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La Alegria de Leer El ElectrocardiogramA

La Alegria de Leer El ElectrocardiogramA

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bueno para saber un poco mas de fisiologia cardiaca...
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GU 0 E ICIO

Jorge Hernan Lopez Rarnrr z I rofesor As iado. Facultad d ~ Iedicina.

Uniuersidad Nacional de Colombia

Copyrigh @ 2006

Alegria de l .. eer el I LECTROCARDrOGRAMA

~ Dl"J't()hOO'; re 01''18.]

Prohihida In r6pt'oduccion total 0 parcial dti tn obra, pur cualquicr medic, in nutoriaacion oserita del editor

op rrigh © 200fi

Jorge. 11 ernlm LOpf!-Z Ram trez

Copyright © 2006

RDlTOHlAL "'IDICA CEV3U:

Diagonal 127. (Av. 127) ~n. 32·25 Apartndo 1 2f)i T 12H10:i.O ucur ill: Carrera 71> No. 42·41 Tel. 24lj, 917 - F x: 200629 libl·eriarnedlcacelsu8@Cel&u~.com.co

\1;,vw.001 us.com.eo

nK . n ·9327·30·::1 lmpreeo I'll 'O{(Jmbia Impreso POl': Quel1ecor World Bogota S.A.

Printed til 'olombia

Ami eetudiantes quienes en estes aiios han inspirado y estimulado este manual

· LA' ALEGRiA DE LEER Et. ELECTROCARDIOGRAMA~iJ ~ii~·.~·.;jlia~~.

I OCHO

EJERCICIOS 87

RESPUESTA EJERCICIOS .. 101

Lecturas recomendadas 107

tndiee 109

CAPiTULO UNO

Lnt.ro du ce io n

El electrocardiograma (EeG) ha sido una herramienta de gran utilidad para los medicos durante practicamente todo el siglo XX y obviamente el actual. Gracias al electrocardiograto el fisiologo holandes Einthoven gan6 el premio NObel en 1924.

El ECG es una ayuda diagnostica invaluable, pero como cualquier otto metodo siempre debe correlacionarse con los datos cltnicos,

El ECG de 12 derivaciones es uti.l en el diagnostico de crecimiento auricular y ventricular, as herramienta de primera mano en los servicios de urgencias para diagncstico de sindrome coronario agudo, taquiarritmias, y pericarditis; para el diagn6stico de los bloqueos cardiacos, para ver la accion y 18 contraindicaci6n de eiertos farmacos, para apoyar en e1 diagncstico de alteraciones electrolit.icas entre otras.

El siguiente es un metodo rapido de Iectura del electrocardiograma (ECG) dirigido inicialmente a estudiantes de medicina, aunquo Ia anterior edici6n tambien tuvo buena acogida entre medicos generales aal como ontre algunos me· moos sspecialistas no cardiologos. No es un curse exhaustivo y en realidad esta lejos de cubrir todos los topicos de la electrocardiograffa, sino que eata espccialmente disefiado para que en unas pocas horae el estudiante este en capacidad de leen e interpretar un EeG.

E1 metodo utilizado sigue en algunas partes al del famoso libro que ya va en su sexta edicion: Electrocardiografla Prac ica por Dale Dubin gracias a 10 didactico practico. El material que aqui pre ento e e1 producto de 1£1. ensefianza de varies afios en la Unive -sidad N acional de Colombia, estimulado par mis propios alumnos a quiones osta dedicado muy sp ialmente. EI tiempo ha d mostrado q 0 cumpl su principal objetivo y es que el estudiante de pregrado aprenda a Jeer y a interpretar la patologia que con mayor frecuencia se le presenta al medico g n ral cn la consulta diaria. Su principal ventaja es au sencill z y 1 rapidez con III cual sa desarrolla esta destreza. 0 se discuten los principins hasicos de Ia electrocardiograffa como fucrzas vectoriales, potenciales ele trices, diferencias de potenciales etcetera, que aunque basicos e importuntes yu han sido discutido en otros textos, pues este manual ha sido diseiiado para estudiantes que ya tienen algunas bases minimas de electrccardiografia y como SlI. nombre 10 indica Be centra en 1 adecuad ] ctura e interpretacion del ECG. 'I'ampoco discute aspectos de cardiologia pediatrica; por 10 tanto recomiendo que la lectura de os c manual sea complemeritada con los textos de

1ft' IV

IE- p. 8 t~ +
'.

f ( Intervalo RR

Complejo QRS

~*-

0.04 sag

)

medicina interna, pediatria, cardiologia y de otros textos de lectrocardiografia para ampliar la informacion.

EI ECG cs un sistema que registra la actividad electri-

del cora.z6n.

Las ondas de un ECG son:

La onda P: registra la despolarizacion auricular

El complejo QRS es In despolarizacion ventricular La onda T representa Ill. repolari zacion ventricular

La onda U: parecc indicar Ia repolarizacion de los musculo papilares aunque no e clare su origen.

La onda P cs positiva en casi todas las derivaciones excepto Ava donde siempr debe ser negativa, y en VI donde generalrnente es isobifa ica.

EI complejo QRS puede tener diferentcs morfologtss, y aunque de manera generics e usa el termino QRS a veces

L.A'.ALEORIA DE l.EER EL ElECTROCARDIOGRAMA __ .

pued n u rse otros tel'minotl segtin la fo 'mn omo se v en la grafica de la pagina anterior.

En un complejo QRS la primera onda negativa se denomina Q, Ia primera onda positiva se denomina R y la onda negativa que es poste -ior a Ia R s de omina S. Se usan minuscula 0 mayuscula para des ribir e) tamafio d la onda.

1 a ond T por 10 general a positiva en todas Iss d l-iva· ciones excepto en A VR, pero hay much a variantes normalea como se describe adelante.

La onda U es una onda positiva que puede aparecer luego de In T y siempre debe ser de menor olta]e que la T. parece en forma ocasional y as mas visible en las d Tivaciones precordiales.

l,QUE ACER PAlMERO?

E) trazado electrocardicgrafico e regi tra en papel milimetrado, un mm de largo equivale a 0.04 gundos es decir 400 milisegundos y un mm de alto a 0.1 rnilivoltio m V).

,5 mm .. 0.2 segundos-,

m v

o.

L_l

1 mm • 0.04 seQ'

Para In toma de un ECG de superficie convencional, motive de cste texto se utiliaan 12 d riv ion S que son 6

deri acion en ) plano frontal y 6 deriva nones en 01 plano horizontal.

La de -ivaciones en el plano frontal se dividcn en derivaciones bipolares y son Dr Dl'I y DIll. Las otras tres derivacione del plano frontal son las derivaciones de las e t 'e· midadc y carr sponden a A VR (R de Right 0 der cha), A VL (L por left 0 izquierda) y A VF ( F por foot 0 pie).

Las derivaciones del plano horizontal se ubican sobre la region precordial y se enumeran d VI hasta V6.

Cada ez que usted tome un EeG en sus manes debe aparecer en au mente 1a siguiente palabra:

FRE

HACHE TRIPLE I

(FREH III)

Es indisp usable para el exito de este metodo que sea sicmpre asi, y por favor aunque usted sea el ella de manana un expcrto cardiologo no 10 olvide, pues es la mejor manera de no pasar por alto detalles a veees simples.

FREH III es la nemotecnia para: • Frecuencia

• itmo

Ejc

• Hipcrtrofias

• Isquemia

• Infarto

• In crvalos

CAPiTULO DOS

Recordemo que la Irecuencia cardiaca normal osta entre 60 y 99 latidos por minuto. e llama bradicardia cuando 18 fr cueneia e igu 1 0 menor a 59 y taquicardia igual 0 mayor a 100.

En el trazo del EC exi '00 un nu mero magico que es 300 y su rmiltiplos: 300·150-100-75-60-50 es decir 300/1, 300/2 etc,

otese que el papel del ECG es milimetrada y que cada 5 rnm aparece una raya mas grucsa. De esta mane a debemos omar un QRS praf riblcmcn qua coincida con una linea gruesa como se aprecia en Ia grafica al que Ilamaremas R y cada 5 mm diremos 300-150-100-75 basta encontrar

».~.~~~"~~g.~ •• 9~· CUI It i IHf8IU~lIS!II"" .luil~< .~ft •• u •• ~M.' •• ~~

>(\.ID( ~(I"~clS)tt.Ii" •• ~~

loIal HI1»~.H\~ .. ft))~lJl!Il'I i I'O".~. ,.~"»a ••• );)iIe''''''ctlll''. ~a~ -- - c

..... ~" .... OotltfJ llica •• « .;N*~

~.~~~a~~~~~ •• ~QM.W~ ~ •• ~~ •• " •• M'.~ •• ~~.

---·--- •• M •• ca~

300

100

R

150

el iguiente QRS el cual nos dice la frecuencia cardiaca exacta que en nuestro ejemplo es 100.

A ALEGRIA DE LEER El-ElECTROCARD10GRAMA . .: .

;.Quc hacer si el QRS que siguo no coincide con una Iinea gruesa?

De nu vo ill m gia de los num ros acudc a nuostra ayuda. Si el siguiente QRS cae entre 150 y 100 eada mm equivale a 10 latidos ya que 150 - 100 = 50 y 50 I 5 = 10, si el QRS cae entre 100 y 75, cada mm equivale a 5 Iutidos entre 75 y 60 seran 3 latidos POl' mm v entre 50 y 60, 2 latido por mrn. • s decir todo 10 que hay que hacer es aplicar una sencilla regia de tres asi;

Entre 150 Y 100 hay 5 mm, es decir 150 -100 = 50. Por lo tanto 50 15 ::; 10, cada rom equivale a 10 (latidos)

100 - 75 = 25 25 15 = 5 cada mm equivale a 5. Y asi sucesi amen e.

En el siguiente ejemplo Ia freeuencia es 69

R 300 150 100 75 60

Fijese que la segunda R esta entre 60 y 75 (60 -6:3 ·66 - 69·72 -75). EI siguiente esquema ayuda a entenderlo mejor.

130 120

00 85

69 ',- 66

56. 54

A V RTENCtA

h te metodo no sirve para calcular In frecuencia cuando hay un ritmo muy irregular como n In fibrilacien auricular (ver adelante) y tampoco sirve cuando In frecuancia es mayor a 150 por minuto.

Cuando Ia frecuencia es mayor a 150 simplemente se d be dividir 1500 por e1 mimero de milimetros:

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~~ l<;, (>: f<;, !:::~:l En este ejemplo hay 6 mm entre cada RR: 1500 I 6 = 250.

E decir la Fe en e te CD 0 e, 250.

Cuando e1 paciente tiene un trazo muy irregular como

uel suceder n 18 fibrilacion auricular, 10 mas recomcndable es mirar e1 margen blanco que se cncuentra en Ia parte superior del papel del EeG, alli notamos que cada 5 lineas gruesas (ea deeir cada 5 mm) apa ece una linea, es decir que

uando el razo fie toma en condicione ~ de v ·10 idad estandar de 25 rom por segundo cada linea sobre el margen blanco

quivale a un segundo. En este caso contamos el numero de complejos QR que hay en 5 p. gundo y 10 multiplicamo por 12, 0 en 6 segundos y 10 multiplicumos por 10 para obtener la frecusncia en un minute. En muchos centres toman una derivacion mas Iarga usual mente DIl, esto facilita la toma de la frecuencia.

Este metodo e muy ine: acto y por 110 solo para casos de fibrilacion auricular.

res 'va

En el ejernplo anterior hay 16 complejos QRS en 5 segundos 10 cual significa una frecuencia ventricular de 192 latido or minute. ( X 12 = 60 gundos: 16 '12 = 192 1 tidos I minute).

EJERC CIO leual e Ia frecu nola v nteicutar en el siguiente t:razado?

JERCICIO 2. l,eua} es In fr cuencia ventricular?

C PITf.ILO TRES

Ritmo

EI ritmo de base del corazon human tn dado por 1 Nodo

inoauricular 0 nodo sinusal (NS). El S se encuentra ;tuado en la pared posterior de la auricula derecha, Se contrae a una frecuencia de 60 a 100 latidos por rninuto, pero pud oscilar aumentando 0 disminuyendo su frecucncia de di pare segun cada individuo 0 ante factorc como ejercicio, descarga adrenergica etcetera. Pero el corazon tiene automatisrno y el hecho de que el ritmo sea dado par el S simplcmente 80 debe a que e Ia estructura qua se dispara mas rapido, de taJ forma que si este nodo deja de di parar por cualquier raz6n quien Ilevara e1 ritmo sera la estructura que le sign n orden de -ecuencia como se ve en In siguiente tablu:

STAUCTURA

NOMBRE DeL RITMO

FRECUENCIA

Nodo slnusaJ

Nodo aurlculo-ventrlcular

Venlricu10s

60 • 100 40·60

20·40

Sinl,lsal

De la unl6n

Idioventricular

Al tomar un ReG eon re pecto al ritmo, 10 mas importante es saber si el ritmo pr dominantc 0 de base es inn a] o no. Es decir debemos buscar las ondas P. Si encontramos que hay ondas de igual morfologia antecediendo a un compJ jo QUS decimos que el ri mo de base e sinusal, como en el siguiente ejemplo:

., LA ALEGRiA DE LeEI:t!.l£I!\EtECJ'~OCAROIOGRAMA

Observe que antes de cada QRS hay una onda P y que todas Ia P tien n apariencia similar.

Si en ninguna derivacion apar c .n ondas P debemos ob e a si los complejos QR ti nen un intervale regula!' entre cada R, se di e que el RR es regular cuando la distancia entre cada Res igual 0 casi igual y que es variable cuando no. La ausenei de ond '" n 01 ECG mus RR variable son crit rios diasnosticos de fibril a 'iun auricular. Ademas se aprecian las ondas f minusculas. Se requieren estos tres critcrios para el diagno tico )' no debemos ccnfiarnos solamente en la: onda f, pu ia can frecuencia los e. tudiantes confunden un razo ibrado con ondas f rniuuscu las de fihrilacion.

En los trazados anter iorea no S~ ve onda P s notoria In variabilidad del RR y se ven unas pequefias oscila ion irregulares antes de cada QRS que corresponden a las ondas f.

s se pueden apreeiar mejor con la ayuda de una lupa, h rr mi nta \ltil par 1 l' ol ECU.

Cuando apareccn ondas P de aspec 0 normal, pe '0 e R ien una Iig ra variucion, po iblement seamos 11 una arrttmia inusaL • ta cs una condicion completamen Ii iologica, mucho mas frecuente y marcada en nirios y per-

onas jovcncs pcro puede aparecer a cua Iquier edad. Ha .. periodos altornos de fre iuencia cardiaca lenta y rapida que II relacionan Con Ia respiracion, Ia frecuencia aumenta durante la inspiracion y disminuye con la espiracion. Como iyuda ncmotecniea digamos que 180 IN piracion I cremenia I

Se recomienda al e tudiante que consult los textos para

p nd r mas a profundidad 10 concerni nt las arcitmius

trastornos del ritmo ad, ra arcmos brevemente las rritmias mas frecuentes e la consulta d 1 medico general.

Las arritmias se pueden clasificar en bradiarritrnias 0 aquiarritmias de acuerdo a si la Irccucncia es menor de 60 n 1 primer MBO 0 mayo!' d 100 para cl segundo,

De igual forma e cl asifican en supra vcntriculares

v ntriculares. 1 as primers son las originadas por encima d 1 nodo AV y Ia egunda por de ajo d cste.

l n 1 Casu d las taquiai-ritrnias e puede utilizar In siuiente guia:

100 - 160

150·250

250 • 350 350 - 450

FLA

TPSV·TV

FA

TS

T8: 'Taquicardia sillusal LA: Flutter auricular

TV: Taqulcardla Ventrlc.Jlar

TPSV: Taqulcar a paro.xf61lca supravenutculer

FA; Fibrilacl6n auricuillr.

estudiaran los siguientes trastornos del ritmo:

ARAI lAS SU RAVENTAICULAAES:

• Taquicardia sinusal (TS)

• Flutter auricular (FLA)

• Fibrilacion auricular (FA)

• Taquioardia paroxiatica upraventricular (1PSV).

'I'odas las an eriores son taquiarritmias supraventricular s,

xtrasistoles su PI'a v entriculares (ESV) Bradicardia Sinusal (BS)

ARRIT I lAS VE TRICULARES;

• ExtrasJstoJes entriculares (EV)

• Taquicardia ventricular (TV)

• Fibrilacion ventricular (FV)

Taquicardia Sinusal

La frecu ncia cardisca oscila entre 100 y 160 latido por minute el mtervalo RR es regular y hay uns onda P normal antes de cada QRS.

Con la edad Is Fe maxima tiende a di minuir por 10 cual se usa con frecuencia la siguiente f6r ul :

FC Max == 220 - edad

Quiere decir esto que una fr u ncia d 180 por minuto sugiere taquicardia sinusal en per ona de 39 afios 0 menos pero debe buscarse otr arri mia n lguien d 45 6 mas alios.

. La TS se presents en condicion

n onat infant s ej rcicio, n. i d

fi iologicas como en xcita ion y emo-

, .,.,,' RITM

iones cotidianas, en situaciones patologicas como en alguo casos de infarto del miocardio, estados de hipcrdinamia, iobre, hipoxia, hemorragia, hipotension, cheque, hipertiroidi mo, anemia embelia pulmonar e insuficiencia .ardiaca.

tra causa i portante son los farmacos como adrenalina tropina, efedrina, isoproterenol, salbutamol, terbutalina hidralacina, ol alcohol, la cafetna y I eigarj-illo.

Arriba se aprecia una TS con una Fe de 140 per minute .

Ob erve que el R es regular y que hay ondas P ante de cad QRS.

En el ejemplo anterior so e una 'rs con frecuencia de 125 latidos por minuto y ondas P pr ccdiendo a cada QRS,

er Auricular

n el ECG es imports nte diferenciar la fibrilacion auricular ( ~:A) del jluttel' auricular (FI A). Ambas son taquiarritmias supraventriculares y pueden coexi til'. En el FLA pueden aparecer las ondas F mayusculas que son regula res con una frecuencia entre 250 y 350 por minute. Alllegar al nodo

A se bloquean en una relacion 2 a 1, 0 4 a ,de manera que la frecuoncia vent 'icular es la mi ad 0 18 cuarta parte de 10. frecuencia auricular. Por eiemplo un paciente con flutter y una frecuencia auricular de 320 con bloqueo 4:1 tendra una frecuencia de pul 0 de 80 latidos pOl' minute. El ineervalo RR puede ser regular 0 irregular perc en general no es tan irregular como en la F:A.

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, ......... ~. - .. . - AVF 011

En este cola frccuencia v ntric lar eR 150 mientra que la frecuencia auricular es de 300.

En el ejempl anterior bay una frccuencia v utricular aproximada de 6a, y una frccuencia auricular aproximada d 25 ,10 cuaJ quiere decir que el nodo auriculo ventricular (NAV) e M hacisndo su trabajo do filtro y POl" 10 tanto por cad a 4 latid U\U;c ilares solo permite el paso de uno 25014 = 62,5). Para calcular la frecuencia auricular aplicamos el mi mo cone pto descrito en el apartado de Frecuencia; es decir en 0) ej mplo anterior ha 6 mm entre cada onda F, 0 sea 15001 6 = 250. Recuerd 01 R - R nos da la frecuencia ventricular mientras que el P - P nos da la frecuencia auricular cuando hay ritrno sinu al, as' como el f - f nos dara la frecuencia auricular n la FA e1 F' - F 10 hara n el FLA.

La principal causa d~ l'LA es 1a clU'dj~pat!~ i!:iquem_ic~, p ro tambien puede aparccer como ,complic~c~on d~ multiples patologtas agudas valvulopatia reumatica siendo 1a tenosis mitral una de las principales cau. as trombocmboli mo pulmonar, y en pacientes que reeih n quinidina par~ 1 tratamiento de una FA. Las causas de FLA suelen ser 51- milares a las de FA.

Ib lIacl6 uric t r

E una arritrnia r lUiivB111 nte fr "ellen n m yores de 60 afios y se caracteriza en el ECG com,o 'a so s~iial6 con anterioridad por Ia presencia de ondas f RR, variable y no apa-

een ondas P de mun r r gular preccdiendo a cade QRS,

La frecuencia auricula' suele scr mayor de 350 contracdone por minute y g neralmente la frecuencia entricular cs mayor de 100 latid a por minute pccialmente n indio viduos que no recihen medicamentos que rcducen la frecuencia ventricular como digital.

Con cierta frecuencia se puede apreciar la coexistencia de FLA y FA en el trazado electrocardiografieo.

on causas de FA la valvulopa ia mitral reumatica Is hipartension arteri 1, la enfermedad coronaria y el hipertiroidi mo. En persona jovenes sin enferrnedad ubyaccnte se puede presentar in FA solitaria que se manifiesta por opisodios paroxisticos de esta arritmia con una duracion de hora 0 dias. La pr valencia de FA aumenta con la edad y se estima que cerca de 8% de p ersona mayores de 80 afios p . decen est a arr it.mia la cual es causa importantc de cmbolismo cerebral.

Observe otro ejemplo do una }A:

El ritrno de base es una 'A in embargo hay 2 latidos diferente a los demas que son el 40 y el 12 (e1 ultimo). Estos la . dos se pres ntan POl' conducci6n ab rrante y se duerencian de contracciones ve ntr icular e prematuras 0 extrasistoles ventriculares porque e1 QRS es estrecho y porque no hay paUS8 compensatoria,

En cambio en e1 siguiente ejemplo hay una FA. pero los

En este caso se ven las ondas f con una frecuencia auriular aproximada de 430 por minute. (Hay 3.5 mm entre cada f. (1,500 13.5:: 428)

T quicardia Paroxi tica supraventricular (TPSV)

orno su nom bre 10 . ndica so presenta como epi odios paroxisticos y es un moti 0 de consulta frecuente e~ las salas de urgencia .. En 1 ECG s ca1'8ctcriza por un rrtmo ~u·

icular regular on una frecucnci de 160 a 2.-0 on t1'8CC10' nes por minuto casi siernpre con una conduccion . V 1: 1. es d cir que 18 frecuencia ventricular 0 de pulso es 19Ual a la fr cuencia auricul

sn el ejernplo anterior se aprecia una TPS con una freu nci de 200. min (150 f 7.5 = 200)

. e pre en a en p rsonas sanaa sin cardiopatia de base rror 8. ingesta de alcohol, caf ina. tres emotional.

p.

consumo de cigarrillo. Tambien pued ' vel' on paci nt

con sindrome de Wolff Parkin on White TEP, enfe .medad coronaria, intoxicacion digitalica y tirotoxicosis.

V6

En V6 se aprecia otro ejemplo de una '!'PSV con una Fe de 1 7 min.

E ERCtCIO 3. En el siguiente ejemplo: lQue azritmia es y oual e 10. Fe?

011

0111

Extrasistoles sup aven rlculares (ESV)

Su nombre mas correcto es Contraccion Auricular Prema ura (CAP). S011 contra clones pr maturas que nacen de un foco

ctopico en 1 . auriculas. So reconocen por la prosei cia de ondas P de morfologia diferente a 10. P de base scguida por cornplejos QRS de aspecto similar a los QRS de base. Otra aract rL rica lmportante s Ia ausencia de pausa compensator ia la cuul suelc e a pret nt. n Iss xtra I Lola ventriculares como sc vera mas adelante.

ESV

En el ejemplo anterior el cua 1;0 complejo es prematu,aunqu 1 QH.S es par icidc a los damns complejos la P e diferen e, 10 cual sugiere que se trata c una CAP.

p'

En 01 ejemplo an erior vcrnos inicialmente dos com plojos QRS precedido de onda P y luego aparece una onda axrafia qu es saguida d • una larga puuaa para lu go r apa-

er cl ritmo de base no -mal, La onda "ex rafia" denominada P' simplemente es una contracci6n prematura auricular que lleg6 a1 Nodo A y 10 encontr6 en periodo r Iractario por 10 cu I esta P no s trunsmiti6 B los v n riculos y por

110 no se produjo Ia dcspolarizacien ventricular. Estc fcnomeno se conoce como CAP bloqueada.

En general la CAP se pueden vel' en individuos sanos posterior a Itt inge ta de cafelna y tabaco, debido a ostres

mocional y tambien '0 pacient s con cardiopatia d base y puede antcceder al desarrollo de una taquiarritmia supraventricular 0 fibrilacion auricular. Se p .esentan en cerca de 18 mitad de pa ient s con infarto agudo del miocardio,

Bradicardia Sinusal

~ e diagnostica cuando ha: un ritmo de ba e sinu '81 de morfologia normal y la frecuencia es menor de 60 latidos por minute. E un hallazgo frecuente y puede scr indicador de

u na salud como en d portistas conau tudinarios. Sin embargo puede SCI' la primers manifestacion de una enf rrn . dad del nodo sinusal par enfermcdad coronaria. Es cornun en pacient con infa 'Lo agudo d 1 miocardio de cara inferior con una fr cuencia d 40 % n 18~ primoras 24 horus. En esta situacion la bradicardia es reversible a medida que el paciente se cstahiliza.

Bradic rdia sinusal con fr cuencia cardiaca de 50 latidos por minute.

Forma par d la reaccion natural en e: timulo vagal como e] rna aje del no carotid 0, la presion sobr los globos oculares 0 la maniobra de Valsalva. 'I'ambien puedc deberse a ef eto Iarmacologico tras Ia ingesta de digital, bet bloqueadore , morfina, clonidina, verapamilo, diltiazern entre otros. En enferrnedade metabolicas como e1 hipotiroidismo y la hipotermia.

Sa aprecia bradicardia sinusal con Fe aproximada de 4 POI' minuto.

J RCICIO 4. lQu' arritmia es? 0111

EJERCICIO 5.l.Que arritmia predomina en este EeG?

J RelCIO 6. En I trazado igui nt deb mos difi renciar entre una taquicardia sinusal y una TPSV.l.Cual es y POt que?

EJ_RCICO 7. Observe los 3 traaados siguientes que cor re pond n paciente diferentes y haga su diagnostico en ada a80.

bajo vemos en DT la morfologia del bloqueo de Ramu I con predominio negative, mientras que en Vl y V6 Ia uridnd e positiva.

>'In I apartado d Intervalos h hlaremos en detall de loqueos de Rama Derecha e Izquierda aca 01 s udian-

solo debe concentrarse en la morfologia de bloqueo del , para clarificar E* to veamos el iguiente ejemplo:

Imaginese la morfologia de un muulman: posibl monte algo como esto es 10 qu ' nos vien }l la cabeza . as un oncepto generico si vemos un persoaja asi de manera aislada POl' ejemplo n una igle in catolica n parccers xtrail am omo una GYP e o extrafia

uando de base predomina un ritmo inusal:

ARRITMIAS VENTRICULARES:

Las Contraccionos V utricular 'fi PI' maturas (CVP) cornunmente denominadas Extrasf tales Vcntriculare so carnete 'izan POl' la presencia de QRS ensanchado y distorsionado qu sdopta Is morfol ala d blo uso de rama

A

E" emplos de morfologfa d bloqueo de R r a

c

B

Arriba en A, Bye se obser an 'es formas comunes d apar er un bloqueo de ama.

U~U lmen hay una pausa comp nsatoria posterior a )8 CVP.

Aunqu no siemprc, - frecuent que 1 extr ststol adopte una polaridad diferente al QRS de base esto es si los eomplojos son po itiv08 10. extrasistole tendra polaridad

de predorninio negative, como observa a continuacion:

Sa habla de bigcminiamo cuando apar c una CVP alternando con una contracci6n normal. E una arritmia frecuente, aunque no exclusiva en pacientes con intoxicacion dtgi alica.

~f~I~!f.: t ~ .... 1....-. :;i I ~ ..... + I :-rj I.j.F¥ li.l r. :"! I...,..
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1+,
.HlHi!~r ~.Ir~ !l~l ,~ '! Be dice que hay trigeminiemo ua traceiones ormales y la tore "a ea un ca como se aprecia a continuacion,

do aparec n dos conCVP an forma cicli-

veces pusde huber mas de un foco en el veutriculo isparando y en estos casos aparccen cornplejos QRS de vain morfologias, a 10 eual se Ie denomina extrasistolia n ricular multifocal, aunque en reulidad se considera mas

8 'to t't'mino contracciones Ventricularos Premature

limorfas ya que aunque posiblemente las contracciones rematura provienen de sitios diferentes en el ventriculo itu ci6n que entrafia mayor riesgo de de arrollar una arzitia maligna orno fibr'ilacion ventricular, tarnbien pu de uceder que sea un solo foeo pero con eomplejos QRS de disinta morfologia. Esto se presenta cuando el sistema de conuc i6n esta n periodo refractario en e1 momento de una Ias extrasistoles.

En 1 aigui nta aj mplo S apreci n dOB CVPs mcnomorfas R decir muy seguramsnte provienen del misrno sitio en el ntrtculo.

n cambio en el ejemplo de abaio se aprecia una arritmia polimorfa con 3 CVP de morfologta dif rent , posihlem nte debida a que hay vario focos en el ventriculo disparando.

La siguiente tabla muestra algunas diferencias entre las ontraeciones auriculares prematuras (CAP) y las entricu[ r s (CVP),

LA ALEGRIA DE lEeR::'~L ELECTROeAROIOGRAlAA~

CARACTl:RfSTICA CAP s CVP COMENTARIO
- .. <
Onda P antes del ORS Si No
MOr101ogia del QRS Similar al QRS Muy
de base diferente
-
Polaridad del ORS Igual aI QRS Generalmente La polaridad
de base at contrerio se retlere a si
el ORS 9S + 0-
Aspocto de QRS Estrecho Ensanchado En CVP hay
morfolog(a de
- bloqueo de rama
Pal.JS<I compensatorla No Si La VP ti ne un QRS ensanchado compl tamente diferente al QR d base) con morfologia de bloqu 0 d· rama, . presents pausa compensatoria. En carnbio la CAP presenta un QRS de morfologia est.recha 1 uy purecido al QRS de base ad mas no hay pausa compensatoria.

RITM

.ra madlr una paula compensatorls:

Tome una hoja de papel y un lapiz

Haga una maroa en ra hoja sabre la R de tres 0 euatm ciclos normales Coloque la primera marca score 18 onda R del clclo normal que precede al complejo premature

Slla tsrcera marca cae exactamente en la R que s gue aJ complejo prematuro se dice que hay pausa compensatorta y s9guramente se trata de una extrasistole ventricular

que l.a tercera ~ cuarta marquilla en n exactamensobr 1 R a 18 cual corrcapondia normalmont , 10 cual ui re docir que hay pausa compensatoria complcta propia una cxtrasistole ventricular 0 CVP.

En el ejemplo de abajo en cambio la tereera y cuarta arquilla no coinciden con una R.> esto es caracteristico de rasistolia supra ventricular.

CVP del Ventricu 0 Oerecho (VD) y cvp I ventricuto tzq i rdo (VI) Es importante saber de que ventriculo proviene una CVP, ya que POl' norma las CVP del VD uelen SeT do buen pron6stico y pocas vecos denotan patologia estructural severa, aunqus ta mbien son comunes en pacientes can patologia pu1monar. POl' su parte las CVP que provisnen del VI so presentan mas frccuentemente en pacientes can dana estructural cardiaco 0 enferrnedad coronaria,

La distinci6n es muy encilla.

La CVP del VD adopta la morfologia de BR1 (es decir 10 opuesto) mientras que 1a CVP originada en un foco del VI adopta la morfologia de BRD.

Derivaci6n V6

Si usted ve esta morfologia de bloqueo de rama en las derivacionas precordiales Izquierdas es decir V5 0 V6 a en la derivacion DT, quiere decir que esta es In morfologia de Bloqueo de Rama Izquie da.

DerivBcI6n V1

En cambio si usted ve esta morfologia de bloqueo de a en las derivaciones precordiales derechas, es decir Vl quiere decir que esta es la morfologia de Bloqueo de

Darocha.

m V5 V6

Arriba vemos un patron de BRI en DT, V5 y V6. (Por gene 'al, tenga presente que la morfologia de los comIftlll,tn.:. os similar en Of y V6).

Abajo observamos un patron de BRD en V2 y V6. Note V2 que el complejo QltS tiene 2 piCOR (R R') y In T es I .... eaativa. En carnbio en V6 aunque el complejo QRS es de "' ..... 'V'£LI.U· •• rio positive la onda S ascendente muestra una melladura caracteristica Y la T es positiva.

Cuando se encuentre una CVP debe prestarse atenci6n al fen6meno de R en T, es decir si una CVP (R) apareee 90· bre Is onda T q ue Ie precede en e1 complejo QRS de base significa que la extrasistolia se origina crono16gicamente en

LA:ALEGRIA DE LEER El ELECTROCARDIOGRAMA~~~l!fr.~~~

In fase de repolarizacion del vcntriculo y so con idera que os un factor de l'iesgo para desencadenar una fibrilacion ventricular. Observe un fen6meno de R en T en el siguiente trazado y aprecie como ol egundo complejo e una CVP que distorsiona por complete la T del QRS preccdente.

Las CVP son un hallazgo comun en la poblacion general, ya sea en personas sanas 0 con cardiopatia de base. En monitoreo ECG de 24 horus (Holter) se han detectado en ceres de 6onlo de individuos sanos. Las principales entidades que cursan con CVP son la enfermcdad coronaria, las miocardiopatfas y medicamentos como digital y quinidina.

Taquicardl Ventricular

Cuando aparecen tres 0 maa CVPs eguidas en un trazo hablamos de taquicardia ventricular. La frecuencia ventricular de una TV suele oscilar entre 140 - 250 latidos por minute. A eontinuacion observe una TV con una Fe de 130 x minuto.

Sa puede encontrar en la fase aguda de un infarto dol mio:ardio y. en p~cientes con cardiopatia cronica isqu mica hipertensiva, Farmacos como digital y quinidina tambicn propiciar su aparicion.

. En el ejemplo anterior se observa un paciente en ritmo sinusal y que abruptamente desarrolla una TV.

Existe un tipo especial de TV denominado torsades de pointes (puntas orcidas) 0 TV Helicoidal. Es una TV polimorfa que suele ocurrir cuando previament 01 pacicnte tenia un intervalo Qrr prolongado, Se denomina helicoidal

porquc In irregularidad on el voltaic de los complcjos QRS simula una helice.

En general la TV es una arritmia grave y sugiere que hay una patologia cardiaca subyacente.

Adema la TV puede ser p 'emon'tol'la de una fibrilacion ventricular (FV)

britaci6n Ventricular (FV)

mas temida de las arritmias es un ritmo rapido irreguen el cual el paciente se encuentra sin signos vitales y oribundo, es decir el paciente se encucntru en pare , La Fe sucle oscilar entre 150 y 500 Iatidos por .. U& ...... "". En el ECG no se distinguen ondas P asi como tamco un verdadero complejo QRS ni ondas T de hecho en el

do pre domina 1a irregularidad y 01 caos en cuanto a

.... V' .... 'V'LL" ... ~ y forma.

IT as DE LA UNI6N

Cuando se produccn latidos de escape cuyo origcn es el nodo A V se dice que hay un ritmo de la union, tamhien

conocido como ritmo nodal. '

El nodo AV se divide cn tres partes;

Superior - Media e

- Inferior.

La morfologia que da el riemo de la union se muestra a continua-cion:

~::"':~ 'mtn1}!1ilW:l·;';IT it~' inrl~tt iF'J7?

·:.t:-·t.. ,

, ~:i!.-' '.,.,.~ _·u • ';' ~

, ~. :f[~" .§t 'I%:i ~ tfi 'i . !:~'~.; ;!

I !,tfl :1' ~~ ~ . H· '~I~ • : ~r .• ~I :;,

.•. t;.: ~. . - r-e- - .. Mot ~

..

i .. ~~I:t

... _- .

El trazado de arriba es un ritmo de la union superior, su principal caracterlstica es una onda P nagativa en leA derivaciones Dll DIll y . VF y un PR C01-tn es decir menor d 0.12 segundos.

El trazado de 1a mitad es un ritmo nodal medic y su principal caracteristica es 'que no se ve Ia onda P (en realidad si bay P pero e encuentra oculta por el QRS)

El trazado de abajo es un ritmo de Ia uni6n bajo, e1 cual se caracteriza por P negativa que aparece despues del QRS.

ARTIFICIOS

Ocasionalmente podemos ver imageries que a primera vista son arritmias pero en ealidad son artificios por dispositivos elect ~C08 cercano que causan interferencia 0 temblor del paciente.

loterf renci eh~ct'lca

·~t~:_ ... ~' ,

,r - -: .,. "~!/~~- 1

. ..~ ,'. ~l -.~

L-- - -. .-

EJE CICIO 8. zQue es csto?

EJERCIC 0 9.J,Que taquiarritmia es?

EJERCICIO 10. ~COmo interpretaria usted este traza-

d 'I '

o.

EJERCICIO 11. Observe e ta CVP en DI y digs en que ventriculo e originO.

~Af.AlEGAiA OE LEER EL EI..ECTAOCARCIOGRAMA

EJERCICIO 12. Ambos trazos correspond en al mismo paciente. Diga c6mo se denornina la at-ritmia de arriba y como Ia de aba]o.

' ....

. ,

G~piTULO CUATRO

EJe

unqu algunos autores con ideran que el cjc normal se situa entre 00 y 900, otros usan un criterio mas amplio y accptan que el cje norm $1 en el individuo adulto se encuentra ntre - 30° y + 110°.

+90"

En la Iigura superior I:l observa porque el eje sa con -i· dera normal entre 0" y 90°, aunque como ya se dijo rnuchos xpertos accptan valores entre - 301) y +llO°.

El meG convencional se basa en 12 derivaciones, 6 en el plano horizontal (Vl a V6) y 6 en el plano frontal:

I~

-~ ,

,

\

~ ~

\ I • I

Oerivaciones bipolares 01 = 0"

011 = 60"

0111 m 1200

+ VF

Derlvactones de las extremldades AVL = -300

AVF = 90°

AVR = 2100

&1 siguiente grafico muestra las 6 derivaciones del plano frontal :

-3~

)~" VF -eo-

... 120" { +9OD

Para calcular e1 eje debemos basarnos en las dcrivacione en el plano rrontal y saber e1 sontido que aetas llevan, como sa aprecia arriba:

DI mira a 0°, DH mira it + 60° Y DIll a + 1200

Para saber el sentido de las otras tres derivaciones reo cordsm s que AVF mira a los pies (F = Foot), es decir esta a

+ 90° de DI. AVR mira bacia el brazo derecho (R = Right) y esta a + 2J 00 y A VL mira al braze izquierdo (L = Left) esta a -300 de Dr.

Ahora para calcular el eje debemos buscar un QRS 10 mas isobifasico posible, o. sea que tenga una polaridad tan positiva como negativa.

Una vez. ubicado el isobifasico huscaremos su perpendicular. Una nemotecnia para saber las perpendiculares correspondlentes es la sigu' ante:

01

AVL AVF

1

0111 AVR

t,--_t _t --,1 1

011

Esto significa que DT va con AVF DII con AVL y Dill con AVR.

Otra nemotecnia es abusar del escritor brasilefio Jorge Amado y hacer un inocente cumbio en el titulo de su novel a y dscir:

uDONA FLOR SUS 3 rvlARIDOS" para indicar que:

F I

L R

II ill

A continuaci6n observarnos la polaridad d Ia dorivacion perpendicular, por ejemplo si Dr es isobifasica y AVF as + significa que el ejc esta a + 90° (normal), pero si AVF e nogativa e1 cje esta a-90° (anonnal).

En el [ernplo de abajo se aprocia que AVI' es isobifasica

y su perpendicular DI c ~ positiva: el eie osni RO°, .

/ -

I~ .A~l •..• .

..;aJ~--- 01 . , . -;

'<, ,U'Oo +. -. .

AVF Dli

+

+

En el siguicnte ejemplo vemos que la dcrivaeion donde e1 QRS es sproxirnadamente isobifasico es A VR, por 10 tun. to buscarnos el sentido de BU perpendicular que es DIll y not amos que es negative, e800 quiere decir que e1 eje e8ta a -60°, 0 sea. qu hay una desviaci6n anonnal del eje a la izquierda.

AVR

III

AVF OU

DII III

EJERCICIO 13. Calcule e) eje en el siguiente trazado:

II

~, t t

AVF'" 'lmf.

~'~I

La man 1'8 mas rapida p \'0. tener una idea del eje es

determinar lOR cuadrantes; ai un eie se ubica entre 0° y 900 dirernos que es normal El eie esta en este cuadrante si las derivaciones on po itivas en DT y A V

01- 01+
AVF- AVF-
0-0
DI- 01+
AVF+ AVF +
900 Si en un ECG no encontramos ninguna isobifasica, el ealculo se hace de Ia siguiente manera:

LA ALEG~I~\DE ~';J:R EL ELECTROC~RDIOGR~~A

Observe que DI es + y A VF - e1 eje va a estar entre 0° y -90°.

01

AVF

1<> que se encuentra marcado es donde va a estar c1 ejs, o sea las rnarquilla van delimitundo Ia zona del eje.

Ahora tome Dlf y su perpendicular que as A ,vemos que ambas son pOSitiV8S.

01

AVF

011

Al marcar esta zona vemos que hay una pequeiia zona de coineidencia entre 0° y - aoCl. Tome DIll y AVn los cuales

DI

AVF

son negativos. Ahora observe que solo queda e1 angulo entre 0° - 30° donde coinciden las tres Iiguras y es a11i donde estara e1 eje. En conclusion, e1 eic tiene que estar entre 0" y - 300, 10 cual promediando nos da un eje aproximado de -15",

AVF

EI siguiente esquema muestra el eje normal, 10 desviaci6n del eie a Ia izquierda (DEI), y In dcsviaci6n del eje a Ia derecha (DED) ,

LA. ALEGRiA De LEER Et. ELECTROCARDIOGRA"'AW~~

Jl

AVF A

En pacicntcs con infarto d miocardio el eie ti nd A alejarse de la zona de necrosis, por cjcmplo el IAl\:1 de cara inferior da un eje izquierdo,

Un infarto de cara lateral da un eie derecho.

La ip rtrofia ventricular puede dar eje izquierdo 0 dorccho scgun el caso, siendo mas comun la presencia de eje derccho en hipertrofia del ventriculo derecho.

EJERCICIO 14. ;.D6nde esta el eje?

01

02

AVR

AVL

03

AVF

,

CAPITULO CINCO

e t.rof'ias

Las hiperbrofias on auriculares y oentriculares y estas a u , vez son derechas e izq uierdas.

ipertrofia Aurtcu ar (HA)

La hipertrofia auricular se busea OIl la onda P. orrnalmcnte una undo. P debe mcdir menos de 2,5 rnm tanto d largo

como de alto.

Si mide mas de 2.5 mm de largo decimos que hay hipertrofia de la auricula izquierda y si mide mas de 2.5 mm de alto so dice que hay hipertrofia t uricular derecba. Si In onda P mi.dc rob de 2.5 mm de alto y de aneho s hablu de 'hipertrofia biaur-icular.

Obs love la hipertrofia de Ia auricula izquierda (HAl) y la biportrofis de la auricula derecha (HA.D) en los siguientes cjem plos.

HAl

-"1 ,.1.
! ,1.
:Hn •
, a: -
• I
. ,1. ~
_t I

. "
J. ,1
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f.j •
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~i( ~~ nr
P!f'i . : .:.;:
~
t'H+ .r.z.i.: {: I:
I...J...J. ~Tn 'll.l .... Suele suceder que la onda P en la hipertrofia de Ia auricula izquierda ticnde a formar una melladura y es por e to que se usa con Irecuencia la ncmotecnia de P mel/ada mitral.

De igual forma 10 hipertrofia auricular dcrecha da ondas P muy altas 0 picudas, es decir P picuda pulmonar. Sin embargo tengase en cuenta que puedc haber ondas p melladas que miden menos de 2,5 mm 10 cual es un hallazgo normal y no significa hipertrofia auricular,

Arriba vemos una P mellada que mide 3 mm en DIl 10 cual signifies que si hay hipertrofia d la auricula izquierda.

La onda P en la derivaci6n VI adopta una forma muy

HIP-t:RTROFIAS

particular general mente es como una S italica aeostada, es decir como una montana inicial seguida de un valle al final. La montana es el componcntc d In. auricula derecha y e1 valle de la auricula izquierda. AI medir ambos componente no debe exceder de 3 mm, si asi Iuera significa hipertrofia. Si el componente de la montana es mayor que el valle esto ugiere hipertrofia de la auricula dereeha, POt' e1 contrario si el components del valle cs mayor posiblemente se debe a hipertrofia de la auricula izquiarda .

IV

IV

I

mm

Ip norma! en V1 ' "

~flt.:.~ , ~: l! ;.. ~ 'r

V1

. .

.. '

En este trazo so aprecia una imagen que corresponds a crecimiento biauricular debido a que al medir toda la P da > 3 mm y ambos componcntes (montana y valle) se ven aumentados, aunquo posiblemente predomine 18 HAl.

EJERC1CIO 15. En el siguiente trazado podriamos afir-

mar:

a) Que no hay hipertrofia de ninguna auricu 18 h) Hay HAD

c) Hay HAl

d) Hay hipertrofia hi -auricular,

011

EJERCIC /16. Igualment en cl iguientc trazado podrfamos afirmar:

a) Que no ha hiportrofia de ninguna auricula

b) Hay H D

c) Hay i\l

d) Hay hipertrofia hi - auricular.

Hipertrofia Ve tricular (HV)

E1 ECG tiene una pobre sen ibilidad en el diagnostico de la Hipertrofia del ventrfculo derecho ( ) muchos pacientes con hipertrofia no tienen ningun hallazgo en 1 EeG que asi 10 ugiera. e d be 0 pechar HVD cuando el eie e ui desviado a la derecha, es decir eje mayor de 110°,

Otrn criterio es la presencia de onda S igua 1 0 mayor que la R en las derivaciones V5 0 6. Un tercel' criterio e~ In pr sene is de S > d 7 mm en V5 0 . n V6.

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Aruiba so obse .va el trazo de un pa ient.e con cor pulmonar. Hay pobre progresien de 180 R on Ius precordialos y S > R en V5. Ademas la S es > 7 rom en V5.

En el ECG normal Ia onda R en prccordiales derechas (V'l, V2 V3) es pequefia o incluso ausentc en Vl, peru .. e va

yt+41-A-

V1

V3 V4

V5

V2

V6

incrementando progresivamente hasta alcanzar su maxima altura en V5. En algunos pacientes con cor pulmonar la R evoluciona poco y tiende a permanecer pcquefia hasta V 4 0 incluso V5, a este patron se le denomina «Pobre progresion de la ondu R». Esta misma imagen se observa en pacientes con infarto antiguo de cara anterior y 18 diferencia solamsnte so puode hacer con da oe de la historia clinica.

V1

V2

V3

V4

vs

V6

CRI ER OS DIAGN6STICOS DE LA HIPERTROFIA VENTRICULAR OERECHA

• R alta en AVR

• Eje > 110°. desviado a Ia derecha

• R> S en VI

• S > R en V5 0 V6

• R '1 + S V5 0 V6 > 11 tum

Hipertrofia del ventriculo Izquierdo

Sc han descrito cerca de trointa criterios para el diagnostico electrocardiografieo de HVI, aunque con uno s610 puede hacersa e1 diagucstico. En realidad solo es necesario que nos familiaric mo con cuatro 0 cinco que di cutiremos u coo. tinuacion.

Uno de los mas u ados e e1 indic d okolov. Consiste en medir Is S en Vl 0 V2 (se toms Is mayor de estas dos) y la R en V5 0 V6. La suma de estas normalrnente debe ser me-

nor' de 35 mm, Cuando esta suma es igual 0 mayor de 35 os sugestiva HVl.

Otro criterio muy sencillo y util es Ia presencia de una onda R en V6 > que la R en V5.

El grafico de arriba explica porque normalmente la R en V5 es mayor quo en V6; simplcmente porquc el electrode de V5 colocado sobre In pared del torax esta mas cerca del Ventriculo izquierdo que el electrode de VB. Cuando hay crecimicnto de las oavidades cardiacas, Is masa ventricular izquierda se acercara a V6 de manera que la fuerza vectorial expresada en la R sera igual 0 incluso mayor en V6.

V3

V4

V5

V6

En 1 Eca nterior s ve HVT dad por un Indico de Sokolov > 35 mm y tambion hay R en V6 > que R en V5 aunque reeuerdc que solo neccsita un criterio para el diagnostico electrocardiografico.

Un tercer criterio es la presencia de onda R mayor de 11 mm 1 in derivacion AVL.

CRITERIOS DIAGN6STlCOS DE LA HIPERT OFtA VE TRICULAR IzaUIERD

• R V6 > R V5

• Sumar la S Vl 0 S V2 (la que a mayor) + R V5 0 R 6 (la

quo sea mayor> 35 mm

• H> 11 mm en AVL

• R > 20 mm en A ¥F'

• R en DI > 15 mm

• R en DI + en Dill > 25 mm

NOTA· Hay que ... r cuidadoso an 01 diagnostico d BVl en personas j6v nes espccialmente de 'l;l;t;a negra. Un estudio de la Iuerza ael"ea americana encontr6 que en personas menores de 30 afios el Indice de So olov podia llegar a ser normal hasta 50 mm.

EJERC(ClQ 17, A continuaci6n ohservamos que hay un signo el ctrocardtografieo de HVI. "eual es?

. HlPERTROFIAS

V4

V5

V6

CAP.tTm~o SEIS

I q

emla -

nfar 0

Estas se discuten de manera conjunta POl' tener un factor etio16gico cornun.

Cuando se produce una obstruccion en el Iecho arterial coronaric en los primeros minutes podra verse ell el ECG un cambio en la onda T generalmente una inversi6n simetrica:

Denominaremos a esta onda de isquemia.

Si In obstruccion persisto por un periodo mayor de minutos 0 de horas, el segmento ST pl'esentara cambio princi-

ONDA DE LESION

palmente supradesnivel mayor de 1 mm. La imagen resultante se denomina oncla de lesion:

LA AlEGR A DE L!ER EL ELECTAOCARDIOGRAMA

Si al cabo de unas horas no Be restablcce Ia perfu ion corona ria en ellecho obstruido apareceran las ondas Q llamadas ondas de necrosis.

L e considera una onda de necrosis cuando In Q cs rnaY01' del 25 % de la R ue Ie sigue, Observe en el ejcmplo an, terior que la Q mide 4 mm 1a R siguien e 10 mID en oste casu la Q equivale a140% de la R y por 10 tanto es patologica. Ademas para que Ia Q se con idere pato16gica debe tenor mas de 0.04 segundos de duracion (40 mseg), 1 mm de largo.

70mseg

Volviendo un poco atras es irnportante tener en cuenta que los carnbios en la onda T no solamente aignifican isquemia, por 10 tanto discutiremo brevemente las principales anomalias de In T.

ISQUEMtA • tNFARTO

Se encuen ra normalmente en 18 derivaci6n AVR, en prscordiales derechas (Vl , V2 Y V3) en el 50% de mujeres anas y en 125% de hombre sanos a lo cua] se Ie denornina patron iuvenil de la 1'.

La. hiperventilacien y 01 ostado posprandial ell ocasiones pu den invertir la T.

dernas de Ia isquemia, otras patologias puoden dar tambien it version de la T como la HVT miocarditis pericarditis, embolismo pul moriar, hemorragia subaracnoidea la hipopotasern ia.

La T invertida de isquemia suele ser simetrica y profunda:

Patron do sobrecarga por HVI

Isquemia

E1 siguiente trazado demuestra T negatives en precordiales dorocbas en una mujer joven sana.

V6

Observe a coneir uacion unas T negativa simetricas profundas debido a isquemia subepicardica:

~ ALEGRiA OI;;lEER EL ELECTROCARDIOGRAM A : .. ,',;,

V2

va

V4

V5

La hipopotasemia puede producir ondas T planas 0 negativas y en casos severos habra ondas U.

or

0111

El eiemplo anterior rnuestra el clasieo patron deserito en algunos pacientes con Tromboembolismo pulmonar - de. nominada 81- Q3 -T3 indican do la presencia de S profunda en DI, ondas Q On nrn y '1 negativas n DUL

Ond T poslttv plcuda

La onda T' siempre debe r positiva en las derivacionas DI, DIl y en las precordiales izquierda (V 4 V5 Y V6), La altura

normal de la T suele ser menor de 5 mm en las derivaciones de las extremidades (DI, DU, A VR, etc) y menor de 10 mm en las prccordiales (Vi a VB), Cuando los valores estan por ncima de 10 dicho, 0 cuando 18 T es de aspecto anormalmente alto (POl' ejemplo de igual 0 mayor tamafio que la R que le precede) se dice que son T picudas.

Las ondas T picudas pueden verse en las derivaciones preeordiales en algunos individuos j6venes a 10 cual ,se le denomina ropolarizacidn precoz, debido a que adema de 18 T picuda cl ST presenta una ligera elevacien.

La enfermedad coronaria puede produeir ondas T pieudas, fenomeno denorninado rsquernia subendocardica en vez

de las ya descrttas T negatives simetricas de 1a " '

b icardi isquerma

su epicar lea,

Cambios en al segmento ST

elevacion del ST sucle indicar que hay una onda de Jesi6n miocardica como so ve en un infarto agudo en volucion. Sin embargo Is pericarditis y un anew" sma ventricular (complicacion de un Thl) tambien producen supradesnivel del ST.

SUPRAOE~'VELAOO ~-C

• I,...._...I

ST

Concavo hecla .m ba

V3

V4

V5

La hipcrpotasemia tamhien puede producir ondas T picudasc

ST

Conve.xo hacia arriba

ST INFAADES IVELADO

• ,

~ ST

• •

...___"

ST

(:ombado reclifloado

En una lesion aguda suele verse un 81' convexo bacia arriba,

HIPERPOTASEMIA

El siguients cuadro rosum 100 principales carnbios de la onda T.

En cambio Ia pericarditis aguda general mente presenta un S'f' elevado c6nca 0 bacia arriba:

T INVERTIDA

STT

lsquemia s(Jbepicardica Hrpopot8semia

Pe~onas sanas (patrOI1 jlNenil de T)

Hiperpotasemi8

Personas sanaa (patrOn de repolarizacl6n prscoz) ,.

Evento cerebrovas<lular

PERICARDITIS

Hemorragla sUbaracnoidea Hipertrofia de VWltrfC\lio izquierdo Mlocarditis

Penca rditls Embolismo pulmonar

Cuando un paciente desarrolla ondas de lesion por un infarto agudo, se esp ra Que en unas horas 0 poco dias desaparozca la onda de lesion; si astas persisten al cabo de dias o sernanas se debe sospechar un aneurisrna ventricular, complicacion del infarto que se confirma con un ecocardiograma,

En personas sanas especialmente de raza negra puede haber supradesnivel del ST COn T positivas, como ya se describio anteriormente, en el patr6n de repolarizacion precoz.

V2

va

V4

El infrade nivel d I ST so presenta en pucientes con insuficiencia corona ria denominada por algunos como lesion subendocardica y s uel e ser lndicador de insuficioncia coronaria cuando sparoce en pacientes sometidos a prueba de esfucrso. Es indi pensable que el infradesnivel sea> 1 nun como se aprecia a continuacion:

V4

V5

V6

Los pacicnter que consumcn digital pueden pres en tar un infradesnivel del S'I' el cual adopta un aspecto combado como se muestra en el ejemplo siguiente:

CUBETA

0111

CUBETA DIGITALICA AVF

Dubin denomina a Ia cubeta digitalica e1 mostacho de Salvador Dati, para facilitar su reconocimiento.

Con frecuencia los concoptos de iaquemi a y lesion subepicardica y subendocardica gencran alguna confusion en los estudiantcs, lOB siguientes esquemas resumen estas 4 situaciones:

ISQUEMIA SUBENDOCARDICA

ISQUEMIA SUBEPICARDICA

Isquemia subendocardica: T picuda

Isquemia subeplcerdlca; T neqatlva slmstrlca

LESION SUBEPICAROICA

Lesion subenoocardtca : infradesnivel > de 1 mm del ST Lesi6n subepicardlca: supradasnlvel del ST

Puede haber ondas Q normales en A VR y en Vl, incluso con morfologia QS.

LA ALEGRIA DE LEER EL eLECTAOCAROIOGAAMA

En otras patoiogias como la HVI e1 pectus excavatum, e1 enfisema pulmonar y cuando hay b1oqueo de rama izquierda tambien pued n aparscer ondas Q. Otra situacion donde aparecen ondas Q sin que baya necrosis y que debemos tener en mente es la mala colocaci6n de los electrodes en las preeordiale originando QSI 10 cual es mas comun en mujeres cuando los electrodes se colocan sobre el sene izquiordo.

Ah01'a bien, para que estas ondas (de i quemia, de lesion 0 de necrosis) tcngan impJicaci6n clfnica es indispensable que aparezcan en mas de una derivacion que estas derivaciones reflejen la misma cara. Por ejemplo DIl, DlIl y A VF reflejan la eara inferior, de modo .al que una onda '1 invertida simetrica en dos de estas tres derivacione sugiere iaquemia en la cara inferior; y de igual forma una onda que aparezca por ejemplo en DJI perc no aparccc en DIll ni

VF y damns 8010 aparece por ejemplo en V21 scgurarnente no tiene ninguna impli 'scion. Lo mas sencillo para cl e tudiante es Iamiliarizarse con e1 siguiente esquema c1 cual nos mue tra las caras del mioca -dio y u rcprosentacion en las diforcnt I:> derivaciones .•. 1 aprendorsc osto esquema el es· tudiante puede entonces concluir que caras presentan isquernia, lesion 0 necrosis de acuerdo a las ondas vistas en 01 ECG.

En e1 iguiente esquema vemos que DII, D II y A V F representan la cara inf 1'101", VI, V2 el septum, V3, V4 la cara anterior V5 y V6 la cara lateral y V6, D!, y AVL In cara lateral alta.

. De eata manera al hallar ondas T invertidas simetricas en DIl, DIn y A VF diremos que hay una onda de Isqucmia en earn inferior. Si vemos un supradesniv I del ST en VI, V2, )' V3 hablarernos de una onda de lesion antero~:ptal y asi sucesivarnente. Si encontramos una onda de Iesion que va do V3 a V6 decimos que hay una esion extcnsa que compromo e 18 cara lateral y Is lateral alta y debcmos mirar con atencion DT y AVL donde seguremente tambien habra signos de lesion.

EJERCICIO 19. Describa el siguiente hallazgo presente en V 4, V5 y V6 y ubi que 1a cara comprometida.

1

V4

V5

V6

EJERCICIO 2(). A conttrruacien observamos una elevacion pato'leg'ica del segmento ST en dos pacientes distintos. Diga si A corresponde a una pericarditis y B a una onda de lesion, 0 si al contrario A es lesion y B pericarditis.

Debemos recordar que e1 trazado electrocardiografico, por al solo, nunca confirma ni descarta la presencia de en· fermedad eoronaria. Pacientes con cnfermedad coronaria importante pueden presentarse con ECG normal y de igual

forma los cambios antes descritos pueden verse en personas sanas 0 en pacientes con patologias diferentes.

Durante 18 fase agnda de un lAM la mayoria de pacientea presentan elevaeion del segmen 0 ST y en un alto porcentaje de estos pacientes se aprecia una depresion del 8'1' en 18 pared opuesta al territorio infartado a 10 cual se le ha denominado imagen en espejo.

DI

V1-2

011

V5-6

V3-4

0111

El trazado anterior muestra una onde de leslon por un infarto agudo en evoluci6n en In cara anterior y lateral. Se ve imagen en espejo en cara inferior que no represent a isquemia en esta cara.

En el ejomplo que sigue hay onda de lesion en cara inferior con imagen en espsjo en cara lateral alta (Dr - A VL)

;'.:.~ :', i,' ',:;t:, ':(,' ",;;.: ,0,;', i :"j: '. (r ~JSQUEMIA. INfARJO

En el siguiente trazado se aprecia elevacion del 81' en cara anterior y adernas eomplejos QS (no hay onda R), 10 cual se denomina infarto tranamural, hay compromise de todo el espeaor del miocardio dcbldo a una severa enfermedad coronaria,

El siguiente esquema resume algunos cambios descrito

A: Normal

B: Isquemla

c

C; Lesion en etapa lemprana

0: Lesi6n horas despues, aparece onda de necrosis

E

E: Necrosis, observe la T negativa oomo se ve dies despues de un lAM

F: Necrosis semanas 0 meses, despues hay ondas Q con T positt.a

F

LA ALEGRIA DE LEER EL ELECTROCARDIOGRAMA

Ya en eJ ECG el siguiente ejemplo ilustra 10 mismo que se describe en el esquema anterior: Inicialmente un trazo normal, luego el mismo paciente con una onda de lesion en cara inferior (supradcenivel del ST en DTI, DIIT). Varies dias despues el ST se ha normalizado y hay ondas de necrosis con T negatives. Finalmente varios meses despues persistc la onda Q perc las ondas T se han normalizado,

II

III

Normal LeslOn lemprana Lesl6n tardfa Necrosis

Las ondas Q pueden persistir por silos perc entre 15 y 25% de pacientes no tienen una onda Q 40 meses despues de su IAi\t

EJERCICIO 21. lQuc anomalfa se encuentra en el stguiente trazado?

V1

V8

V3

V2

V4

VS

. ~

CAPIT(TLO SIETE

I

e va os

:QRS

QT

Los mas utilizados son el PR, el QRS, el QT y e1 Q'r corregido (QTc).

PR: Mide el tiempo de cnnducci6n A V. SA mide desdo el principio de la onda P basta el principia del complejo QRS. SU valor no 'mal cs de 0.12 a 0.20 segundos.

Cuando 01 PR es > de 0.20 se dice que hay un bloqueo AV de 1e1' grade.

Este tipo de bloqueo puede verse en ausencia de cardiopatia organica. ER comun en pacientcs con fiehre reumatica aguda yen personas que rocibsn digital y quinidina.

p- R = 0.16 seg . En los dos cjemplos antoriores puedc obs srvar c inicialrnente un paciente con un PR normal y luego un ejemplo de bloqueo A V de primer grado.

A continuacion observe otro caso de bloque AV de primer grado.

Cuando 01 PR es < de 0.12 segundos debe sospecharse un sind ome de preexcitacion. Los dos tipos mas comunes son el. Wolf - Parkinson - White ~rp\V) y e1 Long - Ganong - Levine (LGL)_ Las caracteristicas del WPW son PR corto presencia de ondas delta. y QRS > de 0.11 s gundos. Lo~ pacientcs con WPW suelen pr eaent ar cpisodios de taquieardia paroxistica supraventricular.

Observe e1 PR corte, e1 QRS c~sanchado y una mel1adura en la rama ascendente del QRS que corresponde a onda

va

V4

delta, En ol LGL hay PR corto pero ausencia de onda delta. Tambien puede haber PR corto en pacientes con ritmos de Ia union como se describio on el apartado de arritmtas.

BLOQUEOS AV DE SEGU DOYTERCER GRADO

El bloqueo AV de segundo grade se clasifica en Mobitz I y Mobitz ll.

En el Mobitz I el PR se prolonga con cada latido basta que llega un momento en el que una onda P no c nduco es decir no va seguida de un complejo QRS.

Observe que el primer intervalo PR es practicamente normal, mientras que el segundo PR eA anormalments largo y la tercera P ni siquiera alcanza a estimular los ventriclos por 10 tanto no hay QRS.

LA ALEGRIA oe LEER eL ELECTROCAADIOGRAMA

Para entender mejor este fen6meno denominado \Venckabach imagine a un individuo al pic de un charco. con una piedra que cl lsnzara al agua para general' ondas; Ilamemos ul individuo nodo sinusal porque es quien genera 01 impulse, llamemos a la piedra P y Ilamemos a las ondas en el agua corn-

pleio QRS. '

,~;:~~~~~~:~~~~~~~~~~::

;; <I , ,',,'- ,~ ...

4 l • ' .... '" ,,_ ) J )

'::;~=~~11~J~~111~~~~;

A una distancia determinada no hay dificultad en generar las ondas, por 10 cual el individuo intents de mas Ieios h sta que llega a un punto en el cual la piedra cae antes del ch~~ y no. hay QRS, por 10 co al NS sa ucsrca de nuevo y reimcia su juego. En la realidad no es ast pues obviamento el NS no so muevc; 10 que sucede es que la conduccion se hace mas lenta y por 0110 el intervale PR se prolonga.

El .siguiente trazado muestra un bloqueo A V de segundo grade con fen6mcno de Wenckebach 0 sea Mobitz L

En el blcqueo AV de segundo grade tipo Mobitz II, el bloqueo puede ser 2: 1, 3: 1, etc, esto significa que por cada

dos contl'acciones auriculareR 6610 se presen~a un~, contracci6n vent.ricular cuando el bloqueo es 2: 1. Tamblen p.uedQ ser mas sutil Y 1 ve y por ejemplo luego de 4 contnlCClonea auricula:rcs queda una bloqueada por el nodo AV y solo habra 3 contracciones ventricu1ares. Hay un bl04.ueo 4:~. El PR es constante siempre, 10 cual si.rve para diferenclarlo

del Mobitz I.

in el ejempl0 siguiente hay un bloqueo de segundo. grado Mobitz II 2: 1 ya que por cada 2 P huy un Ql~. Imagine a nuestro individue que por cads 2 piedras que lanza una He-

ga 8.1 agua Y Ia otra no.

El siguiente cjemplo roue tra un Mobitz n con un bloqueo 4::~ note qu~ hay 4 ondas P (nuestro individuo lanza 4 piedras), perc la cuart.u de ellas Be bloque6 (cay6 por Iuera

del agua).

En el bloqueo A V complete 0 de tercer grado, las auriculas y los ventriculos lawn de manera independlentc.

cads uno por su Iado.

Note que las ondas P no geneTan complej?s QRS, ,ade. mas Ia frecuencia ventricular es demasiado baja, aproxima-

damente 38 par minute, mientras que Ia frecuencia auricular ronda los 120 POl' minute,

Con frecuencia los bloqueos de segundo y tercer grado cursan con bradicardia importante generalmente monos de 50 latidos por minuto. De modo que ante un pacionee con bradicardin de csta magnitud debemos estar atcntos 8 13 presencia de un bloqueo.

Los bloqueos de segundo y tercer grade siempre Irnplican patologia organic» del corazon. La intoxicaci6n digitalica y In enfermedad coronaria son las principalss etiologias. Los bloqueo A V se preeentan en un porcentaje coneidorabls de pacientes que eursan con un Infarto agudo del miocardio por oclusion de la eoronaria derecha que as fa arteria que irriga el nodo V.

Los bloqueos AV de segundo y tercer grade generalmente requieren la oo1ocaci6n de un marcapaso electrieo externo, el cual forma en el ECG la denominada espiga del marcapaso:

JERCICIO 22. Describa que tipo de bloqueo as e] que se presenta an el siguiente trazado.

"

"""
... ''" ,.. ~. U
!iIln ml In IHH I}: !!I:i !lH tl!
It:~ I!: Ii! l:_
IIII"l
Wlll", :i !., ; •• !i H
iml II: :!! !
;: f::!:H I!HI m :mm!ml ;: Iii it!! :i!
;;;: I::; 0;;;, EJERCICIO 3. Descrfba el tipo de bJoqueo:

E~ERCICIO 24, zComo se denomina a este hloqueo?

lU inserualo Ql S mide e1 tiempo de despolaIiza~i6n ventricular y se mid de de el principio de la onda Q SI Is

QRS

hay 0 en au defecto desde -el principia de la R hasta el fin de la onda S.

Su limite superior es de 0.10 segundos, 2.5 mm. Los de-

fectos de Ia conducci6n intraventricular originan 108 hloqueos de rama y se cvidencian en ol ECG por dcfeetos en el QRS ..

Nodo

FPI: Fasciculo posterior de Ia rama Izqulerda

FAI: Fasciculo antorior de la rarna I~quierda

F Purk: Flbras de PurlOOje

En la figura antarior se detalla e1 istema de conduccion de] corazon,

~1 sjguientc grafico muestra un esquema simplificado del srstema de conducci6n.

Haz de I-iis

Loa bloqueos on eat~ sistema se denominan defectos de conducci6n intr'avcntricular y on el Bloqueo de Rams derecha, Bloqueo de rama izquierda y los bloqueos fascicularcs

Los criterios del ECG de bloqueo complete de rama son:

Alteracion del complejo QRS, 10 que da una forma de rSR'; prolongacion del intervale QRS mayor de 0.12 segundos; depresi6n del S'r con T invortidas. Hay bloqu 0 incompleto cuando 8e presentan esto cambios pero el QRS es menor de 0.12 segundos.

£1 hloqueo de rama del' cha se puede vel' en personas normales y es un hallazgo relativamcnte frccuent~: Tambi~n puede verse en pacientes con cnfermedad coronaria, cardl~- 12atiu hipertensivu, enfermedad de Chagas, ~uan~o hay h;pertrofia ventricular derecha y algunas cardiopatias congenitas. Se d.iagnostican par Ia presencia de complejos TSR' en lag dorivaciones Vl, y V2 y ondas S anchas en V,.. - V6 y Dl.

~..,.,- _.. -~ --- .. ,

-:--

1-;;;;::: •• -

V5

V6

V2

V1

El siguiente jemplo rnuestra una imagen de BRD en

V2.

El bloqueo dc rama izquiorda Be presents en multiples enfcrrnedade del corazcn esp cialmente enfermeda d oronariu y patologius que cur sen con hiper rofia del ventrlculo izquierdo. Se Yen los mismos cambios deserito

en bloqueo de rama pero presentes en V4, Vo y V6 Y hallazgos similares en D I A VL y A VF .

.::! ~i· -::::J:~.:;!

••• 'O ......

:.:..,.:~r;:::l:::':: .. ':::;:; ::.~:::.

V5 V6

. Loa bloqueos de los fasciculos de la rama izquierda Be dcnominan hemibloqueoa, El bloquco del fascfculc anterior de In rama izquiorda (hemibloquco izquierdo anterior) se caracteriza POl' la presencia de r chico. y S grande en las derivaciones DO, DIn y AVF. EI ejo se desvia hacia arriba 0 a Ia izquierda y 01 QRS no se ensancha.

m~i:.!:· Y!1b::

;

.

Se pucde presenter en pscientes con onformedad C01'0- naria, hipertrofia ventricular izquierda, enfiscma pulmonar y divers as miocardiopatias.

EJ hemibloqueo izquierdo posterior prescnta r chica S grande en DI y AVL EI eje es mayor que + 110 CI.

II

til

AVR

AVL

AVF

~ilW . '. :.. INTE~VALOS

El siguiente ejemplo demuestra un bloqueo denorninado trifascicular, ya que hay bloqueo AV de primer grado (PR

, AVR +

+

AVF 011

+

V1

V2

V3

V4

V5

V6

220 rnseg), hay bloqueo completo de la ramo. derocha (observe la 'imagem de R R' en V2 y la Io 'rna ascendento de la S en V5) y por ultimo hay un hcmibloqueo del fasciculo anterior (1' chien S grande en DIl, DIll Y AVF).

EJERC CIO 25. i,Que bloqueo es?

LA ALEGRIA DE LEER EL ELECTROCARDIOGRAMA,' .. ;.~:. .'. '.;.

EJERCICf026. Observe con cui dado el siguiente frazado y describa las anomalias encontradas,

Intervale QT. Se midc desde el principio de la onda Q hasta el final de Ia T.

aT

Varia. con in frccuencia cardiaca de manera quo os mas exacto hablar del Q'f corregido. F.n Q.Tc se pucdc calcular con e1 nornograma que aparece al final. Otra mancra es con la formula QT dividido por Ia raiz cuadrada del Rlt.:

QT corregido = T medido

/RR

Por ejemplo en el siguiente trazado el QT mide 9 mm (0.36 seg) y el RR mide 20 mm (0.8 seg).

V1

RA;:O.8seg

0.36/ .;0.8 = 0.361 0.89 = 0.4

El Q'l'c normal va de 0.36 a 0.'12 egundos en el varon y 0.43 en la ill uj er. Es te intervale so acorta cuando hay hipercaleemia (por jemplo en e1 hip rpatatiroidiamo), intoxicacion digitalica y se alarga en Ia hipocalcemia (POl' ejemplo falla renal severa), en pacientes con hipomagnesomia y en enferrnedad isquemica donde ademas so acornpafia d los cambios n in onda T ya descritos.

En oi ojemplo anterior el QT mide 0.38 eg y 01 RR 0.64 seg para un QTc de 0.4.8 sag. Es un paeien e con hipocalcemia y un QT c prolongado,

Un Q'rc mayor de 0.45 segundos me .ece cuidado y un QTc mayor de 0.50 segundos implica un alto ric go de arritmias vcntrieulares, espocialmente del tipo denominado puntas torcidas 0 taquicardia helicoidal, como se via en arritmias.

Adema de las causa p eviarnente descritas, ciertos farmacos como tioridazina (Melleril®) anrihistaminicos como e1 astemizol y proquineticos digestivo como el cisapride pued n prolongar el QT.

En In pagina siguiente presenbamos el nomograrna para calcular cl QT corregido y un ejernplo:

Coloque una regla que una el valor que usted encontr6 del QT y del UR. E1 punto donde la ragla corte la parte co-respondiento a) QTc dara cste valor. POI ejernplo trace una linea que una 0.4 del QT con 0.8 del RR, el resultado sera 0.45 (QTc).

EJE P 0:
OJ;
0.5~
os
0,45
04
0.35
03
0.25 0.6

Intervale A-R (en sogundos)

1.4 1.2 1.0

0.8

NOMOGRAMA PARA CALCULAR El QT CORREGIDQ

0.55

0.5

0.45

0.4

0.35

0.3

0.25

0.2

Intervalo Q-T ebservado (en segundos)

InmvaIOO-T=9~ (ff\ lIun~)

rvaloA·A ~

(t,u0Ii'II:$(J.)

02

-0.25

Q.4

In' """oo.T.orv* (en 3!gundcs)

0.45

0118

Intervalo Q- T corrsgide (en segundo8)

0,2

0.25

0.3

0.35

0.4

0.45

0.5

0.55

0.6

~

CAPJTULO

oeHO

En los ejercicios que siguen se presentan ejernplos de trazados con aspectos discutidos de principio a fin de este rnanuaL El orden es aleatoric de manera que ha llcgado e1 momente do integrar 10 aprendido basta ahora,

EJERC CIO 27. <.Cual es su diagnestieo en el siguiente trazado?

EJERC1CIO 28. Haga el diagnostlco em-recto del siguiente ejemplo:

EJEACICIO 30. En el siguiente ECG aplique el FREHm.

EJERCICIO 31. Aplique el FREHlII e interprete el siguiente ECG.

EJFRCICIO 32. l.En este trazado se apreeian dos anomalias. Z Cu~i1es son?

EJE CICIO 3. Ap1ique el FREHIIJ a este trazado.

EJERr,eIO 3 . lC6mo se inte:rpreta este trazado?

EJERCICIO 35. Describa Ia anorma1idad de este ECG.

EJERC ero 3S. GQue anomalia existe en este trazado?

V1

EJERCICIO 3B. l,Cual e su diaguosttco de este ECG'?

•. :. ~;~I .: ..

... _ ...

01 011

V1

V2

V3

V4

AVL

V5

AVF

V6

EJERC'CJO 39. Este EeG presenta tres importante anomalias lCuales son?

EdERCJCJO O. i.Que observa en este EeG?

~~ .. t1·l"+ i"!::1rl i· ~,
.. ~ . r::1~
V1 .~ . • I·J! .~
... <;i, ~ .""

~ ~~ ::!. ~ tt,.

V2

, .

I~' ~tti~' ~~~tJ~1

,~± -+ ,~,.~, .

.~:f,: ~ tt~ ~~ , :rlx': .t::-~!U l:i"j~:

:t.

.,1

!<'i'.
~~~ V5
.+
!J:
.:+, V3

.... '

. f+ .!":

~~.

tt' ~t~

EJERCIC 0 41. lCuAl es el diagn6stico ?

EJERCIC 0 42. lQue se observa en este trazado?

E ERCIC 0 43.l.Cual es el diagn6stico electrooardiograflco?

EJ RCICIO 44, Calcule el eje en el siguiente trazado •

01

,,", :

0111

AVL

AVF

011

AVR

J;J

CICIO 5. lQue se aprecia en este trazado?

,., ,,,'11 :;:~ , ...... ... ..... " "~~" .. , . "A
". ~t: --:: ~ ~ ... - 'lIt- o _~ :~ ..
, .. .. ... ,.0 ... ..... .. ... .... 1 . , , .... ., . . ..... .. . ... "
~~. ~!: .... 4 .... ~'i , .... E~:' ..... .0 • '~r ,'0 ~! •• . ~ .. .. ~ . :! rf . . ·r:,
::: .. .,.,. :i':! ....... ... ...... ....... :~:t .. , .. . . .... ~ .... ., .. , I;, ;.
nt, t::: .... , ... ... , .. ;; ,
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.. ... ~ F nl ~ .. . .,. .. .. i . I: :i~ ~2 ~ . .. 1-' ~ ".
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o' .... , ... ~ 'ft., ;1'''4. ..... . , . . .
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Hi ~m .... i:~i .... .. ~~: "'r" . "' .. .. ~ .. q~~.' .. ~
m~ ::;f ~~: .. ... " ..... ", :::: ::.1' ... ..; .. ,. ... ." . " , ... :: . ...
.... . , ... ;':' . ;~~ lU:" • .-~":;
... .1> •• , ••• , ... ! .. ..... , 10 46'lQue dlagucstico electrocardiogrAfico se puede hacer en este trazado?

EJE etc 0 47. lEn su concepto, que es esto?

E ERCOO

. "Como se denomina a esta arritmia?

EJ RC CO 9. leomo descrfbiria usted Ia siguiente imagen?

J ECG?

V4

V5

V6

CICIO ~o. bHay algo de que preocuparsc en e te

EJERCICIO 51. l,Que anomalia se encuentra en este tra.zado1

EJE CICIO 52. leual as el diagnostico?

EJERCICIO 53·lQue es 10 que vemos en este trasado?

EJERCJCIO 54. lQue observa n este ECG?

EJERCICIO 55.lDescriba el princjpal hallazgo de estc trazado?

EJERC ero 56. i.C6mo se denomina a esta imagen?

EJERCICIO 57. ~C6mo se denomina a esta arritmia?

C( 10

. ;.A que corresponde este ECG?

Cll, Haga su diagnostico electrocardio-

graflco en el siguiente cjemplo:

V1

11

V2

m

~1~ lli
ft!l-:c',
l:;.t V3

AVR

V4

AVL

V6

VS

AVF

CAPiTUEO NUEVE

es

ta

a I

• ••

s eJerCICIOS

u

1. 75 Iatidos por minute.

2. 63 latidos POl' minuto.

3. Es una TPSV y Ia rc es 230 latidos por minute (1500/

6.5 = 230)

4. Flutter auricular

5. Fibrilaci6n auricular.

6. Es una TPSV porque la Irecuencia ventricular es de 176 (1500/B.5)

7. AR1UBA: 'I'aquicardia sinusal Fe: 130 x min.

MEnIO: Bradicardia sinusul Fe 48 x min.

ABAJO: Arritmia inu al. Hay P de igual rnorfologia antes de eada QRS pero el intervale RR varia. La mOL'· fologta de todas las P es identica lo cual hace la diferencia con las extraslstoles auriculares.

8. CVP en triplets. El primer complejo QRS es normal y esta seguido por tres CVP.

Una TPS con una frecuencia de 200 (1500 I .5 = 200)

10. Hay una 'A de base . .Los complejos 4,5 y 7 posiblemente corresponden a CVP polimorf .

1 Ell el ventriculo derecho. Rc(.'Uerd DT

morrologia simila» a V6 . ted e que ad?pta una.

di , , 81 us ve este patron V6

lrft que os rnol'fologia de BRI d' . en

esta en el ventriculo del' 1 (1 es ecir el foco ectopico , ec 10 Oopuesto).

1 s. ARRIBA: Taquicardia ventricular

ABAJO; lilbrilaci6n Ve t . ul L

anchos y rna's' gul n ric ar. os complejos son rnas rrrc ares.

: . La respuesta correcta CA + 600 (

lsobifasica es AVL y su per endie 1 normal) pu~~ Ia

mira hucia los 600 P cu ar D II es P081tnra

1.4. 1600 ron isohifusicu, AVL np.gutiva)

b) HAD. La P nude 2 mm de Iarzo y > d 2 - d

en nIT. b e z.o rnm e alto

16 d) La P mide > de 2.5 mm do alto y> de 2.5 mm de largo, 17. La R en V6 e > V5

1 8 !fay. 3 criterios diagnosticos de bipe.rt 'oli a vent . '1

lZqulerda: < ricu ar

• R > 11 mm en AV L

• R en D1 > 15 mm

• R en DI + S en DIll> 25 rnrn

Nota: Aunque hay crieen .

(8 ' os sugestIvos de HVD ta bie

> R ~n V5) este patiente tenia una H'I' A '. mmon necrop .tfl cne-ontl-6 HV 1 in HVD ." severa, Ia cual enf ti 1 . . y sin signos de Thf. Lo

a iza a Importanc18 de I 1'6

(adaptado de 1\I1.J Goldman . . a, corre aci n clfniea,

g}'afia clinica). P1wclP10S de electrocm·dio·

,. Lesion subendocardlca en 1

a cara anterolatera1.

. I A Pel-ieal-ditia B. Lesion

Onda de lesion con complcjos QS en _ .

• cars antermr y lateral

~:~~d~ ~ d: segundo grado !\fobit7. I. (El ~.R so va as a que una P no c{)ndUce)

'J

-.. .

2 ....

23. Bloquco V de segundo grade Mobitz n, 2: (Hay 2 l' por cada QRS)

2 . Bloqueo A V complcto. No existe ninguna correlacion entre las P y los QH.S.

2;. Bloquco completo de rams derecba,

2 '. Bloqueo Trifascicular : PR = 360 mseg BUD y hemibloqueo izquierdo antero-superior: r chica S grande en Dll, DIH, AVl".

2- Hay ondaa de lcsidn en cara anterior dobido a un infarto on evolucion (supradesnivel del 81 en V2·3-4)

2 Bloqueo A V complete. La frecuencia de p es de 100 x minute y la frecuencia ventricular de 33 x minute.

2~. Se ha instalado un marcapaso, el cual se identifica POl' la espiga (csa linea vertical que precede a cada QRS) con una fre iucncia de marcapaso de 75 x minute.

a . FC 90 x min. RIT. IO sinusal EJE 450 Hipertrofia: NO ISQUEl'vIlA No JNF no INTERVALOS PR 160 m eg QRS: 70 mseg QT: 320 mseg

QTc: 890 MSEG (RR 680 mseg) Presenta CVP y CAP en la derivacion DII (la CAP os e1 penultimo complejo QRS de DTT)

• . Fe 110' H.: Sinusal EJE: 120" HJPRRTROFlAS: HAl, HVJ (RV6 > Vii)

TRQ-INF: 0, hay T ncgativas en precordialcs derechas por sobreca 'ga del YD. INTERVALOS: PH: 140 rnseg QRS: 120 mseg por nan complete

QTc: 490 mseg (Q'f 360 mseg. RR: 540 mseg )

CONCLUSION: 'I'aquicardia sinusal, ERD, Crecimiento de cavidades izquicrdas, Q'l' prolongado (mujer de 64 Al10a con diagnostico clinico U Cardioputia dilatada)

2. Hipertrofia de In auricula del' cha (P > 2.5 mm de altura) Taquicardia sinusal (F = 100 x min)

~.!-A ALEGRi~. D~:LEER EL9ElECTROCAROIOGAAMA

33. FC: 63 R: Sinusal EJE: 60° Hipertrofias: NO

ISQ - J l!': No. INTERVALOS: PR: 180 rnseg QRS: 80mseg QTc: 0.41 (Q"r: 400 mseg. RR 960 mseg) CONCLUSJ6N TRAZO NORMAL. Hombre de 82 afio con diagnostico clinico de EPOC.

31. Fe 100 x min Ritmo sinusal. Bloqueo complete d~ rama

izquierda y hloque A V de primer grado,

35. Bloqueo complete de rama derecha

36. Bloquoo AV de segundo grade tipo Mobitz II.

37. Bloqueo A V de segundo grado Mobitz I con fen6meno de Wenckehach. El PR sa va prolongando ha ta que hay una P que no conduce.

3S. Pericarditis aguda. Hay supradosnivel del S'P de concavidad superior en DIl, UIlI~ AVF s V6, asi como ondas 'r picudas en precordiales. La morfologfa del supradesnivel y 81 compromise difuso que afecta a casi todas las earas cs mas suge ·tivo de pericarditis que de una lesi6n 0 isquemia.

39. Taquicardia sinusal. Eje desviado a - 900 debido a un hemibloqueo izquierdo anterosuperior. Bloqueo de Rama dsrechu.

O. Tuquicardia posiblemente sinusal (Fe 120 x min) y 1310- queo de Ra rna derecha

1. Es una TPSV con una frecu ncia cardiaca de 176 latidos por minute (150/8.5)

42. Hay una CVP. lay HAl

;3. Es una fibrilacion ventricular, no so distinguen complejos QRS, el ritmo es caotico y Ia Fe es aproximada mente 300 por minute.

4. El ejc esta a 45°. Es + en DI y AYF, esta entre OD y 90'" es + en Dfl y A VlJ ostara cntre - 3<1' Y 60", pero debemos excluir - 300 pues en estc caso <.:1 eje no pueds salix de 0° y 90°' ~s + en DIll y negative en AVR 10 que equivale a

decir que estaria entre 30~ Y 120", pero de onuevo ex~lu~. mos 12(f ya que el eje no puede salir de 90 10 cual sigmfies nece~ariamente que 01 eie est! entre 30 Y 60 Y pro-

mediando nos da 45".

Inicinlmente hay \.\0 ritmo sinusal luego entra en taquicardia ventl-icular

Hu) hiperttofia de 10. auricula i.zquierda. La P en VI mide > de 2.5 rom y pre domina el componcnte de valle.

47. Flutter auricular

45.

46.

48. '1 aquicardia ventricular

9. Isquemia subepicardica de cara antero lateral.

50. SL El QTc mide 0.52 esta prolongado

fj 1. Hay un hemibloqueo izquic.rdo anterosupcl'ior, r chica S· grande en DII DIn s AVt

52. Onda de ecrosis en cara inferior por INI antiguo. Co:npare con el ejemplo 51 en el cual se alcanza a apreciar

unas pequenns ondas r.

53. El primoro segundo y CU8.1-to Iatidoa Bon CVPa. es dccir hay CVP polimorfas

5 . S profundas en V5 y V6 por Hipertrofia de} ventriculo derccho

55. Infrades ivel del sr en nTI, Dill y AVF por .lesi6.n subendocardica de cara inferior. Adernas hay taqUlcardia

sinusal.

56 . .rSR': BJoqueo de Rama derecha

57. CVP poHmorfas

58. Hay un bloqueo AV completo

59. Fe 110 x min. Ritmo sinusal. Eje - 30". Hay Hiperlrofia de la A.l

Presencia de ondas de lesion en cara anterior.

CONCLUSION: In far to de miocardio en evolucion, taquicardia sinusal y crecimiento de AI

60. F 69. R inusal E SO". H: 0; I: No hay; I: No hay; T: PR 0.14 og: QTc 0.38 Trazo dentro de Iimi .cs norm ales.

ct

s

reco

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Anenrisma ventricular, 65 Arritmill8, 15

Arritmia polimorfa, 29 Arritm in siausal, ] 5

Arritmios i)llpraV()ll riculares, 16 Arritmias ventriculares. 16, 26 Artifi~il) ) 38

Auricula derecha, 13

Autom a rismo, 13

Bi.gcminismo,28

Bloquoo V de primor grado, 74 Bloquso AV de segundo grado. 7f),76 Bloquoo A. V de segundo y tercer

grado.75

Bloquco complete de rama derechn, 81 Bloquao complete da rama, 81 Bloquco (Ie faaciculoantericr, 8'2 Bloquco de rama, 26

Bloquoo i7.quierdo posterior. B2 Dloquco, 83

Bloquoo trlfascicular, 83 Dradinrril.rnias, 15 Bradicardia, 1

Brudicnrdia sinusal, 16, 24

Complejo Q.RS, 3

C<lntraocion ~UriCUlnl' pr maturn, :l2 Contraccionea ventriculares

premeturas, 26, 29 Cuadrantes, 5 CUbCUl digitalica, 67

Digital, 66

..

11 ce

Eje,41

Ejc dereeho, 48

F.x1J:a!:Witolc 8upraventricultu'E9J, 16,22 EJCtrasi;rtole ventriculares. 26

E: ttasll!lolia vonn-icuw' muitifoeaJ., 29

.I.<'ibrilaci6n auricular. 9,14,15,16,19 Fibriluci6n v n tricular FV, 29 24, 8; Flutter auricular II) 16, 17 Frecueneia, 7

Frecueneia auricular, 1 >

Freeueneia ventricular, 10, ~4

Haz Hi!>, 80

Hiperpotascmia, 64

I1ipcrt~fi 8, 49

Hipertrefia auricular 49 Hipertrofia del ventriculo izquierdo, 54 Ilipcrtl'ofia v"ntriculor.19

Holter, 34

ldioventriClllar.13

Indies de Sokolov, 54 Infarto ugudo, 6~ Interfarancia electrica, :38 Intervalos, 7~

Intervale QRS, 79 Intervale QT. 84 T~obifi1sico, 43

squcrnia, 71 Isquernia - Infarto, 59

Isqucrnia subendocerdlaca, 68, 67 Isquernia .suhepicardiaca, 64, 67

Lesion subcndocardica, 67 Long. Gnnonl{' Lavina <LGL), 711

Mobib. I, 75, 77 Mobitz II, 75, 76, 77

NAV, Nodo AV, 80

Nodo auriculo-ventricular, 13 Nodo sinoauricular, 18

Nodo sinusal 13

NS Nodo sinusal, 80

Onda de isquemia, 59 Onda de Ia Iesien, 59 Ondn de le5ion 65 Onda P, 3,15

Onda Q,67 .

Onda l' negativa, 61 Onda T positiva 62 Onda T a

Onda U, 3

Ondns de necrosjjj, 60 Ondas 114

P mellada mitnU. 60 P picuda pulmonar, 50 Pare cardlaco, 37

Pausa ccmpensaeoria, 27. 30. :.31 Percarditis, 65

Plano front~l. <It

Plano horizontal, 11

'pH,7S

.PR corto, 74

QRS.7a Q'T', n

QT corregido ('1Tc), 73, 84, 86

R en '1', ~il RepollU'i2aci6u prCOO2, 63 Ritmo, 1:l

Ritmos de Ia Union, 37 RR, 14,11i

SL tcma de conduccion, 80 S\lprn ontricularo , 15

'T' negnrivas simctricns, 64 Tsquiarritmins 15 Taquicardia, 7 Tnquicardin pnro.'istkll

supraventicular, 15, 21 Taquicardia sinusal, 15,16 Tnquicardia ventricular 15,16,34 Temblor muscular, 38

T(')I'Md~A do peintcs 8G 'T'rigeminismo,28

TV helicoidal, 36

Veloeidad, 10 Vcmtnculos, 18

WonckcbSlch,76

Wolf Pnrkinaon 'Nhito. 22,74

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