Jorge Quinga

Jorge Proaño
Miguel Robalino
Juan Carlos Salazar

Sexto “U”
 HISTORIA CLÍNICA

1. Anamnesis
1.1.Datos de filiación.
Manuel López de 67 anos mestizo, casado, comerciante, instrucción primaria incompleta, y
nacido en Ambato, reside en Ambatillo, grupo sangíneo ORh+, diestro, católico
2. Antecedentes patológicos
2.1.Antecedentes patológicos personales.
 Insuficiencia cardiaca congestiva
 Hipertensión arterial
 Poliglobulia hace 2 anos
 EPOC hace 6 meses
2.2.Antecedentes patológicos quirúrgicos: No refiere
2.3.Antecedentes Patológicos Familiares :
 madre insuficiencia cardiaca congestiva
3. Hábitos
 Alimenticio: 3 veces /día
 Miccional: 7 veces /día
 Defecatorio: 1 vez/día
 Alcohol: ocasional
 Cigarrillo: negativo
 Drogas: negativo
 Sueño: 4 h/día
 Alergias: negativo
Medicación:
 Dextrosa solución salina 1000 cc en 24 horas
 Aminofilina media tableta cada 12 horas
 Omeprazol 40 mg intravenoso cada 12 horas
 Bisoprolol 25mg vía oral cada 12 horas
 Cetriaxona 1 gr intra venosa cada 12 horas

4. Historia familiar y Social

Paciente que vive en casa propia construida con barro y teja, cocina con leña, no hacinamiento,
animales intradomiliciarios (gato, perro) buenas relaciones inter e intra familiares

5. Motivo de consulta

Edema de miembros inferiores

6. Enfermedad actual

Paciente refiere que hace tres días como causa aparente y como fecha real hace un año
presenta edema en sin causa aparente, de localización en miembros inferiores, de poca
intensidad (++/++++) para lo cual recibe medicación que no especifica. Este malestar no tiene
relación con los decúbitos, ni la micción, ni la deposición. Como síntomas acompañantes refiere
disnea de pequeños esfuerzos y dolor en miembros inferiores teniendo periodicidad de
predominio vespertino maleolar y palpebral matutino. Actualmente el paciente se encuentra
estable y el edema ha disminuido.

7. Revisión actual de aparatos y sistemas

General
 Astenia generalizada desde hace una semana

Aparato Respiratorio
 Disnea de pequeños esfuerzos hace aproximadamente 1 año
 Cianosis hace aproximadamente 1 año
 Expectoración hace 5 meses aproximadamente

Aparato digestivo
 Pirosis hace aproximadamente 1 año
 Xerostomía hace aproximadamente 4 meses
 Características de las heces: de color amarillento, en poca cantidad, forma delgada

Aparato urogenital
 Características de la orina: volumen normal, polaquiuria, color amarillo sin presencia de
sedimento

Sistema endocrino
 Polidipsia hace 1 mes aproximadamente

Sistema nervioso
 Parestesias en miembros superiores hace 2 meses aproximadamente

Sistema locomotor
 Dolor y ruidos articulares en rodillas bilaterales hace 6 meses aproximadamente

Órganos de los sentidos

 Lagrimeo hace 6 meses aproximadamente
 Escotomas hace 6 meses aproximadamente
  Respiración bucal aumentada hace 6 meses aproximadamente
 Hipoacusia hace 30 años aproximadamente
 Acufenos hace 30 años aproximadamente

8. Examen físico
8.1.Signos vitales
 Tensión arterial: 120 / 70 mmHg
 Frecuencia cardiaca: 82 latidos por minuto
 Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto
 Temperatura: 36 grados centígrados

8.2.Medidas antropométricas
 Talla: 1, 60 metros
 Peso: 86 kilogramos
 Índice de masa corporal : 33.59 kilogramos/ metros cuadrados

8.3.Estado constitucional

Paciente lúcido, alerta orientado auto y alopsiquicamente, hidratado, afebril, biotipo

pícnico, facies pletórica, marcha disbásica, tiempo de llenado capilar: 3 segundos. En piel
rubicunda, normoelástica, hidratada, normotérmica. En las uñas: onicorrexis y onicolisis en
primer, tercer, cuarto dedos de mano izquierda y primer, tercer y cuarto dedos en mano
derecha. Presencia de múltiples manchas hipermelánocas generalizadas.

8.4.Examen físico regional

Cabeza: normocefálica. Cabello de implantación normal para edad y sexo, no desprendible a

la tracción, de color negro y blanco y de tipo liso. Ojos de implantación normal, tensión
ocular conservada, escleras lisa, húmedas, ictérica; córneas redondeadas, lisas y brillantes;
pupilas isocóricas normoreactivas a la luz. Nariz base y pirámide de implantación normal,
fosas nasales congestivas. Aparato auditivo: pabellones auriculares de implantación normal,
conductos auditivos externos permeables. Cavidad oral: labios cianóticos, húmedos y de
forma normal; piezas dentales completas pero en mal estado; mucosa oral rosada, lisa y
brillante. Orofaringe: congestiva, hiperémica no supurativa.

Cuello: movimientos activos y pasivos conservados; no ingurgitación yugular; pulsos

carotideos presentes; glándula tiroides OB; no presencia de adenopatías anteriores ni
posteriores; presencia de 3 nevos en cara lateral izquierda del cuello
 Tórax
 A la inspección: tórax de forma, volumen y tamaño normales, simétrico, piel
hipoelástica, tejido celular subcutáneo y músculos disminuidos, sin presencia de
abombamientos; amplitud, ritmo y frecuencia de los movimientos respiratorios en
reposo disminuidos. Presencia de cifosis dorsal
 A la palpación: expansibilidad de vértices y bases pulmonares conservadas, frémito
disminuido
 A la percusión: sonido claro pulmonar conservado en ambas bases pulmonares
 A la auscultación:
Pulmones: murmullo vesicular conservado, presencia de estertores crepitantes en bases
pulmonares bilaterales
Corazón: ruidos cardiacos conservados, no soplos no arritmias, choque de la punta no
visible ni palpable.

Abdomen
 A la inspección: forma globosa, piel hipoelástica de color no coincidente con la del resto
del cuerpo, tensión abdominal conservada, no se observan redes venosas.
 A la auscultación: ruidos hidro aéreos aumentados
 A la palpación: abdomen suave, no doloroso a la palpación superficial y profunda,
puntos dolorosos negativos
 A la percusión: sonido mate hepático, timpánico de vísceras huecas normal.

Extremidades superiores e inferiores

 Simétricas, tono y fuerza muscular conservados
 Movimientos activos y pasivos disminuidos , pulsos distales conservados
 No presencia de edemas
 Temperatura bilateral conservada

Extremidades inferiores
 Simétricas, tono y fuerza muscular conservados
 No hay crujido articular
 Presencia de tumefacciones a nivel de zona de la articulación de la rodillas bilaterales
 Edema con fóvea ++/++++
 Pulsos distales presentes
 Temperatura bilateral conservada

9. Exámenes complementarios
Rx estándar de Tórax
 Cardiomegalia de grado III
 Infiltrado intersticial en ambos campos pulmonares
 Múltiples calcificaciones en hilios pulmonares
Biometría Hemática
 Recuento de glóbulos rojos: 5 940 000/cc
 Recuento de glóbulos blancos: 8400/cc
 Hematocrito: 54%
 Volumen de sedimentación globular: 1 mm/h
 Formula leucocitaria: segmentados 80%

Coproparasitario

 Quistes de ameba histolítica: ++

 Quistes de entamoeba coli: ++
 Endolimax nana: +
 Grasas neutras : +

Química sanguínea

 Glucosa basal: 116 mg/dl

 Colesterol: 180 mg/dl