Mecanismo de acción de la

fundoplicatura de Nissen

Dra. Daniella Alvarez C

Cirugía pediátrica
 Introducción

• Reflujo gastroesofágico: definido como el

paso involuntario del contenido gástrico
hacia el esófago

-Fisiológico: benigno en niños, mejoran a

los 18 meses

-Patológico
 Introducción
• RGE Patológico:

Cuando se acompaña de complicaciones

intra o extraesofágicas : pobre ganancia
de peso, irritabilidad, trastornos del sueño,
problemas respiratorios asociados.
 Introducción
RGE primario:

• Es el resultado de una deficiencia o falla

primaria de motilidad gastrointestinal,
resultando en el paso involuntario de
contenido gástrico al esófago.
 Introducción
RGE Secundario:

La mayoría de las veces asociados a:

• Procesos infecciosos.
• Metabólicos.
• Alergia a los alimentos.
• Alteraciones neurológicas
• Malformaciones del TD.
Mecanismos para
controlar RGE
 Mecanismos para controlar
RGE
Anatómicos:

• El largo del segmento esofágico

intraabdominal.
• El grado de angulación del ángulo de
His.
• La membrana frenoesofágica.
• El efecto de producido por la crura
diafragmática.
 Mecanismos para controlar RGE
Fisiológicos:
• EEI (>10-30 mm Hg)

• Peristalsis efectiva en el esófago distal

para un rápido vaciado del reflujo de
contenido gástrico.

• Rápido y efectivo vaciamiento gástrico.

Mecanismos que
causan RGE
 Mecanismos que causan RGE
Diafragma

• La zona de alta
presión tiene tres
componentes.

-Cruras diafragmáticas Supera

Zona de alta presión
-Presión transmitida intra EEI

abdominal al esófago
Presión intragástrica
-Tono del EEI
 Mecanismos que causan RGE
• Cruras diafragmáticas: debilitadas en pacientes
desnutridos.

• Presión transmitida intra abdominal al esófago:

1) Cuando se presenta una H.Hiato, y el EEI es llevado

sobre el diafragma

Zona de alta presión se desplaza,

es defectuosa, y
el RGE es facilitado
 Mecanismos que causan RGE
2) Incrementos de presión abdominal, como
ocurren en pacientes con espasticidad
muscular, tos crónica, escoliosis severa
asociada

También colaboran a vencer la zona de alta

presión del E.E.I.
 Mecanismos que causan RGE
• E.E.I.

El mecanismo que causa función anormal del

EEI, son las llamadas relajaciones transitorias
inapropiadas.

Normalmente el EEI se mantiene cerrado,

excepto durante las secuencias de deglución y
también para permitir la salida del aire.
 Mecanismos que causan RGE
• En los casos de RGE
patológicos, estas
relajaciones son muy
frecuentes, causadas
probablemente por un
reflejo vagal secundario a
una distensión del fondo
gástrico.

• La Atropina  la
frecuencia de estas
relajaciones.
Mecanismos que causan RGE
¿Cómo actúa la
fundoplicatura?
¿Cómo actúa la fundoplicatura?
La fundoplicatura previene el RGE.

• Corrige la herniación hiatal si es que existe

• Alarga la porción intra abdominal del esófago.
• Tensa las cruras
  la presión a nivel del EEI
¿Cómo actúa la fundoplicatura?
• Al momento de la
cirugía, la mayoría del
fondo gástrico forma
una bufanda
alrededor del
esófago.
• Sus efectos
beneficiosos van mas
allá de crear una
válvula al esófago
¿Cómo actúa la fundoplicatura?
• Una FP bien hecha, puede  la frecuencia de las
relajaciones transitorias inapropiadas, al  el
volumen del fondo gástrico.

• La cirugía  a la mitad la RT

• Parece  la presión residual del esfinter , incluso

cuando está completamente relajado

• Causa también desplazamiento mas rápido de

los alimentos al antro   vac gástrico.
 ¿Cómo actúa la fundoplicatura?
Tono de EEI
Corrección H.H  Presión residual durante
Alargamiento del EIA las relajaciones transitorias
Cierre de la cruras
Bufanda

 Acomodación del fondo

 RGE

 Vac. Gástrico líquidos

 El las relajaciones
Vol gástrico y
transitorias
la distensión del fondo
 Complicaciones post FP
• Difícil determinar su frecuencia
-Tendencia a publicar los éxitos
-Éxitos reportados hasta en un 90%. Pero no indica
ausencia de síntomas.

• Frecuentemente en pacientes con:

- Daño neurológico
- Enfermedad Respiratoria
- Atresia de esófago
- Trastornos motores generalizados

Su fisiología hace difícil el éxito en cualquier cirugía

 Complicaciones post FP
• La falta de éxito puede deberse a una falla
en el diagnóstico adecuado.

-Vómito cíclico
- Rumiación
-Gastroparesia
-Esofagitis eosinofilica
 Complicaciones post FP
Vómito Esofagitis Prokinéticos Cirugía
antirreflujo
RGE Crónicos post SI Ayudan Ayuda
prandiales
V. Cíclicos Episódicos y NO Raramente NO
severos ayudan
Rumiación Durante o NO NO ayudan NO
minutos
después de
comer
Gastroparesia Horas NO Ayudan NO
después de
comer
Esofaitis No es común SI No ayuda NO
eosinofilica
 Complicaciones post FP

• Vómitos cíclicos y rumiación: elimina la posibilidad de

vomitar, cambiando los vómitos por arcadas, que
pueden llevar a ruptura de la FP

• Gastroparesia: Asa ciega por imposibilidad de vaciar los

alimentos ingeridos.

• E. Eosinofílica: la disfagia es un síntoma frecuente, la

FP puede añadir un obstáculo adicional
 ¿Complicaciones mas frecuentes?
• Disfagia
-Mejores resultados con presiones 5 mmHg
-Recurrencia del reflujo
-Disfagia (10-15 mmHg)

-También depende de: presión de la onda peristáltica, tamaño del

bolo, diámetro del EEI, presión intragástrica.

-En post operatorio, por edema e hipomotilidad transitoria del

esófago

• Obstrución ID por adherencias

• Herniación de la bufanda por el hiato esofágico
 Complicaciones- Motilidad
Acomodación gástrica
• Normalmente: fondo actúa
como reservorio.
Cuando se producen
pequeños cambios del tono,
se dirige el alimento hacia el
antro
contracciones fásicas lo
reducen a partículas pequeñas
que pasan por el píloro.
• Bufanda: los alimentos llegan
y distienden el estómago
distal.
La distensión exagerada se
asocia con síntomas
dispépticos, una excesiva
presión en el pyloro, estimula
nausea.
Una acomodación anormal y
la exagerada distensión del
estómago distal,
probablemente juega un rol
crítico en los niños con gas
Bloat syndrome
 Complicaciones- Motilidad
• La lesión inadvertida del vago:
-Hasta en un 20% Nissen

-Asociada a hipomotilidad antral post prandial, y

vac gástrico de alimentos sólidos.

-Sin embargo puede acelerar el vac. Gástrico de líquidos

 la acomodación post prandial del fondo.

-Se puede acompañar de diarrea e hipoglicemia y

diaforesis: DUMPING SYNDROME
 Dumping syndrome
• Nauseas post prandiales , vómitos,
diaforesis, diarrea, hipoglicemia.

• Hasta en un 30 % de las FP.

• Sus causas no están claras, puede

relacionarse con la dismotilidad, deterioro
de la acomodación gástrica, disfunción
vagal, hiperalgesia
 Gas- Bloat Syndrome
• Las nauseas, distensión abdominal, etc, son
comúnmente reportados después de la cirugía.
• Poco se sabe de la Fisiopatología de estos
síntomas.

Estudio y tratamiento del paciente con meteorismo

Domingo 1 Febrero 1998. Volumen 5 - Número 2 p. 89
Por atrapamiento de aire en la cámara gástrica, al reconstruir
la cirugía el mecanismo valvular cardial unidireccional
antirreflujo. Las funduplicaturas dificultan el eructo y el vómito,
desarrollando este síndrome un 25-50% de los enfermos
operados, si bien en menos de un 10% persistirá a los 4 años,
y menos de 1% precisarán ser reoperados.
 Gracias

Invited Review
Fundoplication: Friend or Foe?
Carlo Di Lorenzo and Susan Orenstein
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition
34:117–124 © February 2002 Lippincott Williams & Wilkins, Inc., Philadelphia