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Fecha
Reservado al MARN
DATOS DE LA EMPRESA
Nombre o razn social:
RIF:
NIT:
Actividad Industrial:
Direccin:
Residencial
Otro
Especifique: -------------------------
Fecha:
Fecha:
Ciudad:
Telfono (s):
Correo Electrnico:
Municipio:
Nmero de empleados:
En la actividad :
Horario de trabajo:
Maana:
Tarde:
Noche: de _____a ______
Jornadas de trabajo:
Das por semana:
Das por mes:
Das por ao:
Unidad, Departamento o Gerencia de Proteccin Ambiental:
Apellidos y Nombres de la persona Responsable: ______________________________
C.I: ____________________________________
Telfono (s): __________________________________________________________
Fax: __________________ Correo Electrnico: _________________________________
3. ACTIVIDAD DE LA EMPRESA
4.
Almacenamiento
Transporte
Recoleccin
Envasado
Tratamiento
Eliminacin y/o Disposicin Final
Otro
(especifique): _____________
Patio descubierto
Otros
TRANSPORTE
Tipo de transporte: areo
terrestre
N y tipo de unidades:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Caractersticas del servicio:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
TRATAMIENTO Y/O DISPOSICIN FINAL
Reciclaje
Incineracin
Coprocesamiento
Regeneracin
Tratamiento fsico-qumico
Reutilizacin
Tratamiento biolgico
Recuperacin
In situ
Otros (especificar):
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
CANTIDAD
MANEJADA
MENSUALME
NTE
CANTIDAD
MANEJADA
ANUALMENTE
CARACTERSTIC
AS FISICOQUIMICAS
CLASE DE
PELIGROSIDAD
MATERIALES PELIGROSOS
TIPO
CANTIDAD
MANEJADA
MENSUALME
NTE
CANTIDAD
MANEJADA
ANUALMENTE
CARACTERSTIC
AS FISICOQUIMICAS
CLASE DE
PELIGROSIDAD
DESECHOS PELIGROSOS
TIPO
CANTIDAD
MANEJADA
MENSUALME
NTE
CANTIDAD
MANEJADA
ANUALMENTE
CARACTERSTIC
AS FISICOQUIMICAS
CLASE DE
PELIGROSIDAD
Equipos:
Ruido
Estado fsico
Cantidad
generada
(das al mes)
Composicin
fsico-qumica
Clase de
Peligrosidad
Cantidad generada
mensualmente
Cantidad generada
anualmente
Composicin
Si
No
N de chimeneas __________________________
________________________________________________
Domstico
Separada
Describa las caractersticas del tipo de efluentes (color, espuma, olor, pH, contenido de
materia
orgnica,
etc.):
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________
Naturaleza
del
____________________________________________________________
efluente:
No x
No
Si
No
Tipo de sistema de tratamiento: -----------------------------------------------------------------------------Indique si se tratan los efluentes domsticos separadamente o en conjunto con los
industriales. Seale en cada caso el sistema empleado.
Se tratan los efluentes domsticos Si
Separadamente
No x
Si
No
Lodos qumicos
Ambos tipos
Si
No
No
EMPRESA
Firma:
Fecha:
Fecha:
Sello:
Sello: