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INCIDENCIA DEL TRASTORNO DÍSTIMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO I

INCIDENCIA DEL TRASTORNO DÍSTIMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO I

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UNIVERSIDAD YACAMBU VICERRECTORADO ACADEMICO FACULTAD DE HUMANIDADES

INCIDENCIA DEL TRASTORNO DÍSTIMICO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO II, EN EL HOSPITAL ³PLACIDO DANIEL RODRIGUEZ RIVERO´ DE SAN FELIPE ESTADO YARACUY.

Autora: Amanda Navas Tutor:

Lcdo: Juan Carlos Sánchez

CABUDARE, ENERO DEL 2010

CAPÍTULO I
EL PROBLEMA Planteamiento del Problema

La Diabetes Mellitus (DM) o diabetes sacarina es un síndrome orgánico, multisistémico y crónico que se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre. Es causada por la baja producción de la hormona insulina, mientras que sus síntomas principales se caracterizan por una emisión excesiva de orina (poliuria), aumento anormal de la necesidad de comer (polifagia), así como un incremento de la sed (polidipsia), y pérdida de peso sin razón aparente. En este orden de ideas cabe destacar que la Organización Mundial de la Salud reconoce tres formas de diabetes mellitus: tipo I, tipo II y diabetes gestacional, cada una con diferentes causas y con distinta incidencia. En este sentido es de tomar en cuenta la opinión de Colina (2003), quien considera la diabetes tipo II como aquella no dependiente de la insulina, conocida comúnmente como diabetes del adulto, en esta modalidad no existe carencia de insulina, lo que sucede es que su acción no es efectiva. Es importante acotar que en comparación con la diabetes tipo I, la diabetes tipo II no presenta amplias fluctuaciones de la glucosa por lo que se considera estable. Esta se presenta la mayoría d e las veces en personas con más de 40 años de edad, generalmente obesos, siendo sus efectos controlables con medicamentos que ocasionan liberación de insulina en el momento y cantidad adecuados y que se conocen con el

nombre genérico de hipoglucemiantes or ales. Este tipo de diabetes representa el 90% del total de personas que padecen la enfermedad. El autor antes mencionado, insiste en que este incremento está siendo tan rápido, que no solo son los factores genéticos los únicos causantes de la enfermedad, si no que por el contrario se ha corroborado fehacientemente, que existen otras variables que determinan la aparición de esta última. Por otra parte , El investigador Avilán (2004), apunta como agente estilo de vida actual, este

principal en el desarrollo de la enfermedad el

(sedentarismo y sobrealimentación) como factor decisivo de

incremento y lo relaciona con el mayor peso y altura de la población, y con el incremento de las cesáreas. Ahora bien el diagnóstico inicial de diabetes puede tener un impacto significativo a nivel emocional en la persona que lo recibe, y su reacción muchas veces se verá afectada por múltiples variables como su personalidad, cómo se presenta la información, el historial familiar de diabetes y mitos o inform ación contradictoria que tiene la persona acerca de la diabe tes (Edelwich & Brodsky, 1998), finalmente, es de acotar que l as reacciones iniciales también tienden a diferir según el tipo de diabetes. Seguidamente es importante señalar que la Organización Mundial de la Salud insiste en que las personas con Diabetes Mellitus tipo II (DMT2 ) por lo general son diagnosticadas por una crisis méd ica (ej. cetoacidosis) que tiene un impacto significativo en términos de la percepción de su salud y la urgencia con que se tiene que comenzar el tratamiento. Por ende, la forma en que los/as profesionales de la salud comunican el diagnóstico de diabetes es importante, tanto para facilitar la aceptación de la enfermedad por el paciente, como para minimizar el riesgo de

activación de mecanismos de defensa como la negación o la minimización de la seriedad del diagnóstico. En este orden de acotaciones cabe asegurar que se ha comprobado y ya es de conocimiento popular que el estrés interfiere con el aprendizaje. Por dicha razón, es importante ayudar al paciente a manejar adecuadamente el impacto emocional del diagnóstico, con el fin de poder comenzar con la educación en diabetes que va a requerir para manejar su condición. En este sentido se estima que más del 95% del cuidado de la diabetes es responsabilidad del paciente, ya que constantemente a lo largo de un día este último debe realizar tareas de autocuidado y/o tomar decisiones relevantes con respecto a la enfermedad. Este nivel de intensidad de tratamiento ha llevado a muchos/as investigadores/as a cuestionarse cuál es el impacto psicológico de la diabetes en la persona que la padece y cómo se afecta la calidad de vida. En concordancia con los juicios de valor previos, es de asegurar que algunos de los factores que podrían tener un impacto psicológico y afectar la calidad de vida del paciente de diabetes son: la complejidad e intensidad de las tareas de autocuidado, la interferencia de las mismas en la vida cotidiana, el miedo a las complicaciones y los sínto mas de hiperglucemia (ej. cansancio, letargo, sed) e hipoglucemia (ej. mareo, taquicardia, irritabilidad, temblor), que pueden afectar el funcionamiento psicosocial y ocupacional. De modo que las investigaciones que comparan la calidad de vida reportada por adultos con diabetes y la población en general en su mayoría demuestran que adultos con diabetes con frecuencia reportan peor calidad de vida. Por otro lado, se ha encontrado que una mejor calidad de vida en adultos con diabetes está asociada con mayor apoyo social, autoeficacia, actividad física y ausencia de complicaciones de salud y trastornos psiquiátricos (Delamater, 2000).

De igual forma se puede decir que la diabetes puede representar un estrés psicosocial que predispone a las personas afectadas a presentar desórdenes psicológicos, como el síndrome de Bournout en sus inicios, y el trastorno distímico a largo plazo. Según el Manual de Diagnostico de Enfermedades Mentales (DSM-IV) este trastorno es un tipo de trastorno afectivo o del estado de ánimo que a menudo se parece a una forma de depresión grave clínica menos severa, pero más crónica. Para un diagnóstico de distimia, un adulto debe exhibir un estado de ánimo deprimido durante al menos dos años (un año en los niños y adolescentes), junto con por lo menos otros dos síntomas de depresión : tristeza, ansiedad o sensación de ³vacío´ persistentes, pérdida de interés en actividades que antes se disfrutaban, llanto excesivo, disminución de la energía, pensamientos de muerte o suicidas, intentos d e suicidio, y en especial el aislamiento social. Por esto el apoyo psicológico al paciente de diabetes a lo largo de su enfermedad es importante para prevenir y/o minimizar el impacto que puede generar el trastorno distímico en su salud y bienestar. Resulta importante dejar en claro que la presente investigación tiene como norte fundamental describir la incidencia del trastorno distímico en pacientes con diabetes Mellitus tipo I en el Hospital Central ³Placido Rodríguez Rivero´ ubicado en el Municipio San Felipe, del Estado Yaracuy, lo que supone que tras la observación preliminar del investigador se pudo realizar una especie de diagnostico previo , conduciendo a motivar a este último a realizar un estudio que diera respuesta satisfactoria a las necesidades de información que en este sentido se lograron detectar, es así como se presenta el actual trabajo de investigación, y en consecuencia surgen las siguientes interrogantes:

¿Qué circunstancias afectan la incidencia del trastorno distímico en los pacientes por Diabetes Mellitus en la sala para diabéticos del Hospital ³Placido Daniel Rodríguez Rivero´ de San Felipe estado Yaracuy ? ¿Cuáles son los síntomas del trastorno distímico que presentan los pacientes con diabetes Mellitus en la sala de diabéticos del Hospital ³Placido Daniel Rodríguez Rivero´ de San Felipe estado Yaracuy ? ¿Será posible plantear estrategias adaptativas hospital antes mencionado? que mejoren la

condición clínica de los pacientes con diabetes M ellitus en la sala del

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION

Objetivo general

Describir la incidencia del trastorno distímico en pacientes con Diabetes Mellitus en el Hospital ³Placido Daniel Rodríguez Rivero´ de San Felipe Estado Yaracuy

Objetivos específicos

Determinar los síntomas del trastorno distímico en los pacientes con diabetes Mellitus de la sala de diabéticos del Hospital ³Placido Daniel Rodríguez Rivero´ de San Felipe Estado Yaracuy

Identificar los factores que influyen en la incidencia del trastorno distímico de los pacientes con Diabetes Mellitus en la sala para diabéticos del hospital ³Placido Daniel Rodríguez Rivero´ de San Felipe Estado Yaracuy

Formular estrategias de intervención que mejoren la condición clínica, en pacientes con Diabetes Mellitus de la sala para diabéticos del hospital ³Placido Daniel Rodríguez Rivero´ de San Felipe Estado Yaracuy

Justificación

La Diabetes Mellitus, como se observa en los datos presentados inicialmente, es una de las enfermedades crónicas que actualmente se encuentra dentro de las principales causas de mortalidad. Las diferentes investigaciones psicosociales en este campo han mostrado hallazgos impactantes. Por lo tanto, ampliar el estudio de las relaciones entre el trastorno distímico y la incidencia que este tiene en pacientes con Diabetes Mellitus, permitiría por un lado determinar la incidencia de este trastorno en dichos pacientes, así como el desarrollo de estrategias de intervención terapéuticas que vaya más allá del acompañamiento , considerando los aspectos estructurales que hayan predispuesto la aparición de la enfermedad y que pudieran continuar reforzando la persistencia y agravamiento de los síntomas o la falta de efectividad de los tratamientos médicos aplicados a la misma.

Así mismo, los resultados se verían claramente se centrarían en plantear y mejorar las estrategias adaptativas para los pacientes que presenten diabetes mellitus que presenten trastorno distímico. La atención particular de este resultado repercutirá indudablemente en el mejoramiento de las condiciones y calidad de vida no sólo del paciente diabético, sino de aquellas personas con vulnerabilidad biológica o psicológica frente al desarrollo del trastorno distímico. Por lo antes expuesto, la finalidad de este trabajo de investigación es contribuir a través de la verificación de las hipótesis preexistentes; a la descripción de las estrategias de adaptación para pacientes diabéticos en relación a su equilibrio psíquico, pues cada uno de los planteamientos que han hecho otros autores ponen en evidencia el desconocimiento que tienen los individuos con respecto a la trascendencia y protagonismo que tiene la ciencia de la Psicología para aspectos de la salud relacionados con la Diabetes Mellitus. En el mismo orden de consideración es de asegurar que; la importancia metodológica de este estudio reside fundamentalmente en que los instrumentos utilizados tales como: la entrevista estructurada y la lista de chequeo; pueden ser usados exitosamente durante la atención de los pacientes diabéticos que asisten a la sala de diabéticos del Hospital ³Placido Daniel Rodríguez Rivero´ de San Felipe estado Yaracuy, e incluso generalizándose a otros centros médicos que atiendan estos pacientes Así mismo, en lo que compete al área social, el estudio de los sujetos de investigación, será de gran utilidad dado a que permitirá concienciar a los familiares, médicos, psicólogos, enfermeros, entre otros trabajadores del ramo de la salud e involucrados; sobre la importancia de estudiar la influencia directa que acarrea el trastorno distímico sobre los pacientes afectados, y como medio para ofrecerles un acercamiento desde la Psicología a esta enfermedad.

Posteriormente, podrán hacerse extensivos a otros centros de salud con pacientes diabéticos para dar una cobertura amplia y generalizada a través del empleo de métodos de prevención efectivos desde ambas perspectivas: médica y psicológica, permitiendo que los aportes de l presente estudio sirvan de guía referencial a otros investigadores interesados por la temática que se plantea en el área de la Psicología de la Salud, específicamente de Psicodiabetes.

Alcances y Limitaciones

Alcances

El alcance de esta investigación está enmarcado dentro del ámbito de la Psicología Clínica de la Salud, aplicándose en tal sentido al desarrollo de un trabajo especial de grado cuya ejecución está pautada para realizarse entre los meses de Noviembre y Mayo del año 2010, tomándose como fuente de información para el mismo a pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus en edades comprendidas entre 18 ± 45 años de edad del Hospital ³Placido Daniel Rodríguez Rivero´, los cuales representan la población de l presente estudio; es así como los resultados serán interpretados principalmente según las bases teóricas de la Psicodiabetes.
Limitaciones

Para elaborar el presente trabajo es importante acotar que la población escogida para la muestra es bastante fluctuante en sus visita s a la sala de diabéticos por lo que representa cierta dificultad de obtener

resultados para esta investigación. Así mismo, dada la escasez de trabajos previos relacionados con la temática que estuvieran actualizados en cuanto a fecha de elaboración, representa un obstáculo al no contar con antecedentes de investigación intrínsecamente ligados al tema de estudio.

CAPITULO II

MARCO TEORICO

Antecedentes

Antecedentes Internacionales

Baeriswyl, (2004) en un estudio realizado en la Universidad de Chile sobre ³Salud mental, factores Psicológicos y Familiares en Niños Diabéticos Tipo I entre los 8 y los 12 años que viven en la V Región´ seleccionó aleatoriamente una muestra de 23 niños que presentaba diabetes mellitus tipo I incluyendo a su cuidador principal y comparó salud mental (trastorno depresivo y sintomatología ansiosa), factores psicológicos (desarrollo psicosocial y autoestima) y familiares (salud mental del cuidador, funcionamiento familiar y criticismo) con un grupo control, identificando los factores asociados a sintomato logía ansiosa y depresiva en niños insulinodependientes. Para recolectar información se acudió a la aplicación de cuestionarios, tomando como sujetos muestrales a los niños y sus cuidadores, teniendo como resultado que los infantes diabéticos en comparación con el grupo control presentaron un menor desarrollo psicosocial y nivel de autoestima y que los cuidadores de niños diabéticos mostraron más dificultades en cuanto a su salud mental, observándose más disfunción familiar y criticismo en las familias de niños insulinodependientes.

Así mismo, los niños diabéticos exhibieron más sintomatología depresiva, que se asocio en forma muy significativa a su autoestima y funcionamiento familiar, mientras que la sintomatolog ía ansiosa (como rasgo) se correlacionó en forma muy significativa con autoestima, salud mental del cuidador y funcionamiento familiar. Fue así como se concluyó que la diabetes puede contribuir a la iniciación, desarrollo y mantención de dificultades emocionales en el niño y su familia. La relevancia de estos resultados para la presente investigación radica en que se evidencia que efectivamente existe una correlación entre depresión y diabetes mellitus, y aunque en dicho estudio el rango de edad es menos a mplio; existe la probabilidad de que los resultados se generalicen a otras edades como en el caso de esta investigación. Gómez, Beléndez, y otros (2005) quienes fungen como personal

encargado del departamento de salud mental de la Fundación de Castilla La Mancha para la Diabetes (FUCAMDI) Ciudad Real ³ realizaron una valiosa investigación sobre la ³Evaluación de la calidad de vida en niños y adolescentes con diabetes tipo 1 ´ en la que se destaca la importancia de evaluar la calidad de vida c omo variable indispensable para conocer el estado de salud general de los pacientes pediátricos con diabetes, describiendo y valorando para ello los instrumentos creados para tal fin en la población pediátrica con diabetes tipo I, destacando aquéllos que s on más adecuados para tal fin. Entre los resultados obtenidos se demostró que de un total de 24 estudios en los que se habían utilizado hasta ocho instrumentos diferentes, sólo dos habían sido creados o adaptados específicamente para niños con diabetes: el Diabetes Quality of Life for Youths (DQOLY) y el Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL). Así mismo se demostró que la calidad de vida se ha relacionado en la mayoría de los estudios con variables psicológicas y biológicas de los pacientes, como el estrés, la ansiedad o el control metabólico,

mostrándose la necesidad de ser incluida como un elemento fundamental a tener en cuenta en los diseños de programas terapéuticos integrales. En ese sentido, el presente estudio considera de un modo indirecto la calidad de vida como parte de la estabilidad emocional y en su defecto, las debilidades en la misma podrían influir en la aparición de trastornos distímicos en los pacientes. Por su parte Hermoso; (2006) en el trabajo Universidad de Granada, realizado en la

sobre ³R elaciones de las Estrategias de

afrontamiento ante la enfermedad y otros factores Psicológicos en la Diabetes Mellitus Tipo I y Tipo II´, estudió a 106 pacientes diabéticos

(62 insulino dependientes y 44 no insulino dependientes), sin otr a enfermedad crónica y sin acontecimientos vitales relevantes en los últimos seis meses, pretendiendo identificar las principales estrategias de afrontamiento ante la enfermedad, así como estudiar otras variables psicológicas en estos pacientes y su relac ión con las estrategias de afrontamiento. Los resultados probaron que tanto en la diabetes Mellitus tipo I como en la tipo II, predomina el afrontamiento activo ante la enfermedad; observándose que la depresión predomina en la diabetes tipo II y en ambos tipos de diabetes actúa de forma negativa sobre el afrontamiento activo, por lo que esto deja de ser significativo en los pacientes que han realizado el curso de educación en diabetes; y finalmente en la diabetes tipo I el paciente cree que el buen control de su enfermedad depende principalmente de él, mientras que en la diabetes tipo II cree que depende fundamentalmente del médico y personal sanitario que se encarga de su proceso. Este estudio demuestra nuevamente la relación entre los factores emocionales y el tipo de afrontamiento que el paciente con diabetes mellitus aplica ante su condición.

Antecedentes Nacionales

Bermúdez, y Cano, (2004) en un estudio realizado en el Centro de Investigaciones Endocrinas Metabólicas "Dr. Félix Gómez" en la Facultad de Medicina, de la Universidad del Zulia; sobre ³Aspectos Psicológicos y Personales en el manejo de la Diabetes Mellitus. ´ estudiaron las características de la personalidad y como influyen en el control de la glicemia en diabéticos tipo I. La tendencia de l os pacientes a experimentar menos emociones negativas y el enfocar las necesidades de los demás ante de las de ellos mismos demostró ser un factor de riesgo para el inadecuado control de la glicemia. Por otra parte existen evidencias preliminares, de características de personalidad que pueden explicar las variaciones en el control de la glicemia en pacientes con diabetes tipo I y II, bajo las mismas condiciones de tratamiento. En este sentido los peores controles de la glicemia se han asociado con ansiedad, depresión, rabia, hostilidad, autoconciencia y vulnerabilidad, mientras que eventos positivos en la vida se asociaron con un mejor control de la glicemia. Esta investigación resulta de gran interés ya que sugiere la estrecha relación que existe entre per sonalidad y manejo de la enfermedad, y por consiguiente en la expresión negativa de emociones dependiendo de las características de personalidad, lo que puede conllevar a la aparición de diversos trastornos, entre ellos el distímico. En el mismo orden de ideas, Rúa, (2009) en su trabajo de grado sobre ³Ansiedad y estilos de afrontamiento en pacientes femeninos con diabetes Mellitus tipo 1 y tipo 2´ presentado en la Universidad Católica Andrés Bello, tuvo como objetivo determinar la ansiedad y el estilo de

afrontamiento de pacientes femeninos con diabetes mellitus tipo I y II; utilizando para la ansiedad el inventario de ansiedad de Beck, Anxiety Inventory - BAI Beck, A.T.; Brown, G.; Epstein, N. y Steer, R.A. 1988, mientras que se utilizo como instrumento de medición el Cuestionario de Afrontamiento Cope de Carver,; aplicándose a 60 pacientes con diabetes mellitus tipo I y 58 pacientes con diabetes tipo II encontrando que en ambos estilos de diabetes se observa ansiedad severa, centrán dose ambas en la emoción.. Los modos de afrontamiento de la diabetes han sido también estudiados a nivel de la familia, tal como la investigación de Parra (2007) sobre ³Dinámica familiar en pacientes diabéticos tipo I de recién diagnóstico, consulta de en docrinología pediátrica del Hospital Dr. Agustín Zubillaga Barquisimeto Estado Lara´ con una muestra de doce familias de pacientes diabéticos tipo I entre 2 y 19 años de edad. Este fue un estudio descriptivo desarrollado a menos de un mes de haberse reali zado el diagnóstico y en él se observó la importancia de la integración tanto de la familia como del médico de familia en el proceso de atención del paciente diabético. Así mismo, Androvandi, Casal y otros (2007) en su estudio ³Calidad de vida en función de los aspectos socio-demográficos y hábitos psicobiológicos en pacientes club de diabetes e hipertensión ambulatorio urbano tipo I Los Rastrojos Cabudare Estado Lara, septiembre 2007 ± enero 2008´ aplicaron una investigación cuantitativa de tipo descripti va en una muestra de 31 pacientes desde 50 hasta más de 80 años. De los pacientes a los que se les aplicó una entrevista de instrumento estructurado con preguntas cerradas; el mayor porcentaje refirió tener buena calidad de vida, predominando la expresión de la misma en el sexo femenino en un 96%. En el estudio también se corroboró que la calidad

de vida se relaciona directamente con el nivel de ingresos, siendo que a menor ingreso la calidad de vida es percibida como inferior a aquellos en que los ingresos son superiores. Hernández (2009) en el estudio sobre ³Abordaje psicosocial del adolescente diabético y su familia, consulta de medicina familiar centro ambulatorio Dr. Rafael Vicente Andrade´ en el IVSS Barquisimeto estado Lara 2007 ± 2009, recopiló información a través de la observación, la entrevista y el diario de campo, todos métodos cualitativos, con el fin de conocer los mecanismos que utilizan las familias para enfrentar la diabetes, en este caso los grupos familiares de 5 adolescentes diabéticos . Se evidenció con esta investigación que existe poco conocimiento de la diabetes en la adolescencia, no solo en cuanto a las causas sino también con relación a los hábitos alimenticios y el enfoque sobre la curación que suele conllevar creencias erróneas. Así mismo, el estudio demostró que existen familias con cierta disfuncionalidad debido a la presencia de un diabético en ellas. Este trabajo por ser de la modalidad de investigación acción, permitió abordar el afrontamiento de la enfermedad a través de un aprendizaje significativo sobre sus características, lo que lleva a un control y manejo más adecuado de la misma.

Bases Teóricas Perspectiva Epidemiológica de la Diabetes

Desde la segunda mitad del siglo XX, la Diabetes Mellitus se ha convertido en un problema de salud mundial. Se calcula que la prevalencia de esta enfermedad en personas de 20 a 79 años de edad en los países miembros de la Federación Internacional de Diabetes (que

representan 5.5 miles de millones de habitantes d el mundo), es de 4.6% a la fecha, porcentaje que se incrementará a 5.4% para el año 2025. Así mismo, se considera que de 1994 a 2010, la cantidad de personas con diabetes aumentará de 110 a 239 millones en el mundo; este aumento se atribuye al incremento e n la detección de casos, a mayor esperanza de vida y a los cambios en los hábitos y costumbres de la población de los países en vías de desarrollo. En este orden de ideas Brannon y Feist, (2001), tomados de Saldaña y Guzmán (2006) Señalan que: Desde hace aproximadamente noventa años, los patrones de la Diabetes Mellitus han cambiado sustancialmente en los países desarrollados. Mientras que la prevalencia de las enfermedades agudo ± infecciosas ha disminuido de manera significativa debido a los avances en la prevención y el tratamiento de dichos trastornos, así como en los cambios ocurridos en el modelo de salud pública, de otra parte, se ha producido un incremento considerable de las denominadas enfermedades prevenibles, tales como el cáncer, los trastornos cardiovasculares y, evidentemente, la diabetes Mellitus, entre otros.(p.125). Ahora bien, se puede asegurar que se trata de enfermedades en las que el papel de los factores comportamentales y los estilos de vida se han puesto cada vez más de manifie sto. Es así como se puede tomar en consideración la opinión Calífano (1995) tomado de Saldaña y Guzmán (2006) quien al respecto planteaba, desde la década del 70, que: Siete de las principales causas de muerte podrían disminuir considerablemente si se intervenía sobre conductas tales como el consumo de tabaco, los hábitos de alimentación, el ejercicio físico, la adherencia a los tratamientos médicos y la realización de exámenes periódicos de salud. Puede afirmarse que la presencia o ausencia de ciertos comportamientos en el repertorio habitual de las personas parecen propiciar un riesgo más elevado de trastornos graves de salud (p.129).

En este orden de señalamientos, se plantea el reto de evitar las complicaciones de la diabetes, especialmente la hiperglucemia crónica asintomática, que consiste en niveles de glucosa por encima del rango normal (120 mg/dl) a causa de la deficiencia insulínica y que no representa ninguna señal. Por ende corregirla, reducir su duración y sus efectos es el objetivo final del tratamiento, en el que la nutrición es un elemento crucial. Sin embargo, e l hecho de que la enfermedad se mantenga sin presentar síntomas durante muchos años y que no sea detectada a tiempo, hace que los pacientes desconozcan que la padecen y ello limita e impide la búsqueda del tratamiento adecuado. Por tratarse de un padecimiento incurable, las personas con diabetes deben recibir tratamiento durante toda la vida, lo que determina que con el tiempo muchos deserten o tengan poco apego al mismo, hecho que conduce a un deficiente control metabólico de la enfermedad. La Diabetes Mellitus es el trastorno metabólico más común en el ser humano, y en lo que respecta a nuestro país constituye una de las principales causas de morbi-mortalidad y tiene enormes repercusiones económicas y sociales (Saldaña y Guzmán 2006). En concordancia con los juicios de valor previos, Jiménez (1998) tomado de los autores previamente señalados plantea que: ³La prevalencia se estima entre el 1 y el 3% de la población general, el evándose del 5 al 10% en mayores de 40 años´(p.137). En este sentido se cuenta con la información de que en las últimas décadas el número de pacientes diabéticos Tipo II se incrementó en forma significativa en Venezuela, lo que repercute en todas las instituciones de salud al constituir una de las causas principales de consulta médica y de admisión hospitalaria. Con base en la síntesis previa, cabe asegurar que según informes del Ministerio del poder Popular para la Salud (MPPS, 2007), Venezuela

ocupa el cuarto lugar en el mundo de muertes por diabetes, enfermedad íntimamente relacionada con la obesidad ya que así el 80% de los diabéticos del país tiene sobrepeso y el 30% de los obesos tienen problemas para normalizar sus niveles de glucosa en sangre. Además de los decesos ocasionados directamente por este mal, al menos la tercera parte de las muertes por enfermedades del corazón están asociadas con la diabetes. Los pacientes con diabetes y obesidad también tienen como causa de muerte males asociados con problemas del riñón, niveles de colesterol e hipertensión arterial, entre otros. En Venezuela, el 35% de la población adulta es obesa y en los estados del norte del país y en Caracas la prevalencia es de hasta 60%. balanceada y el ejercicio físico. Al analizar la elevada prevalencia de la diabetes, una aparición a edades relativamente tempranas, un diagnóstico que se establece en forma tardía y tratamiento probablemente inadecuado; es de esperarse una mayor frecuencia de complicaciones asociadas a la Diabetes Mellitus (Saldaña y Guzmán 2006). Para la persona con diabetes, la enfermedad obliga a modificar hábitos y costumbres arraigados durante toda la vida y a cambiar gustos y prioridades en aspectos de difícil control, como la alimentación y el ejercicio. Los pacientes con diabetes deben asistir a consulta, cumplir con las indicaciones médicas y llevar métodos de control metabólico (glucemia, presión arterial, perfil de lípidos) para prevenir la aparición de complicaciones crónicas. En caso de que éstas ocurran, el manejo incluye la participación de especialistas (oftalmólogos, nefrólogos, neurólogos) y el uso de instalaciones y equipo a un costo elevado. Así mismo, se puede afirmar que el diagnóstico de padecer diabetes produce De ahí la importancia de abordar el problema del exceso de peso y ampliar la promoción de la alimentación

un impacto importante en las personas, presentando una reacción emocional trascendental al saber que se padece una enfermedad que durará toda la vida.

Conceptualización de las enfermedades crónicas y la Diabetes

Las enfermedades crónicas no infecciosas (o al menos no transmisibles) constituyen un problema cada vez más importante a medida que la esperanza de vida de la población humana aumenta. En los países más desarrollados estas enfermedades representan las causas mayores de morbilidad y mortalidad. Las enfermedades crónicas no contagiosas tienen varios caracteres particulares: - Características epidemiológicas comunes: multicausalidad compleja e interrelacionada. Entre ellos se encuentran los factores causales de carácter físico (p. e. radiaciones), químico (p. e. alcoholismo), social y psicosocial (p. e. estrés, relaciones interpersonales). - El período de incubación de estas enfermedades es largo. - En general, la etiología no es microbiana, por tanto, no se trata de enfermedades contagiosas. Es importante señalar que las enfermedades crónico -degenerativas afectan a todos los grupos socioeconómicos de la sociedad e imponen dos tipos de cargas: por una parte, limitan la productividad de los individuos y su capacidad de generar ingresos y, por la otra, originan un

mayor consumo de servicios sociales y de salud, generalmente de alto costo. Ahora bien, existe la idea de que la aparición de las enfermedades no transmisibles es consecuencia de un proceso biológico degenerativo inexorable que acompaña al envejecimiento, que dicho proceso es generalmente irreversible y que, por tanto, no es mucho lo que se puede hacer desde el punto de vista de las intervenciones de prevenció n o tratamiento. Sin embargo, la evidencia científica disponible muestra que la probabilidad de padecer este tipo de enfermedades disminuye sustancialmente cuando se elimina o modera la exposición a los factores de riesgo, y que hoy existen tratamientos ef ectivos que disminuyen sus complicaciones y su letalidad (Escobar, Petrásovits, y otros (2000), tomados de Saldaña y Guzmán (2006) ). (pg.152.) Las enfermedades crónicas afectan diversos aspectos del estilo de vida individuales, ya que conducen a realizar cambios permanentes o intermitentes en actividades físicas, laborales o sociales. Posterior al diagnóstico los pacientes frecuentemente experimentan ansiedad, ira, temor o negación. Así mismo, las experiencias previas relacionadas con la enfermedad dan lugar a la percepción de amenaza o gravedad del padecimiento o por el contrario a que la persona perciba la enfermedad crónica como una ³oportunidad´, de manera que pueda reordenar sus prioridades y encontrar valor significativo en las actividades cotidi anas. En este orden de ideas, la Psicología de la Salud surge no sólo para atender los efectos potencialmente protectores de las emociones positivas, sino que desarrolla estrategias que integran diversas variables psicológicas, biológicas y sociales, aportando un conocimiento integral de los padecimientos físicos y emocionales que implica a todos los procesos salud-enfermedad. Por lo que a continuación se abordan los factores

biológicos, psicológicos y sociales de la diabetes mellitus de manera detallada.

Fisiología de la Diabetes Ya en un documento egipcio que data de hace 3.500 años, conocido como el Papiro de Ebers, se hace referencia a un padecimiento caracterizado por la abundante producción de orina. En el año 400 a. C., Sustrata, médico hindú, describió a un tipo de enfermos que adelgazaban quedando extenuados, sin fuerzas, atormentados por la sed y que desalojaban grandes cantidades de orina, que atraía a moscas y perros debido a su característico sabor a miel. El término diabetes significa ³sifón´ y alude, claramente, al exagerado volumen de orina que se expulsa y su aparición se atribuye a Areteo de Capadocia (Grecia 100 a. C.). La palabra mellitus (relativo a la miel) describe el sabor dulce de la orina que en 1775, Dobson atribuyó a la presencia de azúcar en la misma. Seguidamente es de señalar que un descubrimiento fundamental, realizado por Von Mering y Minkowski hace más de 100 años, en 1889, fue que la extirpación del páncreas en el perro producía un cuadro muy parecido a la diabetes mellitus del ser humano. Partiendo de los juicios de valor señalados, es de tomar en cuenta el análisis de Barnett y Owens, (1988), tomados de Saldaña y Guzmán (2006), quienes aseguran que: En las siguientes décadas se hicieron numerosas investigaciones sobre este órgano, que culminaron en 1921, cuando Frederick Grant Banting y Charles Herbert Best, ambos médicos canadienses, demostraron que la enfermedad obedecía a la insuficiente producción de una hormona

pancreática de naturaleza proteica a la que se le dio el nombre de insulina, es decir ³sustancia de las islas o los islotes´, ya que es producida en unos conjuntos ce lulares que se encuentran rodeados por células comunes del páncreas (p 174.)

En el mismo sentido, el hallazgo de la insulina cambió de manera radical el tratamiento de las personas que padecían diabetes, que hasta entonces sólo consistía en una dieta pobre en azúcares, recomendada desde 1800, y que si bien era efectiva en muchos casos, no daba resultado en todos los pacientes. Es así como las palabras de Díaz Nieto, (1996), tomado de los autores descritos con anterioridad, cobran una gran relevancia: En 1962, Abel logró cristalizar la hormona y Sanger identificó la secuencia de los aminoácidos que la componen; en 1965, Katsoyannis consumó la síntesis química de la insulina y en años recientes se ha logrado su producción en cultivos de microorganismos modificados con tal propósito (p. 176) Factores biológicos Como ya se señaló, la diabetes mellitus es una enfermedad de la que existe registro desde la antigüedad, cuyas causas y mecanismos fisiopatológicos sólo se han revelado de manera gradual sin que a la fecha se le entienda plenamente. Malacara, García y Valverde (1982), tomados de Saldaña y Guzmán (2006) señalan que: Hasta el decenio de los 50 se consideró que la diabetes mellitus era un padecimiento ocasionado por una deficiencia en la producción de insulina; sin embargo, con el desarrollo de los métodos de laboratorio para medir la actividad biológica de la hormona en el plasma, se demostró que un alto porcentaje de diabéticos tenía no sólo valores normales de actividad, sino que en algunos casos era mayor a la de los sujetos normales.(p. 178)

Fisiopatología de la Diabetes Actualmente se considera que la diabetes se produce por una deficiencia en la acción de insulina que puede ser ocasionada, tanto por la ausencia o reducción de su producción, com o por la falta de sincronización en la secreción al torrente sanguíneo en respuesta al aumento de glucosa. Se puede decir entonces que los pacientes con diabetes padecen una insuficiencia en la producción de la hormona. Su organismo, al no detectar niveles apropiados de insulina, genera cantidades excesivas de glucosa a partir de las reservas, y la que se obtiene por medio de la alimentación no se almacena y va a parar al torrente sanguíneo. Este exceso de glucosa en la sangre se desecha a través de los riñones. En este sentido, el paciente manifiesta un aumento excesivo, tanto en la producción de orina como en el consumo de líquidos, a su vez que adelgaza rápidamente. De no estabilizarse esta condición, las reservas obtenidas del glucógeno se agotan y e ntonces el organismo utiliza la energía que puede obtener de convertir las grasas en azúcares, por lo que en el torrente sanguíneo va no solamente glucosa, sino también una serie de cuerpos grasos que, como puede suponerse, pueden influir seriamente en el aparato circulatorio. Al respecto, Lorente y Nieto, (1990), tomados de Saldaña y

Guzmán (2006) emiten el siguiente argumento de peso: Es decir, la Diabetes Mellitus (DM) es un trastorno del metabolismo por el cual el organismo es incapaz de transformar la glucosa en energía útil a causa de una alteración de secreción de insulina, la consecuencia inmediata es la hiperglucemia o exceso de glucosa en la sangre. Ahora bi en, la insulina es una hormona producida por las células beta del páncreas y es la encargada de regular los niveles de glucosa en sangre (p.181)

Aspectos clasificatorios Al igual que otras enfermedades crónicas, la diabetes mellitus se clasifica en tres tipos de diabetes, según Rickheim, Flader y Cartensen (2000) tomados de los mismos autores descritos previamente: a) Diabetes Mellitus Tipo I , que se presenta cuando el sistema

inmunológico destruye las células que producen la insulina en el páncreas. Las células dejan de producir insulina, esto significa que el cuerpo no puede utilizar la glucosa para obtener energía. Las personas con diabetes tipo I necesitan inyecciones de insulina todos los días para sobrevivir. años. b) Diabetes mellitus Tipo II , la cual se presenta cuando el páncreas no produce suficiente insulina o el cuerpo no puede usarla correctamente. El cuerpo ³resiste´ la acción de la insulina. La glucosa no entra muy bien en las células del cuerpo. La diabetes tipo II es más común en personas mayores de 45 años, pero también puede presentarse en niños. c) Diabetes Gestacional . En este tipo de diabetes los cambios h ormonales del embarazo requieren más insulina de la que el cuerpo puede producir. Después del parto, la glucosa en la sangre vuelve al nivel normal en la mayoría de las mujeres. Las mujeres que tuvieron diabetes gestacional corren el riesgo de desarrollar posteriormente diabetes tipo II. Partiendo de las ideas consideradas con antelación, es de asegurar que para comprender mejor la diabetes mellitus desde un punto de vista La diabetes tipo I puede comenzar a cualquier edad. Generalmente se presenta en niños o en adultos jóvenes, menores de 30

clínico, es necesario conocer sus formas de presentación, ya que de eso dependerá el tipo de tratamiento que se seguirá. La clasificación internacional de los diferentes tipos de diabetes es muy compleja, sin embargo, la forma más simplificada se observa en la tabla 1, señalada por la Organización Mundial de la Salud:
Cuadro 1 - Clasificación de la Diabetes.

Clasificación de Diabetes Mellitus y otras categorías de intolerancia a la glucosa A) CLASIFICACIÓN CLÍNICA:

1) Diabetes mellitus Tipo I o dependiente de insulina. Tipo II o no dependiente de insulina. a) No obeso. b) Obeso. Diabetes mellitus asociada a la mala nutrición. Otros tipos de diabetes mellitus asociados con síndrome y condiciones específicas. Diabetes gestacional. 2) Tolerancia a la glucosa disminuid a. a) b) c) B) No obeso. Obeso. Asociada con ciertas condiciones o síndromes. CLASIFICACIÓN DE RIESGO ESTADÍSTICO:

Anormalidad previa de tolerancia a la glucosa. Anormalidad potencial de tolerancia a la glucosa.
Fuente: Organización Mundial de la Salud (1985).

Por lo que se puede observar en el cuadro 1, específicamente la diabetes tipo II (nomenclaturas anteriores: no dependiente de la insulina, diabetes del adulto, diabetes de inicio de la madurez, diabetes resistente a la cetosis y diabetes estable), no denota amplias fluctuaciones de la glucosa por lo que se considera estable. Los efectos de la enfermedad en estos pacientes pueden controlarse con medicamentos que ocasionan liberación de insulina en el momento y canti dad adecuados y que se conocen con el nombre genérico de hipoglucemiantes orales. Este tipo de diabetes representa el 90% del total de personas que padecen la enfermedad. La diabetes tipo II se considera menos severa que la tipo I, ya que el cuerpo produce insulina, la cual resulta no ser suficiente para la metabolización de la glucosa o bien, la calidad de la misma es deficiente. La mayoría de las personas con diabetes tipo II son obesos (alrededor del 60%) de más de 40 años de edad. Además, es una enfermedad más común en las mujeres y en individuos de bajos niveles socioeconómicos (American Diabetes Association, 1999). Por otra parte, se ha señalado que la Diabetes es causada por daños virales o bacteriológicos del páncreas, así como por la producción de células de insulina, además de la existencia de una influencia genética substancial. Sin embargo, es claro que otros factores pueden estar implicados en el comienzo de la diabetes, y algunos de ellos aún se desconocen. Es posible, por ejemplo, que lo s hábitos alimentarios están directamente relacionados con este padecimiento, pues el exceso en el consumo de alimentos con alto contenido de grasas, lípidos y glucosa, degeneran paulatinamente las funciones del organismo al exceder los alcances de la producción de sustancias necesarias para su digestión. Continuando con los argumentos esgrimidos se toman en cuenta a Dunbar, Wolfe y Riosh, (1936) citados por Saldaña y Guzmán (2006), cuyas palabras son de especial interés:

Es así como hace varias décadas, la medicina psicosomática suponía que los factores psicológicos predisponían a los individuos a desarrollar diabetes. En particular, la depresión o ansiedad prolongada fueron señaladas como variables determinantes. Por otro lado, se consideraba la personalidad caracterizada por la apatía, tendencias hipocóndricas, tranquilidad y vulnerabilidad al estrés, son de acuerdo a las investigaciones actuales factores que están relacionados indirectamente y no determinan el comienzo de la enfermedad. (p.199) Ahora bien, para Gonder, Carter, y otros (1990): ³Es necesario

señalar que algunas alteraciones conductuales están directamente relacionadas con la diabetes y sus consecuencias. Tanto las personas que padecen diabetes tipo I y tipo II son vulnerab les a los efectos del estrés´ (p. 210), e igualmente Taylor, (1999) sugiere que: ³Esta respuesta puede propiciar alto riesgo a presentar alteraciones glucémicas en los individuos con diabetes, incluso se ha demostrado que la exposición prolongada a situaciones estresantes aumentan el riesgo a padecerla´ (p.212) En tal sentido, las variables comportamentales implicadas en la Diabetes Mellitus, incluyendo la adherencia terapéutica, los hábitos de alimentación y las habilidades de autocuidado, son exigencia s comunes tanto en la diabetes tipo I como en la tipo II. Complicaciones agudas y crónicas Con relación a las complicaciones que provoca la diabetes en el organismo, se encuentran las agudas y las crónicas, este orden de ideas, la Universidad de Virgin ia Health System, (2004) las define como:

a)

Complicaciones agudas:

Cetoacidosis diabética: se acumulan cuerpos cetónicos en la sangre que resulta de una diabetes grave no controlada, produce hospitalización, estado de coma e incluso, la muerte. Hiperglucemia: es una cantidad excesiva de glucosa en sangre por poca respuesta de la insulina. Se provoca la resistencia de ésta a un aumento en el consumo de alimentos. Puede traer como consecuencia la pérdida de peso, micción frecuente y aumento en sed . Neuroglucopenia: síntoma neurológico de hipoglucemia que se relaciona con un aporte insuficiente de glucosa al cerebro. b) Complicaciones crónicas: Enfermedades Macrovasculares. Son la cardiopatía coronaria, la vasculopatía periférica, la enferme dad cerebro-vascular y que tienen mayor incidencia en la diabetes tipo I. Estas alteraciones están relacionadas con la hipertensión arterial y las dislipidemias, que son trastornos genéticos en el metabolismo de los lípidos. Enfermedades Microvasculares. Son las complicaciones oculares (retinopatía), la nefropatía y la neuropatía como resultado del daño ocasionado a los vasos sanguíneos pequeños y grandes, pares craneales y nervios periféricos, piel y cristalinos oculares que han sido afectados por el paso del exceso de glucosa en la sangre. Producen gangrena, ceguera, insuficiencia renal, y lesiones en el sistema nervioso central y periférico, además, la amputación de extremidades inferiores, el infarto del miocardio y eventos cerebrales vasculares.

Tratamiento de la Diabetes Por la naturaleza irreversible de sus causas, la diabetes mellitus es una enfermedad que hasta la fecha no es curable. Sin embargo, esta alteración puede controlarse, siempre y cuando se pongan en práctica una serie de medidas conductuales. Aunque el grad o de control que se puede lograr es variable, en la mayoría de los casos es suficiente para permitir una vida relativamente normal. El objetivo fundamental en el manejo y tratamiento de la diabetes, independientemente del tipo, es favorecer la utilización adecuada de glucosa durante las 24 horas del día. Esto evita trastornos metabólicos secundarios y, con ello, las complicaciones y el deterioro del estado general. Igualmente, son varios los aspectos que deben vigilarse para obtener un estado óptimo de bienestar, que permitan al paciente desarrollar sus actividades habituales. De gran importancia es el conocimiento, por parte del paciente, del porqué de su enfermedad, así como de cada uno de los detalles relacionados con el control, tanto de los factores desencadenantes como de las medidas adecuadas para corregir aquellas variaciones en su estado de salud. Las medidas terapéuticas por llevar a cabo dependerán fundamentalmente del tipo de diabetes de que se trate. Sin embargo, existen medidas que se pueden considerar generales y aplicables a todos los casos, entre las cuales se encuentran el plan de alimentación, el ejercicio físico y los medicamentos. A continuación se describen estos:

a) Plan de alimentación. Implica la selección de los alimentos adecua dos, el consumo de la cantidad correcta de hidratos de carbono diariamente y la programación

apropiada de las horas de comida. El plan de alimentación permite una adecuada regulación de la cantidad y calidad de hidratos de carbono consumidos por el individuo que pueden hacer innecesario el tratamiento con medicamentos.

b) Actividad y ejercicio físico. El ejercicio es tan importante para las personas sanas como para las personas que padecen diabetes, pero en el caso de estos últimos es un útil factor de reducción de glucosa sanguínea, a pesar de que aún no se conocen los mecanismos exactos mediante los cuales aumenta la absorción de glucosa en el músculo. c) Terapéuticas curativas. En el modelo bio-médico se encuentran las medidas conocidas como terapéuticas curativas, en las que se realizan transplantes de páncreas que requieren tratamiento inmunosupresivo agresivo y cuyos resultados hasta ahora no son significativos. Se puede justificar su realización exclusivamente en centros muy especializados y cuando coincide con la necesidad de un transplante renal. El transplante de islotes pancreáticos aún se encuentra en fase experimental y es probable que su costo no sea accesible a la población en general.

e) Manejo del estrés. Aún cuando las manifestaciones perjudiciales del estrés son reconocidas en la práctica clínica de la diabetes, en la actualidad es un componente descuidado dentro de la terapéutica médica para dicho padecimiento.

Influencia de los factores psicológicos sobre la inmunida d y la enfermedad

Existen diversos sistemas del organismo implicados en alteraciones específicas. En el caso de la fisiopatología de la diabetes, se ha encontrado que el sistema nervioso simpático reacciona en el desarrollo de complicaciones tales como la enfermedad coronaria. En particular, una respuesta a la epinefrina aumenta los niveles de circulación de catecolaminas y eleva los niveles endógenos de los aminoácidos y péptidos, lo que da como resultado hipertensión arterial que, a su vez, en caso de no tratarse provoca infarto al miocardio. Por lo tanto, teóricamente, la regulación de la hiperglucemia reduce significativamente las alteraciones relacionadas con enfermedades coronarias e hipertensión arterial. Los factores psicológicos y su influencia en el comienzo y evolución de la enfermedad como mediadores del sistema inmune.

Fuente: Cohen y Herbert (1996)

En la figura anterior se presenta un resumen de cómo los factores psicológicos pueden alterar la inmunidad y la susceptibilidad a la enfermedad. Como ya se señaló en apartados anteriores, las variables psicológicas pueden influir en el Sistema Inmune mediante innervaciones directas del Sistema Nervioso Central (SNC) y el Sistema Inmune (SI) a través de conductos hormonales. Ahora bien, los cambios conductuales que están asociados con las características de personalidad, o que ocurren como producto de la adaptación o del afrontamiento en las fases de eventos estresantes o estados emocionales negativos, pueden tener influencia en la inmunidad. Por ejemplo, las experiencias negativas de una persona afectarán algunos hábitos saludables, o bien, propiciarán conductas poco saludables que pueden tener efectos inmunosupresivos (Cohen y Herbert, 1996) (p.233). Las variables psicológicas enton ces, afectan la inmunidad y pueden influir en la aparición, curso y desenlace de enfermedades mediadas por el sistema inmune.

Redes de apoyo social y diabetes El carácter crónico de la diabetes constituye en sí mismo un elemento susceptible de ser analizado de forma independiente ya que a los efectos negativos que sobre la salud y el bienestar en general tiene cualquier enfermedad de esta índole , se añade la característica de permanencia, lo que constituye un factor estresante. En este sentido Clemente, (2003) explica que: El carácter estresante de la enfermedad surge como consecuencia de las múltiples demandas de ajuste que ésta plantea, y depende de facto res como su duración, su intensidad y gravedad, así como de la interpretación y valoración que la persona hace de su situación. Los enfermos crónicos se

enfrentan a un proceso continuo en el que las demandas de adaptación varían a lo largo de las distinta s fases de la enfermedad y del ciclo vital. (p.244) Las estrategias de afrontamiento y el apoyo social son variables predictoras de la adaptación psicosocial. Algunos de los estudios que han tratado la relación entre apoyo social y enfermedades crónicas conceden especial importancia al hecho de que en esa s circunstancias las personas valoran de forma más marcada determinados tipos de apoyo social; además es posible que ante un estresor concreto, sean más necesitadas, requeridas o valoradas determinadas fuentes de apoyo social. En función de lo anterior se puede pensar que tanto el estado de enfermedad crónica como las características propias de cada tratamiento plantean demandas específicas de apoyo social y determinan las actitudes y conductas de las personas próximas al enfermo. En relación con esta afirmación Valdez Figueroa, y otros (2003) consideran que: ³la seriedad o gravedad de la enfermedad de estos pacientes es uno de los aspectos más importantes de cara a su respuesta hacia diferentes formas de apoyo social´ (p. 258) Si bien el apoyo social se refiere a aspectos muy diferentes de las relaciones sociales, algunas veces se define en términos de la existencia o cantidad de relaciones sociales en general, o en términos de un tipo particular de relación social como el matrimonio, la amistad, o l a pertenencia a una organización. En otras ocasiones, el apoyo social se define en términos de la estructura de las relaciones sociales de la persona. Por otro lado, existen las ³Redes Sociales´ cuyo término se usa a menudo para referirse al conjunto de personas y/o grupos que interaccionan entre sí, y a la estructura de tales interrelaciones. La ³red social´ de una persona consiste en el conjunto de todas aquellas otras con las que mantiene contacto y que constituyen una forma de cuerpo

social. Los ejemplos más frecuentes son la familia, los vecinos, el grupo de amigos, el grupo de colegas en el trabajo y grupos como el equipo de salud, etc. Según Rodríguez (1995), las redes sociales tienen fundamentalmente tres funciones: a) Ayuda: las acciones de los miembros de la red apoyan a la persona

focal para que pueda cumplir sus metas personales o pueda hacer frente a las exigencias de una situación concreta. La ayuda puede ser tangible (por ejemplo, dinero) o intangible (cariño y soporte emocional). b) Consejo: los miembros de la red pueden proporcionar información u

orientación sobre cómo conseguir las metas de la persona focal o como completar determinadas tareas. c) Retroinformación : los miembros de la red proporcionan evaluaciones

respecto a cómo se han cumplido las expectativas o lo requerimientos de las metas de la persona. Proporcionan información evaluadora de lo que ha hecho. Con base a lo señalado, es de aseverar que las pal abras de Reyes y Rodríguez (2001), son de gran relevancia, y por consiguiente se toma un extracto de las mismas: El apoyo social habitualmente tiene connotaciones positivas, pero supone una implicación de otras personas que, en ocasiones, tiene efectos negativos. Por ejemplo, en las personas que padecen diabetes, el apoyo social durante el proceso de educación puede crear dependencia y dificultar la recuperación. (p.261) Es importante tomar en cuenta entonces, que los efectos del apoyo social pueden ser observados solamente en momentos

particulares, después de los cuales puede disminuir rápidamente.

Por

ejemplo, la función amortiguadora del apoyo emocional sobre los efectos depresivos de la experiencia de la enfermedad parece tener un impacto temporal inicial que disminuye después. Ese impacto temporal se puede establecer fácilmente en enfermedades en las que la persona puede ³percibir´ claramente el ³momento de la aparición de la enfermedad´ como acontecimiento vital, tal como lo es la Diabetes. El a poyo social que las personas reciben para mantener su estima y un nivel de auto eficacia percibida, procede de muchas fuentes y probablemente constituye un mecanismo central de la influencia social sobre el ajuste de la enfermedad.
Apoyo social y la preve nción de la aparición de la enfermedad

La pertenencia a un sistema social en general, o a un determinado grupo social, tiene efectos sobre los comportamientos protectores, preventivos, por dos razones: 1) los grupos sociales difieren en sus normas respecto al comportamiento preventivo y en su capacidad para ejercer presión para que sus miembros se ajusten a tales normas y, 2) las pautas de los grupos pueden proporcionar ayuda de utilidad práctica, como por ejemplo, el caso de los grupos de educación en diabetes, en los que se explica cómo prevenir complicaciones y cómo llevar a cabo conductas de autocuidado. De ahí que el apoyo social puede jugar un papel de moderador de los efectos del estrés que provoca la adaptación a la enfermedad. Y surge entonces una hipótesis de amortiguación, según la cual las personas que experimentan acontecimientos estresantes serán menos afectados por él si disponen de apoyo social. Según Rodríguez (1995): ³los resultados de estudios ponen de relieve que la medida en que la persona está integrada dentro de su sistema de

apoyo social es un factor crítico en la mediación del impacto de los acontecimientos vitales estresantes´. (p.269)
Apoyo social y comportamientos de salud ± enfermedad

Desde esta perspectiva, se hace necesario señalar que los grupos sociales de referencia y de pertenencia juegan un papel muy importante cuando se toman decisiones respecto a la búsqueda de ayuda profesional para el cuidado de la salud. Es de asegurar que la conducta del personal de salud, el diagnóstico y las prescripciones terapéuticas recomendadas por el personal sanitario, son discutidos con los otros miembros de los grupos de pertenencia. Así que la influencia potencial de las redes sociales sobre la conducta de búsqueda de atención médica, implica que cuando las personas consideran el solicitar apoyo, lo hablan con los miembros de su red. En este orden de ideas, para Marín (1995) los grupos (sobre todo el grupo familiar y el de los amigos) pueden influir sobre la naturaleza de la conducta de búsqueda de ayuda de las formas siguientes: 1) Amortiguando el efecto de los agentes estresantes. 2) Excluyendo la necesidad de asistencia profesional mediante la

provisión de apoyo instrumental y afectivo. 3) Actuando como agentes de detección y referencia para los servicios profesionales. 4) Transmitiendo actitudes, valores y normas sobre la búsqueda de ayuda

La familia como red de apoyo social La enfermedad de un miembro de la familia supone una modificación y posterior readaptación del sistema familiar, más o menos profundo, en función del tipo de enfermedad que se padece. Dependiendo de las concepciones de la familia sobre la salud, la enfermedad y los recursos con que cuenta para enfrentarse a ésta, se produce una desorganización secundaria al impacto del diagnóstico. De acuerdo con Postigo y Medina (1994) el grado de desorganización depende de dos variables: a) El tipo de enfermedad, que incluye características como dolor, incapacidad, tratamiento, evolución e ideología (social y familiar). Además que la dinámica familiar está en función, b) del grado de cohesión o no, y la capacidad de permeabilidad de la familia. (p.276) La evolución de la enfermedad dependerá en mayor o menor medida del tipo de padecimiento y de la elaboración que la familia haga de esta situación. De la misma forma, la respuesta a este estado de desorganización dará lugar a conductas adaptativas o disfu ncionales Crisis familiar y Diabetes La intensidad de la crisis producida en el seno familiar por la aparición de la enfermedad, produce por lo general tres fases: a) fase de desorganización, b) fase de recuperación y, c) fase de reorganización , en este orden de afirmaciones se describen estas según palabras de Postigo y Medina (1994): a) Fase de desorganización : comienza cuando se comunica el diagnóstico de la enfermedad, en ocasiones incluso antes, cuando se están realizando las pruebas previas. En estos momentos es cuando se suelen buscar soluciones defensivas ante el problema. Si existen

conflictos en la familia, lo más probable es que éstos se agudicen. A veces está basada en la negación La actitud del equipo asistencial consiste en intervenir d ando información concreta y solo lo que la familia pide escuchar. Además, debe indagar cómo esta situación les ha afectado, actuando como marco de referencia y contención. Ha de estar atento a no realizar intromisiones terapéuticas que puedan provocar el rechazo de las prescripciones y orientaciones que se ofrecen. b) Fase de recuperación : aparecen diversos indicadores de que la familia está comenzando su recuperación y emprende su reorganización. Puede ser la participación activa de un miembro hasta ahora más periférico, o se busca la comunicación con otras personas que han pasado por la misma circunstancia, o se consulta el problema de otro miembro, lo que nos indica que comienza una descentralización del problema. Se debe estar atento a estos momentos, ya que en ellos se produce una mejor asimilación y aprendizaje del manejo de la enfermedad. d) Fase de reorganización : la familia consolida su estructura anterior o bien adquiere una nueva forma de organización o funcionamiento familiar. En el caso de las enfermedades crónicas -como lo es la diabetes-, una buena solución es la consolidación de una nueva redistribución de roles que permita el crecimiento y desarrollo de sus miembros. Del mismo modo, los riesgos que se corren en estos momentos, y a los que debe estar atento el grupo de profesionales a cargo de la atención a la salud para intervenir y evitar así las respuestas disfuncionales, son los siguientes:

1) La persona que padece diabetes se convierta en el centro de la familia, impidiendo el crecimiento y desarrollo del resto de los miembros del grupo familiar. 2) La familia se organiza alrededor del vínculo estableci do entre uno de los miembros y el enfermo, evitando de esta forma que éste se haga cargo y participe de manera activa en la medida de sus posibilidades, de sus propios cuidados de salud. 3) La aparición de efectos colaterales en otras áreas del sistema fam iliar den como resultado la aparición de dificultades o problemas de salud en otros miembros de la familia. 4) La aparición de alguna o varias de estas condiciones pone de manifiesto que se ha realizado una reorganización precoz que no e s adaptativa. El equipo de salud que atiende de manera integral y desde la el surgimiento de

concepción bio-psico-social, a la persona con diabetes mellitus, debe conocer todos aquellos factores familiares que influyen de forma directa en la adherencia a las medidas terap éuticas recomendadas para su control. Estos vienen definidos por: a) El genograma familiar, el cual informa acerca de la estructura de la

familia, su evolución y configuración actual. b) El pato-psico-biograma, factor definido por los antecedent es

patológicos heredo ± familiares, en el que se encuentran aspectos biológicos y psicosociales que han ido configurando el itinerario vital del individuo.

c)

La función familiar, que se determina en entrevista psicológica o por

medio de tests validados, y que permiten reconocer el rol del paciente en el sistema familiar. d) El apoyo social que en este caso se refiere al contexto familiar y

social general en el que se desenvuelve el individuo, así como la integración o desintegración de dichos sist emas en el curso de su vida o durante la evolución de la enfermedad. Ahora bien, Para comprender mejor la manera de adaptación de las familias a las enfermedades crónicas, se propone el Modelo de Hill (1985) que contempla de forma global las distintas ca racterísticas de la propia enfermedad, así como los recursos que posee la familia para enfrentarse a la crisis y el particular significado de la enfermedad para la familia y a continuación se describe:. a) Enfermedad Crónica: respecto a este punto el n ivel lo considera la

gravedad, curabilidad, incapacidad o las medidas terapéuticas. b) Recursos: con relación a los recursos familiares se consideran la

capacidad organizativa, la cohesión, la adaptabilidad, el apoyo social y la red social. c) Significado de la enfermedad para la familia que incluyen las cambios y

creencias, experiencias previas frente a la diabetes, alternativas terapéuticas.

Es de hacer mención al hecho de que la aparición de la Diabetes sitúa al sistema familiar ante una situación nueva e inesperada que trae consigo la carga emocional de una enfermedad que no se cura; que precisa tratamiento para siempre; que exige medidas terapéuticas basadas en cambios en los hábitos de vida, tanto en el sentido

alimentario, como en el ejercicio físico con las dificultades reales de adaptación que ello exige para el resto de los miembros de la familia; con las complicaciones físicas (disfunción eréctil, retinopatía, neuropatía, etc.) que pueden surgir, originando una incapacidad que sobreca rga aún más el sistema. Así, para De la Revilla, (1994), La familia procesará todo esto según su propio conjunto de creencias acerca de la enfermedad y las experiencias previas que posea en el cuidado de personas que padecen diabetes, sobre todo en relación con acontecimientos dramáticos e impactantes como ceguera, amputaciones, gangrena, entre otras. Posteriormente pondrá en marcha los recursos con los que cuente, su cohesión, su capacidad de adaptación y de apoyo y su capacidad organizativa, buscando en caso de ser necesario apoyos extra familiares para conseguir una correcta homeostasis que asegure un normal funcionamiento del sistema familiar (p.292)

Modelos de Psicología de la Salud y el abordaje de la Diabetes Mellitus

Según las ideas de Postigo y Medina (1994): ³En la actualidad, se calcula que el cincuenta por ciento de la población mundial padece algún trastorno crónico que requiere la atención del sistema sanitario´. (p.338) Dichos trastornos varían desde los relativamente benignos, como una pérdida parcial de la audición, hasta enfermedades grave s como el cáncer, los trastornos cardiovasculares y la diabetes. Aún más alarmante, desde el punto de vista estadístico, es que la mayoría de las personas desarrollará alguna incapacidad o enfermedad crónica que a la larga, podrá ser causa de muerte y muy especialmente en el caso de la diabetes, desde la aparición de la enfermedad, hasta en el apoyo ante la

muerte, los factores psicológicos y somáticos interactúan para determinar la naturaleza su curso. Además el régimen para tratar la diabetes es probablemente el más complejo y demandante en el contexto de las enfermedades crónico degenerativas, ya que incluye práctica nutricional compleja, manejo de sobrepeso, constante monitoreo de la glucosa, cuidado de los pies y procedimientos especiales ante la pre sencia de enfermedades comunes como la gripe y en la mayoría de los casos inyecciones de insulina o la toma de hipoglucemiantes orales. Este panorama enmarca el problema frecuente de que tanto en el caso de la diabetes, como en otras enfermedades crónico -degenerativas, un buen número de personas que las padecen incurren en una serie de conductas que no favorecen el control de la enfermedad. La explicación a esta situación en el comportamiento es compleja, sin embargo, desde el punto de vista conductual Bayés (1987) señala que el hecho de que la gente no lleve a cabo las prescripciones médicas o las medidas básicas de cuidado de la salud responde a tres variables: 1) El carácter placentero de la mayor parte de la estimulación que sigue

a muchos comportamientos nocivos, así como la inmediatez de estos efectos. 2) El intervalo entre las prácticas conductuales nocivas y la aparición de

consecuencias negativas, es decir, la enfermedad en su estado clínico y diagnosticable. 3) El carácter de probabilidad que tiene la enfermedad a pesar de las prácticas de riesgo. Es decir, no todo el que realiza prácticas nocivas se enferma.

Recientemente, Skinner

(2002) revisó los efectos de un amplio

campo de intervenciones conductuales en adolescentes con diabetes, incluyendo programas educacionales y psicosociales, por medio de 64 estudios empíricos. Los resultados muestran que existieron mejoras notables en el control glucémico, así como en los aspectos psicosociales de adaptación y relaciones interpersonales. En tal sentido, el ser humano se convierte en responsable y protagonista principal de su propia salud, hecho que la práctica sanitaria ha demostrado con creces tanto en la potenciación de los recursos existentes en personas con una postura activa y optimista ante la vida, como en el deterioro de la salud en personas con una postura derrotista y pesimista ante ella. Modelo de Autoeficacia de Bandura Para explicar lo anterior resulta útil hablar de la autoeficacia o eficacia personal percibida , un concepto desarrollado por el psicólogo Albert Bandura (1995) que se refiere al ³sentimiento de adecuación, eficiencia y competencia´ que tienen las personas en su afrontamiento de los retos y amenazas que, inevitablemente, se presentan en la vida de cualquier persona. Quien se percibe como autoeficaz no siente que los acontecimientos dominarán infaliblemente su existencia, sino que tiene control sobre los acontecimientos; sabe que siempre habrá la posibilidad de cambiar, para bien, aquello que produce malestar o insat isfacción. Muchos factores se combinan para delinear progresivamente la auto eficacia del individuo, entre ellos se destacan los logros de la actividad, el aprendizaje observacional y las persuasiones verbales: a) Los logros de la actividad , dado que en la medida que se va

obteniendo éxito en las diferentes actividades que se realizan, se

acrecienta la confianza en sí mismo y la sensación de competencia personal que caracterizan a una persona autoeficaz y viceversa: en la medida que la persona experimenta el fracaso y la decepción, estos le conducen a configurar expectativas de pobre auto eficacia personal. b) El aprendizaje observacional . Todos los individuos están expuestos

a múltiples modelos que tienden a imitarse en función de lo atractivos q ue resulten para él. c) Las persuasiones verbales, resultan fundamentales puesto que las

expresiones verbales (y en gran medida las no verbales) a las que todo individuo está expuesto desde el inicio de la vida; resultan un elemento que puede tanto fo rtalecer como debilitar la expectativa de eficacia personal. Elogiar o decirle a una persona (dentro de límites realistas) que posee o puede alcanzar determinadas habilidades, incrementa su sensación de adecuación, seguridad y confianza, conduciéndole al é xito, incluso a personas que no posean la óptima calificación en determinadas actividades, por lo tanto sí a una persona calificada se le transmiten constantes mensajes que cuestionan o devalúan su valía personal, entonces sus expectativas de eficacia y su creencia en sus propias competencias pueden disminuir sensiblemente y lacerar los productos de su actividad. Es evidente comprender lo importante que resulta la expectativa de eficacia personal en el logro del bienestar, pero tal vez para los profesionales que trabajan en el ámbito de la salud humana resulta más importante aún ya que: ³un paciente con una alta expectativa de eficacia personal acude tempranamente a buscar ayuda profesional calificada ante cualquier signo corporal que avise una posible ame naza para la salud, será responsable en el cumplimiento de prescripciones facultativas durante el tiempo que sea necesario y tendrá una postura optimista tanto

en cuanto a la recuperación de la salud como a su optimización, lo que en conjunto favorece la adherencia terapéutica (vista como el compromiso con los tratamientos prescritos) y, en consecuencia, potenciar el restablecimiento de la salud ´ (Roca, 2003, p 366). Existen estudios como el de Littlefield, Rodin, Murray y Craven

(1990), en los que se describe la autoeficacia percibida por las personas que padecen diabetes y las variables de autoeficacia que son el automonitoreo, las habilidades de autocuidado y la adherencia al tratamiento. Se ha encontrado que la valoración subjetiva que el individuo hace respecto a las conductas de salud, así como la creencia de tener la capacidad de realizarla son predictoras para la adherencia terapéutica (Ott, y DeBell, 2000) afirman que la ³expectativa de los resultados´ y la ³expectativa de autoeficacia´ permiten la adaptación y una buena calidad de vida de las personas que padecen diabetes. Por otra parte, cabe señalar que las enfermedades crónicas y la autoeficacia no sólo se aplican en el aspecto terapéutico, sino también en los antecedentes conductuales a la aparición de la enfermedad. Esto quiere decir que la autoeficacia es un concepto aplicable a todos los individuos en condiciones favorables en salud y en el contexto en que se desenvuelven ya que también dependerá de las habilidades y características personales, la percepción de su capacidad a desarrollar todas sus potencialidades, para el mejoramiento de su salud o bien, para la consecución de la superación personal

Vulnerabilidad, riesgo y factores protectores Costa y López (1989), plantean que la salud y la enfermedad traspasan la demarcación del espacio personal y se ven afectadas por las

condiciones físicas, biológicas, sociales, comportamentales y políticas. Es por ello que la comunidad, como lugar donde se integra el individuo, constituye el enclave imprescindible para analizar el estado de salud de una población. Por lo tanto, el concepto de "riesgo para la salud" trasciende de la perspectiva individual, siendo necesario el análisis de los procesos de socialización y los contextos en los que se apre nden y consolidan dichos comportamientos, p. e. la zona de residencia correspondiente a urbanizaciones y a los nuevos integrantes del barrio es la que presenta un mayor riesgo en todos los factores analizados . En este sentido, los conceptos de vulnerabilidad y mecanismo protector han sido definidos según Frías Osuna (2000) como: La capacidad de modificar las respuestas que tienen las personas frente a las situaciones de riesgo. El concepto de vulnerabilidad da cuenta, de alguna forma, de una intensificación de la reacción frente a estímulos que en circunstancias normales conduce a una desadaptación. De esto se desprende que vulnerabilidad y mecanismo protector, más que conceptos diferentes, constituyen el polo negativo o positivo de uno mismo. Lo esencial de ambos conceptos es que son sólo evidentes en combinación con alguna variable de riesgo.

Factores protectores El concepto de factor protector alude a las influencias que modifican, mejoran o alteran la respuesta de una persona a algún peligro que predispone a un resultado no adaptativo . Sin embargo, esto no significa en absoluto que ellos tengan que constituir experiencias positivas o benéficas, por lo tanto es importante aclara que:

1)

Un factor protector puede no constituir un suceso agradable, como

se ha hecho evidente en varios estudios sobre experiencias tempranas de estrés en animales, y su asociación a la resistencia a experiencias posteriores del mismo tipo (Hunt, y Matarazzo, 1989). Por tanto, en ciertas circunstancias los eventos displacenteros y potencialmente peligrosos suelen fortalecer a los individuos frente a eventos similares 2) Los factores protectores, a diferencia de las experiencias positivas,

incluyen un componente de interacción. Las experiencias positivas actúan, en general, de manera directa, predisponiendo al paciente a un resultado adaptativo; mientas que los factores protectores, por su parte, manifiestan sus efectos ante la presencia posterior de algún estresor. Modificando la respuesta del sujeto de fo rma más adaptativa que el esperado 3) Un factor protector puede no constituir una experiencia en absoluto,

sino una cualidad o característica individual de la persona. Las niñas, por ejemplo, parecen menos vulnerables que los niños ante diferentes rie sgos psicosociales, por ejemplo, el consumir drogas a temprana edad y el tabaquismo (Guzmán Saldaña y García Cruz, 2006). Es por ello resaltar que la diferencia crucial entre los procesos de vulnerabilidad / protección, por una parte, y las experiencias positivas y los factores de riesgo, por otra, es que estos últimos llevan directamente hacia un desorden (leve o severo) o beneficio, mientras que los primeros operan indirectamente y tienen efectos sólo en virtud de su interacción con la variable de riesgo.

Modelo de Competencia Social El Modelo de Competencia (en inglés empowerment) tiene el propósito de lograr que las familias (padres e hijos) tengan un mayor control de sus vidas y de su salud, y se plantea como un enfoque alternativo de prestación de servicios para afrontar adecuadamente las condiciones de especial vulnerabilidad que un entorno cambiante, cada vez menos controlable, en el que son colocados las familias y a los servicios de apoyo. La conceptualización de una persona competente se halla

interconectada con la de un individuo sano. Si bien no es clara la génesis de la competencia individual, se sabe que es resultado de una historia de aprendizaje socialmente determinada, tiene una correlación genotipo ambiente relacionada con los padres, las respuestas de otras personas y de las propias características de personalidad; que involucran al menos, los siguientes factores: a) niveles necesarios de comprensión intelectual, b) planificación de las metas por realizar, c) nivel óptimo de motivación y, d) acceso a situaciones oportunas para repetir las destrezas adquiridas, así como la retroalimentación positiva. Los autores Wallston, Wallston y Wellis (1992, p. 194) hablan de ³competencia de salud percibida´ para referirse al sentimiento de control del individuo para comportarse de una forma saludable; patrón de afrontamiento exitoso que realza la salud y reduce el riesgo de enfermedad. Particularmente respecto a la diabetes, las investigaciones se han enfocado en los programas de educación en diabetes con poca atención a los aspectos de barreras en el tratamiento y alterac iones psicológicas
(

Skinner, 2002). Más aún, en los pacientes con trastornos psicológicos

como la distimia es escaso el apoyo en programas educacionales en diabetes (Whittemore, y Grey, 2002). Es importante considerar las opiniones de los autores Rose, y Klapp, 2002 quienes aseveran que: ³La mayoría de las intervenciones que se han venido haciendo en el campo de la diabetes van dirigidas fundamentalmente a mejorar la adherencia al tratamiento de los pacientes diabéticos, con el objetivo de incrementar el control de la enfermedad (y sus complicaciones), lo que, en última instancia va a redundar en una mejor calidad de vida´ (pg.397) En este sentido, se han utilizado diferentes técnicas psicológicas con el objetivo de producir cambios comportamentales que mejoren parcial o globalmente la adherencia y, por consiguiente, el control metabólico de la diabetes Entre los procedimientos más empleados cabe citar los siguientes: Asignar de manera específica y operativa las tareas por realizar proporcionar señales y claves para conductas específicas; adaptar el régimen de tratamiento a las necesidades específicas del paciente; elaborar contratos que definan las contingencias en caso de cumplimiento y, alternativamente de incumplimiento, practicar gradualmente y en fas es sucesivas las conductas a implantar; así como emplear el modelado y el refuerzo diferencial en el entrenamiento de nuevas conductas (Fernández Rodríguez, 1991 ). Según Buceta y Bueno (1993), el empleo de
estrategias

conductuales en el tratamiento de la diabetes resulta efectivo y útil para

la adaptación del paciente a su enfermedad. Entre los procedimientos más utilizados se señalan los siguientes: a) Combinación de instrucciones y contingencias positivas:

Es uno de los procedimientos más sencillos que se pueden utilizar en el intento de mejorar la adherencia en diabéticos. La aplicación de instrucciones escritas sobre la ejecución diaria de ciertas conductas del tratamiento (inyección diaria de insulina, seguimiento de la dieta, controles de glucosa y cuidado de los pies), y un programa de reforzamiento consistente en un sistema de economía de puntos por el cumplimiento diario de los objetivos, incrementa satisfactoriamente la adherencia a los aspectos del tratamiento seleccionado b) Entrenamiento en habilidades sociales: Una importante barrera para la adherencia, está relacionada con una forma inadecuada de responder a las presiones sociales e interpersonales para romper el régimen (en especial la dieta), así como la negativa connotación social que implica ser calificado ³como un enfermo con muchas limitaciones´. Para muchos pacientes diabéticos estas situaciones son de alto riesgo en el cumplimiento del régimen y una fuente de tensión y conflictos emocionales. tratamiento, al actuar sobre una de sus barreras. c) Programas generales de autorregulación (autocontrol): Ayudan a crear la ³rutina´ que requiere la condición de la enfermedad. Gross (1982) llevó a cabo un estudio en el que participaron cuatro niños diabéticos de entre 10 y 12 años de edad. El entrenamiento consistió en seis sesiones de grupo que se centraba n en la presentación de un material escrito, discusión del mismo y realización de ejercicios de modelamiento y juego de roles. El material informativo incluía la discusión de los principios más importantes del análisis de conducta (reforzamiento, extinción, castigo, moldeamiento, autocontrol y contratos conductuales). Por esta razón, el entrenamiento en el manejo de esas situaciones favorece la adherencia al

Los ejercicios de juego de roles planteaban aplicaciones de lo tratado anteriormente. Tras el entrenamiento, los sujetos elaboraban un proyecto de auto-regulación de régimen diabético. d) Combinación de técnicas de fijación de objetivos, autocontrol y

contrato conductual: Se refiere a un cambio progresivo de la conducta, según un ³criterio cambiante´. En el estudio realizado por Shafer, Glasgow y Mc Caul (1982) participaron tres adolescen tes diabéticos de entre 16 y 18 años de edad. La fijación de objetivos implicó que cada sujeto, sus padres y el terapeuta discutieran la manera menos problemática en que podrían ser integrados los requerimientos del tratamiento en el estilo de vida del pa ciente, estableciendo para ello metas diarias y semanales graduales; además, se establecieron contratos conductuales entre el sujeto y sus padres, quienes administraron la entrega de reforzadores (actividades y comidas especiales). e) Feedback y determinación de glucosa en la sangre: Un aspecto concreto de la adherencia al tratamiento de la diabetes, y que ha sido objeto de intervención conductual, es el autoanálisis de glucosa en la sangre. Para ello se ha utilizado la técnica del feedback o retroalimentación del Nivel de Glucosa en la Sangre (NGS). Una de las razones por las que las personas no cumplen correctamente con el programa de autoanálisis es la relativa aversión que supone la toma de muestras de sangre capilar, y la multitud de conductas inco mpatibles que compiten con su cumplimiento (jornada laboral, salidas del hogar, etc.). Una posibilidad sería combinar la realización de autoanálisis con algún otro procedimiento que pueda ofrecer información similar.

Es por ello que el objetivo de este entrenamiento es proporcionar a la persona diabética la posibilidad de conocer, con la mayor exactitud posible, su actual NGS basándose en ciertas técnicas de discriminación de su estado corporal - señales internas - y de las variables que dependen de dicho NGS, o señales externas (los alimentos que ha ingerido en horas anteriores, el ejercicio que ha hecho o el tiempo transcurrido desde la última inyección de insulina). Este tipo de entrenamiento incrementa la seguridad de que los pacientes puedan manejar su condición diabética, facilitando así la adhesión al tratamiento. Modelo de Lazarus y Folkman Para Lazarus y Folkman (1986), el estrés psicológico es ³una relación particular entre el individuo y el entorno que es evaluado por éste como amenazante o desbordante de sus recursos y que pone en peligro su bienestar´. De ahí que el estrés es un proceso psico-biológico complejo con tres componentes principales: a) una situación inicial en la que se produce un acontecimiento que es potencialmente perjudicial o peligroso (acontecimiento estresante o estresor), b) el acontecimiento es ³interpretado´ como peligroso, perjudicial o amenazante; el sujeto lo

percibe y valora como tal, independientemente de sus características objetivas y, c) surge una activación del organismo, como respuesta ante la amenaza. De tal modo que la respuesta de estrés es la manifestación del sujeto ante el estresor con la intención de a daptarse a la situación. Por lo tanto, pueden ser psicosociales o conductuales y representarse por medio de las estrategias de afrontamiento, y las fisiológicas, que son la activación o respuesta inespecífica del organismo y se representan mediante de t res ejes: a) psico-neurofisiológico, b) psico-neuroendocrino y c) psicoinmunológico.

De acuerdo con lo antes expuesto,

Lazarus y Folkman (1985)

aportan un concepto que permite entender los procesos psicológicos de adaptación y estrés. Se trata de las estrategias de afrontamiento. El
afrontamiento viene a ser un conjunto de respuestas cognitivas o

conductuales ante la situación estresante ejecutadas por el individuo para manejarla y/o neutralizarla, para reducir de algún modo las cualidades aversivas de tal situación. Por lo tanto, el afrontamiento también comprende ³aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas específicas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo´. Es por ello que las estrategias de afrontamiento que se han venido mencionando en párrafos anteriores tienen características de funcionamiento y eficacia. Las estrategias de afrontamiento tienen dos grandes funciones: la primera es la centrada en el problema, ya que intenta manejar o solucionar la situación causante del estrés; la segunda es la centrada en la emoción que intenta regular la respuesta emocional que aparece como consecuencia del estrés. Por otro lado, las respuestas de afrontamiento según su eficacia pueden ser adaptativas y desadaptativas. Las primeras reducen el estrés al tiempo que promueven estados de salud (ejercicio físico, relajación, alimentación adecuada, etc.) y las segundas reducen el estré s a corto plazo pero con importante deterioro para la salud (abuso de alcohol y/o drogas, fumar, aislamiento social, etc.) Definición del Síndrome General de Adaptación (SGA) El Síndrome General de Adaptación incluye una serie de cambios que se van produciendo en el organismo como consecuencia de la presencia,

más o menos mantenida de un estresor o situación de estrés, y ante la presencia de una enfermedad crónica como lo es la DMT2, por lo general va intrínsecamente relacionados. Por lo tanto el autor Selye (1956) plantea que el Síndrome General de Adaptación o estrés consta de tres fases: a) fase de alarma, b) fase de resistencia y, c) fase de agotamiento o claudicación. En la primera
(reacción de alarma) se presentan los cambios orgánicos durante la

presencia del estresor y corresponde a la respuesta de ³lucha o huida´, cuya función es movilizar los recursos del organismo mediante el sistema simpático adrenal; tiene efectos sobre el organismo, como el aumento en la tensión arterial, la glucogenolisis y la liposis; además, disminuye la secreción de insulina y aumenta la secreción de ACTH (acetilcolina, hormona del crecimiento), de hormona tiroidea y de esteroides adrenocorticales´ (Valdés y Flores, 1985). Si el estímulo continúa, la persona pasa a la segunda fase
(resistencia al estrés), en la que el organismo se recobra del impacto

inicial y tiende a reaccionar con resistencia a la situación, lo que puede prolongarse agotando las reservas del sujeto, quien muestra pocos signos externos de estrés, teniendo la capacidad para resistir, mientras que el organismo se debilita y se torna crecientemente vulnerable a problemas de salud (úlcera, asma y enfermedades que siguen al daño del sistema inmune). Posteriormente se da la tercera fase (exhaustiva, agotamiento o
claudicación), en la que es raro que se presente el estrés emocional. La

enfermedad orgánica se torna muy probable y puede ocurrir en un extremo la muerte.

De acuerdo con el Síndrome General de Adaptación (SGA) que planteó Selye (1956), los trastornos psico -fisiológicos aparecen cuando el período de resistencia se mantiene, lo que produce un deterioro de la energía y los recursos fisiológicos adaptativos del organismo, con el agotamiento resultante de los órganos, que lleva a la aparición de un trastorno fisico como consecuencia del desgaste natural producido por la tensión continua o excesiva. Por ello es necesario señalar que las emociones como la ansiedad, el miedo, la tristeza, la culpa o la alegría son componentes básicos de la condición humana y juegan un papel importante en una función adaptativa y necesaria para la supervivencia de la persona. Estas emociones presentan respuestas en los aspectos: a) motor, b) cognoscitivo y, c) fisiológico, entre las cuales se mencionan las siguientes: a) En el aspecto motor: conductas de evitación y escape, inquietud

motora, conductas compulsivas e impulsivas, así como la inhibición motriz. b) En el aspecto cognitivo: preocupación, desmoralización, aprensión,

confusión, dificultad en la concentración y atención. c) En el aspecto fisiológico: alta activación del sistema nervioso

autónomo que trae consigo una serie de cambios fisiológicos como taquicardia, mareos, sudoración, rubor, tensión en el estómago y dificultades respiratorias.
Conceptualización de la adaptación en los enfermos crónicos

El término adaptación actualmente se utiliza en diversos contextos que tienen en común el significado de ³acomodar o ajustar cosas´. Al

referirse a las personas, el término indica acomodarse o ajustarse a circunstancias o condiciones. Davidoff (1979) señala que una persona bien adaptada: a) tiene sentimientos positivos de sí misma y se considera competente y con éxito en la vida, b) muestra un sentido de autonomía e independencia, c) es activa, laboriosa y enérgica en la consecución de sus intereses, d) se relaciona bien, armónicamente con los demás, y e) se siente satisfecha de su vida, disfruta de ella y no la abruman los problemas. En este sentido, la adaptación humana consiste en un doble proceso: a) ajuste de la conducta del individuo a sus propios deseos, gustos, preferencias y necesidades, así como b) ajuste de su conducta a las circunstancias del entorno en que vive, es decir, a las normas, deseos, gustos, preferencias y necesidades de las personas con las que interactúan ocasional o habitualmente´. De esta forma, la adaptación es ³una clase de conducta que puede o no constituir un hábito y un estado emocional relacionado con parte de su entorno´.

Factores que intervienen en la adaptación Son diversos los que intervienen en la calidad de la adaptación. Entre ellos se encuentran el nivel de tolerancia ante la demora en la satisfacción de necesidades del individuo, la cual se desarrolla mediante la socialización; por otro lado, la flexibilidad de los individuos para poder cambiar la fuente de satisfacción de sus necesidades y la posibilidad de buscar en forma continua la satisfacción de dichas necesidades, ya que la persona no tendrá muchos logros si abandona sus metas cuando se le presentan obstáculos.

Mechanic (1983) considera que el ajuste depende del grado de preparación de las personas para enfrentar los cambios y las adversidades de la vida. El ajuste incluye tres dimensiones: a) la primera se refiere a que las personas pueden dirigirse hacia diversas metas, ambiciones, deseos, los cuales varían en grado de compromiso y motivación; b) la segunda considera que las habilidades de las personas para lograr sus metas dependen de sus capacidades y habilidades de afrontamiento y de las herramientas que han adquirido a lo largo de su vida para poder manejar ciertas situaciones y; c) la tercera postula que es inevitable que ante dificultades o aspectos inciertos el proceso de afrontamiento o su anticipación evoque en el individuo ciertas dudas, ansiedades, miedos, fracasos o frustraciones. Es por ello que existe, por lo tanto, una relación entre ajuste y
afrontamiento , entendiendo por afrontamiento el esfuerzo cognoscitivo

y conductual desarrollado para manejar demandas específicas en situaciones que, de acuerdo con la evaluación del individuo, rebasan sus recursos. En el caso de la diabetes, se refiere a las exigencias del autocuidado, el tratamiento farmacológico y el control glucém ico. Fases de adaptación ante la enfermedad crónica Muchas de las enfermedades crónicas afectan todos los aspectos de la vida de los pacientes. En estos trastornos existe una fase inicial crítica en la que los pacientes sufren importantes alteraciones en sus actividades cotidianas, tal y como sucede también en el caso de las enfermedades agudas. Con posterioridad, el curso del trastorno crónico implica, en mayor o menor medida, cambios en la actividad física, laboral y social de los pacientes. Además, los individuos que sufren una enfermedad crónica deben asumir psicológicamente el papel de paciente crónico y adaptarse así a un trastorno que puede durar toda la vida. A continuación se

describen las fases del proceso de adaptación a las enfermedades crónicas:
a) Reacción de choque (aturdimiento, distanciamiento)

Constituye una respuesta de emergencia y se caracteriza por la presencia de aturdimiento, por que se produce de una forma automática, y porque ocasiona un sentimiento de ³distanciamiento´ de la circunstancia, un sentimiento como de ³estar observando´ la situación en vez de participar en ella. La fase de ³choque´ puede durar pocos días o puede durar semanas.
b) Reacción de encuentro (pérdida, indefensión, desesperanza)

Se caracteriza por un pensamiento desorganizado y sentimientos de pérdida, indefención y desesperación. Durante esta fase el paciente se siente sobrepasado por los acontecimientos, incapaz de razonar y de planificar sus esfuerzos para resolver los problemas que su nueva situación le plantea. Dado que las reacciones de ³encuentro´ son muy estresantes, los enfermos crónicos suelen usar estrategias evitativas durante esta fase, sobre todo la negación.
c) Retraimiento (negación)

Durante esta fase el paciente tiende a negar la existencia de la enfermedad o sus implicaciones. Sin embargo, ese tipo de conducta no puede sostenerse porque la situación no cambia. Diagnósticos adicionales la confirman: los síntomas persisten o empeoran, las limitaciones siguen presentes, empujando to do ello al enfermo a la siguiente etapa. Esta fase es la puerta para la progresión del paciente hacia una aceptación a su condición.

Es necesario señalar que las estrategias evitativas de afrontamiento pueden ser positivas para el enfermo y pueden ayudarle a la adaptación momentánea. Pero, si continúa utilizándolas, los efectos pueden tornarse finalmente negativos para la adaptación y para su calidad de vida (Rodríguez Marín, 1995).
d) Aceptación

En esta fase el individuo admite vivir con el padecimien to y comienza el restablecimiento de su vida, busca información acerca de la enfermedad y modifica ciertos hábitos en el estilo de vida (Durán González et al, 1999). Es necesario señalar que los individuos que padecen diabetes deben tomar decisiones sobre su cuidado y tratamiento, promover su propia rehabilitación, reducir las probabilidades de complicaciones futuras y ajustar el estilo de vida y relaciones sociales a su nueva situación de enfermedad; además, se está en manos del propio paciente y del personal de salud que apoya esta labor, sobre todo una vez que ya se ha estabilizado. En consecuencia del aumento progresivo de personas con esta afección, una gran cantidad de estudios psicosociales en el ámbito de la enfermedad crónica han subrayado el valor de incorporar la perspectiva del paciente cuando se intenta comprender la enfermedad como un fenómeno psicológico y social, y no sólo como un trastorno biológico (Rodríguez Marín, 1995). Es ahí donde se origina el apego o desapego al tratamiento, el plan d e alimentación y a la adaptación emocional de cada persona que padece la enfermedad.

Cambios emocionales en las enfermedades crónicas

En este sentido es importante señalar los cambios emocionales y de comportamiento originados en el diabético desde el momento de recibir el diagnóstico hasta que acepta la enfermedad y se enfrenta a ella, entre ellos destacan: Negación y rechazo a la enfermedad. Sentimientos y pensamientos de muerte o invalidez. Conflictos de dependencia - independencia. Deficiente identificación sexual. Chantajes y búsqueda de sobreprotección. Ansiedad, y depresión. Anorexia o ingestión exagerada de alimento s. Manipulación aunada a la agresividad y culpabilidad. Auto agresión y, en ocasiones, suicidio. Descuido en la apariencia relacionado con la baja estima (tanto hacia su persona como hacia los demás). Irresponsabilidad así como necesidad de aprob ación y atención. Con mucha facilidad aparecen en la depresión, el temor y la ansiedad y constantemente se piensa en la muerte. Algunos creen que pueden aprovechar la situación y dan rienda suelta a su vida sin medir las consecuencias.

Modelo Transteorético (Prochaska y Di Clemente, 1982)

Asimismo, se ha estudiado la forma en que las personas cambian su conducta intencionalmente, con y sin ayuda profesional. De esos estudios surgió el llamado ³Modelo Transteorético ´ (Prochascka y Di Clemente, 1982) que describe los estados y procesos de cambio que incluyen cinco etapas por las que pasan las personas que padecen adicciones o enfermedades crónicas cuando están en vías de cambiar algún comportamiento. Este modelo ha sido utilizado en el tratamiento de adicciones y otras alteraciones en la salud, que son propiciadas y a la vez provocan adaptaciones inadecuadas a contextos particulares. El modelo transteorético se desarrolló con base en el análisis sobre todo los cambios de conducta de personas con adicc iones. No se conocen estudios clínicos sobre la aplicación del modelo en pacientes diabéticos, no obstante, debido a su utilidad para modificar conductas específicas, podría recurrirse a su empleo para mejorar la habilidad de las personas en relación con el cumplimiento de varias de las recomendaciones incluidas en su plan terapéutico. Al subrayar que la adopción o modificación de una conducta es un proceso dinámico que implica ciclos a través de varias etapas, el modelo sirve también para reconocer que el progreso entre una etapa y otra se vincula al empleo de diferentes procesos de cambio de conducta. Este modelo proporciona, por lo tanto, una guía para determinar cuándo es más probable que los pacientes respondan a los diferentes componentes de los programas de educación sobre diabetes. La necesidad radica en abordar las enfermedades desde un modelo que fragmente los procesos de adaptación, para que una vez integrados lleven a cabo la oportuna intervención del personal de salud. Las etapas que conforman el modelo son las siguientes:

a) Precontemplación : es la etapa en la cual los individuos no tienen intención de cambiar una conducta en el futuro cercano. Aunque tales individuos pueden expresar el deseo de cambiar, en general no están preocupados por sus problemas y quizá no reconozcan deficiencia o dificultad en sí mismos. Los individuos en esta fase en cierto sentido niegan sus problemas. b) Contemplación : es la fase en la que las personas están conscientes de que existe un problema y piensan seriamente en resolverlo; sin embargo, todavía carecen del compromiso para actuar. Esta etapa puede durar largos períodos en los que el individuo reconoce el problema, estima que debería tratar de resolverlo, pero no está listo para actuar. c) Preparación: en esta etapa se combina tanto la intención de cambiar, como cierto cambio. En esta etapa los individuos intentan actuar en el futuro cercano, iniciando acciones sin éxito en el pasado reciente y es probable que informen cambios de conducta pequeños que r epresente una preparación para acciones mayores. d) Acción: en esta fase los individuos modifican su conducta, experiencia, ambiente o en combinación para resolver sus problemas. Esta etapa incluye los cambios conductuales más directos y claros, y requiere una importante inversión de tiempo y esfuerzo. e) Mantenimiento: las personas continúan trabajando para evitar recaídas y para consolidar lo hecho. Esta etapa no es estática, es un proceso en el que la persona sigue su trabajo y mantiene los cambios d e conducta previos. En este orden de ideas es importante reconocer que en los individuos que padecen la enfermedad crónica se pueden encontrar diferentes

etapas de cambio para diversas conductas. La información y las instrucciones a la persona deben diseña rse de acuerdo con la etapa en que éste se encuentra para cambiar cada conducta. Puede constituir un error ofrecer un programa orientado a la acción de una persona en fase de precontemplación o, por el contrario, dar una explicación técnica a una persona que se encuentra en la fase de acción. Finalmente, el modelo puede facilitar que los médicos acepten cualquier grado de movimiento hacia el objetivo como un resultado significativo; por ejemplo, sí una persona todavía no adopta una rutina de ejercicio re gular, puede representar un resultado palpable y empezar a considerar con toda seriedad llevarlo a cabo (Lerman Garber, 1994) Modelo de Albert Ellis (Teoría Racional Emotiva) Este enfoque formula su propuesta bajo los siguientes constructos: a) Metas y racionalidad, que afirma: ³los hombres son más felices se proponen metas y se esfuerzan por alcanzarlas

cuando

racionalmente´. Las principales son: supervivencia, felicidad (perseguida de una o varias maneras: aprobación y afecto, éxito o co mpetencia personal en diversos asuntos, así como bienestar físico, emocional o social. b) c) d) Cognición y procesos psicológicos. Énfasis humanista-filosófico del modelo. El funcionamiento psicológico con el modelo A-B-C. De ahí Ellis (1997) destaca la concepción filosófica de la terapia (siguiendo en gran medida la tradición estoica) donde los humanos son

seres propositivos en busca de metas personales que constituyen a la vez, ³filosofías personales´ individuales. Por lo tanto, pensamiento, afecto y conducta están interrelacionados, provocando una reacción mutua. De acuerdo con esto, en una persona con determinado padecimiento físico, los principales componentes de la alteración emocional estarán basados en las creencias irracionales y las creencias racionales respecto a la percepción de la enfermedad y de sí mismos. Las creencias irracionales, en este sentido, serán las exigencias que se hace a sí misma la persona, mientras que las creencias racionales serán las preferencias y la flexibilidad que tenga cognitiva y emocionalmente la persona que padece la enfermedad. La personalidad del individuo que padece la enfermedad puede verse fragmentada al sentirse incompetente para lograr un bienestar físico a una actividad, así como la lucha por sob revivir a determinadas complicaciones y riesgos en el curso de dicha enfermedad. Es decir, las personas que sufren por defender filosofías vitales centradas en perseguir sus metas personales de modo exigente, absolutista e irracional, así como, aquellas personas que se perciben más felices, en general buscan sus metas de modo poco exigente; anti-absolutista, preferentemente racional. El modelo A-B-C del funcionamiento psicológico señala, en cuanto a la enfermedad crónica que, ³la mayoría de las personas suelen mantener un modelo atribucional o causal sobre su propia conducta centrada en eventos externos (en este caso la enfermedad)´ [Ellis, 1997, p. 19] y se puede representar el modelo de la siguiente manera:

A) Acontecimiento

Enfermedad.

B) Creencia C) Consecuencia

Amenaza o peligro. Ansiedad, depresión.

De acuerdo a lo descrito, los acontecimientos pueden ser emocionales y conductuales. De los emocionales se destacan los eventos pasados, como por ejemplo, una niñez sin afecto, así como los actuales que tienen que ver como la enfermedad, el despido del trabajo o la muerte de un familiar. Los conductuales son todas aquellas acciones que ocurren diacrónicamente. Por lo tanto el modelo de la terapia r acional emotiva propone que el proceso que lleva a producir la ³conducta´, la ³salud´ o el ³trastorno emocional´ es distinto, ya que propone: A Acontecimientos Temporal Espacial B Belief ± Consecuencia C

Creencia Racional Irracional

Así, no son los acontecimientos, por lo general (salvo eventos externos o internos extremos, por ejemplo, desastres naturales), los que producen las consecuencias conductuales, emocionales y cognitivas. Más bien, el propio sujeto, aplicando su proceso de valoración personal sobre esos eventos, es quien en última instancia produce esas consecuencias a los eventos.

De este modo, la ansiedad producida por las creencias irracionales tiene un impacto directo sobre el estado de salud general, y por tanto, aumento o disminución de niveles de glucosa en sangre, ya que se activan o inhiben los procesos relacionados a la regulación de secreción de insulina y de absorción de glucosa. Cabe destacar el trabajo presentado po r Francis, Grogan, Ardí y

Jenson (1990), aplicaron una técnica de intervención de Terapia Racional Emotiva con el objetivo de disminuir las hospitalizaciones por cetoacidosis diabética en adolescentes y mostraron favorablemente niveles glucémicos que evitaron la hiperglucemia recurrente, logrando disminuir la incidencia de hospitalización. Es de acotar que algunas intervenciones revisadas muestran que el tratamiento con terapia cognitiva conductual o con medicamentos antidepresivos (nortriptilina o fluo xetina) pueden mejorar el estado de ánimo y el control glucémico ( Griffith y Close, 1998). Las intervenciones psico-farmacológicas muestran la reducción de la ansiedad y una mejora significativa en el control glucémico (Lustman, y McGill, 1995). Estilo, calidad de vida y diabetes El diagnóstico de una enfermedad crónica cambia la forma como la persona que la padece se ve a sí misma y su vida, lo que afecta también su autoconcepto. Ciertamente, algunas enfermedades son más amenazantes que otras, por cuanto implican discapacidad, dolor o amenaza de muerte. Es así que cuanto mayor sea la amenaza percibida de la enfermedad, tantos mayores serán las dificultades de adaptación de la persona que enferma. También algunas características personales como la edad, el sexo, la clase social, las creencias religiosas, el nivel de autoestima y de autoeficacia percibida previos a la enfermedad influyen

en el proceso de adaptación. Por eso se puede afirmar que las personas capaces de adaptarse a la enfermedad crónica tienen recursos psicológicos para mantener su autoestima, encontrar un sentido a la enfermedad y mantener la esperanza, teniendo la capacidad de poner en marcha las estrategias de afrontamiento adecuadas ante los problemas con que se enfrente (Rodríguez Marín, 1995). El proceso de adaptación en la situación de enfermedad crónica

tiene que ver con los cambios y las respuestas que las personas producen para conseguir un ajuste adecuado a su nueva circunstancia, promoviendo el buen funcionamiento físico, psicológico y social, consiguiendo con esto mejorar la calidad de vida. Así, la calidad de vida es el resultado de diferentes respuestas de los pacientes al padecimiento de su enfermedad, al tratamiento y a sus consecuencias. Ahora bien, muchos problemas de salud contemporáneos parecen más de origen social que individual y se relacionan con las políticas nacionales y locales establecidas; El estilo de vida en general, con el que viven los individuos y los riesgos a los que se exponen, condiciona sus posibilidades de enfermar y morir antes de lo previsible. El estilo de vida se va conformando a lo largo de la historia del sujeto; es un proceso de aprendizaje, ya sea por asimilación o imitación de modelos, de patrones familiares o grupos informales. El sujet o también tiende a imitar modelos sociales, que se promueven por los medios de difusión o comunicación social. El estilo de vida no sólo puede formarse espontáneamente, sino como resultado de decisiones conscientes de los hombres, que aspiran a perfeccionarse y a perfeccionar la sociedad; el estilo de vida puede favorecer, al mismo tiempo, la consolidación de algunos altos valores y, aún más, su difusión social.

Calidad de vida y diabetes La calidad de vida de una persona con diabetes dependerá de las habilidades de autocuidado, del apego al tratamiento y de la prevención o adaptación a las complicaciones que se presentan durante la evolución de la enfermedad. Es por ello importante mencionar la opinión de Saldaña y Guzmán (2006): La calidad de vida del individuo incluye un nivel de conocimientos respecto a la enfermedad, las habilidades sociales y la sensación de bienestar de sí respecto a los niveles de glucosa en la sangre. El concepto de calidad de vida implica un juicio subjetivo, sería un error s ostener que la calidad de vida depende del nivel socioeconómico o estatus de la persona, ya que se ha encontrado que no se necesitan demasiados recursos económicos para alcanzar una calidad de vida ³saludable´. (pg. 435) La calidad de vida en las personas que padecen diabetes puede ser medida de manera confiable gracias diversos instrumentos que permiten la medición de variables psicológicas relacionadas con la diabetes tales como la calidad de vida, el manejo del estrés y el afrontamiento (Angermeyer, Kilian y Meils, 1999). Estos últimos se apoyan en diferentes estudios, los cuales han mostrado que la calidad de vida en los adultos con diabetes tiene un impacto positivo por el incremento de la actividad física y el adecuado soporte social y emocional (Gl asgow, Ruggiero, Eakin, Dryfoss y Chobanian, 1997). Personalidad correlacionada al control glucémico Resulta valioso destacar el estudio longitudinal realizado por Lane, McCaskill, Ross, Feinglos y Surwit (1993), quienes demostraron que los altos niveles de neurosis y diversos rasgos de personalidad como la ansiedad, el enojo, la agresividad, la depresión y la vulnerabilidad fueron asociados con un control glucémico limitado.

Esta investigación indicó que los participantes del estudio(n=105), luego de acudir a un programa de intervención de entrenamiento en el manejo del estrés y control metabólico durante un año, sin incluir tratamiento de insulina, ni algún tipo de atención psicológica o psiquiátrica durante toda su vida. Evidenciaron luego de la aplicación del Inventario de Personalidad NEO-PI-R (NEO- Psychological Assesment Resources, que los niveles de glucosa altos (hiperglucemia) estuvieron asociados con mayores niveles de neurosis, fases de ansiedad, enojo y depresión. Por otra parte, las emociones negativas que incluyen la preocupación, la frustración, el enojo, la culpabilidad, la tristeza y la desesperanza fueron más frecuentes en pacientes con niveles bajos de glucosa en la sangre. Además, se demostró que las personas descritas como tranquilas, relajadas, calmadas y de temperamento accesible resultaron ser menos controladas, ya que es baja su adherencia al tratamiento debido a que la enfermedad les resulta poco a menazante. Las características de personalidad relacionadas con el optimismo y la disposición conductual permiten mejoras significativas en la calidad de vida, evitando la presencia de complicaciones agudas, (Grey, y Tamborlane, 1998). Además, la disposición psicológica respecto a las estrategias de afrontamiento, incluyendo los aspectos cognitivos y emocionales acerca de la enfermedad, intervienen indirectamente en la realización de conductas que mejoran o disminuyen la calidad de vida.

Trastorno Distimico Definición del trastorno distímico La depresión mayor, según el DSM-IV-R (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) y el ICD-10 (International Classification of

Diseases), es un trastorno afectivo que se caracteriza por síntomas de ánimo deprimido crónico y pérdida de interés o placer que tiene una duración de dos años o más. Algunos síntomas físicos son cambios en el sueño y el apetito, fatiga o falta de energía y cambios en el aspecto psicomotor ya sea agitación o lentitud. Otros sínt omas del trastorno incluyen sentimientos de minusvalía, impedimento en la capacidad de concentrarse, e indecisión. Todo ello causa impedimento marcado clínicamente significativo en áreas importantes de funcionamiento social y ocupacional (American Psychiat ric Association, 2000; World Health Organization, 2003). Prevalencia del trastorno distímico en diabetes El padecer una condición crónica como lo es la diabetes tiene efectos no solo físicos, sino psicológicos y emocionales. Entre los efectos físicos se han mencionado los síntomas y las complicaciones que pueden causar cambios en los estados de ánimo, como también cambios en el estatus mental. A estos efectos, se suman los psicológicos y emocionales de padecer una enfermedad crónica, la incertidumbre acerca de complicaciones futuras y el estrés que puede estar asociado a seguir diariamente un régimen de tratamiento intensivo. Estos efectos tanto físicos como psicológicos, ponen en riesgo a los pacientes con diabetes a sufrir dificultades en el ajuste y hast a problemas psicológicos con mayor frecuencia que las personas que no la padecen (Gavard, Lustman, & Clouse, 1993; Jacobson, 1996). Estudios han demostrado que las personas con diabetes en los Estados Unidos una probabilidad de dos a tres veces mayor de pr esentar algún trastorno psicológico serio que las personas sin diabetes (CDC, 2005). La literatura sobre la depresión en personas con diabetes en Venezuela es escasa, e incluso en los estudios que se realizan en los Estados Unidos, pocos

reportan la raza o grupo étnico de sus participantes (Anderson, Freedland, Clouse & Lustman, 2001). La depresión aparenta ser uno de los trastornos mentales que mayor co-morbidad presenta con la diabetes. El estudio más comprensivo sobre la asociación entre la diabetes y la depresión lo llevaron a cabo Anderson y sus colegas (2001). Estos investigadores realizaron un estudio meta analítico de 42 investigaciones sobre la co -morbidad entre la diabetes y la depresión, y encontraron que los sujetos con diabetes tenían una probabilidad dos veces mayor de padecer de depresión que los sujetos sin diabetes. Alrededor de uno en cuatro pacientes con diabetes presentó una depresión lo suficientemente severa para ameritar intervención. En este estudio, los autores reportan que la preval encia de depresión en las mujeres con diabetes era significativamente mayor que la de los hombres (28% vs. 18%). Múltiples estudios desde entonces reportan cifras parecidas (Goldney et al., 2004; Nichols & Brown, 2003). En resumen, se estima que aproximada mente 20% de los hombres con diabetes y 40% de las mujeres con diabetes van a sufrir algún episodio de depresión en sus vidas (Lustman & Clouse, 2004a).

Teorías sobre la relación entre la diabetes y la depresión Existen varias hipótesis que se han propuesto en la literatura científica para explicar la posible relación entre la diabetes y la depresión (Egede & Zheng, 2003;). Estas van desde visualizar la diabetes como un estresor psico-social que aumenta el riesgo de presentar depresión hasta explicaciones fisiológicas que asocian la diabetes y la depresión.

La depresión resulta de los estresores psico -sociales asociados a la diabetes Una teoría para explicar la relación entre la depresión y la diabetes, es que la depresión puede ser una respuesta al estrés psico-social causado por la diabetes y su manejo (ej. restricciones en la dieta, carga económica, fluctuaciones en el estado de ánimo por los síntomas de la diabetes, entre otros). La duración de la diabetes resulta en un estrés crónico y el número de complicaciones con el tiempo pueden afectar negativamente la calidad de vida. Un estudio meta -analítico de 27 investigaciones reveló una asociación significativa consistente entre la depresión y la presencia de complicaciones de la diabetes tanto en la DMT1 y la DMT2 (De Groot et al., 2001). En pacientes de DMT1 y DMT2, los síntomas de depresión se han asociado con reportar mas síntomas de la diabetes, peor funcionamiento físico y menor adherencia al régimen dietético y de ejercicio. Además, hay estudios que han encontrado que el grado en que la diabetes interfiere con la vida diaria predice más la sintomatología depresiva que la presencia de complicaciones o el control personal en pacientes de DMT2 (Talbot, & Audet, 1999). En los pacientes con DMT2 la depresión se ha relacionado con mayor percepción de la carga de los síntomas, consecuencias anticipadas peores y percepción de falta de control sobre la diabetes (Paschalides et al., 2004). En este orden de ideas, los autores Talbot y Nouwen (2000) realizaron una revisión de investigaciones relacionadas a la diabetes y la depresión, y los resultados aparentan apoyar la hipótesis de que variables psicológicas específicas a la diabetes están asociadas a la presencia de sintomatología depresiva en pacientes de diabetes. Los estudios que ellos revisaron sugieren que existen variables (ej. la percepción del grado de

intrusión en la diabetes en la vida diaria, el apoyo social, la pérdida de salud y los estilos de afrontamiento) que median la relación entre la diabetes y la depresión. Las investigaciones no están claras en cuanto a qué viene primero, si la depresión contribuye a que se manifiesten las complicaciones más temprano o si la aparición de las complicaciones contribuye al riesgo de desarrollar un episodio de depresión. La depresión como resultado de factores bio -químicos La depresión puede estar relacionada con los cambios bioquímicos relacionados a la diabetes y su tratamiento. Cambios neuroquímicos (alteraciones en ciertos neurotransmisores) y neurovascul ares asociados con la diabetes sugieren que la depresión en la diabetes puede ser causada por cambios estructurales en el cerebro (Lustman, & Clouse, 1997). Aunque la mayoría de los estudios revisados coinciden en que no hay suficiente evidencia para apoya r la teoría de que la depresión es causada por factores físiológicos asociados a la diabetes, sí están de acuerdo en que los factores bioquímicos pueden contribuir a la mayor recurrencia y persistencia de la depresión en pacientes de diabetes en comparación con la población general (Peyrot & Rubin, 1999; Talbot & Nouwen, 2000). Por otro lado, la diabetes y la depresión aparentan ser parte de un conjunto de desórdenes metabólicos asociados. En los últimos años, se han realizado estudios que sugieren que las personas que sufren de episodios de depresión son más propensas a desarrollar diabetes posteriormente (Anderson et al., 2001; Lustman & Clouse, 2004; Talbot & Nouwen, 2000; Van den Akker, Schuurman, Metsemakers, & Buntinx, 2004).

Existe consenso en la literatura que la depresión aumenta el riesgo de desarrollar DMT2 y complicaciones de la diabetes en los pacientes que ya la padecen. Hay síntomas de depresión como lo son la falta de energía, la inactividad y las alteraciones en el peso y el apetito que est án asociadas a la DMT2 y a presentar un peor control de la misma. Además, se ha encontrado que tratar la depresión mejora el control de la diabetes aunque los mecanismos causales no están claros (ej. efectos de cambios en los neurotransmisores, cuyas concentraciones afectan la regulación de la glucosa, efectos de los medicamentos, conductas de auto -cuido) (Lustman & Clouse, 2004; Talbot & Nouwen, 2000). La depresión en personas con diabetes aparenta ser un fenómeno complejo que resulta de las interacciones entre factores genéticos, biológicos y psico-sociales, lo cual puede explicar la mayor recurrencia, persistencia y severidad de la depresión en las personas con diabetes (Lustman, Clouse, 1988). Estudios que han examinado los factores más asociados a padecer de depresión en pacientes de diabetes han consistentemente arrojado los siguientes factores: ser fémina, tener menor edad, obesidad, no estar casado, fumar, estatus socio-económico bajo, y co-morbidad con otras condiciones médicas (Egede & Zheng, 2003) . El hecho de que estos estudios incluyen factores tanto biológicos como psico -sociales, apoyan la complejidad de la interacción biológica y psico -social con relación a la depresión en las personas con diabetes. Estos factores también están asociados independientemente a padecer de depresión (estatus socio económico bajo, ser fémina, no estar casado/a) (Dozois & Dobson, 2004), y a desarrollar diabetes (obesidad, co-morbidad con otras condiciones) (American Diabetes Association, 2002).

Consecuencias de la depresión en pacientes de diabetes La depresión en pacientes de diabetes presenta un riesgo adicional para la salud física y mental del paciente ya que consistentemente se ha encontrado que la depresión afecta los niveles de azúcar en la sangre y el riesgo a sufrir de complicaciones de la diabetes. Se cree que los cambios neuroquímicos que acompañan la depresión pueden tener un efecto directo en los niveles de azúcar en la sangre. Un estudio meta -analítico de 24 investigaciones reveló que la depresión en p acientes de diabetes está relacionada significativamente con la hiperglucemia tanto en pacientes con DMT1 y DMT2 (Lustman et al., 2000). También se ha encontrado que la depresión en pacientes de diabetes aumenta el riesgo de sufrir problemas cardiovasculares (Lustman & Clouse, 2004). Por otro lado, se conoce también que los síntomas físicos, cognitivos y conductuales de la depresión (cansancio, letargo, cambios en el sueño y el apetito, indecisión, desesperanza, pasividad/inactividad, aislamiento, entre otros) pueden afectar la capacidad del paciente de llevar a cabo el régimen de auto-cuido de la diabetes, y por ende los niveles de glucosa en sangre (McKellar, Humphreys, & Piette, 2004). En pacientes de DMT1 y DMT2, los síntomas de depresión se asocian con reportar más síntomas físicos asociados a la diabetes, peor salud física y menor adherencia al régimen dietético y de ejercicio (Ciechanowski, Katon, Russo & Hirsh, 2003). La depresión en pacientes de diabetes no sólo tiene un impacto negativo en la salud, sino también en la calidad de vida y el funcionamiento diario. En los pacientes tanto de DMT1 como de DMT2, la depresión aparenta ser más recurrente y los episodios duran más tiempo (Kovacs, et al 1999). En su estudio, Peyrot y Rubin (1999) encontraron que de los pacientes que inicialmente reportaron sintomatología

depresiva, 6 meses después, el 73% aún continuaban reportando síntomas. En otro estudio sobre la discapacidad funcional en pacientes con diabetes y depresión, el 77.8% de los pacientes que tenía n diabetes y depresión co-mórbida presentaron una discapacidad funcional en comparación con pacientes sin diabetes y sin depresión (24.5%), pacientes con diabetes (58.1%) y pacientes con depresión (51.3%) (Egede, 2004).

Adherencia terapéutica Con respecto al cumplimiento de las prescripciones y más aún, lograr que los pacientes auto regulen las condiciones del tratamiento para mantener dentro de la normalidad los niveles de glucemia, son los objetivos y la mayor preocupación de cualquier programa diabet ológico. Las estrategias han girado en torno a la educación o al cambio de conducta de las personas diabéticas. Uno de los problemas más referidos en el ámbito de la salud es la falta de adhesión o compromiso terapéutico de las personas, conducta que pone de manifiesto el bajo cumplimiento. Al respecto se desatacan el abandono prematuro de los tratamientos o la falta de disciplina en la toma de medicamentos (Latorre Postigo y Beneit Medina, 1994). Según Fernández Rodríguez (1991), la adherencia cubre una

variedad de conductas, entre las que se incluyen: Iniciar y continuar un programa de tratamiento. Mantener las horas de consulta y acudir a las revisiones.

Tomar correctamente los medicamentos prescritos. Llevar a cabo las conductas adecuadas, para mantener un buen estilo de vida (alimentación, ejercicio, manejo de estrés). Evitar comportamientos que conlleven un riesgo para la salud (fumar, beber alcohol, etc.). En este orden de ideas, se ha demostrado que en cualquier enfermedad especialmente la diabetes, el tratamiento depende de cambios fundamentales en el comportamiento ± como cambios en la dieta, hacer ejercicio, dejar de fumar y reducir el consumo de bebidas alcohólicas ± los cuales son difíciles incluso para los pacientes motivados. Es por ello, que el cumplimiento de las prescripciones médicas o de los hábitos de salud en general son conductas, y como tal están sujetas a las mismas leyes que controlan el aprendizaje, por lo que es fundamental determinar los factores que afectan o regul an la aparición de estas conductas de adhesión y para elaborar las estrategias para su implantación (Fernández Rodríguez, 1991). Además, el desempeño de los regímenes constituye un problema, ya que hasta 50% de los pacientes fracasa en lograr un cumplimien to íntegro y un 35% no utiliza los fármacos. Ya que los índices de cumplimiento en el corto plazo en cuanto a las terapéuticas autoadministradas son mayores que para las terapéuticas a largo plazo y ambos se correlacionan inversamente con el número de prescripciones, su complejidad, costo y con la percepción que la persona tiene sobre su medicación. Debido a lo anterior se puede afirmar que, las personas parecen estar mejor capacitados para tomar medicamentos prescritos que para

observar las recomendaciones en cuanto a la dieta y el ejercicio regular o atender diversas actividades de autocuidado (como la vigilancia doméstica de las concentraciones de la glucosa sanguínea). Es indispensable hacer énfasis en la especial importancia de la educación del paciente diabético en el consultorio, lo cual implica enseñar los aspectos básicos de la diabetes, promoverla modificación del comportamiento y solucionar los problemas inmediatos, con cambios en los marcos psicológicos de referencia para ayudar a la persona a aceptar su enfermedad y control (Zúñiga e Islas, 2000). Barreras para la adhesión al tratamiento diabetológico Las principales dificultades para la adhesión al tratamiento

diabetológico tienen que ver con múltiples condiciones ligadas al estilo o condiciones de vida de las personas que habitualmente se escapan al análisis y al control médico. La adhesión o apego al tratamiento se define como la conducta del individuo que coincide con la prescripción médica, en términos de tomar los medicamentos, seguir el plan de alimentación o transformar su estilo de vida. Es necesario enfatizar a la persona la importancia de la aceptación de su padecimiento, así como su capacidad para identificar los trastornos afectivos y de ansiedad que ello implica, ya que su manejo adecuado también se asocia con una mejoría en la calidad de vida y en el apego terapéutico (Durán Varela, Rivera Chavira y Franco Gallegos, 2001). En cuanto a la complejidad y cronicidad del tratamiento, cabe señalar que los distintos componentes del tratamiento (medicación, plan de alimentación, ejercicio) han de administrarse coordinados a lo largo del día y durante toda la vida; además, la aversión de las medidas

terapéuticas (una o dos inyecciones de insulina diarias y controles de glucemia) no deben ser causa de abandono al tratamiento, sino puesto que éstas evitarán prescripciones más invasivas o agresivas en el futuro cercano. Según Rodríguez Saldaña (2002) se presentan barreras frecuentes para la adhesión al tratamiento, entre las que se encu entran:
a) La modificación en el estilo de vida . Ésta viene dada por los cambios y

restricciones en la dieta, la modificación de los hábitos de ejercicio físico, el control de situaciones estresantes, el tiempo requerido para la administración de insulina y las medidas diarias de glucemia y otros cuidados personales.
b) La ausencia de síntomas. Durante los episodios hipérglucémicos la

mayoría de los diabéticos no tienen síntomas. De otro modo, aunque existen una serie de síntomas neurogénicos y neuroglucopénicos indicativos de descompensación, es un he cho que cada paciente suele tener un patrón idiosincrásico y además cambiante a lo largo del tiempo lo que supone una clara dificultad para discriminar e interpretar síntomas.
c) Las complicaciones asociadas (ceguera, neuropatía, nefropatía, etc.).

Ocurren a largo plazo, perdiendo, en buena medida, su potencial efecto aversivo, con lo cual no cabe esperar que esta condición actúe como un reforzador de la adhesión.
d) La ausencia de beneficios contingentes al cumplimiento. En tanto que

la normalización glucémica depende de múltiples factores, no siempre es contingente al cumplimiento. Alternativamente, y salvo grandes infracciones, el incumplimiento no siempre produce consecuencias aversivas, en definitiva, la contingencia adhesión glucémica no es segura en modo alguno. ± normalización

e) En la práctica médica convencional , la comunicación de las complejas

prescripciones del tratamiento no siempre se realiza en condiciones formales que promuevan las destrezas requeridas para el cumplimiento y la satisfacción del paciente. Por lo general no se emplean términos operativos, no se atiende al estilo de vida del paciente, no se proporciona una adecuada retroalimentación sobre los problemas surgidos, pues ni el modelado de las conductas requeridas, ni la supervisió n son suficientes y con frecuencia son realizados por médicos que desconocen al paciente.
f) La ausencia de conocimientos y habilidades específicas para el

adecuado seguimiento del tratamiento.

Los estudios sobre la falta de

adhesión en la diabetes eviden cian suficientemente este aspecto.
g) Las consecuencias de un seguimiento correcto son, en muchos casos,

más punitivas que las del incumplimiento. Todos los componentes del tratamiento, plan de alimentación, y el ejercicio son los que mayor porcentaje de incumplimiento presentan. Ahora bien, los problemas relacionados con el seguimient o del tratamiento y, por tanto, con el propio ajuste metabólico, son un asunto fundamentalmente conductual, que está sujeto a la evaluación e intervención psicológica, además de la médica. No todos los hospitales y centros de salud cuentan con una unidad de educación diabetológica debidamente equipada; en la mayoría de los casos, los pacientes reciben de los profesionales de la salud numerosas recomendaciones e instrucciones para el tratamiento, pero los aspectos específicamente conductuales apenas si son adecuadamente abordados (Jiménez Jiménez, 1998).

Integración del modelo biopsicosocial y la psicología de la salud en el abordaje de la diabetes mellitus a favor de mejorar la calidad de vida Como ya se ha señalado, la psicología dispone de un marco conceptual propio, empíricamente constatable, desde el cual el ser humano es considerado como un sistema vivo, complejo, sometido a cambios constantes dada su necesaria interacción con el medio social en que vive y producto no sólo de su historia biológica, sino también de su historia personal, experiencias, aprendizaje e interacciones, todo lo que introduce a su vez, cambios estructurales en la personalidad. La salud y la enfermedad del ser humano no se conceptúan como situaciones inevitables prefijadas, sino como procesos complejos en los que intervienen, a distintos niveles causales, factores psicológicos, sociales y biológicos. Así, la persona es considerada como un agente activo tanto en los procesos de salud, como en los de enfermedad. Los psicólogos dedicados al campo de la salud han tenido que invertir la práctica en demostrar y delimitar el espacio profesional en los diversos centros de atención a la salud de los niveles en que se han insertado. El trabajo de la psicología en las instituciones de salud s ólo se hace posible al existir órganos que coordinen, regulen y brinden una metodología de acción que planifiquen y evalúen todas las actividades relativas a la atención psicológica que se efectúe en dicha situación. Ahora bien, la aparición de la Psicología de la salud deriva del cúmulo de conocimientos científicos acumulados de su carácter tanto teórico como técnico, y de la necesidad de dar respuesta a un conjunto amplio de demandas en el campo de la salud. Por lo anterior puede decirse que las

aportaciones e instrumentos para la mejor comprensión y el abordaje de las repercusiones psicológicas que las enfermedades físicas y tratamientos tienen sobre los individuos es otro objetivo fundamental de esta disciplina. Es por ello que, los aportes que la Psicología de la salud hace con relación a las intervenciones en enfermedades crónicas consiste proporcionar atención integral a pacientes, familiares y personal que asiste a instituciones médicas. Esto se logra por medio de tres frentes: 1) la aplicación de técnicas de intervención individuales y grupales; 2) la constitución del trabajo de manera multidisciplinaria en los diferentes servicios que se otorgan, esto con el objetivo de elevar el bienestar y la satisfacción de los servicios recibidos respecto a la salud física y psicológica; 3) mediante la selección, evaluación y facilitación de programas y recursos humanos para ejecutar labores necesarias en los tres niveles de atención (primario, secundario y terciario). La atención psicológica en el nivel primario de atención a la salud debe abocarse a atender aquellas variables epidemiológicas implicadas en factores de riesgo a padecer enfermedades físicas en la población, tomando como punto de referencia a la epidemiología e investigando los factores de riesgo que la Psicología de la salud propone en el aspecto cognitivo, actitudinal y comportamental. Se puede afirmar que los factores de riesgo permiten un abordaje preventivo de la salud. Sin embargo, las investigaciones en esta temática han estado enmarcadas por el positivismo. Ya que la metodología de la investigación, es ilustrativas del nivel analítico y descriptivo, por lo que se puede afirmar que dicho modelo ha establecido las correlaciones estadísticas entre los comportamientos de riesgos y las enfermedades con bastante precisión.

Ahora bien, la propuesta del abordaje biopsicosocial de las enfermedades crónicas no infecciosas, se hace necesaria cuando se comprueba que el estilo de vida actual es el factor más trascendental en el desarrollo y la evolución de las mismas, por lo que se integra la intervención en el ámbito psicosocial, que tiene como objetivo movilizar recursos psicológicos para prevenir y resolver problemas y necesidades de la comunidad respecto a los problemas epidemiológicos. Es decir, consiste en dotar a los sujetos individual y colectivamente de recursos e instrumentos psicológicos útiles para controlar los factores de riesgo, los padecimientos y los cambios emocionales que se producen a lo largo de la vida y del desarrollo de la enfermedad. Es por ello que la propuesta del Modelo Biopsicosocial permite cambiar la dirección de la mirada que se tiene hacia la enfermedad, es decir, en lugar de mirar el déficit y la patología como tal, se deben considerar como principales puntos de partida para la acción de salud los recursos, potencialidades y habilidades que existen en la vida de cada individuo. Desde esta perspectiva preventiva la prioridad es observar los recursos personales, médicos y sociales que se tienen para disminuir lo s riesgos (Morales Calatayud, 1997). En este sentido, resulta de actualidad para la Psicología de la Salud la investigación del apoyo social como un elemento determinante del proceso de enfermar. Se estudian las redes de apoyo social (Liss, 1998) los tipos de apoyo, su estabilidad y su influencia en el mantenimiento de la salud, o de modo inverso, su incidencia en la vulnerabilidad del sujeto ante la enfermedad (Trief, y Hagglog, 1995). La efectividad de las intervenciones psicosociales en diabetes (Delamater, et.al., 2001) deben demostrar su éxito, en los escenarios clínicos, por una parte, en el tratamiento de pacientes y, por otra, en los

costos financieros y emocionales. Sólo de esta forma se expandirá la implementación de este tipo de estrategias de intervención (Woldridge et. al., 1996). Siendo así, las evaluaciones de las estrategias pueden ser aplicadas en variables cualitativas - como la calidad de vida y el bienestar subjetivo - y en las variables cuantitativas - como los niveles de hemoglobina y glucosa Cabe señalar que es necesario desarrollar investigaciones

longitudinales que indaguen respecto a la adquisición de habilidades de autocuidado, estrategias de afrontamiento, manejo del estrés y calidad de vida, para generar propuestas en poblacio nes con necesidades específicas, ya que las intervenciones basadas en teorías son necesarias para determinar la individualización de las terapias psicosociales para mejorar la adherencia al régimen, el control glucémico, la calidad de vida en personas con otras dificultades circunstanciales independientemente de que estén relacionadas con la diabetes. Los resultados de tales intervenciones pueden informar al desarrollo de otras inferencias en poblaciones específicas que pueden ser: grupos étnicos; individuos de bajo estatus económico; individuos que viven solos, sin apoyo social o sin familia; individuos con desórdenes psiquiátricos y aquellos que viven complicaciones relacionadas con la diabetes como amputaciones, ceguera o insuficiencia renal crónica o t erminal (Rose et. al., 2000). En ocasiones, en el nivel secundario de atención a la salud, dada la gravedad de la diabetes que el paciente presenta (ya sea por el buen o el mal pronóstico que ésta tiene y las complicaciones), se presupone que la persona no debe desarrollar ningún tipo de alteración psicológica o que, por el contrario, debe estar altamente afectada. Este tipo de afirmaciones puede conducir, bien, a no explorar adecuadamente las reacciones del

paciente o a subestimarlas, o a ³patologizar´ innecesariamente algunas de las conductas que manifiesta y que con una perspectiva diferente del individuo se entenderían como simples reacciones emocionales (Célerier, Oresve, y Janiaud Gouitaa, 1999; Montoya, 1992). En este sentido, Ibáñez (1990) ya ad vierte del peligro que se corre de no entender, en ocasiones, las reacciones depresivas de los pacientes como simples reacciones emocionales reactivas a nivel fisiológico o normal y adaptativa ante el impacto del diagnóstico, más que como una patología psicológica y/o psiquiátrica necesaria de tratamiento. De lo anterior es posible hacer una inferencia relacionada con el Modelo Ecológico de Bronfrenbrenner (1976): es un marco de referencia extenso que involucra a todos los niveles de atención en salud, ya que los contextos o entornos que propone son comunes a todos los individuos y determinan (a la vez están determinados por) el estilo de vida de los sujetos que en ellos se desenvuelven, asimismo que ninguno excluye al otro. De alguna manera, lo que en u n momento dado se ve modificado es el impacto de los entornos en el individuo al momento de recibir el diagnóstico y durante la evolución de la enfermedad, por ejemplo, en el caso del macrosistema la persona que padece diabetes orientará su vista a los programas planteados para atención al manejo, educación y control de la diabetes.

Bases Legales

Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, Publicada en Gaceta Oficial Extraordinaria N° 5.453 de la República Bolivariana de Venezuela. Caracas, viernes 24 de marzo de 2000: TÍTULO III DE LOS DERECHOS HUMANOS Y GARANTÍAS, Y DE LOS DEBERES Capítulo I Disposiciones Generales
Artículo 28. Toda persona tiene el derecho de acceder a la información y a los datos que sobre sí misma o sobre sus bienes consten en registros oficiales o privados, con las excepciones que establezca la ley, así como de conocer el uso que se haga de los mismos y su finalidad, y de solicitar ante el tribunal competente la actualización, la rectificación o la destrucción de aquellos, si fuesen erróneos o afectasen ilegítimamente sus derechos. Igualmente, podrá acceder a documentos de cualquier naturaleza que contengan información cuyo conocimiento sea de interés para comunidades o grupos de personas. Queda a salvo el secreto de las fuentes de información periodística y de otras profesiones que determine la ley.

Capítulo V De los Derechos Sociales y de las Familias
Artículo 83 . La salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida. El Estado promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios. Todas las personas tienen derecho a la protección de la salud, así como el deber de participar activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la República Artículo 84 . Para garantizar el derecho a la salud, el Estado creará, ejercerá la rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud, de carácter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universa lidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad. El sistema público nacional de salud dará prioridad a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y

rehabilitación de calidad. Los bienes y servicios públicos de salud son propiedad del Estado y no podrán ser privatizados. La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificación, ejecución y control de la política específica en las in stituciones públicas de salud.
Artículo 85 . El financiamiento del sistema público nacional de salud es obligación del Estado, que integrará los recursos fiscales, las cotizaciones obligatorias de la seguridad social y cualquier otra fuente de financiamiento que determine la ley. El Estado garantizará un presupuesto para la salud que permita cumplir con los objetivos de la política sanitaria. En coordinación con las universidades y los centros de investigación, se promoverá y desarrollará una po lítica nacional de formación de profesionales, técnicos y técnicas y una industria nacional de producción de insumos para la salud. El Estado regulará las instituciones públicas y privadas de salud.

LEY ORGÁNICA DE SALUD Gaceta Oficial Nº 36.579 de fecha 11 de noviembre de 1998 EL CONGRESO DE LA REPÚBLICA DE VENEZUELA Decreta la siguiente, LEY ORGÁNICA DE SALUD TÍTULO I Disposiciones Preliminares
Artículo 3°.- Los servicios de salud garantizarán la protección de la salud a todos los habitantes del país y funcionarán de conformidad con los siguientes principios: Principio de Universalidad : Todos tienen el derecho de acceder y recibir los servicios para la salud, sin discriminación de ninguna naturaleza. Principio de Participación : Los ciudadanos individual mente o en sus organizaciones comunitarias deben preservar su salud, participar en la programación de los servicios de promoción y saneamiento ambiental y en la gestión y financiamiento de los establecimientos de salud a través de aportes voluntarios. Principio de Complementariedad : Los organismos públicos territoriales nacionales, estadales y municipales, así como los distintos niveles de atención se complementarán entre sí, de acuerdo a la capacidad científica, tecnológica, financiera y administrativa de los mismos. Principio de Coordinación : Las administraciones públicas y los establecimientos de atención médica cooperarán y concurrirán

armónicamente entre sí, en el ejercicio de sus funciones, acciones y utilización de sus recursos. Principio de Calidad : En los establecimientos de atención médica se desarrollarán mecanismos de control para garantizar a los usuarios la calidad en la prestación de los servicios, la cual deberá observar criterios de integridad, personalización, continuidad, suficiencia, oportunidad y adecuación a las normas, procedimientos administrativos y prácticas profesionales. CAPÍTULO III De la Atención Médica
Artículo 28 .- La atención integral de la salud de personas, familias y comunidades, comprende actividades de prevención, promoc ión, restitución y rehabilitación que serán prestadas en establecimientos que cuenten con los servicios de atención correspondientes. A tal efecto y de acuerdo con el grado de complejidad de las enfermedades y de los medios de diagnóstico y tratamiento, es tos servicios se clasifican en tres niveles de atención. Artículo 29 .- El primer nivel de atención médica estará a cargo del personal de ciencias de la salud, y se prestará con una dotación básica. Dicho nivel cumplirá acciones de promoción, protección, prevención, diagnóstico y tratamiento en forma ambulatoria, sin distinción de edad, sexo o motivo de consulta. Artículo 30 .- El segundo nivel de atención médica cumple acciones de promoción, protección, prevención, diagnóstico y tratamiento en forma ambulatoria de afecciones, discriminadas por edad, sexo y motivos de consulta, que requieren médicos especialistas y equipos operados por personal técnico en diferentes disciplinas. Artículo 31 .- El tercer nivel de atención cumple actividades de diagnósticos y tratamientos en pacientes que requieren atención especializada con o sin hospitalización en aquellos casos referidos por los servicios de atención del primero y segundo nivel.

TÍTULO VIII De los Derechos y Garantías de los Beneficiarios
Artículo 68 .- Todo sujeto a quien le sean lesionados sus derechos subjetivos o intereses legítimos en los términos establecidos en esta Ley, podrá recurrir ante la vía administrativa o ante la jurisdicción administrativa de conformidad con lo establecido en la Ley Or gánica

de Procedimientos Administrativos y en la Ley Orgánica de la Corte Suprema de Justicia.
Artículo 69 .- Los pacientes tendrán los siguientes derechos: El respeto a su dignidad e intimidad, sin que pueda ser discriminado por razones de tipo geográfico , racial, social, sexual, económico, ideológico, político o religioso. Aceptar o rehusar su participación, previa información, en proyectos de investigación experimental en seres humanos Recibir explicación en términos comprensibles en lo que concierne a salud y al tratamiento de su enfermedad, a fin de que pueda dar su consentimiento informado ante las opciones diagnósticas y terapéuticas, a menos que se trate de intervención que suponga riesgo epidémico, de contagio de enfermedad severa, y en caso de extrema urgencia. Negarse a medidas extraordinarias de prolongación de su vida, cuando se encuentre en condiciones vitales irrecuperables debidamente constatadas a la luz de los consentimientos de la ciencia médica del momento. Recibir el representante del paciente, su cónyuge, hijos mayores de edad u otro familiar, explicaciones sobre las opciones diagnósticas del paciente cuando éste se encuentre en estado de alteración mental que le impida entender y decidir. Una historia médica donde conste por escrito, y certificados por el médico tratante o quien haga sus veces, todos los datos pertinentes a su enfermedad, motivo de consulta, antecedentes, historia de la enfermedad actual, diagnóstico principal y diagnósticos secundarios, terapéuticas y la evolución clínica. Igualmente, se harán constar las condiciones de salud del paciente al egreso, la terapéutica a seguir y las consultas sucesivas a cumplir. Cuando el paciente deba continuar su tratamiento en otro establecimiento de atención médica o cuando el paciente l o exija se le entregará un resumen escrito y certificado de su historia médica. Un trato confidencial en relación con la información médica sobre su persona. Ser asistido en establecimientos de atención médica donde exista la dotación adecuada de recursos humano s y equipos a sus necesidades de salud, aun en situación de conflictos laborales. Exigir ante la administración del establecimiento público o privado de atención médica, los soportes de los costos institucionales, servicios y honorarios a pagar, si este fuera el caso. Artículo 70 .- Los pacientes tendrán los siguientes deberes: Preservar y conservar su propia salud y la de sus familiares, y cumplir las instrucciones e indicaciones que conduzcan a ello. Contribuir al cuidado físico, al mantenimiento y al cumplimiento de

las normas de orden y disciplina de los establecimientos de atención médica. Cumplir las disposiciones legales, reglamentos, resoluciones y órdenes que adopten las autoridades públicas competentes, en beneficio de su salud y la salud d e los demás. Retribuir los costos generados por la atención médica cuando su capacidad económica se lo permita. Específicamente, la Psicología como ciencia y profesión, se encuentra regida por leyes y códigos éticos regulan el ejercicio de la misma; por tanto, el artículo dos (02) de la Ley de Ejercicio de la Psicología argumenta, que ³«la utilización del conocimiento adquirido mediante el estudio científico del comportamiento humano y del animal, tanto en la realización de labores de investigación y docencia en Psicología, como en la prestación de servicios profesionales, a título gratuito u oneroso, directamente a particulares o a instituciones públicas o privadas. Este conocimiento capacita al Psicólogo para colaborar en los distintos ámbitos de la conducta humana y animal, a través de acciones de exploración, descripción, explicación, predicción, orientación y modificación de situaciones, tanto en el contexto de la investigación pura, como en el marco de la investigación aplicada, la docencia en Psicolo gía y el ejercicio profesional, libre o institucional«´; junto al Código de Ética Profesional
del Psicólogo de Venezuela , específicamente en el Capítulo uno (I) de

los Deberes Éticos en el Área de la Investigación, donde los siguientes artículos exponen los criterios que debe seguir el investigador en sus trabajos: Artículo cincuenta y cuatro
(54): ³La investigación en Psicología debe inspirarse en los más elevados

principios éticos y científicos´.
Artículo cincuenta y cinco (55) : ³La investigación en Psicología deberá

ser realizada y supervisada por personas técnicamente entrenadas y científicamente calificadas´.

Artículo cincuenta y siete (57) : ³Para proteger la integridad física y

mental de la persona, la experimentación con humanos debe cumplir los siguientes requisitos: a) Toda persona debe expresar con absoluta libertad su voluntad de aceptar o rechazar su condición de sujeto de experimentación«´
Artículo sesenta (60) : ³El investigador deberá garantizar el anonimato de

las respuestas de los sujetos some tidos a investigaciones y evitar o aminorar la posibilidad de cualquier daño moral a aquellos´.
Artículo sesenta y dos (62) : ³El desacuerdo con los resultados de una

investigación o estudio no es razón admisible para silenciar su publicación´.

Cuadro 3

Variable

Dimensiones Emocionales Fisiológicas Cognitivas

Indicadores - Tiempo para el trabajo - Post-diagnóstico - Fatiga - Vida social - Impacto en familia y amigos - Apoyo y empatía - Primera consulta - Personal Médico - Estructura Física - Asistencia a la consulta - Manejo de la dieta - Información - Apoyo a la dieta

Ítems -2 -4 -1, 13 - 14 -1,3,12 -5,8 -6,7 -9 -10 - 11 - 9,10, 11,12 - 12 -6

Trastorno Distímico

Socio-familiares Ambientales

Diabetes Mellitus

Educación del paciente Educación del

Operacionalización de las Variable

Fuente: Navas (2010)

tipo II

familiar

- Dieta Familiar - Información

-7 -15

CAPITULO III

MARCO METODOLÓGICO

El proceso investigativo amerita de soportes que le den la profundidad científica al estudio a efectuar; de allí, el establecimiento de la metodología a ser empleada en el desarrollo del mismo. Para ello, se hace necesario definir el tipo y diseño de la investigación, la población y muestra, además de relacionar los mismos, con las técnicas e instrumentos a utilizar. Al respecto, Arias (2006), manifiesta que éste ³es el encargado de mostrar cada uno de los aspectos técnicos a ser empleados por el investigador para obtener información relevan te para el estudio´. (p.36).
Tipo de investigación

En todo estudio es necesario dejar en claro el tipo o naturaleza al cual el mismo pertenece, de modo que este el ultimo obedece a los fines que persigue el investigador y en consecuencia, a la problemáti ca que el mismo desea resolver. En este orden de ideas cabe señalar que las investigaciones varían en sus modalidades de acuerdo al enfoque que se les dé, y de acuerdo también con las necesidades de información que posee el indagador, de manera tal que se podrá hablar de Estudios de campo, descriptivos, explicativos y documentales entre otros. En concordancia con los juicios de valor previos, cabe señalar que el presente trabajo de investigación se enmarca dentro del tipo de campo descriptivo, en atención a tal afirmación se deben definir ambas modalidades investigativas, es por ello que resulta apropiado tomar en consideración las palabras de Arias (2006) en relación a la investigación de campo quien al respecto argumenta que la mi sma ³es aquella que consiste en la recolección de datos directamente de los sujetos

Investigados´ (p.31), seguidamente, se le dio un gran peso a las ideas de Hurtado (2007) quien agrega con relación a la investigación descriptiva las siguientes ideas: ³Tiene como objetivo la descripción precisa del evento de estudio. Este tipo de investigación se asocia al diagnóstico.´ (p.101). Ahora bien, con base en los señalamientos anteriores, se puede decir que los datos del presente estudio fueron recabados por la investigadora en Hospital Central de la ciudad de San Felipe Placido Daniel Rodríguez Rivero, por ende tras la aplicación de dos instrumentos previamente elaborados se recolectó una información valiosa para el estudio derivada del lugar previamente mencionado. Así mismo, en el marco del trabajo de investigación se describieron aspectos importantes que determinan el proceso de negación en el que inciden muchos pacientes a los que se les ha diagnosticado previamente la diabetes mellitus tipo II.

Diseño de Investigación

El diseño de la investigación esta intrínsecamente relacionado con el tipo de estudio que se desea abordar, no obstante, dada la ingenuidad y el desconocimiento por parte de algunos investigadores, suelen confundirse ambos términos con regularidad, es por ello que se debe dejar en claro que el diseño tendrá que ver con los aspectos operativos del estudio, o para ser lo más explicito posible, con la forma en que se manejan las variables, en este orden de ideas, se optó por considerar los argumentos de Hurtado (2007), quien explica de manera detallada los diferentes aspectos que enmarcan un diseño metodológico:´El diseño de investigación hace explícitos los aspectos operativos de la misma, si el

tipo de investigación se define con base en el objetivo, el diseño se define con base en el procedimiento´(p.147). Del mismo modo Sampieri y otros (1999) sostienen con relación a lo que es un diseño de investigación que: ³el diseño señala al investigador lo que debe hacer para alcanzar sus objetivos de estudio, contestar las interrogantes que se ha planteado y analizar la certeza de las hipótesis formuladas en un contexto particular´ (p.106). En atención al análisis anterior se puede aseverar que el diseño al que más se adecuó el presente trabajo de investigación fue el de carácter no experimental, en este sentido se estimaron convenientes las palabras de Balestrini (2002) expresadas a continuación ³los diseños no experimentales son aquellos que se proponen la descripción de las variables, tal como se manifiestan y el análisis de estas, tomando en cuenta su interrelación y coincidencia´ (p.133), en este orden de ideas, la investigadora describe las variables previamente operacionalizadas, sin llegar a manipularlas, en atención a dar respuesta certera a las interrogantes de estudio, y por consiguiente alcanzar las metas trazadas en los objetivos de la investigación.

Población y Muestra

Población

Se debe entender como población de una investigación al conjunto de individuos que poseen características comunes y a los que se recurre con la firme intención de captar toda la información necesaria para poder dar respuesta a las interrogantes de la misma, en este orden de

señalamientos, será muy difícil, extraño o hasta inconcebible en la mayoría de los casos el utilizar poblaciones conformadas por objetos inanimados, dado lo obvio que resulta el hecho de que es imposible aplicarle a tales objetos un instrumento de recolección de información. En atención a los juicios de valor previos, resulta razonable comenzar por definir población desde el punto de vista de la metodología de la investigación, por tal motivo se estiman adecuadas las palabras de Hurtado (2007) quien asegura al respecto lo siguiente: ³El conjunto de seres que poseen la característica o evento a estudiar y que se enmarcan dentro de los criterios de inclusión conforman la población´. (p.140), De la misma manera Sampieri y otros (1999) especifican que la población de un estudio no es más que: ³el conjunto de todos los casos que concuerdan con una serie de especificaciones´ (p.204). Ahora bien, una vez definido el término población bajo los parámetros metodológicos, resulta pertinente precisar al conjunto de individuos que han de conformar el universo de estudio, por tal motivo es de explicar que la población del actual trabajo de investigación estuvo conformada por ochenta (80) pacientes, que acuden de manera constante a consulta en la unidad de diabéticos del Hospital Central de la ciudad de San Felipe, Placido Daniel Rodríguez Rivero, poseyendo además estos últimos la característica común de padecer de diabetes mellitus tipo II. Igualmente, cabe destacar que dado a que se conoce la cantidad de individuos que conforman el universo de estudio, se puede en tal sentido hablar de una población de carácter finito, argumento que conlleva a la conceptualización de este tipo de población tomando para ello las ideas expresadas por Arias (2006) quien al respecto asegura: ³Agrupación en la que se conoce la cantidad de unidades que la integran´ (p. 82).

Muestra

Una

muestra

estadística

(también

llamada

muestra

aleatoria

o

simplemente muestra) es un subconjunto de casos o individuos de una población estadística. Las muestras se obtienen con la intención de inferir propiedades de la totalidad de la población, para lo cual deben ser representativas de la misma. Para cumplir esta característica la inclusión de sujetos en la muestra debe seguir una técnica de muestreo. En tales casos, puede obtenerse una información similar a la de un estudio exhaustivo con mayor rapidez y menor coste. En concordancia con tales afirmaciones, es de asegurar que la muestra estadística es descrita por Balestrini (2002) bajo los siguientes parámetros: ³La muestra estadística es una parte de la población, o sea, un número de individuos u objetos seleccionados científicamente, cada uno de los cuales es un elemento del universo´ (p.141). Con base en la cita anterior, es de explicar que la muestra seleccionada para el presente estudio estuvo conformada por el 30% de la población accesible, por tal motivo se optó por aplicarle los instrumentos de recolección de información a 24 pacientes, que acuden de forma recurrente a consulta en la unidad de diabéticos del Hospital Central de la ciudad de San Felipe, Placido Daniel Rodríguez Rivero, quienes padecen de diabetes mellitus tipo II, acudiéndose por tanto a un criterio de muestreo de índole probabilístico. Así, la muestra de tipo probabilístico tiene connotaciones de carácter similar en casi todas las afirmaciones hechas por las autoridades en metodología de la investigación, más sin embargo se recurrió a Hurtado (2007) quien aduce al respecto lo siguiente: ³Cuando el muestreo es probabilístico, cada unidad integrante de la población tiene una

probabilidad conocida de formar parte de la muestra seleccionada; esto hace posible que el investigador pueda hacer un estimado del nivel de confianza de su muestra´.(p.141).

Técnicas e Instrumento de recolección de datos

Técnicas

Cuando se está planificando una investigación, luego de definir sus objetivos, es preciso diseñar la estrategia para alcanzarlos. Uno de los aspectos a considerar es la recolección de datos. Existen técnicas de recolección de datos de gran aplicación sobre todo en las investigaciones sociales, dentro de las cuales se encuentran las escalas para medir actitudes y opiniones, los test psicológicos, las técnicas socio-métricas y otras. Para todas las técnicas de recolección mencionadas debe diseñarse un instrumento en el cual queden anotados los datos recogidos. Del mismo modo, Cuando se habla de recolección de datos se hace referencia a la información empírica abstraída en conceptos. La recolección de datos tiene que ver con el concepto de medición, proceso mediante el cual se obtiene el dato, valor o respuesta para la variable que se investiga. La medición, etimológicamente viene del verbo medir y significa comparar una cantidad con su respectiva unidad con el fin de averiguar cuantas veces la segunda está contenida en la primera. Al respecto, Hurtado (2007) explica que: ³las técnicas tienen que ver con los procedimientos utilizados para la recolección de los datos, es decir, el cómo. Estas pueden ser de revisión documental, observación, encuesta y

técnicas socio métricas, entre otras´. (p.153); igualmente Arias (2006) insiste en que las técnicas pueden ser consideradas como: ³el procedimiento o forma particular de obtener datos o información´ (p.67). A partir del análisis previo es de mencionar que las técnicas utilizadas en el presente trabajo de investigación fueron la observación directa y la encuesta, es así como se definen ambas técnicas a continuación, en este sentido Sampieri y otros (1999) especifican con respecto a la observación directa que: ³consiste en el registro sistemático, válido y confiable de comportamiento o conducta manifiesta. Puede utilizarse como técnica de medición en muy diversas circunstancias´ (p.310). Así mismo Arias (2006) insiste en que ³Es una técnica que consiste en visualizar o captar mediante la vista, en forma sistemática, cualquier hecho´ (p.69). Por otra parte, en cuanto a la encuesta, Arias (2006) aduce que es ³Una técnica que pretende obtener información que suministra un grupo o muestra de sujetos acerca de sí mismos´ (p.72).

Instrumento

El instrumento de recolección de datos está orientado a crear las condiciones para la medición. Los datos son conceptos que expresan una abstracción del mundo real, de lo sensorial, susceptible de ser percibido por los sentidos de manera directa o indirecta. Todo lo empírico es medible. No existe ningún aspecto de la realidad que escape a esta posibilidad. Medición implica cuantificación. Así mismo, en toda investigación se aplica un instrumento para medir las variables, esa medición es efectiva cuando el instrumento de recolección

de los datos realmente representa a las variables que se tienen en mente. De no ser así esa medición es deficiente, y por lo tanto la investigación no es digna de tomarse en cuenta, es por ello que para explicar lo que es un instrumento de recolección de datos, se reseñaron las palabras de Hurtado (2007) quien especifica lo siguiente: ³un instrumento de recolección de datos es la herramienta con la cual se va a recoger, filtrar y codificar la información, es decir, el con qué´. (p.153), de la misma manera Arias (2006), al respecto aduce que un instrumento de recolección de datos es: ³cualquier recurso, dispositivo o formato (en papel o digital), que se utiliza para obtener, registrar o almacenar información´ (p.69). En este sentido, se optó por el uso de dos modelos de instrumentos de recolección de información, de modo que ambos se cuestionarios apoyaron en con Ítems de carácter cerrado, en consecuencia, es de

explicar que el primer instrumento contó con 15 ítems basados en la escala tipo likert, y se utilizó para identificar los factores que influyen en la incidencia del trastorno distímico de los pacientes con Diabetes Mellitus mientras que el segundo instrumento se fundamentó en la lista de chequeo apoyado en el DSM IV, la cual se utiliza comúnmente parad determinar los síntomas del trastorno distímico en los pacientes con diabetes Mellitus de la sala de diabéticos, con un total de 17 ítems del tipo abierto. Ahora bien, el instrumento de tipo cuestionario es definido por Arias (2006) como ³la modalidad de encuesta que se realiza de forma escrita mediante un instrumento´. (p.74). mientras que la escala tipo lickert es definida por Sampieri y otros (1999) bajo los siguientes juicios de valor:´Consiste en un conjunto de Ítems presentados en forma de afirmaciones o juicios ante los cuales se pide la reacción de los sujetos´ (p.256). Finalmente se debe poner de manifiesto lo que implica una lista

de chequeo o de cotejo de acuerdo con los argumentos esgrimidos por Arias (2006):´también denominada lista de control o de verificación, es un instrumento en el que se indica la presencia o ausencia de un aspecto o conducta a ser observada.´ (p.70).

Validez y Confiabilidad

Validez

La validez en términos generales se refiere al grado en que un instrumento realmente mide la variable que pretende medir. Por ejemplo, un instrumento para medir la inteligencia válido debe medir la inteligencia y no la memoria; así mismo una prueba sobre conocimientos de historia debe medir esto y no conocimientos de literatura histórica. El criterio de validez del instrumento tiene que ver con la validez del contenido y la validez de construcción. En este orden de ideas, es de aclarar que la validez establece relación del instrumento con las variables que pretende medir y, la validez de construcción relaciona los ítems del cuestionario aplicado; con los basamentos teóricos y los Objetivos de la investigación para que exista consistencia y coherencia técnica. Ese proceso de validación se vincula a las variables entre sí. En el mismo orden de ideas, la validez de un instrumento es caracterizada por Arias (2006) quien explica que "las preguntas o ítems deben tener correspondencia directa con los objetivos de la investigación; es decir las interrogantes consultaran solo aquello que se pretende conocer o medir´ (p.79). Mientras que Hurtado (2007) aduce que: ³para que un instrumento

sea de medición, debe captar información de manera selectiva y precisa, es decir solo aquella información que da cuenta del estudio y no otra. A esta selectividad se le llama ³validez´. (p.154). De esta manera, en el presente trabajo de investigación el método o técnica que se consideró adecuado para aplicar en el proceso de validación del primer instrumento basado en la escala de likert fue el del juicio de expertos, no obstante el segundo instrumento fundamentado en la lista de cotejo o de chequeo apoyado en el DCM IV no requirió proceso de validación dado a que el mismo ha sido utilizado de manera amplia en el campo de la psicología clínica, quedando en evidencia su grado de validez. En concordancia con lo antes descrito, se debe agregar que el método de juicio de expertos utilizado para validar instrumentos en el campo de la metodología de la investigación es definido por Hurtado (2007), quien aclara que: ³Para darle validez al instrumento se somete a la evaluación de un experto´. (p.156). En este orden de ideas, para validar el instrumento basado en la escala tipo lickert se procedió a presentar un formato a dos especialistas en la temática de estudio y un metodólogo quienes a través del mismo evaluaron criterios claves tales como Redacción, precisión, pertinencia y coherencia.

Confiabilidad

Una de las características técnicas que determinan la utilidad de los resultados de un instrumento de medición es su grado de reproducibilidad. Esta se refiere al hecho de que los resultados obtenidos con el instrumento en una determinada ocasión, bajo ciertas condiciones,

deberían ser similares si se volviera a medir el mismo rasgo en condiciones idénticas. Este aspecto de la exactitud con que un instrumento mide lo que se pretende medir es lo que se denomina la confiabilidad de la medida. En este sentido, el término confiabilidad es equivalente a los de estabilidad y predictibilidad. Esta es la acepción que más comúnmente se le da a este término. No obstante, otra manera de aproximarse al concepto de confiabilidad es preguntarse: ¿Hasta dónde los resultados obtenidos con un instrumento de medición constituyen la medida ³verdadera´ de la propiedad que se pretende medir? Esta acepción del término confiabilidad es sinónimo de seguridad. En concordancia con lo anterior, cabe decir que la confiabilidad del instrumento según Sampieri y otros (1999) está enmarcada en los siguientes aspectos: ³Existen diversos aspectos para calcular la confiabilidad del instrumento de medición. Todos utilizan formulas que producen coeficientes de confiabilidad. Estos coeficientes pueden oscilar entre 0 y 1.´ (p.241). En el mismo orden de ideas, cabe agregar que el método utilizado para calcular la confiabilidad de los instrumentos correspondientes a la actual investigación fue el Alfa de Cronbach, el cual es explicado por los mismos autores de la siguiente manera:´Este coeficiente desarrollado por J.L. Cronbach requiere una sola administración del instrumento de medición y produce valores que oscilan entre 0 y 1.´ (p.242). Ahora bien, la fórmula para calcular el coeficiente de confiabilidad de Alfa de Cronbach es la siguiente:

N = --------N±1

™ S2y 1 - --------S2t

Donde: = Coeficiente de Confiabilidad N= Número de ítems del instrumento.

S2y = Varianza de cada ítem. S2t = Varianza total del instrumento.

Técnicas de Análisis de Datos

Frecuentemente se cree que con un proceso superficial y un tratamiento efímero, los datos brutos se pueden convertir en complejas conclusiones, esto por lo común se debe a la complejidad de los mismos datos y a una incapacidad, bastante generalizada de realizar trabajos abstractos y teóricos. Igualmente, analizar datos supone descomponer una realidad total en las partes que la integran, para de esta manera decodificar acertadamente lo que dichas partes expresan dentro de la

investigación, por tanto, los análisis de los resultados dependerán de la técnica aplicada, ya que cuando las preguntas son de índole cerrado se ajusta más la aplicación del análisis cuantitativo, mientras que si son abiertas lo más lógico es interpretar la calidad de la información. A los efectos de las acotaciones previas, se toma en cuenta a Balestrini (2002), quien esgrime la siguiente síntesis: ³El propósito del análisis es resumir las observaciones llevadas a cabo de forma tal que proporcionen respuestas a las interrogantes de investigación´ (p.169). Continuando con lo anterior, es de explicar que para el análisis de la información se ordenaron los resultados según las respuestas del instrumento, los cuales se dispusieron en cuadros y gráficos, y se analizaron para establecer los parámetros que lleven a dar resultados de las interrogantes planteadas en la presente investigación, realizando lo que se conoce como tabulación de los datos. Además se requiere de un proceso sistemático y cuidadoso en

relación con el traslado de las respuestas emitidas por cada sujeto de la muestra seleccionada al cuadro de tabulación. Este análisis se realizó utilizando la técnica porcentual, determinando las frecuencias y porcentajes en las repuestas obtenidas en la aplicación del instrumento. Para obtener los datos de los instrumentos aplicados se partió del procedimiento estadístico cuya fórmula es la siguiente:

% = F x100 N Donde: % = Frecuencia relativa F = Frecuencia acumulada N = Total de frecuencia

Las frecuencias relativas son los porcentajes de casos en cada categoría y las frecuencias acumuladas son los que se van acumulando en cada categoría. En la última categoría siempre se acumula el total.

CAPITULO IV

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