FICHA MÉDICA FICHA MÉDICA

NOMBRE Y APELLIDO: CURSO-DIV.: NOMBRE Y APELLIDO: CURSO-DIV.:

DOMICILIO: TELÉFONO: DOMICILIO: TELÉFONO:
OBRA SOCIAL: Nº AFILIADO : OBRA SOCIAL: Nº AFILIADO :
GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR: GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR:
ENFERMEDADES PADECIDAS A LA FECHA ENFERMEDADES PADECIDAS A LA FECHA

PAPERAS RUBEOLA HEPATITIS PAPERAS RUBEOLA HEPATITIS

TOS CONVULSA VARICELA SINUSITIS TOS CONVULSA VARICELA SINUSITIS

ESCARLATINA EPILEPSIA DIABETES ESCARLATINA EPILEPSIA DIABETES

OTRAS OTRAS
ES PROPENSO A: (marcar con una cruz según corresponda) ES PROPENSO A: (marcar con una cruz según corresponda)

ASMA SONAMBULISMO AFECCIONES EN LOS OJOS ASMA SONAMBULISMO AFECCIONES EN LOS OJOS

BRONQUITIS CEFALEAS AFECCIONES EN LOS OÍDOS BRONQUITIS CEFALEAS AFECCIONES EN LOS OÍDOS

RESFRÍOS DESMAYOS AFECCIONES DE LA NARIZ RESFRÍOS DESMAYOS AFECCIONES DE LA NARIZ

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS

(marcar con una cruz según corresponda) (marcar con una cruz según corresponda)
APENDICITIS AMIGDALITIS HERNIA APENDICITIS AMIGDALITIS HERNIA

OTRAS: OTRAS:

ALERGIAS ALERGIAS
(marcar con una cruz según corresponda) (marcar con una cruz según corresponda)
COMIDAS ANTIBIÓTICOS OTRAS COMIDAS ANTIBIÓTICOS OTRAS

MEDICAMENTOS PENICILINA MEDICAMENTOS PENICILINA

ESTÁ TOMANDO ALGUNA MEDICACIÓN? ESTÁ TOMANDO ALGUNA MEDICACIÓN?

SIGUE ALGÚN TRATAMIENTO? SIGUE ALGÚN TRATAMIENTO?

OBSERVACIONES: OBSERVACIONES:

CERIFICO LA VERASIDAD DE LOS DATOS ARRIBA CONSIGNADOS CERIFICO LA VERASIDAD DE LOS DATOS ARRIBA CONSIGNADOS

Firma y Sello del Profesional Firma y Sello del Profesional

LA ESCUELA CUENTA CON LA COBERTURA DE ECCO EMERGENCIAS LA ESCUELA CUENTA CON LA COBERTURA DE ECCO EMERGENCIAS

ROSARIO, ............ DE ................................. DE 20.......... ROSARIO, ............ DE ................................. DE 20..........

AUTORIZO A MI HIJO A RECIBIR LA ATENCIÓN Y MEDICACIÓN ACONSEJADA POR EL MÉDICO DEL SERVICIO DE EMERGENCIAS. AUTORIZO A MI HIJO A RECIBIR LA ATENCIÓN Y MEDICACIÓN ACONSEJADA POR EL MÉDICO DEL SERVICIO DE EMERGENCIAS.
EN CASO DE SER NECESARIA INTERNACIÓN TRASLADAR A:_________________________________________________________ EN CASO DE SER NECESARIA INTERNACIÓN TRASLADAR A:_________________________________________________________

EN CASO DE NO PODER HACERLO PERSONALMENTE , AUTORIZO A LA/S SIGUIENTES PERSONAS A EN CASO DE NO PODER HACERLO PERSONALMENTE , AUTORIZO A LA/S SIGUIENTES PERSONAS A
RETIRAR A MI HIJO/A DEL ESTABLECIMIENTO:(DEBEN SER MAYORES DE 21 AÑOS Y PRESENTARSE CON D.N.I.) RETIRAR A MI HIJO/A DEL ESTABLECIMIENTO:(DEBEN SER MAYORES DE 21 AÑOS Y PRESENTARSE CON D.N.I.)

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PARENTESCO NOMBRE Y APELLIDO N° D.N.I. PARENTESCO NOMBRE Y APELLIDO N° D.N.I.

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PARENTESCO NOMBRE Y APELLIDO N° D.N.I. PARENTESCO NOMBRE Y APELLIDO N° D.N.I.

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PARENTESCO NOMBRE Y APELLIDO N° D.N.I. PARENTESCO NOMBRE Y APELLIDO N° D.N.I.

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FIRMA DEL PADRE O TUTOR ACLARACIÓN D.N.I. FIRMA DEL PADRE O TUTOR ACLARACIÓN D.N.I.