CIRUGÍA

SEGÚN
ESTADIO
(1)
Salvio Serrano Ortega
Catedrático de Dermatología
Universidad de Granada
-España-
 J. Clin. Oncol. 2009;27:6199-61206

30,946 pacientes en Etapa I , II y III

7,972 pacientes en Etapa IV

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ESTADIO I y II Enfermedad localizada.

ESTADIO III Invasión ganglionar.

ESTADIO IV Enfermedad generalizada.

salvio@ugr.es
J. Clin. Oncol. 2009;27:6199-61206
T
T Espesor Ulcer / Mitosis
Tis

T1 ≤ 1mm a: Sin Ulcera y

< 1mm2 mitosis
b: Con Ulcera o
≥ 1mm2 mitosis

T2 1.01 – 2 mm a: Sin Ulcera.

b: Con Ulcera.

T3 2.01 – 4 mm a: Sin Ulcera.

b: Con Ulcera.

T4 > 4 mm a: Sin Ulcera.

Supervivencia a los 10 años b: Con Ulcera

Etapa IA 93 %

Etapa IIC 39 %
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J. Clin. Oncol. 2009;27:6199-61206
N
N Nº Ganglios Carga Tumor
N0 0 --

N1 1 a: Micrometástasis.
b: Macrometástasis.

N2 2–3 a: Micrometástasis.
b: Macrometástasis.
c: Transit. / Satelitosis
sin ganglios +.

N3 4 ó más ganglios.
ó área apelmazada.
ó Met. En transito
con ganglios +

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J. Clin. Oncol. 2009;27:6199-61206

M Localización LDH
M0 no --

M1a Met. En piel.

Subcutáneo, Normal
Otra área gangl.

M1b Pulmón Normal

M1c Cualquiera Elevada

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Tratamiento del Melanoma Cutáneo

Quirúrgico
Quirúrgico
Adyuvante
Adyuvante

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 GUIDELINES
NCCN
Clinical Practice Guidelines. JNCCN 2009;7:250–275.
www.nccn.org
ESMO
European Society for Medical Oncology. (Ann Oncol. 2009;20 Suppl 4:129-131
Anderson
The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center

…. Lo que hacemos
salvio@ugr.es
 -1-
T
CIRUGÍA DEL TUMOR PRIMARIO.

-2-
N
CIRUGÍA DE AREAS GANGLIONARES.

-3-
M
CIRUGÍA EN LA ENFERMEDAD METASTÁSICA.
 -1-
T
CIRUGÍA DEL TUMOR PRIMARIO.

Márgenes
Márgenes en
en superficie.
superficie.

Margen
Margen en
en profundidad.
profundidad.

Indicación
Indicación de
de la
la BSGC.
BSGC.
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 MÁRGENES

DE MÁS A MENOS
 -1-

T
CIRUGÍA DEL TUMOR PRIMARIO.
 1ª Posibilidad

QUE EL PACIENTE NOS CONSULTE CON EL TUMOR

-1º-

DIAGNÓSTICO
Biopsia incisional

Confirmación histológica

FACTORES DE HISTOPRONÓSTICO
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Biopsia Incisional

0,5 cm circular
Hasta TCS

Espesor de Breslow
Ulceración
Mitosis por mm2
Nivel de Clark
ESTADIO 0

Melanoma “in situ”

Tis
Extirpación con 0.5 – 1 cm
(teniendo en cuenta los resultados estéticos)

No hay que pedir pruebas

Revisiones anuales – Educación.

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 ESTADIO IA

T1a No Mo
Tumor de menos de 1 mm,
sin ulceración y
con < 1 mitosis por mm3

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J. Clin. Oncol. 2009;27:6199-61206
ESTADIO IA

T Espesor Ulcer / Mitosis

Tis
**
T1 ≤ 1mm a: Sin Ulcera y
< 1mm2 mitosis
b: Con Ulcera y
≥ 1mm2 mitosis

T2 1.01 – 2 mm a: Sin Ulcera.

b: Con Ulcera.

T3 2.01 – 4 mm a: Sin Ulcera.

b: Con Ulcera.

T4 > 4 mm a: Sin Ulcera.

b: Con Ulcera

T1a
T1a salvio@ugr.es
 Se debe considerar BSGC si:
-Invasión vascular.
-Regresión. ¿?

T1a
Extirpación con 1 cm

Análisis – LDH – Eco abdominal – Rx torax

Revisiones cada 6 meses 3 / 4 años. Examen cutáneo anual.

Luego anual Educación para autoexamen
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 ESTADIO IB

T1b No Mo
Tumor de menos de 1 mm, T2a No Mo
con ulceración ó Tumor de 1 - 2 mm,
con ≥ 1 mitosis por mm3 sin ulceración
J. Clin. Oncol. 2009;27:6199-61206 ESTADIO IB

T Espesor Ulcer / Mitosis

Tis

** T1 ≤ 1mm a: Sin Ulcera y

** < 1mm2 mitosis
b: Con Ulcera y
≥ 1mm2 mitosis

T2 1.01 – 2 mm a: Sin Ulcera.

b: Con Ulcera.

T3 2.01 – 4 mm a: Sin Ulcera.

b: Con Ulcera.

T4 > 4 mm a: Sin Ulcera.

b: Con Ulcera

salvio@ugr.es
 T1b No Mo
Tumor de menos de 1 mm,
con ulceración o
con ≥ 1 mitosis por mm3

Extirpación con 1 cm y BSGC (10%)

GC (-) : GC (+) :
Revisión cada 3 meses durante dos años. Disección área ganglionar.
Cada 6 meses durante dos años. Diagnóstico de extensión postoperatprio.
Luego anual. Adyuvante con INF.
 T2a No Mo
Tumor de 1 - 2 mm,
sin ulceración

Extirpación con 2 cm y BSGC

GC (-) : GC (+) :
Revisión cada 3 meses durante dos años. Disección área ganglionar.
Cada 6 meses durante dos años. Diagnóstico de extensión postoperatorio.
Luego anual. Adyuvante con INF.
 ESTADIO IIA

T2b No Mo T3a No Mo
Tumor de 1 – 2 mm, Tumor de 2 - 4 mm,
con ulceración sin ulceración
J. Clin. Oncol. 2009;27:6199-61206
ESTADIO IIA

T Espesor Ulcer / Mitosis

Tis

T1 ≤ 1mm a: Sin Ulcera y

< 1mm2 mitosis
** b: Con Ulcera y
≥ 1mm2 mitosis

T2 1.01 – 2 mm a: Sin Ulcera.

b: Con Ulcera.

T3 2.01 – 4 mm a: Sin Ulcera.

b: Con Ulcera.

T4 > 4 mm a: Sin Ulcera.

b: Con Ulcera

salvio@ugr.es
 T2b No Mo
Tumor de 1 – 2 mm,
con ulceración

Extirpación con 2 cm y BSGC

 T3a No Mo
Tumor de 2 - 4 mm,
sin ulceración

Extirpación con 2 cm y BSGC

GC (-) : GC (+) :
Revisión cada 3 meses durante dos años. Disección área ganglionar.
Cada 6 meses durante dos años. Diagnóstico de extensión postoperatorio.
Luego anual. Adyuvante con INF.
 ESTADIO IIB

T3b No Mo T4a No Mo
Tumor de 2 - 4 mm, Tumor de > 4 mm,
con ulceración sin ulceración
J. Clin. Oncol. 2009;27:6199-61206
ESTADIO IIB

T Espesor Ulcer / Mitosis

Tis

T1 ≤ 1mm a: Sin Ulcera y

< 1mm2 mitosis
b: Con Ulcera y
** ≥ 1mm2 mitosis

T2 1.01 – 2 mm a: Sin Ulcera.

b: Con Ulcera.

T3 2.01 – 4 mm a: Sin Ulcera.

b: Con Ulcera.

T4 > 4 mm a: Sin Ulcera.

b: Con Ulcera

salvio@ugr.es
 T3b No Mo
Tumor de 2,1 - 4 mm,
con ulceración

Extirpación con 2 cm y BSGC

GC (-) : GC (+) :
Revisión cada 3 meses durante dos años. Disección área ganglionar.
Cada 6 meses durante dos años. Diagnóstico de extensión postoperatorio.
Luego anual. Adyuvante con INF.
 T4a No Mo
Tumor de más de 4 mm,
sin ulceración

Extirpación con 2 cm y BSGC

GC (-) : GC (+) :
Revisión cada 3 meses durante dos años. Disección área ganglionar.
Cada 6 meses durante dos años. Diagnóstico de extensión postoperatorio.
Luego anual. Adyuvante con INF.
ESTADIO IIC

T4b No Mo
Tumor de más de 4 mm,
con ulceración
 T4b No Mo
Tumor de más de 4 mm,
con ulceración

Extirpación con 2 – 3 cm
Diagnóstico de extensión (PET-TAC)
Positiva: Tratamiento oncológico.
Extensión
Negativa : BSGC
GC (-) : GC (+) :
Revisión cada 3 meses durante cinco años. Disección área ganglionar.
Cada 6 meses durante dos años. Adyuvante con INF.
Luego anual.
 T4b No Mo
Extirpación con 2 – 3 cm
Tumor de más de 4 mm, Diagnóstico de extensión (PET-TAC)
con ulceración
 T

2ª Posibilidad

QUE NOS CONSULTE CON EL TUMOR EXTIRPADO

salvio@ugr.es
 Se hace REEXCISIÓN de la
cicatriz con 0.5 cm adicionales
en tumores T1

0,5 cm

Se hace REEXCISIÓN de la
cicatriz con 1.5 cm adicionales
en tumores T2-T4
Mujer de 42 años. Consulta un mes después de extirpación-biopsia.
DHP:
MES, 2,4 mm de espesor. No ulcerado. Margen lateral invadido
REALIZAMOS: EXTIRPACION CON 2 CM Y BSGC
Margen en superficie
Espesor Margen
< 1 mm 1 cm
1 – 4 mm 2 cm
> 4 mm 2 – 3 cm

Margen en profundidad
¿Fascia sí o no ?
 T

-1 ad-
CIRUGÍA DE LAS RECIDIVAS LOCALES.

salvio@ugr.es
Operado de Melanoma en pierna izquierda, 2,5 cm. Márgenes ocupados.
No hicimos BSGC
En defecto resultante lo repararon con injerto que no prendió.

Consultó mes y medio después con nódulo en la parte inferior.

Biopsia-punch con
DHP: Metástasis dérmica de melanoma
Mujer 48 años. Operada de “algo” en la pierna.

CONSULTA seis meses después.

DHP: Melanoma

EXTIRPACIÓN CON 2 CM
CIRUGÍA
SEGÚN
ESTADIO
(2)
Salvio Serrano Ortega
Catedrático de Dermatología
Universidad de Granada
-España-
 -1- T
CIRUGÍA DEL TUMOR PRIMARIO.

-2- N
CIRUGÍA DE AREAS GANGLIONARES.

-3- M
CIRUGÍA EN LA ENFERMEDAD METASTÁSICA.

salvio@ugr.es
III A T1-4a N1a Mo 1 Ganglio MICRO

T1-4a N2a Mo 2-3 Ganglios MICRO

1 Ganglio MICRO
III B T1-4b N1a Mo 2-3 Ganglios MICRO
T1-4b N2a Mo
1 Ganglios MACRO
T1-4a N1b Mo 2-3 Ganglios MACRO
T1-4a N2b Mo Tránsito.Sat. G (-)
T1-4a N2c Mo
1 Ganglios MACRO
III C T1-4b N1b Mo 2-3 Ganglios MACRO

T1-4b N2b Mo Tránsito.Sat. G (-)

T1-4b N2c Mo 4 G ó Tránsito. G (+)

 ESTADIO III

MICROMETÁSTASIS
(Ganglio Centinela)

MACROMETÁSTASIS
(PAAF ó Biopsia)

METÁSTASIS EN TRÁNSITO
 MICROMETÁSTASIS
N1a
N2a
Ganglio centinela positivo con MICROMETÁSTASIS

Disección ganglionar.
Diagnóstico de extensión.
Adyuvancia con INF
EN
EN REGIÓN
REGIÓN INGUINAL
INGUINAL

MICROMETÁSTASIS

Disección Superficial
1.- VACIAMIENTO SUPERFICIAL SI:

-Micrometástasis.
-Menos de 3 ganglios positivos.
-Ganglio de Cloquet negativo.
-Ecografía zona iliaca negativa.
 EN
EN REGIÓN
REGIÓN INGUINAL
INGUINAL

MACROMETÁSTASIS Biopsia G.Cloquet

Negativa + --
Ecografía zona iliaca
Positiva
DISECCION ILIACA
EN
EN REGIÓN
REGIÓN AXILAR
AXILAR

DISECCIÓN COMPLETA
(en todos los casos)
DISECCIÓN AXILAR POR GC POSITIVO
DISECCIÓN AXILAR POR MACROMETASTASIS
EN
EN REGIÓN
REGIÓN CERVICAL
CERVICAL

DISECCIÓN COMPLETA
METÁSTASIS EN TRÁNSITO
 Concepto
Concepto Tratamiento
Tratamiento
Metástasis,
Metástasis,única
únicaoomúltiples,
múltiples,que
quesese Extirpación
Extirpaciónen enbloque
bloquedel
deltrayecto
trayecto
localizan
localizanen
eneleltrayecto
trayectoentre
entreelel sobre
sobrelalafascia
fasciamuscular
muscularsubyacente
subyacente
tumor
tumorprimitivo
primitivoyyelelárea
áreaganglionar yydisección
ganglionar diseccióndeldelárea
áreaganglionar.
ganglionar.
de
dedrenaje.
drenaje.
J. Clin. Oncol. 2009;27:6199-61206

N Nº Ganglios Carga Tumor

N0 0 --

N1 1 a: Micrometástasis.
b: Macrometástasis.

N2 2–3 a: Micrometástasis.
b: Macrometástasis.
** c: Transit. / Satelitosis
sin ganglios +.
**
N3 4 ó más ganglios.
ó área apelmazada.
ó Met. En transito
con ganglios +
 N2c: Met. Transito ó
satelitosis.
Ganglios Negativos

2 cm

Extirpacion con 2 cm y Disección

J. Clin. Oncol. 2009;27:6199-61206

N Nº Ganglios Carga Tumor

N0 0 --

N1 1 a: Micrometástasis.
b: Macrometástasis.

N2 2–3 a: Micrometástasis.
b: Macrometástasis.
** c: Transit. / Satelitosis
sin ganglios +.
**
N3 4 ó más ganglios.
ó área apelmazada.
ó Met. En transito
con ganglios +
 Mujer, 25 años. Operada dos meses antes:
(MES 2 mm. No ulcerado. GC + micrometástasis)

Extirpación con 2 cm de margen y Disección axilar (0 ganglios)

 Primario en la espalda.
Año 1994
Metástasis en tránsito
31/05/07
a los seis meses:
EXTIRPACION DEL TRAYECTO
Y
DISECCIÓN AXILAR
 Mujer
Mujer22
22años.
años.

Remitida
Remitidadespués
despuésde
de
Intervenir
Intervenirsin
sinmárgenes
márgenes
MN
MN2,7
2,7mm
mmulcerado.
ulcerado.

No
NoBSGC
BSGC
31/05/07
 -1- T
CIRUGÍA DEL TUMOR PRIMARIO.

-2- N
CIRUGÍA DE AREAS GANGLIONARES.

-3- M
CIRUGÍA EN LA ENFERMEDAD METASTÁSICA.
J. Clin. Oncol. 2009;27:6199-61206
ESTADIO IV

LA CIRUGIA, CUANDO ES POSIBLE,

puede ser una buena alternativa terapéutica
- Eliminar la metástasis : CIR. CURATIVA.
- Disminuir masa tumoral: CIR. CITORREDUCTIVA.
- Para paliar síntomas: “CIR. DE LA DIGNIDAD”
Nunca
Nuncahay
hayque
quedar
darun
uncaso
caso
por
porperdido.
perdido.

F.
F.von
vonHebra.
Hebra.