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Pelvis femenina y suelo pélvico
Fermín Sáez Garmendia, Begoña Canteli Padilla
Hospital de Cruces. Osakidetza. Facultad de Medicina. Universidad del País Vasco. Vizcaya
El estudio de la pelvis femenina es una de las indica-
ciones principales de la RM de cuerpo. Es el mejor méto-
do de imagen para una serie de problemas clínicos:
— Caracterización de anomalías congénitas uterovagi-
nales.
— Diagnóstico de patología inflamatoria tuboovárica.
— Estadificación de neoplasias de endometrio y cérvix.
— Caracterización de masas pélvicas dudosas por otros
métodos.
— Estudio de la debilidad del suelo pélvico.
A lo largo del capítulo se irán exponiendo estos proce-
sos, así como su diagnóstico con RM.
ANOMALÍAS CONGÉNITAS
UTEROVAGINALES
Son las causadas en alguna de las tres fases del desa-
rrollo de los conductos de Müller: organogénesis, fusión
y reabsorción septal. La porción cefálica de los conductos
de Müller forma las trompas de Falopio. La porción distal
se fusiona (fusión lateral) dando lugar al útero y los 2/3
superiores de la vagina. El tercio inferior de la vagina se
forma desde el bulbo senovaginal y se fusiona con el sis-
tema mülleriano inferior (fusión vertical).
Existe una relación estrecha entre los conductos de
Wolf y de Müller, por lo que pueden coexistir anomalías
genitales y del tracto urinario. La anomalía renal asocia-
da es ipsilateral a la anomalía mülleriana, ya que ambas
dependen del desarrollo adecuado del sistema mesoné-
frico.
10
Otra anomalía congénita es la originada por exposi-
ción a DES (estrógeno: dietilestilbestrol) intraútero. Du-
rante los años 1940-1971 se administró esta medicación
a gestantes y entre el 15-70 % de las hijas de estas gesta-
ciones presentan ahora anomalías uterinas: cavidad en-
dometrial en forma de T (por hipertrofia miometrial
en útero hipoplásico), y segmento uterino inferior ensan-
chado.
Entre las distintas clasificaciones que existen, hemos
seleccionado la más sencilla:
— Clase I. Agenesia-disgenesia de los conductos de
Müller.
— Clase II. Alteración de la fusión vertical, como disge-
nesia cervical y trastornos del septo vaginal.
— Clase III. Alteración de la fusión lateral provocada
por anomalías en la fusión y/o reabsorción del septo.
— Clase IV. Configuraciones inusuales o combinación
de defectos.
La incidencia de estas anomalías se establece entre 0,5-
1,5 % de mujeres en edad fértil. Clínicamente ocasionan
disminución de la fertilidad y problemas obstétricos,
salvo el útero arcuato y el didelfo, que pueden ser asin-
tomáticos y sin problemas reproductivos.
Consideraciones embriológicas
— Agenesia de los derivados de los conductos de Müller
(síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser).
— Útero unicorne, provocado por alteración del de-
sarrollo de uno de los conductos de Müller.
— Útero didelfo (dos cuerpos uterinos y dos cérvix) por
ausencia total de fusión lateral (figs. 1 y 2).
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A B

Figura 1. Esquemas de útero septado (A), bicorne (B) y didelfo (C).

C

— Útero bicorne (dos cuerpos y un cérvix) por fusión

lateral incompleta (figs. 1 y 3).
— Útero arcuato (grado menor del bicorne, con peque-
ña indentación en el fundus).
— Útero septado, por fusión normal, pero con fallo en
la reabsorción del septo (figs. 1 y 4). Es la anomalía
más frecuente de las alteraciones de los conductos de
Müller.

Protocolo: T1 coronal desde región pélvica hasta

riñones. T1 axial. TSE-T2 (turbo T2, o secuencia
rápida T2) sagital. TSE-T2 oblicuo paralelo al eje
largo de la cavidad endometrial, sobre el sagital.
TSE-T2 perpendicular al eje largo.
A Establece: tamaño uterino (normal: 6-9 cm en edad
fértil); ratio cuerpo/cérvix en sagital (normal: 2/1);
contorno fúndico externo, normalmente convexo;
distancia intercornual (normal: 2-4 cm); anatomía
zonal (miometrio-línea de unión y endometrio);
presencia de septos uterinos o vaginales y posibles
lesiones pélvicas y renales asociadas.
Detección de las anomalías
Clase I. Agenesia: ausencia de útero, cérvix y
2/3 superiores de vagina. Hipoplasia: útero hipo-
plásico de pequeño tamaño, con disminución de
la distancia intercornual.
B

Figura 2. Útero didelfo (dos pacientes distintas: A y B, C). En ambas pacientes se observan dos úteros (flechas) con miometrio claramente separado, con fusión única-
mente a nivel cervical.
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A B

Figura 3. Útero bicorne bicollis. Paciente de 37 años con sangrado vaginal fuera del ciclo menstrual. Útero con dos cavidades (pero con miometrio claramente fusio-
nado a nivel fundal) y dos cuellos, con un contorno fundal superior recto (A). Sin embargo, en el corte siguiente (B) se observa un contorno con una incisura de pro-
fundidad superior a un centímetro (línea negra vertical), lo que permite clasificarlo como útero bicorne bicollis. Pólipo endometrial (P) pediculado (flecha) en cuer-
no izquierdo y pequeños quistes de Naboth en cérvix derecho. Además, la muestra de endometrio del cuerno derecho resultó positiva para adenocarcinoma de endo-
metrio, por lo que se practicó histerectomía (carcinoma de endometrio estadio Ia). La RM muestra ligero engrosamiento de endometrio de fundus derecho, sin inva-
sión de la línea de unión miometrial, diagnosticado correctamente como estadio Ia.

Clase II. Septos vaginales. Himen obstruido
Clase III:
1. Formas simétricas no obstructivas de defectos
de fusión lateral. Útero unicorne: presenta forma
A cornual aumentada. Útero didelfo (figs. 1 y 2): se
de banana; agenesia cervical. Útero septado (figs.
1 y 4): presenta un contorno fundal externo con-
vexo, liso o con indentación menor de 1 cm y dis-
tancia intercornual normal. El septo puede tener
componente fibroso o miometrial. Útero bicorne
(figs. 1 y 3): a diferencia del septado, presenta una
hendidura fundal mayor de 1 cm y distancia inter-
observan dos cuernos uterinos ampliamente sepa-
rados y dos cérvix.
2. Formas obstructivas asimétricas. Útero uni-
corne con cuerno rudimentario no comunicante.
Doble útero con obstrucción de una cavidad.
Clase IV. Combinaciones de defectos de fusión.
Implicaciones terapéuticas
— La RM permite diferenciar entre útero bicorne
o didelfo, que a menudo no requieren cirugía,
y útero septado, que suele requerir septosto-

B C

Figura 4. Útero septado. Septo uterino completo con componente muscular en su parte superior (flecha negra en B) y fibrosa en su vertiente inferior (flecha blanca
en C). El contorno fundal externo es ligeramente cóncavo (imagen A), debido fundamentalmente a la presencia de gran fibromioma submucoso (F) en cavidad izquier-
da, pero incluso así, la incisura fundal no llega a los 4 mm, por lo que se trata de útero septado.
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A B

C D

Figura 5. Paciente de 32 años con hidrosalpinx. Se muestran estructuras tubulares rellenas de líquido (asteriscos) que presentan alta señal en T1 (A) y T2 (B, C), así
como en T1 con supresión grasa (D), que corresponden a hidrosalpinx de la trompa izquierda. Se observan niveles líquido-líquido (cabezas de flecha) en su interior
(C). No se objetiva claro engrosamiento de la pared de la trompa, ni alteraciones de señal de la grasa adyacente.

Criterios menores que apoyan el diagnóstico (se

mía. La resección del septo puede realizarse,
bien mediante abordaje histeroscópico o por
metroplastia transabdominal, según su composi-
ción, fibrosa o muscular, respectivamente. La
RM no sólo determina la composición, sino tam-
bién el espesor y la longitud del septo uterino.
— En anomalías obstructivas, la RM determina
con precisión el nivel de la obstrucción y per-
mite planear su reparación y drenaje.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
PÉLVICA
Es una enfermedad de etiología infecciosa del útero,
las trompas, ovarios, peritoneo y estructuras pélvicas
adyacentes. En Estados Unidos afecta a 10-13 mujeres de
cada 1.000 entre 15 y 39 años de edad. Las secuelas más
frecuentes son dolor pélvico crónico, infertilidad y emba-
razo ectópico. La mayoría de organismos implicados son
Chlamydia, Neisseria gonorrhoeae, Micoplasma y anaerobios.
Entre los factores de riesgo destacan la primera relación
sexual a edad muy joven, múltiples compañeros sexuales,
empleo de DIU y tabaquismo.
Para el diagnóstico clínico se requieren estos dos crite-
rios mayores (2002 CDC):
— Dolor a la palpación anexial o uterina.
— Dolor a la movilidad cervical.
requiere al menos uno): fiebre > 38,3 ºC, flujo vaginal
anormal, leucocitosis en sangre o muestra cervical, test
positivo para Chlamydia o gonorrea, velocidad de sedi-
mentación o proteína C reactiva elevadas, hallazgos de
enfermedad inflamatoria pélvica en estudios diagnósti-
cos (exploración bimanual, ecografía, TC o RM).
En la RM (sensibilidad y especificidad del 95 %)
se observan:
— Trompas distendidas llenas de líquido, con o sin
nivel líquido-líquido (fig. 5); si además tienen
paredes engrosadas que se realzan con gadolinio
es muy probable el diagnóstico de piosalpinx
(fig. 6). La señal del líquido en las trompas
puede ser hipo, iso o hiperintensa en T1 y puede
presentar señal heterogénea en T2.
— Ovarios de tamaño aumentado y de bordes
mal definidos, en caso de infección ovárica.
— Abscesos tuboováricos (fig. 6) o pélvicos.
— Líquido peritoneal libre o tabicado.
ENFERMEDAD NEOPLÁSICA
Las principales neoplasias pélvicas malignas en la
mujer son las originadas en el endometrio (la neoplasia
maligna ginecológica más frecuente en países desarrolla-
dos), cérvix (la tercera en frecuencia) y ovarios (segunda
en frecuencia).
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A B

Figura 6. Paciente de 28 años, febril y con dolor pélvico. En secuencia T1 (A) se

C observa un área mal definida en la zona anexial izquierda (flechas), adyacente al
útero (U), que en secuencia T2 (B) presenta pequeñas colecciones irregulares en
su seno. Tras contraste i.v. esta zona presenta claro realce periférico y muestra
paredes engrosadas e irregulares con colecciones de morfología tubular, por pio-
salpinx-absceso tuboovárico.

— Otros parámetros: citología peritoneal positiva, aneu-

ploidia, tamaño, invasión linfovascular.
La estadificación quirúrgica FIGO (Federación Inter-
nacional de Ginecología y Obstetricia) establece:

— Estadio Ia: limitado al endometrio (figs. 3 y 8).

— Estadio Ib: < 50 % invasión del espesor miometrial
(baja probabilidad de adenopatías tumorales).
— Estadio Ic: ≥ 50 % invasión miometrial (30 % de posi-
bilidades de adenopatías tumorales, con importante
Carcinoma de endometrio implicación pronóstica).
— Estadio IIa: invasión mucosa cervical.
La mayor incidencia se presenta en la posmenopausia, — Estadio IIb: invasión estroma cervical (signo de mal
entre la 6.ª-7.ª décadas. La tasa de incidencia en España pronóstico).
es de 9,6 casos nuevos al año por cada 100.000 mujeres.
Es frecuente su detección en estadios precoces.
Los factores clínicos de riesgo incluyen:
— Edad avanzada.
— Estimulación estrogénica. La toma de tamoxifeno
(antiestrógeno, pero con efecto estrogénico en el
endometrio), como tratamiento de cáncer de mama,
aumenta el riesgo de desarrollar carcinoma de endo-
metrio. También puede causar hiperplasia endome-
trial quística (fig. 7).
— Obesidad, infertilidad.
— Nuliparidad, hipertensión arterial, diabetes.

Los tipos histológicos más frecuentes son el adenocarci-

noma (70 %), adenoacantoma y adenoescamoso (20 %).
Entre los parámetros de mal pronóstico destacan:

— Tipo celular: adenocarcinoma de células claras y el

seropapilar.
— Grado histológico: I, II, III. El III es el más agresivo:
indiferenciado.
— Profundidad de invasión miometrial: ≥ de 50 % es un Figura 7. Proliferación quística endometrial en una paciente en tratamiento con
signo de mal pronóstico. tamoxifeno por cáncer de mama. Se observa ocupación del endometrio por teji-
do con múltiples pequeños quistes por proliferación quística, como se demostró
— Adenopatías positivas. en la histerectomía. No obstante, por imagen, no se puede descartar absoluta-
— Edad avanzada. mente la posibilidad de carcinoma.
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A B

*
*

Figura 8. Carcinoma de endometrio estadio Ia. Imágenes TSE-T2 sagital (A) y transversal al eje mayor uterino (B), en las que se observa una clara masa endometrial
(*), con un espesor de más de 20 mm. La línea de unión miometrial está respetada (flechas): se comprobó que no había invasión miometrial.

— Estadio III: peritoneo, anexos, vagina, adenopatías.

— Estadio IV: mucosa vesical o intestinal, metástasis a
distancia.
Protocolo: T1 axial desde región pélvica hasta
hilios renales. TSE-T2 sagital. TSE-T2 perpendicu-
lar al eje largo sagital uterino. Dinámico sagital
posgadolinio (fases arterial, venosa portal y de
equilibrio).
Hallazgos importantes:
— Presencia o ausencia de tumor (en T2, su señal
puede ser iso/hipointensa respecto al endo-
metrio y es iso/hiperintensa respecto al mio-
metrio), pero incluso en el caso de no verse
clara masa endometrial, no se puede descartar
su presencia, pues en el 15 % de casos con
tumor, la RM puede ser normal. El espesor endo-
metrial normal en fase folicular es de 3-6 mm, en
fase secretora entre 5-13 mm y en mujeres pos-
menopáusicas no suele exceder de 5 mm. En
mujeres con carcinoma de endometrio el espesor
medio es de 18,2 ± 6,2 mm. La RM no es un méto-
do de cribado, sino de estadificación, una vez
diagnosticado histológicamente el carcinoma.
— Integridad de la línea de unión miometrial en
secuencias TSE-T2: estadio Ia (figs. 3 y 8). En
secuencia dinámica posGd. Se observa realce
subendometrial bien definido (en fase arte-
rial) o interfase endometrio-miometrio bien
definida (en fase de equilibrio). Según Man-
fredi y cols., y también en nuestra experiencia,
el mayor contraste entre tumor y m i o m e t r i o

A B

Figura 9. Carcinoma de endometrio estadio Ib-IIa. Paciente posmenopáusica con tumoración endometrial que borra la línea de unión miometrial (flechas) en varias
zonas del fundus (imagen A, TSE-T2 sagital) y condiciona irregularidad del realce subendometrial (imagen B, EG T1, dinámica posgadolinio), pero no infiltra en pro-
fundidad el miometrio. Además, se observa masa en mucosa endocervical, sin afectación del estroma.
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A B

C D

Figura 10. Carcinoma de endometrio estadio Ib y adenomiosis. Paciente posmenopáusica con tumoración endometrial (c) en región fundal posterior, inmediatamente adya-
cente a un área de adenomiosis (a). En secuencias TSE-T2 (imágenes A y B) no se define bien el límite entre el carcinoma y la adenomiosis. En el estudio dinámico precoz y
tardío posgadolinio (imágenes C y D) se diferencian claramente ambos tejidos: la adenomiosis (a) se realza precoz e intensamente, al igual que la línea de realce subendo-
metrial (flechas), mientras que el carcinoma (c) presenta un realce menos intenso. Se observa irregularidad de la interfase entre el carcinoma y la adenomiosis, por invasión
superficial, como se comprobó en la histerectomía. La adenomiosis (a) se presenta en este caso como marcado engrosamiento focal de la línea de unión en la región fundal
posterior (localización preferente). La cavidad endometrial está distendida por retención de secreciones debida a pólipo endocervical (visible en otros cortes).

Los tipos histológicos más comunes son el epidermoide

se obtiene en la fase de equilibrio, no en la fase
arterial.
— Profundidad de invasión miometrial < 50 %:
borramiento de la línea de unión y/o señal del
tumor sólo hasta la mitad interna del miome-
trio (figs. 9 y 10).
— Invasión > 50 %: extensión de la señal anormal
tumoral a la mitad o más del espesor miome-
trial (figs. 11 y 12).
— Afectación del estroma cervical (estadio IIb):
señal tumoral aumentada dentro del estroma
hipointenso (fig. 11).
— Invasión más allá del útero. Adenopatías (valo-
rables si tamaño > 1 cm en su eje menor).
(80-90 %) y el adenocarcinoma (5-20 %), grados I-III (bien
diferenciado-moderadamente diferenciado-indiferenciado).
Los patrones de crecimiento local son exofítico (el más
frecuente) originado en el exocérvix; nodular, del endo-
cérvix; infiltrante; ulcerado.
Estadificación FIGO (exploración física y estudio
radiológico limitado):
— Estadio 0-Ia: invasión microscópica.
— Estadio Ib: tumor macroscópico limitado al cérvix
(Ib1 < 4 cm, Ib2 > 4 cm).
— Estadio II: invasión más allá del cérvix (IIa: hasta 2/3
superior de vagina, IIb: invasión parametrial).
— Estadio III: afectación de pared pélvica o 1/3 inferior
de vagina.

Carcinoma de cérvix Estadificación con RM (fundamental secuencias TSE-

Se origina de una lesión premaligna de la unión esca-
mocolumnar, que con el tiempo progresa a carcinoma
in situ y finalmente a carcinoma invasivo. El virus del
papiloma humano es el principal agente carcinogénico.
Los principales factores epidemiológicos son la precoci-
dad sexual, la promiscuidad, el tabaquismo y la pobreza.
La tasa de incidencia en España es de 8,9 casos nuevos
por cada 100.000 mujeres.
T2; discutible el uso de gadolinio). Precisión de la RM
entre 76-92 %
— Estadio 0-Ia: RM normal.
— Estadio Ib: tumor rodeado de estroma normal (la
señal del tumor suele ser más alta que el estroma
cervical normal) (figs. 12 y 13). Según su diáme-
tro, puede ser Ib1 (< 4 cm) o Ib2 (> 4 cm).
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A B

C D

c
c

Figura 11. Carcinoma de endometrio estadio Ic-IIb. Se aprecia masa en la región ístmica (c), con pequeña zona de necrosis, que infiltra en profundidad el miometrio (> del
50 % de su espesor) y el estroma cervical. En secuencias TSE-T2 (imágenes A, B y C) parece infiltrar hasta la serosa, pero en la secuencia dinámica (D) se observa una banda
de miometrio periférico respetada. En la pieza de histerectomía se confirmó invasión del 75 % del espesor miometrial y parametrios respetados. Se observa además engrosa-
miento difuso de la línea de unión, por adenomiosis (nótese también un pequeño foco de alta señal en la línea de unión, en el fundus, en imagen B). Cavidad endometrial dis-
tendida por retención de secreciones debido a la presencia del tumor.

— Estadio IIa: señal anormal en los 2/3 superio-
res de la vagina.
— Estadio IIb: pérdida de definición, irregulari-
dad o nodularidad del contorno cervical (fig.
14); prominentes bandas de señal de partes
blandas en la grasa parametrial; tumor no
rodeado por estroma normal con irregulari-
dad en la interfase entre tumor y parametrio o
extensión directa de la masa en el parametrio.
Cuando el tumor es de origen endocervical es
fácil y fiable valorar si existe o no estroma cer-
vical normal interpuesto entre el tumor y los
parametrios (fig. 12), pero en los casos de
tumor exocervical (el más frecuente) no suele
haber estroma cervical normal interpuesto,
por lo que sólo debe considerarse como inva-
sión parametrial si se observan los otros signos:
irregularidad de la interfase, nodularidad o
extensión parametrial evidente (fig. 14).
— Estadio III: tumor a < 1 cm de la pared de la pel-
vis, o 1/3 inferior de la vagina, o hidronefrosis.
Adenopatía pélvica > 1 cm en su eje menor.

A B

Figura 12. Carcinoma de cérvix estadio Ib2. Se observa masa nodular (c) de origen en endocérvix, con un diámetro aproximado de 5 cm, rodeada por completo de
estroma cervical hipointenso, normal, por lo que se descarta afectación de parametrios.
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A B C

c
c c

Figura 13. A, B, C: carcinoma de cérvix estadio Ib2. Masa circunferencial (c), de origen en exocérvix, que no está rodeada por estroma cervical hipointenso, con un diá-
metro mayor de 4 cm. La línea hipointensa que rodea la masa es la vagina (flechas), que es normal. A pesar de no verse estroma cervical normal rodeando la masa, no
se apreció clara afectación parametrial, hallazgo confirmado en la cirugía.

para la estadificación global de las neoplasias de ovario.

— Estadio IV: extensión más allá de la pelvis; vejiga, Sin embargo, se sigue requiriendo laparotomía para la
recto. Adenopatías inguinales o extrapélvicas. correcta estadificación, ya que con métodos de imagen la
precisión sólo es del 75 %.
Estadificación FIGO (laparoscópica):
Datos importantes — Estadio I: cáncer limitado a los ovarios.
1. Extensión: limitado o no al cérvix. — Estadio II: limitado a la pelvis.
2. Profundidad de invasión: si los parametrios están afec- — Estadio III: limitado al peritoneo.
tados (estadio IIb o superior), el tratamiento suele — Estadio IV: diseminación hematógena (hígado, etc.)
consistir en radioterapia. Para estadios más precoces o más allá del abdomen.
que el IIb, cirugía radical.
3. Tamaño del tumor: Ib1: supervivencia 95 %; Ib2: En el momento del diagnóstico, el 70 % de los casos
supervivencia 50-60 %. son de estadio III o IV.
4. Adenopatías tumorales: 11 % en tumores menores de
1 cm; 59 % en tumores mayores de 4 cm. En la RM se observa una masa predominante-
mente quística en región anexial y que presenta
Neoplasias malignas de ovario con frecuencia, pero no siempre, los siguientes
criterios de malignidad:
La tasa de incidencia en España es del 7,8 casos nuevos
al año por cada 100.000 mujeres. — Componente sólido (ni grasa ni fibrosis) que
Los factores de riesgo incluyen edad > 40 años, nulipa- se realza con gadolinio, dentro de una lesión
ridad, historia familiar o personal de cáncer de ovario, quística.
endometrio, colon o mama. — Necrosis central en una masa sólida.
Entre las técnicas de imagen, la ecografía y la TC son — Pared o septos gruesos (> 2-3 mm).
las más indicadas. La RM es mejor para caracterizar la — Proyecciones papilares.
naturaleza y origen de una masa pélvica, pero la TC tora- — Ascitis importante. Implantes peritoneales.
coabdominopélvica es el método de imagen de elección

A B C

Figura 14. Carcinoma de cérvix estadio IIb. Masa exofítica de origen exocervical, que infiltra los dos tercios superiores de vagina y es dudosa la infiltración de pared
posterior de la vejiga (v). Se aprecia irregularidad y nodularidad en la región del parametrio izquierdo (flechas), signos claros de afectación parametrial. Clínicamente
los parametrios parecían libres y por cistoscopia se descartó afectación de la mucosa vesical, por lo que se practicó cirugía, que demostró la afectación parametrial visua-
lizada en RM.
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A B C
ft
ft ft

Figura 15. Fibrotecoma ovárico. Masa pélvica que por ecografía plantea diagnóstico diferencial entre leiomioma pediculado y masa ovárica. La masa (ft) presenta baja
señal en T1 (A) y T2 (B y C), con pequeñas áreas de alta señal en T2. Se encuentra claramente separada del útero (u), con el cual no tiene la más mínima conexión.
La RM fue diagnóstica de fibrotecoma ovárico, como se comprobó histológicamente.

Los datos no relevantes para determinar la malignidad
de la lesión son:
— Tamaño.
— Pequeña cantidad de líquido peritoneal.
— Masas bilaterales.
— Múltiples septos finos.
Masas pélvicas (endometrioma,
quiste, teratoma)
La principal aportación de la RM en las masas pélvicas
reside en su caracterización cuando su origen o natura-
leza no hayan sido claramente establecidos por la eco-
grafía y/o TC.
En ocasiones es difícil diferenciar con ecografía o TC
el origen anexial (fig. 15) o uterino (fig. 16) de la masa
(leiomioma uterino frente a fibroma ovárico, por ejem-
plo). La RM es prácticamente siempre diagnóstica por su
excelente resolución de contraste que muestra la anato-
mía zonal uterina y la relación entre el útero y la masa.
La RM (con secuencias T1, TSE-T2 y supresión grasa
T1) es muy útil para realizar el diagnóstico diferencial
entre distintas masas anexiales como endometrioma,
quiste hemorrágico y teratoma. La secuencia STIR no es
adecuada para establecer si una lesión tiene componen-
te graso o carece de él. Debe utilizarse siempre secuencia
T1 con supresión espectral de la grasa ante cualquier
caso de lesión hiperintensa en T1.
El endometrioma (fig. 17) suele comportarse
como alta señal en T1 y también en T1 con supre-
sión grasa, y baja señal en TSE-T2. Esta baja señal
se debe a la alta concentración de hierro en su
interior.
El quiste hemorrágico presenta alta señal en las
tres secuencias.
El teratoma (fig. 18) presenta señal similar a la
grasa en las tres secuencias (alta señal en T1, vacío
de señal en T1 con supresión grasa y señal inter-
media en TSE-T2).
Adenomiosis
Es la presencia de tejido endometrial dentro del mio-
metrio. La histopatología muestra agregados nodulares
de músculo liso y glándulas endometriales rodeadas de
miometrio hipertrófico. Afecta a una proporción varia-
ble de mujeres (entre 9-31 %), típicamente multíparas y
mayores de 30 años (premenopáusicas y perimenopáusi-
cas). Pocas veces se presenta como hallazgo aislado, pues

A B

Figura 16. Leiomioma uterino. Paciente joven con masa sólida (f) y quistes en su periferia, que en la ecografía ginecológica refieren como probablemente ovárica. La
RM en plano coronal al útero (A) muestra una masa hipointensa con pequeñas imágenes quísticas periféricas, adyacente al útero. En un plano transversal al útero (B),
la masa (f) está parcialmente rodeada de tejido miometrial, en forma de pinzas de cangrejo (flechas), lo que es prácticamente patognomónico de masa de origen ute-
rino y por sus características de señal, un leiomioma.
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A B C

q q q
e e e

Figura 17. Endometrioma y quiste ováricos. Paciente joven con lesión compleja en ecografía, compatible con endometrioma ovárico izquierdo. La RM muestra lesión ane-
xial (e) hiperintensa en T1 (A) y señal intermedia en TSE-T2 (B), con hiperseñal en T1 con supresión grasa (C). Esta combinación de localización e intensidades de señal
es característica del endometrioma, por su alto contenido en hemosiderina, debido a sangrados cíclicos repetidos. Además, se observa quiste simple (q), hipointenso en
T1 (A) y T1 con supresión grasa (C), e hiperintenso en TSE-T2 (B). También se observa una pequeña lengüeta inmediatamente anterior al endometrioma, que se com-
porta como hiperintensa en T1 (A), TSE-T2 (B) y T1 con supresión grasa (C), compatible con pequeño quiste hemorrágico o endometrioma de corta evolución (flechas).

hasta en un 80 % de los casos se asocia con leiomiomas,

hiperplasia endometrial, endometriosis peritoneal o car-
cinoma de endometrio (fig. 10).
Estas pacientes pueden presentar dismenorrea, me-
norragia, dolor pélvico, sangrado vaginal e infertilidad.
En la RM (precisión 85-90 %) se puede observar:
— Engrosamiento de la línea de unión superior a
12 mm, que no varía con el ciclo menstrual. En
caso de valores límites (8-12 mm) e imágenes
A — Cuando la adenomiosis es focal, debe diferen-
Emb
T no muestra predilección anatómica, produce
— no concluyentes, es aconsejable repetir la RM
en otra fase del ciclo. En ocasiones, las contrac-
ciones miometriales pueden simular adenomio-
sis. Si la línea de unión es de espesor inferior a
8 mm se descarta razonablemente este diagnós-
tico. La semiología más frecuente es un área de
baja señal en T2 con engrosamiento difuso
(fig. 11) o focal (fig. 10) de la línea de unión.
— Focos de alta señal en TSE-T2 y/o T1 (aparecen
en el 50 % de los casos) en la zona de la línea de
unión (fig. 19) compuestos por islotes de teji-
do endometrial, dilatación quística de glándu-
las heterotópicas o hemorragia.
ciarse de un leiomioma. Ambas lesiones suelen
ser hipointensas, pero la adenomiosis no pro-
duce claro efecto masa, sus límites son impre-
cisos y tiende a localizarse en el miometrio pos-
terior (ver fig. 10), mientras que el leiomioma
claro efecto masa y sus límites están bien defi-
nidos.

Figura 18. Teratoma maduro. Masa anexial derecha detectada por ecografía en
embarazada de 15 semanas. La RM muestra el embarazo intrauterino (Emb) y
masa anexial derecha homogénea (T) que se comporta exactamente igual que la
grasa en las tres secuencias (A: T1; B: TSE-T2; C: T1 con supresión grasa), indica-
tivo de teratoma, como se comprobó en la resección tras embarazo a término.

B C
Emb
Emb

T T
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A B
Figura 19. A y B: adenomiosis. Paciente joven con dismenorrea. En la ecografía se observó masa miometrial con imágenes quísticas en su interior sugestiva de adeno-
miosis, pero sin descartar la posibilidad de leiomioma. La RM muestra inequívocamente los hallazgos típicos de adenomiosis, con marcado engrosamiento de la línea
de unión y múltiples imágenes quísticas en su seno. La afectación predomina en región fundal posterior.
Leiomioma
Tumor benigno más frecuente del músculo liso y tejido
conectivo uterino (20-50 % de mujeres > 30 años). El 15-
30 % pueden crecer durante el embarazo y disminuir de
tamaño en el puerperio y la menopausia.
Los síntomas más frecuentes son dolor, menorragia,
polaquiuria, incontinencia, estreñimiento y pocas veces
causan infertilidad, pero pueden producir complica-
ciones durante el embarazo (aborto, retraso del creci-
miento fetal, hemorragia, embolismo). La frecuencia
de transformación maligna a sarcoma es excepcional
(0,2 %).
La mayoría son intramurales y asientan en el fundus y
el cuerpo, sólo el 3 % se originan en el cérvix y pueden
ser únicos o múltiples.
La RM (precisión 97 %) sólo está indicada en
los casos en que la ecografía no ha sido conclu-
yente, o para planear miomectomía, especialmen-
te en embarazadas.
— Habitualmente son lesiones bien definidas de
señal baja o intermedia en T1 y TT2 (figs. 4 y
16).
— Un tercio presenta un anillo de hiperseñal en
TT2, por edema o vasos dilatados. Los de
gran/mediano tamaño suelen presentar áreas
heterogéneas de alta señal en TT2 por he-
morragia, degeneración hialina o edema.
— Tras administración i.v. de gadolinio presentan
realce variable.
— Cuando son subserosos o asientan en una zona
miometrial muy periférica, en ecografía se
pueden confundir con masas extrauterinas
(fig. 16 en página 134). Su característica señal en
RM posibilita el diagnóstico con seguridad en la
mayor parte de los casos.
DEBILIDAD DEL SUELO PÉLVICO
FEMENINO
Introducción
La debilidad del suelo pélvico afecta aproximadamen-
te al 50 % de mujeres uníparas o multíparas mayores de
50 años. Puede ocasionar un descenso anormal de la veji-
ga (cistocele), del útero o vagina (prolapso uterino o
vaginal), del intestino delgado (enterocele) o del recto
(rectocele). En la mayoría de las ocasiones se requiere
únicamente la valoración clínica. Sin embargo, en
pacientes con afectación multicompartimental o con
intervenciones quirúrgicas previas (10-30 % de recurren-
cias tras la cirugía), la RM representa una gran ayuda al
planeamiento terapéutico y remplaza otras exploracio-
nes como la cistouretrografía y la defecografía.
Anatomía
El suelo pélvico femenino se divide en tres comparti-
mentos: anterior (uretra y vejiga), medio (vagina) y pos-
terior (recto).
Cada compartimento está soportado por la fascia endo-
pélvica y el músculo elevador del ano. Los componentes
principales del músculo elevador del ano son:
— Músculo iliocoxígeo, que va desde el esfínter anal
externo hasta la pared pélvica anterior al coxis. En
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A B

Figura 20. Paciente histerectomizada que presenta rectocele en estrés. En reposo

C (A), no se observa posición anormal visceral por debajo de la línea pubocoxígea
(línea negra). En estrés (B y C) se objetiva claro descenso del recto (rectocele),
con elongación de líneas h (línea blanca) y m (línea discontinua). La placa del ele-
vador (flechas) muestra también un claro descenso, con angulación > 10º respec-
to a la línea pubocoxígea.

El protocolo de estudio de RM incluye:

m conocimiento de la línea pubocoxígea, trazada en
h el plano sagital, entre el borde inferior de la sín-
esta zona anterior al coxis forma un rafe medio lla-
mado placa del elevador.
— Músculo puborrectal, que forma un anillo alrededor
del recto y se extiende anteriormente hasta la sínfisis
púbica.
Los órganos pélvicos están también soportados por
engrosamientos fasciales o ligamentos.
Clínica
La sintomatología clínica incluye incontinencia de
estrés, prolapso uterino y defecación incompleta, y como
factores predisponentes destacan la edad avanzada, mul-
tiparidad, menopausia y obesidad.
Posición decúbito supino posvaciado vesical. Sin
contraste.
Secuencias: TSE-T2 SE o HASTE sagital de 10
mm en reposo y esfuerzo. TSE-T2 SE axial de 5
mm. TSE-T2 coronal de 5 mm (opcional).
La interpretación de este estudio requiere el
fisis del pubis y la última articulación del coxis,
línea que representa el nivel del suelo pélvico. La
distancia desde la línea pubocoxígea al cuello
vesical, cérvix y unión anorrectal se establece en
reposo y máximo esfuerzo pélvico. El descenso
de estas estructuras anatómicas más allá de 1 cm
con respecto a la línea pubocoxígea indica laxi-
tud del suelo pélvico. Descensos superiores a 2 cm
señalan probable necesidad de reparación qui-
rúrgica (fig. 20).
La línea H indica la anchura anteroposterior del
hiato elevador. Se traza desde el borde inferior de
la sínfisis púbica a la pared posterior del recto en
el nivel de la unión anorrectal y que mide como
máximo 5 cm. La línea M se traza perpendicular a
la línea pubocoxígea, desde el extremo posterior
de la línea H, siendo de 2 cm la medida máxima.
Ambas líneas H y M se alargan con la maniobra de
Valsalva en pacientes con laxitud.
También se mide el ángulo que forma la placa
del elevador con la línea pubocoxígea. La placa
del elevador es paralela a la línea pubocoxígea en
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A B

Figura 21. Discreto rectocele en reposo (A), que se acentúa considerablemente tras estrés (B). Además, se ponen de manifiesto cistocele y descenso de cérvix y cúpula
vaginal por debajo de la línea pubocoxígea (línea negra).

reposo y en estrés. La inclinación caudal progresi-
va es un indicador de pérdida de soporte muscu-
lar posterior (fig. 21).
En el plano axial, la distancia (de izquierda a
derecha) entre los vientres musculares del múscu-
lo puborrectal (hiato del elevador) no debe ser
mayor de 5 cm.
Cistocele e incontinencia de estrés: la línea H mide
más de 5 cm y la M más de 2 cm. El cuello vesical
o la pared posterior de la vejiga descienden por
debajo de la línea pubocoxígea. La morfología en
pico del cuello vesical es normal y no es indicativa
de incontinencia.
Prolapso uterino o vaginal: las líneas H y M están alar-
gadas. En imágenes axiales, la cérvix se encuentra a
nivel de la sínfisis del pubis y se pierde la forma nor-
mal en H de la vagina, por desplazamiento posterior
del fórnix. En plano coronal, el músculo iliocoxígeo
es plano o convexo hacia abajo (fig. 22).
Rectocele y enterocele: un ángulo > 10º entre la línea
pubocoxígea y la placa del elevador revela debili-
dad posterior significativa. En caso de rectocele, en
el plano sagital y en situación de estrés, se observa
descenso y abultamiento anterior del recto. En el
enterocele se aprecia descenso de más de 2 cm de
asas del delgado dentro del espacio recto vaginal.

A B

Figura 22. Claro prolapso rectal y uterino en reposo (A), que se acentúa tras estrés (B) y además se pone de manifiesto un importante cistocele.
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Agradecimientos
Varias de las figuras presentadas nos han sido aporta-
das por las doctoras Laura Oleaga, del Hospital de
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