© EdikaMed S.L. • www.edikamed.

com

MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
DE LA DIABETES GESTACIONAL
La presencia de diabetes gestacional (DG) conduce a
una serie de eventos clínicos que afectan a la madre y al
hijo, tanto durante la propia gestación como después de
ésta (tabla 1). Nos referiremos a continuación a las mani-
festaciones clínicas que surgen en el embarazo, dejando
para capítulos posteriores la repercusión posembarazo.
Últimamente, en relación con la influencia que la DG
ejerce sobre la morbilidad neonatal, se viene discutiendo
el papel condicionado específicamente por la intoleran-
Luis Felipe Pallardo Sánchez
4
cia glucídica o por la obesidad materna, presente con
tanta frecuencia en estas mujeres, y que se tratará poste-
riormente (1-3).
La valoración de las complicaciones materno-fetales
durante la gestación y su comparación entre las diferen-
tes series de la literatura médica resulta difícil de estable-
cer, debido a diferentes factores: criterios diagnósticos y
gravedad de la DG, precocidad y tipo de tratamiento,
rigurosidad del control metabólico.

Tabla 1. Manifestaciones clínicas de la diabetes gestacional

Embarazo Madre
• Polihidramnios
Hijo
• Mortalidad perinatal • Hipertension arterial
• Morbilidad perinatal • Cesárea
– Macrosomía
Posembarazo
– Hipoglucemia
– Hiperbilirrubinemia Hijo
– Hipocalcemia • Obesidad
– Policitemia • Diabetes (diabetes tipo 2/diabetes gestacional)
– Traumatismos obstétricos • Alteraciones del comportamiento
– ¿Cardiomiopatía hipertrófica? Madre
– ¿Síndrome de distrés respiratorio? • Recurrencia de diabetes gestacional
– ¿Malformaciones congénitas?
• Desarrollo de diabetes mellitus tipo 2
• Desarrollo de síndrome metabólico

38 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA DIABETES GESTACIONAL

 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
FUNDAMENTOS FISIOPATOLÓGICOS DE LAS ALTERACIONES
MATERNO-FETALES EN LA GESTACIÓN DIABÉTICA
Para comprender el desarrollo de la patología condi-
cionada por la DG es preciso analizar los mecanismos
fisiopatológicos que se encuentran en la raíz de ésta (4-
7) (fig. 1).
La resistencia insulínica y la hiposecreción de insulina
acompañante, propias de la DG, conllevan en último tér-
mino una disminución global de la actividad insulínica
que ocasiona una alteración del «medio de cultivo mater-
no», con incremento plasmático de glucosa, aminoáci-
dos, ácidos grasos libres y cuerpos cetónicos. Estos
nutrientes atravesarán la placenta y estimularán el pán-
creas fetal, contribuyendo al desarrollo de un hiperinsuli-
nismo y también al aumento de otros factores de creci-
miento (teoría de Pedersen modificada por Freinkel) (5).
Cuando las alteraciones del «medio de cultivo mater-
no» tienen ya lugar en el primer trimestre de gestación,
circunstancia propia de la diabetes pregestacional, tien-
den a desarrollarse abortos, malformaciones congénitas y
retrasos del crecimiento intrauterino. En la mayoría de
las DG es rara la presencia de estas complicaciones, ya
que en la primera fase del embarazo aún no existen alte-
raciones metabólicas maternas. No obstante, en la actua-
lidad, como se verá más adelante, algunos autores han
descrito una mayor frecuencia de malformaciones congé-
nitas en DG.
Posteriormente, durante la segunda mitad de la gesta-
ción, en la DG, en especial en la pregestacional, va fra-
guándose progresivamente la aparición de macrosomía y
otras posibles complicaciones (hipoxemia crónica, muer-
te intraútero, etc.).
En el momento del parto, en hijos de diabéticas gesta-
cionales y fundamentalmente en pregestacionales, pode-
mos asistir a la presencia de distocia de hombro y las sub-
siguientes lesiones traumáticas (fractura de clavícula,
lesiones del plexo braquial, cefalohematoma, etc.), en
relación con la antes citada macrosomía, así como a otros
incidentes neonatales: hipoglucemia, hiperbilirrubine-
mia, hipocalcemia, hipomagnesemia, policitemia, distrés
respiratorio, etc.
Finalmente, en la adolescencia puede comprobarse cómo
los hijos de madres diabéticas tienden con mayor frecuencia
a padecer obesidad, diabetes o intolerancia glucídica.

Embarazo
er
• Abortos
1. trimestre • Retraso del crecimiento
Actividad
• Malformaciones
insulínica Insulina
Placenta

Feto

fetal o
2. trimestre • Macrosomía
• Retraso del desarrollo del SNC
Mezcla er • Hipoxemia crónica
de nutrientes 3. trimestre • Muerte intraútero
Diabetes pregestacional
Diabetes gestacional

Parto Traumatismo

• Hipoglucemia
• Hipocalcemia
• Hipomagnesemia
Neonato
• Policitemia
• Hiperbilirrubinemia
• Síndrome de distrés respiratorio

• Diabetes
Adolescencia • Obesidad
• Alteración del comportamiento

1 Fisiopatología de la diabetes gestacional.

DIABETES Y EMBARAZO
39
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
COMPLICACIONES EN EL HIJO DE MADRE CON
MORTALIDAD PERINATAL
Se han descrito inicialmente cifras superiores a las regis-
tradas en hijos de gestantes normales (GN), tratando de
relacionarlas con la gravedad metabólica, macrosomía, edad
y obesidad materna (8). Paralelamente, se han referido tasas
inferiores (9, 10) y, lo que es más frecuente, similares a las
encontradas en las embarazadas no diabéticas (6, 11, 12).
El factor fundamental de discordancia entre las diferen-
tes series parece radicar en el grado de control metabóli-
co alcanzado durante el embarazo, generalmente mucho
mejor en series más modernas. En este sentido se ha com-
probado, al comparar DG sometidas a un control meta-
bólico convencional o intensificado, que este último
grupo mostraba una frecuencia inferior de mortalidad
perinatal, similar a la de la población general (6).
MORBILIDAD NEONATAL
Examinando la literatura médica, la macrosomía fetal es
la complicación más común, seguida por la presencia de
hipoglucemia y, en mucha menor frecuencia, por hiperbi-
lirrubinemia, hipocalcemia y policitemia (6, 13-15). En
ocasiones, y en relación con un control glucémico muy
estricto durante la gestación, es posible encontrar un cre-
cimiento intrauterino retardado (16).
Otras manifestaciones derivadas de la DG son la presen-
cia de traumatismos obstétricos (fractura de clavícula,
lesión del plexo braquial, cefalohematoma, etc.), condicio-
nados por la concurrencia de una distocia de hombros
(predominio de la circunferencia escapular por deposito
adiposo frente a la circunferencia cefálica) que suele acom-
pañar a la macrosomía (14, 15, 17, 18). Por último, cabe
reseñar la descripción en la literatura médica de casos ais-
lados de situaciones de hipoxemia crónica fetal, por la
hiperglucemia y el hiperinsulinismo acompañantes (que
pueden conducir a la muerte intraútero), síndrome de dis-
trés respiratorio, sufrimiento fetal, así como cardiomiopa-
tía hipertrofica o alteraciones transitorias de la función
diastólica del ventrículo izquierdo (6, 19-21).
La presencia de malformaciones congénitas en hijos de
madres diabéticas parecía ser privativo de diabéticas pre-
gestacionales, pero, como se analizará más adelante se ha
descrito también recientemente una mayor prevalencia
en hijos de DG (22, 23).
La frecuencia de las complicaciones hasta aquí citadas
varía en las diferentes series de la literatura médica, en
relación con múltiples factores, fundamentalmente con el
cuidado y seguimiento de las pacientes. El establecimiento
de un óptimo control metabólico y obstétrico, común en
las últimas décadas, se ha seguido de un evidente descenso
40 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA DIABETES GESTACIONAL
DG
de la morbilidad neonatal, que ha llegado a ser casi similar
al referido en la población general, al tiempo que paralela-
mente ha evitado o disminuido el número de estancias de
estos niños en las unidades de cuidados intensivos neona-
tales (6, 12, 24, 25) (fig. 2).
MACROSOMÍA
CRECIMIENTO Y DESARROLLO FETAL
En el crecimiento y desarrollo fetal intervienen factores
maternos (genéticos, ambientales, nutricionales y vascu-
lares), placentarios (hormonales, transporte de nutrien-
tes) y fetales (hormonales) (26). Se analizan a continua-
ción algunos de ellos.
FACTORES GENÉTICOS Y AMBIENTALES EXTERNOS
El tamaño fetal al nacer resulta de una compleja relación
entre ambiente materno y genotipos fetal y materno. Dejan-
do a un lado la influencia de la glucemia materna, que des-
pués se comentará, la citada relación está en ocasiones mo-
dulada por la paridad y se refleja en una restricción materna
del crecimiento fetal durante el primer embarazo, condicio-
nada por variaciones del ADN mitocondrial o por determi-
nadas improntas genéticas (genetic imprinting) maternas (4,
13). En resumen, la madre trataría de restringir las deman-
das fetales nutricionales ante situaciones de déficit nutricio-
nal, si éstas suponen una amenaza para su supervivencia.
Por otra parte, según algunos autores, parece que los
factores genéticos pueden llegar a explicar el aumento de
peso hasta en un 70% de los recién nacidos (27).
También es ampliamente conocido el papel que las muta-
ciones del gen de la glucocinasa, según afecten a madre
y/o hijo, ejercen en la DG sobre el crecimiento fetal (4).
Factores externos, como el tabaquismo y el consumo de
determinadas drogas (cocaína y marihuana), pueden
influir negativamente en el crecimiento fetal.
FACTORES NUTRICIONALES
El aporte materno de nutrientes y oxígeno es indispen-
sable para el crecimiento fetal. En la utilización de los
citados nutrientes por parte del feto colaboran de manera
importante determinadas adaptaciones hormonales que
surgen durante la gestación. En GN o con intolerancia
glucídica se ha observado, como consecuencia de la dismi-
nución de la actividad insulínica en el tercer trimestre de
gestación, un aumento de disponibilidad de nutrientes
(glucosa, aminoácidos, ácidos grasos libres y triglicéridos)
(5, 28), que al atravesar la placenta favorecerán el de-
sarrollo de macrosomía. Así, el grado de insulinorresisten-
cia en la gestación, valorada mediante modelo mínimo o
clamp euglicémico hiperinsulinémico, muestra una rela-
ción inversa con el peso fetal (7, 29).
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
FACTORES ENDOCRINOLÓGICOS
En el crecimiento fetal parecen participar, en mayor o
menor grado, diversas hormonas y determinados factores
de crecimiento de origen placentario y fetal. Se ha com-
probado una relación directa entre el aumento de peso
fetal y el incremento de insulina y/o péptido C en sangre
de cordón umbilical, tanto en GN (29-31) como en ges-
tantes diabéticas (32) y en diabéticas gestacionales (33).
Asimismo, se ha podido observar que existe relación
entre los niveles de insulina y/o péptido C en el líquido
amniótico y macrosomía en GN o con anormal toleran-
cia glucídica (34, 35). Para algunos autores, la proinsuli-
na fetal (vida media mayor que la insulina) constituiría
un marcador más expresivo de la hiperactividad de la
célula beta con respecto al crecimiento fetal (36). En
relación también con la macrosomía, se ha hablado del
posible papel ejercido por un aumento de la sensibilidad
insulínica en el feto (37) o por el paso transplacentario
de complejos insulina-anticuerpos con conservación de
la actividad biológica hormonal a ese nivel (38).
De forma complementaria, actúan en el desarrollo fetal
otros factores de crecimiento como IGF (insulin growth
factor) y FGF (fibroblast growth factor), siendo el IGF-I el
que parece ejercer un papel predominante (39-41). Así,
Lauszus et al. (2001) (42) encontraron valores maternos
elevados de IGF-I e IGF-II, y Hill et al. (1998)(41) de
FGF-2 en madres diabéticas con hijos macrosómicos. En
este mismo sentido, Verhaeghe et al. (1993) (30) observa-
ron una relación entre IGF-II, y especialmente IGF-I, de
sangre de cordón y crecimiento fetal. Bernstein et al.
(1997) (29) comprobaron también en GN una correlación
positiva entre el índice ponderal neonatal y los niveles en
sangre de cordón de IGF-I e IGFBP3 (insulin growth fac-
tor binding protein-3), objetivándose mediante regresión
logística una asociación independiente entre IGF-I y el
citado índice ponderal.
Se está debatiendo últimamente el papel de la leptina en
el crecimiento fetal, pues se ha encontrado que los niveles
de ésta en cordón umbilical se han correlacionado con el
peso fetal en GN (43), y con el deposito graso abdominal
fetal valorado con ultrasonidos en DG (44). Okereke et al.
(2002) (45) observaron que los valores de leptina en el
cordón umbilical eran más elevados en DG frente a GN,
correlacionándose en ambos grupos con el peso y la masa
grasa fetal, diferencia que desaparecía cuando los niveles
de leptina se ajustaban a la citada masa grasa. Todo esto
hace pensar que el aumento de leptina es secundario al
deposito adiposo fetal (46). No obstante, algunos estudios
aislados comentan la posibilidad de que la hiperleptinemia
fetal puede promover el desarrollo del tejido adiposo
mediante un incremento de la angiogénesis de éste (47).
Queda fuera de consideración, el posible papel de la lepti-
na, de origen materno o placentario, en el metabolismo
materno y en el transporte placentario de nutrientes.
FACTORES PLACENTARIOS
Para un correcto crecimiento fetal es preciso que haya
una adecuada transferencia de nutrientes en la placenta.
Por lo que a la DG se refiere, junto con un aumento del
peso placentario se ha descrito un incremento de la activi-
dad y expresión de transportadores de nutrientes placenta-
rios, aspectos que pueden favorecer la capacidad de «paso»
de los citados nutrientes al feto (48, 49). Independiente-
mente de la secreción de diferentes hormonas, como antes
se ha referido, la placenta presenta una actividad 11ß-
HSD2 (11ß-hidroxiesteroide deshidrogenasa), imprescin-
dible para regular el paso de glucocorticoides, necesarios
para la maduración fetal (26).
FACTORES VASCULARES
Alteraciones en la vascularizacion uteroplacentaria
pueden afectar al desarrollo fetal; así, en mujeres nefrópa-
tas o hipertensas, este mecanismo puede explicar la pre-
sencia de retrasos de crecimiento (50).
COMPOSICIÓN CORPORAL DEL FETO MACROSÓMICO
Con respecto a los patrones de crecimiento en niños
con peso elevado para la edad gestacional (large gestatio-
nal age o LGA) parecen existir dos patrones: crecimien-
to precoz (ocurre alrededor de la semana 30, es indepen-
diente de la insulina y contribuye al 23% de LGA) o
tardío (ocurre alrededor de las semanas 33-36, es depen-
diente de insulina y contribuye al 77% de LGA) (27).
El crecimiento fetal intrauterino se acompaña de un
incremento exponencial de la aposición de tejido graso,
siendo el feto fumano el feto de mamífero con mayor por-
centaje de grasa (49, 51). La masa magra fetal constituye
el 86% del peso fetal y contribuye a explicar el 83% de su
varianza, al tiempo que la masa grasa constituye el 14%
del peso y contribuye a explicar el 46% de la varianza
(52). El aumento de grasa fetal es pues el factor más
determinante en la variación de peso entre niños con
peso inferior, igual o mayor que el correspondiente a su
edad gestacional. Cabe reseñar que, ante la presencia de
un mismo peso, se ha podido confirmar un mayor deposi-
to de grasa en hijos de DG frente a GN, valorado
mediante la medición de grosor de pliegues subcutáneos
y el empleo de TOBEC (total body electrical conducti-
vity) o conductividad eléctrica (53). Por lo antes expre-
sado, parece evidente que el fenotipo de hijo de madre
con DG queda mejor expresado por el porcentaje de grasa
fetal que por el peso total alcanzado (4).
En cuanto a las características diferenciales entre los
hijos macrosómicos de mujeres diabéticas y no diabéticas,
MacFarland et al. (1998) (54) encontraron en el primer
grupo un aumento de la masa grasa total y de su porcen-
taje, del grosor de los pliegues cutáneos y de la circunfe-
rencia de los hombros, hecho este último que puede favo-
recer distocias.
DIABETES Y EMBARAZO
41
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
ASPECTOS CLÍNICOS DE LA MACROSOMÍA
Desde un punto de vista clínico, al valorar la presencia
de macrosomía se barajan diversos criterios en las dife-
rentes series de la literatura médica, como: peso superior
a 4 kg, valores superiores al percentil 90 para la edad ges-
tacional o LGA según diferentes tablas antropométricas,
índice ponderal fetal, índice de simetría fetal, etc. (55).
La frecuencia de macrosomía en la DG según datos de
19 series, recopiladas por Hod et al. (1995) (6) fue de
18,2% (7-30%) para macrosomía absoluta y de 23,9% (10-
47%) para LGA. En nuestra experiencia, datos del perio-
do 1984-2002, muestran, en un total de 1.842 DG, una fre-
cuencia de LGA del 10,1%, y en una más amplia muestra
de 2.360 (periodo 1984-2006), del 9,3% (figs. 2 y 3).
Se han barajado posibles factores clínicos predictivos de
macrosomía (tabla 2). Resulta evidente la relación entre
macrosomía y grado de control glucémico durante la ges-
tación (6, 12, 16, 24) (fig. 3). El parámetro glucémico
que mejor se relaciona con ésta, tanto en diabéticas pre-
gestacionales (56, 57) como gestacionales (58), parece
ser la glucemia posprandial.
Se ha comprobado también cómo para el desarrollo de
macrosomía es suficiente con la presencia de alteraciones
glucídicas mínimas, no consideradas como diagnósticas de
DG (un solo punto positivo en la sobrecarga oral diagnósti-
ca de DG) (59), o de gestantes con test de cribado positivo
y sobrecarga oral de glucosa normal (60) o con valores glu-
cémicos elevados a las 2 horas tras sobrecarga oral de gluco-
sa, pero dentro de límites no diagnósticos (61). Langer et al.
(1989) (16), en relación con el control metabólico obteni-
do durante el embarazo, observaron en DG que al tiempo
que niveles glucémicos maternos elevados implican hijos
LGA, niveles glucémicos bajos pueden seguirse de hijos
SGA (short gestational age), con unos valores glucémicos
medios óptimos entre 87 y 105 mg/dl.
Malformaciones
graves
Traumatismos
Poliglobulia
SDR
Hiperbilirrubinemia
Hipoglucemia
SGA
LGA 0,02
% 0 2 4 6 8 10
Periodo: 1984-2002 DG
Control (n: 350) DG (n: 1.842) Control
2 Morbilidad neonatal en diabetes gestacional (DG).
SDR: síndrome de distrés respiratorio. SGA: short ges-
tational age. LGA: large gestational age.
42 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA DIABETES GESTACIONAL
Por lo que se refiere a la relación entre niveles de pro-
teínas glicadas (hemoglobina glicada y fructosamina) en
el tercer trimestre de gestación y la presencia de macro-
somía fetal en hijos de DP y DG, existen datos contra-
puestos, en especial en este último grupo (24, 62-67).
Los niveles plasmáticos de triglicéridos, valores eleva-
dos durante el primer (68) o tercer trimestres (28) pare-
cen actuar como factor predictivo del peso fetal.
Factor de especial relevancia, según se comprueba en
muchos estudios, es la relación directa entre el peso fetal y
el peso materno previo a la gestación (1, 3, 69, 70), durante
la gestación (71) y en el preparto (72) (fig. 3). Con respec-
to a la ganancia de peso durante la gestación, en estudios de
DG parece confirmarse una relación positiva entre ésta y el
incremento de peso neonatal (3, 70, 73), siendo según dife-
rentes autores, el aumento de peso en el segundo trimestre
(74) de la gestación –en el primer trimestre (75)– el factor
más determinante. Sewell et al. (2006) (76) han comproba-
do que el peso materno preembarazo y la ganancia de peso
durante éste, en las mujeres con IMC (índice de masa cor-
poral) pregestación ≥ 25 frente a las mujeres con IMC
menor de 25, presenta una correlación más sólida en rela-
ción con el porcentaje de grasa neonatal.
Desde hace tiempo se discute la importancia comparati-
va ejercida por la alteración materna del metabolismo
hidrocarbonado propiamente dicha (intolerancia glucídi-
ca) y la obesidad, que frecuentemente la acompaña, en el
desarrollo de morbilidad neonatal. Se ha comprobado
cómo obesidad y DG o pregestacional son factores de ries-
go independientes en la aparición de LGA (77, 78), con un
riesgo para la diabetes pregestacionsal de 4,4, para la DG
tratada con dieta de 2,6, para la DG tratada con insulina de
3,8 y para la obesidad materna de 1,6 (78). La porción de
riesgo atribuible (attributable population fraction o APF) al
IMC materno pregestación frente a la presencia de DG, en
Grado de DG Obesidad pregestación
30 30
25 25
0,0001 0,002
20 20
% 15 % 15
10 10
5 5
0 0
Clase Clase Clase IMC < 30 IMC > 30
A1 A2 B1
12 Glucemia basal SOG Periodo: 1984-2006 (n: 2.360 DG)
diagnóstica de DG
LGA global: 9,3%
Clase A1: < 105 mg/dl,
Clase A2: 105-129 mg/dl
Clase B1: ≥ 130 mg/dl
3 Frecuencia de LGA en relación con el grado de DG y
de obesidad. LGA: large gestational age. SOG: sobrecarga
oral de glucosa. IMC: índice de masa corporal.
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
Tabla 2. Factores condicionantes de macrosomía
• Factores genéticos maternos y fetales
• Alteración del metabolismo hidrocarbonado materno
• Grado de resistencia insulínica
• Trigliceridemia materna
• Peso materno previo a la gestación
• Ganancia de peso en la gestación
• Sexo fetal
• Edad materna
• Talla materna
• Peso materno al nacer
• Etnia
• Historia de macrosomía fetal previa
• Talla, peso, macrosomía paterna?
cuanto al desarrollo de macrosomía y LGA, fue de 23 frente a
3,8% y de 17,6 frente a 1%, respectivamente (1). Cabe
reseñar que, en mujeres con DG y un IMC pregestación ≥ 30,
la consecución de un correcto control glucémico con trata-
miento insulínico se sigue de una mejor pronóstico en
cuanto a morbilidad fetal, a diferencia de cuando es conse-
guido con simple tratamiento dietético, lo que hablaría de
un posible papel específico de la insulinoterapia (2).
Se han esbozado otros posibles factores predictivos de
macrosomía fetal, de menor entidad y cuya realidad es más
discutible y no ha podido ser confirmada fehacientemente,
como edad, talla materna, raza, paridad, sexo fetal mascu-
REPERCUSIÓN MATERNA DE LA
Existen diversos trabajos y revisiones en la literatura
médica que hacen referencia a las complicaciones mater-
nas condicionadas por la DG (13, 15, 83-87), y llama la
atención especialmente a este respecto la serie de Cousins
(2004) (87), que analiza 173 trabajos sobre las complica-
ciones obstétricas surgidas en DG y pregestacionales, agru-
pados en tres periodos sucesivos (1965-1985) (1986-1993)
(1994-2003).
De los estudios precedentes parecen derivarse las siguien-
tes conclusiones:
• No parece concluyente la existencia de una mayor fre-
cuencia de preeclampsia y de hipertensión inducida por
el embarazo (HIE), pues existen resultados contradicto-
rios entre las diferentes casuísticas (87), si bien el 5th
Workshop Conference on Gestational Diabetes Melli-
lino, macrosomía materna y antecedentes de macrosomía
fetal (3, 8, 72, 79, 80). También, y sin la debida ratifica-
ción, se ha descrito la posible influencia de la talla, peso
paterno y antecedentes de macrosomía paterna (81).
Por último, es preciso explicar cómo la macrosomía fetal
condiciona una cifra 2 a 3 veces superior de cesáreas, y pue-
de dar lugar, en casos de parto por vía vaginal, a la aparición
de lesiones traumáticas fetales (fractura de la clavícula,
lesión del plexo braquial, etc.), motivadas por la correspon-
diente presencia de distocia de hombro (17, 18, 27, 55, 79).
MALFORMACIONES CONGÉNITAS
En hijos de diabéticas gestacionales se ha descrito una
mayor frecuencia de malformaciones congénitas que en
la población control (22, 23), y se han encontrado cifras
del 6% para malformaciones menores y del 3, 8% para
malformaciones mayores (22), poniéndose de manifiesto
un riesgo significativo para el desarrollo de determinadas
anomalías (holoprosencefalia, malformaciones vertebro-
costales, renales y de vías urinarias) (23).
No está muy clara la explicación para la génesis de malfor-
maciones en DG, ya que el trastorno metabólico suele de-
sarrollarse a partir de la segunda mitad del embarazo, fuera
ya del periodo malformativo. Se ha pensado en la posibili-
dad de que, en algunos de estos casos, pueda tratarse de
genuinas diabetes tipo 2, preexistentes a la gestación y que
permanecían ignoradas (13). Lo que sí parece confirmado es
que, aparte del control glucémico, la obesidad pregestación
constituye en las DG un factor de riesgo independiente para
el desarrollo de malformaciones congénitas (22, 82).
DG
tus afirma que los procesos hipertensivos parecen más
frecuentes en mujeres con DG (13). La asociación de
DG y HIE podría estar condicionada por la influencia de
factores como la edad y obesidad maternas (86) o, según
otros autores, por la presencia de insulinorresistencia
con independencia del grado de obesidad (83).
• La hipertension arterial crónica muestra una prevalen-
cia similar entre DG y gestantes no diabéticas.
• La frecuencia de hidramnios es mayor en DG que en
GN, relacionándose con los niveles glucémicos.
• No existen diferencias de infecciones urinarias o pielo-
nefritis entre DG y GN.
• No hay una mayor presencia de partos prematuros en DG.
• El riesgo de cesárea primaria es de 1,5 a 3,5 veces supe-
rior en DG, al tiempo que el de cesárea global es de 1,5
a 2,3.
DIABETES Y EMBARAZO
43
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
Por lo que a nuestra experiencia se refiere, en un total
de 1842 DG, asistidas en el periodo 1984-2002, la fre-
cuencia de cesáreas fue del 21,2% y la de partos vagina-
les del 78,8%.
En la mayor frecuencia de cesáreas en la DG parecen
intervenir, entre otras circunstancias, la macrosomía
fetal (27), así como la «rutina» obstétrica intervencio-
nista ante el mero diagnóstico de DG o la simple sospe-
cha de patología obstétrica (84, 85, 88). Es preciso tam-
bién señalar que la obesidad previa al embarazo se
BIBLIOGRAFÍA
1. Ricart W, López J, Mozas J, Pericot A, Sancho MA, González
A; the Spanish Group for the Study of the Impact of Carpenter
and Coustan GDM Thresholds. Body mass index has a greater impact
on pregnancy outcomes than gestational hyperglycaemia. Diabetologia.
2005;48:1736-42.
2. Langer O, Yogev Y, Xenakis EMJ, Brustman L. Overweight and
obese in gestational diabetes: the impact on pregnancy outcome. Am J
Obstet Gynecol. 2005;192:1768-76.
3. Catalano PM. Management of obesity in pregnancy. Obstet Gynecol.
2007;109:419-33.
4. Catalano PM, Thomas A, Huston-Presley L, Amini SB. Pheno-
type of infants of mothers with gestational diabetes. Diabetes Care. 2007;30
Suppl 2:S156-60.
5. Freinkel N. Of pregnancy and progeny. Diabetes. 1980;19:1023-35.
6. Hod M, Rabinerson D, Peled Y. Gestational diabetes mellitus is it
a clinical entity? Diabetes Reviews. 1995;3:602-13.
7. Catalano PM, Kirwan JP, Haugel-de Mouzon S, King J. Ges-
tational diabetes and insulin resistance: role in short- and long-term implica-
tions for mother and fetus. J Nutr. 2003;133: S1674-83.
8. Pettitt DJ, Knowler WC, Baird HR, Bennet PH. Gestational dia-
betes: infant and maternal complications of pregnancy in relation to third-tri-
mester glucose tolerance in Pima Indians. Diabetes Care. 1980;3:458-64.
9. Gabbe SG, Mestman JH, Freeman RK, Anderson GV,
Lewensohn RI. Management and outcome of class A diabetes mellitus.
Am J Obstet Gynecol. 1977;127:465-9.
10. Cousins L. The California Diabetes and Pregnancy Programme: a
statewide collaborative programme for the preconception and prenatal care
of diabetic women. Bailliere's Clin Obstet Gynecol. 1991; 5: 443-460.
11. Langer O, Rodríguez DA, Xenakis EMJ, MacFarland MB,
Berkus MD, Arredondo F. Intensified versus conventional management
of gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol. 1994;170:1036-47.
12. Braverman P, Showstack J, Browner W, Selby J, Toutsch S,
Sepe S. Evaluating outcome of pregnancy in diabetic women. Epidemiologic
considerations and recommended indicators. Diabetes Care. 1988;11:281-7.
13. Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, De Leiva A,
Dunger DB, Hadden DR, et al. Summary and recommendations of the
5th International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus.
Diabetes Care. 2007;30 Suppl 2:S251-60.
14. Oh W. Neonatal outcome and care. En: Reece AE, Coustan DR, Gab-
be SG, editores. Diabetes in women. Adolescente, pregnancy and menopause.
3.a ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2004. p. 451-60.
15. Hollander MH, Paarlberg M, Huisjes AJM. Gestational diabe-
tes: a review of the current literature and guidelines. Obstet Gynecol Surv.
2007;62:125-36.
44 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA DIABETES GESTACIONAL
acompaña de un riesgo independiente de cesárea de 1,1,
frente a un riesgo de 1,4 y 2, respectivamente, como con-
secuencia de la presencia de DG tratada con dieta o insu-
lina (89). Conway y Langer (1998) (90) propugnan la
realización de cesárea electiva en las gestantes diabéticas
en las que el peso fetal, valorado ultrasonográficamente,
es superior a 4.250 g, obteniendo una disminución signi-
ficativa de distocias de hombro (2,4 frente a 1,1%) a
expensas de un discreto aumento del número de cesáreas
(21,7 frente a 25,1%).
16. Langer O, Levy J, Brustman L, Anyaegbunam A, Merkatz
R, Divon M. Glycemic control in gestational diabetes mellitus. How tight
is tight enough: small for gestational age versus large for gestational age?
Am J Obstet Gynecol. 1989;161:646-53.
17. Acker BD, Sacks BP, Friedman EA. Risk factors for shoulder
dystocia. Obstet Gynecol. 1985:66:762-8.
18. Sandmire HF, O´Halloin TJ. Shoulder dystocia: iIts incidence
and associated risk factors. Int J Gynaecol Obstet. 1988;26:65-73.
19. Phelwe WE, Storey GNB, Shearman RP, Turtle JR. Outcome
of pregnancy complicated by diabetes. Experience with 232 patients in a
4 year period. Diab Res. 1984;1:67-72.
20. Veille JC, Siwakoff M, Hanson R, Fanaroff AA. Intraventri-
cular septal thickness in fetuses of diabetic mothers. Obstet Gynecol. 1992;
79:51-4.
21. Metha S, Nuamah I, Kalhan S. Altered diastolic function in
asymptomatic infants of mothers with gestational diabetes. Diabetes. 1991;
40:56-60.
22. García-Patterson A, Erdozain L, Ginovart G, Adelantado
JM, Cubero JM, Gallo G, et al. In human gestational diabetes mellitus
congenital malformations are related to pre-pregnancy body mass index and
to severity of diabetes. Diabetologia. 2004;47:509-14.
23. Martínez Frías M, Bermejo E, Rodríguez Pinilla E, Prieto
L, Frías JL. Epidemiological analysis of outcomes of pregnancy in gestatio-
nal diabetes mothers. Am J Med Genet. 1998;78:140-5.
24. Pallardo LF, Grande C, Luna R, Megía A, González A. Diabe-
tes y embarazo. Nuestra experiencia en diabetes gestacional (1977-1988).
Med Clin (Barc). 1990;95:406-10.
25. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS,
Robinson JS. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on preg-
nancy outcomes. N Engl J Med. 2005;352:2477-86.
26. Murphy VE, Smith R, Giles WB, Clifton VL. Endocrine regu-
lation of human foetal growth: the role of the mother, placenta and fetus.
Endocr Reviews. 2006;27:141-69.
27. Langer O. Diagnosis and management of abnormal fetal growth. En:
Reece AE, Coustan DR, Gabbe SG, editores. Diabetes in women. Ado-
lescence, pregnancy and menopause. 3.a ed. Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins; 2004. p. 321-34.
28. Knopp RH, Magee MS, Walden CE, Bonet B, Benedetti TJ.
Prediction of infant birth weight by GDM screening tests. Importance of
plasma triglycerides. Diabetes Care. 1992;15:1605-13.
29. Bernstein I, Goran MI, Copeland KC. Maternal insulin sensiti-
vity and cord blood peptides: relationships to neonatal size. Obstet Gynecol.
1997;90:780-3.
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
30. Verhaeghe J, Van Bree R, Van Herck E, Laureys J, Bouillon
R, Van Aasche A. C-peptide, insulin-like growth factors I and II, and insu-
lin-like growth factor binding protein-1 in umbilical cord serum. Correlations
with birth weight. Am J Obstet Gynecol. 1993;169:89-97.
31. Fukui R, Matsuzaki N, Fujita T, Kidoguchi K, Suehara N,
Aono T. Analysis of carbohydrate-intolerant profiles of mothers with normal
glucose tolerance tests and their large for gestational age neonates. Obstet Gy-
necol. 1995;85:242-9.
32. Schwartz R, Gruppuso PA, Petzold K, Brambilla D, Hiilesma
V, Teramo KA. Hyperinsulinemia and macrosomia in the fetus of the diabetic
mother. Diabetes Care. 1994;17:640-8.
33. Jang HC, Cho NH, Min YK, Han IK, Jung KB, Metzger BE.
Increased macrosomia and perinatal morbidity independent of maternal obe-
sity and advanced age in Korean women with GDM. Diabetes Care. 1997;
20:1582-8.
34. Krew MA, Kehl RJ, Thomas A, Catalano PM. Relation of amnio-
tic fluid C-peptide levels to neonatal body composition. Obstet Gynecol. 1994;
84:96-100.
35. Carpenter MW. Testing for gestational diabetes. En: Reece EA,
Coustan DR, editores. Diabetes mellitus in pregnancy. 2.a ed. New York:
Churchill Livingstone; 1995. p. 261-75.
36. Dornhorst A, Nicholls JSD, Ali K, Andres C, Adamson DL,
Kelly LF, et al. Fetal proinsulin and birth weight. Diabet Med. 1994;11:
177-81.
37. Neufeld ND, Kaplan SA, Lippe BM, Scott M. Increased mono-
cyte binding of (I-125) insulin in infants of gestational mothers. J Clin Endo-
crinol Metab. 1978;47:590-5.
38. Menon RK, Cohen RM, Sperling MA, Cutfield WS, Mimouni
P, Khoury JC. Transplacental passage of insulin in pregnant women with insu-
lin-dependent diabetes mellitus. Its role in foetal macrosomia. N Engl J Med.
1990;323:309-15.
39. Gluckman PD. The endocrine regulation of foetal growth in late
gestation: the role of insulin-like growth factors. J Clin Endocrinol Metab.
1995;80:1047-50.
40. Guevara Aguirre J. Insulin-like growth factor I. An important
intrauterine growth factor. N Engl J Med. 1996;335:1389-91.
41. Hill DJ, Petrik J, Arany E. Growth factors and the regulation of
foetal growth. Diabetes Care. 1998;21 Suppl 2:B60-9.
42. Lauszus FF, Klebe JG, Flyvbjerg A. Macrosomia associated with
maternal serum insulin-like growth factor-I and -II in diabetic pregnancy.
Obstet Gynecol. 2001;97:734-41.
43. Wiznitzer A, Furman B, Zuili I, Shany S, Reece A, Mazor
M. Cord leptin level and foetal macrosomia. Obstet Gynecol. 2000;96:
707-13.
44. Cetin I, Morpurgo PS, Radaelli T, Taricco E, Cortellazi D,
Bellotti M, et al. Fetal plasma leptin concentrations. Relationship with
different intrauterine growth patterns from 19 weeks to term. Pediatr Res.
2000;48:446-41.
45. Okereke NC, Uvena-Celebrezze J, Hutson-Presley L, Amini
SB, Catalano PM. The effect of gender and gestational diabetes mellitus on
cord leptin concentration. Am J Obstet Gynecol. 2002;187:798-803.
46. Hauguel-de Mouzon S, Lepercq J, Catalano P. Leptin in diabe-
tic pregnancy. En: Djelmis J, Desoye G, Ivanisevic M, editores. Diabe-
tology of pregnancy. Frontiers in diabetes. Vol. 17. Basel: Karger; 2005.
p. 46-57.
47. Sierra Honigmann M, Nath A, Murakami C, García Cárdena
G, Papapetropoulos A, Sessa W, et al. Biological action of leptin as an
angiogenic factor. Science. 1998;11:1683-6.
48. Jansson T, Ekstrand Y, Bjorn C, Wennergren M, Powell TL.
Alterations in activity of placental amino acid transporters in pregnancies
complicated by diabetes. Diabetes. 2002;51:2214-9.
49. Cetin I, Radaelli T. Normal and abnormal fetal growth. En: Djel-
mis J, Desoye G, Ivanisevic M, editores. Diabetology of pregnancy.
Frontiers in diabetes. Vol. 17. Basel: Karger; 2005. p. 72-82.
50. Arduini D, Rizzo G, Romanini C, Mancuso J. Fetal blood flow
velocity wave-form as predictor of growth retardation. Obstet Gynecol. 1987;
70:7-11.
51. Enzi G, Zanardo V, Caretta F, Inelmen EM, Rubaltelli F. Intrau-
terine growth and adipose tissue development. Am J Clin Nutr. 1981;34:
1785-90.
52. Catalano PM, Tyzbir ED, Allen SR, McBean JH, McAuliffe
TL. Evaluation of fetal growth by estimation of neonatal body composition.
Obstet Gynecol. 1992;79:46-50.
53. Catalano PM, Thomas A, Huston-Presley L, Amini SB.
Increased foetal adiposity. A very sensitive marker of abnormal in utero
development. Am J Obstet Gynecol. 2003;189:1698-704.
54. MacFarland MB, Trylovich CG, Langer O. Anthropometric
differences in macrosomic infants of diabetic and non-diabetic mothers.
J Matern Fetal Med. 1998;7:292-5.
55. Sacks DA. Fetal macrosomia and gestational diabetes. What's the
problem? Obstet Gynecol. 1993;81:775-81.
56. Jovanovic-Peterson L, Peterson CM, Reed GF, Metzger BE,
Mills JL, Knoop RH, et al. Maternal postprandial glucose levels and infant
birth weight. The Diabetes in Early Pregnancy study. Am J Obstet
Gynecol. 1991;164:103-11.
57. Combs CA, Gunderson E, Kitzmiller JL, Gavin LA, Main
EK. Relationship of fetal macrosomia to maternal postprandial glucose con-
trol during pregnancy. Diabetes Care. 1992;15:1251-7.
58. De Veciana M, Major CA, Morgan MA, Asrat T, Toohey JS,
Lien JM, et al. Postprandial versus preprandial blood glucose control
monitoring in women with gestational diabetes mellitus requiring insulin
therapy. N Engl J Med. 1995;333:1237-41.
59. Langer O, Brustman L, Anyaegbunan A, Mazze R. The sig-
nificance of one abnormal glucose tolerance test value on adverse outcome
in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1987;157:758-63.
60. Leikin LE, Jenkins JH, Pomerantz GA, Klein L. Abnormal
glucose screening tests in pregnancy: a risk factor for foetal macrosomia.
Obstet Gynecol. 1987;69:570-3.
61. Tallarigo L, Giampietro O, Penno G, Miccoli R, Gregori G,
Navalesi R. Relation of glucose tolerance to complications of pregnancy in
non-diabetic women. N Engl J Med. 1986;315:989-92.
62. Baxi L, Barad D, Reece EA, Farber R. Use of glycosylated haemo-
globin as a screen for macrosomia in gestational diabetes. Obstet Gynecol.
1984;64:347-50.
63. Roberts AB, Baker JR, James AG, Henley P. Fructosamine in
the management of gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol. 1988;
159:66-71.
64. Balsells M, Corcoy R, Mauricio D, Puig M, Pou JM, De
Leiva A. Tratamiento intensivo de la diabetes gestacional: ausencia de
correlación entre hemoglobina glicada, fructosamina y glucemia media con
el peso del recién nacido. Av Diabetol. 1990;3:121-4.
65. Ghosh G, Pildes RS,Richton S, Ajayi D. Maternal and cord
serum glycosylated proteins in neonatal macrosomia and correlation with
birth weight. Obstet Gynecol. 1990;75:79-83.
66. Schareder HM, Jovanovic-Peterson L, Bevier WC, Peterson
CM. Fasting plasma glucose and glycosylated plasma proteins at 24 to 28
weeks of gestation predict macrosomia in the general obstetric population. Am
J Perinatol. 1995;12:247-51.
67. Grande Aragón C, Pallardo LF. Control metabólico de la diabetes.
En: Pallardo Sánchez LF, González González A, Quero Jiménez J. Diabe-
tes y embarazo. Madrid: Aula Médica; 1999. p. 175-91.
68. Nolan CJ, Riley SF, Sheedy MT, Walstab JE, Beischer NA.
Maternal serum trygliceride, glucose tolerance and neonatal birth weight
ratio in pregnancy. Diabetes Care. 1995;18:1550-6.
69. Lucas MJ, Lowe TW, Bowe L, McIntire DD. Class A1 gesta-
tional diabetes: a meaningful diagnosis? Obstet Gynecol. 1993;82:260-5.
70. Hutcheon JA, Platt RW, Meltzer SJ, Egeland GM. Is birth weight
modified during pregnancy? Using sibling differences to understand the impact
DIABETES Y EMBARAZO
45
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
of blood glucose, obesity and maternal weight gain in gestational diabetes. Am
J Obstet Gynecol. 2006;195:488-94.
71. Green JR, Schumacher LB, Pawson IG, Partridge JC, Kretch-
mer N. Influence of maternal body habits and glucose tolerance on birth weight.
Obstet Gynecol. 1991;78:235-40.
72. Jacobson JD, Cousins L. A population-based study of maternal and
perinatal outcome in patients with gestational diabetes. Obstet Gynecol. 1989;
161:981-6.
73. Abrams B, Carmichael S, Selvin S. Factors associated with the
pattern of maternal weight gain during pregnancy. Obstet Gynecol. 1995;
86:170-6.
74. Abrams B, Selvin S. Maternal weight gain pattern and birth weight.
Obstet Gynecol. 1995;86:163-9.
75. Brown JE, Murtaugh MA, Jacobs DR, Margellos HC.
Variation in newborn size according to pregnancy weight change for trimes-
ter. Am J Clin Nutr. 2002;76:205-9.
76. Sewell MF, Huston-Presley L, Super DM, Catalano PM.
Increased neonatal fat mass and not lean body mass is associated with
maternal obesity. Am J Obstet Gynecol. 2006;195:1100-3.
77. Bo S, Menato G, Signorile A, Bardelli C, Lezo A, Gallo ML,
et al. Obesity or diabetes: what is worse for the mother and for the baby?
Diabetes Metab. 2003;29:175-8.
78. Ehrenberg HM, Mercer BM, Catalano PM. The influence of
obesity and diabetes on the prevalence of macrosomia. Am J Obstet
Gynecol. 2004;191:964-8.
79. Stallone LA, Ziel HK. Management of gestational diabetes. Am
J Obstet Gynecol. 1974;15:1091-4.
80. Philipou G. Relationship between normal oral glucose tolerance test
in women at risk for gestational diabetes and large for gestational age infants.
Diabetes Care. 1991;14:1092-4.
81. Klebanoff MA, Mednick BR, Schulsinger C, Secher NJ,
Shiono PH. Father's effect on infant birth weight. Am J Obstet Gynecol.
1998;178:1022-6.
46 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA DIABETES GESTACIONAL
82. Martínez Frías M, Frías JP, Bermejo E, Rodríguez Pinilla
E, Prieto L, Frías JL. Pre-gestational maternal body mass index predicts
an increased risk of congenital malformations in infants of mothers with ges-
tational diabetes. Diabet Med. 2005;22:775-81.
83. Carpenter MW. Gestational diabetes, pregnancy hypertension and
late vascular disease. Diabetes Care. 2007;30 Suppl 2:S246-50.
84. Naylor CD, Sermer M, Chen E, Sykora K. Cesarean delivery
in relation to birth weight and gestational glucose tolerance. Pathophysiology
or practice style? JAMA. 1996;275:1165-70.
85. Sermer N, Naylor CD, Gare DJ, Kenshole AB, Richtie JW, Fa-
rine D, et al. Impact of increasing carbohydrate intolerance on maternal and foe-
tal outcomes in 3.637 women without gestational diabetes: The Toronto Tri-Hos-
pital Gestational Diabetes Project. Am J Obstet Gynecol. 1995;173:145-56.
86. Roberts R. Hypertension in women with gestational diabetes. Diabe-
tes Care 1998;21 Suppl. 2:B27-32.
87. Cousins L. Obstetric complications in diabetic pregnancies. En: Reece
AE, Coustan DR, Gabbe SG, editores. Diabetes in women. Adolescente,
pregnancy and menopause. 3.a ed. Philadelphia: Lippincott Williams and
Wilkins; 2004. p. 351-62.
88. Remsberg KE, McKeown RE, McFarlane KF, Irwin LS.
Diabetes in pregnancy and caesarean delivery. Diabetes Care. 1999;22:
1561-7.
89. Ehrenberg HM, Durnwald CP, Catalano PM, Mercer BM.
The influence of obesity and diabetes on the risk of caesarean delivery. Am
J Obstet Gynecol. 2004;191:969-74.
90. Conway DL, Langer O. Elective delivery of infants with macroso-
mia in diabetic women. Reduced shoulder dystocia versus induced caesa-
rean deliveries. Am J Obstet Gynecol. 1998;178:922-5.