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HISTORIA CLINICA

EN NIÑOS
Fecha de aplicación:

Nombre: ____
Edad: Fecha de nacimiento: ___Sexo: ____
(años y meses)
Lugar de nacimiento: __________
Dirección: ____
Colonia: Teléfono: __________
Ciudad y estado: Religión: ____

NOMBRE EDAD DIRECCION OCUPACION Religión

Motivo de consulta.

Problemática Actual.

Síntomas:

Inicio:

Duración:

Factores
desencadenantes:
Factores Asoc
Tx. Anteriores.

Diagnostico:

Tipo:

Duración:

Resultados:

Test
Aplicados:
Medicamentos:

Expectativas de Ayuda:

2.- Historia
Antecedentes Familiares

Embarazo Planeado Si No

Embarazo
Física
Complicaciones
(accidentes)
Duración

Sangrado

Enfermedades

Drogas

Med. No
recetados

Emocional
¿Cómo se sintió durante
el embarazo?
Eventos traumáticos

Dificultades maritales

Estado animo de los


padres
Parto
Tipo

Complicaciones

Relación padres-
hijos
Duración

Estancia en el parto

Recién Nacido
Peso
APGER
Alimentación

Ciclo del Sueño

Historia Personal:

Desarrollo
Lenguaje.

Control de esfínteres

Dormir
¿Donde duerme?
Ciclo de sueño
Dif al concebirlo
Despertar por angustia
Terrores nocturnos
Enuresis
Encopresis
Alimentación
Leche materna
Formula
Tiempo
Alimentos
Problemas
Juego
Tipo
Sitio
Compañeros
Duración
Escuela:
Inicio – Tipo
Reacción del infante
Relaciones Soc.
Relaciones con maestros
Desarrollo Cognitivo – Académico
Ed. Física
Español
Matemáticas

Aspectos Médicos

Enfermedades Cirugías Vacunas Accidentes Hospitalizaciones

Historia Familiar

Padre Madre
Antecedentes Familiares
(Tx)
Posición

Relación con Hermanos

Rol familiar

Enfermedades Crónicas

¿Que tipo de Hombre es?

¿Qué tipo de Mujer es?

Relación matrimonial ¿influye en el paciente?

Abuelos ¿viven? ¿de que murió? Edo. Civil. Relación Abuelo-padres

1.