C A P Í T U L O 2 0

MUJER JOVEN EMBARAZADA

CON ICTERICIA
E HIPERTRANSAMINASEMIA

CASO CLÍNICO

Mujer ecuatoriana de 16 años, con único antecedente de un

legrado en junio del 2006, que acudió a urgencias el 4/05/2007 por
un cuadro de 9 días de malestar general asociado a dolor epigástri-
co de tipo cólico, vómitos y diarrea durante los 3 primeros días, con
aparición posterior de ictericia y coluria. Refería sensación febril,
aunque no mostraba fiebre termométrica. La fecha de la última regla
databa de 1 mes y medio antes.
Hacía 2 días que había regresado de Ecuador, donde había esta-
do durante 1 mes y medio, con familiares que ahora presentaban
similares síntomas a los suyos, por los que ella acudía a urgencias.
En la exploración física destacaban ictericia mucocutánea y un
abdomen doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho
y epigastrio, sin palparse hígado ni bazo. No se observaban signos
de peritonismo.
En la analítica se observaba: bilirrubina 3,89 mg/dl; GOT 537 U/I;
GPT 1.350 U/I; GGT 308 U/I; LDH 237 U/I; FA 223 U/I; Hb 12,3 g/dl;
VCM 92 fl; leucocitos 5,99 ⫻ 103/µl, con 46% neutrófilos; plaquetas 275
⫻ 103/µl, con un INR de 1. La orina era colúrica (bilirrubina 6 mg/dl).
Se realizó una ecografía abdominopélvica donde se visualizaban
hígado y bazo, ambos de tamaño y morfología normales, sin lesiones
ocupantes de espacio. Asimismo, se observó una imagen de 15 mm,
M.ª T. ANGUEIRA LAPEÑA anecoica, en el útero, que podía tratarse de una vesícula de gestación.
Se realizó una prueba de embarazo, con resultado positivo. Se
V. F. MOREIRA VICENTE
solicitó serología para virus hepatotropos (HBs Ag, IgM anti-HBc,
PCR-VHC, IgM anti-VHA, IgM anti-VHE, IgM anti-VEB) y la paciente
244 Mujer joven embarazada con ictericia e hipertransaminasemia
se derivó a consultas de ginecología y gastroen-
terología. La IgM del virus de la hepatitis A (VHA)
resultó positiva, por lo que fue diagnosticada de
hepatitis A.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Hepatitis aguda A en paciente embarazada
de 8 semanas.
COMENTARIOS
HEPATITIS A. PROFILAXIS
ASPECTOS GENERALES,
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
El virus A, de cadena sencilla de ARN, fue
caracterizado por primera vez en 1973 [1] y clasi-
ficado en 1982 como Enterovirus tipo 72, género
Hepatovirus, familia Picornavirus [2]. Puede pro-
ducir una infección sintomática o asintomática
tras un periodo de incubación de duración media
aproximada de 28 días. La clínica comienza de
forma brusca, y consiste generalmente en fiebre,
malestar general, anorexia, náuseas, molestias
abdominales, ictericia y coluria, aunque existen
otros patrones clínicos, como la hepatitis colestá-
sica o la hepatitis recidivante, menos frecuentes
[3]. La probabilidad de que la infección sea sinto-
mática se relaciona con la edad. En niños meno-
res de 6 años, hasta el 70% de las infecciones
son asintomáticas, mientras que, en jóvenes y
adultos, la infección es típicamente sintomática
en más del 70% de los casos [4]. Típicamente,
los signos y síntomas no suelen durar más de
2 meses, aunque en el 10-15% de los casos sin-
tomáticos tienen una clínica prolongada o recidi-
vante que puede durar más de 6 meses [5]. La
tasa de mortalidad por fallo hepático fulminante
es de 0,3-0,6%, pudiendo alcanzar el 1,8% en los
mayores de 50 años [6]. En las personas con una
hepatopatía crónica, aunque no está aumentado
el riesgo para infección por VHA, existe mayor
riesgo de sufrir fallo hepático fulminante si se
infectan por el VHA.
En las personas infectadas, el VHA se replica
en el hígado, se excreta en la bilis y se elimina por
las heces. El pico de menor efectividad tiene
lugar durante las 2 primeras semanas antes del
comienzo de la ictericia o de la elevación de las
enzimas hepáticas, cuando es más alta la con-
centración del virus en las heces; ésta disminuye
considerablemente cuando aparece la ictericia.
Los niños pueden eliminar el virus en las heces
durante periodos más largos que los adultos,
hasta 10 semanas después del comienzo de la
clínica [7], y durante más de 6 meses incluso, si
se infectan en un brote nosocomial durante el
periodo neonatal [8]. Aunque el VHA no se elimi-
na por las heces crónicamente, sí se produce su
eliminación durante las recidivas de los pacientes
con hepatitis recidivante [9]. La viremia se obser-
va de forma temprana tras la infección y persiste
durante el período de elevación de las enzimas
hepáticas, pero en concentraciones mucho más
bajas que en las heces.
El diagnóstico de infección aguda se confir-
ma con la detección de la inmunoglobulina IgM
del VHA en el suero. En la mayoría de las perso-
nas, la IgM anti-VHA en suero es detectable a los
5-10 días antes del comienzo de los síntomas y
decae hasta valores indetectables en menos de
6 meses. Sin embargo, se han descrito casos de
pruebas positivas para IgM más de 1 año des-
pués de la infección [10-12]. La IgG anti-VHA
aparece de forma precoz en el curso de la infec-
ción y permanece detectable durante el resto de
la vida de la persona infectada; provee de pro-
tección frente a una nueva infección por VHA
durante el resto de la vida.
EPIDEMIOLOGÍA.
MODELOS DE TRANSMISIÓN [13]
Existen 3 posibles vías de transmisión del
VHA: fecal-oral, parenteral y sexual, siendo la pri-
mera de ellas la más frecuente, principalmente a
través del contacto «íntimo» de persona a perso-
Fotocopiar sin autorización es un delito
na. Debido a que la mayoría de los niños tienen
infecciones asintomáticas que pasan desaperci-
bidas, desempeñan un papel clave en la transmi-
sión del VHA y sirven como fuente de infección
para otros. También se producen brotes y casos
esporádicos como consecuencia de la ingesta de
agua o comida contaminadas. Los alimentos no
cocinados han sido frecuentemente reconocidos
como fuente de infección en brotes (p. ej., con
marisco). Los alimentos cocinados también pue-
den transmitir el VHA si la cocción no es adecua-
 M.ª T. Angueira Lapeña y V. F. Moreira Vicente
da para eliminar el virus o si los alimentos se con-
taminan después de su cocción. Es raro que se
produzcan brotes derivados de la contaminación
del agua en países desarrollados con higiene y
suministros de agua adecuados; la mayoría de
estos brotes se asocian con aguas residuales o
tratadas incorrectamente. También se han docu-
mentado casos de transmisión entre varones
homosexuales (pueden detectarse virus en secre-
ciones vaginales y semen durante la fase virémi-
ca). En raras ocasiones, la infección del VHA se
transmite por transfusiones sanguíneas o hemo-
derivados procedentes de donantes que han sido
extraídos durante la fase virémica [14, 15]. En pri-
mates no humanos infectados, se ha detectado
VHA en saliva durante el período de incubación
[16], pero, sin embargo, no ha sido demostrada la
transmisión por saliva en humanos.
Los patrones epidemiológicos se han modifi-
cado gracias a la vacunación y así la hepatitis A se
ha convertido en una enfermedad prevenible cada
vez menos común. En Estados Unidos, desde la
introducción en 1996 de la vacuna inactivada para
la hepatitis A, y particularmente desde que en
1999 se empezó a recomendar la vacunación de
forma rutinaria de todos los niños que vivieran en
zonas con tasas muy elevadas de hepatitis A,
éstas han descendido de forma brusca.
En España, al igual que en otros países desa-
rrollados, durante la última década se ha produ-
cido un cambio en el patrón epidemiológico y se
observa un retraso en la edad de la infección rela-
cionado con la mejora de las condiciones socio-
sanitarias. La información sobre la incidencia de
la hepatitis A se obtiene a partir de la Red Nacio-
nal de Vigilancia Epidemiológica desde 1997, ya
que anteriormente la notificación se realizaba de
Fotocopiar sin autorización es un delito
Preponderancia
del anti-HAV
Alta
Alta/Intermedia
Intermedia
Baja
Muy baja
FIG. 1. Prevalencia mundial de la hepatitis A. Adapta-
da de CDC.
245
forma conjunta para todas las hepatitis. La inci-
dencia de la hepatitis A ha descendido desde una
tasa de 4,6 por 100.000 habitantes (1.813 casos)
en 1997 a 1,8 (699 casos) en el año 2003; si bien
hay que tener en cuenta la baja notificación de
esta enfermedad y el gran porcentaje de infeccio-
nes asintomáticas, por lo que hay que considerar
estos datos con prudencia.
Los estudios seroepidemiológicos realizados
en España revelan un aumento de la susceptibili-
dad a hepatitis A en las personas nacidas a par-
tir de 1966. Así, en la encuesta nacional realizada
en 1996, las cohortes más jóvenes, nacidas entre
1994 y 1982, presentan una prevalencia de anti-
cuerpos (IgG anti-VHA) muy baja, inferior al 5%; a
partir de esta edad, el aumento es significativo
entre cada cohorte [17]. Resultados muy simila-
res se han encontrado en otros estudios [18, 19].
El aumento en la seroprevalencia en relación
con la edad no implica que la población nacida
en los últimos 15 años tenga en la actualidad el
mismo riesgo de infectarse que el que tuvieron
las personas que tienen 30 años o más, sino que
existe un efecto edad-cohorte. De esta forma,
que el riesgo de infectarse durante la infancia fue
mayor para las cohortes mayores (es decir, los
niños de 2 a 5 años de hace 30 años) que el que
existe actualmente para las cohortes más jóve-
nes (es decir, los niños que hoy tienen de 2 a 5
años), ya que la probabilidad de estar expuesto al
virus ha disminuido como consecuencia de las
condiciones higiénico-sanitarias del país [20].
Para casos notificados y tasas de incidencia
de hepatitis A en España: http://www.isciii.es/jsps/
centros/epidemiologia/seriesTemporalesAnua-
les.jsp. En la figura 1 se refleja la prevalencia
mundial de la hepatitis A.
En las tablas 1 y 2 se muestran los datos epi-
demiológicos de hepatitis A por comunidades
autónomas en España.
PROFILAXIS DE LA INFECCIÓN
POR VIRUS DE LA HEPATITIS A [13]
Medidas generales
La hepatitis A es una enfermedad de transmi-
sión fecal-oral, por lo que la medida más necesa-
ria es la potabilización del agua de consumo. Los
pacientes con hepatitis A aparecida después de
un viaje a un país menos desarrollado que el pro-
246 Mujer joven embarazada con ictericia e hipertransaminasemia

TABLA 1. Casos notificados TABLA 2. Tasas notificadas por

por comunidades autónomas (2006) 100.000 habitantes por comunidades
autónomas (2006)
Andalucía 520
Andalucía 7,03
Aragón 25
Aragón 2,16
Asturias 11
Asturias 1,08
Baleares 8
Baleares 1,05
Canarias 14
Canarias 0,83
Cantabria 28
Cantabria 5,33
Castilla-La Mancha 54
Castilla-La Mancha 3,08
Castilla y León 26
Castilla y León 1,06
Cataluña 212
Cataluña 3,52
C. Valenciana 160
C. Valenciana 4,01
Extremadura 10
Extremadura 0,91
Galicia 21
Galicia 0,78
Madrid 174
Madrid 3,44
Murcia 30
Murcia 2,63
Navarra 11
Navarra 2,05
País Vasco 139
País Vasco 6,96
La Rioja 6
La Rioja 2,34
Ceuta 21
Ceuta 27,60
Melilla 24
Melilla 34,43
Total España 1.494
Total España 3,76
Datos oficiales definitivos del Ministerio de Sanidad y Consu-
mo (16/07/2007). Datos oficiales definitivos del Ministerio de Sanidad y Consu-
mo (16/07/2007).

pio se han infectado por haber tomado alimentos
o bebidas contaminados con VHA [21].
Los cuidadores en guarderías infantiles pue-
den infectarse con el contacto de heces de niños
con algún manipulador de alimentos con una
mala higiene personal que padecía una hepati-
tis A asintomática.
Es conveniente la administración de la vacuna
Fotocopiar sin autorización es un delito

pequeños que padecen una hepatitis A, general-
mente asintomática a esta edad [22]. En este
ámbito, es muy necesario el cuidado al cambiar
pañales, así como un lavado de las manos fre-
cuente, especialmente después de cambiar y
lavar a los niños.
El lavado de las manos después de ir al baño
es una regla de higiene que debe ser bien apren-
dida en la época infantil. Los casos de hepatitis
A, a veces epidémicos, ligados al consumo de
alimentos contaminados suelen estar en relación
en los convivientes de pacientes que han desarro-
llado una hepatitis A aguda para prevenir la apari-
ción de casos secundarios, además de los conse-
jos de higiene ya recomendados. El contacto
casual, como el que se tiene en una oficina, fábri-
ca o escuela, no causa la transmisión del virus.
Inmunoglobulina
La inmunoglobulina es una preparación esté-
ril de anticuerpos concentrados (inmunoglobuli-
 M.ª T. Angueira Lapeña y V. F. Moreira Vicente
nas) que se obtiene a partir de plasma humano
procesado mediante fraccionamiento con etanol
frío. En Estados Unidos, sólo se usa plasma que
ha sido correctamente testado para VHB (antíge-
no de superficie AgHBs), VIH y VHC (anticuerpos
y PCR para ARN del VHC) con resultado negati-
vo. Las concentraciones de anticuerpos anti-VHA
difieren entre las distintas partidas de inmunoglo-
bulinas, observándose concentraciones ligera-
mente más bajas en los últimos 30 años, muy
probablemente debido a la disminución de la pre-
valencia de infección previa por VHA entre los
donantes de plasma [23]. Sin embargo, no existe
evidencia clínica o epidemiológica de una protec-
ción menor.
La inmunoglobulina provee de protección
frente a la hepatitis A por medio de la transferen-
cia pasiva de anticuerpos. Tanto la inmunoglobu-
lina de administración intramuscular (en una zona
apropiada de masa muscular: el músculo deltoi-
des o el cuadrante superoexterno del glúteo,
usando la profundidad de la aguja adecuada para
la edad y talla [13]) como la inmunoglobulina de
administración intravenosa contienen anticuer-
pos anti-VHA, pero la que se usa para prevenir la
infección por VHA es la administrada por vía
intramuscular. Con ésta, no se han registrado
casos publicados de transmisión de VHB, VIH,
VHC o de otros virus [24, 25]. Las concentracio-
nes de IgG anti-VHA conseguidas tras la admi-
nistración de inmunoglobulina por vía intramus-
cular están por debajo del nivel de detección de
la mayoría de los tests diagnósticos disponibles
[13, 26]. Cuando se administra como profilaxis
preexposición, 1 dosis de 0,02 ml/kg confiere una
protección para menos de 3 meses, y 1 dosis de
0,06 ml/kg confiere protección para 3-5 meses.
Cuando se administra dentro de las 2 primeras
semanas tras la exposición al VHA (posexposi-
ción), con 1 dosis de 0,02 ml/kg se consigue una
Fotocopiar sin autorización es un delito
eficacia del 80-90% en la prevención de la hepa-
titis A. La eficacia es mayor cuanto antes se
administre la inmunoglobulina desde el contacto;
cuando se administra más tarde del periodo de
incubación, la inmunoglobulina quizá sólo atenúe
la expresión clínica de la infección viral [27].
Vacuna de la hepatitis A
Las vacunas inactivadas y atenuadas de la
hepatitis A se han desarrollado y evaluado en
247
ensayos clínicos con humanos y en modelos de
infección por VHA en primates no humanos; en
cuanto a su eficacia, sólo se ha evaluado en
ensayos clínicos controlados las vacunas de virus
inactivados con formol, desarrollados en cultivos
celulares in vitro, y luego adsorbidos en hidróxido
de aluminio para aumentar su inmunogenicidad.
Las 5 vacunas que están disponibles en la actua-
lidad en España son: Havrix®, Avaxim® y Vaqta®,
Epaxal® y la combinada Twinrix® (que contiene
antígenos para ambos virus VHA y VHB). Todas
ellas son vacunas inactivadas.
Rendimiento de la vacunación
DETECCIÓN DE LOS ANTICUERPOS ANTI-VHA
TRAS LA VACUNACIÓN
Las concentraciones de anticuerpos conse-
guidas tras la transferencia pasiva de inmunoglo-
bulina o tras la inducción activa mediante vacu-
nación es de 10 a 100 veces más baja que la
producida tras la infección natural y puede estar
por debajo del nivel de detección de algunos de
los test diagnósticos disponibles.
No se ha definido la cifra más baja de anti-
cuerpos anti-VHA requerida para prevenir la
infección por VHA. Estudios realizados in vitro,
utilizando virus obtenidos en cultivos celulares,
indican que pueden ser neutralizados valores
bajos de anticuerpos (p. ej., < 20 mUl/ml) [13, 28].
INMUNOGENICIDAD EN ADULTOS
Todas las vacunas con licencia son altamente
inmunógenas en personas mayores de 18 años
cuando se administran en las dosis recomenda-
das. Se detectan valores protectores de anticuer-
pos en el 94-100% de los adultos al mes de la
primera dosis. Después de la segunda dosis,
todas las personas tienen valores protectores de
anticuerpos.
Los títulos de anti-VHA inducidos por la vacu-
na son más bajos en las personas de mayor edad,
en los inmunodeprimidos —como los infectados
por VIH y los que padecen una enfermedad hepá-
tica crónica— y cuando la persona vacunada
tiene anticuerpos frente al VHA, ya sea por una
administración simultánea de gammaglobulina o
en los recién nacidos de madres inmunizadas
frente al VHA, cuyos anticuerpos pasan por vía
transplacentaria al feto y reducen la respuesta de
anticuerpos generada por la vacuna [13, 29].
248 Mujer joven embarazada con ictericia e hipertransaminasemia

DURACIÓN DEL EFECTO PROTECTOR Contraindicaciones y precauciones

Seguramente, la protección inducida por la va-
cuna es de carácter permanente, o por lo menos muy
prolongada, en relación con la memoria inmunológi-
ca y, por tanto, no se consideran necesarias dosis
de refuerzo [30]. Una serie de estudios sugieren que
tras la vacunación exitosa de individuos inmuno-
competentes no son necesarias dosis de refuerzo
posteriores en los primeros 25 años [31]. También
se han hecho observaciones similares en personas
que han recibido la vacuna combinada [31, 32].
DOSIS RECOMENDADAS
En las tablas 3, 4 y 5 se presentan las dosis
recomendadas de las vacunas Vaqta®, Havrix® y
Twinrix®, con textos adaptados de Centers for
Disease Control and Prevention (CDC) [13].
La vacuna de la hepatitis A no debería admi-
nistrarse en personas con una historia de reacción
alérgica grave a dosis previas de la vacuna o a
componentes de la vacuna. No ha sido determi-
nada la seguridad de la vacunación durante el
embarazo; sin embargo, debido a que la vacuna
de la hepatitis A se produce a partir de virus inac-
tivados, es de esperar que el riesgo teórico del
feto sea bajo. En la mujer embarazada, debería
sopesarse el riesgo asociado a la vacunación
frente al riesgo de contraer una hepatitis A si tiene
un alto riesgo de exposición al virus; en cualquier
caso, la inmunoglobulina es una alternativa razo-
nable [13, 33]. No son necesarias precauciones
especiales cuando se vacuna a personas inmuno-

TABLA 3. Dosis recomendadas de Vaqta®1

Dosis Volumen N.o dosis Calendario
Edad para vacunarse (años)
(U)2 (ml) (meses)3
12 meses-18 años 25 0,5 2 0,6-18
≥ 19 años 50 1,0 2 0,6-18
1 Vacuna inactivada contra la hepatitis A (Merck Sharpe & Dohme). 2 Unidades. Vía intramuscular en deltoides. 3 0 meses represen-

ta el tiempo en que la dosis inicial fue administrada; los números subsiguientes representan los meses después de la dosis inicial.

TABLA 4. Dosis recomendadas de Havrix®1

Edad para vacunarse Dosis Volumen N.o dosis Calendario
(años) (EL.U)2 (ml) (meses)3
12 meses-18 años 720 0,5 2 0,6-12
≥ 19 años 1,440 1,0 2 0,6-12
1 Vacuna inactivada contra la hepatitis A (GlaxoSmithKline). 2 Unidades ELISA. Vía intramuscular en deltoides. 3 0 meses representa

el tiempo en que la dosis inicial fue administrada; los números subsiguientes representan los meses después de la dosis inicial.
Fotocopiar sin autorización es un delito

TABLA 5. Dosis recomendas de Twinrix®1

Edad para vacunarse Dosis Volumen N.o dosis Calendario

(años) (hep. A/hep. B) (ml) (meses)2
≥ 18 años 720 EL.U3/20 µg 1,0 3 0, 1, 6
1
Vacuna combinada de hepatitis A y hepatitis B (GlaxoSmithKline). 2 0 meses representa el tiempo en que la dosis inicial fue
administrada; los números subsiguientes representan los meses después de la dosis inicial. 3 Unidades ELISA. Vía intramuscu-
lar en deltoides.
 M.ª T. Angueira Lapeña y V. F. Moreira Vicente
deprimidas debido a que la vacuna de la hepatitis A
es una vacuna de virus inactivos. No es recomen-
dable en niños menores de 1 año [31, 34].
Pruebas serológicas de susceptibilidad
prevacunación
La producción de anticuerpos en respuesta a
la infección por VHA genera una inmunización de
por vida a la hepatitis A y, presumiblemente, a la
infección por VHA. La vacunación de una perso-
na que es inmune a causa de una infección pre-
via no aumenta el riesgo de efectos adversos. En
las poblaciones en las que se esperan tasas ele-
vadas de infección previa por VHA se podría con-
siderar la realización de pruebas prevacunas para
reducir los costes y no vacunar a personas que
ya son inmunes. Estas pruebas no están indica-
das en los niños debido a la baja prevalencia de
infección esperada. Según los CDC, en el caso
de los adultos, la decisión de realizar pruebas
prevacunación debería basarse en: a) la prevalen-
cia esperada de inmunidad; b) el coste de la
vacunación comparado con el coste de la prueba
serológica (incluyendo el coste de una visita adi-
cional), y c) la probabilidad de que la prueba no
interfiera con el inicio de la vacunación.
El test prevacunación será probablemente
más coste-efectivo en las personas adultas que
han nacido o que han vivido durante largo tiem-
po en zonas geográficas con una endemicidad
alta o intermedia de hepatitis A y a los adultos
pertenecientes a grupos con una prevalencia de
infección por VHA elevada, como, por ejemplo,
los adictos a drogas por vía parenteral. Quizá la
prevalencia de hepatitis A entre adultos mayores
sea lo suficientemente elevada como para preci-
sar los test prevacunación. Según encuestas
poblacionales, más de un tercio de los adultos
mayores de 40 años, en Estados Unidos, tienen
Fotocopiar sin autorización es un delito
anticuerpos anti-VHA [33]. Así, si el coste del cri-
bado está en torno al tercio del coste de las
series vacunales, la prueba prevacunación de
cualquier persona mayor de 40 años será coste-
efectiva [35].
Pruebas serológicas de respuesta
posvacunación
No están indicadas las pruebas posvacuna-
ción por la elevada tasa de respuesta que se pro-
249
duce en niños y adultos. Además, no todos los
métodos aprobados para el diagnóstico utiliza-
dos de forma rutinaria tienen la sensibilidad sufi-
ciente para detectar bajas concentraciones de
anticuerpos anti-VHA tras la vacunación [13].
RECOMENDACIONES DE VACUNACIÓN
ANTES DE LA EXPOSICIÓN AL VIRUS
La primera vacuna inactivada de la hepatitis A
fue aprobada en Estados Unidos en 1995 como
profilaxis preexposición frente al VHA en perso-
nas mayores de 2 años. En 2005 se ha aprobado
el empleo a los 12 meses de edad o más.
La ACIP (Advisory Committee on Immuniza-
tion Practices) publicó en 1996 [36], 1999 [37] y
2006 [13] las recomendaciones de uso de la
vacuna de la hepatitis A antes de la exposición al
virus. Actualmente, la CDC recomienda la vacuna
en todos los niños entre 12 y 23 meses, incluyen-
do la vacunación de niños mayores en áreas
seleccionadas, en las personas que tienen más
probabilidad de contraer la infección con el virus
de la hepatitis A o que tienen mayor probabilidad
de enfermarse gravemente si se contagian con la
hepatitis A y en las personas que deseen obtener
la inmunidad [13]
Personas con mayor riesgo de padecer
hepatitis A [13]
– Personas que viajen o que vayan a trabajar en
países con una endemicidad alta o intermedia
(se puede consultar la lista de tales países en
www.cdc.gov/travel/diseases.htm#hepa).
– Homosexuales masculinos. Pueden infectarse
por exposición al VHA en prácticas sexuales
con contacto con material fecal [38].
– Usuarios de drogas inyectables y no inyecta-
bles.
– Personas con riesgo ocupacional. Incluye al
personal que trabaja con primates, que son
animales que pueden tener una infección natu-
ral por VHA, y a los que trabajan con VHA en
laboratorios. Estudios con trabajadores en con-
tacto con aguas residuales, como los de las
estaciones depuradoras y del alcantarillado, no
indican un mayor riesgo de infección por VHA.
No se ha demostrado que otros grupos pobla-
cionales (manipuladores de comida, personal
que trabaja en guarderías infantiles, institucio-
250 Mujer joven embarazada con ictericia e hipertransaminasemia
nes de cuidados de salud, instituciones para
personas con discapacidades) tengan un ries-
go aumentado de infección por VHA a causa
de su exposición ocupacional.
– Hemofílicos. Se ha reducido mucho el riesgo
de hepatitis A en los receptores de hemoderi-
vados debido a los cambios en las prepara-
ciones de estos productos y al cribado de
donantes.
Personas con riesgo de hepatitis fulminante
por hepatitis A
Personas que padecen una hepatopatía cró-
nica [39]. Los datos disponibles no indican la
necesidad de una vacunación rutinaria de perso-
nas con infección crónica por VHB o VHC si no
hay evidencia de una enfermedad hepática cróni-
ca. También deben ser vacunadas las personas
susceptibles de infección que estén a la espera
de recibir un trasplante hepático.
La inmunización contra la infección por VHA
parece ser segura y efectiva en pacientes con
hepatopatía crónica, aunque el porcentaje de
seroconversión sea significativamente más bajo
que en el resto de la población; por ello, la inmu-
nización debería realizarse de forma temprana en
el curso de la hepatopatía [40, 41].
En España, por el momento no se contem-
pla la estrategia de vacunación universal, aun-
que se ha aprobado su inclusión en el calenda-
rio de Ceuta y Melilla, dada la elevada incidencia
de la enfermedad en estas ciudades. En Cata-
luña, se inició en 1998 la vacunación universal
frente al VHA en los niños de 12 años, aplicán-
dola en las escuelas en forma de vacuna com-
binada frente al VHA y al VHB. En Madrid exis-
te un protocolo de actuación frente a la
hepatitis A publicado en septiembre de 2004
por Arce et al. [42]. Las indicaciones recogidas
en las fichas técnicas de las vacunas de hepa-
titis A se complementan con la Circular de la
Dirección General de Farmacia, 12/97 [43, 44],
referida a los grupos de riesgo para los que se
indica la vacuna [45]. La Circular 13/97 estable-
ce los grupos de población considerados de
riesgo para hepatitis A y hepatitis B de forma
simultánea, para los que habría que indicar la
vacuna combinada de hepatitis A y B [44, 46].
El Ministerio de Sanidad y Consumo publicó en
2004 las recomendaciones de la vacuna de la
hepatitis A como profilaxis preexposición para
prácticamente los mismos grupos de riesgo
recomendados por la CDC [45]:
– Viajeros que se desplazan a zonas de alta o
moderada endemicidad de hepatitis A, espe-
cialmente los nacidos a partir del año 1966, y si
se desplazan a zonas rurales o lugares con
condiciones higiénico-sanitarias deficientes.
– Personas que padecen procesos hepáticos
crónicos o hepatitis B o C, aunque no tienen un
mayor riesgo de infección, sí lo presentan de
hepatitis A fulminante.
– Pacientes hemofílicos que reciben hemoderiva-
dos y pacientes candidatos a trasplante de
órganos.
– Familiares o cuidadores que tengan contacto
directo con pacientes con hepatitis A.
– Personas infectadas con el virus de la inmuno-
deficiencia humana (VIH).
– Personas con estilos de vida que conllevan un
mayor riesgo de infección: varones homose-
xuales que tengan contactos sexuales múlti-
ples y usuarios de drogas por vía parenteral.
– Personas con mayor riesgo ocupacional.
– Recomendaciones en situaciones especiales:
manipuladores de alimentos, personal que traba-
ja en guarderías infantiles y personal médico y
paramédico de hospitales e instituciones asis-
tenciales.
En la siguiente dirección, se puede encontrar
una ficha de carácter orientativo acerca de las
recomendaciones de la vacunación contra la
hepatitis A en España: http://www.msc.es/pro-
fesionales/saludPublica/sanidadExterior/docs/
HEPATITIS_A.pdf
PROFILAXIS POSEXPOSICIÓN
Fotocopiar sin autorización es un delito
Los estudios de profilaxis posexposición han
evaluado las estrategias de uso, bien de la inmu-
noprofilaxis pasiva con la inmunoglobulina, bien
de la vacuna de la hepatitis A. La eficacia de la
inmunoglobulina para prevenir la infección del
VHA está ampliamente documentada, de forma
que históricamente la profilaxis posexposición
consistía en la administración de la inmunoglobu-
lina dentro de los primeros 14 días posteriores a
la exposición, pero existen relativamente pocos
estudios con la vacuna de la hepatitis A.
 M.ª T. Angueira Lapeña y V. F. Moreira Vicente
En 2007 [47], las recomendaciones de la ACIP
se modificaron por un estudio publicado por Vic-
tor et al. en el New England Journal of Medicine
de octubre de 2007 [48]. En este estudio, contro-
lado, aleatorio y doble ciego, se comparaba la
vacuna para la hepatitis A en cuanto a su eficacia
en la profilaxis posexposición al VHA frente a la
inmunoglobulina. Se distribuían de modo aleato-
rio 1.090 personas sanas de entre 2 y 40 años
—en Almaty (Kazajistán)—, susceptibles de in-
fección por el VHA, contactos de casos de hepa-
titis A, para recibir la vacuna de la hepatitis A (568
personas) o la inmunoglobulina (522 personas)
dentro de los primeros 14 días posexposición. La
hepatitis A sintomática confirmada por pruebas
de laboratorio ocurría en una proporción similar
tanto en el grupo de pacientes que había recibi-
do la vacuna (infección sintomática en 25 perso-
nas) como en el grupo de pacientes que había
recibido la inmunoglobulina (infección sintomáti-
ca en 17 personas): 4,4 y 3,3%, respectivamente
TABLA 6. Sumario de las recomendaciones para la prevención de la hepatitis A
tras la exposición al VHA y en viajeros internacionales
Profilaxis posexposición
A las personas que han tenido una reciente
exposición al VHA y que no han recibido la vacu-
na de la hepatitis A previamente, se les debería
administrar una dosis única de vacuna de la
hepatitis A o inmunoglobulina (0,02 ml/kg) lo
antes posible.
– Para las personas sanas de entre 12 meses y
40 años, se prefiere administrar la vacuna de
la hepatitis A a las dosis recomendadas.
– Para las personas mayores de 40 años, se
prefiere utilizar la inmunoglobulina; se puede
utilizar la vacuna si no se puede obtener la
inmunoglobulina.
Fotocopiar sin autorización es un delito
– Para los niños menores de 12 meses, las per-
sonas inmunodeprimidas, las personas con
enfermedad hepática crónica y las personas
para las que está contraindicada la vacuna,
debe administrarse la inmunoglobulina.
Viajes internacionales
Todas las personas que viajen o vayan a trabajar
en países con endemicidad alta o intermedia
Adaptado de la ACIP [47].
251
(con un riesgo relativo de 1,35; IC 95%: 0,70-
2,67), lo que sugiere que ambas proporcionan
una protección comparable.
En el editorial acompañante de este artículo
[49], se indica que el estudio de Víctor JC [48]
tiene algunas limitaciones. Los sujetos del estu-
dio de Kazajistán [48] eran personas de entre 2 y
40 años de edad sin historia de infección de
hepatitis A ni otras enfermedades hepáticas y sin
contraindicaciones para llevar a cabo las inter-
venciones del estudio. Al no existir datos disponi-
bles de la eficacia relativa de la inmunoglobulina
o de la vacuna en los mayores de 40 o en perso-
nas con enfermedades subyacentes, la decisión
de emplear la vacuna o la inmunoglobulina debe-
ría basarse en características del paciente que se
asocien a un posible curso más grave de la hepa-
titis (p. ej., edad avanzada o la presencia de
hepatopatía crónica). Por ello, la inmunoglobulina
con la vacuna de la hepatitis A o sin ella debería
continuarse utilizando en la profilaxis posexposi-
para hepatitis A deberían vacunarse o recibir la
inmunoglobulina antes de partir. Se prefiere la
vacuna de la hepatitis A, en las dosis recomen-
dadas según la edad, a la inmunoglobulina. La
primera dosis de la vacuna de la hepatitis A
debería ser administrada tan pronto como se
considere el viaje.
– Una dosis de la vacuna de la hepatitis A admi-
nistrada en cualquier momento antes del viaje
puede proveer la protección de la mayoría de
las personas sanas.
– En adultos ancianos, personas inmunocom-
prometidas y personas con enfermedad hepá-
tica crónica u otras enfermedades médicas
crónicas que planeen un viaje en menos de
2 semanas, deberían recibir la dosis inicial de
la vacuna y la inmunoglobulina (0,02 ml/kg) en
sitios anatómicos separados y de forma simul-
tánea.
– Los viajeros que elijan no recibir la vacuna, los
menores de 12 meses o los alérgicos a algún
componente de ella deberían recibir una dosis
de inmunoglobulina (0,02 ml/kg), que provee
de protección efectiva para al menos 3 meses.
252 Mujer joven embarazada con ictericia e hipertransaminasemia
ción en los niños menores de 2 años, en los adul-
tos mayores de 40 años y en las personas inmu-
nocomprometidas o que presenten una hepato-
patía crónica.
Actualmente, tras las observaciones obteni-
das en el estudio de Víctor et al. [48], las reco-
mendaciones de la ACIP para la vacunación de la
hepatitis A son [47]:
– Las personas que han sido expuestas reciente-
mente al VHA y que previamente no han recibi-
do la vacuna de la hepatitis A, deberían recibir
una primera dosis de la vacuna o la inmunoglo-
bulina (0,02 ml/kg) lo antes posible. En perso-
nas sanas de entre 12 meses y 40 años, se pre-
fiere una dosis de vacuna apropiada para la
edad, según los datos de Victor et al.
– En los niños menores de 12 meses, personas
inmunocomprometidas, pacientes con enfer-
medad hepática crónica y personas en las que
la vacuna está contraindicada, se debería
emplear la inmunoglobulina.
Curiosamente, en España, según las reco-
mendaciones del Ministerio de Sanidad y Consu-
mo del año 2004 [45, 50], la vacuna de la he-
patitis A se considera eficaz como medida posex-
posición, para prevenir la infección en los contac-
tos familiares o contactos íntimos de casos sos-
pechosos si se administra una dosis en la primera
semana de la exposición. En la tabla 6 se resumen
las recomendaciones de profilaxis posexposición
de la ACIP.
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