Tratamiento de la Toxoplamosis: Esquemas para la Forma

Congénita y en el Inmunosuprimido
Jorge Enrique Gómez Marín, MD, PhD
Profesor Asistente
Universidad Nacional de Colombia

La combinación de Pirimetamina-Sulfadiazina ha demostrado ser el antibiótico más

efectivo para el tratamiento de la toxoplasmosis, sin embargo su utilización durante el
embarazo se ve limitada por sus efectos teratogénicos si se administra en el primer
trimestre. La base farmacológica que explica su acción terapéutica consiste en la
eliminación de dos pasos en la vía biosintética que conduce a la formación del ácido
folínico. El Toxoplasma no puede utilizar el ácido fólico ni el folínico del huésped para la
síntesis de ácidos nucleicos por lo tanto debe fabricárselos a partir del ácido
paraaminobenzoico (PABA). La Pirimetamina y las sulfamidas son activas
independientemente para inhibir este paso y juntas son un excelente ejemplo de
potencialización farmacológica. Las sulfamidas son análogas estructurales del PABA y
la pirimetamina del ácido folínico. Estas drogas son activas para inhibir los taquizoitos
pero sin ningún efecto sobre los quistes tisulares que contienen los bradizoitos, de allí
la imposibilidad de erradicar la infección con el tratamiento, lo que tratamos es la
enfermedad. Las sulfamidas que se utilizan son la sulfadiazina, la sulfamerazina, la
sulfalene y la sulfadoxina (se obtiene comercialmente combinada con Pirimetamina
bajo los nombres comerciales de Methipox y Falcidar). Estas sulfamidas tienen en
común la propiedad de disolverse en cantidad suficiente en el líquido intracelular donde
se encuentra el Toxoplasma. La sulfisoxasola (Gantrisin), la sulfadimetina y otras que
se disuelven en el líquido extracellular no son efectivas. Las dosis empleadas deben
suministrarse de acuerdo al tipo de sulfa ya que la vida media de cada una varía
significativamente. La tasa de excreción es rápida en el caso de la sulfadiazina (4 a 10
horas) o lenta en el caso de la sulfadoxina (184 a 195 horas). Los efectos secundarios
de las sulfas incluyen su actividad antidiurética e hipoglicemiante. Se debe aconsejar el
uso de agua bicarbonatada para alcalinizar la orina y evitar la precipitación de las
sulfas en los túbulos renales.

Las reacciones adversas son en su mayor parte de tipo alérgico sin relación con la
dosis, entre las principales se encuentran: complicaciones hematológicas en forma de
trombocitopenia, neutropenia, aplasia medular, complicaciones dermatológicas en
forma de erupción y generales como fiebre con o sin erupción y fiebre con vasculitis.
Estas reacciones alérgicas son aún más frecuentes en el caso de los pacientes
inmunosuprimidos. Otras complicaciones se deben a su efecto tóxico como la anemia
hemolítica cuando existe déficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Existe
el riesgo de ictericia nuclear en el recién nacido por competencia a nivel hepático con
la glucoronoconjugación y a escala sérica por el desplazamiento de la bilirrubina
conjugada, esto se puede prevenir cuando el niño presenta ictericia, utilizando
barbitúricos que aceleren la síntesis de enzimas hepáticas en el recién nacido.

La pirimetamina (nombres comerciales: Erbaprelina o Daraprim, no se consiguen en

Colombia) es un antifolínico inhibidor de la reductasa de tetrahidrofolato, debe
administrarse en dosis altas durante los tres primeros días debido a que se absorbe y
acumula lentamente en los tejidos; su vida media es de 4 días aproximadamente. Las
dosis utilizadas en el adulto son de 75 mg en los primeros tres días y luego de 25 mg
del cuarto día en adelante. En los niños se utiliza a la dosis de 2 mg /kg/día por los
primeros tres días y luego se usa a la dosis de mantenimiento de 1 mg/kg/día. Los
efectos secundarios incluyen síntomas gastrointestinales, bloqueo de la síntesis del
ácido fólico llevando a anemia megaloblástica. Para evitar la anemia se debe
administrar concomitantemente ácido folínico (Folinato de calcio o factor citrovorum,
nombre comercial es Leucovorin) a la dosis de 10 a 25 mg/día por vía oral y en niños 5
mg, cada 4 días si el niño pesa menos de 10 kg, cada 3 días si pesa entre 10 y 15 kg y
cada 2 días si pesa entre 15 a 20 kg. Las dosis de ácido folínico deben ajustarse de
acuerdo al hemograma. Si no se consigue folinato de calcio se puede usar levadura de
pan 5 gr/día. El ácido folínico puede ser utilizado por el huésped pero no por el
Toxoplasma, por consiguiente aumenta el índice terapéutico de la mezcla
pirimetamina-sulfadiazina. Debe anotarse que el ácido fólico no produce los mismos
efectos.

En Europa existe gran confianza por un antibiótico macrólido, la espiramicina (nombre

comercial, Rovamicina) derivado del Estreptomyces ambofaciens, es un antibiótico de
amplio espectro que interfiere la translocación ribosomal. Es moderadamente activo
sobre el Toxoplasma aventajando a la Pirimetamina-Sulfa en que es más tolerable. No
se han demostrado efectos teratogénicos y puede ser utilizado desde el primer
trimestre de embarazo ya que no atraviesa la barrera placentaria, sin embargo se
concentra muy bien en tejido placentario, por lo tanto su función es evitar ante todo
que la infección llegue al feto. En un estudio multicéntrico reciente (1) sobre 144
embarazadas con infección aguda por Toxoplasma , la espiramicina no redujo la tasa
de transmisión de la infección pero si redujo de manera significativa las secuelas,
especialmente las más severas. La espiramicina tiene difusión en todos los tejidos y
órganos, exceptuando el LCR y tiene una excreción hepática. Sus efectos secundarios
posibles son vómito, diarrea y erupción macular.

La Clindamicina es muy efectiva en la toxoplasmosis experimental pero no se conocen

referencias sobre su uso durante el embarazo, la droga pasa al feto y parece ser
inocua para este. Atraviesa poco la barrera hematoencéfalica pero las concentraciones
mínimas que alcanza en LCR alcanzan a ser terapéuticas en el caso de la
toxoplasmosis cerebral en el inmunosuprimido. El principal efecto adverso sería la
colitis pseudomembranosa lo cual se puede evitar con adecuadas indicaciones al
paciente sobre suspensión en caso de diarrea. Su principal utilidad reside como
fármaco de segunda línea para los pacientes con reacciones alérgicas a las sulfas. No
existen estudios sobre su eficacia en mujeres embarazadas ni en recién nacidos.

Se ha sugerido la combinación trimetoprim-sulfametoxasol para controlar los signos y

síntomas de la toxoplasmosis pero esta combinación requiere dosis muy altas para
ejercer algún efecto anti- Toxoplasma y por lo tanto no está indicada para tratamiento.
Por ejemplo en un ensayo italiano con 71 pacientes la respuesta terapéutica fue de
57% cuando con Pirimetamina-sulfadiazina ha sido de más del 80%. (2). Lo que sí
está bien demostrado es su eficacia como quimioprofilaxis para evitar episodios de
toxoplasmosis cerebral en el paciente VIH con niveles de CD4 por debajo de 200 por
mm3.

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA FORMAS CLÍNICAS ESPECÍFICAS

Tratamiento de la toxoplasmosis adquirida durante el embarazo

Una vez una madre se encuentra dentro de un grupo de riego de infección
toxoplásmica se debe iniciar tratamiento, aunque un metanálisis reciente concluye que
no hay evidencia de nivel I (ensayos clínicos aleatorios doble ciegos) para tratamiento
de la toxoplasmosis durante el embarazo y de que los estudios realizados al presente
no son conclusivos sobre la eficacia del tratamiento prenatal (3) . Estudios de nivel I
con placebo actualmente son éticamente imposibles de realizar dado el hecho de la
evidencia histórica de los daños severos cuando no se ofrece tratamiento y de la
eficacia experimental y clínica demostrada de algunos antibióticos. Se podría intentar
es comparar dos regímenes diferentes, por ejemplo pirimetamina-sulfadiazina vs.
pirimetamina-sulfadoxina.

De todas maneras, con la evidencia actual se debe ofrecer espiramicina desde el

primer trimestre una vez se tiene el diagnóstico. La espiramicina viene en presentación
de tabletas de 2.250.000 unidades. Se requieren 3 g de espiramicina y cada 1.500.000
unidades equivalen a 500 mg, por lo tanto se debe formular 4 tabletas/día las cuales
se pueden fraccionar en dos tomas. Nosotros aconsejamos darla de manera continua y
luego si hay que iniciar pirimetamina-sulfa utilizar el esquema por ciclos en el cual se
da espiramicina a estas dosis por tres semanas continuas y luego se interrumpe por 15
días y se reinicia. Como en Colombia la pirimetamina y la sulfadiazina no se obtienen
solas, nosotros aconsejamos el esquema del grupo de toxoplasmosis de Reims:
pirimetamina-sulfadoxina (Falcidar, tabletas de 25 mg de Pirimetamina y 500 mg de
sulfadoxina) a dosis de 75 mg de Pirimetamina y 1500 mg de sulfadoxina (1 tableta
por cada 20 kg de peso) o sea en general 3 tabletas cada 8 días por dos semanas,
durante el tiempo de descanso de la espiramicina. Se debe tener en cuenta que la
Pirimetamina-sulfa no se debe iniciar sino después del segundo trimestre de embarazo.

TRATAMIENTO EN EL RECIÉN NACIDO CON INFECCIÓN CONGÉNITA

Al nacimiento del hijo de madre con diagnostico de infección adquirida durante el

embarazo se le practicarán los siguientes estudios: examen físico completo, ecografía
transfontanelar, fondo de ojo, cuadro hemático con diferencial y plaquetas
cuantificadas, pruebas de función hepática y análisis bioquímico de LCR. Mientras se
confirma el diagnostico y no hay síntomas se puede dar espiramicina por vía oral 150
000 a 300 000 unidades/kg/día. El diagnóstico se confirma cuando hay presencia de
IgM o IgA anti- Toxoplasma en sangre del niño. Los resultados positivos en cordón
umbilical deben confirmarse con segunda muestra a los 10 días de nacido pues puede
haber traspaso de inmunoglobulinas maternas durante el parto. Si no hay presencia de
inmunoglobulinas M o A idealmente se debería hacer western blot o ELIFA para
comparar las especificidades de los anticuerpos del niño con los de la madre. Si estos
estudios no están disponibles se debe continuar el seguimiento de los niveles de
anticuerpos IgG hasta el año de edad. Si estos IgG no desaparecen se confirma un
diagnostico de toxoplasmosis congénita.

Cuando se confirma el diagnostico se inicia la administración de pirimetamina-

sulfadiazina, como estas no se encuentran disponibles en Colombia entonces se utiliza
la pirimetamina sulfadoxina. Esta combinación ha sido utilizada con éxito por el grupo
de Reims, aunque en realidad no existe ninguna evidencia de nivel I para
toxoplasmosis congénita como es el caso para el tratamiento prenatal. Nosotros
recomendamos el esquema reportado por el trabajo del grupo de Reims que tienen un
nivel de evidencia II por ser un estudio abierto controlado (4). La pirimetamina –
sulfadoxina viene en suspensión (nombre comercial: Methipox) en la que cada
cucharadita de 5 ml corresponde a 12,5 mg de pirimetamina y 250 mg de sulfadoxina.
Se da una dosis inicial calculada con base en la pirimetamina de 2 mg/kg por tres días
y luego se continua a dosis de 1 mg/kg cada 8 días. En la evaluación de la terapia se
determina el cuadro clínico presente con seguimiento del desarrollo pondoestatural,
oftalmológico, neurológico y serológico. La punción lumbar se repite a los 6 meses si la
primera fue anormal, se busca que haya reducción en los niveles de proteínas cuando
el tratamiento ha sido adecuado. Igualmente el seguimiento serológico aporta
evidencia de terapia adecuada si hay disminución en los niveles de anticuerpos.

Estudios recientes han demostrado que el desarrollo neurológico y las secuelas

oculares son mucho menores en los niños tratados por un año que en aquellos sin
tratamiento o tratados por sólo un mes.

Más aún, niños con compromiso neurológico y ocular importante al nacimiento

muestran una mejoría notoria con tratamiento adecuado. En un estudio multicéntrico
realizado en Estados Unidos, 27 de 36 niños tratados (72 %) tuvieron un desarrollo
neurológico normal a pesar de presentar hidrocefalia y calcificaciones cerebrales
múltiples al nacer. En un seguimiento neurorradiologico de 56 niños tratados, 30 de
ellos (75 %) evidenciaron una reducción o desaparición de las calcificaciones
cerebrales al año de edad (5). En contraste, en los niños en quienes el tratamiento fue
menos intenso o interrumpido, las calcificaciones fueron estables o aumentaron de
tamaño. Incluso el grupo francés de Reims desde 1991 recomienda que se suministre
la combinación de pirimetamina-sulfadoxina por 24 meses , ya que han encontrado
lesiones oculares que ocurren hasta en el 21 % de los niños a pesar de tratamiento
adecuado por un año. El grupo de Reims redujo este porcentaje a 10 % prolongando la
terapia hasta el segundo año de vida. En Colombia existen pocos reportes sobre la
experiencia clínica y terapéutica, pero nosotros hemos sometido recientemente un
articulo que resume nuestra experiencia clínica y diagnostica en 27 casos (6).

Así pues la tendencia actual es a prolongar el tratamiento más allá del primer año de
vida. En el caso de niños "vírgenes" para tratamiento mayores de un año no existe
evidencia sobre los beneficios de un tratamiento medicamentoso. Sin embargo basados
en nuestros conocimientos actuales sobre la inmunopatogénesis y la evolución de la
historia natural de esta infección y los fármacos disponibles, se puede pensar que es
discutible la instauración de terapéutica a menos que exista alguna evidencia de
replicación parasitaria o actividad inflamatoria en retina o cerebro pues el parásito en
su forma de quiste tisular no es accesible con las drogas actuales. Se ha postulado que
la clindamicina pudiera tener un efecto sobre estos quistes tisulares pero hasta el
presente no existe evidencia que se pueda esterilizar el organismo de estos parásitos
con los fármacos actuales. El objetivo terapéutico es simplemente contener la
replicación. Uno pudiera hacer un símil con los pacientes VIH con anticuerpos para
Toxoplasma , en quienes se preconiza la profilaxis con trimetroprim-sulfametoxazol
(TMP-SMX) cuando los CD4 están por debajo de 200 mm 3 . Sin embargo en los niños
con toxoplasmosis congénita aunque los niveles de CD4 son normales, la producción
de IFN ? por estos linfocitos es baja frente al Toxoplasma pero no contra otros
antígenos. Estos niños pueden tener como base una respuesta inmune preferencial de
tipo Th2 con "tolerancia inmunológica selectiva al Toxoplasma ". Este tipo de
desequilibrio inmune ha sido demostrado que existe durante la toxoplasmosis
congénita (7,8). Como alternativa para determinar necesidad de tratamiento existen
algunos marcadores interesantes como la medición de IgE especifica (9). Igualmente
el seguimiento periódico (por ejemplo trimestralmente) de los niveles de IgG, IgM e
IgA y la realización de perfiles inmunológicos comparados por ELIFA, lo cual permite
determinar si hay rebotes inmunológicos, y que son criterios para reinstaurar
tratamiento según el Grupo de Reims (10).
TRATAMIENTO EN EL INMUNOSUPRIMIDO

El tratamiento antibiótico se iniciará lo antes posible, si es que no ha sido iniciado

empíricamente con anterioridad al ingreso en el estudio. Se explicará al paciente en
todo momento los beneficios y toxicidades de las drogas empleadas. Se tratarán los
pacientes con las drogas de elección y en las formulaciones aprobadas existentes en
Colombia. El tratamiento inicial se mantendrá durante 6 semanas.

El régimen medicamentoso que nosotros hemos utilizado en el Hospital san Juan de

Dios para la fase aguda es el siguiente:

- Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas + Sulfadoxina/Pirimetamina 500/25mg por

tableta: 4 tabletas inicialmente, seguido de 2 tabletas por día + Acido Folínico 10 mg
diarios (alternativamente: levadura de cerveza 5g VO al día).

En caso de alergia severa o riesgo de presentar la misma (anafilaxis, síndrome de

Stevens-Johnson o epidermolisis necrotizante) o de reacción tóxica medicamentosa a
la sulfonamida se ha usado el siguiente régimen alternativo:

- Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas + Pirimetamina 50 mg VO diario + Acido

Folínico 10 mg diarios (alternativamente levadura de cerveza 5g VO al día).

Después del tratamiento agudo por 6 semanas se tratará a todos los pacientes con
antibióticoterapia supresiva (profilaxis secundaria) de por vida (mientras los CD4 se
mantengan por debajo de 200 CD4 por mm3) así:

- Sulfadiazina* 1000 mg VO cada 6 horas + Pirimetamina* 50 mg VO diario + Acido

Folínico 10 mg diarios (alternativamente levadura de cerveza 5g VO al día).

En caso de no encontrarse disponible el régimen preferido de supresión se formula el

régimen alternativo: Clindamicina 600 mg VO cada 8 horas + Pirimetamina* 50 mg VO
diario + Acido Folínico 10 mg diarios (alternativamente levadura de cerveza 5g VO al
día). Si no se encuentra Pirimetamina pura disponible se formulará
Sulfadoxina/Pirimetamina 1 tableta de 500/25 mg VO dos veces por semana.

Qué es la toxoplasmosis ?

La toxoplasmosis es una enfermedad infecciosa ocasionada por un parásito, el

Toxoplasma gondii, protozoario intracelular obligado.

La toxoplasmosis puede ser aguda o crónica, sintomática o asintomática. La infección

aguda recientemente adquirida suele ser asintomática en niños mayores y adultos; y en
caso de presentar síntomas y signos (enfermedad aguda) estos suelen ser de corta
duración y autolimitados. En la mayoría de los casos persiste como quistes en los tejidos
pero la persona no suele tener manifestaciones clínicas (infección crónica), pero en otros
casos se presenta con formas clínicas persistentes o recurrentes (enfermedad crónica).

El parásito se presenta bajo tres formas diferentes: trofozoíto (antes taquizoíto), quistes
tisulares y ooquistes. Estos últimos sólo se producen en los intestinos de los huéspedes
definitivos.
El ciclo vital del Toxoplasma tiene como huésped definitivo al gato, o miembros de su
familia, que tras ingerir alguna de las formas del parásito sufre en las células epiteliales
de su intestino un ciclo asexual y luego un ciclo sexual, eliminándose en sus heces
millones de ooquistes. Cuando estos esporulan se vuelven infecciosos pudiéndose
infectar otros animales por su ingestión. Por debajo de 4 grados C, o por encima de 37,
no se produce la esporulación y los ooquistes no son infecciosos.

Cómo se transmite ?

La toxoplasmosis es una zoonosis de distribución mundial. Se infectan animales

herbívoros, omnívoros o carnívoros, incluyendo casi todos los mamíferos. En la carne
destinada a consumo humano es frecuente la presencia de quistes tisulares. Los
invertebrados como moscas y cucarachas pueden contribuir a la difusión de los
ooquistes. Estos pueden mantenerse infecciosos durante mucho tiempo en la tierra
húmeda.

Los humanos sufren la transmisión del parásito fundamentalmente por

 vía oral a través de la ingesta de carnes, verduras, aguas, huevos, leche, etc.
contaminados por ooquistes o que contienen quistes tisulares: hasta un 25% de
las muestras de carnes de cordero y cerdo y más raros en la carne de vaca.
Los gatos, sobre todo si se manipulan sus excretas, pueden infectar si se
ingieren ooquistes.
 La segunda vía de transmisión es la materno-fetal o congénita dando origen a la
toxoplasmosis congénita;
 más raras son la transmisión por transfusiones o por recepción de órganos.
Aunque se ha postulado el contagio interhumano, éste no se ha podido
demostrar.

Por qué es importante en los seropositivos 

La toxoplasmosis es una enfermedad infecciosa ocasionada por un parásito, el

Toxoplasma gondii, que se transmite por vía oral, a través de la ingesta, o por vía
transplacentaria.

Tiene una distribución mundial y el hombre, que es un huésped intermediario, es

relativamente resistente; raramente produce infecciones generalizadas graves en los
adultos inmunocompetentes pero la afectación del feto en el embarazo, más frecuente y
grave, ocasiona la toxoplasmosis neonatal.

El sistema inmunitario controla la infección por Toxoplasma produciendo quistes, que

persisten de por vida en los tejidos del sujeto infectado, con especial predilección por el
cerebro, corazón y músculos.

 Cuando se ha tenido una infección previa por el T. gondii el sujeto tiene

anticuerpos específicos, en mayor o menor cuantía, y se dice que son
seropositivos para T. gondii . Diferentes estudios señalan que entre un 30-50%
de estos pacientes y que tienen infección por VIH desarrollarán un toxoplasmosis
cerebral durante su evolución, con un riesgo alto cuando sus cifras de CD4 estén
por debajo de 100/mm3.
  En las personas infectadas por el VIH la toxoplasmosis ocasiona con frecuencia
afectación del sistema nervioso central (toxoplasmosis cerebral).
 Existen medidas para prevenir la toxoplasmosis en el paciente VIH+

Manifestaciones clínicas 

Generalidades

La toxoplasmosis puede ser aguda o crónica, sintomática o asintomática. La infección

aguda recientemente adquirida suele ser asintomática en niños mayores y adultos; y en
caso de presentar síntomas y signos (enfermedad aguda) estos suelen ser de corta
duración y autolimitados. En la mayoría de los casos persiste como quistes en los tejidos
pero la persona no suele tener manifestaciones clínicas (infección crónica), pero en otros
casos se presenta con formas clínicas persistentes o recurrentes (enfermedad crónica).

Se suelen diferenciar cuatro grandes categorías clínicas en el estudio de la

toxoplasmosis:

 Toxoplasmosis aguda adquirida en el paciente inmunocompetente.

 Toxoplasmosis aguda adquirida o reactivada en el paciente inmunodeficiente.
 Toxoplasmosis ocular.
 Toxoplasmosis congénita.

Dentro de cualquiera de ellas las manifestaciones clínicas no son específicas y los

métodos diagnósticos pueden prestarse a diferente interpretaciones.

Toxoplasmosis en el VIH+

La afectación del sistema nervioso central (SNC), y en especial la toxoplasmosis

cerebral, era una manifestación rara en los pacientes inmunocomprometidos; sin
embargo desde el comienzo de la epidemia del SIDA es una causa común de masa
expansiva intracerebral.

Por lo general, sobre la base de estudios seroepidemiológicos, la afectación del SNC por
el Toxoplasma se considera una reactivación de una infección crónica latente. Se
presenta con frecuencia en pacientes que ya se sabe que tienen SIDA pero en algunos
casos es la primera manifestación de este síndrome.

La forma de presentación suele ser subaguda con síntomas que aparecen durante
semanas y el deterioro general precede a los trastornos de la conducta y a los síntomas
focales.

Clínicamente predomina un síndrome compatible con lesiones ocupantes; son comunes

hemiparesias, convulsiones, deficiencias visuales, confusión y somnolencia.

El análisis del líquido cefalorraquídeo puede ser normal.

Los hallazgos de la tomografía tampoco son específicos.
Rara vez es posible la demostración de una serología indicativa de toxoplasmosis.
Aunque la ausencia de anticuerpos específicos del tipo IgG en el suero habla en contra
de una toxoplasmosis cerebral, no la excluye.
El diagnóstico definitivo se suele obtener por biopsia y demostración del parásito; sin
embargo existen discrepancias a la hora de realizarla y en muchos casos se prefiere
empezar con un tratamiento antitoxoplasma de un modo empírico y comprobar la
evolución (en unos 10 días debería observarse mejoría clínica y radiológica).
Además de la encefalitis, meningoencefalitis o lesiones ocupantes del SNC, se pueden
presentar neumonitis y miocarditis.

Toxoplasmosis ocular

La infección por Toxoplasma es una causa frecuente de coriorretinitis, generalmente

como consecuencia de una toxoplasmosis congénita que se manifiesta en la tercera o
cuarta década de la vida.
Puede producir síntomas como visión borrosa, dolor, fotofobia y epífora. Cuando esta
implicada la mácula hay perdida de visión central.

Toxoplasmosis en el inmunocompetente

La infección por Toxoplasma en el adulto inmunocompetente suele ser asintomática.

Habitualmente se encuentra afectación ganglionar (linfoadenopatía cervical) y es posible
la fiebre, malestar general, mialgias, hepatoesplenomegalia y erupción maculopapulosa
simulando un síndrome mononucleósico. Por lo general los síntomas remiten en pocos
meses y rara vez persisten más de un año. La enfermedad grave con encefalitis,
neumonitis o miocarditis es muy rara.

Prevención

Importancia

La prevención de la toxoplasmosis es importante en dos grupos de pacientes:

 Los que presentan una alteración de su inmunidad

 En la embarazada.

Su objetivo es evitar la ingestión y el contacto con ooquistes esporulados.

La prevención se centra en aquellos pacientes de estos colectivos que no presentan

anticuerpos específicos IgG frente a Toxoplasma y consiste fundamentalmente en unas
sencillas normas higiénico-dietéticas, cuya finalidad es minimizar el riesgo de adquisición
de la infección, además de la repetición de la serología periódicamente.

Normas de prevención

Con el objetivo de detectar una posible infección latente por Toxoplasma gondii, las
personas infectadas con el VIH deberían ser analizadas una vez conocido el diagnóstico
VIH+ para detectar la presencia de anticuerpos IgG a Toxoplasma.
Además, todas las personas seropositivas, pero especialmente aquellas con serología
negativa a Toxoplasma, deben tener en cuenta las fuentes más comunes por las que se
contrae la infección de Toxoplasma:

1. Evitar el contacto con gatos (sobre todo con sus deposiciones).

 2. Comer la carne muy hecha, incluidas las hamburguesas. Se debe alcanzar una
temperatura de más de 65 grados en todo su espesor. También es efectivo
tenerla congelada por debajo de 20 grados.
3. Utilizar guantes cuando se manipule la tierra, jardines, plantas, huertas. Es
conveniente usarlos para preparar alimentos, especialmente vegetales y
cualquier alimento crudo.
4. Evitar ingerir verduras o vegetales crudos o sin lavarlos muy a fondo
previamente.
5. No tomar huevos crudos y evitar la leche no pasteurizada.
6. Lavarse bien las manos cuando se ha realizado cualquiera de las actividades
expuestas en los puntos anteriores.
7. Si se tienen gatos, procurar que no sean 'gatos callejeros', darles alimentos
preparados comercialmente o en su defecto alimentos bien cocinados evitando la
carne cruda o poco hecha, prestarles atención veterinaria, encargar la limpieza
de sus excrementos a personas VIH negativas y no embarazadas, lavarse bien
las manos después de tener un contacto con ellos, etc.

Se desconoce si los pacientes ya infectados por Toxoplasma presentan riesgo de

reinfección por lo que es recomendable que sigan las medidas anteriormente
descritas.

Profilaxis 

Profilaxis primaria

 Dada que la frecuencia de pacientes VIH+ que tienen infección por Toxoplasma
es alta y que el riesgo de desarrollar una toxoplasmosis cerebral también lo es
cuando descienden sus CD4, se piensa que es importante disponer de una pauta
de profilaxis para evitar este problema.
 No se sabe a ciencia cierta cuándo se debe empezar con la profilaxis primaria de
la toxoplasmosis cerebral en el paciente infectado por el VIH, aunque se
recomienda el inicio de la misma en todo paciente con anticuerpos frente al VIH
con serología IgG positiva a Toxoplasma cuando las cifras de sus CD4 sean
inferiores a 100/mm3
 En estudios de profilaxis de la neumonía por Pneumocytis (NPC) se ha visto que
el cotrimoxazol (TMP-SMZ) es eficaz también en la profilaxis de la toxoplasmosis
cerebral: las dosis diarias recomendadas son las mismas que en el caso de la
NPC
 Si los pacientes son intolerantes al tratamiento con cotrimoxazol, se recomienda
como alternativa un régimen que también es eficaz contra la NCP: pirimetamina
(PMT) + dapsona. También puede considerarse el tratamiento profiláctico con
atovaquona con o sin PMT.
 Los datos de que se dispone actualmente no permiten recomendar monoterapia
profiláctica con dapsona, PMT, azitromicina o claritromicina. Del mismo modo, la
pentamidina en aerosol no confiere protección contra la toxoplasmosis cerebral,
por lo que no se recomienda como profilaxis.
 Las personas con serología negativa a toxoplasma que no estén siendo tratadas
con un régimen profiláctico anti-NPC que se sepa eficaz también frente a la
toxoplasmosis cerebral deberán volver a ser analizadas para el anticuerpo IgG a
la toxoplasma cuando su recuento de linfocitos CD4 sea menor de 100
células/mm3 para determinar si han seroconvertido y por tanto están en riesgo
 de contraer encefalitis por toxoplasma. Los pacientes que hayan seroconverrtido
deberán ser tratados con las normas profilácticas descritas más arriba.

Interrupción de la profilaxis primaria

Datos preliminares sugieren que la interrupción de la profilaxis está asociada a un menor
riesgo de toxoplasmosis cerebral en aquellos pacientes cuyo recuento de CD4 ha
aumentado a más de 100 células/mm3 como consecuencia del tratamiento antirretroviral.
Sin embargo, el número de pacientes evaluados es insuficiente como para recomendar
de manera generalizada la interrupción de la profilaxis en estos casos. (Por otro lado, los
pacientes cuyo recuento de CD4 sigue siendo menor de 200 células/mm3 o con
episodios previos de NPC o de candidiasis orofaríngea siguen requiriendo profilaxis anti-
NPC).

Profilaxis secundaria

Después del tratamiento de la toxoplasmosis cerebral son frecuentes las recaídas ya que
los fármacos empleados en el tratamiento son poco eficaces frente a los quistes. Por ello
es necesario que los pacientes continúen el tratamiento inicial con un tratamiento de
mantenimiento que evite las recidivas. Así, los pacientes con episodios previos de
toxoplasmosis cerebral deben ser tratados con terapia supresiva de por vida.

El tratamiento de elección para el mantenimiento se basa en la administración de PMT ,

sulfadiazina y leucovorina. Un régimen alternativo utilizado en pacientes intolerantes a
las sulfamidas es PMT con clindamicina; sin embargo, solamente la combinación de PMT
con sulfadiazina proporciona también protección contra la NPC.
En lo que respecta a la interrupción de la profilaxis secundaria, el número de pacientes
que la han suspendido tras responder al tratamiento antirretroviral es insuficiente para
poder recomendarla.

Profilaxis en niños

 El cotrimoxazol administrado como profilaxis anti-NPC también protege contra la

toxoplasmosis.
 A los niños mayores de 12 meses de edad que reciben profilaxis anti-NPC con
agentes distintos al cotrimoxazol o al atovacuone deberá realizárseles serología
a toxoplasma, dado que otros fármacos anti-NPC pueden no ser efectivos contra
la toxoplasma.
 En caso de dar serología positiva, los niños deberán recibir profilaxis tanto anti-
NPC como para la toxoplasmosis (es decir, dapsona + PMT) o atovacuone.

Profilaxis en embarazadas

 Puede administrarse cotrimoxazol como terapia profiláctica para la toxoplasmosis

cerebral del mismo modo que en el caso de la profilaxis anti-NPC.
 Sin embargo, dada la reducida incidencia de la toxoplasmosis cerebral durante el
embarazo y los posibles riesgos asociados al tratamiento con PMT, la
quimioprofilaxis con regímenes que contengan PMT pueden ser diferidos hasta
después de la gestación.
 En el caso de la profilaxis secundaria, deberán considerarse los beneficios de la
terapia crónica de mantenimiento de por vida pero también la posible
teratogenicidad de la PMT (la mayoría de especialistas prefieren no suspender el
tratamiento, dada la alta probabilidad de una rápida recurrencia en caso de
 suspenderlo).

(Ver también toxoplasmosis congénita)

Aproximación al tratamiento 

Tratamiento de la toxoplasmosis cerebral (infección aguda)

El régimen de elección consiste en PMT (100-200 mg de dosis inicial, después 50-100

mg/día) + ácido folínico 10 mg/día + sulfadiazina o trisulfapirimidina 4-8 g/día por vía oral
mantenido durante al menos 6 semanas. Estos fármacos actúan sólo sobre los
trofozoitos pero no sobre los quistes por lo que se produce una tasa alta de recurrencias.
El ácido folínico se incluye en el régimen debido a la toxicidad hematológica de los
fármacos. En caso de edema cerebral se asocian esteroides, aunque su uso puede
dificultar el diagnóstico de las masas cerebrales.

En los pacientes intolerantes a la sulfadiazina ésta se sustituye por clindamicina a dosis

de 900-1200 mg administrados por vía intravenosa cada 6 horas ó 300-450 mg por vía
oral cada 6 horas, y manteniendo también el régimen durante al menos 6 semanas.

En ambas combinaciones los efectos secundarios son importantes y en muchos

pacientes es imposible completar las 6-8 semanas de tratamiento.

Otros posibles regímenes mantienen la PMT y el ácido folínico, a los que añaden bien
azitromicina, claritromicina o atovacuone. Como terapia de rescate se utiliza azitromicina
a dosis de al menos 2 tomas orales de 900 mg el primer día, luego 1200 mg/día durante
6 semanas, y posteriormente 600 mg/día (los pacientes de menos de 50kg de peso
reciben la mitad de las dosis); por vía intravenosa se utilizan dos dosis de 500mg el
primer día, luego 500mg/día durante 9 semanas, y finalmente el régimen oral.

Tratamientos experimentales: In vitro' o en modelos animales existe un amplio grupo de

fármacos, y/o sus asociaciones, que potencialmente pueden ser útiles en el tratamiento
de la toxoplasmosis cerebral en el paciente VIH+: azitromicina, claritromicina,
trimetrexato, doxiciclina, atovacuona .