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Lectura de las retinografas

de los pacientes diabticos
Autores
Jordi Espins Boquet
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Tutor de Atencin Primaria.
ABS Santa Eugenia de Berga. Mdico del Servicio de Cribado Ocular
del Servicio de Atencin Primaria de Osona. ICS. Barcelona.
Beatriz Barragn Camn
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Tutor de Atencin Primaria.
ABS Santa Eugenia de Berga. Mdico del Servicio de Cribado Ocular
del Servicio de Atencin Primaria de Osona. ICS. Barcelona.
Bet Valencia Catal
Diplomada de Enfermera. Tcnica del Servicio de Cribado Ocular
del Servicio de Atencin Primaria. CAP Osona. ICS. Barcelona.

Agradecimiento:
Al Dr. Josep Manel Amen Letran,
especialista en Oftalmologa y jefe de servicio
del Hospital General de Vic, Barcelona.

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Lectura de las retinografas

de los pacientes diabticos
Introduccin

Cribado ocular del paciente diabtico

Nuevo programa formativo de la especialidad

de medicina familiar y comunitaria

Organizacin del cribado ocular en atencin primaria

Organizacin del cribado ocular en atencin primaria
Material necesario para la creacin de un centro de cribado ocular
Datos de registro para la historia clnica informatizada

9
9
10
11

Sistemtica de lectura de las retinografas

12

Retinopata diabtica. Clasificacin y tratamiento

12
13
13
14

Clasificacin de la retinopata diabtica

Tratamiento de la retinopata diabtica
Controles de los pacientes en situaciones especiales

Retinopata hipertensiva. Clasificacin

15

Glaucoma en el paciente diabtico

16

Otras imgenes de inters para el mdico

de atencin primaria

17

Documentacin de inters
Bibliografa
Pginas web de inters

19
19
19

Bibliografa

19

Test de autoevaluacin

23

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FMC Protocolos

Lectura de las retinografas

de los pacientes diabticos
Introduccin
La diabetes mellitus (DM) es un problema de salud
importante por su alta prevalencia, reduccin de la calidad de vida de los pacientes e incremento de la morbimortalidad, adems del elevado volumen de recursos sanitarios que precisa. Su complejidad obliga a
que su tratamiento, siempre coordinado por un mdico de familia, sea necesariamente multidisciplinario.
Las complicaciones crnicas ms destacadas son:
a) el riesgo de cardiopata isqumica, que es 2 veces superior en los pacientes diabticos respecto a
la poblacin general; b) la mortalidad por accidente
cerebrovascular, tambin 2 veces superior, y c) la
claudicacin intermitente, que se observa 3 veces
ms en los pacientes con DM.
Adems, la DM tambin puede provocar graves
consecuencias en la microcirculacin (retinopata,
neuropata y nefropata).
La retinopata diabtica (RD) es la complicacin microcrovascular ms frecuente, y la DM es la primera
causa de ceguera en los pases desarrollados en la
poblacin entre 30 y 70 aos1.
El riesgo de ceguera en pacientes con DM es 10-20
veces superior a la poblacin general, y afecta al 23% de estos pacientes.
Las lesiones de RD se observan entre 5 y el 20% en
el momento del diagnstico, segn la fecha del estudio utilizado (antes o despus del cambio del criterio diagnstico en 1997) y el 31-50% a los 20 aos
de evolucin1,2.
Los factores de riesgo de la RD son:
Irreversibles: aos de evolucin, sexo masculino,
etnia negra.
Reversibles: grado de control de la DM, control
de la hipertensin arterial (HTA) y la existencia de
microalbuminuria (nefropata diabtica). Actualmente, estn en discusin, y en todo caso su importancia sera menor, la dislipemia y el hbito tabquico.
Tambin el embarazo es un factor de riesgo, dado
que aumenta la posibilidad de presentar una RD y,

en caso de estar presente, puede provocar una

progresin acelerada. En cambio, la diabetes gestacional no se relaciona con el desarrollo de una
RD3.
Uno de los datos ms destacados respecto a la RD
es que entre un 50 y un 90% de las prdidas de visin moderadas o graves se podran prevenir con
un diagnstico temprano y un tratamiento con fotocoagulacin por lser4,5 (grado de recomendacin
A). Adems, la laserterapia detiene la progresin de
la RD en el 60-70% de los casos, siempre y cuando
se produzca un buen control glucmico y de los factores de riesgo cardiovasculares6,7.
A pesar de ello, los resultados de la evaluacin del
cribado ocular (CROC) en Catalua de los pacientes con DM de tipo 2 (DM2) efectuada por el Grupo
de Estudio de la Diabetes en la Atencin Primaria
de Salud (GedapS) y tambin los provenientes de la
historia clnica informatizada (e-CAP), demuestran
un estancamiento en el cribado entre el 50 y el 54%
en los ltimos 8-10 aos.
En un estudio local, los profesionales sanitarios de
un centro de salud calcularon que slo en el 4% de
los pacientes con DM podra estar recomendado
(por situacin personal, esperanza de vida, etc.) no
realizar ningn CROC8. Por lo que en el resto, el
96%, estara indicado realizar una revisin ocular
peridica.
Esperamos que una mayor sensibilizacin y motivacin/incentivacin de los profesionales sanitarios,
as como una mejora en las intervenciones educativas de los pacientes (informacin oral, escrita y
grupal) y la progresiva responsabilizacin de stos,
permitan en un futuro prximo mejorar estos resultados9.

Cribado ocular del

paciente diabtico
El ltimo documento del GedapS1 contempla como
protocolo de deteccin o CROC de la RD:

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Retingrafo digital

Optotipos

Estenopeico

Tonmetro

Figura 1. Material bsico de la consulta de cribado ocular: retingrafo, optotipos, estenopeico y tonmetro.

Control de la agudeza visual.

Tonometra ocular.
Fondo de ojo por oftalmoscospia con dilatacin
pupilar o con fotografa digital de la retina con cmara no midritica (CNM) o retinografa (fig. 1).
La agudeza visual (AV) se efecta siempre, si es el
caso, con las gafas habituales del paciente y con
optotipos (fig. 1). La AV es un dato muy importante
en la evaluacin del paciente con DM, porque adems nos ayuda a:
Valorar e interpretar las imgenes retinianas (no es
lo mismo una RD no proliferativa leve en un paciente
con una AV del 100%, o que sta sea del 50%).
Indicar el tipo de derivacin (no es lo mismo la
presencia de una catarata con una AV del 70%, que
del 30%). En este caso, la edad tambin ser una
variable de inters.
Mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.
Como se sabe, hay una elevada comorbilidad en
cuanto a la AV en los pacientes de edad avanzada.
Entre un 20 y un 50% de los pacientes con DM tienen un dficit visual corregible con gafas9.
Cuando la AV con optotipo es inferior al 80%, es importante utilizar el estenopeico. ste es un simple
aparato (fig. 1) que sirve para evaluar la AV macular. Se pide al paciente que mire otra vez el optotipo
a travs de uno de sus agujeros. Si con esta maniobra la AV mejora ms del 30%, dicho ojo muy probablemente mejorar la visin con la utilizacin o renovacin de las gafas, por lo que en este caso la
derivacin debera efectuarse a un optometrista,
ms que a un oftalmlogo.
La tonometra o valoracin de la presin intraocular
(PIO) actualmente es una exploracin controvertida
dentro del cribado de los pacientes con DM a la que

hemos dedicado un apartado especfico en este monogrfico.

El fondo de ojo o retinografa. Desde hace unos pocos aos se han extendido por todo el territorio espaol retingrafos digitales (CNM)10,11 que en algunos casos (p. ej., Catalua) se han acompaado de
polticas sanitarias en las que el responsable de la
lectura de estas imgenes es el propio especialista
en medicina de familia y comunitaria (MFyC), introducidas en la historia clnica informatizada o
e-CAP.
La oftalmoscopia directa con oftalmoscopio de mano clsica es una tcnica difcil y en la prctica clnica la realizan no oftalmlogos, que tiene una sensibilidad del 50% para detectar la RD.
En el ao 1989, en la Declaracin de Saint Vincent,
la Organizacin Mundial de la Salud y la Federacin
Internacional de Diabetes sugirieron la utilizacin de
CNM de nueva generacin, mviles o fijas, para hacer el diagnstico temprano de la RD.
Actualmente, la fotografa digital ha suplido las primeras mquinas de fotografa convencional o las fotos Polaroid.
La CNM permite realizar fotografas digitales de la
retina sin necesidad de dilatacin pupilar, lo que
reduce las molestias y los riesgos, y facilita la
captacin de imgenes, su almacenaje y la opcin
de transferirlas electrnicamente. Adems, ha demostrado tener una buena relacin coste-efectividad, lo que supone un ahorro neto en funcin de
los aos de ceguera evitados o aos de visin ganados, al reducirse los gastos indirectos por incapacidad12.
Ms discutido es el nmero de retinografas a efectuar por ojo. Es habitual la fotografa nica centrada
a nivel de la mcula y la papila; sta abarca 45 y,
aunque no permite ajustar el diagnstico completo,
sera una buena tcnica de cribado, debiendo indi-

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carse la derivacin al oftalmlogo en caso de constatar alguna lesin, dado que la sensibilidad es del
40-92% y la especificidad del 86-100%, mientras
que la realizacin de ms campos (entre 2-5 fotografas) ha demostrado una sensibilidad del 89-97%
y una especificidad del 78-100% para el diagnstico
de RD13-16.

Nuevo programa formativo

de la especialidad
de medicina familiar
y comunitaria
El nuevo programa formativo (de 4 aos de duracin) publicado por la Comisin Nacional de la especialidad de MFyC17 contempla, referente a la RD,
la retinopata hipertensiva (RP-HTA), la valoracin
de la AV y el glaucoma, lo siguiente:
El mdico residente de MFyC debe saber:

1. Manejar el diagnstico, el control evolutivo y los

criterios de derivacin de:
La RP-HTA y RD (P-I)*.
Disminucin de la AV (P-I).
Glaucoma crnico (P-I).

2. Interpretar:
Informe de fondo de ojo del paciente con DM (P-I).
Imgenes del fondo de ojo y/o fotografa con retingrafo digital (P-II).

Organizacin del cribado

ocular en atencin
primaria
Tal como hemos citado, en algunas comunidades
autnomas se ha invertido en formacin para que
sea el especialista en MFyC quien efecte el
CROC de los pacientes con DM. Destacamos
el concepto CROC, porque el objetivo de los especialistas en MFyC es distinguir entre una retinografa normal de una que no lo es, sin pretender que
sea capaz de saber a qu corresponden todas las
imgenes patolgicas.
En los talleres formativos sobre retinografas que realizamos en Catalua, siempre comentamos que la
evaluacin para el cribado de una retinografa es seguramente ms sencilla que la interpretacin de un
electrocardiograma o de una radiografa de trax,
exploraciones que s interpretan los especialistas en
MFyC. El detalle es que de stas ha recibido formacin, no en cambio de las imgenes retinogrficas.

Organizacin del cribado ocular

en atencin primaria
Cualquier cambio organizativo debe contemplar, en
primer lugar, acuerdos bsicos entre sus participantes: directores, equipos y profesionales de atencin
primaria (AP), servicio de oftalmologa de referencia, y en la ltima fase sera recomendable tambin
contar con la participacin de organizaciones de
usuarios (p. ej., asociaciones de diabticos).
Deberan considerarse 3 grandes aspectos:

3. Hacer:
Exploracin de fondo de ojo para valorar RP-HTA
(P-II).

Formacin de los profesionales de AP.

Circuitos y criterios de derivacin.
Soporte de los resultados de la exploracin y los
datos que debe contener.

*Niveles de prioridad:
Prioridad I (P-I). Indispensable: todos los residentes deben adquirir las competencias. Su ausencia
cuestiona su aptitud.
Prioridad II (P-II). Importante: la mayora de residentes deben adquirir las competencias.
En este protocolo, intentaremos dar la informacin
prctica suficiente para facilitar la adquisicin de las
competencias solicitadas en el programa de la especialidad de MFyC.

La situacin ideal pasara por la colaboracin estrecha entre los equipos de AP y los servicios de oftalmologa, as como que la lectura de las imgenes
de los pacientes las hiciera directamente su respectivo especialista en MFyC.
Un curso de 8 h (o en formato de 2 talleres de 4 h)
podra ser suficiente para que un especialista en
MFyC supiera efectuar el cribado de las retinografas.
Posteriormente, una comunicacin fluida con los especialistas oftalmlogos de referencia permitira perfilar el resto de conocimientos bsicos.

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Tambin deben acordarse los criterios de derivacin: en qu casos se debera enviar slo la imagen al oftalmlogo y con qu datos (edad, AV, tonometra, etc.), va a utilizar (con el fin de conseguir la mxima confidencialidad); cundo derivar al
paciente (con o sin dilatacin previa); a partir de
qu PIO (> 20-24 mmHg); ante la presencia de cataratas, con qu AV (< 30-40%), etc. Tambin,
cundo derivar al optometrista y cundo al oftalmlogo y el tipo de derivacin (ordinaria, preferente,
urgente), etc.
En la figura 2 se proponen algunos criterios bsicos de controles peridicos y circuito de derivacin.
En otros casos, los responsables del servicio de
CROC son un grupo reducido de especialistas en
MFyC que hacen la lectura de las retinografas de
uno o varios centros de salud; en otros son los propios oftalmlogos quienes las realizan. En este supuesto, debera quedar siempre referencia en la
e-CAP del resultado, la derivacin y el seguimiento
posterior del paciente.

Material necesario para la

creacin de un centro de
cribado ocular
Retingrafo digital, tonmetro, optotipos, estenopeico (fig. 1), ordenador conectado a intranet (e-CAP)
e internet.
El personal tcnico idneo es personal de enfermera previamente entrenado para efectuar la AV, el
correcto uso del estenopeico, la tonometra y la retinografa. Un tcnico podra adquirir estas habilidades con 5 das de asistencia y prcticas en un servicio de CROC. Cuando un rea de salud se plantea
esta actividad, debera tambin considerar la formacin de una segunda persona para suplir a la primera en caso de baja laboral, etc.
Los objetivos fundamentales de los servicios de
CROC seran:

Mejorar la accesibilidad de los usuarios.

Aumentar el nmero de pacientes con DM con
una revisin ocular peridica completa.

Paciente con DM

Fotografa retiniana
(retingrafo digital)

Se puede leer

No se puede leer

Derivacin
a oftalmologa

Tonometra
(tonomtro de aire)

Normal

Control
CROC cada
1-2 aosa

Agudeza visual
(optotipos)

> 20 mmHg

20 mmHg

< 80 %

Normal

Control en
6 mesesc

Control en
1-2 aos

Estenopeico

Control en
1-2 aos

Retinopata
DM

Retinopata
leveb

Retinopata
avanzada

No mejora

Mejora > 33%

Control CROC
en 3-6 meses

Control
oftalmologa
preferente

Valorar
derivacin a
oftalmologa

Derivacin
optomtrica

Figura 2. Propuesta de circuito de derivacin y controles peridicos. CROC: cribado ocular; DM: diabetes mellitus.
aSegn los resultados de la hemoglobina glucosilada.
bSe derivara al servicio de oftalmologa en caso que las lesiones sean de localizacin perimacular.
cSe derivara de entrada al servicio de oftalmologa si la agudeza visual fuese < 100% y/o la retinografa no fuese normal
(excavacin papilar).

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Los profesionales que pueden derivar al CROC podran ser:

AP de Salud: MFyC, enfermera.

Especialista en endocrinologa.
Otros servicios: oftalmologa, nefrologa, unidad
de HTA (ver apartado de RP-HTA).
Los pacientes que no deberan derivarse al CROC
son:

Retinopata conocida controlada por el servicio de

oftalmologa.
Paciente con cataratas conocidas o con glaucoma previo.
Pacientes con demencia avanzada, enfermedades
psiquitricas graves o neurolgicas no controladas (p.
ej., temblor), que dificulten o impidan su colaboracin.

Datos de registro para la historia

clnica informatizada (tabla 1)
Periodicidad del cribado. En principio, debe ser
anual en todos los pacientes con retinografa normal. Aunque en los pacientes con DM2 con un control glucmico aceptable (hemoglobina glucosilada
[HbA1c] < 8 %) y cribado anteriores normales, las revisiones oculares podran efectuarse cada 2 aos
(grado de recomendacin B)1,18-20.

Cada servicio de CROC deber contemplar su protocolo de mejora de calidad de la lectura de las retinografas con la colaboracin peridica del oftalmlogo de referencia. Tambin deber velar por la mejora de la confidencialidad de los datos de las
historias clnicas informatizadas y de las imgenes
enviadas para consulta va correo electrnico. El circuito de derivacin deber ser lo ms cmodo posible para el paciente. A su vez deber decidirse el
nmero de fotografas a efectuar (1 o 3 en cada
ojo), as como la posibilidad de ampliar el servicio a
los pacientes con glaucoma o HTA con una indicacin correcta.
Actualmente tambin sera responsabilidad de los
profesionales de los servicios de CROC la formacin de los especialista en MFyC, as como la promocin de trabajos de investigacin: descriptivos,
pero tambin de eficacia y eficiencia del servicio
(nmero de fotografas por ojo, interpretacin de las
imgenes por el personal de enfermera, periodicidad de las exploraciones, utilidad de la tonometra,
mejora de la calidad de vida, etc.).

Algunos datos numricos de inters. Un tcnico entrenado puede realizar un mximo de 4-5 cribados/h
(30 pacientes/da, 150 pacientes/semana, lo que
equivale a unos 6.000 pacientes/ao y turno). Un mdico entrenado en la lectura de retinografas puede
tener una velocidad de lectura e interpretacin de resultados de 30-40 pacientes/h. Con un prevalencia
de DM del 5%, considerando la prevalencia de la RD

Tabla 1. Datos del CROC para la e-CAP

Variables
Valor tonometra ocular
Valor agudeza visual
Valor estenopeico
RGRAF valorable

Codificacin/significado
PIO-OD/OI
AV-OD/OI
AVE-OD/OI
RGRAF
RDM
RDM

RP-HTA
RP otros

RHTA
RP otros

Derivacin recomendada

OFTOR
OFTPREF
OPTO
CSCROC

Prximo control

0-99 en mmHg
0-10 (0 = ceguera; 10 = visin 10/10)
0-10 (0 = ceguera; 10 = visin 10/10)
0 = No; 1 = S
0 = No; 1 = RDNP inicial; 2 = RDNP moderada;
3 = RDNP grave; 4 = RDP
0 = No; 1 = grado I; 2 = grado II; 3 = graso III; 4 = grado IV
0 = No; 1 = Cataratas; 2 = Drusas; 3 = Nevo; 4 = Mosca volante;
5 = RP mipica; 6 = Excavacin de papila; 7 = Otras
0 = No; 1 = S
0 = No; 1 = S
0 = No; 1 = S
1-24 en meses

AV: agudeza visual; AVE: agudeza visual de estenopeico; CROC: cribado ocular; CSCROC: servicio de cribado ocular;
e-CAP: sistema de informatizacin de la historia clnica del Institut Catal de la Salut en Catalua; HTA: hipertensin arterial;
OD: ojo derecho; OFTOR: oftalmlogo ordinario; OFTPREF: oftalmlogo preferente; OI: ojo izquierdo; OPTO: optometrista;
PIO: presin intraocular; RDM: retinopata diabtica; RDNP: retinopata diabtica no proliferativa; RDP: retinopata diabtica
proliferativa; RGRAF: retinografa; RP: retinopata; RP-HTA: retinopata hipertensiva.

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en nuestro medio (31-37%), la ratio por CNM podra

ser de 1 por 150-200.000 habitantes, o el doble si la
exploracin se realiza en 2 turnos al da.

Sistemtica de lectura
de las retinografas
Como cualquier exploracin, las retinografas, si se
hace una lectura sistemtica, facilitan su valoracin:
Aspectos previos: calidad de las imgenes. El
dimetro pupilar determina la cantidad de luz que
entra en la retina. En algunos pacientes, aparece
una mancha negra, que el tcnico no puede evitar y
slo mejora si se efecta una dilatacin de la pupila.
En estos casos, y antes de plantear la dilatacin pupilar (tropicamida), es preciso saber si el paciente
viene acompaado, presenta glaucoma y si se le ha
efectuado alguna otra dilatacin con anterioridad.
Lectura de las retinografas (fig. 3):

a) Papila: bordes (deben ser bien delimitados, es

frecuente observar pigmento a su alrededor) y excavacin (es normal cuando su dimetro es inferior a
20-30% de la superficie total de la papila).
b) Vasos: las venas son ms gruesas y oscuras que
las arterias. La relacin arterias:venas es normal
2:3-3:5. Sera patolgico un dimetro de una vena
superior al doble de una arteria. En ocasiones, en
un cuadrante hay una sola vena y 2-3 arterias; en
este caso sera normal que la vena fuese mucho
ms gruesa que las arterias.

c) Mcula: a nivel tridimensional tiene forma cnica,

como un pezn, y es frecuente observar un reflejo
en su parte ms superior, y en los pacientes jvenes este reflejo est presente tambin en su base.
d) Lesiones retinianas: es importante observar su localizacin (maculares, perifricas). Cualquier lesin
por el hecho de ser perimacular requiere una atencin mayor, que si sta es perifrica.
Variaciones de la normalidad o cambios de escaso o sin significado patolgico: cruces muy
cerca de la papila o los reflejos (muy frecuentes en
los pacientes jvenes) o las fibras de mielina (confluentes a nivel de la papila) no son patolgicos. Las
drusas (lesiones degenerativas retinianas, redondeadas, algo amarillentas, ms frecuentes en pacientes
ancianos o diabticos) tienen escaso valor patolgico.
Tamaos: la retina tiene 42 mm de ora serrata a ora
serrata. La papila o disco ptico mide 2 1,5 mm y el
tamao de la mcula (desde su base) es de 3 mm.

Retinopata diabtica.
Clasificacin y tratamiento
La RD es asintomtica y pasa desapercibida por el
paciente hasta fases avanzadas de la enfermedad,
momento en el que su tratamiento es poco efectivo.
Por este motivo, el cribado en las fases iniciales es
fundamental.
Los primeros sntomas que se presentan con la RD
son:
Disminucin de la visin nocturna.
Recuperacin pobre de visin posterior a exposicin a luz brillante.
Alteraciones en la visin de colores (principalmente azul y amarillo).

Figura 3. Fondo de ojo normal. Retinografa del ojo

derecho. Imagen de acumulacin pigmentaria peripapilar
normal.

12

Es importante tener presente que las lesiones siguen

un curso progresivo. La hiperglucemia provoca en primer lugar una alteracin a nivel de la resistencia capilar, y aparecen los microaneurismas; seguidamente
se altera la permeabilidad y se observan las microhemorragias por extravasacin de hemates y, posteriormente, de material lipoproteico (exudados duros), infartos o microinfartos retinianos o de los axones de
las fibras nerviosas de la retina, apareciendo los (mal
llamados) exudados blandos o algodonosos.
Tambin pueden observarse alteraciones venosas
(duplicaciones, tortuosidades, arrosaramiento), alteraciones arteriales (oclusiones, estrechamientos),

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neovascularizacin (neovasos que nacen en la retina o en el disco ptico y se extienden por la superficie retinal o hacia el centro del ojo; son una respuesta a la isquemia y se desarrollan como proliferaciones endoteliales a partir de las venas), y
lesiones secundarias (hemorragia vtrea o prerretiniana, desprendimiento de retina, glaucoma neovascular, etc.).

Clasificacin de la retinopata
diabtica
La clasificacin de la retinopata diabtica se encuentra en la tabla 2 y las figuras de la 4 a la 7.

en pacientes con RD proliferativa o no proliferativa

grave, produce una regresin en muchos casos
completa de los penachos de neovascularizacin vitreorretiniana, pero puede presentar efectos secundarios: estrechamiento del campo visual, ceguera
nocturna, cambios en la visin del color, quemaduras involuntarias, glaucoma agudo y desprendimiento de retina por traccin.
4. Tratamiento focal con lser para el edema de mcula diabtico (EMD). Disminuye la fuga y la trasudacin de los vasos retinianos en la regin macular
y reduce el riesgo importante de prdida de visin.
5. Vitrectoma. En los pacientes con hemorragia vtrea, la vitrectoma evita la progresin y la prdida
importante de la visin en aproximadamente un
40% de los casos.

Tratamiento de la retinopata
diabtica5,21-23
1. Control glucmico. Hay una clara relacin inversa entre el grado de control glucmico y el riesgo
de desarrollar RD, tanto en DM1 24 como en
DM225. Aunque debe conocerse que el control glucmico estricto inicialmente se asocia a un riesgo
de empeoramiento de la RD en los pacientes, especialmente en los que tienen valores iniciales
ms elevados de HbA1c, y que presentan descensos ms rpidos de este valor, aunque parece que
no aumenta el riesgo de prdidas de visin importantes.
2. Control de la presin arterial. Un control de la presin arterial (< 150/85 mmHg segn el United Kingdom Prospective Diabetes Study26) reduce la progresin de la RD.
3. Fotocoagulacin con lser. La fotocoagulacin
con lser reduce la progresin de la RD y evita la
mitad de los casos de prdida de visin importante

Figura 4. Retinopata diabtica no proliferativa leve.

Retinografa de la arcada superior del ojo izquierdo. Las
flechas indican los microaneurismas de tamao mayor.
Los microaneurismas son dilataciones capilares, por
tanto, no se sitan en los vasos arteriales, sino en el tejido
retiniano. Son permanentes, no as las hemorragias que
se absorben.

Tabla 2. Clasificacin internacional de la retinopata diabtica

Microaneurismas
Microhemorragias en 4 cuadrantes
Tortuosidades venosas en 2 o ms cuadrantes
Alteraciones arteriales (oclusiones, estrechamientos, exudados)
en 1 cuadrante
Neovascularizacin
Hemovtreo

RDNP
leve

RDNP
moderada

RDNP
grave

RDP

+
< 20
+/

+
> 20
+

+
+
+

+/

+
+
+

RDNP: retinopata diabtica no proliferativa, RDP: retinopata diabtica proliferativa.

En amarillo se indican las lesiones ms significativas de cada fase.

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Figura 5. Retinopata diabtica no proliferativa moderada.

Retinografa del ojo izquierdo. Varias hemorragias en
nmero inferior a 20, algunas ms antiguas (en vas de
resolucin), otras ms recientes. En la arcada inferior,
hemorragia con exudado, que por su borde irregular
y color blanquecino sera blando o algodonoso
(microinfarto).

Figura 7. Retinopata diabtica proliferativa. Retinografa

del ojo izquierdo. Abundantes microhemorragias
y exudados duros, neovasos y una hemorragia vtrea (ms
oscura, de tamao mayor y que borra las estructuras
posteriores).

miento y los corticoides intraoculares. Faltan datos,

aunque los existentes son esperanzadores, para
plantear el uso de agentes antiangiognicos intravtreos.
En conclusin, las principales estrategias de prevencin de la RD son el control estricto glucmico y
de la presin arterial, mientras que la fotocoagulacin panretiniana con lser se reservara en los casos de RD grave y el tratamiento focal con lser para el EMD14-16.

Controles de los pacientes

en situaciones especiales27,28
(tabla 3)
Figura 6. Retinopata diabtica no proliferativa grave.
Retinografa del ojo derecho. Escasos microaneurismas.
Abundantes microhemorragias (ms de 20), con
exudados duros (amarillos y bien delimitados), y otros
blandos (de aspecto algodonoso y bordes mal
delimitados).

Con los estudios actuales, no hay suficiente evidencia para la prevencin o el tratamiento de la RD
para recomendar un control lipdico mayor, el tratamiento con antiagregantes, los inhibidores de la
protena cinasa C, los inhibidores de la aldosa-reductasa, los inhibidores de la hormona del creci-

14

Comentario a parte debe recibir el edema macular29,30. Su prevalencia es del 10% (5,6-13,6%) entre los pacientes con DM y similar entre los pacientes con DM1 y DM2. Entre sus factores de riesgo
destacan los aos de evolucin de la DM, el mal
control de la glucemia y la presin arterial, y la RD
previa. El tratamiento de eleccin es la fotocoagulacin focal temprana. El dato ms destacado es
que el inicio es exclusivamente clnico, la prdida
rpida de AV, en algunos casos puede no haber
antecedentes de RP y la retinografa suele ser normal. Un diagnstico tardo puede comportar hasta
un 30% de pacientes con prdida de la AV irreversible, por lo que su sospecha clnica debera comportar una derivacin preferente o urgente a oftalmologa.

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Tabla 3. Controles oculares de los pacientes en situaciones especiales

Situaciones especiales

Derivacin/control

DM1 momento del diagnstico

DM + embarazo
DM + posparto
DM + RDNP leve*
DM1/DM2 + prdida de visin brusca y/o dolor ocular

En los 2 primeros aos del diagnstico

Cada 3 meses
Cada 6 meses durante un ao
Cada 6 meses
Urgente

DM1: diabetes mellitus de tipo 1; DM2: diabetes mellitus de tipo 2; RDNP: retinopata diabtica no proliferativa; RDP: retinopata
diabtica proliferativa.
*La RDNP moderada-grave y la RDP son de seguimiento especfico por el oftalmlogo.

Retinopata hipertensiva.
Clasificacin
Contemplamos este apartado dada la alta prevalencia de la HTA en los pacientes con DM, por lo que
consideramos que el especialista en MFyC debe saber identificar las lesiones bsicas de la RP-HTA.
Cabe sealar que no hay evidencia de que incluir el
fondo de ojo en la exploracin sistemtica de los pacientes hipertensos tenga un valor especial31.
Los primeros estudios sobre las lesiones retinianas
asociadas a la HTA datan de la dcada de los aos
treinta del siglo XX. La clasificacin, todava vigente,
de la RP-HTA de Keith, Wagener y Barker es de
1939 (tabla 4).
Actualmente, sabemos que los estrechamientos
vasculares y las alteraciones del cruce arteriovenoso pueden aparecer en las primeras fases, por lo
que su valor como marcador de dao orgnico es
discutido. No es as con las microhemorragias (en
llama o astilla) caractersticas de la RP-HTA o el papiledema, que tienen una correlacin elevada con
complicaciones cardiovasculares, especialmente cerebrovasculares (grado de recomendacin A)32.
Con la evidencia actualmente disponible, tal vez deba reservarse el fondo de ojo para casos especiales, como la valoracin del paciente con una urgen-

cia o emergencia hipertensiva o la valoracin de los

pacientes en los que se sospecha una HTA de bata
blanca33,34.
Algunos consensos concretos al respecto entre AP
de Salud y atencin especializada proponen efectuar una retinografa en los casos siguientes (grado
de recomendacin C): pacientes hipertensos (con
HTA leve: 140-159/90-99 mmHg) sin evidencia de
lesin de otros rganos diana, ni enfermedades
asociadas, exclusivamente si el resultado de la retinografa comportara una modificacin de la actitud
teraputica.
Las imgenes de la RP-HTA de grado I son el estrechamiento de las arterias retinianas (dimetro
inferior a la mitad respecto a la vena retiniana) y
la alteracin del reflejo arteriolar, cuando la anchura del reflejo (hilo de cobre) es superior a la anchura del resto de pared arterial. La RP-HTA de
grado II se define por la aparicin de los cruces arteriovenosos. En la figura 8 se puede observar en
la arcada inferior del ojo derecho. Si la imagen se
pudiese ampliar, cosa que s permiten los programas de la e-CAP, sera posible ver una lnea blanquecina que demarca claramente la punta de lpiz caracterstica del signo de Gunn. La hemorragia en llama o astilla (fig. 9) correspondera a una
RP-HTA de grado III. En la figura 10 se observa un
edema de papila importante, caracterstico de la

Tabla 4. Clasificacin de la retinopata hipertensiva de Keith, Wagener y Barker

Grado
I
II
III
IV
aRelacin

Caractersticas

Grado de recomendacinb

Estrechamiento arteriolara y alteracin del reflejo arteriolar

Alteraciones del grupo I + cruces arteriovenosos
Alteraciones del grupo II + hemorragia retiniana y exudados
Alteraciones del grupo III + papiledema

C
C
A
A

arterias:venas normal = 2:3 - 3:5.

a la correlacin con complicaciones cardiovasculares.

bCorrespondiente

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Figura 8. Retinopata hipertensiva de grado I y II.

Retinografa del ojo derecho. La flecha seala un cruce
arteriovenoso. El color rosado de la retina es caracterstico
e indicativo de que al paciente se le ha efectuado una
intervencin de cataratas.

Figura 10. Retinopata hipertensiva de grado IV.

Retinografa del ojo derecho. Papiledema grave con
microexudados peridiscales y hemorragias en llama.

Figura 9. Retinopata hipertensiva de grado III.

Retinografa del ojo izquierdo. La flecha seala
la hemorragia en astilla a nivel de la arcada superior.

Figura 11. Excavacin papilar. Retinografa del ojo

derecho. Excavacin de la papila superior al 30% del
dimetro total de la papila.

RP-HTA de grado IV; adems destaca la presencia

de mltiples pequeas hemorragias y exudados a
nivel peridiscal.

un factor de riesgo para tener glaucoma 27,35-37.

Aunque en los ltimos aos han proliferado los estudios que ponen en duda esta afirmacin, y no slo
esto, sino que hay autores que afirman todo lo contrario, hasta el punto de proponer que la DM es un
factor protector del glaucoma38-41.
La conclusin en este momento sera que no hay
suficiente evidencia al respecto para efectuar una u
otra afirmacin.
Es preciso destacar que la tonometra no es un criterio suficiente para llegar al diagnstico de glaucoma; para ello es necesario disponer de la AV, la retinografa (fig. 11) y la campimetra. Adems, actual-

Glaucoma en el paciente
diabtico
La relacin entre la DM y el glaucoma se ha considerado desde hace dcadas. En alguna bibliografa
reciente todava se sigue afirmando que la DM es

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Figura 12. Drusas. Ampliacin centrada en la papila del

ojo derecho. La flecha indica una mosca volante a nivel
del sector nasal de la arcada inferior.

Figura 13. Nevo. Ampliacin centrada a nivel de la papila

y la mcula del ojo derecho. Nevo peripapilar.

mente se dispone de la paquimetra (de la zona

central de la crnea), exploracin complementaria
que permite evaluar el espesor corneal. Una crnea
ms gruesa es a su vez ms rgida, lo que se traduce en unos valores aumentados de la PIO, sin ser
un verdadero glaucoma.

Otras imgenes de inters

para el mdico de atencin
primaria
Las drusas son alteraciones retinianas en forma de
puntos blancos no confluentes, circunscritos o difusos (fig. 12). Se cree que son depsitos amorfos secundarios a la degeneracin inespecfica del epitelio
pigmentario de la retina, ms frecuentes en las personas de edad avanzada y en DM.
Si no estn asociadas con otros signos de degeneracin macular relacionada con la edad, o no estn
localizadas en la mcula, hecho que puede producir
una disminucin lenta y progresiva de la visin central, en general no se consideran importantes.
En ocasiones pueden confundirse con exudados. En
este caso, es importante observar la presencia de
otras lesiones retinianas (microaneurismas, microhemorragias) que, en caso negativo, descarta esta
posibilidad.
El nevo se trata de una acumulacin o migracin de
pigmento, nevo o, excepcionalmente, de un melanoma. Tambin pueden pigmentarse cicatrices de lser o de procesos inflamatorios antiguos. Su tama-

Figura 14. Atrofia retiniana peripapilar (flechas A).

Miopa. Retinografa del ojo izquierdo. La flecha B
muestra los vasos coroidales (capa vascular de la retina)
que se observan claramente a raz de la atrofia retiniana.

Figura 15. Coriorretinitis pigmentaria. Retinografa del ojo

derecho. Imagen de atrofia retiniana secundaria
a corioretinitis que afecta al rea macular.

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Figura 16. Reflejos. Retinografa del ojo izquierdo

de persona joven. Reflejos de predominio a nivel de las
zonas vasculares de arcadas superior e inferior, y del rea
perimacular.

Figura 17. Degeneracin macular asociada a la edad

(DMAE). Retinografa del ojo izquierdo. La flecha indica
la zona de DMAE.

o puede ser muy pequeo y confundirse con un

microaneurisma; la diferencia es que ste siempre
es rojo, mientras que el micronevo es pigmentario.
En general, y especialmente los de tamao superior
a la mcula (fig. 13), deben controlarse como mnimo en una ocasin a los 6 meses, o antes, e incluso
derivarse al servicio de oftalmologa, si presentan
algn signo, como bordes muy irregulares, irregularidad en su superficie, policroma o alteracin de los
vasos retinianos de su superficie.
La miopia provoca unas tensiones a nivel retiniano
que se expresan en forma de atrofia retiniana, en
especial en su insercin en la papila (dando la imagen caracterstica de huevo frito), con bordes ondulados (fig. 14).
La coriorretinitis es una afeccin de la coroides y la
retina en el que se presenta una coroides decolorada, la retina delgada y con frecuencia perforada. Si
afecta a la zona perimacular puede afectar a la AV.
Puede ser focal o diseminada. Las causas son: infecciosa (toxoplasmosis, histoplasmosis, tuberculosis),
inflamatoria retiniana o secudaria a un proceso local
prximo (oftalmitis, uvetis) o inespecfica. Una vez
inactiva es frecuente que tome un color grisceo con
acumulacin de pigmento en sus bordes (fig. 15).
Reflejos: las retinas de los pacientes jvenes presentan una brillantez especial, con un nmero muy elevado de reflejos, a nivel de los vasos (arterias y venas),
de la mcula (aprecindose perfectamente su forma
cnica), e incluso a nivel de la superficie retiniana (fig.
16). Si se plantea la duda con posibles exudados, debe valorarse tambin la presencia de otras lesiones
previas, igual como se ha citado con las drusas.
Hay otras variantes de la normalidad, como la pigmentacin del fondo retiniano en los pacientes de piel mo-

rena o de etnia negra que es ms oscuro, a diferencia

de los pacientes caucsicos (ojos azules), en donde
este fondo es ms rosado, y mucho ms rosado todava en los pacientes intervenidos de cataratas (fig. 8).
La degeneracin macular asociada a la edad
(DMAE) es una alteracin del epitelio pigmentario y
posterior atrofia macular (fig. 17), que provoca la lesin irreversible de los fotorreceptores maculares.
Las causas ms frecuentes son la edad y el tabaquismo. Suele ser bilateral con empeoramiento progresivo de la visin cercana, a diferencia del paciente con cataratas que inicialmente puede presentar
una mejora de la visin cercana.
La opacificacin del cristalino provoca borrosidad de
la retinografa. El grado de opacidad de la imagen
en muchas ocasiones no se corresponde con el dficit de AV. Tambin la escasa entrada de luz (p. ej.,
por una miosis acentuada) podra provocar una imagen borrosa, adems de la aparicin de la mancha
oscura, ya citada anteriormente. En este caso, es
importante disponer de la AV, porque si est reducida, muy probablemente la opacidad se deber a
una catarata (fig. 18).
La derivacin del paciente debe consensuarse con
el oftalmlogo, a partir de qu prdida de AV desea
recibir a los pacientes (AV < 30-40%). La edad y su
situacin personal (vive solo, etc.) tambin ayudarn a valorar la derivacin.
Las moscas volantes (miodesopsias) son unas manchas o sombras que el tcnico que realiza la retinografa puede ver en movimiento en su pantalla antes
de efectuar la retinografa. La mayora de las moscas volantes son benignas (fig. 12) y representan
cambios degenerativos del gel vtreo, aunque la
aparicin sbita de varias moscas volantes, espe-

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Figura 18. Cataratas. Retinografa del ojo derecho.

Opacidad de medios por catarata.

cialmente asociadas a destellos, podran indicar un

desprendimiento de vtreo o de retina. No siempre
que se observan en la retinografa (normalmente en
la zona papilar inferior) el paciente tiene percepcin
de ellas. Suelen desaparecer con el tiempo41.
La laserterapia provoca cicatrices redondeadas
(como quemadura de cigarrillo) que corresponden
cada una a un disparo. En cada sesin de lser se
suelen efectuar entre 50 y 80 disparos. Con el
tiempo, estas cicatrices pueden pigmentarse. Los
pacientes a los que se ha efectuado tratamiento
con lser por motivo de una RD avanzada no deberan seguir control por el servicio de CROC, sino
que ste debera realizarlo el oftalmlogo de referencia (fig. 19).

Documentacin de inters
Bibliografa
Baget M, Fontoba B. Gua de oftalmologa para los mdicos de
familia. Barcelona: Societat Catalana de Medicina Familiar y
Comunitaria; 2003.
Kanski JJ, Nischal KK. Atlas de Oftalmologa. Madrid: Harcourt; 2000.
Pginas web de inters
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http://escuela.med.puc.cl/publ/AtlasOftalmologia/fondo_ojo/indexfo.htm
http://webvision.med.utah.edu/spanish/indice.html

Figura 19. Laserterapia. Retinografa de la arcada

superior del ojo izquierdo. Imgenes de laserterapia. La
flecha seala una zona con microaneurismas y pequeas
microhemorragias.

Bibliografa
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Primaria. 3.a ed. semFYC. Barcelona: semFYC ediciones;
2006. p. 990-2.

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ACREDITACIN DEL PROGRAMA FMC 2008

l Programa de Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria consta de los siguientes

elementos con acreditacin:
Diez nmeros regulares de la revista.
Cinco protocolos.
Un curso.

Cada nmero de la revista tiene 1,3 crditos (13 crditos para los 10 nmeros). A medida que se publique
el resto de actividades se informar de la acreditacin de cada una de ellas. En el ao 2007, la totalidad del
programa obtuvo el equivalente a ms de 100 horas acreditadas.
El objetivo es ofrecer a los suscriptores un procedimiento flexible y cmodo, conservando la adecuacin
metodolgica y el rigor caracterstico del programa.

Ventajas del curso en Internet

Los suscriptores podrn realizar las evaluaciones de cada uno de los elementos acreditados y conocer de
forma inmediata si han superado los requerimientos mnimos exigidos (80%).
Los diplomas acreditativos de cada evaluacin realizada podrn descargarse inmediatamente desde
Internet. Por cada nmero evaluado se dispondr de un diploma acreditativo.
En la web (www.elsevier.es/fmc/evaluacion), adems de las preguntas correspondientes a cada elemento
acreditado, los suscriptores dispondrn de los enlaces a los nmeros publicados.

Evaluaciones
Las evaluaciones se realizarn a travs de Internet (www.elsevier.es/fmc/evaluacion), respondiendo a un
cuestionario tipo test.
La fecha definitiva para la entrega de evaluaciones es el 31 de enero de 2009.

Publicacin de las respuestas correctas

Las respuestas correctas correspondientes a todo el ao 2008 se publicarn en la revista y en Internet en
marzo de 2009.

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ACTIVIDAD ACREDITADA 2008

1,1
Programa de actualizacin
en Medicina de Familia y Comunitaria

CRDITOS
POR
FASCCULO

FMC

COMISIN
DE
FORMACIN
CONTINUADA

Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria

Protocolos 2/20081
www.elsevier.es/fmc/evaluacion

CONSELL
CATAL
DE LA FMC

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T E S T

D E

A U T O E V A L U A C I N

Lectura de las retinografas de los pacientes diabticos

1.
I a.
I b.
I c.
I d.
I e.

2.
I
I
I
I

a.
b.
c.
d.

I e.

En cuanto a los factores de riesgo de la retinopata diabtica (RD), cul de las afirmaciones siguientes sera
correcta?
Entre los factores irreversibles, el mal control de la diabetes mellitus (DM) sera uno de los ms destacados.
Los factores irreversibles son: aos de evolucin de la DM, sexo masculino, etnia negra y microalbuminuria.
Los factores reversibles ms importantes son el grado de control de la DM, el control de la hipertensin arterial
(HTA) y el tabaquismo.
Actualmente estn en discusin, y en todo caso su importancia sera menor, la dislipemia y el hbito tabquico.
El embarazo y la diabetes gestacional son un factor de riesgo de la RD.
Cul de los datos siguientes es correcto y representa la razn fundamental que justifica el cribado ocular
(CROC) preventivo de los pacientes diabticos?
La prevalencia elevada de la DM (5%) en nuestra poblacin.
El porcentaje elevado (31-50%) de DM con RD asociada.
El riesgo de ceguera es 2 veces superior en la poblacin DM.
Un diagnstico temprano y un tratamiento con fotocoagulacin por lser puede prevenir entre el 20 y el 40% de
las prdidas de visin moderadas o graves.
La laserterapia detiene la progresin de la RD en el 60-70%.

3.

En cuanto al CROC de los pacientes con DM, cul de las afirmaciones siguientes sera correcta?
I a. La agudeza visual (AV) sera una exploracin prescindible, la exploracin ms importante es el fondo de ojo.
I b. El protocolo de deteccin de CROC completo contempla la valoracin de la AV, el estenopeico y la
retinografa.
I c. La tonometra ocular es una exploracin ya eliminada del CROC.
I d. El fondo de ojo puede realizarse por oftalmoscospia con dilatacin pupilar o con fotografa digital de la retina
con cmara no midritica.
I e. La AV se realiza siempre sin las gafas del paciente.

4.
I a.
I b.
I c.
I d.
I e.

5.
I
I
I
I
I

24

a.
b.
c.
d.
e.

Cul de las afirmaciones siguientes respecto a la organizacin del CROC en atencin primaria (AP) sera
correcta?
Es fundamental la coordinacin entre los equipos de AP.
Entre los criterios de derivacin al servicio de oftalmologa estara la presencia de cataratas con AV del 70%.
Una tonometra del 32 mmHg en un paciente no sera motivo de derivacin al oftalmlogo de referencia si la
retinografa y la AV son normales.
El material necesario para la creacin de un centro de CROC es: retingrafo digital, tonmetro, optotipos
y estenopeico.
Entre los pacientes que deberan derivarse al CROC debera incluirse a los DM con RD o cataratas conocidas
o con glaucoma previo.
La lectura sistemtica facilita la valoracin de la retinografas, cul de las afirmaciones siguientes sera
correcta?
La calidad de las imgenes depende exclusivamente de la capacidad del personal tcnico.
En ningn caso se planteara la dilatacin pupilar de un paciente que acude a un centro con cmara no midritica.
La papila tiene bordes bien delimitados. La presencia de pigmento a su alrededor es siempre patolgico.
La excavacin normal de la papila tiene un dimetro inferior al 20-30% de la superficie total de la papila.
Las venas son ms delgadas y claras que las arterias.

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Cul de los sntomas siguientes es correcto respecto a la RD?

La RD es asintomtica y pasa desapercibida por el paciente hasta fases avanzadas de la enfermedad.
El primer sntoma que presentan la RD es la disminucin de la visin diurna.
Son sntomas de la RD la pobre recuperacin de visin al cambiar la distancia de enfoque.
La alteracin de la visin de colores es patognomnica de la presencia de cataratas.
La disminucin de la visin nocturna es indicativo de la presencia de microaneurismas en la retinografa.

Paciente con DM tipo 2 (DM2) de 72 aos de edad, que presenta en la retinografa de control 3
microaneurismas en la arcada superior del ojo derecho y 2 hemorragias perimaculares en el ojo izquierdo.
Cul sera su diagnstico?
RD no proliferativa (RDNP) leve.
RDNP moderada.
RDNP grave.
RD proliferativa (RDP).
RD grave dada la presencia de lesiones bilaterales.

Paciente de 84 aos de edad con antecedentes personales de DM2 de 12 aos de evolucin. Presenta una
RDNP leve. Cul de las afirmaciones siguientes sera correcta?
Esperaramos encontrar microaneurismas y muy pocas microhemorragias y siempre perifricas.
Sera correcto aconsejar un nuevo control retinogrfico en 6 meses.
Si la AV es del 60% y mejora al 100% con estenopeico, debera derivarse al oftalmlogo por sospecha de
cataratas.
Si la tonometra fuese de 19 mmHg debera repetirse a los 6 meses.
A la edad de 84 aos no estara indicado realizar un CROC.

9.

En cuanto al tratamiento de la RD, cul de las afirmaciones siguientes es correcta?

I a. Hay una clara relacin directa entre el grado de control glucmico y el riesgo de desarrollar RD.
I b. El control de la presin arterial (PA) debe ser riguroso (< 135/85 mmHg, segn el UK Prospective Diabetes
Study [UKPDS]) para conseguir reducir la progresin de la RD.
I c. La fotocoagulacin con lser reduce la progresin de la RD y evita la mitad de los casos de prdida de visin
importante en pacientes con RD avanzada.
I d. La fotocoagulacin carece de efectos secundarios.
I e. El tratamiento focal con lser y la administracin de cido acetilsaliclico es el tratamiento de eleccin del
edema de mcula diabtico.

10.

Cul de las afirmaciones siguientes en cuanto a los controles de CROC de los pacientes con DM sera correcta?
El CROC de los pacientes con DM1 y DM2 debe efectuarse en el momento del diagnstico.
En las pacientes DM embarazadas, el CROC debe efectuarse cada 3 meses.
Los pacientes con RDNP leve deben controlarse cada 3 meses.
Una prdida de visin brusca si no se acompaa de dolor ocular puede derivarse de forma ordinaria al
oftalmlogo.
I e. La RDP debe controlarse por el servicio del CROC cada 3-6 meses.
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En cuanto al edema macular en los pacientes con DM, cul de las afirmaciones siguientes es cierta?
Su prevalencia es del 10% (5,6-13,6%) entre los DM.
No hay factores de riesgo y puede aparecer en cualquier estadio de RD.
El tratamiento de eleccin son los corticoides orales.
El inicio es exclusivamente clnico y la retinografa es diagnstica.
Un diagnstico tardo comporta en ms del 50% de los casos un riesgo de ceguera irreversible.

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12.

Acude a la consulta un paciente con DM con HTA. Cul de las afirmaciones siguientes es correcta?
El estudio del fondo de ojo debera ser una exploracin sistemtica en los pacientes hipertensos.
Los estrechamientos vasculares y las alteraciones del cruce arteriovenoso aparecen en las fases avanzadas de la HTA.
Las microhemorragias (en llama o astilla) tienen una elevada correlacin con complicaciones cardiovasculares.
Con la evidencia actualmente disponible debe reservarse el fondo de ojo para casos especiales, como la
valoracin del paciente con una HTA de grado III.
I e. Sera razonable efectuar una retinografa en pacientes hipertensos con evidencia de lesin de otros rganos
diana y/o enfermedades asociadas.
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En cuanto a la clasificacin de la retinopata hipertensiva (RP-HTA), cul de las afirmaciones siguientes

es correcta?
Son imgenes de la RP-HTA de grado I el estrechamiento de las arterias retinianas (dimetro inferior a la mitad
respecto a la vena retiniana).
La RP-HTA de grado II se define por la aparicin de ms de 3 cruces arteriovenosos.
El signo de Gunn corresponde a la hemorragia en astilla.
La hemorragia en llama o astilla corresponde a la RP-HTA de grado II.
El edema de papila corresponde a la RP-HTA de grado III.
La relacin entre la DM y el glaucoma se ha considerado desde hace dcadas. Cul de las afirmaciones
siguientes es correcta?
La DM es un factor de riesgo para tener glaucoma.
La DM es un factor protector del glaucoma.
La tonometra es un criterio suficiente para llegar al diagnstico de glaucoma.
La imagen retinogrfica caracterstica de glaucoma es la ampliacin excavacin papilar (> 20-30% de la
superficie total de la papila).
La paquimetra es la exploracin complementaria bsica para llegar al diagnstico de glaucoma.
En una retinografa se puede observar unas alteraciones retinianas en forma de puntos blancos no
confluentes, difusos. Cul de las afirmaciones siguientes sera correcta?
Normalmente corresponden a depsitos lipoproteicos por extravasacin capilar.
Se observan ms frecuentes en las personas jvenes e HTA.
Siempre pueden considerarse no patolgicas.
Las drusas maculares pueden producir una disminucin lenta y progresiva de la visin central.
Pueden confundirse con exudados. La presencia de otras lesiones retinianas (microaneurismas,
microhemorragias) descartaran este supuesto.