Hipoglucemiantes

en Diabéticos

Dr. Garnica Mauricio

MGF
2007
 Diabetes
 La diabetes es una enfermedad
metabolica caracterizada por la
presencia de hiperglucemia. con ello
trae aparejado problemas en el
metabolismo de los H de C, Grasas
y Proteinas.
Hipoglucemiantes orales

Son un conjunto heterogéneo de

drogas que se caracterizan por
producir una disminución de los
niveles de glucemia luego de su
administración por vía oral, a través
de mecanismos pancreáticos y/o
extrapancreáticos
En el ensayo clínico prospectivo a 10
años UKPDS se evidenció que con el
control  intensivo de la glucemia se
conseguía una reducción
significativa de las complicaciones
microvasculares, no existiendo
diferencias entre los pacientes
tratados con sulfonilurea e insulina.
Sin embargo en el grupo de pacientes
obesos tratados con metformina y
sometidos a un control glucémico
intensivo, se consiguió además una
reducción significativa del riesgo de
infarto de miocardio, por lo que éste
es el tratamiento de elección en
este grupo de pacientes.
Hay 5 grupos farmacologicos bien
definidos.

 Estimulan la secreción de insulina:

Sulfonilureas y secretagogos de
acción rápida (glinidas).
 Disminuyen la resistencia a la
insulina: biguanidas y glitazonas.
 Reducen o enlentecen la absorción
de la glucosa: inhibidores de las a-
glucosidasas
 Estimular la secreción de insulina:
Sulfonilureas o nateglinida.
 Aumentar la captación muscular de
glucosa:
Tiazolidinadionas o biguanidas.
 Disminuir la producción de glucosa:
Biguanidas (o tiazolidindionas)
 Retardar la absorción de hidratos de
carbono:
Inhibidores de la a-glucosidasa
 Sulfonilureas
 Fármacos antidiabéticos o
hipoglucemiantes orales. Estimulan
la secreción de insulina en las
células beta pancreáticas y
probablemente también potencian
la acción de la insulina en los tejidos
sensibles a ésta.
 Sulfonilureas
 En consecuencia reducen la
glucemia basal y la hemoglobina
glicosilada, siempre que el paciente
mantenga un páncreas
mínimamente funcionante.
No se ha demostrado que una
sulfonilurea sea superior a otra en
el control glucémico a dosis
equipotentes.
 Sulfonilureas

 Se administran por vía oral y se

eliminan principalmente por
metabolismo hepático, aunque
algunos metabolitos son
parcialmente activos y se eliminan
por excreción renal.
 Indicaciones
 Tratamiento de la diabetes mellitus
tipo 2 cuando la dieta y el ejercicio
son insuficientes. Pueden utilizarse
en monoterapia o asociados a otros
antidiabéticos orales (metformina,
acarbosa, glitazonas).
 En la actualidad su uso como
monoterapia es poco fte, pero
puede ser util en el manejo de pte
anciano y con deterioro de la
funcion renal.
 Hay fallas primaria y luego fallo
secundario.
  Contraindicaciones
 Alergia a sulfamidas o diuréticos
tiazídicos, debido a su similitud
estructural.
- Insuficiencia renal grave.
- Insuficiencia hepática grave.
 Diabetes tipo I.
 Perdida de peso.
 Todas las SU se acumulan en pte
hepatopata y ancianos.
 Efectos adversos
 - Hipoglucemia: puede producirse
con cualquier sulfonilurea a
cualquier dosis, aunque raramente
es grave. Generalmente se
relaciona con la dosis y puede
evitarse con los controles
adecuados y corregirse ajustando la
dosis.
 Efectos adversos
 Digestivos: nauseas, vómitos, ardor
epigástrico, estreñimiento o diarrea,
sabor metálico.
 Hipersensibilidad: raramente ictericia
colestática, reacción alérgica cutánea
(fotosensibilidad, erupción cutánea,
púrpura, prurito, eritema, dermatitis
exfoliativa), anemia hemolítica, aplasia
medular, leucopenia, agranulocitosis y
trombocitopenia.
 Efectos adversos
 - Otros: neumonitis, hipotiroidismo
subclínico transitorio, aumento de peso.
La clorpropamida puede producir rubor
facial y una reacción tipo disulfiram tras la
ingesta de alcohol (por inhibir la alcohol-
deshidrogenasa) y síndrome de secreción
inadecuada de ADH con retención de
líquidos e hiponatremia, especialmente en
pacientes con retención de fluidos.
De Duración Corta
Glibenclamida (droga prototipo)
Tolbutamida
Glipizida
Gliciclamida
De Duración intermedia
Glicazida (droga prototipo)

De duración prolongada
Cloropropamida
 Biguanidas
 Inhiben la gluconeogenesis y la
glucogenolisis hepatica, con
disminucion de produc de glucosa
por el higado.
 Estimulan la glucolisis anaerobica y
la captacion de glucosa por parte
de los tejidos periferico.
 En tejidos periféricos, especialmente el
músculo, aumenta la captación y
utilización tisular de la glucosa.
Asimismo retrasa la absorción intestinal
de glucosa y reduce moderadamente los
triglicéridos plasmáticos (entre el 10 y
20%), debido a la reducción de la síntesis
hepática de lipoproteínas VLDL, y el
colesterol total (5-10%).
 A diferencia de las sulfonilureas, la
metformina disminuye la glucemia
basal y postprandial, sin causar
prácticamente hipoglucemia, y evita
el hiperinsulinismo responsable del
aumento de tejido adiposo y de
peso a largo plazo.
 Indicaciones
 Tratamiento de la diabetes mellitus
tipo 2 en adultos, particularmente
en pacientes con sobrepeso, que no
pueden controlarse únicamente con
la dieta y el ejercicio. Puede
utilizarse en monoterapia o
asociado a antidiabéticos
secretagogos (sulfonilureas,
meglitinidas) o insulina.
 Contraindicaciones
 Insuficiencia renal (creatinina sérica
mayor de 1,4 mg/dl).
 Insuficiencia hepática, alcoholismo o
toxicidad hepática aguda.
 Situaciones que pueden producir hipoxia o
comprometer la perfusión tisular
(infección o anemia grave, insuficiencia
cardiaca o respiratoria).
 Administración de contrastes yodados.
 Efectos adversos
 Digestivos.
 Acidosis láctica. Es muy rara (3 por
100.000 pacientes/año) pero
potencialmente muy grave y mortal.
 Otros: cefalea, anorexia o pérdida de
apetito. Raramente hipoglucemia, eritema
por hipersensibilidad. A largo plazo se ha
asociado con una disminución en la
absorción intestinal de vitamina B12 y
ácido fólico, aunque raramente ha
ocasionado anemia.
 Precauciones
 Suspensión del tratamiento: el
tratamiento debe suspenderse 48 horas
antes de una intervención quirúrgica o de
una prueba diagnóstica que requiera el
empleo de un contraste yodado.
 Insuficiencia renal: es importante
monitorizar la creatinina sérica para evitar
el riesgo de acumulación de fármaco y
acidosis láctica, por ejemplo cada 6
meses, especialmente en pacientes de
edad avanzada.
 Precauciones
 Embarazo: categoría B de la FDA. No se han
detectado daños causados directamente por el
medicamento en humanos. El control inadecuado
de la glucemia en madres diabéticas se ha
relacionado con malformaciones fetales y abortos
espontáneos. La insulina es el antidiabético de
elección durante el embarazo porque mejora el
control glucémico y no atraviesa la placenta
 Lactancia: se excreta en la leche materna. No
se han detectado problemas en el lactante, el
riesgo de causar hipoglucemia es muy bajo.
Tiazolidinadionas o glitazonas
 Aumenta la sensibilidad a la insulina
para generar mayor respuesta a la
hormona en los tej perifericos.y
mejor utilizacion celular de la
glucosa.
 Son agonistas de PPAR-& que
actuan sobre la expresion de varias
proteinas celulares.
 Hay individuos que responden bien
a su administracion.
 La rta se observa entre las 3 y 6
semanas pero efecto completo 6
meses.
Posologia
 Rosiglitazona 2-4 mg dia vo, sin
relacion comidas.
 Pioglitazona 15-30 mg dia
(45mg)sin relacion comidas.
Contraindicaciones:

Diabetes tipo1.
Embarazo o lactancia.
Insuficiencia cardíaca.
Alteración hepática (realizar
controles de enzimas hepáticos)
Metiglinidas
 Producen una liberación
postprandial de insulina a través de
un receptor diferente al de las
Sulfonilureas. Son ventajosos para
el control de hiperglucemias
postprandiales y tienen menor
riesgo de hipoglucemias que las
Sulfonilureas.
 La repaglinida es más potente que
la nateglinida. Se debe advertir a
los pacientes que omitan la dosis si
se saltan una comida, debido a que
producen una liberación rápida de
insulina y de corta duración por lo
que podría desencadenarse una
hipoglucemia.
Uso y efectos adversos
 Pueden ser utilizadas en pacientes
ancianos y con insuficiencia renal.
 Eficacia similar a la SU
 Sus efectos secundarios son
hipoglucemias y discreto aumento
de peso.
 Cefales y tras gastrointestinales.
Contraindicaciones:

Diabetes tipo1 o secundaria a

enfermedad pancreática.
Embarazo o lactancia.
Insuficiencia hepática.
Repaglinida no debe asociarse con
gemfibrozilo.
Inhibidores de alfa glucosidasas:
Acarbosa y Miglitol
 Actúan retardando la absorción de
hidratos de carbono a nivel
intestinal. Son útiles si existe
hiperglucemia postprandial con
glucemia basal no muy elevada.
Nunca producen hipoglucemias en
monoterapia. Cuando se utilizan en
combinación con Sulfonilureas,
secretagogos o insulina pueden
producirse hipoglucemias
Posologia
 Es de 50 a 150 mg divididas en 2 o
3 tomas diarias al comenzar cada
comida.
 Se inicia con 25mg y se aumenta
cada 2-4 semanas.
Efectos adversos Contraindicacion.

 Diarrea, distension abdominal y

gases.
 Embarazo, lactancia y ptes
alergicos.
Manejo de Pte con DBT
Control glucemico
Automonitoreo- glucemia(cada 2
semanas hasta meta y luego
3meses)-Hemoglobina glicosilada-
Fructuosomina.
Criterios Dx ADA
 1. Síntomas típicos : poliuria, polidipsia y
pérdida de peso sin motivo aparente – y
una glucemia igual o superior 200mg% en
cualquier momento del día al azar.

 2. Glucemia en ayunas – ausencia de

ingesta calórica de 8 h como mínimo –
igual o superior a 126mg%.

 3. Glucemia igual o superior a 200mg% a

las 2 h del PTG.
Tratamiento

 Higiénico Dietético

 Ejercicio Físico

 Tratamiento farmacológico
 Objetivos
HbA1C (%) <7
Glucemia capilar (mg/dl) Basal y preprandial 90 – 130
Postprandial (2 h) < 180
Tensión arterial (mmHg) < 130/80
Control lipídico (mg/dl) Colesterol total < 200
Triglicéridos < 150
HDL > 40
LDL < 100
Consumo de tabaco No
 Glucemia ayunas 80-110 >140
 Posprandial 70-140 >160
 Hb glicosilada <7 >8
 Glucosuria 0 >0,5
 Col total <185 >230
 LDL <100 >130
 HDL >40 <40
 TG <150 >200
 IMC <25 >27
 TA <130/80 >140/90
Clasificacion de la DBT

1.DM tipo 1
2.DM tipo 2
3. Otros tipos de Diabetes:
-defectos genéticos
-enfermedad páncreas exocrino.
-endócrinopatias.
4.DM gestacional.
Rastreo de DBT
 No está indicado el cribado en la población general
 Si está indicado en población de riesgo:
 Individuos ≥ de 45 años, especialmente con IMC ≥ 25 kg/m
kg/m2. Si es normal, repetir a intervalos de 3 años
 A cualquier edad, y con más frecuencia (anual o cada 6
meses) cuando se presentan factores de riesgo como:
 Sobrepeso (IMC  25 kg/m2)
 Hábito sedentario
 Tener antecedente familiar de 1º con diabetes
 Ser miembro de una etnia o grupo racial de alto riesgo
 Antecedente de macrosomía fetal (peso al nacer > 4,5 kg) o de
diabetes gestacional
 Mujer con síndrome de ovario poliquístico
 Antecedente de GBA o IG
 Hipertensión arterial ( 140/90 mmHg)
 Niveles de HDL-colesterol  35 mg/dl y/o niveles de trliglicéridos
de  250 mg/dl
 Historia de enfermedad cardiovascular
Terapia Combinada
 La terapia combinada se basa en el
aprovechamiento del efecto
sinérgico de los diferentes
mecanismos de acción de los
fármacos. Además permite utilizar
menores dosis de los fármacos, lo
que puede reducir la frecuencia o
gravedad de los efectos adversos y
con una efectividad superior.
 En general no se recomienda la
combinación de una sulfonilurea con
una glinida, ni de glinidas con
inhibidores de las alfa-glucosidasas.
En Europa tampoco se pueden
asociar insulina con glitazonas.
Existen varias pautas de
tratamiento combinado
Sulfonilurea - Metformina:

Actualmente se acepta que esta

asociación es segura y de elección
cuando fracasa cualquiera de los
dos fármacos en monoterapia, y por
lo tanto de primera elección
siempre y cuando no existan
contraindicaciones para ninguno de
ellos.
Sulfonilurea- Inhibidor de las
alfaglucosidasas:

Indicados en pacientes a
tratamiento con SU con grado de
control metabólico inadecuado,
básicamente por mantener
glucemias postprandiales elevadas.
También cuando exista
contraindicación o intolerancia a la
Metformina.
Sulfonilurea-glitazona:
Mejora el control glucémico con respecto
al uso de ambas en monoterapia. Esta
combinación se asocia además a una
reducción de las concentraciones de
insulina. Suele haber un incremento de
peso y de colesterol. Esta sería una
combinación de segunda línea indicada
en aquellos pacientes con sobrepeso que
no tolerasen, o en los que está
contraindicada la Metformina.
Glinida- Metformina:
Es equiparable a la asociación SU con
metformina, aunque dada su reciente
introducción se dispone de menor
experiencia. De todas maneras es útil
esta asociación en pacientes con riesgo
de hipoglucemias (ancianos por ej.),
horarios de comida irregulares o en
pacientes en los que predominan las
hiperglucemias postprandiales.
Metformina- Glitazona:
Aunque ambas tienen acción sobre
la resistencia a la insulina, la
metformina actúa preferentemente
en el hígado y las glitazonas en
tejidos periféricos, por lo que su
acción se ve potenciada. Además
esta combinación no produce
aumento de peso por lo que
resulta de gran utilidad en
pacientes obesos.
Glinida-Glitazona:

Es una asociación potencialmente

útil aunque con escasa experiencia
en la bibliografía y que no ha sido
todavía formalmente autorizada.
Sería una alternativa en pacientes
con insuficiencia renal leve-
moderada donde ambos pueden
utilizarse.
Terapia combinada con tres fármacos
orales:

La combinación más recomendada

sería la compuesta por
metformina, sulfonilurea y una
glitazona. Esta podría ser una
alternativa en pacientes que no
aceptan de ninguna manera la
insulinización. Sin embargo debe
tenerse en cuenta que el
cumplimiento disminuye cuando
aumenta el número de fármacos.
PREGUNTAS