ENFOQUE CLINICO DEL PACIENTE REUMATICO

El paciente reumático llega a consulta por la presencia de dolor, rigidez y limitación del movimiento, desde el punto de
vista psicológico se encuentra angustiado por la posibilidad de tener una enfermedad crónica, incapacitante y
potencialmente invalidante.
Por esto, la historia clínica de un paciente reumático requiere de tiempo y paciencia,; es importante tener en cuenta las
siguientes preguntas durante el interrogatorio de un paciente reumático:
Es aguda o crónica? Cuando el cuadro clínico supera las 6 semanas de evolución, hablamos de una enfermedad crónica;
antes de 6 semanas es difícil establecer un diagnostico de enfermedad reumática ya que este tipo de enfermedades
presentan considerables sobre posición de síntomas.
Es sistémica o localizada? Hay datos clínicos que sugieren un proceso inflamatorio como la rigidez, malestar general,
pérdida de peso, fiebre localizada en varias partes del cuerpo, a diferencia de las afecciones localizadas en una sola área
y no tienen síntomas constitucionales.
Es articular, periarticular o paraarticular?
Es inflamatoria o no inflamatoria? Se ha establecido una enfermedad inflamatoria articular clínicamente por la presencia
de dolor, calor, tumefacción, acompañado de limitación del movimiento.
Es articular, mono, oligo o poliarticular? Cuando el compromiso es monoarticular (gota, artritis séptica) Cuando el
compromiso es periarticular (síndrome de Reiter, espondilitis anquilosante) Cuando el compromiso es pararticular (AR,
LES)
Lo importante en el enfoque clínico del paciente reumatológico es definir en qué categoría fisiopatologíca se encuentra,
se han descrito 9 categorías en las que ese ha dividido las enfermedades reumáticas: 1. Sinovitis-----AR 2. Entesis-------
Espondilitis anquilosante 3. Inflamación por microcristales de gota 4. Degeneración del cartílago----- artrosis degenerativa
5. Infección--- artritis por gran positivos 6. Miositis----- polimiosistis 7. Alteración local--- espondilitis 8. Difuso----
fibromialgias, síndrome miofascial 9. Enfermedad multisitemica--- LES Las enfermedades reumáticas aumentan con el
rango de edad Antes de los 20 años son características la: fiebre reumática, LES, AR juvenil (mujeres), artritis
gonococcica, Síndrome de Reiter. Entre los 20 y los 50 años son características: LES, AR, enfermedad mixta del tejido
conectivo, esclerodermia (mujeres), espondilitis anquilosante (hombres) Después de los 50 años son más comunes las
enfermedades degenerativas: como artrosis degenerativas, osteoporosis, vasculitis. Para llegar al diagnostico correcto es
importante interrogar: la presencia de fatiga, perdida de peso, cefalea, alopecia, nódulos, fenómeno de Raynaud,
artralgias, mialgias, xeroftalmia, xerostomía, trastornos visuales, mucositis, de esta manera el médico puede comenzar a
descartar posibilidades diagnosticas.
EXAMEN FISICO En el examen físico se debe evaluar cuantitativamente el dolor que presenta el paciente en la
articulación, para lo cual existen los siguientes valores: 0: ausencia de dolor. 1: el paciente se queja de dolor. 2:el
paciente se queja y muestra expresión de dolor a la palpación 3: el paciente muestra expresión de dolor y hay reacción
de defensa. Al igual que la clasificación del dolor existe una clasificación para la tumefacción: 0: ausencia de tumefacción
1: leve, detectada por palpación. 2: moderada, visible pero que conserva el contorno de la articulación. 3: severa con
compromiso mas allá de la articulación. Durante el examen físico hay algunas articulaciones que no se deben dejar de
examinar, estas son: temporo-mandibular, columna cervical; por la posible presencia de artrosis degenerativa que se
expresara con irradiación del dolor al hombro, otras de las articulación que se debe examinar es la articulación del
hombro porque allí podría haber una tendinitis del supra espinoso, articulaciones de codo; por la presencia de bursitis,
espondilitis epitrocleitis y la articulación de la mano evaluar la presencia de inflamación, rigidez, dolor.
CONTEO DE ARTICULACIONES COMPROMETIDAS E ENFERMEDAD REUAMTICA 1. cadera y articulaciones
sacroiliacas: allí se deben explorar los movimientos y palpar para definir los sitios de dolor. El dolor sacroiliaco es
sugestivo de sacroileitis, el dolor a nivel de cuerpos vertebrales puede sugerir, fracturas, reumatismos musculares o
síndrome miofascial, por otro lado el dolor de cadera sugiere bursitis trocantérica. Es importante la exploración de la
marcha, la altura de los hombros, la curva de la columna y el dolor con los movimientos de flexión y extensión. 2.
articulación de la rodilla: se debe explorar la presencia de inflamación (poiartritis), crepitación (artrosis degenerativa),
dolor en los meniscos (meniscopatia), dolor en cara medial (bursitis ancerina) o un cuadro sugerente de tromboflebitis el
cual tendría un diagnostico de rotura de quiste de Baker. 3. tobillo y pies: el dolor en la parte posterior del talón sugiere
una tendinitis anquilosante, dolor en la planta del pie sugiere espolones calaneos, dolor en la parte anterior de los pies
puede ser diagnostico de fascitis plantares, atrapamiento de nervios digitales, la presencia de infamación (poliartritis)
MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES Al momento de realizar el examen físico se deben observar las
manifestaciones extraarticulares como: afecciones oculares (síndrome de Reiter), queratoconjuntivitis (Síndrome de
Sjogren y AR), uveítis (Síndrome de Reiter, espondilitis anquilosante), a nivel de la boca la presencia de aftas (Síndrome
de Reiter), ulceras orales (LES), xerostomía(síndrome de Sjogre). Se debe revisar a nivel cardiaco alteraciones que
sugieran miocarditis como crecimiento ventricular izquierdo, con desviación del punto de máximo impulso, o taquicardia
con disnea (LES, AR, escleroderma), valvulopatia manifestada por soplos sistólicos (prolapso de valvula mitral y/o
endocarditis verrucosa en pacientes con LES o síndrome antifosfolipidos) A nivel pulmonar la presencia de derrame
pericardico (LES) o estertores bilaterales (escleroderma) pacientes con espondilitis anquilosante pueden presentan
neumopatia restrictiva caracterizada por la disminución de la expansión torácica. A nivel abdominal es importante la
presencia de esplenomegalia (síndrome de felty) hepatomegalia (panarteritis nodosa), diarrea (artritis reactiva).

DATOS GUIA O PIVOTE EN ALGUNAS ENFERMEDADES REUMATICAS 1. Artritis aguda Artritis séptica, gota,
pseudogota, fractura intraarticular, hemartrosis. 2. Artritis fiebre y eritema Rubeola, parvovirus B19, gonococcemia,
meningococcemia, brucelosis, sífilis secundaria, vasculitis urticariana, sacroidosis aguda, fiebe reumática del adulto,
hiperinmunoglobulinemia D, síndrome de fiebre periódica. 3. Monoartritis crónica Daño crónico, articulación neuropatica
de charcot, AR, artritis psoriatica, TBC, sinovitis por cuerpo extraño, sinovitis vellonodular pigmentada, condromatosis
sinovial. 4. Artritis y nódulos subcutáneos AR, gota, pseudogota, sarcoidosis, amiloidosis, fiebre reumática aguda,
hemocromatosis, enfermedad de whipple, reticulohistiocitosis multicentrica. 5. Artritis y pérdida de peso AR severa, AR +
vasculitis, AR reactiva, espondilitis, amiloidosis, artritis enteropatica, infección por VIH, enfermedad de whipple, síndrome
de asa ciega, escleroderma con sobrecesiomiento intestinal bacteriano. 6. Artritis y soplo cardiaco Endocarditis
bacteriana subaguda, myxoma cardiaco, espondilitis anquilosante, artritis reactiva, fiebre reumática aguda, AR, LES,
policondritis recidivante. 7. Artritis mas debilidad muscular AR, espondilitis anquilosante, polimiosistis,
dermatopolimiositis, LES, escleroderma, enfermedad mixta del tejido conectivo, sarcoidosis, VIH, enfermedad de whipple.
8. Dolores generalizados. Fibromialgias Fibromialgia, osteomalacia, hipotiroidismo, viremia, bacteriemia, retiro de
narcóticos.
CONCLUCIONES El diagnostico en reumatología es un área predominantemente clínico, de la importancia que le demos
a la toma de la historia clínica va a depender directamente gran parte de nuestra capacidad diagnostica.