Gonartrosis

La artrosis de las rodillas es frecuente y sobre todo significante desde el punto de

vista clínico. Es también a menudo causa de dolor y limitación funcional. En último
término es una causa común de invalidez y de dependencia del paciente. La incidencia
aumenta en el curso de los años y puede decirse que con años suficientes siempre se
llega a un cierto grado de artrosis. En el mundo occidental con el aumento de la
frecuencia de la obesidad y con el incremento de la población anciana se asiste a una
mayor incidencia clínica de esta artrosis. La cuantificación por edades es variable
según las estadísticas y depende en buena parte de cual es la metodología usada
( cuestionario, exploración física, estimación funcional, valoración radiográfica,
estudios necrópsicos, etc. ). En cualquier caso las estadísticas coinciden en detectar
una mayor incidencia en la mujer y una incidencia creciente con la edad.

Se puede considerar que la rodilla se compone como de tres articulaciones

relacionadas entre sí. La articulación femoropatelar, la articulación femorotibial
externa y la articulacion femorotibial interna. Estas articulaciones ó compartimentos
hasta cierto punto pueden afectarse independientemente ó bien puede haber un grado
de afectación diferente en cada una de ellos. Hay varios factores que inciden en el
desarrollo de una artrosis de rodilla y cuando estos son apreciables y reconocidos
hablamos de artrosis secundaria, cuando por el contrario no se aprecian causas
conspicuas hablamos de artrosis primaria. En este segundo caso se contemplan
causas hereditarias, agregación familiar, la asociación con nódulos de Heberden, la
coexistencia con artrosis en otras articulaciones, etc. En el primer caso son bastantes
los factores causales consistentemente descritos y referimos a continuación los más
importantes: A: Alineación incorrecta de la rodilla. Las desviaciones en valgo ó en varo
de la rodilla son factores determinantes en la producción de artrosis, siendo
proporcionalmente más deletérea la desviación en varo. También la deformidad en
flexión es un factor causal y agravante. B: La disparidad de la longitud de las
extremidades inferiores no corregida, al menos cuando es manifiesta es decir superior
a unos 2 cm. C: La alineación incorrecta de la rótula en relación con el fémur ó la
displasia rotuliana ó la localización inapropiada de la rótula. D: Alteraciones
meniscales, particularmente lesiones traumáticas y también las que se trataron con
meniscectomía, sobre todo sí esta fué total. E: Traumatismos tanto de partes blandas
que fomentan la inestabilidad de la articulación ( ligamentos cruzados, ligamento
medial, etc.), como traumatismos del hueso ó del cartílago articular. Las fracturas de
tibia ó fémur próximas a la articulación pueden conducir a cierta incongruencia
articular, suficiente para la promoción de artrosis. Las fracturas lejanas a la
articulación pueden acarrear pérdida de alineación. F: La obesidad por si misma ó
como factor coadyuvante es un factor muy importante en la rodilla y especialmente en
la mujer. G: Existencia de enfermedad articular previa como artritis por cristales,
ocronosis, y en general artritis inflamatorias agudas y crónicas. H: Afecciones ó
enfermedades, que alteran de alguna manera la congruencia articular, tanto
congénitas ( displasia articular ó malformaciones de diferente etiología, pero en último
término, origen de incongruencia de las superficies articulares) como en patologías
adquiridas ( necrosis aséptica, condrítis, hundimiento subcondral, acromegalia,
también al ser motivo de incongruencia articular).

El paciente suele aquejar dolor de naturaleza mecánica, es decir como consecuencia

del uso y la carga de la articulación. Es corriente sobre todo al iniciar la marcha.
También al cabo de más o menos tiempo de deambulación. De hecho el paciente
advierte una progresiva limitación del tiempo de marcha libre de dolor. Inicialmente el
dolor mejora con el reposo y no suele existir dolor en reposo. El comienzo de las
molestias acostumbra a ser lento, insidioso y la tendencia es al incremento progresivo
de las molestias con los meses ó años. En ocasiones la percepción del inicio es más
brusca y en general se debe a un factor traumático ó entorsis que actuarían como
desencadenantes. En patologías concretas como las desviaciones del eje el dolor
puede concentrarse en las zonas de máxima presión ó sufrimiento. A la exploración
esto puede concretarse con puntos selectivos de dolor a la presión. Así en la rodilla
vara suele haber dolor a la presión en la interlinea interna de la rodilla. Igualmente
puede elicitarse dolor a la presión sobre los puntos de inserción de los ligamentos
sobrecargados. Determinadas maniobras que provocan una mayor presión en
cualquiera de los tres compartimentos señalados, femoropatelar, femorotibial externo
y femorotibial interno nos ayudaran a valorar el predominio de la artrosis en cada uno
de estos compartimentos. La valoración de la alineación de la pierna, la longitud de los
miembros inferiores, la actitud en flexo de las rodillas a la marcha, las maniobras de
exploración meniscal, la amplitud de excursión de la movilidad articular, la estabilidad
a los movimientos laterales y anteroposteriores, la exploración de la fuerza muscular,
la existencia de signos inflamatorios ó de derrame articular, el peso del paciente, una
somera exploración física general incluida la neurológica, contribuirán a tener una idea
más clara de la situación real en su conjunto, importante a la hora de valorar las
posibles acciones terapéuticas.

La radiología complementa la exploración física. Hay que tener en cuenta que no

existe siempre una correspondencia entre el grado de alteración radiológica y las
molestias que experimenta el paciente y que en general conviene primar la valoración
clínica en la toma de decisiones. Es necesario siempre la radiografía de ambas rodillas,
con independencia de sí el dolor es unilateral ó bilateral, en las proyecciones
anteroposterior, lateral y axial. Las imágenes de artrosis son como es habitual un
estrechamiento del espacio articular más o menos uniforme en dependencia del eje de
carga, osteoesclerosis subcondral, excrecencias óseas u osteofitos de predominio en
las zonas de mayor solicitud, pseudoquistes subcondrales, calcificaciones
heterotópicas en zonas de inserción tendinoligamentosas, osteocondromatosis. La
radiología es determinante en el diagnóstico de patologías asociadas como la
condrocalcinosis ó enfermedades que alteran la congruencia articular como por
ejemplo la osteonecrosis. La TAC y la RNM son exploraciones que en casos concretos
pueden ayudar a definir mejor una situación para decidir una acción terapéutica
(roturas meniscales, osteonecrosis, diagnostico diferencial sinovitis vellonodular, etc.).
Los datos de laboratorio son de interés para la valoración del estado general y
también para el diagnóstico de patologías asociadas, significantes tanto en la
patogenia como ante la expectativa de un tratamiento quirúrgico.

Podría aceptarse, que el tratamiento siempre, en último término, es quirúrgico. No

obstante se puede afirmar, por otro lado y en la mayor parte de los casos, que el
tratamiento médico es mandatorio tanto para aplazar el tratamiento quirúrgico en la
medida de lo razonable y de lo posible, como para que el paciente llegue en las
mejores condiciones para afrontar dicho tratamiento quirúrgico. Es importante hacer
ver la utilidad del ejercicio sobre todo en descarga y al mismo tiempo hacer ver la
nocividad del abuso de la deambulación ó del ejercicio físico demasiado enérgico ó
sostenido. En cada paciente según cada caso ó circunstancia, edad, etiología y
mentalidad es necesario encontrar un punto de equilibrio entre reposo y actividad
física. En el paciente con sobrepeso es esencial acercarse al peso normal. Todos los
esfuerzos en este sentido son importantes y por desgracia la cuota de fracasos, según
la mayor parte de las estadísticas, es muy grande. Precisamente por este motivo
siempre es de agradecer la capacidad persuasiva e interés que despliega el médico
para alcanzar este objetivo. El calor local en sus diversas formas desde un paño
caliente hasta las formas más sofisticadas de fisioterapia puede proporcionar alivio
temporal, probablemente con diferencias marginales de eficacia, en cuanto al método
usado. Los antiinflamatorios también tienen su lugar pero siempre en el bien
entendido que es medicina sintomática y que es bueno considerar siempre el beneficio
real frente al riesgo potencial. Por este motivo es conveniente la utilización temporal
de los mismos y la elección de aquellos que se consideren en el momento científico
actual menos peligrosos. Este tema de los antiinflamatorios es muy controvertido y
actualmente en amplio debate debido a los fuertes intereses económicos de todo tipo
y de las diferentes perspectivas de comtemplación del problema. En otras palabras la
información, que tendría que ser científica, varía no obstante según proceda de quién
paga ó de quién cobra. Al médico normal y bien intencionado se le hace muy difícil
saber hoy, cuales son las mejores opciones. No hay duda que el esfuerzo coetáneo
para obtener medicamentos de inhibición preferente ó selectiva de la ciclooxigenasa-2
( COX-2 ) significa un avance sustantivo. Tampoco hay duda que con el tiempo se
definirá perfectamente la situación real en cuanto a la relación costo-beneficio-
perjuicio. También y por las mismas razones económicas es controvertida la utilidad
de la glucosamina, condroitín-sulfato y las inyecciones intraarticulares de ácido
hialurónico. Es también complicado la valoración de estos tratamientos cuando los
beneficios en caso de existir son pequeños, en una población heterogénea, en una
patología poco sistematizable y en una situación en que la evolución natural es el
deterioro progresivo. Igualmente y a pesar de los años de utilización es discutible el
uso de esteroides, tanto sistémicos como locales. Sin embargo aquí el paso de los
años y la práctica ausencia ya de intereses mercantiles permite al clínico tener las
ideas claras y la mayoría están de acuerdo en que de haber indicación la hay puntual
y por muy corto tiempo. Además de lo mencionado hay numerosos tratamientos de
amplio uso como balnearios, acupuntura, lavados articulares, orgoteína, capsaicina,
etc. El mérito o beneficio de estos tratamientos es el que le concede cada usuario ó
paciente en particular. Es conveniente no perder de vista que cuando la aportación
científica es insatisfactoria, como lo es en la gonartrosis, no es necesario promover
pero tampoco escandalizarse ante iniciativas de resultado individual poco predecible.

Los tratamientos quirúrgicos contemplarán cada una de las articulaciones

mencionadas al principio: Femoropatelar, femorotibial externa y femorotibial interna.
Ello porque pueden existir indicaciones específicas por cada una de ellas. No es mi
propósito extenderme sobre este tema que no es tan propio de reumatología, pero si
mencionar los tres tipos de operaciones fundamentales que pueden barajarse.
Osteotomía. Artrodesis. Artroplastia. También considerar que conviene que el clínico
tenga un conocimiento de las indicaciones quirúrgicas para poder orientar y dirigir al
paciente hacia la mejor solución y por ello pensar que son de utilidad unas pocas
reflexiones a titulo de pinceladas sobre este tema. 1- A medida que las prótesis
totales de rodilla han ido mejorando, en material, diseño y técnica de implantación, su
indicación ha ido ganando terreno de manera que en la actualidad es la intervención
mas ampliamente usada y con mucho. 2- La osteotomía se tendrá en cuenta cuando
se sospecha que queda mucha vida por delante, como por ejemplo en gente joven y
cuando la rodilla no está muy maltrecha. 3- La artrodesis conserva pocas indicaciones
pero aún tiene su sitio en casos concretos en que se busque fundamentalmente la
estabilidad de la pierna, en fracasos de prótesis previos, en situaciones en que el
paciente padezca patologías que hagan inviable la artroplastia. 4- Hay indicaciones
concretas estimables en la artrosis femoropatelar especialmente en personas
relativamente jóvenes.
Dr. Salvador Casals