C A P Í T U L O 3 1

VARÓN DE 43 AÑOS
ALCOHÓLICO CON DOLOR
ABDOMINAL LOCALIZADO
EN EPIGASTRIO DE 24 HORAS
DE EVOLUCIÓN

CASO CLÍNICO

Varón de 43 años, fumador activo de 20 cigarrillos al día y bebe-

dor, a diario, de 2 litros de cerveza, sin otros antecedentes médico-
quirúrgicos de interés, que acude al servicio de urgencias por pre-
sentar dolor abdominal localizado en región epigástrica e irradiado
bilateralmente hacia ambos hipocondrios, de carácter continuo y
opresivo, como si se tratara de «un cinturón», que se había iniciado
24 horas antes de su visita a urgencias. El dolor se acompañaba de
intensa sensación nauseosa sin vómitos y sensación de distermia sin
haberse controlado la fiebre en su domicilio. Asimismo, el paciente
refería haber notado, desde hacía varias semanas, un tinte ictérico de
mucosas, junto con coluria.
Como tratamiento habitual, el paciente tomaba un inhibidor de la
bomba de protones y antiinflamatorios no esteroideos, de forma oca-
sional, por padecer lumbociática.
No presentaba alergias medicamentosas conocidas ni había
tomado fármacos u otras transgresiones dietéticas en los días pre-
vios. Tampoco productos de herbolario.
En la exploración física, se encontraba afebril, estable hemodiná-
G. ARRANZ DE LA MATA micamente aunque con tendencia a la hipertensión arterial (con cifras
E.VÁZQUEZ SEQUEIROS de 150/100 mmHg) y a la taquicardia, con una frecuencia cardiaca de
110 lat/min y en situación de oligoanuria, presentando una diuresis
total de 300 ml durante las primeras 24 horas de ingreso hospitala-
rio. Por otra parte, la auscultación pulmonar ponía de manifiesto la
382 Varón de 43 años alcohólico con dolor abdominal localizado en epigastrio…
presencia de estertores crepitantes en ambas
bases pulmonares (aunque predominando en la
base izquierda) y, en la exploración abdominal, el
paciente mostraba dolor difuso que aumentaba
con la palpación profunda, sin datos de irritación
peritoneal y sin otros signos de alarma.
Los resultados analíticos obtenidos en urgen-
cias mostraron una creatinina de 1,17 mg/dl, con
urea de 33 mg/dl. El sodio se encontraba en
127 mmol/l y el potasio en 3,6 mmol/l. El perfil
hepático también se encontraba alterado, pre-
sentando una bilirrubina de 9,1 mg/dl, AST de
307 U/l, ALT de 127 U/l, GGT de 1.212 U/l, con FA
normal. La amilasa se encontraba aumentada
hasta 469 U/l. En el hemograma destacaba una
hemoglobina de 17,4 g/dl, con hematocrito del
51%. El recuento de leucocitos se situaba en
13,4
103/µl, con neutrofilia, y el de las plaque-
tas en 98
103/µl. Los parámetros de la hemos-
tasia se situaban dentro de los límites normales,
salvo el fibrinógeno, que se encontraba ligera-
mente aumentado, con un valor de 450 mg/dl. El
valor del pH resultó normal y el de la proteína C
reactiva estaba situado en 316 mg/dl.
Con el diagnóstico de presunción de pancrea-
titis aguda alcohólica, seguidamente se realizó
una ecografía abdominal para la valoración de la
vesícula y de la vía biliar, así como la presencia de
otras complicaciones intraabdominales, y puso
de manifiesto la existencia de hiperecogenicidad
hepática y un aumento del páncreas debido a la
presencia de edema difuso glandular.
Dada la situación clínica y analítica que pre-
sentaba el paciente, se cursó ingreso en nuestro
servicio con los diagnósticos iniciales de pan-
creatitis aguda grave, hepatitis aguda alcohólica
sin criterios de gravedad e hiponatremia.
A los 3 días del ingreso, el paciente presentó
un deterioro importante del estado general, con
aparición de fiebre hasta 38,5 ºC, disnea, oligoa-
nuria, con una diuresis total de 500 ml en las
24 horas previas, anemia hasta 10 g/dl de hemo-
globina y leucocitosis de hasta 34
103/µl, con
marcada neutrofilia (90%). Se realizó TC toraco-
abdomino-pélvica, observándose signos de pan-
creatitis aguda alitiásica, grado D de Balthazar, con
desestructuración de la cola glandular y presencia
de colección a dicho nivel, además de líquido libre
peripancreático, en ligamento gastroesplénico y
en espacios pararrenales anterior y posterior del
lado izquierdo. También se observó la existencia
de derrame pleural bilateral y de un trombo central
laminar en la vena esplénica (fig. 1).
En ese momento se obtuvieron hemocultivos,
que resultaron estériles en todo momento, uro-
cultivo, con el que se descartó foco urinario de la
infección, y se inició tratamiento específico con
antibioterapia de amplio espectro (meropenem 1 g/
6 horas i.v.) y anticoagulación con heparina de
bajo peso molecular.
Dada la situación clínica y analítica que presen-
taba el enfermo, fue valorado por la UCI, de-
cidiéndose finalmente cuidado conservador en
planta.
La evolución del paciente continuó siendo
tórpida, debido a la persistencia de la fiebre, del
dolor abdominal y de la leucocitosis, a pesar de
las medidas terapéuticas instauradas. Por ello se
amplió el espectro de la antibioterapia empírica,
añadiéndose vancomicina al tratamiento y se rea-
lizó una nueva TC abdómino-pélvica de control a
los 10 días del ingreso, que fue informada como
imágenes de pancreatitis necrótica en evolución
con índice de gravedad de 7/10 y se confirmó la
existencia de trombosis de la vena esplénica, con
desarrollo de circulación colateral perigástrica y
periesplénica. Debido a la situación clínica del
paciente, con persistencia de datos de sepsis, en
el mismo acto se colocó drenaje pig-tail percutá-
neo en el interior de la colección anteriormente
mencionada, obteniéndose abundante material
necrótico. Esta maniobra tuvo que ser repetida
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FIG. 1. Imagen de pancreatitis aguda con edema, des-
estructuración glandular y colección en la cola.
 G. Arranz de la Mata y E. Vázquez Sequeiros 383

FIG. 2. Imágenes de ecoendoscopia de la localización del seudoquiste pancreático.

hasta en tres ocasiones, debido a la obstrucción En este momento y debido a las circunstancias
o desplazamiento del drenaje. que presentaba el paciente, fue valorado por la
Tras estos procedimientos, el paciente expe- unidad de endoscopias con la intención de reali-
rimentó una progresiva mejoría clínico-analítica y zar un acceso endoscópico interno para el dre-
de las pruebas de imagen (TC), con disminución naje del seudoquiste, guiado por ecoendoscopia.
de tamaño de la colección y recanalización de la Así, se intentó la realización de una quistogas-
vena esplénica. Finalmente, fue dado de alta tras trostomía mediante la localización del seudoquiste,
7 semanas de ingreso, con intención de ser revi- con ecoendoscopia y punción de éste a través de
sado en las consultas externas del hospital. la pared posterior de éste, pasando una guía a su
A los 2 meses del alta hospitalaria y antes de interior (figs. 2 y 3) y, a continuación, mediante el
acudir a la revisión en la consulta, el enfermo duodenoscopio y utilizando el esfinterotomo de
requirió nuevo ingreso, debido a la aparición de aguja (sólo con presión), se inyectó contraste radio-
fiebre de hasta 39 ºC, dolor abdominal y supura- lógico, dibujándose una cavidad irregular.
ción del drenaje percutáneo. El paciente presenta-
ba malestar general importante, con astenia y ano-
rexia intensas. Se realizó una nueva TC durante su
estancia en urgencias en la que se apreció que la
colección previa no había mejorado desde el últi-
mo control a pesar del drenaje y que en su interior
se observaba un contenido heterogéneo de
aspecto necrótico con presencia de gas, lo que
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hacía sospechar una probable sobreinfección y

que, a pesar de que el drenaje estuviera correcta-
mente localizado dentro de la colección, parecía
no ser suficiente para evacuar su contenido.
Nuevamente se instauró tratamiento antibióti-
co empírico de amplio espectro, aunque previa-
mente se habían extraído hemocultivos, que
resultaron estériles, y cultivo del material obteni- FIG. 3. Imagen fluoroscópica con contraste de la
do a través del drenaje percutáneo, en el que se cavidad irregular del seudoquiste con la guía en su
aisló Staphylococcus sp sensible a vancomicina. interior.
384 Varón de 43 años alcohólico con dolor abdominal localizado en epigastrio…
FIG. 4. Imagen fluoroscópica en la que se aprecia el
balón de dilatación y la guía en el interior del seudo-
quiste.
Seguidamente, y utilizando un balón de dila-
tación endoscópica de 15 mm de diámetro, se
aumentó el calibre de la fístula creada, con salida
de abundante material necrótico-purulento hacia
la cavidad gástrica (fig. 4). Una vez realizada la
fístula, resultó posible hacer avanzar a su través
un gastroscopio terapéutico convencional hacia
el interior de la cavidad, lo que permitió la irriga-
ción abundante con suero salino y el desbrida-
miento y necrosectomía del interior de la cavidad
utilizando asa de Dormia/cesta de Roth.
FIG. 5. Imágenes fluoroscópica y endoscópica de las prótesis de doble pig-tail.
Finalmente, se colocaron en el interior de la
colección, a través del orificio practicado en la
pared gástrica, dos prótesis plásticas de doble
pigtail de 10 F, con una longitud de 5 y 9 cm, res-
pectivamente, y se dejó un drenaje nasoquístico
de 7 F, con objeto de realizar lavados con suero
salino del interior de la cavidad (fig. 5).
Tres semanas más tarde fue retirado el dre-
naje nasoquístico, al comprobarse, mediante
TC, la disminución de tamaño del seudoquiste y
la buena evolución clínica del paciente. Fue
dado de alta y revisado en las consultas exter-
nas, sin precisar nuevo ingreso hasta el momen-
to actual (marzo de 2008), encontrándose el
paciente totalmente asintomático y observándo-
se en la última TC de control, con fecha de
febrero de 2008, la colección con un tamaño
inferior a 2 cm, con persistencia de una de las
prótesis en su interior.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
– Pancreatitis aguda grave.
– Absceso pancreático/necrosis peripancreá-
tica tratados endoscópicamente mediante
quistogastrostomía, necrosectomía y des-
bridamiento.
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 G. Arranz de la Mata y E. Vázquez Sequeiros
COMENTARIOS
CIRUGÍA ENDOSCÓPICA A TRAVÉS
DE ORIFICIOS NATURALES (CETON/NOTES):
NUEVO ENFOQUE PARA EL TRATAMIENTO
DE LA PATOLOGÍA DIGESTIVA
INTRODUCCIÓN Y CONCEPTO
En los últimos años se ha asistido a un cam-
bio significativo de las posibilidades terapéuticas
de la endoscopia flexible en el campo de la gas-
troenterología [1, 2]. La cirugía laparoscópica ha
evolucionado hasta tal punto que hoy en día per-
mite realizar cirugías complejas, como, por ejem-
plo, cirugía de tumores o creación de gastroente-
roanastomosis, de forma eficaz, segura y
mínimamente invasiva [3]. Siguiendo esta tenden-
cia, se han desarrollado métodos terapéuticos
cada vez menos agresivos, llegándose a crear
algunos que no requieren siquiera la realización
de incisiones cutáneas y que pueden permitir tra-
tar patologías que se asientan en la cavidad peri-
toneal o en el intestino [4].
Los orificios naturales (boca, ano) permiten
un punto de acceso para realizar intervenciones
quirúrgicas en la cavidad peritoneal, evitando así
efectuar incisiones en la pared abdominal y crear
cicatrices en la piel. Este tipo de enfoque fue
descrito inicialmente por Kalloo et al. [4], que
demostraron que era factible y seguro acceder a
la cavidad peritoneal utilizando una vía trans-
oral/transgástrica en un modelo de superviven-
cia porcino. Este nuevo enfoque terapéutico ha
sido testado en el modelo animal para una serie
de procedimientos quirúrgicos, como ligadura
tubárica [5], colecistectomía [6], gastroyeyunos-
tomía [7], esplenectomía [8] y ooforectomía con
tubectomía [9, 10]. Otras publicaciones más
recientes han demostrado que en humanos se
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pueden realizar apendicectomías y colecistecto-
mías mediante «NOTES» utilizando la vía trans-
gástrica o transvaginal [11].
Aunque el concepto de NOTES es interesan-
te y parece prometedor, existen ciertos temores y
preocupaciones entre los expertos en el campo
de la endoscopia y de la cirugía sobre el éxito de
este tipo de tratamientos, por lo que se está rea-
lizando una cantidad importante de estudios en
este campo [12].
385
Los puntos de discusión y de duda señalados
por los expertos en ambos campos son los
siguientes:
– Acceso a la cavidad peritoneal.
– Cierre de la cavidad gástrica.
– Prevención de la infección.
– Sistemas y aparatos de sutura y anastomosis.
– Mantenimiento de una adecuada orientación
espacial.
– Desarrollo de plataformas multidisciplinares de
trabajo.
– Control de complicaciones intraperitoneales y
hemorragia.
– Efectos fisiológicos indeseables.
– Formación.
Los aspectos fundamentales y limitantes a la
hora de crear una anastomosis funcionante, por
ejemplo, entre el estómago y el yeyuno, son: a) el
acceso a la cavidad peritoneal; b) el cierre de
ésta; c) la prevención de infecciones, y d) la sutu-
ra de las anastomosis. Éstos son los aspectos
que se van a desarrollar a continuación.
ACCESO A LA CAVIDAD PERITONEAL
La mayoría de los investigadores emplean
una modificación de la técnica de gastrostomía
endoscópica percutánea que consiste en acce-
der a la cavidad peritoneal a través de la pared
anterior del estómago, dilatar el acceso creado
con un balón neumático de 18 mm y, por último,
avanzar un endoscopio dentro de la cavidad peri-
toneal por el orificio creado. Otros autores prefie-
ren utilizar un acceso distinto a la cavidad perito-
neal, que consiste en tunelizar la pared gástrica
anterior de tal modo que se cree un mecanismo
de válvula con la misma pared y facilitar así el cie-
rre del orificio gástrico creado.
El lugar óptimo para realizar la punción que
facilite el acceso a la cavidad peritoneal depen-
derá de la indicación terapéutica que se le quiera
dar al NOTES (p. ej., colecistectomía frente a
esplenectomía frente a gastroyeyunostomía) [12].
CIERRE DEL ORIFICIO GÁSTRICO
El/los orificio/s de acceso al peritoneo pue-
den cerrarse mediante suturas, clips u otros sis-
386 Varón de 43 años alcohólico con dolor abdominal localizado en epigastrio…
temas de sutura [4-17]. Los estudios realizados
en modelos animales demuestran que estos
métodos pueden ser eficaces para cerrar dichos
orificios, cuando son únicos. Sin embargo, si se
requiere realizar más de un orificio en la pared
gástrica (p. ej., ante la necesidad de tener más de
un punto de acceso al peritoneo), existe el riesgo
de que se combinen fuerzas de ambos orificios e
impidan o dificulten una sutura adecuada. Una
tasa de fugas superior al 1-2% en las colecistec-
tomías o ligaduras tubáricas, o superior al 10%
en las gastroyeyunostomías mediante NOTES
resultaría inaceptable, dados los estándares
de otras técnicas disponibles mínimamente inva-
sivas [12].
Por este motivo, hace falta realizar estudios
controlados que permitan investigar, en modelos
animales, la idoneidad y seguridad de las técni-
cas y aparatos empleados para NOTES antes de
comenzar a realizar dichos tratamientos en el
hombre.
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES
La contaminación bacteriana del peritoneo
durante la cirugía abdominal ha sido estudiada
ampliamente y es, por regla general, poco impor-
tante ya que es bien tolerada y no es clínicamen-
te relevante si se administran antibióticos de
forma profiláctica [12].
Es razonable pensar que debería ocurrir algo
similar si empleamos un acceso NOTES trans-
gástrico. Maniobras como esterilizar/desinfectar
la pared del estómago antes de realizar la pun-
ción gástrica o el uso de un sobretubo estéril,
deberían ayudar a reducir los riesgos de desarro-
llar un absceso intraperitoneal después de una
intervención mediante NOTES.
SISTEMAS DE SUTURA
Y CREACIÓN DE ANASTOMOSIS
Para crear una gastroenteroanastomosis ade-
cuada hay que disponer de sistemas de sutura
que sean eficaces. Los primeros dispositivos de
sutura endoscópica han sido muy aparatosos y
poco manejables [4-17]. Hasta la fecha, existen
pocos sistemas de sutura endoscópica. El fun-
cionamiento del dispositivo EndoCinch (Davol
Inc, Cranston [RI]) está basado en la aspiración
del tejido dentro de una cámara de tamaño prefi-
jado, donde se avanza una aguja que da un punto
y, posteriormente, habrá que volver a cargar otro
punto para dar un segundo. Este sistema (aproxi-
mación de tejido) fue uno de los primeros siste-
mas de sutura empleados en el estómago y que
ha sido usado en el tratamiento de la enfermedad
por reflujo gastroesofágico. Los clips endoscópi-
cos también se usan para unir y suturar tejido. Sin
embargo, la utilidad y eficacia de EndoCinch y de
hemoclips para cerrar perforaciones o crear una
anastomosis es escasa, ya que sólo permiten
realizar unión de mucosa/submucosa con muco-
sa/submucosa en vez de unir serosa con serosa,
como sería necesario.
Recientemente, está disponible una modifi-
cación del sistema de EndoCinch que permite
realizar la sutura/punto y el cierre de ésta por
separado [16, 17]. Este sistema, denominado T-
Bars, T-Tags, ha sido adaptado para utilizarlo
con agujas de ecoendoscopia que atraviesan la
pared gástrica de forma transmural, permitiendo
así realizar suturas transmurales con la ayuda de
una barra metálica dispuesta en «T», que queda
situada en el margen externo. La aplicación de
dos suturas, que se cierran desde el margen
interno de la pared, permite realizar suturas
transmurales de mayor eficacia en el cierre de
un orificio. Aunque existen datos esperanzado-
res en los estudios iniciales existentes, de
momento hay pocos datos sobre la eficacia de
este tipo de sistemas para la creación de gastro-
enteroanastomosis [4-21].
Hay que reconocer que, en este momento,
carecemos de sistemas endoscópicos eficaces y
fáciles de manejar que permitan realizar anasto-
mosis quirúrgicas funcionantes, y que es necesa-
ria la realización de estudios que comparen la efi-
cacia de diferentes sistemas de anastomosis
para NOTES. Sistemas que resulten robustos,
fáciles de utilizar y aplicables a la endoscopia fle-
Fotocopiar sin autorización es un delito
xible durante el procedimiento del NOTES [12].
Por otra parte, resulta lógico pensar que la uti-
lización de pegamentos especiales, del láser, de
prótesis diseñadas específicamente, así como los
sistemas de creación automática de anastomosis
(staplers flexibles, etc.), puedan ser útiles para
crear y suturar anastomosis [4-21]. Lo ideal en
este campo sería poder emplear modificaciones
de los sistemas de sutura empleados en la cirugía
laparoscópica actual, y que éstos pudieran ser
utilizados a través de los endoscopios flexibles.
 G. Arranz de la Mata y E. Vázquez Sequeiros
Por último, cabe destacar que, aunque el uso
de imanes se ha empleado para crear anastomo-
sis, los resultados existentes sugieren que no es
una buena opción para crear gastroenteroanasto-
mosis por resultar poco seguros [4-21].
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Nota del editor: otra cita de interés
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