7ma CAMPAÑA DE PREVENCIÓN DEL CANCER DE MAMA

PREPARATORIA LA SALLE CANCUN

ACCIÓN SOCIAL

CENSO MES DE MAYO 2011

No. APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE EDAD

Contesta a las siguientes preguntas con la mayor sinceridad posible, de esto depende disminuir los factores de riesgo para contraer cancer de mama

1.- ¿ En tu familia tu abuela, mama o hermana tienen o tuvieron cancer de mama ? SI NO

2.- ¿ Tienes exceso de peso ? SI NO
3.- ¿ Eres mayor de 40 años ? SI NO
4.- ¿ Nunca te embarazaste ? SI NO
5.- ¿ Has tenido hijos ? ¿ Cuántos ? SI NO
6.- ¿ Tu última menstruación se presentó después de los 52 años ? SI NO
7.- ¿ Tu primer hijo nació después de que cumpliste 30 años ? SI NO
8.- ¿ Empezaste a menstruar antes de los 12 años ? SI NO
9.- ¿ Sabes que es una auto exploración de senos ? SI NO
10.- ¿ Durante tu auto exploración de senos has notado bolitas, endurecimientos, secreciones o hundimientos ? SI NO
11.- ¿ Con que frecuencia te realizas una auto exploración de senos ? 1 ves a la semana 1 ves al mes 1 ves C/3 meses 1 ves C/6 meses 1 ves al año Nunca
12.- ¿ Hace cuanto tiempo fue tu última visita al ginecólogo y por qué ? Hace 1 semana Hace 1 mes Hace 3 meses Hace 6 meses Hace 1 año Hace 3 años

7ma CAMPAÑA DE PREVENCIÓN DEL CANCER DE MAMA

PREPARATORIA LA SALLE CANCUN
ACCIÓN SOCIAL

CENSO MES DE MAYO 2011

No. APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE EDAD

Contesta a las siguientes preguntas con la mayor sinceridad posible, de esto depende disminuir los factores de riesgo para contraer cancer de mama

1.- ¿ En tu familia tu abuela, mama o hermana tienen o tuvieron cancer de mama ? SI NO

2.- ¿ Tienes exceso de peso ? SI NO
3.- ¿ Eres mayor de 40 años ? SI NO
4.- ¿ Nunca te embarazaste ? SI NO
5.- ¿ Has tenido hijos ? ¿ Cuántos ? SI NO
6.- ¿ Tu última menstruación se presentó después de los 52 años ? SI NO
7.- ¿ Tu primer hijo nació después de que cumpliste 30 años ? SI NO
8.- ¿ Empezaste a menstruar antes de los 12 años ? SI NO
9.- ¿ Sabes que es una auto exploración de senos ? SI NO
10.- ¿ Durante tu auto exploración de senos has notado bolitas, endurecimientos, secreciones o hundimientos ? SI NO
11.- ¿ Con que frecuencia realizas una auto exploración de senos ? 1 ves a la semana 1 ves al mes 1 ves C/3 meses 1 ves C/6 meses 1 ves al año Nunca
12.- ¿ Hace cuanto tiempo fue tu última visita al ginecólogo y por qué ? Hace 1 semana Hace 1 mes Hace 3 meses Hace 6 meses Hace 1 año Hace 3 años