NOMBRE: FECHA: No.

EXPEDIENTE

FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE SEXO: EDAD: ESTADO CIVIL:

NACIMIENTO:

OCUPACION: DOMICILIO: COLONIA:

TELEFONO: EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A :

DOMICILIO DE FAMILIAR: TELEFONO:

MOTIVO DE
CONSULTA:______________________________________________________________________________
_________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES: HIGIENE GENERAL:

¿ESTA EMBARAZADA? TRIMESTRE: OBSERVACIONES:

INMUNIZACIONES BCG DPTT SABIN HEPAT ANTISARAM OTRAS:

ITIS PION

ALCOHOLISMO TABAQUISMO FARMACODEPENDIENTE

SI NO SI NO SI NO

HISTORIA MÉDICA:

SIGNOS VITALES:
PRESION PULSO: FRECUENCIA TEMPERATURA:
ARTERIAL: RESPIRATORIA:
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
S N SI N
I O O

REUMATISMO
DOLOR DE CABEZA FRECUENTE
ENFERMEDAD VENEREA
ENFERMEDAD DE RIÑON
HEPATITIS
DIABETES
SE INFLAMAN TOBILLOS
ASMA NERVIOSISMO
FIEBRE DE HENO DEFICIENCIA DE VITAMINA
TUBERCULOSIS DESMAYOS
FIEBRE REUMATICA EPILEPSIA O CONVULSIONES
FIEBRE ESCARLATA CATARATAS
SOPLO EN EL CORAZON SANGRA MUCHO HERIDA
ENFERMEDAD CARDIACA TIROIDES
INFARTO DE CORAZON RADIOTERAPIA
AGITARSE AL SUBIR TRATAMIENTO PSIQUIATRICO
ESCALERAS SEROPOSITIVO
ANGINA DE PECHO QUIMIOTERAPIA
PARALISIS PROBLEMA DE INTESTINOS
PRESION ALTA SIGUE ALGUNA DIETA
PRESION BAJA OTRAS:_______________________________
ANEMIA _______
ALERGIAS
ULCERAS
 ARTRITIS
HEMORRAGIAS
SANGRADO AL TOSER
MANCHAS EN PIEL
MORETONES FAICLMENTE

ANTECEDENTES MEDICO-QUIRURGICOS ESPECIFIQUE:

SE CONSIDERA UNA PERSONA EN BUEN ESTADO

SI NO

ESTA O HA ESTADO EN TRATAMIENTO MEDICO

SI NO

HA SIDO ESPECIALIZADO EN ALGUNA OCASIÓN

SI NO

ESTA TOMANDO ALGUN MEDICAMENTO

SI NO

HA NOTADO AUMENTO O PEDIRDA DE PESO

SI NO

ES ALERGICO A ALGUN MEDICAMENTO O

ALIMENTO SI NO

TIENE SED FRECUENTEMENTE DURANTE EL DIA

SI NO

TIENE DIFICULTAD PARA RESPIRAR DESPUES

DE EJERCICIO SI NO

EXAMEN DENTAL:

SUPERIOR
RUTA CLINICA:

DER. IZQ.
FECHA: ACTIVIDADES: Vo. Bo.

INFERIOR