HISTORIA

CLÍNICA
Dra. Gianna Aristondo Turín
Médico – Cirujano
Historia Clínica

 Documento médico legal

 Surge: del contacto entre el equipo de salud y
el paciente
 Tipos: directa, indirecta, mixta
Historia Clínica

 Anamnesis:

Es la información que surge de la entrevista

clínica, proporcinada por el paciente, familiar
o acompañante
Historia Clínica

 Examen:

1.- Exploración física o general

2.- Examen Regional
Principios: Inspección , palpación, percusión y
auscultación.
Historia Clínica

 Diagnósticos:
 Sindrómico
 Etiológico
 Anatomo patológico
 Clínico
 Pruebas o exámenes complementarios
 Tratamiento instaurado
Historia Clínica

 Componentes principales de la historia clínica

 Datos subjetivos proporcionados por
paciente y/o familiar
 Datos objetivos obtenidos de la exploración
física y exploraciones complementarias
 Diagnóstico
 Pronóstico
 Tratamiento
Historia Clínica

 Importante:

PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD
DE LA HISTORIA CLÍNICA
Historia Clínica

 Piedra angular en la práctica clínica

 Funciones:
1. En docencia e investigación
2. Epidemiología
3. Mejora continua de la calidad
4. Gestión y administración
Historia Clínica

 Características
1. Confidencialidad
2. Seguridad
3. Disponibilidad
4. Única

5. Legible
 Historia Clínica
 Requisitos
1. Veracidad
2. Exactitud
3. Rigor técnico de los registros
4. Similitud de registros completa

 Herramientas Diagnósticas
1. Síntoma
2. Signos
3. Exploración física
Historia Clínica

 En caso de hospitalización:
 Anamnesis
 Examen físico
 Diagnósticos
 Fundamentos de los diagnósticos y plan a seguir
 Evoluciones diarias de la situación del paciente
 Indicaciones y tratamiento (anotar a diario)
 Exámenes efectuados con resultados
 Epicrisis o resumen de egreso al momento del alta
del paciente.
Historia Clínica

 En caso de consultas o controles en consulta

 Resumen del motivo de consulta
 Hallazgos positivos del examen físico
 Hipótesis diagnósticas
 Resultado de exámenes
 Indicaciones para la casa

 Otros: hojas de estadística del hospital, formularios de

consentimiento del paciente, gráficos de funciones
vitales, anotaciones de enfermería, respuesta de
interconsultas, etc.
 Diagrama de Relación Médico – Paciente –
Farmacólogo

Confianza y comunicación personal

Médico Paciente

ÉXITO

Farmacólogo
Paciente

Objetivo: recobrar su salud ante enfermedad o

malestar
Consideraciones:
Significación del malestar o síntoma
Cada uno tiene diferente psicología
Importancia: habilidades del farmacólogo y
médico permiten interacción exitosa con el
paciente
Médico

 Objetivo: aliviar malestares, retornar o

mantener la salud del paciente.
 Herramientas: Saber como comunicarse con
paciente, habilidoso en técnicas de examen,
amplio conocimiento científico
 Creación de ambiente de comunicación:
 Observarlo y tratarlo como ser humano
 Tener intuición y madurez, tacto y sutileza
 Considerar el ambiente emocional que vive y como lo
moldea
 Farmacólogo
 Objetivo: Cumplir con las prescripciones hechas por
el médico y proveer al paciente con los
medicamentos necesarios
 Capacidades:
 Cumplir con fórmulas y preparados exactos
 Respetar la prescripción del médico
 Tener honestidad y profesionalismo

El paciente confía en que el farmacólogo posee estas

cualidades y que recibirá el medicamento preciso para
recuperar su salud
LA SEMIOLOGÍA
Semiología

 Ciencia que estudia

los síntomas y
signos de las
enfermedades
 Semiología
 Síntomas
Molestias o sensaciones subjetivas de la
enfermedad

 Ejemplos
 Fiebre
 Dolor
 Vértigo
 Náuseas
Semiología

 Precisar en los síntomas:

 Que es lo que siente
 Donde lo siente y hacia donde va la molestia
 Cuando empezó
 Como ha evolucionado
 Con que se modifica
 Con que otros síntomas o manifestaciones se
asocia
Semiología

 Priorizar en el análisis de los distintos síntomas

 En el caso de dolor:
 Donde duele
 Como duele
 Que intensidad alcanza y como varía
 Hacia donde irradia
 Con que aumenta y con que disminuye
 Como evoluciona en el tiempo
 Con que otras manifestaciones se asocia
Semiología

 Signos:
Manifestaciones objetivas o físicas de la
enfermedad

 Ejemplos
 Ictericia
 Coluria
 Deposiciones líquidas
 Vómitos
Semiología

 Sindrome:
Agrupación de síntomas y signos, que pueden
tener diferentes causas

 Ejemplo:
 Sindrome de Hipertensión Portal: Circulación
colateral, distensión abdominal, matidez
desplazable, hemorroides, várices esofágicas
Semiología

 Una enfermedad tiene características propias

y, en general, tiene una causa específica. En
un comienzo es posible que el clínico pueda
plantear sólo un determinado sindrome sin
poder identificar a que enfermedad
corresponde

Diagnóstico Final: Sindromes + ayuda al Dx

 Semiología
 Para recoger la información necesaria es muy
importante el método que el clínico tenga, y su
capacidad para relacionarse con el paciente
 Debe saber que preguntar y como hacerlo
 En la interacción con el paciente se obtiene la
información más valiosa. Esto da origen a:

LA ANAMNESIS
 Semiología
 Anamnesis:
 Directa
 Indirecta

 Historia Clínica
 Lugar
 Tiempo
 Trato con el paciente
 Saber escuchar y preguntar
 No influir en la respuesta
 Manejo de la información: todo registrado
 MODELO DE HISTORIA CLINICA
 DATOS FILIATORIOS:
 Apellido y Nombre:......................................................................................................................................
 Edad:............................................Sexo:.....................Ocupación:................................................................
 Fecha de Nacimiento:................................................Número de Historia Clínica:........................................
 Estado Civil: ...............................DNI:......................Nacionalidad:...............................................................
 Residencia Actual:.....................................................Residencia Anterior:....................................................
 Grado de Instrucción:................................................Religión:.....................................................................
 Fecha de Internación:
 MOTIVO DE CONSULTA:.............................................................................................................................
 ...................................................................................................................................................................
 ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:
 ....................................................................................................................................................................
 ....................................................................................................................................................................
 ....................................................................................................................................................................
 ....................................................................................................................................................................
 ...................................................................................................................................................................
 ....................................................................................................................................................................
 ...................................................................................................................................................................
 Semiología: Anamnesis
1. Identificación del paciente
2. Motivo de consulta
3. Anamnesis próxima
4. Antecedentes
a. Mórbidos
b. Gineco-obstétricos
c. Hábitos
d. Medicamentos
e. Alergias
f. Antecedentes sociales y personales
g. Antecedentes familiares
h. inmunizaciones
 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
 Padres: ........................Vivos: ................................... Fallecidos: ....................................................................................
 Causas:..........................................................................................
 Hermanos:....................Vivos: ...................................Fallecidos:.....................................................................................
 Causas:..........................................................................................
 Hijos:............................Vivos:....................................Fallecidos:....................................................................................
 Causas:..........................................................................................
 DBT SI NO …………………………………………………………………………………
 HTA SI NO …………………………………………………………………………………
 TBC SI NO …………………………………………………………………………………
 Gemelar SI NO …………………………………………………………………………………
 Otras (especificar) SI NO …………………………………………………………………………………
 ANTECEDENTES PERSONALES:
 1) Hábitos Tóxicos:
 Alcohol:.............................................................................................................................................................................
 Tabaco:..............................................................................................................................................................................
 Drogas:..............................................................................................................................................................................
 Infusiones..........................................................................................................................................................................
 2) Fisiológicos:
 Alimentación:....................................................................................................................................................................
 Dipsia:...............................................................................................................................................................................
 Diuresis:............................................................................................................................................................................
 Catarsis:............................................................................................................................................................................
 Somnia:.............................................................................................................................................................................
 Otros:...............................................................................................................................................................................
 3) Patológicos:
 Infancia:......................................................................................................................................................................
......
 Adulto:........................................................................................................................................................................
......
 DBT SI NO …………………………………………………………………………………
 HTA SI NO …………………………………………………………………………………
 TBC SI NO …………………………………………………………………………………
 Gemelar SI NO …………………………………………………………………………………
 Otras (especificar) SI NO …………………………………………………………………………………
 Quirúrgicos:................................................................................................................................................................
......
 Traumatológicos:........................................................................................................................................................
......
 Alérgicos:....................................................................................................................................................................
......
 Otros:.........................................................................................................................................................................
........ 2
 4) Gineco-obstétricos:
 FUM: / / FPP: / / EDAD GESTACIONAL: semanas.
 Menarca:................RM (Rit. Menstr)……./…. IRS………Nº de parejas….....Flujo genital………………………….
 Gestas:.............Partos:.............Cesáreas:...............Abortos:...............
 Anticonceptivos: SI NO Tipo……………………………………………..Tiempo…………………
 Última toma……………………………………………………………………………………………………………..
 Cirugías ginecológicas (especificar)…………………………………………………………………………………….
 Otros:.........................................................................................................................................................................
.......
Semiología: Examen físico

 Breve revisión por sistemas

 Examen físico general
 Posición y decúbito
 Marcha o deambulación
 Facie y expresión de fisionomía
 Conciencia y estado psíquico
 Constitución y estado nutritivo
 Piel y anexos
 Sistema linfático
 Funciones vitales: respiración, pulso, PA, temperatura
Semiología: Examen Físico

 Por segmentos:
 Cabeza
 Cuello
 Tórax: mamas, pulmones, corazón
 Abdomen: Hígado, bazo y riñones.
 Genitales externos
 Columna y extremidades
Semiología: Exámen Físico

 Exámenes específicos
 Tacto rectal y de próstata
 Examen ginecológico
 Semiología: Examen Físico
 Examen neurológico
 Conciencia y examen mental
 El sistema motor (movimientos, fuerzas, tono,
reflejos, coordinación)
 Examen de la sensibilidad (dolor y temperatura,
posición y vibración, tacto superficial,
discriminación de distintos estímulos)
 Signos de irritación meníngea
 Semiología: Examen Físico
 Nervios Craneales
I. Nervio olfativo
II. Nervio óptico y fondo de ojo
III. Nervio motor ocular común
IV. Nervio troclear o patético
V. Nervio trigémino
VI. Nervio abducente y motor ocular externo
VII. Nervio facial
VIII. Nervio auditivo
IX. Nervio glosofaríngeo
X. Nervio vago
XI. Nervio espinal accesorio
XII. Nervio hipogloso
Examen físico: principios

 Inspección: inicia con la primera mirada que

le damos al paciente, inicialmente centrada
en el aspecto general, su actitud, como se
desenvuelve, cómo se comunica. Todo esto
ocurre mientras se entabla el primer contacto
y luego mientras transcurre la conversación.
Posteriormente, cuando se efectúa el examen
físico, la observación se dirigirá a aspectos
más específicos
Examen físico: principios

 Palpación: La capacidad de percibir mediante

el tacto las diferencias o cambios presentes
en el paciente, estos pueden ser hallazgo de
masas, depresiones, cambio de tono de la
piel, percepción de movimientos
involuntarios, en resumen todos aquellos
cambios que el tacto del examinador perciba
como variaciones fuera de la normalidad
Examen físico: principios

 Percusión: se realiza mediante la aplicación

de pequeños golpes, los cuales producen
sonidos que son audibles y vibraciones que
son palbables.
 Los sonidos pueden ser de distinta
intensidad, frecuencia, duración y timbre
Examen físico: principios

 Auscultación: capacidad de escuchar ruidos

 Tipos:
 Directa: sibilantes, respiración agitada, Ruidos
hidroaéreos, escape de aire, etc
 Indirecta: mediante uso de estetoscopio o pinar:
murmullo vesicular, roncantes, sibilantes, ruidos
hidroaéreos, soplos, clicks, frote, crepitantes,
subcrepitantes, etc
Muchas Gracias