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REPORTE DE CASOS

Pancreatitis aguda secundaria a


hipertrigliceridemia: presentación de dos
casos clínicos
Secondary acute pancreatitis to hypertriglyceridemia:
presentation of two clinical cases
Sonia Jeanneth Jiménez Forero, MD.1 Daisy Ximena Roa Saavedra, MD.2 María Claudia Villalba.3

RESUMEN SUMMARY
La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio reversi- The acute pancreatitis is a reversible inflammatory proc-
ble. La hipertrigliceridemia como etiología de la pancreati- ess. Hypertriglyceridemia as etiology of the acute pancrea-
tis aguda varía entre 1,3 a 11% de acuerdo a la literatura titis reaches frequencies you enter 1.3 11% according to
cuando los niveles de triglicéridos alcanzan valores por Literature when the triglycerides levels of reach values over
encima de 1000 mg/dl; sin embargo, la hipertrigliceride- 1000 mg/dl; nevertheless Hypertriglyceridemia is observed
mia se observa en un 12 a 39% de las pancreatitis agudas in 12 39% of the acute pancreatitis like factor associate.
como factor asociado. The objective of the medical treatment is to increase the
El objetivo del tratamiento médico es aumentar la actividad activity of lipoproteinlipasa and to increase the degradation
de la lipoproteinlipasa y aumentar la degradación de los of chylomicrones; diminishing therefore the serum trigly-
quilomicrones; disminuyendo así los valores plasmáticos de cerides values of at levels smaller to 500 even to less of
triglicéridos a niveles menores a 500 mg/dl incluso a menos 200mg/dl if it is possible with different strategies, among
de 200 mg/dl si es posible con diferentes estrategias, entre them the insulin.
ellas la insulina. In the present article, we presented/displayed two clinical
En el presente artículo, presentamos dos casos clínicos de cases of severe pancreatitis induced by Hypertriglyceridemia,
pancreatitis severas inducidas por hipertrigliceridemia, ma- handled with therapy of insulin infusion with suitable evolu-
nejadas con terapia de infusión de insulina con adecuada tion and clinical answer given by significant diminution of
respuesta clínica y paraclínica con disminución significativa the levels of triglycerides, 48 hours post treatment.
de los niveles de triglicéridos, 48 horas postratamiento.

Key words
Palabras clave Pancreatitis, Hyperlipidemia, Hypertriglyceridemia,
Pancreatitis, hipertrigliceridemia, hiperlipidemia. Hyperlipidemic pancreatitis.

INTRODUCCIÓN del 10-30% dependiendo de la presencia de necrosis


estéril o infectada (1).
La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio
reversible, que puede limitarse a la afectación del Su etiología es muy variada, pero dentro de las
órgano o de acuerdo a su severidad producir afecta- principales causas se destaca la colecistitis-coledo-
ción multisistémica; su rango de severidad va de leve colitiasis y el consumo de alcohol (2); la hipertri-
a severa y esta última tiene una tasa de mortalidad gliceridemia posee una frecuencia mucho más baja

1 3
Residente de Medicina de Emergencias. Universidad del Rosario. Anestesióloga - Cuidado Intensivo Crítico. Fundación Santafé de
Bogotá, Colombia. Bogotá. Bogotá, Colombia.
2
Residente de Urología. Universidad del Rosario. Bogotá, Colombia. Fecha recibido: 03-12-07/ Fecha aceptado: 20-05-08

180 © 2008 Asociaciones Colombianas de Gastroenterología, Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología


como etiología de la pancreatitis aguda con reportes a la palpación en epigastrio sin signos de irritación
entre 1,3 a 11% de acuerdo a la literatura cuando los peritoneal, sin otro hallazgo anormal al examen
niveles de triglicéridos alcanzan valores por encima físico. Se hace diagnóstico de pancreatitis aguda
de 1000 mg/dl; sin embargo, la hipertrigliceridemia severa secundaria a hipertrigliceridemia, con puntaje
se observa en 12 a 39% de las pancreatitis agudas de 11 en APACHE inicial y 5 a las 24 horas, se rea-
como factor asociado. Existen causas menos frecuen- liza TAC contrastado de abdomen compatible con
tes como toxinas, origen metabólico, origen vascu- Baltazar E con necrosis de menos del 30% (figura 1).
lar, mecánico, infecciosa, idiopática entre otras, con Se manejó multidisciplinariamente con los servicios
reportes de casos en la literatura. de gastroenterología y soporte nutricional, se inició
Para el desarrollo de pancreatitis inducida por hiper- infusión de insulina con descenso significativo de tri-
trigliceridemia, se ha reconocido que los pacientes glicéridos a las 48 horas (valor inicial 5080, control a
con hiperlipidemias tipo I, IV y V de acuerdo a la las 48 h, 369), al séptimo día se observó aumento de
clasificación de Fredrickson, tienen mayor riesgo de leucocitos, persistencia de taquicardia y PCR mayor
presentarla cuando sus niveles de triglicéridos no a 16 mg/dl por lo cual se decidió iniciar cubrimiento
están controlados (3). antibiótico con meropenen. Al día noveno de hos-
pitalización paciente con apariencia clínica normal
En este artículo presentamos dos casos clínicos de sin dolor, con descenso de leucocitosis y bandemia,
pancreatitis severas inducidas por hiperlipidemia, dada su evolución se decide traslado a piso.
manejadas con terapia insulina con adecuada evo-
lución y respuesta clínica y se revisan algunas de las
opciones terapéuticas disponibles para su manejo.

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO 1

Paciente de 32 años hospitalizada doce días en la


unidad de cuidado intensivo, por presentar cuadro
de in día de evolución caracterizado por epigastral-
gia no irradiada, la cual no cede con administración
de ranitidina, valorada inicialmente en el servicio de
urgencias donde se encontró hiperamilasemia e hiper-
trigliceridemia (5080 mg/dl) con ecografía de hígado
y vías biliares mas colangiorresonancia dentro de
límites normales. Por estado de deshidratación grado
III, SIRS y dolor severo se manejó en la unidad de Figura 1. Tomografía abdominal contrastada Balthazar E.; observe
cuidado intensivo. Como antecedentes de importan- aumento del tamaño del páncreas, edema y líquido peripancreático.
cia obesidad y dislipidemia en manejo con lovastatina
20 mg/día y gemfibrozilo irregularmente, adicional-
REPORTE DE CASO 2
mente uso de productos homeopáticos (espirulin y
vinagre de manzana), es una G2P1C1 y desde hace Paciente femenina de 38 años, ingresa a urgencias
12 años planifica con anticonceptivos orales. con cuadro de dolor abdominal en epigastrio y meso-
Al examen físico de ingreso, como hallazgos relevan- gastrio, de 12 horas de evolución irradiado a espalda,
tes se encontró paciente somnolienta, taquicárdica, acompañado de emesis biliar, malestar general y dis-
taquipneica, deshidratada; signos vitales TA 114/70, nea, sin fiebre. Refiere síntomas respiratorios altos
Fc. 105 por minuto, fr. 28 por min. SaO2 90% con 3 semanas previas a consulta e ingesta de comida
FIO2 28%, IMC 32,5, abdomen blando doloroso con alto contenido graso 4 días antes. Antecedentes:

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Reporte de casos

diagnóstico reciente de hipotiroidismo sin trata- nica. A las 48 h de ingreso desarrolla hipertensión
miento. Antecedentes quirúrgicos de: mamoplastia, intraabdominal con valores de 32 mmHg, insufi-
lipectomía, una cesárea. ciencia renal aguda y criterios para SDRA, requiere
Al ingreso al servicio de urgencias paciente ansiosa, laparostomía de urgencia observándose páncreas
álgica, somnolienta, TA: 109/60 FC: 109/min de aspecto edematoso, áreas de necrosis, se realiza
FR: 20/min T: 37,8° SPO2: 94% con FiO2: 0,28. lavado de cavidad peritoneal sin complicaciones.
Como hallazgos positivos palidez cutánea, mucosa Se inicia cubrimiento antibiótico con Meropenem
oral semiseca, excursión torácica limitada por dolor a 1 gr endovenoso c/8 horas, y se decide inicio de
con hipoventilación bibasal. Abdomen distendido, terapia inmunomoduladora con inmunoglobulina
blando, ruidos presentes, doloroso a la palpación IGM humana (5%) frasco-pentaglobin, 16,8 Ml
profunda en epigastrio y mesogastrio, sin irritación. C/1 Hora VIA: I V teniendo en cuenta el compro-
Se realizan exámenes iniciales que reportan Hb: 18,9 miso multisistémico que presenta la paciente.
Hcto: 44,3 Leucocitosis de 14000 N: 70% L: 22% Requirió lavado de cavidad peritoneal en seis opor-
Mon: 7% Plaq: 252000, Sodio: 124 Potasio: 3,37 tunidades, y se coloca sistema de vacío continuo
Cloro: 100 Calcio: 0,86 Magnesio: 1,9 Creatinina: 0,58 abdominal (VAC). Requirió soporte nutricional
BUN: 7,4 BHCG: 1,2 Glicemia: 130 Amilasa: 537. enteral y transfusión de hemoderivados.
Pruebas de coagulación normales. Suero lipémico. A partir del día ocho de ingreso inicia recuperación
Ecografía abdominal: aumento de ecogenicidad peri- paulatina, estabilización hemodinámica, mejoría y
portal, páncreas aumentado de tamaño y aumento resolución de falla orgánica múltiple. El día de 10 de
difuso de su ecogenicidad, presencia de líquido estancia es extubada exitosamente. Se realiza nuevo
peripancreático, no litiasis. Se hace diagnósticos de lavado el día 15 de su hospitalización, tomando
pancreatitis aguda, se inician estudios para aclarar muestras de líquido ascítico en el cual se obtiene cre-
etiología, manejo del dolor e hidratación sin mejo- cimiento de S. epidermidis oxacilino resistente, por lo
ría; persiste con tendencia a hipotensión, somnolen- que se inicia manejo con vancomicina. Evolución a
cia, disminución de volúmenes urinarios y se decide la mejoría, tras 16 días de estancia en UCI se ordena
traslado a Unidad de Cuidado Intensivo (UCI). traslado a piso, donde continúa manejo antibiótico
Requiere soporte inotrópico con dopamina y norepin- hasta su egreso tras 32 días de estancia hospitalaria, los
efrina, con titulación de morfina para control de dolor. valores de triglicéridos están en 220 mg/dl, colesterol
total: 159 mg/dl, HDL 28 mg/dl y LDL 87 mg/dl.
Reporte de laboratorios complementarios PCR: 6,5,
Colesterol total: 1.029 mg/dl Triglicéridos: 7.508 mg/ DISCUSIÓN
dl Lipasa: 6.660u/l. Gases arteriales: pH: 7,33 PO2:
77% PCO2: 26 HCO3: 13 DB: -10. Se considera La pancreatitis aguda es una de las complicaciones más
como causa de la pancreatitis la hipertrigliceridemia y temidas de la hipertrigliceridemia severa, pudiendo
se adiciona al manejo infusión de insulina a 2 u/hora. llegar a ser fatal. Como se observó en los casos descri-
El Apache de ingreso 19 para una pancreatitis severa, tos se trata de una patología cuya presentación y com-
se deteriora a las 24 horas con un Apache de 38. plicaciones no difieren respecto a la asociada a litiasis
Se realiza control de triglicéridos a las doce horas de o alcohol, su diagnóstico se realiza generalmente tras
inicio de infusión de insulina con descenso marcado estudios negativos para las etiologías más comunes,
de los niveles a 2224mg/dl y colesterol total a 674, llevando al estudio de lípidos en sangre.
normalizándose sus valores al día 5 de tratamiento La hiperlipidemia es un hallazgo frecuente en los
(tabla 1). La paciente presenta deterioro de mecánica pacientes con pancreatitis aguda de etiología biliar
respiratoria, disminución PaFiO2 requiriendo intu- o alcohólica y generalmente se considera un epife-
bación endotraqueal e inicio de ventilación mecá- nómeno, en estos casos los niveles son bajos entre

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GRÁFICAS DE EVOLUCIÓN PARACLÍNICA clínico sugestivo con niveles de amilasa normales o
discretamente elevados, situación explicada por una
Tabla 1. Comportamiento amilasa y triglicéridos caso 2.
inhibición de la actividad enzimática inducida por
la hipertrigliceridemia así como posibles inhibidores
de la amilasa circulantes lo que retrasaría el inicio del
tratamiento (7, 8).
Tan importante como diagnosticar la etiología de
la pancreatitis es determinar la etiología de la hiper-
trigliceridemia, ésta puede ser primaria o con menor
frecuencia secundarias como obesidad, alcoholismo,
hipotiroidismo o exacerbación de una hipertrigliceride-
mia preexistente con el embarazo inducida por fárma-
cos como tamoxifeno, entre otros. El diagnóstico del
origen de la hipertrigliceridemia orienta el manejo.

FISIOPATOLOGÍA

Se han descrito varios mecanismos causales de la


aparición de pancreatitis en los pacientes con hiper-
lipidemia. Un primer mecanismo está explicado por
el daño directo de los ácidos grasos al tejido pan-
creático, generalmente éstos no son tóxicos unidos
a la albúmina pero durante la hipertrigliceridemia
se supera la capacidad de la albúmina para su trans-
2-10 mmol/lt (valor normal unidades SI 0,45-1,69 porte aumentado su toxicidad y desencadenando la
mmol/litro, factor de conversión x 0.01129); cuando respuesta enzimática en el páncreas tras su degra-
el origen es la hipertrigliceridemia los niveles gene- dación por la lipasa endotelial y la lisolecitina en el
ralmente exceden los 20 mmol/lt; sin embargo, el tejido acinar (9).
riesgo de desarrollo de la enfermedad se ha recono- Un segundo mecanismo se explica por los quilo-
cido que inicia con niveles mayores a 11,3 mmol/lt micrones los cuales pueden obstruir la circulación
(4), en pacientes que desarrollan la patología con distal pancreática causando isquemia (descrito en
valores más bajos se debe interrogar un defecto pri- hiperlipidemia tipo I donde se altera la reología
mario genético o del metabolismo, así como etiolo- sanguínea), lo que conlleva a una alteración de la
gías secundarias como el hipotiroidismo. Niveles de arquitectura acinar, se expone el tejido pancreático
triglicéridos menores a 5,65 mmol/litro no se con- a los triglicéridos activando la lipasa pancreática,
sidera pancreatitis inducida por hiperlipemia, sino desencadenando la cadena inflamatoria y un ciclo
epifenómeno (5). de mayor activación de todo el grupo de enzimas
Esta patología es más frecuente en la paciente emba- pancreáticas. Igualmente los ácidos grasos libres en
razada principalmente en el 2° a 3° trimestre, donde altas concentraciones crean un medio ácido, cambio
representa aproximadamente el 56% de todas las que en el PH puede desencadenar la activación del
pancreatitis presentadas en el embarazo (6). tripsinógeno y el inicio de la enfermedad.
El diagnóstico al ingreso puede ser confuso o retra- Un tercer mecanismo se asocia a una disminución
sarse al presentarse con mayor frecuencia el cuadro genética de la lipoproteinlipasa (LPL), generalmente

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Reporte de casos

de carácter autosómico recesivo. Esta enzima se sin- 200 mg/dl si es posible, con diferentes estrategias.
tetiza en el tejido muscular y en los adipocitos. Tras El ayuno tiene un papel primordial en este tipo de
su liberación es transportada al endotelio capilar, pancreatitis debido a que favorece el rápido meta-
allí actúa sobre los quilomicrones ricos en triglicé- bolismo de los quilomicrones y de los triglicéridos
ridos, hidrolizándolos a quilomicrones remanentes, cuya fuente principal es la ingesta de grasas. Con el
e hidroliza las lipoproteínas ricas en triglicéridos a tratamiento, los niveles descienden generalmente
ácidos grasos y glicerol, productos que son trans- los primeros 3 días, como lo observado en los casos
portados al hígado, músculo esquelético, miocardio clínicos, algunos reportes hablan de disminuciones
y adipocitos para su utilización. Su déficit produce rápidas en las primeras 24 horas, pero se han des-
una alteración de la degradación plasmática de los crito niveles elevados hasta por 15 días de acuerdo al
quilomicrones en el suero de estos pacientes respecto trastorno de base y su severidad.
a otros controles (10).
Dentro de las opciones terapéuticas descritas están
Existen otras alteraciones como el caso del hipo- la insulina, heparina, plasmaféresis y apoproteína c
tiroidismo donde se altera el metabolismo de las 2 purificada. La insulina y la heparina constituyen
lipoproteínas así como la actividad del receptor para las opciones terapéuticas con mayor descripción,
LDL, lo que predispone a elevación de sus niveles por su fácil disponibilidad (tabla 2); éstas inducen
en suero. En este caso se aumenta el riesgo de pan- la actividad de la lipoproteinlipasa plasmática ligada
creatitis cuando hay una descompensación aguda de al endotelio, adicionalmente la heparina moviliza
esta patología o un aumento de los requerimientos esta enzima desde el endotelio al plasma y la insu-
basales de hormona tiroidea en el paciente. lina favorece la degradación de los quilomicrones.
La plasmaféresis se ha descrito en las formas agudas
TRATAMIENTO así como profiláctica en los casos crónicos donde
el manejo nutricional y farmacológico no ha sido
El tratamiento de la hipertrigliceridemia está indi- óptimo y persiste el riesgo para pancreatitis. La plas-
cado tanto en la pancreatitis inducida por esta maféresis en los casos agudos no sólo disminuye los
etiología como en los casos de pancreatitis de otros niveles plasmáticos de TG y la viscosidad plasmática
orígenes como el biliar donde es un epifenómeno, aumentando la perfusión del tejido sino que realiza
debido a que sus niveles elevados en otras causas de un barrido de varias citoquinas proinflamatorias
pancreatitis puede exacerbar la severidad. No está plasmáticas y proteasas.
descrito un tratamiento estándar para el manejo de
la enfermedad, es poca la literatura disponible, la Tabla 2. Medicamentos disponibles para manejo y dosis propuestas.
mayoría es de reportes de casos dado que no es una Medicamento Dosis
patología frecuente, las guías disponibles son escasas 1. Heparina 10.000 unidades para 24 h
(11), faltan estudios adicionales y estandarizar las 5000 unidades SC cada 12 h a 24 h
2. Insulina Mantener niveles de glicemia menores a 200 mg/dl
recomendaciones disponibles.
Infusión continua de insulina cristalina de
Teniendo en cuenta las limitaciones descritas, el tra- acuerdo a metas de glucometría.
Inyección única diaria de 0,1 uk día
tamiento es conservador buscando la disminución 3. Antioxidantes Selenio, Beta carotenos. Vitamina C y tocoferol
los niveles de triglicéridos y previniendo el desarrollo Ofrecen protección a las células acinares tras el
de complicaciones como disfunción multiorgánica daño iniciado
o sepsis (12). El objetivo del tratamiento médico
es aumentar la actividad de la lipoproteinlipasa y
aumentar la degradación de los quilomicrones (13); Aún no se conoce la dosis óptima de estos tratamien-
disminuyendo así los valores plasmáticos de trigli- tos y cuál representa mayor beneficio de acuerdo a la
céridos a niveles menores a 500 incluso a menos de severidad del cuadro clínico. Incluso hay casos des-

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critos de manejo conservador sin medidas específicas 2. Jennifer Caroll, et al. Acute pancreatitis: diagnosis,
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como el uso de terapias de la medicina tradicional 2007; 75(10): 1513-1520.
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Siempre es necesario tener en cuenta otras medi- 181-185.
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nante, prevenga la recurrencia con controles periódi- to hypertriglyceridemia. J Am Board Fam Pract
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requiere un rápido diagnóstico para iniciar un Goro Kajiyama, Yoshiyuki Nakashima, Keijiro
enfoque terapéutico. No se conoce en la actualidad Saku. Diagnostic evaluation of acute pancreatitis
evidencia suficiente para indicar una guía terapéu- in two patients with hypertriglyceridemia. World J
tica, el manejo ideal no está determinado. Surgen Gastroenterol 2004; 10(24): 3691-3695
entonces preguntas como cuáles serán las indi- 9. Zoltán Berger F, Rodrigo Quera P, Jaime Poniachik
caciones de plasmaféresis en los casos agudos; de T, Danny Oksenberg R, Julia Guerrero P. Heparina
acuerdo a los adelantos respecto al estricto control e insulina en el tratamiento de la pancreatitis aguda
de la glicemia, la insulina beneficia a estos pacientes por hipertrigliceridemia. Experiencia en 5 casos. Rev
por una verdadera inducción de la lipoproteinlipasa méd Chile 2001; 129(12): 1373-1378.
o sus beneficios estarán más relacionados con el con- 10. Gan SI, Edwards AL, Symonds CJ, Beck PL.
trol de los niveles de la glicemia. Hypertriglyceridemia - induced pancreatitis: A case-
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Consideramos importante medir en todos los 11. En-Qiang M, Yao-Qing T, Sheng-Dao Z. Formalized
pacientes con pancreatitis aguda los niveles de therapeutic guideline for hyperlipidemic severe acute
triglicéridos, dado que la hiperlipidemia también pancreatitis. World J Gastroenterol 2003; 9: 2622-2626.
se presenta como epifenómeno en esta entidad que 12. A.V. Kyriakidis B. Raitsiou A. Sakagianni V. Harisopoulou
puede empeorar el manejo de la patología de base. M. Pyrgioti A. Panagopoulou N. Vasilakis S. Lambropoulos
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