FORMULARIO PARA ENTREVISTA DE SOLICITUD DE

BECA 2010
Documentación a presentar el día de la Entrevista:
1- Cedula de Identidad
2-Recibos de sueldo de todos los integrantes del núcleo familiar (originales sellados y firmados) o
comprobante de ingresos
3-Escolaridad

DEPARTAMENTO(Donde vive el Núcleo Familiar)___________________________________

Firma del Estudiante:_____________________________ C.I.:_____________________

Firma del padre o tutor:___________________________ C.I.: ____________________

(en caso de estudiantes menores de 18 años al momento de la entrevista)

CURSANDO* SI____ NO____ INGRESO* SI____ NO____

(estudiantes que están cursando la carrera en el 2009) (estudiantes que comienzan a cursar la carrera en el 2010)

FECHA (de la entrevista)____________________________

DATOS DEL POSTULANTE:

Primer Nombre :______________________________________ Segundo Nombre:_________________________________

Primer Apellido: ______________________________________ Segundo Apellido:________________________________

C.I.:_________________________ Fecha de Nac.: Día _____ Mes _____ Año________ E. Civil: ___________________

Carrera que cursa:___________________________________________________________________

Año de ingreso a la carrera ________________________ Año que cursa actualmente:_____________________

Correo electrónico:______________________________________________________________________________
(NO puede ser de hotmail)

Domicilio del Grupo Familiar

Departamento:__________________________________________ Ciudad:______________________________________

Calle:__________________________________________________________________ N :_________ Apto.:__________

Esq.:____________________________________________ C.P.:______________ Barrio:___________________________

Teléfono:____________________________________ Celular de la familia:_____________________________________

Como llegamos a tu casa? ______________________________________________________________________________

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Domicilio (alojamiento) del Departamento en que estudia

Departamento:__________________________________________ Ciudad:______________________________________

Calle:__________________________________________________________________ N :_________ Apto.:__________

Esq.:____________________________________________ C.P.:______________ Barrio:___________________________

Teléfono:____________________________________ Celular del estudiante:____________________________________

Tipo de Alojamiento del estudiante en el lugar de estudio*:

Casa de un familiar ____ Hogar est. Privado ____
Apto. Compartido ____ Pensión ____ Costo del Alojamiento
Casa de familia ____ Otros (especificar) ____ (por persona)
Hogar Est. Publico ____ ________________________

Observaciones:_________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

DATOS PATRIMONIALES

VIVIENDA*
En que calidad ocupa la vivienda el grupo familiar?

Propietario _____ Inquilino _____ Sucesión _____ Agregados _____

Ocupantes de Hecho _____ Usufractarios o Comodatarios _____ Prominentes Compradores _____

Si paga alquiler, BHU, otros, indicar monto: _______________________

Posee otros bienes inmuebles que no hayan sido declarados? Si _____ No _____

Cuales? _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

VEHICULOS
Detalle de los Vehículos que posee el Núcleo Familiar, en Propiedad, Préstamo o Usufructo.
Cantidad Marcas Año
Motos
Autos
Camioneta
Camión
Otros

Observaciones: _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

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 Completar la planilla
Deberá completar la planilla con los datos de todos los integrantes del núcleo familiar. En la columna
INGRESOS se debe detallar todos los ingresos(líquidos)que recibe el núcleo familiar o apoyo económico de
familiares, amigos, etc. Deberá presentar todos los recibos de sueldo del núcleo familiar (originales, sellados
y firmados), o comprobantes de ingresos. En el caso de tener ingresos (por changas, ayuda de familiares, etc.)
y no tener recibo de sueldo o comprobante del mismo, deberá completar la declaración de ingresos

DATOS DE LOS INTEGRANTES DEL NUCLEO FAMILIAR

Parentesco Cédula Nombre Edad Ultimo año Actividad Ingresos Otros
de educación Líquidos Ingresos
aprobado (Mensual) Líquidos
Solicitante

Madre

Padre

Hermano 1

Hermano 2

Hermano 3

Hermano 4

Abuelo

Abuela

Cónyuge

FONDO DE SOLIDARIDAD
DECLARACION JURADA DE INGRESOS

(Nombre)_________________________________ titular de la cédula de identidad N?____________

domiciliado en ________________________________________________________, declara

bajo juramento y con los efectos que establece la legislación penal, en especial el art. 240
del Código Penal, que declaro conocer y que se transcribe a continuación:

“EL QUE HICIERE UN DOCUMENTO PRIVADO FALSO, O ALTERE UNO VERDADERO, SERA
CASTIGADO CUANDO HICIERE USO DE EL, CON 12 MESES DE PRISION O 5 A?OS DE
PENITENCIARIA”.

QUE PERSIBO LOS SIGUIENTES INGRESOS MENSUALES _________________________________________

(pesos uruguayos) POR CONCEPTO DE __________________________________________________________

(Ejemplo: changas, trabajo independiente, actividades extras al sueldo, pension alimenticia, ayuda de
familiares, etc.)

FIRMA:__________________________________ FECHA:_____________________________

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