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Cons en So
Cons en So
Consenso
Manejo racional del paciente
con cáncer, neutropenia y fiebre
María Elena Santolaya de P., Ricardo Rabagliati B., Teresa Bidart H., Ernesto Payá G.,
Ana M. Guzmán D., Ricardo Morales I., Stephanie Braun J., Lucía Bronfman F.,
Marcela Ferrés G., Claudio Flores P., Patricia García C., Luz M. Letelier S., Bárbara Puga L.,
Carmen Salgado M., Luis Thompson M., Juan Tordecilla C. y Marcela Zubieta A.
Consensus:
Rational approach towards the patient
with cancer, fever and neutropenia
Sociedad Chilena de Infectología (MES de P, coordinadora, TBH, SBJ, MFG, PGC, AM. GD, RMI, EPG, RRB, LTM
y MZA).
Sociedad Chilena de Hematología (LBF y CFP).
Programa Infantil Nacional de Drogas Antineoplásicas (PINDA) (CSM y JTC).
Programa Adulto Nacional de Drogas Antineoplásicas (PANDA) (BPL).
Unidad de Medicina Basada en Evidencia, Pontificia Universidad Católica de Chile (LMLS).
S 79
Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S80
Contenido
Metodología ......................................................................................................................................................... 82
Epidemiología ...................................................................................................................................................... 83
Contents
Methodology ........................................................................................................................................................ 82
Epidemiology ....................................................................................................................................................... 83
S 80
Presentación
Entregamos este documento con una completa revisión de la literatura médica sobre epidemiología,
exploración de laboratorio, categorización de riesgo, enfoque terapéutico y quimioprofilaxis, con la
mayor cantidad de datos nacionales disponibles, para ofrecer al equipo de salud que atiende a estos
pacientes recomendaciones basadas en evidencias, y acotadas a nuestra realidad nacional.
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Metodología
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Epidemiología de las infecciones en pacientes
con cáncer, neutropenia y fiebre
Las infecciones constituyen una complicación nes en los 90’. A fines de los años 90, series
frecuente en los pacientes con cáncer, represen- europeas reportaban una similar incidencia entre
tan mayor morbilidad, implican mayor mortali- infecciones causadas por cocáceas grampositivas
dad y un aumento importante de los costos deri- y bacilos gramnegativos7.
vados de hospitalizaciones, uso de exámenes de Algunos factores involucrados en estos cam-
laboratorio con fines diagnósticos, e indicación bios epidemiológicos son: el aumento en la insta-
de antimicrobianos. Las infecciones pueden ade- lación de catéteres intravasculares, lo que favo-
más generar cambios en los plazos y tipos de rece una mayor incidencia de infecciones por
quimioterapia contemplados en el plan original Staphyloccoccus coagulasa negativa y otras
del tratamiento oncológico y en consecuencia, cocáceas grampositivas que colonizan la piel; la
influir en su resultado. toxicidad sobre la mucosa oral de quimioterapia
Diversos factores contribuyen a aumentar el con altas dosis de citosina arabinósido y la reac-
riesgo de infección en estos pacientes siendo tivación de infecciones por virus herpes simplex
primordiales los defectos de inmunidad humoral (VHS), que permiten la traslocación de Strep-
y celular debidos a la patología de base o secun- tococcus del grupo viridans; y el uso de profi-
darios al tratamiento citostático o radioterapia, la laxis de infecciones bacterianas con fluoroqui-
desnutrición, y los daños en las barreras anató- nolonas, que se ha relacionado a la disminución
micas1. En la década del 60 se concluyó que la relativa de bacilos gramnegativos, como Esche-
intensidad y la duración de la neutropenia post richia coli, Klebsiella sp y Pseudomonas aeru-
quimioterapia eran los principales favorecedores ginosa8-10.
de complicaciones infecciosas en los pacientes
oncológicos2. A inicios de los 70’, la introduc-
ción de la terapia antimicrobiana empírica precoz Antecedentes nacionales en niños
trajo aparejada una importante disminución de la La experiencia pediátrica ha sido sistematizada
mortalidad por infecciones bacterianas3. en estudios colaborativos efectuados por el Co-
La mayoría de las infecciones en pacientes mité de Infectología del Programa Infantil Nacio-
con cáncer y neutropenia son causadas por espe- nal de Drogas Antineoplásicas (PINDA), depen-
cies de la microbiota endógena, seguida en fre- diente del Ministerio de Salud de Chile. En un
cuencia por algunos patógenos adquiridos en el estudio de los agentes causantes de bacteriemias
medio hospitalario, trasmitidos por el aire o por en niños con cáncer, realizado en cinco hospita-
los alimentos4. En general, en este tipo de pacien- les de la Región Metropolitana-RM (Santiago)
tes son más frecuentes las infecciones bacterianas, entre 1994 y 1998, entre 707 cepas aisladas
aunque también infecciones por hongos y virus predominaron las cocáceas grampositivas: S.
son causa de enfermedad. coagulasa negativa (43%) y Staphylococcus aureus
(16%), seguidas de Enterobacteriaceas (20%),
bacilos gramnegativos no fermentadores, primor-
Infecciones bacterianas dialmente P. aeruginosa y Acinetobacter sp (6%),
cocáceas grampositivas no Staphylococcus:
Los agentes etiológicos identificados en las Enterococcus sp y Streptococcus sp (5%). En el
bacteriemias de los pacientes con episodios de curso de los años no ha variado la frecuencia
neutropenia febril (NF) incluyen tanto cocáceas relativa de Enterobacteriaceas y S. aureus; sin
grampositivas como bacilos gramnegativos4. En embargo, S. coagulasa negativa aumentó en for-
los últimos años, muchos centros de atención de ma coincidente con el mayor uso de catéteres
pacientes con cáncer han experimentado cam- venosos centrales (CVC) permanentes11. En otros
bios mayores en la etiología de las infecciones estudios nacionales pediátricos, realizados en seis
durante la presentación de episodios de NF4-7; hospitales de Santiago entre los años 1999 y
así, mientras predominaban los bacilos gramne- 2003, en un grupo de pacientes con NF, catalo-
gativos en la década de los 70 y principios de los gados de alto riesgo de infección bacteriana inva-
80’, la frecuencia de las bacterias grampositivas sora, se detectó cultivos positivos en 50% de los
aumentó marcadamente, transformándose en los episodios (la mitad de ellos eran hemocultivos).
patógenos predominantes en muchas institucio- Las etiologías más frecuentes fueron Enterobac-
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Epidemiología
teriaceas (36%), S. aureus (20%), S. coagulasa negativos (55%, los principales fueron E. coli
negativa (18%) y Pseudomonas aeruginosa (5%). 47%, Enterobacter cloacae 18%, K. pneumoniae
En los episodios con bajo riesgo de infección 11%, P. aeruginosa 7%, Stenotrophomona
invasora el aislamiento bacteriano fue mínimo maltophilia 7%) y cocáceas grampositivas (43%,
(2%)12,13. Casuísticas recientes de tres hospitales los principales fueron S. coagulasa negativa 66%
pediátricos de Santiago muestran aún cierto pre- y S. aureus 14%), predominando siempre los
dominio de cocáceas grampositivas (Figura 1). aislados de bacilos gramnegativos en los cuatro
Con respecto a los análisis de resistencia a años de estudio. La resistencia de Entero-
antimicrobianos, en el primer estudio colaborativo bacteriaceas a cefalosporinas de tercera genera-
se reportó que S. aureus y S. coagulasa negativa ción fue de 24% y de Staphylococcus sp a
presentaban resistencia a oxacilina (meticilina) en oxacilina de 56%15. Este predominio de bacilos
44 y 55% de los aislados respectivamente. En gramnegativos se confirmó en un seguimiento
Enterobacteriaceas la resistencia a cefalosporinas prospectivo efectuado durante el año 2004, en
de tercera generación fue de 20 a 26%, que se caracterizaron 38 episodios de NF en
aminoglucósidos 15% e imipenem 2%. En baci- pacientes con alto y bajo riesgo, definido según
los gramnegativos no fermentadores la resisten- los criterios fijados por Klastersky y cols16. Se
cia a amikacina, ciprofloxacina e imipenem fue alcanzó un rendimiento global de 21% para
alrededor de 10%. hemocultivos, 58% correspondieron a bacilos
gramnegativos y 33% a cocáceas grampositivas,
Antecedentes nacionales en adultos sin comprobarse diferencias en los aislados de
Los datos provienen de reportes institucionales pacientes con episodios de NF de alto y bajo
de diferentes hospitales de la RM. riesgo17.
Hospital Del Salvador. Se detectó bacteriemia Hospital Barros Luco-Trudeau. Se demostró
en 219 episodios de NF en 123 pacientes con bacteriemia en 16% de 74 episodios de NF entre
leucemia aguda en dos períodos de cinco años los años 1998 y 2004 siendo los agentes causales:
(1991-1996 y 1997 -2001). Se documentó una S. aureus (33%), S. coagulasa negativa (33%),
bacteriemia en 30 y 40% de los casos respectiva- P. aeruginosa (25%), E. coli (17%) e infección
mente, predominando los bacilos gramnegativos mixta (8%)18.
(54%), con un aumento de E. coli de 19 a 37% y Hospital Militar del General Luis Felipe Brieba
disminución de P. aeruginosa de 16 a 7% entre Arán. En su casuística predominaron los bacilos
ambos períodos. El aislamiento de cocáceas gramnegativos por sobre las cocáceas grampo-
grampositivas se mantuvo estable en ambos pe- sitivas en el período 1985-1992 (52 versus 46%)
ríodos (40%), hubo un incremento de S. grupo (datos no publicados); sin embargo, en el perío-
viridans de 13 a 30% y disminución de S. aureus do 1992-2002, predominaron las cocáceas gram-
y S. coagulasa negativa de 16 a 3%14. positivas: S. coagulasa negativa (45%), sobre
Hospital Clínico de la Pontificia Universidad bacilos gramnegativos: E. coli (17%)19.
Católica. Entre enero 2001 y agosto 2004 se Se resumen los hallazgos microbiológicos de
detectaron 82 bacteriemias durante episodios de bacteriemias en pacientes con episodios de NF
NF. Los agentes identificados eran bacilos gram- en cuatro hospitales de Santiago, durante los
años 2000 a 2004, en la Figura 2.
Infecciones fúngicas
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Epidemiología
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Exploración de laboratorio en pacientes
con cáncer, neutropenia y fiebre
Neonatos 1 - 02
Infecciones del torrente sanguíneo 1 mes - 2 años 2 - 03
Los agentes que con mayor frecuencia causan > 2 años - < 12 años 3 - 05
infección del torrente sanguíneo son bacilos Adolescentes 5 - 10
gramnegativos incluyendo Enterobacteriaceas y Adultos 10 - 20
especies no fermentadoras, y cocáceas gram-
positivas como S. aureus, S. coagulasa negativa Paisley J y cols. (Ref 32)
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Exploración de laboratorio
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Exploración de laboratorio
Infiltrados pulmonares
Localizados Difusos
LBA o biopsia
Expectoración pulmonar
inducida
A todo lo descrito
Tinción de Gram para infiltrados
Tinción de blanco localizados agregar:
Tinción de Gram calcoflúor
Tinción de blanco IF, ELISA o RPC
Tinción de Ziehl Neelsen para VRS, influenza
calcoflúor Cultivo corriente
Cultivo corriente A y B, parainfluenza
Cultivo de hongos 1-2-3, ADV, CMV
Cultivo de hongos Ag. galactomanano en IgM C. pneumoniae,
suero IgM M.pneumoniae Figura 3. Algoritmo para la ex-
Cultivo Mycobacterium ploración etiológica en pacientes
Gomori-Grocott/RPC P. que cursan con infiltrados pulmo-
jiroveci
nares durante episodios de neutro-
penia y fiebre.
tosos ya que tiñen muy débilmente. En este caso valores de 1,0 y hasta 0,5 ng/ml; por tanto, el
resulta de elección la tinción fluorescente con lector debe ser cuidadoso al interpretar sensibili-
blanco de calcoflúor que contrastará tanto leva- dad, especificidad y valores predictores asigna-
duras como hongos filamentosos45,46. Entre las dos al test, según sean los valores de corte
técnicas microscópicas es útil también la IFD empleados en cada estudio. Se describen resul-
para P. jiroveci, con sensibilidad y especificidad tados falsamente positivos lo que se atribuye a
de 100 y 96% respectivamente47,48. reacciones cruzadas con otros hongos: Penicillium
Cultivo. Se recomienda utilizar medios no chrysogenum, P. digitatum, Rhodotorula rubra,
inhibitorios (p ej.: agar Sabouraud o agar cere- Paecilomyces variotii, al tratamiento con
bro-corazón) si se trata de muestras obtenidas de piperacilina-tazobactam, y reacciones cruzadas
sitios estériles, y medios inhibitorios con antimi- con galactomanano presente en diversos alimen-
crobianos para muestras provenientes de sitios tos de uso frecuente (p. ej: pan, pasta, arroz,
no estériles. La siembra en medios de cultivo torta, pavo, salsas, hojuelas de maíz), fenómeno
corrientes disminuye hasta en 50% la recupera- este último que se ha observado con mayor
ción de hongos49. El aislado de hongos a partir de frecuencia en la edad pediátrica. Actualmente se
un sitio no estéril es de difícil interpretación considera que un examen positivo debe ser
pudiendo corresponder a una colonización. confirmado con una segunda muestra y su
Detección de antígenos. Existen diversas téc- positividad forma parte de los criterios usados
nicas para la detección de antígenos de hongos por distintas organizaciones científicas interna-
filamentosos y levaduras. La búsqueda de cionales para la definición de IFInv42,52.
galactomanano de Aspergillus sp en sangre es la
más desarrollada y evaluada clinicamente. Se Estudio virológico. Agentes virales respirato-
dispone de un ensayo comercial cuya sensibili- rios clásicos como VRS, influenza, parainfluenza
dad y especificidad reportadas es de 93 y 95% (1-2-3) y ADV pueden ser causa de infecciones
respectivamente. Este test tiene la ventaja de agudas de curso febril a lo largo de todo el año.
arrojar resultados positivos incluso antes de plan- Su diagnóstico se fundamenta en la expresión
tearse la sospecha clínica de una aspergilosis50. clínica del episodio, el genio epidémico predomi-
El valor de corte utilizado en los primeros estu- nante y el contacto con otros pacientes o familia-
dios fue de 1,5 ng/ml; hoy se está evaluando res con síntomas respiratorios.
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Exploración de laboratorio
Las muestras de elección pueden ser el aspira- ficativa. En el estudio de neumonía es una alter-
do nasofaríngeo (lactantes) o hisopado naso- nativa no invasora de aproximación diagnóstica,
faríngeo, considerando que ambas muestras de- que tiene la ventaja de entregar un resultado
ben tomarse en la forma menos traumática posi- rápido y cuantitativo, factible de ser monitorizado
ble para evitar el sangrado o daño de la mucosa. en el tiempo; la limitación de esta técnica es la
El aspirado traqueal o el LBA son una buena neutropenia propiamente tal. En pacientes con
alternativa para la búsqueda de antígenos virales, recuentos de leucocitos muy disminuidos, la RPC
en particular en pacientes en ventilación mecánica. para CMV en muestras de plasma constituye una
Técnicas diagnósticas: La inmunofluorescencia alternativa diagnóstica útil56.
(IF) directa (IFD) o indirecta (IFI) y las técnicas
inmunoenzimáticas son las más ampliamente uti- Infecciones del tracto gastrointestinal
lizadas. Tienen sensibilidades similares (75 a 95%), Compromiso de boca y faringe. El diagnóstico
y su rendimiento depende del virus que se busca, de mucositis es frecuente en los pacientes some-
de la calidad de la muestra y de la edad del tidos a quimioterapia. Los grados de severidad de
paciente. Su sensibilidad es mayor en pediatría. la mucositis se han estandarizado en la siguiente
La IF permite realizar un control de la celularidad clasificación:
de la muestra y tiene menor costo. En un pacien-
Grado I: Incipiente. Mucosa oral enrojecida,
te inmunocomprometido, una prueba de diagnós-
brillante, posibles áreas blanquecinas. Encías con
tico rápido negativa no descarta la presencia de
aumento de volumen. Lengua saburral, roja, seca,
virus respiratorios53. En términos generales, la
edematosa. Ardor espontáneo y continuo.
sensibilidad del test para VRS e influenza es de 90
Grado II: Moderada. A lo anterior se agregan
a 95% y para ADV de 50 a 75%.
úlceras focales. El paciente se resiste a comer
La RPC ha ganado lugar como nuevo estándar
por dolor.
diagnóstico en infecciones virales respiratorias.
Grado III: Severa. Intenso eritema y ulce-
Es una prueba rápida con resultado disponible en
raciones o áreas blanquecinas. Gran dolor que
24 horas, altamente sensible, siendo posible de-
impide comer, beber e incluso deglutir saliva.
tectar a partir de una misma muestra múltiples
agentes virales. Su gran limitante actualmente es En general no se recomienda el estudio micro-
el costo económico. biológico de los pacientes con mucositis, por las
El diagnóstico de ADV se puede optimizar mucosas en que los resultados son habitualmente
utilizando cultivos acelerados (shell vial) cuya difíciles de interpretar (colonización versus in-
celeridad radica en la detección de antígenos fección). La excepción la constituyen los pacien-
precoces en el cultivo celular mediante anticuerpos tes con mucositis grado III en que, por el daño
monoclonales. Esta técnica arroja resultados a de las mucosas, la infección bacteriana puede
las 48 horas, consiguiendo aumentar la sensibili- estar presente y requerir terapia específica.
dad en la detección de ADV desde 50% (IF) a Las lesiones orales causadas por VHS pueden
85% (shell vial). Una alternativa naciente es la simular las lesiones causadas por la mucositis y
detección del ADN viral en el suero54. constituirse en la puerta de entrada para infeccio-
Recientemente se ha descrito metapneumovirus nes bacterianas. Frente a la sospecha de infec-
humano como causa de infecciones respiratorias ciones por VHS se sugiere intentar un diagnósti-
graves en pacientes inmunocomprometidos. Su co microbiológico evitando el sobreuso empírico
diagnóstico se realiza mediante la técnica de RPC de aciclovir. El estudio puede realizarse a través
a partir de una muestra de secreción nasofaríngea55. de IFD, aislamiento viral o RPC, tomando un
Citomegalovirus puede ser identificado a tra- hisopado de la base de la lesión para obtener un
vés de estudio histológico de pulmón, cuya sen- número suficiente de células; ello permite la ob-
sibilidad es mejorada con técnicas de inmuno- servación de células infectadas teñidas con
histoquímica, detección de antígenos virales, cul- anticuerpos monoclonales, o efectuar un cultivo
tivo o RPC. El cultivo del LBA tiene una buena en fibroblastos56.
correlación con el cultivo de biopsia en pacientes Esofagitis. Candida sp, VHS y CMV pueden
que han sido sometidos a trasplante de precurso- ser causa de esta patología. El diagnóstico debe
res hematopoyéticos, concepto que podría extra- ser confirmado mediante biopsia de la mucosa
polarse a episodios de NF de otras causas. La esofágica procesada para estudio histológico y
pesquisa de leucocitos infectados por CMV (de- microbiológico, obteniéndose un diagnóstico etio-
tección de la fosfoproteína pp65) en sangre, lógico en 24 a 72 hrs.
comúnmente denominada antigenemia, indica in- Gastroenteritis. Existen pocos estudios etio-
fección activa y se asocia con enfermedad signi- lógicos de diarrea asociada a episodios de NF. En
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Exploración de laboratorio
la experiencia del grupo pediátrico PINDA, la rio como un aumento de la concentración plas-
aplicación simultánea de coprocultivo, RPC múl- mática de enzimas hepáticas y una falla funcional
tiple para E. coli, ELISA para rotavirus, ADV del mismo59. Por otra parte, en una situación de
entéricos, RPC para calicivirus y tinciones para- endemia o brote, el virus de hepatitis A (VHA)
sitarias específicas, permitió identificar un agen- puede ser la primera causa infecciosa a conside-
te potencialmente etiológico en 24% de 29 episo- rar en presencia de fiebre e ictericia en un pacien-
dios que cursaron con NF y diarrea57. En térmi- te no vacunado. El examen a solicitar en esta
nos generales, cuando clínicamente se sospecha situación es IgM para VHA. Adenovirus, virus de
un foco infeccioso enteral se sugiere solicitar hepatitis C y algunos virus de la familia Her-
coprocultivo para buscar E. coli entero patógena, pesviridae (CMV, Epstein-Barr, herpesvirus 6)
Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter sp, pueden ser responsables también de compromiso
Yersinia sp y toxinas de Clostridium difficile A y hepático en pacientes que cursan con episodios
B. La diarrea asociada a C. difficile es una de las de NF. Adenovirus puede detectarse por histología
causas más importantes de diarrea nosocomial o RPC en sangre, hepatitis C por determinación
en adultos, y su sintomatología varía desde la de IgG específica y RPC en sangre, y los virus
colonización hasta cuadros graves como colitis de la familia Herpesviridae por RPC en sangre.
pseudomembranosa.
Enterocolitis neutropénica o tiflitis: Esta enti- Infecciones de piel y tejidos blandos
dad clínica debe sospecharse en pacientes que El diagnóstico microbiológico exige de una
cursan con neutropenia severa, fiebre, intenso adecuada obtención de muestra, debe preferirse
dolor abdominal, difuso o localizado en fosa ilíaca la recolección de secreción serohemática obteni-
derecha, más la presencia de diarrea, con o sin da mediante punción aspirativa por sobre la obte-
sangre. El evento fisiopatológico cardinal es un nida con tórula. El pus puede ser escaso o estar
compromiso inflamatorio/ séptico de la mucosa ausente en esta condición de neutropenia severa.
del intestino grueso que permite la translocación Está indicada la tinción de Gram directa y un
de microorganismos desde la microbiota del tubo cultivo aeróbico. En presencia de un ectima gan-
digestivo hacia el torrente sanguíneo. El estudio grenoso se recomienda solicitar además hemo-
de estos pacientes debe hacerse a través de imá- cultivos; los agentes causales principales de esta
genes abdominales, como ecografía o TAC que lesión son S. aureus y P. aeruginosa, y en algu-
ponen en evidencia un engrosamiento de la pared nas lesiones en adultos se han aislado S. maltophilia,
intestinal, y mediante hemocultivos, donde se Aeromonas hydrophila, E. coli, Serratia marcescens
aíslan, en alrededor de 40% de los casos, micro- y Capnocytophaga sp.
organismos aeróbicos y anaeróbicos: E. coli, Frente a la aparición de nódulos en pacientes
Klebsiella sp, Pseudomonas sp, Streptococcus sp, con neutropenia y fiebre, está indicado realizar
Bacillus sp, Enterococcus sp, Clostridium sp y inmediatamente biopsia de piel para estudio
Bacteroides sp58. histológico y cultivo, con la hipótesis de embolia
Hepatitis. En el contexto de un paciente con séptica o infección fúngica hematógena del tipo
NF de alto riesgo, el compromiso hepático puede Candida sp, Aspergillus sp y Fusarium sp60.
ser parte del compromiso de múltiples órganos, Ante la aparición de lesiones vesiculosas com-
reflejo de una sepsis, y expresado en el laborato- patibles con varicela, herpes zoster o herpes
Categorización de riesgo
El enfoque diagnóstico y el manejo del pacien- La categorización en grupos de diferente ries-
te que cursa con un episodio de NF fueron go ha permitido implementar estrategias de ma-
uniformes hasta principios de los años 90, basán- nejo selectivo más conservadoras para los epi-
dose en una pronta hospitalización e inicio de sodios de bajo riesgo, con importantes benefi-
terapia antimicrobiana empírica, de amplio es- cios tanto para el paciente como para los siste-
pectro, cuya duración dependía de la resolución mas de salud. Se sabe hoy en día que la clave
del cuadro febril y la recuperación de la médula del buen éxito de cualquier terapia selectiva se
ósea1,61. En los últimos 10 a 15 años, distintos basa en una acuciosa definición de los grupos
grupos de investigadores han intentado adoptar de riesgo64.
un acercamiento terapéutico más racional según
sea la gravedad de cada uno de los episodios. Se
ha buscado definir mediante parámetros objeti- Modelos para la predicción de riesgo
vos, qué factores predicen que un episodio de
NF sea de alto o bajo riesgo para cursar con una Se han propuesto diferentes modelos para la
infección bacteriana invasora (IBI), infección predicción de riesgo en pacientes con cáncer y
bacteriana significativa o bacteriemia, definicio- episodios de NF (Tabla 4).
nes que varían entre distintos autores. Así, se Modelos en pacientes adultos. El primero de
han explorado factores relacionados con la pato- ellos fue presentado por Talcott y cols en 1988,
logía oncológica, la presencia de co-morbilidades, definiendo la población de pacientes con episo-
el grado de depresión medular, y aspectos rela- dios de NF en cuatro grupos, de menor a mayor
cionados con el propio episodio infeccioso12,16,62,63. riesgo de presentar complicaciones62. Este mo-
S 91
Categorización de riesgo
Variable OR IC95%
S 92
Manejo del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre
Se abordan los siguientes 4 tópicos: tipos de hongos (B3). Las visitas no deberán
• Control de infecciones nosocomiales estar cursando enfermedades transmisibles y se
• Terapia antibacteriana inicial restringirán a un número de personas que el
• Evaluación de la respuesta terapéutica personal de salud sea capaz de educar y supervi-
• Terapia antifúngica empírica sar. Pacientes con infecciones por VVZ no debe-
rán ser ingresados a las unidades de oncología
Control de infecciones nosocomiales por la alta transmisibilidad de este virus (A2)74.
Higiene de manos. Es la medida más impor-
Se han realizado diversos estudios durante los tante para reducir la transmisión de micro-
períodos de neutropenia dirigidos a reducir el organismos entre una persona y otra. Aunque el
riesgo de colonización e infecciones por micro- lavado de manos con jabón líquido común redu-
organismos provenientes de fuentes ambientales ce significativamente el número de microorga-
como alimentos, agua y aire y además del perso- nismos presentes en las manos, hay evidencias
nal de salud. Estos estudios han evaluado medi- que la higiene con productos antisépticos produ-
das como tipo de habitación, cuidado del perso- ce una mayor reducción de colonización, parti-
nal de salud y de las visitas, higiene de manos, cularmente de la microbiota residente, cuya trans-
uso de guantes, mascarilla y delantal, procesa- misión a los pacientes inmunocomprometidos
miento del agua y alimentos, adopción de medi- podría tener impacto clínico. La higiene de ma-
das higiénicas en el cuidado de los pacientes, y nos deberá realizarse siempre antes y después de
uso de ambiente protegido. El análisis de estos entrar en contacto físico con el paciente, y de
estudios es complejo y puede confundir al lec- realizar cualquier procedimiento: obtención de
tor respecto a la utilidad de una medida en parti- exámenes, instalación de vías venosas, abordaje
cular versus la sumatoria de ellas, siendo además de catéteres, aspiración de secreciones, etc. (A1).
necesario reparar en las definiciones de neutro- Es importante mantener las uñas cortas y lim-
penia (en algunos estudios se define como RAN pias, no usar anillos, relojes ni pulseras, que
< 1.000/mm3), en los tipos de quimioterapia em- pueden actuar como reservorio y dificultar la
pleada y en la categorización de riesgo de los limpieza de manos y antebrazos75-77.
pacientes69-73. Uso de guantes. No sustituye a la higiene de
Basándose en los datos publicados en la litera- manos. Es parte de las medidas de precauciones
tura médica se considera de utilidad implementar estándares necesarias al entrar en contacto con
las siguientes medidas: fluidos corporales de riesgo (A1).
Tipo de habitación. El ingreso del paciente se Uso de mascarilla. Deberá utilizarse cuando
realizará de preferencia a una habitación indivi- el personal que asiste al paciente presente infec-
dual para minimizar la exposición ante pacientes ción de vías aéreas y cuando el paciente salga de
con infecciones virales altamente trasmisibles o su habitación para estudios y procedimientos. La
bacterias provenientes de pacientes colonizados mascarilla será de uso individual, de papel con
o infectados con microorganismos multiresis- material sintético para filtración (quirúrgica) y
tentes74 (B1). Si no hay habitaciones individuales desechable (A1). No es exigible el uso de
disponibles, el paciente podrá ser manejado en mascarillas 95N.
habitaciones compartidas, entendiendo que lo fun- Uso de delantal. Su empleo se inserta dentro
damental es manejar estrictamente las precaucio- de las precauciones de contacto, que están orien-
nes estándares. La inexistencia de habitaciones tadas a reducir el riesgo de transmisión a través
individuales no será un impedimento para el in- de contacto directo e indirecto. Es necesario
greso de un paciente que lo requiera, a Unidades usarlo ante infección o colonización por bacte-
de Cuidados Intensivos. rias multiresistentes de importancia epidemiológi-
Restricciones. El personal de salud, las visitas ca; infecciones entéricas por Clostridium difficile,
u otros pacientes deberán cumplir con todas las E. coli enteropatógena, Shigella sp, rotavirus,
medidas de precauciones estándares (A1). Los VHA; infecciones respiratorias por VRS e infec-
objetos de uso personal por el paciente y juguetes ciones de piel como impétigo extenso e infección
deberán ser lavables y mantenerse limpios, las por VHS78,79.
revistas y periódicos deben ser de uso individual Alimentación. El paciente recibirá sólo ali-
y estar limpios. No se permitirán flores ni plantas mentos y agua cocidos para disminuir la exposi-
en la habitación del paciente por alojar algunos ción a una alta carga de microorganismos.
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Manejo del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre
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Manejo del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre
da del alta hospitalaria con terapia oral, luego de ambulatorio ofrece ventajas psicológicas y socia-
haber descartado una infección grave y habién- les al paciente y a su familia.
dose confirmado la condición de bajo riesgo. Experiencia en adultos. Se ha evaluado el
En diferentes ensayos clínicos randomizados de tratamiento oral ambulatorio con ofloxacina ver-
pacientes con episodios de NF de bajo riesgo se sus intravenoso intrahospitalario con ceftazidima
ha observado una eficacia terapéutica semejante y amikacina96 y el uso de ofloxacina oral ambula-
al comparar la antibioterapia oral (ciprofloxacina torio versus intrahospitalario97, observándose si-
o cefixima) con ceftriaxona (con o sin adición de milar eficacia y seguridad en ambos, por lo que
amikacina), como parte de una terapia secuencial. se puede recomendar la estrategia de tratamiento
Se acepta hoy que el uso de antimicrobianos ambulatorio en pacientes adultos muy bien selec-
orales es una alternativa adecuada y segura (A1)86- cionados (A1).
89
. El uso de fluoroquinolonas (ciprofloxacina) ha
sido evaluado como terapia empírica inicial en Episodios de neutropenia febril de alto riesgo
pacientes con episodios de NF de bajo riesgo, en
un estudio90, pero sin experiencia suficiente toda- En vista de la gran variedad de los agentes
vía para recomendarlo como estrategia inicial en reconocidos como responsables de infecciones
niños (C2)4. invasoras en estos pacientes, y considerando
Experiencias en adultos. Se ha explorado el además que la mortalidad se concentra en este
uso de antimicrobianos orales mientras el pacien- grupo, debe recomendarse un esquema empírico
te permanece hospitalizado, como terapia empíri- inicial intravenoso, de amplio espectro, y siempre
ca inicial. En dos ensayos clínicos randomizados intrahospitalario (Figura 4).
doble ciego, se comparó terapia oral con amo-
xicilina/ácido clavulánico más ciprofloxacina ver- Elección de los antimicrobianos. Existen tres
sus ceftazidima y versus ceftriaxona más ami- grandes preguntas: ¿Deberá contemplarse siem-
kacina respectivamente, con resultados simila- pre cobertura anti Pseudomonas? ¿Es suficiente
res91,99. Recientemente se han publicado algunos una monoterapia generalmente con β lactámicos
estudios con levofloxacina oral con buenos re- o deberá siempre asociarse un aminoglucósido?
sultados93, los que requieren aún mayor evalua- ¿Es necesario siempre incluir terapia anti cocáceas
ción. En una revisión sistemática y en un meta- grampositivas desde el inicio?
análisis, publicados durante el año 2004, se eva- Cobertura anti Pseudomonas. En un meta-
luaron datos de 15 ensayos clínicos controlados, análisis publicado por Furno y cols sobre este
randomizados, incluyendo 2.224 pacientes. Este tema no se evidenció diferencias al comparar
análisis concluyó que no existe diferencia entre esquemas con y sin cobertura anti Pseudomonas
antibioterapia oral e intravenosa en pacientes con sp98; sin embargo, este análisis incluyó pacientes
episodios de NF de bajo riesgo, tanto en mortali- con neutropenia moderada y sin estratificación
dad (RR 0,83; IC 95% 0,49-1,41) como en falla de riesgo, por lo que los resultados no se pueden
de tratamiento (RR 0,94; IC 95% 0,84-1,05)94. extrapolar a la terminología actual de NF con
clasificación de riesgo y con neutropenia severa
Tratamiento ambulatorio. El manejo ambu- (RAN < 500/ mm³). Una infección por Pseu-
latorio no se puede considerar una estrategia domonas sp fue identificada en menos de 2% de
universal, sino que deberá limitarse a pacientes los pacientes incluidos en el meta-análisis, cons-
con bajo riesgo de desarrollar una infección tituyendo 15% de todos los bacilos gramnegativos
bacteriana invasora. Además debe asegurarse que recuperados.
los pacientes puedan acceder al hospital en cual- Datos nacionales muestran que Pseudomonas
quier momento y sin restricción horaria, de modo sp es causa de 5 y 3,7% de las bacteriemias en
de garantizar su oportuna atención las veces que niños y adultos, respectivamente, con episodios
fuera necesaria. de NF de alto riesgo12-14, situación que debe ser
Experiencias en niños. En un estudio efectua- vigilada permanentemente a lo largo del país.
do en 6 hospitales de Santiago, que contempló Con todas las limitantes expuestas, las guías
149 episodios de NF de bajo riesgo, se comparó clínicas internacionales recomiendan la cobertu-
el tratamiento ambulatorio versus intrahospitalario, ra anti Pseudomonas sp en el esquema empírico
empleando ceftriaxona más teicoplanina, demos- inicial de tratamiento para los episodios de NF de
trándose una eficacia terapéutica similar (95 y alto riesgo4, recomendación suscrita por este
94% respectivamente), con costos significativa- consenso. Instituciones donde una vigilancia
mente menores para el grupo ambulatorio95. microbiológica estricta constate la ausencia de
Adicionalmente se debe considerar que el manejo Pseudomonas sp como agente de bacteriemia en
S 95
Manejo del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre
Neutropenia febril
estos pacientes pueden no seguir esta recomen- avalan el uso de monoterapia con algunos de los
dación. antimicrobianos enunciados: ceftazidima,
Monoterapia con β-lactámicos o necesidad de cefepime, imipenem, meropenem o piperacilina/
asociar un aminoglucósido. Una revisión siste- tazobactam, como terapia inicial100-105. Cipro-
mática y meta-análisis sobre el tema fue efectua- floxacina ha sido incluida en algunos estudios, con
da recientemente por M. Paul y cols para la resultados contradictorios, por lo que no es ac-
Cochrane Library. Reunieron 46 ensayos clíni- tualmente recomendada como agente único de
cos realizados entre 1981 y 1999, incluyendo rutina en la terapia antimicrobiana empírica inicial
7.642 pacientes, niños y adultos, con 8.638 epi- en este tipo de pacientes4,106, 107. Las dosis reco-
sodios de NF. En ella se comparó terapia antimi- mendadas para cada antimicrobiano se detallan
crobiana con β-lactámicos en forma exclusiva, o en la Tabla 7.
asociada a aminoglucósidos99. La definición de Incorporando los conceptos de clasificación
neutropenia fue variable entre los trabajos inclui- de riesgo en un meta-análisis más reciente que
dos, definiendo en la mayoría RAN < 1.000/mm³; evaluó falla terapéutica de monoterapia compa-
además, para la inclusión de las publicaciones o rada con terapia asociada a aminoglucósidos,
el análisis global, no se separaron los episodios de Furno P y cols demostraron leve ventaja de la
NF de acuerdo a su categoría de riesgo. Los β- monoterapia para el grupo en general (OR 0,88;
lactámicos considerados fueron cefalotina, cefu- IC95% 0,78-0,99), efecto que se mantuvo en los
roxima, cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima, sub-grupos de pacientes bacteriémicos o aquellos
cefoperazona, cefoperazona/sulbactam, cefepime, con neutropenia severa08. En este mismo sentido,
piperacilina, piperacilina/tazobactam, moxalactam, trabajos de Tamura K y cols, y de Ohyashiki K y
imipenem y meropenem, todos ellos indicados en cols, no evidenciaron diferencias significativas
dosis máximas. Los aminoglucósidos considera- entre monoterapia con cefepime y cefepime más
dos fueron gentamicina, netilmicina, amikacina y amikacina en pacientes con alto o bajo ries-
tobramicina, incluyendo su administración una go109,110.
vez al día en algunos de los trabajos realizados Cobertura de cocáceas grampositivas en el
más recientemente. No hubo diferencia esquema empírico inicial. Para adoptar esta de-
estadísticamente significativa en mortalidad (RR cisión es necesario considerar la epidemiología
0,85; IC 95% 0,72-1,02) ni en fallas terapéuticas institucional de las infecciones y la presencia
(RR 1,12; IC 95% 0,80-1,29), pero sí frecuencia de elementos clínicos sugerentes de infección
significativamente mayor de efectos adversos, por cocáceas grampositivas. Entre ellos los agen-
en particular toxicidad renal, (RR 0,83; IC 95% tes más frecuentemente aislados son S. coagulasa
0,72-0,97) en el grupo de terapia asociada con negativa seguido de S. aureus y, en menor pro-
aminoglucósidos. En resumen, existen datos que porción, Streptococcus sp. En los hospitales de
S 96
Manejo del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre
Tabla 7. Dosis de antimicrobianos empleados en pacientes con episodios de NF, con función renal normal
Niños Adultos
Antimicrobiano Dosis Frecuencia de Dosis Frecuencia de
(mg/kg/día) administración unitaria administración
Uso intravenoso
β lactámicos
Ampicilina 100-400* c/6 h 1-2 gr c/6 h
Cefepime 100-150 * c/8 h 2 gr c/8 h
Cefotaxima 100-300* c/6 h 1 gr c/6 h
Ceftazidima 100-150* c/6-8 h 2 gr c/8 h
Ceftriaxona 75-100* c/24 h 2 gr c/24 h
Cloxacilina 100* c/6 h 2 gr c/6 h
Imipenem 60-100* c/6 h 0,5 gr c/6 h
Meropenem 60-100* c/8 h 1 gr c/8 h
Penicilina G 100.000-250.000 U c/6 h 2 millones U c/4-6
Piperacilina/tazobactam 200/400 c/6 h 4,5 gr c/8 h
Aminoglucósidos
Amikacina 15 c/12-24 h 1 gr c/24 h
Gentamicina 05-7 c/12-24 h 80 mg c/24 h
Glucopéptidos
Vancomicina 40-60* c/6 h 1 gr c/12 h
Quinolonas
Ciprofloxacina 20 c/12 h 500 mg c/12 h
Uso oral
β lactámicos
Amoxicilina 50-80 c/8-12 h 500 mg c/8 h
Amoxicilina/ác clavulánico 50-80 c/8-12 h 500/125 mg c/8 h
(amoxicilina) 875/125 mg c/12 h
Cefadroxilo 30-50 c/12 h 1 gr c/12 h
Cefuroxima 30-50 c/12 h 500 mg c/12 h
Quinolonas
Ciprofloxacina** 30-45 c/8-12 h*** 750 mg c/12 h
*dosis mayor en infecciones del SNC
**una hora antes o dos horas después de alimentos lácteos
***cada 8 h en lactantes y preescolares
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Manejo del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre
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Manejo del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre
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Manejo del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre
Tabla 8. Ajustes de esquema antimicrobiano empírico inicial según existencia de foco clínico
en pacientes con cáner, neutropenia y fiebre
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Manejo del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre
clavulánico y su evolución al día cuarto es favo- lánico o cefixima, hasta que estén afebriles y con
rable, se recomienda mantener dicha terapia has- RAN en recuperación (A1)87,89,95,113. Si en el estu-
ta que el paciente esté afebril y con RAN en dio del paciente se objetiva la presencia exclusiva
ascenso (A1)91,92. de una infección viral como causa de la fiebre, se
En pacientes pediátricos, transcurrida la etapa recomienda suspender el tratamiento antimicro-
inicial de manejo intrahospitalario (24-48 horas), biano y mantener el seguimiento diario hasta la
si el paciente persiste con criterios de bajo riesgo, resolución de la neutropenia severa (A1)114.
y se ha comprobado la negatividad de cultivos de Evolución desfavorable. Los pacientes con
sangre y orina, podrá completar su manejo am- evolución desfavorable serán reevaluados en sus
bulatorio. manifestaciones clínicas y parámetros de labo-
Los pacientes continuarán su terapia antimi- ratorio, ajustando su terapia antimicrobiana, y
crobiana con ceftriaxona intravenosa (evitar uso serán hospitalizados si se había adoptado en
intramuscular) o terapia oral, en base a cefuroxima ellos una modalidad de manejo ambulatorio (Fi-
axetil, ciprofloxacina, amoxicilina/ácido clavu- gura 5).
Finalizar tratamiento:
Mínimo 7 días Re-evaluación Finalizar tratamiento:
Paciente afebril Ajuste tratamiento. Paciente afebril
RAN en ascenso RAN en ascenso
7° día 7° día
Evolución favorable Evolución desfavorable
Estudio IFINV
nv Estudio IFINV
nv
positivo negativo
14°-21° día
Re evaluación clínica, Estudio Estudio
laboratorio e imágenes IFINV IFINV
nv nv
positivo negativo
Prolongar tratamiento
según localización Finalizar
tratamiento
*IFInv: infección fúngica invasora
Figura 5. Algoritmo para el manejo de la neutropenia febril en pacientes con cáncer.
S 101
Manejo del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre
En cualquier caso, si la evolución del día En la situación recién expuesta, algunos auto-
cuarto se considera desfavorable, se recomienda res recomiendan el paso directo de terapia
cambiar la categorización del paciente, conside- antimicrobiana a profilaxis antimicrobiana, lo que
rándolo desde ese momento como de alto riesgo este grupo de expertos no comparte (E3).
y adoptando las recomendaciones e indicaciones
de manejo correspondientes a pacientes con epi- Pacientes con episodios de NF de bajo riesgo
sodios de NF de alto riesgo (B1). La terapia antimicrobiana se extenderá hasta
que el paciente esté, al menos, 48 horas afebril y
Duración de la terapia antimicrobiana con RAN en ascenso, sin recomendarse una
Se establecerá de acuerdo a la evaluación de duración mínima4,115 (A1).
riesgo. En pacientes pediátricos existe la experiencia
que si se objetiva la presencia exclusiva de una
Pacientes con episodios de NF de alto riesgo infección viral como causa de la fiebre, se puede
La terapia antimicrobiana se extenderá hasta suspender el tratamiento antimicrobiano y realizar
que el paciente esté al menos 48 horas afebril y vigilancia diaria hasta que el RAN sea > 500/ mm3
con RAN > 500/ mm3 por dos días consecutivos, sin aumentar los riesgos para el paciente (A1).
completando un mínimo de 7 días (B2)4.
En pacientes que han recibido antimicrobianos
durante más de 7 días, están más de 48 horas Terapia antifúngica empírica
afebriles y permanecen con RAN < 500/ mm3, la
duración de la terapia antimicrobiana está menos Inicio de la terapia antifúngica
definida. En opinión de los expertos, una reco- Alrededor de 20% de los pacientes con neo-
mendación razonable es suspender terapia plasias hematológicas, que presentan neutro-
antimicrobiana luego de 5 a 7 días de curso penia profunda (RAN < 100/mm3) y prolongada
afebril, con RAN en recuperación, si el paciente (> 10 días), tendrán una IFInv, que en la mayo-
tiene una evolución clínica favorable (B2). ría de los casos será causada por Candida sp o
En pacientes con evolución favorable, que Aspergillus sp116,117.
permanecen con neutropenia severa, en que no El tratamiento precoz de las IFInv es esencial
se anticipa la recuperación medular, se reco- para disminuir la mortalidad asociada a ellas.
mienda prolongar el tratamiento antimicrobiano Aunque los estudios que motivaron los trata-
durante 14 días, luego suspender y vigilar estre- mientos antifúngicos empíricos han sido critica-
chamente su evolución clínica (C3). No parece dos metodológicamente118, la mayoría de los mé-
necesario prolongar más allá de 14 días el trata- dicos clínicos recomienda introducir antifúngicos
miento antimicrobiano en pacientes con evolu- en forma empírica, si la neutropenia y fiebre
ción favorable y neutropenia prolongada. persisten después de 7 días de un tratamiento
antimicrobiano apropiado4,114,119, con el objeto de
tratar precozmente infecciones micóticas ocultas
Recomendaciones para la evaluación de la o prevenir su desarrollo.
respuesta a terapia antimicrobiana en Antes del inicio de la terapia antifúngica, se
pacientes con cáncer, neutropenia y fiebre deben hacer todos los esfuerzos para diagnosti-
car una posible IFInv mediante el siguiente
• Evaluar diariamente a todos los pacientes has- screening: examen de fondo de ojo, búsqueda de
ta que el RAN sea > 500/ mm3 y estén afebriles hifas o pseudohifas en orina, biopsia y cultivo de
durante 48 horas. lesiones de piel, estudio de diversos parénquimas
• Evaluar la respuesta terapéutica luego de 72 por imágenes: TAC de pulmón, abdomen, y cavi-
horas de instaurado el tratamiento antimi- dades paranasales. Actualmente existen además
crobiano (día cuarto) y luego, cada 3 días, nuevas técnicas, tales como búsqueda de antígeno
hasta la resolución del episodio. fúngico (galactomanano) de Aspergillus y RPC
• Catalogar la evolución como favorable o des- para hongos en sangre120-122.
favorable, de acuerdo a definiciones estable- El antifúngico a usar como terapia empírica en
cidas que consideran parámetros clínicos y pacientes con episodios de NF debe tener activi-
de laboratorio. dad demostrada para los hongos que con mayor
• Observar el algoritmo de manejo recomenda- probabilidad infectan a estos pacientes: Candida
do para las respuestas terapéuticas favorables sp y Aspergillus sp.
y desfavorables. Anfotericina B deoxicolato. Ha sido durante
muchos años el antifúngico de elección4,123-127;
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Manejo del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre
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Manejo del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre
Tabla 9. Dosis y costo de antifúngicos recomendados en pacientes con cáncer, neutropenia y fiebre
Anfotericinas
Anfotericina B deoxicolato 0,75-1 (1,5) 0,8-1 mg/kg $ 64.093 - 80.112
Anfotericina liposomal 3-5 (10) 3 - 5 mg/kg $ 1.140.000 - 1.596.000 **
Equinocandinas
Caspofungina 50 mg/m2 70/50 mg/díaa $ 188.301
Azoles
Fluconazol iv 6-12/3-4a 800/400 mga $ 98.456-49.448
Fluconazol oral 6-12/3-4a 800/400 mga $ 32.082-16.041
Voriconazol iv 12/8a 12/8 mg/kga $ 271.341
Voriconazol oral 200/400b 400 mg $ 53.205
* Valor en pesos chilenos. Valor de cambio a dólar americano: 1 US$ = 580 pesos
Fuente: Revista Kairos, N° 183, abril 2005. Valor neto en pesos sin impuestos agregados. Sólo se consideraron
fármacos originales.
** Datos estimados de acuerdo a consultas de los autores en Cencomex, junio 2005
a Dosis de carga/de mantención
b < 40 kg / > 40 kg peso.
ella se descartó, no están bien establecidos los IFInv la terapia antifúngica debe reiniciarse en
plazos de tratamiento. Cuando la neutropenia se cada nuevo ciclo de quimioterapia, por el riesgo
ha resuelto, el paciente está clínicamente bien, el cierto de reactivación138 (C3).
examen de fondo de ojo y TAC de tórax y
abdomen no revelan lesiones sospechosas, puede Recomendaciones para indicar terapia
discontinuarse el tratamiento. En pacientes que antifúngica en pacientes con cáncer,
están clínicamente bien, con neutropenia persis- neutropenia y fiebre
tente, sin lesiones sospechosas en la evaluación
clínica ni en el estudio por imágenes (TAC de • Iniciar terapia antifúngica al séptimo día de
tórax y abdomen), se puede suspender el trata- fiebre y neutropenia (no antes), de manera de
miento una vez completados 14 días. Si el pa- dar tiempo para evaluar los ajustes efectuados
ciente tiene alto riesgo de IFInv y presenta com- previamente al tratamiento antibacteriano (B2).
promiso clínico, puede considerarse continuar la • Elegir el antifúngico a usar en forma empírica
terapia con antibacterianos y antifúngicos duran- considerando la experiencia de uso, la toxici-
te todo el episodio de neutropenia4 (C3). dad potencial, los recursos disponibles y el
Es importante señalar que si se confirma una desarrollo eventual de resistencia.
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Quimioprofilaxis para pacientes con cáncer y neutropenia
post quimioterapia
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Quimioprofilaxis para pacientes con cáncer y neutropenia post quimioterapia
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Quimioprofilaxis para pacientes con cáncer y neutropenia post quimioterapia
inmunoglobulina específica anti virus varicela- (fraccionado cada 8 h) durante 7 días, iniciado al
zoster (VZIG) dentro de 96 horas post exposi- día octavo post exposición173-175.
ción en dosis de 125 U (1,25 ml-1 vial) cada 10 La vacuna anti varicela, elaborada en base a
kg de peso con un máximo de 625 U (6,25 ml-5 virus vivo atenuado, está contraindicada en pa-
viales)171,172. Si no se cuenta con este recurso, la cientes con enfermedad oncológica en tratamien-
alternativa es usar aciclovir 80 mg/kg/día oral to activo con quimioterapia170.
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