UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA AMAZONÍA PERUANA

Facultad de Medicina Humana

“Rafael Donayre Rojas”

SEMIOLOGÍA MÉDICA
**
SEMIOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO

HIPERBILIRRUBINEMIA

Cintya María de Jesús Torres Picón

Estudiante de Medicina Humana
 SÍNTESIS Y METABOLISMO DE LA
BILIRRUBINA

 La bilirrubina es un pigmento
tetrapirrólico que se produce
durante la degradación del grupo
hemo o hem (ferroprotoporfirina
IX).

 La bilirrubina se forma en las

células reticuloendoteliales,
principalmente el bazo y el
hígado.
 hemooxigenasa

biliverdina, monóxido de carbono y hierro

enzima del citosol reductasa de biliverdina

insoluble
bilirrubina en agua

+ Para ser transportada por

la sangre la bilirrubina
debe ser soluble, lo cual
albúmina se logra por su unión no
covalente reversible a la
albúmina.
 La bilirrubina no conjugada ligada a albúmina es transportada hasta el
hígado, donde los hepatocitos la captan (pero no a la albúmina) por un
fenómeno en que participa por lo menos en parte el transporte por
membrana mediado por portador aún no identificado.

 Una vez dentro del hepatocito, la bilirrubina no conjugada se liga a la

proteína citosólica ligandina o a la transferasa B de glutatión S.

 Los estudios sugieren que la bilirrubina no conjugada pudiera difundirse

rápidamente por sí sola a través del citosol acuoso, entre las membranas.
 En el retículo endoplásmico la bilirrubina se solubiliza al conjugarse con el ácido
glucurónico,

UDPGT
bilirrubina ácido glucurónico

monoglucurónido y diglucurónido de
bilirrubina

Los conjugados de bilirrubina, ya entonces hidrófilos, se difunden desde el

retículo endoplásmico hasta la membrana canalicular, sitio en el cual el
monoglucurónido y el diglucurónido son transportados activamente en la bilis
canalicular por un mecanismo que depende de energía y que incluye la proteína 2
de resistencia a múltiples fármacos.
 La bilirrubina conjugada que se excreta en la bilis pasa después al duodeno y
a la parte proximal del intestino delgado sin ninguna otra transformación.

 Esta bilirrubina conjugada no se absorbe en la mucosa intestinal, y al llegar al

íleon distal y al colon …

bilirrubina conjugada bilirrubina no conjugada

glucuronidasas beta bacterianas

urobilinógenos
1. Urobilinas en heces.
2. Urobilinógenos se absorbe pasivamente
pasa a la vena porta y vuelve a eliminarse
por el hígado
3. Se filtran en el glomérulo renal y se
eliminan por la orina.
Oj O
Bilirrubina delta
En colestasias prolongadas, una fracción de la bilirrubina se une
covalentemente a la albúmina, lo que se conoce como bilirrubina delta.
Esta bilirrubina reacciona como bilirrubina conjugada, pero no se
excreta por la orina y tiene una vida media plasmática prolongada,
igual a la de la albúmina. La existencia de esta bilirrubina explica que
pueda prolongarse la ictericia por períodos prolongados luego de un
cuadro de colestasia, incluso después de que la función hepática se ha
normalizado.
 MEDICIÓN DE LA BILIRRUBINA SÉRICA

 Los términos bilirrubina de reacción directa y de reacción indirecta se

basan en el método original de van den Bergh.
 Esta fracción directa es un índice aproximado de la bilirrubina
conjugada del suero.
 La fracción indirecta es la diferencia entre la bilirrubina total y la
fracción directa, y permite calcular la cantidad de bilirrubina no
conjugada que contiene el suero.

 Medida por el método de van den Bergh, la concentración normal de

bilirrubina sérica es de 17 mol/L (<1 mg/100 ml). Hasta 30% del total o
5.1 mol/L (0.3 mg/100 ml) pueden ser bilirrubina de reacción directa
(conjugada). Las concentraciones séricas totales están entre 3.4 y
15.4 mol/L (0.2 y 0.9 mg/100 ml) en 95% de la población normal.
  el tiempo de "depuración" sérica de la bilirrubina unida a la
albúmina se acerca a la semivida de la albúmina (12 a 14 días), en
vez de a la breve semivida de la bilirrubina, que es de unas cuatro
horas.

MEDICIÓN DE LA BILIRRUBINA EN ORINA

 La bilirrubina no conjugada del suero está siempre unida a la albúmina, no se
filtra en el riñón y no aparece en la orina.
 La bilirrubina conjugada se filtra en el glomérulo y la mayor parte de ella se
resorbe en el túbulo proximal; una pequeña parte se elimina por la orina.

 LA PRESENCIA DE BILIRRUBINURIA INDICA QUE EXISTE UNA HEPATOPATÍA.

 Sus valores normales en plasma son: Bilirrubina total : hasta
1,2 mg%.
Bilirrubina no conjugada : hasta 1 mg%
Bilirrubina conjugada : 0,1 – 0,2 mg%.

Sus valores normales en plasma son:

Bilirrubina total : hasta 1,2 mg%.

Bilirrubina no conjugada : hasta 1 mg%
Bilirrubina conjugada : 0,1 – 0,2 mg%.
 HIPERBILIRRUBINEMIA
formación excesiva de bilirrubina;
disminución de la captación,
conjugación o eliminación de
la bilirrubina,
regurgitación de la
bilirrubina conjugada o
POR no conjugada, por los
hepatocitos o por los
conductos biliares
lesionados.
MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE ICTERICIA:
1. Por aumento de la carga de bilirrubina a la célula hepática.
2. Por alteración de la captación y/o transporte de bilirrubina por la célula hepática.
3. Por alteración en la conjugación de la bilirrubina en los microsomas del retículo
endoplasmático.
4. Por alteración de la excreción canalicular de bilirrubina conjugada.
5. Por obstrucción de la vía biliar principal.
 nd o …
rda
Reco
 Por alteración de la excreción canalicular de bilirrubina conjugada.
 Por alteración de la captación y/o transporte de bilirrubina por la célula
hepática.
 Por aumento de la carga de bilirrubina a la célula hepática.
 Por alteración en la conjugación de la bilirrubina en los microsomas del retículo
endoplasmático.
 Por obstrucción de la vía biliar principal.
 El aumento de la bilirrubina no conjugada en el suero se puede
deber a producción excesiva, a un déficit de la captación, o a la
falta de conjugación de la bilirrubina.

 La bilirrubina conjugada se eleva cuando disminuye su eliminación

a los conductillos biliares o si hay fugas retrógradas del pigmento.

 Hiperbilirrubinemia mixta: La hiperbilirrubinemia mixta se

observa en los casos en que se encuentran comprometidos
varios de los procesos mencionados.
Hiperbilirrubinemia no conjugada
Por producción aumentada de
bilirrubina
 Hemólisis intra o extravascular
(ictericias hemolíticas)
 Eritropoyesis ineficaz (ictericias
deseritropoyéticas)
Por alteración de la captación y
conjugación de la bilirrubina en el
hepatocito
 Ictericia neonatal
 Enfermedad de Gilbert
 Enfermedad de Crigler Najjar
Hiperbilirrubinemia conjugada
Por alteración de la excreción de
bilirrubina conjugada
 Ictericias no colestásicas:
‐ Dubin Johnson
 Ictericias colestásicas
‐ Intrahepáticas (por drogas,
ictericia benigna del embarazo,
cirrosis biliar primaria)
‐ Extrahepáticas (colédocolitiasis,
distomatosis, Ca de vía biliar, Ca
de cabeza de páncreas,
estenosis del colédoco)
Por enfermedad hepatocelular
 Hepatitis agudas y crónicas, cirrosis
hepáticas.
HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA

Lo esencial es averiguar si el paciente padece un trastorno hemolítico

con la consiguiente producción excesiva de bilirrubina (trastornos
hemolíticos y eritropoyesis ineficaz) o si existe menor
captación/conjugación hepática de la bilirrubina (por fármacos o por
trastornos genéticos).
 Síndrome hemolítico

destrucción de los hematíes células fagocitarias mononucleares del bazo,

defectuosos o alterados el hígado y la médula ósea

hemólisis intravascular Eritrocitos se destruyen en el interior de los

vasos sanguíneos

En las hemólisis la hemoglobina pasa directamente al plasma,

donde se une a la haptoglobina. La hemólisis se pone de
manifiesto por la presencia de hiperbilirrubinemia no conjugada,
el aumento de reticulocitos en sangre periférica debido a la mayor
producción de hematíes en la médula ósea, la disminución de las
concentraciones plasmáticas de haptoglobina libre y el
incremento de la urobilina. NO EXISTE COLURIA. Cuando la
hemólisis es intravascular aparece hemoglobinuria
Eritropoyesis ineficaz

causado por la destrucción precoz de los hematíes en el interior de la

médula ósea, lo que determina un aumento de la producción de
bilirrubina no conjugada.

El cuadro clínico es idéntico al del síndrome hemolítico compensado. La

semivida de los hematíes y las concentraciones de haptoglobina son
normales.

La eritropoyesis ineficaz puede ser de tipo primario (también denominada

hiperbilirrubinemia del cortocircuito primario o ictericia diseritropoyética),
en cuyo caso es de tipo familiar, o secundaria a anemia megaloblástica,
eritroleucemia o intoxicación por plomo.
 Enfermedad de Crigler-Najjar

Tipo I. En el hígado destaca la ausencia absoluta de

glucuroniltransferasa, por lo que no se detecta bilirrubina
conjugada ni en la bilis ni en la sangre.
es extraordinariamente raro, propio de recién nacidos, y se caracteriza por
ictericia intensa (bilirrubina >342 micromol/L [gt;20 mg/100 ml]) que produce
lesiones neurológicas originadas por la ictericia nuclear (encefalopatía
bilirrubínica), y que con frecuencia ocasiona la muerte en la lactancia o la
infancia.

Tipo II. Es más benigna que el tipo I y los enfermos pueden

alcanzar la edad adulta. La glucuroniltransferasa está muy reducida
en el hígado y, aunque presente, no puede detectarse con los
exámenes bioquímicos habituales.
cifras de bilirrubina que oscilan entre 103 y 428 micromol/L (6 y
25 mg/100 ml).
Síndrome de Gilbert

Trastorno familiar, benigno, con aumento muy moderado de la

bilirrubina no conjugada (< 5 mg/dl). No cursa con hemólisis

La causa del síndrome es, probablemente, un defecto en la

región promotora del exón UGT 1A en el gen ugt-1 que
determina que la glucuroniltransferasa esté reducida.

hiperbilirrubinemia leve de la forma no conjugada, con concentración sérica

casi siempre menor de 103    micro mol/L (6 mg/100 ml). La cifra sérica
puede fluctuar y a menudo la ictericia se identifica sólo en lapsos de ayuno.
Si no hay hemólisis, el médico debe pensar en un problema relacionado
con la captación o conjugación de la bilirrubina en el hígado…
ICTERICIA NEONATAL (primeras 24 h de vida)

Fármacos, como la rifampicina y el probenecid, pueden producir

hiperbilirrubinemia no conjugada al disminuir la captación hepática de
la bilirrubina.
HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA
 Síndrome de Dubin-Johnson
es poco frecuente, se hereda de forma autosómica recesiva, tiene mayor incidencia
entre los judíos que viven en Irán y consiste en un DEFECTO HEREDITARIO DEL
TRANSPORTE INTRAHEPATOCITARIO DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA Y DE LA
BROMOSULFTALEÍNA, así como una alteración del metabolismo de las
coproporfirinas. El hígado aparece de color negro por la retención de un pigmento
semejante a la melanina (es probable que se trate de un complejo pigmentario
compuesto por melanina y lipofuscina) que se deposita en la zona pericentrolobulillar.
La mayoría de los pacientes no presentan trastorno clínico alguno y los valores
plasmáticos de bilirrubina conjugada están moderadamente elevados y oscilan
entre 2 y 5 mg/ml. Las pruebas de función hepática son normales y se observa coluria.

Síndrome de Rotor
El cuadro del síndrome de Rotor es muy similar al del síndrome de Dubin-Johnson. Se
trata de un trastorno muy poco frecuente de tipo familiar, de herencia autosómica
recesiva, que se caracteriza por un aumento de la bilirrubina conjugada de tipo fluctuante.
También puede observarse el aumento de ambos tipos de bilirrubina debido a
un defecto en la captación y la excreción intrahepatocitarias. El hígado es normal y no
contiene pigmento alguno. Los pacientes están totalmente asintomáticos.
 TRASTORNOS HEPATOCELULARES

Hepatitis vírica
  Hepatitis A, B, C, D y E
  Infección por virus de Epstein-Barr
  Infección por citomegalovirus
  Herpes simple
Alcoholismo
Toxicidad por fármacos y drogas
  Predecible, que depende de dosis, como la causada por paracetamol
  No predecible, idiosincrásica, como la causada por isoniazida
Toxinas del ambiente
  Cloruro de vinilo
  Té de jamaica: alcaloides de pirrolizidina
  Kava Kava
  Setas silvestres: Amanita phalloides o A. verna 
Enfermedad de Wilson
Hepatitis autoinmunitaria
 TRASTORNOS COLESTÁTICOS
INTRAHEPÁTICOS

I. INTRAHEPÁTICOS
  A. Hepatitis vírica
     1. Hepatitis colestática fibrótica: hepatitis B y C
     2. Hepatitis A, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus
  B. Hepatitis por alcohol
  C. Toxicidad por fármacos
     1. Colestasis pura: esteroides anabólicos y anticonceptivos
     2. Hepatitis colestática: clorpromazina o estolato de eritromicina
     3. Colestasis crónica: clorpromazina y proclorperazina
  D. Cirrosis biliar primaria
  E. Colangitis esclerosante primaria
  F. Síndrome de conducto biliar "evanescente"
     1. Rechazo de hígado en trasplante (a largo plazo)
     2. Sarcoidosis
     3. Fármacos
 TRASTORNOS COLESTÁTICOS
INTRAHEPÁTICOS

  G. Cuadros hereditarios

      1. Colestasis intrahepática familiar progresiva
     2. Colestasis recurrente benigna
  H. Colestasis del embarazo
  I. Nutrición parenteral total
  J. Sepsis no hepatobiliar
  K. Colestasis benigna del posoperatorio
  L. Síndrome paraneoplásico
  M. Enfermedad venooclusiva
  N. Enfermedad de rechazo inverso (injerto contra hospedador)
  O. Enfermedad infiltrativa
     1. Tuberculosis
     2. Linfoma
     3. Amiloide
 TRASTORNOS COLESTÁTICOS
EXTRAHEPÁTICOS

II. EXTRAHEPÁTICAS
  A. Cancerosas
    1. Colangiocarcinoma
    2. Cáncer de páncreas
    3. Cáncer de vesícula
    4. Cáncer de ampolla de Vater
    5. Ataque canceroso de ganglios linfáticos del hilio hepático
  B. Benigno
    1. Coledocolitiasis
    2. Posoperatorio de estructuras biliares
    3. Colangitis esclerosante primaria
    4. Pancreatitis crónica
    5. Colangiopatía del SIDA
    6. Síndrome de Mirizzi
    7. Parasitosis (ascarosis)
 ANAMNESIS
 Son aspectos importantes de la misma: la exposición anterior a cualquier agente
químico o medicamento, sea prescrito por el médico o productos que se obtienen
sin receta, como los preparados herbarios y vitamínicos, o fármacos como los
esteroides anabolizantes.
 Con un interrogatorio minucioso, hay que averiguar si el paciente ha recibido
productos por vía parenteral, transfusión, tatuajes, fármacos por vía intranasal o
intravenosa y prácticas sexuales.
 También es importante la historia de los viajes recientes, el contacto con otras
personas con ictericia, el consumo de alcohol o de alimentos posiblemente
contaminados, la exposición laboral a hepatotoxinas, la duración de la ictericia y la
existencia de otros síntomas como artralgias, mialgias, exantemas, anorexia,
pérdida de peso, dolores abdominales, fiebre, prurito y alteraciones de la orina y
las heces. Ninguno de estos últimos síntomas es específico de un trastorno
determinado, pero ayudan a sospechar su presencia. En este sentido, el
antecedente de mialgias y artralgias antes de la ictericia sugiere hepatitis, vírica o
relacionada con algún fármaco, y la ictericia acompañada de dolor intenso y de
comienzo súbito en el hipocondrio derecho junto con escalofríos indica
coledocolitiasis y colangitis ascendente.
EDAD

 Hiperbilirrubinemia neonatal o Ictericia fisiológica

 Kernicterus o Ictericia Nuclear

 Ictericia hemolítica congénita

 Enfermedad de Gilbert (ictericia juvenil)
 Hepatitis A
 Sindrome de Crigler Najjar

 Procesos cirrógenos hepáticos y de las vías biliares

SEXO

• En el sexo femenino: procesos biliares así como la cirrois biliar imaria o

secundaria, hepatitis cronica, etc

• Icericia recidivante benigna del embarazo por hipersensilidad a los

estrogenos contenidos y rotura espontanea del higasdo durante el
trabajo de parto.
OCUPACIÓN

• Manipulacion de sustancia toxicas

LUGAR DE RESIDENCIA

• Endemia parasitaria, alcaloides, tipode alimentacion, etc

HABITOS DE VIDA

 Alcohol
 Alimentos hipergrasos
 Sindrome de Zieve: hiperlipidemia, ictericia colestasica y anemia hemolitica.

ANTECEDENTES FAMILIARES

 Colemia familiar, Crigler Najjar, Dubin Johnson y Rotor

 Estreñimiento familiar

ANTECEDENTES PATOLOGICOS O ENFERMEDADES ANTERIORES

 Hepatitis
 Sifilis
 Leptospirosis
 EXPLORACIÓN FÍSICA

EN LA INSPECCIÓN GENERAL
 se debe estimar el estado nutricional del paciente. La atrofia de los músculos
temporales y de la musculatura proximal es un signo de enfermedades
consuntivas prolongadas, como el cáncer de páncreas o las cirrosis.
 Se observan estigmas de hepatopatía crónica, como arañas vasculares (nevos
arácneos), eritema palmar, ginecomastia, circulación venosa abdominal en
cabeza de medusa, contracturas de Dupuytren, hipertrofia parotídea y atrofia
testicular en la cirrosis alcohólica avanzada (de Laennec) y, a veces, en otras
clases de cirrosis.
 La tumefacción del ganglio supraclavicular izquierdo (ganglio de Virchow) o la
aparición de un nódulo periumbilical (nódulo de la hermana María José) indican
una neoplasia abdominal cancerosa.
 La distensión venosa yugular, que es un signo de insuficiencia cardiaca derecha,
sugiere la existencia de congestión hepática.
 En las cirrosis avanzadas puede observarse derrame pleural derecho sin ascitis
clínicamente evidente.
ICTERICIA
 La ictericia de tonalidad rabínica: que da al paciente un color amarillo con un tono
rosado y que se ve en ictericias hepatocelulares de instalación reciente.

 La ictericia verdínica: en que el color es amarillo verdoso y se ve en pacientes con

ictericia por obstrucción mecánica de la vía biliar y en ictericias de largo tiempo de
evolución.

 La ictericia flavínica: de color amarillo pálido y que se ve en anemias hemoliticas.

 Ictericia melaínica: con coloración amarilla oscura, que puede verse en cualquier
ictericia prolongada o en ictericias producidas por tumores del hígado o de la vía biliar, y
por cirrosis hepática.
EN EL ABDOMEN,
 Comprobar el tamaño y la consistencia del hígado, la existencia de bazo
palpable, por lo cual está agrandado, y buscar una posible ascitis.
 En los pacientes con cirrosis a veces se encuentra agrandado el lóbulo hepático
izquierdo, que se palpa por debajo del apéndice xifoides, y esplenomegalia.
 El hígado agrandado y nodular al tacto o una tumefacción abdominal notable
sugieren una neoplasia maligna del abdomen.
 El hígado doloroso y agrandado puede corresponder a hepatitis vírica o
alcohólica o, con menos frecuencia, a congestión hepática aguda secundaria a
insuficiencia cardiaca derecha.
 El dolor intenso a la palpación y la interrupción de la inspiración ante la presión
digital en el hipocondrio derecho (signo de Murphy) sugieren colecistitis o, en
ocasiones, colangitis ascendente.
 Cuando la ictericia concurre con ascitis se debe sospechar cirrosis o una neoplasia
maligna con diseminación peritoneal.
GRACIAS