Boletin de Inscripcion del Paciente

Apellido: Primer Nombre: Inicial:

Otro Nombre: Fecha de Nacimiento: # de Seguro Social:

Sexo: Estado Civil: Idiomas Hablados: Necesita Interprete?

Sì No
Raza: (circule todos los que se apliquen)

Hispano/Latino Nativo de Hawaii Otra Isla del Pacìfico Oriental Africano Americano
Se niega a reportar?
Indio Americano/Nativo de Alaska Blanco Mas de una raza
Sì No
Es usted un veterano? Sì No Etnicidad:
Direcciòn/PO Box:

Telèfono: Telèfono Celular:

Nombre del contacto de emergencia: Parentesco:

Direcciòn del contacto de emergencia: # de Telèfono:

Seguro Mèdico: # de Pòliza: # de Grupo/plan/Secuencia:

Nombre del asegurado principal: Telèfono del seguro medico: Tiene Seguro Mèdico? Sì No

Para el personal de la clìnica solamente:

For uninsured (CHC/PHPC):

# in household _________________
# of dependents _________________
Sliding Scale Category: ________________
Annual Income _________________

Date reviewed by BC: ______________ Name: ____________________________________

3.2010