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NOMBRE Y APELLIDO: EDAD:

FECHA DE EVALUACION: FECHA DE LESION:


EVALUADOR:

Segmentos cervicales

C5-Hombro anterolateral

C6- Pulgar

C7- Dedo medio

C8- Meñique

Segmentos toracicos

T1-Brazo medial

T3-3er y 4to interespacio

T4-4to y 5to espacio


interconstal. Tetillas.

T6- Apendice xifoides

T10-Ombligo

T12-Pubis

Segmentos lumbares

L2- Muslo medial

L3- Rodilla medial

L4- Tobillo medial. Primer dedo

L5- Dorso del pie

Segmentos sacros

S1-Pie lateral

S2- Muslo posteromedial

S3,4,5- Area perineal

Nivel D I LESION COMPLETA ASIA: ZONA DE D I


neurologico: S: M: PRESERVACION S: M:
S: M: LESION INCOMPLETA PARCIAL S: M:

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