CAPÍTULO 8
ENFERMEDADES CRÓNICAS
GUÍA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y EL
MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Objetivos
Objetiv
Esta guía presenta propuestas para las acciones en
la detección, el diagnóstico y el manejo integral de la
hipertensión arterial (HTA), basadas en
recomendaciones para la modificación de los estilos de
vida y la prescripción de fármacos.
Usuarios de la guía
La guía está dirigida a los médicos del primer
nivel de atención.
Población blanco
Adultos de más de 25 años de edad de cualquier
sexo, con y sin factores de riesgo para la HTA, e
individuos ambulatorios con diagnóstico de HTA con y
sin las complicaciones de la enfermedad.
Definición operati
operati va
ativ
Se considera como HTA a las cifras de presión
sistólica iguales o mayores a 140 mm de Hg y/o cifras
de presión diastólica iguales o mayores a 90 mm Hg, así
como a cifras de presión arterial normales en aquellas
personas que están recibiendo medicación
antihipertensiva.
Mario Alberto Oviedo Mota. Medicina familiar
Francisco Espinosa Larrañaga. Medicina interna
Roberto Olivares. Medicina familiar
Hortensia Reyes Morales. Medicina familiar
Juan Antonio Trejo y Pérez. Medicina familiar
El objetivo de identificar y tratar la HTA es reducir
el riesgo de enfermedad cardiovascular, así como la
morbilidad y la mortalidad asociada con la enfermedad.
La relación positiva entre las cifras de presión arterial
sistólica y diastólica elevadas y el riesgo cardiovascular
ha sido reconocida; esta relación es fuerte, consistente,
predictiva y significantemente etiológica para aquellos
con y sin enfermedad coronaria. De aquí que, aunque la
clasificación de la HTA puede ser considerada arbitraria,
es útil a los clínicos para la toma de decisiones en el
manejo de la HTA, ya que considera la evaluación de:
- El resultado de la medición de las cifras de presión
arterial
- La presencia de factores de riesgo cardiovascular
- El diagnóstico de lesión a órgano blanco.
Selección de las eevidencias.
videncias.
La selección de los artículos para la construcción
de esta guía se realizó de la siguiente manera:
Las palabras clave para la búsqueda fueron:
“hypertension”, “blood pressure”, “high blood pressure”
y “hypertension therapy”. La revisión fue realizada a
partir de los años de 1990 a 2002.
Guías de práctica clínica para medicina familiar

1. Se consultó la base de datos de Cochrane Library, Clasificación del nivel de evidencia y fuerza de la recomendación
en donde se buscaron las revisiones sistemáticas y La categoría de evidencia de la literatura indica
en el registro de investigaciones clínicas al usuario el origen de las recomendaciones emitidas.
controladas los estudios relacionados con
Categoría de la evidencia Fuerza de la recomendación
hipertensión.
2. En la base de datos de Medline fueron consultados Ia.Evidencia para meta-análisis de A. Directamente basada en
estudios clínicos aleatorizados evidencia categoría I
los ensayos clínicos controlados que fueron
publicados posterior a la fecha de las revisiones Ib. Evidencia de por lo menos un
estudio clínico controlado
sistemáticas que fueron localizadas en la Cochrane aleatorizado
Library. Posteriormente se extrajeron todos los B. Directamente basada en
artículos independientemente de la metodología IIa. Evidencia de por lo menos un
evidencia categoría II o
estudio controlado sin
seguida en el estudio. aleatorización
recomendaciones extrapoladas
de evidencia I
3. Se realizó una búsqueda dirigida de las guías para
la práctica clínica que existieran publicadas en las IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de
diferentes páginas electrónicas. cohorte
Se seleccionó la revisión de noviembre de
III. Evidencia de un estudio
1997 de la guía de “The sixth report of the Joint descriptivo no experimental, tal
C. Directamente basada en
evidencia categoría III o en
National Committee on prevention, detection, evalua- como estudios comparativos,
recomendaciones extrapoladas
tion and treatment of high blood pressure”1 como eje estudios de correlación, casos y
de evidencia categorías I o II
controles y revisiones clínicas
del presente documento; los criterios fueron revisados
y confrontados con la literatura reciente. Las IV. Evidencia de comité de
D. Directamente basadas en
expertos, reportes, opiniones o
recomendaciones de la guía consideran los recursos evidencia categoría IV o de
experiencia clínica de
recomendaciones extrapoladas
del primer nivel de atención del Instituto Mexicano del autoridades en la materia o
de evidencias categorías II, III
Seguro Social; se reforzaron algunos puntos con ambas
búsquedas dirigidas en la base de datos de Medline.
Se consultó el proyecto de modificación de la norma
oficial mexicana para la prevención, tratamiento y
control de la hipertensión arterial2. Fueron utilizados
los criterios de las guías para los usuarios de la
literatura médica que han sido publicados en JAMA
entre los años de 1993 a 2000.

124
 Guía clínica para el diagnóstico y el manejo de la hipertensión arterial

ALGORITMO 1. CLASIFICACIÓN Y MANEJO DEL PACIENTE CON

HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA)

Individuo > 25 años de edad con dos tomas

adecuadas de las cifras de presión arterial 1

TA ≤ 129/84 TA 130-139/85-89 TA 140-159/90-99 TA 160-179/100-109 TA ≥ 180/110

Normal o Normal alto o HTA 1 HTA 2 HTA 3

normotenso normotenso alto (leve) (moderada) (severa)

¿Presencia ¿Con
de factores de No factores de
riesgo
Si
riesgo cardiovascular
para HTA? o daño a órgano
3 blanco?
No 4
Si
Nueva
medición de
presión arterial
en dos
años Orientación para
la modificación
Orientación para de los estilos de vida
la modificación Inicio del manejo
de los factores farmacológico,
de riesgo para HTA, pasa al algoritmo No. 2
medición de presión
arterial en cada
consulta

Antes de iniciar el
manejo farmacológico
dar orientación para
Nueva ¿Presencia la modificación
medición de No de factores de Si
riesgo
de los estilos de vida,
presión arterial
para HTA? Vigilancia del paciente con
en un año
medición de la presión
3
arterial en cada consulta
por un año*

*Habrá condiciones en las que no se puede esperar un año para la decisión del inicio del manejo farmacológico
por ejemplo: Si el paciente desarrolla daño a órgano blanco, si existen elevaciones de las cifras de presión
arterial, si no existe adherencia a la modificación de los estilos de vida

125
Guías de práctica clínica para medicina familiar

ALGORITMO 2. MANEJO FARMACOLÓGICO DEL PACIENTE

CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA)

•HTA leve con factores de riesgo cardiovascular

y/o daño a órgano blanco
•HTA moderada
•HTA severa

Inicio de manejo farmacológico

Selección del medicamento (Tablas 6 y 7)
Modificación de los estilos de vida
Manejo de los factores de
riesgo cardiovascular modificables 5, 6 y 7

¿Se alcanzan
los objetivos de Si Continuar mismo manejo
control de HTA a las Cita de control cada tres meses
4 semanas ?

No

¿Existe Orientación al paciente

adherencia a los sobre la importancia del
No
medicamentos y al apego al tratamiento
manejo no Nueva valoración en 4
farmacológico? semanas

Si
Incrementar la dosis del medicamento
y/o agregar un segundo Considerar el cambio a otro
agente de otro grupo de ¿Existen grupo de medicamentos.
medicamentos (ver tablas 6 y 7) No efectos adversos al Si Verificar la modificación de los
Insistir en la modificación de los medicamento? estilos de vida
estilos de vida Tabla 7 Manejo de los factores de
Manejo de los factores de riesgo cardiovascular modificables
riesgo cardiovascular modificables

¿Se alcanzan ¿Se alcanzan

los objetivos de Si Continuar mismo manejo Si los objetivos de
control de HTA a las Cita de control cada tres meses control de HTA a las
4 semanas ? 4 semanas ?

No No

Envío a segundo nivel. Envío a segundo nivel.

Criterio de referencia Criterio de referencia

126
 Guía clínica para el diagnóstico y el manejo de la hipertensión arterial

Anotaciones al algoritmo 2. Diagnóstico y clasificación de hipertensión

arterial. El paciente que durante la detección sea
1. Detección de hipertensión arterial. El objetivo de identificado con sospecha de HTA deberá acudir a
la detección es identificar a todos aquellos la confirmación diagnóstica sin la toma de
individuos de más de 25 años de edad que cursen medicación antihipertensiva y sin cursar con
con HTA no diagnosticada o presión arterial alguna enfermedad aguda en el momento de la
normal alta. Esta actividad se debe llevar a cabo de confirmación diagnóstica. En la Tabla 2 se presenta
manera rutinaria con todos los pacientes que la clasificación de las cifras de presión arterial4
acuden a las unidades del primer nivel de atención, (IIb,B).
en la población general en el ámbito comunitario y El diagnóstico de HTA debe estar basado en el
en los sitios de trabajo. La detección de la HTA promedio de por lo menos dos mediciones,
inicia con una apropiada medición de la presión tomadas en dos visitas posteriores a la toma de
arterial. El médico debe considerar los puntos que presión en la que fue identificado como
son señalados en la Tabla 13 (III,C). sospechoso de HTA o a través de un periodo de
Las mediciones repetidas de la presión arterial seguimiento más prolongado, de acuerdo con el
pueden determinar si las elevaciones son criterio del médico.
persistentes y requieren atención inmediata o han Cuando la presión arterial sistólica y diastólica
retornado a cifras normales y sólo se necesitan se ubican en diferentes etapas de HTA, se utilizará el
mediciones periódicas. La presión arterial deberá valor más alto para su clasificación.
ser medida en una forma estandarizada usando un Aquellos sujetos con sospecha de HTA en los
equipo que reúna los criterios de certificación3 que no se confirme el diagnóstico de HTA, serán
(III,C). orientados para mantener estilos de vida saludables.
Las personas con presión arterial que caen en la
Tabla 1. Procedimiento básico para la toma correcta de la presión
clasificación de normal alta, deberán recibir el manejo
arterial
no farmacológico con la finalidad de reducir los
1. Los pacientes deberán estar sentados en una silla que les
niveles de presión arterial a las cifras normales u
permita apoyar la espalda; los brazos deberán estar óptimas4 (IIb,B).
descubier tos y apoyados a la altura del corazón. Los
pacientes deberán abstenerse de fumar o haber ingerido Tabla 2. Clasificación de las cifras de presión arterialpara personas
café durante los 30 minutos previos a la medición. de 18 y más años *
2. En circunstancias especiales, como en diabetes, la
medición de la presión arter ial deberá ser tomada además
Sistólica Diastólica
de la posición sentado, con el paciente acostado. Categoría
(mm Hg) (mm Hg)
3. La medición deberá ser realizada después de al menos 5
minutos de reposo. Óptima** < 120 < 80
4. En la medición de la presión arterial se deberá utilizar un Normal < 130 < 85
brazalete de tamaño apropiado. El brazalete deberá Normal alta o 130 – 139 85 – 89
recircular al menos el 80% del brazo. Algunos adultos normotenso alto
pueden requerir un brazalete de adultos largo.
Hipertensión***
5. Las mediciones deberán ser registradas preferentemente
Estado 1 (leve) 140 –159 90 – 99
con un esfignomanómetro de mercurio; de otra forma, puede
ser utilizado un manómetro anaeroide que haya sido Estado 2 (moderada) 160 – 179 100 – 109
calibrado recientemente, o bien, puede ser usado un equipo Estado 3 (severa) ≥ 180 ≥ 110
electrónico con una validación reciente. * Sin tomar drogas antihipertensivas. Cuando las cifras de
6. Tanto la cifra de presión ar terial sistólica como la diastólica presión arterial caen en diferentes categorías, la cifra más alta
deberán ser registradas. El pr imer sonido ( fase 1) es usado será utilizada para la clasificación de la presión arterial
para definir la presión sanguínea sistólica y la desapar ición ** La presión arterial optima con respecto al riesgo
del sonido ( fase 5) es usada para definir la presión arter ial cardiovascular es ≤120/80 mm Hg
diastólica. *** Basado en el promedio de dos o más lecturas tomada en
7. Deberán realizarse dos o más lecturas separadas por dos dos o más visitas después de la detección inicial.
minutos. Si las dos pr imeras lecturas difieren por más de 5
mm de Hg, deberán ser obtenidas y evaluadas lecturas
adicionales.
8. El médico deberá de explicar al paciente la interpretación de
sus cifras de presión arter ial y advertir al paciente sobre la
importancia de realizar mediciones periódicas.

127
Guías de práctica clínica para medicina familiar
En los individuos con presión arterial óptima o
normal y sin factores de riesgo para el desarrollo de
HTA, la indicación es repetir la detección cada dos
años, con la observación de adoptar y reforzar los
estilos de vida que contribuyen a prevenir la HTA; sin
embargo, se les podrá tomar la presión arterial a
intervalos más breves.
A los individuos con presión arterial normal alta
está indicado dar la orientación para los cambios de
estilo de vida correspondientes para disminuir las
cifras de presión arterial y se indicará efectuarse
anualmente la toma de presión arterial.
En los sujetos cuyo resultado de la detección
sea ³ 140 mm Hg y/o ³ 90 mm Hg, debemos de
realizar una confirmación diagnóstica1 (III,C).
3. FFactor
actores de riesgo par
actores a el desarr
para ollo de
desarrollo
hipertensión arterial. Aquellos individuos que en la
detección de HTA fueron clasificados como
normotensos y como normotensos altos, se deben
realizar estrategias para la prevención primaria de la
HTA en dos niveles:
- A la población en general
- A individuos de alto riesgo para desarrollar HTA
Los dos niveles son complementarios y deben
enfatizar los puntos que son señalados en la Tabla 3.
Tabla 3. Recomendaciones para la modificación de los factores de
riesgopara el desarrollo de HTA
1. Llevar a cabo un programa de actividad física moderada 5
(Ia,A)
2. Mantener un índice de masa corporal nor mal 25 6,7, 8(Ib,A-
Ib,A-IIb,B)
3. Limitar el consumo de alcohol9(Ia,A)
4. Reducir la ingesta de sal a menos de 6 g por día 10,1 1,1 2(Ia,A-
Ia,A-Ia,A)
5. Mantener una ingesta adecuada de potasio 13(Ia,A)
6. Consumir una dieta rica en frutas, vegetales y baja en
grasas saturadas 14(Ib,A)
La realización de estas recomendaciones a la
población general como parte de la educación para la
salud, así como en la práctica clínica diaria del
médico, puede ayudar a prevenir el incremento de las
cifras de la presión arterial en individuos normotensos,
así como ayudar a bajar los niveles de presión arterial
en aquellos individuos con cifras de normal alta a
hipertensión15,16 (III,C-IIb,B).
4. Clasificación integral del paciente con HT
integral A.
HTA.
En los pacientes con diagnóstico de HTA, el clínico
deberá identificar en la evaluación inicial la presencia
128
de factores de riesgo cardiovascular a través de la
historia clínica, con un examen físico y estudios de
laboratorio de glucosa, de colesterol, de triglicéridos y
ácido úrico. La presencia de daño a órgano blanco se
evaluará a través estudios de laboratorio de urea y
creatinina, la medición de electrolitos, estudio general
de orina y un electrocardiograma; además de realizar
la exploración de pulsos (Tabla 4)1 (III,C).
Tabla 4. Componentes a evaluar para la calificación de riesgo
cardiovasculary daño a órgano blanco en pacientes con
hipertensión arterial
Factores modificables de riesgo cardiovascular17(III,C)
Hábito tabáquico. cualquier grado de tabaquismo, incluso el ser fumador
pasivo
Hipertensión arterial: cifras de presión arterial >140/90 mmHgColesterol de
baja densidad: LDL-C >160 mg/dl
Colesterol de alta densidad: HDL-C <40 mg/dl
Diabetes mellitus
Obesidad: índice de masa corporal >30 kg/m2
Sedentarismo
Factores no modificables de riesgo cardiovascular17 (III,C)
Edad: hombres >45, mujeres >55 años
Sexo; los hombres presentan más eventos cardiovasculares y más
tempranamente que las mujeres; esta diferencia disminuye después de la
menopausiaOtros factores de riesgo cardiovascular17 (III,C)
Cifras elevadas de triglicéridos (> 150 mg/dl)
Antecedente de familiares en primer grado con enfermedad cardiovascular
Estados inflamatorios, niveles elevados de proteína C reactiva
Daño a órgano blanco
– Enfermedad cardiovascular
• Hipertrofia v entricular izquierda
• Angina posterior a infarto al miocardio
• Revascularizacióncoronaria
• Falla cardiaca
• Ataque is quémico transitorio
– Nefropatía
– Enfermedad arterial periférica
– Retinopatía
Una vez que el clínico identifica la presencia o
ausencia de factores de riesgo cardiovascular y/o daño
a órgano blanco, la toma de decisiones para el manejo
del paciente con HTA debe ser basada en la
clasificación del paciente con HTA en uno de los
grupos de riesgo que son presentados en la Tabla 51
(III,C).
 Guía clínica para el diagnóstico y el manejo de la hipertensión arterial
Tabla 5. Clasificación de grupos de riesgo
Se incluyen en este grupo los pacientes con cifras de
presión arterial de normal alta y los estados 1, 2 y 3 de
HTA que no tengan factores de riesgo para enfermedad
cardiovascular o daño a órgano blanco. Los pacientes con
HTA leve son candidatos a estudio por un año con
Grupo A
educación para la modificación de los estilos de vida y
monitoreo de las cifras de presión arterial. Sí los objetivos
de control de la presión arterial no son logrados, se deberá
iniciar el manejo farmacológico. En los pacientes con HTA
moderada y severa se deberá iniciar el manejo
farmacológico.
Se incluyen pacientes con HTA que no tienen enfermedad
cardiovascular clínica o daño en otro órgano blanco, pero
tienen uno o más de los factores de riesgo cardiovascular.
En este grupo están la mayoría de los pacientes con HTA.
Grupo B Si existen múltiples factores de riesgo, el clínico debe
considerar las drogas antihipertensivas como una terapia
inicial. La modificación de los estilos de vida y el manejo
de los factores de riesgo modificables deberán ser
recomendados.
Pacientes con hipertensión quienes tienen
manifestaciones clínicas de enfermedad cardiovascular o
daño a órgano blanco. Los pacientes con cifras de presión
arterial de normal alta junto con enfermedad renal, falla
Grupo C
cardiaca o diabetes mellitus, deberán ser considerados
para el inicio inmediato del manejo farmacológico. La
modificación de los estilos de vida deberá ser
recomendada siempre como parte del manejo integral.
5. Manejo de la hipertensión arterial. El
manejo de la HTA será determinado por la presencia o
ausencia de daño a órgano blanco, de diabetes
mellitus y otros factores de riesgo cardiovascular, así
como otra comorbilidad1 (III,C). Todos los individuos
con HTA, excepto aquellos con diabetes o evidencia
de daño a órgano blanco, deberán reducir sus cifras de
presión arterial a menos de 140/90 mm Hg; aquellos
con diabetes mellitus o enfermedad renal con pro-
teinuria menor a 1 gr/día, deberán reducir a cifras por
debajo o iguales a 130/80 mm Hg, y aquellos con
proteinuria mayor a 1 gr/día deberán tener como
objetivo la reducción a cifras menores o iguales a 125/
75 mm Hg1,18,19.(III,C-III,C-III,C). El logro de estos
objetivos requiere una combinación en la
modificación de los estilos de vida y el manejo
farmacológico. A los pacientes con hipertensión
moderada y severa, así como a los que sean
considerados con factores de riesgo cardiovascular, se
les deberán prescribir medicamentos
antihipertensivos1,20 (III,C-III,C).
6. Estilos de vida. La modificación de los estilos
de vida es efectiva para la reducción de las cifras de
presión arterial, así como para la disminución de los
factores de riesgo para enfermedad cardiovascular con
un costo bajo y con un riesgo mínimo para el
paciente14 (Ib,A). Los pacientes deberán ser orientados
para realizar la modificación de los estilos de vida,
particularmente aquellos con factores de riesgo para
enfermedad cardiovascular, como las dislipidemias o
la diabetes mellitus. En algunos casos la modificación
de los estilos de vida no es suficiente para controlar las
cifras de presión arterial; sin embargo, puede tener un
impacto al reducir las dosis necesaria de los
medicamentos para el control de la HTA21,22,23 (IIa,B-
Ib,A-III,C).
Reducción de peso
El exceso de peso corporal o un índice de masa
corporal mayor a 25 está correlacionado con un
incremento en las cifras de presión arterial. En una
gran proporción de personas con HTA y sobrepeso, la
reducción de al menos 4.5 kg ha demostrado un
impacto en la reducción de las cifras de presión
arterial24,25,26 (Ib,A-Ib,A-III,C). De la misma forma, en
sujetos con sobrepeso, la reducción de peso mejora el
efecto hipotensor de los medicamentos y puede
reducir significativamente los factores de riesgo
cardiovasculares tales como la diabetes y las
dislipidemias21 (IIa,B). Aunque no existen estudios
prospectivos suficientes que fundamenten en forma
sólida la relación entre un decremento de la
enfermedad cardiovascular y una pérdida de peso
intencionada, las modificaciones en el largo plazo de
los estilos de vida y la dieta pueden ser una estrategia
para la prevención primaria de la enfermedad cardio-
vascular27 (IIb,B).
Ingesta de alcohol
La ingesta excesiva de alcohol es un factor de
riesgo importante para la elevación de las cifras de
presión arterial28 (IIb,B). Se reconoce además que
puede causar resistencia a la terapia antihipertensiva29
(Ib,A) y es un factor de riesgo para el infarto agudo al
miocardio30 (III,C). En los pacientes con HTA, la
historia clínica debe detallar el consumo común de
alcohol. En los pacientes con un consumo excesivo de
alcohol, se debe limitar la ingesta a 30 ml de etanol
diarios, por ejemplo: 720 ml de cerveza, 300 ml de
vino de mesa ó 60 ml de licores como el whisky.
Debido a que las personas del sexo femenino y las
personas delgadas son más susceptibles a los efectos
del alcohol, se debe limitar en ellos la ingesta de
alcohol a 15 ml por día31 (IIa,B).
Se ha señalado que individuos sanos con una
ingesta baja de alcohol (≤1 copa por semana) que
presentaron en siete años de seguimiento un incre-
129
Guías de práctica clínica para medicina familiar
mento moderado de alcohol (de 1 a 6 copas por día),
con este consumo puede bajar el riesgo para
enfermedad cardiovascular; sin embargo esta
disminución del riesgo no se aplica en hombres con
una ingesta mayor de alcohol (>1 copa por semana).
Por lo tanto, el consejo del médico para los pacientes
debe ser individualizado en el contexto de la
prevención primaria de la enfermedad cardiovascular32
(IIb,B).
Actividad física
En diferentes grupos de edad y sexo, se ha
establecido una correlación positiva entre el ser
sedentario con un incremento del riesgo para
enfermedad cardiovascular33,34 (Ib,A-Ib,A). La
recomendación es que los pacientes con HTA inicien
con una actividad física moderada de 30 a 45 minutos
de caminata, de preferencia cuatro o más días de la
semana. La mayoría de las personas pueden
incrementar en forma progresiva el nivel de actividad
física sin un examen médico exhaustivo. Los pacientes
con cardiopatías u otros problemas serios de salud
necesitarán una evaluación más precisa que incluya
una prueba de esfuerzo y pueden requerir la
valoración del segundo nivel de atención para un
programa de ejercicio con supervisión médica1,17 (III,C-
III,C).
Ingesta del sodio
Se ha sustentado una asociación positiva entre
la ingestión excesiva de sal y los niveles elevados de
las cifras de presión arterial35 (III,C); de la misma
forma, se conoce que la reducción en la ingesta de sal
por abajo de seis gramos por día reduce las cifras de
presión arterial36 (Ia,A). Las dietas con restricción de
sodio han mostrado un impacto en la reducción de las
cifras de presión arterial sistólicas y no se ha registrado
un decremento de las diastólicas. La magnitud de este
cambio fue mayor en estudios con personas ancianas
con HTA. No existe evidencia suficiente para apoyar la
restricción de sal en la población normotensa37 (Ia,A).
Tabaco
El hábito tabáquico es un factor de riesgo para
el incremento de las enfermedades cardiovasculares38
(III,C). El tabaco eleva las cifras de presión arterial
durante los 90 minutos posteriores a su uso39 (III,C).
Las personas con HTA que continúan el hábito
tabáquico pueden no recibir completamente los
beneficios de protección contra las enfermedades
cardiovasculares de la terapia antihipertensiva40 (IIb,B).
130
Por el contrario, los beneficios de discontinuar el uso
del tabaco pueden ser vistos en todos los grupos de
edad41 (IV,D).
El suspender el hábito tabáquico es un punto
que debe ser reforzado en cada consulta tanto en la
población general, como en aquellos individuos que
ya cuentan con diagnóstico de HTA1 (III,C).
Estrés
Las terapias de relajación para el manejo de la
HTA han mostrado diferentes efectos. Un trabajo de
revisión concluyó que las terapias de relajación junto
al manejo farmacológico tuvieron un impacto mayor
en la disminución de las cifras de presión arterial que
el uso de placebo u otros métodos de control; sin
embargo, se requiere una práctica regular de estas
técnicas 42 (III,C). En los pacientes con HTA en que el
estrés sea considerado como un punto importante, su
manejo debe ser simultáneo a las otras
recomendaciones de estilos de vida43 (III,C).
7. Manejo farmacológico. La decisión del
inicio del manejo farmacológico requiere la
consideración de varios factores1 (III,C):
- El grado de elevación de las cifras de la presión
arterial
- La presencia de daño a órgano blanco
- Existencia de factores de riesgo para enfermedad
cardiovascular
Una vez que el clínico ha tomado la decisión
para el inicio del manejo farmacológico, la selección
del medicamento deberá estar basada en la capacidad
del fármaco para reducir la morbilidad y la
mortalidad. Ha sido demostrado que el manejo
farmacológico es un factor de protección para infartos,
eventos coronarios, falla cardíaca, progresión a
enfermedad renal y a hipertensión severa44,45 (Ia,A-
IIIC). La detección temprana de progresión a daño
renal requiere determinación anual de creatinina y
búsqueda de proteinas en orina, y su presencia
amerita valoración en 2° nivel.
En la terapia inicial para HTA no complicada es
apropiado el uso de un diurético tiazídico o un beta
bloqueador. Los diuréticos son especialmente útiles en
los ancianos, particularmente en aquellos con HTA
sistólica aislada. De la misma forma, los beneficios
cardiovasculares del tratamiento de un bloqueador de
los canales de calcio son claros en HTA sistólica
aislada en los pacientes de 60 a 80 años.46,47,48 (Ia,A-
Ia,A). En la Tabla 6 se presenta una guía para la
selección y combinación de medicamentos; se
considera en esta Tabla la hipertensión sin y con
 Guía clínica para el diagnóstico y el manejo de la hipertensión arterial

comorbilidad. diabética. La dosis inicial del medicamento

La combinación de medicamentos como es el
uso de un diurético y un beta bloqueador, los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA) o un bloqueador de los receptores de
angiotensina es efectiva y permite el manejo de los
pacientes con dosis bajas de los medicamentos
combinados, lo que permite una reducción de los
efectos adversos a las drogas49,50 (III,C-III,C). Existen
justificaciones para el uso de drogas específicas de
acuerdo con las condiciones que coexistan con HTA.
Un ejemplo es el uso de IECA en pacientes con
enfermedad cardiovascular preexistente y/o nefropatía
seleccionado debe ser la más baja recomendada y
deberá ser incrementada hasta obtener los objetivos de
control de las cifras de presión arterial49 (III,C). La tabla
7 presenta las dosis de inicio sugeridas para los
medicamentos seleccionados.
La opción de la combinación con otro
medicamento o bien el cambio a otro grupo de
medicamentos dependerá en gran medida del reporte
del paciente de efectos adversos al medicamento20
(III,C).

Tabla 6. Criterios para individualizar la terapia con antihipertensivos orales 20 (III,C)

Factor de riesgo o
Terapia inicial
enfermedad
Dosis bajas de
diuréticos tiazídicos,
beta bloqueadores,
Hipertensión no
inhibidores de la ECA,
complicada
calcio antagonistas
Dosis bajas de
Hipertensión sistólica
diuréticos tiazídicos,
aislada
calcio antagonistas
Diabetes mellitus sin
Inhibidores de la ECA
nefropatía
Diabetes mellitus con
Inhibidores de la ECA
nefropatía
Tratamiento
alternativo por falla
terapéutica
Combinación de los
medicamentos de
primera línea
Dosis bajas de
diuréticos tiazídicos,
beta bloqueadores,
calcio antagonistas
Utilizar uno o más de
diuréticos tiazídicos,
beta bloqueadores,
calcio antagonistas
Precauciones
No son recomendados
como terapia inicial alfa
bloqueadores.
Evitar la hipocalemia
con el uso de agentes
ahorradores de potasio
en los pacientes que
reciben diuréticos
Evitar la hipocalemia
con el uso de agentes
ahorradores de potasio
en los pacientes que
reciben diuréticos
Si la creatinina sérica
es > 150 mol/L se
deberá utilizar un
diurético de asa

Angina Beta bloqueadores,

considerar inhibidores
de la ECA
Enfermedad renal Inhibidores de la ECA
Calcio antagonistas
Combinación de otros
medicamentos

131
Guías de práctica clínica para medicina familiar

Tabla 7. Medicamentos antihipertensivos orales. 20(III,C

Rango de la
dosis Frecuencia
Medicamento Efectos adversos
por día
Mg/ día
Diuréticos Acción de corta duración,
aumento de los niveles de
Clortalidona 12.5 - 50 1
colesterol y glucosa,
Hidroclorotiacida 12.5 - 25 1 alteraciones bioquímicas

Beta bloqueadores Broncoespasmo, bradicardia,

insuficiencia cardiaca, puede
enmascarar la hipoglucemia
inducida por insulina,
alteraciones de la circulación
Metoprolol 50-300 2 periférica, insomnio, fatiga,
disminución de la tolerancia al
ejercicio físico,
hipertrigliceridemia
Inhibidores de la ECA Aproximadamente el 20% de
los pacientes presentan tos.
Captopril 25 - 150 2-3 Efectos adversos raros son:
angioedema, hipercalemia,
Maleato de rash, pérdida del sabor,
5 - 40 1-2 leucopenia
enalapril
Vasodilatadores directos
Clorhidrato de Síndrome de Lupus
50-300 2
hidralacina
Calcio antagonistas Alteraciones de la conducción,
disfunción sistólica, hiperplasia
Nifedipina 30-120 1 gingival, constipación, edema
de la rodilla, cefalea.

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