Curso Superior de Geriatría

y Gerontología
Enfermedades urológicas mas frecuentes de los gerontes

Colegio Médico de la Provincia de Buenos Aires

Distrito III
5 de Agosto de 2005
Dr. Daniel A. Kogan
Médico Urólogo
dkogan@fibertel.com.ar
Hiperplasia prostática benigna
(HPB)

Síndrome obstructivo infravesical

 Introducción
Causa mas común de obstrucción urinaria en el hombre.
Comienza a detectarse a partir de los 40-50 años.
Prevalencia del 90 % en la 8º década de vida.
Conduce a un Síndrome de obstrucción infravesical por
aumento de la resistencia uretral, que repercute
anatómica y funcionalmente en el músculo detrusor.
Signos y síntomas característicos.
Su historia natural, lleva finalmente a la insuficiencia
renal.
Anatomía pelviana
Síntomas del tracto urinario bajo
(LUTS)

 Definición:
Conjunto de diferentes síntomas causados por
diversas etiologías.
Generalmente debido a:
Aumento de la resistencia al flujo urinario con
la consecuente respuesta por parte del detrusor
Agotamiento del detrusor
Respuesta del detrusor a noxas locales o
alteraciones en su inervacion.
Sintomas del tracto urinario bajo
(LUTS)
 Aprox. el 50% de los pacientes de 60 años y el
90% de los mayores de 85 años tienen evidencias de
HPB al ex. microscópico.
 Solo la mitad tiene evidencia clínica de
agrandamiento prostático pero solo el 25% tiene
síntomas.
 La mitad de los pacientes sintomáticos tiene
repercusión en su calidad de vida.
 El 15% requerirán cirugía.
 La HPB es la causa mas frecuente de LUTS en
pacientes de mas de 50 años.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

 Cistitis  Ca. de próstata

 Prostatitis avanzado
 HPB  Hipertonía del cuello
 Litiasis vesical o  Vejiga neurogénica
ureteral baja
 Ca. de vejiga
 Estenosis de uretra
CLASIFICACION

 Relacionados con la micción, de vaciado u

obstructivos.
 Relacionados con la fase de llenado,
almacenamiento o irritativos.
Luts
 Relacionados con la micción, obstructivos o de
vaciado.
 Retardo para iniciar la micción
 Disminución en la fuerza del chorro
 Disminución del calibre
 Goteo postmiccional
 Sensación de vaciado incompleto
 Intermitencia del chorro
 Micción prolongada
 CLASIFICACION
Irritativos o de almacenado
 LOS DIFERENTES
Frecuencia (PolaquiuriaSINTOMAS
– Nocturia)
REPERCUTEN
• DisminuciónDE MANERA
de la capacidad vesical
DIFERENTE LA aumento
útil por CALIDAD DE VIDA.
del rpm.
• Vejiga de baja capacidad
ESTADISTICAMENTE SE DEMUESTRA
• Vejiga hipoactiva
QUE LA IOU ES EL SÍNTOMA QUE MAS
 Urgencia
ALTERA LA VIDA DE LOS PACIENTES
 IOU
CON LUTS
ANAMNESIS
 Escuchar que síntomas tiene el paciente.
 Interrogar sobre la progresión de los síntomas
(dudar en el Dx de HPB sin son de rápida
prgresión).
 Ver que repercusión tienen en la vida diaria.
 Evaluar cuáles de los síntomas le molestan
realmente al paciente.
 Evaluar respuesta a la medicación (si la hubo).
 Evaluar intensidad de síntomas (IPSS) (útil para
planificar seguimiento y tratamiento)
 Efecto de los Fármacos
 AUMENTO DE LA CONTRACTILIDAD VESICAL
 Agonistas colinérgicos
 DISMINUCIÓN DE LA CONTRACTILIDAD VESICAL
 Anticolinérgicos

 Antiespasmódicos

 AINES

 Bloq cálcicos

 Anti H

 Antidepresivos tricíclicos

 Agonistas β
Efecto de los Fármacos
 AUMENTO DE LA RESISTENCIA EN EL TRACTO DE
SALIDA
 Agonistas α
 Levodopa
 Bloquenates β
 Estrógenos

 DISMINUCION DE LA RESITENCIA EN EL TRACTO

DE SALIDA
 Benzodiazepinas
 Bloquenates α
 AUMENTO DEL VOLUMEN URINARIO
 Diuréticos
Examen Físico
 TR: saber que un tamaño prostático
conservado al TR no descarta HPB.
 La próstata crece 0.7 g/año en mayores

de 60 años.
 Exámen del abdomen, genitales y
neurológico mínimo.
Exámenes Complementarios

 Sedimento urinario: hematuria, piuria. Según

resultado o clínica esta indicado el UC.
 Urea y Creatinina: elevaciones obligan a
estudiar el aparato urinario superior (eco renal).
 PSA: Según el paciente tenga o no indicacion
de screening.
Exámenes Complementarios
 Ecografía: El valor de RPM no da grado de
obstrucción.
Si RPM >150 ml. siempre estudiar aparato
superior. Pacientes con HPB mas alto rpm
son mas propensos al tto quirúrgico.
Uroflujometría
Flujometría: Patrón normal
Flujometría: Patrón obstructivo
Flujometría: Patrón de Hipoactividad del Detrusor
Flujometría: Patrón de Estenosis Uretral
Exámenes Complementarios
Flujometría
Cuando es normal, tiene un ↑ VPN para el
dx de no obstrucción .
Si es anormal no indica obstrucción.
(S90% E33% VPP91% VPN29%)
 Esta demostrado que el Qmax disminuye

0.5ml/seg/año en > de 60 años.

Urodinamia
Curva típica

SOIV

Q↓
Pdet ↑
¿Cuándo el EUD?
 Si se considera la posibilidad quirúrgica
 Pacientes jóvenes
 Si no queda claro el Dx de obstrucción
 Lesiones neurológicas concomitantes.
 Síntomas irritativos unicamente.
 Estudio de la incontinencia
 S 74%, E 57%, VPP 93%, VPN 22%
Cistografía
Si se sospecha disfuncion vesical (ha sido
reemplazada por la VUD)
Uretrocistofibroscopía
•Sospecha de otras enfermedades diferentes HPB.
•HPB con hematuria.
•Plan quirúrgico de la próstata de mediano tamaño.

Urograma por excreción

Hematuria, uronefrosis por ecografía o IU
recurrentes.
 Elementos Objetivos:
SIGNOS
• Ecografía --------- RPM – Engrosamiento
vesical
• Flujometría ------- Bajo Flujo

• UCFC --------------- Vejiga de esfuerzo

• Urodinamia ------- Alta presión y bajo flujo

 Fisiopatología
 Con el aumento del tamaño prostático también
aumenta el de diferentes elementos ( el mas
demostrado el IGF-1). Esto crea un disbalance
entre factores de crecimiento y sustancias como la
testosterona.
 La obstrucción crónica causa apoptosis y posterior
fibrosis de las células del detrusor, con la
consiguiente afección funcional (alteraciones en la
contractilidad, sensibilidad y posterior
descompensación).
 La incidencia de LUTS aumenta con la edad en
ambos sexos, probablemente causados por
cambios en el detrusor relacionados con el
envejecimiento.
 Amplia gama de pacientes

 Luts

 Agrandamiento
Prostático

 Obstrucción probada
urodinámicamente
 EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

• General
Examen
físico • Hipogastrio y genitales
• Tacto rectal

Tamaño, consistencia, temperatura,

sensibilidad, superficie, movilidad,
tono esfinteriano y anatomía de la ampolla rectal
Laboratorio • urea - creatinina
• PSA
• orina completa

Flujometría Evalúa características

del chorro miccional

Ecografía
renal y Anatomía de la
vesico- vía urinaria
prostática
 Determinación
de la vía
Uretrocistoscopía quirúrgica, y
existencia de
patología
concomitante
Estudio
Estudio funcional
Urodinámico

Score de síntomas prostáticos

Verumontanum

Celdas, trabéculas
y divertículos
PSA
Antígeno Prostático Específico
 Es una proteasa, de la familia de las
kalicreinas, de 33.000 dalton , producida por
las células epiteliales prostáticas.
Interviene en la licuefacción del semen.
Ciertas situaciones conducen a un aumento
del PSA:
• HPB
• Ca de P
• Prostatitis
• Biopsia prostática
• Masaje glandular
Disminuye el PSA:
• Finasteride

Situaciones que podrían modificar el PSA:

• Ejercicio
• Eyaculación
• Sonda vesical
 Valor Normal del PSA
0 - 4 ng/ml

Considerar un rango de variación del PSA

vinculado a la edad; y al tamaño prostático.
Existen varias formas moleculares, libre, unido
a proteínas plasmáticas, acomplejado etc…
Son útiles como elemento orientativo del
estado prostático.
PSA density - PSA velocity - PSA libre
Relación L/T
 TRATAMIENTO

MÉDICO QUIRÚRGICO

• (-) de 5 alfa • RTU

reductasa
• Cielo abierto
• α bloqueantes
• laser, balón, etc.
• fitoterapia
TRATAMIENTO MEDICO
 ALFA BLOQUENATES
 INHIBIDORES DE LA 5α REDUCTASA
 FITOTERAPIA
 ALFA BLOQUEANTES
 RECEPTORES:
 Muscarínicos (detrusor): contractilidad vesical

 Adrenérgicos: trígono, cuello, próstata:

contracción del músculo liso.

M

α
α
Alfabloqueantes
 1G: fenoxibenzamina, prazosin
 2G: terazosina, doxazosina, afluzosina
 3G: tamsulosina (selectivos α1 A)
1G
 No se usan actualmente
 2G
 Alfa bloqueantes selectivos de larga duración.
 Terazosina: 1,2,5,10 mg/día

 Doxazosina: 1,2,4,8 mg/ día.

 EA: mareo, vértigo, astenia, somnolencia, cefaleas

(4-13%).
 Hipotensión ortostática, congestión nasal,

edemas periféricos.

Recordar: afectos adversos transitorios, efecto de 1º dosis,

dosificacion escalonada.
3G
 Tamsulosina
 Bloquenate superselectivo alfa 1 A
 Menos tasa de EA cardiovasculares
 D: 0.4-0.8 mg/día.
  
Alfa bloquentes 2
y 3G

S. obstructivos 55%

S. irritativos 46%

IPPS 30-35%

  Q max 2 ml / seg

 
INHIBIDORES DE LA 5 ALFA
REDUCTASA
 Inhibe la conversión de Tetosterona a DHT.
 Útil para próstatas mayores a 40 grs.
 D: 5 mg/ día.
 EA y 2º: disminución de la líbido, DSE,
disminución del volumen seminal.
 Disminuye casi en un 70% los episodios de
hematuria recurrente.
 Actualmente en fase 3 el dutasteride (inhibidor
especifico de las isoformas 1 y 2)
 
FINASTERIDE DUTASTERIDE

5 ALFA REDUCTASA TIPO 2 TIPO 1 Y 2

DHT REDUCE 70% >90%

TESTOSTERONA AUMENTA 20% AUMENTA 20%

PSA REDUCE 50% REDUCE 50%

PSA LIBRE 50% 50%
VOL PROSTATICO REDUCE 15-20% REDUCE 25-28%

DOSIS 5 MG 0.5 MG
RAO 50% 50%
QX HPB 50% 50%
Q MAX 3ML /SEG 3.4ML/ SEG
LIBIDO ++ +
EYACULACION + +

GINECOMASTIA + ++
FITOTERAPIA
 Serenoa repens, pygeum africanum, hipoxis
rooperi, secale cerale, soja, fitosteroles,
fitoestrogenos, flavonoides.
 Generalmente compuestos combinados.
 Mecanismos de acción propuestos pero no
demostrados.
 No afectan los valores de PSA.
 Propuesta eficacia en síntomas irritativos.
Tratamiento quirúrgico
 INDICACIONES
 RAO
 EN EEUU
INFECCIONES EL 90% DE
RECURRENTES O LAS CIRUGIAS
PROSTÁTICAS SE LLEVAN A CABO POR
PERSISTENTES
 RTU
SÍNTOMAS SIGNIFICATIVOS O
REFRACTARIOS AL TTO MEDICO
( 2º A OBSTRUCCIÓN DEL TRACTO DE SALIDA)
 HEMATURIA MACROSCOPICA RECURRENTE
SECUNDARIA A HPB
 ALTERACIÓN FISIOPATOLÓGICA DE RIÑÓN,
VEJIGA O URÉTER SECUNDARIA A HPB
 CÁLCULOS VESICALES SECUNDARIOS A
OBSTRUCCION.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

 C-A

 RTU
Complicaciones
 Sangrado, TEP, TVP, neumonia aspirativa,
infeccion de tejidos superficiales, fistulas
urinarias.
 IO, DSE, eyaculación retrógrada,
orquiepidimitis, estenosis de uretra.
 Resumen HPB
Causa mas común de obstrucción urinaria
Se origina en la zona de transición (periuretral)
Comienza a detectarse a partir de los 40-50 años
prevalencia del 90 % en la 8º década de vida
El Síndrome de obstrucción infravesical, conduce a un
aumento de la resistencia uretral, que repercute en la
funcionalidad del músculo detrusor, generando la
signo-sintomatología característica.
Su historia natural, lleva finalmente a la insuficiencia
renal.
Gracias por su atención