UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR

PEDIATRIUA II

ASFIXIA NEONATAL

DR.OSWALDO REVELO CASTRO:

Laura majano

Esta imagen nos muestra a la Dra. Virginia Apgar la cual es anestesióloga la cual en el año de
1993 publico un artículo acerca sobre el método de evaluación del recién nacido, reconociendo
la adaptación del bebe del medio intrauterino al extrauterino.

Los 5 aspectos que evalúa el Apgar son los siguientes:

 Tono
 Color
 Esfuerzo respiratorio
 Frecuencia cardíaca
 Respuesta a estímulos

ASFIXIA. COMO DEFINIRLA?

Valor de Apgar a los 5 min £ 5 ¿

Pero este concepto se quedo con signo de interrogación pues asfixia abarca muchos más
parámetros a considerar.

La palabra asfixia etimológicamente significa cese o falta del pulso. Pero nosotros asfixia lo
tomamos como falta de respiración.

Enfocándonos un poco en la bioquímica decirnos que es: interferencia en el intercambio

gaseoso .lo cual nos lleva a:

 HIPOXEMIA (¯ PAO2)

 HIPERCAPNIA ( PACO2)

 ACIDOSIS MIXTA (¯ PH)

 (METABÓLICA > RESPIRATORIA)

 Si un niño no respira al nacer no hay intercambio gaseoso y esto nos lleva a la hipoxia y además
como no recambia el CO2 tiene una hipercapnia y por lo tanto baja el ph.

En un inicio la acidosis es respiratoria porque como el bebe no está respirando acumula CO2
pero luego comienza el metabolismo anaeróbico a producir lactato y posteriormente aparece la
acidosis metabólica.

En base a esto llegamos al concepto bioquímico de asfixia neonatal la cual es una acidosis
mixta.

Esta definición de asfixia neonatal es la aceptada actualmente por el colegio americano de

obstetricia junto con la academia americana de pediatría y este tomo en cuenta los siguientes
criterios:

CRITERIOS ESENCIALES

1) Evidencia de acidosis metabólica en el feto intraparto, en la arteria umbilical, o en

muestras de sangre del neonato extraídas muy precozmente (pH <7.00 and base deficit
³ 12 mmol/l) --- también se puede tomar del talón del bebe.
2) Apgar menor de 5 a los 5 minutos
3) Encefalopatía hipoxia isquémica( evidencia de disfunción neurología)
4) Evidencia de disfunción multiorganica en el periodo neonatal inmediato.

Se debe tener 2 0 más de estos criterios para decir que un bebe esta asfixiado. Por lo tanto el dx
no se puede hacer en una primera instancia a menos de que el bebe este convulsionando o con
un apgar de 2 al minuto y 2 a los 5 minutos.

La encefalopatía hipoxica isquémica da una mortalidad importante o puede dar consecuencias

neuronales a largo plazo.

Algunos datos epidemiológicos importantes:

 2% de los recién nacidos vivos entran en asfixia

 2 a 4 mil presentan evidencia de encefalopatía hipoxia isquémica
 20% de los niños con encefalopatía hipoxica isquémica se mueren y el 25% de ellos pueden
quedar con secuelas graves.

 ~ 1.6/10,000 EHI atribuible a hipoxia intraparto

 “~ Un 70% de PCs resultan de eventos no relacionados con el intraparto.”

 130 millones de niños nacen al año en el mundo.

 120 mil niños nacen al año en El Salvador.
 De 4 a 5 millones de niños en el año presentan asfixia intraparto y necesitan maniobras de
reanimación
  1 millon fallecerá
 1 millon quedara con secuelas.

La asfixia perinatal y sus efectos multiples

 Dentro del SNC las secuelas mas importantes son la encefalopatía hipoxica isquémica y
las convulsiones.
 Dentro del sistema cardiovascular puede dar: depresión miocárdica, infarto, etc.
 En el sistema renal: oliguria, falla renal, etc.
 A nivel metabólica hay presencia de acidosis
 A nivel pulmonar: hipertensión pulmonar , hay disminución del factor surfactante por
lo tanto hay enfermedad de la membrana hialina y se puede presentar también síndrome
de aspiración meconial

La asfixia neonatal da efectos múltiples pero los mas agresivos son a nivel cerebral.

En el adulto la célula cerebral puede sobrevivir en hipoxia alrededor de 3 minutos. El solo

hecho de presentar hipoxia es suficiente para causar injuria primaria a nivel del SNC, las
injurias secundarias se presentan posteriormente de presentar la primaria y cuando una persona
es sometida nuevamente a hipoxia.

Tanto la hipoxia como la isquemia nos llevan a un daño cerebral q lleva a una injuria la cual nos
puede llevar a un daño irreversible.

El grado de afectación es variable y depende del tiempo que duro el episodio de asfixia.

La encefalopatía hipoxica isquémica tiene tres estadios, llamados también estadios de Sarnat:

1) Leve hipotonía( lo normal es que el niño de termino presente una leve flexión)
 2) Extensión ( pierde su forma de flexión x completo)
3) Opistotomos

En el estadio uno de sarnat no queda con secuelas, en el estadio 2 el 5% se muere y el 15%

queda con secuelas y el 80% sobrevive ya en el estadio 3 el 92%? Se muere y el resto queda
con alguna alteración.

INTRODUCCION A LOS PRINCIPIOS DE REANIMACION

Que recién nacidos necesitan reanimación?

• La mayoría de los recién nacidos son vigorosos.
• Aproximadamente solo un 10% de los recién nacidos requieren alguna asistencia.( es
decir 12 mil en El Salvador)
• Solo 1% necesitan medidas de reanimación mayores (intubación, masaje cardiaco y/o
medicamentos) para sobrevivir

Fisiología Fetal

En el feto

• Alvéolos están llenos de liquido pulmonar

• En el útero, el feto es dependiente de la placenta para el intercambio gaseoso.

• Arteriolas pulmonares en constricción.

• Flujo sanguíneo pulmonar disminuido

• Flujo de sangre se desvía a través del conducto arterioso. ( es decir la sangre viene del
cordon umbilical y entra a la camara derecha , pasa x el foramen oval , pasa x el conducto

arterioso y de ahí a la arteria aorta)

Los pulmones y la circulación después del nacimiento:

• Pulmones expandidos con aire, al realizar en bebe su primera respiración inflando de esta
manera los alveolos

• Liquido pulmonar fetal sale de los alvéolos. Esto por acción del aire que entra a los
alveolos. Pero este liquido pulmonar para donde se va? Se va para el intersticio pulmonar y
de ahí se reabsorbe por los linfáticos.

Es decir para que salga el liquido pulmonar yo necesito que mi bebe este respirando osea
que no nazca afixia.do

• Las arteriolas pulmonares se dilatan

• Flujo sanguíneo pulmonar aumenta.

En la asfixia neonatal lo que sucede es que el liquido pulmonar no sale y las arteriolas pulmonares
no se dilatan, no se oxigena la sangre y es cuando se presenta todo este cuadro de asfixia.

• Los niveles de oxigeno sanguíneo se elevan

• El ductus arterioso se constriñe.

• La sangre fluye a través de los pulmones para recoger oxigeno

Es decir que este circuito que era fetal se convierte en un circuito de adulto en el momento de la
respiración.

Cuando hay hipertensión pulmonar esta circulación tipo adulto no se establece pues se mantiene
abierto el foramen oval y el conducto arterioso

Transición Normal.( cambio de la vida intrauterina a la extrauterina)

Los siguientes cambios principales

suceden segundos después del nacimiento

• Se absorbe el liquido alveolar pulmonar .

• Las arterias umbilicales y venas se pinzan con el consiguiente incremento de la presión

arterial.

• Los vasos sanguíneos del pulmón se relajan.

Que puede suceder mal durante la transición.

• La falta de ventilación de los pulmones del neonato resulta en una constricción sostenida de
las arteriolas pulmonares, evitando que la sangre arterial sistémica se oxigene. Es decir hay
hipoxia e hipercapnia
 • La falta prolongada de una perfusión y oxigenación adecuadas a los órganos del bebe puede
conllevar a daño cerebral, injuria a otros órganos, o a la muerte

Signos de un neonato comprometido

• Pobre tono muscular( hipotónico o flácido)

• Pobre esfuerzo respiratorio( no llora o jadea)

• Bradicardia

• Presión arterial baja

• Taquipnea

• Cianosis o palidez

Compromiso en útero o Perinatal

Apnea primaria

• Cuando el feto/neonato sufre una primera deprivacion de oxigeno, un periodo inicial de

intentos de respiraciones rápidas es seguido de apnea primaria y descenso de la frecuencia
cardiaca que va a mejorar con estimulación táctil.

Esta puede ocurrir intrauterinamente x ejemplo madres con preclamsia grave y placenta previa. el
bebe que responde con estimulación TACTIL es decir aspirado y secado ese niño estaba en apnea
primaria

Apnea Secundaria

• Si la deprivacion de oxigeno continua, inicia apnea secundaria acompañada por una caída
continua en la frecuencia cardiaca y la presión arterial.

• La apnea secundaria no puede ser revertida con estimulación; debe proveerse

ventilación asistida.

Estos bebe solo responde a la respiración con bolsa mascara no con estimulación. lo más
importante en la reanimación es LA RESPIRACION PULMONAR.

Aquí el Dr presenta una grafica que indica valores de 0, 5 y 10 minutos. En ella aparece la presión
arterial, la frecuencia cardiaca y la respiración del bebe.
Se observa que el niño al entrar en apnea primaria el bebe da alrededor de 6 respiraciones rápidas y
deja de respirar, la frecuencia cardiaca cae a valores cercanos a 100 y la frecuencia cardiaca sube,
esto lo hace como un mecanismo de defensa y de esta manera el bebe redistribuye el flujo al
cerebro, al corazón y las suprarrenales. Todo este mecanismo compensatorio dura alrededor de 5
minutos.

Si no se actúa en estos primeros minutos el niño entrara en apnea secundaria y en esta la

respiración es totalmente ausente, la frecuencia cardiaca cae e valores de 50-60 y la presión arterial
también baja, el niño ya se encuentra en shock.

Al final todo este proceso de apnea secundaria han pasado 10 minutos.

Que es lo que debo hacer en estos momentos? Restaurar la respiración con bolsa mascara y así
subirá la frecuencia cardiaca.
Aquí veremos a continuación el flujograma de atención:

Al nacer hacemos la evaluación inicial y realizamos las 4 interrogantes que aparecen el grafico si la
respuesta es si todo esta bien pues el bebe es sano y el 90% de los nacidos vivos entrara en esta
categoría, pero si la respuesta es no pasamos al aspecto A (ver grafico) esta intervención debe durar
30 segundos y luego continuo con la evaluación del apgar con los siguientes parámetros:
respiración, frecuencia cardiaca y color. Si el bebe respira y tiene frecuencia cardiaca mayor de 100
pero esta cianótico se le debe poner oxigeno ( ver grafico). Ahora si el bebe no respira y la
frecuencia cardiaca es menor de 100 se debe proveer de ventilación a presión positiva con una bolsa
mascara. Este seria el bloque B

Y por ultimo entremos al bloque C y D : si la frecuencia cardiaca es mayor de 60 hay que continuar
con la ventilación , pero si la frecuencia cardiaca es menor de 60 se continua con la ventilación y se
agrega masaje cardiaco .
Para efectos prácticos hay que recordar : debajo de 100---ventilación y debajo de 60---masaje
cardiaco.

Si pasan otros 30 segundos con ventilación y masaje y frecuencia menor 60 no mejora paso al
bloque D de drogas y le administro Adrenalina o Epinefrina, la cual se administra por el tubo
endotraquel , es de recordar que al bebe desde el momento de aplicación de masaje cardiaco hay
que intubarlo , pero si esto no es posible perfectamente se puede manejar con bolsa mascara y los
fármacos colocarlos por la vena umbilical

Aquí observamos una pirámide invertida, la cual muestra que en una gran mayoría de los niños que
nacen asfixiados responden con poca intervención y a un pequeño número de recién nacidos
necesitara la administración de medicamentos.

Revisaremos más detalladamente cada uno de los bloques del ABC:

Pasos Iniciales (Bloque A)

• Proveer calor

• Posicionar la cabeza y aclare la vía aérea como sea necesario

• Secar y estimular al bebe que respire

 • Considere la intubación de la tráquea en este punto (para recién nacidos deprimidos con
liquido tenido de meconio)

ABRIENDO LA VIA AEREA

Estas imágenes nos muestran la flexión en la quede ser colocada la cabeza para que la vía aérea este
alineada la tráquea con la cricofaringe( posición de olfateo)

• Aspirar primero la boca y después la nariz.

• “M” antes de “N”

Evaluación

Después de estos pasos iniciales, las acciones posteriores se basan en la evaluación de:

• Respiraciones

• Frecuencia cardiaca

• Color

Usted tiene aproximadamente 30 segundos para obtener una respuesta de un paso antes de
decidir si pasar al siguiente.

Las Decisiones y acciones durante la reanimación neonatal están basadas en Respiración,

frecuencia cardiaca, y Color
Respiraciones (Bloque B)

Si esta Apneico o FC < 100 lpm:

• Proveer ventilación con presión positiva

Si respira, y la frecuencia cardiaca es >100 lpm pero el bebe esta cianótico, administre oxigeno
suplementario. Si la cianosis persiste, provea ventilación con presión ( bolsa mascara)

Ventilación con bolsa y máscara

• Pida ayuda en cuanto comience a administrar VPP.

• En cuanto logre presión y frecuencia ventilatoria adecuada solicite al asistente que

evalúe frecuencia cardíaca y sonidos respiratorios como parámetros de ventilación
efectiva.

• La frecuencia cardíaca debe evaluarse primero!

• Si no mejora, recién evalué expansión torácica y sonidos respiratorios.

En el uso de bolsa mascara se debe contar así: ventila, dos tres, ventila, dos, tres…….

La acción mas importante y efectiva en la Reanimación Neonatal es la Ventilación de los

pulmones del bebé (con oxigeno?) aparece con signo de interrogación xq esto es discutible
pues no todos los niños lo necesitan.

Circulación (Bloque C)

Si la frecuencia cardiaca <60 lpm a pesar de ventilación adecuada por 30 segundos:

• Provea masaje cardíaco mientras continua con la ventilación asistida

• Luego vuelva a evaluar. Si la frecuencia cardiaca <60 lpm, proceda al Bloque D

• Considere intubación de la tráquea en este punto

Drogas (Bloque D)
Si la frecuencia cardiaca <60 lpm a pesar de ventilación adecuada y compresiones torácicas pase a
lo siguientes:

• Administre adrenalina mientras continua con la ventilación asistida y las compresiones

torácicas
Todo esto se administra por el tubo, y si el bebe no mejora se coloca un catéter venoso

Puntos Importantes en el diagrama

• La acción mas importante y efectiva en la reanimación neonatal es ventilar los pulmones

del bebe ( ojo pregunta de examen)

• La ventilación con presión positiva efectiva en la apnea secundaria usualmente resulta en

una rápida mejoría de la frecuencia cardiaca ( pregunta de examen)

• Si la frecuencia cardiaca no aumenta, la ventilación puede ser inadecuada y/o el masaje

cardiaco y la adrenalina pueden ser necesarias

• Frecuencia cardiaca <60 lpm → requiere pasos adicionales

• Frecuencia cardiaca >60 lpm → las compresiones torácicas pueden ser interrumpidas

• Frecuencia cardiaca >100 lpm y respirando → Ventilación con presión positiva puede ser
interrumpida

• Asterisco : intubación endotraqueal puede ser considerada en diferentes pasos

• Línea de tiempo: si no hay mejoría después de 30 segundos, proceda al siguiente paso

Preparación para la reanimación:

 Personal y Equipo

• Todo nacimiento deberá ser atendido por lo menos por 1 persona cuya única
responsabilidad sea el bebe y que sea capaz de iniciar la reanimación.
Ya sea esa persona o alguien mas que este disponible inmediatamente deberá de tener las
habilidades requeridas para realizar una reanimación completa.

• Cuando se anticipa una reanimación, personal adicional deberá estar presente en la sala de
partos antes del nacimiento

• Prepare equipo necesario

– Encienda la cuna térmica

– Verifique el equipo de reanimación

 Factores de Riesgo:
 La mayoría, pero no todas, las reanimaciones neonatales pueden ser anticipadas
identificando la presencia de factores de riesgo ante parto e intraparto asociados a la
necesidad de reanimación neonatal

Porque los prematuros están en mayor riesgo ?

• Posible deficiencia de surfactante
• Disminución del esfuerzo respiratorio
• Rápida perdida de calor, pobre control térmico
• Posible infección
• Susceptible a hemorragia intraventricular
• Susceptible a hipovolemia secundaria a perdida sanguínea
• Músculos débiles hacen que la respiración espontánea sea difícil
• Tejidos inmaduros pueden ser dañados por exceso de oxigeno