UNIVERSIDAD EAN

ESPECIALIZACIÓN EN AUDITORÍA Y GARANTÍA DE LA CALIDAD

ENFERMEDADES DE ALTO COSTO Y

CUENTA DE ALTO COSTO

DIANA A. LOZANO RAMÍREZ

FERNANDO VANEGAS GÓMEZ
PEDRO NEL RODRÍGUEZ SAÉNZ
 ACUERDO 008
(CRES)
CONTENIDOS
DEL PLAN
OBLIGATORIO
Régimen DE SALUD Régimen
subsidiado
Contributivo
Aquellos que
representan una
alta complejidad Evento o servicio de alto
costo
técnica en su
Art. 53
manejo, costo
elevado y baja
ocurrencia
GRAN QUEMADO

Quemaduras
Quemaduras de
de 2°
2° yy 3°
3° grado
grado en
en más
más del
del 20%
20% de
de la
la superficie
superficie corporal.
corporal.

Quemaduras
Quemaduras deldel grosor
grosor total
total o
o profundo,
profundo, en
en cualquier
cualquier extensión,
extensión, que
que
afecten cara, manos, ojos, oídos, pies y perineo o zona anogenital.
afecten cara, manos, ojos, oídos, pies y perineo o zona anogenital.

Quemaduras
Quemaduras complicadas
complicadas por
por lesión
lesión por
por aspiración.
aspiración.
Quemaduras profundas
Quemaduras profundas yy de
de mucosas,
mucosas, eléctricas
eléctricas y/o
y/o químicas.
químicas.

Quemaduras
Quemaduras en en pacientes
pacientes de
de alto
alto riesgo
riesgo por
por ser
ser menores
menores de
de 55 o
o mayores
mayores de
de
60
60 años
años o
o por
por enfermedades
enfermedades intercurrentes
intercurrentes moderadas,
moderadas, severas
severas y/o
y/o por
por
estado
estado crítico
crítico previo.
previo.

Quemaduras complicadas con fracturas y otros traumatismos importantes.

• Paciente con lesión o lesiones
graves, provocadas por violencia
exterior, que para su manejo medico
– quirúrgico sea necesario realizar
procedimientos y/o intervenciones
terapéuticas múltiples y que
cualquiera de ellas se realice en un Trauma mayor
centro especializado o de alto costo.
• Eje: trauma craneoencefálico
• trauma cerrado de abdomen con
estallido de vísceras.
• Cirugía plástica, cosmética o de
embellecimiento: procedimiento
quirúrgico que se realiza con el
fin de alterar o mejorar la
apariencia del paciente sin
efectos funcionales orgánicos.
• Cirugía plástica reparadora o Otras definiciones a tener
funcional: procedimiento que se en cuenta
practica sobre órganos o tejidos
con la finalidad de mejorar,
restaurar o restablecer la función
de los mismos, para evitar
alteraciones orgánicas o
funcionales.
 Articulo
Ministerio de52. ALTOSocial
la Protección COSTO EN EL REGIMEN
CONTRIBUTIVO
República de Colombia

Trasplante renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea.

Diálisis peritoneal, hemodiálisis.

Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón.

Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central.

Reemplazos articulares.
Manejo médico – quirúrgico del gran quemado.

Manejo de paciente infectado por VIH

Manejo del trauma mayor.

Quimioterapia y radioterapia para el cáncer.

Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos.
Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas
 Art.54. EXCLUSIONES
Ministerio de la ProARTtaAección Social
República de Colombia

Cirugía estética con fines de embellecimiento y procedimientos de

cirugía plástica cosmética.
Tratamientos nutricionales con fines estéticos.

Diagnóstico y tratamientos para la infertilidad.

Tratamientos o curas de reposo o del sueño.

Tratamientos con medicamentos o sustancias experimentales para

cualquier tipo de enfermedad.

Trasplante de órganos e injertos biológicos diferentes a los descritos en

el presente Acuerdo.

Medicamentos y sustancias que no se encuentren expresamente

autorizados en el Manual de Medicamentos y Terapéutica vigente Anexo
2 del Acuerdo 008 de la Comisión de Regulación en Salud -CRES- )
 CONTINUACIÓN EXCLUSIONES
Ministerio de la Protección Social
Medias
Medias elásticas
elásticas de
de soporte;
soporte; corsés
corsés y/o
y/o fajas;
fajas; sillas
sillas de
de ruedas;
ruedas; plantillas
plantillas yy zapatos
zapatos
ortopédicos; República
ortopédicos; vendajes de
vendajes acrílicos;Colombia
acrílicos; lentes
lentes de
de contacto,
contacto, lentes
lentes para
para anteojos
anteojos con
con
materiales
materiales diferentes
diferentes aa vidrio
vidrio o
o plástico,
plástico, filtros
filtros y/o
y/o colores
colores yy películas
películas especiales
especiales yy
aquellos
aquellos otros
otros dispositivos,
dispositivos, implantes,
implantes, oo prótesis,
prótesis, necesarios
necesarios para
para procedimientos
procedimientos
no incluidos en el acuerdo.
no incluidos en el acuerdo.

Tratamiento
Tratamiento con
con psicoterapia
psicoterapia individual,
individual, psicoanálisis
psicoanálisis oo psicoterapia
psicoterapia prolongada.
prolongada.
No
No se
se excluye
excluye la
la psicoterapia
psicoterapia individual
individual dede apoyo
apoyo en
en la
la fase
fase crítica
crítica yy las
las terapias
terapias
grupales
grupales (solo en la fase inicial). Se entiende por fase crítica o inicial aquella que
(solo en la fase inicial). Se entiende por fase crítica o inicial aquella que se
se
puede prolongar máximo hasta los treinta días de evolución.
puede prolongar máximo hasta los treinta días de evolución.

Tratamientos de periodoncia, ortodoncia, implantología,

prótesis y blanqueamiento dental en la atención
odontológica.

Tratamiento con fines estéticos de afecciones vasculares y

cutáneas.

Actividades, procedimientos e intervenciones para enfermedades

crónicas, degenerativas, carcinonamatosis, traumáticas o de cualquier
índole en su fase terminal, sin posibilidades de recuperación. Podrá
brindarse soporte psicológico, terapia paliativa para el dolor, y la
disfuncionalidad o terapia de mantenimiento ..
 CONTINUACIÓN EXCLUSIONES
Ministerio de la Protección Social
Actividades, procedimientos e intervenciones de carácter educativo,
República de Colombia
instruccional o de capacitación, que se lleven a cabo durante el proceso
de rehabilitación, distintos a los necesarios de acuerdo a evidencia
clínica debidamente demostrada para el manejo médico de las
enfermedades y sus secuelas

Pañales para niños y adultos.

Toallas higiénicas.
Bolsas de colostomía.

Artículos cosméticos.
Suplementos o complementos vitamínicos y nutricionales salvo
excepciones expresas en la norma.

Líquidos para lentes de contacto.

Tratamientos capilares.
Champús de cualquier tipo.

Jabones.
Cremas hidratantes.
Cremas anti solares o para las manchas en la piel.
 CONTINUACIÓN EXCLUSIONES
Ministerio de la Protección Social
República de Colombia
Medicamentos o drogas para la memoria.
Medicamentos para la impotencia sexual o la disfunción eréctil

Medicamentos anorexígenos.
Edulcorantes o sustitutos de la sal.
Enjuagues bucales y cremas dentales.

Cepillo y seda dental.

La internación en instituciones educativas, entidades de asistencia y
protección social tipo ancianato, hogar sustituto, orfanato, hospicio,
guardería o granja protegida.

El tratamiento de las complicaciones que surjan de las actividades,

procedimientos e intervenciones y medicamentos no cubiertos por el
POS.

Insumos o dispositivos que no sean necesarios para las actividades,

procedimientos e intervenciones descritas en el Acuerdo 008 de la
Comisión de Regulación en Salud -CRES-
Cirugía estética
 Alto costo en el régimen subsidiado
Ministerio de la Protección Social
República de Colombia
Art. 61 NUM. 3
Patologías quirúrgicas cardiacas, de aorta torácica y
abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales.

Manejo del infarto agudo de Miocardio.

Patologías quirúrgicas del sistema nervioso central.

Insuficiencia renal.

Infección por VIH – SIDA.

Gran quemado.

Cáncer.

Reemplazo articular parcial o total de cadera y

rodilla.

Cuidados intensivos.
 Ejemplo
• Antirretrovirales triconjugados
• Algunos medicamentos para manejo de
cáncer.
• Medicamentos: no tienen complejidad, las
fórmulas si. ACUERDO
• Sólo los psiquiátricos 008 CRES
• Medicamentos deben ser contra remitidos al
primer nivel para ser formulados.
• Una gripa en paciente con cáncer y le
Ejemplo
formulan fluimocil, este es no pos y no
se asocia al evento de alto costo por
tanto no se cubre.
• Formulación independientemente de quien la
haga cuando se asocia a alto costo son POS ACUERDO
• Paciente con una enfermedad asociada al alto 008 CRES
costo con otra enfermedad no relacionada a
esta patología los medicamentos si son de
segundo nivel no son alto costo.
• En alto costo para pacientes de cáncer:
trasplantes de Células madre no está
autorizadas. Ejemplo
• En pacientes renales: trasplantes de
donante muerto son experimentales y
eventos no pos no son autorizadas.
ACUERDO
• Con respecto a las exclusiones 008 CRES
• Una paciente que requiere un
medicamento para el manejo de un evento Ejemplo
adverso en piel secundario a inyección de
botox no se lo cubre.
• Complicaciones y eventos adversos ACUERDO
derivados de procedimientos estéticos son 008 CRES
NO POS
• Pruebas confirmatorias en las guías de manejo para cáncer la
Colposcopia es segundo nivel Ejemplo
• VIH pruebas todas de segundo nivel, incluidas las de maternas
son POS no subsidiado
• No se considera evento de alto costo hasta que no sea confirmada
y el paciente queda allí sin este servicio.
• Pruebas confirmatorias en PYP Resolución
• Están todas en el segundo nivel y queda 412/2000
un vacío para el POS -S
Literal F. Casos de pacientes con cáncer
“Todos los estudios necesarios para el diagnóstico
inicial, así como los de complementación diagnóstica y
de control para la clasificación y manejo de los
pacientes”

“ No se incluyen como POS-S los servicios

diagnósticos en casos no confirmados”
 CUENTA DE
ALTO COSTO

Decreto 2699 de
Resolución 2565 de
2007: Define la
2007: se adoptan
cuenta de alto costo,
determinaciones en
su administración,
relación a las cuentas
responsables ,
de alto costo
monto de recursos,
específicamente con
mecanismos de
relación a la
distribución y giro de
enfermedad renal
recursos y otras
crónica en fase 5...
disposiciones.
 Es la cuenta donde las EPS de los
Regímenes Contributivo y Subsidiado y
Decretolas2699/2007
(
Entidades Obligadas a Compensar EOC
) Cuentas definancieramente
administran alto costo (artlos 1):
recursos destinados al cubrimiento de la
atención de las enfermedades ruinosas y
catastróficas -alto costo- y de los
correspondientes a las actividades de
protección específica, detección
temprana y atención de enfermedades
de interés en salud publica que estén
relacionadas con el alto costo.
Se divide en dos subcuentas
Recursos
correspondientes a
las actividades de
Recursos protección
destinados al específica,
cubrimiento de la detección temprana
atención de las y atención de
enfermedades de
enfermedades
interés en salud
ruinosas y pública que estén
catastróficas (alto relacionadas con el
costo) alto costo
(resol 412/2000
guías y normas
técnica )
Administración de la cuenta de
alto costo

Conjunta por la totalidad

de EPS y EOC
 RESOLUCIÓN 2565 DE 2007

Enfermedad renal crónica en fase cinco con

necesidad de terapia sustitución o reemplazo renal.
Define el paciente con ERC (enfermedad renal
crónica) como aquel que presenta daño renal por
mas de tres meses.
Determina tres modalidades de tratamiento:
diálisis, hemodiálisis y trasplante renal.