Consentimiento

Paciente
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Representante
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Yo autorizo al The Floating Hospital que propocione todos los cuidados médicos
incluyendo diagnostico, tratamiento y procedimientos (autorizados por el
Departamento de La Salud del estado de Nueva York) a través de su personal
medico, los cuales sean necesarios y recomendables en eacuerdo con su opinión
professional.

Estos servicios se llevarian a cabo en cualquier clnica del The Floating Hospital.

Este documento me ha sido explicado en su totalidad y estoy satisfecho y

comprendo su contendidio y significado. Comprendo que puendo retirar esta
autorización (por escrito) y/o descontinuar el tratamiento en cualquier momento

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Firma del Paciente o Representante Feche

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Nombre del Paciente o Representante
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Origen de Autoridad para el paciente

Afirmacion del Paciente

Al firmar este documento, afirmo que yo he recibido una copia de cada uno de los
siguientes:
 Derechos del Paciente
 Aviso de las prácticas de la aislamiento
 Notification de Servicios durante las Horas de Clausura
 Selección de su Representante para Toma de Decisiones Medicas

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Firma del Paciente o Representante Feche

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Nombre del Paciente o Representante
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Origen de Autoridad para el paciente

Firma de testigo solo cuand el paciente firma con “x”

 Autorizacion para utilizar o divulgar informacion de salud protegida

Leyes federales y estatales, segun aplican, requieren obtener su autorizacion para utilizar o
reveler su informacion de salud protegida en determinadas circunstancias. Pedimos su
autorizacion porque leyes federales y estatales lo requieren bajo las circunstancias descritas
a continuacion.

Por favor, lea las declaraciones de este formulario cuidadosamente, ya que describe sus
derechos relacionados con el uso y la divulgacion de su informacion de salud protegida a la
que esta sujeta esta autorizacion.

 Tiene derecho de revocar esta autorizacion, por escrito, en cualquier momento

mediante el envio de notificacion a Sean Granahan, Esq., General Counsel, The
Floating Hospital, P.O. Box 8397, Long Island City, NY 11101. La revocacion impide
mayor divulgacion o uso de su informacion de salud protegida, pero no retrae los usos
o revelaciones ya hechos con arreglo a la autorizacion. La revocacion no sera eficaz
en medidas tomadas basadas en la autorizacion previa.

 El uso o divulgacion de informacion de salud protegida con arreglo a esta autorizacion

puede ser re-divulgada por el destinatario y ya no son protegidas por leyes federales y
estatales.

 Tiene el derecho de negarse a firmar esta autorizacion.

 Tiene el derecho a inspeccionar y copiar la informacion de salud protegida cubiertos

por esta autorizacion.
Yo, _______________ , autorizo a The Floating Hospital a:
___ uso ( para tratamiento medico, operaciones administrativas y facturacion)
___ divulgacion a: mi persona
_ otro
La informacion protegida de salud cubiertos por esta autorizacion puede ser utilizado para los
siguientes fines: informacion de mis registros medicos, incluyendo notas, informacion
de facturacion, razon para el tratamiento, historial, diagnostico y tratamiento, y
pronostico de informacion, especificamente;

________________
(Sirvase describer los efectos para los que sera posible
utilizar o divulgar la informacion de salud protegida)

Esta autorizacion permanecera en efecto hasta .

(Por favor, tenga en cuenta que esta autorizacion caduca, automaticamente y por ley, en un
ano).

Al firmar reconozco que he leido y entiendo mis derechos con relacion a esta autorizacion
para el uso o divulgacion de mi informacion de salud protegida.

Firma del individuo o representante personal - Fecha

Nombre del individuo o representante personal

Relacion del representante personal al paciente

 Asignacion de Beneficios
Yo le asigno a The Floating Hospital cualquier beneficio disponible y designado a mi por
servicios de cuidado de salud cubiertos por seguros medicos u alguna otra compania
aseguradora de tercera parte. Yo entiendo que The Floating Hospital tiene el derecho de
aceptar or rehusar dicha asignacion de beneficios. Si los beneficios no estan asignados a
The Floating Hospital, yo estoy de acuerdo en someter immediatamente, a peticion, a The
Floating Hospital todos los pagos de seguros de salud y otras companias aseguradoras de
tercera parte recibidos por mi.

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Firma del Paciente o Representante Feche

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Nombre del Paciente o Representante

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Origen de Autoridad para el paciente

Formulario de Seguros de Tercera Parte

Nombre del paciente

Tiene seguro medico, aparte de Medicaid? Si No

Tengo el siguiente seguro medico:

Nombre del seguro: Efectivo:

Numero de poliza: Numero de grupo:

Nombre del asegurado principal:

Relacion al paciente:

Nombre de empresa:

Direccion de empresa:
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BC Verification ____ Active ____ Not Active

Name _______________________________________ Date _____________________