CIRUGA

BASES CLNICAS Y TERAPUTICAS

2 edicin actualizada

JORGE R. DEFELITTO, ALBERTO H. CARIELLO

y colaboradores

Cariello, Alberto H.
Ciruga : bases clnicas y teraputicas / Alberto H. Cariello y Jorge R. Defelito ; dirigido
por Marisa Raquel De Giusti. - 2a ed. - La Plata : Universidad Nacional de La Plata, 2013.
E-Book.
ISBN 978-950-34-1039-4
1. Medicina. 2. Ciruga. I. Defelito, Jorge R. II. De Giusti, Marisa Raquel, dir.
CDD 617.7

Fecha de catalogacin: 07/11/2013

NDICE

Autores
Dedicatoria
Nmina de colaboradores
Prlogo del Dr. Enrique Moreno Gonzlez
Prefacio de los autores
Instructivo

I | PARTE GENERAL

I 1 Sndrome de shock
Dr. H. Almandos

I 2 Hemorragias, transfusiones y hemostasia

Dr. P. Pucci

I 3 Preoperatorio
Dr. J. Hijano

II

I 4 Evaluacin del riesgo respiratorio prequirrgico

Dr. A. Echazarreta

I 5 Nutricin en ciruga
Dra. G. Defelitto y H. Almandos

I 6 Postoperatorio
Dr. J. Hijano

I 7 Protocolo de normatizacin: tromboembolismo pulmonar (TEP)

Dr. A. H. Cariello

I 8 Oncologa: generalidades
Dr. A. Cariello

I 9 Infecciones en ciruga [nuevo]

Dres. M. L. Gnoni, D. Christensen y J. A. Ramrez

I 10 Dolor
A Dolor
Dr. R. F. Rezek y Laurino

B Anestesia
Dr. R. F. Rezek y Laurino

I 11 Concepto de Ciruga Invasiva Mnima

Dres. H. DAgostino y M. Gimnez

I 12 Ciruga ambulatoria
Dr. D. Surur

I 13 Medicina legal en ciruga

Dr. A. Ferreres
III

I 14 tica mdica en ciruga

Dr. J. Manrique

I 15 Comits hospitalarios de biotica

Dres. H. Granato y B. Peredo

I 16 Cmo leer en forma crtica un artculo cientfico

Dr. E. Arribalzaga

I 17 Enseanza de la ciruga
Dres. A. Martnez Marull, I. Atteme de Ceballos y F. Martnez Marull

I 18 La tcnica en la educacin del cirujano

Dr. J. M. Mainetti

II | TRAUMA

II 1 Heridas
Dr. M. Massa

II 2 Atencin inicial del traumatizado

Dres. G. Tisminetzky y A. Potes

II 3 Trauma abdominal
Dr. A. De Gracia

II 4 Trauma torcico
Dres. E. Eskenazi y J. Reilly

IV

II 5 Quemaduras
Dr. C. Rodrguez Peyloubet

III | TRASPLANTE DE RGANOS

III 1 Trasplante de rganos: generalidades

Dr. J. Defelitto

III 2 Trasplante heptico

Dres. M. Ciardullo, F. Mattera y E. de Santibes

III 3 Trasplante renal

Dr. D. Surur

III 4 Trasplante intestinal [nuevo]

Dres. P. Farinelli, D. Ramisch y G. Gondolesi

III 5 Ciruga del trasplante de duodeno-pncreas [nuevo]

Dr. P. Argibay

IV | CABEZA Y CUELLO

IV 1 Malformaciones congnitas
Dres. C. Rufino y C. Rufino (h)

IV 2 Cncer de labio
Dr. O. Gonzlez Aguilar

IV 3 Glndulas salivales
Dr. S. Zund

IV 4 Ndulo tiroideo y cncer de tiroides

Dr. P. Sacco

IV 5 Glndulas paratiroides
Dr. S. Zund

IV 6 Tumores laterales del cuello

Dres. L. Califano y A. Begueri

V | TRAX

V 1 Anatoma quirrgica de trax: toracotomas

Dres. R. Cavo Frigerio y A. Vidal

V 2 Fisiopatologa pulmonar
Dr. S. Albo

V 3 Hidatidosis pulmonar
Dr. N. Lucilli

V 4 Absceso de pulmn
Dr. N. Lucilli

VI

V 5 Clnica y tratamiento quirrgico de las afecciones de la pleura

Dr. J. M. Campana

V 6 Cncer de pulmn
Dr. E. Saad

V 7 Patologa mediastinal
Dres. R. Cavo Frigerio y A. Vidal

V 8 Ruptura traumtica de diafragma

Dr. J. Defelitto

V 9 Hernias diafragmticas
Dres. E. Svori, F. Wright y P. Picco

VI | ESFAGO

VI 1 Divertculos esofgicos
Dr. J. Defelitto

VI 2 Cuerpo extrao en el esfago

Dr. J. Defelitto

VI 3 Esfago
A Trastornos de la motilidad esofgica
Dr. M. Canestri

B Acalasia
Dr. L. Tortosa
VII

VI 4 Traumatismo esofgico
Dr. L. Tortosa

VI 5 Cncer de esfago
Dr. L. Tortosa

VII | MAMA

VII 1 Tumores benignos de la mama

Dr. J. L. Uriburu

VII 2 Tumores malignos de la mama

Dr. L. A. Barbera

VII 3 Mapeo linftico y biopsia del ganglio centinela en el cncer de la

mama [nuevo]
Dr. M. Montesinos

VIII | ABDOMEN

VIII 1 Abdomen agudo quirrgico [nuevo]

Dr. J. Defelitto

VIII 2 Ecografa en el abdomen agudo

Dra. M. Defelitto

VIII

VIII 3 Abdomen agudo mdico

Dr. C. Bellone

VIII 4 Hernias
A Hernias de la pared abdominal
Dres. A. Cariello y J. Defelitto

B Biomateriales en ciruga de pared abdominal: presente y

futuro [nuevo]
Dres. M. Hidalgo, E. Ferrero, M. Ortiz y A. Hidalgo

VIII 5 Eventraciones
A Eventraciones y evisceraciones
Dr. R. Cerutti

B Eventroplastia
laparoscpica con separacin de
componentes videoscpica [nuevo]
Dres. R. Cerutti y E. Silberman

VIII 6 Estmago
A lcera gastroduodenal
Dr. L. Tortosa

B Cncer gstrico
Dr. L. Tortosa

C Tumores estromales gastrointestinales (GIST)

Dr. A. Cariello

D Ciruga baritrica
Dres. L. Chiappetta Porras y B. Quesada

IX

E Hemorragias digestivas (altas y bajas)

Dra. M. Cariello

VIII 7 Yeyunoleon
Dres. A. Inchauspe y A. Surez

A Fstulas enterocutneas [nuevo]

Dr. D. E. Wainstein

B Divertculo de Meckel
Dr. A. Inchauspe

C Enfermedades inflamatorias del intestino

Dres. J. De Paula, G. Rossi, J. Sobrero y J. Etchevers

D Tumores de intestino delgado

Dres. A. Inchauspe y A. Surez

VIII 8 Ano
A Patologa orificial benigna
Dres. A. Graziano, S. Lencinas y K. Collia vila

B Cncer de ano
Dr. A. Cariello

VIII 9 Colon y recto

A Enfermedad diverticular del colon [nuevo]
Dr. A. Cariello

B Plipos colnicos y su potencial malignizacin

Dres. C. Vaccaro, M. Marcolongo y N. Resio

C Cncer del colon

Dr. A. Cariello
X

D Cncer del recto

Dr. A. Cariello

E Megacolon del adulto [nuevo]

Dres. H. R. Amarillo y H. A. Amarillo

VIII 10 Hgado
A Anatoma quirrgica del hgado
Dr. J. Defelitto

B Hepatectoma
Dr. J. Defelitto

B1 Anatoma quirrgica del sector dorsal del hgado y sus

diversas vas de abordaje [nuevo]
Dr. O. Andriani

C Tumores del hgado

Dr. J. Defelitto

D Carcinoma primitivo del hgado: hepatocarcinoma (CHC)

Dr. O. Gil

E Metstasis hepticas
a) Cncer secundario del hgado: metstasis hepticas
del CCR [nuevo]
Dr. J. Defelitto

b) Metstasis hepticas de tumores neuroendocrinos

Dres. R. Bracco y J. Grondona

c) Metstasis
hepticas
neuroendocrinas

no

colorrectales

no

Dr. J. Lendoire

d) Extendiendo los lmites de la ciruga heptica [nuevo]

XI

Dres. V. Ardiles, F. lvarez y E. de Santibes

F Hepatomegalia
Dr. J. Defelitto

G Abscesos hepticos
Dr. J. Defelitto y A. Cosoli

H Ciruga de la hidatidosis heptica

Dres. A. Martnez Marull, F. Martnez Lascano y C. Esquivel

I Quiste hidatdico del hgado: algoritmos de diagnstico y

tratamiento
Dr. J. Defelitto y N. Guerrini

J Hipertensin portal: fisiopatologa

Dr. O. Andriani

K Hipertensin portal y su complicacin hemorrgica

Dr. M. Fainberg

L Manejo quirrgico de la hipertensin portal

Dres. M. Fauda, A. Gonzlez Campaa y L. Podest

M Trauma heptico [nuevo]

Dr. J. Defelitto

N Mtodos de diagnsticos oncolgicos en hgado [nuevo]

Dres. O. Mazza y M. Palavecino

VIII 11 Vas biliares

A Anatoma quirrgica de las vas biliares y del pncreas
Dr. J. Hijano

A1 Variantes anatmicas de la va biliar [nuevo]

Dr. Csar Zavatti

XII

B Ictericias
Dr. J. Defelitto

C Litiasis vesicular
Dres. S. Perera, F. J. Gasali y A. del Sol Messere

D Litiasis coledociana
Dr. E. Cassone

E Lesiones quirrgicas de vas biliares [nuevo]

Dr. J. Defelitto

F Videolaparoscopia
Dres. J. Moroni, J. Haurie y E. Bianchin

G Ciruga biliar laparoscpica avanzada

Dr. J. Pekolj

H Endoscopia biliopancretica
Dres. P. Belloni y R. Belloni

I Prtesis biliares
Dres. F. Baldoni, A. Villaverde y N. Chopita

I1 Alternativas endoscpicas de manejo de las litiasis

biliares [nuevo]
Dres. M. Yantorno, F. Baldoni, A. Villaverde, F. Tufare y N. Chopita

J Ciruga percutnea de la va biliar

Dr. M. Gimnez y H. DAgostino

K Cncer de la va biliar
Dr. J. Defelitto

L Cncer de vescula biliar

Dr. J. Rodrguez

M Tumores benignos de vescula y va biliar

XIII

Dr. J. Cirib

N Cncer periampular
Dres. C. Castilla, J. Defelitto, J. Rodrguez, N. Guerrini y A. Cosoli

O Dilataciones qusticas de las vas biliares

Dr. J. Defelitto

P Fugas biliares postoperatorias [nuevo]

Dres. H. Zandalazini y R. Klappenbach

VIII 12 Pncreas
A Anomalas congnitas del pncreas [nuevo]
Dr. J. Defelitto

B Pancreatitis aguda
Dr. C. Castilla

C Pseudoquistes pancreticos postnecrticos

Dr. N. Guerrini

D Pancreatitis crnica (PC)

Dres. L Gramtica y C. Palas

D1 Pancreatitis autoinmune (PAI) [nuevo]

Dr. C. Castilla

E Tumores neuroendocrinos del pncreas (TNE)

Dr. C. Castilla

F Tumores qusticos del pncreas

Dr. E. Rolle

G Carcinoma ductal del pncreas

Dr. C. Ocampo

XIV

VIII 13 Bazo
A Esplenopatas quirrgicas
Dr. H. Almandos

B Traumatismos esplnicos
Dr. H. Almandos

VIII 14 Retroperitoneo
A Tumores retroperitoneales [nuevo]
Dres. C. Apestegui y M. R. Mateu

B Tratamiento oncolgico y nueva clasificacin de sarcomas

[nuevo]
Dres. C. Apestegui, M. R. Mateu, L. Gennari y G. Jankilevich

VIII 15 Tumores estromales gastrointestinales (GIST)

Dres. C. Apestegui, M. R. Mateu y A. Robales

VIII 16 Ciruga de las glndulas suprarrenales [nuevo]

Dres. R. H. Lamy y R. Amicucci

IX | SISTEMA VASCULAR PERIFRICO

IX 1 Arteriopatas oclusivas perifricas

Dr. R. Aisenberg

IX 2 Patologa quirrgica de la aorta abdominal

Dr. M. Cerezo

XV

IX 3 Flebopatas de miembros inferiores

Dres. J. Moscardi y E. Deluca

IX 4 Maniobras semiolgicas para vrices

Dr. A. Inchauspe

IX 5 lcera venosa
Dres. A. Inchauspe y A. Surez

IX 6 Linfedema
Dres. A. Inchauspe y A. Surez

X | TEJIDOS BLANDOS

X1 Quiste pilonidal (quiste sacrococcgeo) [nuevo]

Dres. J. Defelitto y A. Cariello

X2 Sarcomas de partes blandas [nuevo]

Dres. J. M. Fernndez Vila y N. A. Mezzadri

X3 Melanoma cutneo [nuevo]

Dres. N. A. Mezzadri y J. M. Fernndez Vila

XVI

XI | VIDEOS

X 1 Apendicectoma videolaparoscpica
Dr. C. Prez Irigoyen

X 2 Colecistectoma videolaparoscpica
Dr. C. Prez Irigoyen

X 3 La pinza de Leger-Mazzariello en la CVL de la litiasis coledociana

Dr. J. Defelitto

X 4 Coledocotoma laparoscpica
Dr. J. Pekolj

X 5 Reconstruccin de la va biliar con tcnica H-W-P-D

Dr. J. Defelitto

X 6 Injuria de va biliar
Dr. J. Defelitto

X 7 Stent autoexpandible va biliar

Dr. F. Baldoni

X 8 Quiste de coldoco
Dr. J. Defelitto

X 9 Hepatectoma derecha simultnea con cncer de colon

Dr. J. Defelitto

X 10 Trasplante heptico back-table

Dres. M. Ciardullo, J. Mattera, J. Pekolj y E. de Santibes
XVII

X 11 Trasplante heptico
Dres. E de Santibes, J. Pekolj, M. Ciardullo y J. Matera

X 12 Ciruga baritrica (by-pass gstrico)

Dr. R. Cavo

X 13 Pancreatectoma distal videolaparoscpica

Dr. P. Ferraina

X 14 DPC: reseccin
Dres. H .Zandalazini, C. Ocampo y A. Oria

X 15 DPC: anastomosis ductomucosa

Dres. H. Zandalazini, C. Ocampo y A. Oria

X 16 Insulinoma
Dr. J. Defelitto

X 17 Yeyunostoma
Dr. J. Defelitto

X 18 Miomectoma uterina con lser

Dr. J. Defelitto

XI 19 Aneurisma de aorta (teraputica endovascular) [nuevo]

Dr. M. Cerezo

XI 20 Nefrectoma laparoscpica transvaginal en donante viva [nuevo]

Dr. M. Featherston

XI 21 Hepatectoma izquierda laparoscpica-mano asistida [nuevo]

Dres. P. Barros Schelotto y L. Moulin
XVIII

XI 22 Trisectionectoma derecha, abordaje anterior, maniobra de

colgado heptico [nuevo]
Dres. J. Pekolj, J. Len, S. Rochet y G. De La Valle

XI 23 Duodenopancreatectoma ceflica por va laparoscpica [nuevo]

Dr. J. Pekolj

XII 24 Trasplante de intestino aislado [nuevo]

Dr. G. Gondolesi

XI 25 Trasplante multivisceral clsico [nuevo]

Dres. G. Gondolesi, D. Ramisch, P. Farinelli y J. Padin

XI 26 Hernia inguinal, tcnica de Lichtenstein

N 1: Original, fijacin malla con puntos [nuevo]
Dr. M. Hidalgo y col.

XI 27 Hernia inguinal, tcnica de Lichtenstein

N 2: Sutura de malla con pegamento [nuevo]
Dr. M. Hidalgo y col.

XI 28 Hernia inguinal, tcnica de Lichtenstein

N 3: Utilizacin de malla autofijable [nuevo]
Dr. M. Hidalgo y col.

XI 29 Hernia inguinal, tcnica de Lichtenstein

N 4: Tcnica de Gilbert [nuevo]
Dr. M. Hidalgo y col.

XI 30 Tcnica de Rutkow
A: Con plug reabsorbible y sutura con puntos [nuevo]
Dr. M. Hidalgo y col.

XIX

XI 31 Tcnica de Rutkow
B: Con plug de polipropileno [nuevo]
Dr. M. Hidalgo y col.

XI 32 Tcnica de Rutkow
C: Con plug y malla autofijable [nuevo]
Dr. M. Hidalgo y col.

XI 33 Video comprobacin ex vivo (captulo VII 3) [nuevo]

Dr. M. Montesinos

XX

DR. JORGE R. DEFELITTO

Profesor Extraordinario Consulto
Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de La Plata
Cirujano Consultor
HIGA Prof. Dr. R. Rossi (La Plata)
Jefe del Servicio de Ciruga del Instituto de Diagnstico de La Plata
Acadmico Titular de la Academia Argentina de Ciruga
MAAC (Hon) FACS FISS/SIC CAIHPBA (Hon)

DR. ALBERTO H. CARIELLO

Profesor Titular Ctedra E de Ciruga
Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de La Plata
Jefe del Servicio de Ciruga
HIGA Prof. Dr. R. Rossi (La Plata)
Miembro Correspondiente Nacional de la Academia Argentina de Ciruga
MAAC FACS

XXI

En homenaje a nuestro Maestro, Prof. Dr. Jos M. Mainetti

A nuestras familias
A nuestros maestros
A nuestros alumnos, a quienes van dirigidas estas pginas
J. R. D. A. H. C.

XXII

COLABORADORES

Dr. Robert O. AISENBERG

Jefe de Sala de Ciruga Vascular HIGA Prof. Dr. R. Rossi de La Plata. Ex Ayudante Diplomado
Ctedra de Ciruga C, Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Ex Instructor Ciruga
Cardiovascascular, Escuela de Medicina, Universidad de Tel Aviv (Israel).

Dr. Hugo R. AMARILLO

Profesor Consulto de Ciruga, Universidad Nacional de Tucumn. Miembro Honorario de
Asociacin Argentina de Ciruga. Miembro Honorario Sociedad Argentina de Coloproctologa.
Miembro Acadmico Correspondiente Nacional de Academia Argentina de Ciruga y de la
Endourological Society.

Dr. Hugo A. AMARILLO

MAAC-FACS. Doctor en Medicina, UBA. Miembro Titular Asociacin Argentina de Ciruga y
Sociedad Argentina de Coloproctologa.

Dr. Sergio ALBO

Cirujano de Trax e Instructor de Mdicos Residentes del HIGA Prof. Dr. Rodolfo Rossi de La
Plata.

Dr. Hugo ALMANDOS

Profesor Adjunto de la Ctedra E de Ciruga, Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). MAAC.
(UNLP). Jefe Sala de Guardia Hospital San Roque de Gonnet, La Plata.

XXIII

Dr. Fernando LVAREZ

Becario de Especializacin. Sector Ciruga Hepatobiliopancretica y Trasplante Heptico.
Servicio de Ciruga General, Hospital Italiano de Buenos Aires.

Dr. Roberto AMICUCCI

Jefe de Unidad Servicio de Ciruga General, Hospital J. M. Ramos Meja de Buenos Aires. JTP,
Facultad de Medicina (UBA).

Dr. Oscar C. ANDRIANI

MAAC. Unidad de Ciruga Hepatobiliar y Trasplante Heptico, Hospital Universitario Austral.
Director Asociado. Profesor de la Carrera Universitaria de Especialista en Ciruga General
Universidad Austral y de la Carrera de Especialista en Ciruga Digestiva, Universidad Catlica
Argentina.

Dr. Carlos APESTEGUI

Profesor Emrito de Ciruga de la Universidad del Salvador, MAAC-FACS. Director Acadmico del
Servicio de Ciruga del Sanatorio V. Franchin.

Dra. Victoria ARDILES

Mdico Asociado Sector Ciruga Hepatobiliopancretica y Trasplante Heptico, Servicio de
Ciruga General, Hospital Italiano de Buenos Aires. Docente Adscripto, Universidad de Buenos
Aires. Profesor Adjunto, Departamento de Clnica Quirrgica, Instituto Universitario del Hospital
Italiano de Buenos Aires. MAAC.

Dr. Pablo F. ARGIBAY

Doctor en Medicina (UBA). Docente autorizado de Ciruga (UBA). Profesor titular del Instituto
Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires. Ex Director del Programa de Trasplante de
Pncreas e Islotes (Hospital Italiano de Buenos Aires). Jefe del Sector de Investigacin del
Servicio de Ciruga General, Hospital Italiano de Buenos Aires. Director del Instituto de Ciencias
Bsicas y Medicina Experimental, Hospital Italiano de Buenos Aires.

XXIV

Dr. Eduardo B. ARRIBALZAGA

Doctor en Medicina y Ciruga, Universidad Nacional de Crdoba. Profesor Titular de Ciruga
(UBA). Editor Jefe de la Revista Argentina de Ciruga. Miembro del Council Editors of Science
(MCSE).

Dra. Irma ATTME de CEBALLOS

Profesor Auxiliar de Ciruga. Directora de Educacin Mdica Continua de la Facultad de Ciencias
Mdicas de la Universidad Nacional de Crdoba.

Dr. Fernando BALDONI

Jefe del Departamento de Va Biliar, Servicio de Gastroenterologa, HIGA Gral. San Martn de La
Plata. Docente de la Ctedra de postgrado de la Facultad Ciencias Mdicas (UNLP).

Dr. Luis A. BARBERA

Ex Profesor Adjunto de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Mdico Mastlogo. Jefe de
Mastologa de la Clnica Brest de La Plata. Cirujano del staff del Hospital Italiano de La Plata.

Dr. Pablo BARROS SCHELOTTO

Cirujano de Trasplante, Subjefe de Unidad de Ciruga HPB y Trasplante Heptico, Instituto de
Trasplante Multiorgnico, Hospital Universitario Fundacin Favaloro.

Dr. Alejandro BEGUERI

MAAC. Jefe de Residentes de Oncologa Quirrgica del Instituto de Oncologa Dr. A. Roffo
(UBA). Mdico del Departamento de Ciruga del CEMIC.

Dr. Carlos F. BELLONE

Ex Profesor Titular de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Mdico
Consultor del HIGA Prof. Dr. R. Rossi de La Plata.

XXV

Dr. Pedro O. BELLONI

Consultor en Gastroenterologa. Ex Profesor Adjunto Ctedra de Medicina Interna A de la
Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP).

Dr. Rodrigo A. BELLONI

Especialista en Gastroenterologa. Ex Ayudante Diplomado de la Ctedra de Medicina Interna A
de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP).

Dr. Ezequiel BIANCHIN

Ex Jefe Residentes y actual integrante del Servicio de Videolaparoscopia del Hospital Provincial
Centenario de Rosario (Santa Fe).

Dr. Ricardo A. BRACCO

Cirujano de la Unidad de Ciruga HPB de la Clnica Pueyrredn de Mar del Plata. MACC-FACS.
Acadmico Correspondiente Nacional. Director de la Carrera de Especializacin en Ciruga HPB
de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP).

Dr. Leonardo L. CALIFANO

Jefe del Departamento de Ciruga Cabeza y Cuello del Instituto de Oncologa Dr. A. Roffo (UBA).
Asesor de Ciruga Cabeza y Cuello en el Hospital Aeronutico Central. Profesor Adjunto de
Anatoma (UBA). Director de la Carrera de Especializacin en Oncologa Quirrgica en el
Instituto de Oncologa Dr. A. Roffo (UBA).

Dr. Patricio W. CABRAL

M. D. Investigador Asociado en la Divisin de Enfermedades Infecciosas de la Universidad de
Louisville, Kentucky (Estados Unidos).

Dr. Juan M. CAMPANA

Profesor Consulto de Ciruga de la Facultad de Medicina (UBA). Miembro Emrito de la
Academia Argentina de Ciruga. Miembro Honorario Nacional de la Sociedad Argentina de
XXVI

Ciruga Torcica. Consultor de Ciruga Torcica y Profesor de los Hospitales Navales Buenos
Aires y Puerto Belgrano (Armada Argentina), hospitales asociados y afiliados , respectivamente ,
a la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Director del Programa de
Residencia en Ciruga General del Hospital Naval Puerto Belgrano (Armada Argentina). Alumnus
de la Ruprecht-Karls Universitt, Heidelberg Korrespondenz Mitglieder: Deutsche Gesellschaft
fr Thoraxchirurgie (miembro correspondiente de la Sociedad Alemana de Ciruga Torcica).
Fellow del American College of Surgeons y ex Presidente de su Captulo Argentino.

Dr. Mario CANESTRI

Profesor Titular de Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Ex Jefe de Servicio de
Ciruga del HIGA Gral. San Martn de La Plata. MAAC-FACS.

Dra. Marina CARIELLO

Mdico del Servicio de Gastroenterologa del Hospital Italiano de Buenos Aires. Especialista en
Gastroenterologa de la Sociedad Argentina de Gastroenterologa.

Dr. Carlos CASTILLA

Profesor Extraordinario Consulto de Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Ex Jefe
Ciruga del HIGA Gral. San Martn de La Plata. FACS. Miembro Correspondiente Nacional de la
Academia Argentina de Ciruga.

Dr. Eduardo CASSONE

MAAC-FACS. Profesor de Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNCuyo). Miembro
Correspondiente Nacional de la Academia Nacional de Ciruga. Miembro Honorario de la
Asociacin Argentina de Ciruga.

Dr. Ral CAVO FRIGERIO

Especialista jerarquizado en Ciruga Torcica. Docente Ctedra E de Ciruga, Facultad de
Ciencias Mdicas (UNLP). Mdico del Servicio de Ciruga Torcica del HIAC San Juan de Dios y
de la Unidad de Patologa Quirrgica Torcica del Hospital Espaol (La Plata). MAAC.

XXVII

Dr. Marcelo CEREZO

Jefe del Departamento de C. Morfolgicas, Profesor Titular de Anatoma y Profesor Libre ad
honorem de Ciruga Vascular de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Director del Instituto
Argentino de la Aorta.

Dr. Roberto A. CERUTTI

Mdico del Staff del Servicio de Ciruga General del Hospital Britnico de Buenos Aires. MAACFACS. Docente Autorizado de la Facultad de Medicina (UBA). Acadmico Titular de la Academia
Argentina de Ciruga. Presidente CA-AHS. International Advisory Board de la revista Hernia
(World Journal Hernia and Abdominal Wall Surgery).

Dr. Miguel A. CIARDULLO

MAAC. Sub-Jefe del Equipo de Trasplante Heptico del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Dr. Jorge CIRIB

Profesor Titular de la primera Ctedra de Clnica Quirrgica de la Facultad de Ciencias Mdicas
(UNR). Jefe de Unidad de Trasplante Heptico del Instituto Cardiovascular de Rosario. Jefe de
Unidad de Hgado y Vas Biliares del Sanatorio Parque de Rosario (Santa Fe).

Dra. Karina COLLIA VILA

MAAC. Cirujano de Guardia y de la Unidad de Coloproctologa del Hospital de Gastroenterologa
Dr. Carlos Bonorino Udaondo de Buenos Aires.

Dr. Ariel COSOLI

Ayudante Diplomado de la Ctedra E de Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP).

Dr. Luis T. CHIAPPETTA PORRAS

Profesor Titular de Ciruga (UBA). Jefe del Departamento de Ciruga del Hospital Dr. Cosme
Argerich de Buenos Aires.

XXVIII

Dr. Nstor A. CHOPITA

Profesor Adjunto de la Ctedra de Medicina Interna B de la Facultad de Ciencias Mdicas
(UNLP). Jefe del Servicio de Gastroenterologa del HIGA Gral. San Martin de La Plata y del
Sanatorio IPENSA. Mdico del Servicio de Gastroenterologa del Instituto de Diagnstico de La
Plata y del Hospital Italiano de La Plata.

Dra. Diana CHRISTENSEN

M. D. Fellow en Enfermedades Infecciosas del Centro Mdico Montefiore, Bronx, Nueva York
(Estados Unidos).

Dr. Horacio DAGOSTINO

Professor and Chairman of Department of Radiology School of Medicine, Shreveport, Louisiana
State University (Estados Unidos).

Dr. Eduardo DELUCA

MAAC. Docente de Ciruga de la Escuela Superior de Ciencias de la Salud (UNICEN).

Dra. Gabriela S. DEFELITTO

Especialista en Medicina del Deporte, Obesidad y Trastornos de la Conducta Alimentaria.

Dra. Mara M. DEFELITTO

Especialista Jerarquizada en Diagnstico por Imgenes. Mdica de Planta del Servicio de
Diagnstico por Imgenes del Hospital San Juan de Dios de La Plata. Fellow del Servicio
Ecografa del Hospital Clinic de Barcelona (Espaa).

Dr. Alejandro DE GRACIA

MAAC-FACS. Jefe de la Unidad de Ciruga General del Hospital P. Pieiro de Buenos Aires. Vicechairman.

XXIX

Dr. Juan A. DE PAULA

Jefe de Servicio de Gastroenterologa Hospital Italiano de Buenos Aires.

Dr. Eduardo DE SANTIBES

Jefe Servicio de Ciruga General y Unidad de Trasplante Heptico del Hospital Italiano de Buenos
Aires. Profesor Titular de Ciruga, Universidad de Buenos Aires. MAAC, FACS, ASA (Hon), FRCS
Ed. (Hon), ESA (Hon).

Dr. Andrs L. ECHAZARRETA

Especialista Jerarquizado en Neumonologa. Ayudante Diplomado de la Ctedra de Medicina
Interna A de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Director del Curso Superior de
Neumonologa Dr. J. C. Bustos y Neumonlogo. Consultor Externo en Insuficiencia Respiratoria
Crnica del Hospital San Juan de Dios de La Plata. Ex Presidente STNLP y SNTBA. Vocal de la
Asociacin Argentina de Medicina Respiratoria.

Dr. Eduardo ESKENAZI

Jefe de Ciruga del Hospital A. Oativia de Buenos Aires. Sub-jefe del Departamento de
Urgencias del Sanatorio Gemes de Buenos Aires. Docente Adscripto de Ciruga de la Facultad de
Medicina (UBA). Ex Chairman del CA-Am. Coll. Surg. ATLS. Ex Presidente de la SAMCT.

Dr. Carlos Martn ESQUIVEL

MAAC. Especialista en Ciruga General. Jefe de Residentes Servicio de Ciruga General del
Sanatorio Allende de Crdoba. Mdico Adscripto de la Ctedra de Anatoma Normal y Ctedra
PFO Mdulo Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad Catlica de Crdoba. Miembro de la
Asociacin Argentina de Ciruga. AAC. Miembro de la Sociedad Argentina de Ciruga de la
Obesidad (SACO). Miembro de la Asociacin de Ciruga de Crdoba (ACC).

Josefina ETCHEVERS
Servicio de Gastroenterologa del Hospital Italiano de Buenos Aires.

XXX

Dr. Mario C. FAINBERG

Coordinador Clnico del CETUS (Centro de Endoscopa Teraputica y Unidad de Sangrantes
Digestivos) del HIGA Gral. San Martn de La Plata. Coordinador de UTI de Instituto de
Diagnstico de La Plata. Jefe Docencia e Investigacin SIMED de La Plata. Ex Becario del Servicio
de Hepatologa y Gastroenterologa del Hospital Clinic i Provincial de Barcelona (Espaa).

Dr. Pablo FARINELLI

Fellow de Trasplante Multiorgnico y Ciruga Gastrointestinal Compleja, Instituto de Trasplante
Multiorgnico, Hospital Universitario Fundacin Favaloro.

Dr. Martn FAUDA

Unidad de Hepatologa, Ciruga Hepato-bilio-pancretica, Trasplante Heptico del Hospital
Universitario Austral.

Dr. Marcelo G. FEATHERSTON

Mdico Especialista en Urologa (Fundacin Puigvert, Barcelona). Sociedad Argentina de
Urologa-Jerarquizado Colegio Mdico Provincia de Buenos Aires. Staff del Servicio de Urologa,
Hospital Britnico de Buenos Aires. Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Urologa,
American Urological Association, Confederacin Americana de Urologa y de la Endourological
Society.

Dr. Juan M. FERNNDEZ VILA

Cirujano de Staff del Sector de Ciruga Oncolgica del Hospital Alemn de Buenos Aires.
Docente adscripto de Ciruga, Facultad de Medicina (UBA).

Dr. Pedro FERRAINA

Profesor Titular de Ciruga de la Facultad de Medicina (UBA). Jefe del Departamento de Ciruga
del Hospital de Clnicas (UBA). Acadmico Titular de la Academia Argentina de Ciruga, FACSMAAC (Hon.)

XXXI

Dr. Alberto R. FERRERES

Profesor Adjunto de Ciruga (UBA). Jefe del Servicio de Ciruga General del Hospital Dr. Carlos
Bocalandro (UBA). MAAC-FACS. Mdico Forense de la Justicia Nacional.

Dr. Eduardo FERRERO

Profesor Titular de Ciruga, Universidad San Pablo (CEU), Madrid (Espaa). Jefe de Seccin del
Servicio de Ciruga General y Digestiva B, Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid
(Espaa).

Dr. Eduardo FERRERO Jr.

Mdico en formacin. Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid (Espaa).

Dr. Fernando J. GASALI

MAAC. Jefe de la Seccin Ciruga HBP del Hospital Churruca-Visca de Buenos Aires.

Dr. Adolfo GAVELLI

Profesor de Ciruga de la Universidad Nacional de Crdoba. MAAC.

Dra. Luciana GENNARI

Mdica de Planta en el Servicio de Oncologa del Hospital de Agudos Carlos G. Durand de
Buenos Aires. Especialista en Oncologa Clnica y Medicina Interna.

Dr. Octavio GIL

Profesor de Ciruga Oncolgica (UCC). Jefe de la Unidad de Hgado y Trasplante Heptico del
Sanatorio Allende de Crdoba. MAAC-FACS.

Dr. Mariano E. GIMNEZ

Profesor Titular de Ciruga (UBA). Jefe de la Divisin Ciruga Gastroenterolgica del Hospital de
Clnicas (UBA).
XXXII

Dr. Gabriel E. GONDOLESI

Director del Instituto de Trasplante Multiorgnico, Hospital Universitario Fundacin Favaloro.
Jefe de Trasplante Heptico, Intestinal y Pancretico, Jefe del Laboratorio de Microciruga
Experimental de la Universidad Favaloro. Profesor Asociado de la Ctedra de Ciruga,
Universidad Favaloro. Investigador Clnico del CONICET. Associate Professor of Surgery, RMTIMount Sinai School of Medicine, New York (Estados Unidos).

Dr. Osvaldo GONZLEZ AGUILAR

Profesor Titular Consulto de Ciruga (UBA). MAAC- FACS. Director de la Carrera de Especialista
de Cabeza y Cuello (UBA).

Dr. Ariel GONZLEZ CAMPAA

Unidad de Hepatologa, Ciruga Hepato-bilio-pancretica, Trasplante Heptico del Hospital
Universitario Austral.

Dr. Luis GRAMTICA

Profesor Titular Plenario de Ciruga. Hospital Nacional de Clnicas (UNC). MAAC-FACS.

Dr. Martin GNONI

MD, Fellow in Infectious Diseases, Division of Infectious Diseases, Department of Medicine,
University of Louisville, Kentucky (Estados Unidos).

Dr. Hernn GRANATO

MAAC. Ex Jefe de Ciruga, Ex Director y Fundador, Ex Presidente del Comit Biotica del Hospital
Municipal Dr. R. Miravalle de Lincoln. Ex Jefe Subsede de la Ctedra E de Ciruga de la
Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP) en Lincoln (Buenos Aires).

Dr. Alfredo GRAZIANO

MAAC. Miembro Acadmico Titular de la Academia Argentina de Ciruga. Mdico Honorario del
Hospital de Gastroenterologa Dr. Carlos Bonorino Udaondo de Buenos Aires.
XXXIII

Dr. Jorge P. GRONDONA

Cirujano de la Unidad de Ciruga HPB del Centro Mdico M. y O. de San Isidro. MAAC-FACS.
Acadmico Correspondiente Nacional. Director de la Carrera de Especializacin en Ciruga HPB
de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP).

Dr. Nicols GUERRINI

Mdico de planta del Servicio de Ciruga, Jefe de Sala de Emergencias del HIGA San Roque de
Gonnet (La Plata). Jefe de Clnica Ctedra E de Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdicas
(UNLP).

Dr. Juan Pablo HAURIE

Jefe Seccin de Videolaparoscopia del Hospital Provincial Centenario (Rosario) y Jefe del Sector
de Ciruga del Hospital de Nios V. J. Vilela de Rosario. Docente de Pregrado y carrera
Postgrado de Ciruga General de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNR).

Dr. Manuel HIDALGO

Profesor Titular de Ciruga. Director del Instituto de Ciruga Colorrectal, Hospital Universitario
12 de Octubre, Madrid (Espaa).

Dra. Ana HIDALGO

Doctor en Medicina. Mdico de Familia, Comunidad de Madrid (Espaa).

Dr. Julio C. HIJANO

Profesor Titular de Anatoma y Adjunto de Ciruga E de la Facultad de Ciencias Mdicas
(UNLP). Coordinador de Ciruga del Hospital Espaol de La Plata.

Dr. Adrin INCHAUSPE

Jefe de Trabajos Prcticos de la Ctedra E de Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdicas
(UNLP). Doctor en Medicina. Mdico Especialista Jerarquizado en Clnica Quirrgica. MAAC.

XXXIV

Mdico del Servicio de Ciruga General del HIGA y Crnicos E. N. Dr. Alejandro Korn-Melchor
Romero de La Plata.

Dr. Gustavo JANKILEVICH

Mdico Especialista en Oncologa Clnica (UBA). Investigador Clnico, Asociacin Argentina de
Oncologa Clnica. Jefe Unidad Oncologa del Hospital Carlos G. Durand de Buenos Aires.
Coordinador del Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos y Director de Sede Hospital Carlos G.
Durand de la Carrera de Especialista de Oncologa clnica (UBA). Docente Autorizado UBA.
Miembro Titular de la Asociacin Argentina de Oncologa Clnica. Miembro Titular y ex
secretario de la Asociacin Argentina de Historia de los Hospitales y Sociedades de Socorro.
Miembro de la Asociacin Mdica Argentina. Miembro Activo de la American Associaton of
Clinical Oncology.

Dr. Roberto F. KLAPPENBACH

Mdico de planta, miembro del Equipo de Ciruga de Pncreas, Servicio de Ciruga General
Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich de Buenos Aires.

Dr. Roberto H. LAMY

Profesor Titular de Ciruga. Facultad de Medicina (UBA). Jefe de Divisin Servicio de Ciruga
General, Hospital J. M. Ramos Meja de Buenos Aires.

Dra. Sandra LENCINAS

MAAC. Cirujano de Guardia del Hospital de Gastroenterologa Dr. Carlos Bonorino Udaondo de
Buenos Aires.

Dr. Javier Carlos LENDOIRE

Profesor Adjunto de Ciruga (UBA). Doctorado (UBA). Subjefe de la Unidad de Ciruga Heptica y
Trasplante Heptico del Hospital Cosme Argerich de Buenos Aires. Jefe de Transplante
Heptico del Sanatorio Trinidad Mitre. Cirujano HPB y Transplante Heptico del Hospital de Alta
Complejidad de Formosa.

XXXV

Dr. Norberto LUCILLI

Profesor Adjunto Ciruga (UBA). Jefe de la Divisin B Ciruga del Hospital J. M. Ramos Meja de
Buenos Aires. Miembro de la Academia Argentina de Ciruga. Director de la Carrera Especialista
en Ciruga Torcica (UBA). Doctor en Medicina (UBA). FACS.

Dr. Jos Mara MAINETTI

Profesor Extraordinario Emrito, Doctor Honoris Causa y Guardasellos de la UNLP. Creador de la
fundacin homnima y del Centro Oncolgico de Excelencia. Miembro Honorario de la
Asociacin Argentina de Ciruga. Ciudadano Ilustre de la Ciudad de La Plata.

Dr. Jorge MANRIQUE

Profesor Regular Adjunto (UBA). Jefe del Servicio de Clnica Quirrgica. Consultor del Comit de
Biotica del HIGA Eva Pern de San Martn (Buenos Aires).

Dr. Mariano MARCOLONGO

Mdico del Servicio de Gastroenterologa del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Dr. Alfredo MARTNEZ MARULL

Profesor Emrito de la UNC. Ex Decano de la Facultad de Ciencias Mdicas de la UNC. Miembro
Honorario (exemp) del American College of Surgeons. Miembro Honorario Extranjero de la
Association Francaise de Chirurgie. Miembro Honorario Nacional de la Academia Nacional de
Medicina. Miembro Honorario Nacional de la Academia Argentina de Ciruga. Miembro Senior de
la Sociedad Espaola de Cirujanos.

Dr. Fernando MARTNEZ LASCANO

MAAC. Especialista en Ciruga General. Profesor Asistente de Ciruga con dedicacin simple,
Facultad de Ciencias Mdicas (UNC). Profesor Adjunto del Mdulo Mdico Quirrgico III y del
Mdulo Integrador Final, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Catlica de Crdoba. Jefe de
Trabajos Prcticos del Mdulo Quirrgico III y Mdulo Quirrgico IV, Facultad de Ciencias
Mdicas, Universidad Catlica de Crdoba. Miembro de la Asociacin Argentina de Ciruga. AAC.

XXXVI

Miembro de la Asociacin de Ciruga de Crdoba. Miembro de la Sociedad Argentina de Ciruga

de la Obesidad (SACO).

Dr. Mariano G. MASSA

Mdico Especialista en Clnica Quirrgica. MAAC. Ayudante Diplomado Rentado Ctedra de
Ciruga E. Ex Jefe de Residentes Ciruga General del HIGA Prof. Dr. R. Rossi (2008-2009) de La
Plata. Cirujano de Guardia HIGA Prof. Dr. R. Rossi de La Plata. Cirujano de Guardia y Cirujano
Intervencionista Hospital Espaol de La Plata.

Dr. Marcelino R. MATEU

Profesor Adjunto de Ciruga de la Universidad del Salvador. Jefe del Servicio de Ciruga Sanatorio
V. Franchin.

Dr. Francisco J. MATTERA

MAAC. Cirujano del Equipo de Trasplante Heptico del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Dr. Oscar MAZZA

MAAC. Cirujano de planta de la Seccin HPB del Servicio de Ciruga General, Profesor Adjunto de
Ciruga, Escuela de Medicina del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Dra. Anala del Sol MESSERE

MAAC. Cirujana de la Seccin HBP del Hospital Churruca-Visca de Buenos Aires.

Dr. Norberto A. MEZZADRI

Jefe del Departamento de Ciruga, Hospital Alemn de Buenos Aires. Doctor en Medicina,
Profesor Regular Adjunto de Ciruga, Facultad de Medicina (UBA).

XXXVII

Dr. Manuel Ral MONTESINOS

Profesor Regular Adjunto de Ciruga, Universidad de Buenos Aires. Mdico de Planta de la
Divisin Ciruga Oncolgica, Hospital de Clnicas Jos de San Martn, Universidad de Buenos
Aires.

Dr. Jorge MORONI

Ex Profesor Titular de la primera Ctedra de Clnica Quirrgica (UNR). Ex Presidente Asociacin
Argentina de Ciruga. Ex Jefe Servicio de Ciruga Hospital Provincial Centenario (Rosario). Actual
Director Carrera Postgrado de Especializacin Ciruga General de la Facultad de Ciencias
Mdicas (UNR).

Dr. Jorge Ariel MOSCARDI

MAAC. Jefe de la Subsede Olavarra de la Ctedra E de Ciruga de la Facultad de Ciencias
Mdicas (UNLP). Jefe de Trabajos Prcticos de Ciruga de Escuela Superior de Ciencias de la
Salud (UNICEN).

Dr. Luis MOULIN

Fellow del Instituto de Trasplante Multiorgnico del Hospital Universitario de la Fundacin
Favaloro.

Dr. Carlos OCAMPO

Profesor Adjunto de Ciruga (UBA). Jefe de Unidad de Ciruga del Hospital Cosme Argerich de
Buenos Aires.

Dr. Alejandro ORIA

Profesor Titular de Ciruga (UBA). Jefe del Servicio de Ciruga del Hospital Cosme Argerich de
Buenos Aires. FACS. Acadmico Honorario de la Academia Argentina de Ciruga. Miembro
Honorario de la Asociacin Argentina de Ciruga.

Dr. Manuel ORTIZ

XXXVIII

Facultativo especialista de rea, Servicio de Ciruga General y Digestiva B, Hospital Universitario

12 de Octubre de Madrid (Espaa).

Dr. Juan PADN

Fellow del Instituto de Trasplante Multiorgnico del Hospital universitario de la Fundacin
Favaloro.

Dr. Csar PALAS

Jefe de Residentes de Ciruga del Hospital Nacional de Clnicas (UNC).

Dr. Martn PALAVECINO

MAAC. Cirujano de planta de la Seccin HPB del Servicio de Ciruga General del Hospital Italiano
de Buenos Aires.

Dr. Juan PEKOLJ

Jefe de la Seccin Ciruga HPB del Servicio de Ciruga General del Hospital Italiano de Buenos
Aires.

Dr. Benito PEREDO

Mdico Pediatra. Socio Vitalicio de la SAP. Ex Jefe del Servicio de Pediatra, Ex Jefe del rea de
Medicina Preventiva y Fundador y Ex Presidente del Comit de Biotica Hospital Municipal Dr.
R. Miravalle de Lincoln (Buenos Aires). Ex Encargado del Plan Materno Infantil de la provincia
de Buenos Aires, distrito Lincoln. Docente Postgrado de Jardn Maternal.

Dr. Santiago G. PERERA

Profesor Titular Consulto de Ciruga de la Facultad de Medicina (UBA).

Dr. Claudio PREZ IRIGOYEN

Profesor Adjunto de la Ctedra E de Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). MAAC.

XXXIX

Dr. Guillermo PFAFFEN

Cirujano de la Unidad de Ciruga HPB y Trasplante Heptico del Instituto de Trasplante
Multiorgnico, Hospital Universitario de la Fundacin Favaloro.

Dr. Pedro Ignacio PICCO

Residente del Servicio de Ciruga del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Dr. Luis G. PODEST

Unidad de Hepatologa, Ciruga Hepato-bilio-pancretica, Trasplante Heptico del Hospital
Universitario Austral.

Dra. Andrea Iris POTES

Jefa de Guardia del HIGA Oscar Alende. Docente diplomado ad honorem de la Ctedra de
Ciruga Dde la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP), subsede Mar del Plata. Instructora ATLS.

Dr. Pablo O. PUCCI

MAAC. Ayudante Diplomado Rentado de la Ctedra E de Ciruga de la Facultad de Ciencias
Mdicas (UNLP). Cirujano del Hospital Espaol de La Plata.

Dr. Bernab M. QUESADA

Mdico Cirujano del Hospital Cosme Argerich de Buenos Aires. Docente Adscripto de Ciruga
(UBA). Jefe de Trabajos Prcticos de Ciruga de la Facultad Medicina (UA).

Dr. Julio A. RAMREZ

MD. Profesor de Medicina Interna. Jefe de la Divisin de Enfermedades Infecciosas de la
Universidad de Louisville, Kentucky (Estados Unidos).

XL

Dr. Diego RAMISCH

Cirujano General y de Equipos de Trasplante Heptico, Intestinal y Pancretico, Instituto de
Trasplante Multiorgnico del Hospital Universitario de la Fundacin Favaloro.

Dr. Jorge REILLY

MAAC-FACS. Jefe del Sector de Ciruga Torcica, Servicio de Ciruga Cardiovascular y Trax del
HIGA Dr. L. Gemes de Haedo (Buenos Aires). Docente Adscripto de Ciruga Torcica de la
Facultad Medicina (UBA). Miembro Asociado Titular de la Academia Argentina de Ciruga.

Dr. Nicols RESIO

Mdico Residente del Servicio de Ciruga Hospital Italiano de Buenos Aires.

Dr. Rodolfo A. REZEK Y LAURINO

Mdico Anestesilogo Certificado en Anestesiologa FAAAAR-CCPM. Hospital Alejandro Korn
de La Plata. Ayudante Diplomado Ad Honorem en la Ctedra Ciruga E de la Facultad de
Ciencias Mdicas (UNLP).

Dr. Alejandro ROBALES

Mdico Residente del Servicio de Ciruga en el Sanatorio V. Franchin.

Dr. Jorge R. RODRGUEZ

Profesor Titular de Ciruga y Jefe del Departamento de Ciruga y Especialidades Quirrgicas de la
Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). MAAC-FACS. Jefe de la Seccin Hgado, Vas Biliares y
Pncreas del Hospital Italiano de La Plata.

Dr. Carlos RODRGUEZ PEYLOUBET

Miembro Fundador de la Sociedad de Ciruga Plstica de La Plata. Ex Presidente de la Sociedad
de Ciruga Plstica de La Plata (1998-2000). Ex Presidente del XXXIV Congreso Argentino de
Ciruga Plstica (La Plata, 2004). Ex Jefe de Ciruga Plstica del HIGA Prof. Dr. Rodolfo Rossi. Ex

XLI

Director Asociado del HIGA Prof. Dr. Rodolfo Rossi. Docente Autorizado de la Ctedra E de
Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP).

Dr. E. Alejandro ROLLE

Director de la Unidad de Pncreas del Sanatorio Parque de Rosario. Docente de Carrera de
Postgrado en Ciruga y Gastroenterologa (UNR). Ex Presidente del Club del Pncreas de la
Repblica Argentina. Ex Presidente de Asociacin de Ciruga de Rosario.

Dr. Gustavo ROSSI

Seccin Coloproctologa del Servicio de Ciruga del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Dr. Carlos M. ROWE

MAAC. Mdico de planta de la Unidad de Ciruga Hepato-Biliar y Trasplante Heptico del
Hospital Universitario Austral.

Dr. Carlos D. RUFINO

Ex residente y mdico de planta. MD del Anderson Hospital Houston, Texas (Estados Unidos).
MAAC. Ex Jefe del Departamento de Ciruga del Hospital Central de Mendoza. Ex Director del
Instituto de Oncologa de Mendoza. Ex Miembro del Consejo Nacional de Oncologa. Cirujano
Maestro de la Sociedad de Ciruga de Mendoza.

Dr. Carlos D. A. RUFINO (h)

Ex residente de Ciruga Oncolgica del Instituto de Oncologa A. Roffo (UBA). Mdico
Especialista en Oncologa Clnica (UCA) y de Ciruga Oncolgica (UBA). Mdico de Planta del
Servicio del Instituto de Oncologa A. Roffo (UBA).

Dr. Eduardo SAAD

Profesor Titular Consulto (UBA) y Titular de Ciruga (USAL). MAAC (Hon)-FACS (Gobernador
CA). Jefe del Departamento de Ciruga del Hospital Francs de Buenos Aires.

XLII

Dr. Pedro SACO

Jefe de Servicio de Ciruga de Cabeza y Cuello. Instituto de Oncologa Dr. ngel H. Roffo (UBA).
Jefe del rea Quirrgica Instituto de Oncologa Dr. ngel H. Roffo (UBA). Jefe de Servicio
Ciruga de Cabeza y Cuello del Hospital Universitario Austral. Jefe de Departamento Quirrgico
del Hospital Universitario Austral. Profesor Adjunto de Ciruga de la Facultad de Medicina,
Universidad Austral. Acadmico Asociado de la Academia Argentina de Ciruga.

Dr. Ezequiel A. SILBERMAN

Jefe de Residentes del Servicio de Ciruga Hospital Britnico de Buenos Aires.

Dr. Enrique A. SVORI

Profesor Titular Consulto (UBA). Jefe Honorario del Servicio de Ciruga del Hospital Italiano de
Buenos Aires.

Josefina SOBRERO
Servicio de Gastroenterologa del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Dr. Adolfo SUREZ

Ayudante Diplomado de la Ctedra E de Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP).
Ayudante Diplomado de la Ctedra de Anatoma C de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP).
Mdico del Servicio de Ciruga General del HIGA y Crnicos EN Dr. Alejandro Korn-Melchor
Romero de La Plata.

Dr. Diego SURUR

Ex Jefe de Residentes del Servicio de Ciruga del HIGA Prof. R. Rossi de La Plata.

Dr. Gustavo Jorge TISMINETZKY

Jefe del Departamento de Urgencia del Sanatorio Gemes. Jefe de la Unidad de Urgencia del
Hospital J. A. Fernndez de Buenos Aires. Instructor ATLS (ACS). Chairman ATLS (Captulo
Argentino COT-ACS). Miembro Asociado Academia Argentina de Ciruga. Ex Presidente Sociedad
XLIII

Argentina de Medicina y Ciruga del Trauma. Ex Coordinador de la Comisin de Trauma

Asociacin Argentina de Ciruga.

Dr. Leandro G. TORTOSA

Docente Diplomado. Ctedra Ciruga E de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Cirujano de
planta del Servicio de Ciruga General del HIGA Prof. R. Rossi de La Plata.

Dr. Francisco TUFARE

Mdico de Planta, Servicio de Gastroenterologa, HIGA Gral. San Martn de La Plata.

Dr. Juan L. URIBURU

Servicio de Patologa Mamaria del Hospital Britnico de Buenos Aires. MAAC. Secretario de la
Sociedad Argentina de Mastologa. Docente de la Escuela Argentina de Mastologa.

Dr. Carlos VACCARO

Mdico de Planta del Servicio de Ciruga General del Hospital Italiano de Buenos Aires. Director
del Programa de Cncer Hereditario (ProCanHe). Docente Autorizado (UBA).

Dr. Adrin R. VIDAL

Especialista jerarquizado en ciruga torcica. Docente de la Ctedra E de Ciruga, Facultad de
Ciencias Mdicas (UNLP). Mdico del Servicio de Ciruga Torcica del HIAC San Juan de Dios y
de la Unidad de Patologa Quirrgica Torcica del Hospital Espaol de La Plata.

Dr. Augusto VILLAVERDE

Jefe de Unidad de Endoscopia e Instructor de Residentes del Servicio de Gastroenterologa, HIGA
Gral. San Martn de La Plata. Docente de la Ctedra de postgrado de la Facultad de Ciencias
Mdicas (UNLP).

XLIV

Dr. Daniel WAINSTEIN

Docente Autorizado de Ciruga (UBA). Miembro de la Academia Argentina de Ciruga.
Mdico de la Divisin Ciruga General del Hospital Dr I. Pirovano de Buenos Aires.

Dr. Fernando Gabriel WRIGHT

MAAC. Mdico contratado del Sector Ciruga Esfago-gastro-duodenal del Hospital Italiano de
Buenos Aires.

Dr. Martn YANTORNO

Mdico de Planta, Servicio de Gastroenterologa, HIGA Gral. San Martn de La Plata.

Dr. Hugo ZANDALAZINI

Jefe de Unidad del Servicio de Ciruga General del Hospital General de Agudos Dr. Cosme
Argerich de Buenos Aires. Equipo de Ciruga de Pncreas, Docente Adscripto de Ciruga (UBA).

Dr. Csar ZAVATTI

Cirujano de Guardia Hospital Naval de Puerto Belgrano.

Dr. Santiago A. ZUND

MAAC. Mdico de Planta del Departamento de Ciruga Cabeza y Cuello del Instituto de Oncologa
Dr. A. Roffo (UBA). Mdico del Sector de Ciruga Cabeza y Cuello, Departamento de Ciruga del
CEMIC. Miembro Titular de la Asociacin Argentina de Cabeza y Cuello. Docente de la Ctedra de
Ciruga E de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP).

XLV

PRLOGO
(a la 1 edicin)
Prof. Dr. Enrique Moreno Gonzlez

Constituye un honor muy especial prologar esta obra dedicada esencialmente a la

patologa quirrgica. Un tratado de esta magnitud ha sido difcil de evaluar, an a pesar
de la experticia en este campo de la ciruga general y del aparato digestivo, en el que es
conocido experto especialista el profesor Defelitto.
Se trata de un libro que utiliza la sistemtica ms moderna para poder realizar la
bsqueda por palabras llave, por temas o por procedimientos quirrgicos, haciendo de
l un libro de consulta esencial para cualquier cirujano.
Es este un tratado de gran actualidad porque abarca los distintos captulos desde una
vertiente novedosa, prescindiendo de lo que ya es conocido y remarcando aquello que
est aceptado y que forma parte esencial de la teraputica de las enfermedades
quirrgicas en los pases ms desarrollados.
Es as muy especialmente en el tratamiento endoscpico y laparoscpico de las
enfermedades digestivas, as como en el inicio de la robtica. Sin embargo, en mi criterio
los captulos de mayor peso se hallan dentro de los que conceptualmente asociamos a
XLVII

las bases fisiopatolgicas de las enfermedades y asimismo al diagnstico endoscpico,

anatomopatolgico y mediante procedimientos radiolgicos avanzados como es la
resonancia nuclear magntica.
Es esta una obra esencialmente realizada por autores argentinos, pues no en balde la
ciruga argentina ha constituido el pilar fundamental de la ciruga suramericana y ms
especialmente con su organizacin en hospitales de comunidades, adems de la
organizacin universitaria en los hospitales de clnicas, el factor que proyect a
cirujanos que alcanzaron notoriedad internacional indiscutible.
Constituye este tratado, no ya un libro de consulta, sino el libro que debe utilizar el
estudiante durante los aos de su actividad universitaria, as como los residentes y
cirujanos especializados en estos importantes y difciles temas.
Es de destacar la excelente iconografa que se utiliza en este tratado, as como la
incorporacin de las experiencias personales de la mayor parte de los autores que
conforman el grupo esencial de este libro. Se huye en l de descripciones innecesarias de
experiencias que corresponden a otros grupos quirrgicos y muy especialmente de
otros pases. Se utiliza una comunicacin directa, no novelada, esencial en la transmisin
del conocimiento, haciendo de este libro un tratado de fcil lectura, de ms fcil
comprensin, que pone a punto la ciruga general en sus lmites ms variopintos.
Estoy seguro del xito de esta obra y de que la ingente labor desarrollada por los
profesores Defelitto y Cariello ser compensada por la gran aceptacin que va a tener
entre cirujanos generales y cirujanos especialistas o que tratan de especializarse.
Mi enhorabuena para los autores, quienes pueden estar orgullosos de su gran
dedicacin a este tratado, compensndoles de su esfuerzo el xito conseguido.

XLVIII

PREFACIO DE LOS AUTORES

Han pasado dos aos desde la edicin del libro electrnico Ciruga. Bases clnicas y
teraputicas, y tal como lo tenamos previsto hemos encarado su segunda edicin. La
misma cuenta con la revisin minuciosa de cada captulo por parte de su autor, en
consideracin a las nuevas evidencias que han surgido en cada tema; y, tal como estaba
programado, cuenta con una ampliacin de la obra con el agregado de nuevos autores,
captulos y videos de prcticas quirrgicas.
Fue muy estimulante para los coordinadores y los autores haber conocido, en el mes
de mayo pasado, que en un ao la pgina del libro haba recibido casi 7000 accesos
individuales (casi 20 por da en promedio) y sus 30 archivos fueron descargados ms de
46.000 veces en ese lapso de acuerdo con los registros automatizados de SEDICI, el
Repositorio Institucional de la Universidad Nacional de La Plata.
Como coordinadores sentimos un gran orgullo por haber reunido autores tan
competentes y renombrados en cada uno de los temas, y a ellos atribuimos el xito que
ha tenido la obra entre los lectores. Por otra parte, la gran cantidad de visitas y
descargas del libro nos hace suponer que no estbamos equivocados hace apenas tres
aos, cuando cremos que la edicin electrnica de un libro de Ciruga y su anclaje en un
repositorio institucional gratuito era una accin necesaria y perentoria. Hoy estamos
convencidos de que la tarea en el futuro es su actualizacin y la ampliacin permanente,
aprovechando las posibilidades que nos brinda el soporte informtico.
Para finalizar queremos agradecer efusivamente la tarea de quienes tcnicamente
hacen posible la edicin electrnica, la Ingeniera Marisa De Giusti, Directora del Servicio
de Difusin de la Creacin Intelectual (SEDICI), dependiente de la Presidencia de la
Universidad Nacional de La Plata, la Profesora Anala Pinto, nuestra compaginadora y
correctora, y los dems integrantes del SEDICI, quienes permanentemente nos motivan,
XLIX

nos guan y nos ayudan con este emprendimiento. Sin ellos, esta obra no hubiera sido
posible.

J. R. D. y A. H. C.

INSTRUCTIVO

A continuacin se ofrece un instructivo de navegacin del presente libro electrnico.

Para su mejor visualizacin se sugiere la utilizacin del programa Adobe Acrobat
Reader 9 o posterior, pero se hace notar que no es indispensable tener ste o cualquier
otro lector de PDF. Todo el contenido del libro puede visualizarse tambin a travs del
navegador Google Chrome, aun cuando no se disponga de un lector de PDF.
Si se accede al libro mediante un lector de PDF, es recomendable hacer click en
Marcadores en el panel izquierdo (segundo cono desde arriba), como se ve resaltado
en la imagen a continuacin:

Al hacer click all, se desplegar un esquema que contiene cada una de las partes del
libro o bien cada uno de los captulos que conforman cada parte, como puede verse en la
imagen:

LI

Al hacer click en los ttulos, se abrir inmediatamente el texto seleccionado. Esto es

especialmente til para quienes bajen a sus computadoras el libro completo o bien las
partes que ms contenido tienen, como la de abdomen (Parte VIII). Los marcadores
permiten, a su vez, ir y volver al comienzo o al final del libro (o a la parte que se desee)
con suma facilidad y rapidez.

Con respecto a la visualizacin de los videos, a diferencia de la edicin anterior, esta

vez se ha optado por subir los mismos a You Tube, por lo que se accede a ellos a travs
de links. En la parte de videos (Parte XI) al pasar el mouse sobre las fotos que los
representan, el cursor se transformar en una manito y mostrar el link hacia You Tube,
como se puede ver en la imagen:

LII

Al hacer click sobre la foto, se acceder al sitio de You Tube y se podr ver el video.
Puede ocurrir que el programa que se utiliza para visualizar el PDF pregunte primero si
uno est seguro de que se quiere dirigir all; bastar responder que s para ver el video a
continuacin.
Por otra parte, los 33 videos pueden ser vistos juntos, como una lista de reproduccin
de You Tube, desde el siguiente enlace:

http://www.youtube.com/playlist?feature=edit_ok&list=PL06If5VqllhH07gg8twMabnmBrY3S-q0-

LIII

I
PARTE GENERAL

I 1 Sndrome de shock
Dr. H. Almandos

I 2 Hemorragias, transfusiones y hemostasia

Dr. P. Pucci

I 3 Preoperatorio
Dr. J. Hijano

I 4 Evaluacin del riesgo respiratorio prequirrgico

Dr. A. Echazarreta

I 5 Nutricin en ciruga
Dra. G. Defelitto y H. Almandos

I 6 Postoperatorio
Dr. J. Hijano

I 7 Protocolo de normatizacin: tromboembolismo pulmonar

(TEP)
Dr. A. H. Cariello

I 8 Oncologa: generalidades
Dr. A. Cariello

I 9 Infecciones en ciruga [nuevo]

Dres. M. L. Gnoni, D. Christensen y J. A. Ramrez

I 10 Dolor

A Dolor
Dr. R. F. Rezek y Laurino

B Anestesia
Dr. R. F. Rezek y Laurino

I 11 Concepto de Ciruga Invasiva Mnima

Dres. H. DAgostino y M. Gimnez

I 12 Ciruga ambulatoria
Dr. D. Surur

I 13 Medicina legal en ciruga

Dr. A. Ferreres

I 14 tica mdica en ciruga

Dr. J. Manrique

I 15 Comits hospitalarios de biotica

Dres. H. Granato y B. Peredo

I 16 Cmo leer en forma crtica un artculo cientfico

Dr. E. Arribalzaga

I 17 Enseanza de la ciruga
Dres. A. Martnez Marull, I. Atteme de Ceballos y F. Martnez Marull

I 18 La tcnica en la educacin del cirujano

Dr. J. M. Mainetti

SNDROME DE SHOCK
Dr. H. Almandos

Este captulo contiene un enfoque conceptual dirigido a quienes leen el tema por
primera vez y tratan de comprenderlo. Existen numerosos tratados sobre este tema tan
complejo y que abarca muchas especialidades mdicas.
El shock puede verse como una grave crisis en la produccin de energa por parte del
organismo y puede presentarse como una pelcula de accin, donde los hechos ocurren
muy rpido y en la que nosotros podemos interactuar para cambiar el final.
Se trata de un sndrome que se presenta como manifestacin de otra enfermedad y no
como una entidad nosolgica en s misma. Primero le presentaremos los actores y los
lugares dnde se producen los hechos para luego entender cmo se desarrolla la
pelcula (o bien cmo se produce el cuadro).

Esquema de la produccin de energa

Aqu vemos que en la clula, en presencia de sustratos oxidables cuando la misma

cuenta con suministro de oxgeno, se producen 38 moles de ATP por mol de glucosa. En
ausencia de oxgeno entra en gluclisis anaerobia y por cada mol de glucosa se producen
slo 2 moles de ATP con el agravante de que se producir cido lctico, o sea, se
comienza a producir acidosis.
Ahora, para entender por qu se puede llegar a esta crisis en la produccin de energa
debemos revisar cmo se produce la llegada del oxgeno y los nutrientes a la clula (lo
que podramos llamar la ruta del oxgeno).
El encargado de llevar estos elementos a las clulas es, en primer lugar, el sistema
circulatorio.

Aqu tenemos una bomba impulsora (corazn) que, dependiendo de la frecuencia

cardaca, contractilidad miocrdica, precarga y postcarga nos dar un determinado
volumen/minuto para mantener estable la tensin arterial y perfundir los tejidos.
En segundo lugar, tenemos el continente (los vasos sanguneos) que sujetos a
determinadas regulaciones nos dar una resistencia perifrica para mantener la tensin
arterial y perfundir los tejidos.
En tercer lugar, tenemos el contenido (la volemia) que en cantidad adecuada tambin
mantendr la tensin arterial estable.

Todo esto regulado a nivel macrocirculatorio, fundamentalmente por las

catecolaminas y a nivel microcirculatorio intervienen otros factores como radicales
libres de oxgeno, xido ntrico, prostaglandinas, etc.
Aqu podemos recordar que 100 ml de sangre transportan 20 ml de oxgeno y de esto
los tejidos normales toman 5 ml. Vuelven 15 ml por la sangre venosa. De lo que ya se
desprende que en las primeras etapas del desarrollo del sndrome de shock el problema
no es la capacidad de transporte de oxgeno, sino el volumen para lograr una buena
perfusin tisular.
As, el oxgeno y los sustratos llegan a la microcirculacin, la unidad capilar que es la
encargada de contactar estos elementos con la clula.

Aqu tenemos una arteriola precapilar o terminal que maneja un pH de 7,4; esfnteres
precapilares que se cierran en determinadas circunstancias y dejan pasar la sangre por
la metarteriola o conducto preferencial directamente a la vnula. Tenemos adems
esfnteres prevenulares (que vemos que manejan un pH de 7,3, o sea acostumbrados a
trabajar en cierta acidosis) que regulan la entrada del flujo a la vnula colectora.

Esto es importante porque cuando se produce cierta acidosis en la microcirculacin

los precapilares dejan de funcionar (se abren) y los prevenulares siguen funcionando (se
cierran): as comienza el secuestro de lquido en la microcirculacin y la formacin del
tercer espacio. Esto regula el flujo en los tejidos y por lo tanto la entrega de oxgeno en
condiciones normales.

Sistemas de defensa del organismo

Ahora presentaremos los sistemas que pondr en marcha el organismo frente a las
determinadas situaciones de shock. Ante una situacin de estrs como puede ser una
hemorragia brusca se estimulan quimiorreceptores y barorreceptores que actan sobre
las glndulas suprarrenales y la hipfisis poniendo en marcha acciones destinadas
bsicamente a reponer volumen o a tratar de hacer ms eficiente el que tenemos.

Ante la situacin de estrs, a nivel de las glndulas suprarrenales se liberan

catecolaminas que producen vasoconstriccin y taquicardia. En la neurohipfisis se
produce hormona antidiurtica que retiene agua. A nivel renal, por disminucin de
presin en la arteria preglomerular se pone en marcha el sistema renina-angiotensinaaldosterona con retencin de agua y sodio.

Adems la liberacin de ACTH, cortisol, glucagn y la disminucin de insulina

producen hiperglucemia con aumento de la osmolaridad y atraccin de lquido del
intersticio al intravascular. Por ltimo, la contraccin del lecho vascular venoso de
capacitancia (reservorio del 80% de la volemia en condiciones normales) aporta un 25%
de volemia efectiva.
Todos estos mecanismos tienden a reponer volumen. Por todo esto, al principio de
una hemorragia puede no ser evidente la misma por signos clnicos y los parmetros
hemodinmicos.
El segundo sistema de defensa que tambin se pone en marcha en los diferentes tipos
de shock dependiendo de las circunstancias es la inflamacin, que podemos definir como
la respuesta no especfica inicial ante la lesin tisular producida por un estmulo,
mecnico (fsico), qumico o microbiano.
La inflamacin es una respuesta humoral y celular rpida, muy amplificada, pero
controlada, en la cual el complemento, las cininas, la coagulacin y la cascada de
fibrinlisis son disparadas en conjunto por la activacin de monocitos macrfagos,
polimorfonucleares neutrfilos y clulas endoteliales. Esta respuesta local se considera
benigna y adecuada en tanto el proceso inflamatorio sea regulado apropiadamente y
mantenga localizados a las clulas y los mediadores.
En el desarrollo del proceso se producen los cuatro eventos: vasodilatacin, aumento
de permeabilidad vascular, activacin y adhesin de clulas, coagulacin intravascular.
Los polimorfonucleares y las clulas endoteliales son los efectores celulares de la
respuesta inflamatoria.
Las clulas endoteliales cumplen mltiples funciones (con alrededor de 1,5 kg de
clulas distribuidas por todo el organismo hoy se debe considerar como un rgano el
ms extenso de la economa). Cumplen funciones fundamentales:
- mantenimiento del tono vascular;
- inhibicin de la coagulacin de la sangre;
- regulacin de la respuesta inmunolgica.

El endotelio activado media y modula la respuesta inflamatoria e inmunitaria del SIRS

a travs de la liberacin de diferentes mediadores y la regulacin de la migracin
leucocitaria.
La activacin leucocitaria lleva a la agregacin y a la activacin de las clulas
endoteliales. stas, activadas, producen la expresin de receptores y molculas de
adhesin en su superficie y la secrecin de citosinas (glucoprotenas), factor de necrosis
tumoral, interleucinas 1, 6 y 8 y mediadores secundarios como prostaglandinas,
leucotrienos, tromboxanos, factor activador plaquetario, xido ntrico, radicales libres
de oxgeno y proteasas.

Las clulas endoteliales activadas y las citoquinas activan las coagulacin y el

complemento. Estos mediadores crean una intrincada red de reacciones para limitar
daos y corregir los existentes. Pero cuando esto ocurre en todo el organismo, porque la
anoxia es sistmica, tenemos un Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS).
Esto se detecta clnicamente por temperatura mayor de 38 o menor de 36 C, frecuencia
cardaca mayor de 90/min, frecuencia respiratoria mayor de 90/min. con PCO2 menor

de 32mm Hg; recuento de glbulos blancos mayor de 12.000 o menor de 4.000 con ms
de 10% de formas inmaduras.
Hasta aqu vimos los lugares y los actores que se pondrn en juego en los diferentes
tipos de shock, ahora trataremos de explicar cmo se desarrolla la pelcula.

Definicin de shock

De acuerdo con la etiologa desencadenante podremos utilizar la siguiente

clasificacin:

10

Como se ve en la clasificacin, al shock hipovolmico podemos llegar por prdida

directa de sangre, por prdida de plasma como ocurre en grandes quemaduras o en el
desarrollo de una pancreatitis aguda o bien por prdida de agua y electrolitos, como

11

ocurre en la deshidratacin, cualquiera sea la causa pondr en marcha en primer lugar el

sistema de defensa I.
Como shock cardiognico se engloba, adems de las causas propias de la bomba
impulsora, una serie de causas que giran alrededor de ella. Como falla de la propia
bomba tenemos el infarto agudo de miocardio, arritmias cardacas que por diferentes
mecanismos no logran un volumen/minuto adecuado para mantener la tensin arterial.
Taponamiento cardaco: aqu el colapso de la aurculas no permite el llenado diastlico y
cae el volumen/minuto. TEP masivo: aqu la disminucin del retorno venoso al corazn
provoca la situacin de shock. Neumotrax hipertensivo: en este caso el desplazamiento
del mediastino comprime las venas cava, cae el retorno venoso y se desencadena el
cuadro de shock.
Cualquiera de estas causas har caer bruscamente la tensin arterial y pondr en
marcha el sistema de defensa I en primer lugar.
En el shock anafilctico se produce una reaccin antgeno-anticuerpo masiva,
sistmica, mediada por Ig. E; los antgenos en general incluyen desde alimentos, plenes
de plantas, frmacos, venenos de animales, etc. liberando por la reaccin anafilotoxinas
C3a y C5a, histamina, bradiquinina y prostaglandinas que provocan una intensa
vasodilatacin, aumento de la permeabilidad capilar, espasmo bronquial, y edema de
vas respiratorias.
La disminucin de la resistencia perifrica es la que lleva al colapso vascular con
aumento del continente, lo que hace que el contenido no alcance, produciendo
disminucin del retorno venoso y cada de la tensin arterial. Una situacin similar se
produce en el caso de la anestesia raqudea donde el bloqueo preganglionar simptico
provoca la vasodilatacin. Aqu tambin se pone en marcha el sistema de defensa I en
primer lugar.
En los tipos de shock por defecto celular lo que ocurre, como veremos en la
fisiopatologa a continuacin, es que se pone en marcha desde el comienzo el sistema de
defensa II con el desarrollo del SRIS desde el inicio del cuadro.

12

Fisiopatologa
En la fisiopatologa veremos que los tipos de shock, hipovolmico, cardiognico y por
secuestro perifrico comienzan en general con fenmenos macrocirculatorios, al
principio fcilmente reversibles. Pero todos estos cuadros cuando se inician entran en
un crculo vicioso que si no se interviene a tiempo termina con la disfuncin orgnica
mltiple (DOM) y la muerte.

El ciclo se pone en marcha en distintos lugares segn sea la etiologa.

13

Veremos ahora por separado la fisiopatologa de lo que podemos llamar shock con
dao macrocirculatorio inicial y del shock sptico con dao microcirculatorio desde el
inicio del cuadro.

En la fisiopatologa del hipovolmico, cardiognico, etc. podemos esquematizar los

hechos acontecidos a nivel de la microcirculacin caracterizndolo con cuatro etapas de
adaptacin cuando persiste la anoxia causal, entendiendo desde luego que estas cuatro
etapas no se producen simultneamente en todos los rganos y solo representa una
forma didctica de explicar los hechos.

14

15

Como vemos, comienza con fenmenos fcilmente reversibles si se corrige la causa; si

esto no ocurre, se pondr en marcha el SRIS que dejado evolucionar llevar a la DOM y
muerte del individuo.
Para hablar de shock sptico daremos primero una serie de definiciones: en agosto de
1991 en una reunin efectuada por el American College of Chest Physicians/Society of
Care Medicine Consensus Conference Committee, se dieron esta serie de definiciones:
- Infeccin: es la presencia de grmenes en un tejido o respuesta inflamatoria local.
- Sepsis: es la presencia de grmenes confirmada con SRIS.
- Sepsis severa: es infeccin ms SRIS ms disfuncin de algn rgano con
hipotensin y oliguria que responde a la reposicin de volumen.
- Shock sptico: es la infeccin ms la disfuncin orgnica ms la hipotensin
arterial resistente a la reposicin de volumen y que requiere la administracin de
drogas vasoactivas para mantener la tensin arterial.

16

En el paciente con shock sptico se pueden producir los fenmenos fisiopatolgicos

por diferentes agentes causales, pero ha sido bien estudiado y descripto cmo ocurren
los hechos con los grmenes Gram -: las endotoxinas (lipopolisacridos de la membrana
de los Gram -) que se liberan por muerte o replicacin bacteriana se unen a una protena
transportadora de lipopolisacridos. Esta unin le permite el contacto con el receptor
CD14 de los macrfagos y clulas endoteliales. Estas clulas activadas producen factor de
necrosis tumoral (FNT) e interleucinas I, VI y VIII, que activan los polimorfonucleares
neutrfilos (PMN) produciendo radicales libres de O2; esto a su vez activa la clula
endotelial poniendo en marcha dos enzimas: la ciclooxigenasa para producir
prostaciclina I (potente vasodilatador), y la xido ntrico sintetasa inducida para
producir xido ntrico, tambin potente vasodilatador, lo que explica la cada de la
tensin arterial. Esto es la puesta en marcha del sistema de defensa II (la inflamacin)
con un SRIS que si se deja evolucionar en el tiempo llevar al DOM y la muerte.

As, se podra decir que el shock sptico comienza donde los dems tipos de shock
llegarn si los dejamos evolucionar en el tiempo. Si intervenimos a tiempo con aporte de

17

volumen en primer lugar, evitaremos que se pongan en marcha el segundo mecanismo y

con ello la lesin de los rganos.

Cuadro clnico
Ser fcil ahora entender la clnica de los diferentes cuadros de shock. sta surgir de
la sumatoria de la signo-sintomatologa de la causa desencadenante con los signos y
sntomas del mecanismo de defensa que se ha puesto en marcha, o sea la respuesta que
se ha desencadenado.

18

Un paciente se encuentra clnicamente en shock cuando tiene una cada brusca y

sostenida en el tiempo de su presin arterial por debajo de 90mm. de Hg o una cada
superior a 30mm. de Hg de su presin sistlica habitual, con signos de hipoperfusin
perifrica (disminucin de relleno capilar, livideces) y central, oliguria (menos de
30ml/hora); aumento de la concentracin de cido lctico, con niveles bajos arteriales
de pO2 y bicarbonato en sangre.
Dentro de los parmetros clnicos atenderemos en primer lugar el pulso: su tensin y
frecuencia se alteran precozmente en la hipovolemia, en el secuestro perifrico; el ritmo
puede estar alterado en el cardiognico. La tensin arterial como vimos en la definicin
clnica por debajo de 90mm de Hg tenemos hipoperfusin tisular y por debajo de 70mm
de Hg se produce la inhibicin diurtica. El estado de las venas yugulares del cuello es
uno de los parmetros para diferenciar el shock central (cardiognico) de los dems
tipos de shock, la ingurgitacin de las venas es un indicador de shock cardiognico. La
respiracin, su tipo, amplitud y frecuencia acompaan las alteraciones del
aprovechamiento del oxgeno y a las del medio interno. El estado de conciencia es un
indicador de la perfusin cerebral y consecuentemente de la perfusin tisular en su
19

conjunto y es un dato importante para tener en cuenta en el tratamiento del paciente. El

estado de la piel: la palidez es un indicador de la mala perfusin tisular ms precoz que el
estado de conciencia ya que la distribucin del flujo sanguneo a la piel se suprime
tempranamente como consecuencia de la liberacin de catecolaminas. El relleno capilar
unguial: la velocidad de relleno nos muestra la velocidad del flujo capilar y junto con el
relleno de la regin prerrotuliana nos muestran el estado de perfusin de la
microcirculacin.
La diuresis minutada es un parmetro muy importante porque nos indicar cmo
estamos realizando la reposicin de volumen al paciente. La diuresis es una ventana
para ver la reperfusin tisular. Tratar un paciente en shock no es mejorar su tensin
arterial, sino lograr la reperfusin de los tejidos con sangre oxigenada y esto lo vemos
plasmado en la bolsa colectora cuando el paciente comienza a orinar.

A modo de ejemplo se puede ver el esquema de las manifestaciones clnicas en el

shock hipovolmico de acuerdo con la magnitud de la prdida sangunea dividida en
cuatro tipos (ver cuadros).
Generalmente, en forma brusca se instalan la palidez cutnea mucosa, la hipotensin
arterial, el pulso rpido y de menor amplitud, todo lo cual es seguido en un tiempo

20

variable segn la magnitud de la prdida por alteraciones de la conciencia, taquipnea de

amplitud disminuida, enlentecimiento del relleno capilar y oligoanuria. Todos los
fenmenos se atenan y desaparecen, toda vez que la hemorragia se autolimita o es
tratada con xito.

21

Clnica del anafilctico: la sintomatologa se debe a la activacin y liberacin de los

mediadores, con vasodilatacin (piel caliente) y aumento de la permeabilidad capilar
(edema de vas respiratorias, estridor larngeo, erupcin cutnea); espasmo bronquial e
hipercrimia (dificultad respiratoria, opresin torcica, taquipnea, cianosis); taquicardia
e hipotensin arterial. La atencin inicial debe dirigirse a proteger la va area
amenazada (O2 complementario, cnula de Mayo, intubacin, critotiroideotoma) y
corregir la hipotensin arterial con volumen y drogas vasoactivas.
Clnica del sptico: es un cuadro de extrema gravedad caracterizado por un sndrome
sptico. Los pacientes en shock sptico tienen fiebre, taquicardia, hipotensin arterial,
hipoperfusin tisular, oliguria, y alteraciones del sensorio. En el inicio del cuadro tienen
un perfil hiperdinmico con aumento del trabajo cardaco y disminucin de la
resistencia perifrica, lo que hace que las extremidades estn calientes. En la fase tarda
se torna hipodinmico con un estado circulatorio descompensado, taquicardia pero bajo
ndice cardaco con hipoperfusin perifrica, extremidades fras, livideces, oligoanuria,
obnubilacin o coma. Esto nos llevar a la disfuncin orgnica mltiple (DOM),
insuficiencia renal, distrs respiratorio del adulto; disfuncin gastrointestinal (lesiones
agudas de la mucosa gstrica, hilio, pancreatitis); alteracin de la funcin heptica por
activacin prolongada de la clulas de Kupffer (macrfago) con liberacin continua de
mediadores. Al final del cuadro se produce falla cardaca y alteraciones del sistema
nervioso central.

Tratamiento
Pocos cuadros clnicos en la medicina tienen tan directamente relacionado su
pronstico vital con el diagnstico y tratamiento en los momentos iniciales del cuadro.
Para ello se debe seguir un plan predeterminado donde se deber implementar
simultneamente el tratamiento que salve la vida del paciente, mientras se practican
estudios con la finalidad de encontrar la causa etiolgica y permitir un tratamiento
definitivo. En este plan al ingreso del paciente a la sala de emergencias se debe seguir el
A B C D, teniendo en cuenta en primer lugar la va area y la ventilacin correcta. Ver la
circulacin con bsqueda exhaustiva e intensiva de la causa que desencaden el
problema. En todas las etiologas es fundamental tratar de lograr la estabilidad
hemodinmica, para ello, en general, se comienza con reposicin de volumen, excepto en
22

el shock de origen central; en segundo lugar, es determinante ubicar la causa y tratar de

eliminarla (origen de la hemorragia en hipovolmico, foco infeccioso en el sptico,
agente desencadenante en el anafilctico).

Para encarar esto es imprescindible: una bsqueda acelerada de las causas que
requieren solucin inmediata, neumotrax hipertensivo, arritmia severa, taponamiento
cardaco y hemorragia exanguinante.

23

Reanimacin inicial
Salvo que exista ingurgitacin yugular o signos manifiestos de falla ventricular
izquierda, se comienza con la reposicin de volumen, en forma rpida se infunden dos
litros de cristaloide como lineamiento general para todos los tipos de shock, en 15 a 20
minutos y se ve la respuesta. Si el paciente se reperfunde y comienza a orinar, se puede
continuar con esta medida. En el caso del shock hipovolmico, si la respuesta es buena y
duradera, significa que la prdida ha sido compensada. Si la respuesta es transitoria
significa que la prdida es mayor o que contina y deberemos pensar en utilizar sangre.
Si no tenemos respuesta, deberemos revisar la magnitud de la hemorragia, que es grave
y necesitar sangre de entrada.
Luego de la reposicin inicial si no responde, recin se pensar en el manejo de
drogas vasoactivas como la dopamina a goteo libre hasta compensar al paciente.
Luego de la reposicin inicial el paciente puede quedar con un cuadro de
inestabilidad hemodinmica. Son pacientes que a pesar del tratamiento presentan:
- Trastornos de la perfusin cutnea (livideces)
- Tendencia a la oliguria (necesidad de diurticos)
24

- Tendencia a la hipotensin
- Hipoxia
- Acidosis metablica, etc.
En general se debe a alguna de estas causas:

Esto deber recibir tratamiento especializado en la UTI, lo que escapa al anlisis de

este captulo.
Shock anafilctico: se debe suprimir de inmediato el agente causal si est identificado,
asegurar la permeabilidad de la va area con O2 al 100%, adrenalina subcutnea con
dosis de 0,3 a 0,5 ml, repetida cada 20 min., expansin de volumen con 1000 ml de
cristaloides en forma rpida, atender el broncoespasmo con broncodilatadores
inhalatorios como el salbutamol, seguido con aminofilina en dosis de carga 5 a 6mg/kg,
seguido con dosis de 0,3 a 0,9mg/kg/hora. Se recomienda antihistamnicos y corticoides
para frenar el proceso, difenidramina 25 a 50 mg intramuscular cada 6 horas e
hidrocortisona 500 mg intravenosa cada 6 horas.

25

Shock sptico: lo primero es tratar de lograr la estabilizacin hemodinmica y

respiratoria, comenzando con la expansin de volumen circulante con cristaloides
intravenosos monitoreados por los parmetros clnicos de perfusin, diuresis horaria,
perfusin perifrica. Si no hay respuesta o la misma es transitoria se recurre a drogas
vasoactivas: dopamina y norepinefrina son las ms utilizadas en nuestro medio, cuya
dosificacin debe ser de menor a mayor, tratando de lograr la menor dosificacin con la
que se logren condiciones de perfusin normales. Ubicacin del foco de inmediato para
su tratamiento mdico o quirrgico con drenajes cuando sea posible percutneo,
laparoscpico o abierto. Eleccin de la teraputica antibitica dependiendo del sitio de
la infeccin sospechada o probada, teniendo en cuenta el tipo de germen en juego y si la
infeccin es intrahospitalaria o de la comunidad. Estos antibiticos podrn ser
cambiados cuando se obtengan resultados de los cultivos o la evolucin no sea buena. El
apoyo nutricional es fundamental en estos pacientes para evitar la disfuncin
inmunolgica que provoca la desnutricin calrico-proteica. Se han probado mltiples
tratamientos contra los mediadores de la inflamacin, pero en realidad aunque hay
esperanza en alguno de ellos es muy difcil encontrar un medicamento para controlar las
complejas interacciones que ocurren entre clulas inflamatorias y sus mediadores y
detener el SIRS descontrolado que vemos en el shock sptico.

26

Cuando se llega al sndrome de disfuncin orgnica mltiple cada rgano recibir un

tratamiento en particular cuyo anlisis escapa a los lmites de esta presentacin.

27

Referencias bibliogrficas
1. Mair Ronald, V. Approach to the patient with shock. En Harrison 16th Edition. Principles of internal
medicine. 2005. Part X, section 2, chapter 253, 1600-1606.
2. Defelitto, Jorge R.; Cariello, Alberto H. y colaboradores. Sndrome de Shock Ciruga. Buenos Aires,
2002. Parte I, 34-36.
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IV edicin, 2007. Seccin VIII, captulo 3, 730-739.
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Mdicas. Captulo 7, 74-79.
5. Anderson, Robert W.; Vaslef, Steven N. Choque, causas y tratamiento del colapso circulatorio. En
Sabiston, D. Jr., Tratado de patologa quirrgica. XV edicin. Ed. McGraw-Hill, Interamericana, 1999.
6. Paitzman, Andrew B.. Shock. En Schwartz. Principios de ciruga, VIII Edicin, 2007. Captulo 4, 85.
7. Butera, Miguel A.; Giannasi, Sergio E. Shock hipovolmico. En Ceraso, Daniel H., Terapia Intensiva.
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8. Murford, Robert. S. Severe sepsis and septic shock. En Harrison 16th Edition. Principles of Internal
Medicine. 2005. Part X, section 2, chapter 254, 1600-1612.
9. Del Bosco, Carlos G. Shock. En Ferreina P., Oria A., Ciruga de Michans. V edicin. 7ma reimpresin.
Buenos Aires, El Ateneo, 2003.
10. Vincent, Jean Louis. Shock sptico. En Ceraso, Daniel H., Terapia Intensiva. IV Edicin. 2007.
Seccin VIII, captulo 3, 747-754.
11. ATLS. En Choque. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma. Comit de Trauma del Colegio
Americano de Cirujanos. VII edicin. 2007. Captulo 3, 73-106.
12. Masquin, Bernardo C.; Sanromn, Eduardo. Inflamacin sistmica. En Ceraso, Daniel H., Terapia
Intensiva. IV Edicin. 2007. Seccin VIII, captulo 3, 723-730.

28

HEMORRAGIAS, TRANSFUSIONES Y HEMOSTASIA

Dr. P. Pucci

Hemorragias
Se denomina hemorragia a la extravasacin sangunea fuera de su normal continente
que es el sistema cardiovascular. La sintomatologa y gravedad dependen
principalmente de la velocidad y volumen del sangrado, como as tambin de la edad del
paciente y sus enfermedades concomitantes.
Las hemorragias se pueden clasificar siguiendo diferentes criterios (cuadro 1):
HEMORRAGIAS

Segn el volumen
extravasado

Segn localizacin
de extravasacin

Segn velocidad de la
extravasacin

Leve

Externa

Aguda

Grave

Insterticial

Crnica

Masiva

Interna

Cataclsmica

Exteriorizables

No exteriorizables

Cuadro 1: Clasificacin de hemorragias

De acuerdo con la localizacin de la sangre extravasada las clasificamos en internas,

externas e intersticiales.

29

Las internas se caracterizan por el acumulo o coleccin de sangre en cavidades

anatmicas preexistentes que pueden tener o no comunicacin con el exterior, por lo
tanto, se subdividen en exteriorizables (melena, hemoptisis, proctorragia, hematuria,
epistaxis,

otorragia,

etc.)

no

exteriorizables

(hemoperitoneo,

hemotrax,

hemopericardio, etc.).
Las hemorragias intersticiales son aquellas en las que la sangre se acumula en el
intersticio de los tejidos como las equimosis, hematomas y petequias.
Las externas son las que presentan exteriorizacin directa a travs de una herida.

Equimosis

Hemorragia externa

Hematoma

De acuerdo al volumen de sangre perdida se clasifican en:

- Leve: cuando la prdida es menor al 10% de la volemia, menos de 600 cm3.
- Grave: prdidas menores al 15% de la volemia, menos de 900 cm3.
- Masiva: prdidas menores de 30% de la volemia, entre 1500 y 2000 cm3.
- Cataclsmica: prdidas del 50% de la volemia o ms, aproximadamente 3000 cm3.
Segn la velocidad de prdida se clasifican en agudas (ej.: hematemesis cuantiosa en
las vrices esofgicas sangrantes) y crnicas (ej.: pequeas y continuas prdidas
sanguneas en el cncer de colon).

Manifestaciones clnicas
La sintomatologa de las hemorragias depende fundamentalmente de la velocidad y
volumen de la prdida.

30

Cuadro clnico

Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son:

- Palidez, piel fra y sudorosa
- Acfenos, bostezos, sed
- Taquipnea
- Taquicardia, pulso dbil
- Hipotensin
- Mareos, prdida de conciencia

Tratamiento
El tratamiento depende de la gravedad y causa de la hemorragia. En primera
instancia, consiste en mantener la estabilidad hemodinmica mediante el reemplazo de
la volemia con solucin fisiolgica, solucin de Ringer y/o sangre segn corresponda.
Con el paciente hemodinmicamente estable se pasa a la siguiente instancia que es el
tratamiento de la causa.

31

Cuadro 2: hemorragias, tratamiento

Transfusiones
Antecedentes histricos:
La primera transfusin se remonta a junio de 1667, cuando el mdico francs Jean
Baptiste Denis transfundi sangre de una oveja a un joven de 15 aos. Posteriormente,
se realizaron otras experiencias similares con resultados desfavorables lo que llev, en
abril de 1668, a prohibirse las transfusiones a menos que la Facultad de Medicina de
Pars las aprobara.
James Burdell, en 1818, realiza las primeras transfusiones en humanos con xito,
aunque el equipamiento rudimentario, la tendencia de la sangre a coagularse y la alta
mortalidad hacan que sta se considerara difcil y peligrosa. Entre 1901 y 1910, Karl
Landstiener y col. describe los antgenos de superficie ABO de las clulas rojas,
conduciendo a una forma inicial de tipificacin de la sangre lo cual disminuy la
mortalidad de las transfusiones. En 1916, Rous y Turner, en Nueva York, aaden
dextrosa a la sangre permitiendo su almacenamiento hasta por 21 das. Posteriormente,
se introdujeron otras soluciones conservadoras como dextrosa y citrato cido (DCA),

32

citrato-fosfato-dextrosa (CFD), citrato-fosfato-doble dextrosa-adenina (CF2D-A), etc.,

prolongando la vida de almacenamiento de la sangre hasta 42 das. En 1932 se funda el
primer banco de sangre en Leningrado (Rusia). En 1939 se reconoci el factor RH. En
1977, Denton Cooley desarrolla el concepto de la ciruga sin sangre, que se basaba en
la autotransfusin. En la dcada de los 90 del siglo pasado se desarrolla e introduce los
recuperadores de sangre intraoperatorios (Cell Saver), que permiten retransfundir
sangre, hemates lavados, del campo operatorio al propio paciente.
Definicin:
Denominamos transfusiones al procedimiento mediante el cual se restituye la sangre
perdida, alguno o varios de sus componentes. La sangre puede proceder de un donante
diferente del receptor (transfusin alognica u homloga) o del mismo paciente
(transfusin autloga), en este ltimo caso se puede realizar la extraccin y
conservacin o la recuperacin, filtracin, y transfusin intraoperatoria (Cell Saver).
Los objetivos de la terapia transfusional son:
1. Proporcionar un adecuado volumen sanguneo.
2. Aumentar la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre.
3. Reponer las plaquetas o factores de la coagulacin para mantener la hemostasia.
4. Reposicin de glbulos blancos.
Hemoderivados e indicaciones:
Los avances en medicina transfusional han permitido que la transfusin de
hemocomponentes sea un acto cada vez ms seguro, especialmente en relacin a los
riesgos de transmisin de agentes infecciosos y reacciones transfusionales severas. No
debe olvidarse que al transfundir a un paciente lo estamos sometiendo a un transplante
de tejido de vida media corta, que conlleva los riesgos de todo tejido transplantado.
Existe una serie de fenmenos inmunolgicos y no inmunolgicos relacionados con la
transfusin que pueden afectar negativamente la evolucin de los pacientes. La
indicacin de la transfusin es responsabilidad del mdico tratante, quien ha evaluado
directamente al paciente y los beneficios que obtendr ste en relacin a los eventuales
riesgos.
Actualmente se dispone de una amplia variedad de hemoderivados como:

33

1.

Sangre completa

2.

Concentrado de glbulos rojos

3.

Plasma fresco congelado

4.

Concentrado plaquetario

5.

Crioprecipitado

6.

Concentrado de leucocitos

7.

Concentrado de factor VIII

8.

Complejo protrombina

9.

Otros.

Sangre completa: es aquella que no ha sido separada en sus componentes. Una unidad
tiene un volumen de 450 a 500 ml y es recolectada en una solucin de anticoagulante y
conservante

(citrato-fosfato-dextrosa

[CFD]

citrato-fosfato-dextrosa-adenosina

[CFDA]) que permite la supervivencia de sus componentes. Est indicada en prdidas

agudas y masivas de sangre, cuando a la par de requerir mejorar la capacidad de
transporte de oxgeno se necesitan factores de coagulacin y plaquetas, as como
reponer el volumen perdido, aunque siempre debe preferirse el uso de los concentrados
de glbulos rojos en combinacin con soluciones salinas para restituir el volumen
intravascular. Se utiliza en: a) exsanguneo transfusin en neonatos; b) uso de mquinas
de circulacin extracorprea; c) hemorragia aguda con prdida mayor de 30% de la
volemia.
Concentrado de glbulos rojos: son preparados a partir de una unidad de sangre total
tras la extraccin de 200-250 ml de plasma. El volumen aproximado por unidad es de
300 ml. Est indicado en pacientes que slo necesitan un aumento en la capacidad de
transporte de oxgeno sin ocasionar una gran expansin de volumen. La mejor forma de
evaluar dicha necesidad consiste

en combinar los datos clnicos (funcin

cardiorespiratoria) con los datos de laboratorio. Generalmente, se considera como

umbral razonable para transfundir una unidad de glbulos rojos un valor de
hemoglobina de 7 g/dl o hematocrito de 21%. En el adulto una unidad eleva la
concentracin de HB en un 1g/dl, y el hematocrito en un 3%. Se utiliza en: a) anemia

34

crnica sintomtica por dficit de produccin de eritrocitos que no responden a las

terapias especficas; b) anemia aguda sintomtica; c) pacientes crticos generales con
umbral de hemoglobina inferior a 7 g/dl.
Plasma fresco congelado: se obtiene a partir de una unidad de sangre total luego de la
separacin de los glbulos rojos. Debe congelarse a temperaturas de -30 C para
garantizar la presencia de los factores lbiles de coagulacin. Se utiliza en: a) manejo de
hemorragia secundaria a terapia anticoagulante oral; b) manejo de deficiencias nicas
de factores de coagulacin; c) manejo de dficit de mltiples factores asociados a
hemorragia severa o CID; d) hemofilia B, cuando no hay disponibilidad de concentrado
liofilizado; e) dficit de antitrombina III, protena C y protena S, en ausencia de sus
concentrados.
Concentrado plaquetario: se prepara por centrifugacin a partir de una unidad de
sangre total, que debe contener al menos 5,5 x 1010 plaquetas en un volumen de plasma
de aproximadamente 50 a 70 ml. Puede almacenarse por 5 das a 20-24 C con agitacin
constante. Est indicado en: a) tratamiento de hemorragia asociada a trombocitopenia o
disfuncin plaquetaria; b) profilaxis de complicaciones hemorrgicas en pacientes con
trombocitopenia sometidos a ciruga; c) profilaxis de hemorragias en pacientes con
trombocitopenia severa.
Crioprecipitados: contiene principalmente fibringeno, factor VIII, factor de von
Willebrand, fibronectina y factor XIII. Esta indicado en: a) pacientes con hemofilia A, en
ausencia de concentrado liofilizado de factor VIII; b) pacientes con disfibrinogenemias;
c) pacientes con enfermedad de von Willebrand que no responde a desmopresina, o en
ausencia del medicamento o del factor VIII liofilizado; d) profilaxis quirrgica y manejo
del paciente urmico; e) correccin de hemorragias en pacientes con transfusin masiva,
con niveles de fibringeno menores a 100mg/dl; f) pacientes con dficit de factor XIII.
Concentrado leucocitario: es rara su utilizacin en pacientes quirrgicos. En ocasiones
se utiliza en pacientes spticos y neutropnicos.
Concentrado de factor VIII: indicado en pacientes con hemofilia A.
Complejo de protrombina: rico en factores II, VII, IX y X. Est indicado en pacientes con
hemofilia B.
Tipificacin y compatibilidad:

35

En la seleccin de sangre para una transfusin se establece sistemticamente la

compatibilidad serolgica para los receptores A, B, O y RH.
Sistema ABO: los seres humanos se clasifican en cuatro grupos en el sistema ABO, ya
sea por la presencia o ausencia en sus eritrocitos de los aglutingenos A y B, que pueden
existir juntos o separados.
Las personas del grupo A tienen el antgeno A y producen anticuerpos anti - B,
mientras que las personas del grupo B tienen antgeno B y producen anticuerpos anti A. Los individuos del grupo AB tienen antgenos A y B pero no producen ningn
anticuerpo. Las personas de este ltimo grupo se denominan receptores universales.
Los individuos del grupo O no tienen antgenos en sus eritrocitos, pero producen
ambas clases de anticuerpos: anti - A y anti - B por lo que se los conoce como donantes
universales porque sus hemates no son reconocidos por ninguna de las aglutininas
ABO.
Sistema RH: es el sistema de mayor importancia transfusional despus del ABO. Desde
el punto de vista prctico, se divide a los individuos en Rh (D) positivos que representan
el 85% de la poblacin mundial y Rh (D) negativo que representa el 15% restante. Los
anticuerpos del sistema Rh y sobre todo los anti-D tienen gran importancia
transfusional, son inmunes y de clase IgG. Se calcula que el 50% de los individuos
pueden desarrollar un anti-D a partir de la primera transfusin con sangre Rh (D)
positiva.
Cuadro de compatibilidad ABO-RH

Puede recibir sangre de:

Tipo de
sangre

O-

O+

B-

B+

A-

A+

AB-

AB+

AB

AB-

A+

A-

s
s

s
s

s
s

36

B+

B-

Complicaciones:
Las complicaciones ms frecuentes que se producen durante la transfusin son:
1.

Reaccin hemoltica transfusional aguda.

2.

Reaccin hemoltica transfusional tarda.

3.

Reaccin febril y alergias.

4.

Edema pulmonar.

5.

Complicaciones infecciosas.

6.

Hipotermia.

7.

Hiperpotasemia.

8.

Tromboflebitis.

1.

Reaccin hemoltica aguda: aproximadamente en los primeros 50 ml de

transfusin el paciente comienza con cefalea, dolor torcico, disnea, escalofros, fiebre,
taquicardia. Si la transfusin progresa aparece hemoglobinemia y hemoglobinuria,
insuficiencia renal aguda (IRA), coagulacin intravascular diseminada (CID) y
hemorragia. Se debe suspender inmediatamente la transfusin, hidratar enrgicamente
al paciente, administrar manitol y furosemida, vasopresores si son necesarios.
2.

Reaccin hemoltica tarda: se presenta das o semanas despus de la transfusin.

Se manifiesta por dolor abdominal, fiebre, ictericia, anemia e hiperbilirrubinemia

indirecta.
3.

Reaccin febril y alergia: son relativamente frecuentes, suelen ser reacciones

leves y manifestarse con urticaria, rubor y fiebre. El tratamiento consiste en aspirina,

antihistamnicos, adrenalina y corticoides de acuerdo a la gravedad de la reaccin.
4.

Edema pulmonar: se produce por sobrecarga hdrica en pacientes cardipatas. La

sobrecarga circulatoria se manifiesta por aumento de la presin venosa, disnea y tos. El

37

tratamiento inicial consiste en suspender la transfusin, sentar al paciente y administrar

diurticos y oxgeno.
5.

Complicaciones infecciosas: hepatitis C, B, no A noB, CMV, HIV, etc.

6.

Hipotermia: por la utilizacin de hemoderivados fros insuficientemente

calentados.
7.

Hiperpotasemia: se ve en transfusiones masivas y se debe al alto contenido de

potasio de la sangre almacenada.

8.

Tromboflebitis: la administracin prolongada en venas perifricas con cnulas o

tubos de plstico causa trombosis venosa superficial. Es ms frecuente que la venoclisis

por ms de 8 horas se acompae de tromboflebitis.

Hemostasia
La hemostasia se define como el conjunto de mecanismos ntimamente relacionados
entre s, que se ponen en juego luego de la lesin de un vaso para cohibir la hemorragia.
En el proceso de hemostasia participan cuatro fenmenos fisiolgicos importantes,
tanto en secuencia como de manera independiente. Se produce: constriccin vascular,
formacin de un tapn plaquetario, produccin de fibrina y fibrinlisis.
Constriccin vascular
Luego de la ruptura de un vaso se produce una vasoconstriccin refleja, se libera
tromboplastina tisular y la sangre al contactar con el colgeno perivascular atrae a las
plaquetas. La adherencia de las clulas endoteliales vecinas entre s puede ser suficiente
para suprimir la prdida sangunea. El tromboxano A2 y la serotonina son potentes
vasoconstrictores liberados por las plaquetas durante su agregacin y contribuyen a la
vasoconstriccin. El factor de respuesta vascular tambin incluye la contribucin de la
presin que proporcionan los tejidos vecinos.
Formacin de un tapn plaquetario
El acontecimiento inicial de la hemostasia es la adherencia de las plaquetas a las
fibras de colgeno endotelial expuestas a la sangre al producirse una lesin vascular o
alteracin del endotelio. La adhesin requiere que las plaquetas formen una unin
estable con la superficie del vaso, y esto se logra por la participacin del factor de von
38

Willebrand. Antes de la adherencia y, sobre todo, despus, se desarrolla otro fenmeno

plaquetario denominado agregacin, en virtud del cual las plaquetas se adhieren entre
s, formando una red laxa que sella el vaso sanguneo alterado (trombo blanco). Este
proceso se conoce como hemostasia primaria y es reversible. Sus principales
mediadores son ADP y serotonina. Tras la agregacin reversible tiene lugar la
agregacin irreversible y la metamorfosis viscosa, proceso durante el cual las plaquetas
agregadas pierden sus grnulos, emiten seudpodos y se transforman en una masa
viscosa sin contornos individuales, por lisis de sus membranas. Intervienen en este
proceso ADP, factor 4 plaquetario, indicios de trombina en las plaquetas, calcio y
magnesio.
La duracin del trombo blanco suele ser de tres a cuatro horas, hasta que se produce
su lisis. Para su intervencin en la siguiente fase, las plaquetas disponen de los
siguientes factores:

Factor 1

Similar al factor V de la coagulacin.

Factor 2

Acelera la conversin del fibringeno en fibrina.

Factor 3

Acelera la formacin de la tromboquinasa o tromboplastina.

Factor 4

Se trata de una antiheparina.

Trombastenina

Protena contrctil que interviene en la retraccin del cogulo.

Produccin de fibrina
La trombina es el factor clave en el proceso, comienza la formacin de la fibrina e
incluso, como despus veremos, activa la fibrinasa (factor XIII), enzima que actuando
dentro de la molcula de fibrina ya formada, consigue una estructura ms resistente.
Clsicamente, se describe la activacin de la protrombina por dos vas: intrnseca y
extrnseca. El sistema intrnseco es relativamente lento, y el extrnseco, ms rpido. En
ambos, la va final es la conversin de protrombina en trombina, enzima activa que acta
sobre el fibringeno como sustrato. La va intrnseca comienza con la activacin del
factor XII (factor Hageman). La activacin extrnseca se produce cuando la sangre se
pone en contacto con los tejidos perivasculares lesionados y material procedente de

39

stos penetra en la circulacin (tromboplastina). Esta va comienza con la activacin del

factor VII por la tromboplastina en presencia de calcio. La distincin entre las dos vas
parece un poco arbitraria ya que el factor VII se puede activar por el factor XIIa y por el
IXa. A su vez, el factor tisular, el factor VIIa y el factor Xa, pueden activar al factor IX. El
factor tisular funciona como un cofactor en la activacin. La conversin del fibringeno
en fibrina es una reaccin compleja: la trombina divide la molcula de fibringeno
liberando dos pptidos (fibrinopptidos A y B), siendo uno de stos una sustancia
vasoactiva. La molcula proteica que resulta de esta escisin se polimeriza para formar
largos agregados moleculares unidos por enlaces de hidrgeno. En una primera fase, la
fibrina formada es soluble en urea puesto que esta sustancia es capaz de romper los
enlaces de hidrgeno; por esta razn se denomina fibrina soluble. En una segunda fase,
mediante la actividad del factor XIII, que es activado a su vez por la trombina, se
producen dentro de la molcula de fibrina enlaces covalentes de disulfuro, con lo que se
consigue una mayor estabilidad de su estructura: es la fibrina insoluble.
Fibrinlisis
La fibrinlisis es un proceso natural cuyo objetivo es conservar la permeabilidad de
los vasos sanguneos mediante la lisis de depsitos de fibrina. Se inicia al mismo tiempo
que el mecanismo de coagulacin. El sistema fibrinoltico est constituido por el
plasmingeno y aquellas sustancias que lo convierten en su forma activa, la plasmina,
responsable de la lisis de la fibrina. El lugar de sntesis del plasmingeno es el hgado y
se convierte en plasmina por la accin de enzimas especficas llamadas activadores del
plasmingeno que pueden proceder de los lquidos orgnicos, los tejidos o la sangre. El
activador intravascular se encuentra en las paredes de los vasos sanguneos, siendo las
paredes venosas ms ricas que las arteriales. A su vez, las plasminas formadas son
controladas por antiplasminas.
Resumen de los mecanismos de la hemostasia:

40

Pruebas de laboratorio
Recuento de plaquetas: el rango normal oscila entre 150.000 y 300.000/mm. Se
encuentra descendido en las trombocitopenias.
Tiempo de sangra: el tiempo normal es de 1 a 5 minutos. Se encuentra prolongado en
trombocitopenias, tromboastenias y en la fragilidad capilar.
Tiempo de coagulacin: el tiempo normal es de 5 a 10 minutos. Se encuentra
prolongado cuando hay una alteracin en el mecanismo intrnseco.
Tiempo de protrombina: (T. de Quick), su valor normal es de 12 a 15 segundos. Se
encuentra prolongado en alteraciones del mecanismo extrnseco de la coagulacin.
Concentracin de protrombina: su valor normal es de 60 a 100%. Desciende por
alteraciones del mecanismo extrnseco de la coagulacin.
Tiempo parcial de tromboplastina: (KPTT), su rango normal es de 35 a 45 segundos.
Se encuentra prolongado en alteraciones del mecanismo intrnseco de la coagulacin.
Tiempo de trombina: (TT), su valor normal es de 20 a 30 segundos. Explora la
fibrinoformacin. Se encuentra alterado en la CID.

41

Fibringeno: su valor normal es de 150 a 400 mg%. Se encuentra disminuido en la

CID y la fibrinlisis primaria.
Tiempo de consumo de protrombina: (TCP), su valor normal es de 17 a 35 segundos. Se
encuentra aumentado en trombocitopenias y trombopatas.

42

Bibliografa
1. Prez Gmez, F.; Bover, R. La nueva cascada de la coagulacin y su posible influencia en el difcil
equilibrio entre trombosis y hemorragia. Rev. Esp. Cardiol. 2007; 60 (12), 1217-9.
2. Larrondo, M.; Figueroa, G. Terapia transfusional: criterios de indicaciones de componentes
sanguneos. Rev. Hosp. Clin. Univ. Chile. 2007; 18; 208-19.
3. Villanueva, V. J. Orientacin diagnstica en las hemorragias. Rev. Post-grado de la Ctedra VIa
Medicina. N 106, julio 2001, 1-7.
4. Salazar, M. Guas para la transfusin de sangre y sus componentes. Rev. Panam. Salud Pblica. 13
(2/3), 2003, 183-90.
5. Hebert P. C. et al. A Multicenter, Randomized, Controlled Clinical Trial of Transfusion Requirements
in Critical Care. N Engl. J Med. 1999; 340, 409-17.
6. Lawerence, L. K. Hemostasis and its regulation. Hemotherapy Update, June 2003.
7. Lpez Espinosa, J. A. Apuntes para la historia de las transfusiones sanguneas. Rev. Cubana Med.
Gen Impegr 1997; 13 (4), 405-408.

43

PREOPERATORIO
Dr. J. Hijano

Debido a que por definicin este trmino es muy extenso, ya que es todo lo que
antecede a una operacin sin delimitacin de tiempo, se hace necesario una definicin
ms precisa; consideramos que hablar de evaluacin preoperatoria del riesgo quirrgico
nos permite enfocar con mayor claridad los objetivos bsicos que debe analizar el
cirujano antes de llevar a la sala de operaciones a un paciente.
No es nuestro propsito enumerar tan slo una lista de estudios ideales o utpicos,
sino determinar cules son, a nuestro entender, los elementos mnimos compatibles con
una evaluacin aceptable, cualquiera sea la patologa que aqueja al paciente.
Como bien expresa E. Katz, la evaluacin preoperatoria comienza en el momento
mismo en que se inicia la primera entrevista. De lo que se desprende que el primer
elemento en la sistemtica de estudio ser la historia clnica.
La evaluacin se har segn la escala de estado fsico.

Historia clnica completa

Para esta valoracin funcional no hacen falta por lo general grandes recursos
econmicos o tcnicos ya que lo ms importante se logra con un adecuado
interrogatorio y un exhaustivo examen fsico. No corresponde a este captulo describir la
metodologa del mismo, pero s podemos destacar la importancia de que ste sea global.
Por supuesto que el conocimiento de enfermedades anteriores y/o cirugas, y las
teraputicas instituidas oportunamente, nos permitir conocer la existencia de alergias
medicamentosas o uso de otras drogas que requerirn recaudos especiales, como as
tambin el ordenamiento de los sntomas, que como bien dice Payr, no deben ser
contados sino pesados, ya que uno de los atributos del cirujano que examina no es saber

44

sino valorar lo suficiente para que su actitud frente a un caso quirrgico y sus
circunstancias sea producto del razonamiento cientfico correcto, ya que pese a los
extraordinarios beneficios que otorga la ciruga de hoy, de poco valen si no tienen el
apoyo de la clnica certera.
De la buena evaluacin preoperatoria depender el xito quirrgico y el desarrollo
postoperatorio.

Estado nutricional
La mortalidad operatoria ha sufrido un marcado descenso en las ltimas dcadas
debido al influjo de muchos factores, los que han contribuido a reducir los riesgos a que
se encontraba expuesto el enfermo. Uno de estos factores es la nutricin.
sta puede alterarse en cada uno de los perodos que debe cursar el proceso
quirrgico, el preoperatorio, el operatorio y el postoperatorio.
La preparacin de un enfermo con un buen estado de salud no ofrece ninguna
dificultad, pero s es necesario preparar un enfermo en el cual la patologa ha causado
importantes modificaciones en su nutricin. Dicha preparacin debe efectuarse muy
cuidadosamente a fin de reducir los riesgos propios del acto quirrgico.
El estudio del estado de la nutricin del enfermo comprende el examen clnico
general y las investigaciones imprescindibles del laboratorio, con el objeto de conocer
las posibles deficiencias de protenas, minerales y vitaminas. La desnutricin previa a la
operacin aumenta la morbilidad y la mortalidad postoperatoria.
Las alteraciones de la nutricin en el perodo preoperatorio son debidas, en general a
las siguientes circunstancias: a) inadecuada alimentacin; b) impedimentos para la
alimentacin, por mala higiene dentaria o por falta de piezas dentarias; c) alcoholismo
crnico que se asocia a veces con la anorexia; d) obstrucciones del aparato digestivo:
tumores de esfago, estenosis pilrica y obstrucciones intestinales; e) enfermedades del
sistema endocrino: hiperparatiroidismo e hipopituitarismo, las cuales producen
hipercatabolismo y anorexia respectivamente; f) enfermedades que interfieren sobre la
digestin normal o sobre la absorcin intestinal; g) diarreas crnicas; h) cirrosis
heptica; i) prdida de protenas en el carcinoma gstrico, en la lcera gstrica
pseudotumoral, en la colitis ulcerosa grave y en los vmitos y diarreas prolongadas.

45

Todas las alteraciones de la nutricin deben ser corregidas durante el perodo

preoperatorio, con las limitaciones impuestas de acuerdo con el momento fijado para la
intervencin quirrgica.
No nos extenderemos en el estudio detallado de este tema, ya que el mismo configura
por s solo un captulo aparte. Simplemente, nos limitaremos a expresar que el modo
ms prctico y simple de realizar una buena correccin del estado nutricional
preoperatorio, se basa en las Leyes Fundamentales de Escudero, quien expresa que la
alimentacin debe ser: COMPLETA, ARMNICA, SUFICIENTE Y ADECUADA (CASA). Las
cuatro leyes son conexas y concordantes, de modo que el incumplimiento de una lleva
forzosamente al incumplimiento de las dems.

Evaluacin cardiolgica
La presencia de enfermedades del corazn o del aparato circulatorio aumenta el
riesgo de quienes deben ser sometidos a intervenciones quirrgicas. Actualmente es
posible llevar a ciruga a enfermos que hasta no hace muchos aos hubiera sido
imposible hacerlo. El uso de tcnicas especiales, monitores cardacos, nuevas drogas,
etc., hacen posible grandes intervenciones con riesgos mnimos.
Ya la historia clnica nos permitir conocer algunos sntomas y signos como lo son el
dolor precordial, disnea, palpitaciones, tos, mareos, claudicacin de la marcha, etc., que
nos pondrn sobre la pista de cardiopatas presentes o pasadas, intensificando de esta
manera su estudio y tratamiento. Luego de este examen clnico es imprescindible un
electrocardiograma, el que no nos asegurar ningn pronstico pero permitir
diagnosticar ciertos estados patolgicos que puedan pasar inadvertidos en el estudio
semiolgico.
Las enfermedades que comnmente aumentan el riesgo operatorio son las
coronariopatas, hipertensin arterial, arritmias, insuficiencia cardaca, insuficiencias o
estenosis valvulares, cardiopatas congnitas, etc.
Si el paciente ha sufrido un IAM conviene posponer la ciruga electiva 6 a 12 meses.
Insistimos en que estas enfermedades deben ser diagnosticadas en el preoperatorio,
ya que llevar un paciente a ciruga desconociendo estos estados patolgicos nos

46

conducir al fracaso de la misma o lo que es peor complicar el postoperatorio llevando

en algunos casos a la muerte del enfermo.

Evaluacin respiratoria
De

la

misma

manera

que

tratamos

de

individualizar

los

trastornos

cardiocirculatorios, haremos un estudio prolijo y exhaustivo del aparato respiratorio,

dado que l ser el que sufrir la accin de los diversos mtodos anestsicos y estar
predispuesto en el postoperatorio a las congestiones posturales y a las infecciones que
con tanta frecuencia complican la evolucin clnica del enfermo operado (ver captulo
Evaluacin de Riesgo Respiratorio Prequirrgico).
Las enfermedades pulmonares que debemos tener presentes para descartar o tratar
en el preoperatorio son: la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), abscesos
pulmonares, tumores, hidatidosis, bronquiectasias, TB, etc., todas estas capaces de
provocar, aparte del desmejoramiento general del enfermo, trastornos de orden
mecnico, tendencia a la retencin de CO2, alteraciones en la hematosis, etc.
Adems de realizar el tratamiento especfico para cada uno de estos casos se
efectuarn pruebas para determinar la capacidad ventilatoria en aquellos enfermos en
que el tiempo de tratamiento ser insuficiente o bien en los pulmonares crnicos, cuya
enfermedad de base no podr ser corregida en el preoperatorio.
Estas pruebas comprenden:
- Capacidad vital (CV): es el volumen total de gases espirados luego de una
inspiracin profunda.
- Capacidad respiratoria mxima (CRM): es el volumen mximo respirado en un
tiempo de 15 a 30 segundos.
- Volumen espiratorio forzado (VEF): es el volumen de una espiracin a partir de
una inspiracin profunda y con el mximo de velocidad.
Adems de estas pruebas, estos enfermos pulmonares debern ir a ciruga con
tratamiento

previo

de

broncodilatadores,

corticoides,

antibiticos,

ejercicios

respiratorios, nebulizaciones, etc., dependiendo de cada caso en particular y

eventualmente sern sometidos a una broncoscopa con lavado bronquio alveolar.

47

Se procurar el drenaje postural y el abandono de irritantes como el cigarrillo a fin de

evitar la hipersecrecin y la tos posoperatoria.

Evaluacin endocrina
El paciente que va a ser sometido a una ciruga pasar por etapas pre, intra y
postoperatorias que necesariamente provocarn una alteracin en el sistema
neuroendocrino. Motivo por el cual ser importante diagnosticar endocrinopatas a fin
de evitar una reagudizacin o complicacin de las mismas provocadas por el acto
quirrgico.
Debemos destacar por su frecuencia e importancia la diabetes y la obesidad, teniendo
de igual manera presentes otras patologas como la insuficiencia suprarrenal, el
hiperaldosteronismo, el feocromocitoma, etc., estas ltimas aunque poco frecuentes
influirn de manera primordial en el acto operatorio y en la recuperacin del paciente.

Evaluacin anestesilogica
La Sociedad Estadounidense de Anestesia implement la escala ASA para la
estratificacin del riesgo preoperatorio de los pacientes quirrgicos, que se transcribe a
continuacin:
ASA I: Sin trastornos psicofsicos (paciente sano normal).
ASA II: Trastornos sistmicos leves o moderados causados por el motivo operatorio
(ej.: apendicitis aguda en paciente previamente sano).
ASA III: Trastornos severos no causados por el motivo quirrgico (cardiopatas,
angor).
ASA IV: Trastornos sistmicos graves, incapacitantes con riesgo de vida.
ASA V: Agnico (paciente moribundo con menos de 24 hs. de vida, ej.: aneurisma roto,
shock)
Emergencia: Se agrega la letra E y se considera un grado ms.

48

Otras preparaciones del enfermo quirrgico

- Preparacin del intestino: En las cirugas que comprometan el intestino, sobre todo
la apertura del mismo, ser importante disminuir el potencial de actividad de los
grmenes que habitan su interior. A tal fin sern tiles la limpieza mecnica del colon
(purgantes, enemas), el agregado de antibiticos, y una dieta adecuada. La aspiracin
nasogstrica se evaluar en casos seleccionados.
- Preparacin de la cavidad oral: Tendremos en cuenta la utilizacin por parte del
paciente de prtesis dentarias sin las cuales deber ir al quirfano. Asimismo
enfermedades infecciosas de la cavidad oral debern ser diagnosticadas y tratadas
previamente a fin de no producir focos spticos, los que lgicamente complicaran la
evolucin del enfermo. Para prevenir todos estos estados ser necesario entonces, una
evaluacin odontolgica completa por el especialista.
- Reposicin hdrica: La misma se llevar a cabo de acuerdo a las necesidades de cada
caso en particular, sobre todo en la ciruga de urgencia, en enfermos socados, etc. Se
realizar a travs de fleboclisis o canalizacin venosa no slo para la reposicin de
volumen sino tambin para la administracin de medicamentos, va central para la
medicin de presin venosa central (PVC) o alimentacin parenteral, etc.
- Preparacin de la piel: la limpieza de la misma deber ser completa y no reducirse
solamente al lugar en donde se realizar la intervencin. Est indicado el bao con
ducha 2 a 3 horas previas a la ciruga con jabn antisptico, dejndola lista para su
desinfeccin en el momento mismo de la ciruga, la cual se podr realizar con alcohol
iodado, iodopovidona o clorhexidina. El rasurado preoperatorio fue abandonado debido
a que deja expuesto los poros de las glndulas sebceas y sudorparas favoreciendo la
emanacin de los cocos que all anidan.
De este modo, tendremos mejores postoperatorios cuanto ms nos acerquemos al
enfermo en el preoperatorio.

49

EVALUACIN DEL RIESGO RESPIRATORIO

PREQUIRRGICO
Dr. A. Echazarreta

Definicin
Es el conjunto de exmenes neumonolgicos que se realizan antes de llevar a cabo
una intervencin quirrgica, con la finalidad de identificar a los pacientes con riesgo
elevado de padecer complicaciones respiratorias en el perodo intra o postoperatorio.
Entendemos por complicaciones respiratorias intra o postoperatorias aquellas
anormalidades pulmonares que producen enfermedad o disfuncin identificable, que es
clnicamente significativa y afecta de forma adversa el curso clnico del paciente durante
o luego del acto quirrgico.
Las complicaciones respiratorias clnicamente ms significativas son:
- Atelectasia
- Infecciones respiratorias (incluye bronquitis y neumona)
- Ventilacin mecnica prolongada y fallo respiratorio
- Agudizaciones de enfermedad pulmonar crnica de base (ej.: EPOC)
- Broncospasmo
Durante el acto quirrgico y en el perodo postoperatorio se producen cambios
fisiopatolgicos que, en los pacientes de riesgo, pueden llevar a la aparicin de
complicaciones respiratorias. Este subgrupo de pacientes de riesgo debe ser identificado
mediante anamnesis, examen fsico, estudios radiolgicos y pruebas de funcin
pulmonar. Una vez reconocidos los pacientes con riesgo aumentado deben adoptarse
medidas profilcticas adecuadas para disminuir el nmero de complicaciones.

50

Fisiologa pulmonar perioperatoria

Existen factores predisponentes que pueden modificar la funcin del sistema
respiratorio durante o inmediatamente despus de la ciruga. Podemos destacar: el tipo
de anestesia, la posicin corporal (decbito, inmovilizacin), dolor, frmacos
analgsicos, vendajes compresivos que limitan la excursin ventilatoria y la
manipulacin quirrgica propiamente dicha. La combinacin de uno o ms de stos
factores resulta en:
1. Disminucin de los volmenes pulmonares en un patrn restrictivo: la CV
(capacidad vital) est reducida en un 50 a 60% y puede mantenerse as hasta
una semana despus de la ciruga. La CRF (capacidad funcional residual) est
reducida en un 30%. La disfuncin diafragmtica producto del dolor
postoperatorio, los vendajes compresivos y/o la distensin abdominal por leo
(que desplaza el diafragma hacia arriba), tendra un rol determinante en la
aparicin de stos cambios. En ciruga abdominal, la alteracin de la funcin
pulmonar es mayor cuanto ms cerca se halla la incisin del diafragma.
Asimismo, la incisin longitudinal trastorna ms la funcin pulmonar que la
transversa (subcostal). Estos cambios en los volmenes pulmonares facilitan el
cierre de las vas areas ms perifricas y contribuyen al desarrollo de
atelectasias. La disminucin de la CV altera tambin la tos (principal
mecanismo de aclaramiento de las secreciones bronquiales). Estos fenmenos
influyen negativamente en el intercambio de gases a nivel pulmonar y
predisponen la aparicin de complicaciones.
2. Alteracin del patrn ventilatorio: hay disminucin del volumen corriente y
aumento de la frecuencia respiratoria, mantenindose la ventilacin/minuto
constante. Tambin disminuye la frecuencia de suspiros (movimiento
respiratorio fisiolgico que moviliza un volumen de aire unas tres veces
superior al volumen corriente). Estos cambios se producen por el dolor y la
depresin central ocasionada por los sedantes y analgsicos administrados en
las primeras 48 hs. del postoperatorio. La secuencia de los fenmenos que se
desencadenan como resultado de la alteracin del patrn ventilatorio es la que
sigue:

51

RESPIRACIN SUPERFICIAL
+
AUSENCIA DE SUSPIROS FISIOLOGICOS

DISMINUCIN DE LA DISTENSIBILIDAD PULMONAR

ATELECTASIAS LAMINARES
AUMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO
En pacientes con factores de riesgo
FATIGA MUSCULAR E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

3. Modificaciones en el intercambio de gases: Los cambios en el patrn respiratorio

y los volmenes pulmonares pueden determinar la aparicin de desigualdades
entre la ventilacin (V) y perfusin (Q) pulmonares, especialmente en zonas
declives de los mismos con el consecuente aumento de reas con alvolos bien
perfundidos pero insuficientemente ventilados o reas perfundidas pero sin
ventilacin alguna (cortocircuito arterio-venoso o shunt). Esto puede llevar a la
disminucin de la PaO2 y aumento de la diferencia alvolo-arterial de oxgeno.
4. Disminucin de los mecanismos de defensa pulmonar: Ocurre por la existencia
de:
- Tos ineficaz
- Reduccin de la movilidad de las cilias bronquiales
- Inhibicin parcial de la fagocitosis y el aclaramiento de grmenes
- Cambios en las caractersticas de las secreciones
- Disfuncin larngea postintubacin
stos predisponen la aparicin de atelectasias e infecciones respiratorias.

52

Factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones intra o postoperatorias

1. Dependientes del paciente:
a. Enfermedad pulmonar crnica. Es uno de los factores de riesgo ms
importantes. Diversos estudios hablan de un riesgo 6 veces superior a padecer
complicaciones respiratorias perioperatorias en pacientes portadores de
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), tanto en ciruga torcica como
en la abdominal. El beneficio de la ciruga debe ser contrastado con las posibles
complicaciones en este tipo de pacientes. Se debe realizar un agresivo tratamiento
para reducir los sntomas y la obstruccin al flujo areo en los pacientes con EPOC
mal controlada. La ciruga electiva deber diferirse si el paciente presenta una
exacerbacin

de

la

enfermedad.

La

combinacin

de

broncodilatadores,

rehabilitacin respiratoria, antibiticos (cuando sea necesario), cesacin tabquica

y corticosteroides ha demostrado reducir el riesgo de complicaciones
postoperatorias en estos pacientes.
b. Hbito

tabquico.

Los

fumadores

tienen

un

riesgo

aumentado

de

complicaciones perioperatorias incluso en ausencia de EPOC. Tienen dos veces

ms posibilidades de desarrollar neumona postoperatoria. Se ha demostrado una
disminucin significativa de la aparicin de complicaciones perioperatorias en
pacientes que han dejado de fumar 2 meses antes de una ciruga de by-pass de la
arteria coronaria. Las complicaciones que pueden ocurrir si el paciente deja de
fumar 6 meses antes de dicha intervencin son las mismas que en un individuo que
nunca haya fumado.
c. Estado general de salud. Existen diversos ndices que, en base al estado general
del paciente, predicen el riesgo de aparicin de complicaciones. Uno de ellos,
muy utilizado en nuestro pas, es el de la Sociedad Americana de Anestesia (ASA),
pero tambin debe destacarse el ndice de Riesgo Cardaco de Goldman, el cual
predice complicaciones tanto cardacas como pulmonares.
d. Obesidad. Los cambios fisiolgicos que conlleva la existencia de obesidad
(definida como la presencia de un ndice de masa corporal [BMI] mayor de 30) son
reduccin de los volmenes pulmonares, alteracin del intercambio ventilacinperfusin pulmonar e hipoxemia relativa; sin embargo, datos recientes en

53

pacientes obesos que se sometieron a ciruga de by-pass gstrico y a

colecistectoma no demostraron incremento del riesgo perioperatorio en obesos.
e. Edad. El riesgo de desarrollar complicaciones perioperatorias podra aumentar
con la edad. Sin embargo no se ha demostrado que este factor por s solo
contraindique la ciruga si no va acompaado de otros factores de riesgo asociados.
f. Infecciones respiratorias. Podran contraindicar la ciruga hasta su tratamiento
y curacin definitiva.
2. Dependientes del acto quirrgico:
a. Localizacin de la ciruga. El ms importante de los factores de riesgo
dependientes del acto quirrgico. La incidencia de complicaciones respiratorias
perioperatorias es inversamente proporcional a la distancia de la incisin
quirrgica del diafragma. Por lo tanto, las cirugas de trax y abdomen superior
son las ms riesgosas desde el punto de vista respiratorio. Las distintas series
muestran un rango de complicaciones respiratorias para la ciruga torcica entre el
19 y 59%, para las de abdomen superior del 17 a 76% y del 0 a 5% para abdomen
inferior. La colecistectoma videolaparoscpica se asocia con menor porcentaje de
complicaciones que la laparotoma.
b. Duracin de la ciruga. Las cirugas que tienen una duracin superior a las 3 a 4
horas tienen mayor riesgo de complicaciones pulmonares (8% en cirugas de
menos de 2 horas versus 40% en las que superan las 4 horas).
c. Tipo de anestesia. La anestesia general es ms riesgosa que la peridural. Se ha
reportado mayor incidencia de complicaciones respiratorias postoperatorias en
pacientes que recibieron bloqueantes neuromusculares de larga duracin
(pancuronio) versus los que recibieron bloqueantes neuromusculares de ms corta
duracin (vecuronio o atracuronio). La anestesia regional tiene un riesgo mnimo
si se trata de un bloqueo radicular perifrico.

54

Algoritmo de evaluacin del riesgo de aparicin de complicaciones respiratorias

postoperatorias
Anamnesis y examen fsico detallados buscando factores de riesgo para la aparicin
de complicaciones postoperatorias
Negativo

Positivo
Edad > 70 aos

CIRUGA

Tabaquismo
Obesidad
EPOC
Mal estado general
Radiografa de trax anormal
Ciruga con duracin probable mayor de 3 horas
Ciruga torcica
Ciruga abdominal

Pruebas de funcin pulmonar

Ciruga torcica

Ciruga de abdomen superior

Otras cirugas
con factor/es
de riesgo asociados

Con

Sin

Reseccin

Reseccin

Pulmonar

Pulmonar

Espirometra forzada

Espirometra forzada

Prueba broncodilatadora

Prueba broncodilatadora

Gasometra arterial

Gasometra arterial

Espirometra forzada
Prueba broncodilatadora

Volmenes pulmonares
Ventilacin voluntaria mxima
DLCO

55

Pruebas normales
Pruebas anormales
Riesgo moderado
Reconsiderar la indicacin quirrgica

Realizar tratamiento perioperatorio

Trat. perioperatorio reduce el riesgo

para reducir el riesgo

Medidas profilcticas prequirrgicas y recomendaciones intra y postquirrgicas a

seguir en pacientes con riesgo quirrgico respiratorio moderado o alto
1. Prequirrgicas:
- Supresin del tabaco.
- Control del peso corporal.
- Kinesioterapia respiratoria.
- Administracin de broncodilatadores.
- Tratamiento de las infecciones respiratorias previas.
- Valorar la necesidad de anticoagulacin preventiva.
2. Intraoperatorias:
- Reduccin del tiempo de anestesia.
- Hiperinsuflaciones peridicas (suspiros).
- Prevenir aspiraciones orofaringeas.
- Control de las secreciones.
- Ventilar con la mnima FIO2 posible.
3. Postquirrgicas:
- Movilizacin precoz (cambios posturales).
- Kinesioterapia respiratoria.
- Control eficaz del dolor.

56

- Administracin de broncodilatadores.

Estudio espiromtrico

57

Bibliografa de la actualizacin
1. Smetana, G. W. Preoperative Pulmonary Evaluation. N Engl J Med, 1999; 340, 937-944.
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3. Wong, D.; Weber, E. C.; Schell, M. J.; Wong, A. B.; Anderson, C. T.; Barker, S. J. Factors associated
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4. Kroenke, K.; Lawrence, V. A.; Theroux, J. F.; Tuley, M. R. Operative risk in patients with severe
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cholecystectomy in obese and non-obese patients. Am Surg, 1994; 60, 316-21.
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postoperative pulmonary complications: a prospective, randomised, and blinded study of
postoperative pulmonary complications after atracurium, vecuronium, and pancuronium. Acta
Anaesthesiol Scand, 1997; 41, 1095-103.

58

NUTRICIN Y CIRUGA
Dres. G. Defelitto y H. Almandos

El estado de nutricin de un individuo es el resultado del grado de normalidad de las

funciones que constituyen la nutricin (alimentacin como aporte de materia,
metabolismo e intercambio de materia y energa, y excrecin o eliminacin al exterior).
La primera pregunta que nos surge es por qu nutricin y ciruga? Y podramos decir
que por dos razones fundamentales: la primera es porque el procedimiento quirrgico,
la patologa que acarrea el enfermo y sus complicaciones posibles agregan
requerimientos nutricionales adicionales a un organismo que puede estar normal, o ya
en estado de alteracin de su estado nutricional. La segunda es porque el desarrollo de
la asistencia nutricional enteral y parenteral, junto al descubrimiento de la antisepsia,
los antibiticos, el desarrollo de la anestesia, la circulacin extracorprea, y las unidades
de cuidados intensivos, son los grandes hitos en el avance de la ciruga moderna.

Desnutricin
Definicin:
Es un proceso que se inicia cuando el organismo no recibe la suficiente cantidad de
alimento para cubrir sus necesidades y progresa hasta la aparicin de alteraciones
funcionales y estructurales que afectan la salud y la calidad de vida.
Clasificacin:
La desnutricin puede clasificarse bsicamente en tres tipos:
- Crnica: hipometablica. Calrico-proteica por falta de aporte (tambin llamada
marasmo).

59

- Aguda: hipermetablica. Fundamentalmente proteica. Por aumento de los

requerimientos. Tambin llamada Kwashiorkor.
- Mixta: por disminucin del aporte y aumento de los requerimientos. Es el ejemplo
tpico del postoperatorio.
Se reconocen tres grandes causas para llegar a la desnutricin calrico-proteica:
A. Falta de aportes nutricionales.
B. Alteracin en la degradacin y/o absorcin de los alimentos.
C. Aumento de los requerimientos nutricionales.
Lo que ms nos interesa en el postoperatorio es el aumento de los requerimientos
nutricionales. En este captulo veremos en primer lugar la evaluacin del estado
nutricional; cmo estaba, cmo ingres, y qu sobrecarga de requerimientos
nutricionales recibir por la ciruga y la patologa: trauma, quemadura, sepsis, etc. En
segundo lugar veremos cunto gasta de energa y protenas un organismo en situacin
de ayuno y en situacin de estrs para ver, en tercer lugar, cmo lo reponemos en sus
requerimientos. De la no realizacin de esta atencin surgir en el paciente una
desnutricin calrico-proteica cuyas consecuencias se ven en el cuadro siguiente:

60

Qu pasa en el postoperatorio?
Para entender qu pasa en un POP tenemos que ver qu pasa en un organismo con el
manejo de los nutrientes en situacin de ayuno y qu pasa cuando se le agrega una
situacin de estrs.
En situacin de ayuno sabemos que hay clulas que son glucosa-dependientes como
el sistema nervioso central, los nervios perifricos, glbulos rojos, glbulos blancos. El
organismo se esfuerza para producir glucosa y lo hace a travs de la gluconeognesis
heptica, fundamentalmente, y, menos, renal; para esto echa mano a las protenas y a las
grasas con hidrlisis proteica fundamentalmente muscular y liplisis. As produce los
sustratos para la gluconeognesis (esto est permitido por el descenso de los niveles
plasmticos de glucosa e insulina). Adems, se produce la fosforilacin de los cidos
grasos con produccin de cuerpos cetnicos, que como sabemos son utilizados como
fuente de energa por los rganos perifricos, msculo, rin, esqueleto (cuadro 2). Este
es el catabolismo del ayuno:

61

En un primer da de ayuno se consume ms protena que grasa, luego se produce un

proceso de adaptacin y el cerebro comienza a consumir cuerpos cetnicos, por lo que al
prolongarse el ayuno, se consume ms grasa que protena. Esto es la adaptacin del
organismo al ayuno para el ahorro proteico.

Qu pasa en la situacin de estrs?

En el POP de una gran ciruga, politraumatismo severo, sepsis, quemaduras extensas,
o pancreatitis aguda grave, adems de los requerimientos para mantenerse vivo, el
organismo necesitar disponer de nutrientes endgenos para las clulas del tejido
inflamatorio, todos sus mediadores, la cicatrizacin, etc. Aqu se liberan hormonas,
catecolaminas, glucagn, corticoides, y hormona de crecimiento, que llevan al
hipermetabolismo con hipercatabolismo proteico (balance nitrogenado negativo, la
prdida proteica supera al ingreso). Adems, en esta situacin hay hipoxia tisular; esto
hace que tejidos que no dependan de la glucosa pasen a depender de ella, lo que
intensifica la gluconeognesis heptica y por ende la degradacin proteica.

62

Por todo esto, en el estrs hipercatablico se consumen ms protenas que grasas

porque adems de las necesidades proteicas ya vistas, se requieren protenas para
formar mediadores de la inflamacin y de la cicatrizacin.
Resumiendo: en el hipermetabolismo con hipercatabolismo del estrs grave o
prolongado, el organismo se hace ms dependiente de la glucosa, con aumento
concomitante por gluconeognesis heptica. As, el hipercatabolismo no es otra cosa que
destruir msculo para construir glucosa; y como el organismo no tiene depsitos de
protenas para gastar, toda la protena corporal es estructural o est cumpliendo
funciones a nivel de rganos, tejidos y sistemas, esto traer consecuencias para el
organismo.
Las consecuencias tardas son:
- Debilidad muscular
- Insuficiencia cardiorrespiratoria
- Dficit inmunolgico (infecciones)
- Incapacidad del hgado para la sntesis proteica
- Dficit de cicatrizacin

Riesgo nutricional
Definicin:
Es el grado de aumento de la morbi-mortalidad de la enfermedad actual y sus
tratamientos clnicos o quirrgicos producidos por la desnutricin calrico-proteica en
etapa pre-hospitalaria o durante su internacin.
En la prctica, para la evaluacin del estado nutricional con fines clnicos (para
evaluar el riesgo nutricional) e indicar soporte o terapia nutricional se toma un modelo
de composicin corporal de dos compartimentos:
- Masa grasa: reserva energtica
- Masa magra: o masa libre de grasa, que contiene la protena, el glucgeno, los
minerales, y el agua corporal

63

Esto nos permite considerar al paciente como una unidad anatmica y funcional, y de
acuerdo a los resultados obtenidos, tomar las medidas necesarias para restablecer su
normalidad. Tambin posibilita caracterizar, diagnosticar y cuantificar el grado de
compromiso de la salud del individuo y el estado de sus rganos y sistemas de reserva
energtica y plstica.
La evaluacin del estado de nutricin se realiza en diferentes etapas que comprenden
el estudio clnico, bioqumico y/o instrumental del individuo, a travs del interrogatorio,
examen fsico y tcnicas complementarias de laboratorio, radiolgicas , inmunolgicas,
antropomtricas, etc.

Interrogatorio
En ciertos aspectos no es diferente del que realizamos a cualquier enfermo. Desde el
punto de vista nutricional, nos interesa la alimentacin propiamente dicha y su
repercusin sobre el paciente como tambin la influencia que ha tenido la enfermedad
sobre el estado de nutricin.
Debemos saber el grado de repercusin de la enfermedad sobre los instintos y
sensaciones primarias: el apetito (en forma general selectiva), la sed y las sensaciones
de saciedad y plenitud.
Determinar el tiempo de inapetencia o hiporexia al igual que ciertos hbitos
(cigarrillo, alcohol) y el uso de medicamentos o terapias radiantes que pueden influir en
el estado nutricional.
Para verificar el estado de alimentacin (primer tiempo de la nutricin) realizamos
anamnesis alimentaria con lo cual podemos ver si cumple o no con las leyes de la
alimentacin que caracterizan un rgimen normal (suficiente en energa, completo en
principios nutritivos y con adecuada proporcionalidad de todos sus componentes) o si
se ha apartado de ella.
La anamnesis la podemos llevar a cabo a travs de registros alimentarios de 24 horas
realizados por el paciente donde consta todo lo que ingiere, incluidos los lquidos
(bebidas e infusiones) y en qu forma lo hace; o por medio de planillas donde figuran las
listas de alimentos donde se consignan cantidades de todos los alimentos que consume
en 24 horas. Una vez establecida las cantidades y con la ayuda de las tablas de
64

composicin qumica de los alimentos se determinarn las cantidades de hidratos de

carbono, protenas, grasas, minerales y vitaminas que componen su plan alimentario y
se compara con las recomendaciones correspondientes a su edad, talla, sexo y actividad
fsica, etc.
Interrogar sobre posibles intervenciones quirrgicas a que ha sido sometido, sobre
todo a nivel digestivo (gastrectomas, enterectomas, etc.), dado que inciden en las
etapas absortivas y digestivas de los nutrientes.

Examen fsico
El examen fsico sigue al interrogatorio y en l se podrn confirmar muchos datos
sospechados en la etapa anterior.
El examen fsico deber estar dirigido a buscar signos de dficit nutricional, como
pelo quebradizo u opaco, queilitis, alteraciones dentarias, facies abotagadas, ausencia de
bola de Bichat, bocio, dermatitis o foliculitis, uas quebradizas o coiloniquia, prdida de
masa muscular o celular subcutneo, edemas, visceromegalias, debilidad muscular,
neuritis, alteraciones sensitivas o motoras, en los nervios perifricos y otros signos que
se relacionen con un dficit de nutrientes o vitaminas.
Todo EF debe iniciarse con el estudio antropomtrico, el cual realizaremos a travs
del peso y talla, asociado a diferentes pliegues corporales, que nos permitirn estimar la
masa magra masa libre de grasa.
Talla es un parmetro importante, porque nos permite establecer el peso deseable.
Debemos tener en cuenta que la talla llega a su valor definitivo al terminar el
crecimiento, y que con el tiempo puede disminuir. Esto es evidente despus de la
menopausia y en ciertos trastornos seos. La talla deber ser comparada con la
expresada en las tablas respectivas. Tener en cuenta que en nios y adolescentes
algunos cuadros de mala absorcin, como dietas insuficientes en caloras y ciertas
enfermedades endcrinas repercuten sobre la talla definitiva.
Peso es uno de los parmetros ms fciles de evaluar. El peso actual es el que presenta
el paciente al momento de la evaluacin; el peso usual es el que presentaba cuando se
encontraba en buen estado de salud; el peso para la talla es el que le corresponde al

65

paciente cuando se le evala en relacin a las tablas de poblacin normal, dado que el
peso guarda relacin con la talla, la edad, el sexo y adems con la estructura corporal.
Dado que estas tablas fueron realizadas por compaas de seguros americanas y no se
correlacionan con los modelos de peso y talla latinoamericanos, podramos evaluar el
peso determinando el porcentaje de prdida de peso o incremento de peso, y se
establece en relacin con el tiempo que transcurri para ese cambio de porcentaje.

(peso usual - peso actual) x 100

peso usual

Tenemos as el % de cambio de peso, quedando establecido que la prdida del 10%

de peso es significativa (descartando que el paciente no est realizando ningn
tratamiento para disminuir de peso), que un 20% es una prdida crtica y que una baja
mayor de 30% del peso puede llevar al muerte.
Si relacionamos la prdida de peso con el tiempo que se desarroll, el descenso del 1
al 2 % en 1 semana, o 5 % en un mes, o 7,5 % en tres meses, o el 10% en seis meses se
consideran prdidas severas de peso.

IMC (ndice de masa corporal)

IMC =

Peso (en kilos)

Talla2 (en metros)

IMC
< 18.5
18.5-24.9

Clasificacin OMS
Bajo peso
Peso normal

25-29.9

Sobrepeso

30-39.9

Obesidad severa

66

IMC
> 40

Clasificacin OMS
Obesidad mrbida

Pliegues cutneos: la toma de los pliegues cutneos debe realizarse con un calibre
especial llamado plicmetro (el ms preciso y aconsejado es el de Harpenden). Los
pliegues ms utilizados son el tricipital, subescapular y el suprailaco. No son de gran
utilidad en la prctica dada la variabilidad individual en la medicin y por la alteracin
que en ellas provocan algunas condiciones como el entrenamiento de operador o las
condiciones patolgicas comunes en pacientes desnutridos como el edema. Los pliegues
se comparan con tablas en las que se establecen los valores de pliegues para la edad y
sexo del paciente y se define el porcentaje de dficit en relacin con poblacin normal.
Bioimpedancia: es un estudio que nos permite evaluar la proporcin de
compartimientos muscular y graso. Estos equipos miden la resistencia al paso de una
corriente y la reactancia a partir de la emisin de una seal elctrica de bajo voltaje y
alta frecuencia, trasmitida al cuerpo por medir.
El procedimiento permite calcular el volumen de agua a partir del compartimiento del
paso de una corriente elctrica a travs del cuerpo, usando el principio de la diferente
conductividad de los tejidos segn su contenido hidroelectroltico. Al calcular la
impedancia, resuelve el volumen de agua corporal total y luego masa magra, asumiendo
que sta contiene el 71,94 % de agua. Finalmente por diferencia con el peso total se
estima la masa grasa.
Existe en nuestro medio un equipo porttil de costo accesible y fcil operacin. Se
ingresan al equipo datos como peso, talla, edad, sexo, con los cuales (luego de la
medicin elctrica correspondiente) nos brinda:
% l de MM y kg de MM (MM masa magra)
% de MG y kg de MG (MG masa grasa)
Agua en litros y en %
Gasto calrico basal
Peso terico
% ideal de grasa para edad y sexo

67

Mtodos especializados para evaluar MM y MG: muchos de los mtodos descriptos a

continuacin se consideran modelo, dada su precisin en las estimaciones. La mayora
son de compleja y costosa implementacin, pero su importancia justifica su explicacin.
- Desplazamiento del agua: probablemente es la forma ms sensible de medir la
masa corporal magra. En ella se calculan los componentes corporales al sumergir
al sujeto en un tanque y calcular el volumen de agua desplazada. Es un mtodo
costoso y fuera del alcance de cualquier institucin.
- Intercambio de iones marcados: aunque es ms comn, esta tcnica slo se utiliza
para la investigacin. El agua corporal total puede medirse por administracin de
agua marcada con tritio. La masa magra se estima midiendo el potasio radiactivo
intercambiable (K42) y el agua extracelular, por el sodio radiactivo intercambiable
total (Na22). Shizgal sostiene que la proporcin entre sodio y potasio
intercambiables que exceda 1.22 denota que ha habido incremento del agua
extracelular y decremento de la masa corporal, signo que acompaa a la
desnutricin.
- Anlisis de activacin de neutrones: esta tcnica es exacta pero requiere de
complejos aparatos en los que el cuerpo es bombardeado con neutrones
activados. En esta situacin se mide el nitrgeno, y en especial masa magra, pero
pueden medirse otros iones.
- Resonancia magntica nuclear: permite medir en forma precisa la masa magra
corporal.
- Tomografa computada: mtodo que nos permite cuantificar masa grasa corporal
subcutnea y en especial la intraabdominal.

Datos de laboratorio
El laboratorio proporciona todo un perfil de pruebas diagnsticas que nos permiten
confirmar o descartar las sospechas despertadas por el interrogatorio y el examen fsico.
Las protenas son los constituyentes celulares fundamentales, por lo que es lgico que
se realicen dosajes que se basen en su metabolismo y muestren las diferentes fracciones
que nos llevarn a un diagnstico.

68

Los compartimientos proteicos,

somticos y viscerales,

pueden

evaluarse

independientemente.
Compartimiento somtico: el mtodo ms utilizado para evaluar masa muscular
corporal (compartimiento somtico) es la excrecin urinaria de creatinina en las 24 hs.
Excrecin urinaria de creatinina: la produccin y excrecin de creatinina endgena
refleja la masa muscular corporal. La excrecin normal promedio de creatinina es de 23
mg/kg de peso para varones y de 18 mg/kg de peso para mujeres, luego de una dieta
libre de creatinina y creatina. Se considera que 17,9 kg de msculo producen una
eliminacin de 1000mg/da de creatinina. La evaluacin se hace por comparacin con la
excrecin de creatinina promedio e n nios y adultos sanos, bajo dieta libre de creatina y
creatinina. El ndice talla-creatinina compara la excrecin de 24 hs, con la excrecin
patrn para un individuo de igual altura:

excrecin actual de creatinina de 24 hs x 100

ndice talla creatinina =
excrecin ideal de creatinina de 24 hs

Interpretacin:
Valores del 80% o ms: deplecin ligera de protenas somticas
Valores del 80% al 69 %: deplecin moderada
Valores menores del 60%: deplecin severa

Se aconseja realizar tres determinaciones de 24 hs cada una y obtener un promedio

de las mismas.
Este ndice talla-creatinina, si bien es un buen marcador, tiene los inconvenientes de
recolectar la orina de 24 hs. muchas veces dificultosa en la prctica; hay que tener en
cuenta que el tejido muscular contiene creatinina con lo cual se aconseja no ingerir
carne tres das antes de la prueba y mientras dure sta para no modificar resultados;
tambin el funcionamiento renal se reduce con la edad por disminucin de la masa
muscular y muchas veces por un compromiso funcional del mismo.

69

Compartimiento visceral: el compromiso se estudia a travs de la determinacin de

diferentes fracciones proteicas plasmticas, todas ellas elaboradas por el hgado y que
desempean diferentes funciones en la circulacin (presin onctica, transporte, etc.).
Entre ellas se destaca la lbumina, la transferrina, las protenas transportadoras de
tiroxina prealbumina y de retinol y la hemoglobina.
Albumina srica: se utiliza de rutina como un indicador nutricional. Se sintetiza en
hgado (150-200 mg/kg/da) y es responsable de casi el 70% de la presin
coloidosmtica del plasma, adems de desempear funciones de transporte (hormonas,
minerales, vitaminas, frmacos, metabolitos). Si bien no es un indicador muy preciso del
estado proteico visceral, refleja la relacin que existe entre su sntesis, distribucin y
degradacin. Su vida media prolongada 20 das no la hace un marcador til en procesos
agudos, ya que sus cambios son lentos al igual que su respuesta a la teraputica. Adems,
no hay una correlacin manifiesta entre niveles de albmina plasmtica y balance
nitrogenado. Pese a esto y dada la facilidad con que se la puede determinar constituye
un buen elemento de orientacin para valorar un estado nutricional, sobre todo en
procesos crnicos.
Valor normal: 3,5 a 4,5 gr de albmina por 100 ml de plasma
Desnutricin moderada: 2,8 a 3,5 gr por 100 ml de plasma
Desnutricin severa: 2,1 a 2,7 gr por 100 ml

Transferrina srica: es una betaglobulina transportadora de hierro en plasma,

elaborada en el hgado y cuya sntesis es regulada por la presencia de ferritina en la
clula heptica. Sus valores normales en plasma oscilan entre 250 y 300 mg/100ml de
plasma. Su vida media es de 8-10 das. Por constituir un pool menor que la albmina y
tener una vida media ms corta se la considera un mejor predictor de los cambios
agudos en las protenas viscerales. Debemos tener en cuenta que la deficiencia de hierro
estimula la sntesis de transferrina, mientras que un exceso en los depsitos la
disminuye.
Valores de 150 a 200 mg/100ml: leve deplecin proteica
Valores 100 a 150 mg/100 ml: deplecin moderada
Valores por debajo de 100 mg/100ml: deplecin severa

70

Protena transportadora de tiroxina (prealbmina): su vida media es muy corta (48

hs) y sera un marcador temprano de desnutricin proteica, pero sus niveles pueden
descender agudamente por procesos que no son provocados por desnutricin, sino
relacionados con el estrs, hipertiroidismo, o infecciones.
Valor normal en plasma: 15-30 mg/100ml
Valor de 10-15 mg/100ml: compromiso leve
Valor de 5-10 mg/100ml: compromiso moderado
Valor menor a 5 mg/100ml: compromiso severo

Protena ligada al retinol: se asocia a la anterior en una relacin molar constante,

filtra a nivel glomerular y se metaboliza en el rin. Sus valores pueden elevarse en caso
de compromiso de la funcin renal, o tambin puede afectarse por deficiencia de
vitamina A. Dada su corta vida media de 10hs, sera la que mejor reflejara alteraciones
nutricionales, pero dada su gran sensibilidad y facilidad con que sus valores varan se le
resta importancia en la clnica.
Hemoglobina: el dosaje de esta protena transportadora de hierro del glbulo rojo, se
realiza con facilidad y constituye un elemento importante en la valoracin del estado
nutricional. Los cuadros carenciales repercuten en general sobre sus niveles. Su
disminucin disminuye el aporte de oxgeno a los tejidos.
Valor normal para el hombre 14,5 g/100ml y 14 g/100ml para la mujer.

Funcin inmunolgica: otra expresin de metabolismo proteico y del estado

nutricional del paciente. Las enfermedades que comprometen el estado nutricional
generalmente se acompaan de alteraciones en la inmunidad, la cual puede ser evaluada
a travs del recuento de linfocitos circulantes, que establece la cantidad de clulas
inmunolgicas formadas, lo que se complementa con una prueba de test cutneo que
nos expresa la adecuada interaccin y funcin del sistema inmune.
Los antgenos que se utilizan para el test cutneo son aquellos a los cuales el paciente
ha estado expuesto con anterioridad. Los ms utilizados son tuberculina (PPD),
candidina, estreptoquinasa, estreptodornasa y tricophytina. La inyeccin de estos
antgenos se realiza por va intradrmica en la cara anterior del antebrazo, y su lectura
se realiza entre las 24 y 48 hs.

71

La prueba se considera normal cuando se forma una ppula de por lo menos 1 cm de

dimetro en el sitio de la inyeccin. Se inyectan por lo menos tres antgenos y si todas las
respuestas son positivas se considera que la inmunocompetencia es buena, cuando las
ppulas son de menor tamao o no se producen se habla de un estado inmunolgico
deficiente o nulo (anergia).
Considerando lo anterior, se estableci estadsticamente un ndice de pronstico
nutricional (IPN), que predice el riesgo de morbilidad y/o mortalidad de un paciente que
ser sometido a ciruga. Este IPN corresponde a la siguiente ecuacin:

IPN = 158% - 16,6 albmina (gr %) 0,78 pliegue tricipital (mm) 0,2 transferrina (mg %)
5,8 hipersensibilidades retardadas

Donde:
IPN: % de riesgo de morbimortalidad
Albmina: en gramos por decilitro (g%)
Pliegue tricipital: milmetros
Transferrina: miligramos por decilitro (mg%)
Hipersensibilidad retardada: se otorga valor de 1 para el paciente anrgico y 2 para el paciente con
prueba reactiva.

Requerimientos basales
Los requerimientos nutricionales de cada paciente deben ser capaces de cubrir sus
necesidades logrando un equilibrio que impida el deterioro progresivo de su estado
nutricional, y que con ello disminuya la morbi-mortalidad derivada de esta situacin.
El soporte nutricional debe ser individualmente planeado de acuerdo a la condicin
de cada paciente.
Debemos determinar el requerimiento diario, o sea la provisin nutricional que debe
ser administrada para atender el gasto energtico/24 hs del paciente.
El gasto energtico vara segn la condicin clnica del paciente, y debe ser
determinado a partir del gasto energtico en reposo (GER), que para efectos prcticos

72

equivale al gasto energtico basal (GEB) o metabolismo basal, por cuanto el paciente
hospitalizado ejerce mnima actividad. Pero si el paciente est ambulatorio o en
fisioterapia debe considerarse tambin el gasto energtico de la actividad (GEA). Por
ltimo, existe el factor termognico de los alimentos que corresponde a un 10% ms del
requerimiento energtico basal, o sea la accin dinmica especfica, que es la cantidad
de energa que se requiere para metabolizar el alimento administrado, el cual vara
segn el tipo y cantidad del alimento.
El gasto de energa se puede calcular mediante la ecuacin de Harris Benedict:

Hombre: GE = 66 + (13,7 x p) + (5 x T) (6,8 x E)

Mujer: GE = 66,5 + (9,6 xP) + (1,7 xT) (4,7 xE)

GE: gasto energtico, P: Peso ideal; T: Talla; E: edad.

Macronutrientes
Se define como macronutrientes a los tres nutrientes fundamentales de las mezclas
nutricionales, es decir, las protenas, hidratos de carbono y lpidos.
Requerimientos de protenas: existen varias formas de estimar la cantidad de
protenas que debe recibir un paciente; una de ellas es el clculo de gramos de protenas
por kilo de peso corporal. Hasta la fecha se considera que un paciente debe recibir como
mnimo 1 gramo de protena por kilo de peso y el rango aceptable es de 1 a 2 gramos de
protena por kilo de peso.
Se debe establecer que 1 gramo de protena representa 4 caloras (Kcal). Es
importante relacionar, para un buen uso de la protena, la concentracin calrica
derivada de protena en relacin a las caloras totales. Ello se conoce como P%.
El tratamiento ser adecuado cuando el P% se encuentre entre 10 y 20 %, es decir
cuando el porcentaje de caloras derivado de protena sea de 10 a 20%.
Otra forma de establecerlo es determinar la relacin caloras totales con gramos de
nitrgeno. Se dice que un paciente normal requiere 1 g de nitrgeno por cada 300 cal,
pero un paciente en estrs requiere en promedio 1 g de nitrgeno por cada 150 cal. E
73

incluso en excesivo estrs metablico puede llegar a 1 g de nitrgeno por cada 120 o 100
Cal. Lo mismo ocurre en pacientes ancianos, quienes requieren menos cantidad de
caloras totales.
As se calcula:

Cal totales x requerimiento energtico total = 150 cal

X

1gN

X = gramos de nitrgeno y gramos de nitrgeno x 6,25 = gramos de protena.

Si es el deseo del mdico administrar niveles mayores de protena, el hecho de

aportarlos no redundar en una mejor nutricin, sino ms bien en una sobrecarga de
nitrgeno que puede producir alteraciones parenquimatosas, por ejemplo a nivel renal.
A pesar de que estos clculos son muy cercanos al requerimiento real del paciente, es
necesario sealar que slo se obtendr un equilibrado aporte proteico en la medida que
se conozca la cantidad de nitrgeno que est perdiendo el enfermo. Para ello se utilizar
el balance nitrogenado: si uno conoce la cantidad de protena (nitrgeno) que aporta en
un da, puede medir la perdida de protena en la orina de 24 hs y considerar como
constante la perdida de nitrgeno por otras vas (digestiva, piel, etc.).

74

El ingreso de protena dividido por 6,25 nos da el ingreso real de nitrgeno que
tenemos; si a esta cifra la dividimos por el egreso de nitrgeno (para ello sumamos el
nitrgeno total urinario [NTU] ms los egresos constantes, fecal y cutneo) nos dar el
balance nitrogenado. Aqu vemos que la prdida por orina (NTU) puede ser muy alta en
determinadas patologas con hipercatabolismo (prdida de protenas).

BN = Ni - Ne
Balance nitrogenado (BN), Nitrgeno ingresado (Ni), nitrgeno eliminado (ne)
Ne = urea en orina de 24 hs X 0,56 + 4

Siendo
0,56 = factor de correccin de urea a nitrgeno
4 = constante de prdidas de nitrgeno por otras vas (piel, intestino) se puede calcular la necesidad
proteica diaria de cada paciente.

75

En un primer momento, el objetivo del soporte nutricional no es llevar al paciente a

un balance nitrogenado positivo, sino ms bien mantenerlo en balance nitrogenado cero,
para evitar que, condicionado por el proceso de estrs utilice la protena estructural
endgena como fuente de caloras. De esta manera la protena que se consume es la
aportada por el soporte nutricional, proceso que protege al paciente de la desnutricin
aguda causada por este aumento del catabolismo.
Requerimiento de hidratos de carbono: el aporte de hidratos de carbono ha sido
problemtico en el soporte nutricional, dado que con la intencin de mejorar la
nutricin del paciente, se administraba todo el aporte no proteico del paciente como
hidratos de carbono, por lo que se utilizaba soluciones hipertnicas de glucosa.
Este exceso de glucosa llevaba la transformacin a lpidos, los cuales se depositan
principalmente en hgado con el consiguiente perjuicio (hgado graso). Tambin se
activan otras vas metablicas como la gluconeognesis con una prdida energtica
innecesaria para la formacin de glucosa.
El aporte calrico actual de hidratos de carbono se estima entre un 40 a 70 % del
requerimiento calrico. Un gramo de glucosa proporciona 4 caloras, pero cuando se
encuentra en solucin por efectos de hidratacin de la molcula representa 3,6 caloras
por gramo.
Requerimiento de lpidos: los lpidos desde el punto de vista calrico demostraron ser
una buena fuente de caloras dado que por su densidad calrica permiten el aporte de
soluciones ricas en caloras en volmenes bajos. Se discute sobre sus probables efectos
laterales, en lo que se refiere a la formacin de mbolos grasos, disminucin de la
respuesta inmune, distress respiratorio, etc., por lo que se restringi su uso hasta hace
pocas dcadas.
El aporte clrico de lpidos debe ser entre 20 a 40% de las caloras totales. Un gramo
de lpidos aporta 9 caloras.
No slo se ha discutido sobre la cantidad de lpidos, sino la proporcin de cidos
grasos poliinsaturados en las mezclas de lpidos y la presencia de cidos grasos de
cadena mediana y omega 3, que han demostrado beneficios en la actualidad.

76

Los cidos grasos de cadena mediana (6 y 12 carbonos) son una fuente rpida de
energa, en general no se almacena como grasa y aumentan la oxidacin en mitocondrias
dado que no necesitan carnitina.
Pero no se pueden utilizar slo como fuente de energa dado que deben guardar
relacin con los cidos grasos de cadena larga. Los cidos grasos omega 3 tienen efecto
antiagregante plaquetario y disminuyen la respuesta inmune de los pacientes spticos
hacindolos resistentes a la accin de las endotoxinas y con un claro efecto de mejora
en el metabolismo del oxgeno y control de la acidosis lctica, debido a su degradacin a
leucotrienos.
Requerimiento hidroelectroltico: es importante el requerimiento de agua y
electrolitos en el soporte nutricional. Debido a que el paciente recibe soluciones
hiperosmolares con alto contenido en glucosa, requiere dosis de agua y potasio cercano
o semejante a niveles fisiolgicos, evitando as desbalances. Sabemos que el ingreso de
glucosa a la clula requiere en forma concomitante un ingreso de potasio, por lo tanto si
no administramos potasio habra una disminucin del potasio plasmtico.
El requerimiento de agua es de 1 a 2 ml por kilo de peso ideal por hora.
Los minerales se han dividido en macrominerales (sodio, cloro, potasio, magnesio,
calcio, fsforo, sulfato) y microminerales tambin llamados oligoelementos (zinc, cobre,
cromo, manganeso, selenio, yodo, molibdeno). Sodio: se requiere un aporte de 2 a 4 mEq
por kilo de peso por da. Potasio: se requiere de 1 a 2 mEq por kilo de peso por da; pero
como mencionamos con anterioridad, el sodio puede requerir hasta 40mEq por calora,
debido a que la gran cantidad de glucosa necesita potasio para poder ingresar a la clula,
debiendo aumentar su requerimiento. Tambin debemos incrementar el fsforo debido
al gran aporte de glucosa que ser utilizado en ciclos de oxidacin dando ADP y ATP, los
cuales requieren fosfatos para su formacin.
Para el aporte de algunos macrominerales y microminerales se utilizan los valores
aportados por Recomended Dietary Allowances (RDA) del National Research Council,
Washington D. C. (1989).

77

Objetivos del soporte nutricional

El objetivo fundamental es disminuir la morbi-mortalidad asociada a la desnutricin
calrico-proteica (en especial la prdida de protenas), acortar los tiempos de internacin
y recuperacin postoperatoria.
Objetivos generales:
- Detectar y corregir la desnutricin preoperatoria
- Prevenir y reducir la deplecin proteica
- Optimizar el estado metablico del paciente grave
- Replecionar la masa proteica en la fase anablica post-injuria
Para esto, como ya vimos, debemos:
- Evaluar el estado previo
- Estimar el grado de hipermetabolismo e hipercatabolismo por la injuria
- Identificar las alteraciones metablicas y las disfunciones de rganos producidas
por la enfermedad.
Con esto se obtienen los objetivos especficos del soporte nutricional:
Replecin proteica: recuperacin de masa proteica perdida
Mantenimiento de masa proteica: evitar o atenuar la deplecin del postoperatorio
Soporte metablico de rganos y sistemas: en pacientes severamente
hipercatablicos, con falla orgnica mltiple, en los cuales es imposible lograr un
balance (+) de nitrgeno, nos limitaremos a realizar un soporte metablico
dirigido a mantener la sntesis heptica de protenas del sistema inmunolgico de
los tejidos de reparacin, y para mantener la estructura y funcin de los rganos.

Implementacin del soporte nutricional

Luego de evaluar el estado nutricional y de concluir que se requiere un soporte
nutricional, las preguntas a responder son:
A quin?

78

Cundo?
Cunto?
Por dnde?
Con qu?
Lo definiremos por la evaluacin y el tipo de ciruga realizada qu paciente requiere
aporte nutricional. Como regla general diremos:

79

El inicio debe ser temprano basado en los siguientes conceptos:

A. El inicio temprano, cuanto mayor es la deplecin proteica previa para minimizar el
riesgo nutricional.
B. El inicio ms temprano, cuanto mayor es el hipercatabolismo para disminuir la
deplecin proteica.
C. El uso temprano del tubo digestivo mantiene el trofismo de la barrea intestinal.
D. El inicio temprano requiere que sea en el yeyuno sin esperar los ruidos
hidroareos (porque el ilio es gstrico y colnico, no del yeyuno).
E. El soporte se debe iniciar solo despus de haber logrado la estabilidad
hemodinmica.

80

Se debe guardar una relacin caloras-nitrgeno; el objetivo central de esto es que no

se gasten protenas para producir energa. En pacientes hipermetablicos es preferible
aumentar las caloras 150 o 200 Kcal/gr de N. En pacientes hipercatablicos es
preferible aumentar las protenas 80 a 120 Kcal/gr de N; de esta manera le aportamos

81

protenas que sabemos que est destinadas en gran parte al desarrollo del tejido
inflamatorio y cicatrizal para que el organismo no gaste sus propias protenas.

La secuencia preferida en la va de administracin es, cuando sea posible, oralenteral-parenteral, que pueden ser nicas, conjuntas, alternada.
Oral: es de primera eleccin, indicando alimentos de alta densidad calrica y/o
contenido proteico, fortificando los alimentos con suplementos industrializados de:

82

Hidratos de carbono (dextrino-maltosa)

Lpidos (aceites, cremas)
Protenas (caseinato, soja)
Y se agregan colaciones de compuestos tipo Ensure. Se puede suplementar con
enteral por la noche o las veinticuatro horas con sonda, de preferencia nasoyeyunal.
Si la va oral est contraindicada por alteraciones de conciencia, coma, disglusia,
ciruga faringo-esofgica, pero el tubo digestivo est intacto, se debe hacer enteral, de
preferencia por sonda y en yeyuno.
Si la enteral est contraindicada por:
-

intolerancia digestiva: ilio-obstruccin, mala absorcin;

complicaciones: fstula, hemorragia digestiva, diarrea, intestino corto;

reposo funcional: pancreatitis aguda, enfermedad inflamatoria intestinal;

imposibilidad de colocar sonda u ostoma;

aqu se usar la va parenteral.

83

Para la va enteral, cuando es por corto tiempo, el abordaje utilizado de preferencia es

la sonda nasoyeyunal. Cuando es a largo plazo, la gastrostoma o yeyunostoma.
Para la va parenteral el abordaje de eleccin es la va central, yugular o subclvea.

Paciente con va enteral y parenteral colocadas

Complicaciones

84

En el caso de la parenteral la complicacin ms frecuente es la infeccin del catter, y

la ms grave, el desarrollo de coma hiperosmolar.

85

Referencias bibliogrficas
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edition. 2007. Volumen I, capitulo 1, 3-40.
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Michans. V edicin. 7ma reimpresin. Buenos Aires, El Ateneo, 2003. Capitulo 5.
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IV Edicin. 2007. Seccin XII, captulo 1, 994-1007.
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quirrgica. XV edicin. Ed. McGraw-Hill. Interamericana. 1999. Capitulo 9.

86

POSTOPERATORIO
Dr. J. Hijano

Se denomina postoperatorio al perodo comprendido entre la finalizacin del acto

quirrgico hasta el momento del alta definitiva del enfermo. Este perodo temporal
consta de varias etapas de recuperacin que en su conjunto configuran la convalecencia.
En nuestra condicin de cirujanos no nos agrada pensar que una operacin, que se
efecta con cuidado y delicadeza para aliviar el sufrimiento y la enfermedad, sea una
agresin. No obstante, para el organismo, con sus reflejos, glndulas endocrinas y
volumen sanguneo, es pura y simplemente una injuria, por lo que el enfermo se retira
del quirfano e inicia el cumplimiento inexorable de las cuatro etapas que configuran el
postoperatorio normal.
1.

Etapa adrenocorticoidea

2.

Etapa de estabilizacin

3.

Etapa anablica

4.

Etapa de recuperacin ponderal

1. Etapa adrenocorticoidea
Esta etapa va desde el primer al tercer da. Se inicia generalmente por la alteracin
psquica y emocional del paciente juntamente con la preparacin del preoperatorio. Se la
denomina fase adrenrgica. Se caracteriza por un aumento de la secrecin hormonal
suprarrenal. Estas hormonas (adrenalina y noraderenalina) actan sobre la hipfisis
estimulando la secrecin de hormona antidiurtica. Adems, la secrecin de ACTH
actuando sobre las suprarrenales, produce glucocorticoides, mineralocorticoides y
aldosterona. Este juego hormonal se manifiesta clnicamente en esta etapa por

87

taquicardia moderada, aumento de la tensin arterial sistlica, oliguria, hipertermia. El

balance nitrogenado de esta etapa es siempre negativo.

2. Etapa de estabilizacin
Esta etapa va desde el segundo o tercer da al quinto. Clnicamente, hay una tendencia
a la normalizacin del pulso, temperatura y diuresis. Desaparece el leo (si lo hubiera).
Se la denomina fase de retiro corticoide o fase de punto crtico.

3. Etapa anablica
Esta etapa se extiende desde el sexto hasta el vigsimo da aproximadamente. Se
produce por aumento en la secrecin de hormonas andrognicas. El balance nitrogenado
se normaliza y se hace sostenidamente positivo.

4. Etapa de recuperacin ponderal

Se extiende a partir del vigsimo da aproximadamente, dependiendo de la injuria a la
que haya sido sometido el paciente. Se produce un progresivo aumento de peso a
expensas de grasas fundamentalmente y una recuperacin total del enfermo.

Conociendo ahora la secuencia fisiopatolgica y clnica normal que presenta el

operado, deberemos hacer un minucioso control del mismo, observando que se cumplan
estos parmetros a los fines de diagnosticar en forma precoz cualquier complicacin que
pudiera suscitarse. Complicaciones que estudiaremos luego bajo el ttulo de
Postoperatorio patolgico.
Este estricto control al que nos referimos deber ser por escrito, dejando el cirujano
claramente estipulado lo que se denomina indicaciones postquirrgicas. Estas
indicaciones debern ser dinmicas, modificadas o cambiadas da a da de acuerdo a la
respuesta endocrino-metablica y clnica que el enfermo manifieste. Prcticamente estas
indicaciones son aplicables a todo tipo de ciruga, por lo que las denominaremos
indicaciones generales.

88

Posicin del enfermo en la cama: el enfermo sale despierto de la sala de operaciones,

pero es conveniente que en las primeras 2 o 3 horas permanezca en decbito dorsal, sin
almohada, hasta que desaparezcan los efectos medicamentosos de la anestesia. Se
deber dejar indicada la posicin que adoptar luego de este perodo.
En las cirugas abdominales en general el paciente continuar en esta posicin, con la
cabeza y los muslos ligeramente flexionados, a fin de disminuir tensiones sobre la pared
abdominal. Las colecciones, adems, si las hubiere, en esta posicin se localizarn en los
lugares declives donde habrn sido colocados los drenes para este fin.
En las operaciones del trax es preferible ubicar al enfermo en posicin semisentado.
De esta manera se obtendr una mejor mecnica ventilatoria y se permitir que los
tubos para drenar aire y/o lquidos que se han dejado, trabajen en consecuencia.
En las cirugas ginecolgicas, prostticas o de vrices, es conveniente indicar la
posicin de ligero Trendelemburg a fin de impedir el stasis venoso perifrico y
prevenir las trombosis que con frecuencia se observan en los postoperatorios de estas
intervenciones.
Estas distintas posiciones debern ser temporarias y modificadas varias veces al da a
fin de evitar que se produzcan las llamadas complicaciones del reposo: lceras de
decbito, estasis sangunea, flebotrombosis, acumulo de secreciones bronquiales,
neumona hiposttica, embolia de pulmn, constipacin, etc. No debemos olvidar que la
posicin fisiolgica del hombre es la erecta y no la supina, por lo que estos distintos
estados de reposo deben ser, insistimos, dinmicos y breves a fin de hacerle recobrar al
paciente lo ms precozmente posible su posicin fisiolgica y su capacidad de
deambular.
Reposicin de lquidos y electrolitos: cualquiera sea la intervencin quirrgica que se
haya realizado, el paciente ha perdido lquido de sus dos compartimientos, intra y
extracelular. La reposicin estar encaminada a corregir dichas prdidas basndonos en:
a. prdidas basales
b. estado previo de hidratacin
c. biotipo del enfermo
d. enfermedades concomitantes (sepsis, diabetes, insuficiencia renal, etc.)

89

e. tipo de operacin
f. prdidas durante el acto quirrgico
g. dbito de los drenajes
h. fiebre
Esta reposicin puede ser de soluciones fisiolgicas, soluciones glucosas, iso o
hipertnicas, sangre fresca, o la combinacin de alguna de ellas, dependiendo de cada
caso en particular.
Fisioterapia respiratoria: a los efectos de prevenir las complicaciones respiratorias
producto del reposo en cama, acumulo de secreciones bronquiales, atelectasias,
neuropata, hipoxia, se deber indicar una estricta fisioterapia en todas las operaciones
que comprometan la cavidad torcica y el abdomen superior as como en aquellas
intervenciones en las que el enfermo deber permanecer postrado durante un largo
perodo. La misma se intensificar en paciente con enfermedades pulmonares previas,
obesos, etc.
Medicacin: stas debern ser quiz las indicaciones ms precisas, aclarando dosis,
horario, vas de administracin y forma de administracin. La medicacin que se utiliza
en un postoperatorio normal es la siguiente:
A. Antitetnica: se har de acuerdo al plan de vacunacin del paciente. Esta podr
ser aplicada en el preoperatorio o en postoperatorio inmediato.
B.

Analgsicos: teniendo en cuenta la baja toxicidad en general que estos

medicamentos presentan, no se deber escatimar en su aplicacin. Consideramos que

deben ser aplicados en forma horaria, siguiendo los lineamientos farmacolgicos que
cada uno presenta y no al dolor como se observa con tanta frecuencia en la prctica
diaria, ya que de esta manera no obtendramos un tenor de droga circulante ptimo para
inhibir este sntoma. Es nuestra misin prevenir el dolor y no tratarlo ya que este hecho
complicara en muchos casos el postoperatorio normal. No estarn indicados en aquellos
casos en que el cirujano necesite este sntoma. No olvidemos que el dolor puede ser
una importante clave diagnstica.
C.

Vitaminas: los complejos vitamnicos desempean importante funcin en el

postoperatorio, sobre todo si el enfermo carece de alguno de ellos.

90

Las vitaminas del grupo B ejercen su accin sobre la regulacin enzimtica del
metabolismo glcido.
La vitamina C es conocida por su importancia antiinfecciosa y su participacin en la
coagulacin y la cicatrizacin.
La vitamina K interviene en los mecanismos de formacin de protrombina en el
hgado, por lo que se recomienda su aplicacin en los estados alterados o disminuidos de
esta sustancia.
D. Heparinas: se utilizan para la prevencin de los efectos trombticos (TVP/TEP)
que complican un postoperatorio normal agregndole alta morbilidad y mortalidad,
sobre todo en aquellos pacientes oncolgicos, sometidos a cirugas pelvianas,
ortopdicas de miembros inferiores, o en los que se previera una inmovilizacin
prolongada. Se debe administrar en el preoperatorio ya que el momento ms proclive
para la formacin de trombos venosos es durante el acto quirrgico, donde el paciente al
estar sometido a una relajacin muscular farmacolgica, pierde el efecto de bomba en
los miembros inferiores. Hay diferentes tipos: sdica, clcica, y de bajo peso molecular,
estas ltimas dos por su practicidad en la administracin y su seguridad son las ms
utilizadas.
E.

Antibiticos: las infecciones que se observan en el postoperatorio normal son en

orden de frecuencia, de la herida operatoria, del aparato respiratorio, de las vas

urinarias y de las venas superficiales del miembro superior (accesos venosos). Los
grmenes ms comnmente involucrados son los cocos Gram (+), estafilococos,
estreptococos y neumococo; bacilos entricos Gram (-), escherichia Coli, pseudomonas y
bacilos anaerobios, clostridium tetani, Welchii, perfringes; todos capaces de producir
grandes infecciones que debemos prevenir ms que tratar.
La antibioticoprofilaxis es un tema que est protocolizado pero que no lo
desarrollaremos en este captulo. Simplemente diremos que la indicacin de antibiticos
en el postoperatorio deber hacerse en base al cuadro clnico que presente cada
enfermo en particular. Se lograr una teraputica antibitica racional basada en cultivos
y antibiogramas de secreciones, tejidos, y utilizando el antibitico adecuado a la flora del
rgano intervenido o abierto ya sea en forma quirrgica o patolgica.

91

Signos vitales: estos son los elementos bsicos de los que se sirve el mdico para
evaluar las funciones elementales del enfermo y detectar precozmente cualquier
alteracin de los sistemas vitales. Se debern indicar de acuerdo a cada caso en
particular cada una hora, dos horas, cuatro horas, etc. Consisten en el control de tensin
arterial, frecuencia cardaca, presin venosa central, frecuencia respiratoria,
temperatura y diuresis, parmetros stos que de un modo general nos permiten el
control clnico de todos los sistemas vitales.
Control de drenajes: el objetivo de stos es drenar colecciones lquidas (sangre, pus,
bilis), aire, posibles dehiscencias, o bien desviar la circulacin de algn rgano a efectos
de desfuncionalizacin.
El manejo de los drenajes es patrimonio del cirujano. Debe ser l y nadie ms que l
quien los lave, desobstruya, remueva o extraiga. Pero un buen control de enfermera en
cuanto al dbito, taponamiento o extraccin involuntaria por parte del paciente, es
indispensable para actuar en consecuencia.
Los dbitos de los drenajes debern quedar asentados por escrito.
Dieta: ya hemos mencionado, al referirnos a este tema en Preoperatorio, que la
alimentacin debe ser completa, armnica, suficiente y adecuada (CASA); ahora bien, el
cumplimiento de estas cuatro leyes fundamentales en el postoperatorio deber hacerse
en forma gradual y de acuerdo a las etapas de recuperacin mencionadas anteriormente.
Por lo tanto a medida que stas vayan transcurriendo iremos modificando la indicacin
de la dieta.
Etapa adrenocorticoidea: la iniciacin de la alimentacin depender en esta
fase del tipo de anestesia utilizada. Cuando la anestesia ha sido local podr
administrarse alimentacin lquida casi inmediatamente despus de la
misma: agua mineral, t, caldos, leche, etc. En el caso de la anestesia general
sobre cirugas extra digestivas se permitir la ingestin de los mismos
lquidos mencionados una vez que el nivel de conciencia del enfermo permita
una correcta deglucin para evitar la aspiracin alimentaria. Los enfermos
operados de patologa digestiva no iniciarn la ingesta oral de lquidos en esta
etapa hasta la desaparicin del leo postquirrgico.
Etapa de estabilizacin: esta fase que va desde el segundo o tercer da al
quinto del postoperatorio se caracteriza, como ya hemos mencionado, por
92

una tendencia hacia la normalizacin del balance nitrogenado, aumento de la

diuresis y reduccin de la prdida de potasio por la orina. El peristaltismo
intestinal se recupera y se inicia la expulsin de gases retenidos. La dieta en
esta fase consistir en un rgimen de alimentacin normal de consistencia
blanda probando la tolerancia del enfermo. El mismo ser indicado por el
cirujano y desarrollado por el departamento de nutricin.
Etapa anablica y de recuperacin ponderal: en estas dos fases donde ya el
balance nitrogenado es francamente positivo, la dieta ser ampliada al punto
de poder cumplir con las cuatro leyes fundamentales de la alimentacin antes
mencionadas.
Es de hacer notar que la nutricin enteral es la preferida para la alimentacin de los
enfermos durante el perodo postoperatorio por ser las ms fisiolgica, la mejor tolerada
y la ms efectiva. Pero si por cualquier motivo no fuera posible utilizarla o no fuera
suficiente para corregir el estado de desnutricin, se recurrir parcial o totalmente a la
alimentacin parenteral.
Insistimos en que ser el departamento de nutricin el encargado del desarrollo de
las dietas respectivas a cada caso en particular.

Complicaciones postoperatorias
Las complicaciones postoperatorias pueden ser diversas y de distinta magnitud,
dependiendo a su vez de mltiples factores. Enumeraremos las ms frecuentes ya que en
forma extensa y especfica a cada caso sern desarrolladas en los captulos
correspondientes.
Fiebre: sta puede ser expresin de las infecciones ms frecuentes que se observan en
el postoperatorio, que como ya hemos mencionado corresponden en orden de
frecuencia a la herida operatoria, al aparato respiratorio, a las vas urinarias y a las
venas superficiales del miembro superior. Descartadas estas causas como generadoras
del sndrome febril, se enfocar un estudio sistematizado del enfermo a fines de
diagnosticar

precozmente

infecciones

intraabdominales

(subfrnicas,

intraparenquimatosas, libres, etc.) torcicas (derrames pleurales, focos neumnicos,

empiemas, etc.), o generales (bacteriemias, sepsis, etc.)

93

Infeccin de la herida operatoria: constituye quiz la complicacin ms frecuente del

postoperatorio. En la mayora de los casos todo se reduce a un buen avenamiento del
foco, cultivo y antibiograma, aplicando de esta forma la teraputica indicada.
Las infecciones de las heridas quirrgicas pueden ser precoces o tardas. Las precoces
son las que se instalan dentro de las primeras 48 horas, y en la mayora de los casos son
debidas a un estreptococo Beta hemoltico aerobio o a un clostridium anaerobio. El
tratamiento en estos casos se debe hacer en forma inmediata sin esperar el cultivo y
antibiograma, ya que dicho retraso conducira a la prdida masiva de tejido. Las
infecciones tardas suelen presentarse entre el cuarto y el sptimo da del
postoperatorio. Este grupo, ms frecuente que el anterior, obedece a la accin patgena
del estafilococo aureus en la mayora de los casos, combinado o no con otros grmenes,
dependiendo como ya hemos dicho de la microflora del rgano que ha sido quirrgica o
patolgicamente abierto. Estas infecciones tardas se manifiestan clnicamente por
induracin, eritema, dolor, fiebre y supuracin.
Hemorragia: dentro de las diversas causas de hemorragia, la de la herida es una de las
ms frecuentes. Puede ser producto de una deficiente hemostasia, de una ligadura que
se ha soltado o ms raramente, ditesis hemorrgica. Las hemorragias pueden ser
tambin intra cavitarias (abdomen, pelvis, trax). La causa ms frecuente de stas es la
falla de alguna ligadura. Clnicamente, se manifiesta en forma temprana, determinando
irritacin peritoneal, o pleural, con el cortejo signo-sintomatolgico de la anemia aguda,
segn sea su magnitud.
Trombo embolismo: ya hemos mencionado las causas predisponentes del trombo
embolismo. El cirujano debe comprometerse a prevenir esta entidad, ya que una vez
instalada su morbi-mortalidad es sumamente elevada. El signo ms precoz del trombo
embolismo es el dolor de las pantorrillas (sntoma de trombosis venosa profunda) que
nos pondr en alerta y ante el cual, si es que no lo hemos hecho en el preoperatorio,
comenzaremos con un tratamiento a base de heparina que se podr sostener con
dicumarnicos alejados en caso de constatacin diagnstica.
Oliguria: la oliguria en el postoperatorio puede deberse a diversas causas:
a- Fisiolgicas (en respuesta al trauma quirrgico)
b- Deshidratacin (peri, pre o postoperatoria)

94

c- Insuficiencia renal aguda

d- Mixtas
Las oligurias prerrenales deben diferenciarse de las renales. Un mtodo sencillo y de
rpido diagnstico consiste en la medicin de la PVC; si sta es adecuada uno asume que
no es por falta de aporte y los datos de laboratorio confirmarn el diagnstico, teniendo
en cuenta que las oligurias prerrenales presentan una alta densidad de la orina (1020 a
1030) con urea aumentada (1000 mg%), mientras que la IRA, a pesar de que el volumen
en muchos casos es igual, presenta baja densidad (1010) y presencia de eritrocitos y
cilindros.

95

PROTOCOLO DE NORMATIZACIN:
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
Dr. A. H. Cariello

Definicin
Entidad clnico-anatomopatolgica resultante de la impactacin de un trombo (u otra
partcula) en el lecho vascular pulmonar produciendo zonas de no irrigacin que varan
en su magnitud, en relacin con el nmero y tamaos de los trombos, dando una
variedad de manifestaciones clnicas multiformes y de diversa severidad que obliga a un
diagnstico minucioso y precoz[18][19].

Factores predisponentes
1) Estasis venoso: paciente encamado, obesidad, vrices, insuficiencia cardaca,
embarazo.
2) Lesin tisular: postoperatorios, traumatismos severos, grandes quemados.
3) Estados de hipercoagulabilidad: neoplasias malignas, policitemia, anemias
hemolticas, esplenectoma con trombocitosis, anticonceptivos orales, sndrome
nefrtico.
4) Edad: mayores de 50 aos.

Sitios embolgenos de mayor frecuencia

Territorio venoso de los miembros inferiores.
Venas pelvianas.

96

Frecuencia
En Estados Unidos, 600.000 casos por ao[18]; 2% 1/5 mueren por TEP masivo[18];
mortalidad del 18% al 38%[18].
Es la tercera causa de muerte en Estados Unidos.

Clnica
1) Masivo: sncope. Dolor torcico (central o puntadas de costado). Cianosis. Disnea.
Hipotensin (shock). Fallo derecho agudo.
2) Moderado: dolor pleurtico con frote o sin l. Hemoptisis. Signos de consolidacin o
de derrame pleural. Poca disnea. Si hay infarto: fiebre, leucocitos, ictericia leve.
3) Mltiple: hay una alteracin de la permeabilidad capilar con importante alteracin
de la relacin ventilacin-perfusin. Hay importante disnea taquipneica y taquicardia
habitualmente inexplicable.
Importante: el mdico debe tener en cuenta que la mayora de las veces no aparecen
ninguno de estos sntomas y que el diagnstico se sospecha cuando un paciente con
cualquiera de los factores predisponentes comienza una disnea aguda y taquicardia en
ausencia de fallo cardaco o asma o EPOC reagudizado.

Diagnsticos diferenciales
Aneurisma de aorta disecante
Insuficiencia cardaca aguda izquierda (EAP)
Rotura de esfago
Asma
Alveolitis alrgica extrnseca
EPOC reagudizado
Pleurodinia por coxackic B
Neumotrax agudo hipertensivo

97

Exmenes complementarios
Gases en sangre: PO2 menor de 80, puede ser normal. a/A alterado.
Enzimas: no son de extrema utilidad si no se acompaa de infarto pulmonar. LDH
TGO CPK
Complejos solubles de fibrina y productos de degradacin del fibringeno: tienen un
55% a 75% de positividad[18].
Electrocardiograma: Taquicardia. Bloqueo de rama derecha. Eje a la izquierda. P.
pulmonar. TEP masivo S1 Q3 T3.
Examen del lquido pleural: 65% son sanguinolentos.
Rx de trax: Puede ser:
- Normal
- 75% presentan infiltrado
- Derrame pleural 45%, generalmente es unilateral aunque los mbolos sean
laterales
- Elevacin del diafragma
- Atelectasias en placas
- Zonas de oligohemia
- Amputacin de la pulmonar.
Gammagrafa pulmonar: Puede ser de perfusin sola (de poco valor diagnstico) o
bien puede ser de ventilacin. Esta ltima se hace con xenn y combinada con la
primera (que se hace con fibringeno marcado o albmina marcada con tecnecio), aade
especificidad al mtodo. De hecho, una zona normal en la gammagrafa que demuestra
alteracin en la de perfusin indica alta probabilidad de TEP. En cambio si ambas
coinciden puede indicar enfermedad pulmonar previa, ej.: vasculitis, TBC, radiacin
previa, fstulas AV, hipertensin pulmonar, neumopatas u otros

trastornos del

parnquima pulmonar[3][4][18][19].

98

Categora

Patrn gammagrfico

Frec. de TEP
por angiografa

Normal

reas

0%

Baja
probabilidad

1- reas pequeas de mala

correlacin
ventilacin
/
perfusin.

10%

Pequea. Menor que un

25% de un segmento.

30%

rea de ms de 25%
hasta un 30% del
tamao de un segmento.

90%

rea grande, ms del

90% del tamao de un
segmento

2- reas de V/Q coincidentes

pero con Rx normal.
3- Defecto de perfusin menor
que los cambios Rx
Mediana
probabilidad

1- rea nica de gran tamao de

mala correlacin V/Q.
2- Defecto de perfusin igual al
tamao de Rx.
3- EPOC
con
perfusin.

Alta
probabilidad

defectos

de

Dos o ms reas de mediano o

gran tamao de mala correlacin
V/Q.
Defecto de perfusin mayor que
la densidad radiolgica

Tabla 1: Interpretacin de la gammagrafa. Ventilacin / perfusin (V/Q)

En ocasiones puede ocurrir que se encuentren reas de coincidencia de defecto de

perfusin con trastornos de ventilacin que puede ser ocasionada por broncoespasmo
que ocurre tempranamente en el TEP[5].

Arteriografa
Indicaciones:
1) centellografa de probabilidad intermedia o baja, pero rasgos clnicos muy
sugestivos de TEP, con pletismografa de miembros inferiores normal;
2) cuando por centellografa la posibilidad es alta pero hay riesgo de sangrado;
3) cuando se plantea la posibilidad de hacer trombolisis, trombectoma o ligadura
de cava.

99

Se considera el mtodo de certeza, el de mxima utilidad cuando:

1- Hay patologa pulmonar de base.
2- Cuadro clnico poco especfico.
3- Gammagrafa V/Q ambigua.
4- Edad avanzada.
La arteriografa aporta ndice de gravedad a travs de la medicin de la presin de la
arteria pulmonar y de cavidades derechas.
Sirve tambin para diferenciar una verdadera recurrencia de TEP (lo cual se
considera fracaso de la teraputica) de la fragmentacin y migracin del trombo original
(circunstancia que no es considerada fracaso teraputico).
Detecta mbolos oclusivos totales de ms de 2,5 mm. alargados no oclusivos de ms
de 1 mm.
Existen tcnicas superselectivas y de magnificacin que afinan mucho ms el
diagnstico.
Falsos negativos: 25%.
La presin de la arteria pulmonar de ms de 40 mm, sugiere TEP recurrente, ya que la
forma aguda desarrolla insuficiencia tricuspdea por la que no supera dicha presin.
Morbilidad: 1%.
Mortalidad: es menor que la anticoagulacin, es de 0,3% (ruptura de cavidades) la
morbilidad de la anticoagulacin es de 25 a 30% y la mortalidad de 1 a 2%[1][2].

Pletismografa
Se realiza con tcnica del Pier. Se indica cuando la probabilidad de TEP es intermedia
o baja[2][4][8]. Ha sustituido a la venografa o flebografa[8].
Si da como resultado positivo se puede iniciar anticoagulacin sin arteriografa. Si da
negativo deber hacerse arteriografa.

100

Sospecha de TEP
Sospecha de TEP
Sangre
Clnica Rx
Centellografa V/Q

Alta probabilidad

Intermedia o baja

Normal, se descarta
TEP

Anticoagulacin
Doppler de MLI o
flebografa
radioisotpica

Normal

Patolgica

Arteriografa

Anticoagulacin

Tratamiento

Anticoagulacin
Se utiliza heparina sdica por va EV por infusin continua con bomba.
Dosis inicial: bolo de 30.000 U, luego continuar con 40.000 U a 60.000 u/da o segn
otros autores 20.000 U a 30.000 x da.
Se controla con KTP: trata de prolongar de una vez a una vez y media el valor
normal[9][10][11].
Duracin 4 a 9 das con 3 das de superposicin con anticoagulantes orales[7][8].

Anticoagulantes orales
Se combinan con la heparina, se indica 1 comp/da.

101

Se controla con tiempo Quick una y media a dos veces el valor normal.
Duracin: no complicado, 3 meses; complicado de por vida (recurrencia).

Contraindicaciones de anticoagulacin
Ditesis hemorrgica.
lcera, diverticulosis sangrante, vrices esofgicas.
Hipertensin arterial severa, hernia hiatal.
Retinopata diabtica con exudados.
Trombocitopenia, defectos congnitos de factores de coagulacin, dao renal severo.

Hemorragias ms frecuentes
Hemorragia microscpica, hematomas subcutneos.
Hemorragias retinarias con exudados, hematemesis, sangrado del SNC.

Indicacin de anticoagulacin por sangrado

No es necesario discontinuar en sangrados leves
Debe suspenderse ante hematuria macroscpica (no dar vitamina K para evitar
resistencia ulterior al tratamiento)
Ante casos muy extremos se deber aportar factor 2, 7,9 y 10 vitamina K 10 mg
cada 12 horas.

Drogas que interactan con los AC

DAINE ATB aumentan la accin.
Psicofrmacos, grisofulvina anticonceptivos disminuyen la accin.

102

Tratamiento tromboltico
Se utiliza la estreptoquinasa y uroquinasa que pueden, a travs de la activacin del
fibringeno, disolver los cogulos. Tienen efecto potenciado combinados con la
heparina. Complicacin: hemorragia.
Utilidad:
- TEP masivo
- TEP con sntomas hemodinmicas
- TEP con defectos equivalentes a 1 lbulo o ms.
Tratamiento quirrgico
Ligadura de la vena cava
Se indica en:
- Contraindicaciones de anticoagulacin.
- Recurrencia en el curso de anticoagulacin.
- Tromboflebitis sptica con mbolos.
- Embolia pulmonar recurrente mltiple.
Tiene una recurrencia de 3,5% (del filtro tipo paraguas). Aplicaciones 1%.
Embolectoma pulmonar
Trax abierto con circulacin extracorprea: es maniobra de salvataje. Se indica en
TEP masivo con shock, que no responde al tratamiento mdico y que est condenado a
muerte inexorable. Mortalidad del 40 al 100%.

Profilaxis de TEP
Se observa TEP en 20 a 30% de pacientes que son sometidos a ciruga. Ms en caso de
ortopedia: la gran mayora subclnico[15].
1) Bajo riesgo: paciente sano, menor de 40 aos, sin factores de riesgo, anestesia
menor a 30 minutos[7].
2) Riesgo medio: ms de 40 aos, anestesia ms de 30 minutos.

103

3) Alto riesgo: portador de neoplasia maligna, insuficiencia cardaca, debilidad de

miembros inferiores, obesidad, ms de 65 aos, reposo en cama duradero, fractura de
cadera[7]. Tambin embarazadas, grandes quemados, postoperatorio de prstata,
ingesta de anticonceptivos orales.
A) Heparina subcutnea 5.000 U cada 12 hs.[7]. Primera dosis se hace 2 horas antes
del acto quirrgico. Incrementa el sangrado pero no de tal magnitud para requerir
transfusin.
B) Dihidroergotamina, incrementa el tono vasomotor, se usa con la heparina lo que
muestra efecto superior a la heparina sola[7]. Se da 5.000 U de heparina ms 0,5 mg de
dihidroergotamina subcutnea.
C) Compresin neumtica intermitente; eficacia controvertida aunque en ciertos
trabajos se la recomienda en ciruga de alto riesgo de sangrado como neurociruga.
D) Vendas elsticas: mejoran el retorno venoso y su uso ha sido recomendado para
personas de bajo riesgo.

104

Citas bibliogrficas
1) West, J. Embolia de pulmn. Clnica Mdica de Norteamrica. 1986, vol. 4, 927.
2) Cheery, R. The role of noninvasive test versus delagrary angiography in the diagnosis of
pulmonary embolium. Am. J. Mad, Jan 1981, vol. 70, 17.
3) Bielle, Jama. Radiological evaluation of aciecta with suspected thromboembolium. June 19, 1987,
vol. 257523, 3-257.
4) Hull, R. Diagnostic value of ventilation perfusional lung scanning and venography for suspected
pulmonary embolism. 1985, vol. 6, 819.
5) Hull, R. Pulmonary angiography ventilation lung scanning and venography for clinically suspected
pulmonary embolism abnormal perfussion lungscan. Anals of Internal Medicine, June 1983, vol. 98,
nov 6, 891.
6) Neuer, S. Long term follow un of patients with suspected pulmonary embolism and normal lung
scan. Chest, vol. 82, oct. 1982.
7) Nohr, O. Recent advances in the management of venous tromboembolism. Mayo Clinic, March
1988, vol. 53, 281.
8) Noninvasive venous examination as a screening test for pulmonary embolism, Arch Int Medicine,
vol. 147, March 1987, 505.
9) Hull, R. Continous intravenous heparin compared with intermitent sub cutaneus hepann in the
initial treatment of maximal vein trombosis. New England, Oct 30 1987, 109, vol. 315, num. 18.
10) Doyls. Adjusted subsntaneus heparin or continuer intravenous hepann in patients with acute
deep vein trombosis. The Annal of Internal Medicine, oct 1987, vol. 107, 54, 441.
11) Welcer. Subcutaneous calcium heparin versus intravenous sodium heparin entreatement of
established acute deep vein trombosis of the leps. Multicentre prospective randomised trial.
Bnotmed, vol. 294, May 1987, 189.
12) Resiello. Timing of oral anticoagulation therapy in the treatment of angiographycaly drohan
acute pulmonary embolism. Arch int medicine, vol. 167, Ag 1987.
13) Guidelines for heparin therapy genten. Annals of Int Medicine, vol. 80, Jan 1984, 77.
14) Pulmonary Hipertension from chronics pulmonary thromboembolism. Annals of Int medicine
1988, vol. 102, num. 3.
15) Lorresio, C. Thromboembolism pulmonar. Medicina intensiva. Cap. 13, 163.
16) Sena. El electrocardiograma en la prctica mdica. Cap 9, p. 101.
17) Embolia y trombosis de pulmn En Diagnstico de las enfermedades del trax, cap. 9, 765.
18) Clnica norteamericana de cardiologa, emergencias cardiolgicas, 1986.
19) Wobb, Cecil. Tratado de medicina interna, ed 17.

105

ONCOLOGA: GENERALIDADES
Dr. A. Cariello

La Oncologa se subdivide fundamentalmente en cinco ramas: la Oncologa Clnica, la

Oncologa Quirrgica, la Oncologa Radioterpica, la Hematooncologa y la Oncologa
Peditrica; de ellas, la que motiva nuestro inters ahora es la Oncologa Quirrgica.
Una definicin clsica, pero insuficiente, de neoplasia afirma que es una proliferacin
anormal de tejidos, de crecimiento progresivo, sin capacidad de llegar a un lmite
definido, carente de finalidad y regulado de forma independiente al organismo.
Clnicamente son un conjunto heterogneo de enfermedades caracterizadas por la
proliferacin anormal de clulas de origen mono o policlonal, que sufren la prdida de la
apoptosis.
Las neoplasias provienen del crecimiento incontrolado de una lnea celular por la
mutacin de una clula hija durante la mitosis, esta mutacin al expresarse en sus
descendientes provoca la anulacin de la apoptosis (muerte celular programada) y
genera la proliferacin incontrolada de ese tejido. Es un desorden gentico que, en
ciertas circunstancias ambientales, predispone a la formacin de neoplasias. Pueden ser
benignas o malignas.

Tumores benignos
Su proliferacin est fuera de control, pero las clulas anormales permanecen
agrupadas en una masa nica, encapsuladas y su curacin es posible mediante la
exresis de dicho tumor, en la mayora de los casos. Producen slo alteracin local,
generalmente de orden mecnico, slo excepcionalmente son graves como en el
leiomioma uterino (metrorragia) o el meningioma (hipertensin endocraneana).

106

Caracteres generales:
- Crecimiento lento y expansivo
- Tumores bien delimitados (a veces capsulados)
- Clulas tpicas, bien diferenciadas
- Mitosis escasas o ausentes

Tumores malignos
Tambin llamados cncer, se trata de un conjunto heterogneo de enfermedades
caracterizado por una proliferacin de clulas de origen mono o policlonal con
capacidad de invadir tejidos vecinos. Esta capacidad invasora implica la posibilidad de
entrar en el torrente sanguneo o/y en los vasos linfticos, para migrar y diseminarse en
tejidos lejanos, formando tumores malignos secundarios o metstasis.
Producen destruccin local, destruccin en sitios alejados y trastornos metablicos
generales. Provocan la muerte si no son tratadas adecuadamente y en el momento
oportuno.
Caracteres generales:
- Crecimiento rpido
- Crecimiento infiltrativo e invasor, destructor (figura 1)
- Degradacin de la matriz extracelular (MEC), que produce protelisis del
citoesqueleto alterando la forma de la clula
- Heterotipa celular, las clulas difieren mucho entre s (figura 2)
- Alteraciones cromosmicas, como oliploida (mltiplo de 23), aneuploida
- Mitosis monstruosas (figura 2)

El 90% de los tumores malignos son de origen epitelial, ya que en los epitelios hay
mayor proliferacin celular y por lo tanto hay muchas ms posibilidades de fallas y
errores en el control de la divisin celular.

107

Lmina
Propia

Figura 1: Invasin de lmina propia

Figura 2: Clula normal

Figura 2: Clula neoplsica

Tomado de Chuaqui, J. B. y Gonzlez, B. S.

Diseminacin a distancia: metstasis

La capacidad de generar metstasis a distancia, es la capacidad que distingue al
cncer de las neoplasias benignas. La produccin de metstasis es posible si el
crecimiento celular infiltra primero la lmina propia o basal, progresa por el intersticio e
infiltra la pared de los vasos; una vez en la circulacin debe ser capaz de generar una
adherencia a la pared, en general en un cogulo adherente, y as poder infiltrar el
intersticio de ese nuevo tejido.

Tomado de Beaban et al.

108

Una vez en el intersticio del nuevo tejido, la colonia celular necesita nutrirse y su
viabilidad depende de su capacidad de inducir la angiognesis. Es el propio tumor el que
produce la induccin, la clula cancerosa produce un Factor de Crecimiento Vascular
Endotelial (FCVE), que acta sobre una protena receptora en la membrana de la clula
endotelial, la cual mediante protenas de relevo activa sus genes, para que la clula
endotelial libere una protena que estimula el crecimiento tisular endotelial.

Factor de Crecimiento
Vascular Endotelial

Tomado de National Cancer Institute

La incidencia de cncer en nuestro pas es de 300-500 casos nuevos/100.000 hab./

ao. En el varn, la presentacin de cncer en orden de frecuencia es: 1) prstata (en
aumento); 2) pulmn (primero en mortalidad); 3) colon, recto; 4) vejiga; 5) estmago.
En la mujer, los ms frecuentes son: 1) mama; 2) crvix; 3) colon, recto; 4) pulmn; 5)
ovario (disminuyendo).

109

Argentina: varones (2008)

Argentina: mujeres (2008)

Tomado de GLOBOCAN Project (International Agency for Research on Cancer, WHO).

El diagnstico oncolgico tiene 3 fases:

- Diagnstico de sospecha: puede ser en una consulta de oncologa porque tenga
sintomatologa evidente o en cualquier otra consulta.
- Diagnstico positivo o de confirmacin: debe concluir siempre con el informe
anatomo-patolgico de malignidad.
- Diagnstico de extensin: es el diagnstico de estadio, necesario para planificar
el tratamiento.

Semiologa en oncologa
1- Sntomas debidos al propio crecimiento del tumor: por compresin,
destruccin, invasin. Ej.: tos, disnea, hemorragias.
2- Sntomas a distancia: pueden ser:
- Sndromes paraneoplsicos: son sndromes funcionales sistmicos por
produccin desde el tumor de protenas activas a distancia.
- Sntomas sistmicos por consuncin.

110

- Sntomas por el estrs: como consecuencia del conocimiento que tiene cada
paciente debe adaptarse y aparecen sntomas psicosociales (ansiedad, miedo,
huida).

Signos gua:
- Cambio en una verruga o lunar, como su aumento de tamao.
- Bulto en una mama u otra localizacin.
- lcera persistente en piel o mucosas: hacer biopsia.
- Hemorragias o supuraciones crnicas, normalmente pequeas.
- Tos o ronquera persistente o con cambios de la tos habitual.

Estadificacin del cncer

El sistema TNM es el mtodo de estadificacin de neoplasias desarrollado por la AJCC
(American Joint Committee on Cancer) en colaboracin con la UICC (Unin Internacional
Contra el Cncer). Desde su primera edicin en 1977, se ha actualizado peridicamente
hasta la sptima edicin, la ltima, publicada en 2010.
- Utilidad: el objetivo es la correcta estadificacin de los diferentes tumores
enfocada hacia el manejo clnico, decisin teraputica (primaria o adyuvante),
evaluacin tras tratamiento o pronstico, y unificacin de criterios para proyectos
de investigacin y trasmisin de datos entre centros. Para ello, era necesario un
sistema aplicable a tumores de cualquier origen anatmico y al que, a la
aproximacin clnica, pueda aadrsele informacin aportada por otros mtodos
(histologa, ciruga).
- Normas de aplicacin: parte de la premisa de que los tumores de misma
procedencia e histologa comparten patrones de extensin y crecimiento similares.
La extensin anatmica del tumor constituye la base del estadiaje, aunque en
algunos tipos de tumores se tienen en cuenta otros factores.
- Los ndices numricos expresan la extensin progresiva de la enfermedad.

111

Ejemplo:
Estadificacin del cncer colorrectal, segn AJCC, 7 edicin, 2010
TUMOR PRIMARIO
TX

No se puede evaluar el tumor primario.

T0

No hay prueba de tumor primario.

Tis

Carcinoma in situ: intraepitelial o invasin de la lmina propia.

T1

Invade la submucosa.

T2

Invade la muscularis propia.

T3

Invade los tejidos pericolorrectales a travs de la muscularis propia.

T4a

Penetra la superficie del peritoneo visceral.

T4b

Invade directamente o se adhiere a otros rganos o estructuras.

GANGLIOS LINFTICOS REGIONALES

NX

No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales.

N0

No hay metstasis en los ganglios linfticos regionales.

N1

Hay metstasis en 1 a 3 ganglios linfticos regionales.

N1a

Metstasis en un ganglio linftico regional.

N1b

Metstasis en 2 a 3 ganglios linfticos regionales.

N1c

Depsito/s tumoral/es en los tejidos de la subserosa, mesentricos o periclicos

no peritonealizados, o tejidos perirrectales sin metstasis en los ganglios
regionales.

N2

Metstasis en 4 ganglios linfticos regionales.

N2a

Metstasis en 4 a 6 ganglios linfticos regionales.

N2b

Metstasis en 7 ganglios linfticos regionales.

METSTASIS A DISTANCIA

M0

No hay metstasis a distancia.

M1

Metstasis a distancia.

M1a

Metstasis est confinada a un rgano o sitio (es decir, hgado, pulmn, ovario,
ganglio no regional).

112

M1b

Metstasis en > 1 rgano o sitio, o el peritoneo.

Nota: la estadificacin AJCC 7 edicin (2010) se aplica a las ms frecuentes neoplasias epiteliales del
recto y no se aplica a sarcoma, linfoma, tumores carcinoides y melanoma.

Estadios anatmicos y grupos de pronstico

Estadio
0

Dukes

Mod. A-C

M0

--

--

T1

N0

M0

T2

N0

M0

B1

T3

N0

M0

B2

T4a

N0

M0

B2

T4b

N0

M0

B3

T1T2

N1/N1c

M0

C1

T1

N2a

M0

C1

T3T4a

N1/N1c

M0

C2

T2T3

N2a

M0

C1/C2

T1T2

N2b

M0

C1

T4a

N2a

M0

C2

T3T4a

N2b

M0

C2

T4b

N1N2

M0

C3

Cualquier T

Cualquier N

M1a

--

--

Cualquier T

Cualquier N

M1b

--

--

IV

N0

III

Tis

II

Tipos de tratamiento del cncer

1- De induccin o neoadyuvante. Tratamiento que se realiza antes de llevarse a
cabo el tratamiento radical. Por ejemplo: la quimioterapia para reducir el volumen

113

tumoral de un cncer de mama o de recto sera el tratamiento de induccin o

neoadyuvante previo a la instauracin de tratamiento radical (ciruga).
2- Radical. Es un tratamiento curativo o que supone alta probabilidad de curacin
por s mismo. Por ejemplo, la ciruga en el cncer de mama, o en el cncer de colon en
estadios tempranos (E I).
3- Complementario o adyuvante. Se lleva a cabo tras el tratamiento curativo, con
el fin de mejorar sus resultados (destruyendo las posibles micrometstasis, etc.).
4- Paliativo. Mejora la calidad de vida del paciente que ya no tiene curacin posible.
5- Local. Cualquier tratamiento que se circunscribe a un rea determinada. Por
ejemplo, la ciruga (ej.: Tis de recto) y la radioterapia.
6- Sistmico. Quimioterapia, inmunoterapia y hormonoterapia.

114

Bibliografa
1. Seoane

Gonzlez,

B.

TNM.

Escala

de

estadiaje

del

cncer,

en

http://www.meiga.info/escalas/TNM.pdf
2. Chuaqui, J. B.; Gonzlez, B. S. Clasificacin de las Neoplasias segn su evolucin, en
http://escuela.med.puc.cl/publ/patologiageneral/Patol_093.html
3. Edge, S. B. et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, 143-164.

115

INFECCIONES EN CIRUGA
Dres. M. L. Gnoni, D. Christensen y J. A. Ramrez

1. Introduccin
Desde el punto de vista infectolgico, el cirujano puede efectuar ciruga en dos tipos
de pacientes. Un tipo de paciente es aquel con infeccin previa, como el caso del paciente
admitido en el hospital con una infeccin de la comunidad (figura 1, situacin I). Ejemplo
de este tipo de ciruga es el paciente que se presenta con apendicitis. El otro tipo de
paciente es aquel en el que la ciruga se realiza sin infeccin previa, por ejemplo la
ciruga electiva, como el reemplazo de cadera o el reparo de una hernia (figura 1,
situacin II).
En el postoperatorio de cualquiera de estos dos ejemplos, el paciente puede
desarrollar una infeccin postoperatoria nosocomial, como infeccin del sitio quirrgico,
infeccin del tracto urinario, neumona nosocomial o infeccin asociada a catter. Estas
infecciones pueden ser de alta gravedad, se pueden complicar con sepsis severa y estn
asociadas con un aumento de la estada hospitalaria y mortalidad.
El manejo de las infecciones adquiridas en la comunidad y nosocomiales requiere que
el cirujano tenga conocimiento de ciertos conceptos infectolgicos como: flora endgena
bacteriana, sensibilidad antibitica de patgenos ms frecuentes, as como tambin el
conocimiento del espectro y posibles toxicidades de los antibiticos disponibles.
Los objetivos de este captulo son los siguientes:
Primero: describir la historia natural de la infeccin y cmo el paciente puede
progresar de una infeccin localizada a fallo multiorgnico, poniendo nfasis en las
nuevas guas de manejo de sepsis publicadas en 2013[1][2].
Segundo: describir los principios de antibitico-terapia en ciruga.

116

Tercero: describir la fisiopatologa y el manejo de las infecciones nosocomiales ms

frecuentes.

Figura 1: Esquema del tipo de infecciones que maneja el cirujano

2. Historia natural de la infeccin

Una infeccin es definida como la invasin de microorganismos en tejidos que
normalmente son estriles, con subsecuente desarrollo de respuesta inflamatoria. Esto
la diferencia de la colonizacin, la cual consiste en la presencia de microorganismos sin
desarrollo de inflamacin local o sistmica.
Cuando los microorganismos se multiplican e invaden un sitio estril, se desencadena
una respuesta inflamatoria local, con la liberacin de citoquinas derivadas de neutrfilos
y macrfagos. Esto se manifiesta clnicamente como una infeccin local caracterizada
generalmente por calor, rubor, dolor y edema (conocida como Ttrada de Celso). Si la
respuesta inflamatoria no es controlada a nivel local puede progresar hacia sepsis,
sepsis severa, shock sptico y eventualmente fallo multiorgnico y muerte (figura
2)[3][4].

117

Figura 2: Historia natural de la infeccin

Es importante diferenciar el concepto de sepsis del de SIRS de origen no-infeccioso

(del ingls Systemic Inflammatory Response Syndrome). Estos conceptos fueron
originalmente descriptos en el primer consenso sobre sepsis en 1991 (ACCP, American
College of Chest Physicians y SCCM, Society of Critical Care Medicine) [5] y revisados
ms tarde en 2001, sumando otras sociedades cientficas como la ATS (American
Thoracic Society)[6].
SIRS (Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica) se define como un sndrome
clnico que se origina como resultado de una respuesta inflamatoria desregulada o
desmedida a un insulto infeccioso o no-infeccioso.
El ejemplo tpico de insulto no-infeccioso es la pancreatitis aguda en la cual el
paciente puede cursar con fiebre, leucocitosis y aumento de glbulos blancos simulando
un foco infeccioso. Otros ejemplos son quemaduras, tromboembolismo de pulmn,
vasculitis, etc. Se requieren dos o ms de los siguientes criterios para definirlo:
1) Temperatura >38.3 o <36 C
2) Frecuencia cardaca >90 x minuto
3) Frecuencia respiratoria >20 x minuto o PaCO2 <32mmHg

118

4) Glbulos blancos > 12000 clulas /mm3, < 4000 clulas /mm3, o >10% de formas
inmaduras (bandemia)
Sepsis en cambio se define como un sndrome clnico que se origina como resultado
de una respuesta inflamatoria desregulada o desmedida a un insulto infeccioso, el cual
puede ser probable o definitivo. Esto ltimo se refiere por ejemplo a que si un paciente
se presenta con un sndrome clnico compatible, la sola sospecha de que existe un foco
infeccioso es suficiente para diagnosticar sepsis y comenzar tratamiento. Distinto es el
caso en el que tenemos un cultivo de un sitio estril positivo (por ejemplo, hemocultivos
positivos) en cuyo caso el diagnstico de sepsis es definitivo.
Cabe sealar que esta respuesta inflamatoria del husped al insulto infeccioso
original es sistmica (incluso cuando el insulto inicial es una infeccin local), desmedida
y deletrea para el paciente.
Si bien estos son los criterios clnicos tradicionales para definir sepsis, recientemente
la IDSA (Infectious Diseases Society of America) public guas para el manejo de sepsis,
sepsis severa y shock sptico[2]. Estas guas son una actualizacin de las mismas del
2008[1]. Son una revisin sistemtica de la literatura y sus recomendaciones estn
estratificadas en distintos niveles de evidencia.
En estas guas se define sepsis como una infeccin sospechada o documentada ms
algunos de los siguientes:
(no se define cuntos)
1) Variables generales
- Fiebre (>38.3 C)
- Hipotermia (temperatura central<36 C)
- Frecuencia cardaca > 90 x minuto o ms de 2 desvos estndar por encima del
valor normal para la edad
- Taquipnea (no se define valor de corte)
- Confusin mental
- Edema importante o balance de lquido positivo (>20 ml/Kg en 24 hs.)
- Hiperglucemia (glucosa plasmtica > 140 mg/dL o 7.7 mmol/L, HbA1c 6.5)
en ausencia de diabetes
2) Variables inflamatorias
119

- Leucocitosis (GB >12000 clulas/mm3)

- Leucopenia (GB <4000 clulas/mm3)
- GB dentro de lmites normales pero con >10% de formas inmaduras
(bandemia)
- Protena C reactiva por encima de 2 desvos estndar de los valores normales
- Procalcitonina srica ms de 2 desvos estndar por encima de los valores
normales.
3) Variables hemodinmicas
- Hipotensin arterial (presin sistlica <90 mmHg, PAM <70 mmHg,
disminucin de >40 mmHg en adultos, o 2 desvos estndar por debajo de los
valores normales para la edad)
4) Variables de disfuncin de rgano blanco
- Hipoxemia arterial (Pa02/FI02 <300)
- Oliguria (flujo urinario <0.5 mL/Kg/h)
- Incremento de creatinina >0.5 mL/Kg/h o 44.2 micromol/L
- Anormalidades de la coagulacin (INR >1.5 o KPTT >60s)
- Ileo intestinal
- Trombocitopenia (<100000 cells/microL)
- Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total plasmtica >4 mg/dL o 70 micromol/L)
5) Variables de perfusin tisular
- Incremento del cido lctico (>2 mmol/L)
- Disminucin del relleno capilar
Probablemente los criterios de esta nueva gua son un poco ms complejos ya que
necesitan variables de laboratorio en muchos de los casos. Comparndolos con los
criterios clsicamente usados en la prctica clnica, muchos de los criterios utilizados en
estas guas para definir sepsis corresponderan a sepsis severa, ya que algunos de los
mismos implican dao de un rgano blanco. Por ejemplo, un paciente con sepsis ms
confusin mental desde el punto de vista prctico sera sepsis severa ya que el sistema
nervioso central se considera un rgano blanco.

120

Es muy importante destacar que independientemente de si se trata de SIRS (no

infeccioso) o de sepsis (SIRS + infeccin probable o documentada) cualquiera de los dos
pueden progresar a fallo multiorgnico y muerte. Por ejemplo, no es raro ver pacientes
con pancreatitis severa (necrotizante) que progresan a insuficiencia renal, SDRA
(Sndrome de Distress Respiratorio del Adulto) y shock (figura 3)[7].

Figura 3: Historia natural SIRS no-infeccioso y sepsis

Continuando con las definiciones, de acuerdo al concepto clsico de sepsis severa se

define como sepsis ms por lo menos uno de los siguientes signos de disfuncin orgnica
y/o hipoperfusin perifrica (Tabla 1).
Si comparamos estos conceptos clsicos con las nuevas guas de la IDSA veremos ms
similitudes que diferencias. Siguiendo estas guas actualizadas recientemente (febrero
del 2013), se define sepsis severa como sepsis ms la presencia de por lo menos uno de
los siguientes signos de disfuncin orgnica o hipoperfusion perifrica:
1) Hipotensin inducida por sepsis.
2) cido lctico por encima de los valores mximos de laboratorio.

121

3) Flujo de orina <0.5 mL/Kg/h por ms de 2 horas a pesar de una expansin

volumtrica adecuada.
4) Injuria pulmonar aguda con una Pa02/FI02 <250 en ausencia de neumona como
foco infeccioso.
5) Injuria pulmonar aguda con una Pa02/FI02 <200 en presencia de neumona
como foco infeccioso.
6) Creatinina srica > 2 mg/dL (176 umol/L).
7) Bilirrubina > 2 mg/dL (34.2 umol/L).
8) Plaquetas < 100000 /ml.
9) Coagulopata (RIN > 1.5).
Tabla 1

Como vemos muchos de los conceptos para definir sepsis severa se superponen con
los criterios para definir sepsis en estas guas. El enfoque clsico de considerar sepsis
severa cuando se afecta al menos un rgano blanco es ms prctico desde el punto de
vista clnico.

122

Se define shock sptico cuando existe sepsis severa ms uno o ambos de los
siguientes parmetros hemodinmicos:
1) Presin arterial media (PAM) <60 mmHg (o <80 mmHg si el paciente tiene
hipertensin previa) a pesar de lograr una expansin volumtrica adecuada.
2) Mantener la PAM en >60 mmHg (o >80 mmHg si el paciente tiene hipertensin
previa) requiere la utilizacin de dopamina a dosis >5 mcg/Kg/min, norepinefrina a
dosis 0.25 mcg/Kg/min, o epinefrina a dosis 0.25 mcg/Kg/min a pesar de lograr una
expansin volumtrica adecuada.
Definimos expansin volumtrica adecuada cuando administramos 40 a 60 mL/Kg
de solucin fisiolgica, o cuando la presin pulmonar enclavada es de 12 a 20 mmHg. Si
el paciente tiene una va central la expansin volumtrica es adecuada cuando tiene una
PVC entre 8 a 12 mmHg.
Se define shock sptico refractario cuando se necesitan dosis de dopamina >15
mcg/Kg/min, dosis de norepinefrina > 0.25 mcg/Kg/min, o dosis de epinefrina > 0.25
mcg/Kg/min para mantener dichas cifras de PAM.
Como mencionamos anteriormente, tanto sepsis como el SRIS no-infeccioso pueden
progresar a fallo orgnico mltiple, esto es, dao progresivo de distintos rganos blanco
y muerte. En nuestra cohorte de pacientes con neumona asociada a ventilador (NAV)
con diagnstico de sepsis severa pudimos demostrar que la mortalidad se incrementa
linealmente con la cantidad de rganos blanco afectados[8].

3. Manejo inicial del paciente sptico

De acuerdo a las nuevas guas recientemente actualizadas de la IDSA[2] la
identificacin e implementacin temprana de medidas en sepsis severa y shock sptico
mejoran los resultados clnicos y disminuyen la mortalidad asociada. Cada vez hay ms
nfasis en el diagnstico temprano y se insiste en la implementacin de medidas bsicas
de resucitacin, incluso antes de ingresar a UTI[9].
Es importante realizar screening de sepsis en pacientes crticos para actuar de
manera rpida y eficaz. Siempre que se pueda es muy importante aplicar protocolos
predefinidos para cada situacin de emergencia. En el caso de sepsis, a nivel mundial se

123

ha comprobado que existe un conjunto de medidas para mejorar los resultados de estos
pacientes graves (sepsis bundle).
Midiendo el porcentaje de cumplimiento con estas normas estandarizadas es como se
define la performance de un hospital con respecto a prevencin o tratamiento de una
enfermedad en particular. De la misma manera existen bundles para prevencin de
trombosis venosa profunda, de neumona asociada a ventilador, etc.
Las ltimas guas actualizadas dividen los objetivos de cumplimiento a 3 y 6 horas
(Tabla 2).
Para ms detalles del manejo hemodinmico especfico inicial de estos pacientes se
puede acceder al siguiente link ya que escapa al propsito de este captulo:
http://www.idsociety.org/uploadedFiles/IDSA/Guidelines.
Tabla 2

Volviendo al aspecto infectolgico como dijimos anteriormente al definir el sndrome

clnico como sepsis estamos afirmando que est siendo causado por una infeccin
probable o definitiva. Como el pronstico de estos pacientes est relacionado en parte
con la severidad y el tipo de infeccin, es importante definir rpidamente el sitio de

124

infeccin (foco) y los patgenos ms probables implicados en orden de seleccionar una

terapia antibitica emprica adecuada.
Muchas veces estos pacientes se presentan con sepsis severa o shock sptico sin un
foco infeccioso claro a pesar de un examen clnico exhaustivo. Por esta razn si bien es
importante la experiencia del mdico tratante y algunas variables de laboratorio es
imperativo obtener cultivos apropiados. Al mismo tiempo, al tener cultivos positivos
podremos transformar una infeccin probable en probada y definir qu tipo de
organismo es el causal con el objetivo final de ajustar el esquema antimicrobiano
emprico inicial.
Los cultivos deben tomarse antes de iniciar la terapia antibitica emprica con el
objetivo de minimizar la tasa de falsos negativos. La toma de cultivos no debe retrasar
de ninguna manera el comienzo de la terapia antibitica emprica de acuerdo a los
objetivos mencionados previamente (no ms de 45 minutos de retraso).
Los siguientes tipos de cultivos son recomendados:
- Hemocultivos: al menos 2 sets (1 set= 1 botella para anaerobios + 1 botella
para aerobios) con al menos uno realizado por va percutnea y uno de cada
acceso vascular (principalmente de vas centrales). Se recomienda extraer un
volumen de 10 ml. En el caso de que sospechemos que se trata de una
infeccin asociada a catter central (si el mismo tiene ms de 48 hs. de
insertado) podremos extraer los cultivos al mismo tiempo, siempre que se
trate de un set obtenido a travs de la va central y el otro set obtenido
perifricamente. El hecho de tomar los cultivos del catter y de un acceso
perifrico al mismo tiempo tiene sus ventajas (vase ms adelante infecciones
asociadas a catteres vasculares para criterios diagnsticos).
- Cultivos de orina: recordar siempre que si el paciente esta sondado la mejor
forma de tomar el cultivo (con correcta higiene local) es luego del cambio del
catter urinario. Punzar la bolsa colectora da como resultado falso positivo
(vase ms adelante infecciones asociadas a catteres urinarios).
- Lquido cefalorraqudeo: obtener si se sospecha meningitis aguda bacteriana
como foco de sepsis. Recordar que de ninguna manera la puncin lumbar y la
realizacin de una tomografa debe retrasar la administracin de
antibioterapia emprica precoz (dentro de las 3 horas del diagnstico).

125

- Otros cultivos: esputo, hisopado de material purulento, colecciones

abdominales drenadas, lquido sinovial purulento, etc. deben ser colectados
para realizar tincin de gram y cultivos (aerobio y anaerobio).
- Otros tests: es importante en determinadas pocas del ao testear con un test
rpido o PCR para Influenza. No es infrecuente que despus de un cuadro de
influenza sobrevenga una cuadro de neumona por Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus meticilino-sensible (SAMS), o
Staphylococcus aureus meticilino-resistente (SAMR) sea este ltimo adquirido
en la comunidad (SAMR-AC) o en el medio hospitalario (SAMR-AH). En
algunos casos la sobreinfeccin bacteriana es grave culminando en sepsis
severa y shock sptico pasando desapercibido el desencadenante inicial.
Est demostrado que la medicin de procalcitonina srica es til para diferenciar
infecciones bacterianas de las de origen viral. Sin embargo varios metaanlisis
demostraron claramente que la inclusin de la procalcitonina srica en algoritmos de
decisin no disminuyo la mortalidad en pacientes con sepsis severa y shock sptico.
Adems de no disminuir la mortalidad, la performance fue muy baja lo que hace difcil
por el momento utilizar este marcador para tomar medidas drsticas como por ejemplo
suspender el tratamiento antibitico[9][10]. Por ejemplo no es raro encontrar
pancreatitis severas con incrementos importantes de la procalcitonina srica inclusive
cuando se trata de un cuadro no-infeccioso (SRIS no-infeccioso)[11].
Probablemente el futuro del diagnstico microbiolgico en pacientes con sepsis
severa o shock sptico estar dado por la implementacin de tcnicas de PCR para
deteccin rpida de especies bacterianas. Un claro ejemplo es la tcnica de PCR para
deteccin rpida de SAMR en hemocultivos que est comenzando a ser implementada
con resultados promisorios[12].
Como la incidencia de infecciones fngicas se ha incrementado en los ltimos aos en
ciertos pacientes con factores de riesgo, candidemia se encuentra en el diagnostico
microbiolgico diferencial de cuadros de sepsis. Esto es tanto para Cndida albicans
como para no-albicans.
(Para ms detalles en manejo de candidemia dirigirse al siguiente sitio web
http://www.idsociety.org/uploadedFiles/IDSA/GuidelinesPatient_Care/PDF_Library/Candidias
is.pdf).

126

Cuando la sospecha clnica de candidemia es alta hay dos tests que han sido tiles
para diagnstico rpido: 1,3 B-D-glucan assay y el mannan and anti-mannan antibody
assays. El problema es que tienen una alta tasa de falsos positivos con pacientes que
estn solo colonizados por lo cual su aplicacin para tomar decisiones teraputicas
necesita ser validada en estudios a gran escala[13][14].

3.1. Diagnstico por imgenes

La importancia de obtener estudios diagnsticos por imgenes radica en dos
aspectos:
- por un lado documenta y delimita anatmicamente el foco infeccioso (por ej.,
infiltrado en la placa de trax, coleccin abdominal en la tomografa
computada, etc.).
- por otro lado nos permite tomar cultivos dirigidos (por ej., puncin percutnea
guiada por TAC).
Al ser estos pacientes enfermos crticos la decisin de movilizarlos para un estudio
diagnstico debe ser un balance entre riesgos y beneficios.

3.2. Manejo del foco infeccioso

El manejo exitoso de un cuadro de sepsis requiere un diagnstico rpido y preciso del
foco de infeccin. Todo foco infeccioso con formacin de una coleccin debe ser drenado
a la brevedad, en lo posible en las primeras 12 horas luego del diagnstico. Todo foco
infeccioso no removido (siempre que sea factible de ser drenado) es un foco persistente
y/o recurrente de infeccin. La antibiticoterapia por s sola sin drenaje no mejorara los
resultados o eliminara el foco infeccioso.
Ejemplos de focos drenables son abscesos abdominales, escisin de tejido necrtico
sobreinfectado, empiema pleural, extraccin de una prtesis infectada, remover una va
central infectada, etc.
Frecuentemente nos encontramos en la situacin en la que hay diferencias de opinin
entre colegas con respecto a cundo es el momento ptimo para drenar un foco
infeccioso. Muchas veces el cirujano avezado y con experiencia sugiere expectar al

127

paciente con medidas de sostn hemodinmico y antibiticoterapia emprica alegando

que el foco es muy pequeo para ser drenado, o que el paciente est muy grave para ir a
quirfano. Por otro lado los mdicos clnicos e infectlogo sugieren el drenaje inmediato.
Despus de revisar la literatura podemos decir que como la mayora de las cosas en
medicina es difcil definir una conducta como un dogma absoluto e irrefutable. Si bien
tradicionalmente el drenaje del foco infeccioso fue una indicacin inmediata y absoluta
cada vez hay ms evidencia de que en algunas situaciones particulares es prudente
monitorear al paciente.
Muchas veces el transporte mismo del paciente crtico al quirfano puede ser una
variable independiente que influye en el resultado desfavorable final[15]. Es importante
aclarar que siempre es preferible el abordaje ms conservativo y menos agresivo para el
paciente (drenaje percutneo es preferible a ciruga a cielo abierto).
En definitiva el abordaje definitivo ser definido en base a dos variables:
- Balance entre riesgos y beneficios del procedimiento especfico sugerido.
- Riesgo asociado con la movilizacin del enfermo crtico.

3.3. Tratamiento antibitico para el cirujano

Es importante diferenciar algunos conceptos generales de antibiticoterapia antes de
realizar recomendaciones especficas[16].
El uso de antibiticos se puede dividir de la siguiente manera:
Profilctico: cuando el antibitico se usa con el objetivo de prevenir
infecciones (vase Infecciones del Sitio Quirrgico ms adelante)
Teraputico: cuando el antibitico se usa con el objetivo de tratar una
infeccin. Y de acuerdo a las circunstancias, el uso teraputico puede
clasificarse como:
- Terapia emprica: cuando el antimicrobiano es inicialmente indicado para
tratar el patgeno ms probable.
- Terapia antibitica dirigida al patgeno conocido: cuando el antimicrobiano es
utilizado para tratar al microorganismo especfico siguiendo el resultado de
los cultivos.

128

- Terapia de switch (switch therapy): se refiere a cuando la administracin del

antimicrobiano se pasa de la va endovenosa a la va oral una vez que se
conoce la susceptibilidad antibitica del microorganismo, el paciente se
encuentra estable y cumple los criterios de terapia switch[17][18].

3.3.a. Tratamiento antibitico emprico

La mayora de las infecciones en el paciente quirrgico requerirn el uso emprico de
antibiticoterapia. En una proporcin importante de estos casos (en sepsis severa puede
ser hasta el 40-50%) los cultivos sern negativos y la terapia antimicrobiana ser
emprica por el curso entero del tratamiento.
La eleccin del esquema antibitico emprico se basa en tres preguntas:
- Cules son los grmenes ms probables?
- Se trata de una infeccin monomicrobiana o polimicrobiana?
- Cules son los patrones de susceptibilidad a antimicrobianos de los
organismos implicados en la comunidad, en el hospital y en la unidad
especfica?
Para responder la primera y segunda pregunta el cirujano deber considerar el sitio
de infeccin, el tipo de husped, y si es posible basarse en la tincin de gram de alguna
muestra clnica.
La tercera pregunta es crtica en la decisin de elegir un esquema antibitico
emprico en una institucin de salud e inclusive dentro de cada unidad de cuidados
intensivos. Debe existir en cada hospital un plan de vigilancia de susceptibilidad
antibitica para cada uno de los organismos. Por ejemplo es probable que en una
determinada institucin la sensibilidad de Pseudomonas aeruginosa a ceftazidima sea
del orden del 70% con lo cual este antibitico no ser parte de nuestro esquema
emprico para cubrir Neumona Asociada a Ventilador (NAV). Por el contrario en otro
sector del hospital la sensibilidad del mismo organismo puede ser distinta. Es por esta
razn que es importante contar con antibiogramas diferentes para unidades de distinta
complejidad en un mismo hospital (antibiograma focalizado) (figura 4).

129

Figura 4: Antibiograma focalizado

Se considera que para que un antibitico sea usado como terapia emprica debe
cubrir el 80% de los posibles microorganismos causantes de la infeccin. Basados en la
susceptibilidad antibitica en la unidad especfica se puede calcular la probabilidad de
que un antibitico falle como esquema emprico. Por ejemplo si la sensibilidad de
Pseudomonas aeruginosa a ceftazidima es de 90% el patrn de resistencia ser del 10%.
Esto es, si usamos ceftazidima para tratar de forma emprica una infeccin que
sospechamos puede estar causada por este organismo tendremos la probabilidad de
fallar en 1 de cada 10 pacientes. De la misma manera si Pseudomonas spp tiene una
sensibilidad a piperacilina de 80% con un patrn de resistencia del 20%, la probabilidad
de fallar ser de 2 sobre 10 infecciones. Los antibiticos con un fallo promedio en 2 de
cada 10 infecciones, o ms alto, no deberan elegirse como terapia emprica.
Luego de elegir el antimicrobiano teniendo en cuenta el espectro antimicrobiano, es
importante considerar aspectos farmacodinmicos y farmacocinticos en la eleccin de
los mismos.

130

La actividad de un antimicrobiano para un determinado organismo viene dado por la

CIM (Concentracin Inhibitoria Mnima). La CIM se define como la mnima
concentracin del antibitico a la cual se inhibe el 99% del crecimiento bacteriano.
Existe un grupo de antibiticos en los cuales la mxima actividad del mismo viene
dado por la proporcin del tiempo entre las dosis en la cual la concentracin del mismo
se encuentra por encima de la CIM. Una vez que el antibitico se encuentra por encima
de la CIM, mayores incrementos de la dosis no incrementan la actividad bactericida.
Estos antimicrobianos son clasificados como antibiticos bactericidas tiempodependiente e incluyen a los betalactmicos y a la vancomicina. Una estrategia cada vez
ms utilizada para garantizar actividad bactericida continua

es administrar el

betalactmico con infusin continua y de esa manera garantizamos que la concentracin

se mantenga por encima de la CIM las 24 horas. Ejemplo de esto es la administracin de
penicilina G 20 millones de unidades por da por una bomba de infusin continua para
tratar una fascitis necrotizante por estreptococos B- hemoltico grupo A.
Existe otro grupo de antibiticos que han demostrado que su actividad bactericida es
mxima cuando un alto pico de concentracin plasmtica es alcanzado. Estos
antimicrobianos son clasificados como antibiticos concentracin-dependiente e
incluyen a las quinolonas y a los aminoglucsidos. Por ejemplo una estrategia
aprovechando estas cualidades y as evitar la toxicidad renal de los aminoglucsidos es
administrarlos a altas dosis una vez al da en lugar de tres. Si bien la concentracin caer
por debajo de la CIM luego de la dosis la actividad bactericida seguir hasta la prxima
dosis por el efecto postantibitico de estas drogas.
El comienzo del tratamiento antimicrobiano en pacientes con sepsis severa y shock
sptico debe ser emprico, de amplio espectro y dentro de 1 hora de haber identificado
el sndrome. Cada hora de retraso en el inicio de la antibiticoterapia emprica se asocia
con un aumento lineal de la mortalidad. Esto se aplica tanto a pacientes con shock
sptico como a pacientes con sepsis severa sin shock sptico[19][20]. Este indicador de
calidad se aplica tambin si el paciente est en la guardia, en el piso, o en la UTI.
La decisin de que esquema antibitico inicial se debe utilizar es compleja y debe
definirse de acuerdo a varias variables:
- Antecedentes recientes de haber recibido antibiticos (especialmente en los 3
meses previos).
131

- Historia de alergias y/o intolerancia.

- Historia de colonizacin con determinados grmenes resistentes (por ej.,
SAMR, EVR, Pseudomonas aeruginosa).
- Comorbilidades (por ej., en un paciente diabtico con gangrena hmeda de
miembros inferiores debemos considerar grmenes especficos).
- Contexto clnico (adquirido en la comunidad o adquirido en el hospital) (figura
1).
- Datos que nos aporta la tincin de gram de muestras clnicas.
- Patrn de resistencia local a antimicrobianos en la comunidad, en el hospital
en general, y dentro de cada unidad especfica (uno de los determinantes
crticos de la eleccin) (figura 4).
Como dijimos anteriormente el esquema antibitico emprico inicial debera cubrir
los organismos ms frecuentes que causan ese tipo de infeccin (sea de origen
bacteriano, fngico o inclusive viral).
El agente etiolgico es diferente segn se trate de una infeccin adquirida en la
comunidad o en el hospital (figuras 1, 5 y 6).
Los organismos implicados en infecciones adquiridas en la comunidad en principio
son organismos sensibles a la mayora de los antibiticos utilizados en la prctica clnica.
Sin embargo cada vez se est reconociendo ms la importancia del SAMR-AC como
causante de infecciones severas en pacientes provenientes de la comunidad lo cual tiene
implicancias teraputicas importantes a la hora de elegir un esquema emprico inicial. Si
este es el caso y la sospecha de SAMR-AC es fuerte, deberamos agregar a nuestro
esquema emprico inicial vancomicina ms un inhibidor de la sntesis proteica ya que se
trata de una enfermedad mediada por toxinas (PVL-toxin). Una opcin sera usar
vancomicina + clindamicina o usar linezolid como monoterapia. En general los dems
organismos provenientes de la comunidad, si bien pueden causar enfermedad severa,
son sensibles a la mayora de los antibiticos (Streptococcus, SAMS, Escherichia coli
sensible, etc.). En estos casos suele ser suficiente el uso de una cefalosporina de tercera
generacin, un betalactmico + inhibidor de betalactamasa o un carbapenem (en este
caso podra tratarse de ertapenem ya que al ser una infeccin proveniente de la
comunidad no es necesario tener cobertura para Pseudomonas spp.). Recordar agregar
cobertura para SAMR-AC si la sospecha es fuerte.

132

Muy distinto es el paciente que presenta una infeccin postquirrgica adquirida en el

hospital. En este caso la infeccin puede ser adquirida en el mismo acto quirrgico, en el
postquirrgico inmediato, por accesos vasculares, ventilacin mecnica, por catteres
urinarios, etc. En este caso debemos cubrir empricamente a los dos organismos ms
frecuentemente implicados histricamente en infecciones intrahospitalarias y que han
causado ms morbilidad y mortalidad debido a su alta virulencia:
1) Pseudomonas aeruginosa
2) SAMR-AH
Como mencionamos anteriormente, si se decide cubrir Pseudomonas aeruginosa en
forma emprica debido a una alta sospecha clnica se deberan seleccionar 2 antibiticos
con diferente mecanismo de accin hasta obtener el antibiograma. Se recomiendan dos
antibiticos con cobertura para Pseudomonas spp ya que existe la posibilidad de que el
organismo sea resistente al antibitico elegido como monoterapia y por tratarse de
infecciones severas con poco margen para el error[21][22]. Esta indicacin es mucho
ms aceptada cuando se trata de neumona asociada a ventilador en un paciente con
factores de riesgo para grmenes resistentes. Debern elegirse dos de los siguientes:
- Cefalosporinas (Ceftazidima o Cefepime)
- Betalactmicos + inhibidores de betalactamasas (Piperacilina-Tazobactam,
Ticarcilina-cido clavulnico)
- Carbapenems (imipenem, meropenem o doripenem pero NO Ertapenem)
- Quinolonas (de eleccin ciprofloxacina y en menor grado levofloxacina)
- Aminoglucsidos (gentamicina, amikacina)
- Monobactams (Aztreonam)
En cuanto a la cobertura del SAMR-AH podremos considerar uno de los siguientes
antibiticos:
- Vancomicina (siempre que la CIM a vancomicina sea < a 2)
- Daptomicina
- Linezolid (no es recomendado para bacteriemias pero es aceptable al no haber
otras opciones)
- Quinupristin-dalfopristin, telavancin, tigeciclina o ceftarolina (en casos
excepcionales)

133

En el mbito hospitalario tambin pueden considerarse otros organismos

multiresistentes como por ejemplo Enterococo Vancomicina-Resistente (EVR), bacilos
gram negativos productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) o
Acinetobacter baumani panresistente.
Por ejemplo en algunas UCIs la presencia de Acinetobacter baumani es tan
importante que un paciente sptico debe ser tratado empricamente con colistin EV ya
que es la nica opcin teraputica. Otras UCIs por ejemplo casi no cuentan con
infecciones por Pseudomonas spp. con lo cual su enfoque emprico ser otro. Con
respecto a los bacilos gram negativos productores de BLEE siempre es prudente
comenzar con un carbapenem (vase figuras 1, 4 y 5).

Figura 5: Etiologa de sepsis, sepsis severa y shock sptico de acuerdo al origen

comunitario u hospitalario

La recomendacin tradicional de utilizar 2 antibiticos para la cobertura de bacilos

gram negativos ha sido refutada por distintos ensayos clnicos y meta anlisis. Es ms,
algunos estudios demostraron que la biterapia comparada con la monoterapia no ofrece
ningn beneficio en trminos de mortalidad y que produce ms efectos adversos y dao

134

colateral[23][24]. Por el contrario el uso emprico de dos antibiticos con diferente

mecanismo de accin cuando se sospecha una infeccin por Pseudomonas aeruginosa
est menos discutido (vase ms adelante Neumona nosocomial en pacientes de alto
riesgo).
Las nuevas guas solo recomiendan biterapia en pacientes con sepsis severa y shock
sptico en pacientes neutropnicos y pacientes con infecciones causadas por organismos
multiresistentes difciles de tratar (Acinetobacter y Pseudomonas ).

El esquema emprico inicial debe basarse en los datos

epidemiolgicos de cada hospital y de cada unidad de cuidados
intensivos. No puede darse una recomendacin universal.
En este ltimo caso se recomienda la consulta con el especialista en enfermedades
infecciosas del hospital. Si se decide realizar biterapia la misma no debe extenderse ms
all de 3 a 5 das y se debe tratar lo antes posible de simplificar el rgimen a una sola
droga basados en el antibiograma. Una excepcin seria la imposibilidad de utilizar
aminoglucsidos como monoterapia para una sepsis por Pseudomonas spp. por ejemplo.
Como dijimos anteriormente, en determinados grupos de pacientes con factores de
riesgo especficos candidemia debe ser considerado en el diagnstico diferencial de
sepsis y de ser la sospecha importante se deben comenzar antifngicos de forma
emprica (de acuerdo a los patrones de sensibilidad locales). En pacientes con estada
hospitalaria prolongada y con enfermedad severa es prudente muchas veces comenzar
con una equinocandina (micafungin o caspofungin) en lugar de azoles por la
probabilidad de resistencia.
La terapia antibitica emprica de amplio espectro debe mantenerse hasta que se
identifique el agente causal y su susceptibilidad antibitica.

135

Figura 6: Tratamiento emprico inicial de sepsis, sepsis severa y shock sptico

3.3.b. Terapia antibitica dirigida al patgeno

Este tipo de terapia es administrada al paciente cuando se conoce el agente causal y
su susceptibilidad antimicrobiana. La terapia antibitica emprica inicial de amplio
espectro se debe ajustar a los datos microbiolgicos con el fin de usar el menor nmero
de antibiticos posible, con menor espectro antimicrobiano y menos dao colateral (deescalation of therapy). Debe ser una rutina diaria en los pases de sala discutir la
posibilidad de ajustar el esquema antibitico a medida que se van conociendo los datos
del cultivo con el fin de evitar desarrollo de resistencia secundaria, y reducir toxicidad y
costos. Est demostrado que un buen programa de uso racional de antibiticos
disminuye la sobreinfeccin/colonizacin secundaria por organismos resistentes como
VRE, SAMR, Cndida (albicans y no-albicans) y Clostridium difficile. Es crtico para un
hospital contar con un programa de uso racional de antibiticos dirigido por un
especialista certificado en enfermedades infecciosas.
Suponiendo que el foco sptico fue drenado, que se conoce el microorganismo y su
susceptibilidad antimicrobiana las nuevas guas sugieren 7 a 10 das de tratamiento. Sin
embargo en las siguientes situaciones pueden indicarse cursos ms prolongados:

136

- Foco no drenado por dificultades tcnicas, por el tamao de la coleccin o por

decisin del grupo tratante.
- Sepsis debido a SAMS o SAMR
- Algunas infecciones fngicas
- Pacientes neutropnicos.
En el contexto de bacteriemia por SAMR las guas actuales recomiendan por lo menos
4 semanas de tratamiento antibitico salvo excepciones.
Uno se encuentra frecuentemente con este escenario clnico ya que en un porcentaje
importante de los casos de sepsis los cultivos son negativos y uno debe tomar una
decisin acerca de cundo discontinuar los antibiticos. Como la presencia de cultivos
negativos no descarta el origen infeccioso del cuadro uno no debe basar su decisin
solamente en ese parmetro. La mejor manera de alcanzar un alto valor predictivo
negativo

es

combinar

parmetros

clnicos

(ausencia

de

fiebre,

estabilidad

hemodinmica) ms algunos parmetros de laboratorio (disminucin de los glbulos

blancos, baja concentracin de procalcitonina srica, ausencia de neutrofilia o bandemia,
etc.)

4. Infecciones del sitio quirrgico

Aunque normalmente se localizan en el sitio de la incisin, las infecciones de la herida
quirrgica tambin pueden extenderse a estructuras ms profundas adyacentes, por lo
que el trmino infeccin de herida quirrgica ha sido reemplazado por el ms
adecuado infeccin del sitio quirrgico (ISQ) [25]. Entre los pacientes quirrgicos es la
infeccin intrahospitalaria ms frecuente. Ocupa el segundo lugar entre las infecciones
nosocomiales luego de las infecciones del tracto urinario.
Se estima que las ISQ se desarrollan en 2 a 5% de los 16 millones de pacientes
sometidos a procedimientos quirrgicos cada ao (es decir que 1 de cada 24 pacientes
hospitalizados que se operan en los Estados Unidos tiene un postoperatorio con una
ISQ)[26][27].
Las ISQ estn asociadas con un incremento de la morbilidad y mortalidad sustancial,
de la estada hospitalaria y de los gastos hospitalarios.

137

4.1. Clasificacin de heridas

Existe un sistema de clasificacin de heridas ampliamente aceptado creado hace ms
de 30 aos que todava rige en la actualidad. Este esquema de clasificacin de la herida,
desarrollado por la Academia Nacional de Ciencias y el consejo Nacional de
investigacin, se basa en el grado de contaminacin microbiana que se espera durante la
ciruga[28]:
Heridas limpias: se definen como no infectadas y son aquellas heridas
quirrgicas en las que no se ha encontrado inflamacin y la herida se cerr
completamente. Por definicin, no se ha realizado la apertura de una vscera
(del tracto digestivo, respiratorio, genital o urinario) durante el procedimiento
limpio.
Heridas limpias-contaminadas: son definidas como heridas quirrgicas en las
que se realiza apertura de una vscera, pero en situaciones controladas y sin
contaminacin inusual.
Heridas contaminadas: incluyen heridas abiertas, heridas accidentales
recientes, las operaciones sin una tcnica estril apropiada o derrame del
contenido de una vscera. Las heridas en las que se encuentra inflamacin
aguda tambin se incluyen en esta categora.
Heridas sucias: se definen como heridas traumticas antiguas con tejido
desvitalizado, cuerpos extraos, con contaminacin fecal o aquellas heridas en
las que hay infeccin o perforacin visceral.
En algunos estudios se ha encontrado una correlacin moderada entre la clasificacin
de la herida y la tasa de ISQ. Para las heridas limpias la tasa de infeccin es de 1 a 3%,
para las heridas limpias-contaminadas es de 2 a 8%, para las heridas contaminadas es
de 6 a 15%, y para las heridas sucias la tasa de infeccin es de 7 a 40%[29][30][31].

4.2. Factores de riesgo para adquirir ISQ

Es bien conocido que el desarrollo de una ISQ resulta de la interaccin entre varios
factores que incluyen la naturaleza y el nmero de microorganismos contaminantes del
sitio quirrgico, el estado general de salud del paciente previo a la ciruga, la habilidad y
la tcnica del cirujano.

138

Estos factores son tan importantes como la clasificacin de heridas en la prediccin

de ocurrencia de una ISQ[32].
Entre los factores de riesgo relacionados con el paciente se incluyen[33]:
- Obesidad
- Tabaquismo
- Diabetes
- Uso de esteroides sistmicos u otros inmunosupresores
- Desnutricin
- Colonizacin nasal o de otros sitios por SAMR
- Presencia de un foco infeccioso a distancia
- Duracin prolongada de la hospitalizacin preoperatoria
- Severidad de la enfermedad preoperatoria del paciente
Entre los factores de riesgo relacionados con el medio ambiente y las prcticas
quirrgicas durante el procedimiento se incluyen:
- Tcnica utilizada para la eliminacin preoperatoria del vello (tcnica de
afeitar)
- Trfico desordenado del personal durante la ciruga en el quirfano
- Uso excesivo del electrobistur
- Presencia de una prtesis u otro cuerpo extrao
- Duracin prolongada de la ciruga
- Grado de trauma a los tejidos
- Necesidad de transfusin de sangre durante la ciruga.
Muchos de estos factores son irreversibles y muchos de ellos no se pueden modificar
a tiempo para la ciruga. Sin embargo su conocimiento preciso junto con la
estratificacin de las heridas permite la implementacin de medidas apropiadas para la
prevencin de la infeccin del sitio quirrgico.

4.3. Definicin de ISQ

En los Estados Unidos el Centro para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC)
ha desarrollado criterios para la definicin de ISQ[26][27][34]. Se definen ISQ a aquellas

139

infecciones desarrolladas en el sitio de la incisin o prxima a esta, y que se desarrollan

dentro del mes del procedimiento o hasta un ao si se ha colocado material protsico.
Los criterios clnicos para definir ISQ pueden incluir a cualquiera de los siguientes:
- Secrecin purulenta de la herida quirrgica
- Cultivo positivo del material obtenido de la herida quirrgica
- Diagnstico de infeccin hecho por el cirujano
Muchas veces durante la primera semana de la ciruga se puede observar una zona de
eritema alrededor de la incisin pero sin edema o secrecin. Se desconoce cul es la
causa

pero

puede

ser

multifactorial

incluyendo

alergia

factores

locales

(microtraumticos) no relacionados a infeccin bacteriana. En este caso la sola sospecha

de ISQ no justifica la utilizacin apresurada de antibiticos sino que corresponde tomar
muestras clnicas para corroborarlo y ver si resuelve con la sola apertura de los
puntos[35].
La mayora de las ISQ no muestran signos de infeccin hasta los 5 das de la ciruga y
algunas hasta las 2 semanas del procedimiento. ISQ ms all de las 2 semanas es raro
pero es mandatorio seguirlas hasta el mes de la ciruga en ausencia de un implante
protsico.
Es raro que durante las primeras 48 hs. luego de una ciruga la presencia de fiebre
sea debida a una ISQ. En estos casos siempre deben investigarse otras causas (la
mayora de ellas no-infecciosas)
Existen probablemente solo dos bacterias capaces de causar ISQ durante los primeros
dos das luego de la ciruga y las mismas son causa de infeccin severa y potencialmente
fatal:
Streptococo Beta-hemoltico grupo A (Streptococcus pyogenes)
Especies de Clostridium
Por lo cual durante las primeras 48 hs luego de la ciruga en caso de fiebre la herida
quirrgica debe explorarse solamente para descartar una infeccin por alguna de estas
dos bacterias, pero en ausencia de sospecha de estos dos organismos no debe intentar
manipularse la herida[35]. La presencia de fiebre en el postquirrgico inmediato es
multifactorial (reabsorcin de tejidos, fiebre por drogas, tromboembolismo de pulmn,
etc.)
140

4.4. Clasificacin de ISQ

(Vase figura 7)
Infeccin de la herida
- superficiales: solo se afecta piel o tejido celular subcutneo
- profundas: se afecta el msculo o fascia
Infeccin del rgano o espacio: en este caso se puede afectar a cualquier parte
de la economa (adems de la incisin) que fue abierta o manipulada durante
el procedimiento quirrgico (por ejemplo, meningitis luego de un
procedimiento electivo neuroquirrgico, o mediastinitis despus de una
ciruga de revascularizacin coronaria). A pesar de que estas representan solo
un tercio del total de ISQ, estn asociadas con un 93% de las muertes. Tambin
los costos asociados a estas ltimas son mucho ms altos que los asociados a
ISQ de la herida[36].
El tipo de ciruga tambin se asocia con diferentes tasas de ISQ. Las tasas ms altas se
producen luego de la ciruga abdominal: la ciruga del intestino delgado (5 a 10%),
ciruga del colon (4 a 10%), ciruga gstrica (3 a 12%), hgado o ciruga del pncreas (3 a
10%), la laparotoma exploradora (2 a 7%), y la apendicectoma (1 a 3%). Otros
procedimientos que se asocian frecuentemente a ISQ son la revascularizacin coronaria
(3 a 4%), cesrea (3 a 5%), ciruga vascular (1 a 5%), colocacin de prtesis articulares
(1 a 2%), y fusin vertebral (1 a 3%). La ciruga ocular se asocia con una tasa de
infeccin extremadamente baja de ISQ (0.14%)[37].

Figura 7: Clasificacin de ISQ

141

4.5. Patogenia y microbiologa

La mayora de las ISQ se adquieren en el momento de la ciruga. El mecanismo ms
frecuente es la inoculacin directa de la flora endgena del paciente al momento del
procedimiento.
Para procedimientos limpios los patgenos ms frecuentes causantes de ISQ son los
constituyentes de la flora normal de la piel e incluyen Staphylococcus aureus tanto
meticilino-sensible como meticilino-resistente (SAMS o SAMR respectivamente) y
Staphylococcus epidermidis.
En procedimientos limpios-contaminados incluyendo procedimientos abdominales y
trasplante renal, cardiaco y heptico los organismos predominantes son bacilos gram
negativos, especies de enterococos y flora de la piel .
Si bien las especies bacterianas responsables de las ISQ no han cambiado
drsticamente durante las ltimas dcadas[38] la proporcin de infecciones causadas
por organismos resistentes a los antibiticos si se han incrementado. Ejemplos son
SAMR, Staphylococcus epidermidis meticilino-resistente (SEMR) y Enterococcus faecium
resistente a la vancomicina (EVR)[39]. Adems de especies bacterianas, cada vez se
aslan ms especies de Cndida albicans as como no-albicans en ISQ. Este incremento de
grmenes multiresistentes y de infecciones fngicas se debe en parte al uso generalizado
e irracional de antibiticos de amplio espectro, a la mayor severidad de enfermedades
comunes y a un mayor nmero de pacientes inmunocomprometidos sometidos a
procedimientos quirrgicos.
Si bien la mayora de ISQ est causada por flora endgena, tambin existen fuentes
exgenas de infeccin. Ejemplos son la flora bacteriana o fngica del ambiente de
quirfano o del personal. La colonizacin anal, vaginal o el transporte nasofarngeo de
Streptococcus pyogenes por el personal del quirfano ha sido implicado como fuente de
varios brotes de ISQ[40][41]. Se ha demostrado inclusive el trasporte de bacilos gram
negativos en uas artificiales del personal[42]. En otras raras ocasiones se han asociado
brotes de ISQ a apsitos contaminados, soluciones de irrigacin o soluciones
desinfectantes colonizadas.

142

4.6. Prevencin de ISQ

En 1957, Miles demostr la existencia de una ventana de 4 horas, perodo durante el
cual un antibitico debe ser administrado para tener un efecto preventivo en la infeccin
de la herida. En 1969, Polk demostr que para prevenir la infeccin de la herida
quirrgica el nivel plasmtico del antibitico durante el curso de la ciruga debe ser 2 a 4
veces superior a la concentracin inhibitoria mnima (CIM), que es el nivel ms bajo de
concentracin de antibitico en el que se observa inhibicin del crecimiento bacteriano.
Esto se ha convertido en una prctica comn en los pacientes que sern sometidos a
cirugas limpias-contaminadas, como cirugas del tracto digestivo, y operaciones en las
cuales material protsico es implantado[43].
Recientemente se publicaron guas actualizadas en cuanto a recomendaciones de
profilaxis antibitica prequirrgica[44].
Estas son algunas de las recomendaciones de las nuevas guas del 2013:
- Cundo administrar el antibitico: se recomienda administrar el antibitico
dentro de los 60 minutos previos a la incisin quirrgica. En las guas
anteriores se recomendaba administrar el antibitico en la induccin de la
anestesia. La excepcin es con vancomicina y quinolonas que como necesitan
una infusin de una hora se deben administrar dentro de los 120 minutos de la
incisin quirrgica[44].
- Qu antibitico administrar: sigue siendo de eleccin cefazolina por la amplia
experiencia en su uso, la adecuada cobertura antibitica para los grmenes
que generalmente causan ISQ, y su bajo perfil de toxicidad y dao colateral.
Una cefalosporina de segunda generacin como cefuroxima tambin puede
utilizarse.
- Cundo repetir la dosis: se debe repetir la dosis del antibitico si la duracin
de la ciruga excede dos vidas medias de la droga o si hay excesiva prdida de
sangre durante la ciruga[45].
- Duracin de la profilaxis antibitica: la mayora de las cirugas requieren solo
una

dosis

prequirrgica

nunca

ms

de

24

horas

luego

del

procedimiento[44][46].

143

4.7. Manejo de ISQ

La mayora de los textos de Infectologa y Ciruga abordan el tema de ISQ con
respecto a epidemiologia, prevencin, patogenia, criterios diagnsticos y clasificacin,
pero no tratan en profundidad el tratamiento especfico.
Probablemente cuando el mdico cirujano abre el captulo de ISQ lo que desea es
justamente una recomendacin teraputica especfica y rpida, especialmente con
respecto a que antibitico utilizar.
Luego de revisar las guas sobre piel y partes de la IDSA del 2005[35] adoptamos su
algoritmo teraputico con algunas modificaciones en cuanto a antibiticoterapia
especfica en ISQ.
Trataremos de desarrollar algunas pautas de tratamiento con el fin de simplificar el
manejo.
En general la recomendacin de expertos es explorar la herida una vez que el
diagnstico de ISQ se hizo. Se pueden presentar dos escenarios clnicos distintos:
1) si hay < de 5 cm de eritema e induracin en la zona contigua a la herida y hay
ausencia de signos sistmicos de infeccin (temperatura < 38.5 C y frecuencia cardiaca <
100 latidos/minuto) NO estn indicados antibiticos. En este caso se abre la herida y se
realizan cambios regulares de apsitos.
2) Si el paciente presenta 38.5 de temperatura o 100 latidos/minuto o el eritema
y/o induracin se extiende ms all de los 5 cm de los bordes de la herida adems de
explorarla un curso corto de antibiticos est indicado, usualmente por 24-48 horas[35].
Sin embargo la mayora de las veces la duracin se extiende por 5 a 7 das, sin embargo
la evidencia que apoya esta conducta es escasa.
En este caso la eleccin del antibitico viene dado por el tipo de ciruga y por los
datos de la tincin de gram y/o cultivo (usualmente ser basado en la tincin de gram ya
que el cultivo puede tardar de 24 a 48 hs).
En el caso de heridas limpias del tronco, cabeza y cuello o extremidades la decisin es
tratar

empricamente

preferentemente

cocos

gram

positivos

principalmente

estafilococos y estreptococos (figura 8). Inclusive cuando se trate de un paciente que

proviene de la comunidad no es raro encontrar ISQ causadas por SAMR-AC el cual es

144

muy agresivo con tendencia a formar abscesos y necrosis tisular (enfermedad mediada
por toxinas-PVL toxin-). El solo hecho de considerar este patgeno modificara el
tradicional esquema emprico antibitico inicial ya que debemos considerar usar
vancomicina o daptomicina (ambos ms clindamicina) o linezolid monoterapia.
Podemos resumir esto de la siguiente manera:
- Tincin

de

gram

mostrando

cocos

gram

positivos

en

cadena

(presumiblemente Streptococcus spp.): podremos usar en principio penicilina,

aminopenicilinas, cefalosporinas de primera generacin (cefalotina o
cefazolina ev, o cefalexina para va oral), o clindamicina en el caso de alergia
mayor a betalactmicos . No sera esperable encontrar Enterococcus spp. en
este tipo de ISQ. Si ese es el caso la contaminacin de la muestra puede ser
una explicacin. Si se tratase de una verdadera infeccin debida a
Enterococcus spp. debera chequearse la sensibilidad. En general Enterococcus
faecalis adquirido en la comunidad es sensible a penicilina, ampicilina o
ampicilina-sulbactam. Opciones por va oral son amoxicilina o amoxicilinacido clavulnico.
- Tincin de gram mostrando cocos gram positivos en racimos (en principio de
trata de estafilococos como SAMR-AC, SAMR-AH, o Staphylococcus
epidermidis sea este meticilino-sensible o meticilino-resistente (SEMS o SEMR
respectivamente). Como dijimos anteriormente hasta tener el cultivo
definitivo nos vemos obligados a comenzar con un esquema antibitico
emprico que contenga vancomicina, daptomicina, o linezolid como las
opciones endovenosas. Cabe sealar que linezolid es una opcin muy atractiva
ya que por un lado su biodisponibilidad por via oral es del 100% (comparable
con la formulacin endovenosa) y por otro lado debido a su mecanismo de
accin inhibe la sntesis proteica en caso de deberse a SAMR-AC. En el caso de
sospecha de SAMR-AC necesitamos agregar al primer agente un antibitico
que inhiba la sntesis proteica por ejemplo clindamicina (no aplicable para
linezolid).Otras opciones para cubrir SAMR empricamente y aprobados por la
FDA para infecciones de piel y partes blandas son ceftarolina (en este caso no
aplica aqu ya que tiene excesiva cobertura para gram negativos) o tigeciclina
(en este caso tambin tiene excesiva cobertura para gran negativos y

145

anaerobios). Estas dos ltimas drogas pueden reservarse en caso de fallo o

contraindicacin para vancomicina, daptomicina, o linezolid.
Una vez que se cuente con el cultivo se podr simplificar el rgimen de la siguiente
manera:
SAMS:

penicilinas

anti-estafiloccicas

(nafcilina,

dicloxacilina),

cefalosporinas de primera generacin (cefalotina o cefazolina

opciones endovenosas, o cefalexina como opcin oral) son de
eleccin. Otras opciones son clindamicina, tetraciclinas (doxiciclina,
minociclina), TMP-SMX, o quinolonas (levofloxacina) siendo este ltimo
grupo raramente utilizado para este fin. Nunca usar rifampicina como
monoterapia debido al rpido desarrollo de resistencia.
SAMR/SEMR: vancomicina, daptomicina o linezolid como opciones
endovenosas (ceftarolina y tigeciclina ofrecen excesiva cobertura y
deben reservarse para casos excepcionales). TMP-SMX, tetraciclinas
(minociclina, doxiciclina), quinolonas (ms activa levofloxacina) y
linezolid como opciones por va oral. Nunca usar rifampicina como
monoterapia por las mismas razones que SAMS.
En el caso de una ISQ en las vecindades del perineo, cirugas del tracto
gastrointestinal, o tracto genitourinario femenino adems de los
grmenes anteriormente mencionados (estafilococos, estreptococos y
enterococos) se debera cubrir empricamente a grmenes anaerobios
(Bacteroides

fragilis,

Peptococcus,

Peptoestreptococcus)

probablemente algunos bacilos gram negativos pero sensibles

(Escherichia coli por ejemplo) (figura 9).
El hecho de considerar a SAMR-AC/AH como posible agente nos obligua a dividir el
tratamiento emprico en dos ramas:
- Para cubrir SEMR, SAMR-AC/AH se sugiere utilizar vancomicina, daptomicina
o linezolid como opciones endovenosas de eleccin. TMP-SMX, tetraciclinas
(minociclina,

doxiciclina),

quinolonas

(ms

activa

levofloxacina

que

ciprofloxacina) y linezolid como opciones por va oral. Recordar que si se

considera SAMR-AC hay que agregar a la primera droga un inhibidor de la

146

sntesis proteica como por ejemplo clindamicina (linezolid se puede utilizar

como monoterapia). Nunca usar rifampicina como monoterapia.
- Para cubrir anaerobios y bacilos gram negativos sensibles se puede utilizar
Ampicilina-sulbactam,

moxifloxacina,

levofloxacina/ciprofloxacina
metronidazole,

cefazolina

metronidazol,

piperacilina-tazobactam,

metronidazol,

ceftriaxona/cefotaxime
carbapenems

(imipenem,

meropenem, ertapenem).
Con respecto a los nuevos antibiticos se puede simplificar el esquema antibitico de
la siguiente manera para este tipo de ISQ:
- Ceftarolina (cubre bacilos gram negativos + SAMR) + metronidazol (cubre los
anaerobios)
- Tigeciclina monoterapia (cubre SAMR + bacilos gram negativos [menos
Pseudomonas spp. ] + anaerobios)

ISQ en heridas limpias de cabeza y

cuello, tronco y extremidades
Tincion de gram
mostrando cocos
gram positivos en
cadenas

Penicilina
Aminopenicilinas
Cefalosporinas de primera
generacion (cefazolina, cefalotina,
cefalexina)
Clindamicina si existe alergia a
betalactamicos
Para Entrococcus (penicilina,
ampicilina, ampicilina-sulbactam,
vancomicina)

Streptococcus Bhemolitico grupo A o

B
Raramente
Enterococcus

Tratamiento
empirico

Tincion de gram
mostrando cocos
gram positivos en
racimos

SAMR-AC
SAMR-AH
SAMS
SEMS
SEMR

Vancomicina (+ clindamicina si se
sospecha SAMR-AC)
Daptomicina (+ clindamicina si se
sospecha SAMR-AC)
Linezolid monoterapia

TMP-SMX
Tetraciclinas (doxiciclina,
minociclina)
Quinolonas (>>actividad
levofloxacina)
Rifampicina (nunca como
monoterapia)

Figura 8: Tratamiento emprico de ISQ de heridas limpias de cabeza y cuello, tronco y

extremidades

147

(1) SAMR-AC: estafilococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad.

(2) SAMR-AH: estafilococo aureus meticilino resistente adquirido en el hospital.
(3) SAMS: estafilococo aureus meticilino sensible.
(4) SEMS: estafilococo epidermidis meticilino sensible.
(5) SEMR: estafilococo epidermidis meticilino resistente.

Cada vez se recomienda menos la utilizacion de ampicilina-sulbactam para cobertura

empirica de anaerobios ya que Bacteroides fragilis esta presentando tasas
progresivamente mas altas de resistencia (vese mas adelante Peritonitis).

5. Peritonitis
La peritonitis se desarrolla cuando las bacterias alcanzan la cavidad peritoneal y se
multiplican, produciendo una inflamacin local o generalizada de la capa parietal y
visceral. La cavidad peritoneal contiene menos de 50 mL de fluido estril y menos de
300 clulas/mm3, compuesta de macrfagos y linfocitos. De acuerdo a cmo la bacteria
arriba a la cavidad peritoneal, la peritonitis se puede clasificar como primaria o
secundaria[47].

Figura 9: Tratamiento emprico del ISQ prximo al perineo, cirugas gastrointestinales y

genitorurinarias en mujeres

148

Estas recomendaciones son tratamientos empiricos teniendo en cuenta a los grmenes ms

probables. Tan pronto se tenga el antibiograma se debe optar por la monoterapia si es factible,
utilizando un antibitico con el menor espectro antimicrobiano posible y el menor dao colateral y
efectos adversos.

5.1. Patognesis y microbiologa

Peritonitis primaria: tambin llamada peritonitis bacteriana espontnea (PBE), en
esta forma de peritonitis las bacterias llegan a la cavidad peritoneal sin un sitio primario
de infeccin en un paciente con ascitis preexistente[32]. La ruta principal por la cual las
bacterias llegan a la cavidad peritoneal es la hematgena, pero en algunos pacientes, la
migracin transmural a travs de la pared intestinal intacta quizs ocurra. La peritonitis
primaria es generalmente una infeccin monomicrobiana. En el pasado, Streptococcus
pneumoniae era el principal patgeno causante de PBE; actualmente las bacterias gram
negativas entricas son aisladas en el 60 a 80 % de los organismos cultivados del lquido
asctico. El agente etiolgico ms frecuente es Escherichia coli.
Esta forma de peritonitis se da casi exclusivamente en pacientes con ascitis por
disfuncin heptica (hipertensin portal). En el paciente con cirrosis, la mucosa
intestinal parece ser anormalmente permeable a las bacterias, especialmente, las
bacterias gram negativas aerbicas como E. coli y Klebsiella pneumoniae. Estas bacterias
son capaces de translocarse desde el lumen intestinal a los ganglios linfticos
mesentricos y a la circulacin portal y luego alcanzar la circulacin sistmica y desde el
torrente sanguneo son capaces de infectar el lquido asctico. En muchas ocasiones se
trata de infecciones leves en las que el pasaje a via oral se realiza precozmente[47].
Peritonitis secundaria: esta es la forma ms comn de peritonitis. En la peritonitis
secundaria, las bacterias alcanzan la cavidad peritoneal a travs de la perforacin o
ruptura de algn segmento del tracto gastrointestinal o del tracto genitourinario, pero
en algunos pacientes las bacterias pueden migrar a travs de la pared del tracto
gastrointestinal que est inflamada o se encuentra isqumica. La perforacin del tracto
gastrointestinal ocurre usualmente como una complicacin de una infeccin localizada
como apendicitis, colecistitis o diverticulitis. La peritonitis secundaria es una infeccin
polimicrobiana producida por la microflora intestinal.

149

Como la microflora intestinal adquiere bacterias ms resistentes en pacientes

hospitalizados, cuando se considera la etiologa de la peritonitis secundaria es
importante tener en cuenta si el paciente desarrolla una peritonitis adquirida en la
comunidad o nosocomial.
La etiologa ms frecuente para la peritonitis bacteriana secundaria adquirida de la
comunidad incluye una combinacin de organismos anaerobios, como Bacteroides
fragilis, y enterobacterias, como E. coli, Proteus spp., y Klebsiella spp.
Aquellos pacientes que desarrollan peritonitis secundaria nosocomial poseen un gran
riesgo

de

peritonitis por

Pseudomonas

aeruginosa,

Enterococcus

resistente,

Staphylococcus meticilino resistente o Candida spp.

5.2. Diagnstico clnico

Peritonitis primaria: el diagnstico clnico de peritonitis primaria o peritonitis
bacteriana espontnea est basado en la presencia de fiebre y dolor abdominal en el
paciente con ascitis. La mayora de los pacientes no tienen evidencia de toxicidad
sistmica. Algunas veces estos se presentan como un sndrome confusional agudo ya que
su encefalopata crnica tiene un empeoramiento agudo. Como parte del examen inicial
se recomienda realizar una puncin abdominal y un set de hemocultivos. El lquido
asctico se debe enviar para recuento de glbulos blancos, examen fsico-qumico y
tincin de Gram; tambin se debera solicitar una muestra de lquido asctico para
cultivo preferentemente colocndolo en frasco de hemocultivo. Este ltimo
procedimiento diagnstico ha demostrado incrementar el rendimiento diagnstico de
50-70% a 80-100%[48]. Deben inocularse siempre 10 ml de lquido en las botellas. Para
el diagnstico de peritonitis primaria el lquido asctico debe tener ms de 250
neutrfilos/mm3. Recordar que hay que corregir el conteo de glbulos blancos si la
puncin es traumtica (hemorrgica) ya que el conteo se puede modificar
sustancialmente. En ese caso se restara un leucocito al total por cada 250 eritrocitos.
Peritonitis secundaria: el diagnstico de peritonitis secundaria est basado en la
presencia de fiebre, dolor abdominal, nusea y vmitos. El dolor abdominal es de brusca
aparicin si la peritonitis es secundaria a una vscera perforada. Durante la palpacin
abdominal, los pacientes tendrn un espasmo involuntario de la pared, secundario a la

150

inflamacin del peritoneo parietal. El abdomen se encontrar distendido con ruidos

intestinales disminuidos o ausentes. Los pacientes pueden presentarse tambin con
hipotensin o alguna otra evidencia de disfuncin orgnica, debido a que la sepsis
severa es una complicacin comn de la peritonitis secundaria. Los procesos intra
abdominales ms comunes que pueden dar lugar a peritonitis secundaria incluyen
apendicitis, diverticulitis, colecistitis, lcera pptica perforada, obstruccin del intestino
delgado, isquemia mesentrica aguda, colitis isqumica y el cncer colorrectal
perforado. Es muy importante diferenciar correctamente peritonitis primaria de
secundaria debido a que la intervencin quirrgica es un aspecto crtico en el manejo de
la peritonitis secundaria. Se han propuesto algunos parmetros para diferenciar ambas
entidades ya que en principio ambas entidades tendrn >=250 polimorfonucleares y el
cultivo del lquido asctico positivo. A estos criterios se los denomina Runyons criteria:
(al menos 2 de los siguientes deben estar presentes)
- Protenas totales >1gr/dL (10 g/L)
- Glucosa <50 mg/dL (2 mmol/L)
- Aumento de LDH
Utilizando estos criterios como herramientas la sensibilidad y especificidad para
diferenciar PBE de peritonitis secundaria es de 67 y 96% respectivamente[49][50]. El
microbilogo experimentado tambin observara en la tincin de gram mltiples
bacterias de distintas morfologas lo que tiene un alto valor predictivo positivo para
diagnosticar perforacin y peritonitis secundaria (cocos gram positivos en cadena,
bacilos gram positivos y bacilos gram negativos).

5.3. Terapia antibitica emprica

Peritonitis primaria: los pacientes con peritonitis bacteriana espontnea que estn
clnicamente estables, sin evidencia de encefalopata, con una presin arterial estable y
sin sangrado gastrointestinal o leo pueden ser manejados con antibiticos orales y sin
necesidad de hospitalizacin. Estos pacientes tendrn buena evolucin clnica con una
terapia inicial con quinolonas[51]. Segn las guas de la AASLD (American Association
for the Study of Liver Diseases) los pacientes que requieran hospitalizacin deben ser
tratados inicialmente con antibiticos intravenosos. La terapia antibitica emprica de

151

eleccin sugerida en casos de peritonitis primaria es una cefalosporina de tercera

generacin (como cefotaxima o ceftriaxona) para cubrir la posibilidad de Streptococus
pneumoniae o Escherichia coli. Las alternativas incluyen ampicilina/sulbactam o
fluoroquinolonas. Se han reportado casos de bacilos gram negativos productores de
betalactamasas de espectro extendido en Espaa por lo cual esto podra modificar los
tratamientos empricos en el futuro[52].
Peritonitis secundaria: est claro que el tratamiento para pacientes con peritonitis
secundaria perforativa es quirrgico. La tasa de mortalidad con antibiticos solamente
es cercano al 100%. Segn las ltimas guas de la IDSA del 2010[53] la terapia
antibitica emprica debe comenzarse lo ms temprano posible, inclusive al mismo
tiempo que se est tratando de controlar el foco en forma quirrgica. Solamente en
algunos pacientes cuidadosamente seleccionados (por ejemplo, presencia de pequeo
flemn periapendicular o pericolnico organizado) se podra manejar solo con
antibiticos y seguimiento cercano.
De nuevo enfatizamos el hecho de que la microbiologa vara segn se trate de un
germen proveniente de la comunidad u originado en el hospital:
La terapia emprica de la peritonitis secundaria originada en la comunidad puede
dividirse de la siguiente manera de acuerdo a la severidad:
- enfermedad leve-moderada (por ejemplo appendicitis perforada o abscedada):
se recomienda cefoxitin, ertapenem, moxifloxacina, tigeciclina o ticarcilinacido clavulnico si usamos monoterapia. Si usamos biterapia podemos
combinar cefazolina, cefuroxima, ceftriaxona, cefotaxima, ciprofloxacina o
levofloxacina con metronidazol. NO se recomienda ms ampicilina-sulbactam
debido a las altas tasas de resistencia de Escherichia coli en la comunidad. NO
se recomienda cefotetan ni clindamicina por el incremento de Resistencia de
Bacteroides fragilis a estos dos agentes;
- enfermedad severa (edad avanzada, inmunocomprometidos): se recomienda
imipenem-cilastatin, meropenem, doripenem o piperacilina-tazobactam si
usamos monoterapia. Si usamos biterapia podemos combinar cefepime,
ceftazidima, ciprofloxacina o levofloxacina con metronidazol.
La terapia antibitica emprica para peritonitis secundaria de origen nosocomial
requiere la eleccin de antibiticos de amplio espectro, teniendo en cuenta la presencia
152

de factores de riesgo para organismos nosocomiales resistentes especialmente

Pseudomonas aeruginosa y bacilos gram negativos productores de BLEE. Los pacientes
que se encuentran en riesgo de peritonitis por organismos resistentes son aquellos que
recibieron antibiticos previamente, son inmunocomprometidos, o tienen el tracto
gastrointestinal colonizado con organismos resistentes como SAMR o enterococos
resistentes.
La terapia emprica de estos pacientes debe ser individualizada pero en lneas
generales:
- Si Pseudomonas tienen < de 20% de resistencia a ceftazidima y hay escasa
presencia de BLEE en el hospital se podra utilizar ceftazidima o cefepime +
metronidazol.
- Si hay Pseudomonas con alta tasa de resistencia a cefalosporinas y la presencia
de BLEE es importante, se recomiendan carbapenems (imipenem, meropenem,
doripenem),

piperacilina-tazobactam,

asi

como

tambin

considerar

aminoglucsidos. Recordar que ertapenem NO cubre pseudomonas.

- Si la tasa de infeccin por SAMR es importante se debe considerar
vancomicina, daptomicina, linezolid, o tigeciclina. Recordar que tigeciclina NO
cubre Pseudomonas pero que cubre a SAMR y a la mayora de los bacilos gram
negativos.
Usualmente el tiempo de tratamiento es 10 das.

153

6. Infecciones del tracto urinario

Las infecciones del tracto urinario son las infecciones nosocomiales ms frecuentes y
es relativamente fcil controlarlas siempre que no haya obstruccin presente[54]. Las
infecciones urinarias asociadas a catteres urinarios son la causa ms frecuente de
bacteriemia nosocomial. Cuando hablamos de obstruccin nos referimos a infeccin
urinaria complicada. Se considera que la insercin de un catter urinario es un factor de
riesgo importante para el desarrollo de una infeccin del tracto urinario y se sabe que
aproximadamente el 25 % de los pacientes hospitalizados tendrn algn catter urinario
durante su estada hospitalaria[55]. Al mismo tiempo la infeccin urinaria asociada a
catter se clasifica como infeccin urinaria complicada.
Nos centraremos en este captulo en las infecciones urinarias asociadas a catteres
urinarios ya que son el tipo de infeccin urinaria ms frecuentemente encontradas en
pacientes postquirrgicos.

6.1. Patogenia y microbiologa

La mayora de las bacterias patognicas urinarias tienen su origen en la flora fecal.
Estas bacterias, para causar infecciones del tracto urinario por la ruta ascendente,
necesitan tener ciertos mecanismos de virulencia, como la capacidad de adherirse al
uroepitelio (fimbrias). Las bacterias, una vez adheridas, ascienden a travs de la uretra,
se multiplican en la vejiga, siguen por el urter y finalmente se multiplican en la pelvis
renal y en el parnquima. Las bacterias gram negativas generalmente alcanzan los
riones por va ascendente y una vez all es frecuente que produzcan bacteriemia
transitoria. El microorganismo ms frecuentemente aislado en este tipo de infecciones
es Escherichia coli.
Es mucho menos frecuente la infeccin urinaria debido a siembra hematgena, pero
no es infrecuente verlo con ciertos organismos como SAMR o SAMS en el contexto de
bacteriemia persistente (siembra hematgena secundaria). En estos pacientes primero
se infecta el parnquima renal y en forma descendente la vejiga. No es raro tampoco
encontrar abscesos renales. Es por eso que se recomienda realizar hemocultivos en
todos los pacientes que presentan urocultivo positivo para SAMR o SAMS.

154

En los pacientes con catteres, las bacterias pueden llegar a la vejiga urinaria por dos
vas, la extraluminal o la intraluminal (figura 10):
- Cuando las bacterias llegan por la va extraluminal stas alcanzan la vejiga a
travs del biofilm que se forma alrededor del catter en la uretra.
- Cuando las bacterias llegan a la vejiga por la va intraluminal esto es
secundario al estasis urinario por un drenaje inapropiado o por la
contaminacin de la bolsa colectora de orina, con subsecuente ascenso de las
bacterias y posterior desarrollo de la infeccin. La va de infeccin
extraluminal es ms frecuente que la va intraluminal (66% vs 34%)[56].

Vias extraluminal y intraluminal

Vejiga

Cateter

Figura 10: Patogenia de infeccin urinaria asociada a catteres

6.2. Factores de riesgo

Los pacientes con catteres urinarios tienen aproximadamente un riesgo de
bacteriuria de 3 a 10% por da. La significancia de la bacteriuria en el contexto del
paciente sondado asintomtico no est muy clara. Se sabe que 10 a 25% de aquellos
pacientes asintomticos con bacteriuria que estn sondados desarrollaran sntomas de
infeccin urinaria. La bacteriuria asintomtica no debe tratarse bajo ningn punto de

155

vista excepto en el embarazo y previo a la realizacin de procedimientos urolgicos

invasivos en donde se anticipa sangrado de la mucosa.
Los principales factores de riesgo para las infecciones del tracto urinario en pacientes
cateterizados son[57][58]:
- sexo femenino;
- cateterizacin prolongada;
- colonizacin bacteriana de la bolsa de drenaje;
- errores en el cuidado del catter, incluyendo errores en la tcnica estril de
toma de cultivos y en la mantencin del sistema de drenaje cerrado.

6.3. Clasificacin general

Las infecciones del tracto urinario (ITU) se clasifican de acuerdo a su localizacin
como bajas (ej.: cistitis) o altas (ej.: pielonefritis). Otra forma de clasificarlas y que tiene
implicancias pronsticas y teraputicas es como complicadas o no-complicadas (figura
11)

6.4. Manifestaciones clnicas

Los pacientes con catteres permanentes frecuentemente no experimentan los
sntomas urinarios tpicos como disuria, polaquiuria, tenesmo y urgencia.
Las infecciones del tracto urinario asociadas a catteres abarcan un grupo muy
heterogneo de manifestaciones clnicas. Por un lado algunos pacientes presentaran
solamente registros subfebriles, una molestia lumbar leve, o molestias locales en el sitio
de insercin (muchas veces similares a las de origen traumtico). Otros pacientes
pueden presentar registros febriles importantes con episodios de bacteriemia
transitoria, alteraciones del sensorio, aumento del recuento de glbulos blancos, o un
cuadro sistmico de sepsis sin foco claro.
Es por esto que cultivos de sangre y orina deben ser obtenidos cuando el pacientes
hospitalizados presentan fiebre o alguna otra manifestacin de sepsis o sepsis severa sin
un foco claro.

156

En los pacientes cateterizados con bacteriuria es difcil distinguir a los patgenos

verdaderos de los organismos colonizantes, dado que casi todo paciente con un catter
urinario tendr bacterias en la orina en algn momento. Inclusive el anlisis
fisicoqumico y citolgico de la orina mostrara alteraciones en la mayora de pacientes
sondados, inclusive en aquellos que se encuentran asintomticos. Es comn encontrar
leucocituria pronunciada y bacterias en el directo de estos pacientes sin que esto
signifique infeccin activa.
Antes de la iniciacin de antibiticos empricos deben obtenerse muestras de orina
para cultivo y descartar otros posibles focos.

6.5. Diagnstico
En el 2009 IDSA actualizo las guas para manejo de infecciones urinarias complicadas
que incluyen las asociadas a catteres urinarios[59].
Frecuentemente el diagnstico de infeccin urinaria en pacientes con catteres
urinarios se realiza en aquellos pacientes con fiebre o elevacin de los glbulos blancos
y un cultivo de orina positivo, habiendo descartado otro foco de infeccin. Los puntos de
corte y criterios diagnsticos se muestran en las figuras 12 y 13.

Figura 11: Clasificacin de las infecciones urinarias

157

El tratamiento de la bacteriuria asintomtica en pacientes con catteres permanentes

solo es recomendada en el caso de embarazo o antes de procedimientos urolgicos en
los cuales se anticipa sangrado de la mucosa. Para los otros pacientes asintomticos, con
catteres a largo plazo, no se recomiendan cultivos de orina o uro anlisis de rutina.
Esta es sin lugar a dudas una de las causas ms frecuentes de sobreutilizacin de
antibiticos en el medio hospitalario a nivel mundial, asociado con un incremento de la
tasa de sobreinfeccin por grmenes resistentes, aumento de efectos adversos asociados
con los antimicrobianos e incremento desproporcionado de los costos hospitalarios.

6.6. Tratamiento
El paciente hospitalizado con un catter urinario y un cultivo de orina positivo debe
tratarse con antibiticos en forma emprica luego de obtener los cultivos siempre que el
mismo este sintomtico.
La eleccin de los antimicrobianos debe estar basada en los cultivos cuando estos
estn disponibles. Si se requiere tratamiento emprico, la eleccin de los antibiticos
debe estar basada en la tincin de Gram de la orina. Usualmente la terapia empirica es
dirigida hacia bacilos gram negativos como Escherichia coli y los antibiticos
comnmente usados incluyen cefalosporinas de tercera generacin como ceftriaxona o
fluoroquinolonas como levofloxacina, o ciprofloxacina (no se recomienda el uso de
moxifloxacina por su baja actividad en orina)[59]. Sin embargo muchas veces se
encuentran involucrados otros bacilos gram negativos como Klebsiella pneumoniae,
Proteus, Serratia, Enterobacter e inclusive Pseudomonas aeruginosa.
Por eso es que los tratamientos empricos se deben basar en el conocimiento de la
flora antimicrobiana ms frecuente y el patrn de susceptibilidad antibitica a los
organismos implicados ms frecuentemente tanto en el hospital como en cada unidad de
cuidados intensivos. Por ejemplo cada vez es ms frecuente la presencia de bacilos gram
negativos productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) como causa de
infecciones urinarias con lo cual en ciertos centros puede ser prudente comenzar con
carbapenems en lugar de cefalosporinas de tercera generacin particularmente en
pacientes con historia de exposicin a multiples antibiticos (especialmente
cefalosporinas) o previos cultivos de orina con BLEE.

158

En otros casos cocos gram positivos pueden ser el agente etiolgico (por ejemplo
enterococo o estafilococo) con lo cual la tincin de gram puede modificar nuestro
esquema emprico (por ejemplo vancomicina hasta tener la identificacin y el
antibiograma).
La duracin del tratamiento es entre 7-10 das (existe la opcin de 5 das con
levofloxacina) (figura 15).

Figura 12: Criterios diagnsticos de infeccin urinaria asociada a catteres IDSA 2009

Figura 13: Criterios diagnsticos para definir bacteriuria asintomtica asociada a catteres
urinarios IDSA 2009

159

Figura 14: Estrategias que demostraron efectividad en prevenir infecciones urinarias asociadas a
catteres urinarios IDSA 2009

Figura 15: Pautas de manejo de infecciones urinarias asociadas a catteres urinarios IDSA 2009

160

7. Neumona nosocomial
La neumona es la principal causa de muerte dentro las infecciones hospitalarias. sta
afecta a los pacientes quirrgicos como una infeccin aislada o como una infeccin
concomitante, particularmente de aquellas infecciones originadas dentro del abdomen.
Las neumonas nosocomiales son definidas como aquellas que ocurren luego de 48 a
72 horas de la admisin hospitalaria del paciente. Esta definicin tiene implicancias
importantes para la terapia antibitica porque los microorganismos ms probables y sus
susceptibilidades son diferentes con respecto a la neumona adquirida de la
comunidad[60].
Los pacientes en la unidad de cuidados intensivos y en las unidades de recuperacin
posquirrgica poseen ms riesgo de adquirir neumona nosocomial, principalmente
como resultado de la aspiracin de bacterias que colonizan las vas areas superiores.

7.1. Factores de riesgo

Los factores de riesgo para el desarrollo de neumona nosocomial incluyen:
- Intubacin (factor ms importante)
- Estrs quirrgico (ciruga torcica tiene particular riesgo)
- Enfermedad pulmonar crnica subyacente
- Exposicin a la flora hospitalaria.
- Uso de antagonistas histamnicos del tipo H2 y anticidos para la prevencin
de lceras por stress.
- Alteracin del estado de conciencia (riesgo de aspiracin)
- Monitoreo de presin intracraneana o presencia de sonda nasogstrica
- Transporte desde la unidad de cuidados intensivos para procedimientos
diagnsticos o teraputicos
- Exposicin previa a antibiticos, especialmente a cefalosporinas de tercera
generacin
- Hospitalizacin durante el invierno
- Cambios frecuentes del circuito del ventilador
- Comorbilidades en general

161

7. 2. Etiologa de la neumona nosocomial

Los agentes etiolgicos predominantes de la neumona nosocomial son los bacilos
gram negativos. Representan ms del 60 % de todos los casos. Pseudomonas aeruginosa
y enterobacterias (por ejemplo, Escherichia coli, klebsiella pneumoniae, Enterobacter
spp, y Proteus spp) son los ms frecuentes.
Staphylococcus aureus es responsable aproximadamente de 10 a 15% de los casos.
De este ltimo porcentaje, aproximadamente el 20 al 30 % son resistentes a la meticilina
(SAMR), necesitando tratamiento con vancomicina o linezolid.
Con respecto a los bacilos gram negativos es cada vez ms frecuente la presencia de
cepas productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) especialmente
Enterobacter, Escherichia coli o Klebsiella pneumoniae pero tambin se ha observado
con Pseudomonas. Es de creciente preocupacin la presencia de cepas de Klebsiella
pneumoniae productoras de carbapenemasas (KPC) debido a las pocas opciones
teraputicas.
Otro germen preocupante es Acinetobacter baumani. Este organismo ha adquirido
multiresistencia a travs de los aos y en la actualidad hay cepas que son totalmente
resistentes a la mayora de los antibiticos (panresistente). En estos casos las opciones
teraputicas son mnimas teniendo que recurrir a antibiticos como colistn el cual es
altamente neurotxico o tigeciclina. En algunas ocasiones es necesario realizar terapia
de combinacin o la utilizacin de colistin inhalatorio. En algunas unidades de cuidados
intensivos la frecuencia de este organismo como agente causal es tan importante que los
esquemas antibiticos empricos incluyen colistn en la cobertura para gram negativos.

7. 3. Diagnstico
A menudo es difcil diagnosticar neumona nosocomial debido a la presencia de varios
factores preexistentes que confunden el escenario clnico.
Los signos clnicos como fiebre, tos, expectoracin y dolor torcico, quizs no estn
presentes en el paciente hospitalizado. La mayora de estos pacientes crticamente
enfermos tienen moderada leucocitosis. Un infiltrado subyacente, visible en la
radiografa de trax, puede ser explicado por contusin pulmonar, atelectasias
progresivas, sobrecarga de volumen, tromboembolismo de pulmn, etc. Adems, el

162

aislamiento de bacterias potencialmente patognicas en los cultivos de tracto

respiratorio no necesariamente representa la presencia de neumona, pues las mismas
pueden representar colonizacin de la va area.
Son los cambios abruptos en el estado clnico del paciente los que definen el
diagnstico:
- aumento de temperatura o hipotermia
- empeoramiento de los parmetros de oxigenacin
- comienzo o empeoramiento de la tos preexistente
- incremento en la produccin de esputo
- junto con la combinacin de un infiltrado nuevo o cambiante en la radiografa
de trax.
Como la especificidad del diagnstico clnico de neumona nosocomial o de neumona
asociada a ventilador es tan baja se han validado scores para el manejo de esta patologa.
El ms conocido y ms validado es el Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) que se
utiliza rutinariamente para diagnostico[60]. Un valor > a 6 se correlaciona con la
presencia de neumona (vase tabla 3). Clarifiquemos su utilidad con un ejemplo
prctico:
Paciente de 74 aos con antecedentes de insuficiencia cardiaca, diabetes,
hipertensin arterial, insuficiencia venosa severa se encuentra en el postoperatorio de
una ciruga de cadera (da #8 postquirrgico). Se encuentra ventilado por un
postoperatorio complicado. Presenta registros subfebriles, incremento de las
secreciones respiratorias (mucosas), y aumento de la FI02. Presenta aumento del
dimetro del miembro inferior derecho. Los glbulos blancos son de 15000 con 85% de
neutrofilia y bandemia. La placa de trax muestra redistribucin de flujo con hilios
congestivos y cardiomegalia acompaado de derrame pleural bibasal bilateral. Somos
consultados como infectlogos para descartar neumona asociada a ventilador.
Procedemos entonces a calcular el CPIS el da de la consulta. Como el paciente esta grave
adherimos con el mdico de cabecera a iniciar tratamiento antibitico emprico para
neumona nosocomial.
- Se calcula el score el da 0 (da del diagnstico) con un score de 8 puntos

163

- Se comienza entonces tratamiento antibitico emprico para neumona

asociada a ventilador.
- A las 24-48 hs. los infiltrados pulmonares en la radiografa de trax
desaparecen luego de intensificar el tratamiento diurtico con furosemida. Al
mismo tiempo las secreciones respiratorias mejoran y bajan los glbulos
blancos. El ecocardiograma revela disfuncin sistlica severa con hipertensin
pulmonar. La tomografa de trax helicoidal y un dmero D elevado revelan la
presencia de un tromboembolismo pulmonar con lo que fue anticoagulado. El
resultado del cultivo del lavado bronquioloalveolar revela flora respiratoria
normal.
- Al tercer da calculamos nuevamente el score y el mismo es 2.
La mejor forma de explicar la utilidad de este score es analizar el ejemplo. El paciente
presento desde el inicio un tromboembolismo de pulmn el cual es una causa conocida
de fiebre (y en algunos casos de incremento leve de los glbulos blancos) en los
postquirrgicos inmediatos de ciruga especialmente de cadera. Esto produjo
incremento agudo de la sobrecarga cardiaca con lo cual en un corazn previamente
enfermo desencadeno un cuadro de insuficiencia cardiaca con infiltrados pulmonares.
Por supuesto el paciente mejoro con tratamiento diurtico y anticoagulacin. Es sabido
que ningn infiltrado pulmonar debido a neumona desaparece en 24 hs.
De acuerdo a este score a este paciente lo podramos clasificar como candidato a
terapia antibitica reducida (short course therapy). En otras palabras, es una manera
de decir que este paciente nunca tuvo neumona y que se trat de un cuadro de
sobrecarga de volumen.
Al tratarse la neumona asociada a ventilador

de un cuadro infeccioso

potencialmente fatal con poco margen de error no podemos esperar la evolucin tres
das sin antibiticos a ver si los infiltrados estn presentes o no. Este proceder
totalmente validado es una manera prctica de evitar la utilizacin prolongada de
antibiticos de amplio espectro. Este es el escenario en donde otros marcadores sricos
como la procalcitonina serica pueden ayudar a tomar la decisin de discontinuar los
antibiticos.
Por lo tanto en el da 3 a este paciente se le discontinuaron los antibiticos.

164

Se ha prestado mucha atencin a algunos biomarcadores para el diagnstico de

neumona asociada a ventilador como por ejemplo la procalcitonina srica. Si bien los
datos son contundentes en cuanto al valor predictivo negativo elevado que posee para
descartar etiologa bacteriana en neumona aguda de la comunidad, los datos son
controversiales en cuanto a neumonas asociadas a ventilador[61][62]. Todava no se
recomienda utilizar procalcitonina srica como herramienta diagnstico de neumona
nosocomial. Sin embargo puede ser til en la toma de decisin de cuando discontinuar
los antibiticos conjuntamente con el CPIS score para disminuir la exposicin
innecesaria a antibiticos[63][64]. Es til tambin

como factor pronostico ya que

incrementos progresivos se relacionan con aumento de la mortalidad.

7. 4. Tratamiento
El tratamiento inicial es de soporte, y consiste en incrementar el oxgeno inspirado, la
succin de las secreciones traqueales y sostn hemodinmico.
La terapia antibitica emprica temprana con antibiticos de amplio espectro para
cubrir bacilos gram negativos y cocos gram positivos, debe ser instituida antes de
obtener los resultados finales del cultivo, independientemente del tipo de bacteria
observado en la tincin de Gram.
Para la eleccin del tratamiento antibitico emprico inicial debe considerarse el
riesgo de infeccin por organismos multiresistentes[60].
Pacientes con bajo riesgo de infeccin por grmenes multiresistentes son:
- Pacientes que no han recibido antibiticos previamente
- Pacientes que que poseen una corta estada hospitalaria (tpico ejemplo
pacientes con politrauma intubados por accidente automovilstico, jvenes y
sin comorbilidades)
- Pacientes que no poseen otros factores de riesgo de colonizacin por
organismos resistentes como neurociruga, Sndrome de Distrs Respiratorio
Agudo (SDRA), Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) o uso de
corticoides.
En pacientes con bajo riesgo de infeccin por organismos multirresistentes, se
recomienda el uso de ampicilina/sulbactam, ceftriaxona, cefotaxima , fluoroquinolonas
165

como levofloxacina, gatifloxacina o moxifloxacina o ertapenem (ya que no se necesita

cobertura para Pseudomonas). Cabe sealar que si en una particular institucin la
prevalencia de Pseudomonas es lo suficientemente importante, inclusive si el paciente
no tiene factores de riesgo para grmenes resistentes, es prudente indicar piperacilinatazobactam, cefepime o ceftazidima en forma emprica.
Se definen como pacientes con alto riesgo de infeccin por grmenes multiresistentes
a quienes:
- Recibieron antibiticos en los 90 das previos (o en los 6 meses previos para
neumona asociada a los cuidados de la salud, HCAP).
- Hospitalizacin actual de ms de 5 das.
- Hospitalizacin por > de 2 das en los 90 das precedentes.
- Alta tasa de infeccin por grmenes resistentes en la comunidad y en la unidad
especfica del hospital.
- Inmunosupresin.
- Colonizacin conocida por grmenes multiresistentes (hisopado nasal positivo
para SAMR o colonizacin crnica por Pseudomonas aeruginosa).
En pacientes con alto riesgo de infeccin por bacterias resistentes, se recomienda el
uso de:
- Carbapenemes (imipenem, meropenem, doripenem), cefepime, ceftazidima, o
piperacilina tazobactam para los bacilos gram negativos y Pseudomonas
(teniendo en consideracin los patrones de resistencia locales).
- Agregar un segundo agente para cobertura de gram negativos como
quinolonas (levofloxacina o ciprofloxacina), o aminoglucsidos[10].
- Ms cobertura para SAMR con vancomicina o linezolid.
- En unidades de cuidados intensivos con alta tasa de Acinetobacter baumanii
panresistente

se

puede

empezar

empricamente

con

colistin

(endovenoso/inhalatorio).
- En unidades de cuidados intensivos con alta tasa de BLEE siempre comenzar
con carbapenems.
Cuando se conoce el patgeno, el esquema debe modificarse segn la sensibilidad. La
eleccin final estar orientada por los resultados del antibiograma, la disponibilidad de

166

los distintos antibiticos, los costos y las restricciones antibiticas de cada institucin.
Los microorganismos multirresistentes requieren especial atencin en el momento de
seleccionar el tratamiento[60]. El tratamiento en la mayora de los casos ser de 8 das.

7. 5. Prevencin de la neumona nosocomial (bundle)

El Centro de Control y Prevencin de Infecciones (CDC) de los Estados Unidos
describe una serie de intervenciones para prevenir la neumona asociada al ventilador,
las cuales estn categorizadas en base a la evidencia cientfica, racionalidad,
aplicabilidad y potencial impacto econmico. As es que se recomienda a las unidades de
cuidados intensivos implementar el bundle (paquete de medidas), para reducir la
incidencia de neumona asociada al ventilador. Este paquete de medidas consiste en:
- Elevacin de la cabecera de la cama a 30 grados.
- Disminucin diaria de la sedacin para evaluar la extubacin del paciente
(sedation vacation).
- Prevencin de lcera pptica con sucralfato, bloqueantes H2 o inhibidores de
la bomba de protones.
- Prevencin de la trombosis venosa profunda.
- Cuidado oral: aspiracin continua de las secreciones sub-glticas del tubo
endotraqueal, decontaminacin oral con clorhexidina.

Tabla 3: CPIS score para neumona nosocomial

167

8. Infecciones asociadas a catteres intravenosos

Estas infecciones son relativamente frecuentes debido al gran nmero de catteres
endovenosos utilizados en la actualidad, sean estos vas centrales, PORTs para
quimioterapia en pacientes con cncer, PICC lines (Peripherally Inserted Central
Catheters) para tratamientos ambulatorios endovenosos prolongados.
Es una causa importante de bacteriemia nosocomial. Muchas de las bacteriemias
nosocomiales clasificadas como primarias (sin origen claro) se sabe que son causadas
por infecciones asociadas a catteres especialmente catteres centrales.
El riesgo de desarrollar una infeccin asociada a catter vara de acuerdo al tipo
catter intravascular, el uso previsto para el catter, el sitio de insercin, la experiencia y
educacin del individuo que inserta el catter, la frecuencia con la cual el catter es
manipulado, la duracin del catter, las caractersticas del paciente, y el uso de correctas
estrategias preventivas[65][66].
El manejo de infeccin asociada a catter requiere en la mayora de los casos la
remocin del catter y la insercin de un nuevo catter en un sitio diferente
conjuntamente con la administracin de antibiticos intravenosos. Est asociada con
una estada hospitalaria prolongada y aumento de morbi-mortalidad.

8. 1. Factores de riesgo
La tabla 4 muestra algunos de los factores de riesgo para infecciones relacionadas a
catteres tanto del husped como del catter mismo[67].

8. 2. Etiologa y fisiopatologa
En orden de prevalencia, los microorganismos que ms frecuentemente causan
bacteriemias asociadas a catteres perifricos de insercin percutnea y sin manguito,

168

son Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, y bacilos gram negativos.

Pueden tambin ser causadas por especies de Candida[68].
En catteres implantados quirrgicamente (ej.: Port-a-cath o Hickman) y en catteres
centrales de insercin perifrica (PICC lines), los microorganismos ms frecuentemente
aislados

son

Staphylococcus

epidermidis,

bacilos

entricos

gram

negativos,

Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa[39][66].

Las bacterias pueden alcanzar el catter de distinta manera. En la figura 16 se
describen las distintas vas por las cuales las bacterias pueden llegar al catter.

8. 3. Prevencin
La incidencia de infecciones es ms baja en las vas centrales colocadas a travs de la
vena subclavia que aquellas colocadas a travs de la vena yugular, a pesar de que el
riesgo de neumotrax y de sangrado venoso fatal debido a una laceracin venosa es
mayor. El acceso femoral es el que posee el mayor riesgo de infeccin. Sin embargo, si no
existe un acceso superior, los catteres inguinales pueden ser utilizados por largos
perodos de tiempo. En tales casos un vendaje parcialmente oclusivo es lo mejor; una
simple gasa humedecida con iodopovidona y cambiada una a dos veces por da, se asocia
con un riesgo ms bajo de infeccin.
El ndice de infeccin en los catteres permanentes vara inversamente con la
longitud del tubo que corre por debajo de la piel y el mango de polister sinttico. Por lo
tanto, es importante colocar el mango tan cerca como sea posible del sitio de salida de la
piel.
El vendaje plstico transparente se ha vuelto muy popular en los ltimos aos, pero
algunos estudios han demostrado un incremento en el riesgo de infeccin, con
organismos que se pueden multiplicar en ambientes hmedos. Si se va a utilizar este
tipo de de vendaje, el mismo debe ser cambiado cada 48 horas.
De forma similar, los catteres de mltiple lumen se han vuelto populares debido a la
necesidad de mltiples puertos de acceso en pacientes severamente enfermos. Sin
embargo, estos catteres estn asociados con un riesgo de infeccin mayor comparado
con los catteres de simple lumen.

169

En los pacientes con inmunodeficiencias los catteres temporarios son preferidos

debido a su relativa facilidad de cambio. El ndice de infeccin es tan alto en estos
pacientes que se requieren cambios frecuentes, y por otro lado en los pacientes que
utilizan catteres temporarios existe menor riesgo de infeccin de la herida.

Tabla 4: Factores de riesgo para infecciones asociadas a catteres

La reinsercin de un catter sobre una gua de alambre incrementa el riesgo de

infeccin hacia el torrente sanguneo[69].
El tubo que conecta la solucin intravenosa con el catter debe ser reemplazado cada
48 a 72 horas para reducir al mximo el riesgo de contaminacin de esta fuente.

8. 4. Diagnstico
El diagnstico definitivo de infeccin asociada al catter requiere:
- que el mismo microorganismo crezca de al menos un cultivo de sangre
perifrica y de la punta del catter si ste se ha extrado;

170

- que dos sets de hemocultivos (uno a travs del catter y otro de sangre
perifrica) extrados al mismo tiempo cumplan los criterios de infeccin
asociada a catter por cultivos cuantitativos o por medio de la evaluacin del
tiempo diferencial de positivizacin de hemocultivos.
El diagnstico de infeccin asociada a catter se establece cuando se cultiva el mismo
microorganismo con la misma sensibilidad en sangre perifrica y en la punta del catter
(en el caso de que el catter se extraiga). La tcnica ms comnmente utilizada es la
tcnica semicuantitativa en la cual se hacer rodar en una placa de agar los ltimos 5 cm
del catter, considerndose positivo si el crecimiento es mayor o igual a 15 unidades
formadoras de colonias.
La presencia de fiebre, eritema, drenaje purulento, y la ausencia de otra fuente de
infeccin hace sospechar infeccin asociada al catter, en tal caso el mismo debe ser
removido. No obstante, frecuentemente la fiebre ocurre en el contexto de una infeccin
remota a distancia. Esto nos obliga a preguntarnos si el catter est realmente
contribuyendo a la infeccin o no. Si otras causas han sido excluidas o estn siendo
tratadas, y persiste la fiebre y la leucocitosis, no habiendo evidencia local de infeccin,
parece razonable cambiar el catter sobre gua de alambre y enviar la punta del catter
para cultivo al mismo tiempo que se realizan hemocultivos perifricos[66].

Figura 16: Mecanismos de infeccin del catter

171

El tiempo diferencial de positivizacin de hemocultivos consiste en el monitoreo

continuo de los cultivos de sangre extrados a travs de la va central (1 set) y a travs de
una vena perifrica (1 set) al mismo tiempo para evaluar el tiempo de positividad de los
mismos. Cuando nos referimos a 1 set hacemos referencia a 2 botellas: 1 para grmenes
aerobios y 1 para grmenes anaerobios.
Por medios colorimtricos y automatizados se determina cul de los dos sets de
hemocultivos (1 set realizado a travs del acceso vascular y otro set realizado por una
vena perifrica) se positiviza primero. Cabe sealar que para que esto sea vlido ambos
sets de hemocultivos deben realizarse al mismo tiempo. Si los hemocultivos realizados a
travs del acceso vascular crecen por lo menos 2 horas antes que los realizados de una
vena perifrica el diagnostico de infeccin asociada a catter se ha realizado.
Este mtodo ha demostrado una exactitud comparable a la de los cultivos de sangre
cuantitativos as tambin como un gran costo-beneficio. A mayor inculo de
microorganismos, menor es el tiempo de incubacin requerido para detectar el
crecimiento. La mayora de los laboratorios no realizan cultivos de sangre cuantitativos
pero son capaces de determinar el tiempo diferencial de los hemocultivos[66]. Es
realmente fcil de realizar y con los mtodos radiomtricos de deteccin automatizados
el tiempo de positividad siempre est en el monitor.

8. 5. Tratamiento
Si el catter est infectado debe ser removido, reemplazado y un nuevo sitio debe ser
elegido. Cuando un cultivo de sangre perifrica muestra el mismo organismo que el
obtenido de la punta del catter se tiene diagnstico de certeza.
La eleccin de antibiticos para las infecciones asociadas a catteres depende de las
circunstancias clnicas, incluyendo la severidad de la enfermedad, los factores de riesgo
para el desarrollo de la infeccin, y los probables patgenos asociados con el tipo de
catter intravascular.
En general, Staphylococcus epidermidis, es la causa ms frecuente de infecciones
asociadas a catter, la mayora de los cuales son resistentes a la meticilina . Tambin
debe siempre tenerse en cuenta Staphylococcus aureus, sea sensible o resistente a la
meticilina (SAMS y SAMR respectivamente). No es raro encontrar bacilos gram negativos

172

como agentes causales. La frecuencia de infecciones asociadas a catteres centrales

debido a Candida albicans y no-albicans se est incrementando en las unidades de
cuidados intensivos.
La infeccin asociada a catter debe ser tratada con terapia antibitica intravenosa.
Hasta que las sensibilidades sean reportadas, la droga de eleccin como terapia emprica
es la vancomicina. En hospitales con una alta tasa de SAMR con una CIM a vancomicina
2 se podra comenzar con daptomicina. No se aconseja el uso de linezolid para tratar
empricamente infecciones asociadas a catteres.
En pacientes inmunocomprometidos (pacientes quemados, neutropnicos, etc.) el
tratamiento emprico inicial es vancomicina ms una cefalosporina con actividad contra
Pseudomonas aeruginosa (ej.: cefepime o ceftazidima), vancomicina ms piperacilinatazobactam o vancomicina ms un carbapenem (NO ertapenem). Puede optarse por un
segundo agente para cubrir Pseudomona spp. por ejemplo aminoglucsidos ya que
demostr eficiencia en negativizar los hemocultivos ms rpidamente y por la
posibilidad de resistencia con monoterapia[70].
Si consideramos que puede estar causado por una infeccin fngica se deber
comenzar con azoles, equinocandinas o anfotericina dependiendo de la gravedad del
cuadro clnico y de la sensibilidad de los aislamientos en ese hospital en particular.
El esquema antibitico emprico se simplificara de acuerdo a los resultados del
antibiograma.

9. Conclusin
Las infecciones en el paciente quirrgico merecen especial atencin. Conllevan un
aumento considerable de la morbilidad y mortalidad para nuestros pacientes, asociado
con un aumento muy importante de los costos hospitalarios. Es por esto que distintas
sociedades cientficas alrededor del mundo se renen regularmente para realizar
recomendaciones especficas basadas en evidencia sobre prevencin y manejo de las
principales infecciones nosocomiales.
Como pudimos observar a travs de este captulo cada vez es ms frecuente ver como
estos consensos intersociedades recomiendan un paquete de medidas especfico
(bundle) con el objetivo de prevenir determinada patologa o infeccin nosocomial o

173

de mejorar los resultados finales una vez que no fue posible prevenirla. Cada vez se pone
ms nfasis en el cumplimiento de estos bundles por parte de los hospitales y se lo toma
como un indicador de calidad de cuidado (quality indicator). Justamente con el
porcentaje de cumplimiento con estas recomendaciones es como se mide la
performance de un establecimiento de salud.
A pesar de todos estos consensos y recomendaciones basadas en evidencia las
infecciones en el paciente quirrgico siguen ocurriendo.
Por esta razn consideramos que en el arduo trabajo de prevenir y tratar las
infecciones en nuestros pacientes quirrgicos la responsabilidad debe ser compartida.
Creemos que tanto el cirujano como el mdico clnico deben conocer y aplicar conceptos
bsicos de prevencin, tratamiento antibitico y cuidados post quirrgicos. El trabajo en
equipo entre cirujanos, clnicos, farmacuticos, enfermeras de control de infecciones,
kinesilogos y autoridades del hospital es esencial.
Ciertas estrategias preventivas son de aplicacin universal y de bajo costo como por
ejemplo poner nfasis en la correcta limpieza prequirrgica, la mnima estada
hospitalaria preoperatoria, la preparacin mecnica intestinal, la tcnica asptica, la
administracin de antibiticos profilcticos cuando estn indicados y discontinuarlos
luego de la ciruga, y el vigoroso cuidado de la herida quirrgica. Si se cumple
rigurosamente con estos principios bsicos un porcentaje importante de las infecciones
postquirrgicas se deberan prevenir.
A travs de los distintos tipos de infecciones nosocomiales pusimos nfasis en
remarcar que inclusive en el paciente hospitalizado en el periodo postquirrgico, el
paciente puede tener una infeccin causada por organismos de la comunidad, y por lo
tanto, susceptibles a la mayora de los antibiticos. Como enfatizamos en los distintos
captulos, una excepcin a esta regla es Staphylococcus aureus meticilino-resistente
adquirido en la comunidad (SAMR-AC) el cual si bien proviene de la comunidad, es
resistente a los antibiticos comnmente utilizados lo que modificara la mayora de
nuestros esquemas antibiticos empricos. Por otro lado una vez que el paciente ha
permanecido en el hospital por un tiempo, otros grmenes multiresistentes entran en
juego. En este caso los ms temidos son Pseudomonas aeruginosa y SAMR-AH
(adquirido en el hospital). Al mismo tiempo enfatizamos que en un mismo hospital la

174

sensibilidad para una misma especie bacteriana puede cambiar por lo cual es necesario
conocer especficamente que tipo de flora hay en cada unidad.
De creciente preocupacin son ciertos organismos para los cuales hay escasas
opciones

teraputicas

como

KPC

(Klebsiella

pneumoniae

productora

de

carbapenemasas) y Acinetobacter baumanii panresistente. Tambin se observa un

incremento progresivo de infecciones fngicas con lo cual considerarlas en el
diagnstico diferencial de sepsis en el paciente hospitalizado debe ser rutinario. Muchos
de estos organismos han proliferado y evolucionado por seleccin natural pero esto se
vio facilitado por el uso indiscriminado e irracional de antibiticos de amplio espectro a
nivel mundial. Para estos organismos las fronteras son frgiles y lbiles, por lo cual no
pasara mucho tiempo hasta que veamos estos organismos diseminados por todas las
unidades de cuidados intensivos alrededor del globo de seguir en este camino. Con
respecto a esto debemos ser conscientes de que los esquemas antibiticos empricos
deben ser reservados para enfermedades severas en las cuales esperar los cultivos no es
factible pero que se deben ajustar el esquema tan pronto como se cuente con el
antibiograma. Se trata de una eleccin basada en probabilidades y por lo tanto sujeta a
error con lo que es inaceptable no tomar cultivos previamente.
Por todas estas razones es inaceptable e inconcebible que un hospital no cuente con
un serio y completo programa de control de infecciones y uso racional de antibiticos
comandados por un mdico certificado en enfermedades infecciosas y una enfermera
certificada en control de infecciones.
La nica forma de luchar contra organismos que han subsistido cientos de miles de
aos y se han adaptado sin mayores problemas es actuar en forma preventiva,
organizada, inteligente, y trabajando en equipo.

175

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181

DOLOR
Dr. R. Rezek y Laurino

Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un dao real o potencial

en los tejidos o descrito con trminos como si dicho dao se hubiese producido1: as lo
define la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP)2. Este organismo
internacional, fundado en 1973, dentro de sus objetivos persigue la unificacin de la
terminologa referente al dolor. El grupo de trabajo de Taxonoma de la IASP concluy a
finales de 2007 una revisin de la terminologa bsica referente al dolor. La anterior
revisin fue realizada en 1994 y desde entonces tanto la fisiopatologa como la
teraputica especfica del dolor han evolucionado enormemente. Cada individuo
aprende el significado de la palabra dolor a travs de la experiencia personal; tiene
mltiples causas, diversas caractersticas anatmicas y fisiopatolgicas, y variadas
interrelaciones con aspectos psicolgicos y culturales. Esta definicin incorpora varios
elementos: el dolor es una experiencia individual, una sensacin, evoca una emocin y
sta es desagradable. Habitualmente existe un estmulo nocivo que produce dao tisular
o eventualmente lo producira de mantenerse. Muchas personas refieren dolor en
ausencia de dao tisular o causa fisiopatolgica conocida; sin embargo, esta experiencia
debe ser aceptada como dolor, puesto que no hay manera de distinguirla de aquella
debida a un dao tisular efectivo. Para facilitar las comunicaciones e interpretacin de
los trabajos, la IASP ha desarrollado una taxonoma del dolor que lo describe en cinco
rubros (cuadro 1).

1
2

Y necesaria para la preservacin de la vida y su calidad. Agregado por el Dr. Oreste Ceraso.
IASP: International Association for Study of Pain.

182

Cuadro 1. Requisitos taxonmicos para caracterizar el dolor

1. Regin afectada
2. Sistema involucrado
3. Caractersticas temporales del dolor
4. Intensidad declarada por el paciente
5. Etiologa

A continuacin, se dan definiciones de algunos trminos relacionados al dolor que

revisten importancia para unificar el mismo lenguaje, segn la IASP.

Alodinia: Dolor secundario a un estmulo que normalmente no desencadena

dolor. La definicin implica un cambio cualitativo en la sensacin para
diferenciarlo de una hiperestesia.
Analgesia: Ausencia de dolor en respuesta a estmulos que normalmente
provocaran dolor. El trmino es excluyente, por lo que la persistencia de dolor
luego de la administracin de un analgsico no debera denominarse analgesia
insuficiente sino alivio parcial.
Causalgia: Sndrome caracterizado por dolor quemante sostenido, alodinia o
hiperpatia que aparece luego de una lesin traumtica de un nervio, sntomas
frecuentemente acompaados de alteracin de la funcin vaso y sudo-motoras
y eventualmente cambios trficos en la piel, fanras y msculos.
Disestesia: Sensacin anormal, desagradable, espontnea o provocada.
Estmulo nocivo: Aquel potencial o efectivamente daino a los tejidos.
Hiperestesia: Aumento de la sensibilidad al estmulo.
Hiperalgesia: Respuesta aumentada a un estmulo que normalmente provoca
dolor. Es un caso especial de hiperestesia.
Hiperpatia: Sndrome doloroso con aumento de la reaccin al estmulo,
especialmente uno repetitivo, y un aumento del umbral. Usualmente hay una
alteracin en la localizacin e identificacin del estmulo.
Hipoalgesia: Sensacin disminuida a estmulos nocivos. Es una forma especial
de hipoestesia.
Nociceptor: Receptor preferentemente sensible a estmulos nocivos a un
estmulo que sera nocivo si se prolonga suficientemente.
Parestesia: Sensacin anormal, espontanea o provocada, pero que no es
considerada desagradable, para diferenciarla de una disestesia, siendo esta
183

ltima una forma especial de parestesia.

Cuadro general integrador de las distintas clasificaciones de dolor

NOCICEPTIVO
Fisiolgico o Normal

SOMATICO

Profundo
Superficial

VISCERAL

LOS MECANISMOS
NEUROFISIOLOGICOS

1er dolor-rpido-epicrtico fibras A delta

2do dolor-lento-protoptico fibras C

Verdadero o localizado
Referido o extraterritorial
Parietal localizado
Parietal referido

NO-NOCICEPTIVOS
Clnico, anormal o patolgico

Ipsilateral
Contralateral
o en espejo
Perifrico
Central
Mixto

NEUROPATICO

CLASIFICACION DEL DOLOR

PSICOGENO
E
P
I
S
O
D
I
C
O
S

AGUDO

SU TEMPORALIDAD
CRONOLOGICA

CRNICO
Mayor 6 meses

LEVE

RECONOCIMIENTO RETROSPECTIVO DEL TIEMPO

1 mes o menos
1 mes a 6 meses
Mas de 6 meses

MODERADO

SU INTENSIDAD

SEVERO
INTOLERABLE

Episdico nico
Continuo
Intermitente espontneo
--incidental
esperado
no esperado
Recurrente
paroxstico

FORMA DE
PRESENTACION

LA ETIOLOGIA

Esencial o idioptico o criptognico: CANCER, SIDA, DBT, FIBROMIALGIA, etc.

LAS ZONAS AFECTADAS

EDAD CRONOLOGICA

Cabeza, cuello, tronco, extremidades

Neonatos recien nacidos infantes - adolescentes - adultos - ancianos
Focal, multifocal o generalizado
Focal referido, extraterritorial, en espejo

TOPOGRAFIA
CUALIDAD

Episodio simple duracin limitada

Continuo o casi-continuo
Irregularmente recurrente
Regularmente recurrente
Paroxstico
Sostenido con paroxismos

Continuo, palpitante, pulstil, punzante, apualante, quemante, familiar o conocido, no familiar o desconocido.

SU CORRELACION CON LA PATOLOGIA

SISTEMAS AFECTADOS

Sndromes primarios - sndromes secundarios

SNC, SNP, respiratorio y cardiovascular, msculoesqueltico y tejido conectivo, cutneo, subcutneo y glndulas,
gastrointestinal, genitourinario, otros rganos y visceras.

El anlisis exhaustivo del dolor que presenta el paciente, nos acercar con mayor seguridad a:
UN DIAGNOSTICO CORRECTO, UN PRONOSTICO MAS ACERTADO Y A UNA TERAPEUTICA ADECUADA.

Fisiologa y fisiopatologa del dolor

Los receptores para las sensaciones de nuestro organismo pueden dividirse en tres
grupos: mecanorreceptores, nociceptores y termorreceptores. Todos tienen la
propiedad de convertir un cambio en el medio ambiente (estmulo-injuria) en una seal
elctrica y despus desencadenar un impulso o potencial de accin en la fibra nerviosa.
El nociceptor se clasifica de acuerdo al tipo de fibra que lo constituye, distinguindose
los receptores A delta y C.
Fibras A delta: son mielinizadas; de conduccin ms rpida.
Fibras C: No mielinizadas; de conduccin ms lenta. Ambas se encuentran
distribuidas por todo el organismo.

184

Mediadores qumicos: provienen del tejido circundante al receptor y modifican su

sensibilidad; entre ellos encontramos las prostaglandinas, las bradicininas y la histamina
que regulan hacia arriba la sensibilidad del nociceptor (up-regulation) y mientras que el
xido ntrico lo regula hacia abajo (down-regulation).
Los conocimientos de las estructuras, neurotransmisores y moduladores que estn
involucrados en el proceso del dolor facilitarn el enfoque teraputico del mismo y su
xito. Aun los ntimos mecanismos del proceso de dolor no estn aclarados, existen
distintas teoras, algunas con ms aceptacin que otras, sin embargo existe ya mucho
camino recorrido y el avance tecnolgico de nuestros das contribuir al esclarecimiento
de tan complejo sistema. Las estructuras que intervienen en el dolor son de tipo
perifrico y central. Encontramos las neuronas de primer orden que van desde los
receptores en distintas partes del cuerpo hasta el asta posterior de la mdula, las
neuronas de segundo orden se encuentran en la mdula espinal, tanto las de dolor
rpido (lminas I, IV y V) y dolor lento (lminas VII y VIII). Luego las neuronas de tercer
orden recorren el camino espinal hasta la regin central3. La transmisin nociceptiva es
el resultado del balance entre sistemas excitatorios e inhibitorios, que confluyen
especialmente en la mdula espinal.
Neurofisiologa del dolor
Entre el sitio activo del tejido daado y la percepcin del cerebro de dicho dao, se
producen una serie de eventos fisiolgicos que colectivamente se denominan
nocicepcin, ste comprende cuatro procesos:
La transduccin: proceso por el que los estmulos nocivos son convertidos en un
potencial de accin a nivel de los receptores.
La transmisin: proceso por el que el potencial de accin se propaga de manera
centrpeta y ascendente a travs de las vas del sistema nervioso perifrico y el sistema
nervioso central.
La modulacin o antinocicepcin: proceso por el que la transmisin es atenuada en
distintos niveles.
La percepcin: es el proceso final por el que la transduccin, la transmisin y la
modulacin interactan con la psicologa del paciente para crear la experiencia
emocional y, como tal, subjetiva que se percibe como dolor. Los nociceptores,
3

Para ampliar, repasar vas de dolor, anatoma y fisiologa.

185

(encargados del proceso de transduccin) los cuales son activados en presencia de dao
tisular o inflamacin, liberan sustancias que activan los receptores especficos los cuales
pueden activar directamente canales inicos de voltaje o compuerta de ligando, o por
medio de otros receptores asociados a protenas, stos producen un aumento en la
concentracin intracelular de AMPc, que a su vez fosforila a proteincinasas. El proceso
inflamatorio y el dao celular liberan una gran cantidad de sustancias que tambin
actan sobre los receptores; el efecto neto de todas estas sustancias y estmulos es
excitar a la neurona y mover el potencial de membrana para llevar al umbral de disparo
hacia el potencial de accin. Estos impulsos nerviosos generados como umbral son
conducidos a la mdula espinal donde son liberados neurotransmisores excitadores, los
cuales, mediante vas especficas como la espinotalmica espinorreticular y
espinomesenceflica llegan al sistema nervioso central a partir del cuerno posterior de
la mdula espinal, donde se libera tambin un gran repertorio de sustancias
neurotransmisoras y neuromoduladoras, muchas de las cuales son neuropptidos que
no son encontrados en otras fibras nociceptoras. De ah son enviados al tlamo, y del
tlamo a diferentes lugares de la corteza, los cuales son activados en respuesta al dolor.
El dolor posee distintos componentes:
- Discriminativo del dolor: define la localizacin del estmulo doloroso.
- Afectivo: conocimiento previo del dolor, involucra estructuras del sistema lmbico
y amgdala.
- Memoria y dolor: activa distintas zonas del SNC.
- Componente motor del dolor: consiste en la integracin de la respuesta motora del
dolor.
Diferencias entre algunos tipos de dolor, conceptos
Dolor agudo: aquel causado por estmulos nocivos desencadenados por heridas o
enfermedades de la piel, estructuras somticas profundas o vsceras. Es un dolor
considerado biolgicamente til, pues informa al organismo de la existencia de una
noxa. De corto tiempo de duracin, como aspectos concomitantes presenta aumento de
sudoracin, dilatacin pupilar y taquicardia. El componente psicolgico es leve o nulo, y
la tolerancia al dolor es rara. Generalmente cede cuando se quita la noxa y tiene buena
respuesta al tratamiento farmacolgico. Recordar tambin que el dolor no solamente

186

cede con analgsicos, sino que tambin puede hacerlo a veces cuando se retira la causa
que lo provoca.
Dolor crnico: es aquel que perdura por ms de 6 meses. La persistencia del estmulo,
de la enfermedad, o de ciertas condiciones fisiopatolgicas, puede conducir al
establecimiento de un dolor crnico. La percepcin del dolor crnico est asociada a
cambios fenotpicos y genotpicos expresados en todos los niveles nociceptivos que
alteran la modulacin del dolor a favor de la hiperalgesia. El dolor crnico tiene efectos
fisiolgicos, psicolgicos y conductuales sobre el paciente y su familia, adems de un
costo social enorme, hoy tiende a considerarse el dolor crnico como una entidad en s
misma. La mayora de los pacientes con dolor crnico no manifiestan las respuestas
autonmicas y el patrn neuroendocrino caractersticos del dolor agudo, a menos que
existan exacerbaciones. El dolor crnico puede presentar caractersticas del dolor agudo
en sus exacerbaciones. Hay repercusiones en distintos rganos y sistemas, prdida de
masa muscular, alteraciones respiratorias, cambios hemodinmicos, alteraciones
digestivas, depresin, confusin, disfuncin sexual y alteraciones del sueo, dficit
inmunitario, desnutricin y estrs. Como se puede ver, el dolor crnico cursa con
consecuencias fsicas y psicolgicas importantes que involucran al paciente y su
entorno. Puede ser de origen oncolgico y no oncolgico.
Dolor somtico y visceral: ambos son del tipo nociceptivo. El dolor somtico es aquel
que aparece cuando un estmulo potencialmente daino para la integridad fsica excita
los receptores nociceptivos. El dolor originado en cualquier parte del cuerpo que no
sean nervios o sistema nervioso central es somtico, frecuentemente se habla de dolor
somtico propiamente tal cuando los receptores estn en la piel, msculos o
articulaciones, y de dolor visceral cuando los receptores activados por el estmulo estn
en una vscera. El dolor somtico es habitualmente bien localizado y el paciente no tiene
grandes dificultades en describirlo. El dolor visceral, en cambio, es frecuentemente
menos localizado y puede ser referido a un rea cutnea que tiene la misma inervacin.
Dolor neuroptico: es el que resulta de lesiones o alteraciones crnicas en vas
nerviosas perifricas o centrales. Puede desarrollarse y persistir en ausencia de un
estmulo nocivo evidente. El paciente frecuentemente usa trminos poco usuales para
describirlo, por ser una experiencia nueva. Los sntomas pueden ser focales o ms
generalizados. Caractersticamente, el sntoma se presenta como una sensacin basal
dolorosa o quemante (disestesia), con hiperalgesia (respuesta exagerada) o percepcin

187

de un estmulo cualquiera como doloroso (alodinia). Estos trminos se agrupan en el de

hiperpata y son caractersticos de una hipersensibilidad alterada. Se diferencia del
dolor somtico porque el estimulo no es obvio, su localizacin es difusa, de
caractersticas distintas a los dolores habituales, los narcticos brindan un alivia parcial
y el componente psicolgico es muy marcado, el efecto placebo tiene un alto porcentaje
de xito. El dolor neuroptico segn la IASP, afecta a un 6-8%4 de la poblacin.
Dolor psicognico: ocurre cuando el paciente describe problemas psicolgicos como
ansiedad o depresin en trminos de dao tisular, verbalmente o a travs de su
comportamiento. Si bien el dao puede o pudo existir, el problema central es la
amplificacin y distorsin de esos impulsos perifricos por el estado psicolgico. Ante la
pregunta referida al dolor, el paciente no se refiere a una zona dolorida sino ms bien
brinda una respuesta cargada de ansiedad, preocupacin y angustia.
Dolor postoperatorio: de las clasificaciones de dolor que hemos visto, lo primero que
podemos concluir es que el dolor provocado durante una ciruga es un dolor
nociceptivo, que desencadenar una serie de respuestas fisiopatolgicas conocidas, y lo
segundo es que estas respuestas deben ser tratadas antes de que se produzcan y
desencadenen la respuesta de dolor del organismo. As, por ejemplo, en una ciruga
convencional antes de la incisin quirrgica provocada por el cirujano, el anestesilogo
ya debe haber bloqueado los mecanismos que provocarn una respuesta ante la injuria,
somtica o visceral. Generalmente, en anestesia se comienza con una pre-medicacin
analgsica para el postoperatorio que pueden ser drogas tipo AINES, mientras que para
el intraoperatorio generalmente se utilizan opioides (fentanilo, remifentanilo) para
provocar analgesia. Son conocidos por el anestesilogo signos que indican cundo el
paciente est fuera de plano con dolor, como: ojo rojo, lagrimeo, taquicardia o aumento
de la tensin arterial. Lo deseable es que la dosis suministrada sea suficiente para evitar
estos signos. En conclusin, el dolor intraoperatorio es dominio del anestesilogo5
exclusivamente, mientras que el manejo del dolor postoperatorio puede intervenir ms
de una especialidad.
Cuando hablamos de tratamiento del dolor, tenemos que hacer dos consideraciones:
una es cuando el paciente consulta por un dolor determinado (agudo o crnico), donde
el mdico buscar etiologa y tratamiento respectivo, y la segunda consideracin ms

4
5

Encuesta internacional de la IASP durante el 2004.

Hipcrates plante que aliviar el dolor es arte de los dioses: Anaesthesia deorum ars.

188

importante es cuando el paciente an no tiene dolor y que, por el accionar mdico para
el tratamiento de una patologa, se debe provocar en el organismo del paciente una
injuria de tipo quirrgico. Lo correcto en este caso es arbitrar los mecanismos para que
dicha injuria sea bloqueada antes de que se desencadene el proceso de dolor. No existe
una frmula nica para tratar el dolor postquirrgico, cada paciente con su entorno
debe ser tenido en cuenta y su evaluacin debe ser continua.
IMPORTANTE
El dolor postoperatorio debe ser prevenido y tratado antes que comience!
Escalas de dolor: existen escalas visuales como la EVA6 para la valoracin de la
intensidad del dolor; algunas son graduadas numricamente7 del 0 al 10 y permiten una
evaluacin consistente en esa subjetividad, pero no permiten comparar subjetividades;
as: 0= sin dolor y 10= peor dolor que haya sentido. Tambin hay escalas para nios con
caras.

Mtodos para identificar el dolor en edades peditricas: la evaluacin del dolor en

la UCI es difcil debido a que involucra todas las edades peditricas. La evaluacin

6
7

EVA: Escala Visual Analgica.

Desarrollada por Hiskisson en 1974.

189

apropiada del dolor es de vital importancia y conocer la semiologa del nio crticamente
enfermo es un paso importante para poder tratarlo. Mencionaremos algunas de las
escalas ms empleadas:
- Escala de CHEOPS: empleada para dolor agudo postoperatorio.
- DEGR: empleada para dolor agudo y dolor crnico, evala a la vez signos
directos de dolor, expresin verbal del dolor y atona psicomotriz.
- CONFORT: evala al nio con ventilacin espontnea o asistida, despierto o
en estado de sedacin, el tono muscular, movimientos corporales, la
expresin facial y los signos vitales (TA y FC). Es la escala ms empleada en
las salas de Cuidados Intensivos Peditricos.
- Amiel-Tison: utilizada para lactantes menores, evala la calidad de sueo,
movimientos corporales, la expresin facial, tono muscular y motricidad,
succin y sociabilidad.
- Escala Visual Anloga (EVA): utilizada en nios despiertos y mayores de 4
aos, esta escala puede ser til para medir la intensidad de los efectos
colaterales y el grado de disconfort.
Estrategias en el manejo del dolor: el tratamiento del dolor dista muchsimo de ser
un tema simple. De hecho existen en nuestro pas y en el resto del mundo Unidades de
Dolor, integradas por distintas disciplinas que en conjunto abordan el tema. Por la
multiplicidad de causas que lo originan, como se puede ver en el cuadro general de
clasificacin, el dolor no tiene un nico esquema de tratamiento, debiendo realizar un
enfoque individual y abarcativo. Por ejemplo, para el tratamiento del dolor oncolgico
tenemos la Escalera Analgsica, acuada en 1984 en Ginebra y publicada en 1986 por la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), que describe un protocolo de tratamiento y
control del dolor oncolgico.
Dolor leve:
1 - Analgsico no opioide c/s paracetamol, DAINE, metamizol
2 - Coadyuvante
Dolor moderado (persiste o se incrementa):
codena, tramadol
1+2

190

3 - Opioide dbil
Dolor severo:
1 + 2 + opioide potente: morfina, oxidodona, fentanilo, metadona, buprenorfina.
Analgsicos no opioides: AAS, paracetamol, lisina, diclofenac, indometacina,
ketoprofeno, piroxicam.
Coadyuvantes: ansiolticos, antidepresivos.
Opioides: morfina, meperidina, tramadol, propoxifeno, fentanilo, remifentanilo,
nalbufina, codena.

No Opioides
Droga

Dosis

Va Intervalo Adversos

Ketoprofeno

50 mg

Oral

c/8 hrs

100 mg

EV

c/6-8hrs

Diclofenac

75 mg
50 mg

IM
Oral

c/12 hrs
c/8 hrs

Lisina,
Clinixinato
Metamizol

125 mg
100 mg

Oral
c/8 h
EV IM c/8h

300-600mg
1gr
100mg/kg

vo
ev
ev

c/6 hrs
c/6hrs
Infusin

Paracetamol

500mg-1gr
1 - 2gr

vo
ev

c/6 hrs
c/6hrs

Disfuncin renal,
Discrasia Sangunea,
Ulcera Gstrica.

Disfuncin Renal
Ulcera Gstrica.
Disfuncin Renal,
Discrasia Sangunea,
A.B.

Hepatopatas
Alergia a ASA

Coadyuvantes
Droga

Dosis Va

Intervalo Adversos

Amitriptilina

25
Mg/da

Oral

c/24 hrs

Boca Seca
Estreimiento.

Carbamazepina

200
mg /da

Oral

c/noche

Mareos
Visin Borrosa

Pregabalina

75 600
mg /da

Oral

c/12 hrs

Somnolencia

Gabapentin

300-800
mg/da

Oral

c/24 hrs

Mareos ,
somnolencia

191

Opiceos
Droga

Va
Oral ( 1 4
%)

Morfina

Dosis

Intervalo

1% 1 ml = 10 mg = 20 g
4% 1 ml = 40 mg = 40 g

10 a 20 g c/4 6 hrs
5 a 20 g c/ 4 6 hrs

Subcutnea Amp1 % ( 1 ml = 10 mg) 5 a 10 mg c/ 4 6 hrs

o IM.
dosis s/ rpta.
EV

Amp 1% bolo de 3 mg

Repetir c/5 min

Infusin
Continua

25 mg

En 24 hrs ( aprox. 1
mg/ h)

Peridural

2-3 mg x catter

c/24 hrs

Opiceos
Droga

Dosis

Dosis Va
techo

Intervalo Adversos

Codena 6%

Inicio con
15 mg

60mg
c/4 hrs (
20 g c/4
hrs)

c/ 6 hrs ( 5 g
c/ 6 hrs)

Nuseas, Vmitos
Estreimiento,
Prurito.

Tradamol

25-50-100 400mg/d Oral

mg
Ev ( diluir 1
100 mg
400mg/d amp 100mg
en 200 ml SF
+ 1 amp
metoclopramida a pasar
en 15 min.

c/6 hrs

Nuseas, Vmitos
Estreimiento,
Prurito

Metadona

1030mg
c/12hrs

c/24 hrs

idem

30 mg/d

Oral

Oral y EV

Opiceos
Droga

Dosis

Dosis Va
techo

Intervalo Adversos

Codena 6%

Inicio con
15 mg

60mg
c/4 hrs (
20 g c/4
hrs)

c/ 6 hrs ( 5 g
c/ 6 hrs)

Nuseas, Vmitos
Estreimiento,
Prurito.

Tradamol

25-50-100 400mg/d Oral

mg
Ev ( diluir 1
100 mg
400mg/d amp 100mg
en 200 ml SF
+ 1 amp
metoclopramida a pasar
en 15 min.

c/6 hrs

Nuseas, Vmitos
Estreimiento,
Prurito

Metadona

1030mg
c/12hrs

c/24 hrs

idem

30 mg/d

Oral

Oral y EV

Para el dolor agudo encontramos distintas alternativas analgsicas, por ejemplo:

192

Uso de DAINE8, uso de opioides, bloqueos regionales con anestsicos locales,

infiltracin de heridas con anestsicos locales, bloqueos anestsicos con opioides y otras
drogas.
IMPORTANTE: No considerar solamente a los DAINE en el esquema teraputico de
dolores menores. Recordar que existe un techo teraputico, por encima del cual se
incrementa ms su toxicidad que su efecto analgsico. Los DAINE son de respuesta
variable en cada paciente.
Dolor crnico: el tratamiento del dolor crnico es ms complejo que el agudo,
requiere de un equipo interdisciplinario para abordarlo. El paciente que se le
diagnostica un dolor crnico ya ha pasado por varios mdicos y un arsenal de
medicacin, alguna de ella creando tolerancia y se requieren dosis ms altas de drogas
ms potentes. Aqu cobra mucha importancia la contencin afectiva del paciente tanto
de su familia como de la sociedad.
Dolor y ciruga: existen tambin alternativas quirrgicas al tratamiento del dolor, en
determinados casos: neuralgia del trigmino, neuralgia del glosofarngeo o algunas
lumbalgias crnicas.
Tratamientos

no

farmacolgicos:

lserterapia9,

hipnosis,

acupuntura,

musicoterapia, magnetoterapia, por citar algunos.

Conclusiones
El correcto tratamiento del dolor y su xito requiere de un detallado conocimiento de
los mecanismos fisiolgicos y fisiopatolgicas que intervienen en el mismo, un profundo
conocimiento de las drogas a utilizar en el esquema teraputico y por sobre todo
entender que el dolor representa no solamente el contexto individual de un paciente
sino tambin tener en cuenta el medio en el que ste se desarrolla, tanto fsico, social y
econmico. El tratamiento del dolor no es dominio de una especialidad sino que debe
tratarse de manera conjunta con varias disciplinas10, y por sus implicancias11 socioeconmicas es considerado un problema de Salud Pblica.

DAINE: Drogas Antiinflamatorias No Esteroideas.

LASER: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiations.
10 La tendencia mundial es crear Unidades de Dolor interdisciplinarias.
11 Referido al dolor crnico.
8
9

193

Bibliografa
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2. Bonica, J.; Procacci, P. General considerations of acute pain. Ibid, 159-179.
3. Arbons, E.; Montes, A. Dolor en pacientes hospitalizados; Rev. Soc. Esp. Dolor, 2009; 16 (6), 314322.
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Chronic Pain. Pain 1986; 3, S3-S12 y S216-S221.
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2008, 15 (1), 113-116.

194

ANESTESIA
Dr. R. Rezek y Laurino

Hizo, pues, Yav Dios, caer sobre el hombre un profundo sopor; y dormido, tom una
de sus costillas, cerrando en su lugar con carne, y de la costilla que del hombre tomara,
form Yav Dios a la mujer, y se la present al hombre.
(La Santa Biblia. Gnesis, 2, vv. 21 y 22).

Historia
La anestesia es conocida y practicada desde la antigedad por los pueblos de las
primeras civilizaciones, como as tambin en la Edad Media y Contempornea. El origen
primario de la palabra anestesia en su significado moderno corresponde a l mdico
griego Dioscrides (50 d. C.), quien al describir los efectos de la mandrgora emple la
palabra exactamente como se usa en la actualidad. La primera demostracin pblica de
la anestesia general inhalada, usndose el dietilter, tuvo lugar en el Massachusetts
General Hospital de Boston, el 16 de octubre de 1846, por William Thomas Green
Morton. Motivo por el cual se conmemora en esa fecha, actualmente a nivel mundial, el
Da del Anestesilogo. La palabra anesthesia aparece en el diccionario ingls de Bailey
(1721) y fue Oliver Wendell Holmes quien sugiri a Thomas G. Morton el trmino. M. J.
Seifert (1902) ide la palabra anestesiologa, como la ciencia que incluye los mtodos y
recursos para producir insensibilidad al dolor, con hipnosis o sin ella.

Un da de ter, cuadro de 1882 de Robert Hinckle.

196

Antecedentes en Argentina
En la ciudad de Buenos Aires se realiz la primera anestesia general practicada y
documentada fehacientemente. La misma fue la administrada por el mdico y cirujano
dental Dr. Jacob Merrill Tewksbury, estadounidense, quien la realiz a fines de agosto de
1847 en la casa del mencionado facultativo, utilizando ter dietlico para dormir a un
paciente de sexo masculino de alrededor de 30 aos. La operacin, tambin efectuada
por Tewksbury, fue una correccin de estrabismo, colaborando como ayudante el Dr. en
Medicina Teodoro Aubain, nacido en 1814 en Francia y fallecido en 1896 en Buenos
Aires. Tanto la operacin como la anestesia se realizaron sin inconvenientes. En
diciembre de 1946, el ministro de Salud Pblica, Ramn Carrillo, dict una Resolucin
reconociendo la anestesiologa como especialidad mdica y en 1948, la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional de La Plata cre el primer Curso de Anestesiologa
para Graduados, y design a Gregorio Arans para llevarlo a cabo. Fue el primer
profesor universitario argentino de anestesiologa. Este curso, el primer Curso
Universitario de Anestesiologa, con duracin de un ao, les otorg a sus egresados el
primer ttulo universitario de anestesiologa. Tambin cuenta la Argentina con la
primera revista sudamericana de anestesiologa y la segunda en Amrica despus de la
norteamericana.
Generalidades
La anestesiologa es una rama de la medicina definida como la prctica de la
medicina dedicada al alivio del dolor y al cuidado completo e integral del paciente
quirrgico, antes, durante y despus de la ciruga. Definida as por la Sociedad
Americana de Anestesiologa2, la anestesia ha recorrido un camino ms que importante
en el mundo del arte mdico. Cuando hablamos de anestesia nos referimos a una gama
amplia de tcnicas y habilidades mdicas que las encontramos clasificadas en:
- Anestesia general: endovenosa, inhalatoria y balanceada (con o sin intubacin).
- Anestesia regional: subaracnoidea (raqudea), epidural, bloqueo de nervios
regionales, anestesia regional endovenosa (Bier).
- Anestesia local.

Fue en 1905 su origen en Long Island con 9 mdicos, en 1911 pasa a llamarse New York Society of
Anesthetists y en 1935 cambia a su actual nombre, American Society of Anesthesiologists (ASA).
2

197

Cuando un anestesilogo realiza una anestesia, lo hace en tres etapas:

1. Etapa preanestsica: evaluacin preanestsica; riesgo anestsico; clasificacin
ASA; plan anestsico; eleccin del tipo de anestesia.
2. Etapa de anestesia propiamente dicha: administracin de frmacos; cuidados
intraoperatorios; vigilancia y monitoreo continuo; uso de drogas.
3. Etapa postanestsica: Unidad de Cuidados Postanestsicos; Unidad de Manejo
del Dolor.
1. Etapa preanestsica
Objetivos: la realizacin de la evaluacin preanestsica persigue el fin de que el
anestesilogo concluya un riesgo anestsico para el procedimiento quirrgico a
realizarse. Para establecer dicho riesgo, el mdico anestesilogo debe comenzar por
realizar el ABC de la clnica, es decir, la anamnesis, el examen fsico y exmenes
complementarios, realizados durante la visita preanestsica. Dentro de los objetivos de
la evaluacin preanestsica podemos encontrar: interiorizarse de la enfermedad actual y
concomitantes; establecer la relacin mdico-paciente; evaluar va area; solicitar
evaluaciones de otra especialidad si es necesario; realizar un plan anestsico; obtener el
consentimiento informado del paciente; recabar datos de su historia personal, hbitos
(alcohol, cigarrillo, drogas), uso de medicamentos, enfermedades previas, alergias,
cirugas previas, en mujeres si estn cursando el

embarazo; prestar atencin a

enfermedades que puedan afectar la va area: EPOC, artritis o enfermedad discal

cervical, artritis reumatoidea, infecciones de la boca, tumores, obesidad mrbida por
apneas del sueo, cuello corto y aumento de tejidos blandos en cuello y va area
superior, traumatismos, quemaduras, cirugas o radiacin del cuello, acromegalia,
autoinmunes, triso ma 21, enanismo.
Examen fsico: en el examen fsico se detalla: peso y talla, signos vitales, aspecto
general, deformidades visibles. El anestesilogo debe buscar deformidades de la
columna, cifosis o escoliosis que impidan realizar una anestesia regional; rigidez de
columna cervical que impida la hiperextension de la misma durante la intubacin,
prognatismo, micrognatia, macroglosia, apertura bucal disminuida, alteraciones
dentarias, buenos accesos venosos, incisivos prominentes, cuello corto, obesidad
mrbida,

hidratacin,

estado

mental,

dismorfias

craneofaciales,

distancia

tiromentoniana, desviacin traqueal, entre otros. Se pueden recaban datos de su historia

198

familiar a fin de establecer algn antecedente de hipertermia maligna3 en la familia.

Estudios prequirrgicos: deben elegirse en funcin de la condicin mdica del paciente,
las recomendaciones actuales para un paciente sano (ASA I-II) hematocritohemoglobina reciente (30%), estudio de coagulacin + grupo y factor, ECG (mayores de
40 aos).
Prediccin de Intubacin Difcil: aquellos pacientes en quienes no pueda visualizarse
la pared farngea posterior detrs del paladar blando, que tengan tambin una distancia
tiroideo-mentoniana menor de 7 cm, muy probablemente tendrn dificultades para su
intubacin endotraqueal. Para ello existen escalas, pruebas y clasificaciones utilizadas
para la intubacin difcil a fin de predecirla4. Una de ellas, muy difundida, es la
clasificacin de Mallampati, que tiene en cuenta estructuras observables:
-

Grado I: paladar blando + vula + pilares.

Grado II: pared farngea posterior visible por detrs del paladar blando, pero la
base de la lengua no deja ver los pilares.

Grado III: exclusivamente se ve el paladar blando.

Grado IV: no se logra ver el paladar blando.

Problemas con la Prueba de Mallampati: no considera la movilidad del cuello, no

considera el tamao del espacio mandibular y tiene una variabilidad de observador a
observador. Finalmente, en esta etapa el anestesilogo completar la denominada Ficha
Preanestsica.
Ayuno preoperatorio: la anestesia general causa depresin de los reflejos de la va
area y predisponen al paciente a la aspiracin cida bronquial5, causando una patologa
muy grave ya que cuando el contenido gstrico se introduce en el pulmn, causa lesin a
los 12 segundos. El vaciamiento gstrico a lquidos claros demora 1 a 2 horas y el de
slidos 6 a 8 horas. Pacientes traumatizados tienen vaciamiento gstrico solo hasta el
momento de ste ya que el estrs, dolor, ansiedad y opioides lo enlentecen. Paciente
embarazada y obesos se consideran con estmago lleno por vaciamiento enlentecido del
estmago. Profilaxis de la aspiracin pulmonar durante la intubacin: antagonistas H2,
anticidos no particulados, metoclopramida (contraindicada en obstruccin intestinal).
Sonda nasogstrica, se puede o no usar dependiendo del caso y el paciente. Necesidad de
Sndrome de Ombredanne, 1929: enfermedad gentica cuya base fisiopatolgica es la acumulacin del
calcio en el citoplasma muscular estriado, que origina la situacin de hipermetabolismo caracterizado por:
hipertermia, hipercapnia, taquipnea, acidosis, rigidez muscular y mioglobinuria.
4 Aunque se tomen las debidas precauciones, pueden aparecer intubaciones dificultosas no sospechadas.
5 Sndrome de Curtis-Mendelson o de broncoaspiracin.
3

199

un ayudante que realice y conozca la Maniobra de Sellick6. Luego de realizar la

evaluacin, se determinar un Riesgo Anestsico en base a una clasificacin
ampliamente difundida entre los anestesilogos o ASA.
Clasificacin ASA
La escala de estado fsico elaborada por la Sociedad Americana de Anestesiologa o
ASA (por sus siglas en ingls: American Society of Anestesiology) se usa comnmente
para clasificar a los pacientes segn su gravedad. Esta escala se dise originalmente
para facilitar un lenguaje comn entre el anestesilogo y el cirujano en los equipos de
medicina humana, aunque muchas veces se ha extrapolado su uso como predictor de
morbimortalidad.
ASA I: paciente sano, sin alteraciones fsicas ni metablicas.
ASA II: paciente con alteracin leve a moderada de su estado fsico que no
interfiere con su actividad diaria. En esta categora se incluyen todos los menores
de un ao de edad.
ASA III: paciente con trastornos fsicos o metablicos severos que interfieren en
su actividad diaria.
ASA IV: paciente con trastornos severos, con peligro constante para la vida.
ASA V: paciente moribundo, con pocas expectativas de vida en las prximas 24
horas sea intervenido o no.
ASA VI: paciente declarado con muerte cerebral cuyos rganos se toman para
transplantes.
E: Se agrega una E si es de urgencia.
El riesgo de la anestesia: datos recientes sugieren que puede estar en el orden de 1
cada 10.000, y para los pacientes sanos (ASA I y II) de 1 cada 100.000 ASA V. La
vigilancia y atencin hasta el detalle son esenciales para conducir la anestesia en forma
segura.
La SEGURIDAD transoperatoria es fundamental como objetivo del anestesilogo.

Procedimiento que forma parte de una induccin anestsica de urgencias o intubacin de secuencia
rpida en pacientes con el estmago lleno. Consiste en aplicar presin con el dedo pulgar e ndice sobre el
cartlago cricoides. Esta maniobra comprime el esfago entre este cartlago y la columna vertebral
impidiendo la regurgitacin gstrica. Debe ser realizada por personal con experiencia.
6

200

2. Etapa anestsica
Una vez realizada la evaluacin preanestsica, el anestesilogo decidir qu tcnica
implementar para el desarrollo de la ciruga electiva o de urgencia. Ya en quirfano, el
anestesilogo hablar nuevamente con el paciente y le explicar las caractersticas de la
anestesia que le aplicar. Previamente, el anestesilogo ya debe haber revisado la
mquina de anestesia, las drogas7 que necesitar (las cuales deben estar rotuladas),
haber revisado la aspiracin, chequeado el desfibrilador ms cercano, ver el vencimiento
de las drogas, su disponibilidad y acceso rpido, haber encendido los monitores, etc.
Chequear nuevamente la historia clnica del paciente, revisar su grupo y factor, revisar
nuevamente sus estudios complementarios8. Si se dispone de la ayuda de un tcnico en
anestesia9, el mismo podr ir colocando los monitores para la vigilancia intraoperatoria:
electrocardigrafo, tensimetro, oxmetro de pulso, colchn trmico, colaborar con la
medicacin y asistir al anestesilogo principalmente al inicio de la anestesia. Tambin se
encargar de la limpieza y mantenimiento de los equipos de anestesia, mantenimiento
del canister10, reposicin de drogas, sueros y elementos descartables.
Desarrollaremos algunos conceptos de importancia en anestesiologa antes de pasar a
los pasos de una anestesia general, referentes a las partes de la mquina de anestesia.
Canister: aparato anexo a la mesa de anestesia que contiene la cal sodada, posee
vlvulas unidireccionales. La cal sodada est formada por hidrxido de calcio 80%,
hidrxido de sodio 4%, hidrxido de potasio 1%. Contiene agua de 14-18ml/% esencial
en el proceso de absorcin, slice para endurecimiento y violeta de etilo, que cambia de
color para indicar el agotamiento de la capacidad de absorcin.
Rotmetro o flujmetro: son aparatos para medir las cantidades de un gas en
movimiento. En las mesas de anestesia los gases ms utilizados son el oxgeno y el xido
nitroso o protxido de azoe. Son tubos transparentes con una bola plstica en su base
que se eleva al abrir el paso del gas.
CAM: Concentracin Alveolar Mnima o cantidad de anestsico necesario, capaz de
inmovilizar al paciente frente a un estmulo quirrgico en el 50 % de los casos. Pero la
CAMq es la cantidad de anestsico necesario capaz de inmovilizar al paciente frente a un
En este captulo slo se mencionarn las drogas utilizadas en anestesia.
Tener en cuenta que no siempre el anestesilogo que realiza la visita preanestsica es el mismo que
realiza la anestesia.
9 En Estados Unidos, el anestesista es el tcnico de anestesia y el anestesilogo el mdico especialista.
10 Parte de la Mquina de Anestesia que contiene la cal sodada, til para impedir la reabsorcin de CO2
exhalado por el paciente en el circuito anestsico.
7
8

201

estmulo quirrgico en el 100% de los casos. Los agentes anestsicos poseen distintas
CAM y la misma puede sufrir variaciones por diversos factores que la pueden aumentar,
como alcoholismo crnico, lactantes, aumento de la temperatura; o disminuir como la
vejez, algunos relajantes, narcticos, hipotermia, acidosis metablica, entre otros.
Flujo de gases frescos: mezcla de lquidos voltiles y oxgeno al 100 %, obtenida
dentro del vaporizador y administrada al paciente mediante el circuito anestsico de la
mquina de anestesia.
ARM: Asistencia Respiratoria Mecnica (respiradores), mquinas que de manera
artificial administran al paciente el volumen y frecuencia respiratoria, requerido y
calculado por el anestesilogo.
Vaporizadores: son los recipientes donde se introduce el Liquido Voltil (anestsico
inhalatorio) y donde se produce su mezcla con un porcentaje de oxgeno medido en
litros, que mediante la mquina anestsica son introducidos al paciente por va
respiratoria a travs de los tubos corrugados que se unen al tubo endotraqueal del
paciente, fijado por el anestesilogo.
Circuito respiratorio: los elementos que lo componen son tubos respiratorios, vlvulas
respiratorias, bolsa reservorio, recipiente de absorcin de CO2 o canister, un sitio para la
entrada de flujo de gas fresco, una vlvula de chasquido para el exceso de gas, una pieza
de Y, codo y mascarilla. Los tubos respiratorios son corrugados, lo que permite flujo
turbulento, para la mezcla adecuada de gases y regulacin de temperatura de los
mismos, construidos en caucho o plstico. Existen en el mercado tubos de dimetro ms
pequeo para nios y lactantes. Un circuito respiratorio tiene dos vlvulas respiratorias
idnticas, una en el extremo inspiratorio y otra en el espiratorio, cuya funcin es
conservar el flujo unidireccional de los gases dentro del circuito, y se pueden localizar
cerca del recipiente de la cal sodada. Las bolsas para la respiracin suelen llamarse bolsa
reservorio, ya que proporcionan un reservorio para gases anestsicos o de oxgeno,
adems que permiten valorar visiblemente la existencia y volumen aproximado de
ventilacin y proporcionar ventilacin manual en caso necesario, mediante una vlvula
que permite su uso o el del respirador. Las bolsas reservorio suelen ser elpticas para
ms fcil manipulacin, de ltex o caucho; van de 0.5-6 L de capacidad, siendo lo ptimo
la que conserva un volumen entre la capacidad inspiratoria del paciente y la capacidad
vital, por lo que la ms adecuada para el promedio de los adultos es la de 3 L. La bolsa

202

reservorio es la nica parte colapsable del circuito de anestesia, y deben colocarse las
vlvulas respiratorias entre la bolsa reservorio y el paciente.
IMPORTANTE
Ninguna anestesia se debe realizar sin contar con el monitoreo mnimo, una va perifrica, un
equipo de reanimacin cercano que incluya desfibrilador, tener armado siempre para una
anestesia general en caso de complicaciones y el consentimiento del acto mdico a realizarse
firmado por paciente, tutor o curador.

Anestesia local: los anestsicos locales (AL) son frmacos que, aplicados en
concentracin suficiente en su lugar de accin, impiden la conduccin de impulsos
elctricos por las membranas del nervio y el msculo de forma transitoria y predecible,
originando la prdida de sensibilidad en una zona del cuerpo. Se dividen en dos grupos
con base en su estructura qumica: las amidas y los steres. Amidas: lidocana,
bupivacana, mepivacana, prilocana, ropivacana. steres: procana, cloroprocana,
tetracana, benzocana. La procana, sintetizada como un sustituto no txico de la
cocana. Los steres se hidrolizan en la sangre por accin de la seudocolinesterasa. La
caracterstica que todos los anestsicos locales comparten es el bloqueo de la
transmisin de impulsos neurales, tienen distintos tiempos de recuperacin segn su
solubilidad en lpidos y la toxicidad se manifiesta primero en el sistema nervioso central
ms sensible y luego en el sistema cardiovascular.
Anestesia regional: consiste en provocar, nicamente en la parte del cuerpo donde
se va a operar, una inyeccin de un anestsico local en la zona en la que se encuentran
localizados los nervios que proporcionan sensibilidad a esa zona. Son mltiples los usos
que se le ha dado a los bloqueos en las distintas partes del cuerpo. La anestesia regional
puede ser subaracnoidea11, en el caso de la inyeccin de un anestsico local en el espacio
subdural, provocando un bloqueo motor y sensitivo; peridural, en el caso de que la
inyeccin del anestsico local se realice en el espacio que rodea la duramadre, sin
perforarla, provocando un bloqueo sensitivo principalmente. Ambas tcnicas tienen
como contraindicacin absoluta la negativa del paciente. Los anestsicos locales ms
usados para estas tcnicas son la lidocana, la bupivacaina y la ropivacaina. Se pueden
utilizar coadyuvantes que se mezclan con los AL, los ms usados son bicarbonato,
fentanilo y adrenalina. Los sitios elegidos preferentemente para realizar ambas tcnicas
11

Mal denominado raqudeo.

203

son los espacios interlumbares, L2-L3; L3-L412. Dentro de las complicaciones del
bloqueo subaracnoideo el ms frecuente es la cefalea postpuncin. Existen tambin
Bloqueos de Nervios Regionales como los bloqueos de nervios paravertebrales, bloqueo
de los nervios intercostales; en el miembro superior, el bloqueo supraclavicular, bloqueo
axilar, bloqueo interescalnico y de los nervios individuales como el mediano, el cubital
y el radial, tambin bloqueo de nervios de la mano y dedos. Los bloqueos de los nervios
del miembro inferior tambin se utilizan, como el peroneo, el tibial posterior, el pedio y
el crural. Adems el bloqueo del ganglio estrellado se ha utilizado para tratar
enfermedades vasculares perifricas, distrofias simpticas y sndromes dolorosos de
cabeza y brazo. Inyecciones en los discos intervertebrales con ozono, para el tratamiento
del dolor, tambin se describen. Por ltimo, cabe mencionar la anestesia regional
intravenosa o BIER13.
Anestesia general: estado reversible de depresin del SNC causado por drogas,
caracterizado por hipnosis, analgesia, relajacin muscular y proteccin neurovegetativa.
Comprende la Induccin, el Mantenimiento y el Despertar. En la anestesia general se
administran distinto tipo de drogas en distintos tiempos, por ejemplo: para la
medicacin preanestsica, que se aplica entre 5 y 10 minutos antes de la intubacin,
podemos usar: drogas para profilaxis antibitica, corticoides, opioides, DAINES,
antiemticos, anticolinrgicos, antihistamnicos; drogas para la induccin: etapa donde
se realiza la intubacin orotraqueal, nasotraqueal o trasmilohioidea, dependiendo de la
ciruga, donde necesitaremos hipnosis (tiopental, propofol, midazolam) y relajacin
muscular para realizar la intubacin (succinilcolina14, mivacurio); drogas para el
mantenimiento: agentes inhalatorios (sevofluorano, isofluorano y defluorano),
relajantes musculares (vecuronio, pancuronio, atracurio), analgesia intraquirrgica
(fentanilo,

remifentanilo),

reversores

de

drogas

(flumazenil,

reversor

de

benzodiacepinas; naloxona, antagonista de receptores opioides; reversores del bloqueo

neuromuscular como la neostigmina), slo por nombrar algunas.
Hipnosis: las drogas que causan hipnosis pueden ser agentes inhalatorios o agentes
endovenosos. La hipnosis consiste en un estado de depresin del SNC reversible y la
vamos a necesitar tanto en la induccin como en el mantenimiento de la AG. Los agentes
Tambin existen tcnicas en las cuales se realizan bloqueos a nivel dorsal y cervical.
August Karl Gustav Bier, catedrtico de Berln, en 1908 fue el primero en inyectar procana por va
endovenosa, entre dos torniquetes para anestesiar un brazo.
14 Tambin se pueden usar relajantes musculares no despolarizantes de accin corta como el mivacurio.
12
13

204

inhalatorios y endovenosos pueden causar hipnosis en ambas etapas de la anestesia y

queda a eleccin del anestesilogo cual le resulte ms til para el tipo de ciruga que
deba afrontar. Los agentes inhalatorios mas utilizados son isofluorano, sevofluorano y
defluorano. Dentro de los gases encontramos al xido nitroso. Las drogas intravenosas
ms utilizadas en nuestro medio para la hipnosis son tiopental sdico, propofol,
midazolam y ketamina. Todas se pueden utilizar en la induccin y el mantenimiento
debiendo ajustar las dosis para cada caso y pueden administrarse en bolo o en goteo.
Cuando la AG se realiza solamente con drogas endovenosas se denomina TIVA o
anestesia intravenosa total. Se deben administrar en goteo regulado manualmente o con
mquinas. Tambin se puede hacer anestesia general con anestsicos inhalatorios
solamente. La induccin mediante anestesia inhalatoria pura se utiliza frecuentemente
en anestesias peditricas, ambulatorias, y en pacientes psiquitricos. Lo ms utilizado en
nuestro medio es la anestesia balanceada, es decir, la combinacin de drogas
inhalatorias y endovenosas. Los agentes endovenosos se diferencian de los inhalatorios
en lo siguiente: ausencia de fase pulmonar, se unen a las protenas plasmticas, la
ionizacin puede desempear un papel en la distribucin y eliminacin de los frmacos,
se biotransforman en el organismo en metabolitos activos, la finalizacin del efecto
anestsico depende de los fenmenos de biotransformacin y eliminacin urinaria y
heptica15, en algunos casos hay redistribucin.
Analgesia: para procurar analgesia durante el acto anestsico y el postoperatorio, se
utilizan distintas drogas entre ellas los AINES y los opioides.
Relajacin muscular: utilizamos relajantes musculares despolarizantes y no
despolarizantes. Dentro de los primeros encontramos a la succinilcolina, y en los
segundos al pancuronio, alcuronio, atracurio, mivacurio.
Proteccin neurovegetativa al estrs quirrgico, dada por la estabilidad y el plano
anestsico.
Anestesia balanceada: combinacin de diferentes frmacos para conseguir una
anestesia segura. Se consigue con la mezcla de agentes inhalatorios, bloqueantes
neuromusculares y agentes inyectables (tranquilizantes, analgsicos y anestsicos

Recordar que cuando existe insuficiencia de los rganos encargados de la eliminacin de una droga, se
deben ajustar sus dosis.
15

205

endovenosos) a dosis menores de las que se utilizaran individualmente, disminuyendo

los efectos adversos de stos.
Neuroleptoanestesia: consiste en la combinacin de doperidol, fentanilo (opioide) y
xido nitroso, poco usado en la actualidad.
Neuroleptoanalgesia: combinacin de droperidol y fentanilo, obtenindose una
analgesia, con relajacin y sedacin.
Ataranalgesia: combinacin de ketamina y una benzodiacepina. (Midazolam,
diacepam).

3. Etapa postanestsica
Sala de Cuidados Postanestsicos: despus de una anestesia general (y a veces en las
regionales) se debe llevar al paciente a una unidad de cuidados postanestsicos
(Despertar o Reanimacin) para observarlo. Si el paciente requiri intubacin y si la
ventilacin se juzg adecuada, se debe retirar el tubo endotraqueal antes de transportar
al paciente. El periodo postoperatorio inmediato se caracteriza por una incidencia
elevada de complicaciones que ponen en peligro la vida. La causa ms frecuente de
despertar tardo es la anestesia residual, la administracin de sedantes y los efectos de
agentes anestsicos. Se debe controlar el dolor administrando analgsicos (metimazol,
cloruro mrfico). Si no se consigue un control adecuado, el paciente deber ser
observado ms tiempo o ser derivado a una unidad de cuidados intensivos. Durante la
recuperacin de rutina se produce, con cierta frecuencia, agitacin, nuseas y vmitos y
estremecimientos. Las complicaciones postanestsicas ms frecuentes suelen ser las
respiratorias, seguidas por obstruccin de las vas areas, hipoventilacin, hipoxemia,
circulatorias, hipotensin (hipovolemia), hipertermia, arritmia.
Vigilancia transoperatoria: las recomendaciones nacionales para la vigilancia
transoperatoria durante los procedimientos anestsicos son como mnimo las
siguientes: la oxigenacin, la ventilacin, la circulacin y la temperatura de los pacientes.
Se debe contar con un oxmetro de pulso, un capngrafo, un electrocardigrafo con
desfibrilador, tensimetro y controladores de la temperatura corporal; estos monitores
pueden venir separados o en conjunto denominados multiparamtricos.

206

Oximetra de pulso: la oximetra de pulso utiliza la espectrofotometra para medir la

saturacin de oxgeno en la sangre. La oximetra de pulso se basa en la observacin de
que la hemoglobina oxigenada y la reducida difieren en su absorcin de luz roja e
infrarroja. Una saturacin del 90% puede significar una Pao2 menor de 65% mm Hg.
Para ser fiable requiere de una buena perfusin perifrica.
Capnografa: se basa en la absorcin de luz infrarroja por el CO2 y muestra una forma
de onda de concentracin de CO2 que permite el reconocimiento de distintos
padecimientos. La capnografa indica de manera rpida y confiable la intubacin
esofgica. Permite diagnosticar en forma precoz una hipertermia maligna donde el
aumento del metabolismo basal implica un aumento del CO2, una embolia gaseosa,
obstruccin a la espiracin, absorcin de dixido de carbono desde cavidad peritoneal
en procedimientos laparoscpicos.
Temperatura: lactantes y nios pequeos tienen una estabilidad trmica inadecuada y
toleran mal la hipotermia. Los adultos sujetos a temperaturas ambientales bajas y
prdidas por evaporacin importantes pueden llegar a la hipotermia, por eso se utilizan
mantas y colchones trmicos.
IMPORTANTE
El primer y ms importante monitor es el observador humano y se debe recordar un viejo dicho:
se debe tratar al paciente y no al monitor.

Aspectos mdico-legales de la anestesiologa

Desde el punto de vista mdico-legal, tanto la ficha preanestsica como la anestsica
son uno de los documentos ms importantes que prepara el anestesilogo para la
acreditacin de su diligencia, prudencia y pleno conocimiento de las cosas. Es el
testimonio permanente, confiable y contemporneo del curso intraoperatorio de la
anestesia. Ante un accidente anestsico, donde la prueba directa sobre lo que ocurri es
imposible o extremadamente difcil, la ficha anestsica puede constituirse en una prueba
presuncional de la mayor importancia jurdica. La ficha anestsica puede ser tambin
empleada como una base de datos, como instrumento de enseanza de posgrado y
discusin y anlisis de casos clnicos, como documento para estudios epidemiolgicos,
etc.

207

Conclusiones
La anestesiologa es una rama de la medicina ejercida por un mdico especialista el
cual debe poseer un profundo conocimiento de la fisiologa humana y la fisiopatologa de
las enfermedades, conocer farmacologa para poder manejar un amplio arsenal de
drogas, su farmacodinamia y farmacocintica, como as tambin su interaccin con otras
drogas. Tener amplia destreza en el manejo de la va area, accesos venosos perifricos,
centrales y monitoreo invasivo. Manejo de situaciones de Apoyo Vital Bsico y Avanzado.
Manejo de situaciones de trauma. Y conocimiento bsico de las distintas
subespecialidades de la anestesiologa, como ciruga cardiovascular central, ciruga de
trax, neurociruga, ciruga peditrica, ciruga en el paciente psiquitrico, ciruga en el
paciente quemado, slo por nombrar algunas.

208

Bibliografa
1. Miller, R. Anestesia. 6 ed. Editorial Elsevier 2006.
2. Venturini, A.; Fuentes, O. La primera anestesia en Buenos Aires. Rev. Arg. Anestesiologa 2006; 64
(3), 150-158.
3. Barash, P. Anestesia clnica. Editorial Mc Graw-Hill Interamericana, 1999.
4. Jaffe, R. Anestesia con procedimientos en el quirfano. Ed. Marban, 2006.
5. Vanegas Saavedra, A. Anestesia intravenosa. Ed. Panamericana, 2009.
6. Meier, Gisela. Anestesia regional perifrica. Ed. Amolca, 2008.
7. Arum Kumar, P. Anestesia regional. Ed. Amolca, 2010.
8. Malamed, S. Manual de anestesia local. Ed. Elsevier, 2006.
9. Collins, V. Anestesiologa. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana, Ed. 1996, 3 ed.
10. Norman, E. Anestesiologa clnica. Ed. El Manual Moderno, 4 ed, 2007.

209

Imgenes

Mquina Anestesia

Monitores

Vaporizadores
Rotmetro

Canister
con Cal Sodada
Bolsa reservorio

Tubos corrugados

Monitor Multiparamtrico

210

Mascaras Larngeas

1. Prolongadores del tubo endotraqueal

2. Tubo endotraqueal espiralado

Laringoscopios:
A. Curvo Tipo Macintosh
B. Con pala articulada

B
2

1. Mandril
2. Tijera Mc Gill
3. Laringoscopio
4. Tubo endotraqueal
5. Cnulas Tipo Mayo

3
5
1

211

Algunas presentaciones de drogas anestsicas

Vecuronio

Midazolam

Propofol

Tiopental
Sdico

Succinilcolina

Remifentanilo

Desfibriladores

212

MONITOR PARA CAPNOGRAFIA

213

CONCEPTO DE CIRUGA INVASIVA MNIMA

Dres. H. DAgostino y M. Gimnez

En la vida de maana, qu va a ser de la ciruga? Dos utopas se alzan ante la mirada

del mdico: un progreso en la medicina preventiva y en la farmacoterapia capaz de
impedir que las enfermedades surjan o que en su curso entren en la etapa quirrgica;
o un afinamiento en la tcnica operatoria que no slo la haga apta para curar la
enfermedad o crear un orden funcional ms favorable que el morboso, sino tambin
para mejorar las posibilidades que brinda la salud. La desaparicin o la transfiguracin
de la ciruga.
Entre una y otra utopa, entre la desaparicin y la transfiguracin, est el camino ms
probable, la transformacin profunda que supondr el paso de una ciruga bsicamente
exertica y mutilante a otra restauradora del orden fisiolgico, unas veces y otras
creadora de un orden funcional nuevo, ms sano y ms bello, en definitiva, ms
humano[4].

Concepto y alcances de la ciruga invasiva mnima

De estos interrogantes, sale el concepto de Ciruga Invasiva Mnima, que cubre
diferentes especialidades de la medicina y de la ciruga. La llave de esta innovacin fue el
tratamiento endoscpico, agregndose a fines de la dcada del 60 los procedimientos
endovasculares como alternativa a la ciruga abierta y el advenimiento de la ecografa y
tomografa computarizada que posibilit el drenaje de colecciones con agujas y catteres
sin necesidad de ciruga.
La ciruga laparoscpica, cuyos inicios se encuentran en la ginecologa, ha tenido una
gran aceptacin en el tratamiento de la patologa biliar; de esta manera, desde su

214

comienzo en 1987 en Francia, ha cambiado en poco ms de 10 aos la va de acceso no

slo a la patologa biliar sino a muchas otras indicaciones en abdomen y trax.
De esta manera, queda constituida la ciruga invasiva mnima, involucrando en ella a
la ciruga endoscpica, a la ciruga laparoscpica y a la ciruga percutnea.
La introduccin de nuevas alternativas teraputicas para el tratamiento de afecciones
quirrgicas ha sido una constante en los ltimos aos, compitiendo con la ciruga
convencional que ha reducido sus indicaciones en un buen nmero de enfermedades.
Dichas alternativas han surgido, fundamentalmente, por el desarrollo de los mtodos
de diagnstico por imgenes y el avance de la endoscopa y la videolaparoscopa. As es
que ya se abarcan tratamientos impensados pocos aos atrs, como el del cncer
temprano del estmago mediante mucosectoma endoscpica.
El resultado de este cambio, en trminos generales, puede considerarse positivo, ya
que si uno compara estudios de morbimortalidad en algunas enfermedades, la misma ha
disminuido y se es el objetivo de la prctica mdica.
El desarrollo de la ciruga invasiva mnima produjo importantes implicancias en los
hospitales, en los mdicos y en los pacientes.

Impacto en los hospitales

Debido a la potencialidad de complicaciones y al perodo de convalecencia
postoperatorio, la ciruga fue asociada con hospitalizacin por ms de 100 aos. El 50%
de las internaciones en Occidente estaban ligadas a ciruga. El arribo de tcnicas miniinvasivas, con tratamientos ambulatorios o de corta internacin ms el advenimiento del
seguimiento domiciliario por equipos de enfermera entrenados est disminuyendo
drsticamente estas cifras. Esto produce un efecto de disminucin de costos por
internacin, y de posibilidad de infecciones intrahospitalarias.
La reduccin de la internacin y el aumento del seguimiento ambulatorio requiere sin
duda un importante cambio en la organizacin de los servicios de ciruga, siendo
necesario adems modificar la estructura de quirfanos para un rpido recambio de
pacientes.

215

Impacto en los cirujanos

La llegada de la ciruga invasiva mnima impone a los cirujanos la adquisicin de
nuevas destrezas[3]. Estas tcnicas van desde la ejecucin de maniobras sencillas como
la puncin diagnstica o el drenaje de colecciones hasta grandes operaciones por va
laparoscpica. Su realizacin, en algunas oportunidades, implica adems de la formacin
bsica en ciruga, el aprendizaje de ecografa, radiologa intervencionista y
endoscopia[1].
La incorporacin de estos conocimientos en la formacin de un cirujano son cada vez
ms importantes (ecografa intraoperatoria, asociacin de mtodos percutneos y
laparoscpicos, etc.).
Algunos procedimientos de ejecucin ms sencilla deberan formar parte de los
conocimientos de un cirujano prctico, otros seguramente sern patrimonio de centros
especializados. Pero es indispensable que el mdico conozca cada uno de estos
procedimientos, sepa o no instrumentarlos, ya que es l quien deber decidir el camino a
seguir.

Impacto en los pacientes

La ciruga invasiva mnima permite una rpida reinsercin laboral, produce menos
complicaciones parietales y menos dolor postoperatorio, evitando tambin en muchas
oportunidades la anestesia general. En algunos casos, faltan an estudios randomizados
que permitan evaluar la real ventaja de estas tcnicas.
Dentro de las tres ramas que constituyen la ciruga invasiva mnima, la ciruga
percutnea es la menos conocida por los cirujanos y de la cual comentaremos las
conductas actuales en este captulo, por lo que consideramos interesante sealar su
definicin y alcances.
El intervencionismo guiado por imgenes puede llamarse tambin radiologa
intervencionista o ciruga percutnea; tiene como definicin modificada de Alexander
Margulis: procedimientos diagnsticos y teraputicos, a travs de incisiones mnimas,
realizados con catteres, guas, balones y stent, controlados y guiados por radioscopia,
ecografa, tomografa computarizada o resonancia nuclear magntica.

216

Ya en 1967, Margulis agrega que la interpretacin de la radiografa es slo

secundaria, siendo el principal factor la intervencin, recalcando la importancia del
trabajo en conjunto entre radilogos, cirujanos y gastroenterlogos[5].
En una ajustada sntesis de la historia del intervencionismo, podemos observar que
desde la primera inyeccin endovenosa en un humano en 1667 por Mayor, muchos
pioneros han permitido desarrollar la ciruga percutnea, como el caso de Nlaton, que a
fines del siglo pasado inventara un drenaje de goma vulcanizada que resista la
corrosin de la orina. Hubo que esperar muchos aos para que Seldinger describiera el
principio de la radiologa intervencionista mediante la utilizacin del alambre gua.
En 1964, dos pioneros del intervencionismo, Dotter y Judkins, informaron la
dilatacin de una arteria femoral superficial estentica con dilatadores coaxiales de
tefln. La angioplastia transluminal percutnea no tuvo aceptacin amplia hasta 1974,
cuando Gruntzig desarroll y demostr la eficacia del uso de balones de alta presin
para dilatar estenosis arteriales.
En 1968, Otho y Tsuchiya, en la Universidad de Chiba, inventan una aguja metlica de
gran flexibilidad y pequeo calibre que tuvo gran difusin luego de los trabajos y
publicaciones de Okuda en 1974, permitiendo la opacificacin de la va biliar con
mnimo riesgo.
Un tema interesante es el origen del trmino stent. Las prtesis son llamadas stents
por Charles Stent, dentista britnico del siglo pasado que dise moldes para dientes
postizos. Desde entonces su apellido se generaliz y se utiliza para denominar
estructuras de sostn como las prtesis.
Merecen destacarse las figuras de Cesare Gianturco[2], mdico italiano que desarroll
sus actividades en la Mayo Clinic y el Anderson Hospital, quien, entre otros aportes, a los
80 aos de edad describi la prtesis que lleva su nombre y la de Sidney Wallace, que
entre otros procedimientos introdujo el drenaje transheptico de la va biliar, la
embolizacin de la arteria heptica para el tratamiento de tumores y el drenaje de
abscesos hepticos[9].
En nuestro pas, Mirizzi y Royer fueron verdaderos precursores en este campo
mediante la introduccin de la colangiografa operatoria y de la colecisto-colangiografa
laparoscpica. Posteriormente, en Buenos Aires, Mazzariello con la tcnica que haba

217

iniciado Mondet, difunde el intervencionismo biliar a nivel mundial, y ltimamente

Palmaz y Parodi aportan nuevos modelos de prtesis de gran aplicabilidad y an en
desarrollo[6][8].
En este contexto, el cirujano general ha visto disminuir su accionar a expensas de
otros especialistas, como los gastroenterlogos o radilogos que ahora ocupan un lugar
en el tratamiento de muchas afecciones quirrgicas. La resultante de este cambio en
trminos generales, puede considerarse positivo, ya que si uno compara estudios de
morbimortalidad en algunas enfermedades, la misma ha disminuido y ese es el objetivo
de la prctica mdica. Un ejemplo de esta situacin es lo acontecido con el drenaje de
abscesos hepticos o la realizacin de gastrostomas percutneas. Sin embargo en otras
situaciones los resultados no han sido superiores a la ciruga convencional, como en el
drenaje de necrosis pancretica infectada, o al menos no son concluyentes.
El desarrollo de nuevas tcnicas requiere de un anlisis cientfico para valorar el
verdadero impacto que su uso puede tener. Esta condicin no ha sido una constante,
existiendo algunas dificultades que creemos pueden sintetizarse de esta forma:
1. Pocos estudios randomizados.
2. Implementacin de nuevas tcnicas en enfermedades cuya historia natural hace
difcil evaluar los resultados (puncin percutnea en los pseudoquistes de pncreas en
etapas tempranas, cuya reabsorcin espontnea ocurre en el 80%).
3. Tratamiento de afecciones por especialistas que sectorizan el nuevo procedimiento
aislndolo del resto de las alternativas ya existentes (drenajes de colecciones
abdominales sin valorar si la afeccin que dio origen a la misma es de resolucin
quirrgica).
4. Insuficiencia de un anlisis costo-beneficio cuando los resultados obtenidos son
similares a otros menos costosos (drenaje biliar paliativo endoscpico o percutneo
versus anastomosis biliodigestiva quirrgica).
Sin duda, el camino ideal para la solucin de gran parte de estas dificultades es la
tarea multidisciplinaria con un dilogo fluido que permita intercambiar experiencias. Sin
embargo, la modalidad de trabajo en los distintos sectores de la atencin mdica ha
hecho que en la eleccin de un procedimiento intervengan algunos factores que
distorsionan el verdadero rol que cada uno de ellos tiene en su implementacin. Es as

218

que pacientes con las mismas afecciones pueden ser tratados de distinta manera segn
sus mdicos sean endoscopistas, intervencionistas o cirujanos.
Esta situacin se ve facilitada porque en muchos casos no existe an una definicin
sobre cul es el mejor mtodo.
En esta seleccin, el cirujano sigue teniendo un papel preponderante, por cuanto en
su formacin adquiri los conocimientos de las distintas afecciones quirrgicas, su
fisiopatologa y la respuesta a los cambios originados al instrumentar algunos
procedimientos, para compararlos con el tratamiento estndar hasta ese momento.
En definitiva, la eleccin de un procedimiento debe exceder los conocimientos que
puedan ser parcializados. El conocimiento integral de la enfermedad a tratar es muy
importante. En ese sentido creemos que el cirujano moderno no puede desconocer los
alcances de cada uno de estos procedimientos, sepa o no instrumentarlos, ya que es l
quien deber decidir el camino a seguir. Este concepto trasciende al mero hecho de
quien debe hacer el procedimiento, porque lo ms importante ser cual es el mejor
procedimiento que deba realizarse y que los resultados sean comparables a los niveles
existentes para cada uno de ellos.

219

Referencias bibliogrficas
1. Ferraina, P.; Gimenez, M. Organizacin de una seccin de procedimientos percutneos dentro de
un servicio de ciruga. Rev. Argent. Cirug. 1996; 70, 34-40.
2. Gianturco, C. Expandable biliary endoprothesis: an experimental study. Am J Roentgenol. 1985;
145, 1279-81.
3. Gimenez, M. Ciruga percutnea: entrenamiento supervisado sobre un modelo experimental. Rev.
Argent. Cirg; 82, 100-105.
4. Lain Entralgo, P. [Lecture of Professor Pedro Lain Entralgo, Academician of the National Royal
Academy of Medicine] An R Acad. Nac. Med (Madrid) 1998; Spec, 129-37.
5. Margulis, A. Recent advances in clinical diagnostic radiology. 4. Interventional diagnostic
roentgenology. Adv Surg. 1971; 5: 88-102 (Review).
6. Mazzariello, R. Removal of residual biliary tract calculi without reoperation. Surgery 1970; 67:
566-73.
7. Palmaz, J. The 2001 Charles T. Dotter lecture: understanding vascular devices at the molecular
level is the key to progress. J Vasc Interv . Radiol. 2001, 12 : 789-94. (Review)
8. Parodi, J. C. Eleven years of endograftswhat have we learned? Acta Chir Belg. 2002; 102: 28991.
9. Wallace, S. Hepatic artery infusion and chemoembolization in the management of liver
metastases. Cardiovasc Intervent Radiol. 1990; 13: 153-60. (Review)

220

CIRUGA AMBULATORIA
Dr. D. Surur

Introduccin
Se define como ciruga ambulatoria a las prcticas quirrgicas que, luego de
realizadas, permiten el alta o externacin hospitalaria en el mismo da del
procedimiento. Pueden realizarse diferentes tipos de cirugas, anestesia o analgesia,
siendo la premisa la estada post operatoria fuera del hospital la primera noche luego
del acto quirrgico.
Los procedimientos que habitualmente se realizan pueden practicarse con anestesia
local y alta inmediata, siendo stos las denominadas cirugas menores, o pueden
requerir una recuperacin post anestsica ms prolongada, considerados ciruga mayor
o simplemente ciruga ambulatoria.
La ciruga ambulatoria requiere una cuidadosa seleccin de pacientes y actualmente
slo algunas prcticas pueden realizarse con esta modalidad. Se recomienda la prctica
en una unidad integrada a una base hospitalaria, con posibilidad de internacin si alguna
complicacin lo requiriese. Sin embargo, existen tambin con buen funcionamiento
unidades independientes exclusivas de ciruga ambulatoria.
Las prcticas factibles de realizarse en forma ambulatoria en ciruga menor son la
exresis de lesiones de piel, como nevus, lipomas, quistes sebceos, drenaje de
colecciones subcutneas.
En ciruga mayor la patologa ms frecuente es la de pared abdominal: hernias
inguinales, crurales o umbilicales. Tambin las eventraciones de pequeo tamao
pueden resolverse de manera ambulatoria al igual que la patologa ano orificial. La
colecistectoma videolaparoscpica puede realizarse de manera segura de forma
ambulatoria. Estas prcticas sern abordadas de forma individual.

221

Seleccin de pacientes
Todos los enfermos pasibles de ser operados de manera ambulatoria deben ser
evaluados en forma individual por el cirujano actuante en consultorio externo. Puede
establecerse una unidad de ciruga ambulatoria con un grupo sanitario que incluya
adems del cirujano un mdico clnico, psiclogo y nutricionista.
Los parmetros a tener en cuenta son la edad del enfermo, la asociacin con
enfermedades como diabetes, hipertensin arterial, EPOC, obesidad, as como
antecedentes de cirugas previas. El uso de drogas o factores psicolgicos debe tenerse
en cuenta.
El examen fsico del paciente as como la confeccin de estudios prequirrgicos
permitir establecer la clasificacin de la Asociacin Americana de Anestesilogos
(ASA), siendo los enfermos con ASA I y II los ms aptos para este tipo de ciruga.
Pacientes con ASA III pueden incorporase al tratamiento si su enfermedad sistmica est
controlada y tratada en forma adecuada. Los pacientes con ndice de masa corporal
(IMC) mayor de 35 deben excluirse. Enfermos mayores de 70 aos deben ser evaluados
en forma particular, siendo candidatos aquellos en buen estado general.
Los estudios prequirrgicos varan de acuerdo a la patologa a operar y cada paciente
en particular. Sin embargo una rutina de laboratorio, ECG, radiografa de trax y
coagulograma se consideran estudios bsicos a realizar
En la consulta el cirujano debe cerciorarse de que el paciente comprenda las
consignas de ciruga ambulatoria, tanto de la prctica como del manejo perioperatorio y
el seguimiento. De la misma manera se recomienda que el enfermo resida a menos de 1
hora de viaje de la institucin y que posea telfono para establecer un seguimiento
telefnico; los pacientes deben estar acompaados por un adulto responsable tanto
durante la consulta como la primer noche postoperatoria. El adulto responsable debe
ser mayor de edad, saber leer y escribir, y ser capaz de comprender rdenes simples que
permitan realizar los cuidados post operatorios bsicos de manera adecuada.

222

Procedimientos operatorios
Hernias
La reparacin de la hernia inguinal es el procedimiento que se practica con ms
frecuencia en un servicio de ciruga general. Puede realizarse de manera ambulatoria
con anestesia local de forma segura y eficiente, disminuyendo la tasa de morbimortalidad, as como los costos operatorios, con alta satisfaccin del paciente. La tcnica
clsicamente aceptada es la hernioplastia con colocacin de malla de polipropileno
segn la tcnica de Lichtenstein. Pueden utilizarse mallas de macroporo combinadas o
PTFe de acuerdo a la preferencia del grupo quirrgico.
La aplicacin de anestesia local se ha demostrado ms segura que el bloqueo regional,
ya que su invasin es menor, no involucra estructuras menngeas y acta slo sobre la
zona quirrgica sin afectar la inervacin de otros rganos. Esto permite menos
complicaciones postoperatorias, como la retencin aguda de orina o ms graves como la
puncin de duramadre. Adems, el uso de anestsicos locales disminuye los costos
operatorios. En todos los casos debe realizarse monitoreo con anestesilogo, lo que
ofrece seguridad al paciente y al equipo quirrgico.
La tcnica anestsica habitualmente combina una sedacin endovenosa con
midazolam o propofol, aplicando luego la anestesia local en 2 planos: plano superficial
(piel y tejido celular subcutneo) sobre la zona a incidir. Un plano profundo por debajo
de la aponeurosis del msculo oblicuo mayor, infiltrando tambin la base del cordn
espermtico. Se utiliza lidocana 20 cc, diluida al 0,5%, lo que permite ampliar la
infiltracin, si fuese necesario, a demanda del enfermo si presenta dolor. En todos los
casos se practica profilaxis antibitica con cefalosporinas de segunda generacin.
Finalizado el acto operatorio el paciente es dado de alta a las pocas horas, siendo los
parmetros a tener en cuenta la ausencia de dolor, tolerancia a dieta lquida, miccin
espontnea y estabilidad hemodinmica. Se indica analgesia por va oral durante las 48 a
72 horas siguientes.
La hernioplastia inguinal con anestesia local es una tcnica sencilla que ha
demostrado disminuir la incidencia de complicaciones postoperatorias. Asimismo
disminuye el ndice de recidivas, y permite una rpida incorporacin del enfermo a la
actividad socio laboral.

223

Las hernioplastias umbilicales pueden tambin realizarse de manera ambulatoria,

debiendo la aplicacin anestsica seguir la tcnica de paso a paso, con infiltracin por
planos ya descripta. Es recomendable la plstica de la pared con malla sin tensin, ya
que esto disminuye no slo el ndice de recidivas, sino que otorga menos dolor
postoperatorio y rpida incorporacin socio laboral.
En una experiencia realizada en el Servicio de Ciruga del HIGA Rossi de La Plata, a
cargo del Prof. Dr. J. R. Defelitto, en un periodo de 2 aos (1997-1999) se obtuvieron los
siguientes resultados:

224

225

En conclusin:
- Ms personas pueden acceder a procedimientos quirrgicos.
- Tolerancia a dieta inmediata y retorno temprano a vida social activa.
- El 43,30% de los casos se resolvieron en forma ambulatoria.
- Pacientes correctamente seleccionados.
- Optimiza el aprendizaje de la ciruga por parte de los mdicos residentes.
- Aumenta el nmero de prcticas, impone la adquisicin de una tcnica
quirrgica dctil, delicada y precisa.
- La anestesia local infiltrativa no interfiere en ningn caso para la aplicacin de
los diferentes tipo de tcnica existentes para la reparacin herniaria.
- La morbilidad del 13.33% fue debida en todos los casos a complicaciones
menores, que se equiparan a las halladas en reparaciones con otro tipo de
anestesia.
Este procedimiento nos brinda un balance econmico significativamente favorable al
compararlo con pacientes internados. Y al mismo tiempo posibilita reasignar camas de
internacin y turnos de quirfano a enfermos de mayor complejidad, muchas veces
relegados por pacientes pasibles de resolucin ambulatoria.

Patologa ano orificial

La correccin quirrgica del prolapso hemorroidal, la esfinterotoma lateral externa
para el tratamiento de la fisura anal, las diferentes tcnicas de fistulotoma para fstulas
de margen anal, y la confeccin de colgajos deslizados (tcnica de Sarner) para la
estenosis anal, son factibles de realizarse de manera ambulatoria.
Estas prcticas deben ser realizadas en posicin decbito ventral preferentemente,
con monitoreo por anestesilogo dado el alto ndice de complicaciones intraoperatorias
por reflejo vaso vagal en el momento de la aplicacin de anestesia local en el margen
anal.
Se utiliza lidocana diluida al 0,5%, 20 cc, infiltrando primero la piel y luego planos
profundos en la totalidad del margen anal.

226

El alta del paciente puede otorgarse a las horas de realizado el procedimiento. Debe
controlarse la ausencia de hemorragias, no presentar dolor, tolerancia a lquidos,
miccin espontnea y estabilidad hemodinmica.

Colecistectoma video laparoscpica

En la actualidad la colecistectoma video laparoscpica es el tratamiento de eleccin
de la litiasis vesicular. La prctica de este mtodo de manera ambulatoria disminuye
costos innecesarios y evita internaciones excesivas, otorgando al enfermo una veloz
insercin socio laboral. Debe realizarse siempre en una institucin que otorgue la
posibilidad de internacin en el postoperatorio inmediato y admisin no programada
(urgencia) dada la posibilidad de complicaciones mayores.
Deben seleccionarse los pacientes de manera individual, en entrevista personal con el
cirujano. Sern excluidos aquellos enfermos con ASA III, antecedentes de colestasis o
sospecha de litiasis coledociana, pancreatitis, colecistitis previa evolucionada con
tratamiento mdico o colecistostoma, e ndice de masa corporal mayor a 35.
Las consignas bsicas de ciruga ambulatoria deben ser respetadas, asegurando la
comprensin del paciente y del acompaante.
Durante el acto operatorio se realiza anestesia general con intubacin oro traqueal,
utilizando narcticos de accin ultra corta. Se administran analgsicos al inicio y al fin de
la ciruga, as como drogas antiemticas y sonda oro gstrica para descomprimir y vaciar
el estmago.
La tcnica quirrgica utilizada puede ser francesa o americana de acuerdo a las
preferencias del equipo quirrgico. Se infiltra con 10 cc de lidocana al 1% los sitios de
puncin de los trocares. La presin de neumoperitoneo no debe superar los 10 mmHg,
asegurando la evacuacin completa al finalizar la ciruga. Debe realizarse colangiografa
intraoperatoria sistemtica. Habitualmente no se coloca drenaje.
Durante el postoperatorio inmediato se indica analgesia endovenosa, antiemticos y
proteccin gstrica. Certificada la recuperacin post anestsica se indica dieta lquida,
que progresa de acuerdo a tolerancia.

227

Los pacientes a quienes se detecta litiasis coledociana (sea resuelta o no durante el

acto operatorio), se decide convertir a ciruga convencional, o presentan dolor o vmitos
intensos en el postoperatorio inmediato deben permanecer internados y excluirse del
programa de ciruga ambulatoria. Del mismo modo aquellos enfermos que por
preferencia personal se nieguen a continuar en el plan ambulatorio.
Previamente a otorgar el alta hospitalaria el enfermo debe ser evaluado por el
cirujano actuante, quien confirma estabilidad hemodinmica, tolerancia a dieta y
miccin espontnea. Se informa al paciente y al acompaante signos de alarma que
motivarn la consulta inmediata: vmitos, fiebre, dolor que no cede ante los analgsicos
comunes y distensin abdominal.
Se ha demostrado que la incidencia de complicaciones graves de la colecistectoma
video laparoscpica no son habitualmente diagnosticadas durante la internacin clsica
que generalmente no supera las 36 horas. Por lo tanto, la posibilidad de que puedan
producirse complicaciones graves no descarta la posibilidad de realizarla de manera
ambulatoria, en forma segura y fiable, por un equipo quirrgico con experiencia.

228

Bibliografa
1.- Amid, P. K. ; Shulman, A. G. ; Lichtenstein, I. L. Local anesthesia for inguinal repair step-by-step
procedure. Ann Surg 1994; 220: 735-737.
2.- Kehlet, H.; Aasvang, E. Groing hernia repair: anesthesia. World J Surg 2005; 29: 1058-61.
3.- Rutkow, I. M. Demographic aspects of hernioplasty in United States. Surg Clin NA 2003; 83: 104551, v-vi.
4.- Ferraina, P. Ciruga ambulatoria. Relato oficial, LXII Congreso Argentino de Ciruga 1991, Rev
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en patologa herniaria. Nuestra experiencia XIV Jornada Cientfica HIGA Rossi La Plata, 30 de
noviembre de 1999.

229

MEDICINA LEGAL EN CIRUGA

Dr. A. Ferreres

Antecedentes histricos
En el transcurso de la historia de la Ciruga y del Derecho, la responsabilidad del
cirujano ha sido admitida y reconocida siempre.
En la antigua Persia se autorizaba el ejercicio de la profesin despus de haber
tratado con xito a tres enfermos indigentes. El Cdigo de Hammurabi el conjunto de
leyes ms antiguas que se conoce no habla de los mdicos sino exclusivamente de los
cirujanos, cuya actividad apareca regulada mediante honorarios y castigada cuando se
cometan errores. As en la Ley 218 establece: Si un mdico hizo una operacin grave
con el bistur de bronce y lo ha hecho morir, o bien si lo oper de una catarata en el ojo y
destruy el ojo de este hombre, se le cortarn las manos. En caso de que el dao fuera
en la persona de un esclavo, deba reemplazarlo por otro.
En el antiguo Egipto, el Libro de Toth de reglas profesionales condenaba a muerte a
los mdicos que provocaban dao por apartarse de las normas all establecidas.
El Cdigo de Man, en la antigua India, estableca castigos para tratamientos
incorrectos y prohiba a los mdicos prestar asistencia a los criminales.
Los cirujanos aztecas abandonaban a sus pacientes cuando los augurios mgicos
determinaban das adversos en el calendario. Practicaban la eutanasia y ejercan una
severa autoridad social.
En Grecia estaban prohibidos el aborto y la castracin. Es a partir de la Escuela de Kos
que la medicina griega alcanza su mayor apogeo apoyada en un criterio racional y
natural. Hipcrates, lder de esa escuela, traza los principios ticos vigentes hasta hoy y

230

establece en forma especfica las obligaciones del mdico, la proteccin del paciente, el
respeto a los maestros y colegas, el secreto mdico, la moderacin en los honorarios y el
rechazo a la eutanasia.
La Ley Aquilia, en la Roma imperial, protega a los pacientes de la negligencia o
imprudencia de ciertos mdicos con normas bsicas sobre el concepto de
responsabilidad. Asimismo, se admita que la relacin mdico-paciente era una forma de
arrendamiento de servicios, un contrato consensual de uso frecuente, de gran utilidad
prctica y para el cual no se exigan formalidades especiales, pudiendo manifestarse el
consentimiento por cualquier medio.
En 1140, el rey normando Roger tuvo la inquietud de controlar la responsabilidad
mdica y decret que: quien desee ejercer la medicina deber presentarse ante
nuestros oficiales y examinadores para someterse a su juicio. De esta manera velamos
porque nuestros sbditos no se vean expuestos a la inexperiencia de los mdicos.
Probablemente sea ste el primer contralor estatal sobre la actividad galnica.
Existen numerosas alusiones a los errores y a la inexperiencia de los mdicos a
menudo plenas de humor en obras teatrales y literarias, en las obras de Shakespeare,
Cervantes y, muy especialmente, Molire.
No obstante, la consolidacin jurdica de la responsabilidad profesional mdica surge
en Francia en el siglo XIX cuando dos mdicos, los doctores Helie y Thouret Noroy, con
siete aos de diferencia, ocasionaron daos a dos de sus respectivos pacientes. Llevada
la cuestin ante la justicia civil, sta concluy en la existencia de imprudencia y
negligencia en ambos casos, condenando a ambos mdicos al pago de indemnizacin. En
ambos casos existi una apelacin ante el Tribunal de Casacin de Pars,
correspondiendo al Procurador General de Justicia emitir opinin fundada. El fiscal
Dupin emiti en 1833 su clebre dictamen: el mdico y el cirujano no son
indefinidamente responsables, pero lo son a veces; no lo son siempre, pero no se puede
decir que no lo sean jams. Queda a criterio del juez determinar cada caso, sin apartarse
de esta nocin fundamental: para que un hombre sea considerado responsable de un
acto cometido en el ejercicio de su profesin es necesario que haya cometido una falta
en dicho acto: sea que le hubiera sido posible con ms vigilancia sobre s mismo o sobre
sus actos, asegurarse, sea que lo que se le incrimine sea tal, que la ignorancia sobre este
punto no sea admisible en su profesin. Para que haya responsabilidad civil, no es

231

necesario buscar si existi intencin; basta que haya habido negligencia, imprudencia,
impericia grosera y por lo tanto, inexcusable.
En los Estados Unidos, los juicios por mala praxis han tenido un aumento vertiginoso
en los ltimos 50 aos. Representan un componente fundamental en el aumento de los
costos de la atencin mdica y quirrgica y originaron lo que algunos autores definen
como medicina defensiva. Adems representan una preocupacin para los
profesionales del arte de curar. No obstante, debe aclararse, que a diferencia de lo que
sucede en nuestro pas, no existe el reclamo criminal (tort) contra los mdicos.
En nuestro pas, el primer antecedente corresponde a la sentencia de la Cmara
Nacional del Crimen del 14 de abril de 1910, originada en un accidente anestsico.
Posteriormente, el 20 de abril de 1918, el segundo fallo corresponde a la Cmara de
Apelaciones de San Nicols. Hacia 1936, se haban registrado 4 casos en los repertorios
de jurisprudencia (Isaac Halpern: La responsabilidad civil de los mdicos por faltas
cometidas en el desempeo de su profesin, LL 1-217, 1936). Alsina Atienza en su artculo
La carga de la prueba en la responsabilidad del mdico: obligaciones de medio y de
resultado (JA, 1958-111-588) aporta cuatro casos ms. Hacia 1970, se informan ms de
50 causas iniciadas, segn J. Mosset Iturraspe (Responsabilidad civil del mdico, Ed.
Astrea, 1979). A partir de esa fecha y sobre todo en la ltima dcada, se ha asistido a un
crecimiento notable en los reclamos por responsabilidad profesional mdica, tanto en la
esfera penal como civil, siendo la Ciruga General una de las especialidades ms
castigadas.

El motivo de los juicios por responsabilidad profesional mdica (RPM)

La denominacin habitual de juicios por mala praxis es incorrecta, ya que quien
determinar la existencia de mala praxis es el tribunal a travs de su sentencia, una vez
recibido el informe de los peritos, tanto de parte como oficiales y muy especialmente, del
Cuerpo Mdico Forense.
Son varios los motivos que explican el crecimiento vertiginoso de los reclamos por
presunta mala praxis:
- Dficit en la relacin mdico-paciente. A menudo el quiebre de este vnculo
fundamental es el puntapi inicial de un reclamo.

232

- Despersonalizacin de la actividad quirrgica: frente a las actuales exigencias

laborales, la medicina se ocupa de enfermedades y no de enfermos.
- Conocimiento del tema a travs de los medios de difusin: existe una mayor
penetracin del tema en la poblacin, ms profundo conocimiento del error y por
ende, mayor posibilidad de reclamo.
- Mayor exigencia de resultados favorables: muchas veces los cirujanos no
advierten o informan de los eventuales riesgos que implica una conducta
intervencionista y luego, frente a un hecho adverso o una complicacin
desfavorable, el enfermo y sus familiares se ven sorprendidos.
- Falta de informacin acerca de la enfermedad y su pronstico: la falta de tiempo y
la inexistencia, en pocas de medicina multidisciplinaria, de un mdico de
cabecera, lo explican.
- Ignorancia de los riesgos y de eventual desenlace desfavorable: muchos tratan de
disminuir este factor mediante el logro del consentimiento informado.
- Inters pecuniario de las partes: con frecuencia, la posibilidad de una
indemnizacin o el cobro de un seguro tienta a los familiares de una vctima al
reclamo.
- Existencia de abogados y colegas mdicos inescrupulosos, que no dudan en
incitar el inicio de un juicio.

Marco conceptual:
Se deben distinguir 3 conceptos fundamentales, que son los siguientes:
- Mala praxis
- Patoiatrogenia
- Responsabilidad profesional mdica (RPM)

233

Mala praxis
Es la desviacin de los estndares de cuidado aceptados, que causa un dao en la
salud del paciente. El Diccionario de Derecho Black la define como la omisin por parte
del mdico de prestar apropiadamente los servicios a que est obligado en su relacin
profesional con su paciente, omisin que de por resultado cierto perjuicio a ste.
El concepto est integrado por tres elementos:
a) Violacin de los estndares de cuidado: el cuidado dispensado guarda una brecha
con los parmetros comparativos de adecuada calidad de atencin quirrgica.
b) Nexo de causalidad: implica que el resultado obtenido debe ser consecuencia
directa del accionar u omisin del profesional. Significa el cumplimiento de la
relacin causa-efecto.
c) Dao: la existencia de un dao o incapacidad es un elemento indispensable para
la acreditacin de una conducta de mala praxis, ya que la ausencia de lesin es
impedimento para su concrecin.

Patoiatrogenia
El trmino iatrogenia usado habitualmente es incorrecto, ya que etimolgicamente
significa originado en el accionar mdico. Patoiatrogenia implica todo dao ocasionado
o resultante, de manera directa o indirecta, por la actividad del mdico. Este concepto ha
sido reemplazado desde hace ms de una dcada por el de error en Medicina (EM) y por
extensin, error en Ciruga (EC). El EM, mal denominado error mdico, puede definirse
como la accin desacertada o equivocada que sucede en el ejercicio de la ciencia o arte
de precaver o curar las enfermedades del cuerpo humano y se origina en la produccin
de errores humanos en el proceso de atencin mdica. Su consecuencia puede ser seria o
potencialmente seria para el paciente y el EC corresponde a los errores en el proceso de
atencin quirrgica. Estos errores incluyen:
a) los errores del cirujano individual, siendo los ms caractersticos los vinculados
al juicio o criterio y los de ndole tcnica;
b) los errores sistmicos, atribuibles al sistema u organizacin en todos sus niveles
(equipo, sector, seccin, servicio, institucin, regin, etc.)

234

Responsabilidad profesional mdica (RPM)

Consiste en la obligacin que tiene toda persona que ejerce una rama del arte de
curar de responder ante la Justicia por los daos ocasionados con motivo del ejercicio de
su profesin.
Una sentencia de la Corte Suprema de Justicia de la Provincia de Buenos Aires en los
autos Lpez C. y otro c/Sanatorio Beltrn s/daos y perjuicios sostuvo: La
responsabilidad profesional es aquella en la que incurre el que ejerce una profesin al
faltar a los deberes especiales que sta le impone y requiere, entre otros, el mdico debe
poseer el caudal de preparacin que comnmente tienen los de su profesin, es decir: le
incumbe emplear los ordinarios cuidados, pericia y diligencia que guardan los mdicos y
cirujanos de la localidad en casos iguales, responde por los daos derivados de la
ignorancia de los conocimientos necesarios y de pericia, de la omisin de las razonables
atenciones o por no haber empleado su mejor juicio.
En este extracto estn condensadas, de la mejor manera posible, las variables de la
RPM y la vara de exigencia que se le solicita al profesional, que nunca es la de mxima
sino comparativa con otros profesionales de su zona y en circunstancias similares.
La RPM, si bien es una sola, tiene tres aspectos: penal, civil y administrativa.
El ordenamiento legal que regula la actividad mdica incluye:
- Los cdigos de fondo (Penal y Civil), que contienen la normativas bsicas.
- Los cdigos de forma (Procesal Penal y Procesal Civil), que establecen la
metodologas del proceso en ambos fueros.
- Otras disposiciones: Ley 17132/67 de Ejercicio Profesional, Ley 26529/09 de los
Derechos del Paciente, Ley 153/99 Bsica de Salud (rige en el mbito de la
Ciudad Autnoma de Buenos Aires).
Aspecto penal: desde el punto de vista penal, toda infraccin a alguno de los artculos
es un delito, que es definido como una conducta tpica, antijurdica y culpable. Reconoce
para su produccin la existencia de requisitos objetivos:
- Infraccin al deber de cuidado
- Relacin de causalidad

235

- Nexo de determinacin
- Resultado tpico obtenido
Y requisitos subjetivos representados por:
- Previsibilidad
- Voluntad para conducirse con los medios seleccionados
Dentro del Cdigo Penal, los siguientes artculos que se encuentran vinculados con la
responsabilidad profesional mdica son:
Art. 84: HOMICIDIO. Ser reprimido con prisin de seis meses a cinco aos e
inhabilitacin especial, en su caso, por cinco a diez aos, el que por imprudencia,
negligencia, impericia en su arte o profesin o inobservancia de los reglamentos o
de los deberes de su cargo, causare a otro la muerte. El mnimo de la pena se
elevar a dos aos si fueren ms de una las vctimas fatales, o si el hecho hubiese
sido ocasionado por la conduccin imprudente, negligente, inexperta, o
antirreglamentaria de un vehculo automotor (modificacin conforme ley N
25189).
Art. 94. LESIONES. Se impondr prisin de un mes a tres aos o multa de mil a
quince mil pesos e inhabilitacin especial por uno a cuatro aos, al que por
imprudencia o negligencia, por impericia en su arte o profesin, o por
inobservancia de los reglamentos o deberes a su cargo, causare a otro un dao en
el cuerpo o en la salud. Si las lesiones fueran de las descriptas en los artculos 90
o 91 y concurriera alguna de las circunstancias previstas en el segundo prrafo
del artculo 84, el mnimo de la pena prevista en el primer prrafo, ser de seis
meses o multa de tres mil pesos e inhabilitacin especial por dieciocho meses
(modificacin conforme Ley 25189).
Art. 106. ABANDONO DE PERSONA. El que pusiere en peligro la vida o la salud de
otro, sea colocndolo en situacin de desamparo, sea abandonando a su suerte a
una persona incapaz de valerse y a la que deba mantener o cuidar o a la que el
mismo autor haya incapacitado, ser reprimido con prisin de dos a seis aos. La
pena ser de reclusin o prisin de tres a diez aos, si a consecuencia del
abandono resultare grave dao en el cuerpo o en la salud de la vctima. Si
ocurriere la muerte, la pena ser de cinco a quince aos de reclusin o prisin.
236

Art. 108. OMISIN DE AUXILIO. Ser reprimido con multa de $ 750 a $ 12.500, el
que encontrando perdido o desamparado a un menor de diez aos o a una
persona herida o invlida o amenazada de un peligro cualquiera, omitiere
prestarle el auxilio necesario, cuando pudiere hacerlo sin riesgo personal o no
diere aviso inmediatamente a la autoridad.
En los dos primeros artculos se requiere de manera inexorable la calidad de mdico y
la sancin conlleva la accesoria de inhabilitacin, o sea la suspensin de la matrcula
habilitante para el ejercicio profesional.
El presupuesto en la RPM es la existencia de la denominada culpa mdica, que
representa el grado ms bajo de culpabilidad. Es la falta de previsin de un resultado
tpicamente antijurdico que pudo y debi haberse previsto al obrar (culpa
inconsciente), o bien la representacin de un resultado tpicamente antijurdico que se
confa evitar, obrando en consecuencia (culpa consciente o con representacin).
Dentro de las conductas culposas se incluyen la imprudencia, la negligencia y la
impericia:
- Imprudencia: es lo opuesto a la prudencia, consiste en obrar con ligereza. Es
afrontar un riesgo sin haber tomado las debidas precauciones para evitarlo,
procediendo con apresuramiento innecesario, sin detenerse a pensar en los
inconvenientes que resultarn de esa accin. Es bsicamente hacer de ms.
- Negligencia: es lo inverso al sentido del deber, la falta de celo o indiferencia. Es el
incumplimiento de los principios elementales inherentes al arte o profesin. Es
no hacer o hacer de menos.
- Impericia: es actuar sin la capacitacin necesaria y expresa la falta de
conocimientos tcnicos en determinado y puntual caso del arte y la ciencia de la
medicina. Puede definirse como no saber.
Las sanciones que impone el ordenamiento legal desde el punto de vista penal son:
multa, inhabilitacin y/o prisin.
Otra caracterstica fundamental, no siempre tenida en cuenta por los mdicos
cirujanos, es que la responsabilidad profesional en la esfera penal siempre es personal,
lo que significa que se puede iniciar y ser hallado culpable o inocente exclusivamente el
o los mdicos enjuiciados, siempre se persigue una sancin personal.
237

Aspecto civil. Interesa recordar los siguientes artculos del Cdigo Civil:
Art. 512: La culpa del deudor en el cumplimiento de la obligacin consiste en
la omisin de aquellas diligencias que exigiere la naturaleza de la obligacin y
que correspondieren a las circunstancias de las personas, del tiempo y del
lugar.
Art. 1109: Todo el que ejecuta un hecho, que por su culpa o negligencia
ocasiona un dao a otro, est obligado a la reparacin del perjuicio.
Cabe consignar que la relacin mdico cirujano-paciente es bsicamente una relacin
contractual, a pesar de que no se acreditan habitualmente la libertad de eleccin, la
libertad de contratacin y la libertad de prescripcin, lo que, a priori, viciara el contrato.
Los autores denominan a este contrato, peculiar por cierto, ya que suele ser no escrito y
sujeto a diversas variables, contrato de asistencia mdica o de prestacin mdica
asistencial. La circunstancia de que la RPM tenga carcter contractual impone una
prescripcin (lapso en el cual un presunto damnificado puede iniciar un reclamo) de 10
aos en la rbita civil. Asimismo se aplican todas las normativas de la esfera de las
obligaciones contractuales.
Clsicamente, se distinguen dentro de los deberes de los mdicos:
- Obligaciones de medio: exigen del deudor (el mdico) la carga de adoptar la
prudencia y diligencia necesarias para conducir a un determinado fin: la
curacin del enfermo.
- Obligaciones de resultado: en stas el deudor se compromete a un
determinado fin propuesto, objeto del contrato celebrado. Existe entre
algunos tratadistas del Derecho una tendencia a asimilar la obligacin en
algunas especialidades mdicas (como la ciruga plstica embellecedora y la
anestesia) a obligaciones de resultado. No obstante, es conocida dentro de la
esfera mdica la inexactitud de estas consideraciones, ya que algunas
situaciones son absolutamente imprevisibles, o si bien previstas, inevitables.
En el mbito civil, el motivo del reclamo es el incumplimiento dentro de la relacin
jurdica contractual que vincula un paciente con un mdico cirujano, relacin en la que
en la mayora de los casos participa un tercero intermediario. Una demanda civil puede
iniciarse contra cualquiera de los participantes en la atencin quirrgica de un paciente

238

(cirujano, otros mdicos, institucin de internacin, tercer pagador, obra social, mutual,
empresa de medicina prepaga, etc.). La obligacin de reparar el dao y el perjuicio
ocasionado a la vctima consiste en el resarcimiento material (indemnizacin).

Consentimiento informado
La doctrina del consentimiento informado (CI), cuyo primer antecedente se remonta
a un caso ingls del siglo XVIII (Slater vs. Baker & Stapleton), fue plasmada en un
leading case representado por el dictamen del juez Benjamn Cardozo, integrante de la
Corte de Apelaciones del Estado de Nueva York en el ao 1914 en el juicio Schloendorff
vs. Society of New York Hospital. All sostuvo todo ser humano adulto y mentalmente
sano tiene derecho a determinar qu es lo que se har con su propio cuerpo, debiendo
responsabilizarse el cirujano que practique una operacin sin el consentimiento de su
paciente.
Con anterioridad al desarrollo del concepto de consentimiento, en Pratt vs. Davis
(1913) se haba sustentado el derecho a la inviolabilidad de la persona y en Mohr vs.
Williams se haba documentado que el paciente debe ser el rbitro final respecto de la
asuncin de riesgos de una operacin frente a los riesgos de vivir sin efectuarla.
Este criterio fue sustentado en reclamos posteriores, como lo evidencian Canterbury
vs. Spence (Cmara de Apelaciones del Distrito de Columbia, 1972) y Kearns vs.
Superior Court (Corte Suprema de Massachussets, 1982).
Pero la primera mencin del trmino CI corresponde al juicio Salgo vs. Leland
Stanford Jr. University Board of Trustees en el ao 1957, donde se debatieron las
secuelas neurolgicas luego de una aortografa que tena indicacin indubitable. No
obstante, el mismo trmino ya figura mencionado en un documento de la Comisin de
Energa Atmica (Atomic Energy Commission) de Estados Unidos con motivo de
investigaciones relacionadas con la inyeccin de plutonio en humanos.
Algunas definiciones del CI son las siguientes:
- El que ha de prestar el enfermo o, de resultarle imposible, sus allegados, antes de
iniciarse un tratamiento mdico o quirrgico, tras la informacin que debe
transmitirle el mdico de las razones y riesgos de dicho tratamiento (Diccionario
de la Real Academia Espaola, 22 edicin).
239

- La explicacin a un paciente atento y mentalmente competente de la naturaleza

de su enfermedad, as como del balance entre los efectos de la misma y el riesgo
de los procedimientos diagnsticos y teraputicos recomendados, para a
continuacin, solicitarle su aprobacin para ser sometido a esos procedimientos
(Highton y Wierzba).
- Una manifestacin de voluntad del paciente prestada con discernimiento,
intencin y libertad, luego de haber sido informado adecuadamente sobre el
tratamiento a seguir por el mdico (Gramtica y Vezzaro).
- La explicacin, a un paciente atento y mentalmente competente, de la naturaleza
de su enfermedad, as como del balance entre los efectos de la misma y los
riesgos y beneficios de los procedimientos teraputicos recomendados, para a
continuacin solicitarle su aprobacin para ser sometido a esos procedimientos
(American Medical Association).
Para que un CI sea vlido deber acreditarse:
a) Informacin suficiente por parte del cirujano, objetiva, leal y sincera.
b) Competencia por parte del enfermo, evidenciada por la comprensin de la
informacin provista y su adecuada elaboracin para una toma de decisiones
basada en la autodeterminacin y autoproteccin.
c) Manifestacin externa de la voluntad acorde a la decisin asumida, en atencin a
las normativas del art. 897 del Cdigo Civil (los hechos se juzgan voluntarios si
son ejecutados con discernimiento, intencin y libertad), 913 (ningn hecho
tendr el carcter de voluntario sin un hecho exterior por el cual la voluntad se
manifieste) y 915 (la declaracin de la voluntad puede ser formal o no formal,
positiva o tcita, o inducida por una presuncin de la ley).
El CI presenta caractersticas particulares frente a la realizacin de procedimientos
quirrgicos; de ah que se habla de consentimiento informado quirrgico (CIQ), por las
peculiaridades de la ciruga: su invasividad, el riesgo inherente a cualquier
procedimiento, el riesgo relacionado con la administracin de agentes anestsicos, la
toma de decisiones, la morbimortalidad que rodea cualquier tipo de intervencin y
muchos factores adicionales.

240

El CIQ, si bien representa la aplicacin de los principios ticos a la relacin cirujanopaciente y a la indispensable y necesaria autonoma de la voluntad de los pacientes, en
oportunidades refleja un conflicto entre la teora y su aplicacin prctica en nuestro
medio.
Cabe recordar la sentencia de la Corte Suprema del Estado de Lousiana: Si todas las
decisiones efectuadas por un paciente se pudieran hacer sobre una base inteligente, si
todos los pacientes poseyeran un conocimiento cientfico suficiente y un adecuado
conocimiento del cuerpo humano, si las decisiones de todos los pacientes estuvieran
libres del temor a lo desconocido, de la supersticin o de otras influencias sobre el
proceso de toma de decisiones, si todos los pacientes fueran competentes para entender
al profesional y comunicarse con l, si el mdico no se enfrentara a ste y varios otros
impedimentos, el acuerdo entre mdicos y pacientes sera un problema de proporciones
manejables (LaCaze vs. Collier, Louisiana Supreme Court, 1983).
Ordenamiento legal: las siguientes normativas en nuestro medio deben ser conocidas
por los cirujanos.
a. Ley N 17132, Art. 19, inc. 3: establece que los profesionales que ejerzan la
medicina estn obligados a respetar la voluntad del paciente en cuanto sea
negativa a tratarse o internarse, salvo los casos de inconsciencia, alienacin
mental, lesionados graves por causa de accidentes, tentativas de suicidio o de
delitos. En las operaciones rutilantes se solicitar la conformidad por escrito del
enfermo salvo cuando la inconsciencia o alienacin o la gravedad del cuadro no
admitiera dilaciones.
b. Ley de Trasplantes (Ley N 24193 modificada por Ley N 26066/96): el art.
13 fue aplicado en oportunidades por analoga.
c. Ley Bsica de Salud de la CABA (Ley N 153/99): establece en su art. 4:
Inc. d) El acceso a su HC y recibir informacin completa y comprensible sobre su
proceso de salud y a la recepcin de la informacin por escrito al ser dado de
alta o a su egreso.
Inc. g) Un profesional que sea el principal comunicador con la persona, cuando
intervenga un equipo de salud.

241

Inc. h) Solicitud por parte del profesional actuante de su consentimiento

informado previo a la realizacin de estudios y tratamientos.
Inc. j) Solicitud por el profesional actuante de consentimiento previo y
fehaciente para ser parte en actividades docentes y de investigacin.
d. Decreto Reglamentario 208/2001 de la Ley N 153 establece:
Inc. d) El mdico est obligado a proveer a su paciente toda la informacin
relevante disponible, relacionada con su diagnstico y tratamiento. Dicha
informacin, oral o escrita, ser provista de manera clara y veraz, y deber
brindarse conforme a las posibilidades de comprensin del asistido.
Inc. g) Cuando intervenga un equipo de salud, tanto en casos de atencin
ambulatoria o de internacin, se informar al paciente el nombre y apellido de
todos sus integrantes, as como el del principal comunicador. En caso de
ausencia de este ltimo, deber designarse un profesional en su reemplazo.
Inc. h)
1. El profesional que solicite el consentimiento informado de su paciente para la
realizacin de estudios y tratamientos, previo a ello deber brindarle
informacin respecto a los estudios o tratamientos especficos, riesgos
significativos asociados y posibilidades previsibles de evolucin. Tambin se le
deber informar la existencia de otras opciones de atencin o tratamientos
significativos si las hubiere.
2. El paciente podr solicitar durante el procedimiento seguido para manifestar
su consentimiento informado, la presencia de personas de su eleccin.
3. Toda persona que est en condiciones de comprender la informacin
suministrada por el profesional actuante, que tenga suficiente razn y se
encuentre en condiciones de formarse un juicio propio, puede brindar su
consentimiento informado para la realizacin de estudios y tratamientos. Se
presume que todo/a nio/a o adolescente que requiere atencin en un servicio
de salud est en condiciones de formar un juicio propio y tiene suficiente razn
y madurez para ello; en especial tratndose del ejercicio de derechos
personalsimos (tales como requerir informacin, solicitar testeo de HIV,
solicitar la provisin de anticonceptivos).

242

4. Una sntesis de la informacin brindada por el profesional actuante deber

quedar registrada en la Historia Clnica o registros profesionales con fecha,
firma del profesional, aclaracin y nmero de Matrcula. En idntica forma
deber registrarse la declaracin de voluntad del paciente que acepta o rechaza
el estudio o tratamiento propuesto, as como el alta voluntaria si
correspondiere, con su firma y aclaracin. Para el caso de rechazo informado,
deber explicarse al paciente las consecuencias de su decisin de no recibir o
interrumpir el tratamiento, las que se registrarn del mismo modo en la Historia
Clnica o registros pertinentes.
5. Cuando el paciente no est en condiciones de comprender la informacin
suministrada, el consentimiento informado podr ser otorgado por su cnyuge,
cualquiera de sus padres, o representante legal, si lo hubiere. En ausencia de
ellos, tambin podr prestar el consentimiento informado su pariente ms
prximo, o allegado que, en presencia del profesional, se ocupe de su asistencia.
El vnculo familiar o la representacin legal en su caso, ser acreditado por la
correspondiente documentacin. En los supuestos de urgencia, a falta de otra
prueba, podr prestarse declaracin jurada al respecto. El manifestante, en este
supuesto, quedar obligado a acompaar dentro de las 48 horas la
documentacin respectiva. Solo en caso de negativa injustificada a consentir un
acto mdico requerido por el estado de salud del paciente, por parte de las
personas mencionadas, se requerir autorizacin judicial.
6. En ningn caso el profesional deber alentar o persuadir a un paciente a que
renuncie a su derecho a dar su consentimiento informado.
7. Se podr prescindir del procedimiento para obtener el consentimiento
informado del paciente cuando: i) a criterio del profesional actuante existan
riesgos para la Salud Pblica; y ii) cuando el paciente no pueda expresar su
consentimiento y la gravedad del caso no admita dilaciones, salvo que existan
indicios que permitan presumir la negativa del paciente a aceptar los estudios o
tratamientos propuestos.
e. Ley de los Derechos de los Pacientes N 26529/09:
Art. 2, Inc. e) Autonoma de la voluntad. El paciente tiene derecho a aceptar o
rechazar determinadas terapias o procedimientos mdicos o biolgicos, con o
243

sin expresin de causa, como as tambin a revocar posteriormente su

manifestacin de la voluntad. Los nios, nias y adolescentes tienen derecho a
intervenir en los trminos de la ley 26.061 a los fines de la toma de decisin
sobre terapias o procedimientos mdicos o biolgicos que involucren su vida o
salud.
Inc. f) Informacin sanitaria. El paciente tiene derecho a recibir la informacin
sanitaria necesaria, vinculada a su salud. El derecho a la informacin sanitaria
incluye el de no recibir la mencionada informacin.
Art. 3. A los efectos de la presente ley, entindase por informacin sanitaria
aquella que, de manera clara, suficiente y adecuada a la capacidad de
comprensin del paciente, informe sobre su estado de salud, los estudios y
tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolucin, riesgos,
complicaciones o secuelas de los mismos.
Art. 5. Entindese por consentimiento informado, la declaracin de voluntad
suficiente efectuada por el paciente, o por sus representantes legales en su caso,
emitida luego de recibir, por parte del profesional interviniente, informacin
clara, precisa y adecuada con respecto a:
a) su estado de salud;
b) el procedimiento propuesto, con especificacin de los objetivos perseguidos;
c) los beneficios esperados del procedimiento;
d) los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles;
e) la especificacin de los procedimientos alternativos y sus riesgos, beneficios y
perjuicios en relacin con el procedimiento propuesto;
f) las consecuencias previsibles de la no realizacin del procedimiento
propuesto o de los alternativos especificados.
Art. 6. Obligatoriedad. Toda actuacin profesional en el mbito mdicosanitario, sea pblico o privado, requiere, con carcter general y dentro de los
lmites que se fijen por va reglamentaria, el previo consentimiento informado
del paciente.

244

Art. 7. Instrumentacin. El consentimiento ser verbal con las siguientes

excepciones, en los que ser por escrito y debidamente suscrito:
a)

internacin;

b)

intervencin quirrgica;

c)

procedimientos diagnsticos y teraputicos invasivos;

d)

procedimientos

que

implican

riesgos

segn

lo

determine

la

reglamentacin de la presente ley;

e)

revocacin.

Art. 8. Exposicin con fines acadmicos. Se requiere el consentimiento del

paciente o en su defecto, el de sus representantes legales, y del profesional de la
salud interviniente ante exposiciones con fines acadmicos, con carcter previo
a la realizacin de dicha exposicin.
Art. 9. Excepciones al consentimiento informado. El profesional de la salud
quedar eximido de requerir el consentimiento informado en los siguientes
casos:
a) cuando mediare grave peligro para la salud pblica;
b) cuando mediare una situacin de emergencia, con grave peligro para la salud
o vida del paciente, y no pudiera dar el consentimiento por s o a travs de sus
representantes legales.
Las excepciones establecidas en el presente artculo se acreditarn de
conformidad a lo que establezca la reglamentacin, las que debern ser
interpretadas con carcter restrictivo.
Art. 10. Revocabilidad. La decisin del paciente o de su representante legal, en
cuanto a consentir o rechazar los tratamientos indicados, puede ser revocada. El
profesional actuante debe acatar tal decisin, y dejar expresa constancia de ello
en la historia clnica, adoptando para el caso todas las formalidades que resulten
menester a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacin de voluntad,
y que la misma fue adoptada en conocimientos de los riesgos previsibles que la
misma implica.

245

En los casos en que el paciente o su representante legal revoquen el rechazo

dado a tratamientos indicados, el profesional actuante slo acatar tal decisin
si se mantienen las condiciones de salud del paciente que en su oportunidad
aconsejaron dicho tratamiento. La decisin debidamente fundada del
profesional actuante se asentar en la historia clnica.
Art. 11. Directivas anticipadas. Toda persona capaz mayor de edad puede
disponer directivas anticipadas sobre su salud, pudiendo consentir o rechazar
determinados tratamientos mdicos, preventivos o paliativos, y decisiones
relativas a su salud. Las directivas debern ser aceptadas por el mdico a cargo,
salvo las que impliquen desarrollar prcticas eutansicas, las que se tendrn
como inexistentes.
f. En el mbito de la Provincia de Buenos Aires, el nico antecedente corresponde al
Decreto 2368/97 Reglamentario de la Ley Provincial 11072/91 que
estableca:
Art. 4, inc. 1: son derechos de los pacientes e) la informacin continua y
correcta dada a l o a sus familiares sobre su proceso de salud-enfermedad; g) la
libertad de eleccin o de negativa frente a las opciones diagnsticas o
teraputicas que se le planteen, requiriendo su consentimiento para la
realizacin de cualquier intervencin, excepto: cuando de la no intervencin
devenga riesgo para la salud pblica, ante la imposibilidad del paciente de
tomar decisiones, en cuyo caso lo harn sus familiares o representantes legales
o autoridad judicial, cuando por las caractersticas del caso se presume lesin
irreversible o riesgo inminente de muerte ante la no intervencin.
Dicho decreto fue anulado por el Decreto 135/03.

La responsabilidad profesional del mdico residente de ciruga (MRC)

En virtud de la normativa del art. 13 de la Ley de Ejercicio Profesional 17132/67, el
MRC debe responder por su responsabilidad profesional mdica desde el momento en
que ha obtenido su matrcula profesional ya que a partir de ese momento se encuentra
en condiciones de ejercer su profesin de mdico de manera autorizada.

246

No obstante, el encontrarse bajo un proceso de aprendizaje sistemtico y de

responsabilidad progresiva y creciente ha planteado conflictos. Cabe recordar la Ley
Nacional N 22127/79 que nunca lleg a ser reglamentada, que en su art. 16
normatizaba: a los efectos de lo dispuesto en el art. 14 (capacitacin, adjudicacin y
supervisin personal de los actos de progresiva complejidad y responsabilidad que
encomienden) la ejecucin de los actos de progresiva complejidad encomendados al
residente en cumplimiento de los programas de residencia, se desarrollarn bajo su
propia responsabilidad profesional, sin perjuicio de la que eventualmente pueda recaer
sobre el instructor que hubiera dispuesto su realizacin.
Ms recientemente, el Ministerio de Salud de la Nacin elabor a travs de la
resolucin 303/2008 el Reglamento Bsico General para el Sistema Nacional de
Residencias del Equipo de Salud. Rescatamos el art. 3 (rgimen de actividad a tiempo
completo, con dedicacin exclusiva y mediante la ejecucin personal, bajo supervisin,
de actos profesionales de complejidad y responsabilidad creciente) y el art. 17, inc. e)
(elaborar las HC de los pacientes que les sean encomendadas y confeccionar los
ficheros de las HC segn diagnsticos, siguiendo la clasificacin de las enfermedades de
la OMS vigente como asimismo de las radiografas y otras imgenes, iconogrficos y
bibliogrficos).

Relacin mdico cirujano-anestesilogo

El concepto de jefe de equipo impone la figura central en cabeza del cirujano, que
responde y es responsable por los actos de sus dependientes. Un caso peculiar se origina
en la relacin entre el cirujano y el anestesilogo. Vzquez Ferreira habla de una divisin
del trabajo asistencial, tanto en sentido horizontal como vertical. La primera es la que se
da entre profesionales, que por su capacitacin, competencia e independencia, se
encuentran en situacin de igualdad, mientras que la segunda es la que se establece
entre el cirujano jefe y los dependientes en sentido estricto (ayudantes,
instrumentadoras, personal de enfermera, etc.). La divisin del trabajo en sentido
horizontal es la que se aplica al vnculo entre cirujano y anestesilogo. No obstante la
autonoma mencionada, el jefe de equipo cirujano puede ser alcanzado en su
responsabilidad en los casos en que pudo o debi vigilar los actos del anestesista, por

247

ejemplo, en el caso de ausencia del anestesilogo de la sala de operaciones o en el

perodo de recuperacin postanestsica inmediata.

La documentacin mdica
La historia clnica (HC) puede ser definida como la relacin ordenada y detallada de
todos los datos y conocimientos, tanto anteriores, personales y familiares, como
actuales, relativos a un enfermo, que sirve de base para el juicio acabado de la
enfermedad actual.
En la ley 26529/09 (Ley de los Derechos del Paciente) se entiende por HC (artculo
12, captulo IV) el documento obligatorio cronolgico, foliado y completo en el que
conste toda actuacin realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud.
Lorenzetti considera que la HC, desde el punto de vista mdico, es un documento en
que se dejan constancias de los acontecimientos principales del acto mdico y de la
enfermedad del paciente y, desde el punto de vista jurdico, la HC es la documentacin
del deber de informacin que tiene el mdico.
Por lo tanto la HC tanto en soporte papel o informtico es un elemento
fundamental dentro del proceso de atencin quirrgica de los pacientes, ya que registra
la patologa y su evolucin y sirve de comunicacin entre los integrantes del equipo de
salud. Es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia
adecuada al paciente.
Su anlisis y evaluacin retrospectiva permiten su uso como herramienta para:
- la deteccin de errores;
- la pesquisa de eventos adversos;
- el monitoreo de la implementacin de guas de prctica clnica;
- el control del desempeo del personal de enfermera;
- el conocimiento de la calidad de atencin brindada;
- la revisin por pares del desarrollo de complicaciones y/o secuelas;
- la comparacin de resultados entre profesionales o entre distintas instituciones;

248

- la responsabilizacin de los datos obtenidos.

La confeccin de una HC debe guardar las siguientes caractersticas:
- nica: una HC ser ms til cuando recoja en un solo instrumento todo el
cuidado relativo a un paciente, dando una visin ms completa y veraz de
su estado de salud.
- Integrada: debera reflejar la multiplicidad de lugares y profesionales que
brindan atencin al paciente
- Completa: debe tenderse a que la HC sea lo ms completa posible, tanto en
los contenidos relativos al pronstico, diagnstico, tratamiento y de las
referencias del paciente, los resultados de las pruebas y las apreciaciones
de los mdicos.
- Normatizada: se manifiesta mediante el establecimiento de contenidos
mnimos, con una doble finalidad: garantizar en todas las HC sus
contenidos con lo que se refuerza el deber de su confeccin y en segundo
lugar, la homogeneizacin de dichos contenidos permitir el tratamiento,
anlisis y evaluacin comparativos.
- Autora: se refiere a quienes son los profesionales encargados de
documentar la atencin brindada, por s mismos o por otros. En esta
ltima circunstancia, los mdicos en proceso de formacin (residentes y
concurrentes) debern ser supervisados por los responsables de la
atencin.
La metodologa SOAP sintetiza el mejor proceso para la elaboracin de la HC y ha sido
aconsejada por ser til, precisa y fidedigna. Su significado es el siguiente:
- Subjective (subjetivo): la informacin primaria consistente en los datos
referidos por el paciente.
- Objective (objetivo): la informacin objetiva, los hallazgos del examen
fsico,

los

resultados

de

laboratorio

de

otros

estudios

complementarios significativos.
- Assessment (evaluacin): evaluacin del estado clnico, de la situacin
actual y de los diagnsticos presuntivos o de certeza.

249

- Plan (plan): la propuesta teraputica o de manejo que, acorde los

hallazgos descriptos, se propone efectivizar.
La metodologa descripta ha sido mejorada y su modificacin dio lugar a la conocida
como SNOCAMP, que incluye tres nuevos tems que se suman a los descriptos
anteriormente:
- Nature of illness: naturaleza y/o tipo de la enfermedad (grado de
severidad o complejidad: alto, mediano o bajo).
- Counselling: informacin y asesoramiento del paciente de las
alternativas teraputicas.
- Medical Decision Making: proceso de toma de decisiones respecto de la
solicitud de estudios complementarios o del tratamiento mdico o
quirrgico definitivo
Componentes de la HC: los elementos que forman parte de la HC de internacin u
hospitalizacin quirrgica incluyen los siguientes:
- Hoja de datos personales e identificacin del paciente: datos de filiacin, fecha y
lugar de nacimiento, domicilio, actividad, allegados responsables, etc.
- Consentimiento informado: debe distinguirse el consentimiento general de
admisin o internacin de uso habitual en el momento del ingreso del paciente a
una institucin de internacin, del consentimiento informado para un
determinado acto quirrgico.
- Hoja de ingreso: incluye el diagnstico o motivo de la consulta inicial, el
interrogatorio y los datos del examen fsico, consignando habitualmente los datos
positivos. Debe ser el reflejo de una correcta y completa anamnesis y semiologa.
- Estudios complementarios de diagnstico: es aconsejable la transcripcin en la
evolucin clnica de aquellos resultados significativos en la toma de decisiones.
- Hoja de atencin en guardia: constancia de los motivos que impulsaron a una
consulta de urgencia y la metodologa seguida para su solucin.
- Evolucin clnica: es la evolucin diaria y comprende los datos objetivos,
resultados de estudios complementarios as como el juicio u opinin del
mdico/s tratante/s.
250

- Protocolo quirrgico (PQ): es la hoja donde se vuelcan todos los datos de un

procedimiento quirrgico.
- Protocolo anestesiolgico: donde el anestesilogo registra la realizacin de una
anestesia regional, bloqueo o general, la combinacin de drogas y agentes
anestsicos y la recuperacin del paciente.
- Informe de Anatoma Patolgica: es el informe macro y microscpico de las piezas
resecadas durante un procedimiento.
- Hoja de indicaciones o prescripciones mdicas: consiste en la determinacin del
plan de alimentacin, hidratacin parenteral, administracin de antibiticos,
analgsicos, frmacos que requiere la condicin clnica del paciente, descripcin
de cuidados de enfermera y controles a realizar por la misma as como toda otra
prescripcin mdica.
- Hoja de enfermera: incluye la documentacin del cumplimiento de las
indicaciones. En oportunidades, y con motivo de reclamos judiciales, suele
brindar informacin de suma utilidad para la comprensin de la evolutividad
clnica de un paciente.
- Hoja de controles vitales: fiebre, tensin arterial, frecuencia cardaca y
respiratoria, diuresis, dbitos por drenajes o sondas, etc.
- Hoja de epicrisis: representa un resumen de toda la internacin y permite un
conocimiento rpido de la evolucin de un determinado paciente.
El PQ cumple las siguientes funciones:
a) comunicacin entre los mdicos tratantes;
b) elemento docente, para la enseanza de procedimientos quirrgicos;
c) informacin al paciente, si as ste lo requiere;
d) instrumento para eventuales litigios, de ah la importancia actual de una
correcta elaboracin;
e) mecanismo administrativo (gastos, prestaciones, prtesis, etc.) siendo un
elemento para la facturacin de gastos y honorarios incluyendo la
eventual utilizacin de prtesis y/o implantes.

251

El PQ puede completarse por escrito de manera manual o mediante el auxilio de un

procesador de textos o bien con dictfono para su ulterior transcripcin. En la
actualidad se prefiere un formulario preformado o estructurado que imponga los datos a
completar, tanto en la HC con soporte papel como en aquella informatizada. La
estructura de un PQ debe contemplar aspectos materiales y formales, siendo los
materiales definidos como aquellos requisitos de determinacin exterior, mientras que
los sustanciales se vinculan a la esencia del contenido y al desarrollo del acto quirrgico.
Los aspectos formales incluyen:
a) fecha
b) identificacin del paciente
c) equipo quirrgico
d) autor material del protocolo
e) firma
f) nmero de historia clnica
g) tiempo operatorio
h) legibilidad
i) uso de abreviaturas
Los aspectos materiales son los siguientes:
a) circunstancias de urgencia o eleccin
b) diagnstico preoperatorio e intraoperatorio
c) envo de muestras para cultivo
d) envo de material para Anatoma Patolgica
e) realizacin de biopsia intraoperatoria por congelacin
f) ausencia de descripcin de maniobras quirrgicas
g) lateralidad de la patologa
h) estadificacin en patologa neoplsica
i) grado de dificultad operatoria

252

j) conteo de gasas
k) va de abordaje
Regulacin jurdica de la HC: en nuestro medio, deben tenerse en cuenta las
siguientes normativas respecto de la documentacin del acto mdico:
a. La Ley Bsica de Salud de la CABA 153/99 establece en su Art. 4 inc. d el acceso a
su HC y a recibir informacin completa y comprensible sobre su proceso de salud
y a la recepcin por escrito al ser dado de alta o a su egreso.
b. El decreto reglamentario 208/01 (Anexo 4) establece Art. 4, inc. d: La HC y los
registros profesionales debern estar redactados en forma legible, sin dejar
espacios en blanco ni alterar el orden de los asientos. Las enmiendas y
raspaduras debern ser salvadas. Estos documentos sern llevados al da,
fechados y firmados por el profesional actuante, con aclaracin de su nombre,
apellido y nmero de matrcula profesional. Al egreso de un establecimiento
asistencial se entregar al paciente el resumen de su HC, donde conste: nombre y
apellido, datos de filiacin, diagnstico, procedimientos aplicados, tratamiento y
motivo o causa de la derivacin si la hubiere, firma del profesional interviniente,
certificada por la mxima autoridad del establecimiento y una copia del
documento firmada por quien corresponda, quedar como constancia de
recepcin. En caso de derivacin a otro establecimiento, se aplicar igual
procedimiento a solicitud expresa del paciente ambulatorio. Si se hubiere
producido el fallecimiento del paciente o si ste no estuviere en condiciones de
recibir el resumen de su HC, la entrega se efectivizar a su representante legal,
cnyuge, pariente ms prximo o allegado.
c. La ley 26529 en su captulo IV incluye normativas respecto a la historia clnica.
Cabe destacar las siguientes:
Artculo 13. Historia clnica informatizada. El contenido de la historia clnica,
puede confeccionarse en soporte magntico siempre que se arbitren todos los
medios que aseguren la preservacin de su integridad, autenticidad,
inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la
misma en tiempo y forma. A tal fin, debe adoptarse el uso de accesos
restringidos con claves de identificacin, medios no reescribibles de

253

almacenamiento, control de modificacin de campos o cualquier otra tcnica

idnea para asegurar su integridad. La reglamentacin establece la
documentacin respaldatoria que deber conservarse y designa a los
responsables que tendrn a su cargo la guarda de la misma.
Artculo 14. Titularidad. El paciente es el titular de la historia clnica. A su simple
requerimiento debe suministrrsele copia de la misma, autenticada por
autoridad competente de la institucin asistencial. La entrega se realizar
dentro de las cuarenta y ocho (48) horas de solicitada, salvo caso de
emergencia.
Artculo 15. Asientos. Sin perjuicio de lo establecido en los artculos precedentes
y de lo que disponga la reglamentacin, en la historia clnica se deber asentar:
a) la fecha de inicio de su confeccin;
b) datos identificatorios del paciente y su ncleo familiar;
c) datos identificatorios del profesional interviniente y su especialidad;
d) registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales y
auxiliares intervinientes;
e) antecedentes genticos, fisiolgicos y patolgicos si los hubiere;
f) todo acto mdico realizado o indicado, sea que se trate de prescripcin y
suministro de medicamentos, realizacin de tratamientos, prcticas,
estudios principales y complementarios afines con el diagnstico presuntivo
y en su caso de certeza, constancias de intervencin de especialistas,
diagnstico, pronstico, procedimiento, evolucin y toda otra actividad
inherente, en especial ingresos y altas mdicas.
Artculo 16. Integridad. Forman parte de la historia clnica, los consentimientos
informados, las hojas de indicaciones mdicas, las planillas de enfermera, los
protocolos quirrgicos, las prescripciones dietarias, los estudios y prcticas
realizadas, rechazadas o abandonadas, debindose acompaar en cada caso,
breve sumario del acto de agregacin y desglose autorizado con constancia de
fecha, firma y sello del profesional actuante.

254

Artculo 17. Unicidad. La historia clnica tiene carcter nico dentro de cada
establecimiento asistencial pblico o privado, y debe identificar al paciente por
medio de una clave uniforme, la que deber ser comunicada al mismo.
Artculo 18. Inviolabilidad. Depositarios. La historia clnica es inviolable. Los
establecimientos asistenciales pblicos o privados y los profesionales de la
salud, en su calidad de titulares de consultorios privados, tienen a su cargo su
guarda y custodia, asumiendo el carcter de depositarios de aqulla, y debiendo
instrumentar los medios y recursos necesarios a fin de evitar el acceso a la
informacin contenida en ella por personas no autorizadas. La obligacin
impuesta en el prrafo precedente debe regir durante el plazo mnimo de diez
(10) aos de prescripcin liberatoria de la responsabilidad contractual. Dicho
plazo se computa desde la ltima actuacin registrada en la historia clnica y
vencido el mismo, el depositario dispondr de la misma en el modo y forma que
determine la reglamentacin.
Artculo 19. Legitimacin. Se encuentran legitimados para solicitar la historia
clnica:
a) el paciente y su representante legal;
b) el cnyuge o la persona que conviva con el paciente en unin de hecho, sea o
no de distinto sexo segn acreditacin que determine la reglamentacin y
los herederos forzosos, en su caso, con la autorizacin del paciente, salvo
que ste se encuentre imposibilitado de darla;
c) los mdicos, y otros profesionales del arte de curar, cuando cuenten con
expresa autorizacin del paciente o de su representante legal.
En resumen, la HC debe:

255

Ser completa, actualizada, legible y rubricada.

Guardar determinada consistencia interna; esto es, la adecuada interrelacin para

vincular el diagnstico, el tratamiento, los estudios solicitados, la medicacin
administrada, el seguimiento y el eventual desenlace.

Reflejar la secuencia lgica para comprender sin fisuras el accionar mdico en la

atencin de un determinado paciente.

Todas las evoluciones deben ser pertinentes, relevantes y objetivas. Toda decisin
teraputica debe estar avalada por una secuencia lgica de hechos relevantes y datos
objetivos que apoyen tal conducta.

Las evoluciones deben incluir fecha, hora y firma aclarada del profesional interviniente.

Los resultados de los estudios complementarios significativos deben ser incorporados a

la evolucin diaria.

Es fundamental la ausencia de contradicciones entre los distintos especialistas que

atienden a un determinado enfermo.

No dejar espacios libres.

No usar abreviaturas de difcil o imposible comprensin.

Usar letra clara y legible.

No usar correctores, sino tachar y salvar.

Se deber completar la HC pensando que podr ser leda, examinada, auditada e

impugnada por auditores, abogados, peritos y jueces.

Conclusiones y recomendaciones
La mejor profilaxis frente a los reclamos por presunta mala praxis es la buena praxis
que consiste en:
1) Desempear la actividad quirrgica asistencial acorde al nivel de estndares
aceptados y aceptables (hacer las cosas bien).
2) Efectuar una correcta documentacin del acto mdico (documentarlas mejor).
3) Guardar una buena relacin mdico-paciente.

256

A manera de declogo, podemos sintetizar los principales pilares de la prevencin a

nivel individual en estas recomendaciones:

1) Todo acto mdico presupone un contrato con el paciente, tcito o no, y por lo tanto,
generador de responsabilidad en el mbito penal y civil.
2) Toda intervencin quirrgica debe estar debidamente fundamentada y avalada por los
hallazgos del examen fsico, los resultados de laboratorio y de los eventuales estudios
complementarios y/o mtodos de diagnstico por imgenes.
3) Conocer las propias limitaciones y mantenerse dentro de las habilidades.
4) No aceptar desarrollar la actividad quirrgica en condiciones inadecuadas o con
infraestructura insuficiente frente al desarrollo de potenciales complicaciones.
5) Frente a cualquier complicacin que motive un reclamo se investigar si la operacin
que la origin estaba justificada, descartando que no se trate de una ciruga innecesaria;
si la complicacin fue detectada y advertida en adecuado tiempo y forma y si se
prodigaron los medios tendientes a su solucin, acorde a las circunstancias que rodeen a
cada caso en particular.
6) Adecuada comunicacin con el paciente y su grupo familiar, desde las etapas previas al
acto quirrgico, informando de manera clara, pertinente y no alarmista los eventuales
riesgos pero tambin los beneficios del tratamiento quirrgico propuesto; la verdad y la
sinceridad deben caracterizar la informacin, brindando las explicaciones de manera
completa y amable, sobre todo frente al desarrollo de complicaciones o eventos
adversos.
7) Tiempo y dedicacin, bsicamente en los momentos actuales de sobrecarga laboral y
despersonalizacin, resumen de todo lo anterior.
8) Guardar prudencia y compostura en los dichos y comentarios respecto a otros colegas,
frente al paciente o terceros, no incurriendo en violacin a los deberes deontolgicos. En
muchas oportunidades, el comentario desacertado de un colega suele ser el motor
impulsor de un reclamo.
9) Mantener una adecuada documentacin del acto mdico, recordando que la historia
clnica podr ser leda, examinada, auditada e impugnada por auditores, abogados,
peritos y jueces.

257

10)La historia clnica, tanto de consultorio como la de internacin, debe ser completa,
actualizada, legible y rubricada, debiendo reflejar la secuencia lgica y ser una verdadera
hoja de ruta para comprender sin fisuras ni dudas el accionar mdico en la atencin de
un determinado enfermo.

258

Referencias bibliogrficas
Brennan, T. A.; Leape, L. L.; Laird, N. M. et al. Incidence of adverse events and negligence in
hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study. I. N. Engl. J. Med., 1991; 324:
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Nisonson, I. The medical record. Bull. Am. Coll. Surg., 1991; 76 (9): 24-26.

259

TICA MDICA EN CIRUGA

Apuntes ticos: el cirujano es ciudadano del mundo,
profesional y agente moral
Dr. J. Manrique

El trmino mdico deriva del sustantivo latino medicus, originado en el verbo griego
medeo que significa cuidar de otro. La etimologa de la palabra ciruga remonta a
trminos griegos relacionados con actividades manuales que exigen el uso de
instrumentos punzantes y cortantes.
La enfermedad enfrenta al ser humano con situaciones existenciales, relacionales y
prcticas especficas. Disfunciones o dolores angustian ante el desconocimiento de la
causa y de su severidad. La ignorancia respecto de la posible evolucin del malestar
genera incertidumbre sobre el bienestar, el control sobre tiempo y espacio, la
autonoma, la dignidad o an la supervivencia. Vulnerado y vulnerable, quien se siente
enfermo solicita ayuda a un semejante a quien cree capaz de atenderlo y resolver su
problema.
El sustrato del encuentro exclusivo y personalsimo entre quien solicita ayuda y quien
puede socorrerlo permanece invariable a travs de los tiempos. Se desarrolla en el
escenario de la consulta mdica. El paciente revela intimidades de cuerpo y alma y an
debilidades que afectan su decoro. El mdico amalgama conocimientos y experiencia
para certificar la enfermedad o disfuncin. La confianza entre individuos que acuerdan
acciones por emprender en comn para resolver cuestiones que preocupan al paciente
define la relacin teraputica y exige un contexto fiduciario estricto. El contenido y
efectividad de las respuestas difiri en distintos momentos de la historia, de acuerdo con

260

conocimientos y artes en su aplicacin. La naturaleza especial de la profesin mdica,

encargada de cuidar de la vida de otros, le concede categora moral especfica[1].
Chamanes,

brujos,

hechiceros,

magos,

sacerdotes,

curadores

cientficos

desempearon estas labores mediante la armona de compasin, buenas intenciones,

saberes e invocaciones divinas. La tarea revisti carcter sacerdotal entre egipcios,
persas y griegos.
El mdico griego cuidaba de los enfermos. Su deber primario era preservar,
conservar, recuperar y/o rehabilitar la salud del paciente, no perjudicarlo y beneficiarlo
como un todo. Aplicaba conocimientos develados y concedidos por un Ser Supremo y
actuaba como pontfice de la relacin humano-divina. Procedan bajo el patrocinio de
dos dioses: Higeia colaboraba para mantener la salud y Esculapio para guiar la eleccin
de tratamientos para quien enfermara. Los resultados de la accin mdica dependan de
designios superiores. La finalidad del Universo era lograr el Bien. Las voluntades
olmpicas asignaban a cada mortal enfermedades o permitan hechos azarosos. El
destino responda a razones superiores a la humana y por tanto, mereca respeto[2]. Los
mdicos compartan la calificacin de profesional con otras ocupaciones que en su
faena daban fe de algo: los sacerdotes, como representantes del poder divino, y los
soberanos, gobernantes o jurisconsultos, en cuanto intrpretes de las leyes dictadas por
autoridades celestes. Tradiciones y conocimientos acumulados ejercieron desde
entonces fuertes influencias.
El poder detentado por el mdico derivaba de su sapiencia, carisma y gravitacin
moral. La sapiencia resultaba del conocimiento cientfico y destreza en el desempeo de
las habilidades especficas. El carisma dependa de la personalidad, la capacidad para
establecer relaciones con pacientes y colegas y el arte con que efectuara la prctica. El
rango moral de la labor se relacionaba con la importancia que la comunidad otorgaba al
quehacer[3][4].
Creencias y conocimientos definen el marco de lo correcto en cada grupo humano y
dentro de esta concepcin, se adoptan normas y leyes y se asignan las funciones de los
agentes sociales y morales. stas han variado en distintos momentos y lugares de la
historia. Las acciones mdicas reconocen como condiciones necesarias tanto el
fundamento cientfico de la poca cuanto el proceder profesional. Estos requisitos son
insuficientes si carecen de fundamento tico[5].

261

La siguiente revisin permitir entender cmo los mdicos hemos alcanzado la

posicin actual, as como las expectativas que tiene la sociedad respecto del
comportamiento de los mdicos ante la praxis quirrgica.

El desarrollo de la ciencia y el escenario sociopoltico

Haba una vez, en algn lugar, una ciencia mdica y unos mdicos...
El cmo y el porqu de lo que acontece siempre motiv la curiosidad del hombre. La
sistematizacin de las explicaciones admitidas origin el saber cientfico de cada
perodo. Desde el comienzo de los tiempos, la tradicin atribuy al mdico el rol de
sacerdote, consagrado o seglar. Las relaciones mitolgicas (Imhotep en Egipto y
Asklepios en Grecia) contribuyeron para cristalizar el origen divino de la medicina
occidental. Desde entonces, el mdico tuvo status sacerdotal y su calificacin monacal,
que patrocinaba la postura paternalista persisti hasta hace algo ms de medio siglo[6].
Hipcrates (500 a. C.) y Galeno (130 d. C.) fueron referentes destacados de la medicina y
sus prdicas mantuvieron vigencia por ms de dos mil aos.
En el siglo X, los cirujanos del mundo occidental fueron separados del cuerpo mdico.
Se los consider tcnicos operadores y se los agrup en la cofrada de los barberos.
Recuperaron su posicin como mdicos, cientficos y universitarios a mediados del siglo
XV. Un fragmento atribuido a Paracelso ilustra el lugar atribuido al mdico a mediados
del Renacimiento: Aqul que puede curar las enfermedades es Mdico. Ni los
emperadores ni los Papas ni los Colegios ni las Escuelas Superiores pueden crear
mdicos Toda la ciencia de los libros no basta para hacer mdico a un hombre a menos
que lo sea ya por naturaleza. Solo Dios da la sabidura mdica.
En el siglo XVII surgi el concepto moderno de las ciencias. Slo era cientfica la
afirmacin que admitiera reproduccin en condiciones semejantes. Hechos, objetos y
sujetos de estudio requirieron terminologa y metodologa especficas para nominarlos y
describirlos. Se describieron sistemas y leyes basadas en medidas y comparaciones de
resorte matemtico e interpretaciones propias del determinismo mecanicista. La psique,
inabordable a estos conceptos, se hizo inaparente. Los saberes se desgajaron de la
filosofa luego de treinta siglos de compartir el tronco comn del conocimiento.
Permearon el quehacer mdico y ampliaron sus horizontes. La religin se recluy a la

262

conciencia individual y se abandonaron las concepciones teolgicas de la ciencia. La

conviccin de que el progreso provocado por el aumento de los saberes ofrecera a la
humanidad un futuro ms feliz y virtuoso dio lugar al nacimiento del Iluminismo que
cerca de mediados del siglo comienza a publicar la Enciclopedia de las Ciencias, de las
Artes y de los Oficios, sntesis del saber de la poca.
En el siglo XVIII se cuestionaron dogmas. Se acept la importancia de la vida terrenal,
se devolvi al cuerpo su lugar al lado del alma y se replante el camino para lograr la
salvacin del alma. Las obligaciones civiles se escindieron de los deberes religiosos.
Emanuel Kant estableci el concepto del deber y otorg valor y sentido a la distincin
entre el bien y el mal. Propuso ajustarse a priori a normas morales racionales y
autnomas. Sugiri como imperativo categrico obrar slo de modo que la proposicin
utilizada pueda convertirse en ley universal.
La ciencia del siglo XIX pareca dirigida a satisfacer la curiosidad por el mero deseo de
aumentar el conocimiento: honr preceptos de universalidad, desinters, escepticismo y
respeto comunitario[7]. Mientras sucedan sinnmero de indecisiones polticas se
restauraron imperios, se emanciparon territorios y se instauraron repblicas. El
desarrollo industrial se consolid: creci el capitalismo, ascendi la burguesa, declin la
nobleza y emergi la clase obrera como sector social. Se efectuaron propuestas
utilitarias y prosper la produccin universal y el bienestar. Crecieron las libertades
individuales, se cuestionaron los valores morales y se discuti el lugar de Dios[8]. La
mayora de los pases exigi estudios universitarios para licenciar a los mdicos a partir
de mediados del siglo. Aparecieron las vacunas. En el ltimo cuarto del siglo la
asociacin de antisepsia, asepsia, uso de pinzas hemostticas, esterilizacin por vapor y
anestesia inhalatoria permiti proponer y aplicar casi todas las tcnicas quirrgicas
invasivas vigentes hasta hoy.
Los resultados concedieron a la medicina mayor consideracin social y prestigio a los
mdicos, mientras filsofos racionalistas y empiristas competan para explicar el
significado universal de las cosas y el orden legtimo de los principios metafsicos. A
fines del siglo renaci la psicologa y se hizo cada vez ms necesaria en el quehacer
mdico. La razn mdica cientfica gan el lugar atribuido a deidades de la cual se
reciba el poder de curar.

263

El siglo XX atestigu importantes descubrimientos cientficos y destacados avances

tecnolgicos. La concepcin cientfica de certeza fue jaqueada por el hallazgo de
excepciones a las reglas. Los planteos de la teora de la relatividad y de la fsica cuntica
licuaron la pretensin de alcanzar verdades cientficas definitivas. Se razon sobre
bases probabilsticas. Se abandonaron los criterios veritativos de verdadero-falso,
propios de la lgica binaria. Surgieron lgicas polivalentes que aceptaban la aparicin
contingente de hechos posibles y admitan la existencia de posibilidades intermedias.
Se propuso como bueno lograr acercamientos hipottico-deductivos a la verdad,
aceptables por ahora[9]. La medida matemtica de los resultados obtenidos se
transform

en

indispensable.

La

nocin

de

desvo

estndar

cuantific

la

impredictibilidad de las respuestas y en medicina expres la variabilidad de la respuesta

individual ante los procedimientos aplicados[10][11]. La incertidumbre se incluy en
todas las reas del pensamiento cientfico y el escepticismo reingres en los foros
acadmicos. Un torbellino de replanteos enfrent al imaginario colectivo con dilemas
inimaginados que comprometen la relacin ntima entre el hombre, sus semejantes, la
ciencia y sus circunstancias. Reverdecieron la filosofa y la reflexin tica[12][13][14].
S. Kierkegaard (1813-1855), A. Schopenhauer (1788-1860), E. Husserl (1859-1938),
F. Nietzsche (1844-1900) y M. de Unamuno (1864-1936) confluyeron en el planteo del
movimiento existencialista. Esta corriente filosfica acepta como axioma que la
existencia precede a la esencia. Concibe a los seres humanos como individuos que
reconocen la libertad propia y respetan la ajena. Los hombres reconocen su finitud y
temporalidad en tanto se relacionan consigo y con otros. Actan con contradicciones y
angustias y estiman que cada accin individual compromete a toda la humanidad. La
buena fe los gua para definir valores y otorgarles esencia y significado y existen en
tanto realizan los proyectos subjetivos que dan sentido y trascendencia a la vida. Se
rigen por una tica individual que se responsabiliza por lo hecho en el mbito de lo
humano. Recelan del determinismo de la ciencia y de la tcnica. Descreen de teoras y
sistemas con enfoques abstractos. M. Heidegger (1889-1976) considera que el nico ser
es el individuo. Otros, como K. Jaspers (1883-1969) o G. Marcel (1889-1973) admiten la
relacin del hombre con Dios. Los desacuerdos filosficos no detienen la historia.
Los estragos sociales y morales se multiplican, mientras la cultura occidental declama
normas cardinales que viola con demasiada frecuencia. Ocurren guerras feroces y

264

procederes vergonzantes. Los horrores de la Primera Guerra Mundial (1914-1918)

empequeecen ante las atrocidades cometidas en la Segunda (1939-1945): bombardeo
de poblaciones civiles, incluso con bombas atmicas, abuso de personas y de etnias,
inclemencias en los campos de concentracin y experimentacin biomdica inadecuada
sobre los cautivos. En 1947, el juicio de Nuremberg condena la utilizacin coercitiva de
hombres como objetos de investigacin.
Superada la mitad del siglo XX, aparece tecnologa que permite asumir artificialmente
funciones vitales (hemodilisis y asistencia respiratoria mecnica). Se logran
fertilizaciones humanas in vitro y trasplantes de rganos. El estudio del genoma abre la
posibilidad de terapia gnica. Se logra la clonacin. La ultraespecializacin optimiza
resultados diagnsticos y teraputicos, y aumenta la expectativa de vida de la poblacin.
El significado y valor atribuidos al ser sano, estar sano o detentar salud vara de
acuerdo con el concepto que sustenta cada imaginario social. Se redefinen los lmites
entre vida y muerte[15][16].
La informtica y la telemtica, de la mano de la economa transnacional dan
nacimiento a la aldea global. Demandas y ofertas de toda clase tienden a
homogeneizarse en un modelo que pierde identidad local y tiende a fundir las culturas
particulares al someterlas a influencias centrales. Mientras, el crecimiento
macroeconmico supera los clculos ms optimistas, crecen la pobreza y la desnutricin
y la riqueza se concentra en menos manos[17].
La atencin de la salud se considera como derecho humano de segunda generacin.
Su cuidado gana valor comercial como mercanca sujeta a los caprichos del mercado[18].
Nacen empresas con fines de lucro que administran los cuidados sanitarios segn
preceptos econmicos y exigen mayor eficiencia, efectividad y productividad. El
crecimiento poblacional y el incesante avance tecnolgico exige incrementos incesantes
de los presupuestos sanitarios y estos resultan excesivos para la economa de los
estados. La actividad sanitaria excede el control de la comunidad mdica y confunde
conflictos relacionados con la atencin de la salud con consideraciones polticas, legales
y econmicas. Se imponen algoritmos de decisin basados en conceptos de costoeficacia que disminuyen la posibilidad de decisin mdica personalizada[19]. El galeno
pierde autonoma, se acota la actuacin profesional individual y se enfra la relacin
mdico-paciente[20].

265

Los daos ecolgicos producidos por la fisin nuclear, la aplicacin de armas

biolgicas y los defectos y lesiones condicionados por la experimentacin mdica,
sepultan la concepcin de neutralidad del saber. Las ciencias se despojan de los ideales
de verdad y progreso para responder a la eficacia real o presunta en la produccin de
elementos de uso cotidiano.
El movimiento existencialista, dominante al finalizar la Segunda Guerra, declina en un
par de dcadas. Mientras tanto, el hombre, como individuo digno de respeto, deja de ser
objeto de deberes y deviene en sujeto de derechos. La otredad deviene categora
complementaria y la diversidad se establece como condicin derivada. Crece la
individualidad. El reconocimiento de la unicidad del sujeto, la alteridad y la
individuacin como fenmenos privados como reconocimiento universal de autonoma
resulta en un cambio de paradigmas. Se definen, reconocen e instauran, entre otros,
derechos del consumidor, de la mujer, del nio, de la salud y del paciente. Se modifican
los patrones de conductas interpersonales, privadas y pblicas y suceden revoluciones
en todas las disciplinas y las culturas[21].
Nace el movimiento denominado posmoderno o de capitalismo tardo
caracterizado por el egosmo individual que prioriza lo particular sobre lo universal y
sustituye la razn por deseos[22]. Se acepta que el individuo vive en presente continuo,
incapaz de imaginar un futuro diferente. La soledad particular promueve dependencias
y no favorece libertades. La economa y la poltica universales adoptan posturas
neoliberales que demonizan la intervencin de los estados en el control de los mercados.
La solidaridad como quehacer individual desaparece del sentido colectivo. Se anteponen
intereses grupales a los beneficios comunitarios y se sacrifican derechos conquistados
con esfuerzo de siglos. El proyecto histrico es inaparente y desmerece la consagracin a
cualquier ideal. Se vive en una sociedad de consumo en la cual se es lo que se tiene.
Predominan concepciones pragmticas, alejadas tanto de los fundamentos metafsicos
laicos o religiosos cuanto de las ticas del deber. Los conflictos profundos se ocultan tras
grandes relatos vacos de sustrato formal. Se inventan enemigos con quienes luchar
para distraer el inters pblico. Se legitiman instituciones y prcticas que cosifican al ser
humano y deshonran la justicia. Las asimetras entre lo declamado y lo aplicado a los
derechos humanos conllevan inquietudes. Lo evidente en lo social no es menos aparente
en lo sanitario. Las declamaciones a favor de la justicia que exige ofrecer acceso

266

igualitario a los servicios sanitarios, la distribucin equitativa de los recursos y el

cuidado por la ecologa son ms habituales que su aplicacin. El periodo abunda en
comportamientos adolescentes inmaduros[23] y justifica la calificacin de era del
vaco[24] o edad del desencanto[25] acuada por sus crticos.
Algunos pensadores conservan el pensamiento crtico, cuestionan la justicia de los
procederes[26] y de las tasas de distribucin de bienes y servicios. Mientras crecen los
presupuestos especficos, discuten los individuos y los estados y pacientes y
profesionales estn insatisfechos[27][28]. El disenso de juristas, sanitaristas y filsofos
relacionado con el derecho a la salud desnuda la distancia entre lo que se quiere, lo que
se debe y lo que se puede justificar. Las discusiones registradas en 2010 en los Estados
Unidos al respecto reducen la cuestin a responder quin y por qu debe pagar por la
atencin de la salud y exponen con crudeza la polisemia de tal garanta[29] proyectada
hasta nuestros das.
La complejidad del contexto[30][31][32] muestra que la prctica mdica excede lo
tcnico-cientfico y lo especficamente personal y explica la necesidad de procurar una
respuesta novedosa: la biotica.

Advenimiento de la biotica
En 1971, el onclogo estadounidense Van Rensselaer Potter alert sobre la
deshumanizacin de las aplicaciones de los avances cientficos. Sugiri buscar un futuro
superador y propuso el sendero de una nueva disciplina: la biotica[33], que luego se
defini como estudio sistemtico de la conducta en el rea de las ciencias de la vida y de
la atencin de la salud, en tanto dicha conducta es examinada a la luz de principios y
valores legales y morales[34]. La propuesta contaba con antecedentes sustantivos,
desodos hasta entonces: el dictamen del Juicio de Nuremberg (1946)[35], la
Declaracin de los Derechos del Hombre y del Ciudadano de la Asamblea de las Naciones
Unidas (1948) y el Convenio Europeo para la Proteccin de los Derechos Humanos y de
las Libertades Fundamentales (1950). La coincidencia en el respeto de la autonoma
recalific los derechos humanos y motoriz actualizaciones constitucionales y
legislativas que cambiaran el marco normativo del mundo en las siguientes dcadas.

267

La propuesta biotica creci amalgamada con otras mociones de pretensin holstica:

hibrid como interdisciplina y reto en transdisciplina. Le interesa el todo de cada
cuestin. Son sujetos y objetos de inters biotico pacientes, mdicos, ciencia mdica y
quehacer sanitario as como el medio ambiente, social, econmico y legislativo en que se
desarrollan la vida y la actividad. Se interesa por las facetas civiles, seculares, pluralistas,
autnomas y no heternomas que las atraviesan.
En 1979, la biotica recibe el espaldarazo definitivo del Informe Belmont, dictamen
de la Comisin Presidencial estadounidense encargada de analizar la investigacin
biomdica y conductual[36]. El documento destaca y reitera expresiones relacionadas
con la autonoma planteadas en Nuremberg veinticinco aos antes. Tom L. Beauchamp y
Jerome F. Childress[37] publican la teora basada en el respeto de los principios de no
maleficencia, beneficencia, autonoma y justicia, que Diego Gracia jerarquiza en dos
niveles[38].
La tica de mnimos incluye a la no maleficencia y a la justicia. Coincide con el
primum non nocere hipocrtico. Se relaciona con lo correcto y responde a la tica del
deber. Cualquier accin pasible de comprometer el bien comn responde a exigencias de
obligacin perfecta. Las obligaciones pblicas se priorizan sobre las privadas y el estado
garantiza los derechos establecidos por la ley y puede reclamar su cumplimiento contra
la voluntad de los individuos.
La tica de mximos comprende el respeto de la autonoma y la beneficencia.
Armoniza con el secundum beneficere. Concierne a lo bueno y satisface a la tica de la
felicidad. Comprende todo lo subordinado a sistemas de valores e ideales de perfeccin
subjetivos y privados, deberes de obligacin imperfecta o de caridad, propios del campo
moral. La opinin sofstica de que justo no es otra cosa que lo que conviene al ms
fuerte[39] se opone a nuevas definiciones sobre qu se entiende por bueno en el campo
sanitario y social y es un asunto metatico en pleno debate. El principio supremo que
debiera guiar la conciencia moral resulta la dignidad y el valor del ser racional libre para
Kant y Nozick[40], la justicia o al menos la imparcialidad para Rawls[41] y la igualdad de
respeto y consideracin para Dworkin[42].
La propuesta biotica produjo en la prctica mdica el cambio ms trascendente en
2500 aos.

268

El paciente reconquist identidad moral. A partir del reconocimiento de su autonoma

dej de ser objeto de deberes para transformarse en sujeto de derechos. Como agente de
s mismo, puede y debe evaluar lo que percibe, siente, desea y suea segn valores
propios e intransferibles.
El mdico perdi su funcin mgico-pontifical. Se modific el rol que la comunidad le
asignaba como profesional y como agente de salud. Mantuvo la condicin profesional en
base al concepto fiduciario que funda la relacin con el paciente. Se espera que acte en
forma autnoma para aconsejar acciones no maleficentes y beneficentes para el paciente
cuya autonoma se obliga a respetar. El mdico se hace responsable de lo que hace o
aconseja, de lo que deja de hacer o recomendar y tambin de las consecuencias que
pueda ocasionar. Reconoce la incertidumbre tanto en la respuesta individual cuanto en
la aparicin de efectos adversos o complicaciones y balancea riesgos y beneficios de las
posibles opciones teraputicas. Intenta respetar deseos y creencias e incluye tanto las
metas perseguidas y los beneficios por lograr cuanto los riesgos derivados de las
acciones ofrecidas. La propuesta que efecta es artesanal en tanto imprime a la accin
un sello personal ajustado a la realidad del paciente a quien pretende servir como un
todo.
El consentimiento informado (CI) como doctrina y como prctica sintetiza muchos de
los cambios comentados[43]. Se entiende por CI al acto de decisin voluntaria realizado
por una persona competente, por el cual acepta o rechaza las acciones diagnsticas o
teraputicas sugeridas por sus mdicos, fundado en la comprensin de la informacin
revelada respecto de los riesgos y beneficios que le pueden ocasionar. Es un proceso
necesario y obligatorio como reaseguro moral y an documental de la informacin
ofrecida al paciente. No exime de demandas imputables a impericia, imprudencia o
negligencia mdicas ni las atribuidas a inobservancia de deberes y obligaciones. El
Manual de tica y Deontologa del Cirujano de la Asociacin Argentina de Ciruga[4
44]
dice: El respeto por la autonoma del paciente fundamenta el consentimiento por el
cual el enfermo, debidamente informado, manifiesta la aceptacin de las propuestas
diagnsticas o teraputicas. La informacin, sustancia del conocimiento, debe ser
brindada al paciente o a sus familiares directos utilizando trminos simples y
comprensibles, adaptados a la condicin cultural y anmica de cada caso. Es una
obligacin de estado del mdico para toda labor asistencial o de investigacin, segn

269

legislacin vigente: artculos 917 y 1145 del Cdigo Civil, Leyes Nacionales 17.132 que
rige la prctica mdica, 21.541 (de transplante de rganos), 26.529 (de Derechos del
Paciente) y entre otras las Leyes 11.072 y 11.044 de la Provincia de Buenos Aires.
En el mundo se observa el juego de grandes apuestas econmicas que incluyen a
administradores de seguros de salud y abogados de pacientes, de mdicos y de sistemas
gerenciadores de salud[45]. La ley acota a la medicina[46] y en la prctica las sociedades
civiles merman empoderamiento social, prestigio y autoridad moral a los mdicos y a la
ciencia mdica.
Las sociedades se agrupan en base a contratos sociales, en general expresados en sus
constituciones. El Derecho resulta el sistema de normas que regula y ordena las
relaciones entre los individuos de la comunidad[47]. La justicia es aquello que procede
de conformidad con el derecho y responde a tres preceptos: no daar a nadie, dar a cada
uno lo suyo y vivir honestamente[48]. La diversidad de interpretaciones de juristas,
sanitaristas y filsofos se apoyan en distintos pactos locales y epocales[49].
La Constitucin Nacional Argentina (CNA) reconoce el derecho a la salud subsumido
en el derecho a la vida y incluye entre las prerrogativas no enumeradas[50]
establecidas en pactos complementarios reconocidos por la Nacin[51] y a las cuales
concede jerarqua superior a las leyes[52]. Declara que todos los habitantes son iguales
ante la ley[53], que los beneficios de la seguridad social tienen carcter de integral e
irrenunciable[54] y que para ellos ...el Gobierno Federal proveer... con fondos del
Tesoro nacional[55]. La poltica sanitaria est destinada a mejorar la equidad y
eficiencia en la provisin y financiamiento del Sistema[56]. Varias Cartas Magnas
provinciales explicitan este derecho[57] y diversas leyes establecen responsabilidades
para proteger esta garanta[58]. El estado se reserva el papel de custodio del principio
de justicia que obliga a todos[59] y asume el deber de administrar y proveer los fondos
para custodiar y proteger el derecho a la salud[60] y delega en los mdicos el deber de
asistencia adecuada y oportuna. Las leyes y la jurisprudencia nacionales fundamentan la
pretensin de que se brinden a todos los individuos las mismas oportunidades de lograr
la atencin que necesiten.
Los cdigos deontolgicos y ticos puntualizan las obligaciones de los mdicos. El
Manual de tica y Deontologa del Cirujano expresa que ...el mdico debe conocer y
cumplimentar la legislacin... que rige el ejercicio de su profesin,...cumplir las medidas

270

destinadas a mejorar la atencin de la salud, asegurar para todos los individuos

cuidados de similar calidad o corregir los defectos vinculados con la accesibilidad a los
recursos disponibles... e impedir el dictado de disposiciones que coarten la libertad
necesaria para la adopcin de medidas diagnsticas o teraputicas convenientes. Al
respecto y entre otros, coinciden los Cdigos de tica de la Asociacin Mdica
Argentina[6
61], del Colegio de Mdicos de la Provincia de Buenos Aires[6
62] y en el
extranjero el del American College of Physicians[63].

El profesional actual
El cuidado de la salud es una cuestin sustantiva para las sociedades civiles y el
juramento de fidelidad a los intereses del paciente que efecta cada mdico le concede la
certificacin como profesional[64]. Hoy, la profesin es una ocupacin cuyo objetivo
primario es atender y servir a los mejores intereses de los destinatarios (los pacientes,
en caso de los galenos) cuya fe y respeto han de respetar, conservar o ganar[65]. La
licencia mdica inviste al mdico con reconocimiento social, lo autoriza a presentarse en
pblico como guardin competente y digno de crdito de los intereses de la salud del
paciente. Se otorga a individuos y corporaciones que los representan el privilegio de uso
de los saberes y las habilidades en alguna rama de la ciencia o en la prctica de un arte
basado en ellas. La sociedad les otorga derechos para practicar en forma autnoma,
autorregularse y proponer cdigos de tica propios[66]. Las corporaciones
profesionales se obligan a ofrecer posibilidades de aprender y de ensear, lograr
idoneidad en el quehacer, certificar conocimientos, calificar habilidades y ofrecer
condiciones que permitan mantener actualizado el dominio y asegurar el
comportamiento de sus miembros[67]. La respuesta a la confianza otorgada reclama
respeto y exige equidad y compasin.
El cambio de rol asignado al mdico promovi hace dos dcadas el desarrollo de
programas capaces de educar personas correctas, capaces de hacer lo correcto a travs
de acciones correctas. Se propuso formar mdicos generales, capaces de atender y
comprender al paciente en su propio medio y de custodiar la salud de la poblacin en
general. Con tal fin los programas de estudio incorporaron materias referidas a la
organizacin de los estados, demografa, salud pblica, psicologa, historia,
comunicacin y otras humanidades, propias de los estudios universitarios clsicos. Se

271

propuso lograr competencias en: 1) cuidado del paciente; 2) conocimiento mdico; 3)

aprendizaje y entrenamiento basado en la prctica; 4) habilidades de comunicacin y
relacin interpersonal; 5) profesionalismo y 6) prctica sistemtica[68][69]. Aunque las
enfermedades crnicas ya son prevalentes, el tratamiento de las complicaciones agudas
ocupa todava el primer lugar en el entrenamiento mdico. Cmo entrenar para prevenir
y enfrentar minusvalas es una cuestin por resolver[70].
El reconocimiento de los derechos personales y de los pacientes, el descrdito de las
ciencias y de sus servidores tcnicos y la despersonalizacin de la relacin medico
paciente estimularon la incertidumbre y la insatisfaccin[71][72]. Una buena prueba del
descontento universal es el vertiginoso aumento de litigiosidad, entre otras violencias
dirigidas en contra de los mdicos[73]. Las sociedades mdicas del hemisferio norte
analizaron la situacin en una reunin acontecida en 2002. Concluyeron que el
sistema de atencin de la salud en los pases industrializados amenaza la naturaleza y
los valores de los mdicos y hace difcil asumir las responsabilidades con los pacientes y
con la sociedad[74]. Consideraron al paciente como sujeto primario de la cuestin y
postularon el rol mdico asentado sobre tres principios cardinales: 1) el bienestar del
paciente no debe supeditarse a presiones administrativas, sociales o econmicas; 2) la
autonoma del paciente hace del galeno un consejero respecto de las decisiones que
pueden afectar la salud y su expresin ms elemental es el Consentimiento Informado;
3) la justicia social exige al mdico promover la distribucin de recursos adecuada para
atender la salud de todos y evitar cualquier discriminacin en la atencin de los
pacientes. Subrayaron, entre los compromisos concurrentes para cristalizar la propuesta
el trato honesto, el establecimiento de relaciones apropiadas, el respeto de la
confidencialidad y el manejo adecuado de los conflictos de inters. Incluyeron entre las
obligaciones galnicas abogar por los pacientes, corregir defectos o normas intolerantes
para servirlos e incluso expresarse contra los intereses de la propia comunidad mdica
para defender intereses de los enfermos. La declaracin citada recupera planteos
hipocrticos e incorpora la conciencia de obligacin social para la profesin mdica. La
mayora de las sociedades mdicas y quirrgicas adhirieron a esta declaracin.
Las universidades gradan a los galenos y los juramentan a asumir la previsin,
promocin y cuidado de la salud. La ley habilita la prctica y establece el deber
profesional de su resguardo[75]. El profesionalismo excede la tica individual para

272

incluir las relaciones con pacientes, estudiantes y comunidad en respeto del contrato
social que los enmarca. La deontologa profesional impone el imperativo de tal accin.

La tica del cirujano

La prctica mdica es un acto tcnico al cual lo cientfico aporta argumentos. Requiere
del arte que concede identidad y personalidad al hecho diagnstico o teraputico y
transmite un sentimiento que no siempre se relaciona con la perfeccin tcnica de lo
que ofrece. Todo acto mdico reconoce deberes y virtudes ticas propias. El quehacer
quirrgico admite ingredientes particulares[76].
La vulnerabilidad de quien enferma se extrema ante vivencias penosas, duras e
inmediatas donde lo extraordinario es la regla para cada uno. Toda ciruga es una
experiencia inusual, nica, excepcional y an extrema, capaz de cambiar la vida de las
personas. La pena, el temor y la incertidumbre se tornan tolerables ante ofertas
quirrgicas que pretenden lograr el rescate de la enfermedad. La confianza con la cual el
paciente encomienda su cuerpo al profesional, genera una situacin de proximidad o
cercana que abona sentimientos de compromiso y de pena ante errores y fallos. La
ciruga es un hecho que excede lo cotidiano y puede resultar en una experiencia
extrema, capaz de provocar compromisos fsicos y psquicos a largo plazo, alterar el
sentido de identidad o amenazar la vida. La vivencia de una enfermedad severa, la
fragilidad del estado que las acompaa y la ciruga que se emplea, ocasiona
consecuencias inevitables. Sobrevivir no implica slo salir ileso de la experiencia ni
recuperar el estado deseado: las cicatrices fsicas y psquicas pueden ser indelebles.
Cuando el cirujano plantea las metas teraputicas tomando en cuenta las sensaciones de
rescate, proximidad, experiencia extrema y consecuencias quirrgicas que experimenta
el paciente, se puede lograr una sintona tica deseable. La humanidad en el trato, el
respeto por el paciente en cuanto persona, la comprensin y la ternura en el gesto,
redondean las aristas filosas de las obligaciones de estado.
Si se acepta la intervencin, el cirujano se debe comprometer con su presencia y
apoyo en todos los trances que el paciente necesite. Esta obligacin combina elementos
de beneficencia, no maleficencia, justicia y fidelidad al deber intrnsecamente ticos.

273

Hace mas de 2000 aos Aristteles enseaba que el actuar correcto requiere
conocimiento, experiencia, juicio y deliberacin centrada en la percepcin adecuada. Tal
tarea exigi, exige y exigir un delicado equilibrio entre saber, hacer y hacer saber
(sinnimos de conocer, aplicar lo sabido y ensear lo aprendido). El ejercicio de la
medicina requiere honestidad, dignidad y responsabilidad. Es honesto aquel incapaz de
engaar, defraudar o apropiarse de lo ajeno. Es digno quien merece respeto y estima de
los dems y de s mismo por sus acciones. Es inexcusablemente responsable de sus actos
en el campo jurdico y en la esfera tica todo ser humano capaz y libre de coaccin que
por su voluntad emprende cualquier actividad.
Quien cuida de quien lo necesite, es mdico. Quien practica la medicina aceptando que
su ocupacin sustantiva es servir a otros merece el ttulo de profesional.
Satisfechos los fundamentos ticos, mdicos y legales, ninguna filosofa podr
demandar por inconductas, la sociedad a la que servimos aceptar que estamos a la
altura de los tiempos y el mdico recuperar el lugar que le corresponde en el
imaginario social[77]. Ser justicia?

274

Bibliografa
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12 Juan Pablo II S. S. Valores humanos y normas ticas en el ejercicio de la medicina. Med. Soc. 1981;
4: 183-8.
13 Pellegrino, E. D. Toward a reconstruction of medical morality: the primacy of the act of profession
and the act of illness. J. Med Philos. 4: 32-56; 1979.
14 Honnefelder, L. La dignidad del hombre como principio fundamental de la biotica: proyecto de
una convencin de biotica del Consejo de Europa. Perspectivas Bioticas en las Amricas, 1996, 1:
31-8.
15 Beecher, H. K. A definition of reversible coma: report of the ad-hoc Committee of the Harvard
Medical School to examine the definition of brain death. JAMA. 1968; 205: 337-340.
16 Gert, B. La muerte. Perspectivas Bioticas en las Amricas. 1997; 4: 6-38.
17 Judt, T. Algo va muy mal. Ed Taurus. Buenos Aires, 2010.
18. Pellegrino, E. The Medical professionalism: Can it, should it survive? J Amer Board Fam Prac.
2000; 13: 148.
19 Robinson, J. D. The New face of medical education JAMA 1999; 281: 1226.
20 Haug, M. R. A re-examination of the hypothesis of physician deprofessionalization Am Surg. 2003
Jan; 69 (1): 53-5.
21 Kuhn, T. S. La estructura de las revoluciones cientficas, FCE, Mxico 1975.
22 Habermas, Jurgen.

275

23 Finkielkraut, A. La derrota del pensamiento, Barcelona, Anagrama, 1990.

24 Lipovetzky, G. La era del vaco. Ed Anagrama, 1994.
25 Diaz, E. La comunicacin y el imaginario social. Ed Biblos, Buenos aires, 1996.
26 Gracia, D. Justicia sanitaria: una repuesta. Perspectivas Bioticas en las Amricas. 1996 ; 2: 10-33.
27Latham, Sr. Medical professionalism: A parsonian view. Mt Sinai J Med 2002; 69: 363-369.
28 Gruen, R. L.; Arya, J.; Cosgrove, E. M. et. al. Professionalism in Surgery J Am Coll Surg. 2003; 197:
605-608.
29 Callahan, D. Distinciones vitales, criterios morales, Criterio: 20 de julio de 1989, 257-264.
30 Toffler, A. El cambio del poder. Ed. Plaza y Janes, Barcelona. 1 Ed. 1990.
31 Easterbrook, G. The new revolution. Newsweek Magazine, Jan 26, 1987.
32 Koop, G. Exasperation on both sides of the stethoscope. Am Coll Surg Bull. 1991; 76: 8-17.
33 Potter, V. R. Bioethics: Bridge to the future. New Jersey Prentice Hall Ed. New Jersey, 1971.
34 Georgetown University, 1978.
35 http://www.ushmm.org/research/doctors/indict.htm
36 Informe Belmont. Comisin Presidencial Estadounidense para el Estudio de Problemas ticos en
Medicina y la Investigacin Biomdica y Conductual http://www.unav.es/cdb/usotbelmont.html
37 Beauchamp, T. L.; Childress, J. Principles of Biomedical Ethics. Oxford University Press, Nueva York,
1979.
38 Farreras-Rozman, 14 Edicin, Ed Harcourt, Madrid, 2000.
39 Platn. Repblica, 338c. Id 8.
40 Nozick, R. Anarchy, State, and Utopia. Nueva York, Basic Books, 1974.
41 Rawls, J. Teora de la justicia, FCE, Mxico 1993.
42 Dworkin, R. Los derechos en serio. Ed. Ariel, Barcelona, 1977.
43 Manrique, J. L.; Fantocini, M.; Combi, A. y col. Consentimiento informado: Opinin de una
comunidad hospitalaria y de Acadmicos de Ciruga. Rev Argent Cirug. 2000; 78: 14-23.
44 Manual de tica y deontologa del Cirujano. Asociacin Argentina de Ciruga, 1996. Rev Argent Cirug,
2001.
45 Gibbe, N. Sick and tired.TIME Magazine. July 31, 1989: 48-53.
46 Hyman, D. A. How law killed ethics. Perspect Biol Med. 1990; 34 : 134-51.
47 Corts Morat, Jordi y Martnez Riu, Antoni. Diccionario de filosofa en CD-ROM. 1996. Empresa
Editorial Herder S.A., Barcelona.
48 Daz, Gastn. Manual interactivo de biotica. 3R Editores Ltda. Colombia, 2000.
49 Callahan, D. Distinciones vitales, criterios morales. Criterio: 20 de julio de 1989, 257-264.
50 Constitucin Nacional Argentina (CNA), artculo 31.
51 Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre (art. XI); Declaracin Universal de
Derechos Humanos (art. 25); Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales
(art. 12); Convencin sobre la Eliminacin de toda forma de Discriminacin de la Mujer (art. 12);
Convencin sobre Derechos del Nio (arts. 24, 25 y 26).

276

52 CNA, artculo 75, inc. 22.

53 CNA, artculo 16.
54 CNA, artculo 14 bis.
55 CNA, artculo 4.
56 Key Data on Health 2000, European Commission / Eurostat.
57 Constitucin de la Provincia de Buenos Aires, Art. 38 inc. 8.
58 Leyes 24.455, 23.660, 23.737, 23.661, Decreto 580/95.
59 Pellegrino, E. y Thomasma, David C. For the Patients Good. The Restoration of Beneficence in Health
Care. New York, Oxford University Press, 1988.
60 Manrique, J. L., Pelisch, A. M., Alvarez R. y col. No maleficencia y justicia: quintaesencia de la
biotica. Rev Argent Cirug 2003; 82: 250-56.
61 Cdigo de tica para el equipo de salud. Captulo 2 De los Derechos de los pacientes. Asociacin
Mdica Argentina, 2001.
62 Cdigo de tica, Colegio de Mdicos de la Provincia de Buenos Aires, arts. 4 y 10.
63 American College of Physicians. Ann Intern Med 1998; 128: 576-594.
64. Pellegrino, E. What is a profession? J Allied Health. 1983:(12) 3: 174.
65 Latham, Sr. Medical professionalism: A Prsonian view. Mt Sinai J Med 2002; 69: 363-369.
66 Cruess, S. R.; Johnston, S.; Cruess, R. L. Professionalism for medicine: opportunities and
obligations. Med J Aust 2002; 177: 208-211.
67. Cruess, R. Professionalism in Surgery. JMA Coll Surg 2003: 197: 605-609.
68. Nahrwold, D. L. The competence movement: a report on the activities of the American Board of
Medical Specialties. Bull Am Coll Surg 2000; 85: 14-18.
69. Estndares globales en Educacin Mdica. Educacin Mdica 2004; 7; suppl 2, 1-60.
70 Cassell, E. J. Historical perspectyive of medical residency training: 50 years of changes. JAMA
1999;281:1231.
71 Smith, R. Why are doctors so unhappy? BMJ 2001; 322: 1073-4.
72 Chew, M.; Williams, A. Australian general practitioners: desperately seeking satisfaction: is the
satisfied GP an oxymoron? Med J Aust 2001; 175: 85-6.
73 Kohn, L. et al. To err is human: building a safer health system. 2000. Washington: IOM, National
Academy Press.
74 Medical Professionalism in the New Millennium: A Physician Charter. Project of the ABIM
Foundation, ACPASIM Foundation, and European Federation of Internal Medicine Ann Intern Med.
2002; 136: 243-246.
75 Ley 17.132
76 Little, M. Is theres a distinctively surgical ethcis? Sur. 2001; 129: 668-671.
77 Praetorius, I. Against the objectification of life. Roche Magazine 1994; 35-39.

277

COMITS HOSPITALARIOS DE BIOTICA

Dres. H. Granato y B. Peredo

Biotica
1 caso
La llamada son en mitad de la noche. En mi condicin de gineclogo residente en el turno
rotatorio de un gran hospital privado, haba llegado a detestar las llamadas de telfono;
invariablemente eso supona estar en pie varias horas y no encontrarme bien al da siguiente. Pero
llamaba el deber y cog el telfono. Una enfermera me informaba que una paciente tena
dificultades para descansar, poda ir a verla? Estaba en la 3 Norte, la unidad de oncologa
ginecolgica. No era la zona donde normalmente yo prestaba servicio. Mientras andaba con paso
cansino, chocando adormilado contra paredes y esquinas, incapaz de creer que otra vez estaba de
pie, intent imaginar lo que encontrara el cabo del recorrido. Quiz una mujer anciana con un
ataque de ansiedad o tal vez algo particularmente horrible.
De camino a la habitacin, ped la historia clnica de la paciente en el puesto de las enfermeras;
una de ellas me dio unos cuantos detalles a toda prisa: una chica de veinte aos, de nombre Debbie,
se estaba muriendo de cncer de ovario. Los vmitos, al parecer causados por una gota de alcohol
que le haban administrado para sedarla, no remitan. Hmmmmm, pens. Muy triste. A medida que
me aproximaba a la habitacin, se iba haciendo audible una respiracin fuerte, penosa. Entr y vi a
una mujer extenuada, de cabellos oscuros, que pareca mucho mayor de veinte aos. Estaba en el
estadio IV y en ese momento le aplicaban una mascarilla de oxgeno; sentada en la cama,
atravesaba lo que obviamente era una grave insuficiencia respiratoria. Otra mujer, tambin de
cabellos oscuros pero de mediana edad, estaba en pie a su lado, sosteniendo la mano de la
muchacha. Las dos levantaron la mirada al entrar yo. La habitacin entera se haca eco de los
denodados esfuerzos que la paciente haca por sobrevivir. Tena los ojos hundidos y sufra
retracciones supra esternales e intercostales al respirar. No haba dormido ni ingerido alimento
alguno en dos das. No haba reaccionado a la quimioterapia y solamente reciba cuidados de
apoyo. Era una escena macabra, una burla cruel a su juventud y a lo que la muchacha habra
podido ser. Sus nicas palabras fueron:

278

Acabemos con esto.

Regres acompaado por mis pensamientos al puesto de las enfermeras. La paciente estaba
cansada y necesitaba reposo. Yo no poda devolverle la salud, pero s poda darle descanso. Ped a la
enfermera que preparara una jeringuilla con 20 miligramos de sulfato de morfina. Suficiente para
concluir el asunto. Llev la jeringuilla a la habitacin y dije a las dos mujeres que iba a dar a Debbie
algo que la dejara descansar y decir adis. Debbie mir la jeringuilla; despus, apoy la cabeza
sobre la almohada y con los ojos bien abiertos, contempl lo poco que le quedaba de mundo. Inyect
la morfina por va intravenosa y esper para comprobar si mis clculos haban sido correctos. En
cuestin de segundos la respiracin adquiri un ritmo normal, los ojos de la muchacha se cerraron
y sus facciones se suavizaron cuando, al fin, pareci sosegarse. La otra mujer acariciaba los
cabellos de la paciente que ahora dorma. Esper a que se produjera el siguiente, inevitable, efecto
de depresin del centro respiratorio. Con puntual certeza, a los cuatro minutos disminuy an ms
el ritmo respiratorio, luego se hizo irregular y por ltimo, ces. La mujer de cabellos oscuros se
irgui y pareci aliviada.
Se acab, Debbie.

2 caso
Susana tiene l6 aos y pide una consulta con su pediatra (quien la atiende desde los 8 aos). Le
comenta que tiene un novio de 21 aos y le pide informacin sobre anticoncepcin. Quiere conocer
los riesgos de las enfermedades transmitidas sexualmente, incluyendo el SIDA. Le explica a su
mdico que no ve nada de malo en tener relaciones sexuales con la persona que quiere. El doctor le
pregunta si convers estas cuestiones con sus padres y Susana responde que ellos no la
comprenderan, que no se est apurando pero que quiere vivir su vida. Cuando Susana se va del
consultorio, el doctor se pregunta si debiera informar a los padres de Susana esta conversacin.

3 caso
El 30/6/95, ngel Parodi ingres al Hospital Interzonal de Agudos de Mar del Plata, presentaba
gangrena en el pie derecho, con antecedentes de diabetes tipo II y alcoholismo. Se le realizaron
estudios y luego de reiteradas negativas del paciente, ste acepta la amputacin suprapatelar del
miembro derecho. El 16/8/95 se diagnostic necrosis en dos dedos del pie izquierdo y el 23 de
agosto se indic la amputacin del miembro inferior izquierdo. El 7/9/95 se labr un acta, firmada
por diversos profesionales, en presencia del Director Asociado del Hospital, donde se consign la
expresa negativa del paciente a realizarse la intervencin quirrgica mencionada. Pero, ante la

279

negativa del paciente a ser sometido a una operacin quirrgica necesaria para salvar su vida, se
acude a la justicia, interviniendo el Juzgado en lo Criminal y Correccional N 3 de Mar del Plata, a
cargo del Dr. Pedro Hooft, quien, como primera medida, solicit un dictamen del Comit de Biotica
del establecimiento, el que aconsej respetar la voluntad previamente expresada por el paciente
de rehusar la amputacin propuesta. El titular del Juzgado se entrevist con el paciente y, si bien
ste no logr verbalizar las respuestas, sus gestos fueron inequvocos. El juez Hooft menciona en su
fallo que si se admite, sin inconvenientes, la necesidad de suministrar informacin por parte del
equipo de salud, acorde con la capacidad de comprensin del paciente, a fin de poder contar con su
consentimiento vlido para la realizacin de una intervencin mdica, debe admitirse de igual
manera, el derecho de ese paciente a negarse a un tratamiento considerado conveniente o
necesario para el equipo de salud. (...) En el caso bajo anlisis, entrara en conflicto el valor
vida, que los profesionales de la salud queran privilegiar y proteger y la dignidad del paciente
como persona, quien reiteradamente ha manifestado su negativa con una nueva intervencin
quirrgica mutilante.... En funcin de estas argumentaciones el Dr. Hooft fall decidiendo a favor
del respeto de la decisin autnoma del paciente Parodi en lo que se refera a su negativa a una
intervencin quirrgica mutilante (El Derecho, N 8894, 11/12/95).

El propsito es:
- que usted reflexione sobre el contenido de cada uno de los casos e identifique
los conflictos y conductas de los protagonistas;
- que imagine una recomendacin.

Biotica: por qu y para qu

Leyendo detenidamente los casos expuestos, se visualizan en ellos serios dilemas que
colisionan intereses y dificultan la resolucin. Y estos argumentos no siempre tienen un
fundamento exclusivamente tcnico-cientfico, sino que adems debern intervenir
cuestiones de ndole humanstico en la solucin del conflicto. Llegamos as al
razonamiento filosfico que, como siempre ha ocurrido, sustenta los grandes cambios
habidos en la medicina. Surge entonces el pensamiento tico, que, segn Aristteles, en
su tica para Nicmaco, es la inteligencia aplicada a la conducta y se identifica con el
bien obrar y el bien vivir.

280

En Estados Unidos y en la segunda mitad del siglo pasado ocurrieron algunos casos
delicados (uso de clulas cancerosas en pacientes crnicos graves; inoculacin de virus
de hepatitis en nios deficientes mentales; no tratamiento especfico en casos de sfilis
en pacientes de raza negra, etc.) que al tomar estado pblico conmovieron a la sociedad
generando la necesidad de una profunda reflexin tica-filosfica que condujera a una
salida digna y humana.
Nace de esta manera lo que en 1971, Van Poter, onclogo, llam por primera vez
biotica, a la que defini como el estudio sistemtico de la conducta humana en el
rea de la ciencia y la salud, en cuanto esas conductas sean examinadas a la luz de los
valores y principios morales. Podramos decir as que la biotica es un puente entre el
humanismo y la ciencia, y su cristalizacin institucional, los Comit de Biotica[1].
Si pensamos que ya en el siglo V a. C. Hipcrates enuncia su juramento que sigue
vigente hasta nuestros das, deducimos que los problemas de tica se han planteado en
todos los tiempos. Pero es en la segunda mitad del siglo pasado cuando la biotica se
desarrolla como disciplina, motivada por diversas circunstancias. En primer lugar
debemos mencionar el fabuloso avance tecnolgico producido en las ltimas dcadas, a
punto tal que podramos llamar al momento histrico que nos toca vivir, como la Era
Tecnolgica, y este gran desarrollo ha alcanzando todos los campos y todas las
actividades, tambin a las ciencias mdicas. En segundo lugar, las investigaciones en el
rea de la farmacologa con la introduccin de drogas que modifican el pronstico de las
ms diversas enfermedades o abren nuevas perspectivas en la anestesiologa; la
aparicin de la respiracin asistida que plantea la pertinencia de continuar o
discontinuar un tratamiento y nuevos mtodos de reproduccin asistida y avances en la
gentica con la posibilidad de clonar embriones humanos y tantos otros, hechos todos
que generan perplejidad y cautela[2].
Estos avances tcnico-cientficos han cambiado tambin la perspectiva y el pronstico
vital en los extremos de la vida creando as nuevas especialidades como la Neonatologa,
la Terapia Intensiva y an la Terapia Intensiva Neonatolgica, que ha permitido la
sobrevida de fetos de muy bajo peso, alternativa impensable muy pocos aos atrs. Su
contrapartida es la aparicin de nuevas y severas patologas respiratorias en los RN.
Las salas de Terapia Intensiva, con su muy variada y sofisticada aparatologa y
poblada con personal altamente calificado han sido diseadas para la mejor y ms

281

rpida recuperacin de pacientes quirrgicos y la prolongacin de pacientes seriamente

afectados por las ms diversas patologas clnicas que hasta hace muy poco tiempo se
traduca en su muerte inevitable. Estos resultados, sin duda alguna muy positivos, han
trado sin embargo serios dilemas, muchos de ellos de difcil solucin. Los nuevos
conceptos de medicalizacin de la muerte, encarnizamiento teraputico, futilidad, etc.,
son tambin resultantes no deseados de esta nueva etapa de la medicina. Surgen
entonces aqu preguntas fundamentales: se deben establecer lmites en la utilizacin y
perfeccionamiento de tcnicas que afectan al ser humano y al tipo de vida que se vive?,
en funcin de qu principios ticos deberamos establecer stos lmites? y todo lo
tcnicamente posible es ticamente correcto?
Paralelamente, los medios masivos de comunicacin brindan cada vez mayor
informacin sobre todo tipo de enfermedades y respuestas teraputicas que inducen a la
poblacin a formular legtimamente las ms diversas preguntas, buscando soluciones
que muchas veces escapan a lo estrictamente mdico para entrar en el no siempre claro
terreno econmico-comercial. Los enormes costos que han permitido estos avances as
como en la investigacin farmacolgica, han repercutido seriamente en la organizacin
de los servicios de salud con una consecuente inequidad en la aplicacin de aquellos en
una gran parte de la poblacin. Estas son cuestiones que se plantean casi diariamente a
mdicos y pacientes introduciendo a la vez grandes cambios en ese contacto. Ya no es
posible esa relacin mdico-paciente unidireccional, paternalista, mgicamente
endiosada con que fueron atendidos nuestros abuelos. Hoy se impone el dilogo veraz,
amplio y confidencial en un proceso de comunicacin horizontal en el que la solucin
muchas veces deba ser compartida y sostenerse en una valoracin biotica de las
mismas.
Otras cuestiones a tener en cuenta y que pesan negativamente, son los que podramos
llamar el mal uso o el uso indebido de los recursos con que cuenta el mdico hoy en da.
As, es comn el excesivo pedido de estudios y la indicacin de maniobras invasivas que
no siempre se justifican en la faz mdica y suelen tener relacin con intereses espurios.
Igualmente, la judicializacin de la medicina, determina en el mdico conductas y
decisiones muchas veces innecesarias que apuntan solamente a lograr su cobertura legal
ante la posibilidad de verse sometidos a juicios de mala praxis. Este fcil camino hacia
los tribunales en la resolucin de conflictos de naturaleza biotica, a veces excesivo, ha

282

convencido a los mdicos de la crucial importancia de informar correctamente al

paciente, cuyas preferencias y decisiones en el tratamiento hay que saber escuchar. Lo
positivo de esto, es la alternativa abierta hacia una mayor madurez en la relacin
mdico-paciente. En el lado negativo, ese fcil y, como decamos, excesivo recurso
tribunalicio obligar a la realizacin de un esfuerzo conjunto entre organismos mdicos
y la judicatura para encontrar frmulas ms adecuadas en la resolucin de estos
conflictos.
Es en el mbito hospitalario donde permanentemente ocurren muchas de las
situaciones anteriormente citadas y es all donde surgen los mltiples dilemas a los que
necesariamente se deben dar respuesta. Como citamos en la introduccin, en el siglo
pasado estas cuestiones las resolva el mdico, en soledad, a su buen saber y entender,
guiado por el imperativo de hacer el bien y con la premisa primum non nocere.

Comits de biotica
Antecedentes histricos
El clebre caso de la adolescente Karen Quinlan, conocido por todos, abre el camino
para la formacin de los CHE tras un fallo de la Corte Suprema del Estado de Nueva
Jersey, Estados Unidos. Como es sabido, Karen se hallaba afectada de un coma profundo
de carcter irreversible y conectada a un respirador, situacin que se prolong por
varios aos, perodo durante el cual sus padres reclamaron judicialmente en reiteradas
oportunidades el retiro del soporte vital. En el invierno de 1975, la pediatra Karen Teel
publica en una revista un artculo en el que propona la formacin de un comit de tica
multidisciplinario, integrado por mdicos, trabajadores sociales, abogados y telogos
como instrumento de anlisis y dilogo para la evaluacin de diferentes alternativas
teraputicas en determinados pacientes. Poco tiempo despus, en marzo de 1976, el juez
Richard Hughes, tomando como base el artculo de Teel, demanda a la Morris View
Nursing Home, lugar en el que Karen se hallaba internada, la formacin de un comit
similar que analizara el caso y se expidiera. Hecho lo cual, y elevado el informe
correspondiente, el fallo de la Suprema Corte del 31 de marzo 1976 deca en su
dictamen que si el guarda de la persona (su padre, Joseph Quinlan), la familia y los
mdicos a cargo, concluan que no haba ninguna posibilidad razonable de que Karen
pasara de la condicin comatosa al estado cognitivo, el respirador poda ser retirado sin
283

que pesara cargo civil o penal alguno sobre los sujetos participantes. En su sentencia, la
Suprema Corte entenda que deba haber un camino para que los mdicos libremente y
sin contaminacin de intereses propios o autodefensa alguna, pudieran juzgar por el
bienestar de sus pacientes moribundos[3].
La repercusin pblica que tuvo el caso Quinlan, tanto en los EE. UU. como a nivel
internacional, llam poderosamente la atencin sobre esta naciente institucin,
quedando as instalados definitivamente los CEH como el mbito para la discusin y
anlisis bioticos.

Consideraciones generales
Los Comits de tica Hospitalaria son grupos interdisciplinarios que se ocupan de las
consultas, estudio, consejo y docencia frente a los dilemas ticos que surgen en la
prctica de la atencin mdica hospitalaria. En su constitucin deben intervenir
profesionales de la salud, filsofos, personal administrativo, abogados, educadores,
asistentes sociales, socilogos, psiclogos y distintos integrantes de la comunidad. Es
muy importante tambin la opinin religiosa a travs de los representantes de los
diferentes credos, a los que se podr dar intervencin en forma puntual cuando el caso
lo requiera. Para jerarquizar su labor, el CEH debe contar con reconocimiento
institucional y a la vez su funcionamiento deber ser completamente autnomo y en lo
posible, autrquico.
Ahora bien, sobre qu bases encaramos el anlisis y la discusin en biotica? Cmo
concluimos en determinar lo que es correcto o incorrecto? Se ha acudido para ello a
diversas teoras y posturas filosficas como el utilitarismo de J. Bentham, el
deontologismo de Kant, la teora igualitaria de J. Rawls y N. Daniels, la teora de las
virtudes, la teora liberal, etc. Ellas son las que dan sustento a las distintas modalidades
que conducen a una de las tareas de ms importancia de todo CEH, como es la toma de
decisiones.
Los CEH han adquirido gran diversidad segn las diferencias culturales, las realidades
regionales o locales y an las circunstancias concretas de cada hospital. Esto, que por un
lado puede ser necesario y tambin inevitable, en algn momento ha llegado a confundir
el tema de los comits y a hacer imposible plantear una sola forma correcta, ideal o

284

perfecta en cuanto a su constitucin y funcionamiento[4]. Hacia fines de la dcada de los

80, los autores Beauchamp y Childress proponen la aplicacin de cuatro principios
bsicos y tres reglas fundamentales. Esos principios son: Autonoma, Beneficencia, No
Maleficencia y Justicia Distributiva. Y las reglas: Veracidad, Confidencialidad y
Consentimiento Informado, que catalizan el anlisis y el juego entre los principios. Estos
autores, al margen del estudio de cada uno de estos elementos as enunciados,
establecen normas para la prctica clnica, afirmando que deben ser respetados y su
aplicacin debe ser, prima facie, obligatoria, an cuando puedan entrar en conflicto
entre s, en cuyo caso debern jerarquizarse, lo que exigir el dilogo biotico para ver
de llegar a un consenso de todos los miembros del comit. Esta propuesta, que
podramos llamar principalista, ha tenido gran difusin y ha sido ampliamente aceptada,
especialmente en los pases anglosajones. En estos ltimos aos, en los pases del Cono
Sur y en los subdesarrollados o en va de desarrollo, a esta visin principalista de la
biotica se ha sumado la aplicacin de los derechos humanos que ampla el principio de
Justicia Distributiva, teniendo en cuenta la enorme brecha y la desigualdad habida entre
los distintos grupos humanos, lo cual se traduce en una inequidad en la aplicacin de las
polticas sanitarias y en la forma en que los adelantos cientficos y tecnolgicos llegan a
toda la poblacin.

Funciones
Es habitual destacar bsicamente tres grandes funciones para el logro de los objetivos
de todo comit de biotica: educativa, consultiva y normativa, en cada una de las cuales
podemos sealar distintas etapas de desarrollo.
La funcin educativa debe cumplirse primero hacia adentro, es decir hacia los propios
integrantes del comit en una etapa de autoformacin con la lectura de libros, artculos
de revistas especializadas, concurrencias a cursos, jornadas o congresos y revisin de
casos clnicos ya cerrados que sirvan a su entrenamiento. En una segunda etapa, la
funcin educativa deber extenderse hacia todo el personal hospitalario, profesional y
no profesional, mediante la realizacin de conferencias, charlas, seminarios etc. Y por
ltimo, proyectarse hacia la comunidad: pacientes, familiares, centros comunitarios, etc.
para informar y an debatir en el seno de la sociedad misma los grandes temas de la
biotica hacindolos as tambin partcipes de ellos.

285

La funcin consultiva o de consultora es la ms importante de todo CEH, es la base de

sus tareas y su razn de ser desde el punto de vista de encontrar las soluciones a los
conflictos ticos generados en la prctica mdica, ya sea entre los propios mdicos, el
personal de enfermera o los propios pacientes o sus familiares. El estudio de cada caso
sometido a su anlisis deber fundamentar las recomendaciones necesarias para una
mejor toma de decisiones en situaciones difciles o conflictivas y puede hacerse ya sea
que se trate de un caso actual o bien en base a casos o situaciones ya solucionados o que
por su significacin o similitud con otros puedan considerarse paradigmticos. En esta
funcin, el Comit deber decidir qu casos recibir en consulta, quin o quines pueden
consultar (mdicos, enfermeras, pacientes o sus familiares, etc.) y a quin se le
informar de los resultados. Igualmente, podr decidir la intervencin de expertos en
diversos temas, religiosos, jurdicos, etc. a fin de enriquecer el dilogo para lograr un
ptimo resultado. En aos anteriores, la metodologa empleada para arribar a una mejor
toma de decisiones ha sido muy variada y difcil de compatibilizar, pero como decamos
anteriormente, el mtodo principalista es el ms difundido y el que mayor grado de
aceptacin ha tenido. De todas maneras, cualesquiera sean los resultados o conclusiones
a que se arribe, es muy importante tener en cuenta que ellas son tan slo
recomendaciones de ninguna manera vinculantes.
La Ley Nacional 24.742 de Creacin de Comit Hospitalario de tica, promulgada en
diciembre de 1996, establece algunos de los temas a considerar por ellos, que, sin ser
excluyentes, mencionamos a continuacin:
a) Tecnologas reproductivas
b) Eugenesia
c) Experimentacin en humanos
d) Prolongacin artificial de la vida
e) Eutanasia
f) Relacin mdico-paciente
g) Calidad y valor de la vida
h) Atencin de la salud
i) Gentica

286

j) Trasplantes de rganos
k) Salud mental
l) Derechos de los pacientes
m) Secreto profesional
n) Racionalidad en el uso de los recursos disponibles
Por ltimo, en la funcin normativa, el comit debe hacer respetar las normas ticas
de reconocimiento internacional que en el campo de la salud se han establecido despus
de la Segunda Guerra Mundial, como las declaraciones de la Asociacin Mdica Mundial
y otros documentos de gran relevancia. Igualmente, sugerir o dictar normas para
mejorar condiciones de horarios de visitas, facilidades para el contacto de pacientes
terminales con sus familias, modos de personalizar ms la atencin, mejoras en la
informacin a los pacientes, etc. Se puede tambin normatizar pautas o guas para que
los mdicos residentes reconozcan y formulen aspectos o problemas ticos de los casos
a su cuidado para que sean analizados por consultores en tica clnica o bien
presentados para su estudio en el seno del Comit.
Estas funciones as consideradas son de aplicacin en los Comits de tica Clnica. En
aquellos hospitales que realizan proyectos de investigacin, especialmente en centros
universitarios, por ley, debern constituirse comits especiales, los llamados Comit de
tica de la Investigacin, encargados de aplicar criterios, formas de trabajo y mtodos de
anlisis diferentes a los necesarios para la discusin o reflexin de casos clnicos y cuyas
recomendaciones siempre tienen el carcter de vinculantes.
A modo de ilustracin, insertamos un caso real, ya resuelto.

Tema: Desconexin de respirador

Palabras clave: Autorizacin para muerte de nios
Fecha: 29-9-91
Caso: Paciente nia de 109 das de edad (que llega de una localidad prxima, situada a
120 km. de Baha Blanca), hija de madre soltera de 17 aos de edad, oligofrnica; parto
sptico domiciliario; edad gestacional 32 semanas; peso al nacer 1.450 grs. Distress
respiratorio inmediato. Ingresa a la institucin a las 4 hs. de vida en grave estado
287

general, incluyendo sufrimiento por fro. Padeci membrana hialina severa, requiriendo
asistencia respiratoria mecnica por tiempo prolongado que la llev a padecer displasia
bronco pulmonar, lo que a su vez oblig a mantener la asistencia respiratoria. Durante la
internacin, padeci varias extubaciones accidentales, y en una de ellas se produjo una
severa encefalitis hipxica isqumica que la llev al coma. Contina con asistencia
respiratoria mecnica. El informe EEG y de potencial evocado reiterado informa escasa
actividad cerebral, y el diagnstico neurolgico es de coma profundo arreactivo, siendo
psimo el pronstico. Ante estas condiciones los profesionales tratantes se plantean si
deben seguir con asistencia respiratoria mecnica, mas cuando este recurso es escaso y
esencial para otros casos.
Conflictos:
1- Cantidad vs. calidad de vida. Es muy improbable la sobrevida, pero si esto
sucediera una vez retirado el respirador, existe una altsima probabilidad de que
permanezca en estado vegetativo.
2- Asignacin de recursos escasos con criterio de justicia.
3- Se debe tratar el tema para evitar decisiones apresuradas, poco meditadas en
situacin de emergencia (profesionales de guardia que no conocen el caso).
Decisin:
Ante el aparente estado de abandono familiar, se recomienda que se trate de entrar
en contacto con la familia para plantear la eleccin que se debe tomar, pensando en los
mejores intereses de la nia, y utilizando la habilidad comunicativa necesaria y el
respeto por el nivel cultural, para la mejor comprensin del problema. Dados los hechos
mdicos y ticos, se considera recomendar la desconexin del medio artificial de
mantenimiento de vida, con el correspondiente halo protector.
Consideraciones:
a) Los hechos mdicos: en la descripcin del caso se establecen con claridad los hechos
mdicos y se adjunta la historia clnica. De la misma surge que no existen posibilidades
teraputicas, y solamente se est manteniendo a la paciente con vida, de modo que el
respirador, que al comienzo del tratamiento constituy una prctica habitual, se ha
transformado en un medio extraordinario en este caso.

288

Todos los miembros del CHE aceptan no tener dudas sobre el estado de la paciente
que desde el punto de vista neurolgico y de secuelas tiene un psimo pronstico, ya que
los resultados obtenidos de las acciones teraputicas realizadas son pobres.
Sin embargo con la estrategia de evaluacin continua tratando de actuar a favor de la
vida, se debe plantear si continuar con ella tiene algn valor para este ser, situacin
difcil dado la subjetividad de la interpretacin, a la que se suma el concepto de recurso
escaso, y los problemas de costos econmicos.
b) La autonoma de la nia: por la edad de la paciente, la autonoma pasa a su familia
o a sus representantes legales. Aparentemente, la nia est abandonada, dado que la
abuela, que concurri una vez sola, durante los primeros das de la internacin, no ha
vuelto a interesarse por ella, y una profesional de la ciudad natal, ha informado que la
madre se halla internada an. Los profesionales no han realizado las acciones tendientes
a la localizacin de los familiares, dado que suponen que los mismos aceptarn lo que
ellos le sugieran realizar.
Ante la pregunta de quin se hace cargo de la vida y de la muerte de este beb, el CHE
considera que se debe tratar de encontrar a los familiares, puesto que la decisin, en
primer lugar, es de ellos. En caso de resultar manifiestamente imposible hallarlos o
comunicarse con ellos, se deber recurrir a la justicia para que se haga cargo de la
decisin o nombre un representante legal.
El CHE desea dejar en claro que de ningn modo la decisin debe ser tomada por los
profesionales, sin haber dado los pasos sealados.
c) Factores externos: en la paciente se est utilizando un elemento que en este
momento puede ser considerado como extraordinario. Adems, por ser un recurso
escaso en el servicio, y dado que se han derivado ya otros pacientes pasibles de ser
tratados con l a otros servicios de la ciudad, se seala como importante tener esta
situacin presente en el debate.
El CHE seala que si bien estos factores deben ser tenidos en cuenta, no deben ser
decisivos para la toma de decisin. Pero si debemos tomarla en base al recurso escaso,
es deseable no comparar el valor de cada una de las vidas, sino simplemente cmo mejor
utilizar un recurso escaso.

289

Recomendaciones:
- Tratar de entrar en contacto con la familia de la paciente, ponerla en
conocimiento de todos los hechos y solicitar una decisin, que puede ser
razonablemente compartida por los profesionales. La decisin familiar debe
ser escrita y firmada en un formulario de consentimiento informado, o en su
defecto, en la historia clnica.
- Si fuera imposible hallar a la familia se debe recurrir a la justicia.
- Cubiertas las instancias mencionadas se recomienda el retiro del respirador.
- Se sugiere que el servicio, de ahora en ms, implemente las medidas
necesarias para evitar la falta de contacto con familiares de los pacientes.
- Este comit est disponible para acompaar al servicio en el logro de las
recomendaciones citadas.

Palabras finales
Tal vez nunca como ahora el profesional mdico deber tener en cuenta para su
formacin las palabras de Platn en su Apologa de Scrates. Deca el filsofo que los
mdicos deban tener dos condiciones: una, era la aptitud que le daban sus
conocimientos para curar la enfermedad, a la que llam tekn (de all tecnologa).
Pero esto no era suficiente. Para ser buen mdico deba tener, adems, la actitud de
cuidar a otra persona. A esto lo llam medeos. Por lo que, etimolgicamente, mdico es
la persona que cuida a otra persona y adems la cura[5]. Conocimiento y aptitud son
entonces dos cualidades tan fundamentales que las descontamos en la formacin de
toda persona que alcanza el ttulo mdico. Pero para ejercer la profesin, quien lo haga,
deber tener consigo, incorporado a su persona, la actitud tica, que slo se logra con
el pleno cultivo de su espritu, de su alma. Slo as podremos llegar a entender al
hombre, ese animal racional que puede estar sano en su cuerpo pero enfermo en su
alma. La irrupcin de la biotica en el escenario mdico ha significado un valiossimo
aporte en el sentido humanstico, contribuyendo a clarificar conductas, fundamentar
decisiones, considerar la calidad de vida de nuestros pacientes, informar con veracidad,
respetar la confidencialidad. En definitiva, ha valorizado al hombre como sujeto en s
mismo.

290

Para finalizar, como corolario y a modo de homenaje a quien vivi, pens y actu
como un humanista, el Dr. Ren Favaloro, transcribimos estos conceptos suyos: Yo me
conformara con que el individuo fuera honesto, responsable y solidario. Eso bastara
para que el ejercicio de la profesin estuviera edificado sobre la base de ese humanismo
que todos pretendemos.

291

Bibliografa
1- Moszenberger, A. Los dilemas ticos de la medicina en Conversaciones sobre tica y salud. Carina
Maguregui, 29-43.
2- Favaloro, R. Los sntomas de la medicina actual en Conversaciones sobre tica y salud. Carina
Maguregui, 15-27.
3- Tealdi, J. C. y Mainetti, J. A. Los comits hospitalarios de tica. Boletn de la OSP. Vol. 108 (5-6),
431-438, 1990.
4- Comisin Provincial de Estudios Bioticos (COPEB). Orientaciones para Comits de tica
Hospitalaria. V, 3-22.
5- Maglio, P. La dignidad del otro.
6- Tercer Encuentro Nacional de Comits de tica de la Salud. Hospital Italiano (Buenos Aires).
Septiembre, 1999.

292

CMO LEER EN FORMA CRTICA UN ARTCULO

CIENTFICO
Dr. E. Arribalzaga

La ciencia es un conjunto sistematizado de conocimientos sobre una realidad

observada o comprobada con ayuda de un mtodo; su esencia es la teora erigida como
un conjunto de leyes y reglas que definen las bases incuestionables del conocimiento.
Por esta razn, las ciencias fcticas como la medicina necesitan de una lgica formal
combinada con una observacin/experimento, sin emplear smbolos vacos y que
tambin sea comunicable. La ciencia, segn Bunge[7], es ese conocimiento racional,
sistemtico, exacto, verificable y falible que por los resultados derivados, reflejan y
afectan a la humanidad con la exigencia, por consiguiente, de un contenido tico
indiscutible.
Ahora bien, para ser un buen mdico no basta con ser competente en el diagnstico y
tratamiento de los enfermos con caractersticas importantes como saber escuchar a sus
pacientes, un ejercicio profesional tico y respetuoso, y mantenerse actualizado en los
conocimientos especficos de la especialidad ejercida. Una de las necesidades de dicha
actualizacin es aprender a leer en otro idioma acerca de la divulgacin de nuevas y
cotidianas nociones. A la pregunta de por qu leer en idioma ingls, se puede responder
que, hoy en da, la informacin ms importante se publica mediante artculos de
investigacin en ese idioma y que no se encuentra en otros, aunque esto es temporario:
se publica en el idioma que ms se generaliza el conocimiento que en el 2011 es el ingls
aunque se sospecha que para el ao 2050 lo ser el mandarn, seguido del espaol.
Puede suceder que por dificultades en el aprendizaje del ingls no se lean artculos, se
den excusas como lo incomprensible que es el ingls tcnico, alusiones a no entender

293

nada o no comprender los trminos escritos por los autores/investigadores. Sin

embargo, hay un mtodo para superar las dificultades inherentes a la escritura en
idioma ingls, que consiste en aprender a acceder a la informacin mediante Internet,
con el uso de referencias y palabras clave que permiten orientar la bsqueda por uno
mismo. La relacin entre la ciencia, la publicacin de una investigacin y la docencia es
la posibilidad de comunicar esos nuevos conocimientos verificados para as
reproducirlos en beneficio de la comunidad.
El objetivo de este captulo es sealar las caractersticas crticas de la lectura de un
texto cientfico, y recordar que los investigadores se transforman en autores de sus
comunicaciones (ver tabla 1) mediante la cual son guardianes absolutos del plan de su
investigacin y por lo tanto, dueos exclusivos de su esquema de comunicacin desde el
ttulo, los autores participantes, la estructura y diseo, referencias bibliogrficas,
reproduccin de tablas y/o grficos, etc.

Tabla 1
Planificacin de una publicacin
Texto

Edicin

Revisin
Proceso de revisin editorial

Publicacin

Plan

Envo

Impresin

Escribir

Recepcin

Avisos/suscripciones

Revisin autoral

Edicin

Correo

As, como en un vrtice de un huracn (grfico 1):

294

se renen conocimientos que generan hiptesis de investigacin y a su vez nuevas

comunicaciones o publicaciones que, con un ritmo sin fin originan nuevos conocimientos
as, con seguridad, hasta el final de los tiempos.

Desde la aparicin de las computadoras e INTERNET, con incesante y creciente

incorporacin al mundo cientfico, fueron incrementndose los recursos de nueva
informacin hasta llegar a casi 5000 artculos diarios publicados, muchos de ellos
prescindibles y descartables 1. En la tarea asistencial, por ende, se producen huecos
entre los conocimientos clsicos y aquellos de reciente y cotidiana aparicin: son esos
vacos de informacin los que originan nuevos interrogantes, algunos muy generales o
por el contrario, ms especficos que responden a una pregunta muy puntual. Esos
interrogantes surgidos son si realmente se informa sobre un nuevo conocimiento, se

Grfico 1

Se renen conocimientos que generan hiptesis de investigacin y a su vez nuevas

comunicaciones o publicaciones que, con un ritmo sin fin, originan nuevos
conocimientos as, con seguridad, hasta el final de los tiempos.
Desde la aparicin de las computadoras e Internet, con incesante y creciente
incorporacin al mundo cientfico, fueron incrementndose los recursos de nueva
informacin hasta llegar a casi 5000 artculos diarios publicados, muchos de ellos
prescindibles y descartables[1]. En la tarea asistencial, por ende, se producen huecos
entre los conocimientos clsicos y aquellos de reciente y cotidiana aparicin: son esos
vacos de informacin los que originan nuevos interrogantes, algunos muy generales o,
por el contrario, ms especficos que responden a una pregunta muy puntual. Esos
interrogantes surgidos son si realmente se informa sobre un nuevo conocimiento, se
destacan las consecuencias no analizadas, se origina un debate o controversia que refute
conceptos anteriores o el contexto donde se aplica ese conocimiento. El artculo
cientfico explica lo que se hizo, porqu se hizo, cmo y qu resultados surgieron y,
finalmente, el significado de lo hecho. El Council of Science Editors define como artculo

295

primario aquel que evala observaciones, repite experimentos, evala los procesos
intelectuales del investigador transformado en autor, que es susceptible de percepcin
sensorial (por eso son vlidos los artculos publicados en formato electrnico on-line o
en videos), esencialmente permanente y fcil de recuperar y difundir, en tanto que llama
artculo secundario a los de revisin y/o actualizacin, conferencias o resmenes de
reuniones cientficas, donde el autor expone ideas de terceros o propias escritas con
anterioridad.
Existen, adems, niveles de evidencia cientfica diferentes fruto de distintos tipos de
publicaciones (ver tabla 2):

Tabla 2
Niveles de evidencia
-

Nivel I

Experimento clnico controlado o meta-anlisis

Nivel II

Experimento clnico controlado (con probabilidad alta de resultados

falsos + o - ).
-

Nivel III

Experimento clnico no controlado ni aleatorizado bien diseado.

Estudio analtico, observacional, cohorte o casos y controles,
multicntrico.
Series de casos.

Nivel IV

Opiniones de expertos, comentarios de artculos, conferencias de

consenso.

Aunque tambin hay grados interesantes de recomendacin (ver tabla 3):

296

Tabla 3 - Clasificacin de los niveles de evidencia

Recomen
dacin

Nivel

1a
1b

2a
2b

3a
3b
C

Terapia,
prevencin,
etiologa y dao
Meta-anlisis (*)

Pronstico
Meta-anlisis (**)

Diagnstico

Revisin sistemtica de estudios

de diagnstico nivel 1
Ensayo clnico ()
Estudio individual de Comparacin
independiente
cohorte concurrente (***) ciega de un espectro de pacientes
consecutivos, sometidos a la
prueba diagnstica y al estndar
de referencia
Revisin sistemtica Revisin sistemtica de Revisin sistemtica de estudios
de
estudios
de cohortes histricas
diagnsticos de nivel mayor a 1
cohortes
Estudio de cohortes Estudio individual de Comparacin
independiente
individual.
Ensayo cohortes histricas
ciega
de
pacientes
no
clnico ()
consecutivos, sometidos a la
prueba diagnstica y al estndar
de referencia
Revisin sistemtica
de estudios. Casos y
controles.
Estudio de casos y
Estudios no consecutivos o
controles. Individual
carentes de un estndar de
referencia
Series
de
casos. Serie de casos. Estudio de Estudio de casos y controles sin
Estudios de cohortes cohortes de mala calidad
aplicacin independiente del
y casos y controles de
estndar de referencia
mala calidad
Opinin de expertos Opinin de expertos sin Opinin
de
expertos
sin
sin evaluacin crtica evaluacin
crtica evaluacin crtica explcita, o
explcita, o basada en explcita, o basada en basada
en
fisiologa,
o
fisiologa,
o fisiologa, o investigacin investigacin terica
investigacin terica terica

Estudios econmicos
Revisin
sistemtica
de
estudios econmicos nivel 1
Anlisis que compara los
desenlaces posibles, contra
una medida de costos. Incluye
un anlisis de sensibilidad
Revisin
sistemtica
de
estudios econmicos de nivel
mayor a 1
Comparacin
de
nmero
limitado de desenlaces contra
una medida de costo. Incluye
un anlisis de sensibilidad.

Anlisis sin una medida exacta

de costo, pero incluye anlisis
de sensibilidad
Anlisis sin anlisis de
sensibilidad
Opinin de expertos sin
evaluacin crtica, o basada en
teora econmica

297

*: Meta-anlisis realizados a partir de ensayos clnicos aleatorios controlados.

: Ensayos clnicos aleatorios controlados, con intervalo de confianza reducido.
: Ensayos clnicos de baja calidad, con seguimientos inferiores a 80 %.
**: Meta-anlisis realizados a partir de estudios de cohortes concurrentes o prospectivas.
***: Estudio de cohortes concurrentes con seguimientos superiores a 80 %.

Independientemente del lugar donde se encuentre la nueva informacin, antes de

tomar la decisin de cambiar la prctica profesional como consecuencia de la lectura de
una publicacin de un trabajo de investigacin, al leer pgina a pgina un artculo se
descubre su estructura que permite la comprensin de lectura de cualquier texto. Esta
estructura est definida por una introduccin o presentacin inicial del problema
investigado, un desarrollo y una conclusin o cierre. En los textos cientficos se pueden
establecer relaciones y formular predicciones. Por consiguiente, al distinguir los puntos
principales de la estructura del texto, el mdico lector debe considerar siete
interrogantes

esenciales

para

fundamentar

los

cambios

en

las

decisiones

diagnsticas/teraputicas:

Pregunta 1: El estudio es original?

Un primer punto a develar es conocer el significado de original. Segn DRAE[8], es
original aquella obra cientfica, artstica o literaria que es producida por el autor o
autores sin ser copia, imitacin o traduccin de otra. Pero tambin existe otra acepcin
que dice de aquello distinto de lo conocido con cierto carcter de novedad, fruto de la
creacin espontnea. Para los editores y revisores de revistas cientficas, sin embargo,
original es aquello que no se public anteriormente y nada ms; esto es, finalmente, una
regla absoluta.
En una mnima proporcin de las investigaciones mdicas hay un fundamento
completamente diferente y paralelamente tambin, una pequea proporcin repite los
pasos de otros investigadores. La gran mayora de los trabajos mostrara, a lo sumo, que
una hiptesis particular es ms o menos correcta antes de que le agregramos una pieza
ms a un rompecabezas ms amplio. En definitiva, no agregaramos nada nuevo de valor.
Por lo tanto, hacer un estudio sin originalidad puede ser perfectamente vlido y as son
todos los metaanlisis que dependen de la literatura con ms de un estudio destinado a

298

contestar diversos aspectos de una pregunta. Entonces, lo prctico acerca de un

supuesto tema nuevo de investigacin no es hizo alguien un estudio similar? sino
esta nueva investigacin agrega algo a la literatura existente?.

Pregunta 2: El diseo del estudio fue apropiado?

Aunque la terminologa del diseo del trabajo de investigacin puede ser complicada,
mucho de lo que se denomina evaluacin importante es puro sentido comn.
Usualmente, se debe comenzar con una pregunta bsica:
Qu intervencin especfica u otra maniobra se ha considerado y con qu se ha
comparado? Es tentador tomar al pie de la letra las conceptos publicados pero se debe
recordar que frecuentemente los autores no dicen en forma exacta aquello que
realmente hicieron (en general, en forma inconsciente ms que deliberada, y muchas
veces por ignorancia) y sobreestiman su originalidad e importancia. Recordar que el
diseo de la investigacin es el corazn del trabajo futuro a comunicar y que por lo
tanto se debe seguir la secuencia de asignacin de material y mtodos, la evaluacin, el
anlisis de los resultados, su interpretacin y extrapolacin final.
Tambin preguntar: la metodologa de este estudio es ms rigurosa? (y en particular,
hay alguna crtica metodolgica especfica hacia los estudios previos?).

Pregunta 3: En quines se hizo la investigacin?

Asignacin: antes de asumir que los resultados de un trabajo son aplicables a la
prctica cotidiana, conteste:
- Cmo se reclutaron los sujetos? Fueron elegidos al azar o mediante cuestionarios
y/o entrevistas en consultas de primera vez o de seguimiento teraputico?
- Quin fue incluido en el estudio? Muchos trabajos realizados en Inglaterra y Estados
Unidos excluyen sistemticamente a los pacientes con enfermedades coexistentes, los
que no hablan ingls, los que toman ciertos medicamentos y los analfabetos. Este
enfoque puede ser cientficamente puro, pero dado que los resultados del trabajo
pueden ser utilizados como una gua prctica para un amplio grupo de pacientes, no es
necesariamente lgico. Los resultados de estudios de frmacos nuevos en voluntarios

299

varones sanos y jvenes evidentemente no sern aplicables al promedio de mujeres

ancianas.
- Quin fue excluido del estudio? Por ejemplo, un estudio controlado y aleatorizado
puede estar limitado a enfermos con formas clnicas moderadas o graves que provoque
conclusiones falsas acerca de los tratamientos a aplicar. Esto tiene implicancias prcticas
muy importantes cuando los trabajos clnicos desarrollados en los pacientes
ambulatorios de un hospital son usados para determinar la mejor prctica en la
atencin primaria, donde el espectro de una enfermedad determinada es generalmente
ms leve.
- Los sujetos fueron estudiados en circunstancias de vida real? Por ejemplo, los
pacientes fueron internados en el hospital solamente para observacin? Recibieron una
explicacin suficiente y detallada de los beneficios potenciales de la intervencin
(mdica y/o quirrgica)? Tenan acceso al investigador que participaba en el estudio?
Hubo un laboratorio auspiciante de la investigacin que provey un equipamiento
nuevo que potencialmente luego no estara al alcance de todos los mdicos? Estos
factores no necesariamente invalidan el estudio en s mismo, pero pueden crear dudas
sobre la aplicacin posible de sus conclusiones en la prctica asistencial diaria.
Tambin se debe preguntar si se evit o minimiz el sesgo o preconcepto. El sesgo
sistemtico (en ingls, bias) se define como cualquier influencia errnea sobre las
conclusiones acerca de los grupos que distorsiona las comparaciones.
Si el diseo del estudio es un ensayo clnico controlado aleatorizado (randomizado:
distribuidos los participantes seleccionados en cada grupo a comparar exclusivamente
por el azar), un ensayo comparativo no aleatorizado o un estudio con casos control, debe
el objetivo comparar grupos que sean tan similares como sea posible, excepto la
diferencia particular a examinar; se deben recibir las mismas explicaciones, tener el
mismo contacto con los profesionales de la salud, o ser evaluados durante el mismo
perodo, con las mismas formas de medir el resultado.
Los diversos diseos realizados para diferentes etapas del trabajo reducen el sesgo
sistemtico[4].
Pregunta 4: Cmo es la evaluacin?

300

Se determinar: cul es el resultado a evaluar y cmo se har? Si se afirma que con

una nueva tcnica quirrgica, no lo suficientemente probada y que emplea determinadas
suturas mecnicas, se obtienen mejores resultados, se tendra que medir la eficacia de la
citada nueva sutura, considerar la expectativa de aparicin de complicaciones y quiz,
cmo sera la calidad de vida. No se estara lo suficientemente interesado en la rapidez
con que se efectan las suturas, tal como lo promueven los fabricantes de los
mencionados aparatos de suturas.
La evaluacin de los posibles efectos sintomticos (dolor), funcionales (dehiscencia
de anastomosis o limitacin de motilidad), psicolgicos (ansiedad), sociales
(inconveniencia) o incluso econmicos (alto costo) de una intervencin tiene an
muchos problemas. Siempre hay que buscar la evidencia en el trabajo en el cual la
medicin del resultado ha sido objetivamente validada, es decir, que alguien ha
confirmado que la escala de ansiedad, dolor, costos, etc. usada en la evaluacin de este
estudio es til y los cambios en la forma de medir los resultados reflejan correctamente
el estado del paciente: lo importante a los ojos de un mdico puede no tener tanto valor
para el paciente, y viceversa.
Recordar adems qu es la evaluacin ciega: es aquella que al determinar un grupo
control sin sesgos, necesariamente desconoce en forma previa cules son las
caractersticas que diferencian al grupo experimental del grupo control. Es tal vez, muy
difcil de evitar, pero sa es la principal base de la distribucin de los integrantes de cada
grupo en forma aleatorizada: que no se sepa aquello que determina la existencia del
grupo control.
No olvidar definir algunas caractersticas como el seguimiento (follow-up) o el
desenlace (end-point):
Duracin del seguimiento
Aun con un tamao adecuado de la muestra, un estudio debe continuar un tiempo lo
suficientemente prolongado como para que el efecto de la intervencin se vea reflejado
en la variable a evaluar, que puede ser de 48 horas para un analgsico postoperatorio
pero de dcadas para evaluar el resultado de la suplementacin nutricional en la edad
escolar.
Finalizacin del seguimiento

301

La posibilidad de que los sujetos que abandonan el estudio no hayan observado

correctamente las indicaciones de la medicacin, faltado a los controles y experimentado
ms efectos adversos que los que no abandonaron el estudio es mayor. Las razones del
abandono son por:
- Inclusin incorrecta del paciente en el trabajo (el investigador comprueba
durante el desarrollo que el paciente no cumple con los criterios de inclusin).
- Sospechar que el frmaco y/o tcnica quirrgica investigada produjo una
reaccin adversa. Ntese que la tasa de reacciones adversas en el grupo de la
intervencin debe siempre compararse con los del grupo control.
- Prdida de la motivacin del paciente.
- Excluido por el mdico por razones clnicas (enfermedad concurrente o
embarazo).
- Prdida del seguimiento.
- Muerte.
Ignorar algn paciente que haya abandonado el estudio clnico introducir un sesgo
en los resultados, generalmente en favor de la intervencin. Por lo tanto, es habitual
analizar los resultados de los estudios comparativos con la finalidad de controlar el
fundamento. Es decir, que todos los datos de los pacientes inicialmente adjudicados a la
intervencin del estudio incluyendo aquellos que abandonaron antes de finalizado el
trabajo, los que no tomaban la medicacin y aun los que luego recibieron la intervencin
control por cualquier razn debe ser analizado junto con los datos de los enfermos
que siguieron todo el protocolo. Por el contrario, los abandonos del placebo deben ser
analizados con aquellos que verdaderamente tomaron el placebo.
En pocas situaciones el anlisis de intencin de tratar no se usa. Lo ms comn es el
anlisis de eficacia que explica los efectos de la intervencin misma, y por lo tanto del
tratamiento realmente recibido. Pero aun si los sujetos en un anlisis de eficacia son
parte de un trabajo controlado aleatorizado, para el propsito del anlisis ellos
efectivamente constituyen un estudio de cohorte.

Pregunta 5: Se establecieron las cuestiones estadsticas en forma preliminar?

302

Un nmero de importancia en un trabajo es el tamao de la muestra.

Segn las palabras del especialista en estadstica Douglas Altman, un trabajo debe ser
lo suficientemente grande como para tener elevadas posibilidades de deteccin
(representada por la significacin estadstica, el famoso nivel p) de un efecto evaluable
en el caso de que exista y, entonces, ser razonablemente seguro en cuanto a que no
existen beneficios si no son encontrados en el trabajo. Para calcular el tamao de la
muestra, se debe decidir acerca de dos puntos:
- el primero, cul es el nivel de la diferencia entre los dos grupos que constituira un
efecto clnicamente significativo. Ntese que no es lo mismo que un efecto
estadsticamente significativo. Se puede administrar un frmaco nuevo que desciende la
presin arterial en 10 mm de Hg, y el efecto sera un descenso significativo de las
probabilidades de desarrollar un accidente cerebrovascular. Sin embargo, en algunos
pacientes, esto puede corresponder a una reduccin clnica del riesgo de solamente 1 en
850 pacientes ao, una diferencia que muchos pacientes clasificaran no peor al esfuerzo
de tomar los comprimidos[3];
- segundo, se debe decidir inicialmente el significado y la desviacin estndar de la
variable del resultado principal. Ms tarde, mediante el uso del nomograma estadstico el
anlisis demostrar que el tamao de la muestra necesario est relacionado con una
probabilidad pequea, moderada o grande de detectar una diferencia verdadera entre
los grupos, lo denominado el poder del estudio. Es comn que los estudios estipulen un
poder entre 80 y 90%. Los estudios con menor poder son dudosos, en general porque
los autores los consideraron ms concluyentes al reclutar los sujetos. Tales estudios
tpicamente conducen a un error de Tipo II o (concluir errneamente que una
intervencin no tiene efecto). Por el contrario, el error de tipo I o

es la conclusin de

que una diferencia es significativa cuando en realidad se puede deber a un error de

muestreo.

Pregunta 6: Interpretacin y extrapolacin.

Por ltimo, la interpretacin de los resultados en busca de una causa contributiva y su
posible extrapolacin a un nmero mayor de individuos, nos formula preguntas como:

303

- Los resultados podrn agregarse significativamente a un metaanlisis de

estudios previos?
- La poblacin estudiada es diferente en algn aspecto (se tuvo en cuenta edad,
sexo y grupos tnicos o alguna otra caracterstica, diferentes a los estudios
anteriores)?
- El tema clnico elegido tiene suficiente importancia y genera suficiente duda en
la toma de decisiones clave, para hacer de la nueva evidencia necesaria, deseable y
recomendable para as cambiar la prctica asistencial aun cuando, desde el punto de
vista cientfico, no sea estrictamente necesaria?

Pregunta 7: Otras caractersticas.

Un artculo original de investigacin es el prototipo de una publicacin cientfica. Es
un trabajo donde se presentan y discuten los hallazgos encontrados por los autores en
respuesta a una hiptesis propuesta a contrastar. Su estructura parece bastante rgida y
sus aspectos formales estn bien definidos.
Existen numerosos tipos de artculo cientfico de acuerdo a los objetivos de la
investigacin pero en todos ellos se destaca el ttulo que es el frontispicio del artculo,
por lo tanto hacer uno correcto es esencial, ya que de este aspecto depende la primera
impresin del futuro lector. Muchas veces se empieza a leer la totalidad del artculo en
funcin del inters o rechazo que produce el ttulo. Un buen ttulo debe reunir las
siguientes particularidades:
1) Concisin, es decir, recurrir al menor nmero posible de palabras.
2) Atraccin, ya que cada artculo tiene que competir con los dems para ser ledo.
3) Informacin, que es contener todos los elementos esenciales del trabajo.
4) Especificidad, esto es, destacar el aspecto principal en el que se centra la
investigacin.
Un problema bastante complejo es decidir sobre los autores: cabe analizar 3 aspectos
como definir quin es autor, cuntos autores deben firmar un artculo cientfico y en qu
orden deben figurar. Para ser autor de una publicacin mdica deben cumplirse varios
requisitos bien establecidos desde hace aos como capacidad para aprobar la versin

304

final y, por tanto, para defender pblicamente el trabajo; estos requisitos son aceptados
por todas las revistas adheridas al convenio de Vancouver. Puesto que el nmero de
autores en las publicaciones mdicas no hizo ms que crecer en los ltimos aos,
conviene recordar, sin embargo, que es norma bastante comn la existencia de una
relacin inversa entre la calidad de una revista y el nmero de autores de los artculos
que en ella aparecen. En los ltimos aos se sugirieron diversos procedimientos para
solucionar o limitar el problema de la coautora injustificada. El orden en la firma de una
publicacin debiera establecerse en atencin a la responsabilidad intelectual y al
esfuerzo relativo de cada autor en la elaboracin del trabajo.
La institucin o lugar de origen del trabajo publicado debe researse con claridad, ya
que refiere a los autores a un centro, con lo que de alguna manera se avala o garantiza la
calidad del artculo. Por esta razn, los autores contraen una evidente responsabilidad
con el centro cuyo nombre utilizan como respaldo cientfico.

Resumen: quiz la parte ms leda de un artculo, fundamentalmente para los que no

tienen tiempo o no estn suficientemente interesados en el tema y es lo primero que
normalmente evalan los editores y expertos de la revista elegida y es, por tanto, un
factor decisivo para su aceptacin o rechazo. Adems, el resumen es clave para la
difusin del trabajo, ya que suele ser lo nico que se incluye en las bases de datos e
ndices internacionales y es as, a veces, lo nico accesible para muchos lectores.
Un buen resumen debe reunir varias caractersticas. Debe ser breve (150 a 250
palabras), conciso y claro, por lo que es recomendable escribirlo con frases cortas y
concretas, transcribiendo datos exactos, precisos y sin errores. El contenido debe ser
autosuficiente, es decir, lograr que el trabajo se comprenda sin necesidad de recurrir a
su lectura completa. Ha de explicar el propsito del estudio, lo esencial de la
metodologa, los resultados ms relevantes y las conclusiones.
Introduccin: debe cumplir unos objetivos muy concretos: familiarizar al lector con el
asunto del estudio, plantear y exponer cul es el problema, su inters y su razn de ser,
la justificacin de la investigacin y el esfuerzo realizado y debe concluir formulando las
preguntas que hay que resolver (los objetivos) en funcin de la hiptesis que se quiere
contrastar en el trabajo. No debe anticipar las conclusiones de la investigacin.

305

Material y mtodos: apartado aparentemente fcil de escribir, pero debe estar bien
redactado, de forma que cumpla con su objetivo primordial que es ofrecer la
informacin necesaria para que otros puedan repetir la experiencia o el trabajo en
cualquier lugar y en cualquier momento. La reproducibilidad o capacidad para repetir
un hecho es la condicin esencial del conocimiento cientfico. De esta forma, la
repeticin de un estudio permite revalidar los mtodos, comparar y confirmar o
rechazar los resultados y detectar los posibles errores. La categora cientfica de una
investigacin depende, en gran medida, de la calidad de este apartado. El lector debe
encontrar cumplida respuesta a los aspectos metodolgicos cruciales del trabajo, que
son los que le otorgan valor cientfico.
Resultados: este apartado se construye con datos cientficos de hechos probados. Su
objetivo es relatar o presentar hallazgos, nunca interpretarlos. Pueden describirse y
compararse datos o grupos de datos, pero no justificarlos ni explicarlos o apoyarlos con
citas

bibliogrficas.

Los

resultados

se

exponen

combinando,

simultnea

acertadamente, texto, tablas y figuras, las tres herramientas de las que se dispone y que,
al constituir una unidad, no deben solaparse. Difcil de escribir, continuamente hay que
decidir qu es lo relevante y, por consiguiente, debe researse y definir qu es accesorio
y se puede omitir sin perjudicar al conjunto y a la interpretacin posterior de los
resultados. Deben describirse primero los datos de cada grupo estudiado, para buscar
luego las diferencias y efectuar las comparaciones pertinentes. No hay que olvidar los
resultados negativos, que pueden ser interesantes y valiosos y tambin deben ser
publicados. Finalmente, debe llegarse al contraste de la hiptesis formulada. En todo
caso, han de primar la brevedad, la claridad, la concisin y la objetividad.
Discusin: es el apartado ms creativo, menos sujeto a normas formales. Analiza e
interpreta los resultados sin repetirlos. Tiene que hablar del significado de los hallazgos,
de su importancia y validez, de su eventual aplicabilidad y potenciales repercusiones con
sus posibles limitaciones, incluyendo las metodolgicas. En ningn caso debe
convertirse en una revisin del tema, aunque s debe comparar con lo encontrado por
otros autores y valorar, incluso con hiptesis, cualquier aspecto que parezca nuevo o
interesante. En resumen, la discusin tiene por objetivo la interpretacin, no la
repeticin de los resultados, con su comparacin sin sesgos referidos por la literatura,
con la obtencin de conclusiones fundadas y ajustadas a los objetivos previamente

306

perfilados, sin caer en la exageracin, elucubracin o especulacin y, finalmente, la

delimitacin de futuros planteos de investigacin.
Puede iniciarse con una recapitulacin concisa y precisa de los hallazgos ms
relevantes, que puede dar pie a comentar su importancia, a su convalidacin
metodolgica y a enmarcarlos en la hiptesis inicial. A continuacin, pueden extraerse
consecuencias al relacionar los datos obtenidos con lo conocido y reseado hasta ese
momento en la literatura. Hay que saber renunciar a citar, mencionar o comentar gran
parte de lo que se ha ledo o estudiado, en especial lo mediocre o malo, siempre en aras
de la brevedad. Es recomendable incluir las conclusiones en la parte final de la discusin.
Referencias bibliogrficas: se encuentra al final del manuscrito y esto no significa que
es poco importante y que pueda solucionarse en un momento. Una buena bibliografa
habla de la calidad de un trabajo y de la de sus autores. Al decidir sobre ella conviene
tener en cuenta al menos tres recomendaciones: citar con mesura, sin errores y con
estilo. Citar con austeridad tiene varias ventajas: por un lado, es ms fcil publicar un
artculo que no est lastrado por un interminable listado bibliogrfico. Por otro, una
citacin parca y escogida mejora la calidad intrnseca del trabajo. Hace de calidad un
artculo no con una bibliografa enorme, que actualmente puede obtenerse con gran
facilidad de cualquier base de datos, sino la dursima tarea de seleccionarla tras leerla y
enmarcarla inteligentemente en el estudio realizado.
Los errores en la bibliografa son muy frecuentes, tanto ms cuanto menor es la
calidad de la revista. Estos defectos pueden ser mayores o graves, pues impiden la
localizacin del artculo original citado y llevan a suponer que no se ha consultado el
trabajo mencionado, sino que se ha copiado de otra fuente. O ser menores o leves, en
tanto no impiden la localizacin del artculo original, pero denotan falta de exigencia,
minuciosidad o cuidado en el quehacer cotidiano.
Algunos estudios recientes han puesto de manifiesto que la precisin y la exactitud en
la bibliografa es escasa y su inexactitud es causa de publicaciones fraudulentas que
ocasiona mltiples inconvenientes como ser perpetua y propagar informacin falsa,
hace perder tiempo al lector interesado, pone en tela de juicio y desacredita el rigor
cientfico del manuscrito y denota descuido y falta de exigencia en los autores. En
consecuencia, se tiene derecho a sospechar que el investigador tambin es igual de

307

descuidado al trabajar en los dems aspectos del estudio que presenta. Citar con estilo
es muy importante.

Reflexiones finales
En ocasiones el autor de un trabajo no transmite el mensaje por no saber hacerlo y no
identificar el real objetivo del mismo: transmitir la verdad hallada a travs de la
observacin de pacientes y/o animales de experimentacin.
Por consiguiente, el lector de un trabajo publicado debe preguntarse acerca de la
originalidad e inters de los resultados logrados o ser tan obvios debidos a una
investigacin anacrnica, con escasa implicancia clnica o tener slo significacin
estadstica. La existencia de deficiencias de diseo o con sesgos visibles, como as
tambin una redaccin confusa, con abuso de jerga y/o abreviaturas o tablas, no
contribuyen a una fcil difusin de los conocimientos surgidos. En algunas
oportunidades se advertir el mecanismo de autopromocin de los autores y revelar el
valor del artculo: ser un elemento ms del vedettismo autoral para estar en boca de
todos.
Entonces conviene reconocer en los artculos publicados la originalidad y el inters
reflejados, principalmente, en las secciones Introduccin y Discusin. La Introduccin
debe presentar en forma clara y precisa la naturaleza del problema y el objetivo de cmo
resolverlo. En la Discusin, hacer hincapi en los aspectos nuevos, la importancia de los
resultados y las conclusiones que surgen de ellos, mostrando su relacin con otros
trabajos ya publicados. Siempre establecer el nexo entre las conclusiones con los
resultados y el objetivo inicial y proponer, en forma humilde, nuevas hiptesis slo si
existe justificacin suficiente para ello.
No olvidar que en tiempos de la Medicina Basada en la Evidencia[2][9], la facultad de
hacer descubrimientos afortunados por accidente o encontrar cosas interesantes o
valiosas por casualidad[4] a veces permiten que un artculo, en apariencia de escasa
jerarqua, logre un alto impacto de citacin por otros autores/investigadores[5] y
establece un valor insoslayable por su inters[6] en solucionar un problema clnico
actual.

308

Referencias bibliogrficas
1. Angell, M. Publish or perish: a proposal. Ann Intern Med, 1986; 104: 261-2.
2. Arribalzaga, E. B. y Mihura M. E. Medicina basada en evidencia: moda, mito o metodologa
moderna?. Rev Argent Cirug, 2001; 81(1-2): 18-29.
3. Arribalzaga, E. B. Lectura crtica de un artculo cientfico. Rev Argent Cirug, 2004; 87(1-2): 45-49.
4. Arribalzaga, E. B.; Borracci, R. A.; Giuliano, R. J. y Jacovella, P. F. El artculo cientfico. Del papiro al
formato electrnico. Editorial Magster Eos, Buenos Aires, 1ra. Edicin, 2005.
5. Arribalzaga, E. B. El factor de impacto: su uso, abuso y mal uso. Rev Argent Cirug, 2009; 97 (1-2):
15-21.
6. Barcat, J. A. Original e interesante. Rev Med Rosario, 1992; 60 (1): 42-43.
7. Bunge, M. La investigacin cientfica. Siglo Veintiuno Editores, Mxico DF, 2000.
8. DRAE. Diccionario de la Lengua Espaola, Real Academia Espaola, 23 Edicin, Madrid, 2003.
9. Sackett, D. L.; Richardson, W. S.; Rosenberg, W. et al. Evidence-based Medicine. How to practice &
teach EBM. Churchill Livingstone, New York, 1997.

309

ENSEANZA DE LA CIRUGA
Dres. A. Martnez Marull, I. Atteme de Ceballos y F. Martnez
Marull

Para planificar la actual enseanza de la ciruga, se debe definir el perfil del cirujano y
cmo se forma; es decir, el plan y dnde y cuntos cirujanos se debe formar, un
enunciado provocador de la verdad.
Definir el perfil del cirujano implica analizar, con criterio integrador, al hombre, al
mdico y al propio cirujano puesto que, en esencia es y debe seguir siendo, un mdico
especialista en ciruga.
Desde aquel cirujano denominado verdugo bienhechor de rgida personalidad hasta
su actual imagen, han trascurridos siglos y dcadas de trasformaciones y afianzamientos
donde se destacan la anestesia y la infeccin. Lo que exiga fuerza, hoy demanda
habilidad, lo que demandaba energa, requiere tranquilidad y la dureza en el gesto, se
trasform en armnica relacin afectuosa.
Desde aquel absolutismo profesional paternalista, la relacin devino en el respeto a la
autonoma individual y la libertad moral del paciente, una relacin daada a veces por
especulaciones extraprofesionales y o extramdicas.
En realidad, frente a la maravilla que asombra, la medicina sigue siendo refugio de
generosidad y abnegacin y la ciruga una especialidad centrada en inteligencia,
destreza y audacia.
Rene Leriche, el gran cirujano francs del siglo pasado, crea que en el espritu
quirrgico se equilibran la intrepidez, la confianza en s mismo y la seguridad en las
decisiones, lo que implica decir ser prudente por temperamento y temerario por
experiencia. Por ello, deca, la ciruga sigue siendo un estado del alma que tiene al riesgo

310

como excitante y por lo tanto, no es patrimonio de almas tibias o preocupadas por la

tranquilidad.
Daniel Cranwell, uno de los pioneros de la actividad institucional de la ciruga
argentina, en 1930, hablaba de la limpieza del alma y que el temperamento quirrgico,
ncleo central de la personalidad del cirujano, se debe integrar con la experiencia, que
es el tono de la seguridad.
Por ello, deben primar la combinacin de cualidades humanas y mdicas
armonizando la agresividad tcnica, la seguridad y la experiencia no slo para ser
eficientes sino especialmente para evitar la denominada soberbia quirrgica.
Se comprende entonces que la incapacidad, la insuficiencia de conocimientos y
ausencia de valores es tan peligrosa como tener buena formacin y habilidad pero con
ausencia de los frenos morales.
Sin embargo, la tcnica quirrgica, sealada como la faceta poco cientfica de la
ciruga es y seguir siendo la garanta de la operacin.
Pero tcnica quirrgica no es un simple teclear los dedos en el campo operatorio. Lo
que vale es la decisin operatoria, la eleccin de la misma y su ejecucin impecable. No
slo buena tcnica, organizacin y protocolizacin diagnstico-teraputica tienen que
ver con un acto quirrgico basado en que si lo que se busca es salvar la vida, los medios
que se usen la deben respetar al mximo.
Para Lan Entralgo ser cirujano, exige mover las manos con euritmia, es decir con
habilidad y depurada tcnica; con eunoia, es decir con fundamento cientfico y con
eubolia, es decir con respeto y consideracin al bien del enfermo.
Jos Mara Mainetti, maestro de la ciruga argentina, consideraba que la mano del
actual cirujano se ha cerebralizado al integrarse a la tecnificacin y aparatologa
quirrgica, es decir ha perdido el control personal, esa mano que, en ciruga
convencional, explora, siente, piensa y con la experiencia logra ver sin mirar.
No obstante, por encima de todo ello, estn la vigencia de normas quirrgicas y el
respeto irrestricto a la persona humana.

311

Por lo tanto, asepsia y antisepsia no se reemplazan por antibiticos; las maniobras

quirrgicas delicadas, el respeto a las vsceras y rganos son la base del buen
postoperatorio, ms all de contar con una unidad cuidados intensivos.
Por otro lado, debemos aceptar, hoy ms que nunca, que el tiempo en la sala de
operaciones slo cuenta mientras no atente la seguridad del enfermo; que el estilo, no es
destreza sino armoniosa utilizacin de tcnicas y recursos quirrgicos.
Para Ernst Ferdinand Sauerbruch, un grande de la ciruga austro-alemana, hay dos
clases de cirujanos: aquellos que hacen lo que saben y aquellos que saben lo que hacen,
el paradigma de un cirujano con decisin operatoria responsable, criteriosa eleccin de
la tcnica y ejecucin impecable de la misma.
Queda as, naturalmente planteada, la pregunta dnde se forma un cirujano?
Desde luego es el sistema que Williams Halsted cre con las residencias medicas que,
desde 1910 se extendieron en el mundo como el ambiente de caballeros de la ciruga;
una escuela donde se han formado, a lo largo y a lo ancho del mundo, infinidad de
cirujanos.
Un sistema que, como siempre, debe acreditarse por entes competentes y adems,
centrado en un servicio de ciruga dirigido por un jefe y equipo de colaboradores
capacitados, dedicados y exigentes en la tarea de ensear, formar y evaluar.
En el libro Filosofa de la Ciruga de Ren Leriche, integrado de captulos imperdibles
por sus lecciones, el ltimo est referido a las condiciones del Jefe de Ciruga que se
relaciona a nuestros comentarios.
Leriche, prestigioso cirujano francs del siglo pasado, quera conocer a Dandy, el
reconocido neurocirujano, discpulo de su gran amigo William Halsted y para ello, lo
visit, en 1913, en el John Hopkins Hospital, quien le present a Dandy.
All, Dandy, al mostrar la tcnica de la ventriculografa y la publicacin de sus
primeras 50 observaciones le coment que, en realidad, el autor del mtodo no era l
sino su maestro Halsted, quien le dijo: Mire, yo ya estoy viejo para esto, selo para Ud.
que est empezando.

312

Leriche deduce, de ese dilogo, dos condiciones fundamentales para ser un buen jefe
de ciruga: ser desprendido como Halsted y ser honesto como Dandy al mostrar la
verdad.
Ser desprendido es trasvasar sin retaceos la experiencia y el estilo de una honestidad
personal y cientfica que el discpulo debe apropiarse. Ser honesto no necesita
explicacin.
Parece pertinente que en el marco de estos comentarios se defina al recuerdo como la
accin y el efecto de no olvidar una alianza de la memoria con el olvido.
Por ello, en ese marco de recuerdos reaparecen una cadena de nombres de
prestigiosos cirujanos argentinos como Alejandro Posadas, Daniel Cranwell, Pedro
Chutro, Enrique Finochietto, Avelino Gutirrez, Ricardo Finochietto, Vasallo, Bengolea,
Romagosa, Mirizzi, Allende, Christman, Mainetti y tantos ms que a lo largo y ancho del
pas representaron y desarrollaron las escuelas quirrgicas de Argentina.
Volviendo al tema de la formacin actual del cirujano, la residencia y la
especializacin, es importante destacar que ciruga e investigacin, van de la mano y que
la investigacin quirrgica, ms all de la experimental, nace y termina en la cama del
enfermo. Por otra parte, vale sealarlo, un cirujano acadmico debe desarrollar y
consolidar tres atributos fundamentales: 1) slida formacin quirrgica, probada
habilidad y experiencia en tcnica quirrgica; 2) aptitud pedaggica y entusiasmo por la
docencia; 3) condiciones para la investigacin, es decir tiempo, tesn y sacrificio. Todo
un conjunto normativo que implica disciplina y exigencias metodolgicas que se deben
transmitir junto a la estimulacin del espritu crtico.
As eran y debern seguir siendo las cualidades personales, morales y profesionales
con que nuestros maestros plasmaban a su servicio y escuela de ciruga.
Por otro lado, en el cirujano no acadmico las diferencias son claras y evidentes, pero
no pasan ni por la formacin ni por la capacidad, sino por las limitaciones propias
devenidas de su formacin y experiencia y por la complejidad del centro quirrgico
donde ejerce, aunque siempre, capacidad y habilidad tcnica le den seguridad y
eficiencia a su tarea.

313

No obstante, hoy los cirujanos son la consecuencia del sistema de salud y de los
mecanismos de formacin, recordando que el perodo de aprendizaje, sea una residencia
o sus alternativas, slo sientan las bases de una formacin de permanente revisin.
Por otra parte, un buen plan de residencia est centrado en la dedicacin exclusiva a
la tarea y en la adecuada retribucin econmica para evitar compensaciones fuera del
sistema y, desde luego, para que el instructor est junto al residente todo el tiempo
posible.
Deberan ser similares al antiguo internado, aquellas escuelas de caballerosidad y
comprensin, donde la ecuacin enfermo-mdico nutra la vocacin participando en
ambientes donde el tuteo con el dolor y la muerte templaban el espritu del mdico y del
cirujano.
Las opiniones de nuestro compatriota Carlos Pellegrini en Estados Unidos sobre lo
que l denomina cambios profundos y filosficos para una nueva generacin de mdicos
resultan esenciales para este presente. El libro Cruzando la brecha de la calidad, un
sistema nuevo de salud para el siglo XX se ha convertido en gua para esas tareas. Define
calidad a la provisin de cuidados mdicos basado en seis principios:
1 Seguridad: no hacer dao.
2 Eficacia: mejor resultado.
3 Eficiencia: menor gasto.
4 Oportuno: en el tiempo
5 Centrado: en el paciente de acuerdo a sus preferencias, necesidades y valores y
6 Equitativo: reduciendo la disparidad.
Sin dudas, todo un desafo educacional y profesional.
Se promueve la calidad asegurando la adquisicin de las competencias del mdico y
del cirujano y desde luego, reestructurando la certificacin profesional y su
mantenimiento con normas exigibles como:
A) Preparacin intelectual basada en necesidad de informacin y seleccin de la
innovacin.

314

B) Formacin tcnica y el manejo de la simulacin y la diversidad de medios y

mecanismos para ello.
C) Formacin humana: el cuidado del paciente, las destrezas interpersonales y de
comunicacin y la capacidad de trabajar en equipo, el conjunto que representa el perfil
de la inteligencia emocional.
Como lo hemos mencionado en diversos ambientes y oportunidades, el tema es parte
esencial del denominado currculo oculto donde lo que vale es un maestro que ensea
con su ejemplo. El ejemplo, para Albert Einstein, no es la mejor forma de ensear sino la
nica.
Vale enfatizar que, ms all de las diferentes y mltiples dificultades actuales, el
espritu quirrgico debe seguir vigente porque de l dependen la indicacin y la decisin
operatoria. Slo as podremos seguir adecuando los adelantos sin desplazar los
principios irrenunciables de la ciruga: seguridad en el arte y garantas de sabidura en el
conocimiento.
La realidad sobre el ejercicio de la ciruga se enmarca hoy entre el juicio de mala
prctica y el sistema de prestacin profesional. Obviamente, la impericia, la imprudencia
y la negligencia, caras de la culpa, son gravitantes, pero es innegable el crecimiento de la
industria jurdica del juicio de mala prctica fomentado ahora por la enorme
desconfianza desarrollada socialmente entre los argentinos.
Cuando la palabra pierde crdito, demanda una terapia de confianza para volver a
creernos, realidad que, desde luego, escapa a estas consideraciones.
Vale recordar que durante muchos aos la Asociacin Argentina de Ciruga (AAC) y su
Comisin de Residencias (CRAAC) y el Comit Colegio (CCAAC) junto a la Asociacin de
Residentes de Ciruga General (AMRCG) desarrollaron una accin conjunta en pro del
llamado cirujano argentino.
Todo un tema centrado en la seleccin del ingresante a travs de entrevistas
personales, examen de conocimientos mdicos, experiencias previas y de pautas,
normas, programas, servicios, actividades de guardia de sala de ateneos, fiscalizacin
nmeros de cirugas practicadas, cuerpo docente estable y/o no estable, simuladores
etc.

315

Adems, est el valor de la categorizacin de servicios, programas y las competencias

en el maco de los requisitos esenciales (habilidades clnicas, fundamentos cientficos de
la medicina, valores profesionales, actitudes, comportamientos y tica, salud pblica y
sistemas de salud, anlisis crtico e investigacin, manejo de la informacin, habilidades
de comunicacin).
Lo importante es que todava no tenemos definido claramente el perfil del llamado
cirujano general que, se sigue aceptando como fuente inicial de formacin, tema tratado
en diferentes Relatos Oficiales de la AAC.
La CRAAC ha logrado precisar criterios, dimensiones e indicadores de los estndares
de acreditacin en Ciruga General definiendo el perfil como: capacitado para atender al
paciente quirrgico antes, durante y despus de su enfermedad, tratar patologas
prevalentes, realizar ciruga de urgencia y programada de mediano y bajo riesgo en
forma independiente.
Por otro lado, importa destacar que en el 2007 el Ministerio de Salud de la Nacin
junto a todas las instituciones mdicas formadoras de grado y posgrado sean estatales y
privadas, las deontolgicas y acadmicas, aprob la creacin del Consejo Federal de
Salud (COFESA) abocado a analizar y proponer los criterios y estndares bsicos de las
Residencias del equipo de Salud. All se defini el marco conceptual de la residencia
como sistema de formacin en servicio que debe ser planificado conducido por diversas
normas sobre programas, servicios, recursos acadmicos, procesos de formacin.
Desde luego, vale enfatizarlo, cualquier programa de residencia est basado en una
buena formacin mdica previa y exigible como piso de ingreso, realidad que obliga a
seleccionar seriamente las condiciones personales y profesionales de futuro residente.
Si coincidimos en las consideraciones respecto al perfil, se debe ahora analizar el
programa de formacin adecuado para lograr ese perfil de especialista.
De principio resulta esencial generar un clima de trabajo en donde el residente se
pueda sentir seguro y respetado como integrante del equipo de salud, al igual que los
dems facultativos.
Si el docente adems acta en su prctica profesional como modelo de discusin de
sus propias decisiones y limitaciones, los residentes pueden adaptarse ms
sencillamente a las prcticas de autoreflexin.

316

Dado que ese nivel educativo significa formacin de adultos requiere ms

androgoga que pedagoga, es decir un proceso en el cual el educador facilite el
aprendizaje para incrementar el pensamiento, la autogestin, la calidad de vida y la
creatividad con el propsito de que logre su autorrealizacin.
Saber resolver problemas y ampliar lo que le interesa, seleccionar la informacin y
desechar lo irrelevante es la medicina de la evidencia.
Frente a estas exigencias corresponde analizar tres ejes claves:
1) ingreso a la residencia; 2) el proceso de formacin y 3) la certificacin final.

1) Sobre el ingreso vale preguntarse si debe ser irrestricto, respondiendo a la

vocacin de los aspirantes o si, al contrario, debe restringirse de acuerdo a las
necesidades del pas. A esta especulacin se suman necesariamente: dnde formarlos?
qu capacidad tienen esos espacios de formacin?
En cualquiera de las opciones resulta insoslayable el tener en cuenta la ltima
pregunta: la capacidad de formacin, o lo que algunos han llamado el tamao
pedaggico-lgico.
Aun teniendo capacidad adecuada, se podran discutir requisitos previos
determinados o mnimos, una seleccin que, en casi todo el mundo se realiza teniendo
en cuenta las variables del promedio de la carrera, examen de ingreso, entrevista
personal y curriculum vitae y, en algunos casos, lmite de edad. El currculo puede ser
una ayuda importante para completar la entrevista personal, minimizando la
subjetividad que sta pudiera tener.
A riesgo de ser discriminatorios se podran plantear algunas condiciones psicofsicas para un cirujano. Quizs los avances tecnolgicos y la mediacin que esto supone
tanto en los procesos de aprendizaje como en el ejercicio profesional minimicen estos
requisitos previos.
2) Dnde formar los especialistas est ntimamente vinculado a la capacidad de
formacin. En la actualidad, hay consenso generalizado de que la mejor forma es la
residencia, por lo tanto debemos preocuparnos de generar las condiciones para que en

317

nuestro medio no se pierdan los talentos quirrgicos de los egresados y que encuentren
un espacio para aportar en la ciruga.
A modo de resumen reiterativo vale destacar que el proceso de convertirse en mdico
involucra el aprendizaje de la experiencia personal. La experiencia en la prctica clnica
slo se convierte en aprendizaje a travs de la reflexin crtica. Aprendemos razonando
sobre lo que hicimos; por ello, es necesario, fomentar la capacidad de reflexionar sobre
cada prctica realizada.
En tal sentido nuestro compatriota Carlos Pellegrini, prestigioso y actual director de
ACS, seala que, en realidad, desde aquel profesor, centro de la enseanza, por
autoridad, conocimiento y respeto que imparta la informacin, en un sistema de arriba
hacia abajo, donde el enfermo era usado para aprender, el sistema mut hacia otro
donde, el estudiante es el centro y el profesor es promotor y estimulador que facilita al
residente las herramientas para buscar informacin y por otro lado est el simulador
que reemplaza al enfermo, al menos en la enseanza del rea psicomotriz.
Otro gran cambio que interesa destacar en la enseanza de postgrado es el
denominado cambio generacional de los nacidos en el periodo 1961-1981 y en la
denominada generacin del milenio entre 1982-2001. En ambas generaciones parece
estar comprobado que se valora ms a la familia, la reflexin y la vida extra profesional.
Desde luego, fruto de estos cambios se genera la necesidad redefinir la calidad en la
prestacin medica. Calidad es satisfaccin del usuario. Calidad de la atencin es la
provisin de cuidados mdicos eficaces, eficientes, equitativos, oportunos y centrados
en la real necesidad del paciente. Es decir desarrollo de competencias personales y
profesionales en el marco del respeto al que sufre.
Otro aspecto a tener en cuenta para estas responsabilidades es la capacidad del
Centro Formador en cuanto a casustica, equipamiento y recurso humano docente. Es
interesante la experiencia de la Universidad de Chile lograda con simuladores para la
enseanza de la ciruga videolaparoscpica, tema desarrollado en casi todo el mundo.
Obviamente el aprendizaje de habilidades tcnicas en pacientes, resulta cada vez ms
restringido por razones evidentes. Ello ha impulsado el desarrollo de habilidades
quirrgica-laparoscpicas mediante simuladores, para lograr el aprendizaje previo, el

318

automatismo de la tcnica operatoria bsica para concentrarse en el desarrollo global de

la ciruga, y no en sus componentes elementales.
Los beneficios de este modo de enseanza son: erradicacin del paciente como
plataforma de enseanza, optimizacin y ahorro de recursos del quirfano (al reducirse
la duracin del procedimiento), disminucin de mal uso del instrumental y, por otro
lado, una posible reduccin en demandas legales.
Vale sealar que en la formacin de cirujanos, el ensayo y la experiencia determinan
la calidad del desempeo de stos. Adems se ha comprobado que el volumen de
prctica quirrgica no es el determinante ms importante, sino que juega un rol
fundamental la calidad del ejercicio realizado.
En sntesis, el espacio de formacin, sea ste universitario o de otro mbito, debe
garantizar una slida formacin terico-prctica, en la que se incluyan variadas
estrategias docentes que promuevan un aprendizaje significativo, basado en la
resolucin de problemas y centrado en el bienestar del paciente.
3) La certificacin final implica una responsabilidad institucional importante ya que
quien la otorgue, se convierte en garante de la calidad profesional y por lo tanto deben
arbitrarse todos los medios para que la evaluacin sea lo ms conceptuosa e integradora
posible.
Recordemos tambin que los distintos niveles a evaluar son los siguientes:
- Conocimiento (Knows): hechos, principios y teoras.
- Saber cmo (Knows how): resolucin de problemas.
- Demostrar cmo (Shows how): habilidades controladas.
- Hacer (Does): observacin del desempeo en la prctica diaria.
Los principios de evaluacin y sus instrumentos especficos deben medir lo que
efectivamente se proponen.
Una de las formas que merece ms confiabilidad es el portafolio porque como se
seala, hoy los portafolios estn presentes en todas las etapas educativas y en el
desarrollo profesional, tanto en el aprendizaje como en la promocin y la evaluacin. Un
trabajo de portafolios puede usarse para el desarrollo y valoracin del conocimiento de

319

una asignatura, para la adquisicin de habilidades de enseanza y prcticas reflexivas,

as como para la preparacin profesional y vocacional.
Para Alves de Lima, del Hospital Italiano de Buenos Aires, evaluar al residente implica
conocer objetivos de la carrera y determinar lo alcanzado con mtodos adecuados.
Se define entonces la competencia clnica como la capacidad del estudiante para
usar sus conocimientos, habilidades y criterios asociados para desempearse con
eficiencia, en determinado problema mdico e inferir su habilidad para otras
situaciones. Es cumplimentar la conocida pirmide de Miller.
En realidad, como se ha dicho, clarifica el problema, organiza la informacin recogida
para interpretarla y orientar el diagnostico. Define objetivos de manejos y realiza
procedimientos. Sabe comunicarse con el enfermo y su familia. Trabaja en equipo,
evala crticamente la informacin disponible.
Habilidades para la consulta mdica (trato).
Habilidades para el examen fsico (maniobras semiolgicas).
Profesionalismo (consideracin-empata-confidencia).
Criterio clnico (apropiado en la seleccin de estudios en riesgos y costos).
Habilidades para asesorar (claridad para explicar fundamentos de estudios en el
diagnostico y en la propuesta teraputica).
Competencia global (demuestra criterio, sntesis, atencin, cuidado y eficacia y
eficiencia).
Evaluar las historias clnicas que hizo.
Con el objeto de ilustrar mejor este tipo de evaluacin, se agrega el Examen Clnico
Reducido (EECR) que ha desarrollado el Hospital Italiano de Buenos Aires centrado en
las habilidades clnicas del Residente frente al enfermo. Se lo puede implementar
fcilmente como evaluacin de rutina y transparente; representa la interaccin
residente/paciente. Es til hacerlo en cada rotacin.

mbitos para puesta en marcha de EECR

EXAMINADORES DE EECR

rea de interaccin. reas crticas (UTI/UCIC)

320

rea ambulatoria. rea emergencia

Servicios de C.E. Interaccin

Mdicos de planta

Jefes de servicio o de seccin

Escala de puntuacin: terminado el examen se debe entregar el formulario original al

director del programa y la copia al residente. La escala es de nueve puntos siendo la
marginal 4 lo que implica posibilidad de recuperarlo para aprobar.

Descriptores de competencias demostradas

- Habilidades para conducir la entrevista mdica: explica bien al paciente su
situacin, hace preguntas claras y conducentes, responde afectuosamente en forma
verbal y gestual.
- Habilidades con el examen fsico: sigue una secuencia lgica, efectiva y equilibrada
en los pasos deteccin-diagnstico; brinda informacin manejada con respeto y
sensibilidad con el bienestar y pudor del paciente.
- Cualidades humansticas/profesionalismo: demuestra respeto, consideracin,
empata; genera confianza: y es atento con las necesidades del paciente sobre
confiabilidad y confidencialidad.
- Criterio clnico: apropiado en la seleccin de estudios diagnsticos en relacin a
riesgos costos y beneficios.
- Habilidades de asesoramiento: explica con claridad los fundamentos del estudio y
del programa teraputico, obtiene el consentimiento informado del paciente y o de
la familia sin presiones y aconseja las conductas y alternativas a seguir.
- Organizacin y eficiencia: oportuno, sucinto.
- Competencia clnica global: demuestra criterio, sntesis, atencin y cuidado,
eficacia y eficiencia.

321

FICHA DE EVALUACION DEL EECR

Examinador:..Fecha
Residente:.R1.R2.R3
Diagnstico del paciente:..:
mbito Ambulatorio..Internado..UTI.UCICEmergencias
Paciente..EdadSexo..Primera vezSeguimiento
Complejidad: BajaModeradaAlta
nfasis:
Recopilacin de datosDiagnstico..Teraputico.Asesoramiento
------------------------------------------------------------------------------------------------------------1-Habilidades para conducir la consulta No se observan
1---2---3

4---5---6

7---8---9

Insatisfactorio..Satisfactorio..Sobresaliente
------------------------------------------------------------------------------------------------------------2-Habilidades para el examen fsico No se observan
1---2---3

4---5---6

7---8---9

Insatisfactorio..SatisfactorioSobresaliente
------------------------------------------------------------------------------------------------------------3-Cualidades humansticas/profesionalismo
1---2---3

4---5---6

No se observan

7---8---9

Insatisfactorio..Satisfactorio.Sobresaliente
------------------------------------------------------------------------------------------------------------4-Criterio clnico:
1---2---3

4---5---6

No se observa
7---8---9

Insatisfactorio..SatisfactorioSobresaliente
------------------------------------------------------------------------------------------------------------5- Habilidades de asesoramiento
1---2---3

4---5---6

No se observan

7---8---9

322

Insatisfactorio...Satisfactorio...Sobresaliente
------------------------------------------------------------------------------------------------------------6-Organizacin/eficiencia
1---2---3

4---5---6

No se observan

7---8---9

Insatisfactorio.. SatisfactorioSobresaliente
------------------------------------------------------------------------------------------------------------7-Competencia clnica global
1---2---3

4---5---6

No se observan

7---8---9

Insatisfactorio.SatisfactorioSobresaliente
------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tiempo de desarrollo del EECR: Observacin.min. Devolucin.min.
Satisfaccin del examinador con el EECR
Baja---1----2----3----4----5----6----7----8-----9----ALTA
Satisfaccin del residente con el EECR
Baja---1----2----3----4----5----6----7----8-----9----ALTA

COMENTARIOS Firma del Residente

Firma del Examinador

Desde luego, salvo excepciones, la necesidad de re-formacin mdica es una

situacin difcil de cuantificar entre nosotros dado la constante graduacin anual de
4500 a 5000 mdicos en nuestras facultades de medicina. Ello demanda una necesaria
honestidad intelectual de quienes tienen responsabilidad en ello. Se necesita conocer esa
verdad como piso del presupuesto de un cambio corrector.
Como hemos analizado, se trata de un compromiso donde todos estamos
involucrados, no para criticar sino para facilitar el marco de sinceridad y respeto,
necesario para aceptar la realidad y proponer los progresivos y sostenidos mecanismos
de correccin.
El American Board of Surgery (ABS) de Estados Unidos define a la ciruga general en
trminos de contenidos en: tubo digestivo; abdomen y contenido; mama, piel y tejidos

323

blandos; endocrino-ciruga de cabeza y cuello; ciruga peditrica; cuidados intensivos;

oncologa quirrgica; traumatismos y quemaduras; ciruga vascular.
Lo que mide y vale es la experiencia anual de un cirujano en estos listados, es decir,
no se mide lo aprendido sino la habilidad con que usa lo aprendido.
Diversos autores consideran que las competencias del cirujano fueron impulsadas
por tres aspectos fundamentales. El primero es que, habitualmente, lo que medimos
tiene tendencia a mejorar y probablemente a este criterio se ligan tres factores
fundamentales: las personas y las organizaciones habitualmente miden las cosas que
estn a su cuidado; segundo porque medir conduce a una manera de mejorar resultados
y adems esas mediciones permiten comprobar el progreso de quienes estn atendiendo
y enseando.
El segundo es que el enfoque de esos resultados permite a los programas de
formacin utilizar mejor los recursos y el tercero es que la sociedad necesita datos
claros sobre la competencia de los mdicos graduados.
Tal vez el mejor testimonio de una buena formacin quirrgica sea que ese graduado
cuente con la base de conocimientos, pericia y juicio para enfrentar la desafiante gama
de problemas mdicos.
En comparacin con las compaas areas, los simuladores tienen una amplia
aplicacin en la enseanza de la ciruga. Qu es mejor, el cadver, el animal de
experimentacin, los modelos inanimados o los simuladores de la realidad virtual? Estos
ltimos, desde luego, son los mejores pero su costo es importante y adems los modelos
inanimados son muy tiles para la tcnica quirrgica y estn disponibles en todas
partes.
Merece un comentario adicional el simulador laparoscpico donde se empieza a
manipular instrumental en un ambiente tridimensional. Cuando esta prctica est
afianzada, es decir, se orienta en el medio laparoscpico, se agregan las habilidades
motoras ms finas.
No obstante, vale destacar que los simuladores simplificados, como es la caja de
espejos, son eficientes para este nivel.

324

Vale recordar que la mayor parte de estas tareas consisten en tomar figuritas,
manipular semillas que se dejan caer, el paso de las agujas, los nudos, el desplazamiento
de sondas, etc. Pero la pregunta clave es cuntas veces repetidas son las suficientes?
Si bien hay estudios que demostraron que en cuatro o cinco semanas y con buen
ritmo se alcanza un desempeo aceptable, el repetirlo 32 veces es el piso aceptable.
La tecnologa moderna ha demostrado la utilidad del aprendizaje en tres etapas
esenciales: cognicin, integracin y aprendizaje autnomo.
Vale recordar que los principios de seguridad de los pacientes se relacionan con los
sistemas de prevencin de los errores humanos y por ello lograr un mnimo de impacto.
Bien se ha dicho que hay que desarrollar una cultura de todo ello, alentando una bveda
de seguridad y la necesidad de la revelacin voluntaria del error para poder reflexionar
sobre l.
Estamos hablando finalmente de un rediseo de la residencia quirrgica con cambios
favorables y en ello incide, actualmente, el desplazamiento del internado al externado,
dado que casi el 70% de la ciruga es ambulatoria, incluso las grandes cirugas slo
demandan breves das de internacin. Todo incide, indudablemente, en la dedicacin
docente, en su promedio semanal y los informes de jefes y profesores que comentan la
dificultad del control del residente.
De todas formas, como bien se dice, el cambio, bien analizado y programado siempre
reporta beneficios.

325

LA TCNICA EN LA EDUCACIN DEL CIRUJANO(*)

Dr. J. M. Mainetti

A fines del siglo XVIII el gran Bichat afirmaba que la ciruga era la aplicacin metdica
de la mano del cirujano para producir un efecto saludable en la regin en que actuaba.
Hoy, en el siglo XX, la ciruga es algo ms que tcnica, es habilidad diagnstica, criterio
quirrgico, pre y postoperatorio, prevencin y tratamiento de las complicaciones,
humanismo y psicologa del enfermo y esta filosofa quirrgica puede expresarse mejor
con la definicin de Francis D. Moore (actual profesor de ciruga de la Universidad de
Harvard, Boston): la prctica de la ciruga es una responsabilidad total en beneficio del
paciente que sufre. La nocin de responsabilidad coloca al cirujano en una dignidad
tica fundamental. El cirujano como hombre de accin debe someter a sta a un juicio
axiolgico o de valor, es decir, tico. En todo caso, como el valor de su accin est en
razn directa al grado de realizacin del fin que se propone (el restablecimiento de la
salud del enfermo), su tica aspira a la perfeccin, a la virtus o aret como excelencia
en el hacer.

(*)

Trabajo ledo en el curso de Clnica Quirrgica de Postgraduados, noviembre de 1962, sobre Ciruga

Tiroidea, en homenaje al profesor Dr. Jos Alberto Caeiro. El autor manifest en esa ocasin que este
ensayo sobre la tcnica en la educacin del cirujano est plasmado con el pensamiento puesto en mi
maestro Jos Alberto Caeiro, cuya memoria hoy honramos en este acto y con este curso. Hace ms de
treinta aos fui su practicante en el Instituto Modelo de Clnica Mdica (Hospital Rawson) cuando estaba
en todo su esplendor de desarrollo la ciruga tiroidea, de la que Jos A. Caeiro fue pionero. All conoc su
personalidad y emocin artstica por la tcnica, que con grandeza y generosidad supo transmitir.

326

La accin quirrgica requiere, pues, del cirujano un esfuerzo permanente y una pasin
invencible que lo compele a disciplinar y educar su carcter, su mente y su mano.
A los cultores de la ciruga se les asigna idealmente un cmulo tan variado y profuso
de conocimientos, que no es posible verlos incorporados en un solo hombre pues es
demasiado, ya que nuestra facultad de asimilacin es limitada y el tiempo del
Renacimiento ha pasado[1].
El cirujano debera tener los altos ideales y la moral de Hipcrates; la universalidad y
el arte de Leonardo Da Vinci; la curiosidad y conocimiento anatmico de Andreas
Vesalius; la atenta vigilancia, la prontitud e intrepidez de Ambroise Par; la intuicin y
paciente observacin de un John Hunter; la aplicacin al trabajo y la honestidad de un
Lister; la destreza e ingeniosidad de un John Murphy; la perseverancia, la iluminacin y
la tcnica de un William Halsted o Enrique Finocchietto; la preocupacin fisiolgica y
experimental de un Claude Benard; el humanismo de un Alexis Carrel y la cultura y la
filosofa de un George Crile[2].
Desafortunadamente, hoy el conocimiento slo puede manejarse individualmente en
forma fragmentaria; la evolucin industrial ha llevado a la formacin preponderante de
tcnicos y las doctrinas sociales que arrancan del racionalismo y positivismo han hecho
olvidar la cualidad humana fundamental, que es esa capacidad para trascender ms all
de nuestro ser fsico y se asiste as, a la decadencia de los valores humanos de la
civilizacin.
Desde el Renacimiento, el progreso humano se ha movido cada vez ms en direccin
colectiva[3] y el individuo puede perecer bajo el peso de los grupos si acepta en su
quehacer diario el riesgo de la despersonalizacin y falta de emocin.
Tal acontecer no es aceptable en una actividad honorable como la medicina que
implica el perfeccionamiento del hombre en todas sus potencialidades.
Aristteles defini como actividades honorables a aquellas que no son simplemente
utilitarias, sino que traen como resultado el perfeccionamiento de quienes las ejercen. Y
aqu aparece de nuevo, tomando el pensamiento aristotlico, la idea de la dignidad tica
de la ciruga, no slo como dignidad adscripta a un quehacer por s valioso, sino tambin
(y ahora en una dimensin tica ms profunda todava) porque ese quehacer comporta
un autorrealizacin, un perfeccionamiento autnticamente subjetivo o individual.

327

La dignidad del hombre descansa en su habilidad para elegir su destino y la profesin

mdica, la ms fascinante y dinmica, dice Flix Marti Ibez en una de sus
extraordinarias lecciones al cerrar un curso sobre historia de la medicina[4], ofrece el
ms alto potencial de grandeza y es nuestro deber aprovecharlo aunque sea en parte ya
que lo importante en la vida es ser grande, lo que significa grandeza en las cosas y
simplicidad en la manera de hacerlas, sobre todo cuando las cosas influencian la vida de
mucha gente.
Este ensayo tratar de poner de relieve la importancia del arte tcnico en la
formacin de la personalidad del cirujano, sin pretender subestimar todos los otros
requisitos de la ciencia y del espritu para cumplir la responsabilidad total que la
ciruga presupone.
El cirujano es un hombre que cura o alivia particularmente por medio de sus manos y
la ciruga estuvo dominada mucho tiempo por el arte tcnico. Fue el perodo de hincapi
en la anatoma, patologa y destreza manual. El perodo moderno del siglo XX puso el
nfasis en el papel de la filosofa y fsico-qumica, interesndose en hacer el enfermo
seguro para la operacin, as como el perodo primitivo se trataba de hacer la operacin
segura para el paciente. Ambos perodos se complementan y ninguno de ellos puede
descuidarse.
Pero hemos de admitir que no hay sustituto para la capacidad tcnica y la educacin
de la mano debe ir conexa con la educacin de la mente y del espritu.
La ciruga como oficio se aprende haciendo y se perfecciona con la prctica y basta un
plan organizado y graduado de entrenamiento para conseguir muchos artesanos tiles.
No se necesitan cualidades personales heroicas ya que cualquiera que sepa atar un nudo
sin prdida de su tensin y dejar los cabos cortos tiene manos adecuadas para el training
quirrgico[5].
El avance tecnolgico, el training colectivo, los profesionales en serie, la profusin de
aparatos llevan en s el riesgo de la despersonalizacin y falta de emocin, riesgo que
contemplado desde el punto de vista de la tcnica quirrgica puede traducirse en la
decadencia del arte.
La excelencia de la tcnica es un matiz de aristocracia espiritual que distingue al
artista del artesano y es nuestra obligacin mejorar diariamente esta habilidad

328

entrenando los dedos de una manera similar al msico, para adquirir sensibilidad y
suavidad.
Las manos palpan, tactan y sienten y esta imponderable cualidad sensitiva es ms
importante que la habilidad motora. Los gestos creadores de las manos del cirujano
ejercen una accin continuada sobre su vida interior y si pone en el oficio el alma del
artista, se eleva a la altura de ese papel casi divino de la ciruga, divino porque dispone
de la vida y de la muerte, experimenta una emocin tica y artstica, purifica su espritu
y proyecta una emocin.
Proyectar una emocin, es decir, comunicarla y reencarnarla generosamente en los
dems es de gran importancia educacional.
Empleando las hermosas palabras de Morador[6] diremos que el valor de la tcnica
est en el espritu, en la emocin que de ella se recibe y el deber de un maestro de
ciruga es encender en el espritu del alumno el tormento metafsico de la poesa y de la
tcnica y suscitar en su alma la vivsima sed de sentirla, amarla y vivirla en toda la
intensidad de su belleza.
Arte y belleza en ciruga es calidad y seguridad. Calidad es para el cirujano
depuracin y superacin. Seguridad es para el enfermo vida y felicidad.
La medicina actual sorprende por la rapidez de sus cambios, pero felizmente lo nico
que no cambia es el hombre y el hombre busca siempre algo mejor y si es cirujano no
puede conformarse con adormecerse en la calidad de su tcnica, porque esa embriaguez
de satisfaccin lo llevar a la rutina, a la decadencia y a la muerte. Cada operacin
debera ser una experiencia nueva, una re-creacin. La novedad de la naturaleza y la
espontaneidad y posibilidad del espritu son las razones metafsicas de esa situacin. El
dominio de diversas tcnicas para una misma operacin, saber adaptarlas o cambiarlas,
es una gimnasia intelectual que pone en accin los recursos del espritu. Un plan
operatorio puede ser alterado en segundos por complicaciones imprevistas. El cirujano
tiene muchas veces que actuar con precisin en base a una evidencia incompleta, con
slo un balance de posibilidades y como el comandante de campo, que conoce su
objetivo, pero no puede predecir el movimiento del enemigo, debe tomar la decisin sin
esperar el informe del servicio de inteligencia que puede demorar en llegar[7].

329

El espritu quirrgico no creo que sea hoy como lo llam Leriche[8], un estado de
alma que tiene el riesgo como excitante, sino ms bien, un estado de madurez que se
traduce en la confianza en s mismo y en el coraje de aceptar toda la responsabilidad.
En ciruga no hay problema pequeo, porque an la intervencin ms trivial es
importante y la depuracin tcnica de las operaciones corrientes, mal llamadas menores,
es un ejemplo de objetividad, de serenidad y de grandeza, como el demostrado por
William Halsted, quien dedic los ltimos aos de su vida al problema de las hernias o
por Ricardo Finocchietto con su ciruga bsica.
La excelencia o calidad de la tcnica reposa en diversas condiciones, a saber: la
tcnica atraumtica, el ritmo operatorio, la simplicidad y la organizacin como
expresiones de humanismo, de arte, de sentido comn y de honestidad intelectual.
La tcnica atraumtica es el uso diestro de las manos para manejar los tejidos con
suavidad, sin tirar ni desgarrar, con delicadeza y dulzura, pues ellos no slo sangran sino
que tambin sufren (Soupault); con la exactitud y la minucia de un oficio delicado, con la
paciencia de un espritu bueno que evita gestos e instrumentos groseros como factores
adicionales de trauma. Es diseccin aguda con bistur, hemostasia con mnima cantidad
de cuerpo extrao, cuidado y amor a los tejidos y a los instrumentos. Es humanizacin.
Ritmo operatorio es adquisicin de equilibrio entre el cerebro y la mano; armona de
movimientos para adoptar el comps adecuado a los distintos tiempos; es actividad de
movimientos coordinados y eficientes, es ganar tiempo sin apuro con trauma mnimo y
suprimiendo maniobras intiles; es sintonizacin del equipo y cadencia musical. Es
belleza.
Simplicidad es transformar lo complejo en simple; en primer lugar con exposicin
suficiente del campo operatorio, despus con el uso de instrumentos adecuados,
delicados y de preferencia largos, para ganar distancia, ligereza y elegancia; y en tercer
trmino, co ayudantes que hayan adquirido el balance mental y muscular para seguir en
el campo operatorio la accin del cirujano. Es sentido comn.
Organizacin, sobre todo espiritual, es la educacin quirrgica que se alcanza
reflexionando ms sobre los errores que sobre los xitos. Muchos fracasos en ciruga se
deben a errores tcticos o tcnicos y ellos ensean a controlar con honestidad los
resultados quirrgicos y a adoptar una escala de valores dentro de la organizacin y

330

colaboracin en la clnica que puede estar en desacuerdo con el escalafn

administrativo. Ellos ensean a ser humildes. El todo es honestidad intelectual. Mientras
el cirujano no se despersonalice y conserve la capacidad de entusiasmarse, de poner
emocin en su alma, en su mente y en sus manos, la ciruga seguir participando de los
valores estticos que proporcionan un componente indestructible, dndonos la
oportunidad de vivir con el arte. La obra de arte se puede comprar, pero se adquiere
slo la oportunidad de vivir con ella.
Pocos conocen la emocin artstica del cirujano y a los que pasan por el quirfano sin
sentirla, les corresponde la clebre frase, atribuida a un gua de las galeras del Louvre:
Vosotros no estis aqu para juzgar estos trabajos, ellos os estn juzgando.

331

Referencias
1- Jourdan, P. Misre de la philosophie chirurgical, Vign, 1952.
2- Partipilo, A. V. Surgical Tecnique, Lea-Febiger, 1957.
3- Kahler, E. Man the Measure. New York, 1943.
4- Marti Ibaez, F. To be a Doctor. M. D. IV, 13-14 Noviembre 1960.
5- Aird, Ian. The Making of Surgeon. Butterwoth, London, 1961.
6- Morador, J. Enseanza de la ciruga. Montevideo, 1948.
7- Dunphy. The choice of a Medical Career. Ed. by Garland-Slokes, Lippincott, 1961.
8- Leriche, R. Filosofa de la ciruga. Edicin Colenda, 1951.

332

II
TRAUMA

II 1 Heridas
Dr. M. Massa

II 2 Atencin inicial del traumatizado

Dres. G. Tisminetzky y A. Potes

II 3 Trauma abdominal
Dr. A. De Gracia

II 4 Trauma torcico
Dres. E. Eskenazi y J. Reilly

II 5 Quemaduras
Dr. C. Rodrguez Peyloubet

HERIDAS
Tipos, relacin con la ciruga, tratamiento de las heridas
operatorias y accidentales
Dr. M. Massa

Introduccin
Una herida es una solucin de la continuidad normal de los tejidos, mientras que el
poder de autorreparacin que tienen todos los seres vivos se denominan cicatrizacin.
Las heridas se pueden clasificar segn mltiples criterios, pero tal vez los ms
importantes son en base a su morfologa y agente lesional, a su profundidad y al grado
de contaminacin.
Clasificacin
A Segn su morfologa y agente lesional:
- punzantes
- incisa o cortante
- contusa
- desgarrante
- por arma de fuego
B Segn su profundidad:
- superficiales
- penetrantes
C Segn el grado de contaminacin:
- limpia
- limpia-contaminada
- contaminada

335

- sucia
A Segn su morfologa y agente lesional:
Herida punzante: es aquella en la que predomina la profundidad sobre la extensin.
Es producida por elementos que poseen una punta aguzada siendo el mecanismo de
produccin predominante la presin y el desgarro del tejido que es atravesado. Es por
ello que deja una hendidura oval en la piel cuyo eje mayor sigue la direccin de las fibras
elsticas de la piel, los bordes se ven contusos y/o equimticos producto de la presin
ejercida.
Herida incisa o cortante: en ella predomina la longitud sobre la profundidad y es
producida por un elemento filoso que corta el tejido a medida que avanza a lo largo de la
piel. Tienen una forma oval y dos extremos, uno romo y otro agudo, de bordes netos sin
equimosis perilesional.
Herida contusa: es aquella que presenta una considerable expresin lesional en
superficie cutnea como en profundidad, predominando en ambos la extensin y la
magnitud lesiva. Es producida por elementos con escaso o importante filo pero de
estructura pesada, actuando por un mecanismo de presin y golpe. En general son
lesiones amplias, irregulares con los bordes excoriativos y equimticos, irregulares y
anfractuosos, con puentes de tejido.
Herida desgarrante: el mecanismo es similar a la anterior, pero la magnitud lesional
es mayor, generalmente con prdida de sustancia y bordes mortificados y deflecados, el
ejemplo tpico es la mordedura.
Herida por arma de fuego: es la ms compleja de todas, pudiendo adoptar la forma
de cualquiera de las anteriores. Presenta un orificio de entrada y eventualmente uno de
salida. El primero es de bordes aproximadamente regulares e invaginados y con tatuaje
producto de la quemadura del proyectil. El orificio de salida es irregular, de bordes
evertidos y con escasa infiltracin hemtica y generalmente de mayor tamao que el de
entrada.

336

Figura 1: Herida penetrante con evisceracin

B Segn su profundidad:
Superficiales: afectan la piel y el tejido celular subcutneo, eventualmente msculo.
Penetrantes: son aquellas cuyo agente lesivo se introdujo dentro de alguna cavidad
como ser el trax o el abdomen.
C Segn el grado de contaminacin:
Limpia: es una herida poco traumtica, con poca inflamacin, sin fallas tcnicas y sin
ingresar a la va area o el tracto digestivo o genitourinario.
Limpia-contaminada: tiene ingreso al tracto respiratorio o digestivo con mnima
contaminacin, puede presentar ingreso orofarngeo, vaginal, urinario o biliar sin
contaminacin. Ejemplos de stas son una apendicetoma simple o una reintervencin
sobre una herida limpia.
Contaminada: hay contaminacin evidente proveniente de la va area o el tubo
digestivo. Traumatismo de algunas horas de evolucin. Ingreso en el tracto
genitourinario o biliar con orina o bilis infectada.
Sucia e infectada: presencia de infeccin bacteriana aguda an si no tiene pus,
ejemplos de sta son los cortes de tejidos limpios para acceder a una coleccin de pus y
las heridas traumticas con elementos retenidos (cuerpos extraos), materia fecal o de
tratamiento demorado o producida por agentes sucios. Otro ejemplo lo constituye la
celulitis necrotizante.

337

Figura 2: Celulitis necrotizante

Proceso de reparacin
La injuria acta como disparador de una cascada organizada de eventos celulares y
bioqumicos que conducen a la cicatrizacin de la herida. Este proceso secuencial de
reparacin tisular comienza con la hemostasia asociada a la respuesta inflamatoria local,
contina con la formacin de tejido conectivo y la epitelizacin del defecto, finalizando
con la maduracin de la herida.
La capacidad en los seres vivos para reparar los tejidos daados en forma rpida y
eficiente es crtica para la supervivencia del organismo comprometido y la falla en
algunas de las etapas se asocia a alta morbimortalidad.
En el caso de las heridas quirrgicas la injuria es provocada por el mismo cirujano y
por ello debe conocer los cambios que se suceden para poder tratarla con adecuacin y
prevenir las complicaciones. Entre estas complicaciones, la infeccin de la herida es una
circunstancia no deseada, a veces grave, que afecta la evolucin postoperatoria.
Cicatrizacin normal
Podra considerarse que la cicatrizacin transcurre en tres fases sucesivas pero a su
vez superpuestas:
1. hemostasia e inflamacin;
2. proliferacin;
3. maduracin y remodelado.
En la primera fase se produce la concentracin plaquetaria en los vasos daados y la
activacin de los factores intrnsecos de la coagulacin. El contacto entre el colgeno
subendotelial y las plaquetas, junto con la presencia de trombina, fibronectina y sus
fragmentos estimula la liberacin de citocinas, factores de crecimiento y serotonina,

338

formando el cogulo de fibrina que facilitar la quimiotaxis para que ingresen

neutrfilos, monolitos, fibroblastos y clulas endoteliales. Esta migracin est favorecida
por el aumento de la permeabilidad vascular y la liberacin de prostaglandinas junto al
incremento de sustancias quimiotcticas como los factores del complemento, la
interleucina 1, el factor de necrosis tumoral y los productos bacterianos. La activacin de
los macrfagos juega un papel importante en el desbridamiento, la eliminacin de
detritos, la conformacin de la matriz fibrinosa y la angiognesis. Entre otras respuestas,
la activacin de los macrfagos produce la sntesis de xido ntrico que tiene variadas
funciones, incluso propiedades antibacterianas.
En la segunda fase, de proliferacin, los fibroblastos y las clulas endoteliales son
estimulados por los factores de crecimiento y las citocinas liberadas previamente y
comienza a formarse la matriz extracelular donde los fibroblastos depositarn el
colgeno. La angiognesis se traduce en neovascularizacin con la recomposicin de la
estructura vascular hasta adquirir las caractersticas de irrigacin del tejido sano
instalndose con rapidez el proceso de epitelizacin. Este proceso que provee el sellado
de la herida, aunque no resistencia a la tensin, cumple un importante papel como
barrera de contencin ya que contribuye tempranamente a coaptar los bordes de la
herida.
Durante la maduracin y remodelado (tercera etapa) el rasgo principal es el depsito
de colgeno; la calidad y el monto del colgeno determinarn la resistencia de la cicatriz.
La matriz extracelular sirve de sustento a este proceso: la acumulacin del colgeno se
acompaa de un aumento progresivo en la resistencia de la herida a la tensin y
establece su fortaleza. Sin embargo, el colgeno nuevo no tendr la resistencia original,
ya que hay diferencias bioqumicas y en el posicionamiento de las fibras entre ambos. La
contraccin de la herida es la tendencia natural de aproximacin de sus bordes durante
el proceso de cicatrizacin, lo que reduce el tamao y visibilidad de la cicatriz, es llevada
a cabo por los miofibroblastos.
Manipulacin de la cicatrizacin
Al encontrarnos frente a una herida, particularmente de tipo quirrgico, hay
preguntas que siempre surgen: cmo cerrarla? y cundo cerrarla? Son dos cuestiones
claves ya que en muchas oportunidades, de ellas depende evitar una de las
complicaciones ms temidas de las heridas, la infeccin.

339

Los diferentes tipos de cierre varan principalmente segn el grado de contaminacin

que presentan y se dividen en tres:
- Cierre primario: tambin se conoce como cierre por primera intencin. Es aquel
en que los bordes de la herida son afrontados al terminar el acto quirrgico. En
casos en los que la prdida de tejido no favorece el afrontamiento de sus bordes, y la
herida es cerrada con injertos o colgajos, tambin se considera como cierre
primario. Este tipo de cierre se acopla perfectamente al proceso de cicatrizacin
descripto y por consiguiente no hay manipulacin del mismo, siendo el cierre ideal
de toda herida. Los bordes de la herida estn aproximados por sutura, stapless o
strip adhesivo. La herida es limpia y la hemostasia ha sido controlada, la
epitelizacin y la contraccin son mnimas, dado el buen acercamiento de los
bordes. En 24 horas una herida que se cura por epitelizacin deja de exudar y no
conlleva riesgo de invasin bacteriana mientras se mantenga ntegro el epitelio, sin
embargo la proteccin es todava precaria por la escasa resistencia estructural de la
epidermis, pudiendo haber disrupcin ante traumatismos leves. En la prctica
puede considerarse sellada una herida quirrgica de bordes bien coaptados de los 3
a 5 das en coincidencia con la finalizacin de la etapa de inflamacin. Entre los das
5 y 15 la resistencia se incrementa durante la fase de proliferacin mientras que la
resistencia a la tensin aumenta con rapidez hasta aproximadamente los 20 das,
siendo casi imperceptible luego de ese tiempo hasta los 2 aos. Desde las 48-72
horas, una herida seca, no secretante, con bordes bien coaptados, puede ser
mantenida al aire. Slo se justifica el apsito para lograr mayor bienestar y evitar
lesiones por friccin. Pasado este tiempo el paciente puede baarse siempre y
cuando evite restregar la herida. Definir un perodo para extraer los puntos llevara
implcito que las heridas cicatrizan de acuerdo con una velocidad estndar; pero
sta es variable para cada individuo y para distintas partes del organismo. La razn
para quitar las suturas al cabo de 6 a 8 das radica en evitar que dejen marcas
resultantes de la reaccin inflamatoria, pequeos conductos epitelizados o
microabscesos de los puntos de sutura. Al comenzar a retirar los puntos, se debe
observar si los bordes cutneos tienen adherencia suficiente para retirarlos a todos,
de lo contrario, ser conveniente diferir esta conducta. Los puntos subcuticulares
contribuyen a reducir el ensanchamiento ulterior de la cicatriz. Es el caso de la
sutura intradrmica. La sutura del tejido celular subcutneo (TCS) proporciona

340

escasa resistencia estructural, pero sirve para cerrar una cavidad potencial y
prevenir hemorragias. sta debe encontrarse limpio y con hemostasia adecuada. La
mejor limpieza del TCS se logra con solucin fisiolgica actuando por arrastre, no se
aconseja el uso de antispticos por su accin irritativa de los tejidos.

Figura 3: Cierre por primera con

puntos subcuticulares

- Cierre primario diferido: la sntesis de las incisiones contaminadas puede

demorarse durante 3 a 5 das despus de la operacin, practicndose el cierre
pasado ese perodo. En teora, este lapso provee el beneficio de favorecer la
descontaminacin por la accin de la respuesta inflamatoria y el enriquecimiento
vascular de los bordes. De esta manera se aprovechan las propiedades de la
reparacin primaria y secundaria. La incisin se trata mantenindola limpia y luego
se sutura. El cierre primario diferido no demora ni interfiere con la recuperacin de
la resistencia de la herida. Una herida contaminada puede convertirse en limpia si se
consigue disminuir su carga bacteriana y se controlan los factores de riesgo del
husped. Mantenindola abierta y mediante curaciones con irrigacin y controlando
la evolucin del tejido de granulacin, se sutura la piel despus de algunos das.
- Cierre secundario: tambin conocido como cierre por segunda intencin, es
aquel en el que una vez terminado el acto quirrgico, se decide dejar la herida
abierta para que cierre espontneamente. Se acompaa de una fase inflamatoria de
la cicatrizacin ms prolongada y desempean un papel fundamental los procesos
de contraccin y de epitelizacin de la fase proliferativa, ya que los tejidos
lesionados son por s mismos los que van a generar nuevo tejido. Se produce un
lecho activo de granulacin con tejido muy vascularizado, el que se cubre
progresivamente por epitelio desde la periferia hacia el centro y llega a conformar

341

con el tiempo una cicatriz relativamente resistente. Aunque hay epitelizacin y

proliferacin franca con depsito de colgeno, el fenmeno ms importante para
producir el cierre espontneo es la contraccin, mediante la cual se aproximan las
estructuras drmicas.
Las heridas con prdida de piel pueden curarse por contraccin y epitelizacin, si la
piel circundante alcanza para generar el reemplazo al crecer desde los bordes. Si as no
sucediera deber recurrirse al injerto. En este tipo de heridas los cuidados deben
centrarse en el desbridamiento (limpieza) con lavado a presin y eliminacin de los
detritos fibrinosos, cubriendo con una gasa de malla fina para evitar que el tejido de
granulacin penetre en ella y produzca una hemorragia al cambiar el apsito. Los
productos farmacolgicos hmedos incorporados a la gasa, como la vaselina o la
nitrofurazona, tienen menor adherencia al epitelio y al tejido vascular, lo que minimiza
la interferencia con la cicatrizacin cuando se efecta la curacin. El agua oxigenada slo
est indicada al principio del tratamiento hasta que el tejido est limpio ya que por su
accin detersiva luego de este perodo enlentecer el proceso. El azcar acta por accin
hidrfila y contribuye en etapas iniciales a secar la herida, tiene un efecto preventivo
sobre las infecciones al crear un medio hiperosmolar para las bacterias, razn por la cual
no pueden proliferar.
Interferencias en el proceso de cicatrizacin
Existen condiciones mrbidas que interfieren en el proceso de cicatrizacin y, por lo
tanto, deben ser corregidas para reducir las posibilidades de complicaciones en la herida
quirrgica. Estos factores son la correcta perfusin, el estado nutricional, los agentes
antineoplsicos y la radioterapia.
La correcta perfusin es uno de los objetivos ms importantes por alcanzar, la
oxigenacin del tejido depende de la indemnidad vascular, el control vasomotor y la
concentracin de oxgeno en sangre. En este punto juegan un rol fundamental los efectos
del tabaco, la hipertensin y la diabetes que, como es conocido, afectan la
microcirculacin y de esta forma el proceso normal de cicatrizacin. La administracin
de esteroides tiene un efecto negativo en la migracin celular, la proliferacin y la
angiognesis, factor que puede ser revertido en forma parcial con la administracin de
vitamina A.

342

La vasoconstriccin perifrica producto del fro, el dolor, la hipovolemia o la accin de

ciertas drogas altera el mecanismo reparador al no realizar un aporte de oxgeno
adecuado al sitio lesional, como sucede tambin en aquellas situaciones en las que la
concentracin de oxgeno se halla disminuida como en la hipovolemia severa, el EPOC,
etc.
Si existe hipoflujo a nivel de la herida, a la falta de oxigeno hay que sumarle la pobre
difusin de los antibiticos que eventualmente se administren. La accin antibacteriana
y el oxgeno son aditivos y si los antibiticos estn circulando en el momento de la
injuria son atrapados por el cogulo de fibrina actuando de inmediato, administrados
ms tardamente su difusin es pobre y por ende surten escaso efecto en la prevencin
de la infeccin.
El estado nutricional es otro factor central en la reparacin. Las protenas, los
carbohidratos, las grasas esenciales y el aporte calrico adecuado son importantes para
que se produzca una correcta cicatrizacin. Tambin influye el nivel de micronutrientes
como zinc, hierro, cobre, magnesio, manganeso y vitaminas A, B, C, D, E y K.
La radioterapia produce una disminucin del riego sanguneo, por lo tanto, una
incisin quirrgica en un lecho irradiado, tiene posibilidades de presentar dificultades
en la cicatrizacin, as como la radioterapia postoperatoria en las heridas quirrgicas
puede interferir en el proceso.
Importancia del material de sutura
Los hilos monofilamento absorbibles estn recomendados para las suturas profundas
por su menor capacidad de reaccin tisular y su menor susceptibilidad a la
contaminacin que aquellos multifilamento. Para los irreabsorbibles se recomiendan el
polipropileno o el nylon monofilamentos, que producen poca reaccin. Los hilos
multifilamento irreabsorbibles, como el lino, o la seda, generan gran reaccin tisular, son
ms propensos a alojar grmenes y contaminarse, por lo que no deberan usarse en la
sntesis de la pared y la piel.
Infeccin del sitio quirrgico
Son las infecciones que se presentan dentro de los 30 das de la operacin o bien
hasta el ao de la ciruga si se han implantado prtesis o cuerpos extraos.

343

Segn su localizacin pueden ser de incisin superficial, de incisin profunda, de

rganos y espacios o mixtas. Nos ocuparemos de las primeras dos.

Figura 4: Herida con absceso superficial

- Infeccin de incisin superficial:

Aparece dentro de los 30 das del procedimiento y compromete slo la piel o el
tejido subcutneo acompaada al menos de alguno de los siguientes cuadros:
exudacin de pus, cultivo de la herida positivo, signos de flogosis.
- Infeccin de incisin profunda:
Aparece en el mismo lapso de tiempo, pero compromete los tejidos blandos
profundos como ser las capas musculoaponeurticas, tienen un exudado
purulento proveniente de la incisin profunda, pueden presentar dehiscencia
espontnea y en los mtodos por imgenes o en la reintervencin puede
evidenciarse una coleccin que compromete la capa profunda de la incisin.
La presencia de una infeccin de la herida depende del balance entre la virulencia de
los grmenes y de la resistencia de los tejidos traumatizados, ciertos factores como la
necrosis, la acumulacin de lquido, los hematomas y los depsitos de fibrina interfieren
con la actividad de los macrfagos favoreciendo las infecciones.
Ante una infeccin del sitio quirrgico se deben extremar las medidas para aislar al
germen causal, para de esta forma instaurar un tratamiento antibitico especfico que
sumado al mejoramiento de la situacin local, le permitirn al paciente sobrellevar esta
situacin y finalizar el proceso de cicatrizacin. Si el rescate bacteriolgico es negativo
se continuar con el tratamiento emprico en base a la sospecha clnica, los rganos
manipulados en la ciruga original, etc.

344

En circunstancias especiales, la aplicacin de un sistema de vaco y compactacin

sobre una herida infectada, genera un clima hostil para los grmenes, y por otro lado
mantiene seca la herida, favoreciendo el proceso de cicatrizacin por segunda intencin.
A continuacin se enumeran algunas recomendaciones de eficacia comprobada para
disminuir las posibilidades de una infeccin de la herida:
- no rasurar el sitio de incisin a menos que sea extremadamente necesario;
- de hacerlo, realizarlo inmediatamente antes de la operacin y con rasurador
elctrico;
- limpiar muy bien la zona que se va a operar antes de comenzar la desinfeccin
preoperatoria propiamente dicha;
- indicar el bao preoperatorio con un agente antisptico desde el da antes de
la ciruga;
- acortar la estancia hospitalaria;
- realizar un correcto lavado de manos preoperatorio, utilizar gorro y barbijo;
- operar con prolijidad, cuidando la hemostasia y teniendo cuidado de dejar
espacios muertos;
- utilizar material correctamente esterilizado.

Cuadro 1: Tratamiento de heridas

345

Tcnica de la sutura de heridas

1. Lavar la piel con antispticos (iodopovidona).
2. Realizar anestesia local infiltrativa con lidocana 0,5% con epinefrina (salvo que
sean zonas de circulacin terminal como dedos, nariz, etc., en cuyo caso ser sin
epinefrina), infiltrando la dermis (signo de piel de naranja) y el TCS con aguja cuyo bisel
no debe penetrar por los bordes de la herida. En los dedos la anestesia puede ser
troncular.
3. Toilette: una vez anestesiado, se realiza el lavado profuso de la zona con suero
fisiolgico y si es necesario cepillo estril de cerdas suaves. Toda zona desvitalizada
deber resecarse. El objetivo es lograr una herida uniforme con lecho y bordes limpios.
4. Realizar la sutura propiamente dicha con aguja recta o curva lanceolada y
preferentemente hilo no absorbible monofilamento. La sutura debe ir dividiendo en
mitades la lnea a afrontar, de ese modo se coloca el primer punto en el medio de la
herida y los dos subsiguientes se colocarn entre ambos ngulos y el medio, y as
sucesivamente. En heridas complejas con muchos ngulos suturar primero stos y
transformarla en una sumatoria de heridas rectas. El punto debe penetrar la piel a 3 a 5
mm del borde. La distancia entre puntos estar determinada por la zona, el grosor de la
piel, el riesgo de infeccin y el resultado esttico buscado. El objetivo es afrontar los
bordes.
5. Una vez finalizada la sutura se pincela nuevamente con antisptico y se cubre la
herida.
6. Tcnica de extraccin de puntos: se toman los dos extremos del hilo con una pinza,
se los tracciona al cenit exponiendo mnimamente la parte del hilo inserta en la piel y en
ese sitio se secciona con bistur o tijera estril, retirando el punto sin pasar el sector de
hilo expuesto por el tnel subcutneo.

346

Cicatriz queloide y cicatriz hipertrfica

Ambas son vicios del proceso de cicatrizacin, la diferencia entre ambas radica en el
resultado esttico en el perodo post sutura alejado. Mientras que la cicatriz hipertrfica
se va afinando con el paso del tiempo y se limita a los bordes de la herida, el queloide
persiste y la sobrepasa. Ambas se producen por un excesivo depsito de colgeno. Las
corticoides tpicos aplicados una vez realizada la extraccin de los puntos y hasta uno a
tres meses despus suelen mejorar la secuela esttica. El mismo efecto cumplen las
bandas de silicona adhesiva o la crema de silicona.

347

Bibliografa
1. Cullum, N.; OMeara, S. Systematic Reviews of Wound Care Management. Health Technol Assess.
2001; 5(9): 1-221.
2. Escalln, J. Herida e Infeccin Quirrgica Curso Avanzado para Cirujanos. FELAC, 1999.
3. Carrico, T. Wound healing biology. Surg Clin North Am, 64: 721-731, 1984.
4. Whitfield, C. The early management of gunshot wounds. Trauma. 2007; 9: 47-71.
5. Cullen, M. Developing a Wound Management Orientation Program Using Evidence Based
Guidelines. Home Health Care Management Practice, 2005; 17: 308-315.
6. Webb, L. New techniques in wound management. J. Am. Acad. Ortho. Surg. 2002; 10: 303-311.

348

ATENCIN INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO

Etapa hospitalaria
Dres. G. Tisminetzky y A. Potes

Magnitud del problema

En las primeras cuatro dcadas de la vida, el trauma origina ms muertes en los
Estados Unidos que todas las otras enfermedades juntas, y como causa global de muerte
en todas las edades, es superado nicamente por el cncer y la ateroesclerosis. Por cada
muerte por trauma, hay tres discapacitados de por vida.
El costo de la atencin de estos pacientes es asombroso. El trauma constituye uno de
los problemas de salud ms caros en Estados Unidos: el gasto relacionado con el trauma
excede los 400.000 millones de dlares por ao. No obstante, la investigacin en trauma
recibe menos de 2 centavos por cada dlar invertido en investigacin en salud
anualmente.
Estos datos sirven para ilustrar un problema de las sociedades modernas, que surge
de la salud pero invade el plano socioeconmico, dado que afecta a la capa
econmicamente productiva de la sociedad.
En la Repblica Argentina carecemos de estadsticas fidedignas, pero todo parece
indicar que el impacto es al menos igual que en Estados Unidos; basta el ndice de 30
muertos por da por colisiones vehiculares que informan los organismos oficiales. Esto
arroja aproximadamente 10.000 muertos al ao, y como el trauma vehicular representa
el 25% de las muertes totales por trauma, se infiere que anualmente fallecen por causa
intencional y no intencional 40.000 personas al ao.

349

Distribucin de la mortalidad por trauma

La mortalidad por trauma tiene una distribucin trimodal.
Un primer pico ocurre entre segundos y minutos posteriores a la injuria, se origina en
lesiones cerebrales o medulares altas, cardacas o vasculares centrales. Estos pacientes
rara vez alcanzan a ser llevados a los hospitales y fallecen en el sitio del accidente.
El segundo pico ocurre entre pocos minutos y dos horas luego del evento, se ocasiona
por hematomas sub y extradurales, hemoneumotrax, ruptura esplnica, laceraciones
hepticas y otras lesiones que impliquen hemorragias. Estos enfermos suelen ser
transferidos a los hospitales y fallecen durante el traslado o a su llegada.
El tercer pico ocurre varios das o semanas luego del suceso en las Unidades de
Terapia Intensiva y se debe casi siempre a disfuncin multiorgnica por sepsis y/o
secuela del shock hipovolmico relacionado con la injuria inicial.
Al segundo pico se lo denomina la hora de oro y es donde mayor esfuerzo se emplea
para normatizar las conductas a seguir.

Etapas de la atencin del politraumatizado

La atencin del traumatizado se divide en distintas etapas :
- Prehospitalaria
- Hospitalaria
Recepcin (atencin inicial)
Tratamiento definitivo
- Posthospitalaria
La etapa hospitalaria se inicia con el arribo del paciente al hospital correspondiente.
La recepcin (atencin inicial) comienza cuando la vctima arriba al hospital y finaliza
cuando se logra la estabilizacin o cuando se lo traslada al Quirfano (si requiere
tratamiento quirrgico), a la Unidad de Cuidados Intensivos (si persiste fisiolgicamente
inestable antes o despus de la ciruga), a una sala de Cuidados Generales (si est
hemodinmicamente estable, pero requiere observacin mdica) o a su domicilio (si
est normal y no requiere control mdico).
350

Es deseable que esta etapa se cumpla en un mbito diseado especialmente para ello
(Shock Room) que tiene las siguientes caractersticas :
- Fcil acceso para la ambulancia
- Restriccin del acceso para aquellas personas que no integren el equipo de recepcin
- Material de bioseguridad (guantes, camisolines, antiparras, etc.)
- Sector de reanimacin hemodinmica y respiratoria
- Disponibilidad de oxgeno, aspiracin y aire comprimido para ventilacin mecnica
- Posibilidad de realizar tcnicas quirrgicas de emergencia (cricotiroideotoma,
accesos venosos, avenamiento pleural, toracotoma de urgencia, lavado peritoneal
diagnstico, etc.)
- Presencia de equipamiento diagnstico (equipos porttiles de rayos, ecografa, etc.)
- Rpido acceso a reas diagnsticas (tomgrafo, angigrafo) y teraputicas
(quirfano, UTI)
- Comunicacin gil con el exterior y con otras reas del hospital (telfono, fax,
llamadores, etc.)
Es importante que el reporte de lo efectuado en la etapa prehospitalaria quede
asentado en la Historia Clnica que se abre al momento del ingreso del paciente. Esto es
un requisito mdico-legal y dado que frecuentemente el equipo que particip en la etapa
prehospitalaria no pertenece al hospital se evita un conflicto por la falta de informacin.
El equipo mdico que participa de la etapa de recepcin est conformado por cinco
integrantes:
1 mdico lder: se sugiere que sea un cirujano entrenado en atencin inicial y siga los
lineamientos planteados por el Curso Avanzado de Soporte de Vida del Traumatizado
(ATLS). Su funcin es coordinar la tarea del resto del equipo, llevar registro de lo
actuado y tomar las decisiones que generen duda o controversia.
2 mdicos operadores: debern realizar la evaluacin del paciente segn el
protocolo ATLS y efectuar las maniobras teraputicas para el mantenimiento vital (va
area, vas venosas, etc.). En caso de situaciones particulares no contempladas por el
protocolo o en caso de duda debern consultar y acatar las decisiones del lder. Deben

351

tener el mismo nivel de capacitacin que el lder (ATLS) pudiendo rotarse los roles en
caso de necesidad o a los fines de entrenamiento.
2 enfermeros con capacitacin en trauma: su funcin es asistir a los mdicos,
asegurar el funcionamiento de los procedimientos realizados y el control y registro de
signos vitales. Tambin deben resguardar los bienes y documentos pertenecientes a la
vctima.
Las etapas en que se subdivide la fase de Atencin Inicial que desarrollar el equipo
citado son :
Evaluacin inicial
Resucitacin
Evaluacin secundaria
Tratamiento definitivo

1) Evaluacin inicial y resucitacin

A. (Air way) Va area con control de la columna cervical
B. (Breathing) Respiracin
C. (Circulation) Circulacin
D. (Dissability) Mini-examen neurolgico
E. (Exposure) Exposicin completa

1. A) Va area con control de la columna cervical

La provisin de una va area debe ser precedida de la correcta evaluacin de la
permeabilidad de la misma y del estado de conciencia del paciente. La forma inicial de
hacerlo es presentarse como mdico y preguntarle qu le sucedi. Si la respuesta es
adecuada y la voz es clara se considera que la va area est expedita y el nivel de
conciencia es bueno por lo que se puede pasar al paso siguiente.
En el paciente inconsciente, la causa ms frecuente de obstruccin de la va area es
debida a la relajacin de la musculatura glosofarngea con la consecuente obstruccin de

352

la hipofaringe por la lengua. Se soluciona con las maniobras bsicas (levantamiento del
mentn y desplazamiento anterior de la mandbula). La aspiracin de secreciones se
realiza con cnulas rgidas y gruesas por la presencia de sangre, cogulos, piezas
dentarias, contenido gstrico, etc.
Si con las maniobras anteriores el paciente logra respirar adecuadamente se debe
colocar una cnula orofarngea, cuyo tamao debe ser adecuado para cada paciente.
Si el paciente se encuentra inconsciente y existe la necesidad de proporcionar una va
area segura se debe optar por la intubacin traqueal (nasotraqueal u orotraqueal). La
eleccin de cada una de ellas depender de la habilidad del operador y de las
condiciones del paciente (por ejemplo, la sospecha de fractura de base de crneo es
contraindicacin para la va nasotraqueal).
En el paciente apneico se debe realizar intubacin orotraqueal, siempre con control
de la columna cervical. Ante la imposibilidad de intubacin orotraqueal por traumatismo
maxilofacial severo, se deber acceder quirrgicamente a la va area (cricotiroidotoma
percutnea o quirrgica) o excepcionalmente traqueostoma.
Las maniobras para el acceso a la va area se dividen en:
Bsicas:
Aspiracin de secreciones
Elevacin del mentn
Sub-luxacin mandibular
Cnula orofarngea
Cnula nasofarngea
Avanzadas:
Intubacin traqueal
oral
nasal
Procedimientos quirrgicos
Cricotiroideotoma percutnea o quirrgica

353

Traqueostoma
Lo que diferencia a las maniobras bsicas de las avanzadas es la colocacin de la
fuente de O2 distal a la glotis (laringe-trquea) por va endoscpica (intubaciones) o
percutnea (punciones y/o accesos quirrgicos).
De las maniobras avanzadas la cricotiroideotoma es la va de eleccin dentro de los
procedimientos

quirrgicos,

quedando

reservada

la

traqueostoma

para

los

traumatismos de cuello con luxofractura de laringe, fracturas mandibulares o aquellos

que requieren ms de una semana de intubacin orotraqueal.
La intubacin nasotraqueal se utiliza en pacientes con sospecha de lesin de columna
cervical. Se requiere un operador entrenado y con experiencia, el paciente debe poder
respirar (se realiza a ciegas y auscultando la respiracin para acceder a la glotis cuando
se abre para la inspiracin) y deben haberse descartado los signos de sospecha de
fractura de base de crneo.
Cada centro deber contar con un Protocolo de Va Area que contemple las
maniobras bsicas y las avanzadas, tomando como ejes la necesidad inmediata de va
area, el estado de conciencia del paciente y la capacidad del operador, con estricto
control de la columna cervical (asumir que todo politraumatizado, especialmente
aquellos con trauma cerrado supraclavicular, tiene lesin de columna cervical hasta
tanto sea excluida con una Rx lateral y eventual TAC).

Alternativas a la intubacin orotraqueal

Existen elementos diseados para ser introducidos a ciegas y permitir la ventilacin
cuando la intubacin es difcil o no se encuentre el operador entrenado para la
realizacin de la intubacin orotraqueal. Ellos son:
Combitube
Consta de un tubo obturador esofgico y un tubo endotraqueal permitiendo la
ventilacin tanto si es introducido en el esfago como en la trquea. Se introduce a
travs de la boca siguiendo la curva natural de la laringe, luego se infla el baln del tubo
largo con 100 ml de aire y el baln del tubo corto con 10 a 15ml. Esto posibilita que el
aire enriquecido en O2 que se suministre acceda por el tubo permeable (larngeo) y no

354

por el obturado (esofgico).

Mscara larngea
Es un tubo en cuyo extremo distal tiene un baln amplio que permite el sello de la
laringe. Se introduce a ciegas por la boca, guiado por el dedo ndice del operador. Ha sido
utilizado por paramdicos con un porcentaje de xito mayor del 90% y posee la ventaja
de que no requiere movilizacin cervical para su colocacin. Su uso sigue siendo
cuestionado por no producir un sello adecuado de la va area y estimular el reflujo del
vmito.
Obturador esofgico
Es un tubo similar a los endotraqueales pero el baln distal es de mayor capacitancia
(baln obturador), previo a ello posee una serie de orificios que permite la salida del
flujo. Se introduce a ciegas en el esfago inflando luego el baln (sella la luz esofgica),
por lo que el flujo de aire se dirigir hacia la trquea para la ventilacin. Su uso se asocia
a complicaciones (lesiones esofgicas, hematomas larngeos, broncoaspiracin en el
momento de su retiro e intubacin y obturacin traqueal).

Secuencia de intubacin rpida

La intubacin de emergencia se realiza generalmente en condiciones difciles,. los
pacientes no estn preparados antes de ella, por lo que debe asumirse que tienen el
estmago ocupado, la secuencia de induccin y parlisis se denomina Secuencia de
Intubacin Rpida.
Antes de iniciar el procedimiento se deben descartar los siguientes hallazgos fsicos:
cuello corto y grueso, mandbula pequea, alteraciones anatmicas previas por cirugas,
disminucin de la apertura de la boca. Frente a estas caractersticas, existe la posibilidad
de una intubacin dificultosa y se debe estar en condiciones de realizar maniobras
alternativas para el manejo de la va area.
Las medicaciones especificas varan segn el protocolo de cada institucin. Debe
enfatizarse en los elementos a utilizar as como en el entrenamiento del personal para
obtener resultados satisfactorios.

355

Procedimiento general:
1) verificacin del material apropiado;
2) ventilar al paciente durante tres a cinco minutos con fraccin inspirada de oxigeno
de 100%;
3) monitoreo cardaco y oximetra de pulso;
4) medicacin previa a la intubacin: atropina: puede ser utilizada para evitar la
bradicardia asociada al procedimiento de intubacin, la dosis es de 0.5 a 1.0 mg
endovenosos, 3 minutos antes del procedimiento; lidocana: se administra para prevenir
el aumento de la presin intracraneana asociada a las maniobras de aspiracin e
intubacin, la dosis es de 1.0 a 1.5 mg/kg endovenoso previos a la maniobra.
5) administrar agentes sedantes/hipnticos;
6) administrar un bloqueante neuromuscular;
7) proceder a la intubacin, confirmar la correcta ubicacin del tubo mediante la
auscultacin, inflar el baln, asegurar el tubo;
8) continuar con sedacin y relajacin de acuerdo a la necesidad.

Agentes sedativos
Midazolam: es una benzodiazepina de accin corta que produce sedacin y amnesia.
No posee propiedades analgsicas. La dosis es 0.05 a 0.1 mg/kg endovenoso, siendo la
dosis habitual para adultos de 5 mg. El comienzo de accin es de 60 a 90 segundos y la
duracin de accin de aproximadamente 30 minutos. Puede causar depresin
respiratoria e hipotensin arterial.
Diazepan: puede usarse a una dosis de 0.2 mg/kg, pero tiene un comienzo y una
duracin de accin ms prolongada. Otras desventajas incluyen dolor en el sitio de
aplicacin y prolongacin de los efectos de los bloqueantes neuromusculares.
Tiopental: es un barbitrico de accin ultracorta, produce sedacin pero no tiene
propiedades analgsicas ni amnsicas. La dosis es de 3 a 5 mg/kg. El comienzo de accin
es dentro de los 30 segundos de su administracin y la duracin es de 5 a 10 minutos.
Puede producir depresin respiratoria e hipotensin. Adems puede ocasionar espasmo

356

larngeo y aumento de las secreciones mucosas, por este motivo se debe administrar con
precaucin a pacientes con enfermedad obstructiva crnica de la va area y/o asma.
Propofol: es un fenol de accin rpida, el comienzo de accin es de 15 a 30 segundos,
pero las desventajas de esta droga son: dolor en el sitio de administracin, depresin
miocrdica, sobre todo en pacientes ancianos e hipertensos en los que la droga es
administrada rpidamente; la dosis usual es de 2.5 mg/kg.
Fentanilo: es un opiceo cien veces ms potente que la morfina. Produce sedacin y
analgesia. La dosis sedante usual es de 3 a 5 mg/kg. El comienzo de accin es a los 90
segundos y la duracin de 30 a 40 minutos. Puede producir hipotensin arterial y a dosis
altas, rigidez muscular.

Bloqueantes neuromusculares
Agentes despolarizantes
Succinilcolina: La succinilcolina acta despolarizando la membrana, produciendo
fasciculaciones musculares transitorias. Esta fase es seguida por bloqueo de la
transmisin neuromuscular y parlisis flccida. La dosis usual de succinilcolina es de 1.5
mg/kg endovenoso en bolo. El comienzo de accin es a los 30 a 60 segundos. La
duracin del efecto es entre 3 a 10 minutos. Una de las ventajas de la succinilcolina es el
rpido comienzo y la corta duracin de la accin. Los efectos adversos a tener en cuenta
son elevacin del potasio plasmtico (no est indicado en pacientes con sospecha de
trauma raquimedular severo y en la insuficiencia renal), aumento de las presin
intracraneal, intragstrica e intraocular. Adems puede producir bradicardia,
taquicardia, hipertensin arterial y arritmias.
Agentes no despolarizantes
Vencuronio: es un agente no despolarizante de accin intermedia. En dosis de
0.1mg/kg su comienzo de accin es de un minuto, logrndose su efecto mximo entre los
3 y 5 minutos. Su duracin de accin es de 30 a 45 minutos, y sta se puede prolongar en
los pacientes hipotrmicos.
Pancuronio: es un agente no despolarizante de accin larga. Administrando una dosis
de 0.1mg/kg se produce parlisis a los 2 a 3 minutos, con una duracin del efecto de 60 a

357

75 minutos. Puede producir hipertensin y taquicardia. La liberacin de histamina es

menos significativa que con el uso de los otros agentes no despolarizantes. Por su larga
duracin de accin y su relativo comienzo de accin tardo es ms comnmente usado
para mantener los efectos paralizantes que para la secuencia de intubacin rpida.

1. B) Respiracin (oxigenacin-ventilacin)
Una va area permeable posibilita el intercambio de aire, pero para que sea correcta
siempre se debe proporcionar oxgeno suplementario con una fraccin inspirada de
oxgeno (FIO2) superior al 85% y que la Frecuencia Respiratoria (FR) sea de 15/min,
asistir la ventilacin, favorecer el intercambio gaseoso y mantener un transporte de
oxgeno adecuado.
Las fuentes de oxgeno deben proporcionarlo a una presin suficiente para los
dispositivos de reanimacin y ventiladores mecnicos (2 a 4 atmsferas).
Los dispositivos ms comnmente utilizados para la oxigenacin y ventilacin del
paciente son:
- mscaras multigraduadas tipo venturi/cnula nasal
- baln vlvula mascarilla (tipo amb)
- tubo en T
- asistencia respiratoria mecnica
- ventilacin translarngea por chorro de oxgeno.
Todas estas maniobras para asegurar la va area y la ventilacin deben acompaarse
de una semiologa torcica, con el objetivo de identificar las entidades patolgicas
originadas por el trauma que ms gravemente comprometen a la vctima:
- Neumotrax a tensin
- Neumotrax abierto
- Respiracin paradojal con contusin pulmonar
- Taponamiento cardaco
Las lesiones torcicas que ms frecuentemente se hallan son:
- Neumotrax simple
358

- Hemotrax
- Fracturas costales
El 85% de los cuadros de insuficiencia respiratoria originados por trauma se originan
en la violacin de la presin pleural, creando un sndrome de compresin endotorcica
que se corrige con la colocacin de un tubo pleural. El 15% restante son cuadros de tipo
restrictivo (contusin pulmonar) que requieren asistencia respiratoria mecnica (ARM)
o hipovolmicos y demandan procedimientos quirrgicos mayores.
La radiologa torcica es de gran valor. Constituye una de las tres radiografas de rigor
en el traumatizado. La sospecha de un cuadro torcico que amenaza la vida (ej.:
neumotrax a tensin) obliga a resolverlo de inmediato, no debiendo perder tiempo en
estudios complementarios.
Salvo contraindicacin formal (ej.: fractura pelviana) debe obtenerse a 45 o a 90,
para ello debe excluirse lesiones concomitantes, por lo que la secuencia radiolgica
propuesta es Rx cervical, Rx de pelvis y Rx de trax.

Lesiones traumticas torcicas que amenazan la vida y requieren correccin

inmediata
Neumotrax a tensin
El Sndrome de Compresin Endotorcica por hipertensin pleural lleva al colapso
total del pulmn de dicho lado y el desplazamiento del mediastino hacia el lado
contralateral. Esto crea una situacin de extrema gravedad originada en la restriccin
por colapso pulmonar y el shock por la insuficiencia cardaca antergrada (precarga)
originada en el acodamiento de las venas cavas.
Las manifestaciones semiolgicas son: paciente en shock, ciantico, con ingurgitacin
yugular y desviacin contralateral de la trquea.
Auscultacin: falta de murmullo vesicular homolateral, con percusin timpnica.
Diagnstico diferencial: taponamiento cardaco, neumotrax simple.
Tratamiento: inmediata descompresin con aguja. Se corta un dedo de guante o si se
dispone de preservativo se pasa una aguja con catter a su travs. En el segundo espacio
intercostal, en la lnea medioclavicular, se punza, al obtener aire se retira la aguja

359

dejando la camisa de tefln conectada al dedo de guante o preservativo, lo que har que
en cada ciclo respiratorio salga aire durante la espiracin y se colapse el dedo de guante
o preservativo durante la inspiracin impidiendo el ingreso de aire por la camisa de
tefln.
Este procedimiento es transitorio debiendo complementarse con el avenamiento
pleural segn tcnica. El objetivo es la descompresin urgente y transformacin del
cuadro en un neumotrax simple.
Advertencia: el diagnstico radiolgico de un neumotrax hipertensivo (mun
pulmonar, desviacin mediastinal, columna desnuda) le puede causar la muerte al
paciente por demora teraputica.
Neumotrax abierto
Una lesin penetrante de la pared torcica y del parnquima pulmonar poniendo en
comunicacin la va area, la pleura y el exterior produce un colapso pulmonar con
entrada y salida de aire por dicha lesin parietal, si el tamao de la lesin alcanza las dos
terceras partes de la luz traqueal el aire toma este camino preferentemente.
Las manifestaciones semiolgicas son: paciente con lesin penetrante torcica,
marcada dificultad respiratoria, auscultacin y percusin torcica compatible con
neumotrax y respiracin soplante por la herida torcica.
Tratamiento: antisepsia de la herida. Oclusin del defecto parietal con gasa
vaselinada o bolsa de nylon, de forma rectangular, fijada con tela adhesiva en tres de sus
cuatro lados. Esto permite la salida de aire por la brecha parietal durante la espiracin;
durante la inspiracin, al aumentar la presin negativa intratorcica, la gasa o la bolsa se
adhiere a la herida impidiendo el ingreso de aire. La teraputica definitiva consiste en la
reparacin quirrgica de las lesiones y el avenamiento pleural.
Advertencia: el sellado de los cuatro lados de la gasa o bolsa con tela adhesiva puede
causar la muerte del paciente al generar un neumotrax hipertensivo.
Respiracin paradojal con contusin pulmonar
Cuando se produce un traumatismo cerrado de trax, con fractura de tres o ms arcos
costales en dos partes de cada arco, se crea un segmento de la parrilla costal
independiente de la mecnica respiratoria. Cuando la caja torcica se expande

360

(inspiracin) dicho segmento se retrae, y a la inversa, cuando la caja torcica se retrae

(espiracin) dicho segmento se expande. Se acompaa de neumotrax y de contusin
pulmonar subyacente.
Las manifestaciones semiolgicas son: paciente con traumatismo cerrado de trax, se
visualiza segmento de pared torcica con movimientos independientes al resto de la caja
torcica. Intenso dolor por las fracturas costales. Marcada dificultad respiratoria.
Disminucin del murmullo vesicular y matidez a la percusin.
Tratamiento: inmovilizacin del segmento suelto con el propio peso del paciente
(para el traslado), luego correccin del neumotrax, analgesia y asistencia respiratoria
mecnica si el grado de contusin lo requiere.
Advertencia: la fijacin quirrgica del segmento suelto empeora la situacin por la
necesidad de anestesia general y la probabilidad de complicaciones. Actualmente se
prefiere la fijacin neumtica (ARM).
Taponamiento cardaco
Es un cuadro clnico que ocurre con ms frecuencia en traumatismos penetrantes del
rea cardaca, puede observarse en traumatismos cerrados. Se debe a la acumulacin
brusca de lquido (sangre) dentro del pericardio, afectando la dinmica normal de las
cavidades cardacas.
Las manifestaciones semiolgicas son: paciente con traumatismo torcico en rea
cardaca, en shock, ciantico, con ingurgitacin yugular, trquea centrada, auscultacin
pulmonar con presencia de murmullo vesicular, percusin sonora, auscultacin de
latidos cardacos dbiles y alejados. Electrocardiograma con complejos cardacos de bajo
voltaje.
Diagnstico diferencial: neumotrax hipertensivo.
Tratamiento: requiere urgente pericardiocentesis. Se realiza antisepsia de la zona, se
palpa el ngulo esternocostal izquierdo, se punza con aguja envainada en direccin hacia
el hombro izquierdo. La aguja debe conectarse a una jeringa y penetrar creando presin
negativa (aspiracin). Al obtener sangre se quita la aguja, se deja colocada la vaina de
tefln conectada a una llave de tres vas y sta a una tubuladura bajo agua.
El procedimiento debe realizarse bajo monitoreo electrocardiogrfico, con un cable

361

del monitor conectado por un broche cocodrilo a la aguja metlica para ir registrando
cambios debidos a injuria miocrdica (onda de lesin); si aparecen significa que se ha
penetrado ms de lo debido.
Es un procedimiento transitorio, que permite mantener con vida al paciente hasta
que se repare quirrgicamente la causa del sangrado intrapericrdico.
Advertencia: la salida por la pericardiocentesis de sangre roja rutilante, con ritmo
pulstil hace sospechar la penetracin en cavidad cardaca y no nicamente lesin
pericrdica.

Lesiones traumticas torcicas que no amenazan la vida inmediatamente

Neumotrax
Es una de las situaciones ms frecuentes originadas por trauma torcico. Es un
sndrome de compresin endotorcico ocasionado por una lesin en la pleura visceral
con indemnidad de la parietal, salida de aire al espacio pleural, aumento de la presin y
colapso del parnquima pulmonar.
Las manifestaciones semiolgicas son: paciente con dificultad respiratoria de grado
variable, auscultacin pulmonar con ausencia de murmullo vesicular y percusin
hipersonora.
Diagnstico diferencial: con neumotrax hipertensivo, hemotrax y contusin
pulmonar.
Tratamiento: no es una urgencia extrema por lo que puede esperarse y documentarlo
por radiologa. Se debe realizar avenamiento pleural con tubo de ltex grueso (K 227)
colocado previa antisepsia y analgesia por toracotoma mnima en el 5 espacio
intercostal, lnea medio axilar. Se conecta el tubo a una ampolla bitubulada, se fija a la
pared costal con puntos y tela adhesiva para evitar que se movilice y se chequea la
expansin pulmonar por semiologa y control con nueva radiografa.
Advertencia: al realizar la toracotoma, introducir un dedo, certificar que es la cavidad
pleural, descartar una lesin diafragmtica y evitar colocar el tubo en cavidad abdominal
o lesionar una vscera hueca.

362

Hemotrax
El cuadro clnico es similar al anterior, la diferencia es que la cavidad pleural se
encuentra ocupada por sangre, proveniente de un vaso parietal (fracturas costales) o de
una lesin pulmonar.
Al cuadro de insuficiencia respiratoria se agrega en muchos casos las manifestaciones
de shock hipovolmico.
Las manifestaciones semiolgicas son: paciente con dificultad respiratoria de grado
variable, hipotensin arterial, palidez y taquicardia, auscultacin pulmonar con ausencia
de murmullo vesicular y percusin mate (por la presencia de sangre).
Diagnstico diferencial: con neumotrax hipertensivo, neumotrax simple y
contusin pulmonar.
Tratamiento: se realiza avenamiento pleural y se controla el dbito horario
sanguneo. Se considera indicacin de toracotoma un dbito inicial mayor de 1500 cc, o
un dbito horario de ms de 200 cc/hora durante las primeras 3 horas.
Fracturas costales
Las costillas frecuentemente se fracturan, en particular en pacientes aosos y ms
raramente en nios.
Se manifiestan por intenso dolor durante la respiracin y a la palpacin (signo de la
tecla). Se puede corroborar en la Rx de trax.
El dolor genera inmovilizacin del segmento afectado con hipoventilacin de la
regin, acumulo de secreciones y atelectasia. El traumatismo puede haber ocasionado
tambin una zona de contusin subyacente.
El trazo fracturario genera sangrado (debe calcularse 150 cc por cada trazo costal) lo
cual debe ser tenido en cuenta para la estimacin total de sangrado en un paciente.
El tratamiento consiste en la analgesia para posibilitar una correcta aireacin de la
zona.

1. C) Circulacin
- Signos vitales: TA - FC - FR

363

Dbito urinario
PVC (Cuando est indicado)
- Signos clnicos: estado de conciencia
Color de la piel
Relleno capilar
Diaforesis
La categorizacin del estado del shock hipovolmico permite cuantificar el volumen
de sangre perdido y su reposicin. Debe colocarse dos vas venosas cortas y gruesas, de
preferencia antecubitales y por puncin, de una de ellas se extrae una muestra de
sangre, que se remitir a hemoterapia y a bioqumica. Luego se perfundir con
cristaloides o sangre segn la demanda, teniendo en cuenta que la reposicin con la
primera es de 3 litros por cada litro de sangre perdida y de 1 a 1 para la segunda.
Adems, deben colocarse Sonda Nasogstrica (SNG), Sonda Vesical (SV), Monitor
Electrocardiogrfico (EKG) y Oxmetro de Pulso (OP).
La SNG descomprime y diagnostica eventuales lesiones del tracto digestivo superior.
Su uso est contraindicado ante la sospecha de fractura de base de crneo, cuyos signos
son:
Otorragia - Otorraquia - Hemotmpano
Nasorragia - Nasorraquia
Hematoma de la mastoides (signo de Battle)
Ojos de mapache
En los casos citados se debe colocar la sonda por va oral.
La SV descomprime, diagnostica eventuales lesiones de rbol urinario superior y se
usa para medir dbito urinario. Su uso est contraindicado cuando se sospecha lesin de
uretra si cuyos signos son:
Fractura de pelvis
Imposibilidad de orinar
Hematoma escrotal

364

Sangre en meato uretral

Prstata elevada en el tacto rectal
En estos casos se debe colocar la sonda por talla vesical.
El EKG registra alteraciones del ritmo cardaco (la causa ms frecuente de arritmia es
la hipoxia), y es til en el diagnstico diferencial de shock cardiognico/ taponamiento
cardaco.
La OP (oximetra de pulso) nos indica el porcentaje de saturacin de la sangre a nivel
perifrico, no mide el nivel de hemoglobina circulante ni es til en el diagnostico de
alteraciones de transporte de O2 (ej.: metahemoglobinemia y corboxihemoglobinemia).
El shock hipovolmico resulta de la prdida de sangre, plasma, o agua corporal. Si
hablamos de prdida de sangre lo denominamos shock hemorrgico, es el ms frecuente
en un paciente politraumatizado.
En aquel que presenta sangrado agudo la principal preocupacin es su poca
tolerancia a la prdida del volumen de sangre, pero la prdida aguda del 35 % de la
volemia podra ser fatal. Esto sera un 4 % del agua total. El sistema cardiovascular
opera con un volumen reducido.
Lquidos corporales:
El agua corporal total representa el 60% del peso ideal (BMI), o sea 60 ml por cada
kilogramo de peso (70 a 80 ml en nios). Si tomamos un terico paciente de 70 kg:

Agua corporal total: 60 ml x 70 kg: 42 litros

Agua intracelular 55%

Agua extracelular 1/3

23 litros

19 litros
Intersticial 75%

Intravascular 25%

14 litros

5 litros

El volumen de plasma de 3,2 lts corresponde a un volumen de sangre de 5,7 lts si el

Hto es del 45%.
365

Los sntomas y signos del shock hipovolmico dependern de la magnitud y de la

velocidad de la prdida de volumen. El objetivo de la puesta en marcha de los
mecanismos compensadores es el de mantener una adecuada presin de perfusin. La
disminucin de la precarga es el factor ms crtico en esta etapa inicial, es por ello que el
primer esfuerzo debe estar destinado a restaurar el volumen circulante. Los reflejos
neuroendocrinos mediados por el eje simptico adrenal, inducen vasoconstriccin para
preservar la perfusin. En pacientes jvenes puede existir hipo perfusin regional a
pesar de valores hemodinmicos normales, la tensin arterial no es un indicador
confiable del rendimiento circulatorio, y slo cae en estadios avanzados.
La reanimacin del shock hipovolmico debe cumplir las siguientes pautas:
- Consulta precoz con el cirujano: la hemorragia debe detenerse de manera
urgente.
- Aporte de lquidos adecuado para restituir la volemia y equilibrar la relacin
continente/contenido que rige los principios de la hemodinamia. Se sugiere en
pacientes adultos la infusin rpida de 2000 ml de cristaloides (ringer lactato).
Luego de esta infusin debe reevaluarse al paciente.
- En el caso de nios se administran 20 ml/kilo.
- Debe utilizarse glbulos rojos deplasmatizados. Si se utiliza sangre entera debe
ser isogrupo e isofactor. Si se desconoce la serologa del paciente y el tiempo
apremia se utilizar grupo 0 factor Rh negativo.
- La perfusin adecuada se traduce en una diuresis adecuada, en adultos un
debito urinario de 50 ml/hora.

1. D) Evaluacin neurolgica
Inicialmente no se requiere de una semiologa minuciosa, slo busca determinar el
nivel de conciencia y de eventuales signos de lateralidad.
Para el nivel de conciencia se utiliza la regla nemotcnica AVDI en base a qu tipo de
estmulo obtiene respuesta apropiada del paciente.

366

Alerta - Vocal - Dolor - Inconciente

Para los signos de lateralidad se observan las pupilas (presencia de anisocoria,

debiendo consignarse qu pupila es la midritica) y la debilidad motora de las
extremidades.
Cualquier anomala del examen neurolgico indica una consulta precoz con el
neurocirujano.

1. E) Exposicin
Debe evaluarse el paciente completamente desnudo, frente y dorso, pero respetando
el principio de no generar lesiones secundarias al desvestirlo.
Una vez evaluadas y resueltas aquellas lesiones que amenazan la vida, se considera
que la vctima ha sido reanimada (esto no debera llevar ms de 10 minutos).

2) Evaluacin secundaria
Se realiza la revisin detallada, ordenada y meticulosa de todo el organismo,
buscando pesquisar lesiones ocultas o inadvertidas.
Se inicia por la cabeza y se finaliza por los pies, investigando todo orificio anatmico
digital o instrumentalmente. La deformidad en las extremidades debe ser alineada e
inmovilizada. Las quemaduras se deben lavar y ocluir. Las lesiones abiertas deben
lavarse, explorarse y suturarse. El abdomen ser evaluado por el cirujano, y es de buena
prctica realizar el ECO FAST.
Hasta tanto no se descarte radiolgicamente lesin vertebral, el paciente
permanecer en decbito dorsal, sobre tabla rgida, con collar cervical, aire enriquecido
y perfusin venosa.
De no contar con la infraestructura adecuada o con el recurso humano
correspondiente, se transferir al paciente a un centro de mayor complejidad.
Dicho traslado requiere:
- Coordinacin con el mdico receptor.
- Normalizar hemodinmicamente al paciente.

367

- El paciente ser acompaado por un mdico y se adjuntar las radiografas y

todos los estudios complementarios.
- Los beneficios del traslado deben superar a los perjuicios.

3) Tratamiento definitivo
En esta etapa se convocar a todos los especialistas que deban efectuar las prcticas
especficas (cirujanos, ortopedistas, neurocirujanos, etc.)
Finalizada su tarea, remitirn al paciente al nivel de complejidad que ste requiera
(Cuidados Intensivos, Intermedios, Generales, Autocuidados).

368

Bibliografa sugerida
1) ATLS. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos. Manual del Curso. American
College of Surgeons. Committee on Trauma. 8 Edicin, 2008.
2) Feliciano, D.; Moore, E. and Mattox, K. Trauma. 3rd Edition. Appleton & Lange Ed. 1996.
3) Wilson, R. and Walt, A. Management of Trauma. Pitfalls and Practice. 2nd Edition. Williams &
Wilkins Ed. 1996.
4) Gomez, M. A.; Neira, J. Atencin Inicial de Pacientes Traumatizados. Asociacin Argentina de Ciruga.
Comisin de Trauma. Editor Fundacin Pedro Luis Rivero. Buenos Aires, 1992.
5) Tisminetzky, G.; Pahissa, G. Manual de Emergencias Mdicas y Quirrgicas. Editorial El Ateneo, 4
Ed, 2008.
6) Gomez, M. A.; Neira, J. Atencin Inicial de Pacientes Traumatizados. Asociacin Argentina de Ciruga.
Comisin de Trauma. Editor Fundacin Pedro Luis Rivero. Buenos Aires, 2010.

369

TRAUMA ABDOMINAL
Evaluacin de los traumatismos de abdomen
Dr. A. De Gracia

Introduccin
Las lesiones que involucran al abdomen, ya sean penetrantes o contusas, pueden
provocar daos con resultados devastadores si no se diagnostican y tratan en tiempo y
forma. Una vez establecidas las fases de atencin inicial del politraumatizado, el objetivo
primario en un paciente con traumatismo abdominal es determinar la necesidad y
momento oportuno del abordaje quirrgico. La decisin de tratamiento no operatorio
debe considerar el estado hemodinmico del paciente, la experiencia de los cirujanos
tratantes y el medio adecuado para implementarlo. La valoracin del traumatismo
abdominal es el primer paso para la toma de decisiones, asignando a los datos obtenidos
del examen clnico y mtodos auxiliares la relevancia y confiabilidad que le corresponde.
En el presente captulo se desarrollar el concepto de la evaluacin y no el tratamiento
especfico de lesiones ya que excede el objetivo del tema.

Anatoma externa del abdomen

A. Abdomen anterior
El abdomen anterior se define como el rea localizada arriba por una lnea que cruza
el nivel de la lnea mamilar, los ligamentos inguinales y la snfisis del pubis como lnea
inferior, y las lneas axilares anteriores como lmite lateral.
B. Flancos
Es el rea ubicada entre las lneas axilares anteriores y posteriores desde el sexto
espacio intercostal hasta la cresta ilaca.

370

C. Dorso
Se extiende a partir de las lneas axilares posteriores, desde la punta de la escpula
hasta las crestas ilacas. De igual forma que los msculos de la pared abdominal en el
flanco, el espesor de la espalda y los msculos paravertebrales actan como una barrera
parcial a las heridas penetrantes.

Anatoma interna del abdomen

Las tres regiones diferentes del abdomen incluyen la cavidad peritoneal, la cavidad
plvica y el espacio retroperitoneal.
A. Cavidad peritoneal
La cavidad peritoneal puede dividirse en una parte superior y otra inferior utilizando
como lmite imaginario la lnea que pasa por el ltimo arco costal. El abdomen superior o
traco-abdominal, cubierto en parte por las costillas, incluye el diafragma, hgado, bazo,
estmago y el colon transverso. Debido a que el diafragma en una espiracin mxima
puede elevarse hasta el cuarto espacio intercostal, las fracturas costales inferiores o
heridas penetrantes en esa rea pueden involucrar vsceras abdominales. El abdomen
inferior contiene el intestino delgado y el colon sigmoides.
B. Cavidad plvica
La cavidad plvica corresponde a la parte nfero-distal del espacio retroperitoneal.
Rodeada por los huesos plvicos, contiene el recto, la vejiga, los vasos ilacos, y en la
mujer, los genitales internos.
C. Espacio retroperitoneal
Esta rea contiene la aorta abdominal, la vena cava, la mayor parte del duodeno, el
pncreas, los riones, los urteres, as como segmentos del colon ascendente y
descendente. Las lesiones en las vsceras retroperitoneales presentan dificultad en su
reconocimiento dado que es de difcil el acceso al examen fsico y no son detectadas por
medio del lavado peritoneal.

371

Clasificacin de las lesiones abdominales

A. CERRADO o CONTUSO
por compresin

B. ABIERTO o PENETRANTE
por desaceleracin

Abiert
o

Brusco aumento de la presin

intraabdominal
Sospechar:
Laceraciones/hematomas de vscera slida
Efracciones intestinales
Fuerzas inerciales: desgarro en la fijacin de rganos
Sospechar:
Lesiones del mesenterio
Lesiones vasculares

Herida arma fuego

Considerar posible trayectoria proyectil

Lesiones mltiples
Pueden involucrar ms de una regin

Herida arma blanca

Trayectoria lineal pero no previsible

Mnimo orificio entrada mnima lesin:
NO subestimar gravedad!

Empalamiento

Orificiales / Parietales
No retirar objeto empalado sin
visin directa por ciruga!

Metodologa diagnstica en el traumatismo de abdomen

La causa de muerte inminente en el traumatismo de abdomen es la hemorragia
intraabdominal no controlada. La morbi-mortalidad es debida a las complicaciones
spticas originadas por la contaminacin inicial o a la presencia de lesiones inadvertidas
en el diagnstico o en el tratamiento.
La valoracin de los pacientes con lesiones abdominales puede verse dificultada por
la presencia de lesiones asociadas, coma o intoxicaciones por drogas. En estos casos el
examen fsico puede no ser fidedigno, encontrarse enmascarado o manifestar
sintomatologa que lleve a errores fatales en la toma de decisiones.
El paciente que ingresa con traumatismo abdominal, debe ser asistido con las pautas
de atencin inicial del politraumatizado. Los pasos son detallados en las normas del
ATLS que se resumen en obtener una va area expedita, ventilar, acceder a sistema
circulatorio, controlar hemorragias externas, evaluar la discapacidad neurolgica,
examinar al paciente en forma completa y solicitar anlisis sanguneos. El procedimiento

372

es simultneo con la fase de reanimacin. Una vez completada la primer evaluacin, el

estado hemodinmico del paciente determinar las posibilidades de continuar con
estudios o decidir la conducta quirrgica inmediata. Para este momento, los sistemas
deben haber sido accedidos para su monitoreo de presin, oximetra y colocacin de
sondas nasogstrica y vesical, si no existen contraindicaciones.
Es necesario lograr normalidad, no slo estabilidad hemodinmica, que permita los
ulteriores estudios que sern efectuados en el rea de emergencias o que requieran el
traslado para su realizacin. Si las condiciones lo permiten, en la evaluacin secundaria
se proceder a una revisin detallada de los sistemas y procedimientos realizados. En
esta etapa se evaluar al abdomen.
El planteo tctico-teraputico estar determinado si se trata de un traumatismo
cerrado o penetrante. An as, en ambos casos los objetivos se centran en descartar y
categorizar lesiones de vscera slida o hueca, lesiones vasculares o compromiso del
contenido retroperitoneal. La decisin teraputica se realizar en funcin de los datos
obtenidos del examen clnico sumados a los mtodos diagnsticos disponibles que
puedan ser interpretados con un margen de seguridad confiable. El espectro de
procedimientos variar desde la internacin para observacin evolutiva a la ciruga
abdominal. El concepto de tratamiento no operatorio (TNO) estar subordinado a las
condiciones hemodinmicas del paciente, los recursos disponibles del medio y la
experiencia de los cirujanos tratantes.

Examen clnico
Las maniobras semiolgicas de evaluacin del abdomen brindarn una primera
aproximacin diagnstica de las lesiones que puedan presentarse.
En la inspeccin es necesario determinar los orificios de entrada y salida si se trata
de una herida por arma de fuego (HAF) para poder inferir la trayectoria y posibles
rganos involucrados, adems de la importancia de consignar el dato por razones
mdico-legales. En los traumatismos cerrados por colisiones vehiculares, la impronta
cutnea del cinturn de seguridad es un marcador de alta incidencia de compromiso
intraabdominal de hasta 8 veces mayor que en quienes no la presentan. La presencia de

373

exteriorizacin visceral o de lquidos del tubo digestivo por la herida es indicacin

absoluta de ciruga.
En la palpacin, el dolor es un sntoma frecuente pero de difcil interpretacin. Se
asocia a contractura muscular, no es bien localizado y puede obedecer a compromisos
extraabdominales, como las fracturas costales. La reaccin peritoneal es ndice de
compromiso visceral o hemorragias.
La percusin es la mnima estimulacin que puede efectuarse sobre el peritoneo. La
reaccin peritoneal ante esta maniobra debe hacer sospechar compromiso de la cavidad.
La auscultacin puede ser normal o disminuida. Si bien la respuesta orgnica es el
leo, no es posible establecerlo en las etapas iniciales.
El examen clnico debe completarse con la evaluacin del tacto rectal y vaginal en
busca de efracciones o la presencia de sangre. La palpacin alta de la prstata, la
presencia de sangre en el meato y la asociacin con fractura de pelvis, son signos
indirectos de compromiso uretral. Por otro lado, puede coexistir compromiso renal sin
manifestacin de macro o micro hematuria.
La exploracin bajo anestesia local de una herida por arma blanca en busca de lesin
que involucre el peritoneo, es una alternativa, han descripto distintos autores, pero no
debe ser aplicada como regla.

Mtodos auxiliares de diagnstico

Radiologa
Como se mencion anteriormente, las lesiones del trax inferior pueden tener
compromiso abdominal. La radiografa simple de trax y abdomen debe ser obtenida en
posicin de pie, y de no ser posible, en forma erguida elevando al paciente con la tabla
de extricacin. El hallazgo de la sonda nasogstrica en el trax infiere ruptura de
diafragma o la presencia de hemoperitoneo que se asocia a lesin de vscera hueca, son
indicaciones absolutas de ciruga.
Lavado peritoneal de diagnstico
La tcnica fue descripta en 1965 por Root y an sigue teniendo utilidad para valorar
lesiones abdominales en los centros de atencin que no dispongan de complejidad. El

374

dato que aporta es de efraccin de vscera hueca o sangrado. El resultado obtenido no

puede interpretarse como lesin de rgano especfico, por lo que no debe ser utilizado
para valorar grado de lesin. No permite evaluar lesiones en el retroperitoneo. La
recomendacin es efectuar el procedimiento de manera abierta, no por puncin. Tiene
una sensibilidad del 98 %. Es invasivo y est contraindicado en pacientes con
laparotomas previas, coagulopatas, obesidad mrbida o en aquellos casos que ya
tienen indicacin de laparotoma. Su positividad es un argumento para la ciruga ante la
falta de otro recurso diagnstico. En el 50% de los pacientes politraumatizados con
inestabilidad hemodinmica, la hipotensin es originada en causas extraabdominales,
por lo que el LPD es un mtodo confiable para descartar causas de sangrado abdominal.
LPD positivo
Se considera positivo el LPD si existe una condicin de las listadas a continuacin:
Ms de 10 ml de sangre fresca o contenido intestinal al iniciar el procedimiento
Mayor a 100.000 eritrocitos/mm3
Mayor a 500 glbulos blancos/ mm3
Presencia de bilis o fibras vegetales
Tincin de Gramm positiva para bacterias
Ecografa abdominal (FAST: Focus Assesment with Sonography for Trauma)
Es el mtodo que ha reemplazado al LPD. El FAST es un procedimiento de evaluacin
ecogrfica realizado en la sala de trauma, por mdicos no especialistas en imgenes. Se
requiere de un entrenamiento de 30 estudios positivos realizados para aceptar el grado
de confiabilidad. Su uso determina la presencia de lquido libre en los puntos declives
del abdomen: parietoclico, lecho esplnico y espacios de Morrison y de Douglas. El
FAST establece presencia de lquido, no lo diferencia. Es necesario diferenciar el FAST
del estudio ecogrfico realizado por especialistas donde es posible que se informe
compromiso de rganos slidos o su grado de lesin.
Tomografa Axial Computada (TAC)
La introduccin de la TAC como mtodo auxiliar en trauma ha permitido evaluar
lesiones rgano-especficas, categorizarlas y realizar tratamientos selectivos. A
diferencia de los mtodos anteriores, permite evaluar tanto la cavidad peritoneal como

375

el retroperitoneo. Tiene una sensibilidad para detectar sangrado intraperitoneal de ms

del 90%. Permite evaluar funcionalidad renal, fugas de contraste y considerar la
necesidad de procedimientos mini-invasivos en seleccionados casos de lesin heptica o
esplnica. En casos seleccionados, quienes no presenten anormalidad hemodinmica, es
posible proceder a una evaluacin preoperatoria para plantear alternativas teraputicas.
En las lesiones esplnicas la TAC permite establecer el grado de lesin. La TAC con
contraste evala fugas vasculares o cuantifica la presencia de hematomas. En un
paciente compensado, sin otra lesin asociada, que no haya comprometido la
vascularizacin hiliar esplnica es pasible de tratamiento no operatorio con
embolizacin selectiva si fuera necesario. La tasa de fallas en el TNO en traumatismos
esplnicos puede llegar al 17%.

Foto 1: Hematoma polar esplnico como consecuencia

de traumatismo cerrado de abdomen

Foto 2: Fuga de contraste por herida

ureteral

Foto 3: Rin excluido

Rin excluido

376

LPD
VENTAJAS

DESVENTAJAS

FAST

TAC

Diagnstico
temprano

Diagnstico
temprano

Es especfico para
lesiones

Rpido

Rpido

98% sensibilidad

No invasivo

92 al 98%
sensibilidad

Detecta lesiones
intestino

Repetible

Invasivo

Operadordependiente

Mayor costo y
tiempo

Distorsin por gases

intestinales o
enfisema subcutneo

Disponibilidad del
recurso

Baja especificidad
No detecta
lesiones
diafragmticas ni
retroperitoneales

No detecta lesiones
diafragmticas

Requiere traslado
del paciente

Algoritmo en traumatismo abdominal cerrado o contuso

TRAUMATISMO
ABDOMINAL
CERRADO

Anormalidad
hemodinmica

FAST disponible?
SI
Positivo

NO
Negativo

DPL

Laparotoma
Positivo

Laparotoma

Negativo

Buscar otro foco de

sangrado oculto

377

TRAUMATISMO
ABDOMINAL
CERRADO

Normalidad
hemodinmica

TAC disponible?

SI

Positivo

Laparotoma
vs
Trat. no operatorio

NO

Negativo

FAST o DPL

Observacin
Positivo

Laparotoma

Negativo

Buscar otro foco de

sangrado oculto

Tratamiento No Operatorio (TNO)

En los ltimos aos se ha considerado la posibilidad del manejo de los traumatismos
abdominales en forma no operatoria. En general, es aplicable a aquellos cuya modalidad
es cerrada o contusa aunque en casos seleccionados, atendidos en centros con
experiencia y con recursos diagnstico-teraputicos han podido establecerlos en ciertos
casos de heridas penetrantes abdominales.
El TNO tiene como objetivo el manejo selectivo de pacientes con traumatismos
abdominales cerrados que renan condiciones estrictas. Es una opcin de tratamiento
dinmica ya que el paciente puede variar su estado o el protocolo aplicado no obtener
los resultados esperados por lo que debe procederse a la intervencin quirrgica.
Condiciones para realizar TNO:
Paciente con estabilidad y normalidad hemodinmica
Presin sistlica estable mayor a 90 mmHg
Frecuencia cardaca menor a 100 lat/min
Diuresis mayor a 50 ml/h
Sin requerimientos de inotrpicos para mantener normalidad hemodinmica
Sin lesin de vscera hueca o diafragma

378

Sin lesin asociada abdominal que tenga indicacin quirrgica formal

Con diagnstico y categorizacin de lesin de rgano slido especfico
Con disponibilidad 24 hs. de TAC, quirfano, cirujanos con experiencia
Cama en UTI
Falla en la decisin de TNO:
Falta de protocolo pre-establecido en el centro de tratamiento
No respetar protocolo previo
Incluir pacientes con anormalidad hemodinmica o respuesta transitoria
Dficit en la valoracin clnica seriada
Excesiva confianza en FAST
Errnea interpretacin de mtodos complementarios.

Resumen
- Atencin inicial del politraumatizado como regla general.
- Establecer modalidad traumtica penetrante o contusa.
- Determinar normalidad y estabilidad hemodinmica.
- Identificar criterios de ciruga inmediata.
- Categorizar lesiones en traumatismos cerrado en quienes sea aplicable.
- Seleccionar pacientes para manejo no operatorio.
- Valorar especificidad y disponibilidad de recursos.

379

Bibliografa
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10. Whitehouse and Weigelt Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 17:
13. 2009.

380

TRAUMA TORCICO
Dres. E. Eskenazi y J. Reilly

Los traumatismos torcicos son responsables directos del 25% al 50% de las muertes
por trauma y a su vez las lesiones torcicas o las complicaciones pulmonares
contribuyen significativamente en otro 25% de las muertes en politraumatizados.
Las muertes ocurridas dentro de las 3 horas del incidente (tempranas) son
generalmente secundarias a obstruccin de la va area, problemas ventilatorios
(neumotrax hipertensivo o abierto), hemorragias incontrolables (hemotrax masivo,
rotura de grandes vasos) o taponamiento cardaco. Las muertes tardas, generalmente
por traumatismos contusos, son debidas a complicaciones respiratorias, infecciones y en
menor porcentaje a lesiones inicialmente no diagnosticadas.

Fisiopatologa
La hipoxia es el factor fundamental, ya sea por el sndrome de compresin
endotorcica (neumotrax, hemotrax, etc.), trax mvil o sndromes funcionales
(hemopericardio).
Otro aspecto a tener en cuenta es la hipercarbia, debida a la hipoventilacin por
aumento del CO2.

Manejo inicial
El manejo de todo paciente politraumatizado deber seguir una sistemtica adecuada
independientemente de la lesin. Esta deber ir especficamente a:
A- Va area, con control de la columna cervical
B- Respiracin

381

C- Circulacin con control de hemorragias

Es as como con actitud proactiva, se deben conocer y buscar las principales lesiones
torcicas en este contexto inicial, que, en un intento de simplificar, pueden agruparse y
recordarse como la Docena Mortal.

I) Seis lesiones rpidamente letales (amenazan la vida de manera inmediata,

detectadas durante la evaluacin primaria):
1. Obstruccin de la va area
2. Neumotrax hipertensivo
3. Neumotrax abierto
4. Taponamiento cardaco
5. Hemotrax masivo
6. Trax inestable
II) Seis lesiones potencialmente letales u ocultas (detectadas durante la
evaluacin secundaria):
7. Lesiones traqueobronquiales
8. Ruptura diafragmtica
9. Lesin esofgica
10. Contusin pulmonar
11. Ruptura artica
12. Contusin miocrdica
Asimismo, existen otras que no estn comprendidas dentro de la docena mortal, pero
que por su alta frecuencia y por su repercusin sobre la ventilacin y la funcin
pulmonar, las detallaremos:
III) Lesiones no necesariamente letales:
- neumotrax simple, evidente u oculto
- hemotrax simple

382

IV) Lesiones parietales:

- fracturas costales
- fracturas de esternn o de escpula
Siguiendo esta sistemtica podremos reconocer las lesiones iniciales rpidamente
letales que ponen en peligro inminente la vida del paciente. Dentro de las lesiones
torcicas encontramos: la obstruccin de la va area, el neumotrax hipertensivo,
neumotrax abierto, hemotrax masivo, trax mvil y taponamiento cardaco.
Lesiones rpidamente letales
Ia) Va area: si no se soluciona el problema de la va area (A), todo lo dems deja de
ser problema.
Ib) Ventilacin: siguiendo con la sistematizacin del ATLS durante la evaluacin
primaria en B, se debe valorar que la respiracin sea efectiva y el paciente est
ventilando. Una va area permeable no es sinnimo de una ventilacin correcta: por lo
tanto, para una ventilacin satisfactoria se necesita adecuada funcin pulmonar y de su
espacio pleural, de la pared torcica y del diafragma. Por este motivo, cada una de estas
estructuras debe evaluarse y explorarse precozmente.
Se define como insuficiencia respiratoria a la incapacidad del sistema respiratorio
para mantener una PO2 > 60 mmHg y/o una PO2 < 50 mmHg. Las principales causas
postraumticas pueden ser tempranas o tardas, o por lesin directa o indirecta, como se
observa en la tabla 1.
Tabla 1
Causas de insuficiencia respiratoria
TEMPRANAS

TARDAS

Hemotrax

Injuria pulmonar aguda SDRA

Neumotrax

Fracturas costales y/o trax inestable

Contusin pulmonar

Neumona y/o empiema postraumtico

Shock severo con IPA

Fstula broncopleural

IPA relacionada transfusin

Complicaciones infecciosas

383

TEMPRANAS

TARDAS

Aspiracin del contenido gstrico

Embolia grasa
Inhalacin de gases txicos/lesin
trmica
Asfixia por inmersin

Por lo tanto, ante la presencia de hipoxia e insuficiencia respiratoria se debe pensar

en: 1) neumotrax (enfisema subcutneo o mediastinal); 2) neumotrax hipertensivo; 3)
neumotrax abierto y 4) fracturas costales mltiples, trax inestable (contusin
pulmonar).
Neumotrax hipertensivo: est dado por un efecto de vlvula uni-direccional. El
aire entra a la cavidad pleural sin la posibilidad de salida, produciendo en cada
movimiento respiratorio ms presin dentro de la cavidad pleural, provocando el
colapso completo del pulmn afectado, desplazamiento del mediastino, acodando las
venas cavas, alterando el retorno venoso con el consiguiente colapso vascular, y la
compresin del pulmn sano. La causa ms comn es en pacientes intubados y en
asistencia respiratoria mecnica. Esto ocurre generalmente en la laceracin pulmonar.
El neumotrax hipertensivo debe ser de diagnstico clnico y no radiolgico. Este se
caracteriza por disnea, taquicardia, hipotensin, desviacin de la trquea, falta de
entrada de aire del lado comprometido, ingurgitacin yugular. El tratamiento es la
descompresin inmediata por medio de la insercin de una aguja en el segundo espacio
intercostal lnea medio clavicular y seguidamente el tratamiento clsico del neumotrax.

384

Neumotrax abierto: se produce cuando ocurre un defecto de continuidad en la

pared torcica. Si el orifico es aproximadamente dos tercios del dimetro de la trquea
el aire pasa libremente hacia la cavidad pleural y viceversa produciendo un movimiento
mediastinal importante con la consiguiente alteracin de la ventilacin y el retorno
venoso. El tratamiento se dirige al cierre del defecto con apsitos estriles cerrado en
tres de sus lados para lograr una especie de vlvula y que no se genere un posible
neumotrax hipertensivo. El tratamiento definitivo se realiza con el avenamiento pleural
alejado de la lesin y el cierre del defecto parietal.

Hemotrax masivo: resulta de la rpida acumulacin de sangre (>1500 ml) en la

cavidad pleural. En la fisiopatologa comprende no solo el sndrome de compresin
endotorcica si no tambin el cuadro de shock hemorrgico. La causa ms comn se da
por ruptura de vasos sistmicos o pulmonares.

El hemotrax masivo se presenta

generalmente con shock, ausencia de entrada de aire y matidez a la percusin.

Inicialmente el manejo se basa en la restauracin rpida de volumen y la descompresin
de la cavidad con tubo de avenamiento pleural a nivel del 4 espacio intercostal lnea
axilar media.

385

Las indicaciones de toracotoma son:

- Dbito inicial > 1000 a 1500 ml de sangre (hemotrax masivo)
- Dbito de 300 ml por hora por 4 horas consecutivas
- Dbito de 500 ml en forma brusca en la primera hora
- Volumen progresivo del dbito
- Hemotrax retenido
Es fundamental el drenaje adecuado del hemotrax retenido, ya que es una de las
causas ms frecuentes de aparicin de empiema traumtico. Tiene indicacin temprana
de ciruga torcica video asistida (VATS) cuando el paciente presenta estabilidad
hemodinmica.
Calculando que cada hemitrax puede albergar ms de la mitad de la volemia total del
paciente, es claro que estas heridas gravsimas exsanguinantes necesitan una
toracotoma de emergencia (TDE) como parte de su reanimacin inicial, si es que tiene
alguna chance de salvarse.
Trax mvil - Contusin pulmonar: ocurre cuando una zona de la pared torcica se
moviliza independientemente del resto, debido a fracturas costales mltiples con ms de
un foco fracturario por costilla y que abarquen varias costillas consecutivas. Este
movimiento paradjico no es la causa de la insuficiencia respiratoria sino la contusin
pulmonar subyacente (shunt) y el dolor producido por el segmento mvil llevando a una
hipoventilacin restrictiva por dolor y tos inefectiva con la consiguiente acumulacin de
secreciones y posterior atelectasia. A la palpacin se puede notar movimientos
anormales y crepitacin sobre la zona lesionada. La radiografa de trax no slo
demuestra las fracturas costales si no tambin el grado de contusin pulmonar inicial.
Otro estudio importante en estos pacientes son los gases en sangre para evaluar el grado
de hipoxemia. La teraputica inicial se basa en la administracin de oxgeno
humidificado, tratamiento del dolor y evitar la sobrehidratacin con el agravamiento de
la contusin pulmonar.

386

Taponamiento cardaco: El taponamiento cardaco (como lo denomin Rose, en

1884 (72)) se define como el incremento de la presin intrapericrdica con el deterioro
hemodinmico consecuente y resulta de la incarceracin de sangre en el pericardio.
La causa ms importante es por lesin penetrante (80%). El pericardio es un saco
fibroso poco distensible en agudo y con poca cantidad de sangre en su interior (250 cc)
restringe la actividad cardaca interfiriendo en el llenado auricular. La sintomatologa
corresponde a la triada de Beck (presente slo en el 30 a 40%). Consiste en
ingurgitacin yugular, disminucin de la presin arterial y ruidos cardacos alejados.
En un sentido estrictamente mecnico tiene un efecto positivo, pues al igual que un
dedo aplicado sobre una herida, en este caso el miocardio, contribuye eficazmente a la
detencin de la hemorragia. Sin embargo, una presin intrapericrdica progresivamente
aumentada resulta contraproducente, ya que puede dificultar considerablemente el
llenado cardaco. Resulta, por lo tanto, un concepto axiomtico que para que el paciente
sobreviva debe aliviarse de cualquier forma el taponamiento cardaco.
Para diagnosticar una herida oculta de corazn o un hemopericardio (con o sin signos
clnicos de taponamiento) existen mtodos con diferentes grados de sensibilidad y
especificidad: 1) el FAST y 2) la exploracin directa del pericardio mediante mtodos
invasivos, como la pericardiocentesis o la ventana xifopericrdica (VXP).
En la evaluacin inicial del politraumatizado se utiliza el FAST que es un
procedimiento fcil de realizar, rpido no ms de uno a dos minutos en el que se
requiere la experiencia de la prctica (para poder diagnosticar colecciones no se
necesita ser experto en ultrasonografa sino slo tener la idea anatmica de las imgenes
y evaluar cundo es positivo, negativo o dudoso). Tambin tiene la ventaja de ser
repetible y poder ser grabado para que otros mdicos se entrenen. Facilita la toma de
decisiones, sobre todo en la hora dorada, frente a potenciales heridas cardacas con

387

sospecha

de

hemopericardio,

evitando

el

uso de

procedimientos invasivos

(pericardiocentesis o VXP). El simple hecho de pasar el transductor subxifoideo puede

informar si existe o no un hemopericardio, dato valioso para decidir la intervencin
quirrgica urgente y evitar maniobras innecesarias.
El tratamiento se basa en la descompresin inmediata del pericardio. Con el paciente
colocado en el monitor electrocardiogrfico, se realiza la pericardiocentesis con un
catter sobre tefln ingresando por el ngulo subxifoideo izquierdo a 45 dirigido hacia
la punta de la escpula homolateral, hasta extraer sangre sin que se registre alteracin
ECG. Esta maniobra puede ser guiada por ecografa facilitando la misma. Luego de la
evacuacin se deja el catter con una llave de tres vas por la posibilidad del resangrado.
Si bien no se descarta definitivamente la utilidad de la pericardiocentesis o la VXP, se
considera que la sangre en el saco pericrdico no es el problema. El problema es de
dnde proviene la misma. En el saco pericrdico, ese lugar es uno solo: el corazn. Por lo
tanto, ninguna herida cardaca se soluciona con una pericardiocentesis o una VXP. En
consecuencia, en el paciente inestable, descompensado, no se debe perder tiempo en
efectuar una pericardiocentesis o VXP: lo que realmente se necesita es una toracotoma
anterolateral izquierda.

Evaluacin secundaria
Una vez que el paciente est normalizado se comienza una evaluacin ms detallada.
En esta etapa se solicita los estudios complementarios necesarios: radiografa de trax
frente, en lo posible en posicin erguida, gases en sangre, registro electrocardiogrfico,
ecografa focalizada en trauma (FAST) y TAC.
Se debe identificar las lesiones potencialmente fatales: contusin pulmonar,
contusin miocrdica y ruptura artica, diafragmtica y esofgica.

388

Contusin pulmonar: hay que tener en cuenta que puede ocurrir con o sin fracturas
costales, sobre todo en gente joven donde los arcos costales son ms elsticos. La
insuficiencia respiratoria puede ser muy sutil y desarrollarse con el tiempo. Para el
manejo debemos lograr una buena ventilacin. Control del dolor si lo hubiera,
kinesioterapia y no sobrehidratarlo evitando encharcar ms el edema preexistente.
Contusin miocrdica: se produce por el impacto directo sobre la regin anterior
del trax. El diagnstico se basa en las anormalidades electrocardiogrficas, que suelen
ser muy variadas (ej., arritmias), esto se debe complementar con la ecocardiografa
bidimensional, que nos puede revelar hipoquinesia auriculo-ventricular, roturas de
pilares, cuerdas tendinosas y vlvulas. Inicialmente el tratamiento es mejorar la
actividad elctrica.
Ruptura artica: esta es causa comn de muerte (> 80%) en el lugar del hecho. En la
mayora por colisiones a gran velocidad o de cadas de gran altura, ya que se produce
una brusca desaceleracin. En estos pacientes la laceracin de la intima se encuentra
con frecuencia a nivel del ligamento arterioso, produciendo un hematoma contenido. No
tiene una sintomatologa especfica. Se manifiesta hipotensin arterial inicial, por
prdida de 500 a 1000 ml dentro del hematoma, pero que responde a la expansin con
lquidos. Los signos radiogrficos a tener en cuenta son el ensanchamiento mediastinal,
fractura de la primera y segunda costillas, desaparicin del botn artico, desviacin de
la trquea hacia la derecha, desaparicin del espacio entre la arteria pulmonar y la aorta,
y desviacin del esfago a la derecha (SNG). La TAC, arteriografa o ecografa
transesofgica (en el paciente inestable), nos dan el diagnstico definitivo. El
tratamiento se basa en la reparacin quirrgica de la lesin o actualmente con
endoprtesis por procedimientos endovasculares.
Hernia diafragmtica: la regin toracoabdominal es una de las zonas que puede
presentar dudas diagnsticas en los traumatizados graves. En una espiracin forzada el
diafragma puede llegar hasta el cuarto espacio intercostal en la parte anterior del trax.
Cualquier herida penetrante en esa zona puede comprometer al diafragma y vscera
abdominal. Del lado izquierdo, el diagnstico es ms fcil dado por el pasaje de vsceras
huecas a la cavidad torcica (estmago, colon, etc.). Del mismo modo el hgado ofrece un
efecto protector sobre el diafragma derecho evitando su ruptura. En la Rx pueden
aparecer algunos signos que nos lleven al diagnstico como: elevacin del diafragma,

389

dilatacin gstrica aguda, neumotrax loculado o hematoma subpulmonar. Otros signos

son la SNG que protruye en trax o la presencia del lavado peritoneal por el
avenamiento pleural. Las hernias diafragmticas son de resolucin quirrgica inmediata
por toracotoma o VATS.

En especial, ante la sospecha de lesin o herida diafragmtica, en el trauma

penetrante en flanco izquierdo (trax bajo o abdomen alto), se impone el uso de
procedimientos videoscpicos para su diagnstico precoz. Es de hacer notar que el 30%
de las lesiones diafragmticas pasan desapercibidas, operndose, complicadas o
tardamente (hernias diafragmticas complicadas o tardas).
Lesin de la va area: la fractura de laringe es poco frecuente pero puede ocurrir
como consecuencia de un traumatismo directo sobre la misma. Los signos estn dados
por una trada: ronquera, enfisema subcutneo y crepitacin con fractura palpable. Ante
la imposibilidad de intubacin est indicado efectuar la traqueostoma (no
cricotiroideotoma por estar en la zona de la lesin).
Trquea: las lesiones pueden ser totales o parciales con toda la gama en el
compromiso de la entrada de aire. La observacin de esfuerzo respiratorio y respiracin
ruidosa son sospechosos de lesin traqueal. La endoscopa o la TAC pueden ayudar al
diagnostico.
Bronquio: las lesiones bronquiales son poco frecuentes y generalmente estn
asociadas a otras lesiones por la gravedad del traumatismo. Se presentan con
hemoptisis, enfisema subcutneo o neumotrax hipertensivo. Un neumotrax asociado a
una persistente prdida area por el drenaje pleural sin expansin es sugestivo de lesin
bronquial. La fibrobroncoscopa confirma el diagnstico. El tratamiento es la reparacin
quirrgica lo antes posible.

390

Traumatismo esofgico: los traumatismos esofgicos son raros. Las lesiones por
trauma cerrado, con aumento de la presin desde el estmago hacia el esfago, produce
lesiones lineales extensas, con mayor probabilidad de mediastinitis y empiema. Se debe
sospechar lesin en todo paciente en el que se encuentre neumo o hemotrax izquierdos
sin fracturas, fuerte impacto sobre la regin esternal o epigastrio con dolor o shock
desproporcionados a la aparente lesin, salida de contenido entrico por el avenamiento
pleural o neumomediastino. El diagnstico inicial puede ser con TAC y se confirma por
uso liberal del esofagograma y endoscopa. El tratamiento es quirrgico si es posible
dentro de las 6 horas de producida.

Algoritmos de manejo de trauma torcico

Toracotoma de emergencia
La toracotoma inmediata de emergencia o de resucitacin es aquella que se efecta
sin preparacin previa del paciente y se lleva a cabo en el departamento de emergencia,
o en el quirfano, considerndola como parte integral de la resucitacin inicial. El
progreso de la atencin prehospitalaria en pacientes crticos ha incrementado sin
ninguna duda la cantidad de pacientes in extremis que llegan al departamento de
emergencia. Este procedimiento quirrgico mayor, aplicado oportunamente y siguiendo
indicaciones precisas, representa el paradigma del control del dao en el trauma
torcico, durante el manejo inicial hospitalario.

391

Indicaciones
Se debe valorar la real utilidad de la toracotoma de emergencia de acuerdo al estado
fisiolgico del paciente al ingreso. Se considera ausencia de signos de vida cuando no
existe tensin arterial detectable asociado a ausencia de reflejo pupilar o actividad
elctrica cardaca (es decir signos de muerte clnica). Por otra parte, se consideran
signos de vida a la presencia de actividad elctrica (ECG) con una frecuencia mayor a
40 lpm sin pulso o TAS irregistrable, presencia de reflejo pupilar y/o esfuerzo
respiratorio y score de Glasgow > 3. Se considera que los traumatizados con actividad
elctrica sin pulso o con menos de 40 latidos por minuto deben de ser declarados
muertos en la escena o en el departamento de emergencia.
En consecuencia, la TDE con pinzamiento de la aorta torcica debe utilizarse en
pacientes que presenten:
1- Lesin cardaca penetrante, especialmente HAB, con signos vitales presentes y
tiempo de traslado breve.
2- Pacientes en paro cardaco y trauma torcico, si llegan al departamento de
emergencia con signos vitales.
3- En determinados pacientes con hemorragia intraabdominal exsanguinante a pesar
de la baja supervivencia demostrada, siendo los criterios de seleccin muy estrictos.
La toracotoma de emergencia encuentra su mayor utilidad y sobrevida en el paciente
con heridas cardacas penetrantes que ponen en peligro la vida, en especial cuando se
acompaan de taponamiento cardaco (19 a 20%). Se considera una contraindicacin de
la TDE cuando el paciente presenta trauma torcico cerrado o penetrante y ausencia de
signos de vida en el departamento de emergencia o en la escena. En trauma cerrado la
experiencia mundial ha reportado no ms de un 1-2,5% de sobrevida, con graves
secuelas neurolgicas. Es por ello que la TDE debe limitarse a pacientes que arriban al
departamento de emergencia con signos de vida presentes o paro cardiorespiratorio
presenciado inmediatamente antes del arribo al hospital.
Una vez abierto el trax, es necesario realizar solo cinco maniobras durante la
toracotoma de emergencia:
1. Cortar el ligamento pulmonar inferior para movilizar el pulmn.

392

2. Abrir el pericardio y clampear o suturar una herida cardaca.

3. Realizar masaje cardaco a cielo abierto.
4. Clampear el hilio pulmonar, o torsin del mismo si est sangrando activamente
(maniobra controversial) en forma intermitente.
5. Clampear la aorta torcica descendente supradiafragmtica o efectuar compresin
digital de la misma.
Los objetivos primarios de esta toracotoma son:
a) Liberar el taponamiento cardaco: la toracotoma de emergencia encuentra su
mayor utilidad y sobrevida en el paciente con heridas cardacas penetrantes que ponen
en peligro la vida, en especial cuando se acompaan de taponamiento cardaco.
b) Controlar la hemorragia cardaca o intravascular torcica.
c) Controlar el embolismo areo o la fstula broncopleural: la toracotoma de
emergencia con pinzamiento del hilio pulmonar intermitente constituye la maniobra
fundamental para prevenir mayor embolia gaseosa en la vena pulmonar, sumada a
colocar el paciente en posicin de Trendelemburg ms masaje cardaco para ayudar al
desplazamiento del aire fuera de las arterias coronarias.
d) Masaje cardaco abierto: la indicacin de toracotoma de emergencia debe ser
tenida en cuenta para alentar su uso oportuno a fin de efectuar masaje cardaco abierto
en el protocolo de resucitacin de pacientes que sufren paro cardaco traumtico
presenciado, con presencia de signos de vida.
e) Oclusin temporal de la aorta para redistribuir el flujo sanguneo a miocardio y
cerebro, as como limitar la hemorragia infradiafragmtica: la oclusin temporal de la
aorta en el paciente prcticamente exsanguinado permite redistribuir un volumen
sanguneo limitado hacia el miocardio y cerebro, as como tambin reducir la prdida
sangunea subdiafragmtica. Aunque el uso indistinto de esta tcnica no aporta mayores
beneficios, es una herramienta vlida en el arsenal del cirujano de trauma.
En conclusin, la toracotoma de emergencia contina siendo una herramienta muy
til para el cirujano, pero debe emplearse de forma prudente y juiciosa, y en
indicaciones muy estrictas, ya que su uso de forma indiscriminada lleva asociada una
elevada tasa de mortalidad y morbilidad. A pesar de estos riesgos, afirmamos que es una

393

maniobra til y con frecuencia la ltima esperanza para muchos pacientes en

condiciones extremas.

394

Bibliografa
1. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support. ATLS Manual. Ed. 2007. Chicago, Il.
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395

QUEMADURAS
Dr. C. Rodrguez Peyloubet

Consideraciones generales
Definicin: las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, por la accin
de diversos agentes fsicos, qumicos o biolgicos que provocan alteraciones que varan
desde un simple enrojecimiento hasta la destruccin total de la estructura afectada
(Fortunato Benaim)[1].
Etiologa: la etiologa es de naturaleza variada. Resumimos en tres grandes grupos
los agentes causales:
1 Agentes fsicos
Trmicos. Calor: metales, lquidos, explosin de gases, llamas.
Fro: hielo, congelamiento.
Elctricos: electricidad mdica, industrial o atmosfrica.
Radiantes: sol, rayos X, energa atmica, radium.
2 Agentes qumicos
Custicos: cidos, lcalis; quemaduras corrosivas o qumicas.
3 Agentes biolgicos
Seres vivos: insectos, aguas vivas, sapos, etc.
El primer tejido afectado en las quemaduras es la piel. La piel est constituida
bsicamente por dos capas:
La epidermis, de origen ectodrmico y sus apndices las faneras que son las glndulas
sudorparas, sebceas y folculos pilosos, inmersas en la capa ms profunda que es la

396

dermis. La capa ms profunda de la epidermis, o capa germinativa, tiene la propiedad de

regenerar las clulas epidrmicas. Si la quemadura no afecta esta capa es posible esperar
una restitucin ad integrum. Las faneras tienen la posibilidad de formar clulas
epiteliales y tambin proveer una cubierta cutnea de caractersticas propias (cicatrices
retractiles, hipertrficas o queloides).
La dermis o corion es de origen mesodrmico. La dermis tiene en su interior a las
faneras cutneas y dos plexos vasculares, uno superficial por debajo de la capa
germinativa y otro profundo que irriga las faneras y la hipodermis.
Estas dos capas epiteliales cubren el tejido adiposo de grosor variable segn las
regiones.

Dibujo basado en esquemas del Dr. Fortunato Benaim

Clasificacin de las quemaduras

Clasificaremos las quemaduras segn su profundidad, su extensin y sus secuelas.
A Profundidad de las quemaduras
Ya en la definicin establecimos que, segn la intensidad de la noxa, los tejidos
pueden ser afectados en distintos grados de profundidad de destruccin. Esta distinta
profundidad de destruccin es lo que origina la clasificacin en grados.
La clasificacin de Fortunato Benaim es la que se utiliza en nuestro medio, y se basa
en la profundidad de la quemadura y su posibilidad de reparacin o evolucin[1][2].
Otras clasificaciones estn basadas en las capas de piel que estn daadas, como la
clasificacin de Converse y Smith[3], donde las diferencia en grados:

397

- 1 grado: afecta la epidermis.

- 2 grado superficial: afecta la dermis superficial.
- 2 grado profundo: afecta la dermis profunda.
- 3 grado: afecta todas las capas cutneas.
Benaim propone en 1950[1][5] la clasificacin en base a la profundidad (como
Converse y Smith) e incorpora el concepto de la evolucin de las quemaduras, puesto
que las ms superficiales curan espontneamente (1 y 2 grado superficial de ConverseSmith), las ms profundas deben ser injertadas (3 grado de Converse-Smith) quedando
las de 2 grado profundo como quemaduras intermedias cuya evolucin es dudosa.
En base a estos conceptos, establece la clasificacin en tipos de quemaduras,
eliminando la palabra grados, que invita a confusiones con otras clasificaciones tambin
en grados, pero con distintas caractersticas.
Quemaduras superficiales o tipo A: afectan slo la epidermis conservando la capa
germinativa y evolucionan hacia la epitelizacin espontnea.
Quemaduras intermedias o tipo AB: destruccin de toda la epidermis y
parcialmente de la dermis, cuya evolucin es dudosa, pudiendo epitelizar
espontneamente o debiendo ser injertadas.
Quemaduras profundas o tipo B: epidermis y dermis daadas totalmente
formando una escara. La evolucin es hacia el injerto de piel.

PROFUNDIDAD DE LAS QUEMADURAS

CLASIFICACIN DE F. BENAIM(1950)

SUPERFICIALES = TIPO A
INTERMEDIAS = TIPO AB

1 grado
2 grado superficial
2 grado profundo

PROFUNDAS

3 grado

= TIPO B

Esquema que muestra la clasificacin de Benaim y su correspondencia con la de Converse-Smith

398

Quemaduras superficiales o de tipo A

Slo se destruye la epidermis superficialmente, conservando la capa profunda o
germinativa, por lo que hay una regeneracin de nuevas clulas epiteliales en menos de
10 das, con pocas alteraciones de ndole general. Hay dos subtipos:
Tipo A eritematosa
Slo ocurre una vasodilatacin del plexo superficial que se expresa como un
enrojecimiento y una irritacin de las terminaciones nerviosas que provocan dolor
(hiperalgesia); cursan espontneamente y sin secuelas. Un ejemplo de ellas es la
quemadura solar.
Tipo A flictenular o ampollar
La vasodilatacin del plexo vascular es ms intensa y aparece aumento de la
permeabilidad capilar con extravasacin de plasma y la consecuente formacin de
ampollas o flictenas. Reparacin en 10 a 14 das si no hay infeccin de la flictena.

Dibujo basado en esquemas del Dr. Fortunato Benaim.

Slo hay una vasodilatacin del plexo vascular superficial que provoca enrojecimiento, con
irritacin de las terminaciones nerviosas, que se traduce en dolor.

399

Dibujo basado en esquemas del Dr. Fortunato Benaim.

Se visualiza la alteracin de la permeabilidad capilar con extravasacin de plasma y la formacin
de ampollas en la epidermis. Hay irritacin de las terminaciones nerviosas.

PROFUNDIDAD DE LAS QUEMADURAS

SUPERFICIAL TIPO A
(ERITEMATOSAS Y/O FLICTENULAR AMPOLLAR)

- Vasodilatacin superficial enrojecimiento

- Alterac. permeabil. capilar ampolla
- Irritac. termin. nerv. escozor, dolor
Ejemplo: eritema solar

- Evolucin: reparacin en 10-14 das (restitutio ad

integrum)

Cuadro que resume las caractersticas histolgicas de las lesiones y su correlato clnico

400

Ejemplo de quemadura por exposicin solar, con flictenas. Quemadura tipo A ampollar o
flictenular. Evoluciona hacia la epitelizacin espontnea con los cuidados adecuados

Quemaduras intermedias o de tipo AB

En esta quemadura se destruye toda la epidermis con su capa germinativa y parte de
la dermis, formando una escara intermedia o AB. Esta escara est adherida a la dermis
no afectada que conserva en su estructura las glndulas sebceas, sudorparas y folculos
pilosos que son los encargados de efectuar la regeneracin epitelial. Este recubrimiento
epitelial se hace en unas 4 semanas, pudiendo originar cicatrices hipertrficas. Es
decir, hay una epitelizacin espontnea pero con piel de menor calidad.
Si se complica por infeccin o mala irrigacin de clulas remanentes, esta quemadura
puede profundizarse destruyendo todas las capas de piel transformndose en una
quemadura tipo B o profunda. Por estas razones se las llama intermedias pues
pueden evolucionar de dos formas:
1) epitelizar espontneamente como las quemaduras tipo A a expensas de las
faneras remanentes en la dermis, en cuyo caso las denominamos AB-A;
2) profundizar con destruccin de las faneras y no poder epitelizar espontneamente,
comportndose como las quemaduras de tipo B, que deben ser injertadas, por lo que
las denominamos AB-B.

401

Clnicamente, la piel toma un aspecto blanquecino o blanco rosado pues por la

trombosis del plexo vascular superficial no hay vasodilatacin, y hay una hipoalgesia por
la destruccin de las terminaciones nerviosas.

Dibujo basado en esquemas del Dr. Fortunato Benaim. Hay destruccin de toda la epidermis
incluyendo la membrana basal (no hay posibilidad de epitelizacin a expensas de ella), trombosis
vascular superficial y destruccin parcial de la dermis, y de las terminaciones nerviosas, que se
traduce en hipoalgesia. Quedan las faneras que pueden realizar una epitelizacin con piel de
menor calidad. La pinza tracciona de un pelo para determinar la profundidad de la quemadura:
prueba del pelo

402

PROFUNDIDAD DE LAS QUEMADURAS

INTERMEDIA TIPO AB
- Destrucc. capa germinat. y parte de la dermis no
hay regeneracin epitelial
- Trombosis vasc. superf. palidez
- Destrucc. term. nerv. hipoalgesia
- Vasodilatac. plexo profundo edema
- Evolucin: escara intermedia + epiteliz. faneras

Esquema que resume las caractersticas histolgicas de las lesiones y su evolucin clnica

PROFUNDIDAD DE LAS QUEMADURAS

EVOLUCIN

INTERMEDIAS AB (DUDOSAS)
Evolucin AB-A: epitelizac. a expensas de las
faneras (mala cicatriz, queloide?) 35-40 das
Evolucin AB-B: reseccin de escara + injerto

Esquema que resume la evolucin de las quemaduras de tipo AB o intermedias o dudosas. Se

denominan dudosas por la duda que genera su evolucin, que puede ir hacia la epitelizacin o ser
necesario el injerto

403

En esta fotografa se visualiza la zona quemada tipo AB con un puntillado blanquecino, que
corresponde a la dermis. Puede evolucionar hacia la epitelizacin espontnea a expensas de las
faneras que se encuentran en la dermis remanente

Se muestra claramente la dermis blanquecina y zonas parduscas que son escaras intermedias
adheridas a planos ms profundos que afectan parcialmente la dermis. El paciente evolucion
favorablemente, con epitelizacin espontnea. No fue necesario injertar

404

Quemaduras profundas o tipo B

Todas las estructuras, epidermis y dermis estn afectadas formndose una escara.
Cuando los pelos de la zona quemada se desprenden con extrema facilidad (signo del
pelo), nos indica que la noxa ha destruido todas las capas hasta el folculo piloso y que la
quemadura es profunda.
No hay posibilidad de epitelizacin, esta escara se delimita y se elimina entre la
tercera y cuarta semana de evolucin.
Hay analgesia por la total destruccin de los tejidos. La escara se presenta de color
pardo oscuro, acartonada y dura. No hay posibilidad de epitelizacin debiendo injertarse
la zona cruenta.
Clnicamente se puede valorar la profundidad de la quemadura mediante dos
pruebas:
- la prueba del pinchazo: con una aguja hipodrmica se determina la
insensibilidad de la zona afectada. El paciente no siente el pinchazo, por la
destruccin de las terminaciones nerviosas;
- la prueba del pelo cuando el folculo piloso se desprende fcilmente y sin
dolor, nos indica que la dermis est afectada en profundidad.

Dibujo basado en esquemas del Dr. Fortunato Benaim. Se muestra una destruccin de todas las
capas de la piel, epidermis y dermis. Se forma una escara acartonada de color parduzco. Se
destruyeron las terminaciones nerviosas por lo que hay analgesia, y ambos plexos vasculares, el

405

superficial y el profundo que se traduce en una palidez de la zona afectada. No quedan elementos
que puedan regenerar piel. Se debe recurrir a los injertos

PROFUNDIDAD DE LAS QUEMADURAS

PROFUNDAS TIPO B
Todas las estructuras afectadas ESCARA

Color castao oscuro, acartonada, dura, trama vasc.

coagulada, folculos pilosos afectados (signo del pelo)
Destrucc. terminaciones nerviosas analgesia
Evolucin: no hay posibil. epitelizac. INJERTOS

Cuadro que resume las caractersticas clnicas y evolutivas de las quemaduras tipo B

Paciente con quemaduras tipo AB y B. Las zonas blanquecinas corresponden a quemaduras de tipo
B, las otras zonas son quemaduras tipo AB

406

Una complicacin grave en este tipo de quemaduras es el efecto constrictivo que

provoca una escara circular tanto en el trax como en las extremidades. El edema que se
forma rpidamente por debajo de la escara rgida produce una compresin de la
circulacin y provoca una necrosis de tejidos distales por isquemia. En el trax puede
comprometer la expansin torcica y consecuentemente la respiracin. En esos casos es
necesario realizar una escarotoma de descarga, que consiste en hacer una incisin en la
escara, a lo largo de la extremidad en forma longitudinal[15]. Se puede realizar sin
anestesia, puesto que no hay sensibilidad. La herida se abre espontneamente y se
descomprimen los tejidos profundos.

Paciente con quemadura tipo B en su brazo derecho. Se visualiza claramente la coloracin

blanquecina que se corresponde a una quemadura tipo B. Por encima se nota el cambio de
coloracin, correspondiendo a una quemadura tipo AB. En el cambio de coloracin se nota un
resalto en el borde del brazo, es a causa de que la zona ms proximal tiene un edema regional que
se visualiza por ser una quemadura intermedia y los tejidos tienen elasticidad. En cambio en la
quemadura blanquecina tipo B se ha formado una escara acartonada inextensible, por la
quemadura en toda la circunferencia del brazo que impide la expansin de la piel, por lo que no se
visualiza el edema subyacente. En estos casos es necesario realizar escarotomas de descarga, para
evitar que el edema comprima los tejidos subyacentes y los vasos, comprometiendo la vascularidad
y produciendo necrosis distal

407

EVOLUCIN
SUPERFIC. A EPIT. ESPONTNEA
(10-14 das)

PROFUNDAS B INJERTAR
(2/3 semanas delimitac. escara)
INTERMEDIAS AB Dudosas escara intermedia
AB-A CURA ESPONTANEA
AB-B INJERTAR

Cuadro que resume la evolucin de los distintos tipos de quemaduras

B Extensin de las quemaduras

Clculo del porcentaje de superficie quemada
Dos reglas han sido ampliamente aceptadas para calcular el porcentaje de superficie
corporal quemada, es decir la extensin de la quemadura.
1) Regla de los nueve. Ideada por E. Pulaski y C. W. Tennisson[5], segn la cual la
superficie corporal se divide en zonas a las que se les asignan valores del 9 al 100 o
mltiplos de 9 por 100.
2) Regla de la palma de la mano. La superficie de la palma de la mano del paciente
corresponde aproximadamente al 1% de la superficie corporal. Si establecemos cuntas
veces es necesario aplicar la palma de la mano sobre la superficie quemada, obtenemos
el porcentaje aproximado del rea afectada.

408

Esquema de la Regla de los 9 de Pulaski y Tennisson, con los porcentajes

de las distintas zonas del cuerpo

Existen distintas proporciones entre los nios y los adultos, es por ello que para los
primeros se utilizan otros porcentajes.
En los nios es mayor el porcentaje de superficie que le corresponde a la extremidad
ceflica a expensas de las extremidades inferiores.
En nios de 1 ao corresponde el 18% para la cabeza y el 14% para las piernas.
A los 5 aos es de 14% para la cabeza y del 16% para las piernas.
El tronco y las extremidades superiores no se modifican.
C Localizacin de las quemaduras
Las quemaduras de ciertas regiones del cuerpo presentan algunos problemas
especiales cuando son afectadas por quemaduras profundas pudiendo dejar secuelas
estticas o funcionales importantes.

409

Estas localizaciones especiales son crneo, cara, cuello, axilas, pliegue del codo,
manos y dedos, genitales, regin inguinal, hueco poplteo y pie.
Deben ser tratadas con especial cuidado.

Localizaciones de las zonas que pueden dejar secuelas funcionales

410

LOCALIZACIONES ESPECIALES
CRNEO
CARA
CUELLO
AXILAS
PLIEGUES DE FLEXIN
CODO
MANOS Y DEDOS
GENITALES
PLIEGUE INGUINAL
HUECO POPLTEO
PIE

Evaluacin de la gravedad de la quemadura

Para evaluar la gravedad tomamos en consideracin la profundidad, la extensin, la
localizacin, el estado previo del paciente y las lesiones concomitantes.
Se evala el pronstico de supervivencia (pronstico de vida) y las secuelas
remanentes.
A) Pronstico de vida
Para evaluar el pronstico de vida se deben considerar la extensin y la profundidad
de las lesiones. Nacen de esta valoracin cuatro formas clnicas propuestas por F.
Benaim[1][4][5][6][7]:
Grupo I: quemaduras leves
Grupo II: quemaduras moderadas
Grupo III: quemaduras graves
Grupo IV: quemaduras crticas

411

GRUPOS DE GRAVEDAD
TIPO

GI

G II

LEVES

MOD.

A
-10%
AB -5%
B -1%
RIESGO nulo

G III

11-30%

GRAVE

G IV
CRTICO

31-60%

+ 61 %

6-15%

16-40%

+ 41%

2-5%

6-20%

escaso

alto

+ 21%

mximo

Se muestran los grupos de gravedad de las quemaduras con sus respectivos porcentajes y el riesgo
de vida de cada uno de los grupos (tomado de Benaim, 1959)

En los pacientes quemados generalmente coexisten quemaduras de tipo A, de tipo AB

y de tipo B. Para evaluar el grado de gravedad es preciso hacer equivalencia entre las
distintas quemaduras.

412

GRUPOS DE GRAVEDAD
Para calcular las equivalencias de los distintos
tipos de quemaduras, se hace la siguiente
operacin:

% de quemaduras A se divide por 6

% de quemaduras AB se divide por 3
% de quemaduras B no se divide

Equivalencias aproximadas entre los distintos tipos de quemaduras, que nos permite evaluar el
grado de gravedad y determinar a qu grupo de gravedad pertenece el paciente

GRUPOS DE GRAVEDAD
Ejemplo:
18 % quem. A dividido 6 = 3%
6 % quem. AB dividido 3 = 2%
3 % quem. B no se divide = 3%

Equivale a 8% de quem. B
Grupo de gravedad III - Grave

Ejemplo de conversin de distintos tipos de quemaduras para establecer el grupo de gravedad

B) Secuelas
La gravedad de la secuela se determina tomando en consideracin la localizacin y
la profundidad y se clasifican en leves, moderadas, graves o crticas segn la magnitud
413

de la misma, desde pequeas secuelas estticas (hipo o hiperpigmentacin) hasta

cicatrices retrctiles o mutilaciones de estructuras profundas.

GRAVEDAD DE SECUELAS

LEVES
MODERADAS
GRAVES
CRTICAS

414

Secuela de quemadura mal tratada, con formacin de importantes cicatrices queloides. Estas
cicatrices son generadoras de secuelas funcionales, estticas y cursan con dolores regionales. Si se
hubiera hecho el tratamiento correspondiente, que en este caso es cubrir la zona con injertos de
piel, las secuelas hubiesen sido menos graves

415

Secuela de quemadura tipo AB que ha epitelizado con cicatrices queloides en la cara, que produce
una retraccin de la comisura bucal

Fisiopatologa de las quemaduras y sus perodos evolutivos

Benaim[7] propuso dividir la evolucin clnica de los pacientes quemados de los
grupos III y VI (graves y crticas) en cuatro perodos:
1) Perodo de reaccin inmediata
2) Perodo de alteraciones texto humorales
3) Perodo intermedio
4) Perodo de recuperacin
Los pacientes de los grupos I y II en general no presentan trastornos metablicos
importantes.

416

FISIOPATOLOGA
PERODO DE REACCIN INMEDIATA
Primeras horas
PERODO ALTERACIONES TEXTOHUMORALES
1 semana
PERODO INTERMEDIO 2 a 4 semana
PERODO DE RECUPERACIN 1 a 3 meses

Cuadro que muestra los distintos perodos en que se presenta la fisiopatologa de las
quemaduras. Son esquemas aproximados, que pueden tener distintos tiempos evolutivos,
segn cada paciente

1) Perodo de reaccin inmediata (RI)

A la agresin local sigue una reaccin inmediata que algunos autores[8] denominan
shock neurognico o reaccin de alarma. Dura pocas horas y sus sntomas son dolor
y ansiedad. Hay una reaccin neuropsquica.

417

FISIOPATOLOGA

P. REACCIN INMEDIATA
(primeras horas) urgencia
DOLOR
SHOCK PRIMARIO NEUROGNICO (SELYE)
REACCIN DE ALARMA

Clnica del perodo de reaccin inmediata

2) Perodo de alteraciones texto humorales (ATH)

Es el perodo donde aparecen las alteraciones humorales detectadas en laboratorio y
alteraciones texturales provocadas por disfunciones orgnicas en hgado, rin, pulmn
y suprarrenales. Dura una semana y es una etapa fundamentalmente clnica. Es el
quemado agudo.
Lo primero que ocurre es la alteracin de la permeabilidad capilar pasando el plasma
al intersticio, la prdida de lquidos ocurre hacia el interior del organismo, como lo
demostraron Cope y Moore.
Las alteraciones humorales se presentan clnicamente como:
- Edema: primer signo local
- Hipovolemia: primer signo general
En los primeros 2 o 3 das hay una etapa de retencin que se traduce en edema.
El edema puede llegar a 5 litros o ms en una quemadura grave.
Hay un bloqueo de la circulacin capilar y aumento de la viscosidad de la sangre y su
coagulabilidad.
La reduccin del plasma circulante que pasa al intersticio por la alteracin de la
permeabilidad capilar, provoca un aumento relativo de eritrocitos (hemoconcentracin)

418

y un volumen minuto disminuido lo que da un menor flujo renal, que se traduce en

oliguria. Una complicacin en esta etapa es la insuficiencia renal aguda (IRA).
Si el tratamiento es el correcto, entre el cuarto y sptimo da se produce la etapa de
eliminacin, vuelve el plasma a la circulacin disminuyendo el edema y aumentando la
diuresis (poliuria compensadora).
No dar plasma en las primeras ocho horas, pues por la alteracin de la permeabilidad
capilar va a ir al intersticio aumentando el edema. En esta etapa tener cuidado con la
sobrehidratacin.
Las alteraciones texturales o disfuncionales orgnicas son provocadas por la
disminucin del aporte de O2 a los rganos[9] como consecuencia de la hipovolemia y la
disminucin del volumen minuto. Los rganos ms afectados son el rin pudiendo
llegar a la IRA[10]; el hgado, cuya disfuncin puede manifestarse con hepatomegalia y
una subictericia; las suprarrenales reaccionan con una hiperfuncin pues son parte del
sistema de defensa del organismo y los pulmones pueden ser afectados por la inhalacin
de gases txicos, por lo que debe efectuarse un estricto control de su funcin.
Los perodos de reaccin inmediata (RI) y de alteraciones texto-humorales (ATH),
forman la faz aguda de la quemadura, es el quemado agudo, dura una semana
aproximadamente y luego se entra al tercer perodo.

Paciente que sufre quemadura en la cara provocada por una explosin. Se muestra a su ingreso, y
la evolucin a las 48 horas. Se aprecia el intenso edema producido por la alteracin de la
permeabilidad capilar. En estos casos es muy importante valorar la ventilacin, por la posible
necesidad de hacer una traqueostoma

419

FISIOPATOLOGA
P. ALTERACIONES TEXTO-HUMORALES
Alteracin de la permeabilidad capilar
(etapa clnica)
ETAPA RETENCIN: EDEMA (1 signo local)
(3 das)
HIPOVOLEMIA (1 s. gral.)

ETAPA ELIMINACIN (resorcin de los edemas)

(4-7 da)
poliuria compensadora)
Desequilbrio cido/base, metablico,
disfunciones hg., rin, suprarr.. hipoxia cerebral

Resumen de la fisiopatologa en el perodo de las alteraciones texto-humorales

3) Perodo intermedio (PI)

Su duracin es variable y transcurre durante el perodo agudo (primera semana)
hasta el perodo de recuperacin. Es la etapa clnica quirrgica donde se realiza la
reseccin de los tejidos mortificados, la preparacin del lecho y los injertos. Termina
cuando no hay ms superficie cruenta. Se lo divide en tres etapas:
A) Etapa de transicin (ET): es la etapa donde se determinan cules son las reas a
injertar. La tendencia actual es efectuar escarectoma precoz a fin de acortar los
perodos evolutivos.
B) Etapa til (EU): es el perodo donde se efectan todos los injertos que cubren las
zonas cruentas. Ocupa la tercer y cuarta semana y se extiende hasta los dos meses en
pacientes graves o crticos del tipo B. Es aconsejable acortar estos dos perodos lo
mximo posible a fin de realizar una pronta recuperacin.
C) Etapa complementaria: se realizan injertos complementarios y curaciones.
En este perodo intermedio se puede instalar una complicacin muy frecuente en
estos pacientes: la infeccin[11], que debe ser tratada adecuadamente para evitar su
diseminacin.

420

FISIOPATOLOGA
PERODO INTERMEDIO

( etapa clnico-quirrgica)
Etapa transicin = 2 semana, qu se
injerta?
Etapa til = 3 sem., escarectoma
Etapa complementaria = de curacin

Cuadro que resume la fisiopatologa en el perodo intermedio o etapa clnico-quirrgica

4) Perodo de recuperacin
Su duracin es de entre uno y tres meses. En este perodo se realiza la rehabilitacin y
la terapia ocupacional para reinsertar al paciente en su medio habitual.

FISIOPATOLOGA
PERODO DE RECUPERACIN
(etapa de rehabilitacin)

Dura entre 1 a 3 meses

Rehabilitacin

Resumen de la fisiopatologa en el perodo de recuperacin

421

Tratamiento
Tratamiento de las quemaduras del grupo I o leves
Generalmente el tratamiento se reduce a curas locales en forma ambulatoria.
Las de tipo A curan en 15 das espontneamente.
Las de tipo AB pueden epitelizar a expensas de las faneras. En localizaciones
especiales puede ser necesario hacer injertos de piel.
Las de tipo B, es necesaria la escarectoma (reseccin de la escara) y cubrir con
injerto de piel.
Tratamiento de las quemaduras del grupo II o moderadas
Son tratadas en hospitales generales o instituciones privadas. Se repone el lquido por
va oral y se tratan las lesiones en forma local segn su profundidad.
Tratamiento de las quemaduras del grupo III y IV, graves y crticas
Estos grupos de quemados requieren un tratamiento en centros especializados y que
cuenten con equipos mdicos adecuados.
Consideraremos los primeros auxilios, el tratamiento general del paciente y el
tratamiento local de las quemaduras.

TRATAMIENTO GENERAL

LEVES
MODERADAS

Tratamiento ambulatorio
Internacin

GRAVES Y CRTICAS Internacin y

derivacin a Centro Especializado

Resumen del tratamiento a considerar en los distintos tipos de quemaduras

422

Primeros auxilios
Una persona con sus ropas en llamas no debe correr porque el fuego se aviva y no
debe permanecer de pie para evitar inhalar gases txicos. Tratar de cubrir el cuerpo con
una manta o rodar por el suelo para que el fuego se apague. El agua es un elemento muy
eficaz y calma el dolor inicial. Se pueden colocar compresas fras en las zonas quemadas
para aliviar el dolor. En quemaduras domsticas, colocar la superficie quemada debajo
de un chorro de agua fra. Tratar de cubrir las lesiones lo ms rpido posible para evitar
la contaminacin y calmar el dolor.
No dar nada por boca, ni aplicar estimulantes.
Las quemaduras provocadas por agentes qumicos deben ser lavadas con abundante
agua para eliminar los qumicos.
Si hay paro respiratorio por inhalacin de gases, realizar respiracin artificial boca a
boca.
Los pacientes con quemaduras graves o crticas (grado III y IV de las clasificacin de
Benaim) deben ser derivados lo antes posible a un centro especializado, los que sufren
quemaduras moderadas (grado II de la misma clasificacin) pueden ser tratados en
hospitales de menor complejidad, pero con mdicos especialistas. Las lesiones de menor
envergadura se pueden tratar en consultas ambulatorias.
Es muy importante evaluar si hay lesiones concomitantes.
Para transportar a un quemado hay que tener en cuenta algunas recomendaciones
prcticas: sacarle los anillos si las manos estn afectadas, retirarle los zapatos, cortar las
ropas que puedan ser constrictivas y cubrir las lesiones con sbanas limpias.
Es responsabilidad del mdico que lo deriva, que el paciente llegue en estado
satisfactorio al centro de derivacin[17]. Lo ideal es derivarlo dentro de las primeras 48
horas, previa aceptacin del centro de derivacin.
Ya estando en un centro asistencial se comienzan a realizar los primeros cuidados. Un
tratamiento inadecuado en el perodo inicial puede provocar complicaciones severas.
Hay que realizar una valoracin de la gravedad de las lesiones y hacer un
relevamiento integral de las lesiones recibidas.
En resumen:
- Valorar la va respiratoria, si es necesario hacer una traqueostoma.
- Colocar va endovenosa, preferentemente con catter y obtener sangre para el
laboratorio.

423

- Administrar analgsicos o sedantes por va EV.

- Sonda vesical, para medir el volumen de orina expulsado.
- Evaluar las quemaduras y las lesiones concomitantes y valorar la extensin de la
misma.
- Comenzar con el plan de hidratacin.
- Administrar antitoxina tetnica y ATB cuando es necesario.
- Comenzar con el tratamiento local de las lesiones.

PLAN DE ATENCIN DE URGENCIA (PAU)

Dolor
Oxgeno
Canalizacin
Hidratacin
Tratamiento quirrgico
Evaluacin clnica y humoral

Consideraciones a tener en cuenta en el tratamiento de urgencia de un quemado

424

PRIMEROS AUXILIOS
LO QUE PUEDE HACERSE:
QEM. LQ. CALIENTES: sacar ropas, agua
fra, cubrir
FUEGO: no correr, rodar por el suelo, cubrir
con mantas, rociar con agua
ELECTRICIDAD: cortar corriente. Si hay
paro: masaje cardaco y respiracin boca a
boca
SUST. QUM.: irrigar con agua
Alcalis: vinagre
cidos: bicarbonato
Cal en polvo: NO AGUA (la aviva), sacar el polvo

Recomendaciones para la atencin en los primeros instantes luego del accidente

Tratamiento general
Es preciso recabar datos sobre el estado general del paciente, si es diabtico, o padece
enfermedades cardiovasculares, renales o pulmonares, y considerar su tratamiento y/o
evolucin.
La quemadura produce una alteracin en la dinmica de lquidos y electrolitos, y es
necesario reponer el lquido intravascular perdido en la extravasacin del plasma al
intersticio, a causa de la alteracin de la permeabilidad capilar. Recordemos que el
lquido se pierde dentro del cuerpo (prdida de lquido rico en protenas) en las
primeras horas, lo que puede llevar al shock por lo que es muy importante la reposicin
inicial para evitar alteraciones sistmicas. En las quemaduras graves puede haber una
piel seca y poco edema visible, pero en los tejidos profundos hay una importante
extravasacin de grandes volmenes de lquido sin hinchazn visible. Cuanto ms
intensa es la quemadura, mayor es la salida de grandes molculas por las paredes
capilares. Por debajo de la piel quemada hay innumerables cambios desencadenantes de
alteraciones sistmicas. Es necesaria la reposicin inmediata del lquido extravasado al
intersticio, por va intravenosa, preferentemente por canalizacin endovenosa con
catter para poder medir la presin venosa central (PVC). No dar lquidos por boca y si
es necesario medicar con analgsicos. Si est quemada la cara y cuello o tiene una gran

425

superficie quemada, es conveniente la colocacin de una sonda nasogstrica para

prevenir el vmito y broncoaspiracin durante el traslado. Evaluar si es preciso hacer
una traqueostoma, si es que hubo inhalacin de humo o hay edema en el cuello que
impida la respiracin.

TRATAMIENTO GENERAL
CALMAR EL DOLOR: analgsicos; cuidar
vas areas; oxgeno
EVITAR INFECCIN: sbanas estriles
PREVENIR EL SHOCK: hidratacin para
disminuir la hipovolemia

Pautas del tratamiento inicial general del paciente quemado

Tratamiento de las primeras 48 horas

Para evitar el shock hipovolmico que produce la extravasacin del plasma hacia el
intersticio, lo primero que hay que hacer es reponer el volumen. Los signos de
descompensacin circulatoria aparecen lentamente y si esto ocurre el tratamiento es
muy difcil. De all la importancia de la pronta y adecuada hidratacin, sin sobrecargar el
aparato circulatorio ni provocar edema pulmonar.
Sntomas y signos clnicos de la deficiencia de lquidos
Sed: generalmente es el primer sntoma y dura 48 hs.
Vmito: puede ser consecuencia de un colapso circulatorio, dilatacin aguda del
estmago o leo paraltico. No dar lquidos por boca despus de la quemadura.
SNC: se manifiesta como inquietud y desorientacin provocada por hipoxia cerebral,
seal de que la reposicin hdrica es escasa. Es un signo muy caracterstico y til.

426

Cuidado con administrar sedantes en los pacientes inquietos, pues puede ser signo de
poca hidratacin.
Reposicin de lquidos las primeras 48 horas
Debemos considerar que la prdida de lquidos en la circulacin tiene su punto
mximo en las primeras horas despus del evento, y disminuye poco a poco en las
siguientes 48 horas. El shock clnico es evitable si se comienza con el tratamiento
adecuado.
La cantidad de lquido a reponer se calcula segn la extensin de la quemadura, y el
peso y la respuesta fisiolgica del paciente. Hay varias frmulas propuestas para la
reposicin inicial. No hay frmulas matemticas estrictas para el tratamiento de todas
las quemaduras, slo las consideraremos como un medio para valorar la reposicin de
lquidos. Las siguientes frmulas expresan de un modo aproximado esas necesidades.
Debemos considerar que es un proceso sumamente dinmico, pero sirven como una
prctica gua. Es necesario administrar el lquido necesario para evitar complicaciones
posteriores, evitar la administracin de coloides durante las primeras horas, pues los
mismos se extravasarn al intersticio por el aumento de la permeabilidad capilar. El
volumen inicial de reposicin es de 1 litro en la primera hora, siguiendo con la
reposicin durante las primeras 8 horas segn el protocolo de las frmulas que se
detallan a continuacin. El perodo de las primeras 8 horas es el ms importante, es
cuando ocurren las prdidas de lquidos ms rpidas.
Frmulas de reposicin
Frmula de Brooke (1953):
2 ml de Ringer Lactato x Kg x % de sup. quemada
2.000 de dextrosa al 5%
La mitad en las primeras 8 horas.
La otra mitad en las 16 hs restantes.
Frmula de Demling (R. H. Demling)
3 a 4 ml de Ringer Lactato x Kg x % sup. quemada
(administrado en mitades, igual a la frmula de Brooke)

427

Controles a tener en cuenta

Para evitar sobrehidratacin se deben tener en cuenta:
- la diuresis (lo normal es de 30 a 50 ml por hora);
- la PVC, que debe permanecer en valores normales; por encima de ellos
significa una sobrecarga cardaca del lado derecho y por debajo un dficit de
hidratacin;
- presin arterial > 90 mm Hg;
- pulso < 120 x min. Gases en sangre arterial PO2 > 90 mm Hg, pH > 7.35.
En presencia de anuria u oliguria se debe hacer una prueba de sobrecarga para
determinar si hay una IRA o es un dficit de aporte. Se administra 1 litro de lquido en
una hora y se espera la respuesta. Si no se elimina por orina puede tratarse de una
insuficiencia renal aguda (IRA) y hay que restringir el aporte de lquidos.
Comprobar la hidratacin de la mucosa bucal y la lengua es un dato importante para
evaluar la hidratacin. En caso de sequedad mucosa, hipotensin, oliguria y ansiedad o
delirio pensar en dficit de aporte.

TRATAMIENTO GENERAL
Canalizacin para tomar PVC
ESQUEMA REPOSICIN LQUIDOS
FRMULA DE BROOKE (BROOKE ARMY RESEARCH
INSTITUTE)

2 ml Ringer lactato x % quemadura x kg peso

+
2000 cc D 5% p/suplir necesidades bsicas

No sobrepasar el 10% del peso del paciente en

litros por 24 hs

Esquema del Hospital Brooke (Estados Unidos) para la reposicin de lquidos.

Ejemplo para realizar el clculo de hidratacin

428

Tratamiento local
Se debe realizar bajo estrictas normas de asepsia y con personal especializado y luego
de haber realizado todo el tratamiento general indicado.
Bajo una sedacin se comienza con la reseccin de tejidos esfacelados, es decir una
toilette quirrgica. No emplear soluciones alcohlicas, ni cepillado de las lesiones.
Reseccin de las ampollas, lavado cuidadoso con abundante agua, y luego se determina
el tipo de curacin a seguir, o cura expuesta[12][13][14] o cura oclusiva[15][16].
En los centros especializados se cuenta con instalaciones adecuadas para realizar la
cura expuesta en salas acondicionadas con camas especiales, con temperaturas de 33,
en boxes individuales, con aire filtrado, con sbanas estriles y el personal idneo. En los
hospitales generales sin la infraestructura adecuada, se realiza la cura oclusiva a fin de
preservar las heridas de la contaminacin.
La cura expuesta se emplea preferentemente en la cara y en quemaduras que afectan
una sola cara del cuerpo, ej.: abdomen o trax.
A las quemaduras se les aplica distintos tpicos, como la sulfadiacina de plata[14] o el
acetato mafemida para prevenir las infecciones.
La cura oclusiva se emplea preferentemente en las quemaduras bajo tratamiento
ambulatorio o en pacientes internados en hospitales generales para evitar su
contaminacin.
Tcnicamente debe realizarse una buena cobertura, previa toilette de las heridas se
colocan cremas con antibiticos, se cubre con gasa estril y se cubre con apsitos
algodonosos de un espesor de unos 5 cm. Luego se fijan las curaciones mediante
vendajes a suave tensin.

429

TRATAMIENTO LOCAL
CURA EXPUESTA: (sala aislada; temperatura
ambiente 33 C), sbanas estriles; toilette
quirrgica adecuada; eliminacin de flictenas y
restos necrticos; cremas antimicrobianas
CURA OCLUSIVA: lo mismo + vendaje con
apsitos algodonosos de 5 cm de espesor

Pautas del tratamiento local de las quemaduras

Curacin en quirfano de una quemadura en la mano. Se realiza una prolija toilette de la herida
con reseccin de de flictenas y tejidos mortificados, con todas las normas de asepsia

430

Se muestra la curacin, con cobertura de las heridas con gasas impregnadas en cremas
antispticas y el vendaje con apsitos algodonosos de 5 cm de espesor. Se concluye con un vendaje y
la colocacin de una frula que evite la flexin de la mueca

Quemadura tipo B que muestra el lecho cruento con tejido de granulacin y tejido graso apto para
recibir injertos de piel

431

Se muestra un dermtomo de Padgett y la secuencia de la toma de un injerto de piel laminado para

cubrir zonas cruentas. Hay otros mtodos para cosechar piel: navaja de Finocchietto y dermtomos
elctricos. Se pueden mallar los injertos laminares, para obtener ms superficie de cobertura

A la izquierda, una pierna con tejido de granulacin apto para ser injertada.
A la derecha, la zona cruenta fue injertada con una plancha de piel, tomada con dermtomo de
Padgett

432

433

Bibliografa
1. Benaim, F.: Quemaduras. Libro de Patologa Quirrgica de Michans 2 edicin vol.1, cap. 6, 134. Bs.
As. 1968.

2. Benaim, F.: Quemaduras. Revista Roche I 13 (1) 5-25, 1959.

3. Converse, J. y Smith, R.: The healing of surface cutaneons wounds. Ann. Surg., 120, 873, 1944.
4. Benaim, F. Personal opinion on uniform classification of deep burns. 3 International Congress of
Research Burns. Berna, 1971.

5. Pulaski, E. y Tennisson, C.: Treatment of Burns. Saunders Co., Filadelfia, 9, 1957.

6. Benaim, F.: Diagnstico de la gravedad de las quemaduras. Bol. Soc. Arg. Cir. Plst. N 1, 1959.
7. Benaim, F.: Fisiopatologa y tratamiento de las quemaduras. (Tesis) La Tcnica Impresora, Bs. As.,
1953.

8. Selye, H.: Stress and general adaptations syndrome, Br. Med. Journ., 1, 1383, 1950.
9. Garca Morato, V. y Gomez, I.: Alteracin de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno en los
grandes quemados. Cir. Plst. Iber. Lat. Am., 5, 155, 1979.

10. Davies, D.; Pusey, C. y col.: Acute renal failure in burns. Scand. J. P.R.S., 13, 189, 1979.
11. Curreri, W.: Infection, The J. of Trauma, 21, 666, 1981.
12. Copeland, W.: The treatment of burns. Med. Record., 31, 518, 1887.
13. Wallace, A.: The exposure treatment of burns. Lancet, 1, 501, 1951.
14. Fox, Ch. Jr.: Silver sulfadiazine: a new topical therapy for pseudomonas in burns. Arch Surg., 96,
184-188, 1968.

15. Allen, H. y Koch, S.: The treatment of patients with severe burns. Surg. Gynecol. Obst., 74, 941,
1942.

16. Allen, H.: Treatment of Burned wound based on experience of 1000 hospital patients. Ann. Surg.,
134, 566, 1951.

17. Artz, C. y Moncrief, J.: Tratado de quemaduras. Saunders Co., Filadelfia, 1969.

434

III
TRASPLANTE
DE RGANOS

III 1 Trasplante de rganos: generalidades

Dr. J. Defelitto

III 2 Trasplante heptico

Dres. M. Ciardullo, F. Mattera y E. de Santibes

III 3 Trasplante renal

Dr. D. Surur

III 4 Trasplante intestinal [nuevo]

Dres. P. Farinelli, D. Ramisch y G. Gondolesi

III 5 Ciruga del trasplante de duodeno-pncreas [nuevo]

Dr. P. Argibay

TRASPLANTE DE RGANOS: GENERALIDADES

Dr. J. Defelitto

Presentamos una introduccin general a los trasplantes, en forma sinttica, que ser
ampliada y desarrollada en forma especfica para cada trasplante de rgano.
Se llama trasplante a las transferencias de rganos, tejidos o clulas vivas de un
individuo a otro con el objetivo de mantener la integridad funcional del tejido
trasplantado en el receptor.
El trasplante se utiliza como tratamiento de aquellas enfermedades que anulan la
funcin de un rgano o la reducen de tal manera que la insuficiencia resultante sea
incompatible con la vida mientras el resto del organismo mantiene su funcin indemne.
Tambin cuando la calidad de vida sea inaceptable.
El paciente debe estar lo suficientemente enfermo para que requiera un trasplante y
lo suficientemente compensado para poder soportarlo.
Hay distintos tipos de injerto:
1) Aloinjerto u homoinjerto. Cuando donante y receptor son genticamente
diferentes pero de la misma especie. Ms frecuente en humanos.
2) Xenoinjerto o heteroinjerto o heterlogo. Cuando donante y receptor son de
especies distintas (vlvulas cardacas de cerdo en humanos).
3) Autoinjerto. Es la transferencia de tejidos de un sitio a otro en el mismo individuo
(ej.: injerto seo para estabilizar fracturas).
4) Isoinjerto. Es la transferencia de tejidos entre gemelos idnticos entre los que no
hay rechazo.
5) Ortotpico. Extraccin del rgano del paciente y sustitucin por el del donante. El
rgano ocupa su posicin anatmica normal.

437

6) Heterotpico. El rgano del paciente permanece como apoyo del rgano del
donante y se injerta el rgano nuevo en un lugar distinto del que ocupa el del
paciente. No se elimina el rgano enfermo, se inactiva. Es muy frecuente en
trasplantes renales.
Clasificacin del trasplante
- Tejidos: crnea, hueso, vlvula cardaca, piel, pelo, uas. Los tejidos, por su
menor demanda metablica, toleran perodos prolongados de isquemia y
pueden ser ablacionados varias horas despus de la detencin circulatoria.
Pueden preservarse en bancos durante tiempos variables, que en algunos
casos llegan a meses o aos.
- rganos: corazn, hgado, rin, pulmn, pncreas, intestino. Los rganos
reciben irrigacin por vasos exclusivos. Tales rganos, dada la especializacin
de sus estructuras celulares y su elevada demanda metablica toleran escasos
tiempos de isquemia. La posibilidad y pronstico del trasplante depende de la
conservacin ptima de su funcin hasta la ablacin y de la adecuada
preservacin en el perodo de isquemia fra hasta la reperfusin en el receptor.
Necesitan tambin ser perfundidos con soluciones de preservacin a bajas
temperaturas durante su transporte para evitar alteraciones electrolticas y
cido base del medio intracelular, las alteraciones de toxicidad extracelular y
el efecto deletreo de los radicales libres del oxgeno entre otras cosas.
- Clulas: de pncreas (islotes de Langerhans), clulas madre de mdula sea,
obtenidas de sangre perifrica o de sangre de cordn umbilical. Ciertos tipos
de cncer, trastornos genticos o sanguneos, alteraciones del sistema inmune
mejoran notablemente con el empleo de clulas madre, que pueden en general
ser trasplantadas con una inyeccin. Ej.: nios con leucemia, se destruyen los
glbulos blancos cancergenos con quimioterapia y luego se reemplazan con
clulas madre del cordn umbilical.
El trasplante comienza con la denuncia de un potencial donante, contina con el
proceso de procuracin que mantiene en buen estado los rganos y tejidos del cadver
hasta que los mismos son ablacionados y posteriormente transportados en condiciones

438

especiales y en un perodo de tiempo limitado, hasta donde se encuentra el receptor;

para ser finalmente implantados.

Tipo de donante
En la actualidad los trasplantes clnicos son aloinjertos de parientes vivos o donantes
cadavricos; los primeros se utilizan preferentemente en los rganos pares. Los
cadavricos se utilizan para los trasplantes de rganos nicos y vitales.
Donante vivo
En este caso el donante sigue vivo despus de la donacin, generalmente
emparentados. Se pueden donar: tejidos (piel), clulas (mdula sea), rgano completo
(rin) o parte de un rgano que tenga capacidad de regeneracin (hgado).
Donante cadavrico
En este caso el donante es un individuo fallecido en muerte enceflica, en el cual los
rganos a trasplantar son mantenidos con vida hasta el trasplante, manteniendo la
irrigacin los rganos a ser trasplantados.
Por muerte enceflica se entiende el cese irreversible y permanente de las funciones
de todas las estructuras cerebrales, lo cual es incompatible con la vida.
Se patentiza por medio del electroencefalograma isoelctrico o plano, adems de
otras pautas tcnicas que aseguran la irreversibilidad del proceso que lleva
irremediablemente a la muerte total. En nuestra legislacin, la ley 21.541 y el decreto
reglamentario 3011 autorizan a un equipo formado por un clnico, un neurlogo o
neurocirujano y un cardilogo a certificar el fallecimiento de un dador mediante: 1)
electroencefalograma practicado en las condiciones que exige el artculo 21 de la citada
ley; 2) la ausencia de respiracin espontnea; 3) pupilas midriticas o en posicin
intermedia pese a estmulos fticos intensos; 4) ausencia de reflejos oculoenceflicos
durante las rotaciones ceflicas pasivas; 5) pruebas calricas vestibulares negativas; y 6)
prueba atropnica negativa. Una vez obtenido el dador y cumplidos los requisitos de ley
es comn realizar ablaciones mltiples (riones, hgado, pncreas, huesos, corazn,
pulmones, piel y crneas).

439

Seleccin del donante

Hay determinados criterios de seleccin del donante: generales y de acuerdo a cada
rgano o tejido a trasplantar y se modifican constantemente.
Exclusiones
Tambin generales y en relacin a cada trasplante (enfermedad neoplsica,
infecciones, antecedentes de internacin psiquitrica, embarazo, otras patologas a
evaluar en cada caso).

Evaluacin del potencial donante

I. Evaluacin de la historia clnica
II. Examen fsico
III. Datos analticos
IV. Serologa
V. Histocompatibilidad
VI. Estudios complementarios
El mayor inconveniente para el progreso de la tcnica y el desarrollo de los
trasplantes radica en el fenmeno de rechazo; para minimizarlo se busca el mayor
parecido gentico entre el donante y el receptor, lo cual ha demostrado ser til hacerlo
en base a la compatibilidad antignica en los grupos sanguneos principales (sistema
ABO) y en un grupo de antgenos de trasplante o de histocompatibilidad presentes
sobre la membrana de las clulas del donantes conocidos como HLA (por sus siglas en
ingls: Human Leukocyte Antigen) o complejo mayor de histocompatibilidad cuya
expresin gentica se halla regida por un loci gentico bien identificado en el
cromosoma 6.
De todas formas, posteriormente al trasplante la persona receptora debe recibir
frmacos inmunosupresores para evitar que el rgano sea reconocido como extrao y se
produzca un rechazo, salvo en el caso de los isotrasplantes. Con la desventaja de que el
paciente pierde toda su inmunidad.

440

Tipos de rechazo
Dependiendo de la velocidad con la que se produzca, se distinguen 4 tipos de rechazo:
1) Rechazo hiperagudo, que se produce slo horas o incluso minutos despus del
injerto. Es el rechazo fulminante mediado por anticuerpos, cuando el receptor se halla
previamente sensibilizado por embarazo, transfusin o trasplante previo o bien porque
no se ha tomado el recaudo de controlar que exista compatibilidad ABO. La expresin
histopatolgica del fenmeno es la destruccin del injerto en las horas o minutos que
siguen a la revascularizacin, por trombosis o infarto de los pequeos vasos del injerto,
por lo que son ineficaces todas las tcnicas de inmunosupresin como tratamiento. Es
por ello que la evaluacin pre trasplante debe constar de:
a) verificar compatibilidad ABO;
b) realizar pruebas cruzadas para anticuerpos tisulares (leucocitos donantes + suero
receptor). Tipificacin tisular de la compatibilidad HLA.
2) Rechazo acelerado, que se manifiesta durante los primeros das postrasplante.
3) Rechazo agudo, es aquel que se produce en el primer mes postrasplante. No se
conoce el mecanismo exacto por el que se produce. Su mecanismo principal es la
reaccin del husped contra el injerto conocida como HVGR (por sus siglas en ingls,
Host Vr. Graft Reaction) y mediada por linfocitos (reaccin celular). Como respuesta de
hipersensibilidad retardada, similar a la provocada por la tuberculina, causa la
destruccin del injerto al cabo de das o meses, provocando infiltracin mononuclear,
edema y hemorragia. Como existe una indemnidad vascular, se puede tratar este tipo de
rechazo mediado por clulas intensificando la terapia inmunosupresora. Despus del
rechazo agudo el injerto suele presentar reas de fibrosis y otras de regeneracin.
Generalmente, luego de un episodio de rechazo agudo, pasan muchos aos en los que
existe una adaptacin probablemente debida al desarrollo de alguna supresin
especfica para el donante en la respuesta inmune del receptor.
4) Rechazo crnico, se produce meses o aos despus del trasplante y su etiologa no
se conoce con exactitud. Tiene muchas veces una progresin insidiosa pero inexorable
pese a una inmunosupresin creciente, pues en esta modalidad el dao vascular es lo
primero por extrema proliferacin endotelial que progresivamente ocluye los vasos del
injerto.

441

Inmunosupresin
Luego de realizado el implante, la lucha contra el rechazo est presidida por la
inmunosupresin con drogas que hagan tolerables inmunolgicamente las diferencias
que quedan despus de realizado el descarte de compatibilidades por medio de la
tipificacin tisular y las pruebas cruzadas.
A excepcin de los isoinjertos (trasplante entre gemelos, no hay rechazo), la
inmunosupresin no puede detenerse despus del trasplante, pero a dosis intensivas
slo debe usarse las primeras semanas o durante la crisis de rechazo. Posteriormente, el
injerto

puede

mantenerse

con

dosis

relativamente

pequeas

de

frmacos

inmunosupresores que desde luego tienen efectos adversos mucho menores.

La eficacia de la inmunosupresin solo puede medirse por la respuesta especfica e
inespecfica de los linfocitos en la sangre perifrica y por la funcionalidad del injerto; de
modo que la dosis de inmunosupresores solo se regula con base en su toxicidad.

A) Frmacos inmunosupresores
Prednisona o metilprednisona:
Se administra a dosis elevadas (2 a 20 mg/kg/d) en el momento del trasplante y en
los tejidos de rechazo, para ir disminuyendo hasta una dosis de mantenimiento de 0,2
mg/kg/d que debe darse indefinidamente. Debido a los efectos adversos, sobre todo en
los nios en los que detiene el crecimiento, en ciertas ocasiones se utiliza a das alternos,
pero esto reduce su capacidad inmunosupresora.
Azatioprina
Es un antimetabolito que se usa desde el momento mismo del trasplante y que es
tolerado indefinidamente por el receptor a dosis de 1,5 a 3 mg/kg/d. Sus efectos
adversos son la depresin de medula sea y la hepatitis.
Ciclofosfamida
Es un agente alquilante y es el sustituto para los pacientes que no toleran la
azatioprina. Tiene con frecuencia episodios de toxicidad grave: cistitis hemorrgica,
alopecia, infertilidad, etc.
Ciclosporina A

442

Su accin es sumamente especfica pues inhibe de manera intensa la formacin de

clulas T citotxicas, lo cual resulta evidente en cultivos mixtos de linfocitos y evitando
el rechazo de aloinjertos con su administracin profilctica. Impedira la produccin de
IL-2, esencial para la proliferacin de los clones de linfocitos T reactivos a antgenos,
aunque no inhibe las clulas T supresoras. Su uso ha hecho evolucionar los trasplantes
clnicos pues en combinacin con dosis bajas de prednisona suplanta con ventaja a todas
las otras drogas debido a su especificidad. Su principal desventaja radica en su
nefrotoxicidad y en su absorcin en medio liposoluble (leche o aceite) cuando es
administrada oralmente.
Otros
Se han usado con variado suceso:
- globulina antilinfocitaria (ALG);
- anticuerpos monoclonales contra clulas T (MoAb, OKT3);
- irradiacin.
En la Republica Argentina, la Ley 24.193 (Ley de Trasplante de rganos y Tejidos)
texto actualizado por Ley 26.066 enmarca la actividad de procuracin y trasplante de
rganos, tejidos y clulas a nivel nacional.
Se agregan a continuacin leyes sobre registro de donantes y resoluciones del
Ministerio de Salud de la Nacin:
Resoluciones INCUCAI:
Sistema Nacional de Informacin de Procuracin y Trasplante de la Repblica
Argentina (SINTRA).
Procuracin de rganos y tejidos para trasplante.
Habilitacin de establecimientos y equipos profesionales para trasplante de rganos y
tejidos.
Habilitacin de bancos de tejidos y laboratorios de histocompatibilidad.
Inclusin en lista de espera.
Situaciones especiales en lista de espera para trasplante.
Criterios para la distribucin y asignacin de rganos y tejidos para trasplante.

443

Clulas progenitoras hematopoyticas.

El Instituto Nacional Central nico Coordinador de Ablacin e Implante (INCUCAI) es

el organismo que impulsa, normatiza, coordina y fiscaliza las actividades de donacin y
trasplante de rganos, tejidos y clulas en nuestro pas. Acta en las provincias
argentinas junto a 24 organismos jurisdiccionales de ablacin e implante con el fin de
brindar a la poblacin un acceso trasparente y equitativo al trasplante.
El INCUCAI es una entidad descentralizada que depende de la Secretara de Polticas,
Regulacin e Institutos del Ministerio de Salud de la Nacin. Sus acciones se orientan a
dar cumplimiento efectivo a la Ley de Trasplante de rganos, normativa que establece
las lneas de su funcionamiento, para satisfacer la demanda de los pacientes que esperan
un trasplante.
La misin del INCUCAI es promover, regular y coordinar las actividades relacionadas
con la procuracin y el trasplante de rganos, tejidos y clulas en el mbito nacional,
garantizando transparencia, equidad y calidad. La visin apunta a construir un sistema
inserto en la estructura sanitaria que sea capaz de generar respuestas a las mltiples
demandas de trasplantes, sustentado por la confianza y la actitud positiva de la
comunidad hacia la donacin.

Estadsticas sobre rganos

-

6549 Pacientes en espera

129 Trasplantes 2011

66 Donantes reales 2011

1.6 Donantes PMH 2011

CRESI - Central de Reportes

444

Bibliografa
1.- Frohn, Christoph; Fricke, Lutz; Puchta, Jan-Christoph and Kirchner, Holger. The effect of HLA-C
matching on acute renal transplant rejection. Nephrol. Dial. Transplant. 16: 355-360.
2.- Instituto Nacional Central nico Coordinador de Ablacin e Implantes (INCUCAI), Ciudad Autnoma
de Buenos Aires, Argentina.
3.- Simmons, R.L.; Migliori, R. J.; Smith, C. R.; Reemtsma, K. y Najarian, J. S. Trasplantes Cap. 10, Vol. 1.
Principios de Ciruga. Schwarts y col. Ed. Interamericana/Mc Graw-Hill 4 ed. 1991, Mxico.

445

TRASPLANTE HEPTICO
Dres. M. Ciardullo, F. Mattera y E. de Santibes

Introduccin
El trasplante heptico es en la actualidad una teraputica habitual (difundida por
todo el mundo) para tratar pacientes con enfermedades irreversibles del hgado agudas
o crnicas para las cuales no existen tratamientos curativos.
La supervivencia actual en las series oscila entre 80-90% a 1 ao y 70-80% a 5 aos
de postrasplante. La mortalidad de 10-15% de este procedimiento se contrapone
fuertemente con el 100% de mortalidad que padecen los enfermos con hepatopatas en
fases terminales.
Los comienzos del trasplante heptico se relatan en el volumen 15 de Clio Chirurgica,
editado por Starzl, Groth y Makowka y en Experience in Hepatic Transplantation, de
Starzl y Putnam. En 1955, C. Stuart Welch, de Albania, Nueva York, inform sobre sus
esfuerzos para trasplantar un hgado auxiliar en perros mestizos sin inmunosupresin.
En l958, Francis Moore describi la tcnica habitual del trasplante ortotpico de hgado
en perros (tambin Thomas Starzl haba desarrollado un modelo similar y efectuado
ms de 200 trasplantes en perros).
El primer trasplante ortotpico de hgado en humanos lo realiz T. Starzl en un nio
de tres aos que padeca atresia de las vas biliares, ste falleci antes de finalizar la
operacin, el 1 de marzo de 1963 en Denver, Colorado (Estados Unidos).
A lo largo de los diez aos siguientes, se realizaron cerca de 200 trasplantes hepticos
en todo el mundo, la mitad de stos, por Starzl. Menos de una tercera parte de los
pacientes sobreviva a largo plazo (sobrevida anual, 17%).

446

Gracias al descubrimiento de la ciclosporina por Jean Borel en Cambridge

(Inglaterra), el trasplante heptico pas de ser un procedimiento experimental a un
procedimiento probado para tratar pacientes con cirrosis. En junio de 1983 los
Institutos Nacionales de Salud (NIH) celebraron, en Maryland (Estados Unidos), una
conferencia para alcanzar un consenso general sobre el desarrollo del trasplante
heptico. Cuatro grupos procedentes de otros tantos pases relataron su experiencia:
296 casos de USA, 138 de Inglaterra, 71 de Alemania y 26 de los Pases Bajos. La
conclusin del panel de expertos fue que el trasplante heptico constitua una terapia
vlida para tratar las enfermedades del hgado, el procedimiento se difundi
rpidamente y proliferaron los centros en todo el mundo.
Sin embargo, la brecha entre la oferta y la demanda de rganos constituye un
problema cada vez ms serio, que impide que este recurso pueda ser utilizado ms
ampliamente.
Los receptores peditricos han sido los ms perjudicados ya que es escasa la oferta de
donantes de corta edad y los pocos que se presentan generalmente son adolescentes.
Habitualmente, el receptor padece de atresia de las vas biliares y es menor a los dos
aos de edad lo cual genera una disparidad volumtrica entre el donante y el receptor,
para sortear esta se desarrollaron las tcnicas de reduccin heptica que consisten en
efectuar una reseccin sobre el injerto heptico a implantar. Pero de este modo el
nmero final de trasplantes realizados no se increment, logrndose slo una
redistribucin de los donantes hacia la poblacin peditrica. La elevada demanda de
rganos para los pacientes adultos limit el uso de este recurso.
El desarrollo de las tcnicas de biparticin heptica (un hgado para dos receptores)
fue otra tcnica que pareci resolver la escasez de donantes; sin embargo, los resultados
iniciales no fueron los deseados. Actualmente esta tcnica, luego del refinamiento
logrado, ha encontrado su lugar y permite aumentar el pool de rganos.
El gran incremento en la cantidad de trasplantes que se realizan responde
principalmente a los mejores resultados obtenidos y a un mayor nmero de
indicaciones; sin embargo, como la cantidad de donantes permanece estable o tiende a
disminuir, no se puede disponer de este excelente remedio con la magnitud necesaria,
lo cual ha creado nuevos planteos en las ltimas dcadas como el empleo de donantes
marginales, la biparticin heptica y los donantes vivos; y ha obligado a extremar la
447

seleccin de los candidatos al trasplante. Por otro lado, el perfeccionamiento de la

tcnica quirrgica y anestesiolgica, la aparicin de nuevos y potentes agentes
inmunosupresores y el desarrollo de nuevas tecnologas ha hecho que el procedimiento
sea cada vez ms seguro y reglado.
Otros problemas han surgido, como la recidiva de enfermedades luego del trasplante
o las enfermedades debidas a la inmunosupresin.
Con el objeto de resolver la escasez de rganos y conociendo la aplicacin de
donantes vivos emparentados en otros trasplantes (rin), se gener la idea de
implementar el mismo concepto en el trasplante heptico. El trasplante con donante
vivo, rpidamente fue adoptado por los programas de trasplante heptico peditrico en
todo el mundo, y permiti realizar este procedimiento en pases con nula o baja
donacin cadavrica (Japn). Fue en estos pases donde se comenz a realizar trasplante
con donante vivo en receptores adultos con buenos resultados.
Esto alent la realizacin de trasplantes con donante vivo adulto en todo el mundo. A
partir del ao 1998 se vio un incremento en el nmero de trasplantes efectuados en los
Estados Unidos con esta tcnica con el objeto de paliar la escasez de rganos (con
14.000 pacientes en lista de espera y una procuracin de 4500 a 5000 hgados por ao).
La tcnica tambin tuvo un incremento significativo en los pases asiticos.
Pero en la medida que este procedimiento se hizo habitual, ocurri lo inevitable, la
muerte de donantes saludables, planteando nuevos problemas ticos: se justifica esto?

Seleccin de pacientes para trasplante heptico

Los objetivos generales del trasplante heptico son prolongar y mejorar la calidad de
vida. Seleccionar a los pacientes apropiados a fin de alcanzar estos objetivos es
fundamental, el paciente debe estar lo suficientemente grave como para necesitar un
trasplante pero no tanto como para no tolerar el procedimiento.
Las dos indicaciones ms comunes de trasplante heptico en adultos son hepatitis C
crnica y enfermedad heptica alcohlica, mientras que en pacientes peditricos, stas
son atresia de las vas biliares y los errores metablicos. En nuestro pas, la falla heptica
fulminante por hepatitis aguda por virus A era la principal indicacin de trasplante en
nios hasta que comenz la vacunacin obligatoria.
448

En la mayor parte de los centros de trasplante un comit de seleccin (en el que

intervienen hepatlogos, cirujanos, psiclogos, comit de biotica y otros), luego de
evaluar y confirmar que el potencial receptor no tiene contraindicaciones, determina
entre los potenciales candidatos cules son aptos para el trasplante. Esto es
particularmente difcil en el caso de pacientes con patologas asociadas a enfermedades
recidivantes o a pronsticos menos favorables.

Indicaciones de trasplante heptico

Etiologas
- enfermedad heptica crnica
hepatocelular
Hepatitis B +/- delta superinfeccin
Hepatitis crnica C
Hepatitis txica
Hepatitis autoinmune
Hepatitis criptognica
colestasis
Atresia de vas biliares
Cirrosis biliar primaria
Cirrosis biliar secundaria
Colangitis esclerosante
Enfermedad de Byler
Sndrome de Alagille
Colestasis familiar
- enfermedad metablica
con compromiso heptico
Dficit de alfa1 antitripsina

449

Enfermedad de Wilson
Hemocromatosis
Tirosinemia
Glucogenosis tipo I IV
Otras
sin compromiso heptico
Oxalosis tipo I
Deficiencia del ciclo de la urea
Deficiencia de protena C
Hipercolesterolemia familiar
Amiloidosis familiar
Otras
- fallo heptico fulminante-subfulminante
Viral (A-B-Criptog.)
Txica
Metablica
Autoinmune
- vasculares
Sndrome de Budd-Chiari
Fstulas A/V portales
Enfermedad veno oclusiva
- tumores
Hepatoblastoma
Hepatocarcinoma
Hemangioendotelioma
Neuroendocrinos metastsicos

450

- miscelnea
Fibrosis heptica congnita
Hidatidosis
Adenomatosis hepticas
Poliquistosis heptica
Otras

Indicaciones en pediatra
Los pacientes en los cuales se considera la realizacin de un trasplante heptico son
los que presentan alguna de las etiologas mencionadas y en los cuales se observa que:
1) la enfermedad aguda progresa al fallo heptico;
2) la enfermedad crnica evoluciona con factores de agravamiento de sntomas, mala
calidad de vida;
3) la enfermedad metablica tiene potencial dao neurolgico;
4) se presentan alteraciones sistmicas secundarias a la enfermedad heptica;
5) hepatomalignidad:
Estas indicaciones se contraponen con contraindicaciones en el candidato a
trasplante heptico (receptor) de tipo absoluto, como:
1) malformaciones mltiples;
2) alteraciones sistmicas irreversibles;
3) malignidad fuera del hgado;
4) infecciones sistmicas incontrolables con potencial agravamiento;
5) incapacidad para mantener un tratamiento adecuado por alteracin psicosocial
severa.

451

Etiologas ms frecuentes en nios

Atresia de vas biliares extra hepticas (AVBEH)
Constituye la causa ms frecuente de las enfermedades colestsicas (90%) y el mayor
indicador de trasplante (50-60%) en pediatra. La operacin de Kasai porto-enteroanastomosis cuando es realizada a tiempo (antes de los 60 das de vida) tiene un xito
de 30-40%. Los restantes pacientes evolucionan al trasplante en dos perodos, antes de
los 3 aos por fallo heptico o despus de los 5 aos por alteraciones provocadas por la
hipertensin portal. Los pacientes con AVBEH con fracaso en la ciruga de Kasai tienen
numerosas dificultades vinculadas principalmente a la malnutricin, dficit vitamnico,
hipertensin portal severa y deterioro de la sntesis heptica rpidamente progresiva.
Los receptores pequeos tienen alta mortalidad en lista de espera debido a la progresin
de su enfermedad y a la escasa oferta de donantes apropiados. Las alternativas para
paliar esta situacin incluyen el trasplante con donante vivo relacionado y la tcnica de
biparticin como opciones reales en algunos centros especializados.
Enfermedades metablicas
Es la segunda indicacin en edad peditrica. Los pacientes con deficiencias congnitas
de enzimas que tienen su actividad o son sintetizadas en el hgado pueden ser curados
mediante el trasplante de un hgado normal. Los hepatocitos del hgado trasplantado no
expresan fenotpicamente el defecto gentico y funcionan en forma normal.
Hay dos categoras de enfermedades metablicas, las que no ocasionan ningn tipo de
dao heptico. En casos seleccionados, es necesario indicar el trasplante combinado
(hgado/rin o hgado/corazn) para tratar el defecto metablico primario en el
hgado y el rgano blanco daado. La otra categora es donde la lesin heptica domina
el cuadro.
El dficit de alpha 1 antitripsina es el diagnstico ms frecuente en este grupo. Los
pacientes con fenotipo 22 que evolucionan a la cirrosis progresiva (5%) requieren de
trasplante en edades tempranas. La enfermedad de Wilson, que se caracteriza por la
imposibilidad del hgado de excretar el cobre por la bilis, con la consiguiente
acumulacin en el hgado y desarrollo de cirrosis, tiene una forma de presentacin
fulminante, que es invariablemente mortal sin trasplante.

452

El reemplazo heptico para corregir un defecto metablico debe ser considerado

antes de que la enfermedad genere complicaciones que contraindiquen el procedimiento
(por ej.: tumor, injuria neurolgica, etc.).
Fallo heptico fulminante
Como consecuencia de hepatitis viral aguda por virus A era la primera indicacin de
trasplante en nuestro medio en la poblacin peditrica. Desde la vacunacin masiva
contra el virus de la hepatitis A, afortunadamente su frecuencia ha disminuido
notablemente.
Otras causas frecuentes de fallo heptico fulminante son la hepatitis no A no B,
hepatitis B, enfermedades metablicas (enfermedad de Wilson y hemocromatosis
neonatal), hepatitis txicas (drogas, amanita phalloides) y ocasionalmente hepatitis
autoinmunes.
Ante un paciente con fallo agudo heptico se recomienda la derivacin a un centro de
trasplante precozmente a fin de instituir la teraputica especfica en el caso que la haya
(ej.: corticoides en autoinmunes, n-acetilcistena en intoxicacin con paracetamol). Hay
diferentes indicadores para el trasplante, de ellos los ms utilizados son la disminucin
del tiempo de protrombina y factor V (menor de 30%) y el grado de encefalopata
(Clichy-Paul Brousse). El tipo de enfermedad, el comienzo y magnitud de la ictericia, el
estado cido-base son otros criterios utilizados (criterios de King College). Los pacientes
deben ser evaluados permanentemente e incluidos en lista de espera de trasplante
cuando las posibilidades de sobrevida sin trasplante sean menores que con ste y antes
que desarrollen complicaciones, principalmente sepsis sistmica, falla multiorgnica y
dao cerebral por edema que hagan intil la realizacin del trasplante. El uso precoz del
monitoreo de presin intracraneana permite un mejor manejo del edema cerebral y as
evitar el enclavamiento o dao neurolgico severo.
Enfermedad maligna
Si bien no son frecuentes en la infancia, los pacientes trasplantados con enfermedad
maligna tienen un pronstico pobre. Koneru inform sobre una sobrevida del 58% a 2
aos del trasplante. El hepatoblastoma, que slo puede ser resecado con una
hepatectoma total, tiene indicacin de trasplante y el hepatocarcinoma est

453

habitualmente ligado a diversas enfermedades metablicas (glucogenosis, tirosinemia,

etc.).

Indicaciones en adultos
Frente a un paciente candidato a trasplante heptico antes de decidir el ingreso en
lista de espera, es importante:
1. Confirmar la necesidad de realizar un trasplante heptico.
2. Investigar la posible existencia de contraindicaciones.
3. Identificar factores que puedan ser importantes en el peri y postoperatorio.
En la evaluacin pretrasplante se confirma la patologa de base que motiva el
trasplante, que los sntomas se deban a la enfermedad por la que se indica el trasplante y
que ste pueda curar la enfermedad o prolongar claramente la supervivencia. Se debe
evaluar tambin el estado de salud del candidato (especialmente el estado del aparato
cardiovascular, respiratorio y renal) y el estado psicosocial (est en condiciones
psquicas para soportar el procedimiento y todo el tratamiento posterior al mismo,
posee un apoyo para llevarlo adelante).
El trasplante se debe indicar cuando:
1. la sobrevida del paciente luego de la realizacin del trasplante es superior a la
observada con el tratamiento convencional;
2. la calidad de vida del paciente con hepatopata crnica es inaceptable.
Se mencionan como contraindicaciones del trasplante heptico en la poblacin
adulta:
1. edad avanzada (no hay una edad fija pero en mayores de 70 aos slo en pacientes
con excelente estado de salud y sin comorbilidades);
2. infeccin extraheptica incontrolable;
3. enfermedad extraheptica severa (cardiocirculatoria, respiratoria, renal o
neurolgica) no relacionada con la hepatopata crnica, e imposible de controlar o
corregir;

454

4. dificultades tanto individuales como familiares para realizar un correcto

seguimiento postoperatorio.

Cirrosis heptica
Independientemente de la causa (viral, autoinmune, Nash, criptognica) cuyas
caractersticas particulares escapan a esta captulo, la decisin de incluir en la lista de
espera a un paciente con cirrosis heptica debe estar basada en la severidad de la
enfermedad valorada por el puntaje Child-Pugh o MELD y en la presencia de
complicaciones. Como regla general no est indicado el trasplante en los pacientes en
estadio A de la clasificacin de Child-Pugh que no hayan tenido ninguna complicacin
importante, ya que la esperanza de vida al ao es mayor sin trasplante que con l. Se
debe considerar el trasplante en todo paciente con cirrosis a partir del estadio B. La
supervivencia en los pacientes con estadio C disminuye significativamente. La aparicin
de complicaciones (ascitis, ictericia, hemorragia por vrices, encefalopata o sndrome
hepatorenal) empeora el pronstico y son factores de agravamiento. La presencia de
uno solo de estos indica la necesidad de incluir el paciente en lista de espera. Tambin
son de mal pronstico una presin arterial media < a 85 mm Hg, un nivel de Na srico <
a135 mEq/L, un NA urinario > a10 mEq/L.
Cirrosis biliar primaria
Es una afeccin crnica para la cual se han descripto modelos matemticos que
predicen con gran fiabilidad la esperanza de vida sin trasplante. En general se debe
indicar el trasplante heptico si existe una hiperbilirrubinemia persistente con niveles
de bilirrubina mayores de 6 mg/dl. Tambin son indicaciones de trasplante las
manifestaciones graves de colestasis crnica (prurito intratable, enfermedad sea
grave), la astenia invalidante o las manifestaciones de hipertensin portal (hemorragia
digestiva por vrices, ascitis). La enfermedad puede recurrir tras el trasplante (5-10%
de los casos).
Colangitis esclerosante primaria
En esta entidad la fibrosis obliterante y progresiva de los canalculos biliares lleva a
una cirrosis colesttica y a insuficiencia heptica. Entre el 5 y 20% de los pacientes
desarrollan colangiocarcinoma por lo cual estos pacientes deben ser evaluados en forma

455

temprana para trasplante heptico. Son indicacin de trasplante los episodios reiterados
de colangitis, el aumento brusco de la bilirrubinemia, la desnutricin importante y el
prurito intratable.
Insuficiencia heptica aguda grave
La falla heptica fulminante complicada con encefalopata presenta una mortalidad
elevada que est alrededor del 75-80% an con el mejor tratamiento (si bien es variable
dependiendo de la etiologa).
A pesar de asociarse a una mortalidad temprana algo ms elevada que en el resto de
las indicaciones, el trasplante en estos casos ha demostrado resultados espectaculares y
un pronstico a largo plazo excelente, ya que la recurrencia de la enfermedad original es
muy baja, incluso cuando la etiologa es viral.
La dificultad estriba en diferenciar a los enfermos que pueden sobrevivir sin
trasplante heptico de aquellos que no pueden hacerlo y ya se mencion que para ello se
han establecido criterios.

Distribucin de rganos
Para que funcione un programa de trasplante es fundamental una buena procuracin
de rganos de donantes cadavricos, y que stos sean distribuidos a los pacientes de
manera clara y trasparente, nica forma que el proceso de donacin (desinteresado y
altruista) no se afecte.
En la Argentina, hasta el ao 2005 existan tres categoras de acuerdo al estado del
candidato a trasplante: emergencia, urgencia y electivo; en cada una de ellas la prioridad
es segn el tiempo en lista de espera. Existiendo varios centros de trasplante y ms
pacientes que donantes se busc una forma que fuera lo ms justa posible y para ello se
decidi adoptar el sistema MELD (por sus siglas en ingls: Model for End-stage Liver
Disease, Modelo para Enfermedad terminal del Hgado) que se utilizaba en Estados
Unidos. Es un modelo matemtico (ver tabla 1) para predecir mortalidad en pacientes
con hepatopata crnica terminal y que ha sido validado. A mayor puntaje, mayor
gravedad de la enfermedad y mayor posibilidad de fallecer por sta.

456

Tabla 1
Frmula MELD
3,8* log (bilirrubina mg/dl)
+11, 2* log (RIN)
+ 9, 6* log (creatinina mg/dl) = MELD

Los pacientes estn inscriptos en una nica lista nacional en la que figuran
distribuidos en dos categoras: emergencia (falla heptica aguda) y MELD, en sta la
distribucin es regional pero al superar los 20 puntos hay prioridad nacional.
Desde este punto de vista la distribucin de rganos se realiza priorizando la
gravedad y slo en caso de empate la antigedad en la lista. Slo se consideran
excepciones autorizadas por un comit de expertos y determinadas patologas a las que
se les asigna puntos extras (HCC, hipertensin pulmonar, amiloidosis). Desde el punto
de vista terico es incuestionable. Pero obliga a trasplantar pacientes siempre con
mxima gravedad y menor posibilidad de xito.
El modelo a cinco aos de su aplicacin ha funcionado en lo general
satisfactoriamente pero est sujeto a revisin.

Procedimiento quirrgico
Consta de una intervencin quirrgica en el donante destinada a obtener el injerto
(que puede ser total o parcial) llamada ablacin. Es diferente segn sea el donante
cadavrico o vivo. Una ciruga de banco donde se acondiciona el injerto y un
procedimiento quirrgico en el receptor que tiene tres etapas: la remocin del hgado
enfermo (hepatectoma), la fase anheptica y el implante del nuevo rgano.
Desarrollaremos el procedimiento para donante cadavrico y describiremos las
variantes para donante vivo.
Ablacin multiorgnica
Es importante identificar y realizar un mantenimiento ptimo del donante para
obtener rganos de buena calidad y que puedan funcionar luego de ablacionados.

457

Se pueden obtener de un donante los siguientes rganos: corazn, dos pulmones,

hgado entero o dividido (split in situ), pncreas, dos riones e intestino delgado. Para
lograrlo se necesita una coordinacin adecuada entre los diferentes equipos quirrgicos
participantes en la ablacin y un donante estable. La presencia de un anestesilogo
durante el mismo es fundamental.
La ciruga comienza con una incisin mediana abdominal y la visualizacin e
inspeccin macroscpica de los rganos (color, tamao, consistencia); el descubrimiento
de un hgado cirrtico no advertido o con infiltracin grasa masiva contraindican la
ablacin, as como la presencia de tumores pueden hacer abortar el procedimiento. Si los
rganos son aptos se continuar con la ablacin.
Slo se realiza la diseccin como para colocar las cnulas para perfundir sin realizar
una diseccin de los pedculos (tcnica de ablacin rpida) en casos en que el donante
est inestable (hemodinmicamente). Para la remocin del pncreas e intestino delgado
es recomendable la diseccin previa de los pedculos vasculares para la identificacin
precisa de estas estructuras previa al clampeo y perfusin de los rganos.
La preservacin de los rganos se hace enfrindolos (4 C) y perfundindolos con
soluciones de preservacin (Eurocollins, Wisconsin, HTK o Celsior).
Tcnica de ablacin clsica
Se comienza por una incisin xifopubiana (fig. 1) que puede ser ampliada con
incisiones transversas; si se va a ablacionar pncreas o realizar una biparticin heptica
es recomendable no abrir el trax para no desestabilizar al donante.

Figura 1: Incisin en el pedculo donante

458

Se comienza por la seccin del ligamento falciforme y la seccin de la pars flccida del
epipln menor donde se reconoce o no la presencia de una arteria heptica accesoria
rama de la coronaria estomtica (fig. 2).

Figura 2: Elementos en el pedculo donante

Se aborda el pedculo heptico de derecha a izquierda, se procede a la identificacin y

seccin del coldoco por encima del borde duodenal, se seccionan los vasos del peine
duodenal y la arteria pilrica previa ligadura o coagulacin de los mismos, se diseca la
arteria heptica comn identificando el nacimiento de la arteria gastroduodenal que se
liga y secciona cerca de su origen para no lesionar a la arteria pancreticoduodenal
derecha superior; por detrs aparece la vena porta que es necesario liberar hasta la
desembocadura de la vena esplnica (fig. 3).

459

Figura 3: Diseccin en el pedculo donante

Si se va a ablacionar el pncreas, se secciona el duodeno (con sutura mecnica), se

abre el ligamento gastroclico y se visualiza la glndula. En este momento se contina
con la diseccin del mismo (fig. 4).

Figura 4: Diseccin en ablacin combinada con pncreas

A nivel del hiato diafragmtico se debe movilizar la aorta supra celaca reparndola
para el clampeo; a fin de facilitar el acceso a la misma se puede seccionar el pilar
diafragmtico izquierdo (fig. 5).

460

Figura 5: Clampeo aorta supracelaca

En el compartimento inframesocolnico se repara la aorta para ser canulada por

debajo del nacimiento de la arteria mesentrica inferior que puede ligarse. Mientras
tanto se completa la movilizacin del duodeno-pncreas. Se reconoce el nacimiento de la
arteria mesentrica superior y la existencia o no de una rama derecha heptica
proveniente de ella (fig. 6).

Figura 6: Rama derecha heptica de mesentrica superior

Se diseca la vena cava inferior infra heptica identificando el nacimiento de las venas
renales. Completada esta diseccin (que se realiza simultneamente con el equipo de
procuracin cardiopulmonar), se procede a realizar la heparinizacin sistmica y luego
la canulacin por la aorta infrarrenal y por la porta seccionndola en el origen; se

461

perfunde (con solucin de preservacin UW o HTK) el hgado por doble acceso (arterial
y portal) y el resto de los rganos (pncreas, riones e intestino) por va arterial (fig. 7).

Figura 7: Canulacin portal por v. mesentrica inferior

Antes de realizar el enfriamiento se debe vaciar el contenido de la vescula para evitar

el efecto deletreo de los cidos biliares sobre el epitelio biliar. Se secciona la vena cava
inferior a nivel de su entrada en la aurcula derecha para permitir la salida de sangre y
lquido de perfusin. Se clampea la aorta a nivel supra celaco (esta maniobra es previa a
la perfusin con las sustancias ricas en potasio). Una vez que el hgado est enfriado y
bien perfundido se recorta el diafragma y la vena cava superior a la entrada de la
aurcula derecha. La vena cava inferior se secciona por encima de la entrada de las venas
renales y la aorta, con un collarete (cuff) alrededor del tronco celaco.
Tcnica de ablacin rpida
Una vez finalizada la incisin mentopubiana y determinada la aptitud de los rganos a
ablacionar, con un mnimo de diseccin se canulan la aorta infra mesentrica y la vena
porta con un catter que se introduce por la vena mesentrica inferior y se progresa;
igualmente se repara la aorta a nivel del hiato y se perfunden los rganos con solucin
de UW o con HTK a 4 C (fig. 8), con lo cual se enfran y luego se realiza la ablacin en un
campo exange. Tambin se comienza por el borde derecho del pedculo heptico
seccionando la va biliar que se lava, el peine duodenal, la arteria gastroduodenal, se
avanza por el borde superior del duodeno, se secciona la arteria pilrica incluyendo la
grasa del epipln menor, se progresa hasta el borde derecho del esfago para incluir a la
arteria coronaria estomtica y eventualmente una rama heptica izquierda.

462

Figura 8: Canulacin tcnica rpida multiorgnica

Se secciona el pncreas que permite reconocer la vena porta y la mesentrica

superior que se secciona lo ms distal posible. A continuacin, se identifica la arteria
mesentrica superior sobre la tercera porcin del duodeno, se secciona y se diseca por
su cara izquierda hasta llegar a la aorta que se secciona por encima del nacimiento de las
arterias renales (incluyendo tronco celaco, arteria mesentrica superior y una eventual
rama heptica derecha que nace de sta).
Para completar la remocin del hgado queda seccionar la vena cava inferior por
encima de las renales y la superior con el diafragma que la rodea. De este modo se
ahorra tiempo de diseccin a corazn batiente, lo cual es de suma utilidad en donantes
inestables, pero requiere entrenamiento adicional para saber identificar estructuras
vasculares en terreno exange. El grupo que implantar el hgado ablaciona
sistemticamente los vasos ilacos del donante en la eventualidad de que se los requiera
para la reconstruccin portal y/o arterial durante la ciruga de banco o en el implante.
Finalizada la ablacin de los rganos, comienzan los dems equipos a ablacionar los
diversos tejidos.
Ciruga de banco
Es el procedimiento que se efecta en el hgado donante una vez que llega al centro
donde se encuentra el receptor y tiene por objeto la preparacin del rgano previa a su
implante. La ciruga de banco (back-table) se realiza generalmente en forma simultnea
con la etapa de la hepatectoma en el receptor. Consiste en preparar el rgano donante
de manera tal que queden eliminados todos los tejidos celuloganglionares y musculares

463

que acompaan al hgado luego de la ablacin en bloque, dejando los vasos libres para
poder ser anastomosados.
En este paso se reconocen las variaciones anatmicas y se procede a la
reconstruccin en caso de encontrarse arterias mltiples. Es en este momento cuando se
efecta, de ser necesaria, la reduccin heptica, o la biparticin (split ex situ); sta ltima
puede realizarse durante la ablacin a corazn batiente (split in situ), que permitira
disminuir el tiempo de isquemia, la disminucin de las complicaciones que se observara
al realizar la biparticin segn algunos autores no ha podido ser demostrada en series
prospectivas.

Ciruga en el receptor
1 Hepatectoma
Es la primera fase del trasplante y es la parte ms variable, pudiendo ser sencilla en
receptores con poca hipertensin portal y sin cirugas previas hasta imposible de ser
cumplimentada (receptores con mltiples cirugas y peritonitis plstica). La descripcin
de esta etapa lo es con fines didcticos ya que el cirujano experimentado determinar
por dnde comenzar y cmo seguir. La disponibilidad de tecnologa (coagulador de
argn, bistur ultrasnico, clips, etc.) y el manejo anestesiolgico adecuado facilitan su
realizacin.
Se recomienda una amplia incisin bisubcostal con o sin prolongacin mediana hasta
el xifoides (que puede ser resecado) (fig. 9), lo que permite un cmodo acceso a la
cavidad subfrnica derecha y a la vena cava supraheptica verticalmente. Si la vena
umbilical es de tamao considerable se aconseja su remocin total para dejarla como
injerto venoso de ser necesario.

464

Figura 9: Incisin en el receptor

Figura 10: Diseccin vena suprahepticas y cava

La diseccin posterior vara dependiendo de la presencia o no de adherencias; en

casos fciles (escasas adherencias e hipertensin portal escasa o moderada) se aconseja
continuar con la movilizacin de los dos lbulos seccionando el ligamento triangular
izquierdo, la pars flccida del epipln menor y luego el ligamento triangular derecho
rotando el hgado hacia adelante, maniobra que permite llegar a la vena cava inferior
retro heptica. Una vez que se llega a este punto, el paso a seguir vara dependiendo de
que se reseque la cava con el hgado o se la deje en su lugar (piggyback); en el primer
caso, se diseca la vena cava por el borde posterior, se liga y secciona la vena suprarrenal
derecha y entre el diafragma y la vena cava se pasa hacia el pilar derecho del diafragma
(fig. 10).

465

Si se opta por la tcnica de piggyback, es necesario seccionar el ligamento dorsal del

hgado que une el caudado al segmento VII por detrs de la vena cava, y disecar la vena
cava inferior por su cara anterior, separndola del hgado, para lo cual es necesario
aislar y seccionar las suprahepticas accesorias una por una, previas ligaduras por
transfixin o sutura de las mismas, teniendo especial precaucin de hacerlo por el plano
adventicial y no por la cpsula de Glisson. Se avanza as hasta las suprahepticas
principales; esta maniobra no siempre es posible efectuarla en su totalidad sin recurrir a
la diseccin del pedculo heptico, y en casos de significativa hipertrofia del lbulo de
Spiegel puede ser necesario seccionar la porta para completarla.
Comenzamos la diseccin del pedculo heptico, remarcando que cuando la
hipertensin portal es muy importante y el sangrado difcil de interrumpir es
recomendable abordarlo de entrada para realizar la ligadura precoz de las ramas de la
arteria heptica, con lo que se logra disminuir el sangrado (por hipertensin portal), se
secciona el peritoneo cercano al borde inferior del hgado y se seccionan nervios y
linfticos hasta identificar los tres elementos importantes: la va biliar principal, las
ramas de la arteria heptica y el tronco de la vena porta, que se seccionan lo ms
cercano posible al parnquima heptico, proporcionndoles la mayor longitud; esta
diseccin es sumamente variable dependiendo de dos factores fundamentales, cirugas
previas sobre el pedculo heptico o trombosis portal con cavernomatosis, que dificultan
enormemente la diseccin.

2 Fase anheptica
Concluida la movilizacin del hgado y la diseccin de los elementos del pedculo
realizamos una prueba de clampeo (vena cava y porta), con la finalidad de evaluar la
repercusin hemodinmica en el receptor (fig. 11). Si la misma es bien tolerada (TA y
gasto cardaco no deben caer de 30%) se procede con la hepatectoma total; caso
contrario se proceder a una de las dos tcnicas que se describirn a continuacin.
Tcnica de piggy-back (conservacin de la vena cava): esta tcnica se utiliza en
aquellos pacientes que debido a que no han desarrollado suficiente circulacin venosa
colateral al territorio cava superior no logran compensar la falta del flujo a la circulacin
sistmica producida por el clampeo del territorio venoso infra diafragmtico, por lo que

466

al dejar la vena cava retro heptica en su lugar se evita esta interrupcin del retorno
venoso, disminuyendo las posibilidades de hipotensin durante la fase anheptica.
Por ello, pacientes con hipertensin portal leve, metabulopatas con hgado no
cirrtico o pacientes con falla heptica fulminante suelen ser candidatos para este
procedimiento. Otro grupo de pacientes que se benefician con esta tcnica son aqullos
que presentan algn grado de insuficiencia renal que se agravara con el clampeo de la
vena cava infra heptica, con la consecuente congestin venosa en el lecho renal.
En pacientes sin hipertensin portal (como sucede en pacientes con metabulopatas o
falla heptica fulminante) la confeccin de un shunt porto-cava-termino-lateral
transitorio antes de la hepatectoma suele ser de utilidad ya que, adems de aumentar el
flujo sanguneo sistmico circulante, disminuye las complicaciones relacionadas con una
hipertensin portal aguda, como puede ser el estallido esplnico y la congestin
esplcnica (fig. 12).

Figura 11: Clampeo total heptico

Figura 12: Shunt porto-cava transitorio

By pass veno-venoso: en los enfermos de ms de 15 kg de peso y que no toleren la

prueba de clampeo, un by pass veno-venoso con la ayuda de una bomba centrfuga no
heparinizada tipo bio-medicus puede ser de utilidad. Esto se logra canulando la vena
safena (ya sea por diseccin o por puncin), que derivar toda la sangre de la cava
inferior y la vena porta, derivando de esta manera la sangre del territorio portal hacia la
bomba centrfuga y de all hacia la vena axilar (territorio vena cava superior) o vena
yugular interna (fig. 13). As, el paciente estar ms estable termodinmicamente y los
riones no sufrirn de hipertensin venosa consecuente al clampeo. El empleo de esta
tcnica en la actualidad es excepcional.

467

Figura 13: Bomba veno-venosa

Figura 14: Preparacin vena cava superior

Figura 15: Fase anheptica

Se procede a completar la hepatectoma total. Para ello clampeamos la vena cava

inferior infra heptica por encima de las renales y la vena cava inferior supraheptica
tomando en el clampeo parte del diafragma; luego seccionamos la vena cava
supraheptica incluyendo los ostium de las venas suprahepticas (fig. 14), y por debajo,
la cava infra heptica completando la hepatectoma total y entrando en la fase
anheptica (fig. 15). En caso que se realice la tcnica de piggy-back, se har un clampeo
de las venas suprahepticas en su ingreso a la vena cava inferior (tratando de incluir las
tres), caso contrario procedemos primero a la seccin y sutura de la supraheptica
derecha y el clampeo de la izquierda y media , seccionndolas a nivel del parnquima
heptico (fig. 16). En la fase anheptica, que debe ser lo ms breve posible, tenemos la
posibilidad de efectuar un control de la hemostasia del lecho heptico, de la vena cava

468

retro heptica (en caso de piggy-back), del diafragma correspondiente al ligamento

triangular derecho y del pilar diafragmtico antes de colocar el hgado, ya que una vez
colocado va a ser mucho ms dificultoso. Adems, en la fase anheptica se inicia la
inmunosupresin.

Figura 16: Implante con piggy-back

Figura 17: Perfusin para extraer sol. heptica receptor

469

Figura 18: Reconstruccin arterial con art. de preservacin

3 Implante
Por ltimo, comenzamos el implante propiamente dicho. Una vez finalizada la ciruga
de banco y preparado adecuadamente el rgano a implantar, se comienza por realizar la
sutura de la vena cava inferior supraheptica que se ha ampliado a expensas de
seccionar los puentes que separan las tres venas suprahepticas, mediante un surget de
polipropileno 4 o 5-0, controlando una buena aposicin del endotelio. Luego se efecta
la anastomosis de la vena cava inferior infra heptica durante la cual comenzamos el
lavado del injerto con solucin de lactato a 4 C para asegurar la eliminacin de las
sustancias de preservacin que son muy ricas en potasio y que pueden provocar un paro
cardaco en el momento del desclampeo (fig. 17).
En los casos en que haya sido preservada la vena cava del receptor, como sucede con
la tcnica del piggy-back, se proceder a la anastomosis del ostium superior de la vena
cava donante con las venas suprahepticas del receptor, las cuales se amplan
seccionando sus espolones para lograr una sola boca; solidarizar las tres es la situacin
ideal con lo cual se logra una boca de mayor tamao y se asegura una buena salida
venosa. Como ya mencionamos esto no siempre es posible.
Finalizada esta anastomosis se lava el injerto y luego se cierra el ostium inferior con
una sutura continua. Se pueden anastomosar las venas cavas donante y receptora en
forma latero lateral; no la recomendamos porque debe realizarse un clampeo casi total
de la vena cava receptora. En casos de hgados hiperreducidos (segmentos II y III) se

470

realizar la anastomosis de la vena supraheptica izquierda directamente sobre la vena

cava.
A continuacin se efecta la anastomosis de la vena porta. Se realiza en forma
termino terminal con aposicin adecuada del endotelio y con una sutura continua de
polipropileno 5-0 o 6-0, segn el caso. Una vez finalizada esta se procede al desclampeo
finalizando el tiempo total de isquemia del rgano. En este momento finaliza la fase
anheptica quedando el hgado revascularizado slo por sangre portal.
El prximo paso es la anastomosis arterial que generalmente se efecta con el tronco
celaco del donante y la confluencia de la arteria heptica con la gastroduodenal del
receptor (fig. 18). Las variantes de este tipo de anastomosis son mltiples dada
justamente la frecuencia de variaciones anatmicas, tanto del donante como del
receptor, debiendo adecuar la tcnica a cada caso en particular. La realizamos siempre
con polipropileno 7 u 8 ceros, suturas continuas preferentemente. De no disponer de
arteria heptica en el receptor, ya sea porque la misma se hallara trombosada
(embolizaciones previas) o resultara disecada la ntima, se puede recurrir a
anastomosar la arteria donante con la arteria esplnica del receptor, ya sea en forma
latero terminal o trmino terminal; otra posibilidad es interponer un injerto vascular
(arteria ilaca del donante o vena safena) y anastomosarlo con la aorta directamente (fig.
19).

Figura 19: Reconstruccin arterial variantes (esplnica y aorta)

471

Figura 20: Hgados reducidos

La reconstruccin del tracto biliar es la anastomosis coldoco coledociana trmino

terminal, con o sin (esta es nuestra preferencia) colocacin de tubo de Kehr. En los
receptores en los que esta reconstruccin no es posible debido a la ausencia de la va
biliar (atresia de la va biliar, colangitis esclerosante, lesin quirrgica, etc.) o a
disparidad extrema de tamao, se prefiere una hepaticoyeyunoanastomosis trmino
lateral en Y de Roux.
En casos de pacientes sometidos a la operacin de Kasai, el asa utilizada para la porto
enteroanastomosis debe ser preservada y utilizada en el momento de la reconstruccin
biliar, si la longitud no es adecuada (40 cm) se rehace la anastomosis entero entrica del
pie de la misma. Siempre que fuera posible se controla la anastomosis biliar con la
realizacin de una colangiografa.
Es importante realizar un cuidadoso control de la hemostasia ya que es muy
frecuente que, luego de la revascularizacin del injerto comience una etapa de
fibrinlisis con sangrado difuso por las superficies cruentas. Una vez que la hemostasia
es debidamente controlada, se colocan drenajes siliconados alrededor del injerto.
Cerramos la pared, en ocasiones recurriendo a mallas protsicas finalizando de esta
manera el implante.

472

Reduccin heptica
Cuando existe diferencia de tamao entre el hgado donante y la cavidad del receptor,
se debe efectuar una reduccin heptica durante la ciruga de banco (generalmente para
colocar hgados de donantes adultos en receptores peditricos). Es un procedimiento en
el cual se efecta una hepatectoma en el hgado donante. La clasificacin anatmica de
Couinaud y la descripcin detallada de la anatoma quirrgica heptica de Bismuth,
brindan el fundamento para la realizacin de la reduccin. El objetivo de sta es sortear
la disparidad anatmica entre donante y receptor; para ello se debe calcular el peso de
ambos y establecer una relacin que podr variar de 2:1 a 10:1 como mximo, siendo la
ms utilizada 4:1. De todos modos la decisin ltima sobre qu tipo de reduccin se va a
efectuar se toma en el campo quirrgico del receptor comparando el tamao del hgado
a reducir con el rgano a remover y la cavidad en la cual se lo va a implantar.
Las reducciones ms comnmente utilizadas son la hepatectoma derecha incluyendo
el lbulo de Spiegel (se implanta el hgado izquierdo, segmentos II, III y IV); y la
trisegmentectoma derecha (hiperreduccin), en la cual se implanta el segmento lateral
izquierdo (segmento II y III) que constituye la unidad funcional ms pequea (tiene un
pedculo portal propio, y una vena supraheptica como efluente) que puede ser
implantada. Excepcionalmente, puede a su vez ste reducirse e implantarse un
monosegmento (fig. 20).
Biparticin heptica (split)
Un hgado puede ser dividido en dos partes funcionales y permitir que con un rgano
puedan trasplantarse un nio y un adulto simultneamente, o dos adultos (fig. 21). La
escasez de rganos ha estimulado el desarrollo de la tcnica de la biparticin heptica o
split del injerto a trasplantar. Esta tcnica permite un mximo de aprovechamiento del
pool de donantes cadavricos, pero se requiere de una gran experiencia en anatoma
heptica, resecciones hepticas e implantes de hgados reducidos.
La forma ms habitual de realizar esta biparticin es lograr un hgado izquierdo que
corresponde al segmento lateral izquierdo y un hgado derecho que comprende los
segmentos VI, VII y VIII (puede o no incluir al segmento IV). Otros han dividido el hgado
en dos mitades derecha (segmentos V, VI, VII y VIII) e izquierda (segmentos I, II, III y IV)
y lo implantan en dos receptores adultos, pero pese a existir varios trabajos al respecto
los resultados obtenidos con estos injertos son inferiores en trminos de sobrevida de
473

injerto y paciente, y esta tcnica ha permanecido como excepcional mientras que la

biparticin antes mencionada es aceptada universalmente.
Slo un hgado de un donante considerado como ideal debe ser tenido en cuenta para
ser bipartido.
Una vez terminada la ciruga de banco, el hgado derecho suele ser implantado en un
receptor adulto utilizando la tcnica standard de trasplante ortotpico de hgado. El
hgado izquierdo es implantado como un injerto parcial anastomosando la vena
supraheptica izquierda del donante a la vena cava del receptor peditrico (fig. 22).

Figura 21: Biparticin heptica

Figura 22: Biparticin heptica (implante)

Trasplante con donante vivo peditrico

La propuesta terica de Smith (en 1969), de poder trasplantar a un paciente con
insuficiencia heptica terminal una porcin de hgado de un donante vivo, finalmente,
frente a la escasez de donantes cadavricos se materializ. Se sustenta en la capacidad
de regeneracin que tiene el hgado, en que no deja secuelas funcionales y en el hecho de
que este procedimiento tiene un bajsimo riesgo en el donante cuando es realizada por
grupos entrenados.
El avance logrado en la ciruga hepatobiliar (mortalidad casi 0% en sectoriectoma
lateral izquierda), la posibilidad de informar y dejar la decisin en el donante
(habitualmente padres) apoya el trasplante con donante vivo.
En 1988, Raia, en Brasil, realiz el primer procedimiento de este tipo en el mundo
pero corresponde a Strong (Australia) el primer caso exitoso. Sin embargo, corresponde

474

el mrito a C. Broelsch y su grupo de la Universidad de Chicago (Estados Unidos), quien

en 1989 comenz el planteo tico, filosfico y tcnico en el seno de la universidad y
trasplant a una serie de 20 pacientes donde obtuvo resultados similares a los obtenidos
con donantes cadavricos, que le permitieron ajustar y refinar la tcnica para luego
completar otra serie de pacientes donde los resultados fueron excelentes.
En junio de 1992, nuestro grupo realiz el primer procedimiento en Argentina. En
nuestra serie con la aplicacin de DVR, la mortalidad en lista de espera peditrica
disminuy del 15,5 al 1,4%. En algunos pases donde por diversas razones no es posible
la procuracin cadavrica, esta tcnica permiti la puesta en marcha de grandes
programas de trasplante heptico exclusivamente con DVR para poblaciones peditricas
e incluso se comenz a utilizar en receptores adultos, como es el caso de la Universidad
de Kyoto en Japn.
Las siguientes son las ventajas atribuidas al empleo de esta tcnica: el trasplante se
torna un procedimiento electivo y planeado en receptores en mejor estado, desaparece
la angustia de la lista de espera, el ndice de fallas primarias del injerto es casi nulo y
permite aumentar el pool de donantes con excelentes resultados.
Las desventajas ataen al hecho de tener que someter a una persona sana a un
procedimiento quirrgico mayor como lo es una hepatectoma con el riesgo de
complicaciones y muerte que conlleva. Por este motivo debe ser llevado a cabo en
centros con amplia experiencia en resecciones hepticas y trasplante, incluyendo
reducciones cadavricas
Hoy la existencia de mltiples centros utilizndolo justifica su aparicin y aplicacin.
Ante la carencia de donantes cadavricos adecuados, es un recurso con una elevada
efectividad, aunque conlleva un potencial riesgo: la vida del donante sano. La mejor
manera de evitar resultados adversos es la adecuada evaluacin del donante y un
excelente entrenamiento de los equipos quirrgicos y anestesiolgicos.
Gracias a este procedimiento es posible evitar la espera prolongada en lista, con
deterioro progresivo del estado general del paciente y consecuentes ndices elevados de
mortalidad en lista de espera e intrahospitalaria. El trasplante se realiza en forma
programada con el paciente en mejor estado de nutricin, inmunolgico, infectolgico,
etc.

475

Paralelamente, se incrementa el nmero de trasplantes realizados, existiendo

rganos para pacientes ms crticos con necesidad del trasplante a muy corto plazo.

Trasplante con donante vivo adulto

En 1998, aproximadamente un tercio del total de trasplantes renales utilizaron
donantes vivos. Los mayores impedimentos que existan para una aplicacin ms amplia
de trasplantes hepticos con donantes vivos (LTDVR) en receptores adultos tenan que
ver con dos aspectos. En primer lugar, la preocupacin de los cirujanos por
proporcionar al receptor una adecuada masa heptica. En segundo lugar, su
preocupacin por la seguridad del donante tras resecciones hepticas de mayor
envergadura.
Se han desarrollado dos mtodos para determinar si el injerto tendr una masa
heptica funcional adecuada.
Uno de ellos consiste en calcular la relacin de peso entre el injerto y el receptor
(GRWR), en tanto que el segundo consiste en calcular el volumen heptico como
porcentaje del volumen habitual del hgado (SlV). Los injertos de menos de 0,8% a 1,0%
de GRWR o injertos pequeos para el tamao, generalmente funcionan mal y se
caracterizan por una colestasis pronunciada y una coagulopata prolongada. En 1994, el
grupo de Kyoto llev a cabo en un nio el primer trasplante heptico con lbulo derecho.
Sin embargo, debido a la preocupacin existente por la seguridad del donante, hasta
1998 no se ofreci a los receptores adultos la posibilidad de trasplantes hepticos con el
lbulo derecho de donantes vivos.

Seleccin de donantes
Existen dos cuestiones clave en la seleccin de donantes. La primera es que la
donacin de hgados por parte de donantes vivos debe ser voluntaria, sin mediar
coercin ni incentivos econmicos. La segunda, las condiciones de salud del potencial
donante deben ser tales que no puedan aumentar los riesgos de su operacin. El hgado
del donante tendr que proporcionar una masa funcional adecuada al potencial receptor
y la masa heptica restante deber ser suficiente como para minimizar el riesgo de

476

disfunciones hepticas postoperatorias en el donante. A pesar de que el nmero de casos

es bajo, la experiencia actual parece indicar que el riesgo de muerte por lobectoma
heptica derecha en donantes saludables es de aproximadamente 0,3%. La falla heptica
fue la causa de muerte ms comn. Sin embargo, sta no se registr en ausencia de
cirrosis subyacente.

Resultados en receptores
Actualmente, la mayor parte de los trasplantes con lbulo derecho de donantes vivos
se efectan en receptores incluidos dentro de la categora 2b o 3 de UNOS (Red Nacional
de Procuracin de rganos). Los receptores gravemente enfermos pueden no tolerar
una masa heptica de menor volumen que la que proporciona el injerto de un rgano
entero proveniente de donante cadavrico. Cuando la masa heptica no es suficiente
deviene el llamado small for size, sndrome que se caracteriza por una marcada
colestasis seguida de insuficiencia heptica y que la mayora de las veces slo puede ser
tratada con un retrasplante. Las complicaciones de las vas biliares se producen, segn
se informa, en el 15 al 40% de los receptores de trasplante heptico con donante vivo.

Complicaciones posoperatorias
Gracias al refinamiento de la tcnica quirrgica, la mejor preparacin de los
candidatos a trasplante, el uso de soluciones de preservacin ms efectivas, los avances
en el manejo intraoperatorio y postoperatorio y la disponibilidad de ms potentes y
mejores inmunosupresores se ha hecho del trasplante heptico un procedimiento muy
reglado y seguro.
Por otro lado el empleo cada vez ms de donantes subptimos o marginales dada la
gran disparidad entre oferta (de donantes) y demanda (de receptores) hace que las
complicaciones sigan siendo una causa importante de prdida de rganos (injertos) y de
morbimortalidad. Ms del 60% de las fallas del injerto ocurren dentro del primer mes ya
sea por no funcin primaria, rechazo agudo, trombosis vasculares, mientras que slo el
5% luego del segundo ao y estn relacionadas con rechazo crnico no controlado,
recidiva de la enfermedad u obstrucciones vasculares alejadas.

477

Podemos clasificar esquemticamente a las complicaciones en el posoperatorio en

quirrgicas y mdicas e inmediatas o tardas.
Las complicaciones quirrgicas especficas comprenden la disfuncin primaria del
injerto, las complicaciones vasculares y las biliares.
Disfuncin del injerto
La disfuncin del injerto, si bien es multifactorial, la incluimos dentro de las
quirrgicas. Comprende desde el retardo en recobrar la funcin del injerto que es
variable y puede ser slo transitoria y manifestarse por alteraciones del hepatograma y
de los factores de coagulacin, hasta la no funcin inicial del rgano implantado que
requiere del inmediato retrasplante. Entre ambas hay un amplio espectro de disfuncin
(poor function), que puede ir al recupero del rgano o la prdida. La falla primaria
puede deberse a factores relacionados con el donante (fundamentalmente la esteatosis y
la isquemia), con la ablacin (mala perfusin, tiempo de isquemia prolongado, etc.), con
el implante (excesiva isquemia caliente), con la injuria de isquemia/reperfusin o
inmunolgicos (rechazo hiperagudo).
En su forma extrema comienza en el quirfano con sangrado intraoperatorio por
imposibilidad de sntesis de factores de coagulacin por el hgado, necesidad de ARM
(depresin neurolgica o coma), hipoglucemia, acidosis, elevacin de enzimas hepticas,
cada del RIN, insuficiencia renal, falla multiorgnica y deceso de no mediar un
retrasplante. El diagnstico se confirma por un paciente con este cuadro y vasos (vena
porta y arteria heptica permeables). Su frecuencia de presentacin vara entre el 3 y
8% en las series y ha disminuido desde el uso de mejores sustancias de preservacin y
mantenimiento del donante.
La poor function inicial se presenta con mayor frecuencia y en general relacionada
con el empleo de rganos provenientes de donantes marginales tienen una presentacin
ms solapada y suelen recuperarse con un buen soporte en los primeros das
postrasplante.
Complicaciones vasculares
Son importantes como causa de prdida del injerto y su frecuencia vara de acuerdo a
las series de 3 a 10%. No slo son debidas a fallas tcnicas sino tambin colaboran el
rechazo y el dao de preservacin, causantes ambos de lesiones en la microcirculacin.

478

Si bien la causa ms comn es la obstruccin parcial o total del vaso (trombosis),

tambin pueden ocurrir rupturas anastomticas, formacin de pseudoaneurismas y
fstulas arteriovenosas.
Trombosis arterial: en general es ms frecuente en la poblacin peditrica (10 al
15%) que adulta (5%). La confeccin de anastomosis con microciruga o magnificacin
es recomendable para disminuir el factor tcnico como causa. El mejor diagnstico es el
precoz, para ello es recomendable el control con ultrasonido doppler durante los
primeros das postrasplante, la disminucin o turbulencia del flujo arterial nos alertar
de una posible obstruccin o hipoflujo, frente a la no visualizacin de flujo arterial la
angiografa es de imperiosa realizacin. Es la nica manera de confirmar qu est
sucediendo y el paso previo y obligado antes de decidir si estamos frente a hipoflujo por
edema del injerto (rechazo severo o dao de preservacin), robo por la arteria esplnica
en cuyo caso se puede recurrir a embolizacin de este vaso para dirigir todo el flujo por
la arteria heptica, dilatacin en caso de obstrucciones parciales (alejadas), y en caso de
obstruccin total desobstruccin quirrgica con o sin uso de fibrinolticos y
revascularizacin. El retrasplante es la alternativa frente al fracaso con estos recursos.
Actualmente con estas medidas es excepcional estar frente a un cuadro de necrosis
heptica fulminante (gangrena heptica) por trombosis de la arteria heptica, como se
describa en la dcada del 80.
En general la obstruccin arterial hipoflujo severo conlleva isquemia y necrosis de la
va biliar con la formacin de abscesos intrahepticos, colangitis y bilomas, que es lo que
ocurre cuando la revascularizacin fracasa, se realiza tardamente o la trombosis ocurre
alejada del trasplante. Por ello, frente a todo paciente con estas manifestaciones en el
seguimiento alejado de un trasplante se debe efectuar adems del estudio de la va biliar
(colangioresonancia) un estudio de la vascularizacin (angiografa). Las manifestaciones
bioqumicas en general son mnimas y tardas.
Tambin la obstruccin arterial tarda puede ser silente y descubierta sin
manifestaciones ni de laboratorio ni clnicas debido al desarrollo de circulacin
colateral.
Trombosis portal: es infrecuente en adultos, 1 a 2% de los pacientes trasplantados y
entre los factores de riesgo se incluyen la presencia de trombosis portal previa, shunt
porto sistmico previo quirrgico o espontneo, utilizacin de injerto venoso como
479

puente a la mesentrica. En el postrasplante inmediato la manifestacin clnica es de

insuficiencia heptica fulminante (elevacin de enzimas, cada del RIN y deterioro del
sensorio), su tratamiento requiere desobstruccin inmediata y/o retrasplante.
En nios es ms frecuente sobre todo en menores de 10 kilos y para prevenirla se
recomienda resecar toda la porta (habitualmente fibrosa y de pequeo calibre) y
anastomosar la porta del donante en la confluencia esplenomesentrica, as como
remover todos los ganglios linfticos que la rodean.
Las obstrucciones del tracto de salida venoso (suprahepticas o vena cava) son raras
en adultos y en estos casos suelen verse cuando se utiliza la tcnica de piggy-back sin
incluir las tres suprahepticas, o con un injerto pequeo que pueda rotarse causando
obstruccin. En nios se observan luego de implantar hgados hiperreducidos ya sea de
donante vivo o cadavrico. Lo mejor es la prevencin construyendo un ostium bien
amplio. En caso de obstruccin inmediata puede manifestarse como un sndrome de
Budd Chiari agudo y requerir revisin inmediata o ser causa de prdida del injerto.
Cuando su presentacin es tarda en general ocasiona ascitis persistente o hidrotrax. Se
puede tratar en forma endovascular con dilatacin con baln y colocacin de stent
metlico autoexpandible o con una derivacin mesocava o esplenorenal.
Complicaciones biliares
Continan siendo el taln de Aquiles del trasplante: su frecuencia vara segn las
series entre el 13 y el 34%, y su forma de presentacin es variable. Son mucho ms
frecuentes en hgados reducidos ya sea cadavricos o mayor an de donante vivo adulto.
Debemos dividir a las complicaciones entre anastomticas y no anastomticas.
La reconstruccin de la va biliar preferida actualmente es la anastomosis coldococoldoco. Como complicaciones pueden ocurrir fstulas o estenosis. Las primeras
generalmente en el posoperatorio inmediato y las segundas en general ms tardas, pero
pueden ocurrir estenosis ms tempranas con esta tcnica. El empleo del tubo de Kehr es
controvertido, debido a la gran cantidad de complicaciones relacionadas con su uso
(fistulas biliares, migracin, rupturas). Su uso evitara estenosis y permite monitorear la
va biliar, que puede hacerse por medio de colangioresonancia de alta definicin que
permite estudiar la va biliar de forma incruenta. No lo empleamos rutinariamente.

480

Como se mencion anteriormente siempre frente a una complicacin biliar debe

descartarse una complicacin arterial.
Las bilirragias se observan ms como complicacin de la lnea de transeccin heptica
(hgados reducidos, split, DVR) que de fugas anastomticas. En este caso la realizacin
de una endoscopa y colocacin de stent es el tratamiento de eleccin, si ocasionan
colecciones el drenaje percutneo.
Frente a una estenosis anastomtica se recomienda tambin el abordaje inicial
endoscpico la dilatacin y la colocacin de un stent. En casos de no poder acceder a la
va endoscpica se deber realizar el drenaje percutneo de la va biliar.
Ante el fracaso o una estenosis de una anastomosis coldoco-coldoco con litos por
encima de la misma, la realizacin de una hepaticoyeyunoanastomosis es la mejor
opcin.
Si se ha realizado una derivacin biliodigestiva, la nica opcin posible de
tratamiento es la va percutnea con drenaje, colocacin de catter interno-externo,
interno-interno, dilatacin o colocacin de stents.
Las estenosis no anastomticas tambin denominadas lesiones biliares isqumicas
(15% de las estenosis biliares) se caracterizan por mltiples estenosis y dilataciones
intrahepticas en la colangiografa o colangioresonancia. Se describieron originalmente
como debidas a trombosis de la arteria heptica pero tambin ocurren en pacientes sin
trombosis y su origen es multifactorial (injuria relacionada con la isquemia, mediada por
inmunidad y por toxicidad debida a sales biliares). En general la presentacin clnica es
similar e incluye fiebre (colangitis), colestasis. Se ha relacionado su frecuencia de
presentacin con donantes aosos, esteatticos y fundamentalmente con donante a
corazn parado con isquemia caliente prolongada.

Cuidados en el posoperatorio
El cuidado inicial y las medidas en el paciente trasplantado heptico, dependen del
estado previo (severidad de la insuficiencia heptica y comorbilidades) del mismo y de
cmo result el procedimiento quirrgico.

481

Si bien los pacientes pasan a la unidad de cuidados intensivos intubados, con

monitoreo hemodinmico (catter de Swan-Ganz, presin arterial media) hay
publicaciones de pacientes trasplantados que son recuperados en el quirfano y
extubados en l (fast track).
Los pacientes trasplantados por patologas crnicas (cirrosis) se encuentran
inicialmente hiperdinmicos y persisten en el tiempo en esta situacin normalizndose
con el transcurso de los meses. Se debe mantener una adecuada funcin cardiovascular
y reposicin de prdidas con infusin de coloides (plasma albmina).
Si se mantiene al paciente en ARM, debe mantenrselo con una PO2 cercana a 100
mm Hg y normocpnico para impedir aumentos en la resistencia vascular esplcnica. La
presencia de fstulas arteriovenosas pulmonares (especialmente en la poblacin
peditrica) e hipertensin pulmonar son factores que deben tenerse en cuenta
especialmente y que contribuyen como causa de morbilidad y mortalidad.
El monitoreo del medio interno y gases debe repetirse cada dos horas en el
posoperatorio inmediato con especial cuidado en los trastornos de glucemia, potasio,
calcio y estado cido base.
La presencia de acidosis lctica y su modificacin en el transcurso de las horas del
posoperatorio, as como la medicin del cociente de cuerpos cetnicos son un reflejo de
la funcin mitocondrial hepatocitaria y buenos predictores de la funcionalidad del
rgano injertado.
Los trastornos de la coagulacin son corrientes y mejoran a medida que el hgado
recobra su funcin de sntesis, mientras tanto deben ser corregidos con infusin de
plasma fresco, plaquetas, glbulos rojos.
Entre las complicaciones frecuentes la hipertensin (multifactorial) y el sangrado.
La funcin renal debe ser monitoreada y es frecuente que se necesite forzar diuresis
con furosemida y de presentarse insuficiencia renal ultrafiltracin y/o dilisis.

Complicaciones infecciosas
Las complicaciones infecciosas constituyen una de las principales causas de
morbimortalidad y se describen con una incidencia del 45 al 80%. En el posoperatorio

482

temprano son ms frecuentes las infecciones bacterianas habitualmente por grmenes

gram negativos, enterococos o estafilococos y relacionados con complicaciones tcnicas.
El 75% de las infecciones bacterianas se produce en el primer mes postrasplante.
Los sitios ms comunes de infeccin son colecciones intraabdominales, herida
quirrgica, pulmn, catteres centrales y, en pacientes con complicaciones en la arteria
heptica, abscesos hepticos y colangitis. Se deben retirar lo ms rpidamente posible
los catteres utilizados durante la ciruga y suspender la profilaxis antibitica dentro de
las 48 horas, para evitar el desarrollo de cepas resistentes.
Las infecciones fngicas severas tienen una mortalidad elevada y son habitualmente
de difcil diagnstico. El hongo causante ms frecuente es candida albicans, aunque
aspergilosis y criptococosis tambin han sido descriptas, en todos los casos asociadas a
factores de riesgo como el uso de antibiticos, alteraciones de la funcin heptica y
renal, reintervenciones quirrgicas y estada prolongada en la Unidad de Cuidados
Intensivos. El uso de decontaminantes intestinales con cobertura para candida y el
diagnstico y tratamiento precoz son esenciales en el pronstico de esta complicacin.
Las infecciones virales ms frecuentes son las producidas por virus del grupo herpes,
citomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV) y herpes simplex. Las infecciones con
CMV estn relacionadas con el estado serolgico previo del receptor y la situacin del
donante. Receptores seronegativos con donantes seropositivos estn en mayor riesgo de
infeccin. Las posibilidades de infeccin en un receptor seropositivo son por
reactivacin o reinfeccin y en estos casos el compromiso suele ser menor. Se han
intentado distintos regmenes de profilaxis con inmunoglobulina hiperinmune con
aciclovir o ganciclovir con resultados diversos. Se debe sospechar infeccin por CMV
ante la presencia de fiebre, leucopenia y trombocitopenia, aumento de transaminasas,
compromiso pulmonar o gastrointestinal. La bsqueda de antgeno temprano o la
confirmacin con tcnicas de polimerasa de reaccin en cadena (PCR) son herramientas
tiles en el diagnstico precoz. El tratamiento con ganciclovir solo o asociado con
gammaglobulina especfica son efectivos en ms del 80 % de los casos.
Las infecciones por herpes simple y varicela zoster son tratadas con aciclovir
endovenoso. Especial cuidado debe tenerse en la vigilancia de aparicin de
complicaciones por EBV. Los pacientes se pueden presentar con diversos cuadros
clnicos,

desde

un

sndrome

similar

la

mononucleosis

de

pacientes

483

inmunocompetentes, hepatitis que se confunden con rechazo a diferentes formas de

sndromes linfoproliferativos.
La aparicin de enfermedad linfoproliferativa se relaciona con dos factores, uno es el
desarrollo de enfermedad por EBV, ya sea primo infeccin o reactivacin. La patente
serolgica de la infeccin aguda es IgM positiva, incremento paulatino de la IgG y
ausencia de EBna (antgeno nuclear de Epstein Barr); aumentan los ttulos de IgG, con
ausencia de IgM y EBna estable. Los pacientes con contactos previos con el virus
presentan niveles estables de IgG y EBna, con ausencia de IgM E.
Otro factor de riesgo es la intensidad de la inmunosupresin. La utilizacin de
tracolimus y anticuerpos monoclonales (OKT 3) son la asociacin de mayor riesgo. La
mortalidad es elevada (60%) y el tratamiento consiste en reducir la inmunosupresin y
dosis elevadas de aciclovir y alfa interferon. Los pacientes que no mejoran o tienen
enfermedad muy severa reciben quimioterapia.

Inmunosupresin
El tratamiento inmunosupresor tiene como objetivo prevenir o revertir el rechazo del
injerto, alterando lo menos posible la inmunidad no relacionada con el injerto. Debe
buscar el equilibrio entre la mxima eficacia para evitar el rechazo del injerto y la
mnima cantidad posible para evitar los efectos del exceso de inmunosupresin
(infecciones oportunistas y neoplasias) y la toxicidad directa de las drogas
inmunosupresoras (renal, diabetes, hipertensin, hiperlipemia y osteoporosis). Con la
intencin de conseguir un nivel adecuado de inmunosupresin, con los menores efectos
secundarios posibles, se utilizan en distintas combinaciones medicamentos que actan
en las diferentes fases del ciclo celular y aprovechar el efecto sinrgico que tiene algunos
entre s.
Se pueden utilizar diferentes esquemas de induccin (el utilizado durante los
primeros tres meses, cuando el riesgo de rechazo es mayor). Mencionaremos los
siguientes:
Doble terapia con inhibidor da calcineurina y esteroides. Es el primer esquema
utilizado y el que permiti obtener buenos resultados. Se lo considera el tratamiento
estndar. Los resultados son buenos, con incidencia de rechazo del 35-50% y una

484

supervivencia del paciente del 80-90% al ao. Sin embargo se acompaan de una
elevada morbilidad que afecta la sobrevida a largo plazo por efectos secundarios de la
inmunosupresin (oportunistas y tumores), gravedad de la recidiva de la enfermedad
viral y efectos txicos.
La incorporacin de nuevos agentes inmunosupresores como mofetil micofenolato,
anticuerpos monoclonales contra el receptor de la interleukina-2 (basiliximab y
daclizumab) y agentes inhibidores de la seal de proliferacin (sirolimus, everolimus)
durante los ltimos aos ha permitido nuevas pautas inmunosupresoras.
La triple terapia con inhibidor de la calcineurina, esteroides y micofenolato que
disminuye la incidencia de rechazo agudo precoz, rechazo agudo tardo (despus del
sexto mes) y enfermedad linfoproliferativa postrasplante, aumentando la supervivencia
del paciente y del injerto, tanto en pacientes trasplantados por cirrosis por virus C como
por otras etiologas.
Se ha demostrado que la adicin de basiliximab a un rgimen de ciclosporina y
corticoides disminuye significativamente la incidencia y gravedad del rechazo, sin
aumentar los efectos secundarios.
Tambin se han ensayado inmunosupresin sin corticoides y tolerancia al injerto,
pero este ltimo slo experimentalmente sin lograr resultados en el trasplante clnico.

Consideraciones finales
El trasplante heptico es un captulo de la ciruga apasionante que est en
permanente cambio por los avances, que estimula a los cirujanos que lo practican a estar
siempre atentos y trabajar en nuevos proyectos con siempre el mismo objetivo, que es
buscar mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.

485

Bibliografa
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486

TRASPLANTE RENAL
Dr. D. Surur

El trasplante renal es la mejor teraputica disponible en la actualidad para la mayora

de los pacientes con insuficiencia renal crnica terminal. Constituye una alternativa
frente a la dilisis y mejora la longevidad y calidad de vida de los pacientes tratados
previamente con dilisis.
El trasplante renal ha sido efectuado con xito en un sinnmero de pacientes con ms
de 40 causas de insuficiencia renal crnica. stas incluyen tanto las nefropatas
congnitas como las adquiridas, malignidades e infecciones renales, enfermedades
renales aisladas o enfermedades sistmicas con diverso grado de compromiso renal.

487

Un rin procedente de un donante, mediante anastomosis quirrgica de arteria,

vena y va urinaria, se implanta en un paciente receptor; generalmente en la fosa ilaca
(trasplante heterotpico).
El primero en nuestro pas lo realizaron, en 1957, Lanari, Molins y Ruiz Guiaz.
El uso rutinario de medicamentos para prevenir y tratar el rechazo agudo desarroll,
en 1964, el empleo del donante cadavrico. Los estudios y trasplante renales realizados
por el Dr. Joseph E. Murray merecieron el Premio Nobel de Medicina en 1990.

Causas de insuficiencia renal en pacientes trasplantados renales

Glomerulonefritis (26%)
Diabetes Mellitus (23%)
Hipertensin arterial (14%)
Enfermedad renal qustica (9%)
Uropata obstructiva (7%)
Otras enfermedades urolgicas (6%)
Otras causas (8%)
Causas desconocidas (7%)

La escasez de donantes mundialmente extendida requiere una estrategia de

asignacin de rganos que provea el mayor aprovechamiento y los mejores resultados
en la poblacin receptora.
Es, por lo tanto, de vital importancia, identificar aquellos receptores que se
beneficiaran escasamente con un trasplante renal. Incluyen pacientes en los cuales el
riesgo de la anestesia y la ciruga, as como los riesgos de la inmunosupresin a largo
plazo sobrepasan las ventajas de un rin funcionante.
Los servicios de trasplante renal responsables de la ciruga y la inmunosupresin
deben efectuar una cuidadosa evaluacin de cada receptor potencial previo al
trasplante. La razn primordial es detectar cualquier condicin mdica o psico-social

488

preexistente que pudiera llevar a un incremento de la morbimortalidad postrasplante.

En general dichas condiciones deben ser corregidas en forma previa al trasplante y a la
introduccin a la inmunosupresin.

Evaluacin pre-trasplante del receptor

Historia clnica
Examen fsico
Estudios complementarios
- Orina completa, urocultivo
- Estudio inmunolgico IG completo (causa autoinmune de falla renal)
- Uretrocistografa retrgrada y miccional
- Grupo ABO y Rh HLA-A, B, DR Ac. Anti HLA
- Estudio vascular perifrico (en aosos)
- Serologa HIV-CMV-HSV (hepatitis A, B, y C)-VDRL-Epstein Barr
- Ecografa renovesical
- Estudio urodinmico. Cirugas vesicales mltiples, tuberculosis (retraccin),
disfuncin neurognica de larga data.

Evaluacin pre-trasplante en donante vivo

Historia clnica
Examen fsico
Screening familiar
Estudios complementarios
- Orina completa, urocultivo
- Laboratorio de rutina
- Rx de Trax y ECG
- Serologa HIV-CMV-HSV (hepatitis A, B, y C)-VDRL-Epstein Barr
- Toxoplasmosis y Chagas
- Ecografa renovesical

489

Urograma excretor
Evaluacin psiquitrica
Grupo ABO y Rh HLA AB DR y DQ crossmatch entre dador y receptor
Cultivo mixto de linfocitos

Seleccin de dador y receptor

Dador vivo
La primera exigencia para stos comienza por conocer su voluntad incuestionable de
donar un rgano. Con respecto al parentesco, la ley exige que sean consanguneos,
extendindose a los abuelos, tos, primos, aceptando como dador vivo no relacionado
(DVNR) slo a los esposos o hijos adoptivos.
La segunda exigencia involucra la compatibilidad sangunea y los estudios de
histocompatibilidad.
En cuanto a la nefrectoma del dador vivo, se realiza a cielo abierto, mediante una
lumbotoma por debajo de la 12 costilla, con o sin reseccin de la misma. Actualmente,
ha adquirido gran desarrollo la nefrectoma laparoscpica del dador vivo, disminuyendo
la estada hospitalaria y la necesidad de analgsicos en el postoperatorio, permitiendo
adems una reanudacin precoz de sus actividades.
Si ambos riones del dador son iguales y no presentan patologa asociada o
malformaciones, es preferible el rin izquierdo por la mayor longitud de la vena renal.
En general los receptores de donantes vivos relacionados, evolucionan mejor que los
de donantes cadavricos.
Dador cadavrico
No deben presentar infeccin activa, enfermedad sistmica o cncer a la hora de la
muerte ni enfermedad renal. Se debe preservar la funcin renal. Es necesario que la
ablacin se realice con una isquemia caliente lo ms corta posible, con una inmediata
preservacin en fro.

490

El cadver debe ser tratado hasta el momento de la ablacin con buena hidratacin, la
tensin arterial debe mantenerse por encima de 80mm de Hg, con una PO2 y PCO2
normales.
Se aborda por dos tipos de incisin: la xifopubiana o la transversal subcostal bilateral,
o ms frecuente vertical total para mltiples ablaciones de rganos o tejidos.
Una vez completada la ablacin, se explora la cavidad abdominal en bsqueda de
alguna patologa que pudiera contraindicar el trasplante renal.
El rin debe ser preservado de la anoxia para permitir su traslado y conservacin
hasta que se decide su implante.
El tiempo de isquemia es el que transcurre entre la extirpacin del rin y la
liberacin de los clamps vasculares y se divide en dos:
Isquemia caliente: desde el clampeo previo a la extirpacin hasta el enfriamiento y es
crtico, de aproximadamente 10 minutos. Si es mayor a 60 minutos el rin no debe ser
utilizado.
Isquemia fra: transcurre entre el comienzo de la perfusin hasta el momento del
implante. El fro disminuye el consumo de O2 que a 5 C es del 5%. El enfriamiento se
realiza por perfusin con una solucin de tipo intracelular de osmolaridad elevada,
denominada Euro-Collins o ms recientemente con la solucin de la Universidad de
Wisconsin.
Para ser conservado, se lo coloca en la misma solucin en una bolsa de plstico
cerrada, una segunda bolsa con hielo picado, una tercera bolsa, tambin estril y luego
envuelto en un campo estril rotulado; se agrega otra bolsa de plstico y todo se coloca
en un heladera de tergopol con hielo.
Receptor
Todo paciente portador de insuficiencia renal terminal puede ser elegible para recibir
un trasplante renal. Debe reunir una serie de condiciones:
- Ausencia de enfermedad infecciosa en actividad.
- Ausencia de focos potencialmente spticos.
- Va urinaria normal o corregida.
- Ausencia de neoplasia o recidiva por lo menos 1 ao previo.

491

- Inactividad de enfermedades sistmicas que comprometan la funcin renal.

- Ausencia de lcera pptica en actividad.
- Ausencia de cardiopata o hepatopata avanzada.
- Ausencia de psicopatas graves.
- Edad: ideal entre 15 y 45 aos. Lmite 65 aos.

Contraindicaciones del trasplante renal

Receptor
Se agregan a las anteriores: arteriopata avanzada, alcoholismo o drogadiccin,
diabetes.
Donante vivo
Menor de 18 aos o mayor de 65 aos

HTA

Diabetes

Proteinuria mayor 250 mg.

Obesidad

Litiasis renal

Hematuria microscpica

TEP Trombosis

Clearance de creatinina menor 80 ml/m

Enfermedades respiratorias

Cncer

Trastornos psiquitricos

Donante cadavrico
Mayor de 5 aos y menor de 65 aos

HTA

Isquemia de ms de 30 hs.

Sepsis

Hepatitis

HIV

Diuresis menor de 200 cc.

Creatinina mayor a 2 mg/ml

Dopamina NO menor a 10 g.

Cncer (excepto neuroblastoma)

Perforacin intestinal
A medida que se aproxima la necesidad de un tratamiento de reemplazo renal se
requiere la creacin de un acceso para dilisis, a menos que se disponga de un injerto
renal inmediato que permita el trasplante renal sin dilisis.

492

En general, el acceso vascular transitorio se obtiene mediante la colocacin de un

catter por va percutnea.
El acceso vascular de largo plazo se obtiene mediante la creacin de una fstula
arteriovenosa nativa o la interposicin de un injerto de material sinttico.

Implante renal
Incisin y abordaje
Oblicua en FID y extendida al flanco. Se sigue la regla de colocar el rin dador en la
fosa ilaca opuesta del receptor para dejar la vena del rgano extirpado en posicin
posterior. Como se prefiere el rin izquierdo por la mayor longitud de la vena renal, se
utiliza entonces la fosa ilaca derecha. Se disecan la arteria y vena ilaca por abordaje
retroperitoneal
Tiempo vascular
La primera anastomosis es la venosa, desde la vena ilaca a vena renal, en forma
latero-terminal.

493

La anastomosis arterial se puede efectuar a la arteria ilaca primitiva, arteria ilaca

externa o a la arteria hipogstrica. Como existe una incidencia de 30% de seres humanos
con dos o tres arterias renales, debe realizarse ciruga de banco para anastomosar la
arteria de menor calibre con la principal o con rodete de aorta como se hace en riones
cadavricos.
Tiempo urolgico
Existen diversos mtodos para el restablecimiento de la va excretora en el trasplante
renal, cada una de ellas con sus ventajas e inconvenientes, pero la universalmente
difundida es la anastomosis uretro-vesical con todas sus variantes y tcnicas (las ms
empleadas son las tcnicas intravesicales y de ellas la de Politano Leadbetter).
Esquema inmunosupresor
Los regmenes farmacolgicos incluyen un glucocorticoide combinado con otros
agentes inmunosupresores, como la azatioprina, la ciclosporina A y la globulina
antilinfocitaria (GAL).
Tcnicas de inmunosupresin con dador vivo/cadavrico
Preoperatorio
Azatioprina 2 a 3 mg/Kg
Metilprednisona 0,5 mg/Kg
Aciclovir 400 mg v. c.
Ranitidina 300 mg v. c.
Profilaxis ATB: Ceftriaxona 1 gr c/12 hs. desde 1 hora antes hasta 24 hs despus
Intraoperatorio
Metilprednisona 250 a 500 mg pre-desclampeo
ATG 1 a 5 mg c/6-8 hs o Thymoglobulina 1,25 a 2,50 mg/Kg
Linfoglobulina (GAL) a 1 amp. c/ 10 Kg peso c/ 12 hs. i. v. (central)
Postoperatorio
Metilprednisona 250 a 500 mg i. v., luego 0,5 mg/kg v. o., disminuyendo a 4-6 mg
c/14 das

494

ATG-GAL 7 das en dador vivo-7 a 14 das en dador cadavrico

Ciclosporina A 2 a 5 mg/Kg si recupera la funcin renal, luego se mantiene en niveles
de 100 a 200 ug/ml
Azatioprina 1,5 a 2 mg/Kg segn recuento de glbulos blancos

Complicaciones del trasplante renal

Se pueden clasificar en forma prctica en tempranas y tardas
A) Tempranas
1) Rechazo
- Hiperagudo: (incompatibilidad ABO o Crossmatch) Ocurre en el quirfano.
- Acelerado: (respuesta contra antgenos HLA) Ocurre entre el 2 y 5 da.
- Agudo: (respuesta inmune de los linfocitos a vasos del injerto) Ocurre en el 1er.
mes
- Crnico: (respuesta inmune por anticuerpos y clulas) Ocurre despus del 1er.
mes
2) Quirrgicas
- Vasculares: Obstruccin arterial aguda, trombosis venosa, aneurisma mictico,
hemorragia postoperatoria, linfocele.
- Urolgicas: Fstulas urinarias, obstruccin uretral, reflujo vesico-uretral.
3) Mdicas
- Necrosis tubular aguda
- Infecciones: herida, pulmonar, hepatitis, infeccin urinaria, septicemia, piel y
mucosas.
Transplatectoma
La detransplatectoma o transplactectoma estara indicada en todos aquellos casos
donde la presencia del injerto comprometa o ponga en peligro la vida del receptor. La
frecuencia oscila entre el 8 y el 11%. Reconoce las siguientes causas:
- causas inmunolgicas: en el rechazo hiperagudo o en el crnico;

495

- causas infecciosas: Infeccin del injerto sin respuesta al tratamiento

antibitico;
- causas vasculares: necrosis por infarto del injerto. Sangrado incoercible no
controlable por ciruga tras una hemorragia por puncin biopsia o colocacin
de nefrostoma;
- causas mdicas: toxicidad medicamentosa refractaria al tratamiento.
Hipertensin arterial sin respuesta al tratamiento.
B) Tardas
Quirrgicas
- Vasculares: estenosis arterial
- Urolgicas: obstruccin uretral reflujo vsico-ureteral
Mdicas
- IAM ICC ACVV paro cardaco
- Hipertensin arterial
- Diabetes de novo (ciclosporina)
- Osteoporosis, obesidad, lcera pptica (corticoides)
- Eritrocitosis (aumento de eritropoyetina)
- Infeccin por citomegalovirus y/o pargovirus debido a la inmunosupresin
- Glomerulopatas
- Cncer (mayor predisposicin)
En sntesis, el trasplante renal representa el tratamiento ptimo para la mayora de
los pacientes con una insuficiencia renal terminal. La calidad de vida aumenta,
desapareciendo problemas relacionados con la dilisis como la restriccin de lquidos, la
dieta estricta, el cansancio, los calambres.
Las tasa de morbimortalidad se ha reducido gracias a los avances logrados en la
evaluaciones previas al trasplante, la ciruga del donante, la preservacin renal, la
seleccin

del

receptor,

la

ciruga

del

receptor,

la

histocompatibilidad,

la

inmunosupresin y el tratamiento exitoso de las complicaciones.

496

Con una visin progresista, el xenotrasplante renal, todava poco desarrollado,

constituye un campo donde la investigacin y el desarrollo tecnolgico tendern a su
impulso en el futuro.
Los recientes xitos en la recoleccin y expansin in vitro de clulas renales, as como
el desarrollo de materiales sintticos biolgicamente activos, estn permitiendo crear
unidades renales tridimensionales, que podran aplicarse ex vivo o in vivo para la
sustitucin parcial y quiz total, de la funcin renal.

497

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499

TRASPLANTE INTESTINAL
Dres. P. Farinelli, D. Ramisch y G. Gondolesi

Introduccin
El trasplante intestinal surge como opcin teraputica para pacientes con
insuficiencia intestinal permanente y falla a la nutricin parenteral total (NPT).
La insuficiencia intestinal (II) se define como la incapacidad del tracto
gastrointestinal para mantener el equilibrio calrico, hdrico y/o electroltico, adems de
permitir el crecimiento en los nios. Segn el tiempo de duracin, la insuficiencia
intestinal puede ser aguda (menor a 6 meses) o crnica, mayor a este lapso; y de
acuerdo a la reversibilidad del cuadro, puede dividirse en transitoria (reversible) o
permanente (irreversible).
La etiologa ms frecuente de insuficiencia intestinal es el sndrome de intestino
corto, secundario a una reseccin masiva del intestino delgado, cuyas causas varan de
acuerdo al grupo etario analizado; las causas ms comunes en nios son la atresia
intestinal, la gastrosquisis, la enteritis necrotizante, el vlvulo y la mal rotacin,
mientras que en la poblacin adulta lo son la isquemia mesentrica, el vlvulo, el trauma
abdominal, la enteritis radiante y las complicaciones asociadas a la ciruga abdominal
(fstulas) o a la enfermedad de Crohn.
Otras causas menos frecuentes de insuficiencia intestinal son las anomalas
congnitas del enterocito (enfermedad de inclusin microvellositaria y displasia
epitelial congnita, entre otras) y las alteraciones neuromusculares como enfermedad
de Hirshprung extendida o la pseudo obstruccin intestinal crnica.
Existen predictores anatomo-clnicos de dependencia a la NPT (es decir de que la
insuficiencia intestinal sea irreversible), habindose identificado que pacientes adultos
con < 100 cm de intestino delgado o peditricos con < 30 cm, que presentan una

500

yeyunostoma terminal o falta de vlvula ileocecal y > 2 aos en NPT tendrn > 90% de
posibilidades de necesitar soporte nutricional parenteral permanente.
Los pacientes portadores de insuficiencia intestinal irreversible requerirn de
soporte nutricional endovenoso para restituir el equilibrio hdrico, calrico y
electroltico perdido; la NPT en su forma domiciliaria ha permitido extender la
supervivencia de estos pacientes constituyndose as en la alternativa teraputica
primaria.

Indicaciones
Un paciente ser candidato para trasplante intestinal (TxI) cuando no pueda
continuar recibiendo NPT debido a la aparicin de complicaciones relacionadas al uso
de la misma. La aparicin de estas complicaciones ha sido denominada falla de la
nutricin parenteral. La enfermedad heptica asociada a la II y nutricin parenteral es
la ms grave seguida por la prdida de accesos vasculares y la sepsis recurrente
asociada al catter. Estas tres han sido aceptadas internacionalmente como las
principales causas que llevan a indicar el trasplante en todo paciente portador de
insuficiencia intestinal crnica irreversible.
La deteccin precoz de estas complicaciones es necesaria para intervenir sobre ellas,
ya sea para extender la supervivencia en soporte parenteral de aquellos que no califican
para trasplante o para evitar que las mismas se transformen en contraindicaciones para
el trasplante.
Los pacientes en NP desarrollarn 1 a 4 infecciones del catter/1000 das de soporte;
5 al 28% de ellos desarrollarn trombosis de sus accesos, y en general 47%
desarrollarn alteraciones bioqumicas o histolgicas hepticas a cinco aos de iniciado
el soporte. La rapidez en el desarrollo de esta ltima complicacin depender adems de
otros factores, como la longitud del intestino residual, la presencia de circulacin enteroheptica, la prematurez o edad de inicio del soporte por encima de los 60 aos, como as
tambin del nmero y tipo de infecciones asociadas al catter, entre otros.
Los avances en el desarrollo de la NP y el manejo de los pacientes con II ha producido
un cambio en la indicacin del trasplante, la enfermedad heptica asociada a II y NPT ha

501

sido desplazada al segundo lugar, mientras que en la actualidad la principal indicacin

es la falta de accesos vasculares.
Si un paciente es portador de insuficiencia intestinal y fallo a la NP pero con funcin
heptica normal, deber indicarse un trasplante de intestino aislado, de igual forma si
dentro de los signos de falla al soporte parenteral presenta colestasis pero con biopsia
heptica con fibrosis leve (< a grado 3, escala metavir), ya que se ha podido demostrar la
regresin de la fibrosis luego del trasplante intestinal con discontinuacin de la NP. Si
por el contrario, la biopsia excede este criterio debemos indicar un trasplante
combinado hepato-intestinal.
Otras indicaciones de trasplante intestinal aislado, sin ser complicaciones de la
nutricin parenteral, son:
a) Alteraciones hidroelectrolticas severas recurrentes, que no pueden corregirse
con nutricin parenteral y que ponen en peligro la vida del paciente. Ej.: enfermedad por
inclusin de microvellosidades, que presenta diarrea de alto volumen, con dficit
hidroelectroltico severo.
b) Tracto gastrointestinal no reconstruible.
c) Calidad de vida.
d) Rechazo intestinal crnico o rechazo celular agudo tardo (en pacientes
trasplantados).
La indicacin del trasplante multivisceral (TMV) se encuentra limitada a aquellos
pacientes portadores de trombosis porto-mesentrica difusa o tumores que
comprometen el mismo eje y que slo sern resecables con el reemplazo de los rganos
involucrados; en estos casos los pacientes sern beneficiarios de esta opcin quirrgica
sin ser portadores de criterios de (II).

502

Resumen grfico de indicaciones para trasplante intestinal

Contraindicaciones para trasplante intestinal

Al igual que para otros rganos, encontramos como factores de exclusin para
trasplante intestinalla presencia de enfermedad sistmica, neoplasia diseminada o no
resecable, sndromes de inmunodeficiencia severa, insuficiencia cardio-pulmonar
severa, dao neurolgico irreversible. Estas contraindicaciones deben detectarse en la
evaluacin del candidato a TxI.

Evaluacin del potencial candidato a trasplante intestinal

La evaluacin pre-trasplante debe ser llevada a cabo en forma multidisciplinaria,con
la intencin de determinar en primer lugar si el paciente tiene indicacin de trasplante
intestinal y en segundo lugar determinar qu tipo de trasplante requiere (intestino
aislado, hepato-intestinal, multivisceral).
El algoritmo inicial de estudio ser guiado por la etiologa y la extensin de la
patologa de base, por la presencia de enfermedad extra-intestinal asociada y la
existencia de comorbilidades que podran contraindicar el trasplante o aumentar su
riesgo. Durante la evaluacin pre-trasplante hay aspectos fundamentales a revisar como
ser la condicin psicolgica, y social, la permeabilidad vascular, la funcin e histologa

503

heptica y la situacin inmunolgica. Se debe realizar una entrevista social y psicolgica

del paciente y su familia por personal entrenado, evaluando las redes de soporte del
paciente, las condiciones habitacionales e higinicas, para detectar factores de riesgo
que pudieran comprometer el cumplimiento del tratamiento y seguimiento del paciente,
los cuales pueden llevar a la contraindicacin de este procedimiento.
El primer paso de la evaluacin mdica debe ser determinar la anatoma y
funcionamiento del tracto gastrointestinal de cada candidato, usando mtodos
bioqumicos, radiolgicos y endoscpicos. El mapeo vascular se debe determinar con el
mtodo mas idneo para cada caso (ecografa doppler color, angio-tomografa, RMI o
venografa); es importante establecer antes de la ciruga la permeabilidad de los accesos
venosos centrales para conocer con exactitud cules sern los accesos disponibles al
momento y despus del trasplante. En muchos casos, la colocacin de accesos vasculares
no convencionales (gonadal, cavo inferior, etc.) debe ser parte de la estrategia quirrgica
al momento del trasplante. En casos de trombosis vasculares mltiples o de trombosis
mesentrica como causa inicial de la insuficiencia intestinal, es aconsejable descartar la
presencia de enfermedades pro-coagulantes. Como parte de la evaluacin, se debe
determinar si existe afectacin heptica y, en caso de existir, valorar la severidad de la
misma. La biopsia heptica est indicada en aquellos pacientes con alteracin crnica
del hepatograma, signos indirectos de hipertensin portal o nutricin parenteral
crnica. Si existe fibrosis heptica avanzada (mayor a grado 3), la indicacin es
trasplante combinado hepato-intestinal.
Otro factor importante es conocer la presencia de anticuerpos preformados contra el
potencial donante. Se recomienda la realizacin prospectiva y peridica de cross
match contra panel, como as tambin el mantenimiento de una seroteca de los
pacientes en lista de espera para realizar en forma prospectiva cross-match especfico
contra donante en aquellos receptores de trasplante de intestino aislado, no siendo
necesario en los candidatos de trasplante combinado o multivisceral que incluya hgado.
En aquellos candidatos que tengan elevado ttulo de anticuerpos contra panel se
recomienda la utilizacin de alguna estrategia de inmunomodulacin previa al
trasplante. La utilizacin de las mismas ha ayudado a aumentar la aplicabilidad del
procedimiento en pacientes en los que se consideraba una contraindicacin.

504

Para completar la evaluacin bsica general de los pacientes pre-trasplante, se debe

valorar la funcin cardaca y respiratoria, y determinar la funcin renal por medio de
laboratorios, ecografa renovesical y clearance de creatinina, debido a la necesidad del
uso crnico de medicacin nefrotxica en el post-trasplante, principalmente inhibidores
de la calcineurina.

Tcnica de ablacin intestinal y multivisceral

La incorporacin y el desarrollo de programas de trasplante de pncreas e intestino
han llevado a la optimizacin de la tcnica de ablacin multiorgnica y de distribucin
vascular compartida, lo que asegura la utilizacin del hgado, pncreas e intestino sin
detrimento de ninguno de ellos. Abu-Elmagd y colaboradores describieron la tcnica que
se ha transformado en el procedimiento estndar de ablacin heptica, intestinal y
pancretica de un mismo donante, aumentando la tasa de utilizacin de rganos y
funcionalidad de los mismos.
A diferencia de las ablaciones en las cuales no se procura intestino, en la ablacin
intestinal, hepato-intestinal y multivisceral se realiza el tratamiento previo del donante
con anticuerpos anti-linfocitarios (Thymoglobulina). La base terica del mismo es la
de reducir la carga linfocitaria del injerto intestinal, el cual normalmente posee el 80%
de los linfocitos totales, con la intencin de reducir la incidencia de enfermedad de
injerto contra husped luego del trasplante.
El abordaje del donante ser diferente segn exista la necesidad de ablacionar,
adems, la pared abdominal, para pacientes con prdida del dominio abdominal como
resultado de resecciones masivas previas. En este caso, la incisin ser subcostal
bilateral hasta el borde externo de ambos rectos del abdomen, para luego continuarla en
forma descendente hasta la lnea media de la arcada femoral, en lugar de la incisin
traco-abdominal mediana clsica.
Para la ablacin intestinal aislada, en los donantes multiorgnicos, la divisin vascular
depender de los rganos ablacionados: en una ablacin en la cual se procure de manera
separada hgado, intestino y pncreas, la divisin del injerto intestinal se realizar
disecando la raz del mesenterio hasta aislar la arteria mesentrica superior yla vena
mesentrica superior. En una ablacin en la cual el pncreas no ser utilizado, es

505

preferible proceder con la ablacin del bloque hepato-pancreato-intestinal para luego

dividir el hgado del complejo pancreato-intestinal; extrayndose finalmente el complejo
duodeno-pncreas durante la ciruga de banco. Esta maniobra permite preservar la vena
mesentrica superior hasta la porta y la arteria mesentrica superior desde su ostium en
la arteria aorta. Dependiendo de la tcnica utilizada puede no dividirse el injerto
intestinal del complejo duodeno-pncreas e implantarse en bloque (figura 1).
En el injerto intestinal se puede preservar la vlvula leo-cecal y el colon derecho del
donante para su uso en receptores con dismotilidad y mnimo colon sigmoides
remanente.
El enfriamiento, lavado de los rganos y la perfusin de la solucin de preservacin se
realiza por va transartica. El volumen a perfundir depender de la solucin elegida
para la preservacin de los rganos (por ejemplo: si se usa solucin de Wisconsin, se
infunden 150 ml/kg de peso del donante, y 4 L de volumen total para un donante
adulto).
En el caso de la ablacin multivisceral, la seccin proximal del tracto gastrointestinal
se realiza en la unin esofagogstrica, no se seccionan los vasos cortos y se movilizan el
bazo y la cola del pncreas en conjunto hasta la arteria aorta (figura 1). Terminada la
ablacin de los rganos intra abdominales, se procede a ablacionar los injertos ilacos
para confeccionar injertos libres de interposicin en el receptor intestinal y se completa
la extraccin de la pared segn fue descrito por Levy y colaboradores, o se deja la piel en
el donante, extrayndose ambos rectos y su vaina, para completar su diseccin y
preparacin de la vaina del mismo en ciruga de banco.
En la ciruga de banco se acondicionan los pedculos vasculares y se evala la
necesidad de confeccionar injertos de interposicin arteriales o venosos para el
implante. En este tiempo quirrgico tambin se realiza la extraccin del complejo
duodeno-pncreas, si fuese necesario, y se procede al cierre de las hojas del peritoneo
visceral mesentrico.
De la misma forma, en aquellos casos de trasplante combinado hepato-intestinal (TC)
o TMV se ha propuesto dejar el bazo del donante como parte del injerto, con el objetivo
de reducir el riesgo de complicaciones pancreticas asociadas a la extraccin del mismo
durante la ciruga de banco, as como tambin reducir los riesgos asociados al estado de

506

asplenia pero con una mayor incidencia de sndrome linfoproliferativo post-trasplante o

enfermedad de injerto contra husped.

Figura 1: Clasificacin de injertos que incluyen intestino delgado. A: intestino aislado,

B: combinado hepato-intestinal, C: multivisceral

En la serie de ablaciones multiorgnicas para TxI realizadas por la Unidad de Soporte

Nutricional, Rehabilitacin y Trasplante Intestinal del Hospital Universitario Fundacin
Favaloro en el perodo 2006-2011, se pudo observar cmo, utilizando la tcnica de
ablacin multiorgnica, se puede maximizar la utilizacin de rganos provenientes de
un mismo donante con la divisin de pedculos vasculares para cada rgano, de manera
segura y asegurando la viabilidad anatmica de cada uno de ellos (figura 2).

507

Figura 2: Diagrama de flujo que indica la utilizacin de rganos provenientes de ablaciones

multiorgnicas

Ciruga del receptor e implante

El trasplante de intestino consiste en la utilizacin del yeyuno-leon como parte de un
injerto nico o como parte de un injerto multiorgnico; existen 3 tipos de
procedimientos bsicos: trasplante de intestino aislado (TIA); trasplante combinado
(TC) hepato-intestinal y el trasplante multivisceral (TMV), y subtipos de ellos
dependiendo de los rganos a implantar (figura 3).

508

Figura 3: Clasificacin de injertos que incluyen intestino delgado. Modificado de Abu Elmagd K.

I - Trasplante de intestino aislado (TIA): Este tipo de trasplante presenta dos

variantes de acuerdo al territorio venoso donde drena la vena mesentrica superior del
injerto: el trasplante con drenaje venoso mesentrico y el trasplante con drenaje venoso
sistmico (figuras 4 y 5).
En aquellos receptores que cuentan con dominio abdominal, como los pacientes
portadores de pseudo obstruccin crnica intestinal, el implante se realiza sobre los
vasos mesentricos (arteria y la vena mesentrica superior) distal a la cabeza del
pncreas. Una vez expuestos los mismos, se procede a realizar la anastomosis arterial,
seguida de la anastomosis venosa, con una tcnica similar a la utilizada en la
anastomosis portal del trasplante heptico, es decir con factor de crecimiento. Este
procedimiento es el ms fisiolgico ya

que conserva el

pasaje heptico.

Desafortunadamente, en el 80% de los potenciales receptores, la presencia de sndrome

de intestino corto hace imposible proceder con este tipo de implante. En estos casos, una
vez completa la enterectomia del intestino insuficiente residual, se procede a exponer la
arteria aorta y la vena cava infra renal, donde se colocan injertos de interposicin libres
(arteria y la vena ilaca cadavrica del mismo donante) para luego sobre ellos implantar
los vasos mesentricos del injerto.

509

Figura 4: Anastomosis vascular con drenaje venoso mesentrico. VMS: vena mesentrica superior,
AMS: arteria mesentrica superior

Figura 5: Anastomosis vascular con drenaje venoso sistmico. VCI: vena cava inferior, AMS: arteria
mesentrica superior

Finalizadas las anastomosis vasculares se procede a revascularizar el injerto

drenando aproximadamente 150 cc de sangre o de 500-1000 ml de solucin de Ringer
510

Lactato a travs de la anastomosis venosa para devolver el flujo intestinal al sistema

vascular del receptor. El restablecimiento de la continuidad intestinal se inicia
colocando un tubo de gastro-yeyunostoma para luego realizar la anastomosis proximal
yeyuno-yeyunal, y finalmente realizar la reconstruccin distal mediante una
anastomosis latero-terminal leo-clica (tipo Bishop-Coop), aproximadamente a 20 cm.
proximal al extremo del leon, el cual se exteriorizar mediante una ileostoma terminal
necesaria para el monitoreo del injerto con ileoscopas y biopsias de protocolo.

II - Trasplante combinado hepato-intestinal (TC): El procedimiento combina la

hepatectoma con preservacin de la vena cava como se hace en el trasplante heptico y
la enterectomia descripta para el TIA. Existen a su vez dos tipos de procedimiento: el
trasplante en bloque o tcnica de Omaha, y el trasplante combinado no compuesto.
Cuando el procedimiento se hace en bloque, se debe agregar un paso extra que consiste
en la confeccin de un shunt porto-cava trmino-lateral o trmino terminal a la vena
cava infraheptica del hgado del donante, para asegurar el drenaje venoso del
estmago, el duodeno-pncreas y el bazo nativos (figura 6). Esta tcnica es
preferentemente utilizada en pacientes peditricos.

Figura 6: Shunt porto-cava

511

En los pacientes adultos se prefiere realizar el trasplante en forma no compuesta, es

decir: el hgado se implanta como si fuese un trasplante heptico clsico, no siendo
necesario la confeccin del shunt porto-cava; y el injerto intestinal se implanta como un
TIA. La ventaja de este procedimiento sobre el injerto compuesto es que optimiza la
utilizacin de rganos de un mismo donante ya que el pncreas puede ser usado en otro
receptor adulto. Adems, para el receptor, ante la posible prdida del injerto intestinal
por rechazo, la enterectomia ser simple y el paciente podr ser re-trasplantado con un
nuevo injerto aislado. Cuando esta situacin se da en un injerto compuesto esta
alternativa es menos viable, ya que la enterectomia disminuye significativamente el flujo
heptico.
La reconstruccin vascular arterial en la tcnica de Omaha se realiza utilizando un
injerto libre de interposicin a la aorta infrarrenal con aorta del donante, el cual se
anastomosa al injerto artico inmediatamente por debajo del nacimiento de la arteria
mesentrica superior. El injerto heptico es suturado utilizando la vena cava del donante
a la boca comn de las 3 venas suprahepticas.La continuidad intestinal se establecer
en forma similar a la descripta en el trasplante aislado.

III - Trasplante multivisceral (TMV): Esta denominacin ha sido utilizada

clsicamente para la variante de trasplante que incluye estmago-duodeno-pncreasyeyuno-leon e hgado en bloque. Este procedimiento es el llamado trasplante
multivisceral clsico (ver captulo 11, video: Trasplante Multivisceral Clsico) para
diferenciarlo de aquel en el que el hgado no es implantado, por lo que se lo ha
denominado trasplante multivisceral modificado.
La diferencia con el trasplante combinado radica en que, durante la exenteracin
abdominal, se remueven tambin el estmago, el duodeno-pncreas y el bazo por lo que
no se debe realizar el shunt porto-cava para asegurar el drenaje venoso, siendo la tcnica
preferencial en los pacientes con trombosis porto-mesentrica difusa o portadores de
tumores con compromiso del eje espleno-mesarico.
El trasplante multivisceral clsico se realiza en bloque realizando una anastomosis
venosa supraheptica-cava, implantndose un conducto arterial de la aorta del donante
a la aorta infrarrenal del receptor. La continuidad intestinal se restablece
proximalmente mediante la realizacin de una anastomosis esfago-gstrica, debiendo
512

realizarse piloromiotoma y piloroplastia, adems de la colocacin del tubo de gastroyeyunostoma a nivel proximal, y distalmente, de igual forma que en los procedimientos
anteriores, se realiza una anastomosis leo-colnica con ileostoma en chimenea.
En el trasplante multivisceral modificado, para completar la reseccin del intestino
proximal, se debe preservar la vascularizacin arterial del hgado y la vena porta, la cual
es clampeada en forma transitoria. El implante comienza con en el implante del injerto
artico como en la tcnica clsica, pero en este caso el tracto venoso de salida lo
constituye la vena porta la cual es anastomosada a la porta del receptor con igual tcnica
a la utilizada en el trasplante heptico o mediante una anastomosis trmino lateral.
Luego de iniciada la reperfusin se dejan drenar aproximadamente 150 a 200 cc de
sangre o 500-1000 ml de solucin Ringer Lactato a travs de la vena porta para luego
restituir el flujo trans-heptico.
Nuevas modificaciones se han realizado al procedimiento multivisceral incluyendo
algunas que preservan el pncreas y el bazo o solo este ltimo rgano.
Por ltimo, debido a que la principal etiologa para el TxI es el sndrome de intestino
corto, estos pacientes presentan prdida de la cavidad abdominal, ocasionada por la
falta de contenido abdominal y la retraccin crnica de la pared abdominal, sumado a la
fibrosis producida por las mltiples cirugas resectivas a las cuales estos pacientes
fueron sometidos. Para solucionar este problema se desarrollaron distintas tcnicas
para cerrar el abdomen luego de implantar los rganos. Entre estas tcnicas
encontramos la utilizacin de mallas sintticas o biolgicas as como el uso de
expansores de piel previo al trasplante; como alternativa se pueden utilizar tejidos
provenientes del donante, como el trasplante de pared abdominal completa
(microvascularizada) y el implante de la vaina de los rectos anteriores del abdomen a
modo de malla permitiendo incluso la re-laparotoma a travs de la misma ya que no
produce adherencias con los rganos abdominales. Recientemente, se describi el uso
de la vaina de los rectos del abdomen vascularizada en conjunto con el injerto heptico a
travs del ligamento redondo.

513

Complicaciones post operatorias

Aproximadamente el 50% de estos pacientes deben ser re-laparotomizados por
distintas complicaciones. Las complicaciones quirrgicas ms frecuentes en este tipo de
trasplante son:
- Ascitis quilosa
- Colecciones intra-abdominales
- Dehiscencia de anastomosis
- Evisceracin y sndrome compartimental
- Hemorragia
- Obstruccin intestinal
- Perforacin intestinal
- Relacionadas a la confeccin de la ostoma
- Trombosis vascular
La ascitis quilosa se presenta en el 2% de los pacientes. Se define como la presencia
de triglicridos en el lquido abdominal con valores por encima de 218 mg/dl,
secundario a trauma, interrupcin o disrupcin del sistema linftico y ha sido reportada
como una complicacin menor con una baja incidencia. Se presenta como un dbito
lechoso por el drenaje abdominal, con niveles elevados de triglicridos. Se intenta evitar
esta complicacin mediante el cierre de las dos hojas peritoneales del mesenterio. El
tratamiento se basa en la utilizacin de triglicridos de cadena media en la dieta oral, los
que se transportan por va venosa y no linftica. El uso de octeotride subcutneo debe
tambin ser considerado y, si la ascitis quilosa no se resolviera, el reinicio de nutricin
parenteral con suspensin de la va oral y/o enteral sera la indicacin. La persistencia
de la misma ante el fracaso de la nutricin parenteral obliga a la realizacin de una
linfografa para evaluar el lugar de linforragia y planificar su resolucin quirrgica.
Las

colecciones

abdominales

pueden

ser

asintomticas

resolverse

espontneamente o por el contrario infectarse y actuar como foco sptico de origen

intra-abdominal. La sepsis de origen intra abdominal representa el 7% de las infecciones
en pacientes trasplantados. Las colecciones pueden originarse cuando la cavidad

514

abdominal se contamina con contenido intestinal o cuando hay sobreinfeccin de

hematomas o del lquido originado por la gran diseccin de la cavidad abdominal, o ser
secundarias a una perforacin intestinal, dehiscencia de anastomosis o fstulas como las
biliares o pancreticas. Como forma de disminuir esta ltima complicacin, se ha
propuesto en el trasplante combinado y multivisceral la preservacin del bazo del
injerto para evitar la lesin de la cola del pncreas.
La perforacin intestinal puede producirse a lo largo de todo el tubo digestivo
originndose en el intestino nativo durante la diseccin del receptor, o en el injerto
durante la ablacin, la ciruga de banco o su implante, situaciones que pueden pasar
inadvertidas durante el tiempo quirrgico.
Estas complicaciones debern sospecharse si se presentan cambios en las
caractersticas de los drenajes abdominales, persistencia de sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica, shock presumiblemente sptico y signos peritoneales.
La evisceracin y el sndrome compartimental son dos complicaciones que estn
relacionadas con el cierre de la pared abdominal a tensin, constituyendo ambas
emergencias quirrgicas.
El cierre de la cavidad abdominal representa un problema serio por dos causas:
- Falta de continente en aquellos pacientes que presentan intestino corto o
ultracorto, donde la cavidad abdominal se reduce al espacio ocupado por las
vsceras remanentes.
- Dao de la pared abdominal resultado de las mltiples intervenciones
quirrgicas a las que son sometidos este grupo de pacientes.
La evisceracin expone vsceras al medio ambiente favoreciendo la aparicin de
fstulas entricas, infeccin y posibilidad de prdida del injerto, motivo por el cual es de
vital importancia el examen de la herida quirrgica. El sndrome compartimental se
manifiesta cuando el paciente presenta un abdomen tenso, inestabilidad hemodinmica,
dificultad en la ventilacin y oliguria, confirmndose el diagnstico cuando la presin
intra abdominal es mayor a 20 mmHg.
La principal forma de evitar estas complicaciones es la planificacin previa para
incluir en el trasplante, el implante de la pared abdominal o su aponeurosis para ampliar
la cavidad abdominal y favorecer el cierre de la misma sin tensin.
515

La hemorragia post operatoria es una complicacin comn a toda ciruga incluyendo

el trasplante. Se presenta en el 23% de los pacientes trasplantados. Las causas ms
frecuentes son: sangrado en la zona de diseccin del retroperitoneo y las anastomosis
vasculares. La prolija hemostasia es fundamental durante la finalizacin del trasplante
para minimizar la presencia de hemoperitoneo y la formacin de hematomas. Ante la
confirmacin de sangrado post operatorio se realizar exploracin quirrgica
abdominal para hemostasia y evacuacin de hematomas.
La oclusin intestinal se presenta con distensin abdominal y dolor tipo clico,
ausencia o disminucin del dbito por la ostoma, aumento del dbito por la gastro
yeyunostoma o sonda naso gstrica. Las causas ms frecuentes son:
- Vlvulo,

el

cual

puede

acompaarse

de

trastornos

vasculares

comprometiendo el injerto. Se puede prevenir realizando una pexia de

mesenterio durante el implante.
- Eventraciones paraostomales o de la herida quirrgica, sospechadas ante
cuadro oclusivo que presente tumoracin de asas atascadas.
- Hernias internas debido a falta de cierre de brechas.
- Adherencias y estenosis del orificio aponeurtico de la ostoma.
Los pacientes trasplantados con intestino aislado, combinado hepato-intestinal y
multivisceral presentan dos ostomas: una proximal, gastro-yeyunostoma la cual
cumple una funcin descompresiva y en los primeros das post trasplante y para luego
ser utilizada como va de alimentacin y rehabilitacin del injerto; y una ostoma distal,
ileostoma o colostoma (cuando se implanta colon derecho) que, segn la tcnica
utilizada, pueden ser terminales o en asa.
La gastro-yeyunostoma puede presentar como complicaciones:
- Desprendimiento de la pared abdominal ocasionando volcado de contenido
gastrointestinal a la cavidad abdominal.
- Isquemia de la pared abdominal y gstrica por excesiva insuflacin del baln del
tubo de gastrostoma y traccin del mismo.

516

- Obstruccin de la evacuacin gstrica (sobre todo en pacientes peditricos) por

insuflacin excesiva o desplazamiento del baln del tubo de gastrostoma,
evidencindose un aumento del dbito.
- Lesiones por decbito y perforacin intestinal debido a la permanencia
prolongada del extremo yeyunal de tubo de gastro-yeyunostoma.
Las ostomas distales, habitualmente ileal o colnica, al igual que en otros pacientes
ostomizados no trasplantados pueden presentar como complicaciones:
- Isquemia
- Hundimiento
- Sangrado
- Desprendimiento
- Filtracin
- Absceso periostomal
- Estenosis
Es muy importante el examen frecuente y minucioso de la ostoma en el paciente
trasplantado ya que nos proporciona informacin sobre la vitalidad del injerto.
La trombosis vascular puede ser arterial o venosa, y su frecuencia es de
aproximadamente 2,4%, sin embargo, aunque su frecuencia es baja, es la principal causa
tcnica de prdida del injerto. Con el fin de disminuir las trombosis vasculares se han
propuesto diferentes tcnicas segn el tipo de injerto a implantar, utilizando injertos
vasculares de interposicin los cuales disminuiran las torsiones, acodamientos y
tensin de los mismos. Por la gravedad que representa esta complicacin se debe tener
una alta sospecha clnica en todo paciente que presente acidosis metablica, cambios en
la coloracin y trofismo de la ostoma, prdida de la seal en el doppler pulsado de la
ostoma y confirmacin mediante ecografa doppler color debiendo realizar exploracin
quirrgica para valoracin del intestino y posibilidad de realizar trombectoma con altas
probabilidades de remocin del injerto.

517

Seguimiento del injerto y rechazo

El rechazo sigue siendo la primera causa de prdida del injerto y la presencia de
rechazo subclnico ha llevado a todos los programas a instituir la utilizacin de la visin
endoscpica y la biopsia ileal dirigida por endoscopa como los mtodos de eleccin para
el diagnstico precoz de disfuncin del injerto ya sea por rechazo, o por intercurrencia
viral o tumoral. La magnificacin endoscpica nos brinda una nueva herramienta en el
seguimiento de estos pacientes, pero a pesar de los resultados alentadores los datos
hasta el presente nos indican que la imagen endoscpica y la clnica siguen siendo
orientadoras, pero las decisiones teraputicas slo pueden basarse en la anatoma
patolgica. Debemos agregar que no existe an un marcador serolgico de disfuncin
del injerto intestinal como la creatinina en el caso del trasplante renal o el hepatograma
en el caso del trasplante heptico. La frecuencia de las biopsias de protocolo vara de
acuerdo al programa. A estas muestras se deben agregar todas aquellas que se deban
realizar por la presencia de signos clnicos, como pueden ser la aparicin de diarrea,
fiebre, dolor abdominal, o cambios en la coloracin del ostoma. La presencia de clnica
con hallazgos negativos en el leon, obligan a realizar endoscopa y biopsias del yeyuno y
del duodeno nativo, ya que hasta en un 20% de los casos se puede observar rechazo
yeyunal. La existencia de apoptosis a nivel del duodeno nativo o el colon sern
orientativas de patologa viral. Debido a que el rechazo intestinal puede aparecer en
cualquier momento post-trasplante es recomendable que el paciente siempre est
relacionado con el centro de trasplante.

Drogas inmunosupresoras
Las drogas inmunosupresoras se dividen en grupos de acuerdo a su mecanismo de
accin (tabla 1); el objetivo es inhibir en distintos sitios de accin la respuesta
inmunolgica responsable del rechazo del rgano. A continuacin se describen las
diferentes drogas, su mecanismo de accin y sus principales efectos adversos.
El esquema de inmunosupresin para el trasplante de intestino se realiza en 2 etapas:
induccin (durante el trasplante) e inmunosupresin primaria o de mantenimiento
(post trasplante). En cada una de estas etapas se utilizan drogas especficas.

518

Tabla 1
Drogas inmunosupresoras y mecanismo de accin
INMUNOSUPRESORES: MECANISMO DE ACCIN
Fase G-0.

- Corticoesteroides

Inhibicin de funcin monocitomacrfago

(CPA, CMH-RCT/CD3, IL-1, IL-6)

- Anticuerpos policlonales
timocitos (Timoglobulina)

Fase G-1.
Sntesis de citoquinas

- Anti-IL-2R
(Basiliximab)

Transduccin de la seal IL2-IL2R

- Tacrolimus (FK 506)

anti-

monoclonales

- Sirolimus

Fase S.

- Micofenolato

Sntesis de ADN
Proliferacin de clulas T
Modificado de E. De Vicente y E. C. Loinaz.

En la induccin se utilizan dos drogas: un corticoesteroide (metil prednisolona)

adems de una inmunoglobulina anti-timocitos (Timoglobulina) o una inmunoglobulina
anti receptor de IL-2 (Basiliximab) dependiendo del riesgo inmunolgico del paciente.
Para pacientes con alto riesgo inmunolgico (prueba de cross match positiva, trasplante
multivisceral o retrasplante) se utiliza Timoglobulina, mientras que para los pacientes
con bajo riesgo inmunolgico se utiliza Basiliximab.
La

inmunosupresin

primaria

se

inicia

en

el

postoperatorio

inmediato.

Habitualmente se utiliza una terapia triple que consiste en: un corticoesteroide (metil
prednisolona y luego prednisona) + un anticalcineurnico (Tacrolimus) + Micofenolato o
Sirolimus.
El tratamiento del rechazo celular se realizar con corticoesteroides (metil
prednisolona), y en el caso de los rechazos cortico resistentes o severos se utilizar

519

Timoglobulina. Para el tratamiento del rechazo humoral, adems se utilizar

gammaglobulina humana hiperinmune y/o plasmafresis.

Situacin actual del trasplante intestinal

El Registro Internacional de Trasplante Intestinal permite acceder a la informacin
voluntariamente reportada por la mayora de los centros del mundo involucrados en
esta especialidad. Este reporte se actualiza cada 2 aos y los resultados son presentados
durante el congreso mundial de la Asociacin de Trasplante Intestinal (Intestinal
Transplant Association). El ltimo reporte fue presentado en el 2011 durante el XII
Simposio Internacional de Trasplante Intestinal, donde se anunci que, hasta julio del
2011, 79 centros se haban registrado, y solo 35 de ellos (44,3%) reportaron actividad
transplantolgica durante el perodo 2009-2011.
El nmero total de trasplantes reportados desde el comienzo del registro es de 2611
(1148 TIA, 845 TC, 619 TMV); de los cuales 1341 estaban vivos al final del reporte,
evidenciando la mejora en los resultados mencionada al inicio de esta revisin. Al
momento de la ltima presentacin del registro, el paciente con mayor supervivencia
post-trasplante haba alcanzado 18 aos.
La mayor experiencia mundial se concentra en 6 centros de Estados Unidos y Europa;
con una experiencia mayor a 50 trasplantes, y slo 25% de los programas alcanzan una
experiencia mayor a 10 trasplantes y un solo centro ha superado los 500 trasnplantes
(Universidad de Pittsburgh).
Si se analiza la situacin de Latinoamrica, actualmente hay 7 centros registrados (1
en Mjico, 2 en Colombia, 1 en Brasil, 1 en Chile y 2 en Argentina), y slo 3 de ellos
(42,8%) presentan actividad en la actualidad. Entre estos centros (ITMO-Hospital
Universitario Fundacin Favaloro de Argentina; Hospital Pablo Tobn Uribe y Hospital
Universitario Fundacin San Vicente de Colombia; y Hospital Italiano de Buenos Aires de
Argentina) se realizaron 72 trasplantes, lo que representa el 85% de la actividad en
Latinoamrica: ms del 60% de los trasplantes fueron realizados por un solo centro con
ms de 35 procedimientos (figura 7).

520

Figura 7: Trasplante intestinal por centro de trasplante. Experiencia en Latinoamrica

Agradecimientos: A los Dres Luis Moulin y Juan Padn por el trabajo realizado
en la edicin de los videos correspondientes al captulo.

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525

CIRUGA DEL TRASPLANTE DE DUODENO-PNCREAS

Dr. P. Argibay

Introduccin
En 1927, Frederick Grant Banting, un cirujano canadiense gan el Premio Nobel por
el co-descubrimiento de la insulina, el ms grande hito en el manejo de la diabetes.
La diabetes es una de las enfermedades ms devastadoras en trminos individuales,
sociales y econmicos. Se espera que esta enfermedad afecte la vida de 380 millones de
personas en el ao 2025 (figura 1).

Figura 1: Comparacin entre la mortalidad global calculada para 2010 y la mortalidad calculada
para la diabetes tipo 1 (insulino dependiente), para 2010 y 2020
Fuente: World Health Organization

526

Los estudios clnicos controlados han demostrado que un control intensivo de la

glucemia, sumado a un rgimen intensivo de insulina, son capaces de reducir la morbimortalidad de la diabetes tipo 1[1]. Sin embargo:
- No todos los pacientes pueden mantener una glucemia adecuada.
- La hipoglucemia es una complicacin a menudo letal.
- La nefropata terminal sigue teniendo alta incidencia en DBT 1.
El desafo mdico actual es reemplazar el pncreas daado con una fuente, lo ms
biolgica posible, de clulas . El trasplante de islotes pancreticos podra ser la opcin
ms racional y, en este sentido, el mtodo de aislamiento desarrollado por el cirujano
italiano Camilo Ricordi, el protocolo de inmunosupresin de la Universidad de
Edmonton, en Canad, y los resultados obtenidos en trminos de una mejor purificacin
han despertado una nueva esperanza en esta modalidad teraputica[2][4]. Sin embargo,
en centros sin acceso a una cantidad importante de donantes y sin la posibilidad de
obtener una calidad fuera de lo comn en los islotes, esta terapia debera seguir siendo
considerada como una segunda opcin frente al trasplante de rgano vascularizado[5].
Por otra parte, ya que la diabetes tipo 1 es el resultado de la destruccin progresiva
de las clulas , las propiedades regenerativas nicas de las clulas madre podran ser
utilizadas para reparar al pncreas. Desgraciadamente, ms all de que existen ya
resultados de estudios clnicos, no existe evidencia suficiente para pensar que la
medicina regenerativa a partir de clulas madre tenga eficiencia teraputica en el corto
plazo[6].
En el plano de la bio-ingeniera se viene trabajando desde hace aos en el diseo de
un pncreas artificial. Sin embargo, ms all del desarrollo de bombas de insulina ms o
menos sofisticadas, el pncreas artificial es an una modalidad altamente experimental,
persiguindose an un eficiente control automtico de la glucosa sangunea y el logro de
una entrega sincronizada de insulina y glucagn. Por otra parte, no es la mejor opcin
en trminos de confort para el paciente[7].

527

El trasplante de pncreas
Sin duda, el desafo quirrgico actual y la opcin ms realista es el reemplazo total del
pncreas. Sin embargo, luego de aos de prctica, y siendo una terapia completamente
aceptada, el trasplante de pncreas vascularizado tiene algunas particularidades que lo
hacen uno de los trasplantes ms complejos en trminos clnicos y quirrgicos[8]. En
particular, se deben tener en cuenta los siguientes tems: la edad del donante ideal
debera rondar los 25 aos; se deben evitar los donantes con pancreatitis o trauma
abdominal. El rgano debe ser perfundido con una solucin de preservacin adecuada
en trminos de volumen y presin. El tiempo de preservacin en isquemia fra no
debera superar las 12 horas y, sobre todo, la tcnica de ablacin debe ser efectuada por
cirujanos entrenados evitando el manoseo y trauma del rgano (figura 2)[9][11].

Figura 2: Pieza de duodeno, pncreas y bazo, recin ablacionados

Fuente: Hospital Italiano de Buenos Aires

En nuestro grupo preferimos la reconstruccin vascular clsica uniendo la arteria

mesentrica y esplnica del rgano a los vasos ilacos tomados del mismo donante
durante la ablacin[12][15] (figura 3).

528

Figura 3: Reconstruccin vascular del pncreas. AE: arteria esplnica; AM: arteria mesentrica
superior; AIP: arteria ilaca primitiva con su bifurcacin; VP: vena porta

La revascularizacin al donante la hacemos uniendo en primer trmino la vena porta

del donante con la vena ilaca primitiva del receptor y la reconstruccin arterial del
donante a la arteria ilaca externa o primitiva del receptor (figura 4).

Figura 4: Preparacin para la revascularizacin arterial del pncreas. La arteria superior es la

ilaca que reconstruy los vasos mesentricos y esplnicos; la arteria inferior con la perforacin
(para la anastomosis) efectuada es la ilaca primitiva del receptor
Fuente: Hospital Italiano de Buenos Aires

Para el manejo de las secreciones pancreticas del duodeno trasplantado hemos

utilizado las tcnicas de anastomosis vesical o intestinal (figura 5).

529

Figura 5: A la izquierda se observa una anastomosis duodeno-vesical y a la derecha duodenointestinal

La primera permitira un monitoreo de la amilasa urinaria como indicador de

rechazo, a la vez que producira como efecto indeseado una acidosis metablica. Por otra
parte, la anastomosis intestinal sera ms fisiolgica, aunque el manejo de las fstulas, en
caso de producirse, es ms complejo.
En pacientes con insuficiencia renal el procedimiento se completa con un trasplante
renal simultneo (figura 6).

Figura 6: Reconstruccin tridimensional tomogrfica de un trasplante simultneo de rin y

pncreas.
Fuente: Servicio de Diagnstico por Imgenes del Hospital Italiano de Buenos Aires.

530

Resultados
Segn los datos del ltimo informe del Registro Internacional de Trasplante de
Pncreas (IPTR), se haban realizado en el mundo casi 20.000 trasplantes[16], con los
siguientes resultados para el trasplante doble de pncreas y rin: al ao, 98%, 94%, y
89% para paciente, rin y pncreas respectivamente. La supervivencia del pncreas
vara en trminos del tipo del trasplante, siendo la supervivencia anual de 89%, 88% y
66%, para las modalidades de trasplante simultneo de rin y pncreas, trasplante de
pncreas sucesivo a un trasplante renal y trasplante de pncreas aislado. En esas
modalidades la supervivencia de pacientes al ao fue: 95%, 95% y 98%
respectivamente.
La prdida inmediata del pncreas debido a causas inmunolgicas vara entre un
1,8% y un 6,6%.
Las fallas tcnicas debido al tipo de derivacin endocrina varan entre un 8,9% para la
derivacin intestinal en trasplante simultneo de pncreas y rin y 6,9% para la
derivacin vesical en el mismo tipo de trasplante.
El resto de las complicaciones tcnicas se distribuyen entre 4,3 a 6,4% para la
trombosis vascular; 1,1% para las causas infecciosas; 0,3 a 0,8% para la pancreatitis; 0,3
a 0,7% para las fallas anastomticas y 0,3 a 0,5% para el sangrado postoperatorio.
Los datos en relacin a la supervivencia de pacientes y rganos a muy largo plazo
(ms de 5 aos), varan de centro a centro, pero en general los resultados se estabilizan
en un 70% a partir del quinto ao.
En conclusin, el trasplante de pncreas en cualquiera de sus modalidades es una
teraputica efectiva en aquellos pacientes en los cuales por diversos factores la terapia
convencional con insulina presenta complicaciones (hipoglucemias severas), o el
desarrollo de complicaciones a pesar de ella, como vasculopatas diversas, falla renal,
ceguera y otras. Por otra parte, a pesar de la promesa de nuevas opciones biolgicas
como el trasplante de islotes o el trasplante de clulas madre, lo cierto es que el
trasplante vascularizado sigue siendo la nica opcin efectiva. Como contrapartida est
el hecho de ser una ciruga mayor con todo el riesgo que esto implica, asociada a un
paciente complejo como lo es el diabtico.

531

Trasplante de pncreas en Argentina[17]

1968. Mario Bortagaray efecta el primer trasplante de tejido pancretico.
1992. Ricardo Lamura efecta el primer trasplante de pncreas segmentario y rin.
1994. Pablo Argibay y colaboradores realizan el primer trasplante exitoso de
duodeno-pncreas y rin.
1995. Pablo Argibay y Sung Ho Hyon realizan el primer trasplante de islotes
pancreticos y rin.
En la actualidad se han realizado en Argentina ms de 500 trasplantes de pncreas,
con un promedio aproximado en los ltimos aos (desde 2007) de 60 trasplantes por
ao. La lista de espera es de 525 pacientes para trasplante asociado de pncreas y rin
y de 32 pacientes para pncreas aislado.

Breve resea histrica del trasplante de pncreas

1966. Primer caso de insulino-independencia en un paciente diabtico, a travs del
trasplante de pncreas, cuando William Kelly y Richard Lillehei trasplantaron un
segmento de pncreas en forma simultnea con un trasplante renal[18].
1971. Primer trasplante de pncreas usando una anastomosis uretero-vesical, por el
grupo de Marvin Gliedman[19].
1978. Michel Dubernard reporta la tcnica que ha utilizado por aos de inyeccin
ductal de polmeros en un segmento de pncreas[20].
1983. Hans Sollinger reporta los primeros trasplantes de pncreas segmentarios
anastomosando el extremo proximal del pncreas a la vejiga del receptor[21].
1987. Robert Corry de la Universidad de Iowa efecta el primer trasplante de
duodeno-pncreas anastomosando el duodeno del donante a la vejiga del receptor,
tcnica universalmente utilizada durante la siguiente dcada[22].
1984. Thomas Starzl reintroduce experimentalmente la tcnica originalmente
desarrollada por Lillehei, de efectuar el trasplante pancretico-duodenal con
anastomosis intestinal, tcnica utilizada desde mediados de los 90, hasta nuestros
das[23].

532

1992. Rosenlof y Gaber plantean el drenaje venoso hacia la circulacin portal del
receptor[24][25].

Futuro en la ciruga del trasplante de pncreas

Desde el punto de vista quirrgico, el trasplante de pncreas ha tenido una evolucin
considerable a partir de la dcada del 80 en que se comenz a implementar en forma
ms o menos rutinaria en varios centros del mundo. En general, es un procedimiento
estandarizado y que en manos experimentadas tiene buenos resultados en trminos de
sobrevida del paciente y de funcionalidad del rgano trasplantado. Quedan tal vez
algunos desafos que podran extender su utilizacin como el trasplante de pncreas
aislado en etapas relativamente tempranas de la enfermedad y la utilizacin de donantes
vivos. En el caso del trasplante de pncreas aislado los resultados an no estn
convalidados por un gran nmero de trasplantes efectuados en un solo centro. Sin
embargo, los reportes de grupos con una experiencia mayor a 50 trasplantes son
equivalentes a los del trasplante combinado y supongo que es un procedimiento que
solo estar limitado por el nmero de donantes[26]. La utilizacin de donantes vivos es
una cuestin diferente ya que plantea problemas funcionales y ticos. Por un lado, la
utilizacin de un segmento de pncreas ha dejado de utilizarse prcticamente en todos
lados por la incapacidad de brindar insulino-independencia prolongada y por las
complicaciones que presenta una anastomosis del cuerpo de un pncreas sano. Por otra
parte, la incapacidad de prever qu donantes son potencialmente diabticos en trminos
de reserva funcional pancretica, hacen difcil someter a un donante a una
pancreatectoma segmentaria. Por otra parte, dado que existen alternativas teraputicas
para mantener con vida a estos pacientes (independientemente de la calidad de vida), el
riesgo de la pancreatectoma de un donante sano no debera soslayarse; ya que no es la
situacin de la donacin en rin, hgado o an pulmn. Sin embargo, a medida que las
tcnicas de ablacin e implante sean lo suficientemente seguras, la ventaja de acortar los
tiempos de espera, los bajos tiempos de isquemia y los potenciales mejores resultados,
debern balancearse frente a las desventajas mencionadas[27].

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534

IV
CABEZA
Y CUELLO

IV 1 Malformaciones congnitas
Dres. C. Rufino y C. Rufino (h)

IV 2 Cncer de labio
Dr. O. Gonzlez Aguilar

IV 3 Glndulas salivales
Dr. S. Zund

IV 4 Ndulo tiroideo y cncer de tiroides

Dr. P. Sacco

IV 5 Glndulas paratiroides
Dr. S. Zund

IV 6 Tumores laterales del cuello

Dres. L. Califano y A. Begueri

MALFORMACIONES CONGNITAS
Dres. C. Rufino y C. Rufino (h)

Introduccin
Las malformaciones congnitas de cabeza y cuello son un capitulo amplio y complejo
que comparten la ciruga plstica reconstructiva y la ciruga de cabeza y cuello.
Las anomalas del desarrollo son muy variables y abarcan desde alteraciones a escala
molecular y celular, hasta la formacin defectuosa o falta de un rgano. Cuando la
anomala consiste en un defecto morfolgico, estamos en presencia de una
malformacin, que si es grave, lleva a limitaciones en la vida normal del individuo.
Dichas alteraciones se encuentran estrechamente relacionadas con el desarrollo del
sector mesodrmico correspondiente al proceso frontonasal y los arcos branquiales
(ilustracin 1). La faringe primitiva, derivada del intestino anterior, se ensancha y se une
por su extremo craneal a la boca primitiva o estomodeo y se estrecha en su extremo
caudal unindose al esfago.
En el lado ectodrmico se localizan los elementos que componen el estomodeo, la
cara y el cuello. Debe recordarse que entre los relieves de los arcos branquiales existen
depresiones que separan los arcos que se denominan surcos branquiales.
En el lado endodrmico se encuentran los elementos constitutivos de la faringe
primitiva y dicho endodermo penetra entre los arcos branquiales formando las bolsas
farngeas.

537

Ilustracin 1

Piso de la faringe

Techo de la faringe

Las anomalas aparecen cuando no se fusionan entre s algunos de los procesos que
intervienen en la formacin de la cara y el cuello, se altera la migracin de los
elementos glandulares en algn punto o existen alteraciones genticas.

Malformaciones congnitas de la cara y el cuello

Fisura labio palatina
Las malformaciones craneofaciales ms frecuentes son las relacionadas con la
aparicin de fisuras, clnicamente una hendidura de los tejidos blandos y de los huesos
del esqueleto del crneo y/o la cara. La fisura del labio y paladar es una alteracin
congnita muy frecuente, llegando en Estados Unidos a 1/700 nacimientos y a 1/450
nacimientos en Sudamrica y en aparente aumento. El 80% en hombres. Tiene carcter
gentico en un tercio de los casos. Si un progenitor tiene labio leporino existe un 2% de
posibilidades de que la descendencia lo presente. La fisura del paladar es menos
frecuente, 1/2500 nacimientos y ms frecuente en mujeres.

538

Tipos
Cara y labio
Ilustracin 2

Ilustracin 3

Ilustracin 4

Ilustracin 5

Ilustracin 6

1. Hendidura facial oblicua: Uni o bilateral (ilustracin 3, 1) y se extiende desde el

borde interno de la rbita hasta el labio superior, por falta de fusin del proceso maxilar
con los procesos nasolateral y nasomedial.

539

2. Labio hendido lateral: Uni o bilateral (ilustracin 3, 2), por falta de fusin del
proceso maxilar con el proceso nasomediano (ilustracin 4 y 5).
3. Labio hendido medial: por falta de fusin de los procesos nasomedianos
(ilustracin 3, 3 e ilustracin 6).

Paladar
Ilustracin 6

Ilustracin 8

Ilustracin 7

Ilustracin 9

Paladar hendido: se debe a la falta de fusin de procesos palatinos entre s

(ilustracin 7), abarcando el paladar blando o el blando ms el duro y es medial. La falta
de fusin de los procesos palatinos con el paladar primario produce una fisura lateral
del paladar que suele prolongarse hasta el labio. Si se combinan ambas, la hendidura es
completa (ilustracin 8, 9 y 10).
Micrognatia: Se produce un desarrollo insuficiente de los procesos mandibulares,
con un tamao mandibular desproporcionadamente pequeo

540

Sndromes del primer arco branquial

Son cuadros que presentan anomalas derivadas del trastorno del desarrollo del
primer arco branquial.
Sndrome de Treacher-Collins (disostosis mandibulofacial): es transmitido por un
gen autosmico dominante y se presenta con hipoplasia malar, micrognatia y defectos
en los parpados inferiores y odos.
Sndrome de Pierre Robin: se presenta con micrognatia, paladar hendido y
trastornos oculares y auditivos.
Las patologas descriptas son las ms frecuentes. El manejo de todos estos pacientes,
aunque exitoso en la actualidad, requiere de un amplio y experimentado equipo
multidisciplinario pues relacionan ntimamente las especialidades de ciruga plstica
reconstructiva y esttica con la ciruga oral y maxilofacial.
Quiste branquial
Los surcos branquiales 2, 3 y 4 quedan incluidos dentro de una fosa ectodrmica
comn denominada seno cervical (ilustracin 11) que aparece a la altura del cuello.

Ilustracin 10

Ilustracin 11

Posteriormente la cavidad, revestida de ectodermo, se separa de la superficie

formando un quiste cervical transitorio (ilustracin 12) que finalmente se oblitera.

541

Ilustracin 12

El quiste branquial son restos del seno cervical que persiste como consecuencia de
una incompleta obliteracin del quiste cervical transitorio. Usualmente se encuentran en
el cuello, por debajo del ngulo mandibular. Eventualmente se forman conductos que
comunican con un epitelio formando los senos. Si ese conducto comunica dos epitelios,
ectodermo y endodermo, se determina una fstula branquial (ilustracin 13).
Ilustracin 13

Ilustracin 14

Ilustracin 15

542

Clnicamente se presenta como una tumoracin laterocervical (ilustracin 14), por

debajo del ngulo maxilar, de meses o aos de evolucin, en pacientes jvenes,
habitualmente indolora. Su tamao flucta con los cuadros inflamatorios agudos de vas
aerodigestivas superiores. A veces se encuentra asociado a fstulas que drenan por
delante del msculo esternocleidomastoideo.
Al examen fsico se observa una tumoracin laterocervical de variable tamao, que no
moviliza con la deglucin, por dentro del esternocleidomastoideo y que se palpa
renitente.
Los estudios complementarios de ms ayuda son la ecografa y tomografa computada
(ilustracin 15), que muestran la cavidad qustica y su contenido lquido.
La PAAF (puncin-aspiracin con aguja fina) define el diagnstico mostrando una
celularidad correspondiente al epitelio de revestimiento, generalmente de tipo
pavimentoso, sobre un fondo inflamatorio de polimorfonucleares neutrfilos, linfocitos e
histiocitos, habitualmente sin necrosis. Es importante recordar que son cavidades
tapizadas por epitelio escamoso y por debajo de la basal es habitual encontrar un
infiltrado linfoide con formacin de folculos, lo cual lo relaciona con los procesos
inflamatorios ya nombrados. La malignizacin es muy poco frecuente.
El tratamiento consiste en su exresis (ilustracin 16) con la curacin en la mayora
de los casos.

Fstulas branquiales
Son conductos que se forman por la persistencia del seno cervical o del segundo surco
branquial (ilustracin 17).

543

Ilustracin 16

Ilustracin 17

Las fstulas se presentan como estrechos conductos cuyos orificios de salida se abren
en la pared lateral de la faringe, a nivel de la amgdala palatina, o en la superficie
cutnea, en el tercio inferior del cuello, por delante del msculo esternocleidomastoideo.
Cuando el defecto es completo (ilustracin 18), la fstula comunica la cavidad farngea
con el exterior. En ocasiones se asocia a un quiste branquial al que drenan.
Quiste tirogloso
La glndula tiroides se origina a partir de punto situado entre el tubrculo impar y la
cpula que van a formar la lengua. A partir del endodermo, se produce una proliferacin
hueca, conducto tirogloso, que penetra en el mesodermo y desciende hasta el cuello.
Posteriormente este conducto se torna macizo y se expande en su extremo distal
formando la glndula tiroides y ulteriormente desaparece.

544

Ilustracin 18

La persistencia y subsecuente dilatacin de un tramo del conducto tirogloso

(ilustracin 19) forma el quiste tirogloso. El mismo suele localizarse, ms
frecuentemente, en el cuello, cercano a la lnea media y al hueso hioides. En otras
ocasiones se pude localizar en la base de la lengua, cercano al agujero ciego.
Ilustracin 19

A veces aparece una fstula secundaria a nivel de los cartlagos larngeos, que
comunica la cavidad del quiste con el exterior.
Clnicamente se presenta en personas jvenes como una tumoracin en la regin
cervical anterior (ilustracin 20), de meses o aos de evolucin, no doloroso, que
experimenta cambios con episodios inflamatorios agudos de vas areas superiores, y
menos frecuentemente acompaado con una fstula.

545

Al examen fsico se observa un ndulo que asciende al deglutir y sacar la lengua,

siendo duro-elstica la palpacin, y encontrndose entre el hueso hioides y el cartlago
tiroides.
Ilustracin 20

Ilustracin 21

Ilustracin 22

Los estudios complementarios de ms ayuda son la ecografa y tomografa computada

(ilustracin 21), que muestran la cavidad qustica y su contenido lquido. Tambin su
relacin con el hueso hioides.
La PAAF (puncin-aspiracin con aguja fina) obtiene un material viscoso claro, y en
los extendidos se observan clulas de tipo pavimentoso, clulas tiroideas, normalmente
sin ninguna atipia, y clulas inflamatorias. El epitelio, que de forma ocasional ser de
tipo cbico o cilndrico, suele estar mal conservado. Histolgicamente, los ms altos
presentan epitelio pavimentoso y los ms bajos presentan un epitelio cbico, mono o
pseudoestratificado. La basal presenta un infiltrado inflamatorio prominente de tipo
crnico, y suele encontrarse tejido tiroideo.

546

El tratamiento consiste en su exresis (ilustraciones 22 y 23) con la curacin en la

mayora de los casos. Existen casos de recidivas, frecuentemente asociadas a la no
extirpacin conjunta del quiste con el cuerpo del hioides (operacin de Sistrunk).

547

Bibliografa
Hib, Jos. Embriologa mdica. Ed. El Ateneo. 1985.
Lor, John. Ciruga de Cabeza y Cuello. Ed. Panamericana. 1990.
Shah, Jatin. Ciruga y Oncologa de Cabeza y Cuello. Ed. Elsevier. 2004.
Moore, K. L. Embriologa clnica. Ed. Elsevier. 2008.
Gallego Aranda, P.; Gete Garca. Quiste branquial. Servicio ORL. Hospital Universitario Doce de
Octubre. Madrid. Acta Otorrinolaringol Esp, 2002; 53: 50-53.
Patel, N. N.; Hartley, B. E. J.; Howard, D. J. Management of thyroglossal tract disease after failed
Sistrunks procedure. J Laryngol Otol. 2003; 117: 710-712.
Sistrunk, W. E. The surgical treatment of cysts of the thyroglossal tract. Ann Surg, 1920; 71: 121-126.

548

CNCER DE LABIO
Dr. O. Gonzlez Aguilar

Introduccin
Los labios son el orificio de entrada a la cavidad bucal, pero no forman parte de ella.
Precisamente, la lnea que separa el bermelln de la mucosa bucal, constituye el lmite
anterior de la boca.
sta tiene, como cualquier cavidad, un contenido y el suyo es la lengua mvil y los
aparatos dentarios superior e inferior.
Por lo tanto, el cncer de labio se produce en una estructura con anatoma y funcin
propia, cuya etiopatogenia es diferente a la de la piel de la cara y de la mucosa bucal. Ello
justifica un anlisis independiente del resto del cncer de la va aerodigestiva superior y
del manto cutneo de la cara.

Incidencia
Analizada por continentes, Oceana la encabeza con 13,5/100.000 hab/ao, seguida
por algunas regiones de EE. UU. con 12,7/100.000 hab/ao y Europa con 12/100.000
hab/ao. Por el contrario, es virtualmente desconocido en algunos sitios de Asia.
Dentro de Oceana, Australia es el pas con mayor incidencia, siendo de 15/100.000
hab/ao en el hombre y de 4/100.000 hab/ao en la mujer, segn el Registro Central de
Australia.
En Europa vara de 1/100.000 hab/ao en Inglaterra a 8,9/100.000 hab/ao en
Hungra. Noruega, como otros pases nrdicos, mantiene cifras bajas, que se

549

incrementan en ciertos grupos que trabajan expuestos al sol, en los cuales llega a de 4,4
trabajadores/100.000/ao.
En Amrica del Norte la incidencia global es del 3,5/100.000 hab/ao, variando de
2,6/100.000 hab/ao en la Columbia Britnica a 12/100.000 hab/ao a medida que se
analizan poblaciones ms cercanas al mar Caribe y Golfo de Mxico.
Por ltimo, en frica no se hallan registros, pero se sabe que el cncer de labio es ms
frecuente entre los varones de cutis claro que en los de piel oscura.
En sntesis, el cncer de labio es relativamente poco frecuente. Representa el 12% de
todos los carcinomas no cutneos de cabeza y cuello y el 25-30 % de los de cavidad
bucal. Pero es importante sealar que algunos registros demuestran que mientras el
cncer de labio declina, el de la boca y orofaringe aumenta.

Epidemiologa
En trminos generales, el cncer de labio es ms frecuente en la raza blanca y en el
hombre que en la mujer. Sin embargo, se reconocen diferencias segn las series
analizadas.
Por un lado, la propia[8] registra una relacin 9/1 a favor del hombre, por otro, Chile
y Mxico reconocen solo 2/3 para igual sexo. En un lugar intermedio se ubica Australia
con el 77%.
La edad de aparicin de la enfermedad vara entre los 60 y 70 aos, con cifras
ligeramente ms bajas en Australia y ms altas en Finlandia.

Etiopatogenia
A diferencia de otros carcinomas del tracto aerodigestivo superior, la mayora de los
autores reconocen a la radiacin solar como la principal causa del cncer de labio. Se
puede afirmar pues, que las personas que a lo largo del tiempo hubieren estado
sometidos a dicho trauma, tienen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad.
Una reciente encuesta annima a 299 baistas de la Isla de Galveston (Texas)
demostr que los que protegan su piel, generalmente tambin protegan sus labios; que

550

las mujeres eran ms cuidadosas que los hombres y los fumadores se comportaban
inversamente.
Por otro lado, un porcentaje alto de los enfermos de cncer de labio tienen a su vez
hbitos como el tabaco y el alcohol, aunque stos no jueguen un papel tan evidente como
ocurre en el cncer de la va aerodigestiva superior.
Menos difundida es la accin de las virosis labiales, la presencia de manchas rojas y
blancas premalignas, el mal estado dentario y las prtesis mal adaptadas.
Ciertas ocupaciones como las de los agricultores, pescadores, forestadores,
vitivinicultores y granjeros demuestran tener mayor tendencia a desarrollar cncer de
labio.
A ello se agregan factores individuales o genticos como los ojos claros, raciales como
piel blanca, y educacionales.
Resumiendo, en la etiopatogenia de la enfermedad interviene, como factor
dominante, la accin crnica y sostenida de las radiaciones solares. De all, su mayor
incidencia en personas que han sufrido voluntaria o involuntariamente dicho efecto. Los
factores genticos particulares de cada individuo predisponen en mayor medida al
riesgo de adquirir la enfermedad.

Diagnstico
Entre el 85-95% de los cnceres de labio se desarrollan en el inferior. Le sigue el
superior con el 8% y la comisura con el 7%. Por tratarse de una lesin visible, su
diagnstico es temprano y su curacin con tratamiento adecuado, se acerca al 100% de
los casos.
No obstante, la prctica diaria permite observar casos inexplicablemente avanzados y
con pocas posibilidades de tratamiento con intencin curativa. Se reconocen como
causas responsables, por un lado, la desidia y la ignorancia de algunos enfermos y, por
otro ms grave an, el desconocimiento de los mdicos y la aplicacin de tratamientos
inadecuados.
Contribuyen al diagnstico, el descubrimiento de lesiones precursoras, entre las que
se destacan las actnicas, las lceras traumticas crnicas, leucoplasias, queilitis y el

551

papilomavirus humano. Todas ellas tienen un perodo de curacin no mayor de 15 das.

Si ello no ocurre, la biopsia asegura el diagnstico de certeza.
El cncer de labio puede adoptar forma vegetante o ulcerada. Esta ltima es ms
frecuente en los localizados en comisura o labio superior y tiene mayor tendencia a
infiltrar en profundidad.
En este lote de enfermos debe esperarse un mayor porcentaje de diseminacin
ganglionar. Sin embargo, ello ocurre de inicio solo en el 2-12% de los casos. Otro 3-13%,
la desarrolla en forma diferida.
Histolgicamente, entre el 82-95% son carcinomas epidermoides y de ellos, el 70%
bien o moderadamente diferenciados. El resto es pobremente diferenciado. En la serie
propia, el 95,5% era bien y moderadamente diferenciado.
Como se sabe, el bermelln cuenta con una abundante poblacin de glndulas
salivales menores. Por lo tanto, aunque infrecuente el cncer a punto de partida de ellas,
debe ser tenido en cuenta.
La Clasificacin TNM tiene valor pronstico y contribuye a manejar racionalmente al
cncer de labio en general.

Tumor (T)
Tis: Carcinoma in situ.
T0: Sin evidencia de tumor primario
T1: Tumor 2 cm
T2: Tumor entre 2 y 4 cm
T3: Tumor > 4 cm
T4: Tumor con invasin de hueso, piso de boca, lengua o piel del cuello.
Node (N)
NX: Ganglios cervicales no valorados.
N0: Ganglios sin metstasis.
N1: Metstasis en 1 ganglio ipsilateral

3 cm.

552

N2: Metstasis en ganglio/s entre 3 y 6 cm

N2a: Metstasis entre 3 y 6 cm en 1 ganglio ipsilateral.
N2b: Metstasis entre 3 y 6 cm. en mltiples ganglios ipsilaterales.
N2c: Metstasis entre 3 y 6 cm. en mltiples ganglios contralaterales
N3: Metstasis en 1 ganglio > 6 cm.
Metstasis (M)
MX: Metstasis a distancia no valoradas.
M0: Sin evidencia de metstasis a distancia.
M1: Presencia de metstasis a distancia.
Estadio:
E1: T1 N0 M0
E2: T2 N0 M0
E3: T3 N0 M0
T1-2-3 N1 M0
E4: T4 N0 MO
Cualquier T, cualquier N, con M1

En lesiones extensas es necesario estudiar el estado del maxilar inferior mediante

Tomografa Axial Computada (TAC) o eventualmente radiologa panormica, la cual
suele brindar muy buena informacin del compromiso seo.
A distancia, una radiografa frente de trax es suficiente para descartar lesiones
asociadas al tumor primario, as como segundos primarios simultneos, que en el cncer
de cabeza y cuello, estimativamente es del 5%. O sea que el descubrimiento de un
primario no descarta otros del tracto aerodigestivo superior; por lo tanto, el examen de
la boca, orofaringe, rino e hipofaringe y laringe es de buena prctica.
Se debe recordar que una adenopata cervical no siempre corresponde a una
metstasis. Esto ocurre solo en el 60% de los casos.

553

En sntesis, el diagnstico es sencillo, la mayora localiza en el labio inferior, son bien

diferenciados, de desarrollo local y de escasa diseminacin regional. Por lo tanto, es
descubierto en estados tempranos y tratado en forma correcta, excepcionalmente
llevan a la muerte del enfermo.

Tratamiento del tumor primario

Tiene por finalidad erradicar la afeccin y mantener la funcin. Tanto la ciruga como
la radioterapia son tratamientos apropiados en lesiones T1 y hasta T2. El grupo
australiano pudo demostrar que tanto la ciruga como la radioterapia son igualmente
efectivas con un intervalo libre de enfermedad a 10 aos del 92,5% y una supervivencia
especfica del 98%. Las recurrencias estuvieron referidas al estadio y la diferenciacin,
pero no al tratamiento. No obstante, en la serie propia la ciruga fue la nica variable
independiente que redujo el riesgo de recidiva. Por encima de todo, la radioterapia tiene
cuestionamientos cosmticos y funcionales, que el enfermo debe conocer antes de la
toma de decisiones. Produce xerostoma, severas retracciones e incontinencia del labio
tratado, que solo pueden resolverse con una o varias cirugas reparadoras, ahora
realizadas sobre un terreno irradiado. Adems, como es sabido, la radioterapia se aplica
a dosis total una sola vez, por lo que se deja al enfermo hurfano de ese recurso, si
desarrollara en el futuro una metstasis cervical.
Pero aparte, la radioterapia tiene contraindicaciones definitivas, en lesiones
recidivadas a cirugas insuficientes o si aquel ha sido el tratamiento inicial del cncer, en
lesiones T3 con posible compromiso del nervio mentoniano o la mandbula y en
personas < de 40 aos adictas al tabaco y al alcohol, las cuales tienen alta posibilidad de
desarrollar un segundo primario de la va aerodigestiva superior.
Por lo tanto, la reseccin quirrgica amplia con margen de seguridad no menor de 1
cm, con congelacin del lecho y los mrgenes perifricos, es la conducta ms razonable y
que registra mejores resultados a largo plazo, reservando la radioterapia para otras
eventualidades[7].
Si bien los mrgenes libres no garantizan que una recurrencia no ocurra, est
demostrado que los mrgenes comprometidos implican un mayor riesgo.

554

En conclusin, la ciruga resectiva con margen de seguridad es el mejor tratamiento

para tratar con xito el cncer de labio. El tamao de la reseccin no debe preocupar. Se
conocen mltiples reconstrucciones apropiadas para cada caso en particular. Esto
quiere decir que la reseccin no debe realizarse en funcin de la reparacin. Lo esencial
es que la exresis quirrgica sea completa.

Distintas tcnicas de reconstruccin

Hasta resecciones de 1/3 del labio inferior o 1/4 del superior pueden ser resueltas
con una reseccin en cua o en V. Ello permite el cierre borde a borde sin tensin y
asegura la solucin de la mayora de las lesiones T1, que representan cerca del 50 % de
los tumores que se ven en la prctica diaria[1][3].
La V puede ser motivo de algunos artilugios que mejoren el resultado cosmtico de
la cicatriz resultante, transformndola en W o agregando una Z plastia al trazo
vertical de la sutura.
En resecciones que exceden 1/3 del labio, es necesario aportar tejidos vecinos que
aseguren la buena competencia bucal y eviten microstomas.
En esos casos ser necesario, siempre que sea posible, conservar la funcin del
orbicular, lograr la correcta aposicin del bermelln superior e inferior, asegurar una
adecuada apertura de la boca para introducir los alimentos, prtesis dentarias y
conservar la apariencia deseada[2].
Si la reseccin practicada representa entre 1 y 2/3 del labio inferior o hasta 1/3 del
superior, la reconstruccin puede realizarse desplazando un colgajo de labio superior
hacia el inferior, el cual queda vascularizado por la arteria orbicular. Este colgajo,
popularizado por Abbe y Estlnder, es de gran practicidad, no deja microstomas, es
cosmticamente aceptable, pero tiene la desventaja de requerir un segundo tiempo a las
3 semanas para autonomizar los 2 labios[4]. No obstante, en lesiones vecinas a la
comisura, no siempre es necesario ese segundo tiempo (Fig. 1).

555

Tallado de colgajo. Obsrvese preservacin de

Diseo de reseccin en cua y

pedculo orbicular

reconstruccin con colgajo de AbbeEstlnder en 2 tiempos

Posoperatorio alejado de reseccin en cua y

reconstruccin con colgajo de Abbe-Estlnder en 2
Presentacin del colgajo

tiempos

Figura 1: Esquema de Tcnica de Abbe-Estlnder en dos tiempos

556

Otra tcnica, aunque exclusiva para labio inferior, es la de Karapandzic, que rota los 3
planos de una o ambas comisuras desde la raz del surco nasogeniano, para cerrar
defectos de la dimensin indicada y an mayores. Tiene la ventaja de preservar gran
parte del aparato orbicular con su motricidad y sensibilidad, pero deja un microstoma, al
que el enfermo debe adaptarse por un tiempo, hasta que pueda corregirse en un
segundo tiempo con otra plstica (Fig. 2).

557

Figura 2: Tcnica de Karapandzic para lesin de tercio medio de labio inferior

Si la reseccin del tumor representa ms de la mitad del labio, pero queda por lo
menos 1,5 cm de remanente, una de las tcnicas de reconstruccin ms utilizadas es la
de BurowWebster. Este procedimiento deja un labio inferior ms retrado y atado, por
lo tanto funcionalmente peor (Fig. 3).

558

559

Figura 3: Esquema de tcnica de reconstruccin de labio inferior en lesiones del tercio medio segn
Burow-Webster

Finalmente, en tumores que involucran todo un labio y an una o ambas comisuras,

hoy por hoy los colgajos libres microvascularizados de partes blandas, aportan tejido
suficiente para ulteriores retoques[5][6][10] (Fig. 4).

560

Carcinoma de comisura izquierda con extensin a

Reseccin de la lesin en bloque

mucosa yugal

Diseo del colgajo radial

Pieza operatoria

561

Colgajo radial con sus pedculo disecado

Microanastomosis arterial y venosa con los vasos

faciales homolaterales

Posoperatorio alejado del enfermo

Figura 4: Colgajos libres vascularizados, realizacin y post-operatorio

562

Si la mandbula est infiltrada por el tumor, la reseccin ser en monobloque del labio
con la mandbula y eventualmente el piso de la boca. La reconstruccin con hueso
peron, moldeado sobre placa de titanio, con isla de piel microvascularizada es la
solucin ms apropiada (Fig. 5).

Diseo de colgajo de peron con isla

Peron moldeado sobre placa de titanio. Obsrvese la

de piel para reconstruccin del labio

microanastomosis con los vasos faciales

inferior

Radiografa de miembro inferior

donde se observa el defecto dejado en

Radiografa de mandbula reconstruida con peron

microvascularizado

el peron

563

En conclusin, el listado de tcnicas es enorme. La imaginacin de los cirujanos

estimula la creatividad en una localizacin crucial para la calidad de vida de estos
pacientes. No obstante, si bien es cierto que cada centro desarrolla un amplio espectro
de tcnicas, lo ideal es utilizar un repertorio bsico, de no ms de 10, con las cuales se
puedan resolver en la prctica la mayora de los casos. En la experiencia propia, la
bermellectoma, la cua, los colgajos de Abbe-Estlnder, Burow-Webster, Karapandzic, y
libres, solos o asociados a peron, resuelven bien el 100% de los enfermos que
requieren una reseccin del labio, cualquiera sea su dimensin.

Vaciamientos cervicales: cundo s y cundo no?

El manejo del cuello clnicamente negativo es controversial en el cncer de la boca y
mucho ms en el de labio, dado que la incidencia de metstasis es para la mayora <
10%. De tal forma que hacer vaciamientos electivos a todos los portadores de cncer de
labio sera un despropsito, porque 90/100 recibiran una ciruga innecesaria. Adems
es conocida la regla que propone vaciamientos electivos en primarios con una incidencia
de metstasis > 20%. Es decir que el vaciamiento profilctico de rutina tendra muchas
contraindicaciones[9].
Sin embargo, se sabe que la mayora de las muertes por cncer de cabeza y cuello se
producen por enfermedad incontrolada en el cuello. Por lo tanto, su indicacin debe
hallar el justo trmino.
En sntesis, es necesario evaluar las caractersticas del tumor y la condicin particular
de cada paciente para decidirse por un vaciamiento electivo. Dadas las escasas
posibilidades de desarrollar metstasis que tiene el cncer de labio y teniendo en cuenta
que la gran mayora son bien diferenciados y con lesiones < 4 cm, la conducta expectante
es apropiada. Solo si rene uno o ms de los factores de riesgo indicados puede
corresponder el vaciamiento de los niveles I y II del cuello homolateral a la lesin, sin
olvidar en lesiones mediales, el lado contralateral. En presencia de cuellos clnica y
citolgicamente positivos, el vaciamiento debe alcanzar el nivel III, con la posibilidad de
extenderse al IV y V, si este ltimo resultara histolgicamente positivo.

564

Evolucin de la enfermedad
Depende de 4 factores a saber:
1- Aspecto macroscpico del primario y patrn de crecimiento.
2- Grado de diferenciacin histolgica.
3- Tamao del tumor primario.
4- Localizacin del tumor primario.
En sntesis, si bien es la localizacin de cabeza y cuello con mejor pronstico, existen
factores que redundan en mayores posibilidades de desarrollar metstasis cervicales.
Sin embargo, la mayora de stas no son lo prevalente de la enfermedad.

Experiencia del Hospital Mara Curie

En los ltimos 32 aos se han atendido 322 pacientes portadores de cncer de los
labios.
La edad promedio fue 61 (26-86) aos. El pico etario se registr en la sptima dcada
de vida. El 82% tena

50 aos. De ellos, 39,5% reconocieron haber cumplido tareas

expuestas a la radiacin solar.

El 94% correspondan a labio inferior, el 4,5% al superior y el 1,5% a la comisura.
El grado histolgico fue bien diferenciado en el 82%; en el resto moderadamente
diferenciado.
En todos se efectu reseccin del tumor primario con margen de seguridad.
La reconstruccin empleada fue cierre directo en el 49,2%, colgajo de Abbe-Estlnder
en 22,4%, Burrow-Webster en 16%, Karapandzic en 3%, colgajos de vecindad en 4%,
libres en 4,5% y musculocutneo en 1%.
Resultados:
Si bien el anlisis uni o multivariado no pudo rescatar variables con significacin
estadstica, se observ una tendencia que favorece la supervivencia de los estados
tempranos de la enfermedad. La supervivencia global del conjunto de la serie, expresada
por el Test de Kaplan-Meier, fue del 84% a 5 y 10 aos.
Conclusiones:

565

El perfil del cncer de labio en la muestra analizada result ser de los hombres
mayores de 50 aos, adictos al tabaco y cumplidores de tareas expuestas al sol.
La localizacin ms frecuente fue el labio inferior, siendo ms del 70% diagnosticados
en estados tempranos de la enfermedad. Casi el 12% portaba adenopatas clnicamente
palpables en el nivel I del cuello, todos ellos en lesiones

4 cm.

Los vaciamientos del cuello fueron preferentemente de los niveles altos: I-II-III.
La radioterapia postoperatoria fue necesaria en la mayora, salvo aquellos que
portaban adenopata nica

3 cm, sin ruptura capsular.

El mayor nmero de complicaciones y secuelas se produjo tras resecciones extensas.

El intervalo libre de enfermedad y la supervivencia fueron inversamente
proporcionales al tamao del primario.
La recurrencia de la enfermedad cumpli un papel adverso en la supervivencia global.
La supervivencia de los pacientes vrgenes de tratamiento fue mayor a la observada
en los recidivados.
El alto ndice de enfermos vivos y libres de enfermedad a 5 y 10 aos corrobora su
buen pronstico.

566

Referencias bibliograficas
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567

GLNDULAS SALIVALES
Dr. S. Zund

Introduccin
Las glndulas salivales se distribuyen en dos grandes grupos: glndulas salivales
mayores y glndulas salivales menores. Las glndulas salivales mayores incluyen a tres
glndulas pares: partida, submaxilar y sublingual. La partida est compuesta
exclusivamente por glndulas serosas, la submaxilar es mixta con predominio de serosas
y la sublingual es mixta con predominio de mucosas[7]. La glndula partida se
encuentra localizada por detrs de la rama ascendente de la mandbula, por debajo de la
arcada cigomtica, por arriba del msculo esternocleidomastoideo y vientre posterior
del digstrico y por fuera del espacio parafarngeo o maxilofarngeo. El nervio facial sale
de la base del crneo por el agujero estilomastoideo y luego de ingresar a la glndula se
bifurca en varias ramas. El plano del nervio se utiliza para dividir a la partida en lbulo
superficial, externo y ms grande, y profundo, interno y pequeo. La submaxilar se ubica
en la fosa submaxilar en relacin con la cara interna de la rama horizontal de la
mandbula. Las relaciones ms importantes son los nervios lingual, hipogloso y la rama
marginal mandibular del nervio facial (nervio de Jaff). La sublingual se sita por debajo
de la mucosa de la porcin anterior del piso de la boca.
Las glndulas salivales menores comprenden un grupo de cientos de glndulas
uniacinares localizadas en la submucosa de la cavidad oral y la orofaringe, y menos
frecuentemente en otros subsitios del tracto aerodigestivo superior[1][9].

Patologa benigna no tumoral

Sialoadenitis aguda supurativa
Definicin: inflamacin aguda de las glndulas partidas o submaxilares.

568

Etiopatogenia: 1) contaminacin retrgrada de los conductos y parnquima salivales

por bacterias de la cavidad oral (streptococcus viridans-anaerobios) y 2) estasis salival.
Son factores predisponentes: los clculos, estrecheces ductales, deshidratacin y pobre
higiene bucal.
Diagnstico: el paciente se presenta con fiebre, dolor que suele exacerbarse al comer
y sndrome de repercusin general. Suele limitarse a un solo episodio, pero en los casos
que se acompaan de litiasis o estenosis, pueden desarrollarse cuadros a repeticin. Al
examen fsico la glndula comprometida se encuentra duro elstica y muy dolorosa.
Puede objetivarse la salida de saliva purulenta por la desembocadura del conducto
excretor. El diagnstico es eminentemente clnico, con el apoyo de estudios de imgenes
como ecografa o tomografa computada de cuello (TAC)[1].
Tratamiento: consiste en estimular la salivacin con masajes y uso de sialagogos
(caramelos cidos), mayor higiene bucal y antibiticoterapia (amoxicilina + cido
clavulnico o sulbactam).

Abscesos
Definicin: formacin de una coleccin circunscripta intraparenquimatosa en una
glndula salival mayor.
Etiopatogenia: en general, son secundarios a una sialoadenitis supurativa aguda no
tratada oportunamente. Se dan con mayor frecuencia en la partida en ancianos e
inmunocomprometidos. En jvenes son ms frecuentes en la submaxilar, y se asocian a
obstruccin por litiasis o a estenosis ductales[3][10].
Diagnstico: invariablemente se presenta con fiebre, dolor local, salida de pus por el
conducto excretor e importante deterioro del estado general. En el examen fsico, la
glndula se encuentra firme, muy dolorosa y se acompaa de edema y flogosis local. El
diagnstico se hace por el cuadro clnico asociado a las imgenes, ecografa y/o TAC
(foto 1).
Tratamiento: Drenaje quirrgico asociado a antibiticoterapia.

569

Foto 1: TAC de cuello donde se evidencia una coleccin abscedada intraparenquimatosa en la

glndula partida derecha

Sialoadenitis crnica
Definicin: trastorno inflamatorio crnico caracterizado por una tumefaccin difusa o
local de glndulas salivales mayores, que suele repetirse en forma intermitente[1].
Etiopatogenia: se atribuye a una disminucin en la velocidad de secrecin, lo que
origina estasis salival. Son factores predisponentes: sialolitiasis y estenosis ductal[10].
Diagnstico: clnicamente, se manifiesta por tumefaccin, dolor que se exacerba al
comer y xerostoma, producto de la fibrosis del cuadro crnico. Al examen fsico la
glndula se encuentra aumentada de tamao y dura, con salida escasa de saliva a travs
de su conducto excretor. El estudio diagnstico por excelencia es la sialografa, que
permite descartar tanto litiasis como estenosis. Actualmente dicho estudio ha cado en
desuso y ha sido reemplazado por la sialoresonancia magntica (sialo-RMN)
Tratamiento: inicialmente debe ser conservador y orientado al factor etiolgico
(sialagogos, masaje y antibiticoterapia en agudizaciones). Si fracasa el tratamiento
mdico, se recomienda dilatacin ductal peridica, ligadura del conducto o exresis de la
glndula[1][10].

570

Sialoadenosis
Definicin: trastorno caracterizado por aumentos de volumen recidivantes de las
glndulas salivales mayores, no inflamatorios ni tumorales[1].
Etiopatogenia: desconocida, aunque siempre se asocia a un trastorno sistmico como
diabetes, cirrosis heptica, desnutricin, anorexia y bulimia.
Diagnstico: es clnico, donde generalmente se objetiva aumento de volumen que
suele comprometer la partida en forma bilateral y simtrica. Las glndulas son
indoloras y la secrecin salival es normal. Los exmenes complementarios son normales.
Tratamiento: corresponde al tratamiento de la enfermedad de base.

Sialolitiasis
Definicin: presencia de clculos en la glndula o su conducto excretor, lo que lleva a
sialoadenitis repetitivas que con el tiempo conducen a atrofia, fibrosis e
hipofuncin[10].
Epidemiologa: afecta pacientes entre los 30-70 aos, con predileccin por los
varones.
Etiopatogenia: entre 80 y 90% de los clculos se localizan en la glndula submaxilar,
de los cuales la mayora se encuentran en el conducto. Esto se debe a que el conducto de
Wharton es ms largo y de mayor calibre, el flujo salival ms lento, drena contra
gravedad y la saliva es ms alcalina y con niveles de calcio ms elevados. En 70-80% de
los casos el lito es nico[1].
Diagnstico: tpicamente, el paciente debuta con una inflamacin brusca y muy
dolorosa de la glndula tras la ingesta de alimentos. Este cuadro disminuye con el correr
de las horas para repetirse tras nuevas ingestas. Al examen fsico es posible palpar el lito
en los conductos excretores mediante palpacin bimanual. Las radiografas simples
revelan los clculos submaxilares por ser radiopacos, pero son menos confiables en la
partida donde son radiolcidos. La ecografa es un mtodo eficaz para objetivar las
litiasis, aunque a veces ser necesaria una TAC (foto 2). La sialoresonancia magntica
permite obtener imgenes fiables para el diagnstico de clculos y estenosis[10].
Complicaciones: sialoadenitis supurativa aguda, abscesos y fstulas.

571

Tratamiento: los clculos que se encuentren en el orificio del conducto excretor de la

glndula podrn ser extirpados por va endoral. En los pacientes con litiasis ductales
pequeas se podr intentar tratamiento conservador con hidratacin, masajes y
sialagogos. Los clculos localizados por dentro del hilio de la glndula requerirn la
exresis de la misma. La litotricia slo es eficaz en un 30% de los casos[1][3][4][10].

Foto 2: Ecografa de partida donde se objetiva imagen litisica intraparenquimatosa

Quistes
Etiopatogenia: son ms frecuentes en la glndula partida. Pueden ser congnitos o
adquiridos. Los congnitos son quistes del primer arco branquial, por anomala de la
porcin membranosa del conducto auditivo externo. Los adquiridos se producen por
dilatacin del sistema canalicular principal por estenosis u obstruccin.
Diagnstico: se presentan generalmente como un ndulo parotdeo. Los exmenes
complementarios deben incluir la ecografa para caracterizar el ndulo y la puncinaspiracin con aguja fina (PAAF) para realizar diagnstico diferencial con tumores.
Tratamiento: es quirrgico, siendo de eleccin la parotidectoma con conservacin del
nervio facial[1][4].

572

Patologa tumoral
Tumores benignos
Clasificacin:

Cuadro 1. Clasificacin histolgica de los tumores benignos de las glndulas salivales[8]

Tumores epiteliales

Tumor mixto (adenoma pleomorfo)

Mioepitelioma
Adenoma de clulas basales
Tumor de Warthin
Oncocitoma
Adenoma canalicular
Adenoma sebceo
Linfadenoma
Cistoadenoma
Papiloma ductal

Tumores mesenquimticos

Hemangioma
Schwanoma
Neurofibroma
Lipoma
Otros

Generalidades: el tumor ms frecuente de las glndulas salivales es el adenoma

pleomorfo. Constituye el 50% del total de los tumores y el 80% de los benignos. Es el
ms frecuente de la glndula partida, ubicndose en el 90% de los casos en el lbulo
superficial. Predomina en el sexo femenino y su crecimiento es lento y bien
delimitado[1][6][7][8][9]. El porcentaje de recidiva es de hasta 4% y su potencial de
malignizacin de 5 a 10%.

573

El tumor de Warthin o cistoadenoma papilar linfomatoso ocupa el segundo lugar en

frecuencia entre los tumores benignos. Se presenta slo en la partida, ms
frecuentemente en la cola y es ms frecuente en varones fumadores. No
recidiva[1][4][6][7][8].
Diagnstico: la presentacin clnica de los tumores benignos tanto en la glndula
partida como en la submaxilar es en forma de ndulo o tumor. Generalmente son
nicos, unilaterales, de crecimiento lento e insidioso y asintomticos. Al examen fsico se
manifiestan como un ndulo de consistencia duro elstica, pudiendo ser en algunos
casos de gran tamao, lo que produce en los parotdeos la elevacin del lbulo de la
oreja (foto 3). Se caracterizan por la ausencia de adenopatas y de infiltracin del nervio
facial (tumores parotdeos) o del nervio de Jaff (tumores submaxilares)[3][4][6][9].
Asimismo, los que se ubican en el lbulo profundo de la glndula partida producen
abombamiento del velo del paladar, por lo que el examen endoral es indispensable para
el diagnstico de los tumores de esta localizacin. Entre los exmenes complementarios
a solicitar se encuentra la ecografa, que si bien no aporta mayores datos, pone de
manifiesto una imagen hipoecognica en los tumores mixtos y una imagen mixta, slidoqustica, en los tumores de Warthin. Adems sirve como gua para realizar punciones en
ndulos subcentimtricos. La TAC o la RMN estn indicadas solamente en tumores del
lbulo profundo de la glndula partida con extensin al espacio parafarngeo[1][6][9]
(foto 4). La citologa por puncin tiene una sensibilidad cercana al 86% en tumores
benignos de glndulas salivales[1][2].

Foto 3: Ndulo parotdeo derecho de gran

tamao

Foto 4: RMN donde se aprecia tumor del lbulo

profundo de la glndula partida izquierda

574

Tratamiento: es quirrgico. En la glndula partida la ciruga mnima consiste en la

parotidectoma superficial (fotos 5, 6, 7 y 8). Si la lesin se encuentra en el lbulo
profundo, la reseccin del lbulo superficial es un paso obligado a su exresis. En casos
especiales de adenomas pleomorfos de la cola de la partida, puede aceptarse una
parotidectoma parcial o atpica con margen. En tumores de Warthin en la misma
localizacin puede realizarse una enucleacin. El tratamiento de los tumores de la
submaxilar ser siempre una submaxilectoma[4][6][9]. Los tumores de glndula
sublingual y glndulas salivales menores requieren reseccin y reconstruccin
dependiendo de su ubicacin[1][9]. La realizacin de biopsia intraoperatoria por
congelacin es mandatoria en todos los casos[1][3][4][5][6][9].
Complicaciones postoperatorias: 1) lesin transitoria o definitiva del nervio facial
(tronco o sus ramas); 2) fstula salival; 3) seroma; 4) hematoma; 5) infeccin[4][6].

Foto 5: Incisin de Avelino Gutirrez para parotidectoma

Foto 6: Parotidectoma superficial izquierda

Foto 7: Diseccin del nervio facial y sus ramas Foto 8: Resultado cosmtico a 6 meses de postoperatorio

575

Tumores malignos
Clasificacin:

Cuadro 2. Clasificacin histolgica de los tumores malignos de las glndulas salivales[8]

Tumores de bajo grado

Carcinoma de clulas acinares

Carcinoma mucoepidermoide de bajo grado

Tumores de
intermedio

grado Carcinoma mucoepidermoide de grado intermedio

Carcinoma adenoideo qustico (tubular-cribiforme)
Carcinoma epitelial-mioepitelial
Adenocarcinoma de grado intermedio
Carcinoma de clulas claras
Cistoadenocarcinoma
Carcinoma sebceo
Adenocarcinoma mucinoso

Tumores de alto grado

Carcinoma mucoepidermoide de alto grado

Carcinoma adenoideo qustico (slido)
Tumor mixto maligno: carcinoma originado en
adenoma pleomorfo; carcinosarcoma;
adenocarcinoma de alto grado; carcinoma escamoso;
carcinoma indiferenciado; carcinoma de clulas
pequeas; carcinoma linfoepitelial; otros.
Carcinoma oncoctico
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma de los conductos salivales
Carcinoma mioepitelial

Generalidades: la glndula partida es el sitio de localizacin ms comn de los

tumores de glndulas salivales mayores, y el paladar, la ms frecuente para los de las
glndulas salivales menores. Slo uno de cada cuatro tumores parotdeos es maligno, 35
a 40% de los tumores submaxilares, 50% de los localizados en el paladar y casi la
totalidad de los tumores de glndulas sublinguales[1][5][6][7][8]. De los tumores
malignos, el carcinoma mucoepidermoide es el subtipo histolgico ms frecuente en la
partida, mientras que el carcinoma adenoideo qustico predomina en la glndulas
submaxilares, sublinguales y las menores[6][7][8][9]. El carcinoma adenoideo qustico o

576

cilindroma, se caracteriza por su crecimiento lento a lo largo de muchos aos, la

infiltracin perineural y la tendencia a la recidiva local y a las metstasis a distancia,
preferentemente pulmonares. Presenta tres variantes histolgicas, que se correlacionan
con el grado de diferenciacin: tubular, cribiforme y slido, en orden creciente de
celularidad[7].
Etiopatogenia: no existen etiologas demostradas para los tumores de glndulas
salivales. Se ha vinculado con el desarrollo de estos tumores a la radiacin en dosis bajas
y a la exposicin al polvo de la madera, aunque no pudiendo demostrar relacin de
causalidad[1][9].
Diagnstico: la mayora de los tumores malignos de glndulas salivales se presentan
como un tumor nico, asintomtico y de crecimiento lento. La presencia de dolor y/o de
parlisis facial son predictores de malignidad y mal pronstico[4][6][9] (foto 9). Pueden
acompaarse de adenopatas cervicales, aunque esto no es comn al momento del
diagnstico (10-15%). A diferencia de las adenomegalias submaxilares, los tumores de
la glndula submaxilar no pueden llevarse por fuera del borde inferior de la mandbula
en la palpacin. La palpacin bimanual (por dentro y fuera de la boca) es til para
evaluar tumores de glndula submaxilar y sublingual, como as tambin la extensin a
estructuras vecinas[1][6][9] (foto 10). Los tumores de glndulas salivales menores se
presentan como masas submucosas, indoloras y duroeslsticas en el paladar o el resto
de la cavidad oral. Son tumores muy accesibles y palpables en el examen endoral. La TAC
y la RMN estn indicadas ante la sospecha de malignidad, tumores grandes, tumores del
lbulo profundo de la partida y neoplasias de glndulas submaxilares, sublinguales o
glndulas menores, ya que permiten evaluar con mayor precisin la extensin tumoral y
presencia de adenopatas inadvertidas en el examen fsico[1][6]. La PAAF, al igual que en
los tumores benignos, es un mtodo controvertido[1][6][9], con una sensibilidad del 6095% y una especificidad del 70%[2]. Permite hacer diagnstico de malignidad en el
preoperatorio lo que conduce a una mejor preparacin de la tctica quirrgica. Adems,
permite descartar lesiones inflamatorias o qusticas, que no requieren una
parotidectoma[1][2][6].

577

Foto 9: Paciente con carcinoma escamoso de partida

derecha, con dolor y parlisis del nervio de Jaff

Foto 10: Carcinoma adenoideo qustico (cilindroma)

de glndula sublingual izquierda

Estadificacin: se utiliza la clasificacin de la American Joint Committee on Cancer

Staging (AJCC, 2002), que se aplica a las glndulas salivales mayores, pero no a las
menores[5][6][9].

T (Tumor primario)
Tx: el tumor primario no puede evaluarse
T0: no hay indicios de tumor primario
T1: tumor de 2 cm o menos, sin extensin extraparenquimatosa
T2: tumor > de 2 cm pero < de 4 cm, sin extensin extraparenquimatosa
T3: tumor > de 4 cm o con extensin extraparenquimatosa
T4a: tumor que invade piel, mandbula, conducto auditivo externo o nervio facial
T4b: tumor que invade base de crneo, apfisis pterigoides o arteria cartida
N (Nodo/Metstasis ganglionares)
Nx: las metstasis ganglionares no pueden evaluarse
N0: no hay metstasis ganglionares regionales

578

N1: metstasis en un ganglio homolateral, menor o igual de 3 cm

N2a: metstasis en un ganglio homolateral, mayor de 3 cm pero menor de 6 cm
N2b: metstasis en ganglios homolaterales, mayores de 3 cm pero menores de 6 cm
N2c: metstasis en ganglios bilaterales o contralaterales, ninguno mayor de 6 cm
N3: metstasis ganglionar mayor de 6 cm
M (Metstasis a distancia)
Mx: las metstasis a distancia no pueden ser evaluadas
M0: no hay metstasis a distancia
M1: hay metstasis a distancia

Cuadro 3. Agrupacin por estados[5][6]

ESTADIO I

T1

N0

M0

ESTADIO II

T2

N0

M0

ESTADIO III

T3

N0

M0

T1-2-3
ESTADIO IVa

T4a

N1

M0

N0-1

M0

T1-2-3-4a
ESTADIO IVb

M0

T4b cualquier N M0
cualquier T

ESTADIO IVc

N2

N3

M0

cualquier T cualquier N M1

Tratamiento: la ciruga es la primera y principal conducta teraputica. La

parotidectoma superficial con margen adecuado puede ser suficiente para tumores
pequeos (T1-T2) y de bajo grado ubicados en el lbulo superficial. Cuando el
diagnstico de malignidad surge de la PAAF o se confirma durante la biopsia por
congelacin, el procedimiento de eleccin es la parotidectoma total con conservacin
del nervio facial (fotos 11 y 12). De existir compromiso extraparenquimatoso, se debe
obtener un margen adecuado resecando piel, msculo, hueso, etc. En caso de reseccin

579

de ramas importantes del nervio facial, deber intentarse una reparacin mediante un
injerto de nervio safeno externo o gran auricular, con tcnica microquirrgica. Con
respecto a la glndula submaxilar se recomienda en todos los casos submaxilectoma.
Cuando el cuello sea clnicamente negativo (N0), durante la parotidectoma o
submaxilectoma debe explorarse la primera estacin de drenaje ganglionar. Si existen
adenopatas, debern biopsiarse por congelacin y en caso de ser positivas deber
agregarse una linfadenectomia radical modificada. Aunque no se recomienda realizar
linfadenectomas electivas o profilcticas dada la baja frecuencia de metstasis
ganglionares de los tumores salivales, se sugiere realizar una linfadenectoma selectiva
de los niveles I a III en caso de tumores de alto grado de malignidad (carcinoma
indiferenciado, escamoso, mucoepidermoide de alto grado, etc.). Los carcinomas de
glndula sublingual y salivales menores suelen requerir grandes resecciones endoorales
y procedimientos reconstructivos complejos[1][3][4][5][6][9] (fotos 13 a 17).
En trminos generales, debe indicarse radioterapia externa postoperatoria en todos
los casos, excepto en tumores de bajo grado, estadio I. Las indicaciones formales de
adyuvancia con radioterapia son: tumores de alto grado, estadios III y IV, mrgenes
prximos o positivos, invasin perineural, invasin vascular, tumores recidivados,
tumores del lbulo profundo, tumores adyacentes al nervio facial y ganglios
positivos[5][6][9].

Foto 11: Parotidectoma total con conservacin de nervio

facial y vaciamiento de 1ra estacin ganglionar (nivel II)

Foto 12: Parotidectoma total sin conservacin de

nervio facial y vaciamiento del nivel II

580

Foto 13: Exresis de glndula sublingual izquierda y

piso de boca como margen oncolgico

Foto 15: Posicionamiento del colgajo

Foto 14: Diseccin de colgajo submentoniano

para reconstruccin del defecto en piso de boca

Foto 16: Control alejado (2 aos)

Foto 17: Resultado cosmtico en zona

dadora del colgajo submentoniano

581

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582

NDULO TIROIDEO Y CNCER DE TIROIDES

Dr. P. Saco

Introduccin
El presente trabajo sobre la enfermedad nodular tiroidea y el cncer diferenciado de
tiroides tiene como objetivo establecer, con el mejor nivel de evidencia disponible,
pautas de diagnstico, tratamiento y seguimiento para el manejo de los pacientes con
esta patologa.
Este consenso enfatiza el tratamiento individualizado y a la medida del riesgo de cada
paciente, as como el trabajo multidisciplinario de los integrantes de los equipos
involucrados en la asistencia de estos pacientes. La comunicacin permanente entre los
integrantes de los equipos constituye la estrategia ideal para ofrecer la mejor asistencia
y obtener los mejores resultados teraputicos y en calidad de vida.
Los aspectos relevantes que sern incluidos en este trabajo son:
1) evaluacin del ndulo tiroideo y del cncer diferenciado de tiroides;
2) tratamiento quirrgico;
3) estadificacin TNM y grupos de riesgo;
4) tratamiento adyuvante con radio-yodo y terapia supresiva;
5) seguimiento luego del tratamiento inicial y seguimiento alejado: papel de la
tiroglobulina, ecografa, centelleograma y anticuerpos anti-tiroideos;
6) tratamiento de la recurrencia local, regional y de las metstasis a distancia.
Se utiliz para su preparacin la evidencia disponible en los consensos
internacionales de mayor prestigio acadmico: las guas de manejo de pacientes con

583

ndulos tiroideos y cncer de tiroides de la American Thyroid Asociation (ATA), volume

19, number 11, 2009 (Thyroid 2008; 16: 1-34), la gua de prctica clnica de la American
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(ETA) (European Journal of Endocrinology, 2006; 154: 787-803).

Niveles de evidencia y grados de recomendacin ATA

Fuerza de la recomendacin
A: recomienda fuertemente (buena evidencia con mejora de resultados clnicos,
basada en resultados consistentes de estudios bien diseados y conducidos en
poblaciones representativas);
B: recomienda (evidencia suficiente para determinar efectos sobre los resultados,
pero con fuerza limitada por el nmero, calidad o consistencia de los estudios
individuales; generalizacin de prcticas rutinarias; naturaleza indirecta de la evidencia
sobre los resultados);
C: recomienda (slo por opinin de expertos);
D: recomienda en contra (slo por opinin de expertos);
E: recomienda en contra (evidencia aceptable que no mejora los resultados o los
daos sobrepasan los beneficios);
F: recomienda en contra fuertemente (evidencia buena que no mejora los resultados o
los daos sobrepasan los beneficios);
I: recomienda ni a favor ni en contra (la evidencia es insuficiente para recomendar a
favor o en contra dado que no asegura mejora en los resultados, de poca calidad o
conflictiva; no puede determinarse el balance entre daos y beneficios).

I. Evaluacin
El ndulo tiroideo es una lesin en la glndula tiroides que es palpable o
ecogrficamente distinta del parnquima tiroideo circundante; constituye la

584

manifestacin clnica de un espectro amplio de enfermedades tiroideas diferentes.

Pueden ser nicos o mltiples tanto en una glndula normal como en un bocio difuso.
Entre los multinodulares, un ndulo puede ser dominante en trminos de crecimiento,
tamao o funcin. Algunos no son palpables, se visualizan fcilmente en la ecografa y se
denominan incidentalomas. El riesgo de malignidad es el mismo para los ndulos nicos
que para el bocio multinodular.
Deben evaluarse todos los ndulos mayores de 1 cm; tambin deben estudiarse todos
los pacientes con antecedentes clnicos de importancia, como historia familiar de
enfermedad tiroidea, benigna o maligna, cncer medular, MEN 2, sndromes de Cowden,
Gardner y poliposis colnica familiar y cualquier tipo de radioterapia en la regin
cervical. Asimismo, debe estudiarse todo ndulo que se acompae de factores de riesgo,
como masa cervical dura y fija, crecimiento rpido del ndulo, sexo masculino, cambios
en la voz, disfagia, edades menores de 14 aos o mayores de 70 y/o la presencia de una
adenopata cervical clnicamente significativa. El hallazgo de un ndulo en otras
imgenes, no ecografa (tomografa computada, resonancia nuclear magntica,
centelleograma con Tecnesio 99 Sestamibi y particularmente en PET, donde el riesgo de
malignidad es alto) obliga a completar el estudio y la evaluacin de dicho ndulo.
Los menores de 1 cm deben evaluarse si presentan factores de riesgo de malignidad
(ya mencionados) o caractersticas ecogrficas sospechosas de malignidad.
Esta evaluacin debe quedar consignada en una historia clnica completa que incluya
un minucioso examen clnico de la regin tiroidea y del cuello.

I.a. Laboratorio
El dosaje de tirotrofina (TSH) debe solicitarse para la evaluacin de todo ndulo
tiroideo; si el resultado es normal, no se requieren otras determinaciones.
Si el valor de TSH es alto, solicitar T4 y anticuerpos anti-peroxidasa para evaluar
hipotiroidismo; si es bajo, solicitar dopaje de tri-iodotironina (T3) y tiroxina (T4) para
evaluar hipertiroidismo (recomendacin C, AACE-ATE).
El dosaje de anticuerpos antitiroideos es necesario cuando se sospecha enfermedad
autoinmune de la tiroides; la utilidad del dosaje de anticuerpos anti-tiroglobulina es

585

controvertido; debe considerarse frente a hallazgos clnicos y ecogrficos sugestivos de

tiroiditis con anticuerpos anti-peroxidasas normales.
El dosaje de tiroglobulina no est indicado en el preoperatorio (recomendacin C,
AACE/AME).
El dosaje de calcitonina es controvertido dado que detecta un carcinoma medular en
uno cada 200/300 casos; debe solicitarse ante la presencia de antecedentes familiares o
de citologa sospechosa de carcinoma medular (recomendacin B, AACE/AME).
I.b. Ecografa
Constituye la tcnica por imgenes ms precisa para la deteccin y evaluacin de los
ndulos tiroideos; ofrece la mayor sensibilidad diagnstica, permite conocer la
estructura y medir las dimensiones del ndulo dominante y de eventuales ndulos no
palpables en caso de bocio multinodular y examinar el cuello en mltiples planos; es la
mejor herramienta de imgenes disponible para caracterizar un ndulo tiroideo y
establecer su riesgo de malignidad. Debe indicarse en todos los pacientes con ndulos
tiroideos conocidos o sospechados y en pacientes con factores de riesgo de cncer
tiroideo, aun con cuello semiolgicamente normal (recomendacin A, ATA). No est
indicada su utilizacin como screening de patologa nodular tiroidea.
El doppler color es de gran utilidad diagnstica tanto para la evaluacin del ndulo
como de las adenopatas cervicales; en ndulos predominantemente qusticos, su
utilizacin permite identificar reas slidas en el interior del quiste, que son las que
deben punzarse preferentemente.
Es un estudio operador-dependiente y sirve adems para guiar la puncin con aguja
fina. Las caractersticas que debe incluir el informe del imagenlogo son: ecogenicidad
(hipo, hiper, iso), presencia de calcificaciones (micro, densas), mrgenes (infiltrativos,
especulados, irregulares, regulares bien definidos), contenido, halo (ausente, irregular,
presente y regular), vascularizacin (intranodular, perifrica, ausente) y forma (ms alto
que ancho).
La combinacin de isoecogenicidad y apariencia espongiforme tiene alto valor
predictivo de benignidad.
Las caractersticas ecogrficas sugestivas de malignidad son: ndulo slido,
hipoecognico, con micro-calcificaciones (cuerpos de Psamoma), ausencia de halo

586

perifrico y/o cpsula, mrgenes irregulares, hipervascularizacin intranodular, ndulo

ms ancho que alto y presencia de adenopatas regionales. En forma independiente,
ninguna caracterstica es suficiente para diagnosticar o excluir malignidad (ninguna
rene alta sensibilidad con alto valor predictivo positivo), pero la presencia de ms de
una es altamente predictiva de malignidad.
Tambin puede identificar adenopatas cervicales sospechosas en el contexto de un
ndulo maligno, razn por la cual debe incluirse una ecografa cervical en todos los
casos sospechosos o confirmados de malignidad. Las caractersticas sospechosas en una
adenopata cervical son: tamao mayor de 10-12 mm, forma redondeada en vez de
alargada (ms ancho que largo), ms de 7 mm en el eje menor, cambios qusticos,
calcificaciones, focos hiperecoicos y prdida de la arquitectura del hilio con
hipervascularizacin perifrica, difusa o focal, en el doppler color.
I.c. Puncin aspiracin con aguja fina (PAAF)
La puncin citolgica con aguja fina es el mtodo ms preciso y costo-efectivo para la
evaluacin de un ndulo tiroideo. Todo ndulo tiroideo solitario 1 cm debe ser
enviado a puncin citolgica salvo que sea hiperfuncionante (TSH baja o suprimida)
(recomendacin A, ATA).
Los ndulos < 10 mm tienen un riesgo de malignidad similar que los de ms de 10
mm; deben punzarse los que presentan caractersticas ecogrficas sospechosas o una
combinacin de las mismas (ej.: slido + microcalcificacin), historia de alto riesgo,
hallazgo

en

tomografa

por emisin

de

positrones

(PET),

antecedente

de

hemitiroidectoma por cncer de tiroides o se acompaen de adenopatas cervicales

detectadas clnicamente o por ecografa, caso en el que tambin debe punzarse la
adenopata.
Es frecuente la deteccin de ndulos tiroideos inaparentes mediante ecografa u
otras imgenes realizadas por motivos no relacionados con la glndula tiroides
(incidentalomas tiroideos); la prevalencia de cncer en estas lesiones es del 5 al 7%,
similar al de las lesiones palpables; dado que las caractersticas ecogrficas sugerentes
de malignidad son las mismas que las de los ndulos palpables, su manejo tambin ser
similar al de las lesiones palpables. Los ndulos incidentales de alrededor de 5 mm
pueden ser seguidos slo por ecografa (AACE/AME/ETA Guidelines 2010).

587

Si la TSH es baja o normal-baja, es posible que se trate de un ndulo autnomo; en

este caso, debe realizarse un centelleograma y compararlo con las imgenes ecogrficas
para establecer las caractersticas funcionales de todo ndulo mayor de 1-1,5 cm; deben
punzarse los iso o no-funcionantes, especialmente aquellos con caractersticas
ecogrficas sospechosas. La puncin debe realizarse preferentemente bajo control
ecogrfico, y necesariamente cuando el ndulo no es palpable o es predominantemente
qustico o de ubicacin posterior (recomendacin grado B, ATA).
En el bocio multinodular, si ningn ndulo tiene caractersticas sospechosas de
malignidad, se recomienda la puncin del ndulo dominante y la observacin de los
dems con ecografa seriada (recomendacin grado C ATA); si existen dos o ms ndulos
mayores de 1-1,5 cm, deben punzarse aquellos con caractersticas ecogrficas
sospechosas (recomendacin grado B, ATA). Si la glndula se presenta difusamente
agrandada con mltiples ndulos de caractersticas ecogrficas similares, la puncin
citolgica es innecesaria.
Los resultados se dividen en 6 categoras, de acuerdo al consenso de Bethesda (The
Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology recomended diagnosis categories.
NCI; FNA State of Science Conference, Bethesda 22-23 Oct., 2007):
Categora I: Insatisfactorio, no diagnstico (muestra inadecuada, no hay epitelio
folicular en los extendidos o estn mal preservados, o presencia de artefactos tcnicos
que impiden su interpretacin; un extendido adecuado contiene 6 o ms grupos
celulares de ms de 10 clulas foliculares, pero el balance entre celularidad y coloide es
ms importante).
Conducta: se repite la toma. Si se reitera este resultado, considerar ciruga, en
particular si el ndulo es slido, si > de 3 cm o si se agregan factores de riesgo: gnero
masculino, caractersticas ecogrficas sospechosas o crecimiento en la ecografa (5% de
los ndulos permanecen sin diagnstico).
Categora II: Benigno, no neoplsico (informa hallazgos compatibles con ndulo
coloide o tiroiditis.) Los quistes pueden ser clasificados como tales si se observan clulas
epiteliales benignas.
Conducta: no requiere otros estudios o tratamiento inmediato. Se estiman necesarios
dos resultados no neoplsico separados por 3-6 meses para excluir una neoplasia. En

588

pacientes de alto riesgo, la decisin de realizar una lobectoma puede tomarse an con
diagnstico citolgico de benignidad.
Categora III: Proliferacin folicular de bajo grado (lesin folicular de significado
indeterminado). La descripcin de los hallazgos indicar el nivel de sospecha de
neoplasia.
Conducta: control evolutivo del ndulo y eventual repeticin de la muestra segn
criterio clnico; se recomienda su discusin en un grupo multidisciplinario. En la
mayora de estos casos, luego de excluir un ndulo caliente, debe indicarse ciruga;
(lobectoma tiroidea/eventual tiroidectoma total). La determinacin de marcadores
genticos y/o marcadores proteicos (como BRAF o galectina 3) en el material de PAAF
podra aumentar la precisin diagnstica en las citologas indeterminadas, pero su
disponibilidad clnica es limitada, y an no puede recomendarse su empleo sistemtico.
Categora IV: Proliferacin folicular de alto grado (sospechoso de neoplasia folicular).
Conducta: se sugiere la extirpacin de la lesin para su tipificacin histolgica.
Categora V: Sospechoso de malignidad (sospechoso, pero no diagnstico, de
carcinoma papilar, medular o anaplsico, o linfoma).
Conducta: exploracin quirrgica. Si este diagnstico se asign por falta de material
para inmuno-citoqumica (medular) o citometra de flujo (linfomas), la puncin debe
repetirse.
Categora VI: Maligno (hallazgos categricos de carcinoma papilar, medular o
anaplsico, linfoma o tumor metastsico).
Conducta: exploracin quirrgica en el caso de carcinoma papilar o medular; estudios
adicionales y eventual tratamiento no quirrgico en caso de carcinoma anaplsico,
linfoma o tumor metastsico.
La biopsia excisional de un ndulo tiroideo slo debe considerarse cuando el
diagnstico previo a la intervencin es difcil de obtener por PAAF y cuando este
resultado alterara el manejo del paciente (sospecha de linfoma tiroideo); se recomienda
la puncin con aguja gruesa (tru-cut) con o sin gua ecogrfica.

589

I.d. Centelleograma tiroideo

Debe solicitarse en el caso de un ndulo o de bocio multinodular con niveles de TSH
baja (ndulo/s autnomo/s) se recomienda su realizacin con Tc99 o I123 para establecer
la funcionalidad de cada ndulo mayor de 1-1,5 cm.
En reas con dficit de iodo, debe solicitarse un centelleograma en bocios
multinodulares para demostrar la presencia de eventuales ndulos funcionantes
autnomos, aun con la TSH en rango normal (recomendacin grado B y C, AACE/AME).
Debe solicitarse tambin ante la presuncin de tejido tiroideo ectpico y en bocios
retroesternales (recomendacin B, AACE/AME).
De los ndulos con citologa folicular, el 5% son hiper-funcionantes; su demostracin
mediante centelleograma con I 123 puede obviar la necesidad de ciruga.
I.e. Estadificacin pre-operatoria
El carcinoma papilar se acompaa de metstasis ganglionares en 20-50% de los
casos; la incidencia de micro-metstasis puede llegar hasta el 90%; es importante, a los
fines pronsticos y de la estrategia quirrgica, la identificacin pre-operatoria de
adenopatas sospechosas mediante la ecografa cervical. El eventual compromiso
ganglionar metastsico puede confirmarse con puncin de la adenopata bajo control
ecogrfico, con medicin de Tg en el lquido de lavado de la aguja (wash out) de
puncin.
La tomografa computada, la resonancia nuclear magntica no son procedimientos de
rutina en la estadificacin preoperatoria; deben solicitarse cuando exista evidencia
clnica de extensin extra-tiroidea o en tumores grandes, de rpido crecimiento,
localmente invasivos, con extensin endo-torcica o ante la presencia de hemoptisis. Es
conveniente evitar el uso de contrastes iodados que reduciran la captacin de yodo en
estudios o eventual teraputica subsiguientes.
La laringoscopa indirecta y/o fibro-laringoscopia para evaluar la movilidad cordal
deben formar parte de la evaluacin preoperatoria de todo ndulo tiroideo, en
particular de los sospechosos de malignidad o siempre que exista el antecedente de
ciruga previa en la celda tiroidea.
La traqueo-bronco-fibroscopa y la esofagoscopa deben realizarse en lesiones con
sospecha de compromiso laringo-traqueal y/o esofgico endoluminal, para planificar

590

eventuales resecciones y/o reconstrucciones de mayor complejidad tcnica, y poder

informar sobre las caractersticas de la operacin al paciente y su familia.

591

Algoritmo de evaluacin diagnstica del ndulo tiroideo

Paciente con ndulo tiroideo

Historia clnica
Examen fsico: tiroides y cuello

Eco cuello y tiroides

(slido/mixto)

Dimetro< 1 cm
No sospechoso

T3, T4, TSH

(AbTg-AbTPO)

TSH normal

Dimetro >1 cm o
< 1 cm sospechoso

TSH baja o bocio

multinodular

Centelleograma

Ndulo/s fro/s
Seguimiento

PAF

Ndulo benigno

Maligno, sospechoso o
neoplasia folicular

Ciruga

592

II. Tratamiento quirrgico del ndulo y del cncer tiroideo

II.a. Conducta frente al ndulo tiroideo
El ndulo tiroideo que ha completado su etapa diagnstica enfrenta distintas
situaciones clnicas con opciones teraputicas diferentes:
1) Con puncin citolgica benigna y sin signos ecogrficos sospechosos, puede
considerarse el seguimiento clnico en la mayora de los ndulos que renen estas
condiciones clnicas; su seguimiento incluye la evaluacin clnica junto con ecografa y
dosaje de TSH cada 6-18 meses. La puncin citolgica puede repetirse dada la
posibilidad, aunque baja, de falsos negativos (1-2 % cuando se realiza bajo control
ecogrfico); se recomienda repetir la puncin si se comprueba crecimiento significativo
del ndulo o ante la aparicin de un nuevo quiste o de signos clnicos y/o ecogrficos
sospechosos de malignidad.
El tratamiento con hormona tiroidea de rutina en el ndulo tiroideo no est
recomendado. Puede considerarse en pacientes jvenes que viven en reas geogrficas
con dficit de iodo y que tienen ndulos pequeos o bocios nodulares sin evidencia de
autonoma funcional (recomendacin C, AAME/AME); tres meta-anlisis sugieren que la
teraputica supresiva a niveles de TSH subnormales puede reducir el tamao del ndulo
(25% de los pacientes muestran una reduccin mayor al 50% del tamao) en regiones
con ingesta de yodo en el lmite normal o baja. La evidencia disponible en poblaciones
con ingesta normal de yodo es menos categrica, por lo que no se recomienda la terapia
supresiva de rutina en la enfermedad nodular benigna (recomendacin F, ATA).
Tampoco se considera til la terapia supresiva para prevenir recadas de bocio nodular
luego de lobectomas en pacientes con niveles normales de TSH.
El tratamiento inhibitorio tampoco se recomienda en pacientes mayores a 60 aos,
pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular u osteoporosis y en aquellos
que tengan una TSH inicial menor o igual a 1 uUI/ml.
2) Con puncin citolgica benigna pero con sntomas compresivos (opresin cervical,
disnea, disfagia, tos), o sospechosos (disfona, dolor) o cuando el ndulo registra un
crecimiento tumoral significativo o presenta cambios en las caractersticas ecogrficas
durante el seguimiento, la conducta debe ser quirrgica.

593

3) Con puncin citolgica positiva, sospechosa o indeterminada (categoras III, IV, V y

VI de Betsheda), el tratamiento debe ser quirrgico. Asimismo, toda vez que existan
antecedentes de radioterapia sobre la regin cervical o mediastinal superior y/o
antecedentes familiares directos de cncer tiroideo.
4) Con puncin citolgica no diagnstica/insatisfactoria (categora I de Betsheda) en
el caso de ndulos qusticos, esclerosos o con cpsula gruesa o calcificada, la puncin
debe repetirse con un intervalo no menor a tres meses (salvo que la sospecha de
malignidad sea alta) y siempre bajo control ecogrfico. Si se reitera el resultado no
diagnstico, la conducta debe ser quirrgica (el porcentaje de malignidad en extendidos
no diagnsticos va del 2 al 12%). Pueden exceptuarse las lesiones totalmente qusticas
con extendidos coloideos, que deben ser seguidos clnica y ecogrficamente.
El procedimiento quirrgico mnimo es la lobectoma e itsmectoma, seguida de la
biopsia por congelacin, lo que determinar la necesidad de ampliar o no la reseccin al
lbulo contralateral. Puede considerarse la itsmectoma con margen en caso de asentar
el ndulo nicamente en el istmo tiroideo.
II.b. Complicaciones de la ciruga tiroidea
Lesin del nervio larngeo inferior o recurrente: su frecuencia oscila entre el 0,5 y 2%
de las tiroidectomas, y est en relacin directa a la experiencia del cirujano y las
caractersticas de la lesin; la frecuencia aumenta en la ciruga de los tumores
recidivados. El reconocimiento del nervio desde el ingreso al cuello hasta su entrada en
la laringe es indispensable para evitar lesiones inadvertidas, aunque no se recomienda
su diseccin y exposicin completa para evitar el compromiso de la vascularizacin de
las glndulas paratiroides, en particular de las inferiores. Debe recordarse la posibilidad,
en el lado derecho, de un nervio recurrente no recurrente (uno de cada 400 casos)
especialmente cuando no se individualiza el nervio en su ubicacin anatmica habitual.
La lesin de la rama externa del nervio larngeo superior ocurre durante la ligadura del
polo superior y ocasiona la paresia o parlisis del msculo cricotiroideo que provoca la
prdida de tensin de la cuerda homolateral con la consecuente incapacidad para emitir
tonos altos, agotamiento de la voz y episodios de bronco-aspiracin. La identificacin del
mismo durante la diseccin del polo superior y la ligadura meticulosa de la arteria
tiroidea superior en sus ramas y no en el tronco, disminuyen los riesgos de esta
complicacin.
594

Hipoparatiroidismo definitivo: con una incidencia que oscila entre 0,8 y 14%, depende
de la imposibilidad de preservar una paratiroides bien irrigada; su frecuencia aumenta
en las reoperaciones y cuando se agrega a la tiroidectoma algn tipo de
linfadenectoma, particularmente la del sector central; el uso de magnificacin ptica
durante la diseccin es til para el mantenimiento de una adecuada irrigacin de las
glndulas paratiroides.
El sangrado postoperatorio, a veces sofocante, ocurre en menos del 1% de las
tiroidectomas, la mayora durante las primeras cuatro horas de postoperatorio. Tiene
estrecha relacin con la tcnica y la hemostasia intra-operatoria; es aconsejable evitar el
cierre hermtico de los msculos pre-tiroideos con la finalidad de disminuir la
compresin traqueal en caso de producirse una hemorragia postoperatoria.
II.c. Conducta frente al cncer tiroideo
Los objetivos del tratamiento del cncer diferenciado de tiroides son:
1) remover todo el tumor macroscpico;
2) eliminar toda evidencia clnica, radiolgica o bioqumica de recurrencia;
3) minimizar los efectos indeseables del tratamiento.
El tratamiento quirrgico del cncer diferenciado de tiroides est condicionado por la
necesidad de preservar las glndulas paratiroides para evitar la secuela del
hipoparatiroidismo, temporario o definitivo.
El anlisis de los factores pronsticos permite anticipar el riesgo de los pacientes y
asignarle a cada uno un tratamiento que aumente la efectividad y disminuya la
morbilidad, concentrando el mayor esfuerzo en erradicar toda la enfermedad
clnicamente evidente.
II.c.1. Conducta con la glndula tiroides
La tiroidectoma total es el tratamiento de eleccin para el cncer papilar de tiroides
en lesiones 1cm, dada la evidencia de una mayor sobrevida global y menor recurrencia
comparada con lo que ofrece la lobectoma tiroidea (estudio retrospectivo de 52.173
pacientes de Nacional Cancer Data Base en Bilimoria, K. Y. y col. Ann Surg 2007; 246:
375-384) (recomendacin A, ATA). El Consenso Europeo (ETA) recomienda la
tiroidectoma total en todos los casos en los que el diagnstico de malignidad se obtuvo

595

antes de la ciruga, independientemente del tamao. Otros argumentos que sostienen la

recomendacin de tiroidectoma total son:
a) la frecuencia elevada de enfermedad multicntrica o bilateral (30%),
especialmente en lesiones papilares, lo que aumentara la incidencia de recidivas locoregionales;
b) la posibilidad de eliminar la enfermedad macroscpica en forma completa;
c) una mayor facilidad para el seguimiento y la deteccin de metstasis a distancia
mediante el dosaje de tiroglobulina y estudios radio-isotpicos;
d) en el carcinoma folicular, la naturaleza ms agresiva y la elevada frecuencia de
metstasis por va hemtica.
Constituyen indicaciones absolutas de tiroidectoma total las siguientes:
1) lesin primaria >1-1,5 cm;
2) ndulos contralaterales;
3) metstasis regionales o a distancia;
4) antecedentes de radioterapia previa en cuello;
5) historia familiar de cncer tiroideo (familiares de primer grado);
6) edad > 45 aos.
Debe realizarse el mejor esfuerzo quirrgico para conservar al menos una glndula
paratiroides bien vascularizada. Las que no puedan preservarse por razones tcnicas, y
luego de su confirmacin mediante la biopsia por congelacin, deben ser implantadas en
reas musculares bien irrigadas y en ms de una localizacin. Las crticas que recibe la
indicacin de tiroidectoma total estn relacionadas con la mayor morbilidad del
procedimiento: 3-4% de hipoparatiroidismo definitivo, 3% de paresias recurrenciales
temporarias y 0,5% de definitivas, aun en centros especializados.

596

En el grupo de pacientes considerados de bajo riesgo (carcinomas papilares

pequeos, < 1 cm, unifocales, intratiroideos, sin ndulos contralaterales, sin evidencia de
metstasis ganglionares o a distancia, sin antecedentes familiares de cncer tiroideo o
de irradiacin previa), donde la incidencia de metstasis y el riesgo de muerte por la
enfermedad no supera el 2%, an persisten controversias respecto al mejor tratamiento.
En estas condiciones, la lobectoma tiroidea puede considerarse tratamiento suficiente,
teniendo en cuenta la falta de evidencia que avale una mayor supervivencia de los
pacientes de este grupo tratados con tiroidectoma total (recomendacin A, ATA).

En pacientes con ndulos con citologa indeterminada (neoplasia folicular,

neoplasia a clulas de Hurthle) cuyo riesgo de malignidad es del 20%, el procedimiento
inicial recomendado es la lobectoma tiroidea (recomendacin C, ATA); en el caso de
597

adenomas foliculares grandes (> 4 cm), dado el mayor riesgo de malignidad, se

recomienda la tiroidectoma total cuando la puncin es informada con atipia marcada o
citologa sospechosa de carcinoma papilar o neoplasia a clulas de Hurthle, en
pacientes con historia familiar de cncer tiroideo o con antecedentes de radioterapia
cervical. Los pacientes con enfermedad nodular bilateral tambin deben ser tratados con
tiroidectoma total.
Cuando el diagnstico de cncer se conoce luego de haber realizado una lobectoma,
deber completarse la tiroidectoma en todos los casos a los que se les hubiera realizado
una tiroidectoma total si se hubiera conocido el diagnstico antes de la ciruga; pueden
no re-intervenirse aquellos pacientes con tumores pequeos (< de 1 cm), de bajo riesgo,
intratiroideos, o con ganglios negativos. Es aconsejable que la recomendacin de
completar o no la tiroidectoma se discuta en forma interdisciplinaria y con el paciente,
en base a los riesgos y beneficios esperables, incluyendo el riesgo potencial de
morbilidad quirrgica (lesin recurrencial, hipoparatiroidismo definitivo).
En caso de remanentes tiroideos pequeos (< 15-20mm) luego de tiroidectomas por
cncer, la re-exploracin quirrgica se indicar previa confirmacin citolgica (o por
wash out + para Tg), de persistencia tumoral o sospecha de lesin papilar; la misma
conducta se tomar frente a la presencia de adenopatas residuales en el lecho tiroideo
luego de tiroidectoma total. La marcacin con carbn o la fijacin con arpn del
remanente tumoral y/o de adenopatas en el lecho tiroideo constituyen una herramienta
til para facilitar el abordaje y disminuir complicaciones, cuya incidencia aumenta
significativamente en las re-exploraciones. Cuando el riesgo de enfermedad persistente
es muy bajo, la alternativa es la ablacin con I131.

598

II.c.2. Conducta con los ganglios del compartimiento central del cuello (nivel
VI/VII)
Se define como linfadenectoma central o del nivel VI y VII la extirpacin de los
ganglios que se ubican en el espacio clulo-graso limitado arriba por el hueso hioides,
lateralmente por ambas arterias cartidas primitivas, y abajo por el tronco innominado
(braquioceflico) a la derecha y por el plano axial donde dicho vaso cruza la trquea, a la
izquierda. Los grupos ganglionares ubicados en esta regin anatmica son los
prelarngeos (o delfianos), los pretraqueales y los paratraqueales (recurrenciales)
derechos e izquierdos que se localizan, por delante y por detrs, de cada nervio
recurrente.

599

La linfadenectoma se denomina teraputica cuando las metstasis ganglionares son

evidentes clnicamente (preoperatoria o intraoperatoriamente) o por imgenes
(clnicamente N1a); se denomina profilctica/electiva cuando las metstasis
ganglionares no son evidentes clnicamente o por imgenes (clnicamente N0).
La diseccin recurrencial homolateral y pretraqueal debe realizarse en todo
carcinoma papilar o a clulas de Hurthle cuando exista sospecha preoperatoria o
evidencia intraoperatoria de metstasis ganglionares en los niveles cervicales VI y VII
(existe evidencia que muestra menor incidencia de recidiva ganglionar y mayor
sobrevida en pacientes de alto riesgo cuando la tiroidectoma se acompaa de la
diseccin recurrencial, recomendacin B, ATA).
En pacientes con ganglios clnicamente negativos pero considerados de alto riesgo
(sexo masculino, > 45 aos, tumor > de 4 cm, con extensin extra-tiroidea, T3/T4)
tambin debe agregarse una diseccin (linfadenectoma profilctica) de los niveles VI y
VII (recomendacin C, ATA).
En tumores papilares chicos (T1, T2), no invasivos, sin adenopatas clnicamente
evidentes en el intraoperatorio, la linfadenectoma profilctica del nivel VI es an motivo
de controversia por el aumento de la morbilidad operatoria que se le atribuye (en
particular hipoparatiroidismo temporario y/o definitivo), y porque no hay evidencia
definitiva (grado A/B), sobre una eventual mejora de la supervivencia y/o disminucin
de la recada ganglionar que ofrecera el agregado de la linfadenectoma profilctica del
nivel VI a la tiroidectoma total; por esta razn, luego de una cuidadosa inspeccin
intraoperatoria del sector central del cuello, puede no realizarse la diseccin central
profilctica en este grupo de pacientes (recomendacin C, ATA). Cuando se ha podido
conservar al menos una glndula paratiroides bien irrigada en el lado contra-lateral al
tumor, puede considerarse apropiado realizar una linfadenectoma central unilateral
profilctica,

teniendo

en

cuenta

que

la

morbilidad

operatoria

no

estara

significativamente aumentada en grupos quirrgicos experimentados con alto volumen

de tiroidectomas anuales, y que el estudio histolgico de los ganglios extirpados
eventualmente convertira un N0 clnico en un N1a patolgico; este cambio obliga a
migrar, a los mayores de 45 aos, de un estadio I (segn TNM, AJCC) a un estadio III, con
la implicancia correspondiente sobre el pronstico de la enfermedad y sobre la
indicacin postoperatoria de ablacin con I131.

600

Corresponde agregar que las recomendaciones emitidas como de primera eleccin

estn dirigidas a cirujanos con el entrenamiento suficiente que les permita aplicarlas
manteniendo una morbilidad equiparable con los estndares internacionales. Para
grupos quirrgicos de menor experiencia, en pacientes con tumores de bajo riesgo
(menores a 1 cm, unifocales, sin extensin extra-tiroidea, sin metstasis ganglionares ni
a distancia, sin antecedentes de radioterapia o familiares de cncer tiroideo) se sugiere
considerar las opciones ms seguras y de menor morbilidad, an a expensas de un
eventual aumento en la recada loco-regional.
II.c.3. Conducta con los ganglios del compartimiento lateral del cuello (nivel
VI/VII)
Frente al hallazgo intraoperatorio de adenopatas sospechosas en el cuello lateral
(vaina carotdea), stas deben biopsiarse por congelacin, y en caso de ser positivas,
debe agregarse a la tiroidectoma una diseccin cervical de los niveles II a IV.
Si en el preoperatorio existen ganglios sospechosos en el cuello lateral, clnicamente o
por imgenes, es necesario su estudio mediante puncin citolgica bajo control
ecogrfico y/o medicin de tiroglobulina en el lavado de aguja; si la citologa es positiva,
se agregar, a la tiroidectoma total, una diseccin cervical modificada de los niveles II a
V, preservando el nervio espinal, la vena yugular interna y el msculo
esternocleidomastoideo.

601

En el caso de adenopatas qusticas, es importante punzar el componente slido que

habitualmente acompaa al rea qustica.
La diseccin aislada de adenopatas cervicales (berry picking) puede utilizarse en
recurrencias ganglionares luego de una diseccin cervical previa.
Los nios y adolescentes deben tratarse con las mismas pautas que los pacientes
adultos.

602

III. Estadificacin postoperatoria y grupos de riesgo

Para la estadificacin postoperatoria, es necesaria la informacin obtenida con la
estadificacin clnica junto con el estudio histolgico de la pieza operatoria; los objetivos
de la misma son:
1) establecer el pronstico de la enfermedad para cada paciente individual;
2) adecuar la indicacin de adyuvancia postoperatoria al riesgo de recurrencia y
mortalidad;
3) definir la frecuencia e intensidad del seguimiento;
4) facilitar la comunicacin y el dialogo interdisciplinario.
Se recomienda la utilizacin del sistema de estadificacin TNM (AJCC/UICC), sptima
edicin, que permite describir abreviada y uniformemente la extensin de la
enfermedad (recomendacin B, ATA).
IIIa. Clasificacin TNM (AJCC sptima edicin)
Tumor primario (T)
Todas las categoras pueden ser divididas en (a) tumor nico, (b) tumor multifocal (el
de mayor tamao determina el T).
T1 Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensin, limitado a la tiroides.
T2 Tumor de ms de 2 cm pero no mayor de 4 cm en su mayor dimensin, limitado a
la tiroides.
T3 Tumor de ms de 4 cm en su mayor dimensin, limitado a la tiroides o con
extensin extratiroidea mnima (extensin al msculo esternotiroideo o los tejidos
blandos peritiroideos).
T4a Tumor de cualquier tamao que se extiende ms all de la cpsula tiroidea e
invade tejidos blandos peri-tiroideos, laringe, trquea, esfago o nervio recurrente.
T4b Tumor que invade la fascia prevertebral o compromete la arteria cartida o
vasos mediastinales.
TX Tamao desconocido del tumor primario pero sin invasin extra-tiroidea.
Ganglios linfticos (N)

603

Los ganglios linfticos regionales son los ganglios del compartimiento central,
laterocervical y mediastnicos superiores.
NX Ganglios regionales no pueden ser evaluados.
N0 No metstasis ganglionares.
N1 Metstasis en ganglios linfticos regionales.
N1a Metstasis en ganglios del nivel VI (pretraqueales, prelarngeos delfianos y
paratraqueales).
N1b Metstasis en ganglios cervicales unilaterales, bilaterales o contralaterales o
mediastinales superiores.
Metstasis a distancia (M)
MX Metstasis a distancia no pueden ser evaluadas.
M0 No metstasis a distancia.
M1 Metstasis a distancia.
Se recomienda la estadificacin por separado de los carcinomas papilares y
foliculares, los medulares y los indiferenciados.
Papilar o folicular
Menos de 45 aos
Estadio I

Cualquier T Cualquier N

M0

Estadio II

Cualquier T Cualquier N

M1

Ms de 45 aos
Estadio I

T1

N0

M0

Estadio II

T2

N0

M0

Estadio III

T3

N0

M0

T1

N1a

M0

T2

N1a

M0

T3

N1a

M0

T4a

N0

Estadio IV A

M0

604

Estadio IV B

T4a

N1a

M0

T1

N1b

M0

T2

N1b

M0

T3

N1b

M0

T4b

N1b

M0

T4b

Cualquier N M0

Es necesario algn tipo de diseccin ganglionar para una correcta estadificacin TNM;
en caso contrario, el paciente debe considerarse NX y no puede ser adecuadamente
estratificado.
Dado que la estadificacin se establece en base a los factores clnico-patolgicos
disponibles inmediatamente despus del diagnstico y la teraputica inicial, el estadio
AJCC del paciente no se modifica a lo largo del tiempo de evolucin de la enfermedad.
Es importante recordar tambin que la estadificacin AJCC/UICC fue desarrollada
para predecir riesgo de mortalidad y no riesgo de recurrencia.
Para evaluar riesgo de recurrencia, es conveniente estratificar los pacientes en tres
niveles:
- pacientes de bajo riesgo: tienen las siguientes caractersticas: 1) carcinoma
papilar clsico; 2) sin metstasis locales o a distancia; 3) enfermedad
macroscpica totalmente resecada; 4) no invasin de tejidos o estructuras locoregionales; 5) no histologas agresivas (clulas altas, insulares, columnares)o
invasin vascular; 6) si se administr I131, no hay captacin de I131 fuera del lecho
tiroideo en el primer centelleograma post-dosis ablativa;
- pacientes de riesgo intermedio: tienen alguna de las siguientes: 1) invasin
microscpica de los tejidos blandos peri-tiroideos; 2) metstasis ganglionares
cervicales o captacin de I131 fuera del lecho tiroideo en el primer centelleograma
post-dosis ablativa; 3) histologa agresiva o invasin vascular;

605

- pacientes de alto riesgo: tienen: 1)invasin tumoral macroscpica; 2) reseccin

quirrgica incompleta; 3) metstasis a distancia; 4) tiroglobulina elevada en
relacin a lo que muestra el centelleograma post tratamiento.
Dado que el sistema TNM no tiene en cuenta otras variables independientes como el
sexo y el grado histolgico, otros sistemas de clasificacin incluyen factores
considerados pronsticos en el anlisis multivariado de estudios retrospectivos.
Uno de ellos es el diseado por el MSKCC (Memorial Sloan Kettering Cancer Center)
que distribuye a los pacientes en grupos de riesgo:

Bajo

Intermedio
> 45 aos

< 45 aos

Alto

Edad

< 45 aos

> 45 aos

Sexo

femenino

masculino

Tamao

< 4 cm

> 4 cm

Extensin

intraglandular

extraglandular

Grado

bajo

alto

Mts a dist.

no

IV. Tratamiento adyuvante

IV.a. Radio-yodo
El objetivo de la ablacin tiroidea postoperatoria con I131 es eliminar todo tejido
tiroideo normal remanente en el lecho tiroideo con la finalidad de disminuir el riesgo de
recurrencia loco-regional y de facilitar el seguimiento alejado de los pacientes.
La utilidad de este tratamiento es todava controvertida de acuerdo a la evidencia
disponible; numerosos trabajos retrospectivos muestran disminucin en el riesgo de
recurrencias locales, metstasis a distancia y mortalidad especfica por cncer, pero

606

restringida a pacientes con tumores mayores de 1,5 cm o con enfermedad residual luego
de ciruga.
La ablacin postoperatoria favorece tambin el seguimiento mediante el dosaje de
tiroglobulina y el rastreo con I131 y permite completar la estadificacin del paciente
mediante el rastreo corporal total luego de la dosis ablativa; tendra, a su vez, un
potencial efecto tumoricida sobre clulas tumorales que pudieran persistir luego de la
ciruga.
Otros trabajos, sin embargo, no muestran beneficio, al menos entre la mayora de los
pacientes con carcinoma papilar de bajo riesgo. No existen estudios prospectivos que
resuelvan esta controversia.
La ablacin con I131 est claramente indicada en todos los pacientes con tumores
mayores a 4 cm, extensin extratiroidea extensa, metstasis ganglionares o a distancia
(recomendacin B, ATA).
En pacientes con tumores de entre 1 y 4 cm la evidencia sobre la disminucin del
riesgo de recurrencias es an controvertida, por lo que la indicacin de la ablacin debe
ser individualizada y selectiva para cada paciente; estara recomendada en pacientes
seleccionados, con tumores intratiroideos con metstasis ganglionares o con factores
que predicen un riesgo intermedio o alto de recurrencia o muerte por cncer de tiroides
(recomendacin C, ATA).
No se recomienda la ablacin en pacientes con tumores menores a 1 cm, en ausencia
de histologas agresivas, invasin vascular, enfermedad multifocal, metstasis
ganglionares e invasin extra-tiroidea; tampoco se recomienda cuando todos los focos
de multicentricidad son menores de 1 cm, en ausencia de otros factores de mayor riesgo
(recomendacin E, ATA).
La dosis recomendada es de 100 mCi para los tumores intratiroideos; en pacientes
con metstasis ganglionares se aconsejan dosis de 150 mCi. En el caso de metstasis a
distancia o persistencia local no pasible de reseccin quirrgica, se emplean 200 mCi. En
estos casos, la dosis no se considera ablativa sino teraputica. Es de utilidad efectuar una
dieta baja en yodo durante una o dos semanas previas a la administracin del I131.
Un centelleograma debe realizarse 3-5 das despus de la dosis ablativa, a los fines de
conocer la presencia de restos captantes en la celda tiroidea o a distancia; no existe

607

evidencia que soporte este intervalo de tiempo entre la administracin de la dosis y el

rastreo corporal total.
Aun cuando la dosis total de I131 puede alcanzar 1Ci, por encima de los 500 mCi deben
realizarse controles peridicos con hemograma y eventual puncin de mdula sea.
Los efectos adversos de la teraputica con I131 estn en relacin con la dosis total
acumulada y son: sialoadenitis, oclusin naso-lacrimal, alteraciones hematolgicas,
alteraciones de la fertilidad y segundos tumores primarios.
La ablacin tiroidea con I131 requiere una adecuada estimulacin mediante TSH
elevada; estudios no controlados sugieren que una TSH > 30 mU/L se asocia con
aumento de captacin de TSH en el tumor.
Existen dos mtodos de preparacin para la ablacin con I131:
1) suspender la administracin de T4 durante 4-5 semanas luego de la tiroidectoma
total hasta obtener una TSH > 30 mU/L o bien la administracin de T3 por tres semanas
seguida del retiro de la T3 por dos semanas ms;
2) administracin de TSH recombinante (rhTSH) (Thyrogen, Genzyme Transgenics
Corporation, Cambridge, MA): una inyeccin IM de 0,9 mg dos das consecutivos,
seguidos de la aplicacin de 100 mCi 24 horas despus de la segunda inyeccin; se mide
Tg srica el tercer da luego de la segunda inyeccin y debe estar excluido el embarazo.
La estimulacin es similar a la del retiro de T4 con la excepcin de algunos pocos
pacientes con enfermedad metastsica que no son estimulados por rhTSH y que s se
detectan por elevacin endgena de la TSH (recomendacin A, ATA).
Como parte de la preparacin, debe indicarse una dieta con bajo contenido de yodo 12 semanas antes de la dosis teraputica y medir la excrecin urinaria de yodo; en caso
de contaminacin (medios de contraste) la administracin de yodo debe posponerse 2-3
meses.
El valor de realizar un centelleograma diagnstico (2 mCi de I131) previo a la dosis
ablativa es actualmente controvertido dada su escasa utilidad clnica, la posibilidad del
efecto stunning sobre la futura dosis teraputica y la mayor sensibilidad del
centelleograma post dosis ablativa (10-26% de los pacientes presentan focos de
captacin adicionales comparado con los que identifica el centelleograma diagnstico).
Puede indicarse cuando existan dudas sobre un eventual remanente tiroideo que no

608

pueda ser demostrado por ecografa, o bien cuando el resultado obtenido puede cambiar
la decisin de tratar o la cantidad de I131 a administrar.
La administracin de T4 debe iniciarse en el tercer o cuarto da luego de la dosis
teraputica.
IV.b. Teraputica supresiva con hormona tiroidea
El papel de la terapia supresiva de la TSH mediante la administracin de hormona
tiroidea en dosis supra-fisiolgicas, luego del tratamiento inicial tiene como objetivo
principal disminuir el riesgo de recurrencia de la enfermedad, adems de corregir el
hipotiroidismo resultante de la exresis quirrgica.
Estudios retrospectivos demostraron que la supresin de TSH por debajo de 0.1mU/L
mejora los resultados en pacientes de alto riesgo, no as en los de bajo riesgo.
La administracin de hormona tiroidea se inicia a las 24-48 horas de recibida la dosis
ablativa de I131; en aquellos pacientes que no recibirn I131 se inicia en el postoperatorio
inmediato. La dosis de T4 debe ser suficiente para mantener la TSH en el rango normal
bajo (0.1-0.5 mU/ml) en los pacientes de bajo riesgo y libres de enfermedad; en los de
alto riesgo o con enfermedad persistente, debe mantenerse por debajo de 0.1 mU/L por
un perodo de 3-5 aos; debe mantenerse indefinidamente en aquellos con evidencia de
enfermedad persistente.
La medicin debe repetirse a los tres meses y la dosis diaria debe ajustarse con
aumento o disminucin de 25 g/da.

V. Seguimiento
Luego del tratamiento inicial, los objetivos del seguimiento son mantener un
tratamiento adecuado con hormona tiroidea y detectar persistencias o recurrencias en
pacientes catalogados como libres de enfermedad. Un paciente se considera libre de
enfermedad luego de tiroidectoma total y ablacin con I131 si cumple con las siguientes
condiciones:
1) no tiene evidencia de tumor, clnica o por imgenes (no captacin fuera del lecho
tiroideo en el centelleograma post dosis teraputica, o en un centelleograma diagnstico
reciente o en una ecografa cervical);

609

2) la tiroglobulina es no detectable bajo supresin y estimulada, en ausencia de

anticuerpos antitiroideos. El examen fsico es poco sensible para la deteccin de
enfermedad persistente o recurrente salvo en los estadios avanzados de la enfermedad.
La enfermedad recurrente o persistente puede ser detectada mediante el uso combinado
del dosaje de tiroglobulina, la ecografa cervical y el centelleograma corporal total en el
postoperatorio alejado.
V.a. Dosaje de tiroglobulina (Tg)
El dosaje de Tg es un marcador tumoral especfico de gran utilidad para el
seguimiento de pacientes con carcinoma papilar y folicular de tiroides dada su alta
sensibilidad y especificidad para la deteccin de enfermedad residual luego de
tiroidectoma total y ablacin con I131.
La Tg es producida por las clulas tiroideas normales y tumorales y est bajo el
control de la TSH, por eso su sensibilidad es mxima cuando el nivel de TSH es alto (por
suspensin del tratamiento con hormona tiroidea o mediante la utilizacin de TSH
recombinante: tiroglobulina estimulada); por esa razn, el dosaje de Tg debe
realizarse siempre junto con la determinacin de TSH.
La presencia de anticuerpos anti-tiroglobulina (presentes en el 20-25% de los
pacientes con cncer tiroides y en el 10% de la poblacin general) puede interferir con
el dosaje produciendo un resultado falso negativo, de ah la necesidad de dosar
anticuerpos anti-Tiroglobulina junto con el dosaje de tiroglobulina en el suero.
Luego de tiroidectoma total y ablacin con I131, el nivel de Tg no estimulada (bajo
tratamiento con T4), es indetectable en el 98% de los pacientes considerados libres de
enfermedad luego de la ablacin; un dosaje de tiroglobulina en aumento durante
tratamiento supresivo con hormona tiroidea es altamente sugestivo de recurrencia o de
progresin de la enfermedad.
Para el dopaje de Tg estimulada, el valor de corte no est determinado, pero niveles
por encima de 2 ng/mL son sospechosos de recada tumoral. En algunos pocos casos, la
Tg puede no elevarse en pacientes con enfermedad residual de poca magnitud y que
estn recibiendo tratamiento inhibitorio (pequeas metstasis ganglionares que pueden
ser diagnosticadas mediante ecografa cervical).

610

Debe recordarse que la Tg srica puede permanecer detectable por algunos meses
luego de ciruga y/o yodo radioactivo, razn por la cual su nivel no debe ser medido
antes de los tres meses del tratamiento inicial. Los tumores poco diferenciados pueden
no producir tiroglobulina, por lo que los niveles indetectables del marcador en este
grupo no descartan enfermedad recurrente.
La trascendencia clnica de niveles mnimos de Tg es desconocida, especialmente si
slo se los detecta bajo estimulacin. El nivel de Tg estimulada es habitualmente menor
luego de rhTSH que despus del retiro de la hormona tiroidea.
V.b. Ecografa cervical
La ecografa es altamente sensible para la deteccin de metstasis ganglionares
cervicales, an en pacientes con niveles no detectables de tiroglobulina; metstasis
ganglionares de hasta 2-3 mm pueden ser detectadas con ecgrafos de alta frecuencia (>
7.5 MHz).
Son caractersticas sugestivas de malignidad la ausencia de hilio, la forma
redondeada, la hipogenicidad, la presencia de microcalcificaciones o de un componente
qustico, el aumento de vascularizacin perifrica en el Doppler y la localizacin en el
nivel III-IV-V. Los ganglios sospechosos, de ms de 5 mm en su dimetro menor, deben
ser evaluados con puncin con aguja fina bajo control ecogrfico, con dosaje de
tiroglobulina y anticuerpos en el lquido de lavado de aguja. Los de menor tamao,
pueden ser controlados ecogrficamente.
La ecografa cervical debe realizarse en forma rutinaria en todos los pacientes con
cncer papilar y folicular de tiroides. Se recomienda su realizacin para evaluar el lecho
tiroideo y los compartimentos central y lateral del cuello a los 6-12 meses despus de la
ciruga y luego anualmente por 3-5 aos.
V.c. Centelleograma corporal total diagnstico con I131 (2-5 mCi)
Luego de la ablacin con I131 y luego del primer centelleograma post dosis, nuevos
centelleogramas diagnsticos tienen muy baja sensibilidad y no son necesarios durante
el seguimiento en los pacientes de bajo riesgo con tiroglobulina estimulada indetectable
y ecografa cervical sin hallazgos de importancia.
El centelleograma diagnstico puede indicarse en los pacientes con riesgo intermedio
o alto de persistencia o recurrencia de enfermedad, cada 6-12 meses; en ese caso, se

611

administran 2-5 mCi de I131 seguidos de un centelleograma corporal total dos o tres das
ms tarde, junto con una dieta baja en iodo durante una o dos semanas previas al
rastreo.
V.d. Seguimiento a corto plazo
El seguimiento es diferente en pacientes con distinto riesgo de tener enfermedad
persistente o recurrente.
Para evaluar el riesgo de recurrencia, los pacientes deben estratificarse en niveles de
acuerdo a las caractersticas que presentan luego de la ciruga inicial y la ablacin con
I131.
Bajo riesgo: no evidencia de metstasis locales o a distancia, todo el tumor
macroscpico fue resecado, no hay invasin tumoral de estructuras o tejidos locoregionales, no histologa agresiva (clulas altas, insular, columnar, etc.) o invasin
vascular y no hay captacin de I131 fuera del lecho tiroideo en el primer centelleograma
post-dosis ablativa.
Riesgo intermedio: invasin tumoral microscpica en los tejidos peri-tiroideos o
tumor con histologa agresiva o invasin vascular.
Riesgo alto: invasin tumoral macroscpica, reseccin incompleta del tumor,
metstasis a distancia o captacin de I131 fuera del lecho tiroideo luego del primer
centelleograma post-dosis teraputica.
En los pacientes de bajo riesgo que fueron tratados con tiroidectoma total y ablacin
con I131, el seguimiento inicial se har con dosaje de tiroglobulina no estimulada y
ecografa cervical. Si la ecografa cervical es negativa y la Tg no estimulada es
indetectable durante el primer ao despus del tratamiento, debe solicitarse un dosaje
de Tg estimulada aproximadamente a los doce meses despus de la ablacin (el
intervalo de tiempo o la necesidad de nuevos dosajes de Tg estimulada no estn
definidos para aquellos pacientes considerados libres de enfermedad). Si la Tg
estimulada no es detectable, el seguimiento contina con examen clnico y dosaje de Tg
no estimulada anualmente (recomendacin B, ATA).
Luego del primer centelleograma post dosis ablativa, y no existiendo evidencia de
enfermedad (Tg indetectable bajo T4 con anticuerpos negativos y ecografa cervical
negativa), el centelleograma diagnstico no est indicado durante el seguimiento

612

ulterior en pacientes de bajo riesgo (recomendacin F, ATA). Los pacientes de muy bajo
riesgo, tratados con lobectoma solamente, deben ser seguidos con ecografa y dosaje de
Tg no estimulada.
El centelleograma diagnstico con TSH estimulada puede estar indicado en el
seguimiento de pacientes con riesgo intermedio y alto de recurrencia; el mismo debe
realizarse con I123 o dosis bajas de I131 (recomendacin C, ATA).
Si la Tg no estimulada se hace detectable o la estimulada se eleva por encima de 2
ng/mL, se debe estudiar el cuello y el trax mediante ecografa cervical y tomografa
computada de cortes finos; si los estudios de localizacin no evidencian enfermedad, en
los pacientes con tiroglobulina estimulada mayor a 10 ng/ml, algunos autores
consideran el tratamiento con una dosis de entre 100 y 200 mCi de I131, realizando
posteriormente un rastreo corporal total; de esta manera, hasta en el 70% de estos
pacientes se logra localizar la enfermedad, y, aunque un tercio de los pacientes muestran
un descenso de la tiroglobulina, el impacto en la evolucin final de la enfermedad es an
controvertido.
Asimismo, debe recordarse que la tiroglobulina puede disminuir y an hacerse
indetectable en 1/3 a 2/3 de estos pacientes sin mediar ningn otro tratamiento; por
esta razn, la dosis teraputica debiera reservarse para pacientes con niveles altos de
tiroglobulina o con valores crecientes en dos determinaciones consecutivas. En
pacientes con tiroglobulina estimulada detectable pero menor a 10 ng/ml y sin
evidencia estructural de enfermedad activa, es recomendable la vigilancia clnica
estricta.
Si luego de la dosis se localiza enfermedad persistente que ha reducido su tamao, y
no es resecable quirrgicamente, debe repetirse la dosis teraputica hasta la
desaparicin del tumor o la falta de respuesta del mismo al tratamiento.
Si la dosis emprica (100-200 mCi) no localiza la enfermedad persistente, debe
indicarse un PET.
Los rastreos corporales negativos en presencia de tiroglobulina elevada sin otra
evidencia de enfermedad no son infrecuentes. Las causas incluyen la preparacin
inadecuada (sobrecarga de yodo o falta de elevacin de TSH), micrometstasis (tamao
menor al lmite de resolucin del estudio) y desdiferenciacin del tumor (prdida de la

613

capacidad de concentrar yodo). En estos casos, el seguimiento debe realizarse con

nuevas imgenes y Tg seriadas, con una frecuencia mayor si la Tg se mantiene en
aumento.
En los pacientes con rastreo post dosis negativo y sin otra evidencia de enfermedad,
no deben repetirse nuevas dosis teraputicas de I131.
V.e. PET
Las indicaciones de PET en cncer diferenciado de tiroides son, fundamentalmente,
los pacientes con tiroglobulina no estimulada mayor a 10-20 ng/ml con estudios de
localizacin negativos, y aquellos en los que el rastreo post dosis teraputica no localiz
la enfermedad (habitualmente focos en el cuello posterior o en mediastino). Es til
tambin para la localizacin de metstasis en los pacientes con tumores menos
diferenciados, donde la capacidad para captar I131 es escasa, y como factor pronstico en
pacientes con enfermedad metastsica para identificar aquellos con mayor riesgo de
progresin rpida y mortalidad especfica por la enfermedad (recomendacin C, ATA).
Una alta captacin en el PET en grandes masas tumorales tiene una significacin
pronstica desfavorable.
El estmulo con TSH endgena (suprimiendo la T4 o con rhTSH) y la fusin con
tomografa computada pueden incrementar la sensibilidad y especificidad del PET en
este contexto.
V.f. Seguimiento a largo plazo
Se recomienda el dosaje de tiroglobulina cada 6-12 meses, en lo posible en el mismo
laboratorio y con el mismo equipo de medicin (recomendacin A, ATA).
En los pacientes de bajo riesgo sin evidencia de enfermedad en el control de los 9-12
meses, debe disminuirse la dosis de T4 con el objetivo de obtener un nivel de TSH
dentro del rango inferior de lo normal (0,3-2 mU/L). En los considerados de alto riesgo,
el nivel ptimo de supresin es an desconocido; se recomienda, como ms seguro,
mantener la TSH baja (0,1-0,5 mU/L) por 5-10 aos (recomendacin B, ATA).
En los pacientes con enfermedad persistente, se recomienda mantener la TSH por
debajo de 0,1 mU/L por tiempo indefinido (recomendacin B, ATA).

614

En los pacientes que no fueron ablacionados y que estn libres de enfermedad (Tg
suprimida indetectable y ecografa normal) la TSH puede mantenerse en el nivel
normal/bajo (0,3.2 mU/L).

VI. Tratamiento de la recurrencia local, regional y de las metstasis a distancia

VI.a. Recurrencia loco-regional
La ciruga combinada con I131 es el tratamiento indicado en la recurrencias locoregionales (metstasis cervicales y/o de partes blandas) en ausencia de metstasis a
distancia; es dudoso el beneficio de tratar recurrencias loco-regionales cuando existe
enfermedad a distancia no tratable, excepto para paliacin de sntomas o prevencin de
la obstruccin de la va area.
El tipo de ciruga consistir en la diseccin ganglionar del compartimiento central o
la diseccin radical modificada (niveles II-V) en caso de recurrencia ganglionar lateral. El
uso de la fijacin con arpn o la marcacin con carbn, ambas bajo ecografa, son de
utilidad tcnica para la ciruga de rescate de remanentes tiroideos y/o adenopatas
recurrenciales persistentes en la celda tiroidea luego de ciruga parcial o total. Es
conveniente la confirmacin histolgica mediante puncin bajo ecografa en los casos
donde no existe tumor palpable y la nica evidencia de enfermedad es por imgenes
(ecografa, TC o RNM). En caso de resecciones incompletas, puede considerarse el uso de
la radioterapia externa cuando el tumor no capta o capta poco el yodo radiactivo. En
caso de indicarse las dos modalidades teraputicas, es preferible la utilizacin del I131
antes que el tratamiento radiante.
VI.b. Invasin de la va aero-digestiva
La reseccin de todo el tumor macroscpico, cuando tcnicamente es posible, con la
mejor preservacin de la funcin es el tratamiento de eleccin para los tumores que
invaden la va aero-digestiva. El afeitado de la lesin, an con enfermedad microscpica
residual, est indicado en las lesiones que invaden superficialmente sin trasponer el
espesor de la pared larngea o traqueal. Cuando la lesin traqueal es intraluminal,
corresponder la reseccin completa de la pared traqueal (hasta 5-6 anillos) con
anastomosis trmino-terminal o la laringo-faringectoma si se comprueba invasin
parietal completa de la faringo-laringe o del esfago cervical; en casos muy

615

seleccionados, es posible la reseccin parcial de un sector de la faringe o del seno

piriforme, con preservacin de la laringe. Debe asegurarse la ausencia de enfermedad a
distancia, preferentemente con PET, cuando se planifica una ciruga de gran magnitud
para los casos localmente avanzados. El tratamiento con lser puede utilizarse en los
casos de insuficiencia respiratoria por obstruccin tumoral para permeabilizar la va
area o ante la presencia de hemoptisis.
La adyuvancia con I131 luego de ciruga est indicada si se sospecha o comprueba
enfermedad persistente despus del tratamiento quirrgico de recadas ganglionares
y/o invasin aero-digestiva. La actividad ptima de I131 a administrar es controvertida,
siendo ideal su determinacin mediante dosimetra; es preferible administrar dosis altas
dado que existira una relacin positiva entre la captacin total de I131 por la masa
tumoral y los resultados obtenidos. Tampoco existe evidencia suficiente para
recomendar la utilizacin de rhTSH en todos los pacientes con enfermedad metastsica
que van a recibir I131; estara indicado en pacientes con co-morbilidades (donde el
hipotiroidismo es riesgoso) o cuando la demora en el tratamiento afectara
significativamente el pronstico.
La teraputica con litio, aunque podra aumentar la dosis de radiacin entregada por
el I131 al tumor metasttico, no ha demostrado mejores resultados, por lo que no se
puede recomendar su utilizacin en la enfermedad loco-regionalmente avanzada.
VI.c. Tratamiento de la enfermedad a distancia
VI.c.1. Metstasis pulmonares
Su manejo depende de varios factores: tamao de las lesiones (macronodulares o
micronodulares), avidez por el yodo, respuesta a tratamientos anteriores y la estabilidad
de las mismas.
Las metstasis micronodulares deben recibir I131 cada 6-12 meses mientras se
compruebe respuesta al tratamiento (recomendacin A, ATA). La dosis es emprica
(100-300 mCi) o calculada preferentemente por dosimetra si est disponible, con 80
mCi como lmite de retencin a las 48 horas y no ms de 200 cGy a la mdula sea,
cuando la captacin pulmonar de I131 es difusa (recomendacin B, ATA). La fibrosis
pulmonar puede complicar las altas dosis de tratamiento con I131 por lo que se debe
monitorear preventivamente la funcin pulmonar. No existe un lmite mximo para la

616

dosis acumulativa de I131, sin embargo la mayora de las remisiones se obtiene con dosis
cercanas a los 600 mCi; por encima de esto, la indicacin de ms tratamiento debe
realizarse en forma individual para cada paciente.
Las metstasis macro-nodulares tambin pueden tratarse con I131 si captan yodo,
pero la remisin completa es poco probable y la sobrevida muy pobre. La frecuencia y la
cantidad de dosis a administrar en cada paciente depender de la progresin de la
enfermedad, la edad, el tamao y la ausencia o presencia de otras localizaciones
metastsicas.
Puede considerarse tambin el tratamiento adyuvante con litio dado que aumentara
la acumulacin y la retencin del I131 en estas lesiones.
Un centelleograma 3-5 das despus de la dosis teraputica permite evaluar la
respuesta al tratamiento; no se requiere centelleograma diagnstico previo porque no
modificar el tratamiento y puede provocar stunning.
En el caso de metstasis no captantes, la evidencia es insuficiente para recomendar su
tratamiento especfico. Si las metstasis son PET positivas, tendran menor posibilidad
de respuesta al tratamiento con I131, sin embargo la evidencia disponible no es uniforme
sobre este tema.
En muchos pacientes, la enfermedad se mantiene con escasa evidencia clnica de
progresin, razn por la cual el tratamiento conservador supresivo con hormona
tiroidea es una opcin teraputica vlida.
Otras opciones, como metastasectomas, ablacin con lser endobronquial o
radioterapia externa pueden considerarse para la paliacin de lesiones sintomticas
endo-bronquiales (obstructivas o sangrantes).
En pacientes con enfermedad progresiva o sintomtica, puede considerarse la
participacin en ensayos clnicos o tratamientos con nuevas molculas (inhibidores de la
tirosin-kinasa).
VI.c.2. Metstasis seas
Para su tratamiento, deben tenerse en cuenta varios criterios: riesgo de fractura
patolgica, probable compromiso neurolgico, presencia de dolor, avidez por radioyodo, exposicin medular por metstasis plvicas captantes.

617

La reseccin quirrgica completa de metstasis sintomticas aisladas, si es

tcnicamente posible, es el tratamiento de eleccin, especialmente en menores de 45
aos.
En las lesiones seas captantes de I131 est indicado el tratamiento adyuvante con I131
en dosis de 100-200 mCi empricamente o estimadas por dosimetra; aunque con pocas
posibilidades de curacin, este tratamiento se asocia con una mejor sobreviva.
En casos de localizaciones esquelticas donde la lesin puede ocasionar dolor severo,
fractura o complicaciones neurolgicas, debe considerarse la utilizacin de radioterapia
externa junto con corticoides, para minimizar los efectos de una progresin tumoral por
estmulo de TSH o por el edema que ocasiona la radioterapia.
En el caso de metstasis no captantes de yodo, asintomticas y estables, que no
comprometan estructuras crticas no hay evidencia suficiente para recomendar su
tratamiento preventivo.
VI.c.3. Metstasis cerebrales
Son ms frecuentes en pacientes mayores con enfermedad avanzada al momento de
la presentacin; su pronstico es muy pobre y su tratamiento de eleccin es la reseccin
quirrgica, independientemente de su avidez por el yodo (recomendacin B, ATA). En
caso de no ser resecables, debe considerarse la utilizacin de radioterapia externa
(cerebro completo) o radio-ciruga.
Cuando captan el radio-iodo, tambin pueden ser tratadas con I131 pero se
recomienda su tratamiento previo con radioterapia externa y corticoides para evitar los
efectos del incremento de tamao tumoral por el estmulo de la TSH y el edema cerebral
ocasionado por el iodo radiactivo.
VI.c.4. Papel de la radioterapia externa
El papel de la radioterapia externa en el tratamiento del cncer tiroideo es
controvertido dado que no existen protocolos prospectivos y randomizados que avalen
su utilidad. En estudios retrospectivos habra demostrado utilidad mejorando el control
local y la sobrevida especfica de enfermedad en los carcinomas localmente invasivos.
Debe considerarse su indicacin en pacientes mayores de 45 aos, especialmente como
tratamiento inicial para las recadas cervicales irresecables o invasin local con
enfermedad residual macro o microscpica, que no concentra yodo. La dosis para

618

enfermedad residual microscpica es de 50-60 Gy en cuello y mediastino superior, en

25-30 sesiones por cinco semanas; puede agregarse una sobredosis de 5-10 Gy para
tratar focos de enfermedad residual importante.
Tambin est indicada en metstasis cerebrales, metstasis seas dolorosas y,
metstasis en reas crticas (fractura potencial, sntomas compresivos o neurolgicos)
no pasibles de ciruga.
VI.c.5. Papel de la quimioterapia y teraputicas experimentales
Sin indicacin en el manejo de rutina del carcinoma diferenciado de tiroides; puede
considerarse para la progresin de la enfermedad no controlable por ciruga, I131 u otras
modalidades teraputicas; pueden esperarse 10-20% de respuestas parciales con
doxorrubicina sola o en combinacin con platino, o junto con radioterapia externa, sin
haberse demostrado prolongacin de la sobrevida. Nuevas molculas (inhibidores de la
tirosin-kinasa y anti-angiognicos) se estn ensayando en estudios controlados, sin
indicacin an fuera de protocolos de investigacin.

619

Algoritmo de seguimiento luego de tratamiento inicial

Tiroidectoma total
Ablacin con I131 y centelleograma post dosis

Pequeos remanentes, sin

captacin fuera del lecho

3 meses

Dosaje de TSH y Tg (LT4)

Examen fsico
Tg estimulada: rhTSH (si disponible)
Si Tg basal detectable: no rhTSH
Ecografa cervical

6-12 meses

Bajo riesgo
Eco normal
Tg no detectable

Curacin

Tratamiento con T4

Eco dudosa:
> 5 mm: PAAF

PAAF + tratar

Tg detectable < corte: 1-2 ng/ml)

sin otras anormalidades.

nueva Tg estimulada al
ao

Tg detectable > nivel corte

y/o otra patologa

retirar T4
dosis teraputica
centelleo post dosis
y/o ciruga

620

Disminuir T4
Control anual con:
- FT3, FT4, TSH
- Tg
- Ecografa

Tg no detectable

Tg menor pero detectable:

supresin TSH, eco y rh-TSH
Tg en 1 ao

Tg aumentada

TC cuello y Tx
PET?

621

GLNDULAS PARATIROIDES
Dr. S. Zund

Introduccin
Las glndulas paratiroides son cuatro glndulas endocrinas encargadas de la
regulacin del metabolismo fosfoclcico. Las paratiroides superiores se desarrollan en la
cuarta bolsa farngea y suelen localizarse a nivel del polo superior de ambos lbulos
tiroideos, sobre el msculo cricotiroideo. Las glndulas inferiores se originan en la
tercera bolsa farngea, y su localizacin ms frecuente es detrs del polo inferior de la
glndula tiroides. Sin embargo, la extensa y prolongada migracin de las glndulas en su
embriognesis condiciona su mayor variabilidad de localizacin, pudiendo ubicarse
desde la base del crneo hasta el pericardio, aunque las localizaciones ectpicas ms
frecuentes son timo e intratiroideas. Una de la relaciones anatomoquirrgicas ms
importantes de las glndulas es con el nervio larngeo inferior o recurrente. La glndula
superior se ubica por fuera del nervio y la glndula inferior lo hace por dentro del
mismo. La arteria tiroidea inferior proporciona la irrigacin de la paratiroides inferior y
hasta el 80% de la superior, ya sea por ramas directas o un arco anastomtico que forma
con la arteria tiroidea superior[13]. El resto de las superiores reciben irrigacin de la
arteria tiroidea superior. El nmero normal de cuatro glndulas puede variar. Hasta
10% de los pacientes tienen glndulas supernumerarias (entre 5 y 8) y 2-3% tienen
menos de cuatro[14].
Hiperparatiroidismo
Hiperparatiroidismo primario (HPT 1)
Definicin: enfermedad caracterizada por hipercalcemia debida a la sobreproduccin
de hormona paratiroidea o paratohormona (PTH) como consecuencia de una patologa
primaria de las glndulas paratiroides.

622

Epidemiologa: El HPT 1 tiene una incidencia anual de 1/500 mujeres y 1/1000

varones. La relacin mujeres/varones est en alrededor de 2-3:1, y se da con ms
frecuencia en el rango etario entre 30 y 70 aos.
Etiologa: el HPT 1 se puede presentar en forma espordica, familiar o como parte de
un sndrome de neoplasia endcrina mltiple (NEM) tipo I (sndrome de Wermer) o tipo
IIA (sndrome de Sipple). La forma espordica es la ms frecuente, comprendiendo el
90% de los casos. Las causas ms frecuentes de esta forma son: adenoma (85%, siendo
en su mayora adenomas nicos y en un porcentaje muy bajo adenomas dobles),
hiperplasia (14%) y carcinoma (1%)[14]. El HPT 1 familiar consiste en una hiperplasia
glandular transmitida en forma autosmica dominante, no asociada a NEM. El sndrome
NEM tipo I est constituido por gastrinoma o insulinoma pancretico, adenoma
hipofisario e hiperplasia paratiroidea. El sndrome NEM tipo IIA comprende carcinoma
medular

de

tiroides,

feocromocitoma

hiperparatiroidismo

por

hiperplasia

paratiroidea.
Fisiopatologa: el aumento en la produccin de PTH aumenta la remodelacin sea y
estimula la produccin de vitamina D por parte del rin, lo que aumenta la absorcin
intestinal de calcio y la reabsorcin tubular del mismo, llevando a una hipercalcemia.
Anatoma patolgica: la diferenciacin histolgica entre hiperplasia y adenoma no
resulta fcil. Durante la ciruga, la biopsia por congelacin es til para distinguir tejido
paratiroideo de otras estructuras (adenopatas, tiroides, timo) y paratiroides normal o
patolgica. El hallazgo intraoperatorio de cuatro glndulas agrandadas sugiere el
diagnstico de hiperplasia y una glndula agrandada que coexiste con dos o ms
hipoplsicas, sugiere adenoma[13].
Diagnstico: la forma de presentacin clnica del HPT 1 ha cambiado en los ltimos
aos. La descripcin clsica de litiasis renal, dolores seos y musculares, deformidades
esquelticas, osteoporosis y ostetis fibroqustica, sntomas gastrointestinales y
psiquitricos, no se encuentra en la actualidad con mucha frecuencia[7]. Hoy en da, los
pacientes se presentan frecuentemente con alteraciones en el laboratorio y con cuadros
asintomticos. La presencia de litiasis renal e hipertensin arterial es la asociacin
preoperatoria ms frecuentemente encontrada. Sin embargo, hasta el 80% de los
pacientes presentan sntomas inespecficos como depresin, fatiga, debilidad y falta de
atencin, que por ser de instalacin lenta e insidiosa no son considerados al momento
del diagnstico. Existe, adems, un cuadro clnico de gravedad denominado crisis

623

hipercalcmica, que ocurre generalmente con calcemias mayores a 15 mg/dl, como las
encontradas en el cncer de paratiroides[5][9]. Se manifiesta con anorexia, nauseas,
vmitos y sndrome confusional que puede llegar al coma. El diagnstico del HPT 1 se
realiza con la demostracin de hipercalcemia (calcio total e inico) y aumento de la PTH
molcula intacta (PTHi) en presencia de funcin renal normal. De todas maneras, existe
una entidad denominada HPT 1 normocalcmico, donde coexisten niveles altos de PTHi
con cifras normales de calcio, en ausencia de una causa detectable que pueda explicar la
secrecin anormal de PTH[1][7].
Los diagnsticos diferenciales a considerar son todos aquellos que cursan con
hipocalcemia: neoplasias con metstasis seas, tiazidas, litio, exceso de vitamina D,
tirotoxicosis, sarcoidosis, enfermedad de Paget, insuficiencia renal crnica e
inmovilizacin prolongada.
Estudios de localizacin preoperatoria: la ecografa es el mtodo de localizacin ms
econmico y posee una alta sensibilidad, pero una especificidad del 60-80%[7] (fotos 1 y
2). Como desventajas cabe aclarar que es un mtodo operador dependiente y que no es
til para adenomas ectpicos retrotraqueales y mediastnicos. El centellograma con Tc99 Sesta-Mibi (MIBI), es considerado actualmente el mejor estudio de localizacin
prequirrgico, ya que posee una especificidad del 90% y un 5-8% de falsos positivos
debidos en general a ndulos tiroideos[7] (fotos 3 y 4). Es muy til en el diagnstico de
adenomas ectpicos, por ejemplo, los mediastnicos. La tomografa axial computada
(TAC) ha demostrado resultados ms pobres que la ecografa y la resonancia magntica
nuclear (RMN). Esta ltima es considerada un estudio de segunda lnea, y tiene como
principales indicaciones: 1) resultados negativos con combinacin de ecografa y
centellograma con Sesta-MIBI; 2) adenomas ectpicos y 3) persistencias o recidivas. Los
mtodos invasivos (angiografa y dosaje de PTHi por cateterismo venoso) se reservan
para casos complejos de persistencias o recurrencias. La combinacin de MIBI y
ecografa incrementa la localizacin de un adenoma de un 94 a un 99%[7].

624

Foto 1: Ecografa de un adenoma de glndula paratiroides. Foto 2: Ecografa de adenoma de

glndula paratiroides adyacente a la arteria cartida primitiva en contacto con la vena yugular
interna

Foto 3: Centellograma con Tc-99 Sesta-Mibi. Imagen precoz. Foto 4: Mismo estudio, imagen tarda
a las 4 horas, a los 15 minutos, con hipercaptacin de tiroides y paratiroides donde se observa
hipercaptacin en topografa de inferior izquierda glndula paratiroides
inferior izquierda, compatible con adenoma

Tratamiento: el tratamiento definitivo es quirrgico. Est indicado en todos aquellos

pacientes sintomticos, cualquiera sea su manifestacin. Las indicaciones quirrgicas en
HPT 1 asintomtico han sufrido modificaciones en los ltimos aos. Segn el consenso
internacional publicado en 2009[1], se recomienda la paratiroidectoma en aquellos

625

pacientes con una elevacin en su calcemia igual o mayor a 1 mg/dl por encima de los
lmites normales, edad < 50 aos, clearence de creatinina < 60 ml/min y T-score < 2,5
desvos standard en la densitometra sea, a nivel de columna lumbar, cadera y/o fmur.
Una vez efectivizada la indicacin quirrgica, la tctica operatoria depender de la
etiologa del HPT 1, es decir, si es una enfermedad uniglandular como en el caso del
adenoma (aunque en hasta un 4% pueden encontrarse adenomas dobles), o una
enfermedad multiglandular como en las hiperplasias[3]. La diferencia principal radica
en el hecho de que en la patologa multiglandular la exploracin bilateral del cuello es
obligatoria, pero en el caso de un adenoma nico una exploracin unilateral o focal para
realizar la paratiroidectoma sera suficiente (foto 5 y 6). Si bien esto es cierto, como los
estudios de localizacin preoperatoria no son 100% eficaces, la exploracin unilateral
tiene como desventaja una incidencia de persistencias o recurrencias mayor que la
bilateral y como ventaja menores complicaciones recurrenciales e hipoparatiroidismo.
En contrapartida, la exploracin bilateral se asocia a un mejor control del HPT 1 y a
una incidencia mayor de complicaciones como disfona por lesin recurrencial,
hipoparatiroidismo y hemorragias. Por estas razones, es fundamental complementar los
mtodos diagnsticos de localizacin preoperatoria, con la experiencia del cirujano de
cabeza y cuello interviniente y con mtodos de localizacin intraoperatorios[1][3][7]. A
pesar de lo expuesto, existen cirujanos que exploran ambos lados del cuello en forma
sistemtica y otros, que practican la exploracin unilateral, basados en la ecografa, el
MIBI y la confirmacin histolgica en la biopsia por congelacin de una glndula normal,
adems del adenoma resecado.

Foto 5: Adenoma de glndula paratiroides izquierda inferior. Foto 6: Pedculo arterio-venoso de la

glndula

626

Estudios de localizacin intraoperatorios: uno de ellos, ya prcticamente en desuso, es

la infusin de azul de metileno media hora antes de comenzar la ciruga, a razn de 0,7
ml/kg/peso. El azul de metileno (al igual que el Tc-99 Sesta-Mibi) es un catin lipoflico
captado por avidez por las mitocondrias de las glndulas paratiroides, por lo que se lo ha
usado, con resultados variables, para colorearlas durante la ciruga (foto 7).
Otro mtodo de localizacin intraoperatorio es la ciruga radioguiada, donde se
inyecta Tc-99 Sesta-Mibi dos horas antes del comienzo de la ciruga, y en la ciruga se
intenta la localizacin de la glndula patolgica utilizando una sonda gamma probe (foto
8). Luego de que el adenoma fue resecado, el gamma probe mide la radioactividad de la
pieza resecada, la cual se compara con la radioactividad en el lecho quirrgico[7].

Foto 7: Reoperacin por adenoma persistente, donde se evidencia tincin con azul de metileno de la
glndula. Foto 8: Paratiroidectoma radioguiada con uso de gamma probe en un HPT 1 recurrente

Sin lugar a dudas, la innovacin ms significativa en este campo ha sido la posibilidad

de realizar un dosaje (monitoreo) de PTHi en forma rpida en el intraoperatorio. Esto es
posible dado que la vida media de la PTHi es muy corta (4 minutos). Si bien
estrictamente hablando no es un estudio de localizacin, es un mtodo que permite
confirmar la adecuada reseccin de todas las glndulas hiperfuncionantes y predecir el
xito del procedimiento. Consiste en realizar determinaciones de PTHi en sangre
perifrica preincisin de piel (basal), a los 10/15 minutos de resecadas todas las
glndulas patolgicas y 3/4 horas luego de la reseccin[2]. El xito de la
paratiroidectoma se define como un descenso mayor al 50% del nivel de PTHi
preincisin, en la determinacin realizada a los 10/15 minutos de removidas todas las
glndulas hiperfuncionantes (criterio de Miami)[10]. Si se cumple este requisito, la

627

ciruga se puede dar por finalizada, con una probabilidad de curacin > al 95%. Si a
pesar de la reseccin de una glndula patolgica los valores de PTHi no caen a menos del
50% de la PTHi basal, habr que proseguir primero con la exploracin homolateral en
busca de una enfermedad de dos glndulas (adenoma doble), y muchas veces continuar
con la exploracin contralateral para descartar una hiperplasia glandular (enfermedad
de todas las glndulas paratiroides)[4].
En el caso del HPT 1 por hiperplasia, el tratamiento quirrgico a realizar ser similar
al tratamiento de las formas secundaria y terciaria. Las opciones quirrgicas son: 1)
paratiroidectoma subtotal 3 ; 2) paratiroidectoma total con implante y 3)
paratiroidectoma total sin implante. Estos procedimientos sern abordados en
profundidad en el tratamiento quirrgico de los HPT 2 y 3.
Hiperparatiroidismo secundario (HPT 2)
Definicin: enfermedad caracterizada por un exceso en la secrecin de PTH, como
respuesta a un nivel persistentemente bajo de calcio inico plasmtico.
Etiologa: la causa ms frecuente (>90%) es la insuficiencia renal crnica, por lo que
frecuentemente se denomina al HPT 2 como HPT renal. Otras causas menos frecuentes
son osteomalacia, hipovitaminosis D y sndromes de malabsorcin[10][13].
Fisiopatologa: las anormalidades en la absorcin tubular renal de fosfatos llevan a
una reduccin de su excrecin, con hiperfosfatemia. Asimismo, tampoco se puede
realizar la conversin renal del 25-hidroxicolecalciferol a su molcula activa 1-25
dihidroxicolecalciferol (vitamina D), lo que determina una disminucin en la absorcin
intestinal de calcio, que lleva a hipocalcemia. La hiperfosfatemia, la hipocalcemia y el
dficit de vitamina D llevan a un aumento de la produccin de PTH por hiperplasia
glandular.
Diagnstico: muchos pacientes con HPT 2 son asintomticos y slo tienen
anormalidades detectables en el laboratorio o estudios por imgenes. Con respecto al
laboratorio, presentan hipocalcemia o normocalcemia, hiperfosfatemia y niveles
extremadamente altos de PTH. Cuando el cuadro se vuelve sintomtico, los pacientes
presentan prurito, dolores seos, nefrolitiasis, pancreatitis, calcificaciones de partes
blandas, fracturas patolgicas, ostetis fibrosa qustica (tumores pardos) y deformidades
esquelticas[11][12] (foto 9 y 10). Los estudios por imgenes del cuello son
normalmente innecesarios ya que se trata de una enfermedad pluriglandular. Sin

628

embargo, tanto la ecografa como el centellograma con Tc-99 Sesta-Mibi pueden ser
tiles para la localizacin preoperatoria, especialmente en reoperaciones y para
descartar glndulas ectpicas[12].

Foto 9: Tumores pardos mandibulares en HPT 2 renal. Foto 10: Deformidad sea craneofacial en
paciente de 22 aos

Tratamiento: el manejo de los pacientes con HPT 2 es predominantemente mdico,

mediante suplementos de calcio y vitamina D por va oral. Como algunos de los
pacientes se vuelven refractarios a este tratamiento, en ellos se indican calcimimticos y
anlogos de la vitamina D, con resultados variables, pero con el objetivo de
contemporizar hasta que el paciente pueda ser trasplantado[11][12].
El tratamiento quirrgico est indicado en las siguientes circunstancias: 1)
calcifilaxis; 2) prurito intratable; 3) osteoporosis; 4) fracturas patolgicas; 5) dolores
seos y 6) calcificaciones de partes blandas[11][12]. Bsicamente, el tratamiento
quirrgico puede resumirse en tres procedimientos o alternativas quirrgicas: a)
paratiroidectoma subtotal o 3 , que consiste en la reseccin de tres glndulas y media,
dejando un fragmento bien vascularizado de la glndula de aspecto ms normal; b)
paratiroidectoma total con implante, que describe la exresis de las cuatro glndulas (o
ms si fuesen supernumerarias) y el implante de un fragmento en un bolsillo muscular
del antebrazo, hombro, recto anterior del abdomen o en la grasa subcutnea subxifoidea
o abdominal; y c) paratiroidectoma total sin implante, partiendo de la teora de que la
paratiroidectoma nunca es completa ya que existen glndulas supernumerarias o tejido
paratiroideo heterotpico en alguna parte del cuello[8][11]. Indudablemente, el

629

tratamiento quirrgico debe ser considerado paliativo, ya que la persistencia de la

insuficiencia

renal

puede

provocar

una

hiperplasia

del

tejido

paratiroideo

conservado[11]. Con la paratiroidectoma 3 el riesgo de hipoparatiroidismo

postquirrgico es muy bajo, pero en el caso de una recurrencia, se requerir una nueva
exploracin por cervicotoma. Esto no sucede en el caso de la paratiroidectoma total
con autoimplante, ya que en el caso de un HPT recurrente no ser necesaria una
reintervencin cervical con anestesia general, sino una exploracin ambulatoria con
anestesia local en el sitio receptor del injerto (fotos 11 a 14). En la paratiroidectoma
total sin implante, el riesgo de recidiva es realmente muy bajo, por lo que se ha
propuesto realizarla en aquellos pacientes que no son candidatos a trasplante renal[8].
Independientemente de la estrategia quirrgica elegida, en todos los casos se debera
realizar criopreservacin de tejido paratiroideo, para poder solucionar un potencial
hipoparatiroidismo postquirrgico[10][11]. En relacin al monitoreo intraoperatorio
con PTHi en el HPT 2, su aplicacin es muy controvertida, ya que encarece los costos
del procedimiento y no evita tener que realizar un abordaje bilateral y la identificacin
de cmo mnimo cuatro glndulas hiperplsicas. Igualmente, se trata de un mtodo til
para predecir la reseccin completa del tejido paratiroideo, cuando se produce un
descenso mayor al 90% del nivel de PTHi basal, en la determinacin realizada postreseccin de todas las glndulas hiperplsicas[6][10][11].

630

Fotos 11, 12, 13 y 14: Paratiroidectoma total con autoimplante en paciente con HPT 2 renal,
donde se evidencian glndula derecha inferior (11), derecha superior (12), izquierda superior (13)
e izquierda inferior (14), respectivamente

Hiperparatiroidismo terciario (HPT 3)

Definicin: pacientes con HPT 2 en los que a pesar de la resolucin de la causa de
hipocalcemia crnica (trasplante renal), persiste una PTH elevada.
Fisiopatologa: luego de la correccin de la insuficiencia renal mediante un trasplante,
las paratiroides continan con hipersecrecin de PTH. Los niveles de calcio inico se
normalizan, ya que las glndulas hiperplsicas funcionan en forma autnoma.
Clsicamente, el HPT 3 es causado por hiperplasia de las cuatro glndulas, aunque se
han reportado casos de adenomas y de hiperplasias asimtricas[11].
Diagnstico: al igual que en el HPT 2, muchos pacientes son asintomticos y en
contraste con aquel, las anormalidades observables en el laboratorio son normo o
hipercalcemia, hipofosfatemia y niveles levemente aumentados de PTHi[11]. Los
pacientes sintomticos presentan dolores seos, prurito, nefrolitiasis, pancreatitis,
osteopenia y osteoporosis.
Tratamiento: es quirrgico. El tratamiento mdico no est indicado ya que no es
curativo. Adems, los pacientes estn tpicamente normocalcmicos por lo que no se
benefician de suplementos de calcio. Las indicaciones quirrgicas son: 1) hipercalcemia
severa (>11,5 mg/dl); 2) hipercalcemia persistente (>10,2 mg/dl luego de 3 meses a 1
ao del trasplante); 3) osteopenia severa y 4) hiperparatiroidismo sintomtico (prurito,
fatiga, dolores seos, fracturas patolgicas, litiasis renal, lcera pptica, etc.)[11]. Las
alternativas quirrgicas aceptadas en la actualidad son la paratiroidectoma subtotal 3
y la paratiroidectoma total con implante o autoinjerto (8). El monitoreo con PTHi
intraoperatoria ha demostrado ser de valor cuando se produce un descenso mayor al

631

95% del nivel de PTHi basal, en la determinacin realizada post-reseccin de todas las
glndulas patolgicas[6].

632

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633

TUMORES LATERALES DEL CUELLO

Dres. L. Califano y A. Begueri

Generalidades
El trmino tumor lateral del cuello (TLC) abarca una serie de patologas de
diferentes orgenes y significado clnico, cuya nica caracterstica comn es la de
presentarse como un bulto en una regin anatmica especfica: la regin lateral del
cuello. Los lmites de esta regin son:
- Hacia arriba, el borde inferior de la mandbula.
- Hacia abajo, las clavculas y el manubrio esternal.
- Hacia los lados y atrs, el borde anterior de los msculos
trapecios.
- Hacia la lnea media, la celda visceral del cuello.
Debido a lo antedicho, las patologas de las estructuras centrales del cuello, que se
encuentran dentro de la celda visceral (ndulos tiroideos por ejemplo), no se incluyen
dentro de esta entidad clnica y no sern tratadas aqu.
El origen de los tumores laterales del cuello, puede resumirse en cuatro grandes
grupos:
- De origen malformativo, anomalas congnitas.
- Procesos inflamatorios, agudos o crnicos.
- Neoplsico benigno.
- Neoplsico maligno, que a su vez puede tratarse de un tumor primitivo o
metastsico.
Es importante destacar que la presencia del tumor, puede estar acompaada de otros

634

signos o sntomas locales, regionales o generales, por lo que se debe aclarar si el tumor
es toda la enfermedad o solo la parte ms evidente de ella.
El conocimiento de la frecuencia y formas con que se presentan estos tumores ayudan
a la presuncin diagnstica, que permitir la aplicacin de los diferentes mtodos de
diagnstico en forma correcta, para as llegar al diagnstico definitivo, que permitir
realizar el tratamiento correcto en tiempo y forma.
Los tumores laterocervicales ms frecuentes son:
1.

Las adenopatas, ya sean stas inflamatorias o neoplsicas.

2.

Los procesos neoplsicos primitivos, benignos o malignos.

3.

Las malformaciones congnitas, con menor frecuencia.

La correcta anamnesis y un examen fsico minucioso son fundamentales para la

recoleccin de datos que dirigirn el resto del estudio de un paciente con un TLC.
En cuanto al tiempo de evolucin, un tumor lateral del cuello de das de evolucin,
hace sospechar una patologa inflamatoria; mientras que una evolucin de aos orienta
hacia una patologa congnita. Los de semanas o meses presuponen un proceso
neoplsico.
Dolor: su aparicin es temprana o incluso previa a la aparicin del tumor en los
procesos inflamatorios, mientras que es tarda en los procesos neoformativos. Por lo
general est ausente en los procesos congnitos (excepto cuando cursan complicaciones
infecciosas).
El antecedente de consumo de alcohol y tabaco, juntos o por separado debe hacer
sospechar una patologa maligna[1].
En las patologas inflamatorias e infecciosas puede detectarse mediante el
interrogatorio o el examen fsico, el antecedente de exposicin, la presencia de fiebre,
signos locales de inflamacin o puerta de entrada.
La presencia de fiebre leve, prdida de peso, prurito, adenomegalias en otras
localizaciones hace sospechar la presencia de un linfoma.
Para recordar la frecuencia del origen de un TLC y enfocar su estudio resulta muy til
el clsico esquema de Skandalakis.

635

TUMORES LATERALES
LATERALES DE
DE CUELLO
CUELLO
TUMORES
ORIENTACIN
20 %

80 %

Inflamatorios,
congnitos , otros

NEOPLASIAS
20 %

80 %

MALIGNAS

benignas

80 %

20 %

primarias

METASTSICAS
20 %

infraclavicular

80 %

C y C

Adaptado de Skandalakis ; T. extratiroideos

Por lo tanto, en un adulto de ms de cuarenta aos, fumador, bebedor, con un TLC

poco doloroso y de instalacin progresiva, la etiologa ms probable es una adenopata
metastsica de un tumor primario de la cabeza y el cuello.
En cuanto al examen fsico, debe ser riguroso y orientado en dos niveles:
- El rea especfica de la cabeza y el cuello.
- El resto del organismo.
El examen fsico completo permite identificar tumores primarios infra-claviculares,
manifestaciones a distancia de la enfermedad, concurrencia de dos enfermedades
distintas, tumores sincrnicos, adenomegalias de otras localizaciones, hepato o
esplenomegalia, lesiones cutneas, etc.
El examen dirigido al rea de la cabeza y el cuello consiste en la visualizacin directa
o indirecta de toda el rea accesible de la mucosa aerodigestiva superior, cuero
cabelludo y la palpacin del cuello, comparando ambos lados y con especial nfasis en la
celda visceral.
El examen mediante el uso de fibroscopios permite estudiar las zonas no accesibles a
la visin directa (fosas nasales, senos paranasales, rinofaringe), evaluar la extensin
tumoral y la movilidad de las cuerdas vocales. Esto puede realizarse mediante anestesia
local, sedacin o bajo anestesia general, lo que permite tomar muestras para biopsia y la
palpacin del paciente en ausencia de reflejos y dolor.
636

Si se encuentra una lesin o zona sospechosa se debe proceder a la toma de una

biopsia. El estudio citolgico del material obtenido mediante la puncin-aspiracin con
aguja fina (PAAF) de la lesin puede orientar el diagnstico, o confirmar la sospecha
clnica, lo que permite optimizar el uso de recursos y el tiempo, para lograr el
tratamiento adecuado de la patologa.

Tumores y fstulas congnitas del cuello

Las anomalas congnitas del cuello se originan por la persistencia de estructuras
embrionarias que dan origen a los distintos rganos y tejidos del organismo, pero que
normalmente no estn presentes en el nacimiento. Por lo tanto no se trata de
proliferaciones neoplsicas sino de alteraciones del desarrollo y por su curso
habitualmente benigno e indolente no se ahondar en el tema sino que se mencionarn
las caractersticas fundamentales de los ms frecuentes.

Anomalas originadas en los arcos branquiales

Son mucho menos frecuentes que las adenopatas. Son ms frecuentes en los varones
y suelen presentarse en la primera dcada de la vida, aunque pueden aparecer a
cualquier edad. El segundo arco branquial es el responsable de casi el 90% de las
lesiones y se presentan como fstulas en los nios pequeos y como quistes en la
segunda infancia y adolescencia[6]. Estas fstulas, senos o quistes suelen ubicarse por
delante del borde anterior del esternocleidomastoideo, en su tercio medio o inferior.
La sintomatologa ms frecuente es la presencia del TLC, de crecimiento progresivo,
con escasas molestias y que aparece luego de algn proceso infeccioso de las vas areas
superiores y que alterna perodos de crecimiento con otros de regresin espontnea o
por el uso de antibiticos.
A la palpacin se presentan renitentes e indoloros (en ausencia de inflamacin).
El diagnstico es eminentemente clnico, pero puede apoyarse en la radiografa,
ecografa o TAC. La PAAF es prcticamente concluyente al obtener lquido con cristales
de colesterol y clulas epiteliales descamadas.

637

Radiografa cervical de perfil en la que se

observa la imagen radiolcida de un quiste
branquial

El tratamiento de estas lesiones es quirrgico y est indicado ante el aumento del

tamao, infeccin recurrente, duda diagnstica o sospecha de malignizacin[5] (esta
eventualidad es posible debido al revestimiento epitelial de los quistes, pero es tan
remota que ante su presencia debe pensarse siempre que el tumor en cuestin es una
metstasis qustica de un primario no hallado y tratarla como tal).

Higromas qusticos
Tambin conocidos como linfagiomas qusticos o quistes serosos congnitos, su
formacin se debe a la persistencia de elementos vestigiales del sistema linftico y se
presentan con mayor frecuencia en el rea de la cabeza y el cuello. Cerca del 90% son
diagnosticados antes de los dos aos de edad[4].
Se presentan como tumores blandos, fluctuantes, indoloros, fijos en profundidad pero
no a la piel que desliza libremente. Se ubican con mayor frecuencia en la fosa
supraclavicular y del lado izquierdo.
La ecografa y la tomografa pueden ser de utilidad diagnstica, pero el mtodo de
eleccin es la RMN.
Se los puede clasificar de acuerdo al tamao en micro o macro-qusticos (< o > a 1 cm)
o teniendo en cuenta su localizacin y grado de afectacin. De Serres y col. propusieron
una clasificacin en cinco estadios[3]:
Estadio 1: infrahioideo unilateral

638

Estadio 2: suprahioideo unilateral

Estadio 3: supra e infrahioideo unilateral
Estadio 4: suprahioideo bilateral
Estadio 5: supra e infrahioideo bilateral
En cuanto al tratamiento existen tres alternativas posibles: la reseccin quirrgica, la
inyeccin de agentes esclerosantes y la observacin.

Adenopatas cervicales
Las adenopatas pueden ser de dos orgenes: inflamatorias o neoplsicas.
Adenopatas inflamatorias
Las adenopatas inflamatorias, en especial las agudas, son mucho ms frecuentes que
las neoplsicas pero debido a su evolucin favorable en forma espontnea o con
tratamiento, no deben ser consideradas dentro de los TLC, o slo lo sern aquellas que
pasen a una cronificacin luego de un perodo agudo.
En cuanto a las adenopatas inflamatorias crnicas no se deben olvidar las de origen
tuberculoso debido a la alta incidencia en nuestro medio. Estas asientan
preferentemente en las cadenas espinal o carotidea. Merecen tambin mencin las
adenopatas vinculadas a la infeccin por HIV. Los pacientes portadores de este virus
pueden presentar adenopatas en los diferentes perodos de la enfermedad. Las
adenopatas suelen ser cervicales, occipitales y axilares. En la mayora de los pacientes
(70%), las adenopatas evolucionan a la cronicidad y constituyen el sndrome de
adenopatas generalizadas persistentes. Este sndrome se define como adenopatas en
dos o ms localizaciones extra-inguinales, de causa no aclarada, por un mnimo de tres a
seis meses. En la mayora de estos pacientes no se requiere ningn procedimiento
diagnstico y se pueden manejar empricamente.
A medida que evoluciona la infeccin por HIV los pacientes pueden presentar
mltiples infecciones oportunistas y neoplasias, muchas de las cuales pueden
comprometer los ganglios linfticos. Por lo tanto los diagnsticos diferenciales en un
paciente HIV positivo con adenopatas es muy amplia, siendo las ms frecuentes: la
tuberculosis, micobacterias atpicas, sfilis, linfomas, sarcoma de Kaposi, bartonelosis. La

639

mayora de los autores recomienda un procedimiento diagnstico cuando est presente

alguno de los siguientes elementos: marcados signos y sntomas constitucionales,
adenopatas localizadas, adenopatas desproporcionadamente grandes, adenopatas
mediastinales, masa voluminosa a nivel abdominal, citopenia o eritrosedimentacin
acelerada de causa no aclarada, adenopatas con signos de flogosis.
La PAAF es el procedimiento diagnstico de eleccin, pudiendo realizar anlisis
citolgico y bacteriolgico para grmenes comunes, BAAR y hongos. Si los resultados
son negativos, o sugestivos de linfoma puede realizarse una biopsia abierta[8].
El siguiente algoritmo resume lo anteriormente descripto:

Sospecha de infeccin o neoplasia

Puncin-aspiracin

Gram y cultivo

BAAR

Hongos

Citolgico

Resultados negativos

Resultados positivos

Biopsia

Tratamiento especfico

Adenopatas neoplsicas
Como fue descripto con anterioridad las adenopatas neoplsicas pueden ser
primarias o metastsicas.
Adenopatas primarias
Son las que constituyen el asiento de las enfermedades linfoproliferativas malignas,
que suelen encontrarse dentro del contexto de la enfermedad general, pero muchas
veces la presencia de una o dos adenopatas cervicales constituye el inicio o la nica o
ms evidente manifestacin de la enfermedad.
La PAAF orientar el diagnstico y la biopsia quirrgica (hecha en condiciones
particulares) permitir tipificar correctamente la enfermedad.

640

Adenopatas metastsicas
En los pacientes entre los cincuenta y sesenta aos, constituyen el grupo ms
frecuente de los tumores laterales de cuello. Esto siempre debe ser tenido en cuenta,
sobre todo cuando media el antecedente de consumo de alcohol y tabaco.
Los grupos linfticos del cuello drenan el cuero cabelludo, la piel del rea de la cabeza
y cuello, la mucosa del tracto aerodigestivo superior, las glndulas salivales y la glndula
tiroides, en forma especfica, predecible y secuencial en los distintos grupos
ganglionares. Por lo tanto la ubicacin de una adenopata sugiere en principio dnde
puede estar ubicado el tumor primario, pero debe recordarse que existe una
superposicin en el rea de drenaje de distintas localizaciones. Es importante entender
entonces esta diseminacin linftica a los distintos grupos ganglionares y describirlas
como niveles ms que como grupos ganglionares anatmicos.
La terminologa para categorizar los grupos ganglionares del cuello fue originalmente
descripta en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York (Estados Unidos),
que es ampliamente aceptada. sta divide al cuello en cinco regiones ganglionares a cada
lado. Una sexta regin, el compartimiento central, fue agregada despus[10] (figura 1).

Figura 6: Esquema que muestra los niveles y subniveles ganglionares

del cuello

Estudios retrospectivos han documentado los patrones de diseminacin de los

cnceres de varios sitios primarios de la cabeza y el cuello a los ganglios linfticos del
cuello (tabla 1).

641

Sitio primario

Primera estacin ganglionar

Cavidad oral
Laringe, faringe
Tiroides
Partida

Niveles I,II,III
Niveles II,III,IV
Niveles IV, VI, mediastino superior
Niveles II, III, pre-auricular, peri e intraparotdeos, cadena accesoria superior
Niveles I,II,III

Glndula submaxilar y
sublingual

Tabla 1: patrn de metstasis ganglionares en el cuello

Debe recordarse que ms del 80% de las adenopatas metastsicas del cuello tienen
origen en tumores primarios de la cabeza y el cuello. El resto (menos del 15%) tienen su
origen en primarios infra claviculares, de ubicacin ms frecuente en el pulmn, seguida
por el aparato digestivo (estmago, colon, esfago, pncreas) y el urogenital.
El riesgo de metstasis ganglionar depende de varios factores relacionados con el
tumor primario, como su ubicacin, tamao, estadio del T, grado histolgico. El riesgo de
metstasis aumenta desde la zona anterior a la posterior del tracto aerodigestivo
superior: labio (10%), lengua (25%), enca (30%), piso de boca (40%), orofaringe
(55%), hipofaringe (65%). Los tumores endofticos y con gran espesor (lengua y piso de
la boca) tienen ms posibilidad de metastatizar.
As, excluyendo la piel, la mayora de los tumores de la cabeza y cuello se originan en
la mucosa de la va aerodigestiva superior (la cavidad oral y, dentro de sta con mayor
frecuencia la lengua, es responsable de alrededor del 75% de las adenopatas cervicales)
y su histologa corresponde a carcinomas espinocelulares con mayor o menor grado de
diferenciacin.
Los adenocarcinomas son raros y en general hay que pensar en un origen salival para
las localizaciones cervicales altas, o bien de un rgano infra clavicular para aquellas
adenopatas que se ubican en la fosa supraclavicular (ganglio de Virchow-Troisier)[9].
En la mayora de estos pacientes (ms del 90%) el examen fsico sistemtico y
meticuloso, que incluye las endoscopas, acompaado por los mtodos complementarios
de diagnstico, pondr de manifiesto el sitio del tumor primario responsable de la
metstasis cervical.
El tratamiento de esta metstasis deber ser considerado en conjunto con el del

642

tumor primario. Sin embargo, entre el 1 y 5% de los casos, no es posible evidenciar este
ltimo dentro de un plazo til para su estudio, que no debe exceder las cuatro
semanas[7][11]. Llegado este punto, deber considerarse al enfermo como portador de
un tumor primitivo no hallado y efectuar el tratamiento.
Finalmente, debe realizarse la PAAF de las adenopatas cervicales sospechosas. La
PAAF es preferida a la biopsia abierta por la facilidad del procedimiento, menor
morbilidad y menor probabilidad de siembra tumoral a travs del trayecto de puncin.
La biopsia quirrgica de una adenopata, sin una adecuada justificacin basada en el
conocimiento acabado del manejo de estos pacientes, debe ser considerada como una
mala prctica, ya que puede complicar el tratamiento y disminuir las posibilidades de
curacin. En los casos en que est justificada, debe seguirse una sistemtica que asegure
las mejores posibilidades diagnsticas con un mnimo de morbilidad. Para ello, no debe
subestimarse la importancia del procedimiento y en casos considerados difciles,
pacientes muy doloridos o por vecindad de estructuras nobles, evaluar la posibilidad de
realizar el procedimiento bajo anestesia general.
En cuanto a la incisin no debe olvidarse que estos pacientes son posibles candidatos
a una linfadenectomia radical, por lo tanto, la misma debe emplazarse de tal manera que
pueda ser incluida dentro del trazado de una incisin adecuada para esta ciruga, y que
no obligue a realizar colgajos poco vascularizados que los exponga a una posterior
dehiscencia. La extirpacin de la lesin debe ser completa de ser posible, y si no, debe
realizarse una biopsia en cua, aplicando en ambos casos, una tcnica meticulosa para
evitar complicaciones que pudieran dificultar o retrasar el tratamiento posterior. Debe
asegurarse que el material obtenido sea suficiente mediante el empleo de la biopsia por
congelacin con el patlogo en quirfano.

Metstasis cervical de tumor primitivo no hallado

En ms del 95% de los pacientes con metstasis cervicales, se identifica el tumor
primario a travs del examen fsico riguroso, pan-endoscopas con biopsias de los sitios
sospechosos, TAC, RMN o ms recientemente con el uso del 18 FDG PET/TC. Los
restantes casos (1 al 5%) se definen como tumores primitivos no hallados (TPNH).
La falla en la deteccin del primario podra explicarse por regresin espontnea,

643

destruccin del primario mediada por inmuno-moduladores, crecimiento ms veloz de

las metstasis ganglionares o desprendimiento de un carcinoma necrtico[7][11]. La
estirpe

histolgica

ms

frecuente

es

el

carcinoma

escamoso,

seguido

del

adenocarcinoma, carcinomas indiferenciados y otros. El rea ganglionar ms

frecuentemente afectada es el nivel II, seguido del nivel III. El tamao ganglionar
promedio es de 5 cm, con mayora de N2. La edad media al diagnstico oscila entre los
55 y 65 aos con predominancia en los varones[2].
El tratamiento de eleccin de este grupo de pacientes no est definido. La ciruga
contina siendo el punto ms importante en el manejo de los TPNH. El vaciamiento
cervical radical modificado (o el radical clsico de ser necesario) es ampliamente
aceptado (no as los selectivos) ya que no existe un patrn de diseminacin ganglionar
en un TPNH[11]. La radioterapia postoperatoria es otro punto de debate. Algunos
autores recomiendan irradiar toda la mucosa aerodigestiva superior y el cuello
bilateralmente, mientras que otros recomiendan irradiar slo el cuello uni o
bilateralmente. Actualmente existe evidencia a favor del tratamiento con quimioradioterapia concurrente postoperatoria. ste mejora el control loco regional de la
enfermedad y la supervivencia en pacientes con cncer de cabeza y cuello
avanzado[2][7] y esto ha sido extrapolado al tratamiento de los pacientes con TPNH. Sin
embargo se necesitan ms trabajos prospectivos y randomizados para establecer el
tratamiento definitivo de este grupo de pacientes.

Tumores mesenquimticos o de partes blandas

Todas las estructuras mesenquimticas de la cabeza y el cuello pueden ser el origen
de tumores (tejido adiposo, muscular, vascular, nervioso, etc.), como se ejemplifica en
las figuras siguientes, mostrando un lipoma y un tumor del corpsculo carotideo.
Estos tumores pueden ser benignos o malignos (sarcomas), aunque en algunos casos
slo por la evolucin pueden encasillarse en uno u otro sentido.
En cuanto a los benignos (lipomas, por ejemplo) el diagnstico y tratamiento
prcticamente es igual que para los del resto del organismo, con la diferencia de estar en
una localizacin anatmica compleja y en la que regularmente existe preocupacin por
la posibilidad de una lesin maligna. Si el diagnstico de benignidad es firme, deben

644

tratarse cuando presentan gran tamao o sntomas. Ante la duda diagnstica deben
estudiarse como el resto de los tumores laterales de cuello.

TAC de cuello en la que se observa un tumor de densidad grasa (lipoma) por detrs del msculo
esternocleidomastoideo derecho

TAC de un tumor del glomus carotideo y la clsica separacin en forma de lira que produce entre
las cartidas externa e interna. Abajo: reconstruccin 3D

645

Los sarcomas constituyen un grupo muy heterogneo de tumores, por lo que su

clasificacin en base a su histognesis es muy difcil y discutida. A su vez, el
comportamiento de estos tumores tambin es variable pudiendo presentarse con lento o
rpido crecimiento, bajo o alto poder metastatizante o recidivante. Los factores que
influyen en este comportamiento son el tamao (considerndose T1 a los menores de 5
cm de dimetro y T2 a los mayores de 5 cm), grado y tipo histolgico y localizacin. Para
formular el grado histolgico de malignidad se toma en cuenta el tipo histolgico, la
cantidad de necrosis, la celularidad, el pleomorfismo, el nmero de mitosis y la forma de
crecimiento (empujando o invadiendo los tejidos).
Estos tumores son raros en el rea de la cabeza y el cuello representando menos del
1% de todas las neoplasias de esta regin y la mayor parte pertenece a los tipos de la
estirpe fibrosa.
La presencia de metstasis a los ganglios del cuello es infrecuente, entre un 5 a 16%,
por lo que los vaciamientos cervicales profilcticos no tienen indicacin. Las metstasis
a distancia ocurren en un 15 a 40%, por lo general al pulmn.
El tratamiento de estos tumores es quirrgico (exceptuando a los rabdomiosarcomas
en los nios y jvenes en los que se utiliza radio y quimioterapia). Sin embargo, no
puede realizarse con los principios de reseccin compartimentalizada utilizada para los
sarcomas de los miembros, dadas las caractersticas anatmicas de esta regin, en la que
la presencia de estructuras no resecables o resecables a un costo no justificable,
condiciona a que en ocasiones la reseccin no cuente con mrgenes oncolgicos
satisfactorios, que deben ser mayores de 1 cm.
La utilidad de la radioterapia es discutida, pero se emplea en casos con mrgenes no
satisfactorios o contraindicaciones quirrgicas. La quimioterapia no ha demostrado ser
de utilidad.

646

Bibliografa
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patients with unknown primary squamous cell carcinoma of the head and neck. Head Neck 2006;
28: 1090-8.

647

V
TRAX

V 1 Anatoma quirrgica de trax: toracotomas

Dres. R. Cavo Frigerio y A. Vidal

V 2 Fisiopatologa pulmonar
Dr. S. Albo

V 3 Hidatidosis pulmonar
Dr. N. Lucilli

V 4 Absceso de pulmn
Dr. N. Lucilli

V 5 Clnica y tratamiento quirrgico de las afecciones de

la pleura
Dr. J. M. Campana

V 6 Cncer de pulmn
Dr. E. Saad

V 7 Patologa mediastinal
Dres. R. Cavo Frigerio y A. Vidal

V 8 Ruptura traumtica de diafragma

Dr. J. Defelitto

V 9 Hernias diafragmticas
Dres. E. Svori, F. Wright y P. Picco

ANATOMA QUIRRGICA DEL TRAX:

TORACOTOMAS
Dres. R. Cavo Frigerio y A. Vidal

Generalidades
El trax es la porcin superior del tronco. Tiene la forma de un cono truncado, con su
base menor en la parte superior y su base inferior de mayor dimetro. Pueden
distinguirse una cubierta msculo-esqueltica externa, la pared torcica, que envuelve a
una gran cavidad interna que se divide en tres cavidades celmicas: dos laterales, las
cavidades pleuropulmonares y una central, el mediastino (figura 1).

Figura 1: Trax. Pared y compartimentos[1]

Un sector de la pared torcica asimismo ofrece proteccin a algunas vsceras

abdominales: gran porcin del hgado est debajo de la cpula diafragmtica derecha, el
650

estmago y el bazo se posicionan bajo el hemidiafragma izquierdo y los polos renales se

ubican inferiormente a dicho msculo y ventralmente a los arcos costales ms bajos;
esta caracterstica es interesante de recordar frente a un traumatismo torcico inferior
ya que pueden comprometerse dichos rganos. El estrecho torcico superior es la
puerta de entrada al trax desde el cuello, limitado por el primer cuerpo vertebral
posteriormente, el borde medial de la primera costilla lateralmente y el margen superior
del hueso esternal anteriormente (figura 2). En sentido caudal, la salida del trax hacia
la cavidad abdominal se produce a travs del msculo diafragma insertado en la
apertura inferior del trax; los mrgenes del mismo se demarcan por el margen inferior
de la duodcima vrtebra dorsal posteriormente, la duodcima y el extremo anterior de
la undcima costilla lateralmente y el apndice xifoides anteriormente. Estos lmites
marginales determinan que la cavidad torcica es ms alta y ms profunda en el sector
posterior (figura 3).

Figura 2: Apertura torcica superior[1]

Figura 3: A. Apertura torcica inferior B. Diafragma[1]

Para facilitar su descripcin, la superficie torcica se divide arbitrariamente mediante

lneas que corren paralelas al eje del cuerpo. La lnea medioesternal es aquella que
transcurre a manera de bisectriz verticalmente por esternn. Las lneas paraesternales
son paralelas a la precedente y se dirigen por el borde lateral del hueso esternal. La lnea
medioclavicular discurre sagitalmente, una a cada lado, por el punto medio de la
clavcula ubicndose, por regla, hacia dentro del pezn mamario en la mujer. Las lneas
axilares anterior, posterior y media se ubican en la cara lateral del trax proyectando en
forma vertical los pliegues anterior y posterior de la axila y su parte media
respectivamente. Estas lneas determinan regiones sobre las que se proyectan los
distintos rganos intratorcicos unificando el lenguaje en la prctica diaria.
651

La pared del trax presenta una cubierta cutnea con algunas caractersticas de
inters:
- las lneas de Langer Dupuytren discurren perpendicularmente a su eje mayor lo
cual es menester recordar al momento de planear algunas incisiones quirrgicas
cosmticas;
- la distribucin de los dermatomas reflejan la distribucin segmentaria de los
nervios espinales torcicos, la excepcin se produce para el 1 dermatoma
torcico que se ubica en el miembro superior y no en el tronco, el 2 se ubica en
sectores; la disposicin de los restantes dermatomas puede observarse en la
figura 4.
Dos fascias de tejido celular se ubican por debajo, una superficial formada por tejido
graso laxo que permite el desplazamiento de la piel y que contiene a la glndula
mamaria, y otra profunda ms delgada y de consistencia fibrosa. Las glndulas mamarias
en la mujer son caracteres sexuales secundarios y estn representadas por las mamilas
en el varn. La superficie de implantacin en la mujer adulta se extiende por delante de
la fascia profunda de tejido celular verticalmente desde la 2 hasta la 6 costilla y desde
el borde esternal hasta la lnea axilar media, extendindose desde el cuadrante
superoexterno hacia el vrtice axilar (prolongacin axilar de Spencer); esta situacin
debe considerarse al momento de realizar una toracotoma para evitar su lesin (figura
5).

Figura 4: Distribucin de
dermatomas[1]

Figura 5: Detalles de glndula

mamaria[1]

652

Estructura sea
El esqueleto seo est formado por las costillas, el esternn y las vrtebras dorsales.
La escpula, con su musculatura anexa no forma parte de la pared torcica, pero cubre
una buena parte de la regin posterior del mismo y deben ser tenidos en cuenta al
planificar un abordaje quirrgico de dicho sector.
Esternn
Debido a su forma ha sido comparado con una espada por los antiguos anatomistas;
presenta tres segmentos que se designan, de arriba hacia abajo, el manubrio, el cuerpo y
el apndice xifoides (figura 6).
- Manubrio: de forma cuboidea con seis caras tpicas; la superior presenta
tres fosetas, dos laterales destinadas a alojar la carillas articulares que
intervienen en la unin con las clavculas y una central denominada la
escotadura yugular. Sus caras laterales contienen la carilla articular
destinada a la primer cartlago costal y la hemicarilla superior para la
segunda costal que permitir interaccin con las respectivas costillas.
- Cuerpo: su altura corresponde a los dos tercios del total de la longitud de
dicho hueso. Sus caras laterales contiene las carrillas articulares
destinadas a los cartlagos costales a 2 (hemicarilla articular inferior) a
7.
- Apndice xifoides: es la parte ms pequea del esternn, de forma
variable: amplio, plano, puntiforme, bfido, perforado. Puede ser resecado
en el transcurso de una laparotoma mediana supraumbilical con el
objetivo de ampliar la exposicin de dicho abordaje quirrgico.
Es interesante remarcar que el esternn presenta una gran irrigacin proveniente de
una red de vasos principalmente alimentados por ambas arterias mamarias internas; el
empleo simultneo de ambas arterias durante la ciruga de revascularizacin miocrdica
aumenta la posibilidad de necrosis del hueso.
El borde superior esternal se proyecta a la altura del borde inferior del cuerpo de la
segunda vrtebra dorsal; la distancia entre ellos es de 5 cm y corresponde al dimetro
antero posterior de la abertura torcica superior.

653

Figura 6: Esternn[1]

La unin del manubrio con el cuerpo determina una prominencia anterior que suele
ser palpable y visible, el ngulo esternal o de Louis, constituyendo un excelente hito
anatmico superficial ya que permite palpar el segundo cartlago costal; se ubica en el
mismo plano que el cuerpo de la 5 vrtebra dorsal. La unin del cuerpo y el xifoides se
halla en el plano de la 9 o 10 vrtebra dorsal.
Costillas[4]
Las costillas son doce arcos seos alargados que se articulan con el raquis torcico y
se extienden en sentido ventral hasta la regin torcica anterior. Su nmero puede
incrementarse por la presencia de costillas cervicales o lumbares. Los siete primeros
arcos costales se conectan con el esternn por intermedio de sus respectivos cartlagos
costales, designndoselos costillas verdaderas. Las cinco restantes se las conoce como
falsas costillas, pues no se unen al esternn a travs de un cartlago costal propio: los
cartlagos de las costillas 8, 9 y 10 se fusionan entre s formando un arco costal de
unirse a dicho hueso, mientras que la 11 y 12 no lo alcanzan; las partes blandas del
tronco son conocidas como costillas flotantes.
Una costilla presenta tpicamente los siguientes rasgos morfolgicos:
Extremidad posterior o cabeza costal: presenta dos superficies articulares separadas
por una cresta. La cara articular superior ms pequea se corresponde con la faceta

654

articular inferior del cuerpo vertebral supradyacente, mientras que la carilla articular
inferior hace lo propio con la cara costal superior de su propia vrtebra.
Cuello: es una zona plana y corta y se contina hacia delante con el tubrculo costal.
Tubrculo costal: este engrosamiento localizado seo presenta una faceta articular
orientada hacia abajo y atrs por la cual la costilla apoya sobre la apfisis transversa de
su vrtebra. A partir de este sector el arco costal cambia de direccin orientndose hacia
abajo y adelante para continuarse con la difisis costal. Este cambio de direccin
determina el ngulo costal posterior.
Como se observa, cada costilla tiene una doble articulacin con las vrtebras; esta
situacin debe recordarse en el momento de la reseccin costal ya que deben
seccionarse los ligamentos de ambas sectores para realizar su exresis.
Cuerpo: suele ser delgado y aplanado; se distingue una cara interna y otra externa, un
borde superior romo y otro inferior agudo presentando en su margen inferior un surco
por el que transcurre el paquete vasculonervioso intercostal.
Extremidad anterior: de forma irregular se contina con los cartlagos costales.
Existen diferencias entre las costillas, mencin especial merece el primer arco costal
por su importancia quirrgica. Es la ms corta y ancha. Presenta una cara superior y otra
inferior y dos bordes laterales. La cara superior tiene un relieve (tubrculo de Lisfranc)
para la insercin del escaleno anterior. Detrs del tubrculo existe un surco por donde
pasa la arteria y por delante la vena subclavia.

655

Figura 7: Costilla tpica[1]

Cartlagos costales
Los cartlagos costales son de variedad hialina. De forma irregularmente
cuadrangular aumentan de tamao desde el 1 al 7 y decrecen progresivamente en
sentido caudal, siendo cortos y puntiformes el 11 y 12. De consistencia
suficientemente blanda para ser seccionados con bistur, aunque en las personas
mayores se osifican perdiendo elasticidad y tornndose rgidos. Cabe recordar que su
desarrollo patolgico son los determinantes principales en la gnesis del pectum
carinatum y excavatum.
Vrtebras torcicas (figura 8)
Las doce vrtebras torcicas, a pesar de presentar todas las partes tpicas de las
vrtebras de otras regiones, se caracterizan por su articulacin con las costillas. Aunque
todas las vrtebras tienen elementos costales, estos elementos son menores y estn
incorporados a las apfisis transversas en otras regiones diferentes del trax, pero en
este sector las costillas son huesos separados y se unen con los cuerpos vertebrales y las
apfisis transversas a travs de articulaciones sinoviales. Se describen dos facetas
parciales (fositas costales superior e inferior) a cada lado del cuerpo vertebral para su
articulacin con la cabeza de su propia costilla y la inmediata inferior. Cada apfisis
transversa tiene una carilla articular para su articulacin con el tubrculo de su propia
costilla (figura 9)[1].

656

Figura 8: Vrtebra dorsal[1]

Figura 9: Articulacin costovertebral[1]

Msculos
Este firme andamiaje seo est cubierto por una importante estructura muscular. El
aparato muscular puede dividirse en un grupo posterior y un grupo anterolateral. A la
vez, este ltimo, segn su relacin con el plano costal los msculos pueden subdividirse
en superficiales, ubicados por encima del mencionado plano, intercostales y profundos,
alojados por detrs de dicho hueso[2].
Pared antero lateral (figuras 10 y 11)
El pectoral mayor se inserta por dentro en los dos tercios del borde anterior de la
clavcula, en la cara anterior del esternn, en los seis primeros cartlagos costales y en el
borde superior de la aponeurosis del recto mayor del abdomen. De esta larga lnea de
insercin las fibras convergen para fijarse en el lado anterior de la corredera bicipital. El
borde inferior forma el pliegue axilar anterior.

657

Figura 10: Msculos de la regin anterolateral[1]

Figura 11: Msculo serrato mayor[4]

El pectoral menor se encuentra enteramente cubierto por el pectoral mayor; se

inserta en el borde anterior de la apfisis coracoides del omplato y en la cara externa
de la 3, 4 y 5 costilla. Contribuye a formar parte del borde anterior de la axila. La
contraccin de ambos pectorales con el cinturn escapular fijo eleva las costillas, y
sirven adems como msculos inspiratorios.
El subclavio se encuentra por debajo del msculo precedente. Toma insercin en la
cara inferior de la clavcula y luego se dirige hacia abajo y adentro para insertarse en la
cara superior de la primera costilla.
El serrato mayor se inserta por detrs en el borde espinal del omplato y de ah se
dirige hacia adelante fijndose en abanico sobre la cara anterior de las diez primeras
costillas; constituye la pared lateral del trax. Acta como msculo inspiratorio cuando
los msculos romboides fijan el omplato.
Grupo posterior (figura 12)
El dorsal ancho es un msculo aplanado que cubre toda la parte inferior del dorso. Se
inserta en las apfisis espinosas de las ltimas seis vrtebras dorsales y en las cinco
lumbares, en la cresta sacra, en el tercio posterior de la cresta ilaca y en las cuatro
ltimas costillas. Por su otro extremo se inserta como un grueso fascculo en la
corredera bicipital del hmero. Cubre la pared posterior del trax, donde es el ms
superficial, oculta la parte inferior del romboides, la aponeurosis del serrato y los
msculos espinales. El trapecio cubre la nuca y la parte superior del dorso del trax. Se

658

inserta en las vrtebras dorsales y 7 cervical, para dirigirse luego hacia arriba y
adelante e insertarse en la clavcula, el acromion y el omplato. El romboides est
situado entre la columna vertebral y el omplato y cubre al serrato mayor y al menor.

Figura 12: Musculatura de la regin posterior del trax[1]

Grupo de los msculos intercostales

Las fibras del intercostal externo se dirigen oblicuamente hacia abajo desde atrs
hacia adelante fijndose en el canal costal de la costilla superior y en el borde superior
de la costilla inferior. El intercostal interno est formado por fibras oblicuas que se
dirigen de adelante hacia atrs y hacia abajo. El intercostal interno tiene fibras en la
misma direccin que el intercostal medio, al que se une en la mayor parte de su
recorrido.
La direccin de las fibras de los intercostales tiene implicancia directa en las
toracotomas que requieren reseccin de la pared torcica o en las toracoplastias, ya que
marcan el sentido en que deben legrarse las costillas: el borde superior se legra de atrs
hacia adelante y el borde inferior de adelante hacia atrs; de esta manera se respeta la
integridad de los msculos intercostales y del paquete vasculonervioso.
Los espacios intercostales son de gran importancia en la fisiologa y la anatoma
quirrgica torcica al constituir la va de acceso ms rpida en las intervenciones
quirrgicas. Tienen un ancho promedio de 2 cm en el adulto, algo mayor en el tercio
anterior. Su amplitud aumenta desde el 1 al 6 espacio y luego decrece caudalmente.

659

El paquete neurovascular discurre por dentro del plano muscular, en relacin con el
borde inferior de cada costilla, disponindose de arriba abajo la vena, la arteria y el
nervio. Durante el abordaje quirrgico, toracocentesis, etc., debe accederse sobre el
borde superior de la costilla, a fin de evitar la lesin de esas estructuras
neurovasculares[3]; da cuenta su importancia el siguiente ejemplo: la laceracin de una
arteria intercostal puede provocar una flujo hemorrgico de 60 ml/minuto provocando
un estado de shock hipovolmico en pocos minutos (figura 13).

Figura 13: A. Detalles de un espacio intercostal

B. Grupo musculares intercostales[1]

Grupo profundo
Por dentro del intercostal interno, en la pared anterior del trax, se encuentra el
msculo triangular del esternn. Se trata de un msculo sumamente fino. Su
aponeurosis se extiende diagonalmente hacia arriba, desde el cuerpo del esternn y la
apfisis xifoides a los cartlagos costales tercero a sexto. Sus fibras inferiores se
continan con el transverso de la pared abdominal[3].

660

Diafragma
Es un tabique msculo-tendinoso que separa las cavidades torcica y abdominal.
Presenta una porcin carnosa perifrica formada por fibras musculares que se insertan
en los mrgenes del orificio inferior del trax convergiendo hacia una zona central
tendinosa (figura 14).

Figura 14: Msculo diafragma[1]

Se inserta en los cuerpos vertebrales de L1 y L2 (pilares derechos e izquierdo), el arco

del psoas, la cara interna de las seis ltimas arcos costales y el ligamento cimbrado (arco
aponeurtico que se extiende desde el extremo anterior de la duodcima costilla y la
apfisis transversa de la primera vrtebra lumbar cruzando la cara anterior del msculo
cuadrado lumbar) y la cara posterior del sector inferior del cuerpo esternal y apndice
xifoides.
El msculo diafragma es atravesado en su porcin tendinosa por la vena cava inferior.
La aorta pasa por detrs y a la izquierda del esfago. Otros hiatos normales en el
diafragma son el retroesternal de Morgagni y el posterior de Bochdaleck.
La irrigacin arterial est dada por las arterias frnicas, las seis ltimas intercostales
y los vasos mamarios internos. Estos vasos discurren sobre la superficie del diafragma y
slo sus ltimas ramas penetran en el msculo no estando comprometida la circulacin
arterial durante su contraccin de manera similar a lo que sucede con la circulacin
coronaria. Las venas siguen a las arterias. Los nervios frnicos derecho e izquierdo son

661

los responsables de la inervacin; mientras que el derecho alcanza el diafragma

lateralmente a la vena cava inferior, el izquierdo lo hace lateralmente al borde izquierdo
del corazn. El nervio se divide en varias ramas, generalmente cuatro; son ramas
musculares y algunas destinadas a la pleura y el peritoneo. Desde el punto de vista
quirrgico debe tenerse en cuenta la disposicin anatmica de los nervios frnicos para
evitar su lesin y la parlisis diafragmtica subsiguiente. Como norma general, la mejor
forma de frenotoma es la seccin arqueada en la periferia del diafragma[3].

Abordajes quirrgicos del trax

El trax puede ser abordado desde el cuello, desde el abdomen o atravesando alguna
de sus caras: anterior, lateral o posterior. De regla general es abordado por una incisin
que involucra a la vez dos de sus caras, ej.: toracotoma posterolateral o anterolateral. Se
define como toracotoma a la incisin quirrgica de la pared torcica con propsito
diagnstico y/o teraputico. Segn su extensin, la toracotoma puede ser mnima (1
cm), mediana o amplia. El macizo escapular es un obstculo para el abordaje quirrgico
del trax. El empleo de incisiones laterales, sobre todo altas, impide su ampliacin hacia
el sector posterior; a la vez un abordaje posterior que contornea la escpula hace difcil
su prolongacin hacia una incisin lateral preferentemente alta. Con excepcin de las
estereotomas, los abordajes cervicales torcicos y las laparofrenotomas, las vas de
acceso al trax interesan el plano costal-intercostal y pueden atravesarlo realizando 1)
una diresis de los tejidos blandos (msculos, fascias y pleura parietal) que ocupan el
espacio intercostal o 2) resecando una costilla y penetrando a travs de su lecho
peristico, tal cual sucede cuando existe un proceso infeccioso crnico que produce una
retraccin y fibrosis de la pared torcica impidiendo una separacin costal adecuada.

662

Adems los abordajes torcicos pueden combinarse con otras incisiones de las
regiones vecinas si fuese necesario lograr una buena exposicin del campo quirrgico,
ej.: toracofrenolaparatomas utilizadas en abordaje de aneurismas complicados de la
aorta torcica y abdominal, cervicotoracotomas empleadas en la reseccin de tumores
del oprculo torcico[7]. Basta decir que son abordajes empleados de excepcin frente a
situaciones poco frecuentes en la prctica actual.
En la prctica diaria las toracotomas amplias ms utilizadas son: la toracotoma
posterolateral, la toracotoma lateral sin seccin muscular y la estereotoma mediana
vertical descripta por Milton.

Toracotoma posterolateral (figura 15)

Permite realizar la mayora de los procedimientos quirrgicos torcicos, motivo por
el cual se la denomina toracotoma universal. Ofrece una excelente exposicin del campo
operatorio, sin embargo provoca una gran agresin a la pared torcica causando dolor e
insuficiencia respiratoria postoperatoria debido a la seccin de varios planos
musculares.

663

Figura 15: Tcnica quirrgica toracotoma posterolateral. A. Posicin: decbito contralateral al

hemotrax a explorar. B. Incisin cutnea comienza equidistante entre borde interno de la
escpula y el raquis bajando en forma curva y pasa a 4 cm por debajo de la punta de la escpula
para incurvarse hacia delante siguiendo la direccin del 5 espacio intercostal. C. Diresis de planos
muscular (trapecio, dorsal ancho, romboides mayor y serrato mayor parcialmente). D. Apertura de
plano muscular intercostal previa identificacin del 5 espacio mediante palpacin de arcos
costales. E. Colocacin de separador intercostal. F. Cierre del plano intercostal con puntos
pericostales de sutura reabsorbible, luego se cierran planos musculares, tejido celular y piel[5]

Toracotoma lateral sin seccin muscular (figura 16)

Esta toracotoma involucra la cara lateral del trax, a veces con una pequea
extensin anterior, frecuentemente a nivel del 5 o 6 espacio intercostal. Tiene ciertas
ventajas con respecto al abordaje anterior: no hay seccin muscular, slo se divulsiona
el msculo serrato mayor en sentido de sus fibras, confeccin y cierre ms rpido,
provoca menor dolor y menos complicaciones hemorrgicas. Ofrece una buena
exposicin del campo quirrgico y puede utilizarse para la mayora de las operaciones
torcicas con excepcin de las pleuroneumonectomas, toracoplastias y tumores
pulmonares gigantes o de Pancoast Tobias.

664

Figura 16 (fotos personales): Tcnica quirrgica (6): toracotoma lateral sin seccin muscular.
A. Decbito lateral contralateral al hemotrax a explorar. B. Incisin cutnea a dos traveses de
dedo inferior a la punta de la escpula. C. Diresis de tejido celular y confeccin de colgajos celular
superior e inferior. D. Exposicin de msculo dorsal ancho diseccin de su cara costal y exposicin
posterior del serrato mayor. E. Exposicin del plano costal-intercostal. F. Diresis del plano
muscular intercostal. G. Apertura de pleura parietal. H. Colocacin de separador intercostal de
Finocchieto. I. Cierre del plano intercostal con puntos separados con material reabsorbible

Ciruga torcica videoasistida[8]

La ciruga torcica video asistida (CTVA o VATS, por sus siglas en ingls: Video
Assisted Toracic Surgery) ha revolucionado la especialidad permitiendo minimizar las
consecuencias indeseables secundarias a la agresin parietal producidas por las
toracotomas. Su auge se sita a partir de la dcada del 90, obedeciendo su desarrollo al
gran progreso tecnolgico: el perfeccionamiento de la tecnologa digital, las cmaras de
video y el instrumental endoscpico, principalmente las endograpadoras que permiten
la seccin y sutura del parnquima pulmonar a la distancia. Sin embargo, la ciruga
toracoscpica tiene sus antecedentes a principios del siglo XX en los trabajos de Hans
Yacobeus, internista italiano que empleaba la pleuroscopia para realizar neumonolisis

665

en aquellos pacientes en que la colapsoterapia resultaba inefectiva para el tratamiento

de las cavernas tuberculosas debido a la existencia de bridas pleuropulmonares.
Tcnicamente, el procedimiento consiste realizar en practicar dos o tres toracotomas
mnimas para introducir dentro de la cavidad pleural la cmara de video asociada a una
fuente de luz e instrumentos especialmente diseados para llevar a cabo distintos
procedimientos quirrgicos. Actualmente las indicaciones tienen fines diagnsticos y/o
teraputicos. Sin embargo dicho procedimiento no puede emplearse en todos los casos,
requiriendo para su realizacin dos condiciones fundamentales:
- Tolerancia de la ventilacin unipulmonar; pues se requiere el colapso del
parnquima pulmonar de la cavidad pleural a ser intervenida para
permitir crear un espacio de trabajo, es su correspondencia torcica al
neumoperitoneo generado mediante la insuflacin de CO2 en la ciruga
laparoscpica.
- Ausencia de una firme snfisis pleural o posibilidad de realizar
neumonolisis.

666

Fotos. Prctica personal: A) Campo quirrgico y colocacin de endocmara; B) Visin

endopleural a travs del monitor; C) Procedimiento finalizado observndose los tres puertos de
abordaje y por uno emergiendo el tubo de avenamiento pleural

Video. Prctica personal:

Neumotorax recidivado por bulla apical complicada
VATS semiologa intracavitaria
Bullectoma con endograpadora lineal cortante ms pleurodesis

667

Bibliografa:
1. Gray. Anatoma de trax. En: Anatoma para estudiantes. 1 edicin en espaol de Anatomy for
students. Elsevier Espaa, 2005.
2. Rouviere, Delmas. Anatoma descriptivo, topogrfica y funcional del tronco. Tomo II. En: Tratado
de Anatoma humana. 11 edicin. Masson S.A., Barcelona, 2005.
3. Ortega Morales, Francisco Javier. Anatoma del sistema respiratorio. En: Manual de Neumonologa
y Ciruga Torcica. SEPAR, 2005, 13-17.
4. Netter. Atlas de Anatoma humana. En: Coleccin Ciba de Ilustraciones Mdicas. Tomo VII Sistema
Respiratorio, 177. Masson S.A., Barcelona, 2000.
5. Deslauriers, Jean and Reza, John Mehran. Posterolateral Thoracotomy. En: Operative Techniques in
Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol 8, No 2 (May), 2003: 51-57.
6. Force, Seth and Cooper, Joel D. Horizontal Muscle-Sparing Incision. En: Operative Techniques in
Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol 8, No 2 (May), 2003: 68-70.
7. Dartevelle, Philippe and Mussot, Sacha. Anterior Cervicothoracic Approach to the Superior Sulcus
for Radical Resection of Lung Tumor Invading the Thoracic Inlet. Operative Techniques in Thoracic
and Cardiovascular Surgery, Vol 8, No 2 (May), 2003: 86-93.
8. Mackinlay, T. Relator oficial de la Sociedad Argentina de Ciruga Torcica durante el 48 Congreso
Argentino de Ciruga. Tema: Videotoracoscopa. Buenos Aires, Noviembre de 2004.

668

FISIOPATOLOGA PULMONAR
Dr. S. Albo

La normalidad de la funciones respiratorias y circulatorias exige una serie de

condiciones mnimas, como:
1- Integridad anatmica de la caja torcica.
2- Permeabilidad de las vas areas.
3- Movilidad normal de los hemidiafragmas.
4- Ubicacin central del mediastino.
5- Cavidades pleurales libres de elementos extraos y con variaciones fisiolgicas de
sus presiones.
6- Grandes venas permeables (sin obstculo al retorno venoso).
Imaginemos al aparato respiratorio como una gran jeringa con dos globitos en su
interior a los que les ingresa aire al jalar del mbolo; el mbolo es el diafragma, la pared
de la jeringa es la pared torcica y el pico de la jeringa es la va area, los globitos son los
pulmones; adems la jeringa tiene un tabique que la divide en dos compartimentos: las
cavidades pleurales, siendo el tabique el mediastino (figura 1).

669

Va area

Pulmones

Mediastino

Pared
torcica

Diafragma

Figura 1: la JERINGA respiratoria

En ocasiones puede verse alterado por causas diversas, de origen traumtico o no,
que originan un conjunto de signos y sntomas agrupados por Bracco en Sndromes de
Trax Agudo Quirrgico; stos son:
1- Sndrome de compresin endotorcica.
2- Sndrome de depresin endotorcica.
3- Sndrome hemorrgico.
4- Sndrome de respiracin paradjica.
5- Sndrome de infeccin aguda y grave.
6- Sndromes funcionales.
1 - Sndrome de compresin endotorcica
Se manifiesta cuando el espacio pleural est ocupado por aire, lquido o ambos a la
vez o por vsceras abdominales desplazadas al trax; tambin cuando el mediastino,
incluyendo el pericardio, estn ocupados por aire o lquido.

670

Cuando el espacio pleural se halla ocupado y la presin supera la atmosfrica se

instala la hipertensin endotorcica cuya consecuencia es una insuficiencia respiratoria
de tipo restrictivo.
Si la compresin se hace ms intensa puede agregarse desviacin mediastinal que
causa sndromes funcionales (prevaleciendo los cardiovasculares por disminucin del
retorno venoso) (figura 2).

Derrame
pleural o
aire a
presin

Estructuras
mediastinales
desplazadas

Figura 2: Sndrome de compresin endotorcica

Existen dos sndromes que merecen consideracin aparte:

- Neumotrax abierto: es causado por lesiones parietales que permiten una
libre comunicacin entre la cavidad pleural y el exterior. El pulmn se colapsa
y el aire entra y sale libremente de la cavidad pleural generando un signo
semiolgico llamado traumatopnea, ruido caracterstico. En la inspiracin el
mediastino se desplaza hacia el lado sano y en la espiracin es a la inversa
(bamboleo mediastinal) produciendo trastornos en el retorno venoso. Adems
el aire tender a pasar ms por la brecha parietal pues no tiene la oposicin al
flujo que tiene el dimetro de la va area. Si la brecha parietal es mayor que el
dimetro gltico no ingresar aire por la va area pudiendo llegarse a la
671

asfixia. El tratamiento ser cerrar la brecha hasta poder darle la resolucin

quirrgica definitiva (figura 3).

Figura 3: Neumotrax abierto

- Neumotrax hipertensivo: se produce por un mecanismo valvular en el lugar

que se comunican la cavidad pleural y el exterior es decir en la superficie
visceral del pulmn; en la inspiracin el aire entra en la cavidad pleural
quedando atrapado y no pudiendo ser espirado; al hacerse progresivo,
desplaza el mediastino dificultando el retorno venoso. El tratamiento
consistir en descomprimir la cavidad evacuando el aire mediante puncin
torcica con catter tipo abocath seguido de avenamiento pleural (figura 4).

672

Figura 4: Neumotrax hipertensivo

2 - Sndrome de depresin endotorcica

Se presenta cuando hay obstruccin parcial o total de la va area. La obstruccin
parcial produce acumulacin de secreciones y posteriormente infeccin. La obstruccin
total origina atelectasia total del territorio afectado, apareciendo hipoxemia y con
alteracin de la va area; el parnquima pulmonar distal puede infectarse o, no
ocurriendo esto ltimo, con ms frecuencia en roturas de bronquio fuente por trauma
que no fueron reparadas de inicio; el territorio pulmonar atelectsico tiene chance de
recuperacin an aos despus de sufrido el trauma.
En los traumatismos de trax, la causa ms frecuente es la acumulacin de sangre y/o
secreciones en las vas areas, debiendo sospecharse la broncoaspiracin del contenido
gstrico (sndrome de Mendelson) para su tratamiento urgente debido a la alta
mortalidad del sndrome.
El tratamiento ser desobstruir con broncoaspiracin, eventual traqueostoma para
facilitar el manejo de secreciones, sobre todo si el paciente requiere asistencia
ventilatoria mecnica (figura 5).

673

Obstruccin va
area

Atelectasia
Desplazamiento
mediastinal
compensador

Figura 5: Sndrome de depresin endotorcica

3 - Sndrome hemorrgico
Puede ser:
- Externo: manifestado por hemorragia a travs de una herida o desgarro
parietal o por hemoptisis. Si la hemoptisis pone en peligro la vida se denomina
amenazante aunque no sea masiva, pero seguramente su tratamiento podra
connotar algn gesto quirrgico o de embolizacin vascular.
- Interno: hemotrax (acumulacin de sangre en la cavidad pleural);
hemopericardio (acumulacin de sangre en la cavidad pericrdica);
hemomediastino (acumulacin de sangre en el mediastino); hematoma
pulmonar.
Ambos tipos de hemorragia, interna y externa, pueden producir hipovolemia, anemia
y llegar al cuadro de shock.
Simultneamente la acumulacin de sangre en la cavidad pleural va a producir un
sndrome de compresin endotorcica (figura 6).
En los hemotrax la sangre puede provenir de vasos parietales o pulmonares. Estos
ltimos, salvo en lesiones de grandes vasos hiliares, dan hemorragias menos

674

significativas por hallarse a presin de pequeo circuito (25-31 mmHg). El tratamiento

es evacuacin para aliviar la hipertensin endotorcica, con monitoreo de la persistencia
o no de la hemorragia que determinar la necesidad de ciruga mayor.
Es muy raro que el hemopericardio produzca por s solo hipovolemia, sta se da por
hemorragia de lesiones asociadas, pero s da el cuadro de taponamiento cardaco
caracterizado por una triada semiolgica de hipotensin arterial, hipertensin venosa y
ruidos cardacos alejados; los sntomas se dan pues la cavidad pericrdica es poco
extensible y poca cantidad de sangre va a comprimir al corazn provocando los
sntomas descriptos, y si la situacin no se corrige rpido sobreviene el paro
circulatorio.
Tratamiento: evacuar, inicialmente por puncin pericrdica, dependiendo la conducta
posterior del agente causal.

Figura 6: Hemotrax masivo (ms de 1500 Ml)

675

4 - Sndrome de respiracin paradjica (trax mvil)

La respiracin paradjica se debe a la aparicin de una zona de la pared que se
independiza del resto de la misma, debido a la existencia de fracturas costales mltiples
con ms de un foco de fractura en la misma costilla. Esta zona de la pared torcica que
queda independiente recibe el nombre de volet. Y se dice que tiene un movimiento
paradjico porque durante el ciclo respiratorio se retrae en inspiracin y se desplaza
hacia afuera en espiracin al contrario del resto de la pared (figuras 7 y 8).
Hipoventilacin

Segmento mvil

Inspiracin

Figura 7: Trax mvil en inspiracin

676

Retencin de
CO2
Aire
pendular

Segmento
mvil

Espiracin

Figura 8: Trax mvil en espiracin

Esto hace que en la zona del pulmn en contacto con el volet entre menor cantidad de
aire (hipoventilacin), lo que lleva a una hipoxemia con o sin hipercapnia. Agregado a
esto se produce un efecto shunt (alteracin ventilacin/perfusin). Antiguamente se
deca que el aire del pulmn contralateral al del volet se desplazaba al pulmn
comprometido y eso originaba hiparcapnia e hipoxia, sabindose hoy que pese a que el
movimiento pendular del aire puede ocurrir, la verdadera causa de la hipoxia y la
hipercapnia es la contusin pulmonar subyacente al volet, y la hipoventilacin por falla
en la rigidez de la pared.
Adems el movimiento paradjico puede originar un movimiento pendular del
mediastino dando dificultad del retorno venoso. Segn su ubicacin los volets pueden
ser:
- unilateral: lateral, anterolateral, posterior;
- bilateral: esternocondrocostal (por fracturas de arcos anteriores de las
costillas de ambos lados, acompaado frecuentemente de fractura esternal)
siendo este tpico del impacto contra el volante (figura 9).

677

Tratamiento: depender de la magnitud del volet y de su ubicacin; los volets

pequeos suelen fijarse solos a los pocos das aunque muchas veces en depresin de la
pared; si son mayores pueden requerir osteosntesis costal como nico gesto o asociarse
al terminar una intervencin por otra indicacin (hemotrax que no cesa de sangrar, por
ejemplo); la fijacin del volet puede ser interna con asistencia ventilatoria mecnica ,
que podr necesitarse en contusiones pulmonares graves.
El diagnstico se hace por inspeccin observando la depresin de la pared torcica en
la inspiracin y la expansin en la espiracin.

Figura 9: Volet anterior bilateral con fracturas costales mltiples en ambos hemitrax y esternales

5 - Sndrome de infeccin aguda y grave

Puede aparecer de entrada, como en el caso de ruptura esofgica que lleva a
mediastinitis. O tardamente por mal manejo o como complicaciones por ejemplo:
- hemotrax infectado: empiema;
- lesiones bronquiales: bronquiectasias;
- hematomas pulmonares: abscesos pulmonares, broncoaspiraciones, etc.

678

Tratamiento: drenaje y antibiticoterapia como medidas iniciales y dependiendo de

la evolucin requerir ciruga mayor como decorticacin pulmonar, reseccin esofgica o
pulmonar.
6 - Sndromes funcionales
Suelen ser secundarios a los ya descriptos, especialmente al de compresin
endotorcica y su principal mecanismo es el desplazamiento mediastnico que acta
fundamentalmente dificultando el retorno venoso.
Las causas ms frecuentes son:
- hemotrax masivos que desplazan el mediastino; se considera masivo al
hemotrax cuando su volumen al ser drenado supera los 1500 ml;
- hernias diafragmticas con pasaje importante del contenido abdominal al
trax, el mecanismo es similar al anterior (figura 10);
- neumotrax hipertensivo por lo dicho ms arriba;
- neumotrax abiertos, por el bamboleo mediastinal (figuras 11, 12 13 y 14).

679

Figura 10: Herniacin del colon a travs de una herida diafragmtica traumtica

680

Figura 11: Neumotrax abierto en inspiracin

Figura 13: Con lesin pulmonar asociada

Figura 12: Neumotrax abierto en espiracin

Figura 14: Neumotrax abierto hipertensivo

Cuadro clnico y lesiones orgnicas especficas

A) A nivel parietal
1 - Enfisema subcutneo: puede o no estar asociado a neumotrax, cuando es muy
importante o progresivo conviene descartar: ruptura traqueobronquial, ruptura
esofgica o neumotrax hipertensivo. Su origen puede ser por lesin pulmonar con
sinequia pleural vecina a travs de la que llega el aire al tejido subcutneo, o a travs de
fugas en el mediastino las que suelen ser monstruosas pudiendo generar sndromes
hipertensivos, que muchas veces se asocian a roturas de va area o esfago (figura 15).
La sensacin tctil que provoca la palpacin del enfisema semeja la de palpar nieve o
burbujas pequeas bajo una bolsa.

681

Figura 15: Enfisema mediastinal con hipertensin endotorcica

2 - Asfixia traumtica (o fascie equimtica de Morestein): se observa en contusiones

importantes o aplastamientos. La hipertensin endotorcica brusca hace retroceder la
sangre de la aurcula derecha en el territorio de la vena cava superior. Se produce as
estasis y ruptura capilares en territorio de la cabeza y cuello, y parte superior del trax.
No tiene expresin pronstica pero habla de la violencia del traumatismo.
3 - Desgarros y hematomas parietales: revisten importancia cuando ocasionan
sndrome hemorrgico externo o neumotrax abierto, por lo que ante cualquier herida
parietal se debe buscar la traumatopnea y hacer un rpido tratamiento.
4 - Fracturas costales: son ms frecuentes en los traumatismos cerrados. Existen dos
mecanismos:
- por impacto directo: la costilla se fractura en el lugar del impacto, los
fragmentos seos se dirigen al interior de la cavidad pleural por lo que pueden
lesionar el pulmn generando neumotrax o hemotrax.
- por mecanismo indirecto: la costilla se fractura en el punto medio equidistante
de los puntos de aplicacin de la compresin, los fragmentos seos en general
se desplazan hacia fuera de la cavidad pleural, de todos modos el neumotrax
se puede ver producido por hiperpresin pulmonar por mecanismo de glotis
cerrada; esto es factible de ver en aplastamientos o trauma por desaceleracin
por el uso de cinturones de seguridad o airbags. La manifestacin clnica es el
dolor y el diagnstico se hace por palpacin y radiologa simple en la que debe
investigarse otras lesiones ms importantes. Pueden ser:
682

nicas: la ms importante es la de la primera costilla, por la posibilidad de

lesin de los vasos subclavios o del plexo braquial, en estos casos puede ser
necesario resecar la primera costilla. La lesin de primera costilla en general
implica un trauma severo debiendo descartar lesiones potencialmente
mortales como ser trauma artico o hernia diafragmtica, etc.; en el resto se
har medicacin analgsica, para permitir una buena movilidad torcica, e
incluso tos efectiva pudiendo en algunos casos requerir bloqueo anestsico de
nervios intercostales.
mltiples: pueden dar trax mvil. La osteosntesis quirrgica o fijacin
interna con asistencia respiratoria mecnica (ARM) depender de la necesidad
de ciruga por otras causas (osteosntesis de salida), la superficie del volet o la
magnitud lesiva de la contusin pulmonar subyacente.
5 - Los objetos empalados en trax slo deben extraerse despus de realizada la
toracotoma; en el sitio del accidente se debe inmovilizar el objeto y jams intentar
retirarlo pues su remocin puede reiniciar una hemorragia que el propio objeto detuvo
o generar lesiones nuevas ya que no se ve la porcin interna del objeto, slo la punta del
iceberg (figura 16).

683

Figura 16: Objeto empalado con lesin bronquial, el objeto impide la progresin del neumotrax

B) Lesiones pleurales
1 - Hemotrax: puede ser uni o bilateral, solo o asociado a neumotrax. Se manifiesta
por los sndromes compresivos y hemorrgicos ya descriptos. En realidad se describe
como lesiones en que raramente su etiologa es pleural, la inmensa mayora de las veces
el hemotrax tiene causa pulmonar o de vasos intercostales.
Antiguamente se divida en grados en base a la altura alcanzada por el nivel lquido en
una radiografa de trax de pie, y se indicaba la conducta.
G I: hasta el arco anterior de la 4 costilla. Drenaje por toracotoma mnima por 5
espacio intercostal en lnea axilar media.
684

G II: entre los arcos anteriores de la 4 y 2 costilla. Drenaje o toracotoma.

G III: por encima del arco anterior de la 2 costilla. Toracotoma amplia.
Esto es poco prctico y totalmente inexacto dado que los grados radiolgicos no
expresan ms que el momento en que se obtuvieron las placas, adems poner al paciente
de pie puede generar situaciones peligrosas como la hipotensin ortosttica o agravar
lesiones pelvianas traumticas no detectadas; por lo tanto el diagnstico de hemotrax
se sospechar siempre que veamos un paciente con trauma puro torcico o asociado a
otras lesiones (politraumatizado), en quien se detecte ausencia de murmullo vesicular
normal en la regin dorsal baja del trax con matidez percutoria en la misma rea,
debiendo realizarse drenaje pleural rpidamente, y considerar la gravedad de acuerdo al
volumen evacuado de sangre (ms de 1500 ml se considera hemotrax masivo y es
indicacin de toracotoma) de entrada o controlando las cantidades que se monitorean
horariamente si de entrada no fuera masivo.
2 - Neumotrax: puede ser:
- abierto: se ve generalmente en traumatismos penetrantes, y su expresin
clnica es la traumatopnea. Se debe evaluar que la brecha no sea muy grande y
ocluirla con apsito pegado en tres lados del mismo;
- cerrado: en los traumatismos contusos pudiendo deberse a lesin por
fragmentos costales o por mecanismo de glotis cerrada. En todos los casos se
realizar el drenaje pleural con sello de agua.
3 - Quilotrax: es poco frecuente e indica lesin del conducto torcico. El tratamiento
es el drenaje de trax e hiperalimentacin, con nula ingesta de grasas por boca. Si
persiste el quilotrax durante cuatro semanas se puede intentar generar la sinequia del
espacio pleura (pleurodesis) o la ligadura del conducto torcico.
C) Lesiones pulmonares
Heridas penetrantes:
a) arma blanca: producen lesiones de bordes netos fciles de reparar. El tratamiento
puede ser el simple drenaje pleural o la sutura de pulmn. Se deben sospechar lesiones
ms graves que las pulmonares, asociadas a ellas si existe inestabilidad hemodinmica o
la herida se ubica en un rea limitada por las dos clavculas por arriba, una lnea que
pasa por los dos rebordes costales, por abajo y las lneas medioclaviculares a ambos
lados (zona de peligro).

685

b) arma de fuego: producen lesiones variables de acuerdo con el tipo de proyectil

(bala, perdigones, etc.) y la distancia del disparo. La gravedad de las lesiones producidas
en general es mayor que las de arma blanca por la energa de los proyectiles, si el
paciente est estable se debe intentar buscar radiolgicamente el proyectil para
descartar lesiones transfixiantes (pasaron por el mediastino) o embolizacin si
penetraron alguna cavidad del sistema cardiovascular.
c) heridas contusas: pueden producir:
- hematomas: es la acumulacin de sangre en el intersticio pulmonar, producen
generalmente imgenes redondeadas en la radiografa y evolucionan a la
reabsorcin en varias semanas, raramente se abscesan;
- contusin pulmonar: muchas veces grave, con hipoxia refractaria, necesidad
de asistencia ventilatoria prolongada y asociada muchas veces a otras lesiones
con alta morbimortalidad. Su tratamiento en general es en Terapia Intensiva;
- desgarros: son producidos por fragmentos costales, en general basta el
drenaje pleural y eventualmente la sutura pulmonar si persiste la fuga area;
- estallido pulmonar: reseccin pulmonar de acuerdo a la lesin.
D) Lesiones traqueobronquiales
En los traumas cerrados se ven sobre todo en compresiones bruscas frecuentemente
con mecanismo de desaceleracin. El 80% se localiza en la trquea o bronquios fuentes.
En las heridas penetrantes, la localizacin puede ser cualquier punto del rbol
bronquial.
Clnicamente se puede observar:
enfisema mediastnico
enfisema subcutneo
neumotrax (que puede ser hipertensivo)
hemoptisis
disfona (por compresin del recurrente)
disnea, cianosis, estridor.
El enfisema mediastnico de la lesin traqueobronquial suele ser el ms grosero y con
rpida extensin a los prpados y bolsas escrotales.

686

Ante la sospecha, previo drenaje pleural uni o bilateral se debe solicitar broncoscopa,
intentar la canulacin de la va area sin ella puede producir ms dao e imposibilidad
de nuevos intentos.
En lesiones pequeas se har traqueostoma, o eventual sutura por cervicotoma o
toracotoma.
En lesiones tardas en que se produce estenosis y atelectasia se realiza reseccin en
manguito del segmento afectado. Si hay infeccin pulmonar debe procederse al
tratamiento antimicrobiano correcto antes de decidirse por resecciones pulmonares
asociadas.
E) Lesiones cardio pericrdicas y grandes vasos (aorta y sus ramas, VCS)
Ver captulo aparte.
F) Lesiones de esfago
Ver captulo aparte.
G) Lesiones del conducto torcico
Son muy raros. Se manifiestan entre el segundo y el dcimo da despus del
traumatismo. La naturaleza quilosa del lquido se demuestra con tincin con Sudan III.
H) Lesiones diafragmticas (ver primera parte)
Las lesiones diafragmticas se acompaan generalmente de migracin de vsceras
abdominales al trax constituyendo una hernia diafragmtica. La migracin visceral
puede ocurrir en el momento del traumatismo o tiempo despus.
Pueden ser causadas por traumatismos penetrantes o contusos (estallido,
desinsercin). En el 95% de los casos son izquierdas y en el 5% derechas.
Se las clasifica en:
a) Inmediatas: su diagnstico puede ser preoperatorio o ser un hallazgo en la
operacin por otro motivo , debera sospecharse siempre para suturarlas siempre ya
que el diafragma no tiende a la cicatrizacin espontnea.
Las vsceras herniadas producen:
- Sndrome de compresin endotorcica.
- Sndromes funcionales por desplazamiento mediastnico.

687

- Sndromes digestivos por obstruccin o tironeamiento de vsceras.

b) Tardas: pueden diagnosticarse desde meses o aos despus del traumatismo. Y
pueden tener manifestaciones vagas como dispepsia, sndromes cardacos (arritmias) o
manifestarse por la complicacin vascular de las vsceras herniadas.
Clnicamente se puede sospechar por presencia de ruidos hidroareos en el trax, en
paciente con historia de traumatismo, no necesariamente toracoabdominal.
Rx trax de pie: triada clsica en el lado izquierdo:
imagen hidroarea en la base del trax;
ausencia de cmara gstrica;
desplazamiento mediastnico a la derecha.
Estudios contrastados: permitirn determinar qu vsceras ocupan el hemitrax.
Diagnstico
Examen clnico:
Interrogatorio: al enfermo cuando es posible y sino a los acompaantes. Se debe
obtener la mayor cantidad de datos posibles relacionados con la modalidad del
traumatismo y antecedentes patolgicos del traumatizado. Para no olvidar los datos a
obtener se puede recordar la sigla AMPLE:
- A: antecedentes
- M: medicacin
- P: patologas conocidas
- L: ltima (last) ingesta
- E : ecotxicos (drogas o alcohol)
Examen fsico: debe hacerse siempre con el enfermo desnudo en un ambiente clido
para prevenir la hipotermia. Establecer rpidamente siguiendo un orden: A B C D E
A: va area
B: ventilacin
C: circulacin
D: dficit neurolgico
E: exposicin
Se debe seguir ese orden sin salteo de etapas pues as es la importancia de cada una;
de nada vale intentar aliviar un taponamiento cardaco (punto C) si la va area no se

688

encuentra permeable, ya que no ingresa el combustible del organismo y la muerte es

segura. Diagnosticar y tratar cada parte en ese orden y el xito es ms probable.
El manejo de la va area se debe realizar SIEMPRE con control de la columna
cervical, hasta descartar lesin de sta. La va area se puede asegurar sobre todo en
pacientes con deterioro de la conciencia, mediante intubacin traqueal habiendo pasado
por cnulas farngeas o simple mscara de oxgeno.
En el punto de ventilacin se diagnosticarn y tratarn las lesiones que se han
analizado ms arriba, poniendo nfasis en el neumotrax hipertensivo abierto o no, el
hemotrax y el trax paradojal.
En el punto de circulacin se diagnosticarn y tratarn las hemorragias visibles,
inicialmente con compresin de las heridas, se pondrn las vas de infusin de lquidos,
eventuales drogas y se aprovechar para tomar muestras de sangre y se aliviar el
taponamiento cardaco si hubiera.
En el punto de dficit neurolgico se evaluar el estado de conciencia despus de
corregido lo previo que podra haber sido causa del dficit por hipoxia y/o hipovolemia.
El punto de exposicin se refiere a detectar otras lesiones posibles.
Laboratorio:
Se realizarn las tomas en el momento en que se coloquen las vas venosas, las
habituales son grupo y factor rh, hematocrito, glucemia, muestras para txicos, y, si es
mujer en edad frtil, test de embarazo. Luego de estas muestras bsicas se ver la
necesidad de otras como medio interno, etc.
Examen radiolgico:
- Radiografa simple de trax: en lo posible se la debe obtener con el paciente
sentado o de pie. Si esto no es posible se tomar con el paciente acostado
incluso en la tabla larga de transporte. Se buscar: hemotrax, neumotrax,
ensanchamiento mediastinal, enfisema mediastnico y subcutneo, fracturas
costales y esternales, desviaciones bronquiales, etc.
- Radiologa contrastada: angiografias: para evidenciar posibles lesiones de
grandes vasos en ensanchamientos mediastnicos; contrastadas de tubo
digestivo: para demostrar lesiones esofgicas (perforacin) o hernias
diafragmticas traumticas.

689

Broncoscopa: cuando se sospecha lesin traqueobronquial o ante la presuncin de

broncoaspiracin, si hay hemoptisis amenazante o atelectasia.
Puncin pleural: para confirmar hemotrax, quilotrax o empiemas. Tambin la
puncin pleural se realiza como medida teraputica inicial en el neumotrax
hipertensivo para alivio de la hipertensin endotorcica seguido de drenaje pleural. Esta
puncin se realiza en el 2 espacio intercostal, en la lnea medioclavicular con un catter
tipo abocath n 14 (figura 17).

Figura 17: Puncin en neumotrax hipertensivo

Pericardiocentesis: para confirmar hemopericardio. No se debe perder tiempo en

realizar una pericardiocentesis ante heridas en rea de peligro cardaco con paro
circulatorio donde est indicada la toracotoma inmediata en sala de urgencias.
ECG y ecocardiograma: en sospecha de lesiones cardacas sobre todo en trauma
cerrado. El monitoreo electrocardiogrfico es parte del punto de circulacin mencionado
antes como parte del ABCDE.
TAC: pese a no contar con ella en todos los centros es til para ver detalles de
estructura de los diferentes rganos, permite ver neumotrax no detectados en la
radiologa simple, y es muchas veces categrica para diagnosticar lesiones
diafragmticas; de todos modos se debe recordar siempre que solamente se realizar si
el paciente se logr compensar y es de buena praxis que el mdico acompae al paciente
al estudio.
Tratamiento:

690

En general se realiza la toracotoma en las indicaciones precisas ya explicadas y

cuando se presenten hemorragias importantes o recidivantes, hemoptisis severa o
lesiones asociadas cervicotorcicas o toracoabdominales.
En estos casos se preferir el abordaje por separado de las cavidades.
Excepcionalmente y por necesidad debido a lesiones de difcil acceso, se puede justificar
la toracofrenolaparotoma.
Tratamiento
1) Manejo inicial del traumatizado torcico:
Debe considerarse su atencin en tres situaciones distintas:
a) en el lugar del accidente;
b) durante el transporte;
c) en el hospital.
a) En el lugar del accidente:
I) asegurar va area permeable (desobstruirla);
II) control de la hemorragia externa (compresin);
III) inmovilizacin de las fracturas seas;
IV) suprimir la traumatopnea (cerrando la brecha torcica);
V) suprimir la respiracin paradjica por compresin de la zona mvil o decbito
sobre la lesin.
b) Durante el traslado:
Agregar una va de perfusin para reponer volemia, la va venosa puede obviarse si el
centro al que se traslada el paciente est a 10 minutos de distancia. Tratar de mantener
la va area permeable y una buena ventilacin, colocando suplemento de O2. Estar
atento a la aparicin del neumotrax hipertensivo para tratarlo con puncin nicamente
si se tienen frulas neumticas para inmovilizacin de fracturas y reacondicionamiento
inicial de la volemia.
Si el paciente presenta paro circulatorio se puede realizar la cardioversin.
c) Al llegar al centro hospitalario:
Al ingresar al hospital pueden presentarse dos situaciones:
- Pacientes compensados
- Pacientes descompensados que generalmente son politraumatizados,
con compromiso visceral mltiple. El manejo de estos traumatizados

691

graves se puede esquematizar en fases que en la prctica se cumplen

casi simultneamente siguiendo siempre el orden mencionado del A B C
D E.
A) Va area: eliminacin de cuerpos extraos orofaringeos.
Cnulas farngeas oral o nasal
Intubacin oro o nasotraqueal
Cricotiroidotoma por puncin o quirrgica
Traqueostoma
B) Ventilacin:
Evaluar lesiones torcicas, identificando el trax mvil, la ubicacin central de la
trquea (desviacin traqueal puede expresar lo que ocurre en el mediastino, sobre todo
la hipertensin endotorcica), heridas perforantes y su ubicacin, presencia de
traumatopnea, presencia de murmullo vesicular anterior y posterior, percusin anterior
y posterior, etc.
C) Circulacin:
Control de las hemorragias externas con gasas compresivas, se colocarn dos vas
venosas de grueso calibre y perifricas para infundir bolo de suero para reanimacin de
2 litros por considerar hipovolmico a todo traumatizado. En el momento de colocar las
vas se toman muestras de sangre, se colocar monitor cardaco, se medir la tensin
arterial, se vern las caractersticas del pulso, los ruidos cardacos; en el cuello
previamente observado se buscar ingurgitacin yugular que podra estar expresando
un taponamiento cardaco.
D) Dficit neurolgico:
Este puede deberse a mala perfusin o hipoxia, por lo que es una vez ms destacable
la importancia de seguir el orden A B C D E, antes de atribuir el dficit neurolgico a
causas craneales y no haber corregido lo previo.
E) Exposicin:
Tratar de descubrir otras lesiones menos peligrosas para la vida pero en las que se
podra actuar en forma diferida, como lesiones de miembros, heridas en cuero cabelludo,
etc.
Consideraciones teraputicas urgentes
- punciones seguido de drenaje en neumotrax hipertensivo;
- punciones en taponamiento cardaco;

692

- toracotoma en paro cardaco, sobre todo heridas penetrantes en rea

cardaca; se utiliza la toracotoma anterior izquierda buscando la fuente de
hemorragia e iniciando el masaje cardaco.
Una vez estabilizado el enfermo nos hacemos las siguiente preguntas:
1 - Puede ser tratado aqu o necesita de mayor complejidad?
2 - De seguir aqu necesito de otra medida urgente?
3 - Qu estudios complementarios necesito para lograr el diagnstico correcto
de las lesiones y elegir su tratamiento definitivo?
2) Tctica teraputica general
Eleccin del tratamiento definitivo, luego de las medidas teraputicas iniciales.
A - Magnitud del hemotrax
Luego del drenaje pleural se decidir una conducta ms agresiva de acuerdo a si es
masivo o no (1500 ml). De no ser masivo se controlar el dbito horario siendo
indicacin de operar si persiste saliendo 150 ml por hora durante 4 o 5 horas, o si se
pierde 500 ml en 2 horas.
B - Modalidad del traumatismo
Tienen indicacin de toracotoma:
- las heridas penetrantes en el rea cardaca (por dentro de ambas lneas
hemiclaviculares):
- heridas en la parte baja del trax (por la posibilidad de lesiones abdominales o
diafragmticas);
- proyectiles que pasan de un hemitrax a otro por la posibilidad de lesiones
mediastnicas (transfixiantes);
- proyectiles que quedan en las zonas hiliares por la posibilidad de decbito
sobre estos vasos y posterior embolizacin (figura 18).

693

1
5

4
2

Figura 18: Zonas anatmicas del trax : 1) cervicotorcica, 2) rea cardaca, 3) abdominotorcica,
4) lateral, 5) transfixiante (las reas 2 y 5 tienen indicacin de toracotoma inmediata)

C Lesiones orgnicas especficas

Tienen indicacin de toracotoma:
hemopericardio;
algunos casos de respiracin paradjica;
lesin de aorta o sus ramas;
hernia diafragmtica;
lesiones traqueobronquiales;
grandes defectos de la pared torcica;
empalamiento;
hemoptisis severa;
necesidad de masaje cardaco ms lesin fractura cervical;

694

lesiones esofgicas.
D Evolutividad del cuadro inicial
Realizar toracotoma ante persistencia de hemorragia o fuga area persistente por los
drenajes.
3) Tctica y tcnica en lesiones orgnicas especficas
1 - Lesiones parietales
a) Fracturas costales simples: seguir evolucin clnica y radiolgica. Lo fundamental
es la analgesia para evitar el crculo vicioso de atelectasia y neumona debido al dolor
(deprime ms el dolor que una dosis controlada de morfina), puede ser medicamentosa
y de no ser suficiente se realiza el bloqueo anestsico de los nervios intercostales;
siempre se tendr en cuenta la ubicacin del paquete intercostal en el espacio
infiltrando en el borde inferior de la costilla superior, aspirando previamente para evitar
la inyeccin intravascular (figura 19).

Figura 19: Bloqueo anestsico intercostal

b) Fracturas costales mltiples con trax mvil: procedimientos menores, fisioterapia

respiratoria y analgesia. Existen varios mtodos para mantener inmvil al volet:
1- traccin esqueltica: es un procedimiento de necesidad.
2- osteosntesis quirrgica: de eleccin y sobre todo si se interviene por lesiones
intratorcicas, realizando la osteosntesis al final.

695

3- fijacin neumtica interna por asistencia respiratoria mecnica (ARM):

suprime el movimiento paradjico, ya que la presin positiva inspiratoria del respirador
volumtrico hace que tanto el segmento mvil como el resto de la pared torcica se
expandan en forma pareja. Este proceder es de eleccin cuando tenemos un enfermo
politraumatizado grave con insuficiencia respiratoria y lesiones asociadas (traumatismo
de crneo, etc.) que no puedan en ese momento tolerar una anestesia general.
c) Fractura de la primera costilla: cuando se localiza en la parte media est indicada
extraccin para evitar lesiones vasculares. Es conveniente el abordaje por toracotoma y
no por va axilar ni cervical.
d) Otras: neumotrax abierto: se debe cerrar la brecha y colocar un drenaje en otro
lugar del trax, evaluando luego si necesita ser operado. Empalamiento: los objetos
empalados en el trax deben extraerse solamente, una vez efectuada la toracotoma.
2 - Lesiones pleurales
Los neumotrax traumticos siempre deben ser drenados (distinto de los
espontneos), ya sean stos por traumatismos abiertos o cerrados. Su evolucin
posterior nos dar la conducta a seguir (ver neumotrax espontneo).
3 - Lesiones pulmonares
Las heridas lineales (por ejemplo de arma blanca) se suturan con material
reabsorbible. La reseccin pulmonar se realiza cuando hay desgarros pulmonares
extensos, irreconstrubles, o estallidos pulmonares o lesiones que involucren vasos
importantes y con el slo objeto de lograr la hemostasia, o lesiones bronquiales
irreparables.
- Contusin pulmonar: comnmente est presente en los traumatizados graves
pudiendo evolucionar en los casos graves al pulmn hmedo o pulmn de shock, cuyo
tratamiento se describe en ese captulo (restriccin lquida, corticoides, diurticos y
ARM con PEEP). Es habitual encontrarla asociada a trax mvil.
4 - Lesiones traqueobronquiales
a) Lesiones traqueales: si son pequeas (1/3 circunferencia) se puede intentar
tratamiento conservador por traqueostoma. Cuando son mayores deben operarse. Si
son descubiertas en agudo se operan por toracotoma derecha o cervicotoma y
generalmente se logra la sutura directa. Si son de diagnstico tardo con estenosis
traqueal habra que abordar por cervicoesternotoma con reseccin de la estenosis y
sutura terminoterminal.

696

b) Lesiones bronquiales: las que requieren tratamiento son las lesiones de los
bronquios fuentes y cuando se diagnostican precozmente se pueden suturar con cierta
facilidad; cuando se diagnostica tardamente: si hay estenosis con infeccin pulmonar o
si hay estenosis total con atelectasia se har reseccin en manguito conservando el
parnquima distal segn el estado pulmonar.
5 - Lesiones cardiopericrdicas y grandes vasos
(Ver captulo correspondiente). Slo insistiremos en el diagnstico de taponamiento
cardaco: hipotensin arterial (pulso de baja amplitud), hipertensin venosa
(ingurgitacin yugular), ruidos cardacos alejados (figura 20).

Figura 20: Taponamiento cardaco por acumulacin rpida de sangre en cavidad pericrdica

6 - Lesiones de esfago
(Ver captulo correspondiente).
7 - Lesiones del conducto torcico
El

tratamiento

inicial

es

conservador,

mediante

avenamiento

pleural

hiperalimentacin. Si en cuatro semanas no se ha suprimido el dbito quiloso debe

intentarse la ligadura quirrgica del mismo tratando de identificar la altura de la lesin
para decidir la va de abordaje (cervical, torcica, toracoscpica).
8 - Lesiones diafragmticas
En el perodo inmediato la va de abordaje puede ser tanto abdominal como torcica y
estar determinado por las lesiones asociadas. Se reducen las vsceras herniadas y luego
se cierra la brecha diafragmtica con puntos separados de material irreabsorbible.

697

En perodo tardo la va de eleccin es torcica (7 espacio intercostal) en estos casos

hay que tener preparada una malla protsica para el cierre pues no siempre se pueden
afrontar los bordes. Si hay complicaciones y hay que realizar resecciones intestinales se
reducen las vsceras al abdomen y se agrega una laparotoma para completar la
intervencin. Esto evitar contaminar la cavidad pleural y posterior desarrollo de
empiema.
Traumatismos combinados
Son los asociados con traumatismos de zonas vecinas: toracoabdominales y
cervicotorcicos.
Traumatismos cervicotorcicos
Son generalmente producidos por heridas penetrantes de arma de fuego.
El compromiso ms serio es vascular (cartidas, subclavias), nervioso (plexo
braquial) de la va area y del esfago.
Las lesiones sern tratadas por vas combinadas o separadas segn los casos.
Traumatismos toracoabdominales
Son los que producen lesiones torcicas y abdominales al mismo tiempo. Pueden ser
toracoabdominales propiamente dichos o combinados, segn el diafragma est o no
lesionado.
Clnicamente, se suman al cuadro torcico agudo los sndromes traumticos
abdominales, fundamentalmente hemorrgico, por lesin de vscera maciza y/o
perforativo por lesin de vscera hueca.
En las heridas penetrantes somos partidarios de la exploracin quirrgica
sistemtica. Por ello, los procedimientos diagnsticos nos interesan particularmente
para los traumatismos cerrados. Los esenciales son: examen clnico, la radiologa simple,
TAC y ecografa.
Tctica teraputica: se puede hacer un abordaje por separado o simultneo de ambas
cavidades.
1) Abordaje simultneo de ambas cavidades:
Toracofrenotomas: consiste en la realizacin de una toracotoma baja en 6 o 7
espacio intercostal, ms la apertura del diafragma. Con esta va se puede explorar
satisfactoriamente en el hemiabdomen superior pero se debe estar preparado para
cambiar de tctica si la situacin lo requiere.

698

Indicacin:
- heridas penetrantes en la parte baja del trax con componente lesional
endocavitario en la radiografa de trax;
- heridas de bala bajas con perforacin diafragmtica;
- trauma cerrado de la base del trax con indicacin quirrgica con
ecografa o lavado peritoneal diagnstico positivo;
- herida de bala que entra en el trax con indicacin quirrgica y que en
el rastreo radiolgico del proyectil se encuentra en el abdomen;
- cuando en una toracotoma se encuentra herida de diafragma no
sospechada.
Toracofrenolaparotomas: necesidad de cohibir hemorragias graves de abdomen y
trax, o lesiones de difcil abordaje por una sola cavidad como por ejemplo lesiones
hepticas o lesiones de venas suprahepticas o vena cava inferior retroheptica.
2) Abordaje por separado de ambas cavidades:
- heridas penetrantes independientes;
- confirmacin preoperatoria de lesin de vscera hueca con el objeto de no
contaminar la cavidad torcica.
Se explorar primero la cavidad con mayor probabilidad de hemorragia grave.

699

Bibliografa
Dellatorre, Gmez, Greco, Grinspan. Ciruga Torcica, Manual de Procedimientos. Ed. El Ateneo.
Dellatorre, Grinspan. Ciruga Torcica, Manejo clnico quirrgico. Ed. El Ateneo.
H. LeBrigand. Tratado de Tcnica Quirrgica, tomo 3, Aparato respiratorio, mediastino, pared torcica.
Ed. Toray Masson.
Edmunds Jr., Norwood, Low. Atlas de Ciruga Cardiotorcica, Ed. El Manual Moderno.
Enciclopedie Mdico Chirurgicale, Trax et Mediastin.
Gomez, Neira Atencin inicial del politraumatizado. Comisin de Trauma, Asociacin Argentina de
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American College of Surgeons. Curso ATLS.
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Nyhus, Condon. Manual de Teraputica Quirrgica. Ed. Salvat.
Reilly, Neira. Relato Oficial del 50 Congreso argentino de Ciruga Torcica, 2006, Traumatismos de
Trax.

700

HIDATIDOSIS PULMONAR
Dr. N. Lucilli

Definicin y concepto
La hidatidosis es una enfermedad parasitaria, agrupada dentro de las helmintiasis (es
decir, que viven en el intestino de algn vertebrado) producida por el embrin
hexacanto de la Taenia Equinococcus o Echinococcus granulosus. Este parsito
desarrolla su ciclo reproductivo en el perro (husped definitivo, donde crece la tenia
adulta) y en los bovinos, ovinos, caprinos, porcinos y humanos (huspedes
intermediarios, en estado larval que forma los quistes).

Ciclo del Equinococcus granulosus

La tenia es un verme de 4 a 6 cm de largo que habita en el intestino del perro, consta

de una cabeza provista de cuatro ventosas con ganchos que la fijan a la pared entrica y
una cadena constituida por tres anillos, el ltimo de los cuales est cargado de huevos
que se van desprendiendo, incorporndose a las heces del canino contaminando el suelo
en donde caen. Estos huevos contienen el embrin hexacanto que contina su ciclo en
alguno de los huspedes intermediarios antes mencionados (a los que llegan a travs de
701

verduras u otros alimentos contaminados con deyecciones de perros, leche o agua sin
hervir o convivencia inadecuada con perros domsticos en condiciones de precaria
higiene) en los que desarrollan los quistes hidatdicos; el ciclo se cierra con la ingesta
por parte de los caninos de vsceras infestadas de animales de los diversos ganados
antes enunciados con la generacin de una nueva tenia y reinicio del ciclo.

La larva forma el quiste causante de la enfermedad denominada equinococosis o

hidatidosis. Esta larva est constituida por una membrana blanco-nacarada en la que se
distinguen dos capas: una cuticular externa y una interna germinativa o prolgera que
posee mltiples y pequeas vesculas que se desprenden y sobrenadan libremente en el
lquido cristalino, cristal de roca, derivando de ah el nombre de hidtide (vescula de
agua).
Estas vesculas, visibles a simple vista, poseen cada una entre 15 y 20 esclices
(deben ser buscados microscpicamente en los lquidos obtenidos por punciones o
secreciones bronquiales para el diagnstico); cada esclex representa una cabeza de
tenia capaz de desarrollar un parsito adulto cuando llega al intestino del perro, pero
adems puede generar otra vescula hidatdica en el husped intermediario, ejemplo: al
romperse un quiste hidatdico (QH) pulmonar puede generar hidatidosis pleural.

Incidencia y epidemiologa
Conocida y tratada eficientemente en nuestro pas desde fines del siglo XIX, se trata
de una enfermedad del ambiente rural, en la que es necesaria la triada: hombre-perro-

702

ganado. Nuestro pas presenta zonas ganaderas endmicas propicias para el auge de la
hidatidosis como:
- la Patagonia incluyendo el sur de Cuyo;
- el noroeste de Crdoba, involucrando sus lmites con La Rioja y Catamarca;
- la Mesopotamia, extendindose regionalmente tambin a Uruguay y el sur de
Brasil.
Tambin est presente en otros pases como Chile, Per, Bolivia, Francia (fueron
pioneros los trabajos de Flix Dv, hidatidlogo francs, en la dcada del 40 del siglo
pasado) y otros baados por el mar Mediterrneo.

La hidatidosis pulmonar (HP) predomina en adolescentes y adultos jvenes afectando a

ambos sexos por igual, tampoco existen diferencias entre el pulmn derecho o el
izquierdo con una ligera predileccin por los campos pulmonares medios e inferiores.

703

Distribucin del QH pulmonar en una serie de 101 casos

Fisiopatologa y anatoma patolgica

La HP puede ser primitiva (comprende la mayora de los casos) o secundaria.
En la forma primaria el embrin llega al pulmn por la va sangunea, luego de ser
absorbido por va digestiva, alcanza la circulacin portal, sortea el filtro heptico, gana
las cavidades derechas cardacas y a travs de las arterias pulmonares llega al pulmn,
quien constituye el segundo filtro (luego del hgado) para la circulacin y localizacin
del embrin hexacanto; en los raros casos que sorteando el hgado y el pulmn llega al
ventrculo izquierdo para asi alcanzar la circulacin general, puede establecerse en
cualquier localizacin del cuerpo humano.

704

Parsito

Estomago

cubierta

Intestino
S. porta

Hidatidosis Heptica

HGADO

Rion
Otras localizaciones

VCI

Huesos

AD

Peritoneo

VD

a. pulm

Aorta

Msculo Cardaco

V. pulmonar

PULMON
Hidatidosis Pulmonar

Una vez enclavado en el parnquima pulmonar, el embrin al hidratarse se

transforma en una pequea vescula que luego de un mes mide aproximadamente un
tercio de milmetro, si bien es conocido el axioma que el quiste hidatdico crece 1 cm
por ao, la bibliografa mdica infantil lo desvirta dado que existen publicaciones de
quistes de 12-15 cm en nios cursando la primera dcada de la vida. Seguramente la
particular relacin entre cada husped-parsito marcar la velocidad de crecimiento.
La forma secundaria es poco frecuente y producto de una siembra local por rotura
traumtica o quirrgica de un QH pulmonar conocida como hidtidopleura, esta
situacin es mucho ms frecuente en el peritoneo que en el trax.
Anatomopatolgicamente la lesin pulmonar est constituida por la vescula
hidatdica propiamente dicha con su pared (cuticular y germinativa, como ya lo hemos
expresado) y su contenido o lquido hidatdico, y adems por la adventicia dependiente
de reacciones tisulares del husped, tales como parnquima colapsado, congestivo,
fibrosado y/o hialinizado de importancia quirrgica dado que algunas operaciones la
consideran como plano de clivaje para la exresis.

705

Dibujo de un QH pulmonar con sus capas:

1.- cuticular
2.- germinativa
3.- lquido hidatdico
a y b.- adventicia con tejido irrecuperable y recuperable
respectivamente, plano quirrgico de clivaje

Quistes hidatdicos pulmonares, piezas quirrgicas

Cuadro clnico y evolucin

Las manifestaciones clnicas son sumamente variables y dependen del estadio
evolutivo del quiste, en un comienzo cuando el QH es simple o hialino slo comprime y

706

desplaza al parnquima pulmonar circundante, en estas circunstancias es asintomtico,

35% de los diagnsticos son por hallazgos radiolgicos en pacientes oligosintomticos;
en la mayora de los casos la HP se manifiesta cuando el quiste se complica y aparecen la
vmica o hidatidoptisis por comunicacin bronquial (el paciente relata haber arrojado
lquido salado y trozos de membrana como clara de huevo) el dolor torcico, la tos, la
fiebre por infeccin o la hemptisis por compresin de los vasos intraparenquimatosos,
como las manifestaciones clnicas relevantes.
El QH pulmonar puede romperse a consecuencia de un traumatismo, por tos o
espontneamente hacia el rbol bronquial o hacia el espacio interpleural ocasionando
en esta ltima eventualidad sntomas generales de tipo anafilctico. Es excepcional el
implante secundario en pleura porque los quistes hidatdicos pulmonares rara vez
poseen vesculas hijas.

Diagnstico
La procedencia geogrfica del paciente desde una zona endmica, los signos y
sntomas de alergia o hipersensibilidad junto con la semiologa respiratoria, los mtodos
auxiliares de diagnstico por imgenes y el laboratorio son los pilares para confirmar la
sospecha clnica de hidatidosis pulmonar.

QH pulmonares bilaterales

707

De todos los signos clnicos como la tos, el dolor torcico, la disnea o la hemptisis el
de mayor valor es la hidatidoptisis o vmica hidatdica, que suele ser brusca, masiva y
dramtica. Cuando se eliminen vesculas hijas habr que pensar en un origen
extrapulmonar ya que los quistes pulmonares son casi siempre univesiculares, adems
rara vez se calcifican. El examen de esputo es de valor slo si permite el hallazgo de
esclices o membranas. La tincin con bilis certifica la propagacin de un QH heptico
evolucionado hacia el trax y abierto en un bronquio, dicho episodio es inefable e
inolvidable para el paciente por lo desagradable.

QH hepticos a evolucin torcica, abiertos a bronquio y pleura

Clsicamente el simple par radiolgico de trax convencional de frente y perfil ha

sido suficiente para el diagnstico, hoy complementado y mejorado por la tomografa
computada de alta resolucin y la resonancia nuclear magntica, sta ltima muchas
veces innecesaria. La imagen del QH no complicado suele ser la de una lesin en
moneda, es decir una opacidad homognea, de lmites netos, circular u ovoide (Taiana
insista en que en las Rx de pie la opacidad adquira forma piriforme por accin de la
gravedad en su contenido lquido).

708

Signo del camalote en distintos decbitos

Ivanissevich describi el signo de la muesca en el borde definido del QH pulmonar

producto del contacto con el tejido rgido de un bronquio; con la complicacin del quiste,
la evacuacin parcial del mismo y la entrada de aire se mencionan varios signos
radiolgicos como el perineumoquiste vesicular ( cuando ingresa una pequea
cantidad de aire entre la adventicia y la cuticular), signos del doble arco o del
camalote de acuerdo a la cantidad de aire ingresado, de la interfase aire-lquido y de
las membranas sobrenadantes.

Rx frente y perfil que muestran signo del menisco en pulmn derecho y del doble arco en el
izquierdo

709

TAC que muestra QH en pulmn derecho

La ultrasonografa pleuropulmonar es de relativa utilidad ya que el parnquima

pulmonar circundante ventilado obstaculiza la precisin en las imgenes y no aporta ni
mejora otros mtodos como Rx o TAC.
La broncoscopa no aporta datos relevantes y la puncin transparietotorcica est
contraindicada por riesgos de ruptura y/o diseminacin pleural.

Ecografa pleuropulmonar

Los exmenes bsicos de laboratorio no muestran cambios relevantes, es de esperar

una discreta eosinofilia propia de cualquier parasitosis, las reacciones de fijacin de
complemento de Imaz-Lorentz-Ghedini o la intradermorreacin de Casoni no son
seguras ni constantes y dejaron de tener vigencia en la actualidad.
Las pruebas ms comnmente usadas son:

710

ELISA

(Enzime

Linked

Inmunosorbent

Assay):

es

uno

de

los

mejores

mtodos prcticos por su sensibilidad. En poblacin sin sntomas posee una sensibilidad
elevada (63 %) considerndose como lnea de corte (patolgico) un ttulo igual o mayor
a 8. La tasa de falsos positivos es inferior al 3 %. Todo caso con ttulo de 8 o mayor ser
considerado como un posible portador de hidatidosis (85% de posibilidad). Ttulos
entre 5 y 8 presentan probabilidad de hidatidosis en el 56% de los casos. Los pacientes
sintomticos con ttulos iguales o mayores de 5 tienen un indudable valor diagnstico.
Western Blot: este mtodo describe la separacin de extractos antignicos. Las bases
para la inmunodeteccin son similares que la tcnica ELISA.
ARCO 5-DD5 test (doble difusin): est basada en la deteccin de anticuerpos en el
suero del paciente contra el antgeno 5 del lquido hidatdico. En aquellos
pacientes operados puede observarse un aumento inicial, especialmente si se ha
derramado lquido hidatdico. Se cree que luego de 24 meses de haber concluido el
tratamiento, tanto farmacolgico como quirrgico, las bandas desaparecen, a pesar de
eso, la reserva de anticuerpos puede persistir mucho ms tiempo y por consiguiente
dando pruebas positivas.
HAI (Hemoaglutinacin indirecta): tiene alta sensibilidad permitiendo adems el
seguimiento y estudio de mltiples sueros. Requiere pequeas cantidad de antgeno y
presenta escasas reacciones cruzadas con otros parsitos.
IEF (Inmunoelectroforesis): ha sido considerado el test de referencia por su
especialidad. Su lectura est basada contra el antgeno 5 del lquido hidatdico total. Ha
demostrado positividad en sueros de pacientes portadores de equinococcosis alveolar y
de cisticercosis. Dentro de las desventajas, es que se requiere cierta experiencia para la
correcta identificacin del arco 5 y adems se necesita cantidad de antgeno suficiente.
IFI (Inmunofluorescencia indirecta): tiene buena sensibilidad y especificidad. Los
antgenos que se utilizan son preparados de esclices.
AC (Antgeno circulante): la identificacin de antgenos circulantes especficos, es un
avance reciente que beneficia la deteccin del quiste hidatdico, no influenciado por su
ubicacin y que tendra capacidad para evaluar el seguimiento de paciente en
tratamiento.

711

Tratamiento
El tratamiento de la HP es preponderantemente quirrgico. Existen adems
alternativas mdicas complementarias tales como la teraputica biolgica de B.
Calcagno, hoy perimida y reemplazada por drogas, que a travs de vacunas elaboradas
con distintos componentes del parsito, mediante inmunizacin activa conducira a la
muerte del mismo, til para la posterior e ineludible ciruga.
El tratamiento farmacolgico de demostrada efectividad es con parasiticidas,
antihelmnticos como el mebendazol y el albendazol, ste en dosis para adultos de 800
mg/da, en ciclos de 28 das con intervalos de 14 de descanso entre los mismos; tales
ciclos pueden repetirse a lo largo de meses si es necesario. En pacientes cuyo peso es
menor a 60 kg la dosis es de 15 mg/kg/da con idntica periodicidad en la
administracin.
Su indicacin es como coadyuvante antes (a fin de desvitalizar al parsito ante la
eventualidad de posibles siembras quirrgicas) y/o despus de la ciruga o en los
excepcionales casos en que sta no es posible.
El objetivo de la operacin es la exresis del parsito sin contaminacin de los tejidos
adyacentes, reparando las lesiones ocasionadas en el husped y preservando a ultranza
el parnquima pulmonar sano. Precedidas por la intubacin selectiva con tubo de doble
luz para la anestesia general que preserva el parnquima pulmonar sano ante una
eventual rotura y diseminacin por la va area, todas las maniobras quirrgicas estarn
precedidas por el aislamiento del campo quirrgico con gasas embebidas con soluciones
hipertnicas, la eventual puncin y evacuacin para esterilizar el quiste a fin de evitar la
diseminacin y contaminacin pleural intraoperatoria.
Es rica la historia de las distintas tcnicas quirrgicas por los aportes de la escuela
rioplatense descriptas para la remocin slo del parsito o del quiste en su totalidad.
Alejandro Posadas, en los quistes pequeos, perifricos y emergentes, no complicados ni
con apertura bronquial slo realizaba el parto de la hidtide con simple cierre de la
brecha adventicial; Vctor Armand Ugn, pionero de la ciruga torcica uruguaya,
agregaba a lo anterior la invaginacin de la cavidad residual pulmonar; la operacin de
Velarde Prez Fontana extirpa la hidtide y la adventicia en su totalidad para luego
cerrar los orificios bronquiales y cierra la cavidad constituida por tejido pulmonar sano

712

slo colapsado; el procedimiento de Allende Langer es muy similar al anterior slo que
punciona y aspira la hidtide como maniobra inicial.

Procedimiento de Vctor Armand Ugon

Tcnica de Ricardo Velarde Prez Fontana

Probablemente, el procedimiento descripto por Sebastin Mabit para los quistes

hidatdicos hepticos en 1896 y preconizado por el grupo de Mario Brea para el pulmn
en que se evaca el lquido del quiste mediante puncin, luego se instilan soluciones
salinas hipertnicas (cloruro de sodio al 40%) para la esterilizacin y posterior
evacuacin de la larva, se reseca la mayor parte de la adventicia hasta la zona profunda

713

del quiste en donde la proximidad de grandes vasos y bronquios hacen riesgosa e

innecesaria su extirpacin total dejando slo un casquete, se cierran los orificios
bronquiales detectados para finalmente efecuar una sutura continua o surjet marginal a
fin de aplanar la cavidad a la vez de obtener una satisfactoria hemostasia y aerostasia.
La sencillez y seguridad de esta tcnica, avalada por su bajo ndice de morbilidad,
recidivas o secuelas, la recomiendan como probablemente la mejor alternativa entre los
distintos procedimientos resectivos y a la vez conservadores.

Procedimiento de Mabit (para el pulmn, dejando un sector profundo de adventicia)

En la HP bilateral se interviene primero el lado ms afectado y con mayor potencial

de complicaciones, dejando para un segundo tiempo el lado contralateral.
En cuanto al abordaje de los quistes hidatdicos de hgado a evolucin torcica,
siempre deben ser resueltos por toracotoma, ampliacin de la brecha diafragmtica y
tratamiento del quiste heptico desde el trax.
La videotoracoscopa tiene an limitada indicacin en el tratamiento de los quistes
hidatdicos pulmonares debido al alto riesgo de ruptura y diseminacin pleural, se han
publicado casos aislados en localizaciones mediastinales, del pericardio y del diafragma,
es esperable que con el avance incesante de la biotecnologa e instrumental quirrgico
pronto se pueda ofrecer al paciente las ventajas cosmticas y la pronta reinsercin social
y laboral de la ciruga mininvasiva.

714

Impacto socioeconmico de la hidatidosis

La hidatidosis es una enfermedad de miseria, suciedad e ignorancia como la llamaba
Ivanissevich.

No

se

ha

logrado

an

un

mtodo

fcil,

factible

rpido

de comunicacin con las comunidades en riesgo.

Se

deberan

implementar

verdaderas

campaas

sanitarias,

informando,

sensibilizando y motivando a la poblacin de las zonas endmicas; tras la decisin

poltica de las autoridades de turno, equipos mutidisciplinarios de salud constituidos
por mdicos, veterinarios, bioqumicos y agentes sanitarios deben coordinar y
desarrollar esta tarea.
Consideramos la escuela y la universidad como el mbito natural y central de
esta enseanza, el tratamiento de los perros infectados, faenar slo en instituciones
autorizadas, la adopcin y riguroso control de medidas preventivas adecuadas
posibilitarn la erradicacin de este evitable flagelo.
Ningn programa de prevencin tendr xito si no se cuenta con una legislacin que
permita la penalizacin de quienes no cumplen con las reglas establecidas.

Anhelamos, para un futuro no muy lejano, que la hidatidosis slo sea un captulo
histrico en los tratados quirrgicos de la medicina.

715

Bibliografa
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albendazole to preschool children during child health days in Uganda: cluster randomised
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geohelminthiases: a study from South India. Trop Med Int Health. 2002, Jun; 7(6): 541-8.
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10.- Scheri, H.; Ficcardi, J.; Pascual, L.; Guisasola, A.; Navarro, R.; Gonzlez, D. y Cuevas, C. Videociruga
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N.; Akrivakis, A. y Aligizakis, H. Hydatid Disease of the Chest. Report of 91 patients surgically
treated. Thorax., 1972, 27: 517.

716

ABSCESO DE PULMN
Dr. N. Lucilli

Definicin y concepto
Como regla general, absceso en cualquier sitio de la anatoma es una coleccin de pus
en una cavidad neoformada, es decir sin preexistencia de la misma; a diferencia del
empiema, que se denomina as cuando dicha coleccin asienta en una cavidad
anatmicamente preformada (ejemplo: pleural, vesicular, pericrdica). En lo que
respecta al pulmn, el absceso pertenece al captulo de las supuraciones y
necesariamente requiere de infeccin primaria circunscripta, necrosis de licuefaccin
del parnquima y posterior cavitacin.
La secuencia cronolgica es:
Paciente sano

Neumonitis / neumona

Neumona necrotizante

Absceso de pulmn

717

Clasificacin, etiopatogenia y patologa

Desde un punto de vista prctico es til clasificar al absceso pulmonar (AP) como
primario (a partir de una neumona pigena inespecfica, en un parnquima sin
alteraciones previas) y secundario (a enfermedades previas tales como cncer,
tuberculosis, micosis, hidatidosis, quistes broncognicos, etc.).
La etiopatogenia puede agruparse en:
- Primario en neumona por aerobios o anaerobios.
- Secundario a micosis (aspergilosis) o parasitosis (hidatidosis).
- Secundario a broncoaspiracin.
- Secundario a obstruccin bronquial (neoplasias o cuerpos extraos).
- Secundario a sepsis (embolias vasculares e infartos pulmonares).
- Secundario a heridas o trauma que ocasionen hematomas pulmonares.
- Secundario a infecciones extrapulmonares adyacentes (mediastino, hgado,
etc.).
En los AP primarios es conveniente identificar si la enfermedad se adquiri en
la comunidad o en el ambiente hospitalario, pues el agente causal difiere en su
incidencia, en la eleccin para su antibiticoterapia y en su pronstico.
Las bacterias ms frecuentemente responsables de los AP primarios adquiridos en la
comunidad son estfilococos (formador de neumatoceles), estreptococos y anaerobios
residentes habituales de la boca, aunque en la mayora de los casos la lesin es
polimicrobiana, es decir causada por ms de un germen. La neumona causada por
enteropatgenos gram negativos es comn luego de aspiraciones broncopulmonares por
trastornos de la conciencia (alcoholismo, anestesia, coma), siendo en estos casos el
segmento apical del lbulo inferior derecho, conocido tambin como segmento de
Fowler o lbulo (por segmentacin pulmonar no es un lbulo) de Nelson, por simple
declive en el decbito dorsal como el sitio ms afectado. Es fcil comprender que el
estado de inmunodepresin predispone al AP.

718

PULMON DERECHO

PULMON IZQUIERDO

En posicin supina estos segmentos son

ms vulnerables a los abscesos por
aspiracin.

Anatomopatolgicamente distinguimos dos tipos de abscesos pulmonares:

Absceso simple
En este tipo de absceso se distinguen tres perodos o etapas:
1er perodo: se caracteriza por una congestin neumnica. El aspecto macroscpico
del absceso depender de su causa.
2do perodo: existe necrosis del parnquima, licuefaccin y secuestro.
3er perodo: se caracteriza por la evacuacin y la formacin de cavidades.
Una vez formada la cavidad hay que distinguir 3 caractersticas:
a) Contenido: es un pus amarillo-verdoso, cremoso, con restos del parnquima
necrosado.
b) Pared: existe tendencia a la limitacin del proceso. En los abscesos benignos de
corta duracin se forma una membrana pigena muy delgada que tapiza la cavidad.
En los casos de evolucin prolongada la membrana es gruesa y a veces llega a
esclerosarse.
c) Zona pericavitaria: est constituida por un halo de hepatizacin que tambin
puede llegar a fibrosarse. La zona pleural vecina al absceso se encuentra adherida y
engrosada, puede llegar a perforarse y dar lugar a un neumotrax o a un
pioneumotrax.

719

Absceso gangrenoso o ptrido

Este tipo de absceso presenta cavidades irregulares, de tamao variable. La pared es
gruesa. En el interior existe un lquido viscoso, amarillo grisceo de olor nauseabundo.
La zona pericavitaria puede constituir bloques neumnicos y alveolitis de vecindad.

Rx frente y perfil que muestran absceso de pulmn derecho

Manifestaciones clnicas
Inicialmente los signos y los sntomas son los de una neumona, con fiebre, dolor
torcico, tos, disnea, expectoracin purulenta abundante y un sindrome de
impregnacin inespecfico; la hemptisis es infrecuente pero posible debido al carcter
necrosante y erosivo de esta entidad. Es sugestivo de AP o bronquiectasias el drenaje
postural (la broncorrea se incrementa con determinados decbitos) y en AP crnicos o
mal drenados puede observarse la osteoartropata hipertrofiante numica o sindrome
de Bamberger-Marie, caracterizada semiolgicamente por los dedos en palillo de
tambor.
Ante un sindrome febril por foco pulmonar con esputo ftido y abundante el
diagnstico diferencial del AP es con las bronquiectasias, con el quiste broncognico
infectado y con el cncer pulmonar abscedado. La ruptura de los abscesos a la pleura
ocurre en menos de un tercio de los casos lo que ocasiona un empiema o un
pioneumotrax.
Los AP secundarios representan un epifenmeno dentro del contexto sintomtico de
las respectivas enfermedades de base.

720

Diagnstico
Los exmenes de laboratorio mostrarn eritrosedimentacin acelerada, leucocitosis y
tal vez una discreta anemia, se debe investigar la bacteriologa directa y cultivo del
esputo seriado, pero el diagnstico se obtendr mediante las imgenes del par
radiolgico de trax (frente y perfil) y la tomografa computada. La imagen tpica es la
cavitada, que muestra un nivel hidroareo por prdida de sustancia conectada con el
rbol bronquial, la superficie interna de la cavidad debe ser regular y lisa porque ante la
presencia de mamelones (signo del pen) debemos sospechar el cncer abscedado.

Rx y TAC que muestra absceso de pulmn izquierdo

La fibrobroncoscopia es til para recorrer el rbol bronquial, reconocer tumores,

estenosis cicatrizales o cuerpos extraos. Adems las broncoaspiraciones y los lavados
bronquiales constituyen un excelente complemento teraputico.

Diagnstico diferencial
ABSCESO

Cavidades con contenido purulento. Se forman por la evolucin de

una neumona previa o por la aspiracin de material infectado en
pacientes alcohlicos o en coma.

CAVERNA

Cavidades de origen tuberculoso que se forman por la evacuacin

del contenido caseificado hacia un bronquio (vmica) y la
organizacin de una pared fibrosa.

NEUMATOCELE Cavidades de paredes finas. Generalmente en nios debido a una

neumona por estafilococo.
BULLA

reas delimitadas de enfisema mayores o iguales a 1 cm con una

721

pared menor de 1 mm de espesor. Consecuencia de un proceso

degenerativo.
QUISTE

Lesiones de contenido areo con paredes finas bien definidas (< 3

mm) pueden ser congnitos (broncognicos) o parasitarios
(hidatidosis, amebiasis).

Quiste de pulmn

Absceso pulmonar en TBC

Carcinomas cavitados en pulmn izquierdo y derecho en distintos pacientes

722

Signo del pen en tomografa lineal de trax

Tratamiento
El tratamiento mdico resuelve ms del 90% de los AP oportunamente
diagnosticados, la antibiticoterapia emprica al comienzo y luego adecuada a la
bacteriologa y cultivo del esputo durante un mnimo de 3 semanas, sumado a la
kinesioterapia respiratoria, los drenajes posturales, la correcta hidratacin del paciente,
el soporte nutricional, control e higiene de focos bucodentales, la fluidificacin de las
secreciones

mediante

nebulizaciones,

eventuales

broncoscopias

para

broncoaspiraciones y lavados bronquiales de acuerdo a la magnitud de la broncorrea,

relegaron la ciruga a tratar slo las complicaciones o los infrecuentes casos de
cronicidad por falta de respuesta teraputica.
El

tratamiento

quirrgico

contribuye

mediante

drenajes

percutneos

transparietotorcicos guiados por imgenes a modo de neumonostomas para completar

o mejorar una evacuacin incompleta del absceso o excepcionalmente abordajes para
resecciones pulmonares econmicas (se debe respetar a ultranza el parnquima
pulmonar sano) ante la cronicidad, el grosor parietal que perpeta la cavidad (todo AP
tiene un halo perifrico de neumonitis) o para tratar en los de origen secundario su
enfermedad dominante. Destacamos que cualquier procedimiento invasivo realizado
con sedacin o anestesia debe cuidar los decbitos y la eventual intubacin orotraqueal
se har mediante intubacin selectiva con tubo de doble lumen para evitar aspiraciones
del pulmn sano contralateral.
El tratamiento mdico precoz y los antibacterianos disminuyeron drsticamente la
indicacin de ciruga en esta supuracin pulmonar; es de esperar que la desnutricin y
la indigencia social no refloten en el futuro esta enfermedad, hoy controlada.

723

Complicaciones y mortalidad
La complicacin ms frecuente es la apertura del absceso a la cavidad pleural
constituyendo un pioneumotrax que requerir el adecuado drenaje pleural.
La inaceptable mortalidad de 45% de los casos previa a la era antibitica, es hoy
menor al 2% en los adecuadamente tratados, menor al 8% en los que necesitaron
resecciones quirrgicas y alrededor del 22% en los inmunodeprimidos.
A modo de corolario queremos citar una celebrrima frase de Oscar A. Vaccarezza
(pionero en la fundacin de la Sociedad Argentina de Ciruga Torcica):
Foco neumnico paravertebral y aliento ftido en un ebrio consuetudinario que
acostumbra dormir la mona, sugiere absceso ptrido broncognico en el segmento de
Nelson y supone focos spticos orofauciales.

Agradecimiento
Al Dr. Mario Branda por cedernos gentilmente algunas de las ilustraciones.

724

Bibliografa
Karcic, Arsad A. and Karcic, Edin. Lung abscess. The Journal of Emergency Medicine, Vol. 20, No. 2,
165-166, 2001.
Boretti, J. y Lovesio, C. Ciruga. Ed. El Ateneo, 1989.
Ferraina, P. y Oria, A. Ciruga de Michans. Ed. El Ateneo, 2002.
Hagan, J. L. and Hardy, J. D. Lung abscess revisited: a survey of 184 cases. Ann Surg 1983; 197: 755762.
Masciarelli, P.; Negri, M.; Kantor, B.; Bonnor, A.; Monzn, D.; Di Biasio, A.; Gidekel, L.; Celentano, A.;
Cera, D. Hospital de Emergencias Dr. Clemente lvarez de Rosario. Serie de casos de abscesos de
pulmn. Seccin Publicaciones Originales de la Publicacin Cientfica Digital Clnica-UNR, de la
Ctedra de Clnica Mdica y Carrera de Posgrado de Especializacin en Clnica Mdica de la
Universidad Nacional de Rosario, sita en www.clinica-unr.org
Sabiston, D. y Spencer, F. Gibbon-Ciruga Torcica. Ed. Salvat, 1980.
Schwartz, S.; Shires, G. y Spencer, F. Principios de Ciruga. Ed. Interamericana, 1989.

725

CLNICA Y TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LAS

AFECCIONES DE LA PLEURA
Dr. J. M. Campana

La pleura
Fundamentos para el diagnstico y tratamiento de su patologa
Una estructura membranosa, derivada del tejido mesenquimtico, con clulas
mesoteliales montadas sobre una lmina fibroelstica ricamente poblada de elementos
vasculonerviosos y linfticos, se encarga de cubrir, por una parte, el lado interior de la
pared torcica, el mediastino y el diafragma. En las dos zonas citadas en primer trmino,
la ya citada lmina fibroelstica permite la separacin, con pocas dificultades, de la
membrana mesotelial que da ttulo a este captulo.
Por otra parte, merced a una serie de repliegues, tambin envuelve al pulmn en su
totalidad. Por una sencilla razn de topografa se las designa como pleura parietal a la
primera y visceral a la ltima que, a diferencia de la anterior, contina su trayecto junto a
los tabiques situados entre los lobulillos del pulmn, aportando en su recorrido la
inervacin e irrigacin de los mismos. Esta pleura visceral ofrece dificultades para su
separacin en la regin del diafragma y del pericardio por no encontrarse all las
condiciones de soporte laxo como el citado en el prrafo anterior.
Pese a las enseanzas de los sabios anatomistas, los cirujanos no hemos corregido
este modismo que dara la impresin de sealar a dos hojas diferentes y no a una sola.
Con el agregado de que en ambos hemitrax, y en forma absolutamente independiente
para los dos, su recorrido forma una cavidad habitualmente calificada como virtual ya
que se hallan en ntimo contacto conteniendo, entre ambas, 2 a 3 ml de lquido para su
mejor lubricacin y deslizamiento. Para una mejor comprensin de esto solemos citar su

726

parecido con las dos lminas adosadas mediante unas pocas gotas de lquido en los
parabrisas inastillables de los vehculos modernos.
Esta cavidad virtual tiene una caracterstica fundamental: su presin negativa en el
sentido de ser subatmosfrica. Esto quiere decir, por debajo de los valores de la presin
atmosfrica.
Veamos la variacin de la misma de acuerdo al momento de cada movimiento
respiratorio: durante la inspiracin la mencionada presin desciende a valores de -8 a 10 cm de agua favoreciendo al gradiente que har ingresar aire en el pulmn. Durante la
espiracin alcanzar los -2 a -4 cm de agua para favorecer la exhalacin del aire
contenido en la va area. Como podr comprobarse, esta circunstancia de negatividad
desempea un papel relevante en la mecnica respiratoria, y su ya mencionada
condicin de negatividad est producida, fundamentalmente, por la oposicin de fuerzas
de la elasticidad del tejido pleural y retractilidad del pulmonar versus la pared costal con
su ya probada rigidez.

El derrame pleural (pleuresa)

Cuando al examen clnico los fondos de saco costofrnicos o pericardiofrnicos se
hallen ocupados, la matidez acompae a tal hallazgo y la radiologa lo certifique,
estaremos frente a un derrame pleural cuya etiologa deberemos dilucidar.
Es, ante todo, de carcter imperativo precisar la ubicacin topogrfica de tal derrame
para lo cual ser de gran provecho la telerradiografa del trax en posicin frontal y,
luego de examinarla, del perfil correspondiente al lado de la lesin. Todo otro examen
radiolgico, en este momento, no aportar mayores datos que los que inicialmente se
necesitan. La tomografa axial computarizada del trax, har ver al examinador, por lo
general, un contenido lquido en los planos inferiores de cada corte determinado por la
posicin del paciente en la mesa del aparato y debido a condiciones inherentes a la
presin endopleural.
Dichas radiografas deben ser exhaustivamente analizadas, buscando no solamente
en ambas cavidades pleurales el origen del derrame, sino tambin en el parnquima
pulmonar la existencia de lesiones de aparicin reciente o crnica que puedan tener

727

relacin con aquel. No est de ms repetir que no solamente la pleura del paciente est
enferma sino que debe ser examinada en el contexto de la totalidad del mismo.
Dos son, fundamentalmente, los mecanismos por los que puede haber lquido que se
ponga de manifiesto en la cavidad serosa que nos ocupa: si la tensin hidrosttica
aumenta y/o disminuye la osmtica, el lquido ser un trasudado, tal como se puede ver
en la insuficiencia cardaca. Si, en cambio, se est ante la presencia de una permeabilidad
capilar por encima de lo normal, o se encuentren factores correspondientes a una
obstruccin de los vasos linfticos, se tratar de un exudado. Estas ltimas
circunstancias explican el tenor ms elevado de protenas que tiene el exudado.
La interpretacin de los exmenes de laboratorio que comprobarn el tipo de lquido
obtenido mediante la puncin u otro mtodo de extraccin, se tratarn en el captulo de
empiema.

Microscopia de pleuritis aguda

De pleuritis crnica, fase de organizacin

Empiema pleural
El tema empiema pleural es diariamente examinado durante cada una de las
consultas mdicas relacionadas con los pacientes que son derivados a las reas de
ciruga torcica y/o neumonolgica, comparando, al mismo tiempo, los resultados
obtenidos mediante el uso de distintos mtodos de diagnstico, pero tambin, haciendo
el examen exhaustivo de los hallazgos clnicos, semiolgicos y de los mtodos auxiliares
con relacin a los distintos estadios en los que se encuentra la enfermedad.
La compulsa arroja resultados sumamente dismiles, poniendo de manifiesto un
accionar que, en general, es casi siempre vacilante en la teraputica, permitiendo el
728

desarrollo de una entidad nosolgica en cuyos momentos iniciales podran haber tenido
xito un par de medidas simples y, sin embargo, se permiti su avance hacia un estado
de gravedad que puede comprometer la vida del enfermo.
El futuro de un empiema pleural debe resolverse en las primeras horas o durante las
primeras maniobras realizadas. Un buen diagnstico, basado fundamentalmente en una
semiologa correctamente llevada a cabo, anamnesis incluida. Una actitud del mdico
que, sin ser agresiva, tenga el carcter de activa, observando frecuentemente los
cambios y adecuando la conducta teraputica a los mismos, ser la mejor manera de
administrar los recursos mdicos y de cambiar un futuro ominoso por una esperanza de
resolucin rpida y con pocas o ninguna secuela.
Esperar que los antibiticos resuelvan per se la situacin, constituye uno de los
errores ms frecuentemente cometidos en el tratamiento de esta enfermedad
Esta preocupacin se observa desde el ao 1918 durante el que una gravsima
pandemia oblig a la US Army Empiema Commision a expedirse sobre el tratamiento
inicial para esta enfermedad, recomendando el drenaje pleural; la rpida esterilizacin y
obliteracin de la cavidad pleural y el mantenimiento de la nutricin del paciente[8][9].
Ms de cincuenta aos despus, en 1972, Light, Mac Gregor, Luchsinger et al.
publicaron un importantsimo trabajo sobre trasudados y exudados[10] remarcando el
significado de los diferentes elementos analizados en el lquido pleural.
Sobre su nomenclatura
En griego la palabra puon significa pus. De ella derivan empiema, piogenia y
piorrea. Esto puede leerse en el Diccionario crtico, etimolgico, castellano e hispnico
de Corominas y Pascual[6].

Requisitos para la definicin de empiema pleural

El empiema pleural, originalmente definido como la existencia de pus en la cavidad
serosa de la pleura, designa hoy a la presencia de lquidos en los que sean demostrables,
mediante estudios bacteriolgicos, la existencia de microorganismos capaces de
producirlo.

729

En los adultos el empiema sigue a la infeccin pulmonar en un 70 % de los casos

aproximadamente. En cambio en los nios el mencionado porcentaje asciende al 90 %
encontrndose al stafilococcus aureus entre sus determinantes ms frecuentes.
Los continuos estudios y el avance de los mtodos bacteriolgicos, fundamentalmente
despus de los trabajos de Light, Mac Gregor, Luchsinger et al.[9][10] agregaron otros
parmetros para hacer aun ms preciso el diagnstico:
1) la existencia de pus desde el punto de vista de la macroscopia;
2) que los grmenes fueran demostrados y debidamente identificados;
3) un tenor de glucosa en el lquido menor a 40 mg/100 ml y un pH del mencionado
lquido de 7,20 o aun inferior.

Fundamentos fisiopatolgicos
El lquido empiematoso es un exudado. Esto quiere decir que tiene un alto tenor
proteico (mayor de 3 g/%) situacin que confiere positividad a la Reaccin de Rivalta
practicada sobre el mismo, determinada por un importante aumento de la
permeabilidad capilar que, a su vez, se origina en la secuencia de fenmenos debidos a la
inflamacin.
Diferenciacin entre exudado y trasudado[1]

Exudado

Trasudado

> 1016

< 1016

Contenido de albmina (g/l)

> 30

< 30

LDH (U/l)

> 200

< 200

LHD pleural / LHD plasmtica

> 0,6

< 0,6

> 1000

< 1000

> 10.000

< 10.000

Colesterina (contenido en mg/dl)

> 60

< 60

Bilirrubina (plasma) / Bilirrubina

(suero)

>0,6

< 0,6

Densidad

N de leucocitos/ml
N eritrocitos/ml

730

Color

mbar

amarillo claro

El lquido de puncin, enviado al laboratorio, deber tener una LHD superior a las
1000 UI/l; glucosa inferior a la mitad de la glucemia; lactacidemia superior a los 45
mg/ml y un conteo de leucocitos por encima de los 30.000 por milmetro cbico. Se debe
recordar aquel viejo aforismo que dice: Siempre la clnica es soberana.
La fibrina, parte importante de este lquido, tiene tendencia a depositarse sobre la
superficie de la pleura, provocando su engrosamiento y dificultando la reabsorcin de
los distintos elementos que no pueden acceder a su drenaje linftico. En circunstancias
extremas

(largo

tiempo

de

evolucin,

tratamientos

incorrectos,

drenajes

deficientemente llevados a cabo o mal conducidos, gran intensidad de ataque de la

infeccin, etc.) el depsito de fibrina, ayudado por los vasos de neoformacin llega a
tener la consistencia de una cscara (peel) que atrapa al pulmn, produce diversas
loculaciones en la cavidad serosa e, inclusive, llega a perturbar los movimientos del
trax .
La contaminacin de la serosa puede hacerse en forma directa, desde el exterior. En
estos casos los grmenes son introducidos en la cavidad pleural y los mejores ejemplos
se hallan en los traumatismos torcicos (por arma blanca o proyectil de arma de fuego);
los

iatrognicos

(punciones

transparietales,

endoscopias

digestivas

altas

broncoscopas con biopsias perbronquiales, postoperatorios) y las que acompaan a las

rupturas del esfago.
La contaminacin por contigidad es una de las ms corrientes y su nombre seala la
procedencia desde el parnquima pulmonar en la mayora de los casos, aunque tambin
puede proceder desde el mediastino, la pared torcica o el diafragma.
Los exudados pleurales, producto del empiema, pueden estar provocados por
variados agentes etiolgicos: entre los pigenos se encuentran, principalmente, el
streptococcus pyogenes, el staphylococcus aureus, la escherichia coli, klebsiella proteus
y pseudomonas aeruginosa. Adems de los grmenes anaerobios (que deben ser
sospechados cuando el pus tiene olor muy ftido) como el peptostreptococcus,
clostridium y bacteroides.

731

Los hongos tambin pueden participar del proceso, tal como ocurre, por ejemplo en el
caso de histoplasma, coccidiomyces, el actinomyces y la nocardia, sin descontar los
parsitos entre los que la ameba es uno de los ms frecuentes.
La denominacin de cada una de las formas clnicas depender, no solamente de la
forma de presentacin de la enfermedad, sino tambin de los hallazgos semiolgicos y
de la aplicacin de los diferentes mtodos auxiliares de diagnstico. Si el empiema
complica al postoperatorio de alguna intervencin quirrgica, se tratar de un empiema
postoperatorio. Si se tratara de uno que aparece en la evolucin de una tuberculosis se
tratar de un empiema tuberculoso.
Consideramos como empiema pleural inespecfico a todo aqul, que ab initio est
producido por los denominados grmenes comunes, vale decir gram positivos o
negativos, sin intervencin de mycobacterium, hongos o parsitos.

Fases anatomopatolgicas del empiema pleural y su relacin con la evolucin

clnica
En el transcurso de la evolucin de esta enfermedad, acerca de la que, repetimos,
puede tomar caracteres de inusitada gravedad si no se administran a tiempo y en forma
las diferentes maniobras tendientes a su control, pueden observarse diferentes fases en
su evolucin. Cada una de ellas estar representada por elementos de gran valor
semiolgico que habrn de ser correctamente valorados.
Se inicia por una fase exudativa en la que predomina la congestin, el edema y la
formacin de lquido. ste, en sus comienzos, ofrece el aspecto y la composicin
qumico-fsica de serofibrinoso, siendo, adems, pobre desde el punto de vista de su
contenido celular. Debe recordarse que, si el pH del lquido fuese superior a 7,20
difcilmente se desarrolle un derrame purulento y algunos autores (Light y col.)
sostienen que, en estos casos, no habra necesidad de colocar un tubo para avenamiento.
Esto debe ser tenido muy en cuenta al revisar la documentacin clnica del paciente,
porque a partir de este momento no habr que precipitarse ni tampoco retardar la toma
de decisiones.
El segundo perodo corresponde a la fase fibrinopurulenta caracterizada,
fundamentalmente, por la produccin de lquido en forma abundante, que tiene

732

caractersticas macroscpicas de pus y se acompaa de gran nmero de

polimorfonucleares y de un volumen importante de fibrina. La tendencia a la tabicacin
de la cavidad serosa presentada por la fibrina y por consiguiente a la fijacin del pulmn
restringiendo su expansibilidad, estaran fijando el lmite entre el concepto del empiema
agudo, transcurrido desde su iniciacin hasta la loculacin de la cavidad, y el empiema
crnico en el que los procesos mencionados llegan al tabicamiento de dicha cavidad y al
emparedamiento del pulmn, dando, as, lugar a la formacin del peel.
La fase de organizacin presenta una intensa actividad fibroblstica, que, junto con
vasos de neoformacin, producen una membrana de caracteres fibrosos. sta, con el
tiempo, encarcelar al pulmn, tabicar la cavidad serosa y producir mecanismos en la
pared torcica que restringir su movilidad por la capacidad de la neomembrana para
retraerse.
Si bien es muy difcil calcular la duracin de los procesos biolgicos, en este caso
particular se considera que la fase exudativa y la primera mitad de la fibrinopurulenta
constituyen la etapa aguda del empiema. Mientras que desde la segunda mitad de la
fibrinopurulenta y la organizativa nos muestran la etapa crnica.
En general se adopta el criterio de pensar que es agudo hasta, aproximadamente, las 4
a 5 semanas y crnico cuando se prolongan ms all de ese perodo.
El empiema crnico nutre su evolucin no solamente de su manejo imperfecto por
parte del personal abocado a su tratamiento. Tambin lo hace de las caractersticas de
las diferentes afecciones que han contribuido a su desarrollo: infecciones de carcter
crnico (tal el caso de la tuberculosis) localizadas, ya sea en la pleura o
broncopulmonares (abscesos crnicos, quistes hidatdicos complicados) o bien a la
presencia de fstulas que, proviniendo de los bronquios, ponen a la luz de stos en
comunicacin con el espacio pleural. stas comienzan su formacin durante la fase
terminal del perodo agudo y su carcter ms importante es el mantenimiento de un
pioneumotrax de prolongada duracin en el que se alternan el mantenimiento de la
supuracin por el pasaje de aire desde el rbol bronquial o, viceversa, el agravamiento
de los sntomas por la posibilidad de entrada al circuito respiratorio del material
contaminado en la cavidad pleural.
El empiema postoperatorio, tal como su nombre lo indica, se refiere a aquel que
sobreviene en el perodo posterior a una intervencin quirrgica sobre el trax. Debe
733

remarcarse en este punto que las mencionadas intervenciones pueden llevarse a cabo
con o sin reseccin del parnquima pulmonar. Ajustando ms el concepto sealamos
que, en el caso de haber sido resecado parnquima pulmonar, dicha operacin puede
haber dejado la cavidad pleural totalmente despoblada (tal el caso de una
neumonectoma) o haberse practicado una reseccin parcial (lobectoma, bilobectoma,
segmentectoma, reseccin atpica en cua), con persistencia de pulmn remanente.
En ambos casos el criterio teraputico y los principios de conduccin del mismo sern
diferentes. Ellos sern abordados en el lugar correspondiente al tratamiento de esta
enfermedad.

Sintomatologa
Todos los sntomas clsicos de los estados infecciosos pueden hallarse en estos
pacientes, que, por lo general, consultan por tos (de carcter irritativo) y, casi siempre,
se quejan de algunos dolorimientos dorsales en las inmediaciones de las bases
hemitorcicas. La tos est explicada por la irritacin de la pleura y los dolorimientos
por la accin de los tejidos inflamados sobre los nervios intercostales subyacentes.
Tienen hipertermia o fiebre con toda su constelacin de inapetencia y astenia. Muchas
veces el aliento de estos pacientes es ftido, lo que hace suponer que se est ante la
presencia de una fstula o, por lo menos, en la etapa inmediatamente inicial de la misma.
Una anamnesis breve pero prolija puede extraer datos de mucho valor: tareas que ha
realizado y exposicin, durante las mismas, a gases, polvo, elementos presuntivamente
contaminantes, o contactos con enfermos. Se tendr especial cuidado en tratar de
determinar cules fueron los cuidados mdicos y sanitarios que el enfermo recibi,
tratando de recabar informacin sobre las diferentes determinaciones con medios
auxiliares de diagnstico que le fueron efectuadas.
El examen semiolgico ser lo ms detallado posible. En el campo del trax habr
especial cuidado en la inspeccin; palpacin de las vibraciones vocales; percusin
buscando delimitar los campos mates, sonoros y timpnicos y, sobre todo una prolija
auscultacin, cerrar este captulo escuchando la presencia de ruidos agregados como
roncus, sibilancias y estertores de burbuja gruesa, fijos o cambiantes.

734

A menos que el paciente tenga, en el momento de su consulta, radiografas de muy

reciente data, es imperdonable no efectuarle una telerradiografa del trax en posicin
frontal, examinarla y, de acuerdo a la patologa que ella demuestre, pedirle el perfil
correspondiente al lado de la lesin.
ste es un procedimiento rpido, barato, que no provoca molestias al paciente y que
puede ser llevado a cabo en cualquier parte de nuestro muy extenso pas. No hacerlo y
prescribir antibiticos, sin completar el esquema diagnstico, es uno de los errores
garrafales ms comnmente observados.

Rx frente y perfil derecho

Empiema

Pioneumotrax-compl. del empiema

La Tomografa Axial Computarizada (TAC) del trax se solicitar para comprobar la

existencia y topografa de las loculaciones del espacio pleural as como tambin la
magnitud del engrosamiento pleural. Pero para hacer el diagnstico radiolgico del
empiema bastar con la radiografa simple del trax.
La ecografa, procedimiento en constante desarrollo y perfeccionamiento, es hoy
ampliamente usada. Tiene el inconveniente de ser un mtodo operador dependiente,
pero puede, en algunos casos, aclarar algunos aspectos poco claros de las
determinaciones radiolgicas.
Qu puede verse en la radiografa simple?
1.- Un infiltrado parenquimatoso pulmonar acompaado de una ocupacin muy
pequea del seno costo diafragmtico correspondiente.

735

En este caso podr efectuarse, con sumo cuidado (como

siempre)

una

puncin

sobre el sealado seno tratando de obtener lquido para tipificar los grmenes. Se
comenzar con el tratamiento antibitico hasta la llegada del antibiograma y, si el pH del
lquido obtenido es superior a 7,30 no habr necesidad de colocar un tubo para
avenamiento.
2.- Una curva de Damoisseau perfectamente delineada con o sin infiltrado pulmonar.
La puncin se impone. Se evacuar totalmente el contenido y, al igual que en el caso
anterior, se remitir al laboratorio para su examen fsico-qumico y bacteriolgico. Pero
en este caso no se omitir colocar un tubo para drenaje.
El tubo, cuyo material ser de ltex siliconado, de 7 a 8 mm de calibre interior (luz),
por 12 a 13 mm de calibre total (incluyendo su pared), esterilizado por radiacin
gamma y cubierto por un doble envoltorio (el interior esterilizado mediante el mismo
procedimiento) ser observado por el propio cirujano varias veces al da. En cada
observacin se buscar conocer su capacidad para el correcto drenaje, la cantidad en
cada unidad de tiempo que ha drenado; el color, aspecto y densidad del material
avenado. Se constatar que se encuentre desobstruido, que no cause tirones al
enfermo que no solamente son causa de dolor y de molestias sino tambin una seal de
peligro de una extraccin involuntaria frente a un movimiento descontrolado. Todo ello
indica que el largo del tubo debe ser, por lo menos, de 1, 20 m y que conviene que est
conectado a una bomba de aspiracin pleural continua.

Tubos para avenamiento pleural

736

No aconsejamos los tubos de polivinilo o sus derivados por las siguientes razones:
A) tienen memoria: vale decir que siempre buscarn la posicin que detentaban
antes de ser introducidos en la cavidad pleural. Por ejemplo: se caern abandonando el
tubo, en su porcin superior, la cpula pleural para bajar hacia el diafragma;
B)

traumatizan al nervio intercostal del espacio en el que se hallan colocados,

causando un dolor muy molesto y mortificante para el paciente.

La conjuncin del tubo, el frasco de Blau, el motor de aspiracin pleural, el paciente
asistido y el mdico que lo asiste, constituyen el escenario en el que se desenvuelve un
silencioso trabajo denominado el manejo del espacio pleural, cuya observancia
diferencia plenamente al cirujano de estirpe neumonolgica, de aquel que no lo es.
Nunca ser conveniente que el cirujano que asista a uno de estos enfermos olvide que,
antes que cirujano es mdico y que, en consecuencia, deber aplicar todo su
conocimiento clnico quirrgico en beneficio del mismo.
3.- Un hemitrax totalmente velado, en casos extremos con desplazamiento del
mediastino hacia el lado contra lateral, sin imgenes areas en su interior.
Se colocar un tubo para drenaje, obtenindose material desde esta ltima
posibilidad para su anlisis en el laboratorio, lavndose la cavidad con una solucin de
hipoclorito de sodio en solucin fisiolgica (una vez comprobada fehacientemente la
inexistencia de fstula bronquial) y continuando con los mencionados lavajes hasta la
desaparicin del exudado.
4.- En un examen radiolgico se ha constatado la ya mencionada curva de Damoisseau,
o, tambin, el hemitrax totalmente velado. Ahora, en una ltima radiografa, puede
comprobarse un nivel horizontal. Qu ha ocurrido?
Que ha entrado aire. En consecuencia el piotrax se ha transformado en un
pioneumotrax. Si el aire no ha entrado desde el exterior, su procedencia ha sido el
pulmn. En consecuencia debemos pensar que una fstula amenaza la vida de nuestro
enfermo. Urgentemente debe ser drenado este hemitrax para evitar que una aspiracin
termine con la vida del paciente teniendo en cuenta la capacidad de aspiracin del
hemitrax sano versus el enfermo.
En este caso habr que sentarlo o, por lo menos, colocarlo en posicin contraria a la
posibilidad de aspiracin y drenarlo con carcter de extrema urgencia para impedir su

737

muerte por aspiracin brusca, hacia la va area contra lateral, del contenido de la
cavidad pleural.
Hace muchos aos, cuando el uso del tubo endotraqueal de doble luz para intubacin
selectiva no se haba difundido, se tenan en cuenta las recomendaciones de Richard H.
Overholt y Lzaro Langer sobre el transporte de estos enfermos y su posicin en la mesa
de operaciones (posicin face down o posicin de Overholt).

Manejo del espacio pleural

Pasaremos revista a las diferentes situaciones que pueden producirse en el manejo
del espacio pleural en el caso de los enfermos portadores de empiema.
En aquellos casos en los que el derrame sea escaso y afecte a uno de los senos
(costofrnicos o cardiofrnicos), con poca repercusin general, se podr efectuar una
puncin pleural con examen del lquido en el laboratorio. Si, tal como se ha dicho
anteriormente, dicho lquido no ofrece elementos de riesgo, podr optarse por instituir
el tratamiento antibitico que el protocolo indique a la espera del antibiograma y la
sensibilidad a los diferentes antibiticos.
Si el derrame es importante, lo conveniente es drenar el hemitrax por el lugar ms
declive, y seguir con los pasos indicados ms arriba. Pero, si en algn momento la
situacin se complica en cuanto a su manejo (el tubo disminuye la cantidad y/o calidad
de su evacuacin sin que se observe un descenso del nivel del lquido en la radiografa)
convendr, inicialmente, efectuar un lavado con solucin fisiolgica primero y si no hay
signos de fstula, completarlos con lavajes de hipoclorito de sodio diluido en solucin
fisiolgica. Si esto no resuelve la situacin se deber tomar una conducta ms activa a
travs de una decorticacin temprana[3][5][7], que consiste en una toracotoma de
unos 10 cm a travs de la que se destruirn manualmente los diferentes tabiques
fibrinosos que pudieran haberse formado; se lavar muy bien la cavidad pleural; se
extirparn los colgajos serofibrinosos que pudieran haberse formado (lo que evitar la
gestacin de un futuro peel) y se terminar la intervencin colocando dos tubos para
avenamiento.
Esta intervencin ahorrar das de postoperatorio al paciente y un sinnmero de
complicaciones. Sin embargo, el mayor valor de ella, ser el de evitar la decorticacin

738

clsica, operacin altamente gravosa para el enfermo (por lo prolongado y difcil de su

evolucin postoperatoria), para el cirujano (debido a lo extenuante de su realizacin y a
la carga de tensin que impone despus) y para el hospital (por el costo, la atencin del
personal, y el riesgo que conlleva).
Si se tratara de un empiema postoperatorio deber tenerse en cuenta si el paciente
tiene parnquima pleural remanente o no.
En aquellos casos en los que se haya practicado una neumonectoma el riesgo es muy
grande. Se acepta que las fstulas bronquiales tempranas son, en general, debidas a
defectos de tcnica, mientras que las alejadas pueden ser producto de la evolucin de la
enfermedad.
Esto significa que habr que estar sumamente atento a la evolucin del relleno de la
cavidad. Un cierto desasosiego, la escalada de la temperatura con todo su cortejo febril y,
sobre todo la deformidad de la burbuja area situada en la cpula pleural ponen en la
pista y hasta dan la seguridad de que se ha producido una fstula. Ella se instala, por lo
general, alrededor del onceavo da del postoperatorio de la neumonectoma y constituye
una de las complicaciones ms graves en este tipo de ciruga.
Si los signos y sntomas que hemos descripto anteriormente aparecen como primera
manifestacin, entonces el drenaje de extremada urgencia ser de rigor, evitando la
inundacin del rbol respiratorio contra lateral, drenaje que ser seguido por una
broncoscopa que certifique la situacin.
Si, en cambio, el desmejoramiento del paciente ha sido progresivo, la puncin pleural
se impone en busca de un probable empiema. Si se confirma el mismo y el tubo de
drenaje se hubiera quitado a las 24 o 48 horas (como se acostumbra a hacer) su
reinstalacin se impone buscando atestiguar el empiema y/o la fstula bronquial.
El tratamiento posterior concierne a la experiencia que cada cirujano y el centro en el
que acta hayan tomado como ms efectiva. Nosotros creemos que la obliteracin de la
cavidad mediante la toracoplastia es el mtodo ms efectivo.

739

Toracoplastia

Existen, tambin, otros tipos de tratamientos tales como la ventana que es una
toracostoma que pone la cavidad pleural en comunicacin con el exterior, a travs de
una incisin parietal de 7 a 8 cm, con puntos que llevan el borde de la piel a la pleura.
Como se podr entender la evolucin de este ltimo procedimiento es, por lo general,
muy prolongada.
Cuando el empiema complica a una reseccin en la que se haya dejado parnquima
pulmonar remanente (lobectoma, bilobectoma, segmentectoma) se est autorizado a
proceder con mayor tranquilidad. En general, cuando, en estos casos, se detecta una
fstula con empiema (lo que se aprecia por el burbujeo en el frasco y el color
intensamente purulento del material evacuado por el tubo para avenamiento), se deber
investigar la sensibilidad a los antibiticos nuevamente, a veces aumentar la presin
negativa de aspiracin (cuando el pulmn se haya despegado de la pared) o, de lo
contrario, atenuarla (para evitar que la intensa aspiracin mantenga el dbito de la
fstula). Pasado este perodo se deber solucionar el problema ocasionado por la
mencionada fstula.

740

Curacin del empiema pleural

Deber ser seguida su evolucin estudiando la clnica del paciente, su radiologa y
bacteriologa, as como tambin la manometra de los tubos para avenamiento que tena
colocados.
Clnicamente, el enfermo evidenciar un progresivo mejoramiento de su estado
general. Habr desaparecido la inapetencia y, sobre todo, la anorexia, aparte de haberse
corregido todos los sntomas y signos respiratorios que presentaba.
Los tubos, manomtricamente, no evidenciarn la salida de lquido (antes se habr
examinado su estado de desobstruccin) y la columna interior de ellos no ofrecer
oscilacin de su menisco (lo que significa, indirectamente, una aposicin de la pleura
visceral con la parietal).
El lquido contenido en los frascos de Blau ser reiteradamente negativo al examen
bacteriolgico.
Radiolgicamente, se observa la inexistencia de derrame y el pulmn bien expandido,
aunque en los primeros das puedan verse aun lesiones o secuelas del proceso que ha
sufrido con signos de estar en franca desaparicin.
Retirados

los

tubos

efectuados

los

controles

radiolgicos

clnicos

correspondientes, el paciente deber ser examinado peridicamente hasta su alta

definitiva.

Neumotrax
Cuando la cavidad pleural se encuentre ocupada por aire, estaremos en presencia de
un neumotrax. Babini sostiene que el trmino correcto sera neumopleura. A la ms
comn de las formas de presentacin de esta entidad se la denomina clsicamente
neumotrax espontneo benigno. Se trata de aquel que ocurre en gente joven y que, casi
siempre, est determinado por la ruptura de una pequea vescula area subpleural
comnmente denominada bleb. Pero esta nomenclatura no debe ser usada (Lamy). En
efecto: el neumotrax no es espontneo porque obedece a una causa y, a veces, puede no
ser benigno, porque llega a provocar una serie de complicaciones que pueden poner en
peligro la vida del paciente.

741

Mucho ms acertado es llamarlo neumotrax simple, denominacin que le diera

Lennec en su descripcin. Si bien esta manifestacin, al momento de las primeras
observaciones, ocurra como complicacin de la tuberculosis pulmonar, actualmente
obedece, tal como se ha dicho, a pequeas vesculas que se rompen y, desde su posicin
subpleural, dejan escapar el aire. Tan pequeas suelen ser, que no se muestran al
examen radiolgico y, cuando se drena la cavidad pleural, permiten que el pulmn se
expanda sin inconvenientes.

Neumotrax simple, antes y despus de su avenamiento

Pero, a veces, un fenmeno valvular hace que el aire progrese fcilmente hacia la
cavidad serosa y que no pueda retornar hacia su fuente de origen. Ello condicionar un
progresivo (y rpido) aumento de la presin dentro de la mencionada cavidad hasta que
dicho neumotrax pueda hacerse hipertensivo produciendo un desplazamiento
mediastinal hacia el lado contra lateral con el subsiguiente aplanamiento del
hemidiafragma.
En los casos de neumotrax simple el paciente experimenta dolor en forma de
puntada de costado y, a veces, disnea sbita. El sonido timpnico, ms la ausencia del
murmullo vesicular, son las signos mayormente captados durante el examen
semiolgico.
El neumotrax hipertensivo deber ser drenado con extrema urgencia, mientras que
el neumotrax simple debe ser avenado sin la urgencia del anterior pero con presteza.

742

Para el primero se utilizar lo que se tenga a mano ms rpidamente. En cambio, el

ltimo ser siempre avenado segn las artes de la ciruga. Un tubo, de los ya citados
anteriormente, ser colocado bajo anestesia local en el 3 espacio intercostal, lnea
medio axilar, a la manera recomendada por ngel N. Bracco. Habitualmente, la prdida
de aire se agota en forma rpida pero siempre habr que asegurarse la inexistencia de
una fstula parenquimatosa persistente que complique, o impida, la re-expansin
pulmonar.
El manejo del espacio pleural ser de fundamental importancia tratando de llevar el
pulmn a la pared lo ms rpidamente posible y deber recordarse, aunque sea
iterativo, que un correcto avenamiento est conformado por los tubos, el frasco de Blau
y la bomba de aspiracin continua. A partir de este momento el paciente deber ser
estudiado para encontrar la causa del neumotrax. Entonces s se har de gran
importancia la tomografa axial computarizada del trax, de alta resolucin, que
permitir comprobar el estado bulloso del parnquima, o la presencia de cavidades,
cualquiera sea su tamao, y, sobre todo, su topografa.
Si hubiera fallas en el sentido de la inexpansin pulmonar habr que asegurarse la
permeabilidad de la va area llevando a cabo una broncoscopa y descartar la fstula
que, si existiera, deber cerrarse si no se obtuviera el cese de su prdida mediante
procedimientos ligados a la aspiracin pleural o a la supresin transitoria o alternada de
la misma.
Pero algunas veces (aproximadamente el 30%) el paciente vuelve a la consulta por
tener un neumotrax recidivante, vale decir un nuevo episodio del mismo lado.
Proponemos, para estos casos, la toracotoma pequea, sobre la cara lateral del
hemitrax, y la investigacin del lugar desde el que se produce el escape de aire.
Generalmente est representado por un complejo de vesculas de enfisema, muchas de
las que se han detectado ya en el estudio previo a la re-intervencin, que, adems de una
broncoscopa y de todas las determinaciones pre quirrgicas, comprender, tal como se
ha dicho, una tomografa axial computarizada del trax de alta resolucin. La
intervencin finalizar, previa abrasin de la pleura parietal (mediante una gasa
embebida en antisptico), con el consiguiente drenaje. En muy contadas oportunidades
llevamos a cabo la operacin de Gensler (pleurectoma parietal parcial en busca de

743

sinequia). La videotoracoscopia ofrece una escasa respuesta adherencial por parte de la

pleura.
Adems del neumotrax simple, ya tratado, se nos ofrece una variedad de neumotrax
secundarios a otro tipo de patologas preexistentes como el hidatdico, el de los
enfisematosos crnicos, el neumotrax que complica a la tuberculosis, o el que se
observa en ciertas evoluciones del cncer del pulmn, el traumtico, etc., que sern
tratados en los captulos correspondientes a las enfermedades que le dan origen.
En algunos casos muy precisos, de pacientes que padezcan un neumotrax simple y
cuyas tareas los expongan a cambios importantes de la presin baromtrica, se
considerar la posibilidad de practicarles la toracotoma con abrasin pleural, durante la
que se resolver el origen del neumotrax, en el caso supuesto de que tengan
imposibilidad para cambiar el tipo de su actividad (tal es el caso de los buzos y, en
menor grado, de los aviadores).

Tumores primitivos de la pleura

El origen embriolgico de la pleura es mesenquimtico. No solamente para el plano
endotelial de la serosa propiamente dicha sino tambin de la lmina conjuntiva sobre la
que ella asienta. Por eso, repetimos, por derivar toda ella del mesotelio, los tumores
primitivos de la pleura reciben el nombre de mesoteliomas.
Por supuesto que toda serosa puede presentar el desarrollo de mesoteliomas, pero es
en la pleura donde ms frecuentemente asientan, seguida, en un porcentaje muchsimo
menor, por el peritoneo y el pericardio.
Desde el punto de vista morfolgico los mesoteliomas pueden ser localizados o difusos.
Si, en cambio, se los agrupa por su comportamiento y tipo de actividad mittica, se
considerarn benignos o malignos segn sean las condiciones de los mismos.
Es interesante y, sobre todo, til en el momento de la anamnesis, conocer algunos
datos que puedan explicar el aumento del nmero de observaciones. La primera de ellas
corresponde a su relacin con el asbesto o amianto (palabra esta ltima que significa
indestructible), relacin que tuvo una curva de marcado ascenso en cuanto a la
aplicacin industrial de esta sustancia, especialmente en la industria metalrgica y,
sobre todo, naviera, pero, adems, de una muy variada gama de elementos con los que

744

hemos convivido diariamente (tuberas, frenos de disco, etc.). A partir de las primeras
observaciones documentadas de estos tumores (especialmente los malignos) cada pas
desarroll su poltica sanitaria y, en muchos de ellos, el uso del citado material fue
prohibido.
El asbesto constituye una polifactica gama de silicatos, entre los que se encuentran
los de calcio, hierro, aluminio, magnesio y nquel, que se agrupan formando fibrillas
paralelas sumamente delgadas. stas pueblan las ropas y los cabellos de quienes las
usan en su trabajo los que, de este modo, las introducen en los lugares que habitan,
contaminando, a consecuencia de ello, a sus moradores. Su accin puede tardar entre 20
y 40 aos hasta aparecer las manifestaciones clnicas de la enfermedad.
La edad en la que se presentan, preferentemente, es el lapso entre los 50 y 55 aos,
con mayor frecuencia en las mujeres, para los benignos y en los hombres, para los
malignos.
Bracco y Polak[2] propusieron una clasificacin de los mesoteliomas, de acuerdo a su
estirpe histolgica, segn fueran derivados del sector mesotelial, del reticuloendotelial o
del conectivovascular, y, adems, de acuerdo a su carcter de benignos o malignos para
cada una de las especies. Pero tambin la OMS los clasific, casi treinta aos ms tarde.
En sta ltima, que fue ampliamente aceptada, se los agrupa del siguiente modo: A)
epitelioides (con sus dos variedades: tbulopapilar y slido); B) sarcomatoides; C)
combinados.
Habitualmente los pacientes consultan, por primera vez, debido al dolor de tipo
pleural, permanente, que no calma con posicin alguna y que, adems se acompaa de
una tos irritativa que acenta las algias ya mencionadas. ste es el momento de
efectuarles una radiografa del trax, en la que, casi siempre, se puede apreciar un
derrame pleural que adopta el trazado de una curva de Damoisseau, o bien ser de una
extensin difusa, tipo de presentacin que es la ms corriente. A menudo suelen padecer
fiebre y permiten confundir al cuadro con la iniciacin de un empiema.
Otras veces presentan una imagen radiolgica de engrosamiento pleural que, en
algunos lugares de la periferia agrupa a distintas formaciones vegetantes o nodulares o,
incluso, columnares que pueden sugerir la forma de las arcadas que tienen las galeras.

745

Una vez punzado el derrame, y comprobado que tiene caractersticas de un exudado

hemorrgico se pondrn en juego todas las acciones tendientes a averiguar su estirpe
histolgica. En tal sentido, la presencia y labor de un patlogo experimentado es
fundamental. l deber recurrir a todos los medios para obtener una correcta
diferenciacin del tumor usando, si fuera necesario, los mtodos inmunohistoqumicos
de diagnstico, habida cuenta de la dificultad que esta afeccin presenta para su
diagnstico antomo-patolgico y las posibilidades que brinda de ser confundida con un
adenocarcinoma pulmonar.

Imagen microscpica de una pleura normal

Imagen microscpica de un mesotelioma pleural

Los exmenes complementarios muestran, casi siempre, una eritrosedimentacin

fuertemente acelerada que acompaa a la anemia, producto, a su vez, de la enfermedad y
del sangrado si ste ha ocurrido. Algunos valores, sin embargo, podran volcar las
sospechas hacia la malignidad de la patologa, por ejemplo el aumento de la
concentracin de asbestos por encima de 1 cuerpo por cada ml de contenido bronquial.

746

Si la hialuronidasa estuviera elevada por encima de los 100 mg/litro en el derrame, ser
un factor que favorecer la sospecha de malignidad.
Tal como se dijo en el captulo de empiema, el mdico debe desplegar toda su
capacidad de razonamiento para no dejar pasar una enfermedad tan grave y tratar de
obtener para el paciente las posibilidades que un tratamiento quirrgico le ofrece en las
etapas tempranas de su evolucin. De tal manera, no solamente pondr en marcha todo
el examen radiolgico (incluyendo la tomografa axial computarizada del trax de alta
resolucin) sino las medidas tendientes a identificar al tumor en el caso de que no haya
podido ser llevado a cabo a partir de las muestras de lquido pleural. A tal fin contar
con la puncin biopsia de la pleura (con aguja de Abrams o de Cope), la biopsia mediante
procedimientos videotoracoscpicos, o la biopsia pleural a cielo abierto y la
tomografa por emisin de positrones (PET).
Esta etapa es de mucha importancia. Permite acumular datos que, de acuerdo a la
Clasificacin T, N, M, lograr estadificar al paciente en alguno de los cuatro
estadios[13][14] de acuerdo a la gravedad de su estado. Naturalmente, de ello
depender su tratamiento y, sobre todo, su pronstico. Mencionaremos aqu la
estadificacin

propuesta

por

el

IMIG

(Internacional

Mesothelioma

Interest

Group)[12][13].

T: TUMOR PRIMARIO
T1a: Tumor limitado a la pleura parietal
T1b: dem + compromiso de la pleura visceral
T2: Compromiso de ambas pleuras + uno de los siguientes:
- Diafragma
- Cisuras
- Parnquima pulmonar
T3: Tumor localmente avanzado pero potencialmente resecable
Compromete ambas pleuras + uno de los siguientes:
- Fascia endotorcica

747

- Grasa mediastinal
- Foco nico completamente resecable en partes blandas de la pared torcica
- Cara externa del pericardio
T4: Tumor localmente avanzado y tcnicamente irresecable, comprometiendo
rganos mediastnicos, pared torcica, cara interna del pericardio, rganos abdominales
N: COMPROMISO GANGLIONAR
Nx: Ganglios no evaluados
N0: Sin compromiso ganglionar
N1: Compromiso de ganglios broncopulmonares o hiliares broncopulmonares o
hiliares homolaterales
N2: Compromiso de ganglios subcarinales o mediastinales homolaterales, incluida la
cadena mamaria interna.
N3: Compromiso supraclavicular y/u homolateral
M: METSTASIS:
Mx: Metstasis no evaluadas
M0: Sin metstasis
M1: Metstasis a distancia

De la situacin conformada por los requerimientos a los datos anteriores, se

desprender la estadificacin correspondiente.
ESTADIFICACIN:
Estadio I: Ia: T1a N0 M0
Ib: T1b N0 M0
Estadio II: T2 N0 M0
Estadio III: Cualquier T3 M0
Cualquier N1 M0
Cualquier N2 M0

748

Estadio IV: Cualquier T4

Cualquier N3
Cualquier M1

Como podr verse la demora en la consulta, o en el diagnstico sern cmplices de un

engaoso estado clnico y no harn ms que favorecer la llegada a los estadios III y IV en
los que hay muy poco o nada por hacer, respectivamente, por lo menos en lo
concerniente al pronstico quod vitam.
Si bien los mesoteliomas malignos se anuncian radiolgicamente con el aspecto ya
descripto, los mesoteliomas benignos, generalmente localizados, tienen una expresin
radiogrfica ms simple y su contorno bien definido permite, inicialmente, sospechar su
benignidad. Pero no debe dejrselos evolucionar sino, todo lo contrario, extirparlos.
Para los mesoteliomas malignos se ha propuesto una variada posibilidad de
intervenciones quirrgicas. El tiempo y las muchas discusiones mantenidas entre
diferentes centros, han determinado cul de ellas realizar de acuerdo al tiempo de
evolucin y el estadio que curse la enfermedad.
La intervencin que se realizar con criterio curativo[4][11], en los dos primeros
estadios, ser la extirpacin de la pleura parietal y visceral, conjuntamente con el
pulmn en su totalidad, el pericardio y el hemidiafragma correspondiente[11]. Aparte de
sta, y ya con criterio paliativo se tendrn en cuenta la pleuroneumonectoma y la
decorticacin, as como la ms simple de todas que es el avenamiento pleural. Estas
intervenciones paliativas, como su nombre lo expresa, buscan eliminar sntomas que
hacen bastante difcil y dolorosa la vida de estos pacientes, sobre todo cuando el
exudado hemorrgico los agrede en forma permanente y pertinaz.
El mesotelioma maligno difuso es una enfermedad de elevada mortalidad (la
sobrevida promedio en las estadsticas con gran nmero de enfermos es menor a un
ao) que ha requerido, con el paso del tiempo, una amplia gama de tratamientos
complementarios para aliviar a los pacientes. As vemos los tratamientos oncolgicos
mediante la quimioterapia (en forma sistmica o intracavitaria), la radioterapia
(fundamentalmente usada para evitar la reaparicin a corto plazo del derrame pleural
hemorrgico) y la inmunoterapia con interferon.

749

Desde la publicacin en el ao 2011, se han producido variaciones en la estadificacin

y el tratamiento de esta grave enfermedad. De modo que no sera posible estar al da en
tales temas sin la tirada peridica de fascculos complementarios que actualizaran los
diferentes cambios en la metodologa de su diagnstico y tratamiento. Los citados
cambios, incluyen, adems, nuevas concepciones en la aplicacin de los procedimientos
quimioterpicos y radioteraputicos al efecto de lograr una mejor sobrevida en calidad y
tiempo.
Por esa razn, y en tiempos de comunicaciones veloces, hemos juzgado oportuno
referirnos al NCCN (Nacional Comprehensive Cancer Network) que ha proporcionado la
posibilidad de consulta a la NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN
Guidelines). En ellas, NCCN Version 1. 2013, mediante el uso de Internet, podrn
informarse los lectores, con prontitud, de los cambios habidos.
Invitamos a buscar las siguientes referencias bibliogrficas:
Mirarabshahii P, Pillai K, Chua TC, et al. Diffuse malignant peritoneal mesothelioma an update on
treatment.

Cancer

treat.

Rev

2012;

38:

605-612.

Disponible

en:

http://www.ncbi.nim.nih.gov/pubmed/22104079

Ciruga convencional o videotoracoscpica?

A fin de evitar intiles repeticiones trataremos en este lugar, en forma conjunta y
resumida, el planteo que diariamente nos hacemos acerca de la va a emplear para el
tratamiento quirrgico de las enfermedades de la pleura. En esta decisin inciden
mltiples factores, entre ellos los relativos a la formacin y experiencia del cirujano.
Pero, adems, deben agregarse las circunstancias absolutamente dismiles que la
prctica quirrgica presenta en el pas. Ante todo, deberemos resaltar que el cirujano
debe estar formado fundamentalmente como clnico quirrgico y conocer a fondo las
diferentes tcnicas que le permitirn abordar cada una de las patologas.
De manera alguna se inclinar por la eleccin de una u otra debido a su predileccin.
Hay otros factores muy importantes que inciden en esta decisin: 1) el estado del
enfermo y la condicin de sus defensas frente al potencial acto quirrgico; 2) la relacin
entre la capacidad para la exploracin de uno de los mtodos y la cantidad de dudas
acerca del diagnstico o del estado de la cavidad pleural; 3) la capacidad del hospital o

750

centro asistencial para hacer frente a este tratamiento; 4) el balance de las ventajas y
desventajas que cada uno de los procedimientos brinde; 5) la capacidad del cirujano
para hacer frente a una eventual complicacin o convertir el mtodo toracoscpico en
una ciruga de tcnica convencional (damos por sobreentendido que, al abordar la
ciruga videotoracoscopia conoce a fondo los lineamientos de la ciruga torcica
convencional).
Creemos que, en presencia de un paciente grave, el presunto carcter de mtodo
mnimamente invasivo cae frente a la prolongacin del tiempo quirrgico y, por
consiguiente, a la del tiempo empleado en la anestesia.

751

Bibliografa
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Conferencia. Actas del XV Congreso Sudamericano de Ciruga Torcica, V Congreso Uruguayo de
Ciruga Torcica, XI Encuentro Iberoamericano de Neumologa y Ciruga de Trax. Montevideo,
Auditrium del Radison Victoria Plaza Hotel, 5 al 8 de diciembre de 2007.
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exudates. Ann Intern Med 1972; 77: 507.
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der Pleura. En: Heberer, G.; Schildberg, F. W.; Sunder-Plassmann; Vogt-Moykopf, I.
(Herausgegeber). Lunge und Mediastinum. Anatomie, Diagnostik, Indikationen, Techniken,
Ergebnisse. Ed. Springer Verlag; Berlin-HeidelbergNew York, 1991: 484-541.
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Mesoteliomas malignos de la pleura. Diagnstico, tratamiento y evolucin en una serie de 43
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R. H. General Thoracic Surgery. Ed. Wolters Kluwer, Lippincot Williams & Wilkins, New York, 2009;
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752

CNCER DE PULMN
Dr. E. Saad

- En 1998, en Estados Unidos, murieron 93.000 hombres y 46.000 mujeres de cncer de

pulmn.
- Esta cifra hace crtica la seleccin de pacientes para tratamiento y evaluacin de su
pronstico.
- La ciruga es el tratamiento ms antiguo del cncer de pulmn y la nica modalidad hasta
la fecha capaz de curar a los pacientes.
- El tratamiento quirrgico del cncer de pulmn ha cambiado de forma espectacular en la
ltima dcada.
- Los avances de la tcnica quirrgica, y la mayor comprensin de la diseminacin
individual del cncer ofreci a los cirujanos el conocimiento necesario para llevar a cabo
resecciones extensas a un mayor nmero de pacientes.

Incidencia
Las tasas de incidencias del cncer de pulmn son mayores y altas en los pases
industrializados, aunque en los pases menos desarrollados se encuentra en aumento su
incidencia.
En nuestro pas el cncer de pulmn, segn las pautas de oncologa publicadas por el
instituto Roffo, es de 35.0/100.000 en varones y la primera causa de muerte. En las
mujeres la mortalidad fue menor 9.2/100.000.

753

Hgado
Leucemias
Laringe
Vejiga
Pncreas
Esfago
Estmago
Prstata
Colorectal
Pulmn

5
5 .1
5 .2
5 .7

Varones
Tasa
x 100.000

7 .9
8 .3
1 1 .9
1 3 .2
1 3 .7
39

Atlas de mortalidad por cncer (Sociedad Argentina de Cancerologa, 1997)

Factores de riesgo
Segn estudios epidemiolgicos son:
a) Tabaco.
b) Contaminacin ambiental.
c) Exposiciones ocupacionales.
d) La mutacin del gen supresor P53 es frecuentemente hallado en pacientes
expuestos al tabaco.

Presente y futuro de la oncologa en la ciruga torcica

- Los onclogos se han vuelto ms exigentes en las necesidades de precisar el
estado de los pacientes cuando se le est planteando el tratamiento.
- La falta de informacin adecuada acerca del estado puede llegar a que se
planee un tipo de tratamiento insuficiente y que se vea comprometida la
capacidad de curar pacientes.

Factores pronsticos en estadios tempranos

- Tamao del tumor
754

- Presencia o ausencia de ganglios

- Histologa
- Marcadores biolgicos
- EGF (factor de crecimiento epidrmico)
- EGFr (receptor del factor de crecimiento epidrmico)
- Mutacin RAS
- Genes supresores (p53)

Historia de la estadificacin del cncer del pulmn

La primera publicacin fue en 1966, por la Unin Internacional contra el Cncer
(UICC) en Ginebra. El sistema TNM constituy la base para la estadificacin que fue
remplazado en 1986 por un nuevo sistema y actualizado en 1997.

Objetivos de una estadificacin

- Orientar pautas generales de tratamiento.
- Determinar expectativas pronsticas.
- Permitir la comparacin de resultados teraputicos entre distintos grupos
de trabajo.
Se lleva a cabo con los siguientes estudios:
Broncoscopia flexible
Indicaciones del broncoscopio flexible
- tumores perifricos de lbulos superiores o hiliares pequeos;
- tumores radiolgicamente negativos y citolgicamente positivos en los
que se requiere detallado estudio de los segmentos.
El fibrobroncoscopio ha ampliado la capacidad de comprender y localizar mejor el
cncer pulmonar incipiente.

755

Diversas imgenes visibles por fibrobroncoscopia

756

Rol de la TAC en el estado

- Cortes cada 15 mm con un espesor de 8 mm como scan primario puede efectuarse
cortes de 5 mm, en reas de inters.
- Por la importancia que representa la deteccin de ganglios es imprescindible el
estudio de la ventana artica-pulmonar-rea paratraqueal e hilios.
- La definicin de estructura ganglionar toma como parmetro de normalidad un
dimetro corto mximo de 10 mm.
- La TAC queda como la modalidad primaria no invasiva para detectar invasin local y
estado

ganglionar,

puede

evitar

procedimientos

cruentos

tales

como

la

mediastinoscopa, toracotoma o teraputicas alternativas.

- Tiene especificidad (72%) y precisin diagnstica (70%).

Pulmn izquierdo
Los lbulos superiores e inferiores drenan hacia ganglios peribronquiales (10 L) adems el
lbulo superior izquierdo drena hacia ganglios en la ventana artica pulmonar[5], mediastino
anterior[6], rea paratraqueal izquierda (2L) y rea subcarinal[7].

Pulmn derecho
El lbulo superior drena hacia los ganglios traqueo bronquiales superiores (2 R) el lbulo medio
e inferior derecho hacia subcraniales[7] y hacia el ligamento pulmonar[9].

757

Resonancia Nuclear Magntica

Ventajas
- Potencialidad multiseccional
- Mejor definicin de partes blandas
- No requiere contraste endovenoso
Desventajas
- Mayor costo
- Mayor consumo de tiempo
- Menor resolucin espacial que la TC
La TC es la modalidad de eleccin para investigar cncer de pulmn.
La RMI para casos seleccionados.

Mediastinocopia
- 1959: Eric Carlens describe la mediastinoscopia.
- Constituye un mtodo de diagnstico de utilidad en los linfomas de ubicacin
torcica.
- Si se sospecha que una lesin en un pulmn invade el mediastino del lado opuesto la
mediastinoscopia o la mediastinotoma puede darnos datos concluyentes.
- No la practicamos rutinariamente en el cncer de pulmn.
- La mediastinoscopia requiere un adecuado adiestramiento.
Diagnstica: confirmacin etiolgica e histolgica utilizada en pacientes con evidentes signos de
inoperabilidad.
Evaluativa:
- Determina invasin de la lesin pulmonar.
- Grado de operabilidad en la invasin contra lateral.

758

Crvico-mediastinocopia
- Incisin transversa 2 cm de la fosa supraesternal.
- Fcil acceso en estacin 2R 2L 4R 4L y 7 pueden fcilmente biopsiarse bajo visin
directa.
- La videomediastinoscopia facilita una excelente visin directa de las estructuras.

Toracotoma para evaluacin de ganglios mediastinales

Para tumores perifricos en contacto con la pared torcica se utiliza la aguja de puncin.

Aguja de puncin

Puncin con aguja fina guiada por TAC

Lesin por puncin de TAC

759

Puncin por TAC

Estadios del cncer de pulmn N0 a clulas pequeas

Carcinoma oculto

Tx

N0

M0

Estadio 0

Tis

N0

M0

Estadio IA

T1

N0

M0

Estadio IB

T2

N0

M0

Estadio IIA

T1

N1

M0

Estadio IIB

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T1

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N1, N2

M0

Estadio IIIA

760

Estadio IIIB

Estadio IV

cualquier T

N3

M0

T4

cualquier
N

M0

cualquier T

cualquier
N

M1

Resumen de estadificacin cncer de pulmn no indiferenciado a pequeas clulas (segn C.

Mountain, 1999)
TX

Citologa positiva

T1

< o = 3 cm

T2

> 3 cm, bronquio fuente > o = 2 cm de carina

Invasin de pleura visceral, atelectasia parcial

T3

Pared torcica, diafragma, pericardio, pleura

mediastinal. Bronquio fuente 2 cm de carina

T4

Mediastino, corazn, grandes vasos, carina, trquea

esfago, vrtebra, ndulos separados en el mismo
lbulo, derrame pleural maligno

N1

Peribronquial hiliar homolateral

N2

Mediastinal ipsilateral, subcarinal

N3

Contra lateral, mediastinal o hiliar, o bien

supraclavicular

M1

Incluye ndulos separados en diferentes lbulos

Qu hay de nuevo en ciruga torcica

Contina siendo prominente el estudio por imgenes para la deteccin temprana
Se sigue investigando el valor de la exploracin PET (tomografa por emisin de positrones)
Actualmente este estudio tiene importancia en el pronstico.
La sensibilidad del PET es de alrededor del 94% y la especificidad solo del 79%, segn el Journal
of the American College of Surgeons (2003; 197:88-95).

761

Tcnica de PET
Es un mtodo de diagnstico que explora procesos bioqumicos en vivo mediante el uso de
radiofrmacos que emiten positrones. Numerosos trabajos cientficos han demostrado el valor
cientfico del PET.

Istopo

Vida media

Radiofrmaco

Uso

110 minutos

F 18 deoxiflucosa

Oncologa

Los resultados de los exmenes con PET se interpretan visualmente con reas de captacin
aumentada. El PET puede ser utilizado en la estadificacin de pacientes con NSCLC que son
candidatos para el tratamiento radical. Posee un alto valor predictivo negativo en la exclusin de
N2 o N3, por lo que la mediastinoscopa podra ser omitida en pacientes con imgenes negativas
mediastinales por PET.
Debe prestarse atencin en los casos de tumores centrales N1 hiliar central y en los
bronquioloalveolares.
En la estadificacin extratorcica puede resultar til en la deteccin de imgenes no visibles por
los estudios convencionales.

Principales indicaciones de PET en oncologa

- Ndulo pulmonar solitario
- Caracterizacin de un ndulo pulmonar como benigno o maligno
- Cncer de pulmn
- Estadificacin inicial (extensin local, ganglios mediastinales y metstasis)
- Reestadificacin
- Deteccin de tumor recurrente o residual
- Control de la respuesta al tratamiento

762

PET Scan

Estado Ia y Ib

Estado IIIa

Aumento de captacin PET en

lbulo superior derecho

Estado IIa y IIb

Estado IIIb

763

Diagrama de Naruke en
distribucin ganglionar

Diagrama ganglionar del

American Thoracic Surgery

Tratamiento quirrgico del cncer de pulmn

(excluidos los tumores de clulas pequeas)
- Tratamiento quirrgico electivo en estadios I y II.
- En general se hace lobectoma; en algunos casos seleccionados puede hacerse
segmentectoma.

764

Adyuvancia y nuevas estrategias en los cnceres resecables no a pequeas clulas

- Desarrollo de estrategias para mejorar la sobrevida en pacientes con tumores
resecados no a pequeas clulas.
- El tratamiento adyuvante ptimo puede requerir quimioterapia y radioterapia.
- La radioterapia ha servido para el control local en pacientes resecados totalmente.
- La quimioterapia demora la recurrencia significativamente y mejora la sobrevida
libre de enfermedad (Chest 1993; 103: 3525-555).
- Bajo ndice de curabilidad.
- La reseccin quirrgica completa es el mtodo con perspectivas de curabilidad.
- Las nuevas estadificaciones que permiten identificar tempranamente a estos
tumores son beneficiosas para la ciruga.

Necesidad de apertura de la pleura mediastnica, evaluacin del factor N

Se admiten tres modalidades tcticas:
- Muestreo aislado de los distintos grupos ganglionares.
- Vaciamiento mediastinal completo (que utilizamos sistemticamente).
- Vaciamiento regional segn la ubicacin del tumor primitivo.

765

Mltiple modalidad de terapia para estadio III A (N2)

- Resultados frustros en el postoperatorio de la ciruga con adyuvancia de
quimioterapia y radioterapia.
- Sobrevida a 5 aos 15 % (estimada).
- Neoadyuvancia es una mejor modalidad preoperatoria y luego con reseccin
completa 55 %, con sobrevida media de 19.5 meses (Chest 1993; 103: 3565-595).

Neoadyuvancia
- Platino 100mg/m2 da da 2
- Etopsido 100mg /m2% da 1-2-3

766

Este esquema se realiza cada 28 das durante 3 cursos asociados a 4500 rads de radioterapia
concurrente.

Nuevas combinaciones
Paclitaxel - Platino
Docetacel - Platino
Gencitabine - Platino
Vinorelbine - Platino

En estudio Fase III comparados con

regmenes standard se evidencia mejor
respuesta pero no claras ventajas en
sobrevida.

En la reunin anual de la Sociedad Americana de Oncologa Clnica, la Divisin Ciruga Torcica

de la Universidad de Pennsylvania present el siguiente esquema de Neoadyuvancia en E IIIa no
small cells

Grupo A

Cisplatino Etopsido Radioterapia

Grupo B

Carboplatino Paclitaxel Radioterapia

ndice de respuesta esperada para enfermedad avanzada segn EORTC (European Organization for
Research and Treatment of Cancer)
- Respuesta 26%
- Sobrevida media 5,5 meses
- % Pacientes vivos a 1 ao 22%

Resultados del trabajo:

- Sobrevida media: no fue alcanzada
- 1 muerte en cada grupo
- Sobrevida a 1 ao: 74% para ambos grupos
- Resecabilidad: 80%
- Igual respuesta teraputica para ambos grupos

767

- Grupo B: mejor tolerancia

Tratamiento quirrgico
(excluidos los tumores de clulas pequeas)
Sobrevida post reseccin a los 5 aos
T1 N0 M0
70 %
T2 N0 M0
60 %
T1 N1 M0
56 %
T2 N1 M0
48 %
T3 N0 M0
58 %
Estadio III tiene diferente pronstico en base a las posibilidades de reseccin que
tienen algunos de ellos

Futuro de la oncologa en la ciruga torcica

Es necesario que el cirujano que trate el cncer se familiarice con la evolucin, sus principios y
posibilidades teraputicas quirrgicas as como la radioterapia, la quimioterapia, la inmunoterapia
y las nuevas modalidades teraputicas de desarrollo

Un enfoque para la prevencin del cncer de pulmn

Identificar a los individuos muy susceptibles a los cancergenos ambientales
Intervencin:
- Reducir o eliminar la exposicin a los cancergenos
- Inhibir la actividad de los cancergenos
- Potenciar la inactivacin de los cancergenos
- Invertir a las lesiones preneoplsicas

Tratamiento actual de los tumores del vrtice pulmonar

Historia:

768

El tumor de vrtice fue descripto por Pancoast en 1924 en tres pacientes que presentaron como
sntomas dolor en la extremidad superior, parlisis cervical simptica, y afectacin sea. Pancoast
destacaba la importancia de examinar la radiografa de trax en busca de densidad en el vrtice
pulmonar, erosin de costillas o vrtebras.
La primera descripcin fue hecha por un cirujano britnico, Edward Sellck Hare, en 1838.
Publio Ciuffini lo describi en 1911 y Pancoast (1924 y 1932) lo describe como Superior
pulmonary sulcus tumors.
Henry K. Pancoast era un anestesista del servicio de imgenes del Hospital de Pennsylvania
(Estados Unidos).
Fue luego el primer profesor de radiologa y haba ganado el reconocimiento por su experiencia
en radioterapia, especialmente en cnceres inoperables.
Primeras publicaciones:
Pancoast, H. K. Superior pulmonary sulcus tumor. Tumor characterized by pain, Horners syndrome,
destruction of bone and atrophy of hand muscles. Journal of the American Medical Association 1932,
99: 1391-1396.
Tobas, J. W. Sndrome pico-costo-vertebral doloroso por tumor apexiano: su valor diagnstico en el
cncer primitivo pulmonar. Rev. Med. Latino Am 1932; 17: 1522-56.

Hasta hace unos aos se pensaba que el carcinoma epidermoide era el nico tipo histolgico de
este tumor; hoy se conoce que esa afirmacin no es cierta y que el carcinoma epidermoide y el
adenocarcinoma son las variedades ms frecuentes.
Clnica:
- Sndrome caracterizado por un tumor maligno del pice pulmonar con lesiones
torcicas que involucran el plexo braquial y el simptico cervical as como el
ganglio estrellado.
- Se acompaa de severo dolor que se irradia a la axila y escpula a los msculos de
la mano y el brazo y atrofia de los mismos.
- Sndrome de Claude Bernard Horner, compresin de vasos venosos y edema de
miembro superiores.
Presentacin:

769

- El 95% de los pacientes con cncer de pulmn son sintomticos en el momento del
diagnstico.
- Un alto porcentaje de ellos tiene evidencia clnica de inoperabilidad.
- Solamente un 5% de pacientes son asintomticos con radiologa de trax anormal.
- En el caso de los tumores de vrtice su localizacin anatmica puede determinar
efectos mecnicos locales como dijramos.
- Estos tumores son ms comunes en el lado derecho.
- Habitualmente tienen mayor compromiso ganglionar unilateral o bilateral.
- Secundariamente a su vez se acompaan de trombosis de la vena cava y su
extensin puede comprometer los cuerpos vertebrales con severo dolor local.
Estadificacin:

Diversos ejemplos de tumores de vrtice pulmonar

Rx simple:

770

TAC:

771

Rx Simple

TAC

Diagnstico:
- Estos tumores pueden diagnosticarse por biopsia percutnea guiados por
tomografa computada.
- Si el mediastino est comprometido N2 la sobrevida es solo de un ao.
- La mediastinocopa est indicada en el preoperatorio para evaluar N2 (invasin
mediastinal).
Ciruga:
- Cuando existe una infiltracin vertebral (Tobas, Pancoast) con ganglios
comprometidos N2, no sobreviven los pacientes a cinco aos y muchos tienen
recidiva tumoral.
- No indicamos la reseccin pulmonar tumoral que infiltra la vertebra el lmite es el
foramen costovertebral.
- En nuestra opinin la presencia de Sndrome de Claude Bernard Horner tiene
absoluta contraindicacin quirrgica.

772

El 17% de estos pacientes

tienen
compromiso
ganglionar
supraclavicular lo que lo
convierte en estadio IV
La
determinante
de
irresecabilidad
es
la
invasin de la arteria
subclavia y la invasin
vertebral

- En la experiencia de Naruke y Martini ningn paciente con infiltracin de la vena

cava superior y compromiso ganglionar mediastinal sobrevive a 5 aos.
- Daltevele mostr una supervivencia del 27% a cinco aos e indica la reseccin (J.
Thorac Cardiovasc. Surg 1993; 105: 1025-1034).

773

Tratamiento:
- La radioterapia preoperatoria y la reseccin tumoral ha sido el estndar en el
tratamiento durante casi 40 aos.
- Es difcil definir la verdadera extensin del tumor localmente y a distancia.
Biologa tumoral
- Es tradicional creer que la biologa de Pancoast es diferente a la de otros tumores
no a clulas pequeas.
- Aparentemente tiene mayor invasin local y diseminacin por otras vas tanto
linfticas como hematgenas.
- El 20% de los pacientes resecados tienen adenopatas N2.
- Es difcil conseguir una completa reseccin N0.
Tratamiento:
- La reseccin ideal del Pancoast es la lobectoma.
- Toda otra reseccin menor segmentaria tiene menos sobrevida a 5 aos.
- Una reseccin incompleta es igual en la sobrevida como si no se hubiese hecho
reseccin.
Enfoque multidisciplinario:
- El tamao de la masa tumoral y el compromiso ganglionar son los elementos
fundamentales para decidir el tratamiento del tumor primario.
- La neoadyuvancia (quimioterapia y radioterapia) es una modalidad teraputica
extendida actualmente en el cncer de pulmn.
Neoadyuvancia:

774

Efectos

Beneficios

Reduccin de la masa tumoral

primaria

Facilita la terapia local

quirrgica

Desventajas
Puede demorar el tratamiento local definitivo
Inadecuada estadificacin
Resistencia a las drogas
Dificultad en la evaluacin clnica de la respuesta
- Platino 100mg/m 2 da - da 2
- Etoposido 100mg /m 2% - da 1-2-3
Este esquema se realiza cada 28 das durante 3 cursos asociados a 4500 rads de radioterapia
concurrente.
ndice de respuesta esperada para enfermedad avanzada segn EORTC (European Organization
for Research and Treatment of Cancer):
- Respuesta 26%
- Sobrevida media 5,5 meses
- % pacientes vivos a 1 ao 22%
- La quimioterapia y radioterapia es bien tolerada con una mortalidad de 2% y un
10% de los pacientes toxicidad con compromiso hematolgico
- El procedimiento estima que 1 de cada 3 pacientes tenga respuesta completa
- Este mtodo representa un nuevo estndar en pacientes con tumor de Pancoast
- Algunos autores aconsejan la radioterapia profilctica en el crneo

Tcnica quirrgica

775

Tcnica de Dartevelle y col. (1998)

Conclusiones
1. El tratamiento de pacientes con tumores de Pancoast contina siendo un verdadero
desafo.
2. El conocimiento de la anatoma la biologa de la enfermedad y nuevas drogas son la base
futura para controlar la enfermedad.
3. La quimioradioterapia es la indicacin actual seguida de ciruga de ser posible.

776

PATOLOGA MEDIASTINAL
Dres. R. Cavo Frigerio y A. Vidal

Generalidades
El mediastino es el compartimento central de la cavidad torcica situada entre ambas
cavidades pleurales, delimitada hacia delante por la cara posterior del esternn y los
cartlagos costales; hacia atrs por el plano de la columna vertebral desde D1 hasta L1;
lateralmente, por las pleuras mediastnicas derecha e izquierda; por debajo, por el
tabique diafragmtico (msculo diafragma) que lo separa del abdomen, atravesado por
varios orificios; y hacia arriba por el oprculo torcico limitado por el esternn, el
cuerpo de la vrtebra D1 y la primera costilla (figura 1).
Tiene forma de una pirmide truncada de vrtice superior y base inferior oblicua
hacia abajo y hacia atrs, lo cual conforma la regin toraco-abdominal. Si bien existen
variaciones en cuanto a su conformacin por edades y sexos, podra decirse que
representa una quinta parte del espacio de la jaula torcica y que en el adulto mide
aproximadamente 15 a 20 cm de altura media desde su abertura superior al centro
frnico, un ancho de 4 a 5 cm en su porcin superior y de 12 a 15 cm caudalmente y un
dimetro antero posterior de 12 a 16 cm.
En su interior se encuentran bsicamente la trquea y los bronquios principales, el
esfago, el corazn y su pedculo vascular, grandes vasos, nervios y ganglios linfticos;
estos rganos se encuentran rodeados de una discreta cantidad de tejido celuloadiposo
laxo que se contina con el cervical y el retroperitoneal, lo que hace posible la
propagacin de enfermedades por contigidad. Adems, durante la etapa embrionaria
es el trayecto obligado, en su desplazamiento caudal, de los esbozos de los futuros
sistemas digestivo y gnito-urinario pudiendo quedar retenidos en l grupos celulares
pluripotenciales capaces de originar neoplasias caractersticas.

777

Figura 1: Compartimentos de la cavidad torcica y sus lmites[1]

Tanto anatomistas, radilogos y cirujanos han subdividido el mediastino en varias

regiones teniendo en cuenta distintos criterios. El objetivo comn ha sido simplificar el
nmero de diagnsticos diferenciales ante la presencia de una lesin en un sector
mediastinal determinado debido a que se trata de un espacio anatmico muy rico en
elementos con complejas interrelaciones entre ellos. Estas clasificaciones son tericas,
ya que no existen fundamentos anatmicos ni embriolgicos que separen dichos
compartimentos, pero tienen un gran valor desde la perspectiva clnica y quirrgica. A
continuacin se mencionan las clasificaciones ms difundidas en la literatura.

Divisin Topogrfica del

Mediastino
Clasificacin de Gray 2(Anatmica)
Clasificacin de Bouchet-Cuilleret 3 (Anatmica)
Clasificacin de Fraser 4 (Radiolgica)
Clasificacin de Felson 5 (Radiolgica)
Clasificacin de Shields 6 (Quirrgica)
Clasificacin Martinez 7 (Quirrgica)

778

Debido a la gran difusin en los mbitos clnicos y quirrgicos nacionales

expondremos en detalle las descripciones hechas por los doctores Felson y Martnez:
Clasificacin de Felson: basado en los hallazgos de una radiografa lateral de trax
resulta dividido en:
Mediastino superior: su lmite inferior est establecido por una lnea imaginaria que
se extiende desde la unin manubrio esternal hasta el cuarto disco intervertebral de la
columna torcica.
Mediastino anterior: se corresponde con el espacio entre la pared torcica anterior y
una lnea imaginaria trazada desde el cuello, por delante de la trquea y por detrs del
corazn hasta el diafragma.
Mediastino medio: espacio que se extiende desde la lnea descrita con anterioridad
para definir el mediastino anterior hasta otra lnea, que une cada vrtebra dorsal a un
centmetro posterior a su borde anterior.
Mediastino posterior: situado entre la lnea descrita a un centmetro del borde
anterior de las vrtebras dorsales hasta la pared torcica posterior.

Divisin Topogrfica del

Mediastino (Felson)
Superior
Anterior

Posterior
Medio

Clasificacin de Martnez: utiliza un sistema de cuatro lneas, dos verticales y dos

horizontales:
Una lnea anterior, la cual pasa por delante de corazn y grandes vasos.
Una lnea posterior, que recubre la cara posterior del esfago.
La lnea horizontal superior pasa por el borde superior del cayado artico.
La lnea horizontal inferior pasa por el borde inferior de la vena pulmonar.
Con esto quedan constituidos nueve compartimentos, tres anteriores o previscerales,
tres medios o viscerales, y tres retroviscerales o posteriores; cada uno de ellos se
subdivide a su vez en superior, medio y posterior.
779

Divisin Topogrfica del

Mediastino (Martinez)

Sndromes mediastinales
Es el conjunto de sntomas y signos clnicos e iconogrficos con que se manifiestan la
afectacin de los rganos o sistemas contenidos en el mediastino o la disfuncin de los
mismos.
Los procesos tumorales expansivos, blastomatosos o no, se constituyen en el centro
etiolgico predominante de los sndromes mediastinales quirrgicos.
Cada componente antomo-funcional lesionado o comprimido originar un sntoma o
un signo, pudindose hallar solo o con otros simultneamente.
Se describen a continuacin los ms frecuentes:
- Compresin de trquea: disnea inspiratoria, cornaje, tiraje, tos, voz
ronca afnica.
- Bronquio: atelectasia.
- Vago: tos, disnea, disfagia, bradicardia.
- Compresin de esfago: disfagia.
- Compresin de vena cava superior: cefalea, edema palpebral. Dar
circulacin colateral intercostal cigos-cava inferior, edema en
esclavina, cianosis crvico facial. Ingurgitacin yugular que no late.
- Compresin de la vena cava inferior en su desembocadura auricular
(pericarditis

constrictiva)

(sndrome

de

Pick).

Ascitis

hepatoesplenomegalia.

780

- Compresin del nervio frnico: parlisis frnica con elevacin

diafragmtica del lado afectado. Hipo.
- Compresin del nervio recurrente izquierdo: disfona, parlisis de la
cuerda vocal homolateral. Voz bitonal
- Compresin del simptico: Poufour du Petit: midriasis, exoftalma,
aumento de la apertura palpebral; Cl. Bernard Horner: miosis,
enoftalmia, ptosis.
- Compresin del conducto torcico: quiloascitis y quilotrax.
- Compresin arteria pulmonar o sus ramas: soplo aumento del arco
medio y ventrculo derecho.
Etiopatogenia
Los procesos patolgicos que afectan al mediastino pueden ser considerados
teniendo en cuenta diversos criterios: naturaleza de los mismos, repercusin anatmica,
las manifestaciones clnicas, etc. De forma genrica, los clasificaremos en tres grupos:
inflamatorios (agudos y crnicos), tumorales (quistes y tumores) y miscelneas.
Mediastinitis[6][8]
El compromiso inflamatorio que asienta en la celda mediastinal es conocido como
mediastinitis. Pueden distinguirse una forma aguda y otra de evolucin crnica.
1. Mediastinitis aguda
Es un proceso infeccioso agudo grave que compromete el tejido celular del
mediastino.
Etiologa. Sus causas obedecen a procesos de origen torcico o extratorcico. El
origen torcico es el ms frecuente y son desencadenados por perforaciones esofgicas o
del rbol traqueobronquial y secundarios a intervenciones quirrgicas cardacas en la
mayora de los casos. Dentro del segundo grupo, las infecciones orofarngeas que se
extienden desde el cuello hacia el mediastino, mediastinitis necrotizante descendente,
representa la causa habitual. A continuacin se exponen una lista de posibles agentes
etiolgicos:
- Contaminacin externa
Heridas penetrantes torcicas.
Postoperatorio ciruga cardaca: mediastinitis post-esternotoma media.

781

- Contaminacin interna
Cervical
Foco infeccioso cervical
Flemn del suelo de la boca
Absceso retrofarngeo
Esofgica
-

Perforacin esofgica
Traumatismo cerrado (muy raro)
Instrumental por esofagoscopia
Espontnea: sndrome de Boerhave
Ingesta de cuerpo extrao
Ingesta de custicos
Cncer de esfago

Postoperatorio ciruga esofgica

Dehiscencia de sutura digestiva

Traqueobronquial
-

Rotura traqueobronquial
Traumatismo cerrado
Instrumental: traqueobroncoscopa

Postoperatorio de ciruga pulmonar: fallo de sutura bronquial

Pleuropulmonar
Absceso pulmonar
Empiema
Osteomielitis vertebral
Pancreatitis aguda
Presentacin clnica. La sintomatologa suele ser variada y puede presentarse bien
como cuadro de afectacin general o bien local.
Sndromes generales: suelen ser de comienzo sbito y los ms frecuentes son:
sndrome sptico con escalofros y fiebre alta;
sndrome txico con importante afectacin del estado general;
shock de tipo hipovolmico o sptico que cursar con taquicardia, hipotensin,
oliguria y taquipnea;
Sndrome local: los sntomas ms comunes son: dolor torcico retroesternal/pleural.

782

Signos de compresin mediastnica: disfagia, obstruccin de vas areas altas.

Enfisema subcutneo en la base del cuello.
Signo de Hamman, pioneumotrax izquierdo.
Exmenes complementarios. Laboratorio: suele manifestarse una leucocitosis
variable; el lquido pleural revela signos de empiema con descenso de pH, glucemia y
aumento de LDH y leucocitos.
Diagnstico por imgenes: a partir de la radiografa simple de trax o mejor la TAC
torcica, se pueden obtener las siguientes imgenes: ensanchamiento mediastnico,
neumomediastino, derrame pleural, neumotrax.

TAC torcica. Mediastinitis secundaria a un

absceso retrofarngeo. Las partes blandas
mediastinales poseen densidad de agua
debido al edema y se ven pequeas burbujas
de aire en su interior

Tratamiento. La identificacin del foco infeccioso desencadenante del cuadro es

esencial en el tratamiento. El uso de antibiticoterapia en forma emprica de amplio
espectro al comienzo, hasta la tipificacin del o de los grmenes junto con las medidas
de apoyo nutricional y general conforman la base del tratamiento mdico.
La ciruga es esencial, comienza con el drenaje del foco o del mediastino en las
mediastinitis generalizadas ya sea por un absceso cervical o torcico y posteriormente
con la correccin de la enfermedad causal. Si el origen del cuadro es una infeccin
dentaria y del piso de la boca se impone la evacuacin de las colecciones periodontales,
laterofarngeas y extraccin de las piezas dentarias enfermas, a veces es necesaria la
traqueotoma para sortear la obstruccin area resultante de la celulitis cervical. En
cambio, si el origen de la infeccin fuese una perforacin de una vscera mediastinal (va
area o esfago) se practicar una toracotoma amplia (homolateral al hemitrax con
derrame pleural de mayor cuanta o al sitio de herida penetrante) y se llevar a cabo la
toilette pleural/decorticacin, apertura de la pleura mediastinal y desbridamiento de
compartimenta en busca de colecciones sumado al reparo correspondiente del rgano
involucrado. En cambio si el cuadro resultara en el postoperatorio de una intervencin

783

cardaca es obligada la apertura de todos los planos de la esternotoma y remocin de

cogulos, secuestros seos infectados y lavado abundante difiriendo el cierre para un
segundo tiempo.
El pronstico depende de la agresividad del germen, de la causa que origin la
mediastinitis y de una actitud teraputica precoz[8].
2. Mediastinitis crnica o fibrosante
La mediastinitis esclerosante o fibrosante es una enfermedad poco frecuente
caracterizada por la aparicin de un tejido fibroso denso reemplazando al laxo tejido
celular mediastinal, generalmente en la mitad superior del mediastino o alrededor de la
trquea y los hilios pulmonares, cuyos sntomas se deben fundamentalmente a la
compresin de estructuras mediastnicas.
Etiologa. Actualmente se acepta que se produce debido a una reaccin de
hipersensibilidad retardada a hongos o micobacterias, caracterizada por una respuesta
inflamatoria excesiva del husped en el mediastino, secundaria a una reaccin antgenoanticuerpo producida por la liberacin de detritus antignicos desde granulomas
necrticos situados en los ganglios linfticos hiliares o mediastnicos. El factor
precipitante ms frecuente es la infeccin por Histoplasma capsulatum, aunque otros
factores descriptos son la tuberculosis, radiacin mediastnica o infeccin por
Aspergillus, Wuchereria bancrofti o Blastomyces. Asimismo se ha descripto una forma
de mediastinitis fibrosante idioptica.
Presentacin clnica. Los signos y sntomas de esta entidad dependen de las
estructuras mediastnicas que estn involucradas. Clnicamente suele manifestarse
como un sndrome de vena cava superior, aunque los sntomas pueden ser muy
diversos: tos y disnea de esfuerzo, hemoptisis, dolor torcico, infecciones recurrentes
del tracto respiratorio, disfagia, litoptisis y odinofagia. Ocasionalmente se han
comunicado casos de hematemesis por varices esofgicas, disfona por afectacin del
nervio larngeo recurrente, cor pulmonale o molestias cervicales. Debido al compromiso
del rbol traqueobronquial la compresin de las vas areas puede dar lugar a neumona
postobstructiva, atelectasia o broncolitiasis debida a erosin bronquial por ndulos
linfticos calcificados. El estrechamiento traqueo-bronquial es una presentacin ms
frecuente que el sndrome de vena cava superior. En corazn y grandes vasos puede

784

aparecer obstruccin arterial y/o venosa pulmonar, sndrome de vena cava superior y
pericarditis constrictiva.
Diagnstico. El tiempo promedio entre el comienzo de los sntomas hasta el
diagnstico es de 2 a 5 aos. Los estudios de imagen son generalmente realizados para
confirmar el diagnstico de un proceso infiltrativo en el mediastino y excluir la
existencia de un proceso maligno. La manifestacin radiolgica habitual es un
ensanchamiento mediastnico paratraqueal derecho, pero puede presentarse con
estenosis traqueobronquiales de la vena cava superior, de la(s) arteria(s) pulmonar(es)
o del esfago, y ms raramente como infarto pulmonar o un cor pulmonale. La
tomografa axial computada puede revelar un proceso mediastnico infiltrativo con o sin
discreta masa. Frecuentemente demuestra calcificaciones en dicho proceso, que no son
evidentes con radiografa de trax y que sugieren enfermedad no maligna. La
angiografa se utiliza para demostrar sangre alrededor de vasos obstruidos y que ayuda
al desarrollo de oclusin vascular. El hallazgo de un rea de estrechamiento
traqueobronquial habla en favor del diagnstico de fibrosis mediastnica en contra del
de linfoma. La RMN revela una masa de seal de intensidad heterognea. Define mejor
que la TAC la extensin de la enfermedad, particularmente si los vasos se encuentran
involucrados, pero es menos til que ella para demostrar calcificaciones intralesionales.
El diagnstico diferencial de una masa mediastnica no calcificada incluye linfoma y
carcinoma, especialmente si el estrechamiento traqueo-bronquial est ausente. La
mediastinoscopa es el procedimiento de eleccin. El diagnstico diferencial debe
realizarse principalmente con linfoma (Hodgkin y no hodgkiniano), pero tambin con
entidades menos frecuentes, como la fibromatosis, el tumor fibroso localizado del
mediastino, el pseudotumor inflamatorio, el timoma esclertico, el mesotelioma maligno
dermoplsico y el carcinoma metastsico.
Tratamiento. No es efectivo el tratamiento mdico para la mediastinitis fibrosante.
Los corticosteroides no parecen ser beneficiosos; una posible excepcin es la
mediastinitis fibrosante autoinmune, que parece responder ms favorablemente a la
terapia esteroidea. Se ha ensayado el tratamiento con ketoconazol en casos secundarios
a histoplasmosis y con corticoides o tamoxifeno en casos idiopticos, con respuestas
positivas aisladas. La teraputica invasiva suele ser paliativa y tiene como objetivo
corregir los sndromes compresivos (cava superior, trquea, esfago), generalmente

785

mediante la colocacin de endoprtesis. En las fibrosis localizadas puede estar indicada

la exresis quirrgica.
Tumores y quistes primarios de mediastino
Los tumores y quistes de mediastino comprenden un conjunto de enfermedades que
por su localizacin, tienen una sintomatologa, radiologa y teraputica comn en
muchos casos, que es la exresis quirrgica. En la actualidad se consideran tumores
primarios del mediastino a aquellas lesiones expansivas y a veces infiltrantes que se
desarrollan, en principio en el espacio intervisceral, independientemente de cual sea su
naturaleza. Es decir que los procesos tumorales originados en trquea, esfago, corazn,
grandes vasos, con una expresin clnica particular no se consideran propiamente
mediastnicos[9].
Segn su naturaleza, los tumores mediastinales tienen cierta predisposicin a
desarrollarse en alguno de los compartimientos mediastnicos; consecuentemente es
habitual clasificarlos segn su extirpe histolgica y el sector mediastinal que ms
frecuentemente ocupan. Para llevar a cabo tal diferenciacin tomamos la clasificacin
propuesta por el Dr. Martnez durante el Relato Oficial al XXXI Congreso Argentino de
Ciruga, mencionada previamente, que divide al mediastino en nueve sectores.
A continuacin se expone una tabla donde se mencionan los distintos tipos de
tumores mediastinales atendiendo al rgano en que se originan[9][11].

786

Segn su naturaleza, los tumores tienen cierta predisposicin a desarrollarse

preferentemente en alguno de los compartimientos mediastnicos. As, los tumores
tiroideos y paratiroideos, los tmicos y los germinales tienden a ocupar el mediastino
anterior; los linfticos el mediastino medio, y los neurognicos el mediastino posterior.
Los tumores mesenquimales, en cambio, crecen en cualquiera de ellos[11]. En cuanto a
los quistes propiamente dichos, se trata de lesiones benignas en relacin comnmente
con el pericardio, la pleura, los bronquios o el esfago. Los quistes pleuropericrdicos
asientan en el mediastino anterior, los broncognicos se localizan ms bien en el
mediastino medio, y los paraesofgicos se sitan en el mediastino posterior. Existen, por

787

otro lado, procesos qusticos que afectan al timo, y quistes celmicos que pueden
aparecer en cualquier lugar del mediastino[10].

En todas la series los tumores del mediastino anterior son los ms frecuentes,
oscilando la misma entre 50-60%, le siguen los medios con 15-25% y los posteriores con
25-35%. Tambin la proporcin de los tumores malignos vara para cada
compartimiento; todas las series muestran uniformemente que el mediastino anterior
tiene un mayor porcentaje de tumores malignos (del 50% al 70% de los casos),
siguiendo en orden el medio y el posterior.
Presentacin clnica
Dada la diversidad de estructuras que se encuentran en el mediastino, y que pueden
resultar afectadas como consecuencia del crecimiento de la lesin, las manifestaciones
clnicas pueden ser muy variables; en el inicio, por lo comn, escasas e inespecficas.
Los quistes y el 70 a 80% de los tumores benignos cursan de modo asintomtico, por
lo que su descubrimiento suele ser casual, al realizar un estudio radiolgico. Por el
contrario, las lesiones malignas presentan sintomatologa en ms del 80% de los casos.
Los sntomas ms frecuentes son dolor, tos y disnea. En fases avanzadas aparece
afectacin del estado general, con astenia y adelgazamiento. Adems, en su crecimiento,
las lesiones pueden comprimir o infiltrar las estructuras adyacentes, dando lugar a

788

sndromes

mediastinales

especficos:

vasculares,

traqueobronquiales,

digestivos,

neurolgicos, etc. El compromiso del mediastino anterosuperior se destaca por la

compresin de la vena cava superior, con edema de cara y cuello, y la compresin
traqueal, con dificultad respiratoria. En el compromiso del mediastino anteroinferior
predomina la afectacin cardaca y de la vena cava inferior. El sndrome del mediastino
medio se caracteriza por sintomatologa respiratoria, con tos y disnea debidas a
compresin traqueobronquial. Cuando se afecta el mediastino posterior suelen
observarse disfagia, dolores osteomusculares y diversas manifestaciones simpticas.
Algunos tumores pueden secretar ciertas sustancias que ocasionan los llamados
sndromes paraneoplsicos. Las lesiones tmicas son las que ms frecuentemente los
desarrollan, sobresaliendo por su importancia clnica la miastenia.

Exmenes complementarios
Laboratorio. Aunque tiene poca importancia diagnstica, es frecuente encontrar
elevada la velocidad de sedimentacin globular en los procesos malignos. En los
timomas puede aparecer aplasia de la serie roja e hipogammaglobulinemia, y en algunos
seminomas elevacin de la LDH srica. Los marcadores tumorales permiten la deteccin
precoz de tumores malignos y el control evolutivo de la respuesta al tratamiento. La alfafetoprotena (AFP) se eleva en el 80% a 90% de los tumores germinales malignos no
seminomatosos, pero puede ser normal en los seminomas puros, los coriocarcinomas y
los teratomas benignos. La gonadotrofina corinica humana (HCG) aumenta en los
tumores de origen trofoblstico[14]. La subunidad beta est elevada en el 100% de los
coriocarcinomas, el 50% de los carcinomas embrionarios y el 15% de los seminomas. El
789

antgeno carcinoembrionario (CEA) est en relacin con la presencia de clulas de

origen glandular. No es un buen marcador para los tumores germinales, pues sus niveles
en sangre no se relacionan con la evolucin del proceso. La fosfatasa alcalina placentaria
(PLAP) es un marcador til en pacientes con tumores germinales, aunque ha perdido
especificidad al comprobarse cifras elevadas en fumadores y en pacientes con otros
tumores. Los cidos vanilmandlico y homovanlico se elevan en algunos tumores
neurognicos. La ACTH puede estar elevada en algunos timomas y carcinoides tmicos, y
en los carcinomas medulares del tiroides. La calcitonina es una hormona que se eleva en
el 96% de los carcinomas medulares tiroideos.
Tcnicas de imgenes. Radiologa torcica: La radiografa de trax contina siendo la
exploracin inicial. En ocasiones slo muestra un mediastino ensanchado o de contornos
irregulares. La mayor parte de las veces, sin embargo, determina el tamao y la
localizacin del proceso, facilitando una primera aproximacin diagnstica. Tambin
permite valorar la existencia de lesiones acompaantes, como derrames pleurales,
neumonas o implantes metastsicos.
Tomografa torcica: permite valorar las distintas estructuras del mediastino. La
inyeccin intravenosa de contraste aporta una correcta definicin de los vasos. Est
indicada en el estudio del ensanchamiento mediastnico, en la evaluacin de los tumores
que all se localizan, y en la bsqueda de tumores ocultos. Identifica la lesin, su tamao
y asiento, a la par que determina la posible infiltracin de otras estructuras. Adems,
permite comprobar matemticamente la densidad del proceso patolgico y diferenciar
su consistencia (slida, grasa o lquida).
Las exploraciones angiogrficas con contraste (arteriografas y flebografas), si bien
continan manteniendo su vigencia en casos concretos, han sido desplazadas
progresivamente por otros mtodos como la resonancia magntica y angioTAC.
La resonancia magntica est indicada en los pacientes alrgicos a contrastes
yodados. Diferencia con facilidad las estructuras vasculares de las lesiones slidas,
detecta la afectacin parietal y de las estructuras seas, sobre todo en los tumores
neurognicos que infiltran el canal medular. Ha mostrado asimismo su utilidad en la
deteccin de recidivadas tumorales tras tratamiento oncolgico.
El estudio ecogrfico de las masas mediastnicas se puede realizar con distintos
abordajes: supraesternal, paraesternal o subxifoideo, y ltimamente, endotraqueal y

790

endoesofgico. Resulta til para diferenciar procesos qusticos y slidos. Permite dirigir
la puncin para toma de biopsia en tiempo real con visin mantenida de la aguja.
El estudio endoscpico esofgico y bronquial permite descartar la afeccin de dichos
rganos.

1 - TAC: tumor de mediastino posterior

2 - Reseccin por toracotoma

3 - Pieza quirrgica. Histopatologa: neurofibroma

791

Radiologa (Rx, TAC y RMN evidenciando tumor de mediastino posterior)

Foto de reseccin quirrgica

792

Estudio citohistolgico. La biopsia por puncin transparietal puede ser practicada por
radiologa convencional, ecografa o TC. Actualmente se practica tambin la puncin
aspiradora con aguja fina guiada por ecografa endotraqueal (EBUS) o endoesofgica.
La biopsia de Daniels permite la biopsia de la grasa preescalnica y de las adenopatas
supraclaviculares. La precisin diagnstica es del 64%.
La mediastinoscopa explora el mediastino pre y latero-traqueal. Es de gran utilidad
para la toma de biopsia de las adenopatas y los procesos linfticos del mediastino
medio. Para el estudio de los procesos del mediastino anterior se realiza la
mediastinoscopa prevascular o retroesternal, pasando el mediastinoscopio por delante
de los vasos. El abordaje entraa mayor riesgo, ya que puede lesionarse el tronco venoso
innominado. El rendimiento diagnstico de la mediastinoscopa oscila entre el 85,7% y
el 94,8%.
La mediastinotoma anterior (biopsia de Chamberlain) facilita una extensa y correcta
evaluacin del mediastino anterior y la identificacin de adenopatas, timo, etc. En las
lesiones tumorales permite comprobar sus caractersticas y la toma de amplias
muestras de biopsia.
La videotoracoscopa permite una amplia exploracin del mediastino, y una adecuada
toma de muestras para estudio citohistolgico.
En casos excepcionales, para lograr el diagnstico es preciso recurrir a incisiones de
toracotoma o esternotoma. En estas circunstancias el diagnstico puede ir seguido, si
es oportuno, de la exresis de la lesin.
Tratamiento. Para la mayora de los procesos tumorales y qusticos, el tratamiento de
eleccin es la exresis quirrgica. A veces, sin embargo, estas lesiones pueden ser la
manifestacin inicial de un proceso generalizado, como ocurre en los linfomas, o la
expresin de un tumor de origen genital, cuyo tratamiento debe basarse en la
radioquimioterapia. La va de abordaje debe permitir buen acceso y un adecuado
manejo de la lesin; puede la utilizarse la videotoracoscopa (CTVA) para las lesiones
qusticas o procesos benignos menores a 6 cm, sin embargo los tumores mayores
pueden requerir de una toracotoma, esternotoma o abordajes combinados

793

Estrategia diagnstica y teraputica frente a una tumor/quiste primario

mediastinal[8][9][10]
Ante una masa mediastnica nunca est justificada una actitud expectante. Se debe
lograr el diagnstico en el menor tiempo posible, para as aplicar la teraputica ms
adecuada, ya que muchas de las lesiones son curables con el tratamiento oportuno. La
sintomatologa clnica y la imagen radiolgica deben orientar sobre las siguientes
exploraciones que se han de realizar.
Frente a tumoraciones slidas y qusticas, bien delimitadas, sin signos de invasin,
con alta posibilidad de benignidad, sobre todo si son asintomticas en pacientes de bajo
riesgo, existe una clara indicacin de reseccin quirrgica primaria con criterio
diagnstico y curativo, evitando la ruptura de la cpsula tumoral y transformar una
lesin intracapsular en extracapsular.
Deber realizarse una biopsia incisional todas las tumoraciones slidas sin
diagnstico cierto que presentan sntomas y/o signos de invasin loco regional, y que se
muestren irresecables. Si existe derrame pleural, parlisis frnica o recurrencial,
sndrome de vena cava, etc. o elevacin de marcadores biolgicos, la biopsia se impone.

794

Bibliografa
1. Gray. Anatoma de trax. En: Anatoma para estudiantes. 1 edicin en espaol

de Anatomy for students. Elsevier, Espaa, 2005.

2. Grays Anatomy: The Anatomical Basis of Medicine and Surgery, 38th ed. New York:

Churchill Livingstone, 1995.

3. Bouchet, A.; Cuilleret, J. Anatoma descriptiva, topogrfica y funcional. Trax. Pg. 120.

Ed. Panamericana, 1971.

4. Fraser, R. S.; Muller, N. L.; Colman, N.; Pare, P. D. Diagnosis and diseases of the chest. 5th ed.

Philadelphia, Pa: Saunders, 1999; 196234.

5. Felson, B. The mediastinum. Semin Roentgenol 1969; 4: 41-58.
6. Shields, T. W. The mediastinum, its compartments and the mediastinal lymph nodes. In

General Thoracic Surgery, 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
7. Martnez, J. L. Tumores del mediastino. Relato Oficial del XXXI Congreso Argentino de

Ciruga, Buenos Aires, 1960; 1: 1-192.

8. Sabiston & Spencer. Surgery of the chest. 8 Ed. Saunders/Elsevier, 2009.
9. Gomez, H. F. Patologia mediastnica, Manual de medicina respiratoria 2 Ed. SEPAR.
10. Ros, Z. A.; Torres Lanzas, J.; Roca Calvo, M. J. et al. Non-neoplastic mediastinal cysts. Eur J

Cardiothorac Surg 2002; 22: 712-716.

11. Caruso, E. Tumores de mediastino. Relato Oficial del XL Congreso Argentino de Ciruga

Torcica, 1996.

795

RUPTURA TRAUMTICA DE DIAFRAGMA

Dr. J. Defelitto

Es la lesin traumtica que rompe el diafragma y algunos autores, cuando el

contenido abdominal pasa al trax, la denominan Eventracin Traumtica del
Diafragma.
Se produce con mayor frecuencia en los traumatismos cerrados y en el lado izquierdo
(probablemente por la proteccin que le brinda el hgado en el lado derecho y la
gravedad del mismo hace que no lleguen con vida a su tratamiento).
La primera descripcin data del siglo XVI y la primera reparacin exitosa la realiz
Riolfi en 1886.
La clasificacin de Harrington de 1948 describe 3 causas:
I Trauma directo (Herida)
a) Arma blanca
b) Arma de fuego
c) Fractura costal
II Trauma indirecto (Estallido)
a) Golpe
b) Cada
c) Compresin
III Por otras causas
a) Necrosis inflamatoria (absceso subfrnico, colecciones intra o periheptica)

796

b) Necrosis por tubo de avenamiento

c) Posquirrgicas

Diagnstico
En pacientes con politraumatismos donde no hay sntomas especficos, aunque la
sospecha es ms firme en los traumas penetrantes, el diagnstico tardo en meses o aos
es posible. Probablemente en traumas graves la ventilacin mecnica con presin
positiva al retardar la herniacin por la brecha, sea una de sus causas.
La eventracin del contenido abdominal en el trax puede provocar una insuficiencia
respiratoria grave o una estrangulacin de alguna vscera hueca.
La clnica es orientadora si se auscultan borborigmos en el trax y la Rx de trax
demuestra gas intestinal por encima de un diafragma elevado. Puede crear confusin la
presencia de hemo-neumotrax.
En la duda, y sobre todo en diagnstico alejado al trauma, se puede colocar sonda
nasogstrica y contraste o un colon por enema. Cuando se presenta en
politraumatismos, se diagnostica en la laparotoma, que siempre debe explorar el
diafragma en estos casos, para evitar que la lesin pase desapercibida.
De las imgenes, la de mayor utilidad es la Resonancia Magntica (RMI) que
demuestra si el diafragma est intacto.

Tratamiento
El abordaje puede ser abdominal o torcico, prefirindose este ltimo en el lado
derecho y en las operaciones tardas. La va torcica facilita la diseccin y liberacin de
adherencias.
Una vez reintroducido el contenido eventrado a la cavidad abdominal, la brecha
puede cerrarse con sutura simple o imbricada con material irreabsorbible o con el
empleo de una malla protsica y drenaje de la cavidad pleural.
En general el resultado es bueno dependiendo la morbi-mortalidad de la gravedad de
las lesiones asociadas.

797

Ruptura de diafragma izquierdo. La paciente fija el brazo para facilitar la respiracin. Contraste
por la SNG confirma el diagnstico de eventracin gstrica en el trax

Rx muestra estmago en trax. Abordaje torcico. Cierre imbricado de diafragma

798

Herida penetrante por arma blanca. Rx con contraste. Eventracin con ruptura esplnica

799

800

801

Bibliografa
1)

Espinoza

Gonzalez,

R.

Aguilera,

M.

H.

Ruptura

diafragmtica

traumtica

en

www.UrgenciaUC.com, 2003.
2) Guth, A. y col. Pitfalls in the diagnosis of blunt diaphragmatic injury. Am. J. Surg. 1995, 170: 5-9.
3) Sparks, H. y Falcone, R. The ruptured diaphragm revisited. Panam. J. Trauma, 1992; 3: 76-85.

802

HERNIAS DIAFRAGMTICAS
Dres. E. Svori, F. Wright y P. Picco

Considerando la etiologa, presentacin clnica, diagnstico y tratamiento, las

hernias del diafragma deben clasificarse en hernias congnitas y hernias adquiridas. No
se abordar en este captulo las mal denominadas hernias traumticas por no ajustarse
stas a la definicin de hernia.

Hernias congnitas
Definicin: son las que se originan en fallas del desarrollo de las estructuras
embrionarias involucradas en la formacin del diafragma, permitiendo as el
desplazamiento de los rganos abdominales al trax.
Las hernias de Bochdalek (posterolateral) son las ms frecuentes (90 a 95%). Las de
Morgagni-Larrey (anterior) representan 5 al 10%. Generalmente los pacientes con
hernias congnitas presentan sntomas en la edad peditrica con importante
compromiso pulmonar y en ocasiones asociadas a otras malformaciones. Solo el 5 al
10% se manifiestan en la edad adulta.
Anatoma y embriologa/etiopatogenia: el diafragma se constituye a partir de cuatro
estructuras: el septo trasverso desde el mesodermo forma el tendn central entre el
pericardio y peritoneo. El mesoesfago dorsal colabora con la formacin de los pilares,
los msculos de pared contribuyen con la porcin perifrica y por ltimo las
membranas pleuroperitoneales que se funden con las estructuras previas la regin
posterolateral. La falla en el cierre de estas ltimas produce agenesia total o parcial del

803

diafragma y se relaciona con las hernias de Bochdalek. Esto explica que la mayora de
estas hernias carezcan de saco.
La arteria mamaria interna transformndose en epigstrica superior penetra el
diafragma lateral al esternn a travs de orificios retroesternales: Larrey a la izquierda
y Morgagni a la derecha resultando este orifico un rea de debilidad por donde ocurren
las hernias de Morgagni-Larrey. La mayora de estas hernias presentan saco.

Hernias de Morgagni
Aparece entre las inserciones esternales y condrales del diafragma. Representan una
minora entre las hernias diafragmticas del adulto, aproximadamente el 3%.
Ligeramente ms frecuente en las mujeres (60%) la edad promedio es de 53 aos. 91%
son derechas, 5% izquierdas y 4% bilaterales.
Manifestaciones clnicas: alrededor del 30% son asintomticos al diagnstico. La
mayora suele presentarse con sntomas pulmonares, como disnea o tos. Otros
sntomas son dolor abdominal, obstruccin (vmitos), disfagia, sangrado. Cualquier
vscera intraperitoneal puede herniarse, sin embargo, el colon trasverso y el epipln
mayor son las ms frecuentes. Le siguen estmago, intestino delgado e hgado.
Factores predisponentes: embarazo, obesidad, bronquticos crnicos, constipados,
etc.
Estudios complementarios: la mayora de los pacientes tienen una radiografa de
trax evidenciando el seno cardiofrnico derecho alterado (patrn intestinal de gas en
el trax o nivel hidroareo). En su proyeccin de perfil se evidencia la relacin anterior
con el esternn. Sin embargo la tomografa computada de trax y abdomen es el
estudio de eleccin tanto para confirmar el diagnstico como para descartar otras
causas que justifiquen la sintomatologa del paciente. Las imgenes ms tpicas son las
del colon o el intestino contrastado en el trax o el epipln mayor manifestndose
como una masa slida con pequeas densidades curvilneas (vasos). Los estudios
contrastados pueden revelar el grado de compromiso mecnico de las vsceras
involucradas. Otros recursos diagnsticos son la resonancia y el ecocardiograma para
diferenciarlos de patologa pericrdica.

804

Diagnsticos diferenciales: lipoma/liposarcoma, linfoma, teratoma, timoma, quiste

pericrdico, cncer, empiema, quiste hidatdico, eventracin diafragmtica, secuestro
pulmonar.
Tratamiento: dada la baja prevalencia de esta patologa y a la imposibilidad de evitar
posibles complicaciones, una vez realizado el diagnstico, la ciruga es imperativa y la
nica opcin teraputica. Consiste en la reduccin del contenido al abdomen y la
reparacin del defecto diafragmtico con su cierre primario o con el uso de materiales
protsicos (mallas). Las opciones son: abordaje abdominal tanto laparoscpico como
convencional o abordaje torcico. Dado que no hay consenso en sus respectivos
beneficios, el abordaje depender ms de la habilidad y entrenamiento del grupo
quirrgico que de una tcnica particular. El abordaje abdominal facilita la visualizacin
directa y reduccin del contenido herniario y evaluacin del diafragma contralateral. El
abordaje torcico permite una ms fcil diseccin del saco y de las adherencias
mediastinales y pleurales y adems es til ante la duda diagnstica con otras masas
mediastinales. Preferimos la va abdominal, de ser factible laparoscpica.

Figura 1: Hernia de Morgagni. Colon por enema que evidencia una porcin del colon trasverso
herniado al torax (flecha blanca)

805

Figura 2: Hernia de Morgagni. Tomografa computada, corte axial que evidencia colon y epipln
intratorcicos (flecha blanca)

Hernias de Bochdalek
Se produce en la regin posterolateral del diafragma producto de la falla del cierre
del hiato pleuroperitoneal. Representan la mayora de las hernias congnitas del
adulto. Su tamao vara en un rango entre 1 cm hasta casi la totalidad del
hemidiafragma. Debido a que el diafragma izquierdo se cierra ms tarde que el derecho
y a la presencia del hgado de este mismo lado (que actuaria como barrera), el 90% de
estas hernias son izquierdas.
Ligeramente ms frecuente en los hombres, la edad promedio es menor que las
hernias de Morgagni.
Manifestaciones clnicas: a diferencia de las hernias de Morgagni, casi la totalidad de
los pacientes con hernia de Bochdalek manifiestan alguna sintomatologa. Ms an,
existe un gran grupo de pacientes que se presentan con cuadros agudos requiriendo
tratamiento de urgencia. La falla respiratoria aguda producida por el desplazamiento y
compresin pulmonar y mediastinal son capaces de provocar la muerte en el neonato,
haciendo de esta patologa patrimonio de los cirujanos pediatras. Sin embargo un
porcentaje llega a la edad adulta. En estos casos las manifestaciones pulmonares son
menores y el principal sntoma es el dolor abdominal, le siguen los cuadros
obstructivos (nauseas, vmitos, distencin) y dolor torcico. Las vsceras del

806

hipocondrio izquierdo son las ms frecuentemente involucradas: colon trasverso

(58%), estmago (54%), epipln mayor (50%), bazo (42%), intestino delgado (42%) y
otros. Debido a la etiopatogenia de estas hernias, el 90% carecen de saco a diferencia
de las hernias anteriores.
Estudios complementarios: sntomas compatibles asociados a una inusualmente
elevada cmara gstrica o ngulo esplnico del colon (nivel hidroareo) en una
radiografa de trax ayudan al diagnstico. Al igual que en las hernias de Morgagni la
tomografa computada de trax y abdomen es el recurso diagnstico de eleccin. Las
imgenes tpicas son el estmago, bazo, colon en localizacin intratorcica. Los
estudios contrastados y la resonancia tambin aportan datos.
Diagnsticos diferenciales: similares a las hernias anteriores, rupturas traumticas,
eventraciones diafragmticas, quistes y tumores del diafragma.
Tratamiento: al igual que las hernias de Morgagni, es siempre quirrgico. Sin
embargo al ser ms frecuentes y presentar un ndice ms alto de complicaciones
mecnicas, es posible que se presenten como urgencia de guardia requiriendo
tratamiento inmediato. Tanto el abordaje abdominal como torcico, convencional o
mini-invasivo, son posibles y ste depender de la experiencia y posibilidades del
grupo quirrgico y centro asistencial. Consistir en reducir el contenido herniario y
cerrar el anillo con suturas irreabsorbibles y muchas veces con la utilizacin de mallas.

807

Figura 3: Hernia de Bochdalek: radiografa de trax, gran nivel hidroareo en hemitrax

izquierdo (flecha). Figura 4 a 6: tomografa computada corte sagital (4), coronal (5) y axial (6).
Flecha fina: diafragma, flecha gruesa: estmago, flecha gris: bazo

Hernias hiatales
A diferencia de las hernias anteriores, stas son adquiridas y producen el pasaje de
las vsceras abdominales (casi exclusivamente el estmago) a travs del hiato esofgico
hacia el trax.
La clasificacin anatmica las divide en cuatro: por deslizamiento (tipo I),
paraesofgica (tipo II), mixta (tipo III), complejas (tipo IV).

808

Hernia tipo I. Flecha gruesa: unin gastroesofgica (GE); flecha fina: hiato

Hernia tipo II. Flecha gruesa unin GE; flecha fina estmago

809

Hernia tipo III. Flecha gruesa unin GE. Flecha fina: hiato

Hernias hiatales por deslizamiento (tipo I)

Representan la mayora de las hernias hiatales (85%). Se caracterizan por la
debilidad y elongacin de las estructuras ligamentosas freno-esofgicas que son
importantes para mantener la localizacin intraabdominal normal de la unin
gastroesofgica.
Desde un punto de vista anatmico el esfago inferior es un segmento de 3 a 4 cm de
longitud que prcticamente corresponde al esfnter esofgico inferior (EEI). Pero desde
el punto de vista funcional, el esfago constituye una unidad con la crura diafragmtica
y el fondo gstrico, que favorece el ingreso del bolo alimenticio al estmago, protege al
esfago del reflujo del contenido duodeno-gstrico, y permite la eliminacin de aire
como mecanismo fisiolgico de descompresin gstrica.
La alteracin de la geometra de la unin esofagogstrica que genera la presencia de
una hernia hiatal, acta adversamente sobre el funcionamiento del EEI. Se ha
observado que la presin intragstrica necesaria para vencer la resistencia del
esfnter es mucho menor en presencia de una hernia hiatal que cuando est conservado
el ngulo de His.

810

La hernia hiatal no debe ser considerada como un fenmeno aislado, sino como
parte de la evolucin de la enfermedad por reflujo que termina provocando la
disrupcin de la unin esfago gstrica. Esa alteracin de la geometra no slo abarca al
EEI y al fondo gstrico, sino que tambin altera la anatoma y por ende la funcin de la
crura diafragmtica. La incidencia de hernia hiatal aumenta a medida que progresa la
gravedad de la ERGE. 40% si hay sntomas de reflujo sin esofagitis, 65% si hay
esofagitis endoscpica, y 85% en la estenosis por reflujo y el Barrett.
Manifestaciones clnicas: como se expuso anteriormente, la hernia es la consecuencia
de le enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE), por ende sus principales
sntomas son pirosis y regurgitacin. Como manifestaciones extraesofgicas (atpicas)
hallamos: laringitis, asma, alteraciones dentarias, tos, neumona por aspiracin. Ms
raras son las manifestaciones propias de la hernia: dolor retroesternal, disfagia (5%).
Estudios complementarios:
Radiolgicos: seriada esofgica. Permite el diagnstico del tipo de hernia hiatal, su
tamao y la presencia o no de reflujo radiolgico. Sin embargo la presencia de este no
es sinnimo de reflujo gastroesofgico patolgico. Pero su aparicin con maniobras
simples hasta el tercio superior del esfago sera indicativo de un esfnter esofgico
inferior incompetente. Adems, permite detectar alteraciones peristlticas esofgicas.
Video Endoscopia Digestiva Alta (VEDA): permite conocer las alteraciones en la
mucosa producto del reflujo gastroesofgico como as la toma de biopsia: esofagitis,
metaplasia (esfago de Barrett), estenosis ppticas o incluso cncer. Tambin permite
valorar la vlvula flap (Von Gubaroff-visin endoscpica retrograda de la unin
gastroesofgica).
Funcionales: manometra esofgica. Permite el anlisis del esfnter esofgico inferior
(barrera mecnica) y la medicin de su presin de reposo, relajacin, longitud total y
abdominal y % de relajaciones transitorias. Tambin evala la capacidad motora del
cuerpo esofgico: propagacin, amplitud, velocidad y duracin de las ondas
peristlticas (que pueden estar comprometidas o no).
pHmetra/Impedanciometra. La pHmetra es el gold standard para el diagnstico del
reflujo gastroesofgico cido patolgico. Consiste en la colocacin de electrodos por
medio de una sonda esofgica. Es un estudio dinmico de 24 hs (o ms). Permite

811

valorar el reflujo cido, nmero de episodios de reflujo y duracin de los mismos. La

impedanciometra al igual que la pHmetra se realiza con una sonda esofgica y en
conjunto con esta ltima. No solo analiza el reflujo cido sino adems permite valorar el
no cido, composicin (slido, lquido o gaseoso), el tiempo, direccin y altura
alcanzada por los mismos.
Es importante sealar que todos estos estudios son complementarios entre s.
Tratamiento: debe estar dirigido al tratamiento del reflujo y sus complicaciones y no
slo al tratamiento de la hernia (recordar que el diagnstico de hernia no es indicacin
de tratamiento). Los principios de la ciruga antirreflujo son reducir la hernia al
abdomen, lograr 3 a 4 cm de esfago abdominal, cerrar la brecha hiatal para evitar la
recidiva (hiatoplastia), y confeccionar, con el fondo gstrico, una vlvula o mecanismo
de alta presin alrededor del esfago abdominal, para compensar la incompetencia del
esfnter (funduplicatura). La tcnica de Nissen-laparoscopa es el procedimiento de
eleccin ms utilizado.

Hernias hiatales paraesofgicas (tipo II)

En su forma pura son poco comunes (menos del 5%), se caracterizan por el pasaje
total o parcial del estomago en forma paralela a travs del hiato esofgico conservando
el ligamento frenoesofgico posterior que mantiene la unin gastroesofgica en su
posicin abdominal normal. Generalmente se asocian con pasaje de la unin
gastroesofgica por lo tanto serian tipo III (mixta: deslizamiento + para esofgica). Un
saco herniario tapizado por peritoneo de tamao variable y colocado por delante de la
unin gastroesofgica (est en posicin relativamente normal), es caracterstico de las
hernias tipo II. El fondo gstrico tiende a herniarse dentro del saco herniario localizado
en la posicin anterior y asume una relacin invertida hacia la porcin distal del
estmago.
Manifestaciones clnicas: el trastorno anatmico producido no slo afecta la funcin
de transporte (sntomas mecnicos: nuseas, vmitos, disfagia, regurgitaciones,
plenitud postprandial) sino que debido a la posicin fija del cardias y ploro, existe
tanto el riesgo de volvulacin gstrica como de infarto o perforacin por el compromiso
vascular haciendo de esta hernia una situacin de emergencia. Tambin pueden

812

coexistir sntomas de reflujo tanto tpico como atpico pero estos son de menor
frecuencia que en las hernias por deslizamiento. Otro sntoma frecuente es la anemia. A
diferencia de las hernias por deslizamiento la proporcin de pacientes asintomticos es
mucho menor.
Estudios complementarios: la seriada esofagogstrica es de gran importancia debido
a las grandes alteraciones anatmicas. Permite evaluar la anatoma gstrica y la
ubicacin de la unin gastroesofgica clasificando as la hernia en tipo II o III. Tambin
puede informar o dar algn indicio sobre la motilidad esofgica y su grado de
afectacin. La manometra suele ser patolgica en la mayora de los casos debido a las
alteraciones anatmicas. La evaluacin del esfnter esofgico inferior es dificultosa. La
endoscopia permite evaluar el compromiso mucoso. Los casos agudos pueden requerir
de otros estudios por imgenes como la tomografa de trax y abdomen para evaluar de
forma rpida la anatoma y el compromiso parietal y vascular del estmago volvulado.
Tratamiento: la controversia actual sobre el tratamiento de estas hernias es si deben
ser operadas de rutina. Las ltimas recomendaciones sugieren en los pacientes
asintomticos u oligosintomticos con alto riesgo quirrgico tomar una conducta
expectante. Sin embargo, en los pacientes sintomticos la ciruga electiva es el mejor y
nico tratamiento. Aun as en un paciente con sospecha de complicacin aguda, es
importante la descompresin gstrica (tanto por sonda o por endoscopia) y de no
poder descartar el compromiso vascular, la ciruga de emergencia es la nica
alternativa vlida.
La tcnica consiste en reducir el contenido herniario al abdomen, reconstruir el
hiato diafragmtico (con o sin necesidad de materiales protsicos como mallas) y por
ltimo la asociacin de algn procedimiento antirreflujo. Debe realizarse siempre la
reseccin del saco peritoneal para disminuir el ndice de recidivas y facilitar la
construccin de la vlvula antirreflujo. La va abdominal laparoscpica es la mejor. Sin
embargo el abordaje puede ser tambin torcico aunque no lo recomendamos.

Hernias hiatales mixtas (tipo III)

Es la conjuncin de hernias por deslizamiento y paraesofgicas. En este caso y al
igual que las tipo II se caracterizan por el pasaje total o parcial del estmago a travs

813

del hiato esofgico pero a diferencia de estas ltimas la unin gastroesofgica tambin
est involucrada. Aunque los pacientes se quejan de sntomas tpicos de reflujo, parece
claro que los sntomas ms importantes y las consecuencias potencialmente adversas
estn relacionadas con los efectos mecnicos de la hernia paraesofgica. Su estudio,
diagnstico y tratamiento, no difiere de lo descripto previamente para las hernias tipo
II.

Hernias hiatales paraesofgicas complejas (tipo IV)

Se define por el pasaje de otros rganos abdominales al trax ms all del estmago,
como el coln, epipln, bazo, intestino delgado o inclusive el hgado.

814

Bibliografa
Minneci, Peter C.; Deans, Katherine J.; Kim, Peter and Mathisen, Douglas J. Foramen of Morgagni
Hernia: Changes in Diagnosis and Treatment. Ann Thorac Surg 2004; 77: 1956-9.
Swain, James M.; Klaus, Alexander; Achem, Sami R. and Hinder, Ronald A. Congenital Diaphragmatic
Hernia in Adults, Semin Laparosc Surg. 2001 Dec; 8 (4): 246-55.
Thoman, D. S.; Hui, T.; Phillips, E. H. Laparoscopic diaphragmatic hernia repair. Surg Endosc. 2002
Sep; 16 (9): 1345-9. Epub 2002 May 3.
Horton, J. D.; Hofmann, L. J.; Hetz, S. P. Presentation and management of Morgagni hernias in adults: a
review of 298 cases. Surg Endosc. 2008 Jun; 22 (6): 1413-20. Epub 2008 Mar 18.
Palanivelu, C.; Rangarajan, M.; Rajapandian, S.; Amar, V.; Parthasarathi, R. Laparoscopic repair of
adult diaphragmatic hernias and eventration with primary sutured closure and prosthetic
reinforcement: a retrospective study, Surg Endosc. 2009 May; 23 (5): 978-85. Epub 2009 Mar 14.
Thoman, D. S.; Hui, T.; Phillips, E. H. Laparoscopic diaphragmatic hernia repair, Surg Endosc. 2002
Sep; 16 (9): 1345-9. Epub 2002 May 3.
Cavadas, D.; Beskow, A.; Rossi, G.; Svori, E. Predictores anatmicos de severidad de la enfermedad por
reflujo gastroesofgico. Implicancias teraputicas. Academia Nacional de Medicina. Premio Bienal
Avelino Gutirrez.

815

VI
ESFAGO

VI 1 Divertculos esofgicos
Dr. J. Defelitto

VI 2 Cuerpo extrao en el esfago

Dr. J. Defelitto

VI 3 Esfago
A Trastornos de la motilidad esofgica
Dr. M. Canestri

B Acalasia
Dr. L. Tortosa

VI 4 Traumatismo esofgico
Dr. L. Tortosa

VI 5 Cncer de esfago
Dr. L. Tortosa

DIVERTCULOS ESOFGICOS
Dr. J. Defelitto

Definicin
Es una hernia:
a) de la mucosa (falso divertculo);
b) de todas las capas con comunicacin con la luz esofgica a travs de un orificio
(cuello).

Clasificacin
Patogenia
A) Pulsin
Adquiridos: alteracin dinmica esofgica, por encima de un esfnter.
Faringo-esofgico, protruye la capa mucosa (falso).
Frecuencia: 60%.
B) Traccin
Adquiridos (procesos inflamatorios), medio esofgico, protruyen todas las capas
(verdadero).

Secundarios

adenopata

inflamatoria

traqueo

bronquial,

ms

frecuentemente TBC. Se complican produciendo perforacin bronquial y fstulas

esofagobronquiales.
En trastornos de la motilidad esofgica, pueden ser por vmitos, provocar ruptura del
esfago (sndrome de Boerhaave).
Frecuencia: 60%.
818

Localizacin
- Faringoesofgicos (pulsin)
- Esofgicos medios (traccin)
- Epifrnicos (pulsin)
DIVERTCULOS POR TRACCIN

Etiologa
- Congnitos (raros)
- Adquiridos (ms frecuente, sin capa muscular)

Divertculo de Zenker

Son por pulsin, adquiridos, mucosa y algunas fibras musculares.

Es el ms frecuente de todos los divertculos esofgicos.

819

Predomina en hombre/mujer: 3 a 1 y en ms de 50 aos (80%).

Fisiopatologa
Fuerza propulsora
25 cm H O
++++++++++ punto dbil
---> <---

esfnter esofgico superior

(cricofarngeo)
Se produce por una disquinesia del esfnter superior (cricofarngeo) con aumento de
la tensin endoluminal lo que provoca propulsin en zona dbil o tringulo de Laimer,
entre el constrictor inferior de la faringe y el cricofarngeo (figura 1).

Figura 1: 1) Constrictor de la faringe; 2) Cricofarngeo; 3) Tringulo de Laimer; 4) Esfago

Clnica
Sntomas: depende del momento evolutivo.
1) Sensacin de cuerpo extrao (precoz), figura 2 a.
820

2) Disfagia progresiva, figura 2 b.

3) Regurgitaciones, figuras 2 c, 2 d.
4) Manifestaciones respiratorias: tos irritativa, broncorrea crnica, bronquitis a
repeticin, disfagia, figura 2 e.
5) Halitosis: generalmente tarda, aunque puede ser precoz.
6) Ruido de gorgoteo en la deglucin.

Figura 2

Signos fsicos: masa palpable en cuello, figura 2 d-e.

821

Estudios complementarios
1- Radiologa (tener en cuenta imagen relacionada con tipo evolutivo), figura 2.
2- Endoscopia (peligro de perforacin).
En toda disfagia alta sin diagnstico etiolgico siempre se debe comenzar con
radiologa de contraste.
Diagnstico diferencial
Con otras causas de disfagia orgnicas o funcionales.
Complicaciones
a- Bronconeumona de deglucin.
b- Fistula traqueo-bronqueal.
c- Absceso pulmonar.
d- Desarrollo de un tumor en la zona (raro).

822

e- Perforacin.
Tratamiento
1- En hallazgo y pequeo, sin tratamiento, observacin.
2- Moderado, sin estasis alimentario, tratamiento mdico-diettico.
3- Moderado, con estasis alimentario asociado a otra patologa, tratamiento
quirrgico.
Tratamiento quirrgico:
- Invaginacin simple y diverticulopexia (abandonados).
- De eleccin: diverticulectoma (va de abordaje cervical) y seccin del msculo
cricofarngeo para evitar las recidivas.
En general, cuando dan sntomas, deben operarse por la evolutividad progresiva del
mismo.

823

Figura 3: D. Zenker. Reseccin

Figura 4: D. Zenker. Reseccin y seccin cricofarngeo

Aunque se necesitan estudios prospectivos, se ha realizado miotoma sola usando

endoscopios flexibles o rgidos. La tcnica endoscpica flexible se utiliza cuando hay un
alto riesgo en la anestesia general, o la extensin del cuello est contraindicada.

824

El DZ puede ser tratado eficazmente con una miotoma del cricofarngeo, utilizando
la tcnica endoscpica rgida o flexible o ciruga abierta. Todas las modalidades tienen
ventajas y desventajas. Los estudios futuros tendrn que demostrar si los resultados a
largo plazo entre ciruga endoscpica con endoscopio rgido o flexible y mtodos
quirrgicos son comparables, y si es as el tratamiento endoscpico representara un
importante paso adelante.

825

Bibliografa
1) Llobregat Poyn, N. y col. Orientaciones teraputicas en los divertculos esofgicos.
Gastroenterologa integrada 2001: 2 (4): 231-236.
2) Prez, T. E. et al. Diagnstico y tratamiento del divertculo de Zenker. Rev. Med. Hosp. Gen. Mex.
2005: 66 (3): 155-159.

826

CUERPO EXTRAO EN EL ESFAGO

Dr. J. Defelitto

El esfago es el sitio ms frecuente de obstruccin aguda por cuerpos extraos, y la

situacin es mucho ms seria cuando un hueso o un objeto agudo atraviesa el esfago,
pudiendo perforar el mismo con consecuencias spticas o hemorrgicas fatales.
Generalmente son involuntarios, salvo suicidas, alienados o presidiarios.
Los factores principales que contribuyen a los accidentes que originan un cuerpo
extrao son:
1- Colocacin de objetos incomestibles en la boca (nios, tapiceros, modistas, etc.).
2- Disminucin de la capacidad para distinguir que un cuerpo extrao ha penetrado
en la boca (uso de prtesis dentarias).
3- Falta de cuidado en la preparacin de alimentos.
4- Comida ingerida sin atencin.
Entre los cuerpos extraos, los ms comunes son los huesos.
Los cuerpos extraos en el esfago enfrentan al profesional con el problema de eximir
una conducta expectante, solicitar endoscopa o indicar ciruga para lograr un resultado
ptimo (hay que tener en cuenta que un gran porcentaje de los objetos extraos
ingeridos son eliminados por va natural).
Los endoscopios flexibles permiten ahora recuperar objetos antes accesibles slo
mediante ciruga.
La anestesia general se recomienda en los nios o en los pacientes que no cooperan.
Hay que descartar que el cuerpo extrao est en la hipofaringe, para evitar la
obstruccin de la va area superior.
Clnicamente, pueden producir espasmo y dolor inmediato, herida esofgica y ms
tardamente la infeccin, que desde un simple edema y absceso submucoso, puede
evolucionar a una peri esofagitis flemonosa y hasta celulitis gangrenosas cervicales o

827

mediastinales.
Cuando hay obstruccin pueden tener una dificultad severa, todos se acompaan de
disfagia ms o menos intensa, ahogo al comer, dolor retroesternal (puede simular un
IAM). Pueden referir antecedentes de disfagia.
Un signo til es el dolor en cada deglucin si se le hace beber un vaso de agua.
El interrogante es si an el objeto permanece en el esfago o en la hipofaringe, pues la
ulceracin de la mucosa puede provocar sntomas idnticos. Siempre se deben buscar
signos de crepitacin.
Diagnstico
Es importante el antecedente de haber deglutido un cuerpo extrao. El aumento de la
disfagia en un paciente con estenosis previa constituye un sntoma de posibilidad de
cuerpo extrao.
Examen directo y por laringoscopia de la faringe e hipofaringe.
Examen radiolgico de placas simples para partes blandas de cuello en posicin
lateral, y de trax frente, perfil y ambas oblicuas. La falta de visualizacin (objetos
radiolcidos) no descartan su presencia y queda justificado un perodo de expectacin
(si el objeto pasa al estomago los sntomas generalmente desaparecen a las 24 hs).
Si persisten, sobre todo el dolor, se aconseja examen directo por endoscopia.
En los nios, los cuerpos extraos pueden no alojarse en el esfago, sino en la va
area (radiolgicamente los CE esofgicos se alinean en el plano frontal, y los traqueales
se alinean sagitalmente).
La mayora quedan enclavados en el esfago cervical. Cuando se observa en la
porcin torcica o abdominal del esfago, debe tenerse en cuenta la posibilidad de un
proceso estentico preexistente.
Tratamiento
La inmensa mayora puede extraerse mediante esofagoscopia. La detencin de un
cuerpo extrao (sobre todo en adulto) constituye a veces un signo de enfermedad
esofgica, y en ningn caso debe considerarse resuelto el problema hasta no haber
determinado el estado exacto del esfago.
El tratamiento posterior a la evaluacin consiste en extraer el CE en primer lugar por
endoscopia o por ciruga.

828

Tambin puede empujarse hacia el estmago (por ejemplo, cuando se trata de un bolo
alimenticio).
Si bien la endoscopia extrae la mayora de los cuerpos extraos, su empleo se dificulta
con la forma de enclavamiento de ciertos cuerpos extraos.
En ocasiones es menos riesgosa la extraccin por gastrostoma a travs del cardias,
evitando la ruptura esofgica al intentar la extraccin endoscpica.
Tampoco la endoscopia sera la mejor solucin en los casos de penetracin esofgica
y signos de infeccin periesofgica.
Las complicaciones ms importantes son: la perforacin y la hemorragia.
La perforacin del esfago cervical produce dolor continuo, casi inmediatamente
despus del trauma, despus dolor en el cuello, que puede acompaarse de enfisema
subcutneo perceptible, leucocitosis, hipertermia, dolor que se irradia hacia la regin
superior del mediastino y dorso.
Si hay absceso en el cuello, cervicotoma, extraccin del cuerpo extrao y esperar la
posible fstula salival que cierra espontneamente en das.
La perforacin del esfago torcico, generalmente en el tercio medio, o inferior, es
mucho ms grave, y de un curso ms rpido. Cursa con intenso dolor, disnea y shock. Se
deben buscar signos clnicos de sepsis y radiolgicos de enfisema mediastnico,
hidrotrax o hidro neumotrax.
En todos los casos se debe realizar antibiticoterapia.
El tratamiento quirrgico, dentro de las 24 hs. de evolucin, es el cierre primario por
toracotoma con toilette de la lesin. Puede protegerse con parches pediculados
pleuropericrdicos.
En casos ms evolucionados es necesario realizar una exclusin esofgica mediante
esofagostoma y gastrostoma con drenaje torcico. En esfagos patolgicos solo cabe la
esofagectoma con esofagostoma y yeyunostoma de alimentacin y reconstruccin
esofgica en un segundo tiempo.

829

Perforacin por hueso de pollo en anciana. Extraccin por cervicotoma

830

Bibliografa
1) Gonzalez, M.; Gomez, M. y Otero, W. Cuerpos extraos en esfago. Rev. Colombiana Gastroenterol,
21 (3), 2006.
2) Marchese, L. T. y col. Extraccin de cuerpos extraos del esfago con sonda de Foley. Rev. de Cir.
Infantil 6 (4) 1996.

831

TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD ESOFGICA

Dr. M. Canestri

Mecnica de la deglucin
Estadio 1: alimento empujado por la lengua hacia el paladar y la faringe.
Estadio 2: contraccin de la faringe y propulsin del bolo en sentido distal. Relajacin
del esfnter esofgico superior paladar que ocluye la nasofarinx, la epiglotis ocluye la
laringe, proteccin de la proteccin de los alimentos.
Estadio 3: contraccin de la musculatura longitudinal del esfago y acortamiento,
contraccin secuencial de la musculatura circular que distalmente relaja el esfnter
esofgico inferior (peristalsis esofgica).

Sintomatologa
1- Disfagia intermitente para lquidos o slidos (falta de coordinacin entre los tres
estados de la deglucin).
2- Dolor torcico atpico, contracciones vigorosas durante el tercer estadio de la
deglucin o sensibilidad excesiva del rgano o isquemia del mismo.
3- Regurgitacin: el esfnter esofgico inferior impide el pasaje al estmago del bolo
alimentario o el esfago se dilata como bolsa no propulsiva, incapaz de vaciarse.
4- Disglucia: la faringe no propulsa el bolo hacia el esfago por alteracin funcional de
esfnter esofgico superior. Se produce reflujo faringo-repiratorio.

832

Conducta diagnstica
a- Descartar patologa obstructiva orgnica mediante: radiologa, endoscopa, biopsia,
citologa exfoliativa, esofagogstrica fundico-cardial.
b- Interrogatorio, patografa.
Descartada la patologa orgnica la conducta diagnstica ser la siguiente:
1- Manometra esofgica:
Zona de alta presin: 12,9 mmHg + - 5,6
Duracin de la onda peristltica: 4,5 seg
Presin de la onda peristltica: 34 mmgh
Velocidad: 3,8 cm/seg
2- Duda diagnstica: conducta:
Acalasia: urecoline
Provocacin de dolor: Bernstein test. Cloruro de edronofio. Test de distensin con
balones. Ingesta de alimentos fros.
3- Manometra - Phmetra de 24 hs.
4- Trnsito esofgico radioisotpico.

Diagnsticos:
Trastornos primarios de la motilidad esofgica
1) Sndromes hipotensivos
Acalasia (sndrome hipotensivo del cuerpo esofgico)
Reflujo gastroesofgico (sndrome hipotensivo del esfnter esofgico inferior)
2) Sndromes hipertensivos
Espasmo difuso del esfago (corkscrew)
Peristalsis dolorosa (nutcracker)
Esfnter esofgico inferior hipertenso.

833

Esfnter esofgico superior hipertenso.

Trastornos secundarios de la motilidad esofgica
1) Colagenopatas: esclerodermia, lupus, polimiositis, dermatomiositis, fenmeno de
Reynaud, esclerosis sistmica progresiva.
2) Enfermedades neuromusculares: distrofia miotnica, miastenia gravis,
Parkinson, esclerosis lateral amiotrfica, neuropatas diabticas y alcohlicas, accidente
cerebrovascular,

distrofia

muscular

oculofaringea,

tirotoxicosis,

amiloidosis,

seudoobstruccin intestinal idioptica, anorexia nerviosa.

Sndrome hipotensivo del cuerpo esofgico: acalasia

Sndromes hipotensivos del cuerpo esofgico con contracciones de alta presin:
acalasia vigorosa (Olsen). La acalasia es un trastorno motor neurognico caracterizado
por prdida de la actividad peristltica y prdida de la relajacin del esfnter esofgico
inferior como consecuencia de la ausencia de onda peristltica.
Tipos: idioptica chagsica.
Sntomas: disfagia regurgitaciones dolor tos.
Complicaciones: infecciones respiratorias, prdida ponderal. Alteraciones estaturales
(nios), carcinoma del esfago.
Estadio 1: esfago no peristltico que mantiene actividad motora proximal. El EEI
tiene presin basal elevada (45 mm hg), existe aire en el estomago. Cuando el esfago se
dilata ms aparece nivel liquido en el esfago y desaparicin de la cmara gstrica.
Sntomas: dolor espontneo y disfagia aguda con regurgitacin.
Estadio 2: cuando el esfago se dilata el dolor se asocia con la obstruccin
alimentaria. Regurgitacin postural con el reposo nocturno. Aspiracin nocturna en el
30 % de los pacientes con infeccin respiratoria. Desnutricin, amiloidosis.
Estadios 3-4: desaparecen las manifestaciones dolorosas se agravan las producidas
por la regurgitacin respiratoria y la disfagia.
Criterios radiolgicos:
Estadio 1 dilatacin hasta 4 cm.

834

Estadio 2 dilatacin hasta 7 cm.

Estadio 3 dilatacin hasta 10 cm.
Estadio 4 dilatacin > de 10 cm (sigmoidea).
Incidencia de carcinoma 2,8% en 4087 casos en Brasil.
Criterios manomtricos:
Permite el diagnstico de certeza y diferencial con el espasmo difuso y la
esclerodermia.
Existe aperistalsis, contracciones simultaneas > de mmHg en general. Consecuencias
en la faringe: hipertrofia del esfnter esofgico superior.
Regurgitaciones. Divertculo de Zenker, bolsas farngeas.
Consecuencias en el EEI: hipertona de reposo. Relajacin incompleta o no relajacin.
Criterio endoscpico:
Descartar carcinoma de esfago o adenocarcinoma cardial-fndico, biopsia y
citologa.
Tratamiento:
1) mdico: elevacin de la cama para reducir aspiracin. Bloqueantes clcicos:
nifedipina 30-40 mg/da, reduce la presin del EEI y la presin del cuerpo esofgico. Se
indica en a) ancianos, b) post dilatacin neumtica o miotoma, c) preoperatorio de
procedimientos definitivos, d) rechazo a la ciruga;
2) dilatacin: con bujas de mercurio de French da resultados transitorios. Con
dilatacin neumtica o hidrulica Rusell-Plummer produce 60 % de mejoras y 80% en
la

segunda

dilatacin.

Desventajas:

hematomas,

hemorragias,

perforacin.

Contraindicaciones: a) reflujo, b) estenosis, c) hernia hiatal, d) proc. antirreflujo previos,

e) divertculos epifrnicos;
3) tratamiento quirrgico: operacin de Heller con tcnica antirreflujo estadios 1-23. Esofagectoma total sin toracotoma estadio 4 (reemplazo esofgico con ascenso
gstrico). Anastomosis gastroesofgica en regin cervical.

835

Sndrome hipotensivo del esfnter esofgico inferior

Esofagitis por reflujo
La esofagitis por reflujo representa con sus complicaciones el 80% de la patologa
esofgica. Reflujo y pirosis no significa la presencia de esofagitis o sus complicaciones.
Las lesiones anatmicas del esfago, como estenosis, lceras, epitelio de Barret no son
predecibles frente al reflujo gastro-esofgico.
El reflujo es patolgico
1- cuando los episodios de reflujo persisten ms de 9 minutos;
2- cuando en 24 horas hay ms de 3 episodios de 5 minutos;
3- cuando el total de los episodios con pH menor de 4 en 24 horas suman el 4% del
total de los episodios producidos.
La especificidad de los parmetros es del 99%. La sensibilidad 85%.
Mecanismos defensivos del esfago
1- Actividad motriz: el peristaltismo reduce el contenido esofgico a expresiones
mnimas pero no produce descenso del pH.
2- Secrecin salival: se produce 1 ml-0.5 ml por minuto de saliva es buffer por la
presencia de bicarbonato. Las esofagitis grado 1 y 2 no muestran alteraciones de estos
mecanismos. Las esofagitis severas muestran a nivel de sector inferior del esfago
grados de aperistalsis variables en el 20% de los casos.
3- Mecanismos epiteliales
3.1 pre-epiteliales: capa de mucus, capa acuosa no turbulenta, bicarbonato de
superficie, bases, detritos celulares, gel visco-elstico con barrera de grandes molculas.
3.2 epiteliales: epitelio pavimentoso cerrado con fuertes uniones intercelulares.
3.3 post-epiteliales: estado nutritivo, vascular remocin de catabolitos equilibrio
cido-base, aporte buffer.
Factores agresivos
Las concentraciones fisiolgicas de acido clorhdrico con pH 2 hasta 7 no son
agresivas. Las enzimas proteolticas pepsingeno-pepsina con pH menor de 4 producen

836

erosin y hemorragias.
Las sales biliares deoxicolato de sodio y colato de sodio son agresivas a pH 7, no
a pH 2.
El taurocolato y tauro deoxicolato es agresivo a cualquier pH entre 2 y 7, igualmente
el tauro queno deoxicolato y tauro urso deoxicolato.
La tripsina a pH 7 + taurodeoxicolato produce intensas lesiones.
El efecto agresivo del reflujo es complejo y regulado por sus componentes, lo que
explica la discordancia entre reflujo, sntomas y grado de esofagitis.
Criterios diagnsticos
1 Anatomopatolgicos
1.1 hiperplasia celular basal del epitelio escamoso + del 15% del espesor total.
1.2 elongacin de las papilas en ms del 50% de la distancia de la superficie epitelial a
las clulas basales.
1.3 existencia de leucocitos polimorfonucleares, eosinfilos y aumento de
vascularizacin de la lmina propia.
2 Endoscpicos (Savary-Miller)
2.1 Estadio 1 eritematoso: red macular o lineal solitaria o mltiple pero no
confluente.
2.2 Estadio 2 exudativo: erosiones superficiales no confluentes blanquecinas (falsas
membranas) no envuelven la circunferencia.
2.3 Estadio 3 exudativo: erosiones confluentes con o sin exudado fibrinoso.
2.4 Estadio 4 exudativo: con ulceracin y/o estricturas y/o esfago de Barret.
Criterios diagnsticos
Radiologa: sensibilidad 40% - especificidad 85%
Endoscopa: sensibilidad 68% - especificidad 94%
Biopsia: sensibilidad 77% - especificidad 90%
Istopos: sensibilidad 61% - especificidad 95%

837

Manometra: sensibilidad 58% - especificidad 84%

24 hs pH: sensibilidad 88% - especificidad 98%
Bernstein: sensibilidad 70% - especificidad 82%
Tratamiento
El tratamiento logra la curacin de lceras, erosiones y estenosis; la histologa en
general no se modifica en forma significativa.
Primera etapa: diettico, supresin de drogas agresivas, alginatos sucralfatos,
anticidos, descenso ponderal.
Segunda etapa: no remisin sintomatologa, anti H2, bismutato, sucralfatos,
betanechol.
Tercera etapa: dilataciones, ciruga antirreflujo.
5% de los casos no responden al tratamiento mdico etapas 1 y 2.
La esofagitis por reflujo es una enfermedad benigna de tipo multifactorial en su
fisiopatologa. Presenta remisiones prolongadas por lo cual la evaluacin de los
resultados teraputicos resulta difcil de realizar. Cuando cursa con esfnter esofgico
inferior hipotensivo, presin menor de 7 mm de hg predice curso evolutivo ms grave
con mala respuesta al tratamiento mdico y necesidad de tratamiento quirrgico en dos
tercios de los pacientes.
Es necesario el diagnstico precoz de la enfermedad para realizar tratamiento
correspondiente y evitar las secuelas esofgicas graves que requieren procedimientos
de tratamiento quirrgico complejo o dilataciones prolongadas, as como la posibilidad
de desarrollo de un carcinoma en reas de displasia o esfago de Barrett.

Sndromes hipertensivos
Espasmo difuso del esfago (corkscrew)
Peristalsis dolorosa (nutcraker)
Dolor intermitente.
Disfagia.

838

Preservacin del peristaltismo y relajacin del esfnter esofgico inferior.

Peristalsis normal intermitente.
Contracciones simultneas > 10%.
Contracciones repetitivas.
Prolongadas > de 6 segundos.
Alta amplitud > de 180 mm hg.
Alteraciones del esfnter esofgico inferior: 1) alta presin de reposo, 2) relajacin
incompleta < del 75%.
Anatoma patolgica
Alteraciones menores en: 1) plexos submucosos y mientricos; 2) alteraciones
mayores en nervios intramurales. Hipertrofia de las capas circulares.
Sintomatologa
1) Disfagia 96.9% localizacin distal o medio esofgica. 30% disfagia cricofarngea
intermitente para lquidos o slidos. Regurgitaciones alimentarias o muco-salivales.
2) Dolor no especfico precipitado por alimentos o espontneo retroesternal cervical,
dorsal, braquial. 3-40% hernia hiatal asociada con signos de reflujo.
Criterios radiolgicos
Aumento de espesor de la pared sensibilidad 40%. Se asocia a divertculos y reflujos.
Criterios manomtricos
Peristalsis normal intermitente, contracciones repetitivas simultneas, ondas de alta
presin de 180 mm hg, relajacin del EEI con aumento de tono o relajacin incompleta.
Criterios endoscpicos
Inespecficos, necesaria para descartar neoplasias esofagogstricas que generan
trastornos de motilidad y esofagitis de reflujo.
Tratamiento
Mdico:
Inhibidores clcicos

839

Anticolinrgicos pirazepina
Nitritos
Antagonistas de la dopamina.
Dilatacin: para el dolor, mal resultado para disfagia, buenos.
Ciruga: miotomias extendidas con procedimiento antirreflujo.
El tratamiento quirrgico se reserva frente al fracaso de los anteriores, dolor, disfagia,
prdida de peso manifiesta genera un trastorno motor por si mismo produciendo un
esfago de tipo acalsico por lo cual es necesario construir un procedimiento
antirreflujo para evitar esofagitis graves.
La peristalsis dolorosa (nutcraker) presenta contracciones simultneas repetitivas
de gran amplitud (pero < que el EDS) a veces asintomticos asociado con divertculos
desarrollan espasmos segmentarios.
Tratamiento mdico < del 5%.
Refractarios requieren ciruga, miotomas.

840

ALGORITMO DIAGNSTICO TRASTORNOS MOTORES

SINTOMAS DE TME

SEGD-FL-EGDC-B-CIT-ME-pH

Patologa orgnica obstructiva

Trastorno motor TME

Tratamiento
TER

Normal observacin

Patolgico

Manometra

Normal

Patolgica

Prueba de provocacin

Positiva

Negativa

TM primario
TM secundario
TM intermedio

Tratamiento

pHmetra de 24 hs.

Positiva
Observacin

Negativa
Tratamiento

TME= trastorno motor esofgico

ME = manometra esofgica

841

SEGD= seriada esogastroduodenal

FL = faringolaringoscopa
B = biopsia
C = citologa exfoliativa
EGDC= esofagogastroscopa
TER= transito esofgico radio isotpico
pH= pHmetra

842

Bibliografa
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843

ACALASIA
Dr. L. Tortosa

Introduccin
La acalasia es un desorden primario de la motilidad esofgica caracterizada por un
fallo del esfnter esofgico inferior (EEI) que no puede relajarse, acompaado de una
ausencia del peristaltismo esofgico.

Etiopatogenia
La alteracin motora del EEI se debe a una destruccin progresiva de los plexos
nerviosos mientricos del tercio inferior del esfago. En la fase inicial se aprecia
infiltrado inflamatorio a predominio de linfocitos T, observndose despus disminucin
o ausencia de neuronas ganglionares y fibrosis neural progresiva. Tambin anomalas
degenerativas en el nervio vago y en ncleo motor dorsal del vago.
Existe una destruccin selectiva de neuronas inhibitorias no colinrgicas no
adrenrgicas del plexo esofgico, estando conservadas las neuronas excitatorias
colinrgicas. Estas ltimas median la contraccin del EEI, mientras que las primeras
median la relajacin.
Existe una disminucin de los neurotransmisores de las neuronas inhibitorias, cido
ntrico y pptido intestinal vasoactivo, as como una hipersensibilidad del EEI al
estimulo colinrgico, mientras que los niveles de sustancia P, otro neurotransmisor de
las neuronas excitatorias son normales. La lesin de las neuronas inhibitorias, al impedir
la relajacin del EEI, produce la acalasia.

844

Epidemiologa
En los Estados Unidos la incidencia anual es de 0.3 a 1.1 por 100.000 casos/ao,
mientras que en nuestro medio es de 0.007 por 100.000 casos por/ao. Ms frecuente
entre los 25 y 65 aos de edad, sin distincin de sexo.

Sntomas
- Disfagia (95% de los casos): es larga de evolucin, para lquidos y slidos,
suele ser retroesternal o subxifoidea.
- Regurgitacin (75% casos): durante el sueo, causante de complicaciones
respiratorias.
- Dolor torxico, ms frecuente en las fases iniciales, mejora con la evolucin de
la enfermedad.
- Pirosis, por fermentacin bacteriana de comida con formacin de cido lctico,
no por ERGE.
- Prdida de peso (60%).
- Tos nocturna (30%).

Historia natural

Estadio inicial

2 etapa
(compensacin)

3 etapa

Disfagia

Dilatacin esofgica

Gran dilatacin

Dolor retroesternal

(3-4 aos)

Aumenta sntomas

Regurgitacin

Prdida de peso
Complicaciones pulmonares

Diagnstico
El diagnstico se realiza con la clnica, trnsito esfago-gstrico con doble contraste,
manometra y endoscopia. A continuacin, se describen las principales caractersticas de
estos:

845

Seriada esfago-gastro-duodenal (SEGD):

- Puede ser diagnstico en el 95% de los casos.
- Prdida de contracciones esofgicas.
- Presencia de contracciones terciarias.
- Restos de alimentos, con vaivn del bario.
- Terminacin en pico de ave a la altura del EEI.
- Distintos grados de dilatacin esofgica.
- Ausencia de cmara gstrica.
Existen diferentes clasificaciones radiolgicas:

Clasificacin Resano y Malenchini:

Grado I: Esfago normal con retardo del vaciamiento. Puede haber ondas terciarias.
Grado II: Esfago dilatado con retencin, pero contornos regulares. Puede estar
ausente cmara gstrica.
Grado III: Dilatacin que sobrepasa el mediastino a la derecha. Una o ms rodillas.
Grado IV: Dlico-mega-esfago con varias rodillas y atona completa.

Clasificacin de Stewart (toma el dimetro del esfago como parmetro):

Estadio I (< 3 cm)
Estadio II (3-5 cm)
Estadio III (5-7 cm)
Estadio IV (> 7 cm)

846

Imgenes de SEGD, con diferentes grados de acalasia

Endoscopia digestiva alta:

Los objetivos son evaluar la mucosa esofgica buscando candidiasis antes de
instaurar un tratamiento, descartar otras causas de estenosis, fundamentalmente
patologa atpica de esfago o unin esfago-gstrica, que es la causa ms frecuente de
pseudoacalasia, y descartar hernia de hiato de gran tamao que descarta la dilatacin
neumtica.
Las imgenes caractersticas son: esfnter cerrado, que se atraviesa ejerciendo
presin, dilatacin y atona del cuerpo, restos alimentarios, y es frecuente observar
candidiasis.

847

Imgenes endoscpicas en la acalasia

Manometra esofgica:
Presenta dos variedades de anomalas:
1) Cuerpo esofgico:
- Prdida de peristaltismo.
- Acumulacin de alimentos, lquidos y secreciones.
2) Esfnter esofgico inferior (EEI):
- Relajacin ausente o incompleta.
Criterios mayores:
- Prdida completa del peristaltismo en los inferiores del cuerpo esofgico.
- Relajacin anormal (disminuida en amplitud o en duracin) o ausente del EEI.
Criterio accesorio:
- Aumento de la presin en reposo del EEI (> 45 mmHg).
El Dr. Pinotti, en Brasil, propuso una clasificacin fundamentada en parmetros
morfolgicos y funcionales, avalados radiolgicamente y por manometra esofgica.
Forma incipiente:

848

Esfago no dilatado, con cierta ectasia de sustancia de contraste y/o evidencias

sugerentes de alteraciones motoras en examen radiolgico, y alguna evidencia
manomtrica de mega-esfago.
Forma intermedia:
Dilatacin esofgica menor a 7 cm, que mantiene la orientacin rectilnea de esfago
en el estudio radiolgico. Aperistalsis esofgica con complejos de deglucin de amplitud
superior a 10 cm de agua en el examen manomtrico.
Forma avanzada:
Dilatacin esofgica mayor de 7 cm y/o prdida de orientacin rectilnea del esfago,
en estudio radiolgico.
La prevalencia de cncer de esfago en la acalasia es del 10%, la mayora en estadios
III-IV, y el 95% con ms de 20 aos de evolucin. Por esto, las endoscopias con tincin
con lugol permiten diagnosticar cnceres tempranos en estos pacientes.

Tratamiento
La lesin neural degenerativa no tiene tratamiento; la teraputica est dirigida a
paliar los sntomas y prevenir complicaciones pulmonares y neoplsicas.
Estrategia teraputica:
- Frmacos.
- Toxina botulnica.
- Dilatacin con baln.
- Miotoma.
- Esofagectoma.
Frmacos
Se utiliza dinitrato de isosorbida 5-10 mg sublingual 10 minutos antes de las comidas
o nifedipina 10-20 mg sublingual. La indicacin de stos son acalasia temprana con
mnima disfagia, mejorar el estado nutricional antes de la ciruga, cuando la respuesta es
parcial luego de las dilataciones o ciruga, o cuando existe contraindicacin de

849

tratamiento quirrgico o dilatacin neumtica y no respondedores a inyeccin de toxina

botulnica. Son eficaces en un 70% y los efectos adversos frecuentes y taquifilaxia.
Toxina botulnica
De las 7 toxinas producidas por la cepa toxignica de Clostridium Botulinum
(serotipos A, B, C, D, E, F y G) la que se utiliza es el serotipo A. Tiene afinidad selectiva
por terminaciones presinpticas perifricas. Ejerce una accin enzimtica sobre una
protena de membrana (SNAP-25), y bloquea su funcionamiento, impide el paso de
acetilcolina al citosol; esto bloquea la salida de acetilcolina produciendo parlisis flcida
de la placa neuromuscular. Se utiliza una inyeccin de 80-100 UI de Botox, con una
eficacia del 60 al 85%. Accin eficaz y potente, pero reversible, en 3-6 meses la placa es
reinervada. Reservada a pacientes en los que no se puede realizar dilatacin neumtica
o con elevado riesgo quirrgico. Efectos secundarios: molestia o dolor torxico, reflujo
gastroesofgico en < 5%.
Dilatacin neumtica
El objetivo es la ruptura de fibras musculares lisas del EEI, tiene una eficacia del 6095%, y sta disminuye a la mitad en las dilataciones siguientes. Se realiza dilatacin con
300 mmHg por 30 segundos.
Contraindicaciones: hernia hiatal grande, divertculo epifrnico, dilatacin > 7 cm.
Complicaciones: perforacin 3-5%, con mortalidad 0,3-1%; dolor torxico y
enfermedad por reflujo gastro-esofgico.
Con una estimacin de mantenerse en remisin de 59% al ao, 26% a los 5 aos. Las
dilataciones sucesivas son menos eficaces y tras tres dilataciones sin xito se
recomienda la ciruga (esofagectoma).

850

Esquema de dilatacin con baln

Imagen de perforacin esofgica post-dilatacin

Ciruga
Miotoma de Heller: consiste en seccionar las fibras musculares lisas del esfago distal
y unin esfago-gstrica hasta la mucosa. Como una de las complicaciones de esta
tcnica es el reflujo gastroesofgico, se asoci una funduplicatura parcial anterior (Door)
o posterior (Toupet). Los resultados con estas tcnicas son efectivos en 80-90% a 5
aos.
Indicaciones: fracaso de dilatacin neumtica, se toma como lmite el fracaso de la
tercera dilatacin, perforacin durante dilatacin.
Contraindicada en hernia hiatal o divertculo epifrnico.
Complicaciones: perforacin, reflujo gastro-esofgico (funduplicatura) y disfagia
(funduplicaturas muy tensas).
La mortalidad es del 2%.

851

Acalasia

Op. Heller y funduplicatura

Op. Heller y funduplicatura

Control postoperatorio

La paciente se recuper y corrigi la disfagia (imgenes: atencin del Dr. J. Defelitto)

Esofagectoma: tiene indicacin en estadios IV, donde fracasaron los mtodos menos
cruentos, o como solucin de complicaciones de stos, como por ejemplo perforacin
post-dilatacin.
852

Esfago resecado en paciente con acalasia

853

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854

TRAUMATISMO ESOFGICO
Dr. L. Tortosa

La gravedad de los traumatismos esofgicos est marcada por la posibilidad de

perforacin del rgano y la salida hacia los tejidos peri-esofgicos (cuello, mediastino,
abdomen) de la saliva deglutida con las bacterias orales y el reflujo del contenido
gstrico, con la consiguiente infeccin bacteriana y sepsis, con alto ndice de mortalidad.
Las tasas de mortalidad en las perforaciones esofgicas oscilan entre el 15 y 35% en
diferentes series que utilizaron distintos esquemas teraputicos.
Las tasas de morbilidad y mortalidad slo se pueden reducir con el diagnstico y
tratamiento precoz. As, la tasa de mortalidad de aquellas lesiones tratadas dentro de las
6 primeras horas tienen el mismo ndice que las que resultan de la ciruga esofgica
programada. La mortalidad de las perforaciones diagnosticadas antes de las 24 hs es del
5% y las diagnosticadas despus de las 24 hs del 14%. Por este motivo en una lesin
esofgica que se sospeche perforacin se la debe buscar y el primer estudio a realizar es
un esofagograma de frente y perfil en busca de fuga del material de contraste.

Etiologa
Las causas de lesin esofgica pueden ser divididas en instrumentales,
principalmente iatrognicas o no instrumentales.

855

-AInstrumentales
- endoscopa
- dilatacin
- intubacin
- escleroterapia
- laserterapia

-A- Instrumentales

-BNo instrumentales
- deglucin de cuerpo extrao
- trauma penetrante
- trauma barognico
- lesin custica
- trauma quirrgico

A (instrumentales)
Las instrumentales representan el 45% de los casos. Se pueden producir con
cualquier variedad de tubos utilizados, como endoscopios, sondas naso-yeyunales, tubos
endo-traqueales, stent esofgicos, etc. Tambin son causas de perforacin iatrognica la
terapia con lser utilizada para permeacin de tumores, y la escleroterpia de vrices
sangrantes.
La endoscopa tiene una tasa de perforacin del 0.03% a 0.35%, y esto es ms
frecuente cuando se realiza en esfagos enfermos.
Las dilataciones de las estenosis tienen una tasa de perforacin del 0.25% al 0.40%,
llegando al 4% cuando se realizan en pacientes con acalasia.
Los sitios de perforacin en el esfago son, segn orden descendente de la frecuencia,
en msculo cricofarngeo, que es la zona ms estrecha de la luz esofgica, por encima del
hiato diafragmtico, a nivel del arco artico y por ltimo a nivel del bronquio fuente
izquierdo.
B (no instrumentales)
- Ingestin de cuerpos extraos:
En los nios la ingesta de monedas representa un 60% y en los adultos los huesos,
dentaduras y botones son los ms frecuentes.
La sintomatologa puede ser de dos tipos: obstructiva, como disfagia u odinofagia, o
de perforacin (dolor, fiebre, crepitacin cervical).
Diagnstico: se comienza con radiologa simple que puede mostrar los objetos
radiopacos, o un estudio baritado los pone de manifiesto. Si no, se recurre a la
endoscopia que es diagnstica y teraputica. La endoscopia rgida bajo anestesia general
se prefiere sobre la endoscopa flexible porque tiene mayor porcentaje de xitos para la

856

extraccin. Luego de la extraccin del cuerpo extrao se debe realizar un trnsito

esofgico para descartar la perforacin.
Los objetos que no pueden ser removidos requieren ciruga.
- Traumatismos externos:
La signo-sintomatologa y radiologa suelen estar enmascaradas por lesiones de otros
rganos. El manejo de esta patologa la podemos dividir en dos grupos:
1) aquellos pacientes que deben ser operados por la gravedad de las lesiones
asociadas: debe realizarse un minucioso examen intra-operatorio e inclusive realizar
endoscopas intra-operatorias que tienen una sensibilidad del 100% y especificidad del
80 %;
2) pacientes que no requieren ciruga: se realizar esofagograma con contraste; como
este estudio tiene un 10-20% de falsos negativos, en estos casos se efectuar endoscopa
o tomografa computada.
Las rupturas por contusiones se producen ms frecuencia en esfago cervical y
suelen acompaarse con lesin traqueal.
- Trauma barognico (sndrome de Boerhaave):
Ruptura esofgica como causa de aumento brusco e intenso de la presin intraesofgica, siendo el principal factor desencadenante el vmito, pero tambin otras
situaciones como el esfuerzo defecatorio, el parto, traumatismo cerrado, etc.
El 90% de los casos se localiza sobre el lado izquierdo del tercio inferior del esfago
existiendo una contaminacin importante debido a la gran fuerza con que es propulsado
el contenido intraluminal.
La caracterstica clnica de este tipo de lesin es que se da en hombres de 35-55 aos
alcoholistas, que comienza con dolor intenso precordial o epigstrico post-vmito.
La reparacin primaria obtiene buenos resultados en el 80% de los casos con
mortalidad del 14%.
- Lesiones custicas:
Existen dos grupos de pacientes: los menores de cinco aos que ingieren de forma
accidental y los adultos que intentan el suicidio.

857

Los principales agentes son:

lcalis
cidos
Lejas
Detergentes
La presentacin clnica vara segn el agente y la cantidad ingerida, pero las
perforaciones se acompaan de shock sptico progresivo. Cuando no existe perforacin
la signo-sintomatologa suele pasar en das, seguido por una mejora clnica, pero en un
porcentaje alto de casos aparece una estenosis del esfago y/o estmago.
La endoscopa est indicada para evaluar existencia y extensin de la lesin. Debe
realizarse con anestesia general y endoscopio peditrico para disminuir la posibilidad
de perforacin.
Luego de lesiones custicas, el riesgo de padecer un carcinoma esofgico es 1000
veces superior despus de un periodo de latencia de 20-40 aos.

Clnica
sta depende de la altura de la lesin y tiempo transcurrido de la misma.
Los sntomas ms frecuentes son:
- Dolor, fiebre y leucocitosis.
- Crepitaciones cervicales palpables.
- Disfagia-odinofagia.
- Enfisema subcutneo.
- Distress respiratorio.
- Ronquera.
- Disfona.
- Shock.

858

Diagnstico
- Esofgograma baritado es el primer estudio a realizar luego de tener la
sospecha de perforacin esofgica.
- Rx simple de trax: los posibles hallazgos son: enfisema cervical y/o
mediastnico, derrame pleural uni o bilateral; el edema retro-farngeo en la
radiologa de perfil de cuello es caracterstico de lesin de esfago cervical.
- Endoscopia digestiva alta. Permite identificar el lugar de perforacin o
constatarla al ser producida, ya que es una de las principales causas de
perforacin.
- Tomografa computada: indicada cuando existe fuerte sospecha de perforacin
y los estudios anteriores no lo confirman, o en el contexto de un paciente con
lesiones de rganos concomitante.

Tratamiento. Pautas teraputicas

Estos pacientes deben ser internados, con colocacin de hidratacin parenteral,
suspensin de la ingesta, antibiticos a fin de disminuir el riesgo de infeccin pulmonar
por aspiracin y la invasin bacteriana a travs de la perforacin esofgica. El uso de
corticoides est discutido segn la etiologa de la lesin, al igual que la colocacin de
sonda naso-gstrica.
- Perforaciones del esfago cervical:
Se realiza una incisin pre-esternocleidomastoideo y drenaje del espacio retrofarngeo y luego de unos das se produce el cierre espontneo de la fstula. Tambin se
puede realizar rafia primaria de la lesin y drenaje; para ambos tratamientos la tasa de
mortalidad es del 6%.
- Perforaciones intratorcicas:
Si bien como concepto general se las clasifica como perforaciones tempranas a las que
se producen dentro de las primeras 24 hs de producida la perforacin y tardas a las
diagnosticadas despus de 24 hs, no debe olvidarse que la perforacin esofgica es una
patologa compleja y hay que aplicar el tratamiento segn el caso; se ha publicado que
en aquellas lesiones consideradas tardas tratadas como tempranas fue mejor el
resultado obtenido.
859

En las perforaciones diagnosticadas dentro de las primeras 24 hs estn indicados la

rafia primaria y el drenaje amplio del mediastino y cavidades pleurales, colocacin de
una sonda naso-gstrica para descompresin gstrica e instauracin de alimentacin
enteral.
En las que se producen despus de las 24 hs se puede realizar drenaje amplio periesofgico mediastnico y pleural, con yeyunostoma para alimentacin, o segn el caso
exclusin esofgica con esofagostoma cervical, drenaje mediastinito y pleural, y
yeyunostoma.
En aquellas perforaciones sobre esfagos patolgicos la mejor opcin teraputica es
la esofagectoma; seguida o no de la reconstruccin segn gravedad del paciente y
estado del rgano a utilizar (estmago, colon).

860

Bibliografa
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861

CNCER DE ESFAGO
Dr. L. Tortosa

Introduccin
A pesar del avance en el tratamiento de estos tumores, el pronstico de vida sigue
siendo desfavorable, debido al estadio avanzado en el momento del diagnstico.
La incidencia y prevalencia del cncer de esfago ha aumentado en Occidente, debido
principalmente al adenocarcinoma del tercio distal.
La incidencia en Oriente (China, Irn) es de 150 casos/habitante/ao; en Estados
Unidos es de 6 por 100.000/hombres y 1.5 por 100.000/mujeres.
Representa el 1.8 % de las muertes por cncer en general y 7,7% por las del tubo
digestivo. En Argentina hay 15 casos/100.000 habitantes/ao, con una relacin
hombre/mujer de 7:1, predomina en mayores de 50 aos de bajo nivel socio-econmico.

Etiologa
Factores relacionados con cncer de esfago:
- Alcohol.
- Tabaco.
- Nitrosaminas, hidrocarburos aromticos policclicos (alimentos).
- T caliente (taninos y fenoles).
- Deficiencias nutricionales (molibdeno, hierro, silicio, titanio, magnesio,
riboflavina, vitamina A y C).

862

- Tilosis: sndrome con gen autosmico dominante (hiperqueratosis de palmas y

plantas, papilomas del esfago). Riesgo de cncer espinocelular alrededor del
70%.
- Acalasia: 5 al 10%.
- Estrechez esofgica por leja.
- Esofagitis crnicas.
- Esfago de Barrett: riesgo 50 veces > que la poblacin normal.
- Esofagitis custica.
- Sndrome de Plummer-Vinson (anemia ferropnica, glositis y membranas
esofgicas; el 10% desarrolla cncer epidermoide).
Histologa
-AEPITELIALES
- Carcinoma espinocelular
(multicntrico, 25% tumor sincrnico)
carcinoma de clulas fusiforme
carcinosarcoma
seudosarcoma
- Adenocarcinoma
adenoacantoma
- Carcinoma adenoescamoso
- Carcinoma mucoepidermoide
- Carcinoma adenoide qustico
- Carcinoide
- Carcinoma indiferenciado

-BNO EPITELIALES
- Leiomisarcoma
- Melanoma maligno
- Rabdomiosarcoma
- Mioblastoma
- Linfoma maligno

Clnica
Roce o ardor durante la deglucin.
Deglucin lenta.
Disfagia progresiva (85,4%).
Prdida de peso.
Regurgitaciones y vmitos.
Sndrome anmico por prdidas crnicas (hemoptisis y hematemesis son raras).
Fetidez del aliento.
863

Sialorrea.
Dolor retro-esternal.
Tos, por neumonitis por aspiracin.
Voz bitonal, por afectacin de nervio recurrente.
Disnea e hipo, por afectacin de nervio frnico.
Sndrome de Bernard Horner, por afectacin de nervio simptico.
Fstulas esfago-traqueales.
Fstulas articas.
Perforacin mediastnica.
Adenopatas supraclaviculares o cervicales.
Hepatomegalia.

Diagnstico
A continuacin se detallan los estudios que se realizan para el diagnstico,
principalmente la endoscopa digestiva alta con biopsia, y los que se utilizan para la
estadificacin oncolgica con las caractersticas principales de cada uno de ellos.
Seriada esfago-gastro-duodenal con doble contraste:
Sensibilidad 80%.
Determina altura y extensin aproximada del tumor.
Estenosis y falta de relleno de la luz, desfiladero (imgenes caractersticas).
Demuestra irregularidades y rigideces de la pared.
No demuestra lesiones tempranas.
Lesiones fungoides o ulcerosas.

864

Fstula esfago traqueal (imgenes: atencin del Dr. Defelitto)

Endoscopia:
Observa directamente la lesin, combinada con citologa dirigida y biopsias mltiples,
ofrece una especificidad cercana al 100%.
Ecoendoscopia:
Los tumores se ven como masas hipodensas con bordes irregulares. Precisin global
de profundidad del 70 al 85% y de ganglios metastsicos periesofgicos cercana al 85%.
865

Detecta ganglios de 3 a 5 mm; los delimitados con hipoecogenicidad interna y con 6 a 8

mm de eje mayor son signos de infiltracin neoplsica.
Tomografa axial computada:
Dificultades para determinar tumores T1 y tendencias a sobre-estadificar tumores T3
y T4.
Infiltracin mediastnica.
Metstasis torcicas y abdominales (incluidos ganglios celacos).
Incapacidad de deteccin de ganglios peri-esofgicos.

Ca. esfago
Mts. heptica

Broncoscopia:
Investiga infiltracin traqueobronquial. Hallazgos tempranos de invasin: edema y
sobre-elevacin de la mucosa con sangrado por contacto.
Permite la puncin y aspiracin con aguja va transcarinal de adenopatas
mediastnicas.
Ecografa:
Metstasis hepticas.
Adenopatas supraclaviculares y cervicales (permite puncin y citologa).

866

Metstasis
hepticas

Tomografa por emisin de positrones (PET scan):

Detecta la captacin focal de 18F-fluorodesoxiglucosa por tejido neoplsico.
Precisin de la estadificacin locoregional similar a la TAC. La tasa de precisin global
para deteccin de metstasis alejadas es del 90%.

La utilidad de la laparoscopa es para detectar metstasis que contraindican la

reseccin en un 10 a 20% de los casos. La toracoscopa ayuda a una estadificacin ms
precisa poco agresiva para aplicar neo-adyuvancia.
Progresin tumoral:
- Contigidad: trquea, bronquios, pulmones, conducto torcico, aorta, nervios
larngeos recurrentes, diafragma y vasos cervicales.

867

- Va linftica: ms frecuente en adenocarcinomas. En el 70% de los casos, un

territorio afectado al momento del diagnstico; 45%, dos territorios; y 7%,
tres territorios.
- Ganglios torcicos (inter-trqueo-bronquiales y mediastnicos anteriores y
posteriores).
- Ganglios abdominales (celacos).
- Ganglios cervicales (yugulares y traqueales).
- Va hemtica: ms tarda y menos frecuente.
- Hgado, pulmn, hueso (costillas y vrtebras), glndulas adrenales.

Estadificacin TNM
(American Joint Committee on Cancer. Esophagus, 1997)
T: tumor primario.
TX: imposibilidad de evaluar tumor primario.
T0: ausencia de evidencia de tumor primario.
Tis: carcinoma in situ.
T1: tumor que invade la lamina propia o la submucosa.
T2: tumor que invade la muscular de la mucosa.
T3: tumor que invade la adventicia.
T4:

tumor

que

invade

las

estructuras

circundantes

(pericardio,

rbol

traqueobronquial, aorta, cuerpos vertebrales).

N: ganglios linfticos.
NX: imposibilidad de evaluar los ganglios linfticos regionales.
N0: ausencia de metstasis en los ganglios linfticos regionales.
N1: metstasis en los ganglios linfticos regionales.
Ganglios linfticos regionales:
- del esfago cervical: todos los ganglios cervicales incluyendo los ganglios
supraclaviculares.

868

- del esfago intratorcico: ganglios linfticos mediastinales y perigstricos

(curvatura menor, techo gstrico y arteria gstrica izquierda). No incluye
ganglios del tronco celaco.
M: metstasis
MX: imposibilidad de evaluar las metstasis alejadas.
M0: ausencia de metstasis alejadas.
M1: metstasis alejadas (ganglios linfticos no regionales, hgado, pulmones,
peritoneo, glndulas suprarenales).
Tumores del esfago torcico superior
M1a: metstasis en los ganglios linfticos cervicales.
M1b: metstasis en ganglios linfticos no regionales u otros sitios alejados
Tumores del esfago torcico medio
M1a: no corresponde.
M1b: metstasis en ganglios linfticos no regionales u otros sitios alejados
Tumores del esfago torcico inferior
M1a: metstasis en los ganglios linfticos celacos.
M1b: otras metstasis alejadas.

869

Incidencia de compromiso de los ganglios linfticos (N) segn el tipo de tumor primario
Cervicales
(%)

Torcicos
superiores
(%)

Torcicos
medios (%)

Torcicos
inferiores y
cardias (%)

Cervicales

14

Mediastnicos
superiores

11

29

11

11

Mediastnicos
medios

27

21

16

Mediastnicos
inferiores

29

18

28

Abdominales

-gstricos
superiores

32

33

35

- tronco celaco

21

-art. heptica
comn

10

-art. esplnica

17

Diseminacin metastsica (M) en cncer de esfago y cardias

Sitio

Incidencia (%)

Ganglios linfticos

72,3

Hgado

31,8

Pulmn

25,5

Peritoneo

12,1

Glndulas suprarrenales

10,4

Huesos

9,1

Rin

8,8

Diafragma

870

Pncreas

4,9

Tiroides

4.7

Bazo

4,7

Corazn

3,8

Estadios
Estadio 0

Tis

N0

M0

Estadio I

T1

N0

M0

Estadio IIA

T2

N0

M0

T3

N0

M0

T1

N1

M0

T2

N1

M0

T3

N1

M0

T4

Cualquier N

M0

Cualquier T

Cualquier N

M1

Cualquier T

Cualquier N

M1a

Cualquier T

Cualquier N

M1b

Estadio IIB

Estadio III

Estadio IV

Estadificacin biolgica
Tiene mayor valor predictivo que el grado histolgico o el estadio histopatolgico.

Contenido de ADN y grado de dispersin = 1

Supervivencia a 5 aos
Oncogen ras p21 (Ca. espinocelular) = 1
supervivencia

871

Sobre expresin de erb-B2 = supervivencia

Otros oncogenes pronsticos: ciclina D1
MDM2 (murina doble minuto)

Tratamiento
Prioritaria la evaluacin en cada caso, ya que dos pacientes con un mismo tumor en la
misma regin y con la misma estadificacin pueden recibir distintos tratamientos.
Evaluar:
- Estadificacin oncolgica.
- Edad del paciente.
- Estado nutricional.
- Estado pulmonar.
- Estado cardiovascular, heptico y renal.
- Medio social del enfermo.
El tratamiento quirrgico es el principal tratamiento:
- Mayor probabilidad de curacin en pacientes con enfermedad limitada.
- Grado significativo de paliacin en pacientes con enfermedad ms
avanzada.
- 70 a 80% pacientes sometidos a exploracin quirrgica.
- 70 a ms del 95% es la tasa de operabilidad.
Indicaciones segn estadio:
Estadio I y IIa: reseccin con fines curativos.
Estadio IIb y III: reseccin con fines curativos? resecciones paliativas?
Estadio IV: disfagia o sangrado significativo: resecciones paliativas.
Seleccin de la operacin: se debe tener en consideracin:
- Evaluacin general del paciente.
- Localizacin.
- Estadio clnico del tumor.
- Estadio intraoperatorio.
872

- Experiencia del equipo quirrgico.

La indicacin quirrgica es la esofagectoma junto a la linfadenectoma regional.
Las tcticas quirrgicas que se indican para este procedimiento son principalmente:
- Operacin de Lewis, que utiliza una va torcica (toracotoma derecha) y una
abdominal (laparotoma mediana), con la reseccin del esfago y anastomosis
intratorcica.
- La va transhiatal difundida por Orringer, que utiliza la va abdominal y
cervical, con anastomosis cervical.
- La triple va, utilizada en Oriente (Akiyama), que utiliza va cervical, torcica y
abdominal, con anastomosis cervical.
La principal controversia con respecto a estas tcticas es la ubicacin de la
anastomosis, intratorcica o cervical; con esta ltima, si se produce una filtracin de la
anastomosis disminuye el riesgo de mediastinitos, y el manejo de la fstula es ms
sencillo ya que drena por el cuello hacia el exterior, y por lo general resuelven con
tratamiento mdico.
La segunda controversia existente es la magnitud de la reseccin ganglionar con una
u otra tctica; existen numerosos trabajos en defensa de una u otra tcnica.
Una vez efectuada la esofagectoma, la reconstruccin del trnsito se realiza, salvo
raras excepciones, en un mismo tiempo operatorio. Los rganos utilizados segn el
orden de frecuencia son: estmago, colon, yeyuno.

873

RGANO
Estmago

VENTAJAS

DESVENTAJAS

anastomosis nica

lneas de sutura largas

irrigacin confiable

produccin de cido

localizacin conveniente

prdida de la funcin de reservorio gstrico

longitud adecuada

falta de peristaltismo
dimetro incompatible

Colon
izquierdo

ausencia de produccin de cido

preservacin
gstrico

del

anastomosis mltiples

reservorio irrigacin sangunea menos confiable

dimetro compatible
longitud adecuada
peristaltismo?
Yeyuno

dimetro ideal

anastomosis mltiples

peristaltismo

irrigacin sangunea menos confiable

ausencia de produccin de cido

longitud inadecuada

preservacin
gstrico

del

reservorio

Tubo gstrico

Confeccin de tubo gstrico con sutura

mecnica

874

Pieza de reseccin: esfago y estmago (curva menor)

Reemplazo con colon (imgenes: atencin del Dr. Jorge Defelitto)

875

Trasplante de asa delgada con anastomosis vascular con microciruga (atencin del Dr. Defelitto)

Complicaciones
Las dos causas ms frecuentes de complicaciones son la insuficiencia respiratoria y la
filtracin de la anastomosis.
La tasa de mortalidad operatoria, medida como la muerte hospitalaria en el curso de
los 30 das posteriores a la intervencin es del 0 a 20 % segn las series publicadas.
COMPLICACIONES
Muerte

INCIDENCIA
(%)
5-20

Pulmonares
neumona

20

SDRA

14
Cardiovasculares

IAM

arritmias

30
Gastrointestinales

filtracin anastomtica

stasis gstrica u obstruccin

tracto de salida

Infecciosas
empiemas

876

abscesos subfrnico

5
Otras

parlisis cuerdas vocales

quilotrax

Resultados del tratamiento quirrgico:

- Evaluados desde la paliacin de sntomas y supervivencia.
- Todas las tcnicas dieta libre.
- Estenosis de la anastomosis que requiere dilatacin 5 al 10%.
- Paliacin de la disfagia hasta muerte por recidiva y/o a 5 aos despus de la
ciruga (80-90%).
- Al ao posterior de la ciruga recupera peso.
- Reseccin (curativa o paliativa) reduce dolor crnico, hemorragias, fstulas
traqueo o bronquio-esofgicas y recurrencia local.
- Supervivencia post-operatoria: depende del estadio tumoral, ms que de la
ubicacin.
- Carcinoma del esfago cervical supervivencia a los 5 aos: 20%.
- Carcinoma del esfago torcico supervivencia a 5 aos: 19%.
- Adenocarcinoma del esofgo distal o cardias supervivencia a 5 aos: 23%.

Quimioterapia, radioterapia, quimioradioterapia

Existen un sinnmero de trabajos para evaluar la eficacia de tratamientos con
quimioterapia, radioterapia, o quimioradioterapia, ya sean como neo-adyuvancia,
adyuvancia o tratamiento primario del cncer de esfago. La mayora de estos trabajos
comparan los resultados con el tratamiento quirrgico como nico tratamiento.
El problema de esta comparacin es la seleccin de los pacientes, ya que los
seleccionados para neo-adyuvancia, adyuvancia o terapia primaria tienen por lo general
factores pronsticos desfavorables (inoperables por motivos mdicos o quirrgicos). As
tambin, a estos pacientes no operados, no se los evala con estadificacin histolgica,
pudiendo tener enfermedad avanzada.
877

Como concepto general tanto la radioterapia como la quimioterapia como nico

tratamiento no tiene beneficios comparados con la ciruga. Si bien contina existiendo
controversias, algunos trabajos demuestran buenos resultados utilizando terapia
trimodal, o sea combinando ciruga y quimio-radioterapia.
La radioterapia sola tiene una tasa de sobrevida a cinco aos de 0 a 10%. La
radioterapia postoperatoria no tiene beneficios en la supervivencia. Lo positivo sera
disminuir la incidencia de recurrencia local en enfermedad residual conocida, T3 transmural y ganglios regionales positivos.
Otro punto de discusin es si a aquellos pacientes que se indic quimioradioterapia
primaria, o sea como respondieron, deben o no operarse, la respuesta a este
interrogante hay trabajos que lo avalan y otros que no.
El Grupo Alemn de Estudio del Cncer Esofgico compar quimioradioterapia
seguida de ciruga versus quimioradioterapia sin ciruga. Este ensayo incluy 177
pacientes con cncer epidermoide esofgico, evaluados con eco-endoscopa (T3-4, N01). Se los asign aleatoriamente. La tasa de control local fue superior con ciruga (81%
versus 64%), pero no hubo diferencia significativa en la tasa de sobrevida a 3 aos, 28%
versus 20%.
Tratamientos paliativos: stos se utilizan con el fin de aliviar la disfagia, ofreciendo
mejor calidad de vida a estos enfermos.
Los ms utilizados son las prtesis endo-esofgicas (stent), ablacin tumoral con
lser, alcohol o crioterapia.

Stent esofgico

878

Bibliografa
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D.

Perioperative

Chemotherapy

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Surgery

Alone

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879

VII
MAMA

VII 1 Tumores benignos de la mama

Dr. J. L. Uriburu

VII 2 Tumores malignos de la mama

Dr. L. A. Barbera

VII 3 Mapeo linftico y biopsia del ganglio centinela en el

cncer de la mama [nuevo]
Dr. M. Montesinos

TUMORES BENIGNOS DE LA MAMA

Dr. J. L. Uriburu

La mama es un rgano complejo en el que participan el epitelio glandular, el tejido

adiposo, el conectivo de sostn, msculo, vasos, nervios y el revestimiento cutneo con
sus anexos, estructuras todas que pueden originar tumores. A propsito de ello, Virchow
dijo: La mama es la nodriza de los estudiantes de los tumores, debido a los diversos
tipos de neoformaciones que se desarrollan en ella.
Bajo el ttulo de tumores benignos describimos los principales tumores encuadrados
dentro de ese comportamiento clnico: el diagnstico no ofrece, por lo general, grandes
dificultades; se los encuentra especialmente en mujeres jvenes, entre los 20 y 30 aos,
y son muy raros despus de los 50. Se trata de tumores de consistencia bastante firme y
muy mvil. Su forma es ovoide o esfrica; la superficie puede ser lisa o lobulada. El
crecimiento es por empuje y no infiltran tejidos vecinos. No ocasionan signos de
retraccin ni adhieren a la piel.

Clasificaciones
Los tumores benignos pueden clasificarse en epiteliales (fibroadenoma, phyllodes,
tumor papilar, adenoma del pezn) y no epiteliales.
Tumores benignos no epiteliales
La mama es asiento de diversidad de tumores benignos: son neoformaciones a
expensas de tejidos no propios de la glndula; son tumores que pueden encontrarse
tanto en la mama como en otras partes del cuerpo. Gran parte de ellos no se distinguen
clnicamente entre s.
Se los conoce bajo el ttulo genrico de tumores de partes blandas y comprenden,

880

entre otros, a los lipomas, fibromas, neurofibromas, histiocitomas, angiomas,

linfangiomas, etc.
Tienen las caractersticas clnicas comunes a todos los tumores benignos, con algunas
peculiaridades a la palpacin o a la mamografa.
Todos tienen el mismo tratamiento quirrgico de los tumores benignos: reseccin en
cua, con margen de tejido sano adyacente, con lo que se obtiene la curacin.

TUMORES BENIGNOS NO EPITELIALES

a) Mesodrmicos

Tejido adiposo

Lipoma
Xantoma
Citoesteatonecrosis

Tejido conectivo

Fibroma
Histiocitoma fibroso
Tumor de cl. granulares (Abrikossoff) (=

mioblastoma)

Neurofibromatosis
Vasos

Angioma
Linfangioma

Nervios

Neurinoma

Msculo

Leiomioma
Mioblastoma

Esqueleto

Condroma
Osteoma

Mixto

Mesenquimoma benigno (adiposo-vascular)

Hamartoma (= fibroadenolipoma)
(mama dentro de la mama)

b) Provenientes del tejido epitelial

Quistes dermoides
Adenomas de glnd. sudorparas
Quiste sebceo

Tumores benignos epiteliales

(Fibroadenoma, phyllodes, tumor papilar, adenoma del pezn). Durante muchos aos
se ha descrito como prototipo de los tumores benignos al fibroadenoma, por
ejemplificar el comportamiento clnico de este tipo de tumores.

881

Fibroadenoma
El fibroadenoma de mama (FA) es el tumor semiolgico ms comn en las mujeres
jvenes.
Etiologa y patogenia
Constituye en nuestra serie el 8,4% de todas las mastopatas benignas y
malignas. Geschickter ya seal que la estimulacin estrognica intensa y constante
produce la formacin de fibroadenomas en animales de experimentacin, y una vez
constituidos, la inyeccin de fuertes dosis de estrgenos acelera bruscamente su
crecimiento. Desde el punto de vista clnico, confirman la influencia de los estrgenos los
siguientes datos:
- el FA aparece en mujeres jvenes, en un perodo de gran dependencia
hormonal;
- sufre modificaciones de tamao durante el embarazo (y durante el ciclo
menstrual);
- cuando se lo biopsia durante el embarazo se encuentran modificaciones del
componente epitelial propios de una glndula mamaria gestante;
- a veces es mltiple o bilateral;
- nunca aparece despus de la menopausia;
- se demostr la presencia de receptores estrognicos en fibroadenomas.
Si bien se lo observa desde la pubertad cuando comienza el desarrollo mamario
hasta las ltimas dcadas de la vida, en este perodo se trata de fibroadenomas de larga
data que muchas veces estn calcificados.
Patologa
Macroscpicamente el FA se presenta como un ndulo de forma esfrica u ovoide, a
veces multilobulada y bien delimitada. Su tamao es variable: por lo general mide entre
1 y 5 cm de dimetro, aunque puede alcanzar los 6 u 8 cm (con este tamao es ms
probable que se trate de un fibroadenoma gigante o de un tumor phyllodes).
Su consistencia es duro-elstica y a veces dura; menos comn es detectarlo de
consistencia blanduja por su estirpe mixomatosa. La superficie es lisa, los bordes netos y
al corte muestra un color blanco grisceo. La superficie de corte, convexa como en todos
los procesos benignos, presenta hendiduras ms o menos profundas (pero no tan
882

marcadas como en el tumor phyllodes). Sus lmites estn definidos por una
seudocpsula de parnquima vecino comprimido.
La microscopa muestra una proliferacin de tejido conjuntivo laxo alrededor de
glndulas bien conservadas, tpicas y sin actividad mittica. Este cuadro es conocido
como fibroadenoma pericanalicular: est formado por la proliferacin sincrnica de
tejido conjuntivo y tubos glandulares. Otra variante es la denominada fibroadenoma
intracanalicular, donde la proliferacin conectiva es ms activa, distorsiona y empuja
las luces glandulares, que aparecen como espacios estrechos e irregulares. Las variantes
peri e intracanalicular no tienen importancia en cuanto a la evolucin de la lesin y
pueden presentarse conjuntamente en un mismo fibroadenoma.
Otras variantes: algunos tumores referidos como adenomas son variantes inusuales
de FA. El llamado adenoma tubular o adenoma puro es una variante de FA
pericanalicular con una gran proliferacin epitelial tipo adenosis (Rosen), clnicamente
indistinguible del FA. Focos de adenoma tubular pueden hallarse dentro de un FA
comn.
Como otras variantes se pueden mencionar los FA que se descubren en mujeres de
edad, los que tienen un estroma conectiva hialinizada y calcificada, as como los
llamados FA juveniles, que aparecen por debajo de los 20 aos, como ndulos que
crecen

rpidamente

(15

cm

ms)

hasta

provocar

asimetra

mamaria.

Macroscpicamente son indistinguibles de la variedad adulta del FA, y se caracterizan

microscpicamente por una celularidad estromal junto con hiperplasia epitelial, aunque
sin esa hipercelularidad estromal que caracteriza a los cistosarcomas.
El fibroadenoma galactforo o fetal o de Ewing, que tambin suele ser de gran tamao,
se desarrolla en nias, antes de la pubertad, en quienes an no se ha completado el
crecimiento de la glndula y la formacin de acinos y alvolos. Tambin es un tumor
caracterstico de la glndula mamaria en el hombre. Es de crecimiento rpido y se
presenta como un tumor lobulado, blando, vascular, bien circunscripto, que alcanza
dimensiones mucho mayores que los otros FA.
Clnica
La edad promedio de presentacin es entre los 25 y 35 aos, y en la mayora se
diagnostica antes de los 30.

883

El motivo de consulta ms frecuente es el ndulo, aunque cada vez ms aumenta la

incidencia de FA no palpables diagnosticados por mamografa o por ecografa.
Se trata de un tumor mamario de fcil reconocimiento: duro-elstico, de bordes netos,
superficie lisa, libre de los tejidos vecinos y con mucha movilidad, tanta que da la
impresin de moverse dentro de la glndula, escapando a los dedos que lo palpan. No
da adenopata axilar.
Una de cada cinco pacientes portadoras de esta patologa tiene ms de un
fibroadenoma, en la misma mama o bilateral y slo al examen clnico. Con el auxilio de la
mamografa y ms an de la ecografa, es mayor la posibilidad de diagnosticar
fibroadenomas mltiples.
Estudio por imgenes
Dado que este tumor afecta a pacientes jvenes, en ocasiones no se manifiesta en el
estudio mamogrfico pues la densidad propia de la glndula oculta al fibroadenoma
(muchas veces de igual densidad). Cuando no es as, se lo ve como una opacidad
homognea de bordes netos, a veces con macrocalcificaciones en su interior. Adems, la
mamografa puede aportar un sensible aumento de multiplicidad no sospechada
clnicamente.

884

885

Ecogrficamente se dibuja como una imagen de bordes netos, con numerosos ecos
regulares en su interior y refuerzo de la pared posterior. Muchas veces de forma ovoide,
con dimetro mayor paralelo a la superficie cutnea, signo de elasticidad del ndulo
benigno bajo la presin del transductor (a diferencia del carcinoma, que no se modifica
bajo la presin del transductor).

Diagnstico y diagnstico diferencial

El diagnstico no ofrece dificultades en las mujeres jvenes portadoras de un tumor
de las caractersticas expuestas tanto clnicas como mamogrficas o ecogrficas.
Se puede confundir al FA con un bloque de adenosis. Es de advertir una vez ms la
movilidad del FA dentro de la glndula; las displasias son mviles, pero con la glndula
de la cual forman parte. La irregularidad glandular, la frecuente bilateralidad, la

886

localizacin predominantemente supero externa, los fenmenos dolorosos y su

vinculacin con los perodos menstruales abogan a favor de la adenosis.
Con el tumor phyllodes, cuando pequeo, slo los distingue la anatoma patolgica.
Tambin por la histologa habr que diferenciar del phyllodes al FA gigante juvenil.
Los antecedentes (de displasia cclica), la edad (generalmente despus de los 40
aos), la irregularidad e induracin glandular vecina, son ms de quiste que de FA; el
quiste cuando es grande puede ser fluctuante. La mamografa no puede diferenciarlos
entre s; la ecografa y/o la puncin definen aqu el diagnstico.
Si aparece despus de 40 aos, siempre existe la duda de estar frente a un carcinoma
de tipo medular o mucoso, con los que puede confundirse.
En las enfermas aosas, al presentarse calcificado, la palpacin puede confundirlo con
un carcinoma por su extrema dureza, pero la mamografa es terminante al mostrar las
macrocalcificaciones.
Fibroadenoma y cncer
La transformacin maligna es posible pero muy rara (1 en 1000 FA segn Azzopardi).
Teniendo el FA estructura mixta epitelial y conjuntiva puede ser asiento tanto de
carcinomas como de sarcomas (el mayor nmero de casos observados fueron
carcinomas), pero lo que es ms probable es que el carcinoma invada al FA.
Tratamiento
Nuestra conducta clsicamente ha sido la reseccin quirrgica de los fibroadenomas
con margen del tejido sano adyacente, y no su enucleacin (por si se tratara de un
phyllodes), con lo cual curan.

887

Estrategia diagnstica y criterio teraputico actual

Para las mujeres hasta los 25 aos: seguimiento por ecografa. Entre los 25-35 aos:
mamografa y ecografa, pudiendo abstenerse de la ciruga si el ndulo se mantiene
pequeo y estable, pero en estos casos, respaldados por una puncin histolgica o
citolgica. Si creciera o quedaran dudas, especialmente en mujeres mayores de 30 aos

888

(y ms an si tuviera antecedentes familiares de cncer de mama), se indicar la

extirpacin quirrgica. Tambin se extirpar si la paciente lo solicita.
Tumor phyllodes
Aunque raro, el tumor phyllodes (T Ph) tiene caractersticas que le son muy propias,
como que siendo esencialmente benigno tiene la probada posibilidad de transformacin
maligna; y como que an tratndose de una patologa benigna, a veces tendremos la
necesidad de indicar una mastectoma.
Frecuencia
El T Ph representa el 0,5 a 1% de todos los tumores mamarios, y el 1 a 2% de los
tumores mamarios fibroepiteliales. Hay un phyllodes por cada 23 fibroadenomas
(4,4%).
Posee abundante sinonimia, ms de 60 nombres (encontramos 62); fibroadenoma
intracanalicular gigante; fibroadenoma intracanalicular celular (OMS). En la actualidad
se tiende a prescindir del calificativo cystosarcoma que sugiere malignidad y llamarlo
tumor Phyllodes (como tambin lo acepta la OMS). Se trata de un tumor fibroepitelial
generalmente benigno, pero que puede transformarse en sarcoma y que predomina en
la cuarentena o quinta dcada de la vida. El promedio de edad en nuestra serie fue de
41,2 aos.
Sntomas
Cuando pequeo, clnicamente es parecido al fibroadenoma, que al principio crece
lentamente y que, en determinado momento adquiere crecimiento rpido; este ritmo de
crecimiento lo encontramos en el 44% de nuestras observaciones. Pack y Lee le dieron
el calificativo de gigante, pero todo gigante comienza por ser pequeo.
A la palpacin presenta lobulaciones y suele mostrar alternancia de zonas duras y
blandujas. En el phyllodes no hay retraccin cutnea ni del pezn; Norris y Taylor
relatan un 15% de observaciones con retraccin drmica, pero nosotros nunca la vimos.
Observamos la ulceracin de la piel en 4 sobre 53 casos (7,5%). La lcera en el phyllodes
es por compresin e isquemia, pero no por infiltracin como en el cncer.
En el phyllodes benigno no hay adenopata axilar, pero puede haberla (si bien es muy
raro) en los transformados en sarcoma y ya avanzados (metstasis ganglionar). Tambin

889

puede haberla (adenitis inflamatoria) en los phyllodes ulcerados e infectados. Es

caracterstica del phyllodes la usual ausencia de adenopata axilar sospechosa an en los
tumores de gran tamao situacin infrecuente si se tratara de un cncer.

Mtodos auxiliares de diagnstico

Salvadori menciona que estos mtodos auxiliares de diagnstico adquieren
importancia secundaria con respecto a la clnica; en su serie de 81 casos, el examen
clnico permiti por s solo formular diagnstico de tumor phyllodes (luego confirmado
histolgicamente) en el 50% de los casos, mientras que la mamografa result
determinante como mtodo de diagnstico slo en el 32% de los casos.
La mamografa es til en los tumores phyllodes de mediano tamao; no as en los
pequeos porque da la misma imagen que el fibroadenoma, o en aquellos de gran
tamao porque no aclara nada. En los de mediano tamao (10-12 cm de dimetro) la

890

imagen puede presentar escotaduras y lobulaciones; la densidad suele ser no

homognea y mostrar zonas menos densas (debidas a las reas cavitarias).

La ecografa es categrica para diferenciar entre ndulo slido (fibroadenoma,

phyllodes) y ndulo de contenido lquido (quiste). En el phyllodes puede demostrar una
masa slida con algunas zonas de contenido lquido en su interior.

891

La puncin biopsia. A pesar de que algunos T Ph poseen una celularidad estromal

homognea, muchos de ellos son heterogneos, con algunos focos indistinguibles de
fibroadenoma. Esta variabilidad estructural puede provocar serias dificultades en la
fiabilidad del diagnstico por puncin, tanto con aguja fina como gruesa (Rosen). Otras
veces, la hiperplasia epitelial puede desviar la atencin y llevar al diagnstico errneo de
carcinoma o FA sin observar el elemento estromal. La puncin-aspiracin con aguja fina
no es til en el phyllodes pues no puede demostrar la distorsin invaginante ni la
hipercelularidad de la estroma, caractersticas.
La biopsia quirrgica da el diagnstico definitivo. La biopsia por congelacin es
factible para un patlogo entrenado (y a l hay que solicitarle muy especialmente que
estudie los mrgenes), pero para el que no lo est, puede confundir con carcinomas
indiferenciados.

El diagnstico diferencial hay que hacerlo en las muy jvenes con el fibroadenoma
gigante juvenil (slo la anatoma patolgica la diferencia), y con la hipertrofia virginal
(aqu es til la mamografa, que muestra slo glndula en la hipertrofia y tumor y
glndula en el phyllodes). En las jvenes, con el fibroadenoma: slo la biopsia puede dar
la certeza. En la edad media, con los quistes (utilidad de la ecografa y de la puncin) y
con algunos cnceres y el sarcoma (es necesaria aqu la anatoma patolgica). En las

892

aosas, con el lipoma (claro a los rayos), algunos cnceres y el sarcoma; si bien el
phyllodes no es tumor de aosas, se necesita la anatoma patolgica para diferenciarlos.
El aspecto al corte muestra que la superficie procide, a la inversa del carcinoma que
configura una concavidad. Presenta lobulaciones y est bien limitado aunque no tiene
verdadera cpsula (el parnquima adyacente se encuentra comprimido y laminado). Se
ve alternancia de zonas induradas, lardceas, con zonas blandujas (mixoides). La
superficie es brillante por el exudado mixoide que la recubre; si se pasa un bistur de
canto, se notar que arrastra este material filante. Con frecuencia hay hendiduras, a
veces mltiples, que le confieren aspecto foliceo (de all phyllodes). Es raro encontrar
masas calcificadas, pero es comn en los de mediano tamao y grandes la presencia
de zonas cavitarias que contienen sangre vieja achocolatada o bien una masa
encefaloide unida por delicados pedculos a la pared cavitaria y que, a la presin de los
bordes, se rompen con facilidad permitiendo la eliminacin del contenido a la manera
de parto. No es comn encontrar todos estos aspectos en un tumor phyllodes, pero
siempre se hallar la suma de varios de ellos.
El diagnstico histopatolgico requiere como premisas (segn A. Mosto): 1)
crecimiento estroma-epitelio con imgenes de distorsin invaginante; 2) aumento
numrico zonal o difuso de las clulas del tejido conectivo (celularidad de la estroma). El
tumor phyllodes puede aparecer como tal, o bien derivar de un fibroadenoma
intracanalicular y no es raro encontrar en el estudio del phyllodes reas de
fibroadenoma tpico; 3) clulas de la estroma con grado variable de atipia
(inconstante).
En la malignizacin del tumor phyllodes interviene nicamente el tejido conectivo y
es sobre la base de las figuras histolgicas de sus clulas en desarrollo que se hace, en
primer

lugar,

el

diagnstico

de

phyllodes,

separndolo

del

fibroadenoma

intracanalicular comn, y luego, permitirn presumir su grado de agresividad.

Norris y Taylor publican en 1967 (Cancer, 1967, 20: 2090-2099) una serie de 98
tumores phyllodes en los que analizan sus caractersticas histolgicas, en las cuales se
basarn para confeccionar su clasificacin de phyllodes en 4 grados de creciente
agresividad.

893

GRADO I

GRADO IV

menor de 4 cm

mayor o igual a 4 cm

por empuje

infiltrantes

N de mitosis

menos de 3/10 campos de

gran aumento

3 o ms/10 campos de gran

aumento

Atipia celular

++o+++

Tamao del tumor

Mrgenes de crecimiento

*Ninguna caracterstica por s sola es capaz de definir entre benigno y maligno.

*El Grado I es prcticamente un fibroadenoma celular.
*El Grado IV para algunos es prcticamente un sarcoma.

Criterios de malignidad
A) Criterio histolgico: es infiel. Pietruzca y Barnes dicen que los intentos de clasificar
estas lesiones se ven frustrados por el hecho que slo un pequeo porcentaje de
cystosarcomas phyllodes histolgicamente malignos, se comportan clnicamente como
tales. A menudo las reas malignas son focales y pueden ser pasadas por alto si no se
hacen mltiples cortes.
Hemos observado phyllodes que presentan imgenes histolgicas alarmantes de
malignidad, sin que evolutivamente lo sean, como lo demuestra su curacin luego de la
reseccin; y otros, de grado 1 de Norris y Taylor que ms adelante evolucionaron a
sarcoma.
Rosen los clasifica en cistosarcoma benigno; cistosarcoma de bajo grado de
malignidad (borderline) y de alto grado de malignidad.
Para Lester y Stout el 23% de los tumores phyllodes presentaba caractersticas de
malignidad, 23% limtrofe entre lo benigno y maligno, y 54% decididamente benignos.
B) Criterio evolutivo: la simple recidiva, aunque sea iterativa, mientras no demuestre
en el ltimo examen histolgico transformacin maligna en sarcoma, no es vlido para
calificar al phyllodes como maligno, pero s como agresivo. La variedad de sarcoma
es, en este orden: mixosarcoma, fibrosarcoma, liposarcoma u otra (Azzopardi). Para
Mosto, cuando el phyllodes se transforma en sarcoma, lo hace como lipomixosarcoma,

894

que raramente da metstasis, estableciendo as una diferencia entre el sarcoma

originado en un tumor phyllodes y el resto de los sarcomas.
C) Criterio de la metstasis: para Haagensen es el ms seguro. Phyllodes que da
metstasis es categricamente maligno. La metstasis ms frecuente es la pulmonar,
luego la sea (y luego corazn). El patrn metastsico ms frecuente es el
fibrosarcomatoso. Con este criterio se tiene aproximadamente 2 a 6% de malignidad.
Nosotros seguimos los dos ltimos criterios: la transformacin en sarcoma y la
produccin de metstasis, y tenemos 10,25% de malignos.
Tratamiento y evolucin
Hasta hace unos aos no haba uniformidad de criterio en cuanto a la magnitud de la
extirpacin. Los haba excesivamente conservadores y otros excesivamente radicales.
Actualmente, dentro de lo posible se tiende a ser conservador (salvo que sea maligno).
El objetivo fundamental del tratamiento es la exresis completa para prevenir la
recidiva local. Los factores que predisponen la recidiva local son: reseccin incompleta,
bordes de crecimiento invasivo y ndulos tumorales secundarios perifricos al tumor
principal. El tamao del tumor primario es un factor de importancia en el xito de la
reseccin local, dado que cuando el tumor es pequeo, es ms factible obtener un
margen de seguridad ms generoso.
La recidiva local es peligrosa, dado la tendencia de muchos T. Ph. de desarrollar un
mayor grado nuclear en las lesiones recurrentes, con respecto a los correspondientes
tumores primarios, adems del riesgo de la invasin de la pared torcica.
La recidiva local no es un evento necesario como paso previo al desarrollo de
metstasis en los T. Ph. malignos. Sin embargo, los raros casos de T. Ph. benignos o
borderline que desarrollaron metstasis, casi siempre tuvieron una recurrencia local con
un grado mayor de malignidad, previo a la aparicin de metstasis a distancia.
Nosotros nos manejamos con tres operaciones: la reseccin con amplio margen de
seguridad (1 a 2 cm). No se debe hacer "enucleacin" pues es proclive a la recidiva. La
adenomastectoma subcutnea seguida o no de plstica. Finalmente la mastectoma
simple. Las mastectomas radicales no tienen sentido en el tumor phyllodes benigno, y si
fuera maligno, que ya ha dado metstasis por va hemtica, sera irracional e intil.

895

La edad, el tamao del tumor, la evolucin y la histopatologa rigen la eleccin de las

operaciones.
En las jvenes y de edad media, se elegirn las operaciones de menor envergadura,
para evitar deformacin (reseccin o adenomastectoma con plstica); en las mayores
puede ser oportuno recurrir a la mastectoma simple.
Respecto del tamao: en los tumores phyllodes pequeos se har reseccin; en los
medianamente

grandes,

que

han

laminado

el

parnquima

reducindolo

considerablemente, conviene la adenomastectoma subcutnea con plstica; y en los

muy grandes y/o ulcerados se har de preferencia la mastectoma simple.
Las recidivas iterativas en mujer adulta son buena indicacin de mastectoma simple;
en las jvenes se podr intentar seguir siendo conservador. Salvadori menciona que en
su serie siempre se ha registrado una segunda recidiva luego de haber tratado la
primera con reseccin local, por lo que, ante la primera recidiva se considera de eleccin
la mastectoma total; esto no condice con nuestra experiencia ni con la de Haagensen.
Finalmente, si la biopsia confirma tumor phyllodes maligno se har mastectoma
simple.
Segn Rosen, la clasificacin en benigno, maligno o borderline refleja una estimacin
del probable curso clnico, determinado por la apariencia histolgica del tumor.

Probabilidad de
MTS (%)

Probabilidad de
recidiva local (%)

0%

Baja

Borderline

<5%

> 25%

Maligno

25 %

Alta

Benigno

Tumores papilares
En 1969 Mosto y Bernardello describieron los tumores papilares con un criterio
unicista, englobando en esa clasificacin al conocido papiloma intracanalicular junto a
las lesiones papilares neoplsicas no invasoras e invasoras. Nos ocuparemos aqu slo
de los tumores papilares tipo I y II (papiloma solitario y papilomas multicntricos) por
896

corresponder a los benignos, aunque en el 7% para los primeros y en ms del 30% para
los segundos, aparece un carcinoma de mama en la evolucin de estas pacientes.
Frecuencia
Es un tumor relativamente frecuente que aparece en la quinta dcada de la vida. La
edad promedio en nuestras enfermas ha sido de 49 aos, con un rango entre 21 y 77
aos.
Clnica
El signo clnico ms frecuente es el derrame por el pezn, en ocasiones, el nico signo
que permite sospecharlos. El derrame es sanguinolento o serosanguinolento (pocas
veces seroso), y sale por un poro a la presin de determinado sector areolar o
paraareolar. Es de tipo C1 (glbulos rojos y colgajos papilares tpicos).
En ocasiones puede palparse un tumor oblongo retroareolar que no es otra cosa que
el conducto dilatado, ocupado por contenido hemorrgico. Cuando se presenta como
tumor, est ubicado en las cercanas de la arola, es duro, de superficie lisa, bordes netos
y relativa movilidad. La presin del tumor puede dar salida al derrame.
Estudio por imgenes
Cuando el tumor adquiere cierto tamao, la mamografa lo muestra como una
opacidad de bordes netos y densidad homognea.

897

La ecografa es generalmente negativa, pero a veces puede demostrar una dilatacin

qustica ductal retroareolar, con ecos irregulares en su interior, que corresponden a la
formacin papilar y al estancamiento hemorrgico, o bien, directamente la
protuberancia papilar.

898

La galactografa puede mostrar el stop producido por el papiloma dentro del

conducto. Es un mtodo casi en desuso.
La citologa del derrame es de orientacin. En general demuestra presencia de
abundantes glbulos rojos (lo que conmina a la biopsia), y, a veces, clulas ductales
tpicas, en colgajos o aisladas.
La biopsia da el diagnstico de certeza. Siempre, en caso de derrame por pezn sin
ndulo, la biopsia debe ser diferida, pues con la congelacin se puede perder el material,
que es muy pequeo y friable.
Diagnstico
Es sencillo cuando el tumor es paraareolar y su presin da salida a derrame
sanguinolento por el pezn. No obstante, algunos carcinomas pueden comportarse de la
misma manera y slo la biopsia lo confirmar.
Patologa

899

Desde el punto de vista macroscpico, estos tumores forman pequeas lesiones

pediculadas en la luz de los ductos principales, en una extensin de 8 a 10 mm, con 2 3
mm de espesor, de color pardo claro y superficie lisa y brillante, adheridos pobremente
a la pared del conducto, de la cual se desprenden fcilmente.
Los de mayor tamao forman un tumor esfrico, bien encapsulado, de entre 10 y 30
mm de dimetro, con un contenido rojo vinoso friable en su interior.
Al microscopio se observan crecimientos papilares nicos o mltiples, que sobre un
dbil eje conjuntivo-vascular muestran clulas epiteliales sin caracteres atpicos. Cuando
el tumor adquiere mayor tamao, las clulas de la pared del conducto son reemplazadas
por las del crecimiento papilar.
Tratamiento
Siempre es quirrgico: reseccin-biopsia del sector mamario enfermo donde est
localizada la fuente del derrame (pues el tumor puede ser microscpico), o la reseccin
amplia del tumor qustico. En paciente joven: reseccin limitada al conducto o zona
comprometida. En paciente mayor (que ya no amamantar), es preferible la reseccin de
todos los grandes conductos galactforos (operacin de Adair o Urban).
Cuando se confirma multicentricidad, pueden necesitarse resecciones ms amplias,
de todos los conductos terminales de la mama.
Las complicaciones de la ciruga retroareolar son el esfacelo y/o necrosis de pezn
y/o arola, la depresin o retraccin cicatrizal de la arola, y la infeccin, que tambin
puede llevar al esfacelo.
Su evolucin ya ha sido expresada.

900

901

Adenoma del pezn

Tambin enfermedad muy poco comn, el adenoma del pezn se pone de manifiesto
entre los 40 y 50 aos como un pequeo ndulo no mayor de 1 cm en el cuerpo del
pezn o inmediatamente por debajo de la arola. El ndulo ubicado en el pezn puede
no deformarlo, mostrarlo como aumentado de espesor o bien ulcerar la piel por
contacto, lo que obliga al diagnstico diferencial con el cncer de Paget. Al microscopio
se observa una gran actividad proliferativa epitelial endoluminal, que va desde la
hiperplasia moderada hasta la de tipo papilar, o la obliteracin total de los ductos por el
crecimiento slido. Cura completamente con su sola reseccin.

902

Bibliografa
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16 Uriburu, J. V.; Uriburu, J. L. Tumores benignos de partes blandas en la mama. En: Uriburu, J. V. y
colab.: La Mama. Tomo 1, Volumen II, Enfermedades Mamarias Benignas. 3 ed. Lpez Libreros
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903

17 Uriburu, J. V.; Bernardello, E. T.; Hortobagyi, G.; Mosto, A.; Mc Lean, L.; Uriburu, J. L. Tumor
Phyllodes de la mama. En: Uriburu, J. V. y colab.: La Mama. Tomo 1, Volumen II, Enfermedades
Mamarias Benignas. 3 ed. Lpez Libreros Editores. Buenos Aires, 1996. pp. 845-892.

904

TUMORES MALIGNOS DE LA MAMA

Dr. L. Barbera

Introduccin
El cncer de mama es una enfermedad gentica que se expresa en una variedad de
tumores invasores. La clasificacin actual revela 18 variantes histolgicas[11][15], de
las cuales una sola de ellas, denominada carcinoma ductal invasor no especfico (NOS)
representa el 75% de los casos. De las 17 variantes restantes denominadas especfico
el carcinoma lobulillar invasor ocupa el 10%.

Tabla 1

A pesar de esta compleja clasificacin, tumores que se encuentran dentro del mismo
subgrupo, varan ampliamente en su evolucin. Esta razn hace que se lo defina como
una enfermedad heterognea con distintos comportamientos biolgicos, dndonos las

905

posibilidades de plantear conceptos generales que puedan adaptar a todos ellos

respecto a su desarrollo, diagnstico y tratamiento.
El inicio de los cambios genticos que se producen en la clula no necesariamente la
llevar a transformarse en una clula neoplsica. Los cambios son secuenciales y
generalmente producen hiperplasias las cuales son reconocidas histolgicamente como
alteraciones graduales llegando a las hiperplasias atpicas que aun considerada una
enfermedad benigna su presencia se interpreta como pro neoplsica.
Cuando estos cambios genticos secuenciales continan y la clula no es capaz de
corregirlos llega a la etapa de clula neoplsica ya con cambios irreversibles en su ADN.
Aun as puede haber factores fundamentalmente inmunolgicos que la lleven a la
apoptosis.
Si esto no ocurre se crea un microclima que permite que las mismas se desarrollen.
Hay una situacin especial que se presenta en un 5 a 10% de pacientes con cncer de
mama, donde el inicio en la alteracin gentica no parte de un gen primitivamente
normal si no que la alteracin se hereda y est presente de entrada en todas las clulas
del organismo y sus portadores tendrn altas chances de desarrollar un cncer (ver
cncer de mama hereditario).
Para que esta secuencia se produzca se necesita de factores endgenos y exgenos
que la epidemiologia intenta explicar.
Establecido el cncer y creciendo por expansin dentro de los ductos y/o lobulillos,
los van rellenando y ocupando su luz. Esta etapa de la carcinognesis la realizan sin
tener la capacidad de invadir la membrana basal constituyendo diferentes clones,
denominndose carcinomas in situ o no invasores[8]. La indemnidad de la membrana
basal impide el contacto de las clulas neoplsicas con los vasos linfticos y sanguneos
de la mama y la imposibilidad de diseminacin.

906

Figura 1: Carcinoma in situ

Actualmente, en centros especializados son el 20% de los carcinomas diagnosticados.

En su crecimiento intraluminal se produce necrosis que puede expresarse en la
mamografa como microcalcificaciones siendo solo estas las que aportan sospecha de la
enfermedad (ver fig. 1).
Pocas veces se reconoce una asimetra mamogrfica, producto de su extensin que
incluso puede llegar a palparse como aumento de la estructura glandular y otras
sospecharse por derrame por pezn.
El diagnstico se realiza por puncin histolgica con aguja gruesa o mediante una
biopsia quirrgica previa marcacin imagenolgica, estando contraindicada la biopsia
por congelacin. Los carcinomas in situ constituyen un captulo aparte en la
mastologa existiendo tratados dedicados especficamente al tema.
Continuando con los conceptos biolgicos se sabe que el producto de nuevas
alteraciones moleculares genera un medio apto para que adems de crecer por
expansin lo hagan invadiendo la membrana basal denominndose tumores invasores.
(fig. 2). A veces estas secuencias son tan rpidas que tanto la expansin como la invasin
son simultneas, reconocindose inicialmente como lesiones no palpables clnicamente
por ser ndulos milimtricos detectados en la mamografa y/o en la ecografa.

907

Cuando esta invasin es mnima (<1 mm.) se los denomina carcinomas

microinvasores. Muchas veces en el recorrido de un preparado histolgico se aprecian
varios sectores con esta caracterstica sin que pierdan la denominacin de micro
invasor, si ninguno de ellos supera el milmetro, manteniendo el excelente pronstico ya
que su comportamiento es ms parecidos a los in situ.

Figura 2: Carcinoma invasor

A medida que la invasin avanza los clones celulares competirn entre s en el

dominio territorial.
La historia natural los llevar a la posibilidad de generar metstasis y de continuar
creciendo localmente pudiendo infiltrar la pared torcica en profundidad o la piel en
superficie.
Un breve concepto sobre la anatomofisiologa del drenaje linftico de la mama nos
introducir en la biologa de las metstasis ganglionares en sus dos regiones de drenaje:
axilar (mucho ms frecuente) y mamaria interna.
La mama presenta una importante red vascular linftica. Sus capilares ms primitivos
estn constituidos por una sola capa de clulas endoteliales que se fijan al intersticio por
filamentos. Cuando la presin intersticial aumenta los filamentos se tensan y se
producen pequeas fenestraciones en los capilares linfticos. As ingresan en los mismos
partculas que no superen la amplitud de la fenestracin: virus, bacterias, antgenos, etc.
908

El sentido es unidireccional, los capilares van presentando ms capas celulares y

vlvulas en su interior que no permiten la circulacin retrograda.
En este intercambio tambin pueden ingresar clulas tumorales unindose a otras
molculas, desprendindose del tumor por quimiotaxis o cuando el tumor invade la
pared linftica[2].
La prxima estacin en esta circulacin son los ganglios regionales.
Con las clulas tumorales presentes en el ganglio puede ocurrir que sean destruidas o
que pasen a la circulacin sangunea donde los linfocitos activados intentarn destruirla.
Por lo tanto encontrar clulas aisladas no es indicador de metstasis. Si las
caractersticas de uno de los clones encuentran en el ganglio un ambiente favorable
comienza a adherirse a las estructuras, estimulan molculas antiapoptticas y crean una
intricada relacin entre ellas; comienzan a proliferar y son capaces de suprimir la
respuesta inmune. Cuando la metstasis ganglionar no supera los 2 mm, se denomina
micrometstasis. Luego pueden seguir desarrollndose e invadir todo el ganglio hasta
hacerse extracapsulares y extenderse a ganglios vecinos.
Las clulas tumorales aisladas, las micrometstasis y las metstasis tienen
implicancia pronostica y por tal motivo ahora ingresan al TNM (ver estadificacin).
Hay una relacin directa entre el tamao del tumor primario y la enfermedad
ganglionar. Existen dos teoras sobre la evolucin de las metstasis. Varios
investigadores sostienen que las clulas metastsicas del ganglio pueden luego
desarrollarse en cualquier otro rgano. Si esta teora es vlida, la erradicacin de los
ganglios enfermos con el vaciamiento axilar y la radioterapia permiten establecer un
pronstico, pero adems tienen valor teraputico ya que elimina la posibilidad de que
las clulas que metastizaron los ganglios puedan ir a otros rganos[9].
Hay otras investigaciones que demuestran que el tumor posee diferentes clones con
selectividad especfica para un rgano determinado y as pueden pasar por el ganglio y
anidar en otro rgano. Esta identidad fenotpica explicara por qu hay pacientes con
enfermedad metastsica a distancia y ganglios negativos o a la inversa, pacientes que
tuvieron ganglios positivos en los que se esperaba un mal pronstico y no presentaron
metstasis a distancia. Si el modelo de clulas con caractersticas de selectividad para
rganos es real, el vaciamiento axilar es poco probable que altere la posibilidad de

909

metstasis a distancia y aumente la sobrevida de las pacientes[2]. Mientras tanto, ante la

presencia de metstasis axilares est indicada la completa erradicacin de la regin
ganglionar.
El fin buscado en esta introduccin es provocar la inquietud de estar atentos, dado
que en el manejo del cncer de mama se postularon paradigmas que luego fueron
reemplazados en los ltimos 40 aos.

Epidemiologa
Como en casi todos los pases desarrollados, el cncer de mama es la neoplasia ms
frecuente en la mujer y la primera causa de muerte por cncer en la poblacin femenina.
En los ltimos aos se ha observado un incremento de la incidencia, que se ha
acompaado, al contrario de lo que se esperara, de una disminucin de la mortalidad,
debido a los notables progresos en la calidad diagnstica y teraputica. La probabilidad
de que una mujer adquiera un cncer de mama al cumplir los 85 aos de edad se
aproxima a un 13%, esto es, una de cada 8 mujeres desarrollar un cncer de mama al
llegar a esa edad. Esto supone una importante prdida de vidas, muchas de ellas en
edades relativamente jvenes, con un considerable costo sanitario, econmico y
social[1].

910

Factores de riesgo
Llamamos factor de riesgo a una caracterstica o circunstancia detectable en un
individuo o en un grupo, asociada con una probabilidad incrementada de experimentar
un dao a la salud.
Los principales factores de riesgo para cncer de mama son los siguientes:
- edad y sexo: el 77% de todos los casos ocurren en mujeres mayores de 50 aos.
En el hombre, representa menos del 1% de los casos. El 10% de las mujeres
con antecedente de cncer de mama presentarn un segundo tumor.
- antecedentes familiares: despus de la edad es quiz, el factor de mayor
relevancia.
- estrgenos endgenos: la menarca precoz, la menopausia tarda y la
nuliparidad, se asocian a un aumento del riesgo debido a una exposicin ms
prolongada a los estrgenos endgenos. En contrapartida, la lactancia tiene un
efecto protector que estara relacionado con una disminucin del nmero de
ciclos

ovulatorios

durante

la

vida

reproductiva.

En

la

obesidad

posmenopusica las clulas adiposas producen estrona y estradiol, y las

mujeres obesas posmenopusicas muestran niveles elevados de estas
hormonas en sangre y la exposicin prolongada a ellas elevara el riesgo de
cncer de mama.
- estrgenos exgenos: la terapia hormonal de reemplazo (THR): se ha
demostrado un ligero aumento del riesgo de desarrollar cncer de mama en
las mujeres que utilizan THR por ms de 5 aos, y este riesgo es mayor para la
terapia combinada (estrgenos + progesterona) que el que ejercen los
estrgenos solos. La incidencia acumulada de CM en mujeres de entre 50 y 70
aos que nunca utilizaron THR es de 45 casos por 1000 mujeres; la THR por 5
aos elevara el riesgo de CM a 2 casos adicionales por cada 1000 mujeres. Un
estudio sobre anticonceptivos orales (Care Study) demostr que no exista
ningn tipo de riesgo con su uso.
A pesar del inters de los distintos estudios epidemiolgicos en identificar factores
etiolgicos que pueden ser tiles en los programas de prevencin primaria, el 70 a 80%
de todos los cnceres de mama aparecen en mujeres sin factores de riesgo identificables.

911

Cncer de mama espordico, familiar y hereditario

Se considera CM espordico a aquellos casos en los que no hay antecedentes
familiares en dos generaciones, incluidos hermanos, hijos, padres, tos y abuelos, tanto
maternos como paternos. Estas familias se consideran de riesgo bajo. Representan
aproximadamente el 80% de los casos de CM[4].
En el CM familiar, la paciente presenta antecedentes familiares positivos, que incluye
uno o ms familiares de 1er o 2do grado con CM, pero no corresponden a la definicin
de CM hereditario. Estas familias se consideran de riesgo moderado. Constituyen el 1015% de los casos de CM.
Del 5 al 10% de todos los CM son hereditarios y estn asociados a mutaciones en
genes que muestran una herencia autosmica dominante y una elevada penetrancia.
Estos genes son el BRCA1 y BRCA2, considerados genes mayores de susceptibilidad para
cncer de mama/ovario hereditario. Estas alteraciones genticas estn expresadas en
todas las clulas, desde el nacimiento y pueden reconocerse mediante un estudio
sanguneo.
Los BRCA son genes supresores de tumores que intervienen en la reparacin del ADN,
y cuando sufren una mutacin, disminuye o se pierde su funcin, provocando una
acumulacin progresiva de errores en el ADN, que al no ser reparados correctamente,
predisponen a la transformacin neoplsica de las clulas involucradas. Las alteraciones
en estos genes no slo confieren predisposicin para la aparicin de CM, sino tambin
cncer de ovario y en menor medida otros cnceres, como cncer de mama en hombres,
pncreas, prstata, melanoma, etc.
El hecho de poseer una mutacin en uno de los genes BRCA no significa que esa
persona va a desarrollar el cncer de mama y/u ovario sino que posee un alto riesgo,
hasta un 80% a lo largo de toda su vida.
Vigilancia de alto riesgo: implica prevencin secundaria del cncer; es decir,
establecer una estrategia que nos permita detectarlo en forma precoz, mediante
mamografas, ecografas y resonancia magntica nuclear para tener la posibilidad de
realizar tratamientos curativos. Se comienza a partir de los 25-35 aos.
Estrategias de reduccin de riesgo: tienen como principal objetivo la prevencin
primaria del cncer, es decir, evitar su aparicin y por lo tanto, disminuir el riesgo del

912

individuo. Esto se logra mediante la extirpacin quirrgica del rgano en riesgo, ya sea
con mastectoma u oforectoma profilctica. Tambin existe evidencia sobre estrategias
de quimioprevencin, como opciones disponibles para estos pacientes[3].
La mastectoma bilateral de reduccin de riesgo con reconstruccin inmediata es
capaz de reducir en un 90-95% el riesgo de cncer de mama. Dada la agresividad del
tratamiento preventivo, es aconsejable una exhaustiva valoracin psicolgica y en caso
de decidirse por la misma, se realizara entre los 35 y 40 aos, y si es posible posterior a
la gestacin y lactancia.
En cuanto a la quimioprevencin, el efecto del tamoxifeno en portadoras de
mutaciones de BRCA2 parece ser similar al efecto en cnceres de mama espordicos. No
ocurre lo mismo en portadoras de mutaciones en BRCA1, ya que la mayora de estos
tumores son receptores hormonales negativos.

Estadificacin
Basndonos en los conceptos anteriores, podemos sintetizar la estatificacin. Es
decir, agrupar a las pacientes de acuerdo a la extensin de la enfermedad, intentando
establecer un pronstico y ayudar a decidir el tratamiento.
El sistema utilizado debe ser reproducible para que permita comparar los resultados
entre las instituciones y flexible para permitir incorporar nuevos datos.
Estas caractersticas las presenta la clasificacin de la Unin Internacional contra el
Cncer a travs de su TNM:
T: extensin del tumor primario
N: estado de los ganglios regionales
M: presencia o no de metstasis
Cada uno de estos tres tems se acompaa de nmeros y algunos de ellos de letras
minsculas a fin de agregar informacin que ha demostrado ser de valor prctico.
A pesar de esto, carece de datos biolgicos que hoy se pueden obtener y constituyen
una clasificacin que como veremos, acompaa al TNM.

913

Cuando la enfermedad se presenta como multicntrica se utiliza la extensin del

tumor mayor para categorizar al T.
Cuando los tumores bilaterales son sincrnicos, se clasifican independientemente.
El TNM pude valerse de distintas herramientas, las clnicas, las imagenolgicas y las
anatomopatolgicas.
Respecto al tumor (T), se ayuda con el examen fsico, la mamografa, la ecografa y en
casos excepcionales la Resonancia Magntica (RNM) (ver tabla 2).
Los ganglios regionales (N) se categorizan con la clnica y puede ayudar la
interpretacin ecogrfica y la TAC para la mamaria interna, no debiendo ser este un
estudio de rutina (ver tabla 3).
Cuando se trata de un CM temprano, el M se clasifica solo con la clnica. En estadios
ms avanzado, se indican las imgenes: ecografa abdominal, tomografa axial
computada y centellograma seo.
Estos datos son ms precisos cuando se corroboran con la histopatologa, incluso
gracias a sta se amplan y en todos los casos la letra p preside a cada uno del TNM.

914

Cncer de mama: clasificacin TNM

Tabla 2
Categorizacin del T
Tipo

Descripcin

Tx

No se puede reconocer sus caractersticas primarias.

Tis

Carcinoma in situ

T0

No se puede establecer su tamao (lesin no palpable, derrame, Paget in

situ).

T1

1 a 20 mm

T2

21 a 50 mm

T3

>50 mm

T4

De acuerdo al compromiso local

Tabla 3
Categorizacin del N
Tipo

Descripcin

Nx

No se puede reconocer sus caractersticas primarias

N0

Ganglios no palpables o no sospechosos

N1

Ganglios palpables y sospechosos

N2

Ganglios adheridos entre s y/o a planos posteriores.

N3

Compromiso de la mamaria interna

Ganglios infra y/o supraclavicular

Vnculo a TNM completo. Unin Internacional Contra el Cncer: Clasificacin 2009.

915

Clasificacin biolgica
En la actualidad se intenta clasificar los tumores a travs de su perfil gentico
permitiendo individualizar la agresividad de cada tumor, buscando terapias ms
selectivas de acuerdo a las alteraciones identificadas y con menor toxicidad.
Existe una clasificacin ya aprobada, que mediante una tcnica denominada
Microarray puede reconocer y comparar con modelos establecidos la expresin de
muchos genes y categorizarlos en subtipos de cncer[14]. En orden creciente de
agresividad se presentan en la tabla 4. Este mtodo es todava muy costoso y no est
desarrollado en nuestro pas. Como hemos visto, las alteraciones del ADN en el ncleo se
expresan tambin en sus productos en citoplasma. stos pueden leerse mediante
tcnicas microscpicas (hematoxilina y eosina e inmunohistoqumicas) y el significado
de los mismos est en intima relacin con las alteraciones genticas. Por lo tanto existe
una relacin con la clasificacin en subtipos de Microarray. Slo sealamos los que
tienen importancia para la prctica por su vnculo con la clasificacin.

Tabla 4

Tambin se puede extender cuando en algunos tumores se habla de la clasificacin

gentica sin que sta se haya realizado, ya que estos subtipos tienen expresin
equivalente con los estudios inmunohistoqumicos sealados. La siguiente tabla explica
la relacin entre ambos mtodos, por ejemplo, un grado nuclear 1, RH altamente
positivos, Her2 negativo, Ki67 bajo, clasifica a un tumor de buen pronstico como lo
hace la tcnica de Microarray cuando seala al tumor como luminal A.

916

Cuando hablemos de tratamiento sistmico, veremos cmo se relacionan estos datos

con las distintas teraputicas.

Tabla 5

Tratamiento
La ciruga es un medio esencial y eficaz para controlar el tumor mamario y los
ganglios axilares cuando estn afectados. Estos ltimos a principio del siglo pasado se
extirpaban mediante la mastectoma radical independientemente si contenan o no
metstasis y se pensaba que su negatividad era indicador de que la ciruga haba llegado
antes de que las clulas tumorales metastizaran a los mismos.
El concepto actual es que el estado de los ganglios es un indicador pronstico y que
slo tiene valor su extirpacin si se encuentran afectados. Es por esto que el manejo
quirrgico de la axila se tratar aparte y el enfoque del tumor primario lo basaremos de
acuerdo a las posibilidades de conservar o no la mama[5]. Bsicamente estas conductas
se llevan a cabo mediante la mastectoma que consiste en la extirpacin completa de la
glndula con parte de la piel que incluye el complejo arola-pezn y la ciruga
conservadora que consiste en la extirpacin del tumor con determinadas caractersticas
manteniendo el tejido mamario residual al que posteriormente se somete a un
tratamiento radiante con el objetivo de disminuir las posibilidades de recidiva en la
propia mama (fig. 3).

917

Figura 3

Radioterapia
Todas las pacientes con cncer de mama que fueron sometidas posteriormente a
tratamiento radiante experimentaron una tasa ms baja de recidiva local que aquellas
que no la recibieron. Por tal motivo la imposibilidad de realizarla descarta el
tratamiento conservador. Los mismos podemos resumirlos en:
- falta de centros especializados
- radioterapia previa en campos que hayan involucrado las mamas (ej.
Enfermedad de Hodgkin)
- embarazo
- enfermedades del colgeno (lupus y esclerodermia)

El tumor y sus caractersticas

Esta condicin est dada por la capacidad del cirujano en lograr la reseccin completa
del tumor con mrgenes sanos. El primer lmite que encontramos es la relacin entre el
tamao del tumor y el volumen de la mama. Por esta razn el tamao del tumor
generalmente es menor de 4 cm. Actualmente los tratamientos sistmicos previos a la
ciruga estn surgiendo como protocolos estndar, porque reducen el tamao tumoral
permitiendo mejorar la operabilidad, rescatando pacientes que iran a una mastectoma.

918

Maximizar las ventajas de estos tratamientos requiere un enfoque multidisciplinario con

interacciones coordinadas entre cirujano, patlogo y radilogo (fig. 4).

Caso 1: Evolucin clnica

Tratamiento sistmico
Reduccin tumoral:
quimioterapia u hormonoterapia
primaria

Caso 2: Evolucin radiolgica

Figura 4

Otra condicin relacionada con el tumor es descartar mediante imgenes la

multicentricidad, si est sospechada por grupos de microcalcificaciones alejadas del
tumor (fig. 5) o por ms de un tumor (fig. 6). La confirmacin histolgica de benignidad
debe llevarse a cabo antes de la ciruga conservadora, a travs de biopsias por puncin,
que deben ser guiadas con ecografa o mamografa si las lesiones no son palpables.
En caso de tratarse de carcinomas, nicamente podra llevarse a cabo una ciruga
conservadora, cuando ambas lesiones se encuentran en el mismo cuadrante y pueden
resecarse en block, con mrgenes libres (fig. 6 a). Si estn alejadas o se sospecha ms de
dos tumores, (fig. 6 b), la indicacin es la mastectoma.

919

Figura 5

Figura 6a

Figura 6b

La otra condicin que est muy ligada a las caractersticas del tumor es poder valorar
sus mrgenes: distancia microscpica ms cercana entre el tejido resecado que lo rodea
y el mismo tumor ya que es un requisito bsico que los mrgenes sean negativos. En la
prctica un criterio quirrgico aceptado es resecar 1 cm de margen macroscpicamente
sano y en la revisin histolgica no debe existir lesin en estos bordes. Para determinar
esta condicin el patlogo debe entintar la pieza resecada (con tinta china) antes de
cortarla (fig. 7).

Figura 7

920

La finalidad conceptual es extirpar, a simple vista, completamente el tumor. Este

requisito es porque la radioterapia esteriliza focos satlites a la lesin que no se
encuentren en los mrgenes de la reseccin ya que el ambiente hipxico de la cicatriz
puede permitir que las clulas neoplsicas resistan a la radioterapia; por tal motivo
cuando el estudio histopatolgico reconoce mrgenes comprometidos debe procederse
a ampliar quirrgicamente los mismos aunque dicho estudio llegue en forma diferida
varios das despus de la ciruga y si se sospecha que su afectacin puede ser amplia la
indicacin ser la mastectoma.
Hay dos dificultades dependientes de las caractersticas histolgicas del tumor que
atentan con la obtencin de mrgenes negativos, uno es el carcinoma lobulillar invasor,
por la falta de manifestacin mamogrfica y ecogrfica y el otro, es el componente
intraductal extensivo que a veces acompaan a los carcinomas invasores, en este caso la
sospecha surge con la presencia de microcalcificaciones mamogrficas que pueden
ubicarse dentro o por fuera de la imagen tumoral. Ambos proponen un desafo al
cirujano para no dejar enfermedad microscpica a fin de disminuir el error en la
valoracin histopatolgica (fig. 8 y 9).

Figura 8: Carcinoma lobulillar invasor:

Figura 9: Componente intraductal extensivo presente en

Dificultad para determinar sus mrgenes

tumores invasores expresado por microcalcificaciones

(mama izq.)

(CIE), dentro y fuera del tumor

Entonces, cuando se conoce (biopsia previa con aguja) o sospecha alguna de estas dos
caractersticas, el cirujano debe esforzarse para lograr mrgenes ms amplios. En los

921

casos de CIE, dado que se expresa por microcalcificaciones el protocolo de estudio de la

pieza operatoria, debe seguir una metodologa (fig. 10).

Figura 10:
A: Orientacin de pieza operatoria para no
perder sus mrgenes
B: Rx de la pieza para confirmar la
extirpacin de todas las microcalcificaciones
(comparacin con Mx previa)
C: Entintar la pieza si se cumpli con los
requisitos A y B
D: Corte seriado de la pieza y posterior Rx.
numerando los cortes y sealando cuales
tienen microcalcificaciones para su correcto
estudio histopatolgico

Hbito corporal y caractersticas morfolgicas de las mamas

Hasta aqu el objetivo buscado fue conservar la mama cumpliendo con todos los
criterios de radicalidad oncolgica. El otro objetivo a tener en cuenta es obtener un buen
resultado cosmtico. Una de las dificultades es la presencia de gigantomastia, (fig. 11 A y
B) mamas muy voluminosas que si bien puede hacer ms fcil cumplir con los criterios
de radicalidad, dificultan el tratamiento radiante haciendo muy difcil la homogeneidad
de la dosis de radioterapia. Por otro lado, si se realiza una reseccin muy amplia para
evitar la dificultad del tratamiento radiante, la asimetra resultante va en contra del
resultado cosmtico (fig. 11 C).
Gracias a los recursos que proporciona la ciruga plstica se pueden encontrar
soluciones a estos problemas mediante tcnicas que combinan la ciruga oncolgica y la
ciruga de reduccin mamaria, denominadas tcnicas oncoplsticas. (fig. 11 D).

922

Figura 11

La figura 12 muestra con algunos detalles la combinacin entre una reseccin

oncolgica amplia con tcnica de mamoplasta de reduccin.

Ubicacin del tumor

Colgajo irrigacin del pedculo

inferior

Reseccin amplia

Conservacin pedculo

Tumor izquierdo

incluyendo tumor de

inferior

ampliamente

mama izquierda

desepidermizado

resecado

conservando irrigacin
de areola-pezn

923

Paciente en condiciones de comenzar radioterapia sobre volumen mamario

izquierdo
Figura 12

A la inversa, en mamas muy pequeas la dificultad est en obtener un resultado

cosmtico aceptable luego de una reseccin (fig. 13 A y B). La utilizacin de colgajo
dermograso reemplaza la falta de tejido glandular (fig. 13 C y D).

Tumor en hora seis

Resultado cosmtico

Colgajo dermograso

Reemplazo de tejido

por falta de tejido

glandular por colgajo

glandular
Figura 13

Otro inconveniente que atenta contra el resultado cosmtico es la localizacin central

de los tumores, por ejemplo, en la enfermedad de Paget o cuando el tumor est cerca del
complejo arola-pezn retrayndolo (fig. 14), en ambos casos es necesaria su
extirpacin. Antes se pensaba que dejar una mama sin seguramente su razn de existir,
terminaba con el sentido de conservacin, sin embargo mantener la forma y el volumen
mediante distintas tcnicas oncoplsticas (fig. 15 A) demuestran que el resultado casi

924

siempre es mejor al de la mastectoma e incluso con su posterior reconstruccin (fig. 15

B).

Enfermedad de Paget de pezn

Retraccin de pezn por tumor

retroareolar

Figura 14

B
Figura 15

925

Tratamiento quirrgico de la axila

La evaluacin quirrgica de los ganglios linfticos axilares es un componente
fundamental del tratamiento del cncer de mama en prcticamente todos los casos,
independientemente del tipo de ciruga seleccionada como tratamiento del tumor
primario mamario. Solo en algunos casos de CDIS puede obviarse la ciruga sobre la
axila. De esta forma, se logra conocer a travs del estudio microscpico el estado de los
ganglios axilares, o sea la presencia o ausencia de metstasis ganglionares.
Esta informacin es parte de la estadificacin de toda paciente portadora de un
cncer de mama, constituyendo el factor pronstico ms poderoso para predecir su
evolucin, previene la morbilidad originada por la progresin local y es una informacin
necesaria para la decisin de los tratamientos adyuvantes post operatorios, como la
quimioterapia y la radioterapia.
Desde fines del siglo XIX y durante todo el siglo XX la operacin estndar sobre los
ganglios axilares fue el vaciamiento axilar total, niveles I, II y III o por lo menos I y II. Los
niveles ganglionares de la axila fueron descriptos por Berg, estando comprendidos entre
el musculo dorsal y el borde externo del pectoral menor (nivel I), por detrs del pectoral
menor (nivel II) y entre el borde interno del pectoral menor y el vrtice de la axila
constituido por el tendn del msculo subclavio (nivel III) (fig. 16).

Figura 16

926

El vaciamiento axilar es una ciruga de una importante morbilidad post operatoria

tanto inmediata como alejada, producindose frecuentemente colecciones liquidas
axilares que requieren punciones (seroma), infecciones, parestesias o la ms temida
complicacin, el edema del brazo (linfedema).
Entre los cnceres de mama tempranos (estadios I y II), solo el 30% de los casos
tienen metstasis ganglionares, o sea que el 70% de las pacientes con ganglios sanos
deban pasar por una intervencin quirrgica que poda considerarse excesiva para
lograr esta informacin.
En la dcada del 90 se desarroll una nueva tcnica quirrgica que revolucion el
tratamiento del cncer de mama, el mapeo linftico y biopsia del ganglio centinela[12].
Esta tcnica se basa en un concepto bsico, que enuncia que las clulas tumorales se
diseminan desde el sitio primario hacia los ganglios linfticos axilares siguiendo canales
linfticos determinados y llegando a un primer ganglio (ganglio centinela) y luego esta
progresin contina a los otros ganglios. Si se puede identificar, extirpar y estudiar
microscpicamente ese ganglio centinela y el mismo se encuentra sano, puede deducirse
que el resto de los ganglios tambin lo estn y as lograr la misma precisin en la
estadificacin y todos los beneficios anteriormente mencionados del vaciamiento axilar,
a la vez que se evita la morbilidad del vaciamiento. Por el contrario, si ese primer ganglio
(ganglio centinela) est comprometido por metstasis, ah si se indica la necesidad del
vaciamiento axilar para resecar los otros posibles ganglios comprometidos.
El mapeo linftico e identificacin del ganglio centinela puede realizarse mediante la
inyeccin en la mama de colorantes, mediante la inyeccin de un radiofrmaco o con la
combinacin de ambos. El material inyectado reproduce el drenaje linftico, llegando al
primer ganglio (ganglio centinela), el cual se identifica visualmente a travs de la
coloracin que adopta si se utiliz la tcnica con colorantes o a travs de la seal
auditiva que produce el detector de radiaciones si se utiliz material radioactivo (fig.
17).

927

Figura 17

El compromiso metastsico de la axila[10] se categoriza en diferentes niveles, los

cuales son de valor pronstico y se tienen en cuenta para la indicacin de tratamientos
complementarios (quimioterapia y radioterapia). Los focos de hasta 0,2 mm se
denominan micrometstasis. Cuando son mayores a los 0,2 mm se habla de metstasis y
tambin tiene valor la cantidad de ganglios comprometidos, agrupndose en 1 a 3
ganglios, 4 a 9 ganglios y 10 o ms ganglios comprometidos por metstasis.

Tratamiento sistmico del cncer de mama

El cncer de mama fue inicialmente considerado como una enfermedad locorregional,
justificando la realizacin de tratamiento quirrgicos locales y regionales agresivos:
mastectoma radical (incluye los dos pectorales, mayor y menor, y los ganglios de la
regin axilar). Pese a esto las pacientes presentaban recidiva de la enfermedad, con alta
frecuencia en territorios alejados. Esto dio origen al concepto oncolgico de enfermedad
sistmica y la importancia de la enfermedad microscpica (micrometstasis) como
causa de la recidiva y muerte por cncer. Desde la dcada del 70, numerosos avances
fueron realizados con el objetivo de mejorar los resultados obtenidos con la ciruga. El
agregado de radioterapia sobre el territorio mamario en pacientes mastectomizadas
mejor el control y aument la sobrevida de pacientes seleccionadas, siendo obligatoria

928

en pacientes candidatas a ciruga conservadora. Actualmente el objetivo es mejorar las

tcnicas de irradiacin y buscar subgrupos con menor beneficio que pudiesen evitar su
aplicacin y toxicidad.
El tratamiento sistmico[6] puede definirse como la aplicacin de frmacos con
propiedades citostticas sobre las clulas tumorales y amplia difusin corporal. Este
tratamiento puede realizarse en estadios avanzados (metastsicos) o en pacientes sin
evidencias clnicas tumorales por examen fsico, bioqumico y radiolgico, antes del
tratamiento oncolgico local radical (neoadyuvancia) o posterior al mismo
(adyuvancia). El objetivo de la neoadyuvancia es tratar la enfermedad micrometastsica
y prolongar la sobrevida de los pacientes[13].
Actualmente, se considera al cncer de mama como un conjunto de enfermedades con
un origen anatmico comn en la glndula mamaria pero con caractersticas genticas,
moleculares y clnicas diferentes que determinan evoluciones y pronsticos variables.
Distintos factores pronsticos y predictivos son utilizados en la prctica oncolgica para
definir el riesgo probable de recada/progresin y para seleccionar el tratamiento
adecuado. Estos son: tipo histolgico (ductal/lobulillar), estadio (TNM), presentacin
clnica (inflamatorio/no inflamatorio), estado menopusico, grado histolgico, presencia
y grado de receptores hormonales y Her-2-neu, invasin vasculolinftica. A estas
variables se suman caractersticas propias del paciente como estado fsico-funcional,
comorbilidades, antecedentes personales y familiares. Estudios en curso utilizan
informacin molecular y gentica para definir la agresividad y evolucin de un tumor
determinado y el tratamiento apropiado.
La interpretacin de estos factores permite definir la conducta oncolgica a seguir:
observacin, ciruga, radioterapia o tratamiento sistmico: frmacos quimioterpicos,
hormonoterapia, anticuerpos monoclonales y molculas inhibidoras de receptores de
factores de crecimiento.
La primera droga que tuvo un impacto significativo sobre el cncer de mama fue y
sigue siendo el tamoxifeno, un modulador de los receptores de estrgeno, que
farmacolgicamente acta como un agonista parcial dbil produciendo un efecto
antagnico global. Est aprobado para el tratamiento de pacientes metastsicos y en
adyuvancia

de

pacientes

que

expresan

receptores

hormonales

(estrgeno/progesterona) demostrando aumento en sobrevida y disminuyendo un 50%

929

el riesgo de recidiva tumoral. Posteriormente nuevos tratamientos hormonales como los

inhibidores de aromatasa (anastrozol, letrozol, exemestane) mostraron mayor beneficio
comparado con tamoxifeno en pacientes postmenopusicas hormonosensibles tanto en
sobrevida libre de enfermedad como en sobrevida global. Otras drogas hormonales
utilizadas son los anlogos LH-RH (gosereline, triptorelina, leuprolide) que producen
una castracin farmacolgica reversible y los antagonistas de los receptores de
estrgeno como fulvestran aprobado en 2 y 3 lneas hormonales.
El tratamiento con drogas citostticas ha evolucionado con el descubrimiento de
drogas con mayor ndice teraputico, siendo las drogas ms efectivas para el cncer de
mama las antraciclinas (doxorubicina, epirrubicina), los taxanos (paclitaxel, docetaxel),
los alquilantes (ciclofosfamida), los antimetabolitos (capecitabine, 5.fluorouracilo,
gemcitabine), alcaloides de la vinca (vinorelbine), platinos y otros de nuevo diseo como
ixabepilona. Ests drogas suelen combinarse en el tratamiento de la patologa en forma
concurrente o secuencial segn el objetivo planificado (relacin riesgo/beneficio).
Indudablemente que el mayor avance en los ltimos 15 aos fue el diseo de terapias
dirigidas contra blancos moleculares[7], permitiendo el desarrollo de drogas con alta
efectividad y mnima toxicidad. El primer frmaco aprobado fue trastuzumab,
anticuerpo monoclonal humanizado contra el receptor del factor de crecimiento
epidrmico tipo 2 (Her2 neu), sobre expresado en el 25% de los cnceres de mama e
involucrado en funciones de crecimiento, divisin celular, migracin y metstasis;
permitiendo aumentar la sobrevida en pacientes metastsicos y disminuir notablemente
el riesgo de recidiva en este subtipo tumoral agresivo. Posteriormente se autoriz la
molcula lapatinib, inhibidora del dominio intracitoplasmtico tirosinquinasa de los
receptores de los factores de crecimiento tipo 1 y 2, permitiendo prolongar el perodo
libre de progresin en pacientes metastsicos en pacientes que sobre expresan Her2
neu. Se encuentra en estudio su aplicacin en adyuvancia.
Finalmente la tercer droga aprobada es el anticuerpo monoclonal bevacizumab,
dirigido contra el factor soluble de crecimiento del endotelio vascular, involucrado en la
neoangiognesis y en el crecimiento tumoral. Esta droga est aprobada en pacientes
metastsicos asociada a citostticos, prolongando la sobrevida libre de progresin.
El tratamiento del cncer de mama ha evolucionado notablemente en los ltimos 40
aos y el enfoque conceptual del cncer como una entidad circunscripta a un rgano se

930

encuentra en desuso. El descubrimiento de los genes y molculas involucradas en la

carcinognesis, en el crecimiento y metastatizacin tumoral permiten nuevas
clasificaciones pronsticas y mejor la seleccin de los tratamientos oncolgicos. stos a
su vez han evolucionado desde drogas con escasa especificidad y alta toxicidad hasta
molculas con elevada selectividad sobre blancos celulares definidos, aumentando su
eficacia y tolerancia.

931

Bibliografa
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932

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933

MAPEO LINFTICO Y BIOPSIA DEL GANGLIO

CENTINELA EN EL CNCER DE LA MAMA
Dr. M. Montesinos

Introduccin
La metstasis ganglionar constituye el factor pronstico independiente ms
importante en las pacientes con estadios clnicos iniciales (I y II) de cncer de mama.
Durante muchos aos, el procedimiento necesario para conocer el compromiso
ganglionar ha sido el vaciamiento axilar. Esto implicaba la extirpacin de la totalidad de
los ganglios de la axila.
Si bien en algunos centros sealan como suficiente la reseccin de los niveles I y II
(ganglios ubicados por fuera y por detrs del pectoral menor, respectivamente), la
extirpacin del nivel III (ganglios ubicados por dentro del pectoral menor o del vrtice
de la axila) no implica mayor demora de tiempo operatorio ni morbilidad y asegura una
estadificacin ms completa.
Adems de su utilidad en la estadificacin, el vaciamiento axilar permite mejorar el
control regional de la enfermedad cuando se extirpan ganglios con metstasis.
Adicionalmente, se ha considerado que podra mejorar la supervivencia alejada, ya
sea por la disminucin de la masa de tejido tumoral como por la influencia en la
indicacin de tratamiento adyuvante sistmico (quimioterapia) cuando se diagnostica
metstasis ganglionar. Sin embargo, en los ltimos aos el empleo rutinario del
vaciamiento axilar ha recibido algunos cuestionamientos.
Los programas de screening o deteccin precoz de cncer de mama con
mamografa, tambin llamados de prevencin secundaria, han permitido el diagnosticar
carcinomas de mama de tamao progresivamente menor.
934

Como existe una relacin directa entre el tamao tumoral y la probabilidad de

metstasis ganglionar, el porcentaje de pacientes con cncer de mama y ganglios
positivos es cada vez menor.
Adems, las indicaciones actuales de tratamiento sistmico se basan principalmente
en las caractersticas intrnsecas del tumor (tamao, receptores hormonales, expresin
de Her 2) y de la mujer (edad, estado menopusico), y no solo en el estado de los
ganglios, por lo que muchas pacientes con ganglios negativos reciben tratamiento
sistmico.
El vaciamiento axilar, por otra parte, no es una intervencin inocua. Adems de la
prolongacin del tiempo operatorio y de la necesidad del uso del drenaje axilar por
varios das, genera secuelas alejadas, como limitaciones en la movilidad, hipoestesia,
linfedema del miembro superior y erisipela.
Por tal motivo se propusieron diferentes opciones para reemplazar dicha tcnica:
diagnstico por imgenes (ecografa, resonancia magntica), combinacin de factores
pronsticos, etc., pero ninguno pudo demostrar valores similares al vaciamiento axilar
en el diagnstico de metstasis ganglionar.
Debido a la necesidad de conocer con la mayor exactitud posible si existe o no
metstasis de cncer de mama en los ganglios axilares y a la vez de disminuir la
morbilidad del vaciamiento axilar fue necesario buscar un procedimiento alternativo
que permitiera establecer el estado ganglionar y evitar la morbilidad de un vaciamiento
axilar en el nmero creciente de pacientes sin metstasis ganglionar.

Concepto de ganglio centinela

El primer reporte en la bibliografa cientfica sobre el trmino ganglio centinela
corresponde a un trabajo publicado por Gould en 1960 sobre carcinoma de partida. Sin
embargo, no tuvo posterior trascendencia.
En 1977, Cabanas, de Paraguay, present un trabajo sobre ganglio centinela en cncer
de pene. A pesar de su originalidad y de lo riguroso de su anlisis, no tuvo tampoco
influencia sobre la comunidad cientfica.

935

Recin en 1992, Morton public su primera serie de 223 pacientes con melanoma en
quienes investig el ganglio centinela mediante la inyeccin de isosulfn blue.
A partir de esa experiencia se difundi el mtodo y se comenz a aplicar al
tratamiento del cncer de la mama y en otras neoplasias.
El ganglio centinela es el primer ganglio que recibe drenaje del territorio linftico en
el cual asienta un tumor. Por lo tanto, tiene las mayores posibilidades de presentar
metstasis y permite predecir el estado de los restantes ganglios de la estacin.
El procedimiento mediante el cual se lo identifica para su reseccin se denomina
mapeo linftico.
El objetivo final de la biopsia del ganglio centinela es realizar el vaciamiento solo en
aquellas pacientes con ganglio centinela positivo, y evitar el vaciamiento ganglionar a un
gran nmero de enfermas en las que el ganglio centinela es negativo, con la consecuente
disminucin de morbilidad y costos, y a la vez ofrecer al patlogo un solo ganglio en el
cual concentrar el estudio histolgico para el diagnstico de metstasis.

Valores estadsticos
Como cualquier otro procedimiento diagnstico, la aplicacin de la biopsia del ganglio
centinela puede ser estimada usando diferentes indicadores: sensibilidad, especificidad,
valor predictivo negativo y valor predictivo positivo, a los que se deben agregar otros
como la tasa de identificacin, la tasa de falsos negativos y la exactitud.
Especificidad: es la proporcin de todos los casos con ganglios negativos en los que el
ganglio centinela es tambin negativo. Mide la posibilidad de que en una axila negativa,
el ganglio centinela sea informado correctamente como negativo. Debido a que son
extremadamente raros los falsos positivos del ganglio centinela, casi todos los autores
tienen un 100% de especificidad.
Sensibilidad: es la proporcin de todos los casos con ganglios positivos en los que el
ganglio centinela es tambin positivo. Mide la posibilidad de que en una axila positiva, el
ganglio centinela sea informado correctamente como positivo. En revisiones de series
alcanza un 93 a 95%.

936

Valor predictivo negativo: es la proporcin de los casos con ganglio centinela negativo
en los que la axila es tambin negativa. Mide la posibilidad de que un ganglio centinela
negativo realmente corresponda a una axila negativa. Est influido por la incidencia de
ganglios positivos, y casi siempre se encuentra por encima del 90%.
Valor predictivo positivo: es la proporcin de casos con ganglio centinela positivo en
los que la axila es tambin positiva. Mide la posibilidad de que un ganglio centinela
positivo realmente corresponda a una axila positiva. Debido a la rareza de falsos
positivos, y al hecho de que un ganglio centinela positivo es considerado como una axila
positiva, este ndice no resulta de utilidad.
Tasa de identificacin: es el porcentaje de todos los casos de biopsia de ganglio
centinela en los que pudo identificarse al menos un ganglio centinela. Mide la posibilidad
de que en un procedimiento se pueda encontrar el ganglio centinela. Tambin es
llamado tasa de xito.
Tasa de falsos negativos: es la proporcin de los casos con ganglios axilares positivos
en los que el ganglio centinela fue negativo. Es uno de los indicadores ms importantes,
ya que mide la posibilidad de fallar en identificar una axila positiva a travs del ganglio
centinela. En revisiones de la literatura se encuentra alrededor del 5 al 7%. Puede
tambin expresarse como 1.0 sensibilidad.
Exactitud: es la proporcin de todos los casos de biopsia de ganglio centinela en los
que ste coincidi con los otros ganglios de la axila. Mide la posibilidad de que el ganglio
centinela pueda predecir el estado de la axila, ya sea negativa o positiva. En revisiones
de la literatura oscila alrededor del 97%.

Tabla 1
Indicadores estadsticos aplicables al ganglio centinela
Indicador

Frmula

Especificidad

VN / VN + FP

Sensibilidad

VP / VP + FN

937

Indicador

Frmula

Valor predictivo negativo

VN / VN + FN

Valor predictivo positivo

VP / VP + FP

Tasa de identificacin

Casos en los que se encontr

GC / Total de casos

Tasa de falsos negativos

Exactitud

FN / FN + VP
VP + VN / Total de casos

Notas: VN = verdadero negativo; VP = verdadero positivo; FN = falso negativo; FP = falso positivo; GC =

ganglio centinela.

Los indicadores de mayor valor para el anlisis de las series son la tasa de
identificacin y la tasa de falsos negativos, ya que representan el riesgo de error que
tiene el mtodo.
La falla en la identificacin del ganglio centinela, la inversa de la tasa de
identificacin, conduce a la realizacin de un vaciamiento axilar probablemente
innecesario, ya que la mayora de las pacientes con ganglios clnicamente negativos
tambin tienen ganglios patolgicamente negativos. Si bien se ha enfatizado en las
secuelas del vaciamiento axilar, algunos estudios indican que stas son razonables y
bien toleradas. Por otra parte, si bien la biopsia del ganglio centinela es un
procedimiento menos extenso, tambin est expuesto a complicaciones locales y
secuelas alejadas.
La tasa de falsos negativos indica el riesgo de no identificar una axila positiva, cuyas
consecuencias, en caso de no proceder con el vaciamiento contemporneo, son exponer
a la paciente a una recidiva ganglionar alejada, y a una incorrecta estadificacin, lo que
puede llevar a no indicar un tratamiento adyuvante sistmico til. Deben ser
cuidadosamente buscados en las publicaciones, ya que algunas incorrectamente estiman
la tasa de falsos negativos empleando como denominador el total de los casos.

938

La tasa de falsos negativos exige conocer el estado de los ganglios no-centinela, por lo
que solo puede obtenerse de series que hagan rutinariamente vaciamiento axilar.
El estado de los ganglios no-centinela depende, entre otras cosas, de la extensin del
vaciamiento, de la pericia con que el patlogo diseque la pieza buscando la mayor
cantidad posible de ganglios, el nmero de cortes que le realicen, las tcnicas de
inmunohistoqumica que les apliquen, etc. De esto puede surgir que aquellos cirujanos
ms expertos, con patlogos ms dedicados, puedan descubrir mayor nmero de casos
de ganglios no-centinela positivos, y eventualmente tener mayor tasa de falsos
negativos.

Ensayos clnicos de validacin

Diferentes autores comunicaron series de pacientes con biopsia de ganglio centinela y
vaciamiento axilar con tasas de identificacin superiores al 90% y de falso negativo de
hasta el 5%. Ello permiti el diseo de ensayos clnicos aleatorizados.
El primero en ser publicado fue el de Veronesi, en 2003, que distribuy a las
pacientes con ganglio centinela negativo en dos grupos: con vaciamiento axilar (n = 257;
32,3% de ganglios positivos) y sin vaciamiento axilar (n = 259; 35,5% de ganglios
positivos). Luego de un promedio de seguimiento de 46 meses encontr una tasa de
falso negativo del 8,8% en el primer grupo y ausencia de recidiva axilar en el segundo,
sin diferencia en la supervivencia alejada.
En 2010 fueron comunicados los resultados del ensayo NSABP (por sus siglas en
ingls: National Surgical Adyuvant Breast Project) B-32. Se reclutaron 5.611 enfermas y
se asignaron a dos grupos: uno con biopsia de ganglio centinela y vaciamiento axilar,
independientemente del resultado patolgico del ganglio, y otro con biopsia de ganglio
centinela y se subdivida en dos subgrupos: si el ganglio era negativo no se realizaba el
vaciamiento axilar (al igual que en el estudio de Veronesi), y en caso de ser positivo se
llevaba a cabo el vaciamiento axilar. Con un promedio de seguimiento de 96 meses no se
encontraron diferencias significativas ni en la supervivencia global ni libre de
enfermedad ni en la tasa de recidiva axilar entre ambos grupos.
El ensayo del ACOSOG (por sus siglas en ingls: American College of Surgeons
Oncology Group) Z0010 reclut 5.210 pacientes con carcinoma de mama T1-2 N0 a

939

quienes se les efectu la biopsia del ganglio centinela. Aquellas con ganglio negativo con
hematoxilina-eosina no se les complet el vaciamiento axilar, y se estudiaron los
ganglios con inmunohistoqumica, aunque sin modificar la conducta ulterior (ciego). Las
pacientes con ganglio centinela positivo se incluyeron en el ensayo ACOSOG Z0011 y se
las asignaba aleatoriamente a dos grupos: con o sin vaciamiento axilar. Los resultados
del ensayo Z0010 mostraron una tasa de recidiva axilar del 0,3%, un incremento en la
positividad del ganglio centinela en relacin al tamao tumoral, y ausencia de diferencia
en la supervivencia entre las pacientes con micrometstasis detectadas solo por
inmunohistoqumica y las que no la tenan.
Actualmente el mapeo linftico y biopsia del ganglio centinela se han constituido en el
tratamiento indicado para las pacientes con estadios iniciales (I y II) de cncer de mama,
con axila negativa, en presencia de equipos entrenados en el procedimiento.
El ensayo ACOSOG Z0011 debi cerrarse antes de lo estimado por falta de
reclutamiento. Sin embargo fue posible incluir 856 pacientes: 420 en el grupo con
vaciamiento axilar y 436 en el grupo sin vaciamiento axilar. Con un promedio de
seguimiento de 6,3 aos no fue posible demostrar diferencias estadsticamente
significativas en recidiva local, regional, supervivencia global y libre de enfermedad
entre ambos grupos. Si bien en el grupo con vaciamiento axilar existi un 27% de
ganglios no centinela positivos, en el grupo sin vaciamiento axilar solo se registr un
0,9% de recidiva regional. Ello puede atribuirse a que la poblacin estaba conformada
por pacientes de buen pronstico y a que el 97% recibieron alguna forma de tratamiento
sistmico.
Si bien estos resultados son preliminares, estn influyendo a distintos centros a
evaluar la posibilidad de no realizar el vaciamiento axilar a algunas enfermas con
ganglio centinela positivo. Se tomaran en cuenta otros factores adicionales de riesgo
para decidir en quienes completar el tratamiento quirrgico.
Por ahora es un terreno en estado de controversia, y fuera de ensayos clnicos, sigue
siendo recomendable completar el vaciamiento axilar en todas las pacientes con ganglio
centinela positivo. Esta conducta podra cambiar en los prximos aos.

940

Tipo de metstasis
La biopsia del ganglio centinela llamado la atencin sobre el significado del tipo de
metstasis ganglionar.
Actualmente, y siguiendo a la 7ma y ltima versin del Manual de Estadificacin de
Cncer del American Joint Commission on Cancer, se establecen los siguientes tipos.
- Macrometstasis: aquellas mayores de 2 mm.
- Micrometstasis: depsitos tumorales en el ganglio mayores de 0,2 mm pero no
mayores de 2 mm (N1mic).
- Clulas tumorales aisladas: depsitos tumorales menores de 0,2 mm. Desde el
punto de vista teraputico no se consideran metstasis ganglionares y no
requieren completar el vaciamiento axilar ni considerar por s solo el tratamiento
adyuvante sistmico. Segn el mtodo de deteccin de las clulas tumorales
aisladas se las clasificar como N0 (i+), en caso de que la identificacin haya sido
hecha por hematoxilina eosina o por inmunohistoqumica, y N0 (mol+) en caso de
que la identificacin haya sido hecha por tcnicas moleculares (PCR).

Indicaciones actuales de biopsia del ganglio centinela en el cncer de la mama

Situaciones en las que est indicada la biopsia del ganglio centinela:
Carcinoma invasor de hasta 5 cm de dimetro mayor, sin ganglios palpables
sospechosos (T1 N0, T2 N0).
Carcinoma intraductal de alto grado, de 4 cm o ms, palpable o que requiera
mastectoma, debido a la eventualidad de que en estas situaciones se encuentre
focos de microinvasin en el diagnstico diferido.
Situaciones en las que no est indicada la biopsia del ganglio centinela:
Ganglios axilares palpables sospechosos.
Alergia a los marcadores.
Embarazo.
Carcinoma inflamatorio.

941

Situaciones en las que la indicacin es relativa u opcional:

Ciruga mamaria previa.
Ciruga axilar previa.
Radioterapia previa.

Tcnica
Para realizar un mapeo linftico debe emplearse un marcador, que puede ser un
colorante vital, un radiofrmaco o ambas sustancias.
El colorante ms usado es el azul patente al 3%. Tiene la propiedad de tener mnima
difusin a los tejidos vecinos, ser captado rpidamente por los canalculos linfticos y
teir de un color azul intenso el ganglio en el que se concentra, lo que permite la
identificacin visual.
Permite realizar el mapeo linftico en forma rpida, segura, con bajo costo, pero
requiere experiencia del operador.
Este colorante se elimina por va urinaria y por la bilis, por lo que tie de azul la orina
y la materia fecal luego de su administracin. Se ha descrito un porcentaje bajo de
reacciones alrgicas, y debe ser advertido el anestesista que durante el procedimiento
puede alterar la lectura de la saturacin de oxgeno. Puede tambin quedar en la piel
durante varios meses.
Otros colorantes usados son el azul de metileno, isosulfn blue y el verde de
indocianina.
El radiofrmaco en un biocompuesto integrado por un radioistopo y un frmaco.
El radioistopo ms empleado es el Tc99 por poseer una vida media de 6 horas (a las
30 horas la actividad es casi nula), baja energa (140 keV), lo que produce bajo grado de
irradiacin al paciente y al equipo mdico, y emisin gamma pura, con mayor
penetracin y deteccin con cmara gamma y gammaprobe.
El Tc99 se lo emplea unido a un coloide con un tamao de partcula de entre 50 y 200
nm que es captado por los linfticos y queda retenido en los ganglios. El ms usado es
albmina coloidal.

942

Permite realizar la linfocentellografa preoperatorio que ubica el ganglio, incluyendo

localizaciones extra axilares, y la identificacin intraoperatoria con el gammaprobe.
Posee como desventaja su mayor costo, mayor complejidad y la necesidad de
manipular material radiactivo.
Segn la experiencia y los recursos de cada equipo mdico puede optarse por uno u
otro mtodo. Sin embargo, la combinacin de ambas tcnicas simultneamente, el
colorante y el radiofrmaco, permiten los mayores porcentajes de identificacin y
menores tasas de falsos negativos.
La forma de inyeccin puede ser: intradrmica, intraparenquimatosa peritumoral,
intra tumoral, periareolar.
Con todas las formas de inyeccin se han comunicado buenos resultados, por lo que
se interpreta que la mama drena en su totalidad en forma primaria a uno o dos ganglios,
que sern identificados como centinela, independientemente de dnde se inyecte.
En general, el xito del procedimiento est ms ligado a la experiencia del equipo
actuante que al material y la forma de inyeccin.
Linfocentellografa preoperatoria
Se realiza unas horas antes de la intervencin, en un servicio de Medicina Nuclear,
mediante la inyeccin de 1 a 2 ml de radiofrmaco, preferentemente intradrmica o
periareolar. Permite visualizar el trayecto linftico y la captacin en uno o ms ganglios
centinela, generalmente en la axila homolateral. Se marca la piel suprayacente al ganglio
centinela para mejor orientacin del cirujano.
Mapeo linftico intraoperatorio
Luego de realizada la anestesia general, antisepsia de piel y colocacin de campos
quirrgicos, se inyecta entre 4 y 5 ml de azul patente al 3% en forma
intraparenquimatosa peritumoral.
Se procede a realizar masaje sobre la mama durante 5 minutos para permitir el
pasaje del colorante al ganglio.
Luego de cumplido el tiempo, se realiza una incisin de 3 a 5 cm, segn el biotipo de
la enferma, transversal, un centmetro por debajo de la zona de piel pilosa, en el tercio

943

medio de la axila. El emplazamiento corresponde al medio de una incisin de

vaciamiento axilar, ya que permite ampliarla en caso de ser necesaria despus.
Se procede a la seccin de la grasa subcutnea en el sentido de la herida y en
profundidad, sin realizar colgajos cutneos.
Luego de seccionar la fascia que separa la capa superficial de la capa profunda de
tejido celular subcutneo se presta atencin a la identificacin de canalculos teidos de
azul. En sta etapa se puede emplear el gammaprobe para continuar la diseccin hacia el
sitio de captacin mayor.
Debe realizarse la diseccin delicada del canalculo que se haya encontrado hasta el
ganglio, que se encuentra generalmente ms cercano a la pared torcica.
Una vez identificado el ganglio centinela por su color azul que contrasta con el color
amarillo de la grasa vecina, se mide su radiactividad con el gammaprobe (control in
situ) y se lo extirpa.
Una vez extrado, se le mide nuevamente la radiactividad alejado de la paciente
(control ex vivo) para evitar el efecto de la radiactividad circundante.
Finalmente, se palpa la axila y se vuelve a medir la radiactividad en la zona para
identificar ganglios centinela accesorios o eventuales ganglios comprometidos que no
hayan captado los materiales usados.
Terminado el procedimiento, se contina con la ciruga del tumor mamario.
El ganglio puede ser estudiado en forma intraoperatoria, y en base a dicho resultado,
continuar o no con el vaciamiento axilar.
Tambin puede ser estudiado solamente en diferido, y decidir realizar el vaciamiento
axilar si fuera positivo, en una segunda oportunidad.
La primera opcin presenta la ventaja de solucionar en una sola operacin el
tratamiento quirrgico. Sin embargo, existe la posibilidad de falsos negativos en la
biopsia intraoperatoria, lo que genera una falsa expectativa favorable en la paciente y el
mdico. Adems, debe programarse en tiempo de quirfano para cualquiera de las
alternativas de la biopsia.
La segunda alternativa permite terminar rpidamente el procedimiento, y volver a
operar solo aquellos casos con ganglio centinela positivo.

944

Actualmente, esta segunda opcin ha ganado adherentes ante la creciente evidencia

de que no todos los casos de ganglio centinela positivo se benefician con un vaciamiento
axilar. Por lo tanto, an con un ganglio centinela positivo, se podra discutir con el
onclogo y el paciente sobre la conducta a seguir.
Para una mejor comprensin de la tcnica se presentan fotos del mapeo linftico y
biopsia del ganglio centinela usando solamente colorante, usando solamente
radiofrmaco y de la tcnica combinada.

Algunos detalles tcnicos

Es preferible no realizar la linfocentellografa ms de 12 horas antes de la ciruga, ya
que ms all de ese tiempo la actividad del radiofrmaco puede caer a niveles tan bajos
que no permita la deteccin.
La inyeccin del colorante en forma intraparenquimatosa peritumoral tiene la ventaja
de teir muy poco la piel, que adems puede extirparse junto con el tumor primario,
pero la desventaja de hacer ms incmoda la extirpacin del tumor mamario, ya que
todo el tejido circundante est manchado por el colorante.
Esto es especialmente molesto para las resecciones radioguiadas en las cuales la
marcacin se hizo con un colorante.
Por tal motivo, cuando la biopsia del ganglio centinela debe realizarse junto con la
reseccin radioguiada de un tumor primario no palpable o microcalcificaciones es
conveniente llevar a cabo primero la extirpacin del tumor, y luego inyectar el colorante
en las paredes de la cavidad de la reseccin y recin entonces proceder a la bsqueda del
ganglio centinela.
Se considera ganglio centinela aquel que capte el colorante, el radiofrmaco, o ambos.
Tambin aquel ganglio en el cual termine un canalculo, aunque el ganglio no se
perciba teido. La falta de tincin pude deberse a un reemplazo adiposo o a una
metstasis masiva.
En

ocasiones

existen

otros

ganglios

adheridos

vecinos

al

centinela

(paracentinelas). Es conveniente extirparlos tambin, ya que el mayor nmero de

ganglios resecados disminuye las posibilidades de falsos negativos.

945

En raras ocasiones no es posible identificar por ninguno de los dos mtodos al ganglio
centinela. Puede ser debido a trayectos linfticos aberrantes, pacientes muy obesas,
fallas tcnicas en el procedimiento: inadecuada inyeccin de los marcadores (colorantes
y/o radiofrmaco), mucho tiempo entre la linfocentellografa y la ciruga, lo que produce
cada de la radiactividad, inexperiencia del equipo actuante, etc.
En esos casos corresponde realizar el vaciamiento axilar.

Ganglio centinela en pacientes con tratamiento neoadyuvante

El tratamiento neoadyuvante en el cncer de la mama est siendo cada vez ms
aceptado. Consiste en la administracin de terapia sistmica (generalmente con
quimioterapia), antes del tratamiento quirrgico.
Sus principales objetivos son evaluar la respuesta del tumor al tratamiento, a fin de
establecer la utilidad del esquema empleado y su pronstico, y si la reduccin del
tamao tumoral fuera suficiente, poder indicar una ciruga conservadora.
Si bien inicialmente fue el tratamiento de eleccin para las pacientes con carcinoma
avanzado (Estadio III), actualmente se ha difundido el empleo del tratamiento
neoadyuvante a enfermas con tumores ms chicos.
La controversia que se suscita en este entorno es sobre la indicacin de realizar la
biopsia del ganglio centinela y si el momento de su aplicacin debe ser antes o despus
del tratamiento sistmico.
Biopsia del ganglio centinela antes del tratamiento neoadyuvante
En las pacientes candidatas a recibir tratamiento neoadyuvante con axila
clnicamente negativa, la biopsia del ganglio centinela permite conocer el estado
ganglionar inicial. Debe evaluarse la importancia que esa informacin pueda aportar
sobre el esquema de quimioterapia y sobre la eventual indicacin de radioterapia
postoperatoria.
La desventaja que presenta esta conducta es que requiere 2 procedimientos
quirrgicos: la biopsia del ganglio centinela antes de la neoadyuvancia, y el tratamiento
quirrgico del tumor primario y de la axila despus.

946

Adems, debido a que existe respuesta histolgica de los ganglios axilares a la

quimioterapia, un porcentaje de pacientes que tuvieron ganglio centinela positivo antes
del tratamiento tendrn ganglios negativos en el vaciamiento. Persistir la duda si ello se
debe a una respuesta completa o a que el ganglio centinela era el nico afectado.
De todas formas, ellas recibirn un vaciamiento axilar innecesario, con su
consiguiente morbilidad.
Biopsia del ganglio centinela despus del tratamiento neoadyuvante
Esta estrategia tiene la ventaja de que permite conocer el verdadero estado
ganglionar antes de la ciruga. Se puede establecer qu pacientes tienen ganglios
negativos, ya sea porque lo tuvieron negativo inicialmente como quienes lo tuvieron
negativo por el tratamiento, y as es posible indicar el vaciamiento axilar solo a quienes
tienen ganglio centinela positivo. Al disminuir el nmero de vaciamientos, disminuye
por lo tanto su morbilidad.
Adems, implica un solo procedimiento quirrgico y se ha demostrado que en
equipos entrenados, la tasa de falso negativo es similar a las de las series de pacientes
con estadios iniciales.
Como desventaja se ha sealado que el efecto de la quimioterapia puede alterar las
vas linfticas y la determinacin del ganglio centinela, y que la respuesta ganglionar
podra no ser homognea en todos los ganglios.
Sin embargo, recientemente se han comunicado los resultados del protocolo ACOSOG
Z1071. A 708 pacientes con estadios II y III (T1-4, N1-2, M0) con metstasis ganglionar
axilar confirmada con puncin con control ecogrfico, se les realiz tratamiento
neoadyuvante sistmico y luego fueron tratadas con biopsia de ganglio centinela y
vaciamiento axilar. Se encontr ausencia de metstasis ganglionar en el 40% de las
enfermas, con una tasa de identificacin del 84% y una tasa de falso negativo de 12,8%.
Ante el cmulo de informacin todava algo contradictoria en referencia a la biopsia
del ganglio centinela en las pacientes que requieran tratamiento neoadyuvante por
cncer de la mama, y fuera de ensayos clnicos controlados, es conveniente la evaluacin
interdisciplinaria de cada caso teniendo en cuenta las caractersticas individuales de la
paciente y del equipo tratante.

947

Fotos de biopsia del ganglio centinela con azul patente

Foto 1: Inyeccin de 5 cc de azul patente en forma intraparenquimatosa peritumoral

Foto 2: Identificacin del ganglio centinela en la axila por su color azul

948

Foto 3: Cuadrantectoma del tumor primario. Se puede observar la tincin con azul de los tejidos
mamarios

Foto 4: Resultado en los primeros das del postoperatorio. Se puede observar los restos del
colorante en la piel de la mama

949

Biopsia de ganglio centinela con colorante y radiofrmaco (mtodo combinado)

Foto 1: Linfocentellografa preoperatoria

Foto 2: Proyeccin cutnea del tumor palpable, la incisin y el ganglio centinela

950

Foto 3: Identificacin del ganglio centinela teido de azul

Foto 4: Comprobacin in situ de la captacin del ganglio centinela teido de azul

951

Foto 5: Comprobacin ex vivo de la captacin del ganglio centinela encontrado

Foto 6: Ausencia de captacin en la axila luego de la biopsia

952

Foto 7: Operacin concluida, luego de la extirpacin del tumor mamario

Fotos de biopsia del ganglio centinela con radiofrmaco de un carcinoma no

palpable

Foto 1: Linfocentellografa preoperatoria en la que se observa la zona de inyeccin y la captacin

del ganglio centinela

953

Foto 2: Proyeccin cutnea de la marcacin con arpn del tumor primario y del ganglio centinela

Foto 3: Identificacin del ganglio centinela con el gammaprobe. Se ve el elevado nmero de cuentas
por segundo en la pantalla

954

Foto 4: Comprobacin ex vivo de la captacin del ganglio centinela, para descartar la captacin
del resto del cuerpo

Foto 5: Pieza quirrgica de la reseccin radioguiada del tumor no palpable. Se puede observar el
arpn en la pieza y las suturas de orientacin para el control de mrgenes por parte del patlogo

955

Video. Comprobacin ex vivo. Se puede apreciar el sonido del gammaprobe

segn la radiactividad que capta

956

Bibliografa
1. Falco JE, Mezzadri NA, Montesinos MR. Valor del mapeo linftico en la ciruga oncolgica. Rev
Argent Cirug 2002; Nmero Extraordinario: 53-167.
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4. Mansel RE, Fallowfield L, Kissin M, et al. Randomized multicenter trial of sentines lymph node
biopsy versus standard axillary treatment inoperable breast cancer: the ALMANAC trial. J Natl
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versus axillary lymph node dissection in breast cancer: results of the Sentinella/GIVOM trial. Ann
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Ann Surg Oncol 2009; 16: 266-275.
7. Murali R, Desilva C, Thompson JF, Scolyer RA. Non-sentinel node risk score (N-SNORE): a scoring
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10. Bernardello ETL, Nez de Pierro A. Cncer de mama 2011. Rev Argent Cirug 2011; 100: 6-18.

957

VIII
ABDOMEN

VIII 1 Abdomen agudo quirrgico [nuevo]

Dr. J. Defelitto

VIII 2 Ecografa en el abdomen agudo

Dra. M. Defelitto

VIII 3 Abdomen agudo mdico

Dr. C. Bellone

VIII 4 Hernias
A Hernias de la pared abdominal
Dres. A. Cariello y J. Defelitto

B Biomateriales en ciruga de pared abdominal:

presente y futuro [nuevo]
Dres. M. Hidalgo, E. Ferrero, M. Ortiz y A. Hidalgo

VIII 5 Eventraciones
A Eventraciones y evisceraciones
Dr. R. Cerutti

B Eventroplastia laparoscpica con separacin de

componentes videoscpica [nuevo]
Dres. R. Cerutti y E. Silberman

VIII 6 Estmago
A lcera gastroduodenal
Dr. L. Tortosa

B Cncer gstrico
Dr. L. Tortosa

C Tumores estromales gastrointestinales (GIST)

Dr. A. Cariello

D Ciruga baritrica
Dres. L. Chiappetta Porras y B. Quesada

E Hemorragias digestivas (altas y bajas)

Dra. M. Cariello

VIII 7 Yeyunoleon
Dres. A. Inchauspe y A. Suarez

A Fstulas enterocutneas [nuevo]

Dr. D. E. Wainstein

B Divertculo de Meckel
Dr. A. Inchauspe

C Enfermedades inflamatorias del intestino

Dres. J. De Paula, G. Rossi, J. Sobrero y J. Etchevers

D Tumores de intestino delgado

Dres. A. Inchauspe y A. Surez

VIII 8 Ano
A Patologa orificial benigna
Dres. A. Graziano, S. Lencinas y K. Collia vila

B Cncer de ano
Dr. A. Cariello

VIII 9 Colon y recto

A Enfermedad diverticular del colon [nuevo]
Dr. A. Cariello

B Plipos colnicos y su potencial malignizacin

Dres. C. Vaccaro, M. Marcolongo y N. Resio

C Cncer del colon

Dr. A. Cariello

D Cncer del recto

Dr. A. Cariello

E Megacolon del adulto [nuevo]

Dres. H. R. Amarillo y H. A. Amarillo

VIII 10 Hgado
A Anatoma quirrgica del hgado
Dr. J. Defelitto

B Hepatectoma
Dr. J. Defelitto

B1 Anatoma quirrgica del sector dorsal del hgado

y sus diversas vas de abordaje
Dr. O. Andriani

C Tumores del hgado

Dr. J. Defelitto

D Carcinoma primitivo del hgado: hepatocarcinoma

(CHC)
Dr. O. Gil

E Metstasis hepticas
a) Cncer
secundario del hgado: metstasis
hepticas [nuevo]
Dr. J. Defelitto

b) Metstasis
hepticas
neuroendocrinos

de

tumores

Dres. R. Bracco y J. Grondona

c) Metstasis hepticas
neuroendocrinas

no

colorrectales

no

Dr. J. Lendoire

d) Extendiendo los lmites de la ciruga heptica

[nuevo]

Dres. V. Ardiles, F. lvarez y E. de Santibes

F Hepatomegalia
Dr. J. Defelitto

G Abscesos hepticos
Dr. J. Defelitto y A. Cosoli

H Ciruga de la hidatidosis heptica

Dres. A. Martnez Marull, F. Martnez Lascano y C. Esquivel

I Quiste hidatdico del hgado: algoritmos de

diagnstico y tratamiento
Dr. J. Defelitto y N. Guerrini

J Hipertensin portal: fisiopatologa

Dr. O. Andriani

K Hipertensin
hemorrgica

portal

su

complicacin

Dr. M. Fainberg

L Manejo quirrgico de la hipertensin portal

Dres. M. Fauda, A. Gonzlez Campaa y L. Podest

M Trauma heptico [nuevo]

Dr. J. Defelitto

N Mtodos de diagnsticos oncolgicos en hgado

[nuevo]

Dres. O. Mazza y M. Palavecino

VIII 11 Vas biliares

A Anatoma quirrgica de las vas biliares y del
pncreas
Dr. J. Hijano

A1 Variantes anatmicas de la va biliar

Dr. Csar Zavatti

B Ictericias
Dr. J. Defelitto

C Litiasis vesicular
Dres. S. Perera, F. J. Gasali y A. del Sol Messere

D Litiasis coledociana
Dr. E. Cassone

E Lesiones quirrgicas de vas biliares [nuevo]

Dr. J. Defelitto

F Videolaparoscopia
Dres. J. Moroni, J. Haurie y E. Bianchin

G Ciruga biliar laparoscpica avanzada

Dr. J. Pekolj

H Endoscopia biliopancretica
Dres. P. Belloni y R. Belloni

I Prtesis biliares
Dres. F. Baldoni, A. Villaverde y N. Chopita

I1 Alternativas endoscpicas de manejo de las

litiasis biliares [nuevo]
Dres. M. Yantorno, F. Baldoni, A. Villaverde, F. Tufare y N. Chopita

J Ciruga percutnea de la va biliar

Dr. M. Gimnez y H. DAgostino

K Cncer de la va biliar
Dr. J. Defelitto

L Cncer de vescula biliar

Dr. J. Rodrguez

M Tumores benignos de vescula y va biliar

Dr. J. Ciribe

N Cncer periampular
Dres. C. Castilla, J Defelitto, J. Rodrguez, N. Guerrini y A. Cosoli

O Dilataciones qusticas de las vas biliares

Dr. J. Defelitto

P Fugas biliares postoperatorias [nuevo]

Dres. H. Zandalazini y R. Klappenbach

VIII 12 Pncreas
A Anomalas congnitas del pncreas [nuevo]
Dr. J. Defelitto

B Pancreatitis aguda
Dr. C. Castilla

C Pseudoquistes pancreticos postnecrticos

Dr. N. Guerrini

D Pancreatitis crnica (PC)

Dres. L Gramtica y C. Palas

D1 Pancreatitis autoinmune (PAI) [nuevo]

Dr. C. Castilla

E Tumores neuroendocrinos del pncreas (TNE)

Dr. C. Castilla

F Tumores qusticos del pncreas

Dr. E. Rolle

G Carcinoma ductal del pncreas

Dr. C. Ocampo

VIII 13 Bazo
A Esplenopatas quirrgicas
Dr. H. Almandos

B Traumatismos esplnicos
Dr. H. Almandos

VIII 14 Retroperitoneo
A Tumores retroperitoneales [nuevo]
Dres. C. Apestegui y M. R. Mateu

B Tratamiento oncolgico y nueva clasificacin de

sarcomas [nuevo]
Dres. C. Apestegui, M. R. Mateu, L. Gennari y G. Jankilevich

VIII 15 Tumores estromales gastrointestinales (GIST)

Dres. C. Apestegui, M. R. Mateu y A. Robales

VIII 16 Ciruga de las glndulas suprarrenales [nuevo]

Dres. R. H. Lamy y R. Amicucci

ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

Dr. J. Defelitto

La experiencia vivida en sala de guardia nos hace recordar algunas cosas que
consideramos fundamentales desde el punto de vista general, antes de entrar en los
abdmenes agudos en especial.
El abdomen agudo quirrgico tiene una urgencia relativa, por lo tanto el mejor
tratamiento se basa en realizar primero un buen diagnstico.
Siempre se puede ver al enfermo por segunda vez. Nadie olvida que el pulso, presin
y temperatura no hacen diagnstico, pero es frecuente olvidar revisar a todo el paciente,
la temperatura rectal, el tacto rectal y los orificios herniarios.
Jams hacer:
1) Diagnstico instantneo (ste sale del examen clnico).
2) Calmantes porque hay dolor (antes del diagnstico).
3) Antibiticos porque hay fiebre (en la peritonitis es un manto de ceniza sobre un
fuego que no se apaga).
4) No pensar en cosas raras y la laparotoma exploradora realizarla en la duda
diagnstica, nunca antes del razonamiento.
A) Interrogatorio
Dolor. Sntoma capital en el abdomen agudo quirrgico, ya que todos ellos comienzan
con dolor; si no es as o no es un abdomen agudo quirrgico o es raro. La intensidad no
sirve, es personal.
Hay dos tipos fundamentales de dolor en el abdomen:

966

1) Clico: desde el conducto de Stenon hasta el recto, significa trastorno del trnsito.
Biliar, intestinal, uretral; con sus inicios e irradiaciones clsicas. El paciente se mueve sin
encontrar alivio; por el contrario, cuando hay irritacin peritoneal el paciente est
inmvil, para evitar exacerbar el dolor.
2) Continuo: mediano, grande, muy intenso, con o sin shock. Siempre significa
padecimiento de parnquimas.
Es importante saber el modo de comienzo del dolor para conocer el estado evolutivo
en que se halla; adems el lugar topogrfico del mismo y su irradiacin pueden ser
vitales en cuadros tpicos. Tambin si calm solo o con qu. Lesiones de rganos huecos
que tienen dolor clico, que se hace continuo y luego calma bruscamente, significa que
se perfor. El diagnstico oportuno se debe hacer con el dolor (ej.: apendicitis), los otros
signos son de las complicaciones.
El dolor puede provenir de procesos extra abdominales:
a) trax: neumona de base, derrame pleural, infarto de miocardio o herpes zoster
intercostal;
b) columna vertebral: radiculitis;
c) genitales masculinos: torsin de testculo.
El dolor que se produce por irritacin peritoneal es ms intenso, con derrames
custicos como el jugo gstrico y la bilis, siendo de menor intensidad el provocado por
sangre u orina.
Vmito. Es el segundo sntoma en importancia. En las obstrucciones intestinales son
ms precoces en las altas, pero se debe recordar que en la estrangulacin son
inmediatos por va refleja. Importa saber el tiempo y la calidad (qu vomita). Nunca se
debe hacer diagnstico de abdomen agudo si el paciente comienza con vmitos, en
general es otra cosa.
Diarrea y constipacin. Engaan a veces, ya que muchos obstruidos comienzan con
diarrea por aumento del peristaltismo del intestino distal.
Hipo. Provocado en peritonitis, colecistitis, absceso subfrnico por irritacin frnica.
Menstruacin. La mujer puede tener todo lo del hombre ms afecciones agudas de
los anexos: torsiones, rotura de folculos, embarazo ectpico complicado. Respecto a este

967

ltimo recordar que no tiene estado civil. Tambin lesiones uterinas: endometritis,
perforaciones, roturas.

B) Afecciones anteriores
Lo ms importante son las operaciones anteriores: de qu lo operaron, quin lo oper
(las operaciones al igual que los cuadros, valen por la firma), qu le dijo, si le mostr lo
que sac. Si es la primera, segunda o tercera vez que tiene igual cuadro.

C) Examen fsico
Se debe realizar con el enfermo desnudo (hay un aforismo que dice: el abdomen va
desde las clavculas hasta rodillas), con buena luz y camilla dura, para no olvidar el
trax: en ocasiones, por pudor, se cubre a una paciente con las sbanas por arriba del
pubis y queda oculta una hernia crural atascada.

Inspeccin. Movilidad abdominal, tipo de respiracin, hernias, cicatrices, hacer toser

(despierta dolor en el lugar donde comenz la afeccin). Ictericia, manchas de Cullen
(periumbilicales) o laterales de Grey Turner en la pancreatitis aguda necro hemorrgica.

Signo de CULLEN

Signo de GREY TURNER

968

Palpacin. Proscripta la palpacin profunda. Saber acariciar el abdomen, palpar

suave como el carterista que apoya su mano y trabaja la punta de los dedos buscando el
dolor provocado. No es necesario que haya defensa o contractura para que exista
abdomen agudo inflamatorio, ya que en ancianos no hay (todo en menos), en obesos es
difcil captarla y en los nios (todo en ms), primero buscar en rectos anteriores.
Movimientos intestinales. Se escuchan, se ven, se palpan. No esperar niveles
lquidos.
Percusin. Muy importante y hacerla con suavidad; el dolor que despierta indica con
el dedo el lugar de la incisin. En la lcera perforada cubierta, no hay neumoperitoneo y
duele el punto de Mc Burney, porque el derrame lquido al Carrefour derecho va a la FID
y confunde con una apendicitis aguda. Con la percusin duele la FID pero mucho y cada
vez ms el epigastrio. Buscar sonoridad y matidez donde generalmente no hay. El aire,
la sangre y los lquidos libres en el abdomen, van donde los dejan, por lo tanto buscar en
los cuatro costados.
Auscultacin. Nunca en una peritonitis hay ruidos intestinales, cuando estn
presentes o aumentados, igual proceso mecnico.

D) Revisar todo el enfermo

Una vez terminado todo el abdomen, realizar examen general ya que hay afecciones
que simulan un abdomen agudo quirrgico y es mdico.

E) Tacto rectal
Es un dedo que se pasea por el recto para buscar en todas las caras dolor y bultos.
Siempre mirar al retirar el dedo del recto, pude haber sangre en estrangulaciones,
isquemias y abdomen vascular. Permite acceder al peritoneo por el contacto de la cara
anterior del recto con el fondo de saco de Douglas.

F) Puncin abdominal

969

Solo tiene valor si es positiva, su negatividad no invalida el diagnstico clnico. Se

debe hacer en los cuatro cuadrantes y en la duda realizar lavado peritoneal. En el
abdomen agudo hemorrgico la sangre no coagula.

G) Temperatura
Se debe tomar la axilar y rectal para observar si la diferencia es mayor a un grado. Si
comienza con axilar de 39-40 es difcil que se trate de abdomen agudo. En general
sirve como pronstico, no como diagnstico. Recordar que los ancianos y los
inmunocomprometidos pueden no hacer fiebre.

H) Exmenes complementarios
Laboratorio: no sirve como diagnstico oportuno pues sus alteraciones son tardas.
Pedir solo las que puedan orientar o confirmar un diagnstico clnico de orientacin.
Radiologa: da sombras y estas no hacen diagnstico; los gases y derrames necesitan
tiempo para evidenciarse. Ambos se deben realizar para confirmar lo que se piensa y no
para ver qu pasa.
La placa radiogrfica de pie se prefiere para detectar neumoperitoneo y la de
decbito para las obstrucciones intestinales, ya que es ms topogrfica y no interfieren
imgenes del colon transverso.
Imgenes: Rx simple siempre, ECO y TAC en caso necesario para confirmar
diagnstico.
El diagnstico etiolgico no siempre es fcil, pero se debe llegar a un diagnstico de
sndrome mnimo con criterio mximo, para la aplicacin de una decisin urgente (F.
D. Moore). Operar o no? Si hay que hacerlo: cundo? Todo se basa en un buen
interrogatorio, examen fsico y el razonamiento para emplear los exmenes
complementarios con el criterio de Claude Bernard: se busca lo que se piensa y se
encuentra lo que se conoce.
La semiologa se ha enriquecido con nuevos procedimientos diagnsticos: formas de
paracentesis abdominal,

radiolgicos contrastados vasculares,

determinaciones

enzimticas rpidas, istopos, ECO, TAC y laparoscopia.

970

Tambin ha evolucionado el tratamiento de sostn. Durante el intervalo entre ingreso

y operacin el enfermo recibe cuidados ms efectivos que antes. Los antibiticos, la
reposicin hidro-electroltica, sangre y el equilibrio fisiolgico aumentaron las
posibilidades de supervivencia. Nunca administrar analgsicos, antiespasmdicos o
antibiticos hasta tener un diagnstico seguro o previo al tratamiento quirrgico.
En el desarrollo de los abdmenes agudos, empleamos en forma didctica un
tringulo, que en su vrtice figura el sntoma principal de inicio, siempre el dolor. En sus
bases, por un lado el signo semiolgico ms importante y por el otro las imgenes. En el
centro algo caracterstico a cada uno.

Abdomen agudo inflamatorio

Tiene como denominador comn el dolor espontneo referido o localizado, de tipo
continuo, con defensa abdominal y percusin con mximo dolor sobre la vscera
afectada. En general febriles, con disociacin axilo-rectal y acompaados de leucocitosis
con neutrofilia.
Cada cuadro clnico tiene variaciones relacionadas con el medio, husped, agente e
historia natural de la enfermedad.

971

ABDOMEN AGUDO
INFLAMATORIO
Dolor continuo o progresivo

T
Axilar = Rectal
Leucocitosis-Neutrofilia
Defensa o
Contractura
localizada

Rx: leo regional

Deben diagnosticarse por las caractersticas propias de la iniciacin, que es el

momento til del tratamiento. No contar los signos, sino pesarlos.
El tratamiento quirrgico se dirige a extirpar el rgano enfermo y a tratar, cuando es
necesario, el peritoneo con lavajes y drenajes de la cavidad. Se acompaa de un
tratamiento general, que incluye la utilizacin de antibiticos que cubran gram
positivos, negativos y anaerobios en el pre, intra y postoperatorio.

Apendicitis aguda
Ausencia de paralelismo anatomoclnico: imprevisible estado y evolucin de las
lesiones, imprevisibles dificultades operatorias y postoperatorias.

972

Coprolito y cono de sombra

Apendicitis Adherencias

Coprolito-apendicitis-edema cecal

Pus peritonitis apendicular

973

974

Hepatectoma derecha por absceso heptico, en una paciente joven con una apendicitis aguda
tratada con antibiticos y calmantes, con diagnstico de gripe. La pileflebtis portal se produjo
despus de apendicetoma y reintervencin por peritonitis.

El divertculo de Meckel con diverticulitis se puede confundir con una apendicitis

Tambin en pediatra se pueden confundir las adenitis mesentricas, en este caso por amigdalitis supurada

975

Sigmoiditis diverticular
El 80-90% de divertculos colnicos se hallan en el sigmoides y colon descendente. La
diverticulitis, proceso inflamatorio de la diverticulosis, se presenta como un cuadro de
apendicitis a la izquierda en adultos mayores entre 40-50 aos. En ocasiones debuta con
sntomas urolgicos.
Se palpa un cilindro doloroso, defensa o plastrn, que puede localizarse en cualquier
segmento del colon, aunque es ms frecuente en el sigmoides.

Diverticulitis

Diverticulitis inflamatoria

Diverticulitis perforada

En ocasiones se pegan a otros rganos y se producen fstulas.

Con la vagina, produciendo una fistula que agrega, a su cuadro clnico, la salida de gas
y materia fecal por la vagina.
Con la vejiga, ms frecuente en el varn, un signo importante es la neumaturia y
fecaluria.
Generalmente, se realiza una reseccin segmentaria de colon con anastomosis
trmino terminal, y cierre de la fistula vaginal o vesical e interposicin entre ambas
suturas de epipln mayor.

976

FISTULA
COLO-VAGINAL

Se observa la comunicacin del colon con la vagina

Epipln

Cierre vagina y colon

Epipln entre
vagina y recto

Fstula Colo-vesical

Orificio vejiga

Sutura vejiga

Orificio colon

Fstula colo-vaginal

Sutura colon

Fstula colo-vesical

Otras complicaciones son: la perforacin con peritonitis fecal, la hemorragia intestinal

baja y la forma tumoral, en la que solo el estudio de la pieza quirrgica puede diferenciar
una diverticulitis de un cncer, ya que es difcil el diagnstico colonoscpico.

977

La salpingitis puede confundirse con una apendicitis, si no se palpa el anexo

agrandado y doloroso, el fondo de saco de Douglas ocupado, en una paciente con flujo
ftido o purulento y con movilizacin dolorosa del tero.

978

En ocasiones solo la ecografa o la laparoscopa, permiten dilucidar el diagnstico

diferencial.

SALPINGITIS

Salpingitis catarral

Piosalpinx

Salpingectoma

ENDOMETRITIS
ABORTO
SPTICO

CESAREA
HEMORRAGIA
Y
SEPSIS

979

Otros procesos ginecolgicos, como las endometritis y el aborto sptico pueden

provocar cuadro de abdomen agudo inflamatorio.

El cuadro clnico de la colecistitis litisica comienza con clicos biliares a repeticin.

Si el clculo se enclava, aparece la hidropesa vesicular, el dolor se hace continuo en
hipocondrio derecho donde se palpa la vescula dolorosa.
Si el proceso contina, se desarrolla la colecistitis aguda: ya no se palpa la vescula,
aparece la defensa, fiebre y los signos de una infeccin.

980

Hidropesa vesicular

Colecistitis aguda con epipln y plastrn

Colecistitis aguda

Paredes engrosadas de la vescula

Otra complicacin es la perforacin de la vescula. El paciente con antecedentes de

clicos biliares a repeticin, cambia a dolor continuo que en un momento se exacerba y
de golpe calma (se perfor, se vaca la vescula y cae el contenido al peritoneo). El
derrame de bilis hace reaparecer el dolor por el parietoclico derecho, va hacia la FID y
si contina se desplaza a todo el abdomen.

981

Perforacin vesicular

Tijera que muestra la perforacin

Otros cuadro parecidos los pueden producir las colecistitis filtrantes: por procesos
vasculares: diabetes, edad avanzada. Pancreatitis aguda.

Colecistitis filtrante

Un cuadro clnico parecido a la perforacin es la fstula: cuando se pega la vescula al

duodeno, y el mximo dolor y alivio es cuando pasa el clculo.

Estilete marca fistula en duodeno

Sonda nasogstrica sale por duodeno

982

El clculo sigue viajando por el intestino delgado y en algn momento obstruye la luz
y se produce el leo biliar cuyo signo patognomnico es la neumobilia en la radiografa
simple de abdomen.

LEO BILIAR

Flecha seala la V. B. con neumobilia: 1) leo; 2) Clculo; 3) Vescula; 4) V. B.

(Coleccin de J. Caroli)

Clculo que produjo el leo biliar

Cuando la fistulizacin se hace con el colon, el cuadro es parecido, pero no se produce

el leo biliar y se puede encontrar el clculo en la materia fecal.
Si se produce un plastrn, la perforacin se hace cubierta y desarrolla un absceso
subfrnico.
Finalmente si la vescula se pega a la pared peritoneal se puede producir una fstula
externa.
983

Absceso subfrnico

Fstula externa con expulsin del clculo

Cuando aparece litiasis vesicular o coledociana en pacientes jvenes, hay que

descartar

alteraciones

de

los

glbulos

rojos

que

producen

hemlisis

por

Hiperesplenismo y junto a la colecistectoma se debe realizar la esplenectoma, que no

cura la alteracin globular, pero impide la hemlisis y la recidiva litisica.

Colecistectoma con esplenectoma

Buscar y resecar bazos ectpicos que

en paciente con esferocitosis

provocan la recidiva litisica

984

Abdomen agudo perforativo

La caracterstica fundamental de la perforacin de una vscera hueca es la aparicin
brusca del dolor de intensidad y localizacin caractersticas (trueno en cielo sereno) y
que se acompaa de contractura generalizada.
El signo radiolgico patognomnico del neumoperitoneo que confirma el diagnstico,
puede faltar en algunas formas de perforacin y en las cubiertas.

Perforacin de Ciego

Rx: Aire entre hgado y diafragma

TAC: Aire entre asa y pared, neumoperitoneo

Puede confundir el signo de Chilaiditi, que es la ubicacin del colon entre el hgado y
el diafragma.
La puncin abdominal puede aclarar el diagnstico difcil, acompaada de un buen
interrogatorio

sobre

los

antecedentes

del

paciente

(dispepsias,

ingesta

de

medicamentos, enemas con cnulas rgidas, etc.).

985

ABDOMEN AGUDO
PERFORATIVO
Dolor brusco

Puncin
+
Contractura general.
Abdomen en tabla

Rx: Neumoperitoneo

Pueden ser de origen traumtico (ver abdomen agudo traumtico) o no traumtico,

que son las que trataremos en este captulo. Dos grandes causas: la perforacin por
lcera duodenal y del apndice; menos frecuente las de origen biliar, genital e intestinal.

Perforacin gstrica

Cuando se pegan a la pared al perforarse, producen una fstula estercorcea.

986

Fstula
estercorcea

987

El

tratamiento

quirrgico

se

puede

realizar

de

entrada

con

ciruga

videolaparoscpica que a sus ventajas en este caso puede ser diagnstico del lugar de
la perforacin y teraputica. En su imposibilidad teraputica ayuda a elegir el lugar de la
incisin laparotmica.

Abdomen agudo hemorrgico

Este cuadro se produce por la extravasacin de sangre dentro de la cavidad
abdominal, domina el cuadro general de anemia aguda y shock hipovolmico mientras
que la parte abdominal no presenta grandes alteraciones. Puede producirse por causas
traumticas (ver abdomen agudo traumtico).
El ms frecuente es el embarazo ectpico complicado (ectpico: el vulo fertilizado se
ubica fuera del tero). Paciente con amenorrea de 1 mes con signos ginecolgicos de
embarazo: cianosis y reblandecimiento del cuello y al tacto vaginal y rectal se palpa un
bulto anexial. Con signos de anemia aguda: palidez de piel y mucosas, sed y laboratorio
con Hto. y Hb. bajos; asociados a signos de shock hipovolmico: taquicardia, piel fra,

988

hipotensin arterial, PVC baja, lipotimia y oliguria. Se confirma con puncin abdominal
positiva de sangre incoagulable y ECO ginecolgica.
Algunas patologas hepticas que sangran: MTS, angioma, adenoma y patologa
arteria: ruptura de aneurismas. En todos los cuadros, si la puncin es negativa se debe
realizar el lavado peritoneal positivo (ms de 100.000 glbulos rojos por ml).
Si el paciente est compensado permite completar, en caso de necesidad, con TAC,
angiografa; pero si est descompensado se lo debe reanimar con volumen con
cristaloides, aportado por dos vas endovenosas con agujas cortas y gruesas.
Previo al aporte, obtener sangre para hematocrito, hemostasia, grupo y factores.
Medir diuresis para observar respuesta al tratamiento.
En descompensados sin respuesta, realizar una ciruga urgente que cierre la canilla
que sangra.
Hoy, si hay experiencia se puede realizar la operacin con ciruga videoendoscpica.

ABDOMEN AGUDO
HEMORRGICO
Dolor repentino
Shock hipovolmico + Anemia aguda

Puncin o
lavado peritoneal +

Abdomen blando
leo
Matidez c/decbito

Rx: derrame
peritoneal

989

ECTOPICO

Embarazo ectpico complicado (tero con histerolabo; trompa con pinza)

Extirpacin de trompa con ectpico

Abdomen agudo obstructivo (leo)

Sndrome debido a la detencin del trnsito de materias fecales y gases en un
segmento del intestino.
Puede clasificarse en:
Funcional
a) Espasmdicos
b) Paralticos: no peritontico y peritontico
Mecnico
a) Obstructivos (simple, no estrangulantes) de la luz, pared o afuera
b) Oclusivos (estrangulantes). Obstruccin y torsin vascular
Postoperatorio
a) Primeros das (paraltico normal o hemorragia, paraltico peritontico por
filtracin de sutura o abscesos y mecnico por estenosis de anastomosis)

990

b) Semanas, por peritonitis plstica

c) Meses o aos por bridas o adherencias

leo paraltico. El leo paraltico reflejo se produce por traumatismos de columna,

clico renal o cumpliendo la ley de Stoke (todo msculo debajo de una serosa inflamada
se paraliza) en procesos inflamatorios abdominales sin peritonitis. Tambin puede
producirse por alteraciones en el medio interno, principalmente en las hipopotasemias
en las que se asocian debilidad y astenia.
En el leo paraltico peritontico hay infeccin del peritoneo producida por la
evolucin a la peritonitis de alguna forma de abdomen agudo o bien en la complicacin
de un tratamiento quirrgico en el que se produjo la filtracin de una anastomosis
digestiva o la infeccin secundaria de una hemorragia postoperatoria que producen
abscesos interasa, subfrnico o del fondo de saco del Douglas. Un signo que acompaa
frecuentemente a estas supuraciones abdominales es la diarrea con leo (diarrea sin
ruidos hidroareos a la auscultacin abdominal).

991

992

leo mecnico. El leo mecnico en su evolucin por parte del organismo lleva a una
hipovolemia y shock irreversible y por parte del intestino a isquemia (edema parietal y
trasudacin a peritoneo) y sumado a la hipoxia necrosis perforacin peritonitis.
Obstruccin. Se presenta con signos de lucha: dolor clico paroxstico, meteorismo,
ondas peristlticas, ruidos hidroareos aumentados. Detencin del trnsito progresivo y
menos neto. Rx: imgenes hidroareas, en tubos de rgano (el nivel lquido es tardo),
por lo tanto es mejor la placa acostado que es ms topogrfica.

993

994

995

Obstruccin intestino delgado. No gas en colon

Obstruccin de delgado. No se
observa gas en el colon

Obstruccin de colon transverso. No

se observa gas en transverso ni
descendente; gas en delgado por
vlvula ileocecal incontinente

996

Obstruccin de delgado por adherencia intestinal (brida)

HERNIA EPIGASTRICA
ATASCADA

HERNIA EPIGASTRICA
ATASCADA

Obstruccin de delgado

997

VLVULO DE SIGMOIDE

La flecha indica la volvulacin. Las patas de la U miran la fosa ilaca izquierda

Arriba, vlvulo sigmoideo sin estrangulacin. Abajo, estrangulado con necrosis

998

VLVULO DE CIEGO

La flecha marca el vlvulo. Las patas de la U miran la FID

Vlvulo de delgado por divertculo de Meckel. Se observa la dilatacin por detrs de la obstruccin

999

Obstruccin por TBC intestinal

Obstruccin por linfoma

Obstruccin por compresin duodenal

Obstruccin por eventracin paracolostmica Obstruccin por neumatosis qustica intestinal

1000

ENDOMETRIOSIS

Obstruccin intestinal por endometriosis

Obstrucciones en pediatra

1001

Oclusin o estrangulacin. En la estrangulacin el tratamiento es urgente, ya que la

obstruccin vascular aguda del asa, lleva rpidamente a la necrosis y perforacin de la
misma con la produccin de una peritonitis generalizada.

1002

Eventracin con estrangulacin

Eventracin de Mc Burney estrangulada

1003

Tratamiento general. Rpido y corto en estrangulacin. Ms prolongado sin

retardar operacin en obstruccin.
1) Descomprimir el tubo digestivo con sonda naso gstrica: evita vmitos, disminuye
distensin y evita bronco aspiracin en la induccin anestsica.
2) Va venosa central: corrige volemia (50% en 4 hs) y el desequilibrio
hidroelectroltico, mide PVC.
3) Va urinaria con sonda vesical: control diuresis horaria y reposicin.
4) Antibiticos: cubrir espectro G+ G- anaerobios, pues hay un aumento de gram
negativos y anaerobios por alteracin de la flora indgena.
Tratamiento quirrgico. La reanimacin, siempre necesaria, no debe dejar pasar el
momento oportuno del tratamiento quirrgico. Operacin incipiente, antes de la
necrosis del asa.

1004

Abdomen agudo vascular

Clnica de comienzo brutal con dolor intenso y shock, con meteorismo mate difuso,
inmvil, simtrico, sin timpanismo ni contractura; se palpa en ocasiones masa pastosa
periumbilical con matidez fija (asa infartada, morcilla); cuando es mvil se debe al
derrame peritoneal hemorrgico (puncin abdominal); otras veces el tacto rectal puede
detectar una tumefaccin profunda, pastosa, mal delimitada. La sangre en el dedo es un
signo tardo.
La radiologa puede demostrar el asa aislada de opacidad homognea, distendida, con
luz reducida por el espesor de la pared y festoneada. Puede verse edema intenso y no
hay neumoperitoneo.
Segn Mondor se presenta con signos fsicos de una oclusin, signos palpatorios de
tumefaccin pastosa, mate, flou y signos generales de hemorragia interna con colapso
precoz.

1005

ABDOMEN AGUDO
VASCULAR
Dolor brusco y brutal + shock precoz e intenso

Tacto y Puncin
sangre
Meteorismo mate
Masa pastosa
Morcilla

Rx: Asa infartada

Trombosis
Mesentrica

Sndrome del ligamento arcuato que comprime el tronco celaco

Paciente con insuficiencia vascular general y abdominal
Reseccin de trombosis mesentrica, caso con necrosis intestinal

1006

Oclusin vascular mesentrica

1.-Embolia arterial. Cardiopatas embolgenas: estrechez mitral, infarto de
miocardio, endocarditis infecciosa, fibrilacin auricular. Ciruga cardiovascular.
Oclusin brusca y completa (no tiempo de circulacin colateral), habitualmente en el
nacimiento de la arteria clica media que se afina al salir de la mesentrica superior:
isquemia

aguda

infarto

y necrosis,

vasodilatacin,

hipovolemia,

alteraciones

hidroelectrolticas.
Clnica: dolor intenssimo de iniciacin brusca con leo paraltico inmediato (aumento
de flora, endotoxinas, leucocitosis) y shock. Meteorismo, defensa, contractura.
Tumefaccin profunda, pastosa y sensible (asas). Matidez y dolor en Douglas. Sangre al
tacto rectal, diarrea sanguinolenta (tardo).
Tratamiento quirrgico. Reversible: si es antes de 12 hs. Asa gris azul, edematizada
con contracciones violentas y anrquicas. Irreversible: asa negro berenjena, pesada, llena
de sangre extravasada y esfacelo.
Colocar suero tibio y novocana en mesos; positivo: embolectoma; negativo:
reseccin intestinal.
2.-Trombosis arterial. Varones entre 40-60 aos. Ateroesclerosis, tromboangetis
obliterante.
Oclusin lenta y progresiva (circulacin colateral), en el nacimiento de la mesentrica
superior por placas de ateroma. Dbito suficiente en reposo.
Clnica: claudicacin intermitente abdominal. Insuficiencia vascular digestiva: dolor
postprandial precoz, diarrea, prdida de peso, soplo sistlico supra umbilical.
Tratamiento mdico: pequeas comidas cada 3 hs., y anticoagulacin profilctica. Si
se agudiza: aortografa de frente y perfil y tratamiento quirrgico: embolectoma
(Fogarty), endarterectoma, reimplantacin en aorta si obstruccin est en el ostium o by
pass venosa o con goretec. Reseccin intestinal si es necesario. Realizar second look a
las 24 hs. para ver si es necesario ampliar la reseccin, por progresin de la necrosis.
3.-Trombosis venosa. Hipercoagulabilidad, trombosis venosa alta porta extensiva,
flebitis, ciruga reciente, sepsis abdominales. Cuadro progresivo con shock menos
ruidoso.

1007

Tratamiento: anticoagulantes, si no responde: reseccin intestinal.

En los tres casos, realizar auscultacin cardaca, palpacin de arterias, buscar flebitis,
ECG, puncin abdominal.
Preoperatorio breve e intenso: aspirar tubo digestivo con SNG, O2, reposicin
hidroelectroltica,

sangre

segn

necesidad

antibiticoterapia

pre,

intra

postoperatoria.
Tambin los cuadros vasculares se producen en estrangulaciones intestinales.
Mostramos dos casos de abdomen agudo vascular:
a) quiste de ovario a pedculo torcido;
b) aneurisma de arteria esplnica.

Pedculo
torcido

tero

a)

1008

ANEURISMA
ARTERIA
ESPLNICA

b)

La arteriografa del tronco celaco confirm el diagnstico clnico, en una paciente que
se present con dolor continuo epigstrico, palpacin de latido expansivo y el ms
importante asociado: soplo sistlico epigstrico.
Se resec el aneurisma con una espleno-pancreatectoma corporocaudal.
Estos cuadros vasculares, se inician frecuentemente como insuficiencias vasculares
digestivas.

INSUFICIENCIA VASCULAR DIGESTIVA

I Isquemia compensada: asintomtica
1) Dolor postprandial precoz

II Isquemia aparente

2) Adelgazamiento

3) Terreno Ateromatoso

4) Encuesta gastroenrol. habitual negativa

Intestinal

III Isquemia
complicada

AGUDA

Vascular

Estenosis intestinal crnica

CRNICA
Mesenteritis retrctil

1009

Se estudian con angiotomografa multicorte abdominal que, en la reconstruccin,

permiten un mapa tridimensional del rbol arterial.
Se puede perfundir con bomba, 30 a 60 mg de papaverina por el mismo catter
arterial, que puede hacer ceder el vasoespasmo y evitar la reseccin intestinal.

EXPLORACIN RADIOLGICA
1) Aortografa directa

(frente y perfil)

2) Seldinger por femoral

3) Seldinger por axilar

derecha +++

(peligro de desprender ateroma)

Selectiva
No trauma
Ni ateroma

Signo de lesin ostial: sustancia opaca que persiste

tardamente

Signo del hachazo: por Ligamento Arcuato que comprime el

Tronco Celaco

1010

Heptica

Mesentrica
Superior

Heptica

Este caso se present con dolor abdominal, adelgazamiento que confunda con un
cuadro neoplsico. Tena un aneurisma de aorta abdominal y estenosis de la arteria
mesentrica superior y arteria heptica. Se le coloc un pantaln con anastomosis en
aorta y arterias ilacas. Con tubos de Goretex se revascularizaron las arterias
mesentrica superior y heptica.

Abdomen agudo traumtico

Presenta resultados variables en pocas de guerra o paz. Las lesiones dependen: a)
del agente traumatizante; b) del sujeto traumatizado: generales y locales y c) de la
accin del agente traumatizante: directa o indirecta.
Slo un diagnstico precoz que indique la operacin de urgencia garantiza la
curacin. El pronstico est en funcin de la precocidad de la intervencin y de la
importancia de las lesiones.
Segn Mondor, un trauma abdominal puede matar en minutos por shock o
hemorragia fulminante; en horas por hemorragia interna ms lenta; en 24-48 hs. por
peritonitis generalizada o hemorragia en dos tiempos.

1011

1012

Qu sangr?: hgado, bazo, pncreas, rin, grandes vasos, desgarro de mesenterio,

tero.
Qu se perfor?: diafragma, esfago, estmago, duodeno, yeyuno-leon, colon, recto,
urter, vejiga, vas biliares.

1013

Herida de arma blanca con estrangulacin intestinal

Ruptura uterina por accidente de carretera

Ruptura de segmento lateral izquierdo del hgado. La sangre corri hacia el conducto peritoneo
vaginal y se present a la clnica con un ndulo en el cordn y necrosis testicular. En la incisin
herniaria manaba sangre y se diagnostic y resolvi con una laparotoma

1014

1015

ABDOMEN AGUDO
POSTOPERATORIO
INFLAMATORIO

HEMORRGICO
MECNICO

Abdomen agudo postoperatorio

Algo no marcha bien. La valoracin abdominal deber dirimir entre abstencin,
espera o reoperacin.
El criterio de reintervencin precoz se aprende en las salas de autopsia (Mainetti,
Dalprato, Defelitto, 1964).
Se necesita experiencia para valorar la clnica, laboratorio, radiologa y el
conocimiento de la operacin realizada, ya que se trata de un abdomen agudo con
cuadro clnico propio, pero que se superpone al postoperatorio de una intervencin
abdominal.
Debe diferenciarse adems del sndrome febril inespecfico (30%), producido por
reaccin inmunolgica precoz y por reabsorcin de hematomas o secreciones. Este
paciente cursa con buen estado general, con estudios complementarios negativos y
buena evolucin en horas o pocos das.
Tambin se descartarn las infecciones extra-abdominales del operado: catter
endovenoso, infeccin respiratoria baja, infeccin urinaria, flebitis. Se presentan con pan
cultivos positivos en un 60-70%.

1016

Coleperitoneo por seccin de coldoco en una colecistectoma

1017

1018

Drenaje percutneo de absceso subfrnico con ecografa

EVISCERACIN

Peritonitis por oblito y reparacin

Evisceracin (lavado de carne)

1019

Post Histerectoma

Epipln
Pegado asa
intestinal

Abdomen agudo peritontico

Es evolutivo de los anteriores o complicacin final de otros abdmenes agudos. Se
caracteriza por un derrame intraperitoneal de origen qumico, bacteriano o combinado
que difunde por todo el abdomen y se acumula en las regiones declives o de succin
subdiafragmtica.
Su cuadro clnico depende del momento evolutivo en que examinamos al paciente. Al
principio puede tener dolor continuo con defensa o contractura generalizada y shock
sptico hiperdinmico. Con el tiempo el dolor disminuye, el paciente se distiende por
leo paraltico peritontico acompaado de un cuadro de shock hipodinmico que lo lleva
a la muerte.

1020

El tacto rectal detecta un fondo de saco de Douglas doloroso y la radiologa, siguiendo

el esquema de Laurell, lleva el signo de Pasman o del revoque. Puede presentarse
como peritonitis generalizada o localizada.

1021

Todas las formas de abdomen agudo comienzan con sus caractersticas propias y
evolucionan con el tiempo al abdomen agudo peritontico.
1022

Queremos finalmente destacar la importancia del examen semiolgico del paciente,

pues del mismo se obtendr un diagnstico de orientacin que al confirmarlo con
mtodos complementarios, conducir a la aplicacin un tratamiento adecuado.
Sir William Osler destaca la importancia del examen clnico del paciente en medicina:

ESTUDIAR MEDICINA SIN LIBROS ES

COMO NAVEGAR SIN COMPS Y SIN MAPA
EN UN MAR DESCONOCIDO,

PERO ESTUDIAR MEDICINA SIN ENFERMOS

ES COMO NI SIQUIERA ESTAR
EMBARCADO.
SIR WILLIAM OSLER

1023

Bibliografa
1) Cope, Z. Diagnstico precoz del abdomen agudo. Ed Manuel Marin & Ca., Barcelona 1947.
2) Moore, H. Abdomen agudo. Ed Toray-Masson, Barcelona. 1963.
3) Garca, H. A. y Staltari J. C. Abdomen agudo quirrgico: Diagnstico y tratamiento Revista Argentina
de Ciruga, N Extraordinario Relatos, 2012.

1024

ECOGRAFA EN EL ABDOMEN AGUDO

Dr. M. Defelitto

Introduccin
La ecografa tiene una enorme fiabilidad en la diferenciacin entre masas slidas y
lquidas, y ha resultado ser un mtodo de eleccin en el estudio de pacientes con
patologa inflamatoria aguda de abdomen (sigmoiditis, apendicitis, diverticulitis, etc.).
Sin embargo, dicha utilidad ha sido muy cuestionada para el estudio sistemtico de las
enfermedades gastrointestinales (GI), las cuales son habitualmente exploradas mediante
otros mtodos de diagnstico (endoscopia, seriada esfagogastroduodenal, colon por
enema, etc.).
Antes de describir las caractersticas ms salientes que aporta este mtodo de
diagnstico, aclararemos algunos trminos habituales en ecografa:
- Isoecognico: cuando existen mltiples ecos en el interior de una lesin iguales o
semejantes al rgano en estudio (ej.: lesiones slidas como los tumores).
- Anecognico: si una lesin permite el paso fcil del ultrasonido a su travs y no
contiene ecos en su interior (ej.: lquido).
- Hiperecognico: cuando se observan muchos ecos de gran amplitud.
- Hipoecognico: cuando los ecos son de baja amplitud.
- Sombra snica: haz rectilneo sonolucente originado tras estructuras altamente
refractantes que no dejan pasar el ultrasonido (ej.: litiasis, hueso).
Despus de realizar una exploracin abdominal general aplicando una ligera
compresin con el transductor para desplazar el aire en las reas de inters, adems de
corroborar la compresibilidad que se observa en el intestino normal, se evaluar

1025

cuidadosamente la zona de dolor (signos de Murphy y Mc Burney ecogrficos).

Asimismo, se valorar el origen intra o extraluminal del gas. La presencia de gas
extraluminal puede deberse a la perforacin de una vscera hueca, a infecciones por
organismos productores de gas, maniobras instrumentales (biopsias, endoscopa,
drenajes, etc.) o a ciruga reciente. La presencia de focos lineales brillantes ecognicos
con sombra snica detrs, entre el hgado y la pared abdominal son sugestivos de gas
intraperitoneal (neumoperitoneo); si bien su deteccin es sumamente difcil y puede
pasarse por alto, deberamos ampliar el estudio de imgenes cuando existe sospecha de
este hallazgo a fin de confirmar su diagnstico.
La neumatosis intestinal es la presencia de gas en la pared del tracto GI debida
frecuentemente a isquemia. Puede estar acompaada de gas en la vena porta.
El aire en la va biliar (aerobilia) o en la vescula puede visualizarse en el leo-biliar,
en las colecistitis enfisematosa o en la anastomosis bilioentrica.
Tambin debe evaluarse la presencia de lquido intra o extraluminal. Ecogrficamente
el lquido se caracteriza por ser anecognico, mvil, ocupando las zonas ms declives.
Este mtodo permite visualizar pequeas cantidades de lquido libre no sospechadas
clnicamente, as como su localizacin, con bastante exactitud. La valoracin del
peristaltismo y la morfologa de la pared intestinal pueden ayudar a determinar el
origen intra o extraluminal de una coleccin, siendo las extraluminales y el lquido
interasa aperistlticos.
Por ltimo deber tenerse en cuenta, en el estudio de la cavidad abdominal, las
formaciones o masas, ya que las mismas se deben frecuentemente a patologa infecciosa
o tumoral.

Apendicitis aguda
El apndice es una estructura tubular, aperistltica que se localiza en el extremo del
ciego, cuyos dimetros normales no deben superar los 3 mm de espesor. Se discute si el
apndice normal es visible en la ecografa; lo cierto es que cuando se detecta una imagen
tubular rgida, no deformable por la compresin, con paredes engrosadas (ms de 6
mm), y el paciente presenta dolor en fosa ilaca derecha, dichas imgenes son
compatibles con inflamacin aguda apendicular. Tambin lo es la visualizacin de un

1026

clculo (apendicolito) en su interior. Otros hallazgos a tener en cuenta son la presencia

de lquido a nivel pericecal y en el fondo de saco de Douglas, as como colecciones
adyacentes (flemones, abscesos).
El diagnstico de apendicitis aguda no siempre es fcil de realizar, sobre todo en
mujeres en edad frtil donde la inflamacin de las trompas de Falopio (salpingitis) o la
rotura folicular derecha puede simular un cuadro apendicular agudo. En el diagnstico
diferencial de esta afeccin deben incluirse adems la iletis, tiflitis (inflamacin del
ciego) y enfermedad de Crohn, entre los ms frecuentes.

APENDICITIS AGUDA

APENDICOLITO
APENDICITIS AGUDA

Apendicitis aguda: imagen con transductor lineal en eje longitudinal a nivel de la fosa iliaca
derecha que muestra el apndice inflamado con dimetro mayor a 6 mm

Apendicitis aguda: imagen en eje transverso cercano al ciego que muestra el engrosamiento de
las paredes del apndice

1027

Diverticulitis aguda
Es la lesin inflamatoria obstructiva ms comn del colon y se presenta
frecuentemente con dolor, leucocitosis y fiebre. Los divertculos son hernias adquiridas
de la capa mucosa y muscular mucosa del intestino que se forman por disfuncin e
hipertrofia de la capa muscular, siendo ms frecuentes en el colon sigmoide y
descendente. Su incidencia aumenta con la edad y suelen ser mltiples. Ecogrficamente
puede observarse el colon marcadamente hipoecognico debido al engrosamiento
parietal con visualizacin o no del divertculo inflamado, reas hiperecognicas
pobremente definidas por cambios inflamatorios locoregionales y colecciones lquidas
heterogneas adyacentes a la pared, que suelen corresponder a abscesos. La fstula es
una complicacin difcil de ver por ecografa. Eventualmente pueden observarse tractos
lineales ecognicos si su contenido es gaseoso.
Un resultado ecogrfico negativo con clnica sospechosa de diverticulitis obligar a
completar el estudio mediante Tomografa Axial Computada (TAC) para definir la
naturaleza y extensin de la enfermedad.

Diverticulitis aguda: ecografa en eje longitudinal y transverso que muestra importante

engrosamiento e hipoecogenicidad de las paredes del colon (flecha doble). La imagen
hiperecognica lineal central representa la luz (flecha)

1028

Obstruccin del tracto gastrointestinal

Normalmente las asas intestinales se visualizan como reas ecognicas con sombra
snica detrs difusamente esparcidas en la cavidad abdominal y con movimientos
peristlticos.
La dilatacin de las asas intestinales con contenido lquido se visualiza en el leo
mecnico o paraltico y en las gastroenteritis. El leo mecnico se debe a la imposibilidad
en la progresin del contenido intestinal y el leo paraltico es debido a la parlisis de la
musculatura intestinal, que impide consecuentemente la progresin del contenido
luminal.
En el leo mecnico se aprecian asas con contenido lquido y movimientos
peristlticos aumentados debido al intento de sobrepasar la obstruccin, si ste
mecanismo se prolonga disminuye el peristaltismo y se produce relajacin con
sobredistensin de las asas a nivel proximal a la oclusin.
La obstruccin intestinal puede ser debida a procesos intrnsecos (enfermedad de
Crohn, carcinomas, invaginaciones, etc.), procesos extrnsecos (adherencias, abscesos,
flemones, etc.) y oclusin vascular. La ecografa no es el mtodo de mayor utilidad en
este tipo de alteraciones debido a la gran cantidad de gas presente que dificulta la
correcta evaluacin de la cavidad abdominal, debiendo recurrirse a la TAC para un
estudio ms detallado.
En la obstruccin funcional la ecografa muestra algunas veces asas de intestino
dilatadas con contenido lquido o nivel lquido-lquido, sin movimientos peristlticos, no
siendo ste el mtodo de primera eleccin por los motivos antes expuestos, realizando
en primera instancia radiografa simple de abdomen de pie, decbito dorsal y
eventualmente en decbito lateral, debido a su alto valor diagnstico y bajo costo.

1029

Obstruccin intestinal: en las imgenes se observan asas intestinales dilatadas con contenido
lquido

Colecistitis aguda
La gran mayora de las colecistitis agudas son debidas a litiasis enclavadas en el cuello
de la vescula o a obstruccin del conducto cstico, que lleva a la inflamacin y/o
necrosis de la pared, dependiendo del tiempo transcurrido.
El cuadro suele comenzar con dolor, generalmente de tipo clico, que depender del
estado evolutivo de la enfermedad y de las caractersticas individuales de cada paciente,
manifestndose desde un simple malestar hasta la defensa abdominal con signos de
peritonismo (signo de Murphy positivo).

1030

La ecografa es el mtodo de eleccin pera el estudio de estos pacientes ya que

confirma el diagnostico de colecistitis. En ella se puede observar:
- Dolor a la compresin de la pared abdominal con el transductor.
- Engrosamiento de la pared: de ms de 4 mm de espesor (medido
preferentemente sobre la pared anterior de la vescula); dicho engrosamiento
puede ser difuso o segmentario, no siendo ste un signo patognomnico, ya
que tambin puede observarse en colecistitis crnica, hepatitis aguda, ascitis,
pacientes hospitalizados o que presenten hipoalbuminemia, etc.
- Aumento del tamao vesicular: debido a la obstruccin (vescula hidrpica).
Los dimetros mximos exceden los 4 cm en sentido transversal y los 10 cm en
el longitudinal (valores mximos normales).
- Visualizacin de litiasis (colelitiasis) y barro biliar en su interior. Se debe
cambiar de decbito al paciente para corroborar la movilidad de los clculos o
su impactacin en el cuello de la vescula.
Las complicaciones ms frecuentes de la colecistitis aguda son la forma enfisematosa
y gangrenosa as como la perforacin. Estas pueden ser diagnosticadas por ecografa. La
colecistitis enfisematosa se produce por la presencia de bacterias productoras de gas en
la vescula. Cuando el gas es intraluminal se observa un prominente foco hiperecognico
en su interior con un artefacto asociado en cola de cometa; cuando es intraparietal,
tiene una configuracin semicircular pudiendo simular una calcificacin. En la
colecistitis gangrenosa pueden existir membranas intraluminales debidas a exudados o
bandas fibrinosas o a necrosis y desprendimiento de la mucosa. Finalmente, cuando se
produce perforacin (generalmente asociada a colecistitis gangrenosa), puede
visualizarse una coleccin lquida compleja, ecognica y perivesicular, con septos o
rodeando completamente la vescula dificultando as su visualizacin.

1031

Colecistitis aguda: en un corte longitudinal A y transversal B muestran la vescula con barro biliar y
litiasis en su interior. Pared vesicular engrosada (6 mm) marcada por los cursores. Coldoco se
visualiza con barro biliar en su interior

Procesos ginecolgicos agudos

La rotura folicular se observa en mujeres jvenes y se produce en la mitad del perodo
menstrual, presentando dolor pelviano de comienzo agudo. Ecogrficamente se visualiza
disminucin del tamao folicular con ecos en su interior y la presencia de lquido libre a
nivel periovrico y fondo de saco de Douglas.
La torsin ovrica es una patologa aguda que requiere tratamiento quirrgico
inmediato. La misma se produce por rotacin parcial o total del pedculo ovrico sobre
su eje con la consecuente obstruccin del drenaje linftico y venoso con congestin y
edema que lleva a una alteracin de la perfusin arterial con trombosis e infarto.
La torsin puede presentarse en ovarios sanos aunque ms frecuentemente se asocia
con quiste de ovario. Clnicamente se presenta con dolor, nuseas, vmitos y a veces
masa palpable. Dependiendo del compromiso vascular en la ecografa podemos
encontrar aumento del tamao ovrico, con folculos corticales tambin aumentados de
tamao por trasudacin de lquido debida a la alteracin circulatoria, cuando se
relaciona con un quiste podemos visualizar su contenido heterogneo. La utilizacin del
Doppler pulsado y color es de gran valor pudiendo observar ausencia de flujo en el
ovario afectado sobre todo cuando la torsin es completa ya que en la parcial puede
visualizarse flujo debido a que los ovarios presentan doble circulacin dependiente de la

1032

arteria ovrica y ramas de la arteria uterina, por lo tanto la presencia de circulacin en el

ovario no descarta el diagnstico de torsin.

1033

Bibliografa
1. Rumack et al. Diagnstico por ecografa. 1999. Captulo 8: 300-327.
2. Seibert, J. J. et al. The distended gasless abdomen: a fertile field for ultrasound. J Ultrasound Med
1986; 5: 301-308.
3. Birnbaum, B. A., Jeffrey, R. B., Jr. CT and sonographic evaluation of acute right lower quadrant
abdominal pain. AJR Am J Roentgenol 1998; 170 (2): 361-71.
4. Jeffrey, R. B. Jr. In patients with right lower quadrant pain, is sonography or CT the preferred
imaging technique for initial evaluation? AJR 1995; 164: 1547-1548.
5. Rioux, M. Sonographic detection of the normal and abnormal appendix. AJR 1992; 158: 773-778
6. Mindel, S. The full potential of ultrasound. Lancet 1988; 1: 244.
7. Cobben, L. P. J., Mol van Otterloo, A., Puylaert, J. B. C. M. Spontaneously resolving appendicitis:
frequency and natural history in 60 patients. Radiology 2000; 215: 349-352.
8. Jeffrey, R. B. CT and sonography of the acute abdomen. Raven Press, 1996.
9. Rioux, M.; Langis, P. Primary epiploic appendagitis: clinical, US and CT findings in 14 cases.
Radiology 1994; 191: 523-6.
10. Puylaert, J. B. C. M. US of acute GI tract conditions. Eur Radiol 2001; 11: 1867-77.
11. Wilson, S. R. (1996). Gastrointestinal tract sonography. Abdom Imaging 21: 1-8.
12. Oudenhoven, L. F. I. J.; Puylaert, J. B. C. M.; Koumans, R. K. J. Right colonic diverticulitis: US and CT
findings- new insights about frequency and natural history. Radiology 1998; 208: 611-618.

1034

ABDOMEN AGUDO MDICO

(Abdomen agudo pseudoquirrgico)
Dr. C. Bellone

El diagnstico de abdomen agudo ha sido y es an en buen nmero de casos un

problema difcil. Nadie es infalible en el diagnstico de un abdomen agudo (Llanio).
La experiencia muestra que ya sean el dolor, la distensin o la rigidez muscular la que
predomine, el AAM se sugiere porque faltarn otros signos que le prestan coherencia al
abdomen agudo quirrgico (AAQ); el dolor espontneo no aumenta o se alivia con la
palpacin, o la rigidez no se acompaa de dolor palpatorio, o la distensin y silencio
auscultatorio no se acompaan de dolor provocado o de signos generales de
deshidratacin o peritonismo. En sntesis: siempre faltar algo para redondear
satisfactoriamente el diagnstico de AAQ.

Enfermedades metablicas y endocrinas

Acidosis diabtica
Se repite bastante en los textos (aunque no es frecuente) que una de sus formas de
presentacin es con un cuadro doloroso abdominal agudo; el contraste entre la
intensidad del dolor y la blandura del vientre unidas al antecedente diabtico, la
deshidratacin, la hipotona general, el aliento cetnico, la polipnea (respiracin
profunda acidsica) ponen en la pista del diagnstico. Laboratorio: hiperglucemia
acentuada, cetonemia, pH bajo, cetonuria. El recuento de blancos puede engaar, pues la
acidosis diabtica suele cursar con leucocitosis. Opuestamente, no olvidar que un
diabtico tambin puede padecer un AAQ que lo descompense a su vez. De ah la
necesidad de extremar el juicio.

1035

Uremia
En este caso, adems del antecedente renal se hallarn aliento urmico, escarcha
urmica perilabial, piel seca, amarillenta con descamacin fina. Hipertensin arterial,
anemia clnica, hiperreflexia, etc. Laboratorio: urea y creatinina elevadas, proteinuria
discreta, densidad urinaria baja.
Porfiria intermitente
Ms comn en la mujer; suele presentarse con dolor abdominal intenso,
estreimiento pertinaz, abdomen blando y fcil de palpar, manifestaciones psiquitricas
y neurolgicas de comienzo tambin brusco, orina rojiza con coloracin caracterstica a
la luz de Wood; crisis que se repite con intermitencia (importancia de interrogatorio).
Pueden ser desencadenadas por ingesta de frmacos anticonceptivos combinados,
barbitricos, clordiazepxido, imipramina, fenotiazidas, etc.
Crisis addisoniana
No es de frecuente observacin. La dificultad se presenta cuando se trata de un
paciente con insuficiencia suprarrenal latente hasta entonces; el sntoma relevante
puede ser el algia abdominal con vientre blando, asociado a diarrea severa, hipotensin
arterial, estado lgido, deshidratacin. En la duda: dosaje de cortisol plasmtico Na y K.

Enfermedades infecciosas e inflamatorias

Hepatitis viral epidmica
Puede comenzar con algia epigstrica predominante, nuseas, vmitos, hiporexia; en
ausencia de ictericia inducir al diagnstico errneo de apendicitis o colecistitis aguda.
El color oscuro de la orina, la astenia marcada, la FID blanda, el borde heptico
doloroso, la falta de diferencial, la fiebre escasa, pueden orientar. ERS normal o poco
elevado. No leucocitosis. TGO y TGP elevadas.
Fiebre tifoidea
La gran simuladora; el dilema diagnstico es grande, pues por un lado puede
generar falso AAQ con dolor, distensin y vientre blando asociado a fiebre alta, en
meseta, cefalea, discreto estupor y por otro lado puede producir AAQ por perforacin a
nivel de una o varias placas de Peyer afectadas.

1036

Neumona
Puede generar distensin abdominal por gastrectasia aguda (timpanismo en
cuadrante

superior

izquierdo).

Ms

frecuentemente,

rigidez

muscular

y/o

hipersensibilidad en uno o ambos cuadrantes superiores. Se trata de dolor referido

resultante de la irritacin de la pleura parietal diafragmtica por el proceso
parenquimatoso vecino. Cursa con fiebre elevada (39-40). Facies rubicunda, polipnea o
taquipnea o tos. Percutir y auscultar el trax! Rx de trax.
Pleuritis aguda
Cuando compromete el rea torcica inferior (pleura diafragmtica) el dolor puede
referirse al abdomen a travs de los nervios intercostales que tambin inervan la pared
abdominal superior. El dolor precede a veces en dos a tres das a la tos y el frote. Suele
acrecentarse con la respiracin y modificaciones en el decbito. El vientre es blando. La
tos seca.
Infarto de pulmn
En el postoperatorio de una ciruga abdominal (peritonitis apendicular, diverticular,
etc.) o de cadera, un dolor en cuadrante superior derecho del abdomen puede generar el
diagnstico errneo de absceso subfrnico si el infarto emblico se produce, como
habitualmente, en un segmento basal del pulmn derecho con irritacin de la pleura
diafragmtica. Contribuyen para el error la elevacin del hemidiafragma y un escaso
derrame pleural en la Rx de trax. Pensar en aquel si el cuadro se produce a la semana,
ms o menos del evento quirrgico. En la sospecha ayudarn: ECO abdominal,
centelleografa pulmonar (ventilacin y perfusin).
Ttanos abdominal
La contractura dolorosa, acentuada e intermitente de la musculatura abdominal,
contrasta con el abdomen totalmente blando, indoloro, depresible en los intervalos. Se
asocia a facies sardnica por contraccin de musculatura facial. Investigar el
antecedente valioso de herida previa o maniobra quirrgica (ej.: curetaje ilegal).
Rarsimo en la actualidad. Recordarlo en medios rurales o donde la profilaxis del ttanos
no se considere.

1037

Fiebre reumtica aguda

Suele generar dificultades a los pediatras; a veces la enfermedad se manifiesta con
dolor abdominal difuso y vientre blando; si se interroga ms se descubren otros
componentes

como

fiebre

moderada

en

los

das

previos,

precedida

de

faringoamigdalitis, astenia, taquicardia, desproporcionada con la fiebre, palidez, soplos

cardacos, quizs artropatas dolorosas.
Sndrome de Schnlein-Henoch
Vasculitis hiperrgica o peliosis reumtica ms comn en la infancia y adolescencia,
a travs de mltiple prpuras y equimosis en las asas intestinales, puede generar AAM.
Ayudarn la manifestacin cutnea (prpura morbiliforme en miembros inferiores),
artralgias, proteinuria y Addis patolgico por glomerulopata. Valor de la laparoscopa
de urgencia.
Panarteritis nudosa
Entre sus expresiones semiolgicas figura el dolor abdominal que puede simular una
colecistitis aguda, pancreatitis, etc. Se encontrarn, si se buscan, manifestaciones
renales, respiratorias, neurolgicas (mononeuritis mltiples) asociadas a elementos de
vasculitis cutneas, en proporcin variable de acuerdo al caso clnico.

Intoxicaciones
Clico saturnino
Se presenta con intensos dolores abdominales, estreimiento, abdomen blando. El
dolor no se acenta al profundizar la palpacin, sino que suele aliviar; se asocia con
grandes variables de disturbios psquicos (excitabilidad, estupor), neurolgicos
(parlisis del nervio radial con cada de la mano). Antecedentes del oficio: fbrica de
bateras de automviles, linotipistas. Hemograma: anemia moderada, punteado basfilo.

1038

Afecciones cardacas
Infarto agudo de miocardio (de cara diafragmtica)
Suele comenzar con epigastralgia y vmitos; los signos habituales que se esperan en
el infarto pueden faltar; se confunde en consecuencia a la ligera colecistopata,
apendicitis aguda o pancreatitis. Importancia del interrogatorio: antecedentes de ngor
previo, sexo, edad, factores de riesgo aterognico. En la duda, solicitar ECG y enzimas
TGO, TGO, CPK MB.
Hepatalgia
Por insuficiencia congestiva de evolucin rpida. Genera dolor exquisito con cierto
grado de defensa en cuadrante superior derecho, por distensin de la cpsula de Glisson.
El hallazgo, si se los busca, de los signos asociados: distensin yugular, cianosis,
arritmias y/o soplos cardacos, galope, edema sacro leve, aclararn el cuadro.

Enfermedades agudas de la pared o del contenido abdominal que comparten un

tratamiento habitualmente mdico
Herpes zoster
El dolor, limitado habitualmente a un hemiabdomen, suele presentarse anticipando a
los caractersticos ramilletes de vesculas sobre fondo eritematoso. El tipo de dolor es
sugestivo: ardor, quemazn con distribucin topogrfica radicular metamrica, bien
distinto del peritoneal. No cursa con fiebre, nuseas ni vmitos.
Rotura de folculo de Graaf
Cuadro que suele simular una apendicitis aguda. Tener en cuenta el momento del
ciclo menstrual (intermenstruo) y la falta de defensa (la sangre irrita el peritoneo pero
no genera tanta defensa). La ecografa ginecolgica es de mucho valor en la duda.
Tambin la laparoscopia. De cualquier manera es preferible operar un folculo de Graaf
roto que dejar pasar una apendicitis aguda. Es ms comn en adolescentes y adultas
jvenes.

1039

Salpingitis aguda
Genera diagnstico diferencial con apendicitis o diverticulitis. Edad de actividad
genital, temperatura rectal elevada, anexo tumefacto y muy doloroso. Ecografa
ginecolgica.
Metroanexitis
Similar a la anterior. Habitualmente flujo vaginal purulento, que escurre del crvix.
Tacto: tero extremadamente doloroso a la movilizacin. Temperatura rectal elevada.
Enterocolitis aguda estival
Habitualmente producida por toxinas microbianas en alimentos o por salmonellas.
Intensos dolores clicos, vmitos, deposiciones muy numerosas, lquidas o
mucosanguinolentas, fiebre. El abdomen es difusamente doloroso a la palpacin. Pero
blando, con Geneau de Moussy pero sin otros signos de irritacin del peritoneo parietal.
La laparoscopa ha demostrado zonas inflamatorias segmentarias en peritoneo visceral
y parietal. El cuadro se resuelve en horas, luego de hidratacin adecuada.
leo adinmico (pseudoobstruccin intestinal)
Marcada distensin abdominal con detencin de materias fecales y gases. Causas:
clico renal atpico ms uso indebido de antiespasmdicos, dao inmunolgico de plexos
nerviosos mientricos o retroperitoneales (sndrome de Ogilvie), como manifestacin
paraneoplsica, isquemia de vasos mesentricos (ciruga vascular abdominal),
arteriopata obliterativa.
Pseudocolecistitis aguda
Por pouss de necrosis en hepatitis o cirrosis alcohlica. Dolor intenso con discreta
defensa cuadrante supero externo. Hgado extremadamente agrandado, doloroso a la
palpacin. Fiebre. Leucocitosis. Es valioso el antecedente reciente de abuso alcohlico.
Exige extremar el juicio clnico. Estigmas alcohlicos y/o cirrticos.
Dada la ndole prctica de esta presentacin slo mencionaremos al pasar, sin
describirlos, la crisis de la anemia de clulas falciformes, la enfermedad de Crohn, ya que
dada su extrema rareza como causas de AAM, pertenecen ms bien al anecdotario
mdico.

1040

HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

Dres. A. Cariello y J. Defelitto

Hernia inguinal
I Definicin: es la protrusin de peritoneo, grasa preperitoneal y/o vsceras
abdominales a travs del orificio miopectneo de Fruchaud (regin inguinofemoral
sealada con un crculo en el grfico de la izquierda).

II Epidemiologa
Tiene una prevalencia de 4 a 7% en la poblacin occidental, con una razn de
masculinidad de 20:1. En Estados Unidos la hernioplastia inguinal (operacin correctora
del defecto) tiene una incidencia de 100 a 300 op./100.000 hab./ao (unas 600.000 al
ao), lo que muestra la importancia sanitaria y econmica del fenmeno.

1041

III Anatoma de la regin inguinal

1 Vista sagital-superior-interna

2 Vista posterior de la pared abdominal

Orificio Inguinal Profundo

Fvea Inguinal Interna

Vasos Ilacos Externos

Fvea Supravesical
Saco Hernia Crural
Saco Hernia Obturatriz

VEJIGA

(Kirschner, M. Tcnica operatoria. Ed. Labor SA, Barcelona, 1949)

1042

3 Vista anterior de la regin inguinal

(vas que siguen las diferentes hernias de la regin)

Ligamento de POUPART

Ligamento de ILEOPECTINEO

Ligamento de COLLES

Ligamento de GIMBERNAT

Hernia Obturatriz
Hernia Inguinal Indirecta
Hernia Crural
Hernia Inguinal Directa

(Kirschner, M. Tcnica operatoria. Ed. Labor SA, Barcelona, 1949)

IV- Fisiopatologa de la hernia inguinal

A Causas predisponentes
Las ms relevantes son:
1 - Proceso vaginal permeable
2 - Aumento de presin intraabdominal
3 - Falla del mecanismo obturador inguinal
4 - Indemnidad de la fascia transversalis
1- Proceso peritoneo-vaginal permeable: es la causa primaria de hernia inguinal
indirecta en lactantes y nios, se relaciona con el descenso testicular. La permeabilidad
puede ser completa generando la hernia inguinal indirecta o parcial generando un
hidrocele enquistado del cordn.

1043

Hidrocele enquistado del cordn

Hernia inguinoescrotal

(Kirschner, M. Tcnica operatoria. Ed. Labor SA, Barcelona, 1949)

2- Aumento de presin intraabdominal: cuando la presin intraabdominal se eleva de

manera pasiva, mientras los msculos abdominales estn relajados, no se activan los
mecanismos obturadores que junto con la fascia transversalis son responsables de la
continencia abdominal; y se puede producir la herniacin inguinal (Abrahamson, J.
SClNA, Vol.6, McGraw-Hill, 1998).
3- Falla del mecanismo obturador inguinal: fisiolgicamente, al contraerse los
msculos abdominales que aumentan la presin intraabdominal, tambin se contraen
las fibras inferiores de los msculos oblicuo menor y transverso, enderezando el arco
mioaponeurtico con que conforman el techo de canal inguinal y de ese modo obturan
a modo de un teln la zona dbil slo cubierta por fascia transversalis. Asimismo, la
contraccin del msculo transverso tensa los pilares del anillo inguinal profundo, lo que
hace que ste se cierre estrechamente en torno al cordn espermtico.

1044

Teln de msculo oblicuo menor y transverso

M. Oblicuo Menor

4- Indemnidad de la fascia transversalis: puede estar alterada por factores que

interfieren en la produccin de colgeno o que acentan su destruccin o que favorecen
la produccin de fibras anormales. Se ha demostrado que en pacientes con hernias
directas es frecuente encontrar una estructura modificada y desorganizada con aumento
de la vascularizacin y de la celularidad. El mismo autor demostr el dao producido a la
colgena por el tabaco (Read, R. C. Prob. Gen. Surg. 12: 41-6, 1995).

V Semiologa en la hernia inguinal

A Anamnesis: interrogar acerca de los factores que, con mayor frecuencia, podran
hacer fracasar una reparacin plstica de la hernia inguinal, los que deben ser evaluados
y corregidos antes de intentar el tratamiento:
1 Tabaquismo: varias sustancias del humo del tabaco inactivan las antiproteasas en
el pulmn de los fumadores, lo que perturba su sistema de proteasas/antiproteasas del
pulmn (mecanismo que produce el dao pulmonar del enfisema) y en la sangre. Esto
produce destruccin de elastina y colgena de las vainas de los msculos rectos y la
fascia transversalis, lo que predispone a la formacin de hernias y condiciona una mayor
frecuencia de recidivas de las plsticas herniarias.
2 Estado nutricional: la hipoproteinemia altera la cicatrizacin de los tejidos.
3 Enfermedades crnicas:
a- Diabetes Mellitus: la enfermedad produce trastornos especficos en la reparacin de

1045

heridas que deben ser tenidos en cuenta;

b- Asma: bsicamente en lo referente al aumento de la presin abdominal debido al
esfuerzo para vencer el broncoespasmo.
4 Tratamiento prolongado con esteroides debido a las alteraciones que producen en
el tejido conectivo.
5 Tumores malignos avanzados con algn grado de emaciacin.
6 Ascitis, ya que produce un aumento creciente y pasivo de la presin
intraabdominal, es un poderoso factor causal para el desarrollo de hernias en general.
Los estudios realizados no han demostrado que la obesidad, la tos ni el prostatismo
incrementen la posibilidad de tener una hernia.
B Examen fsico: el examen para el diagnstico de una hernia de la regin inguinal
debe realizarse primero de de pe, y posteriormente en decbito dorsal. Primeramente,
se observar la regin y su dinmica con el aumento de la presin abdominal, luego se
palpar mediante la inversin del escroto, para acceder al trayecto inguinal a travs del
orificio superficial, con la finalidad de identificar sus estructuras y verificar su
funcionalidad.

Se deben realizar las siguientes maniobras:

1046

1) Palpar el orificio superficial del trayecto inguinal (TI) y verificar su permeabilidad.

2) Palpar el saco que protruye: 1) realiza el diagnstico de hernia inguinal y 2) se
puede determinar si a) viene desde el anillo profundo (HI indirecta), o b) viene de la
pared posterior (HI directa).
3) Palpar la pared posterior del TI (fascia transversalis) verificando su resistencia. Es
til medir su elongacin de acuerdo a los elementos que nos deja palpar (1: nada; 2: la
arcada inguinal por detrs; 3: el ligamento de Cooper).
En las hernias reductibles, es muy importante realizar la maniobra de Landvar. Con
el paciente acostado y su herniacin reducida, se comprime intensamente con la mano
sobre la proyeccin anterior del orificio inguinal profundo en la cara anterior del
abdomen (ubicado a nivel del punto medio de una lnea imaginaria que va desde la
espina ilaca antero-superior al pubis y dos traveses de dedos por encima del pliegue de
la ingle). Se invita al paciente a hacer maniobra de Valsalva o a toser. Si la hernia
reaparece, asumimos que se trata de una hernia directa, y si no lo hace que la hernia es
indirecta (ya que contuvimos su protrusin con la compresin).
De acuerdo con su morfologa externa, las podemos definir como:
a Hernia inguinal indirecta: es aquella en la cual el saco herniario sale por el
orificio inguinal profundo (por fuera de la arteria epigstrica) y recorre oblicuamente el
canal inguinal. Aparece como una tumoracin oblicua de arriba hacia abajo y de fuera a
dentro.
b Hernia inguinal directa: es aquella en la cual el saco herniario protruye desde la
pared posterior debido a elongacin de la facia transversalis (por dentro de la arteria
epigstrica) y se proyecta en sentido antero posterior. Aparece como una tumoracin
redondeada ms cercana al pubis.

1047

De acuerdo con la fisiopatologa, las hernias inguinales pueden ser:

a Hernia inguinal reductible: es aquella en la cual el saco herniario sale al exterior
del abdomen y puede ser reintroducida mediante maniobras de taxis.
b Hernia inguinal irreductible: es la que no puede ser reintroducida, pues debido
a repetidos procesos inflamatorios se han producido adherencia entre el saco y el anillo
herniario.
Finalmente, las complicaciones ms comunes de la hernia inguinal son:
a Hernia inguinal atascada es una hernia reductible, que luego de un esfuerzo,
bruscamente comienza a doler y no puede reducirse.
b Hernia inguinal estrangulada: es una hernia atascada la cual, debido a la
magnitud de la compresin a nivel del anillo herniario, comienza a sufrir isquemia por
obstruccin arterial.

Clasificacin de Gilbert (Gilbert, A. I. Am J Surg. 1989, Mar; 157 (3): 331-3)

Hay innumerables clasificaciones de las hernias inguinales, casi todas ellas pensando
en el tratamiento a realizar en cada caso. Finalmente, desde hace algunos aos, la
mayora de los autores han adoptado la clasificacin propuesta por Gilbert en 1989, con
algunas modificaciones como la de Rutkow y Robbin de 1998; lo cual ha simplificado la
comunicacin de los resultados del tratamiento y de la evolucin de esta patologa.

1048

Tipo I: hernia indirecta con anillo interno pequeo, estrecho, bien apretado.

Tipo II: anillo interno moderadamente aumentado de tamao, no ms de 4 cm,

con capacidad an de sostener una malla como tratamiento.

Tipo III: anillo interno con ms de 4 cm y un componente de deslizamiento o

escrotal que puede desplazar a los vasos epigstricos.

1049

Tipo IV: hernia directa, todo el piso del conducto inguinal es defectuoso.

Tipo V: pequeo defecto localizado en la pared posterior de 1 o 2 cm de

dimetro.

1050

Ampliacin de Rutkow y Robbin a la Clasificacin de Gilbert

(Rutkow, I. M.; Robbins, A.W. Surg Clin North Am. 1998; 78 (6): 1117-27)

Tipo VI: hernia mixta (directa + indirecta).

Tipo VII: hernia crural.

VI Tratamiento de la hernia inguinal

Desde siempre, el tratamiento de las hernias ha comprendido: 1) el tratamiento del
contenido del saco herniario; 2) el tratamiento del saco herniario y 3) el tratamiento del
anillo herniario; siendo el adecuado tratamiento de ste ltimo el factor ms importante
para evitar las recidivas.

1051

En los ltimos aos se ha puesto especial inters en el cierre del anillo herniario sin
tensin, para evitar la isquemia y destruccin de sus bordes en la plstica herniaria.
Para tal fin se han usado mallas de los ms diversos materiales con la finalidad de
posibilitar ese cierre sin tensin.
En general, el cirujano llega a la operacin con un diagnstico bastante preciso del
tipo de hernia inguinal que va a tratar, sin embargo, el relevamiento antomo-funcional
de la diseccin de la regin no pocas veces nos hace cambiar la tcnica o agregar alguna
parte de tratamiento. Por eso es conveniente tener como referencia una gua de
tratamiento segn el tipo de hernia a tratar de acuerdo con la clasificacin de Gilbert
modificada por Rutkow y Robbin:
Tipo I: hernia indirecta con anillo interno pequeo, estrecho, apretado, apto para ser
tratada con la colocacin de una prtesis malla de 6 x 11 cm plegada en forma de
paraguas a travs del orificio.
Tipo II y III: anillo interno aumentado de tamao, con capacidad para ser tratado con
la colocacin de una prtesis malla de 6 x 11 cm plegada en forma de paraguas a travs
del orificio, en este caso sostenida con puntos de la malla a la pared del orificio inguinal
profundo como tratamiento.
Tipo IV: hernia directa, todo el piso del conducto inguinal esta defectuoso. El
tratamiento racional es la reseccin del sobrante de pared posterior (f. transversalis) y
sutura sin tensin, colocando sobre la sutura una malla fijada a la cara interna de la
arcada inguinal por debajo y al arco del msculo transverso por arriba, con una abertura
en dos colas que se cierran sobre el cordn espermtico generando una especie de
orificio inguinal profundo de malla.
Tipo V: pequeo defecto localizado en la pared posterior de 1 o 2 cm de dimetro, es
pasible de ser tratado simplemente con la colocacin de una malla como refuerzo sobre
el defecto de la pared posterior.
Tipo VI: hernia mixta (directa + indirecta). Se trata mediante la colocacin de una
tapn cnico fijado con puntos en el orificio profundo agrandado, ms la colocacin de
una malla como refuerzo de la pared posterior.
Tipo VII: hernia crural. Puede abordarse por va inguinal o por va femoral. Si se
aborda por va inguinal, lo primero es la reduccin del saco herniario; para ambas vas,

1052

se procede luego a la reintroduccin del contenido y reseccin del saco mediante

ligadura o puntos, para posteriormente cerrar el anillo para vascular sin colocar
elementos protsicos.
Las mallas protsicas
Desde antiguo se han usado materiales tan diversos como filigranas de plata, gasa de
tantalio, mallas de acero inoxidable y varias telas sintticas no metlicas. Actualmente
las ms utilizadas son:

Material

Polister
(multifilamento)

Nombre
comercial

Prolene

Imagen

Descripcin

Fue la primera malla

sinttica,
al
ser
multifilamento puede
infectarse con mayor
facilidad.

Marlex

Ha sido la malla ms
usada, desde que se
colocan mallas para
corregir
defectos
herniarios. Al ser
monofilamento es ms
rgida y se infecta
menos
que
los
multifilamentos.

Goretex

Es cara y se puede
fabricar
con
una
porosidad muy fina en
una de sus caras, lo
que permite colocarla
directamente
sobre
las vsceras.

Polipropileno
(monofilamento)

Politetrafluoroetileno
(PTFE)

Al contar con 75% de

material absorbible,
deja poca cantidad de
material extrao a los
tejidos.

Polister +
Poliglactina
Vypro

1053

Tcnicas de plstica herniaria con mallas (libres de tensin)

A Tcnica abierta con malla por va anterior: sus buenos resultados y sus
principios de la tcnica, fueron difundidos por Irving L. Lichtenstein en los aos 70 y
adoptados, con modificaciones, por la mayora de los cirujanos que tratan la patologa en
la actualidad.

1: Diresis de piel, TCS y msculo

oblicuo mayor

3: Reducido el contenido y resecado el

saco herniario, colocamos el tapn
para corregir hernia indirecta (I.
Rutkow y A. W. Robins) y recidivadas

2: Diresis de f. espermtica media:

liberamos el saco herniario

4: Si hay debilidad de pared posterior,

la plicamos con varios puntos para
corregir la hernia directa
1054

5: Reforzamos la pared posterior con

una malla fijada a la arcada inguinal
por debajo y al arco del msculo
transverso por arriba

6: Finalmente cruzamos las dos colas

de la malla distalmente al cordn
espermtico generando un nuevo
orificio inguinal profundo continente

7: Se cierra por planos con sutura de monofilamento de nylon

(msculo oblicuo mayor y piel), pudiendo colocarse puntos de
aproximacin del TCS con fibras reabsorbibles (catgut simple)

B Tcnicas laparoscpicas
B I Tcnica transabdomino pre-peritoneal (TAPP): es la ms usada en la
actualidad, y su indicacin especfica es en las hernias recidivadas, en las que abordando
la regin desde atrs se evita disecar sobre la fibrosis de la plstica primaria o tener que
extraer una malla de la operacin anterior. En nuestro medio el Dr. R. Cerutti y
colaboradores, del Hospital Britnico de Buenos Aires, han presentado en la Academia
Argentina de Ciruga en abril de 2008 una serie de 377 pacientes tratados con TAPP, con
seguimiento a 10 aos (72,6% de los operados) con resultados que pueden considerarse
excelentes (su serie histrica 1993-2008 son 5400 hernioplastias TAAP).

1055

COMPLICACIONES

Hematomas (de herida o cordn)

16

4,20%

Recidivas

1,30%

Neuralgias - dolor crnico (a 10

aos)

1,50%

Infeccin de herida

0,50%

Coleccin infectada*

0,20%

Eventracin de orificio trcar*

0,20%

Hidrocele

0,20%

Obstrucciones intestinales

Lesiones viscerales

32

8,40%

MORBILIDAD GLOBAL:

1- Una vez que se ha realizado el neumoperitoneo,

identificamos la zona inguinal y comenzamos a
tallar un colgajo de peritoneo desde la espina ilaca
antero superior (por dentro) hasta la plica vesical
(por fuera)

2- Posteriormente reducimos el saco herniario y lo

abrimos, exponiendo as los elementos de la regin:
orificio interno, cintilla ilio-pubiana, ligamento de
Cooper, vasos epigstricos, etc.

3- Colocamos una malla de polipropileno de 10 por 15 cm, y la

fijamos, de preferencia con tacks helicoidales metlicos, al
ligamento de Cooper (por debajo) y al arco del msculo
transverso y vaina posterior de los msculos rectos (por
arriba y por adentro)

1056

4- Cerramos el colgajo peritoneal con puntos o con tacks

helicoidales mecnicos, evitando el contacto de la
malla con las vsceras abdominales. Hay que tener la
precaucin de evitar colocar tacks en el tringulo de
Doom (entre m. psoas y c. deferente, donde estn los
vasos Ilacos) y en el tringulo del Dolor (entre el m.
psoas y la c. ilio-pubiana donde estn los nervios
genitocrural y femorocutneo)

B II Tcnica totalmente extra-peritoneal (TEP): necesita un baln especial con

el que se diseca el espacio preperitoneal. Tiene la ventaja de no ingresar al abdomen y
evitar la posibilidad de una lesin visceral, pero es ms difcil y no ha sido adoptada por
muchos cirujanos.

Complicaciones del tratamiento quirrgico de la hernia inguinal

A Hematoma de la herida operatoria: es una complicacin de la tcnica abierta
principalmente, puede tratarse de un pequeo derrame subcutneo o un gran
hematoma que requiera su drenaje, en todo caso predispone a otra complicacin, la
infeccin.

1057

B Infeccin de la herida operatoria: es algo inaceptable por tratarse de una

ciruga limpia y programada, donde el cirujano tiene que tomar todas las precauciones
para que esto no ocurra. Sin embargo, cuando ocurre, predispone al rechazo de la malla
protsica colocada y a la recidiva herniaria.
C Seroma de la zona operatoria o hidrocele: es la acumulacin de lquido seroso
y se produce cuando ha habido extensas disecciones, habitualmente innecesarias, como
producto de la lisis del tejido graso. Es un caldo de cultivo, por lo que, por lo general,
no debe ser evacuado por puncin con aguja. Slo cuando sea muy extenso, se debe
punzar y extraer en medio asptico y luego dejar una compresin continua para evitar
su repeticin.
D Orquitis isqumica y atrofia testicular: se pueden producir como consecuencia
de trombosis venosa de las venas del cordn espermtico provocada durante la
diseccin del saco herniario. La orquitis isqumica genera dolor, tumoracin testicular
dura y fiebre moderada entre las 24 y 72 hs de la operacin, en su evolucin puede
causar la atrofia testicular al cabo de unos meses.
E Neuralgia residual post-hernioplastia: es ms comn en la tcnica abierta
aunque puede ocurrir en la tcnica laparoscpica. Es tal vez la ms frecuente de las
complicaciones y se debe a varias situaciones relativas a los nervios de la regin. Segn
Chevrel, J. P. PG Gral Surg. 4: 142, 1992.
1 Dolor neuroma: se produce por la proliferacin de fibras nerviosas fuera del
neurilema despus de la seccin nerviosa parcial o total. Hay hiperestesia siguiendo el
dermatoma correspondiente y dolor agudo en el sitio del corte.
2 Dolor de desferentacin: se produce por seccin o atrapamiento de un nervio y
produce una zona de anestesia y una circundante de hiperestesia, con dolor crnico
paroxstico.
3 Dolor proyectado: se produce cuando un nervio indemne es atrapado por una zona
de fibrosis, produce dolor al tacto leve sobre el trayecto de dicho nervio.
4 Dolor referido: por una lesin a distancia, un granuloma por hilos de sutura o el
mun del saco peritoneal y refieren el dolor a la superficie.
F Recidiva herniaria o eventracin post-hernioplastia: si bien no reviste
gravedad para el paciente, es la complicacin ms temida por el cirujano. Es el fracaso

1058

del tratamiento y deja de nuevo al paciente en el punto de partida, en el mejor de los

casos, ya que se ha trabajado en la regin y es frecuente que haya fibrosis y destruccin
de los elementos anatmicos de la regin.
La gran cantidad de tcnicas de hernioplastia se debe al intento histrico de la ciruga
de mejorar las tasas de recidivas. En los ltimos aos los promedios de dichas tasas han
bajado crticamente de cerca de 15% a menos del 2% con las tcnicas libre de tensin
y la colocacin de mallas, que al estar construidas por la industria cada vez con mejores
materiales y tcnicas, permiten cerrar sin tensin las brechas de la pared abdominal.

TCNICA

RECURRENCIA

Bassini

3-25%

Mc Vay

2-15%

Nyhus

3-21%

Shouldice

0.2-3%

Lichtenstein

0-1.7%
Bendavid, R. Surg. Cl. NA,Vol. 6, 1998.

Hernia crural
Anatoma quirrgica
El orificio o infundbulo (embudo) crural, se halla ubicado por debajo de la arcada de
Poupart, por sobre la rama iliopubiana revestida por su ligamento de Cooper, bordeada
por dentro con el ligamento de Gimbernat y por fuera es cerrado por el msculo psoas
revestido por la cintilla iliopectnea. Mediante dicho orificio se conectan la cavidad
abdominal con la regin femoral del tringulo de Scarpa.
En el espacio antes delimitado, transcurren contando desde el ligamento de
Gimbernat, que es el ms interno, hacia afuera: los vasos iliofemorales (vena ms
interna, arteria y nervio crural), envueltos todos en lminas fibrosas que constituyen
verdaderos ligamentos. El orificio crural por donde se ubican ganglios linfticos (ganglio
de Cloquet), es el lugar donde con mayor frecuencia se producen las hernias de esta

1059

regin. Alrededor de estos elementos pueden protruir las hernias, ubicndose de

manera prevascular, retrovascular, pectnea y externa, de aparicin excepcional.
Esta hernia posee un saco fino y alongado adaptndose a las caractersticas del
infundbulo donde se halla alojado, generalmente precedida de un lipoma pre-herniario,
que a medida que el saco crece el mismo se ubica perisacularmente. Su contenido por lo
general suele ser epipln mayor, que acta a modo de tapn defensivo, para evitar la
introduccin, generalmente, de asas intestinales delgadas.
El hecho de ser el sexo femenino el que padece ms frecuentemente este tipo de
hernia (3 crurales por cada inguinal en la mujer; 20 inguinales en el hombre por cada
inguinal en la mujer) hace suponer que la tipologa pelviana, la tendencia mayor de
obesidad en la mujer y los partos, suelen ser factores predisponentes y tambin
desencadenantes en su produccin.

Semiolgicamente aparece como un bultoma, generalmente irreductible a nivel del

pliegue femoral, tendiente a ir hacia abajo en el Tringulo de Scarpa. Palpando la espina
pubiana sta se ubica por dentro y arriba del tumor herniario, al contrario de la hernia
inguinal que lo hace por debajo y por adentro.
Diagnstico diferencial
Es de suma importancia este punto, ya que la tumoracin herniaria puede ser
fcilmente confundida con patologas quirrgicamente banales y cometer errores
inducidos por una presuncin diagnstica equivocada.
Si la hernia es reductible puede confundirse con hernia inguinal, especialmente en

1060

pacientes obesos o de tipologa longilneos.

Las vrices de la safena interna, especialmente de su cayado, y la existencia de vrices
del resto del miembro y/o complejo varicoso, puede aclarar el diagnstico.
Si la hernia es irreductible, la confusin ms frecuente es con la adenitis crnica. Las
causas de sta son las infecciones crnicas del miembro inferior, principalmente
complejo varicoso o sndrome post-flebtico ulceroso.

DIAGNOSTICO HERNIA
CRURAL
Bultoma debajo pliegue femoral
(hacia el tringulo de Scarpa)
Espina pubis por dentro y arriba
(del bultoma)
Ms frecuente en la mujer
Pequea (ileo-estrangulacin?)
Dolorosa (reductible-irreductible)
Buscar orificios herniarios en todo
abdomen agudo!

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Hernia inguinal
Dilatacin varicosa cayado safena
Tumores inguinales
(lipoma, linfomas, adenopatas)
Abscesos del psoas
(fros, fluctuantes, por fuera a.
fem.)

1061

Tratamiento
Es quirrgico, como en la hernia inguinal. El abordaje puede ser por:
- va crural o femoral (baja subinguinal). Bassini: se diseca el saco, reduce o
reseca el contenido desde abajo del infundbulo. Una vez cerrado el saco se
trata de cerrar el orificio mediante una sutura que une la arcada de Poupart al
ligamento de Cooper;
- va inguinal (Ruggi-Parlovecchio): es la preferida en general y soslaya los
errores diagnsticos. Se abre el trayecto inguinal, se expone la arcada y a nivel
del tringulo medio de Hesselbach se diseca el saco herniario crural que se
dirige hacia abajo, siendo necesario, a veces, para su liberacin la seccin de la
arcada. Una vez que se tiene a mano el saco con su contenido, se realiza el
tratamiento de ste y luego la plstica herniaria como si fuera una hernia
inguinal, pero tratando de descender el tendn conjunto y la arcada al
ligamento de Cooper a efectos de cerrar desde arriba, por dentro del trayecto
inguinal la brecha crural. Para evitar tensin en la sutura se puede realizar
incisiones de relajacin de Zavaleta y Rienhoff-Tanner en la vaina del recto
anterior. Hoy, algunos la reemplazan con un cono de polipropileno;
- va preperitoneal posterior (Henry): menos empleada. Stoppa en 1973 agrega
una malla y Phillips en 1990 la emplea para la tcnica con videolaparoscopa.
Hay distintas tcnicas videolaparoscpicas: tcnica intraperitoneal (TIP), tcnica
transabdominal preperitoneal (TAPP) y tcnica totalmente extraperitoneal (TEP).

Hernia

Saco

1062

Contenido

Cierre del saco

Colocacin de 3 puntos al Cooper

Incisin de relajacin de vaina del recto

Como estas hernias se estrangulan con frecuencia debido a la inextensibilidad de su

pared superior e interna, la taxis debe efectuarse con sumo cuidado debido a la

1063

posibilidad de reintroducir el saco con su contenido complicado dentro de la cavidad

abdominal. Frecuentemente, la estrangulacin por hernia de Richter se complica
gravemente por peritonitis, al necrosarse el borde libre antimesentrico del asa
intestinal.

Hernia umbilical
Es la protrusin del saco peritoneal con o sin lipoma preperitoneal, con o sin
contenido abdominal de asas intestinales.
Desde el punto de vista anatmico est conformada por el ombligo donde la piel hace
contacto con la aponeurosis sin grasa interpuesta como ocurre en los costados,
existiendo un ndulo fibroso que tapona un orificio congnito delimitado por las lminas
aponeurticas del recto anterior del abdomen, el cual se halla separado entre s desde el
apndice xifoides hasta por debajo de esta zona, donde con ms cuerpo carnoso se
juntan en la lnea media.
Esta disposicin configura un importante elemento morfolgico y funcional en la
formacin de las hernias de esta regin en toda la lnea media, esta separacin se
denomina diastasis rectal y se evidencia fcilmente hacindole contraer el abdomen al
enfermo.
Fisiopatologa
En el adulto el origen de esta hernia se produce por dos mecanismos:
1) predisposicin constitucional de la regin en cuanto a la laxitud de tejidos
fibrosos y aponeurticos, tejidos grasos en obesos que tiende a pulsar por la zona
debilitada y diastasis que desprotege la zona permitiendo su elongacin,
ampliacin del orificio y protrusin del contenido abdominal.
2) el aumento de presin abdominal puede tener dos orgenes:
a) primario o fisiolgico: gestacin, esfuerzos fisiolgicos o fsicos. Deben
resolverse con tratamiento quirrgico. Se denomina hernia enfermedad.
b) secundario o patolgicos (hernia sntoma): especialmente ascitis ya sea por
hipertensin portal o de origen neoplsico. Estos no deben ser operados ya que se
complican con fstulas ascticas incontrolables. En el caso de tumores o

1064

complicacin herniaria, la operacin en primer trmino estar dirigida a la causa y

luego a la reparacin anatmica.
En el nio aparece en los primeros meses de vida extrauterina hasta el ao de vida.
Generalmente no ocasiona consecuencias y retrograda con el desarrollo del nio,
debiendo ser tratada mdicamente plegando la zona con tela adhesiva.
En las congnitas, nace el feto con una solucin de continuidad en la regin umbilical
de distintas magnitudes, que originarn la mantencin de las vsceras intraabdominales
fuera del abdomen, pudiendo ser su contenido algunas asas intestinales, todo el
intestino y/o extrofia vesical y el hgado (onfalocele). El grado de protrusin visceral
originar correlativamente la gravedad del cuadro del recin nacido, ya que el nico
elemento que recubre dicha zona es solo el amnios que se contina con la piel del
abdomen y no alcanza a constituir una barrera contra la infeccin y la contencin
abdominal, complicndose con peritonitis mortales si no se acta rpidamente.
La hernia umbilical se presenta clnicamente como un bultoma de distintos tamaos
que oscilan desde menos de 1 cm de dimetro a sacos de ms de 30 cm. Pueden ser
uniloculados o multiloculados, dependiendo ello del contenido, asas intestinales con
epipln que se adhiere parcialmente en distintos sitios del saco.
Se trata por lo general de mujeres obesas, multparas, que en ocasiones presentan
dispepsias gastrobiliares, cuya causa puede ser la hernia umbilical con asa irreductibles
con amago de atascamiento o la coexistencia de litiasis biliar, como suele presentarse
con cierta frecuencia en este tipo de enfermas; lo que obliga a antes de toda intervencin
herniaria, efectuar el estudio bilidigestivo correspondiente, para en caso positivo tratar
ambas afecciones en el mismo acto operatorio.
Las complicaciones de esta hernia suelen presentarse con cierta frecuencia en forma
aguda: atascamiento o estrangulacin, con endurecimiento del bultoma herniario y
cambios de coloracin, acompaados de intenso dolor, epigastralgia y vmitos. En estos
casos debe colocarse una sonda nasogstrica, poner en condiciones quirrgicas de
hidratacin y homeostasis al paciente y luego operar con la mayor prontitud posible.
Tratamiento
El quirrgico es el nico tratamiento radical para esta patologa, salvo en los nios
que responden bien al tratamiento mdico. La tcnica a emplear depender

1065

fundamentalmente de la magnitud, el contenido o si se halla complicada.

En condiciones normales se deben cumplir lo pasos de toda hernioplastia y en el caso
de grandes hernias el empleo de malla protsica.

Hernia epigstrica
Se forman a nivel de la lnea blanca o de la lnea media, por los orificios que producen
los vasos y nervios al atravesar las aponeurosis a dicho nivel. Pueden ser epigstricas o
hipogstricas, siendo ms frecuentes las primeras. Generalmente estn constituidas por
tejido graso preperitoneal y no tienen saco, lo que provoca un tironeamiento del
peritoneo y el consiguiente dolor o aparentes trastornos digestivos que se acompaan
de dolor, que obliga a realizar estudios biliodigestivos para descartar patologa a este
nivel.
Se presenta como un ndulo de escaso tamao, generalmente descubierto por el
mismo enfermo, que puede reducirse espontneamente a nivel de la lnea blanca, y que
provoca dolor al presionar sobre el mismo. El tumor grasoso tiene la forma de botn de
camisa y generalmente se ubica con ms frecuencia en la regin supraumbilical.

El tratamiento es quirrgico y se resuelve con la diseccin y reseccin del tumor

graso y el cierre del orificio aponeurtico.
Algunas pueden adquirir gran tamao y necesitan la imbricacin de la vaina anterior
del recto.

1066

En ocasiones, pueden estrangularse y por su gran tamao necesitan el empleo de

malla protsica.

HERNIA EPIGASTRICA
ATASCADA

HERNIA EPIGASTRICA
ATASCADA

HERNIA EPIGASTRICA ATASCADA

SACO

CONTENIDO

Otras hernias ms infrecuentes

Hernia de Spiegel
Se produce por fuera de los msculos rectos y su vaina de la arcada de Douglas, donde
el transverso y el oblicuo menor son simples lminas aponeurticas que se dirigen a la
cara anterior del recto preferentemente, pudiendo producir en ocasiones la salida de
grasa preperitoneal y arrastrar peritoneo, para formar un saco atravesando ambos
msculos mencionados y quedando por debajo del msculo oblicuo mayor (forma
encubierta) y a veces atravesando tambin este msculo donde el diagnstico clnico es
ms sencillo. Puede acarrear complicaciones por el contenido visceral que puede poseer.
Su tratamiento es quirrgico.

1067

HERNIA DE SPIEGEL

LIPOMA
PREHERNIARIO

CIERRE
ORIFICIO
ORIFICIO
HERNIARIO

CIERRE VAINA DEL RECTO

POSTERIOR

INVAGINACIN

COLOCACIN DE MALLA
ENTRE VAINA POSTERIOR
Y MUSCULO RECTO ANTERIOR

MUSCULO
RECTO ANTERIOR

CIERRE DE VAINA
ANTERIOR

Hernia lumbar
Es de excepcional presentacin y se puede manifestar a nivel de los tringulos
lumbares de Petit por debajo (formado por afuera el oblicuo mayor, por dentro el dorsal

1068

ancho y por debajo la cresta ilaca) y de Grynfeld por arriba (delimitado por el serrato
menor y posterior por arriba, el oblicuo mayor por fuera, los msculos lumbares por
dentro y la cresta ilaca por debajo). Esta hernia generalmente no posee saco y se
observa en individuos muy delgados con extrema laxitud de los tejidos. Son
espontaneas, adquiridas y no presentan complicaciones.
Hernia obturatriz
Es la procidencia por el canal subpubiano del agujero obturador de tejido adiposo que
puede arrastrar un saco peritoneal. Es casi exclusivo del sexo femenino y de la senectud,
presentndose mediante complicaciones, ya que el bultoma herniario se oculta debajo
del msculo pectneo y no es evidente al examen clnico.
Al protruir por el canal subpubiano el saco comprime el nervio obturador y provoca
dolor a nivel de la rodilla y la pantorrilla, por los nervios perforantes sensitivos a ese
nivel; dolor que se exacerba al producir movimientos de flexo-extensin y abduccin del
muslo sobre la cadera constituyendo el signo de Romberg-Howship.
Hernias intersticiales
Son aquellas cuyo saco penetra entre las capas musculares de la pared,
preferentemente cerca de la regin inguinal y coexistiendo con esta, de manera que su
presuncin se realiza cuando reduciendo una hernia inguinal, se mantiene un bultoma
superior o externo irreducible. Su confirmacin es quirrgica.

1069

Bibliografa
1- Chan, C. K.; Chan, G. The Shouldice technique for the treatment of inguinal hernia. J Min Access
Surg 2006; 2: 124-8.
2- Lictenstein, I. L. et al. Local anesthesia for inguinal hernia repair step-by-step procedure, Ann
Surg. 1994 Dec; 220 (6): 735-7.
3- Lichtenstein, I. L. Local Anesthesia for Hernioplasty Immediate Ambulation and Return to Work-A
Preliminary Report, California Medicine, 1964.
4- Bittner, R.; Leibl, B. J.; Kraft, B.; Schwarz, J. One-year results of a prospective, randomised clinical
trial comparing four meshes in laparoscopic inguinal hernia repair (TAPP), Hernia, 2011.
5- Carbonell Tatay, F. Hernia inguino-crural, ISBN: 84-607-1850-6 Ethicon, Madrid, 2001.
6- Douek, M. G. et al. Prospective randomised controlled trial of laparoscopic repair: five year follow
up laparoscopic versus open inguinal hernia mesh prospective, BMJ 2003; 326: 10123.
7- Luijendijk, R. W. A Comparison Of Suture Repair With Mesh Repair for Incisional Hernia, N Engl J
Med 2000; 343: 392-8.

1070

BIOMATERIALES EN CIRUGA DE PARED

ABDOMINAL: PRESENTE Y FUTURO
Dres. M. Hidalgo, E. Ferrero, M. Ortiz, A. Hidalgo

Introduccin
La ciruga de la pared abdominal ha visto modificado su contexto en las ltimas
dcadas, como consecuencia de diferentes factores, que han aparecido casi
simultneamente y que han condicionado tanto las tcnicas quirrgicas como el
postoperatorio de estos pacientes, que constituyen un considerable grupo de personas y
que plantean repercusiones laborales y sociales de gran trascendencia.
Las consecuencias de estas modificaciones han incidido de una manera sorpresiva y
han dado lugar a la aparicin de nuevos y prometedores caminos, que posibilitan un
atractivo futuro para las personas que padecen esta patologa.
Los resultados no se han hecho esperar y las publicaciones cientficas de todos los
pases y comunidades se han inundado de artculos, en los que se describen las
excelencias de las nuevas orientaciones teraputicas, derivadas de aspectos que hasta
hace poco tiempo no eran tenidos en cuenta.
En 1950, Cumberland y Scales describieron los principios bsicos que debera
cumplir un biomaterial idneo: no modificable con los fluidos titulares, que no provoque
reaccin inflamatoria, no ser carcinognico, no provocar alergia o hipersensibilidad y
ser resistente a la presin abdominal. Todos estos requisitos deberan proporcionar un
biomaterial que adems de ser biocompatible tuviese unas propiedades que ofreciesen
una buena resistencia mecnica a la traccin.

1071

Un nuevo paso en el desarrollo de la biociruga se produjo con la aparicin de los

biomateriales en 1944. stos deberan llamarse ms correctamente materiales
biocompatibles, ya que no se trata realmente de materiales vivos sino de materiales
compatibles con la biologa del organismo. Estos materiales sintticos se fabrican con
diferentes variedades de polmeros que tienen la capacidad de facilitar la aparicin de
clulas, neovasos, etc., ya que el organismo considera este material extrao como propio,
lo que favorece su integracin.
La eleccin de un biomaterial es de enorme importancia y trascendencia para el
paciente, sobre todo cuando la ausencia de peritoneo hace que el material protsico
entre en contacto con las asas intestinales. Para evitar la formacin de adherencias se
desarroll la primera malla de PTFE-e en 1982, que ha sido el material irreabsorbible
ms utilizado en combinacin con el polipropileno (PP) para la reparacin de las
eventraciones.
Sin embargo, se ha observado que el PTFE-e y el PP implantados en la cavidad
abdominal provocan diferentes reacciones inflamatorias adyacentes al injerto colocado;
en el caso del PTFE-e la reaccin inflamatoria es leve y se resuelve despus de 8
semanas, pero en el caso del PP se produce una rpida fijacin fibrinosa al tejido
husped.
El grado de estas reacciones inflamatorias en el tejido husped que desembocan en la
integracin de la prtesis en el tejido depende del tamao del poro del injerto, textura
de la superficie y localizacin anatmica donde se injerta. La rpida fijacin fibrinosa de
los biomateriales de PP por la fibrina endgena es lo deseable, siempre que el desarrollo
de seromas tienda a ser mnimo; en cambio, la reaccin provocada por los biomateriales
de PTFE-e es ms leve, tendiendo a la encapsulacin de la prtesis por el tejido husped
adyacente a la misma.
Una nueva alternativa es la malla de PVDF (polivinyldenfluoride), no absorbible,
monofilamento, de gran tamao de poro y bajo peso y que, por tanto, provoca menos
signos inflamatorios y menos dolor postoperatorio (al ser comparada con la
combinacin de PP y cido poligliclico). El PVDF tiene un alto peso especifico (1,8
g/cm3, comparado con el PP de 0,9 g/cm3), pero su peso puede ser reducido a 73 g/m2,
que es menor que la posible reduccin del peso del PP a 109 g/m2, pero es algo ms
elevado que la combinacin PP + cido poligliclico a 55 g/m2). La respuesta tisular

1072

inflamatoria (formacin de macrfagos) y la formacin de tejido conectivo es mucho

menor con el PVDF que con PP y algo menor que con la combinacin PP + cido
poligliclico. As, la respuesta inflamatoria del PVDF es algo menor que con las prtesis
de bajo peso y de gran poro, representadas por la combinacin PP + cido poligliclico.
Los macroporos favorecen una ms rpida incorporacin del tejido de granulacin
desde los tejidos adyacentes y su existencia podra explicar la ausencia de formacin de
seromas. Como el sellado de la cavidad peritoneal tiene lugar 12 horas despus de la
ciruga, independientemente del material protsico, a partir de ese momento el drenaje
ya no es posible con la consecuente aparicin de seromas.
Amid sostiene que las prtesis con poros menores de 10 micras (microporosas, como
PTFE-e), permiten que las bacterias se escondan de los granulocitos en los pequeos
poros del material protsico y proliferen, facilitando la infeccin de la prtesis.
Beets y Van Mameren (Eur. J. Surg., 1996), encuentran un incremento de la reaccin a
cuerpo extrao con las mallas de PP de poro ms pequeo. La inflamacin, fibrosis y
respuesta tisular alrededor de la malla es mayor en las mallas de PP de poro pequeo y
alto peso, en comparacin con otras de poro grande y bajo peso.
Klinge y Schumpelick postulan, en el 2002, que existe una disminucin en el
transporte de fluidos a travs de los poros pequeos, que es el responsable de una
acentuada respuesta tisular. Un tamao de poro ms pequeo de 600-800 m, resulta en
una respuesta fibrtica tisular similar a una reaccin tipo puente entre los poros que
conduce a una cicatriz menos rugosa y ms plana. Adems el pequeo tamao del poro
fomenta la encapsulacin ms que la integracin de la prtesis, disminuyendo la
elasticidad del tejido cicatrizal formado. El gran tamao del poro provoca una mnima
reaccin a cuerpo extrao, un tejido cicatrizal menos denso y una mayor comodidad
para el paciente al disminuir la reaccin inflamatoria de la cicatriz.
Los estudios histolgicos demuestran una menor respuesta biolgica en las mallas de
bajo peso, con disminucin de la reaccin crnica inflamatoria y la fibrosis alrededor de
las fibras del polmero de PP. Aunque se observa una excelente biocompatibilidad del
polister, sin embargo su estabilidad a largo plazo est por comprobar en la ciruga de la
hernia. Por otra parte, las mallas de PTFE-e muestran una excelente respuesta tisular
con mnima reaccin crnica inflamatoria y respuesta fibrtica.

1073

En la ciruga de la eventracin y herniaria en general, lo importante es reducir la

cantidad de material residual (gracias a la incorporacin de material reabsorbible), pero
manteniendo la arquitectura de la prtesis y su fuerza tensil apropiadas, para mantener
una pared abdominal estable a largo plazo.
El material estable no absorbible que queda en la malla residual, debe ser mantenido
y no modificado con el paso del tiempo y lo menos adherente posible, para reducir al
mximo los problemas derivados de las adherencias al intestino con la subsiguiente
posible formacin de fstulas y/o obstruccin intestinal.
Los problemas derivados del dolor postoperatorio se deben a la prdida de
elasticidad de la pared abdominal al ser reemplazada parcial y totalmente con un
material extrao. A mayor elasticidad menos dolor y esto se consigue con las prtesis de
bajo peso y parcialmente reabsorbibles. En las mallas que incorporan material
reabsorbible, de bajo peso y poro grande, la reaccin a cuerpo extrao es mucho menor
y tambin disminuye la destruccin de las fibras nerviosas. Esta es una de las causas
principales en la disminucin del dolor postoperatorio con la utilizacin de este tipo de
mallas.
El mecanismo de cualquier reparacin con prtesis depender fundamentalmente de
la presin intraabdominal. Este rango de presin oscila entre 0,2 kpa, hasta la mxima
presin abdominal de casi 20 kpa = 150 mm Hg. La mayora de las prtesis utilizadas
habitualmente superan este rango de presin.
Tauber y Seidel midieron la fuerza tensil del msculo recto abdominal en su plano
horizontal, que oscilaba entre 70-80 Newton/cm; pero medida verticalmente se reduca
=10-20 N/cm. Si asumimos una circunferencia abdominal de 100 cm y un mximo de
presin abdominal de 20 kpa, tericamente la fuerza tensil mxima oscilar alrededor
de 16 N/cm. Las mallas que ofrecen mayor resistencia a la traccin son las de PP (mayor
resistencia tensiomtrica), pero la mayor formacin de neoperitoneo se da con las de
PTFE-e (menos adherencias). As, la combinacin de estas ptimas caractersticas nos
proporcionar la malla ms idnea para ser implantada.
Las prtesis con un mismo rango de porosidad alcanzan valores similares de
resistencia a la traccin. Por la Ley de Laplace: tensin fuerza= presin x radio/2s (s=
grosor de la capa muscular, que se puede establecer en 0,08 cm) = 200 N/cm2. En
cambio, la fuerza tensil = presin x dimetro/4 (N/cm) dara un resultado de 16 N/cm.
1074

Por ello, para la sustitucin completa de la pared abdominal se requiere una fuerza
tensil de 32 N/cm, mientras que para reforzar la pared sera suficiente con una fuerza
tensil de 16 N/cm. Por tanto, ser muy importante incorporar un material con el menor
peso posible y combinado con una alta elasticidad. El material que obtiene mayor fuerza
tensil en la actualidad es el PTFE-e.
La elasticidad de la pared abdominal en el plano horizontal es marcadamente menor
que en el plano vertical. El 50% de los pacientes con prtesis de pared abdominal
refieren quejas de disconfort relacionadas con parestesias y restriccin fsica a la
movilidad de la pared abdominal. Sabemos que cada laparotoma es seguida de
considerable dolor, que se acompaa de una marcada restriccin de la movilidad de la
pared abdominal, aunque es obvio que la elasticidad de la pared abdominal depender
de varios factores (edad, sexo, ejercicio).
Con una fuerza tensil de 16 N/cm, se observa que la elasticidad vertical de la
musculatura a nivel del msculo recto anterior (alrededor de 30%), es mayor que la
elasticidad en la direccin horizontal (del 15-20%). La elasticidad de la pared abdominal
despus de ciruga abierta y laparoscpica ha sido recientemente objetivada por
tcnicas de estereografa-3D por Kingle y Schumpelick, donde se observa una mayor
elasticidad en la mujer que en el hombre y mayor elasticidad en el plano vertical (30%),
que en el plano horizontal (15-20%).
La fuerza tensil de algunos biomateriales no muestra una apropiada elasticidad,
incluso en su forma textil. Esto supone que su incorporacin tisular conducir a
ulteriores aumentos del dolor postoperatorio al disminuir la elasticidad de la pared
abdominal. El anlisis textil de los ms comunes materiales protsicos, a 16 N/cm,
muestra una elasticidad en el rango del 4-16%. Comparando esta elasticidad textil con la
elasticidad fisiolgica, observamos una inadecuada propiedad de conducta biolgica de
al menos algunas de las mallas disponibles actualmente.

Tipo de prtesis
Todas las prtesis deben cumplir una serie de propiedades para ser tiles como
reemplazo o reforzamiento de los tejidos. El modelo matemtico calculaba que la fuerza
de la pared abdominal era de 16 N/cm y la elasticidad de la misma para esa fuerza era

1075

en los varones de 23 ( 7%) y 15 ( 5%) en direccin vertical y de 15( 5%) en

horizontal, y en las mujeres era de 32 ( 7%) en direccin vertical y de 17( 5%) en la
horizontal. Posteriormente, Cobb et al.[4] midieron la presin intraabdominal (va
intravesical) en voluntarios sanos que realizaban una serie de actividades como saltar,
toser, etc., obteniendo presiones de hasta 252 mm Hg que se correlacionaban con
fuerzas de hasta 27 N/cm. De lo anterior se deduce que todas las prtesis que se utilicen
deberan soportar esta fuerza.
Adems de cumplir con lo anterior, la prtesis ideal para colocacin intraperitoneal
tendra que tener 2 caras con funciones opuestas: la superficie en contacto con las
vsceras evitara la formacin de adherencias y la cara en contacto con el peritoneo se
integrara a travs del mismo y la grasa preperitoneal al plano musculofascial. Esta
prtesis ideal no existe por el momento. En la actualidad se utilizan una serie de prtesis
que intentan acercarse a las funciones de esa prtesis ideal. Estas prtesis son
sintticas tanto laminares, irreabsorbibles microporosas (slidas) <100m tipo
politetrafluoroetileno (PTFE) o absorbibles de cido poligliclico: trimetileno carbonato
(Gore Bio-A) como las compuestas o tambin llamadas de segunda generacin
formadas con una malla reticular y una barrera irreabsorbible o absorbible que
quedara en contacto con las vsceras, y aquellas con estructura reticular fabricadas con
materiales que permiten su uso intraperitoneal, y las biolgicas o de tercera
generacin procedentes de dermis humana, dermis porcina, submucosa de intestino
delgado o pericardio bovino (Bachman).
La primera prtesis utilizada fue la de politetrafluoroetileno expandido (ePTFE)
por las escasas adherencias intraperitoneales observadas en nios recin nacidos en que
era necesario retirarlas a medida que iban creciendo. La primera serie con implantacin
de las mismas por va laparoscpica fue en 1993 y posteriormente pudo verse que en las
reoperaciones las adherencias eran mnimas o fcilmente liberadas (LeBlanc KA,
Wassenaar EB). Adems en estudios experimentales se constataron contracciones de la
prtesis de hasta un 51% por lo que se recomend ampliar el margen de solapamiento a
la hora de colocar la prtesis: unos 5 cm. ms que el orificio herniario. Recientemente,
Schoenmaeckers observ que la retraccin de la prtesis de ePTFE DualMesh era
mucho menor en una serie de 656 pacientes (0-23.7%, media 7.5%) que lo que se haba
encontrado en estudios experimentales (8-51%). Las actuales prtesis de ePTFE tienen

1076

unos poros de 3m en la cara visceral y de 100 m en la cara parietal para favorecer la

integracin, a pesar de lo cual se pueden separar fcilmente de la pared, lo que hace que
sea bastante importante una fijacin adecuada (Dual-Mesh WL GORE & Associates). Ha
aparecido otra prtesis de politetrafluoroetileno condensado (ePTFE) monocapa,
uniforme con estructura de poros en estrella para prevenir el crecimiento bacteriano,
infecciones y disminuir el seroma y hematoma y favorecer la formacin de neoperitoneo
(Omyra), aunque todava no hay estudios clnicos recientes que corroboren las
ventajas referidas por la casa comercializadora (B. Braun).
En un corto espacio de tiempo comenzaron a aparecer las prtesis compuestas
formadas por mallas de polipropileno (PPL) o polister con una capa antiadherente
fsica irreabsorbible o qumica reabsorbible en su cara visceral.
Las primeras prtesis compuestas con una malla de PPL de alta densidad y una capa
de ePTFE sobrepasaban ampliamente la fuerza requerida por la pared favoreciendo la
aparicin de complicaciones que incluan disminucin de la flexibilidad de la malla,
prdida de elasticidad de la pared abdominal, inflamacin, dolor y sensacin de cuerpo
extrao as como contraccin de la prtesis de hasta un 54% en modelos experimentales
por la presencia del PPL de alta densidad (Klinge U., Harrell AG). Se han producido
algunas complicaciones debido al diferente grado de contraccin de la capa de
polipropileno y la de ePTFE que en ocasiones favorece un enrollamiento de los bordes
con la posterior exposicin del polipropileno al intestino (Bachman S., Harrell AG). En el
mercado hay disponibles la prtesis Composix E/X BARD y la Intramesh T1 COUSIN
BIOTECH. En la primera, la capa de ePTFE es 5 mm mayor en toda la circunferencia con
respecto a la capa de polipropileno cuya funcin es intentar evitar en los bordes el
contacto del intestino al polipropileno. Para disminuir la cantidad de material extrao
intraperitoneal han ido apareciendo prtesis con polipropileno de baja densidad y
ePTFE (Composix L/P, BARD), adems de recubiertas de una capa de otros materiales
irreabsorbibles: poliuretano (PL-PU 99 JM BELLON) (Belln JM, Moreno-Egea A),
silicona (Microval Intro MICROVAL, Surgimesh WN Non-Adherente ASPIDE
MEDICAL). Tambin hay prtesis con otros materiales como polietileno tereftalato
cubierto por una capa de poliuretano (HI-TEX DIGESTIF).
Para evitar algunas de las desventajas de las prtesis antes referidas, se han
desarrollado prtesis con polipropileno de baja densidad y una capa de material

1077

reabsorbible que servira de barrera de proteccin hasta que se formara un nuevo

neoperitoneo, con niveles de recurrencia similares a las anteriores pero con menos
efectos secundarios. El periodo de tiempo necesario para ello es de 7-14 das (Klinge U.).
El material reabsorbible de las diferentes prtesis tiene diferente tiempo de reabsorcin,
desde varios das o semanas: carboximetilcelulosa hialuronato de sodio (Sepramesh,
BARD), celulosa oxidada regenerada (Proceed, ETHICON), colgeno (Parietene,
COVIDIEN), lmina de poligrecaprone 25 (Physiomesh, ETHICON) hasta los 3 meses
de la que utiliza cidos grasos omega 3 (C-QUR, ATRIUM). Tambin existen mallas de
polister y una capa de colgeno (Parietex COVIDIEN).
En la reciente y amplia revisin de los estudios existentes sobre todas las prtesis
compuestas, Aguayo-Albasini expone que a nivel experimental todas ellas presentan
diferencias a favor o en contra segn los estudios, muestran una fortaleza adecuada,
formacin de neoperitoneo en 1 o 2 semanas con pocas adherencias y buena defensa
contra la contaminacin bacteriana, integrndose mejor y con mayor resistencia a la
infeccin las prtesis reticulares macroporosas que las laminares macroporosas,
concentrndose la mayora de las series en las prtesis de Parietex, Parietene,
Sepramesh y Proceed. En relacin con los estudios clnicos analizados afirma que en
cuanto a fortaleza e integracin no son concluyentes por mltiples factores (fijacin,
solapacin suficiente, infecciones, etc.), la tasa de adherencias significativas es de 5-15%,
se producen ms en los puntos de fijacin donde son ms tenaces, siendo las ms
problemticas las viscerales que conllevan dificultad en las reintervenciones y riesgo de
fstula. Las fstulas enterocutneas son inferiores al 2% sin ser clara la causa: mecanismo
de fijacin, deserosamiento, infeccin. El riesgo de infeccin es bajo por va
laparoscpica, sobre 1%, indicando que no deberan utilizarse en campos infectados o
potencialmente contaminados.
En cuanto al seroma del saco, parece que es ms persistente con el uso de material
laminar, pero sin estudios concluyentes. La retraccin oscila entre 10-40% por lo que se
requiere un amplio solapamiento en el momento de la implantacin. El dolor
postoperatorio parece que est ms relacionado con el mtodo de fijacin (suturas
transfasciales, helicosuturas) y con la cantidad de material implantado que con el tipo
mismo.

1078

En cuanto al coste, oscilan entre 800-1200 euros (20x25cm) cantidad que vara en
funcin de la forma de compra y agente (Aguayo-Albasini JL). Se siguen publicando
estudios clnicos, a veces prospectivos, en que se utilizan las distintas prtesis aunque
con un seguimiento no alargado en el tiempo que no permiten predecir que pasar a un
muy largo plazo (Moreno-Egea A), aunque ya hay series con seguimientos ms
prolongados que parecen indicar que la morbilidad es moderada, con buena tolerancia y
baja recurrencia, pero todos apuntan a que se deben mirar los datos con prudencia a la
espera de un mayor nmero de estudios con seguimientos a ms largo plazo para
alcanzar un mayor nivel de evidencia (Manigrasso A, Wolter A, Sajid MS).
Siguen apareciendo en el mercado nuevas prtesis para colocacin intraperitoneal
con diferentes indicaciones: correccin de eventraciones y hernias de hiato, prevencin
y correccin de hernias parastomales. Las hay de estructura reticular irreabsorbible
y aunque tradicionalmente se dice que las mallas de gran poro pueden provocar una
neoperitonizacin desorganizada y por tanto ms adherencias (Eriksen JR), parece que
esto no se cumple en las que estn hechas con nuevos materiales. Entre ellas, la
fabricada con polipropileno titanizado (TiMESH GfE Medizintechnik GMBH), de poco
peso y con grandes poros, que parece tener la ventaja de facilitar la integracin en la
pared abdominal sin una mayor incidencia de adherencias por el titanio que recubre el
polipropileno (Schug-Pass C). Otra, que incorpora un nuevo polmero polivinilideno
fluoride (PVDF) que parece tener mayor estabilidad y elasticidad que el PPL y ePTFE
(DynaMesh-IPOM FEG Textiltechnik FE mbH), fabricada con 2 componentes tejidos,
PPL en la cara parietal y PDVF en la cara visceral, de poro grande, flexible, transparente,
evita las adhesiones con una buena incorporacin, es de fcil manejo y corte y gran
elasticidad (Klinge U).
En la serie de 344 pacientes recientemente publicada, Berger concluye que tuvo poca
morbilidad (1 paciente con fstula a travs de la malla) y tasas bajas de recurrencia con
clara resistencia a la infeccin y sin complicaciones debidas a la prtesis durante el
seguimiento. Estas dos ltimas prtesis han sido desarrolladas en Alemania. Habr que
esperar la aportacin de futuros estudios para saber si las expectativas se cumplen.
Por ltimo, dentro de las prtesis sintticas, se ha comercializado una prtesis
laminar reabsorbible de larga duracin (6 meses) de cido poligliclico: carbonato de
trimetileno (Gore Bio-A WL GORE & Associates) para utilizar como refuerzo en el

1079

tratamiento de las hernias de hiato, prevencin de las hernias parastomales, cierres de

colostoma y refuerzo del perin en amputaciones abdomino-perineales. Tambin la
compaa Novus Scientific asentada primero en Suecia y actualmente en Singapur ha
desarrollado una prtesis reticular 100% reabsorbible al cabo de uno a un ao y medio
que favorece la regeneracin de los tejidos compuesta por dos tipos de fibras. La
primera fibra es un copolmero de gliclico, lctico y carbonato de trimetileno. La
segunda fibra es un copolmero de carbonato de trimetileno y lctico. Ambas fibras se
degradan por hidrlisis mayor una vez implantado (TIGR Surgical Mesh) para
reparacin de hernias; ahora se est llevando a cabo un estudio europeo multicntrico
prospectivo para uso en eventraciones. Adems estn trabajando en la creacin de
materiales bioactivos con matrices reabsorbibles y sustancias que favorezcan la
cicatrizacin e incluso en combinacin con componentes celulares. El futuro es
prometedor.
Las prtesis biolgicas surgieron como una posible respuesta a situaciones clnicas
difciles donde las prtesis sintticas no deban ser utilizadas. Estn constituidas por
matrices de colgeno de diferente procedencia: dermis humana (Alloderm LifeCellKCI), dermis porcina (Strattice LifeCell, Permacol Covidien, CollaMend Bard,
Protexa), submucosa de intestino delgado porcino (Surgisis Cook Biotech),
pericardio bovino (Tutomesh Tutogen Medical GMBH). Todos estos tejidos son
decelularizados y extrados los componentes que actan en el rechazo xenognico. El
rechazo es atribuido a la expresin del eptope terminal carbohidrato -galactosa (1,3)galactosa (-Gal) que se encuentra en la mayora de los mamferos pero no en humanos
y primates[24]. Ante la exposicin a este antgeno se produce gran cantidad de
anticuerpos anti- -Gal que interactan con los eptopes -Gal generando una respuesta
de rechazo al tejido xenognico rpida, hiperaguda, asociada al complemento. Para
mitigar esta respuesta a los -Gal existe una serie de estrategias, cuya finalidad es
minimizar la presencia de -Gal en las prtesis, que van desde el enlazamiento cruzado
(crosslinking) qumico de la matriz extracelular a la delacin o inactivacin del gen en el
animal donante o a la escisin enzimtica de -Gal utilizando -(1,3)galactosidasa
especifica, lo que impide la exposicin al -Gal en el tejido receptor. En estudios
experimentales en primates parece que el diferente proceso de fabricacin de las
prtesis ha influido en la reparacin biolgica posterior tras el implante de las mismas.
As las prtesis que se obtenan tras un extenso proceso de enlazamiento cruzado
1080

qumico esterilizadas con radiacin gamma (Permacol) o con xido de etileno

(CollaMend), sufran un dao en los componentes bioqumicos de la matriz que
impedan una reparacin biolgica completa con poca infiltracin celular y remodelado
durante el primer mes con posterior aumento de la integracin y cicatrizacin por tejido
cicatricial no regenerativo. Tambin se ha objetivado una extensa respuesta inmune al
mes de la implantacin de Surgisis con gran reaccin a cuerpo extrao, formacin de
tejido cicatricial, degradacin temprana y reabsorcin de la prtesis. En las prtesis en
que se minimiza la presencia de -Gal con escisin enzimtica especfica (Strattice)
parece que se conserva intacta la matriz extracelular, lo que permite una integracin y
regeneracin del tejido en el husped similar a la obtenida con la prtesis de dermis
humana (Alloderm) (Harper JR, Xu H, Sandor M, Connor J).
Como hemos apuntado previamente, la diferenciacin entre unas y otras est en el
diferente proceso de manufactura que en algunos casos podra modificar la matriz de
colgeno, lo que conllevara distintos resultados clnicos que iran desde la
encapsulacin o reabsorcin hasta la regeneracin e integracin de la prtesis en los
tejidos del paciente. Entre las existentes en el mercado estn Alloderm y Strattice
(LifeCell, KCI) procedentes respectivamente de dermis humana y dermis porcina sin
enlaces cruzados qumicos, y la eliminacin -Gal se lleva a cabo con escisin enzimtica
especfica; Permacol (Covidien) dermis porcina con enlazamiento cruzado qumico y
radiacin gamma; CollaMend (Bard) dermis porcina con enlazamiento cruzado qumico
y oxido de etileno; Surgisis (Cook Biotech) submucosa de intestino delgado porcino sin
enlaces cruzados qumicos; Tutomesh (Tutogen Medical GmbH) pericardio bovino
tratado con el proceso Tutoplast que elimina las clulas y protenas diferentes al
colgeno. Tras su colocacin se produce un proceso de angiognesis (revascularizacin),
infiltracin celular y depsito de colgeno que llegara en ltima instancia a la
aceptacin e integracin en el tejido receptor con capacidad para resistir las infecciones
(Bachman S, Eriksen JR, Butler CE, Hiles M)

Seleccin de la prtesis
A la hora de elegir qu tipo de prtesis utilizar, y teniendo en cuenta que todava no
existe la mejor prtesis, la decisin la tomaremos analizando una serie de factores

1081

concurrentes como la tcnica a realizar, la situacin clnica y la manejabilidad,

disponibilidad y coste de la prtesis a elegir.
Las prtesis de ePTFE han sido utilizadas durante muchos aos por ser inertes y
fuertes, sin embargo son hidrofbicas y dejan gran cantidad de material extrao en el
paciente, adems son ms difciles de manejar comparadas con otras por la falta de
memoria, causan mayor incidencia de seromas y tienen menos resistencia a la infeccin.
Hasta ahora han sido las ms utilizadas y en recientes estudios parece que si se fijan
bien y no se dejan tensas, no se producen retracciones importantes al cabo del tiempo
(Schoenmaeckers EJ, Eriksen JR). Las prtesis compuestas con una capa de PPL de alto
peso sobrepasan ampliamente las necesidades requeridas para una reparacin de la
pared, y aunque los cirujanos se pueden sentir satisfechos por la sensacin de una
reparacin con un material fuerte, los resultados para el paciente no van a ser
totalmente satisfactorios por la cantidad de complicaciones potenciales que van desde el
dolor crnico, sensacin de coraza y falta de elasticidad de la pared, etc. (Klinge U,
Saettele TM). Por ello parece que en la actualidad es suficiente la utilizacin de prtesis
con PPL ligeros o con polister que provocan menos inflamacin, ms elasticidad y
menos retraccin que las anteriores. Hay que procurar que no se dae la capa protectora
visceral al introducirlas por el trocar, esto no pasa con las prtesis de estructura
reticular de uso intraperitoneal (Aguayo-Albasini JL, Bachman S, Eriksen JR, Schug-Pass
C, Voeller GR).
La mayora de los estudios clnicos publicados hasta hace poco tiempo con el uso de
prtesis biolgicas han sido en situaciones clnicas difciles (Ferrero E, Diaz J, Van Tuil C,
Paton BL). En ciruga abierta, en los casos en que hay contaminacin o infeccin no se
recomienda el uso de prtesis sintticas permanentes. Se ha preconizado la utilizacin
de prtesis biolgicas previo control y drenaje adecuado de la fuente de infeccin.
Habra que considerar aquellas que permitieran realizar la reparacin definitiva en un
solo tiempo al conseguir una regeneracin de los tejidos por la integracin de la
prtesis. Este mismo principio se podra aplicar en otras situaciones clnicas difciles
como en el manejo del abdomen abierto con el intestino expuesto, proclive a la
formacin de fstulas, o para evitar los casos de hernias ventrales masivas que requeran
una correccin en dos tiempos. En cuanto al uso de prtesis biolgicas en ciruga
laparoscpica, actualmente son utilizadas como refuerzo en la reparacin de hernias de

1082

hiato por esta va, para as evitar las complicaciones que se producen tras el uso de
prtesis sintticas (Oelschlager BK, Jacobs M, Wolf PS), aunque los productos de fijacin
existentes no son totalmente adecuados por ser prtesis difciles de manejar y la fijacin
es complicada (Diwan TS). Adems, en ocasiones se han producido complicaciones tras
su uso siempre en menor nmero que con las prtesis sintticas sin poderse determinar
si es debido a la prtesis en s o al mtodo de fijacin utilizado (Stadlhuber RJ). Tambin
para prevencin y tratamiento de hernias parastomales por considerarse un campo
contaminado (Lo Menzo E, Inan I). Se aplican en casos de reparacin de hernias
ventrales en pacientes con obesidad mrbida en que se practica ciruga baritrica (Eid
GM, Newcomb WL) y aquellos en que se hace correccin de la obesidad y del reflujo
gastroesofgico simultneamente (Korwar V, Soricelli E), e incluso en pacientes en que
se realiza la tcnica de separacin de componentes por va endoscpica (Bachman SL).
Es decir, que cada vez estn siendo utilizadas en mayor nmero de casos y habr que
esperar a los resultados a ms largo plazo junto con series ms largas que permitan
aceptar su uso de forma ms protocolizada.
Otro de los factores a tener en cuenta a la hora de elegir la prtesis es el coste. Es
difcil saber el precio exacto de cualquier prtesis ya que va a diferir dependiendo del
hospital y los materiales protsicos existentes en el mismo. El coste en las prtesis
compuestas oscila entre 800-1200 euros (20x25cm), cantidad que vara en funcin de la
forma de compra y agente[1], algo ms elevado es el de las prtesis de ePTFE, alrededor
de 1400-1600 euros. Los precios de las prtesis biolgicas son unas cuatro veces ms
elevados que los anteriores, por ello habra que valorar su uso de forma individualizada
analizando las ventajas en pacientes complejos con comorbilidades donde se podra
predecir que la utilizacin de una prtesis sinttica conllevara complicaciones que
ocasionaran en ltima instancia un gasto mayor que el que se tiene con el uso de una
prtesis biolgica.

Discusin
La solucin de los problemas asociados con material protsico colocado en la pared
abdominal representarn un nuevo trabajo para los cirujanos en los prximos aos. En
la actualidad, los problemas derivados de la formacin de adherencias con el tejido
visceral, erosin del injerto, emigracin y fistulizacin del mismo, todava no han sido

1083

eliminados y solucionados de forma satisfactoria. Sin embargo, con una buena tcnica
quirrgica que elimine la tensin, la isquemia y la disminucin en las tasas de infeccin
lograremos reducir el riesgo de otras importantes complicaciones.
Teniendo en cuenta que las prtesis reticulares son macroporosas y las laminares
microporosas y que a mayor porosidad mayor adherencia, las prtesis reticulares
provocarn una gran reaccin fibroblstica concntrica a los hilos de la prtesis, lo que
produce un atrapamiento desordenado de la malla y, por tanto, son ms susceptibles de
provocar adherencias firmes con el intestino.
Hasta la actualidad no hemos encontrado un tipo de material ideal que combine una
buena fuerza tensil con una adecuada elasticidad, que permitira disminuir las molestias
postoperatorias, evitar las adherencias y que deje poco material extrao en el
organismo, fuente de posibles complicaciones futuras (infeccin crnica, dolor, serosas,
etc.). La hidrlisis de las mallas reabsorbibles con poliglactina y cido poligliclico es
demasiado rpida como para permitir la creacin y maduracin ptima del colgeno.
Por lo tanto, no son susceptibles de lograr una buena reparacin herniaria sin tensin.
La investigacin actual est centrada en evitar la formacin de adherencias y
disminuir el peso del material protsico. Mientras que con la construccin de
multifilamentos de alto peso se consigue una alta resistencia, el problema de las mallas
de polietileno es su degradacin, que conduce a una reduccin en los mecanismos de
estabilidad despus de los 10 aos. Tambin se ha demostrado que las mallas de
polietileno tienen mayor incidencia de complicaciones relacionadas con la cicatrizacin
de las heridas, fstulas y formacin de seromas y mayor incidencia de recurrencia
herniaria que con la utilizacin de mallas de polipropileno. Debido a esta prdida de la
estabilidad a largo plazo y a sus complicaciones tardas, las prtesis de polietileno no se
aconsejan para el refuerzo permanente de la pared abdominal. La degradacin a largo
plazo observada en las prtesis de PP es diferente a la observada con las de polietileno y
las mallas de PP son menos susceptibles a las infecciones que las de polietileno.
En los ltimos aos ha surgido una importante actividad investigadora en la
elaboracin de la prtesis ideal, pero la importante oferta hace difcil adivinar cul va a
ser esta prtesis y si cumplir todos los requisitos exigidos en su bioactividad.
Las mallas de PTFE-e se caracterizan por un muy pequeo tamao del poro (1-6 m),
con poca reaccin a cuerpo extrao. Proveen una suficiente estabilidad mecnica, pero
1084

hasta la fecha se tiene poca informacin acerca de su degradacin a largo plazo. Debido a
su pequeo poro, son ms susceptibles a la infeccin y, por tanto, ms susceptibles a
tener que retirarse si sta ocurre. Las nuevas prtesis de PTFE-e, tipo mycromesh,
aumentan la integracin tisular y facilitan el drenaje con la consiguiente disminucin de
los seromas, por el aumento del poro.
La formacin de un neoperitoneo a los 14 das es fundamental para evitar
adherencias. Las mallas de Gore-tex DualMesh incorporan numerosos vasos
sanguneos a lo largo de la interfase en la regin subcutnea, siendo evidente la
migracin celular dentro de los intersticios del material protsico y la formacin de un
neoperitoneo que disminuye la formacin de adherencias.
Para combinar la fuerza tensil alta del PTFE-e y su baja elasticidad, se han unido
diferentes materiales: PTFE-e + PP. Para favorecer la creacin de un neoperitoneo que
evite adherencias se combinan de forma ingeniosa materiales irreabsorbibles (PP)
recubiertos con irreabsorbibles (PDS) y celulosa oxigenada regenerada (COR) que se
transforma en un gel y se reabsorbe en 14 das. Al reabsorberse el PDS la malla de PP
est integrada y el neoperitoneo se sostiene sobre un lecho de fibroblastos que ha
favorecido la utilizacin de la COR.
Para disminuir la densidad se combinan con xito monofilamentos de PP con material
reabsorbible (poliglecaprona), con lo cual disminuye la cantidad de material implantado
a largo plazo. Esto proporciona a la prtesis una alta flexibilidad y biocompatibilidad,
con lo que se favorece la integracin tisular de la misma, se aumenta el tamao del poro
a 3-4 mm y se disminuye la densidad a 28 g/m2 .
Recientemente se ha incorporado un nuevo material de titanio (Tymesh) que se
combina con material sinttico monofilamento. Este material provee a la prtesis una
muy baja densidad (16 g/m2), que es la ms baja densidad disponible en la actualidad.
Se comporta como un material muy hidroflico, antiesttico (titanio) y altamente flexible
por su capa de titanio de 30 nm.
En el apartado de nuevos materiales reabsorbibles se encuentra un copolmero del
cido poligliclico: trimethylene carbonato (PGA:TMC) que es un material sinttico
absorbible y, por tanto, no tiene el riesgo asociado de infecciones o reacciones alrgicas
atribuidas a los materiales absorbibles de origen animal. Ha sido empleado como un
producto de regeneracin de membrana en procedimientos de periodontologa, para
1085

reforzar lneas de sutura mecnica sobre todo en neumonectomas parciales y como

sutura absorbible en diferentes procesos quirrgicos. Una vez introducido se disuelve
lentamente por hidrlisis y actividad enzimtica. En las primeras 4 a 6 semanas el
material se infiltra de vasos sanguneos que proveen nutricin a las clulas adyacentes y
por colgeno que va rellenando el defecto. A los 92 das el material es completamente
incorporado con colgeno, no crea adherencias ni erosiones y slo se observa una leve
reaccin inflamatoria. A los 6 meses del implante no se evidencia rastro histolgico de
PGA:TMC. Esto lo diferencia sustancialmente del PP. Este nuevo material se presenta con
una apariencia fsica de tubos cortos de PGA: TMC, unidos circularmente a un disco del
mismo material.
Los nuevos biomateriales tendrn que ser adems bioactivos: con capacidad de
liberar sustancias, impregnados con sustancias (colgeno) favorecedoras de la
integracin tisular, impregnados con sustancias quimiotcticas (beta-glucano) con
capacidad de inducir la diferenciacin de macrfagos y estimular el sistema inmunitario.
(Glucamesh), favorecedores de la formacin de una matriz que facilita la proliferacin
de fibroblastos para la integracin de la prtesis. (por ej.: Surgisis = derivada de
submucosa de cerdo y, por tanto, reabsorbible).
La creacin de las llamadas mallas hbridas: PP en una de sus superficies con una
barrera bioreabsorbible compuesta de dos polisacridos aninicos modificados
qumicamente: hialuronato sdico (HA) y carboxymethylcellulosa (CMC) en la otra
superficie de la malla, formando una barrera bioreabsorbible de la malla que la separa
de los tejidos y rganos adyacentes para minimizar las adherencias tisulares a la malla.
La HA/CMC se convierte en un gel hidratado que es lentamente reabsorbido en una
semana. Los componentes del HA/CMC se excretan en menos de 30 das. Los problemas
derivados de esta malla han sido las reacciones adversas con casos documentados de
respuesta inflamatoria grave, no es reesterilizable y que la membrana bioreabsorbible
se separa fcilmente de la malla.
De esta forma vemos que el desarrollo de la biociruga va ligado al trmino
ingeniera tisular, que es la base del desarrollo de esta ciencia. En el futuro la base de la
biociruga se desarrollar gracias a la ingeniera tisular, con la creacin de matrices
extracelulares para fomentar el crecimiento celular (por ejemplo, la cola de fibrina), a
travs de la estimulacin de la formacin de fibroblastos que favorecen la integracin de

1086

la malla. Estas matrices extracelulares podrn impregnarse de antibiticos,

moduladores de la inflamacin o factores inductores de la angiognesis que favorecern
an ms intensamente el crecimiento y la proliferacin celular. Esta matriz extracelular
tambin puede servir de vehiculo de clulas pluripotenciales, que les permita sobrevivir
hasta su total integracin en el husped.
Con el desarrollo de las nuevas tecnologas que estn revolucionando el mundo de los
biomateriales, estamos cada vez ms cerca de evitar las complicaciones derivadas del
dolor postoperatorio crnico, problemas de estabilidad de la pared abdominal, de las
adherencias al intestino y disminuir el numero de reoperaciones provocadas por esta
temible complicacin. El mbito futuro de estas investigaciones ser cada vez ms
interesante.

Vas de abordaje (convencional/laparoscpico)

Un aspecto muy significativo en este apartado es el de la ciruga laparoscpica de la
pared abdominal. Indudablemente, no es la indicacin ms precisa, pero lo cierto es que
grupos de expertos han comenzado a publicar nuevos procedimientos quirrgicos,
basados en nuevos conceptos e innovadoras ideas, que tratan de resolver este
importante captulo de la patologa quirrgica que afecta a gran nmero de personas y
que tiene unas repercusiones socio-laborales importantsimas en la vida cotidiana de
cualquier pas. Los esfuerzos ms significativos han sido encaminados a nuevas tcnicas
de reparacin de eventraciones y hernias laparotmicas y los resultados provisionales
en manos de estos expertos ofrecen resultados verdaderamente alentadores.
Un punto de controversia en la actualidad es el abordaje para el tratamiento de los
diversos tipos de hernias, ya que diferentes grupos de cirujanos laparoscopistas han
apostado de un modo muy explcito en este campo. Sin embargo, la evidencia cientfica y
los resultados a largo plazo, han clarificado los diferentes aspectos de esta controversia.
En la ciruga de la regin inguinal est plenamente demostrado que el abordaje anterior
mediante anestesia regional o anestesia local es el procedimiento de eleccin en las
hernias inguino-crurales primarias. Puede existir alguna controversia en las hernias
recidivadas cuya primera ciruga fue mediante abordaje anterior. La duda se plantea si
realizar una va posterior de Stoppa o Nihus o un abordaje laparoscpico. El fundamento
es el mismo, el plano posterior est indemne y tericamente la ciruga es ms fcil. Los
1087

partidarios de la tcnica de Stoppa o Nihus avalan resultados muy buenos con estudios y
trabajos de varias dcadas de duracin.
Los grupos que realizan sistemticamente ciruga laparoscpica (Bittner, Kukleta)
han publicado recientemente grandes series de pacientes con buenos resultados y con
una tasa de complicaciones similares a los de la va posterior, lo cual confirma la idea de
que ambas tcnicas son vlidas siempre y cuando la ciruga laparoscpica sea realizada
por grupos de expertos. En nuestro criterio, no puede generalizarse el abordaje
laparoscpico, dado que los resultados y las complicaciones de la laparoscopia son
llamativamente peores cuando no se realizan por expertos.
Donde ms discusin existe sobre la va de abordaje es en el tratamiento de las
hernias incisionales o eventraciones. La laparoscopia ha adquirido aqu una gran
preponderancia respecto del abordaje anterior que, sin embargo, es preciso matizar en
algunos puntos importantes.
As, en el apartado de los resultados y las complicaciones postoperatorias, la ciruga
clsica tiene una hospitalizacin mayor, ms dolor postoperario y ms dificultad tcnica.
Los resultados a largo plazo son diferentes segn el punto de colocacin de la malla,
pero en resumen hay una tasa menor al 10% en recidiva como nica complicacin a
largo plazo.
La ciruga laparoscpica aporta menor dolor postoperatorio, menor hospitalizacin,
una tasa considerable de seromas; debe ser realizada por expertos; una mayor tasa de
recurrencia y sobre todo un hecho preocupante: la necesidad de dejar una malla
intraperitoneal con la posibilidad de obstrucciones o perforaciones intestinales como
consecuencia de ella. El uso de los tackers para fijar la prtesis es un punto asimismo
preocupante por la posibilidad de formacin de neuromas. Creemos que es preciso
individualizar los pacientes, tanto con uno como con otro tipo de abordaje, para obtener
resultados ptimos.

1088

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1093

EVENTRACIONES Y EVISCERACIONES
Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento
Dr. R. Cerutti

Eventracin
Se denomina eventracin, hernia ventral o hernia incisional a la protrusin
subcutnea del contenido intra-abdominal a travs de una zona debilitada de la pared
abdominal o lumbar como consecuencia de una intervencin quirrgica, una brecha
posterior a un traumatismo cerrado o una malformacin congnita.
La misma se presenta en el postoperatorio de los pacientes sometidos a ciruga
abdominal en un porcentaje que va del 3 al 13%.
El contenido puede ser una vscera o epipln que se aloja en el tejido subcutneo
dentro de un saco de tejido fibroso y restos del peritoneo.
Etimolgicamente la palabra eventracin significa destruccin parcial de la pared y
se diferencia de la hernia en que sta protruye a travs de orificios anatmicos.
Tipos de eventracin
Las eventraciones las agrupamos en espontneas o traumticas; tambin se las suele
denominar eventraciones no postoperatorias y postoperatorias.
En el primer grupo se incluyen las alteraciones de la pared abdominal provocadas por
afecciones generales, infecciosas o nerviosas (raquitismo, obesidad, paludismo, tifoidea,
poliomielitis, etc.), que son muy poco frecuentes. Adems, deben citarse las
consecuencias de partos seguidos, que pueden dar lugar a la diastsis de los rectos
anteriores del abdomen.
En el segundo grupo, a su vez, se pueden dividir en accidentales (heridas o
contusiones de abdomen) y postoperatorias.

1094

Las postoperatorias son consecutivas a una intervencin quirrgica; forman el grupo

ms numeroso e importante y revelan el fracaso en la reconstruccin parietal de una
operacin anterior.
La eventracin est presente en el postoperatorio de las laparotomas en un
porcentaje que va del 3 al 13%. Adems, estas eventraciones postoperatorias se pueden
dividir de acuerdo al momento de su aparicin en agudas y crnicas. Las agudas se
producen inmediatamente despus de la ciruga a travs de una herida en vas de
cicatrizacin; se las denomina tambin eventraciones postoperatorias inmediatas con
evisceracin o sin ella. Las crnicas se presentan alejadas de la operacin por un
debilitamiento progresivo de la cicatriz, o una inmediata que pas inadvertida. Tambin
se las denomina eventraciones postoperatorias alejadas o eventraciones propiamente
dichas.
Eventracin aguda
Cuando se produce la dehiscencia de la pared en el postoperatorio inmediato, puede
ocurrir que las vsceras irrumpan a travs de los planos msculo-aponeurticos y
queden contenidas slo por la piel que es ms resistente generando una eventracin
aguda, pero si sta tambin cede y se produce la exteriorizacin visceral, este cuadro es
una evisceracin.
El comienzo es entre el tercer o cuarto da postoperatorio y, como la resistencia
cutnea es diez veces mayor que la aponeurosis, los puntos de sutura de la piel sostienen
y el diagnstico se hace cuando se retiran los puntos alrededor del octavo da.
Esta dehiscencia aguda de la pared abdominal tiene una incidencia en los adultos que
oscila entre un 0,4 y 3,5%.
En su etiopatogenia se encuentran citadas mltiples causas como edad (demasiado
joven o demasiado viejo), el estado nutricional (obesidad, delgadez, estados carenciales),
parmetros bioqumicos (anemia, hipoproteinemia, uremia), enfermedades asociadas
(el 70% de los enfermos presentan alguna enfermedad grave asociada, como
enfermedad pulmonar crnica, diabetes, cncer o enfermedades infecciosas), la ciruga
de alto riesgo (intervenciones de urgencia por peritonitis y oclusin intestinal), ciruga
de grandes obesos, ciruga en carcinomas diseminados y grandes laparotomas
xifopbicas, la medicacin con esteroides, los fallos tcnicos o estratgicos al realizar el
cierre de la pared abdominal (rotura del hilo de sutura, desanudamiento de los nudos,

1095

tomas muy cercanas, excesivo intervalo entre puntos, sutura lacerante, mala relajacin
del enfermo, cierre con prisa de ostomas y drenajes en la incisin) y problemas
postoperatorios, como infeccin de la herida, el meteorismo, los esfuerzos de la tos, los
vmitos, el hipo persistente, la ascitis, la actividad motriz sostenida, el levantamiento
precoz, etc.
Diagnstico
Los sntomas que presenta el paciente son: sentirse mojado y con el apsito
manchado por la filtracin de un lquido rosado, serosanguinolento, como agua de
lavado de carne de color asalmonado. Entre los puntos o grapas de la sutura de piel hay
un abultamiento y se encuentra parte de sus asas de intestino delgado en el apsito, en
ocasiones puede haber un dolor agudo con sensacin de que algo se ha roto por dentro,
lo que predomina es el leo y en ocasiones, el paciente puede entrar en shock.
La morbilidad es importante: supera el 30% (infeccin de pared, absceso intraabdominal, dehiscencia repetitiva, fstulas enterocutneas, sndrome compartimental
abdominal, etc.).
La mortalidad promedio en las revisiones es del 25%, pero puede oscilar entre el 16 y
36%, las causas del fallecimiento son problemas cardiorrespiratorios y sepsis
(peritonitis).
La tasa de mortalidad se incrementa en los pacientes de edad avanzada con fallos
multiorgnicos y mltiples re-laparotomas.
El tratamiento de esta patologa es la intervencin quirrgica urgente. Al ser una
herida potencialmente infectada debe indicarse tratamiento antibitico, el cual
continuar en el postoperatorio. En caso de distensin intestinal se recomienda colocar
sonda nasogstrica.
En la prevencin de esta grave complicacin quirrgica se puede actuar de varias
formas:
- Previa a la intervencin: corregir los diversos dficits (anemia, hipoproteinemia,
deficiencias vitamnicas o de zinc) o actuar sobre las enfermedades de base
(ascitis, bronquitis, diabetes, hipertensin arterial, otros).
- Durante la ciruga: incisiones ms pequeas y transversas, uso de tcnicas
laparoscpicas, prevencin de la infeccin y cierre de la pared con buena
relajacin del paciente.

1096

- En el postoperatorio: hacer un seguimiento estricto del paciente y actuar

precozmente ante la sospecha de complicaciones.
Dependiendo de la dehiscencia, de la dilatacin intestinal y del edema local se puede
realizar cierre simple, sutura de retencin, reparacin con prtesis o la sumatoria de
alguna de ellas.
La tcnica ideal de cierre de la pared debe combinar resistencia y elasticidad, para
prevenir la dehiscencia y poder adaptarse a un incremento de la presin intraabdominal.
Los elementos de sutura y la tcnica a emplear tienen un amplio espectro de
preferencias en la literatura, hay centros que avalan el uso de material absorbible y
sutura continua y otros en cambio, utilizan hilos irreabsorbibles con puntos separados,
adems de la opcin de utilizar una malla o prtesis para la reparacin.
En los pacientes muy debilitados conviene abstenerse de cualquier intervencin
quirrgica.
En estas circunstancias, se deben introducir suavemente las vsceras al interior del
abdomen para posteriormente unir los bordes de la herida con anchas tiras de tela
adhesiva de flanco a flanco.
Este procedimiento soluciona temporalmente el episodio agudo pero no evita la
formacin de una eventracin que deber tratarse en el momento oportuno. Este
mtodo incruento tambin se emplea cuando la dehiscencia tiene lugar en una herida
francamente infectada.
La evisceracin debe ser considerada como una enfermedad grave, ya que se asocia a
una alta morbimortalidad. El aumento de la presin intra-abdominal, la inestabilidad
hemodinmica, la hipoproteinemia, la ciruga urgente, la infeccin de la herida o la pared,
la anemia y la edad > a 65 aos, son los factores de riesgo ms asociados con la
evisceracin. Debido a que los factores de riesgo implicados en una posible evisceracin
son conocidos y predecibles, deberamos, ante la suma de varias de estas causas, aadir
una prtesis al cierre de la pared abdominal. Actualmente existen distintos tipo de
mallas que pueden ser utilizadas, tambin las llamadas de doble faz, que pueden quedar
en contacto con las vsceras en caso de necesidad.

1097

Eventracin crnica

Eventracin crnica. Cicatriz de ciruga previa

Los signos y sntomas de una eventracin son habitualmente dolor y tumor, cuyas
dimensiones e intensidad son sumamente variables.
Las pequeas son detectadas por el mdico durante el examen de rutina.
El tamao aumenta en forma lenta y progresiva pudiendo en ocasiones adquirir un
gran desarrollo, con la mayor parte del contenido abdominal en su interior. Se denomina
cambio de domicilio cuando se ubican dentro de la bolsa de eventracin la mayor parte
de las vsceras del abdomen.
Sobre la superficie del saco se observa habitualmente la cicatriz quirrgica,
generalmente ensanchada, mvil o fija, situada en la zona ms prominente.
La piel es delgada y adherida al plano inferior y otras veces es atrfica.
Es frecuente que las eventraciones sean reductibles solo en parte, o que requieran
maniobras mltiples para lograrlo; esto se debe a las adherencias contradas con la
pared sacular o que el epipln que contiene hace de tapn del cuello del saco impidiendo
su introduccin.
La eventracin habitualmente no tiene un saco formado por peritoneo, lo integra
parcialmente, sino que son restos peritoneales ms fibrosis. En cambio, la hernia
siempre tiene su saco peritoneal bien constituido.

1098

Cicatriz quirrgica y superficie que abarca el saco eventrgeno

Cicatriz quirrgica y rea eventrgena a resolver

Se visualiza por transiluminacin el gran saco eventrgeno

1099

Tratamiento de la eventracin

Gran eventracin, laparotoma mediana

Las eventraciones postoperatorias deben ser operadas siempre, es necesario

reconstruir la pared abdominal. Pueden exceptuarse las pequeas que no tienen anillo
estrecho, que no aumentaron de tamao en varios aos, y que adems, no duelen ni
molestan.
Un exhaustivo examen de las causas que motivaron la eventracin debe ser hecho
cuando se prepara al paciente para ser operado. Este examen retrospectivo debe
recorrer los factores imputables al enfermo, al cirujano y al postoperatorio.
Se corregirn, en la manera de lo posible, los imputables al enfermo para intentar
llevarlo en las mejores condiciones posibles a la intervencin quirrgica.
En cuanto a los factores referidos al cirujano y al postoperatorio, por supuesto que
sern cuidadosamente evaluados sin perder ningn detalle de seguridad y de recursos
tcticos en el acto operatorio y durante los das que siguen a la operacin.
Podemos decir que hay dos formas de tratamiento:
1) El tratamiento mecnico se refiere a la contencin del contenido, para ello se
utilizan tiras anchas de tela adhesiva que se extienden de flanco a flanco (Montgomery)
o bien algn tipo de faja ortopdica. Slo son recursos paliativos que no curan ni
impiden la formacin de una eventracin en el futuro. Se utiliza cuando las condiciones
locales o generales del paciente contraindican el acto quirrgico.
2) El tratamiento quirrgico debe planificarse teniendo en cuenta todos los
elementos disponibles, tanto de preparacin del enfermo como de estrategia quirrgica,

1100

pues estamos operando el fracaso de una laparotoma y por supuesto que ser mucho
ms conflictivo la recidiva de esta ciruga.
Tcnicas
a) Reconstruccin anatmica plano por plano.
b) Reconstruccin por planos mediante la superposicin en forma transversal
basado en la operacin de imbricacin de W. J. Mayo (tcnica de Mayo), la superposicin
vertical de las vainas anteriores de los msculos rectos del abdomen (tcnica de San
Martn; tcnica de Barrionuevo o separacin de componentes; tcnica CSM (Components
Separation Method), Dr. Ramrez).
c) La reparacin utilizando una prtesis (polipropileno o politetrafluoroetileno
expandido (PTFE-E).
d) Eventroplasta laparoscpica.
Reconstruccin anatmica
La reconstruccin anatmica es la tcnica recomendada para las eventraciones
pequeas o medianas, y adems, para aquellas en las que la brecha entre los msculos
en oposicin aunque extensa en el plano vertical, es relativamente estrecha en su eje
transversal.
El procedimiento debe contemplar la identificacin del anillo eventrgeno, el
tratamiento del saco y su contenido, la preparacin de los tejidos a reconstruir y por
ltimo, la plstica reparadora.
Reconstruccin anatmica con superposicin de planos
La otra tcnica tambin anatmica es la referida a la reparacin por superposicin de
planos, que cuando se realiza en forma transversal se basa en la tcnica de imbricacin
de W. J. Mayo (tcnica de Mayo), o la superposicin vertical de las vainas anteriores de
los msculos rectos del abdomen (tcnica de San Martin o Barrionuevo).
Tcnica CSM (Components Separation Method) del Dr. Ramrez
Se abre la piel y el tejido celular subcutneo hasta visualizar el plano aponeurtico. La
aponeurosis del oblicuo externo se incide pararectal aproximadamente a 1 cm por fuera
o lateral al msculo recto abdominal. A continuacin, se realiza la diseccin roma entre
el msculo oblicuo externo y el interno creando un plano de separacin entre ambos.
Adems, el msculo recto es separado de la hoja posterior de la vaina, inclusive se

1101

pueden agregar incisiones laterales de descarga. De esta manera se logra liberar la pared
del abdomen permitiendo obtener plano para el cierre.
Reparacin utilizando prtesis
La tercera opcin es la ciruga con utilizacin de una malla. Hemos comentado el
avance importantsimo que se obtuvo en la eventroplastia cuando se incorpor una
prtesis en la reparacin quirrgica.
Est demostrado que una plstica ideal es aqulla que posibilita la colocacin de una
prtesis en el plano subaponeurtico preperitoneal, libre de tensin y que exceda
ampliamente el defecto. La presin intra-abdominal ejercida sobre la malla permite una
distribucin equitativa de la misma en una mayor superficie, contribuyendo a su fijacin
en un plano ptimo (principio de Pascal). Tanto el abordaje por va convencional como
por va laparoscpica pueden cumplir con este principio.
La malla o prtesis, de acuerdo al procedimiento quirrgico elegido, puede colocarse
en el plano supra aponeurtico, preperitoneal o intraperitoneal. La opcin utilizada
determina el tipo de malla.
El porcentaje de recidivas con tcnica sin prtesis era del 25 al 50%; al incorporarse
una malla estos porcentajes disminuyeron a la mitad 12 al 24%.
Eventroplasta laparoscpica
El advenimiento de la ciruga laparoscpica ha posibilitado la correccin de los
defectos de la pared abdominal, asociando a las ventajas del uso de una prtesis los
beneficios de la ciruga mini-invasiva.
La plstica de reparacin ideal es la que posibilita la colocacin de una prtesis en el
espacio preperitoneal, libre de tensin y que exceda ampliamente el defecto.
La tcnica laparoscpica cumple con estos principios, de ah la propuesta para su
realizacin.

1102

Eventracin gigante, el dibujo muestra la herida quirrgica y el gran saco eventrgeno. Reparacin
quirrgica por tcnica laparoscpica

Ubicacin de los trcares para la ciruga por videolaparoscopia

Las publicaciones a nivel mundial, coincidentes con nuestra experiencia, avalan la

utilizacin de una malla en la reparacin de la eventracin, cualquiera sea la tcnica
elegida. Recordemos que la colocacin de una prtesis redujo a la mitad los ndices de
recidiva y disminuy el porcentaje de complicaciones, adems, la incorporacin de la
tcnica laparoscpica agreg los beneficios de la ciruga mini invasiva.

1103

Bibliografa
Eriksen, J. R.; Poornoroozy, P.; Jorgensen, L. N.; Jacobsen, B.; Friis-Andersen, H. U.; Rosemberg, J. Pain
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1104

EVENTROPLASTIA LAPAROSCPICA CON

SEPARACIN DE COMPONENTES VIDEOSCPICA
Dres. R. Cerutti y E. Silberman

Introduccin
La reconstruccin de la pared abdominal para reparar hernias incisionales sigue
planteando un desafo para cirujanos generales, principalmente por la falta de una
tcnica universalmente aceptada con bajas recurrencia y morbilidad postoperatoria. En
efecto, la reparacin primaria de este tipo de hernias se ha asociado a una tasa de
recidivas de 18-62%[1]. Actualmente est universalmente aceptado que la colocacin de
una malla protsica ha disminuido significativamente las recurrencias, que se informan
en la literatura entre 2% y 32%[2] dependiendo del tamao del defecto. Sin embargo,
tambin es conocido que la colocacin de mallas eleva los riesgos de complicaciones de
herida (infeccin, seromas, fstulas, adherencias)[3].
En 1990, Ramrez y col.[4] describieron la tcnica de Separacin de Componentes
para la reconstruccin de defectos en la pared abdominal anterior, dividiendo la fascia
del msculo oblicuo externo cerca de la lnea semilunar y posibilitando la medializacin
de los msculos rectos abdominales con menor tensin para reparar la hernia ventral
sin el uso de material protsico. Con esta tcnica es posible hacer avanzar cada recto
abdominal retrado unos 6 a 8 cm hacia la lnea media en cada lado, pero para lograr
este fin es necesario realizar una diseccin extensa, creando un gran espacio muerto de
piel y tejido celular subcutneo que puede causar seromas, hematomas, infecciones de
heridas y necrosis de la piel. Es as que la morbilidad reportada relacionada a la herida
es de aproximadamente del 40%.

1105

En los ltimos aos, con la confirmacin de las ventajas de la ciruga mini invasiva, la
eventroplastia laparoscpica ha ganado un espacio importante. Varias experiencias han
demostrado que otorga una recuperacin postoperatoria ms rpida, beneficios
estticos y menor tasa de complicaciones de herida, constituyendo hoy en da una
tcnica cada vez ms utilizada para la reconstruccin de defectos de la pared abdominal.
En el ao 2009 publicamos nuestra experiencia con la tcnica en la Revista Argentina
de Ciruga[5] detallando los resultados a mediano plazo con un seguimiento a 6 aos:
analizamos 78 pacientes, en los cuales el tiempo operatorio fue de 81 minutos promedio,
la internacin de 1,2 das promedio, la morbilidad de 29% y la recidiva de
aproximadamente 15%. Pero cuando analizamos la relacin entre tamao de anillo
eventrgeno y recidiva, observamos que en anillos menores a 11 cm la recidiva fue de
8,5% y cuando el anillo era mayor a 11 cm la recidiva llegaba a un 50%. Decidimos
entonces cambiar la estrategia quirrgica en grandes eventraciones de la lnea media y
pusimos como objetivo disminuir el tamao del anillo eventrgeno acercando ambos
rectos abdominales. En una primera etapa colocamos puntos transparietales con ese fin,
pero el exceso de tensin conspiraba contra un buen resultado final (se cortaban los
puntos, se desgarraban los tejidos y se produca importante dolor postoperatorio). Para
eliminar estos inconvenientes incorporamos la tcnica de Separacin de Componentes
videoendoscpica, descripta con variaciones en varias experiencias, con el objetivo de
lograr en forma mini invasiva la liberacin de ambos rectos y su acercamiento sin
tensin.
Con este procedimiento novedoso hemos intervenido a la actualidad 12 pacientes con
grandes hernias abdominales por va totalmente laparoscpica, con resultados muy
satisfactorios en trminos de complicaciones postoperatorias y recidivas en el corto
plazo.

Desarrollo de la tcnica videoendoscpica

En 2007, Rosen y col.[1] describieron una tcnica de Separacin de Componentes
videoendoscpica en un modelo porcino. El trabajo revel que el procedimiento era
factible de ser realizado y proporcionaba un avance miofascial del 86% comparado al
obtenido con la tcnica abierta. Concluyeron que probablemente se obtendra un

1106

beneficio en la morbilidad de herida comparada con esta ltima, ya que se preservaban

las arterias perforantes y no era necesario crear grandes disecciones.
En el ao 2009, Bachman y colaboradores[6] realizaron una experiencia inicial en 5
pacientes con eventraciones medianas. Efectuaron la separacin de componentes por
va videoendoscpica y la plstica del defecto por va abierta. Si bien concluyeron que los
resultados obtenidos a 6 meses eran buenos y con escasa morbilidad, leyendo la
publicacin se observa que un paciente recidiv, hubo dos hematomas e infeccin de
herida y 2 casos necesitaron transfusiones sanguneas. Sin embargo, es de sealar que
muchas de estas complicaciones pudieron deberse a la eventroplastia abierta y no
tuvieron relacin con la separacin de componentes mini invasiva.
En el mismo ao, Malik y col.[7] publicaron una serie de 4 pacientes portadores de
eventraciones medianas en los que si bien realizaron separacin de componentes mini
invasiva de la misma forma que la experiencia anterior, las eventroplastias fueron
tambin efectuadas en forma laparoscpica. A pesar de que el nmero de casos es
pequeo y con corto seguimiento, el trabajo mostr que esta era una tcnica factible de
realizar e interesante para proseguir su desarrollo.
A partir de entonces, la Separacin de Componentes Videoendoscpica fue evaluada
en varias experiencias. En 2011, Parker y col.[8] publicaron un trabajo comparativo
entre 3 tcnicas: 1) Eventroplastia Abierta ms Separacin de Componentes Abierta,
2) Eventroplastia Abierta ms Separacin de Componentes Videoendoscpica y 3)
Eventroplastia Laparoscpica ms Separacin de Componentes Videoendoscpica. Si
bien no obtuvieron resultados estadsticamente significativos, probablemente debido a
insuficiente nmero de la poblacin en estudio, el grupo de pacientes con la operacin
totalmente laparoscpica (n=9) no present complicaciones de herida, re internaciones
en los 30 das postoperatorios, transfusiones sanguneas ni recidivas luego de un
promedio aproximado de 8 meses de seguimiento. Giurgius y col.[9] efectuaron en 2012
un estudio comparativo de eventroplastias abiertas con separacin de componentes
convencional (n=14) o videoendoscpica (n=21). No encontraron diferencias
significativas en el tiempo quirrgico, estada hospitalaria y recidiva, pero las
complicaciones

de

herida

fueron

significativamente

menores

en

el

grupo

videoendoscpico, lo que atribuyeron a que, mediante este abordaje, se evita crear

grandes colgajos cutneos y se conserva la irrigacin de las arterias perforantes,

1107

colaterales de las arterias epigstricas. Por ltimo, Ghali[10] public en ese ao otro
trabajo comparativo similar, pero con mayor nmero de pacientes (57 eventroplastias
convencionales

con

separacin

de

componentes

videoendoscpica

vs.

50

eventroplastias convencionales con separacin de componentes abierta), comprobando

que las complicaciones de herida fueron siginficativamente menores en el grupo
videoendoscpico y no existieron diferencias en el ndice de recidivas luego de un
seguimiento promedio de 15 meses.

Tcnica quirrgica
Se realiza antibiticoterapia profilctica y se colocan un dispositivo de compresin
neumtica intermitente de miembros inferiores, sonda gstrica y vesical.
Si bien algunos autores aconsejan realizar primero la separacin de componentes
videoendoscpica, nosotros preferimos comenzar por la eventroplastia laparoscpica ya
que es el procedimiento ms laborioso y prolongado y en el cual la mayora de las veces
es necesario realizar extensas enterolisis. Para ello se pone al paciente en posicin
supina y se ubica el monitor en el flanco derecho. Se coloca el primer trcar de 12 mm
en flanco izquierdo por tcnica abierta y se establece el neumoperitoneo a 14 mm de Hg.
Se sigue con la laparoscopa exploradora y la colocacin de 2 trcares accesorios en
mismo flanco para lograr una adecuada triangulacin. Se procede luego a la liberacin
de saco eventrgeno y eventual enterolisis.
A continuacin se realiza exsuflacin y se comienza con la separacin de
componentes por medio de una nueva mini incisin de 15 mm subcostal izquierda, a 2
cm por debajo del reborde costal (figuras 1 y 2).

1108

Figura 1: Paciente con eventracin mediana grande

Figura 2: Se delimitan puntos de referencia para realizar separacin de componentes

videoendoscpica

1109

Diseccin por planos hasta aponeurosis del oblicuo mayor y seccin de la misma a 2
cm de la lnea semilunar en una extensin que permita la colocacin de dispositivo tipo
baln disector (en caso de no disponerlo se puede reemplazar utilizando un mandril
romo) en direccin a espina ilaca antero superior homolateral (figuras 3 y 4).

Figura 3: Seccin de aponeurosis del oblicuo externo para acceder a espacio inter oblicuo

Figura 4: Diseccin roma en direccin a cresta ilaca en espacio avascular entre los oblicuos

1110

De este modo se crea un espacio entre ambos oblicuos, sealando que si bien esta
maniobra se realiza a ciegas este es un plano avascular y en nuestra experiencia no
hemos tenido sangrado alguno. En esta maniobra es importante no avanzar demasiado
en direccin a los msculos rectos para evitar lesionar arterias perforantes. Se coloca
luego un trcar de 12 mm por la misma incisin subcostal y bajo visin directa uno o dos
trcares accesorios de 5 mm sobre flanco en el mismo espacio (el nmero de trcares
accesorios vara segn la anatoma de cada paciente).
Por medio de los trcares accesorios se secciona con tijera la aponeurosis del oblicuo
mayor, siempre a 2 cm de la lnea semilunar, a lo largo del recto abdominal desde el
lmite de la 9a costilla hasta la proximidad de la cresta ilaca homolateral (figura 5).

Figura 5: Seccin de aponeurosis del oblicuo mayor

1111

Figura 6: Seccin de aponeurosis del oblicuo externo

Con esta seccin se logra una medializacin del recto de aproximadamente 6 a 8 cm,
similar a la lograda mediante la tcnica abierta (figura 6).
Si se considera necesario para lograr una disminucin adecuada de la tensin
parietal, se realiza el mismo procedimiento del lado contralateral.
A continuacin se vuelve a establecer el neumoperitoneo y se colocan puntos
transparietales en X de polipropileno, utilizando un dispositivo tipo Endo Closer,
cerrando o reduciendo el anillo eventrgeno y aproximando ambos rectos retrados
(figura 7 y 8).

1112

Figura 7: Anillo eventrgeno

Figura 8: Cierre con puntos transparietales

1113

Luego se coloca una malla doble faz cubriendo toda la sutura, como se realiza
habitualmente en las eventroplastias laparoscpicas clsicas (figura 9).

Figura 9: Colocacin de malla doble capa y fijacin por debajo del defecto

Con respecto a la colocacin de drenajes, si se realiza enterolisis extensa,

aconsejamos dejar uno en cavidad para sealar posibles lesiones intestinales
inadvertidas. Nunca hemos dejado drenajes en el espacio entre los oblicuos y no hemos
observado seromas o hematomas en el mismo (figura 10).

Figura 10: Resultado final

1114

Como no se ha disecado un colgajo subcutneo supra aponeurtico tampoco se deja

drenaje en el celular.

Conclusiones
La Separacin de Componentes Videoendoscpico constituye una herramienta de
gran utilidad en la ciruga reconstructiva de pared por va mini invasiva,
complementando en forma efectiva la reparacin laparoscpica en las grandes
eventraciones abdominales y respetando los principios de la ciruga por mini incisiones.
Al permitir liberar ambos rectos abdominales hacia la linea media en forma similar a la
tcnica abierta, posibilita cerrar o disminuir grandes anillos eventrgenos sin tensin,
disminuyendo la incidencia de recidivas en estas eventraciones y la morbilidad de la
pared abdominal que acarrea la Separacin de Componentes cuando es realizada por
ciruga abierta.

1115

Bibliografa

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1116

LCERA GASTRODUODENAL
Dr. L. Tortosa

Introduccin
Enfermedad de origen multifactorial que se caracteriza, desde el punto de vista
anatomopatolgico, por ser una lesin localizada y en general nica de la mucosa del
estmago o duodeno y que se extiende como mnimo hasta la muscularis mucosae.

Epidemiologa
La prevalencia de lcera pptica activa es del 1%, con una mortalidad global inferior
al 2%, debida fundamentalmente a las complicaciones de la enfermedad y por causas
inherentes a la ciruga.
La mortalidad es ms elevada en enfermos de ms de 60 aos que toman AINE de
forma crnica y en fumadores.
lcera duodenal: es ms frecuente que la lcera gstrica, con un pico de incidencia a
los 45 aos, siendo similar en ambos sexos.
lcera gstrica: su incidencia oscila entre el 0.3-0.4 por 1000 habitantes, con un pico
de incidencia entre los 55 y 65 aos, siendo similar en ambos sexos.

Fisiopatologa
La lcera pptica es el resultado de un desequilibrio entre los factores agresivos y
defensivos de la mucosa gastroduodenal.

1117

Factores defensivos:
- Secrecin de moco y bicarbonato.
- Flujo sanguneo de la mucosa gstrica.
- Restitucin celular.
- Prostaglandinas.
Factores agresivos:
- Secrecin de cido gstrico.
- Actividad pptica.
Factores ambientales frecuentes:
- Infeccin por Helicobacter Pylori.
- AINEs (antiinflamatorios no esteroideos).
En los mecanismos patognicos de la lcera gstrica predominan los fallos en los
factores defensivos de la mucosa, como retraso en el vaciado gstrico, reflujo biliar,
gastritis, disminucin de la resistencia de la barrera mucosa, calidad del moco gstrico,
prostaglandinas.
En los mecanismos patognicos de la lcera duodenal predominan los fallos en los
factores agresivos de la mucosa, como aumento de la secrecin de cido y pepsina,
aumento del nmero de clulas G astrales, respuesta exagerada en la liberacin de
gastrina, liberacin selectiva de la gastrina G-17, fallo de los mecanismos de inhibicin
duodenal de la secrecin del cido, hiperpepsinogenemia, vaciado gstrico rpido.

Tipos de lceras ppticas (UP)

Las tres formas ms comunes de lceras ppticas son:
1) asociada a la infeccin por Helicobacter pylori;
2) causada por AINE;
3) lcera por estrs.

1118

lcera inducida por Helicobacter pylori

Aproximadamente el 50% de la poblacin adulta, el 20% de nios menores de diez
aos y el 80% de las personas mayores de 70 aos estn infectados por el Helicobacter
pylori.
Helicobacter pylori es un bacilo espiralado flagelado Gram () que se adquiere
principalmente en la infancia, productor de ureasa que se encuentra en el estmago de
cerca del 90-95% de los pacientes con ulcera duodenal y del 60-80% de aquellos con
lceras gstricas.
El Helicobacter pylori slo puede colonizar el epitelio de tipo gstrico, y su capacidad
de adhesin a la superficie del epitelio celular le permite quedar situado por debajo de la
capa de moco, y, debido a su actividad ureasa, que hidroliza la urea y la transforma en
amonio, puede crear un microentorno alcalino que le permite sobrevivir en el estmago.
La infeccin por este bacilo acta modificando la secrecin de cido en el estmago,
coloniza preferentemente el antro gstrico, donde provoca una disminucin de la
concentracin de somatostatina y una disminucin de la poblacin de clulas D
(productoras de somatostatina). Por este motivo, se pierde el efecto inhibitorio sobre la
gastrina, con la consiguiente hipergastrinemia que origina un aumento de clulas
parietales y un aumento de la secrecin cida.

lcera inducida por AINE

El mecanismo de accin de estos frmacos estn directamente implicados en la
patogenia de las lesiones ulceroppticas, al inhibir la sntesis de prostaglandinas (PG).
Las PG tienen un efecto cito protector de la mucosa gstrica ya que aumentan la
secrecin de mucus, la secrecin de bicarbonato, el flujo sanguneo y la restauracin
epitelial. Por tanto, su inhibicin altera los mecanismos de proteccin y permite que los
cidos biliares, la pepsina y el cido clorhdrico ataquen a la mucosa.

lcera inducida por estrs

Son frecuentes en pacientes politraumatizados, spticos, con hipertensin
endocraneal, grandes quemados, postoperatorios, y en aquellos que han sufrido un

1119

shock hemorrgico. Aparece tambin en enfermos sometidos a ventilacin mecnica y

en general en los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos con motivo
de enfermedades graves.

Sintomatologa
Dolor abdominal: es el sntoma ms frecuente, se localiza en el epigastrio. Se describe
como ardor, dolor corrosivo o sensacin de hambre dolorosa. Presenta un ritmo horario
relacionado con la ingesta, generalmente aparece entre 1 y 3 horas despus de las
comidas cediendo con la ingesta o con anticidos (en la lcera gstrica el dolor puede
aumentar con la ingesta). Tambin es frecuente la aparicin de dolor nocturno y no lo es
tanto que aparezca antes del desayuno.
En la mayora de casos sigue un curso crnico recidivante con brotes sintomticos de
varias semanas de duracin y generalmente con una clara relacin estacional
(primavera u otoo), seguido de remisiones espontneas con periodos libres de
sntomas de meses o aos.
Otros sntomas menos frecuentes e inespecficos son anorexia, prdida de peso,
nuseas, vmitos y pirosis.
Algunos pacientes asintomticos, debutan con alguna complicacin de la enfermedad,
sobretodo de edad avanzada y tratados con AINE.

Diagnstico
El diagnstico de la lcera duodenal o gstrica no se puede basar nunca por la clnica,
dada la inespecificidad de la misma, por lo que el diagnstico se basa en la demostracin
del crter ulceroso por tcnicas de imgenes.
Exploracin fsica
La mayora de las veces y fuera del cuadro agudo suele ser normal, aunque puede
haber dolor con la palpacin profunda del epigastrio.
El examen fsico puede reflejar la existencia de complicaciones:
- Hemorragia: palidez cutnea-mucosa, taquicardia, hipotensin.

1120

- Perforacin: abdomen en tabla y signos de irritacin peritoneal.

- Estenosis pilrica: distensin epigstrica, movimiento gstrico en ayunas.
Exploraciones complementarias
- Endoscopia
Es la tcnica diagnstica de eleccin. La sensibilidad y la especificidad de esta tcnica
son superiores a las de la radiologa, siendo la exploracin de eleccin en la prctica
clnica ante la sospecha de esta enfermedad.
En caso de lcera gstrica, el examen endoscpico no puede establecer con toda
seguridad la naturaleza de la lesin, habindose de obtener mltiples biopsias de todas
las lceras gstricas independientemente de su aspecto endoscpico, para excluir
siempre la presencia de clulas malignas. Una vez confirmada la benignidad despus del
estudio histolgico, se ha de comprobar endoscpicamente la cicatrizacin completa a
las 8-12 semanas de tratamiento, para confirmar de forma definitiva su carcter
benigno.
En caso de lcera duodenal, la obtencin de biopsia no est indicada ya que la
malignidad es excepcional. Slo est indicada la realizacin de biopsias antrales para
determinar H. Pylori.
- Radiologa con contraste baritado
El diagnstico radiolgico, se basa en la demostracin del crter ulceroso, siendo
junto con la endoscopia las nicas tcnicas que demuestran la lesin ulcerosa.
Signos indirectos: confluencia de pliegues de la mucosa o deformidad del duodeno
retrado por la cicatrizacin de la lcera.
Signos directos: mancha o crter suspendida que traduce el relleno de la cavidad
ulcerosa por la sustancia de contraste.
- Deteccin del Helicobacter Pylori
Se ha demostrado que el 94% de pacientes con lcera duodenal y el 84% de los que
tienen lcera gstrica presentan H. Pylori en las muestras bipsicas antrales. La
deteccin del H. Pylori en la lcera pptica permite confirmar su presencia antes de la
erradicacin y evaluar la eficacia del tratamiento.

1121

La deteccin de H. Pylori se realizar siempre en pacientes con diagnstico realizado

de enfermedad pptica ulcerosa, de menos de 60 aos, o entre 60-70 aos con historia
de sangrado, ya que la erradicacin de H. Pylori parece que disminuye la incidencia de la
recidiva hemorrgica. No se tiene que hacer deteccin en pacientes de ms de 60 aos
sin historia de sangrado. El diagnstico de erradicacin (ausencia de infeccin 1-2 meses
despus del tratamiento) se realiza con una nueva endoscopia con biopsia, tanto en la
lcera gstrica como en la duodenal.
Los diferentes mtodos diagnsticos de Helicobacter pylori son:
Cultivo: se obtiene una muestra de mucosa gstrica por biopsia que inoculada en un
medio de cultivo adecuado, en 3-5 das, demuestra la presencia de las colonias
caractersticas. Es un mtodo indispensable para la investigacin y para el estudio de
sensibilidades a antimicrobianos.
Histologa: se puede demostrar la presencia del germen en el tejido con la tincin de
Giemsa. El estudio histolgico se acompaa de un estudio de la patologa de la mucosa
gstrica.
Test de la ureasa (en muestra de biopsia): se recoge una muestra de mucosa y se pone
en un medio lquido o gelatinoso que tenga urea y un indicador de pH. Como el germen
es productor de ureasa, la muestra tornar de color en pocos minutos. Es el mtodo ms
utilizado por su disponibilidad, sensibilidad y especificidad.
Test del aliento (urea marcada con C13): una vez administrada una comida que
contenga urea marcada con C13, se mide la excrecin del istopo en el aliento.
Serologa: las pruebas serolgicas permiten conocer si el paciente ha estado o no
infectado por el germen. No es el test ideal para el seguimiento a corto plazo por la
lentitud en los cambios serolgicos.

1122

Mtodo

Sensibilidad

Especificidad

Test ureasa

88-95%

95-100%

Histologa

95-98%

98-100%

Cultivo

70-95%

100%

Serologa

85-95%

90-95%

Test aliento con urea

90-95%

90-98%

Sensibilidad y especificidad de cada mtodo

Diagnstico diferencial
- Carcinoma gstrico: se tiene que sospechar en un paciente de edad avanzada
con una historia corta de epigastralgias de carcter continuo, que empeora con
la ingesta de alimentos y se asocia a anorexia y prdida de peso. Hay que tener
presente que la clnica de un cncer gstrico precoz puede ser indistinguible
de la clnica de la lcera pptica.
- Patologa biliar o pancretica, dispepsia funcional, enfermedad por reflujo
gastroesofgico.
- Gastrinomas:

Sndrome

de

Zollinger-Ellison:

existe

hipergastrinemia,

resultado de la secrecin no controlada por un gastrinoma, tumor ubicado en

pncreas o duodeno, que produce un estmulo secretorio continuo y niveles de
acidez gstrica muy elevados. En el 90-95% de estos tumores se origina una
esofagitis y lcera duodenal, en localizaciones atpicas (mltiples duodenales,
postbulbares). Si se controla la secrecin con ciruga del tumor o con frmacos
antisecretores desaparecen las lesiones ppticas. En estos casos no hay
infeccin por Helicobacter pylori.

Complicaciones
stas se producen en alrededor del 35% de los pacientes ulcerosos. Las
complicaciones son:
Hemorragia digestiva: es la complicacin ms frecuente de la lcera gastroduodenal.
Aproximadamente un 20% de los pacientes ulcerosos padecern al menos un episodio

1123

de hemorragia en la evolucin de su enfermedad. La principal sintomatologa es la

hematemesis o melenas o la combinacin de ambas. La teraputica de eleccin es el
tratamiento endoscpico, utilizndose la inyeccin de sustancias esclerosantes. Este tipo
de tratamiento reduce significativamente la recidiva de la hemorragia, la necesidad de
ciruga urgente y, lo ms importante, reduce la mortalidad. El tratamiento quirrgico
slo se tiene que utilizar cuando fracasa el tratamiento endoscpico (si hay recidiva de
la hemorragia con repercusin hemodinmica o la persistencia de la hemorragia obliga a
la transfusin de ms de 4 unidades de sangre), ya que eleva mucho la mortalidad
cuando se tiene que realizar de urgencia, sobre todo si es un paciente de edad avanzada.
Perforacin: es la perforacin aguda de la lcera a la cavidad peritoneal libre. Ms
frecuente en hombres y en la lcera duodenal, localizndose mayoritariamente en la
pared anterior de la primera porcin del duodeno. La sintomatologa es la aparicin
sbita de dolor intenso en el epigastrio o en hemiabdomen superior, seguido
rpidamente de signos de irritacin peritoneal. Puede irradiar a la espalda derecha por
irritacin frnica generalizndose a todo el abdomen. Nuseas y vmitos no son
frecuentes. Exploracin fsica: hipersensibilidad a epigastrio, con rigidez en tabla por
contractura de la musculatura abdominal. Peristaltismo disminuido o ausente. Si no se
diagnostica en fase inicial, evoluciona hacia peritonitis con distensin abdominal,
hipovolemia, hipotensin y fiebre. La radiografa de trax es la exploracin
complementaria de eleccin, se visualiza mejor el neumoperitoneo, al verse mejor las
cpulas diafragmticas. Esta complicacin se asocia a una elevada mortalidad que oscila
entre el 10-40%, correspondiendo sobre todo a pacientes con lcera gstrica y si
presentan enfermedades asociadas.
Penetracin: es frecuente en las lceras de cara posterior y tiene lugar cuando la
perforacin se establece lentamente y la lcera penetra en un rgano vecino. Los
rganos ms frecuentemente afectados son el pncreas, epipln, va biliar, hgado,
mesocolon y colon. Siempre es un hallazgo endoscpico o radiolgico. El cambio de
sintomatologa tpica ulcerosa nos tiene que hacer pensar en esta complicacin. Las
complicaciones relacionadas con la penetracin son: hemorragia, anemia, prdida de
peso e hiperamilasemia.
Estenosis pilrica: es la complicacin menos frecuente. Existe el antecedente de
sintomatologa ulcerosa de larga evolucin, vmitos alimentarios de retencin, cambios

1124

en las caractersticas del dolor, que se hace ms constante, anorexia y prdida de peso.
La exploracin fsica constata la prdida de peso o desnutricin, distensin abdominal a
predominio epigstrico y ruidos gstricos. En la radiografa simple de abdomen se
objetiva estmago dilatado con contenido lquido y alimentario. La colocacin de una
sonda nasogstrica confirmar la retencin gstrica cuando lo aspirado sea superior a
300 ml a las 4 horas de una comida o mayor a 200 ml despus de una noche en ayunas.
La endoscopia establece el diagnstico etiolgico de la obstruccin, habindose de
realizar biopsia para descartar una neoplasia.

1125

Sndrome pilrico (Imgenes: atencin del Dr. J. Defelitto)

Tratamiento
Objetivos:
- Alivio de la sintomatologa.
- Cicatrizacin de la lcera.
- Prevencin de la recidiva sintomtica y de las complicaciones.
Medidas generales:
Dieta: no se recomiendan los regmenes rigurosos, procurando evitar aquellos
alimentos que producen dispepsia. Es conveniente hacer comidas frecuentes para evitar
la excesiva distensin antral ya que aumenta la secrecin cida.
Alcohol: no est claramente definido su papel en el desarrollo de la lcera,
habindose demostrado que su consumo retarda la cicatrizacin de la misma.
Leche y derivados: el calcio y las protenas lcteas estimulan la secrecin de cido y
no tienen efecto protector. Para evitar la pirosis que pueden producir las grasas de los
lcteos, se recomiendan los productos descremados.
Caf: no hay evidencia de que interfiera en la cicatrizacin, aunque es un estimulante
de la secrecin gstrica, favoreciendo la sintomatologa de reflujo gastroesofgico. No se

1126

ha demostrado un riesgo aumentado de presentar enfermedad ulcerosa en los

consumidores habituales o excesivos de caf.
Tabaco: se ha implicado como factor etiolgico de la lcera duodenal, retardando la
cicatrizacin y aumentando las recurrencias.
AINE: la toma de AAS y AINE se tiene que evitar en pacientes ulcerosos durante el
brote agudo.
Tratamiento farmacolgico
1 - Frmacos inhibidores de la acidez gstrica:
Anticidos: eficaces en el alivio sintomtico y en la cicatrizacin de la lcera gstrica y
duodenal. El principal inconveniente es su accin de corta duracin (debido al rpido
vaciado gstrico y a la continua secrecin cida) requiriendo una dosificacin repetida a
lo largo del da. Por este motivo no se utilizan como frmaco nico para la cicatrizacin
de la lcera, utilizndose para el alivio rpido de la sintomatologa asociado a otra
medicacin.
Hidrxido de aluminio y hidrxido de magnesio: la combinacin de ambos es la forma
ms utilizada actualmente. El efecto astringente del hidrxido de aluminio se
contrarresta con el efecto catrtico del hidrxido de magnesio siendo normalmente bien
tolerado.
Bicarbonato sdico: anticido de efecto transitorio. Su uso prolongado y a dosis altas
puede producir alcalosis metablica o retencin hdrica.
2 - Frmacos inhibidores de la secrecin cida gstrica:
Antagonistas de los receptores H2 de la histamina: compiten de forma reversible con
los receptores de la clula parietal, inhibiendo la secrecin cida basal y estimulada.
Buena absorcin despus de su administracin oral. Se consigue una cicatrizacin del
80-90% de las lceras duodenales a las 6 semanas del tratamiento y del 75-85% de las
lceras gstricas a las 8 semanas.
Ranitidina: es el ms utilizado. Junto a la famotidina son los dos frmacos con menos
efectos secundarios. Dosis para cicatrizacin: 150 mg/12 horas. Dosis de
mantenimiento: 150mg/24 hs.

1127

Cimetidina: dosis para cicatrizacin: 800 mg/da. Dosis de mantenimiento: 400

mg/da, por la noche.
Famotidina: dosis para cicatrizacin: 20 mg/12 horas. Dosis de mantenimiento: 20
mg/24 hs.
Inhibidores de la bomba de protones: se unen a la ATP-asa H/K-dependiente,
inhibindola de forma prcticamente irreversible. Bloquean la secrecin cida gstrica
basal y estimulada.
Omeprazol: dosis: habitualmente, 20-40 mg/da en una sola dosis diaria.
Cicatrizacin: a dosis de 20 mg/da, el porcentaje de cicatrizacin a las 2 semanas es
significativamente superior al conseguido por los antagonistas H2. Estas diferencias no
son significativas a las 4-8 semanas de tratamiento. Administrado en una sola dosis de
40 mg/da se consigue la cicatrizacin de la mayora de las lceras refractarias al
tratamiento con antagonistas H2. Presenta efecto bactericida sobre H. Pylori, por tanto
se tiene que evitar este frmaco antes de hacer la endoscopia con biopsia, ya que puede
dar falsos negativos por H. Pylori. En caso que el enfermo realice tratamiento con
Omeprazol, se tendr que retirar 15 das antes de la prueba.
Lansoprazol: dosis: 30 mg/da.
Pantoprazol: dosis: 20-40 mg/da.
3 - Frmacos con efecto protector sobre la mucosa gastroduodenal:
Sucralfato: dosis: 1 gr/6 horas. Su utilidad ms importante es la gastroproteccin en
enfermos que toman AINE. El efecto adverso ms frecuente es el estreimiento. Frmaco
de eleccin en mujeres embarazadas.
Erradicacin del Helicobacter Pylori
Se realiza un tratamiento triple, para prevenir las resistencias adquiridas,
comprobndose con estas pautas la erradicacin en el 90% de casos. Hay que tratar slo
aquellos pacientes con test positivo por H. Pylori.
El inconveniente es su complejidad, que dificulta el cumplimiento y la elevada
incidencia de efectos adversos.
Actualmente el tratamiento recomendado como primera opcin es:
Omeprazol 20 mg cada 12 horas, durante 1 semana.
1128

Amoxicilina 1gr cada 12 horas durante 1 semana.

Claritromicina 500 mg cada 12 horas durante 1 semana.
Si hay alergia a la penicilina, se producir el cambio de amoxicilina por tetraciclina
500 mg cada 6 horas.
Si hay fracaso teraputico de la primera opcin, se repetir de nuevo la misma pauta
durante 1 semana ms.
Si no se ha conseguido la erradicacin:
Omeprazol 20 mg cada 12 horas durante 1 semana.
Amoxicilina 1gr. cada 12 horas durante 1 semana.
Metronidazol 500 mg cada 8 horas durante 1 semana.
Tratamiento anti secretor de mantenimiento
Se acepta que debe instaurarse un tratamiento de mantenimiento durante al menos
un ao, cuando existen factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones
gastrointestinales. Estos factores son:
- Historia previa ulcerosa.
- Historia de hemorragia digestiva previa.
- Edad > 60 aos.
- Dosis altas de AINE.
- Utilizacin concomitante de dos AINE, incluida una dosis baja de aspirina.
- Utilizacin conjunta de corticosteroides.
- Utilizacin concomitante de anticoagulantes.
- Enfermedad concomitante grave.

Tratamiento quirrgico
En la actualidad, debido al avance farmacolgico, la ciruga de la lcera
gastroduodenal est prcticamente reservada para las complicaciones de sta.
Indicaciones:
- Presentacin de complicaciones: hemorragia, perforacin o estenosis.

1129

- lcera refractaria.
Tcnicas quirrgicas en la lcera duodenal:
- Vagotoma troncular con drenaje (piloroplastia).
- Vagotoma troncular y antrectoma.
- Vagotoma gstrica selectiva.
- Vagotoma gstrica proximal o supra selectiva.
Tcnicas quirrgicas en la lcera gstrica:
La principal diferencia entre la lcera gstrica y la duodenal, es la dificultad a la hora
de diferenciar la lcera gstrica del cncer gstrico.
- lcera gstrica, pilrica y pre-pilrica asociada a lcera duodenal han de ser
tratadas igual que la duodenal.
- Para la lcera gstrica localizada en la curvatura menor, en la unin de las
mucosas antral y fndica, se realiza gastrectoma distal incluyendo la lcera,
sin vagotoma, con gastroyeyunoanastomosis.
Las

principales

complicaciones

postoperatorias

son:

lcera

recurrente

postoperatoria, sndrome de vaciado rpido o dumping que puede ser precoz o tardo,
sndrome del asa aferente, gastritis y esofagitis por reflujo alcalino, diarrea crnica,
anemia y cncer de mun gstrico.

Principales tratamientos quirrgicos en las complicaciones

(Dibujos tomados de Encyclopedie. Aparato digestivo, 2007, E 40-326)

Perforacin:
- lcera duodenal: sutura directa transversal sin estenosis con o sin epiploplastia.

1130

Sutura directa transversal sin estenosis

Epiploplastia

- lcera gstrica: (descartar atipa con biopsia): reseccin de la lcera por tejido
sano, sutura con o sin epiploplastia. Rara vez gastrectoma subtotal o total.

Reseccin cuneiforme de la pared gstrica.

Sutura directa

1131

Hemorragia:
- lcera duodenal: apertura cara anterior duodenal y sutura directa de la arteria
gastroduodenal por va intraluminal del duodeno y/o ligadura y seccin
posterior de la arteria gastroduodenal en el borde superior del duodeno.

Sutura directa de la lcera. Va

intraluminal del duodeno

Sutura directa de la arteria situada al fondo de la

lcera y despus ligadura y seccin posterior de la
arteria gastroduodenal en el borde superior y/o
inferior del duodeno

1132

Paciente con perforacin ulcerosa en cara posterior duodenal, de la arteria gastroduodenal. Se

realiza ligadura de la arteria el borde superior e inferior del duodeno. Cohibida la hemorragia, se
observa la ulcera en cara posterior (Imgenes: atencin del Dr. J. Defelitto)

- lcera gstrica: sutura de la lcera, si es posible biopsia para descartar atipa.

Rara vez gastrectoma.

lcera gstrica hemorrgica. Sutura directa de la hemorragia

1133

Gastrectoma. Se observa vaso sangrante (Atencin Dr. J. Defelitto)

Obstruccin
Estenosis pilrica: gastroenteroanastomosis con o sin reseccin.

Gastroenteroanastomosis
con antrectoma, BII

Gastroenteroanastomosis
sin reseccin

1134

Gastroentero Pean-Billroth (BI)(Atencin Dr. J. Defelitto)

1135

Bibliografa
1-Prez-Gisbert, J.: Tratamiento de la lcera pptica y de la infeccin por Helicobacter pylori. Jano 27
enero-2 febrero 2006. N 1.592.
2-Bejerano Garca, R.: Perforacin gastroduodenal por ulcera pptica: estudio de 99 pacientes
operados. Rev. Cubana Cir v. 46 n. 3 Ciudad de La Habana, jul.-sep. 2007.
3-Ramakrishnan, K.: Peptic ulcer disease. Am Fam Physician 2007; 76: 1005-1012.
4-Mutter, D.: Tratamiento quirrgico de las complicaciones de las lceras gastroduodenales. Tcnicas
quirrgicas, Encyclopedie Aparato digestivo 2007 E 40-326.
5-Mabe, K.: Does Helicobacter pylori eradication therapy for peptic ulcer prevent gastric cancer?
World J Gastroenterol. 2009 Sep 14; 15 (34): 4290-7.
6-Bertleff, M. J.: Randomized clinical trial of laparoscopic versus open repair of the perforated peptic
ulcer: the LAMA Trial. World J Surg 2009; 33: 1368-1373.
7-Galindo, F.: Tratamiento quirrgico de la lcera gastroduodenal, lcera recurrente (postciruga) y
sndrome de Zollinger-Ellison. Ciruga Digestiva, 2009; II-208, pg. 1-16.
8-Bertleff, M. J.: Perforated peptic ulcer disease: a review of history and treatment. Dig Surg 2010; 27:
161-169.
9-Banerjee, S.: The role of endoscopy in the management of patients with peptic ulcer disease.
Gastrointest Endosc. 2010 Apr; 71 (4): 663-8.

1136

CNCER GSTRICO
Dr. L. Tortosa

Introduccin
No hay signos o sntomas caractersticos que permitan sospechar clnicamente un
cncer gstrico temprano. El 60% de los pacientes con cncer avanzado han tenido
sntomas durante ms de un ao antes de que fueran estudiados.
En el ao 1990 hubo 798.000 nuevos casos en el mundo. Representa el 10% de todos
los cnceres.
Ms del 50% son proximales y ha aumentado la incidencia de stos y los
histolgicamente difusos.
La tasa de mortalidad en Estados Unidos es de 30/100.000 en 1930 y < 5/100.000 en
1998. En Argentina ms del 90% se diagnostican avanzados.

Sintomatologa
Es inespecfica y depende del estadio y localizacin del tumor:
- Dolor epigstrico.
- Astenia.
- Anorexia.
- Prdida de peso.
- Hematemesis.
- Melena.
- Reflujo gastro-esofgico.

1137

- Disfagia.
- Sndrome pilrico.
- Gastritis crnica.
- Ascitis.
Cundo deberamos estudiar a un paciente asintomtico, para descartar un cncer
gstrico, o diagnosticarlo en estados tempranos?:
- Antecedentes que lo justifiquen: familiares o personales: clnicos o
quirrgicos.
- Falta de respuesta al tratamiento de dispepsia.
- Recidiva de los sntomas al suspender el tratamiento.
- Recidiva alejada.

Accin del helicobacter pylori sobre la mucosa gstrica

Hay trabajos que demuestran la relacin del helicobacter pylori con el cncer
gstrico, como los siguientes:
Li, L. M. Epidemiology. Peoples Medical Publishing House, 2000, que
demuestra la excesiva hiperplasia y la reduccin de la apoptosis de la mucosa
gstrica, con la infeccin por helicobacter pylori.
Hai-Qiang, Guo y col. World J Gastroenterol, 2003, demostr reduccin de la
mortalidad por cncer gstrico, erradicando helicobacter pylori y corrigiendo
factores nutricionales en poblacin de riesgo.

Metodologa diagnstica
Podemos diferenciar los estudios complementarios para el diagnstico propiamente
dicho y los estudios para estadificacin oncolgica:
Diagnstico

- Seriada esofagogastroduodenal
- Endoscopia digestiva alta
- Biopsia

Estadificacin

- Ecografa
- Tomografa computada
- Ecoendoscopia
- Laparoscopia
1138

Si bien en el pasado el primer estudio a realizar era la seriada esfago-gastroduodenal (SEGD), con el que se puede observar lechos ulcerosos, falta de relleno en
cavidad gstrica, falta de distensibilidad de la pared, etc. actualmente este estudio se
utiliza ms para el mapeo anatmico esfago-gstrico con el fin de evaluar tcticas
quirrgicas; y se comienza el estudio con la videoendoscopa alta, ya que con esta se
puede obtener visin directa y lo ms importante tomar biopsias de las lesiones
sospechosas.

SEGD

Videoendoscopia

Clasificacin histolgica
Tumores de la mucosa (95%)
Adenocarcinoma
- intestinal
- difuso
Carcinoides
Tumores del estroma (5%)
GIST (Gastro Intestinal Tumor)
Linfomas
Sarcomas

1139

Adenocarcinoma: clulas anillo sello

Estadificacin
Como en todo cncer, una vez realizado el diagnstico debemos estadificarlo para la
eleccin correcta del tratamiento y saber su pronstico.
Cada estudio tiene su especificidad y sensibilidad para los diferentes parmetros del
TNM (ver tabla 1).
Tabla 1
Utilidades publicadas para cada procedimiento

Tumor

Ganglios

Metstasis

(N1a6/N7a16)

TAC con contraste oral y endovenoso

42%

25/70%

60/90%

Eco-endoscopia

95%

80/50%

Ecografa intra-operatoria

90%

Palpacin operatoria

100%

Laparoscopa con ecografa

95%

50%

90%
96%

Tomografa axial computada (TAC):

Se debe realizar con doble contraste, oral y endovenoso. Mtodo til en la evaluacin
de adenopatas regionales y metstasis hepticas y a distancia. Tiene baja sensibilidad
para la evaluacin del tumor (T).

1140

Ecoendoscopia:
Utiliza equipos radiales, lineales o minisondas, con frecuencias de 7,5 y 12 MHz, pero
actualmente los hay con frecuencias de hasta 20MHz.
El radial es el ms utilizado, e identifica cinco capas en la pared de todo el tracto
digestivo.

Las cinco capas evaluadas son:

1. La primera capa hiperecoica corresponde a la parte ms superficial de la mucosa
gstrica.
2. La segunda capa hipoecoica corresponde a la parte profunda de la mucosa que
puede correlacionarse con la muscular de la mucosa.
3. Tercera capa hiperecoica corresponde a la capa submucosa.
4. Cuarta capa hipoecoica corresponde a la muscular propia.
5. Quinta capa hiperecoica corresponde a la capa serosa.

1141

Eco-endoscopia gstrica con tumor

Eco-endoscopia gstrica normal

Ecografa abdominal:
Mayor utilidad en la evaluacin del parnquima heptico en busca de metstasis,
aumenta su utilidad cuando se realiza intra-operatoria.
Laparoscopia:
En la siguiente tabla se puede observar la comparacin entre la laparoscopa y la
ecografa y tomografa en la sensibilidad para evaluar el tumor (T), y el hallazgo de
metstasis no sospechada con el consiguiente cambio de estadio.

Sensibilidad

T3

T4

Laparoscopia

69,7%

89,6%

Eco/TAC

23,2%

48,3%

Metstasis no sospechadas

21%

Cambio de estadificacin

58%

1142

Estadificacin modificada del AJCC 1997

TNM
Tumor primario T:
Tx: tumor primario no puede ser evaluado
T0: sin evidencia de tumor primario
Tis: cncer in situ: intra-epitelial sin invasin de la lmina propia
T1: tumor invade la lmina propia o submucosa
T2: tumor invade la muscular propia o subserosa
T3: tumor penetra la serosa (peritoneo visceral) sin invasin de estructuras
adyacentes
T4: tumor invade estructuras adyacentes
Ganglios linfticos regionales N:
Nx: ganglios regionales no pueden ser evaluados
N0: ganglio linftico sin metstasis
N1: metstasis en 1 a 6 ganglios
N2: metstasis en 7 a 15 ganglios
N3: metstasis en ms de 15 ganglios
Metstasis a distancia M:
Mx: no se puede evaluar metstasis
M0: sin metstasis
M1: presencia de metstasis

1143

ESTADIOS

ESTADIO IA

T1

N0

M0

IB

T1

N1

M0

T2

N0

M0

T1

N2

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T2

N2

M0

T3

N1

M0

T4

N0

M0

T3

N2

M0

T 1, 2, 3

N3

M0

T4

N1, N2, N3

M0

Cualquier T

Cualquier N

M1

ESTADIO II

ESTADIO IIIA

IIIB
ESTADIO IV

Factores de mal pronstico: estos son dependientes del tumor, y del tratamiento:

Dependientes del tumor

-

carcinoma difuso

localizacin proximal
tipo ulcerado
metstasis en ms de 10 ganglios
linfticos
metstasis hepticas o carcinomatosis

.- carcinoma avanzado

Dependientes del tratamiento

-

gastrectoma R1 o R2 (incompletas)
resecciones fraccionadas del tumor
vaciamiento ganglionares incompletos
espleno-pancreatectoma
esplenectoma con bazo normal
transfusiones intra-operatorias

1144

Factores que reducen la morbilidad:

-

nutricin preoperatorio
estadificacin exhaustiva
cirujanos formados
profilaxis ATB
anastomosis en Y de Roux
alimentacin yeyunal temprana
control radiolgico de anastomosis
tratamiento mdico de filtraciones

Teraputica quirrgica
La indicacin quirrgica es la gastrectoma radical con resecciones R0 D2.
La pancreatectoma caudal ni la esplenectoma como parte de una linfadenectoma D2
para resecar los ganglios a lo largo de la arteria esplnica y del hilio esplnico no se
recomiendan porque no slo no se han demostrado beneficios oncolgicos sino que
estn asociadas a la mayor parte de las complicaciones de los vaciamientos D2. Slo
estn indicadas cuando hay infiltracin directa del tumor.

Indicacin de la tctica quirrgica segn histologa, ubicacin y estadios

Carcinoma tipo difuso o tipo intestinal
proximal

Gastrectoma total, congelacin de bordes,

anastomosis en Y de Roux, yeyunostoma de
alimentacin.

Carcinoma tipo intestinal, medio y distal

Gastrectoma subtotal con 4 cm de margen

proximal, y anastomosis Billroth II.

Estadio II y IIIa

Linfadenectoma D2 con preservacin del

pncreas y bazo.

Estado IV (metstasis hepticas o

carcinomatosis peritoneal)

Operaciones paliativas. Tratamiento

sintomtico.

1145

Magnitud de las resecciones y linfadenectomas:

Resecciones
La magnitud de las resecciones denominadas como R0, R1, R2, se refieren a la
persistencia o no de tejido tumoral.
Gastrectomas radicales:
R0: Reseccin completa y no queda tumor residual.
Gastrectomas paliativas:
Reseccin incompleta, queda tumor residual.
R1: Tumor residual microscpico.
R2: Tumor residual macroscpico.
Linfadenectomas:
Las denominaciones D1, D2, se refieren a la diseccin de los diferentes niveles
ganglionares, no se debe confundir con N del TNM.
Ganglios linfticos
Ganglios perigstricos:

Ganglios extra-perigstricos:

1)
2)
3)
4)

cardaco derecho;
cardaco izquierdo;
curvatura menor;
curvatura mayor (4s arteria gastroepiploica izquierda; 4d arteria gastroepiploica derecha);
5) suprapilrico;
6) subpilrico;

7) arteria gstrica izquierda;

8) arteria heptica comn;
9) tronco celaco;
10) hilio esplnico;
11) arteria esplnica;
12) ligamento hepatoduodenal;
13) cara posterior del pncreas;
14) raz de mesenterio;
15) arteria clica media;
16) para-articos.

Niveles ganglionares desde punto de vista quirrgico

Nivel 1 N1 Ganglios perigstricos 1 a 6.
Nivel 2 N2 Ganglios extraperigstricos 7 a 11.
Nivel 3 N3 Ganglios etraperigstricos 12 a 15
Nivel 4 N4 Ganglios extraperigstrico 16

1146

Segn los niveles ganglionares disecados se denomina:

-

D0: Reseccin incompleta de los ganglios del nivel 1

D1: Reseccin completa de nivel 1.
D2: Reseccin completa de niveles 1y 2.

El compromiso del nivel 3 y 4 se considera metstasis M1, por lo tanto estadio IV.
La extensin locoregional del tumor es la principal causa limitante de la sobrevida,
por esto, el tratamiento quirrgico del cncer gstrico debe ser R0 D2.

Conglomerado ganglionar
en tronco celaco

Tumor gstrico
panparietal

Radioquimioterapia
Existe gran controversia con respecto a la utilizacin de quimioterapia y/o
radioterapia ya sea como neoadyuvancia o adyuvancia.
La mayora de los trabajos existentes no demostraron una diferencia significativa en
cuanto a la sobrevida con o sin quimioterapia.
Como gua para la adyuvancia, avalada por evidencia de diferentes trabajos podemos
decir que deben recibir adyuvancia con radioquimioterapia aquellos pacientes con T3,
T4, o N+, y a los T2 con factores de riesgo (pobremente diferenciados, alto grado
histolgico, invasin vasculolinftica, invasin neural o edad menor a 50 aos). Y
pacientes con resecciones R1 y R2.

1147

Las drogas antineoplsicas utilizadas son el 5-Fluorouracilo (5-FU) ms leucovorina y

la dosis de radioterapia es de 4500 cGy.
En el tratamiento paliativo de los pacientes con cncer gstrico localmente avanzado
o metastsico, ya sea con criterio hemosttico, antlgico, o en el tratamiento local de la
enfermedad en casos seleccionados (por ejemplo en la disfagia) la radioterapia juega un
rol importante, como as tambin la poliquimioterapia ha demostrado beneficios en
estos pacientes.

Gastrectoma total con espleno-pancreatectoma corporocaudal y linfadenectoma con

reconstruccin. H-W-P-D con yeyunostoma de alimentacin (Atencin Dr. J. Defelitto)

1148

Anastomosis
al pie (30 y 60 cm.)

yeyunostoma
Prueba
hidrulica

Tcnica de Hivet-Warren-Praderi-Defelitto

1149

Control post-operatorio con gamma cmara y radiologa

Cncer de cardias
Es un tipo de tumor con aumento de la incidencia en los ltimos aos y si bien para la
estadificacin oncolgica se lo considera igual que el cncer gstrico, hay diferencias con
respecto al tratamiento, por lo que se comentarn las principales diferencias.
Definicin:
Los adenocarcinomas de la unin esofagogstrica (AEG) son tumores que tienen su
centro dentro de los 5 cm proximales y distales del cardias anatmico.
Hay tres entidades tumorales distintas:
Tumores AEG tipo I:
Usualmente se desarrollan en un rea de esfago con metaplasia intestinal (esfago
de Barett), y pueden infiltrar la unin esfago-gstrica desde arriba. El centro tumoral
ubicado de 1 a 5 cm del cardias anatmico.
Tumor EAG tipo II o verdadero carcinoma de cardias:
Se desarrolla en el epitelio del cardias a 1 cm por encima o 2 por abajo del cardias
anatmico.
Tumor AEG tipo III o carcinoma gstrico subcardial:
Infiltra la unin y el esfago desde abajo. De 2 a 5 cm del cardias anatmico.

1150

Esquema de los diferentes tipos de cncer de cardias

Existe diferencia de la diseminacin mediastnica linftica (ganglios del mediastino

postero-inferior) entre EAG tipo I y EAG II y III. Estas son importantes para la aplicacin
de las diferentes tcticas quirrgicas de tratamiento.

Tipos de AEG

% diseminacin /ganglios
mediastnicos

Tipo I

9.7

Tipo II

2.4

Tipo III

2.1

Tctica quirrgica segn el tipo de AEG

AEG tipo I, adenocarcinoma del esfago distal:
Abordaje de Ivor Lewis con esfago-gastroanastomosis intratorcica alta o una
esofagectoma transhiatal con fundectoma y anastomosis cervical.
AEG tipo II y III, adenocarcinoma del cardias y el cncer gstrico subcardial:

1151

Gastrectoma total extendida transhiatal con esofagectoma distal, con congelacin de

bordes y esfago-yeyunoanastomosis en Y de Roux.
Cncer temprano:
Es posible la reseccin limitada de la unin esfago-gstrica pero se requiere una
reconstruccin con interposicin yeyunal (operacin de Merendino) para evitar el
reflujo postoperatorio.

Anastomosis intratorcica. HWPD (Atencin Dr. J. Defelitto)

1152

Bibliografa
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1153

TUMORES ESTROMALES GASTROINTESTINALES

(GIST)
Dr. A. Cariello

Introduccin
Los tumores estromales gastrointestinales se originan en el estroma, tejido
conjuntivo reticular que constituye el armazn de soporte de los rganos
gastrointestinales. Su frecuencia de presentacin es muy baja, de slo 0.5 a 1/100.000
habitantes/ao, pero actualmente estn aumentando los casos diagnosticados.
Asientan con mayor frecuencia en el estmago (50 a 60%), pero tambin se pueden
presentar en el intestino delgado (20 a 30%), el colon (10%) y otras localizaciones
abdominales.
Se desarrollan a partir de las clulas intersticiales de Cajal, las que expresan en su
membrana un receptor para el factor de clulas madre (stem cell factor) con actividad
sobre el receptor tirosin-kinasa conocido como c-kit (o CD 117), el cual que se puede
demostrar por inmunohistoqumica en el 95% de estos tumores.
La posibilidad de identificarlos mediante la deteccin inmunohistoqumica del CD
117 y del CD 34 (expresado en el 70 a 90% de los GIST), facilita la identificacin de estos
tumores y permite diferenciarlos de otros sarcomas (leiomiosarcomas, schwanomas,
etc.), cuyo tratamiento y pronstico son claramente diferentes.
Su diagnstico cobra valor en virtud de existir, adems de la ciruga R0, un
tratamiento selectivo frente a la diana molecular que promueve su desarrollo, el
imatinib, que es un inhibidor del receptor para la tirosin-kinasa (TK).

1154

Clnica
Son tumores submucosos que generalmente asientan en el estmago o el intestino,
cuya semiologa est generalmente dominada slo por la presencia tumoral (tumor
abdominal, pilorismo, dolor abdominal, etc.), que presentan dudas diagnsticas luego de
haber obtenido y procesado muestras histolgicas, que en su mayor parte muestran el
caracterstico tejido de clulas fusiformes, que puede ser dilucidada mediante
inmunohistoqumica:

KIT
(CD117)

CD 34

Actina ML

DESMINA

S 100

GIST

+ (60-70%)

+ (30-40%)

muy rara

+ (5%)

T. Msculo liso

+ (10-15%)

rara

Schwanoma

+ (antinoni B)

Fibromatosis

disputada

rara

algunas
clulas

Fletcher, C. D. et al. Hum. Pathology, vol. 33, No. 5 (May 2002).

Hay algunos otros tumores, con caractersticas macro y microscpicas muy

diferentes, que son positivos para el c-kit (melanomas, angiosarcomas, tumores de
clulas germinales, etc.), pero estos tumores no ofrecen dudas dada su notable
diferencia histopatolgica.
Macroscpicamente, los tumores son expansivos (21%), seudoexpansivos (45%) o
infiltrantes (24%), la importancia de la distincin radica en que estos dos ltimos
pueden presentar dificultades para la reseccin R0.

Biologa molecular
Los portadores de estos tumores tienen mutaciones activadoras del protooncogen
KIT que codifica para el receptor del stem cell factor en sus membranas celulares (c-kit,
KIT o CD117), el cual activa en forma descontrolada la cascada de proliferacin celular,
bloqueando la apoptosis y provocando el crecimiento tumoral.

1155

El c-kit o CD 117 se puede demostrar por inmunohistoqumica en aproximadamente

el 90% de los GIST. La mayora de las mutaciones se encuentran en los exones 11 y 9,
alterando la regin yuxtamembrana y el dominio extracelular del receptor,
respectivamente.
Las mutaciones en el exn 11 permiten la dimerizacin del receptor en ausencia de
ligando, lo que conlleva su activacin constitutiva. La mayora de los pacientes (83%)
con tumores portadores de mutaciones en este exn responden al tratamiento con
imatinib.
Las mutaciones en el exn 9, cuyo mecanismo de accin es todava desconocido, se
asocian a tumores con mal pronstico y a tasas de respuesta menores (49%) al
tratamiento con imatinib. La respuesta a este tratamiento es escasa o nula en casos sin
mutaciones de KIT.
Los tumores positivos para c-kit son sensibles, para limitar su proliferacin, a los
inhibidores especficos de la TK, como el mesilato de imatinib, el sunitinib y otros.

1156

Diagnstico
Habitualmente estos pacientes se estudian por los sntomas tumorales como: tumor
abdominal, pilorismo, hipersecrecin cida, y/o dolor abdominal.
- Rx seriada esfago-gastro-duodenal: se visualiza una tumoracin submucosa
que puede estar ulcerada o no, haciendo impronta en el relleno baritado.

- TAC abdominal con contraste oral y endovenoso: revela la presencia del tumor
abdominal y su ubicacin extra-mucosa en el rgano hueco. Esta ubicacin
limita los diagnsticos diferenciales (linfoma, leiomioma/leiomiosarcoma,
schwanoma, GIST, etc.), pero no confirma el diagnstico.

1157

- Esfago-gastro-duodenoscopia: tumor submucoso, que puede o no estar

ulcerado debido al trauma digestivo repetido sobre la zona protruyente.

- Biopsia/microscopia: la mayora de los GIST estn constituidos por clulas

fusiformes (77%), aunque un pequeo porcentaje pueden mostrar clulas
epielioides (8%) o bien de ambas (mixtos, 15%), lo cual obliga a definir su
estirpe mediante inmunohistoqumica. Se ven clulas con bordes difusos y
citoplasmas eosinfilos ms plidos y mnima sustancia intercelular.

1158

Tomado de G. Engin et al., 2007.

- Inmunohistoqumica: la reaccin inmunohistoqumica CD 117 se ve como una

tincin citoplasmtica muy fuerte de la las clulas fusiformes, lo que ocurre en
el 95% de los GIST.

Tomado de G. Engin et al., 2007.

Positivo: CD 117 immunostain, W200.

1159

Pronstico
Fletcher, C. D. y col. en 2002 (J Clin Oncol. 2002, Sep. 15; 20 (18): 3898-905), al ao
siguiente del consenso sobre GIST de 2001, analizaron 48 casos de GIST y definieron los
grupos de riesgo en base al tamao y al ndice mittico del tumor.

Riesgo
Muy bajo
Bajo
Intermedio

Alto

Tamao

I. Mittico (50 CGA)

< 2 cm

<5

2 a 5 cm

<5

< 5 cm

6 a 10

> 5 cm

>5

> 10 cm

cualquiera

cualquiera

> 10

Tratamiento
Exresis quirrgica R0: la reseccin sin tumor residual es la base del tratamiento de
los GIST, se puede hacer por va laparotmica, o por va laparoscpica, sobre todo
cuando las caractersticas del tumor permite la exresis del tumor sin reseccin del
rgano que lo aloja. Lo importante es lograr una reseccin R0.

1160

1- Reseccin laparotmica:

En este caso, al examen de la cavidad abdominal se visualiza una protrusin en la cara anterior
del estmago. Se hizo una reseccin subtotal del estmago, conteniendo en la pieza al tumor de
unos 10 cm de dimetro

2- Reseccin laparoscpica:
Se marcan los bordes del tumor y se secciona la pared gstrica hasta definir un plano que
permita disecar el tumor, para terminar ligando los vasos que lo irrigan. Se cierran con puntos
los planos de la pared gstrica, previo repaso de la hemostasia.

1161

Tomado de N. Hiki, 2007.

Tratamiento mdico
El mesilato de imatinib (Glivec) inhibe selectivamente distintos receptores tirosina
quinasa BCRABL, KIT, PDGFR y est indicado en el tratamiento de pacientes con
GIST malignos de alto recidivados, metastsicos o no resecables (para reducir el tamao
y transformarlos en operables). En concreto, se han demostrado elevadas tasas de
respuesta en pacientes con GIST que presentan mutaciones activadoras en el gen KIT
(exones 11 y 9), lo que ha animado a algunos a utilizarlo como neoadyuvancia; mientras
que algunas mutaciones descritas en el gen PDGFR (exones 12 y 18) confieren
resistencia al tratamiento.
Sin embargo, hoy el tratamiento con imatinib en Argentina se encuentra limitado por
el elevado costo de cada comprimido de 400 mg que el paciente debe ingerir por da,
unos u$s 117 (u$s 3500/mes).

1162

Los efectos adversos que podran sobrevenir al tratamiento son: edema facial (75%)
por hipoalbuminemia, nuseas (50%), diarrea, mialgias, dermatitis y cefaleas. Adems,
hay que controlar que una rpida remisin no produzca hemorragias intratumorales. La
aparicin de resistencia al imatinib es alta, la duracin media de la respuesta es de slo
17 meses (A. Fernndez, Rev. Esp. Enferm. Dig. 96: 10, 723-9)

Tomado de Fernandez, A. y Aparicio, J. 2004.

TC: mujer de 39 aos, GIST c/vmitos y dolor epigstrico

TC: GIST tratado con 400 mg/da de imatinib por 10 meses

1163

Algoritmo de tratamiento

1164

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1166

CIRUGA BARITRICA
Dres. L. Chiappetta Porras y B. Quesada

Introduccin
La obesidad es definida como una acumulacin excesiva de grasa que causa
enfermedad. Es una enfermedad crnica e incurable, definida por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) como una de las ms importantes epidemias del mundo
moderno[14]. El riesgo de morbilidad y mortalidad de la obesidad es directamente
proporcional al grado de sobrepeso[5], siendo los pacientes con ms alto riesgo aquellos
categorizados como obesos mrbidos u obesos clnicamente severos. La manera ms
utilizada para clasificar a los individuos con sobrepeso y obesidad es el ndice de Masa
Corporal (IMC), cuyo valor surge de dividir el peso por el cuadrado de la talla:

ndice de masa corporal =

peso
(talla)2

El grado de sobrepeso se clasifica de la siguiente manera:

- IMC 35-40: obesidad grado II
- IMC 40-50: obesidad grado III u obesidad mrbida
- IMC 50-60: sperobesidad
- IMC > 60: supersperobesidad o triple obesidad
La etiologa de esta enfermedad es multifactorial y surge probablemente de la
interaccin entre factores ambientales, genticos y hormonales. Un gran nmero de
hormonas que participan en un complejo mecanismo regulatorio entre el intestino y el

1167

sistema nervioso central han sido muy estudiadas durante los ltimos aos. Alteraciones
en estos mecanismos complejos de regulacin pueden producir y/o perpetuar la
obesidad. Una de las enterohormonas ms estudiadas es la grelina, producida
fundamentalmente por clulas ubicadas en el fundus gstrico y cuyos efectos seran
orexgenos, por lo que procedimientos quirrgicos que resecan (gastrectoma en manga)
o excluyen (by pass gstrico) esta porcin del estmago provocaran descensos en su
produccin, logrando as un efecto anorexgeno[4].

Cuadro clnico
El cuadro clnico del obeso mrbido se halla ntimamente relacionado al grado de
sobrepeso que presenta el paciente y con la presencia de enfermedades asociadas
conocidas como comorbilidades. Las ms frecuentes son:
- hipertensin arterial
- diabetes mellitus tipo 2
- dislipemias
- problemas cardiovasculares
- osteoartrosis de articulaciones de carga
- patologa lumbar crnica
- insuficiencia venosa crnica de miembros inferiores
- reflujo gastroesofgico
- apneas del sueo
La manera ms sencilla de diagnosticar y clasificar a la obesidad es con el IMC. La
presencia o ausencia de las comorbilidades asociadas es muy importante por lo que los
protocolos de evaluacin preoperatoria para ciruga baritrica incluyen la realizacin de
los siguientes estudios:
- laboratorio completo: hemograma, hepatograma, funcin renal, coagulograma,
perfil tiroideo, insulinemia y clculo del ndice de insulinorresistencia HOMA,
dosaje de vitaminas como la vitamina D y la B12, etc.;
- ecografa abdominal: buscando la presencia de litiasis vesicular y esteatosis
heptica;
- electrocardiograma, ecocardiograma y riesgo quirrgico cardiovascular;

1168

- examen funcional respiratorio y riesgo quirrgico neumonolgico;

- endoscopia digestiva alta buscando la presencia de hernia hiatal, signos de
reflujo gastroesofgico y siempre con biopsia de antro gstrico para
diagnosticar infeccin por helicobacter pylori;
- ecodoppler venoso de miembros inferiores;
- polisomnografa en casos de sospecha para apneas del sueo.
El manejo de este complejo grupo de pacientes, frecuentemente portadores de
muchas de estas comorbilidades debe realizarse en forma multidisciplinaria, por lo que
la mayora de los equipos de trabajo se componen de las siguientes especialidades:
clnica mdica, endocrinologa, psiquiatra, nutricin, ciruga, cardiologa, neumonologa,
anestesiologa, etc[11].
La evolucin natural de la obesidad mrbida se acompaa de un riesgo aumentado de
mortalidad y numerosos estudios han calculado una disminucin de la expectativa de
vida para la obesidad severa de entre 5 y 20 aos respecto a la poblacin no obesa. El
tratamiento quirrgico mediante la mayora de las tcnicas disponibles y
principalmente con el by pass gstrico, se acompaa de una significativa reduccin del
riesgo de mortalidad[1][13].

Tratamiento
El tratamiento quirrgico est indicado en pacientes que cumplan las siguientes
condiciones[2][10]:
- IMC 35 kg/m2 con la presencia de comorbilidades asociadas;
- IMC 40 kg/m2;
- edad entre 16 y 70 aos;
- riesgo quirrgico aceptable;
- paciente competente e informado o tercero responsable;
- equipo tratante capacitado.
No existe evidencia de que el fracaso de tratamientos nutricionales previos asegure el
xito del tratamiento quirrgico, por lo que hoy en da no es un requisito preoperatorio.

1169

Existen numerosos procedimientos quirrgicos dentro del arsenal baritrico. Los ms

frecuentemente indicados se clasifican de acuerdo a su principal mecanismo de accin
en:
Restrictivos:
- Banda gstrica ajustable
- Gastrectoma en manga
Mixtos:
- By pass gstrico en Y de Roux
Malabsortivos:
- Derivacin biliopancretica (Scopinaro)
- Derivacin biliopancretica con switch duodenal (Marceau)
Todas estas operaciones pueden realizarse por videolaparoscopia, abordaje
particularmente beneficioso en este tipo de pacientes.
Banda gstrica ajustable: es el menos invasivo de todos los procedimientos
baritricos. Consiste en la colocacin de una banda rodeando la unin esofagogstrica
cuyo posterior ajuste mediante un puerto de acceso subcutneo permite grados
variables de restriccin al pasaje alimentario. Presenta las menores cifras de
morbimortalidad postoperatoria temprana, pero a largo plazo las reoperaciones por
descenso ponderal insuficiente as como tambin por complicaciones como la erosin
(migracin de la banda a la luz gstrica) y deslizamiento o slippage adquieren
significativa relevancia. El descenso ponderal promedio suele ser inferior al 50% de
exceso de peso perdido. Esta tcnica tiene un leve a moderado efecto beneficioso sobre
la mayora de las comorbilidades de la obesidad. La suplementacin vitamnica suele no
ser necesaria a largo plazo[6].

1170

Figura 1: esquema de la banda gstrica ajustable

Gastrectoma en manga: es una tcnica restrictiva y resectiva ya que en la misma se

realiza una reseccin gstrica mayor incluyendo el fundus, zona donde se produce
mayormente la hormona grelina, postulndose que adems de la restriccin, el
mecanismo por el cual esta operacin produce descenso ponderal est, al menos en
parte, hormonalmente mediado. Las complicaciones ms importantes en el
postoperatorio inmediato son las fstulas (incidencia variable alrededor del 3%) y los
sangrados de la lnea de grapas de sutura mecnica[3]. Debido a que el grosor de la
pared gstrica difiere segn el sector anatmico del estmago, se recomienda utilizar en
el antro cartuchos con grapas cuya altura de cierre es mayor, para evitar la mala
formacin de grapas y la potencial filtracin y/o sangrado. Se recomienda siempre dejar
ofrecido un drenaje a la lnea de sutura[2]. Los efectos a largo plazo en el descenso
ponderal con esta operacin son desconocidos, pero a mediano plazo son superiores a
los de la banda gstrica ajustable y ligeramente inferiores a los del by pass gstrico, con
porcentajes excesos de peso perdidos (%EPP) promedio del 60-70%. La suplementacin
vitamnica suele no ser necesaria a largo plazo. Ante casos de descenso ponderal
insuficiente esta tcnica permite ser convertida en una segunda intervencin a un by
pass gstrico o a una derivacin biliopancretica. Esta tcnica est especialmente
indicada en pacientes con supersperobesidad, con el objetivo de disminuir la
morbimortalidad de tcnicas ms complejas.

1171

Figura 2: esquema de la gastrectoma en manga

By pass gstrico en Y de Roux: esta tcnica es considerada el gold standard de las

operaciones baritricas. Consiste en la confeccin, mediante la utilizacin de suturas
mecnicas, de un pouch gstrico proximal de aproximadamente 30 ml de capacidad al
que se anastomosa un asa yeyunal en Y de Roux de una longitud variable desde 75 a 200
cm de largo, denominada asa alimentaria ya que hasta su unin con el asa biliar en el pie
de la Y de Roux, no recibe secreciones gstricas, biliares ni pancreticas por lo que a lo
largo de ella no se produce absorcin significativa de nutrientes. El ascenso del asa
alimentaria puede ser realizado por va ante o retroclica, acompandose esta ltima
de una incidencia ms elevada de obstrucciones intestinales por defectos mesentricos
en el postoperatorio. La anastomosis puede ser realizada en forma manual o mediante el
uso de suturas mecnicas circulares o lineales. La mayor parte de los grupos calibran el
dimetro interno de las mismas entre 12 y 25 mm. La morbilidad temprana se halla
representada casi exclusivamente por fstulas anastomticas y de la lnea de grapas de
las suturas mecnicas, teniendo estas ltimas una incidencia algo mayor, por lo que
siempre se recomienda dejar un drenaje anastomtico al finalizar la operacin[7][8]. La
estenosis anastomtica presenta una incidencia cercana al 5% y suele presentarse
alrededor de los 45 das de la operacin inicial y su tratamiento consiste en la dilatacin
endoscpica de la anastomosis. El efecto de esta operacin sobre la mayora de las
comorbilidades de la obesidad es importante, con tasas de curacin o mejora de la

1172

diabetes mellitus superiores al 80%. El % EPP luego de esta operacin es en promedio

del 70%. Es necesaria la suplementacin vitamnica a largo plazo[12]. Casos de
desnutricin son la excepcin cuando el largo del asa alimentaria es menor de 2 metros.

Figura 3: esquema del bypass gstrico en Y de Roux

Derivaciones biliopancreticas: son operaciones puramente malabsortivas. Muy pocos

grupos las realizan en nuestro pas. Aunque existen ligeras diferencias entre los
distintos tipos de derivaciones, las caractersticas comunes incluyen una reseccin
gstrica variable y una exclusin de una gran porcin del intestino delgado del trnsito
alimentario, usualmente uniendo el asa alimentaria con la biliopancretica en el ileon
terminal. Este tipo de operaciones consiguen los mximos descensos ponderales (% EPP
mayores al 80%), a expensas de una tasa no despreciable de efectos adversos, de los
cuales el ms serio es la desnutricin proteica. El efecto sobre la mayora de las
comorbilidades es importante. La necesidad de suplementacin vitamnica es necesaria
a largo plazo[9].

1173

Figura 4: esquema de la derivacin biliopancretica de Scopinaro

Figura 5: esquema de la derivacin biliopancretica con switch duodenal (Marceau)

Algoritmo diagnstico y teraputico

El primer paso diagnstico consiste en la determinacin de medidas antropomtricas,
de las cuales, como ya vimos, la que cobra mayor importancia es el IMC. Debe
establecerse la presencia o ausencia de comorbilidades asociadas y si el paciente cumple

1174

con las indicaciones generales de tratamiento quirrgico, entonces se debe ofrecer el

mismo, dependiendo la tcnica elegida de mltiples factores, entre los cuales los ms
importantes son una vez ms el IMC y la presencia o ausencia de comorbilidades.

1175

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1176

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS
Dra. M. Cariello

Hemorragia digestiva alta

Es la extravasacin de sangre hacia el tubo digestivo cuya lesin responsable se
localiza por encima del ngulo de Treitz. Con un enfoque prctico se tiende a clasificar la
HDA en secundarias a hipertensin portal (HTP) con probable presencia de vrices
esofgicas sangrantes y aquellas no relacionadas con HTP. En este apartado nos
referiremos a la HDA que no se asocia a vrices esofgicas generadas por hipertensin
portal.
Se trata del 80% del total de las hemorragias digestivas y su prevalencia y significado
clnico hacen que esta entidad adquiera suma importancia en cuanto a costos de salud
en todo el mundo. Genera hasta 400.000 hospitalizaciones anuales en Estados Unidos y
en nuestro Servicio de Gastroenterologa del Hospital Italiano de Buenos Aires
representan ms de 300 endoscopias digestivas altas (VEDA) de urgencia por dicho
motivo cada ao.

Presentacin clnica y manejo inicial

La hematemesis y la melena son las dos formas de presentacin ms frecuentes de
HDA aunque tambin debe descartarse la HDA en un paciente con hematoquecia e
inestabilidad hemodinmica y debe incluirse una VEDA en el estudio sistemtico de la
anemia ferropnica.
Las diferentes causas de HDA se describen en los siguientes cuadro y figura 1:

1177

Cuadro 1
Causas de HDA no variceal
Frecuentes
lcera pptica
Mallory Weiss
Gastropata erosiva
Menos frecuentes
Esofagitis
Neoplasias
Lesin de Dieulafoy
Ectasia vascular gstrica
Infrecuentes
lcera esofgica
Duodenitis erosiva
Fstula aorto-entrica
Sin lesin identificable

a) lcera pptica

b) Desgarro de Mallory Weiss

1178

c) Esofagitis por reflujo

e) Lesin de Dieulafoy

d) Neoplasia gstrica

f) Ectasias vasculares gstricas

Figura 1: Causas de HDA no variceal

El paciente con sospecha de HDA debe ser trasladado a un centro en el que pueda
recibir atencin inicial y en lo posible exista la posibilidad de realizar teraputica
endoscpica.
Un interrogatorio exhaustivo de los antecedentes del paciente, de la ingesta de
medicamentos, en especial AINE, y el tiempo de evolucin de los sntomas es
fundamental. Los signos vitales y un correcto examen fsico (incluyendo un tacto rectal
para verificar la existencia de melena) nos orientarn en cuanto a la magnitud de la
prdida de volumen intravascular que ha producido el sangrado y el estado

1179

hemodinmico del paciente al ingreso. Muchas veces los pacientes llegan taquicrdicos,
con hipotensin ortosttica o hasta hipotensos y ese es el primer punto a compensar en
estos casos. La resucitacin del paciente con hidratacin parenteral a travs de vas
perifricas de grueso calibre (16-18 G), transfusiones de glbulos rojos y otros
hemoderivados en caso de ser necesarios son prioridad.
Un laboratorio bsico que incluya hematocrito, hepatograma y funcin renal deben
obtenerse al ingreso del paciente. Debe recordarse que la cada del hematocrito no es
inmediata y que por lo tanto no traduce, muchas veces, la real magnitud de la
hemorragia. El hepatograma por su parte nos orientar a la probabilidad de que la
hemorragia sea de origen variceal, an desconociendo antecedentes de hipertensin
portal. Por otro lado la urea aumentada puede deberse a prdida de volumen con
insuficiencia renal prerrenal o a la absorcin de urea en el tubo digestivo debido a la
degradacin de las protenas sanguneas por las bacterias intestinales, en cuyo caso el
aumento de la urea no se correlaciona con los valores de creatininemia del paciente.
La colocacin de una sonda nasogstrica (SNG) es de gran utilidad ya que un
sangrado rojo rutilante luego de un lavado gstrico con abundante lquido a
temperatura ambiente puede orientarnos a una lesin con sangrado activo al momento
del estudio. De todas maneras un 15% de los pacientes que presentan un dbito de
lquido claro luego del lavado presentan lesiones de alto riesgo cuando se les realiza la
endoscopa. Por otro lado el lavado gstrico permite realizar una VEDA ms segura y con
mayores posibilidades de visualizar la totalidad de la mucosa.
La eritromicina endovenosa, con su efecto agonista de los receptores de motilina
promueve el vaciado gstrico y por ende mejora tambin la visualizacin al realizar la
endoscopa teraputica. La dosis es de 250 mg y debe administrarse 30 a 60 minutos
antes de la VEDA.
Una vez obtenidos los datos y estabilizado el paciente hay que estratificarlo en
pacientes de bajo (20%) y alto (80%) riesgo. Para ello existen escalas como la de
Blachford (cuadro 2) que slo utilizan criterios clnicos y de laboratorio y otras como la
de Rockall que incluyen tambin criterios endoscpicos que sern definidos ms
adelante (cuadro 3). Estas escalas son tiles como predictores de necesidad de
tratamiento en el primer caso y de mortalidad y resangrado en el segundo caso en
pacientes adultos con hemorragia digestiva aguda del tracto gastrointestinal alto. A

1180

mayor puntaje le corresponde mayor riesgo: aquellos con puntajes del score de Rockall
menores a 2 son considerados de bajo riesgo, representan un 25 a 30% de los casos y
pueden ser dados de alta con tratamiento ambulatorio manteniendo un excelente
pronstico y evitando su internacin.

Cuadro 2
Escala de
Escala
deBlatchford
Blatchford

>
>
>
>

UREA mmol
65 < 80
80 < 100
100 < 250
250
Hb HOMBRES

> 12.0 < 13.0

>10.0 < 12.0
> 100
Hb MUJERES
>10.0 < 12.0
> 100

2
3
4
6

1
3
6
3
6

TA SISTLICA (mmHg)
100-109
90-99
<90

UREA < 6.5 mmol/L

Hb > H:13.0 o M: 12.0
TA > 110 mmHg
Fc < 100
99% SENSIBILIDAD

1
2
OTROS MARCADORES

FC > 100
melena
sncope
hepatopata
Insuficiencia Cardaca

3
1
1
2
2
2

1181

Cuadro 3
Escala de Rockall

Enfoque teraputico
El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) por va endovenosa
est indicado en todos los casos desde el ingreso del paciente. El fundamento es que en
un medio cido se altera la agregacin plaquetaria y se activa la pepsina cuya actividad
proteoltica disuelve el cogulo. Por ende, la infusin de IBP pre-endoscopa disminuye
la posibilidad de encontrar lesiones de alto riesgo, a su vez disminuyen la tasa de
resangrados, el requerimiento de retratamientos endoscpicos y la tasa de cirugas
aunque es controvertido si modifican finalmente la mortalidad global de los pacientes.
Pueden utilizarse diferentes dosificaciones como el llamado Esquema de Lau que
consiste en administrar 80 mg de omeprazol EV seguidos de una infusin continua de 8
mg/h durante 72 hs u otros esquemas con el mismo o diferentes IBP.
La endoscopia sirve para hacer diagnstico etiolgico y, en la gran mayora de las
veces, para hacer tratamiento de la lesin sangrante. La VEDA temprana (aquella que se
hace dentro de las 24 hs del ingreso) mejora drsticamente la evolucin de un paciente

1182

con HDA disminuyendo el nmero de unidades de sangre transfundida y la estada

hospitalaria en los pacientes con lesiones de alto riesgo, permitiendo el alta temprana de
aquellos pacientes con lesiones de bajo riesgo de resangrado.
La asociacin de la teraputica endocpica con la administracin de IBP tiene mejores
resultados que cuando se realiza slo uno de ellos.
Como se mencion anteriormente la causa ms frecuente de HDA es la lcera pptica
(UP). Las localizaciones ms habituales de las UP sangrantes son la parte alta de la
curvatura menor y la cara posterior del bulbo duodenal. La Clasificacin de Forrest es
til para predecir el riesgo de resangrado y mortalidad, por lo tanto es de mucha utilidad
para definir la conducta teraputica y el seguimiento de los pacientes (figuras 1 y 2).

Ia

SANGRADO EN JET

IIb

COAGULO ADHERIDO

Ib

SANGRADO EN NAPA

IIc

MANCHA HEMATICA

IIa

VASO VISIBLE

III

BASE LIMPIA

Figura 1: Clasificacin de Forrest de la lcera pptica

1183

PREVALENCIA
SANGRADO
ACTIVO

Ia

RESANGRADO
(sin TTO)

7%

50-90 %

8%

50-60 %

COGULO
ADHERIDO

IIb 13 %

25-35 %

MANCHA

IIc 23 %

10 %

Ib

VASO VISIBLE IIa

BASE LIMPIA III

49 %

Tto
endosc

5%

Figura 2: Riesgo de resangrado en base a la clasificacin de Forrest

Tratamiento endoscpico
Una vez diagnosticada la lesin responsable del sangrado se evala en primer lugar la
indicacin de realizar teraputica endoscpica. En el caso de aquellas lesiones que no
requieren tratamiento al momento de la endoscopa, por ejemplo lceras ppticas tipo
IIc y III de la clasificacin de Forrest, el paciente debe continuar con el tratamiento
mdico, se dan explcitas pautas de alarma ante las cuales volver a la consulta con
urgencia y el paciente puede ser controlado de manera ambulatoria por un mdico.
Por el contrario los pacientes con lesiones que ameriten teraputica especfica
debern permanecer internados para recibir IBP endovenosos y controlar su evolucin.
Entre las opciones teraputicas encontramos mtodos de inyeccin, mtodos
trmicos y mtodos mecnicos (figura 3).
1- Mtodos de inyeccin: el primer mecanismo de hemostasia es meramente
compresivo en todos los casos y posteriormente, segn la sustancia empleada, el efecto
ser vasoconstrictor, esclerosante o favorecedor de la trombosis del vaso. La adrenalina
cuyo efecto es vasoconstrictor habitualmente se utiliza en diluciones con solucin

1184

fisiolgica estril (SF) que la llevan a una concentracin de 1:10.000. Esto se logra
diluyendo con 9 ml de SF una ampolla de adrenalina 1:100.000. Se realizan inyecciones
de 1 ml aproximadamente cada una en los cuatro cuadrantes alrededor del vaso que
sangra. Tanto el alcohol absoluto (actualmente es desuso) como el podilocanol producen
necrosis por su efecto esclerosante vascular. Este ltimo usualmente se utiliza en
diluciones al 1% y ms raramente al 2% y el mecanismo de inyeccin es el mismo que
para la adrenalina. Para eso se diluyen las ampollas de la droga que viene en
presentaciones al 2% y 4% con 2 y 4 ml de SF respectivamente.
2- Mtodos trmicos: se basan en la generacin de calor para lograr la hemostasia.
Hay dispositivos que se utilizan en contacto con la mucosa y otros que no. Entre los
primeros mencionaremos a la electrocoagulacin monopolar y bipolar, al Heater Probe y
al Gold Probe. Y entre los que no necesitan de contacto con la mucosa se encuentran la
teraputica con lser y la coagulacin con plasma argn. Este ltimo utiliza la ionizacin
del gas argn, que se logra en un campo elctrico de alto voltaje entre el extremo del
Probe y el tejido por una corriente elctrica de alta frecuencia. El rayo de argn que se
genera en forma automtica es guiado por la direccin y fuerza del campo elctrico,
siendo atrado por el tejido que tiene resistencia ms baja, en forma independiente del
flujo de argn.
3- Mtodos mecnicos: entre los ms utilizados se encuentran los hemoclips, los
endoloops, y ms raramente las bandas elsticas (pilar fundamental si la HDA es de
origen variceal) y las suturas mecnicas.

1185

INYECTABLE

TRMICO
por contacto

TRMICO
sin contacto
APC

MECNICOS
clip/ endoloop

Figura 3: Teraputica endoscpica

La combinacin de dos mtodos endoscpicos ya sea un mtodo de inyeccin ms

uno trmico o mecnico siempre es superior a la monoterapia (figura 4).

1186

4.1. lcera gstrica Forrest Ia

a) Pretratamiento

b) Inyeccin de adrenalina

c) Colocacin de hemoclip

4.2. lcera duodenal Forrest Ib

a) Pretratamiento

b) Coagulacin con Gold Probe

c) Colocacin de hemoclip

4.3. lcera Forrest IIa en ngulo gstrico

a) Pretratamiento

b) Inyeccin de adrenalina

1187

c) Coagulacin con Gold Probe

d) lcera tratada

4.4. Lesin de Dieulafoy subcardial

a) Pretratamiento

b) Inyeccin con adrenalina

c) Colocacin de 2 clips

Figura 4: Teraputica endoscpica combinada

Tratamiento angiogrfico
Se lo utiliza slo en aquellos casos en los que la teraputica endoscpica no logra
detener el sangrado en aquellos pacientes en los que la ciruga es muy riesgosa.
Se puede realizar tanto la inyeccin intraarterial de vasopresina que est
contraindicado en caso de enfermedad coronaria o isquemia intestinal y tiene como
complicaciones la isquemia de rganos. Tambin se puede lograr la embolizacin
selectiva de la arteria con esponjas de gelatina o adhesivos tisulares con complicaciones
como isquemias, perforaciones o abscesos.

Tratamiento quirrgico
Reservado para aquellos casos en los que no se logra detener el sangrado a travs de
la endoscopa o ante el segundo resangrado en una misma internacin.

1188

Algoritmo final

Sospecha de HDA
Evaluacion clnica inicial

Estabilizacion hemodinmica
Valoracin pre-endoscpica
segn riesgo

Alto riesgo de
resangrado

Mantener en guardia
Internacin en piso

Ingreso a Uti

Vrices gstricas /
esofgicas

lcera
lcera

Ia-Ib/IIa-b
Tto endoscpico
OK

Bajo riesgo de
resangrado

Resangrado

IIc/III

No exitoso
No exitoso

Tto endoscpico

Otras causas
(Mallory-Weiss,
Dieulafoy,
tumor, plipo)

Observacin
Internacin

No se encuentra
sitio de sangrado
Otros mtodos
complementarios
(angiografa, centellografa)

CIRUGIA
ANGIOGRAFIA

1189

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1190

Hemorragia digestiva baja

Es la extravasacin de sangre hacia la luz intestinal cuya lesin responsable se
encuentra por debajo del ngulo de Treitz. Se trata del 20% de las hemorragias
digestivas y en el 80 a 90% de los casos son autolimitadas. La mortalidad vara entre un
4 y 10% segn las series consultadas y en eso influye el avance que se ha producido en
los ltimos aos tanto en tcnicas de teraputica endoscpica como de hemodinamia.
Presentacin clnica y etiologa
Habitualmente, los pacientes se presentan a la consulta refiriendo proctorragia,
hematoquecia o enterorragia, ms raramente melena y otros anemia o sangre oculta en
materia fecal.
Las etiologas prevalentes varan en orden de acuerdo a la edad del paciente, pero no
se deben dejar de tener en mente otras causas menos frecuentes que tambin pueden
observarse en la prctica clnica (cuadro y figura 1):

Cuadro 1
Etiologa de la hemorragia digestiva baja
> 55 aos:
- Patologa anorrectal (hemorroides, fisuras, etc.)
- Enfermedad diverticular
- Angiodisplasias colnicas
- Plipos colnicos
- Cncer de colon
- Colitis: enfermedad inflamatoria intestinal, infecciosa, isqumica, actnica, etc.
< 55 aos:
- Patologa anorrectal (hemorroides, fisuras, etc.)
- Colitis: enfermedad inflamatoria intestinal, infecciosa, actnica, etc.
- Enfermedad diverticular
- Plipos colnicos
- Cncer de colon
- Angiodisplasias colnicas
Otras causas: postpolipectomas, leiomiomas, linfomas, intususcepcin, divertculo de
Meckel, vrices colnicas e ileales, lcera rectal solitaria, fstulas aortoentricas, colopatas
o enteropatas por AINE.

1191

a) Diverticulosis colnica

c) Cncer de colon

d) EII

b) Angiodisplasias colnicas

e) lceras rectales

Figura 1: Etiologa de la hemorragia digestiva baja

Manejo del paciente con hemorragia digestiva baja (cuadro 2)

Actualmente, la mortalidad de la HDB es menor al 5%, con las mayores tasas en
pacientes en los que la HDB se presenta durante una internacin.
En el 75 al 90% de los casos de HDB el sangrado es menor y el cuadro se autolimita
con teraputica conservadora. Los pacientes con sangrado crnico e intermitente deben
ser sometidos a una videocolonoscopa (VCC) programada para detectar la causa de
sangrado, en estos casos, otros estudios como la centellografa o la angiografa son de
poca utilidad.
Los episodios de sangrado severo y continuo ameritan clasificar a los pacientes en
aquellos compensados hemodinmicamente, que deben ser sometidos a una
videocolonoscopa de urgencia o eventualmente a una angiografa o un centellograma
con glbulos rojos marcados con Tc99 y aquellos descompensados hemodinmicamente,

1192

en los que las opciones se limitan a realizar una angiografa de urgencia o directamente
una ciruga.
Por ende se entiende que la evaluacin inicial del paciente y su resucitacin son
fundamentales para luego tomar decisiones diagnsticas y teraputicas.
El interrogatorio forma parte fundamental de la evaluacin. Por ejemplo, los
sangrados diverticulares y por angiodisplasias colnicas son ms frecuentes en personas
mayores, el antecedente de un procedimiento endoscpico reciente orienta a un
sangrado postpolipectoma, el haber recibido radioterapia abdminopelviana sugiere la
presencia de una colitis actnica, el diagnstico previo de enfermedades inflamatorias
del intestino puede generar la sospecha de una recada o una complicacin de la
enfermedad de base, los antecedentes cardiovasculares sirven para sospechar una colitis
isqumica en un paciente con dolor abdominal y diarrea sanguinolenta y el consumo de
AINES tambin puede ser un dato relevante a la hora de sospechar un diagnstico.
A su vez algunos datos asociados identificados al examen fsico pueden orientar al
posible origen del sangrado. Habitualmente la hemorragia digestiva baja es indolora,
pero en los casos en los que se presenta con dolor abdominal, fiebre, diarrea, prdida de
peso, o cuadros de subobstruccin intestinal los diagnsticos diferenciales incluyen la
colitis isqumica, las enfermedades inflamatorias, infecciosas o incluso tumores
malignos. El examen fsico nunca debe dejar de incluir un tacto rectal para descartar
patologa benigna anorrectal e incluso carcinomas rectales, los cuales se encuentran al
alcance del dedo en el 40% de los casos.
Un laboratorio bsico es imprescindible para evaluar la existencia de anemia y
descartar coagulopatas o trombocitopenia, que al ser diagnosticadas deben ser tratadas
de inmediato de la manera ms conveniente de acuerdo a cada paciente (transfusiones
de glbulos rojos, plaquetas o plasma fresco congelado).
En cuanto a los tratamientos mdicos pasibles de ser instaurados no est demostrado
que el uso de terapia hormonal con estrgenos sea til para el caso de las hemorragias
digestivas bajas provocadas por angiodisplasias colnicas por lo que no se lo
recomienda. Por el contrario, en el caso de las rectitis actnicas los enemas de sucralfato
y el tratamiento tpico con formalina al 4% son reconocidos como tratamientos no
endoscpicos efectivos. En el caso del sucralfato el mecanismo de accin involucra la
estimulacin de la reepitelizacin y la formacin de una barrera protectora, mientras
1193

que la formalina acta produciendo la cauterizacin qumica de la neovasculatura que

forma las telangiectasias caractersticas.

Videocolonoscopia
La VCC puede considerarse an en la urgencia, siempre es conveniente realizar una
preparacin rpida del colon para aumentar el rdito diagnstico del procedimiento que
va entre el 72 y el 86% en pacientes con hemorragia digestiva baja y para disminuir el
riesgo de complicaciones como la perforacin. Lo ideal es que el paciente ingiera por va
oral 1 litro de solucin de polietilenglicol cada 30-45 minutos hasta obtener
deposiciones lquidas y claras. Se utiliza habitualmente metoclopramida por va oral o
endovenosa por su efecto proquintico y antihemtico. Si el paciente no lo tolerara
puede intentarse con una sonda nasogstrica.
Las tcnicas hemostticas utilizadas para realizar teraputica endoscpica no difieren
de aquellas descriptas para la hemorragia digestiva alta, teniendo en cuenta que el
grosor de la pared del colon, y en especial del colon derecho es considerablemente
menor que la del estmago o incluso del duodeno.
La patologa anorrectal como las hemorroides internas o externas que son una de las
causas ms frecuentes y fciles de descartar de HDB, las lceras rectales solitarias, las
fisuras anales y las lesiones de Dieulafoy deben ser consideradas dentro de los
diagnsticos diferenciales. Las hemorroides son venas submucosas dilatadas del ano que
se encuentran situadas sobre las internas, o por debajo, las externas de la lnea pectnea.
Son generalmente asintomticas pero pueden generar prurito, dolor por estrangulacin
o trombosis y proctorragia por ruptura de las mismas.
La enfermedad diverticular tiene alta prevalencia en nuestra poblacin, la cual
aumenta con la edad siendo de menos del 5% en menores de 40 aos, del 30%
aproximadamente a los 60 aos y del 65% en mayores de 85 aos de edad.
Aproximadamente el 3% de los pacientes con diverticulosis colnica presentan
sangrado que es de origen arterial. Los orificios diverticulares se observan con mayor
frecuencia en el colon izquierdo pero est descripta una mayor prevalencia de sangrado
de aquellos que se encuentran en el colon derecho. Una vez identificado el orificio
diverticular sangrante puede hacerse tratamiento con inyeccin de adrenalina y

1194

coagulacin bipolar (figura 2), o bien la colocacin de un clip hemosttico (figura 3). La
tasa de recurrencia del sangrado de origen diverticular es del 14 al 38% luego del
primer episodio y cercano al 50% luego del segundo.

a) Sangrado activo

b) Post inyeccin con adrenalina y coagulacin bipolar

Figura 2: Teraputica endoscpica en sangrado de origen diverticular

a) Imagen endoscpica del divertculo

b) Traduccin angiogrfica

c) Colocacin de clip hemosttico

1195

d y e) Hemoclip colocado sobre el vaso intradiverticularcon cese del sangrado

Figura 3: Teraputica con clips de sangrado de origen diverticular

Las angiodisplasias se reconocen como lesiones vasculares arboladas, color rojo que
consisten en vasos ectsicos que irradian desde uno central (figura 4). Su tamao
generalmente vara entre los 2 y los 10 mm y un halo de mucosa plida puede verse a su
alrededor. Son ms frecuentes en el ciego y el colon ascendente (54%), seguido del colon
sigmoides (18%) y el recto (14%). Estas lesiones tambin pueden observarse en el
intestino delgado, pero en estos casos la clnica est ms relacionada con anemia
ferropnica o sangre oculta en materia fecal y muy raramente como hematoquecia. En
los casos en los que los pacientes reciben analgesia opioide puede disminuirse el flujo
mucoso con la consecuente desaparicin de la imagen caracterstica revirtindose con el
uso de naloxona. De todas maneras aunque esta experiencia est ampliamente descripta
en la literatura no se la utiliza de rutina. Se puede aplicar tratamiento con tcnicas de
coagulacin por contacto o inyeccin de esclerosantes como el polidocanol, pero en la
actualidad lo ms aceptado es la coagulacin con plasma argn, sobre todo teniendo en
cuenta la localizacin de las mismas en zonas donde la pared del colon es muy delgada.

1196

a) Angiodisplasia colnica

b) Sangrado de angiodisplasia

Figura 4: Angiodisplasias colnicas

Las neoplasias colnicas primarias o metastsicas son responsables del 10% de las
HDB en mayores de 50 aos, habitualmente el sangrado es en napa por la friabilidad de
los tejidos por lo que el rol de la endoscopia, como ocurre tambin en el caso de las
colitis, es meramente diagnstico. Otras lesiones que pueden ser diagnosticadas a travs
de la VCC son las relacionadas con el uso de AINES. Pueden presentarse como lceras
con bordes bien definidos con preferencia por el colon proximal e leon o mltiples
estenosis cortas del tipo de los diafragmas que son patognomnicas.
La colitis isqumica es otra entidad que habitualmente cursa con HDB y puede ser
diagnstico presuntivo cuando se observa mucosa edematosa y hasta ulcerada
especialmente en las zonas menos irrigadas del colon como el ngulo esplnico, el colon
derecho o la unin rectosigmoidea. Histolgicamente se reconoce necrosis y cambios
inflamatorios crnicos que obligan al diagnstico diferencial con las enfermedades
inflamatorias de intestino.
La rectitis actnica suele diagnosticarse slo con el antecedente del paciente y la
visualizacin de telangiectasias cerca de la zona irradiada; stas pueden ser aisladas o
confluentes y sobre mucosa colnica normal o edematosa y hasta ulcerada.
Se describen en la literatura diferentes tratamientos endoscpicos posibles, entre
ellos la aplicacin de lser neodynium-YAG, la cauterizacin bipolar o hasta monopolar,
pero en la prctica diaria la utilizacin de coagulacin con plasma argn es la ms
aceptada y difundida (figura 5). La gran mayora de los pacientes requieren ms de una
sesin de tratamiento, con un promedio de tres, y en la gran mayora de los casos se

1197

logra tanto la mejora clnica del sangrado como de la anemia con la consecuente
disminucin del nmero de transfusiones.

a) Rectitis actnica

b y c) 1 sesin de tratamiento con plasma argn

d) 2 sesin de plasma argn

e) Control postratamiento

Figura 5: Teraputica de la rectitis actnica con plasma argn

1198

Tambin podemos encontrarnos con una HDB luego de un procedimiento

endoscpico en el que se haya realizado una polipectoma. Puede tratase de una
hemorragia temprana, al momento de la polipectoma siendo un sangrado de origen
arterial producto de la inadecuada hemostasia aplicada en el procedimiento. En estos
casos pueden realizarse inyecciones con adrenalina o polidocanol, reenlazar el pedculo
remanente y aplicar correcta hemostasia, o colocar clips hemostticos hasta controlar el
sangrado. Cuando el sangrado es tardo ocurre hasta los 15 das posteriores al
procedimiento y se produce por la cada de la escara que resulta de la polipectoma.
Habitualmente en estos casos el sangrado se autolimita y slo se deben aplicar medidas
de sostn en ms del 70% de los casos. En caso de no cesar el sangrado se procede a
realizar una VCC para el correcto diagnstico y tratamiento.

a) Plipo pediculado

b) Reseccin con ansa

c) Sangrado del pedculo

1199

d) Colocacin de hemoclip

e) Cese del sangrado

Figura 6: Teraputica endoscpica del sangrado postpolipectoma o mucosectoma

Radiologa
El uso del colon por enema es nulo en casos de HBD, pero una radiografa simple de
abdomen debe realizarse siempre dentro de la evaluacin inicial del paciente para
descartar complicaciones como la perforacin colnica o para visualizar hallazgos
sugestivos de colitis isqumica o infecciosa avanzada como el signo de thumbprinting o
huellas digitales que traduce radiolgicamente la injuria transmural.
Centellograma con glbulos rojos marcados con tecnecio-99
Este mtodo diagnstico detecta un flujo mnimo de 0.1 a 0.5 mL/min por lo que es
ms sensible, pero menos especfico que la angiografa con un rango de deteccin del
sitio de sangrado que va del 24 al 91%. Muchas veces est indicado realizar otro estudio
ms especfico luego de un centellograma positivo, como una angiografa o incluso
estudios endoscpicos para localizar mejor el sitio de sangrado.
Angiografa
La angiografa tiene una especificidad del 100% y una sensibilidad del 30-47%.
Detecta sangrados mayores 1 mL/min. Cabe recordar que muchas veces las HDB son
intermitentes y de menor cuanta por lo que se limita la utilidad del mtodo. De todas
maneras, pueden encontrarse signos indirectos de lesiones posiblemente sangrantes
como el relleno temprano de una angiodisplasia o de la neovasculatura de una neoplasia,
pero el diagnstico firme de la etiologa del sangrado slo se logra visualizando la

1200

extravasacin del contraste hacia la luz, cosa que ocurre entre el 40 y el 78% de los
casos.
Las angiodisplasias sangrantes y las hemorragias diverticulares son los hallazgos ms
frecuentes. En el caso de las primeras se trata del gold standard para su diagnstico
evidenciando venas ectsicas de lento vaciado o simplemente pequeas venas que se
rellenan lentamente con el contraste.
El mtodo tiene la ventaja de no necesitar preparacin colnica previa y de tener la
posibilidad de realizar intervenciones teraputicas mediante infusiones de vasopresina
o embolizaciones selectivas. La primera es efectiva en al 90% de los casos de sangrado
diverticular o por angiodisplasias, pero la tasa de recurrencia luego de la infusin de
vasopresina es del 50%, muchas veces se requiere el ingreso a un rea de cuidados
intensivos, est contraindicado en pacientes con antecedentes coronarios y los efectos
adversos como dolor abdominal son frecuentes. En el caso de las embolizaciones se
utilizan microcoils, gelfoam o partculas de alcohol polivinlico con un xito diagnostico
que va desde el 44 al 91%. Habitualmente, las lesiones en ciego y colon derecho se
prestan menos para la embolizacin, como es el caso de las angiodisplasias que son tan
frecuentes en dichas localizaciones.
Complicaciones como hematomas en el sitio de puncin, ms raramente trombosis
arterial, embolizaciones y falla renal ocurren hasta en el 9% de los pacientes.
La angiografa debe reservarse para los pacientes que presentan un sangrado masivo
que dificulta tcnicamente la visualizacin endoscpica o aquellos que tienen sangrados
recurrentes o persistentes que no han logrado ser localizados mediante la VCC. Por eso
se considera que ambos mtodos son complementarios y el orden en el que deben
realizarse depende del paciente y de la institucin.
Ciruga
En la gran mayora de los casos las HDB se autolimitan o pueden manejarse con
teraputicas no quirrgicas, ya sean endoscpicas, angiogrficas o mediante un
anoscopio como en el caso de los sangrados hemorroidales.
La necesidad de ciruga se presenta ante pacientes hemodinmicamente inestables a
pesar de las maniobras de resucitacin instauradas. As es el caso de las colitis
isqumicas de causa no oclusiva que se presentan frecuentemente en pacientes con

1201

insuficiencia renal o aterosclerosis severa cuyo curso suele ser fulminante. Tambin
aquellos pacientes sin sitio de sangrado localizado y con ms de 6 unidades de glbulos
rojos transfundidos deberan ser considerados para la ciruga de urgencia.
La situacin ptima es llegar a la ciruga con el sitio de sangrado localizado para
poder realizar una colectoma segmentaria.

Cuadro 2
Manejo del paciente con hemorragia digestiva baja

HDB
Evaluacin inicial y resucitacin

Sangrado masivo

Sangrado moderado a severo

Angiografa de urgencia
+

Sangrado leve

Considerar HDA

Evaluacin ambulatoria

Colocar SNG
-

VEDA
Internacin
Observacin

Ciruga

Tto
VEDA
especfico

Preparacin colnica
VCC de urgencia

Tto

Inevaluable por sangrado

Angiografa/Centellografa
Evaluacin del ID

1202

Referencias
1- Wong Kee Song, L. M.; Baron, T. H. Endoscopic Management of Acute Lower Gastrointestinal
Bleeding. Am J of Gastroenterol 2008; 103: 1881-1887.
2- Farrel, J. J.; Friedman, L. S. Review article: the management of lower gastrointestinal bleeding.
Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 1281-1298.
3- Edelman, D. A.; Sugawa, C. Lower gastrointestinal Bleeding: a review. Sur Endosc 2007; 21: 514520.
4- Rockey, D. C. Lower Gastrointestinal Bleeding. Gastroenterol 2006; 130: 165-171.
5- Davila, R.; Rajan, E.; Adler, D. et al. ASGE Guideline: The role of endoscopy in the patient with lower
GI bleeding. Gastrointest Endosc 2005; 62 (5): 656-660.

1203

YEYUNOLEON
Dres. A. Inchauspe y A. Surez

Anatoma quirrgica
El yeyunoleon se inicia en el ngulo duodenoyeyunal (Treitz). Su longitud oscila
entre 4 y 9 metros (los proximales de yeyuno y los distales de leon). Dotado de
gran movilidad, lo recubre el peritoneo visceral en toda la circunferencia de las asas,
salvo en la entrada de vasos y nervios por el mesenterio, cuya raz, entre 20 y 50 cm, se
extiende desde el ngulo de Treitz hasta la regin ileocecal. Este es oblicuo hacia abajo y
hacia la derecha.
Su pared consta de cuatro capas, que de afuera hacia adentro son serosa-muscular
(longitudinal y circular), submucosa y mucosa. Esta ltima se dispone en pliegues
circulares vlvulas conniventes que se recubren de vellosidades entre 0,5 y 1,5 mm.
Estas vellosidades se constituyen de un eje conectivo-vascular (con arteria-vena y
linfticos) y llegan a aumentar la superficie intestinal 40 veces. La mucosa, a su vez, tiene
3 capas:
a) muscularis mucosae;
b) lmina propia; conectivo rico en: fibroblastos, macrfagos y plasmocitos;
c) epitelio con lmina basal.
En la base de implantacin de las vellosidades estn las criptas de Lieberkunn.
Esta consta de 5 tipos celulares:
a) celulares caliciformes (producen moco);
b) clulas de Paneth (grnulos secretorios; antimicrobiana?);
c) clulas enterocromafines, Kultchinsky, del sistema APUD;
d) clulas indiferenciadas;
e) clulas M (microfold, sensores inmunitarios).

1204

Las clulas se reproducen desde la base, y ascienden hasta el vrtice de las

vellosidades. All mueren en 3 a 4 das. Estas clulas, de ncleo basal y micro
vellosidades intraluminales, se llaman enterocitos. En sus microvellosidades existe una
membrana continua compuesta de 3 hojas: interna y externa (de material proteico),
medial (lipdica).
Por fuera de la externa, existe una glucoprotena dotada de un sistema enzimtico
(disacaridasas y dipeptidasas). Son importantes en el mecanismo de digestinabsorcin.
El sistema inmunitario gastrointestinal esta anatmicamente constituido por:
1) acmulos nodulares linfoides del tubo digestivo:
- placas de Peyer en leon;
- folculos linfoides en apndice (linfocitos B y T);
2) clulas dispersas en la mucosa (ms en la lmina propia)
- plasmocitos: secretan:
Ig A (80%)
Ig M (12-16%)
Ig G (2-4%)
As, vemos que el yeyunoleon es la mayor fuente de Ig A de nuestro organismo. La Ig
A secretada por plasmocitos pasa a la luz intestinal como un dmero (Sllg A) unida a la
protena J y acompaada por un complemento secretorio. Esto impide la adherencia
bacteriana a la capa epitelial.
En las placas de Peyer hay recirculacin de linfocitos: entran a ellas desde el capilar
venoso y luego pasan a la circulacin linftica y al conducto torcico, para volver al
torrente venoso.
Irrigacin
Depende de la arteria mesentrica superior, cuyas ramas se disponen en arcadas. Las
arterias se anastomosan entre s, dando arcadas que originan las arterias rectas, que
penetran en la pared intestinal. Las venas, paralelas a las anteriores, drenan al sistema
portal por la vena mesentrica superior.
El drenaje linftico cumple una importante funcin en la absorcin de grasas. Se
origina en el conducto linftico o lcteo de cada vellosidad, formando un plexo en la
lmina propia. De all parten conductos al retculo linftico submucoso, y de ste, a la red

1205

linftica subserosa. La linfa pasa por varios grupos ganglionares, hasta alcanzar los
dispuestos alrededor de la arteria mesentrica superior. De aqu drenan a la cisterna
magna, hasta desembocar en el confluente linfovenoso cervical.
Inervacin
Componente vagal (colinrgico)
a) Inervacin extrnseca
Componente simptico (adrenrgico)
b) Inervacin intrnseca plexo submucoso de Meissner (intramural)
plexo intermuscular de Auerbach.
Hay 3 niveles anatomofisiolgicos del control fisiolgico:
1) Sistema nervioso: extrnseco e intrnseco. Lo constituyen 3 vas: colinrgica;
adrenrgica; purinrgica (peptidrgica).
2) Sistema paracrino: son clulas de tipo endocrino, de localizacin difusa en la pared
intestinal, liberan hormonas de difusin local ante cambios ambientales.
3) Sistema endocrino: produce hormonas capaces de alcanzar la circulacin general.
Pueden tambin cumplir accin neurotransmisora.
Fisiologa yeyunoileal
Su misin principal: absorcin de nutrientes ingeridos (pre-digeridos por enzimas
salivales, gstricas y pancreticas HCL y bilis). Los mecanismos de absorcin incluyen:
a) Difusin pasiva: proceso que no consume energa. La transferencia de sustancias
ocurre en virtud de un gradiente electroqumico (como las membranas celulares son
lipdicas, solo las sustancias solubles en lpidos las atraviesan). Ocurre en todo el tubo
digestivo.
b) Difusin facilitada: proceso que implica la absorcin de una sustancia unida a un
transportador. No requiere energa y se cumple por gradiente electroqumico (es
especfico para ciertas sustancias). Se dispone en todo el intestino delgado.
c) Transporte activo: las sustancias son transferidas por un gasto de energa
metablica (ATP). Usa transportadores especficos: algunos se sitan en todo el intestino
delgado, y otros se localizan en un segmento especfico.
d) Pinocitosis: proceso en que las sustancias son captadas en una invaginacin de la
clula intestinal, llegando a ser una vacuola dentro de su citoplasma.

1206

Digestin y absorcin de nutrientes fundamentales

a) Hidratos de carbono
En la dieta aparecen como:
- polisacridos (50%): almidn, glucgeno;
- disacridos (40%): sucrosa, lactosa;
- el resto: monosacridos (glucosa, fructosa, galactosa)
Como el intestino solo absorbe monosacridos, las dems molculas deben
hidrolizarse. Este proceso se inicia con la amilasa salival (inhibida por CLH), contina
con la amilasa pancretica, hasta lograr maltosa, tiomaltosa y otros disacridos. Estos ya
son digeridos en el borde velloso del enterocito por enzimas que los convierten en
monosacridos (glucosa, galactosa). Estas ltimas se absorben por transporte activo; la
fructosa, por difusin facilitada. Esta absorcin tiene lugar por todo el intestino delgado.
b) Protenas
Su digestin se inicia en estmago por la pepsina; pero en su mayor parte ocurre en
duodeno por varias proteasas: tripsina, quimotripsina, elastasa, de origen pancretico.
stas se activan por la enteroquinasa duodenal y por la tripsina previamente activada.
En el borde velloso del enterocito, la actividad de aminopeptidasas y dipeptidasas
descomponen las protenas a pequeos pptidos y aminocidos libres. La mayora de
estos ltimos se absorben por transporte activo (L-aminocidos), mientras que algunos
lo hacen por difusin pasiva (D-aminocidos). Los dipptidos y tripptidos se absorben
tambin por transporte activo.
En resumen, las protenas absorbidas proceden de alimentos (50%); jugos digestivos
(25%) y clulas descamadas de mucosa enteral (25%).
La absorcin de protenas se cumple a lo largo de todo el intestino delgado.
c) Grasas
Los lpidos de la dieta, que incluye, entre otros, a los triglicridos de cadena larga
(cidos grasos de 12 carbonos). Su absorcin tiene dos fases:
- Intraluminal: hidrlisis por lipasa gstrica (10%) y lipasa pancretica (90%). Estas
actan en ambiente alcalino del duodeno. Dejan libres dos monoglicridos, que para
hacerse solubles forman micelas con sales biliares. stas, de 3 a 10 mu de dimetro, se
rompen al contactar con el borde velloso del enterocito. El monoglicrido entra por
difusin pasiva, siguiendo al cido graso. Las sales biliares se absorben en leon terminal
por transporte activo.

1207

- Intracelular: esterificacin de cidos grasos y monoglicridos, para formar

triglicridos. stos, al recubrirse con capa externa de colesterol, fosfolpidos y una Bprotena, forman los quilomicrones, de 0,2 a 0,3 u de dimetro. stos se drenan al
conducto lcteo de la vellosidad.
Los triglicridos de cadena corta y media tienen una absorcin ms sencilla. No
requieren accin de lipasa pancretica ni formacin de micelas. Se transportan como
cidos grasos por el sistema venoso portal, mas no aportan cidos grasos esenciales.
d) Vitaminas
Las liposolubles (A, D, E y K) requieren bilis y grasa absorbible para su transporte
transcelular. stas se absorben en los tramos superior y medio del intestino delgado. La
vitamina K se sintetiza por actividad bacteriana, por lo que la administracin oral de
antibiticos de amplio espectro erradica la microflora normal y afecta su absorcin.
De las vitaminas hidrosolubles, la B12, cido flico, cido ascrbico o vitamina C y
tiamina, se absorben por transporte activo. La riboflavina, piridoxina, niacina, cido
pantotnico y biotina, se absorben por difusin pasiva. La B12 se transfiere de una
protena de la dieta a una mucoprotena factor intrnseco secretada por las clulas
parietales de la mucosa gstrica. Al llegar al leon terminal el complejo se disocia,
absorbindose la B12 por pinocitosis.
Hormonas del tubo digestivo
Constituyen un sistema endocrino difuso, de clulas aisladas, del sistema APUD.
Existen:
1) Hormonas digestivas de circulacin general tambin presentes en SNC:
a) Gastrina: la producen clulas G antrales, del duodeno y yeyuno superior.
Estimula la secrecin cida gstrica y tiene accin trfica sobre la mucosa.
b) Colecistoquinina: descripta luego como pancreozimina, se produce en duodeno
y yeyuno superior (en las clulas l), al igual que en SNC, donde acta como
neurotransmisor. Contrae la vescula y estimula la secrecin enzimtica del
pncreas.
c) Secretina: la secretan clulas S del duodeno y yeyuno proximal. Estimula la
secrecin pancretica rica en bicarbonato y pobre en enzimas.
d) Polipptido pancretico: lo producen clulas PP del pncreas y poca cantidad
en duodeno y yeyuno proximal. Es antagonista de colecistoquinina (CCK).

1208

e) GIP (Pptido Inhibidor Gstrico): se origina en clulas K. Su mayor

concentracin se encuentra en yeyuno y menos en duodeno e leon. Tiene efecto
insulinotrpico sobre clulas B del pncreas. No es inhibidor de secrecin gstrica a
niveles fisiolgicos.
f) Motilina: producida por clulas enterocromafines, existe en duodeno, yeyuno e
leon. Estimula la contraccin gastrointestinal y aumenta la presin del esfnter
esofgico inferior.
g) Enteroglucagon: se descubre por inmunoreactividad en el tubo digestivo.
Aparece en leon distal y colon. Disminuye la motilidad intestinal y tiene accin
trfica sobre la mucosa. Se origina en clulas denominadas EG o L.
h) Neurotensina: producida en el leon (clulas N) y tambin en el SNC, donde es
neurotransmisor. Disminuye la secrecin y velocidad del vaciado gstrico.
2) Pptidos con accin local predominante (paracrina) sin niveles plasmticos
circulantes.
a) VIP (Pptido Intestinal Vasoactivo): distribuido por clulas desde el esfago
hacia el recto, tiene mayor concentracin en pared intestinal (plexo submucoso). Se
halla tambin en el SNC. Fuerte dilatador, estimula la secrecin gstrica e intestinal
e inhibe la pancretica. En altas concentraciones da diarrea acuosa, como en el
sndrome de Verner-Morrison. Los tumores que causan este sndrome se llaman
vipomas.
b) Somatostatina: inhibe la hormona de crecimiento. Es neurotransmisor y agente
inhibidor de diferentes hormonas digestivas (entre ellas la gastrina). La producen
las clulas D, en antro gstrico, duodeno y yeyuno proximal.
c) Bombesina: otro pptido de doble origen: intestinal y cerebral. Se elabora en el
antro gstrico y en el duodeno. Estimula la liberacin de gastrina, con
independencia del pH y contrae la vescula.
d) Encefalinas: a diferencia de las endorfinas (solo presentes en SNC), se
encuentran en el plexo de Auerbach. Secretan tambin en antro gstrico y duodeno,
particularmente.
e) Sustancia P: estimula la actividad motora gastrointestinal. Se encuentra en SNC
y tubo digestivo, adems de otros tejidos. Se secretan en plexo mientrico, a partir
de neuronas peptidrgica que emiten prolongaciones del plexo submucoso.

1209

Actividad motora del intestino delgado

sta hace posible el trnsito alimentario (en aproximadamente 72 minutos, entre 25
y 118 minutos). Depende de factores miognicos y neuroendocrinos.
Los tipos de actividad son:
Onda peristltica: contraccin propagada en direccin caudal.
Contracciones segmentarias: contracciones circulares, no progresivas.
Las contracciones son ms frecuentes en duodeno (12/min) que en leon (8/min). Un
marcapasos duodenal regula esta actividad rtmica de ondas lentas, sobre los que se
superponen potenciales de accin extemporneos.
Microflora del tubo digestivo
La poblacin bacteriana de la luz del tubo digestivo presenta inters quirrgico ya
que es fuente de contaminacin endgena al romperse la continuidad digestiva. En la luz
intestinal no hay grmenes al momento de nacer. Pero si es permeable, se coloniza
totalmente. A las pocas semanas ya se estabilizan las proporciones de bacterias que
ingresan por va oral. Cuantitativamente escaso en tubo digestivo alto, aumentan hacia
el leon terminal y colon, donde existe una elevada y peligrosa proporcin.
Hay dos tipos de flora:
Oral
Aerobios: bacteroides oralis
Anaerobios bucales: bacteroides oralis, melaninogenicus (se hallan hasta yeyuno)
Fecal
Predominio anaerobio: bacteroides fragilis
Predominio aerbico: escherichia coli (caracterstica de leon terminal y colon)
Factores limitantes de la proliferacin bacteriana:
- Barrera por acidez gstrica
- Motilidad propulsora

En estmago

- Elevado potencial de xido-reduccin

- Bacteriostasis local por inmunoglobulinas

yeyuno

En el colon aumenta la proliferacin bacteriana con:

- Potencial de xido-reduccin ms bajo
- Menor motilidad (estasis colnica).

1210

Densidad y tipo de microflora en el tubo digestivo:

- Esfago:

n de grmenes

flora oral ingerida.

- Estmago:

n de grmenes

transitorio por ingestin de alimentos

(104 a 105/ml)
(10 a 10/ml) se destruyen por jugo gstrico.
- Duodeno-yeyuno leon proximal: flora poco numerosa (104/ml)
Consiste en:
estreptococos anaerobios gram (+)
lactobacillus y anaerobios orales
- leon distal y colon: es por reflujo a travs de vlvula ileocecal de contenido
colnico.
Valores superiores a 106/ml en leon distal
En colon: 1010 a 1011/ml
Predominan anaerobios, en especial bacteroides fragilis y anaerobios gram (-),
escherichia coli.
Su riqueza bacteriana explica la necesidad de preparacin adecuada en
intervenciones en que se abra su luz.

1211

FSTULAS ENTEROCUTANEAS
Dr. D. E. Wainstein

Introduccin
Las fstulas enterocutneas representan una patologa grave que debe afrontar el
cirujano durante el ejercicio de su profesin. El tratamiento puede ser extremadamente
complejo y requiere de una intervencin multidisciplinaria adaptada para cada caso en
particular.
Se atribuye a las fstulas intestinales una mortalidad del 5 al 20%, cifra demasiado
elevada

si

tenemos en

cuenta

que

cirugas

de

gran

magnitud

como

la

duodenopancreatectoma, la hepatectoma o la esofaguectoma presentan tasas

inferiores al 10%. Adems, cuando la fstula coexiste con factores agravantes como la
sepsis y la desnutricin, la mortalidad asciende an mas y puede superar, a veces, el
60%.
En el presente captulo identificaremos las caractersticas de las fstulas en general y
su forma de presentacin; posteriormente se analizar el manejo de las fstulas
enterocutneas postoperatorias de alto flujo con una particular mencin al problema de
las fstulas enteroatmosfricas. Determinaremos tambin la seleccin y oportunidad de
aplicacin de los mtodos de diagnstico y tratamiento ms adecuados para este grupo
que, por su mayor frecuencia y alta morbimortalidad, merece especial atencin.

Definicin y caracterizacin
Se define a la fstula como una comunicacin anormal entre dos superficies
epitelizadas, es decir entre dos rganos huecos o bien entre un rgano hueco y la piel.
Cuando una de las reas comprometidas corresponde a la mucosa del tracto digestivo se

1212

denomina fstula gastrointestinal. Se trata de una estructura integrada, habitualmente,

por dos orificios y un trayecto intermedio. No obstante existen algunas variantes en las
que las superficies mencionadas se conectan solamente a travs de un orificio en comn.
Es el caso de las fstulas intestinales internas o el de las fstulas externas labiadas,
donde la mucosa del asa intestinal involucrada se halla visiblemente expuesta en la
superficie cutnea o bien, en una herida laparotmica.
Para identificar las caractersticas de una fstula deben considerarse esencialmente
tres aspectos: su anatoma, su etiologa y su fisiopatologa.

Anatoma
La anatoma de una fstula gastrointestinal depende de la ubicacin y caractersticas
de sus tres componentes esenciales: orificio de origen, trayecto y orificio de descarga.
Orificio de origen: de acuerdo al emplazamiento de la solucin de continuidad en las
distintas porciones del tubo digestivo sern: esofgicas, gstricas, duodenales,
intestinales o colorrectales. Sern laterales cuando interrumpen solo parcialmente la
continuidad intestinal o terminales cuando dicha interrupcin es completa.
Orificio de descarga: puede localizarse en otra vscera (fstula interna), en la piel
(fstula externa o enterocutnea) o en ambas (fstula mixta).
Trayecto: es la comunicacin entre los orificios de origen y descarga. Se las denomina
fstulas superficiales o profundas segn sea la longitud del trayecto mayor o menor de 2
cm, y simples o complejas de acuerdo con el formato del mismo. Dentro de las ltimas
estn las fstulas saculares, en las cuales existe una cavidad intermedia con drenaje
insuficiente y aquellas que presentan una variedad de comunicaciones tanto cutneas
como viscerales. Estos trayectos pueden tambin dar lugar a la formacin de abscesos
interviscerales, que agravan considerablemente el pronstico y son en ocasiones
difciles de reconocer.
Desde el punto de vista anatomopatolgico los trayectos fistulosos pueden ser de
aparicin reciente (agudos) o de evolucin prolongada (crnicos). En el primer caso, la
fstula no tiene tejidos propios y sus paredes estn compuestas por los rganos que
rodean al conducto, con tejido de granulacin en su recorrido tal como se ve en los
procesos inflamatorios. Se trata de una formacin precaria, permeable a la filtracin de

1213

lquido entrico. Las fstulas crnicas, en cambio, poseen una pared propia fibrosa, de
mayor solidez.
La informacin anatmica tiene importancia en el pronstico con respecto a la
posibilidad de cierre espontneo de una fstula tal como se observa en la tabla 1.

Tabla 1
Factores anatmicos que afectan la posibilidad de cierre espontneo
Favorables

Desfavorables

No hay absceso contiguo

Absceso contiguo

Flujo distal libre

Obstruccin distal

Intestino adyacente sano

Intestino adyacente enfermo

Continuidad intestinal
conservada

Dehiscencia completa

Defecto < 1 cm

Defecto > 1 cm

Duodenal terminal

Duodenal lateral

Yeyunal

Ileal

Etiologa
El 75 a 90% se presentan como una complicacin postoperatoria con una incidencia
de 0,8 a 2% de las cirugas abdominales, aunque con el aumento de la expectativa de
vida y el avance de la ciruga sobre patologas ms complejas cabra esperar un
incremento en su frecuencia.
Un porcentaje menor se debe a otras causas no quirrgicas: enfermedades
inflamatorias agudas (ej.: apendicitis, diverticulitis) o crnicas (Crohn, TBC), tumores del
aparato digestivo, radiacin, traumatismos abdominales, isquemia intestinal y otros.

1214

Fstulas enterocutneas postoperatorias

A partir de este punto nos referiremos a un grupo particular de fstulas. Nos
ocuparemos de las fstulas externas, ya que en el caso de las fstulas digestivas internas
queda claro que el tratamiento, cuando son sintomticas, es siempre quirrgico y
depende de la enfermedad subyacente. En el aspecto etiolgico analizaremos las fstulas
postoperatorias por ser stas las ms frecuentes y porque requieren de un manejo
comn independientemente de la enfermedad de base.

Fisiopatologa
La solucin de continuidad en el tubo digestivo puede acarrear diversas
consecuencias que dependen principalmente del volumen y el destino del lquido
entrico extravasado.
Complicaciones relacionadas con la forma de presentacin:
1.

Cuando la prdida de lquido intestinal se difunde y se acumula libremente

dentro del abdomen, desarrollar rpidamente una peritonitis.

2.

Si la salida del lquido intestinal no tiene escape al exterior y es de escasa

magnitud quedar atrapada en los distintos espacios intraperitoneales conformando

uno o ms abscesos.
3.

Ya se ha mencionado que, cuando la extravasacin se vuelca a otro sector del

tubo digestivo a travs de una solucin de continuidad en este ltimo, se establece una
fstula interna.
4.

Finalmente, cuando el material entrico aflora en la piel se establece una fstula

enterocutnea.
Se observa entonces que la fstula enterocutnea tiene un origen comn con otras
complicaciones relacionadas con la perforacin intestinal y puede coexistir con ellas.
Este concepto debe tenerse presente ya que hace al pronstico y el tratamiento puede
variar sustancialmente segn se presente sola o junto a otra de la complicaciones
mencionadas (Figura 1).

1215

Peritonitis

Perforacin intestinal

Fstula enterocutnea

Fstula interna

Absceso

Figura 1: La perforacin intestinal puede originar distintas complicaciones que pueden coexistir

Complicaciones relacionadas a la prdida de lquido entrico:

Se define una fstula de alto o bajo flujo segn sea el volumen excretado mayor o
menor a 500 ml en 24hs. luego de, al menos, un da de ayuno. La prdida del contenido
intestinal provoca una serie de perturbaciones orgnicas mltiples que varan en
cantidad y gravedad segn la magnitud del mismo.
La primera consecuencia que se presenta en el paciente portador de una fstula
enterocutnea de alto flujo es el desequilibrio del medio interno cuya gravedad es
proporcional al volumen de la prdida. Las alteraciones hidroelectrolticas
comprometen principalmente los niveles de sodio, potasio, cloro, magnesio y zinc entre
otros, provocando deshidratacin y severos disturbios metablicos.
La prdida de nutrientes a travs del orificio intestinal sumado a otros factores como
la disminucin de la ingesta, y el hipercatabolismo asociado a la sepsis, genera
desnutricin. Esta situacin es sumamente preocupante sobre todo en los que se
presentan con un grado variable de hipoproteinemia previo al evento que provoc la
fstula. Las consecuencias metablicas de todos estos eventos son la prolongacin del
leo postoperatorio, el aumento de la probabilidad de dehiscencia de la herida, la
disminucin de la funcin muscular, el aumento del riesgo de infecciones tanto locales
como sistmicas, las complicaciones crecientes relacionadas con la hospitalizacin y
consecuentemente, el aumento de la mortalidad.

1216

El contenido entrico derramado compromete la integridad de los distintos planos de

la pared abdominal e impide la cicatrizacin. Comienza con una dermatitis por irritacin
qumica, seguida rpidamente de infeccin del resto de los planos celular y
msculoaponeurtico que, de no controlarse rpidamente, puede culminar en la
destruccin parietal. En las fstulas de la porcin alta del tubo digestivo predomina la
accin qumica sobre la bacteriana, inversamente a lo que sucede en las fstulas bajas.

Figura 2: Fstula superficial con dermatitis periorificial

La sepsis es una regla con escasas excepciones en estos pacientes. Este factor reduce
notablemente la posibilidad de cierre espontneo del orificio fistuloso y constituye el
primer factor pronstico de mortalidad con una incidencia que oscila entre el 75-85%.
Reber y col. informaron acerca del cierre espontneo de las fstulas del tubo digestivo en
el 90% de los pacientes en el plazo de un mes, una vez controlada la infeccin
subyacente. En cambio, cuando el proceso infeccioso no pudo ser suprimido se constat
el cierre sin ciruga solamente en el 6% de los casos, y la mortalidad acompaante fue
del 85%.
La interaccin biolgica entre las defensas orgnicas y la agresin bacteriana,
originada en la fuga de lquido entrico, se manifiesta de diversas formas: a) peritonitis
difusa; b) absceso intraabdominal; c) infeccin parietal; d) localizacin extraabdominal.
En este ltimo punto cabe destacar que la sepsis por catteres intravenosos, la flebitis,
las neumopatas, y las infecciones de vas urinarias, entre otras, son hechos muy
comunes en pacientes fistulizados.

1217

Finalmente, los trastornos psicolgicos que suelen sucederse no deben ser

menospreciados. Muchos pacientes, cursando postoperatorios de cirugas programadas
con expectativa de una recuperacin rpida, son sorprendidos por una inesperada y
desagradable complicacin como lo es la salida de lquido intestinal a travs de la pared
abdominal. El cambio hacia la perspectiva de un tratamiento arduo y prolongado
incluyendo la posibilidad de nuevas operaciones provocar inevitablemente un cuadro
depresivo difcil de revertir. Adems, en la medida en que se agrava la desnutricin se
agrega un componente neurolgico al disminuir la disponibilidad de aminocidos
precursores de los principales neurotransmisores cerebrales. Esto profundiza la
depresin, y provoca un estado de embotamiento mental y apata, situacin que dificulta
aun ms la posibilidad de afrontar el tratamiento necesario para superar esta
complicacin.
Todas estas alteraciones actan de manera sinrgica provocando un deterioro rpido
del paciente y complican cualquier intento de curacin.

Factores predisponentes
Muchos pacientes, ya sea debido a la enfermedad subyacente (neoplasias, SIDA) o
bien por una mala condicin socioeconmica llegan a la consulta con un alto grado de
desnutricin. En la medida en que la urgencia de resolucin del caso lo permita, debera
diferirse la operacin hasta lograr un adecuado restablecimiento nutricional. Hemos
sealado que la hipoproteinemia, entre otros efectos perjudiciales, reduce la actividad
fibroblstica retrasando el proceso de cicatrizacin tanto de las heridas laparotmicas
como de las suturas intestinales. La misma condicin que dificulta la resolucin
espontnea de la fstula favorece su aparicin cuando se halla presente en el enfermo
previo a una intervencin quirrgica. Las fstulas provocadas por fallas en el proceso de
cicatrizacin suelen aparecer pasados los seis a ocho das del acto quirrgico. Otro factor
es la infeccin de la cavidad abdominal, proceso que dificulta la cicatrizacin de los
tejidos suturados favoreciendo las fugas anastomticas y facilitando tambin las
dehiscencias laparotmicas las cuales a su vez exponen al intestino predisponiendo su
perforacin.
En un paciente con el antecedente de operaciones mltiples o procesos peritoneales,
la posibilidad de hallar las vsceras ntimamente adheridas conformando una peritonitis
1218

plstica es, naturalmente, muy elevada y conlleva un alto riesgo de lesin intestinal en
una eventual ciruga. La aparicin de una fstula tambin depende del acto quirrgico:
anastomosis a tensin, desvitalizacin de cabos intestinales, nudos escasa o
excesivamente ajustados, y lesiones inadvertidas, entre otros, son aspectos tcnicos que
promueven, en el postoperatorio inmediato, la extravasacin de lquido entrico. Por
otra parte, la implementacin de estrategias como suturar sobre intestino enfermo, o la
colocacin de una malla protsica en contacto directo con las vsceras tambin
constituyen eventos causales de esta complicacin.
Cuando una fstula digestiva aparece precozmente, la relacin con la calidad del acto
quirrgico es altamente probable.

Clnica
El primer indicio que suele preceder a la aparicin de una fstula es una lenta y
dificultosa recuperacin postquirrgica. El leo prolongado con dolor y distensin mas
fiebre y oliguria corresponde inicialmente al cuadro clnico de una sepsis con foco
abdominal. La flogosis y supuracin de la herida quirrgica son signos premonitorios de
la salida ulterior de lquido entrico, sea por los tubos de drenaje o directamente por
ella, confirmando la existencia de una solucin de continuidad en el tubo digestivo. La
ingesta de un colorante como el azul de metileno puede ser de utilidad para certificar
rpidamente el diagnstico.
Una vez establecida la fstula y de acuerdo con sus caractersticas anatomofisiolgicas
se

presentarn

paulatinamente

manifestaciones

clnicas

del

desequilibrio

hidroelectroltico, desnutricin y sepsis. El derrame de material entrico engendrar

una infeccin parietal severa y una dermatitis qumica habitualmente muy dolorosa.

1219

Tabla 2
Clnica del paciente con fstula enterocutnea posoperatoria
- Malestar general
- Hipertermia
ANTES

- Dolor abdominal
- Distencin
- Supuracin de pared
DIAGNSTICO

DESPUS

Dermatitis

Trastornos hidroelectrolticos

Infeccin

Sntomas de desnutricin

Diagnstico
Para seleccionar el tratamiento ms adecuado es necesario un conocimiento acabado
tanto de la condicin clnica del paciente como de las caractersticas locales de la lesin.
Evaluacin general:
Se debe realizar una meticulosa anamnesis y un prolijo examen fsico. Si el enfermo
procede de otro centro se investigar acerca de enfermedades subyacentes y la
patologa que motiv la ciruga, prestando especial atencin a operaciones previas y al
detalle de los procedimientos efectuados. Asimismo, se revisarn los estudios por
imgenes que hayan sido realizados previamente.
Inicialmente, el paciente experimenta una disminucin importante en el volumen
circulante, con dficit de agua, electrolitos, y trastornos cido-base, lo que se traduce en
hipoxia por hipoperfusin. Por ello es de suma importancia el monitoreo del balance
hidroelectroltico y del estado cido-base. El grado de dficit causado es directamente
proporcional al volumen y composicin del lquido exteriorizado por lo que deber ser
analizado para medir correctamente los requerimientos. Es importante sealar que las
prdidas no deben ser homologadas con la composicin normal relativa a la situacin
1220

anatmica del orificio de la fstula ya que, tanto la aceleracin del trnsito como el leo,
suelen acompaar a esta complicacin modificando significativamente la composicin
del material efluente.
Es igualmente importante una evaluacin inicial del estado nutricional cuyo objetivo
ser adquirir informacin para la provisin de nutrientes y para valorar posteriormente
la respuesta al tratamiento. La recuperacin en este aspecto ser indispensable para
lograr el cierre de la fstula ya sea con tratamiento conservador o quirrgico. La
medicin de los valores de albmina y la variacin ponderal deben ser actualizados,
aunque el primero puede modificarse significativamente debido a la respuesta
inflamatoria. Se considera como severamente desnutrido al paciente que posee una
albuminemia inferior a 3 g/dl y una prdida de peso mayor al 20% del terico. Algunos
estudios asignan similar importancia a los niveles de pre-albmina, colesterol y
transferrina. Pese a que los indicadores humorales han sido tomados como principal
referencia en la evaluacin nutricional se acepta actualmente que los mismos
proporcionan una informacin incompleta por lo que deben ser complementados con
parmetros antropomtricos y criterios subjetivos.
Ante la existencia de sepsis se debe buscar, teniendo en cuenta el antecedente
quirrgico, un foco abdominal preferentemente mediante tomografa computada (TC).
Este debe ser siempre el primer estudio imagenolgico en un paciente fistulizado ya que
la constatacin de lquido libre en abdomen o de mltiples colecciones inhiben toda
posibilidad de xito con tratamiento conservador. Pero tambin se tendr en cuenta, tal
como sucede en ms del 50% de los casos, la probabilidad de infeccin extrabdominal
dentro de las cuales la sepsis por contaminacin del catter central es la ms frecuente
seguida de infeccin respiratoria, urinaria y otras. Por ltimo, en pacientes con mltiples
reoperaciones la peritonitis terciaria debera tambin ser descartada. Si luego de
realizar los estudios correspondientes no se puede detectar el foco deberemos
considerar la posibilidad de la existencia de abscesos interasas. Lynch y col. hallaron
abscesos intraabdominales no diagnosticados por imgenes en un 50% de 204 pacientes
operados por fstulas enterocutneas . Estos pueden ser mltiples, de pequeo tamao y
estar ubicados en un abdomen con gran alteracin anatmica producto de una o ms
operaciones anteriores. Ante esta situacin la efectividad de la TC disminuye
sensiblemente y podra tener indicacin entonces una laparotoma exploradora.

1221

Evaluacin de las caractersticas locales de la fstula:

Una vez establecida la fstula es necesario conocer, en primera instancia, si el lquido
entrico que sale del orificio interno se exterioriza en su totalidad o parte del mismo
queda dentro de la cavidad abdominal ya sea libremente, en forma de absceso o cavidad
intermedia. Tambin es preciso saber si existe algn cuerpo extrao o tumor que,
actuando directamente sobre la fstula o provocando obstruccin intestinal, impidan el
cierre y hagan intil cualquier intento de tratamiento conservador.
La TC y la ecografa, cada una con sus respectivas ventajas y limitaciones, son los
estudios que mejor nos proveern de esta informacin. La fistulografa tiene especial
importancia en las fstulas profundas porque la inyeccin del contraste hidrosoluble a
travs del orificio externo muestra el trayecto hasta el tubo digestivo aportando
informacin acerca de la anatoma: longitud, cantidad y forma del trayecto, sitio de
origen y cavidades intermedias. Puede detectar obstrucciones distales y la existencia de
cuerpos extraos. En el caso de las fstulas superficiales como las enteroatmosfricas,
dicho estudio en conjunto con el trnsito intestinal y el colon por enema pueden brindar
informacin complementaria mostrando el estado del resto del tubo digestivo, lo que es
importante para la estrategia teraputica, especialmente en lo que hace a las distintas
opciones de alimentacin por va enteral y finalmente para planificar la reconstruccin
quirrgica de la continuidad intestinal.

B
Figura 3: Fistulografa: A) Fstula ileal profunda con cavidad intermedia. B) Fstula superficial de
intestino delgado, donde se aprecia la distancia entre la lesin y la ileostoma, informacin
importante para la posterior estrategia quirrgica

1222

Finalmente, tanto la endoscopia digestiva alta como la baja pueden ser utilizadas en
algunas situaciones para completar la informacin anatmica y etiolgica de la fstula
teniendo, en casos muy seleccionados, posibilidades teraputicas.

Fstulas enteroatmosfricas
En los ltimos aos se ha identificado como fstulas enteroatmosfricas (FEa) a un
subgrupo de fstulas enterocutneas que se desarrollan en un abdomen abierto. Se trata
de lesiones generalmente superficiales, de alto flujo y rodeadas de vsceras o tejido de
granulacin; caractersticas que dificultan su manejo y reducen la posibilidad de cierre
espontneo.

Figura 4: Las FEa son lesiones superficiales, frecuentemente mltiples y estn rodeadas de vsceras
o tejido de granulacin

Etiologa
Las patologas que requieren inicialmente del abdomen abierto y contenido (AAC),
como la ciruga del control del dao en trauma, o aquellas que necesitan de dicho
recurso teraputico por evolucionar en el posoperatorio inmediato con sepsis
abdominal, hemoperitoneo o sndrome compartimental son causas directas o indirectas
de FEa. En este aspecto, peritonitis graves, eventraciones gigantes, ciruga colnica de
urgencia y necrosis pancretica, figuran en nuestra casustica, de manera similar a otras
series, como las patologas que ms frecuentemente dan lugar a FEa. Pero tambin
completan la lista diferentes eventos quirrgicos cuya resolucin impresiona en primera
instancia alejada de la probabilidad de una complicacin tan grave: apendicitis aguda,
colecistectoma laparoscpica, y procedimientos gineco-obsttricos, entre otros (Tabla
3).

1223

Tabla 3
Patologa primaria relacionada con FEa
Patologa

Diverticulitis

16

Pancreatitis

14

Eventracin

14

Ca de colon

12

Trauma abdominal

10

Apendicitis

Otras

13

26

TOTAL

50

100

Adems de los factores predisponentes comunes a toda fstula intestinal, existen

componentes propios del AAC que pueden tambin desencadenar la complicacin
fistulosa. Las adherencias vscero-viscerales y vscero-parietales, inevitables en mayor o
menor medida luego de una exploracin abdominal, as como la firme adherencia con las
mallas protsicas pueden provocar, ante maniobras de Valsalva, desgarro del intestino y
as favorecer la solucin de continuidad de las mismas. La desecacin de las vsceras
expuestas y la irritacin mecnica de la serosa, producto las curaciones frecuentes,
habitualmente necesarias en estos casos, son en mayor o menor medida eventos
traumticos que tambin promueven dicha complicacin.
El impacto de tantos factores predisponentes vara en las distintas series publicadas.
Es as que se han reportado tasas de incidencia ampliamente variables de entre el 4 y
75% de fstulas digestivas en el abdomen abierto. Sucede lo mismo cuando se intenta
determinar la mortalidad de esta complicacin con tasas que oscilan entre el 6 y el 60%.
Cualquiera sea la cifra que se tome habr de tenerse en cuenta que en el abdomen
abierto, la fstula externa es una complicacin altamente probable, grave y costosa.

1224

Prevencin
Dada la gravedad de una FEa es sumamente importante implementar medidas
durante y despus del acto quirrgico que minimicen la posibilidad de aparicin de las
mismas.
En la operacin
- Evitar la sobreindicacin del AAC: la tcnica del abdomen abierto fue
ampliamente difundida durante los aos 80 con el objeto de realizar
reoperaciones programadas cada 48 hs a fin de evitar el desarrollo de sepsis
abdominal. Sin embargo, luego de una primera etapa de entusiasmo por esta
nueva estrategia, fueron varias las series publicadas que mostraron un alto
porcentaje de hallazgos negativos en las sucesivas relaparotomas y, adems,
exhiban alto ndice de cierres definitivos tempranos. Este aparente xito no
haca ms que demostrar un exceso en la indicacin de una tctica con alto
riesgo de complicaciones graves. Hoy en da se recomienda una cuidadosa
seleccin de aquellos casos cuya pared abdominal no puede cerrarse sin
tensin o con alta probabilidad de requerimiento de una nueva laparotoma.
- Cubrir las vsceras con epipln cuando esto es posible, evitando la exposicin
visceral, reduce significativamente la probabilidad de perforacin intestinal.
Cuando no existe epipln debern extremarse esfuerzos para evitar que las
suturas intestinales queden en la superficie de la cavidad abdominal en
contacto con el exterior y/o con mallas protsicas.

Figura 5a: La FEa se asocia frecuentemente con mallas protsicas

- Respecto del tipo de cierre abdominal temporario, se han propuesto mltiples

alternativas en busca de aquellas con mejores resultados en trminos de

1225

contencin visceral, facilidad de manejo, menos complicaciones y cierre

definitivo. Entre ellas, figuran mtodos clsicos como las mallas protsicas,
Bogot, parche de Wittman, cierre con piel, packing, suturas de retencin
dinmica y otros ms modernos como las distintas variantes de contencin y
aspiracin con presin subatmosfrica. Si bien se ha observado una gran
difusin del tratamiento con vaco en los ltimos aos no se ha podido
constatar resultados concluyentes en favor de alguno de los mtodos
propuestos ya que la gran cantidad de variables en las distintas series
dificultan la posibilidad de estudios comparativos.

Figura 5b: Ejemplos de cierre abdominal temporal en AA: A) Parche de Wittman, B) Bogot, C)
SIVACO

En el posoperatorio
- Es fundamental el manejo adecuado del balance hdroelectroltico desde el
mismo momento en que el enfermo arriba a la UTI. La hiper-resucitacin
conduce a un edema generalizado que involucra adems a la pared del
intestino y el mesenterio, lo que aumenta la presin abdominal, inmoviliza las
asas y provoca isquemia, comprometiendo as la normal cicatrizacin de
suturas y anastomosis intestinales.
- Existe actualmente amplio consenso en que la incidencia de FEa es
directamente proporcional al nmero de reexploraciones abdominales; por lo
tanto, se recomienda limitar las mismas a casos de extrema necesidad como la
confirmacin o fuerte sospecha de lquido libre, recurriendo en cambio a los
procedimientos percutneos o laparotomas dirigidas en caso de colecciones
localizadas.

1226

- Manejo adecuado de la herida: se trata de curaciones complejas que requieren

criterio mdico, experiencia en el manejo del AA y un seguimiento diario.
Muchas veces, es posible advertir la inminencia de una perforacin al observar
el afinamiento del tejido de granulacin y de la pared del intestino. Un cambio
oportuno del tipo de curacin podra en algunos casos revertir dicha situacin
por lo que el seguimiento por un grupo acotado de profesionales es esencial.
Shecter (2006) subraya que el libre acceso a un AA por todos los miembros de
un servicio de ciruga y enfermera es casi siempre una garanta para la
formacin de fstulas.
- Aplicacin juiciosa del SIVACO: el empleo de presin subatmosfrica ha sido
ampliamente difundido en los ltimos aos tambin en el manejo AAC por su
efectividad en la contencin visceral, en la absorcin de secreciones y abscesos
comunicados con la superficie, por minimizar la retraccin fascial y por
permitir lavados y curaciones profundas sin tener que remover mallas
protsicas a las que se las asocia fuertemente con el desarrollo de FEa. Sin
embargo, reportes recientes recomiendan precaucin en el uso del
mencionado mtodo. Niveles de presin superiores a los sugeridos (80 a 150
mmHg), decbito de la cnula de aspiracin en contacto con las vsceras,
utilizacin de texturas inadecuadas y especialmente la implementacin del
mtodo por personal con experiencia insuficiente en el manejo del AAC
pueden terminar provocando la perforacin entrica que desde un comienzo
se pretenda evitar.
- El cierre temprano de la pared abdominal, cuando es posible, es el gesto
quirrgico deseable para cerrar definitivamente la posibilidad de fstulas as
como del resto de complicaciones locales inherentes al AAC. En series
compuestas mayormente por casos de AAC en el contexto de la ciruga del
control del dao es una solucin aplicada en un alto porcentaje de casos. Sin
embargo en pacientes que sufrieron peritonitis grave, el cierre definitivo
temprano de la pared abdominal es menos probable. Para ello la seguridad de
haber erradicado todo foco sptico abdominal requiere a veces varias semanas
y hasta tanto ello no suceda, la indicacin de dicha ciruga podra ser
apresurada.

1227

- Finalmente, en un estudio realizado por Collier y col. (2007) en pacientes con

AAC, los investigadores hallaron que la alimentacin enteral temprana result
en un nmero significativamente menor de FEa que cuando se comienza
tardamente con la misma (9% vs 26%). De todas maneras las conclusiones de
dicho estudio estn limitadas por el diseo retrospectivo y el pequeo tamao
de la muestra.

Tratamiento
En su Relato para el Congreso Argentino de Ciruga (1975), Carpanelli deca no
existen fstulas digestivas externas sino pacientes que las padecen. Esto implica que los
problemas que se plantean en cada uno de ellos son distintos y deben resolverse en
forma individual. Existen diferencias en cada caso referidas a la edad, caractersticas
etiolgicas, anatmicas y fisiopatolgicas de las fstulas, condicin clnica, infectolgica y
nutricional del paciente, enfermedades asociadas, complicaciones, tiempo de evolucin,
tratamientos previos y otras. De all surge la dificultad para dictar normas rgidas de
tratamiento.
No obstante est claro que la ciruga en pacientes con sepsis, desnutricin y/o
desequilibrio hidroelectroltico aumenta el nmero de recidivas y muertes. La
resolucin quirrgica de principio solo est indicada entonces ante situaciones
particulares, fuera de las cuales el tratamiento inicial debe ser conservador.
Tratamiento conservador
El tratamiento conservador de una FEC puede variar en funcin del criterio de cada
mdico, pero se basa en principios comunes:
1. Corregir el desequilibrio hidroelectroltico.
2. Mejorar el estado nutricional.
3. Combatir la sepsis.
4. Controlar el flujo de la fstula y proteger la herida.
5. Aguardar la posibilidad del cierre espontneo o realizarlo mediante ciruga.

1228

1. Si un paciente no es correctamente reanimado en esta etapa, la historia natural de

una FEc, y especialmente si es de alto flujo, es deshidratacin, alteraciones
hidroelectrolticas,

deficiencias

nutricionales,

sepsis,

insuficiencia

renal,

falla

multiorgnica y finalmente la muerte. Las prioridades en esta etapa son: restitucin de

volumen intravascular y correccin de prdidas hidroelectrolticas, as como
alteraciones cido-base: altas cantidades de cristaloides son necesarias para corregir el
dficit de lquido y recuperar un volumen sanguneo efectivo. Es sumamente importante
la medicin de todos los ingresos y egresos hdricos as como su composicin
electroltica, para un correcto balance. La estimacin frecuente del estado
hemodinmico, ya sea con mediciones estticas (presin venosa central, etc.), o
dinmicas derivadas de la curva de presin arterial, as como los parmetros clnicos de
hidratacin, son fundamentales para una adecuada reposicin volmica. El volumen de
soluciones dextrosadas debe ser balanceado con la administracin de nutricin, ya sea
enteral o parenteral, para mantener un equilibrio entre las necesidades energticas del
paciente, y su glucemia, no superando 150-180 mg/dl. No existe consenso con respecto a
los niveles ideales de hemoglobina en estos pacientes, pero evaluando riesgo-beneficio
varios autores consideran adecuado cifras cercanas a 8-9 g/L. Los niveles de los
distintos electrolitos deben ser corregidos a valores sricos normales, por medio del
aporte endovenoso de las sales correspondientes.
2. El soporte nutricional vigoroso desde un principio es obligatorio en un paciente
con FEc de alto flujo. La grave patologa primaria que lo llev a esta condicin, la
exposicin visceral y la imposibilidad de una ingesta adecuada por un tiempo
seguramente prolongado as lo demandan si se quiere sostener el estado nutricional y
evitar todava ms complicaciones metablicas e infecciosas. El tipo de soporte
nutricional a emplear variar en funcin de la caractersticas anatmicas y fisiolgicas
de la lesin, estado clnico del enfermo, expectativas de lograr el cierre espontneo,
recursos disponibles, del criterio del equipo tratante y finalmente de la respuesta a la
estrategia teraputica implementada.
Las diferencias entre la NP y AE as como los beneficios y limitaciones son bien
conocidos (Tabla 4). Ambos son recursos complementarios cuya implementacin
depende de la evolucin del enfermo y su fstula.

1229

Tabla 4
Diferencias entre NP y AE
Nutricin parenteral

Alimentacin enteral

No incrementa el dbito

Puede aumentar el dbito

Sepsis por catter, disfuncin

heptica, hiperglucemia

Alteracin del trnsito

intestinal, regurgitacin,
aspiracin

Prcticamente sin
contraindicaciones.

Contraindicacines: alto dbito,

intestino corto, diarrea

Requiere personal entrenado

Fcil implementacin

Mayor costo

Menor costo

En una fase inicial (Etapa 1) el paciente se halla en perodo de estabilizacin. Es

urgente restablecer en primer trmino el equilibrio hidroelectroltico y reducir al
mximo posible el dbito de la fstula a fin de limitar la prdida de nutrientes, minimizar
el dao de la herida por el contacto con el efluente y valorar el dbito basal con el objeto
de monitorear luego la respuesta al tratamiento, para lo cual es menester el reposo
intestinal. El soporte nutricional en esta fase debe ser exclusivamente por va parenteral
mediante el acceso a travs de una vena central por puncin de la yugular interna o la
subclavia, y deber iniciarse una vez alcanzada la estabilidad hemodinmica e
hidroelectroltica

del

enfermo.

La

opcin

inicial

es

administrar

soluciones

convencionales de aminocidos y glucosa con una oferta calrica de entre 25 a 30

kcal/kg/da. Sin embargo, el reemplazo de hasta un 40% del aporte de caloras mediante
soluciones glicdicas por emulsiones de lpidos es una alternativa interesante a fin de
reducir la intolerancia a la glucosa. Dichas emulsiones constan de triglicridos de cadena
mediana y cadena larga, con o sin la adicin de cidos grasos Omega-3 u Omega 9. En el
pasado era comn recomendar hasta 50 kcal/kg/da, pero la incidencia de
complicaciones metablicas aumentaba marcadamente con semejante valor. La oferta
de protenas debe oscilar entre 1,0 a 1,5 g/kg/da y puede ser mayor en aquellos
pacientes que tienen fstulas de alto flujo. Electrolitos, vitaminas y oligoelementos se
agregan a la solucin de acuerdo con las recomendaciones habituales pudiendo tambin

1230

incrementarse significativamente si las prdidas son de gran magnitud. Existen casos

extremos como las FEc mltiples donde la va parenteral es la nica viable. Por otra
parte algunos autores, como Vischers (2008), proponen mantener la NP como nico
soporte nutricional en tanto exista perspectivas de cierre espontneo de la lesin. Sin
embargo, hay amplio consenso en que para la mayora de los casos, una vez estabilizado
el paciente y el dbito de la fstula se halla bajo control, debe introducirse la
alimentacin enteral (AE) y reducir progresivamente hasta suprimir completamente la
NP, en la medida en que sea posible completar las necesidades nutricionales solamente
por va de la primera y sin perder el control del dbito de la fstula. La nutricin enteral
es ms fisiolgica, menos costosa y permite el mantenimiento del trofismo intestinal, la
modulacin de la respuesta inmune evitando as la translocacin bacteriana. Por otra
parte, la va enteral podra ser la nica posible cuando la NP no est disponible o se halla
contraindicada por dificultad de accesos vasculares, infeccin, mltiples canalizaciones
anteriores o disfuncin heptica.
Existen en el mercado distintos tipos de frmulas polimricas, semi-elementales y
elementales que sern indicadas segn la capacidad de absorcin del intestino en cada
caso en particular. En caso de no poder completar los requerimientos nutricionales por
va enteral, se mantendr una combinacin de ambas modalidades. Evenson y Fischer
(2006) sealaron que aunque no se logre completar los requerimientos nutricionales, la
integridad de la mucosa intestinal as como su funcin hormonal e inmunolgica y la
sntesis heptica de protenas se preserva con la administracin por va enteral de al
menos el 20% del valor calrico requerido. Las opciones de alimentacin por esta va
incluyen: sonda nasoyeyunal, gastrostoma o yeyunostoma y fistuloclisis. La eleccin de
la va de administracin depender del tipo y localizacin anatmica de la lesin. En el
caso de fstulas altas, el extremo de la sonda se ubicar varios cm distales al orificio
intestinal de la lesin a fin de evitar el reflujo alimentario. Por el contrario, cuando la
fstula es ileal o colnica dicha sonda deber estar emplazada en estmago o yeyuno
proximal a fin de aprovechar al mximo la superficie absortiva del intestino. Resulta ms
problemtico el manejo nutricional cuando se trata de fstulas yeyunoileales,
emplazadas en el segmento medio del tubo digestivo. Una alternativa que despert
entusiasmo hace algunos aos consisti en recolectar, filtrar y reinfundir a travs de la
vertiente distal de la fstula, el alimento y las secreciones gastrointestinales que se
exteriorizaban a travs del orificio externo. Posteriormente se observ que dicha tcnica
1231

resultaba poco prctica e innecesaria teniendo en cuenta las nuevas frmulas

nutricionales que lograban cubrir prcticamente todos los requerimientos. En el ao
2004, Teubner rescat dicha tcnica y la aplic en 12 pacientes utilizando frmulas
polimricas, con lo que pudo liberar de la NP a 11 de ellos. Desde entonces la fistuloclisis
fue incorporada como una va nutricional vlida, en remplazo o complemento de las
restantes, en el tratamiento principalmente de lesiones como las previamente
mencionadas.
Finalmente, la indicacin de la ingesta de alimentos es controversial, si bien se acepta
en fstulas distales y de bajo flujo, se suele recomendar su proscripcin en fstulas de alto
flujo ya que las mismas aumentaran la secrecin gastroduodenal y biliopancretica,
incrementando an ms las prdidas. No hay dudas de que ante tal circunstancia la
ingesta debe ser inicialmente suprimida. No obstante, debe tenerse en cuenta que
muchos de estos pacientes sern sometidos a tratamiento conservador durante varios
meses. El ayuno durante un largo perodo en pacientes clnicamente estabilizados
provoca un fuerte impacto psicolgico en aquellos que ya se encuentran con alto riesgo
de depresin por la situacin que les toca atravesar. En este sentido, la ingesta es de
gran ayuda y debera considerarse, si es posible mantener el flujo en valores manejables
acudiendo si es necesario, a frmacos antiexcrinos y a mtodos de oclusin transitoria
de la fstula como el SIVACO.
3. La sepsis es la primera causa de muerte temprana en este grupo de pacientes, por
lo tanto es imprescindible descartar la existencia de colecciones intrabdominales, por
medio de ecografa o TAC, para tratamiento de urgencia, idealmente con tcnicas
mnimamente invasivas. La imposibilidad de realizar drenaje percutneo (colecciones
profundas inaccesibles o mala ventana de acceso), determinan la reoperacin del
paciente. Se debe estar alerta y con alta sospecha frente a cualquier cambio metablico,
ya que puede ser el primer indicio de un cuadro infeccioso. Una vez confirmado el
cuadro, deben tomarse cultivos e iniciar antimicrobianos de amplio espectro, que luego
sern ajustados segn sensibilidad.
4. La importancia de mantener bajo control la prdida de material entrico ha sido
reiteradamente sealada sin embargo es difcil encontrar una definicin precisa sobre
dicho concepto. El control del dbito se relaciona histricamente con la magnitud del
flujo de la fstula. Hace algunas dcadas una prdida mayor a 500ml/d era muy difcil de

1232

controlar, obligaba a conductas extremas y aumentaba significativamente la mortalidad.

Hoy en da, con los adelantos en materia de soporte nutricional y cuidados
perioperatorios en general, se puede mantener en anabolismo al paciente fistulizado
an con gasto muy superior a dicho volumen. Se podra afirmar entonces, con una visin
ms integral, que el efluente intestinal estara controlado cuando:
- La prdida del material entrico es completamente expulsada de la cavidad
abdominal y no queda parcialmente retenida en forma de cavidad intermedia.
- El lquido intestinal no contacta con la piel o la herida.
- El aporte hidroelectroltico y de nutrientes es suficiente para compensar las
prdidas.
Para alcanzar dicho objetivo no existe un mtodo ideal y universal para todas las
variedades de lesiones sino que cada caso deber ser abordado en forma individual. Los
mecanismos por los cuales actan los distintos recursos teraputicos son: aspiracin,
oclusin transitoria, y reduccin farmacolgica de la motilidad y la secrecin intestinal.
De la aplicacin generalmente combinada de ellos surgir, luego de una primera etapa
de ensayo, el ms efectivo para cada caso teniendo en cuenta adems que el mtodo
elegido ser susceptible de modificacin o cambio segn la evolucin del paciente y su
lesin. Para el caso especfico de las FEa es necesario agregar o mantener un sistema de
contencin abdominal a fin de minimizar el riesgo de evisceracin.
Aspiracin del material entrico y proteccin de la piel
Hasta hace no mucho tiempo, la aspiracin continua mediante un diseo artesanal
para cada caso, basado en el ingenio del mdico y los pocos recursos disponibles, en
combinacin con la aplicacin de cremas y ungentos era prcticamente el nico
recurso para extraer el lquido expoliado y preservar la piel de la accin enzimtica de
los jugos digestivos. Dicho sistema sola resultar precario ya que se desarmaba
fcilmente ante la mnima movilizacin de los enfermos y, por otra parte, la
cuantificacin del dbito de la fstula resultaba frecuentemente dificultosa. En la
actualidad existen en el mercado diferentes modelos de bolsas colectoras adaptables a
cada lesin que permiten la recoleccin del efluente y protegen la piel circundante con
mayor eficacia. Algunos de estos dispositivos poseen un puerto de entrada para una o
ms cnulas que a su vez conectan con la bomba de aspiracin conformando as un
sistema aspirativo de gran eficacia. Paralelamente, las pastas a base de pectina o Karaya

1233

y los distintos parches adhesivos y polvos conforman el complemento necesario para

evitar la erosin de la piel circundante.

Figura 6: Actualmente se dispone de mltiples accesorios, polvos, pastas, obleas protectoras y

bolsas colectoras utilizados para ostomas en general y algunos especficamente diseados para
FEa.

Oclusin de la fstula
En los ltimos veinte aos se han propuesto distintos mtodos con el objeto de
bloquear el flujo intestinal: adhesivos biolgicos, cilindros de submucosa intestinal de
porcino,

soluciones

de

aminocidos

de

endurecimiento

rpido,

acrilatos

embolizaciones, entre otros. Si bien algunos, en un primer momento, mostraron

resultados alentadores en caso de fstulas profundas y de bajo flujo, no han logrado
demostrar fehacientemente su eficacia.
El tratamiento con vaco reconoce como principales antecedentes la experiencia que
contemporneamente desarrollaron, desde principio de los aos 80, investigadores
rusos por un lado y el grupo de Fernandez y col. en el Hospital Churruca de Buenos
Aires. Los primeros utilizaron presin negativa, con valores de entre 80 y 120mm Hg,
con el objeto de promover la cicatrizacin de heridas crnicas. Por su parte, Fernndez y
col. presentaron, en el ao 1992, un mtodo de oclusin del orificio intestinal por
compactacin utilizando presiones negativas superiores a 400 mmHg al que
denominaron SIVACO (Sistema de Vaco y Compactacin). Aplicaron el mismo a 14
pacientes con fstulas enterocutneas de alto flujo y reportaron curacin en 13. Esto
signific una mortalidad de solo el 7% para una serie cuya tasa de mortalidad esperada

1234

por APACHE II era del 42,5%. Desde entonces hubo otras publicaciones similares, todas
con resultados satisfactorios, razn por la cual dicho mtodo fue, especialmente en
nuestro medio, ampliamente difundido y merece ser descripto con mayor detalle.
El SIVACO est compuesto por una fuente de vaco y una cmara de compactacin,
ambos conectados mediante tubuladuras y con un reservorio intermedio como depsito
del efluente intestinal. La fuente de vaco est conformada por una bomba extractora
capaz de generar una depresin de hasta 600 mm Hg y una cmara de vaco con un
vacumetro y un vacuostato. El primero mide continuamente la depresin dentro del
sistema mientras que el segundo mantiene los niveles de presin subatmosfrica en el
rango deseado accionando y cortando coordinadamente el funcionamiento de la bomba.

Figura 7: Esquema del sistema de compactacin por vaco

La cmara de compactacin se dispone de acuerdo a las caractersticas anatmicas de

la lesin comenzando con una profunda limpieza de la herida (Fig 8A). Luego se protege
de la piel circundante con pasta tipo Karaya, se coloca el manto de fibras polimricas y,
en su espesor, se introduce la tubuladura conectada al sistema aspirativo. Por ltimo, se
adhiere una lmina de polietileno cubriendo todos los elementos antes descriptos (Fig.
8B). Al activar la aspiracin, se genera un sistema de baja presin que, al compactar el
polmero sobre el mismo, ocluye el orificio fistuloso reduciendo el volumen y
aumentando la consistencia e impermeabilidad del manto. La obturacin del orificio de
la fstula dificulta la extravasacin del contenido entrico, y la depresin generada
dentro de la cmara de compactacin favorece la reduccin de su calibre (Fig. 8C).

1235

Figura 8: Conformacin de la cmara de compactacin

El bloqueo de la salida del lquido entrico con la implementacin del SIVACO resulta
altamente efectivo y las consecuencias beneficiosas se manifiestan rpidamente:
- Facilita el control del desequilibrio hidroelectroltico.
- Favorece el tratamiento de la sepsis. La depresin generada en la cmara de
compactacin reduce el desarrollo bacteriano y promueve la absorcin de
abscesos superficiales.
- La dermatitis cura rpidamente al evitar el contacto del lquido entrico con la
piel.
- Reduce la prdida de nutrientes, permite acelerar el inicio de la ingesta y
suspender precozmente la NP.
- El mismo sistema funciona como mtodo de contencin y proteccin de las
vsceras cuando existe un gran defecto de la pared abdominal.
- Al conectar el sistema de aspiracin y la cmara de compactacin mediante
una cnula de longitud variable o bien utilizando un sistema porttil, los
pacientes pueden deambular e incluso realizar ejercicios fsicos en pleno
tratamiento promoviendo su recuperacin.
- El impacto psicolgico es muy importante para los pacientes a quienes en
breve lapso se les suprime la salida de lquido intestinal a travs de la pared
abdominal, pues pueden ingerir alimentos y movilizarse.
- Permite al cirujano encarar el tratamiento con la tranquilidad y el tiempo
necesario para alcanzar los objetivos propuestos.
El mtodo ofrece distintos niveles de resultados:
curativo, cuando logra el cierre de la fstula sin ciruga;

1236

temporizador, cuando permite la mejora del estado general del paciente para
afrontar en mejores condiciones la ciruga reconstructiva;
paliativo, brindando una mejor calidad de vida a aquellos con patologa neoplsica
avanzada incluyendo, en algunos casos, el manejo ambulatorio.

Los indudables beneficios del mencionado tratamiento deberan tener su correlato en

un aumento en la tasa de cierres espontneos. Sin embargo, tal afirmacin es difcil de
demostrar ya que los resultados de distintas series difieren ampliamente segn la
incidencia de variables que, como las caractersticas anatmicas de la fstula, la
magnitud del flujo y el estado de la pared abdominal, modifican sustancialmente la
posibilidad de curacin sin ciruga.
Cabe destacar algunos aspectos particulares para el caso de las FEa:
- Tal como sucede con otros mtodos de tratamiento local, el cierre espontneo
de la fstula con la aplicacin de SIVACO es mucho menos probable que para el
resto de las fstulas enterocutneas (Tabla 5).

Tabla 5
Resultados del tratamiento conservador en FEa
Autores/ao

Cierre
espontneo

Mortalidad
%

Sitges Serra (1982)

10

10%

60

Schein (1991)

45

SD

-----

60

Hollington (2006)

32

SD

-----

19

Vischer (2008)

53

6%

15

Fischer (2009)

19

24%

32

Dionigi (2009)

19

21

Datta (2010)

26

19

Wainstein (2011)

50

11

22%

18

1237

- El SIVACO, adems de resultar efectivo en la oclusin transitoria de la fstula,

funciona como mtodo de proteccin y contencin visceral ante un gran defecto
de pared abdominal.
- Para el caso de fstulas de gran calibre, con discontinuidad anatmica y/o
funcional del intestino se ha propuesto un sistema mixto donde el vaco se aplica
sobre la herida laparotmica (Fig. 9) excluyendo el orificio de la fstula, sobre el
cual se coloca una bolsa de ostoma. En este sistema mixto el tejido de
granulacin que rodea al orificio intestinal recibe los beneficios del vaco y
adems queda protegido del derrame de material entrico.

Figura 9: Ostoma flotante: sistema mixto donde la fstula vuelca el efluente en la bolsa
recolectora que a su vez se monta sobre una herida compactada (DJ Aguila III. 2009)

- En los ltimos aos surgieron algunos cuestionamientos al tratamiento con vaco

asocindolo a la posibilidad de la aparicin de nuevas fstulas. Por tal motivo
recomendamos

suma

cautela

bien

abstenerse

de

aplicar

presin

subatmosfrica en casos de AA, por lo menos hasta que las vsceras estn
cubiertas por tejido de granulacin firme o por piel mediante un injerto.
Reduccin de la motilidad y las secreciones gastrointestinales
Existen casos como las fstulas mltiples, con divorcio de cabos intestinales o con
orificios de gran calibre (>2cm) donde el SIVACO no tiene indicacin o no resulta
suficientemente efectivo. La administracin de ciertos frmacos, adems de la
restriccin de la ingesta, pueden contribuir a llevar el dbito a valores inferiores a 500
ml/d facilitando as el manejo local y del medio interno. Para tal fin se han utilizado
distintos

agentes que

actan

disminuyendo la

motilidad y/o la

secrecin

gastrointestinal: loperamida, codena, inhibidores de la bomba de protones, sucralfato,

clonidina y anticolinrgicos; todos con resultados dispares. Pero es la somatostatina y

1238

sus anlogos los que indudablemente tienen mayor difusin en el tratamiento de las
fstulas enterocutneas. La somatostatina es un polipptido de 15 aminocidos que
acta inhibiendo la secrecin gastrointestinal, biliar y pancretica. Desde principios de
los aos 80 ha sido propuesta para disminuir el flujo de la fstula aunque su uso fue
limitado por su escasa vida media y elevado costo. Adems se constat un efecto
rebote que, una vez suspendida su administracin, aumenta la secrecin de hormona de
crecimiento, insulina y glucagn. El octreotide, anlogo sinttico de la somatostatina
tienen en cambio una vida media cercana a las dos horas y carece del efecto rebote, por
lo que fue mayormente difundido en las ltimas dcadas y sigue siendo el frmaco con
mayor aceptacin (Tabla 6).
Tabla 6
Variacin del dbito de las fstulas enterocutneas tratadas con octreotide
Estudio/ao

Flujo
inicial
(ml/da)

Cada del
flujo (72hs)

Sancho (1995)

14

640

65%

Alvarez (2000)

13

> 200

85%

Alivizatos (2002)

21

500

85

Draus (2006)

> 200

50%

Dionigi (2009)

>500

SC

Datta (2010)

33

>1000

SC

Wainstein* (2011)

850

53%

* Solo F. duodenales SC: sin cambios

Si bien hay cierto consenso en que mediante el uso de octreotide es posible reducir el
dbito en aproximadamente un 50% de su caudal e incluso acelerar el tiempo de cierre
de la fstula, no se ha demostrado en cambio, un incremento en la tasa de cierres
espontneos ni reduccin en la mortalidad. An teniendo en cuenta estos reparos
consideramos que el uso de octreotide es til para facilitar el manejo de la herida en
casos de lesiones gstricas, duodenales o yeyunales de alto dbito, ante contraindicacin
1239

o imposibilidad de aplicar SIVACO o como refuerzo del mismo cuando no se logra

reducir el dbito a valores manejables.
Manejo prctico
Para resumir presentamos nuestro protocolo para el manejo de los pacientes con
fstulas enterocutneas. Se trata de un esquema por etapas basado en los principios de
Chapman que, con modificaciones propias, admite la posibilidad de realizar medidas de
diagnstico y tratamiento en forma simultnea (Tabla 7):

Tabla 7
Manejo por etapas de las fstulas enterocutneas

Diagnstico

Etapa 0:

Tratamiento
mdico

Tratamiento
quirrgico
Definitivo

DECISIN

Descartar indicacin Reanimacin

quirrgica
preoperatoria

Etapa 1:

Cuantificar flujo

Reposicin HE

Temporizador

ESTABILIZACIN

Descartar focos
spticos

ATB

Anatoma de la
fstula

Nutricin

Etapa 2:
RECUPERACIN
Etapa 3:
RESOLUCIN

Temporizador

Control del flujo

Cierre
espontneo

Definitivo

La Etapa 0 es la correspondiente al momento de Decisin, inmediatamente posterior

al descubrimiento de la fstula. El diagnstico es esencialmente clnico y debe
contemplarse una eventual necesidad de ciruga ante cuadros de abdomen agudo
(peritonitis u oclusin intestinal), coexistencia con otra patologa de indicacin
quirrgica urgente o bien, en forma electiva en pacientes con buen estado clnico y
nutricional. El tratamiento mdico se limita, en esta etapa, a la reanimacin del paciente
para ponerlo en condiciones de soportar una nueva ciruga. Las intervenciones
1240

quirrgicas tienen por objeto resolver el proceso intestinal en forma definitiva, o bien
contemporizar (dirigir fstulas, drenar colecciones, ostomizar, etc.) para poder afrontar
las restantes etapas del tratamiento.
En la etapa 1, todas las medidas estn orientadas a la Estabilizacin del enfermo. Para
ello es fundamental valorar el flujo intestinal de la fstula e investigar la existencia de
colecciones con ecografa o, preferentemente, mediante TC. El tratamiento es
esencialmente mdico, y est destinado a restablecer el equilibrio hidroelectroltico,
combatir la sepsis y reducir el flujo de la fstula. No es recomendable en esta etapa una
gran ciruga pero podra ser necesario drenar eventuales abscesos, ya sea con tcnica
mnimamente invasiva o por laparotoma dirigida. Una vez alcanzados estos objetivos el
paciente se halla en condiciones de ingresar a la Etapa 2 o de Recuperacin, cuyo
propsito primordial es mejorar su estado nutricional. Tambin se completa, en este
tiempo, el diagnstico anatmico mediante estudios con contraste, endoscpicos y otros.
Consideramos recuperado al paciente que alcanz valores normales de laboratorio en
general, particularmente de albuminemia y recuper su peso habitual.
Finalmente, la Etapa 3 es el tiempo de la Resolucin, cuando se opta por aguardar el
denominado cierre espontneo o bien se encara el tratamiento quirrgico definitivo de
las lesiones persistentes.
5. Tratamiento quirrgico definitivo: pese a los avances en el tratamiento de las
fstulas intestinales, el requerimiento de ciruga reconstructiva sigue siendo muy
frecuente. Tal indicacin quirrgica tiene lugar cuando no se logra la curacin luego de
un perodo adecuado de tratamiento conservador, lo que ocurre en un 30 a 80% de los
casos. Ante esta circunstancia se plantean interrogantes acerca del momento ms
adecuado para operar y cul es la mejor tctica quirrgica.
Eleccin de la oportunidad
Durante muchos aos ha prevalecido el concepto segn el cual una fstula que no
cierra en 4 a 6 semanas de tratamiento conservador difcilmente lo haga
posteriormente, lo que motivaba la indicacin quirrgica; sin embargo, dicho concepto
ha sido ltimamente revisado. Si bien es cierto que la mayora de las fstulas que cierran
sin ciruga lo hacen en el plazo mencionado, con el advenimiento de nuevos mtodos de
tratamiento local como el SIVACO y el avance en el soporte nutricional se ha logrado en
algunos casos, el cierre de las fstulas con posterioridad a los lmites anteriormente
1241

establecidos. Por otra parte, es sabido que el paciente fistulizado no debe ser sometido a
una ciruga reparadora si no se encuentra libre de sepsis y nutricionalmente recuperado.
Muchas veces no es suficiente el mencionado plazo de 4 a 6 semanas de tratamiento
conservador para alcanzar dicho estado clnico y nutricional. En un estudio propio sobre
50 casos de FEa, presentado en el Congreso Argentino de Ciruga en el ao 2011, el 40%
de nuestros pacientes demandaron ms de 8 semanas para alcanzar la recuperacin y el
13% lo hicieron en un perodo superior a 12 semanas. Otro aspecto a considerar es el
tiempo en que el abdomen se torna tcnicamente ms accesible para su abordaje y para
una lisis de bridas menos riesgosa. En un estudio de la Cleveland Clinc (2004), sobre
203 pacientes fistulizados que fueron sometidos a ciruga reconstructiva, se observ que
los operados antes de las 12 semanas tuvieron una recurrencia del 28% contra 15% de
los operados posteriormente. Atribuyeron dicho resultado a que la inflamacin
peritoneal es mxima durante el primer perodo, lo que provoca gran dificultad tcnica
en la diseccin. Prolongar el perodo de espera para la decisin de operar ms all de 6
semanas, tal como lo propusiera Conter y col. en 1986 es una premisa que, aunque con
amplia variabilidad, tiende a consolidarse. De igual manera hay consenso en que, en
determinados casos como el de los pacientes con mltiples operaciones anteriores y
gran defecto de la pared abdominal, el perodo para encarar la ciruga reconstructiva no
debera ser menor a 6 meses. Scripcariu y col. justificaron semejante espera ya que,
segn concluyeron, es este el tiempo en que luego de una laparostoma, se consolida una
neocavidad peritoneal, la que se identificara semiolgicamente por el prolapso del
intestino fistulizado, siendo entonces el momento oportuno para un abordaje y una
diseccin ms segura. Por ltimo, es importante tener en cuenta los aspectos
psicolgicos, ya que se trata de pacientes que han sufrido el fracaso de una o varias
operaciones anteriores por lo que se hallan temerosos ante la posibilidad de una nueva
frustracin. Vischers (2008) seal que el paciente debe poder movilizarse, sentirse
bien, mostrar inters en su entorno e impaciente para la ciruga reconstructiva. Alcanzar
este estado puede tambin prolongar el lapso para proceder a la resolucin quirrgica.
En resumen, para definir la mejor oportunidad para el tratamiento quirrgico
definitivo deberan cumplirse los siguientes criterios:
1.

Detenimiento en la evolucin hacia la curacin espontnea de la fstula.

2.

Completa recuperacin clnica y nutricional.

1242

3.

Aguardar el momento para un abordaje localmente menos riesgoso, lo que sucede

cuando se constata relajamiento de los flancos de la pared abdominal y prolapso de la

mucosa a travs del orificio fistuloso.
4.

Recuperacin psicolgica del enfermo.

Tcnica y estrategia
Para seleccionar la estrategia quirrgica ms adecuada para cada enfermo debe
tenerse en cuenta las caractersticas particulares de cada fstula y aplicar algunos
principios bsicos comunes a la mayora de ellas. Se pueden reconocer 3 tiempos en el
tratamiento quirrgico de esta complicacin: abordaje, tratamiento del intestino y cierre
de la pared.
El abordaje es el momento en que suelen acontecer la mayor cantidad de lesiones
viscerales por lo que deben extremarse los cuidados en la diseccin. El abdomen puede
ser abordado disecando inicialmente la lesin, en la lnea media sobre tejido sano
prximo a la herida o sobre el borde aponeurtico. Mediante esta ltima es posible
rodear la fstula como paso previo a la reseccin en bloque de la misma junto al tejido de
granulacin que la rodea, tcnica que utilizamos preferentemente (Fig. 12). No es
aconsejable, en cambio, entrar a la cavidad por incisiones diferentes ya que slo aaden
una nueva lesin a la ya daada pared abdominal, interfieren la irrigacin sangunea a
nivel de los bordes de la herida original y obstaculizan el eventual emplazamiento de
ostomas.

Figura 12: Tcnica de abordaje de la cavidad abdominal rodeando la lesin como paso
previo a la reseccin en bloque de la fstula junto al tejido de granulacin que la rodea

1243

La liberacin intestinal debe ser precisa y meticulosa para aminorar el riesgo de una
nueva fstula. Tambin debe ser amplia, en lo posible desde el ngulo duodenoyeyunal
hasta la vlvula ileocecal, con el propsito de obtener una clara visin de la anatoma,
minimizar la posibilidad de obstruccin en el posoperatorio inmediato, liberar el
intestino de la pared abdominal lo que facilitar posteriormente el cierre de esta ltima,
y finalmente detectar y drenar pequeos abscesos que pudieran haber pasado
inadvertidos anteriormente.
El siguiente paso es el de la reseccin del segmento fistulizado, la que debe ser
limitada a la mnima longitud que permita la aposicin de cabos ntegros y
adecuadamente vascularizados. Ante la existencia de lesiones mltiples, es necesario
realizar el menor nmero de anastomosis posible pero teniendo en cuenta la longitud
del intestino remanente ya que, en pacientes con resecciones previas, el riesgo de
intestino corto como secuela es una posibilidad, sobre todo ante la ausencia de vlvula
ileocecal. Con respecto al tipo de anastomosis, no hay evidencia acerca de la
superioridad de una tcnica en particular, incluyendo la sutura mecnica.
La yeyunostoma de alimentacin, especialmente cuando se trata de lesiones
gastroduodenales y de las primeras asas yeyunales es un recurso de gran utilidad en los
casos en que es probable el requerimiento de apoyo nutricional en el posoperatorio.
La plstica de la pared abdominal puede ser tcnicamente compleja, especialmente en
el caso de las FEa y es un factor pronstico de suma importancia, por lo que merece
particular atencin. Una estrategia inadecuada en este tiempo quirrgico puede
aumentar el riesgo de dehiscencias de suturas y recurrencia de la fstula. Evitar esta
complicacin, que debe ser el objetivo prioritario, y adems asegurar un cierre parietal
definitivo puede resultar, en ocasiones, excesivamente ambicioso. El cierre de la pared
abdominal con tejido propio, si bien es ms eventrgeno que la reparacin con malla
irreabsorbible, ha sido sealado como la mejor opcin en funcin de minimizar el riesgo
de recurrencia de la fstula. Cuando no es posible la reparacin primaria se deber
cubrir el defecto de la pared abdominal con malla protsica. En muchos casos, debido al
antecedente de mltiples operaciones anteriores, no hay epipln suficiente para
interponer entre la malla y las vsceras. Adems, debido a la contaminacin de la herida
por el permanente contacto con el material entrico, es altamente probable la infeccin
y consecuente rechazo de la prtesis. Por ambos motivos las mallas reabsorbibles son

1244

las ms recomendadas en estos casos, an sabiendo de la elevada probabilidad de

eventracin en el mediano y largo plazo. Otra alternativa vlida aunque tcnicamente
compleja es la plstica mediante colgajos miocutneos. Finalmente, las prtesis
biolgicas han sido poco utilizadas hasta el momento ya que las mismas son
difcilimente accesibles en nuestro medio, extremadamente costosas y sus beneficios en
estas circunstancias no han sido todava debidamente aclarados.

Tratamiento quirrgico especfico

Fstulas gastroduodenales
Fue a comienzos del siglo XX que se reconoci la diferencia evolutiva entre fstulas
laterales y terminales en trminos de mortalidad y de la posibilidad de cierre
espontneo. Consecutivamente, se propuso como planeamiento quirrgico el
transformar una fstula lateral en una terminal y favorecer, de ese modo, la probabilidad
de aguardar un cierre espontneo con menor mortalidad, criterio que ha perdurado
hasta nuestros das. Actualmente, existen distintas estrategias para encarar el
tratamiento quirrgico: exclusin, reseccin y cierre de la fuga. La exclusin mediante
una duodenostoma sobre sonda, cierre o seccin del ploro y gastroenteroanastomosis
convierte una fstula lateral en una terminal desfuncionalizada, lo que permite el control
de la misma y posteriormente su cierre en un lapso acotado. Esta tcnica es utilizada con
frecuencia y ha demostrado eficacia en el caso de fstulas supravaterianas. La reseccin
del segmento comprometido es un procedimiento a efectuar slo ante la ausencia de
infeccin de la zona operatoria. La anastomosis se realizar en un sector libre de edema.
En el caso de una fstula duodenogstrica post-anastomosis Billroth I la reconstruccin
tipo Billroth II es la regla. Cuando no es posible la reseccin puede optarse por el cierre
de la fuga, el cual podr reforzarse con un parche de serosa. Esta tcnica tiene
indicacin en las fstulas infravaterianas donde la desfuncionalizacin no es posible y
consiste en la oclusin del defecto parietal con un asa en Y de Roux. Otra alternativa para
estos casos es la construccin de una duodenoyeyunostoma tambin con un asa aislada
en Y.

1245

Fstulas de intestino delgado

Una vez abordada la cavidad, siguiendo los principios generales ya mencionados, es
muy importante la liberacin del intestino delgado desde la vlvula ileocecal hasta el
ngulo duodenoyeyunal siempre que esto sea posible. De esta forma todos los abscesos
y causas de obstruccin sern identificados y resueltos para minimizar el riesgo de
fracaso de la anastomosis. El paso siguiente consiste en el aislamiento y luego la
reseccin del segmento fistulizado seguida de la reconstruccin del trnsito intestinal.
Se han propuesto distintas tcnicas para la anastomosis pero ninguna ha demostrado
ser significativamente superior. Tal como propone Fischer, utilizamos con mayor
frecuencia la anastomosis trmino-terminal en dos planos con puntos separados de
material irreabsorbible. Finalizada la anastomosis, todo el intestino deber ser
inspeccionado para identificar despulimientos de la serosa, o pequeas enterotomas y
repararlas.
La exteriorizacin del intestino afectado, el by pass y los parches de serosa son
alternativas vlidas para casos dificultosos pero no proveen resultados ptimos.
Fstulas colocutneas
Las fstulas colocutneas postoperatorias tienen caractersticas que dificultan el
cierre espontneo de las mismas. Se destacan la infeccin local, la obstruccin distal, la
separacin de los cabos intestinales, y la persistencia de enfermedad subyacente como el
cncer o la enfermedad de Crohn. Son generalmente de bajo dbito, que no provocan
desequilibrio hidroelectroltico ni desnutricin, pero poseen un alto contenido sptico.
Se acompaan frecuentemente de abscesos perianastomticos que requieren drenaje
para poder cumplir los objetivos teraputicos.
El principio que rige el tratamiento quirrgico de esta complicacin es el desvo
proximal del trnsito intestinal. La tcnica ms utilizada consiste en deshacer la
anastomosis afectada, ostoma del extremo proximal y abocamiento del distal o bien, si
se localiza en rectosigma, cierre a lo Hartmann. Una alternativa ms conservadora
consiste en la desfuncionalizacin de la fstula emplazando una ostoma en continuidad
alejada del segmento fistulizado dejando para un segundo tiempo el abordaje de la
fstula y la reconstruccin del trnsito.

1246

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1248

DIVERTCULO DE MECKEL
Dr. A. Inchauspe

Dentro de la patologa del tubo vitelino, hay diversas alteraciones que son
consecuencia del desarrollo mismo, por involucin incompleta o excesiva del intestino
primitivo (Forgle y Riche).
a) Involucin incompleta
- Persistencia de unin entre intestino y ombligo: da lugar a divertculo abierto
y fijado en el ombligo; o persistencia en el de vasos onfalomesentricos.
- Persistencia de la porcin umbilical del conducto onfalomesentrico:
Quistes del ombligo
Tumores residuales
Enterocitoma
- Persistencia de porcin intestinal del conducto onfalomesentrico:
Divertculo de Meckel
b) Involucin excesiva
- Estenosis o atresia intestinal, con o sin divertculo de Meckel.
Esta involucin comienza en el tercer mes de vida intrauterina y da lugar a estos
defectos congnitos presentados. De ellos, el ms frecuente es el divertculo de Meckel.
Esta es la persistencia por un defecto involutivo, del extremo de implantacin en el
intestino del conducto onfalomesentrico.

1249

Su incidencia varia del 0,3 al 3% en la poblacin general, predominando en varones

en proporcin 3/2 respecto a las mujeres. El 60% de casos aparecen antes de los dos
aos de vida, y se asocia a otras malformaciones locales o generales.

Embriologa
En la tercera semana de gestacin, el conducto vitelino conecta su saco por un borde
ventral, con el intestino medio del embrin, a travs de un conducto ancho y corto, que
gradualmente regresiona y se oblitera entre la quinta y sptima semana. As, la
persistencia de su porcin proximal paraintestinal, constituir el divertculo de Meckel.

Anatoma
Se sita en leon terminal a 45 o 90 cm de la vlvula leocecal. Por ser un rgano en
involucin, su tamao y forma son variables, como su meso. Mide aproximadamente 2 a
5 cm, aunque se han hallado hasta de 26 cm. Si es corto, su base de implantacin es
ancha; si es largo, su base es estrecha. Los primeros tienden a invaginarse hacia la luz
ideal, obstruyendo por intususcepcin. Los segundos tienen mesenterio propio, por el
que discurren los vasos. Estos provienen de las arterias vitelinas ramas ventrales de la
aorta abdominal. La izquierda involuciona, pero la derecha persiste y forma la arteria
mesentrica superior. Esta ltima brindar irrigacin al divertculo de Meckel. Si la
remanente es la vitelina izquierda, nutre al divertculo por un meso separado (banda
mesodiverticular), que puede actuar de lazo de estrangulacin de una asa intestinal.

Histologa
Es un divertculo verdadero, pues contiene todas las capas intestinales (80% de los
casos). Es tpica la presencia de enterotopias en su mucosa. Pueden existir
revestimientos gstricos (16 a 80%), pancretico, duodenal o colnico. a veces se hall
mucosa autctona ileal atrfica.
La presencia de tejido ectpico hace que en estos pacientes exista alto riesgo de
complicaciones.

1250

Malformaciones congnitas asociadas

El Meckel se asocia frecuentemente a otras anomalas congnitas: atresia esofgica,
malformaciones del sistema nervioso central, otras anomalas umbilicales, atresia
anorrectal y alteraciones cardiovasculares. Algunos autores hallaron el divertculo
asociado en hermanos; estos casos, si bien son aislados, hacen pensar en la existencia de
rasgos hereditarios.

Clnica
Complicaciones
El Meckel es el divertculo ms comn del intestino delgado. En su mayora son
sintomticos, pero al momento de dar sntomas, estos traducen complicaciones
potencialmente graves, que acarrean una significativa morbimortalidad.
Por su presentacin clnica, pueden clasificarse en diversos grupos:
- Hemorragia
- Otras anomalas umbilicales
- Perforacin
- Hallazgo incidental en laparotomas

las ms frecuentes

- Inflamacin
- Grupo tumoral
- Obstruccin intestinal

a) Hemorragia: en estos casos el paciente se beneficia con un diagnstico

preoperatorio por algn procedimiento (angiografa-gammagrafa o estudios baritados).
Hay correlacin directa entre hemorragia y mucosa gstrica heterotpica, que puede
ulcerarse en el divertculo. Adems, los diversos grupos patolgicos antes citados,
pueden interrelacionarse, ya que casos de ulceracin mucosa gstrica ectpica tambin
puede perforarse. Como causas congnitas de sangrado est la ruptura de banda
mesodiverticular. Esto se ve ms en adultos, puede haber debutado con cuadros
subobstructivos previos.

1251

Se han referido hemorragias por angiodisplasias del Meckel, asociado a idnticas

lesiones colnicas. En casos de invaginacin, se han descripto cuadros de sangrado
recurrente. En todos estos casos citados, la anemia ferropnica es un indicador
preoperatorio de la complicacin.
b) Perforacin: la perforacin por mucosa gstrica heterotpica ulcerada es posible, y
a veces se descubre un origen medicamentoso (DAINE). Los enterolitos y cuerpos
extraos pueden atravesar las paredes del Meckel, causando un abdomen agudo
perforativo.
c) Inflamacin (diverticulitis del Meckel): simula una apendicitis aguda y sus
complicaciones, y su hallazgo a la laparotoma se efecta tras encontrar un apndice
normal, o con slo una inflamacin congestiva. El divertculo inflamado puede formar un
absceso localizado. Nuevamente, pueden interrelacionarse cuadros patolgicos: el
absceso puede perforarse y llevar a una peritonitis generalizada.
En cuanto a inflamaciones crnicas, la ms relevante es la enfermedad de Crohn.
Estos pacientes comienzan en general a estudiarse por la segunda afeccin.
Refirindonos a infecciones, el helicobacter pylori es un microorganismo adaptado
para infectar mucosa gstrica heterotpica, ms especialmente si est inflamada. No se
inician en mucosas normales.
d) Obstruccin intestinal: esta complicacin obedece a diversas etiologas:
- Intususcepcin: por invaginacin del leon terminal, donde est la lesin, hacia
el colon ascendente (intususcepcin ileoclica) a travs de la vlvula de
Bauhin.
- Torsin o volvulacin: rotacin sobre el eje axial al eje mayor diverticular.
El dolor y la obstruccin llevan a la indicacin quirrgica. Otras veces, un tumor en el
divertculo sirve de apoyo para la torsin del delgado; pero es ms comn que estas
lesiones sangren o se intususcepten.
- Clculos: la litiasis eventual es gnesis de obstruccin. Puede remedar un leo
biliar.
- Tumores: hay una gran variedad de tumores que asientan en el Meckel que
pueden obstruir.

1252

- Banda mesodiverticular: apresa asas intestinales entre el divertculo y la base

del mesenterio. Representa la persistencia del sistema arterial vitelino. Puede
necrosar el intestino afectado.
- Incarceracin dentro de una hernia: este hallazgo ocasional y an ms raro si
se estrangula. No son hernias de Littre; en ellas confunde el pellizcamiento
lateral del intestino en estas hernias. Esto se denomina hernia de Ritcher.
Para ayudar al diagnstico, buscar mucosa heterotpica.
e) Otras anomalas umbilicales: fstulas
Si hay fstula en el ombligo, pensar en la existencia de un conducto vitelino
permeable, o tumores o quistes de esa regin. Las fstulas son en general externas, pero
existen las internas hacia vejiga o colon, ms asociadas a enfermedad de Crohn. El
Meckel de gran tamao puede ocasionar obstruccin intestinal en neonatos.
f) Hallazgo incidental en laparotomas: es un porcentaje considerable el hallazgo
intraoperatorio en nios (3,2%), ante sospechas de apendicitis aguda.
g) Tumores: aunque son una rareza diagnstica, es una asociacin probable. Pueden
ser benignos o malignos, con diversos grados de diferenciacin. En la ltima dcada se
comunicaron varios casos. Los ms frecuentes son los tumores del tejido muscular y
carcinoides. El leiomioma o leiomiosarcoma simulan una apendicitis aguda, o actan
como pie de torsin o vlvulo. Pueden identificarse por angiografa o scanning isotpico.
Los carcinoides son semejantes a los apendiculares, pues son pequeos, nicos o
sintomticos; pero su evolucin recuerda a los yeyunoileales, por su considerable
potencial

metastsico.

Por

su

rareza,

no

es

investigado

por

tcnicas

inmunohistoqumicas. Los inmunofenotipos asemejan estos tumores a los de

yeyunoleon, pero esto es difcil de determinar antes de su hallazgo incidental. Se puede
asociar a otros tumores (adenocarcinoma rectal). Dan clnica solo por su complicacin:
sangrado, obstruccin, perforacin. Tienen notable potencial metastsico, por va
linftica a ganglios mesentricos. Tienen pronstico favorable.
Otras neoplasias infrecuentes son: adenocarcinoma, hamartomas neurovasculares,
hemangiopericitoma, melanoma maligno y linfomas primarios.

1253

Diagnstico
Aparece espordicamente en estudios baritados del delgado (0,7%). La ecografa y
TAC permite localizar enterolitos. La gammagrafa con Tc99 evidencia sangrados en
divertculos complicados, al igual que la angiografa, que adems puede tratarlos. La
clave diagnstica: tener alto grado de sospecha de la patologa, para tratar de hallarla.
Tenerlo en cuenta frente a los cuadros referidos de abdomen agudo.

Tratamiento
En los pacientes totalmente asintomticos, en los que se halla un Meckel durante un
trnsito intestinal o un enema de bario del delgado: no hacer nada.
Pero si el hallazgo se produce en una laparotoma por otra causa, algunos autores
justifican su exresis, siempre que no existan contraindicaciones locales o generales.
Otros llaman la atencin sobre el hecho de la morbilidad de su extirpacin.
Estas disquisiciones, posibles en el paciente asintomtico, no tienen lugar ante
cualquiera de las complicaciones citadas.
Las dos tcnicas de reseccin son:
- reseccin o escisin simple;
- reseccin del Meckel ms segmento del leon.
La primera es til en muchos casos, cuidando de no estrechar el leon. Recordar
resecar la banda mesodiverticular si existe. El cierre se efecta en uno o dos planos.
La segunda tcnica requiere anastomosis termino terminal. Se reserva para casos
complicados o enfermedad maligna.
Puede que un tubo cercano sea posible su reseccin por va laparoscpica.

1254

Bibliografa
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Japonese literature. Am J Surg 1978; 136: 247-9.

1255

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL

INTESTINO
Dres. J. De Paula, G. Rossi, J. Sobrero y J. Etchevers

Introduccin y definiciones
El trmino Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) incluye una amplia variedad de
presentaciones y manifestaciones clnicas, cuya caracterstica principal es la inflamacin
crnica del tubo digestivo en diferentes localizaciones. Su complejidad fisiopatolgica,
su heterogeneidad clnica, el aumento de su incidencia y la ausencia de tratamientos
curativos hacen de esta entidad un desafo mdico tanto para la investigacin como para
la prctica clnica y quirrgica diaria.
Actualmente, el concepto de EII incluye tres entidades: la Colitis Ulcerosa (CU), la
enfermedad de Crohn (EC) y la Colitis Indeterminada (CI). La cronicidad de estas
enfermedades se caracteriza por presentar perodos de inactividad o quiescencia (fases
de remisin) que alternan con perodos de actividad clnica de diferente intensidad
(brotes o recidivas).
La CU constituye un proceso inflamatorio, inicial y predominantemente mucoso,
limitado al colon, con afeccin invariable del recto. Se extiende en forma proximal,
ascendente, continua y simtrica detenindose, generalmente, a nivel de la vlvula
ileocecal, aunque en ocasiones puede extenderse a los ltimos centmetros del leon
terminal[1].
Por el contrario, la EC puede afectar cualquier zona del tubo digestivo, desde la boca
hasta el ano. Es una enfermedad transmural (desde la mucosa hasta la vertiente serosa),
granulomatosa y cicatrizante. Caractersticamente, aunque no invariablemente, la

1256

inflamacin es segmentaria con reas preservadas entre los segmentos de intestino

afectados[2].
La CI afecta exclusivamente al colon pero no tiene caractersticas clnicas,
endoscpicas e histolgicas definitorias para CU o EC.
La incidencia y prevalencia de la EII vara geogrficamente. Tradicionalmente se
describe un gradiente norte a sur con mayor incidencia en pases escandinavos, Reino
Unido y Norteamrica. Se estima que la incidencia es de 8-12 casos/100.000
personas/ao para la CU y de 4-6 casos/100.000 personas/ao para la EC. Al ser
enfermedades crnicas, la prevalencia es ampliamente superior a la incidencia llegando
al 1% en algunas reas. Prcticamente, no hay datos de la prevalencia en Latinoamrica,
pero es probable que haya fuertes variaciones regionales. La prevalencia determinada
en una poblacin perteneciente a un sistema de salud de la ciudad de Buenos Aires fue
de 92 cada 100.000 habitantes, de los cuales 76 tenan diagnstico de CU, 15 de EC y 6
de CI.
Si bien las EEI pueden iniciarse a cualquier edad, el comienzo tiene una distribucin
bimodal con un primer pico en la segunda y tercera dcadas de la vida, seguido por un
pico menor entre la quinta y sexta dcada. Los datos respecto al sexo son controvertidos
aunque no parece haber diferencias entre hombre y mujeres.

Fisiopatologa
En la ltima dcada se han logrado importantes progresos en el entendimiento de las
causas y los mecanismos de desarrollo de la EII, sin embargo la fisiopatogenia exacta
contina siendo desconocida y representa un reto de la medicina actual.
No existe un nico causal o desencadenante de la EII, por el contrario se requiere de
la interaccin entre factores ambientales y la flora gastrointestinal, que en individuos
genticamente predispuestos van a ocasionar una inapropiada y continua activacin del
sistema inmune de la mucosa intestinal[3].
Factores genticos: desde hace tiempo es conocida la asociacin familiar en la EII.
Tener un familiar afectado es el factor de riesgo ms importante para padecer la
enfermedad. Esto es particularmente importante para la EC en la que la concordancia en
gemelos llega al 35%, si bien cabe destacar que el riesgo absoluto de EII en familiares de
1257

1 es de un 7%. Tanto la CU como la EC no se heredan en forma mendeliana simple, son

enfermedades polignicas complejas, lo que significa que varios genes en conjunto con
los factores ambientales contribuyen a determinar un fenotipo clnico final que
invariablemente ser heterogneo. Los avances cientficos en este campo han sido
enormes, habindose descripto mltiples genes candidatos, de los cuales el
NOD2/CARD15 en el cromosoma 16 es el mejor entendido, confiriendo susceptibilidad
para el desarrollo de la EC.
Factores ambientales: han sido muchos los factores ambientales relacionados a la EII
y algunos se comportan de manera distinta en la EC y la CU lo que refuerza el concepto
de heterogeneidad de estas enfermedades.
- Tabaco: fumar tabaco es el factor de riesgo ambiental mejor caracterizado
aumentando el riesgo no slo de desarrollar EC sino tambin afectando
negativamente su evolucin con mayor incidencia de fstulas, cirugas,
recurrencias postquirrgicas y requerimiento de tratamientos agresivos. En la
CU por el contrario, el tabaquismo tiene un efecto protector en la aparicin y
en la evolucin clnica de la enfermedad, ms an, al dejar de fumar los
pacientes tienen mayor riesgo de presentar recadas[4].
- Apendicectoma: la existencia de apendicetoma previa se comporta como un
factor protector para el desarrollo y evolucin de la CU y este efecto ocurre en
pacientes operados antes de los 20 aos de edad. En cuanto al efecto sobre la
EC, los resultados son controvertidos pero en base a los estudios ms grandes
parecera no tener efecto.
- Infecciones gastrointestinales: las gastroenteritis podran jugar un rol en la
iniciacin y/o exacerbacin de la EII; el riesgo de desarrollar la enfermedad es
del doble para aquellos que han padecido una infeccin gastrointestinal y es
mayor para la EC. Mltiples grmenes han sido implicados, en especial las
micobacterias, pero ninguno ha demostrado su rol patgeno en forma
concluyente.
- Antiinflamatorios no esteroides (AINE): se ha encontrado una asociacin entre
el consumo de AINE y la aparicin o recadas de la EII. Esto es relevante sobre
todo para la CU y en pacientes con sensibilidad previa.

1258

Flora gastrointestinal: la flora entrica est compuesta por al menos 100 billones de
bacterias comensales que se encuentran en simbiosis con el anfitrin humano
desempeando un papel esencial en el desarrollo del sistema inmune local y sistmico.
Esta microbiota juega un rol preponderante en el desarrollo de la EII constituyendo la
diana a la que se enfrenta el sistema inmune y por lo tanto el estmulo que desencadena
y perpeta la respuesta inflamatoria. La sensibilidad inmune a la flora entrica en los
pacientes con EII estara determinada por una predisposicin gentica, por alteraciones
en la barrera mucosa y/o por desequilibrios en el ecosistema bacteriano.

Manifestaciones clnicas y diagnstico[1][3][5]

Clnica: tanto la CU como la EC son entidades muy heterogneas. El cuadro clnico va a
depender de la extensin de la enfermedad, grado de actividad, edad y compromiso
sistmico. La diarrea es el sntoma ms frecuente y puede deberse a distintas causas. En
el caso de la CU, las deposiciones con sangre en general son frecuentes y de bajo
volumen, pujos y tenesmo son caractersticas por afectacin del recto. El dolor
abdominal, la fiebre y la disminucin de peso son ms frecuentes en la EC, a veces
incluso sin diarrea, dependiendo las caractersticas de esta ltima de la zona del
intestino afectada. En la tabla 1 se enumeran los sntomas principales y las diferencias
entre CU y EC. No es infrecuente que el diagnstico de la EII, se realice con retraso,
particularmente en el caso de la EC.
Actualmente la EII se considera una enfermedad sistmica pudiendo estar
relacionada o incluso precedida por manifestaciones extra-intestinales (MEI). Las MEI
pueden clasificarse en autoinmunes (dependientes o independientes de la actividad
intestinal), secundarias a la inflamacin o secundarias a los efectos adversos de los
frmacos (tabla 2). Con cierta frecuencia el diagnstico de la EII se sospecha a raz de las
MEIs.

1259

Tabla 1
Sntomas principales y caractersticas clnicas diferenciales entre CU y EC
Colitis ulcerosa

Enfermedad de Crohn

Sangrado rectal

Constante (> 95%)

Raro (20%)

Diarrea

Muy frecuente (85%)

Frecuente (70%)

Dolor abdominal

Pre-defecatorio

Frecuente (77%)

Dolor severo: complicacin

Suboclusivo/gravitativo

Infrecuente (casos severos)

Frecuente (30-60%)

Menos frecuente (30%)

Frecuente (55%)

Masa palpable

Raro (complicaciones)

Frecuente

Fistulas perianales

Infrecuente (< 1%)

Frecuente (15%)

Evolucin

Intermitente: 65%

Lentamente progresiva

Continua: 20-30%

Raro fulminante

Fiebre
Disminucin de peso

Fulminante: 6-8%
Cx curativa

No

Debido a la heterogeneidad de estas enfermedades, con la intencin de homologar

criterios y optimizar las estrategias y guas teraputicas, una comisin de expertos,
primero en Viena en el ao 2000 y luego en el Congreso Mundial de Montreal en el 2005,
crearon una clasificacin fenotpica tanto para CU como para EC[6] (tabla 3).

Tabla 2
Manifestaciones extra-intestinales asociadas a la EII.
Tipo de manifestacin
extraintestinal

Descripcin

Autoinmunes

a) Relacionadas a la actividad intestinal (responden

al tratamiento de la EII): artritis perifrica

1260

Tipo de manifestacin
extraintestinal

Descripcin
pauciarticular (tipo I), entesitis-tenosinovitis,
estomatitis aftosa, eritema nodoso, pioderma
gangrenoso (50% curso independiente), sndrome
de Sweet, hepatitis inespecfica, uvetis anterior,
escleritis, epiescleritis.
b) Independientes de la actividad intestinal:
espondiloartropatas seronegativas (sacroleitis;
espondilitis anquilosante; artropata perifrica
poliarticular (tipo II)), enfermedades hepatobiliares
(colangitis esclerosante primaria, cirrosis biliar
primaria, hepatitis autoinmune), dermatolgicas
(psoriasis, mts cutneas del Crohn).

Secundarias a inflamacin,
trastornos metablicos,
malabsorcin

- Complicaciones tromboemblicas: incidencia 3

veces > que la poblacin general, ms frecuente en
enfermedad activa o complicada.
- Anemia: mltiples mecanismos
(prdidas, inflamacin, frmacos).

patognicos

- Osteopata metablica: osteoporosis/ osteopenia,

multifactorial.
- Manifestaciones nefro-urolgicas: nefrolitiasis,
uronefrosis 2 a inflamacin ileal, glomerulonefritis,
amiloidosis renal.
Secundarias a efectos
adversos de los frmacos

- Tiopurinas: mielotoxicidad, hepatotoxicidad,

infecciones, tumores.
- Biolgicos: alergias, infecciones, insuficiencia
cardaca, reacciones autoinmunes, tumores.

1261

Tabla 3 Clasificacin fenotpica de las EII

COLITIS ULCEROSA
Extensin (E)
E1: Proctitis ulcerosa: afeccin limitada a recto
E2: Colitis izquierda: afeccin limitada a colon izquierdo (no supera ngulo esplnico)
E3: Colitis extensa: pancolitis. Afeccin que se extiende ms all de ngulo esplnico
Gravedad (S)
S0: Colitis en remisin
S1: Colitis leve. 4 depos/da, sin fiebre, sin anemia, sin ESD ni GB
S2: Colitis moderada: criterios intermedios entre leve y grave
S3: Colitis grave: 6 depos/da con sangre, fiebre, anemia, taquicardia, ESD, GB
ENFERMEDAD DE CROHN
Edad al diagnstico (A)
A1: 16 aos o menos
A2: 17-40 aos
A3: mayor a 40 aos
Localizacin (L)
L1: leon terminal L1+L4 (leon terminal + tracto digestivo alto)
L2: Colon

L2+L4 (colon + tracto digestivo alto)

L4: Tracto digestivo alto

Patrn clnico (B)
B1: Inflamatorio

B1p (inflamatorio + afeccin perianal)

B2: Estenosante

B2p (estenosante + afeccin perianal)

B3: Fistulizante

B3p (fistulizante + afeccin perianal)

1262

Laboratorio
Las alteraciones bioqumicas en la EII son poco especficas y, por lo tanto, no son de
ayuda para establecer el diagnstico. Su mayor utilidad consiste en valorar la actividad
clnica de la enfermedad y la respuesta a los tratamientos; con este fin se utilizan los
parmetros denominados reactantes de fase aguda como la eritrosedimentacin (ESD),
protena C reactiva cuantitativa (PCR), hemoglobina, leucocitos, plaquetas, albmina y
reactantes en materia fecal (calprotectina, clearance de alfa-1 antitripsina, lactoferrina).
En los ltimos aos se ha sugerido el uso del dosaje de algunos anticuerpos
circulantes en el proceso diagnstico de la EII. Los ms conocidos son los anticuerpos
anti-citoplasma (ANCA-p) y anti-Sacharomyces cerevisiae (ASCA). Los ANCA-p se
encuentran presentes en un 50-60% de las CU, mientras que los ASCA son positivos en
un 60-70% de los pacientes con EC (principalmente ileal). La baja especificidad y sobre
todo la gran variabilidad entre diferentes laboratorios acotan la utilidad de los
anticuerpos en la prctica clnica diaria. En la actualidad, su valor se limita a la
diferenciacin entre EC y CU en pacientes con colitis inclasificable, orientando hacia EC
en caso de ANCA-/ASCA+.
Cabe destacar que en casos de recadas es determinante la exclusin de causas
infecciosas, tales como las infecciones gastrointestinales clsicas, la presencia de
Clostridium difficile o la sobreinfeccin por citomegalovirus, ya que estos grmenes
afectan con mayor frecuencia a los pacientes con EII.

Endoscopia
La colonoscopia es una de las herramientas diagnsticas ms importantes en el
diagnstico de la EII.
En el caso de la CU permite evaluar el grado de actividad, la extensin y la toma de
biopsias. La afeccin macroscpica de la mucosa es difusa, continua y progresa desde el
recto en sentido proximal. Las lesiones van a variar en funcin de la severidad del brote.
En casos leves observamos disminucin del patrn vascular y eritema, en casos
moderados eritema intenso, friabilidad y ulceraciones superficiales y finalmente en los
casos graves podemos encontrar friabilidad intensa con sangrado espontneo y lceras
profundas y extensas (figura 1).

1263

A)

B)

Figura 1: Endosocopia en la colitis ulcerosa. A) CU moderada: eritema, prdida de la red fina

vascular, mucosa granular, friabilidad, edema (Atlas Video Endoscopia Gastrointestinal El
Salvador). B) CU severa: Mucosa con mltiples ulceraciones confluentes, dejando entre s islotes de
mucosa polipoidea (pseudoplipos)

La colonoscopia con ileoscopia se considera la exploracin inicial necesaria en caso

de sospecha de EC. Permite evaluar colon e leon terminal con toma de biopsias (figura
2).
A)

C)

B)

D)

Figura 2: Endoscopia en la Enfermedad de Crohn. A) EC con afectacin de la vlvula ileo-cecal, la

cual se encuentra deformada y ulcerada. B) EC fistulizante. C) EC ileal: mucosa granular,

1264

edematosa, con ulceraciones serpiginosas. D) EC colon: lceras profundas que alternan con mucosa
sana dando el tpico aspecto de empedrado

A diferencia de la CU, las lesiones pueden distribuirse en forma discontinua y/o

asimtrica, aunque en ocasiones puede ser muy similar a lo observado en la CU. Los
hallazgos endoscpicos pueden ser muy variados: desde eritema y lceras superficiales,
fisuras, lceras profundas y/o lceras longitudinales, con zonas de empedrado, plipos
inflamatorios, estenosis (a veces infranqueables) hasta bocas de fstulas. Se recomienda
un mnimo de dos biopsias de 5 segmentos (leon, colon ascendente, transverso,
descendente y recto). La gastroscopia no se considera de rutina aunque es obligatoria en
pacientes con sntomas digestivos altos. La enteroscopa y la cpsula endoscpica de
intestino delgado tampoco se recomiendan rutinariamente, su utilidad estara limitada
para casos con sospecha de EC con colonoscopa y radiologas negativas o para evaluar
la extensin de la enfermedad. En la tabla 4 se muestran los principales hallazgos
endoscpicos diferenciales entre CU y EC.

Tabla 4
Ventajas y desventajas de los distintos mtodos por imgenes disponibles en el estudio de la EII
Radiologa
baritada

Ecografa
Doppler

TAC

RMN

+++

++

+++

+++

Transmural

++

+++

+++

Fstula

++

+++

++++

Absceso

++

+++

+++

Estenosis

++

++

+++

+++

Operador
dependiente

++

++++

Imgenes
estandarizadas

++++

++++

Mucosa

1265

Irradiacin

No

No

TAC: Tomografa Axial Computada.

RMN: Resonancia Magntica Nuclear.

Histologa
El examen anatomopatolgico permite obtener datos de gran valor para el
diagnstico de la EII, sin embargo ni en la CU ni en la EC existen hallazgos
patognomnicos absolutos.
En la CU, durante los brotes agudos, la mucosa (nica capa afectada) presenta un
importante infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos y clulas plasmticas junto a
neutrfilos

que

aparecen

predominantemente

en

las

criptas

formando

los

caractersticos abscesos crpticos. Durante la remisin desaparece el infiltrado

inflamatorio pero las criptas permanecen distorsionadas.
El hallazgo ms caracterstico y de mayor valor diagnstico en la EC es la presencia de
granulomas no caseosos, sin embargo stos slo se encuentran en un 10-30% de las
biopsias endoscpicas y en un 50% de las piezas quirrgicas. Los hallazgos ms
frecuentes son inflamacin crnica (linfocitos y clulas plasmticas), focal y parcheada
con irregularidad de las criptas. La transmuralidad de las lesiones, la hiperplasia linfoide
y los granulomas son las caractersticas que mejor discriminan la EC de otras entidades.

Estudios por imgenes

Radiologa: la radiologa simple de abdomen contina teniendo utilidad sobre todo
en la evaluacin del paciente crtico a fin de descartar megacolon y perforacin
intestinal. La radiologa baritada con o sin enteroclisis fue durante aos la nica
forma de evaluar el intestino delgado en pacientes con EC. A pesar de tener una
sensibilidad limitada pueden hallarse lesiones salteadas, asimtricas, lceras
aftoides, engrosamiento de pliegues, prdida del patrn mucoso, fisuras, fstulas,
estenosis, pseudodivertculos, separacin de asas y dilataciones (figura 3).
Ecografa abdominal y eco-doppler: su mayor utilidad radica en la evaluacin de la
actividad inflamatoria ileal en la EC, adems es muy til para descartar

1266

complicaciones y tiene la ventaja de no emitir radiacin. Sus principales

limitaciones son su operador-dependencia y la dificultad para evaluar todo el tracto
gastrointestinal.

A)

B)

Figura 3: Radiologa en la EII. A) Radiografa de abdomen de una paciente con un brote severo
de CU. Ntese la prdida de haustras, la dilatacin de colon descendente y la presencia de
impresiones digitiformes tpicas de sufrimiento intestinal. B) Trnsito de intestino en EC yeyunoileal. Mltiples reas de estenosis segmentarias, que alternan con reas de dilatacin
preestenticas. Saculacin del borde anti mesentrico con marcado aumento de los espacios
interasas

Tomografa Axial Computada (TAC) y Resonancia Magntica (RMN): Ambos

mtodos han adquirido gran relevancia en el estudio de la EII. Permiten evaluar rganos
slidos y la presencia de complicaciones. La ventaja de la TAC es que es un estudio
rpido, la RMN por otro lado no emite radiacin ionizante y es el mtodo de eleccin
para evaluar enfermedad perineal. Con los avances tecnolgicos de ambos mtodos
(TAC multicorte y RMN de alta resolucin) se ha logrado la incorporacin de la
enterografia que permite evaluar la pared intestinal, la vascularizacin mucosa y
mesentrica y el edema (figura 4).

1267

A)

B)

B)

Figura 4: A) EnteroTC en CU severa: engrosamiento parietal concntrico, asociado a edema

parietal que compromete la capa media y aumento de la densidad del tejido graso pericolnico con
compromiso de recto, sigma, colon descendente y tercio distal del colon transverso. Aumento de la
vasa recta y la presencia de adenomegalias adyacentes. B) Entero RMN en EC fistulizante: fstula
interna compleja con mltiples trayectos que comunican a asas delgadas y el colon (trayectos
entero-entricos y enteroclicos entre asas ileales y el colon derecho y transverso) con seal
hiperintensa al administrar gadolinio. En flanco izquierdo, confluencia de asas delgadas con
compromiso adhesivo, como tambin fistulas entre asas de delgado y sigmoides. rea de estenosis
que compromete asa yeyunal distal en flanco izquierdo con dilatacin pre-estentica

Cada mtodo tiene ventajas, desventajas e indicaciones particulares, elegir el ms

apropiado depender del tipo de enfermedad, de la sospecha o no de complicaciones y
de la experiencia de cada centro (ver tabla 4).

1268

En el grfico 1 se propone un algoritmo diagnstico en caso de sospecha de EII.

Grfico 1
Algoritmo diagnstico en caso de sospecha de EII
SOSPECHA
CLNICA

Laboratorio Sangre: rutina, ESD, PCR, Hb,

albmina Mat. fecal: coprocultivo,
parasitolgico

Colonoscopia
con ileoscopia +
toma de biopsias

Sospecha de Colitis ulcerosa:

iniciar tratamiento

Sospecha de Enf. de Crohn:

iniciar tratamiento
Siempre estudio de intestino
delgado (independiente del
resultado de la ileoscopa)

Trnsito de ID baritado
Entero TAC/enteroRMN
Cpsula endoscpica (?)

Individualizar:
-

Sntomas altos: VEDA

Colitis inclasificable: VEDA + ASCA/ANCA

Sospecha de masas/abscesos: TAC

Enfermedad perianal: RMN pelvis

1269

Tratamiento mdico de la EII

El objetivo del tratamiento de los pacientes con EII es conseguir controlar la actividad
inflamatoria logrando una induccin rpida de la remisin y mantenimiento de la
misma, con el menor uso posible de esteroides. El fin ltimo del tratamiento es mejorar
la calidad de vida de los pacientes pensando en el presente y en el futuro. En este
sentido, en los ltimos aos ha adquirido gran relevancia la curacin mucosa del
intestino ya que es el factor pronstico que mejor se correlaciona con la evolucin a
largo plazo (menor nmero de internaciones y menor requerimiento quirrgico).
El tratamiento debe ser individualizado dependiendo de la actividad y la extensin de
la enfermedad, de la presencia de MEI, etc. Se debe planificar una estrategia teraputica
a corto (brotes) y largo (mantenimiento) plazo[7][8].
Salicilatos: los aminosalicilatos contienen en su estructura la molcula de 5aminosaliclico (5-ASA). Tienen efecto tpico en el intestino. El primer compuesto
utilizado fue la sulfasalazina compuesta por 5-ASA y sulfapiridina. Luego se
desarrollaron los nuevos salicilatos compuestos por el principio activo 5-ASA
pero liberado en el intestino distal en virtud de distintos componentes (mesalazina,
olsalazida, balsalazida). La mesalazina es la que se encuentra disponible en el
comercio y existen frmulas de administracin oral (comprimidos, grnulos) y
tpica (supositorios, enemas o espumas). Los compuestos de 5-ASA son el
tratamiento de eleccin para los brotes leves-moderados de CU y su eficacia es
dosis dependiente, por lo que se recomiendan dosis no menores de 3 g/da cuando
se administran va oral. La asociacin con formas tpicas tanto para la CU distal
como para la extensa disminuye el tiempo en obtener la respuesta. En el caso de la
EC, la utilidad de los 5-ASA se limita para casos con afectacin leve de colon y a
dosis muy altas (4-6 g/da). En todos los pacientes es necesario el tratamiento de
mantenimiento para prevenir las recadas y los 5-ASA orales a dosis de 1-2 g/da
para colitis extensas o tpicos para la colitis distal han demostrado ser superiores a
placebo. Por el contario no son tiles para el mantenimiento de la remisin de la EC.
Corticoides: desde el ao 1955 se ha demostrado la utilidad de los corticoides para
brotes moderados-severos tanto de CU como de EC. La principal ventaja de estos
frmacos es la rpida accin y su eficacia (50-80%). Sin embargo un 30%
aproximadamente desarrolla cortico-resistencia y un 25% cortico-dependencia lo
que obliga a iniciar una segunda droga inmunosupresora. Cuando se decide su
1270

utilizacin debe realizarse a dosis plenas de prednisona 1 mg/Kg/da (40-60

mg/Kg) e iniciar un descenso paulatino que suele durar entre seis y diez semanas
una vez alcanzada la respuesta. En casos de brotes severos y/o intolerancia a la va
oral se aconseja la administracin endovenosa de esteroides. La respuesta en el
caso de la CU debe observarse entre el tercer y sptimo da de tratamiento. Cabe
destacar que se ha demostrado la falta de utilidad de los corticoides en el
tratamiento de mantenimiento y esto se debe fundamentalmente a su incapacidad
de lograr la curacin mucosa del intestino. Desde hace unos aos contamos con el
esteroide

budesonide,

de

baja

disponibilidad

sistmica

efecto

predominantemente local. Su uso est indicado en paciente con EC ileo-cecal levemoderada y a dosis de 9 mg/da con descenso paulatino.
Tiopurinas (azatioprina-AZA y 6-mercaptopurina-6MP): debido a su inicio lento de
accin (6-12 semanas), estas drogas no son tiles para los brotes agudos, pero son
de suma utilidad para el mantenimiento de la remisin en casos de corticodependencia y son eficaces en la curacin mucosa. La dosis aceptada es de 2-2.5
mg/Kg para la AZA y de 1.2-1.5 mg/Kg para la 6MP. La duracin del mantenimiento
no est establecida, lo que s se puede asegurar es que la suspensin de las
tiopurinas se asocia a mayor riesgo de recadas y en base a recientes estudios
parecera no ser seguro suspenderlas antes de los 4 aos de tratamiento. Sus
efectos

adversos

ms

comunes

consisten

en

reacciones

idiosincrticas

(pancreatitis, reacciones alrgicas y hepatitis agudas) y en reacciones dosisdependiente (mielotoxicidad y hepatotoxicidad) por lo que se aconseja realizar
hemograma y hepatograma quincenal hasta lograr la dosis adecuada y luego cada 3
meses.
Antibiticos: metronidazol y ciprofloxacina son los antibiticos utilizados en la EII.
Se ha demostrado su superioridad respecto a placebo en caso de EC leve-moderada,
EC perianal y en patrn fistulizante. En la CU se recomienda su uso en casos
fulminantes. Adems son el tratamiento de primera eleccin en la inflamacin del
reservorio ileal (pouchitis). La dosis recomendada es de 500 mg c/12 hs para la
ciprofloxacina y de 20 mg/Kg en 3 dosis diarias para el metronidazol.
Terapias biolgicas: las denominadas terapias biolgicas han constituido una
revolucin en el manejo de la EII, particularmente en la EC. Estos frmacos estn
constituidos en su mayora por anticuerpos monoclonales anti componentes de la

1271

cascada inflamatoria. Actualmente se encuentran disponibles los llamados anti-TNF

y existen tres tipos disponibles (tabla 5).

Tabla 5
Tratamientos anti-TNF disponibles en la actualidad

Ao de aprobacin
Composicin

Infliximab

Adalimumab

Certolizumab

1997

2007

2008

Anticuerpo
monoclonal humano
puro IgG1 anti-TNF-

Fragmento pegylado
Fab anti-TNF- . No
componente IgG

Anticuerpos
monoclonales
recombinantes
ratn-humano
IgG1 anti-TNF

Va de
administracin

IV

SC

SC

Vida media (das)

10

12-14

14

Esquema de
induccin (sem)

0, 2, 6

0, 2

0, 2, 4

Dosis de induccin

5 mg/Kg

160mg/80mg

400 mg

Esquema de
mantenimiento

c/8 semanas

c/2 semanas

c/4 semanas

Dosis de
mantenimiento

5 mg/Kg

40 mg

400 mg

Las indicaciones de tratamiento biolgico en la EC son: enfermedad luminal corticorefractaria/dependiente, enfermedad perianal y enfermedad fistulizante. Para la CU el
nico aprobado a la fecha es el infliximab para casos sin respuesta a corticoides o cortico
dependientes con intolerancia o no respuesta a AZA. Los principales efectos no deseados
son reacciones alrgicas (por produccin de anticuerpos anti-infliximab), infecciones
bacterianas debindose descartar enfticamente tuberculosis latente, reactivacin de
hepatitis virales, insuficiencia cardaca y linfomas (discutido).

1272

En los ltimos aos existe la tendencia del tratamiento agresivo inicial de la EII, ya
que con el tratamiento convencional de menor a mayor complejidad no se observ
disminucin de las complicaciones a largo plazo (grfico 2). Este concepto no se puede
generalizar, y tratando de mantener un adecuado balance riesgo-beneficio, es probable
que slo un subgrupo de pacientes con factores de mal pronstico sean los que se
beneficien con un tratamiento agresivo desde el comienzo de la enfermedad.
Otros frmacos:
- Metrotexate: La indicacin ms aceptada del metrotexate es en la EC en la que
las tiopurinas estn contraindicadas o no fueron tiles. La dosis recomendada
es de 25 mg/sem una vez como induccin y luego mantener con 15 mg/sem
va intramuscular o subcutnea. Sus principales efectos adversos son
hepatotoxicidad, mielotoxicidad y neumonitis por hipersensibilidad.

Grfico 2
Pirmide invertida del tratamiento de la EII. Representa las dos tendencias actuales.

CIRUGA

BIOLGICOS
2) Tratamiento
agresivo precoz
top down

1) Tratamiento
actual
step-up

AZA/6-MP

PREDNISONA

5-ASA

MTX

BUDESONIDA

ANTIBITICOS

1273

1) Tratamiento actual: inicialmente 5-ASA y luego segn respuesta escalar a

esteroides, inmunosupresores y biolgicos.
2) Tratamiento inicialmente agresivo con inmunosupresin (AZA/6-MP o biolgicos)
temprana.
- Ciclosporina (CyA): a pesar de no estar difundido su uso en nuestro pas, la CyA
puede inducir la remisin clnica en ms del 70% de los pacientes con CU
severa cortico-refractaria, sin embargo a los 5 aos el 70% de los pacientes
habrn requerido colectoma. La dosis recomendada es de 2-4 mg/Kg por 7
das. Si se logra la remisin debe continuarse tratamiento de mantenimiento
con tiopurinas. Sus principales efectos adversos son nefrotoxicidad,
hipertensin, hipertricosis, hiperplasia gingival y nuseas, por lo que deben
monitorizarse los niveles sanguneos de la droga.
Tratamiento quirrgico de la EII[7][9]
A pesar de los avances en la teraputica mdica, aproximadamente 30-40% de los
pacientes con CU y 70-80% de los pacientes con EC requerirn algn tipo de
intervencin quirrgica en el transcurso de su enfermedad. Los avances del tratamiento
farmacolgico han ido paralelos a los avances quirrgicos con la incorporacin de
nuevos procedimientos y tcnicas pero fundamentalmente con la llegada de la ciruga
laparoscpica.
Ciruga en la colitis ulcerosa: el tratamiento quirrgico de la CU ofrece la ventaja de
ser curativo al extirparse el rgano diana de la enfermedad. Con intencin de obtener
una ptima calidad de vida, preservando la funcin esfinteriana, desde hace dos dcadas
la ciruga de eleccin es la proctocolectoma total restauradora con reservorio (pouch)
ileoanal y en la actualidad se realiza mediante abordaje laparoscpico en centros
especializados. Las indicaciones quirrgicas y el tipo de ciruga en la CU dependen de la
urgencia mdica.
1) Indicaciones y tipo de ciruga en la urgencia: existen tres situaciones clnicas para la
colectoma de urgencia: colitis fulminante sin respuesta al tratamiento mdico,
megacolon txico y hemorragia masiva. La primera opcin teraputica en estas
situaciones es la colectoma total ms ileostoma terminal tipo Brooke. Mediante este
procedimiento se conserva todo el recto ya que la diseccin del mismo es la parte ms

1274

dificultosa tcnicamente y se la evita en el momento de mxima inflamacin

disminuyendo el riesgo de sepsis plvica, dehiscencia de sutura y lesin de los plexos
nerviosos. En un segundo tiempo, con el paciente en mejores condiciones se
complementa la intervencin de modo electivo definitivo.
2) Indicaciones y tipo de ciruga electiva: las indicaciones de la ciruga electiva en la CU
son fracaso del tratamiento mdico, carcinoma colorrectal o displasia (ver grfico 3) y
eventualmente en raras ocasiones, manifestaciones extra-intestinales refractarias al
tratamiento mdico. La tcnica quirrgica de eleccin es la proctocolectoma total con
reservorio ileoanal que consiste en la extirpacin total del colon y recto y realizar un
reservorio con el leon creando un neorecto que se anastomosa con el ano. Existen 3
tipos de reservorio ileal, en forma de S (no de eleccin por malos resultados
funcionales debido a la excesiva longitud del asa eferente), en W con buenos
resultados pero dificultoso tcnicamente y el ms utilizado actualmente que es en J de
fcil realizacin y con excelentes resultados.

1275

Grfico 3
Manejo de la displasia en la colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn colnica
DISPLASIA

SI

Mucosa
plana

NO

Grado de
displasia

Mucosa
coltica

Alto

Bajo

Lesin
sobreelevada
con displasia

N de
focos

Adenoma
espordico

Polipectoma
Mltiples

nico

Colectoma

Smil
adenoma

Colonoscopia en
3-6 meses

NO
Displasia

No Displasia
Colectoma

Colectoma

SI

Colonoscopia
cada 6 meses

Polipectoma

Colonoscopia
en 3-6 meses y
cada 6 meses

Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica de prevencin del cncer colorrectal. Actualizacin 2009. Gua
de prctica clnica. Barcelona: Asociacin Espaola de Gastroenterologa, Sociedad Espaola de Medicina
de Familia y Comunitaria, y Centro Cochrane Iberoamericano; 2009.

1276

Un punto controversial es la realizacin de una ileostoma en asa de proteccin

temporaria hasta la segunda intervencin en un segundo tiempo, con el fin de proteger
la anastomosis ileoanal en un principio. Las indicaciones de la ileostoma de proteccin
son claras en pacientes desnutridos o que han requerido en el prequirrgico elevadas
dosis de inmunosupresores o esteroides pero en pacientes estables muy seleccionados,
podra considerarse la proctocolectoma total con reservorio en un tiempo. Otro aspecto
controversial es el tipo de anastomosis ileoanal a realizar. La anastomosis manual con
mucosectoma fue la primera en realizarse, luego se desarrollaron las suturas mecnicas
que implican dejar al menos 2 cm por encima de la lnea pectnea (preservando la
mucosa transicional anal) para poder confeccionar la anastomosis. La mucosectoma
implica un posible dao del esfnter anal interno, por otro lado la preservacin de la
mucosa transicional conlleva el potencial riesgo de desarrollo de displasia. Es necesario
remarcar que en caso de displasia debe procurarse realizar la mucosectoma endoanal.
Los resultados funcionales de la proctocolectoma total con reservorio ileo-anal son
buenos aunque se han reportado tasas de incontinencia que van del 4 al 20%. Por otro
lado, esta ciruga ha provocado la aparicin de una nueva enfermedad, la reservoritis o
pouchitis que es la inflamacin del reservorio ileoanal y su frecuencia es de 15-35% en
los pacientes con CU. La reservoritis se caracteriza por diarrea a veces con moco y
sangre, fiebre, dolor abdominal, incontinencia y urgencia. El diagnstico requiere de la
endoscopa que confirme la inflamacin del neorecto con normalidad del neo leon
terminal. Esta entidad se caracteriza por tener excelente respuesta a los antibiticos
(ciprofloxacina-metronidazol) pero un 5% puede cronificarse y llevar a la escisin del
pouch.
En pacientes con contraindicacin de proctocolectoma total con reservorio ileoanal
las alternativas quirrgicas son: a) proctocolectoma total con ileostoma definitiva en
caso de disfuncin esfinteriana, irradiacin plvica previa o discapacidad psquica
importante y b) colectoma con anastomosis ileo-rectal la cual debera abandonarse por
el riesgo de desarrollar displasia-cncer en el recto (podra considerarse en pacientes
jvenes con escasa inflamacin rectal que no aceptan el riesgo de disfuncin sexual).
Ciruga en la EC
Como hemos mencionado la mayora de los pacientes con EC requerirn alguna
intervencin quirrgica y la mitad de los mismos van a requerir ms de una ciruga. El
tratamiento quirrgico en la EC no es curativo y el objetivo de las cirugas es tratar las

1277

complicaciones intentando conservar la mayor parte de intestino posible. Las

indicaciones son: obstruccin intestinal, fstulas internas con repercusin clnica o
externas, perforacin, abscesos intraabdominales, hemorragia, cncer, displasia (ver
grfico 3) y megacolon txico.
En la ciruga de la enfermedad del intestino delgado deben realizarse resecciones
econmicas dejando 2-5 cm de margen libre de enfermedad macroscpica. En afeccin
ileal, en general la vlvula ileo-cecal no puede preservarse por falta de margen distal
suficiente y vascularizacin adecuada. En caso de estenosis cortas, salteadas y mltiples
localizadas en un segmento extenso, se recomienda realizar estricturoplastias. La
cateterizacin intraluminal con una sonda Foley es til para facilitar la identificacin de
las estenosis (figura 5).

Figura 5: Estricturoplastia, cateterizacin intraluminal con sonda Foley

En la EC colnica con indicacin quirrgica lo recomendado son las resecciones

segmentarias; si se requiere de colectoma total la realizacin de reservorio ileoanal
conlleva un alto riesgo de desarrollo de complicaciones ano-rectales por lo que se

1278

recomienda la realizacin de una ileostoma de descarga o si fuese factible, una

anastomosis ileo-rectal.
En casos de abscesos intra-abdominales debe recurrirse a una estrategia en dos
tiempos; primero drenaje percutneo guiado por TAC o ECO y luego reseccin del asa
afectada en un estado posterior.
La EC fistulizante puede responder al tratamiento mdico con inmunosupresores o
biolgicos. En el caso de las fstulas entro-entricas que requieran correccin quirrgica
por sus consecuencias clnicas (por ej., by pass de reas extensas con malabsorcin o
diarrea secundaria) la reseccin en bloque de las dos asas afectadas ser necesaria. Las
fstulas entero-clicas pueden manejarse con reseccin del asa de delgado afectada ms
reseccin en cua y sutura del defecto en el colon.
En pacientes con mal estado general, colitis severa o enfermedad perianal severa, la
ileostoma de derivacin contina siendo probablemente la mejor opcin.
Cabe destacar que al igual que en la CU, la mayora de los procedimientos quirrgicos
en la EC pueden realizarse con xito por va laparoscpica en centros entrenados.
Enfermedad perianal (EPA)
La EPA incluye distintos tipos de anomalas ano-rectales presentes en pacientes con
EC con una incidencia variable segn las series de un 15-45%, siendo mayor en casos de
afectacin colnica concomitante. La heterogeneidad y muchas veces el comportamiento
independiente de la EC de la EPA hacen que merezca una descripcin aparte. Un 5-7 %
de los pacientes debutan con afeccin ano-rectal sin compromiso intestinal evidente.
Esta situacin debe sospecharse cuando el compromiso es complejo, recidivante, de
localizacin atpica (alejada del ano) o poco sintomtica.
Las fstulas perianales son la manifestacin ms difcil de manejar y pueden llegar a
ser ms discapacitantes que la enfermedad intestinal. Suelen originarse en una fisura o
en una glndula anal infectada. Pueden existir varios orificios secundarios y es posible
que se encuentren en muslos, glteos o genitales. El punto crucial del manejo de las
fstulas perianales es su correcta clasificacin que segn la altura, nmero de orificios,
etc. se dividen en simples o complejas (grfico 4).

1279

Grfico 4
Clasificacin de las fstulas perineales

Tomado de The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery, 2007, Springer Science.
Benign Anorectal: Abscess and Fistula.

Fstulas simples

Fstulas complejas

Superficiales

Transesfinterianas altas

Intersesfinterianas

Supraesfinterianas

Transesfinterianas

Extraesfinterianas
Mltiples orificios externos

El diagnstico se establece cuando se confirma en dos de los siguientes mtodos:

exploracin bajo anestesia, RMN de pelvis y ecografa endoanal. Siempre debe realizarse
una endoscopa rectal para evaluar la actividad intestinal ya que esto condiciona el
tratamiento.
Tratamiento mdico
- Antibiticos: metronidazol (20 mg/Kg/d) y ciprofloxacina (1000 mg/d) han
demostrado eficacia en inducir la remisin con mejora en ms del 50% de los
casos. El mayor inconveniente es la alta tasa de recadas al suspenderlos.

1280

- Tiopurinas: AZA y 6-MP han demostrado ser eficaces con una tasa de respuesta
del 40% mantenida en el tiempo. Estn indicados en casos de falla o
intolerancia al tratamiento antibitico, fstulas complejas o recada precoz.
- Biolgicos: el infliximab es el primer anti-TNF aprobado para el tratamiento de
la EPA y su incorporacin ha supuesto un cambio radical en el manejo de estos
pacientes. Est indicado en pacientes con EPA refractaria a tiopurinas
alcanzando tasas de cierre y de disminucin del drenaje del 55 y 68%
respectivamente manteniendo una eficacia al ao mayor al 50% con
tratamiento de mantenimiento cada 8 semanas. En caso de no respuesta, el
adalimumab ha demostrado ser efectivo.
Tratamiento quirrgico
La ciruga en la EPA debe ser a la par del tratamiento mdico de la enfermedad
intestinal subyacente, evitando grandes heridas y tratando de preservar al mximo la
funcin esfinteriana (tabla 6). Las fstulas simples sin proctitis asociada se tratan con
fistulotoma simple, en caso de inflamacin rectal puede dejarse un sedal a lo largo del
recorrido de la fstula. En casos de fstulas complejas, el colgajo de avance mucoso con
drenaje y exresis del trayecto es una buena opcin. La derivacin temporaria mientras
se establece el tratamiento farmacolgico es una estrategia combinada muy til en casos
de enfermedad severa.

Tabla 6
Tipos de lesiones perianales y tratamiento quirrgico sugerido en caso de fracaso al tratamiento
mdico
Lesin perianal

Con proctitis

Sin proctitis

Repliegues cutneos

Operar si dificultan la
higiene

Operar si dificultan la
higiene

Fisura anal

No operar

Esfinterotoma en casos
muy seleccionados

Abscesos

Drenaje + antibiticos

Drenaje + antibiticos

Estenosis

Dilatacin digital

Dilatacin digital

1281

Fstula simple (baja)

Sedal

Fistulotoma

Fstula compleja

Sedal

Colgajo cutneo rectal o

vaginal

Fstula recto-vaginal

Sedal

Colgajo cutneo rectal o

vaginal

Sepsis perianal

Ileostoma vs protectoma

Ostoma derivativo y tratar

fstulas

Un 9-18% de los pacientes con EPA compleja requerirn protectoma con ileostoma
definitiva por refractariedad y sepsis. En el grfico 5 se propone un esquema de manejo
de las fstulas perianales.

1282

Grfico 5
Algoritmo mdico-quirrgico del tratamiento de las fstulas perianales

FISTULAS PERIANALES

SIMPLES

Con
proctitis

COMPLEJAS

Sin
proctitis

Con o sin
proctitis

Fistulotoma

Antibiticos
Tratamiento
local
Tratamiento
rectal
Sedal

- Antibiticos
- Sedal
- Infliximab (0-2-6
sem)

No remisin

No remisin

Infliximab/
Adalimumab

Infliximab/Adalimumab
AZA/6-MP

S remisin

Tiopurinas
Biolgicos manten
Colgajo endorectal

No remisin:

- dosis

Remisin:

biolgicas - Otros IS-

Continuar con

Trials

biolgicos/ tiopurinas

Ileostoma vs
protectoma

Drenaje
Fistulectoma

Conclusiones
La EII es una compleja enfermedad sistmica cuya heterogeneidad representa un
desafo de la medicina actual. El mejor entendimiento de su patogenia, el desarrollo de

1283

nuevos mtodos diagnsticos y el avance en el tratamiento mdico y quirrgico nos

estn acercando al manejo ptimo de esta enfermedad.
A lo largo de los aos, los objetivos del tratamiento han ido evolucionando y debemos
tener presente la importancia de pensar a largo plazo, tratando de disminuir al
mximo los efectos adversos de los tratamientos y procurando lograr para estos
pacientes una ptima calidad de vida en su totalidad. Esto exige un adecuado manejo
interdisciplinario con la participacin no slo de gastroenterlogos y cirujanos
especializados

sino

tambin

de

nutricionistas,

reumatlogos,

radilogos

psicoterapeutas.

1284

Bibliografa
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9) Van Assche, G.; Dignass, A.; Reinisch, W. y col. The second European evidence-based. Consensus on
the diagnosis and management of Crohn's disease: Special situations. Journal of Crohn's and Colitis
2010; 4(1): 63-101.
10) Keshaw, H.; Foong, K. S.; Forbes, A. y col. Perianal fistulae in Crohn's Disease: current and future
approaches to treatment. Inflamm Bowel Dis 2010; 16(5): 870-80.

1285

TUMORES DEL INTESTINO DELGADO

Dres. A. Inchauspe y A. Surez

Introduccin
Los tumores del intestino delgado son raros, pues esta parte del tubo digestivo no es
propicia a las neoplasias. Representan el 2 al 5% de los tumores digestivos (excluyendo
los carcinoides, ms frecuentes en esta localizacin). Su diagnostico no suele ser fcil,
por su rareza (se excluye posibilidad etiolgica) y por tener manifestaciones
inespecficas.

Morfologas de la tumoracin
Hay diversas modalidades:
- Tumor crece hacia la luz, desde la pared, obstruyendo parcial o totalmente.
- Tumor que infiltra la pared intestinal, engrosndola y obstruyendo su luz.
- Tumor que crece hacia la serosa y se exterioriza sin obstruir (forma
extraluminal subserosa).
- Tumor que invade la pared, y le hace perder su consistencia (linfomas).

Epidemiologa
La incidencia de tumores benignos y malignos del intestino delgado es baja. La
mayora de las lesiones del intestino delgado son malignas con una incidencia de 0,4 a 1
caso por 100.000 habitantes por ao.
El 90% de los casos suelen aparecer por encima de los 40 aos.

1286

Los subtipos histolgicos ms frecuentes son el tumor carcinoide y el

adenocarcinoma, seguidos por linfoma y sarcomas.

Etiologa
Factores predisponentes
Pueden ser subdivididos en tres grupos:
a) Desrdenes inflamatorios como enfermedad de Chron.
b) Desrdenes del sistema inmune como SIDA, o pacientes que reciben
inmunosupresin.
c) Desrdenes genticos como Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF) y cncer de
colon hereditario no asociado a poliposis.
Otros factores incluyen los ocupacionales (trabajadores industriales) y estilo de vida
(alcohol y tabaco).

Manifestaciones clnicas
Se presentan con sntomas gastrointestinales no especficos. Es tarda y consecuente
con alguna complicacin:
Sndrome de obstruccin intestinal
- por estenosis forma intramural
- por invaginacin: forma polipoidea
- puede ser aguda o crnica intermitente
A- crisis de dolor clico, en general en el postprandial alejado
B- ondas peristlticas visibles
C- ruidos hidroareos, borborigmos (ruidos de lucha)
D- evacuaciones diarreicas que indican trastornos transitorios del obstculo.
ABCD configuran el Sndrome de Knig.
Sndrome e hemorragia digestiva baja: leve, oculta, con anemia ferropnica.
Sndrome peritontico (perforativo): puede ser localizado o generalizado.

1287

Otros sntomas: masas palpables, perforacin, prdida de peso. Una larga proporcin
tambin son asintomticos.
El dolor abdominal no es especfico, usualmente es intermitente, y es pobremente
localizado. Estos pacientes son catalogados muchas veces como con sndrome de
intestino irritable.

Diagnstico
Radiografa de abdomen: sirve para detectar obstrucciones totales o parciales.
Tomografa computada de abdomen: en muchos casos pueden determinarse no slo
los tumores, sino la estirpe benigna o maligna.
Estudios contrastados con bario: slo se detectan en el 50% de los casos por estudios
convencionales con bario. La enteroclisis es efectiva en la deteccin de pequeos
tumores intestinales.
Resonancia magntica con enteroclisis: contina en investigacin pero promete
informacin intraluminal, de la pared y extraluminal de las lesiones pequeas del
intestino delgado.
Enteroscopia: est limitada a pocos centros debido a que es compleja, por su larga
curva de aprendizaje y requiere ser realizada por expertos. El desarrollo de la cpsula
endoscpica fue el mayor avance en imgenes del intestino delgado.

Tratamiento
La reseccin local o la reseccin segmentaria es el tratamiento de eleccin para los
tumores benignos distales al ligamento de Treitz. Las lesiones benignas en el duodeno
requieren una intervencin quirrgica ms compleja que puede ser una reseccin
limitada o duodenopancreatectomia.
El tratamiento de la lesin maligna del intestino delgado depende no solo del tipo
histolgico sino del estadio de enfermedad.

1288

Tumores epiteliales benignos

- Adenomas (plipo adenomatoso): es el segundo tumor benigno sintomtico
ms comn del intestino delgado en las autopsias. La mayora se encuentran
en duodeno con una disminucin de su incidencia en el leon distal. Se
presentan con obstruccin biliar y el diagnstico se realiza con biopsia
endoscpica. La transformacin maligna depende de edad, localizacin y
tamao. Los mayores de 5 cm y distales al duodeno tienen alto riesgo de
malignizacin. Lesiones distales a la ampolla de Vater pueden ser manejadas
con escisin transduodenal.
- Adenoma de la glndula de Bruner: pueden ser clasificadas como hiperplasias,
neoplasias o hamartomas. Raramente degeneran a malignidad. El tratamiento
puede ser endoscpico en lesiones pediculadas o reseccin quirrgica en
lesiones ms extensas.

Tumores epiteliales malignos

- Adenocarcinoma es el tumor maligno ms comn del intestino delgado. Las

recomendaciones para el adenocarcinoma duodenal incluyen la reseccin en
lesiones tempranas y quimioterapia preoperatoria para lesiones localmente
avanzadas.

Desrdenes linfoproliferativos
- Hiperplasia linfoidea: son lesiones no neoplsicas que producen cambios
visibles en el intestino delgado. La hiperplasia linfoidea local afecta a segmento
terminal del leon de nios y adultos. Se presenta como lesin polipoidea de
ms de 5 cm.
- Linfomas: el diagnstico de linfoma gastrointestinal requiere la ausencia de
ndulos linfoides con un recuento de clulas normales. Enfermedades
intestinales inmunoproliferativas, linfoma mediterrneo o linfoma MALT son
los mismos sinnimos de desordenes inmunoproliferativos de IGA
productoras de linfocitos B. Estas lesiones afectan el duodeno o yeyuno
proximal, la diarrea y prdida de peso son los sntomas ms frecuentes. El

1289

tratamiento es quimioterpico. Los linfomas gastrointestinales primarios de

clulas T se ven en mayores de 60 aos. Se puede presentar como perforacin
intestinal. Las opciones de tratamiento para linfomas localizados incluyen
reseccin asociada a quimioterapia. En caso de extensin de la enfermedad a
ndulos linfticos locoregionales la reseccin quirrgica asociada a la
quimioterapia es el tratamiento de eleccin. En enfermedad irresecable y
extensiva la quimioterapia es el tratamiento de eleccin.
- Tumor carcinoide: se encuentra ms frecuentemente en el apndice, seguido
del intestino delgado, recto, colon y estmago. Se presenta entre la sexta y
sptima dcada de la vida con dolor abdominal y obstruccin del intestino
delgado. La mayora se presenta con metstasis linftica o a distancia. La
reseccin quirrgica y de los linfticos mesentricos es el tratamiento de
eleccin.
- Neoplasia mesenquimal del intestino delgado: pueden ser divididos en dos
grupos:
-

cambios histolgicos definidos, como lipomas y hemangiomas;

sin cambios histolgicos distintos, tambin son llamados tumores de

GIST.

- Tumores Gastrointestinales del Estroma: tienen un potencial maligno cuando el

tumor es mayor de 5 cm y cuando el recuento mittico >10/10.
- Leiomioma: son los tumores benignos sintomticos ms comunes del intestino
delgado. Representan un 20 a 40% de los tumores benignos. El tratamiento
consiste en reseccin del segmento de intestino delgado que contiene en
tumor. En caso de ser duodenal la enucleacin o reseccin local puede ser
realizada.
- Leiomiosarcoma: son difciles de distinguir de los leiomiomas porque los dos
se presentan como masas firmes. El tamao de ms de 5 cm es un factor
predictor de malignidad.

1290

Otros tumores benignos

Los lipomas del intestino delgado son raros y se presentan con sntomas de
obstruccin intestinal. Los angiomas del intestino delgado son menos comunes y se
pueden presentar como sangrado gastrointestinal oculto.
Los neurofibromas pueden ocurrir como una lesin nica o parte de una
neurofibromatosis.

Metstasis secundaria (neoplasia de intestino delgado)

Muchas neoplasias malignas dan metstasis en el intestino delgado. El melanoma es
la ms comn seguido del carcinoma broncognico y el cncer de mama.

1291

PATOLOGA ORIFICIAL BENIGNA

Dres. A. Graciano, S. Lencinas y K. Collia vila

Fisura anal
Definicin
La fisura anal aguda es una lesin ulcerada localizada en el rafe posterior del ano en el
90% de los casos, que se apoya sobre esfnter anal interno. Cura con tratamiento
mdico, pero si persiste luego de 2 meses pasa al estado crnico. sta presenta un fondo
profundo donde se observan fibras nacaradas circulares del esfnter interno. La
presencia del plicoma centinela en la zona externa y de la papila hipertrfica en el
extremo superior constituyen la trada fisuraria.

1292

Etiologa
En la etiopatogenia de la fisura anal intervienen varios factores, actualmente es
considerado una lcera isqumica por el dficit de perfusin de la comisura posterior.
Diagnstico
Entre los sntomas y signos, el ms importante es el dolor: evacuatorio, intenso,
persiste minutos a horas hasta una nueva evacuacin, proctorragia en forma de gotas o
estras sobre las heces, secrecin y prurito.
Examen proctolgico
La inspeccin permite observar el extremo inferior de la fisura y la hemorroide
centinela.
El tacto rectal confirma la hipertona anal y detecta la papila hipertrfica. En
ocasiones el dolor es tan intenso que se debe realizar el examen bajo anestesia.
Con la anoscopa se visualiza la lesin completa y permite demostrar la presencia de
patologa asociada.
Diagnstico diferencial

Cncer de ano

Sfilis anal

Prurito anal

lceras tuberculosas

Enf. Infl. Int.

HIV

1293

Enfermedad de transmisin sexual

Tratamiento
El tratamiento mdico est indicado en las formas agudas. Cura en el 90% de los
casos. Consiste en corregir la constipacin, baos de asiento con agua tibia, pomadas con
anestsicos o corticoides, vitamina A y analgsicos.
Para la fisura crnica se han desarrollado tratamientos alternativos a la
esfinterotoma quirrgica denominados esfinterotoma qumica, con drogas, que al
reducir la presin de reposo del esfnter interno facilitan la cicatrizacin de la fisura.
Toxina botulnica
Producida por el clostridium botulinum. Acta a nivel de las terminaciones nerviosas
colinrgicas bloqueando la liberacin de acetilcolina lo que produce parlisis a las pocas
horas. El efecto dura de 3 a 4 meses, tiempo que tardan en crecer las nuevas
terminaciones axnicas.
Ha sido utilizada en dosis variables de 5 a 30 U, en el esfnter interno.
Los ndices de curacin varan entre el 43 y el 83%, con escasos efectos adversos.
Si bien las tasas de curacin a los 6 meses son similares a la esfinterotoma interna, en
el seguimiento al ao la tasa de cicatrizacin disminuye al 75% para pacientes tratados
con toxina botulnica y sigue siendo del 94% en los tratados quirrgicamente.
Tiene un costo elevado y falta de datos a largo plazo de la funcin esfintrica. Un 16%
de los enfermos requiere una segunda inyeccin.
Como contraindicaciones se encuentran las fisuras asociadas a abscesos, la
anticoagulacin y antiagregacin plaquetaria.
Nitroglicerina tpica

1294

El xido ntrico acta como mediador de la relajacin esfinteriana.

La nitroglicerina tpica se utiliza al 0,2% 2 veces por da durante 2 a 8 semanas.
Entre las reacciones adversas, la cefalea es la ms frecuente, seguida de hipotensin,
sncope, hipertensin de rebote, arritmias cardiacas, nuseas, vmitos y taquifilaxia.
Los porcentajes de cicatrizacin varan del 30% al 88%, con un ndice de recidiva del
0% al 67% y 0% al 84% de efectos adversos. Aunque un meta anlisis del 2008 de la
Cochrane mostr tasas de curacin de 48% y de 37% en el grupo control.
Otros dadores de xido ntrico son el dinitrato de isosorbide y la L-arginina.
Bloqueantes de los canales clcicos
La terapia con diltiazem sera efectiva mediante el incremento del flujo sanguneo
obtenido a travs de la relajacin del esfnter anal interno y la dilatacin de las arteriolas
hemorroidales inferiores. Se aplica en forma tpica en el margen anal, o en el conducto
distal, 2 veces por da durante 8 semanas. Presenta pocos efectos colaterales, como rush
cutneo, cefalea, dermatitis perianal, ardor, vrtigos y mareos.
Es propuesto por algunos autores como tratamiento de primera eleccin, con tasas de
cicatrizacin similares a la nitroglicerina, que varan entre el 49% y el 75%, o como
segunda lnea en casos en que la nitroglicerina no ha sido efectiva.
Se han realizado ensayos con otras drogas para el tratamiento de la fisura crnica
como agentes antagonistas alfa adrenrgicos (indoramn), agonistas beta adrenrgicos
(salbutamol), parasimptico mimticos (betanechol), e inhibidores de la fosfodiesterasa
(sildenafil).
El tratamiento quirrgico est indicado en las fisuras agudas o crnicas refractarias al
tratamiento mdico, en la fisura recidivada o cuando se encuentra asociada a otra
patologa orificial.
Dilatacin esfintrica
Se aconsej abandonarla debido a las altas tasas de incontinencia, para gases 39% y
para materia fecal 16%.

1295

Esfinterotoma interna posterior

Consiste en la seccin de la mitad inferior del esfnter interno a travs de la propia
fisura, dejando la herida abierta para que cure por segunda intencin. El inconveniente
son los cambios anatmicos como el ano en ojo de cerradura, con el posible
escurrimiento y cierto grado de incontinencia para gases y heces lquidas.

Esfinterotoma lateral interna subcutnea

Es la seccin del esfnter interno en la regin lateral izquierda del ano, seccionando
las fibras esfintricas desde la lnea de las criptas hacia abajo. Puede ser realizada a
ciegas: introduciendo el bistur entre el esfnter interno y el revestimiento cutneo,
cortando hacia el esfnter externo o colocando el bistur entre ambos esfnteres
dirigiendo la seccin hacia el conducto anal.
Se puede realizar en forma abierta, con una incisin arciforme o radiada.
La cicatrizacin se produce en el 95%, en un plazo que no excede las tres semanas,
con una recurrencia variable entre el 0 y 25%.
Como principal complicacin se observa la incontinencia entre el 0 y el 35% con
mayor incidencia en el postoperatorio inmediato.

1296

Fisurectoma y esfinterotoma posterior (Gabriel)

En la misma se realiza fisurectoma y esfinterotoma posterior.

Anoplasta
Permite extirpar la lesin, tratar la patologa asociada, si la hubiere, con o sin
esfinterotoma interna posterior y restituir ad integrum la porcin del canal anal
afectado a travs de la utilizacin de colgajos cutneos o mucosos deslizados. Estara
indicado en aquellos casos de fisura recurrente o cuando los valores manomtricos
preoperatorios son significativamente bajos.

La esfinterotoma lateral interna, pese a las tasas variables de incontinencia, en su

gran mayora leve, permanece como el mtodo que garantiza la curacin de la fisura a
largo plazo con porcentajes que oscilan entre el 96 y 98%.

1297

Patologa hemorroidal
Las hemorroides constituyen una estructura normal del conducto anal que
intervendran en el mecanismo de la continencia, comportndose como dilataciones
vasculares normales por encima y por debajo de la lnea pectnea.
Cuando las hemorroides son sintomticas deber hablarse de enfermedad
hemorroidaria. Las asintomticas no deben ser tratadas.
Los paquetes clsicos son los de horas 5, 7 y 11 y uno accesorio en hora 2.
Clasificacin
Pueden ser internas por encima de la lnea pectnea, externas por debajo de la misma
y mixtas.

Hemorroides internas

Hemorroides externas

Se clasifican en cuatro grados:

- hemorroides de primer grado: se proyectan dentro de la luz del conducto anal;
- hemorroides de segundo grado: prolapsan fuera del ano y se reintroducen;
- hemorroides de tercer grado: protruyen fuera del conducto anal y deben ser
reducidas manualmente;
- hemorroides de cuarto grado: permanecen prolapsadas en forma permanente.

1 grado

2 grado

3 grado

4 grado

1298

Etiopatogenia
Teora mecnica: degeneracin del tejido fibromusculoelstico que provoca el
prolapso con los esfuerzos.
Teora hemodinmica: estasis vascular y la ruptura de shunts arterio venosos.
Teora esfintrica: hipertona del esfnter anal interno.
La fisiopatologa de la enfermedad hemorroidal implicara ms de un factor.
Diagnstico
Dentro de los signos y sntomas la hemorragia es el signo ms frecuente. Seguido por
prolapso hemorroidario, dolor y prurito anal.
Examen proctolgico
Inspeccin: permite la observacin de plicomas, hemorroides externas, internas
prolapsadas, sangrado.
Tacto rectal: no es de utilidad pero sirve para descartar otras patologas.
Anoscopia: es de indudable valor para visualizar las hemorroides internas.
Rectosigmoideoscopia, videocolonoscopia y/o examen radiolgico del colon con doble
contraste: permiten descartar patologa asociada.
Tratamiento
El tratamiento mdico es paliativo, con una tasa de respuesta del 80%. Est indicado
en hemorroides sintomticas grado I y II.
Los objetivos son cambiar las caractersticas de las heces, evitar la ingesta de
alimentos irritantes, mantener la higiene de la regin anal, realizar baos de asiento con
agua tibia, evitar el sedentarismo, prescripcin de pomadas locales, flebotnicos,
analgsicos y antiinflamatorios.
Tratamientos alternativos
La base de estos tratamientos consiste en la fijacin de los tejidos a la pared muscular,
por fibrosis producida por inyecciones esclerosantes, ligaduras o por medio de la accin
del fro o del calor.

1299

Escleroterapia
Consiste en la inyeccin de 3 a 5 ml de fenol en aceite de almendras al 5% por encima
de cada paquete hemorroidal, en el tejido submucoso. Se indica en hemorroides grado I
y II. El xito vara desde el 42% al 63%.

Ligaduras elsticas
Se utiliza el aparato de Barron, donde se carga la banda a colocar, con una pinza de
Allis se tracciona el paquete hemorroidario y se dispara la banda sobre la base de la
hemorroide a tratar. Actualmente, una modificacin del anterior dispositivo basada en
un canal de aspiracin provoca la inclusin de mayor cantidad de tejido
(aproximadamente 3 cc, pudiendo estar indicada en hemorroides de grado IV, macro
ligaduras). El tejido necrosado cae entre el quinto y sptimo da. El principal recaudo es
no incluir en la ligadura la lnea pectnea, para evitar el dolor.
Esta tcnica ha demostrado ser la ms efectiva en el tratamiento ambulatorio no
quirrgico de las hemorroides de primer a tercer grado con una cura del 80%, o de
cuarto grado sangrantes en pacientes con contraindicacin quirrgica.
Contraindicaciones:

pacientes

con

discrasias

sanguneas

anticoagulados.

Hemorroides complicadas o concomitantes con otra patologa orificial.

No utilizamos preparacin, ni antibiticos previos o posteriores al mtodo, excepto en
diabticos e inmunosuprimidos.
La colocacin de las ligaduras puede ser hecha en una o varias sesiones.
Complicaciones: la ms frecuente es el dolor, ms raramente hemorragia, abscesos
submucosos, lceras, trombosis hemorroidal externa, plicomas, retencin urinaria,
sepsis perineal.

1300

Ligador de Barron

Aparato para macro ligaduras

Fotocoagulacin infrarroja
Utiliza un rayo infrarrojo que penetra en los tejidos y es convertido en calor. Indicado
en hemorroides internas sangrantes de primer y segundo grado. Las complicaciones son
poco significativas. Se han reportado hasta un 80% de buenos resultados.

Crioterapia
Debido a la alta tasa de complicaciones y de recidivas (30% al ao y 50% a los cinco
aos), ha desaparecido como tratamiento alternativo.
Dilatacin anal de Lord
Abandonada tambin por la alta tasa de incontinencia (52%).
Otros mtodos: electrocoagulacin bipolar (Bicaps) o unipolar (Ultroid), lser y lser
guiado por Doppler.
Tratamiento quirrgico
La hemorroidectoma es el tratamiento ms efectivo y radical de la enfermedad
hemorroidal. Dos tcnicas son las ms usadas: abierta (Milligan y Morgan) y cerrada
(Ferguson). Pueden ser realizadas con bistur, tijera, bistur armnico (Harmonic
Scalpel , LigaSure , Nd: YAG Laser).
Ambas tcnicas se basan en los mismos principios:
1- Incisin triangular con base externa en piel, separando por diseccin los haces
del esfnter externo e interno hasta sobrepasar la lnea pectnea.
1301

2- Ligadura del pedculo hemorroidal.

3- Mantenimiento de puentes cutneo mucosos.

Milligan y Morgan

Ferguson

Las complicaciones ms frecuentes son hemorragia temprana, retencin urinaria,

impactacin fecal, demora en la cicatrizacin, estenosis, recurrencia (1,4%) e infeccin
en ambas tcnicas y dehiscencia de la herida hasta en un 50% con la cerrada.
Operacin de Witehead
Su utilizacin es de excepcin. Consiste en la reseccin tubular extirpando toda la
zona hemorroidaria, realizando la sutura mucocutnea a nivel de la lnea pectnea.
Las dos complicaciones ms importantes son la estenosis y el ectropion mucoso.

Plsticas anales
Podran estar indicadas en el tratamiento de las hemorroides en corona o cuando
existen patologas asociadas.

Colgajo de Sarner

1302

Ligadura de la arteria hemorroidal guiada por Doppler (HAL)

A travs de un proctoscopio con un transductor de seal doppler se localizan las
arterias hemorroidales y se ligan mediante un punto o con la utilizacin de lser.
Tratamiento de las hemorroides con sutura mecnica
En 1998, Longo describe una tcnica utilizando un aparato de sutura mecnica. Se
realiza una jareta que incluye mucosa y submucosa, a 4 o 5 cm por encima de la lnea
dentada, luego se ajusta con un seminudo a la cabeza del instrumento traccionando en
forma pareja mucosa y submucosa rectal dentro del cuerpo del aparato. Se cierra el
mismo, efectuando el disparo y efectuando mucosectoma y ascendiendo los paquetes
hemorroidales con la finalidad de obtener la fijacin de la mucosa y la interrupcin del
flujo sanguneo proveniente de la hemorroidal superior, restaurando la relacin entre
las almohadillas y el esfnter anal.
Indicaciones: hemorroides grados III y IV.
Complicaciones: sangrado (0,6% al 35%), estenosis (2% al 10%), recurrencias
(8,6%). Obstruccin intestinal, sepsis plvica y retroperitoneal, gangrena de Fournier
con desenlace fatal, incontinencia transitoria por estiramiento esfintrico, o por
inclusin de fibras del esfnter interno, retroneumoperitoneo, neumomediastino,
dehiscencia e infeccin de la lnea de sutura, perforacin del fondo de saco de Douglas,
perforaciones

rectales

que

requirieron

ostomas,

fstula

recto-vaginal.

Las

complicaciones menores con este mtodo fueron iguales a la ciruga convencional, pero
las mayores son severas y en ocasiones con riesgo de vida.
Existen autores que refieren menor dolor (50% de todas las series).

Trombosis hemorroidal
Es la complicacin ms comn de las hemorroides externas.

1303

Consiste en una induracin dolorosa, de color azul violceo y tamao variable. La piel
que recubre el trombo por isquemia se puede necrosar y ulcerar.
El tratamiento quirrgico est indicado cuando el dolor es intenso, no involuciona con
tratamiento mdico o se ulcera.
Aconsejamos la extirpacin de la vena trombosada conjuntamente con la piel dejando
el lecho abierto para que cicatrice por segunda intencin.

Fluxin hemorroidal
Es la tromboflebitis de los plexos hemorroidarios internos y externos.
Puede abarcar toda la circunferencia anal o la mitad de la misma, pudiendo
evolucionar hacia la necrosis y ulceracin. Puede resolverse en forma espontnea.
El tratamiento puede ser mdico utilizando baos de asiento tibios, antiinflamatorios
y sustancias vasoconstrictoras como la nafazolina tpica o con la infiltracin de
hialuronidasa. La fluxin hemorroidal se puede tratar quirrgicamente segn tcnica de
Milligan y Morgan.
Pese a delimitarse perfectamente los tres paquetes, el edema a veces predispone a la
reseccin desmedida lo que conduce a la estenosis anal o a la incontinencia por lesin
esfintrica. En aquellos pacientes en los cuales se constatan procesos necrticos de los
paquetes fluxionados es obligatoria la indicacin quirrgica de urgencia, mientras que
en otras situaciones con procesos de menor relevancia se realiza tratamiento mdico.

1304

Algoritmo sugerido para el manejo de las hemorroides

ENFERMEDAD
HEMORROIDAL

EXAMEN PROCTOLGICO COMPLETO

NO PROLAPSANTES

PROLAPSANTES

TRATAMIENTO
MDICO

TERCER GRADO

CUARTO GRADO

PRIMER Y SEGUNDO
GRADO
MACROLIGADURAS

TRATAMIENTO
ALTERNATIVO*

TRATAMIENTO
QUIRRGICO

* De eleccin: ligaduras elsticas.

1305

Abscesos
Patogenia
La infeccin de las glndulas anales es en el 95% la causa ms comn de los abscesos
anorrectales. La formacin de los abscesos tiene lugar en el plano interesfintrico
pudiendo descender al margen anal o penetrar el esfnter externo y alcanzar el espacio
isquiorrectal. La infeccin puede progresar hacia el espacio supraelevador, dirigirse
hacia atrs hacia los espacios postanales, o comunicarse a travs de estos ltimos con el
homnimo del lado opuesto (absceso en herradura).
El paciente presenta dolor anal pulstil continuo, fiebre y mal estado general en caso
de localizaciones altas. Existe dificultad diagnstica cuando el absceso es
interesfintrico, postanal profundo o se encuentra en el espacio supraelevador.

Inspeccin: en los abscesos perianales e isquiorrectales se observar tumor, rubor,

edema y piel tensa, fiebre y mal estado general en los de ubicacin alta.
Al tacto es posible encontrar fluctuacin y despertar dolor coincidente con la
localizacin. La anoscopa puede detectar la salida de pus por el orificio interno. De no
poder localizar el absceso puede recurrirse a la ecografa endorrectal o a la resonancia
magntica. Cuando el dolor impide la evaluacin se impone el examen bajo anestesia. Un
largo perodo de observacin y antibiticoterapia no es efectiva y permite que la
infeccin invada los espacios adyacentes.

1306

Tratamiento
Drenaje: se realiza una incisin y remocin de un sector de la piel dejando una
adecuada apertura, vecina al ano disminuyendo el tamao de la potencial fstula.
Los abscesos interesfintricos se drenan realizando una incisin sobre el lmite del
esfnter anal interno.

Los supra elevadores como se observa en la figura.

Absceso en herradura
El drenaje se realiza a travs de ambas fosas isquioanales. El acceso al espacio
postanal profundo se consigue con una incisin entre el coxis y el ano, hasta perforar el
ligamento anocoxgeo. La divisin de la mitad baja del esfinter interno, drenar la
glndula, colocando un sedal a travs del orificio interno, abrazando la masa
esfinteriana.

Tratamiento primario del absceso

Hallada la cripta se valora la cantidad de msculo involucrado y de acuerdo a ello se
decide la realizacin de una fistulotoma, drenaje o la colocacin de un sedal.

1307

Fstulas
La fstula anal es la comunicacin a travs de un trayecto inflamatorio crnico, de la
luz anorrectal con la piel perianal.
El 95% de las fstulas son de origen criptoglandular y el 5% restante debido a un
variado grupo de patologas.
Apartndonos de las definiciones convencionales llamamos fstula compleja a
aquella de difcil solucin.
Diagnstico
Los pacientes relatan el antecedente de drenaje de un absceso perianal. Pueden
presentar secrecin purulenta, ano hmedo.
A la inspeccin se observa el orificio externo, cicatrices, pliegues cutneos engrosados
o ano deformado.
Siguiendo la ley de Goodsall-Salmon, cuando los orificios externos se siten en el
hemiano anterior, el tracto fistuloso se dirige en forma radiada hacia la cripta enferma; y
los ubicados en el hemiano posterior el trayecto se dirige en forma curva desembocando
en una cripta en la lnea media posterior.

Ley de Goodsall-Salmon

Acatar estrictamente la ley de Goodsall puede resultar en la creacin de un trayecto

falso.

1308

La palpacin entre el orificio externo y el ano revela un cordn indurado y la relacin

con la cantidad de msculo involucrado, la cripta enferma y el tono esfintrico del cual
depender la indicacin de una manometra preoperatoria.
El diagnstico diferencial debe realizarse con: hidrosadenitis supurativa, quiste
pilonidal, enfermedad de Crohn, tuberculosis, linfogranuloma venreo, bartolinitis,
fstulas de origen pelviano, etc.
Clasificacin
Utilizamos la clasificacin de Parks:

Interesfinterianas 45 - 56% Transesfinterianas 20 - 30%

Supraesfinterianas 3%

Extraesfinterianas 3%

Mtodos auxiliares de diagnstico

Los indicamos en fstulas complejas, recidivadas, con dificultoso hallazgo del orificio
interno, o en pacientes incontinentes.
Fistulografa
Tiene un rol limitado. En nuestra experiencia la realizacin de la fistulografa no
demostr ser de utilidad, salvo cuando tuvieron relacin con patologa pelviana.
Ultrasonografa anorrectal y resonancia magntica
La RM es ms efectiva que la ecografa para clasificar las fstulas (89% vs 61%) y para
determinar el orificio interno (71% vs 43%), ya que define mejor las estructuras
anatmicas.

1309

Manometra anorrectal
La solicitamos en pacientes con alteraciones en la funcin esfintrica, fstulas
recurrentes, cirugas previas y antecedentes de traumas obsttricos.
Biopsia
Se realiza en caso de duda diagnstica.
Tratamiento
La relacin con la masa esfinteriana es esencial para planear el tratamiento
quirrgico.
Existen diversas maneras para identificar el trayecto fistuloso y el orificio interno:
1. Inyectar agua oxigenada por el orificio externo y verlo salir por el interno.
2. El trayecto puede ser abierto siguiendo el tejido de granulacin.
3. Canular el orificio interno hacia el externo.
4. Disecar el trayecto 1 cm y traccionar para provocar el hundimiento del orificio
interno.
Si con todas estas maniobras no se logra encontrar el orificio interno y la punta de la
sonda termina lejos de la lnea dentada es conveniente curetear el tracto abandonar la
intervencin y volver otro da
Alternativas teraputicas
Fistulotoma
Consiste en poner a plano la fstula. Es el mtodo de eleccin en la mayora de las
fstulas submucosas, interesfintertianas y transesfinterianas bajas.
No se recomienda su realizacin en fstulas en regin anterior, en mujeres, porque el
complejo esfintrico es ms delgado en esta rea y en pacientes con historia de
incontinencia.

1310

Fistulectoma
Es la reseccin tubular del trayecto fistuloso. Presenta porcentaje mayores de
incontinencia y un tiempo de cicatrizacin ms prolongado.

Sedales
El principio est basado en la presencia de un cuerpo extrao que sometido a traccin
desencadenar una reaccin de tejido fibroso alrededor del tracto. La seccin lenta de
los esfnteres, tendra menos impacto sobre la continencia. Entre 4 a 6 semanas si esta
no se produce, se completa la fistulotoma. Si la masa esfinteriana a cortar corresponde a
ms de la mitad del esfnter externo, se ha sugerido el retiro del sedal, que va seguido del
cierre espontneo del trayecto en un 44-78%.

Deslizamiento de colgajos
Tienen menor riesgo de incontinencia y ms rpida cicatrizacin.
Se realiza un colgajo muco-muscular, con base proximal. El orificio interno en el
msculo se cierra, ocultando el mismo con el flap a modo de teln. El orificio externo se
deja abierto como drenaje.
Las tasas de curacin oscilan entre el 60-100%.
Se han propuesto tambin colgajos de avance cutneo en U, V-Y o en casa.
La ligadura del trayecto fistuloso a nivel interesfinterrico fue descripta por
Rojanasakul. En este procedimiento se realiza una pequea incisin de piel en el surco

1311

interesfintrico divulcionando el esfnter interno del externo a nivel de donde

transcurre el trayecto fistuloso el cual es ligado con una sutura.

Fstulas complejas
Extraesfinterianas
Dos tcnicas son propuestas para su tratamiento:
1.

Escisin del orificio en el recto, cierre del defecto muscular, y flap de mucosa o

msculo-mucosa descendida, con drenaje del trayecto fistuloso. Las tasas de curacin
varan entre 71-84%.
2.

Realizar dos colgajos mucoso y cutneo para cubrir el defecto interno con una

tasa de cicatrizacin de 73%.

Una ostoma terminal y cierre del mun rectal pueden adicionarse para preservar la
sutura.

Supraesfinterianas
Se recomienda el uso de un sedal, con divisin del esfnter interno y la porcin
superficial del externo, el anodermo y la piel que se extiende hasta el orificio externo o la
realizacin de un flap endorrectal.

1312

Fstulas en herradura
El orificio interno es tratado con una apertura en la lnea media posterior y colocacin
de un sedal. Las extensiones laterales se pueden tratar mediante: fistulectoma,
destechamiento o curetaje.
Las tasas de recurrencia varan luego del tratamiento quirrgico entre 0-56%.
Las ostomas no deben realizarse para las fstulas perianales ya que estas por s solas
no curan el proceso.

Adhesivos biolgicos de fibrina

El adhesivo de fibrina es un pegamento hecho de fibringeno humano y diversos
componentes, que provocan la proliferacin de fibroblastos y la produccin de colgeno.
Evita los riesgos de incontinencia con una tasa de xito del 60%.
El trayecto fistuloso debe ser cureteado, se cierra el orificio interno con un punto que
permite el mejor relleno del tracto fistuloso.
Plug anal
Consiste en un liofilizado de submucosa de intestino delgado porcino, el cual tiene
una resistencia intrnseca a la infeccin. El procedimiento consiste en la insercin del
plug en el trayecto fistuloso y acta no produciendo una reaccin a cuerpo extrao sino
a una proliferacin de clulas del husped.
En un intento por aumentar las tasas de xito un reciente consenso recomienda el uso
de sedal ya que madura el trayecto haciendo las paredes mas fibrosas, lo cual llevara a
un incremento de las tasas de curacin y ha mostrado minimizar la sepsis facilitando
tambin el cierre de las fstulas.

1313

Incontinencia
Definicin
La incontinencia se define como la prdida del control voluntario de gases y materia
fecal, que vara desde una moderada dificultad para retener gases a la completa prdida
de materia fecal lquida o slida.
Las causas ms frecuentes son: postparto (8,7% y el 20%), ciruga anal (fstula anal
34%), traumatismos anales, disfuncin esfintrica por miopata del esfnter anal externo
y la degeneracin primaria del esfnter anal interno, las lesiones radiantes y la
enfermedad de Crohn.
Diagnstico
El diagnstico correcto requiere un exhaustivo interrogatorio y evaluacin clnica del
paciente.
Jorge y Wexner publicaron un score que permite valorar el tipo y frecuencia de la
incontinencia.

Nunca

Rara
vez

A
veces

Usualmente

Siempre

Gases

Lquida

Slida

Presentacin (1-3)

Sensorialidad (1-2)

Uso de apsitos (0-1)

diurna

nocturna

ambas

percibe

no percibe

no usa

usa

1314

Condicionamiento
social o fsico (0-2)

no
condiciona

condiciona
parcialmente

condiciona
totalmente

Score leve

1-5

Score moderado

6-10

Score grave

11 - 15

Score severo

16-20

Examen fsico
La inspeccin detecta la presencia de cicatrices o la deformacin del orificio anal.
El tacto rectal valora el tono en reposo y contraccin, la prdida de masa muscular, la
distancia entre los cabos, la deteccin de tumores rectales bajos o anales. El examen
vaginal y anal evala el tabique recto vaginal.
Mtodos complementarios
Manometra anorrectal
Cuantifica las presiones del recto y conducto anal, evala la longitud del mismo y la
zona de alta presin, la presencia o ausencia del reflejo recto anal inhibitorio y la
compliance rectal (capacidad de adaptacin a incrementos de volmenes rectales).
Electromiografa
Es un estudio electrofisiolgico que demuestra las caractersticas de la injuria, la
denervacin y la reinervacin del esfnter externo y el puborrectal a partir de fibras de
un axn sano, vecino. Esto puede ser mejor evaluado con la electromiografa de fibra
simple. Los pacientes con incontinencia neurognica presentan un aumento de la
densidad de fibra, cuyo valor normal es de 1,5 +- 0,1.
Tiempo de latencia del nervio pudendo

1315

Es el tiempo que tarda en responder el puborrectal y el esfnter externo a la

estimulacin del nervio pudendo. Se realiza con el electrodo descartable de Saint Marks.
El valor normal es de 2 +- 0,2 mseg.
Puede constituir un elemento de valor predictivo que influye en los resultados de la
reparacin esfintrica en mujeres con incontinencia de causa obsttrica, como as
tambin en la inutilidad del tratamiento quirrgico en las incontinencias neurognicas.
Ultrasonografa endoanal
Ha sido usada para determinar la integridad y el grado de disrupcin de los
esfnteres.

Videodefecografa
No es de importancia para diagnosticar incontinencia, es un complemento para
apreciar el descenso del piso pelviano, prolapso rectal o intususcepcin que pueden
influir negativamente en el resultado de las intervenciones quirrgicas.
Tratamiento conservador
Modificaciones dietticas, agentes constipantes, supositorios y enemas, biofeedback
(modalidad teraputica que consiste en incrementar la percepcin de la distensin
rectal y optimizar la habilidad de contraccin de los esfnteres anales voluntariamente;
la severidad de los sntomas y la neuropata son dos factores de pobre pronstico),
neuromodulacin sacra (en un inicio estaba indicado en pacientes con esfnter anal
externo intacto, en la actualidad se supone que la neuromodulacin no slo produce
estimulacin motora del esfnter externo sino que tambin acta sobre las fibras
aferentes y autonmicas remodelando la trama neurolgica) y perifrica (estimulacin
1316

del nervio tibial posterior), tapn anal (dispositivo intraanal que ocluye el conducto y
posee un sensor que detecta la materia fecal cuando alcanza el recto), radiofrecuencia
(la utilizacin de la energa liberada por radiofrecuencia produce lesiones en el esfnter
interno a travs de la mucosa debido a una contraccin del colgeno).
Tratamiento quirrgico
Reparacin esfinteriana
Se puede realizar cuando los cabos musculares puedan ser aproximados y conserven
la capacidad de contraccin. Existen tres maneras de reparacin:
1- Aposicin cabo a cabo
Localizados los cabos separados por tejido cicatrizal, este se reseca y ambos extremos
se suturan con puntos separados. Los resultados varan entre el 33,5% al 77,5%,
descendiendo a un 50 a 60% cuando existe lesin de los nervios pudendos.

2- Plicatura
Consiste en la plicatura de la musculatura esfintrica anterior o posterior, pudiendo
ser efectuada en cualquiera de los otros cuadrantes. Se tracciona el esfnter en forma de
V, y se lo plica con puntos separados.

3- Superposicin (overlapping)
Est indicada cuando existe lesin anterior esfinteriana, debido en la mayor parte de
los casos a trauma obsttrico.
Se individualizan los cabos del esfnter, los que se superponen sin tensin. Se puede
realizar de tres maneras:

1317

1) superposicin de msculo sobre msculo;

2) conservando la cicatriz, superposicin de msculo sobre cicatriz;
3) tejido cicatrizal sobre tejido cicatrizal.
Las tasas de xito varan entre un 14% y 89%, y en un seguimiento a largo plazo
solamente 1/3 de los pacientes son totalmente continentes.

Colpoperineorrafia posterior
Utilizada en casos de desgarro postparto de cuarto grado, y dao muscular de 90.
Se diseca el recto de la vagina, los msculos elevadores se suturan entre s a igual que
los cabos esfintricos, restaurando el tabique recto vaginal y el perin anterior. El
excedente de vagina se corta en forma de v invertida, uniendo sus bordes con puntos
separados, suturando la piel en forma vertical.

Reparacin postanal
Descripta por Parks para tratar la incontinencia neurognica que sobreviene despus
de la reparacin del prolapso rectal.
Se realiza una incisin entre el ano y el cccix hasta alcanzar el espacio
interesfintrico, se secciona la fascia de Waldeyer, plicando el leo y el pubococcgeo,
para luego realizar lo mismo con el puborrectal y el esfnter externo.
Los resultados obtenidos por Parks del 81% de xito no pudieron ser repetidos por
otros autores que obtuvieron tasas variables entre el 28% y 63%.

1318

Parecera que el nico predictor de los resultados adversos de esta intervencin es la

neuropata pudenda.
Reparacin total del piso plvico
Esta tcnica combina la reparacin posterior con la plicatura anterior de los
elevadores, de modo tal de alargar el conducto anal y corregir el descenso del piso
pelviano. Con un seguimiento a corto plazo slo un 55% de control para heces lquidas y
slidas.

recto
pubococcigeo

vagina

EAE

puborrectal

Procedimientos de neoesfnteres
Son utilizados en los grandes defectos musculares. Se pueden efectuar con material
autlogo: gluteoplastia (con glteo mayor), graciloplastia (msculo recto interno solo o
estimulado); o con material sinttico (esfnter artificial: el dispositivo consiste en un
mango inflable que rodea al ano, conectado a una bomba con un sistema de activacin
del circuito lquido que se aloja en el escroto en el hombre o en el labio mayor en la
mujer; esta bomba a su vez est conectada a un reservorio regulador de presin
colocado en el espacio suprapbico).

Gluteoplastia

Graciloplastia

Graciloplastia estimulada

1319

Esfnter artificial

Cerclaje anal (Thiersch)

Consiste en rodear el conducto anal distal con una banda de polipropileno o dacron,
la cual es pasada a travs de un tnel subcutneo, se ajusta la misma de modo tal que no
produzca oclusin. Acta en forma mecnica.

Otros mtodos
Enemas antergradas: permite el lavado colnico a travs de una apendicostoma o
cecostoma. Ante el fracaso de todos los tratamientos mdicos o quirrgicos la
indicacin de una ostoma puede ser una alternativa vlida.

Estenosis anal
La estenosis anal es el estrechamiento del ano con prdida de su elasticidad natural,
que puede ser anatmica (cicatrizal) o funcional (por hipertona del esfnter anal
interno).
Se clasifican en:
1- congnitas: secuelas de ano imperforado y atresia anal.
2- adquiridas:
a) primarias: estenosis senil
b) secundarias (ms frecuentes): postraumticas, iatrognicas (postquirrgicas
posthemorroidectoma, postdilatacin anal), enfermedad inflamatoria intestinal,
neoplasias, postradiacin, leucoplasia, procesos supurativos crnicos, infecciones
1320

especficas (tuberculosis, enfermedades venreas), abuso crnico de laxantes, diarrea

crnica.
Pueden ser: de acuerdo al nivel (bajas, medias, altas) o de acuerdo a su severidad
(leve, moderada, severa). Las estenosis pueden ser a su vez localizadas, circunferenciales
o difusas.
Diagnstico
El sntoma ms comn es la dificultad evacuatoria, dolor, sangrado, disminucin del
calibre de las heces, diarrea, escurrimiento, tenesmo y fecaloma. Las estenosis anales se
asocian frecuentemente a fisura anal.

Tratamiento
No quirrgico
Las estenosis leves pueden manejarse con fibras y con dilatacin con bujas. Algunos
autores la contraindican porque puede producir hematomas y ms fibrosis.

Quirrgico
Anoplastias: consisten en llevar mucosa rectal o piel perianal al conducto anal y
restituir la prdida del anodermo.
Se clasifican en:
- flaps de avances
- islas (tejido adyacente transferido)
- flaps rotatorios

1321

El aporte vascular a los flaps es a travs de los vasos submucosos o subdrmicos.

Anoplastias
Avance mucoso

Colgajos V Y

Colgajo Y V

Flap rectangular (Sarner)

Colgajo en diamante

Flap en casa

Colgajo rotacional en S

1322

Bibliografa
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1323

CNCER DE ANO
Dr. A. Cariello

Los tumores del ano representan solamente el 1 a 2% de las neoplasias

anorectocolnicas. Debido a la diversidad histolgica del rea los tumores son tambin
muy diversos y puede hablarse de tumores del canal anal y del margen anal. Existe
asimismo otro motivo de confusin, ya que algunos autores consideran margen anal a
todo el epitelio distal al pecten, aunque la mayora establece como lmite entre ambas
regiones a la lnea ano-cutnea, siendo esta ltima forma como preferimos considerarla
nosotros.
El cncer anal puede estar asociado a la mala higiene, irritacin anal crnica, infeccin
e inmunosupresin. Otros factores de riesgo son el condiloma acuminado genital, el
tabaquismo, la seropositividad al virus del herpes simple tipo I y antecedentes
personales de gonorrea en el varn e infeccin por chlamydia trachomatis. La infeccin
por el virus del papiloma humano (VPH), especialmente serotipos 16, 18 y 31, ha sido
asociada consistentemente con el carcinoma epidermoide de ano. Hasta un 54% de los
pacientes positivos para el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) tienen ADN del
VPH en el canal anal, lo cual podra explicar la incidencia ms elevada de cnceres anales
que se observan en este tipo de pacientes.
Los tumores de la regin anal pueden asentar sobre el canal anal o sobre el margen
anal, y su estirpe celular depende de los tejidos presentes en cada regin.

1324

Canal anal

Margen anal

- Carcinoma epidermoide (espinocelular + cloacognico +

mucosecretante)
Tumores del

- Adenocarcinoma

canal anal

- Melanoma maligno

- Carcinoma basocelular
Tumores del

- Carcinoma espinocelular

margen anal

- Enfermedad de Bowen
- Enfermedad de Paget perianal

A Tumores del canal anal: son los ms frecuentes, representan casi el 70% del
total.
1) Carcinoma epidermoide:
La denominacin incluye los carcinomas espinocelulares, cloacognicos o basaloide y
los mucosecretantes, que en el pasado se consideraban entidades separadas, pero que

1325

debido a un comportamiento comn hoy se prefiere agrupar. Representan el 80% de los

cnceres anales.
Existe una asociacin epidemiolgica comprobada entre estos tumores y la irritacin
crnica o lesiones con falta de higiene de la regin; se lo ha relacionado con la presencia
del HPV (Human Papilloma Virus) y del virus del herpes simple tipo 2, los carcingenos
del cigarrillo y en ciertas condiciones de inmunosupresin de los pacientes que han sido
trasplantados.
La forma de presentacin ms frecuente es el sangrado anal (50% de los casos), dolor
anal y mucosidad maloliente. En la anoscopa se ve la masa, que en el 80% de los casos
es mayor de 2 cm al momento del diagnstico, debindose tomar muestra biopsia para
conocer la histopatologa. Adems, se debe evaluar el tamao, la localizacin, la
presencia de adenopatas y el compromiso esfinteriano del tumor siguiendo una
secuencia diagnstica que se puede esquematizar as:

Tratamiento
El tratamiento clsico de estos raros tumores hasta hace 20 aos era la reseccin
abdominoperineal (operacin de Miles), una operacin que a los inconvenientes propios

1326

de una colostoma permanente y los trastornos sexuales y urinarios, le agregaba una

mortalidad operatoria alta (ms del 8% en mayores de 70 aos) y una alta tasa de
recidivas (aprox. 30%), con una sobrevida a los 5 aos del 58% (Reportado en una serie
controlada de cirujanos entrenados, Quan, 1986).
En los ltimos aos se ha demostrado el valor de la radioterapia (Papillon, DCR, 1974)
y ms precisamente de la terapia combinada: quimioterapia (Qt) ms radioterapia (Rt)
ms ciruga, que es lo que se usa actualmente con mayor suceso. Nigro et al. (DCR, 1974),
reportaron que 22 de los 24 pacientes tratados (92%), no tenan tumor residual en la
pieza de una reseccin abdominoperineal realizada posteriormente. Tambin observ
una sobrevida a los 5 aos del 83%.
Hoy se acepta que el tratamiento ms adecuado del carcinoma epidermoide del canal
anal es:
1- Ca. Epidermoide < 2 cm: reseccin local (66% sin enfermedad a 5 aos).
2- Ca. Epidermoide > 2 cm: terapia combinada tipo Nigro (modificaciones).
3- Invasin del esfnter o reseccin abdominoperineal (operacin de MILES):
incontinencia severa.
Esquema teraputico combinado (ETC)
Descripto por Nigro et al. en 1974 y luego modificado.
1

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

5 FU

5 FU

MitC

Rt: 1.8 -2.2 Gy/da

Rt: 1.8 -2.2 Gy/da

Rt: 1.8 -2.2 Gy/da

Rt: 1.8 -2.2 Gy/da

Rt: 1.8 -2.2 Gy/da

5 FU 750-1000 mg/m2/da en infusin contnua

Mitomicina C 10-15 mg/m2/en bolo
Radioterapia 45 a 55 Gy / semana en 5 das seguidos

1327

Ca. epidermoide antes ETC

Ca. epidermoide despus ETC

Tomado de Alfonso, R. (cap. XII, Coloproctologia atual, Reis Neto, J. A.)

http://www.proctosite.com/library/books/livro_reis_novo/index_coloproc_atual.htm

2) Adenocarcinoma:
a - Tipo colorrectal: ocurre en la zona alta del canal anal recubierto de mucosa y es
similar al del resto del colon; con frecuencia ya ha invadido el esfnter al momento del
diagnstico. Si no hay tal invasin se puede intentar la reseccin local o bien la
electrofulguracin de la masa con tratamiento radioterpico posterior (45Gy en la zona
y regiones ganglionares), pero si hay invasin esfinteriana o de otros rganos la
operacin indicada es la reseccin abdominoperineal (operacin de Miles) y tratamiento
quimioterpico.
b - De las glndulas anales: es un tumor muy infrecuente, de tipo mucinoso
generalmente, pasible casi siempre de una reseccin abdominoperineal.

3) Melanoma maligno:
Generalmente se diagnostican por dolor anal o por el crecimiento de una masa, y
entonces ya es demasiado tarde pues las lesiones mayores de 2 mm no han alcanzado
sobrevida a los 5 aos. Metastatizan tempranamente y asientan tanto en el margen como
en el canal anal.

1328

B Tumores del margen anal: son ms frecuentes en varones homosexuales.

4) Carcinoma de clulas escamosas:
Aunque infrecuente, es la neoplasia ms comn en esta rea. Su gnesis se relaciona
con la irritacin crnica de la regin (HPV, condilomas, enfermedad de Bowen,
leucoplasia, etc.) y se lo reconoce por sus bordes evertidos con ulceracin central (toda
ulcera crnica de la regin es sospechosa). Se trata como el epidermoide.
5) Enfermedad de Bowen:
Se trata de un carcinoma in situ (intraepidrmico de clulas escamosas) que se
presenta a simple vista como placas eritematosas, bien definidas, en ocasiones costrosas
o escamosas que no producen infiltracin (excepto en los raros casos en que se ulcera).
Histolgicamente, se ven clulas escamosas intraepiteliales y las clulas bowenoides,
gigantes multinucleadas con una vacuolizacin especial que produce un halo. El
tratamiento es la exresis amplia con seguimiento estricto.
6) Enfermedad perianal de Paget:
Es la misma lesin que describiera sir J. Paget en la mama, esto es un carcinoma de la
porcin intraepidrmica de las glndulas apcrinas de la regin. Al examen se muestra
como una placa eritematosa inespecfica, escamosa o eccematoide, con la que es
imposible hacer el diagnstico sin tomar una biopsia, en la que se ven las clulas de
Paget, grandes, plidas y vacuoladas, con ncleos excntricos hipercrmicos. El
tratamiento es la exresis amplia, pero debido a su tendencia a recidivar, es til detectar
la extensin total de la lesin colorendola con azul de toluidina y lavndolo con cido
actico antes de resecar.

1329

1330

1331

Bibliografa:
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1332

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

Dr. A. Cariello

Introduccin
La Enfermedad Diverticular del Colon y sus complicaciones era una rareza hace dos
siglos, y ha ido aumentando su incidencia progresivamente en las comunidades
occidentales desde el siglo XIX, en coincidencia con el cambio de una dieta rica en
residuos celulsicos a otra pobre en residuos en las poblaciones occidentales. Esta
presuncin parece probarse en un trabajo de W. Aldori (1994) que hizo el seguimiento
de una cohorte de casi 50.000 hombres durante 4 aos, y compar a los individuos que
reciban una dieta rica en grasas animales y pobre en fibras vegetales, con aquellos que
reciban una dieta pobre en grasas animales y rica en fibras, de lo que result un riesgo
relativo (RR) de 3.32 en el primer grupo con respecto al segundo grupo, para desarrollar
enfermedad diverticular sintomtica. Afecta a menos del 10% de menores de 40 aos, y
a ms del 65% en mayores de 80 aos.

Fisiopatologa
La progresin del contenido colnico, a diferencia del peristaltismo intestinal es
discontinua, funciona como compartimientos estancos que tienen dos clases de
movimientos, unos de segmentacin mezcla del contenido y otros de propulsin en
masa, que se producen cuando se acumula una determinada cantidad de contenido
colnico y progresan el contenido de un compartimiento al siguiente.

1333

Con la evolucin de las costumbres alimenticias en Occidente, se fueron fabricando

harinas ms refinadas desechando el salvado de trigo (la cscara), lo que mejor
mucho su sabor, pero origin una gran reduccin en la ingesta de residuos celulsicos
no absorbibles de la dieta; se cree que eso fue lo que motiv un enlentecimiento del
trnsito colnico de la poblacin. Al no haber suficiente residuo celulsico, el contenido
permanece demasiado tiempo en cada compartimiento, generando grandes presiones
intracolnicas por aumento de los movimientos no propulsivos, con el consiguiente
depsito de elastina y notable aumento del cross linking de colgeno en la pared del
rgano, provocando lo que se conoce como miocosis: cambios morfolgicos del colon
con hipertrofia de la pared muscular y reemplazo por tejido fibroso, acortamiento de las
tenias del colon y plegamiento de la mucosa que enlentece ms el trnsito. El aumento
creciente de la presin en los segmentos estancos del colon y la miocosis provocan
herniaciones de la mucosa o divertculos mucosos a travs de la zona dbil del
msculo liso circular a nivel de la entrada de los vasos, y es por eso que se localizan en
esa zona.

1334

Modificado de D. Beck et al,. 1997 (ISBN 1-57626-012-7)

1335

Clnica
Se proponen varias clasificaciones evolutivas de la enfermedad; hemos preferido
utilizar con modificaciones los estadios descriptos por A. Sheth de la Universidad de Yale
en 2008, por representar ms acabadamente los conocimientos fisiopatolgicos actuales
sobre la evolucin de la enfermedad.

Estadio 0: miocosis sin divertculos

Le llamamos miocosis al engrosamiento del msculo circular con depsito de elastina,
con acortamiento de las tenias colnicas y el consiguiente fruncimiento de la mucosa
subyacente que resulta en la disminucin de la luz colnica. En este estadio an no hay
pseudodivertculos por la herniacin de la mucosa a nivel de las zonas dbiles de la
pared muscular del colon en la entrada de los vasos rectos, pero estn dadas todas las
condiciones para que se formen.
Habitualmente este perodo es asintomtico o tiene sntomas inespecficos debidos a
la dificultad de progresin del contenido del colon; cuando se diagnostica es un hallazgo
incidental en una radiografa de colon por enema (colon en cao de plomo por prdida
1336

de las austraciones e imagen en serrucho por plegamiento de la mucosa) o en el curso

de una colonoscopa.
Cuando se diagnostica, es conveniente sugerir a estos pacientes el uso de: 1) dietas
con mucho residuo celulsico (verduras de hoja, cereales, legumbres, esparragos,
ctricos, etc.) y 2) suplemento de residuos (polvo de semillas de psillium o salvado de
trigo) ingerido con abundante liquido. La finalidad es favorecer el trnsito evitando la
hipertensin en los segmentos estancos.

Estadio 1: enfermedad diverticular asintomtica

Esta situacin ocurre en el 80% de los casos de enfermedad diverticular del colon.

1337

Sintomticos
20%
Asintomticos
80%

En esta etapa ya se han formado los divertculos, con mayor frecuencia en el colon
sigmoides debido a que, por su menor calibre, tiene mayores presiones luminales, pero
en la mayora de los casos permanecen asintomticos. Sin embargo, ya estn dadas las
condiciones para que aparezcan las temidas complicaciones de la enfermedad, y es por
ello que, una vez diagnosticada debe sugerirse al portador un tratamiento similar al del
estadio anterior prediverticular o de miocosis, consistente en, como se dijo, dietas con
mucho residuo celulsico (verduras de hoja, cereales, legumbres, esparragos, ctricos,
etc.), y suplementos de residuos ingeridos con abundante cantidad de lquidos que
permitan su hidratacin. La finalidad del tratamiento es favorecer la progresin del
contenido intestinal, evitando la hipertensin en los compartimientos segmentarios.
Habitualmente, en esta etapa, la enfermedad se diagnostica por imgenes obtenidas
incidentalmente o por endoscopia digestiva baja.

1338

Estadio 2: enfermedad diverticular sintomtica

Estadio 2a: enfermedad diverticular sintomtica crnica
Se ha demostrado que mientras la dieta pobre en fibras condiciona por una parte el
aumento de la presin intraluminal y la aparicin de divertculos, por otra parte actuara
sobre la flora saprfita del colon produciendo cambios que alteran la respuesta inmune
de la mucosa intestinal. Esta circunstancia hace que el segmento donde asientan los
divertculos, se acompae en la mucosa entre ellos, de una Colitis Segmentaria Asociada
a Divertculos (SCAD, por su sigla en ingls), entidad que ha sido considerada anloga a
las dems enfermedades inflamatorias del intestino, y ha respondido satisfactoriamente
al tratamiento antiinflamatorio con salicilatos, lo cual avala la hiptesis y justifica la
sintomatologa que presentan crnicamente estos pacientes.

Floch, M., J. Cl. Gastroenterology, 2005.

La sintomatologa insidiosamente dolorosa de estos pacientes, que generalmente son

varones jvenes con sobrepeso, los lleva a la consulta y es el motivo de consulta ms
frecuente por enfermedad diverticular. Sin embargo, el cuadro habitualmente no es bien

1339

caracterizado como una inflamacin crnica de la mucosa, y los tratamientos prescriptos

suelen ser tan diversos como intiles.
Atendiendo a la fisiopatologa ya mencionada, el tratamiento propuesto en la
actualidad para la colitis segmentaria asociada a divertculos se asemeja bastante al de
las enfermedades inflamatorias del intestino:
- Dieta rica en fibras: 30 g/da en alimentos o suplementos (+ abundantes
lquidos)
- Mesalazina 400 mg: 800 mg c/8 hs por 10 das; luego 800 mg c/12 hs 8 sem.
- Rifaximina 400 mg: 400 mg c/12 hs por 10 das
- Probiticos: 5ml 2 veces por da y continuar despus de 8 semanas.
- Antiespasmdicos: slo si hay dolor clico (su uso est cuestionado)
Con este esquema teraputico de 8 semanas, los pacientes en general pasan largos
periodos asintomticos, y si a pesar del cambio de hbito alimentario hacia una dieta
rica en fibras y la ingesta permanente de probioticos naturales, los sntomas reaparecen,
stos responden bien a un nuevo esquema similar al anterior.
Estadio 2b: diverticulitis primer episodio leve
En la mayor parte de los casos el primer episodio de diverticulitis no tiene
complicaciones.

1340

La diverticulitis es originada por una exacerbacin de la colitis asociada a los

divertculos y/o por el mecanismo clsicamente propuesto de la generacin de un
compartimiento hipersptico en un divertculo, con motivo de la obstruccin del cuello
que lo comunica con la luz del colon. Una vez establecida la diverticulitis, en el 75% de
los casos se trata solamente de la inflamacin panparietal y eventualmente una
microperforacin del divertculo limitada por la adhesin del mesocolon o del
mesenterio vecinos que, en el peor de los casos, puede generar un flemn por una
reaccin inflamatoria peridiverticular o un pequeo absceso pericolnico bloqueado en
la zona de la microperforacin; y slo en el 25% de las diverticulitis, aparece una o ms
complicaciones, de las cuales hablaremos especficamente en adelante.
La diverticulitis leve clnicamente se manifiesta por un cuadro de abdomen agudo
inflamatorio caracterizado por dolor continuo y en ocasiones una tumoracin dolorosa
de tamao variable en la fosa ilaca izquierda, ya que la mayora de los divertculos son
sigmoideos, con fiebre, lo que le ha valido la denominacin de apendicitis a la
izquierda. Ante un cuadro como el descripto, no debe hacerse nunca una enema
baritada ni una colonoscopia con insuflacin, debido al peligro de perforacin.
El diagnstico se confirma mediante una ecografa abdominal, que puede mostrar la
tumoracin hipodensa y heterognea en la fosa ilaca izquierda, que puede extenderse
hacia el hipogastrio; en ocasiones pueden verse los sacos diverticulares.

1341

Ecografa: imagen tumoral hipodensa y heterogenea

Si tenemos la posibilidad de realizarle al paciente una tomografa computarizada de

alta definicin con contraste oral y endovenoso, tendremos una definicin ms precisa
de la diverticulitis.

1342

TAC planotransverso: engrosamiento parietal, enrarecimiento de la grasa del meso y aire libre
fuera del colon

TAC plano sagital: engrosamiento parietal, con

enrarecimiento de la grasa y aire libre fuera del
colon

TAC plano coronal: engrosamiento parietal, con

enrarecimiento de la grasa y aire libre fuera del
colon

1343

El tratamiento de la diverticulitis no complicada es eminentemente mdico, y puede

y debe hacerse en forma ambulatoria, si el cuadro clnico y el paciente cumplen ciertos
requisitos:
- El dolor abdominal es moderado.
- Slo se registra febrcula.
- Hay hallazgos mnimos en el examen fsico.
- La leucocitosis es moderada.
- Hay ausencia de signos peritoneales.
- Hay ausencia de factores de riesgo (inmunosupresin o comorbilidad).
- Hay buen apoyo familiar o social.
- Puede recibir medicacin por boca.
Se prescribir: 1) reposo en cama; 2) media dieta sin residuos; 3) AmoxicilinaClavulnico 875/125 mg oral c/12hs durante 10 das y 4) Paracetamol oral 1 gr cada 8
hs. Controles cada 48 hs.
De no cumplirse con estos requisitos o ante la falta de mejora en 48 a 72 horas, el
paciente debe ser internado y comenzar con un tratamiento ms agresivo: 1)
hidratacin parenteral y ayuno; 2) antibioticoterapia: de inicio debe cubrirse
empricamente la presencia de Escherichia Coli y Bacteroides Fragilis; la asociacin ms
comnmente usada es: Gentamicina 80 mg c/8hs (si la funcin renal es normal) +
Metronidazol 500 mg c/8 hs, y 3) analgsicos antiinflamatorios.

1344

Estadio 2c: diverticulitis recurrente

El riesgo de recurrencia de los episodios de diverticulitis y la magnitud de los mismos
depende de varios factores: la edad y el estado general del paciente, sus comorbilidades,
la magnitud y duracin del primer episodio, la extensin de la enfermedad diverticular,
etc. Pero en forma general se puede decir que el 25% de las diverticulitis tendrn
recurrencias; y si bien la magnitud de esas recurrencias depende de los mismos factores,
la probabilidad de complicarse aumenta con las sucesivas recurrencias. Esta
circunstancia, demostrada por un estudio epidemiolgico clsico (Parks, 1969), ha
hecho que varios autores hayan considerado que los pacientes que tienen un segundo
episodio deban ser tratados con ciruga electiva de exresis. Sin embargo, trabajos ms
recientes no han encontrado diferencia en la evolucin de los pacientes con diverticulitis
complicadas en un segundo episodio o en episodios posteriores (Chapman, 2006). De
acuerdo con la fisiopatologa que se conoce en la actualidad, se reduciran las
recurrencias con tratamiento de fibras y probiticos luego del primer episodio.

1345

Estadio 3: diverticulitis complicada

Estadio 3a: abscesos
Los abscesos causados por la perforacin diverticular pueden localizarse vecinos al
colon donde se originaron, o a distancia por diseminacin hematgena: en la pelvis, el
retroperitoneo o el hgado. Si bien la localizacin establece algunas diferencias en el
manejo de los abscesos, la sintomatologa se presentar con fiebre alta y leucocitosis
persistentes a pesar del tratamiento antibitico; y en ocasiones, cuando el absceso es
grande con la palpacin de una masa dolorosa en la exploracin abdominal, rectal o
vaginal. El diagnstico por imgenes puede hacerse por ecografa y con ms precisin y
representacin espacial mediante una tomografa computarizada de alta definicin.

1) Absceso pelviano: coleccin periclica con aire libre

3) Absceso pelviano: parcialmente drenado

2) Absceso pelviano: drenaje percutneo

4) Absceso pelviano: totalmente drenado

1346

El tratamiento depende de su tamao: en los abscesos de ms de 5 cm se puede hacer

un drenaje percutneo, colocando un catter autofijable (pig tail) bajo control de
ecografa o tomografa computarizada, utilizando para ello la tcnica de Seldinger. El
catter se lava diariamente para permitir el flujo del contenido purulento al exterior.
Son contraindicaciones para este mtodo los abscesos multiloculares y aquellos cuya
localizacin los hace inaccesibles, por interposicin de rganos nobles o solamente por
su ubicacin; en esos casos est indicado llevar al paciente directamente a ciruga para
drenarlo y lo mismo sucede ante el fracaso del tratamiento percutneo; aqu hay que
recalcar que lo importante es no demorar la decisin de operarlo y mantener un
seguimiento clnico y por imgenes de la evolucin.
Las colecciones intraabdominales como complicacin de la enfermedad diverticular
han sido sistematizadas por Hinchey, modificadas posteriormente, en una clasificacin
de gran utilidad prctica.

Esta clasificacin es muy til para definir el tratamiento de las colecciones, ya que los
estadios I y II son pasibles de tratamiento con drenaje percutneo de las colecciones y
soporte mdico con hidratacin parenteral y antibiticos. En tanto, los estadios III, IV y
los fracasos del tratamiento percutneo en los estadios I y II son pasibles de ciruga
abierta o laparoscpica con reseccin del segmento de colon afectado, un adecuado
lavado peritoneal y la derivacin fecal mediante la construccin de colostomas[8].

1347

Estadio 3b: plastrn obstructivo o forma seudotumoral

Cuando existe algn grado de permeacin del contenido diverticular debido a macro
o microperforaciones, se provocan adherencias viscerales, gran inflamacin de los
tejidos laxos pericolnicos y de la propia pared del colon; lo que resulta en algn grado
de oclusin de la luz. Debido a que los sntomas coinciden con los de los tumores
malignos de la regin y en algunas ocasiones es muy difcil hacer el diagnstico
diferencial, se la conoce tambin como forma seudotumoral.
El diagnstico se establece por radiografa contrastada del colon, por endoscopia con
biopsia y mediante tomografa axial computarizada, pero en ningn caso puede
afirmarse que no se trata de un cncer de colon hasta que sea resecado quirrgicamente.
Como siempre hay algn grado de obstruccin, el tratamiento es la reseccin quirrgica
del sector afectado y su meso con la finalidad de tratar la obstruccin, considerando
extenderla moderadamente si hay enfermedad diverticular evidente por encima o por
debajo de la zona obstruida.
Actualmente se prefiere la reconstruccin primaria del trnsito colnico mediante
una anastomosis trmino-terminal en el mismo acto quirrgico, previa limpieza
mecnica preoperatoria o peroperatoria del colon.

EEsstteennoossiiss

Rx colon x enema: plastrn diverticular

Endoscopa: suboclusin por tumor diverticular

1348

Estadio 3c: hemorragia digestiva baja

El sangrado diverticular es la causa ms frecuente de hemorragias digestivas bajas en
pacientes menores de 55 aos, y se estima que entre el 3 y el 5% de pacientes con
enfermedad diverticular tienen al menos un episodio de sangrado. Ello es posible
porque los divertculos mucosos se hernian a travs de las zonas dbiles por donde se
introducen los vasos sanguneos en la capa muscular, y estn en ntimo contacto con
ellos, de modo que el desgarro de sus paredes puede implicar la lesin de un vaso.
Adems, la miosis (elastosis con hipertrofia de la capa muscular lisa) provoca trastornos
del retorno venoso desde la mucosa, en un principio sin obstculo para la irrigacin
arterial, generando dilataciones de la microcirculacin mucosa denominadas
angiodisplasias, que acentan an ms el peligro de sangrado y en ocasiones son la
causa principal.
La mayora de las hemorragias digestivas bajas estn localizadas en el colon derecho
(70%), a pesar de que los divertculos son ms frecuentes en el sigmoides, y ceden
espontneamente luego de provocar algn grado de repercusin hemodinmica con
hipotensin arterial. Son predisponentes: la edad avanzada, la constipacin y la
medicacin con AINE.
Es til denominar a las hemorragias activas cuando an estn sangrando y pasivas,
cuando han cedido; masivas a las que producen repercusin hemodinmica y no
masivas a las que no la provocan.

1349

El problema tradicional de los cirujanos en el tratamiento de las hemorragias

digestivas bajas ha sido localizar el sitio de sangrado para resecarlo si fuera necesario,
pues durante la ciruga se ve todo el colon con sangre y ya no es posible identificar el
sitio de sangrado.
La arteriografa nos permite diagnosticar el sitio si el sangrado es superior a 0.5
ml/min (si es menor no llega a verse porque el contraste se mezcla rpidamente con el
contenido intestinal) y adems realizar un intento de tratamiento por inyeccin
intraarterial de frmacos vasopresores (Vasopresina 0.2 a 0.4 U/min. durante varias
horas) o embolizando selectivamente el vaso sangrante. Por lo que, si se cuenta con ella,
se la prefiere para los sangrados activos y masivos, y ante su fracaso se interviene el
paciente haciendo una reseccin hemosttica de la zona identificada.

Gammacmara Tc99: sangrado de colon derecho

Arteriografa mesentrica c/zona hemorrgica

Endoscopia: estigmas de sangrado diverticular

Endoscopia: divertculos colnicos sangrando

1350

Estadio 3d: fstulas a rganos vecinos

Es una de las complicaciones ms raras, pero la formacin de un plastrn
peridiverticular puede dar lugar a una fstula colocutnea, coloentrica, colovaginal o
ms frecuentemente colovesical, entre un divertcluo sigmoideo perforado y la cara
posterior de la vejiga. Se manifiesta con neumaturia e infecciones urinarias reiteradas.
Se diagnostica por imgenes mediante una radiografa de colon por enema en la que
se tie la vejiga y en ocasiones se puede identificar la comunicacin.
El tratamiento es la reseccin quirrgica de la fstula, para lo cual hoy se prefiere
utilizar la va videolaparoscpica, con reseccin de una pastilla de pared vesical
alrededor de la fstula y cierre en dos planos continuos de la pared vesical, ms la
reseccin segmentaria del colon sigmoides con anastomosis primaria colo-rectal,
colocando al epipln entre ambas suturas para impedir la rara circunstancia de una refistulizacin.

Mucosografa c/divertculos y fstula vesical

RNM de fstula volo-vesical

1351

Ciruga abierta de fstula colo-vesical

Pieza operatoria de fstula colo-vesical

Estadio 3E: perforacin en cavidad periotonenal

Los pacientes en los que se perfora un divertculo en cavidad libre se presentan como
un abdomen agudo inflamatorio acompaado de compromiso sptico severo. El
diagnstico de un cuadro perforativo diverticular es bsicamente clnico, pero puede
ayudar la realizacin de una radiografa tele de trax o una radiografa simple de
abdomen de pie, en la cual se pueda observar el neumoperitoneo que habitualmente
acompaa el cuadro; aunque no se debe retrasar la exploracin quirrgica del abdomen.
Son pacientes que se benefician con una rpida estabilizacin de su medio interno, la
administracin temprana de antibiticos IV, adecuados para cubrir grmenes aerbicos
y anaerbicos y una operacin temprana para resolver la causa.

1352

Rx tele de trax: neumoperitoneo

Se proponen esquemas de probada eficacia en estos cuadros: 1) Ampilcilina 2 gr c/6

hs + Gentamicina 2 mg/kg c/8 hs + Metronidazol 500 mg c/6 hs; 2) Imipenem 500 mg
c/6 hs o 3) Piperacilina-Tazolbactam 4000/500 mg c/6 hs. Se ha demostrado que la
administracin temprana del esquema antibitico adecuado incide fuertemente en la
resolucin de la peritonitis, ya sea purulenta o estercorcea, sin embargo, globalmente la
peritonitis purulenta tiene una mortalidad del 6% y la peritonitis fecal un 35%.
El tratamiento quirrgico en urgencia de este cuadro, adems de un lavado riguroso
de todos los compartimientos del abdomen con abundante solucin fisiolgica, incluye
clsicamente la reseccin en 2 tiempos de la zona del colon afectada y la construccin
de una colostoma ilaca temporaria, donde es la clsica operacin de Hartmann. Sin
embargo, en la actualidad y en casos seleccionados con buen estado local de la zona y de
las bocas a anastomosar, en las cuales haya transcurrido un tiempo corto desde el
comienzo del cuadro y no haya riesgo de peritonitis residual, se prefiere hacer una
anastomosis primaria colo-rectal. Los resultados son similares y se evita al paciente
llevar una colostoma por 2 a 3 meses y el riesgo de una segunda operacin para
reconstruir el trnsito.

1353

Bibliografa
1. Aldoori WH et al, A prospective study of diet and the risk of symptomatic diverticular disease in
men, Am J Clin Nutr. 1994, 60: 757-64.
2. N. Stollman et al., Diverticular disease of the colon, Lancet 2004; 363: 631-39.
3. A. Sheth et al., Diverticular Disease and Diverticulitis, Am J Gastroenterol 2008; 103: 1550-1556.
4. M. Floch et al., Diverticulitis: New Concepts and New Therapies, J. Cl. Gastroenterol. 2005; 39(5):
355-56.
5. Parks TG. Natural history of diverticular disease of the colon. A review of 521 cases. BMJ 1969; 4:
639-42.
6. Chapman JR, Dozois EJ, Wolff BG, et al. Diverticulitis: A progressive disease? Do multiple
recurrences predict less favorable outcomes? Ann Surg. 2006; 243: 876-80.
7. Hinchey EJ, Schaal PGH, Richards GK. Treatment of perforated diverticular disesase of the colon.
Adv. Surg. 1978; 12: 86-109.
8. J. Raferty, P. Shellito, N.Hyman & W. Buie, Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis, Dis.
Colon Rectum 2006; 49: 939-944.

1354

PLIPOS COLNICOS Y SU POTENCIAL

MALIGNIZACIN
Dres. C. Vaccaro, M. Marcolongo y N. Resio

Epidemiologa y presentacin clnica

Los plipos colorectales son extremadamente comunes en los pases de Occidente.
Estudios efectuados en autopsias reportan una incidencia de ms del 30% en personas
mayores de 60 aos[1]. Su importancia radica en su potencial transformacin maligna,
estimndose que 1 de cada 5 plipos progresan a lesiones malignas. Esta secuencia
adenoma-carcinoma es resultado de una acumulacin de mltiples mutaciones. En las
formas espordicas estas mutaciones son adquiridas y no heredables, requiriendo un
tiempo prolongado (estimado en 10 aos) para producir un fenotipo maligno[2]. En las
formas hereditarias, las mutaciones son germinales y por lo tanto heredables. En
general, esto se produce en forma autosmica dominante y segn la forma clnica se
afectan diferente tipo de genes (ej.: APC en la poliposis adenomatosa familiar, MLH1 y
MSH2 en el sndrome de Lynch). Estas formas hereditarias son menos frecuentes (5%
del total de las neoplasias) y presentan una progresin adenoma-carcinoma acelerada.
El detalle de estas formas hereditarias escapa al objetivo del presente captulo.
Clnicamente, los plipos pueden ocasionalmente causar sangrado digestivo evidente
o, muy raramente, sntomas de suboclusin intestinal. Sin embargo, la mayora son
lesiones asintomticas detectadas por rastreo o en estudios diagnsticos realizados por
otros motivos.

1355

Clasificacin
Macroscpicamente, un plipo es clasificado como pediculado, subpediculado o ssil
(figuras 1 a 3). Histolgicamente, los plipos son clasificados como neoplsicos
(adenomas) o no neoplsicos. Los no neoplsicos no tienen potencial maligno e incluyen
a los plipos hiperplsicos, hamartomas, agregados linfoides y plipos inflamatorios. Los
plipos neoplsicos o adenomas, tienen potencial maligno y son clasificados de acuerdo
a la Organizacin Mundial de la Salud como tubulares, tbulo-vellosos o vellosos,
dependiendo de la presencia y proporcin del componente velloso. Aproximadamente,
el 70% de los plipos removidos en la colonoscopa son adenomas[3]. Entre el 70% al
85% de stos son clasificados como tubulares (0-25% de tejido velloso), 10-25% como
tbulo-vellosos (25-75% de tejido velloso), y menos del 5% como adenomas vellosos
(75-100% de tejido velloso).
Actualmente, se considera que todo adenoma presenta algn grado de displasia. Se
recomienda limitar la clasificacin de la displasia en bajo o alto grado, para reducir el
problema de la variacin interobservador. La displasia de alto grado incluye cambios
histolgicos previamente denominados como carcinoma in situ, intraepitelial,
intramucoso o focal. Si bien histopatolgicamente hay diferencias sutiles, es
recomendable abandonar estos trminos ya que acarrean interpretaciones errneas
acerca de la trascendencia clnica, pudiendo esto conducir a tratamientos equivocados.
Otro trmino de creciente utilizacin es el de adenoma avanzado, que segn la
definicin del National Polyp Study, son los mayores o iguales a 1 cm de dimetro, o que
contienen abundante componente velloso o displasia de alto grado. Este tipo de lesiones
son las que tiene mayor relevancia clnica.

Adenomas planos
La establecida secuencia adenoma-carcinoma refuerza el concepto de que el CCR
surge de plipos visibles (y por ende fcilmente detectables) y constituye la base de la
actual recomendacin del rastreo. No obstante, estudios realizados en Oriente indican
que las neoplasias colorectales no polipoideas (adenomas planos y/o deprimidos)
contribuiran en el desarrollo del cncer colorectal de dicha regin. Estudios japoneses
describen una va alternativa en la formacin del cncer colorectal, a travs de las

1356

neoplasias colorectales no polipoideas (adenomas planos y/o deprimidos)[4], las cuales,

aunque menores en tamao que su contraparte polipoidea, pueden estar asociadas con
una incidencia mayor de displasia de alto grado. Dichas lesiones, morfolgicamente
aparecen como ligeramente elevadas, completamente planas o ligeramente deprimidas
comparadas con la mucosa normal. La incidencia y significacin de estas lesiones en los
pases de Occidente es controvertida. Algunos expertos norteamericanos consideran que
los tumores planos y/o deprimidos no son lesiones patolgicas diferentes sino
simplemente adenomas polipoideos pequeos y que la alta incidencia de displasia de
alto grado reportada en Japn puede ser atribuida a las diferencias en los criterios
diagnsticos utilizados[5]. Sin embargo, un estudio realizado en el Reino Unido encontr
un 4% de lesiones planas en 3000 pacientes asintomticos rastreados con
sigmoidoscopa flexible, pero todas ellas estaban asociadas con caractersticas
histolgicas avanzadas (displasia de alto grado o carcinoma). En otro estudio britnico
que involucr a 1000 pacientes, la incidencia de lesiones planas fue de alrededor del
12%, destacndose que el riesgo de displasia severa o cncer era del 4% en las lesiones
planas y del 75% en las lesiones deprimidas[6]. Ms recientemente, investigadores
norteamericanos evaluaron la prevalencia de adenomas colorectales planos y
deprimidos en los Estados Unidos en un estudio prospectivo de 221 pacientes. Este
grupo realiz cromoscopia del colon izquierdo (desde el ngulo esplnico hasta el recto)
en todos los pacientes en las lesiones sospechosas de las zonas restantes. Los estudios
endoscpicos fueron presenciados por investigadores japoneses quienes tenan
experiencia en la deteccin de dichas lesiones. Las neoplasias colorectales no
polipoideas (adenomas planos y/o deprimidos) fueron halladas en 22,7% de los
pacientes. stas tenan mayor proporcin de componente adenomatoso y carcinoma
invasivo que su contraparte polipoidea, lo que sugiere una importante prevalencia de
adenomas no polipoideos colorectales planos y/o deprimidos en Occidente y que estas
lesiones muestran caractersticas biolgicas significativamente diferentes de los
adenomas polipoideos.
Sin embargo, de acuerdo a anlisis del National Polyp Study el riesgo de progresin a
la malignidad en aquellos pacientes con neoplasias no polipoideas, no es mayor que el
de aquellos con plipos adenomatosos y que los pacientes con neoplasias no polipoideas
en la colonoscopa inicial, no tiene un riesgo aumentado de adenomas metacrnicos
avanzados. Los hallazgos del estudio tambin enfatizan la comprobada eficacia en la
1357

reduccin del CCR usando colonoscopa convencional y removiendo todas las lesiones
mucosas independientemente del tamao. As, es importante remarcar que aunque
probablemente este tema seguir siendo objeto de debate durante algn tiempo, el
reconocimiento de estos adenomas o cnceres no polipoideos planos y/o deprimidos
puede servir para optimizar la probada eficacia de la reseccin colonoscpica de los
adenomas en la prevencin de cncer colorectal.

Manejo endoscpico
La mayora de los plipos pequeos son adenomas con mnimo potencial maligno (la
probabilidad de que ya exista cncer en un plipo de pequeo es muy menor al 1%).
Los plipos detectados en el colon por enema o colonoscopa virtuales deben ser
resecados si su tamao supera los 6 mm. Por su parte, la mayora de los plipos
diagnosticados durante la colonoscopia deberan ser completamente removidos al
momento del diagnstico. La reseccin quirrgica est limitada a los casos donde un
endoscopista experimentado considera que hay pocas posibilidades de reseccin
completa (an en varias sesiones). La mayora de los plipos pediculados pueden ser
resecados con lazo de polipectoma. La biopsia parcial no est recomendada. Los plipos
ssiles grandes (mayores a 2 cm), usualmente requieren reseccin por partes
(piecemeal), y en este caso recuperar y estudiar todos los fragmentos es obligatorio. La
inyeccin de solucin salina en la submucosa debajo de plipos ssiles grandes o planos
(polipectoma asistida con solucin salina) puede facilitar la reseccin y disminuir el
riesgo de perforacin, especialmente en el colon derecho. En caso de reseccin exitosa el
paciente deber ser controlado con una nueva colonoscopa en 3 a 6 meses para
determinar si la reseccin ha sido completa[7]. Si se detecta plipo residual, deber ser
resecado y su remocin completa deber ser documentada en un intervalo de 3 a 6
meses. Si la reseccin completa no es posible despus de 2 o 3 estudios, los pacientes
deben ser tratados quirrgicamente.

Vigilancia post-polipectoma
El objetivo de la vigilancia es detectar y resecar los adenomas los subsiguientes
adenomas metacrnicos y los plipos sincrnicos que eventualmente pueden pasar

1358

desapercibidos en la colonoscopa. La incidencia de plipos metacrnicos ha sido

estimada en 20 a 50% dependiendo de los intervalos de seguimiento utilizados.
El anlisis de la distribucin y los hallazgos de la colonoscopa sugiere que el tiempo
promedio que toma un adenoma avanzado en desarrollarse a partir de una mucosa
colnica de apariencia normal es de aproximadamente 5 aos y para desarrollar un
cncer es de aproximadamente 10 aos. En el National Polyp Study, la colonoscopa
realizada despus de 3 aos de remover los plipos adenomatosos, detect adenomas
avanzados con la misma efectividad que el seguimiento con colonoscopa al ao. A los 3
aos, slo 3,3% de los pacientes de cada grupo tena adenomas avanzados. As, este
estudio pionero inicialmente recomend un intervalo de al menos 3 aos antes de la
colonoscopa de vigilancia despus de diagnstico inicial de plipo adenomatoso.
Ulteriores anlisis de los datos del National Polyp Study y datos ms recientes de
estudios de vigilancia post-polipectoma, indican que es posible una estratificacin de
riesgo de la recurrencia de adenomas, en base a las caractersticas iniciales de cada caso.
Los pacientes con alto riesgo relativo de desarrollar adenomas avanzados durante el
seguimiento, incluyen aquellos con mltiples adenomas (ms de 2), adenomas grandes
(mayores de 1 cm), adenomas con displasia de alto grado, o antecedentes familiares de
primer grado de cncer colorectal. Estos pacientes debern hacer su primer
colonoscopa de vigilancia a los 3 aos. Los pacientes con bajo riesgo de adenomas
avanzados metacrnicos incluyen aquellos con uno o dos adenomas tubulares pequeos
y sin historia familiar de cncer colorectal. Para estos pacientes, su primer colonoscopa
de vigilancia puede ser diferida en forma segura por al menos 5 aos. En pacientes
ancianos con este bajo riesgo, especialmente aquellos con comorbilidades substanciales,
ningn seguimiento estara indicado. Datos del National Polyp Study y experiencias
reportadas recientemente con el rastreo colonoscpico, indican que despus de una
endoscopia de seguimiento sin plipos, el subsiguiente intervalo de vigilancia seguro es
de 5 aos, y para pacientes seleccionados aosos con comorbilidades, ningn
seguimiento estara indicado.

Aspectos tcnicos de la polipectoma endoscpica

Por lo antes dicho, la polipectoma endoscpica se transforma en un instrumento
fundamental para la prevencin del CCR. En ciertas circunstancias, la polipectoma

1359

representa un desafo aun para endoscopistas experimentados. Las caractersticas que

en oportunidades tornan dificultosa a la polipectoma son el tamao de los plipos, las
lesiones ssiles, su ubicacin en el ciego o el poseer focos de malignidad (plipo
maligno). No obstante, cada una de estas situaciones y sus posibles complicaciones
pueden ser enfrentadas con eficacia y seguridad gracias los avances en las tcnicas y en
el instrumental con el que se cuenta en la actualidad. A continuacin se desarrolla el
enfoque actual de las situaciones que habitualmente acarrean dificultades en la
teraputica endoscpica.
Los plipos pequeos pueden ser resecados usando diferentes tcnicas.
Habitualmente se utilizan pinzas de biopsia o ansas de polipectoma con o sin
electrocauterio. Debe tenerse presente que las lesiones pequeas, justamente por su
tamao, tienen un riesgo no despreciable de perforacin (especialmente en la delgada
pared del colon derecho) por el uso del electrocauterio o de sangrado cuando se utiliza
la tcnica fra. Un estudio acerca de los diferentes mtodos de reseccin de plipos
diminutos, encontr una alta tasa (29%) de reseccin incompleta usando pinza de
biopsia caliente[8]. Sin embargo, habitualmente el grado de destruccin asociado a la
fulguracin es considerado suficiente.
Ante la presencia de plipos mltiples, el manejo es el mismo aunque en estas
circunstancias, la tcnica con neodymium yttrium-aluminum-garnet (Nd: YAG) o
coagulacin con plasma argn (APC) presentara algunas ventajas. Por ejemplo, la
coagulacin con plasma argn ofrece un mximo de penetracin parietal de 3 mm, lo
que lo otorga un margen de seguridad adecuado siendo adems ms econmico y eficaz
para esta indicacin[9].
Cuando las lesiones son de mayor tamao, la tcnica de reseccin depende de si el
plipo es pediculado o ssil. Para los primeros, el asa deber ser ubicada rodeando al
pedculo, inmediatamente por debajo de la cabeza del plipo. Esta posicin permite al
endoscopista tomar el pedculo residual empleando el ansa como torniquete en caso de
presentarse sangrado arterial tras la reseccin. El plipo se ubicar en la luz del
intestino quedando libre de contacto con la mucosa para evitar la quemadura por la
energa trasmitida a travs de la cabeza del plipo. El sangrado de los plipos con
pedculos gruesos puede prevenirse mediante la inyeccin de solucin fisiolgica en el
mismo pedculo por debajo del lugar donde se realizar el corte. Las ansas desmontables

1360

(endo-loops) pueden utilizarse en estas situaciones, colocndose por debajo del lugar
donde luego se realizar el corte. Sin embargo, los resultados de esta tcnica son
cuestionables, siendo utilizadas por algunos autores slo en caso de plipos con
pedculos excepcionalmente gruesos.
Los plipos ssiles grandes o pequeos, pueden ser manejados con asa de
polipectoma. Especialmente compleja es la reseccin de los plipos que se extienden a
travs de dos haustras, abarcan ms de un tercio de la circunferencia o tienen
caractersticas de malignidad. Los plipos grandes pueden ser resecados con mayor
eficacia y seguridad si se utiliza una tcnica de polipectoma asistida con solucin
fisiolgica (tambin llamada mucosectoma o reseccin mucosa endoscpica). Esto
puede asociarse con la tcnica de reseccin en trozos (piecemeal), removiendo
fragmentos de 10-15 mm, disminuyendo de esta manera el riesgo de sangrado,
perforacin y atrapamiento del ansa.
Para la reseccin de las lesiones planas y/o deprimidas, la tcnica de eleccin es la
polipectoma asistida con previa inyeccin de solucin salina en la submucosa. La
cromoendoscopa con ndigo carmn o azul de metileno, se recomienda antes de la
escisin para establecer los mrgenes de reseccin. La mucosa y la submucosa son
removidas en una pieza o en varias, dejando la muscular propia expuesta.

Tatuaje del sitio de polipectoma

En los casos en que se sospeche la necesidad ulterior de revisin endoscpica o
reseccin quirrgica (plipos de gran tamao o con reas de induracin) es de utilidad
marcar (tatuar) el sitio de la polipectoma con tinta china diluida en solucin salina al
1:100 inyectada de manera tangencial en la submucosa en los 4 cuadrantes de la base
del plipo. Esta maniobra es especialmente importante en lesiones que no se encuentran
en el ciego, que es prcticamente el nico lugar donde la colonoscopa es confiable
determinar la localizacin. Esta marcacin es permanente y evidenciable desde la
mucosa y la serosa. De esta forma facilita su posterior localizacin a travs de mtodos
endoscpicos o quirrgicos.

1361

Complicaciones de la polipectoma
Las perforaciones durante la colonoscopa pueden ser consecuencia de la fuerza
mecnica ejercida sobre la pared intestinal, resultado de la sobredistensin gaseosa
(especialmente en el ciego) o de los procedimientos teraputicos. La polipectoma est
asociada con una tasa de perforacin que vara entre 0,1% a 0,3%[10]. Si bien la
mayora de las perforaciones producidas por fuerza mecnica requieren ciruga,
aquellas producidas luego de la polipectoma tienen evolucin variable. Los cuadros ms
frecuentes son los conocidos como sndrome de coagulacin post-polipectoma o
quemadura transmural cuya prevalencia es de alrededor del 1%. Esto ocurre
generalmente cuando se libera un exceso de energa durante la polipectoma y a menudo
sucede cuando el cierre del asa es demasiado lento. La mayora de estos pacientes
pueden manejarse con tratamiento conservador que incluya hidratacin, analgsicos,
antibiticos y evaluacin clnica, resolvindose habitualmente el cuadro en 1 a 3 das.
Las lesiones con perforacin libre requieren ciruga. En los ltimos aos, en nuestra
institucin, se ha utilizado el abordaje laparoscpico con buenos resultados. Ms
recientemente, se ha propuesto el tratamiento de las pequeas perforaciones con la
colocacin de clips.
El sangrado es otra de las posibles complicaciones tras la reseccin de plipos y su
ndice es de entre 1,4% a 2,7%. Actualmente, mltiples opciones teraputicas
endoscpicas, que incluyen la inyeccin de adrenalina o esclerosantes, coagulacin
electrotrmica (bipolar, multipolar, plasma argn), clips endoscpicos, ligadura con
bandas elsticas y asas desmontables, pueden usarse para detener el sangrado
inmediato o tardo. La eleccin del mtodo depender de la disponibilidad y experiencia
en el uso. Eventualmente, si los mtodos endoscpicos fracasan se deber optar por la
angiografa intervencionista o ms frecuentemente por la ciruga.

El plipo maligno
Se define como plipo maligno a aquel que tiene un cncer invasor, esto es una
invasin neoplsica de la submucosa y por ende potencial metastsico. Es crucial
diferenciar esta situacin a la descripta anteriormente donde la invasin se limitaba a la
mucosa (carcinoma in situ), ya que a diferencia de lo que sucede por ejemplo en el
estmago, estas lesiones no tienen capacidad de dar metstasis por la ausencia de vasos
1362

linfticos. Frente a este tipo de lesiones, debe considerarse la necesidad adicional de una
colectoma an cuando la polipectoma ha sido completa. El riesgo de metstasis
ganglionares debe ponderarse con los de una colectoma. La mortalidad de una
reseccin electiva colnica es de alrededor del 2% y vara del 0,2% en personas sanas
jvenes hasta cerca del 5% en ancianos. Por su parte, el riesgo de diseminacin linftica
de un plipo maligno ha sido estimado por medio del estudio de piezas de reseccin. En
una extensa serie, las metstasis linfticas ocurrieron en aproximadamente 10% de los
plipos malignos. Sin embargo, en todos los casos se trat de cnceres pobremente
diferenciados, situacin que ocurre en slo el 5-10% de las veces.
Un anlisis de las series publicadas, estima que el riesgo de cncer residual o
metstasis nodal de plipos malignos con criterios favorables (pediculados y ssiles),
resecados endoscpicamente, fue de 0,3% y 1,5%, respectivamente. Otra revisin de
plipos

resecados

endoscpicamente

con

factores

pronsticos

desfavorables

(pobremente diferenciados, margen comprometido, o presencia de invasin linftica o

vascular) report cncer residual en 8,5% y 14,4%, en plipos malignos pediculados y
ssiles, respectivamente. Por lo tanto, si en un espcimen adecuadamente procesado no
hay evidencia de carcinoma pobremente diferenciado o escisin incompleta, la
polipectoma es considerada el tratamiento adecuado. Varias series confirman estos
criterios y tambin muestran que la invasin del pedculo no es, en s misma, predictiva
de recurrencia cuando el margen de reseccin no est involucrado. Algunas de estos
estudios iniciales especulan que la invasin linftica o vascular en el plipo tambin
indicara la reseccin quirrgica como tratamiento definitivo. En la tabla 1, se detallan
los criterios del Colegio Americano de Gastroenterologa para considerar suficiente el
tratamiento endoscpico.
Los pacientes con plipos malignos ssiles con criterios pronsticos favorables
debern controlarse en 3 meses para detectar tejido anormal residual en el sitio de la
polipectoma. Despus de una inspeccin con resultado negativo, se retoma la vigilancia
habitual como en los pacientes con adenomas benignos. Debido a que la recurrencia del
cncer es escasa, ningn estudio de laboratorio o de diagnstico por imgenes est
indicado en el seguimiento de estos pacientes.
Cuando un paciente con un plipo maligno tiene criterios pronsticos desfavorables,
el riesgo relativo de la reseccin quirrgica deber ser sopesado versus el riesgo de

1363

muerte por cncer metastsico. El paciente con alto riesgo de morbi-mortalidad en la

ciruga, probablemente no debera someterse a una reseccin quirrgica. Si el plipo
maligno est localizado en la parte inferior del recto, lo que involucrara una reseccin
abdomino-perineal, la reseccin local es usualmente ms justificada que la reseccin
oncolgica estndar.

Tabla 1
Criterios del Colegio Americano de Gastroenterologa para tratamiento conservador del plipo
maligno
1.

Plipos considerados por el colonoscopista como completamente

resecados y remitidos in toto para su evaluacin histopatolgica.

2.

Plipos que, en la evaluacin histopatolgica, hayan sido fijados y

seccionados de tal manera que se pueda establecer con exactitud el
grado de invasin, la diferenciacin y la completa escisin del
carcinoma.

3.

Cnceres que no sean indiferenciados.

4.

Ausencia de invasin vascular o linftica.

5.

Margen de reseccin no comprometido.

1.a. Plipo pediculado

1.b. Plipo ssil

Figura 1: Clasificacin de las neoplasias colorectales basada en su apariencia macroscpica

1364

Bibliografa
1: Leggett, B.; Whitehall, V. Role of the serrated pathway in colorectal cancer pathogenesis.
Gastroenterology. 2010 Jun; 138 (6): 2088-100. Review.
2: Tolliver, K. A.; Rex, D. K. Colonoscopic polypectomy. Gastroenterol Clin North Am. 2008 Mar; 37(1):
229-51, ix. Review.
3: Robert, M. E. The malignant colon polyp: diagnosis and therapeutic recommendations. Clin
Gastroenterol Hepatol. 2007 Jun; 5 (6): 662-7. Review.
4: Seitz, U.; Bohnacker, S.; Seewald, S.; Thonke, F.; Brand, B.; Briutigam, T.; Soehendra, N. Is
endoscopic polypectomy an adequate therapy for malignant colorectal adenomas? Presentation of
114 patients and review of the literature. Dis Colon Rectum. 2004 Nov; 47 (11): 1789-96;
discussion 1796-7. Review.
5: Bond, J. H. Colon polyps and cancer. Endoscopy. 2001 Jan; 33 (1): 46-54. Review.
6: Williams, C. B.; Saunders, B. P.; Talbot, I. C. Endoscopic management of polypoid early colon cancer.
World J Surg. 2000 Sep; 24 (9): 1047-51. Review.

1365

CNCER DEL COLON

Dr. A. Cariello

El cncer de colon es una enfermedad tratable y an curable cuando se halla

confinada al intestino. La sola reseccin quirrgica logra una sobrevida libre de
enfermedad a los 5 aos en el 70% de los tumores estadio I, y con terapias combinadas
sobreviven los pacientes libres de enfermedad alrededor del 60% de los cnceres
colnicos en estadio II. En estadios ms avanzados la sobrevida es ms baja, pero las
resecciones hepticas por metstasis de cncer colorrectal y los tratamientos
complementarios y adyuvantes y neoadyuvantes de la ciruga mejoran los resultados. De
lo dicho se infiere el enorme valor del estado evolutivo para el pronstico, y la
consecuente necesidad de hacer diagnsticos cada vez ms tempranos para mejorar los
resultados.

1) Grupos de riesgo
Se han identificado como grupos de riesgo elevado las personas mayores de 50 aos,
particularmente las que tienen antecedentes de:
- cncer colorrectal en parientes en primer grado (padres, hermanos, hijos);
- cncer colorrectal o ginecolgico previamente tratado (tumores metacrnicos);
- pancolitis ulcerosa de larga evolucin (ms de 10 aos);
- plipos aislados (la secuencia adenoma-carcinoma est comprobada);
- en menor grado: sndrome de Gardner, sndrome de Peutz-Jeghers, sndrome de
Turcot, p. juvenil, enfermedad de Crohn;
- poliposis heredofamiliar (cientos de plipos para transformarse).

1366

En este grupo de riesgo est aconsejado hacer un seguimiento con la finalidad de

realizar la deteccin subclnica de la enfermedad, y para ello se ha determinado como
muy til practicar: sangre oculta en materia fecal anualmente; videosigmoidoscopa
cada 5 aos y videocolonoscopa cada 10 aos. El seguimiento podra esquematizarse
as:

National Cancer Institute (http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/colon/Patient/page1)

1367

Adems debe tenerse en cuenta la mayor incidencia comprobada de cncer

colorrectal en poblaciones que consumen masivamente grandes cantidades de grasas
animales o que tienen una dieta pobre en fibras, los que excretan ms cidos biliares con
las heces, los que tienen elevada la colesterolemia o los que tienen alteraciones de la
flora capaces de producir mutgenos fecales.

2) Epidemiologa
El cncer colorrectal es la tercera localizacin ms frecuente del cncer en todo el
mundo, tanto en los hombres, con unos 663.000 casos (10% de todos los cnceres),
como en las mujeres con 571.000 casos (9,4% de todos los cnceres), segn el Globocan
2008 (1).
En nuestro pas, segn la misma fuente se registraron, en 2008, cifras semejantes:

GLOBOCAN 2008 - MUJERES - Argentina

INCIDENCIA

MORTALIDAD

%
Mort.Ca.

Mama

18712

35,7

5873

20,6

Colorrectal

5247

10.0

3303

11,6

Cuello uterino

3996

7,6

1809

6,4

GLOBOCAN 2008 - HOMBRES - Argentina

INCIDENCIA

MORTALIDAD

%
Mort.Ca.

Prstata

13771

26,3

4178

13.0

Pulmn

7445

14,2

6645

20,7

Colorrectal

5796

111

3633

11.3

3) Anatoma patolgica
El carcinoma colorrectal se ubica en el recto en un 35 % de los casos y en el colon el
65% restante, distribuyndose aproximadamente como sigue: el 30% en el colon

1368

sigmoides, el 20% en el colon derecho (ciego y colon ascendente), el 5% en colon

transverso, 5% en el colon descendente, 3% en el ngulo heptico del colon y un 2% en
el ngulo esplnico.
Las formas macroscpicas de presentacin anatmica del carcinoma de colon son:
vegetante, infiltrante y ulcerada, o una combinacin de stas. Las formas vegetantes
crecen hacia la luz del intestino, son ms frecuentes en colon derecho, habitualmente se
ulceran, pueden dar lugar a invaginacin y sangrados, la obstruccin es tarda.
Las formas infiltrantes predominan en el colon izquierdo, son de tipo escirro,
comprometen progresivamente la pared en toda la circunferencia (virola), reducen la
luz y producen obstruccin.

1369

Carcinoma vegetante c. ascendente + adenoma velloso + mts. heptica

Carcinoma en virola de c. sigmoides

Las formas ulcerosas solas son raras, generalmente se trata de formas vegetantes
ulceradas o infiltrantes ulceradas. Frecuentemente tienen zonas con componentes
inflamatorios e infectados.
A consecuencia del fenmeno de transformacin de adenoma en carcinoma y a que
todo el epitelio tiene las mismas caractersticas genticas y est sometido a las mismas
presiones ambientales (dieta, secreciones, medicamentos, etc.) es comn la coexistencia
de uno o varios adenomas con carcinomas y la presencia de carcinomas sincrnicos.

4) Carcinognesis
La carcinognesis colorrectal es la ms estudiada y conocida de todos los procesos
carcinognicos. El modelo gentico, asociando determinados genes a la secuencia
plipo-cncer, descripto en la publicacin de Fearon y Volgestein de 1990[2], nos
permiti posteriormente conocer los caminos (pathways) al cncer.
As como las clulas normales regulan su crecimiento controlado y su vida limitada
por la apoptosis (muerte celular programada), mediante una compleja interaccin de
factores intra y extracelulares en la que intervienen numerosos genes que se integran en
el sistema de seales o caminos, el cncer colorrectal es el resultado de una acumulacin
1370

de alteraciones genticas (mutaciones) y epigenticas (cambios potencialmente

reversibles en la metilacin de genes). Si bien el mecanismo es muy complejo, podra
esquematizarse como sigue:

Tomado de Vaccaro C. y col., 2007 (ISBN 978-987-23092-8-2)

La flecha superior representa la larga secuencia de unos 10 aos que representara

cuando los genes implicados son los relacionados con la inestabilidad cromosomal; y la
flecha inferior representa un dficit de la funcin de los genes reparadores, en la que las
mutaciones se producen en otros genes mediados por la

catenina, TGF,

II, acortando

el tiempo de malignizacin a menos de 3 aos.

1371

Acumulacin gradual de
mutaciones (K-ras, p53)
y PdeH (DCC)

PdeH p53
PdeH mltiple
Caos Genmico

Inactivacin de APC
(mutacin y PdeH)
Mucosa colnica
Muscularis Mucosae

Periodos de
dominacin
clonal estable

Metstasis
linftica

PdeH: prdida de la heterozigoticidad

Tomado de Chang A et al., Greenfield's Surgery, 2005.

5) Aspectos microscpicos
El adenocarcinoma es el tumor maligno ms frecuente de colon (95%), aunque
tambin interesa saber qu tipo es, ya que los de tipo mucinoso o coloide tienen peor
pronstico. De acuerdo a su grado de diferenciacin se los clasifica en:
- G1: Carcinomas con alto grado de diferenciacin, son los ms frecuentes (75%),
tienen una estructura glandular con un epitelio simple cilndrico, con secrecin
conservada o disminuida, con atipas y mitosis;
- G2, con mediano grado de diferenciacin o moderadamente bien diferenciado,
(las clulas tumorales son ms numerosas pero todava forman 1 o 2 hileras
alrededor de los espacios glandulares, hay mitosis irregulares y anomalas
nucleares) y
- G3, con bajo grado de diferenciacin o indiferenciado, son poco frecuentes (10%)
y en ellos no hay estructuras glandulares, los grupos celulares son slidos. La
presencia peritumoral de linfocitos sugiere reaccin del husped y se asocia a

1372

mejor pronstico. Y finalmente, la ploida del DNA medida por citometra de flujo
permite detectar tumores aneuploides, que tienen peor pronstico.

Carcinoma G1 medio aumento Carcinoma G1 gran aumento

Carcinoma G 2 medio aumento

6) Clnica
Cuando hay sntomas, la enfermedad generalmente est en etapas evolutivas
avanzadas; los sntomas ms frecuentes son: hemorragia o anemia (sobre todo en los
tumores del colon derecho), algn grado de obstruccin, que va desde el cambio del
hbito intestinal hasta verdaderas oclusiones pasando por episodios sub-oclusivos
(preferentemente en el colon izquierdo). La presencia de cualquier sntoma sugestivo
debe poner en marcha un cuidadoso examen fsico y un detallado interrogatorio que
debe ser completado con estudios radiolgicos contrastados por enema del colon para
mostrar las caractersticas y la topografa de la eventual neoplasia y con la colonoscopa
total del colon para tomar biopsias y descartar lesiones sincrnicas.

1373

Las decisiones teraputicas se realizan en base a una clasificacin de los tumores por
estadios o estadificacin, que puede ser:
A - Estadificacin clnica: la estadificacin es el paso diagnstico que sigue luego del
diagnstico histolgico del cncer de colon, define la extensin local (T), regional (N) y a
distancia (M).
T- Se define el tumor (T) mediante la Rx del colon contrastada y la colonoscopa.

N- Se precisa la diseminacin regional a ganglios linfticos (N), con gran dificultad en

los tumores de colon, mediante la tomografa computarizada del abdomen.

1374

M- Finalmente se localizan las diseminaciones a distancia (M), mediante la ecografa

abdominal y heptica y la tomografa computarizada de alta definicin (multislice) de
trax, abdomen y pelvis.

B Estadificacin videolaparoscpica: al iniciar la operacin, aunque se haya

planeado con laparotoma, se puede realizar una exploracin videolaparoscpica con
excelente visin y utilizando el mismo tiempo operatorio que se utiliza para la
exploracin con el abdomen abierto. Permite evidenciar metstasis no detectadas y
carcinomatosis peritoneal (o su equivalente de citologa positiva en lquido peritoneal),
lo que evita realizar laparotomas no teraputicas, y recuperar rpidamente al paciente
para iniciar tratamiento quimioteraputico.

Mets. heptica superficial

Carcinomatosis peritoneal

Ascitis neoplsica

1375

C Estadificacin quirrgica: es la que hace el cirujano en el curso de la operacin,

y permite definir si se deben indicar o no tratamientos complementarios.
D Estadificacin de retratamiento: cuando ha ocurrido una recidiva, una
enfermedad residual por reseccin incompleta o la aparicin de un tumor metacrnico
se debe proceder a una nueva estadificacin idntica a la estadificacin clnica inicial. En
estos casos, a veces se plantea la duda si la tumoracin que se observa en la ecografa o
la tomografa computarizada es de origen neoplsico o se trata de los cambios
inflamatorios crnicos postoperatorios. Aqu adquiere gran importancia un estudio de
alto costo y baja disponibilidad, como es la Tomografa por Emisin de Positrones con
Tomografa Computarizada simultnea (PET-CT) con Fuoro-Deoxi-Glucosa (FDG), que
puede discriminar tejidos con alto consumo de glucosa como ocurre con los tejidos
neoplsicos.

PET-CT en recidiva de cncer de colon

Tomado de Vogel W et al., Cancer Imaging, 2005.

La estadificacin ms extensamente usada en la actualidad es la producida por la

UICC (Unin Internacional contra el Cncer), que en 2010 ha publicado su sptima
edicin.

1376

Estadificacin del cncer colorrectal (AJCC 7th edition 2010)[1]

NOTA: La estadificacin AJCC 7 edicin, 2010, se aplica a las ms frecuentes neoplasias epiteliales del
colon y no se aplica a sarcoma, linfoma, tumores carcinoides y melanoma.

TUMOR PRIMARIO
TX

No se puede evaluar el tumor primario.

T0

No hay prueba de tumor primario.

Tis

Carcinoma in situ: intraepitelial o invasin de la lmina propia.

T1

Invade la submucosa.

T2

Invade la muscularis propia.

T3

Invade los tejidos pericolorrectales a travs de la muscul. propia.

T4a

Penetra la superficie del peritoneo visceral.

T4b

Invade directamente o se adhiere a otros rganos o estructuras

GANGLIOS LINFTICOS REGIONALES

NX

No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales.

N0

No hay metstasis en los ganglios linfticos regionales.

N1

Hay metstasis en 1 a 3 ganglios linfticos regionales.

N1a

Metstasis en un ganglio linftico regional.

N1b

Metstasis en 2 a 3 ganglios linfticos regionales.

N1c

Depsito(s) tumoral(es) en los tejidos de la subserosa, mesentricos o

periclicos no peritonealizados, o tejidos perirrectales sin metstasis en
los ganglios regionales.

N2

Metstasis en 4 ganglios linfticos regionales.

N2a

Metstasis en 4 a 6 ganglios linfticos regionales.

N2b

Metstasis en 7 ganglios linfticos regionales.

1377

METSTASIS A DISTANCIA
M0

No hay metstasis a distancia.

M1

Metstasis a distancia.

M1a

Metstasis est confinada a un rgano o sitio (es decir, hgado, pulmn,

ovario, ganglio no regional).

M1b

Metstasis en >1 rgano o sitio, o el peritoneo.

Tomado de U. S. National Cancer Institute.

1378

ESTADIOS ANATMICOS y GRUPOS DE PRONSTICO

Estadio

Mod.

Dukes

Tis

N0

M0

--

--

T1

N0

M0

T2

N0

M0

B1

T3

N0

M0

B2

T4a

N0

M0

B2

T4b

N0

M0

B3

T1T2

N1/N1c

M0

C1

T1

N2a

M0

C1

T3T4a

N1/N1c

M0

C2

T2T3

N2a

M0

C1/C2

T1T2

N2b

M0

C1

T4a

N2a

M0

C2

T3T4a

N2b

M0

C2

T4b

N1N2

M0

C3

Cualquier T

Cualquier N

M1a

--

--

Cualquier T

Cualquier N

M1b

--

--

A-C

II

B
III

IV

Cncer Colorrectal Temprano (CCT)

El inters por la identificacin y el diagnstico del cncer colorrectal en estadios
tempranos se debe a la presuncin de la existencia de diferencias en el pronstico de los
pacientes con CCT y en el de aquellos otros con Cnceres Colorrectales Avanzados (CCA).
Estas presunciones quedaron probadas con evidencias obtenidas de un trabajo que
compar los especmenes y la evolucin de 90 CCT resecados con la de 1704 CCA, en el

1379

que se constat: menor tamao tumoral, mayor diferenciacin histolgica, y menos

metstasis linfticas y a distancia[3].
Se considera Cncer Colorrectal Temprano a las lesiones que involucran solamente la
mucosa y la submucosa del intestino sin invasin de la muscularis mucosae, Se sabe que
el Tiempo de Duplicacin (TD) en los CC que afectan slo la mucosa es mayor (unos 31
meses), que en aquellos CCT que afectan adems la submucosa (unos 25 meses)[4].
Con la finalidad de estandarizar el estudio, es conveniente estudiar la sistematizacin
morfolgica del Cncer Colorrectal Temprano propuesta por la Japanese Research
Society for Cancer of the Colon and Rectum[5]:

Tomado de Japanese Research Society for CCR.

En los Cncer Colorrectal Temprano CT de tipo polipoideo es conveniente considerar

el grado de invasin, que fuera esquematizado por Haggitt y col.[6] en 4 niveles,
correlacionando la posibilidad de reseccin por va endoscpica con su posterior
evolucin y pronstico.

1380

Nivel 0: Carcinomas ubicados por encima de la muscular de la mucosa. Cncer No Invasor.

Nivel 1: Invasin de la mucosa y de la submucosa, pero limitada a la cabeza del plipo.
Nivel 2: Compromiso del cuello del plipo (zona limitada entre la cabeza y el pedculo).
Nivel 3: Invasin de la submucosa en el pedculo.
Nivel 4: Invasin de la submucosa de la pared del colon por debajo del pedculo.
Los plipos ssiles con cncer invasor siempre son nivel 4.

Tomado de Haggitt, R. et al., 1985.

Para las lesiones ssiles, la clasificacin ms aceptada es la de Kikuchi y cols.[7], que

cuantifica el grado de invasin vertical y horizontal de la submucosa; se divide la
submucosa en tercio superior (Sm1), tercio medio (Sm2) y tercio inferior (Sm3). A su
vez, el tercio superior (Sm1) se divide en 3 subtipos segn el compromiso horizontal en
relacin con el tamao del tumor.

1381

Sm1

Invade el tercio superior de la submucosa

Sm1a Invasin horizontal de la submucosa menor a de espesor del tumor

Sm1b Invasin horizontal de la submucosa entre a de espesor del tumor
Sm1c Invasin horizontal de la submucosa mayor a de espesor del tumor
Sm2

Invade el tercio medio de la submucosa

Sm3

Invade hasta el tercio inferior de la submucosa

A nivel pronstico, el Sm1 equivale a un grado 1 de Haggitt, Sm2 es similar a los

grados 2 y 3 de Haggitt, mientras que Sm3 puede representar un grado 4 de Haggitt. Una
lesin Sm1a o una Sm1b sin invasin vascular nunca da metstasis. Las lesiones con
compromiso ms profundo o ms extenso s tienen la capacidad de metastatizar, lo que
va a determinar la necesidad de agregar tratamiento quirrgico despus de haber
completado el tratamiento endoscpico de una lesin
El problema, entonces, parece resumirse a diagnosticar el CCT, polipoideo o no
polipoideo, en su etapa ms temprana e implementar el tratamiento que la localizacin,
el tipo morfolgico y el grado de diferenciacin histolgica del tumor hagan ms
aconsejable.

Tratamiento del cncer colorrectal temprano:

- Lesiones protruidas Ip (niveles 1, 2, 3 y 4 Sm1)

polipectoma endoscpica

En cualquier caso la polipectoma debe dejar un margen libre hasta el tumor de 5 mm[8].

1382

- Lesiones protruidas Ip y Ips (nivel 4 Sm2 y Sm3)

- Lesiones protruidas Is (cualquier nivel 4)

exresis quirrgica

- Lesiones superficiales IIa, IIa+IIc, IIb, IIc, IIc+IIa

colectoma videolap. o abierta

La exresis quirrgica debe ir precedida por la marcacin endoscpica de la lesin con un

tatuaje de azul patente que nos permita reconocer la zona a resecar
desde afuera de la luz del colon.

7) Tratamiento del cncer colorrectal invasor

El tratamiento del cncer del colon se basa principalmente en la reseccin quirrgica
del tumor con sus mrgenes proximales y distales libres y sus territorios ganglionares;
aunque en ciertos casos est indicada una terapia adyuvante para mejorar la tasa de
recidivas y la sobrevida.
Tratamiento quirrgico del cncer de colon:
Independientemente de si el tumor se reseca por un abordaje laparotmico o
videolaparoscpico, es importante la localizacin del tumor para la determinacin de la
magnitud de la reseccin del Colon y su meso, tomando en cuenta su vascularizacin y la
relacin del meso con los territorios ganglionares.

1383

Lesin: Cncer del Ciego

Tratamiento: Hemicolectoma Derecha

Lesin: Cncer de ngulo Heptico

Tratamiento: Hemicolectoma Derecha ampliada

Lesin: Cncer de Colon Transverso

Tratamiento: Colectoma Transversa

Lesin: Cncer de ngulo Esplnico

Tratamiento: Hemicolectoma izquierda

Lesin: Cncer de Colon Descendente

Tratamiento: Colectoma Izq. + Sigmoidectoma

Lesin: Cncer de Colon Sigmoides

Tratamiento: Sigmoidectoma

Tomado de Chang A et al., Greenfield's Surgery, 2005.

1384

La reconstruccin del trnsito intestinal en todos los casos de tratamiento quirrgico

electivo es la anastomosis colo-clica o ileo-clica (en la hemicolectoma derecha)
primaria. Se puede realizar una sutura en un plano de material de sutura reabsorbible
de largo tiempo de degradacin (poligralctina o cido poligliclico), en general de tipo
continua; o excepcionalmente utilizando suturas mecnicas circulares.

Anastomosis colo-clica

Anastomosis ileo-clica
Tomado de http://bedahunmuh.wordpress.com/page/18/

Tratamiento segn estadios:

Cada caso de cncer de colon debe evaluarse individualmente para adecuar el mejor
tratamiento, teniendo en cuenta las caractersticas del tumor (estadio, grado de
diferenciacin, estirpe histolgica, localizacin, ploida, etc.), las caractersticas del
portador (estado general, autovalimiento, grado de socializacin, etc.), las posibilidades
del medio en que nos desempeamos (equipamiento, entrenamiento, frecuencia con que
tratamos estos pacientes). Sin embargo, con la finalidad de simplificar la aproximacin
del tratamiento multidisciplinario (cirujano, onclogo clnico, patlogo, radioterapeuta,
especialista en diagnstico por imgenes, psiclogos) para cada grupo de pacientes,
puede considerarse que la siguiente Gua de Tratamiento del Cncer de Colon representa
y resume las corrientes actuales en la materia:

1385

ESTADIO 0

1- Exresis local o Polipectoma (si es aneuploide o muy anaplsico, Reseccin

Segmentaria)

ESTADIO 1

1- Reseccin Colnica Segmentaria con reseccin total de su meso

(los mrgenes de seguridad deben ser de 5 cm hacia distal y de 20 cm
hacia proximal)

ESTADIO 2

1- Reseccin Colnica con reseccin de todo su meso correspondiente

2- Adyuvancia con quimio y radioterapia en pacientes con Riesgo elevado .
. de recidiva.
(tumores adheridos a rganos, perforados u obstrudos, indiferenc. o aneuploides)
1 Lnea: 5-FU / Leucovorina o FOLFOX / bevacizumab o FOLFIRI/ bevacizumab

ESTADIO 3

1- Reseccin Colnica con reseccin del meso correspondiente y reseccin

de toda otra adenomegalia detectable durante la ciruga
2-

ESTADIO 4

Quimioterapia Adyuvante PO: 1 Lnea de Tto: 5-FU/Leucovorina o

FOLFOX/bevacizumab o FOLFIRIbevacizumab

1- Reseccin Colnica con reseccin del meso correspondiente y reseccin

de toda adenomegalia detectable durante la ciruga.
2- A- Reseccin heptica de las Metstasis (aproximadamente el 35 % de los
Cnceres Colorrectales tendrn Mts Hepticas, el 15% las tendrn al
momento de ser diagnosticados, y el 70% de las Mts resecadas
recidivarn)
B- Irresecables: intentar transformar en Resecables (Qt + Embolizacin Por
tal + Hepatectoma en 2 tiempos)
3- Quimioterapia Sistmica (5-FU / Leucovorina o FOLFOX / bevacizumab o
FOLFIRI/ bevacizumab o CapeOx /cetuximab )

1386

Seguimiento

Estadio I y Estadio II bajo riesgo

Examen Fsico y CEA cada

c/ 6 m x 5 aos

TAC con contraste de abdomen, trax y pelvis

c/ 12 m x 5 aos

Colonoscopa
Examen Fsico y CEA cada

Estadio II bajo riesgo y Estadio III

Estadio IV

TAC con contraste de abdomen, trax y pelvis

1 y 3 aos

c/ 5 aos

3 m x 3 aos 6 m x 2 aos
c/ 12 m

x 5 aos

Colonoscopa

1-3 ao y luego c/5 aos

Examen Fsico y CEA cada

3 m / 2 aos 6 m / 3 aos

TAC con contraste de abdomen, trax y pelvis

c/3 m luego c/6 m

Cncer de colon sigmoides obstruido

Ante un Abdomen Agudo Obstructivo por un tumor de sigmoides o de la unin
rectosigmoidea, debemos liberar el trnsito intestinal y considerar que nos hallamos
ante un cncer avanzado. La manera tradicional de desobstruir el trnsito intestinal es
realizar un ostoma proximal a la obstruccin, y recin despus de 40 a 50 das operar al
paciente con intencin resectiva del tumor, hacer una anastomosis y cerrar el ostoma
(operacin en 2 tiempos), o bien, luego de resecar y anastomosar, dejar la proteccin del
ostoma (si fuera posible), la que se cerrar en otro tiempo operatorio (operacin en 3
tiempos).
Actualmente hay otra alternativa, cuando se trata de tumores bajos que permitan su
permeacin con un explorador colocado a travs de un colonofibroscopio. Por dentro del
explorador se desliza una gua cuerda de guitarra, con cuya gua se introduce una
prtesis auto-expansiva que permite por unos das descomprimir de gases y materia
fecal el colon y luego de preparar el intestino para operarlo en forma electiva y
realizar una anastomosis primaria. Sus ventajas son evitar una primera operacin con
sus complicaciones y las complicaciones inherentes del mantenimiento y el cierre de un
colostoma.

1387

Obstruccin en unin recto-sigma

Expansin de la prtesis en el tumor

Introduccin de la cuerda de guitarra

Pasaje del endoscopio a su travs

1388

Bibliografa
1. GLOBOCAN - http://globocan.iarc.fr/factsheets/populations/factsheet.asp?uno=32
2. Fearon, E.R., and Vogelstein, B. A genetic model for colorectal tumorigenesis, Cell 61: 759-767,
1990.
3. Park et al. Histoclinical Analysis of Colorectal Cancer. World J. Surg 24: 1030-35, 2000.
4. Matsui, T. Natural History of Colorectal Cancer. World J. Surg 24: 1022-28, 2000.
5. Japanese Research Society for Cancer of the Colon and Rectum. General rules for clinical and
pathological studies on cancer on the colon, rectum and anus. Histological Clasification. (Jpn. J.
Surg. 13:574, 1983) Repr. World J. Surg 24:1023, 2000
6. Haggitt, R. et al. Prognostic Factors in colorectal carcinomas arising in adenomas: implications for
lesions removed by endoscopic polipectomy. Gastroenterology 89: 328, 1985.
7. Kikuchi, R.; Takano, M.; Takagi, K.; Fujimoto, N.; Nozaki, R.; Fujiyoshi, T. et al. Management of early
invasive colorectal cancer. Risk of recurrence and clinical guidelines. Dis Colon Rectum 1995; 38:
1286-95.
8. Buess, G. Indications and results of local treatment of rectal cancer. Br. J. Surg 84: 348, 1997.

1389

CNCER DEL RECTO

Dr. A. Cariello

El cncer del recto, si bien se trata de un tumor oncolgicamente similar a los que
asientan en el colon y crece a partir de un mismo epitelio, debe tratarse como una
situacin especial debido a la estrechez anatmica de la pelvis que lo aloja, la cual es ms
estrecha an en el varn que en la mujer; a la proximidad de los rganos genitales y
urinarios que deben preservarse; y finalmente, cuando el tumor asienta en el recto bajo
(hasta los 7 cm de la lnea ano-cutnea), a la presencia del delicadsimo aparato
esfinteriano responsable de la defecacin y de la continencia, cuya prdida significa una
minusvala social permanente.

Tomado de Goldberg S. et al., 1986

Tomado de Testut y col,. 1976

1390

Adems, hay que tener en cuenta que en los ltimos aos es la neoplasia digestiva en
la que se han producido las mejoras ms notables en los resultados del tratamiento,
aumentando globalmente la sobrevida a 5 aos y disminuyendo las recidivas locales de
ms de 30% a menos de 10%. Varios son los factores que han concurrido para lograrlo,
los ms destacables son: 1) el refinamiento de la tcnica de exresis rectal, bajo el
concepto de reseccin total del mesorrecto, bajo visin directa y con diseccin aguda,
que permite la identificacin y preservacin de los nervios autnomos pelvianos (Heald
et al., Br. J. Surg., 1982); 2) la administracin de terapia neoadyuvante, radioterapia ms
quimioterapia preoperatoria, permite inducir una involucin en el tamao tumoral
(downsizing), una mejora en el estadio del tumor (downstaging) y algunos cambios en la
histopatologa y 3) la ms correcta estadificacin tumoral mediante el uso de Resonancia
Magntica de Pelvis de Alta Resolucin (RM-AR), que permite establecer con gran
precisin el compromiso o no del margen circunferencial de reseccin, que permita la
reseccin total del mesorrecto.

Diagnstico
El diagnstico del cncer del recto se basa en la aparicin de sintomatologa de
sangrado, oclusin, cambio del hbito intestinal y/o sndrome rectal (pujos y tenesmos),
que motiva la consulta, en la cual el tacto rectal es inexcusable; ya que permite palpar las
paredes rectales hasta los 10 cm y el piso pelviano para comprobar la funcionalidad del
elevador y los esfnteres, y la grasa perirrectal donde se pueden detectar adenomegalias.
En forma independiente, se dispara una secuencia de estudios: rectosigmoidoscopia
con instrumental rgido y biopsia si hubiese tumor, y una colonofibroscopia hasta el
ciego para descartar tumores sincrnicos y biopsiar lesiones rectales o del colon.

Estadificacin
La estadificacin precisa del cncer del recto es fundamental cuando se planifican
resecciones curativas del tumor, para determinar qu pacientes se beneficiarn de una
neoadyuvancia o de otro tipo de tratamiento. El tacto rectal, con el recto desocupado y
bien lubricado, provee informacin fiel de tamao, localizacin, fijeza y relacin con los
esfnteres.

1391

Si bien se utiliza la estadificacin comn para todo el cncer colorrectal de origen

epitelial, actualmente, se toman en cuenta ciertas relaciones anatmicas del tumor con
las fascias del recto, su morfologa, la de los ganglios, la invasin vascular y las relaciones
con el aparato esfinteriano, que pueden determinarse bien, mediante un estudio de
Resonancia Magntica Nuclear de Alta Resolucin, que determinan el tratamiento y
permiten mejorar los resultados.

Estadificacin del cncer colorrectal - AJCC 7th edition, 2010[1]

Nota: La estadificacin AJCC 7 Ed. 2010 se aplica a las ms frecuentes neoplasias epiteliales del recto
y no se aplica a: sarcoma, linfoma, tumores carcinoides y melanoma.

TUMOR PRIMARIO
TX

No se puede evaluar el tumor primario.

T0

No hay prueba de tumor primario.

Tis

Carcinoma in situ: intraepitelial o invasin de la lmina propia.

T1

Invade la submucosa.

T2

Invade la muscularis propia.

T3

Invade los tejidos pericolorrectales a travs de la muscularis propia

T4a

Penetra la superficie del peritoneo visceral.

T4b

Invade directamente o se adhiere a otros rganos o estructuras

GANGLIOS LINFTICOS REGIONALES

NX

No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales.

N0

No hay metstasis en los ganglios linfticos regionales.

N1

Hay metstasis en 1 a 3 ganglios linfticos regionales.

N1a

Metstasis en un ganglio linftico regional.

N1b

Metstasis en 2 a 3 ganglios linfticos regionales.

N1c

Depsito(s) tumoral(es) en los tejidos de la subserosa, mesentricos o

periclicos no peritonealizados, o tejidos perirrectales sin metstasis en
los ganglios regionales.

1392

N2

Metstasis en 4 ganglios linfticos regionales.

N2a

Metstasis en 4 a 6 ganglios linfticos regionales.

N2b

Metstasis en 7 ganglios linfticos regionales.

METSTASIS A DISTANCIA
M0

No hay metstasis a distancia.

M1

Metstasis a distancia.

M1a

Metstasis est confinada a un rgano o sitio (es decir, hgado, pulmn,

ovario, ganglio no regional).

M1b

Metstasis en >1 rgano o sitio, o el peritoneo.

Estadios anatmicos y grupos de pronstico

Estadio
0

Dukes

Mod.A-C

Tis

N0

M0

--

--

T1

N0

M0

T2

N0

M0

B1

T3

N0

M0

B2

T4a

N0

M0

B2

T4b

N0

M0

B3

T1T2

N1/N1c

M0

C1

T1

N2a

M0

C1

T3T4a

N1/N1c

M0

C2

T2T3

N2a

M0

C1/C2

T1T2

N2b

M0

C1

T4a

N2a

M0

C2

T3T4a

N2b

M0

C2

T4b

N1N2

M0

C3

II

B
III

1393

Cualquier T

Cualquier N

M1a

--

--

Cualquier T

Cualquier N

M1b

--

--

IV

A Resonancia magntica nuclear de alta resolucin de pelvis[2][3][4][5]

La Resonancia Magntica de Pelvis de Alta Resolucin (RM-AR) es considerada en la
actualidad el mtodo de eleccin en la estadificacin local y regional del cncer de recto,
por su alta precisin en determinar el potencial compromiso del margen circunferencial
de reseccin (MCR), dato muy importante para lograr la reseccin total del mesorrecto
(RTM), factor pronstico de riesgo de recidiva local en el tratamiento del cncer de
recto, mejorando de esta manera la seleccin e indicacin de la terapia ms adecuada
para cada caso. Asimismo puede determinar la morfologa tumoral, la de los ganglios, la
invasin vascular y las relaciones con el aparato esfinteriano, tan importante para
decidir la magnitud de la reseccin.

La RNM-AR gana sus imgenes en 3

planos: axial (perpendicular al recto
en el sitio del tumor), coronal (paralelo
al conducto anal) y sagital (siguiendo
el eje del recto inferior y conducto
anal); y se utiliza un espesor de corte
de 3 mm sin espacio entre ellos, lo que
hace posible discriminar estructuras
muy pequeas

1) Estadificacin tumoral
Profundidad Extamural Mxima (PEM) es la distancia entre el borde lateral de la capa
muscular longitudinal de la muscular propia y el borde lateral del tumor. Un estudio
realizado sobre 679 pacientes con cncer del recto[2] determin la relacin entre PEM
en tumores rectales T3 con diferentes grados de invasin extramural y la sobrevida a 5
aos:
T3 a (>1 mm) - T3 b (1-5 mm)

sobrev. 5 aos 85%

T3 c (5-15 mm) -T3 d (> 15mm)

sobrev. 5 aos 54%

1394

Margen Circunferencial de Reseccin (MCR). Se considera compromiso del MCR

cuando el tumor primario, o un ganglio linftico positivo, o la invasin venosa o linftica
y/o depsito tumoral, se localiza a una distancia < 1 mm o en ntimo contacto con la
fascia propia del recto (fascia visceral) o se extiende a travs de la misma. La correlacin
entre el MCR (+) evaluado por RNM-AR y la anatoma patolgica fue de 92%[3].
En cuanto a la relacin entre la positividad del MCR y la tasa de recidivas locales en
un trabajo realizado en 686 pacientes operados con reseccin total del mesorrecto fue:

MCR (+)

Recidiva Local 22%

MCR (-)

Recidiva Local 5%

MCR

1395

2) Estadificacin ganglionar:
Habida cuenta de que el tamao de los ganglios poco informa acerca de la posibilidad
de que tengan invasin ganglionar (ganglios +), ya que el 50% de los ganglios positivos
tienen menos de 5 mm de dimetro, se ha realizado un estudio de correlacin (4) entre
la morfologa ganglionar y su positividad, y se encontr:
Tipos C y D

positivos

sensibilidad 75%
especificidad 98%

Adems, si la seal muestra focos de diferente intensidad en un ganglio la positividad

tiene una especificidad del 98%.

Ganglios segn morfologa

A- Regulares

B- Lobulados

C- Espiculados

D- Difuminados

3) Invasin vascular extramural (IVE)

Es la presencia de clulas tumorales dentro de vasos sanguneos localizados fuera de
la pared del intestino, lo que ocurre en el 25% de los cnceres colorrrectales tratados. Su
positividad tiene un gran valor pronstico:

IVE (+)

Sobrevida a 3a.

35%

IVE (-)

Sobrevida a 3a.

74%

1396

La RNM-AR debe ser realizada por alguien con experiencia en estadificacin del
cncer rectal.

B Ecografa endorrectal (en la estadificacin del cncer de recto bajo)[6]

Debido a su posibilidad de discriminar con claridad las capas histolgicas del recto, la
ecografa endorrectal es un mtodo muy til para discriminar la penetracin tumoral,
sobre todo en los tumores incipientes, determinando con precisin los lmites entre Tis,
T1 y T2, en los que llega a tener una confiabilidad de 80-90%. Es menos precisa en los
tumores ms penetrantes (T3), por lo que se complementa con la RNM-AR; su precisin
depende del operador y no se puede hacer en tumores oclusivos.

La ecografa endorrectal tambin puede detectar ganglios perirrectales, pero con

grandes variaciones de precisin entre autores 67 a 88%[6].

1397

C Tomografa computarizada de abdomen y pelvis

La TAC de abdomen y pelvis espiralada, de preferencia con adquisicin de imgenes
por 64 cabezales (multislice), puede sumar sus hallazgos pelvianos menos
discriminativos a los de la RNM-AR, pero cobra importancia en la evaluacin de los
rganos intra abdominales (ovarios, ganglios distantes, etc.) en busca de metstasis a
distancia; y muy especialmente la evaluacin heptica, rgano de asiento ms frecuente
de las metstasis a distancia del cncer del recto.

Evaluacin del tumor y su extensin pelviana

Imgenes hepticas hipodensas con refuerzo perifrico (probable metstasis)

Se utiliza una tcnica con administracin de contraste yodado endovenoso, con lo que
es posible discriminar a las metstasis como imgenes hipodensas con un refuerzo
perifrico del contraste debido a su vascularizacin.

1398

Tratamiento
El objetivo del tratamiento del cncer del recto con criterio curativo es eliminar el
tumor de forma de evitar las recurrencias locales, regionales o a distancia y aumentar la
sobrevida libre de enfermedad a 5 aos del tratamiento. Adems, deberemos poner
especial atencin en preservar la funcin de defecacin y continencia de los esfnteres
del ano, la funcin de reservorio del recto, y la funcin de los nervios autnomos que
trascurren por la regin, que aseguran la funcin genital de ereccin y eyaculacin (en el
varn), y la funcin miccional y el tono vesical.
Tumores sin metstasis a distancia
La posibilidad actual de determinar una estadificacin local y regional ms precisa de
los tumores del recto permite estratificar a los pacientes, en funcin de las
caractersticas del tumor y el tratamiento a realizar, podemos dividirlos en 4 grupos:

a- Cncer temprano (E0-I )

reseccin local

b- Tumores superficiales: (EIIa)

reseccin total del mesorrecto

c- Tumores operables con riesgo de

recidiva local (EIIb-IIIc-IIIa)
d- T. localmente avanzados (MCR+EIIIb-IIIc)

adyuvancia Rt corta + RTM

adyuvancia Rt/Qt larga +

RTM

A Reseccin local: hace referencia al tratamiento de la lesin primaria de un cncer

temprano (E0-I), sin progresin regional ni a distancia. Por eso, hoy con un diagnstico
morfolgico ms preciso, utilizando ecografa endoanal y RNM, podemos seleccionar los
casos que se beneficiaran con sta tcnica. Para ser oncolgicamente seguro, (7)(8) el
tumor debe ser:
- mvil (pT1-pT2)
- tamao < 3 cm
- exoftico o con leve ulceracin
- sin mts ganglionares
1399

- < 7 cm margen anal

- preferentemente en cara posterior
- semi o bien diferenciado

1- La exresis transanal es una operacin que se facilita mucho con la utilizacin del
separador anal autosttico como el Lone Star Retractor, que es un aro que sujeta
tensores unidos a ganchos que se clavan por encima del anillo esfinteriano. Se realiza
la biopsia total de la pared rectal que contiene el tumor con un margen de seguridad de
1 cm.

Tomado de
http://www.google.com.ar/images

1400

Biopsia total por exresis transanal

a- Seccin de todo el espesor

b- Biopsia estirada sobre una placa

2- La reseccin transanal endoscpica con microciruga o Transanal Endoscopic

Microsurgery (TEM) utiliza un instrumental costoso diseado por G. Buess en Alemania,
que se usa para un nmero reducido de casos, por lo que no se ha difundido. Opera bajo
visin binocular y permite hacer suturas del lecho. Hoy parece estar siendo reemplazado
por la utilizacin de puertos para videolaparoscopa single port e instrumental
convencional, disponibles en la mayora de los quirfanos.

Tomado de Mc Court et al., Surgeon, 2009.

3- La va posterior de KRASKE es ms adecuada para los tumores de la cara anterior

rectal, ya que secciona los elevadores en la lnea media, secciona el coxis y aborda el
recto por su pared posterior. En la actualidad se usa muy poco, ya que hay tcnicas ms
incruentas.

1401

a- Incisin vertical y reseccin del coxis b- Apertura m. elevador y pared rectal c- Exresis tumoral
y cierre por planos

4- Existe otra posibilidad de abordaje para el cncer rectal temprano, que nosotros no
recomendamos. Se trata de la va transesfintrica de York-Masson, que secciona los
esfnteres y obliga a su reparacin, lo que puede traer severos problemas.

B Reseccin Anterior del recto (RA) con reseccin total del mesorrecto y
preservacin de los nervios autnomos. A principio de los aos 80, Richard Heald de
un hospital de Basingstake (Reino Unido) public el gran impacto que tena en los
resultados la diseccin aguda del recto siguiendo lo que l llam el holy plane (plano
sagrado) de la diseccin rectal. Se diseca bajo visin directa el plano avascular posterior
entre la fascia de Waldeyer y la fascia visceral del recto, seccionando hacia distal la fascia
de Waldeyer junto al coxis para resecar el compartimiento que queda por detrs de ella;
por delante la diseccin incluye la fascia de Denonvillers completamente. Se reseca
completamente el espacio graso-ganglionar envuelto por la fascia visceral del recto, que
Heald denomin mesorrecto. Las tasas de las recidivas locales, se derrumbaron de ms
de 30%, que era lo usual hasta entonces, a menos de 5%[8].
La sola reseccin del recto con RTM es curativa en los tumores superficiales, con
indemnidad del peritoneo visceral que los recubre (E IIa), mientras que si se trata de
tumores ms avanzados es conveniente la utilizacin de neoadyuvancia y/o adyuvancia
radioquimioteraputica.

1402

El plano sagrado de la diseccin rectal segn Heald[9] y la situacin de los G y N. esplcnicos

La tcnica propuesta es la clsica reseccin anterior del recto, que incluye la reseccin
parcial del recto hasta 5 cm por debajo del tumor y unos 20 cm hacia distal (incluye algo
de colon sigmoides), y la reseccin total del mesorrecto (RTM). La reconstruccin del
trnsito intestinal se realiza mediante una anastomosis colo-rectal, generalmente con
sutura mecnica circular.

Anastomosis colo-rectal con sutura mecnica circular

a) Sutura mecnica circular

b) El yunque est en el mango rectal c) La anastomosis est montada

1403

d) Anastomosis terminada

e) Reseccin del recto c/mesorrecto

f) Pieza y manguitos de reseccin

C La Reseccin Abdominoperineal (RAP) es una operacin muy mutilante, que

reseca el rectosigma, su meso y incluyendo el piso pelviano y todo el aparato
esfinteriano, lo que obliga a confeccionar una colostoma definitiva. Genera un gran
lecho de reseccin que provoca variadas complicaciones en el postoperatorio. Est
indicada slo cuando: 1) est invadido el aparato esfinteriano; 2) el tumor est a menos
de 2 cm del pecten; 3) debido a las caractersticas de la pelvis es imposible hacer una
anastomosis (muy raro) y 4) cuando hay severa disfuncin esfinteriana previa.

a) Magnitud de la reseccin rectal

b) Lecho de reseccin recto-perineal

D Abordaje videolaparoscpico o videoasistido para reseccin anterior o

reseccin abdominoperineal. Este acceso minimiza la agresin parietal y visceral de
los procedimientos, por lo que limita el dolor y el leo postoperatorio, acorta el tiempo

1404

de recuperacin y el tiempo de internacin. Sin embargo, dudas acerca de su efectividad

oncolgica hicieron que los especialistas necesitaran prolongados estudios comparando
series de tratamiento laparoscpico vs. convencional dieran resultados comparables,
para recin comenzar a practicarlo rutinariamente. [CLASSIC: Lap n=526 vs. Abierto
n=268 (10)] [COST: Lap n=428 vs. Abierto n=435 (11)].
Sin embargo, an quedan pendientes algunas cuestiones, ya que la medicin del
confort del abordaje laparoscpico comparado con el confort del abordaje con el
abdomen abierto utilizando tcnicas de fast track (limitacin del dolor, alimentacin y
recuperacin temprana) fue similar. Y dada la correlacin existente entre los resultados
oncolgicos y experticia del equipo quirrgico, una tcnica de abordaje laparoscpico,
que tiene un tiempo de aprendizaje ms prolongado que la tcnica abierta, es ms difcil
de implementar institucionalmente.
A pesar que la ciruga videolaparoscpica del cncer del recto puede completarse sin
necesidad de realizar una incisin para sacar la pieza, que puede extraerse a travs del
recto seccionado, la mayora de los autores realizan esta incisin, que aprovechan en
algunos casos para fijar el yunque de la sutura mecnica, o para hacer ligaduras de
vasos, haciendo entonces una reseccin slo videoasistida.

Tomado de Milsom, J., 1995.

Diseccin aguda del plano retrorrectal por delante de la F. Presacra

1405

Tomado de Milsom, J., 1995.

Diseccin del recto hasta el nivel de los elevadores

E- Neoadyuvancia: en un primer intento de tratar con neoadyuvancia el cncer del

recto medio y bajo, en Suecia se realiz un trabajo cooperativo en el que se
randomizaron 1168 cnceres rectales en 2 grupos: un grupo recibi 5 fracciones de 5 Gy
diarias, de lunes a viernes (total= 25 Gy) y se los oper 7 das despus de finalizar la
radioterapia. El otro grupo recibi slo la reseccin del tumor con reseccin total del
mesorrecto (RTM). El estudio demostr que se redujeron las recurrencias locales a 5
aos (63/553 vs. 150/557 p<0.001) y que aument la sobrevida a 5 aos (58% vs.
48% - p<0.004)[12].
Otro estudio posterior, del Grupo Alemn de Cncer del Recto, randomiz en dos
grupos cnceres rectales T3 o T4 o N1-2 (Estadios AJCC 7th Ed. 2010: III b y c). El grupo
1, de 421 pacientes, recibi en el preoperatorio neoadyuvancia de 5.040 cGy en 28
fracciones de 180 cGy por da, cinco das a la semana durante 6 semanas. Adems,
fluorouracilo como infusin intravenosa continua en una dosis de 120 horas de duracin
(5 das de lunes a viernes continuado), de 1000 mg por metro cuadrado de superficie
corporal por da, durante la primera y quinta semana de la radioterapia. La ciruga se
llev a cabo seis semanas despus de la finalizacin de la quimioterapia. Un mes despus
de la ciruga con RTM, recibieron, adems, cuatro ciclos de cinco das de fluorouracilo
(500 mg por metro cuadrado).
El grupo 2, de 394 pacientes, slo recibieron la ciruga RTM y radioterapia
postoperatoria, con un esquema idntico al usado preoperatoriamente para el grupo 1,
ms un boost extra de 540 cG.
1406

En los resultados no hubo diferencia en la sobrevida a 5 aos (76% y 75% [p=0.80]),

pero la tasa de recidiva local fue menor (6% vs. 13% - p=0.006), y la toxicidad de grados
3 y 4 tambin fue menor para el grupo 1 (27% vs 40% - p=0.001). En el grupo 1 hubo
8% de remisiones totales, en las cuales no se hall tumor en la pieza de reseccin[13].
En Brasil, la doctora Habr-Gama present su experiencia en 265 cnceres distales del
recto irradiados preoperatoriamente (neoadyuvancia) con 5.040 cGy, entregados como
180 cGy/da durante 5 das por semana, durante 6 semanas consecutivas, mediante un
acelerador lineal. Al mismo tiempo, los pacientes recibieron 5-fluoracilo (425 mg/m2/d)
y cido folnico (20 mg/m2/d) administrado por va intravenosa durante 3 das
consecutivos a partir del primer da de la terapia de radiacin. 71 pacientes (27.8%)
tuvieron una respuesta clnica completa y slo se les hizo seguimiento (watch and wait);
otros 22 pacientes (8.3%), entre los que mostraron una respuesta clnica incompleta, al
ser resecados demostraron ser en el estudio histopatolgico pT0N0M0. No hubo
diferencias evolutivas entre estos dos grupos que se siguieron durante 57 y 48 meses
respectivamente, por lo que propone no resecar las remisiones completas[14].
En el Hospital Italiano de Buenos Aires, entre 2000 y 2010 se trataron con
neoadyuvancia 150 pacientes (el 18% de 810 pacientes tratados con cancer del recto)
Los criterios para su indicacin fueron: distancia al margen anal igual o menor a 11 cm, y
uno o ms de los siguientes criterios: fijeza al tacto rectal compatible con T4 y presencia
de adenopatas o compromiso del margen circunferencial en la RNM. Tambin fue
indicada en todos los casos que se prevea realizar una amputacin abdominoperineal.
Se les administraron 5.040 cGy fraccionados en 180 cGy/ da, 5 das por semana, ms
infusin continua de 5 fluoururacilo (1000mg /m2/da) y leucovorina (25mg/m2/da)
en forma continua durante la primera y quinta semana. Durante la octava semana se
complet otro ciclo con las mismas drogas pero administradas en bolo (esquema Mayo).
El 8% (11/138) de los pacientes obtuvieron una respuesta clnica completa a las 6 a 8
semanas de finalizar los ciclos, y un ndice de respuesta patolgica completa de 16.3%
(21/129), ya que el 23% de los que tuvieron respuesta clnica incompleta marcada y el
11% de los que la tuvieron mnima, tenan una respuesta patolgica completa
(pT0N0M0).
Los tumores del recto ultrabajo (< 4cm MA) tuvieron una mayor respuesta patolgica
completa. Los grupos de pacientes que ms se beneficiaran con un tratamiento

1407

conservador (los jvenes, los tumores ultrabajos y los que requieren una amputacin
abdominoperineal) son a su vez los que presentan mayor incidencia de RPC[15].
Poco tiempo despus el mismo grupo present otro trabajo que afirma que la
Resonancia Magntica Nuclear con Difusin es una herramienta til para la reestatificacin post-neoadyuvancia en cncer de recto. Si bien se evaluaron slo 24
pacientes, de acuerdo a la respuesta clnica, fueron agrupados en Respondedores (RC) y
No Respondedores (NR). Todo valor de coeficiente de difusin aparente (ADC) mayor a
1,2 x 10-3 mm2/seg fue considerado como respuesta patolgica completa[16].
En conclusin, la neoadyuvancia ha cambiado el pronstico y revolucionado el manejo
del cncer del recto medio y bajo.

La radioterapia se planifica
en forma de campos
bidimensionales
de
simulacin alrededor del
tumor
como
objetivo
central, lo que minimiza la
irradiacin del resto de los
rganos abdominales, y
concentra la radiacin en el
tumor[17].

Tomado de Bosset, J. P. et al., J Clin Oncol, 2005.

F Seguimiento: puede implementarse con diferencias un seguimiento secuencial de

la evolucin del cncer del recto despus del tratamiento. El siguiente es un esquema de
nuestra preferencia:

1408

3
6
9
12
15
18
21
24
28
32
36
42
48
54
60

Tacto Rectal

C.E.A.

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

ECOGRAFIA

Rx torax

Colonoscopa

TAC Abd.

F Recidiva local: la tan temida recidiva local del cncer del recto que ocurre en el
postoperatorio de una operacin curativa. Se han establecido diversas subclasificaciones
valorando el lugar exacto donde acontece la recidiva. En orden prctico, tal vez lo ms
til es dividirlas en dos:
1. Recidiva anastomtica: acontece sobre la lnea de sutura. Es preciso diferenciarla
de la invasin endoluminal, que tiene lugar tras recidiva plvica que emerge en la luz
rectal.

Imagen de recidiva local anastomtica luego de una reseccin anterior con anastomosis mecnica
colo-rectal baja. La recidiva se produjo a los 22 meses de la operacin con criterio curativo y luego
de haber completado un tratamiento adyuvante completo. Se resec la recidiva y se le indic un
nuevo tratamiento adyuvante

1409

El tratamiento es la re-reseccin del tumor y de todos los tejidos circundantes; la

utilizacin de neoadyuvancia o adyuvancia depende de los tratamientos previamente
realizados.

2. Recidiva plvica: se produce en lo que fuera la zona peritumoral, el trayecto de

drenajes y la herida quirrgica. Puede afectar a todas las estructuras plvicas:
aponeurosis y huesos plvicos, rganos genitourinarios, invasin neurovascular y perin
(sobre todo tras amputacin abdominoperineal).
La recidiva plvica, sin emergencia en la mucosa, es difcil de diagnosticar, ya que se
trata de enfermos operados en los que hay fibrosis en los lechos de diseccin
perirrectales y es difcil diferenciar una recidiva local de esa fibrosis. En estos casos est
indicado realizar una Tomografa por Emisin de Positrones con 18-Flor-DesoxiGlucosa (FDG-PET) con la finalidad de detectar tejidos neoplsicos con un alto consumo
metablico de glucosa y diferenciarlos de la fibrosis, con la finalidad de tener precisin
topogrfica, hoy el estudio se hace combinado con una Tomografa Computorizada, la
unin computarizada de los datos da una TC-PET.

Imagen perirrectal sospechosa de recidiva local en la TC, confirmada por TC-PET con 18FDG

El tratamiento, siempre muy complejo, depende de la magnitud de la invasin y vara

segn la factibilidad de resecar la recidiva nuevamente. En caso que quede un margen
microscpico positivo (R1), macroscpico positivo (R2) y margen quirrgico mnimo o

1410

dudoso (R0 con margen dudoso), se pueden fijar sobre el lecho de la reseccin tumoral
varios tubos de polietileno denominados vectores, los cuales quedan a una distancia de
1 cm uno de otro hasta cubrir el rea a irradiar. En el postoperatorio se deslizan por su
interior las fuentes de material radiactivo (Iridium) calculando una dosis de 4000 cGy
sobre el lecho. Luego se retiran los catteres[18].

1411

Bibliografa
1- Edge, S. B. et al., AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, 143-164.
2- Dieguez, A. Resonancia Magntica de alta resolucin en la estadificacin del cncer de recto. Rev Argent Resid
Cir 2009; 14(1): 12-21.
3- Mercury Study Group. Extramural depth of tumor invasion at thin-section MR in patients with rectal cancer.
Radiology 2007; 243: 132-9.
4- Brown, G. et al. Preoperative assessment of prognostic factors in rectal cancer using high-resolution magnetic
resonance imaging. Br J Surg 2003; 90: 355-64.
5- Brown, G. et al. Morphologic predictors of lymph node status in rectal cancer with use of higa-spatialresolution MR imaging with histopathologic comparison. Radiology 2003; 227: 371-7.
6- Akasu, T.; Sugihara, K.; Moriya, Y.; Fujita, S. Limitations and pitfalls of transrectal Ultrasonography for staging
of rectal cancer. Dis Colon Rectum 1997; 40 (suppl): S10-S15.
7- Sengupta, S. y Tjandra J. Local Excision of Rectal Cancer. What Is the Evidence? Dis Colon Rectum 2001; 44:
1345-1361.
8- Benatti, M.; Bonadeo, F.; Vaccaro, C. y cols. Reseccin transanal del cncer de recto: resultados a corto y largo
plazo, Rev. Arg. Cir. 90:1, 67-74 Ene-Feb 2006.
9- Heald, R. J.; Husband, E. M.; Ryall, R. D. The mesorectum in rectal cancer surgery--the clue to pelvic
recurrence?. Br J Surg. 69(10): 613-6, 1982 Oct.
10-Guillou, P. J. et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with
colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005; 365: 1718-26.
11- Nelson, Heidi et al. A Comparison of Laparoscopically Assisted and Open Colectomy for Colon Cancer. Clinical
Outcomes of Surgical Therapy Study Group (COST). N. Eng. J. Med 350: 20, 2050-9, 2004.
12- Swedish Reactal Cancer Trial, Improved Survival with Preoperative Radiotherapy in Resectable Rectal
Cancer, N Engl J Med; 336:980-7, 1997.
13- Sauer, R. et al. (German Rectal cncer Study Group), N Engl J Med 2004; 351: 1731-40.
14- Habr-Gama, Angelita et al. Ann Surg 2004; 240: 711718.
15- Vaccaro, C. y col. Cncer de Recto: Respuesta clnica y patolgica luego de la neodyuvancia selectiva. Rev Arg
de Ciruga, en prensa, 2011.
16- Vaccaro, C. y col. Resonancia Magntica Nuclear con Difusin: Una Nueva Alternativa para Valorar la
Respuesta Patolgica a la Neoadyuvancia por Cncer de Recto. Rev Arg de Ciruga, en prensa, 2011.
17- Basset, J. F. et al. Enhanced Tumorocidal Effect of Chemotherapy With Preoperative Radiotherapy for Rectal
Cancer: Preliminary ResultsEORTC 22921, J Clin Oncol 23:5620-5627, 2005.
18- Ojea Quintana, G. y col. Braquiterapia PO en el tratamiento de recidiva pelviana y en tumores primarios
avanzados de origen colorrectal y ginecolgico.Rev. Argent. Cirug, 2006; 91 (5-6): 208-14.

1412

MEGACOLON DEL ADULTO

Dres. H. R. Amarillo y H. A. Amarillo

Historia
Desde el punto de vista histrico el conocimiento de la enfermedad se inicia con la
publicacin de Jayle[1], quien atribuye a Federicus Ruysh la primera descripcin del
megacolon en el siglo XVII. Finney recopila 20 casos antes del ao 1886, siendo mrito
de Hirschprung[2], pediatra dans, el haber comunicado en ese ao, ante la Sociedad de
Pediatra de Berln, el cuadro clnico y anatomopatolgico de la enfermedad que hoy, con
justicia, lleva su nombre.
Al observar la existencia de megacolon, que con caracteres regionales e inusitada
frecuencia afectaba a pacientes mayores de 30 aos en extensas zonas de Argentina,
Brasil, Bolivia, Chile y Per, mdicos de estos pases realizaron un profundo estudio de la
enfermedad diferenciando el Megacolon del Adulto del congnito o enfermedad de
Hirschprung.
Si bien esta diferenciacin es actualmente aceptada, en la bsqueda bibliogrfica no
se ha podido determinar quin ha sido el primero en hacerla. A nuestro modo de ver
diramos que fue un proceso progresivo de la evolucin del conocimiento que se inici
con Carlos Chagas[3] en 1916 cuando relacion la tripanosomiasis americana, que luego
llevara su nombre, con el megaesfago o mal de engasgo como se lo conoca por aquel
entonces; posteriormente. el megacolon tambin fue relacionado con estas
enfermedades a raz de observarse la superposicin de la afeccin con zonas de endemia
chagsica, lo que llev a investigar esta etiologa.
Numerosas escuelas quirrgicas en Argentina se han ocupado del tema[4]; al
respecto, dice Garriz en su Relato sobre Tratamiento del Megacolon (XXXVII Jornadas
Argentinas de Ciruga) ...la escuela de Finochietto no ha permanecido ajena a esta

1413

inquietud y ya hace muchos aos fueron publicados varios estudios donde se haca una
prolija descripcin de la semiologa endoscpica y operatoria de esta enfermedad,
consideraba que la permanencia in situ del recto con sus malformaciones era la causa
de la recidiva[5]. Por tal razn, propugn desde entonces no slo la extirpacin de la
bolsa sigmoidea sino tambin del recto en una amplia extensin de manera tal que
permita al mismo tiempo una segura anastomosis colorectal. Es decir que Finochietto,
basado en la observacin clnica de los enfermos operados. haba llegado en esa poca a
conclusiones parecidas a las de los autores modernos en lo que respecta a la necesidad
de eliminar el recto, total o parcialmente, para conseguir la cura radical del megacolon.
Hemos considerado necesario hacer estas breves referencias histricas debido a que
existen diferencias fundamentales entre el megacolon congnito y el del adulto; el
primero es una enfermedad terminada por tratarse de una malformacin congnita, en
cambio el del adulto es una enfermedad progresiva, como consecuencia de la
denervacin de los plexos mioentricos del tubo digestivo. En el momento actual se sabe
que esta lesin se debe a mltiples factores y consideramos que en el norte de nuestro
pas el principal agente causal de la misma es la enfermedad de Chagas.

Megacolon del adulto

Definicin
Definimos al megacolon primario adquirido del adulto como la dilatacin y/o
alargamiento de una o ms porciones del intestino grueso cuya localizacin preferencial es
el recto y sigmoides, producido por mltiples causas, orgnicas o funcionales, capaces de
lesionar los plexos mioentricos lo que lleva a una disperistalsis o aperistalsis del segmento
afectado, el que acta como un obstculo funcional a la libre progresin estercoral.
Dejamos establecido que el trmino megacolon y el de dlico-megacolon representan
la respuesta a una obstruccin intestinal incompleta; pero en el megacolon enfermedad
esta obstruccin no existe, por lo menos desde el punto de vista orgnico, sino que la
dilatacin es consecuencia de la existencia en la propia pared del rgano de una lesin
de los plexos mioentricos que lleva a la disperistalsis o aperistalsis colnica.

1414

Clasificacin anatomopatolgica
Basados en el estudio anatomopatolgico hemos clasificado al megacolon del adulto
como puede verse en el Cuadro 1:

Cuadro 1
1) Primario (plexos lesionados)

a. Congnito o aganglionar: Enf. de Hirschprung

b. Adquirido o del adulto

2) Secundario (plexos sanos)

a. Congnito. Atresias, bridas, estenosis, etc.

b. Adquirido. Estenosis inflamatorias, tumores.

3) Funcional (plexos aparentemente sanos)

4) Idioptico

1.- Megacolon primario

Este grupo tiene como caracterstica anatomopatolgica comn la lesin de las
clulas de los plexos mioentricos de Meissner y Auerbach.
Esta lesin es total desde el momento del nacimiento en el megacolon congnito o
enfermedad de Hirschprung (fig. 1 y 2); en cambio, cuando la destruccin neuronal se
produce en la edad adulta, puede ir desde un grado moderado hasta la desaparicin
completa de las mismas, designndoselo como megacolon adquirido aganglionar del
adulto (fig. 3 y 4).

1415

Figura 1

Figura 3

Figura 2

Figura 4

2.- Megacolon secundario u orgnico

Aqu los plexos mioentricos estn conservados y la dilatacin del colon es
secundaria a un proceso obstructivo crnico (orgnico); en estos casos, la designacin
de megacolon secundario u orgnico est orientando hacia su etiopatogenia.
La causa obstructiva puede ser congnita, como: atresias, bridas, malformaciones,
etc., o bien de origen adquirido en los casos de neoplasias, estenosis inflamatorias,
adherencias, etc. (fig. 5)

1416

Figura 5

3.- Megacolon funcional

Esta variedad de la enfermedad adquiere especial significacin en el momento actual
debido a que su frecuencia se ha incrementado en los ltimos aos, por lo que es tratado
ms adelante (fig. 6).

Figura 6

1417

4.- Megacolon idioptico

Este trmino se emplea para aquellos casos en los que, a pesar de los modernos
mtodos de diagnstico, no es posible determinar su etiologa.

Clasificacin topogrfica
Segn cul sea el segmento del colon dilatado o elongado ser la designacin
topogrfica del mismo.

Figura 7: Megarrecto

Figura 9: Megasigma

Figura 8: Megasigma

Figura 10: Dlico-megasigma

1418

Figura 11: Megacolon total

El megarecto como lesin nica es raro y habitualmente se asocia con un megasigma,

constituyendo un megarrectosigma.
El megasigma, que casi siempre se encuentra elongado constituyendo el dlicomegasigma, es la forma de presentacin ms comn del megacolon chagsico del adulto.
La frecuencia en que se observa el megacolon total es baja.

Clasificacin etiolgica
Considerando los modernos mtodos de diagnstico y el mejor conocimiento de la
etiologa de la enfermedad, proponemos la siguiente clasificacin del megacolon del
adulto, tomada de Amarillo, H. R.: Megacolon funcional. Rev. Argent. Coloproct. 2001;
12 (2): 66-71, y expuesta en el Cuadro 2.
El megacolon puede considerarse como un sndrome que puede ser producido por
mltiples causas, con una sola patogenia que es la lucha de la musculatura de la pared
del colon contra un obstculo que puede o no ser evidente. De tal modo que el trmino
megacolon slo menciona la manifestacin ms evidente de afecciones cuyo resultado
final es una dilatacin del colon ms o menos acentuada.

1419

Cuadro 2
1-

CHAGSICO

2-

NO CHAGSICO

3-

HIRSCHPRUNG

4-

5-

FUNCIONAL

Psicgeno

Hipotiroideo

Hipofisiario

De los toxicmanos

Saturnino

Neuropsiquitrico

Farmacolgico

Catrtico

De altura

Otros

IDIOPTICO

Megacolon chagsico
Etiologa
La enfermedad es poco frecuente en Europa como as tambin en otros pases que
pertenecen al primer mundo; no as en las regiones del noroeste argentino (Tucumn,
Salta y Jujuy) que, al igual que en otros pases de Sudamrica y extensas regiones de
Brasil, su incidencia adquiere caracteres de endemia superponindose con la
enfermedad de Chagas, observndose adems la asociacin del megacolon adquirido del
adulto con el megaesfago y/o alteraciones cardacas u otras visceropatas.
Debe destacarse que la enfermedad tiene una serie de caractersticas que se
sintetizan de la siguiente manera:
a) Carcter endmico del megacolon.

1420

b) Asociacin con otros megas (esfago, duodeno, etc.).

c) Incidencia predominante en reas rurales.
d) Aparicin de la enfermedad en personas de condicin humilde (mala
alimentacin, diversos grados de desnutricin, frecuentes hbitos alcohlicos).
En los pacientes que padecen de megacolon, cuando se investiga la etiologa
chagsica, por medio de dos reacciones serolgicas para el Chagas, se encontr hasta la
dcada del 90 un 79.4% de serologa positiva, por lo que creemos que esta forma de
megacolon debe designarse como megacolon chagsico y al 20.6% restante debe
designrselo como megacolon no chagsico, de ah que los estudiemos por separado.
Fisiopatologa del megacolon chagsico del adulto
El megacolon chagsico del adulto es una afeccin progresiva cuya mxima expresin
lesional se halla a nivel del recto y desde all progresa en sentido proximal. Las lesiones
pueden ser investigadas por medio de una biopsia rectal con tcnica de Swenson que
muestra lesiones de los plexos mioentricos en todos los casos.
El recto histopatolgicamente enfermo, pero de calibre muchas veces normal, opone
un obstculo funcional importante al progreso de las materias fecales; el sigmoides, por
encima de aqul, se hipertrofia y dilata a expensas de su capa muscular en la lucha por
vencer el obstculo rectal.
Desde que se inician las lesiones de los plexos mioentricos hasta llegar a las etapas
finales del megacolon deben transcurrir muchos aos por lo que el curso de la
enfermedad puede dividirse en cuatro etapas, cuyos lmites se superponen en forma
imprecisa, y en cada una de ellas existe una conducta teraputica apropiada para cada
momento de la evolucin.
Desde el punto de vista histopatolgico la diferencia fundamental que existe entre el
megacolon congnito y el del adulto es que en el primero hay un lmite neto entre la
porcin aganglionar y el resto del colon que es normal en cambio, en el segundo no hay
separacin neta y la falta o disminucin de neuronas se prolonga a lo largo del mismo en
forma decreciente. Segn Keberle, las lesiones se prolongan a lo largo del tubo
digestivo.

1421

Desde el punto de vista radiolgico se observa que el recto, tanto en el megacolon

congnito como en algunos casos del adulto, es de calibre normal o levemente
disminuido. Este recto de aspecto macroscpico normal fue designado como el falso
inocente ya que l es el que opone un obstculo funcional a la progresin de las
materias fecales, lo que lleva a la dilatacin e hipertrofia del sigmoides por encima del
mismo en su lucha por vencer el obstculo; a este ltimo se lo designa como el falso
culpable (Fig. 12).

Figura 12

Cuadro clinico
En el megacolon, al igual que en cualquier otra afeccin coloproctolgica, se seguir
una

metodologa

de

examen

del

enfermo

cuyos

pasos

debern

seguirse

sistemticamente. Esta metodologa de trabajo se describe en el siguiente esquema:

1 - Historia Clnica
- Antecedentes clnicos-epidemiolgicos

1422

- RSC-Rx de colon
2 - Laboratorio. Serologa para Chagas
3 - Enfermedades asociadas
- Ex cardiovascular. ECG.
- Rx de esfago
4 - Estudios funcionales
5 - Estudios anatomo-patolgicos

Debe destacarse que la mayora de los portadores de un megasigma consultan por sus
complicaciones (vlvulo y bolo fecal). Dos sntomas predominan en el megasigma no
complicado: la constipacin y el meteorismo; la primera es de comienzo insidioso y de
larga evolucin siendo controlada solo por medio de voluminosas enemas. La
constipacin evoluciona concomitantemente con la destruccin neuronal de los plexos
mioentricos lo que caracteriza al megasigma como una enfermedad crnica, evolutiva y
progresiva.
El meteorismo es muy acentuado dando al abdomen un aspecto globoso (Fig. 13) que
contrasta con diversos grados de desnutricin que presentan los pacientes. Una
radiografa directa de abdomen (Fig. 14) realizada en estas circunstancias, muchas
veces, permite por s sola hacer un diagnstico presuntivo.

Fig. 13

Fig. 14
1423

El vmito se observa raras veces y cuando se presenta debe hacernos pensar en la

existencia de una complicacin.
En el examen fsico se observa un abdomen distendido en el que a veces se puede
delimitar por la palpacin el asa sigmoidea distendida lo que es debido, en primer lugar,
a la gran dilatacin e hipertrofia de la pared muscular del colon y secundariamente al
escaso espesor del tejido subcutneo del paciente. A veces es posible palpar la
acumulacin de materias fecales en el asa sigmoidea dilatada.
El examen proctolgico, que no debe omitirse, servir para descartar otras patologas
asociadas; igual criterio deber seguirse con la realizacin de la colonoscopa.
Asociaciones lesionales
De los pacientes que se infectan inicialmente con enfermedad de Chagas solo un
mnimo porcentaje (alrededor de un 5%) presentan manifestaciones clnicas que
permiten diagnosticar el cuadro de Chagas en el adulto. El 95% restante no las presenta,
pasando ambos grupos a la etapa crnica de la enfermedad que luego de 10 a 20 aos de
latencia asintomtica, solo el 30% de los pacientes tiene evidencia de afeccin orgnica
ya sea con manifestaciones clnicas (10%) o subclnicas (20%).
Los sntomas van desde manifestaciones leves y aisladas hasta los cuadros
constituidos y tpicos, como miocardiopata chagsica y las mega-vsceras; dentro de
estas ltimas, el megacolon es una de las mas frecuentes.
En nuestro pas, dentro de los sndromes chagsicos de la etapa crnica, se encuentra
en primer lugar la miocardiopata, siguindole las megas vsceras.
El megaesfago es frecuente en Brasil siendo menor su frecuencia en nuestro pas.
Diagnstico radiolgico
El estudio radiolgico debe realizarse por medio de:
1.- Examen directo:
a) en decbito
b) de pie
2.- Examen contrastado:
a) colon por enema relleno y evacuado

1424

b) colon por doble contraste

Examen directo: en este estudio se puede observar la imagen del asa sigmoidea y/o
del colon que puede alcanzar enormes dimensiones; esta imagen est dada por el
contraste negativo que proporciona el aire (aerocolia) acumulado en su interior.
Tambin se observa frecuentemente la existencia de restos fecales dentro del asa o bien
conformando verdaderos fecalomas fcilmente identificables por su tonalidad moteada
o en panal de abejas (Fig. 15).

Figura 15

En el examen directo se puede observar la compresin que provoca el asa sigmoidea

dilatada sobre las vsceras vecinas: estmago, intestino delgado y hemidiafragma
izquierdo (Fig. 16).

1425

Figura 16

Examen contrastado: por medio de este estudio se determina el calibre, extensin del
mega y ubicacin topogrfica del mismo. Adems, deber estudiarse el recto y la unin
recto-sigmoidea que en el megacolon del adulto no es tan importante como en la
enfermedad de Hirschprung (Figs. 17, 18, 19).

Figura 17

1426

Figura 18

Figura 19

La radiografa puede orientar sobre el estado de la pared muscular del colon, un

rgano cuyas paredes se contraen, lo que se traduce en una evacuacin importante de la
1427

sustancia de contraste, nos habla de paredes engrosadas por la hipertrofia muscular. Por
el contrario, cuando se llega a la asistolia colnica, en los perodos finales de la
enfermedad, y cuando la pared muscular est vencida y atrfica existe retencin casi
completa del bario en la gran bolsa megacolnica (Fig. 20).

Figura 20

Debe tenerse especial cuidado, una vez completado el estudio radiolgico baritado, de
realizar una limpieza del colon ya que el bario retenido puede dar lugar a la formacin
iatrognica de un fecaloma.
Pocas son las enfermedades que desde el punto de vista radiolgico deben
diferenciarse del megasigma o megacolon chagsico; una de ellas es el megacolon txico,
complicacin de la colitis ulcerosa.
Laboratorio
A las clsicas pruebas de laboratorio destinadas al estudio general del paciente
debern agregarse las pruebas especficas para certificar la enfermedad de Chagas.

1428

Etapas clnicas de la enfermedad

Basndonos en el cuadro clnico proponemos dividir el curso de la enfermedad en
cuatro etapas cuyos lmites se superponen en forma un tanto imprecisa[6].
En la primera etapa, cuando la enfermedad es asintomtica y por efecto de la
progresiva destruccin neuronal se va haciendo sintomtica, la constipacin comienza a
manifestarse en forma progresiva; las neuronas que aun quedan pueden responder, con
un estimulo adecuado, al reflejo defecatorio.
En la segunda etapa de la enfermedad, cuando los plexos estn mayormente
lesionados se podr, por otro perodo variable, mantener al paciente en buenas
condiciones mediante un tratamiento oportuno para evitar el estancamiento de heces en
el asa sigmoidea, que ya se halla dilatada.
En la tercera etapa, cuando la lesin de los plexos de Meissner y Auerbach alcanza su
mxima expresin a nivel del recto, la constipacin se vuelve irreductible a los distintos
tratamientos; concomitantemente, con la constipacin se deteriora el estado general del
enfermo: se torna inapetente, pierde peso y su piel adquiere un color plido terroso.
La cuarta etapa de la enfermedad se caracteriza por la presencia de las
complicaciones (fecaloma, vlvulo del sigmoides, etc.) que alteran el curso de la
afeccin; otra caracterstica de este perodo es un cuadro que denominamos asistolia
colnica, estado generalmente incontrolable y terminal al que llegan estos enfermos
(Foto 21).

Figura 21

1429

Indicaciones del tratamiento quirrgico

Desde que se conoci esta enfermedad y se la diferenci de la de Hirschprung,
numerosos han sido los procedimientos quirrgicos propuestos para tratarla; la
mayora eran tcnicas quirrgicas para tratar el megacolon congnito adaptadas para el
tratamiento del megacolon chagsico del adulto. Numerosos han sido los fracasos
descriptos debido a que no es conveniente emplear tcnicas operatorias que han sido
ideadas para el tratamiento curativo del megacolon congnito al del adulto, con
similares propsitos, ya que el mecanismo fisiopatolgico, en ambos, es distinto.
Es necesario tener presente, a los efectos del tratamiento y como premisas
fundamentales, los siguientes aspectos:
El tratamiento del megacolon es mdico-quirrgico. El megacolon es una afeccin
progresiva cuya mxima expresin lesional se halla a nivel del recto y desde all
progresa en sentido proximal; estas lesiones pueden ser investigadas sistemticamente
por medio de la biopsia rectal a lo Swenson.
Este recto histopatolgicamente enfermo, pero de calibre muchas veces normal,
opone un obstculo funcional al progreso de las materias fecales; el sigmoides, por
encima de l, se hipertrofia y dilata a expensas de su capa muscular en su lucha por
vencer el obstculo rectal. Ambos componentes, recto enfermo y asa sigmoidea dilatada
son las dos lesiones a evaluar para indicar un tratamiento adecuado.
Los plexos mioentricos pueden ser lesionados por mltiples factores, segn se ha
analizado en la etiologa de la enfermedad y a su vez en la produccin de estas lesiones
influyen factores genticos, personales, alimentarios, ambientales, etc. Por ello es que
para tratar el megacolon debe realizarse una correcta valoracin de la etapa en que se
encuentra la enfermedad para realizar el tratamiento conveniente a cada paciente.
En la primera etapa, cuando el proceso asintomtico, debido a la progresiva
degeneracin neuronal se va haciendo sintomtico, la constipacin se manifiesta en
forma progresiva y las neuronas que an quedan pueden responder a un tratamiento
mdico basado en un rgimen alimentario apropiado, vitaminas del complejo B y
laxantes de accin neuromotora.
En la segunda etapa de la enfermedad la destruccin de los plexos es mayor y las
medidas anteriormente citadas dejarn de tener efecto; en este estadio se podr por

1430

otro perodo variable conservar al paciente en buenas condiciones con un tratamiento

que evite el estancamiento de las materias fecales en el asa sigmoidea, que en esta fase
se halla dilatada. Esto se logra por medio de un laxante que acte por arrastre y limpieza
mecnica del intestino por medio de enemas.
El tratamiento quirrgico ser de eleccin para la tercera etapa, cuando ya las
lesiones de los plexos de Meissner y Auerbach han afectado el recto en su totalidad. La
reseccin o exclusin del recto histolgicamente enfermo, pero de calibre muchas veces
normal, es la premisa ms importante para un correcto tratamiento.
El sigmoides, por encima del recto hipertrofiado y dilatado en su lucha por vencer el
obstculo rectal, pero no siempre con lesiones histopatolgicas de los plexos
mioentricos, deber ser tambin resecado ya que es el causante de las complicaciones
que constituyen la principal causa de morbimortalidad en los portadores de megacolon.
La cuarta etapa es la de las complicaciones que se presentan en el curso de la
enfermedad y un cuadro clnico que denominamos asistolia colnica, generalmente
terminal, al que llegan los enfermos y que nos habla de un proceso de larga evolucin
donde se hallan fundamentalmente afectados el recto, el colon as tambin como el
estado general de los enfermos.
Otros aspectos a evaluar en estos pacientes son la edad, considerando
fundamentalmente sus expectativas de vida, el estado cardiovascular por la frecuente
asociacin del megasigma con la cardiopata chagsica y el estado nutricional debido a la
importancia que ste tiene para la cicatrizacin de las anastomosis y las heridas
laparotmicas.
Otro hecho digno de tenerse en cuenta es la disminucin o falta de neuronas que
pareciera tener gran influencia sobre el trofismo de las suturas; de ah la alta incidencia
de dehiscencias y fstulas anastomticas colnicas en los operados de megacolon, an
mayor que en las por cncer y diverticulitis.
Evaluando todo lo expuesto, proponemos las siguientes indicaciones quirrgicas para
el megacolon simple, no complicado:
1.- Enfermos con constipacin marcada, que interfiere en el rgimen normal de vida y
estado nutricional de los mismos.
2.- Antecedentes de torsin.
1431

3.- Fecalomas a repeticin.

4.- Estado de asistolia colnica.

Operacin de eleccin para el megacolon chagsico del adulto

Preoperatorio y preparacin del colon: es el habitual para todas las cirugas colnicas.
Posicin: de eleccin la de Lloyd-Davies que permite realizar maniobras endorectales
y es imprescindible para ciertas tcnicas operatorias (operacin de Duhamel) (Fig. 22).

Figura 22

Anestesia: general o peridural, asociadas a miorelajantes o neuroleptoanalgesia; en

algunos casos por el precario estado de los enfermos puede llegar a emplearse anestesia
local de necesidad.

1432

Clasificacin de las operaciones para el megacolon (fig. 23)

Se han descripto en la literatura numerosas operaciones para el megacolon[6]

muchas de las cuales han cado en desuso por el grado de recidivas o por sus
complicaciones, persistiendo en la actualidad las siguientes:
1.- Reseccin anterior ampliada.
2.- Operacin de Duhamel.
3.- Colectoma total con anastomosis leo-rectal o con anastomosis ascendorrectal
(Milanese).

Operacin de Dixon (reseccin anterior)

Quienes an la emplean dicen que es una operacin que intenta curar el megacolon
desde el punto de vista fisiopatolgico; se basa en la reseccin del recto enfermo en su
mxima extensin, porque en l es donde se observa la mayor intensidad de las lesiones
de los plexos de Meissner y Auerbach y adems se reseca el asa sigmoidea dilatada que
es la fuente de complicaciones (Figs. 24-25).

1433

Figura 24

Figura 25

La reseccin del colon sigmoides dilatado se extiende en sentido proximal lo

suficiente como para realizar una anastomosis colorrectal segura; esto se obtiene
mediante la anastomosis de cabos bien irrigados, afrontados sin tensin y con un
intestino correctamente preparado. El descenso del ngulo esplnico del colon es
necesario, casi siempre, para obtener una amplia movilizacin del cabo proximal del
colon.
En numerosas circunstancias se presenta incongruencia de los cabos a anastomosar
cuando el paciente presenta un megarecto; en estos casos debe realizarse una
anastomosis lateral del cabo colnico descendido al recto en forma terminal
(anastomosis latero-terminal) (Fig. 26).

Figura 26

1434

La anastomosis colorrectal debe realizarse a nivel de la segunda vrtebra sacra. Esta

operacin, correctamente efectuada, tiene baja incidencia de dehiscencia de sutura, las
estenosis son mnimas y las restantes complicaciones son las habituales de la ciruga
colnica por otras patologas.
En la operacin de Dixon, al resecar una amplia extensin del recto, se extirpa el
segmento disperistltico que opone un obstculo a la progresin de las materias fecales
y con la reseccin de la bolsa megacolnica se elimina la fuente de complicaciones de la
enfermedad, que en ltima instancia son las principales causas de muerte de la
enfermedad.
Es una intervencin que, con el correr de los aos, puede dar recidivas que son ms
radiolgicas que clnicas; esta megacolonizacin del colon descendente, cuando tiene
expresin clnica, se evidencia por constipacin y estasis estercoral en el colon, tratable
casi siempre en forma exitosa mdicamente, pero nunca da el vlvulo que es la grave
complicacin del megacolon (Figs. 27-28).

Figura 27

1435

Figura 28

Suturas mecnicas
Con la introduccin del uso de grapas metlicas en las anastomosis intestinales bajas,
la operacin de Dixon es usada extensamente en el tratamiento del megacolon del
adulto, ya que con ella es posible realizar una extensa reseccin del recto enfermo y
practicar una anastomosis sencilla y segura.
Como inconvenientes imputables al mtodo debe mencionarse la dificultad que existe
para realizar suturas mecnicas sobre un megarrecto cuando ste presenta sus paredes
engrosadas por la enfermedad.
Para ello hemos utilizado una tcnica de anastomosis TL (terminal del colon
descendente-lateral con la pared posterior del recto); el cabo proximal se prepara de la
manera acostumbrada, cerrndose el mun rectal con sutura lineal mecnica, si el
grosor de la pared lo permite, o manual a nivel de S2. Se moviliza el recto por su cara
posterior hasta el cccix teniendo siempre cuidado de respetar los nervios pre-sacros. El
equipo de sutura mecnica sin el yunque se introduce a travs del canal anal y se perfora
la pared posterior del recto por encima del elevador. Esta zona del recto no posee meso
y el espesor de la pared es casi normal, permitiendo un buen ajuste de los agrafes. De
esta manera queda conformada una anastomosis trmino lateral baja. Existen algunos

1436

cirujanos que con el uso de suturas cortantes lineales (GIA, TLC) la transforman en una
operacin de Duhamel mecnica.

Operacin de Duhamel
Esta tcnica fue propuesta por Duhamel en el ao 1956 para el tratamiento de la
enfermedad de Hirschprung. En ella se resuelve el pasaje de las materias fecales por la
zona aganglionar dejndola como un fondo de saco y desviando el curso del colon a
travs del esfnter comunicando ampliamente ambas mucosas: rectal y colnica (Fig.
29).

Figura 29

Esta tcnica responde a las exigencias patognicas de la enfermedad ya que excluye

casi todo el recto, construyendo un neo-recto el cual tiene una doble potencialidad: la
parte posterior clica asegura la motricidad y la parte anterior rectal conserva la
sensibilidad refleja. Esta tcnica presenta, por sobre todas las cosas, la simplicidad de su
ejecucin, seguridad de realizacin, breve duracin y menor posibilidad de
complicaciones.
El Duhamel, al no resecar el recto, simplifica la operacin, lesiona menos los plexos
nerviosos y evita la dehiscencia de suturas; de este modo al respetar el sistema nervioso
de la vejiga y rganos genitales preserva al paciente de las complicaciones en la esfera
urinaria y genital.

1437

La operacin de Duhamel original fue modificada por Grob en 1959, por Roviralta en
1960 y por Hadad y Garca Castellanos en 1964.
En forma simultnea Hadad, de Brasil, y Garca Castellanos, de Crdoba (Argentina)
proponen una modificacin a la operacin de Duhamel en razn del disconfort y
complicaciones que se observaban con la colocacin de las pinzas para la tripsia del
tabique rectocolnico o la sutura endoanal del mismo. La modificacin propuesta
consiste en realizar el descenso retro rectal del colon dejando una colostoma perineal
transanal. El asa descendida se pasa a travs de un tnel submucoso realizado a un
centmetro por encima de la lnea pectnea hasta el plano supraesfinteriano donde
atraviesa la pared rectal (Figs. 30-31).

Figura 30

Figura 31

1438

La intervencin se completa a los siete das de la primera operacin resecando el asa

colnica exteriorizada con seccin del septum rectocolnico que se sutura en forma
prolija para asegurar la hemostasia y cicatrizacin (Fig. 32).

Figura 32

La colostoma perineal temporaria evita el dolor anal postoperatorio y facilita la

higiene local adaptando bolsas de colostoma en el perin; otra ventaja es la posibilidad
de visualizar directamente la viabilidad del colon descendido.
Con la introduccin de las anastomosis mecnicas tanto lineales como circulares (Fig.
33), la modificacin propuesta por Hadad y Garca Castellanos ha cado en desuso y
queda relegada a aquellos lugares en los que no se tiene acceso a estos medios.

Figura 33

Una importante ventaja de esta intervencin es que diseca el espacio retrorrectal pre
sacro a travs de un plano de clivaje clulo-adiposo lo que hace a este tiempo menos

1439

traumtico que cuando se libera toda la circunferencia peri rectal; esta diseccin, que se
lleva a cabo por dentro de la lmina sacro-recto-vsicopelviana evita la lesin de los
plexos perirrectales, de los nervios vesicales y genitales con lo que se previene los
trastornos miccionales y genitales, sobre todo en el varn. El control radiolgico de una
operacin de Duhamel da una imagen como la de la figura 34.

Figura 34

Esta operacin est indicada en:

1.- Megacolon simple no complicado.
2.- Como segundo tiempo para restituir el trnsito cuando en el primer tiempo se
realiz una reseccin del colon con tcnica de Hartmann.

Operaciones ampliadas
Son aquellas que extirpan el colon en forma total o casi total, restableciendo la
continuidad del trnsito intestinal con el leon o el colon ascendente.

1440

El fundamento fisiopatolgico para indicar estas operaciones, segn quienes las

propician, se basa en su interpretacin de la etiopatogenia de la enfermedad y en sus
caractersticas evolutivas. La anastomosis del colon ascendente con el recto, propuesto
por Milanese, en nuestra opinin la indicamos en forma selectiva cuando el paciente
presenta un megacolon total y la sintomatologa del mismo es intensa e invalidante o
con episodios reiterados de complicaciones y que adems sean individuos jvenes con
larga expectativa de vida que justifique este tipo de intervencin (Fig. 35).

Figura 35

Creemos que la colectoma total se puede realizar en forma ms sencilla resecando

todo el colon en un tiempo y restableciendo la continuidad con el leon empleando
algunos artificios para hacer ms funcional la anastomosis (bucle a lo Champeau) o ms
segura (fstula mucosa del leon).

Evolucin de los procedimientos

En un trabajo nuestro[6] decamos: con la introduccin del uso de las grapas
metlicas en las anastomosis intestinales, la operacin de Dixon se acerca cada vez ms
al ideal del tratamiento quirrgico del megacolon del adulto, ya que es posible realizar
cada vez ms cerca del ano una anastomosis sencilla y segura. Los resultados que
obtuvimos con este mtodo por entonces nos dejaban satisfechos, sin embargo la
diseccin del recto hasta el piso pelviano presenta la posibilidad de lesionar la
inervacin vesical y rganos genitales; en la operacin de Duhamel al no realizarse esta

1441

diseccin se respetan estos nervios y se preserva al paciente de complicaciones en la

esfera urinaria y genital.
Por lo precedentemente expuesto nos hemos inclinado ltimamente por la operacin
de Duhamel con anastomosis mecnica y en otro grupo de pacientes realizamos
anastomosis colorrectal trmino-lateral inmediatamente por arriba de la lnea pectnea
como ya se describi. Los resultados que obtuvimos con ambas modalidades quirrgicas
los sintetizamos diciendo que es una operacin de fcil realizacin, con simplicidad
tcnica, bajo ndice de complicaciones y buenos resultados funcionales a largo plazo que
hacen que en el momento actual propongamos esta intervencin como la ideal para el
tratamiento del megacolon chagsico del adulto. El costo es una limitante para el
procedimiento.

1442

Bibliografa:
1. Amarillo H. Megacolon del Adulto. Tesis Doctoral. Facultad de Medicina. UNT. 1982.
2. Bealer J.F.; Natuzzi E.S.; Buscher C.; Ursell P.C.; Flake A. W.; Adzick N.S; Harrison M.R.:
Nitric oxide synthase is deficient in the aganglionic colon of patients with Hirschprungs
disease. Pediatrics. 1994; Apr 93 (4): 647-651.
3. Ahualli P.E.; Pozzo M.A.; Heidenreich A.: Vlvulo del sigmoide en megacolon por
mixedema. Rev. Argent. Colopract. 1993; 5: 18.
4. Hillemand P. Les Mgacolons. Enc Med. Quirurg. - Estomac - Intestin 9071 A 10 - Pag. 1.
5. Pfeifer J.; Agachan F.; Wexner S.D.: Giinhery for constipation: a review. Dis. Colon Rectum.
1996; 39: 444-460.

1443

Megacolon no chagsico
En los ltimos 20 aos hemos observado, en nuestra experiencia, una progresiva
disminucin de los casos de megacolon chagsico y a su vez un aumento de enfermos en
los que la enfermedad de Chagas no es la causa que produce la dilatacin del colon.
Si bien la diferenciacin entre megacolon chagsico y no chagsico es sencilla, la
determinacin de la etiologa de este ltimo es mas compleja debido a la multiplicidad
de causas capaces de originarlo as tambin como los numerosos estudios que son
necesarios

realizar

en

estos

enfermos

(antecedentes

clnico-epidemiolgicos,

enfermedades asociadas, estudios por imgenes, serologa para Chagas, manometra

anorrectal,

biopsia

rectal,

pruebas

farmacolgicas,

determinaciones

inmunohistoquimicas, etc.).
En un porcentaje cada vez mas pequeo es imposible determinar su etiologa y este
grupo constituye el megacolon idioptico.
Hemos realizado un estudio con el objeto de analizar la evolucin de la etiologa en
pacientes portadores de megacolon tratados entre los aos 1976 y 1991, y desde 1992
hasta el 2000.

Cuadro 2
1976-1991 (n 301)

1992-2000 (n 60)

I- Chagsicos
239 (79.4%)

28 (46,6%)

II- No chagsicos
62 (20.5%)

32 (53.3%)

1444

Cuadro 3
Megacolon no chagsico (32 pacientes) (1992-2000)
Enf. de Hirschprung

5 (15,6%)

Megacolon Funcional

25 (78,1%)

Idiopticos

2 (6,2%)

Total

32 (100%)

Cuadro 4
Megacolon funcional (25 pacientes) (1992-2000)
Psicgeno

7 (28%)

Endocrino
a- Hipotiroideo
b- Hipofisario

1 (4%)

De origen txico
a- Toxicmanos

2 (8%)

b- Saturnismo

1 (4%)

Neuropsiquitricos

9 (36%)

y/o farmacolgicos
Por catrticos
Megacolon de altura

5 (20%)

1445

Esta disminucin del megacolon chagsico y aumento concomitante del no chagsico

se mantiene en el momento actual; creemos que esto se debe al xito de las campaas
contra la vinchuca, el vector de la enfermedad, realizadas en el siglo pasado.
De acuerdo a nuestra experiencia proponemos la siguiente definicin del megacolon
no chagsico: es la dilatacin y/o elongacin total o segmentaria del colon con serologa
negativa para la enfermedad de Chagas, sin megaesfago o cardiopata chagsica
concomitantes, asociados a agenesia de las plexos mioentricos (enfermedad de
Hirschprung) o trastornos funcionales de la conduccin nerviosa (megacolon funcional).
El megacolon congnito o enfermedad de Hirschprung se debe a una ausencia de los
plexos mioentricos de la pared intestinal responsables de la inervacin intrnseca y
coordinacin peristltica a lo largo del tubo digestivo.
La zona aganglionar se encuentra en los dos tercios de los casos ubicada en el recto
superior y segmento inferior sigmoides, sitio donde se produce la acalasia entre el colon
situado por arriba que se hipertrofia y dilata y el recto de aspecto normal que acta
como un obstculo a la progresin del contenido intestinal.
Recientes estudios de gentica molecular e inmunohistoqumica de la aganglionosis
intestinal han confirmado que la enfermedad de Hirschprung es una neurocristopata. Se
tratara de una displasia del intestino posterior caracterizada por prdida de las
neuronas, que afectan alrededor de 1 cada 5.000 nacidos vivos.
En esta enfermedad se ha demostrado que en el segmento aganglionar del colon
existe una deficiencia de la sintetasa del xido ntrico[7]; tambin se observa una
disminucin de las substancias P y VIP. La determinacin histoqumica de la actividad de
la acetilcolinesterasa en biopsias de la mucosa rectal es til para establecer el
diagnstico.
Por ser esta entidad propia del recin nacido y del nio, estos pacientes son en su
gran mayora tratados por los cirujanos pediatras. Sin embargo, existen casos que
sobrepasan la niez y la enfermedad se manifiesta en la adolescencia y juventud; son
casos frustros en los que la ausencia de neuronas es parcial por lo que se manifiestan en
estas etapas de la vida.

1446

Megacolon funcional
Se acepta actualmente que la mayora de las entidades clnicas que responden al
megacolon funcional estn incluidas en los desrdenes de la inervacin intestinal
conocidos como displasias neuronales intestinales.
Dentro de este amplio espectro de anomalas se encuentran la hipertrofia de clulas
ganglionares, inmadurez de las mismas, hipoganglionosis, hipoplasia o aplasia de la
inervacin de los plexos mioentricos. Estas anormalidades histolgicas pueden ser
localizadas o diseminadas.
El diagnstico de displasia neuronal intestinal requiere la disponibilidad de tcnicas
muy precisas en laboratorios especializados. Los hallazgos clnicos, radiolgicos,
manomtricos e histolgicos debern ser completados con mtodos de tincin de la
actividad de la acetilcolinesterasa en las fibras simpticas; otro procedimiento es la
tincin de las catecolaminas por la fluorescencia del cido glioxlico que favorece la
deteccin de la aplasia o hipoplasia neuronal.
ltimamente ha cobrado especial inters el rol del oxido ntrico[8] como
neurotransmisor de la accin inhibitoria de los nervios intrnsecos entricos; una
disminucin de la sintetasa del xido ntrico, enzima necesaria para la produccin de
este ltimo ha sido demostrado en el plexo mioentrico del segmento aganglinico.
En general todos estos cuadros tienen en comn una dilatacin del recto
(megarrecto)[6] acompaando o no de dilatacin del sigma o resto del colon.
Dentro de los megacolon funcionales se encuentran:
Megacolon psicgeno: sinonimia: sndrome de retencin colnica o rectal (MorsonDuhamel); inercia rectal (Goligher); encopresis (Lentini); constipacin paradjica y
psicgena

(Lentini);

defecacin

involuntaria

de

los

escolares

(Marfan);

seudoenfermedad de Hirschprung.
Se presenta fundamentalmente en el nio y el adolescente, excepcionalmente en el
adulto. En los dos primeros casos deben diferenciarse de la enfermedad de Hirschprung
y en el tercero del megacolon chagsico.
Su etiopatogenia es de difcil demostracin, se presenta con mayor frecuencia en el
adulto joven, por lo general luego de una dilatada etapa de intensa constipacin, y se

1447

observa con mayor frecuencia en sujetos portadores de dolicocolon, que favorece el

estasis, aunque en ningn caso se puede demostrar la existencia de un obstculo a la
progresin del contenido intestinal.
Una caracterstica importante es que el nio-adolescente presenta incontinencia fecal
(encopresis) sntoma que nunca se observa en la enfermedad de Hirschprung; entre los
antecedentes se pueden encontrar una educacin intestinal coercitiva, enuresis y
trastornos psicolgicos.
Al examen clnico el paciente presenta buen estado general, el abdomen est
distendido y al tacto rectal se constatar la ampolla rectal llena de heces endurecidas; no
se encuentran signos de estrechez sino que por el contrario se trata de un ano
complaciente; las deposiciones ya sean espontneas o provocadas asombran a la madre
por el enorme volumen de las mismas. La regin anal se halla sucia con materias fecales,
al igual que su ropa interior.
El estudio radiolgico muestra que la dilatacin del colon llega hasta el canal anal, o
sea que se trata de un megacolon con megarrecto (Fig. 36).

Figura 36

La biopsia rectal, la manometra y los estudios inmunohistoqumicos harn el

diagnstico.
Este megacolon es de tratamiento mdico inicial donde el apoyo psicolgico y la
educacin del nio para defecar son fundamentales.

1448

Megacolon hipotiroideo: la asociacin de megacolon e hipotiroidismo es poco

comn, presentndose ms frecuentemente en el paciente con mixedema (Fig. 37).

Figura 37

En el hipotiroidismo existe hipomotilidad del tracto gastrointestinal, siendo ms

intensa a nivel del colon por lo que ste se dilata y puede complicarse con un vlvulo del
mismo[9].
En el megacolon de los hipotiroideos se observa un engrosamiento de las fibras
musculares lisas de la pared intestinal que se hallan separadas por material mucoide lo
que produce una prdida de su elasticidad y consistencia; la mucosa presenta signos de
atrofia. No puede descartarse la existencia de una neuropata autonmica de los plexos
de Meissner y Auerbach.
En las etapas tempranas el cuadro puede revertirse con el tratamiento hormonal
tiroideo, sin embargo los pacientes consultan tardamente por lo que ya existe atrofia
del msculo liso y el proceso se torna irreversible.
Megacolon en hipofisarios: en estos enfermos es clsica la megaesplacnia. Carnot lo
describi en un tumor de hipfisis y Harvier y Vigui en acromeglicos[10].
Megacolon del toxicmano: se observa en adictos de larga data a la morfina o
herona u otras toxicomanas[10], suele afectar al colon derecho; a veces se asocia a
1449

megaesfago o megaduodeno. La desintoxicacin en los perodos tempranos de la

enfermedad puede llevar a la reversibilidad del megacolon. En los casos avanzados
debido a una prdida definitiva de la elasticidad de las fibras musculares lisas de la
pared del colon el megacolon es irreversible. No se conoce la causa por la que los
toxicmanos presentan este megacolon.

Figura 38: Megacolon colon derecho en un toxicmano

Megacolon saturnino: dentro de los de origen txico se halla el producido por la

intoxicacin por plomo, descripto por primera vez por Levrat y col. en 1950. Afecta
principalmente el colon derecho y el transverso, asocindose a veces a un megadelgado
o megaduodeno. Son procesos irreversibles y requieren desintoxicacin adems del
tratamiento quirrgico.
Megacolon

neuropsiquitrico:

se

han

descripto

megacolon

en

distintas

enfermedades y disfunciones neurolgicas en particular la atrofia cerebral, parapleja,

afecciones graves de la mdula espinal, compresiones de la misma y neuropata
diabtica. Se ha descripto la existencia de dilataciones colnicas, a veces de gran tamao,
en pacientes que sufren alteraciones mentales, en particular esquizofrenia y depresin,
con frecuencia se hallan hospitalizados y se vuelven estreidos debido a que su
trastorno mental embota en cierta forma el reflejo defecatorio; estos pacientes no
presentan defecaciones espontneas por semanas.
A este cuadro mental debe sumarse el papel etiolgico de los psicofrmacos con que
suelen tratarse estos pacientes; hay pruebas de que estos medicamentos, como los

1450

derivados de la clorpromacina, benzodiazepinas, etc., inhiben la motilidad intestinal

probablemente por efecto central, contribuyendo al estreimiento. El megacolon
producido en aquellos pacientes que toman crnicamente estos medicamentos
encuadran dentro del grupo que designamos como:
Megacolon farmacolgico: se debe a que por el aumento del promedio de vida en
nuestra poblacin se ha incrementado el uso de beta-bloqueantes que tambin producen
constipacin, especialmente cuando se asocian a los psicofrmacos antes mencionados,
por lo que se los incluye en este grupo.
Megacolon por catrticos: es ms frecuente en mujeres que han tomado laxantes
por un perodo al menos de 15 aos. El uso diario y prolongado por aos de catrticos
puede provocar notable dilatacin del colon; por lo general toma todo el colon hasta el
conducto anal. El diagnstico diferencial con las otras formas de megacolon es fcil
destacndose en la endoscopa el aspecto atigrado (melanosis coli) de la mucosa en los
que toman laxantes derivados del antraceno. Las medicaciones inculpadas pertenecen a
los siguientes grupos de laxantes: emodina (cscara sagrada, zen, ruibarbo, aloe);
resinas (podofilina); aceites irritantes (aceite de ricino y de crotn) y fenolftalena. Estos
pacientes tienen marcada hipopotasemia; en cualquier diarrea grave se pierde potasio,
sin embargo es ms frecuente que ocurra en estados diarreicos leves y prolongados
como ocurre con el abuso crnico de laxantes. El aceite mineral y los laxantes que
aumentan el volumen de las heces no causan megacolon.
La imagen radiolgica caracterstica del colon por el uso prolongado de catrticos
irritantes es la prdida de las haustras, el borramiento del patrn mucoso normal y la
notable distensin del colon. El tratamiento quirrgico de la constipacin intratable es
poco frecuente[11]. Se la indica cuando la misma interfiere con el rgimen habitual de
vida de los pacientes.
Megacolon de altura: Este megacolon se presenta en pacientes que viven por arriba
de los 3.000 metros y consumen alimentos ricos en hidratos de carbono
(fundamentalmente maz); la produccin de gases sumada a la distensin intestinal que
provocan los mismos por la altura lleva al megacolon. Este se caracteriza por
presentarse complicado por vlvulo del sigmoides y su contenido eminentemente
gaseoso. Un dficit de vitamina B1 podra ser factor coadyuvante (Fig. 39).

1451

Figura 39

Miscelneas: existen causas poco frecuentes que tambin pueden producir lesiones
de los plexos mioentricos como un caso nuestro provocado por parasitismo por
schistosoma Mansoni[6] (Fig. 40).

Figura 40

Megacolon funcional de etiologa desconocida (idioptico): con los modernos

mtodos de diagnstico este grupo es cada vez ms reducido tanto en el nio como en el
adulto; en nuestra serie no se pudo llegar al diagnstico en dos pacientes.

1452

Megacolon txico secundario a enfermedades orgnicas

Tanto el megacolon del adulto chagsico y no chagsico no deben confundirse con el
megacolon txico secundario: esta variedad acompaa a un gran nmero de afecciones
intestinales que en algn momento de su evolucin se complican con un cuadro agudo
de grave presentacin y evolucin que se caracteriza por distensin abdominal, muchas
veces localizada al colon transverso, con gran compromiso del estado general del
paciente; se lo describe en las colitis ulcerosas agudas y crnicas, en la enfermedad de
Crohn, en las colitis seudomembranosas por clostridium dificcile, campilobacter jejuni,
sigellosis y por quimioterpicos. Tambin se lo ha observado en pacientes HIV positivos
portadores de citomegalovirus tratados con antibiticoterapia.
Concluimos que en la ltima dcada ha disminuido significativamente la incidencia
del megacolon chagsico con un aumento proporcional del no chagsico; ello podra
deberse a que la prevalencia de la enfermedad de Chagas ha disminuido en nuestro
medio por las campaas contra la vinchuca realizadas en las dcadas del 60 y 70; a esto
podra agregarse que los enfermos son tratados actualmente en sus ciudades de origen.
La incorporacin de nuevos mtodos de estudios por imgenes, de laboratorio y
especialmente para el diagnstico de las enfermedades funcionales del colon ha
permitido establecer la etiologa en un mayor nmero de casos; de esta manera
proponemos una nueva clasificacin que facilitar, en nuestro medio, la identificacin
etiolgica de la enfermedad y poder tratar a los pacientes en forma tal que con un
mnimo de mortalidad se obtengan los mejores resultados funcionales. Dijo Finochietto
en el megacolon lo primero es restaurar la funcin (ver cuadro 5).

1453

Cuadro 5
Megacolon funcional, operaciones realizadas
25 pacientes operados 7 (28%)
Ciruga electiva

Constipacin severa

Colectoma, 2

Ciruga de urgencia

Toxicmano. Oclusin intestinal

Colectoma derecha, 1

Neuropsiquitrico y/o farmacolgico,

vlvulo sigmoideo

Hartmann, 2

Hipotiroideo. Vlvulo sigmoideo

Desvolvulacin
endoscpica ms
tratamiento hormonal, 1

Dixon, 1

Complicaciones del megacolon del adulto

Las complicaciones ms comunes estn dadas por el fecaloma, el vlvulo del colon
sigmoides, la colitis isqumica, la ulcera estercorcea, la perforacin, el megacolon
toxico y la hemorragia masiva en orden decreciente (cuadro 6).
Tambin se han descripto asociaciones con el cncer colorrectal y la enfermedad
diverticular, aunque stas no pueden ser consideradas como complicaciones.

Cuadro 6
Complicaciones del megacolon
Autor

Amarillo (1984)

Megacolon

Complicado

Fecaloma

Vlvulo

Otras

N = (%)

N = (%)

N =(%)

184

122

Amarillo (2001)
Amarillo-Manson (2004)

405

263

48 (39,4)

72 (59)

(45,62)

(52,09)

120 (45,62)

137 (52,09)

2 (1,6)

6 (2,29)

1454

Fecaloma
Consiste en una masa de materia fecal de forma redondeada que ocupa por lo general
el recto, denominndose en este caso fecaloma bajo, o se encuentra por encima de la
plica recibiendo el nombre de fecaloma alto (Fig. 41).

Figura 41

Esta masa tiene la caracterstica de ser de consistencia dura, ptrea, que por su
tamao y consistencia hace imposible su evacuacin natural. Es patrimonio exclusivo del
paciente portador de un megarrecto o megacolon, pudiendo ser su formacin primaria
en el recto o en el sigmoides, y segn sus medidas, puede migrar al recto donde aumenta
su tamao y consistencia.
La complicacin ms frecuente del fecaloma est dada por su enclavamiento en el
recto (unin recto-anal) donde puede manifestarse como una oclusin intestinal baja.
Los fecalomas altos que se ubican en el sigmoides pueden favorecer la volvulacin del

1455

colon sigmoideo en su forma comn (mesentrico-axial) o la torsin rgano axial

(vlvulo de Finochietto); en esta situacin la parte baja del asa sigmoidea cae sobre el
recto produciendo un ngulo de 90 que ocluye la unin sigmoideo-rectal.
Estas dos circunstancias pueden requerir tratamiento quirrgico de urgencia, aunque
en algunos fecalomas bajos, en los que ha fracasado el tratamiento mdico, es posible
llevarlos al sigmoides durante el acto quirrgico y de esa manera extirparlo
conjuntamente con el asa dilatada.
Presentacin clnica
El fecaloma en el paciente con megarecto o megacolon es bien tolerado y se hace
sintomtico cuando se produce su enclavamiento ya sea recto anal o acompaa la
volvulacin.
En el primer caso se presenta como una oclusin baja en un paciente ya diagnosticado
con megarrecto o que arrastra un sndrome de constipacin crnica severo, en el
segundo se suma a los sntomas y signos del vlvulo.
Puede acompaarse de dolor abdominal bajo y distensin abdominal; asimismo, se
puede observar pseudodiarrea con deposiciones de escasa magnitud, lquidas de
caractersticas mucosas o a veces mucosanguinolentas, esta ltima situacin puede
indicar la presencia de una ulcera por presin (lcera estercorcea).
Diagnstico
El examen fsico puede mostrar a la inspeccin distensin abdominal asimtrica
ubicada en el hemiabdomen izquierdo en los casos de fecaloma alto, el cual podr ser
comprobado por la palpacin con los signos clsicos de Hofmokl (signo de la fvea),
Gersuny (despegamiento de la mucosa) y Finochietto (auscultacin del sonido de
despegamiento de la mucosa).
En los casos de fecalomas bajos el abdomen estar distendido y se tacta el bolo fecal;
en los ms altos se lo puede tactar a travs de la pared del recto.
Imgenes
La radiografa directa de abdomen y pelvis que debe realizarse en posicin de pie y en
decbito dorsal puede mostrar la caracterstica imagen atigrada, la cual es diagnstica y
sirve para efectuar la diferenciacin con grandes tumoraciones ginecolgicas o

1456

retroperitoneales. De la misma manera se utiliza la tomografa axial computada (Fig.

42).

Figura 42

Endoscopa
La rectosigmoideoscopia en los casos de fecaloma alto podr mostrar el mismo a la
vez que puede utilizarse para su tratamiento (Mtodo de Bruusgaard)
Complicaciones del fecaloma
A pesar de ser bien tolerado a veces el fecaloma se presenta a la consulta con una de
sus complicaciones, ver cuadro 7.

1457

Cuadro 7
Megacolon del adulto
Fecaloma complicaciones
Vlvulo
Alto

Impactacin sigmoideo rectal Oclusin

Ulcera estercorcea Perforacin Peritonitis

Fecaloma

Impactacin recto-anal
Bajo

Ulcera estercorcea

Perforacin Peritonitis
Hemorragia

En la mayora de los casos el tratamiento del fecaloma no incluye procedimientos

quirrgicos de urgencia, siendo la ciruga el recurso para el fecaloma complicado.
Tratamiento

Mdico

Enemas
Laxantes
Dieta

Extraccin Manual
Extraccin Instrumental

Ciruga

Disgregacin + Descenso
Op. Hartmann
Op. Mikulicz
Transversostoma

En el caso excepcional de bolo fecal bajo con obstruccin intestinal completa, sin
vlvulo, se puede realizar una colostoma transversa a fin de descomprimir al paciente y
de esa manera continuar con las maniobras evacuatorias transanales.
En algunos casos se puede movilizar el bolo hacia el asa sigmoidea dilatada y efectuar
reseccin de la bolsa sigmoidea con el bolo en su interior, colostoma y cierre del mun
rectal (operacin de Hartmann).

1458

La indicacin est dada por aquellos fecalomas que se acompaan de obstruccin

intestinal baja, ya hemos mencionado los vlvulos.
Los fecalomas con lcera estercorcea y perforacin y los fecalomas bajos con
obstruccin total son las dos indicaciones quirrgicas para el fecaloma sin vlvulo.
Los procedimientos quirrgicos que se han empleado son:
- Operacin de Hartmann
- Operacin de Mikulicz
- Colostoma transversa
- Laparotoma + extraccin manual
En nuestra experiencia, de 120 casos se han efectuado los siguientes procedimientos
(ver cuadro 8).

Cuadro 8
Fecalomas: tratamiento
Mdico (enemas desmoronamiento digital
gradual)

35

Extraccin manual bajo anestesia

30

Extraccin instrumental

17

Laparotoma + extraccin manual

Operacin de Hartmann

22

Colostoma transversa

10

Operacin de Mikulicz

TOTAL

120

Perforacin estercorcea
La perforacin estercorcea con peritonitis fecal es una complicacin rara del
fecaloma en el paciente con megacolon o megarrecto chagsico, probablemente debido a
la hipertrofia de la pared recto-colnica, la cual muestra tambin un incremento de su
1459

irrigacin hacindola mas resistente a la perforacin. La incidencia vara del 1,4 al 7,7%.
Su diagnstico es generalmente tardo antes de la ciruga; su tratamiento, aparte del
comn a toda peritonitis fecal, debe incluir la reseccin del rea perforada y no su cierre
o abocamiento al exterior como una colostoma. Serpell y Nicholls, en un anlisis de 64
casos, muestran que solamente 11 fueron diagnosticados antes de la ciruga y que la
mortalidad fue del 57% para cierre con colostoma, 43% para exteriorizacin y 33%
para reseccin y colostoma (operacin de Hartmann). Nosotros hemos tenido 3
perforaciones con peritonitis, en los que se le realiz reseccin a lo Hartmann con una
mortalidad del 66,66%.

Vlvulo del sigmoides

El vlvulo de colon sigmoides constituye la segunda complicacin en frecuencia (25 al
31% en los pacientes con megacolon del adulto en la mayora de las series), pero es la
primera en importancia por su alta morbilidad y mortalidad.
Es la indicacin ms frecuente en la ciruga de urgencia en el megacolon del adulto. Su
incidencia como causa de oclusin intestinal es variable (3,4 al 78,4%), siendo dicha
variacin de ndole geogrfica, con una mayor incidencia en pases con dolicocolon y
megacolon (ver cuadro 9).

Cuadro 9
Vlvulo de colon sigmoides: distribucin geogrfica
Porcentaje de oclusin intestinal por vlvulo
Pas

N de series

N de pacientes
ocluidos

% de vlvulo
de sigmoides

Pakistn

127

30

India

2056

20,5

Irn

886

12,9

frica

10

4176

7,4

Etiopa

24

54

Polonia

110

17,3

1460

Rusia

215

16,3

Finlandia

1074

11,9

Italia

472

3,6

Pases de habla
inglesa

9675

0,9

Brasil

720

25,4

Per

950

78,4

Argentina
(Tucumn)

1050

24,38

USA

4766

3,4

Argentina
(Jujuy)

38

Modificado de Ballantyne, G. H. Dis Colon Rectum, 25: 8; 1982.

En nuestro medio constituye el 24,38% de las oclusiones bajas, similares incidencias

han sido publicadas en Jujuy, Salta y Mendoza.
Edad y sexo
Su mayor incidencia se encuentra entre la 5ta y 7ma dcada y una mayor frecuencia en
el sexo masculino en nuestro medio. Esta incidencia es variable y tiene distribucin
geogrfica que se grafica en el siguiente cuadro.

Cuadro 10
Megacolon del adulto
Vlvulo de sigmoide
Pas

Edad Media

Sexo
Masculino

Femenino

frica

42,7

91,7

8,3

India

47,7

70,8

29,2

Pakistn

51,0

89,5

10,5

1461

Brasil

40,0

82,5

17,5

Per

67,2

Argentina

57,0

95

Italia

48,0

Estados Unidos

61,7

63,7

36,6

Inglaterra

66,6

53,4

46,6

Modificado de Ballantyne, G. H. Dis Colon Rectum, 1982

Nosotros encontramos un gran predominio del sexo masculino y una edad promedio
de 57 aos. Similar incidencia se observa en nuestro medio.

Cuadro 11
Megacolon del adulto Vlvulo de sigmoides
Edad y sexo
Sexo
Autor

N=

Edad

(N=, %)

( N=, %)

10-20

20-30

30-50

Saha, 1999

62

47 (76)

15 (24)

Amarillo, 1994

60

57 (95)

3 (5)

Acevedo, 1998

20

6 (30)

Media 52,37

Latif, 1993

15

10 (66.66)

5 (33,33)

Media 58 aos

Amarillo-Manson, 2004

137

112 (81,7)

25 (18,3)

Media 57 aos

<50(%)
59(80)

Definicin
Se lo define como la torsin del asa dilatada sobre el eje mesentrico vascular, que
dependiendo del grado de torsin produce obstruccin intestinal y diversos grados de
compromiso vascular[5][6].

1462

Mecanismo
Las condiciones prevalentes estn dadas por el agrandamiento del asa sigmoidea, el
estiramiento del meso y la mesenteritis retrctil del mismo que tiende a la aproximacin
del cabo proximal con el distal. Esta situacin favorece que la gran asa dilatada se
encuentre adosada a la pared por un pedculo muy angosto; esta situacin favorece su
movilidad y rotacin sobre su eje (Figs. 43 y 44).

Figura 43

Figura 44

1463

El asa sigmoidea desarrolla una torsin a favor de la agujas del reloj; en un ngulo de
ms de 180 produce una oclusin del colon proximal y del distal, en que se observa una
doble obstruccin, la del colon proximal y la del distal formando un asa cerrada de
sigmoides.
Se clasifican de acuerdo al ngulo de la torsin en 4 grados:

Grado I

Vlvulo menor de 180 generalmente asintomtico, pero que puede

continuar su rotacin y volverse sintomtico.

Grado II

Vlvulo de ms de 180, con obstruccin parcial, que puede reducirse

espontneamente.

Grado III

Vlvulo de ms de 180 con obstruccin completa, sin alteracin vascular.

Grado IV

Vlvulo de ms de 180 con obstruccin completa asa cerrada y

compromiso vascular de la misma.

Debemos mencionar un tipo especial de vlvulo rgano-axial (valvular), descripto por

E. Finochietto, que se forma por la cada del asa sigmoidea sobre su eje provocando un
ngulo agudo sigmoideo-rectal produciendo una oclusin sin compromiso vascular.
Esto es ms comn cuando al megacolon se le suma la presencia de un fecaloma alto.
Solamente un 7 a 10% de los casos van a presentar compromiso vascular con infarto
en el momento de la consulta.
Cuadro clnico
Su presentacin puede ser en forma aguda o crnica.

1464

Cuadro 12
Vlvulo del colon sigmoide
Formas clnicas
Vlvulo agudo
Compromiso vascular precoz
Compromiso vascular tardo
Vlvulo crnico
Vlvulo recidivante

Vlvulo agudo con compromiso vascular precoz

Estos casos tienen un comienzo brusco y pueden aparecer como el primer sntoma de
la enfermedad, pueden evolucionar con rapidez llevando al paciente al shock. El paciente
presenta dolor de severa intensidad localizado en todo el abdomen, al que se le agregan
rpidamente los sntomas y signos de colapso cardiovascular. A esto se le suma la
sintomatologa de la oclusin colnica baja con aumento de la distensin abdominal
(pacientes que ya tienen un abdomen distendido por su megacolon) y signos de
compromiso peritoneal. Al examen fsico presenta abdomen tenso, timpnico con signos
peritoneales positivos.
Compromiso vascular tardo
Esta es la situacin de mayor frecuencia. Se observa en el 75% de los casos. Es de
evolucin lenta y la necrosis del asa puede aparecer despus de varios das de evolucin.
La mayora de los casos presenta sntomas previos y por lo general ya tiene diagnstico
de megacolon efectuado. Los pacientes se presentan con gran distensin abdominal, con
falta de eliminacin de materia fecal y gases de varios das de evolucin.
Al examen fsico el abdomen aparece enormemente distendido y es posible observar
una serie de signos clsicos: signo de Bayer o del abdomen oblicuo (distensin oblicua
producida por el asa sigmoidea), signo de Von Wahl o dilatacin localizado con
movimientos peristlticos[6] (Figs. 45 y 46).

1465

Figura 45

Figura 46

A la percusin el asa es timpnica y puede tener una resonancia metlica a la

auscultacin, signo de Kiwul. Al examen rectal (tacto rectal), la mayora de los casos la
ampolla se encuentra vaca y a veces el guante puede mostrar sangre y mucus, lo que
indica sufrimiento vascular del asa.
El examen rectosigmoideoscpico, que debe siempre preceder al radiolgico
contrastado, puede mostrar el signo del Remolino de Finochietto que consiste en
pliegues radiados en forma de diafragma[16]. La mucosa puede tener coloracin normal
o presentar una coloracin violcea o signos de sangrado, indicando sufrimiento
isqumico.
Diagnstico
Luego de la historia clnica y el examen fsico que muestran la clnica de una oclusin
intestinal baja, queda a la radiologa simple y/o contrastada la confirmacin de la
sospecha diagnstica. En primer lugar se har la radiologa simple obteniendo el par
radiogrfico (pie y acostado) al cual se puede sumar un perfil y un trax de frente
1466

(trptico radiogrfico). En esta se puede ver una variedad de signos radiolgicos

diagnsticos: 1) signo de Hintz, hiperclaridad radiolgica situada en posicin oblicua
de abajo a arriba y de izquierda a derecha; 2) signo del borde de tiralneas de
Ferreyra, contorno intestinal del asa distendida como hecho con un comps, con
prdida de las haustraciones tpicas del sigmoides; 3) signos de Arias-Belini: es la
presencia de dos segmentos de asas paralelas de la misma longitud y caractersticas; 4)
signo de las aspas del molino o de Fridhman-Dahl-Uriburu, en el centro del asa
distendida se observa una imagen opaca de la cual parten tres o cuatro ramas
semejantes a las aspas de un molino, representa la torsin del meso sigmoides
edematizado; 5) signo de Puyo-Villafae, es la marcada elevacin del hemidiafragma
izquierdo (Figs. 47, 48, 49).

Figura 47

1467

Figura 48

Figura 49

La radiologa contrastada puede servir en los casos que existan dudas con otros
diagnsticos de oclusin baja.
La capacidad rectal para la enema baritada est disminuida; salvo en los casos con
megarrecto. La columna de bario al llegar al pie del vlvulo dibuja imgenes que han

1468

sido comparadas a la llama de la vela, pico de ave, cabeza de ofidio, etc.. En algunos
casos, la presin hidrosttica puede vencer el obstculo y quedar retenida en el asa
dilatada (signo de Arias), especialmente en vlvulos de menos de 180. El uso del enema
baritado ha sido cuestionado por el riesgo que implica su uso y solamente se usa en
casos de duda diagnstica (Fig. 50).

Figura 50

Diagnstico de compromiso vascular y/o perforacin

Esta situacin es la que dicta la urgencia del tratamiento quirrgico. Como
mencionamos anteriormente solamente un 7 a 10% tienen compromiso isqumico del
asa al momento de la consulta, pero estos son los casos que requieren ciruga inmediata
a fin de evitar la perforacin y la peritonitis.
Ya hemos mencionado que el pasaje de heces mucosanguinolentas o de presencia de
sangre en el guante del examinador es un signo de isquemia.
El examen rectosigmoideoscpico tambin nos puede dar esta informacin.
Topogrficamente el signo de la escarapela, la presencia de aire en la pared intestinal
o de lquido libre peritoneal son signos de posible isquemia.

1469

La presencia de aire libre, neumoperitoneo, es ya un signo tardo que indica

perforacin.
El laboratorio muestra leucocitosis con neutrofilia, hemoconcentracin por la
formacin del tercer espacio que a veces oculta una anemia, aumento de la urea y el
hematocrito.
El estado general puede estar comprometido con gran compromiso hemodinmico.
A fin de evitar operar pacientes con compromiso vascular, la mayora de los autores
recomienda que ante la menor duda, una vez efectuado el tratamiento mdico
correspondiente a poner al paciente en las mejores condiciones quirrgicas, proceder
con la ciruga. Debemos tener en cuenta que hoy, con los avances de la anestesia y los
cuidados en las unidades de terapia intensiva, la mortalidad quirrgica ha disminuido
notablemente.
Preparacin preoperatoria
Hidratacin, restitucin de la volemia, correccin de problemas mdicos urgentes.
Preparacin antibitica de cobertura amplia, descompresin gstrica y vesical,
colocacin de lnea venosa central.
Anestesia. General con intubacin endotraqueal, raqudea o peridural alta.
Tratamiento quirrgico del paciente volvulado
Es clsico dividir a estos pacientes de acuerdo a caractersticas que contemplan el
estado general y el relacionado con el asa sigmoidea:
- Paciente en buen estado general con asa viable.
- Paciente con buen estado general con asa comprometida.
- Paciente en mal estado general con asa viable o comprometida.
- Paciente en buen estado general con asa viable y colon relativamente vaco o
fcil de limpiar intraoperatoriamente (lavaje colnico intraoperatorio).
De acuerdo a estas caractersticas se indican las diversas tcnicas quirrgicas
disponibles para su tratamiento.

1470

Tcnica quirrgica
Procedimiento de Hartmann
Descripto por Henri Hartmann en 1923 para el tratamiento del cncer de recto,
consiste en la reseccin de variables segmentos de colon sigmoides y recto, cierre del
mun rectal y colostoma terminal del sigmoides proximal o colon descendente
distales. En la patologa que nos ocupa en casi todos los casos la colostoma se efecta
con el colon descendente. Todos los pacientes reciben ATB parenteral previo a la ciruga,
metronidazol 500 mg, ciprofloxacina 200 mg o gentamina 3 mg/kg/da (en una sola
dosis).
Tcnica
Operamos siempre en posicin de Lloyd Davis a fin de tener acceso al recto por la va
perineal.
Previo a la preparacin del campo se examina el recto y de encontrarse ocupado se
procede a su limpieza luego de que el paciente est anestesiado. Se dilata el ano, se
efecta la extraccin de materia fecal desmoronndolo con los dedos a la vez que se
irriga utilizando una sonda rectal del mayor calibre posible. El ltimo lavado lo
efectuamos con pervinox, solucin diluida en agua.
Anestesia general con intubacin endotraqueal, a veces raqudea o peridural alta.
Abordaje
Todos los pacientes se abordan por laparotoma mediana supra infra umbilical.
Se evala el asa observando cuidadosamente para buscar perforaciones o lugares a
punto de perforarse a fin de evitar la contaminacin peritoneal al movilizarla.
Se exterioriza la misma. Algunos autores prefieren efectuar la ligadura del pedculo
antes de desvolvular a fin de impedir que se produzca el sndrome de revascularizacin.
Nosotros desvolvulamos primero no habiendo observado el mismo. Se procede luego a
la ligadura del pedculo, lo que est facilitado por la gran elongacin del meso.
Se selecciona un punto en el colon descendente para efectuar la colostoma y se ligan
los vasos en forma escalonada. Se ligan las arterias rectales laterales (ya la hemorroidal
superior se ha dividido a nivel del promontorio) y se efecta el cierre del mun rectal
en dos planos. Hemos usado todo tipo de material, lino, catgut, dexon, vicryl, prolene,

1471

etc., no observndose diferencia alguna. A veces hemos cerrado el mun con sutura
mecnica, siempre teniendo en cuenta el grosor de la pared rectal, dado que no
contamos con agrafes extra largos.
Se efecta prueba hidrulica del cierre. Se marca la colostoma en FII y se reseca un
crculo de piel y celular subcutneo (cilindro) de suficiente tamao para acomodar el
colon.
Se exterioriza el colon y se cierra la herida en un plano con nylon. Se madura la
colostoma de inmediato suturando el colon a la piel con puntos separados de material
absorbible (catgut, vicryl, dexon, etc.).
No se dejan drenajes aunque el asa haya estado necrosada. Si existe alguna duda del
cierre del mun se deja una sonda blanda rectal a travs del ano a fin de mantener
descomprimido el recto.
Reseccin en agudo con anastomosis primaria
Uno de los procedimientos utilizados es la reseccin del colon volvulado con
restitucin del trnsito en un tiempo, con o sin colostoma o ileostoma de proteccin.
Este procedimiento es utilizado por varios autores desde hace ms de 5 dcadas con
resultado variables.
Dichos procedimientos han sido empleados en pases con alta incidencia de vlvulo
pero no chagsico, India, frica del Sur, Irn, con una mortalidad de 0 a 12,5%.
En Per, Pineda y col. y Frisancho tambin informan reseccin primaria con
anastomosis en el megacolon de altura con baja mortalidad.
Habra Gama se manifiesta en contra de este procedimiento en la urgencia dadas las
caractersticas especiales del megacolon adquirido del adulto, especialmente el de
origen chagsico, de la misma manera opinan otros autores donde el megacolon
chagsico es endmico.
Nosotros lo hemos utilizado en un pequeo porcentaje de los casos, efectuando una
cuidadosa seleccin de los mismos.
Seleccin de pacientes
A fin de intentar la reseccin con anastomosis primaria deben cumplirse las
siguientes condiciones:
1472

- Paciente en buen estado general.

- No mayor de 70 aos (no excluyente).
- Asa volvulada sin compromiso vascular.
- Poder contar con intestino limpio.
- Cirujano con experiencia en ciruga colorrectal.
Consideramos pacientes en buen estado general aquellos que no presentan
enfermedades intercurrentes complicadas (diabetes complicada, insuficiencia renal,
pacientes inmunocomprometidos), malnutricin (prdida de peso de ms del 10%),
albmina srica por debajo de 2,8 g/00, anemia (Hb. menos de 10 G/dl).
La edad es un factor importante en la evolucin post-operatoria de las anastomosis
en la ciruga gastrointestinal de urgencia aunque no excluyente.
La condicin del asa es de extrema importancia. La presencia de necrosis o
perforacin la consideramos una contraindicacin para intentar la anastomosis
primaria.
La mayora de los casos con vlvulo se presentan con varios das de evolucin y con
un intestino cargado con materia fecal, generalmente el intestino distal est limpio o
puede evacuarse fcilmente previo a la operacin, pero el proximal al rea volvulada
solamente puede evacuarse en forma intraoperatoria (lavaje colnico intraoperatorio).
Este puede intentarse en casos seleccionados[53]. La razn es que ciertas condiciones
anatmicas hacen difcil el mismo colon con numerosas adherencias, flexura esplnica
aguda y paciente que no se encuentra en condiciones de tolerar un procedimiento muy
prolongado. El lavado puede llevar ms de una hora.
La evidencia actual muestra que el resultado de los procedimientos quirrgicos est
directamente relacionado con la experiencia del cirujano. Esto es ampliamente
comprobado en ciruga de colon. Por lo antedicho este procedimiento solo debe ser
intentado por cirujanos con experiencia en ciruga de colon y recto.
Finalmente deben cumplirse las indicaciones generales para efectuar una
anastomosis: cabos intestinales bien irrigados, colon de suficiente longitud para llegar
al recto sin tensin y tcnica quirrgica impecable, ya sea manual o mecnica.
Se realizaron tres tipos de reconstruccin:
1473

- Anastomosis colorrectal latero-terminal-lateral de colon terminal recto

(operacin de Baker).
- Anastomosis colorrectal trmino-termina.
- Anastomosis colorrectal trmino-lateral posterior (terminal de colon
descendente lateral-posterior de recto) smil Duhamel.
Las dos primeras llevan condicionada la reseccin del asa dilatada y de suficiente
cantidad de recto para evitar la recidiva, dado que este segmento rectal est
comprometido con la neuropata chagsica en las que presentan este origen o disfuncin
anorrectal en las de origen psicognico.
Preconizamos con otros autores la reseccin del recto por debajo de S1-S2 y hasta la
reflexin peritoneal, sin diseccin del peritoneo anterior o diseccin lateral.
En los casos de anastomosis tipo Duhamel mecnica, efectuarla lo ms bajo posible
S3-S4 (inmediatamente por encima del elevador), dejando un mun rectal no mayor de
8 cm de longitud a fin de evitar los fecalomas del mun.
En un segundo tiempo se puede dividir el espoln utilizando una engrampadora
cortante de la longitud necesaria (65 a 100 mm).
De existir dudas sobre la confeccin de la anastomosis, no tanto en la sospecha de una
falla tcnica como en las condiciones locales de los cabos colnico o rectal o condiciones
dadas por el estado general del paciente, podr protegerse con una ileostoma en asa.
Recordemos que este mtodo produce desfuncionalizacin total y su cierre es
extremadamente sencillo del punto de vista tcnico.
Resumen
Las complicaciones del megacolon del adulto que requieren ciruga de urgencia estn
dadas principalmente por el vlvulo de colon sigmoides y en segundo lugar por el
fecaloma. Este ltimo puede acompaar al vlvulo o por s mismo ser causa de la
complicacin. Es de destacar que el vlvulo no siempre requiere tratamiento quirrgico
inmediato, pudiendo transformarse en lo que llamamos urgencia programada[4], lo
cual da tiempo a la preparacin del paciente para llevarlo a la ciruga en las mejores
condiciones posibles.

1474

La sospecha de compromiso vascular con gangrena, perforacin o hemorragia masiva

son verdaderas emergencias quirrgicas que requieren tratamiento inmediato, pero son
las menos.
Es interesante efectuar un comentario sobre los casos de colitis txica. Esta
complicacin est descripta como una patologa similar al megacolon txico que se
observa en la colitis ulcerativa. Sin embargo, algunos autores brasileros estn en
desacuerdo con esta idea y piensan que en realidad son colitis isqumicas con sndrome
toxico[50].
En los ltimos 20 aos hemos observado una disminucin significativa de la
mortalidad.
El abandono de tcnicas obsoletas redujo nuestro armamento quirrgico a dos
procedimientos: la reseccin con colostoma (operacin de Hartmann) o con
anastomosis primaria. A medida que mejora nuestra capacidad para tratar a estos
pacientes en forma temprana puede llegar a incrementarse el nmero de resecciones
con anastomosis primaria, disminuyendo de esta manera la necesidad de una segunda
intervencin de envergadura, que es la restitucin del trnsito en el Hartmann.

1475

Bibliografa
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Universitario. Rev. Bras. de Coloproct. Sept. 2003 V23 (Sup. N1) pg. 16 T-056.

1480

ANATOMA QUIRRGICA DEL HGADO

Dr. J. Defelitto

Segmentacin heptica
Introduccin
La segmentacin heptica divide al hgado en unidades anatmicas llamadas
segmentos, que dependen de la distribucin vsculo-biliar dentro del parnquima
heptico.
Cada segmento tiene una rama portal, una arterial, una biliar y una supraheptica.
Estn separados por planos cisurales marcados por las ramas de las venas
suprahepticas que se interdigitan con las ramas portales (rama porta-vena
supraheptica-rama porta).
La ciruga heptica se ha desarrollado en gran medida por el conocimiento de la
anatoma funcional, que se basa en el anlisis de la segmentacin heptica, descripta
anteriormente por Couinaud en 1952 y en el quirfano con el empleo de la ecografa
intraoperatoria que hace transparente a este rgano slido.

Objetivos
- Identificar anatmicamente cada segmento.
- Aplicarlo en las masas ocupantes hepticas, para determinar con mtodos de
imagen su tamao y ubicacin en el hgado, as como su relacin con los elementos
vsculo-biliares.

1481

- Conocimiento fundamental en la gua del empleo de diversas tcnicas de

diagnstico y tratamiento percutneo, quirrgico o mini-invasivo.
- Le permitir decidir el tipo de reseccin heptica, empleando planos cisurales,
que le darn seguridad con disminucin de morbimortalidad intra y postoperatoria.

Desarrollo del tema

Para Healey y Schroy los segmentos seran ocho: posterosuperior, posteroinferior,
anterosuperior y antero inferior, mediosuperior y medioinferior, laterosuperior y
lateroinferior.
Goldsmith y Woodburne dividen al hgado en cinco segmentos de acuerdo a las venas
supraheptica y separados por la cisura portal derecha, la media y la izquierda (fisura
umbilical). El quinto sera el lbulo de Spiegel al que denominan dorsal.
Nosotros adoptamos la de Couinaud, cuya segmentacin surge de la distribucin
intraparenquimatosa del pedculo heptico, en la cual el eje de segmentacin es la vena
porta. La arteria heptica y las vas biliares siguen la misma distribucin segmentaria.
La arteria heptica nace del tronco celaco, denominada arteria heptica comn hasta
la salida de la gastroduodenal, y luego arteria heptica propia, dividindose en dos
ramas principales, derecha e izquierda.
Hay dos variantes ms frecuentes: la arteria heptica derecha, proveniente de la
mesentrica superior, y la izquierda, de la coronaria estomquica.
Las vas biliares del conducto izquierdo tienen una trayectoria extraheptica; el
derecho, es ms corto y con una trayectoria extraheptica mnima y vertical. Tambin
presentan variantes.
La vena porta se divide en dos ramas, izquierda y derecha, cada una de las cuales
irriga un territorio del hgado. Ambos territorios estn separados por la cisura principal
o media que desde el fondo de la vescula biliar cruza el hilio heptico y termina en el
lado izquierdo de la vena cava inferior supraheptica (lnea de Cantlie), por la que
discurre la vena supraheptica media (VSHM), que divide al rgano en un hgado
derecho y otro izquierdo.

1482

PEDICULO SUPRAHEPATICO

V.S.H.Ac.

V.C.I.
V.S.H.D.

La rama derecha de la porta, se divide en dos ramas: una paramediana, que determina
el sector del mismo nombre y de la cual sale una rama inferior para el segmento V y una
superior para el VIII; una lateral derecha, que corresponde al sector lateral derecho que
da una rama inferior para el segmento VI y una superior para el VII. Ambos sectores
estn separados por la cisura porta derecha representada por una lnea que va desde el
punto medio del borde anterior, entre el lecho vesicular y el ngulo derecho del hgado,
hasta el lado derecho de la vena cava inferior supraheptica, por donde discurre la vena
supraheptica derecha (VSHD).
La rama izquierda se divide asimismo en dos ramas: paramediana izquierda y lateral
izquierda que determinan sectores del mismo nombre y que estn separados por la
cisura porta izquierda representada por una lnea que va desde el punto medio entre el
extremo anterior y posterior del lbulo izquierdo hasta el borde izquierdo de la vena
cava inferior supraheptica, por donde discurre la vena supraheptica izquierda (VSHI).
La vena paramediana izquierda da una rama para el segmento III y otra para el IV, y la
lateral izquierda una para el segmento II.
De la cara posterior del tronco de la vena porta, de la rama derecha o izquierda, nacen
pequeas venas que determinan al sector caudal o segmento I (estructura
independiente).
El lbulo caudado se localiza entre el hilio y la vena cava inferior, y su lmite superior
se encuentra inmediatamente por debajo de la confluencia de las tres venas
suprahepticas principales.

1483

Su reseccin completa es de suma importancia en los cnceres de la confluencia biliar

por el desagote de la misma por pequeos canalculos biliares.
Tiene 3 subsegmentos: a) proceso caudado: fijo, a la derecha de la vena cava inferior
retroheptica (segmento IX de Couinaud). b) sector paracava: en la parte media, sobre la
VCI. c) lbulo de Spiegel: mvil, a la izquierda de la VCI.
La segmentacin heptica se describe con nmeros romanos del I al VIII. Tanto el
sector dorsal (I) o lbulo caudado, como el sector lateral izquierdo (II) son
monosegmentarios. El sector paramediano izquierdo es bisegmentario (segmento III a la
izquierda, segmento IV a la derecha). Tambin son bisegmentarios los sectores
paramediano derecho o anterior (inferior V y superior VIII) y lateral derecho o posterior
(inferior VI y superior VII).
La circulacin de retorno est asegurada por las venas suprahepticas derecha, media
e izquierda, que se ubican en las cisuras porta del mismo nombre. Cada vena
supraheptica determina un sector supraheptico: derecho, medio e izquierdo. El sector
caudal es independiente y tiene venas que desagotan directamente en la vena cava.
Desde el punto de vista quirrgico son importantes las venas suprahepticas
accesorias, que en nmero de 3 a 8 desembocan directamente en la vena cava inferior
desde la cara posterior del hgado. La ms importante, que est presente en un 20-25 %,
es la accesoria inferior derecha, descripta por Makuuchi y col., que permite ligar la vena
supraheptica derecha y resecar el S VII aislado sin sacrificar el VI.

1484

(1)

(2)

(3)
(1) Segmentacin, en nmeros romanos, en cadver, de Cl. Couinaud (imagen 2). Entre parntesis
segmentacin de Healey: A) cara anterior; B) cara inferior. (3) Segmentacin hgado in vivo (los
segmentos VI y VII son posteriores y no postero-laterales)

Como puede observarse en ambos dibujos, la segmentacin de Couinaud utilizada por

los europeos puede superponerse a la de Healey empleada por los norteamericanos. Si a
esto unimos que en base a la segmentacin las resecciones hepticas adquieren distinto
nombre en ambas partes del mundo pero que significan lo mismo, es imposible para el
no especialista interpretar de qu se est hablando y extraer conclusiones de las
distintas publicaciones que mezclan los trminos.

1485

Conclusin
Segn Littr: lbulo es la porcin de parnquima definido por fisuras ms o menos
profundas. La nica fisura visible es la umbilical que defina hasta fines del siglo XIX la
superficie externa del hgado en dos lbulos derecho e izquierdo separados por la fisura
umbilical. Hoy la terminologa se basa en la anatoma interna que presenta dos
hemihgados divididos por la cisura (trmino bidimensional) o plano (que es
tridimensional).
En general, los nombres son diferentes al referirse a las mismas masas de tejido
heptico pero las unidades anatmicas son las mismas en las divisiones de primer
orden. Esto no ocurre en las divisiones de segundo orden, que mantienen esta
terminologa y las mismas unidades anatmicas para sectores y segmentos del lado
derecho, pero que en el lado izquierdo describen diferentes unidades anatmicas ya que
Couinaud lo hace referido a la distribucin portal y Healey a la arteria heptica y
conductos biliares.
Las divisiones de tercer orden dividen al hgado en ocho segmentos segn Couinad y
en siete subsegmentos segn Healey.
Queda entonces a definir internacionalmente, como se hizo con el TNM, la
estadificacin en oncologa, la terminologa de la segmentacin heptica y los diferentes
tipos de hepatectomas.

1486

Por todo lo expuesto, la International Hepato-Pancreato-Biliary Association (IHPBA)

design un Comit de Terminologa coordinado por Steven Strasberg y con la opinin de
los miembros de la Asociacin resolvieron el problema de la terminologa de la anatoma
y reseccin del hgado en el meeting que se realiz en Brisbane (Australia) en mayo de
2000.
Se mantiene la denominacin de lbulo para la que la que demarca en la superficie del
hgado la fisura umbilical, nico elemento visible que divide en lbulo derecho y lbulo
izquierdo.
Todo el resto se basa en las divisiones dentro del hgado y se emplean trminos
tridimensionales como plano y seccin.
Divisiones hepticas de primer orden (separadas por plano medial: vena SHM)
Hemihgado derecho e izquierdo.
Divisiones hepticas de segundo orden (separadas por plano interseccional)
a) Del lado derecho: seccin anterior derecha y seccin posterior derecha.
(separados por venas SHD).
b) Del lado izquierdo: seccin medial izquierda y seccin lateral izquierda. As se
elimina la confusin entre segmentos de Couinaud y los de Healey (separados por vena
SHI).
Divisiones hepticas de tercer orden (separadas por plano intersegmentario)
Se aceptan los segmentos I-VIII de Couinaud y se agrega una divisin artificial del IV
en IVa y IVb, que es de utilidad quirrgica.

1487

2 ORDEN

1er ORDEN

1er ORDEN

2 ORDEN

HEMI-HIGADOS
DERECHO IZQUIERDO
2do ORDEN
PLANO
INTERSEGMENTARIO

PLANO

SECCIONES
DERECHAS SECCIONES
IZQUIERDAS
POSTERIOR
DERECHAS MEDIAL
IZQUIERDAS
ANTERIOR LATERAL
POSTERIOR MEDIAL

INTERSEGMENTARIO

ANTERIOR

LATERAL

3er ORDEN

PLANO MEDIAL
PLANO INTERSECCIONAL

PLANO INTERSECCIONAL

3er ORDEN
SEGMENTOS
SEGMENTOS

Esquema de la terminologa de la anatoma heptica Brisbane 2000 IHPBA (Dr. O. Andriani)

1488

Bibliografa de consulta
1) Couinaud, C. Le Foie. En tudes anatomiques et chirurgicales. Ed. Masson & Cie., Paris, 1957.
2) Defelitto, J. R. Hepatectomias Relato Oficial LIV Congreso Argentino de Ciruga, Rev. Arg. de Cir.
Nmero Extraordinario, ao 1983.
3) Strasberg, S. M. Terminology of hepatic anatomy and resections. HPB 1: 191-201, 1999.
4) Strasberg, S. M. y col. The Brisbane 2000 Terminology of liver anatomy and resections. HPB 2000;
2: 333-39.

1489

HEPATECTOMA
Dr. J. Defelitto

As como en el ao 1952 se realiz la primer hepatectoma reglada por Lortat-Jacob,

basada en la segmentacin heptica de Couinaud, a partir de 1980 un rgano slido
como el hgado se hace trasparente con el empleo de la ecografa intraoperatoria,
permitiendo con su gua realizar el abordaje transparenquimatoso de reseccin
heptica. La ecografa intraoperatoria es a la ciruga heptica lo que la colangiografa
intraoperatoria a la ciruga de las vas biliares.
En la dcada del 90 se aplicaron estos conceptos para los distintos tipos de
resecciones y al trasplante heptico.
Hepatectomas menores: reseccin de hasta 2 segmentos.
Hepatectomas mayores: reseccin de ms de 2 segmentos.
Hepatectomas extendidas: reseccin de ms de 4 segmentos.
Resecciones mltiples: resecciones simultneas de lesiones o segmentos no
contiguos.

1490

Tratamiento quirrgico (hepatectomas)

Couinaud
1) Hepatectoma derecha
2) Hepatectoma izquierda

Segmentos

Goldsmith y Woodburne

V-VI-VII-VIII
I-II-III-IV

2) Lobectoma izquierda

3) Lobectoma derecha o
hepatectoma
dextromediana

IV-V-VI-VII-VIII

4) Lobectoma izquierda

II-III

5) Hepatectoma
levomediana

1) Lobectoma derecha

3) Lobectoma derecha
extendida o
trisegmentectoma de Starzl
4) Lobectoma lateral
izquierda

II-III-IV-V-VIII

5) Lobectoma izquierda
extendida o
trisegmentectoma izquierda
de Starzl

Terminologa quirrgica internacional adoptada

1) Hemihepatectoma derecha (hemihgado): plano primer orden (2 secciones).
2) Hemihepatectoma izquierda (hemihgado): plano primer orden (2 secciones).
3) Seccionectoma: plano de segundo orden.
4) Segmentectoma, se mantiene para los segmentos de Couinaud. Plano de tercer
orden.
5) Triseccionectoma derecha (reseccin de 3 secciones).
6) Seccionectoma lateral izquierda (reseccin de 2 segmentos II y III).
7) Triseccionectoma izquierda (reseccin de 3 secciones).
A-Hemihepatectoma derecha
B-Hemihepatectoma izquierda
C-Triseccionectoma derecha
D-Seccionectoma lateral izquierda

1491

Prof. Dr. J. L. LORTAT-JACOB

Prof. Dr. J. M. MAINETTI

Tcnicas de reseccin
Tpica: reseccin siguiendo las cisuras y la anatoma segmentaria.
Atpica: cuando no la respeta.
Las hepatectomas tpicas pueden realizarse de acuerdo a tres tcnicas:
1. Hepatectoma con divisin vascular previa (Lortat-Jacob), desarrollada en Argentina
por el doctor Jos Mara Mainetti
Todas las ligaduras se realizan por fuera del hgado. El pedculo portal y la vena
supraheptica son ligadas previa a la transeccin heptica. La ventaja es que el cirujano
puede seguir la lnea de desvascularizacin con la consiguiente menor prdida
sangunea. La desventaja es que durante la ligadura extraheptica del pedculo portal se
pueden lesionar el pedculo contra lateral en forma accidental y lo mismo para las venas
supra hepticas, con la consiguiente hemorragia y embolia gaseosa.

1492

Tres tcnicas bsicas (1) Abajo: clampeo pedculo porta derecho y cambio de color hgado
derecho.

2. Hepatectoma con transeccin heptica inicial (Lin-Ton That Tung): todas las
ligaduras se realizan por dentro del hgado. La seccin transparenquimatosa es
realizada a nivel del plano de la vena supraheptica, previo clampeo total del pedculos
portal. La prdida sangunea es mayor pero el riesgo de lesin vascular es menor.
Empleada en urgencias, en algunos casos de traumatismo heptico grave.
3. Combinacin de dos tcnicas (Bismuth la sugiere como tcnica estndar de
reseccin): se libera el borde de la vena cava inferior pero no se diseca sistemticamente
las venas suprahepticas. La oclusin temporaria del pedculo portal es efectuada con un
clamp vascular y se observa el cambio de color en la superficie heptica que marca la
lnea de transeccin heptica. Se realiza la transeccin heptica a 1-11/2 cm por dentro
de la lnea para no herir la vena supraheptica correspondiente. El pedculo portal y
supraheptico son abordados desde el interior del hgado y finalmente ligados y
seccionados. Ventajas: menos peligrosa que la de Lortat-Jacob, pues todas las ligaduras
se realizan por dentro del parnquima heptico con menor riesgo de ruptura de vena

1493

cava y menor prdida de sangre y mejor que la de Lin y Ton That Tung porque ocluye
solamente el pedculo portal del hgado a resecar y no produce isquemia en el lbulo que
queda, como ocurre en la de los asiticos.
Abordaje antergrado para ablacin de tumores voluminosos del hgado derecho que
no pueden movilizarse pues no se puede o es muy difcil deslizar la mano entre el hgado
derecho y el diafragma. Ms frecuente, carcinoma hepatocelular que es blando friable y
muy vascularizado.
Disminuye el riesgo de ruptura tumoral, hemorragia, embolizacin tumoral por
movilizacin excesiva y mejor control de venas supraheptica y cava.
Es fundamental el empleo de la ECO intraoperatoria durante la operacin a fin de
guiar la seccin transparenquimatosa. Se puede facilitar con la maniobra de Belghiti
(hanging maneuver), que pasa una cinta entre la cara anterior de la vena cava y el
parnquima heptico, pasando entre la vena supraheptica media y derecha.
Triseccionectoma derecha con incisin del parnquima a lo largo del ligamento
falciforme. Seccin de los pedculos de izquierda a derecha.
El hgado restante se debe fijar por el ligamento falciforme al diafragma, para evitar
rotacin del hgado que produzca un sndrome de Budd-Chiari agudo. Los resultados
intra y post operatorios son superiores a la tcnica convencional.
Junto a la anatoma quirrgica, hay otros elementos que han mejorado la tcnica de
reseccin:
- Ecografa intraoperatoria: transparenta el interior del hgado, detecta lesiones
desconocidas por mtodos de imagen e investiga estado libre de enfermedad
en lbulo heptico remanente a la reseccin. Adems facilita el margen de
seguridad de 1-1,5 cm. Provee informacin loco regional de la extensin
tumoral y la relacin con las estructuras vasculares; detecta trombos
tumorales en venas hepticas o vena cava que hacen cambiar la tctica y
tcnica operatoria. Adems da la posibilidad de identificar e inyectar y teir
los vasos que alimentan el tumor. La reseccin heptica guiada paso a paso
durante la transeccin parenquimatosa por ECO intraoperatoria, evita el
temor de una reseccin incompleta, que debe ser radical pero conservadora
(Makuuchi),

minimizando

el

porcentaje

de

hepatectomas

mayores

1494

manteniendo la radicalidad del tratamiento. Facilita las segmentectomas y

subsegmentectomas con el cambio de color por la ligadura previa de los vasos
portales
- Disector ultrasnico: facilita diseccin pedicular intraheptica y disminuye la
perdida sangunea.
- Laser de argn y la trombina: sellan la superficie de seccin heptica y evitan
prdidas sanguneas postoperatorias y fistulas. Debe ser un adyuvante que no
tiene que reemplazar la cuidadosa hemostasia y biliostasia de pequeos
conductos.
Transeccin parenquimatosa
Puede ser efectuada bajo mltiples tcnicas: fractura digital, Kelly-clasia, o el ms
refinado disector ultrasnico. Lo importante es respetar meticulosamente la
individualizacin de las estructuras vasculares y biliares con electrobistur, ligaduras o
suturas.
Durante una hepatectoma, deben evitarse las prdidas sanguneas y el empleo de
transfusiones, ya que es un factor demostrado que favorece la recidiva; conservar como
mnimo 30% de hgado, para evitar la insuficiencia heptica postoperatoria; respetar
margen de seguridad en tumores malignos y no dejar mal irrigados o excluidos sectores
que producen isquemia, necrosis y/o fstulas biliares.
Debido a que el parnquima heptico es ms tolerante a la isquemia continua
prolongada en normotermia, que a las consecuencias de la prdida masiva de sangre y
transfusiones; se hace imperativo reducir la hemorragia intraoperatoria y transfusiones.
Con ese fin, para seccionar el hgado la presin venosa central debe estar por debajo de
4 cm de agua. Adems, se han ideado distintos mtodos[4].
Oclusin portal (maniobra de H. Pringle)
Consiste en clampear el pedculo portal en forma total o intermitente (30-40 y 5 de
descanso). Este ltimo es mejor tolerado en hgado enfermo (Belghiti).
Exclusin vascular total (EVT)[4]

1495

Para lesiones muy grandes o relacionadas con vasos hepticos o fundamentalmente

vena cava. Consiste en el clampeo del pedculo portal y de la vena cava inferior supra e
infra heptica.
a) La exclusin debe ser completa para ser eficaz;
b) la hipovolemia por la falta de retomo venoso por la oclusin de la VCI es mal
tolerada por el paciente y necesita control hemodinmico e infusin de gran volumen de
fluidos;
c) este aporte de fluidos puede traer complicaciones pulmonares, producidas tambin
por la lesin del nervio frnico al clampear la vena cava por encima del hgado, lo que
produce una parlisis del diafragma derecho;
d) evitar la embolia gaseosa colocando al paciente en Trendelenburg.
La EVT debe reservarse para lesiones que envuelven la unin cavo-supraheptica.
Oclusin portal y de venas suprahepticas por fuera del hgado
Permite, como la primera, reducir el flujo vascular al hgado y la seguridad como la
EVT, pero con mnimas consecuencias hemodinmicas al no interrumpir el flujo cava.
Esta tcnica es til en pacientes con alteracin de la funcin renal, cirrticos o con
quimioterapia intraarterial previa que aumenta el sangrado.
Abordaje intraheptico posterior (Launois)
Diseccin del pedculo glissoniano selectivo del hgado derecho, desde las ramas
principales hacia las secundarias intrahepticas, que permite su clampeo y produce
isquemia selectiva y cambio de color del segmento a resecar (5, 8, 6 y 7).
De esta forma se conserva parnquima sano en resecciones mltiples.
Hepatectoma atpica
Son resecciones no anatmicas, el plano de seccin no pasa por una cisura y extirpan
la lesin, junto al parnquima heptico adyacente. Para esta tcnica es indispensable el
empleo de la ECO intraoperatoria.
Las tumorectomas, resecan el tumor sin parnquima heptico. En general se emplean
en quiste hidatdico, adenomas, HNF y hemangiomas. Cuando son muy vascularizados,

1496

especialmente el ltimo, se reducen y pierden tensin con el clampeo temporario de la

arteria heptica.
Las resecciones atpicas, tambin se emplean en el tratamiento de MTS hepticas en
el caso de rehepatectomia, exresis mltiples y hepatectoma en dos tiempos.
Hepatectoma videolaparoscpica
Se puede realizar en pacientes seleccionados, tanto en tumores benignos como
malignos, de preferencia en lesiones ubicadas en segmentos anteriores y lbulo
izquierdo.
En los tumores malignos, es imperativo carcinolgico obtener un margen de
seguridad, para lo que es necesario el empleo de la ECO laparoscpica intraoperatoria.
Tambin puede realizarse con mano asistida (hand assisted).
En los tumores benignos el resultado es excelente.

Complicaciones de la hepatectoma
Hemorragia:
a) por defectos en la hemostasia (generalmente en postoperatorio inmediato);
b) por coagulopata (aparece ms tarde, en casos que hubo transfusiones de sangre
masiva o hipotermia).
Hematoma evolutivo:
a) periheptico;
b) subcapsular;
c) centroheptico;
d) absceso secundario.
Necrosis del parnquima:
Limitada (generalmente por error de ligadura vascular o puntos grandes de
transfixin, que desvitalizan y producen atrofia segmentaria o abscesos).

1497

Difusa (por clampeo prolongado pedicular, lleva a la insuficiencia heptica grave; o

por reseccin de tejido sano, que deja parnquima remanente insuficiente o hgados con
quimioterapia previa).
Complicaciones biliares:
a) fstula biliar;
b) coleperitoneo;
c) biloma;
d) estenosis biliar;
e) hemobilia.
La morbilidad en centros especializados oscila entre un 15 a 40% y la mortalidad
inferior a 3%.

Incisiones

1498

Hepatectoma derecha

Triseccionectoma derecha (queda S II y III); CIO control; conductos II y III intactos

1499

Hepatectoma izquierda
TRISECCIONECTOMIA IZQUIERDA

Triseccionectoma izquierda (queda S VI y VII)

Seccionectoma lateral izquierda (SII y III)

1500

Segmentectoma III (ligadura previa pedculo y cambio de color)

1501

(S IV b)

RAMOS PORTALES

S. IV b

RAMOS
SUPRAHEPATICOS

Segmentectoma IV b (lbulo cuadrado) lser argn

Segmentectoma I

Otras segmentectomas

1502

Bibliografa de consulta
1. Bismuth, H. Surgical anatomy and anatomical surgery of the liver. World J. Surg. 1982; 6: 3-9.
2. Couinaud, C. Le foie. Etudes anatomiques et chirurgicales. Paris: Masson, 1957.
3. Castaing, D.; Kustlinger, F.; Habib, N. and Bismuth. H. lntraoperative ultrasound of the liver:
methodology and anatomical results. Am. J. Surg. 1985; 149: 676-682. 210: 13-19.
4. Castaing, D.; Adam, R. and Azoulay, D. Chirurgie du foie et de lhypertension portale. Ed Masson, Paris,
2006.
5. Belghiti, J. Portal triad clamping or hepatic vascular exclusion for mayor liver resection Ann. Sug.
224: 155-161; 1996.
6. Belghiti, J.; Guevara, O.; Noun, R. y col. Liver Hanging Maneuver: A safe approach to right
hepatectomy without liver mobilization. J. Am Coll Surg 2001; 193: 109-11.
7. Chi Leung, L.; Sheung Tat, F. et al. Anterior approach versus conventional approach. Right hepatic
resection for large hepatocellular carcinoma-A prospective randomized controlled study. Ann Surg
2006; 244: 194-203.
8. Defelitto, J. R. Hepatectomas Rev. Arg. Cir. Nmero Extraordinario, 1983.

1503

ANATOMA QUIRRGICA DEL SECTOR DORSAL

DEL HGADO Y SUS DIVERSAS VAS DE ABORDAJE
Dr. O. Andriani

Definicin
El Sector Dorsal corresponde a la parte posterior del hgado, comprendiendo al lbulo
caudado (segmento I de Couinaud) en estrecha relacin con la Vena Cava Inferior (VCI)
retro-heptica (figura 1).

Figura 1: El rea demarcada delimita el sector dorsal, desde las visiones posterior y caudal

Topografa
Se encuentra en la profundidad del hgado, entre el hilio y la VCI, y en su parte ceflica
alcanza a la confluencia de las venas hepticas principales (figura 2).

1504

Figura 2: El dibujo esquematiza la topografa profunda y compleja del sector dorsal

Subsegmentacin
El lbulo caudado puede dividirse en tres porciones: la ms mvil, hacia la izquierda,
corresponde al denominado lbulo de Spiegel.
En los aos 90 Claude Couinaud revis la segmentacin propuesta por l mismo,
publicada en 1957. Agreg un segmento: el IX. El controvertido segmento IX
corresponde entonces a la parte ms fija del lbulo caudado, cuyos lmites hacia la
derecha con los segmentos vecinos el VI en su porcin caudal y el VII en su porcin
ceflica no son evidentes a simple vista. Varios aos ms tarde, el mismo Couinaud
relativiz y descart el segmento IX, designando a esta porcin el nombre de proceso
caudado.
Finalmente, la porcin media se denomina porcin para-cava, ubicada entre la
bifurcacin portal y la VCI (figura 3).

1505

Figura 3: Subsegmentacin del lbulo caudado

Lecho vascular
Tanto la irrigacin arterial como portal provienen de ambas ramas izquierda y
derecha de la arteria heptica y la vena porta.
Nota tcnica
Este ltimo detalle cobra importancia al momento de planificar una ligadura de la
rama derecha de la vena porta durante una ciruga de remodelacin heptica, con la
intencin de generar una atrofia del hemi-hgado derecho y una hipertrofia
compensadora en el izquierdo. Si las pequeas ramas desde la rama derecha que
usualmente nutren al proceso caudado no son ligadas y divididas, la atrofia esperada
puede estar impedida por la formacin de colaterales de neovascularizacin que
reperfunden al segmento VI (figura 4).

1506

Figura 4: Durante una ciruga de remodelacin heptica, al efectuar la ligadura de la rama

derecha de la vena porta se deben ligar pequeas ramas al proceso caudado, ya que si no son
ligadas y divididas, la atrofia esperada puede estar impedida por la formacin de colaterales que
irrigan al segmento VI

Drenaje biliar
En lo concerniente al drenaje biliar, el segmento I lo hace a travs de pequeos
conductos colectores que desembocan tanto a la derecha como a la izquierda, muy cerca
de la confluencia biliar.
Nota tcnica
Teniendo en cuenta los patrones de diseminacin peri-biliar del colangiocarcinoma
hilar, es obligatorio extender la reseccin heptica al lbulo caudado a los fines de lograr
una ciruga radical.

1507

Por otro lado, los pequeos canalculos biliares que drenan el lbulo caudado pueden
ser la fuente de fugas en las hepatectomas si la seccin a nivel de la placa hiliar se hace
muy cerca de la confluencia (figura 5). Esta situacin es muy frecuente en las
hepatectomas derechas en donantes vivos, ya que se extreman los esfuerzos para
obtener, de ser posible, un conducto heptico derecho nico para facilitar su
reconstruccin en el receptor.

Figura 5: El drenaje biliar del caudado se establece a travs de pequeos colectores hacia la
confluencia. Este hecho cobra importancia oncolgica en la reseccin de colangiocarcinomas
hiliares, ya que determina la obligatoria reseccin de los segmentos I y IV. Por otro lado, en
resecciones que requieran ir muy prximo a la confluencia, los canalculos del caudado que pueden
pasar desapercibidos son fuente de fstulas biliares postoperatorias

Drenaje venoso
Otra evidencia de que el lbulo caudado es completamente independiente del resto
del hgado, es que su drenaje venoso se hace a travs de venas de diferentes calibres que
llegan a la cara anterior de la VCI retro-heptica, denominadas venas Spiegelianas
(figuras 6 y 7).

1508

Nota tcnica
Un espacio sobre la cara anterior de la VCI retro-heptica de aproximadamente 1 cm
de ancho no recibe ninguna vena spiegeliana, conformando una especie de canal
avascular (figura 6) que permite atravesarlo con un instrumento romo en sentido
caudal a ceflico y pasar un lazo entre el hgado y la VCI. Este lazo es til para la
maniobra

del

colgado

hanging

maneuver

facilitando

la

transeccin

parenquimatosa durante una hepatectoma con abordaje anterior, consistente en

completar la transeccin heptica antes de movilizar el hgado (figura 6). De esta
manera, se llega a la cara anterior de la VCI y se moviliza el hemi-hgado derecho luego
de la divisin de los pedculos aferentes y eferentes, desde la lnea media hacia el lateral.

Figura 6: Drenaje venoso del lbulo caudado, que se hace de manera independiente a travs de
pequeas venas que llegan a la cara anterior de la VCI retroheptica. Existe un canal por donde se
puede pasar un lazo sin necesidad de movilizar el hgado para la maniobra del colgado. Este lazo
facilita la transeccin parenquimatosa con el abordaje anterior

El drenaje venoso del sector dorsal tambin cobra relevancia en el sndrome de BuddChiari (obstruccin de las venas hepticas principales causando hipertensin portal
post-sinusoidal), ya que el nico drenaje venoso puede hacerse a travs de las venas

1509

spieglianas, que se dilatan. El lbulo caudado entonces presenta una hipertrofia ante la
insuficiencia del resto de los segmentos hepticos para compensar la necrosis/fibrosis
del resto del parnquima heptico (figura 7).

Figura 7: La hipertrofia del lbulo caudado en el sndrome de Budd-Chiari se produce debido a que
las venas spiegelianas son la nica va de drenaje venoso. En el esquema, una visin sagital
esquematiza la llegada en forma independiente de las venas del lbulo caudado

Reseccin aislada del lbulo caudado

As como en otros segmentos hepticos, es posible resecarlo en forma aislada. Para
ello, se pueden definir cuatro pasos fundamentales (figura 8):
1. Control de los pedculos glissonianos.
2. Movilizacin. Seccin de los ligamentos hepato-cava (a la izquierda para el lbulo
de Spiegel, y a la derecha, una vez que el hemi-hgado derecho haya sido movilizado). La
llave para la movilizacin del domo del lbulo de Spiegel y para separar el segmento II a
nivel de la fisura del canal venoso, es la divisin del ligamento venoso de Arancio. Esta
maniobra facilita el acceso a la confluencia del tronco venoso de las venas hepticas
media e izquierda en la VCI.

1510

3. Control de las venas spiegelianas.

4. Transeccin parenquimatosa. El lbulo caudado tiene dos reas de contacto con
otros segmentos vecinos: a la derecha, a nivel del proceso caudado, donde su separacin
se debe hacer por detrs del hilio heptico a nivel de sus ramas derechas y hacia la
izquierda, en un ngulo diedro donde se inserta el epipln menor, por donde discurre el
ligamento venoso de Arancio. A este nivel, para la separacin entre los segmentos I y II,
se debe seguir un plano frontal, que luego se contina con la separacin del segmento I
del segmento IV, inmediatamente por detrs del hilio heptico.

Figura 8: Pasos para la reseccin aislada del lbulo caudado. En la parte inferior, se observan los
lechos de reseccin desde la derecha, desde la izquierda y la pieza quirrgica

Vas de abordaje al lbulo caudado (figura 9)

1. Va abierta. Debido a su localizacin profunda, se necesita realizar una laparotoma
amplia. Para abordar al lbulo de Spiegel, se requiere movilizar al lbulo izquierdo. En el
caso del abordaje al proceso caudado, se debe movilizar completamente al hemi-hgado

1511

derecho. Una recomendacin es abordar en primera instancia a la porcin menos

afectada, desde la derecha o desde la izquierda, y dejar finalmente a la que presenta ms
compromiso para facilitar la mayor parte de la movilizacin (figura 9 A).

Figura 9: Vas de abordaje al sector dorsal del hgado y para la reseccin del lbulo caudado. A:
Abordaje abierto. Luego de la apertura del epipln menor, se moviliza el lbulo izquierdo del
hgado para acceder al lbulo caudado

2. Va laparoscpica. Si bien los segmentos fcilmente abordables por laparoscopa se

consideran aquellos caudales y anteriores, del II al VI, debido a la localizacin profunda
del segmento I y del ngulo de visin que brinda la ptica de 30, el abordaje
laparoscpico es muy favorable en casos seleccionados de reseccin aislada del lbulo
de Spiegel (figura 9 B).

1512

Figura 9: B. Abordaje laparoscpico. El acceso y la visin frontal de la VCI retroheptica es mejor

que la obtenida a cielo abierto. Es el abordaje ideal para la reseccin del lbulo de Spiegel

3. Reseccin ex-vivo. La hepatectoma total con la perfusin con soluciones de

preservacin (utilzadas en el trasplante heptico) permite abordar al sector dorsal de
una manera cmoda (al abordar al hgado desde su cara posterior) y exange (ya que el
hgado se encuentra perfundido con la solucin de preservacin) durante la fase
denominada ciruga de banco o bench procedure (figura 9 C). Es decir, que el tumor es
removido fuera del cuerpo y el hgado remanente es luego auto-trasplantado.

Figura 9: C. Reseccin ex-vivo. Una vez completada la hepatectoma total, la VCI es reemplazada
transitoriamente por un tubo de PTFE y se asocia una anastomomosis porto-cava. En la fase
denominada ciruga de banco el tumor es resecado sobre el hgado perfundido y refrigerado por
una solucin de preservacin. Una vez que se realizan las reconstrucciones vasculares, el
remanente heptico es reimplantado

1513

Resumen y conclusiones
Se ha hecho un repaso de la topografa y las particularidades del Sector Dorsal del
hgado, remarcando que se trata de una regin compleja y que amerita un anlisis
especial.
Su abordaje quirrgico, especialmente cuando se debe realizar su reseccin aislada,
requiere de un profundo conocimiento de la anatoma regional.
Algunos datos tcnicos son fundamentales para obtener los resultados esperados.

1514

Lecturas recomendadas
Abdalla E; Vauthey J-N; Couinaud Cl. The caudate lobe of the liver. Implications of embryology and
anatomy for surgery. Surg. Clin. N Am 2002; 11: 835-48.
Zuo HQ, Yan LN, Zeng Y, Yang JY, Luo HZ, Liu JW, Zhou LX, Jin Q. Caudate lobectomy by the third porta
hepatis anatomical method: a study of 16 cases. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2006; 5: 387-90.
Lai EC, Fan ST, Lo CM, Chu KM, Liu CL. Anterior approach for difficult major right hepatectomy. World J
Surg 1996; 20: 3147.
Liu CL, Fan ST, Lo CM, Poon RT, Wong J Anterior Approach for Major Right Hepatic Resection for Large
Hepatocellular Carcinoma Ann Surg 2000; 232: 25-31.
Belghiti J, Guevara OA, Noun R, Saldinger PF, Kianmanesh R. Liver hanging maneuver: a safe approach
to right hepatectomy without liver mobilization. J Am Coll Surg 2001;193: 10911.

1515

TUMORES DEL HGADO

Dr. J. Defelitto

Introduccin
El diagnstico de Masa Ocupante Heptica (MOH) determina la localizacin en el
hgado de diversas formaciones que pueden ser qusticas o slidas y benignas o
malignas.
La clnica determinar de acuerdo a los antecedentes, examen semiolgico y
caractersticas del hgado el diagnstico de orientacin.
Actualmente se emplean los mtodos de imgenes, que permiten no slo diferenciar
entre formaciones qusticas y slidas sino tambin su tamao, localizacin, relacin con
elementos vasculares intrahepticos y evaluar la capacidad funcional del hgado
restante en vistas al volumen y tctica de reseccin heptica.
Estos mtodos de imgenes encuentran MOH en pacientes sin sntomas y que se
realizaron el estudio por otra indicacin. Estos hallazgos son denominados
incidentalomas y el 70 % son tumores benignos, siendo el ms frecuente el hemangioma.

Objetivos
Basados en el diagnstico de orientacin clnico:
Elegir los mtodos complementarios de diagnstico de laboratorio e imgenes.

1516

Formaciones qusticas

- Quistes no parasitarios - Enfermedad poliqustica

- Enfermedad de Caroli
- Quiste hidatdico
- Cistoadenoma - Cistoadenocarcinoma

Formaciones slidas benignas

- Hiperplasia nodular focal

- Adenoma
- Hemangioma
- Granulomas

Formaciones slidas malignas

- Carcinoma hepatocelular
- Hepatoblastoma
- Colangiocarcinoma
- Angiosarcoma
- Hemangioendotelioma
- Cncer secundario (MTS)

Formaciones qusticas
Quiste no parasitario del hgado
Q. NO P.

Es una disembrioplastia que se formara a partir de conductos biliares aberrantes, sin

comunicacin con el rbol biliar, lo cual la diferencia de la dilatacin congnita de las
vas biliares intrahepticas o enfermedad de Caroli. Marcadores tumorales negativos.
ECO: anecoicos, redondeados u ovales. Refuerzo posterior, contorno neto, pared fina.
TAC: hiperdensos, redondeados u ovales. No toman contraste.

1517

Tratamiento quirrgico: destechamiento y electrofulguracin del epitelio. Biopsia

intraoperatoria en duda diagnstica o hallazgo de ndulos en la pared, para descartar
malignidad.
Enfermedad poliqustica del hgado

Quistes limpios mltiples (enfermedad poliqustica heptica autosmica dominante)

asociada en ocasiones a enfermedad poliqustica renal y aneurismas del tronco de la
arteria basilar. El tipo I de Morino: sintomticos por gran tamao (por compresin:
saciedad, nauseas, dolor) o complicaciones (hemorragia, infeccin), pero que tienen
abundante parnquima entre los quistes. En general no alteran la funcin heptica. Se
tratan con destechamiento laparoscpico de los ms grandes o complicados con buenos
resultados. El tipo II: los quistes son mltiples, sin solucin de continuidad entre los
mismos. Generan insuficiencia respiratoria por su volumen. El destechamiento cuando
son difusos no alivia y en general empeoran. Si son localizados se tratan con una
hepatectoma. Llevan en ocasiones al trasplante renal y heptico.

Enfermedad de Caroli (dilatacin qustica congnita de vas biliares intrahepticas)

Quiste de dilatacin de va biliar intraheptica que se diagnostican por ECO o
colangioresonancia. La puncin muestra un lquido mucinoso. Pueden malignizarse.
Cuando ocupan un segmento o seccin, el mejor tratamiento es la reseccin heptica.
Cuando son bilobares se deben tratar con una anastomosis hepticoyeyunal bilateral,
con completa eliminacin de litiasis que ocupe los quistes.

1518

ENFERMEDAD DE CAROLI
Dilatacin Congnita de Vas
Biliares Intrahepticas

Cistoadenoma
Predomina en mujeres entre los 35 y 60 aos. Alcanza gran tamao y es multilocular.
Debe extirparse completamente para evitar la recidiva. En la literatura hay casos
documentados de transformacin maligna.

Cistoadenocarcinoma
Irregularidades en la pared del quiste, mamelones o engrosamientos plantean la duda
y deben operarse con ecografa intraoperatoria, biopsia por congelacin y completa
reseccin con mrgenes oncolgicos.

Quiste hidatdico

QUISTE HIDATIDICO

1519

Formaciones slidas benignas

Hiperplasia Nodular Focal (HNF)
Ndulos hiperplsicos bien delimitados sin cpsula verdadera. Tienen una zona
central cicatrizal (flecha) y numerosos seudolbulos determinados por tejido fibroso
con abundantes infiltrados linfocitarios. Aparecen en hgados no cirrticos pero parecen
ndulos de regeneracin de la cirrosis. Son generalmente incidentalomas ya que no dan
sntomas y pueden crecer rpidamente en la pubertad y embarazo.
Angiogrficamente son hipervascularizados.

Adenoma heptico
Llamado hepatoma benigno, es ms grande y blando que la HNF. No tiene cicatriz
central y al corte presenta reas de necrosis y hemorragia. Es comn la peliosis
heptica (lesiones angiomatosas difusas de los capilares sinusoides que se comunican
con el sistema venoso supraheptico por intermedio de las venas centrolobulillares). En
ocasiones suelen observarse con un color verdoso caracterstico por colestasis
localizada. Se presenta como masa palpable con dolor y hemorragia en el 50% de los
1520

casos. Aparecen con frecuencia en mujeres que ingieren anticonceptivos orales y en

estos casos es ms frecuente la necrosis y ruptura del adenoma, con produccin de
hemoperitoneo que coincide con perodos de hipervascularizacin: embarazo, postparto
inmediato y perodo menstrual.

ADENOMA

Hemangioma
Es la variedad de hamartoma y MOH ms frecuente. Es de color rojo o azulado.
Predominan en el sexo femenino. No tiene manifestaciones clnicas y aparecen como
incidentalomas. Los cavernosos, generalmente nicos, adquieren gran tamao y en
ocasiones se calcifican. Eventualmente pueden dar dolor epigstrico por trombosis o
bien romperse en la cavidad peritoneal, provocando un hemoperitoneo grave.
Tratamiento quirrgico slo si dan dolor o compresin de vsceras (ms frecuente el
estmago).
Solo dos indicaciones que pueden indicar una reseccin o un trasplante:
1521

a) el sndrome de Budd-Chiari como complicacin de angiomas gigantes que

comprimen las venas suprahepticas;
b) el sndrome de Kasabach-Merrit que es una coagulacin intravascular diseminada
(por afibrinogenemia) en algunos angiomas difusos o gigantes.

HEMANGIOMA CAVERNOSO

Granulomas
Tuberculosis, linfomas, toxoplasmosis, etc. En general cuando se indica una
hepatectoma en los tumores benignos, se busca la enucleacin del tumor, ya que no
necesita un margen de seguridad. Actualmente, segn la localizacin pueden resecarse
por va videolaparoscpica.

Diagnstico diferencial
Debe hacerse, fundamentalmente, entre las hepatomegalias por tumores malignos,
benignos y parasitarios.
En los tumores benignos, el aumento del tamao del hgado puede ser difuso o
nodular, pero siempre es una hepatomegalia aislada ya que no se acompaa de signos
funcionales o generales.
En los parasitarios (hidatidosis), la procedencia del paciente (zona hidatdica), la
eosinofilia y, actualmente, el DD5 (test de doble inmunodifusin, banda 5) junto con
otros exmenes complementarios (eco-tomografa, tomografa axial computada,

1522

angiografa) permiten aclarar el diagnstico. El diagnstico diferencial con un absceso

heptico resulta difcil cuando el tumor maligno se acompaa de sndrome febril.

Tumores benignos del hgado

Marcadores
tumorales
ECO

Adenoma

Hiperplasia
nodular
focal (HNF)

Hemangioma

Cistoadenoma

Quistes no
parasit.(nicos,
mltiples, pat.)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Hper, hipo,
isoecognico

Homogneo
Mixto

Mixto

Hiper. ecog.
Redondeados,
homogneos y
bien limitados

Formacin
qustica con
vegetaciones
interiores

Anecoicos,
redondeados u
ovales. Refuerzo
posterior,
contorno neto
Pared fina

Igual

Hiperdensos,
redondeados u
ovales, no toman
contraste

+ 4 cm mixtos:
hipereco perif.
con refuerzo
posterior
TAC

Hipodenso

Densidad
homognea

Hipodenso. Con
contraste:
hiperdensa de
periferia a
centro y
persistencia
tarda del
contraste.
Grandes fibras
no toman
contraste

Hipo seal en
T1

90%
especificidad

Hiperseal
en T2

Baja
sensibilidad

Detecta de
pequeo
tamao Hipoint.
T1,
hiperintensaT
(patognomnico
) Con gadolneo:
llenado precoz,
lento y
centrpeto

Con
contraste:
hiper-denso

RMI

Hipointenso
en T1,
hiperintensa
en T2, sin
cpsula
perifrica

Puncin: lquido
mucinoso

Cicatriz
central: hipo
T1 hiper.
creciente T2
(Ojo:
parecido a
fibrolamelar),

1523

con gadolneo
realce T1
tarda y
prolongada
en zona
central
Tratamiento

Reseccin
(hemorragia y
transformacin
en carcinoma
hepatocelular)

Biopsia? Con
aguja
protegida
Reseccin en
duda
diagnstica

Control
evolutivo
Reseccin si
crece, dolor o
comprime
vsceras

Reseccin
si aumenta
volumen y
transformacin
en cistoadenocarcinoma

Control,
fenestracin (dolor
y compresin)
Alcohol, o
custicos diag. dif.
con quiste
hidatdico, ca.
primitivo
necrosado y
cistoadenoma

Formaciones slidas malignas

En estos casos se debe realizar un diagnstico sin biopsia heptica, que puede
transformar en incurable una lesin potencialmente resecable. La reseccin de la MOH
maligna es el nico tratamiento con intento de curacin.

Conclusin
En base a los elementos descriptos trataremos de unir en un algoritmo el diagnstico
de MOH.

1524

Manifestaciones

Hepatomegalia

FAL

clnicas

Antecedentes

ndice de Schmidt (<10)

Laboratorio

Alfa-feto protena
Marcadores Tumorales
LDH

MASA OCUPANTE HEPTICA

ECO TAC

QUSTICO

SLIDO

DD5 Urograma

RMI-AngioRM

Colangio RMI Angiografa

Quiste

Enfermedad Quiste Cisto-

Tumor Benigno

Tumor Maligno

hidatdico poliqustica simple adenoma

Adenoma

Primitivo

Metstasis

HNF
Hemangioma

Laparoscopia
Eco laparoscopia
Biopsia?

1525

Mtodos complementarios de diagnstico

1) Laboratorio
Fosfatasa alcalina (FAL): es un buen ndice de masa ocupante heptica, ya que se
eleva en pacientes asintomticos con hepatograma normal. En caso de duda usar la
isoenzima, alfa-1-globulina, que es especfica de hgado. Tambin se puede reemplazar
por la 5-nucleotidasa fosfatasa, o la -glutamil transferasa. La FAL es rpida y de menor
costo. En ausencia de signos clnicos y radiolgicos de hipertensin biliar, descartando
factores extrahepticos (sea), el aumento de esta enzima, con bilirrubinemia normal y
leve retencin de bromosulfalena, obliga a pensar en la presencia de masa ocupante
heptica.
En los casos de causa heptica investigar con ECO (colestasis heptica y lesin
ocupante) y anticuerpos antimitocondriales (cirrosis biliar primaria). En los casos de
origen seo medir niveles de vitamina D. Siempre tener en cuenta: brotes de crecimiento
en los adolescentes, el embarazo, las drogas, y los aumentos relacionados con la edad.
Se emplea tambin en el control postoperatorio de los operados de cncer de otros
rganos, ya que su elevacin al detectar MOH hace sospechar la aparicin de metstasis.
Asimismo en los operados de tumores hepticos su elevacin demuestra recidiva del
mismo.
Fosfatasa alcalina (FA): se encuentra en altas concentraciones en el hgado, los
huesos, los riones, el intestino, y la placenta. En los adultos, la FA circulante es
predominantemente de origen heptico y seo. Los niveles de FA en suero aumentan
durante el embarazo y en el tercer trimestre pueden ser dobles a cuatro veces mayor,
como resultado de un aumento fisiolgico en FA placentaria.
Por lo tanto, tambin puede elevarse aisladamente en:
-

Brotes de crecimiento en los adolescentes, el embarazo en las mujeres, las drogas,

y los aumentos relacionados con la edad. Se diferencian del aumento por causa
sea, por la medicin de -glutamil transferasa (elevada en causas hepticas).

Para los casos de causa heptica investigar con ecografa abdominal (colestasis
heptica y lesin ocupante) y anticuerpos antimitocondriales (cirrosis biliar
primaria).

1526

Para los casos de causa sea investigar: niveles de vitamina D, como en la

enfermedad de Paget o brotes de crecimiento en adolescentes.

Consumo de drogas que aumentan la FAL.

Puede haber aumento de FAL intestinal en patologas intestinales.

Aumento de FAL renal en enfermedades renales.

Pueden confundir, cuando aumenta la FAL, tanto del hgado como de los huesos, en
los casos de metstasis seas y hepticas simultneas.
Lctico deshidrogenasa (LDH): aumenta progresivamente en el cncer primitivo del
hgado. Ms valor para diferenciar una ascitis neoplsica (> 200 mUI) de una cirrgena
(< 60 mUI).
Alfa-feto protena: es una globulina srica que existe normalmente en el feto y que
desaparece despus del nacimiento. Probablemente su aparicin en hepatomas refleje
mutaciones genticas en las clulas cancerosas. Puede haber falsos negativos y puede
ser positiva tambin en tumores embriognicos del testculo y ovario, del mismo modo
que en cirrosis y hepatitis. Por lo tanto, se le da valor cuando en la inmunodifusin
alcanza niveles superiores a 300ng/ml. Adems, tiene valor en a) la forma cirrtica del
cncer primitivo; todo cirrtico debe ser seguido con dosajes seriados, ya que la
positividad de la alfa feto detecta la aparicin del cncer; b) al estudio previo a una
derivacin portal, ya que su positividad la contraindica; c) en el seguimiento de
pacientes a los que se resec un hepatoma, ya que la reaparicin de valores anormales
indica recidiva tumoral; d) en el seguimiento de poblaciones de alto riesgo.
Bromosulfalena (BSF): J. Caroli llamaba la atencin sobre las hepatomegalias sin
retencin de BSF, que comprendan la mayor parte de los hgados tumorales.
Alfa 1 globulina: aumenta aisladamente en los tumores hepticos
Marcadores tumorales, CEA (antgeno carcino-embrionario) y CA-19-9: seguimiento
post reseccin de tumores de colon y recto, pncreas y estmago. Su elevacin puede
indicar recidiva local; cuando lo hace junto a la FAL se sospecha MTS hepticas.

1527

ndice de Schmidt: se lo obtiene sumando los niveles de TGO +TGP y dividindolos por
los de glutamato deshidrogenasa (GDH). Normalmente el resultado es menor de 20. En
las MOH es menor de 10.
2) Radiologa convencional
No tiene gran valor diagnstico, pues slo informa hacia dnde empuja la MOH. La
radiologa simple destaca las calcificaciones, de frecuente aparicin en el quiste
hidatdico del hgado.
3) Istopos radiactivos
La centelleografa clsica sin marcadores especficos no tiene valor, ya que slo
muestra lagunas dentro del parnquima que pueden deberse a cualquier forma de MOH:
tumores benignos o malignos, quistes, granulomas especficos o hematomas.
4) Ecotomografa o ultrasonografa (ECO)
Permite ubicar rpidamente y sin trastorno para el paciente la ubicacin de la MOH y
dilucidar si es slida o qustica. Adems se emplea para guiar el abordaje percutneo del
hgado para biopsias, radiologa contrastada o drenajes. Con ecodoppler se estudia la
circulacin de los vasos y su invasin, obstruccin o trombosis.
5) Tomografa Axial Computada (TAC)
Iguales resultados que con ECO, su interpretacin topogrfica es ms sencilla. Mejora
su rendimiento con la TAC helicoidal o espiralada que son equivalentes a la TAC
dinmica.
6) Resonancia Magntica Nuclear (RMN)
Con sus tres cortes sagital, coronal y axial da una imagen tridimensional de la MOH y
sus relaciones vasculares, evitando el empleo de la angiografa. Otras formas que se
emplean son la angioresonancia y la colangioresonancia siempre que hay ictericia.
7) Angiografa
Slo en tumores muy grandes, sobre todo hemangioma cavernoso. Incluye la
arteriografa selectiva del tronco celaco y de la arteria mesentrica superior, portografa
de retorno, cavografa (frente y perfil) y suprahepaticografa. Puede reemplazarse con la
angioresonancia, si se cuenta con ella. Si se inyecta lipiodol y se realiza el estudio 1 a 2
semanas ms tarde, se ve la imagen positiva, ya que el hepatoma, capta el lipiodol en sus
1528

clulas. Esta propiedad permite cargar el lipiodol con citostticos para el tratamiento
oncolgico. La angiografa facilita la operacin, detecta invasin vascular y permite
diagnstico diferencial con procesos benignos en que las arterias estn adelgazadas y
sus ramas rechazadas. En los malignos aparecen vasos de neoformacin, manchas
vasculares por comunicacin arteriovenosa precoz y amputacin e infiltracin de vasos.
En el cncer secundario las imgenes pueden ser: a) hipervascularizadas: seminomas,
melanomas, cncer de mama, nesidioblastomas, carcinoides, hipernefroma; b)
hipovascularizadas: cncer del tubo digestivo, pncreas y vas biliares.
8) Laparoscopia
Se emplea para la estatificacin (diagnstico de MOH, invasin extraheptica, MTS
alejadas), biopsia dirigida. Con la eco-laparoscopa se determina lugar, relacin con
vasos y MOH no detectadas previamente por otros mtodos y evita laparotomas
innecesarias.
9) Biopsia
No en tumores por posibilidad de hemorragia, diseminacin, implante, que
disminuyen las posibilidades de curabilidad. Fortner deca que era innecesaria,
insegura y poco confiable. Slo la realizamos si modifica la tctica teraputica o en
casos de diagnstico difcil cuando no se intentar un tratamiento quirrgico con intento
de curacin. La biopsia no se debe hacer entrando por cavidad libre sino a travs del
hgado.
Ninguno de estos mtodos de orientacin permite resolver la cuestin ms
importante de las MOH: la resecabilidad, que slo la determina la experiencia del
cirujano en la laparotoma exploradora.

1529

Bibliografa de consulta
1) Defelitto, J.; Cariello, A. Ciruga. Ed. Sur, La Plata, 1999.
2) Ferraina, P. y Oria, A. Ciruga de Michans. Ed. El Ateneo, Buenos Aires, 1997.
3) Foster J. H. Focal nodule hyperplasia, benign tumors, and cysts. In: Bengmark, S.; Blumgart, L.
(eds) Liver surgery, Churchill. Livingstone. Edinburgh, 1986.
4) Ishak, K. G.; Ragin, L. Benign tumors of the liver. Med. Clinics North Am. 59: 995-1013, 1975.
5) Schwartz, S.; Shires, T. y Spencer, F. Principios de Ciruga. 5 Edicin Ed. Interamericana-Mc GrawHill. Mxico.

1530

CARCINOMA PRIMARIO DEL HGADO:

HEPATOCARCINOMA (CHC)
Dr. O. Gil

Epidemiologa
El carcinoma hepatocelular representa el tumor heptico maligno primario ms
frecuente (70 a 90%). Corresponde al 6% de los tumores y es la tercera causa de muerte
por cncer. La mayora de los pacientes se encuentran infectados por virus C (VHC),
virus B (VHB), o padecen una hepatopata crnica. Las zonas de mayor frecuencia son
frica y el sudeste de Asia en consonancia con la elevada proporcin de virus B y C. Se
estima que hay entre 5 a 10 nuevos casos por ao en Occidente, ascendiendo de 26 a 37
nuevos casos en frica y Asia. En Occidente su frecuencia se va incrementando,
fundamentalmente en California donde se ha triplicado en los ltimos 20 aos. Es la
causa de muerte del 0.5% al 2% en regiones de baja incidencia, y asciende al 20% hasta
40% en frica y Asia. Es ms frecuente en el sexo masculino sobre hgado cirrtico en
una proporcin de 3:1. La incidencia es mayor luego de la sexta dcada, mientras que
aparece entre los 30 y 40 aos en frica y Asia. Su aparicin en edades tempranas se
asocia a peor pronstico. En el 90% de los casos existe una cirrosis heptica en el
momento del diagnstico. Posiblemente la lesin crnica de los hepatocitos, induce a la
hiperplasia lo que aumenta la susceptibilidad al dao cromosmico por factores
carcinogenticos,

activando

protoncogenes

y/o

inhibiendo

genes

supresores,

permitiendo el desarrollo de lneas celulares con potencial maligno.

Los factores de riesgo se clasifican en:
a) elevado: infeccin viral por virus B o C y hemocromatosis;

1531

b) intermedio: cirrosis de cualquier etiologa fundamentalmente alcohlica;

esteatohepatitis

no

alcohlica

(NASH);

ingestin

de

carcingenos

como:

dimetilaminoazobenceno, nitrosaminas, aflatoxina y alcaloides del senecio; mutaciones

del gen p53, que es un gen supresor de tumores;
c) bajo: enfermedades metablicas como tirosinemia, porfirias, dficit alfa1
antitripsina.
Clnica
Muchas veces el enfermo no refiere sntomas y el tumor se encuentra en forma
incidental (incidentalomas), generalmente al realizar un estudio ecogrfico.
El dolor abdominal es frecuente, localizado en epigastrio e hipocondrio derecho
generalmente poco intenso (dolorimiento) y el 85% de los enfermos se presentan con
sntomas inespecficos como descenso de peso, tumor palpable, anorexia y flatulencia.
No es infrecuente que se manifieste como descompensacin de la funcin heptica en
un paciente con cirrosis heptica compensada. Ascitis est presente en la mitad de los
casos; es de tipo sanguinolento con alto contenido proteico y la presencia de LDH y CEA
elevados. Otros sntomas pueden ser debidos al efecto masa del tumor como ictericia
obstructiva o hemoperitoneo por ruptura de ndulos localizados sobre la superficie del
hgado; en estos casos el pronstico es sombro. Disnea es tarda y es debido a
compresin diafragmtica o a enfermedad metastsica pulmonar. Fiebre y leucocitosis
estn presentes cuando el tumor es de gran tamao y presenta un centro necrtico,
recordando a un absceso pigeno. Puede observarse trombosis portal, lo cual
incrementa sbitamente la ascitis. Con menor frecuencia se observan signos
paraneoplsicos como: diarrea, hipercalcemia, hipoglucemia, alteraciones cutneas,
ginecomastia dolorosa, hipoglucemia, hipertiroidismo, seudoporfiria, hiperlipemia.
La enfermedad metastsica pulmonar, sea o del SNC es una forma poco frecuente de
reconocer la enfermedad; debemos sospecharla frente a la presencia de adenopatas
supraclaviculares, derrame pleural, disnea, hipertensin pulmonar, dolor costal o
lumbar y manifestaciones neurolgicas. En regiones endmicas se lo puede detectar con
ecografas en combinacin con el uso de alfafetoprotena. Esta ltima es un marcador
tumoral muy efectivo para su deteccin, encontrndose elevado en el 70% al 80% de los
casos. Valores normales de alfafetoproteina no deben exceder los 10 a 20 ng/ml. En
aquellos tumores con histologa colangiolar asociada al hepatocarcinoma, tambin

1532

puede elevarse el CA19.9. Entre el 2% y 15% de los casos el CHC asienta en un hgado
normal donde el dosaje de alfafetoproteina generalmente es normal.
Diagnstico
El diagnstico del hepatocarcinoma se ha visto facilitado ltimamente debido a los
avances de las tcnicas de imgenes como ecografa, doppler, TAC multicorte y la
Resonancia Magntica, la gammagrafa hepatobiliar. Actualmente, se recomienda seguir
a los pacientes con factores de riesgo para desarrollar CHC con ecografa cada 6 meses y
la determinacin de alfafetoproteina que puede presentar falsos positivos. La
alfafetoproteina puede estar aumentada en pacientes con hepatitis crnica, sobre todo
por VHC, y puede elevarse durante los episodios de hepatonecrosis con ascenso de
transaminasas. El objetivo de este seguimiento es detectar estos tumores en estadios
tempranos que permitan alternativas teraputicas con intencin curativa.

DIAGNSTICO CHC

LABORATORIO

ECOGRAFA

TAC-RMN
Imagen
hipoecoica

Hepatograma

DOPPLER

Alfafetoprotena

Hipervascularizacin arterial

Serologa viral

Trombo tumoral

Metabolismo Fe

Fstula A-V

Figura 1: Algoritmo diagnstico en hepatocarcinoma (CHC)

La ecografa es la tcnica no invasiva probablemente ms accesible y barata que

permite obtener imgenes del hgado de pacientes con patologa heptica. El
hepatocarcinoma se observa como una lesin generalmente hipoecognica, aunque
cuando alcanzan mayor volumen pude transformarse en iso o hiperecognica. Sin
embargo, la sensibilidad de la ecografa para diagnosticar CHC es de 80 a 90 % en

1533

lesiones > a 3 cm de dimetro cayendo al 60-80% en lesiones de 1 cm (figura 2). La

utilizacin de contraste aumenta su sensibilidad as como una nueva tcnica
denominada inversin del pulso, que son tiles en el seguimiento de los pacientes con
CHC tratados mediante quimioembolizacin o inyeccin percutnea de alcohol.
Cuando se sospecha por la ecografa un HCC, la siguiente exploracin debera ser un
TAC con contraste trifsico (fases arterial, portal y tarda) ya que al ser tumores muy
vascularizados presentan un reforzamiento de la seal en la fase arterial con un lavado
rpido en la faz portal que lo diferencia del hemangioma. La sensibilidad alcanza el 90%
(fig. 2). Tambin se ha recomendado la utilizacin de TAC con la administracin de
lipiodol

ultrafluido

(angioTAC),

fundamentalmente

para

detectar

lesiones

multicntricas, considerando la posibilidad de falsos positivos.

La RNM es una tcnica muy sensible, capaz de detectar tumores de menos de 2 cm,
diferenciar los ndulos de regeneracin, precisar el diagnstico de hemangioma y de
usar contraste que no son nefrotxicos (gadolinio).

Figura 2: Caractersticas de CHC por ecografa, TAC y RNM

Cuando dos de tres tcnicas de imagen con contraste sugieren CHC el diagnstico est
confirmado, mientras que en caso de ndulos de tamao intermedio (1-2 cm), con
solamente una tcnica de imagen compatible, sera necesario en estos casos la
realizacin de una puncin biopsia confirmatoria. El estadio tumoral nos va a permitir
decidir qu tipo de terapia se le puede ofrecer al paciente (figura 3). En la actualidad se
considera que los pacientes T1 y T2 pueden ser candidatos a tratamiento curativo.

1534

T1: Ndulo nico sin invasin vascular

T2: Ndulo de 2-5 cm con invasin vascular o 23 ndulos < de 5 cm sin IV
T3: Ndulos mltiples > de 5 cm. Compromiso de
rama portal mayor o VSH
T4: Invasin directa a rganos vecinos. Ruptura
directa a peritoneo

ESTADIOS
I: T1 N0 M0
II: T2 N0 M0
IIIa: T3 N0 M0

N0: Sin infiltracin de ganglios regionales

IIIb: T4 N0 M0

N1: Infiltracin de ganglios regionales

IIIc: cualquier T N1 M0
IV: cualquier T - N + M1

M0: Sin metstasis a distancia

M1: Metstasis a distancia

Figura 3: Estadificacin del American Joint Commitee on Cancer (AJCC)

Biopsia heptica
El diagnstico de certeza es fundamental para decidir la conducta teraputica, pero la
indicacin de la biopsia debera evitarse cuando se plantea la posibilidad de tratamiento
quirrgico; adems no debiera utilizarse como el primer recurso diagnstico ya que no
est exenta de riesgos, sobre todo en pacientes con una hepatopata asociada. Adems
de la hemorragia, existe la posibilidad de facilitar la propagacin del tumor a lo largo del
trayecto de la aguja de puncin. La biopsia puede estar indicada cuando el diagnstico
no ha sido efectuado por otros mtodos. No es infrecuente que la puncin con aguja fina
resulte insuficiente para el diagnstico, fundamentalmente en aquellos tumores bien
diferenciados. Quizs pueda ser til para indicar trasplante heptico en pacientes con
criterios expandidos (que exceden los criterios de Miln).
Anatoma patolgica
Es un tumor muy vascularizado con gran propensin a la invasin venosa, es blando y
friable con zonas de necrosis y hemorragia. Los ndulos pueden ser nicos, mltiples o
raramente adopta una forma difusa. Ocasionalmente, pueden ser pediculados. El 80%
presenta una cpsula bien definida, cuya presencia le otorga mejor pronstico. La
presencia de ndulos satlites es frecuente en hgados cirrticos y es un signo de mal

1535

pronstico, al igual que la invasin portal, supraheptica, biliar o de la vena cava. Las
clulas presentan histoarquitectura similar al hepatocito normal.
Las variantes histopatolgicas son: trabecular, pseudo glandular, pelioide, giganto
celular, sarcomatoide, clulas claras, fibrolamelar y esclerosante. La forma fibrolamelar
asienta sobre hgados generalmente no cirrticos de personas jvenes de ambos sexos, y
no eleva alfafetoproteina. Son lesiones nicas, circunscriptas, separadas en celdas por
septos fibrosos, que puede confundirlos en las imgenes con la hiperplasia nodular focal
(HNF). La reseccin y/o trasplante estn indicados presentando buen pronstico.
Son signos de mal pronstico la invasin vascular, el grado de diferenciacin celular,
la sobreexpresin de los genes NDRG1 y pRb y el imbalance allico (FIA).
Tratamiento
El tratamiento del CHC comprende diferentes variantes: 1) ciruga resectiva; 2)
trasplante heptico; 3) tratamiento percutneo (radiofrecuencia e inyeccin percutnea
de alcohol); 4) quimioembolizacin; 5) quimioterapia. Sin embargo slo la reseccin o el
trasplante son considerados tratamientos radicales con intensin curativa.
1. Ciruga resectiva: se aplica en casos seleccionados, aproximadamente un 30% de
estos tumores son resecables. Son candidatos a reseccin quirrgica aquellos pacientes
con una funcin heptica adecuada (clasificacin Chile-Pugh A) con bilirrubina normal
sin signos de hipertensin portal. La decisin teraputica se basa en el tamao y nmero
de lesiones, presencia de enfermedad extraheptica y fundamentalmente en la condicin
del hgado remanente. Este procedimiento es curativo en un 20% a 30% de los pacientes
con cirrosis y en un 55% a 65% en enfermos con hgado sano. La supervivencia a 5 aos
de los pacientes no curados luego de la reseccin es 50%, pero la tasa de recidivas es
alta 70 a 80% (figuras 4-5-6).

1536

Figura 4: Hepatocarcinoma + cirrosis: reseccin

Figura 5: Hepatectoma derecha por CHC con satelitosis sobre hgado sano

1537

Figura 6: Tricrmico de Mason y HE en hepatocarcinoma

La extirpacin quirrgica de los hepatocarcinomas variante fibrolamelar presentan

una supervivencia actuarial a los 5 aos del 85% al 90%. En muchos casos el pronstico
alejado depende ms del grado de la cirrosis que del tumor mismo. Es de suma utilidad
la utilizacin de ecografa intraoperatoria que brinda informacin sobre la extensin
tumoral, detecta lesiones < de 3 cm y es de utilidad para guiar agujas para toma de
biopsia dentro del parnquima heptico. Las contraindicaciones para la reseccin
quirrgica son: hiperbilirrubinemia, hipertensin portal, enfermedad extraheptica,
trombosis del tronco portal y multicentricidad.
2. Trasplante heptico: es una excelente opcin para pacientes con CHC que asientan
sobre hgado cirrtico. Tiene la capacidad no slo de resecar el tumor, sino tambin
tratar la enfermedad de base (cirrosis). Los inconvenientes del procedimiento son su
alto costo, la falta de donantes cadavricos y el tiempo de espera en lista que obliga a la
utilizacin de donantes vivos relacionados y la inmunosupresin utilizada para evitar el
rechazo, que puede tener efectos deletreos para un enfermo oncolgico. Los mayores
ndices de curacin se logran con pacientes que presentan un tumor < de 5 cm de
dimetro o hasta tres ndulos < de 3 cm (criterios de Miln); cuando se cumplen estos
criterios la supervivencia a 3 y 5 aos es comparable a los pacientes trasplantados sin
hepatocarcinoma. Adems, la tasa de recidiva a 5 aos cuando se cumplen los criterios
de seleccin no llega al 15 % (figura 7).

1538

Figura 7: Trasplante heptico: cirrosis alcohlica + CHC (a); cirrosis por hemocromatosis, CHC
quimiembolizado (b)

Algunos grupos adoptan criterios de seleccin extendidos donde se aceptan enfermos

con un ndulo a 7 cm o hasta 3 ndulos donde la suma del volumen tumoral no exceda
los 8 cm.
3. Radiofrecuencia: es una forma de producir necrosis tumoral mediante la aplicacin
local de calor mediante una aguja conectada a corriente elctrica alterna de alta
frecuencia. La aplicacin de radiofrecuencia puede efectuarse por va percutnea o
intraoperatoria (laparoscpicalaparotmica). Debe ser indicada en pacientes ChildPugh A o B con ndulos que no superen los 5 cm de dimetro. Puede requerir ms de
una sesin y la aguja tiene alto costo. Puede ser utilizada como tratamiento puente hasta
el trasplante heptico.
4. Alcoholizacin: procedimiento de bajo costo que consiste en la inyeccin de etanol
dentro del tumor, guiado por ecografa. Puede requerir varias sesiones para que el
tratamiento sea efectivo. Los mejores resultados se obtienen cuando el tamao tumoral
no supera los 5 cm, el nmero de ndulos no sea mayor a 3 y cuando presentan una
capsula fibrosa bien constituida.
5. Quimioembolizacin: se realiza por infusin intrarterial, combinando la isquemia
como consecuencia de la obstruccin de la arteria heptica o sus ramas, con la infusin
de un contraste liposoluble con afinidad por la clula tumoral (lipiodol), asociado a un
agente quimioterpico especfico, generalmente doxorubicina o cisplatino, seguida de la
embolizacin de la arteria por medio de fragmentos de gelatina. La exposicin a la droga
es mayor y los efectos txicos sistmicos son menores. Resulta esencial la permeabilidad
de la vena porta, para evitar la completa desvascularizacin del hgado. Es de utilidad
para paliar pacientes portadores de tumores multicntricos o como tratamiento puente

1539

antes de trasplante heptico mientras el paciente espera en lista. Antes de indicar esta
teraputica, se debe estadificar al paciente, para descartar enfermedad a distancia.
6. Quimioterapia: su utilidad es limitada, es necesario tener en cuenta diversos
factores como el grado de enfermedad heptica, el estado general del paciente, la
presencia de enfermedad extraheptica y la variante histolgica. Las drogas
generalmente utilizadas son doxorubicina, 5-fluoruracilo, interferon, adriblastina, y
cisplatino. La adyuvancia luego de ciruga resectiva es controversial, no habindose
demostrado alta efectividad. La utilizacin de quimioterapia regional a travs de un
catter colocado en la arteria gastroduodenal parece disminuir el ndice de recidiva.
ltimamente la utilizacin de un nuevo agente sorafenib mejora los resultados
cuando se aplica en enfermedad avanzada, prolongando la sobrevida.
Hepatocolangiocarcinoma (HCC)
Menos del 5% de los tumores primarios tienen la caracterstica de clulas hepticas y
diferenciacin de conductos biliares dentro del mismo tumor. La asociacin con cirrosis
es comn. El pronstico y el tratamiento son similares al CHC.
Hepatoblastoma
Representa el tumor heptico ms frecuente en los nios (40%). Es infrecuente
despus de los 3 aos, predominando en el sexo masculino, 2:1. Excepcionalmente han
sido reportados casos en pacientes adultos. Se presenta como una masa abdominal, y en
un 5% de los casos se asocia con alguna anomala congnita. Se pueden observan
calcificaciones en la radiologa simple, y cursan en un 90% de los casos con ttulos de
alfafetoproteina muy elevados. Macroscpicamente, son masas generalmente solitarias,
blandas, lobuladas de gran tamao, parcialmente encapsuladas. Las hemorragias y
necrosis en su interior son muy frecuentes. Microscpicamente, pueden ser clasificados
como epiteliales, epiteliales-mesenquimticos, y anaplsicos. Debe efectuarse el
diagnstico diferencial, con el tumor de Wilms, y con los sarcomas puros del hgado. El
tratamiento se basa en la reseccin. Esto se puede lograr actualmente en el 75% de los
casos con supervivencias a cinco aos superiores al 50%. La neoadyuvancia o
quimioterapia preoperatoria, ha permitido resecar lesiones previamente irresecables. El
sitio ms frecuente de metstasis son los ganglios regionales y el pulmn. El tipo
epitelial con preponderancia fetal va asociado al mejor pronstico, mientras que las
variantes anaplsicas, tienen el mayor ndice de recidiva.

1540

Estadio 0

Estadio A-C

PS 0
Child-Pugh A
Okuda I

Estadio D

PS 0-2
Child-Pugh A/B
Okuda I/II

A
Temprano

Child-Pugh C

PS >2
Okuda III

B
Intermedio

C
Avanzado

D
Terminal

nico
< 2 cm
PS 0
nico
2-5 cm

PS 0
3 nod.
3 cm

70 aos

+ enf. asoc.
70 aos

PS 0
Multinod.

PS 1/2
N1 / M1

sin inv.
portal

con inv.
portal

Reseccin
Trasplante

Quimioembolizacin

Quimioembolizacin

Alcoholizacin

Sostn
sorafenib

Radiofrecuencia
Figura 8: Algoritmo de estadificacin y tratamiento

1541

Bibliografa
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carcinoma. Surg. Oncol. Clin. N. Am. 2003, 12: 77-90.

1542

CNCER SECUNDARIO DEL HGADO:

METSTASIS HEPTICAS (MTS)
Diagnstico y tratamiento de metstasis hepticas
de cncer colorrectal
Dr. J. Defelitto

El cncer secundario del hgado (MTS) es mucho ms frecuente que el primitivo, ya

que en el hgado hacen metstasis la mayora de los tumores malignos del organismo. En
Occidente, la frecuencia de los cnceres secundarios es 20 veces mayor que la de los
primitivos.
La localizacin secundaria en el hgado puede ser subsecuente a: a) un cncer
digestivo que se propaga por la vena porta; b) del esfago, por va linftica; c) de
estmago o de rin, por invasin directa; d) de vescula biliar, por va venosa; e) de
cnceres alejados como los de pulmn, mama, testculo y otros, por va sangunea.
La aparicin del cncer secundario puede ser sincrnica con el tumor primitivo o
metacrnica (aquellas que se presentan luego de un intervalo libre superior a 4 meses).
Este hecho es de gran importancia pronstico y teraputico, ya que los resultados a
distancia son mejores en la forma metacrnica.
Adems puede ser nico o mltiple y algunos, como el carcinoide, presentan
sndromes funcionales (flushing: rubicundez rojo-ciantica de la cara, de aparicin y
desaparicin bruscas).

1543

Los pacientes portadores de metstasis hepticas de carcinoma colorectal por lo

general son asintomticos. Los sntomas como dolor abdominal y prdida de peso se
vinculan con metstasis avanzadas (de gran tamao) y mal pronstico.
Presentan signos de masa ocupante heptica clnica, de laboratorio e imgenes.
El diagnstico es fcil cuando se conoce la presencia del tumor primitivo.
Clsicamente, ms que los signos y sntomas, son los caracteres de la hepatomegalia los
que sugieren ese diagnstico: hgado grande, duro inmvil e irregular; la mano percibe,
en los casos tpicos, una serie de nudosidades duras entrecortando la elasticidad normal
del tejido heptico de vecindad. Es el clsico foie marron de los autores franceses. Se
trata de un hgado que aumenta rpidamente de volumen y que se puede acompaar de
ascitis hemorrgica sin que existan esplenomegalia u otros signos de hipertensin
portal; pero todos estos son signos de enfermedad avanzada.
Su mayor desafo es que solo el 10-15% son resecables y tienen una recurrencia del
70% entre 16 y 24 meses. Para mejorar esta baja resecabilidad se desarrollaron
numerosos tratamientos: neoadyuvancia, embolizacin portal, hepatectoma en dos
tiempos, radiofrecuencia y criociruga.
Su ventaja es la de permanecer mucho tiempo en el hgado antes de pasar al pulmn u
otros rganos.
Se ha llegado a obtener sobrevidas del 40% a 5 aos con la exresis. La reseccin
debe realizarse en un centro que ha demostrado suficiente evidencia documental que
indique una morbilidad y mortalidad aceptables.

Marcadores tumorales
El antgeno carcinoembrionario (CEA) es el ms utilizado, ya que sus niveles en
sangre se encuentran elevados en el 70 a 90% de los pacientes con metstasis hepticas.
Normal en no fumadores menos de 5 ng/ml y menos de 7-9 ng/ml en fumadores.
El antgeno carbohidrato (CA 19-9) es menos especfico y est aumentado slo en el
30 a 40% de los casos. Normal, menor a 37 U/ml. Aplicado principalmente en el
adenocarcinoma del pncreas.

1544

Ambos se utilizan en el control posterior a la reseccin de las metstasis hepticas,

deteccin de recidivas hepticas y/o extrahepticas y monitoreo y/o control de la
adyuvancia; ya que deben disminuir si la reseccin fue completa al mes de operado o si
la quimioterapia es eficaz.

Funcin heptica
Fundamental de evaluar ante la posibilidad de reseccin heptica; principalmente en
pacientes cirrticos, hepatitis crnica o que han recibido quimioterapia.

Imgenes en reseccin heptica

Su empleo puede variar de acuerdo a cada institucin.

DETECCIN DE MTS CON

IMGENES
Bases

Tamao de la lesin
Diferencia de contraste entre hgado y lesin
Definicin entre borde de hgado y lesin
Deteccin con TAC o RMI sin contraste (MTS
ms agua diferencia de color fondo de hgado)
Contraste iodado o gadolineo resaltan el
parnquima heptico
Lesiones 1 cm. Dificil detectar con cualquier
mtodo

MTS hepticas (nmero, tamao, localizacin, relacin con vasos): ECO, TAC, RMI.
MTS extra hepticas: TAC trax y abdomen, PET-CT.
Colon: colonoscopia.
ECO: bajo costo, no radiacin, es la primera indicacin. La desventaja es ser operadordependiente. Se emplea como seguimiento. Para caracterizar el flujo vascular dentro y
alrededor de la MTS, se emplea el doppler color.
TAC helicoidal con contraste: sensibilidad similar a la RMN aunque mayor
especificidad que sta; su uso preoperatorio es mejor que la RMN para la deteccin de

1545

enfermedad extraheptica (ms frecuentes las metstasis pulmonares). Complementa a

la TAC convencional con contraste. Aument la sensibilidad de deteccin a un 90%, pero
lesiones de menos de 1 cm pueden no determinarse as como peritoneo y depsitos
serosos en la superficie del hgado o intestino.
Confirma la presencia de metstasis hepticas, determina el nmero y tamao de las
lesiones y sus relaciones con estructuras vasculares, evala la resecabilidad de las
lesiones con margen de seguridad y analiza la cantidad de hgado remanente y sano
(volumen). Mayor sensibilidad con 3D multislice.
RMN: mayor precisin en la deteccin de afectacin vascular y lesin benigna (por ej.:
hemangioma o quiste). No es sensitiva para enfermedad extraheptica.
RMN con contraste (x. Fe): nico contraste capaz de marcar las clulas de Kupfer de
forma selectiva y aumenta el contraste entre el hgado y las metstasis. Imagen gris,
heterognea.

1546

El gadolneo, que es un contraste extracelular, produce un anillo de enhancement, de

la MTS.
El empleo de medios de contraste ha permitido hoy da detectar MTS de cm.
FDG-PET: la tomografa con emisin de positrones con fluorodeoxyglucosa es
inespecfica, ya que se basa en el alto consumo de glucosa por las clulas cancergenas y
concretamente en la fosforilacion de glucosa-6-fosfato. Complementa la informacin de
estadificacin de la TAC o RMI, demostrando enfermedad extraheptica en 1/3 de los
pacientes donde no se sospechaba (recidivas de enfermedad heptica o extraheptica).
David L. Joyce y col. del John Hopkins recomiendan su empleo de rutina, si est
disponible, ya que mejora la seleccin de pacientes y limita el nmero de exploraciones
quirrgicas innecesarias (en Arch. Surg. 2006; 141: 1220-1226). Cambi el plan de
tratamiento en aproximadamente 29% de los pacientes, aunque no es sensitivo para
lesiones de menos de 1 cm o tumores mucinosos.
El empleo combinado de estos estudios ha incrementado el porcentaje de
resecabilidad a ms del 80%.

1547

PET
Scan

Ningn mtodo de imgenes puede hoy detectar las micro metstasis o mts. ocultas

Ecografa intraoperatoria o video laparoscpica: sensitividad 90-96 %. Siempre debe

realizarse, porque detecta lesiones no advertidas en preoperatorio, en hgado
remanente e identifica las estructuras vasculares y su relacin con los tumores. Es gua
para agujas y catteres. Cambio de tctica operatoria.
Es imprescindible su empleo ya que es a la ciruga heptica lo que la colangiografa
intraoperatoria en la ciruga biliar.
Videolaparoscopia diagnstica (si est disponible)
Permite un relevamiento visual abdomino-pelviano, reconocer MTS peritoneales,
hepticas superficiales y adenomegalias no detectadas, conseguir muestras tisulares
(biopsias), obtencin de ascitis (citologa). Confirma la indicacin operatoria o la cambia,
evitando laparotomas innecesarias. Debe asociarse a ecografa translaparoscpica
intraoperatoria.
1548

Biopsia heptica
Necesidad de diagnstico histolgico para realizar neoadyuvancia sistmica o
regional. No realizarla en tumores resecables. Riesgo de complicaciones mecnicas
(dolor, hemorragia, hemobilia) y oncolgicas (diseminacin, implantes en trayecto). El
avance en el desarrollo de tcnicas de imagen permite un diagnstico sin necesidad de
biopsia previa al tratamiento quirrgico, que adems perjudica la evolucin en pacientes
resecables.
Colonofibroscopia
Para detectar una segunda localizacin en colon (5%) o recidiva tumoral en la
anastomosis, en casos de MTS hepticas metacrnicas.

Tratamiento
El concepto, siguiendo a Bismuth, es realizar una ciruga radical econmica.
Es fundamental el manejo anestsico y de la tcnica quirrgica. La mejor estrategia es
el manejo multidisciplinario en problemas de irresecabilidad. La resecabilidad basada en
tamao y nmero de la metstasis hoy es la habilidad de obtener una completa
reseccin R0 macroscpica y microscpica del hgado (margen de seguridad) y la
completa reseccin de cualquier enfermedad extraheptica. El factor ms importante es
preservar al menos 30% de la funcin heptica (la resecabilidad que define lo que se
elimina ahora debe ser determinado por lo que queda). El tratamiento quirrgico es el
nico con intento de curacin. La nica restriccin para la reseccin de metstasis
hepticas es la presencia de enfermedad extraheptica no resecable o que la remocin
total de las MTS hepticas dejen menos del 30% del parnquima heptico funcional
remanente.
An con compromiso ganglionar del pedculo portal y presencia de metstasis
pulmonares, la reseccin heptica puede estar indicada, ya que la supervivencia de los
pacientes con metastasectomias pulmonares y hepticas, ya sea simultneas o
secuenciales, es satisfactoria en casos seleccionados.

1549

MTS HEPATICA

MTS PULMON

La sobrevida es ms prolongada si el intervalo de enfermedad entre la primera y

segunda MTS es mayor a 1 ao, en pacientes con MTS nica en hgado y menores de 55
aos.
La reseccin con intento de curacin alcanza ndices de supervivencia a 5 aos de
30% a 40%. Es significativa (p< 0.001), contra reseccin incompleta o sin reseccin.
Sin tratamiento, la supervivencia media es de 8 a 12 meses y aunque la quimioterapia
puede prolongarla, el pronstico a largo plazo no supera una media de 21,5 meses.
Los factores pronsticos ms importantes respecto a la sobrevida son el estado
ganglionar del tumor primario, el intervalo libre de enfermedad entre la reseccin del
tumor primario y el diagnstico de la metstasis, el compromiso extra heptico, el
nmero y tamao de las metstasis, bilobares, el margen de seguridad y el nivel de CEA
preoperatorio. Las metstasis sincrnicas suelen tener un comportamiento biolgico
ms agresivo y un peor pronstico alejado que las metacrnicas.
El margen de seguridad ya no es ms de 1 cm, ya que se ha demostrado que los
mrgenes no tienen efecto sobre la supervivencia siempre y cuando el margen de 1 mm
sea microscpicamente negativo (Pawlik y col.)
Pero la supervivencia libre de enfermedad, es mayor cuando el margen negativo es de
1 cm. La reseccin simultnea colorectal y heptica es una opcin vlida si se dispone de
dos equipos quirrgicos competentes.
El tratamiento deber ser individualizado y puede requerir la combinacin de
diferentes tcnicas.

1550

Tumores hepticos. Tcnicas mini invasivas

- Injuria hipertrmica (ablacin local)
Radiofrecuencia
Microondas
Lser
- Muerte celular (ablacin local)
Por fro: crioablacin
Por toxicidad: alcohol
- Drogas citotxicas y agentes embolizantes (hgado total)
Quimioembolizacin
Destruccin de tejido maligno con mnimo dao del tejido heptico circundante.
Bajo costo y morbilidad. En pacientes ambulatorios. Sin mortalidad.
Se pueden tratar las recurrencias.
En pacientes en pobres condiciones quirrgicas.
La mayora se pueden realizar en forma percutnea o laparoscpica.
Necesita imgenes para localizar tumor, monitorear proceso de ablacin y
documentar la eficacia del tratamiento.
Radiofrecuencia
Injuria trmica corriente/alt. 0 RF (460-500 kHz).
Necrosis con ablacin pequea (> ms electrodos).
Limita perfusin heptica por enfriamiento (<Pringle).
Menos de 5 tumores.
Menos de 5 cm de dimetro (ideal, 3 cm).
No evidencia de tumor extraheptico.
No cerca de cpsula heptica.
No cerca de grandes vasos supra hepticos o portales.

1551

No cerca de diafragma o vescula.

Va preferida: percutnea, 12-35 m por cada tumor.
Imagen preferida: ECO (+ beneficio intraoperatorio).
Por VL: detecta lesiones adicionales y MTS peritoneales.
Por laparotoma: variedad agujas y transductor en zonas imposibles.
Por VL y proteccin rganos adyacentes.
Indicacin: HCC con cirrosis (MTS ms recurrencia: enfermedad oculta?), se puede
repetir.
Ablacin activa: esfera ecognica por fuera de la aguja con microburbujas por
calentamiento tejido.
Confirmacin ablacin adecuada: TAC c/contraste inmediata al tratamiento.
Contraindicaciones
Carga tumoral excesiva Cirrosis con Child C Infeccin activa Insuficiencia renal
Factores de coagulacin alterados (corregir).
Complicaciones
Fiebre; hemorragia intraheptica o peritoneal; hemobilia; hemotrax; injuria del
diafragma; derrame pleural; colecistitis; aumento de transaminasas.
Crioablacin
Muerte celular por congelamiento directo, desnaturalizacin de protenas celulares,
ruptura de la membrana celular, deshidratacin celular e hipoxia isqumica.
Necesita laparotoma con anestesia general.
ECO: bola de hielo con borde hiperecoico con sombra acstica posterior.
Ms complicaciones que RF.
Complicaciones especiales: inflamacin pulmonar, fractura heptica con hemorragia
grave.
Alcohol
Necrosis por deshidratacin celular e isquemia por trombosis vascular.

1552

Menos cara y ms experiencia.

Mnimo equipamiento (aguja y alcohol).
Va percutnea.
Tumores < 3 cm.
HCC con cpsula o cirrosis (No en MTS).
< Complicaciones que RF pero RF > % necrosis completa tumoral y en menos
sesiones.
Contraindicaciones igual RF ms trombosis porta e ictericia obstructiva (peritonitis
biliar).
Quimioembolizacin
Agente teraputico va catter en a. heptica (tumores irrigacin arterial).
Accin prologada del agente por embolizacin.
HCC acumula aceite iodado y prolonga exposicin del tumor a la droga (Lipiodol).
Drogas: doxorubina, cisplatino, mitomicina C combinados con lipiodol.
Contraindicaciones: insuficiencia heptica severa, encefalopata, insuficiencia renal,
tumor que ocupa ms del 50% del hgado, infeccin activa.

Control de ablacin
- Preoperatorio
Laboratorio:

alfa-feto,

CEA,

funcin

heptica,

renal

coagulacin

TAC o RMI: N, tamao, enfermedad extraheptica, relacin estructuras vecinas, MTS

pulmn y hueso.
- Postoperatorio
HCC: alfa-feto MTS: CEA TAC (c/3 m): recurrencia local - recurrencia heptica
remota enfermedad extraheptica: (pulmn, hueso y ganglios).

1553

Las tcnicas de ablacin trmica (crioablacin, ablacin por radiofrecuencia (RF)) se

han utilizado como procedimientos auxiliares de la reseccin o en aquellos pacientes
que no son buenos candidatos para la ciruga.
La informacin ms reciente indica que tras la ablacin por radiofrecuencia la
persistencia de clulas malignas es ms alta de lo que se crea y es mayor el nmero de
recurrencias, que en carcinomas hepatocelulares, debido a la existencia de invasin
microscpica y lesiones satlites en parnquima sano adyacente (metstasis ms
sensibles al calor que el tejido sano); por lo tanto no debe usarse cuando la reseccin es
factible.
El empleo de la ablacin por microondas (MWA) puede emplearse cuando la MTS est
cerca de estructuras crticas como arterias o venas.
Tambin puede emplearse exclusivamente en tumores hepticos la radiacin interna
selectiva con microesferas (SIR-Spheres). Se colocan en la arteria heptica a travs de un
catter que penetra por la arteria femoral y acta sobre el tumor sin daar el hgado
sano, ya que la circulacin de las MTS es 90% arterial.

Manejo estratgico
1) MTS metacrnica, unilobar, nica o tres MTS, CEA leve aumento: reseccin
heptica sin quimioterapia. En lo posible, segmentectomas que ahorra hgado sano para
re-resecciones en recidivas.
RO : Macroscpica
Completa de toda la
enfermedad
Mrgenes de seguridad
Microscpicamente
Libres

MTS METACRONICAS

1554

Hoy, siguiendo a Nordlinger, se indica adyuvancia (quimioterapia postoperatoria), ya

que su empleo ha disminuido el ndice de recurrencia, en relacin a los pacientes que no
la recibieron.
Muchos pacientes mueren de recurrencia de la enfermedad despus de la reseccin
heptica y esta se ubica en el 45-75 % en el hgado remanente y en ms del de 40% la
primer recurrencia. Probablemente exista enfermedad residual microscpica, que
justifica el empleo de la quimioterapia adyuvante.
2) MTS multinodular unilobar: hepatectoma derecha, pero hgado remanente <
30%, necesita embolizacin portal, para producir una hipertrofia compensadora.
Embolizacin portal (induce apoptosis de hepatocitos, aumenta el volumen del lbulo
remanente y atrofia el embolizado). Percutnea, intraoperatoria: por vena ileoclica o
ligadura asociada a la inyeccin de alcohol absoluto. La portografa permite embolizar la
rama portal del lado tumoral con la ayuda de Histoacryl. Se indica en MTS multinodular.
Si hay MTS en lbulo remanente, resecarla o RF o cro. Hepatectoma en 4-6 semanas,
previo control de la hipertrofia inducida por medio de una TAC tridimensional.
3) MTS sincrnica:
1- Resecar tumor primario de colon; administrar quimioterapia sistmica; resecar
MTS en forma diferida.
2- Hepatectoma simultnea: cuando el tumor colorectal no tiene complicaciones y las
MTS son resecables: resecar el tumor primario y las MTS hepticas y administrar terapia
sistmica. Es segura, evita dos operaciones y anula la posible hepatotoxicidad de la
quimio neoadyuvante y admite la reseccin de MTS que puedan metastizar ms
adelante. Debe seguirse con quimio adyuvante. Depende de la extensin de la
enfermedad, del grado de comorbilidades y que la conducta tcnica sea favorables.
Algunos autores prefieren realizar la hepatectoma primero por la hipotensin
controlada con la presin venosa central y que el paciente reciba gran cantidad de
fluidos si realizan la reseccin colnica previamente. Otros prefieren realizar
neoadyuvancia, que dara mejor sobrevida.
En estos casos se prefiere una incisin xifo-pubiana, que permite la realizacin de
ambas resecciones.

1555

MTS SINCRONICAS

3- Neoadyuvancia: si MTS son irresecables. Si se produce un downsizing: reseccin

de colon y MTS.
4- Ca. colorectal complicado: obstruccin, oclusin, hemorragia, localmente avanzado:
reseccin de colon o colostoma.
4) MTS bilobares
Neoadyuvancia (quimioterapia, previa a la ciruga) con:
FOLFOX: FOL (cido folnico: leucovorina) F (5FU) OX (oxalilplatino)
FOLFIRI: leucovorina, 5FU, IRI (irinotecan)
FOLFOXIRI: leucovorina, 5FU, oxalilplatino, irinotecan.
La neoadyuvancia permite identificar pacientes que improbablemente se beneficien
con una reseccin; puede realizar una disminucin del tamao tumoral (down sizing)
y hacer resecable una MTS irresecable.
Downsizing: Bismuth et al., del Hospital Paul Brousse, demostraron en un estudio con
53 pacientes con metstasis hepticas de cncer colorectal inicialmente no-resecables,
que el uso de una quimioterapia neoadyuvante sistmica con 5-fluorouracilo, cido
folnico y oxaliplatino, un downsizing adecuado, que convirti a estos pacientes de
irresecables a resecables, con resultados comparables a aquellos pacientes que fueron
considerados resecables inicialmente (Bismuth, H. Resection of nonresectable liver
metastases from colorrectal cancer after neoadjuvant chemotherapy. Ann Surg 1996;
224: 509-522).

1556

Si responde con estabilizacin o bajando el estadio (downstaging): reseccin

heptica (15-30% de irresecables).
La ciruga tan pronto la metstasis sea resecable y no esperar la mayor respuesta de
la neoadyuvancia![16]
Hacer neoadyuvancia con quimioterapia corta (3 ciclos) y ms activa.
El empleo del oxaliplatino provoca dilatacin sinusoidal: hgado azul y el irinotecan,
esteatohepatitis: hgado amarillo, que aumentan las complicaciones postoperatorias y
necesitan de experiencia del cirujano para el manejo de un hgado ms frgil y
sangrante.
Progresin: nueva quimioterapia-biomolecular (bevacizumab, cetuximab)
El bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado, se une al factor de
crecimiento del endotelio vascular (VEGF), inhibiendo as la unin de ste a sus
receptores situados en la superficie de las clulas endoteliales. Al neutralizar la actividad
biolgica del VEGF se reduce la vascularizacin de los tumores y, por tanto, se inhibe el
crecimiento del tumor.
El cetuximab, anticuerpo IgG1 monoclonal, inhibe la proliferacin de las clulas
tumorales humanas que expresan EGFR (Receptor del Factor de Crecimiento
Epidrmico) e induce la apoptosis. Adems, inhibe la produccin de factores
angiognicos, bloquea la migracin de clulas endoteliales y provoca una reduccin en la
metstasis y en la neovascularizacin tumoral.
Est indicado despus del fracaso con el tratamiento citotxico que incluye
irinotecan.
Con esta droga se logran sobrevidas de ms de 2 aos, con respuesta entre 60%-80%,
aumenta la posibilidad de reseccin de MTS y disminuye la progresin de la
enfermedad.
El K-ras, primer biomarcador molecular, permite seleccionar la terapia, al predecir la
respuesta teraputica a cetuximab, cuando tienen K-ras nativo (no mutado) como ocurre
en el 65% de los pacientes con MTS de cncer colorectal.
Las mutaciones se detectan en los codones 12 y 13 del gen K-ras2, por lo tanto los
pacientes con K-ras mutado no son candidatos para el tratamiento con cetuximab.

1557

La neoadyuvancia en potencialmente resecables tienen alto porcentaje de respuesta y

de reseccin (15-30%). En los nunca resecables, empleando la segunda lnea de
quimioterapia, pueden prolongar sobrevida, pero tener en cuenta la calidad de vida, por
las intolerancias y fenmenos secundarios.
5) MTS multinodular bilobares
a) Hgado derecho con ms de 3 MTS y ndulos < de 30 mm en lbulo remanente:
hepatectoma derecha ms RF o cro en izquierda. Destruccin local: con RF o cro
en MTS contra laterales irresecables. Los resultados no son tan buenos como la
reseccin.
b) Hgado derecho con > de 3 MTS y ndulos > 30 mm en lbulo remanente:
hepatectoma en 2 tiempos, quimioterapia en el intervalo.
c) Reseccin en 2 tiempos: en MTS bilobares grandes. Mejor manejo cuando se
puede comenzar por el izquierdo y asociar embolizacin portal. Tiene la ventaja
de limitar la extensin de la diseccin cerca del pedculo heptico en el primer
tiempo y no movilizar el lbulo que se deja, lo que facilita la reseccin del segundo
tiempo. Ligadura porta derecha e inyeccin de alcohol absoluto, lo que previene el
reflujo del alcohol en el tronco y rama izquierda de la porta y la transformacin
cavernomatosa del sistema portal ligado. La segunda hepatectoma se realizar
slo si es potencialmente curativa en ausencia de progresin tumoral significativa.
Tiene mayor morbilidad que la primera, pero la mortalidad es relativamente baja.
6) Mts recidiva posterior a reseccin primaria
Re-reseccin (exresis iterativa): la sobrevida en aos es semejante la primera
reseccin. Con 3 re-resecciones 32% vivos a 5aos, recidiva despus de la segunda sin
reseccin 5% a 3 aos y 15% a 2 aos en los que la tercer hepatectoma fue incompleta
Recidiva nica, con intervalo libre de ms de un ao y no hay localizaciones
extrahepticas, se indica una reseccin inmediata, reducida o segmentectoma.
Si la recidiva es mltiple y precoz y necesita una hepatectoma mayor o hay
localizacin extraheptica, aunque sea resecable, se debe hacer quimioterapia previa
para estabilizar la evolucin tumoral y luego hepatectoma.

1558

La respuesta completa a quimio en TAC no significa curacin y debe resecarse la

regin para evitar recurrencia; la imagen desaparece, pero persisten las clulas
neoplsicas.
La quimioterapia provoca esteatohepatitis, lo que aumenta la morbilidad pero no la
mortalidad, por lo que se aconseja no emplear contraste en TAC.

RERESECCION MTS

RERESECCION MTS

2 S II-III 24-9-93
1 S IV 4-8-88

3 S VIII 2-8-96

7) MTS voluminosas de hgado derecho

Abordaje antergrado para hepatectoma derecha o triseccionectoma derecha.
Necesitan embolizacin portal previa en caso de hgado remanente insuficiente.
En general las estrategias para aumentar la reseccin en MTS irresecables tienen un
elevado porcentaje de morbilidad y una mortalidad relativamente baja.
Una nueva clasificacin distinta al TNM ser til para guiar la seleccin de pacientes
para reseccin, ablacin y tratamiento adyuvante.

Nueva estadificacin para pacientes con MCCR

Debido a que el estadio IV del TNM incluye todos los tumores colorectales con MTS
hepticas y MTS fuera del hgado, independiente de la potencial resecabilidad de las MTS
(85% irresecables), el ECMTG (12) propone esta estadificacin y dividen al M en:
M O: No MTS conocida
M1 a: MTS resecables (15%)

1559

M1 b: MTS hepticas potencialmente resecables (10-30%). Irresecables, pero

transformadas en resecables despus de respuesta a quimioterapia.
M1 c: MTS hepticas nunca sern resecables (70-90%). En estos pacientes la
quimioterapia busca prolongar la sobrevida y mejorar la calidad de la misma.
(Esta necesita futura estratificacin)
MTS Cncer colorectal (diciembre 2007)[1]
7.213 pacientes (2.258 prospectivos y 4.955 retrospectivos)
Masculinos: 61,05% Femeninos: 38,95%
En 6.700 resecados, 7.692 hepatectomas.
En 6.912 pacientes:

Resecados No resecados

Sobrevida 5 aos

40%

6%

Sobrevida 10 aos

24%

0%

Mortalidad en 5.806 pacientes 2,93%.

Peor sobrevida localizacin rectal que colnica.
Seguimiento
Colonoscopa: anual
Primer y segundo ao:
Cada 3 meses: ECO, CEA, CA 19.9, Rx trax
Cada 6 meses: TAC o RMI
Tercer y cuarto ao: igual cada 4 y 12 meses
Quinto ao: igual cada 6 y 12 meses
En caso de dudas en cualquier momento: PET
Hemos presentado una gua general sinttica y no la base definitiva para el
diagnstico y tratamiento de casos particulares.

1560

Bibliografa recomendada
1) Adam, R. First International registry of patients undergoing surgery for hepatic metastases from
colorectal cancer. Liver Met Survey, December 2007.
2) Adam, R. et al. Two-stage hepatectomy approach for initillay unresectable colorectal hepatic
metastases. Surg Oncol Cin NAm 16 (2007) 525-536.
3) Adam, R. Developing Strategies for liver Metastases from colorectal cancer Semin Oncol 3-4
(Suppl. 1): 57-511, 2007, Elsevier Inc.
4) Bilchick, A. and Vauthey J.-N. Highlights of the AHPBA 2006 Consensus Conference on Hepatic
Colorectal Metastases. San Francisco. California, USA.
5) Cresswell, A. B.; Fenella, K.; Rees, M. A diagnostic paradigm for resectable liver lesions: to biopsy or
not to biopsy? HPB 2009, 11, 533-540.
6) Defelitto, J. R. Tratamiento de las metstasis hepticas. Actualizaciones en Cirug. del Ap. Dig. XI:
425-429, 2004, JAYPO, Ed. Madrid, Espaa.
7) Defelitto, J. R. Hepatectomias Rev. Arg. Cir., Nmero Extraordinario, 1983.
8) de Santibaes, E. Tratamiento de las metstasis hepticas Rev. Arg. Cir. Nmero Extraordinario,
1993.
9) Grondona, J. y Bracco, R. Evolucin y resultados del tratamiento multimodal de las metstasis
hepticas colorectales: 18 aos de experiencia. Rev. Argent. Cirug. 2008; 95 (5-6): 220-237.
10) Martin II, R. C. G. et al. Simultaneous versus staged resection for synchronous colorectal cancer
liver metastases J Am Coll. Surg. vol. 208, 5: 842-853, may 2009.
11) Nordlinger, B. et al. Does chemoterapy prior to liver resection increase the potential for cure in
patients with metastatic colorectal cancer? European J. Cancer 43 (2007) 2037-2045.
12) Paulson, E. K. Evaluation of the liver for metastatic disease. Sem Liver Dis. 21 (2) 225-236, 2001.
13) Vibert, E. et al. Strategic Management of Colorectal Liver Metastases Atlas of Cancer, 2nd ed.
Current Medicine Group. Philadelphia 20o8, 640 p.
14) Wicherts, D. A. et al. Bringing unresectable liver disease to resection with curative intent. EJSO
(2007) S42-S51.
15) Yamada, H. et al. Surgical treatment of pulmonary recurrence after hepatectomy for colorectal
liver metastases. Hepatogastroenterology 2002; 49 (46): 976-979.

1561

METSTASIS HEPTICAS DE TUMORES

NEUROENDOCRINOS
Dres. R. Bracco y J. Grondona

Introduccin
Las metstasis hepticas originadas en tumores neuroendocrinos (MHTNE) son raras.
Sin embargo existen importantes diferencias entre la naturaleza de estos tumores
secundarios de hgado si se los compara a sus equivalentes gastrointestinales de origen
adenocarcinomatoso o sarcomatoso[1]. Sus caractersticas distintivas son:
1) signos clnicos especficos y comportamiento benvolo;
2) produccin de hormonas y aminas responsables de los signos clnicos y de actuar
como marcadores tumorales;
3) su crecimiento y sntomas son inhibidos por agentes bloqueantes especficos.
Histopatolgicamente los tumores neuroendocrinos usualmente son de aspecto
monomorfo, argiroflicos y positivos a las tinciones argentafines. Pueden ser clasificados
en subgrupos diferenciables por mtodos inmunohistoqumicos[1].
Las MHTNE raramente se presentan aisladas. Usualmente son mltiples, de variados
tamaos y afectan ambos hemihgados aunque slo excepcionalmente se observan
siembras miliares en toda la glndula[9].
El tumor carcinoide es el que ms comnmente causa metstasis hepticas
especialmente los de origen en intestino delgado[2] y colon ascendente. De este ltimo,
el nacido en el apndice cecal es el ms frecuentemente observado aunque raramente
metastatiza en el hgado. Los restantes tumores carcinoides se originan en estmago,

1562

esfago, bronquios, resto del colon y recto. Este ltimo le sigue en frecuencia a los de
intestino delgado y cecoascendente y representa el 15% del total y slo cuando supera
los 2 cm suele dar metstasis hepticas.
Los tumores neuroendocrinos de pncreas muestran un variable grado de potencial
maligno y en consecuencia de capacidad para afectar el hgado[3]. Los insulinomas[10]
son benignos en el 90% de los casos y el 10% restante puede extenderse a ganglios
vecinos y metastatizar en el hgado.
Otros tumores neuroendocrinos de origen insular como glucagonomas, gastrinomas,
somatostinomas y vipomas (VIP: vasoactive intestinal polipeptide) habitualmente
pueden afectar ganglios regionales y dar metstasis hepticas. Ms de dos tercios de los
pacientes con tumores neuroendocrinos de pncreas se presentan al momento del
diagnstico con invasin de los rganos vecinos.
Contrariamente a lo que se observa en adenocarcinomas y sarcomas, los tumores
neuroendocrinos en general infrecuentemente dan metstasis hepticas debido a su
bajo potencial maligno. En un estudio de autopsias de 10.000 pacientes consecutivos con
enfermedades malignas slo 45 de 181 pacientes con tumores neuroendocrinos tenan
metstasis en el hgado (24% de los neuroendocrinos y 0,5% del total).

Presentacin clnica
Los tumores neuroendocrinos se caracterizan por liberar de manera inapropiada
sustancias biolgicamente activas de naturaleza amnica o polipeptdica. Cuando se
sospecha la existencia de MHTNE el anlisis de la presentacin clnica es de gran
importancia. Las originadas en primitivos de intestino delgado y cecoascendente
frecuentemente se presentan asociadas al denominado sndrome carcinoide compuesto
de rubor tracofacial, diarrea o ambos. El sndrome carcinoide completo asocia
insuficiencia tricuspdea y broncoconstriccin aunque es excepcionalmente observado.
Debido a su lento crecimiento pueden transcurrir varios aos entre la reseccin del
tumor primitivo y la aparicin del sndrome carcinoide.
Los insulinomas[5] se caracterizan por cursar con severos ataques de hipoglucemia
en tanto que el sndrome de Zollinger Ellison se presenta con las caractersticas lceras
de localizacin atpica en duodeno distal y yeyuno proximal. El sndrome glucagonoma

1563

tiene severas manifestaciones de afectacin drmica que conducen a la sepsis y

deplecin de aminocidos. El sndrome diarreognico de Verner-Morrison es causado
por tumores que producen el VIP. La ocurrencia simultnea de hiperparatiroidismo y
metstasis hepticas sugiere firmemente un sndrome MEN-1 con un tumor
neuroendocrino insular como origen de las metstasis hepticas. En cambio si las
metstasis hepticas se asocian a un sndrome MEN-II el origen tumoral suele ser un
carcinoma medular de tiroides. La diarrea suele ser una manifestacin ominosa que
indica compromiso heptico.
En pacientes con sndrome de Cushing y metstasis hepticas se debera pensar en un
primario de localizacin ectpica y secrecin de ACTH. A su vez la presencia de
hipercalcemia por produccin ectpica inducira a pensar en metstasis hepticas de
origen en tumor productor de parathormona o pptidos equivalentes a esta hormona.
Aunque los feocromocitomas raramente metastatizan en el hgado su existencia obliga a
pensar en una transformacin maligna del mismo.
Alrededor de la mitad de los tumores neuroendocrinos de pncreas[4] son no
funcionantes, vale decir que no secretan ningn pptido o amina que despierten
sntomas especficos. Estas neoplasias suelen asentar en la cabeza del pncreas y no se
diferencian en su presentacin de las neoplasias ductales de este rgano.

Diagnstico de laboratorio
Cuando se sospechan MHTNE se impone la bsqueda de marcadores tumorales para
identificar pptidos especficos y aminas[1]. Esta bsqueda debera incluir dosaje por
radioinmunoensayo de productos provenientes de tumores endocrinos de pncreas y
medida de la excrecin urinaria de 5 OH indolactico. La exploracin en plasma de
cromogranina A y B originalmente extrada de la mdula adrenal tiene un valor
inespecfico como expresin marcadora de tumores neuroendocrinos ya que se las ha
observado elevadas hasta en el 94% de estos pacientes.
Las pruebas de estimulacin y supresin son usadas para establecer el diagnstico en
casos lmites de hipersecrecin ya sea por ampliacin o interrupcin de la respuesta
tumoral como es el caso de la prueba de la secretina empleada para diferenciar un
gastrinoma de un antro hiperactivo.

1564

Diagnstico por imgenes

Los modernos mtodos de diagnstico por imgenes son muy tiles para aclarar la
extensin de las metstasis hepticas[7].
La angiografa esplcnica tiene una elevada sensibilidad y especificidad para el
diagnstico de las MHTNE debido a que estn hipervascularizados por su exclusivo
aporte nutricional a cargo de ramos de la arteria heptica. En consecuencia esto los hace
fcilmente demostrables. Cuando la tomografa computada falla en el reconocimiento de
las metstasis hepticas, la inyeccin de contraste intrarterial utilizando la tcnica de
dinmica incremental permite enriquecer las pequeas diferencias en densidad entre el
parnquima heptico normal y las metstasis.
La angiografa a travs del tronco celaco y de la arteria mesentrica superior, debido
a su naturaleza invasiva, es potencialmente riesgosa y ha sido reemplazada por la
ultrasonografa como forma de screening ya que se le asigna a sta ltima una alta
sensibilidad si es realizada por un operador experto. La resonancia magntica de ltima
generacin as como la tomografa helicoidal con reconstruccin vascular trifsica
vienen a sumar un aporte significativo para el diagnstico de estas lesiones
hipervascularizadas.
El diagnstico radioisotpico con tecnecio es menos sensible. Sin embargo
recientemente la introduccin del octreoscan (estudio radio isotpico con octeotride)
demuestra resultados atractivos al pesquisar receptores de la somatostatina en las
clulas de los tumores neuroendocrinos.

Diagnstico por biopsia

El diagnstico histopatolgico tiene valor tanto para realizar la caracterizacin
celular como para aislar los pptidos y las aminas que producen estas lesiones[5]. Si
stas son resecables quirrgicamente la biopsia por congelacin es preferible. Si por el
contrario la ciruga no es indicada inicialmente por nmero, tamao y distribucin de las
lesiones

se

puede

optar

tanto

por

una

biopsia

percutnea

como

por

videolaparoscopia[4][5]. Esta ltima agrega al procedimiento su capacidad para

estadificar la enfermedad reconociendo en oportunidades siembras miliares no
detectadas en los estudios de imgenes.

1565

Tratamiento quirrgico
La ciruga tiene un rol importante en el tratamiento de los tumores neuroendocrinos
y sus metstasis hepticas[4][5]. En tanto que el adenocarcinoma de pncreas tiene una
resecabilidad en torno al 15% de los pacientes, los insulinomas de este rgano pueden
ser extirpados hasta en el 90% de ellos con un lmite inferior promedio del 25%.
Considerando que los tumores neuroendocrinos son infrecuentes, la proporcin de
pacientes que desarrollan metstasis hepticas vara marcadamente entre los diferentes
tipos de tumores entre un bajo porcentaje para los ms comunes (insulinomas y
tumores carcinoides) y hasta un 40% para los ms raros gastrinomas y glucagonomas.
Adems, escasamente un 10% de los pacientes con MHTNE tienen lesiones
suficientemente localizadas como para permitir su reseccin radical con intencionalidad
curativa. Ser lgico comprender la exigua experiencia informada en el tratamiento
quirrgico de esta patologa[4]. No obstante existen buenas razones para extirpar
cuando sea posible las MHTNE ya sea total o parcialmente; su curso clnico lento y sin
afectacin del estado general del paciente es la principal de ellas. El control de sntomas
incapacitantes como el sndrome carcinoide y la prolongacin de la supervivencia an
con ciruga citoreductiva parcial (debulking) son otras razones para intentarla. El
Debulking protocol, de la Clnica Mayo, puesto en prctica desde principios de la
dcada del 90, ha tenido xito en el 95% de los casos para controlar los sntomas del
sndrome carcinoide. Algunos grupos indican el trasplante heptico en pacientes
seleccionados con enfermedad rigurosamente evaluada y confinada en el hgado. Los
primeros realizados mostraron mejor supervivencia que para otros tumores
metastsicos y primarios. Logra eliminar completamente los sntomas, pero tiene el
problema que recidivan todos. Los resultados muestran una mortalidad operatoria del
10% y una supervivencia a 5 aos del 36 al 47%, pero con un perodo libre de
enfermedad del 17 al 24%. Probablemente no se puedan comparar series de pacientes
trasplantados o resecados por MH TNE, ya que los primeros tendran enfermedad ms
avanzada.
El rol del trasplante[10] sera en ciertos casos donde no fuera posible eliminar con la
reseccin el 90% de la enfermedad y fueran buenos candidatos para trasplante.
Actualmente la mayora de los autores prefiere la reseccin heptica.

1566

Tratamiento endovascular
Las MHTNE se encuentran predominantemente nutridas por la arteria heptica, lo
cual se aprecia habitualmente en su evaluacin angiogrfica. Debido al doble aporte
sanguneo portal y sistmico que posee el hgado la teraputica isqumica es
especialmente adecuada.
Ligadura de la arteria heptica y dearterializacin
Promovida en las dcadas de los 70 y 80 por los autores suecos Fredlund y Bengmark,
la ligadura de la arteria heptica y la dearterializacin (lo anterior ms todas su
colaterales y la ligadura de todos los elementos vasculares del pedculo heptico excepto
la vena porta y la va biliar) contribua a controlar los sntomas, reducan paliativamente
el crecimiento tumoral y disminuan la excrecin urinaria del 5 OH indolactico.
Embolizacin vascular
Consiste en la oclusin selectiva de un territorio por embolizacin vascular, que es la
forma preferida actualmente y para ello es necesario introducir un catter por va
endovascular y depositar un agente emblico. Con respecto a los agentes los ms
utilizados

en

el

hgado

son:

1)

gelatinas

reabsorbibles

(espongostn);

2)

micropartculas; 3) espirales metlicos (coils) y 4) cianocrilato. Cada uno de ellos tiene

sus indicaciones especficas de acuerdo al objetivo teraputico y a la angioarquitectura
de la lesin a tratar. Las gelatinas reabsorbibles estn disponibles en placas, lo que
permite calibrar el tamao del mbolo para ocluir arterias, arteriolas o vasos capilares.
Este material se reabsorbe en 1 a 3 semanas aunque existe cierta variabilidad individual.
Las micropartculas son elementos no reabsorbibles, calibrados en micrones cuyo
objetivo es ocluir vasos capilares. Los espirales metlicos, por su mayor tamao, se
utilizan para ocluir arterias o venas como si fuesen ligaduras endovasculares. Los
cianocrilatos son lquidos adhesivos que polimerizan rpidamente en contacto con los
protones, como los que existen normalmente en la sangre o en el medio de contraste
iodado. Es un excelente material de embolizacin, pero no es de fcil manejo y requiere
un operador experimentado para su utilizacin. La embolizacin de la arteria heptica
tiene un rol establecido en la paliacin de los hipervascularizados TNE, logrando el
control de los sntomas del sndrome carcinoide por 5 a 10 meses en el 90 al 100% de
los casos[5][8].

1567

Quimioembolizacin arterial
Tiene como objetivos fundamentales lograr una alta accin antitumoral local con poca
repercusin sistmica. Es un procedimiento endovascular que con tcnica de Seldinger
accede por la arteria femoral a la arteria heptica y selectivamente plenifica los vasos
nutrientes de los tumores hepticos. Con la quimioembolizacin intrarterial se aumenta
20 veces la concentracin local de la droga comparativamente a la sistmica y a su vez, la
embolizacin triplica estos efectos. La utilizacin de un mbolo graso como el lipiodol,
en una emulsin estable con las drogas antitumorales permite mayor selectividad,
concentracin y persistencia intratumoral de las mismas, potenciando an ms la accin
antineoplsica local. Las drogas utilizadas varan segn la estirpe tumoral, utilizndose
preferentemente la doxorrubicina en los tumores neuroendocrinos y en el
hepatocarcinoma. Las caractersticas del lipiodol que enlentece transitoriamente el flujo
sanguneo, aumenta el tiempo de contacto entre las drogas y las clulas tumorales. As
mismo, el lipiodol tiene una hiperselectividad para las arterias neoplsicas actuando
como un factor de vectorizacin y fijacin tumoral, reflejado por la obtencin de una
concentracin 4 veces mayor, en el tejido tumoral que en el hgado sano. Varios estudios
han demostrado estos beneficios farmacocinticos de las emulsiones de lipiodol y
drogas antiblsticas utilizados en forma combinada, particularmente para el tratamiento
del hepatocarcinoma. Si bien el tratamiento es til con alta tasa de respuesta local en
metstasis hepticas de diversa estirpe histolgica, sus mejores resultados se obtienen
en el hepatocarcinoma y las metstasis de tumores neuroendocrinos[5][8].
Las respuestas en el tratamiento de las MHTNE irresecables son muy satisfactorias y
claramente superiores a las de quimioterapia sistmica, por lo cual es el tratamiento de
eleccin para las MHTNE irresecables[8]. La alta tasa de respuestas favorables
reportadas en la literatura son, para los primeros 6 a 12 meses, de aproximadamente
70-95% para control del sndrome carcinoide y una disminucin del 50 al 60% de la
masa tumoral. La supervivencia media de estos pacientes fue de 2 aos.
Segn varias series publicadas[8] se obtuvieron entre el 65 y 95% del control de los
sntomas del sndrome carcinoide, con una supervivencia a 5 aos del 95% para los
pacientes resecados con MH nicas y del 56% para los casos irresecables tratados con
quimioembolizacin.

1568

Respecto a los resultados entre la simple embolizacin y la quimioembolizacin los

mismos fueron similares en relacin a las respuestas y supervivencia[8].
Con esta tcnica se puede obtener una manifiesta supresin de los sntomas con
control local del crecimiento tumoral. El sndrome postquimioembolizacin ocurre a
menudo con diferentes grados de severidad (dolor abdominal, fiebre, injuria heptica)
pudiendo durar desde das a semanas siendo lo habitual su resolucin espontnea. La
atenuacin de esta respuesta puede lograrse haciendo el procedimiento en forma
secuencial por cada hemihgado en la frecuente situacin de enfermedad heptica
bilateral.

Tratamiento intersticial
Los abordajes intersticiales[8] descriptos para lograr la destruccin local de tumores
hepticos y que se han hecho extensivos a las MHTNE son: 1) criociruga; 2)
radiofrecuencia; 3) microondas.
La ms utilizada al presente es la radiofrecuencia (RF) que consiste en la destruccin
de tumores hepticos in situ por coagulacin trmica y desnaturalizacin proteica. La
energa por radiofrecuencia se emite por un generador y fluye a travs de un electrodo
cuya punta termina en un haz de filamentos (de 4 a 9). Puede ser aplicada por va
percutnea, por videolaparoscopia o a travs de una laparotoma. Se recomienda aplicar
el mtodo cuando existen hasta 4 lesiones con un dimetro no mayor de 5 cm. Se
aconseja no utilizarlo si la MH se encuentra adyacente a los pedculos biliares. Se utiliza
para tratar lesiones mltiples y combinar la RF con ciruga resectiva del parnquima
heptico para lograr mayor citoreduccin[8].

Tratamiento mdico
Se pueden utilizar antiserotonnicos por va oral, como la ciproheptadina, utilizada a
dosis altas (12 a 48 ng/da), para el control de la diarrea y recuperacin del peso, pero
no mejora los signos cutneos. El mecanismo de accin sera a nivel perifrico, ya que el
5-HIAA en orina no disminuye sus niveles. Presenta efectos no deseados como sedacin,
sequedad de mucosas, nuseas y vmitos, que a veces obligan a suspender el
tratamiento.

1569

La somatostatina (ST) es la responsable de la inhibicin de la liberacin de pptidos

endgenos. El 80 al 90% de los TNE con sndrome carcinoide tienen receptores en la
superficie de sus clulas tumorales para ST. Por lo tanto, al octapptido anlogo sinttico
derivado de la ST natural, llamada octreotida (Sandostatn), que se aplica por va
subcutnea y que tiene una vida media de 3 a 4 horas, se lo emplea para inhibir la
secrecin patolgicamente aumentada de serotonina, hormona de crecimiento y de
otros pptidos producidos por el sistema endocrino gastroenteropancretico. Adems,
actuara favoreciendo la apoptosis de las clulas tumorales. Segn el caso a tratar se
aplica en dosis diarias de 50 a 500 mg c/8 horas. Tiene una probada efectividad en el
control del SC y segn varias series publicadas controla: 1) 87% de los casos con signos
cutneos; 2) 77% de los pacientes con diarrea; 3) disminuye en el 80% los niveles de 5HIAA en orina; 4) reduce la objetivacin de masas tumorales en los estudios por
imgenes; y 5) desacelera el crecimiento tumoral. El octreoscan es til para evaluar los
pacientes que se beneficiaron con la octreotida. El problema radica en que muchos
pacientes se tornan parcialmente resistentes a la octreotida, luego de un promedio de
tratamiento de 12 meses para los TC y de 3 meses para los TIP. De tal manera que sera
una terapia adyuvante.
Con el alfa interfern se lograron algunas remisiones y alivios sintomticos del SC
pero es utilizado en pocas ocasiones dado su alto costo y marcada toxicidad.
En un estudio multicntrico alemn, randomizado no controlado, publicado en 2005,
en pacientes con metstasis no resecables de TNE, se compararon 2 grupos: el primero
de 54 casos tratados con octreotida combinada con alfa interfern y el segundo de 51
con octreotida como monodroga. En ambos grupos se observ disminucin del
crecimiento tumoral y mejora de la supervivencia, sin diferencia significativa para cada
teraputica, concluyndose entonces que es preferible utilizar la octreotida sola, ya que
tiene menos costos y efectos adversos para los pacientes.

Quimioterapia
La droga ms experimentada es la estreptozotocina, que es una glucosalina nitro
urea. Otras utilizadas son el 5-fluoruracilo y doxorubicina. En general son resistentes a
los tratamientos donde se reportan un 20 a 40% de respuestas. Actualmente se utilizan
en pacientes sintomticos con enfermedad avanzada.
1570

Caso propio

Tumor carcinoide de intestino delgado resecado con adenopatas metastsicas locoregionales

Ecografa que demuestra la presencia de mltiples metstasis hepticas

1571

Octreoscan que certifica las lesiones metastsicas hepticas

Tomografa computada trifsica en tiempo portal que muestra las lesiones sometidas previamente
a una quimioembolizacin arterial

Tomografa computada trifsica en tiempo arterial que muestra las lesiones sometidas
previamente a una quimioembolizacin arterial

1572

El caso es actual y se encuentra en evaluacin y control para reseccin heptica y/o

trasplante heptico.

Algoritmo
En resumen, la ciruga de reseccin de MHTNE debera realizarse en pacientes[1]:
1) sintomticos;
2) asintomticos;
3) con cualquier primario neuroendocrino;
4) con cualquier cuadro hormonal.
Quimioterapia

Progresin
Resecable

Reseccin

Tratamiento
farmacolgico
Sintomticos

No resecable

Quimioembolizacin
de arteria heptica

Progresin

Soporte clnico

Progresin

Tumor
primario
controlado

No resecable

1573

Asintomticos

Resecable

Reseccin

1574

Bibliografa
1.- Astudillo, A. et al. Clasificacin y caracterizacin biolgica de los tumores neuroendcrinos del
tracto gastrointestinal. Oncologa (Barc) 2004; 59: 49-53.
2.-Butte, J. et al. Carcinoide intestinal mltiple. Rev. Med. Chile 2006; 134: 1306-1309.
3.-Del Castillo, F. C. Prediccin de malignidad en neoplasias endcrinas del pncreas. Revista de
Investigacin Clnica Vol 57 N 3; 2005, 481-487.
4.-Fernndez Cruz, L. Laparoscopic surgery in patients with sporadic insulinota and MEN type I. J.
Gastrointest. Surg 2005; 9: 381-8.
5.-Fernndez Cruz, L. et al. Anlisis del Registro Espaol de Ciruga del Pncreas Cir. Esp 2006; 79 (5):
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6.-Fernndez, J. et al. Trasplante heptico en metstasis hepticas irresecables de origen
neuroendocrino. Cir Esp 2005; 78 (3): 161-7.
7.-Martnez-Villaseor et al. La tomografa por emisin de positrones: utilidad en oncologa. Cir. Cruj
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8.- Martnez, J. et al. Alternativas teraputicas actuales de las metstasis hepticas. Rev. Med. Chile
2008, Vol 136, N3, 376-384.
9.-Prasad, P. et al. Detection of occult liver metastases during EUS for staging of malignancies.
Gastrointestinal Endosc 2004; 59: 49-53.
10.-Samaniego, C. et al. Insulinoma management. Gastr Latinoam 2005; Vol 16 N 3, 250-254.

1575

METSTASIS HEPTICAS NO COLORRECTALES

NO NEUROENDOCRINAS
Dr. J. Lendoire

Generalidades
El hgado es la principal localizacin de metstasis aunque las vas de generacin de
las mismas difieren de acuerdo a la ubicacin del tumor primario. As es como en
pacientes con tumores primarios intestinales (adenocarcinoma colorectal) las vas de
diseminacin ms frecuentes son la portal fundamentalmente o la linftica regional
intraabdominal. La racionalidad de la reseccin heptica en este grupo de pacientes se
ha fundamentado en que la enfermedad metastsica en alta proporcin est limitada al
abdomen y con un tratamiento resectivo adecuado del tumor primario y de la metstasis
se puede ofrecer un procedimiento curativo. Esto ha sido demostrado con
supervivencias post-reseccin del 40% a los 5 aos y del 25% a los 10 aos[1].
Asimismo, en los ltimos aos, la aplicacin progresiva de nuevos esquemas de
quimioterapia ha permitido ampliar el espectro de pacientes candidatos a reseccin a
aquellos con metstasis colorectales inicialmente irresecables, cuyas supervivencias han
demostrado ser similares a pacientes inicialmente resecables[1].
Otra entidad diferente la constituyen las metstasis hepticas de origen no colorectal.
Originadas en alta proporcin de tumores extra-abdominales, se diseminan al hgado
por va sistmica y con elevada frecuencia presentan localizaciones metastsicas
extrahepticas. Este grupo est caracterizado por tener una poblacin heterognea, con
una menor incidencia de metstasis nicas, series de un bajo nmero de casos, sin
estudios prospectivos y con escasas gua de tratamiento. Si bien existe la tendencia a
agruparlas con las metstasis de tumores neuroendocrinos, estas ltimas deben ser
1576

consideradas una entidad independiente ya que su evolucin y pronstico son distintos

a las de las metstasis no colorectales[2].
El tumor primario puede presentar localizaciones variadas desde cabeza y cuello,
pleura y pulmn, mama, aparato gastrointestinal, aparato genitourinario hasta las
diversas localizaciones correspondientes a algunas estirpes histolgicas como son los
sarcomas o los melanomas (coroideo o cutneo). Con menos frecuencia se hallan
pacientes portadores de metstasis hepticas cuyo tumor primario se desconoce no
obstante todos los estudios diagnsticos realizados. Se agrupan bajo la denominacin de
metstasis de primario desconocido.

Figura 1: TAC: metstasis nica metacrnica (3 aos) de carcinoma adenoide qustico de

submaxilar

1577

Figura 2: RNM (T2): metstasis nica de carcinoma adenoide qustico de submaxilar (varn 68
aos)

Figura 3: Hepatectoma izquierda y reseccin de metstasis satlite en Seg VIII

1578

Figura 4: Pieza de reseccin: metstasis de carcinoma adenoide qustico

Diagnstico
Tal como en el estudio de las metstasis de origen colorectal, la ecografa y la
tomografa axial computada ocupan el primer escaln en el diagnstico de las metstasis
no colorectales (figura 1). La resonancia magntica nuclear es un mtodo
complementario de diagnstico de utilizacin selectiva (figura 2). El PET/TC ha
adquirido un lugar preponderante en el estudio de esta entidad considerando la elevada
frecuencia de diseminacin extraheptica hallada. As es como Chua y col. refieren que el
PET/TC en comparacin con la TAC modific en su serie la conducta teraputica en un
25% de los pacientes con metstasis no colorectales no neuroendocrinas (NCRNNE)[3].
Consideramos que la puncin biopsia tumoral no se justifica en pacientes con indicacin
quirrgica resectiva por el riego de implante tumoral y slo la reservamos para
pacientes con secundarismos hepticos de primario desconocido los cuales
frecuentemente son incluidos en esta entidad (figuras 5 y 6). Hallamos fundamental la
ecografa intraoperatoria, tanto desde el punto de vista diagnstico como por su valor
teraputico durante el procedimiento resectivo. Tal como ha sido demostrado en un
estudio del MSKCC, publicado en Annals of Surgical Oncology, la laparoscopa diagnstica
brinda las ventajas de evitar un 20% de laparotomas innecesarias e identificar 2/3 de

1579

los pacientes con enfermedad irresecable disminuyendo francamente la internacin en

dichos pacientes[4].

Figuras 5 y 6: Implante en pared abdominal post-puncin biopsia con aguja fina al 10 mes
postoperatorio de hepatectoma derecha por metstasis

Tratamiento
Si bien los beneficios de la reseccin heptica han sido demostrados en pacientes con
metstasis de origen colorectal primordialmente aunque tambin en metstasis
neuroendocrinas, los estudios realizados sobre el tratamiento de metstasis no
colorectales no neuroendocrinas (NCRNNE) se han visto limitados por el nmero y por
la heterogeneidad de las poblaciones (figuras 3 y 4). En 1997, Harrison y col. publican el
primer estudio con un nmero relevante de pacientes (96) tratados mediante reseccin
durante un perodo de 15 aos, hallando como factores-pronstico favorables de
supervivencia: el origen del tumor primario, el intervalo libre de enfermedad entre el
primario y la metstasis y la realizacin de resecciones curativas (R0)[5].Un ao
despus (1998), Elias y col. en un estudio sobre metstasis no colorrectales y
neuroendocrinas destacan la importancia de evitar la duracin prolongada de la
quimioterapia ante respuestas favorables ya que por un lado su desaparicin radiolgica
y macroscpica podra dificultar la localizacin intraoperatoria por el cirujano y por el
otro producir alteraciones histolgicas y funcionales del parnquima heptico que
afecten la evolucin post reseccin[6] (figura 7).

1580

Elias D. J Am Coll Surg 1998; 187: 487-93

DEBE EVITARSE!

Qt prolongada

Modifica la apariencia de
la mts y del parnquima
(imgenes)

Difcil identificacin
de la mts por el cirujano

Alteraciones del
parnquima (funcin)

Limitan la reseccin
Procedimientos adicionales ?

Figura 7

Fundamentados en la importancia de un estudio multicntrico de esta entidad

realizamos el primero de nuestro pas el cual fue presentado en el Congreso de la EHPBA
European Hepato-Pancreato-Biliary Association (Verona) y publicado en el HPB Journal
(2007)[7]. En las figuras 8 y 9 se detalla el origen del tumor primario.

RESECCION DE METASTASIS HEPATICAS NCRNNE

Origen tumor primario:

Otros
10%

n= 106

Melanoma
6%
Gastroint
7%

Genitourin
37%

Mama
18%
Sarcomas
22%

Figura 8: Origen del tumor primario[7]

1581

RESECCION DE METASTASIS HEPATICAS NCRNNE

Origen tumor primario:

Genitourinario (40)

Rin

21

Ovario

14

Testculo

Utero

Vejiga

1
19

Mama (19)
Gastrointestinal (17)

Estmago

Pncreas

Duodeno

1
23

Sarcomas (23)

Melanoma (6)
Otros (11)

n= 106

Pulmn-Pleura

Suprarrenal

Cabeza y Cuello

Figura 9: Localizacin del tumor primario[7]

El anlisis y seguimiento de 106 pacientes correspondientes a 5 centros HPB,

demuestra que la reseccin heptica es un tratamiento efectivo para las metstasis
NCRNNE, con una mejor supervivencia en pacientes portadores de metstasis de
tumores urogenitales o de mama, en metstasis metacrnicas y en aquellos tratados
mediante resecciones curativas (R0)[7]. Es de destacar que la supervivencia global a 5
aos reportada vara del 19 al 45%[7]. Un reciente estudio multicntrico francs
establece tres categoras principales para las metstasis NCRNNE basadas en la
supervivencia a 5 aos. La ms favorable est integrada por los pacientes con tumores
primarios urogenitales y mama con supervivencias del 41 al 48% a los 5 aos, la
intermedia por tumores gastrointestinales y melanoma con supervivencias del 15 al
40% y finalmente la de peor evolucin con tumores primarios de cara, cuello y pulmn
con supervivencias < al 15%[8] (tabla 1).

1582

Tabla 1
Grupos pronstico de supervivencia a 5 aos post-reseccin heptica acorde al origen de la
metstasis NCRNNE[8]
Grupo / Pronstico

Supervivencia

Origen tumor primario

a 5 aos
1 Favorable

> 30%

Adrenal
Testicular
Ovario
Mama
Uterino
Renal
Intestino delgado
Ampular

2 Intermedio

15-30%

Estmago
Pncreas
Melanoma (cutneo y coroides)
Duodeno

3 Desfavorable

< 15%

Esfago
Cabeza y cuello
Pulmn

El estudio establece un score pronstico basado en factores del paciente (edad), del
tumor primario (origen), de la metstasis (intervalo libre de enfermedad) y de la
reseccin heptica realizada (presencia de enfermedad extraheptica, tipo de reseccin
y margen de la misma)[8] (figura 10).

1583

Score de Adam
Mts extrahepticas
antes/durante RH

SUP 5 AOS

RH mayor (>2 seg)

O-3 ptos >30%

RH R2

4-6 ptos 1030%

Edad

<30 /30-60 />60

ILE >24m /12-24m /<24m

>6ptos

<10%

Origen T1
Adam, R. Ann Surg 2006; 244:524-535

RH: indica reseccin ILE: intervalo libre de enfermedad

Figura 10: Score de riesgo para resecciones hepticas por metstasis NCRNNE[8]

Dentro del tratamiento de esta entidad se debe destacar el valor de la quimioterapia,

que no slo es un factor pronstico en pacientes con respuestas favorables sino que con
sus avances permitir ir modificando las indicaciones y el timing adecuado de la ciruga
resectiva en esta entidad[8] (figura 11 y 12). Los mtodos ablativos como la
radiofrecuencia pueden ser de utilidad en metstasis < de 4 cm como complementaria
para las resecciones as como tambin para tratar pacientes de elevado riesgo
quirrgico. No obstante es de destacar que a diferencia del hepatocarcinoma pequeo
donde la radiofrecuencia ha mostrado resultados comparables a la reseccin, en
metstasis contina siendo un mtodo paliativo. En un futuro cercano, el tratamiento
quirrgico de la metstasis NCRNNE ser cada vez ms complementario de la
quimioterapia y ello determinar progresivamente un incremento radical de la
aplicacin de la ciruga en esta entidad[8]. Asimismo la aplicacin rutinaria del PET scan
permitir mejorar los resultados de supervivencia al identificar aquellos pacientes con
progresin tumoral extraheptica no detectable por otros mtodos de diagnstico.

1584

Figura 11 y 12: Hepatectoma izquierda por metstasis de cncer de mama

1585

Algoritmo

Sospecha de metstasis heptica NCRNNE

Diagnstico: Ecografa - TAC - PET/TC

Factores a considerar

- Edad y riesgo quirrgico

- Enfermedad extraheptica
- Origen del tumor primario
- Intervalo libre de enfermedad (T1 Mts)
- Consideraciones para la RH (ubicacin, nmero,
parnquima remanente)
- Tratamientos previos

Tratamientos:
Reseccin heptica
Quimioterapia Reseccin heptica
Reseccin heptica + Radiofrecuencia
Radiofrecuencia / Quimioterapia

1586

Bibliografa
[1] Rees, M.; Tekkis, P. P.; Welsh, F. K. et al. Evaluation of long-term survival after hepatic resection for
metastatic colorectal cancer: a multifactorial model of 929 patients. Ann. Surg.; 2008; 247: 125135.
[2] Reddy, S. K. et al. Resection of noncolorectal nonneuroendocrin liver metastases: a comparative
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[6]Elias, D.; Maisonnette, F.; Druet-Cabanac, M.; Ouellet, J. F.; Guinebretiere, J. M.; Spielmann, M. et al.
An attempt to clarify indications for hepatectomy for liver metastases from breast cancer. Am J
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[7] Lendoire, J.; Moro, M.; Andriani, O.; Grondona, J.; Gil, O.; Raffin, G.; Silva, J.; Bracco, R.; Podest, G.;
Valenzuela, C.; Imventarza, O.; Pekolj, J.; de Santibez, E. Liver resection for non-colorectal, nonneuroendocrine metastases:analysis of a multicenter study from Argentina. HPB 2007 9(6): 435439.
[8] Adam, R. et al. Hepatic resection for noncolorectal nonendocrine liver metastases. Analysis of 1452
patients and development of a prognostic model. Ann Surg 2006; 244: 524-535.

1587

EXTENDIENDO LOS LMITES DE LA CIRUGA

HEPTICA
Dres. V. Ardiles, F. lvarez y E. de Santibes

Introduccin
La reseccin quirrgica con intencin curativa de los tumores primarios y
secundarios del hgado, asociados o no a quimioterapia neoadyuvante, es hoy la
alternativa teraputica de eleccin para prolongar la supervivencia a largo plazo,
especialmente en aquellos pacientes con hepatocarcinoma (HCC) en hgados no
cirrticos,

en

las

metstasis

hepticas

de

cncer

colorrectal

(CR)

en

colangiocarcinomas lobares e hiliares. Tambin en algunos casos seleccionados en

pacientes con metstasis hepticas de tumores neuroendocrinos y tumores no
colorrectales no neuroendocrinos, la ciruga con reseccin completa de las lesiones es el
principal tratamiento con potencial curativo.
Debido a las mejoras en el monitoreo anestsico, el cuidado perioperatorio y los
adelantos en las tcnicas quirrgicas, la morbimortalidad de la reseccin heptica ha
disminuido en los ltimos aos, siendo menor al 5% para resecciones mayores en
centros especializados. Estos avances han llevado a una modificacin en el criterio de
resecabilidad. Estos cambios se produjeron principalmente gracias al avance en el
tratamiento de las metstasis hepticas de los tumores CR pero posteriormente fueron
aplicados a la ciruga heptica en general sin discriminar por patologa (aunque el
manejo de cada tumor primario y secundario del hgado tiene algunos puntos
particulares).
En la dcada del 70, algunos autores proponan limitar la reseccin a pacientes con
lesiones nicas. A partir de 1984, las publicaciones sucesivas de Adson y col. reportaron

1588

similares ndices de supervivencias en pacientes resecados con metstasis solitarias o

con lesiones mltiples siendo del 25% y 18% a 5 aos, respectivamente. Sin embargo, en
1986, Ekberg y col. identificaron algunos factores de mal pronstico para la reseccin
quirrgica, y propusieron contraindicar la misma en pacientes con alguna de las
siguientes caractersticas: ms de cuatro lesiones, compromiso bilobar, imposibilidad de
lograr un margen de al menos 1 cm y enfermedad ganglionar extraheptica. Esta
conducta conocida como criterios de Ekberg fue acogida por diversos autores hacia
fines de la dcada del 80. No obstante ello, a partir de los aos 90, estos conceptos
fueron variando nuevamente merced a teraputicas quirrgicas ms agresivas. Se
comenzaron a publicar resultados favorables en relacin con la supervivencia de los
pacientes que presentaban las caractersticas tradicionalmente descriptas como factores
que contraindicaban la reseccin.
A partir de esto se produjo un cambio en el paradigma redefiniendo el concepto de
resecabilidad en los tumores primarios y secundarios del hgado. Este cambio implic
una modificacin en la mirada del cirujano que previamente estaba focalizada en qu es
lo que se iba a resecar pasando a focalizarla en qu es lo que va a quedar luego de la
reseccin. Por lo tanto, la atencin ya no estaba puesta solamente en el nmero, tamao
y localizacin de las lesiones sino que estaba fundamentalmente en el volumen y la
funcionalidad del hgado remanente. Actualmente, un tumor se considera resecable
cuando el potencial margen de reseccin es negativo y el volumen residual es suficiente
para mantener la funcin heptica preservando por lo menos dos segmentos contiguos
con adecuado flujo biliar y vascular aferente y eferente.
Existe una relacin entre el volumen heptico remanente y la funcionalidad heptica
postoperatoria (IHP). De esta manera, dejando suficiente volumen de hgado remanente
se disminuye la incidencia de IHP, la cual es la principal causa de muerte luego de este
tipo de ciruga. Pero la recuperacin luego de una reseccin heptica mayor no slo
tiene relacin directa con el volumen sino tambin con la calidad del hgado remanente
luego de la ciruga. En los hgados sanos, un 25% del volumen heptico total sera
suficiente para mantener una buena funcionalidad heptica disminuyendo la
morbimortalidad postoperatoria. Existen ciertas situaciones en las que la funcionalidad
del parnquima heptico y su capacidad de regeneracin puede verse disminuida, como
por ejemplo en pacientes aosos, diabticos, hgados fibrosos, esteatsicos, colestticos

1589

o que han recibido quimioterapia previa. En estos casos un mnimo volumen remanente
>30% sera necesario, extendindose a >40% en los pacientes con cirrosis heptica.
A pesar de esta extensin en los criterios de resecabilidad, un gran porcentaje de
pacientes contina considerndose irresecables de inicio, ya sea por las caractersticas
del tumor (invasin vascular, metstasis extrahepticas irresecables, etc.) o por
presentar un remanente heptico futuro (RHF) insuficiente en calidad o volumen.
A los largo de los aos se han ido desarrollando diversas estrategias con el fin de
aumentar an ms la resecabilidad de estos pacientes. Estas estrategias podramos
agruparlas en aquellas que tienden a disminuir el tamao tumoral (quimioterapia,
procedimientos endovasculares) y aquellas que tienden a preservar o aumentar el
hgado remanente (tcnicas de ablacin tumoral, ciruga en dos tiempos, oclusin portal
preoperatoria y la tcnica recientemente descripta conocida por el acrnimo ALPPS).
Sumado a estas estrategias, y principalmente gracias al avance en la quimioterapia y en
las tcnicas quirrgicas, se han asociado procedimientos quirrgicos que permiten
ampliar an ms la resecabilidad de estos pacientes (resecciones combinadas,
resecciones vasculares asociadas, ciruga ex vivo, etc.).

Tcnicas de ablacin tumoral

Los abordajes intersticiales descriptos para lograr la destruccin local de las
metstasis son: 1) alcoholizacin; 2) criociruga; 3) termoablacin por radiofrecuencia
(TRF); 4) lser; 5) microondas; 6) radiacin focal externa o con implantes.
Dentro de las tcnicas de ablacin tumoral, las ms utilizados en nuestro medio son la
alcoholizacin para el tratamiento local de los hepatocarcinomas de pequeo tamao
(prctica efectiva pero actualmente en desuso) y TRF.
Las indicaciones de los tratamientos locales de ablacin para los tumores primarios y
secundarios del hgado incluyen: 1) pacientes con alto riesgo quirrgico, utilizando
preferentemente la va percutnea; 2) ablacin local en combinacin con otros mtodos:
ciruga, quimioterapia regional o sistmica; 3) tumores pequeos y centrales que
requeriran una gran reseccin heptica en pacientes con escasa reserva funcional, y 4)
recurrencias

hepticas,

especialmente

las

posteriores

termoablacin

por

radiofrecuencia.

1590

Termoablacin por radiofrecuencia: es actualmente el mtodo de ablacin ms

utilizado en nuestro medio para el tratamiento local de los tumores primarios y
secundarios del hgado. Consiste en la destruccin de tumores hepticos in situ por
coagulacin trmica y desnaturalizacin proteica.
Sobre la base de que las metstasis hepticas no resisten ms de 42 C y los tejidos
normales soportan algo ms de 60 C, es que a partir de 1990 dos grupos
independientes de investigadores encabezados por Rossi y McGahan introdujeron el
concepto de TRF para tumores hepticos, guiados por ecografa y utilizando agujas con
filamentos como electrodos. La energa por radiofrecuencia se emite por un generador y
fluye a travs del electrodo cuya punta termina en un haz de filamentos. Los iones de los
tejidos intentan seguir los cambios de direccin de la corriente alterna y se produce una
agitacin inica que genera calor por friccin y aumenta la temperatura de los tejidos
ocasionando la necrosis por coagulacin. La TRF puede ser aplicada por va percutnea,
videolaparoscpica (imagen 1) o laparotmica.

Imagen 1: Termoablacin por radiofrecuencia por va laparoscpica en paciente con

hepatocarcinoma y hepatitis C: a)colocacin de la aguja de radiofrecuencia guiada por ecografa
translaparoscpica; b) hepatocarcinoma a ablacionar; c) posicionamiento de la aguja; d) apertura
de la aguja; e) tumor luego de ser ablacionado

La principal desventaja de la va percutnea radica en la dificultad para hacer blanco

en las lesiones y la mayor posibilidad de recurrencias locales. Las complicaciones ms
graves son las lesiones viscerales inadvertidas y los implantes neoplsicos en el trayecto.
Sin embargo, C. Scaife y col. reportan que sobre 200 TRF percutneas tuvieron 0% de
dichos implantes manteniendo alta la temperatura del electrodo al extraerlo por el
trayecto.
1591

Los mejores resultados de la TRF son en pacientes con lesiones menores de 3,5 cm. Se
aconseja no utilizarlo en la adyacencia de pedculos vasculares y/o biliares.
Generalmente la reservamos para los casos de recurrencia de tumores en pacientes
con resecciones hepticas previas y poco parnquima remanente o pacientes con
elevado riesgo quirrgico. La laparotoma optimiza la posibilidad de diagnosticar
compromisos hepticos o extrahepticos no detectados previamente. Adems, pueden
tratarse lesiones de cualquier localizacin (incluso aquellas en contacto con el
diafragma) y permite realizar maniobras de clampeo del pedculo heptico.
La TRF es una alternativa vlida a la reseccin heptica que no la reemplaza pero si la
complementa. Comparada con la reseccin quirrgica, la TRF tiene menor
morbimortalidad, preserva ms parnquima sano y es menos costosa aunque podra
estar asociada a mayor ndice de recurrencia local.
La TRF es una tcnica bien tolerada, sin embargo la mortalidad reportada es del 0-2%
y las complicaciones mayores entre 6 y 9% en la mayora de los estudios.
Se destaca que las complicaciones mayores ms frecuentes son 1) lesiones de tejidos
vecinos (estmago, colon, diafragma); 2) fstula y estenosis biliares; 3) hemorragias y
hematomas durante el procedimiento; 4) trombosis portal, y 5) abscesos hepticos.

Tratamientos endovasculares
La racionalidad de esta teraputica endovascular se basa en el doble aporte
sanguneo heptico: la arteria heptica y la vena porta. Efectivamente, el sistema portal
aporta el 70% del flujo sanguneo heptico, el 50% del oxgeno y la mayora de los
factores hepatotrficos. La arteria heptica, si bien aporta el 50% del oxgeno restante,
irriga fundamentalmente la va biliar. En los tumores hepticos, en cambio, la
vascularizacin principal tumoral proviene del sistema arterial. Es por este doble
sistema vascular aferente que el hgado es un rgano con una alta tolerancia a la
isquemia, pudiendo entonces realizarse tratamientos antitumorales agresivos por va
arterial con poca repercusin funcional del tejido heptico sano.
Los procedimientos endovasculares ms frecuentemente utilizados en patologa
oncolgica heptica son: a) quimioterapia regional intrarterial; b) quimioembolizacin
arterial; c) embolizacin portal preoperatoria.

1592

La radioembolizacin con Yttrium-90 (Y90) es una terapia local endovascular que ha

sido recientemente introducida. Los trabajos sugieren que la radioembolizacin con 5Y90
tiene un potente efecto antitumoral con escasos efectos adversos si se realiza
apropiadamente la evaluacin pre tratamiento, incluyendo el clculo de la dosis, de la
anatoma vascular heptica y de los shunts hacia el pulmn y otros rganos. En nuestro
pas la experiencia con la radioembolizacin est en sus comienzos pero los resultados
del tratamiento tanto de los HCC como de las metstasis hepticas es muy prometedor.
Quimioterapia regional intrarterial
Este procedimiento consiste en la infusin de citostticos a travs de la arteria
heptica, ya sea en forma continua o bajo la modalidad de la crono-quimioterapia. Al
inyectar la droga directamente en la arteria heptica se puede lograr un marcado
incremento en la concentracin local de la misma dependiendo de su metabolismo y del
perfil txico. La administracin regional de drogas que son rpidamente metabolizadas
en su primer paso por el hgado permite alcanzar niveles altos de droga a nivel local
minimizando los efectos sistmicos.
Puede ser utilizado: 1) en adyuvancia en resecciones curativas R0; 2) asociada con
resecciones con factores pronsticos adversos (margen insuficiente, nmero, tamao,
bilateralidad o enfermedad extraheptica); 3) en tumores de gran tamao considerados
irresecables; 4) en metstasis hepticas mltiples no resecadas, y 5) en neoadyuvancia
para disminuir el estadio tumoral de lesiones irresecables (down staging).
Histricamente, las drogas se infundieron en el hgado por medio de catteres
introducidos con las tcnicas de angiografa desarrolladas por Seldinger; luego con
catteres implantables a travs de la pared abdominal, y ms recientemente con
reservorios. Esta ltima variante es la ms utilizada y consiste en la colocacin por
ciruga abierta de un catter en la arteria gastroduodenal (previa angiografa para
certificar la perfusin heptica y descartar la circulacin hacia el estmago y duodeno) y
de un reservorio en el tejido subcutneo de la pared con apoyo sobre la parrilla costal.
Desde las experiencias iniciales (hace ms de 20 aos) la gran morbilidad asociada al
procedimiento y la complejidad en la administracin de las drogas llev al desuso de
esta modalidad. Posteriormente, experiencias realizadas en USA y Francia demostraron
la factibilidad del mtodo con resultados promisorios lo que ha llevado a un
resurgimiento de esta teraputica. Actualmente se realiza en centros especializados
1593

obteniendo alta tasa de respuesta tumoral aunque sin un claro beneficio en la

supervivencia de los pacientes. El tratamiento con quimioterapia intrarterial es una
opcin teraputica para pacientes seleccionados con metstasis hepticas de cncer
colorrectal, sin enfermedad extraheptica, y que no son candidatos a reseccin
quirrgica o ablacin local.
El manejo posterior de esta modalidad teraputica requiere un compromiso
indiscutible

del

grupo

mdico

tratante:

cirujanos,

onclogos,

radilogos

intervencionistas y tambin del personal de enfermera, para as mejorar los resultados

oncolgicos y disminuir las complicaciones de su uso.
Quimioembolizacin arterial (QE)
Combina la aplicacin intrarterial de las drogas antitumorales con la embolizacin
tumoral selectiva. Esta aplicacin local permite mayor concentracin de las drogas en el
tumor, mientras que la embolizacin, al ocluir el flujo arterial, tiene un efecto citotxico
directo por isquemia. La quimioterapia intrarterial permite aumentar 20 veces la
concentracin local de la droga comparativamente a su administracin sistmica y, a su
vez, la embolizacin triplica estos efectos. Las respuestas en el tratamiento de las
metstasis colorrectales son variables, muy relacionadas con la vascularizacin tumoral,
y suele utilizarse solo en situaciones particulares ante el fracaso de otras teraputicas.
Sin embargo es una teraputica ampliamente utilizada en otros tipos de tumores
especialmente en los HCC y metstasis de tumores neuroendocrinos (imagen 2).

Imagen 2: Quimioembolizacin de hepatocarcinoma. Imagen basal y control post embolizacin

1594

Hay una alta variabilidad en los tipos de procedimientos que han sido utilizados para
terapia intrarterial: embolizacin arterial, quimioembolizacin (QE) arterial con o sin
lipiodol, quimioterapia intrarterial (ver ms arriba) y la recientemente quimioterapia
intrarterial embebida en partculas (DC beads). No hay evidencia de superioridad
respecto a supervivencia global de la QE comparado con la embolizacin arterial. Sin
embargo existe una tendencia hacia una mayor supervivencia con la QE por lo cual es
habitualmente la tcnica de eleccin.
El procedimiento de QE comienza con la cateterizacin de la arteria heptica seguida
de la identificacin de la/s arteria/s nutricia/s del tumor. La selectividad del
posicionamiento del catter determina la cantidad de territorio embolizado. Una vez que
el vaso es seleccionado se infunde quimioterapia y posteriormente se emboliza el
mismo. La eleccin de la droga y del agente embolico vara de acuerdo al tipo de tumor y
a la preferencia del equipo tratante.
La QE est indicada en tres situaciones y generalmente en el tratamiento del HCC:
- tratamiento de grandes tumores no resecables ni pasibles de tratamiento
local;
- como tratamiento neoadyuvante previo a la reseccin heptica;
- en pacientes en lista de espera para trasplante heptico y HCC con el objetivo
de reducir la progresin tumoral durante el tiempo de permanencia en lista.
Las contraindicaciones para QE incluyen la trombosis portal, la presencia de
encefalopata, la obstruccin biliar y la mala funcin heptica (cirrosis Child-Pugh C).
La quimioterapia intrarterial con drogas embebidas en partculas es un
procedimiento que se ha desarrollado en los ltimos aos presentando altas tasas de
respuesta tumoral tanto en el tratamiento del HCC como en el de las metstasis de
tumores neuroendocrinos y de tumores CR. Para este ltimo tipo de tumores la infusin
intrarterial de partculas cargadas con irinotecan demostr una ventaja en la
supervivencia libre de progresin heptica y extraheptica respecto a la quimioterapia
sistmica
Quimioterapia de conversin
Promediando la dcada del 90, surge el concepto de bajar el estadio (down staging)
apelando a la quimioterapia preoperatoria (neoadyuvancia sistmica o regional). El

1595

objetivo de esta propuesta teraputica sera convertir casos inoperables con

pronstico ominoso en pacientes pasibles de reseccin. Bismuth y col. publicaron en
1996 su experiencia sobre 434 pacientes, de los cuales 330 (76%) fueron inoperables y
tratados con quimioterapia crono-modulada durante ocho meses, reportando que 53
(16%) de ellos fueron rescatados para ciruga con una supervivencia a 3 y 5 aos del
54% y 40%, respectivamente. El mismo grupo de investigadores comunicaron en 2001,
que sobre 701 casos tratados, 95 pacientes (13%) fueron rescatados para ciruga de
reseccin de heptica, a veces asociada con la extirpacin de enfermedad extraheptica
controlable (adenopatas del pedculo portal, una o dos metstasis pulmonares,
implantes aislados en peritoneo o diafragma). La supervivencia global a 5 aos de los 95
casos fue del 35%. Posteriormente esta estrategia fue ampliamente adoptada en el
manejo de los pacientes con metstasis hepticas inicialmente irresecables.
La disponibilidad de drogas de quimioterapia sistmica y agentes biolgicos con
mayor efectividad ha despertado el inters en el tratamiento preoperatorio de los
tumores hepticos a fin de convertir tumores irresecables en tumores pasibles de
reseccin. Diferentes esquemas de quimioterapia asociados o no a anticuerpos
monoclonales han sido investigados obteniendo resultados promisorios y alcanzando
altas tasas de resecciones R0 post tratamiento en pacientes seleccionados.
Sin embargo, el uso intensivo de quimioterapia no es inocuo para el parnquima
heptico. De hecho, el uso de quimioterapia pre hepatectoma ha sido asociado a una
mayor morbimortalidad luego de la reseccin. Este aumento de la morbimortalidad se
incrementa a medida que se aumenta el nmero de ciclos de tratamiento preoperatorio
siendo mayor cuando se superan los 6 ciclos.
Existen adems lesiones del parnquima heptico asociadas al uso de determinadas
drogas. El uso de 5-fluoracilo ha sido asociado al desarrollo de esteatosis heptica y el
uso de irinotecan al desarrollo de esteatosis y esteatohepatitis, estando esta ltima
asociada a mayor morbimortalidad postoperatoria. Por otro lado, la utilizacin de
oxaliplatino se ha relacionado con el desarrollo de la obstruccin sinusoidal heptica
que se encuentra asociado a mayor incidencia de sangrado postoperatorio. Algunos
estudios sugieren que la asociacin de bevacizumab (antiangiognico) podra proteger
al hgado del desarrollo del sndrome de obstruccin sinusoidal producido por el
oxaliplatino.

1596

No han sido descriptas alteraciones postoperatorias asociadas al uso de anticuerpos

anti-EGFR (cetuximab, panitumumab), sin embargo se ha descripto mayor incidencia de
sangrado, complicaciones tromboemblicas, perforacin intestinal y alteracin en la
cicatrizacin con el uso de bevacizumab. Sin embargo estas alteraciones podran
minimizarse si la medicacin se suspende 5 semanas antes de la ciruga.
Oclusin portal preoperatoria (OPP)
La OPP consiste en la oclusin selectiva de un territorio vascular portal utilizando un
agente emblico produciendo atrofia del parnquima ocluido y concomitante hipertrofia
del parnquima contralateral. En aquellos pacientes candidatos a resecciones hepticas
mayores en los que se anticipa un volumen del RHF insuficiente, la OPP del sector
heptico a ser resecado es una estrategia ampliamente utilizada para prevenir la IHP ya
que permite incrementar el volumen del RHF y por ende su funcionalidad. En general, la
oclusin de la vena porta se puede lograr de dos maneras: mediante embolizacin de la
vena porta (EP) (imagen 3) o por ligadura de la misma durante el acto quirrgico (LP),
aunque ninguna de las tcnicas antes mencionadas ha demostrado ser superior.

Imagen 3: Embolizacin portal preoperatoria. Flecha: vena porta derecha ocluida

Se utiliza para aquellos casos con uno o varios tumores hepticos en donde se
requiera una reseccin heptica mayor (generalmente derecha) y en donde la cantidad
1597

de parnquima remanente no ser suficiente para mantener la funcin heptica (menor

al 25% en hgados sanos, 30% en hgados enfermos y 40% en hgados cirrticos). Con
este procedimiento se logra extender la opcin de reseccin R0 para algunos pacientes
seleccionados.
El potencial crecimiento simultneo y ms acelerado de la enfermedad neoplsica
tanto en el hgado remanente como en otros rganos durante el perodo de espera
previo a la reseccin es una desventaja potencial de este mtodo. Por lo tanto, es
importante constatar que en el parnquima que se va a hipertrofiar no existan
metstasis hepticas, ya que stas crecern ms de 15 veces ms rpido luego de la
embolizacin del hemihgado contralateral.
Este procedimiento puede realizarse en el perodo preoperatorio por va percutnea
transheptica bajo gua ecogrfica. Tambin durante la estadificacin intraoperatoria,
puede decidirse la necesidad de hipertrofiar el hemihgado remanente. sta se puede
llevar a cabo por ligadura del tronco portal correspondiente o por embolizacin a travs
de la vena mesentrica inferior o rama clica, por la cual se accede fcilmente al tronco
portal.
La OPP previa a la ciruga resectiva con intencin curativa ha demostrado ser un
procedimiento seguro (morbilidad 5-8%), bien tolerado y con un importante rol
teraputico, siendo actualmente un recurso indispensable para lograr un mayor
volumen del RHF. Mediante esta metodologa se han reportado crecimientos de 20-40%
del RHF en 30 a 45 das. La embolizacin asociada de la vena porta derecha + segmento
4 ha demostrado una mayor hipertrofia del RHF izquierdo de hasta el 60%. Debido a la
potencial embolizacin accidental de los segmentos 2 y 3 (que contraindicaran la
reseccin) este procedimiento debe realizarse solamente en centros especializados. En
las diferentes series la efectividad de la OP para poder completar la hepatectoma es
solamente del 70-80%, siendo la principal causa de fracaso la progresin tumoral
durante el tiempo de espera entre ambas cirugas.
Reseccin heptica en dos tiempos
Una nueva estrategia de tratamiento para los pacientes con enfermedad inicialmente
irresecable bilateral se introdujo por Adam et al. en el ao 2000. En su informe inicial,
los autores describen un tratamiento en dos etapas resecando el mayor nmero posible
de metstasis hepticas durante la primera operacin. Luego de un intervalo de espera
1598

entre 2 y 14 meses, en donde se produjo la hipertrofia del hgado remanente, a veces

combinada con quimioterapia para limitar el crecimiento del tumor, se resecaron en un
segundo tiempo las metstasis restantes. Una reciente publicacin del mismo grupo con
seguimiento a largo plazo describe que se pudo completar la segunda ciruga en el 69%
de los pacientes. La principal causa de fracaso fue la progresin tumoral entre los dos
tiempos quirrgicos.
La reseccin en dos tiempos consiste en realizar la reseccin heptica en dos cirugas
sucesivas y se plantea cuando el compromiso del hgado es importante, ya sea por
tamao, nmero o distribucin de las lesiones. En un primer tiempo, se procede a
resecar una o varias lesiones, pudindose agregar algn otro procedimiento (por
ejemplo, reseccin de metstasis en el segmento lateral izquierdo y embolizacin portal
derecha). Se dejan para una segunda ciruga una o varias lesiones para resecar. Mientras
se aguarda el crecimiento del parnquima remanente sano se pueden asociar
tratamientos adyuvantes sistmicos o regionales.
ALPPS
En 2007, el cirujano alemn Dr. Hans Schlitt realiza por primera vez la estrategia
quirrgica de asociacin de particin heptica y ligadura portal que luego sera conocida
mundialmente con el acrnimo ALPPS, por su denominacin en ingls: Associating liver
partition and portal vein ligation for staged hepatectomy. Se trata una nueva tcnica de
hepatectoma en 2 tiempos con un intervalo corto entre ambos procedimientos que
puede ser utilizada para tratar tumores hepticos primarios o secundarios. Esta tcnica
previene la IFP mediante la induccin de una hipertrofia masiva y rpida del RHF,
haciendo posible el tratamiento curativo de pacientes que antes eran considerados
irresecables.
Luego de las primeras experiencias en Alemania, esta tcnica ha ganado rpida
aceptacin y recientemente se han reportado resultados promisorios en series de
pacientes presentadas por grupos de referencia en diferentes pases del mundo.
Empleando la tcnica de ALPPS, se han descripto tasas de hipertrofia del RHF de
hasta 200% en tan solo una semana promedio con una factibilidad de realizar
resecciones oncolgicas potencialmente curativas en el 90-100% de los pacientes.
Durante la primera ciruga se realiza la transeccin del parnquima heptico dividiendo
el hgado en 2 hemi-hgados (derecho e izquierdo) y se realiza la ligadura portal del
1599

hemi-hgado enfermo a resecar en un segundo tiempo. La lnea de particin ser

realizada siguiendo los estndares de una hepatectoma o trisegmentectoma derecha o
izquierda, dependiendo de la localizacin y tamao de la enfermedad tumoral. En
aquellos casos donde el RHF seleccionado presenta metstasis (enfermedad bilobar),
puede realizarse una limpieza agresiva del mismo mediante resecciones atpicas de las
metstasis sin temor de condenar al paciente a las consecuencias de la IHP (imagen 4).

Imagen 4: Primer tiempo de ALPPS. Pueden observarse la limpieza del remanente heptico futuro y
la particin del parnquima (flecha)

Luego de una semana en promedio, una vez que el RHF ha alcanzado una hipertrofia
suficiente demostrada en estudios volumtricos por TC o RMN, se completa el segundo
tiempo mediante la reseccin del hemi-hgado enfermo.
A la fecha todava se desconocen con exactitud los eventos fisiopatolgicos que estn
involucrados en el fenmeno hipertrfico acelerado observado en el ALPPS. Entre los
potenciales mecanismos se postulan: 1) la redistribucin del flujo sanguneo portal y
factores hepatotrficos al RHF generada por la ligadura portal; 2) la movilizacin del
hgado y la particin del parnquima interrumpen la circulacin colateral existente as
como su potencial desarrollo posterior, logrando una mayor privacin del flujo portal en
1600

el segmento excluido; 3) el trauma quirrgico es, en s mismo, un estmulo de la

regeneracin; 4) a diferencia de hepatectomas mayores en un solo tiempo, donde el
hgado remanente tiene que lidiar con el hiperaflujo y la hipertensin portal, en esta
tcnica el hemi-hgado enfermo arterializado podra ayudar al RHF a tolerar el estrs
hemodinmico modulando el doble flujo vascular del hgado; 5) este nuevo enfoque
podra tambin involucrar un fenmeno de pre acondicionamiento, donde el hemihgado enfermo acta como un hgado auxiliar transitorio en funciones metablicas,
sintticas y detoxificantes durante la semana crtica de regeneracin.
Entre los potenciales beneficios oncolgicos del ALPPS se encuentra una hipertrofia
del RHF superior a la observada con relacin a la OPP, haciendo pasibles de reseccin a
una mayor cantidad de pacientes (cerca de 100% de factibilidad en completar una
reseccin R0). Por otro lado, la exploracin de la cavidad abdominal durante la primera
ciruga permite una adecuada estatificacin del paciente y el intervalo corto hacia la
reseccin heptica hace poco probable la progresin tumoral, con una recuperacin ms
rpida y reinicio precoz de la quimioterapia. Asimismo, el ALPPS aparece como una
alternativa con intencin curativa en aquellos pacientes que no alcanzaron una
hipertrofia suficiente luego de la embolizacin o ligadura portal aislada. Como
principales desventajas del mtodo, se citan su gran complejidad as como una elevada
morbilidad (53-68%) y mortalidad (0-22%). Sin embargo, se estima que en un futuro
cercano, con mayor experiencia y mejor seleccin de pacientes los resultados de esta
tcnica sern mejores.
Hasta la fecha, los resultados reportados con este nuevo mtodo en cuanto porcentaje
de hipertrofia y resecabilidad resultan llamativamente superiores a los reportados en la
literatura mediante embolizacin o ligadura portal. Esta nueva estrategia quirrgica en
2 tiempos permite el tratamiento con intencin curativa de tumores hepticos
previamente considerados irresecables con resultados promisorios a corto plazo. Sin
embargo, al tratarse de una tcnica innovadora de reciente origen, se requiere de mayor
experiencia y resultados a largo plazo para definir el verdadero rol de esta nueva
tcnica.
Ciruga extrema no convencional
El desarrollo de las tcnicas de trasplante heptico han permitido que ante la
presencia de invasin vascular ya sea arterial, portal, suprahepticas o de la VCI, en

1601

casos seleccionados se pueden realizar resecciones vasculares asociadas. Este tipo de

resecciones debe realizarse solamente si la reseccin del tumor va a ser con intencin
curativa obteniendo mrgenes libres. Las estructuras vasculares pueden ser
reconstruidas ya sea con injertos biolgicos (auto o aloinjertos) o elementos protsicos
sintticos (imagen 5).

Imagen 5: Reseccin heptica asociada a reseccin de vena cava inferior (VCI) y reemplazo con
prtesis sinttica. La vena supraheptica izquierda (VSI) se reimplant sobre la prtesis

Cuando la reseccin de una metstasis heptica debe realizarse bajo exclusin

vascular total, pero el paciente no tolera el clampeo, existe la posibilidad de realizar un
by-pass veno/venoso. ste consiste en colocar cnulas en vena ilaca y tronco portal,
para dirigir la sangre sistmica y esplcnica, respectivamente, hacia una bomba venosa
extracorprea, que a su vez deriva a la vena cava superior a travs de una tercera cnula
insertada en la vena axilar homolateral. Permite exclusiones con tiempos de isquemia de
cuatro a seis horas.

1602

En circunstancias de excepcin y ante el fracaso de los mtodos convencionales se

puede realizar la tcnica de perfusin in vivo, descripta por Fortner. Posteriormente,
Pichlmayr, en 1990, public una opcin denominada reseccin ex situ, ex vivo, la cual
consiste en extraer totalmente el hgado y realizar la reseccin en ciruga de banco, para
luego efectuar el autotrasplante con las correspondientes anastomosis. Esta tcnica es
compleja pues requiere la divisin y reconstruccin del pedculo heptico. Hannoun
describi una modificacin denominada reseccin in vivo, ex situ, donde se evita la
divisin de dicho pedculo. El hgado se enfra perfundiendo la vena porta y
posteriormente se coloca al enfermo en by-pass venovenoso antes de iniciar la reseccin.

1603

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1604

HEPATOMEGALIA
Dr. J. Defelitto
CIRRTICA

CARDACA

COLESTASIS

Alcohlica Post-hepatitis

Insuficiencia cardaca

Intra o extra

Biliar Hemocromatosis

Pericarditis

heptica

Budd-Chiari

Grande
Duro, escleroso
Borde inferior: cortante
Superficie granulosa

Grande

Aumentado

Firme

Firme

Borde inferior: redondeado, liso

Borde inferior: redondeado, liso

Doloroso

Sensible

Pulstil en sstole
(insuficiencia tricuspdea)

Signo del tmpano

(ascitis)

pulsa
Reflujo hepatoyugular

duele
No

No

pulsa

Signos de

reflujo hepatoyugular

cardaca

Esplenomegalia
Hipertensin portal

reflujo hepatoyugular

insuficiencia

Hgado en acorden con

tratamiento

Signos
colestasis

Circulacin colateral

MIXTOS
Colestasis en cirrticos o cardacos

CA. HGADO

Primario o
secundario
Tumores benignos
Qusticos

PARASITARIOS

HEMOPATAS

Amebisicos

Hodgkin

Quiste hidatdico

Leucosis
Mononucleosis

SISTMICOS

Lupus eritematoso
diseminado
Enfermedad de
Waldemstrom

Toxoplamosis

Slidos

1605

ABSCESOS HEPTICOS
Dres. J. Defelitto y A. Cosoli

Introduccin
La etiologa e incidencia de los abscesos hepticos estn cambiando. En los ltimos
diez aos el impacto de los procedimientos diagnsticos de imgenes, la disponibilidad
de antibiticos de mayor espectro y la incorporacin de nuevas alternativas teraputicas
han logrado modificar las altas tasas de mortalidad que el absceso heptico presentaba
en el pasado. Epidemiolgicamente, el aumento del origen biliar y el predominio de la
etiologa neoplsica sobre la colnica, son los cambios ms llamativos. Un mejor manejo
de los cuadros inflamatorios intraabdominales y el incremento de la patologa
oncolgica explican este fenmeno. Las lesiones de origen biliar pueden ser
manifestacin de complicaciones infecciosas o postoperatorias.
Diversos factores han sido considerados como de trascendencia pronstica en la
evolucin de las colecciones supuradas del hgado. La presencia de signos de alteracin
del parnquima heptico (elevacin de FAL y bilirrubina, hipoalbuminemia), mayor
compromiso loco-regional (lesiones bilobares, ruptura, presencia de gas y/o derrame
pleural) y las manifestaciones sistmicas (elevacin del score de APACHE II y
leucocitosis extrema) estn presentes en diverso grado en aquellos pacientes que
evolucionan desfavorablemente.
El advenimiento de la cobertura antibitica y el mejoramiento de tcnicas ms
seguras ha permitido mejorar los resultados del drenaje quirrgico transperitoneal. La
exploracin por esta va tiene como ventajas que provee una adecuada evaluacin de
toda la cavidad, excelente exposicin del hgado, seguridad en la ubicacin del drenaje, y
acceso al rbol biliar por colangiografa o exploracin de los conductos. Las ventajas de
1606

laparotoma son extremadamente importantes ya que la alta mortalidad frecuentemente

se relaciona con la persistencia del foco primario intra-abdominal, o una inadecuada
descompresin de la obstruccin biliar. La ecografa intra-operatoria es trascendental
cuando la localizacin de los abscesos es dificultosa (localizacin central o segmentos
posteriores).
En la actualidad el drenaje percutneo guiado debe ser considerado como la
alternativa de primera eleccin. Su fracaso se debe frecuentemente a la presencia de
abscesos mltiples, infeccin intraabdominal persistente y desconocimiento de la
etiologa del absceso. El abocamiento mediante catteres o a travs de puncin simple
contina siendo un tema de controversia.
En un porcentaje de casos la reseccin heptica est indicada por persistencia del
cuadro clnico a pesar del drenaje, presencia de lesiones primitivas complicadas o frente
a caractersticas propias de la lesin evaluadas mediante ECO intraoperatoria. El
volumen transfundido en la operacin no es diferente de otras indicaciones de
reseccin. La hepatectoma para los abscesos hepticos tiene indicaciones limitadas
pero permite un tratamiento definitivo.
Pitt adhiere a este enfoque ante lesiones mltiples que involucran un sector
especfico, y fundamentalmente cuando se asocian a obstrucciones biliares
segmentarias.

Absceso pigeno
La mayor parte de los abscesos pigenos son originados por colangitis post
obstruccin del tracto biliar (litiasis canalicular, estenosis benignas, estenosis malignas),
o secundarias a endoscopas retrgradas de la va biliar, mientras que un 20%
encuentran su causa en enfermedades infecciosas del tracto digestivo, como apendicitis
o diverticulitis, accediendo los grmenes al hgado por va portal. En un porcentaje
menor, la sepsis es el origen de la lesin o la enfermedad primaria no puede localizarse.
2/3 son nicos y 1/3 son mltiples (en este caso son de pequea talla).
Grmenes frecuentes: todas las bacterias pueden dar un absceso pigeno del hgado,
ms frecuentemente se trata de grmenes gram negativos (e. coli, klebsiella

1607

pneumoniae, bacteroides), gram positivos (enterococos, estafilococos, estreptococos) y

anaerobios (bacteroides fragilis).
Vas:
1) portal: pileflebtis supurativa por procesos inflamatorios en el territorio de la
vena porta;
2) vas biliares: angiocolitis supurada ascendente, litiasis, cncer, ERCP.
3) directa: empiema vesicular o absceso subfrnico facilitados en caso de dficit
inmunitario y diabetes.
Aunque no considerados como abscesos hepticos, presentan igual clnica los
procesos supurados secundarios a trauma heptico, tumores o quistes infectados y
tratamientos de tumores hepticos con alcohol o radiofrecuencia.
Clnica: la presentacin clnica es silenciosa, caracterizndose por dolor abdominal,
fiebre persistente y decaimiento. Dolor hipocondrio derecho espontneo, a la
compresin o percusin del hgado y con irradiacin a escpula. Fiebre, anorexia,
astenia, prdida de peso, elevacin del hemidiafragma y disminucin de su movilidad.
En general sin ictericia, salvo cuando son de origen biliar o hay septicemia, pero en este
caso es una ictericia hemoltica por sepsis.
En los casos secundarios a colangitis el paciente se presenta con la trada de Charcot:
ictericia, fiebre y dolor en hipocondrio derecho. Cuando la colangitis es supurada se
agregan estupor mental, escalofro y shock (pentada de Raynaud).
Laboratorio: eritro elevada, leucocitosis anemia hipo-albuminemia. Hemocultivos +
50% en pousses febriles y 90% en lquido de puncin. Elevacin de la fosfatasa alcalina
y las transaminasas, y en los casos originados por colangitis: hiperbilirrubinemia. Test
serolgicos para amebiasis negativos.
ECO: hipoecognicos con refuerzo posterior. La ecografa permite localizar las
lesiones y establecer su tamao y caractersticas ecogrficas.
TAC: zona hipodensa que no rellena el contraste. Permite evaluar ubicacin en
segmentos posteriores de difcil visualizacin con ECO. La TAC define de acuerdo a las
unidades Hounsfield: menos de 10U = coleccin lquida ms de 500U = coleccin
hemtica y entre 15-45 U = mezcla de tejidos necrticos, exudados y sangre.

1608

Complicaciones:
Ruptura:

cavidad

peritoneal,

subdiafragmtica,

pleuropulmonar,

pericardio.

Diseminacin hemtica: septicemia.

Contenido del absceso: pus amarillo, maloliente. a diferencia del amebiano que es
amarillo marrn (chocolate, salsa de anchoas), inodoro.

Tratamiento
La teraputica consiste en el drenaje del absceso, siendo en la actualidad el drenaje
percutneo el de primera eleccin, acompaado de antibiticoterapia sistmica, y
eventualmente el tratamiento de la enfermedad que dio origen al absceso heptico. La
antibiticoterapia debe ser en principio agresiva y de amplio espectro, rotndose luego
al esquema indicado por antibiograma de los cultivos de la coleccin.
En los casos en que a pesar del drenaje percutneo y la administracin de
antibiticos, la coleccin no se resuelva, se indicar el drenaje quirrgico.
Slo los abscesos nicos, bien definidos y de acceso seguro tienen una mayor
posibilidad de drenaje percutneo exitoso.
As, los producidos por colangitis supurada no son pasibles de este tratamiento ya
que son mltiples y pequeos. En estos se debe realizar resucitacin hdrica, antibiticos
contra gram negativos anaerobios y una descompresin urgente de la va biliar. La
descompresin quirrgica con drenaje de Kehr, anastomosis biliodigestiva o
papiloesfinteroplastia transduodenal tienen alta morbi-mortalidad. Hoy se prefiere el
drenaje biliar transheptico percutneo o la esfinterotoma endoscpica que tienen
menor morbi-mortalidad. La esfinterotoma endoscpica tiene ventajas sobre el
tratamiento percutneo en que establece un drenaje interno definitivo y evacua la va
biliar ocupada.

Ante la falta de resolucin del cuadro pese al drenaje percutneo y la administracin

de antibiticos, se indicar el drenaje quirrgico de la coleccin. Si ste fracasara se
recurrir a la reseccin heptica.

1609

Manejo percutneo de los abscesos hepticos

El drenaje percutneo es actualmente el procedimiento de drenaje de eleccin para el
tratamiento de los abscesos pigenos del hgado. El procedimiento es y debe ser
considerado un procedimiento quirrgico, debiendo por ello guardar todos los recaudos
pertenecientes al acto operatorio.
El drenaje se practica mediante la introduccin en la coleccin de catteres con
extremo curvo (en cola de chancho), con un dimetro interior que permita la
aspiracin fluida del lquido de la coleccin.
El procedimiento se realiza bajo gua ecogrfica (eventualmente TAC) y con anestesia
local, practicndose la puncin del absceso con aguja fina, mediante la que se aspira
lquido para cultivo. A continuacin se progresa a travs de la aguja una gua metlica
flexible, retirando la aguja y dilatando con dilatadores el trayecto hacia la coleccin
hasta alcanzar el dimetro adecuado para la colocacin del catter. Una vez colocado el
catter se aspira hasta lograr la evacuacin de la coleccin, evitando realizar estudios
contrastados o lavados de la misma que podran producir bacteriemias. Finalmente, el
catter se coloca a una bolsa colectora o suctor suave.
El trayecto del catter desde la piel hasta el absceso debe ser lo ms corto posible,
cuidando de lograr un trayecto intraheptico antes de abordar la coleccin, evitando de
esta manera la posibilidad de contaminacin de la cavidad peritoneal.
El manejo del catter en la cama del enfermo debe ser estricto, controlado por el
cirujano, realizando aspiracin del mismo si fuera necesario y eventualmente lavados
con solucin fisiolgica para mantener su permeabilidad. Se retirar al negativizarse el
dbito y mejorar los parmetros clnicos y de laboratorio del paciente.
El objetivo de los procedimientos invasivos no quirrgicos es establecer el
diagnstico y/o tratamiento con mnimo trauma, elemento de trascendencia en el
paciente de alto riesgo. El progresivo desarrollo de los mtodos de diagnostico por
imgenes brinda mltiples posibilidades para el tratamiento de patologas diversas que
eran patrimonio exclusivo de la ciruga convencional.
La alteracin en la interface quirrgica que esta tecnologa genera no debe modificar
el conocimiento de la epidemiologa, fisiopatologa, tcticas y conductas, relacin

1610

mdico-paciente, entre otros factores que involucran tanto al desenvolvimiento

profesional como tico.

Conclusin
El drenaje percutneo de los abscesos hepticos es considerado la alternativa
teraputica de primera eleccin por cuanto se efecta con menor riesgo de
contaminacin peritoneal, evita la anestesia general y las complicaciones peroperatorias
de la ciruga, se asocia con un bajo porcentaje de drenaje insuficiente como consecuencia
del control ecogrfico directo, es mejor tolerado por el paciente, presenta menor morbimortalidad y reduce los das de internacin y los costos hospitalarios.

Absceso heptico lbulo derecho

Puncin y drenaje

Post-drenaje

Tratamiento quirrgico
La persistencia del cuadro clnico a pesar del drenaje y la presencia concomitante de
un foco infeccioso primario (fundamentalmente de origen biliar) constituyen
indicaciones de tratamiento quirrgico.
El objetivo del tratamiento quirrgico es evacuar el pus, aseptizar el foco, prevenir la
recidiva y tratar la cavidad.
El tratamiento ser dirigido en primer lugar a resolver el foco infeccioso primario. En
caso de ser de origen biliar habr que drenar la va o permitir el correcto drenaje de la
bilis al intestino.
Se realizar el drenaje quirrgico del absceso, con sondas de grueso calibre que
permitan un correcto lavado y aspiracin de la cavidad, a la que previamente se le
realizar una mxima limpieza de la membrana pigena.

1611

En abscesos crnicos que no puedan resolverse por los mtodos previos o ante
fracaso de los mismos se deber recurrir a la reseccin heptica ms o menos extensa.

Fracaso drenaje

Hepatectomia

Drenaje quirrgico

Apertura de la pieza

El cirujano, por su formacin, est en inmejorables condiciones para realizar estos

procedimientos ya que puede definir racionalmente las indicaciones ms apropiadas,
tratar sus complicaciones y darle solucin.

Amebiasis heptica
Los abscesos amebianos son originados luego de la infeccin clica por endoamoeba
hystoltica, que llega al hgado por va portal. Las amebas poseen la particularidad de
lograr una importante necrosis en el tejido heptico, dando lugar a la formacin de
abscesos generalmente nicos, de gran tamao, localizados en su mayora en el lbulo
derecho.
La lesin heptica es ms frecuente en la amebiasis contrada en pases tropicales,
donde la enfermedad es endmica.

1612

Aparicin brusca o progresiva. Dolor en hipocondrio derecho. Hepatomegalia

dolorosa. El cuadro heptico se presenta luego de una colitis amebiana, con diarrea,
disentera, fiebre y dolor abdominal.
Los test hepticos son normales o ligeramente alterados. Leucocitosis por debajo de
10.000/mm3. La eritrosedimentacin est muy elevada.
La ECO muestra zonas hipognicas correspondientes a los focos de necrosis. TAC
igual zonas hipodensas que no se opacifican con la administracin de contraste.
Presentan reacciones serolgicas positivas para amebiasis. Se detecta el trofozoito de
la E. hystoltica en el estudio de la materia fecal.
Si se realiza la puncin percutnea del foco de necrosis, se retira un lquido necrtico
(chocolate o salsa de anchoas), que es estril e inodoro. Se pueden encontrar amebas si
se toman muestras perifricas del foco.
Tiene importancia para el diagnstico, adems de los signos clnicos y de imgenes, el
antecedente de estada en lugares de endemia, las reacciones serolgicas y la respuesta
al tratamiento con metronidazol, muy efectivo, aunque no especfico para la amebiasis
ya que acta tambin sobre las infecciones por anaerobios.

Sin tratamiento el paciente se agrava ya que la necrosis se extiende y puede abrirse

en cavidad pleural, pulmonar o peritoneal y ms grave, en el pericardio, cuando el foco
se encuentra en el lbulo izquierdo del hgado.

Tratamiento
El tratamiento inicial de los abscesos amebianos del hgado es la teraputica con
agentes amebicidas, el cual presenta un significativo porcentaje de respuestas
favorables, en tal forma que el drenaje se indica frente a la presencia de complicaciones
como infeccin bacteriana secundaria, ruptura inminente, comunicacin a la pleura,
pericardio o peritoneo o ante la falta de respuesta al tratamiento mdico.
Metronidazol (Flagyl) 1,5 gr/da, dividido en 3 tomas orales, durante 10 das. Para
evitar recidivas es conveniente asociar amebicidas de contacto para esterilizar el foco
intestinal por perodos de 10 das repetidos. La emetina y la cloroquina slo se utilizan
en casos de amebiasis resistente al metronidazol.

1613

Este tratamiento es suficiente y se observa la mejora clnica en una semana, la

imagenolgica se normaliza entre 3 meses a 1 ao, y la serologa se negativiza entre 6 y
12 meses.
En casos de abscesos amebianos muy grandes el tratamiento mdico puede
completarse con drenaje percutneo asociado.

1614

I ABSCESO PIGENO
NICO

Germen

Fisiopatologa

Origen

Clnica

MLTIPLE

Mortalidad 24 %

Mltiple 49%

Lbulo derecho 51%

Mortalidad 76%

G-, anaerobios

E. coli, klebsiella

E. coli 37 %

E. fecalis

Pileflebitis portal

Obstruccin biliar infeccin

presin reflujo colangiovenoso
circulacin
general septicemia

Apendicitis - Colon

Litiasis biliar

Ca.-Trauma

Iatrogenia ERCP

Inmunosupresin

Ca

Fiebre

81%

Colangitis

Col. Supurada

Dolor

51%

"Triada
Charcot

Pentada Raynaud

Hepatomegalia
Defensa

50%

Ictericia

27 %

50%

Dolor

Depresin
SNC
ictericia 27%

Fiebre

Shock (insuf. renal ag.)

Ictericia

Laboratorio

Leucocitosis

71%

Colestasis

Alter. hepatograma

Diagnstico

Galio - Indio - ETG TAC

Tratamiento

Evacuar pus - Prevenir recidiva

Principio - Cierre cavidad abscedada

1615

ATB Puncin-aspiracin - Ex. citobacteriol.

ATB Descomprimir

Catter percutneo

Ex. citobacteriolgico

persiste

Drenaje quirrgico

persiste

Papilotoma endosc.

Ciruga

Ext. clculo.

Evacuar coldoco

Dren. naso biliar

Kehr y ext.
Papiloplastia

Reseccin heptica
(crnico)

Dren. percutneo v. biliar

CURACIN

MUERTE

II ABCESO AMEBIANO
nico 90 %
Fisiopatologa

Trofozoito colon pared, venas portales y

linfticas hgado trombosis v. portales
intrahehepticas reas infarto absceso

Origen

Ingesta

Clnica

Jvenes
Antecedentes diarrea disentrica
Dolor
Fiebre
Nuseas
Hepatomegalia

Laboratorio

Eosinofilia
Test hemoaglutinacin +
materia fecal, rectoscopia:
inmunofluorescencia verde,
si es roja no hay

Diagnstico

ETG TAC

Tratamiento

Emetina (cardio txico)

1616

1948 Cloroquina (no trata fase intestinal)

1960 Metrodinazol (trata fase heptica e
intestinal)

1617

Bibliografa
1. Alvarez Perez, J. A. y col. Abscesos hepticos pigenos, Cir. Esp. 2001; 70: 164-172.
2. Bustos, B. y col. Absceso heptico pigeno: complicacin del cateterismo venoso umbilical en un
paciente prematuro. Rev. Chil. Pediatr. set. 2001, vol. 72, no. 5,449-453.
3. Mendoza, M. A. M. Absceso heptico. Revista Peruana de Radiologa, vol. 2 N 3 noviembre de
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4. Sanchez-Pobre, P.; Saenz-Lopez, S.; Salto, E. et al. Absceso heptico amebiano sobreinfectado sin
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5. van Sonenberg, E. et al. Percutaneous abscess drainage. Update. World J. Surg. 2001; 25: 362-72.

1618

CIRUGA DE LA HIDATIDOSIS HEPTICA

Dres. A. Martnez Marull, F. Martnez Lascano y C. Esquivel

Definicin
La hidatidosis heptica es una enfermedad endmica producida por la larva del
Echinococcus Granulosus, desarrollada y trasmitida naturalmente entre algunos animales
y desde ellos, eventualmente, al hombre.
Epidemiologa
Se trata de una zoonosis parasitaria de alta endemicidad en algunos pases de
Amrica del Sur, principalmente en Argentina, Uruguay, Chile y Brasil. La equinococosis
es una enfermedad de los vertebrados que circunstancialmente afecta al hombre con un
importante impacto en la salud de la poblacin. Los conocimientos epidemiolgicos han
permitido implementar polticas sanitarias que han conducido a reducir la incidencia de
la enfermedad a nivel mundial.
Agente causal. Formas evolutivas del parsito
El equinococcus es un parsito heteroxeno ya que desarrolla su ciclo en huspedes de
distintas especies, adoptando diversas formas de desarrollo biolgico que permiten su
subsistencia y perpetuacin. Ellas son: estado adulto; tenia; reproduccin sexuada;
embrin (oncosfera); estado larval; hidtide; reproduccin germinal; protoesclex.
La tenia equinococcus es la forma adulta, sexuada del parsito. Pertenece al grupo de
los platelmintos, clase de los cestodes, familia de las teniae, gnero tenia. Mide de 4 a 6
mm de longitud y se aloja en el intestino delgado del husped definitivo.
Sus elementos constitutivos son:

1619

Cabeza o esclex: de forma globulosa, con cuatro ventosas laterales y doble corona de
ganchos en el rostro. Las ventosas y ganchos poseen un aparato muscular que los activa.
Cuello: es corto, no segmentado y continua a la cabeza.
Estrbilo: formado por tres o cuatro segmentos o progltides, cada uno de los cuales
posee la organizacin completa del parsito, con rganos genitales de ambos sexos
(hermafrodita). Crecen por brotacin a partir del cuello y maduran sexualmente en
forma distal. El ltimo segmento es redondeado, globuloso y representa casi la mitad de
la longitud total del parsito. Este ltimo progltide aloja al tero grvido, cargado de
pequeos huevos (entre 500 y 800) que desprende y es eliminado con las deposiciones
del husped definitivo. Dentro de las ramificaciones laterales del tero, el huevo sufre un
proceso de maduracin, transformndose en oncosfera con potencial infestante. La tenia
llega a su madurez en 6 a 8 semanas.
El huevo-embrin. Hexacanto. Oncosfera: son pequeas formaciones redondeadas con
una cubierta de 3 o 4 capas superpuestas de una sustancia quitinosa impermeable y
protectora. En su interior se forman, por germinacin, los elementos de la reproduccin
asexuada (protoesclex).
Membranas externas (o cuticular): tiene un espesor de 1 a 2 mm y est formada por
mltiples estratos acelulares de una sustancia quitinosa hialina con mucopolisacridos.
Es permeable a los coloides y cristaloides e impermeable a los grmenes y sustancias
antignicas.
Membranas internas (o germinativa): de aspecto granuloso, blancoamarillenta y su
ancho es de 20 y 25 . Presenta numerosos ncleos de forma plasmodial. A expensas de
ella, se forman brotes vesiculares en cuyo interior se desarrollan, por germinacin, los
protoesclices. Estas formaciones alojan entre 29 y 30 protoesclices, se desprenden de
la membrana y permanecen en el lquido como vesculas prolgeras que pueden
romperse dejando libre los esclices. Contenido: formado por lquido y elementos
figurados.
El lquido es incoloro, de volumen variable, densidad de 1007 a 1012 y un pH de 7,4 y
est compuesto en un 98% de agua, sales, albmina, glucosa y grasa. Se encuentra a
tensin (entre 60 y 120 cm de agua), situacin de importancia frente a sus relaciones
con el husped. Adems, posee propiedades antignicas manifestadas cuando,
circunstancialmente, se rompen las membranas.

1620

Elementos figurados. Arenilla hidatdica: constituida por vesculas prolgeras, esclices

y ganchos. En determinados casos, en el interior de la hidtide existen, adems, vesculas
hijas e incluso dentro de estas ltimas, otras, ms pequeas, llamadas vesculas nietas.
Estas formaciones son la exacta reproduccin de la hidtide madre y constituyen una
reaccin del parsito ante condiciones adversas.
Esclex: si bien pertenece biolgicamente a la hidtide, posee individualidad por
cuanto es el exponente intraqustico de la reproduccin asexuada del parsito. Tiene
forma oval y presenta una depresin en el polo ceflico llamada hendidura de
invaginacin, lugar donde se esconden sus elementos de fijacin (ganchos y ventosas).
Es importante aclarar el valor de alguna terminologa utilizada para denominar a esta
forma del parsito:
Esclex: es el primer segmento o cabeza de la tenia adulta.
Protoesclex: es el estado latente, primordio reproductivo que tiene dos posibles
lneas de diferenciacin como luego veremos. En husped definitivo hacia tenia. En
husped intermediario, hacia una nueva hidtide.
Ortoesclex: son aquellos que se presentan vitales, con amplias vacuolas y alto
contenido en glucgeno. Son aptos para la reproduccin.
Metaesclex: son los que tienen pobre contenido en glucgeno y escaso o nulo
potencial infestante. Generalmente se disgregan, dejando en libertad a los ganchos que
aparecen como elementos figurados en el lquido hidatdico.
Variedades de equinococcus: existe una gran variedad de Equinococcus; pero dos han
demostrado ser patgenas para el hombre: el Equinococcus Granulosus y el
Equinococcus Multilocularis. La primera nombrada servir de base a nuestro estudio
por ser la ms frecuente en nuestro medio.
El Equinococcus multilocularis origina la hidatidosis bvaro-tirolesa frecuente en esa
regin y caracterizada, entre otras cosas, por su estado larval, infiltrante y
microvesicular (hidatidosis alveolar), que fundamentalmente afecta al hgado (90%).
Sus vesculas son pequeas (0,5 a 2 mm) y pueden metastizar por va hemtica. El
husped definitivo es el zorro y secundariamente el perro.
Esta descripcin est referida al Equinococcus Granulosus.
Huspedes: son los seres vivos, en este caso, vertebrados, que alojan a las diversas
formas evolutivas del parsito permitindole el desarrollo y subsistencia.

1621

Husped definitivo: es el que aloja a la forma adulta (tenia) del parsito y que
habitualmente lo cumple el perro, aunque pueden hacerlo otros caninos salvajes como el
zorro, lobo, coyote, etc.
Husped intermediario: es el que aloja a la larva o hidtide, rol que cumplen diversas
especies de herbvoros domsticos como el ganado ovino, porcino, caprino y bovino.
Husped accidental: en forma circunstancial, el hombre puede ser objeto de
infestacin desarrollndose en el estadio larval del parsito. Pero debido a que, a partir
de l no existe forma de continuidad del ciclo parasitario, su participacin no implica
relevancia epidemiolgica en la cadena de la transmisin.
Ciclo vital del parsito: es el proceso biolgico que siguen las diferentes formas
evolutivas del parsito en convivencia con los diversos huspedes y que permiten la
subsistencia, diseminacin y perpetuacin del agente.
Infestacin del husped intermediario: el perro, reservorio natural de la enfermedad,
aloja en su intestino a infinidad de tenias que, a travs de sucesivos procesos de
maduracin y ovognesis, pierden su ltima progltide que es eliminada con la materia
fecal del primero. En el medio exterior, las oncosferas se diseminan de varias maneras:
- contaminacin de cursos de aguas o napas freticas;
- transportado en el hocico y piel anal de los perros;
- transportado por insectos que actan como vectores (moscas, cucarachas,
roedores).
En condiciones de temperatura, humedad y luz adecuada, la oncosfera conserva su
vitalidad por 2 a 4 aos.
El ganado (ovino, porcino, caprino, vacuno, etc.) ingiere las oncosferas con el pasto o
las aguas. Las secreciones digestivas, disgregan las cubiertas protectoras, liberando el
embrin hexacanto. En el intestino delgado, el embrin, utilizando sus ganchitos y por
sus movimientos ameboideos, pasa hacia la circulacin portal para posteriormente
implantarse en diferentes rganos y/o tejidos, desarrollando, por una metamorfosis
hidrpica, la vescula o hidtide. En uno o dos aos, la hidtide madurar, formando los
protoesclices que sern los encargados de continuar el ciclo.
Infestacin del husped definitivo: cierre del ciclo sexual. Los protoesclices alojados
en el interior de las hidtides de las vsceras de animales muertos o faenados son
ingeridos por el perro.

1622

En la porcin alta del intestino delgado, el proesclex se invagina, exponiendo sus

ganchos y ventosas con lo que se adhiere a la pared enteral, entre las vellosidades,
obteniendo por este medio su nutricin.
Su proceso de desarrollo y maduracin que tarda entre 6 y 8 semanas, hasta
transformarse en tenia adulta, con capacidad para generar nuevos ciclos.
Desde el punto de vista biolgico y epidemiolgico, el ciclo del parsito se desarrolla
entre estos dos huspedes. Ocurren adems, dos situaciones alternativas en la vida del
parsito que interesan particularmente al mdico. Son ellas: infestacin del husped
humano-accidental y forma de evolucin asexuada, intrahusped o hidatidosis
secundaria.
Infestacin del husped accidental (el hombre)
Las oncosferas dispersas en el medio, pueden ingresar al ser humano de diversas
formas:
- por la ingesta de agua o verduras contaminadas no adecuadamente tratadas;
- por medio de vectores (moscas, cucarachas, etc.) que contaminan los
alimentos;
- por el aire, que, en climas secos y ventosos, vehiculizan las oncosferas a los
alimentos, agua, utensilios, etc.
Condiciones favorecedoras de la endemia:
Como vimos, el ciclo biolgico del parsito se desarrolla en seres vivos (perros,
ovejas, hombre) que deben coexistir y convivir comunitariamente (comunidad bitica)
para lo cual, deben darse especiales condiciones fundamentalmente ambientales y
socioculturales sin las que se imposibilitaran la generacin, desarrollo y perpetuacin
de la endemia.
Factores ambientales:
Geogrficos: regiones aptas para la crianza del ganado; suelos pedregosos, no
salitrosos y poco hmedos; escasas fuentes de agua dulce obtenidas generalmente de
napas superficiales o pequeos ros o arroyos, de uso comunitario (perro, ovejas,
hombre).
Climticos: son favorables los climas secos, ventosos, fros o templados, con escasa luz
solar y bajos ndices de lluvias. En general, son climas adversos para la agricultura.

1623

Demogrficos: escasa concentracin de poblacin humana, con predominio de nios;

son en general comunidades familiares dedicadas a la crianza pastoril del ganado,
alejados de los centros urbanos y de asistencia social, sanitaria, educacional, etc. Alta
concentracin de ganado ovino y crianza de perro como elemento de trabajo (perros
ovejeros).
Factores socioculturales:
Existe alta prevalencia de casos en el medio rural, viviendas precarias y alto grado de
hacinamiento, con convivencia estrecha con los perros en especial de los nios. La
crianza pastoril del ganado, con faenamiento no controlado y alimentacin de los perros
con las vsceras contaminadas, la existencia de huertas domiciliarias no cercadas o el
aprovechamiento de verduras que crecen en arroyos o acequias (berro, achicoria, etc.),
sumado al bajo nivel cultural con desconocimiento de la enfermedad y de las normas de
higienes elementales, son en realidad los factores ms importantes a considerar en el
accionar sanitario.
Potencial biolgico
Dentro del concepto epidemiolgico es importante considerar cul es el grado de
invasin del agente patgeno en la comunidad y cules son los medios de dispersin en
el medio ambiente.
El husped definitivo (el perro)
Es difcil conocer el grado de infestacin de la comunidad canina por la teniasis poco
sintomtica. Se considera que un perro puede albergar entre 1000 y 60.000 tenias. Cada
tenia logra su maduracin entre 6 a 8 meses, realiza 7 ovognesis anuales, cada
ovognesis produce el desprendimiento de un progltide grvido con 500 a 800
oncosferas que son eliminadas al medio ambiente con las deposiciones del perro. Una
tenia vive alrededor 9 meses. Con estos datos se puede inferir la importante dispersin
de elementos infestantes en las heces del perro.
Cada oncosfera posee una cubierta protectora que permite su sobrevida en ambientes
de extrema adversidad. Bajo condiciones propias de zonas endmicas vive entre 1 y 2
aos. Son resistentes a los agentes qumicos y son destruidas por el fuego o el hervor de
5 minutos.

1624

El husped intermediario (la oveja)

El faenamiento controlado del ganado ha permitido conocer el alto grado de
infestacin en zonas de endemia (ovino hasta 90%).
Cada hidtide requiere entre 1 y 2 aos para formar elementos frtiles. Un litro de
lquido hidatdico contiene 3 cm3 de arenilla y 1 cm3 de sta, tiene alrededor de 400.000
protoesclises.
Cada protoesclex posee capacidad para formar una tenia; puede sobrevivir 2 a 3 das
en verano y 2 a 3 semanas en invierno. No sobrevive en terrenos salitrosos y la va
habitual de dispersin en la vscera que lo alberga.
El husped accidental (el hombre)
Si bien la parasitacin humana puede considerarse como un error biolgico dado
que l cortara el ciclo del parsito, se puede aceptar que la ruptura de las membranas
hacia conductos comunicados con el exterior (tubo digestivo, vas biliares, bronquios) es
una posible alternativa de dispersin hidatdica.
reas de endemia
En general, la enfermedad est difundida en todo el mundo. Una alta tasa de
prevalencia puede esperarse donde los huspedes cohabitan, como ocurre en pases de
la cuenca del Mediterrneo, Europa Central, Australia, Nueva Zelandia y Amrica del Sur.
Las reas de endemia son Uruguay, Chile, Argentina, Argelia, Chipre, Grecia, Crcega,
Cerdea, Yugoslavia, Australia y Nueva Zelandia. Focos dispersos se encuentran en
Espaa, Italia, Francia, Canad, Marruecos, Kenia, Per, Egipto. En la Repblica
Argentina, existen 6 focos de endemia que en orden de prevalencia son:
Foco patagnico: incluye a las provincias de Tierra del Fuego, Santa Cruz, Chubut,
Rio Negro, Neuqun, SO de La Pampa. Se estima una incidencia de 20 casos por 100.000
habitantes/ao.
Foco bonaerense: provincia de Buenos Aires, fundamentalmente la regin del SO y
NE de La Pampa. La incidencia estimada es de 10 casos por 100.000 hab/ao.
Foco mediterrneo: incluye a Crdoba, Santiago del Estero, y San Luis.
Foco litoraleo: Entre Ros, Corrientes, Santa Fe y Misiones.
Foco cuyano: San Juan y Mendoza.

1625

Foco norteo: La Rioja, Catamarca, Tucumn, Salta, Jujuy, Chaco y Formosa, menos
de 1 caso por 100.000 hab/ao.
Los datos estadsticos son estimativos dado que no existen datos veraces
actualizados.
Patogenia y anatoma patolgica
Estudios experimentales efectuados por el hidatidlogo francs Flix Deve
permitieron seguir el camino del embrin hexacanto hacia su destino en los diferentes
parnquimas y conocer la respuesta del husped ante el cuerpo extrao vivo, activo y
evolutivo.
Poblacin expuesta: basados en conceptos epidemiolgicos y clnicos es posible inferir
que la infestacin humana se realiza con mayor frecuencia en la poblacin infantil. Deve
afirma que la enfermedad se adquiere en un 50% ante de los 15 aos y un 70% antes de
los 30 aos.
Es importante destacar que gran parte de los enfermos se encuentran en etapa
productiva de su vida, siendo sta una razn ms que justifica hablar del impacto socio
econmico de la enfermedad.
Destino del embrin hexacanto: las oncosferas dispersas en el medio ambiente son
ingeridas (la va inhalatoria es de dudosa aceptacin) y la secreciones digestivas (cido
clorhdrico, pepsina) disuelven sus cubiertas dejando en libertad el embrin hexacanto.
Existe una migracin transparietal con movimientos de tipo ameboideos y posiblemente
por reacciones de tipo qumicas, pasando a la circulacin portal (se acepta adems la va
de quilferos hasta el sistema cava superior). En adelante su destino puede ser:
- destruidos por fagositosis;
- atrapados en los capilares hepticos (primer filtro) 60%, su dimetro es de 20 ;
- continan por va supraheptica-vena cava inferior-corazn derecho-capilares
pulmonares (segundo filtro) 30%, dimetro 8 ;
- continan por circulacin de venas pulmonares al corazn izquierdo y por aorta y
sus ramas al resto (tercer filtro) 10%.
Por otra parte, la disminucin de la presin parcial del oxigeno del inspirado,
originara una dilatacin de los capilares hepticos.

1626

La dilatacin de los quilferos intestinales debido a dietas ricas en grasas, propias de

las regiones fras determinara un aflujo de embriones por ese camino a vena cava y
corazn derecho.
Metamorfosis del embrin; reaccin del parnquima: como fue sealado su destino
final, puede ocurrir la destruccin por fagocitosis, pero tambin puede implantarse.
Implante y desarrollo: en 5 horas se forma una masa protoplasmtica de 30 a 40 , en
activo crecimiento que desencadena una reaccin del husped con invasin celular
leucocitaria y reticuloendotelial formando una corona. Tal accin defensiva puede
determinar la muerte del parsito, pero de no ser as, en 3 a 7 das se forma el
granuloma hidatdico con un centro vesiculoso y una reaccin tisular perifrica con tres
capas:
Interna: epiteloide.
Media: de clulas redondas.
Externa: infiltrado eosinfilo y clulas degeneradas del rgano.
Si la intensa reaccin defensiva del husped no logra destruir al parsito y
transformarlo en una cicatriz fibrosa, comienza el inexorable crecimiento de la vescula
hidatdica que, de un dimetro inicial de 60 a 70 llega a adquirir volumen considerable
(se estima que crece 1 a 2 mm por mes a 1 a 2 cm por ao). La reaccin parenquimatosa,
inicialmente de importante infiltracin celular y neurovascularizacin, va siendo
desplazada, adelgazada por fenmenos de degeneracin, esclerosis y fibrosis,
constituyndose as la membrana adventicia o periqustica que junto con la vescula
parasitaria pasa a denominarse quiste hidatdico.
El quiste hidatdico
Es la resultante patognica de la accin de un elemento vivo, activo y evolutivo (el
parsito o hidtide) y una reaccin orgnica defensiva local (el husped-adventicia) que
se opone al desarrollo de la noxa. Tal situacin determina el ritmo de crecimiento del
quiste y en consecuencia su accin patgena y potencial evolutivo.
Desde el punto de vista anatomo-patolgico, el quiste hidatdico consta de dos
elementos:
La larva o hidtide por ser una forma evolutiva del equinococcus, fue descripta al
referirnos al agente.

1627

La adventicia o periqustica de constitucin variable en relacin a los diversos

parnquimas, nula en el hueso, escasa en el cerebro, medianamente reactiva en rganos
livianos (pulmn) y algo ms gruesa en parnquimicas macizos. En su constitucin
intervienen elementos del rgano: en contacto con la membrana parasitaria y
constituyendo el espacio perivesicular existe una capa llamado estrato cremoso que
tapiza internamente a la periqustica a modo de endeudo y formado por restos
necrticos (detritus).
La cscara fibrosa periparasitaria est constituida por tres capas:
La interna epiteloide y gigantocelular, rodeando a restos necrticos y cuticulares
desprendidos; los fibroblastos y el tejido fibroso se disponen en forma radiada.
La media con fibrosis y tejido de neovascularizacin con escasos linfocitos u
fibroblastos dispuestos desordenadamente.
La externa como el tejido fibroso que se dispone circularmente atrapando entre sus
mallas a algunos fibroblastos, eosinfilos y clulas y tejidos propios del rgano. Esta
capa se contina insensiblemente con los elementos normales.
La estratificacin de la adventicia, representa las distintas fases evolutivas del
proceso

agresin-reaccin:

compresin;

inflamacin;

degeneracin;

necrosis;

licuefaccin.
Diferentes condiciones de resistencia y de relaciones anatmicas del rgano
determinan variaciones topogrficas de la adventicia de gran inters quirrgico:
Cara superficial o emergente, donde predominan los fenmenos de hialinizacin,
adoptado un aspecto blanco nacarado fcilmente reconocible desde la superficie.
Caras laterales, donde predomina la fibrosis ordenada y comprensivos; los elementos
vasculares y canaliculares son de escaso calibre.
Cara profunda, con fibrosis ms intensa; sector pedicular del rgano. Su abordaje
quirrgico resulta peligroso.
Fisiopatologa. La accin patgena
La presencia viva, activa y evolutiva de la larva del equinococcos granulosus entre los
rganos y tejidos de los huspedes intermediarios, determina una serie de procesos y
manifestaciones locales y generales que configuran la equinococcos hidatdica. Las
caractersticas de la noxa determinan constantes cambios evolutivos de la enfermedad,

1628

por lo que se hace necesario comentar en este captulo algunos conceptos patognicos y
fisiopatolgicos de las complicaciones.
Manifestaciones locales
Determinada por la suma de elementos mecnicos, toxicoalrgicos e infecciosos,
actuando sobre los tejidos de rgano parasitado y sobre las estructuras vecinas.
a Factores mecnicos: vinculados a la accin expansiva, promovida por el
crecimiento constante de la hidtide que disloca, comprime y necrosa las estructuras
parenquimatosas. El crecimiento rpido inicial permitido por la distensesibilidad de los
componentes elsticos y la escasa reaccin fibrosa se hace posteriormente hasta
estacionarse cuando crecen las resistencias. El grado y ritmo de crecimiento dependen
fundamentalmente de:
- la presin de la hidtide, los procesos de intercambio de agua, sales y la
extraccin de nutrientes de husped, que le permiten el crecimiento armnico
de sus componentes, generndose una presin intravasicular entre 60 y 120
cm de agua;
- los descensos apreciables determinan la ocupacin del espacio perivesicular
con aire o sustancias orgnicas (sangre, bilis, pus, etc.) y por otro lado,
aumentos significativos interfieren con los procesos de intercambio siendo
inminente el peligro de ruptura.
Estructura del parnquima: segn el grado de elasticidad y la solidez de estructura del
rgano parasitado, el quiste crecer con mayor o menor libertad.
Composicin de la periqustica: la intensidad de la reaccin fibrosa, la existencia de
calcificacin o la vecindad con estructuras firmes determinan una importante barrera al
crecimiento y vitalidad o menor libertad.
b Factores txicos y alrgicos: los procesos de intercambio hacen necesaria la
expulsin hacia el husped de desechos catablicos txicos que modifican el hbitat
celular generando inflamacin, degeneracin interlaminillar de la quitinosa permiten la
salida de macromolculas polipptidas fuertemente antignicas.
c Factores infecciosos: si bien las membranas parasitarias son impermeables a los
grmenes, la necrobiosis existente en la periqustica es terreno propicio a la infeccin
muchas veces inaparente.

1629

Manifestaciones generales
Nos referimos exclusivamente a los efectos provocados por infestacin hidatdica, sin
considerar las generadas por sus complicaciones. Los efectos sobre el organismo, en
general, son poco marcados, lo que determina una buena tolerancia con escasos
sntomas. Dependen fundamentalmente de: edad del paciente, estado inmunobiolgico,
multiplicidad de quistes, estado funcional previo del rgano afectado y estado evolutivo
del quiste.
Se pueden considerar dos tipos de efectos:
Derivados de reacciones antgeno-anticuerpo: por microfisuras de las membranas de la
hidtide, se filtran sustancias antignicas del lquido hidatdico las que, vehiculizadas
hacia el sistema inmunocompetente, estimulan la formacin de anticuerpos que
mantienen el potencial alergnico y originan circunstancialmente manifestaciones
clnicas: las pruebas utilizadas para el diagnstico serolgico de la enfermedad tienen su
fundamento en estas reacciones Ag-Ac.
Derivados de la infestacin parasitaria: estos efectos surgen de la competencia entre
dos seres vivos por la obtencin de los medios necesarios para la subsistencia. El anlisis
del ciclo natural de la parasitosis permite inferir que, por predeterminismo biolgico, la
hidtide debe vivir lo que vive su husped intermediario (trmino medio entre 4 y 6
aos). En el ganado, la parasitosis determina importantes efectos en el rinde ponderal y
en la produccin lctea y lanera, con aumento del ndice de mortandad. Tales conceptos,
extrapolados al ser humano, parecen dar explicacin a ciertos hechos y situaciones
clnicas.
La infestacin parasitaria parece adquirirse en edades precoces.
En los nios es habitual observar estados de mal nutricin, trastornos al crecimiento
y desarrollo, etc., cuadro conocido como caquexia hidatdica.
En jvenes, la mayora de los quistes son hialinos, presentan alto potencial del
crecimiento, son algunas veces mltiples y es frecuente observar compromiso del estado
general.
En adultos y ancianos la gran mayora de los quistes estn complicados: cuando son
sintomticos lo hacen con sndromes derivados de la complicacin.

1630

Fisiopatologa de las complicaciones del quiste hidatdico

La equinococcosis hidatdica es una enfermedad cambiante y evolutiva, con un
polimorfismo patolgico y clnico relacionado con modificaciones anatomopatolgicas
del quiste.
En general, las complicaciones son consecuencias normales en la evolucin de la
enfermedad, existiendo habitualmente una combinacin de ellas.
El hecho fisiopatolgico y etiopatognico deriva del conocimiento de la forma
denominada hidatidosis secundaria, conservacin de la ruptura espontnea o
traumtica de la vescula hidatdica y el implante y posterior desarrollo de la carga
infectante en rganos o serosas.
Manifestaciones clnicas
La diversidad de formas clnicas de la enfermedad determinan su carcter polimorfo
y cambiante, lo que sumado a factores vinculados con el paciente dan condiciones
pronsticas y teraputicas especiales a cada caso particular. Clnicamente, el quiste
hidatdico se clasifica en:
QH no complicado o hialino: es el que presenta integridad en sus membranas y
posee lquido cristalino, sus manifestaciones dependen fundamentalmente del tamao
del quiste, la cantidad de quistes, la edad del paciente y estado inmunolgico. Sus formas
habituales de presentacin son:
a) Forma tumoral: tumor palpable, visceromegalias, desplazamiento de estructuras
vitales (sd. mediastinal, sd. vena cava, etc.)
b) Forma dolorosa: por expansin o compresin.
c) Forma caquctica: en nios con quistes mltiples o gigantes.
d) Forma inaparente: descubiertos por estudios catastrales, ecografas, etc.
QH complicado: las diversas complicaciones pueden ocurrir en forma brusca,
originando cuadros agudos graves, clnicos y/o quirrgicos de tratamiento inmediato:
anafilaxia,

inundacin

canalicular

(bronquial-biliar)

vascular,

hemorragias,

compresin endotorcica, abdomen agudo, etc.

Puede instalarse solapadamente manifestndose con signos y sntomas obstructivos
(biliar, bronquial), infecciosos (sndrome febril prolongado), deficitarios funcionales
(insuficiencia heptica, respiratoria), etc.

1631

Diagnstico: la elaboracin del diagnstico de la enfermedad, sigue una secuencia

conducente a un anlisis global del problema:
- sospecha de enfermedad hidatdica;
- topografa y localizacin;
- estado evolutivo del quiste;
- grado de infestacin: nico o mltiples: universal o polivisceral;
- patogenia de la infestacin: primitivo, secundario, heterotpico;
- condicin biolgica del paciente;
- pronstico y plan teraputico.
Los elementos de diagnstico se basan en tres pilares fundamentales:
- Historia clnica
- Exmenes complementarios: imgenes y laboratorio
- Ciruga: confirma enfermedad
Historia clnica
Sndrome epidemiolgico basado en la anamnesis.
Antecedentes socioambientales: medio rural; escaso nivel cultural; vivienda precaria;
contacto con perros; zonas endmicas. Deben recabarse datos referidos a estas
condiciones presentes en la infancia.
Antecedentes personales: radiografas y estudios previos normales (ecografa,
serologa) o no. Operaciones por quiste de perros.
Antecedentes familiares: enfermos hidatdicos en la familia, especialmente en
hermanos,

parientes

amigos

que

hayan

compartido

iguales

condiciones

socioambientales.
Sndrome clnico:
Caracterizado fundamentalmente por lenta evolucin de signos y sntomas (tumor de
lento crecimiento, escasa repercusin funcional, etc.)
Evaluacin clnica general:
Paciente enfermo, con los datos aportados por la HC puede tenerse una fuerte
sospecha de hidatidosis.

1632

Exmenes complementarios
Aportan elementos de valor en la presuncin de hidatidosis, localizacin y topografa,
estado evolutivo y grado de infestacin.
Diagnstico por imgenes: son innumerables los signos descriptos para el
reconocimiento de la enfermedad.
Radiografa simple: de gran valor en la localizacin pulmonar (par radiolgico), es de
valor con fines de catastro en poblacin expuesta. La apreciacin de calcificaciones
agrupadas circularmente en rganos parenquimatosos es de valor.
Radiografa contrastada: la ms utilizada es en la actualidad es la colangiografa
retrograda endoscpica en el diagnstico diferencial de los sndromes coledocianos.

Colangiografa: comunicacin con la va biliar

Gammagrafas: permiten detectar imgenes parenquimatosas por ser no captantes.

Son actualmente de utilidad en el diagnstico de hidatidosis sea.
Ecografa: es sin lugar a dudas el mtodo de eleccin para el diagnstico diferencial
de las visceromegalias o tumor de abdomen, por su inocuidad, bajo costo, sencillez,
sensibilidad y alta especificidad (90%). Permite diagnstico de formaciones qusticas,
informa cantidad, tamao, ubicacin, y caracterstica de su contenido, uni o
multivesiculares, estado de la membrana, arenilla hidatdica.
Varios investigadores han propuesto clasificaciones ultrasonogrficas de esta
enfermedad, siendo la de Gharbi la ms utilizada (tabla 1); sin embargo, recientemente
la OMS y su grupo de trabajo sobre equinococcosis han propuesto una clasificacin de
carcter evolutivo de gran importancia teraputica (tabla 2).

1633

Tabla 1
Clasificacin de Gharbi de quiste hidatdico (ultrasonido)

Coleccin lquida pura

II

Coleccin lquida con membranas separadas de la pared

III Coleccin lquida con mltiples septos y vesculas hijas

IV Contenido qustico hiperecoico heterogneo
V

Quiste con pared densa, ms o menos calcificada

Recientemente la OMS y su grupo de trabajo sobre equinococcosis han propuesto una

clasificacin de carcter evolutivo de gran importancia teraputica.
Tabla 2
Clasificacin WHO/IWG - (OMS)

CL Lesin qustica unilocular sin pared visible

CE1 Lesin unilocular con pared qustica visible, arenilla hidatdica y signo de copo
de nieve
CE2 Lesin multivesicular, multiseptada, signo del panal de abejas y vesculas hijas
visibles
CE3 Lesin unilocular, desprendimiento de la membrana laminar dentro del quiste,
signo del camalote
CE4 Lesin heterognea hipo o hiperecognica, sin vesculas hijas, con contenido
degenerativo
CE5 Calcificacin de la pared qustica, total o parcial

1634

Resumen de la clasificacin OMS/IWG:

Los quistes tipo CL, CE1 y CE2 son frtiles y por lo tanto activos, CE3 est en vas de
degeneracin y CE4 y CE5 estn inactivos.
Tomografa Axial Computada: tiene gran valor como mtodo de bsqueda de quistes
mltiples, poliviscerales, retroperitoneales, cerebrales, toracoabdominal, etc.
Es mtodo indispensable para el conocimiento de las relaciones anatmicas de los
quistes con elementos vasculares o canaliculares, condicin fundamental en la tctica
quirrgica.

Resonancia Magntica Nuclear: tiene sus indicaciones en la localizacin sea y en

estudio de la migracin a trax de los QH hepticos. Gran valor tiene la
colangioresonancia.
Laboratorio
Existen dos tipos de pruebas:

1635

Examen directo: consiste en la observacin, al microscopio, de elementos propios de

la hidtide (ganchos, protoesclex, restos de membrana) en las secreciones orgnicas:
lavado o cepillado bronquial, lquido duodenal o material extrado luego de realizar una
papilotoma retrograda endoscpica. Tales hallazgos son confirmatorios de la
enfermedad.
Pruebas inmunolgicas: consiste en la deteccin de anticuerpos circulantes en el
husped humano contra antgenos hidatdico. La exposicin al antgeno requiere
necesariamente la figuracin de las membranas de la hidtide (microfisuras,
disgregacin interlaminillar de la quitinosa).
Las pruebas ms utilizadas son:
ELISA: mtodo con una sensibilidad de ms 60%, se lo considera positivo con ttulos
mayores de 8.
Determinacin de IgE por Radioinmunoensayo (RIA): son anticuerpos especficos para
Equinococcus Granulosus y las relaciones parten de los antgenos de los esclex. La IgE
tiene vida media, ms corta que otras inmunoglobulinas por lo que al reducir sus ttulos
o concentraciones en forma rpida de acuerdo a la vitalidad de los quistes resulta una
prueba valiosa en el control de la eficacia de los tratamientos mdicos. Son pruebas
costosas y limitadas a controles especiales.
IgG1IgG4: dependen del grado evolutivo de la enfermedad. Cuando la hidatidosis es
avanzada aumenta la IgG4 y en pacientes asintomticos se eleva la IgG1.
Determinacin de anticuerpos anti-arco 5: en el lquido hidatdico hay ms de doce
fracciones antignicas que originan reacciones evidenciales por arcos de precipitacin
electrofrica, el 5 es el ms activo inmunolgicamente, siendo las ms usadas el DD5
(Doble Difusin Arco 5), IEF5 (Inmunoelectroforesis Arco 5) y la ES5 (Electrosinresis
Anti Ag5). Son pruebas de alta sensibilidad, fcil ejecucin y relativo bajo costo. Se han
detectado anticuerpos antiantgeno 5 en el suero de portadores de estados larvarios de
equinococcus granulosus, multiloculares y vogeli y de cysticercus celulosae.
Determinacin de anticuerpos anti-hidatdicos: sin especificar tipo. Detectan
anticuerpos que son comunes a otros organismos y componentes sricos del husped
por lo que son indicativas de probabilidad, mayor cuanto mayor es su titulacin. Utilizan
este principio:
HAI: hemaglutinacin indirecta.
AL: prueba de aglutinacin del ltex.

1636

Son pruebas sensibles pero algo inespecficas. Por su fcil ejecucin y bajo costo se las
utiliza como prueba tamiz en poblaciones de riesgo y en el seguimiento
postoperatorio.
Su positividad obliga a la realizacin de pruebas de deteccin de Ac.Anti Ag.5.
Interpretacin y valor de las pruebas de laboratorio:
Presuncin diagnstica: ante sospecha de hidatidosis.
DD5 (IEF5; ES5): ponen en evidencia uno o ms arcos de precipitacin, siendo 5 el
ms especifico.
Si es positiva: indicativo de hidatidosis.
Si es negativa: no descarta enfermedad.
Si es negativa pero tiene 3 o ms arcos de precipitacin inespecficos, sugieren
enfermedad.
Catastro serolgico: en poblaciones expuestas al riesgo.
AL (HAI): si es positiva, indica sospecha de hidatidosis.
Si es negativa, descarta pero excluye sospecha.
Seguimiento postoperatorio: para control evolutivo del paciente operado por quiste
hidatdico. Habitualmente, se llega a realizar al menos DD5 en el preoperatorio
efectundose el seguimiento con ella. Es necesario tener en cuenta que puede existir una
positivizacin postoperatorio (por manipulacin de la hidtide) que no debe durar ms
de 12 o 18 meses. Por lo tanto: situaciones pasibles.
Evaluacin pronstica Plan teraputico
El completo y prolijo examen anamnsico y fsico, la indicacin e interpretacin
correcta de los estudios complementarios y el anlisis final de enfermedad-enfermo, nos
permitirn una evaluacin pronstica con lo cual propondremos un plan teraputico.
Los factores de evaluacin pronstica son:
Factores dependientes del paciente relacionados a:
- Condicin general: edad, estados o enfermedades asociadas, nutricin,
obesidad, diabetes, embarazo, estado de parnquimas, EPOC, cirugas previas,
cirrosis.
- Defectos

de

la

enfermedad:

desnutricin, caquexia,

sepsis,

ictericia,

supuraciones crnicas, fstulas, etc. Grado de disfuncin parenquimatosa.

Factores dependientes de la enfermedad:

1637

Tiempo de evolucin: breve o prolongada.

Estado evolutivo de la enfermedad: no complicada o complicada.
Tipo y evolucin de la complicacin.
Intensidad de la infestacin: quiste nico o mltiple: volumen de la masa ocupante;
afectacin multiorgnica, etc.
Localizacin y topografa del quiste o los quistes.
Factores dependientes del medio hospitalario:
Dependen fundamentalmente de:
Infraestructura y complejidad: diagnstica, asistencia postoperatoria (UTI, ARM, etc.).
Factor humano: capacidad y formacin; experiencia, etc. mdica y auxiliar.
Factores dependientes de las condiciones socioeconmicas:
La enfermedad en s, por la frecuente consulta tarda en etapa de complicacin y el
alto riesgo de secuelas postoperatorias de la larga evolucin (fistulas, cavidades
residuales, superaciones crnicas, eventraciones, etc.), afectando a individuos en etapas
productivas de su vida, determina un serio impacto en la economa familiar y nacional:
gastos de la hospitalizacin prolongada, incapacidad laboral, ausencias laborales,
mortalidad, indemnizaciones.
Tratamiento basado en un enfoque global al problema planificado al tratamiento en
base a tres acciones:
1) Accin sobre el individuo: tratamiento clnico general.
2) Accin sobre el quiste y sus complicaciones. Tratamientos: quirrgicos y/o
quimioteraputicos.
3) Accin sobre la fuente de infestacin: tratamiento sanitario o profilctico.
Existen tres modalidades teraputicas: quimioterapia, ciruga, drenaje percutneo.
Tratamiento quimioterpico
Los progresos en el tratamiento quimioterpico de esta parasitosis han tenido muy
escasa repercusin en esta enfermedad.
Los

derivados

benzimidazoles

(mebendazol,

flubendazol

el

albendazol)

demostraron cierta efectividad. Estudios experimentales y clnicos han demostrado que

el albendazol y sus metabolitos (albendazol sulfxido y albendazol solfona) poseen
efectos nocivos sobre la hidtide y elementos de ella, causando su degeneracin y
muerte o al menos reduciendo su capacidad infestante.

1638

Sin embargo, no siempre se obtienen efectos deseados. Son necesarios tratamientos

prolongados, dosis altas y controles de toxicidad (hepatotxico, embriotxico y
teratognico).
Indicaciones: con intento curativo, pueden indicarse en quistes no complicados,
pequeos (menos de 3 cm), inaccesibles, asintomticos. En hidatidosis secundaria
epitelial y en la localizacin sea.
Como profilaxis de la siembra peritoneal: en forma pre y postoperatoria (prctica
aconsejable en quistes no complicados y especialmente si se intentan mtodos no
convencionales: percutneos o laparoscpicos) es de indicacin obligada ante el
derrame accidental de lquido hidatdico.
Dosis: albendazol > 60kg 400mg dos veces por da; < 60kg 15mg/kg/da dividida en
dos dosis. Duracin: 3 series de 4 semanas cada una, con intervalos de 15 das entre
cada una y se deben controlar hepatograma y hemograma (hepatotxico, mielotxica,
leucogenia).
Tratamiento quirrgico
El tratamiento ms efectivo es el quirrgico dado que cumple con los cuatro
principios fundamentales del tratamiento de la hidatidosis: elimina al parsito; evita la
siembra; trata la cavidad adventicial; trata las complicaciones y tiene baja
morbimortalidad.
Los lineamientos generales para el tratamiento dependen de:
- Clnica
- Tipo de Gharbi
- Tamao (< 3 cm, 3-5 cm, > 5cm)
- Localizacin
- Performance status
Asintomticos:
La conducta a seguir luego de la confirmacin del caso se decidir teniendo en cuenta
el tipo de quiste segn la clasificacin de Gharbi y el tamao del quiste.
G I V (< 3 cm)

Control ecogrfico

G I II III (< 5 cm)

Tratamiento farmacolgico

G I IV (> 7 cm)

Tratamiento invasivo

1639

Sintomticos:
Sintomtico no complicado o que presente complicacin tal como absceso, ruptura a
cavidad abdominal, apertura a la va biliar, trnsito toraco-abdominal, se realiza
tratamiento quirrgico (convencional o laparoscpico segn el caso y la experiencia del
equipo quirrgico).
Siempre que sea posible se efectuar tratamiento prequirrgico con albendazol 10-15
mg/kg/da durante 7-10 das y tratamiento posquirrgico durante 60 das.
En pacientes con quistes hepticos rotos en los cuales el contenido se vierte en la
cavidad abdominal se recomienda luego del tratamiento quirrgico tratamiento
antiparasitario con albendazol durante 6 meses.
G I II Segmentos posteriores

Tratamiento percutneo

G III IV V Segmentos posteriores

Tratamiento quirrgico convencional

G I V Segmentos anteriores

Tratamiento laparoscpico

1640

Algoritmo para el diagnstico y tratamiento de la hidatidosis abdominal en pacientes

asintomticos:

Ciruga
Tratamiento conservador

por va convencional o

Tratamiento radical

laparoscpica

PAIR

por va percutnea

Convencional:
Es indispensable seleccionar una correcta va de abordaje, esto va a depender del sitio
en el cual se localice el quiste:
Incisin subcostal derecha (de eleccin): quistes hidatdicos hepticos localizados en
las caras anterosuperior e inferior (80% de los quistes tiene localizacin derecha).
Incisin transversa supraumbilical: hidatidosis peritoneal masiva con compromiso
heptico y/o pelviano.
Incisiones verticales (mediana y paramediana): igual indicacin que la subcostal,
presenta el beneficio de poder prolongar la misma hacia el trax.

1641

Toracofrenolaparotoma: permite tratar tanto los quistes hepticos como los

pulmonares, ha cado en desuso por la alta tasa de morbilidad. Otras: lumbotoma
incisin torcica con frenotoma, incisiones combinadas-separadas.
Hidatidotecnia:
Es el conjunto de procedimientos bsicos para el manejo o manipulacin quirrgica
del quiste hidatdico, con el objeto de cumplimentar los preceptos de buena praxis.
Abordaje adecuado segn ubicacin topogrfica.
Aislamiento del campo quirrgico con compresas embebidas en solucin hipertnica
de ClNa 30 % (triple aislamiento: pared, peritoneo, sitio de puncin).
Puncin Aspiracin Esterilizacin: utilizando el trocar de Finochietto se punzar y
aspirara el contenido del quiste. Actualmente est desaconsejado el uso de sustancias
escolicidas por el riesgo de esclerosis de la va biliar en caso de que exista comunicacin
con la misma, solo se indicaran en quistes tipo I y III univesiculares.

Triple aislamiento

Puncin evacuadora

1642

Reemplazo por sustancia escolicida

Exresis de la hidtide: se ampla la brecha de la adventicia emergente y se retiran

totalmente las membranas germinales y el resto del contenido de la hidtide.

Extraccin de membrana germinativa y vesculas hijas

Tratamiento de la adventicia
Mtodos conservadores: son aquellos que reducen al mnimo la exresis
parenquimatosa, se extirpa solamente la membrana parasitaria. Alta tasa de
complicaciones locales (fistula biliar, infeccin de la cavidad residual). Se encuentran los
siguientes:
Marsupializacin: abocamiento externo del quiste por sutura de la periqustica a la
piel. Es mtodo de excepcin y tiene indicacin en pacientes seriamente comprometidos
con quistes infectados.

1643

Quistostoma: es el drenaje de la cavidad adventicial.

Puede ser:
Externo: por sonda.
Interno: por anastomosis de la cavidad al tubo digestivo (estmago, yeyuno).
Evacuacin y abandono con relleno epiploico: Munclaire-Goinard.
Evacuacin y puesta a plano Mabit-Lagrot
Periquistectoma: reseccin total o parcial de la adventicia (80%). La reseccin
parcial es aquella en la que se deja pequeas reas de periqustica habitualmente
cercana a vasos sanguneos y conductos biliares. Se recomienda en quistes uniloculares
jvenes con periqustica flexible y delgada.

Mtodos radicales: eliminan totalmente el quiste, se extrae la membrana parasitaria y

la periqustica, dejando una superficie cruenta plana, por lo que reduce las posibilidades
de complicaciones por cavidades residuales. Implica resecar parnquima sano o
recuperable. Se recomienda en quistes con paredes gruesas y aquellos que presenten
grandes fistulas quistobiliares. Se encuentran los siguientes:

1644

Quistectoma: puede ser cerrada o abierta (previa apertura y drenaje del quiste)
consiste en la reseccin total del quiste, se basa en la diseccin del plano entre la
adventicia y el hgado normal. Puede ser peligrosa si el quiste est en contacto con la
vena cava, las suprahepticas y la confluencia cavo supraheptica. Indicada
preferentemente en quistes emergentes y alejados de los vasos anteriormente citados.

Resecciones hepticas: estara indicada en aquellos pacientes con conglomerados de

quistes y escaso parnquima sano entre ellos, quistes que ocupan la casi totalidad de un
lbulo heptico y quistes con compromiso biliar grave.

En todos los casos deber tenerse en cuenta:

Tratamiento de los conductos: en los mtodos conservadores el remanente
adventicial contiene orificios canaliculares (bronquios, canales biliares) que deben
explorarse (obstruccin por membranas o vesculas hijas) y cerrarse. De no hacerlo, se
originan bilirragias o aerorragias persistentes.

1645

Tratamiento de las complicaciones: tener en cuenta que en el pulmn puede haber

supuraciones pleuropulmonares, bronquiectasias, atelectasias, neumonitis.
Hgado: ocupacin de la va biliar, litiasis, odditis, colangitis.
Ciruga laparoscpica
Recientemente se ha propuesto la va laparoscopa para el tratamiento del quiste
hidatdico. Su indicacin estara limitada a quistes localizados en los segmentos
hepticos anteriores (II, III, IV b, V, VI). Con respecto a las caractersticas de los quistes,
stos deberan ser quistes jvenes, uniloculares, con contenido lquido, no calcificados,
cuya cavidad puede reducirse fcilmente y que no comunican con una va biliar
importante (tipo I, II menores de 5 cm y tipo III).
Los pasos tcnicos son similares a la va convencional.
Sus desventajas son: el riesgo de contaminacin de la cavidad abdominal con
esclices y la dificultad de aspirar su contenido altamente viscoso.
En resumen, los objetivos buscados con el tratamiento quirrgico son:
a) evitar la diseminacin durante el acto quirrgico;
b) extirpar los componentes del parsito;
c) tratar correctamente la cavidad, extirpando cualquier componente clcico an
cuando pueda parecer inocente. Implica dejar un cuerpo extrao con potencial para
formar un absceso;
d) suprimir el reflujo biliar en la cavidad, ya que todos los quistes se encuentran
abiertos en la misma. Por lo tanto, el examen cuidadoso de las vas biliares incluyendo a
la vescula y a la papila debe ser realizado con sumo cuidado y gran criterio. Si el
tratamiento del quiste ha sido correcto, los gradientes de presin favorecen el drenaje
biliar hacia la cavidad residual. Pero la persistencia de reflujo biliar en la cavidad
residual significa que se ha dejado sin resolver una patologa biliar, especialmente en la
papila, en los conductos (vesculas hijas) o en la regin cstico-vesicular;
e) evitar la recidiva por vesiculizacin;
f) control estricto de la hemorragia intraoperatoria;
g) tratar correctamente las lesiones externas que un quiste, complicado o no, podran
haber condicionado;
h) acortar los tiempos del postoperatorio.

1646

Drenaje percutneo (PAIR)

El drenaje percutneo de un quiste diagnosticado o sospechado de ser hidatdico era
considerado una contraindicacin para el procedimiento con el objetivo de evitar fuga
del contenido del mismo, lo cual poda producir un shock anafilctico o una siembra
peritoneal. Desde el advenimiento de las terapias farmacolgicas efectivas contra el
Echinococcus, albendazol o mebendazol pre y postoperatorio, el drenaje percutneo
parece ser una opcin vlida.
PAIR son las siglas de una de las tcnicas actualmente utilizadas para drenaje de
quistes:
P: Puncin del quiste bajo visin ecogrfica.
A: Aspiracin del contenido del quiste.
I: Inyeccin de la sustancia escolicida.
R: Reaspiracin de la sustancia escolicida.
Los pacientes candidatos a este procedimiento deben recibir albendazol o
mebendazol siete das antes de la puncin y por 28 das posteriores a la misma.
Este procedimiento est indicado principalmente en:
a) pacientes que se niegan a la ciruga;
b) pacientes inoperables por causas generales;
c) lesiones menores de 6 cm Tipo I, II, III y IV de Gharbi;
d) mayores de 18 aos;
e) recurrencia o no respuesta a la quimioterapia;
f)

ausencia de comunicacin a la va biliar, trax o peritoneo.

1647

Bibliografa consultada
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1649

QUISTE HIDATDICO DEL HIGADO:

ALGORITMOS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Dres J. Defelitto y N. Guerrini

Criterios epidemiolgicos y fisiopatolgicos

Descriptos en captulo VIII 10 H.

Presentacin clnica
Como fue mencionado, esta enfermedad puede no presentar sntomas y manifestarse
a travs de estudios por imgenes como hallazgo.

1650

Cuando la enfermedad se hace sintomtica frecuentemente presenta: dolor en

cuadrante superior derecho de baja intensidad junto con grados variables de
hepatomegalia y/o masa palpable. La presencia de dolor de intensidad debe hacer
sospechar la presencia de complicaciones.

Diagnstico
Ecografa
Este mtodo ha generado un verdadero cambio en el manejo de esta entidad,
permitiendo realizar controles epidemiolgicos, y fundamentalmente establecer la
localizacin del quiste, sus referencias anatmicas y relacionar la lesin con las
estructuras vasculares y biliares.
Gharbi (1981) estableci 5 verdaderos estadios ecogrficos que permiten
establecer una verdadera situacin evolutiva de la enfermedad:
Tipo I: imagen qustica unilocular (arenilla hidatdica)
Tipo II: membrana flotante > sndrome del camalote o membrana desprendida

1651

Tipo III: imagen qustica multilocular

Tipo IV: imagen heterognea (hipo/hiperecognicos), corresponde a quistes
complicados o infectados
Tipo V: calcificacin

TAC/RMN
La localizacin del quiste es determinante en la va de abordaje, como as tambin el
establecimiento de la relacin de la lesin con las estructuras vasculares y biliares. La
evaluacin

tomogrfica

tambin

permite

evaluar

la

presencia

de

lesiones

intraabdominales concomitantes. Los signos especficos de hidatidosis en los quistes

uniloculares por medio de TC determinan el origen parasitario en < 30% (Clin Radiol.
2001 Sep; 56 (9): 746-50).
Toma relevancia el empleo de la Colangio Resonancia Magntica en el diagnstico de
localizacin del quiste, su relacin con los conductos biliares intrahepticos y la
deteccin de la apertura en vas biliares y su ocupacin por vesculas hijas.

1652

Diagnstico diferencial

Absceso heptico
Quiste heptico simple
Tumores qusticos
Pseudoqustes
hepticos

Tratamiento
Diversos factores deben ser considerados en la indicacin teraputica de esta entidad.
El desarrollo de tcnicas mini-invasivas promueve la intencin de obtener la resolucin
del cuadro con una menor agresin parietal, ms rpida recuperacin post-operatoria y
re-insercin social y mejor resultado esttico. Las alternativas teraputicas involucran
un amplio abanico que va desde la observacin hasta la hepatectoma, pasando por el
tratamiento

farmacolgico,

los

procedimientos

percutneos

las

tcnicas

laparoscpicas. A su vez, dentro de los procedimientos quirrgicos las tcnicas

conservadoras presentan menores ndices de complicaciones intra y post-operatorias
tempranas pero conllevan a una alta tasa de complicaciones locales, como la fstula biliar
y la infeccin de la cavidad residual. Por otro lado el abordaje quirrgico radical
requiere una mayor experiencia en ciruga hepato-biliar y presenta mayores ndices de
morbilidad parietal, con una menor morbilidad y recurrencia.
En un grupo de 61 pacientes de nuestra experiencia, el drenaje de la cavidad estuvo
indicado ante aquellos casos que presentaban fenmenos spticos asociados, as como

1653

tambin en enfermos con mayor compromiso sistmico, la morbilidad para este grupo
se manifest a travs de infeccin persistente de la cavidad residual, bilirragia, absceso
subfrnico e infeccin de la herida.
En la totalidad de los quistes abiertos en la va biliar se practic exploracin de la
misma agregndose esfinterotoma en cuatro y en uno coledocoduodenostoma. En dos
casos se realiz coledocoscopa intra-operatoria. No se registraron complicaciones postoperatorias en este grupo. La migracin transdiafragmtica fue explorada por va
toraco-abdominal en ambos casos. La diseminacin peritoneal se acompa de
manifestaciones anafilcticas.
La morbilidad: en 13 casos de reseccin del domo saliente (operacin de Mabbit) fue
de 30,76% (4 casos: 1 fstula biliar y 3 infecciones), mientras que en las resecciones de la
cavidad residual (48 casos: 30 periquistectomas, 8 segmentectomas y 10
hepatectomas) fue del 18,75 % (9 casos: hemorragias o fstulas). La mortalidad global
fue de 1,63% (1 caso que evolucion con un TEP).
Si bien la reseccin heptica se practica como mtodo de necesidad, su indicacin
nace de la patologa de la adventicia, causante de la morbilidad post-operatoria
(bilirragia, fstulas, supuracin). La hepatectoma reglada est indicada en lesiones
lobares, en quistes con compromiso biliar, recidivas y reintervenciones. El acceso
directo a los pedculos disminuye la posibilidad de generar lesiones mayores en los
mismos contando con equipos quirrgicos con baja mortalidad operatoria con esta
tcnica[1].
Existe consenso en la actualidad de que independientemente del procedimiento a
realizar la aplicacin de tratamiento farmacolgico pre-operatorio (albendazol 10
mg/Kg./da durante 7-10 das) disminuye los ndices de diseminacin de la enfermedad
frente a eventuales accidentes operatorios, como as tambin genera una menor
posibilidad de recidiva post-quirrgica.

Procedimientos quirrgicos
Hidatidotcnica
Esta etapa del procedimiento operatorio se refiere al tratamiento del parsito donde
se debe realizar un correcto aislamiento del primer campo quirrgico con plstico y

1654

encima compresas con solucin salina hipertnica, igualmente con las vsceras
abdominales para evitar la absorcin salina. Luego, mediante puncin y posterior
evacuacin extraer el material intra-qustico y a continuacin, la instilacin de
sustancias escolicidas (la ms utilizada ha sido la solucin salina hipertnica). Este
ltimo gesto quirrgico puede generar complicaciones como el coma hiperosmolar. La
esclerosis de la va biliar la produce el escolicida, cuando el quiste est abierto en la va
biliar; por lo tanto no debe emplearse si en la puncin sale lquido teido con bilis.

Tratamiento de la adventicia y su cavidad residual

Este tiempo quirrgico determina la radicalidad de la intervencin ya que la
extirpacin completa o sub-total de esta membrana es considerada (al igual que la
reseccin heptica) una tcnica radical mientras que los procedimiento conservadores
(como la marzupializacin o la tcnica de Mabbit) realizan una reseccin parcial.
Tcnicas de reseccin heptica
Sus indicaciones son:
- presencia de lesiones qusticas mltiples confluentes

1655

- lesiones mayores ubicadas en Segmentos II-III

- compromiso mayor VB
- trastornos trficos parenquimatosos

Tratamiento de las complicaciones

1. Quiste abierto en va biliar:
- Frente a cuadros de colangitis secundarias a la migracin parasitaria a la va
biliar, la primera opcin es la CPRE, requiriendo posteriormente la ciruga
definitiva.
- Obstruccin VB: en ausencia de infeccin los tiempos operatorios incluyen: el
tratamiento del quiste, de la fstula biliar y de la va biliar.

1656

2. Hidatidosis heptica complicada en el trax

Estos pacientes presentan frecuentemente severo compromiso en su performance
status, por lo que el tipo de tratamiento definitivo guardar estrecha relacin con el
mismo. Requiere frecuentemente un doble abordaje (torcico/abdominal).
3. Hidatidosis heptica con compromiso peritoneal
Es la asociacin de cuadro de abdomen agudo + compromiso anafilctico. Sus
tratamientos son: evacuacin, lavado de la cavidad peritoneal y tratamiento del quiste
(frecuentemente, drenaje externo).

1657

Procedimientos quirrgicos laparoscpicos

La aplicacin de esta tcnica se basa fundamentalmente en la localizacin de las
lesiones. Es as que el abordaje laparoscpico se encuentra indicado frente a lesiones
que involucran segmentos anteriores del hgado (topogrficamente accesibles)
Segmentos II-III-Ivb-V y VI.

Tratamiento percutneo (tcnica de PAIR)

Su indicacin est supeditada a lesiones Gharbi Tipo I y II, lesiones centrales,
colecciones residuales y embarazo.
Contraindicaciones:
- Difcil acceso o abordaje (vascular)
- Lesiones perifricas
- Migracin torcica
- Compromiso de la va biliar
- Ruptura en cavidad peritoneal

1658

Tratamiento - Lineamientos
Podemos establecer 5 parmetros que fijan pautas para la determinacin del tipo de
tratamiento.
- Clnica
- Tipo de Gharbi
- Tamao (< 3, 3 a 5, > de 5)
- Localizacin
- Performance status

1659

Por lo que podemos plantear los siguientes lineamientos:

Asintomticos
G I - V (< 3 cm) control ecogrfico
G I II y III (< 5 cm) tratamiento farmacolgico
GI IV (*) (> 7 cm) tratamiento invasivo
Sintomticos
G I y II + segmentos posteriores tratamiento percutneo
G III-IV-V + segmentos posteriores tratamiento quirrgico convencional
G I V + segmentos anteriores tratamiento laparoscpico

ALGORITMO TERAPETICO
1 TRATAMIENTO DEL PARSITO
Proteccin
Esterilizacin (ClNa )

2 TRATAMIENTO DE LA CAVIDAD RESIDUAL

DRENARLA

TAPONARLA

RESECARLA

Marzup. Drenaje Quisto- Tratamiento Taponamiento Quistec- Periquistico HepatecMabbit simple yeyuno bi,o tripolar vital
toma
reseccin
toma

Quistes
Supurados

Quistes
Centrales

Quistes
Abiertos
en Va Biliar

Quistes de
cualquier
ubicacin

Quistes
Laterales

Quistes de
un lbulo

1660

Bibliografa
1) Defelitto, J.; Cariello, A. y col. Hepatic Ecchinococal cyst: treatment of the remnant cavity after
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2) Odriozola, M. y Pettinari, R. Hidatidosis Abdominal Relato Oficial LXIX Congreso Argentino de
Ciruga. Rev. Arg. Cir. N Extraordinario, 1998.

1661

HIPERTENSIN PORTAL: FISIOPATOLOGA

Dres. O. Andriani y C. Rowe

Introduccin
La hipertensin portal (HTP) es la complicacin letal ms frecuente en la enfermedad
heptica crnica y es responsable del desarrollo de vrices esofgicas (VE), hemorragias
digestivas altas, ascitis, disfuncin renal, encefalopata porto sistmica, hiperesplenismo
y sndrome hepatopulmonar.
La HTP se define como el incremento patolgico en la presin del circuito de la vena
porta tal que genere un gradiente de presin entre la vena porta y la vena cava inferior
superior a 5 mmHg denominado gradiente de presin venosa portal (GPVP).
La hipertensin portal se manifiesta clnicamente cuando el GPVP supera los 10
mmHg con la formacin de varices esofgicas, el riesgo de sangrado es elevado cuando
supera los 12 mmHg y comienza el desarrollo de ascitis y aumenta significativamente el
riesgo de sangrado variceal (figura 1).

1662

Gradiente de presin portal

El GPVP resulta de la ecuacin entre el aumento de la resistencia vascular
intraheptica y del flujo sanguneo portal. El sitio donde se genera el aumento de la
resistencia al flujo determina una de las clasificaciones ms aceptadas de la HTP en
preheptico, intraheptico y postheptico (figura 2).

1663

Etiopatogenia
Las causas de la HTP pueden ser muy variadas. Dentro de las pre-hepticas, donde el
parnquima heptico es normal, se destaca el cavernoma portal. En estos casos, la
resistencia al flujo portal se debe a la trombosis de la vena porta. Las razones ms
frecuentes por las cuales se produce son:
a. onfalitis/canalizacin de la vena umbilical durante el perodo neonatal;
b. estados de hipercoagulabilidad;
c. pileflebitis.
La cavernomatosis portal es ms frecuentemente diagnosticada entre los nios o en
pacientes

jvenes.

La

obstruccin

pre-heptica

al

flujo

venoso

constituye

aproximadamente el 50% de los casos de HTP en los casos peditricos. La causa ms

comn es la trombosis de la vena porta o sus ramas. El cuadro tpico de estos pacientes
es el de una esplenomegalia silente que, a travs de los aos, se asocia a citopenias ms o
menos graves, especialmente plaquetopenia, por el hiperesplenismo secundario. Esto
determina que muchos de estos pacientes sean derivados para una esplenectoma, sin
haber sido descartada previamente una causa secundaria a HTP. Si el cuadro clnico se
presenta con una hemorragia digestiva (hematemesis, melena), la endoscopa digestiva
alta permite detectar las vrices y establecer el diagnstico.
La ecografa de abdomen con doppler es el mtodo preferido para el diagnstico de la
obstruccin de la vena porta, por ser mnimamente invasivo y altamente sensible
cuando est en manos de un operador experimentado. La permeabilidad de los vasos, la
direccin y velocidad del flujo, la presencia de colaterales y el tamao del bazo son
algunos de los elementos fundamentales que se deben evaluar con eco-doppler, que
debe ser realizado por un equipo experimentado. Otras formas de complicaciones
mayores de la HTP en nios son pulmonares (sndrome hepato-pulmonar, hipertensin
pulmonar) y la alteraciones en el crecimiento, aunque con menor frecuencia que en los
pacientes cirrticos.
Debido a que la funcin heptica est conservada, las dos complicaciones ms
frecuentes en estos pacientes son el sangrado y la colestasis. El primero se produce por
el desarrollo de vrices esfago-gstricas, y el segundo, por las colaterales pericoledocianas que generan una compresin extrnseca de la va biliar (denominada por
algunos autores como colangiopata de la hipertensin portal, ver figura 3).

1664

Figura 3. Cavernoma portal. La angio -RM demuestra las grandes colaterales que rodean a
la va biliar. La colangio-RM reconstruye la obstruccin por compresin extrnseca.

Dentro de las causas intrahepticas presinusoidales, se debe destacar la hiperplasia

nodular regenerativa difusa, en la cual, por una alteracin de la microcirculacin se
produce la formacin de ndulos de regeneracin, pero con una funcin heptica
normal. Estos ndulos llevan a un incremento de la presin portal, con la consecuente
predisposicin al sangrado variceal.
La fibrosis heptica congnita, del mismo modo que en la obstruccin pre-heptica de
la vena porta, los pacientes no presentan alteraciones en la funcin hepatocelular, pero
el sitio de obstruccin al flujo se localiza en las ramas intrahepticas de la vena, que son
hipoplsicas. La biopsia heptica demuestra la presencia de bandas fibrosas que
contienen conductos biliares displsicos. Se puede asociar a adems de la existencia de
una enfermedad poliqustica renal y a la enfermedad de Caroli (malformacin qustica
de la va biliar intraheptica).
La cirrosis es la causa ms frecuente de hipertensin portal clasificada como
intraheptica sinusoidal. En la figura 4 se sintetizan los mecanismos y las consecuencias
de la hipertensin portal en cirrticos.
El ejemplo ms caracterstico de HTP postheptica es el denominado sndrome de
Budd-Chiari,

en

el

que

por

diferentes

circunstancias

(generalmente

por

hipercoagulabilidad) se produce la trombosis de las venas hepticas principales. En un

1665

primer momento, se presenta con dolor, ascitis moderada, hepatomegalia e insuficiencia

heptica por necrosis hemorrgica submasiva. Si la obstruccin de salida se da lenta y
progresivamente, no hay insuficiencia heptica pero s ascitis severa. El signo
patognomnico en la hipertrofia del lbulo caudado, ya que en general las venas
spiegelianas son las nicas que mantienen el drenaje venoso del hgado hacia la vena
cava inferior (VCI). Esta hipertrofia lleva a la compresin de la VCI, lo que hace ms
compleja la resolucin teraputica.
Fisiopatologa
La incapacidad del hgado cirrtico en acomodarse al incremento del flujo portal lleva
a dos consecuencias de importancia en la fisiopatologa con el objeto de disminuir la
circulacin portal: en primera instancia, la creacin de nuevas rutas de derivacin de la
sangre, que se agrandan gradualmente generando una circulacin colateral en todo el
circuito esplcnico (vrices esofgicas, gastro-duodenales y entricas). Las que sangran
con mayor facilidad son las gastro-esofgicas por ruptura espontnea. Las entricas
pueden producir en algunos casos un sndrome de malabsorcin. En segundo trmino, el
incremento de la presin en el circuito portal lleva a la reduccin del volumen circulante
a travs de una prdida de plasma desde los sinusoides hepticos. Este fluido
literalmente trasuda a travs de la superficie del hgado hacia la cavidad abdominal,
saturando el retorno linftico y acumulndose en la cavidad abdominal (ascitis).
La concentracin de protenas en el lquido asctico producido por hipertensin
portal es normalmente < 2.5 g/dl en tanto que otros procesos inflamatorios o ascitis
carcinomatosa tienen una concentracin > 2.5 g/dl. Por lo tanto, cuando se hace el
dopaje de albmina entre el suero y la ascitis, se denomina gradiente de albmina
srica-asctica (GASA). Si el GASA es >1.1g/dl, lo que significa una baja concentracin de
albmina en la ascitis, sta se considera relacionada a HTP.
La HTP se debe a mltiples factores (figura 4):

1666

Incremento del tono vascular y de la resistencia vascular intraheptica

Este factor se produce por la alteracin de la microcirculacin intraheptica. Hasta
hace un tiempo, se pensaba que sta era fija debido a los fenmenos de fibrosis,
trombosis, formacin de ndulos de regeneracin y colagenizacin o capilarizacin
del espacio de Disse.
Sin embargo, se ha desarrollado una hiptesis sobre la modulacin de la resistencia
vascular inducida por elementos contrctiles que rodean el lecho vascular intraheptico.
Si bien se conoce el efecto contrctil de las clulas del msculo liso vascular a nivel de
vnulas portales, el papel dominante correspondera a la activacin de las clulas
estrelladas y de miofibroblastos que, al localizarse alrededor de los sinusoides, su

1667

contraccin llevara a la reduccin del espacio sinusoidal y por consiguiente al aumento

de la resistencia.
Una de las razones se debera a los bajos niveles de xido ntrico (ON) por una
deficiencia de produccin intraheptica y por un aumento de su degradacin por
deficiencia de la enzima superxido-dismutasa.
La cada del flujo sanguneo renal es una consecuencia mayor de los cambios
circulatorios producidos en la HTP.
La reduccin en la produccin de factores como el ON y el aumento de la liberacin de
sustancias vasoconstrictores por desregulacin del sistema renina-angiotensinaaldosterona (SRAA) lleva a una contractilidad aumentada. Este concepto es el
fundamento del tratamiento de pacientes cirrticos con HTP en base a vasodilatadores.
Vasodilatacin esplcnica
El hiperflujo portal se debe a una vasodilatacin arteriolar. Este hecho es el motivo de
agravacin de la HTP a pesar del desarrollo de colaterales (que pueden derivar hasta el
80% del flujo portal).
Aunque con una menor influencia comparado con el ON, el monxido de carbono (CO)
tambin participa en la hipo-reactividad vascular esplcnica ante sustancias
vasoconstrictoras. Por otro lado los pacientes cirrticos presentan niveles plasmticos
elevados de glucagn, siendo responsable del 30% de la vasodilatacin de la
hipertensin portal. La buena respuesta al tratamiento del sangrado variceal con
anlogos de la somatostatina se basara en el bloqueo del exceso de glucagn plasmtico.
Circulacin hiperdinmica
En una etapa ms avanzada, los pacientes cirrticos desarrollan una circulacin
hiperdinmica, caracterizada por vasodilatacin (inicialmente esplcnica, luego
sistmica), cada de la resistencia perifrica y aumento del gasto cardaco. El resultado
es la disminucin del volumen circulatorio efectivo. La base de este fenmeno se origina
por un exceso de sustancias vasodilatadores circulantes que escapan a su degradacin
heptica y/o por el desarrollo de corto-circuitos porto-sistmicos.
La HTP es la conjuncin de la elevada resistencia vascular intraheptica, generada por
la disrupcin de la arquitectura vascular del hgado, la contraccin del lecho sinusoidal y
la

desregulacin

entre

sustancias

vasodilatadores

(deficiencia

de

ON)

vasoconstrictoras (SRAA) ms el hiperflujo portal producido por vasodilatacin

1668

esplcnica, exceso de glucagn circulante y, en etapas ms avanzadas, por el desarrollo

de una circulacin hiperdinmica.
Evaluacin de la HTP
La forma ms prctica de evaluar la presin portal es midiendo las diferencias entre
la presin venosa portal y la presin venosa sistmica. El GPVP es resultante de la
medicin de la presin venosa heptica enclavada (PVHE) y la presin venosa heptica
libre (PVHL). Para objetivar el GPVP se coloca un catter con baln a travs de la vena
yugular interna y ste se conduce hasta una vena heptica principal. Las
determinaciones se hacen mediante un transductor de presiones conectado al catter.
Los resultados con el baln desinflado miden la presin de la vena heptica,
correspondiente a la presin venosa sistmica. Al inflar el baln y enclavarlo
distalmente en la vena heptica se consigue medir la presin sinusoidal, que se
extrapola a la presin portal (figura 5).

GPVP= PVHE PVHL (si el resultado es >5 = hipertensin portal)

Figura 5

Existen signos indirectos que pueden evocar una HTP: vrices esofgicas y/o
gstricas en la endoscopia, esplenomegalia, evidencias de circulacin colateral en los
estudios por imgenes, recuento de plaquetas < 100000 (figura 6). Estos datos son de

1669

sumo valor en la evaluacin de pacientes cirrticos que requieren de una reseccin

heptica. Si estos signos estn presentes, se debe contraindicar la hepatectoma.

Figura 6. Angio-RM donde se observa la repermeabilizacin de la vena umbilical (1) y la

circulacincolateral peri-esplnica, generando un corto-circuito espleno-renal
espontneo (2)

1.

2.

2.

Sangrado variceal
El sangrado por ruptura de vrices esofgicas o gstricas es una complicacin mayor
de la HTP y una frecuente causa de muerte. Aproximadamente el 40% de los pacientes
cirrticos tienen VE al momento del diagnstico.
Clasificacin endoscpica de las VE (figura 7)
GRADO 1: se colapsan con la insuflacin
GRADO 2: ocluyen < 50% la luz esofgica
GRADO 3: ocluyen > 50% la luz esofgica

1670

El riesgo de sangrado variceal aumenta conforme aumenta la presin y el tamao de

las vrices, lo que provoca un adelgazamiento de sus paredes y mayor propensin a la
ruptura. Los aumentos de la presin intraabdominal (ascitis, peritonitis bacteriana
espontnea otras complicaciones mayores de la cirrosis y consecuencia de la HTP)
tambin favorecen la ruptura. Las vrices grado 1 rara vez sangran. Las VE grado 3 son
las ms susceptibles al sangrado, especialmente si tienen manchas rojas en su superficie
(factor que supone un sangrado inminente).
El sangrado por ruptura de vrices esofgicas o gstricas en un paciente cirrtico es
una advertencia de enfermedad heptica terminal. La tasa de resangrado es alta si no se
trata la HTP y se tiene un control sobre las vrices. Por lo tanto, se debe tener en cuenta
la importancia de la prevencin del sangrado.
Se habla de profilaxis primaria en pacientes con vrices que no han sangrado, y de
profilaxis secundaria en pacientes que han tenido ya un episodio de hemorragia. Ambas
estrategias teraputicas son diferentes.

1671

Lecturas recomendadas
Garcia-Tsao, G.; Sanyal, A. J.; Grace, N. D.; Carey, W. Practice Guidelines Committee of the American
Association for the Study of Liver Diseases; Practice Parameters Committee of the American College
of Gastroenterology. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal
haemorrhage in cirrhosis. Hepatology. 2007; 46 (3): 922-38.
Laleman, W.; Van Landeghem, L.; Wilmer, A.; Fevery, J.; Nevens, F. Portal hypertension: from
pathophysiology to clinical practice. Liver International. 2005; 25 (6): 1079-1090.
Rodriguez-Vilarrupla, A.; Fernndez, M.; Bosch, J.; Garca Pagn, J. C. Current concepts on the
pathophysiology of portal hypertension. Ann Hepatol. 2007; 6 (1): 28-36.

1672

HIPERTENSIN PORTAL Y SU COMPLICACIN

HEMORRGICA
Dr. M. Fainberg

La hemorragia digestiva es la complicacin ms temida de la hipertensin portal,

pero no la nica ya que con la ascitis, encefalopata e infeccin comparten las causas ms
frecuentes de morbimortalidad de estos pacientes.
Se define hipertensin portal al aumento de presin en la vena porta por encima de 5
mm de hg (las enfermedades crnicas del hgado son su causa ms frecuente), tambin
llamada heptica, la preheptica (trombosis portal) y postheptica (sndrome de BuddChiari) son ms infrecuentes.
No se debe olvidar a las segmentarias o izquierdas, llamando as a la trombosis o
compresin extrnseca de la vena esplnica que genera la aparicin de varices gstricas
y eventualmente esofgicas (12% de ellas), siendo su trada diagnstica esplenomegalia,
vrices gstricas e hgado normal.
Las

causas

ms

comunes,

entre

las

hepticas

(presinusoidal-sinusoidal-

postsinusoidal), son el alcoholismo crnico, las hepatitis crnicas a virus B, C, las

enfermedades autoinmunes y las metablicas e infrecuentemente las genticas (figura
1).

1673

Figura 1

Fisiopatologa
Para que se produzcan las vrices esofgicas el gradiente debe ser de 10 mm o ms y
para que sangren 12 mm de hg. Y para la ascitis el gradiente debe superar los 12 mm hg,
recordando que el gradiente portal es la diferencia de presin entre la presin enclavada
de la vena supraheptica y la cava inferior (figura 2).

1674

Figura 2

El aumento de resistencia del hgado posee un componente esttico (anatmico),

debido a los cambios anatmicos que genera la fibrosis y los ndulos de regeneracin y
un componente dinmico cuyo regulador son las clulas de Itto y otras que responden a
las sustancias vasoactivas sistmicas y las generadas en el propio hgado; ste ser el
target donde con la medicacin se podra modular la resistencia heptica.
Este aumento de presin genera la apertura de colaterales anatmicas preexistentes
y la gnesis de nuevas a travs de potentes sustancias endgenas angiognicas, con el
objetivo de crear un sistema de baja presin (resistencia) bypaseando de esta manera
al hgado, por lo que parte importante del gasto cardaco se deriva por el sistema cigo

1675

evitando la depuracin heptica de mltiples sustancias y este hiperflujo esofgico es un

determinante del aumento de presin del sistema variceal esofgico.

Etiopatogenia
Formacin y cierre de las colaterales
El factor desencadenante de la aparicin de colaterales es el incremento de la
resistencia del hgado que junto con el aumento de la volemia genera la apertura,
dilatacin e hipertrofia de canales vasculares ya existentes y estimulando la gnesis de
los mismos, mediado por mltiples citoquinas angiognicas.
La red venosa parecera ser sensible a mltiples estmulos vasoactivos y hormonas
endgenas que tambin modulan su tono (oxido ntrico, serotonina, glucagn).
Esta red venosa se cierra ante la descompresin del sistema de alta presin, ya sea
por shunt quirrgicos, trasplante o por la colocacin de stent venosos intrahepticos
TIPS.
Factores que regulan la presin portal
Como en todo sistema vascular, la presin portal depende del flujo esplcnico y de la
resistencia del hgado y las colaterales (determinantes de la presin Ley de Omhs);
ambas variables estn aumentadas en la hipertensin portal y el aumento de resistencia
del hgado promovera el hiperflujo esplcnico.
El flujo est gobernado por la Ley de Poiselles que involucra a la viscosidad
sangunea, la longitud del sistema y su radio, mientras que sta ltima est regulada por
factores neurognicos, humorales y endoteliales, sensibles a algunos frmacos.
La cirrosis de origen alcohlico es la causa ms frecuente en nuestro medio; el mayor
sitio de resistencia heptico es pre y sinusoidal debido no slo a evidentes cambios
anatmicos sino a la aparicin de estructuras contrctiles que rodean a las vnulas
terminales, como tambin a los sinusoides y a la porta, que son sensibles a mediadores
endgenos (endotelina, glucagn, serotonina, oxido ntrico, etc.) y a frmacos, por lo que
este sitio es el target de nuevos tratamientos farmacolgicos.

1676

La vasodilatacin esplcnica, elemento de capital importancia, presente en la

hipertensin portal, est mediada fundamentalmente por el oxido ntrico y hormonas: el
glucagn es la ms conocida, pero en la actualidad ha perdido importancia.
Como resultado de todos estos mecanismos fisiopatolgicos los pacientes cirrticos
con hipertensin portal tienen un perfil hemodinmico particular ya que tienen un gasto
cardaco aumentado con resistencias perifricas bajas, o sea vasodilatados, similar a los
pacientes spticos.

Evento hemorrgico
La hemorragia digestiva alta es una complicacin frecuente y temida en los pacientes
con HTP que posee una mortalidad alta (entre 15 al 25%); en los ltimos aos ha
disminuido sensiblemente debido al mejor conocimiento de su fisiopatologa y del
arsenal teraputico, tanto endoscpico como farmacolgico como del manejo de
profilaxis anti-infecciosa y su tratamiento en unidades especializadas.
La sobrevida al sangrado est determinada fundamentalmente por los marcadores de
gravedad de la enfermedad heptica (CHILD) y por variables de expectativa de vida
(MELD), como se ve en la figura 3.

1677

Figura 5.: Clasificaci

Clasificacin de ChildChild-Pugh de severidad de la cirrosis
Score
VARIABLE
1 punto

2 puntos

3 puntos

Encefalopatia

Ausente

Moderada

Severa

Ascitis

Ausente

Leve

Moderada

Bilirubina (mg/
mg/dl)
dl)

<2

2-3

Albumina (g/litro)

> 3.5

2.8 3.5

< 2.8

46

>6

T. Protrombina(
Protrombina( > N)

14

>3

Score total 55-6:cirrosis clase A; 7 a 9: clase B; mayor de 10 clase

New England Journal of Medicine. Gastrooesophageal Variceal Hemorrhage;
Hemorrhage; Shahara AI and Rocky DC; NEJM 345 (9), 30 august 2001, p669p669- 681

Figura 3

La mortalidad, como ya vimos, est asociada al estado de gravedad de su enfermedad

heptica, enfermedad multiorgnica, que ante la hemorragia puede agravarse, por lo que
los objetivos teraputicos son stop del sangrado, evitar la recidiva hemorrgica y
prevenir complicaciones, ya sea infecciosas (PBE, urinarias, pulmonares, etc.), renales y
neurolgicas (encefalopatas y Wernicke).
El objetivo ms importante de la reanimacin inicial es detener el sangrado y
mantener una buena disponibilidad y consumo de oxgeno en todos los parnquimas,
siendo estas premisas las determinantes de la morbimortalidad del evento hemorrgico.
A los pacientes con HDA se les colocar SNG para diagnstico-monitoreo-tratamiento,
dos vas perifricas (una de ellas de gran calibre), se evaluar la necesidad de colocacin
de sonda vesical (debido a la alta incidencia de infecciones inmediatas y multiresistencia
bacteriana), extraccin para laboratorio general y hematolgico, grupo y factor (antes
del uso de expansores), puncin abdominal si tuviera o se sospecha ascitis y su anlisis
bioqumico, pancultivo (urocultivo, hemo, ascitis y otros que sugiriera el examen clnico)

1678

y medio interno. Radiologa de trax y ecodoppler abdominal dentro de las primeras 24

hs.

Manejo general
La colocacin de SNG es de rutina sin ninguna contraindicacin conocida exceptuando
la reciente ciruga digestiva gastroduodenal con anastomosis, sirve para confirmar el
diagnstico de HDA y adems teraputica ya que es bien conocido que la sangre en el
aparato digestivo alto (en HTP) aumenta el ya aumentado flujo esplcnico pudiendo
autoperpetuar el sangrado; lavar, adems, mejora la visin endoscpica y luego de la
endoscopia se debe recolocar para monitorizar la evolucin del mismo, recordando que,
segn Baveno[5], la recidiva hemorrgica sera ms de 100 ml de lquido hemorrgico,
inestabilidad hemodinmica y cada de 3 g de Hb; se retira la SNG despus de 24hs. de
estabilidad hemodinmica y lavados negativos.
El manejo inicial del HP sangrante sabido o sospechado por examen clnico ser la
infusin de drogas vasoactivas EV (octretido, somatostatina, terlipresina) y la
realizacin de endoscopia digestiva alta dentro de las 4 a 6 hs. de ingreso al hospital, no
olvidando la profilaxis ATB previa; la reanimacin volumtrica ser cautelosa ya que
sabido es que la hipervolemia es peligrosa en estos pacientes pues perpeta el sangrado
y la calidad de la misma es controvertida. Nuestra tendencia es a expandir con dextrosa
5% dinmica y solucin fisiolgica al 0.9%, e infrecuentemente expansores plasmticos
ya que adems de los cambios en el grupo y factor sanguneo, es mayor la incidencia de
insuficiencia renal.
Con respecto al hto. optimo se desconoce en este tipo de paciente. Nuestra conducta
ha sido la actualmente sugerida por Baveno[5]: Hb de 7-8 gr y en aquellos pacientes
aosos y/o con comorbilidades Hb de 8-9 gr. Sabiendo de las mltiples complicaciones
de la misma, aguda (TRALI y la infrecuente incompatibilidad), subaguda (aumento
nmero de infecciones pulmonares y el TRALI tardo) y tardas (virales y modulacin
inmunolgica).
Las alteraciones de la coagulacin frecuentes en esta patologa se manejan en forma
cautelosa tolerando hasta 30.000 plaquetas para su reposicin y una protrombina
menor a 40% con sangrado activo. Se deben transfundir plaquetas y plasma en forma

1679

cautelosa debido a su volumen y al alto contenido de Na del mismo, prefirindose

concentrado de factores de la coagulacin II, VII, IX y X, restringido su uso debido a su
alto costo.
La profilaxis se comienza lo ms precozmente posible con el restablecimiento de una
aceptable disponibilidad de O2.
Antiinfecciosa EV en pacientes con ascitis o sospecha (postpuncin de la misma) y
previa endoscopia con cefalosporina de 3 generacin, luego ATB orales (SNG)
norfloxacina 400mg 2 x da, luego durante 5 das, en aquellos pacientes con CHILD C o
con tratamiento prolongado con quinolonas x profilaxis PBE o en aquellas instituciones
con resistencia a las quinolonas se sugiere el uso de cefalosporina de 3 generacin EV
durante 5 das.
Profilaxis de la encefalopata con lactulosa 30 ml 4 x da o hasta lograr 2-4
deposiciones diarias, eventualmente enemas evacuantes y excepcionalmente el uso de
rifiximab.
Profilaxis de la abstinencia alcohlica por valoracin del CIWA con halopedirol o
lorazepan.
Adems del agregado de vitaminas, fundamentalmente K, B1 y VC, y otros
oligoelementos, siendo el aporte de tiamina fundamental para evitar el desarrollo de la
temible encefalopata de Wernicke.
Es prctica habitual en nuestra unidad la incorporacin de dieta oral pasadas las
primeras 24 horas de estabilidad hemodinmica, habitualmente hiposdica y con
contenido proteico de 1g-kg por da, eventualmente nutricin enteral o nutricin
suplementaria.

Son

aconsejables

las

colaciones,

fundamentalmente

nocturnas

(tendencia a la hipoglucemia nocturna).

Control de glucemias, permisivo hasta 1.50 g, luego comenzamos con bomba EV de
insulina corriente segn manejo habitual.

Manejo del sangrado

Despus de lograda la estabilizacin inicial y de realizadas todas las indicaciones
previas se realizar la endoscopia bajo anestesia y con todos los elementos necesarios

1680

para la teraputica. Ante el hallazgo de sangrado activo previo o inducido por valsalva
endoscpica se realizarn bolos de sustancias vasoactivas (octreotide, somatostatina,
terlipresina) hasta 3, con la finalidad de mejorar la visualizacin y poder realizar una
mejor teraputica endoscpica.
La recomendacin actual para el tratamiento de las varices esofgicas sangrantes
activa o con signos de hemostasia reciente o nica lesin hallada es la realizacin de
ligadura (tcnica con principio similar a la de las ligaduras hemorroidales), muy eficaz y
con menor nmero de complicaciones que la escleroterapia, siendo sta de segunda
eleccin ante la carencia de la tecnologa para la ligadura (por inexperiencia,
imposibilidad de realizarla con algo menos de eficacia y con ms complicaciones a cortomediano y largo plazo). Ver figura 4.

LIGADURA DE VARICES
ESOFAGICAS
1-CONTROL DEL 90%DEL
SANGRADO VARICEAL
2-RESANGRADO 30%
3-COMPARADO CON ESCLEROSIS:
a)Menor tasa de resangrado
b)Menor mortalidad
c)Menor tasa de complicaciones
d)Menor numero de sesiones

Figura 4

La terapia farmacolgica est orientada a disminuir el flujo esplcnico y antagonizar

el efecto de algunas sustancias deletreas, se indica durante 5 das y en nuestro medio se
dispone de terlipresina 2-4 mg ev.-subcutneo cada 6 hs, somatostatina 250 mg en bolo
y luego 250 por hora durante 5 das o octretido 100 mg en bolo y luego 50mg/hora
durante 3 das y luego 100 mg subcutneo c/8 hs durante 2 das ms.
Ante el hallazgo de gastropata severa activa de la hipertensin portal, el tratamiento
es la infusin de drogas vasoactivas con las mismas pautas que las varices esofgicas.

1681

Si las responsables del sangrado son las varices gstricas (7%) si corresponde a gov. 1
se tratan endoscpicamente como las esofgicas y las gov. 2 se esclerosan con cyanoacrylato con buena eficacia, siendo esta tcnica ms sofisticada por lo que se debe contar
con experiencia en la misma; adems, deber indicarse las mismas drogas vasoactivas
mencionadas para las esofgicas con una respuesta no tan eficaz.
Ante el resangrado variceal se realizar el segundo y ltimo intento de teraputica
endoscpica y si este no es eficaz y el sangrado es importante se colocar el baln de
Sengstaken Blackmore, durante no ms de 12 hs, para lograr estabilizar al paciente y
reintentar teraputica endoscpica si est indicada o la colocacin de TIPS e
infrecuentemente la ciruga derivativa o trasplante (figura 5).

Figura 5

La colocacin de la sonda baln es una prctica histrica pero vigente para casos
infrecuentes de fallo de la teraputica endoscpica y farmacolgica, siendo una opcin
muy vlida como puente para traslado de los pacientes a una unidad especializada o
tambin como puente para la colocacin de TIPS recubiertos o infrecuentemente ciruga
derivativa. Su eficacia teraputica es cercana al 90%, pero tiene alta tasa de resangrado

1682

y requiere un buena tcnica de colocacin y uso (medir presin de baln esofgico en no

ms de 80mm hg) y no ms de 12 hs, puesto que su complicacin es la necrosis
esofgica.
La indicacin actual del TIPS es en aquellos pacientes con recidiva, aunque hay una
recomendacin de Baveno[5] de uso de TIPS con cobertura precoz en pacientes con
CHILD C (figura 6).

Figura 6

1683

MANEJO QUIRRGICO DE LA HIPERTENSIN

PORTAL
Dres. M. Fauda, A. Gonzlez Campaa y L. Podest

Las complicaciones relacionadas a la hipertensin portal que pueden ser tratadas

quirrgicamente son el sangrado digestivo, la ascitis y la congestin heptica (sndrome
de Budd-Chiari). Actualmente, existen diversidad de tratamientos: mdico, endoscpico,
mnimamente invasivo, e inclusive el trasplante heptico, que son muy efectivos y
forman parte, junto con las cirugas de la hipertensin portal, de un algoritmo
teraputico. En este captulo se describirn los distintos procedimientos quirrgicos y
sus indicaciones.
El cirujano debe tener un claro conocimiento de la anatoma venosa esplcnica y
fisiopatologa heptica. La decisin de qu procedimiento indicar depender de ese
conocimiento. Pacientes cirrticos con deterioro franco de la sntesis son candidatos al
TH, mientras que otros pacientes con hipertensin pre-heptica y sntesis normal
pueden beneficiarse con shunts o derivaciones quirrgicas. Qu tipo de shunt o
derivacin? selectivo o central? en H, latero-lateral o graduado?, son preguntas que
deben contestarse de acuerdo a cada situacin o preferencia particular ya que muchos
cumplen la misma funcin.
La indicacin ms importante de la ciruga de la hipertensin portal es para el
tratamiento o prevencin del sangrado digestivo. Se puede dividir en tres instancias:
1- sangrado varicela agudo;
2- profilaxis primaria (prevencin del sangrado);
3- profilaxis secundaria (tratamiento del sangrado recurrente).
1684

A continuacin se describirn todos los procedimientos quirrgicos empleados para

dichos tratamientos, sus ventajas y desventajas, y posteriormente se har una
evaluacin sinttica de las indicaciones segn el algoritmo actual. Hemos incluido
tratamientos quirrgicos de hemostasia directa, procedimientos descompresivos
(shunts), quirrgicos o mnimamente invasivo. Finalmente se describirn tcnicas para
el tratamiento del sndrome de Budd-Chiari.

Operaciones no derivativas
Son tcnicas de hemostasia directa e interrupcin de la circulacin venosa esfagogstrica. Se utilizan para el tratamiento del sangrado variceal agudo. A comparacin de
las cirugas descompresivas (shunts) estos procedimientos no resuelven la hipertensin
portal y tienen una alta incidencia de re-sangrado. La ventaja es la baja probabilidad de
causar encefalopata. En la era del trasplante heptico, las cirugas no descompresivas
generan adherencias, mayor dificultad tcnica y sangrado. Es el procedimiento de
eleccin para el cirujano general y la recomendacin es simplificar la tcnica efectuando
slo hemostasia directa meticulosa sobre el punto de sangrado.
1) Directas:
a) reseccin esofagogstrica;
b) ligadura de vrices esofagogstricas (manual o con sutura mecnica);
c) transeccin esofgica o gstrica (con sutura mecnica).
2) Indirectas (desconexin cigo-portal):
Ligadura de vena coronaria, gastroepiploica, venas paraesofgicas y esplenectoma.

Operacin de Sugiura
Esta intervencin fue efectuada por primera vez en 1970. Consta de dos tiempos: el
primero (torcico) consiste en una desvascularizacin periesofgica y transeccin
esofgica; el segundo (abdominal) incluye desvascularizacin esofagogstrica,
esplenectoma, vagotoma selectiva y piloroplastia.

1685

Esquema de desconexin esfago-gstrica (operacin de Sugiura)

Operaciones derivativas o shunts

Son aquellas derivaciones que tienen como objetivo llevar o desviar la sangre de un
circuito de mayor presin a uno de menor presin; por lo tanto, algn afluente del
sistema venoso portal (alta presin) se conecta con el sistema de la vena cava inferior.
Se considera presin anormal en el sistema portal valores por encima de 12 mmHg, pero
habitualmente suelen encontrarse pacientes con ms de 20-30 mmHg. Normalmente, la
vena cava y sus afluentes tienen una presin menor al sistema portal (0-6mmHg). En
casos de hipertensin portal existe un gradiente porto-cava suficiente para generar
descompresin a travs de un puente, derivacin o shunt. El objetivo es disminuir por lo
menos un 20% el valor de la presin portal o reducir el gradiente porto-cava a menos de
12 mmHg. Si se cumplen estos objetivos, la posibilidad de sangrado se reduce
significativamente.
Las conexiones de la circulacin portal con la vena cava se pueden hacer entre los tres
grandes troncos venosos: 1) vena porta, 2) vena mesaraica mayor y 3) vena esplnica,
con la vena cava inferior o la vena renal izquierda.
Han sido descriptas mltiples opciones de derivaciones quirrgicas. En el caso de ser
utilizada la vena porta, las derivaciones pueden ser: termino-lateral, latero-lateral sin
interposicin o latero-lateral con interposicin de injerto venoso o prtesis (shunt en H).
La vena porta es la de ms fcil acceso y suele utilizarse en las operaciones
descompresivas de urgencia. Hoy prcticamente se han abandonado y son reemplazadas
por el TIPS. En candidatos para trasplante heptico se recomienda evitar operaciones en
el pedculo heptico, ya que deshacer estas derivaciones es dificultoso y riesgoso. La
derivacin porto-cava termino-lateral, llamada fstula de Eck, en nombre de quien la
1686

describi como modelo de encefalopata heptica, pues deriva en forma completa la

circulacin portal. Su empleo est limitado a la fase anheptica del trasplante.
Con respecto a la vena mesaraica mayor la nica conexin posible con la vena cava
inferior es a travs de una interposicin de injerto venoso o prtesis, pues la rodilla
inferior del duodeno las separa. La vena esplnica se puede conectar con la vena renal
izquierda, que se ubica en un plano ms profundo. Las derivaciones pueden ser laterolateral sin interposicin o con interposicin de injerto venoso o prtesis (shunt en H).
Pero habitualmente la vena esplnica es utilizada para la derivacin esplenorenal distal
(shunt de Warren). Tambin est descripto el shunt espleno-renal proximal o central.
Existen otras opciones de shunts o derivaciones llamados atpicos: stos dependen
de las condiciones anatmicas de la circulacin portal colateral. Por ejemplo, la vena
coronaria o colaterales venosas del pedculo heptico, que ocasionalmente pueden ser
grandes golfos venosos fciles de conectar a la circulacin venosa sistmica. De acuerdo
a la ubicacin y a la distancia con la vena cava, se disear artesanalmente la conexin a
realizar ya sea con injertos autlogos de vena yugular o prtesis de Gore-Tex.
Conceptualmente, desde el punto de vista funcional, el robo del flujo portal puede
generar dos problemas: 1) mayor insuficiencia heptica y 2) encefalopata. Las
derivaciones quirrgicas actan disminuyendo la presin portal desviando su flujo. Sin
embargo muchos pacientes cirrticos no tienen flujo hepatpeto (a travs del hgado), lo
han invertido, por lo tanto no se ven afectados por la reduccin del flujo. En otros casos,
como en el cavernoma portal la gran mayora del flujo esplcnico es derivado fuera del
hgado. Estos pacientes pueden ser candidatos a derivaciones llamadas centrales que
disminuyen globalmente el flujo esplcnico sin sufrir las consecuencias por el robo de la
circulacin portal heptica.
Estas dos instancias (inversin o ausencia de flujo portal) son las que el cirujano debe
considerar como indicaciones para aquellas derivaciones centrales. Tambin se deber
tener en cuenta la funcin heptica, ya que la inversin del flujo portal en un paciente
cirrtico puede ser indicio de severo deterioro de la sntesis heptica.
Existe un grupo de procedimientos denominados selectivos o calibrados cuyo fin es
disminuir la presin portal pero manteniendo el flujo hepatpeto; de esta manera se
cumplen los dos objetivos, que son reducir la incidencia de sangrado y encefalopata. El
ejemplo de shunt selectivo es el esplenorenal distal, conocido como shunt de Warren
1687

(ver esquema N). Es condicin para esta ciruga que toda la circulacin portal est
permeable y que la direccin del flujo sea hepatpeto. El shunt calibrado se
confecciona interponiendo entre la circulacin portal y la vena cava inferior una prtesis
de menor calibre (6-8 mm) permitiendo un robo parcial del flujo portal pero
disminuyendo su presin.
Resumiendo:
- Derivaciones centrales: ideales para tratar el sangrado variceal (5% de
recidiva), pero tambin la ascitis. Mayor incidencia de encefalopata (20 a
30%). Tcnicamente menos demandante que el shunt de Warren.
- Derivaciones selectivas (Warren) o calibradas: menor incidencia de
encefalopata (10 %). Contraindicadas en presencia de ascitis. El shunt de
Warren es tcnicamente ms demandante y suele centralizarse con el
tiempo.
La mortalidad perioperatoria de cirugas electivas (profilaxis secundaria) es
semejante entre las derivaciones centrales y selectivas (2-12%). La sobrevida dentro de
los primeros 5 aos es superior en los pacientes Child A (96%), que en los Child B
(66,4%) y Child C (25%). En pacientes con sangrado variceal agudo de alto riesgo
(grupos B y C de Child), la mortalidad peri operatoria oscila entre el 20 y el 55%, siendo
la causa de muerte el deterioro heptico progresivo.

Shunt mesocava con prtesis anillada de Gore-Tex de 8 mm

1688

Shunts o derivaciones centrales

Shunt mesocava con vena yugular interna

Shunt esplenorenal central (latero-lateral)

Shunts o derivaciones selectivas: esplenorenal distal o shunt de Warren

Imagen quirrgica del shunt esplenorenal distal

1689

Esquema de shunt de Warren

1690

Comparacin del shunt esplenorrenal distal con los shunt totales comunes
Shunt

Pacientes Mortalidad Encefalopata

Hemorragia

recurrente %

Trombosis Sobrevid
a
shunt %
5 aos %

Portocava

938

14

43

16

2-7

38

Esplenorrenal
central

487

11

20

20

18

59

Mesocava

486

12

28

19

18

43

Esplenorrenal
distal

754

15

13

10

67

Budd-Chiari y shunts
El objetivo principal del tratamiento quirrgico del sndrome de Budd-Chiari es
lograr el alivio de la congestin heptica y la hipertensin portal. Ello se logra en forma
efectiva mediante la derivacin del sistema portal hacia la circulacin general. La
descompresin debe realizarse antes de que sobrevenga la insuficiencia heptica aguda
o crnica (cirrosis).
Las opciones quirrgicas son:
a) Shunt o derivacin portocava latero lateral
b) Shunt o derivacin mesoatrial
c) Shunt o derivacin portocava y cavoatrial
Para decidir qu tratamiento efectuar se debe estudiar la permeabilidad de las venas
suprahepticas, ya que en algunas oportunidades una de ellas puede estar todava
permeable. En tal caso hoy se puede intentar dilatarla y colocar un stent o TIPS. Tambin
es necesario evaluar, mediante cateterismo, la permeabilidad de la vena cava inferior y
posible trombosis o estenosis causada por enfermedad trombtica, membrana o
hiperplasia del segmento I (caudado), nico segmento con drenaje venoso
independiente. Es frecuente la presencia de un gradiente alto entre la vena cava inferior
infraheptica y la aurcula derecha. En caso de no existir gradiente porto-cava de por lo
menos 5 mm de Hg, la derivacin portocava no sirve y se deber efectuar una derivacin
mesentrico atrial. Esta derivacin suele tener alta incidencia de trombosis o fracaso.
1691

Recientemente se ha propuesto una combinacin de derivaciones que resuelve este

problema. Marshall Orloff propone un shunt portocava ms otro shunt cavo atrial. Este
ltimo, considerado transitorio, genera gradiente portocava y permite la descompresin
heptica. Con el tiempo, la reduccin de tamao del segmento I facilita el drenaje de la
vena cava que reemplaza la funcin del shunt cavoatrial (el ms largo y ms
trombognico). Finalmente la descongestin del hgado es hecha a travs de venas
propias con mejor permeabilidad a largo plazo.

1692

TIPS (shunt porto sistmico intraheptico transyugular)

Tcnica:
El TIPS consiste en la creacin de una comunicacin entre el sistema portal y la
circulacin venosa sistmica (habitualmente, una de las venas suprahepticas) a travs
del parnquima heptico y utilizando solamente tcnicas percutneas de acceso vascular
(preferentemente la va yugular). El TIPS se asemeja en su funcin a los shunts
quirrgicos pero su colocacin se efecta en una sala de hemodinamia y es de menor
riesgo.
Comienza con la cateterizacin de una vena central, habitualmente la vena yugular
interna derecha, y la colocacin de un introductor vascular. Posteriormente, a travs de
la vena supraheptica ms adecuada, y por medio de un set de puncin transvenosa, se
pasa a travs del parnquima heptico hasta alcanzar la rama portal previamente
seleccionada. Una vez cateterizada la vena porta y tras la medicin de presiones y
determinacin de gradientes, se procede a dilatar el tracto parenquimatoso, as como las
paredes vasculares mediante un baln de angioplastia de longitud y calibre variables
(entre 4-8 cm de longitud y 8-10 mm de dimetro). Finalmente se coloca una prtesis
metlica con dimetros entre 8 y 12 mm, la cual constituye un soporte mecnico que
evita que se colapse la comunicacin porto sistmica a travs del parnquima heptico.
Si el gradiente de presin portal es de 12 mmHg o mayor se puede dilatar hasta 10 mm
el dimetro de la prtesis. En la misma sesin tambin se identifican grandes colaterales
venosas y se obstruyen mediante coils o adhesivos titulares.

Indicaciones:
1. Hemorragia por vrices esofagogstricas que no ha cesado con tratamiento mdico
y endoscpico (sangrado variceal agudo).

1693

2. Pacientes en los que ha fracasado el tratamiento mdico y endoscpico, para

prevenir la recidiva hemorrgica (profilaxis secundaria).
3. Ascitis refractaria o recidivante.
Otras indicaciones son el sndrome de Budd-Chiari, el hidrotrax heptico, el
sndrome hepatorrenal y el sndrome hepatopulmonar.
Contraindicaciones:
Absolutas
1. Insuficiencia cardaca.
2. Hgado poliqustico.
3. Insuficiencia heptica severa.
4. Hipertensin pulmonar.
Relativas
1. Septicemia.
2. Encefalopata severa.
3. Trombosis de la vena porta.
Ventajas e inconvenientes:
La ventaja principal del TIPS es su capacidad de establecer una derivacin porto
sistmica teraputica con escasa agresin para el paciente. Este hecho posibilita el
tratamiento de las complicaciones de la hipertensin portal en pacientes cirrticos en
fase avanzada de la enfermedad y en el curso de hemorragias activas, circunstancias en
las cuales la ciruga derivativa tiene una elevada morbimortalidad.
Como las derivaciones quirrgicas centrales, el TIPS puede provocar encefalopata y
deterioro de la funcin heptica.
Otras complicaciones descriptas son hemoperitoneo, fstula biliar, hemobilia, rotura y
fallo cardaco, lesiones vasculares, infecciones, hipertensin pulmonar, etc.
El problema ms importante del TIPS es su permeabilidad a largo plazo. Se describe
hasta un 50% de trombosis al ao. Estas estenosis o trombosis obligan a un estrecho
seguimiento ecogrfico, angiogrfico y hemodinmico para detectarlas y tratarlas

1694

correctamente. Su rol en el tratamiento de la hipertensin portal sigue siendo en la

urgencia y como puente para procedimientos ms definitivos como ser el trasplante
heptico. Las derivaciones quirrgicas son ideales para pacientes con buena sntesis
heptica (Child A) y han demostrado mejor sobrevida que el TIPS.

Hgado explantado con el stent en su interior

1695

Bibliografa recomendada
1) Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: current status. AU Boyer TD SO. Gastroenterology
2003 May; 124 (6) :1700-10.
2) de Franchis, R. Evolving consensus in portal hypertension. Report of the Baveno IV consensus
workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2005; 43:
167.
3) Moreno Gonzlez, E.; Arias Diaz, J.; Garcia Garcia, I. Thirteen years experience with distal splenorenal shunt as surgical treatment of bleeding esophageal varices. 1988.
4) Gardner, W.; Smith. Hipertension Portal. Ciruga del aparato digestivo III. Zuidema.
5) Schwartz, M.D. Hipertensin Portal. Principios de Ciruga. Tomo II. 7 edicin. 1508-1529. Editorial
McHill-Interamericana.1999.
6) Orloff, Marshall J. Treatment of bleeding from portal hypertensive gastropathy by portocava shunt.
Department of Surgery, University of California, San Diego Medical Center.
7) Orloff, M.; Orloff, S. Bleeding esophagogastric varices from extrahepatic portal hypertension: 40
years experience with portal-systemic shunt. American College of Surgeon 87th Clinical Congress,
New Orleans, LA, 2001.

1696

TRAUMA HEPTICO
Dr. J. Defelitto

El tratamiento del trauma heptico ha pasado por diferentes etapas desde la

intervencin quirrgica apresurada y con un paciente con hgado de shock, en los que
las cirugas de reseccin tenan un alta mortalidad, pasando por la ligadura de la arteria
heptica y el tratamiento no quirrgico cuando no hay descompensacin hemodinmica
ni lesiones viscerales asociadas, a la ciruga videoendoscpica y las embolizaciones
arteriales.
Para cada situacin la eleccin del tratamiento depende del tipo de trauma, de la
complejidad hospitalaria y de la experiencia del equipo quirrgico.
Las lesiones graves presentan una mortalidad global del 11% y una morbilidad del
22%.
La morbimortalidad est asociada a las lesiones en otros rganos, la hemorragia
severa y las complicaciones spticas.
Los avances en la reanimacin y los cuidados en UTI han contribuido a disminuir la
mortalidad.
En la mayora de los casos el mecanismo de la lesin se debe a accidentes de trnsito
o a contusiones con alta energa.
Las lesiones cerradas se producen por desaceleracin o por compresin directa. Las
primeras se manifiestan en los lugares de unin del hgado con el diafragma y entre los
segmentos hepticos anteriores y posteriores del lbulo heptico derecho. En ocasiones
lesionan el componente cavo-supraheptico derecho con grave hemorragia.

1697

Las segundas se presentan con mayor frecuencia en la porcin central del hgado o a
nivel de las cisuras hepticas.
El traumatismo cerrado puede producir una lesin parenquimatosa permaneciendo
la cpsula de Glisson intacta, resultando en un hematoma subcapsular o
intraparenquimatoso.
En los traumatismos abiertos depende de la energa cintica de los proyectiles
(cuando se trata de armas de fuego). Provocan fragmentacin del parnquima heptico,
con laceracin vascular y hemorragia intraperitoneal masiva. Si son por arma blanca dan
hemorragias sin gran desvitalizacin del parnquima.
Los distintos tipos de lesiones estn descriptas en la clasificacin de Moore.
(Clasificacin de las lesiones hepticas segn la American Association for the Surgery of
Trauma (AAST)).

CLASIFICACIN DE MOORE
CLASE

HEMATOMA

FRACTURA

LESIN
VENOSA

Subcapsular < 10%

Capsular - No
hemorrgica

II

Subcapsular 10-50%
Profundidad < 2 cm

Capsular hemorrgica
Parn.<10cm.-Prof.1-3
cm.

III

Subcapsular + 50%
superficie
Profundidad > 2 cm

Parnquima > 3 cm.

Profundidad

IV

Hemorragia intraheptica

Parnquima 25-50%
del lbulo

----------------------------------

Parnquima > 50% del Cavolbulo o bilobular

suprahep.

VI

AVULSIN

HEPTICA

[8][3]

En primer lugar, la decisin del tratamiento no operatorio debe cumplir las siguientes
condiciones relativas:
- Edad: menor de 55 aos
1698

- Paciente consciente
- Trauma localizado exclusivamente al flanco
- Estabilidad hemodinmica
- Transfusin menor de 4 U de sangre
- Rpido retorno del trnsito intestinal
- Rpida resolucin de lesiones en TAC
- Hospital en condiciones de ECO, TAC, angiografa y embolizacin arterial
- Hemoperitoneo menor de 500 ml
- La presencia de lquido con 25 HU (unidades Hounsfield) en la TAC indica
sangre fresca y de 60 HU indica hematoma
El paciente debe ser seguido en UTI, con descompresin gstrica, hematocrito cada 6
hs. el primer da, repetir TAC al 3 y 7 da, internacin 10 das.
Continuar con control clnico semanal el primer mes, sin actividad fsica 4 meses y
repetir TAC al mes y medio y a los 3 meses de desaparicin de la lesin.

19 abril 2004

19 abril 2004

Angio 3D 31 abril 2004

19 abril 2004

1699

CRMI
26 mayo 2004

Este caso fue una paciente joven que sufri un accidente de carretera, que le produjo
una fractura heptica, recibi tratamiento no operatorio, ya que permaneci
compensada hemodinmicamente y seguida clnicamente y con imgenes en UTI. Fue
dada de alta en la tercera semana por si se produca una hemorragia secundaria que
necesitara una intervencin quirrgica.
En las imgenes se observa la fractura heptica y el hematoma pelviano. Con la
angiografa 3D se constata que no hay lesin de grandes vasos y con la
colangioresonancia magntica se descarta la lesin biliar intraheptica.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Incisiones
suficientemente
amplias
y
liberacin hgado
Clampeo intermitente de pedculo (10
cerrado, 5 abierto)
Hemostasia directa, puntos selectivos (no
colchonero: necrosis, secuestro y sepsis)
Si hepatectoma necesaria (no anatmica,
econmica)
Si grave estado: control de dao taponamiento

1700

URGENCIA!

CAMPO OPERATORIO
CON PLACA RX

LIN
TON-THAT-TUNG

a) La placa radiogrfica permite CIO, trax y angio.

b) Tcnica ms adecuada en urgencia permite, si detiene la hemorragia, diagnosticar
lesin del pedculo portal y clampeo intermitente Si no cesa: lesin suprahepticas o
vena cava retro heptica. Bajando la presin positiva del respirador, disminuye la
presin cava y la hemorragia, lo que confirma la lesin y facilita su resolucin.

CLASE I

Esta paciente de clase I, recibi una patada en hipocondrio derecho y se present con
un cuadro de hemorragia interna con puncin abdominal negativa al igual que el lavado
peritoneal. La hemorragia estaba contenida en un hematoma subcapsular del hgado. Se
abri la cpsula de Glisson y se evacu el hematoma. Hemostasia con bipolar.

1701

El caso siguiente con igual traumatismo con una placa de abdomen simple se observa
la ocupacin del lado izquierdo con desaparicin de la cmara gstrica.
En esta oportunidad la puncin abdominal fue positiva, ya que se trataba de un
trauma clase II: hematoma subcapsular del hgado roto.

CLASE II

CLASE II

Se realiz segmentectoma II-III y colecistectoma por litiasis vesicular.

A continuacin presentamos dos casos de clase III con fractura del parnquima.
El primero, con herida lineal, se abri y sutur en forma aislada el vaso sangrante.

1702

Tomado de Castaing, Adam y Azoulay [3]

El segundo, al caerse de un tractor, present lipotimia. En la evolucin, bultoma en

regin inguinal derecha, duro, inamovible (hematoma), al cerrar el orificio inguinal
interno, se observa sangre en cavidad abdominal. Laparotoma exploradora detecta
fractura de segmentos II-III que se resecan junto con cordn y testculo isqumico.

CLASE III

1703

Los traumas de clase IV son por fractura de 25-50% de un lbulo, como el nio que al
caer de una escalera se fractur el hgado en una metstasis del hgado derecho.
Tambin en esta clasificacin estn los hematomas intrahepticos.

CLASE IV
FRACTURA

C
CLASE
IV
L
HEMATOMA
INTRAHEPTICO

CLASE IV
HEMATOMA INTRAHEPTICO

A
S
E

I
V

Las fracturas de ms del 50% se agrupan en la clasificacin de clase V.

CLASE V

1704

Este paciente lleg exanguinado al hospital y se realiz reanimacin en quirfano y

antes de realizar la laparotoma se coloc por cayado safena interna ante la posibilidad
en caso V de lesin vascular cavo-supraheptica, una sonda naso gstrica hasta la
aurcula derecha, ya que consideramos bastante complejos en urgencia los by pass
endocava. Abierto el peritoneo se debe comprimir con ambas mano el hgado y no
realizar ninguna maniobra hasta que el paciente se estabilice hemodinmicamente.

L
Tomado de Castaing, Adam y Azoulay[3]

En heridas posteriores del hgado derecho, la movilizacin heptica puede agravar la

lesin si se realiza sin comprimirla, con riesgo de agravar las lesiones de la vena
supraheptica derecha[3].

SNG : Safena Aurcula Derecha

Empleado en el caso descripto

1705

BY PASS ENDOCAVA
BRICKER

BY PASS ENDOCAVA

EXCLUSION VASCULAR

CHAVAEZ-PEON *

BUCBERG *

Finalmente, ante la gravedad del cuadro y la imposibilidad de controlar la

hemorragia, si hay lesiones extra abdominales, no se puede cerrar la pared abdominal
por edema visceral, adems lesiones venosas mayores inaccesibles, se debe recurrir al
control del dao: la restauracin de la anatoma normal es diferida para limitar la
progresin de la coagulopata y reoperarlo dentro de las 24 horas siguientes (Moore, E.
E. World J Surg 22: 1184; 1998).
En una primera fase se recurre al taponamiento para cohibir hemorragias y sangrado
por coagulopata, slo tratar lesiones en las que peligra la vida, acorta el tiempo
operatorio y en general el abdomen se cierra abierto y contenido para facilitar la tercera
etapa de reintervencin y tratamiento.

Tcnica del taponamiento

Tomado de Castaing, Adam y Azoulay[3]

1706

No sobre la herida sino comprimiendo el hgado entre la pared torcica, el diafragma

y el retroperitoneo.

TAPONAMIENTO
FASE I
Perifrico: cara inferior hgado derecho e izquierdo,
empujar hacia arriba y atrs
FASE II
Reanimacin: acidosis, hipotermia, hipocoagulabilidad
TAC
FASE III
Reintervencin: embolizacin o ciruga
Rpida si sigue sangrando (+1 Tr.x hr. no estabiliza)

Todas las soluciones intravenosas se deben calentar a 37-40 C por aparatos para
calentamiento, pues la hipotermia es grave en pacientes traumatizados.
Adems, resolver los problemas hemodinmicos (plasma fresco congelado,
sedimento globular), acidosis (bicarbonato) y de la hemostasia (plaquetas, epsilonamino-caproico).
El primer caso es un paciente que en accidente de carretera sufre un trauma heptico
y es intervenido de urgencia; no pueden cohibir la hemorragia y deciden un
taponamiento.

1707

Es derivado a nuestro centro y despus de una reanimacin intensiva es reoperado a

las 24 horas posteriores al taponamiento.
Vemos que la incisin vertical no ha sido suficiente y probablemente al mover el
hgado se ha aumentado la lesin.
Es importante antes de cualquier movilizacin hacer una amplia incisin, que permita
movilizar el hgado derecho teniendo comprimida la lesin heptica para evitar su
desgarro y poder a continuacin hacer un balance de lesin y suturar los vasos y
conductos biliares en forma aislada y sin puntos transfixiantes.

6-12-07

6-12-07

21-11-07

Se observa la ampliacin de la herida abdominal, la movilizacin del hgado y la

sutura de los vasos, luego de resecar el S VII.
El paciente present una fistula biliar y se coloc un drenaje percutneo de va biliar.
Ante la produccin de un absceso subfrnico, que se dren quirrgicamente, se realiz
papilotoma endoscpica y colocacin de una endoprtesis que termin con la fstula. El
paciente fue dado de alta curado luego de 4 meses de internacin.

1708

El siguiente caso es similar ya que tena una incisin insuficiente, hemorragia no

controlada e inestabilidad hemodinmica.

TAPONAJE

Incisin insuficiente
Hemorragia no controlada con
taponamiento

Maniobra de H.Prigle

HEMATOMA SUBCAPSULAR

SUTURA DE VASO SANGRANTE

Taponaje mal colocado en cara superior,en de hacerlo en cara

inferior derecha e izquierda y comprimiendo hlugar hacia arriba

Hemorragia portal. Cedi con maniobra de Pringle

PUNCIN PERCUTNEA

DRENAJE DE ABSCESO SUBFRNICO

El cuadro de hemorragia fue controlado, pero en la evolucin posterior desarroll un

absceso subfrnico que cur definitivamente con ATB y drenaje percutneo.
Cuando no se identifica el punto sangrante o el taponamiento no es efectivo, en una
hemorragia de origen arterial, se puede realizar la ligadura selectiva de la arteria
heptica. Esta ligadura debe realizarse en la arteria heptica comn para permitir una
eventual circulacin colateral a travs de la arteria gastroduodenal.
1709

A modo de sntesis, presentamos dos algoritmos de tratamiento.

TRATAMIENTO DEL TRAUMA HEPATICO

VOLEMIA
Vas superiores
Sondas - O2
Safena - Aurcula

TRATAMIENTO NO Q.

COMPENSADO

DESCOMPENSADO

TAPONAMIENTO
CIO con clampeo

Clampeo pedculo portal

Sin lesin

con lesin

Detiene hemorragia
Lesin Portal

No detiene hemo.
Lesin Suprahep.-cava

Drenaje

Sutura y drenaje
Hepatectoma de excepcin

Explor y sutura
Lig.a. hepatica
Hepatect.excep.

Clampeo aorta
Tubo intracava
Clampeo cava
arriba y abajo hgado

En todos drenaje aspirativo y va biliar?

TAPONAMIENTO (slo salvar vida, control dao y
trat. 2) - Laparotoma vertical con posicin de trax

Sutura cava
Hepatect.obligada

TRATAMIENTO DIFERIDO TRAUMA HEPATICO

TAC
RMI
ANGIORMI
COLANGIORMI

POST-TAPONAMIENTO

REPETIR SECUENCIA DE
TRATAMIENTO INMEDIATO

INCISION MERCEDES BENZ

MOVILIZACIN HEPATICA
LAZOS PREVENTIVOS

TRATAM.MEDICO PREVIO

TRATAMIENTO ELECTIVO
EXPLORACION Y SUTURA
RESECCIN SEGMENTARIA
HEPATECTOMIA

En casos determinados se puede recurrir a la embolizacin arterial.

1710

Aneurisma rama
Arterial S VII

Embolizacin

Tomado de Castaing, Adam y Azoulay[3]

Tambin a la ciruga video-laparoscpica diagnstica, que representa una modalidad

rpida y efectiva para excluir lesiones, disminuyendo efectivamente la tasa de
laparotomas no teraputicas en pacientes que sufren lesiones penetrantes. La utilizaron
siempre con pacientes hermodinmicamente estables. Su rol es menos claro en lesiones
cerradas[12].

CIRUGA
VIDEOLAPAROSCPICA
EN TRAUMATISMOS PENETRANTES

OBJETIVOS
Evaluar (estrategia de acuerdo a entrada)
Reducir necesidad de laparotoma
Eficiencia teraputica

1711

CONCLUSIONES
Segura y 100 % diagnstica
Evita laparotoma en 73% (55 casos)
Teraputica laparoscpica 22.6% (17 casos)
NORMATIZAR EXPLORACIN
Comenzar inframesoclico (todo delgado)
Ver retrocavidad y retroperitoneo
Explorar diafragma

Para realizar esta tcnica es necesario una correcta seleccin de los pacientes en un
centro hospitalario con equipamiento adecuado y experiencia del cirujano.
En todo tipo de tratamiento, recordar solucionar las lesiones asociadas, sobre todo
suturar las perforaciones intestinales para evitar la contaminacin y peritonitis.
El abdomen debe ser drenado para prevenir colecciones biliares.
Complicaciones postoperatorias
El resangrado y la hemobilia pueden solucionarse co embolizacin selectiva por
angiografa.
Las colecciones infectadas, abscesos y fugas biliares pueden ser drenadas por va
percutnea.
Las fstulas biliares se pueden detectar con Colangioresonancia magntica o por
CPRE. Esta ltima con una papilotoma y colocacin de un Stent durante 2 meses,
generalmente soluciona la fuga biliar.

1712

MORTALIDAD
HEMORRAGIA NO CONTROLADA
Lesin de grandes vasos, no o mal
suturados

Coagulopata: por asociacin de

hipotermia, acidosis e
hipocoagulabilidad
NUESTRA EXPERIENCIA
TRAUMA HEPTICO n = 43/8 (18.60%)
Triseccionectoma derecha
Triseccionectoma derecha + II
Hemihepatectoma derecha
Hemihepatectoma izquierda
Seccionectoma posterior derecha
S. VII + sutura S. V
S. IV 1
S. II 1
S. III
Hepatectoma no anatmica
Sutura heptica
Destechado y hemostasia
Taponaje
Ligadura arteria heptica
NO OPERADOS

9 / 2 (paro intraop.)
1 / 1 (paro int. y post)
5 / 3 Shock-V.C- CID
2 / 1 (lesin valva)
5 / 1 (Shock postop.)
1
2
2
1
10 (1 her. bala S. VI)
1
1 (gasa por recto)
1
2

1713

Bibliografa
1) Asensio, J. A.; Rojo, E.; Petrone, P.; Karsidag, T.; Pardo, M.; Demiray, S. et al. Sndrome de
exanguinacin. Factores predictivos e indicativos para la institucin de la ciruga de control de
daos. Cir Esp 2003; 73: 120-9.
2) Asensio, J. A.; Demetriades, D.; Chahwan, S.; Gmez, H.; Hanpeter, D.; Velmahos, G. et al. Approach
to Management of Complex Hepatic Injuries. J Trauma 2000; 48: 66-69.
3) Castaing, D.; Adam, R.; Azoulay, D. Chirurgie du foie et de lhypertension portale. Ed. Masson, Paris,
2006.
4) Gage Ochsner, M. Factors of failure for nonoperative management of blunt liver and splenic
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5) Gao, J. M.; Du, D. Y.; Zhao, X. J.; Liu, J. L.; Yang, J.; Zhao, S. H. et al. Liver trauma: Experience in 348
cases. World J Surg 2003; 27: 703-8.
6) Gracias, V.; Reilly, P.; McKenney, M.; Velmahos, G. Acute Care Surgery. McGraw-Hill Companies,
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7) Maull, K. I. Current status of nonoperative management of liver injuries. World J Surg 2001; 25:
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8) Moore, E. E.; Cogbill, T. H.; Jurkovich, G. J.; Shackford, S. R.; Malangoni, M. A.; Champion, H. R. Organ
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9) Tisminetzky, G.; Ceraso, D. y col. Traumatismos de abdomen. Terapia intensiva (SATI), 4 edicin,
Ed. Med. Panamericana, 2007.
10) Velmahos, G.; Toutouzas, K.; Radin, L.; Chan, L.; Demetriades, D. Nonoperative treatment of blunt
injury to solid abdominal organs. Arch Surg 2003; 138: 844-51.
11) William Schwab, C. Selection of nonoperative management candidates. World J Surg 2001; 25:
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12) Johnson JJ, Garwe Tet al. El uso de la laparoscopa en el diagnstico y tratamiento de las lesiones
abdominales penetrantes y cerradas. Am J Surg 2013: 205(3): 317-321

1714

MTODOS DIAGNSTICOS ONCOLGICOS EN

HGADO
Dres. O. Mazza y M. Palavecino

En el estudio oncolgico del hgado existen diferentes situaciones clnicas que deben
considerarse para la correcta eleccin de la metodologa de estudio:
- Estudios de tumores hepticos.
- Seguimiento oncolgico de pacientes con patologa conocida.
- Respuesta biolgica al tratamiento quimioterpico.
- Respuesta teraputica en tratamientos loco-regionales.

Tumores hepticos malignos

Los

tumores

ms

frecuentes

del

hgado

son

los

tumores

secundarios,

fundamentalmente las metstasis colorrectales. Entre los tumores primarios malignos

epiteliales los ms frecuentes son el hepatocarcinoma y el colangiocarcinoma. Los
tumores

mesenquimticos

(como

el

hemangiosarcoma,

sarcoma,

hemangio-

endotelioma, etc.) son mucho menos frecuentes por lo que no sern descriptos en este
captulo.
Hepatocarcinoma
El hepatocarcinoma es el tumor heptico ms frecuente y una de las causas ms
frecuentes de muerte por cncer, siendo el quinto ms frecuente en todo el mundo. La
mayora de los hepatocarcinomas asientan sobre un hgado cirrtico.

1715

Entre los estudios a disposicin del paciente cirrtico, los ms destacados son los
marcadores tumorales (-fetoprotena) y los mtodos por imgenes.
La -fetoprotena es un marcador tumoral de uso frecuente. Lamentablemente, la
sensibilidad de este marcador para la deteccin de hepatocarcinoma vara en un rango
del 32 al 79.5%, con una especificidad de entre 47.7% y 98.5%. Por ello, los mtodos por
diagnstico por imgenes juegan un rol fundamental a la hora de la deteccin temprana
del hepatocarcinoma en el hgado cirrtico (potenciales candidatos para transplante y/o
reseccin, acorde a la funcin heptica subyacente).
Diagnstico del hepatocarcinoma
El hepatocarcinoma es un tumor hipervascularizado por tributarias de la arteria
heptica. En todos los estudios por imgenes se observar un mismo comportamiento
en las distintas fases post-inyeccin del contraste. A saber: una hipercaptacin del
contraste correspondiente (iodo en tomografa y gadolinio en resonancia) durante la
fase arterial, producindose un lavado (wash-out) del mismo durante la fase portal y
parenquimatosa, con un realce perifrico tardo[10].
Ecografa
El hepatocarcinoma en la ecografa suele verse como un ndulo hipoecoico aunque en
tumores ms grandes la apariencia puede ser heterognea debido a la fibrosis y
necrosis. Debido a su poca especificidad diagnstica, el estudio ecogrfico cobra valor en
el contexto de screening de pacientes con hepatopatas en conjunto con los marcadores.
Ante la existencia de una lesin sugestiva, se deber proceder a un mtodo alternativo
posteriormente.
Tomografa computada
En los cortes de tomografa computada, el hepatocarcinoma tendr un
comportamiento diferente en las distintas fases durante la inyeccin del contraste. En la
fase sin contraste, el hepatocarcinoma se manifiesta como un ndulo hipodenso o
isodenso con respecto al parnquima heptico. Luego de la administracin del contraste
endovenoso, durante la fase arterial, el tumor reforzar la intensidad del contraste,
mostrndose hiperdenso con respecto al hgado circundante. Este ltimo patrn es
debido a la irrigacin fundamentalmente arterial del hepatocarcinoma. Luego, durante
la fase portal, se producir un lavado (wash-out) del contraste hasta tornarse iso o

1716

hipodenso nuevamente. En algunos casos, durante la fase portal podr existir un anillo
perifrico de captacin del contraste, de bordes irregulares. Debido a este
comportamiento, es durante la fase arterial donde se obtendr el mayor rdito
diagnstico (Figura 1).

Figura 1: Tomografa dinmica de un hepatocarcinoma. Obsrvese el realce en fase arterial (flecha

izquierda) y el lavado en fase portal (flecha derecha)

La tomografa tambin es til a la hora de la evaluacin de las adenopatas del

pedculo heptico. Ellas tendrn el mismo comportamiento que las metstasis, a saber:
hiperdensidad en la fase arterial, con lavado del contraste durante las fases portal y
parenquimatosa. Igual comportamiento tendrn los trombos tumorales, de vital
importancia a la hora de determinar la invasin vascular y el diagnstico diferencial con
trombos no tumorales.
Una tcnica especial de deteccin por tomografa de hepatocarcinoma es aquella en la
que se usa como contraste una sustancia lipoflica (lipiodol)[6]. Este contraste es
vidamente captado por las clulas tumorales, detectando, en algunos casos, ndulos no
observados mediante otros mtodos diagnsticos. Sin embargo, hay clulas no
tumorales que tambin captan este contraste, como el hemangioma.
Resonancia magntica
Para la evaluacin del hepatocarcinoma mediante la resonancia magntica, es
importante evaluar al paciente en protocolos combinados de imgenes en T1, T2 con

1717

supresin grasa y el patrn de realce del ndulo posterior a la inyeccin del contraste
endovenoso. En el tiempo T1, el hepatocarcinoma tiene una seal hipointensa con
respecto al parnquima heptico. Puede tener reas hiperintensas que son sugestivas de
hemorragia intratumoral. En T2 con supresin grasa, esta seal se observa hiperintensa.
Al igual que en la tomografa, tambin se puede observar un aumento considerable de la
captacin del contraste en la fase arterial, tornndose el ndulo hiperintenso. Esta
hiperintensidad rpidamente desaparece en la fase portal y parenquimatosa (Figura 2).

Figura 2: Resonancia magntica de un hepatocarcinoma. Obsrvese el realce en fase arterial

(flecha izquierda) y el lavado en fase portal (flecha derecha)

Estos patrones de captacin pueden variar de acuerdo al tamao del tumor. Mediante
la resonancia magntica tambin es posible la evaluacin de la invasin vascular. La
masa intravascular se comportar de la misma manera que el tumor primario durante la
administracin del contraste endovenoso.
La RMI presenta la ventaja de una mayor discriminacin tisular comparada con la TC.
En hgado cirrtico principalmente, la RMI permite discriminar mejor entre ndulos de
regeneracin, siderticos y displsicos, diferenciando al HCC como la nica lesin que
persiste hiperintensa en T2[5].
Angiografa
La angiografa selectiva de las ramas de la arteria heptica como mtodo diagnstico
del hepatocarcinoma est prcticamente en desuso. La invasividad de este
1718

procedimiento, como as tambin la alta sensibilidad y especificidad lograda con

mtodos no-invasivos, han determinado la prdida del rol protagnico de dcadas
anteriores. En la actualidad, la angiografa slo cuenta con un rol en dos situaciones:
- La duda diagnstica en pacientes cirrticos en los cuales la resonancia y la
tomografa no aportan datos definitorios sobre un ndulo. El patrn lacunar de la
tincin del ndulo de hepatocarcinoma es patognomnico de este tumor. Durante
el mismo procedimiento, la inyeccin de lipiodol dejar una impronta para el
seguimiento tomogrfico de la respuesta del tumor al tratamiento.
- Rol teraputico en pacientes que se sometern a quimioembolizacin heptica
pre-reseccin, como puente hacia el transplante heptico o como tratamiento
paliativo en pacientes sin chances de tratamiento quirrgico.
PET/ Scan
El valor del PET/CT en hepatocarcinoma es limitado. El marcador utilizado
frecuentemente (18F-FDG) en este mtodo es vidamente captado por clulas tumorales
y su grado de incorporacin por parte de la clula es directamente proporcional a la
gliclisis realizada por la clula. El hepatocarcinoma bien diferenciado realiza una
desactivacin rpida del marcador (va defosforilizacin del mismo) con la consecuente
prdida de actividad del istopo, por lo que es poco sensible para la deteccin del
hepatocarcinoma bien diferenciado. Globalmente, el grado de sensibilidad para el
mtodo es de entre el 50 y 55%, segn distintos estudios, sobre todo si estn asociados a
un aumento en los niveles de -fetoprotena. Los mayores rditos diagnsticos se
observan en tumores de indiferenciados y de gran tamao (Figura 3).

Figura 3: Fusin PET/TC de un gran hepatocarcinoma. Se nota un aumento de la captacin de la

glucosa en el lbulo heptico izquierdo (flecha)
1719

Colangiocarcinoma hiliar (Tumor de Klatskin)

El colangiocarcinoma puede originarse de las clulas epiteliales biliares en cualquier
tramo de su anatoma. Sin embargo, la localizacin hiliar, en la bifurcacin de los
conductos hepticos derecho e izquierdo, es la presentacin clnica ms frecuente, con
casi el 60% de los casos reportados. Se trata de un tumor de crecimiento lento, que
recin se manifiesta al ocluir el drenaje biliar y generar un cuadro de ictericia
obstructiva. Si bien al momento de generar sntomas tiene por lo general un tamao
pequeo, la cercana de estructuras vitales del hilio heptico puede condicionar un
compromiso tumoral de la vena porta o arteria heptica, que hagan imposible un intento
de reseccin R0, es decir, sin dejar mrgenes de reseccin con tumor remanente.
Evaluacin de la resecabilidad
El compromiso de estructuras vasculares vecinas es frecuente por lo reducido de la
topografa tumoral. Por lo tanto, en la evaluacin de un tumor de Klastkin, las imgenes
debern aportar informacin sobre:
- Nivel anatmico de la obstruccin.
- Invasin intraheptica sobre los conductos biliares.
- Invasin de componentes vasculares arteriales y portales.
- Atrofia de parnquima heptico.
- Volumen del remanente heptico.
Para evaluar el nivel de invasin del tumor sobre la va biliar, Bismuth y Corlette
desarrollaron en 1975 una clasificacin anatmica en 5 tipos, que se muestra en la figura
4. Posteriormente, Jarnagin y col. ampliaron una clasificacin que incorpora el concepto
de compromiso vascular y atrofia lobar, intentado una mayor focalizacin sobre el
compromiso local del tumor que sobre la extensin biliar.

1720

Figura 4

Tradicionalmente, la evaluacin del compromiso biliar se realiz mediante la

colangiografa directa, realizada a travs de una puncin percutnea con aguja o por los
catteres biliares percutneos. Sin embargo, este mtodo ha sido desplazado como
herramienta diagnstica por ser invasivo y no exento de complicaciones, especialmente
por riesgo de colangitis. Lo mismo ocurri con el estudio vascular, donde la angiografa
digital formaba parte de la evaluacin preoperatoria sistemtica.
En la actualidad, el desarrollo de la TC multipista y la RMI de alta resolucin han
permitido el estudio preoperatorio no invasivo de los pacientes portadores de tumor de
Klatskin con altos ndices de certeza diagnstica en cuanto a la extensin y la
resecabilidad[9].
Una vez completada la estadificacin y planificada la tctica de reseccin, la medicin
del volumen heptico remanente es el paso final para decidir sobre una eventual
embolizacin portal preoperatoria para generar la hipertrofia compensadora. La
posibilidad de estudiar el parnquima, la va biliar, las variantes anatmicas vasculares
as como su compromiso tumoral, y el volumen heptico remanente pueden realizarse
hoy en muchas oportunidades mediante TC multipistas o RMI (Figura 5).

1721

Figura 5: Reconstruccin arterial (A), portal (B) y biliar (C) de un colangiocarcinoma mediante
resonancia magntica

Metstasis hepticas
Por el tipo de diseminacin a travs de la vena porta, el hgado es el sitio de
preferencia de asentamiento de las metstasis de cncer abdominal.
La TC es el mtodo ms utilizado para el estudio del hgado. Si bien la sensibilidad
para metstasis hepticas es menor con respecto a la RMI, sigue siendo la primera lnea
diagnstica. El desarrollo de los equipos de 64 pistas permite realizar cortes axiales de
hasta 0,6mm, logrando un escaneo completo del hgado en una sola inspiracin
profunda de tan solo 2 a 3 segundos. La alta definicin de los equipos permite la
reconstruccin de las imgenes en cualquiera de los planos tridimensionales sin perder
calidad de imagen.
La RMI presenta una mayor sensibilidad con respecto a la TC para la deteccin de
metstasis hepticas. Tiene la ventaja de poder discriminar mejor las diferentes
densidades de tejidos blandos, y habitualmente se utiliza como el ltimo paso para
determinar la naturaleza de lesiones hepticas detectadas por la TC, como parte del
diagnstico transversal (Figura 6). La sensibilidad puede llegar hasta el 100% en
lesiones mayores a 1 cm, pero presenta dificultad en la deteccin de lesiones de hasta 57 mm[1].

1722

Figura 6: Discriminacin tisular de la resonancia magntica. En el caso A, pequea lesin heptica

por TC certificada como metstasis en secuencia de difusin por resonancia. Caso B, pequea lesin
heptica por TC certificada como quiste en secuencia de resonancia

El PET/TC tiene una alta sensibilidad y especificidad en la estadificacin inicial del

paciente con metstasis hepticas. Pero si bien la sensibilidad del PET/TC para
deteccin de metstasis puede ser comparada en algunas series con la de la TC o RMI, el
PET/TC tiene ventajas que lo diferencian de ambos. Se ha descrito una mayor utilidad
que la TC para detectar enfermedad extraheptica, para diagnosticar recidivas luego de
hepatectomas, y para diagnosticar recurrencias locales en el lecho de resecciones
previas (Figura 7). Un reciente metanlisis compar la utilidad de la TC, la RMI y el PET
para el diagnstico de metstasis hepticas de origen colorrectal, resultando en una
mejor sensibilidad del PET con respecto a los otros mtodos. Pero evaluando la
sensibilidad por lesiones detectadas, el PET, la RMI a 1 y 1,5 Tesla, y la TC helicoidal
tuvieron una sensibilidad comparable y superior a la TC no helicoidal. Y finalmente,
comparando la TC y la RMI, la RMI con gadolinio tuvo ms certeza diagnstica que la

1723

RMI sin contraste o la TC contrastada que utilice menos de 45 g de contraste iodado

e.v.[8]

Figura 7: Recidiva local post hepatectoma derecha no objetivada por TC (flecha izquierda) y
visible en la secuencia de PET/TC (flecha derecha).

Respuesta a tratamientos biolgicos y procedimientos locorregionales

La evaluacin de las respuestas tumorales a las terapias oncolgicas en hgado es
motivo de numerosas y frecuentes publicaciones. Las respuestas deben medirse en
forma objetiva, reproducible, y lo ms importante an, deben ser reflejo real en lo
posible sobre los procesos biolgicos que ocurren en el tejido tumoral.
El gran avance en el tratamiento de los tumores hepticos se puede dividir por un
lado en la aparicin de nuevos y poderosos agentes citostticos, bsicamente mediados
por anticuerpos monoclonales que alteran procesos metablicos fundamentales para el
crecimiento tumoral. Y por otro lado, en el desarrollo de tecnologa aplicada a tratar el
tumor por aplicacin de terapias que apuntan a la destruccin locorregional del tumor,
como ocurre con la quimioembolizacin intraarterial, la termoablacin por
radiofrecuencia, y ms recientemente la ablacin por microondas. En estos casos, la
respuesta teraputica no implica la desaparicin del tumor en las imgenes, pero se
debe mostrar la falta de viabilidad del tejido remanente.

1724

Evaluacin de las terapias biolgicas

Ante la administracin de agentes citostticos, la respuesta teraputica positiva no
siempre se acompaar de una reduccin inmediata del tamao tumoral. El uso de los
criterios tomogrficos de Choi parece ms apropiado para estos casos. Estos criterios se
basan en el cambio de densidad de los tejidos al producirse la necrobiosis tumoral por
los frmacos, adems de los cambios en el tamao de la lesin. Un 10% de disminucin
en el tamao tumoral o un 15% de atenuacin de intensidad en unidades Hounsfield se
asocian a buen pronstico[3]. La aparicin de ndulos murales, independientemente del
tamao tumoral, ha sido relacionado tambin como criterio de progresin de la
enfermedad en estos casos.
En las metstasis hepticas de origen colorrectal tratadas con Bevacizumab, las
mediciones tumorales tampoco se correlacionan con la respuesta oncolgica y la
supervivencia alejada. Otras caractersticas morfolgicas han presentado una mejor
evaluacin de la respuesta al tratamiento. La evaluacin de la captacin del contraste, la
morfologa de lor bordes tumorales y el realce del anillo perifrico, constituyen
marcadores que demostraron un ndice de correlacin estadsticamente significativo
entre los hallazgos tomogrficos y la respuesta de las metstasis hepticas colorrectales
al tratamiento con bevacizumab. Una atenuacin de la captacin de contraste, bordes
bien delimitados y falta de realce del anillo perifrico correlaciona directamente con una
buena respuesta patolgica al tratamiento con bevacizumab. La falta de estas
caractersticas, son ndices de mala respuesta patolgica[4].
La TC de alta resolucin tiene alguna ventaja en detectar lesiones residuales post
quimioterapia comparada con el PET/TC, pero la utilizacin del PET/TC puede
discriminar la presencia de necrosis tumoral en la lesin remanente (Figura 8). Pero si la
sensibilidad de la TC disminuye significativamente para detectar metstasis luego de la
neoadyuvancia con drogas convencionales, la administracin de anticuerpos profundiza
estas dificultades. El principal problema es la gran reduccin del tamao de las lesiones.
Esta situacin an no tiene respuesta, ya que la TC de alta definicin e incluso el PET/TC
no tienen la sensibilidad suficiente para la deteccin de lesiones residuales menores a 1
cm (Figura 9).

1725

Figura 8: Dos imgenes secuelares posteriores a quimioterapia en metstasis colorrectal

evidenciadas en TC (flechas largas), observndose que solamente una de ellas persiste con
actividad biolgica en el PET/TC (flecha corta)

Figura 9: PET/TC pre-quimioterapia en metstasis colorrectal que informa al menos 2 lesiones

activas (crculo A). PET/TC posterior que no muestra lesiones activas residuales (B), pero se
encuentra una lesin menor a 1 cm activa en la exploracin quirrgica (C)

Evaluacin de las terapias locorregionales

El seguimiento de pacientes sometidos a terapias locales debe tener en cuenta que la
lesin no va a desaparecer. En tumores con intensa vascularizacin arterial como el
hepatocarcinoma y las metstasis de tumores neuroendcrinos, la captacin del
contraste por parte del tumor en TAC o RMI son indicadores sugeridos para su

1726

seguimiento. La Asociacin Europea para el Estudio del Hgado (EASL) ha recomendado

la utilizacin de TAC con medicin del realce por el contraste e.v. para la evaluacin de
pacientes con hepatocarcinoma (HCC) sometidos a terapias locorregionales, criterio
posteriormente aceptado por la Asociacin Americana para el estudio del hgado en el
2005[2].
En el caso de las metstasis hepticas colorrectales, al tener escasa vascularizacin
arterial, este estudio puede no ser un adecuado indicador de la actividad tumoral
remanente. La RMI aparece como una alternativa til por su mayor capacidad de
discriminar tejidos blandos. Luego de un procedimiento exitoso en el hgado, las lesiones
tratadas deben verse completamente homogneas e hipointensas en las secuencias T2, y
no debe realzar tras la administracin del contraste (Figura 10). El PET y PET/TC
tambin pueden ser utilizados para este fin, ya que brindan informacin de la actividad
metablica remanente.

Figura 10: Lesin metastsica heterognea previo a radiofrecuencia (flecha 1). Luego del
procedimiento se nota una lesin homognea que no realza con el contraste tanto por TC como por
resonancia dinmica (flechas 2 y 3 respectivamente)

Luego de las terapias de QE por tumores neuroendocrinos, las mediciones del tamao
tumoral no tuvieron correlacin con la informacin brindada con estudios funcionales
como son las secuencias de difusin por resonancia magntica y el PET/TC (Figura 11).
La combinacin de las secuencias de difusin y la medicin del realce dinmico de las
lesiones en fase arterial y portal brindaran excelente informacin sobre la carga
tumoral y los cambios en la irrigacin secundarios a la terapia de embolizacin[7, 8].

1727

En conclusin, la utilizacin de los criterios morfolgicos luego de terapias locales en

tumores hepticos tiende a subestimar la respuesta completa y la respuesta parcial,
precisamente por mediciones de reas necrticas no viables. Los criterios de la EASL, el
PET/TC y la RMI son superiores en estos casos para determinar el xito local del
tratamiento.

Figura 11: TC de control posterior a quimioembolizacin de tumor neuroendocrino. (A) EL PET/TC

muestra que la lesin tiene actividad metablica remanente (B)

1728

Bibliografa
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1729

ANATOMA QUIRRGICA DE LAS VAS BILIARES Y

DEL PNCREAS
Dr. J. Hijano

Galia est omnis divisa in partes tres.

JULIO CSAR

Las vas biliares y el pncreas son una unidad embriolgica, anatmica, fisiolgica,
patolgica, semiolgica, clnica y quirrgica que conforma, por ende, una unidad
estructural y funcional indisoluble.
Por su desarrollo embriolgico no presentan, a diferencia de otros rganos y vsceras,
un pedculo claro y nico para su abordaje total o parcial siendo, adems,
estructuralmente, una combinacin entre lo tubular, hueco o visceral y lo
parenquimatoso, slido y orgnico.
Es necesario, sin embargo, para su mayor comprensin, un estudio preliminar
distinguiendo ambas estructuras por separado y luego un estudio global combinando
ambas estructuras. Sin perjuicio de que el conocimiento descriptivo de los rganos es
importante, en anatoma quirrgica el peritoneo juega un rol fundamental para la
movilizacin del mismo por lo que haremos hincapi en este ltimo.

1730

Figura 1: Pedculo heptico

1- Vena porta
2- Conducto coldoco
3- Arteria heptica
4- Vescula biliar
5- Conducto cstico
6- Arteria cstica
7- Conducto heptico derecho
8- Conducto heptico izquierdo
9- Confluencia
10- Vena porta derecha
11- Vena porta izquierda
A- Hoja anterior del epipln menor
B- Hoja posterior del epipln menor

Anatoma quirrgica de las vas biliares

Las vas biliares, o aparato excretorio de la bilis, son un conjunto de elementos
tubulares que nacen a nivel heptico y terminan a nivel del intestino delgado, ms
precisamente del duodeno, por los que circula la bilis. En este recorrido presentan
topogrficamente distintas relaciones y se comportan anatmicamente de forma variada
(figura 1).

1731

Va biliar principal
Conductos biliares intrahepticos
Situados en el espesor de hgado, nacen en el lobulillo y pasan a los espacios
interlobulillares, siguiendo un trayecto paralelo al de las ramas de la arteria heptica y al
de la vena porta, aumentando gradualmente, a diferencia de stas, su calibre a medida
que se acercan al hilio, confluyendo habitualmente en dos grandes conductos a nivel del
hilio, el conducto heptico derecho e izquierdo.
El conducto biliar derecho emerge del hgado delante de la rama derecha de la vena
porta. El conducto biliar izquierdo corresponde a la divisin de la vena porta, ocupando
de esta manera el plano anterior del hilio de hgado. La reunin en ngulo obtuso de
estos dos conductos constituye el conducto heptico (figura 1).
Conducto heptico
Formado por la reunin del conducto heptico derecho e izquierdo es denominado en
anatoma quirrgica como conducto heptico comn. Nace de la parte derecha del surco
transverso y se extiende hasta la desembocadura del conducto cstico. Su longitud es
sumamente variable promediando los 3 cm. Esta variacin depender de que el
conducto ser tanto ms largo cuanto ms arriba se renan los conductos radiculares o
cuanto ms abajo brote el conducto cstico y tanto ms corto cuanto ms abajo sea la
reunin radicular o ms elevado el origen del cstico. De tal manera que,
excepcionalmente, podra no existir, de unirse ambos conductos hepticos, derecho e
izquierdo, en el mismo lugar del nacimiento del cstico.
En todo su trayecto se ubica en el espesor del epipln gastroheptico, cruzando en su
inicio perpendicularmente la cara anterior de la arteria heptica derecha y la rama
derecha de la vena porta para situarse luego hasta su finalizacin en la cara antero
externa del tronco de la vena porta. El conducto cstico se adhiere al lado derecho del
conducto heptico desembocando habitualmente unos milmetros ms abajo. Esta unin
en ngulo agudo hacia arriba cerrado por la arteria cstica forman el tringulo de Calot.
El conducto heptico ocupa una situacin elevada, muy cerca del hilio y profunda
pues el lbulo cuadrado lo protege hacia delante y la primera porcin del duodeno se
interpone en la mitad de los casos entre ambos (figuras 1 y 2).

1732

2
3
4

5
6

Figura 2
1- Estmago (curvatura menor)
2- Tronco celaco
3- Arteria heptica
4- Conducto heptico
5 -Vena porta
6- Pncreas

Conducto coldoco
Resulta de la reunin de los conductos cstico y heptico, siguiendo la direccin de
ste ltimo, dirigindose luego algo hacia adentro, hacia el duodeno. Llegado a ste, pasa
por su cara posterior hasta el borde superior de la cabeza del pncreas, desde aqu se

1733

dirige hacia fuera introducindose en el parnquima pancretico para alcanzar la cara

postero interna de la segunda porcin del duodeno, atraviesa su pared y se abre en la luz
intestinal.

Figura 3
1- Va biliar
2- Cuerpo del estmago
3- Ligamento redondo

De manera que el coldoco se ubica sucesivamente por encima del duodeno, por
detrs del mismo, por debajo del pncreas y en el espesor de la pared de la segunda
porcin duodenal. De aqu su divisin en cuatro segmentos: 1) supraduodenal, 2)
retroduodenal, 3) retropancretico y 4) intramural.
Estas ligeras curvas y contracurvas son bastante constantes y se evidencian mejor en
la radiografa contrastada de la va, pudiendo, de esta manera, observar algn tipo de
desplazamiento.
Su longitud vara de 6 a 7 cm de los que corresponden 1 cm a la porcin
supraduodenal, 2,5 cm a la retroduodenal, 2,5 cm a la porcin retropancretica y 1 a 1,3
1734

cm a la porcin intraparietal. Su dimetro, algo mayor que el del conducto heptico, es

de 4 a 5 mm.
Las relaciones del coldoco son de una importancia considerable debido a la
frecuencia de su patologa y lo habitual de su ciruga, sobre todo teniendo en cuenta que
es un conducto vital y nico.
La porcin supraduodenal se encuentra ubicada en el borde libre del epipln
gastroheptico, inmediatamente por delante del hiato de Winslow, formando, junto con
la vena porta, la arteria heptica, los linfticos y los nervios del hgado, el pedculo
heptico. Se ubica en la vertiente derecha de la cara anterior de la vena porta. La arteria
heptica est a la izquierda del coldoco y por delante de la vena porta,
desprendindose, en este punto la arteria pilrica. Si consideramos estas importantes
relaciones en una extensin de 10 a 15 milmetros, entenderemos lo complejo que
resulta tcnicamente su diseccin, sobre todo cuando estos elementos se encuentran,
por diferentes causas, rodeados de algn proceso inflamatorio o neoplsico. De ello
resulta que se impone en su diseccin bajar el duodeno debido a sus variaciones y a
efectos de una mejor observacin de este segmento.

1735

Figura 4
1- Conducto coldoco
2- Arteria heptica
3- Arteria cstica
4- Vescula biliar
5- Ligamento redondo

1736

Figura 5
1- Epipln menor
2- Cuerpo del estmago
3- Ploro
4- Ligamento redondo

1737

Figura 6
1- Pedculo heptico
2- Hgado

Figura 7
1- Va biliar

1738

Figura 8 Vista endoluminal

1- Ampolla de Vater
2- Frenillo de la ampolla

Testut-Latarget

Figura 9
1- Conducto coldoco
2- Esfnter de Oddi
3- Conducto de Wirsung

1739

Latarget-Ruiz Liard

2
1

Figura 10 Vista endoscpica

1- Luz duodenal
2- Papila

La porcin retroduodenal se encuentra en la cara posterior de la primera porcin del

duodeno, ocupando como la anterior el borde libre del epipln menor que se contina
por detrs del duodeno y no como se describe habitualmente en su borde superior. Este
detalle es esencial para separar el duodeno del coldoco decolando y no cortando esta
facia peritoneal, asimismo se contacta ntimamente con el tubrculo pancretico. Las
relaciones vasculares son las mismas que la porcin anterior con la salvedad de que la
arteria heptica ahora es la comn y no la propia debido a que se ha desprendido la
arteria gastroduodenal a un centmetro aproximadamente del borde superior del
pncreas y su rama colateral, pancreaticoduodenal derecha superior que cruza
transversalmente el coldoco, su vena homnima que va en busca de la porta pasa por
detrs del coldoco, generando de esta forma el anillo vascular de Grgoire. Esta porcin
al pasar a la siguiente, retropancretica, comienza a fijarse ya por el pncreas, ya por
una hoja fibrosa, la facia de Treitz, vestigio del mesoduodeno, separando esta lmina al
coldoco de la vena cava inferior.
La porcin retropancretica se separa del pedculo heptico hacia la derecha para
alcanzar el duodeno, excavando un surco en el parnquima pancretico y en ocasiones

1740

quedando literalmente intrapancretico. De manera que su abordaje quirrgico

requiere, primero, el decolamiento de la lmina retro duodeno pancretica y la seccin
de la glndula.
La porcin intraparietal o intramural o intestinal comprende toda la porcin del
coldoco que se encuentra dentro de la pared duodenal. Esta es perforada por el
coldoco en la unin de la cara posterior con su borde interno, lo que representara el
borde mesentrico del mesoduodeno en la etapa embriolgica, atraviesa la capa
muscular en forma oblicua para abrirse en la mucosa protruyndola junto con la
desembocadura del conducto pancretico por debajo determinando un abultamiento de
la misma denominado ampolla de Vater. Esta ampolla es cnica recibiendo en su base la
desembocadura de ambos conductos, coldoco y pancretico y en su vrtice un orificio
de salida nico, la papila de la ampolla. Al atravesar el coldoco la tnica muscular se
apropia de algunas fibras y es rodeado por otras, totalmente independientes y de mayor
grosor descripto por Glisson en 1681, pero comprobada su independencia anatmica y
fisiolgica en 1887 por Oddi, denominndose desde entonces esfnter de Oddi (figuras 8,
9 y10).

Va biliar accesoria
Vescula biliar y conducto cstico
La vescula biliar o colecisto es una bolsa membranosa anexa a la va biliar principal
constante en las cinco clases de vertebrados pero ausente en algunas especies
herbvoras (figuras 4 y 11).
Se ubica en la cara inferior del hgado, por fuera del lbulo cuadrado, en una
depresin denominada fosilla cstica. El peritoneo del hgado a este nivel se separa de su
cara inferior para cubrir la cara libre de la vescula fijndola de manera prcticamente
indisoluble a la fosilla subyacente, excepto en la parte media, o sea en el cuerpo, donde
existe un plano de clivaje inter hepatovesicular descripto por Ro Branco en 1912 y
estudiado por Albanese como zona de decolamiento avascular para la colecistectoma.
Presenta la forma de una pera cuyo extremo ms grueso se dirige hacia delante y abajo
sobrepasando la ms de las veces el borde anterior del hgado. Su longitud es variable
promediando los 8 o 10 cm.

1741

Se la divide tradicionalmente en tres porciones, el fondo, el cuerpo y el cuello que se

contina con el conducto cstico.
La cara superior del cuerpo se relaciona como hemos mencionado con la cara inferior
del hgado, mientras que la cara inferior es libre y corresponde topogrficamente a la
segunda porcin del duodeno y al colon transverso estando unida a ambas estructuras
por dos ligamentos, uno cisticoclico y otro cstico duodenal, ambos pertenecientes al
epipln gastroheptico. Cuando ste se sobrepasa de su lmite derecho forma un solo
ligamento, denominado cistoduodenoclico de Ancel y Sencert.
El cuello es tortuoso a diferencia del resto de la vescula y presenta en su lado
derecho una dilatacin ms o menos marcada designada por Broca, pelvis o bacinete. La
conformacin interior de este bacinete contrasta con lo liso del resto de la vescula ya
que presenta uno o dos espolones mucosos que coinciden con los surcos que imprime la
tortuosidad externa.
Su continuidad con el conducto cstico es un lmite arbitrario y poco definido. El
cuello, la ms de las veces libre, est rodeado por dos hojas peritoneales dependientes
del epipln menor que contienen a la arteria y venas csticas (figuras 1 y 4).
Como ya fue mencionado, el conducto cstico se extiende desde el cuello vesicular al
extremo inferior del conducto heptico, unindose a ste para formar el conducto
coldoco. Se dirige hacia abajo y hacia la izquierda dejando una ligera concavidad
derecha. Su longitud es de 33 a 45 milmetros y su dimetro de 3 o 4 milmetros. Se
ubica en el espesor del epipln menor por delante y a la derecha de la vena porta. A la
izquierda se ubica el conducto heptico formando con ste un ngulo agudo de seno
superior. La arteria cstica se ubica cerrando este ngulo y abordando el bacinete en
forma horizontal, dividindose a esta altura en una rama derecha y otra izquierda,
quedando, de esta forma el tringulo ya descripto, tringulo de Calot. El conducto cstico
aloja en el codo que hace con la vescula un ganglio linftico de tamao considerable, el
ganglio de Broca.
La variabilidad de la desembocadura del conducto cstico con la va biliar principal es
extraordinariamente frecuente. De hecho, la descripcin clsica descripta, no llega al
50%.

1742

La luz del conducto presenta un conjunto de espolones mucosos denominados

vlvulas de Heister de forma, nmero y tamao variable que no representan ninguna
significancia fisiolgica pero s una dificultad tcnica cuando se decide explorar el
conducto con fines diagnsticos o teraputicos.

Anatoma quirrgica del pncreas

El pncreas es una glndula de secrecin mixta que se encuentra slo en los
vertebrados (a excepcin de la mayora de los peces) y aunque sea impar y media no es
simtrica.
Se ubica en el abdomen superior, delante de la columna vertebral lumbar, detrs del
estmago, entre el bazo a su izquierda y el marco duodenal a la derecha que lo engloba
de manera inseparable. Su direccin es transversal a la columna aunque su extremidad
izquierda es ligeramente oblicua de dentro afuera y de abajo arriba. Ambos extremos se
ubican ms hacia atrs que el centro, debido a la columna vertebral, generando de esta
manera una concavidad posterior.
Su longitud es de 16 a 20 cm, su altura media de 4 a 5 cm y su espesor de 2 a 3 cm,
siendo su peso promedio de 70 gr (figuras 2, 11 y 12).
Se lo divide clsicamente en 3 porciones, cabeza, cuerpo y cola sin que exista ninguna
lnea de demarcacin que separe estas dos ltimas partes. Sin embargo entre la cabeza y
el cuerpo se estrecha formando lo que se denomina cuello o istmo.
La cabeza se enclava en las tres porciones duodenales dndole la forma caracterstica
de herradura, su crecimiento contina una vez fijado y se retuerce sobre s mismo
generando un gancho posterior denominado processus uncinatus o pequeo pncreas de
Wislow. La cara anterior est cubierta por la fascia de Fredet que la fija a la pared
posterior del abdomen, est cruzada por la raz del mesocolon transverso que la divide
en dos porcin supra e inframesocolnica.
La porcin supramesocolnica de la cabeza pancretica est en relacin con la cara
posterior del estmago y del ploro, o sea en la retrocavidad epiploica.
La porcin inframesocolnica est en relacin con las asas intestinales.

1743

La cara anterior del pncreas est a su vez surcada por distintos vasos. La arteria
gastroduodenal da la gastroepiploica derecha y la pancreaticoduodenal inferior derecha,
que rpidamente se hace posterior. Ms abajo, inframesocolnica, atraviesa la cara
anterior del pncreas la arteria clica media que da al nivel del uncus la arteria
mesentrica superior.
La cara posterior de la cabeza es la cara con mayor relacin vascular, el arco
pancreticoduodenal superior e inferior se anastomosan a este nivel. Est cubierta por
la facia de Tritz. Por delante de la fascia se encuentran los vasos venosos que formarn
el sistema porta y por detrs de la lmina los del sistema cava.
El istmo mide apenas 2 cm de altura apoyndose en el tronco celaco por arriba y la
arteria mesentrica superior por debajo.
El cuerpo se encuentra algo ms anterior que la cabeza. La cara anterior del cuerpo se
relaciona con la posterior del estmago, interponindose entre ambas la transcavidad de
los epiplones.
La cara posterior del cuerpo del pncreas est cubierta, como la de la cabeza y el
istmo, por la fascia de Treitz y se relaciona directamente con la aorta y el plexo solar,
pilar izquierdo del diafragma y cara anterior del rin izquierdo. Por ltimo y sobre su
borde superior, la cara posterior es atravesada por las sinuosidades de la arteria
esplnica y por la vena homnima, rectilnea, ms abajo.
La cola se va haciendo puntiaguda hasta contactar directa o indirectamente con la
cara interna del bazo pero siempre unido a ste por el epipln pancretico-esplnico.
El pncreas contiene dos conductos colectores que vierten el jugo pancretico en la
segunda porcin del duodeno. El conducto principal, conocido como conducto de
Wirsung, recorre la glndula desde la cola a la cabeza donde encuentra al conducto
coldoco, se pega al conducto y va a abrirse con l en la carncula mayor por medio de la
ampolla de Vater. Presenta a este nivel un esfnter propio, como el coldoco.
El conducto accesorio, de Santorini, se origina del anterior a nivel de la cabeza del
pncreas y va a desembocar unos 2 centmetros por encima del principal, en un
tubrculo cnico denominado carncula menor, sin esfnter, comprobndose en
ocasiones la ausencia o atrofia de este conducto (figura 13).

1744

4
1
2
3

Figura 13
1- Conducto coldoco
2- Conducto de Wirsung
3- Desembocadura comn en la ampolla de Vater
4- Pncreas

Coalescencias peritoneales
Como dijramos al principio el duodenopncreas es una unidad indisoluble, por lo
que la descripcin de su peritoneo no escapa a este concepto y su conocimiento es
esencial para la movilizacin de estos rganos (figuras 15, 16, 17 y 18).

1745

Figura 14 Duodeno, pncreas, vista

posterior
1- Primera porcin del duodeno
2- Segunda porcin del duodeno
3- Tercera porcin del duodeno
4- Cuarta porcin del duodeno
5- Vena porta
6- Arteria mesentrica superior
A- Cabeza del pncreas
B. Cuerpo del pncreas
C- Cola del pncreas

Figura 15
1- Colon descendente
2- Colon ascendente
3- Cuarta porcin del duodeno
4- Pncreas
5- Arteria mesentrica superior
6- Asa delgada
7- Colon transverso

1746

Figura 16 Maniobra de decolamiento

1- Pncreas
2- Colon transverso
3- Estmago
4- Epipln mayor

Figura 17 Maniobra de decolamiento

1- Pncreas
2- Colon transverso
3- Mesocolon transverso
4- Epipln mayor
5- Estmago

1747

Figura 18

1- Pncreas
2- Mesocolon transverso
3- Colon transverso
4- Estmago
5- Epipln mayor
6- Arteria gastroepiploica derecha

La coalescencia dorsal del duodeno y la cabeza del pncreas est dada por la fascia de
Treitz que fija al duodenopncreas al peritoneo parietal primitivo posterior (hoja
derecha del mesoduodeno) (figura 15).
Sus lmites son:
a) Hacia la derecha el peritoneo que cubre la vena cava inferior y el rin derecho,
sumando a la insercin, en el borde antimesentrico, de la lmina duodeno retro
mesentrico clica derecha (LDRMCD). Esta se extiende hasta la lnea media, al
sobrepasarla se ubica por delante del mesocolon descendente, el cual a su vez est fijado
a la pared posterior por la fascia de Toldt izquierda.

1748

b) Hacia la izquierda, entonces, llega hasta el borde antimesentrico de la cuarta

porcin del duodeno, por delante del mesocolon descendente.
c) Hacia arriba se extiende hasta la hoz de la arteria heptica.
d) Por debajo, la soldadura de Treitz se extiende hasta el borde antimesentrico de
la tercera porcin duodenal e insercin de la LDRMCD.
La coalescencia dorsal del cuerpo y la cola sufre soldadura contra la pared posterior,
debido a que est contenida en el mesogastrio dorsal, esto es a la izquierda de la arteria
mesentrica superior. Es as que se aplica la hoja 4 de la transcavidad (hoja posterior),
contra el peritoneo parietal posterior primitivo a la izquierda de la mesentrica,
constituyendo la fascia de Toldt. La cola escapa a esta coalescencia ya que est contenida
en el epipln pancreticoesplnico, acompaando a los vasos esplnicos hasta el hilio
del bazo (figura 14 y 15).

Figura 14 Duodeno pncreas, vista

posterior
1- Primera porcin del duodeno
2- Segunda porcin del duodeno
3- Tercera porcin del duodeno
4- Cuarta porcin del duodeno
5- Vena porta
6- Arteria mesentrica superior
A- Cabeza del pncreas
B. Cuerpo del pncreas
C- Cola del pncreas

1749

La coalescencia anterior vara si consideramos un sector supramesoclico de otro

submesoclico:
a) Por encima del mesocolon transverso existe una coalescencia entre la hoja
anterior del mesoduodeno y la hoja posterior del saco epiploico, a la derecha y arriba de
la mesentrica superior. Esta fascia es, pues, de origen mesogstrico.
b) Por debajo del mesocolon transverso, existe una coalescencia entre la hoja
anterior del mesoduodeno y la hoja posterior del mesocolon ascendente, que queda
comprendida entre el colon derecho y la arteria mesentrica superior (figura 11 y 12).

3
2

6
Figura 11

1- Pncreas
2- Bazo
3- Estmago rebatido (cara posterior)
4- Vescula biliar
5- Hgado (lbulo derecho)
6- Epipln mayor
Sobotta

1750

Figura 12
1- Pncreas
2- Bazo
3- Pedculo heptico
4- Bulbo duodenal (primera porcin)
5- Raz del mesenterio

1751

Bibliografa
Albanese, A. R. Lmina duodeno-mesentrica y retromesocolnica derecha. Conferencia, XIII Sesin
Cientfica de la Sociedad Rioplatense de Anatoma, Mendoza, octubre de 1977.
Albanese, A. R. Despegamiento inter heptico vesicular de iniciacin intermedia en la colecistectoma.
Variante de Ro Branco. La Prensa Mdica Argentina, 61: 945. 1974.
Brizon, J.; Castaing, J.; Hourtoulle, F. El Peritoneo. Embriologa. Anatoma. Editorial Atlas, Buenos Aires,
1959.
Couinaud, C. Anatomie de lAbdomen. Tomo I. Editorial G. Doin, 1963.
Couinaud, C. Tratado de Tcnica Quirrgica. Tomo 12 de Patel-Leger, Editorial Toray-Masson,
Barcelona, 1972.
Gutierrez, A. Anatoma del peritoneo. Tesis de Buenos Aires, 1921.
Hijano, J. C. Evolucin histrica en el estudio anatmico de las coalescencias peritoneales. Trabajo de
adscripcin a la docencia, Facultad de Ciencias Mdicas, UNLP, 1985.
Latarjet, M.; Ruiz Liard, A. Anatoma humana. Editorial Mdica Panamericana, 1983.
Mc Minn, R. M. H.; Hutchings, R. T. Gran Atlas de Anatoma Humana. Editorial Interamericana, 1981.
Netter. Atlas de anatoma humana. Editorial Masson, edicin 4, 2007.
Orts Llorca, F. Anatoma humana. Editorial Cientficomdica, 1963.
Paitre, F.; Lacaze, H.; Dupret, S. Prctica anatomoquirrgica ilustrada. Salvat Editores, 1937.
Ponisio, V. M.; Cerezo, M. H.; Hijano, J. C. Colecistectoma segn tcnica de Rio Branco. Sociedad
Rioplatense de Anatoma, 1983.
Ponisio, V. M.; Cerezo, M. H.; Hijano, J. C. Peritoneo, Ediciones Sur, 1992.
Sobotta. Atlas de Anatoma. Editorial Mdica Panamericana, edicin 22, 2006.
Testut, L.; Jacob, O. Tratado de anatoma topogrfica con aplicaciones mdico quirrgicas. Editorial
Salvat, 1923.
Testut, L.; Latarjet, A. Tratado de anatoma humana. Editorial Salvat, 1975.

1752

VARIANTES ANATMICAS DE LA VA BILIAR

Dr. Csar Zavatti

Un correcto conocimiento de la incidencia y tipos de variantes anatmicas es

fundamental para realizar una colecistectoma segura: esto se debe en parte a que casi el
50% de los pacientes que se operan por litiasis vesicular presentan algn tipo de
variante anatmica. La correcta utilizacin de la colangiografa intraoperatoria permite,
en la gran mayora de los casos y mediando tambin una correcta interpretacin, la
identificacin de estas variantes, evitando lesiones que podran acarrear consecuencias
catastrficas para el paciente, el cirujano y el sistema de salud.
Conceptualmente, el mecanismo ms comn de lesin quirrgica de la va biliar no
est relacionado con la variabilidad anatmica de la va biliar sino que es relativo al
error de percepcin visual del cirujano y a la falta de experiencia del equipo quirrgico;
sin embargo, la presencia de variantes de riesgo de lesin como lo son la insercin baja
del conducto posterior derecho en el conducto heptico comn y la insercin del mismo
en la unin cstico-coledociana o en el cstico determinan un porcentaje de lesiones que
no dependen del error de percepcin visual o de la experiencia, sino de una correcta
interpretacin de la colangiografa intraoperatoria.
A continuacin se describen las diferentes variantes anatmicas relacionadas a la va
biliar tanto principal como accesoria.
A. Confluencia biliar y conductos hepticos
La anatoma de la confluencia biliar es muy variable, hallndose su conformacin
normal en aproximadamente la mitad de los casos. La misma comprende un conducto

1753

heptico derecho (HD) formado por la confluencia de los conductos sectoriales anterior
(CAD) y posterior derechos (CPD), y un heptico izquierdo (HI) formado por la
confluencia de los conductos correspondientes a los segmentos 2, 3 y 4.

5
CAD

CPD
HD

HI

2-3

Heptico
comn

Coldoco

El conducto anterior derecho se forma por la confluencia de los ramos segmentarios

superior (segmento VIII) e inferior (segmento V), y el posterior por los ramos
segmentarios VII (superior) y VI (inferior).
La conformacin del heptico izquierdo es ms variable y se realiza a travs de dos
conductos sectoriales: el conducto correspondiente a la seccin medial izquierda y que
constituye el drenaje del segmento 4, y el conducto correspondiente a la seccin lateral
izquierda y que constituye el drenaje de los segmentos 2 y 3.

1754

La descripcin clsica de Couinaud (1957), modificada luego por Blumgart y

finalmente por Karaliotas en 2006, consiste de 9 variantes anatmicas.

D1

D2

C1

C2

E1

E2

F (unin cstico-coledociana) F (conducto cstico)

A Anatoma normal. Heptico derecho formado por una ramo anterior y otro
posterior; heptico izquierdo formado por los ramos segmentarios 2-3 y 4, como fue
ejemplificada anteriormente. Corresponde al 48% de los casos de nuestra serie.

1755

B Trifurcacin biliar, conformada por un ramo anterior derecho, un ramo posterior

derecho y el conducto heptico izquierdo con sus ramos segmentarios. Corresponde al
16,1% de los casos de nuestra serie.

C1 El ramo segmentario anterior derecho drena al conducto heptico comn.

Corresponde al 17,12% de los casos de nuestra serie.

C2 Implantacin baja del ramo posterior derecho en el conducto heptico comn.

Corresponde al 5,21% de los casos de nuestra serie.

1756

D1 El ramo segmentario posterior derecho drena al conducto heptico izquierdo.

Corresponde al 4,4% de los casos de nuestra serie.

D2 El ramo segmentario anterior derecho drena en el conducto heptico izquierdo.

Corresponde al 2,1% de los casos de nuestra serie.

1757

E1 La confluencia rene al ramo anterior derecho, al ramo posterior derecho y los

ramos segmentarios 3-4 y 2 izquierdos, por separado. Corresponde al 2,9% de los casos
de nuestra serie.

E2 El heptico derecho formado por ramos anterior y posterior derechos y ramo

izquierdo de los segmentos 2-3; heptico izquierdo formado por el ramo del segmento 4.
Corresponde al 3,55% de los casos de nuestra serie.

1758

F Uno de los segmentarios derechos, por lo general el posterior, drena en la unin

cstico-coledociana o en el cstico. Corresponde al 0,4% de los casos de nuestra serie.

En nuestra serie, sobre un total de 479 colangiografas, no se obtuvieron variantes

que no pudieran ser encuadradas dentro de la clasificacin anteriormente detallada. Se
encontr la conformacin normal (A) en el 48% de los casos, lo cual es menor a lo
descripto en la literatura (57%) y como dato significativo se encontr que la variante E2
fue hallada con una frecuencia significativamente mayor que la descripta en la literatura
(3,55% vs 1%).

1759

Variante

HNPB

Karaliotas 2006

48%

57%

16,1%

12%

C1

17,12%

16%

C2

5,21%

4%

D1

4,4%

5%

D2

2,1%

1%

E1

2,9%

2%

E2

3,55%

1%

0,4%

B. Conducto heptico comn y coldoco

Las variantes correspondientes al conducto heptico comn y coldoco estn
supeditadas a la variabilidad morfolgica de los conductos intrahepticos y del conducto
cstico, exceptuando las atresias y quistes congnitos que al constituir una patologa en
s, no corresponde su descripcin como variantes sino como alteracin congnita,
excediendo los lmites de este captulo.
C. Variaciones de la va biliar accesoria
Conducto cstico
Habitualmente el conducto cstico es nico y se extiende desde la vescula biliar hasta
la va biliar principal, marcando el cambio de denominacin de la misma de conducto
heptico comn a conducto coldoco.
La variabilidad del conducto cstico radica en su longitud y en la manera en que se
une a la va biliar.
La morfologa habitual (64%-75%) corresponde a un conducto cstico que alcanza la
va biliar en un ngulo de 40. En un 17 a 23%, la unin se produce luego de un trayecto
paralelo a la va biliar variable en longitud, llegando en pocos casos a no producirse la
unin, generando una ausencia de coldoco y desembocando el conducto cstico por

1760

separado en la va biliar. En un 8 a 13%, la desembocadura se produce sobre la cara

izquierda de la VB, pasando el conducto cstico por delante o por detrs de la misma.

De izquierda a derecha: Disposicin habitual Cstico largo que acompaa al coldoco

Desembocadura en la cara izquierda de la va biliar

Vescula biliar
Las variantes de la vescula biliar incluyen 5 grupos:
1.

Agenesia vesicular.

2.

Vescula mltiple.

Las variantes de vescula mltiple se incluyen en dos grupos:

Primordio dividido: drenaje a travs de un nico conducto cstico.
- Vescula septada: un septum longitudinal divide a la vescula en dos
cmaras. Este septo por lo general no se percibe desde el exterior y
cuando se lo hace es a travs de un surco que va desde el fundus al cuello
vesicular (11,3%).
- Vescula bilobulada en V: son dos vesculas separadas a nivel del fundus
pero unidas por un mismo cuello (8,5%).
- Duplicacin en Y: dos vesculas enteras cuyos csticos confluyen en uno
antes de unirse a la va biliar (25,3%).
Vesculas accesorias:
- Duplicacin ductular en H: el conducto cstico y el conducto cstico
accesorio se unen por separado a la va biliar (47%).
1761

- Duplicacin trabecular: el conducto de la vescula accesoria se une al

conducto heptico derecho (2,1%).
- Vescula triple: puede tener varias combinaciones de las anteriores
(5,6%).
3.

Vescula izquierda: la vescula se encuentra por debajo del lbulo izquierdo y el

conducto cstico accede a la va biliar por su cara izquierda.

4.

Vescula intraheptica.

5.

Vescula mvil.

1762

Bibliografa
1. Karaliotas C, Papaconstantionu T. Anatomical variations and anomalies of the biliary tree, veins and
arteries. En: Liver and Biliary Tract Surgery. 2006. Springer Wien.
2. Skandalakis J. ExtrahepaticBiliary Tract and Gallblader. En: Skandalakis Surgical Anatomy. 2006.
McGraw Hill.
3. Turner M, Fulcher MD. The Cystic Duct: Normal anatomy and disease processes. RG 2001;21:322.
4. Turner M. Pitfalls in Cholangiographic Interpretation. RG 1987;07:1067-1105.
5. Williams EJ, et al. Guidelines on the management of common bile duct stones. Gut 2008;57:1004
1021.
6. Salas C, Pekolj J. Colangiografa intraoperatoria. Rev Argent Resid Cir 2009;14:8-11.

1763

ICTERICIAS
Dr. J. Defelitto

Su nombre viene de icterus: amarillo, en latn. Color amarillo de piel y mucosas ms

hiperbilirrubinemia.

Sin

este

ltimo

elemento

se

trata

de

pseudoictericias

(hipercarotinemia, uremia, hepticos crnicos, paldicos).

El diagnstico seguro y preciso de la ictericia requiere comprender bien el
metabolismo de la bilirrubina, lo que permite una clasificacin racional de los tipos de
ictericia y una comprensin de sus causas.
Por ello, creemos mejor adoptar la clasificacin fisiopatolgica y abandonar la clsica
de Ducci en prehepticas, hepticas y posthepticas.
Es fundamental, asimismo, conocer la frecuencia relativa de las manifestaciones
clnicas y la sensibilidad-especificidad de las pruebas bioqumicas para valorarlas y
evitar depender de axiomas, que reflejan diagnsticos diferenciales.
Dentro de las funciones hepticas, una de las ms importantes es la excretora, es decir
la formacin y excrecin de bilis.
De ellos sobresalen dos ejemplos:
a) sales biliares: sintetizadas por el hgado, tienen la funcin ms activa de la bilis.
Ayudan en la digestin de las grasas, por estimulacin de las enzimas lipolticas, y a su
emulsin para la absorcin, junto a las vitaminas liposolubles: A, D, E, K;
b) bilirrubina: es un derivado de la hemoglobina sin hierro. Le da color amarillo a la
bilis, con la que se excreta.

1764

Fe
Eritrocito

Destruccin SRE

Depsitos del hgado

Globina

Fondo proteico de reutilizacin

Hem

Bilirrubina

Colon
(Urobilingeno)

Porta

Heces
(90-350 mg)

Hgado

Bilis

Orina (0,5-2 mg)

Hay dos tipos de bilirrubina:

- una que vira al rojo con alcohol con la prueba de Van der Berg, la indirecta o
libre, liposoluble;
- otra que vira directamente sin agregados: directa o conjugada. Es
hidrosoluble y se excreta por rin.
Los cambios en esta funcin de excrecin de la bilirrubina producen ictericias (ver
Clasificacin fisiopatolgica de ictericias).
A su vez existirn cambios en la estructura heptica:
1) por trastornos biliares: dependiendo del grado, rapidez, presencia o ausencia de
infeccin, estado de funcin vesicular.
a) Obstruccin neoplsica: constante y progresiva, sin infeccin. Dilatacin
amplia de vas biliares, que lleva a trombos biliares. Rara hepatomegalia pues la
vescula sana atempera hasta que la estasis impide la secrecin de bilis
heptica. Los cnceres del confluente biliar por el contrario generan gran
hepatomegalia, consistente, no muy dura y color verde.

1765

b) Obstruccin benigna: clculos, estenosis. Rara, completa, intermitente,

infeccin secundaria, vescula enferma. Dilatacin tortuosa y neoformacin
biliar irregular (edema, infiltracin celular, degeneracin parenquimatosa y
fibrosis). Si la infeccin es importante, se producen abscesos colangiolticos
mltiples. Si la obstruccin parcial persiste un tiempo prolongado, puede llevar
a la cirrosis biliar secundaria (hgado grande y duro).
2) por trastornos parenquimatosos: si tomamos como ejemplo la hepatitis aguda:
- forma fulminante: necrosis celular extensa. Hemorragias, clulas inflamadas
perifricas. Hgado consistencia blanda, tamao conservado.
- forma menos aguda: obstruccin parenquimatosa parcial y no muerte
inmediata. Necrosis sin alteracin del armazn de soporte. Hgado pequeo y
atrfico (atrofia amarilla). Si la necrosis persiste: regeneracin-ndulos de
regeneracin. Hgado duro, nodular o irregular (cirrosis postnecrotica).
- caso medio: edema, reaccin mesenquimatosa y estasis biliar, pero la lesin
es salteada (mas inflamacin que necrosis). Hgado grande, tenso, doloroso y
bordes redondeados.

Clasificacin fisiopatolgica de ictericias

1) PRODUCCIN (polo sinusoidal

I. Hemolticas:

captacin bilirrubina, excesiva

formacin de bilirrubina)

a) congnitas
b) adquiridas

I. Hiperbilirrubinemia por shunt.

I. Iatrognicas (sulfonamidas)
2) TRANSPORTE (lisosomas)

I. Gilbert Meulengracht (1909), alteracin de la

captacin celular
I. Hiperbilirrubinemia post hepatitis.

I. Recin nacido

1766

3) CONJUGACIN

I. Lucey-Driscoll
I. Cligler-Najjar

Drogas hepatotxicas
I. Colestasis intraheptica
Colestasis
embarazo
4) EXCRECIN

recidivante

del

I. S. Dubin Johnson (1854)

I. S. Rotor (1948)
I. por estasis de bilirrubina
Parsitos
Clculos
I. Adquiridas

I. Mecnicas

Estenosis
Tumores

5) CANALIZACIN
Atresias de vas biliares
I. Congnitas

Quistes de vas biliares

I. Hepatitis colestsicas
6) FORMAS MIXTAS
I. Cirrosis heptica

Para el estudio de un paciente ictrico deben seguirse cuatro etapas:

I Clnica
II Biolgica
III Instrumental
IV Teraputica

1767

I Etapa clinica
Interrogatorio:
Edad: en progresin etrea: congnitas, hepatitis, litiasis, cncer.
Aparicin: brusca, insidiosa, progresiva, intermitente, remitente.
Dolor: (cronodiagnstico de Manzino)
1 Escalofro y/o fiebre
1) Ictericia hemoltica

2 Hipocondralgia izquierda
3 Ictericia

1 dolor
a) Litisica

2 ictericia
3 fiebre

2) Ictericia obstructiva
1 inapetencia
b) Neoplsica 2 ictericia
3 fiebre y/o dolor

1 astenia
3) Ictericia hepatocelular
(hepatitis)

2 fiebre
3 ictericia

Sntomas previos: artralgias, prurito, fiebre (hepatitis: gripe con orinas oscuras que
despus se pone amarilla).
Antecedentes:
- genticos (consanguinidad paterna: E. Wilson);

1768

- biliares,

residencia

(hidatidosis),

inyecciones,

transfusiones,

drogas

hepatotxicas, operaciones anteriores.

Ocupacin: equipos de salud (hepatitis B, C). Contactos familiares, escolares, etc.
(hepatitis A).
Examen fsico
Descartar pseudoictericias.
Inspeccin: piel y mucosas (color: flavinica, rubinica, verdinica, melanica). Lesiones
de rascado, manchas purpricas, xantelasmas, circulacin colateral.
Palpacin:
- hgado (tamao, consistencia, bordes, sensibilidad);
- bazo (tamao, consistencia, bordes, sensibilidad);
- vescula: si se palpa o no;
- ganglios (adenopatas);
- piel: xantoma tuberoso ms frecuente en codos, rodillas y glteos.
Percusin: ascitis, organomegalia.
Auscultacin: soplos (aneurisma arteria heptica), frmito hidatdico.
Orina: espuma blanca o amarilla (coluria). Si mancha la ropa interior.
Materia fecal: acolia, hipocolia (progresiva, intermitente). Pleiocromia. Sangre oculta
(cncer, hipertensin portal).
1) Ictericias hemolticas: ictericia flavnica (ms plidos que ictricos), anemia, sin
prurito, ni pigmentos biliares en orina (espuma blanca que no mancha la ropa).
Urobilinuria, heces pleiocrmicas.
Congnitas:
a) por alteracin de la forma: microesferocitosis E. Minkowski-Chauffard;
b) por alteracin de la hemoglobina: drepanocitosis, talasemia;
c) por alteraciones enzimticas: ictericia hemoltica aguda o enfermedad de Lederel
Bryll.

1769

Adquiridas:
a) infecciones
b) intoxicaciones
c) inmunitarias.
2) Ictericias de transporte: predominio de bilirrubina libre.
a) sulfonamidas: desplaza la bilirrubina unida a la albumina.
b) sndrome de Gilbert-Meulengrach: alteracin de la captacin celular que aparece en
varones entre 15 y 25 aos. Ictericia familiar intermitente autosmica dominante sin
alteraciones generales, ni dolor ni prurito. Buena evolucin sin tratamiento. Histologa
heptica normal. El fenobarbital baja la concentracin srica de la bilirrubina.
c) hiperbilirrubinemia posthepattica: buena evolucin.
3) Ictericias de conjugacin:
a) ictericia del recin nacido: falta de maduracin de la glucoronil transferasa. Aparece
a los tres o cinco das, desaparece sin dejar rastros. Tratamiento con luminoterapia o
exsanguinotransfusin si hay Kern icterus.
b) sndrome Lucey-Driscoll: inhibicin de la glucoronil transferasa en recin nacido,
probablemente por sustancias esteroides.
c) sndrome Cligler-Najjar: falta de glucoronil transferasa. Llega a 400-600 mg% de
bilirrubina libre. Lleva a la muerte por Kern icterus (infiltracin extrapiramidal) que
inhibe la respiracin celular por interferir la fosforilacin oxidativa de las mitocondrias.
El fenobarbital no baja la concentracin srica de la bilirrubina.
4) Ictericias de excrecin: son parecidas a las de canalizacin. Hay predominio de
bilirrubina directa, conjugada con el retculo endoplasmtico (microsomas) con la
enzima glucoronil transferasa.
a) ictericia del embarazo: se repite en cada uno y es factible que se deba a una accin
hormonal.
b) sndrome Dubin-Johnson: aparece predominantemente en varones entre 10 y 25
aos con clicos biliares, vmitos, discreta hepatomegalia con retencin de
bromosulfalena normal, que aumenta a las 2 hs por regurgitacin. En la laparoscopia se

1770

observa un hgado negro de grafito y en la biopsia un pigmento de grano fino,

probablemente lipofucsina. Buena evolucin.
c) sndrome Rotor: descripto en filipinos. Es igual al anterior sin pigmento.
Probablemente sea una forma clnica del Dubin-Johnson al igual que el sndrome de
Burka que tiene pigmento negro en el hepatocito sin hiperbilirrubinemia. Tanto del
Dubin Johnson como el Rotor a pesar del predominio de bilirrubina directa, no son
colestasis ya que estn normales las enzimas colestasicas: FAL, GGT y 5N.
5) Ictericias de canalizacin: se caracterizan por presencia de bilirrubina directa de
acolia y coluria con manifestacin de colestasis intra o extraheptica, por lo que debe
abandonarse la denominacin de sndrome coledociano. Son en general las llamadas
ictericias quirrgicas de las que nos ocuparemos en particular ms adelante.
6) Formas mixtas: son del resorte de la clnica mdica (cirrosis, hepatitis).
Intervencin quirrgica: en casos de trasplante heptico o tratamiento de la
hipertensin portal.

II Etapa biolgica
Vale ms tener un pequeo nmero de pruebas, pero saber manejar bien.
J. CAROLI

a) bilirrubina
b) colesterol
1) Sndrome
retencin biliar

c) fosfatasa alcalina (FAL)

d) estercobilingeno fecal
e) eliminacin biliar de bromosulfalena
f) gamma-glutamil-transpeptidasa (GGT)
g) 5Nucleotidasa (5N)

2) Sndrome
citolisis

TGP
TGO

1771

3) Sndrome inflamatorio
mesenquimatoso

4) Sndrome de insuficiencia
heptica

Electroforesis de globulinas
Test de labilidad hepatograma

a) colesterol esterificado
b) complejo protrombina
c) albumina plasmtica

En la prctica:

Bilirrubina indirecta mayor 60 - 70% + anemia

Hemolisis

I. Transporte
Bilirrubina indirecta mayor 60 - 70% sin anemia

I. Conjugacin

Bilirrubina directa

Hepatitis virales o toxicas

mayor 60 - 70% + aumento TGP

Brotes insuficiencia heptica

en cirrticos con
* Alteracin gammaglobulina
* Alteracin coagulacin

Colestasis extraheptica
Bilirrubina directa mayor 60 - 70% +

Colestasis intraheptica:

aumento FAL, TGP normal

* Hepatitis
* Drogas
* Alcohol

1772

Bilirrubina directa mayor 60-70% prolongado:

Cirrosis

biliar

primaria

Cirrosis biliar secundaria

1) Bilirrubina: la ictericia aparece entre 20 - 30 mg%. Los predominios de libre o

conjugada tienen valor al comienzo ya que en general aumentan las dos y se le da valor a
la bilirrubina total.
2) Colesterol: valor relativo. Aumenta en la obstruccin y disminuye en las hepatitis,
fiebre e infecciones.
3) Fosfatasa alcalina: es la enzima ms importante. Aumenta en toda ictericia
obstructiva y ms precozmente que la bilirrubina (pequeo sndrome de hipertensin
biliar de Snchez-Zimy), sobre todo en la faz anictericia. Puede tambin estar aumentada
en algunas formas de hepatitis y cirrosis. No permite conclusiones sobre la naturaleza de
la obstruccin. Su aumento aislado puede manifestar masa ocupante heptica (ver
tumores de hgado). Aumenta tambin en huesos en crecimiento hasta los 14 aos
(valores normales ms elevados en nios) y en enfermedades con actividad
osteoblstica (osteomalacia, raquitismo, Paget, etc.). Por ello es til el empleo de las
isoenzimas o de la 5-nucleotidasa.
En general actualmente las enzimas se miden U.I (cantidad de enzima capaz de
catalizar la trasformacin de 1 micro mol de sustrato, por minuto, en condiciones
estndar).
Se llama "isoenzimas" a enzimas con igual accin pero con individualidad
electrofortica en gel de almidn, que permite hacer diagnstico de rgano.

Ej.: en hgado alfa 1 globulina-fosfatasa especfica de hgado

beta globulina fosfatasa especifica de hueso

Adems las enzimas pueden estar dispersas en el citoplasma o ligadas a una organela
celular (mitocondrias). En lesiones metablicas sin necrosis aparecen en sangre las

1773

enzimas solubles (citoplsmicas); cuando la necrosis se produce, se suman las

mitocondriales.
En el hepatocito:
- Enzimas mitocondriales 100%: GDH (glutamato deshidrogenasa)
- Enzimas citoplsmicas 100%: LDH (lctico deshidrogenasa)
TGO (40% mitocondrial y 60% citoplsmicas)
- Enzimas mixtas
TGP (5% mitocondrial y 95% citoplsmicas)
4) Estercobilingeno: falta repetida en heces solo tiene valor en la obstruccin total
(Caroli).
5) Transaminasa glutamico piruvica (TGP): debe ser precoz y muy elevada (400 U)
para darle valor en las hepatitis. Sirve para su seguimiento y control. Tambin aumenta
en obstruccin, colangitis, metstasis, cirrosis, pero a niveles menores.
6) 5-Nucleotidasa: igual a la fosfatasa alcalina pero no aumenta en procesos seos.
7) Gama glutamil transpeptidasa: aunque aumenta en dao hepato celular, alcanza
niveles muy altos en la obstruccin biliar.
8) Hierro y cobre: el hierro aumenta en las hepatitis y el cobre en las obstrucciones.
Puede como la fosfatasa alcalina fallar en casos de hepatitis colestsicas.
9) Proteinograma electrofortico: mide la capacidad de sntesis de las protenas. En
general:
- disminuye la albumina en insuficiencia heptica.
- aumenta la gammaglobulina en todas las enfermedades hepticas

(cirrosis,

hepatitis, postnecrtica).
- aumento intermitente alfa 2 en obstrucciones.
- disminuyen un 10% la beta globulina en hepatitis.
10) Test de labilidad: es de poco valor, mide alteraciones inflamatorias del
mesnquima y no tiene porque ser especifica del hgado. Manzino lo llama
confusiograma, y Caroli cocina emprica.

1774

11) Coagulacin: es importante para el diagnstico y en el preoperatorio.

Protrombina: su disminucin por falta de absorcin de vitamina K en las ictericias
obstructivas tiene valor al comienzo pues al final se produce la falla del hepatocito.
Test de Kller: tiempo protrombina bajo. Se inyecta vitamina K intramuscular y se
repite el estudio a las 24 hs. El mismo mejora o se normaliza si se trata de obstructiva,
pero no se corrige si hay falla del hepatocito.
Cirrosis
Hepatitis colestsicas: cada IGA
12) Inmunoelectroforesis:

Colestasis
Insuficiencia celular
Hiperesplenismo

13) Antgenos: de valor en hepatitis y el anti mitocondrial.

Test de Mme. Doniach para la cirrosis biliar primitiva.
En conclusin, los niveles enzimticos son de ayuda al diagnstico y no mtodos de
diagnstico (Zimmerman).

III Etapa instrumental

En esta etapa ha perdido valor el sondeo duodenal (sangre, ganchos esclex,
parsitos, bilirrubinato de calcio y prueba de eliminacin biliar de la bromosulfalena de
Caroli y Tanasoglu); la radiografa simple (aire, quistes, calcificaciones); la radiografa
contrastada (aumento del marco duodenal, signo del 3 invertido, desplazamientos,
duodenografa hipotnica); la colangiografa endovenosa (por los riesgos y la
competencia de la iodopamine que sigue igual camino que la bilirrubina); por lo tanto,
hoy en da se comienza esta etapa con la ecotomografa que nos muestra si la va biliar
est dilatada o no, para optar por un tratamiento mdico, quirrgico o completar
previamente con otros estudios.
Se deja el centellograma HIDA con gamma cmara para estudios de funcin por
eliminacin del istopo radioactivo y el control de anastomosis biliodigestivas
intraheptica con asas yeyunales excluidas.

1775

La arteriografa selectiva del tronco celiaco y mesentrica superior para grandes

tumores hepticos, aneurismas de la arteria heptica o gastroduodenal y descubrir
anomalas vasculares en el preoperatorio.
La biopsia heptica y laparoscpica en casos de tumores inoperables o para el
seguimiento de diversas hepatopatas.
El estudio fundamental es la ECO y la colangioresonancia magntica (CRM). La
tomografa axial computarizada (TAC) y la resonancia magntica (RM) son las que
aclaran dudas ecogrficas para el diagnstico diferencial y determinar las relaciones
vasculares de las masas ocupantes hepticas a ser resecadas.

1776

III Etapa instrumental

ECO VA BILIAR
NO DILATADA
Congnitas

Adquiridas

Predominio

Predominio

aislado bilirrubina

bilirrubina

libre

Hemolisis

Colestasis
intraheptica

conjugada
Toxicas
Cirrosis
Hepatitis

Transporte
Gilbert

Conjugacin
(IRN- Cl. Najjar)

Excrecin
(Dubin J. y Rotor)

ECO VIA BILIAR

DILATADA
Total

Parcial

Calculo enclavado

Ca. Vescula con invasin

Ca. Cabeza de Pncreas

Ca. Va Biliar

Ca. Ampolla Vater

Estenosis postquirrgica

Ca. Coldoco inferior

Compresin extrnseca

Odditis

Quiste Va Biliar

Atresia congnita

Disquinesias
Ulcera duodenal
Divertculo yuxtampular

Ictericias quirrgicas

1777

IV Etapa teraputica
Etapa que no ser ms como hace unos aos, el ultimo medio diagnstico, sino la
consecuencia lgica de una decisin operatoria tomada con conocimiento de causa.
Las tres primeras etapas deben cumplirse y repetirse las veces que sean necesarias.
Quizs los errores ms importantes en el diagnstico son la dependencia de axiomas
clnicos o de pruebas aisladas de laboratorio para distinguir todos los casos de ictericia o
la insistencia en establecer un diagnstico inmediato, sin la ayuda de un breve perodo
de observacin (Zimmerman).

Ictericias quirrgicas

Atresia de vas biliares

Congnitas
Quistes de vas biliares

Litiasis (enfermedad de Hong-Kong)

Intraheptica
Enfermedad de Caroli

Adquiridas
Parsitos
Clculos
Extraheptica

Estenosis
Tumores

1778

Se conoce que la bilis se excreta continuamente por el hgado a una presin entre 15 y
25 cm de agua, con un volumen de 1 a 2 litros diarios, y que se inhibe a 30 cm de agua.
Presiones que inciden en la fisiopatologa de la clnica y el laboratorio.
El dolor aparece con presiones por encima de 20 cm de agua de la presin de pasaje.
Una vez realizado el diagnostico de ictericia obstructiva hay elementos que orientan
hacia una obstruccin benigna o maligna.

Obstruccin
hepatocoldoco
Historia clnica

Benigna
Larga evolucin

Dolor

Maligna
Corta evolucin

70-80%

30-40%

Ictericia

Intermitente

Continua y progresiva

Colangitis

Comn

Rara

Vescula biliar

Generalmente retrada
atrfica. No palpable.

y Generalmente dilatada y
distendida. Palpable 40-60%
(si la obstruccin es por
debajo del cstico).

En las ictericias quirrgicas en las que la ECO detecta dilataciones de vas biliares
intra y extraheptica se debe completar el estudio con colangiopancreatografia
retrograda endoscpica (CPRE).
Cuando la dilatacin es exclusivamente intraheptica se debe estudiar con
colangiografa transparietoheptica (TPH).
Actualmente, se tiende a utilizar la colangioresonancia magntica, tcnica no
invasiva, que permite adems una buena imagen de la va biliar sin producir colangitis.
Una vez tomada la decisin quirrgica, debern realizarse los estudios de riesgos
preoperatorios y las compensaciones necesarias (ver preoperatorio).
La tctica quirrgica es ms importante que la tcnica, por lo tanto el paciente ictrico
deber ser intervenido por un cirujano de experiencia que realice la laparotoma
adecuada, la exploracin minuciosa intra-abdominal y pueda realizar la tcnica

1779

operatoria adecuada para solucionar el problema, desde una coledocotoma hasta una
hepatectoma o duodenopancreatectoma, para no perder el paciente la oportunidad de
curacin.
En los casos en que hay asociada una colangitis aguda, ms que la antibiticoterapia,
se debe asegurar un adecuado drenaje biliar por va endoscpica (CPRE) o percutnea
(TPH).
El tratamiento ser adecuado a cada causa y se desarrolla en los captulos
correspondientes.
El postoperatorio deber guiarse como todo paciente (ver postoperatorio) pero
fundamentalmente detectar las fallas hepticas, que en los ictricos pueden llevar a
hemorragias e insuficiencia hepatorrenal.

LITIASIS INTRAHEPTICA
(Maladie de Hong-Kong)

Hgado negro de grafito

DUBIN-JOHNSON

Atresia de V.B. - I. hemoltica Hiperesplenismo - E. Caroli.

1780

Litiasis coledociana

Extraccin instrumental transfistular

1781

Extraccin endoscpica-CPRE

Injuria de Va Biliar

CPRE

TPH

Lesiones de V. B. laparoscpicas

1782

Ca. Cefalopncreas - S. del 3 invertido - Ca. cuerpo - Cncer va biliar

1783

Bibliografa
1) Barkun, J. S.; Chad, H. y col. Jaundice ACS Surgery: Principles and Practice. 2006.
2) Benhamou, J. P.; Erlinger, S. Maladies du foie et des voies biliaires. Ed Flamarion Mdecine-Sciences,
Paris, 2000.
3) Sherlock, S. Enfermedades del hgado y del sistema biliar. Ed Beta, Buenos Aires, 1966.

1784

LITIASIS VESICULAR
Tratamiento mdico y quirrgico convencional
Dres. S. Perera, F. Gasali y A. del Sol Messere

1. Introduccin
La litiasis biliar es la resultante de mecanismos multifactoriales que transforman un
fluido fisiolgico bilis en concreciones slidas comnmente llamadas clculos. Si
tenemos en cuenta que la bilis constituye el producto final de excrecin de la clula
heptica y que su hbitat natural se encuentra en las vas biliares intra y extrahepticas
ser fcil entender que la formacin de litiasis a dicho nivel pueda generar diversos
estados patolgicos que requieren frecuentemente de la intervencin teraputica para
ser revertidos.
El carcter multifactorial de su gnesis define una tasa de prevalencia variable en la
que intervienen factores tnicos, hbitos de alimentacin, mecanismos fisiolgicos y
desequilibrios hormonales.
Las formas de presentacin clnica constituyen otro tpico de sumo inters dada su
diversidad y complejidad. Ambas determinan diferentes modalidades diagnsticoteraputicas con las que debe familiarizarse tanto el mdico general como el
especialista.
A lo largo del presente captulo desarrollaremos los siguientes apartados:
Generalidades
Fisiopatologa

1785

Presentacin clnica
Complicaciones de la litiasis vesicular
Litiasis vesicular y cncer de la vescula
Rol de la colecistectoma convencional
Tratamiento mdico
Breve resea tctica

2. Generalidades
La litiasis vesicular (LV) constituye en nuestro medio una de las causas ms
frecuentes de consulta por cuadros abdominales. Su prevalencia a nivel mundial vara
entre un 5.9 y 21.9 %. Presenta mayor incidencia en la poblacin occidental alcanzando
su mxima expresin en tribus indgenas nativas de Norteamrica (pima, chipewa,
micmac) con cifras que alcanzan hasta un 64 % en mujeres y un 29.5% en varones. En la
tabla I presentamos las tasas de prevalencia de manera comparativa en las distintas
poblaciones mundiales. Asimismo, factores relacionados al sexo nos permiten afirmar
un marcado predominio de esta afeccin en la mujer. Si bien son ms discutidos los
factores nutricionales, hay algunas evidencias que merecen mencin. Las dietas con
elevado contenido de colesterol, carbohidratos y grasas de origen animal parecen
relacionarse con ndices ms elevados de LV. En contraposicin a ello, el alto contenido
de fibras en la dieta e incluso el consumo de caf y alcohol desencadenan mecanismos
antilitognicos. Las dietas de restriccin calrica excesiva, utilizadas para producir
descenso brusco de peso y los procedimientos quirrgicos, tan en boga en nuestros das,
para tratar la obesidad mrbida son francamente litognicos.

1786

Tabla I
Tasas de prevalencia de litiasis vesicular en distintas poblaciones mundiales

Poblacin

Prevalencia
(%)

Varn / Mujer

Indios norteamericanos

48%

29.5% / 64.1%

Indios mapuches

36 %

12.6% / 49.4%

Argentina

24%

18% / 30%

14.3%

8.5% / 20.4%

9%

6.2% / 14.2%

Alemania

7.5%

4.3% / 8.6%

Japn

6.2%

3.8% / 7.3%

Indios bant africanos

3.5%

1.8% / 5.3%

Mxico
Italia

3. Fisiopatologa
Debemos a Naunyn, en 1896, la primera clasificacin de los clculos biliares.
Reconoca dos grupos de acuerdo a su etiologa: los infecciosos y los producidos por
estasis biliar. Hacia 1924 es Aschoff quien pone el acento en las causas metablicas. En
1981, el National Institute of Health (NIH) y el Workshop on Pigment Gallstone Disease
elaboraron una clasificacin contemplando etiologa, composicin, morfologa y
localizacin de los mismos. Cinco aos ms tarde la Sociedad de Gastroenterologa de
Japn ampli el trabajo americano difundiendo la clasificacin que presentamos en el
Cuadro I. Los clculos de colesterol se presentan con una incidencia del 75 al 89% del
total de los casos de litiasis biliar.

1787

Clasificacin japonesa 1986

Clculos de colesterol
- Clculos puros
- Clculos combinados
- Clculos mixtos
Clculos de pigmento
- Clculos de bilirrubinato de calcio
- Clculos negros

Cuadro I: Clasificacin japonesa de 1986

Sea cual fuere el clculo, un hecho incuestionable es que su gnesis parte de la propia
bilis. Dedicaremos un espacio al recuerdo de sus componentes y el origen de los mismos;
luego analizaremos los mecanismos involucrados en la formacin de los clculos de
colesterol y pigmentarios respectivamente. En la tabla II podemos apreciar las
caractersticas morfolgicas de las distintas variedades de litos.

Tabla II
Caractersticas morfolgicas de los clculos segn su clasificacin
Tipo de clculo

Color

Forma

Apariencia al corte

Colesterol puro

Blancoamarillento

Oval-redondo

Radiado del centro a la

periferia

Colesterol mixto

Caf oscuroverdoso

Redondo-facetado

Capas concntricas y
radiadas

Colesterol combinado

Caf claro-oscuro

Oval-redondo

Capa externa y radiacin

centrpeta

Pigmento caf

Caf oscuro

Facetados

Capas concntricas, sin

radiacin

Pigmento negro

Negro

Irregulares

Amorfos

1788

Composicin de la bilis
La bilis es una solucin acuosa compuesta por tres tipos de lpidos que interactan
entre s. Su concentracin de solutos es variable, aunque casi siempre oscila de 3% en
los conductos biliares hepticos a 10% en la vescula biliar. Los principales solutos son
los cidos biliares producto del catabolismo del colesterol libre, los fosfolpidos y el
propio colesterol, entre otros. Para cada uno de estos lpidos existe un transportador
especfico de la superfamilia de ATPasas del tipo ABC (por sus siglas en ingls, ATP
Binding Cassette) que se expresa en la membrana canalicular de los hepatocitos. La
existencia de una proporcin adecuada de cidos biliares, fosfolpidos y colesterol
favorece la formacin de micelas mixtas que solubilizan el colesterol.
Origen de los lpidos biliares
Colesterol. Schwartz y col. demostraron que el 95% del colesterol utilizado para la
secrecin biliar procede del colesterol libre de las lipoprotenas y quilomicrones. Slo el
5% restante se sintetiza en forma endgena. De esto se desprende que los factores
involucrados en el trasporte tanto en la captacin como en la excrecin del colesterol
juegan un rol preponderante en la gnesis de la LV.
cidos biliares. Los cidos biliares primarios, clico y quenodesoxiclico, se sintetizan
en el hgado a partir del colesterol, son conjugados con glicina y taurina y se excretan en
la bilis. Estos cidos biliares primarios son convertidos en el colon, por accin
bacteriana, en cidos biliares secundarios: cido desoxiclico, ursodesoxiclico y
litoclico. En condiciones normales, los cidos biliares son conservados eficazmente por
el organismo gracias a la circulacin entero-heptica, que ocurre de seis a diez veces al
da mediante un sistema de transporte activo en el leon distal.
Fosfolpidos. Incluyen lecitina (90%) y pequeas cantidades de lisolecitina y
fosfatidiletanolamina. No tienen circulacin enteroheptica. Los fosfolpidos son
insolubles en agua y su sntesis y excrecin est regulada por los cidos biliares.
Clculos de colesterol
Podemos identificar tres procesos en la formacin de los clculos de colesterol:
Sobresaturacin de la bilis
Nucleacin del colesterol

1789

Hipomotilidad vesicular
Los cidos biliares tienen propiedades detergentes en solucin acuosa. Por encima de
la concentracin crtica micelar forman micelas simples. stas adquieren lecitina y
colesterol para formar micelas mixtas, que poseen una superficie externa hidroflica y
una interna hidrofbica, donde es incorporado el colesterol, que de esta forma es
solubilizado. Estas micelas mixtas son capaces de mantener el colesterol en un estado
estable termodinmico; esto es lo que ocurre cuando existe un bajo ndice de saturacin
de colesterol, derivado del equilibrio de colesterol, cidos biliares y fosfolpidos.
Cuando existe un alto ndice de saturacin de colesterol, bien por exceso de
colesterol, bien por baja concentracin de cidos biliares, el exceso de colesterol no
puede transportarse en las micelas mixtas y lo hacen en vesculas unilamelares
(formadas por lecitina y colesterol), donde es nicamente transportado, no solubilizado.
La bilis litognica o saturada de colesterol en presencia de factores antinucleantes
como el gel de mucina favorece la precipitacin y aglomeracin de los cristales de
colesterol monohidratados (cuadro II). Este proceso se ve incrementado con la
hipomotilidad vesicular y la resultante es la formacin de clculos macroscpicos.

Cuadro II
Proceso de desestabilizacin de la bilis y formacin de clculos

SECRESIN DE
COLESTEROL NO
ESTERIFICADO

CONCENTRACIN
DE CIDOS BILIARES
Y FOSFOLPIDOS

BILIS SOBRESATURADA DE
COLESTEROL

FORMACIN
DE
CLCULOS
MUCINA
FACTORES
ANTINUCLEANTES
MOTILIDAD
VESICULAR

MICROCRISTALES DE
COLESTEROL
MONOHIDRATADO

1790

Factores relacionados con la dieta. La bilis litognica o saturada de colesterol es

principalmente un producto de la hipersecrecin persistente de colesterol biliar, el cual
tiene un componente heptico e intestinal. En los sujetos que ingieren una dieta libre de
este lpido, la fuente de colesterol biliar ms importante es la sntesis heptica o de novo.
Hay que destacar que el porcentaje de colesterol de novo utilizado para la secrecin
biliar es bajo (15%). El intestino es el nico rgano que absorbe colesterol de la dieta y
reabsorbe el colesterol biliar. Los quilomicrones exgenos (lipoprotenas de origen
intestinal) juegan un papel fundamental en la regulacin de la secrecin biliar de
colesterol en respuesta a la gran cantidad de colesterol en la dieta, y se ha propuesto que
intervienen en la formacin de los clculos biliares.
Los estudios epidemiolgicos han demostrado que la litiasis biliar de colesterol es
ms frecuente en pases occidentales donde se consume una dieta con un alto contenido
de caloras, colesterol, grasas saturadas, carbohidratos refinados, protenas y sal, y una
baja cantidad de fibra. Esto se considera un factor importante en la fisiopatologa de los
clculos biliares. En consecuencia, se ha sugerido que al inhibir la absorcin de
colesterol o de quilomicrones remanentes, la secrecin de colesterol y la saturacin de la
bilis podran reducirse significativamente. Estas aseveraciones son apoyadas por las
observaciones realizadas en estudios experimentales en donde se ha puesto de
manifiesto una correlacin positiva entre la absorcin de colesterol y la formacin de
clculos biliares, lo que sugiere que una alta eficiencia de absorcin de colesterol y una
dieta rica en colesterol son dos variables independientes para la formacin de litiasis
vesicular.
Factores hormonales. Se ha observado que durante el embarazo del 1 al 3% de las
mujeres desarrollan LV y hasta un 30% presentan barro biliar en estudio ecogrfico. Los
niveles sricos elevados de estrgenos aumentan la secrecin de bilis saturada por el
hgado y la progesterona favorece la hipomotilidad vesicular con la consiguiente estasis
biliar. Del mismo modo la terapia sustitutiva con estrgenos y la ingesta de
anticonceptivos generan efecto similar.
Factores relacionados al peso corporal. En el paciente obeso el ndice de LV se eleva
paralelamente al incremento del ndice de masa corporal. Estos pacientes secretan
grandes cantidades de colesterol saturado en bilis y en ellos las alteraciones en el tiempo
de nucleacin se asocian a elevacin de cido araquidnico, prostaglandina E2 y

1791

glicoprotena del tipo de la mucina. La reduccin de peso en corto tiempo asociada a

dietas de alta restriccin calrica evidenci en los pacientes hasta un 11 a 28% de LV.
Por otra parte, se observ que hasta un 25% de estos enfermos han requerido de una
colecistectoma en un lapso de 1 a 5 meses[2].

Clculos pigmentarios
La formacin de este tipo de litos requiere un exceso de bilirrubina libre en bilis
(sobresaturacin). Este aumento se explica de tres maneras:
- aumento de la excrecin heptica de bilirrubina libre;
- deficiencias de factores solubilizadores de la bilirrubina libre;
- desconjugacin de la bilirrubina en la bilis.
En la infancia, la bilis est poco saturada con colesterol, lo que explica la rareza de los
clculos de esta composicin en los primeros aos de vida, pero a partir de la
adolescencia, sobre todo en las mujeres, se produce un incremento en la saturacin de
colesterol, lo que explica el incremento de la prevalencia.
Aproximadamente un 25% de los clculos extrados en los adultos occidentales son
pigmentarios sin embargo en las series peditricas son los predominantes, el 72% de los
clculos procedentes de las colecistectomas realizadas durante la infancia son
pigmentarios. Los clculos de colesterol se hacen ms frecuentes a partir de la
adolescencia.
El trastorno hemoltico es considerado la causa ms importante, implica un 30% de la
causa de colelitiasis de las series peditricas. Los pacientes con trastornos hemolticos
crnicos como la esferocitosis, anemia de clulas falciformes, talasemia, defectos
enzimticos (piruvato kinasa, glucosa 6 fosfatodehidrogenasa), trastornos hemolticos
autoinmunes y enfermedad de Wilson, tienen una mayor prevalencia de clculos
pigmentarios por aumento de la secrecin de bilirrubina no conjugada. Esta prevalencia
se incrementa con la edad.
La colelitiasis tanto de clculos pigmentarios como de colesterol son hallazgos
frecuentes en los nios que reciben nutricin parenteral. Los factores implicados son el
hipo-motilidad vesicular, las alteraciones en la circulacin enteroheptica y en la
composicin de la bilis.
1792

El riesgo tambin se incrementa en los pacientes con intestino corto, con reseccin
ileal, y en prematuros.

4. Presentacin clnica
Distinguiremos en este apartado las distintas formas de presentacin clnica con sus
respectivos enfoques diagnsticos:
- Litiasis vesicular asintomtica
- Litiasis vesicular sintomtica no complicada
- Colecistitis aguda
- Sndrome de hipertensin canalicular
- Colangitis aguda litisica
- Pancreatitis aguda biliar
4. a. Litiasis vesicular asintomtica
Un gran porcentaje de pacientes portadores de litiasis vesicular permanecen
asintomticos. No es infrecuente que el diagnstico surja en estudios de control general
(foto 1), dado que la ecografa abdominal hoy da es una extensin del examen fsico o
bien en estudios indicados por otros sntomas (litiasis vesicular asintomtica en
pacientes sintomticos). Este ltimo grupo merece particular atencin dado que otras
patologas de alta prevalencia como los sndromes cido-sensitivos o bien el dolor
abdominal inespecfico son derivados al consultorio del cirujano ante el hallazgo
ecogrfico de LV. Es aqu donde el interrogatorio de los sntomas mediante una prolija
anamnesis juega un rol fundamental en la decisin teraputica. Es importante establecer
a qu se atribuyen los sntomas para evitar frustraciones ante la persistencia de los
mismos luego de una colecistectoma indicada a la ligera.

1793

vescula

lito

Foto 1: Visin tomogrfica de una macro litiasis vesicular

4. b. Litiasis vesicular sintomtica no complicada

El nico sntoma especfico en este caso es el dolor. Generalmente ubicado en
epigastrio con irradiacin a hipocondrio derecho, dorso y con frecuencia a hombro
derecho. Su duracin e intensidad son variables y su respuesta teraputica va desde los
antiespasmdicos simples de ingestin oral hasta la necesidad en casos ms resistentes
de medicacin por goteo parenteral. Diferentes denominaciones han catalogado este
cuadro desde clico biliar simple hasta el de subintrante cuando se hace reiterado y
requiere de reposo digestivo absoluto, hidratacin y medicacin endovenosa. La
ecografa abdominal brinda el diagnstico de litiasis vesicular, ya sea mvil o enclavada,
y la opcin teraputica definitiva es la colecistectoma electiva.
4. c. Colecistitis aguda litisica
La presentacin del cuadro doloroso es similar a la del clico biliar, agregndose en el
examen fsico defensa en hipocondrio derecho e incluso masa palpable. La respuesta al
tratamiento sintomtico es diferente, requiriendo infusin endovenosa continua y
antibiticos. El cuadro humoral perfila una leucocitosis con desviacin a la izquierda. La
presencia de fiebre, nuseas, vmitos y escalofros no son excepcionales. Incluso en
algunos casos aparece ictericia y movilizacin de enzimas hepticas sin que esto
implique migracin de litiasis a la va biliar, dado que el proceso inflamatorio del
bacinete genera hipertensin canalicular transitoria por compresin extrnseca. En la
ecografa se suelen evidenciar signos de inflamacin aguda expresados a travs de doble
halo en la pared (signo de la oblea), aumento del dimetro trasversal (foto 2) y en
ocasiones lquido perivesicular, en fosa de Morrison o imagen de coleccin heptica en
contigidad al lecho (absceso perivesicular, foto 3). El tratamiento indicado es la
colecistectoma en la misma internacin y antibiticoterapia sistmica (fotos 4 y 5).
1794

Absceso
nivel
hidroareo

Foto 2: Ecografa con 1) signo de

la oblea y 2) aumento del
dimetro transversal

Vescula hidrpica

Foto 4: Visin a cielo abierto de

una colecistitis aguda litisica
hidrpica

Foto 3: Tomografa en fase arterial,

resalta la imagen del absceso

Vescula
empiematosa

Foto 5: Visin a cielo abierto de

una colecistitis
aguda litisica empiematosa

1795

4. d. Sndrome de hipertensin canalicular

Se estima que entre un 5 y un 10% de pacientes con LV sintomtica presentan
clculos en el hepatocoldoco. En las colecistitis agudas se han publicado series que
elevan el porcentaje hasta un 25%. El sndrome de hipertensin canalicular completo
incluye la presencia simultnea de ictericia, coluria e hipocolia. Los clculos que ocupan
la va biliar principal en su gran mayora provienen de la vescula. Muchos pacientes no
presentan la trada completa y refieren antecedentes aislados de alguno de sus
componentes, que si bien no son fidedignos al momento del interrogatorio (el enfermo
confunde habitualmente palidez con ictericia y orina concentrada con coluria) son
orientativos. El perfil humoral en este grupo suele presentar alteraciones enzimticas
aun sin ictericia. La elevacin de la fosfatasa alcalina y la gammaglutamiltranspeptidasa
(-GT) son considerados antecedentes canaliculares fuertes. El aumento de las
transaminasas tambin puede verse en caso de ocupacin litisica de la va biliar.
Incluso durante el enclavamiento del lito en la papila o durante su pasaje al duodeno
pueden coexistir dolor e hipertransaminemia en rangos de hasta 10 veces su valor
normal (fotos 6 y 7).

Foto 6: Litasis coledociana vista

por colangio resonancia

Foto 7: Litiasis coledociana vista

por ecografa

4. e. Colangitis aguda litisica

La subobstruccin del conducto biliar principal o de algunos de los conductos
hepticos por la presencia de clculos condiciona dos factores que pueden agravar el
cuadro clnico: rmora y contaminacin. Esto determina en ocasiones la aparicin de
dolor, ictericia y fiebre (trada de Charcot) cuya equivalencia clnica es la colangitis
aguda litisica. Hace algunos aos este apartado no podra terminar sin indicar el

1796

drenaje quirrgico de urgencia. El advenimiento de antibiticos de amplio espectro nos

ha enseado que el tratamiento inicial de la colangitis es farmacolgico y se completa
con el drenaje biliar ya sea por va endoscpica o quirrgica.
4. f. Pancreatitis aguda biliar
Si bien este es un tpico que merece un captulo aparte no podemos dejar de
mencionar su relacin con la patologa litisica. La pancreatitis aguda de origen biliar ha
demostrado estar ms relacionada con los microclculos y el barro biliar que con la
macrolitiasis. La explicacin de esto quizs estriba en el pasaje a travs de la papila y
una serie de mecanismos reflejos que gatillan una cascada de procesos inflamatorios
perfilando una de las entidades clnicoquirrgicas ms fascinantes desde el punto de
vista de su estudio y estrategia clnicoteraputica.

5. Complicaciones de la litiasis vesicular

5. a. leo biliar
Se conoce como leo biliar a la oclusin mecnica del tubo digestivo por migracin de
un clculo biliar impactado en su luz. La primera descripcin de esta entidad data del
ao 1645 y se debe a Bartholin en un estudio postmortem. Hacia 1896, Bouveret fue el
primero en diagnosticar la patologa en el preoperatorio. La fisiopatologa de este
fenmeno obedece a procesos inflamatorios crnicos y recurrentes que generan
congestin vascular y debilitan la pared vesicular con el consiguiente pasaje al duodeno
de litos generalmente nicos y de gran tamao. Se cree que el camino natural del clculo
podra estar favorecido por la disposicin del ligamento colecistoduodenal o
colecistoduodenoclico de hoja doble[3]. En la mayora de los casos el sitio de la
obstruccin se produce en el leon terminal (60%), seguido del leon proximal (25%) y,
raramente, en el yeyuno (9%), el colon sigmoide (4%) o el duodeno (2%). La
presentacin clnica que comanda el cuadro es la de una obstruccin intestinal mecnica
en ocasiones recurrente por el avance e impacto sucesivos del clculo. Esto causa alta
contaminacin del cuadro por transolacin bacteriana. Existen cuatro signos
radiolgicos del leo biliar descritos por Rigler (fotos 8 y 9):
- distensin de asas intestinales con niveles hidroareos;
- neumobilia;
1797

- visin directa del clculo;

- cambio en la situacin topogrfica del clculo previamente visualizado.

Neumobilia

Lito
migrado

Foto 8: Neumobilia y visin del lito

Asas
dilatadas

Foto 9: Distensin de asas intestinales

1798

El tratamiento es quirrgico y se basa en resolver la oclusin mediante una

enterotoma proximal al sitio de impacto litisico y la extraccin del clculo seguida de
enterorrafia (fotos 10 y 11). Si bien se ha discutido mucho qu hacer con el sitio de la
fstula bilioentrica, el consenso avala no explorar dicha zona dado que su resolucin es
espontnea.

Lito dentro
del
intestino

Foto 10: Movilizacin del clculo

aproximal

Foto 11: Extraccin del clculo

por la enterotoma

5. b. Colecistitis aguda filtrante

Es una entidad poco frecuente que puede ser causa de abdomen agudo en el anciano.
Su denominacin obedece a la presencia de un cole-peritoneo secundario a un proceso
inflamatorio vesicular en el que no se observa una perforacin evidente del rgano. Se
atribuye su fisiopatologa a la filtracin de bilis por la pared vesicular como
consecuencia de fenmenos isqumicos (fotos 12 y 13). La gravedad de su pronstico
estriba en el tipo de pacientes en los que se presenta ms que en la gravedad de la
patologa en s. Es de tratamiento quirrgico y en ocasiones el diagnstico resulta de la
exploracin misma.

Necrosis

Isquemia

Foto 12: Colecistitis filtrante

con placas de necrosis

Foto 13: Colecistitis con reas

de isquemia
1799

6. Litiasis vesicular y cncer de vescula

El concepto de que la litiasis vesicular tiene relacin con el desarrollo de cncer de
vescula ha sido objeto de estudio durante aos. La alta prevalencia de la enfermedad
litisica en la poblacin general y la coexistencia de ambas patologas han motivado
numerosas hiptesis. La relacin entre el tamao de los clculos de colesterol llev a
establecer relacin causal en aquellos mayores de 30 mm. Lo cierto es que si bien entre
el 80 y 90% de pacientes que presentan cncer de vescula son portadores de litiasis
solo el 0,4% de los pacientes con litiasis vesicular desarrollan cncer. No est
demostrada claramente la relacin causal entre ambas entidades.
La colecistitis clcica, ms comnmente llamada vescula en porcelana, consiste en
una distrofia de la pared en la que se deposita calcio modificando totalmente su
apariencia macro y microscpica. Algunas publicaciones sostienen hasta un 10% ms de
prevalencia de cncer de vescula en esta poblacin de pacientes. Las caractersticas
macroscpicas y radiolgicas se ilustran en las fotos 14 y 15.

Pared clcica

Vescula
en porcelana
Litos en su
interior

Foto 14: Vescula en porcelana.

Obsrvese la pared clcica al
corte

Foto 15: Imagen tomogrfica que

destaca el calcio en la pared
vesicular

1800

Con respecto a los plipos el planteo es diferente. Si bien ms del 90% de las lesiones
son seudoplipos menores a 1 cm y su evolucin es benigna en cuanto a los plipos
verdaderos mayores de 1 cm y ms aun si son ssiles y ulcerados el consenso es la
colecistectoma en estos enfermos ya que la asociacin entre plipos ssiles mayores de
1 cm y desarrollo de cncer vesicular supera el 50% llegando casi al 100% en aquellos
ulcerados.

7. Rol de la colecistectoma convencional

Jean L. Petit, cirujano de la Charit de Paris, en el ao 1743 realiz la primera
intervencin quirrgica en una vescula biliar. Esta consisti en un drenaje por un
proceso infeccioso. Lawson Tait, cirujano de Inglaterra, en 1879 procedi a la extraccin
de un clculo vesicular impactado mediante colecistotoma y cierre, con sobrevida del
enfermo. Debemos al cirujano de Berln, Carl Langenbuch, la primera colecistectoma
realizada con xito en 1882. Un interesante y ameno relato de la sesin de marzo de
1917 de la Academia de Medicina de Caracas plasma de manera clara la ciruga de
aquellos das. Transcribiremos dos prrafos con objeto ilustrativo[4]:
Narcotizada la enferma por el ter, fue colocada en la posicin de Elliot, vulgarizada
por Mayo-Robson (lordosis forzada) en cuyo medio es posible hacer bascular el Hgado y
facilitar la exploracin del aparato Biliar, se hizo la desinfeccin de la regin por el yodo y
proced a la operacin con la incisin de Kher
A los doce (12) das suprim el drenaje, a los quince (15) das levant a la enferma; su
estado actual a los veinticuatro (24) das de operada no puede ser ms satisfactorio
Apenas 7 aos antes, en Estocolmo, el profesor de medicina interna Hans Cristian
Jacobeus reporta los primeros 45 casos de exploracin de la cavidad abdominal en el
hombre mediante un mtodo al que denomin laparoscopia. El 12 de septiembre de
1985 se produce, tambin en Alemania, el segundo hito de la ciruga biliar. Erich Muhe,
en el Hospital de Boblinger, efectu la primer colecistectoma laparoscpica.
Por ese entonces, con un mes de diferencia, el cirujano argentino Aldo Kleiman lee en
la Facultad de Medicina de Rosario su tesis doctoral sobre colecistectoma
laparoscpica, modelo experimental en ovejas. La propuesta de Kleiman fue ferozmente

1801

resistida en nuestro medio con la recordada sentencia: la vescula no se podr extraer

por un tubito.
Fue recin en 1991 que Jorge Decoud present en Sesin de la Academia Argentina de
Ciruga los primeros casos publicados en nuestro pas[5]. Desde entonces la
colecistectoma laparoscpica se ha afianzado como procedimiento indiscutido de
eleccin para el tratamiento de la litiasis biliar.
Cabe ahora preguntarnos en esta discusin qu lugar ocupa hoy la colecistectoma
convencional en el tratamiento de la LV. Sin duda, todo progreso ostenta su escolta de
paradigmas, ya que el procedimiento quirrgico menos indicado en la actualidad y en el
que menos se entrena el cirujano de hoy se hace necesario en los casos ms complejos y
muchas veces sin tiempo para meditar su indicacin.
Existen situaciones en las cuales la colecistectoma convencional cobra protagonismo:
- conversin de un procedimiento laparoscpico;
- como procedimiento electivo.
7. a. Conversin de un procedimiento laparoscpico
Sin duda la colecistectoma laparoscpica es el procedimiento de eleccin para el
tratamiento de la litiasis biliar. No obstante, un nmero ms o menos constante de
enfermos deben ser convertidos a ciruga abierta para salvar la seguridad del
procedimiento. Entre las causas ms frecuentes segn series comparativas figuran la
dificultad para el reconocimiento de estructuras anatmicas, el sangrado, las
adherencias en pacientes con ciruga abdominal previa, la sospecha de lesin quirrgica
de va biliar y la imposibilidad tcnica de resolver patologas emergentes durante el
procedimiento (litisicas o no litisicas). Debemos dejar en claro en este apartado que
mas all de los protocolos que las instituciones sigan respecto de la colangiografa
intraoperatoria, toda colecistectoma laparoscpica debe realizarse con la posibilidad de
hacer el estudio en el curso de la intervencin porque, aunque no se haga de manera
sistemtica, si la necesidad surge durante la colecistectoma el recurso debe estar
previsto.
7. b. Como procedimiento electivo

1802

Podemos afirmar que en la actualidad existen dos circunstancias ante las que se
decide una colecistectoma abierta inicial. Una de ellas es la sospecha de cncer de
vescula potencialmente resecable. El xito oncolgico del procedimiento estriba en la
radicalidad del mismo y esta se fundamenta en la reseccin vesicular en block con
segmento V y IV b hepticos y la linfadenectoma pedicular. Si se tiene certeza de
enfermedad avanzada se prefieren los procedimientos mininvasivos, tanto para el
diagnstico como para la paliacin de la ictericia
La otra situacin a considerar es la imposibilidad de acceso anatmico. Las
eventraciones gigantes con prdida de domicilio constituyen, en algunos casos, un
impedimento para el abordaje laparoscpico, sobre todo en aquellos pacientes con
cirugas previas y defectos extensos de pared que cerraron por segunda, en los que
muchas veces se pueden ver reptar las asas intestinales debajo de la piel adelgazada. En
el ao 1947 el cirujano argentino Pablo Mirizzi describi un sndrome inflamatorio que
suele presentarse acompaado de ictericia. El sustrato anatmico es la compresin
extrnseca del hepatocoldoco, ejercida por un clculo enclavado en el cstico o en la
bolsa de Hartman (fotos 16 y 17). La incidencia de esta complicacin es baja, 0.1 a 0.7 de
los pacientes con litiasis. En ocasiones el decbito producido por el clculo horada la
pared que lo contiene y genera una fstula colecistocoledociana. En este caso, la
imposibilidad de acceso anatmico es hacia el pedculo heptico, que est involucrado
en el proceso inflamatorio y en ocasiones hasta forma parte de la fstula. Mc Sherry en
1982 y ms tarde Csendes en 1989 propusieron dos clasificaciones de este sndrome
que presentamos en el cuadro III[6][7]. Si la sospecha en el preoperatorio es firme la va
convencional para estos casos es una opcin ms que vlida, ya que las fstulas a
menudo son complejas y requieren eventualmente de algn tipo de ciruga derivativa.
De intentarse un abordaje laparoscpico recomendamos que el umbral de conversin
sea bajo, y no debe descartarse con esta conducta la realizacin de una colangiografa
retrgrada endoscpica (CPRE) en el prequirrgico.

1803

Cuadro III
Clasificacin de Mirizzi modificada por Mc Sherry y Csendes

MC SHERRY (1982)
TIPO 1 = Compresin extrnseca del conducto heptico por clculo
enclavado en el cstico o en la bolsa de Hartmann.
TIPO 2 = Fstula colecistocoledociana por erosin parcial o completa de la
pared.

CSENDES (1989)
TIPO 1 = Compresin extrnseca del conducto principal.
TIPO 2 = Fstula con destruccin menor al tercio de la circunferencia
biliar.
TIPO 3 = Fstula con destruccin de hasta 2/3 de circunferencia biliar.
TIPO 4 = Fstula con destruccin completa de la pared coledociana.

Compresin de la
va biliar
Fstula

Lito
migrado

Foto 16: Compresin extrnseca

por proceso inflamatorio con
dilatacin de va biliar

Foto 17: Obsrvese la fstula y

obstruccin biliar por la
migracin del lito

Otras circunstancias que podran condicionar la necesidad de una ciruga

convencional, cada vez menos frecuente en nuestro medio, podran ser la falta de
equipamiento e instrumental necesarios para realizar la ciruga laparoscpica o la falta
de debido entrenamiento por parte del equipo quirrgico en esta tcnica.

1804

8. Tratamiento mdico de la litiasis vesicular

Existen circunstancias en las que el tratamiento quirrgico electivo de la litiasis
vesicular como as tambin el de algunas de sus complicaciones se vuelve riesgoso o
incluso contraindicado. La edad avanzada, el alto riesgo cardiolgico o neumonolgico,
la anticoagulacin y el embarazo son algunos ejemplos. En estos casos es necesario
recurrir al tratamiento mdico no quirrgico y diferir ste ltimo para mejor
oportunidad o incluso descartarlo. El reposo digestivo y la hidratacin parenteral, junto
a otras medidas de control y sostn, deben asociarse con la administracin de
antibiticos, antiespasmdicos y analgsicos. Un buen grupo de estos enfermos
responde y en otros puede asociarse algn procedimiento de drenaje miniinvasivo
(colecistostoma percutnea). Mucho se ha escrito sobre el papel del ursodesoxicolico
como agente fluidificante de la bilis. Su eficacia est comprobada en casos de colangitis
asociada a estenosis de los conductos biliares (colangitis esclerosante, estenosis
cicatrizal) dado que ayuda a prevenir la formacin de barro por depsito de
microcristales. En cambio no son concluyentes las apreciaciones acerca de su utilidad en
la litiasis vesicular.

9. Breve resea tctica

Si bien no es menester de este captulo profundizar en la tcnica quirrgica haremos
una breve descripcin de los lineamientos tcticos bsicos a tener en cuenta. La incisin
que debe utilizarse es la subcostal derecha o de Kocher. Una vez abierta la cavidad
abdominal es diferente el planteo tctico si se trata de una colecistitis aguda, de una
litiasis vesicular no complicada o de una conversin por algn incidente durante el
procedimiento laparoscpico. La litiasis vesicular electiva no complicada, si bien es
excepcional que deba intervenirse por esta va, admite la exploracin de la cavidad
abdominal en forma concntrica y sistemtica. En el caso de una colecistitis aguda el
procedimiento se centra en el cuadrante superior derecho del abdomen y no se aconseja
diseminar procesos inflamatorios e infecciosos al resto de la cavidad. En cambio se
sugiere descomprimir por puncin la tensin vesicular y enviar el material obtenido
para estudio bacteriolgico. En el caso de la conversin incidental los objetivos y
prioridades estarn definidos por su causalidad. De todos modos el siguiente paso luego
del abordaje es la exposicin. Esta debe ser clara y permitir la mejor visin directa del

1805

campo operatorio. Esto se logra con la ayuda de valvas y compresas adecuadas al

tamao de la incisin. La tcnica que sugerimos es mixta y consiste en la diseccin del
pedculo vesicular identificando y ligando la arteria cstica, para luego continuar con el
desprendimiento metdico de fondo a cuello que permite terminar de definir dos y slo
dos elementos que llegan al rgano a resecar: la arteria que, ya ligada, se secciona y el
conducto cstico que se cateteriza para la realizacin de una colangiografa
intraoperatoria, gesto ste que consideramos fundamental en una colecistectoma. Una
vez evaluada la va biliar y completada la ectoma vesicular se procede a la ligadura del
conducto cstico y al control definitivo de hemostasia. Se completa la operacin con un
drenaje en el hiato de Winslow y el cierre por planos de la laparotoma.

1806

Bibliografa
1. Kim, I. S.; Myung, S. J.; Lee, S. S.; Lee, S. K.; Kim, M. H. Classification and nomenclature of gallstones
revisited. Yonsei Med J. 2003; 44: 561-70.
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3. Mollinelli Wells, N. E. Fstulas bilio-digestivas espontneas. Concepcin embriolgica de su etiologa.
Tesis de la UBA Expte. 505.997/86
4. Bentez, P.; Ga, Paris P. A.; Bentez, P. et al. Ciruga Biliar en Venezuela: La Primera Colecistectoma.
Parte 1. RFM, ene. 2003, vol. 26, no.1, 28-30.
5. Decoud, J. Colecistectoma laparoscpica, Rev. Arg Cir 61. 45-60, 1991.
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surgical therapy. Surg Gastroenterol 1982; 219-225.
7. Csendes, A.; Daz, J.; Burdiles, P.; Maluenda, F.; Nava, O. Mirizzi syndrome and cholecystobiliary
fistula: a unifying classification. Br J Surg 1989; 76: 1139-1143.

1807

Algoritmo final diagnstico-teraputico

LITIASIS VESICULAR

ASINTOMTICA

SINTOMTICA

CLICO

COLECISTITIS

Tto. MDICO

Tto. MDICO

RESPONDE

NO RESPONDE

PACIENTE
NO CRTICO

PACIENTE
CRTICO

COLEDOCIANO

PACIENTE
RIESGO

COLANGIO
RESONANCIA

EVALUAR
CADA CASO

LITIASIS
COLEDOCIANA

PACIENTE
RIESGO

CONTROL

SINDROME
MIRIZZI

CONTROL
TIPO I - II

CIRUGA
LAPAROSCPICA
ELECTIVA

CIRUGA
LAPAROSCOPICA
EN INTERNACIN

CONVERSIN

COLECISTOSTOMA
PERCUTNEA

TIPOS III - IV

CIRUGA
LAPAROSCOPICA
+ ERCP STAND BY

CIRUGA
ABIERTA

1808

LITIASIS COLEDOCIANA
Tratamiento quirrgico convencional
Dr. E. Cassone

Introduccin
La historia del tratamiento quirrgico de la litiasis coledociana no es extensa. Si bien
los griegos aportaron elementos fisiopatolgicos, fue recin en el Renacimiento cuando
se describi la anatoma correcta (Vesalius, 1543). Sin embargo, los trabajos pioneros
aparecieron cercanamente a la primera colecistectoma de Langenbuch (1882). En 1893
Robert Abb (de Nueva York) realiz con xito la primera coledocotoma con extraccin
de clculos y luego muchos otros (Thornton, Courvoisier, Halsted, Kocher, Mc Burney,
Kehr y los hermanos Mayo, junto a otros cirujanos ms recientes) realizaron decisivas
contribuciones. En 1931, Pablo Mirizzi (Crdoba, Argentina) introdujo la colangiografa
intraoperatoria que constituy un impacto de formidable progreso, utilizada como
elemento fundamental hasta nuestros das. En 1937, Huard-Du Xuanttop describi la
colangiografa transparietoheptica, difundida luego en Chiba con la aguja fina de Okuda
en 1973 (Japn). Posteriormente, gastroenterlogos como Kawai (Japn) y Classen
(Alemania) en 1974, invadieron esta rea netamente quirrgica con la introduccin de la
colangiografa retrgrada endoscpica (ERCP). Otro hito importante fue establecido por
Mazzariello (Argentina) en 1966 con la extraccin percutnea de la litiasis residual.
La colecistectoma laparoscpica fue iniciada por Mauret en 1987 y adoptada
rpidamente por todo el mundo. Las primeras exploraciones coledocianas fueron
publicadas por Phillips y col., Sackier y col. y Petelin y col. en 1991; no obstante, como
sta exige un entrenamiento ms complejo y un instrumental especfico, adems de la
1809

aparicin de la ERCP, no ha tenido una difusin paralela a la colelaparatoma, motivo por

el cual el tratamiento quirrgico convencional mantiene una destacada importancia a
pesar de la amplia proporcin de cirujanos que han adoptado el tratamiento
laparoscpico para la mayora de los pacientes.
La litiasis de la va biliar principal (LVBP) generalmente es consecuencia de la
migracin de la litiasis vesicular y es diagnosticada en el curso de una colecistectoma
por litiasis vesicular sintomtica en un 12% (3-25%). Se incrementa con la edad de los
pacientes, la antigedad de la enfermedad litisica vesicular no tratada, patologas
concomitantes (enfermedades hemolticas, operaciones previas como la vaguectoma o
estenosis canaliculares). La migracin litisica vesicular es responsable de sus
componentes colesternicos; por su parte la estasis y la infeccin biliar son factores
preponderantes para la formacin de clculos coledocianos conformados con cidos
biliares. En ciertos casos puede existir sin litiasis vesicular comprobada, ya sea por
migracin total o formacin ductal primaria.

Presentacin clnica
La presentacin clnica puede ser variable. La mayor parte de los pacientes refieren
antecedentes de litiasis vesicular con episodios dolorosos en epigastrio e hipocondrio
derecho, de distinta magnitud y duracin, debido a clicos vesiculares o a colecistitis
aguda, crnica reagudizada, hidrocolecisto o piocolecisto. En ocasiones pueden existir
antecedentes de pancreatitis aguda. La presencia de clculos en la va biliar principal se
manifiesta, generalmente, por cuadros clnicos dolorosos como consecuencia de la
hipertensin canalicular ocasionada por la obstruccin al drenaje de bilis al duodeno,
con dolor intenso, generalmente constante, localizado en epigastrio e hipocondrio
derecho, acompaado de nuseas y vmitos.
Existe tambin la llamada litiasis coledociana insospechada, que se descubre en el
curso de una colecistectoma sin haber tenido manifestaciones clnicas previas, en un 24%. La obstruccin coledociana conduce a la colestasis: orinas oscuras (coluria),
ictericia y luego hipocolia o acolia con prurito. Cuando se acompaa de infeccin,
favorecida por la estasis biliar, aparece la colangitis, con fiebre y empeoramiento del
estado general (triada de Charcot: dolor-ictericia-fiebre). Este hecho, no tratado
adecuadamente, puede conducir a insuficiencia heptica severa, fallo orgnico mltiple,
1810

principalmente renal, pulmonar, cardiovascular, gastrointestinal (hemorragia, leo),

coagulacin, enceflico, principalmente, y adems, a abscesos hepticos, shock sptico y
muerte.
Un diagnstico diferencial frecuente, que forma parte de todos aquellos que se
acompaan de colestasis intra y extraheptica, es el sndrome de Mirizzi, el cual por
compresin extrnseca del bacinete calculoso y flogsico sobre la VBP ocasiona un
sndrome coledociano (clnico, bioqumico e imagenolgico). En ocasiones la
compresin crnica puede conducir a la fistulizacin entre estas dos estructuras.

Diagnstico
Los procedimientos diagnsticos preoperatorios, adems de los clnicos, son
bioqumicos, con incremento de la fosfatasa alcalina y la gamma glutamiltranspeptidasa,
de la bilirrubina a predominio de la directa. Si existe un componente colangtico, aparece
la neutrofilia con leucocitosis, el aumento de la eritrosedimentacin y la repercusin
parenquimatosa que se manifiesta por la elevacin de las transaminasas glutmico
pirvica (ALAL) y oxalactica (ASAT). stas, en ocasiones, pueden plantear el
diagnstico diferencial con procesos parenquimatosos virales. Por su parte la ictericia
prolongada ocasiona falta de absorcin de la vitamina K con dficit de produccin de
protrombina, con la lgica repercusin sobre la coagulacin.
Las imgenes otorgan elementos importantes. La ecografa percutnea, con la
objetivacin de la litiasis vesicular, la dilatacin de la VBP, con un calibre mayor a 6 mm
e imgenes de litos en su interior, es el procedimiento ms rpido, efectivo y econmico.
La CRE, la ecoendoscopa, y la colangiografa por resonancia magntica (CRMN) (figura
1) otorgan una sensibilidad y especificidad variable; este ltimo estudio, por ser no
invasivo y con una sensibilidad cercana al 100%, est ganando un espacio
preponderante, a pesar del mayor costo. En el perodo intraoperatorio, la visualizacin
de la va biliar, previa exposicin quirrgica, permite determinar la presencia de
dilatacin (figura 2), generalizada o menos frecuentemente, subtotal (figura 3). La CIO
intraoperatoria es la herramienta fundamental, y aqu la palpacin del hepatocoldoco,
especialmente su porcin terminal y retropancretica, otorga ventajas adicionales muy
valiosas, aunque para ello ha sido necesario realizar la movilizacin duodenopancretica
(Kocher) con el objeto de acceder con los dedos a esas estructuras.
1811

Figura 1

Figura 2

Figura 3

El tratamiento de la LVBP comprende la ciruga convencional, la endoscpica, la

ciruga percutnea y la ciruga laparoscpica. Todos estos procedimientos tienen sus
indicaciones, dependiendo de tres factores fundamentales: las condiciones del paciente,
la tecnologa disponible y el entrenamiento del cirujano o del equipo actuante, los cuales
permiten una eleccin ms efectiva, segura y menos traumtica para el paciente, cuando
se cuentan y dominan las tcnicas mencionadas. No hemos encontrado (a febrero de
2011) ningn estudio comparativo randomizado prospectivo entre la ciruga
convencional y laparoscpica sobre este tema, aunque esta ltima disminuye el dolor
postoperatorio, la internacin y permite una ms rpida recuperacin, adems de las
ventajas cosmticas y parietales y una efectividad similar a la ciruga abierta. La ciruga
convencional, como se sabe, ha demostrado en ms de un siglo su efectividad y
1812

seguridad, por lo que mantiene una vigencia importante para una proporcin
significativa de pacientes y cirujanos.
Adems, la ciruga convencional de la LVBP permite el entrenamiento con nuevas
estrategias y tecnologas, que luego se pueden aplicar a la ciruga laparoscpica y
percutnea, tales como la extraccin transcstica de los litos, la utilizacin de las
canastillas tipo Dormia, la prctica de la coledocoscopia, y la utilizacin simultnea con
la ciruga endoscpica en casos muy seleccionados.

Tratamiento quirrgico convencional

Para llevar a cabo la extraccin de clculos se requiere anestesia general y en
pacientes con ictericia o colangitis, el estudio de la coagulacin, por los factores K
dependientes y funcin renal, deben ser estudiados con especial atencin. La profilaxis
antibitica o teraputica se utilizar segn la evidencia de infeccin. Es til la sonda
nasogstrica para descomprimir estmago, la cual puede retirarse al final de la
intervencin.
El instrumental debe incluir las clsicas pinzas sacaclculos, cucharillas, sondas de
nelatn, y tambin canastillas de Dormia, que permiten la extraccin transcstica y la
inyeccin de material de contraste. Asimismo, son necesarios portagujas para suturas
reabsorbibles 4-5/0 y drenajes adecuados. El coledocoscopio (figura 4) (ureteroscopio,
broncoscopio, cistoscopio fino, etc.) puede ser til especialmente para determinar el
resultado final de la extraccin litisica, aunque la CIO llevada a cabo con equipos de alta
sensibilidad es ms simple y accesible.

Figura 4: Coledocoscopio con Dormia con clculo

1813

La incisin subcostal o transversa brinda una buena exposicin del pedculo heptico,
traccionando el duodeno distalmente y el hgado con una valva hacia arriba. Como
hemos mencionado, la movilizacin del duodeno (Kocher) permite la palpacin del
coldoco retropancretico, para determinar los clculos y guiar el instrumental
intracoledociano, y en ocasiones provocar, con suaves maniobras, la movilizacin del o
de los clculos en sentido proximal, facilitando su extraccin instrumental o su salida
por la coledocotoma (figura 5). Adems, sern necesarias la diseccin del tringulo de
Calot y la desembocadura del cstico en la va biliar principal.

Figura 5

Naturalmente las condiciones del ligamento hepatoduodenal decidirn las

dificultades a encontrar. Un pedculo no inflamado, blando, intacto, facilita la
identificacin y manipulacin quirrgica. Cuando ste se encuentre adherido, primero
ser necesario exponer el ligamento, liberarlo del duodeno, de las adherencias de la cara
inferior del hgado, para poder distenderlo con separadores. Esto puede ser ms
dificultoso en reintervenciones, para lo cual es conveniente tambin liberar el hiato de
Winslow para poder introducir los dedos. Si no se ha identificado el cstico para la CIO, la
diseccin debe realizarse de derecha a izquierda y de delante a atrs, es decir
comenzarla por el borde derecho del ligamento y por la parte superior. Siguiendo este
camino se llega primero al coldoco. Si la diseccin se ha llevado a cabo excesivamente a
la izquierda, generalmente se llega a la arteria heptica, pulstil; si se ha ido muy
posterior, se encuentra la porta. En caso de duda se puede proceder a la puncin con
aguja fina, para identificar mejor los elementos. La disposicin anatmica puede

1814

alterarse an ms cuando hay atrofia de una parte del parnquima heptico, ya que en
esas circunstancias el pedculo heptico rota; cuando la atrofia es del lbulo derecho, lo
hace en sentido contrario a las agujas del reloj, es decir la vena porta se ubica
superiormente y la va biliar queda posterior hacia la derecha. Lo contrario ocurre
cuando es el lbulo izquierdo el atrofiado.

Colangiografa intraoperatoria
La CIO establece una sensibilidad de un 95% con una viabilidad superior al 90%
cuando se realiza por va transcstica. Para ello es necesario asegurarse de que no
existan litos en el mismo, que al canularlo sean empujados a la va biliar. Tambin es
importante la tcnica adecuada que permita una visualizacin de todo el rbol biliar,
para lo cual se debe recurrir a la compresin de la va biliar distal o posicin de
Trendelemburg para observar imgenes lacunares mviles o imagen de falta de relleno
en VBP terminal. La introduccin de burbujas, que suelen movilizarse proximalmente,
puede otorgar un falso positivo en el 1-2%. Es, pues, fundamental poder establecer el
calibre del cstico, la localizacin y angulacin de su desembocadura y el nmero,
tamao y ubicacin de los clculos para determinar la estrategia ms adecuada a seguir:
va transcscica o coledocotoma. La fluoroscopa es muy til tambin para optimizar los
resultados.
Asimismo, en casos excepcionales se puede recurrir a la colecistocolangiografa,
inyectando el material de contraste a travs de la vescula para obtener opacificacin de
la VBP; esto podra estar indicado cuando existe una gran infiltracin del pedculo
vesicular o cuando se sospecha una fstula colecistoheptica o colecistocoledociana. Los
inconvenientes son: una deficiente opacificacin de la va biliar por bloqueo cstico o un
insuficiente escurrimiento del material de contraste, sumado a la posibilidad de empujar
los clculos a la misma cuando se inyecta el lquido radiopaco. En ciertas ocasiones,
cuando el cstico est obliterado, se puede recurrir a la CIO por puncin de la va biliar
con aguja fina (Chiba-Okuda), obtenindose excelentes imgenes.
La CIO tambin es importante para delinear la anatoma ductal y diagnosticar
precozmente y con exactitud, si se ha producido una lesin quirrgica del rbol biliar
(figuras 6 y 6 bis).

1815

Figura 6

Figura 6 bis: Malformacin ductal

Extraccin de los clculos

Las condiciones favorables para la extraccin transcstica son: cstico permeable y no
filiforme que permita el paso del instrumental, aunque ste puede dilatarse con sondas o
baln; la desembocadura en ngulo recto en el coldoco y preferentemente a la derecha
del mismo, ubicada por arriba de los litos, aunque estos pueden movilizarse con lavajes,
instrumental o manualmente; nmero limitado de litos, en general hasta 6-7, y tamao
reducido que permitan la extraccin transcstica, la cual se puede realizar con
cucharillas, pinzas curvas y especialmente con canastilla de Dormia (figuras 7 y 7 bis),
acompaados de control fluoroscpico para localizar los litos, adecuar la abertura o
ubicacin del instrumental y facilitar la extraccin de los mismos. Si los clculos son ms
grandes que el conducto cstico se puede realizar una cisticotoma para su extraccin.

Figura 7

1816

Figura 7 bis

Para valorar la eficacia de la extraccin se realizar la colangiografa evaluadora. El

cierre del cstico es la situacin ideal, pero en caso de duda, el drenaje transctico con
una sonda K-30 o K-31, fijada con una ligadura de material reabsorbible 4/0 para
efectuar

una

nueva

colangiografa

posible

descompresin,

completar

el

procedimiento.
Como todo procedimiento quirrgico la extraccin transcstica est expuesta a
complicaciones. El mun cstico puede desgarrarse al efectuar las maniobras;
habitualmente es posible reconstituirlo por pinzamiento y ligadura. Asimismo, gestos
menos delicados pueden desinsertarlo y transformarlo en una coledocotoma, por lo
cual debe tratarse con una sutura delicada y/o colocando un tubo de Kehr en el orificio.
La perforacin de la VBP por un instrumento rgido o Dormia puede ser otra
complicacin; ante la duda ser conveniente una CIO para identificar la lesin o inyectar
azul de metileno, para luego suturarla con material reabsorbible 5/0 y drenar la va
biliar. Si la lesin es grande y se encuentra en la porcin retropancretica puede
plantearse la necesidad de una anastomosis terminal biliar con yeyuno preferentemente,
o duodeno. La canastilla abierta en duodeno puede lesionar la papila si se lleva a cabo
con cierta brusquedad, pudiendo provocar hemorragia o pancreatitis.
Si las condiciones no son favorables para la extraccin transcstica o se ha fracasado
con sta y hay un pedculo heptico accesible quirrgicamente con un calibre que supere
los 6 mm, se proceder a la coledocotoma. Una va biliar ms fina debe ser tratada con
mucha delicadeza y disponer del instrumental adecuado para evitar una lesin.
La abertura del coldoco se tratar de ubicar en la porcin supraduodenal de la VBP,
a unos 15-25 mm de su extremo distal visible, si es posible; cercanos al duodeno se

1817

encuentran pequeos vasos que provocarn un molesto sangramiento. Si se trata de un

conducto dilatado no tiene mayor importancia la orientacin de la abertura aunque, en
general, preferimos realizarla longitudinalmente, en una extensin que depender del
tamao de los clculos, pero suele ser suficiente 15-20 mm, para evitar el desgarro de la
abertura y asegurar con suturas finas atraumticas los dos extremos y dos bordes para
una mejor introduccin del instrumental. Si se va a realizar la apertura transversal,
siempre debe ser inferior a la mitad de la circunferencia de la VBP y si es posible se
deben respetar las dos arterias laterales. Para la extraccin de los clculos en ocasiones
es de utilidad disponer de la otra mano para acompaar y dirigir el instrumento o
provocar la movilizacin y salida de los clculos, que pueden exteriorizarse
espontneamente (figura 8).

Figura 8

Tambin es factible realizar la extraccin con Dormia o con pinza de Mirizzi, o con
cucharillas y/o con lavajes o sonda baln tipo Fogarty. Es conveniente evitar la
fragmentacin de los clculos o impulsarlos hacia los hepticos o que se impacte en
papila. Si se identifica un lito intraheptico, habitualmente puede descenderse con la
canastilla de Dormia. Asimismo, si se tiene la seguridad de la extraccin total de los
clculos, con papila sana y sin lesin pancretica, que no existe colangitis grave y la
pared del coldoco no es friable y se adapta a la sutura, se puede realizar un cierre
primario. En caso contrario, ser conveniente utilizar un drenaje externo, con tubo de
Kehr evitando que la rama superior obstruya un heptico.

1818

Luego de la sutura de VBP ser conveniente un drenaje al acecho. Si se trata de un

VBP fina, se debe utilizar un tubo de menor dimetro o recortarlo en media caa o
realizar un orificio opuesto a la rama en T, para que cuando sea extrado puedan
fcilmente unirse las dos ramas sin agrandar el orificio. La utilizacin de un
coledoscoscopio es una eventualidad dada por su disponibilidad y manejo. Si se ha
efectuado una sutura primaria, tambin puede dejarse un drenaje interno por medio de
una endoprtesis de plstico, multiperforada (calibre 7) (figura 9) colocada con un
mandril metlico llegando al duodeno, que luego se extrae a travs de la coledocotoma.
La misma se recupera a las 3-4 semanas por va endoscpica.

Figura 9

En circunstancias excepcionales, un clculo pequeo puede ser empujado al duodeno

con la utilizacin de antiespasmdicos o glucagn EV y lavaje enrgico con sonda.
Ante la panlitiasis con megacoldoco y la duda de no haber podido extraer la
totalidad del material (litos, arenilla, fragmentos) se debe plantear la realizacin de una
anastomosis coldoco o heptico-yeyunal con asa aislada en Y de Roux o una
anastomosis con duodeno (figura 10). En un paciente aoso con co-morbilidad
acentuada, ser preferible la coldoco-duodenostoma LL, por ser ms sencilla y breve.
Si las condiciones del paciente y la patologa local lo permiten, lo indicado es la
anastomosis TL con yeyuno en Y de Roux con asa aislada (50-60 cm).

1819

Figura 10

Figura 11

Frente a un clculo enclavado en papila que no puede extraerse deber realizarse una
papiloesfinteroma transduodenal, pulsando con un beniqu o pinza saca-clculos la
papila hacia la segunda porcin duodenal, previamente movilizado del retroperitoneo
(maniobra de Vautrin-Kocher). La duodenotoma transversal permitir ubicar la papila,
seccionarla con bistur y extraer el o los clculos enclavados. Es conveniente efectuar la
incisin incluyendo el poro papilar para no dejar un doble orificio. Dos o tres puntos en
el ngulo superior y borde izquierdo a veces son necesarios para hemostasia, tratando
de identificar el conducto de Wirsung previamente (figura 13). La sutura del duodeno
con puntos separados, en uno o menos frecuentemente en dos planos, permite la
conclusin del procedimiento (figura 11).
La extraccin por coledocotoma tambin puede acompaarse de complicaciones. La
ms frecuente es la litiasis residual que se presenta aproximadamente en el 2-4%, y se
manifiesta por bilirragia (fstula), ictericia o colangitis. La extraccin percutnea por el
trayecto del Kehr o endoscpica ser la solucin del problema (figuras 12, 13 y 14).

1820

Figura 12

Figura 13: Coledocoscopio transfistular

Figura 14

La bilirragia postoperatoria con ictericia se puede deber tambin a patologa del

Kehr: exteriorizacin parcial con obstruccin o flexin de una rama, lo cual requiere
colangiografa para descartar litiasis residual o lesin quirrgica. El cierre inadecuado
de la coledocotoma puede dar origen a bilirragia, lo mismo puede acontecer luego de un
cierre primario; si est conducida por un drenaje y es escasa, la simple observacin
permitir su solucin espontnea. En caso contrario, la fistulografa o un estudio
endoscpico permitir el diagnstico y probable teraputica con una endoprtesis,
teniendo como primer objetivo la exclusin de una lesin quirrgica de la va biliar. La
perforacin ductal puede ser causa de bilirragia y/o hemorragia y debe ser

1821

diagnosticada intraoperatoriamente como se ha mencionado precedentemente. El

sangramiento de la pared coledociana por inflamacin, exploracin instrumental
traumtica o hemostasia defectuosa puede dar origen a una hemorragia o hemobilia con
colangitis. Tambin puede haber una hemorragia por lesin vascular.
La estenosis canalicular alejada puede ser tambin una complicacin de la ciruga
coledociana, por cicatrizacin defectuosa, sutura inadecuada, fstula biliar, o isquemia
del conducto por excesiva diseccin o electrocoagulacin.
El control postoperatorio deber evaluar, adems de los controles generales, la
evolucin de los drenajes, la expresin de colestasis, sepsis y pancreatitis.
Para finalizar, diremos que la va abierta o tradicional de la litiasis coledociana
constituye un procedimiento que ha demostrado efectividad, seguridad y un costo
econmico adecuado, y que todo cirujano debe manejar con habilidad y delicadeza, a
pesar de que tambin lo ejecute, con eficacia, por la va laparoscpica. Repitiendo lo
expresado precedentemente, las condiciones del paciente, las disponibilidades de
tecnologa y el entrenamiento del cirujano y del grupo operativo sern los elementos
que permitirn ofrecer al paciente la mejor propuesta teraputica.

1822

Bibliografa
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1823

LESIONES QUIRRGICAS DE VAS BILIARES

Dr. J. Defelitto

Introduccin
La gran difusin de la ciruga videolaparoscpica (CVL), con su necesario perodo de
aprendizaje y sus indicaciones ampliadas a procesos agudos o ms difciles, ha
aumentado la incidencia de complicaciones intra y postoperatorias de la colecistectoma
y la mortalidad (CVL: 0,3-0,6%, abierta: 0,1-0,3%), con incremento de demandas
judiciales.
Se reconoce menos del 25% de las injurias durante la CVL y 20% son desconocidas
an despus de la conversin, por lo tanto, todo hallazgo de anatoma anormal debe ser
aclarado antes de dividir cualquier estructura ductal durante la CVL.
Las maniobras endoscpicas por CPRE, tambin pueden producir estas lesiones.

1824

Estas lesiones pueden llevar a la muerte del paciente en forma rpida si hay asociada
sepsis o injuria vascular del hgado o ms tarda por cirrosis biliar e hipertensin portal,
producida generalmente por cirugas iterativas de reparacin, que en ocasiones llegan al
trasplante heptico como ltima solucin.

Clasificacin
La de H. Bismuth, en 1982, basada en el tamao residual del heptico es de la era prelaparoscpica y fue descripta para estenosis de la va biliar principal y no para lesiones.
Adems, no incluye lesiones del cstico o de segmentos del conducto biliar.
Prof. Dr. HENRY BISMUTH

Prof. Dr. STEVEN STRASBERG

1825

La clasificacin de lesiones laparoscpicas de S. Strasberg, de empleo internacional,

tiene en cuenta estos problemas y permite su manejo. Describe el tipo y topografa de las
injurias. La LIT propuesta por Cassone y Sonzini Astudillo agrega a las anteriores el
momento en que se lleva a cabo el tratamiento.

Strasberg, S. et al. J. Am Coll. Surg, 1995.

Clasificacin

Causas

Tratamiento

A. Prdida biliar por Clip cstico flojo

Drenaje
nasobiliar
cstico o por lecho
endoprtesis
Diseccin profunda del lecho
heptico
heptico
B. Lesin conducto Confundir anomalas
aberrante por clip
conducto cstico

con Ciruga

C.
Prdida
biliar,
transeccin
de
conducto
aberrante
(coleccin,
biloma,
fstula, coleperitoneo)

ECO - TAC

D. Lesin lateral de la Cauterio cerca de la VBP

VBP (continuidad de la
Isquemia
VBP al duodeno)

Endoscopia: dilataciones,
endoprtesis o ciruga

Percutneo o ciruga

E 1. Lesin del heptico Error de identificacin VBP Ciruga

> 2 cm (Bismuth I)
con cstico

1826

Clasificacin

Causas

Tratamiento

E 2. Lesin del heptico

< 2 cm (Bismuth II)

Ciruga

E 3. Lesin en la
bifurcacin (Bismuth
III)

Ciruga

E 4. Lesin que separa

ambos
conductos
(Bismuth IV) alta

Ciruga

E 5. Estenosis completa
VBP + seccin conducto
aberrante

Ciruga

Lesin VBP laparoscpica

Way et al. Arch. of Surg. 1994, 67 casos.

TIPO I: Transeccin parcial sin prdida de VBP (8 casos)

Causa:
- VBP confundida con cstico
- Cstico corto
- Apertura del cstico cerca de la VBP
TIPO II: Prdida parcial de la VBP (11 casos)
Causa:
- Esfuerzo en controlar hemorragias (80%)
- Cauterio cerca del clip, que transmite quemadura
TIPO III: Prdida de la VBP (41 casos)
Causa:
- Mala exposicin del tringulo de Calot
- Traccin, carpa (VB y cstico en igual plano)
TIPO IV: Lesin de VB derecha (7 casos)

1827

Causa:
- Sangrado
- Anomala del cstico (cstico en heptico derecho)

Clasificacin de Cassone y Sonzini Astudillo

L

Localizacin de lesin

L1 Lesin en conducto cstico o conductos biliares aberrantes

L2 Lesin en coldoco
L3 Lesin en heptico comn
L4 Compromiso de la confluencia
L5 Afectacin de conductos derechos o izquierdos
I

Tipo de injuria

I 1 Laceracin o lesin parcial

I 2 Estenosis
I 3 Obstruccin total
I 4 Seccin total
I 5 Reseccin o quemadura extensa
T Tiempo-Momento de la reparacin

1828

Esta clasificacin rene todas las lesiones y agrega el tiempo o momento de

reparacin. Sin embargo la ms utilizada internacionalmente es la de Strasberg.
Lesin ms alta, ms difcil la solucin. A ms reparaciones, peores resultados.
Frank Lahey expresaba: Las lesiones se producan por tres tipos de accidentes: 1)
hemorragia; 2) confusin anatmica y 3) variantes anatmicas de ductos y vasos. P.
Valdoni y Mark Callery afirman que las anomalas anatmicas pueden favorecer tales
errores, pero no justificarlos.
En general los factores de riesgo para provocar una lesin quirrgica son inherentes
al a) paciente (cirugas abdominales previas, obesidad mrbida, procesos inflamatorios,
cirrosis, variantes anatmicas); b) cirujano (falta de entrenamiento, inexperiencia); c)
medio asistencial (equipamiento quirrgico insuficiente, falta intensificador de
imgenes).
Deseamos por lo tanto destacar algunas medidas de prevencin. Strasberg sugiere
cuatro reglas de seguridad: colangio intraoperatoria (CIO), visin crtica, tcnica
infundibular y diseccin de la VBP.
La CIO dinmica reduce las injurias biliares, slo si se la interpreta correctamente.
Si bien no previene, detecta y evita lesiones ms graves. William Traverso, describe la
imagen radiolgica de curva sigmoidea con estructuras altamente constantes de la va
biliar comn y del heptico izquierdo. Por el contrario, la variabilidad en la insercin y
posicin del cstico y heptico derecho explica el mayor nmero de injurias que ocurren
en ellos y la CIO es pobre en demostrar ductos derechos aberrantes que se unen al
cstico antes de unirse al coldoco.
Creemos que se debe realizar la colecisto-colangiografa si hay dificultades con el
acceso transcstico o con la diseccin; sobre todo en colecistitis aguda en las que la
anatoma puede estar distorsionada, que existen adherencias densas y sangrantes, con
un cstico acortado y una VBP adherida estrechamente a la vescula.
En todos los pacientes derivados a los que reparamos una IVB, no se haba realizado
CIO.
En un estudio en pacientes de Medicare, sobre 1.570.361 colecistectomas, concluyen
que el riesgo de IVB es alto cuando no se emplea la CIO.

1829

El concepto de visin crtica consiste en la identificacin inequvoca de dos

estructuras que deben entrar en la vescula: el cstico y la arteria cstica. Ninguna
estructura debe cliparse o dividirse antes de lograr la visin crtica. Para Soper el
fracaso en lograrla es una absoluta indicacin de conversin o definir la anatoma con
CIO.
La tcnica infundibular, que empleamos habitualmente, puede fallar si hay
inflamacin crnica severa, cstico corto u oculto por un gran clculo o por dificultad
para ejercer traccin de la vescula.
Identificar por diseccin VBP de rutina, aumenta la posibilidad de injuria en casos de
desembocadura anormal del cstico o si el mismo est unido en paralelo a la va biliar
principal. Slo la realizamos cuando hay dudas en la identificacin de los conductos.
Bajo dificultades u operacin en condiciones inusuales, la mala identificacin puede
an ocurrir en manos de un experimentado cirujano (Strasberg). Lygia Stewart describe
factores cognitivos que conduce a errores humanos durante la CVL.
Strasberg propone cambiar la cultura de la colecistectoma mediante las stopping
rules: 1) conversin a ciruga abierta y 2) colecistostoma. Estas reglas de detencin
intentan frenar el procedimiento antes de continuar en una zona de gran riesgo.
La colecistectoma parcial es otra razonable alternativa empleada por nosotros en
algunos casos. Las injurias pueden ser agravadas por conversiones e intentos de
reparacin en manos inexpertas. La conversin debe ser para drenar el peritoneo y la
va biliar daada.
La valoracin de la altura y extensin de la lesin y el estado de la va biliar superior
se efecta con la CRMN o con la colangio transparietoheptica (TPH), CPRE y
fistulografa. El estudio con Tc99HIDA objetiva la dinmica de la anastomosis realizada,
como as tambin resulta un indicador de la funcin heptica.
Los factores condicionantes de la conducta teraputica son el momento del
diagnstico y la presencia de un foco sptico concomitante. Creemos que es conveniente
esperar dos meses para la reparacin. Al respecto, Mercado seala ventajas de esperar
ms de tres meses: resolucin de la inflamacin; demarcacin de la isquemia ductal; una
probable dilatacin ductal y la posibilidad de definir preoperatoriamente la anatoma
mediante tcnicas de imagen. Por el contrario, la reparacin temprana (< 3 meses)

1830

ofrece las siguientes ventajas: potencial recuperacin ms rpida; menores costos

totales y menos morbilidad por largos periodos de drenajes y catteres. Si los factores
son favorables es lcito efectuar la reparacin temprana.
Respecto al empleo de los drenajes transanastomticos, Mercado y col. consideran
que el drenaje debe ser selectivo para conductos pequeos < 4 mm. Nosotros lo hemos
empleado de necesidad. La presencia de fibrosis secundaria a reparaciones previas y a
lesiones trmicas junto a caractersticas anatmicas particulares como la disposicin del
lbulo cuadrado triangular, condiciona la necesidad de abordar la va biliar a travs del
parnquima, abriendo la cisura principal o resecando la porcin anterior del mismo (S
IVb), con el objeto de lograr un buen acceso a la convergencia, efectuando una correcta
anastomosis en tejido sano y bien irrigado que preserva la hermeticidad de la
anastomosis sin bilirragias (Bismuth) y logrando un espacio suficiente para el asa
intestinal que se ofrece sin tensin. Gazzaniga y col. afirman que el abordaje
transparenquimatoso asegura una apropiada exposicin de las estructuras vasculobiliares localizadas por encima de su bifurcacin.

IV b

Ramos Portales

Ramos Suprahepticos
Apertura de CISURA PRINCIPAL

1831

Strasberg preconiza que todas las anastomosis se realicen en cara anterior por
encima del cruce de la arteria heptica derecha. Bismuth afirma que as se evitan
hemorragias de cara posterior y lesin de la vena porta.
Coincidimos con Mercado en que anastomosis bien altas tienen bajo porcentaje de
estenosis, adems si las diferimos dos meses delimita las lesiones isqumicas por
cauterio. Segn Gouma las HYA son efectivas un 84% cuando se realizan precozmente y
94% cuando son diferidas.
La literatura muestra un incremento en la complejidad y gravedad de las lesiones
asociadas a CVL en relacin a las producidas por ciruga abierta. La estenosis parcial, la
fulguracin, la lesin arterial conjunta y la deteccin demorada en parte por el menor
periodo de internacin, configuran caractersticas propias de la CVL. Nuestra serie de
108 injurias L3 L4 L5 difiere de esta aseveracin ya que ocurrieron en proporcin
similar en ambas, mientras que hubo un predominio de 50 injurias L1 L2 en el grupo
laparoscpico.
Una atrofia parcial del lbulo derecho del hgado presupone la ligadura de la arteria
heptica derecha o del heptico derecho o ambos. En este caso es aconsejable el estudio
angiogrfico que detecte la lesin, visualice la circulacin colateral y permita una
correcta reparacin biliodigestiva. En anlisis multivariados los factores independientes
de riesgo de complicaciones biliares mayores son las injurias altas y las lesiones
concomitantes vasculares. Pekolj y col. en 163 pacientes necesitaron realizar
resecciones hepticas en 8 casos (4.9%) y de ellos 3 presentaban lesin vascular
asociada que diagnosticaron por angiografa.
Cuando a las atrofias lobares producidas por injurias vasculares o estenosis biliares
se agregan hipertensin portal, cirrosis biliar secundaria o estenosis intraheptica
extendida, deben tratarse con ciruga percutnea o trasplante heptico. De Santibaes
destaca que debera realizarse angiografa heptica antes de cualquier intervencin.
Para el grupo de Belghiti la disrupcin de la arteria heptica derecha no afectara la
reparacin con tcnica de Couinaud-Hepp, probablemente debido a que la circulacin es
mantenida por el plexo hiliar que nace de la arteria heptica izquierda.
Las complicaciones de las injurias complejas aparecen cuando hay retardo en
referirlas a centros especializados o que recibieron tratamientos previos mltiples (T4).

1832

Colangioresonancia del 7 marzo de 2012: Estenosis del heptico proximal y dilatacin VB

intraheptica a predominio izquierdo

Colangioresonancia del 20 julio de 2012: Progresin de la dilatacin VB intraheptica, estenosis

heptico proximal. Abscesos hepticos en SII-III

Esta paciente de 58 aos sufri una lesin quirrgica de va biliar; presentaba

cuadros de dolor, vmitos y colangitis a repeticin, y varios tratamientos endoscpicos
de extraccin de litiasis, pero fracasos en intentos de colocar endoprtesis para la
estenosis del heptico.

1833

Ya mostraba en marzo de 2012 dilataciones del conducto heptico izquierdo y

prosigui con tratamiento mdico hasta julio de 2012, momento en que ya se muestra la
aparicin de abscesos hepticos en segmento lateral izquierdo.
El retardo en la solucin de la injuria biliar post-colecistectoma, oblig a que el 27 de
julio de 2012 realizramos una reseccin heptica de Segmento II y III y anastomosis
heptico-yeyunal, luego de resecar estenosis del heptico comn.
Otro caso son los bilomas. Este paciente de 70 aos, a quien le realizaron una
colecistectoma videolaparoscpica, con complicaciones postoperatorias, despus de
varios aos se presenta con dolor abdominal, fiebre y absceso de pared abdominal. Se
solicita TAC de abdomen y se detecta una bolsa que parte del lecho heptico y llega a la
pared abdominal (las flechas en las imgenes marcan el biloma).

1834

Dado el tamao y el riesgo elevado del paciente se le realiz un drenaje percutneo

con la extraccin de 1 litro de pus.
Para detectar si haba comunicacin con la va biliar, le realizamos una
colangioresonancia magntica, que mostr una fstula biliar con nacimiento a nivel del
cstico.

1835

Para evitar la recidiva del biloma le indicamos una CPRE y colocacin de un stent para
cerrar la fstula.

1836

La TAC de control muestra la reduccin del biloma, sealado por las flechas, que
permiti curar al paciente sin ciruga.

El empleo del sistema multimodal del tratamiento, probablemente ha influido en la

divergencia de nuestra serie con respecto a lo publicado en la bibliografa.
Los pacientes con complicaciones spticas graves mueren antes del tratamiento
definitivo: un caso de nuestra serie, tres de Sicklick y col. y cuatro de de Santibaes en
lista de espera para trasplante.
En el John Hopkins Hospital se realiz un cuestionario sobre calidad de vida y los
resultados fueron comparables en los dominios fsicos y sociales, pero hubo diferencia
significativa en el aspecto psquico[22], atribuibles a la complicada e inesperada
naturaleza de estas injurias, pero sobre todo a la duracin del tratamiento.
Es interesante sealar la propuesta de Huang que llama la atencin sobre injurias no
categorizadas en

registros hospitalarios, como las

producidas por terapias

1837

intervencionistas en tumores hepticos, en traumatismos y en resecciones, que son

incluidos como complicaciones o fstulas biliares y no como injurias.

Conducta cuando la injuria se detecta en intraoperatorio

En nuestra serie las reparaciones intraoperatorias derivadas y una propia con
anastomosis termino-terminal fracasaron por fstulas o estenosis, por lo que
aconsejamos no realizarlas.
Pekolj afirma que deben ser proscriptas las anastomosis termino-terminales ante la
sospecha de trastornos trmicos asociados; Lillemoe agrega que el porcentaje de fstula
y estenosis es inaceptable. Soper las desaconseja porque no se realizan con libre tensin
y adems la pobre circulacin las lleva frecuentemente a la estenosis.
Es ms fcil transformar una IVB en una fstula biliar externa, que realizar una mala
reparacin, por lo tanto, es aconsejable drenar la va biliar, el peritoneo y derivar a
centro especializado.
En las fugas del cstico, del lecho heptico y laceraciones laterales del conducto biliar,
la reparacin la puede realizar la mayora de los cirujanos. La seccin completa de la va
biliar extraheptica necesita habitualmente una HYA y deben referirse a centros con
experiencia. La literatura sugiere que el cirujano que provoc la injuria no la debe
reparar. En nuestra serie, 25 casos (15,62%) nos llegaron con tratamientos previos
fracasados.
Si no se tiene experiencia, Soper aconseja[30] no disecar, colocar drenajes aspirativos
por laparoscopia en hipocondrio derecho y transferir al paciente a centro especializado.
En caso de lesin en ciruga abierta, en que no hay lesin trmica, se pueden emplear
artificios como el parche de safena o la vescula biliar en fstulas bilio-biliares.
En ocasiones hemos utilizado, como drenaje biliar, el transheptico en sedal de
Praderi, que adems facilita la ciruga posterior. Si se emplea un tubo de Kehr, debe salir
por debajo de la anastomosis para dejar indemne el heptico comn o la convergencia
ante la eventual necesidad de un nuevo procedimiento.

1838

Conducta cuando se detecta en el postoperatorio

Keith Lillemoe[20], dice que aproximadamente el 75% de los pacientes con injurias
tienen una presentacin tarda en das o meses. En pacientes con dolor, fiebre o ictericia
tanto la ECO como la TAC son buenas para descubrir colecciones lquidas, dilatacin de
ductos biliares y proveen gua para el drenaje percutneo.
Diagnosticada la injuria se deber iniciar tratamiento para controlar la sepsis con
antibiticos, nutrir al paciente, descompresin biliar (TPH o CPRE) y drenaje percutneo
del biloma o fstula.
En las injurias con peritonitis biliar postoperatoria, preferimos la intubacin
transheptica y llevar la bilis al exterior, esperando la resolucin del cuadro peritoneal y
en otra etapa la reconstruccin.

Coleperitoneo por falla en clip del cstico (flecha amarilla) a la semana de la colecistectoma VL.
Drenaje de la cavidad peritoneal y ATB. Colangioresonancia va biliar sin lesin.
Se soluciona con un stent (flecha blanca), durante 2 meses

Una vez estabilizado el paciente, el tipo de injuria y la anatoma bilio-vascular deben

ser definidas completamente.
Consideramos a la heptico-yeyuno-anastomosis como la mejor derivacin. En las
lesiones descubiertas en el postoperatorio con estenosis fibrosa o con fstula biliar sin
dilatacin de la va biliar intraheptica, a la que se suman la retraccin y fibrosis de la
convergencia biliar, se puede realizar la anastomosis bajando la placa hiliar y buscando
el heptico izquierdo (tcnica de Couinaud-Hepp), tratando de respetar en lo posible la
rama arterial del segmento IV; pero cuando el lbulo cuadrado es triangular y la

1839

diseccin del hilio heptico se torna difcil y peligrosa, realizamos la bsqueda de los
canales a travs de la cisura principal (Champeau) o bien resecando el lbulo cuadrado
(Champeau-Parodi).
En nuestros casos fue siempre de necesidad debido a injurias altas o con reparaciones
previas que hacan riesgosa la diseccin de la placa hiliar.
De esta forma realizamos una operacin sin riesgos y una anastomosis amplia y lejos
del tejido fibroso; si adems le agregamos un drenaje transheptico y transanastomtico
en conductos finos, que permite la prueba hidrulica de la anastomosis y evita la prdida
de bilis por ella, se realiza la profilaxis de las causas de estenosis secundaria.
Estas operaciones, largas en su tiempo de diseccin y preparacin, son facilitadas
haciendo la anastomosis hepticoyeyunal con montaje HWP o HWPD que acorta y
facilita ste ltimo paso.

Rev. Argent. Cirug, 46: 18-22, 1984 World. J. Surg. 23, 983-984, 1999.

1840

Tcnica de Hivet Warren Praderi Defelitto

La yeyunostoma de alimentacin se emplea en gastrectomas totales o de necesidad

1841

Hemorragia-Conversin-Ms lesin

Control con HIDA de la anastomosis, en postoperatorio alejado

Drenaje bilateral de Praderi

RESECCIN DE CONVERGENCIA

Anastomosis separada
Heptico derecho e izquierdo

Control con HIDA, se observa los dos conductos anastomosados al asa yeyunal

1842

6-11-1991

Extraccin de litiasis intraheptica con Fogarty y coledocoscopio

Colangio -yeyuno
anastomosis

Es conveniente, en lesiones del heptico derecho o en aberrante de los segmentos

posteriores, la colocacin de un catter percutneo para la ubicacin del conducto si se
retrajo dentro del hgado y facilitar ABD de difcil ejecucin en estos casos. Los
conductos derechos deben anastomosarse en lo posible para evitar colangitis

1843

recurrentes por exclusin de segmentos, que puede llevar a la necesidad de reseccin

del parnquima afectado.
En ocasiones, cuando est destruida la convergencia derecha Pekolj y col. aconsejan la
reseccin heptica homolateral.
Consideramos que el asa subcutnea (Hutson) que empleamos en ocasiones para un
eventual tratamiento de estenosis postoperatorias, hoy no tiene sentido, dado el
desarrollo de la ciruga percutnea.

CONTROL POSTOPERATORIO

H.D.

H.I.
Anastomosis

Asa subcutnea

Dren

En la estenosis anastomtica, es de eleccin la dilatacin percutnea o endoscpica y

colocacin de prtesis. Cuando sta fracasa genera morbilidad significativa en forma de
cirrosis biliar secundaria, por lo que deben repararse quirrgicamente. El trasplante
heptico es una alternativa en situaciones especiales.
Realizamos el tratamiento endoscpico con la colocacin de endoprtesis biliares, en
pacientes que rechazan el tratamiento quirrgico y en aquellos con lesiones laterales o
colangitis, con un protocolo que incluye el grupo Roma y el grupo Amsterdam como una
alternativa vlida para tratar las lesiones estenosantes posquirrgicas de la va biliar.
Costamagna y col. (grupo Roma) report una tasa de xito teraputico del 89% y una
tasa de complicaciones del 9%.
Bergman y col. (grupo Amsterdam) report una tasa de xito teraputico del 80% y
una tasa de complicaciones del 19%.

1844

Van Sonnenberg y col. y Gimenez y col. han obtenido buenos resultados con
tratamientos percutneos.

Dren
percutneo

Dilatacin
anastomosis

Calibracin
anastomosis

Cateter
Transanast.

En nuestra serie de 160 injurias de vas biliares, se evidenci un predominio de

injurias laparoscpicas en I1 y de abiertas en I2.
Respecto a la localizacin, hubo diferencias a favor de laparoscpicas en L1 y fueron
significativas en L3 a favor de abiertas.
La incidencia de las lesiones L2, L4 y L5, en relacin a ser producidas por ciruga
abierta o laparoscpica no tuvo significacin estadstica.
Enfatizamos la importancia de las medidas de prevencin ya expuestas.

En conclusin
Qu debemos saber:
Riesgo en colecistitis aguda (anatoma distorsionada, adherencias densas y
sangrantes, VBP estrechamente adherida a vescula, conducto cstico
acortado).
Riesgo de Sndrome de Mirizzi.

1845

HYA altas: mejor irrigacin y anastomosis amplia (3-4 cm.). Menor estenosis.
Resecar segmentos hepticos.
Esta ciruga debe realizarse en centros y con equipos quirrgicos entrenados,
con experiencia y nmero importante de casos.
Qu debemos hacer (M. B. E.):
Diagnstico correcto de lesin con imgenes.
En bilirragias: drenaje percutneo-laparoscpico-CPRE.
En ictericia con colangitis: drenaje percutneo.
Poner en condiciones al paciente para una ciruga mayor (reseccin o
trasplante heptico).
Resecar cabos con quemadura de electrolaparoscopio.
Anastomosis en tejido sano, no cicatrizal.
Qu no debemos hacer:
Operar sin estadificacin previa bilio-vascular.
Colecistectoma sin CIO, pero interpretarla correctamente.
Colocar clips a ciegas, si hay hemorragia.
Tratar de reparar la lesin si el equipo tiene poca experiencia o alta morbimortalidad.

1846

INJURIAS DE VAS BILIARES

Cuanto ms alta, ms difcil la solucin. A ms reparaciones,
peores resultados, pudindose llegar al trasplante heptico.

I- INTRAOPERATORIO
CIRUGA ABIERTA
Anastomosis
T T (NO)
biliodigestiva

Sutura
Kehr
HYA

CIRUGA VIDEOLAP
Drenar
abdomen
va biliar

Convertir

Curacin Estenosis
CPRE
Anastomosis heptico o colangio-yeyunal
Prtesis (ROMA)
con o sin reseccin S IVb del hgado
o apertura de cisura principal

II- POSTOPERATORIO
COLECCIN PERITONITIS BILIAR
ECO-TAC

ESTENOSIS FISTULA EXTERNA

CPRE

Dren percut.
ATB

CPRE-TPH

CPRE

ROMA
Ciruga

Seccin
total

Endoprtesis
Dren naso-bil.

Curacin Recidiva
Dren peritoneo
Dren va biliar
(2 meses)

Seccin
parcial
Endoprot.
Dren naso
biliar

curacin
Heptico-yeyuno
anastomosis

III- TRAUMTICA
VESCULA
Colecistectoma

VA BILIAR
Dren peritoneo
Anastom. T-T y Kehr o HYA

1847

Bibliografa de consulta
1. Alvarez Rodrguez, J.; Lorenzo, A. y col. Estrategia teraputica en el diagnstico postoperatorio de
lesin de un conducto heptico anmalo. Rev. Argent. Cirug., 2006; 90 (3-4); 121-131.
2. Bismuth, H. y Majno, P. Biliary strictures: classification based on the principles of surgical
treatment. World J. Surg. 25,1241-1244, 2001.
3. Cassone, E.; Sonzini Astudillo, P. Injurias de la va biliar. Rev. Argent. Cirug. 1999. Nmero
extraordinario.
4. Castilla, C. y Defelitto, J. R. Lesiones quirrgicas de la va biliar en la era laparoscpica. PROACI XIII
Ciclo Mdulo 2. Ed. Mdica panamericana, 2009.
5. Defelitto, J. R. Nueva derivacin en Y en anastomosis digestivas con asa yeyuna excluida. Rev.
Argent. Cirug. 46: 18-22, 1984.
6. Defelitto, J. R.; Castilla, C.; Rodrguez, J. R. y col. Tratamiento multidisciplinario en 160 casos de
injurias de vas biliares. Rev. Arg. Cirug. 2007; 93 (3-4):117-132.
7. de Santibaes, E.; Palavecino, M.; Ardiles, V.; Pekolj, J. Bile duct injuries: management of late
complications Surg. endosc (2006) 20; 1648-1653.
8. Gimenez, M.; Andreacchio, A.; Donadel, G.; Berkowski, D.; Agenesio, H.; Sequeira, C.; Sierre, S.; Saad, E.
Estado actual del intervencionismo en la va biliar. Rev. Argent. Cirug. 2006; 90 (1-2): 43-51.
9 Gazzaniga, G. M.; Filauro, M.; Mori, L. Surgical treatment of iatrogenic lesions of the proximal
common bile duct. World J. Surg. 25,1254-1259, 2001.
10. Kuwada, T. Forum of biliary injuries. SAGES 2005 Annual Meeting. Medscape General Surgery 2005;
7 (2) article 506432.
11. Pekolj, J.; Quiones, E.; Store, G.; Mazza, O.; de Santibaes, E. Resecciones hepticas mayores para
el tratamiento de las lesiones quirrgicas de la va biliar. Rev. Argent. Cirug., 2005; 89 (3-4): 154167.
12. Pekolj, J. Manejo de las complicaciones ms frecuentes en la ciruga abdominal. Rev. Argent. Cirug.
2003, Nmero extraordinario.
13. Strasberg, S. M. Biliary injury in laparoscopic surgery: Part.1 Processes used in determination of
standard of care in misidentification injuries. J Am Coll Surg vol. 201: 598-603, oct 2005.
14. Strasberg, S. M. Biliary injury in laparoscopic Surgery: Part 2. Changing the culture of
cholecystectomy. J Am Coll Surg vol 201: 604-611, oct 2005.

1848

VIDEOLAPAROSCOPIA
Dres. J. Moroni, J. Haurie y E. Bianchin

El origen de la laparoscopia, llamada originalmente celioscopa, se remonta a

principios del siglo pasado, en Alemania, inicialmente como procedimiento diagnstico
empleado por gineclogos y gastroenterlogos para la visin de los genitales internos y
del hgado y biopsia percutnea dirigida (Kalk).
Hitos en el desarrollo de la laparoscopia fueron el invento de la aguja de Veress
(1938), el insuflador automtico de Semm (1960), el sistema ptico rgido de Hopkins
(1966) y por ltimo la videocmara (1986) y las fuentes de luz de alta intensidad de
xenn.
Sin embargo el hecho que puede considerarse el punto de partida del auge y
desarrollo de la ciruga laparoscpica, lo constituy la realizacin en el hombre de la
colecistectoma videolaparoscpica (CVL). Aunque el primer reporte corresponde a
Mke de Alemania en 1986, no llam la atencin hasta que Mouret de Francia realiz
una colecistectoma videolaparoscpica que inspir a Dubois y Perissat a reglar su
tcnica y publicar las primeras series en 1990. Cabe destacar que en noviembre de 1986,
Aldo S. Kleiman de Argentina present un trabajo en el LVII Congreso Argentino de
Ciruga, en donde describi el procedimiento de la colecistectoma laparoscpica que
realiz en animales y remarc sus posibilidades de aplicacin en humanos. En
septiembre de 1994, C. Pellegrini expuso en el relato oficial del LXV Congreso Argentino
de Ciruga la aplicacin de tcnicas laparoscpicas en ciruga general.
En Estados Unidos, Reddick y Olsen realizaron la primer CVL en 1989 y desarrollaron
la tcnica que es probablemente la ms difundida (conocida como tcnica americana),
en la que el cirujano opera desde el lado izquierdo del paciente, en lugar de hacerlo

1849

entre las piernas como es la tcnica desarrollada por Dubois y Perissat conocida como
tcnica francesa.
Desde entonces la CVL ha evolucionado constantemente por dos razones
fundamentales:
a) la experiencia adquirida por los cirujanos que permiti el desarrollo de habilidades
distintas a las que requiere la ciruga abierta, por el hecho de que la visin pasa a ser
bidimensional con prdida de la visin de profundidad;
b) por el aprendizaje de maniobras que permiten el manejo de condiciones diversas
que plantea la anatoma y la patologa.
El desarrollo tecnolgico aport instrumentos cada vez mejores, as como otros
nuevos, bistur ultrasnico, ligasure, transductores ecogrficos para uso laparoscpico, y
muchos otros hasta llegar en su sofisticacin al robot que llevaron a la ciruga
laparoscpica a su nivel actual, en que prcticamente casi toda la ciruga abdominal
puede ser realizada por laparoscopia.
Inicialmente fueron limitantes a las indicaciones de ciruga laparoscpica algunas que
con el avance han ido desapareciendo o reducindose significativamente como son: a)
adherencias peritoneales por operaciones o patologa previa; b) embarazo; c)
insuficiencia respiratoria con alto nivel de PCO2; d) neoplasias por el riesgo de
resecciones no oncolgicas o de diseminacin neoplsica peritoneal.
El concepto actual es que, hoy por hoy, ciertas intervenciones se realizan mejor por
laparoscopia que a cielo abierto, en las que esta ltima indicacin ha disminuido o casi
desaparecido (por ejemplo, hernia hiatal y enfermedad por reflujo gastroesofgico) y
otras en que la eleccin de la va no tiene otras ventajas que no se vinculen sino al acceso
mnimo.
Cuando la patologa pone en serio riesgo la vida del paciente, la eleccin entre
laparoscopia y laparotoma depende fundamentalmente de la capacitacin del equipo
quirrgico y de resultados a largo plazo que en muchos casos todava hoy no estn
establecidos fehacientemente.

1850

Conceptos bsicos de la laparoscopia

El primer requisito para que la laparoscopia sea posible lo constituye la
transformacin de la cavidad abdominal de virtual en real, para lo que es necesario la
inyeccin de un medio gaseoso en la cavidad peritoneal y la necesidad de la relajacin de
los msculos abdominales, para que la cavidad real sea amplia y permita el
desplazamiento del laparoscopio por todo el abdomen.
Las primeras laparoscopias se hacan con anestesia local del sitio de puncin y el
medio gaseoso a inyectar era oxgeno o incluso aire ambiente.
La distensin abdominal sin anestesia y sin relajacin muscular era muy difcil de
tolerar por los pacientes y dificultaba las maniobras de exploracin; adems, el aire y el
oxgeno imposibilitaban el uso del electro bistur por el riesgo de explosin interna.
En la ciruga laparoscpica es indispensable la relajacin de los msculos
abdominales mediante anestesia general con relajantes musculares y ventilacin
asistida. La distensin abdominal se obtiene mediante la inyeccin de CO2 que es de gran
tolerancia y no explosivo. Por ello, las operaciones laparoscpicas se realizan en
pacientes con anestesia general, con vejiga vaca y estmago aspirado con sonda
nasogstrica.
El paso inicial es la realizacin del neumoperitoneo por puncin habitualmente en el
ombligo con aguja de Veress e inyeccin de CO2 mediante insuflador automtico que
permite mantener la presin abdominal a un nivel estable seleccionado segn el caso y
con un flujo tambin seleccionado.
Una vez establecido el neumoperitoneo al nivel de presin elegido (habitualmente
entre 10-15 mm Hg), se retira la aguja de Veress y se coloca casi siempre en el ombligo
un trcar por puncin de 10-12 mm de dimetro, por el cual se introduce el
laparoscopio rgido conectado a la fuente de luz y a la videocmara. Ello permite
observar la cavidad peritoneal y sus vsceras en uno o dos monitores de TV de alta
resolucin colocados en sitios de visin fcil para el cirujano y los ayudantes.
A continuacin se conecta el insuflador a una llave de dos vas del trcar lo que
permite volver a controlar la presin intraabdominal.
El paso siguiente es la introduccin de los distintos trcares bajo visin laparoscpica
en lugares variables segn la intervencin a realizar.

1851

Es muy importante contar con una mesa de ciruga que permita colocar al paciente en
diversas posiciones (Trendelenburg, anti-Trendelenburg, inclinaciones laterales) porque
ello permite que las vsceras abdominales se desplacen en el abdomen segn necesidad
del campo operatorio facilitando las maniobras quirrgicas.
La ciruga laparoscpica debi su rpida difusin al reconocimiento y valoracin de
ciertas ventajas sobre la ciruga tradicional o laparotmica a saber:
a) al no haber incisin abdominal con seccin, divulsin o separacin forzada de los
msculos abdominales, el dolor postoperatorio es mnimo, fcilmente controlable por la
inyeccin operatoria de los sitios de puncin con anestesia local, ms el empleo
postoperatorio de analgsicos rara vez opiceos;
b) al no haber incisin, sino abordaje por punciones de cuanto ms 12 a 15 mm, el
riesgo de infeccin parietal casi desaparece;
c) el riesgo de hernia ventral tambin es insignificante y desde el punto de vista
esttico las cicatrices son muy pequeas y poco ostensibles.
d) el riesgo de complicaciones inmediatas, sobre todo respiratorias es mnimo porque
el paciente al no tener dolor puede respirar profundamente y adems movilizar
fcilmente la secrecin bronquial mediante la tos en el postoperatorio inmediato;
e) el enfermo operado laparoscpicamente puede abandonar el lecho a las pocas
horas de la operacin lo que disminuye el riesgo de trombosis venosa y de retencin
urinaria, complicaciones no desdeables de la ciruga abierta.
Todas estas razones recin sealadas hacen que muchas de las operaciones
laparoscpicas puedan realizarse en forma ambulatoria o con internaciones
posoperatorias de muy corta duracin, con las ventajas que se reconoce a la ciruga
ambulatoria a saber: a) menor costo; b) menor riesgo de infeccin nosocomial.
La ciruga laparoscpica naci como un abordaje distinto del abdomen y el empleo de
instrumentos nuevos de diseo especial que permitiran la reproduccin de las
maniobras intraabdominales de la ciruga tradicional.
Las maniobras quirrgicas fundamentales como hemostasia, suturas y ligaduras
repiten las de la ciruga abierta con limitaciones vinculadas al acceso mnimo y la visin
en dos planos sin visin de la profundidad.

1852

La hemostasia se hizo inicialmente en forma exclusiva con el electrobistur mono o

bipolar y con ligaduras de hilo o con clips metlicos colocados mediante una pinza
especial. Despus se agregaron instrumentos de gran utilidad para la hemostasia como
el ultracision y el ligasure con lo que la hemostasia pas a ser fcil y perfecta.
Las suturas intraabdominales se realizan mediante puntos separados o suturas
continuas de hilo de materiales diversos preferentemente monofilamentos, anudados
dentro del abdomen o sacando los cabos por fuera, anudndolos en forma extracorprea
y empujando el nudo con un instrumento especial.
La mayor parte de los aparatos de sutura mecnica usados en ciruga abierta han sido
modificados y adaptados para ser usados en ciruga laparoscpica, con un desarrollo y
eficiencia tal que muchas intervenciones laparoscpicas de hoy necesitan en forma
indispensable de esos instrumentos.
Reconocidas las ventajas de la laparoscopia en cuanto procedimiento miniinvasivo, se
han propuesto algunas variantes al mismo intentando minimizar los accesos
(laparoscopia acuscpica) o ingresando a la cavidad abdominal a travs de orificios
naturales (NOTES, por sus siglas en ingls: Natural Orifice Translumenal Endoscopic
Surgery) o empleando un solo trcar umbilical con canales operadores por los que se
realizan las maniobras quirrgicas.
La CVL acuscpica, a travs de ptica e instrumentos de 2 mm, tiene la ventaja de no
dejar prcticamente cicatrices visibles, pero con el inconveniente de emplear una ptica
de visin reducida e instrumentos muy delgados de no fcil manipulacin.
La CVL por NOTES, no parece ofrecer grandes ventajas sobre la CVL que hoy
podramos llamar clsica, con el agregado de sus indicaciones limitadas y las dificultades
tcnicas de su realizacin.
Tampoco la CVL con mono trcar se presenta como un procedimiento seguro para
reemplazar a la CVL clsica, en razn de que necesita un equipo e instrumentos
especiales de no fcil manipulacin, menos an en condiciones patolgicas de la vescula
(colecistitis).
Por ltimo, el advenimiento de los robots ha significado la posibilidad de acceder a
una perfeccin de ciertas operaciones laparoscpicas, que requieren diseccin y suturas
en cabos de luz de reducidas dimensiones de difcil realizacin sin ese recurso. Su uso

1853

est limitado por la complejidad de su puesta en uso y su costo elevado as como su

mantenimiento y service.

Equipos e instrumentos
Siendo la ciruga laparoscpica un procedimiento totalmente dependiente de
aparatos e instrumentos especiales que incluso cambian permanentemente por los
adelantos tecnolgicos, siempre una descripcin de stos ser incompleta por el avance
permanente de aquellos. De todas formas describiremos los equipos bsicos
indispensables:

Figura 1: Electro bistur, bistur ultrasnico y aparato para irrigacin y aspiracin

a) Insuflador de alto flujo que permite la inyeccin de CO2 intermitente, controlado

por monitor que mide constantemente la presin intraabdominal en mm Hg.
Habitualmente se opera con una presin abdominal entre 10 y 15 mm Hg y un flujo de

1854

20 litros de CO2 por minuto. Es importante que el mismo tenga sistema de

calentamiento del gas (figura 1).
b) Fuente de luz de xenn de intensidad variable. La misma debe ser de regulacin
automtica de acuerdo al acercamiento o alejamiento del laparoscopio del campo
operatorio (figura 1).
c) Endoscopio de Hopkins, que incorpor un sistema de lentes que facilitan la
transmisin de la luz mejorando notablemente la resolucin y la calidad de la video
imagen. Los endoscopios pueden ser de visin terminal (0) o angulados (30 o 45) y su
uso depende de las necesidades de cada operacin (figura 2).

Figura 2

d) Videocmara. El desarrollo de la ciruga laparoscpica est ligado absolutamente

al desarrollo de la videocmara cuyo fundamento es un chip sensor compuesto por
pequeas piezas de silicn, llamados pxel que se disponen en filas y columnas que son
sensibles a la luz. Cuando la luz afecta un pxel, el silicn emite electricidad que se
transmite al monitor. Las seales electrnicas son reconstruidas en el monitor y
producen la video imagen. La calidad de la video imagen se relaciona con la resolucin
del monitor (alta resolucin) y el nmero de chips de la cmara (figura 1).
e) Videomonitor de alta resolucin es esencial para la calidad de la imagen. De
preferencia dos, ubicados para una visin perfecta por el cirujano y los ayudantes as
como todos los miembros del equipo quirrgico lo que facilita la participacin y
coordinacin de sus funciones (figura 1).

1855

f)

Electrobistur de uso habitual en ciruga sea mono polar mediante un instrumento

en gancho llamado en ingls hook (figura 3) o a travs de pinzas que coagulan por una
de sus ramas, la ms difundida se conoce por su nombre en ingls, pinza Maryland.
El electrobistur bipolar necesita de pinzas especiales para su uso y tiene la ventaja de
coagular slo los tejidos comprendidos en la prensin de la pinza, disminuyendo los
riesgos de lesin de estructuras vecinas por difusin del calor como ocurre con el
monopolar (figura 4).

Figura 3

Figura 4

El electrobistur monopolar slo permite la hemostasia de pequeos vasos y esa es su

principal limitacin, en cambio el bipolar es apto para coagular y lograr hemostasia de
vasos ms gruesos. El uso de uno u otro dependen en general del hbito del cirujano.
Existe hoy un electrobistur bipolar que coagula una porcin ms amplia de tejido de
manera de obtener prcticamente el sello de los mismos consiguiendo la hemostasia
perfecta de incluso vasos arteriales de dimetro muy importantes (3-4 mm), ese
instrumento que permite adems la seccin de los tejidos coagulados por la presin es el
llamado ligasure.

1856

e) Bistur ultrasnico que emplea ultrasonido de alta frecuencia y produce una

coagulacin limitada de tejidos incluidos en la toma de la pinza de este bistur, tambin
llamado armnico. El bistur ultrasnico permite la coagulacin de vasos de un dimetro
de hasta 2 mm asegurando una hemostasia perfecta de los mismos y ahorrando la
necesidad de uso de clips y la seccin de tejidos. Su uso acelera y perfecciona
notablemente las maniobras de diseccin y hemostasia con significativo ahorro de
tiempo quirrgico.
g) Equipos de aspiracin de uso habitual en ciruga son tambin indispensables en la
ciruga laparoscpica y se los suele usar con algn dispositivo que permita tambin la
inyeccin de lquido para lavado como complemento de la aspiracin.

Figura 5

Instrumentos
La evolucin de los instrumentos de uso en ciruga laparoscpica ha sido
extraordinaria pese a lo cual existen algunos que se puede considerar bsicos, porque su
uso es mltiple y habitual. Esos instrumentos oscilan entre un dimetro de 2 a 12 mm y
ellos son:
a) Aguja de Veress. De uso habitual para acceder inicialmente a la cavidad abdominal
y realizar la inyeccin de CO2 y obtener el neumoperitoneo indispensable a la ciruga
laparoscpica. Consiste en una aguja de dimetro 1,5 mm con un extremo externo
filoso y una cnula interior que protege los tejidos y rganos intraabdominales al
retraerse luego de que la puncin con la aguja no recibe resistencia por haber
atravesado la pared abdominal.
La puncin con aguja de Veress es la forma ms habitual de realizar el
neumoperitoneo pero es un procedimiento a ciegas y encierra el riesgo de lesionar
algunos vasos de la pared abdominal o alguna vscera adherida al peritoneo parietal
anterior.

1857

En estas condiciones muchos cirujanos prefieren acceder a la cavidad peritoneal por

una pequea incisin casi siempre periumbilical, introduciendo por esa va y bajo visin
directa un trcar romo, llamada de Hasson (figura 6).
Trcares de dimetro variable entre 5 y 12 mm permiten la introduccin de cnulas
con sistema valvular que dan acceso a los instrumentos quirrgicos (hook, graspers,
tijeras, aplicadora de clips, etc.) sin prdida de gas.
Los trcares son descartables o reusables, disponen de su extremo filoso que permite
su introduccin a travs de la pared abdominal; pueden disponer de un sistema a
resorte que protege el extremo filoso cuando en su introduccin desaparece la
resistencia de la musculatura abdominal y evita as la lesin de las vsceras abdominales.
Poseen distintos sistemas valvulares a fin de evitar la prdida del neumoperitoneo
(figura 6).

Figura 6

b) Pinzas (graspers) articuladas con un extremo que permite la prensin de tejidos o

parcialmente de rganos para su movilizacin y traccin. Su dimetro vara de 2 a 12
mm, se introducen en la cavidad abdominal a travs de los trcares siendo su diseo
variable segn las necesidades de uso.
Un instrumento de gran utilidad y uso es una pinza similar a los graspers en su
empuadura, pero con su extremo delicado, arqueado como una pinza de hemostasia
(pinza de Maryland) o en ngulo recto.

1858

Figura 8

Figura 7

Permite la toma de pequeas porciones de tejidos y se usa para diseccin por traccin
o tambin cumple la funcin de pasa hilo o de pinza clsica de hemostasia para tomar y
coagular un vaso sangrante (figuras 7 y 8).
c)

Gancho (hook) para coagulacin monopolar en arco curvo o en ngulo recto, es un

instrumento de gran utilidad para la diseccin y coagulacin de tejidos o vasos.

d) Bolsas extractoras de distintos tamaos, de fabricacin industrial o domstica

(casera) permiten la extraccin de los rganos a extirpar (vescula, ovario, bazo,
clculos, etc.) sin riesgo de contaminacin parietal ni de diseminacin intraabdominal de
clculos, contenido, o partes de las vsceras que pueden romperse durante la maniobra
de extraccin.
e) Transductores ecogrficos para uso laparoscpicos, que reemplazan en parte la
prdida del uso del tacto, tan importante en ciruga abierta, brindando un
perfeccionamiento extraordinario al diagnstico laparoscpico para la deteccin de
ndulos hepticos, o pancreticos o ndulos linfticos no visibles, clculos coledocianos,
etc.

1859

Complicaciones de la ciruga laparoscpica

Son complicaciones propias de la CVL aquellas vinculadas a las maniobras de
realizacin del neumoperitoneo y colocacin de trcares como ser puncin accidental de
vasos parietales importantes, casi siempre la arteria epigstrica, incluso la aorta o vena
cava registrados en los primeros tiempos de esta ciruga por consecuencia de maniobras
intempestivas y con trcares inadecuados. Hoy por hoy casi ha desaparecido su
ocurrencia, fundamentalmente por el aprendizaje y la prevencin.
El riesgo de estas lesiones parietales as como los de las vsceras abdominales, se
vincula con la introduccin a ciegas de la aguja de Veress y el trcar inicial y es la razn
que ha llevado a muchos cirujanos a recurrir a la tcnica de Hasson, con introduccin de
esa cnula a cielo abierto.
Complicaciones del neumoperitoneo
Pueden ser inherentes al uso del CO2 como problemas respiratorios y circulatorios. El
dixido de carbono es absorbido, solubilizado y rpidamente transformado en
bicarbonato por los sistemas buffer del organismo, minimizando el riesgo de embolismo
areo. La rpida absorcin produce una hipercapnia temporal que, sobre la homeostasis
del CO2, son clnicamente insignificantes en la mayora de los pacientes, pero en aquellos
con poca reserva respiratoria, como por ejemplo aquellos con EPOC severo, las
dificultades asociadas con la eliminacin del anhdrido carbnico pueden llevar a la
acidemia. Este incremento de la pCO2 puede afectar la funcin cardiovascular
produciendo taquicardia con elevacin de la presin arterial sistlica y disminucin en
la resistencia vascular perifrica cuando la pCO2 se incrementa a 55-60 mm Hg. Cuando
la hipercapnia es mnima, como es el caso en la mayora de los pacientes, la alteracin de
la funcin cardiovascular es mnima. Esto hace que la mayora de los pacientes que
gozan de buena salud prcticamente no presentarn cambios clnicos significativos, pero
aquellos con enfermedad cardaca o pulmonar preexistente debern ser monitorizados
cuidadosamente.
Algunos pacientes sometidos a CVL, pueden padecer dolor referido al hombro
derecho preferentemente al que se le adscriben dos causas en su origen, el efecto
mecnico del neumoperitoneo provocando la distencin diafragmtica y la irritacin
qumica del nervio frnico por el CO2. Es un dolor a veces de intensidad pero que cede
con los analgsicos y desaparece espontneamente a las 24-48 hs.
1860

Contrariamente a lo que ocurre en la ciruga a cielo abierto donde la visin perifrica

del cirujano le permite mantener contacto visual con una gran parte de la cavidad
peritoneal a pesar de que la visin est concentrada en un punto, en ciruga
laparoscpica, no existe visin perifrica alguna. Esta prdida de la visin perifrica a la
que la mayora de los cirujanos est acostumbrado, ha resultado en lesiones viscerales
que ocurren por instrumentos que toman contacto con zonas ciegas. La correccin de
este problema requiere de examinacin frecuente de las zonas ciegas, lo que se obtiene
moviendo el laparoscopio hacia atrs para agrandar el campo operatorio examinado.
Complicaciones inherentes a las distintas operaciones: lesin del urter en
colectoma, lesin de la va biliar en CVL, lesin del bazo en operacin de Nissen,
perforacin del esfago en operacin de Heller, etc., reproducen los que ocurren en
ciruga abierta con una incidencia prcticamente similar.

Colecistectoma video-laparoscpica
Indicaciones: inicialmente la indicacin de CVL se limit al tratamiento de la litiasis
vesicular no complicada. Hoy podemos decir que es el tratamiento de eleccin de la
litiasis vesicular y de sus complicaciones, a saber: a) colecistitis aguda; b) fstulas
biliares internas; c) litiasis coledociana; d) colecistitis crnica; e) pancreatitis aguda
biliar.
Las limitaciones de la CVL se vinculan hoy fundamentalmente a la experiencia del
equipo quirrgico.
Sin embargo existen condiciones vinculadas a la patologa y a la anatoma en las
cuales las maniobras quirrgicas laparoscpicas se transforman en riesgosas por
prdida de la orientacin anatmica y en esos casos el juicio del cirujano debe
determinar si continuar con la operacin laparoscpica o proceder a suspender la
laparoscopia y abordar el abdomen por laparotoma, condicin que se denomina
conversin.
La colecistitis aguda reciente, edematosa, es una situacin que no dificulta la CVL sino
que incluso la facilita, porque el edema es una condicin que permite una mejor
diseccin del tringulo de Calot y la identificacin del cstico, va biliar principal y arteria

1861

cstica, elementos de reconocimiento indispensable para la realizacin de una CVL sin

riesgo de lesin de la va biliar.
Situacin distinta es la que ocurre con una colecistitis aguda no reciente o que se
agrega a una colecistitis crnica, porque en ese caso el edema se agrega a la inflamacin
crnica, con infiltracin fibrosa que lleva al congelamiento del pedculo heptico y
entonces resulta muy difcil la identificacin de aquellos elementos anatmicos
indispensables de una CVL segura.
La colecistitis crnica per se no es condicin de contraindicacin de CVL, como as
tampoco las fstulas biliares internas y el sndrome de Mirizzi, pero son todas
situaciones en que no siempre se dan las condiciones para una CVL segura y por ello el
ndice de conversin en ellas aumenta sensiblemente, particularmente en las colecistitis
crnicas escleroatrficas.
La colangiografa operatoria ayuda en muchas de estas situaciones a reconocer la
anatoma de las vas biliares facilitando o contraindicando la CVL segn la informacin
que provea.
Una condicin en que la CVL est contraindicada por la dificultad de realizar una
reseccin oncolgica es el cncer de vescula, en el que adems se agrega en la
laparoscopia el riesgo de diseminacin peritoneal y el implante neoplsico como ha sido
descripto en los sitios de puncin de los trcares (ver captulo Cncer de vescula).
Por tanto, diramos que la nica lesin que contraindica absolutamente la CVL es el
cncer de vescula. En todas las otras situaciones el abordaje para el tratamiento de la
litiasis vesicular ser siempre inicialmente laparoscpico, con la idea de proceder a la
conversin cuando se considere que esta va no asegura una colecistectoma segura sin
riesgo de lesin de la va biliar.
En el caso de litiasis coledociana concomitante con litiasis vesicular, las conductas
varan segn la experiencia del equipo quirrgico, desde el tratamiento laparoscpico de
la misma por va transcstica o transcoledociana o el tratamiento endoscpico previo o
simultneo a la laparoscopia o diferido para el postoperatorio.
Las maniobras endoscpicas previas a la laparoscopia producen un proceso
inflamatorio biliar de magnitud variable, pero a veces muy severo incluso con colangitis
supurada, lo que justifica diferir la CVL luego de tratamiento endoscpico y

1862

esfinterotoma para operar cuando la evolucin atene esas condiciones que pueden
complicar la CVL y generar complicaciones a veces severas. La manipulacin
endoscpica transpapilar de la va biliar genera complicaciones (colangitis, pancreatitis)
que no siempre tienen manifestacin clnica ostensible y seria, aunque generan
alteraciones locales que aumentan el riesgo de la CVL habitual.
Las operaciones abdominales previas no son hoy razn para contraindicar una CVL,
desde que modificando la tcnica habitual se puede conseguir realizar un
neumoperitoneo seguro (tcnica de Hasson) las adherencias peritoneales pueden
liberarse laparoscpicamente permitiendo casi siempre proceder a una CVL segura.
La obesidad y el embarazo tambin han dejado de ser razones de contraindicacin,
aunque en esta ultima situacin conviene elegir el momento de la intervencin atento a
los riesgos eventuales del neumoperitoneo sobre el feto y los obstculos que produce un
tero en gestacin avanzada en razn al espacio que ocupa en el abdomen.
En el paciente obeso, incluso la CVL se puede realizar en el mismo acto de la ciruga
baritrica conociendo el riesgo incrementado de colecistitis aguda inherente a cualquier
postoperatorio, aunque en general se prefiere diferir la colecistectoma.
La cirrosis portal puede ser razn de contraindicacin por la hipertensin portal que
genera incremento del riesgo de hemorragia, particularmente en los pacientes
previamente operados, en los que la circulacin colateral en las adherencias torna
potencialmente difcil y riesgosa la diseccin de esas adherencias a la pared abdominal y
a la vescula biliar.
Las

nicas

contraindicaciones

que

persisten

hoy

estn

relacionadas

al

neumoperitoneo con CO2 en pacientes con insuficiencia respiratoria o cardaca, y aun

ellas pueden ser relativas si se cuenta con anestesistas muy competentes en el manejo
de la ventilacin y alteraciones de la PCO2 que se pueden producir durante la CVL.
El neumoperitoneo con CO2 puede dar lugar a complicaciones cardacas casi siempre
vinculadas al ritmo cardaco (extrasstoles, bloqueos, taquicardia, bradicardia, etc.) o a la
estabilidad de la presin arterial.
Resumiendo, las contraindicaciones de la CVL, son cada vez menos y aun ellas deben
ser evaluadas para cada caso particular, en razn de que los pacientes de alto riesgo son
los que ms se benefician por la casi desaparicin de complicaciones postoperatorias.

1863

La indicacin de CVL requiere de diagnstico preoperatorio certero de las lesiones

vesiculares y sus posibles complicaciones (neoplasia vesicular y litiasis coledociana) que
pueden contraindicarla o modificar la conducta como es el caso de litiasis coledociana.
Esas precisiones las provee una ecografa de calidad, que dir de masas vesiculares
sospechosas, dir del dimetro del coldoco y aun de clculos en el mismo.

Complicaciones de la CVL
La lesin quirrgica de la va biliar es sin duda la complicacin principal y ms grave
de la CVL. Ser considerada en otro captulo de esta obra.
Una complicacin tambin muy grave durante la CVL es la hemorragia por lesin de
vasos como la arteria cstica y la rama derecha de la arteria heptica, que pueden ser de
difcil resolucin laparoscpica para cirujanos no suficientemente entrenados,
constituyendo frecuentemente la condicin que lleva a la lesin de la va biliar durante
las maniobras destinadas a la hemostasia (clipado o electrocoagulacin masiva de
tejidos no individualizados).
Cuando se produce una hemorragia arterial importante del pedculo heptico, es
necesario proceder a una maniobra sincronizada del cirujano y ayudante aspirando
activamente hasta reconocer el vaso sangrante que debe ser entonces pinzado
cuidadosamente con pinza de Maryland. Obtenida de esta manera la hemostasia
temporaria, el cirujano debe decidir el paso siguiente para la hemostasia definitiva,
desde la colocacin de un clip hasta la decisin de convertir la operacin segn el vaso,
la magnitud de la hemorragia y la seguridad de la hemostasia obtenida.
Las lesiones de vasos mayores como vena porta, vena cava y aorta son excepcionales
y obedecen a maniobras quirrgicas totalmente reidas con la tcnica quirrgica.
Durante las maniobras de la CVL se pueden producir efracciones de la pared vesicular
con prdida de bilis o clculos a la cavidad peritoneal. El derrame de bilis no tiene gran
trascendencia desde que puede ser aspirado e incluso lavado y aspirado. En cambio, el
vuelco de clculos, de no ser reconocidos puede generar complicaciones alejadas, en la
forma de abscesos que requieren reoperacin para su tratamiento. Por ello, los clculos
derramados deben ser recogidos e introducidos en una bolsa colectora para su
extraccin total y segura.

1864

El colon derecho y el duodeno son vsceras que pueden ser lesionadas durante la CVL
particularmente por la accin del electrobistur monopolar, empleado inadecuadamente.

Tcnica de la CVL
- Anestesia: general con relajacin muscular y ventilacin asistida.
- Sonda gstrica: para aspirado de dicha cavidad.
- Sonda vesical: ocasionalmente.
- Posicin del paciente: este es un detalle importante para poder realizar eficaz y
cmodamente el procedimiento y vara segn la tcnica utilizada.
o Tcnica americana, en sta el paciente se encuentra en decbito dorsal en
posicin semisentada y leve lateralidad hacia la izquierda (figura 9).
o Tcnica francesa, el paciente se coloca en decbito dorsal, semisentado,
con las piernas abiertas sobre estribos con el cirujano entre las mismas.

Tcnica americana
(A continuacin se enumerarn pasos sucesivos para llevar a cabo la misma)
- Ubicacin del equipo quirrgico: el cirujano se encuentra en el lado izquierdo
del paciente, el ayudante en el lado derecho, el camargrafo a la izquierda del
cirujano y la instrumentadora a la derecha del ayudante (figura 10).

Figura 10

Figura 11

1865

- Neumoperitoneo (figura 11).

- Trcar umbilical colocado por puncin con punta protegida (fig. 12) o por
tcnica de Hasson antes descripta.
- Introduccin de laparoscopio. Pantallazo abdominal, se realiza para realizar
una semiologa abdominal completa previa a la colecistectoma.

Figura 12

Figura 13

Figura 14

Anti Trendelemburg e inclinacin lateral (Figura 9)

1866

- Reconocimiento de la vescula; caractersticas de las lesiones; adherencias.

- Trcares del hipocondrio derecho.
- Trcar del epigastrio.
- Prensin del fondo vesicular y traccin ceflica con trcar inferior del
hipocondrio (figura 15).
- Prensin del cuello vesicular con trcar superior del hipocondrio y traccin
hacia el flanco derecho (laterocaudal) (figura 15).

Figura 15

Figura 16

- Liberacin roma o con hook y coagulacin o con tijera de adherencias

vesiculares del epipln.
- Puncin y aspiracin eventual segn la complejidad de la colecistectoma.
- Visualizacin del triangulo de Calot por la traccin divergente de las pinzas del
hipocondrio ms la accin de pinza disectora de Maryland introducida por el
trcar del epigastrio y manejada por el cirujano (figura 16).
- Reconocimiento del cstico para lo cual es importante obtener la movilizacin
del cuello vesicular mediante seccin del peritoneo en el sector derecho del
mismo en su reflexin de la vescula hacia la capsula de Glison (figura 17).

1867

- Esta apertura de la reflexin peritoneal en el borde derecho a nivel de su

continuacin con la capsula de Glison es en general avascular o fcilmente
hemosttica usando el hook monopolar y puede continuarse hasta el cuerpo
vesicular.
- Apertura del peritoneo en el borde izquierdo del cuello vesicular, en la zona del
triangulo de Calot, lo que permite la movilizacin fcil de la vescula y la
identificacin segura de los elementos anatmicos que delimitan el triangulo de
Calot a saber: conducto cstico, va biliar principal a nivel del heptico comn y
limite superior del mismo configurado por el borde heptico a nivel del
segmento IV (figura 18).

Figura 17

Figura 18

- La diseccin del Calot, permite reconocer en los lmites del mismo, la arteria
cstica proveniente casi siempre de la rama derecha de la arteria heptica, la
cual es posible de reconocer en muchos casos (figura 19).

1868

Figura 19

Figura 20

Figura 21

- Reconocido el cstico, se procede a su apertura por debajo de un clip distal

colocado hacia el cuello vesicular a fin de evitar el vuelco de bilis y/o clculos
hacia el peritoneo (figura 20).
- Abierto el cstico, habitualmente en un sector que permita su fcil canulacin
por una sonda que introduce el primer ayudante desde uno de los trcares del
hipocondrio o tambin a travs de una puncin parietal independiente
destinada a ese fin (figuras 21, 22, 23 y 24).

1869

Figura 22

Figura 23

Figura 24

- Colangiografa operatoria de preferencia dinmica con intensificador de

imgenes y control radioscpico (fig. 25). De no contar con ese equipamiento la
colangiografa puede realizarse mediante radiografa esttica (fig. 26).
- El paso siguiente depende de la informacin colangiogrfica. De ser sta
normal, luego de evaluar el dimetro de la va biliar principal y la ausencia de
litos coledocianos, se procede a retirar el catter de colangiografa y a clipar el
cstico en sentido proximal a la va biliar principal. En algunas circunstancias,
es ms seguro colocar una ligadura del cstico en vez del clip. La seccin del
cstico, permite una amplia apertura del triangulo de Calot, diseccin con
Maryland de la arteria cstica, que ser seccionada previo clipado.

1870

Figura 25

Figura 26

Figura 27

Seccionada la arteria cstica, salvo anomala anatmica (desembocadura del conducto

biliar segmentario aberrante en la vescula por encima de la seccin del cstico a su
bacinete), la adhesin de la vescula al lecho heptico es laxa y los vasos pequeos del
mismo se controlan fcilmente mediante electrocoagulacin monopolar con hook
(figuras 27, 28, 29, 30 y 31).
La adhesin a nivel del lecho heptico puede ser muy intensa y firme, en los casos de
colecistitis crnica, hasta llegar a su mxima expresin en la vescula escleroatrfica.

1871

Figura 28

Figura 29

Figura 30

Figura 31

Figura 32

1872

Liberada totalmente la vescula se procede a su extraccin por el trcar del epigastrio

(figura 32) o por el trcar umbilical, lo que implica retirar el laparoscopio y su
reintroduccin por el trcar del epigastrio.
Es muy til extraer la vescula en un saco extractor con el objeto de evitar la
contaminacin parietal y el vuelco de contenido vesicular por efraccin de la pared de la
misma durante la extraccin.
Habitualmente se deben extraer los clculos de la vescula antes de su extraccin,
porque su volumen puede imposibilitarla a travs del sitio de puncin de los trcares,
dado su dimetro restringido de 10-12 mm.

Esterilizacin-desinfeccin
El tema de esterilizacin y desinfeccin del instrumental y de los equipos de
laparoscopia es confuso y controversial. Esterilizacin es la completa eliminacin o
destruccin de todas las formas de vida de los microorganismos. Desinfeccin es un
medio de eliminacin de muchos o todos los organismos patgenos excepto las esporas
bacterianas. El nivel de desinfeccin es determinado por la concentracin del germicida,
el tiempo de exposicin y la cantidad y tipo de microorganismos presentes. Para lograr
una desinfeccin de alto nivel, que correspondera a la eliminacin de todos los
microorganismos con la excepcin de gran nmero de esporas, se utiliza comnmente
glutaraldehido al 2% recomendando un mnimo de exposicin de 20 minutos.
El instrumental metlico se puede esterilizar por calor hmedo (autoclave), calor
seco o un medio gaseoso.
Las cmaras laparoscpicas pueden ser daadas por el uso de calor para su
esterilizacin como as por la exposicin repetida a qumicos germicidas para su
desinfeccin. Por lo tanto, en general, las cmaras y sus conexiones elctricas se aslan
con el uso de una barrera consistente en una manga de plstico estril que recubre la
misma para evitar la contaminacin del campo operatorio. La esterilizacin por gas
como es el xido de etileno es ideal para evitar el dao de la ptica, pero se hace poco
prctico debido al tiempo para completar su proceso (12 a 24 hs). La mayora del
instrumental laparoscpico puede ser fcil y seguramente esterilizado, preferentemente

1873

usando xido de etileno. Cuando sea posible, el instrumental laparoscpico debe ser
esterilizado. Cuando esto no es posible, la desinfeccin de alto nivel es lo adecuado.

1874

Bibliografa
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1875

CIRUGA BILIAR LAPAROSCPICA AVANZADA

Dr. J. Pekolj

Se define como Ciruga Laparoscpica de Avanzada a todo procedimiento que va ms

all de una laparoscopia diagnstica, colecistectoma o apendicectoma laparoscpica, y
que implica la necesidad de la realizacin de nudos y suturas por va laparoscpica.
El manejo de la patologa de la va biliar principal por va laparoscpica contina
siendo hoy un tema de controversias. Hoy son pocos los grupos quirrgicos que abordan
esta patologa por va laparoscpica, hecho relacionado a diversos factores como:
entrenamiento, necesidad de tecnologa especfica en quirfanos y volumen de pacientes
con esta patologa que manejan en su prctica cotidiana.
Por el contrario, en grupos interesados por la patologa, con volumen de pacientes
adecuado, y disponibilidad tecnolgica en quirfanos, este abordaje resulta de eleccin
para pacientes con patologa biliar compleja y que pueden ser sometidos a una anestesia
general, reproducindose los procedimientos realizados por ciruga abierta.
La complejidad de los procedimientos se va incrementando en la medida que el
cirujano adquiere habilidades en el manejo de las tcnicas laparoscpicas, lo que se ve
resumido en la figura 1.1, donde se representa una interpretacin personal de la
evolucin progresiva (paso a paso) de los procedimientos biliares que describiramos
en el ao 1996.
Avanzando en el nivel de habilidades, la clave es el dominio de las tcnicas de nudos y
suturas por va laparoscpica. En la escala de complejidad surge luego de resolver la
litiasis coledociana, la posibilidad de abordar casos de elevada dificultad como son el

1876

sndrome de Mirizzi, las fstulas biliodigestivas, la reseccin de quistes de coldoco, y el

tratamiento de lesiones de la va biliar durante una colecistectoma laparoscpica.
Finalmente surge el gran captulo de las reoperaciones biliares por va laparoscpica
frente al fracaso del abordaje endoscpico para resolver principalmente litiasis residual,
donde la alternativa slo resulta la exploracin abierta de la va biliar. Aqu como en los
pasos anteriores, el sentido comn del cirujano le har saber las ventajas y posibilidades
de resolver el caso por va laparoscpica, o la necesidad de una conversin.

Ciruga biliar laparoscpica

Evolucin paso por paso (revolucin?)

?
Reoperaciones
Anastomosis bilio digestivas
Exploracin de va biliar
Colecistectoma
Colecistectoma laparoscpica + Colangio.I.O.
Colangio.I.O.

Figura 1.1: Evolucin en complejidad de los

procedimientos biliares por va laparoscpica

La ciruga laparoscpica biliar avanzada comprende los siguientes procedimientos:

1. Exploracin laparoscpica de la va biliar.
2. Anastomosis biliodigestivas.
3. Reparacin de injurias de la va biliar.
4. Reoperaciones biliares.

1.0. Exploracin laparoscpica de la va biliar

sta se realiza principalmente para el tratamiento de la litiasis coledociana, y ha
mostrado ser segura y efectiva. Presenta como principales ventajas, sobre el tratamiento

1877

endoscpico, la posibilidad de realizar la colecistectoma y la extraccin de los clculos

de la va biliar en un solo procedimiento evitando as el tratamiento en dos tiempos,
ahorrando tiempo, costos y los riesgos adicionales que le implica al paciente someterse a
otro procedimiento. Su principal desventaja es la falta de aplicabilidad en los distintos
medios, debido fundamentalmente a la falta de entrenamiento, equipamiento y
tecnologa adecuados.
Tcnicas laparoscpicas de exploracin de va biliar
Bsicamente dos tcnicas laparoscpicas permiten el manejo del 98% de las litiasis
coledocianas, y son la exploracin transcstica y la coledocotoma laparoscpica. El
restante 2% de los casos requiere de anastomosis biliodigestivas o ciruga abierta.
La seleccin de la tcnica laparoscpica est determinada por el dimetro y
desembocadura del conducto cstico, tamao, nmero y localizacin de los clculos,
dimetro del coldoco y experiencia para realizar sutura intracorprea (tablas 1.1 y 1.2).

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SELECCIN DE LA

TECNICA LAPAROSCOPICA
FACTOR

TRANSCISTICA

COLEDOCOTOMIA

Un clculo

Clculos mltiples

Dimetro del clculo < 6 mm

Dimetro del clculo > 6 mm

Clculos intrahepticos

Dimetro del cstico < 4 mm

Dimetro del cstico > 4 mm

Entrada lateral del cstico

Entrada posterior del cstico

Entrada distal del cstico

J. B. Petelin

Tabla 1.1: Factores de los clculos y del conducto cstico que

condicionan la seleccin de la tcnica laparoscpica a emplear segn
Petelin

1878

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SELECCIN DE LA

TECNICA LAPAROSCOPICA
FACTOR

TRANSCISTICA

COLEDOCOTOMIA

Dimetro del coldoco < 6 mm

Dimetro del coldoco > 6 mm

Inflamacin moderada

Inflamacin marcada

Poca habilidad para suturar

Buena habilidad para suturar

J. B. Petelin

Tabla 1.2: Factores del coldoco y de nivel de entrenamiento del cirujano que
condicionan la seleccin de la tcnica laparoscpica a emplear segn Petelin

La colocacin de los trocares es la misma que utilizamos para realizar la

colecistectoma sin exploracin de la va biliar. Es necesario contar con instrumental
especfico (canastillas y balones) y con un intensificador de imgenes con arco en C para
realizar la exploracin laparoscpica de la va biliar principal (figuras 1.2 y 1.3).
Un riesgo quirrgico inaceptable o la colangitis aguda grave seran las dos nicas
contraindicaciones para el abordaje laparoscpico de la litiasis coledociana siendo la
papilotoma endoscpica con vescula in situ la indicacin teraputica.

Figura 1.2: Equipo porttil de radioscopa con

impresin en papel, que empleamos para guiar
la exploracin de va biliar

Figura 1.3: Instrumental especfico para

exploracin laparoscpica de la va biliar por
laparoscopia

1879

1.1. Abordaje transcstico

Consiste en la extraccin de la litiasis coledociana a travs del conducto cstico,
utilizando el mismo camino que hizo el clculo al migrar desde la vescula hacia la va
biliar.
Se emplean tcnicas de lavado para los clculos pequeos y la extraccin con
canastilla para los restantes. Se utiliza radioscopa para guiar los instrumentos y de esa
manera asistir para la captura y extraccin de los clculos (figuras 1.4 y 1.5).

Figura 1.4: Paciente con litiasis obstructiva luego de realizar extraccin con canastilla. En
la colangiografa intraoperatoria de control se observa buen pasaje por la papila

Figura 1.5: Paciente con pancreatitis aguda biliar. Se realiz extraccin de la litiasis
coledociana con canastilla. La colangiografia de control muestra la existencia de un canal
comn biliopancretico, caracterstico de los pacientes con pancreatitis biliar

1880

Una vez superado el perodo de aprendizaje, la va trancstica representa una tcnica

de alta efectividad y aplicabilidad para el tratamiento de la litiasis coledociana, y es la
primer va de eleccin para el tratamiento de la litiasis coledociana.
Sus principales limitaciones son los clculos voluminosos, la desembocadura baja del
conducto cstico con clculos proximales a su desembocadura y las litiasis
intrahepticas; no siendo ninguna de ellas una contraindicacin absoluta para realizar la
va trancstica.
Usualmente, disecamos el conducto cstico hasta la unin cstico-coledociana para
obtener un acceso de mayor calibre y sin vlvulas en el conducto cstico haciendo la
extraccin de los clculos ms sencilla.
Tambin se puede utilizar esta va para la colocacin de una prtesis biliar cuando no
hay un buen pasaje de material de contraste al duodeno, o no se pudo resolver la
totalidad de la patologa litisica y resulta necesario descomprimir la va biliar antes de
enviar el paciente al endoscopista.
No utilizamos en la actualidad drenajes trancsticos para descomprimir la va biliar y
preferimos colocar endoprtesis transpapilares debido a que tienen una tasa de
complicaciones menores (figura 1.6).

Figura 1.6: Paciente con evidencia de mala evacuacin transpapilar. Se coloca prtesis
transpapilar por va transcstica para posterior evaluacin endoscpica

Las complicaciones de la va trancstica son poco frecuentes y generalmente

La internacin postoperatoria es similar a la de una colecistectoma laparoscpica sin
exploracin de la va biliar.

1881

1.2. Coledocotoma laparoscpica

Resulta ms sencilla de entender y realizar por ser conceptualmente una exacta
extrapolacin de la tcnica abierta, requiere de poco instrumental y resuelve la mayora
de los clculos, independiente de su tamao o localizacin (figura 1.7). Sin embargo la
necesidad de sutura intracorprea torna ms complejo el procedimiento e implica
mayor experiencia.
La principal indicacin de esta tcnica son aquellos pacientes con contraindicaciones
o fracasos del abordaje transcstico.
Sus desventajas son la necesidad de habilidad para realizar sutura intracorprea, un
curso postoperatorio ms prolongado que del abordaje transcstico, mayor necesidad de
drenajes biliares y mayor morbilidad.
En un principio utilizbamos tubos de Kehr y ahora fundamentalmente realizamos el
cierre primario del coldoco (figuras 1.8 y 1.9). La mejor evaluacin con radioscopa y
fibrocoledocoscopa permiten evitar los drenajes biliares en aproximadamente el 75%
de los pacientes.
En aquellos casos en donde no se observa buena evacuacin papilar o el cierre del
coldoco fue insatisfactorio, colocamos una endoprtesis transpapilar similar a como lo
realizamos por va transcstica. Usualmente, a las tres semanas posteriores a la ciruga
se realiza la endoscopia para la extraccin de la prtesis. El procedimiento endoscpico
que se debe realizar posteriormente para la extraccin de las prtesis, es sencillo, rpido
y sin la complejidad de una instrumentacin laparoscpica de la va biliar.

Figura 1.7: Coledocotoma para la extraccin de un

clculo voluminoso de la va biliar principal

1882

Una va biliar fina e inflamacin importante de la pared de la va biliar por colangitis

aguda seran las dos situaciones en donde es preferible no abrir la va biliar y resolver la
patologa por va endoscpica.

Figura 1.9: Cierre primario de coldoco

sin tubo de Kehr (caso de Fig. 11.9)
Figura 1.8: Coledocotoma longitudinal en un
paciente con mltiples litiasis de localizacin
proximal a la desembocadura del conducto cstico

1.3. Anastomosis biliodigestivas

Se utiliza principalmente la coldoco-duodeno anastomosis latero lateral, en los casos
de panlitiasis, megacoldoco o estenosis papilar. Esta ltima tcnica solamente es
necesaria en menos del 5% de los casos con litiasis coledociana. Para ms detalles ver el
captulo correspondiente.
Experiencia del Servicio de Ciruga General del Hospital Italiano de Buenos Aires
En las figuras 1. 10 y 1.11 se resume la experiencia en el manejo de la litiasis
coledociana por va laparoscpica en nuestro Servicio de Ciruga General.
Conclusiones
Podemos concluir que el abordaje laparoscpico para el tratamiento de la litiasis
coledociana es posible con elevados ndices de xito.
Una vez superado el periodo de aprendizaje, la va trancstica representa una tcnica
de alta efectividad y aplicabilidad con baja morbimortalidad, para el tratamiento de la
litiasis coledociana.

1883

La coledocotoma se presenta como una opcin excelente en los casos en donde no es

aconsejable o fracas la va trancstica.
Ambas tcnicas dada su baja agresin y breve curso postoperatorio, mantienen el
principio de mnima invasin de los abordajes laparoscpicos en patologa abdominal.

TRATAMIENTO LAPAROSCPICO DE LITIASIS COLEDOCIANA

8283 Cole.Lap.
865 Litiasis coledocianas (10.4%)
Sospechadas 588 (67%)

Insospechadas 277 (33%)

transcstico

Coledocotoma
laparoscpica

752 ( 86,9%)

93 (10,7%)

Abordaje

Ciruga abierta
13 (1,5%)

ABD
laparoscpica
7 (0,8%)

Septiembre 1991 Diciembre 2007

Figura 1.10: Procedimientos laparoscpicos empleados para el tratamiento

por va laparoscpica de 865 litiasis coledocianas

1884

TRATAMIENTO LAPAROSCOPICO DE LITIASIS COLEDOCIANA

865 litiasis coledocianas

7
ABD

752
abordaje
transcstico
63
689 (91,6%)
fracasos
xito

7
xito

93
coledocotoma
laparoscpica

13
ciruga
abierta
3

5
131 (96.3 %)
fracasos
xito

29

1
PE
12

3
ABD

5
PE

43

3,4 %

Septiembre 1991 Diciembre 2007

Figura 1.11: Resultados de los procedimientos laparoscpicos empleados

para el tratamiento por va laparoscpica de 865 litiasis coledocianas

2.0. Anastomosis biliodigestivas por va laparoscpica

Debido a los avances en el tratamiento endoscpico y su elevada efectividad, en la
actualidad se emplean con poca frecuencia para el tratamiento de la litiasis de la va
biliar principal (menos de 3% de todos los casos). Solamente los casos complejos de
litiasis intrahepticas, o de litiasis recurrentes asociadas a estenosis biliares y las
panlitiasis son indicaciones para anastomosis bilio digestivas por patologa litisica.
Finalmente la paliacin de ictericia neoplsica tambin hoy est muy limitada debido
a la efectividad de los tratamientos endoscpicos y percutneos.

1885

Tabla 1.2
Indicaciones clsicas de anastomosis bilio-digestivas

Indicaciones
Resolucin de patologa benigna
Litiasis coledociana (asociada, residual o recidivada)
Estenosis biliar o papilar
Sndrome de Mirizzi Tipo II
Recostruccin de trnsito biliar luego de
reseccin de va biliar
Trasplante heptico
Quistes de coldoco
Reseccin de tumores de va biliar
Paliacin de patologa neoplsica maligna

De todas las indicaciones enumeradas, excepto las relacionadas con el trasplante

heptico y resecciones de tumores de va biliar, todas las restantes pueden realizarse en
la actualidad por va laparoscpica.
Tipos de anastomosis
Nos focalizaremos en el desarrollo de dos tcnicas: la coledocoduodeno anastomosis
y la hepticoyeyuno anastomosis en Y de Roux. Con el conocimiento tcnico de estos dos
procedimientos, el cirujano estar en condiciones de resolver la patologa ms frecuente
en su prctica diaria. Ambas tcnicas pueden ser realizadas por va laparoscpica. En la
tabla 1.3 se describen las principales caractersticas de las dos anastomosis ms
empleadas.
Tabla 1.3
Ventajas y desventajas principales de las anastomosis bilio digestivas ms empleadas
Coledco-duodeno
anostomosis

Heptico-yeyuno
anastomosis

Tcnica

Sencilla

Compleja

Tiempo operatorio

Menor

Mayor

Colangitis sin obstruccin

Frecuente

Excepcional

Gravedad de las dolencias

Elevada

Baja

Fstula lateral del duodeno

Bilirragias autolimitadas

1886

2.1. Heptico yeyuno anastomosis en Y de Roux

Tcnicamente consiste en la unin del conducto heptico comn o sus ramas
derechas e izquierda en forma trmino lateral o latero lateral con un asa en Y de Roux,
que es un segmento de 70 cm de longitud de intestino delgado excluido del trnsito
intestinal pero en comunicacin con el mismo mediante una entero-entero anastomosis
(forma de Y).
Mediante esta tcnica se obtiene un segmento de intestino delgado que llega hasta el
rbol biliar libre de tensin y bien vascularizado. Al estar excluido del trnsito digestivo,
se evitan los episodios de colangitis asociados a la obstruccin transitoria de la
anastomosis por restos alimentarios como sucede en la coldocoduodeno anastomosis.
Adems en casos de dehiscencias anastomticas, estas se manifestaran como bilirragias
autolimitadas, mientras que en las coledocoduodeno anastomosis esta complicacin es
sinnimo de fstula lateral de duodeno.
La HYA en Y de Roux es la tcnica de eleccin para la mayora de los casos que
requieren anastomosis biliodigestivas. Solamente en pacientes aosos en mal estado
general y con necesidad de ABD se elige la coldocoduodeno anastomosis por las
ventajas referidas en la tabla 1.3.
Se emplea por va laparoscpica en el caso de estenosis benignas bajas, quistes de
coldoco, litiasis coledocianas complejas, sndrome de Mirizzi tipo II y para la paliacin
de neoplasia que comprometen la va biliar extraheptica. En las Figuras 1.11 a 1.18 se
representan algunos casos resueltos con HYA y los aspectos tcnicos del abordaje
laparoscpico.

1887

Figura 1.11: Colangiografa por resonancia

magntica que muestra panlitiasis
recidivada. Fue resuelta con una HYA en Y
de Roux por va laparoscpica

Figura 1.13: Extraccin de litiasis

coledociana mltiple por va laparoscpica
(caso de figura 1.11)

Figura 1.15: Confeccin extracorprea del

asa en Y de Roux (caso de figura 1.11)

Figura 1.12: Estenosis de coldoco duodeno

anastomosis realizada por va abierta. Fue
resuelta con una HYA en Y de Roux por va
laparoscpica

Figura 1.14: Observacin de la confluencia

de ambos hepticos laparoscpica
(caso de figura 1.11)

Figura 1.16: HYA en Y de Roux finalizada

por va laparoscpica (caso de figura
1.11)

1888

La posicin de los trocares es la misma que utilizamos para una colecistectoma

laparoscpica, excepto en los casos de reoperaciones, donde el segundo trocar lo
colocamos en flanco izquierdo para proceder a la liberacin de adherencias de la
cirugas previas.
Cabe mencionar que para la confeccin del asa en Y de Roux recurrimos (si las
caractersticas antropomtricas del paciente lo permiten) a una ampliacin de la incisin
umbilical, y confeccin en forma extracorprea del asa (figura 1.15). Se logra as ahorrar
tiempo operatorio y disminuir los costos al no emplear suturas mecnicas.
Preferimos realizar una seccin completa de la va biliar, cerrar el cabo distal y
confeccionar la anastomosis trmino lateral. La seccin completa, superficializa la va
biliar y hace ms sencilla la anastomosis.

B
A

Figura 1.17: Imagen intraoperatoria que

muestra la colangiografia por puncin
directa de la va biliar. Se diagnostic
Sndrome de Mirizzi Tipo II y fue resuelto
con una HYA en Y de Roux por va
laparoscpica

B
A

Figura 1.18: Colangiografa a por puncin

directa de la va biliar. Se diagnostic
Sndrome de Mirizzi Tipo II (caso
correspondiente a la figura 1.17). A:
coldoco, B: Heptico izquierdo, C: litiasis
coledociana

Los quistes de coldoco representan una amplia variedad de malformaciones

congnitas de la va biliar extra e intraheptica. Su asociacin con malformaciones de la
convergencia pancretico biliar (unin anmala), que condiciona reflujo de lquido
pancretico hacia el rbol biliar, explicara la potencialidad preneoplsica de esta
patologa.
Los quistes de coldoco tipo I corresponden a una dilatacin sacular o fusiforme de la
va biliar extraheptica. Su tratamiento se resume en una reseccin completa de la

1889

malformacin biliar a lo que se asocia una restitucin del flujo bilioentrico mediante
una heptico yeyuno anastomosis en Y de Roux.
El desarrollo de habilidades en las tcnicas laparoscpicas y la implementacin de la
ciruga mini-invasiva en la patologa peditrica, han hecho de este tpico un tema de
suma actualidad.
La confirmacin diagnstica se basa en los estudios por imgenes como la ecografa,
tomografa computada y en las colangiografas, siendo en la actualidad la colangiografa
por resonancia magntica la de eleccin.

Figura 1.19: Colangiografa por resonancia

magntica que muestra un quiste tipo I
asociado a una unin anmala y a una
compresin de la arteria heptica derecha
en el cuello superior del quiste

Figura 1.20: Colangiografa transcstica

laparoscpica que corrobora los datos
referidos en la figura 1.19

Tcnica
Colocamos los trocares como para realizar una colecistectoma laparoscpica.
Abordamos el pedculo heptico disecando la unin cstico vesicular, cauterizamos la
arteria cstica y realizamos la colangiografa transcstica. Se disecan a continuacin los
bordes laterales de la va biliar, se identifica y moviliza el cuello superior del quiste el
cual es seccionado, teniendo precaucin de no lesionar la rama derecha de la arteria
heptica que puede transcurrir en posicin anterior o posterior al cuello del quiste. A
continuacin se libera el quiste de la cara anterior de la vena porta. Completado este
paso slo queda seccionar el cuello inferior del quiste en posicin extrapancretica. Para
tener mejor acceso a dicha rea, resulta de utilidad el clipado y seccin de las arterias

1890

pilricas y gastroduodenal. Se realiza ligadura o sutura del cabo distal de la va biliar

para evitar fstula pancretica condicionada por la unin anmala descrita.
La reconstruccin biliar se realiza mediante una heptico yeyuno anastomosis en Y de
Roux. Se posiciona en asa en forma preclica, y se confecciona la anastomosis con sutura
intracorprea continua si la va biliar est dilatada, o puntos separados si ella es fina.
Siempre dejamos ofrecido un drenaje abdominal en la zona operatoria.

2.2. Coldoco-duodeno anastomosis

Consiste en la unin entre el coldoco supraduodenal y la primera porcin del
duodeno. La tcnica latero lateral es la ms empleada tanto para el manejo de litiasis
coledociana como para el tratamiento de estenosis biliares distales benignas o malignas.
Las indicaciones de esta operacin son: panlitiasis coledociana, megacoldoco,
estenosis papilar, y reoperaciones por litiasis recidivada donde seguramente estarn
presentes algunos de los criterios anteriores. Tambin puede aplicarse esta tcnica
como paliacin laparoscpica de tumores pancreticos irresecables, mtodo al que no
adscribimos como procedimiento paliativo.
Habitualmente realizamos la anastomosis latero lateral, colocando los trcares en
posicin americana y la realizamos la coledocotoma y la duodenotoma en forma
longitudinal. La anastomosis en es un solo plano total, con sutura continua. Empleamos
sutura monofilamento calibre 4/0 ya sea de material reabsorbible o irreabsorbible, con
agujas ski o curvas. Consideramos fundamental seleccionar material monofilamento por
ser la sutura continua.
El plano posterior lo iniciamos en el extremo izquierdo de la duodenotoma y en la
mitad de la vertiente izquierda de la coledocotoma (siempre refirindome a la imagen
en el monitor, que es exactamente opuesta a la visin en ciruga abierta).

1891

Figura 1.21: Panlitiasis coledociana

resuelta mediante una CDA por va
laparoscpica

Figura1.22: Litiasis residual de

coldoco con megacoldoco en un
paciente aoso. Se resolvi con una
CDA por va laparoscpica

Figura 1.23: Imagen intraoperatoria en

la confeccin de una CDA por va
laparoscpica. Se observa la
coledocotoma longitudinal (flecha
blanca) y el duodeno (flecha negra)

Figura 1.24: Control

colangiogrfico intraoperatorio de
CDA (flecha) realizada por va
laparoscpica en el caso de figura
1.21

Hecho el nudo intracorpreo en el extremo de la sutura, continuamos la confeccin de

la cara posterior, realizando desde el interior de la luz de ambas estructuras puntos
totales tanto en el coldoco como el duodeno. Una vez completada la cara posterior
fijamos transitoriamente la aguja de esta sutura, a la cara anterior del estmago para
mantenerla tensa.
A continuacin hacemos la sutura de la cara anterior de la anastomosis de igual
manera a la descripta, solamente que viendo principalmente la cara extraluminal de
ambas

estructuras.

Finalmente

se

anudan

ambas suturas

utilizando

nudos

intracorpreos. El empleo de sutura continua permite acortar notablemente el tiempo

operatorio, aunque requiere de un mayor nivel de entrenamiento.

1892

3. Reparacin de injurias de la va biliar

La aplicacin del abordaje laparoscpico en este tema amplio y complejo, se limita en
la actualidad a las reparaciones intraoperatorias de secciones limitadas de la va biliar y
sin lesin trmica asociada. En general, el procedimiento se restringe o limita a realizar
sutura de la va biliar con o sin drenaje biliar (figura 1.25).

Lesin de va biliar

Diagnstico intraoperatorio

Seccin
parcial

Seccin
total

Sin lesin
trmica

Sin lesin
trmica

Reseccin

Lesin
trmica
Cirujano sin
experiencia en
reparaciones

Sutura con o sin

drenaje biliar (#)

Anastomosis
sobre tubo de
Kehr (#)

Drenaje biliar externo

+ drenaje Subfrnico (#)

Cirujano con
experiencia en
reparaciones

Reseccin de va biliar +
Heptico yeyuno anastomosis
en Y de Roux

(#) laparoscpico o abierto

Figura 1.25: Algoritmo del tratamiento de las lesiones de va

biliar diagnosticadas durante el acto operatorio

En las figuras 1.26 a 1.29 se observan imgenes intraoperatorias de una reparacin

laparoscpica de seccin parcial de la va biliar sin injuria trmica.

1893

Figura 1.26: Imagen de seccin extendida de

coldoco sin injuria trmica asociada

Figura 1.28: Colocacin de tubo de Kehr y

finalizacin de la sutura de la seccin parcial

Figura 1.27: Reparacin laparoscpica con

puntos separados intracorpreos 5/0

Figura 1.29: Colangiografa de control

transkehr que muestra reparacin
tcnicamente satisfactoria

El recurso de la laparoscopia en la reparacin primaria de lesiones biliares es an

poco frecuente y anecdtica para algunos autores. As la laparoscopia posee un rol
limitado en los algoritmos diagnsticos y teraputicos de las lesiones operatorias de la
va biliar, frente a la disponibilidad de mtodos complementarios. En una revisin
internacional, Azagra, en el ao 2001, observ una aplicacin selectiva en 21 casos lo
que representaba una aplicacin del 7,2 %. Sin embargo esta aplicacin se incrementa
con el desarrollo de habilidades tcnicas.

1894

4. Reoperaciones de la va biliar
Aqu nos referimos principalmente a los casos electivos de pacientes que ya estn
colecistectomizados y que principalmente por litiasis coledociana que no pudo ser
resuelta por los gastroenterlogos y endoscopistas, son enviados al cirujano para su
tratamiento por ciruga abierta. Aqu los procedimientos principalmente sern
coledocotoma o anastomosis biliodigestivas, las cuales podrn realizarse por va
laparoscpica. El momento de mayor demanda tcnica y tecnolgica es la liberacin de
adherencias intraabdominales en los pacientes con previa colecistectoma abierta, hecho
que resulta de mnima complejidad cuando existe el antecedente de colecistectoma
laparoscpica.
Una vez expuesto el pedculo heptico se realiza una colangiografia por puncin y de
acuerdo a los hallazgos del estudio se definir si para resolver la litiasis coledociana, se
emplear la va transcstica, la coledocotoma o requerir de una anastomosis
biliodigestiva (figuras 1.11, 1.12 y 1.22). Los aspectos tcnicos en estos casos son los
mismos que los descriptos en los respectivos apartados de este captulo.
En caso de no ser posible por dificultades tcnicas, la conversin a ciruga abierta
representa la opcin ms adecuada.

1895

Bibliografa
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1896

ENDOSCOPIA BILIOPANCRETICA
Dres. P. Belloni y R. Belloni

Introduccin
La endoscopia de la va biliar y del pncreas, denominada colangiopancreatografa
retrgrada, es una tcnica endoscpica donde se utiliza un endoscopio de visin lateral,
en la que, asistida por la radiologa, se logra visualizar, adems del duodeno descendente
y la papila, las vas biliares y el conducto pancretico, los cuales se plenifican con
sustancia de contraste observndose los mismos bajo radiologa.
Es de las tcnicas endoscpicas la ms compleja ya que su curva de su aprendizaje es
la ms prolongada y se requiere un buen entrenamiento para lograr porcentajes
aceptables (90-95%) de canulacin. Asimismo, dada su complejidad en la realizacin, es
la que ms probabilidades de complicaciones podemos encontrar.

Canulacin de papila

1897

La seguridad en su realizacin depende fundamentalmente en primer lugar de una

correcta indicacin, de la condicin clnica del paciente, si el procedimiento va a ser
diagnstico o teraputico, el entrenamiento del grupo de trabajo en este tipo de
endoscopia y del equipamiento utilizado. Del conjunto de estas variables y de su buena
utilizacin van a depender los xitos del procedimiento.

Indicaciones
La notoriedad de la colangiopancreatografia retrograda endoscpica (CPRE) se
mantendr en tanto y en cuanto se comience con una correcta indicacin.
Las recomendaciones realizadas por estamentos de consenso internacionales[1] para
la realizacin de la CPRE son las siguientes:
1. Coledocolitiasis: el diagnstico de esta patologa, ms all de las manifestaciones
clnicas, se certifica mediante tcnicas no invasivas, como lo son la ecografa, la
tomografa computada (TAC) y la colangioresonancia magntica nuclear (CRMN).
Existen mtodos invasivos para este diagnstico como los son la CPRE y la
ecoendoscopia, que solo sern utilizadas ante eventuales fracasos de los mtodos no
invasivos.
La indicacin de la CPRE en esta patologa est indicada como mtodo teraputico, es
decir la extraccin de la litiasis coledociana, con papilotoma incluida, ya sea como
indicacin previa a una colecistectoma laparascpica por litiasis vesicular o bien como
indicacin en una litiasis residual del coldoco.
Clnicamente, la litiasis coledociana puede presentarse con un cuadro de colangitis
aguda o bien como desencadenante de una pancreatitis aguda, la CPRE con
esfitenropapilotoma es indicacin de primera lnea en esta situacin clnica.
En resumen el lugar que ocupa la CPRE en esta patologa es fundamentalmente
teraputico, la indicacin diagnstica es solo ante los fracasos de los mtodos no
invasivos.

1898

Extraccin de litiasis

2. Estenosis benignas de la va biliar: es el procedimiento de eleccin como teraputica

en estenosis benignas ya sean post-colecistectoma, laparoscopa y bien por procesos
inflamatorios que estenosan la va biliar, ejemplo de ello es la colangitis esclerosante
primaria con una estenosis dominante y clnica de colangitis. Las estenosis producidas
por una pancreatitis crnica, son tambin otra indicacin teraputica.

1899

Estenosis benigna

3. Estenosis malignas de la va biliar: cumple un rol en el diagnstico del cncer de la

va biliar ya que mas all de observar la estenosis con sus caractersticas anatmicas,
pueden tomarse biopsias o bien realizar citologas con cepillos adecuados para este
procedimiento. Cumple un rol teraputico paliativo en la estenosis por cncer de la va
biliar, del pncreas o de la ampolla de Vater donde cuando estn contraindicadas la
ciruga, se puede tratar la obstruccin con la colocacin de prtesis ya sean de plstico o
ms bien metlicas autoexpandibles. No est indicada como diagnstico en el cncer de
pncreas, ya que la CRMN, TAC o ecoendoscopias, son mtodos menos invasivos y muy
redituables en su diagnstico.

Estenosis maligna

1900

Tumor de papila

Canulacin con papiltomo

4. Pancreatitis aguda: slo est indicada como mtodo teraputico en donde la

enfermedad haya sido desencadenada por una litiasis coledociana y la hipertensin en la
va biliar deba ser aliviada. Este procedimiento teraputico debe realizarse en etapa ms
temprana posible. En las complicaciones de las pancreatitis aguda como son las
produccin de los pseudos quistes con compresin del tubo digestivo pueden realizarse
drenajes de los mismos a travs del estmago o duodeno. Tambin se pueden drenar a
travs del conducto de Wirsung si tienen los pseudoquiste comunicacin con el ducto
pancretico principal.
5. Pancreatitis recurrente: pueden deberse a disfuncin de esfnter de Oddi o bien a la
presencia de un pncreas divisum. La correcta indicacin de la esfnterotoma de las

1901

disfunciones del esfnter o bien la colocacin de un stent pancretico en el pncreas

divisum puede ayudar a aliviar los ataques de pancreatitis recurrente.
6. Pancreatitis crnica: en algunas situaciones clnicas las pancreatitis crnicas
pueden presentarse con estenosis de conducto pancretico principal asociada a litiasis
pancretica y estenosis de la luz. La extraccin de las litiasis y la colocacin de prtesis
pancreticas puede aliviar la situacin clnica deriva de esta situacin que es el dolor
pancretico.

Complicaciones
Las complicaciones de la colangiopancreatografia retrgrada las podemos dividir en
a) generales, que son comunes a todos los procedimientos endoscpicos y b) especficos,
que son las complicaciones relacionadas con la instrumentacin biliopancretica.
Complicaciones generales: en estudios prospectivos las complicaciones generales se
producen en un 1,33% de todos los exmenes realizados y la muerte ocurre en el 0,07%
de los casos[2]. Las podemos dividir en:
A) Cardiopulmonares
B) Reacciones adversas a los medicamentos
C) Perforaciones
D) Hemorragias
Las complicaciones cardiopulmonares son observadas en pacientes que padecen
afecciones crnicas pulmonares o cardacas y que durante el procedimiento endoscpico
se hacen evidentes, como lo son la produccin de una arritmia o bien de una
desaturacin severa del oxgeno. Para evitar estas situaciones es muy importante una
buena valoracin clnica del paciente con un conocimiento acabado de su situacin
cardiopulmonar, ya que el procedimiento se realiza bajo una sedacin profunda y el
paciente es colocado en la mesa de radiologa en posicin decbito ventral, situacin
ambas en que la mecnica respiratoria es deficiente.
Las reacciones adversas a la medicacin utilizada para la sedacin del paciente, o las
alergias a los compuestos iodados que se utilizan para plenificar los conductos biliares y

1902

el pncreas, que si bien son muy infrecuentes son otras de las complicaciones que
podemos encontrar.
Dentro de las complicaciones generales debemos enumerar los traumatismos
producidos por el pasaje del instrumento, y que se pueden manifestar por una
hemorragia debido a la laceracin de la mucosa a travs del recorrido del endoscopio.
La perforacin de una vscera (esfago, estmago o duodeno) es debido a maniobras
bruscas con el endoscopio o bien en zonas de estenosis previas no reconocidas con
anterioridad por el endoscopista.
Complicaciones especificas: las complicaciones especficas son las relacionadas con la
instrumentacin de la va biliar y el pncreas, tiene una incidencia en estudios
prospectivos del 6.85% y con una mortalidad del 0.33%[2], las mismas estn
directamente relacionadas con la experiencia del grupo de trabajo. Las podemos dividir
en:
A) Pancreatitis
B) Hemorragias
C) Infeccin
D) Perforacin
Pancreatitis: es la ms frecuente de las complicaciones especficas. La incidencia de
las mismas es de alrededor del 5%[2], y generalmente est asociada a dificultades en la
canulacin de la papila, por mltiples inyecciones en el conducto de Wirsung, o por la
injuria termal al realizar la esfinterotoma.
La elevacin de las amilasas aisladas post CPRE es una situacin casi habitual, se la ve
en el 75% de los casos, es distinto a la pancreatitis post procedimiento, donde hay
clnica con dolor y elevacin de las amilasas. Las pancreatitis post CPRE puede ser leve
cuando se resuelve el problema en 2-3 das, moderada cuando el cuadro se resuelve
dentro de los 10 das post procedimiento y severa cuando las pancreatitis es
hemorrgica, o bien aparecen pseudoquistes, abscesos, flemones o bien se requieren
intervenciones percutneas o quirrgicas. La estada en el hospital se prolonga mucho
ms de 10 das.
La complicacin se presenta dentro de las primeras 6 hs en trminos generales y est
caracterizada por dolor abdominal o dorsal, asociada a vmitos y elevacin de las

1903

amilasas por encima de tres veces de su valor normal. Esto requiere una rpida
intervencin teraputica y un seguimiento estrecho como debe realizarse en el resto de
las pancreatitis de otra causal etiolgica.
Es de suma importancia tomar conciencia para prevenir el desarrollo de la
pancreatitis posprocedimiento, lo fundamental es no realizar el procedimiento como un
estudio de diagnstico si existen otras tcnicas no invasivas (TAC, RMN) que ayuden a
solucionar el problema del paciente. Otro tema est relacionado con el entrenamiento
del equipo que realiza el examen endoscpico, a mayor experiencia menor
complicaciones, tratar siempre de realizar anulacin selectiva de la va biliar, evitar
mltiples canulaciones del Wirsung, e inyectar el contraste a presiones adecuadas, son
algunas de las estrategias para evitar la pancreatitis.
Se ha intentado desde el punto de vista farmacolgico la prevencin de las
pancreatitis, numerosas drogas han sido utilizadas para prevenirla, lo que se denomina
profilaxis farmacolgica (inhibidores de la secrecin pancretica, drogas que reducen el
tono del esfnter de Oddi, inhibidores de la activacin de proteasas, corticoides, agentes
antimicrobianos, etc.) y a ciencia cierta no se han obtenido resultados positivos con
ninguno de ellos; en trminos generales la experiencia del operador y su equipo es la
mejor medida para prevenir las complicaciones.
Hemorragias: es una rara complicacin y se la ve cuando se realiza una
esfinterectoma. La incidencia de la misma est entre el 1-2% en estudios prospectivos, y
la mortalidad es aproximadamente del 0.05%[2]. Ocurre inmediatamente de haber
realizado la esfinterotoma, aunque en algunas circunstancias puede presentarse a las
24 hs o retardarse algunos das.
Desde el punto de vista clnico se las divide en leves cuando la hemoglobina cae
menos de 3 gs y no necesita transfusin, moderadas necesitan transfusin de 4 unidades
o ms y severa cuando se necesitan ms de 5 unidades de sangre o intervenciones
quirrgicas o angiogrficas para detenerla.
Existen factores de riesgo asociados a la produccin de las hemorragias, algunas
dependientes del paciente como lo son trastornos de la coagulacin, enfermos con
cirrosis o bajo hemodilisis. Otros factores estn asociadas a la tcnica como la longitud
exagerada de la esfinterotoma o bien la realizacin de un nuevo corte sobre una
esfinterotoma anteriormente realizada.
1904

La prevencin de esta complicacin se debe realizar teniendo un buen control del

tiempo de protrombina y un recuento de plaquetas adecuado, y extremando los
cuidados en lo referente a la longitud de la papilotoma.
La teraputica cuando se presenta la complicacin es actuar inmediatamente, en
primer trmino con maniobras endoscpicas. Dentro de las mismas podemos enumerar
la aplicacin de inyecciones locales con epinefrina al 1:10.000, alcohol absoluto,
sustancias esclerosante, fibrina, etc. De todas ellas la inyeccin con epinefrina es la ms
utilizada por seguridad y su bajo costo.
Existen como mtodos alternativos endoscpicos la colocacin de clips metlicos y la
utilizacin de terapias termales o de taponamiento que son utilizados cuando la terapia
de inyeccin con epinefrina no tiene xito.
Por ltimo ante el fracaso de las teraputicas antes mencionadas se puede recurrir o
bien a la angiografa realizando la embolizacin correspondiente o bien a una ciruga
que acta directamente sobre el vaso sangrante en cuestin. Estas dos ltimas
teraputicas hoy en da son excepcionales, dado el avance y el conocimiento de la
tcnica.
Infeccin: es una de las complicaciones con ms morbilidad y mortalidad asociada a la
colangiopancreatografa retrgrada. Se incluyen dentro de las mismas la colangitis
ascendente, abscesos hepticos, colecisteis aguda, pseudoquistes pancreticos, infeccin
seguida a una perforacin en retroperitoneo, y menos comnmente endocarditis o
endovasculitis.
La produccin del cuadro infeccioso generalmente se debe al ingreso de grmenes
por va hematgena o ms comnmente por va ascendente, sobre todo en pacientes que
estn obstruidos por litiasis coledociana o por tumores periampulares, donde no se
puede drenar la va biliar. La infeccin tambin se puede presentar en los casos de
enfermos inmunocomprometidos. La contaminacin a travs de equipos y catteres ha
disminuido sustancialmente al mejorar la esterilizacin y la utilizacin de material
descartable.
La bacteriemia post-procedimiento es un hecho que ocurre infrecuentemente,
generalmente por trauma menor orofarngeo, que concuerda con la flora de dicho
sector, son autolimitadas y raramente pueden generalizarse como sepsis en pacientes

1905

inmunocompetentes. No tienen significancia clnica y no requieren ni profilaxis ni

tratamiento con antibiticos.
La colangitis ascendente es la complicacin sptica ms frecuente. Clnicamente se
presenta como fiebre, ictericia y dolor abdominal, y aparece luego del examen
endoscpico cuando existe un drenaje incompleto en un va biliar obstruida. La
incidencia vara entre el 1-2%, con una mortalidad del 0.1%[2]. El riesgo se incrementa
cuando las obstrucciones estn a nivel hiliar donde la posibilidad del drenaje es menor,
asimismo ocurre cuando estamos ante una colangitis esclerosante o una enfermedad de
Caroli. Es habitual la aparicin de una colangitis aguda en los pacientes que tienen
colocado un stent biliar, que luego de cierto tiempo se ocluyen. El tiempo de aparicin es
entre las 24-72 hs posteriores al procedimiento y pueden ser clasificadas en leve (> de
38 G durante 3 das), moderada cuando requiere ms de 3 das de tratamiento y
reintervencin endoscpica o percutnea. La colangitis severa cuando se presenta shock
sptico y hay necesidad de ciruga. La teraputica de las colangitis aguda, ms all de los
antibiticos correspondientes, es la descompresin de la va biliar.
La colecistitis aguda es otra de las complicaciones spticas post-CPRE, est asociada a
la introduccin de materiales no bien esterilizados (catteres, medio de contraste) o
bien cuando se encuentra la vescula obstruida por un stent o clculo, o en casos en el
cual no existe un buen vaciamiento vesicular. Clnicamente se presenta con dolor en
hipocondrio derecho con o sin defensa, a lo cual se asocia en una ecografa el
engrosamiento de las paredes de la vescula. El tratamiento no difiere de las otras causas
de colecistitis y puede variar desde la utilizacin de antibiticos hasta el tratamiento de
tipo quirrgico.
Por ltimo, dentro de las complicaciones spticas puede ocurrir la infeccin
pancretica, situacin extremadamente rara, y est relacionado con la utilizacin de
material no bien esterilizada y la inyeccin de medio de contraste en un pseudoquiste
pancretico.
La prevencin de las complicaciones spticas es el camino adecuado que siempre hay
que buscar, para ello es de suma importancia tener una buena esterilizacin de los
equipos, utilizar material de contraste estril, inyectar en los casos de obstruccin de la
va la menor cantidad de contraste posible y siempre alcanzar la liberacin de la
obstruccin del los conductos biliares, por endoscopia, o bien en forma percutnea o

1906

quirrgica. Anticiparse a la oclusin de los stent con un seguimiento clnico estrecho, ya

que entre los 3 a 6 meses se produce dicha obstruccin. La utilizacin de antibiticos en
forma profilctica no es necesario y slo se debe utilizar en pacientes de alto riesgo (ej.:
inmunocomprometidos).
Perforacin: es la ms grave de las complicaciones en esta tcnica endoscpica. Se
pueden localizar: 1) en la pared del tubo digestivo cuando se realiza la insercin del
endoscopio; 2) en la pared duodenal cuando se realiza la esfinterotoma; 3) de la va
biliar que aparecen en las maniobras de anulacin del ducto biliar con alambres guas o
con la colocacin de stent. De todas ellas las ms comn es la perforacin retroduodenal
cuando se realiza la esfinterotoma, y su incidencia es de aproximadamente 0.6 con una
mortalidad del 0.06%[2].
Las manifestaciones clnicas de las perforaciones van a estar relacionadas con el sitio
donde se produjo la misma, si es en el esfago la clnica se presentar con la presencia
de un neumomediastino, si es en estmago se presentar con clnica de neumoperitoneo,
pero las ms importantes de analizar son las perforaciones retroduodenales que
aparecen en los casos de esfinterotoma.
Clnicamente estas perforaciones en algunas circunstancias puede ser silentes, no
advertidas clnicamente y generalmente no se tratan. En otras oportunidades las mismas
se presentan con dolor fiebre y leucocitosis. La realizacin de un tomografa computada
la pone en evidencia con la presencia de aire en el retroperitoneo. Su tratamiento
depender de la gravedad y su situacin clnica puede ir desde la colocacin de un
drenaje nasobiliar y antibiticoterapia hasta drenajes percutneos, quirrgicos o la
solucin de la perforacin.
Es de vital importancia tener un seguimiento estrecho de esta situacin con una
temprana consulta quirrgica ya que si no se acta diligentemente el pronstico va a ser
ominoso.
La prevencin es esencial para lo cual hay que realizar la esfinteroma ubicando
correctamente el papilotomo, tener seguridad en el corte, paso a paso, evitando un corte
brusco, ser muy juicioso en la decisin de un precorte, es decir que la experiencia y el
correcto juicio clnico-endoscpico llevarn a evitar la complicacin.

1907

Resumen y conclusiones
La CPRE ocupa un lugar importante en el tratamiento de las afecciones
biliopancreticas, habiendo quedado relegada como mtodo diagnstico por otras
metodologas menos invasivas.
Dado que es una tcnica compleja para su realizacin es importante que el equipo se
encuentre entrenado en forma adecuada, y que el material endoscpico y las accesorias
que se utilicen estn en ptimas condiciones.
La valoracin clnica del enfermo antes de su realizacin es esencial, para que la
indicacin sea precisa y disminuir as el riesgo de complicaciones. El conocimiento de
stas y su correcto tratamiento disminuir la morbimortalidad del procedimiento.

1908

Bibliografa
1-. Adler, D. G.; Bacon, B. R.; Davila, J. A. et al. ASGE Guideline: The roke of ERCP in disease of the
biliary tract and the pancreas. Gastrointertin Endosc 2005; 62: 1.
2-. Andriulli, A.; Loperfido, S.; Napolitano, G. et al. Incidence rates of post-ERCP complications: a
systematic survey of prospective studies. Am J Gastroenterol 2007: 102. 1781.

1909

PRTESIS BILIARES
Dres. F. Baldoni, A. Villaverde y N. Chopita

Introduccin
A partir de la papilotoma endoscpica realizada en forma simultnea en el ao 1974
por M. Classen y L. Demling en Alemania, y K. Kawai en Japn, comienza una nueva etapa
en el tratamiento de la patologa bilio-pancretica.
Inmediatamente se desarrolla el drenaje endoscpico biliar con un tubo de
polietileno pasado a travs del canal del endoscopio reportado por N. Nagai en 1976 y D.
Wurbs en 1979.
En 1979, Nib Soehendra comunica la primera experiencia en la colocacin de una
prtesis plstica por va endoscpica a travs de la papila como tratamiento paliativo de
una estenosis maligna biliar.
El desarrollo tecnolgico posterior en lo que respecta a prtesis, tipo de material,
tamao de las mismas, diferentes diseos y finalmente la incorporacin de los stent
autoexpandibles de acero inoxidable y nitinol logr mejorar en los pacientes la ictericia
y disminuir el porcentaje de las complicaciones inmediatas y alejadas con el tratamiento
endoscpico de la patologa maligna bilio-pancretica.
En ciertos tumores biliares el drenaje se puede realizar por va percutnea, tcnica
descripta en 1952 por L. Leger y colaboradores, desarrollada y realizada en forma
rutinaria a partir de 1970. Actualmente, ciertos tumores pueden ser tratados por dicha
va y se pueden colocar prtesis plsticas o autoexpandibles.
Las indicaciones de prtesis biliares son para pacientes con estenosis malignas de la
va biliar en estadio avanzado o aquellos con alto riesgo quirrgico, y como alternativa

1910

teraputica para las estenosis benignas especialmente las formas posquirrgicas de

acuerdo a la evaluacin previa de las mismas.
Tipos de prtesis
Las prtesis para va biliar de dividen principalmente en dos grupos: las plsticas y
metlicas autoexpandibles (SEMS). El objetivo general de cualquier prtesis biliar es
mantener la permeabilidad de la va biliar; cada grupo presenta caractersticas
particulares que las hacen elegibles para cada circunstancia. En su eleccin se evalan
diferentes factores como costo-efectividad, dificultad tcnica en la colocacin y
remocin, tiempo de permeabilidad, nmero de procedimientos requeridos y
complicaciones relacionadas.
Plsticas: estn construidas con polietileno, poliuretano o tefln radiopaco de
diferentes formas y longitudes (figura 1) que se adaptan a los requerimientos. Poseen un
sistema de sostn por medio de aletas en sus extremos, diseadas para minimizar el
riesgo de migracin o por la presencia de un rulo (cola de chancho) en uno o ambos
extremos. Son provistas para uso endoscpico en diferentes medidas en French
(equivalencia 3 F = 1mm): 5 F, 7 F, 8,5 F y 10 F, siendo sta ltima la medida ms
frecuentemente utilizada por presentar mayor tiempo de permeabilidad. La media de
permeabilidad de dichas prtesis es de alrededor de 3 a 4 meses.
Indicaciones: dado su relativo bajo costo en comparacin con las metlicas, las
plsticas estn siempre disponibles donde se realiza CPRE y pueden ser utilizadas en
diferentes situaciones en que se requiera asegurar la permeabilidad de la va biliar,
excepto en algunos casos de colangitis supuradas donde podra ser preferible la
utilizacin de drenaje nasobiliar. Su indicacin sera en cualquier situacin donde el
tiempo de permanencia en la va biliar, ya sea en forma temporaria o definitiva, no
supere los 4 meses. Constituyen una excepcin a este punto su utilizacin en el
tratamiento de las estenosis benignas de va biliar, y su utilizacin en casos puntuales en
pacientes ancianos con mltiples factores de comorbilidad y litiasis de manejo
dificultoso que no pueden resolverse endoscpicamente y no son pasibles de
tratamiento quirrgico. Las diferentes indicaciones de los stents plsticos se enumeran
en la tabla 1.
Las principales complicaciones de la colocacin endoscpica son: pancreatitis,
colangitis, colecistitis, sangrado, perforacin (ya sea por la esfinteropapilotoma, de la

1911

va biliar o del duodeno por instrumentacin o por decbito del stent), oclusin,
migracin y formacin de litiasis cuando permanecen colocadas por un largo perodo.
Tabla 1
1.

Estenosis malignas de via biliar distales o proximales (como tratamiento

definitivo o como puente a la ciruga, figura 2).

2.

Estenosis benignas de via biliar (en forma temporal, como alternativa

teraputica o como puente a la ciruga, figura 3).

3.

Litiasis de manejo dificultoso (en forma temporal como puente a la ciruga o a

un nuevo procedimiento endoscpico; excepcionalmente como medida definitiva, figura

4).
4.

Fuga biliar (como adyuvante a la papilotoma para disminuir la hipertensin

biliar, figura 5).

Figura 1: Prtesis plstica

Figura 2: Doble: plstica y metlica.

Figura 3: Doble B IV. Bismuth II.

1912

Figura 4: Stent mltiple: endoscopa y RX

Figura 5: Mirizzi

Prtesis metlicas autoexpandibles (SEMS): las prtesis metlicas actualmente

disponibles estn construidas con una malla metlica autoexpandible de una aleacin de
nquel y titanio llamada nitinol y recientemente un nuevo material llamado platinol
(nitinol con ncleo de platino). Estos materiales poseen caractersticas particulares en
cuanto a flexibilidad y memoria que permiten que, al ser liberados en sitios con
estenosis, permitan su expansin debido a su fuerza radial y el logro de un dimetro
luminal constante a pesar de angulaciones marcadas. Actualmente hay en el mercado
tres tipos de SEMS con cobertura total, parcial y sin cobertura para su utilizacin en
estenosis biliares, con dimetros de 8 a 10 mm y diferentes longitudes y sistemas
introductores que oscilan entre 6-8 F de dimetro (figura 6).

Figura 6: Prtesis metlicas

1913

Figura 7: Autoexpandibles: obstruccin maligna distal

Figura 8: Doble metlica T. Klatskin

Su principal uso en la actualidad es en el tratamiento paliativo de la obstruccin

maligna del tracto biliar en pacientes que no son candidatos a ciruga con intento
curativo. La media de permeabilidad de estas prtesis es de alrededor de 9 meses, por lo
cual son en la actualidad preferidas a las plsticas en pacientes cuya expectativa de vida
supera los 4 meses, encontrndose numerosos trabajos de investigacin que
demuestran su costo-efectividad en dicho grupo de pacientes[5][6][7][8]. Otra de las
indicaciones sera en el tratamiento de las estenosis biliares malignas, en estadios
previos a la ciruga, y en las estenosis benignas de la va biliar y post-transplante
heptico como tratamiento transitorio.
Las complicaciones de la colocacin de prtesis metlicas autoexpandibles son en
principio similares a las de las plsticas, sumando la liberacin en sitio inadecuado por
error de operador que es posible tratarla mediante el retiro y colocacin de una segunda
prtesis o por superposicin de la segunda. Los mecanismos de oclusin en las metlicas
son diferentes, ya que se suman el sobrecrecimiento tumoral a travs de la malla
metlica y la hiperplasia de los extremos aparte de oclusin por barro biliar; esta
complicacin puede ser solucionada mediante desobstruccin con balones o mediante la
1914

colocacin de una segunda prtesis superpuesta con cobertura. Tambin puede

observarse ulceracin y sangrado de la cara contralateral duodenal si la prtesis queda
muy expuesta hacia la luz duodenal, lo cual puede tratarse mediante el retiro y
colocacin de una nueva prtesis o cortando el sobrante de la misma con argn plasma.
Manejo paliativo de la obstruccin biliar y duodenal en tumores periampulares
irresecables
Un efectivo tratamiento paliativo de la obstruccin biliar distal maligna puede ser
logrado a travs de la colagiopancreatografia retrgrada endoscpica. Los trabajos
randomizados que comparan la colocacin de prtesis por esta va con el by pass
quirrgico no tienen en cuenta las actuales prtesis metlicas ni los trabajos de ciruga
laparoscpica; no obstante no demuestran diferencias en la paliacin de la ictericia,
observndose un mayor nmero de complicaciones inmediatas y mayor tiempo de
internacin para el procedimiento quirrgico con la ventaja de un mayor tiempo libre de
obstruccin, no habiendo diferencias significativas en la mortalidad a 30 das ni en la
media de sobrevida[1][2][3]. Un meta-anlisis sugiere que la ciruga de by pass podra
ser elegible en determinados pacientes en los cuales la expectativa de vida prolongada
podra beneficiarse del mismo por lo que debera plantearse el procedimiento adecuado
para cada paciente individual[4]. Trabajos comparativos de ciruga laparoscpica y
prtesis metlicas podran ser necesarios.
La colocacin de prtesis por va endoscpica ha demostrado tener menor tasa de
complicaciones que la va transparietal en trabajos comparativos, principalmente a
expensas de sangrado y fuga biliar[4], brindando adems la posibilidad de toma de
muestras para diagnstico histolgico, siendo esto de fundamental importancia ante la
evidencia de enfermedad avanzada para el planteo de tratamiento adyuvante; por lo
expuesto se considera el mtodo de eleccin entre ambos, utilizando la va transparietal
sola o combinada ante el fallo de esta tcnica. La eleccin del tipo de prtesis depende de
varios factores como la expectativa de sobrevida, experiencia local y costos. Las prtesis
autoexpandibles han demostrado un mayor tiempo de duracin libre de obstruccin
comparadas con las plsticas, teniendo estas ltimas un costo aproximado de 3 a 4% del
de una metlica[5][6]. La duracin media de una prtesis plstica es de
aproximadamente 4 meses, siendo este intervalo de alrededor de 9 meses para las
metlicas. Por lo expuesto es que podra plantearse el uso de prtesis plsticas para

1915

pacientes con expectativa de vida corta por enfermedad avanzada reservando el uso de
las metlicas para los pacientes con expectativa de vida ms prolongada, aunque no
existe consenso al respecto. La obstruccin duodenal por estos procesos puede ser
paliada efectivamente por medio de la colocacin de prtesis enteral autoexpandible. La
revisin de la literatura muestra que la mayora de los trabajos no son controlados, con
un xito tcnico de ms del 90%, pero uno de cada tres pacientes no pueden recibir una
dieta normal por lo tanto el xito clnico es entre 60-75%[9][10][11][12][13][14]. Un
trabajo randomizado prospectivo de un pequeo nmero de pacientes comparando
ciruga de by pass vs. SEMS no encontr diferencias significativas en la tasa de
complicaciones, vaciamiento gstrico y sobrevida a 3 meses, observando ms rpido
comienzo de ingesta oral y menos tiempo de internacin para el grupo prtesis[15]. Las
complicaciones ms frecuentes de la colocacin de prtesis enterales consisten en:
migracin (5%), obstruccin (18%), perforacin (0,7%), sangrado (0,5%), pancreatitis y
colangitis. Cuando estuviera indicada la colocacin de una doble prtesis (biliar y
enteral) generalmente se prefiere iniciar con la colocacin de una prtesis
autoexpandible en la va biliar y posteriormente la enteral, ya que el acceso a la papila es
dificultoso una vez colocado en sta[14], aunque en ocasiones el camino inverso puede
ser logrado.
Tratamiento endoscpico paliativo en tumores irresecables que comprometen el
hilio heptico
La obstruccin maligna del hilio heptico puede ser causada por una variedad de
tumores que incluyen los primitivos de la va biliar (tumores de Klastkin), tumores que
comprometen por contigidad (de vescula biliar) y metastticos. El gran desarrollo
tecnolgico en el rea de la endoscopa ha incrementado progresivamente su rol en el
tratamiento paliativo de la obstruccin maligna de la va biliar, particularmente en su
sector distal, sin embargo, su rol en la paliacin de los tumores del hilio heptico,
particularmente estenosis complejas (Bismuth II, III y IV) permanece controversial.
Las prtesis plsticas utilizadas en estenosis del hilio tienen una tasa de oclusin que
va del 27 al 50%[16][17], y las reintervenciones con recambio de prtesis son
necesarias hasta en un 42% de los pacientes[18]. Un trabajo prospectivo randomizado
sugiere que, de manera similar a las estenosis dstales, las prtesis metlicas
autoexpandibles tienen ventajas sobre las plsticas en las estenosis hiliares,

1916

permaneciendo permeables por mayor tiempo, con menor tasa de reintervencin y

mejor costo efectividad[17][19].
Dado que el tratamiento endoscpico mediante la colocacin de prtesis en las
estenosis hiliar tipo Bismuth II o ms avanzada posee dificultades tcnicas particulares
que dificultan el drenaje bilateral con el subsiguiente riesgo de colangitis, es que
actualmente se plantea discusin acerca de la va de acceso de primera eleccin:
endoscpica vs percutnea. Los trabajos al respecto hasta la actualidad muestran
resultados contradictorios, volcando los resultados hacia uno u otro mtodo
dependiendo de la preferencia y experiencia local de cada grupo de trabajo[24][25].
La evidencia acerca de la necesidad de drenaje bilateral sistemtico en este tipo de
tumores presenta algn grado de controversia. Un estudio retrospectivo[20] sobre 141
pacientes con estenosis mayores a Bismuth II, que fueron separados en grupos segn si
fue opacificado y drenado un lbulo (grupo A), opacificado y drenado ambos (grupo B) u
opacificados ambos y drenado uno (grupo C) mostr que la sobrevida fue
significativamente mayor en pacientes del grupo A y B con respecto al C, mostrando que
el sector contrastado debera ser drenado; as como tambin muestra que la sobrevida
en el grupo de drenaje bilateral (B) es significativamente mayor a los otros dos grupos.
Por lo tanto, si bien la evolucin parece mejor con el drenaje bilateral, en algunas
ocasiones el drenaje unilateral podra ser suficiente si no se contrasta el lbulo no
drenado disminuyendo as la posibilidad de colangitis. Un trabajo (1) mostr que la
media de sobrevida, mortalidad a 30 das y muertes por sepsis fueron significativamente
menores cuando se efectu drenaje bilateral, aunque se requiri en un 25 % un
procedimiento combinado (endoscpico + percutneo o tcnica de rendezvous. En otro
trabajo prospectivo, randomizado y controlado de drenaje unilateral (grupo A) vs.
bilateral (grupo

B) utilizando prtesis

plsticas[21]

la

tasa

de

xito

fue

significativamente mayor para el grupo A (88.6% vs. 76.9%, p = 0.041), y la tasa de

complicaciones fue mayor para el grupo B (26.9% vs. 18.9%, p = 0.026) a expensas de
colangitis tempranas; el drenaje fue logrado en forma similar en ambos grupos con
significante reduccin de los niveles de bilirrubina para ambos; no hubo diferencias en
la mortalidad relacionada al procedimiento, mortalidad a 30 das ni en la sobrevida. El
anlisis acerca de la causa de mayor tasa de complicaciones en el grupo donde se realiz
intento de drenaje bilateral es que debido a la tcnica utilizada el nmero de pacientes
en quienes el segmento opacificado no fue drenado fue mayor, y en el grupo de drenaje

1917

unilateral se dren intencionalmente el lbulo de ms fcil acceso y se utiliz una

mnima cantidad de contraste con menor tiempo de manipulacin de la va biliar. Por lo
tanto, este trabajo concluye que no estara justificado de rutina el drenaje de ambos
lbulos en los tumores de la bifurcacin. Este mismo grupo present un trabajo
prospectivo no controlado sobre la utilizacin de drenaje unilateral con prtesis
metlicas[22] logrando una tasa de xito de 96,7% con resolucin de la ictericia en 86%,
requiriendo reintervencin en 26,2% siendo el nico tratamiento requerido en 73% de
los pacientes.
A pesar de estos resultados controversiales y de la falta de trabajos prospectivos
extensos a este respecto, la mayora de los autores concluyen en la conveniencia de un
drenaje bilateral, el cual requiere, en el caso de los procedimientos endoscpicos, de
operadores experimentados. Un trabajo mostr que la identificacin de una tcnica
ptima sera la clave para lograr una tasa de xito adecuada. Con un total de 45
pacientes la tasa de xito fue de 73,3%. Se dividi el trabajo en tres perodos con adicin
de modificaciones a la tcnica hasta llegar a la considerada como ptima; la tasa de xito
en los tres perodos fue 50, 67 y 88% respectivamente (p= 0,008). El resultado final es
una tcnica reproducible que logra una alta tasa de xito (88%) en el drenaje bilateral
con prtesis metlicas autoexpandibles. Las recomendaciones tcnicas de este trabajo
consisten en la utilizacin de endoscopios con canal teraputico (4,2 mm); la realizacin
de esfinteropapilotomas amplias para facilitar la introduccin del material; utilizacin
de guas semirrgidas con punta hidroflica y de papiltomos o catteres precurvados
para lograr selectivamente la canulacin del heptico izquierdo en primer lugar y luego
el derecho; la dilatacin con balones posterior a la colocacin de un hilo gua en cada
conducto heptico, si es necesario precedidos de dilatadores tipo bujas para facilitar el
pasaje de los mismos, y por ltimo utilizar prtesis largas para que pasen la papila,
utilizando en el lado izquierdo prtesis con sistemas introductores ms flexibles debido
a la angulacin de la va biliar, y una vez liberado ste colocar en el derecho uno con
sistema introductor ms rgido para facilitar el acceso con la primer prtesis colocada.
Tomando como base estos trabajos concluimos que la va endoscpica podra ser
utilizada como primera eleccin, tanto en tumores distales como proximales, en los
centros de referencia que habitualmente tienen operadores experimentados y los
materiales y tcnicas adecuadas para solucionar este tipo complejo de patologa.

1918

De ser factible debera realizarse drenaje bilateral en estenosis Bismuth II o mayores,

aunque si no es contrastado uno de los lbulos, el drenaje unilateral podra ser
suficiente en algunos casos. La incorporacin de operadores experimentados en tcnicas
de drenaje percutneo dentro de estos grupos de trabajo sera un factor de fundamental
importancia para lograr la mayor tasa de xito y disminuir la probabilidad de
complicaciones, ya que en un porcentaje variable de casos se requiere esta va sola o en
combinacin con procedimientos endoscpicos.
Estenosis benigna de la va biliar
La estenosis benigna de la va biliar (EBVB) implica una disminucin de la luz biliar
de mayor o menor calibre, de longitud y morfologa variables, nica o mltiple, que
puede afectar a cualquier segmento de la va biliar (VB), y que provoca una obstruccin
al flujo de la bilis al duodeno. La heterogeneidad de sus causas y la variabilidad de las
caractersticas de las estenosis determinan pautas de tratamiento diferentes.
Dentro de las causas de estenosis biliar benigna se incluyen los clculos biliares,
infeccin del tracto biliar, pancreatitis crnica, quistes de coldoco, colangitis
esclerosante primaria, adems de las lesiones iatrognicas y postraumticas que
representan un porcentaje importante (ver captulos correspondientes).
Las tcnicas quirrgicas convencionales tienen una alta tasa de curacin en la
mayora de los pacientes afectados con estenosis biliares benignas, sin embargo la tasa
de recurrencia a largo plazo est reportada entre un 10 y un 30%.
El avance de los procedimientos endoscpicos provee de opciones alternativas, pero
el xito inmediato del manejo no quirrgico debera ser considerado con precaucin
porque las complicaciones tardas influyen sobre los resultados en estos pacientes. El
35% presentan obstruccin y colangitis a largo plazo.
La colonizacin bacteriana, la viscosidad de la bilis, y las caractersticas del stent
juegan un rol causal en la obstruccin transitoria o definitiva de la endoprtesis y en el
comienzo de la colangitis. La administracin peridica de antibiticos y el uso de stents
de tefln de gran calibre (10 F o 12 F) con agujeros de salida secundarios reducen el
impacto de la colangitis, pero no ha logrado demostrarse que pueda impedirla.
La dilatacin con baln de la estenosis ha reportado mejores resultados que la
colocacin del stent biliar, pero en casos de estenosis no distensibles, las endoprtesis
preservan la luz del ducto.

1919

La evidencia actual indica que las estenosis biliares benignas deben ser solucionadas
con anastomosis biliar-entrica, y el procedimiento endoscpico debera ser
considerado como tratamiento definitivo en pacientes con enfermedades mdicas
asociadas.
Si bien el cuadro clnico nos indica la presencia de una colestasis extraheptica, el
diagnstico de que la causa es una estenosis slo se puede sugerir cuando existe el
antecedente reciente de ciruga biliar o cuando la colestasis aparece en el contexto de
ciertas entidades, como la enfermedad inflamatoria intestinal o el SIDA.
Los mtodos diagnsticos de imagen aportan informacin til, la ecografa
percutnea permite observar una dilatacin de la VB por encima de la obstruccin, pero
no es capaz de identificar la estenosis.
Actualmente se prefiere practicar una colangiografa por resonancia magntica, que
aade a su alto rendimiento diagnstico en las alteraciones biliares, la posibilidad de
explorar el parnquima heptico y estructuras vecinas, y realizar posteriormente
exploraciones invasivas, como la colangiopancreatografia retrgrada endoscpica o la
colangiografa transparietoheptica.
Las opciones teraputicas de una estenosis benigna de la va biliar son su reseccin
quirrgica o bien el tratamiento endoscpico o percutneo con la dilatacin del
segmento estenosado, seguida o no de la insercin de una prtesis biliar plstica o
autoexpandible con cobertura como se ha reportado en ltimas publicaciones.
El tratamiento debe ser siempre individualizado. A ellos se aade, adems, la
experiencia que en el centro se tenga en ciruga biliar, radiologa intervencionista y
endoscopia teraputica.
Tipos de tratamiento (ver Lesiones de vas biliares)
La seleccin de la va de acceso depender de la topografa de la lesin. Se aconseja el
tratamiento endoscpico cuando la estenosis est en la va biliar extraheptica por
debajo de la confluencia, en presencia de una cirrosis heptica o cuando existe una
coagulopata. Si la estenosis se sita por encima de la confluencia es preferible el acceso
percutneo, a menos que la afectacin sea difusa o que las ramas intrahepticas estn
poco dilatadas. Actualmente a partir de la existencia de enteroscopios con un solo baln
o con doble baln pueden solucionarse las situaciones anatmicas diferentes,
fundamentalmente post ciruga (Bilroth II o Y de Roux) ya que se pueden remontar las

1920

asas del intestino delgado y alcanzar la papila. Se pueden ver numerosos reportes en la
literatura con altas tasas de xito utilizando estos equipos en la resolucin de la va
biliar.
En los casos de los pacientes con colangitis esclerosante primaria el tratamiento
endoscpico con colocacin de stents tiene su indicacin solo cuando la estenosis es
nica, extraheptica y con buena funcin heptica, nunca debe indicarse el tratamiento
quirrgico ya que ste puede dificultar la realizacin de un posterior trasplante
heptico.
En los pacientes con pancreatitis crnica, aproximadamente un 30% desarrollan
estenosis de la va biliar distal, en los pacientes que presentan sntomas obstructivos
persistentes est indicado el drenaje biliar por va endoscpica mediante la utilizacin
de stents, la eficacia a largo plazo para las prtesis plsticas es slo del 35% en las
mejores series y an menor cuando la pancreatitis es calcificante. La utilizacin de
prtesis autoexpandibles ha mejorado los resultados hasta un 75% pero con el
inconveniente de la disfuncin del stent a largo plazo con la necesidad de
reintervenciones.
Aunque no existen estudios controlados que comparen la ciruga y el tratamiento
endoscpico, se acepta que la ciruga es el tratamiento de eleccin, reservando el
endoscpico como tratamiento inicial y para aquellos pacientes no candidatos a la
ciruga.

1921

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1923

ALTERNATIVAS ENDOSCPICAS DE MANEJO DE

LAS LITIASIS BILIARES
Dilatacin papilar con baln
Dres. M. Yantorno, F. Baldoni, A. Villaverde, F. Tufare
y N. Chopita

Introduccin
Tradicionalmente la esfinteropapilotoma endoscpica (EPT) ha sido la herramienta
fundamental para la instrumentacin teraputica sobre el rbol biliar[1][2]. Desde su
introduccin en 1973 para el manejo no-quirrgico de las litiasis biliares, produjo un
cambio revolucionario en la endoscopia teraputica y fue ampliamente aceptada. Si bien
mltiples estudios han demostrado su beneficio, la EPT tambin tiene complicaciones
asociadas. Entre los eventos adversos tempranos se encuentran el sangrado, la
perforacin y un riesgo menor al 1% de mortalidad. Como complicacin tarda se
encuentra la prdida de funcin del esfnter de Oddi, cuya relevancia es controvertida,
ya que algunos autores indican que podra asociarse a colonizacin bacteriana e
inflamacin crnica del rbol biliar y con ello, coledocolitiasis y colangiocarcinoma[1].

1924

Imagen colangiogrfica con litiasis cbica de gran tamao[18]

La dilatacin papilar endoscpica con baln (DPEB) fue presentada por Staritz y otros
investigadores, quienes en 1983 publicaron este mtodo como una alternativa a la EPT
para la remocin de litiasis biliares, evitando la destruccin permanente del esfnter de
Oddi. El concepto de la tcnica consista en evitar el corte del esfnter, y con ello
disminuir complicaciones agudas como sangrado y perforacin, a la vez que preservaba
la funcin del esfnter[1]. Si bien el entusiasmo inicial por las ventajas de esta tcnica fue
grande en varios centros europeos y japoneses, la misma cay rpidamente en desuso
por reportes de casos de pancreatitis severas asociadas al procedimiento.
Posteriormente, nuevas publicaciones arrojaron datos discordantes, con lo cual el
mtodo cobr nueva importancia en la dcada del 90, aunque quedando reservado como
una alternativa en casos de pacientes con litiasis pequeas, coagulopticos o con
alteraciones anatmicas.
Si bien con la realizacin de EPT pueden resolverse la mayora de los casos de litiasis,
un 10 a 15% no pueden removerse utilizando tcnicas convencionales, ya sea por su
mayor tamao, su multiplicidad, su forma, o por afinamiento de la via biliar distal[2]. En
estos casos, debe recurrirse a otras tcnicas adicionales como la litotripsia mecnica,
electrohidrulica o por ondas de choque, la utilizacin transitoria de prtesis biliares
para fragmentar los litos o la dilatacin papilar con balones de gran dimetro.
Esta ltima tcnica fue descripta en el ao 2003 por Ersoz y colaboradores, quienes
publicaron el primer reporte de dilatacin papilar utilizando balones de gran dimetro

1925

(DPEBGD) tras la realizacin de esfinteropapilotoma, como una alternativa vlida para

la extraccin de litos de gran tamao (> 15mm)[4]. Mltiples estudios fueron publicados
posteriormente, con algunas variantes tcnicas, pero coincidiendo en altas tasas de
xito, por lo que esta variante ha ganado popularidad entre muchos endoscopistas[3].

Dilatacin papilar endoscpica con baln (DPEB)

1.

Tcnica

Una vez realizada la duodenoscopia e identificada la papila, se canula selectivamente

la va biliar, y se procede a la opacificacin del rbol biliar como cualquier estudio
colangiogrfico de rutina. Los pacientes seleccionados para esta tcnica sern aquellos
que tengan litiasis menores a 10mm y menos de 3 litos en total, como se describir ms
adelante. Un alambre gua de 0.035 o 0.025 pulgadas es insertado en el ducto biliar, y
luego de retirar el papiltomo, un baln dilatador de 6,8 o 10mm es introducido a travs
de la gua y posicionado a nivel del orificio papilar. El tipo de baln elegido depende del
tamao de los litos y del dimetro de la va biliar, y se eligen balones que no superen el
dimetro de la va distal. El baln es inflado en forma lenta y progresiva, con medio de
contraste diluido, al nivel de presin indicado segn el tipo de baln (generalmente
hasta 8 atmsferas) prestando especial atencin por radioscopia a la cintura que se
genera en el baln a nivel del sitio a dilatar. Una vez que la misma desaparece, deber
detenerse la insuflacin y mantenerse por 15 a 30 segundos.
Una vez realizada la dilatacin y retirado el baln, los litos son extrados utilizando
canastillas de Dormia y/o balones extractores. En caso de que las litiasis no puedan
extraerse, se deber recurrir a otros mtodos como EPT y/o algn tipo de litotripsia.
2.

Indicaciones y limitaciones

La tasa global de eficacia para la extraccin de litiasis de la DPEB es similar, sin

diferencia estadstica, a la de la EPT (94 y 96% respectivamente), segn un meta anlisis
de 8 estudios randomizados. Sin embargo, se ha demostrado que la efectividad durante
la primera sesin endoscpica es mayor en el grupo EPT (80% EPT y 70% DPEB) y el
requerimiento de litotripsia mecnica es significativamente superior en el grupo de
dilatacin. A su vez, aproximadamente un 20% de pacientes que fallan en la extraccin

1926

de litiasis luego de la dilatacin, la realizacin de EPT de rescate contribuye a mejorar la

tasa de xito[15].
Dado que la tcnica de dilatacin papilar con baln ha reportado menores tasas de
sangrado comparado a la EPT, este procedimiento ha quedado actualmente reservado
solo para pacientes con mayor riesgo de dicha complicacin. Es por ello que en casos de
pacientes portadores de coagulopatas o aquellos que requieran anti coagulacin dentro
de los 3 das pos procedimiento, la EPBD es una opcin vlida a la EPT para evitar el
riesgo de sangrado postpapilotoma. Otros casos en que este procedimiento puede
considerarse sobre la EPT es en pacientes cirrticos avanzados, pacientes que se
nieguen a recibir transfusiones de sangre por cuestiones religiosas o aquellos casos con
alteraciones

anatmicas

(como

reconstrucciones

tipo

Billroth

II

papilas

intradiverticulares profundas) donde la orientacin para realizar EPT es ms dificultosa,

lo cual podra asociarse a mayor riesgo de sangrado o perforacin[1].
Una de las limitantes fundamentales de esta tcnica es el tamao de los litos a extraer.
Litiasis de gran tamao son ms difciles de remover utilizando DPEB, e incluso en
muchos estudios, se excluyeron pacientes que tuvieran litiasis mayores a 10mm. La
limitacin de la DPEB para extraer litiasis > 10mm es resaltada por la mayor necesidad
de litotripsia mecnica como procedimiento asociado, con lo cual tambin se ha
reportado mayor tiempo de estudio y mayor nmero de sesiones endoscpicas, lo que
implica a su vez ms tiempo de radioscopia y de anestesia.
Otro aspecto a tener en cuenta es en casos de colangitis severas, donde un adecuado
drenaje biliar debe asegurarse. En estos casos la DPEB no es un procedimiento
recomendado, y en caso de realizarse, debera asociarse a la colocacin de una prtesis o
un drenaje biliar.
En resumen, los pacientes recomendados para realizar DPEB seran casos de litiasis
menores a 10mm, con menos de 3 litos y una mnima dilatacin de la va biliar, pacientes
coagulopticos o aquellos que requieren tratamiento anticoagulante dentro de los 3 das
post-CPRE[4].
Complicaciones
Las complicaciones tempranas, es decir aquellas que ocurren dentro de las 24 horas
del procedimiento, son pancreatitis, sangrado, infeccin (colangitis o colecistitis) y

1927

perforacin[5]. Un meta anlisis publicado por Baron y colaboradores en 2004 demostr

tasas de complicaciones tempranas globales similares al comparar EPT con DPEB. La
tasa de sangrado fue mayor para EPT (2 versus 0%, p=0.001), mientras que la tasa de
infeccin y perforacin no arroj diferencias estadsticamente significativas. La tasa de
pancreatitis fue mayor en el grupo de DPEB (7.4 vs 4.3, p=0.05). Numerosos estudios
han evaluado esta ltima complicacin con resultados dispares, algunos con tasas
similares a la EST (3-5%) y otros con ndices de pancreatitis de hasta 17%, incluyendo
casos de pancreatitis severas con 1.7% de mortalidad[5]. El mecanismo de pancreatitis
post-DPEB no est aclarado totalmente y parece ser multifactorial. La compresin de la
papila y del ducto pancretico puede provocar edema peripapilar y espasmo del esfnter
de Oddi como as tambin, la canulacin biliar y la manipulacin transpapilar. Este
edema y espasmo puede obstruir el flujo de secrecin pancretica y eventualmente
inducir edema pancretico o pancreatitis asociada. Varios ensayos han estudiado otros
factores de riesgo asociados a la DPEB para la produccin de pancreatitis post-CPRE.
Entre ellos el uso de litotripsia mecnica, un contexto de pancreatitis aguda, una va
biliar no dilatada, la canulacin dificultosa y una edad menor a 50 aos, han demostrado
mayor riesgo por lo cual en este subgrupo de pacientes la eleccin de la dilatacin
papilar para la extraccin de litiasis no es recomendable.
La infeccin es otra complicacin asociada al procedimiento. La incidencia de
colangitis y colecistitis parece ser mayor luego de EPT que de DPEB, a pesar que en
muchos estudios la diferencia no fue estadsticamente significativa. La perforacin es
una complicacin muy rara, pero potencialmente fatal, con una tasa reportada del 0.4%.
En cuanto a las complicaciones tardas, la coledocolitiasis recurrente es un tema
controvertido y ampliamente estudiado. La DPEB probablemente reduce la
contaminacin del ducto biliar por reflujo entrico, al no producir dao permanente en
el esfnter de Oddi, por lo cual se disminuira la produccin de litos. Sin embargo, es
evidente que la EPT ofrece mayor probabilidad de que los litos migren
espontneamente. Varios ensayos se han publicado al respecto, arrojando resultados
contradictorios, aunque parecera ser que la dilatacin tendra menor riesgo de
recurrencia de litiasis a largo plazo[4][9].

1928

Dilatacin

papilar

endoscpica

con

balones

de

gran

dimetro

post-

esfinteropapilotoma (EPLBD)
1.

Tcnica

Se recomienda utilizar para esta tcnica duodenoscopios con canal de trabajo de

4.2mm de dimetro, para pasar ms fcilmente los balones por el mismo. Una vez
canulada y contrastada la va biliar, con la identificacin de los litos, una
esfinteropapilotoma es realizada (EPT). La extensin de la misma es variable en las
distintas publicaciones, pero se recomienda realizar una EPT dejando un margen de
corte (media o submxima), ya que por un lado se disminuye el riesgo de perforacin y
de sangrado y por otro, se dirige la direccin de la dilatacin y se previene el edema
peripapilar que se originara con la dilatacin sin EPT. Posteriormente, se realiza la
colocacin de un baln a travs de un alambre gua de la misma forma descripta
anteriormente, utilizando balones de dilatacin controlada esofgica o pilrica, de 12 a
20 mm de dimetro radial, segn el tamao de los litos y del dimetro del ducto biliar.

Dilatacin con papilar con baln de gran dimetro[18]

La porcin media del baln es posicionado en el orificio papilar, luego inflado en

forma gradual con contraste diluido, bajo visin endoscpica (observando eventuales
desgarros a travs del baln) y radiolgica para observar su correcta posicin y la
prdida de cintura del baln. Una vez que la cintura ha desaparecido, el baln inflado es
mantenido por no menos de 1 minuto, tras lo cual es desinflado y removido.
1929

Posteriormente una canastilla de Dormia o un baln extractor pueden utilizarse para la

extraccin de los clculos. Eventualmente, puede recurrirse a tcnicas de litotripsia en
casos en que los litos no puedan extraerse luego de la dilatacin.
Varios estudios han evaluado una tcnica similar de utilizacin de balones de gran
dimetro, pero con la variante de no realizar EPT previa a la dilatacin[10]. En estos
reportes, luego de la canulacin, se deja colocado un alambre gua por donde se realiza
la dilatacin, siguiendo la misma metodologa que la descripta previamente.
Indicaciones y limitaciones
La tcnica de dilatacin con balones de gran dimetro (DPEBGD) fue introducida
como una alternativa para la extraccin de litos grandes. Si bien la tasa de xito global
para remover este tipo de litiasis es similar cuando se la compara a la utilizacin de EPT
sola (83 a 98%), varios estudios han demostrado mayor tasa de xito en la primer sesin
endoscpica (96%), menor requerimiento de litotripsia mecnica (6% versus 20%) y
por lo tanto menor tiempo de exposicin a rayos[2].
Un factor fundamental para la utilizacin de esta tcnica es la presencia de una va
biliar dilatada por la presencia de una litiasis grande. Pacientes con un dimetro del
ducto biliar menor al del baln no son adecuados para este procedimiento, como
tampoco lo son aquellos con estenosis de la va biliar distal considerando el riesgo de
perforacin. Revisiones recientes, donde se evalu en forma retrospectiva a pacientes
que sufrieron complicaciones severas, sealan a la presencia de estenosis distales como
un factor de riesgo independiente para perforacin, por lo tanto este factor debe
considerarse una contraindicacin absoluta para la realizacin de DPEBGD. El inflado
rpido as como tambin la sobre insuflacin en pacientes con estenosis no
determinadas tambin se ha asociado a perforacin. Si bien las estenosis pueden ser
evidentes durante la colangiografa inicial, uno de los aspectos importantes es la
capacidad de poder evidenciar estenosis que pasan desapercibidas. El hallazgo de
marcada resistencia al inflado del baln, o la persistencia de la cintura del mismo al
alcanzar el 75% de la presin mxima recomendada, son factores que se han vinculado a
la identificacin de estenosis no visibles y con ello, mayor riesgo de perforacin[14]. En
estos casos, la insuflacin debe detenerse y continuar con otro mtodo alternativo para
la extraccin de la litiasis o el drenaje biliar.

1930

Si bien se ha demostrado el beneficio para litos grandes, dada la posibilidad de

dilatacin mxima hasta 20 mm, las litiasis mayores a este dimetro deben fragmentarse
mediante alguna tcnica de litotripsia para su extraccin. Debe tenerse en cuenta
igualmente, como se describir ms delante, que el uso de balones mayores a 15mm est
asociado a mayor riesgo de complicaciones.
El procedimiento tambin encuentra su indicacin en pacientes con alteraciones
anatmicas como papilas diverticulares o reconstrucciones tipo Billroth II. En estas
alteraciones la direccin del corte y el margen del mismo es ms difcil de determinar,
por lo cual podra asociarse a mayor riesgo de complicaciones[3]. En estos casos, la
DEPBGD ofrece una alternativa segura para remover litos grandes[17].

Imagen endoscpica de dilatacin durante y luego de la dilatacin[19].

Algunos estudios tambin demuestran su utilidad en casos de litiasis mltiples, con

formas cbicas o en barril, que tienen alto riesgo de atascamiento de canasta[6].
Tambin existen reportes sobre la eficacia y seguridad de la DPEBGD en pacientes
con EPT previas. En este grupo de pacientes debera tenerse especial precaucin, por el
riesgo de la fibrosis asociada a la EPT, y con ello, mayor riesgo de eventos adversos[16].
Los reportes de utilizacin de dilatacin papilar con balones de gran dimetro (sin
realizacin previa de EPT), como una variante para extraer litos de ms de 10mm,
sealan una tasa de eficacia en la primer sesin del 81%, con una tasa final del 92%. Si
bien los resultados son promisorios, con un ndice de resolucin de casos similar a la
variante de dilatacin con esfinteropapilotoma previa, la mayora de los estudios se

1931

basan en ensayos retrospectivos, con poblaciones heterogneas y bajo nmero de

pacientes y con un corto perodo de seguimiento[10][12].
Complicaciones
Las complicaciones reportadas asociadas a este procedimiento varan en los
diferentes estudios, siendo en algunos de ellos hasta el 15.5%, la mayora (10.3%) leves
y auto limitadas.
El riesgo de pancreatitis es menor al 3% segn los diferentes reportes, que es similar
al riesgo de la EPT sola, pero menor al comparado a la DPEB. Este menor riesgo se cree
que es debido a que luego de realizar EPT, la fuerza de dilatacin del baln es dirigida
hacia el eje de la va biliar y no hacia el ducto pancretico. Algunos estudios han
evaluado la relacin entre el dimetro del baln utilizado en la dilatacin y el riesgo de
pancreatitis, sin evidenciar correlacin entre ambos factores[7].
El sangrado, si bien algunos estudios muestran tasas no estadsticamente
significativas comparada a la EPT, ocurre entre el 2-9% y es una complicacin
potencialmente severa, sobre todo en pacientes con estenosis o afinamiento de la va
biliar distal. Entre otros factores de riesgo vinculados a mayor riesgo de sangrado se
encuentran: la realizacin de EPT de gran amplitud, edad mayor a 60 aos y la dilatacin
con balones mayores a 15mm[3][11]. Las opciones de manejo conservador reportadas
para el manejo del sangrado incluyen la inyeccin de adrenalina, la colocacin de
prtesis autoexpandibles recubiertas y la de reinflar el baln a nivel del orificio
papilar[2].
En cuanto a las infecciones asociadas, algunos reportes sealan a la tcnica de EPLBD
con menor riesgo de colangitis, comparada a EPT con litotripsia para remover litos
grandes, con diferencia estadsticamente significativa. Al parecer esta diferencia se debe
a mayor riesgo de fragmentos de litiasis remanentes y a injuria del ducto biliar por el
alambre de las canastas de litotripsia[8].
La perforacin es la complicacin ms severa. Para prevenir la misma, una correcta
seleccin de pacientes para esta tcnica debe realizarse. Aquellos casos con va biliar no
dilatada, o estenosis en la va biliar distal deberan evitarse.
Los reportes con uso de balones de mayor dimetro sin EPT previa, sealan un riesgo
de sangrado del 2.4% y una tasa de pancreatitis del 2.6%. Esta discordancia entre el

1932

riesgo de pancreatitis entre el uso de balones de menor dimetro y los balones mayores
a 10mm, no est aun totalmente aclarada. Algunos autores apoyan la teora de que los
balones de menor dimetro, al utilizarse generalmente sobre una va biliar no dilatada
generan a su vez mayor probabilidad de manipulacin de instrumental sobre la papila
(canastilla de Dormia, litotripsia) con lo cual se producira edema y espasmo que
conducira posteriormente a la injuria pancretica. Si bien estas hiptesis no estn
convalidadas, faltan mayores estudios con utilizacin de balones de gran tamao, con
mayor nmero de pacientes, para poder tener recomendaciones ms fuertes[12].

Conclusiones
La dilatacin con baln es un mtodo alternativo a la EPT para la extraccin de litos
pequeos. Dada su asociacin a pancreatitis post-CPRE, su indicacin en la actualidad
queda para casos aislados, con alto riesgo de sangrado, es decir, pacientes
coagulopticos, cirrticos o quienes deben reiniciar tratamiento anticoagulante
inmediatamente luego del procedimiento. La tcnica de dilatacin con balones de gran
dimetro post-EPT es una alternativa vlida y aceptada para la extraccin de litos de
gran dimetro. Su seguridad depende de la correcta seleccin de pacientes, evitando su
realizacin ante la presencia de estenosis distales evidenciadas durante la colangiografa
o el inflado del baln.
En nuestra experiencia, la EPLBD es una opcin de gran utilidad, si bien no est
exenta de complicaciones severas. Los casos que presentaron tales complicaciones
(sangrado y perforacin), al analizarlos retrospectivamente, fueron aquellos en los que
se utilizaron balones de 18mm o mayores, pacientes con EPT previas (ms de 3 meses
previos) o en los que no se logr evidenciar estenosis durante la colangiografa. Es por
ello, que recalcamos la vital importancia de la correcta seleccin de pacientes, para
poder evitar eventos adversos de una tcnica de gran efectividad.

1933

Bibliografa
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1935

CIRUGA PERCUTNEA BILIAR

Dres. M. Gimnez y H. DAgostino

Obstruccin biliar benigna

Toda tecnologa suficientemente avanzada es indistinguible de la magia.

ARTHUR C. CLARKE

Existen mltiples patologas biliares benignas que requieren, en algn momento de su

evolucin, la confeccin de un procedimiento invasivo mnimo. Por ello, desde un punto
de vista docente, hemos decidido dividir el capitulo segn las prcticas ms frecuentes.

Prcticas invasivas mnimas

Procedimientos percutneos
1. Colangiografa percutnea transheptica
2. Drenaje percutneo de la va biliar
3. Dilatacin con baln de estenosis
4. Dilatacin sostenida
5. Extraccin de litiasis
6. Otras tcnicas

1936

1. Colangiografa percutnea transheptica

La primera colangiografa percutnea transheptica fue realizada en 1921 por
Burckhardt y Muller. En 1937 Huard y Do-Xuan-Hop rellenan el rbol biliar mediante la
introduccin de sustancia de contraste a ciegas, por va transparietoheptica percutnea
(CPT).
Con la incorporacin del intensificador de imgenes y televisin en 1962, Glenn logra
punzar canalculos finos para opacificar el resto de las vas biliares.
Recin en 1968, Otho y Tsuchiya, en la Universidad de Chiba (Japn), inventan una
aguja metlica de gran flexibilidad y pequeo calibre, que se emplea actualmente. La
gran difusin que adquiere el empleo de la aguja de Chiba se debe a los trabajos y
publicaciones de Okuda y col. en 1974.
Es as como en la actualidad, la CPT con aguja de Chiba es un mtodo invasivo, rpido,
sencillo, seguro y con un porcentaje mnimo de complicaciones. En nuestra experiencia,
nos ha permitido visualizar el rbol biliar en el 98% de los pacientes que presentan
dilatacin de los conductos biliares y en el 90% de aquellos que no tienen dilatacin.
Debido al empleo de la colangiografa retrgrada endoscpica (CRE) y los estudios no
invasivos, las indicaciones de la CPT han disminuido en los ltimos aos, quedando
reservadas para el estudio de la va biliar proximal en tumores altos y como primer paso
para la colocacin de drenajes o prtesis por va percutnea en la va biliar.
Las contraindicaciones de la CPT, son pocas. Los trastornos hemorrgicos, la ascitis
pueden dificultar la realizacin de la CPT y los antecedentes de reaccin alrgica con
material yodado, que pueden ser paliados con la administracin de corticoesteroides.
Por otra parte, un porcentaje de pacientes con obstruccin biliar, tiene su bilis
contaminada. Por este motivo se recomienda el empleo de antibiticos durante 12 horas
antes del estudio.
Se elige un espacio intercostal derecho en la lnea axilar media o anterior, en relacin
caudal con el seno costo diafragmtico (foto 1).

1937

Foto 1: Reconstruccin 3D de TC multicorte para observar ingreso intercostal e izquierdo

La aguja fina es colocada en el interior del hgado bajo control fluoroscpico, de modo
que el extremo de la aguja se dirija hacia el cuerpo vertebral de la D 12, la direccin de la
aguja debe ser paralela a la mesa fluoroscpica. Es importante que la aguja no avance en
el hilio heptico, porque la puncin extraheptica de un conducto puede llevar al
coleperitoneo.
Las distintas imgenes que pueden obtenerse al inyectar el medio de contraste en el
hgado, son:
1 dibujo del rbol biliar: cuando se canaliza un canalculo, el contraste no desaparece
y se extiende hasta el hilio;
2 replecin vascular: la sustancia escapa rpidamente por los vasos alejndose del
hilio; hacia la lnea media, venas suprahepticas, hacia la periferia, vena porta;
3 relleno linftico: se visualizan trayectos arrosariados finos que se dirigen a la zona
del tronco celiaco; tardan en evacuarse;
4 infiltracin periheptica: dibuja los lmites o el ligamento, se debe a la
extravasacin del material de contraste y clnicamente se exterioriza por dolor;
5 relleno de cavidades intrahepticas: en caso de estar presentes quistes, abscesos o
relleno vesicular;
6 manchas: al instilar sustancia de contraste en parnquima heptico.
La cantidad de material inyectado debe ser el necesario para cada caso en particular.
Debe permitir ver la totalidad de las vas biliares o hasta un evidente stop. Aquellas
vas muy dilatadas necesitan mayor cantidad de material de contraste. En caso contrario,

1938

por falta de cantidad suficiente, en algunas ocasiones simula una obstruccin alta al
rellenarse slo las vas biliares intrahepticas (imagen pseudotumoral).
Tambin es conveniente guiar al paciente en los distintos decbitos e inclusive
finalizar el estudio colocndolo de pie, para que la sustancia baje desde las vas biliares
intrahepticas, opacifique el coldoco y logre certificar si existe o no pasaje hacia el
duodeno.
En casos seleccionados y con va biliar intraheptica dilatada, la ultrasonografa
puede ser empleada para guar la aguja delgada y si es necesario, tambin los
dilatadores y un catter biliar, sin utilizar material de contraste. La CPT guiada por
ecografa en vas biliares intrahepticas dilatadas, tiene un xito cercano al 90% de los
casos.
En la actualidad, utilizamos el CO2 con el propsito de visualizar la va biliar,
observando el pasaje del gas hasta el duodeno en ms del 80% de los pacientes (foto 2).

a)

b)

Foto 2: Utilidad de la colangiografa con CO2. a) Paciente con sospecha de fistula biliobronquialcolangiografa con contraste normal; b) colangiografa con CO2 demostrando la fstula

Harbin y col. en un estudio donde recopilaron la experiencia de varias instituciones,

observaron una tasa de complicaciones del 3,28% en 3596 casos. La mortalidad
atribuida al mtodo fue del 0,14%.
Las complicaciones ms frecuentes fueron (Harbin):
Sepsis

1,8%

Coleperitoneo

1,03%

Hemorragia

0,28%

1939

Aunque las caractersticas radiogrficas de la CPT ayudan a determinar la etiologa de

una obstruccin completa o parcial, su valor principal consiste en la evaluacin de la
extensin de la oclusin, el sitio exacto de la misma y, por lo tanto, las posibilidades
teraputicas del tipo quirrgico, endoscpico o percutneo.
Por ltimo consideramos importante remarcar que la utilizacin de la CPT o CRE, no
depender de la existencia de va biliar fina o dilatada sino del sitio de la obstruccin.

2. Drenaje percutneo de la va biliar

Un beneficio importante de la colangiografa percutnea transheptica (CPT) consiste
en proporcionar, al opacificar la va biliar, un acceso no quirrgico al sistema biliar,
posibilitando diversos procedimientos percutneos secundarios.
Durante la dcada del 50, Terblanche y Praderi desarrollan la descompresin externa
del rbol biliar mediante el empleo de tubos en U instalados quirrgicamente. El drenaje
biliar transheptico percutneo (DBP) como drenaje externo, fue llevado a cabo por
primera vez en el ao 1952 por Leger. En la dcada del 70 se desarrollaron nuevas
tcnicas de colocacin percutnea de catteres, entre otros por Ring y Ferrucci, hasta tal
punto que hoy puede pasarse un catter hasta el duodeno a travs de un tumor o colocar
una prtesis por va percutnea en un gran nmero de pacientes.
Indicaciones:
1) Descompresin de una obstruccin alta no resecable por ciruga.
2) Descompresin de una obstruccin baja no resecable por ciruga y con
imposibilidad de drenaje endoscpico retrgrado.
3) Descompresin previa a la colocacin de una prtesis metlica percutnea,
4) Descompresin previa a la extraccin de litiasis intraheptica, dilatacin de
estenosis de anastomosis biliodigestivas u otras patologas benignas de la va biliar
(colangitis esclerosante aisladas, etc.).
5) Tratamiento combinado percutneo endoscpico retrgrado.
6) Descompresin inicial en la colangitis aguda grave (cuando sea inaccesible el
drenaje endoscpico, que es el tratamiento de eleccin).

1940

7) Colocacin en forma percutnea transheptica de iridium192 para braquiterapia

de tumores de la va biliar o tratamiento con fotoiluminacin.
8) En casos seleccionados, descompresin previa al acto quirrgico.
9) Empleo de esta va para introduccin de stent duodenales o sondas de alimentacin
(hepatoyeyunostoma de alimentacin).

Foto 3: Ingreso a la va biliar derecha por canalculo perifrico

1941

a)

b)

c)

d) e) f)
Foto 4: Drenaje percutneo de va biliar. Tcnica: a) puncin biliar con aguja de Chiba; b)
alambre 0,018; c) colocacin de introductor biliar DAgostino (COOK); d) estenosis completa; e)
pasaje de la estenosis; f) colocacin de catter hasta duodeno.

1942

Drenaje por heptico izquierdo

La utilizacin del acceso izquierdo puede deberse a preferencias del operador. Este
acceso presenta como ventajas la puncin del segmento III bajo gua ecogrfica, lo que
determina el drenaje con una sola puncin y el mayor confort de un catter en el
epigastrio en relacin a un drenaje intercostal derecho.

Foto 5: Acceso izquierdo en una lesin quirrgica de va biliar

Como potenciales desventajas, se observan la imposibilidad de realizarlo en pacientes

con lbulos izquierdos pequeos o hipotrficos, una mayor irradiacin de las manos del
operador y la dificultad de franquear las estenosis por el ngulo de ingreso.
Las indicaciones de este acceso son:
- Obstruccin del conducto izquierdo con permeabilidad del derecho.
- Drenaje combinado con el derecho en obstrucciones del hilio heptico.
- Catteres que deban quedar largo tiempo.
- Imposibilidad de acceso derecho.
En algunas oportunidades, donde se vea comprometido el carrefour heptico, puede
realizarse como opcin al drenaje bilateral, el drenaje con catteres articulados, con
iguales resultados, presentando como ventaja un solo acceso (ver imgenes y tcnica en
el capitulo patologa maligna).

Complicaciones de la colangiografa y el drenaje percutneo de la va biliar

Hemorragia: la presencia de hemobilia luego de la instrumentacin biliar es
frecuente, y ocurre en el 16% de los casos. Hemorragias severas, que requieran
transfusin se observan en el 3% de los pacientes. Luego de un procedimiento biliar, la
1943

hemobilia es la causa ms frecuente de hemorragia digestiva y debe sospecharse como

primera posibilidad.
La hemorragia es en general autolimitada si la coagulacin del paciente es aceptable.
En caso de persistir, ser necesario la transfusin y evaluar cambiar el drenaje por otro
de mayor dimetro (un aumento entre 2 y 4 french con respecto al catter inicial), con el
propsito de taponar el trayecto. El catter deber ser irrigado regularmente con
solucin salina para mantener el drenaje permeable y la va biliar libre de cogulos. A
pesar de esto, las hemobilias severas cursan con aumento de la bilirrubina por
acumulacin de cogulos en la va biliar (fotos 6 y 7).

Foto 6: Hematoma parietal y hemobilia con cogulos dentro de la va biliar

Si la hemobilia persiste o el paciente tiende a la descompensacin, se deber realizar

una arteriografa con eventual embolizacin superselectiva. La ciruga no es una buena
opcin inicial para el tratamiento de esta complicacin.
En casos excepcionales, donde persista el sangrado se evaluar el retiro del catter
con embolizacin del trayecto, la embolizacin de la vena porta o la hepatectoma.

1944

Foto 7: Hematoma heptico luego de intento de drenaje percutneo biliar

Otras complicaciones
Con menor frecuencia puede observarse laceracin heptica, complicaciones
torcicas como resultado de un drenaje transpleural, y pancreatitis.
La repercusin pancretica luego de un drenaje biliar constituye un evento
ampliamente estudiado en los procedimientos endoscpicos, no as luego de
instrumentacin percutnea (foto 8).

Foto 8: Otras complicaciones del drenaje biliar. a) Pancreatitis aguda; b) Biloma; c) Absceso
heptico

En un reciente trabajo de nuestro grupo evaluamos la frecuencia de respuesta

inflamatoria pancretica (RP) posterior al drenaje percutneo interno-externo de la va
biliar expresada como hiperamilasemia (HA) y/o pancreatitis aguda (PA).
Analizamos 264 pacientes con 295 drenajes transpapilares y 55 pacientes con stents
metlicos biliares que llegaban al duodeno. Observamos un 12,1 % de respuesta

1945

pancretica, presentando slo hiperamilasemia el 8,7 % y pancreatitis aguda el 3,4%. El

dimetro del drenaje utilizado, la cantidad de catteres colocados, la edad de los
pacientes y el tipo de patologa tratada no presentaron relacin significativa con la
aparicin de respuesta pancretica. Un paciente falleci por evolucin de la pancreatitis
aguda (0,3%).
Por otra parte, el dolor luego de un drenaje intercostal derecho puede determinar el
uso de bloqueo del nervio intercostal. Las complicaciones del mtodo ms frecuentes
son el neumotrax (0,5%) y la hipotensin (4,6%). En general el dolor cede, an sin
medicacin, con el correr de los das.
Complicaciones menores como escasa hemobilia, fiebre y bacteriemia espordica
pueden observarse hasta en el 60% de los pacientes.
Dentro de las complicaciones alejadas, la oclusin de los catteres es la ms
importante. Los catteres que atraviesan la estenosis y llegan al intestino no se
desplazan con facilidad, salvo que el paciente tironee de ellos. Por el contrario, la salida
de los catteres externos es la regla, por lo que deben ser evitados.
Guas de calidad para la colangiografa y el drenaje biliar percutneo
El primer paso consiste en definir los elementos analizados. De esta manera
definimos a la colangiografa percutnea transheptica como un procedimiento
diagnstico, que involucra colocar una aguja estril, fina y flexible, dentro de una rama
biliar perifrica, bajo gua ecogrfica y/o radioscpica, seguida de la inyeccin de
material de contraste, con el propsito de delinear la anatoma biliar.
De igual manera, definimos al drenaje biliar percutneo transheptico como un
procedimiento teraputico, que consiste en la canulacin estril de una rama biliar
perifrica, seguida de la manipulacin radiolgica de alambres, introductores y catteres
dentro de la va biliar. La colocacin de un drenaje o un stent para drenaje externo o
interno completan el procedimiento.

1946

3. Dilatacin con baln de estenosis

En una revisin de 958 pacientes, Warren y col. observaron que el 97% de las
estenosis benignas de la va biliar se deban a lesiones quirrgicas secundarias a
colecistectoma.

a)

b)

Foto 9: a) colangiografia de lesin quirrgica de va biliar; b) mismo caso, visin lateral

a)

b)

c)

Foto 10: Lesin quirrgica de va biliar. Estudios previos al tratamiento: a) colangio

transparietoheptica; b) colangio retrgrada endoscpica; c) colangioresonancia magntica

Cuando la lesin se produce, la reparacin quirrgica mediante una anastomosis

biliodigestiva alta y amplia es el tratamiento de eleccin (ver capitulo lesiones VB).
Cuando una anastomosis biliodigestiva secundaria a una lesin quirrgica se
estenosa, la re-hepaticoyeyunoanastomosis es por lo general una operacin compleja,
gravada de morbimortalidad y con un xito que no supera el 70% (fotos 11 y 12).

1947

Foto 11: Colangiografia en estenosis de hepaticoyeyunoanastomosis

La extrapolacin de tcnicas vasculares de angioplastia, trasladadas a la va biliar, con

materiales especficos, permitieron la cateterizacin y dilatacin de estenosis biliares.
Molnar en 1978, describe la primera serie de dilatacin percutnea transheptica con
baln en un grupo de anastomosis bilioentrica estenosada.

Foto 12: Colangiografia en estenosis de hepaticoyeyunoanastomosis.

El 73% de nuestros pacientes presentaron, al momento de la consulta, va biliar

normal o levemente dilatada, a pesar de la estenosis de la anastomosis y en muchos
casos con presencia de colangitis aguda. Podra suponerse que esto pueda deberse a la
existencia de cierto pasaje de bilis por la anastomosis a pesar de la estenosis, a la
presencia muy frecuente de fstulas biliodigestivas espontneas y una rigidez de los
espacios portahepticos por fibrosis.
En la actualidad, el drenaje percutneo con posterior dilatacin es el tratamiento de
eleccin.
En nuestra experiencia el 23 % de los pacientes con obstruccin biliar por lesin
quirrgica de la va biliar presentaron litiasis agregada (foto 13).

1948

a)

b)

Foto 13: Litiasis en lesin de va biliar. a) Se observan dos clculos, uno cuyo centro es un clip de
la ciruga laparoscpica; b) litiasis en una hepaticoyeyunoanastomosis estenosada

Luego de la ecografa y el laboratorio, se debe realizar una colangioresonancia, con el

propsito de observar la va biliar en todas sus ramas y en los cortes axiales descartar la
presencia de atrofias lobares o segmentarias. En pacientes con ms de 6 meses de
reparacin quirrgica realizamos sistemticamente la biopsia heptica, con el fin de
descartar fibrosis o cirrosis. En nuestra serie el 22 % de los pacientes ya presentaban
fibrosis y 4 % cirrosis. Por ltimo, cuando la estenosis es alta, an en ausencia de
sntomas vasculares, realizamos una arteriografa diagnstica selectiva heptica, ya que
hemos observado un 33 % de lesin asintomtica de arteria heptica derecha.
Cuando exista sospecha clnica de estenosis de anastomosis biliodigestivas en estos
pacientes, creemos debe realizarse una puncin transparietoheptica (foto 14).

Foto 14: Colangiografa transparietoheptica en una estenosis de una hepaticoyeyunoanastomosis

por lesin quirrgica de va biliar

1949

Las contraindicaciones de la dilatacin percutnea son la sepsis, la coagulopata no

corregible y obviamente el no poder franquear la estenosis.
En

las

series

publicadas

nuestra

experiencia

en

ms

de

120

hepaticoyeyunoanastomosis dilatadas no se observa correlacin entre permeabilidad a

largo plazo luego de la dilatacin y tamao del baln utilizado, nmero de sesiones,
presin generada y tiempo de insuflacin.
En el anlisis de nuestra serie observamos que la evolucin s est relacionada con la
modificacin del valor de la fosfatasa alcalina, ya que los que presentaron evolucin
favorable registraron un descenso de 50% o ms. Mientras que aquellos que
presentaron una evolucin desfavorable no modificaron o incluso aumentaron el valor
de la misma.
Dentro de las complicaciones del mtodo, la potencialmente ms grave es la
hemobilia. La misma se observa hasta en el 30% de los casos y puede requerir una
arteriografa selectiva con embolizacin. En general, aumentando el dimetro del catter
es suficiente para detener el sangrado.
El empleo de prtesis metlica expandible en patologa benigna de la va biliar es
controversial. Su uso no debe generalizarse y su empleo deber ser slo en casos muy
seleccionados. Motiva esta conducta que a diferencia de la dilatacin, el empleo de estas
prtesis comprometen y dificultan la eventual ciruga de rescate.

Foto 15: Pasaje de alambre gua a travs de estenosis HAY

1950

Foto 16: Catter de drenaje biliar de estenosis de HAY

Foto 17: Dilatacin percutnea con baln interno externo derecho

Los resultados obtenidos se miden en excelentes, buenos, regulares y malos, segn la

clasificacin propuesta por Schweizer en 1991. Relacionados a colangitis-FAL y
radiologa.
En conclusin, en las estenosis de las anastomosis biliodigestivas, los procedimientos
percutneos son de primera eleccin, dejando reservada la ciruga a los casos de mala
evolucin o estenosis con graves defectos tcnicos, como por ejemplo la exclusin de un
conducto heptico en la anastomosis hepticoyeyual.
Lamentablemente,

algunos

casos

evolucionan

desfavorablemente

aun

con

tratamiento combinado (percutneo/quirrgico), desarrollando hepatopata crnica y

terminando en lista de espera para el trasplante heptico. Las estenosis intrahepticas

1951

en algunos enfermos son la expresin de lesiones isqumicas obligando a dilataciones

sectoriales o cuando existe atrofia lobar a resecciones hepticas.

4. Dilatacin sostenida
Como ya hemos visto, ante la estenosis de una hepaticoyeyunoanastomosis, se indica
la dilatacin percutnea con baln de alta presin. Cuando sta fracasa, no estara
indicada una nueva dilatacin y clsicamente se realiza una nueva ciruga biliar.
En los pacientes con estenosis muy altas, con lesin asintomtica de la arteria
heptica derecha (debido a que en la nueva reparacin puede lesionarse el shunt que
conecta ambas hepticas y quedar el cabo derecho de la anastomosis sin flujo y
potencialmente pasible de re-estenosis temprana) o alto riesgo era prioritario encontrar
otra posibilidad percutnea (foto 18).

Foto 18: Arteriografa selectiva heptica. Se observa lesin de arteria heptica derecha y shunt
entre ambas hepticas

Debido a esto y revisando los trabajos de Costamagna, donde propone en estenosis

parciales de la va biliar la colocacin endoscpica de varias prtesis por un ao,
comenzamos hace varios aos con la dilatacin sostenida percutnea de estenosis
recidivada de hepaticoyeyunoanastomosis luego del fracaso de dilatacin con baln.
En nuestra opinin, el fin de la dilatacin sostenida es estabilizar el proceso de
cicatrizacin con la idea de prevenir la re-estenosis secundaria.
Los resultados iniciales con esta tcnica, con un seguimiento promedio de 22 meses,
es de 92 % de resultados buenos o excelentes segn la clasificacin de Schweizer.

1952

Foto 19: Catteres percutneos cortados (10 cm) listos para colocarse

Foto 20: Mltiples catteres percutneos cortados

Foto 21: Mltiples alambres guas colocados. A travs de ellos se colocarn los catteres

1953

Foto 22: Mltiples catteres colocados (6). Paciente con estenosis de la va biliar

Foto 23: Imagen colangiogrfica transparietoheptica en otro caso

Foto 24: Fijacin de los hilos de los catteres internos al catter de drenaje exteriorizado

1954

Foto 25: Imagen final, con los catteres colocados

5. Extraccin de litiasis
La litiasis residual de la va biliar es la detectada luego de una operacin sobre la
vescula biliar.
La frecuencia de clculos retenidos en el rbol biliar, objetivable durante un estudio
radiolgico postoperatorio a travs de la sonda en T colangiografa trans Kehr es
aproximadamente de un 5%.

1955

Litiasis residual de coldoco

Algoritmo diagnstico

Con trayecto fistuloso

Sin trayecto fistuloso

Colangiografia trans Kehr

Sospecha clnica y de
laboratorio

Ecografa de la va biliar

Normal

Dilatacin

Litiasis

Persistencia del cuadro

clnico humoral

Normal

Colangioresonancia

Litiasis

Colangiografia retrgrada endoscpica

1956

Al detectarse la litiasis residual, empleamos el algoritmo que figura a continuacin, la

ciruga queda reservada para el fracaso de los mtodos, sus complicaciones y los casos
de patologas asociadas.

Litiasis residual de coldoco

Algoritmo teraputico

Litiasis de la va biliar

Con trayecto fistuloso

Sin trayecto fistuloso

Extraccin transfistular

Papilotoma endoscpica

Casos especiales

Tratamientos combinados percutneos endoscpicos

Sobredilatacin papilar

En el tratamiento de la litiasis residual de coldoco sin tener el paciente tubo de Kehr,

la va endoscpica es de eleccin, estando indicada la va percutnea transheptica
cuando el tratamiento anteriormente mencionado no resulte efectivo, no pueda
realizarse y la ciruga est contraindicada.
A) Extraccin de la litiasis a travs del trayecto del tubo en T:
(Extraccin transfistular o extraccin incruenta)

1957

La extraccin percutnea se ha popularizado por los trabajos de Rodolfo Mazzariello

(1974) y H. Joachim Burhenne (1980). El procedimiento se realiza 4 semanas despus
de la ciruga, para permitir un trayecto fistuloso revestido de tejido fibroso. En aquel
momento se extrae el tubo en T y se utiliza el trayecto fistuloso para lograr el acceso
hasta los conductos biliares.
El mismo se realizar bajo control radiolgico y en forma ambulatoria. El xito del
procedimiento es del 95% con un bajo porcentaje de complicaciones.
Los clculos pueden extraerse mediante pinzas de Mondet Mazzariello o con
canastilla de Dormia.
En algunas oportunidades, el empleo de un baln tipo Fogarty puede ser til para
acercar un clculo al trayecto para ser tomado luego por la pinza.
Los clculos parcialmente impactados en el coldoco distal plantean un problema
algo ms difcil. Se pasa la cesta por su lado hasta llegar al duodeno antes de abrirla,
llevando el clculo hasta la va biliar media, donde puede ser extrado con la canastilla o
con la ayuda de pinzas.
La videocoledocoscopa transfistular permite en casos complejos ubicar y retirar
litiasis intracanalicular, permitiendo el uso tambin de la litotricia intracorprea.
B) Extraccin de la litiasis coledociana residual a travs del cstico:
(Extraccin transcstico)
Si bien su realizacin tcnica es posible, consideramos preferible en estos casos el
tratamiento endoscpico de la litiasis, reservando el apoyo percutneo a pasar un
alambre por el transcstico atravesando la papila en los casos complejos y de difcil
canulacin endoscpica.
C) Tratamiento combinado percutneo endoscpico:
(Rendez vous)
En casos especiales, el empleo de tcnicas combinadas debe ser de eleccin, por ello
este tipo de pacientes deben evaluarse y tratarse por un equipo de cirujanos,
intervencionistas y endoscopistas biliares (fotos 26 y 27).
1 Litiasis residual sin trayecto fistuloso y gastrectoma Bilroth II. En estos casos, la
introduccin de un alambre transheptico en la va biliar es una medida a tener en
1958

cuenta. El mismo atraviesa la papila y se avanza por el asa aferente de la gastrectoma

hasta la anastomosis gastroyeyunal, en ese lugar es tomado por una pinza de cuerpo
extrao por el endoscopista y tirando en forma percutnea del alambre bajo visin
endoscpica y radiolgica, se arrastra el endoscopio hasta enfrentarlo a la papila para
realizar la papilotoma y exresis endoscpica de la litiasis.
2 Clculos atascados. En los raros casos donde no se puede retirar por va
endoscpica un clculo, porque el mismo se encuentra atascado y no es factible
enlazarlo con la canastilla de Dormia, puede realizarse un procedimiento combinado
donde con un drenaje percutneo transheptico se descomprime la va biliar por encima
del lito, permitiendo la desobstruccin del mismo y su extraccin endoscpica.
Los procedimientos endoscpicos y percutneos en el tratamiento de la litiasis
residual por separado y emplendolos en forma combinada, pueden resolver
prcticamente todos los casos; reservndose la ciruga para los eventuales fracasos o las
complicaciones de los mtodos.

Foto 26: Procedimiento de Rendez vous percutneo endoscpico en paciente con litiasis residual
coledociana y gran divertculo yuxtapapilar

1959

Foto 27: Procedimiento de Rendez vous percutneo endoscpico en paciente con litiasis residual
coledociana y antecedente de gastrectoma previa. Se observa el endoscopio llegar a la papila por
tercera porcin de duodeno

D) Esfinteroplastia percutnea:
El manejo de la litiasis coledociana en la era de la colecistectoma laparoscpica ha
seguido distintos caminos. El tratamiento de la litiasis de la va biliar principal por
laparoscopa requiere de un mayor entrenamiento y de equipos sofisticados no siempre
disponibles en el mbito quirrgico.
Frente a estas dificultades se ampliaron las indicaciones de las tcnicas endoscpicas,
con la potencial aparicin de complicaciones unido al incremento de los costos. El
tratamiento percutneo ha sido relegado a un segundo lugar, quizs por el tiempo de
espera que demanda su prctica segura, pero conservando su vigencia. Debido a la falta
de adherencias producto de la ciruga laparoscpica, el tiempo entre la operacin y el
tratamiento percutneo ha aumentado, por otra parte se increment tambin la
posibilidad de que el trayecto del tubo de Kehr no est consolidado.
La dilatacin neumtica del esfnter de Oddi con baln, ha sido empleada por va
endoscpica como mtodo novedoso en la extraccin de clculos pequeos, asociada a
una tasa mayor de pancreatitis. En nuestro medio, el Dr. Carlos Szulman, ha presentado
ms de 100 casos de dilatacin por va percutnea, sin pancreatitis.

1960

Foto 28: Litiasis coledociana y vesicular en paciente inoperable. Se sobredilata la papila y se

movilizan los clculos coledocianos al duodeno

No obstante, en el entorno endoscpico la dilatacin es considerada como un mtodo

peligroso, tcnicamente dificultoso, que debe ser utilizado nicamente en pacientes de
alto riesgo (por ejemplo: coagulopata) en donde se contraindica en forma absoluta la
esfinterotoma.
La teraputica a adoptar ante la presencia de litiasis coledociana, sea residual o no,
depender, en definitiva, de la experiencia de cada centro y de los medios disponibles.

6. Otras tcnicas
Colangioscopia percutnea
La videoendoscopia percutnea puede realizarse a travs del trayecto del tubo de
Kehr o por va transheptica, con el propsito de remover litiasis, tomar biopsias,
canular trayectos difciles y otras indicaciones que requieran una visualizacin directa
de la va biliar (foto 29).

1961

Foto 29: Coledocoscopia percutnea por heptico izquierdo

La dilatacin requerida depender del dimetro del coledocoscopio, entre 9 y 18

French. En los trayectos hasta 12 French (4 mm), la maduracin del mismo y la
colocacin del coledocoscopio puede realizarse en la misma sesin.
La sepsis de origen biliar es la nica contraindicacin absoluta de la coledocoscopia
percutnea.

Obstruccin maligna biliopancretica

Conocer el pasado, analizar el presente y preveer el futuro

HIPCRATES

Introduccin
La mayora de los pacientes que presentan tumores biliopancreticos fallecen entre
los 6 y 12 meses siguientes al diagnstico de la enfermedad. En general, la muerte se
relaciona con la diseminacin local y los efectos de la obstruccin biliar y la colangitis
recurrente que llevan a la insuficiencia heptica y renal.
Sin embargo, el constante avance de los mtodos diagnsticos y el perfeccionamiento
de tcnicas resectivas y paliativas, han llevado a una mejor sobrevida de muchos de
estos pacientes.

1962

Para un mejor anlisis, estudio y posterior evaluacin de algoritmos diagnsticos y

teraputicos dividiremos la patologa tumoral biliopancretica en tumores de la va
biliar proximales y medios, de la vescula biliar y tumores de la regin vateriana o
periampular; entre los que se incluyen va biliar distal, pncreas, ampulares y
duodenales.

Tumores de la va biliar
Clasificacin de Bismuth

Tipo I

Tipo IIIa

Tipo II

Tipo IIIb

Tipo IV

1963

Bismuth I

Bismuth II

Bismuth III b

Bismuth III a

Bismuth IV

Tumores de la vescula biliar

La presencia de invasin vascular, ictericia por invasin biliar y la presencia de
metstasis, son condicionantes de un manejo no quirrgico.
Por otra parte, al igual que en el tumor de Klatskin, la reseccin oncolgica debe ser
R0 (sin tumor residual), pues una reseccin R1 (con tumor residual microscpico),
condiciona una sobrevida media de 6 meses; la misma que se observa con medidas
paliativas.

Tumores regin periampular

El grupo de tumores de la regin vateriana o periampular comprende todas las
neoplasias que se forman en la porcin intramural de los conductos biliares, los tumores
de la porcin ceflica del pncreas, los que involucran la ampolla de Vater y los del
duodeno periampulares.
La decisin de practicar un procedimiento paliativo debe realizarse luego de estar
seguro de la irresecabilidad del tumor. De esta manera, los procedimientos paliativos

1964

deben contar con objetivos apropiados, como el control del dolor y de otros sntomas, la
mejora del bienestar del paciente y de la familia, la ayuda para las actividades de la vida
diaria y la conservacin de las funciones propias del individuo, dentro de lo posible.
Prcticas invasivas mnimas: procedimientos percutneos:
Colangiografa percutnea transheptica (vista en obstruccin benigna)
Drenaje percutneo de la va biliar (igual a la anterior)
Colocacin de stent metlicos
Otras tcnicas

Colangiografa percutnea transheptica

En pacientes con patologa maligna y mayores de 65 aos, al igual que los enfermos
con tumor de Klatskin, en forma independiente de la edad, deben recibir
antibiticoterapia, an en ausencia de sntomas.
La obstruccin maligna completa se caracteriza por una finalizacin abrupta del
conducto. El extremo opacificado del rbol biliar es frecuentemente de contorno
irregular y puede presentar un aspecto de punta de lpiz o ser excntrico y ulcerado. En
los casos de obstruccin incompleta, la constriccin maligna puede ser excntrica con
respecto a la dilatacin proximal, presentar varios centmetros de longitud y puede
acompaarse de una desviacin hacia la izquierda del conducto comn. La altura de una
obstruccin frecuentemente ayuda a determinar su etiologa.

Drenaje percutneo de la va biliar

En los pacientes donde el tumor es irresecable, debido a la extensin tumoral o
factores de riesgo quirrgico, coincidimos con Gibson en que es necesario previo a
indicar el tratamiento oportuno, responder a tres preguntas:
1) Est indicada la descompresin biliar?
Muchos pacientes requieren una descompresin biliar por presentar prurito o
colangitis. De igual manera, la presencia de ictericia es efectivamente tratada con un

1965

drenaje biliar. Salvo en los pacientes con expectativa de vida menor al mes, el drenaje
biliar estar siempre indicado.
2) Descompresin quirrgica o no quirrgica?
No existe discrepancia que ante una duda en la posible reseccin de un tumor
biliopancretico debe indicarse el tratamiento quirrgico. Por otro lado, en un paciente
con mal estado general o de irresecabilidad, se indicar un tratamiento endoscpico si la
estenosis es baja o percutneo si la misma es alta.
3) Drenaje endoscpico o percutneo?
Las estenosis tumorales irresecables de la va biliar distal deben ser tratadas de inicio
mediante drenaje endoscpico. Bouffet y Ligoury en un trabajo publicado en 1993 sobre
486 pacientes con estenosis distales, pudieron colocar una endoprtesis en el 81% de
los casos, indicando en el 19% restante un drenaje percutneo. En otra publicacin del
mismo grupo de endoscopistas biliares, sobre 103 casos con estenosis altas de la va
biliar, solo pudieron drenar endoscpicamente el 15% de los casos, con una tasa de
colangitis postprocedimiento del 25%, por lo que concluyen que el drenaje endoscpico
debe ser evitado en las estenosis altas de la va biliar. En nuestra experiencia, las
estenosis altas irresecables son patrimonio del drenaje percutneo (grfico 1).

Paliacin percutnea

Paliacin endoscpica
Fracaso o
imposibilidad
Grfico 1: Paliacin en tumores irresecables (por estudios preoperatorios concluyentes)

En cuanto al momento del drenaje percutneo, puede ser de inicio en tumores altos o
bajos con imposibilidad endoscpica, subsecuentes a tratamiento endoscpico (foto 2),
luego de una recidiva post reseccin con criterio oncolgico (foto 3), o despus de un
intento de paliacin quirrgico (foto 4).

1966

Foto 2: Drenaje percutneo luego de drenaje endoscpico: a y b) intentos de drenaje endoscpico;

c) drenaje percutneo posterior (articulado)

Foto 3: Drenaje percutneo por recidiva tumoral luego de ciruga resectiva: a y b) estenosis de HYA
post duodenopancreatectoma; c y d) estenosis de asa yeyunal post duodenopancreatectoma

1967

Foto 4: Drenaje percutneo luego de ciruga paliativa: a y b) post tubo de Kehr; c) post colecisto
yeyunostoma; d y e) post coledocoduodenostoma; f) post HAY

Entrar a la va biliar por un canalculo perifrico es preferible, pues reduce las

posibilidades de complicaciones hemorrgicas, e ingresar con un buen ngulo favorece
las subsiguientes manipulaciones y recambios de drenajes (foto 5).

Foto 5: Ingreso a la va biliar por un canalculo perifrico

1968

Foto 6: Drenaje percutneo de diferentes tumores irresecables: a) Klatskin; b) vescula biliar; c)

colangiocarcinoma medio; d) cabeza del pncreas; e) ampuloma; f) adenopata hiliar de cncer de
cuerpo del pncreas

Drenaje por heptico izquierdo

Las indicaciones de este acceso son:
- Obstruccin del conducto izquierdo con permeabilidad del derecho.
- Drenaje combinado con el derecho en obstrucciones del hilio heptico.
- Imposibilidad de acceso derecho por masa ocupante.

1969

a)

b)

Foto 7: Drenaje bilateral en tumor de Klatskin que compromete el carrefour heptico: a) catter
izquierdo colocado, introductor biliar intentando sortear una estenosis completa; b) drenaje
percutneo bilateral hasta duodeno

En algunas oportunidades, donde se vea comprometido el carrefour heptico, puede

realizarse como opcin al drenaje bilateral, el drenaje con catteres articulados, con
iguales resultados, presentando como ventaja un solo acceso (foto 8).

Foto 8: Colocacin de catteres articulados: a) ingreso izquierdo; b) pasaje de un alambre hacia el

lbulo derecho; c) catter interno colocado; d) ambos lbulos drenados por izquierda.

1970

En la actualidad, una vez conseguida la colocacin del drenaje transtumoral, se

recomienda el empleo de prtesis metlicas expansibles.

Otros procedimientos tcnicos

Ya fueron analizados en el captulo benignas.
En patologa maligna, las complicaciones mayores llegan al 12% y la mortalidad a los
30 das referida al mtodo es del 2%.
Complicaciones menores como escasa hemobilia, fiebre y bacteriemia espordica
pueden observarse hasta en el 60% de los pacientes.
Dentro de las complicaciones alejadas, la oclusin de la endoprtesis es la ms
importante. Los catteres que atraviesan el tumor y llegan al duodeno no se desplazan
con facilidad, salvo que el paciente tironee de ellos. La migracin de stent metlicos no
recubiertos es excepcional.

Stent metlicos
El tratamiento de la ictericia tumoral mediante prtesis metlicas evita la
permanencia de catteres hacia el exterior, mejorando la calidad de vida del paciente,
disminuyendo las complicaciones infecciosas y evitando el dolor que pueden producir
los drenajes.
Existen dos tipos de stent metlicos, las prtesis expandibles por baln y los stent
autoexpandibles. Estos ltimos son los utilizados en la va biliar.
Por otra parte los stent pueden ser recubiertos por una membrana elstica (stent
recubiertos) o no (stent no recubiertos).
El porcentaje de permeabilidad al ao de los stent recubiertos se ubica entre un 60 y
78%, superando a los stent no recubiertos que presentan cifras de permeabilidad al ao
entre el 41 al 63%. La oclusin de los stent no recubiertos es por in growth tumoral a
travs de la malla del stent y por acumulacin de barro biliar (que se adosa al biofilm de
bacterias producido en la malla del stent). En los stent cubiertos, la oclusin se debe a la
acumulacin de barro, que se vera en un porcentaje superior a lo observado en los stent
sin membrana.
1971

En nuestra experiencia, el 90% de los stent colocados se realizaron en un segundo

tiempo luego del drenaje inicial. Esto se debi al mal estado general del paciente en el
momento del primer drenaje, a la presencia de un cuadro infeccioso biliar inicial, o a la
imposibilidad de contar con un stent en el momento del primer drenaje.
En cuanto a las indicaciones del stent metlico, clsicamente han sido los pacientes
con obstruccin biliar maligna irresecable con aceptable expectativa de vida. En nuestra
opinin, la indicacin es en pacientes irresecables y buen performance status,
independientemente del compromiso tumoral.

Grfico 2: Indicacin de stent metlico en pacientes con cncer del pncreas

(Modificado de Mullen y col.)*

Tomografa computarizada

Estadio I/II

Estadio III

Estadio IV

Resecable

Borderline

Localmente avanzado Metastsico

(15%)

(10%)

(25%)

10% 5%

10%

25%

(50%)

40%

Ciruga Quimio radioterapia

Quimioterapia

directo preoperatoria

paliativa

Stent plstico
o nada (10%)

Stent metlico
(80%)

10%
Tratamiento
de sostn

Stent plstico
o nada (10%)
* Los porcentajes son aproximados.

1972

En lo que respecta a la tcnica de la colocacin de la prtesis, preferimos dejar el stent

metlico atravesando la papila. Coincidimos con Morgan y Adams en que al colocar el
extremo distal por encima del esfnter de Oddi, podra condicionar una torsin de la va
biliar con posterior obstruccin de la misma. Por otra parte, al dejar el stent ofrecido al
duodeno, permite un eventual retratamiento endoscpico y en caso de colocar un stent
duodenal, facilita el drenaje biliar en l.
Pueden utilizarse mltiples marcas y modelos de stents. Los ms utilizados en
nuestro medio son los Wallstent de Boston Scientific de 10 mm de dimetro por 94 o 68
mm de largo y los Zilver de COOK de 10 mm de dimetro por 80 o 60 mm de largo.

Foto 9: Apertura del stent 24 hs luego de su colocacin

En las obstrucciones que involucran ambas ramas biliares, se deben colocar ms de

un stent. Estos pueden colocarse en T o en Y.
La tcnica en T consiste en colocar un stent del heptico derecho al izquierdo y otro
del heptico derecho a la ampolla, llegando al duodeno (foto 10). En la configuracin en
Y, se colocan las prtesis desde los hepticos derecho e izquierdo hacia distal, dejando
uno de ellos, en general el derecho, pasando la papila. Si bien no hay diferencias
significativas en los resultados con estas tcnicas, preferimos la tcnica en Y, pues en
caso de oclusin, permite una resolucin ms sencilla (foto 11).

1973

Foto 10: Tcnica en T

Foto 11: Tcnica en Y, con doble y triple stent

A estas tcnicas, se agrega la posibilidad de colocar stent metlicos en configuracin

tipo lirio (Lily) para tratar tambin estenosis malignas del hilio heptico.

1974

Foto 12: Stent en lirio por estenosis mltiple

El drenaje endoscpico tiene menos complicaciones que el percutneo, pero las

ventajas del stent metlico son tan grandes, que aun as, mejora las condiciones y calidad
de vida del enfermo terminal. Por ello, independientemente de la va utilizada
(endoscpica para los tumores bajos y percutnea para los altos), la colocacin de stent
metlicos mejora los resultados en pacientes con aceptable performance status.
En la actualidad se est investigando la utilizacin de stent con drogas antineoplsicas
para mejorar su permeabilidad a largo tiempo. Futuros trabajos determinarn su
verdadera utilidad.
Manejo percutneo de stents metlicos ocluidos
La obstruccin de prtesis metlicas colocadas para la paliacin de tumores que
comprometen la va biliar, puede deberse a oclusin por barro biliar, o por crecimiento
tumoral a travs de la malla del stent, ingrowth, o por invasin de los extremos del
mismo, overgrowth (foto 13).

1975

Foto 13: Obstruccin de stent metlico: a) obstruccin por barro biliar (stent mal colocado), b)
obstruccin por crecimiento tumoral a travs de la malla del stent

En caso de oclusin de un stent, es importante realizar una ecografa o tomografa

para determinar qu rama biliar est dilatada y descartar la presencia de colecciones
intrahepticas.
La evaluacin y teraputica percutnea de los stents ocluidos se realiza cuando el
manejo endoscpico no es posible o la obstruccin es alta.
Si los conductos del lbulo drenado por el stent estn dilatados, indican una
obstruccin del stent y debe colocarse uno nuevo por dentro del anterior. La tcnica
consiste en realizar la canulacin biliar en forma perifrica para contar con suficiente
espacio para facilitar la colocacin del mismo.
Por el contrario, si el conducto dilatado es el contra lateral al drenado, en general los
segmentos izquierdos, se debe a progresin proximal de la enfermedad, debindose
drenar el lbulo dilatado, atravesar la malla del stent colocado anteriormente, y luego de
dilatarlo con baln de alta presin, colocar el nuevo stent por entre la malla del anterior.
Debido a esto, en la actualidad, ante un paciente con obstruccin del heptico comn a
menos de 1,5 cm de la unin de ambos hepticos, preferimos colocar una segunda
prtesis metlica preventiva entre ambos hepticos.
Otra complicacin alejada es la obstruccin duodenal por invasin tumoral en
pacientes que recibieron paliacin invasiva mnima de la ictericia con anterioridad. Este
problema se aprecia en particular en pacientes que presentaron un largo perodo de
sobrevida. Como dicha obstruccin se observa en el estadio final de la enfermedad, en la
actualidad se aconseja el tratamiento con stent metlico expandible duodenal, colocado
en forma oral o percutnea.

1976

Algoritmos de manejo en tumores biliopancreticos

Tumor de Klatskin con ictericia
Estudios preoperatorios
65%

35%

No concluyente

Concluyente

de irresecabilidad (NCI)

Irresecabilidad

> 10mg/dl de bilirrubina

o colangitis
o falla renal
o mal estado general
o estenosis compleja

23%

Drenaje percutneo
Prequirrgico

Paliacin percutnea
20%

(Drenaje + stent)

78%
Laparoscopia
Resuelve ictercia
Laparotoma

Quimioterapia paliativa

Reseccin oncolgica

1977

Tumor de vescula biliar

Estudios preoperatorios

No concluyentes de irresecabilidad (NCI)

Concluyentes de irresecabilidad
(con ictericia)

Estadio 1
Laparoscopia

Paliacin percutnea o endoscpica

(NCI)
Resuelve ictericia
Laparotoma

Quimioterapia paliativa
Reseccin oncolgica

1978

Cncer de cabeza del pncreas con ictericia

Estudios preoperatorios
25%

75%

No concluyentes de irresecabilidad (NCI)

Concluyentes
Irresecabilidad

Estadio I-II

Estadio III

Estadio III-IV
Paliacin endoscpica
(fracaso, imposibilidad)
Paliacin percutnea 80%

Seguramente resecables

Borderline

(NCI)

Resuelve ictericia 5%

Laparotoma

Laparoscopia
(NCI)

Quimioterapia paliativa

Reseccin

Ecografa

oncolgica Localmente

translaparoscpica

MTS, carcinomatosis
o ascitis

avanzado
Localmente avanzado
Heptico-yeyunostoma

Tratamiento laparoscpico

1979

CNCER DE LA VA BILIAR
Dr. J. Defelitto

Introduccin
El cncer de la va biliar constituye una patologa poco frecuente, debiendo ser
considerada en el diagnstico diferencial de los pacientes con ictericia obstructiva,
colangitis, estricturas biliares en ausencia de ciruga previa y an ante cuadros de dolor
abdominal asociado a colestasis. Las alternativas teraputicas ante esta enfermedad han
presentado una continua evolucin desde las descripciones realizadas por Gerald
Klatskin en 1965 y previamente por Altemeheier en 1957. La reseccin quirrgica ha
presentado los mejores resultados sobre cualquier esquema de tratamiento en todas las
localizaciones del rbol biliar, ofreciendo la mejor chance de sobrevida prolongada; sin
embargo un elevado porcentaje de pacientes no son candidatos a esta teraputica
requiriendo descompresin como medida paliativa. Este hecho es resultado de los bajos
ndices de resecabilidad generados por la relacin ductal con los elementos vasculares y
la tendencia infiltrativa de estas lesiones. El desarrollo de tcnicas endoscpicas y miniinvasivas ampla en la actualidad el arsenal teraputico aplicable a esta entidad.
En funcin de su localizacin se los clasifica en:
- Tumores del tercio superior o proximal: incluyen a las lesiones que
comprometen ambos conductos hepticos, el confluente y el heptico comn;
tambin denominado tumor de Klatskin constituye el 49% de las lesiones
primitivas de la va biliar. Como diagnsticos diferenciales podemos
considerar a la colangitis esclerosante primaria, estenosis benignas (litisica o
post-quirrgica), el cncer de vescula, y sndrome de Mirizzi.

1980

- Tumores del tercio medio: comprenden a aquellos ubicados entre el

infundbulo vesicular y el borde superior del duodeno. La presencia de un
cncer vesicular o un clculo en trnsito hacia la va biliar son otros cuadros a
considerar.
- Tumores del tercio inferior o distal: corresponden a las lesiones que
asientan en el trayecto que involucra el borde superior del duodeno hasta la
papila de Vater. Frecuentemente son lesiones indistinguibles de carcinomas de
la cabeza de pncreas y de la papila de Vater.
El cncer de va biliar no es un tumor frecuente. Su incidencia es variable en las
estadsticas, debido a las mltiples maneras de relacionar el nmero de pacientes con
distintas muestras del universo estadstico. Si lo relacionamos con la poblacin en
general, aparece en un 0.6 por 100.000 habitantes y por ao, con variantes mnimas
debidas probablemente a factores ambientales. Es mayor la incidencia en el sexo
masculino en una proporcin de 3:2. La mayora de los pacientes se encuentran entre los
50 y 70 aos, con un promedio de edad de 59.2 aos. Esta edad promedio es ligeramente
mayor en hombres que en mujeres (59,8 vs 56,5). Constituyen el 25% de los cnceres de
la va biliar extraheptica. Representan el 0.5% de lodos los cnceres del organismo.
Los factores etiopatognicos estn relacionados con:
A) Asociacin con litiasis: se encuentra solamente en el 27%.
B) Asociacin con parasitosis: tanto la parasitosis con Giardia llamblia, Opistorchis
Verrini como con Clonorchis Sinensis heptica o general, determina un aumento notable
de la incidencia de cncer de va biliar en los pacientes portadores, observndose
microscpicamente una hiperplasia epitelial atpica constante en los ductos biliares.
C) Asociacin con colitis ulcerosa: se ha observado una incidencia 50 veces mayor en
pacientes con colitis ulcerosa (CU) que en la poblacin en general. Los cnceres de va
biliar que atacan a pacientes con colitis ulcerosa lo hacen un promedio de 17,9 aos que
en la poblacin en general. Estos pacientes vienen soportando su colitis por lo menos
entre 15 y 20 aos, El tratamiento mdico o quirrgico de la CU no incide sobre la
aparicin del cncer de va biliar.
D) Agentes cancergenos: se ha observado un aumento en la incidencia en los
pacientes que reciban thoroacetamida, aramite (agente alkilante) dixido de torio,
insecticidas a base de sulfito (absorbidos por la piel) y en los obreros que manejan

1981

radium. El 38% de los tumores de va biliar tiene malignidad histolgica grado IV y el

56% poseen un grado III. Los grados I y II son un 6% de los casos. El diagnstico
diferencial debe efectuarse con la colangitis esclerosante, enfermedad rara, que nos
obliga a efectuar un diagnstico diferencial, decisin difcil en la mesa de ciruga. Es
necesario tener en cuenta que para diagnosticar una colangitis esclerosante primaria
deben cumplirse los siguientes requisitos:
- Ictericia obstructiva progresiva.
- Ausencia de clculos.
- Ninguna ciruga biliar previa.
- Estrechez generalizada de los ductos biliares.
- Engrosamiento de las paredes ductales.
- Anatoma patolgica negativa para cncer.
- No cirrosis biliar.
- Exclusin de enfermedades asociadas tales como: enteritis regional, colitis
ulcerosa, fibrosis retroperitoneal.
La frecuencia de presentacin presenta tambin un orden decreciente con una clara
preponderancia para el compromiso proximal (entre el 35 y 45%), aunque debemos
considerar la presencia de formas difusas que involucran ms de un sector.

Epidemiologa
En nuestro medio presenta una baja incidencia ocupando el sexto lugar entre los
cnceres digestivos. La relacin entre sexos es de 3:2 para el masculino, mientras que la
presentacin es ms frecuente entre 50 y 70 aos.

Etiopatogenia
La asociacin con litiasis es frecuente (mayor de 30% en nuestra serie), aunque no se
ha demostrado mecanismo fisiopatolgico que los relacione. Otras asociaciones
mrbidas lo constituyen la presencia de colitis ulcerosa, fiebre tifoidea, fibrosis heptica,
enfermedad poliqustica del hgado (Tipo II), enfermedad de Caroli, infestaciones
parasitarias de la va biliar y el quiste de coldoco. Existen evidencias de que
evolucionan a partir de lesiones de tipo papilomatoso.

1982

Anatoma patolgica
Sus formas de presentacin macroscpica incluyen:
1. Tumores de tipo velloso: se manifiestan frecuentemente a travs de cuadros
obstructivos involucrando la porcin biliar de la papila de Vater.
2. Lesiones nodulares: menos frecuentes se encuentran en los tercios proximales,
generan lesiones de tipo estentico en forma segmentaria.
3. Infiltracin difusa: son los ms frecuentes e involucran preponderantemente el
tercio superior; en grupos de riesgo deben diferenciarse de una colangitis esclerosante.
Microscpicamente predomina la presentacin casi exclusiva de adenocarcinomas
(por encima de 95%) con diversos sub-tipos histolgicos, el resto lo constituyen
carcinoides, rabdomiosarcomas y tumores mixtos.
La siembra hematgena es rara, la diseminacin se produce a travs de las vas
linfticas: dependiendo de la ubicacin de la lesin involucra como primer estadio al
territorio

del

pedculo

heptico,

ganglios

periduodenales,

peripancreticos,

retropancreticos, periportales y celacos. Infiltracin directa: los proximales involucran

frecuentemente el hgado y la vescula, mientras que los inferiores comprometen
frecuentemente el duodeno, estmago y el colon. Es frecuente la invasin vascular y
neural.

Clnica
Inicialmente la presencia de un sndrome de repercusin general (astenia, anorexia,
prdida de peso) junto a dispepsia de tipo biliar es caracterstico, la presencia de
ictericia, coluria y posteriormente hipo/acolia le otorgan caractersticas distintivas al
cuadro. La progresin de este ltimo se asocia frecuentemente con colangitis y
formacin de abscesos hepticos. En las localizaciones proximales a veces precede el
prurito. Gran hepatomegalia verde de bordes romos; deben diferenciarse con hepatitis
colesttica, compresiones extrahepticas (TBC, Hodgkin) y en colecistectomizados con
estenosis cicatrizal de VBP. En los distales es caracterstica la presencia de vescula
palpable.

1983

Los de ampolla de Vater hacen ictericia remitentes (litiasis es intermitente), a veces

diarrea grasosa postprandial y con hemorragia oculta presentan heces color plata.

Diagnstico
La instalacin definitiva del cuadro se manifiesta con signos de colestasis (elevacin
de bilirrubina a predominio directo, FAL, gammaglutamiltranspeptidasa y 5nucleotidasa). La determinacin de las caractersticas tumorales es mejor evaluada
mediante la TAC y la ultrasonografa, mtodo que permite a su vez establecer el nivel de
la lesin a travs de la dilatacin supra-estentica. La TAC objetiva las caractersticas del
proceso expansivo, la relacin con los pedculos, como as tambin la presencia de
alteraciones trficas en el parnquima heptico (atrofia lobar). En las lesiones del tercio
inferior permite determinar las caractersticas pancreticas, como elemento de
diagnstico diferencial. El compromiso vascular puede ser mejor considerado mediante
la angiografa con sustraccin digital y en menor medida con el eco-doppler (92 y 77%
de sensibilidad respectivamente), pero a pesar de ello consideramos que la exploracin
quirrgica juega un importante rol en la determinacin de la resecabilidad. La ecografa
invasiva ha sido propuesta como alternativa para la estadificacin de estas lesiones: la
realizada en forma intra-operatoria presenta un mayor rendimiento en relacin a la
endoscpica, mtodo que incrementa su rendimiento en la evaluacin del compromiso
ganglionar de las localizaciones distales. La evaluacin de la extensin ductal fue
principalmente lograda a travs de la TPH la cual permite determinar el lmite superior
de la obstruccin. Frente a la posibilidad de reseccin el compromiso canalicular
determina la necesidad de realizar hepatectomas concomitantes con el objeto de lograr
mrgenes libres de tumor. Nimura a travs de colangiografas superselectivas propone
practicar a travs del trayecto endoscopas-biopsias con el objeto de determinar las
caractersticas del rbol biliar y/o modificaciones anatmicas, elemento determinante
del procedimiento a realizar. La va endoscpica se relaciona con un ndice de
complicaciones mayores y el fracaso ante obstrucciones totales.
En la actualidad la colangio y angio RMN han limitado la indicacin de los estudios
invasivos de la va biliar a aquellos casos en los cuales se plantea la posibilidad de
practicar procedimientos paliativos percutneos (stents o drenajes). Este estudio puede
delinear precisa y no invasivamente a la anatoma ductal, y evaluar estas lesiones con

1984

ndices similares a la CPRE sin promover colangitis. La presencia de estos elementos

conlleva a un alto riesgo e incrementa significativamente la morbi-mortalidad postoperatoria, por lo que mtodos mini-invasivos deben ser considerados.
Los marcadores tumorales (CEA y CA 19-9) tiene baja sensibilidad y especificidad.

Tratamiento
El objetivo del tratamiento quirrgico es la reseccin completa del tumor, con
mrgenes negativos (R0) y aliviar los sntomas de la obstruccin biliar restableciendo la
continuidad bilioentrica.
Tumores del tercio superior:
La estadificacin de Burke y col. basada en hallazgos de imgenes preoperatorios sin
tener en cuenta presencia ganglionar o MTS ni el compromiso arterial.
T1: Tumor confinado a la confluencia y/o conducto heptico derecho o izquierdo sin
invasin portal o atrofia lobar.
T2: Tumor confinado a la confluencia y/o conductos hepticos derechos o izquierdos
con atrofia lobar ipsilateral y sin compromiso portal confirmado.
T3: Tumor confinado a la confluencia y/o conductos hepticos derechos o izquierdos
con compromiso portal ipsilateral, con o sin atrofia lobar ipsilateral asociada y sin
compromiso de la vena porta principal (oclusin, invasin, estrechamiento).
T4: Alguno de los siguientes:
1) Tumor que compromete ambos conductos hepticos hasta las ramas secundarias
en forma bilateral.
2) Compromiso de la vena porta principal.
Es importante determinar: la extensin hiliar, la vascular (Gazzaniga), la anatoma
hiliar heptica, la extensin a distancia (TAC-PET) el volumen y la funcin heptica
(dejar volumen remanente 20-30% en hgado sano y 40% en hepatopata crnica o
quimioterapia).
La reseccin constituye la alternativa con mayores sobrevidas descriptas y la
necesidad de realizar hepatectomas con el objeto de lograr mrgenes libres de tumor no

1985

involucra un incremento significativo en la morbilidad, incluyendo resecciones derechas,

izquierda, triseccionectomas y particularmente del lbulo caudado (S I).
Neuhaus expuso argumentos para realizar la exresis derecha:
- Invasin de la rama derecha de la arteria heptica.
- La convergencia biliar est ms a la derecha de la bifurcacin portal.
- Distancia de la convergencia biliar: la rama izquierda es ms larga.
- La anatoma sectorial es ms constante a la izquierda.
- La embolizacin porta derecha favorece la hipertrofia del lbulo izquierdo.
En los procedimientos resectivos con intencin curativa, las tcnicas a emplear
incluyen hepatectomas (derecha o izquierdas, triseccionectomia y segmentectomas IVb
y V incluyendo reseccin biliar). Asociar vaciamiento ganglionar del pedculo heptico.
Autores como Nimura, Makuuchi y Kawasaki efectan, adems, resecciones duodenopancreticas y vasculares segn necesidad.
En resecciones R0, respetando un margen mayor a 5 mm, el abordaje pedicular
primero (ciruga cancerolgica) y tcnica de No Touch, logran sobrevidas de 30-40% a 5
aos.
La reseccin local (esqueletizacin) encuentra su indicacin principalmente en los
tipos I pero siempre resecando el segmento I. La causa principal de muerte alejada est
constituida por la recurrencia local con la consiguiente secuencia de colangitis y
finalmente fallo heptico.
Criterios de irresecabilidad CA-IHPBA:
1) Comorbilidades limitantes para ciruga mayor.
2) Enfermedad heptica que impida una reseccin con criterio curativo.
3) Compromiso bilateral de los conductos biliares de segundo orden.
4) Atrofia de un lbulo y compromiso contra lateral portal o biliar hasta conductos
de segundo orden.
5)

Compromiso vascular bilateral.

6)

Metstasis a distancia.

1986

La estadificacin por va laparoscpica permite determinar la presencia de

carcinomatosis y metstasis ocultas, lo cual condiciona la aplicacin de mtodos miniinvasivos.
Los procedimientos teraputicos empleados incluyen como alternativas paliativas la
colocacin de stents por va endoscpica, preferentemente por va percutnea. Los
pacientes con probabilidades de sobrevida mayor a 6 meses se benefician con el empleo
de stents metlicos autoexpandibles.
A pesar de la resolucin parcial del cuadro de ictericia el drenaje realizado por las
distintas vas permiti mejorar la ingesta oral y el prurito. Canal biliar infectado y no
drenado, no curar jams la infeccin (D. Castaing).
Las derivaciones biliodigestivas slo encuentran hoy justificacin ante una
laparotoma con intencin curativa en que se realiz una estadificacin de resecabilidad
equivocada.

TRATAMIENTO DEL CNCER DE

VA BILIAR PROXIMAL

TRATAMIENTO DEL CNCER DE

VA BILIAR PROXIMAL
( G.M. GAZZANIGA )

BI

Resec.
Va biliar

BII

+
SIV-I

BIII

+
Hepatect.
Der. Izq.

BIV

Transplante
Heptico

EI

E II

BI

B II-III

E III

B II-III
Ext.vasc.

E IV

B IV
Ext. Vasc.

Resec.VB
+
+
Linfaden. Hepatect. Resec.vasc. Paliativa
S I (T-izq) Der. Izq. Contralateral
Reconstruccin
Portal

1987

Ca. Heptico Izquierdo

Merlo 1971

HEPATECTOMIA
IZQUIERDA

S1
TUMOR
CONFLUENCIA

COLEDOCO

Arriba: Drenaje de Praderi transtumoral transheptico. Abajo: Prtesis transtumoral (stent)

1988

Conducto
S III

STENT
AUTOEXPANDIBLE

Ca. Tercio superior o proximal (Imgenes-Resecciones-Drenajes-Derivaciones-Stents)

Tumores del tercio medio e inferior: al igual que en la localizacin proximal la

reseccin se correlaciona con mayores ndices de sobrevida a largo plazo. Las
alternativas con intensin curativa son la duodenopancreatectoma ceflica (DPC) y la
reseccin local ante pequeas lesiones del tercio medio. Las posibilidades quirrgicas
paliativas incluyen derivaciones bilio-digestivas, pero como ya ha sido referido, ante la
evidencia de compromiso general, infiltracin tumoral del pedculo o contraindicacin
general de la ciruga la realizacin de procedimientos mini-invasivos percutneos
(stents) deben ser considerados. Ante esta situacin y frente a lesiones que involucran el
tercio inferior, la va endoscpica es preferible. En estos casos debe asociarse neurlisis
para el tratamiento del dolor.

1989

Ca. UNIN CSTICO

COLEDOCIANA

Hiller

Ca. Tercio medio

P-Y
G-E

H-Y

PANCREAS-WIRSUNG

A. GASTRODUODENAL

V.PORTA

V. M-S

Ca. Tercio inferior

DPC
CON
CONSERVA
CIN
PILORO

1990

Bibliografa recomendada
1) Gazzaniga, G. M. Le neoplasie delle vie biliaire extrahepatiche. Ed. Societe Italianne de Chirurgie,
1988.
2) Terblanche, J. Hepatobiliary malignancy. Ed Edward Arnold, London, 1994.
3) Washburn, K.; Lewis, D.; Jenkins, R. Aggresive Surgical Resection for Cholangiocarcinoma. Arch.
Surg. Vol 130, Mar 1995.
4) Gimenez, M. y Castilla C. Procedimientos paliativos en las neoplasias biliopancreticas. Relato
LXXVIII Cong. Arg. Cir. Rev. Arg. Cir. Nmero Extraordinario, 2007.
5) Ciribe, J. Guas de diagnstico y tratamiento de la patologa neoplsica HPB. CA-IHPB, 2004.
6) Defelitto, J. R.; Castilla, C.; Rodrguez, J. et al. Tumores proximales de la va biliar. 73 Congreso Arg.
de Cir 2002. Premio al mejor trabajo libre.
7) Neuhaus, P. et al. Extended resections for hiliar cholangiocarcinoma. Ann. Sur. Vol 230 N 6 808819,1999.

1991

CNCER DE VESCULA BILIAR

Dr. J. Rodrguez

Introduccin
El carcinoma vesicular no es frecuente en nuestro medio, aunque constituye el tumor
ms frecuente del tracto biliar. En estadios iniciales la reseccin quirrgica presenta los
mejores resultados de sobrevida prolongada, sin embargo, como la mayora de los
pacientes son diagnosticados en etapas avanzadas, slo son pasibles de tratamientos
paliativos. Este hecho es resultado de los bajos ndices de resecabilidad generados por la
evidente agresividad tumoral manifestada a travs de la tendencia a la infiltracin locoregional (vascular, visceral, etc.).

Epidemiologa
En Argentina presenta una baja incidencia ocupando el sexto lugar entre los cnceres
digestivos. Existe evidencia de un incremento en la frecuencia ante ciertos factores como
el racial, tnico y geogrfico (Bolivia, Chile y Argentina). Se detectan en el 2% de las
colecistectomas por litiasis y es ms frecuente en reas urbanas que en reas rurales.

Etiopatogenia
Las neoplasias vesiculares se asocian a litiasis en un porcentaje que oscila entre el 54
y el 90%, y no est probado cientficamente que la litiasis sea un factor etiolgico de la
aparicin de un cncer de vescula, si bien comparten la misma epidemiologa. El 75 al
98% de los pacientes con cncer de vescula biliar tienen clculos, en general de
colesterol. Este hecho no justifica indicacin de colecistectoma profilctica en aquellos

1992

pacientes mayores a 60 aos portadores de una litiasis asintomtica, debido a que

estadsticamente ha sido establecido que la posibilidad de evolucionar de una colecistitis
crnica a una neoplasia vesicular es menos probable que la morbilidad que tal ciruga de
por s presenta. La vescula de porcelana (calcificacin por inflamacin prolongada) se
asocia a cncer en el 25-30%. Otros factores de riesgo dignos de mencionar son:
a- la presencia de una unin anmala de los ductos biliar y pancretico;
b- los pacientes portadores de infeccin crnica tifoidea y c-otras enfermedades
crnicas intestinales.
La asociacin con colitis ulcerosa, muy evidente en el cncer de va biliar, no es
importante en esta localizacin.

Anatoma patolgica
Microscpicamente predomina la presentacin casi exclusiva de adenocarcinomas
(por encima de 95%) con diversos sub-tipos histolgicos, el resto lo constituyen
carcinoides, rabdomiosarcomas (en nios) y tumores mixtos. Sus formas macroscpicas
son:
1- Infiltrantes (70%)
2- Nodulares
3- Papilares y
4- Combinadas.
Para entender la razn de su agresividad y sus vas de propagacin hay que recordar
que la pared de la vescula biliar en comparacin con la del resto del tubo digestivo
carece de muscularis mucosae y de submucosa y que una parte del rgano carece de
serosa (cara heptica), hecho que facilita la progresin tumoral hacia su diseminacin.
La localizacin es: fondo (13%), cuerpo (17%), cuello (13%), difuso (57%).
La diseminacin se produce a travs de las vas:
1- linftica: el primer territorio involucra el pedculo heptico luego los ganglios
periduodenales, peripancreticos, retropancreticos, periportales y celacos;
2- infiltracin directa: las lesiones ubicadas en la regin del fondo vesicular (distales)

1993

involucran frecuentemente el hgado y el colon, mientras que las proximales comprometen la va biliar, el duodeno y el estmago;
3- hemtica: de menor trascendencia pero importante si el cncer se ubica en la zona
de contacto con el hgado;
4- por va transperitoneal y
5- por va endoluminal.

Clnica
Las circunstancias en las cuales se determina la presencia de esta lesin se relacionan
con las distintas formas clnicas:
1.- Hallazgo: entre 1 y 2% de las colecistectomas por litiasis vesicular presentan
cncer insospechado, incrementndose este ndice con la edad.
2.- Diagnstico ecogrfico: la posibilidad de determinar la presencia de una lesin de
tipo tumoral mediante la ultrasonografa, otorga la posibilidad del diagnstico
temprano. La presencia de una imagen de estas caractersticas contraindica
formalmente la ciruga laparoscpica debido a la mayor frecuencia de diseminacin
(implante) por esta tcnica. Este estudio diagnstico cobra mayor trascendencia ante
lesiones polipoideas, que aparecen en el 0,5-3% de las colecistectomas. Los plipos
epiteliales son el 4% de ellas y el 5% son cnceres. Todos los plipos mayores a 1 cm
deben considerarse neoplsicos (15%) y as deben ser tratados.
3.- Sndrome tumoral: la presencia de un sndrome de repercusin general (astenia,
anorexia, prdida de peso), asociado a la presencia de una masa dolorosa en hipocondrio
derecho constituye una forma de presentacin clnica asociada generalmente a estadios
avanzados de la enfermedad.
4.- Sndrome de obstruccin biliar: la existencia de ictericia, coluria y acolia asociada a
una masa palpable en hipocondrio derecho, generalmente asociado a manifestaciones de
repercusin general le otorgan caractersticas distintivas al cuadro. El nivel de
obstruccin se encuentra a nivel del tercio medio-superior de la va biliar, lo cual
ecogrficamente se manifiesta con dilatacin de la va biliar intraheptica.
5. Sndrome de obstruccin intestinal: aunque menos frecuentes, las manifestaciones

1994

propias de un cuadro obstructivo pueden ser manifestacin de la infiltracin visceral

por parte del tumor.

Diagnstico
El diagnstico preoperatorio, que involucra el diagnstico de lesin local regional y
general, solamente se logra en menos del 10% de todos los casos y se realiza generalmente en los estadios avanzados, cuando el paciente ya se encuentra fuera de toda
posibilidad curativa. En pacientes con obstruccin biliar, la ecografa permite, como ya
fue descripto, establecer el nivel de la lesin a travs de la dilatacin supraestentica, a
su vez este mtodo permite inferir la presencia del tumor a travs de la visualizacin de
imgenes sin cono de sombra. La TAC permite evaluar las caractersticas del proceso
expansivo, la relacin con los pedculos, como as tambin la presencia de alteraciones
trficas en el parnquima heptico. La colangiografa por RMN ha posibilitado la
visualizacin de toda la va biliar en forma no invasiva. La presencia de infeccin
agregada conlleva a un alto riesgo e incrementa significativamente la morbimortalidad
del procedimiento teraputico, por lo que mtodos mini-invasivos de drenaje deben ser
considerados. El procedimiento de diagnstico ms importante es conocer la
enfermedad y sospecharla en el paciente.
Diagnstico de laboratorio: generalmente positivos en estadios avanzados y consisten
en alteraciones inespecficas, aumento de la fosfatasa alcalina y la bilirrubina en los
casos con ictrica obstructiva, dosaje de CEA > 4 ng/cm3= 93% de especificidad con
50% de sensibilidad, dosaje de CA 19-9 > 20 u/cm3=79% de especificidad con 79% de
sensibilidad, dosaje de reversa-transcriptasa que detecta neoplasia, pero el anlisis
tarda demasiado an. Estos anlisis pueden der de utilidad ante una fuerte sospecha
clnica que se asocia con un diagnstico por imgenes dudoso.
Requerimientos diagnsticos para definir componentes neoplsicos:
Factor T ECO-TAC-Biopsia
Factor N ECO-TAC-Biopsia
Factor M ECO-TAC

1995

Tratamiento
Las opciones teraputicas aplicables a esta entidad deben ser enfocadas en funcin
del estadio y la forma de presentacin clnica. La ciruga constituye la nica de las
alternativas teraputicas que ha generado sobrevidas prolongadas pero la indicacin de
sta depende fundamentalmente del estadio tumoral.
Las formas de presentacin clnica mencionadas permiten establecer las distintas
alternativas quirrgicas:
Hallazgo: cuando el diagnstico se realiza durante la colecistectoma laparoscpica se
requiere la conversin a ciruga convencional con el fin de practicar la reseccin
vesicular, reseccin segmentaria del hgado (lecho vesicular o segmentectoma IV y V) y
vaciamiento ganglionar del pedculo heptico. En caso de hallazgo post-colecistectoma
por litiasis, la indicacin de reoperacin depende del grado de infiltracin parietal, ya
que las lesiones limitadas a la mucosa no requieren resecciones complementarias,
mientras que aquellas que involucran una mayor profundidad deben ser re-exploradas,
completando la ciruga oncolgica previamente expuesta.
Sospecha o diagnstico previo (clnico-ecogrfico): esta circunstancia constituye una
contraindicacin para la ciruga laparoscpica frente a la posibilidad de incrementar la
diseminacin, por lo que debe ser abordado por va convencional con la intencin de
realizar ciruga oncolgica.
Sndrome de obstruccin biliar: la presencia de estas manifestaciones debe hacer
considerar la indicacin de tcnicas mini-invasivas y practicar procedimientos paliativos
(prtesis o drenajes) en forma percutnea o endoscpica ya que en general se asocia a
formas avanzadas de la enfermedad.
Sndrome de obstruccin intestinal: es parte de un cncer avanzado vesicular y se
realizar la ciruga paliativa que el paciente necesite.
Conducta ante plipos vesiculares: si es menor a 1 cm: control ecogrfico cada 6 meses
y si crece colecistectoma. Si es mayor a 1 cm colecistectoma.
Si el informe ecogrfico indica algn compromiso del grosor o integridad de la pared
vesicular se indica tratamiento quirrgico.

1996

Clasificacin TNM AJCC

(TNM: clasificacin T: tumor; N: ganglios linfticos; M: metstasis)

Tx No se puede valorar tumor primario

T0 No existe evidencia del tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1a El tumor invade la lmina propia
T1b El tumor invade la capa muscular
T2 Invasin de tejido conectivo perimuscular
T3 Invasin de serosa (peritoneo visceral) o un rgano adyacente o ambas cosas
(invasin heptica por contigidad < 2 cm)
T4 Infiltracin heptica por contigidad > 2 cm o invasin de 2 o ms rganos
adyacentes (estmago, duodeno, pncreas, colon, epipln, va biliar extraheptica o
hgado)
Nx No se pueden valorar los linfticos regionales
N0 No hay metstasis en los linfticos regionales
N1 Metstasis en ganglios cstico, pericoledocianos y/o del hilio heptico (incluyendo
ligamento hepatoduodenal)
N2

Metstasis

en

ganglios

cefalopancreticos

anteriores

posteriores,

periduodenales, periportales, celacos y/o de la arteria mesentrica superior

Mx No se puede valorar la presencia de metstasis a distancia.
M0 No existen metstasis a distancia
M1 Metstasis a distancia

Clasificacin por estadios

Sobrevida
al ao

Sobrevida
a los 5
aos

Estadio 0: Tis N0 M0

93%

93%

Estadio Ia: T1a N0 M0

80%

80%

1997

Estadio Ib: T1b N0 M0

60%

60%

Estadio II: T2 N0 M0

55%

28%

Estadio III: T1 N1 M0; T2N1 M0; T3 N0-N1 M0

26%

0%

Estadio IVa: T4 N0-N1 M0

>1%

0%

Estadio IVb: Tx N2 M0; Tx Nx M1.

>1%

0%

Pronstico
Su pronstico es malo, ya que se refiere una supervivencia global al ao del 11,8% y a
los 5 aos del 4,1%.
Resultados del tratamiento quirrgico publicados entre 2006-2008 del National
Cancer Institute (16/05/2008): 9520 pacientes
1- Sobrevida global: 15.4 meses
2- Sobrevida A 5 aos:
- 85% en Estadio I
- 60% en Estadio TIa
- 31% en Estadio TIb
3- Sobrevida global a 1 ao: 50%

1998

Bibliografa
1) De Vitta y col. Cancer. 7 edicin, Edit.
2) Donohue, J. H.; Stewart, A. K. Menclc. The National Cancer Date Base repon on carcinoma of the
gallbladder, 1989-1995, Cancer, 83 (12): 26182-28. 1998.
3) Linch, O. Cncer de la vescula biliar. Rev. Chilena de Ciruga. 41:21-24, 1987.
4) Nevin, J. E.; Moran, T. Y.; Kay, S. Carcinoma of the gallbladder. Cancer 387; 141-148, 1976.
5) Yang, H. L.; Sun, Y. G. Polipoid lesions of the gallbladder diagnosis and indications for surgery. Br J
Surg 79: 227-229, 1992.
6) Henson, D. E.; Albores-Saavedra, J.; Corle, D. Carcinoma of the gallbladder. Histologic types, stage of
disease, grade, and survival rates. Cancer 1992; 70: 1493.
7) Nimura, Y.; Kamiya, J.; Kondo, S. et al. Aggressive preoperative management and extended surgery
for hilar cholangiocarcinoma: Nagoya experience. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000; 7: 155.

1999

TUMORES BENIGNOS DE VESCULA Y VA BILIAR

Dr. J. Cirib

Introduccin
Los tumores benignos de vescula y va biliar son patologas muy poco frecuentes
(0,1% de todas las afecciones biliares y el 6% de todas las neoplasias biliares
extrahepticas). De etiologa incierta y de diagnstico preoperatorio difcil, ya que
pueden ser asintomticas y evidenciarse como un hallazgo incidental o bien compartir o
simular la sintomatologa de la patologa litisica y/o neoplsica de la vescula y va
biliar.

Vescula
La vescula est compuesta por cuatro capas: mucosa, lmina propia, capa muscular
irregular y tejido conectivo.
La mucosa est compuesta por un epitelio columnar, no existe submucosa ni
muscularis mucosae. Estas estructuras pueden dar origen a distintos tipos de tumores
(ver clasificacin) . Tambin existen lesiones seudotumorales.

2000

Clasificacin de los tumores benignos y lesiones seudotumorales de la vescula y de las vas

biliares extra hepticas segn los criterios del Armed Forces Institute of Pathology

Tumores epiteliales

Adenomas
Papilomatosis
Cistoadenoma

Tumores no epiteliales

Leiomioma
Lipoma
Hemangioma
Linfangioma
Osteoma
Tumores de clulas granulosas

Tumores neurognicos

Neurofibroma
Neurofibromatosis
Ganglioneuromatosis

Tumores de los paraganglios Paraganglioma

Paraganglioma ganglioctico

Lesiones seudotumorales

Heterotopia
Plipo de colesterol
Plipo inflamatorio
Plipo fibroso
Colecistitis xantogranulomatosa

2001

Hiperplasia adenomatosa
Adenomioma
Quiste congnito
Colangitis esclerosante primaria

Frecuencia
Con respecto a los tumores benignos y al cncer de vescula, existen diferencias
estadsticas entre la poblacin mundial y ciertos pases como Chile y algunos pases
asiticos como Corea, donde la patologa de resolucin quirrgica de mayor incidencia
es la que afecta a vescula y vas biliares.

Plipos
La existencia de plipos reportada en piezas de colecistectomas es de hasta el 13.8%
en series internacionales, mientras que en Chile es del 0.6 al 3.1%.
Sexo:
La relacin hombre/mujer vara de 1/1.1 (Seguel) a 1/4.9 (Torres) en Chile a 1.15/1
(Park) en Corea.
Edad:
Para Seguel, la edad promedio es de 48.7 aos y para Park de 48.5 aos. Roa ha
informado 41.7 aos para los plipos de colesterol, 55.8 aos para los metaplsicos, 53.1
aos para los hiperplsicos y 49.4 aos para los adenomas.
Caractersticas:
La mayora, entre el 85 y 92.8%, corresponde a lesiones seudotumorales.
Segn las distintas series la incidencia de los distintos plipos fue de:
- Plipos de colesterol: 29% (Roa), 67.9% (Seguel), 53.1% (Torres)
- Plipos hiperplsicos: 41.2% (Torres), 20.3% (Seguel)
- Adenomas:

6%

(Torres),

9,3%

(Seguel),

15%

(Roa)

contra

datos

internacionales cercanos al 1%.

2002

Nmero:
El porcentaje de plipos nicos vara del 13.3% para Torres a cifras mayores al 50%
para autores como Seguel (50.9), Roa (63) y Park (62.1) hasta el 74.4% informado por
Smok.
Tamao:
Oscila entre 4.1 mm para Seguel a 4.4 mm para Roa. En la serie de este ltimo, el 9%
fueron menores de 5 mm y el 91% menor de 10 mm.
El 95% de los plipos no neoplsicos son menores de 10 mm.
El 47% de los adenomas medan menos de 5 mm y slo el 28% ms de 10 mm.
Los de menor tamao fueron los de colesterol, con un promedio de 3 mm y los de
mayor tamao, los adenomas, con un promedio de 7.2 mm.
Localizacin:
Segn Roa, el 71% de los plipos localizan en los 2/3 proximales de la vescula
(cuerpo y cuello vesicular).
El 75% de los plipos no neoplsicos estn localizados en la mitad proximal y el 88%
de los adenomas en la mitad distal.
Asociacin con litiasis:
Las cifras internacionales oscilan entre el 26 y el 66%, aunque para Park es slo del
6.5%.
Asociacin con displasia o cncer:
Para Torres existen un 45% de displasia en los adenomas. En la serie de Seguel hay
un 2.5% de cncer in situ de plipos adenomatosos (3 casos). De estos, dos casos eran
menores de 5 mm y uno no estaba asociado a litiasis (2.1%).
Para Roa es del 0.9%, para Park del 2.1 % y para autores como Rivero y col. del 6.2%.
Diagnstico:
Representan el 5% de los pacientes evaluados ecogrficamente por dolor abdominal
(4.5 a 5.6%).

2003

Se definen como una elevacin de la mucosa, fija, sin sombra acstica posterior. La
ecografa tiene una sensibilidad del 90.1% y una especificidad del 93.9%, detectndolos
cuando el tamao es superior a 1 mm.
La mayora de los pacientes presentan, al momento del diagnstico, litiasis u otra
patologa quirrgica (67% para Seguel y 84% para Roa).
Slo entre el 12% para Roa y 33.6% para Seguel, no se asociaban a litiasis.
La ecografa es el mtodo ms til y costo efectivo para el screening. Otros mtodos
como la ecoendoscopa y el PET, pueden usarse para detectar plipos neoplsicos, pero
no estn disponibles para usarse como screening y follow up de los pacientes.
Seguimiento e indicacin de colecistectoma:
Es universalmente aceptado que los plipos mayores de 10 mm, tienen posibilidades
de ser neoplsicos, por lo cual estara indicada la colecistectoma.
La discusin surge con los plipos menores de 10 mm.
Si bien existen trabajos que demuestran que de los plipos menores de 10 mm, 1/3
de ellos desaparecen y el resto son benignos, tambin adquiere importancia el hecho de
que se han encontrado plipos (adenomas) menores de 10 mm con displasia y cncer in
situ.
Por lo tanto, especialmente en poblaciones de alto riesgo, como Chile y Corea, la
indicacin de colecistectoma es ms amplia que en otros.
En un follow up, 36 pacientes presentaron aumento de tamao del plipo, y de stos,
9 (25%) tenan neoplasia, y de stos 6 (66-7%), eran menores de 10 mm. Por eso hay
autores que toman lmites de tamao menores, para indicar la colecistectoma, como el
caso de Park, que sugiere 8 mm y Zielinski, 6 mm.
Tambin tienen importancia para la decisin otros factores como edad, sexo,
caractersticas del plipo, ubicacin y coexistencia de litiasis con barro biliar.
En resumen podra decirse que plipos pequeos (3 mm), mltiples, hiperecognicos,
ubicados en los 2/3 proximales de la vescula, en personas jvenes y sin litiasis, pueden
ser controlados ecogrficamente.

2004

Contrariamente, en pacientes de edad, mayores de 50 aos, especialmente mujeres,

con plipos nicos hipoecognicos, ssiles, ubicados en la mitad distal de la vescula,
asociados a litiasis o barro biliar, deberan ser colecistectomizados.
En las poblaciones de alto riesgo, muchos autores indican la colecistectoma
independientemente del tamao y de estos factores.
Segn una revisin de la Biblioteca Cochrane Plus (2009) no existen ensayos clnicos
aleatorios que comparen la colecistectoma en pacientes con plipos. Se necesitan
ensayos clnicos aleatorios con riesgo de sesgo bajo para abordar la cuestin de si debe
indicarse la colecistectoma en plipos vesiculares menores de 10 mm.

Adenomiomatosis
Se caracteriza por cambios hiperplsicos de etiologa desconocida, que causan un
sobrecrecimiento de la mucosa, un engrosamiento de la capa muscular y una formacin
de senos o divertculos intramurales (senos de Rokitansky Aschoff). A veces es difcil
hacer diagnstico diferencial con colesterolosis.
No tiene potencial maligno y puede comprometer la vescula en forma focal o difusa.

ADENOMIOMATOSIS
VESICULAR DIFUSA

Frecuencia:
2005

5% de las colecistectomas.
Presentacin clnica:
Es poco especfica, pudiendo manifestarse como disconfort o dolor abdominal vago.
Diagnstico:
La ecografa es el estudio diagnstico preferido, pero TAC, RMI y PET han sido
utilizados en determinadas circunstancias, especialmente para hacer diagnstico con
cncer de vescula.
En la TAC se puede ver un engrosamiento de la pared con signos del rosario (senos o
divertculos en el espesor de la pared). Signos similares se observan en RMI.
El PET puede mostrar sitios de captacin de la 18 Fluodeoxiglucosa en el carcinoma.
Un control seriado con ecografa es aconsejable ya que algunos datos han reportado
cncer en relacin a la adenomiomatosis.

Tumores raros
Myofibroblastic tumor inflamatorio
Es una alteracin benigna no metastatizante que consiste en una proliferacin de
miofibroblastos con potencial de infiltracin local, recurrencia local y persistente
crecimiento. Tambin se conoce con el nombre de Granuloma de clulas plasmticas o
Pseudotumor inflamatorio.
Dadas las caractersticas expuestas se sugiere un tratamiento quirrgico radical.

Va biliar extraheptica
Los tumores benignos de la va biliar extraheptica son extremadamente raros,
representando el 0.1% de las operaciones del tracto biliar y el 6% de las neoplasias de la
va biliar extraheptica.
Los tumores ms frecuentes son:
- Papilomas (papiloma adenomiomatoso o hiperplasia papilar)
- Adenomas

2006

- Mioblastoma de clulas granulosas.

Le siguen con mucha menor frecuencia
- Tumores neurales
- Tumores inflamatorios
- Tejido heterotpico
- Tumor carcinoide.
Presentacin clnica:
Independientemente del tipo de tumor, comparten la misma sintomatologa clnica,
que puede consistir en ictericia intermitente o gradualmente progresiva, molestias o
dolor en el hipocondrio derecho, prurito, ms raramente fiebre, colangitis o episodios de
dolor e hiperamilasemia.
Muchas veces los sntomas son indistinguibles de un sndrome coledociano litisico,
ya que hasta en un 20% se asocian a litiasis y suelen ser un hallazgo intraoperatorio.
Cuando afectan al conducto cstico, se manifiestan como una colecistitis aguda o un
hidrocolecisto.
En resumen, no hay ningn signo o sntoma especfico que pueda ayudar a hacer un
diagnstico diferencial entre un tumor benigno y otra causa de obstruccin biliar.
Metodologa diagnstica:
Laboratorio:
Los hallazgos bioqumicos son los mismos que cualquier cuadro de colestasis con
aumento de enzimas (FAL, GamaGT, 5 Nucleot., TGO, TGP) y bilirrubina conjugada.
Es importante hacer notar que en casos de obstruccin biliar unilateral, puede no
haber hiperbilirrubinemia.
Marcadores tumorales como el CA 19-9, pueden estar aumentados en la colestasis y,
en casos de colangitis, se agrega leucocitosis y aumento de la eritrosedimentacin.
Como se refiri anteriormente, puede haber episodios de dolor abdominal asociados
a hiperamilasemia.
Diagnstico por imgenes:

2007

En todo caso de ictericia o hipertensin biliar mnima como hallazgo en el laboratorio,

el primer estudio solicitado a los fines de detectar dilatacin de la va biliar, es la
ecografa, la cual, adems de ser un procedimiento accesible y no invasivo, puede definir
el nivel de la obstruccin, la presencia de contenido intraluminal y la presencia o no de
otros hallazgos como litiasis biliar, masa ocupante heptica o pancretica , etc.
En las obstrucciones distales, la ecoendoscopa es de gran utilidad, especialmente
para detectar compromiso de estructuras vecinas y adenopatas en casos de malignidad,
siendo til tambin para guiar punciones bipsicas.
Actualmente, siguiendo al diagnstico ecogrfico de dilatacin de la va biliar, para
tratar de hacer diagnstico diferencial con patologa maligna que puede presentar
compromiso extraluminal (vascular, ganglionar, metasttico) y para no instrumentar y
eventualmente contaminar la va biliar, el estudio de eleccin es una RMI con colangio y
angio RMI. Este estudio, sin ser invasivo, puede mostrarnos la va biliar por encima y por
debajo de la obstruccin como as tambin si existe compromiso vascular, ganglionar o
parenquimatoso con un 90% de sensibilidad y un 85 a 100% de especificidad.
Actualmente la TAC multislice con reconstruccin multiplanar tambin puede dar
informacin muy precisa.
En lo referente a estudios invasivos a los fines de obtener biopsias y/o ofrecer un
gesto teraputico como descompresin de la va biliar, clsicamente se sugiere la ERCP
para las obstrucciones distales y la CTPH y procedimientos percutneos para las
obstrucciones proximales.
Actualmente, es factible realizar colangioscopas tanto a travs de la ERCP, mediante
los endoscopios Mother and Baby, como de los endoscopios usados por va percutnea.
Tambin es de gran utilidad la medicin del P53 en materiales de biopsia para
determinar malignidad, especialmente en adenomas con displasia de alto grado.

Papilomas y adenomas
Son la mayora (dos tercios) de los tumores que se originan en el epitelio glandular
que recubre la va biliar extraheptica y se los clasifica de la siguiente manera:

2008

Clasificacin de Edmonton (1967) Actual

Papilary Adenoma

Papiloma o Hiperplasia Papilar Adenomatosa

Pedunculated Adenoma

Plipo

Sesile Adenoma

Adenoma

Tienen predominio en el sexo femenino 1.3/1, con un promedio de edad de 58 aos.

El 47% de estas lesiones se encuentran en la zona periampular, un 27% en el
coldoco, un 15% en conducto heptico comn, un 3% en el conducto cstico y otro 3%
en los conductos hepticos.
Lesiones polipoideas
Los adenomas pueden ser papilares, tubulares o mixtos (tubulopapilares).
A diferencia de los adenomas de la ampolla de Vater, los adenomas de las vas biliares
extraheptica no son considerados como precursores de tumores malignos a pesar de la
existencia de varios grados de displasia e incluso de carcinoma in situ. Los argumentos
seran:
a) los adenomas son mucho menos frecuentes que los carcinomas de la va biliar
extraheptica;
b) en la mayor parte de los carcinomas no se encuentra signos de adenomas
preexistentes.
Pueden asociarse con otras afecciones como poliposis adenomatosa Familiar,
sndrome de Gardner, etc.
Los adenomas pueden ser nicos y pequeos (1 a 3 cm). Este crecimiento del epitelio
hacia la luz puede interpretarse como una reaccin provocada por injuria local.
Papilomatosis biliar mltiple
Son mltiples lesiones papilares que comprometen toda la va biliar intra y
extraheptica.
La primera descripcin la hizo Caroli y col. en 1959.

2009

La sintomatologa puede tardar aos en manifestarse y adems de los episodios de

dolor abdominal e ictericia se informaron casos de anemia siguiendo a episodios de
hemobilia. Debe ser considerada como una enfermedad pre-maligna.
Las caractersticas principales son:
- Produccin de mucina
- Recidiva del tumor
- Transformacin maligna
Recientemente Lec y col. han publicado una serie de 58 casos de los cuales en 48
(83%) fueron detectados adenocarcinomas papilares y carcinomas mucinosos.
Se sugiere tratamiento quirrgico agresivo con reseccin de la va biliar, resecciones
hepticas y vaciamiento ganglionar segn los casos, pudiendo llegar incluso a indicarse
el transplante heptico en casos de compromiso bilobular.

POLIPOSIS MULTIPLE DE VIA BILIAR

POLIPO VESICULAR

Una nueva entidad ha sido descripta: Intraductal Papillary Neoplasm of Bile Duct,
(IPNB) que representa la contrapartida de la Pancreatic Intraductal Papillary Mucinous
Neoplasm (IPMN-P). Esta nueva entidad fue descripta por Zen y col. Y se define como
ms de tres papilomas en distintos sitios de la va biliar.
La malignizacin se suele dar en el 40 al 50% de los casos y puede ser investigada
mediante estudios bipsicos e inmunomarcacin.
Dado que son tumores de bajo grado de malignidad, limitados a la mucosa y que
traspasan la lmina propia en estadios avanzados, en pacientes aosos donde una
duodenopancreatectoma o una reseccin heptica implicara demasiado riesgo, podran
2010

ser tratados mediante procedimientos conservadores como: ERCP, papilotoma, stent,

electrocoagulacin, argn plasma, terapia fotodinmica, etc. De esta forma hay pacientes
seguidos por ms de 10 aos.
Adenomiomas de la va biliar
Estn localizados preferentemente en la vescula, pero pueden excepcionalmente
afectar el conducto cstico y la va biliar.
Son neoformaciones benignas leiomiomatosas formadas por una proliferacin de
clulas musculares lisas y clulas epiteliales adenomatosas. Tambin se pueden
encontrar fuera de la va biliar como en estmago, duodeno, yeyuno, etc.
En la va biliar y cstico se manifiestan como un engrosamiento circunferencial.
El tratamiento ideal es la reseccin con mrgenes sanos.
Tumores de la papila de Vater
La frecuencia de los adenomas papilares en autopsias es de 0.04 a 0.12%.
La edad promedio de los pacientes es de 62 aos (60 a 80 aos) y hay un escaso
predominio masculino. Frecuentemente tienen una arquitectura vellosa.
La sintomatologa vara desde lo asintomtico a episodios de ictericia intermitente,
anemia, dolor abdominal y pancreatitis. El tamao suele oscilar entre 4 mm y 7 cm.
Aqu la ecoendoscopia es de suma importancia especialmente en los casos de
adenocarcinomas para su estadificacin.
La incidencia de malignizacin oscila entre el 26 y el 63% en los anlisis de las piezas
operatorias. La biopsia endoscpica puede fallar (falsos negativos) hasta en el 50% de
los casos.
El tratamiento depender de los resultados de las biopsias endoscpicas o por
congelacin durante la ciruga. De no comprobarse malignidad pueden estar indicados
tratamientos de reseccin local endoscpicos, sumados a terapia con lser o diatermia,
especialmente en pacientes con alto riesgo quirrgico.
Los mejores resultados a largo plazo se obtienen con la duodenopancreatectoma.

2011

ADENOMA VELLOSO DE PAPILA

Mioblastoma de clulas granulosas

Es un tumor benigno raro, descrito por Abrikossoff en 1926. Puede encontrarse
tambin en cavidad oral, piel, tejido celular subcutneo, etc.
Ms comn en mujeres jvenes, especialmente negras (63% de los casos reportados),
afecta preferentemente la confluencia de cstico con va biliar, manifestndose como una
estenosis concntrica. Coggins report el primer caso de compromiso biliar en 1952.
La teora predominante actualmente en cuanto a su histognesis es el origen en las
clulas de Schwan, dado el hallazgo de la protena S100 en estas clulas y en las
tumorales.
La reseccin con mrgenes sanos es fundamental para prevenir recidivas.

Tumores neurales
Son muy poco frecuentes, especialmente si se tiene en cuenta la enorme cantidad de
estructuras nerviosas que rodea a los conductos biliares. El diagnstico pre quirrgico
es muy difcil o imposible.

2012

Existen en la literatura case reports de neurofibromas primarios de la va biliar y

paragangliomas de la va biliar, este ltimo generalmente es no funcionante y puede
tomar forma qustica, confundindose con quiste de coldoco.
Si es posible la reseccin completa, es lo aconsejado.

Lesiones seudotumorales
Los seudotumores inflamatorios son tambin patologa poco frecuente que pueden
simular lesiones malignas (tumor de Klatskin) o colangitis esclerosante primaria
localizada. Los estudios preoperatorios incluyendo marcadores (CA 19-9) y PET pueden
sugerir malignidad, haciendo muy difcil el diagnstico diferencial cuando no hay
compromiso tumoral extraluminal.
En algunos casos reportados existi regresin tumoral espontnea durante el tiempo
de espera para la reseccin, incluso con embolizacin portal preoperatoria como primer
paso del tratamiento.
Tambin se han reportado reacciones a cuerpo extrao (clip metlico) como
responsables de estenosis biliares semejando malignidad.

Tumor carcinoide
Excluyendo los duodenales (5%) que afectan la papila, son extremadamente raros y
representan el 0.32% de todos los carcinoides del aparato digestivo.

Tejido heterotpico
Los casos de tejido heterotpico referidos a la va biliar han sido de mucosa gstrica y
tejido pancretico.
Como se dijo al comienzo todos estos tumores comparten la sintomatologa de la
obstruccin biliar haciendo muy difcil o imposible un diagnostico preoperatorio.

2013

Bibliografa recomendada
1) Amador, A.; Hoyos, S.; Fuster, J. y col. Adenocarcinoma Biliar originado a partir de lesiones benignas
inusuales. Cir. Esp. 2005; 78 (3): 192-194.
2) Ceroni, V. M.; Harz, B. C.; Elorza, D. J. Adenoma Papilar de Conducto Cistico. Una afeccin
infrecuente: Reporte de un caso. Gastr. Latinoam. 2007; 18 (4): 366-370.
3) Gohy, S.; Hubert, C.; Deprez, P. et al. Benign Biliary Inflammatory Pseudotumor mimicking a
Klatskin Tumor. Hepatogastroenterology 2007; 54 (77):1348-1352.
4) Li, F.Y.; Cheng, J.Q.; Sheng, H. E. et al. Primary Neurofibroma of Common Bile Duct as an unusual
cause of obstructive jaudince: A case report. Digestive Diseases and Sciences 2005; 50 (6) :11661168.
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Hepatol. 2009; 24 (2) 219-222.
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consideraciones clnico-patolgicas. Rev. Med. Chile 2004; 132: 573-679.
7) Seguel, S. G.; Fres, R. E.; Frez, B. M. y col. Naturaleza de los plipos de la Vescula Biliar sometidos a
colecistectoma. Rev. Chilena de Ciruga 2007; 59 (3):208-211.
8) Torres, G. A.; Subiabre, F. D. F.; Gundelach, M. J. I. y col. Neoplasias benignas de Vescula Biliar, un
paradigma nacional. Rev. ANACEM 2009; 3(2): 41-44.
9) Tsuchida, K.; Yamagata, M.; Salfuku, Y. et al. Successful endoscopic procedures for Intraductal
Papillary Neoplasm of the Bile Duct: A case report. World J. Gastroenterology 2010; 16(7): 909-913.
10) Zen, Y.; Fujii, T.; Itatsu, K. et al. Biliary Papillary Tumors share pathological features with
Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm of the Pancreas. Hepatology 2006; 44 : 1333-1343.
11) Zielinski, M. D.; Atwel, T. D.; Davis, P.W. et al. Comparison of surgically resected polypoid lesion of
the Gallbladder to their pre-operative ultrasound characteristics. J. Gastrointest. Surg. 2009; 13(1):
19-25.

2014

CNCER PERIAMPULAR
Dres. C. Castilla, J. Defelitto, J. Rodrguez, N.Guerrini y A. Cosoli

Introduccin
Se han producido grandes avances en el conocimiento y manejo del cncer
periampular en las ltimas dcadas. Hace 20 aos, una vasta mayora de pacientes no
eran considerados candidatos a la ciruga al momento del diagnstico, condicionados
por importantes demoras en la consulta, deteccin y tratamiento. Los pocos operables
eran irresecables y el 25% de los sometidos a reseccin moran antes de dejar el hospital
y el pequeo grupo de sobrevivientes podan tener una dolorosa muerte en los
siguientes 18 meses. Estos datos inducan a los clnicos a adoptar una posicin escptica.
En la actualidad, el desarrollo de los mtodos diagnsticos, el avance de las tcnicas
anestsicas y de reanimacin, el refinamiento de los procedimientos quirrgicos
abiertos y laparoscpicos, y el acceso a centros de envo con protocolos competentes,
permiti lograr aceptables resultados en el manejo de esta patologa debido a una mejor
deteccin, una ajustada evaluacin y el logro de remociones R0.
Los tumores periampulares son aquellos situados en el aparato oddiano o adyacentes
al mismo, implantados en una encrucijada tricanalar (bilio-pancretico-duodenal)
pudiendo originarse en el coldoco distal, ampolla de Vater, duodeno y cfalo-pncreas.
Por su localizacin, inicialmente se expresan de manera clnica similar, las tcnicas de
exploracin diagnstica permiten afirmar su presencia en etapas tempranas,
informando acerca del tipo de lesin, extensin y resecabilidad, a fin de que las
modernas tcnicas de exresis oncolgicas y los tratamientos adicionales permitan
lograr resultados superiores.
Por definicin, se originan dentro de una distancia de 2 cm de la papila mayor del
duodeno y constituyen cuatro tipos de diferente origen:

2015

Coldoco distal (intrapancretico)

Ampular
Duodenal
Cfalo pancretico
No obstante el hecho que estos tumores tienen orgenes diferentes, la regin
anatmica compleja en que se sitan determina un criterio operatorio comn, con tasas
de morbimortalidad bajas, a travs de la reseccin de Whipple y/o con conservacin de
ploro.
Suele entonces resultar difcil identificar clnicamente el origen preciso del tumor,
especialmente cuando adquieren un tamao superior a los 3 cm de dimetro. Slo se
puede afirmar el origen ampular en tumores pequeos y en presencia de carcinoma de
tipo intestinal, parecido al adenocarcinoma colorectal. En casos avanzados slo se puede
llamar tumor periampular. A pesar de que el tratamiento es igual para ambos, la
importancia clnica reside en la diferencia significativa de la resecabilidad y del
pronstico.
Embriolgicamente el origen del coldoco, el pncreas y la ampolla de Vater es el
intestino anterior. Esta fundamentacin embriolgica explica la diseminacin similar de
los cnceres periampulares y su impredecible extensin linftica.
Bases de la patologa oncolgica regional
A- Cncer del coldoco distal (ver cncer de va biliar).
B- Ampolla de Vater: se presentan en la sexta dcada de la vida. Hay aumento de la
incidencia en inmigrantes japoneses en Estados Unidos y la presencia de tabaquismo, en
mujeres judas y en la raza negra.
El cncer ampular es una neoplasia poco frecuente, que aparece en aproximadamente
el 6% de los tumores periampulares con una incidencia poblacional estimada de 2.9
casos por milln y en el 0.2% de los carcinomas del tracto gastrointestinal. Los tumores
vaterianos se asocian con frecuencia con el sndrome de Peutz-Turaine-Jeghers o con
sndrome de Gardner[3]. Por tal motivo, frente a adenomatosis colnicas familiares,
conviene efectuar fibroendoscopa duodeno biliar sistemtica[5].
C- Cncer cfalo pancretico (ver cncer ductal del pncreas).
D- Cncer de duodeno: representan el 0,2% de los cnceres del tubo digestivo y el
33% de los cnceres del intestino delgado. Inciden en la sexta dcada de la vida, a

2016

predominio masculino 3:1. Su localizacin ms frecuente es la peri papilar y la menos

frecuente la cuarta porcin duodenal.
Histologa y clasificacin
Tumores cfalo pancreticos.
Adenocarcinoma

ductal;

adenocarcinoma

clulas

gigantes;

carcinoma

adenoescamoso.
Neoplasia intraductal papilar mucinosa; cistoadenoma mucinoso; cistoadenoma
seroso.
Tumor slido qustico papilar; cistoadenocarcinoma; adenocarcinoma acinar.
Tumores neuroendocrinos funcionantes y no funcionantes; pancreatoblastoma.
Cncer metastsico; linfoma; mesenquimticos.
Tumores de coldoco distal y ampolla.
Adenocarcinoma;

carcinoma

adenoescamoso;

mucoepidermoide;

cistoadenocarcinoma.
Tumor de clulas granulares; leiomiosarcoma; carcinoide; melanoma.
Tumores de duodeno.
Adenocarcinoma brunneriano o liberkuniano; leiomiosarcoma; fibrosarcoma.
Neuroendocrinos; angiosarcoma; linfomas.
Entre los tumores neuroendocrinos que afectan la ampolla, los carcinoides son los
ms frecuentes. Ms del 50% de ellos presentan metstasis ganglionares al momento del
diagnstico, incluso en tumores de menos de 2 cm. La reseccin ganglionar completa
tiene implicancias en la supervivencia, lo que inclina a la DPC en estos pacientes. La
mayor parte de los tumores neuroendocrinos funcionantes como gastrinomas y
somatotastinoma, pueden ser candidatos a reseccin local. La indiferenciacin
histolgica suele ser mayor en cnceres pancreticos, relacionndose este hecho con un
peor pronstico.. La expresin de CEA, p53, TGF y antgeno de membrana epitelial EMA
suele ser alta en este tipo de cnceres, especialmente la mutacin K-ras en el codn 12
en los tumores de pncreas, y en el codn 13 en los ampulares. En los carcinomas de
papila se observan residuos adenomatosos transicionales en el 81% de los casos
(Kosuka), planteando la posibilidad de la secuencia adenoma-carcinoma.
Los adenomas vellosos se consideran lesiones pre-neoplsicas.

2017

La diferenciacin de un carcinoma de un tejido normal o adenomatoso podra

establecerse mediante estadificacin inmunohistoqumica para CEA.
Las neoplasias benignas son raras y corresponden en su mayora a adenomas nicos y
con preferente localizacin papilar en el 54% de los casos.
La invasin perineural es un factor de mal pronstico y su importancia reside en la
alta incidencia de recurrencia loco regional y retroperitoneal. En el cncer pancretico y
de la va biliar la invasin es del 86%, mientras que en los ampulares slo se observa en
un 17%. La diseminacin linftica representa etapas progresivas de la enfermedad. Los
cnceres pancreticos inicialmente ya tienen ndulos ganglionares positivos en posicin
12 y 13 en el 56 al 79% de los casos, mientras que los ampulares se acompaan de
ganglios positivos en primer nivel entre el 30 al 50%, los de coldoco entre el 56 a 69%
y los duodenales entre el 36 a 47%. Estos datos justifican en cualquier caso una
reseccin agresiva en los estadios I, II y IIb.
La Clasificacin de Martn-Blumgart para los estadios anatomopatolgicos establece
cuatro niveles: (macroscpicos)
I.- Vegetante papilar no infiltrativo.
II. - Infiltrante glandular sin invasin muscular.
III.- Infiltrante muscular.
IV. - Metstasis ganglionar o loco-regional.
Las formas elevadas intramurales representaran los estadios tempranos de la
neoplasia ampular o vateroduodenal y pueden evolucionar hacia formas ulceradas. Los
intra ampulares pueden ser vegetantes, nodulares (cncer enano de Caroli) o
estenosantes.
Biologa molecular
Oncognesis
En este tipo de neoplasias con similares lneas celulares, se han podido identificar un
progresivo nmero de anormalidades genticas caractersticas consistentes en
mutaciones puntuales en el codn 12 del oncogen K-ras en el 75-90% de los casos. La
protena ras es un importante mediador de la seal de transduccin para los receptores
de la tirosinquinasa, iniciando as el reclutamiento del nucletido guanina y el
intercambio proteico que promueve la hidrlisis de guanosina 5-trifosfato a guanosina
5-difosfato (ras), configuracin sta que activa otras vas de segundos mensajeros

2018

enzimticos como el raf, en un suceso temprano. Datos recientes sugieren otorgar gran
importancia al factor de crecimiento vascular (VGF), mitgeno endotelial clula
especfico activado por el ras, que promueve la angiognesis en tumores slidos.
En ganglios regionales resecados y catalogados histolgicamente como negativos, la
investigacin molecular revela expresin del oncogen K-ras, lo que indica que las MTS
moleculares son ms frecuentes de lo que se supone. El estudio de las anormalidades
moleculares puede ayudar. La incidencia de la mutacin K-ras en los cnceres de la
ampolla es menor que en el de pncreas (35% vs 90%). Adems el patrn de mutacin
en los cnceres de la ampolla se asemeja al colorectal ms que al pancretico. En cncer
ampular las mutaciones del p53 comnmente se asocian a transformaciones de
adenomas en carcinomas. Podra beneficiarse con la inmunohistoqumica para CEA la
diferenciacin entre un carcinoma, un tejido adenomatoso y un normal. Esta
identificacin de anormalidades moleculares permitir determinar pronstico en
cnceres en el mismo estadio.
Oncosupresin
Tres loci cromosmicos han sido identificados conteniendo deleciones. Estos genes,
candidatos a ser supresores de tumores, son el DPC 1 en el cromosoma 13q 12, el DPC3
en el cromosoma 9q 21 y el DPC4 en el cromosoma 18q 21.1, los que, conjuntamente con
la protena p16 inhiben el complejo ciclina D/CdK4 que normalmente acta para
fosforilar la protena RB.
El gen p53 es el ms frecuentemente mutado y cuando ste pierde control en el
proceso de regularizacin del crecimiento celular, el tumor se desarrolla al tener
expedita la va de sealizacin del factor de crecimiento tumoral (TGF).
Factores pronsticos
El pronstico depender del tipo histolgico, del grado de diferenciacin, de la
ploida, del compromiso linftico, de la invasin a estructuras vecinas, del margen de
reseccin y en menor grado del tamao tumoral.
La posibilidad de lograr 5 aos de supervivencia es ms posible en cncer duodenal
(22%-53%) seguido en orden declinante por el cncer de ampolla (34%-45%), cncer
del coldoco distal (24%) y el cncer del pncreas (5%-20%)[5]. En el John Hopkins
Hospital la supervivencia en resecados llega al 38%. Mediante la citometra de flujo se
mide el contenido de DNA en las clulas tumorales. El promedio de sobrevida en

2019

pacientes con cncer diploide es de 17 meses y en aquellos con clulas aneuploides es de

56 meses.
La valoracin inmunohistoqumica de factores biolgicos moleculares tales como cerB-2, antgeno Ki-67 y tenascina, en especmenes de reseccin duodenopancretica, ha
demostrado ser predictor de evolucin. Los pacientes con gran expresin de estos
predictores tienen peor pronstico.
Presentacin clnica
La ictericia suele inaugurar el cuadro en ms del 30-40% de los casos.
La obstruccin biliar precoz permite una exresis quirrgica frecuentemente
posible[1]. Sin embargo, existe previamente una etapa prodrmica anictrica con
sntomas vagos, dispepsia, afectacin general y en algunas oportunidades diabetes sin
antecedentes, a la que no se le otorga relevancia alguna, demorando el diagnstico por
varios meses. El dolor epigstrico acompaa en la mitad de los casos. Al establecerse el
crecimiento del tumor, este podr ser endoluminal o extraluminal.
Tendr entonces una expresin trilinge: A) biliar con una colestasis extraheptica;
B) pancretica, por medio de una dilatacin del conducto de Wirsung y fibrosis
pancretica de variada intensidad y C) duodenal que se manifiesta por sangrado u
obstrucciones de variada dimensin.
La ictericia remitente, seudolitisica, es caracterstica de los ampulomas, ya que en su
crecimiento endoluminal primero obstruyen, luego se necrosan y nuevamente crecen (la
litisica es intermitente).
Puede haber anemia por hemorragia digestiva oculta y en oportunidades el hecho
llamativo de aparicin de heces plateadas (signo de Thoma), resultado de la conjuncin
de hipocolia ms sangre.
El dolor persistente posterior con una rpida prdida de peso, masa abdominal
palpable y adenopatas supraclaviculares indican usualmente una situacin incurable.
Diagnstico paraclnico
Lesin
Triple exigencia diagnstica:

Extensin
Resecabilidad

2020

Los hallazgos de laboratorio no ofrecen elementos diagnsticos especficos, pero

informan acerca del nivel de colestasis, funcin heptica, presencia de infeccin,
glucemia, sangre oculta en heces, estado nutricional y hemtico.
Marcadores tales como el CEA y Ca 19-9 suele ser tiles inicialmente y en la etapa de
control evolutivo.
La ecografa abdominal es el mtodo de eleccin para la evaluacin inicial del
paciente ictrico.
Su cometido se sintetiza as:
Diagnstico/exclusin de tumor.
Localizar, identificar y caracterizar lesiones.
Investigar metstasis.
Grado y nivel de colestasis.
Presencia de litiasis.
Diagnostico de complicaciones (ascitis, abscesos, trombosis).
Control en intervencionismo mini-invasivo.
Si hay va biliar dilatada, vescula distendida, lo ms probable es que estemos en
presencia de una lesin distal. La ecografa indica el nivel de obstruccin en el 95% de
los casos y la causa en el 70%. Los estudios con imgenes armnicas constituyen una
nueva tcnica, de calidad superior, que incrementa la resolucin. La posibilidad de usar
ecopotenciadores como el Levovist, cido palmtico-galactosa o las microburbujas,
incorporan tcnicas de realce en ultrasonido de ltima generacin.
La tomografa axial computada, especialmente la helicoidal multislice, nos permite
conocer el tamao de la lesin, dilatacin del conducto pancretico, extensin y
compromiso ganglionar y vascular, exhibiendo una agudeza diagnostica global del 86%
con un 63% de sensibilidad y 98% de especificidad[7][4].

2021

Tomografa axial computada que evidencia importante dilatacin del conducto de Wirsung
y de la luz duodenal. Tumor de duodeno

La estadificacin preoperatoria confiada a la TAC ofrece una tasa de precisin de 91%

para predecir resecabilidad, 75% para reconocer MTS hepticas y 54% para MTS
ganglionares.
Si est indicado, permite guiar la aguja fina para efectuar biopsia percutnea.

RMN axial. Tumor en cabeza de pncreas

2022

RMN axial observando tumor en cabeza de pncreas

La colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPER) es lo preferido para

definir mejor el tipo de obstruccin y la naturaleza de la misma como para obtener un
tratamiento inmediato del problema obstructivo ya sea en forma permanente o
transitoria a la espera de ciruga. En lesiones intraductales o vateroduodenales permite
efectuar biopsia mediante cepillado o escisin con alta sensibilidad (92%) y
especificidad del 90%.

Papini,Nlida
Ca.amp.Vater
DPC 9-10-97
Control 10-9-04
MTS hepticas

2023

Sin embargo no es necesario la confirmacin histolgica de carcinoma previo a la reseccin.

Nivel de evidencia III Grado de recomendacin B. Guas de diagnstico y tratamiento de los
tumores periampulares del Captulo Argentino del International Hepato-Pancreato-Biliary
Association (CA-IHPBA).

La colangiografa retrgrada nos otorga un mapa del rbol biliar supraestentico,

pero no est exenta de complicaciones como angiocolitis y pancreatitis. Por eso conviene
dejar drenada la va biliar.
La colangioresonancia magntica nuclear otorga imgenes comparables con la CPRE,
con la ventaja de no ser invasiva, no requerir medio de contraste y no ioniza. Tiene una
resolucin a partir de 1,2 cm en masas periampulares y es til para mostrar dilatacin
del Wirsung. El sistema MIT de reconstruccin por mltiples cortes coronales logra
imgenes similares a la CPRE. Deber efectuarse la siguiente secuencia: tiempo de
inversin y recuperacin (STIR) axial breve, adquisicin coronal y axial de semi Fourier
T2 de SE turbo de un solo disparo (HASTE), colangiopancreatografia T2 prolongada, con
imagen T1 previa al contraste con gadolinio en fases arterial, venosa y retrasada
parenquimatosa y es requerido un software para angioresonancia adicional.

2024

Colangiorresonancia. Lesin estenosante por cncer de coldoco inferior

La biopsia percutnea se usa en los casos en los cuales no se piensa operar y para
decidir una quimioterapia o radiacin. Hay casos de diseminacin en el trayecto de la
biopsia en estos tumores con mayor incidencia de lavados peritoneales positivos.
Aciertos diagnsticos percutneos 50% vs. aciertos biopsia operatoria 75%.

Estudio citolgico-biopsia percutnea: cncer de pncreas

La ultrasonografa endoscpica constituye un avance de gran utilidad para detectar

cncer in situ, pequeos tumores, extensin intraductal, mural y a estructuras vecinas,
especialmente cuando los mtodos de imgenes convencionales no son concluyentes.

2025

T. Ampolla Vater

Es una efectiva herramienta para la estadificacin, especialmente en pequeas

lesiones con estadio T2NO o menos y decidir entre una reseccin local o ampliada. El
obstculo reside en la dificultad de diferenciar entre lesin inflamatoria y neoplsica,
pudiendo, en este caso obtener una muestra mediante puncin con aguja fina. Este
mtodo puede sealar datos de inters respecto a la invasin vascular, al grado de
penetracin y a la conservacin o no de los planos de clivaje para su reseccin.
La Escuela de Medicina de Nagoya clasifica las imgenes ecoendoscpicas
confirmadas en la pieza de reseccin en cuatro grados:
D0: tumor limitado al msculo oddiano (agudeza 100%);
D1: tumor invadiendo submucosa duodenal (agudeza diagnstica 92%);
D2: tumor invadiendo muscular propia duodenal y
D3: invasin al pncreas (75%).
Detecta ganglios metastsicos con una sensibilidad del 67% y especificidad del 91%.
Sin embargo tiene menor sensibilidad para evaluar compromiso linftico. El diagnstico
de tumores periampulares pequeos (< 3 cm) localizados en la cabeza del pncreas
resulta de gran inters pronstico. Son frecuentemente resecables y la tasa de sobrevida
a 3 aos es significativamente alta (82%). En aquellos que superan los 3 cm de dimetro
la sobrevida cae al 17%.
Angiografa
Se recomienda efectuar angiografa slo en pacientes con alto riesgo quirrgico o los
que han sido operados para confirmar su irresecabilidad ya que una reoperacin es ms
difcil.

2026

Imgenes medicina nuclear

Las modalidades de imgenes con radionucleidos que se estn utilizando en la
actualidad para la valoracin clnica de los tumores periampulares son: la tomografa
por emisin de positrones (PET) con 18-fluorodesoxiglucosa, gammagrafa con
octetrido con indio 111, gammagrafa con metaiodobenzilguanidina I131 y anticuerpos
monoclonales radiomarcados. El primero, resulta de utilidad para la identificacin de
recurrencia o metstasis en el seguimiento de pacientes resecados.

PET Scan. Captacin de recidiva local por cncer de pncreas

La TAC helicoidal doble fase es el mtodo por imgenes de eleccin para diagnstico y
estadificacin de pacientes portadores de una masa periampular. La suma de sucesivos mtodos
de imgenes (RNM, USE, PET, arteriografa) no reemplazan una adecuada estadificacin por
TAC. Evidencia II a Grado de recomendacin B. Guas de diagnstico y tratamiento de los tumores
periampulares del Captulo Argentino del International Hepato-Pancreato-Biliary Association (CAIHPBA).

Estadificacin
La exacta estadificacin preoperatoria es importante para detectar lesiones
potencialmente curables as como identificar tumores no resecables, que se beneficiarn
con prtesis transtumoral por va endoscpica o percutnea evitando laparotomas
innecesarias. Se determinar:
Tamao y localizacin tumoral

2027

Presencia o ausencia de MTS heptica, peritoneales o ascitis

Presencia de extensin extraheptica
Presencia o ausencia de ganglios peri pancreticos, peri portales o celacos
Invasin vascular
Hay consenso en usar la Clasificacin TNM unificada de la UICC y AJCC pero a nivel
ganglionar se recomienda seguir las reglas de nomenclatura de la Sociedad Japonesa de
Ciruga Biliar, considerando a los ndulos en posicin 10 y 11 como M1.
Estadificacin TNM
T -Tumor primario
Tx El tumor primario no pudo ser detectado.
T0 No hay evidencia de tumor primario.
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor limitado a la ampolla de Vater o al esfnter de Oddi
T2 Tumor invade la pared duodenal
T3 Tumor invade pncreas
T4 Tumor invade tejido peri pancretico u rganos vecinos
N - Ganglios linfticos regionales
Nx Ganglios linfticos no pueden ser detectados
N0 No hay metstasis ganglionares
N1 Metstasis en ganglios regionales
N0 No evidencia
N1 Regional (l2abp1 y 13a)
N2 Grupos secundrios (ej.: 8,12abp2,13b,17)
N3 Tercer nivel (metstasis) (9,10,11,14)
N4 Cuarto nivel (14) para articos
M - Metstasis a distancia
Mx Metstasis a distancia no detectada
M0 No hay metstasis a distancia
M1 Metstasis a distancia
Agrupacin por estadios
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio IA T1 N0 M0
Estadio IB T2 N0 M0

2028

Estadio IIA T3 N0 M0
Estadio IIB T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
Estadio III T4 Cualquier N M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
EI grado de invasin al pncreas es muy importante y se clasifica segn Masato
Kayahara:
Panc 0: no evidente
Panc 1: sugestiva (< 5 mm)
Panc 2: adyacente (5-20 mm)
Panc 3: extensiva (> 20 mm)
El 68% de los tumores periampulares tienen ndulos positivos al momento de la
operacin.
Estadificacin intraoperatoria de los tumores periampulares
Consiste en cuantificar mediante un proceso dinmico la extensin anatmica de una
neoformacin periampular con el mayor grado de certeza.
Esto permite efectuar un agrupamiento racional de enfermos, discutir perspectivas
pronsticas, establecer tcticas teraputicas, valorar la respuesta al tratamiento, evitar
la ciruga en pacientes irresecables y entender la historia natural de la enfermedad.
Frente a un tumor periampular deber considerarse una estadificacin:
Clnica
Quirrgica
Anatomopatolgica
Retratamiento
Autopsia
Existen indicadores de valor relacionados con la sobrevida a 5 aos:

2029

INDICADORES SIGNIFICATIVOS
SOBREVIDA 5 AOS

Tamao del Tumor <3 cm

>3 cm
Estado
I/II
III/IV
Compromiso ganglionar: N0
N1
Invasin vascular-retroperitoneal (no infiltrante)
(infiltrante)
Margen de seccin negativo
positivo
Grado de diferenciacin celular (buena)
(escasa)
Diploide
Aneuploide
Perdida de sangre < 800 ml

28 %
15 %
63 %
15 %
36 %
9%
63 %
0%
26 %
0%
30 %
0%
39 %
8%

La estadificacin intraoperatoria nos brindar informacin que ratificar o rectificar

los hallazgos prequirrgicos y en caso de ser el tumor resecable, adecuar la amplitud de
reseccin. Descartando la presencia de enfermedad avanzada, el cirujano obtiene
informacin de la resecabilidad.
Protocolo de estadificacin quirrgica
Evaluacin del tumor (descriptor T)
En esta etapa medimos la dimensin de la masa focal, su extensin, relacin con
estructuras vecinas e invasin vascular.
Evaluacin ganglionar (descriptor N)
Efectuamos un muestreo ganglionar regional preliminar, el que es analizado
mediante biopsia por congelacin, considerando que existen diseminaciones salteadas
(skip). Actualmente se est aplicando, en esta ciruga, la investigacin del ganglio
centinela.
Evaluacin de metstasis (descriptor M)
La presencia de ascitis con citologa positiva, ndulos metastsicos o implantes y
carcinomatosis son considerados signos inequvocos de irresecabilidad.

2030

Disem. linftica - Ca. pnc. - Compromiso nodal en patologa pancretica, segn la Sociedad
Japonesa de Ciruga Biliar

Ganglio centinela. Localizacin con azul patente en cncer de pncreas

Estadificacin laparoscpica selectiva

La estadificacin laparoscpica es una herramienta que permite evitar innecesarias
laparotomas mediante la deteccin de tumores irresecables, reduciendo la morbilidad y
costo. Si bien tiene ciertas limitaciones por su imagen bidimensional y la ausencia del
sentido del tacto, es importante porque frente a un caso irresecable se puede lograr
paliacin por medios mnimamente invasivos. Con el mejoramiento de la agudeza
diagnstica de las tcnicas preoperatorios de imgenes, un menor nmero de casos
equvocos llegan a ser considerados para este estudio. Toma slo 15 minutos y permite

2031

la toma simultnea de muestras citolgicas del peritoneo, define la extensin loco

regional del tumor y la presencia de MTS y adicionalmente efectuar una puncin
diagnstica guiada con aguja 18G en casos irresecables. Requiere cierta experiencia,
pero permite efectuar una comprobacin acerca de los planos de clivaje entre el tumor y
los vasos sanguneos que a veces lucen infiltrados en las imgenes pero no as en la
laparoscopa. Mediante la aplicacin de todos los procedimientos diagnsticos, slo
llegarn a la ciruga aquellos de probada resecabilidad con tasas de 55 a 88%. La
asociacin de laparoscopia con ultrasonido es crucial, permitiendo detectar MTS
hepticas ocultas, relacin del tumor con los grandes vasos y demostrar la presencia de
adenopatas. En resumen las indicaciones de estadificacin laparoscpica selectiva son:
1- Pacientes con alto riesgo de M1.
2- Tumores mayores de 4 cm.
3- Signos radiolgicos equvocos de M1 (ascitis mnima, posibles implantes
peritoneales detectados por TAC, imgenes sugestivas de metstasis
hepticas)
4- Hallazgos de laboratorio y clnico de enfermedad avanzada (prdida de peso,
CA 19-9>300, dolor lumbar severo).
5- Para iniciar tratamiento neoadyuvante en tumores irresecables.
En pacientes con una masa en la cabeza del pncreas NO se justifica la laparoscopia
sistemtica cuando se utiliza una TAC helicoidal doble fase. Nivel de evidencia III Grado de
recomendacin B. Guas de diagnstico y tratamiento de los tumores periampulares del Captulo
Argentino del International Hepato-Pancreato-Biliary Association (CA-IHPBA).

La ecolaparoscopia con doppler significa un mayor incremento de informacin en las

caractersticas hemodinmicas del rea en estudio, aunque demanda gran experiencia
del operador.
La TAC multislice de fase mltiple se atribuye un 80-90% de aciertos prediciendo
resecabilidad; sin embargo 20% de tumores considerados resecables mediante TAC no
lo han sido en nuestra exploracin quirrgica.
Las herramientas de estadificacin quirrgica son:
Laparoscopia + US
Semiologa intraoperatoria

2032

Ecodoppler intraoperatorio
Biopsia ganglionar y de rganos
Citologa del lavado-hisopado
Ganglio centinela
Ecografa endoportal
Tr-PCR (transcriptasa reversa por PCR)
Nuestro grupo dispuso de las cinco primeras tcnicas para las evaluaciones
intraoperatorias quedando definidos 3 grupos de pacientes:
1) Enfermedad metastsica (45%)
2) Enfermedad localmente avanzada sin MTS (40%)
3) Tumor resecable con intencin curativa (15%)
La secuencia utilizada en nuestras intervenciones es la siguiente:

Reseca ble ?

R1

Biopsia
Mrgenes
Transeccin
Pancr.y org.

Comprom.
MesentricoPortal y
T.celiaco

R0
Punto de no retorno
Exploracin
Heptica
Visual
Manual, ECO

Biopsia
Nodal
9, 12, 13

DESCRIPTOR N

Expl.cavidad
Abdominal
Citologa
MTS
DESCRIPTOR M

Triple moviliz.
Tamao y
Extension
Masa focal

Biopsia
N 9 N 15

DESCRIPTOR T

Estadificacin biomolecular
En centros de alta tecnologa se ha dado un paso ms, permitiendo una estratificacin
ms precisa de los estadios.
Estas tcnicas biomoleculares permiten identificar niveles de progresin de la
enfermedad

ms

avanzados

no

evidentes

como

metstasis

subclnicas,

micrometstasis y enfermedad mnima residual.

2033

El mtodo de transcriptasa reversa por PCR (Tr-PCR) identifica una clula neoplsica
entre 100 normales.
Ichikura utiliz intraoperatoriamente esta tcnica en 67 pacientes con cncer
periampular y luego de tomar 3 muestras (vena porta, arteria mesentrica y vena cava),
midieron en el RNA mensajero un marcador como el CEA mediante mtodo de
amplificacin Tr-PCR hallando un 47% de positivos insospechados, debido al alto riesgo
de MTS hematgenas de esta patologa, cambiando el pronstico y convirtiendo una
reseccin R0 en una R1.
El algoritmo utilizado por nosotros es el siguiente:

CLINICA
TAC 3F multislice
Ecoendoscopa
Enf. avanzada
Confirmada

T. paliativo

Enf. local
Laparotomia

Sospechada

Semiologa I.O.P
Ecografia
Biopsia Ganglios

Laparoscopa

Endoscpico
Percutneo

Irresecable

Resecable

Resecable

Trat. Paliativo
Endoscpico

LAPAROTOMIA

Derivativo

D.P.C.

Irresecable
Doble Derivacion
Paliativa
Neurolisis

Neurolisis

El diagnstico de malignidad de un tumor periampular debe ser documentado en

aquellos pacientes con tumores irresecables:
a- tumores irresecables;
b- como prerrequisito para iniciar tratamiento neoadyuvante;
c- excluir otros tumores (linfoma, metstasis de carcinomas de clulas pequeas) o
enfermedades de baja incidencia de malignidad;
d- en pacientes que rehsan operarse sin histologa definitiva.

2034

Tratamiento
EI tratamiento de las neoplasias periampulares puede ser con intencin curativa o
paliativa (quirrgico, endoscpico o percutneo y quimioterapia y radioterapia).
La ciruga de reseccin es la nica modalidad teraputica que puede ofrecer
posibilidades de curacin o de larga sobrevida. Sin reseccin del tumor la enfermedad es
uniformemente fatal. El porcentaje de resecabilidad es alto en cncer de coldoco distal
(90%), en ampolla de Vater (80%), pero baja en pncreas (20%). En ampolla de Vater,
duodeno y coldoco distal la posibilidad de obtener un margen libre de neoplasia en la
reseccin es de 90-95% y en los de pncreas es del orden del 70%. Se considera
reseccin R0 aquella que obtiene mrgenes microscpicos libres de tumor y reseccin
R1 los que tienen margen positivo.
La reseccin R0 aumenta la sobrevida en relacin a resecciones R1. Nivel de Evidencia III
Grado de recomendacin B. Guas de diagnstico y tratamiento de los tumores periampulares del
Captulo Argentino del International Hepato-Pancreato-Biliary Association (CA-IHPBA).

Son irresecables cuando invaden la vena porta, vasos mesentricos, tronco celiaco o
arteria heptica. La presencia de metstasis hepticas, N3 N4, peritoneo o lesiones
extensivas, contraindican la ciruga oncolgica.
Los factores que influencian favorablemente en la sobrevida a largo plazo son:
ausencia de diseminacin ganglionar, tumores bien diferenciados, que la neoplasia no
comprometa la pared duodenal y ausencia de transfusin intraoperatoria (pacientes que
reciben ms de 2 unidades de sangre aumentan la morbilidad, 50% vs 20%, y la
mortalidad, 16% vs 7%).
La presencia de metstasis en ganglios regionales no contraindica la DPC, si estos
pueden ser resecados en bloque. La diseccin prolija de ndulos linfticos regionales es
recomendada, especialmente desde que se sabe que no aumentan las complicaciones
postoperatorias. Los ganglios ms frecuentemente comprometidos son el 13b y 14.
Ishikawa ha descrito una nueva forma de diagnstico mediante hisopado
intraoperatorio de la pared de la vena porta y citologa consecuente para decidir la
reseccin vascular y evitar la recidiva local. De todos modos la reseccin portal no
aumenta la sobrevida, slo ocasionalmente en tumores raros (J. Roder).

2035

La linfadenectoma extendida aumenta la morbilidad y no mejora la sobrevida en relacin a

la linfadenectoma convencional. Nivel de evidencia Ib Grado de recomendacin A. Guas de
diagnstico y tratamiento de los tumores periampulares del Captulo Argentino del International
Hepato-Pancreato-Biliary Association (CA-IHPBA).

La supervivencia a 5 aos es de 74 % en ausencia de metstasis ganglionar y de 31%

con ganglios positivos. En estadios I a IV vara entre el 85, 65, 44 y 8% respectivamente.
El cirujano encontrar 24% de las veces compromiso ganglionar que no esperaba y en
el 13% una mayor extensin que la detectada previamente.
La primera descripcin de un tumor de la papila fue realizada por Bright en 1834.
Halsted, en 1898, realiza la primera reseccin exitosa de un carcinoma periampular,
pero el paciente falleci siete meses despus por recurrencia tumoral. Codivilla efectu
la primera reseccin en bloque del duodeno y pncreas y Kausch la primera con xito en
dos

tiempos.

La

duodenopancreatectoma

en

un

tiempo

fue

descripta

independientemente por Whipple y col. en 1935 y Brunschwig en 1937.

Los avances en anestesia, tcnica quirrgica y cuidados intensivos contribuyeron a
disminuir la morbimortalidad postoperatoria.
El tratamiento de estos tumores debe estar dirigido al intento de curacin, o a una
paliacin efectiva en aquellos pacientes irresecables. Para esto deben considerarse
conceptos de supervivencia, calidad de vida, riesgos y relacin costo-beneficio para
definir objetivos y plantear teraputicas.
Tratamiento quirrgico
La duodenopancreatectoma ceflica (DPC) es el procedimiento de eleccin de estos
tumores malignos. Varias modificaciones se reportaron: la DPC con antrectoma
(Kausch-Whipple) y la DPC ceflica con conservacin de ploro (DPCCP) descripta por
Watson en 1944. Esta tcnica fue reintroducida por Traverso y Longmire en los aos
1970 para la pancreatitis crnica. El montaje de DPC ms usado es el de Child. Sabemos
que gran parte de la morbilidad perioperatoria obedece a fstulas tempranas de la
anastomosis pancretica y que esto sucede entre el 6 y el 20%. Entre anastomosis
pancreatogstrica versus pancreatoyeyunal la mayora de los cirujanos se inclinan hacia
esta ltima. La incidencia de fstulas es similar en ambas tcnicas, pero en el yeyuno hay
menos trnsito digestivo. Se ha propuesto el tratamiento profilctico con octreotide.

2036

La evidencia indica que el uso sistemtico del octreotide NO disminuye el porcentaje de

fstula pancretica ni la morbimortalidad. Nivel de evidencia Ia Grado de Recomendacin A.
Guas de diagnstico y tratamiento de los tumores periampulares del Captulo Argentino del
International Hepato-Pancreato-Biliary Association (CA-IHPBA).

Cuando el pncreas es de consistencia blanda con Wirsung fino es aconsejable

efectuar una anastomosis a boca total con intususcepcin sin drenaje. En caso de
consistencia firme y ducto grueso, se prefiere una anastomosis ducto-mucosa con tutor a
lo Witzel. La ciruga de reseccin duodeno pancretica se completa mediante la
realizacin de una yeyunostoma de alimentacin para nutrir a los ante eventuales
complicaciones en el postoperatorio inmediato. La mortalidad de la DPC ha bajado al
0%-5% en centros con experiencia y de alto volumen (ms de 25 procedimientos por
ao). Tiene un porcentaje de complicaciones postoperatorias alto (30%); las ms
frecuentes: infecciones y sepsis, relacionadas con la ictericia obstructiva previa a la
ciruga[7]. La DPCCP es una buena alternativa, porque ofrece ventajas tcnicas (fcil y
rpida), mejor calidad de vida y previene aparicin de sndromes post-gastrectoma en
estadios tempranos y sin compromiso ganglionar de la nomenclatura 12 a y b. Tiene un
tiempo operatorio y mortalidad similar a la DPC pero con demora evacuatoria gstrica
que provoca un aumento de los das de internacin. Inicialmente, en los pacientes
sometidos a DPCCP, una complicacin frecuente fue el retardo del vaciamiento gstrico
con frecuencia entre 30 y 50%. Su causa precisa es desconocida. Sin embargo, la
optimizacin de la irrigacin antro pilrica, el evitar el dao del nervio de Latarjet y
minimizar las fstulas pancreticas ha logrado disminuir su incidencia. El retardo de
evacuacin gstrica (una vez descartada la obstruccin mecnica mediante endoscopia o
radiologa), se maneja mediante la descompresin gstrica y nutricin parenteral o
enteral. El uso de cisaprida o eritromicina puede ser de utilidad. La mayora de los casos
son auto limitados, pero con una prolongacin de la estada intrahospitalaria. Masanori
propone una modificacin del montaje para disminuir el retardo de evacuacin gstrica,
realizando una verticalizacin gstrica a ese efecto.
En la Universidad de Loyola estudiaron retrospectivamente 72 pacientes con
carcinoma ampular desde 1991 a 2004. De ellos 51 recibieron DPC potencialmente
curativa. La sobrevida a 5 aos fue de 78% con ganglios negativos contra 25% con
ganglios positivos; del 73% para los tumores T1/T2 y 8% para T3/T4 y 76% para

2037

tumores bien diferenciados contra el 36% para tumores pobre o moderadamente

diferenciados (p> 0,01). Por lo tanto la DPC es curativa en el 80% de los carcinomas
ampulares con ganglios negativos.
En un trabajo prospectivo randomizado multicntrico se compararon los resultados
entre la DPC y la DPCCP respecto a la duracin de la ciruga, prdida de sangre, estada
hospitalaria, el retardo en el vaciamiento gstrico y la supervivencia. Las conclusiones
dan a la DPCCP un tiempo operatorio ms corto y menor prdida de sangre y en contra
el uso prolongado de la sonda nasogstrica.
Se estudiaron 170 pacientes consecutivos entre enero de 1992 y diciembre 2000, no
encontrndose diferencias significativas respecto a prdida de sangre ni tiempo
operatorio ni en el retardo del vaciamiento gstrico. Se detect una pequea diferencia
en cuanto a la prdida de peso en la DPC. Mortalidad operatoria 5.3%. Este estudio
multicntrico, como la mayora de ellos, estn asociados a una alta mortalidad (5%
Italia, 10% Francia, y 17.2% Estados Unidos) debido a que los anlisis multicntricos
renen experiencias de centros de alto y pequeo volumen. No encontraron diferencias
significativas entre margen positivo de reseccin ni en sobrevida. Ambos
procedimientos son igualmente efectivos para el tratamiento de cncer pancretico y
periampular.

DPC Ca. coldoco inferior

DPC Ca. ampolla Vater

2038

En un estudio prospectivo randomizado, Lin y Lin en 31 pacientes no encontraron

diferencias en tiempo operatorio ni prdida de sangre. El retardo en el vaciamiento
gstrico lo observaron ms frecuentemente en DPCCP.
En un trabajo de Seiler y col.[11] con 77 pacientes encontraron similares resultados,
sin diferencias en mortalidad, pero el grupo de DPC tuvo un porcentaje ms alto de
morbilidad postoperatoria. La ciruga de reseccin debe realizarse en centros que
aumenten el porcentaje de reseccin y tengan niveles bajos de morbimortalidad
hospitalaria.. El New York State Department of Public Health demostr una clara
relacin: cirujanos que realizaban menos de 9 resecciones anuales tenan una
mortalidad de 16% contra el 5% entre quienes realizaban ms de 40 casos por ao.
Similares resultados fueron encontrados por otros autores[2].
La evidencia indica que la conservacin del ploro en relacin a la DPC: 1- menor tiempo
operatorio; 2- igual incidencia de retardo en vaciamiento gstrico; 3- igual sobrevida. Nivel de
evidencia IIa Grado de recomendacin A. Guas de diagnstico y tratamiento de los tumores
periampulares del Captulo Argentino del International Hepato-Pancreato-Biliary Association (CAIHPBA).

Anastomosis
hepatico-yeyunal

Anastomosis
duodeno-

yeuyunalyeyuna
l
Anastomosis
pancreticoyeyunal

Duodenopancreatectomia ceflica con conservacin de ploro. Control postoperatorio

2039

Las resecciones extendidas que envuelven la vena porta o la DP total pueden

requerirse en algunos casos, pero no aumentan la sobreviva cuando se realizan de
rutina[9]. La deteccin de invasin portal preoperatorio raramente justifica la reseccin.
Slo se justifica la reseccin de la vena porta y/o vena mesentrica superior cuando la
invasin de las mismas es el nico obstculo para lograr una R0. Nivel de Evidencia III Grado de
recomendacin B. Guas de diagnstico y tratamiento de los tumores periampulares del Captulo
Argentino del International Hepato-Pancreato-Biliary Association (CA-IHPBA).

Deben emplearse enzimas pancreticas para mantener el peso y la calidad de vida.

Asimismo, dieta adecuada y suplementos nutricionales.
La reseccin local solo se realizar en pacientes con pequeos tumores de la ampolla
de Vater y en los que no estn en condiciones o rechazan la reseccin radical.
Empleando esta tcnica se reportaron sobrevidas prolongadas, necesitando un control
anual endoscpico para detectar recurrencia y poder ofrecer una chance de tratamiento.
La ampulectoma transduodenal es considerada como tratamiento electivo de los
tumores benignos y constituye una discutida indicacin an en cncer temprano.

2040

Ampulectoma

Beger y col., para determinar los factores que afectan la sobrevida en el cncer de
ampolla de Vter, documentaron en forma prospectiva 171 pacientes operados en forma
consecutiva por adenomas o carcinomas de la ampolla, con reseccin local o radical
entre 1982 y 1997. De ellos, 126 eran malignos con una estadificacin TNM:
- Estadio I 18%
- Estadio II 31%
- Estadio III 44%
- Estadio IV 7%
La diferenciacin celular fue alta (G1) en el 3.1%, moderada (G2) en 74% y baja en
22.2%. La resecabilidad fue del 77.8% y as identificaron los siguientes factores
pronsticos:
TNM: la sobrevida en estadios I y II a los 5 aos fue del 84 y 70%, cayendo al 27 y 0%
en los casos III y IV (p < 0,006).
Invasin local: el compromiso del parnquima pancretico disminuy la sobrevida a 5
aos del 79 al 24% (p < 0,002).
Metstasis ganglionares: la sobrevida fue a 5 aos del 63% sin compromiso
ganglionar y 21% con adenopatas (p < 0,001).
Diferenciacin celular: los pacientes con G1 y G2 tuvieron mayor sobrevida que los
casos de G3 (p < 0,025).
En los casos de adenomas vellosos, la posibilidad de carcinoma in situ o carcinoma T1
indica la reseccin quirrgica. Esta puede realizarse mediante reseccin local, excepto
en los casos de diferenciacin celular G3 o tamao T1, en los que como en el resto, la
reseccin debe ser radical, siendo actualmente la DPCCP el procedimiento de eleccin.
2041

Los pacientes con invasin pancretica seran beneficiados con vaciamientos

ganglionares regionales.
Terapia paliativa
As como los tumores periampulares comparten algunos aspectos de su presentacin
clnica, tambin comparten las metas de la paliacin como son la ictericia obstructiva, el
dolor y la obstruccin duodenal.
Paliacin quirrgica
La derivacin externa mediante una sonda T no es opcin con fines paliativos porque
si bien alivia la ictericia, crea una fstula biliar externa de alto flujo con prdida de
volumen y alteraciones hidroelectrolticas. La anastomosis biliodigestivas son las ms
utilizadas. Se indican en pacientes que tengan una sobrevida probable mayor a 6 meses.
Los elevados ndices de irresecabilidad de estas lesiones conllevan a la realizacin de
procedimientos paliativos de tipo derivativo, en un porcentaje superior al 80%. El
objetivo de esta terapia es mejorar la calidad de vida del paciente, eliminando los
sntomas asociados al tumor, como la ictericia, prurito, alteracin en la evacuacin
gstrica y el dolor intratable. El tratamiento paliativo debe garantizar mnima
morbimortalidad con corta estada hospitalaria en funcin de la breve expectativa de
vida que estos pacientes presentan. Este enfoque motiva el anlisis de la prctica
sistemtica de procedimientos asociados.
Obstruccin duodenal
En los tumores periampulares la obstruccin duodenal puede presentarse con
frecuencia variable de acuerdo a la ubicacin inicial de la neoplasia. Los tumores
duodenales obstruyen precozmente el lumen duodenal por crecimiento local. En los
tumores pancreticos un 30 a 50% de los pacientes presentan nuseas y vmitos al
momento de la consulta, pero la obstruccin mecnica demostrable es menos frecuente.
En aquellos pacientes en los cuales no se hace la gastroyeyunostoma en la ciruga
inicial, la frecuencia de obstruccin duodenal vara entre 4 y 44% en diferentes series,
estando la mayora alrededor de 20%, y en nuestra experiencia en el 12%. A su vez, la
morbilidad asociada aumenta en forma importante si sta se realiza en una segunda
ciruga. A pesar de esto, la morbilidad variable en diferentes series ha puesto en tela de
juicio la conducta de hacerla en forma profilctica. Una modalidad muy atractiva y en
pleno desarrollo es la gastroenteroanastomosis con anillos magnticos, que permiten

2042

efectuar un acople anastomtico por va endoscpica. No se recomienda la vagotoma

asociada al procedimiento de drenaje gstrico con el fin de disminuir la frecuencia de
lceras perianastomticas, puesto que esto se puede lograr en forma satisfactoria con
bloqueadores H-2 sin afectar el vaciamiento del estomago.
Dolor
El dolor es uno de los sntomas ms incapacitantes y angustiantes para el paciente y
su familia y puede significar hospitalizacin en etapas terminales slo para controlarlo.
En pacientes con cncer de pncreas 30 a 40% presentan dolor significativo al momento
del diagnstico. Los factores que pueden producir dolor en los pacientes con neoplasias
malignas periampulares son variados. Existen diferentes mtodos para su control, desde
el uso adecuado de analgsicos por va oral o parenteral y eventualmente por va
peridural o intratecal, hasta la ablacin quirrgica o qumica del plexo celiaco. Cabe
mencionar adems el rol que puede tener en algunos pacientes el uso de la radioterapia
externa en el control del dolor por invasin tumoral.
La alcoholizacin intraoperatoria del plexo celiaco permite que el dolor y los
requerimientos de analgesia sean significativamente menores y en aquellos pacientes
sin dolor preoperatorio, se logra un retardo o prevencin en la aparicin del mismo. Esta
tcnica tambin puede hacerse por va percutnea, por va laparoscpica o
toracoscpica en aquellos pacientes sometidos a tratamiento no quirrgico y que no
responden a los analgsicos habituales. La esplacnicectomia qumica puede realizarse de
manera intraoperatoria con 20 cc de alcohol al 50% a ambos lados de la aorta a nivel del
tronco celaco; o por va percutnea guiada por TAC con 40 cc de alcohol 96% y
bupivacana 0,75%, fraccionados en 4 aplicaciones cada 20-30 minutos.
Tratamiento endoscpico del cncer periampular
Ampulectoma endoscpica con intencin curativa
El caso de los tumores de la ampolla de Vater merece un comentario separado, ya
que la teraputica endoscpica puede ser paliativa o curativa y esto depende de la
penetracin de proceso neoformativo. La ecoendoscopa es mandataria en este punto,
reservndose el tratamiento curativo solamente para los estadios T1.
El tratamiento con intencin curativa es la ampulectoma (reseccin de la ampolla de
Vater) con asa diatrmica. Para obtener una seccin completa, puede recurrirse a la
elevacin previa de la misma mediante inyeccin en la submucosa de solucin salina.

2043

Realizada la reseccin y recuperado el tejido para su estudio anatomopatolgico, es

aconsejable la realizacin de una EPT para asegurar su drenaje con cepillado profundo
de la va biliar y del conducto de Wirsung para el estudio citolgico. Al igual que en los
plipos de colon el estudio anatomopatolgico debe demostrar que el rea de corte pasa
por tejido sano. En caso contrario es til la fulguracin de las zonas remanentes con
argn por va endoscpica y biopsias mltiples cada seis meses. Las complicaciones ms
frecuentes de esta tcnica son la hemorragia (generalmente yugulada con mtodos
endoscpicos) y la pancreatitis aguda por obstruccin del conducto de Wirsung a
consecuencia del electrocauterio. Para prevenir esta ltima complicacin, algunos
autores preconizan la colocacin de una prtesis de 5 French en el Wirsung que es
retirada luego de unos das de la prctica. Finalmente debemos destacar que
actualmente los adenomas papilares con displasia celular de alto grado son
considerados cnceres tempranos y por tanto pasibles de la tcnica recin descripta.
Procedimientos paliativos
Los procedimientos endoscpicos son de eleccin como tratamiento paliativo en este
tipo de tumores. Su ventaja ms importante radica en la baja morbimortalidad, a lo que
debe agregarse una internacin no mayor de 24 horas, si no se producen
complicaciones[19] (ver captulo Prtesis biliares).
Manejo percutneo del cncer periampular
(ver captulo Ciruga percutnea de la va biliar).
Terapias no quirrgicas
El objetivo de la radioterapia y quimioterapia en esta patologa debe ser considerado
desde tres aspectos:
- Terapia adyuvante o neoadyuvante.
- En el manejo de la enfermedad localmente avanzada y no pasible
momentneamente de ciruga.
- En la enfermedad metastsica con objetivo de paliacin o prolongacin de
vida, si es posible libre de sntomas.
Tratamiento adyuvante
El Gastrointestinal Study Group ha demostrado un avance en la supervivencia en un
estudio randomizado y controlado mediante quimioradioterapia por 6 das con 40 Gy y
5-FU luego de DPC aunque tuvieron una recuperacin postoperatoria alejada ms lenta.
Otros dos trabajos de investigacin, EORT (Periampulary Study) y ESPAC (European

2044

Study), estudiaron 564 pacientes tratados con 5-FU, cido folnico- gemcitabine
confrontndolo con igual nmero de testigos sin tratamiento y observaron escasa
significacin en trminos de incremento de supervivencia. Un discreto avance se logr
mediante adyuvancia con 5-FU, doxorubicina, mitomicina C en 30 pacientes, donde se
logr una media de 23 meses de sobrevida comparada con 11 meses en 31 pacientes
tratados slo con ciruga. En pacientes con enfermedad metastsica, se espera una
evolucin de slo 3 a 6 meses dependiendo de la extensin de la enfermedad y estado
del enfermo. Incluso algunos no son candidatos a la terapia con drogas anticancerosas.
La gemcitabine es un anlogo de la deoxycitidine y aparece en escena produciendo un
cambio modesto pero significativo con buena respuesta, mejora en la sobrevida y
beneficio clnico, basado en el control del dolor, status del paciente (evaluado por el
ndice de Karnofsky) y aumento de peso, produciendo adicionalmente un estmulo
psquico. Recomendacin Grado A. Existen estudios en fase II con agentes orales activos
tales como la capecitabine, ZD 9331 y Tegafur, y tambin otros antimetabolitos como el
raltitrexed y pemetrexed. Recomendacin Grado C[6].
Tratamiento neoadyuvante
Una estrategia alternativa es efectuar neoadyuvancia antes o durante la ciruga. En el
primer caso, tumores en estadio III pueden ser llevados a un IIb, permitiendo as ser
resecados. Al presente, los estudios reportados usan radioterapia focal intraoperatoria o
quimioradiacin, sugiriendo una mejora en el control loco regional pero no as en la
supervivencia.
Calidad de vida
Las secuelas a largo plazo de los procedimientos quirrgicos y mnimamente
invasivos no son en general completamente evaluados desde el enfoque de calidad de
vida y costo beneficio. Aspectos tales como status nutricional, funcin heptica,
pancretica y digestiva en sobrevivientes parecieran estar reservados para centros de
referencia dedicados a la investigacin. Uno de ellos, el John Hopkins Hospital de
Baltimore ha elaborado un cuestionario que se aplic en 323 sobrevivientes de tumores
periampulares sometidos a DPC y en el que se categorizaron tres dominios: fsico (15
tems), psicolgico (10 tems) y social (5 tems). Los resultados obtenidos causaron
sorpresa, ya que fueron similares a la calidad de vida de 37 colecistectomas
laparoscpicas, indudablemente vinculados a la excelencia de atencin en un importante
centro de alto volumen, echando por tierra la posicin nihilista que prevaleca hasta

2045

hace pocos aos. Hay conciencia creciente del valor del apoyo psicolgico y social de
estos enfermos y sus familiares durante su enfermedad. El uso de antidepresivos,
psicoterapia y la disponibilidad de su mdico tratante son factores de apoyo
importantes. Cada vez se reconoce ms la importancia del concepto de calidad de vida,
siendo responsabilidad nuestra el evitar tratamientos de beneficios mnimos,
marginales o no probados, que alteren la calidad de vida y que con frecuencia son de alto
costo.

2046

Bibliografa
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2047

DILATACIONES QUSTICAS DE LAS VAS BILIARES

Dr. J. Defelitto

Las variedades anatmicas en la disposicin del rbol biliar son frecuentes, sin
embargo las anomalas congnitas de la va biliar principal son excepcionales y
comprenden alteraciones en nmero (atresia y duplicacin), calibre (dilatacin
qustica), trayecto, terminacin y sus diversas posibilidades de convergencia.
Desde que Vater en 1723 describiera el primer informe anatomopatolgico de un
quiste de coldoco y Douglas en 1852 la primer comunicacin clnica, ha pasado mucho
tiempo y la etiologa de esta anormalidad sigue siendo controvertida.
No est claro si la dilatacin qustica es congnita, adquirida o el resultado de una
anormalidad congnita que conduce a una lesin adquirida.
Se han postulado dos teoras principales:
- Yotsuyanagi, en 1936 habla de una desigualdad en la vacuolizacin del rbol
biliar durante la vida embrionaria precoz.
- Babbit, en 1969, es la ms aceptada. Se basa en una anormalidad de la unin
pancretico biliar y en la formacin de un conducto comn anormalmente
largo que queda fuera de control de los esfnteres de Oddi. Es decir que esta
unin pancretico biliar se localiza por fuera de la pared duodenal. Esta
disposicin permite el reflujo del jugo pancretico al conducto biliar (de
menos presin hidrosttica) producindose cambios qumicos en los
constituyentes normales de la bilis, originando productos altamente agresivos
(lisolesitina, lipasas y enzimas proteolticas pancreticas). Todos estos
factores desarrollan edema, erosin, ulceraciones, regeneracin, hiperplasia y
2048

displasia del epitelio con fibrosis parietal. Otros describen perforacin y tubo
en T como tratamiento; se observ en la colangiografa postoperatoria
defectos de relleno por tapones de protena que seran los causantes de estas
perforaciones al reproducir aumento brusco de la presin intraluminal.
Kusunoki y col. llaman la atencin como causa posible a la disfuncin neuronal
postganglinica, parecida a la aganglionosis del colon.
Sin embargo, hay aproximadamente un 30% de los casos en los que el conducto biliar
no presenta un conducto comn. Adems se descubren casos en los que el conducto
biliar es normal en presencia de un canal comn biliopancretico, planteando ms dudas
acerca del papel del reflujo en la etiologa. Dudas que autores en 1994 observaron en un
caso antenatal con completa obliteracin del ducto distal, lo que favorecera nuevas
teoras que dan a la obstruccin primaria como causa etiolgica.
La dilatacin qustica del coldoco es, despus de la atresia, la anomala ms
frecuente de la va biliar extraheptica.
Se acepta en general la clasificacin propuesta por Alonso-Lej y col. en 1959, la cual
sirvi a otras ms completas, como la de Todani y col. en 1977, que las agrupa de la
siguiente manera:
Tipo I
A: Quiste tpico de coldoco
B: Dilatacin segmentaria de coldoco
C: Dilatacin difusa o cilndrica
Tipo II
Divertculo de la va biliar extraheptica
Tipo III
Coledococele
Tipo IV
A: Quistes mltiples extra e intrahepticos
B: Quiste mltiples solo extrahepticos

2049

Tipo V
Quistes intrahepticos nicos o mltiples (enfermedad de Caroli)

Twai y col. establecieron una clasificacin adicional localizada en la unin anormal

biliopancretica:
Tipo a) coldoco pancretico: el conducto biliar se une al pancretico, que sirve de
conducto biliar mayor. ngulo recto.
Tipo b) pancretico coldoco: el conducto pancretico se une al biliar que es el
conducto mayor. ngulo agudo.
Tipo c) miscelnea: conexin compleja. No se identifica ninguno de los dos tipos
anteriores.
De todas las formas mencionadas la correspondiente al primer grupo es la ms
frecuente.

2050

Aunque el diagnstico se puede realizar a cualquier edad, la mayora de las veces se lo

efecta antes de los 10 aos, 20 a 25% despus de los 20 aos y tan solo un 8% en
individuos mayores de 40 aos.
El predominio femenino es marcado (70-80%) y ms del 75% de los casos provienen
de Extremo Oriente.
Si bien el diagnstico es posible cuando un paciente presenta ictericia, dolor y masa
palpable, trada descrita por Tsarkas y Robiett en 1956, esto no ocurre siempre (1368%). Se observa en dos tercios de los casos sntomas inespecficos como vmitos, fiebre
y/o complicaciones como pancreatitis, peritonitis por rotura del quiste, insuficiencia
heptica por cirrosis biliar, sepsis, etc.
En ocasiones se asocian otras malformaciones: mano, coldoco accesorio, agenesia de
vescula, quiste aislado tipo II, pncreas divisum con anormal unin bilio-pancretica.

2051

El avance de los medios de diagnstico por imgenes permiten establecer el tamao,

ubicacin y lmites, as como las caractersticas de la va biliar intraheptica.
En el diagnstico prenatal, segundo y tercer trimestre del embarazo la ECO y la RMI
que evita las radiaciones ionizantes de la TAC.
La colangiografa TPH y la CPRE permiten una visualizacin de la va biliar extra e
intraheptica y conocer las caractersticas de la desembocadura biliopancretica. La mal
unin biliopancretica es fcil de detectar en canal largo y difcil en los cortos.
La TPH facilita la toma de una muestra de bilis para detectar niveles altos de de
amilasa y lipasa.
La colangioresonancia magntica define muy bien las alteraciones y no es invasiva.
Tambin es muy til la colangio intraoperatoria para definir detalles anatmicos y de la
unin biliopancretica.
La incidencia de cncer en pacientes afectados de quiste de coldoco y en aquellos a
los que se les efectu drenaje biliar sin reseccin, es mayor a la del carcinoma de va
biliar de la poblacin general. La malignizacin fue descrita por primera vez por Irwin
y Morrison en 1944 y Kagawa en 1978. Kasai y col. fueron los primeros que
comunicaron el aumento de la incidencia del carcinoma que se desarrolla en un quiste
de coldoco y defendieron la reseccin quirrgica del mismo; principalmente en los
casos de unin anormal biliopancretica. Sin embargo esta decisin se adopt con
lentitud en los Estados Unidos y Europa debido al porcentaje de mortalidad precoz de
15 a 40% y a la escasa frecuencia de la lesin en el mundo occidental. Los avances
diagnsticos y teraputicos han disminuido las cifras de mortalidad a un 0,7%.
Tcticas de eleccin de tratamiento:
Tipo I y II:
a) Anastomosis en collarete de Mc Laughlin, publicada en 1946, con la reseccin casi
total del quiste dejando un segmento superior escaso, suficiente como para contar con
una boca anastomtica amplia, particularmente si la porcin no dilatada del heptico es
muy fina.
b) Reseccin total de la dilatacin qustica seguida de anastomosis heptico-yeyunal
en Y de Roux.

2052

Para Todani la frecuencia de colangitis y litiasis por estenosis postoperatoria, hace

necesario realizar anastomosis anchas, las que pueden cumplirse mejor en el hilio
heptico.
En algunas ocasiones se utiliza la quistoenterostoma, pero son ms frecuentes las
complicaciones y recurrencia de los sntomas (73%), sumado al riesgo de degeneracin
carcinomatosa. Slo debe considerarse como procedimiento de necesidad.
Tipo III (coledococele):
Se aconseja la reseccin transduodenal seguida de coldoco-duodeno anastomosis o
bien papiloesfinterotoma endoscpica, durante los episodios de colangitis. Solucionado
el episodio de colangitis se debe realizar a posteriori el tratamiento quirrgico
definitivo.
Tipo IV-A:
El tratamiento de eleccin para el componente intraheptico es la reseccin heptica
seguida o no de trasplante; para algunos esta hepatectoma adicional no es necesaria ya
que raramente aparece el carcinoma en los quistes hepticos y slo aconsejan la escisin
de los quistes extrahepticos seguida de HYA. Algunos autores informan una mayor
frecuencia de colangitis y estenosis en este tipo.
Tipo IV-B:
Reseccin con HYA en Y de Roux.
Tipo V (enfermedad de Caroli):
El tratamiento depende de la extensin del quiste intraheptico (segmentaria, lobar o
difusa) y la presencia de fibrosis heptica congnita, cirrosis biliar secundaria o
carcinoma, indicndose por lo tanto reseccin segmentaria o lobar con colangio-yeyuno
anastomosis en Y de Roux en la forma localizada y reseccin con trasplante en la forma
difusa o complicada. En algunas ocasiones de quistes en ambos hgados se puede
realizar HYA en el hilio heptico.
En todos los tipos, en que no hubo reseccin completa de los quistes, debern ser
controlados con mayor frecuencia, por la posibilidad de malignizacin.

2053

Quiste

ENFERMEDAD DE CAROLI
Dilatacin Congnita de Vas
Biliares Intrahepticas

QUISTES

NEFROESPONGIOSIS

2054

CASO CLINICO

ASA SUBCUTANEA

Esta tcnica de Hutson actualmente se emplea en centros que no cuentan con ciruga
percutnea para tratar las recidivas litisicas.

2055

Bibliografa
1) Garca Casella, M. A. y col. Dilataciones qusticas de vas biliares Rev. Arg. Cirug. 1996; 71: 49-60.
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2056

FUGAS BILIARES POSTOPERATORIAS

Dres. H. Zandalazini y R. Klappenbach

Introduccin
La fuga de bilis o bilirragia presente en el postoperatorio puede originarse en
cualquier punto del rbol biliar y el hgado. La frecuencia de su presentacin se ha
incrementado en los ltimos aos. La causa principal ha sido la incorporacin de nuevos
procedimientos quirrgicos para el tratamiento de las afecciones biliares prevalentes.
Asimismo el desarrollo de centros de alto volumen que realizan cirugas
hepatobiliopancreticas cada vez ms complejas, en pacientes en los que hasta no hace
mucho tiempo no eran considerados candidatos para recibir una ciruga con criterio
curativo, ha provocado un aumento de esta complicacin.
El espectro de presentacin de la fstula biliar es muy variable, desde una fuga de bilis
sin repercusin clnica y con resolucin espontnea, hasta un cuadro sptico con riesgo
de muerte del enfermo. Como es de esperar, por tratarse de una complicacin con
diferentes formas de presentacin y de etiologas diversas, representa un complejo
desafo para el cirujano. Los avances en los mtodos de diagnstico por imgenes, as
como tambin en tcnicas mini-invasivas endoscpicas y percutneas han modificado el
manejo de esta complicacin en los ltimos aos.

Etiologa
Las fstulas biliares pueden presentarse en el postoperatorio de diferentes tipos de
cirugas:

2057

Colecistectoma
La colecistectoma es una de las cirugas abdominales ms frecuentes y es la principal
causa de fstulas biliares. Las fugas biliares que aparecen en el postoperatorio de una
colecistectoma representan en mayor o menor grado algn tipo de lesin quirrgica de
la va biliar (LQVB), que se da en el 0,3-0,5% de las colecistectomas. En este sentido,
Strasberg las clasifica en 5 tipos teniendo en cuenta el mecanismo de produccin de la
lesin, la gravedad y el manejo teraputico (Fig. 1).

Figura 1: Clasificacin de lesiones quirrgicas de va biliar de Strasberg

Las LQVB se generan por dos causas principales: las variaciones anatmicas y la
identificacin equivocada de las estructuras que conforman el rbol biliar durante la
ciruga. Las lesiones tipo A, B y C de la clasificacin de Strasberg se vinculan en su
mayora a variaciones anatmicas como causales de su produccin (conductos
accesorios y aberrantes). Las lesiones tipo D y E se producen como consecuencia de una
identificacin equivocada de la va biliar, asumiendo incorrectamente que sta es el
conducto cstico. Para prevenir lesiones de la va biliar se recomienda en primer lugar
pensar en la posibilidad de que existan variaciones anatmicas, luego utilizar una
tcnica quirrgica minuciosa disecando el tringulo de Calot con visin crtica de
seguridad (liberar el tringulo hasta identificar solo dos estructuras que entran y salen
de la vescula, el conducto cstico y la arteria cstica) y la realizacin de colangiografa
intraoperatoria, ya sea de rutina o en forma selectiva ante la falta de visin crtica, o
dudas de la anatoma biliar.

2058

Anastomosis bilio-digestiva
El objetivo de realizar una anastomosis biliodigestiva es reconstituir el flujo
bilioentrico interrumpido. Las causas que pueden impedir la llegada de bilis al intestino
y requerir una anastomosis biliodigestiva son la litiasis coledociana, los tumores de la
va biliar y el pncreas, o aquellas resecciones quirrgicas que involucran a la va biliar
como en el caso de la duodenopancreatectoma. Existen diferentes formas de reconstruir
el trnsito biliar, las ms utilizadas son la coldocoduodeno anastomosis (CDA) y la
hepticoyeyuno anastomosis (HYA) en Y de Roux.
La HYA se confecciona con un asa de intestino delgado desfuncionalizada y por ende
excluida del trnsito intestinal. Se trata de una reconstruccin ms compleja que la CDA,
sin embargo es muy utilizada ya que presenta ventajas comparativas. En el caso de
producirse una dehiscencia de la anastomosis el enfermo puede alimentarse por va
oral. Asimismo las complicaciones abdominales generadas como consecuencia de la
fstula son de manejo ms sencillo, ya que el lquido de la fuga es puramente biliar. La
principal desventaja de la Y de Roux es la imposibilidad de acceder a la anastomosis por
va endoscpica.
La CDA es un procedimiento tcnicamente ms sencillo de realizar, se anastomosa el
coldoco con la primera porcin del duodeno excluyendo el extremo distal de la va
biliar, sin interponer un asa de intestino. Sin embargo, esta caracterstica tcnica
favorable, ante la presentacin de una fstula, puede ser su principal desventaja, ya que
la anastomosis est expuesta al trnsito intestinal y el contenido de la fuga es una
combinacin de lquido biliar y duodenal, lo que la convierte en una complicacin muy
difcil de manejar y que puede comprometer la vida del enfermo.
La presentacin de una fstula biliar en el postoperatorio de una anastomosis
biliodigestiva ocurre en alrededor del 2-5% y pueden influir mltiples factores, aquellos
vinculados directamente con la tcnica quirrgica y los que se relacionan con la
enfermedad de base y el paciente. Es bien sabido que para evitar el desarrollo de una
fstula en una anastomosis, los tejidos involucrados en la unin deben estar bien
irrigados y la lnea de sutura no debe estar sometida a tensin. El desarrollo de una
tcnica quirrgica depurada puede minimizar el riesgo de fstula. Sin embargo, los otros
factores como el estado nutricional del paciente, la enfermedad de base, la obesidad y las
anastomosis en conductos segmentarios, pueden incidir y son factores que no siempre

2059

pueden ser modificados. Para mejorar los parmetros nutricionales se requiere tiempo y
en muchos casos la resolucin de la patologa apremia. La enfermedad de base es otra
variable importante a la hora de evaluar el riesgo de fugas post-anastomticas, en este
sentido las enfermedades neoplsicas tienen mayor riesgo de fistulizarse que aquellas
que no lo son.

Hepatectoma
La fuga biliar post-hepatectoma se presenta en un 5-15%, y puede tener tres
orgenes: la superficie de corte del hgado, la lesin de una rama biliar contralateral o la
dehiscencia de una anastomosis bilio-digestiva (ya analizada). La fuga por la superficie
de corte del parnquima heptico es la causa ms frecuente y est relacionada con la
seccin de pequeos conductos biliares perifricos que producen habitualmente fugas
menores y transitorias. Las lesiones de va biliar durante una hepatectoma son
infrecuentes aunque pueden ocasionar bilirragias de difcil manejo. La LQVB
paradigmtica en el curso de una reseccin heptica es la de un conducto sectorial
posterior derecho que drena en forma anmala en el heptico izquierdo y que es
lesionado durante una hepatectoma izquierda.
Numerosos estudios han analizado los factores de riesgo de fugas biliares posthepatectomas. Aunque relacionados inicialmente, la edad avanzada, el mtodo de
transeccin heptica y la presencia de cirrosis, no lograron demostrar ser factores
asociados con bilirragia. Los dos factores que se relacionan con mayor consistencia son
la hepatectoma izquierda y las resecciones por colangiocarcinoma.
Se han estudiados mltiples mtodos para la prevencin de fugas biliares posthepatectomas (pruebas de fugas, omentoplastia, aplicacin de pegamento hemosttico
de fibrina), aunque ninguno demostr ser efectivo en reducir la incidencia de bilirragias.
Trabajos recientes sugieren que la colocacin de drenajes abdominales aumenta el
riesgo de fugas biliares, aunque la ausencia de los mismos implica la necesidad de una
intervencin percutnea posterior en caso de fstula biliar.

2060

Presentacin clnica
La presentacin clnica de las fugas biliares es variable. Debido a que la mayora de las
bilirragias aparecen en el postoperatorio, un factor importante es el hecho de si se ha
dejado o no un drenaje abdominal. El diagnstico es obvio ante la salida de bilis a travs
de un drenaje abdominal o de una incisin abdominal. En los casos en los que no hay
drenajes o que stos no dirigen adecuadamente la fuga biliar hacia el exterior, la
presentacin puede variar desde un cuadro insidioso con sntomas inespecficos hasta
una peritonitis generalizada con sepsis. Los sntomas inespecficos que deben hacer
sospechar una bilirragia son: dolor abdominal, nuseas, febrcula, taquicardia, hipo e
leo. Un alto requerimiento de fluidos en el postoperatorio puede ser tambin un signo
indirecto. El laboratorio puede sugerir una bilirragia oculta con una leucocitosis o una
hiperbilirrubinemia inexplicada producto de la reabsorcin peritoneal de la bilis.
Cuando el diagnstico es tardo la presentacin puede ser un episodio hemorrgico o
una sepsis severa. Una desviacin del curso postoperatorio habitual, en especial luego
de una colecistectoma simple, debe incentivar una activa investigacin mediante el uso
de mtodos complementarios.

Diagnstico
Ante la sospecha clnica de una fstula biliar, el diagnstico se establece cuando se
constata la salida de bilis. De existir una fuga biliar es requisito descartar la presencia de
colecciones abdominales asociadas, y finalmente determinar el sitio preciso de la fuga
para definir la estrategia teraputica.
La ecografa es el mtodo inicial de diagnstico utilizado para evaluar a un paciente
con sospecha de una fstula biliar. Este estudio permite detectar colecciones (bilomas) o
lquido libre intraabdominal (coleperitoneo), as como tambin guiar la puncin del
lquido identificado para certificar el diagnstico. Las colecciones biliares se visualizan
en la ecografa como estructuras anecoicas, heterogneas, con algunas partculas
ecognicas en su interior (Fig. 2A).

2061

Figura 2: Ecografa demostrando una coleccin subheptica anecoica heterognea. Tomografa

computada que evidencia coleccin subfrnica derecha con nivel hidroareo

Los bilomas varan ampliamente de tamao y localizacin, aunque lo ms frecuente

es que se localicen en el espacio subfrnico derecho, ya sea subheptico o interhepatofrnico. El coleperitoneo, en cambio, se caracteriza por la presencia de lquido
libre en la cavidad peritoneal, que suele acumularse inicialmente en el espacio hepatorenal (Morrison) y en el fondo de saco recto-vesical (Douglas). Permite adems evaluar
la va biliar, que puede estar dilatada en algunos casos de lesin quirrgica postcolecistectoma o en fstulas de anastomosis biliares y estenosis asociadas.
La tomografa computada (TC) con contraste oral y endovenoso es el mtodo
siguiente en la evaluacin de una fuga biliar, y debe realizarse ante una ecografa
positiva o ante una ecografa negativa pero con una alta sospecha clnica. La TC tiene la
ventaja de una alta definicin espacial de los rganos intraabdominales y puede
diagnosticar (en casos de tcnica multicorte) escasa cantidad de bilis intraperitoneal
(Fig. 2B). La resonancia nuclear magntica con gadolinio y reconstruccin de colangiopancreato-resonancia (CPRNM) es otro mtodo no invasivo cuya principal utilidad es la
evaluacin de la va biliar, especialmente en las bilirragias post-colecistectoma. Permite
diagnosticar eficazmente el tipo de LQVB y la presencia o no de continuidad bilioentrica que guiar qu tipo de procedimiento biliar (endoscpico o percutneo) se
realizar en caso de ser necesario (Fig. 3A).

2062

Figura 3: Colangioresonancia que evidencia una falta de continuidad bilioentrica debido a una
lesin quirrgica de va biliar (Strasberg E4). Fistulografa a traves de un drenaje abdominal que
demuestra la seccin de un conducto aberrante sectorial posterior (Strasberg C)

Cuando la salida de bilis se manifiesta espontneamente por un tubo de drenaje

abdominal o a travs de un catter colocado por va percutneo para drenar una
coleccin abdominal postoperatoria, la inyeccin retrgrada de contraste hidrosoluble a
travs del mismo (fistulografa) suele ser de gran utilidad para determinar el sitio de la
fuga y la anatoma biliar. Este procedimiento es especialmente til para el diagnstico de
fugas biliares originadas en los casos de lesiones de conductos aberrantes (Fig. 3B), que
por

estar

aislados

del

rbol

biliar

suelen

pasar

inadvertidas

en

una

colangiopancreatografa retrograda endoscpica (CPRE) e incluso en una colangiopancreato-resonancia (CPRNM).

En los pacientes en los que no se puede acceder a la va biliar mediante un catter o
un drenaje, la colangiografa puede obtenerse a travs de una CPRE o mediante un
drenaje percutneo biliar (DPB). Sin embargo, el uso estos procedimientos invasivos
deben reservarse para ser utilizados con fines teraputicos.

2063

La gammagrafa con tecnecio marcado con cido hidroxi-imido-actico (HIDA),

aunque poco utilizado en la prctica, es un estudio dinmico no invasivo que identifica
una fuga biliar con una sensibilidad del 85%. Su principal limitacin es la falta de
informacin sobre el sitio de la fuga y sobre la anatoma de la va biliar, aunque es til en
la diferenciacin con colecciones postoperatorias no relacionadas con una fuga biliar.

Tratamiento
Reglas generales
Las fstulas biliares postoperatorias tienen un tratamiento especifico que depende,
entre otras cosas, de la causa que le dio origen as como tambin de la continuidad o
interrupcin del flujo biliar al intestino. Sin embargo hay medidas generales que pueden
aplicarse a la gran mayora de los pacientes con esta patologa que podemos resumir en
cuatro premisas:
- Control de la sepsis.
- Definir el sitio de la fuga y la continuidad de la va biliar.
- Drenaje biliar.
- Tratamiento definitivo (redirigir el flujo hacia el intestino).
Independientemente del tipo de fstula, el primer paso es el control de la sepsis. Esto
se logra mediante la administracin de antibiticos, el drenaje de colecciones y
dirigiendo hacia el exterior la fuga biliar. El tratamiento antibitico inicial de amplio
espectro debe tener en cuenta la bacteriologa propia de las infecciones
intrahospitalarias y la alta incidencia de bacterias multiresistentes. Independientemente
del cuadro clnico, debe definirse prontamente la presencia de bilomas o coleperitoneo y
proceder al drenaje de los mismos. La mayora de estas colecciones pueden controlarse
mediante uno o ms drenajes percutneos. La ausencia de una mejora clnica luego de
un drenaje percutneo de una coleccin biliar requiere una investigacin imagenolgica
(habitualmente una TC), ya que puede ser necesario el recambio o la colocacin de
nuevos catteres en el caso de un drenaje insuficiente. El coleperitoneo es con
frecuencia difcil de drenar en forma completa por va percutnea y requiere
habitualmente un drenaje quirrgico, que si las condiciones locales y generales lo
permiten es preferible realizarlo por va laparoscpica. En el caso de una reoperacin

2064

por una fuga biliar se recomienda drenar las mismas y colocar drenajes en el foco,
evitando realizar una reparacin compleja en agudo. La nica resolucin definitiva, en
estos casos que necesitan una reexploracin, es la ligadura de un mun cstico
insuficiente, previa colangiografa intraoperatoria que certifique este diagnstico.
Luego del control de la sepsis es preciso definir el sitio de la fuga y la anatoma de la
va biliar. Esto puede no ser necesario en fugas de bajo volumen transitorias o cuando el
origen de la fuga suele ser evidente, como sucede luego de hepatectomas, anastomosis
biliodigestivas o trasplante heptico. Sin embargo, es un paso fundamental en bilirragias
de alto volumen o persistentes luego de una colecistectoma. Inicialmente se utilizan
prcticas no invasivas como la fistulografa y la CPRNM, siendo su principal funcin la de
definir la continuidad de la va biliar y la comunicacin de la fuga con el resto del rbol
biliar, lo que guiar al mtodo de drenaje biliar posterior. Este drenaje biliar tiene como
finalidad disminuir la presin en la va biliar generando un gradiente del flujo de bilis
hacia el intestino o hacia el exterior que permita la cicatrizacin del defecto biliar. As, en
pacientes con continuidad de la va biliar y comunicacin de la misma con el sitio de la
fuga se prefiere el drenaje por CPRE (Fig. 4A). Por el contrario, en aquellos casos sin
acceso endoscpico a la va biliar o cuando el sitio de la fuga se encuentra aislado de la
misma, se utiliza el DPB (Fig. 4B).

Figura 4: Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) que muestra una fuga a travs
del mun cstico luego de una colecistectoma. Drenaje percutneo biliar (DPB) en un paciente
con lesin de va biliar con discontinuidad bilio-entrica

2065

La CPRE consiste en canular la va biliar a travs de la papila, en la segunda porcin

duodenal, e inyectar contraste hidrosoluble en la va biliar (colangiografa), pudiendo
identificar el sitio preciso de la fuga, evaluar la anatoma biliar y la presencia de
patologas asociadas. Permite adems realizar un drenaje de la va biliar, ya sea
mediante un corte del esfnter papilar de Oddi (esfinterotoma), la colocacin de un
Stent biliar o una combinacin de ambas (Fig. 5A). Las complicaciones del
procedimiento son pancreatitis (5%), hemorragia (2%), colangitis (1%), colecistitis
(0,5%) y perforacin (0,5%), con una mortalidad por el procedimiento del 0,5%.
El DPB comienza con una colangiografa por puncin transparietoheptica con aguja
fina, ya sea con gua ecogrfica o radioscpica. La va biliar se encuentra habitualmente
descomprimida (fina) en estos casos, por lo que esta colangiografa puede ser
tcnicamente dificultosa y en oportunidades requerir ms de un intento. Luego de la
colangiografa se coloca, con tcnica de dilatacin progresiva del trayecto sobre cuerdas
guas (tcnica de Seldinger), un catter percutneo. Este catter puede ser externo, cuyo
extremo se coloca por encima de la obstruccin o sitio de fuga, drenando la bilis hacia el
exterior (Fig. 5B). Por el contrario, el DPB puede ser interno-externo, ubicando su
extremo en el intestino y drenando la bilis hacia el mismo (Fig. 5C). Las complicaciones
inherentes al DPB son: hemobilia (2,5%), sepsis (2,5%), procesos inflamatorios e
infecciosos locales (abscesos, peritonitis, colecistitis, pancreatitis [1,2%]), empiema
(0,5%) y muerte (1,5%).

2066

Figura 5. Stent endoscpico (A) y drenaje percutneo biliar interno-externo (B) en el tratamiento
de una bilirragia con continuidad de la va biliar y comunicacin fuga-va biliar. Drenaje
percutneo biliar externo en la temporizacin de una bilirragia sin continuidad de la va biliar

Colecistectoma
El algoritmo de manejo de las fstulas biliares post colecistectoma se muestra en la
figura 6. Las fugas biliares de bajo dbito (<100 ml/da) son relativamente frecuentes
luego de la colecistectoma. Suelen ser bilirragias autolimitadas por lo que su manejo
inicial es expectante si la fstula se encuentra dirigida al exterior.
En las fugas biliares de alto dbito (>100 ml/da) o en aquellas de bajo dbito pero
persistentes (>10 das), se debe realizar el estudio de la va biliar (CPRNM o
fistulografa) y un drenaje posterior. En caso de que existiera continuidad de la va biliar
y comunicacin con el sitio de la fuga (tipo A y D), la CPRE con drenaje biliar es el
mtodo de primera eleccin, con un xito mayor al 90%. El mtodo de drenaje, ya sea la
esfinterotoma, el stent o ambas, es un tema en controversia. El stent endoscpico
pareciera tener resultados superiores a la esfinterotoma en las fugas biliares mayores,
aunque en fugas menores ambos mtodos son igualmente eficaces. Las desventajas
propias de cada tcnica son el riesgo de sangrado y perforacin duodenal en la
esfinterotoma, y el riesgo de colangitis y la necesidad de una nueva endoscopia para la
extraccin de la prtesis en la CPRE con Stent.
Ante la falta de continuidad de la va biliar (tipo E) o en fugas provenientes de
conductos aislados (tipo B y C), est indicado el DPB, as como tambin en aquellos
pacientes sin acceso endoscpico (gastrectoma Billroth II, bypass gstrico en Y de Roux,
papila intradiverticular, etc.). Las molestias asociadas con la colocacin transparietal del

2067

catter y la salida de bilis al exterior en los drenajes externos, son las desventajas de este
procedimiento. Sin embargo, recomendamos la colocacin sistemtica de un drenaje
biliar percutneo en este tipo de lesiones de la va biliar previo a la ciruga de
reparacin, ya que es de gran utilidad, no solo porque permite resolver el foco sptico y
mejorar las condiciones locales sino tambin porque sirve como gua para localizar en
menor tiempo la va biliar con mnima diseccin.

Anastomosis biliodigestivas
Las fstulas de una HYA se tratan casi invariablemente en forma expectante, luego de
demostrar que la fuga se encuentra dirigida hacia el exterior. La gran mayora de estas
bilirragias se agotan dentro de los 15-20 das. En aquellos casos persistentes o en
fstulas de difcil control externo est indicado un drenaje biliar percutneo. Siempre
que sea tcnicamente posible debe realizarse un drenaje interno-externo, que adems
de no tener las complicaciones propias de la prdida hidroelectroltica constante que se
genera con el drenaje externo, es ms cmodo para el paciente y permite tutorizar la
anastomosis. A su vez este catter puede ser de utilidad en el futuro, ya que es probable
que la anastomosis dehiscente cicatrice con estenosis y pueda requerir en primer
trmino dilataciones percutneas.
En las fugas de una CDA el manejo inicial es similar al de la HYA: dirigir la fstula hacia
afuera y asumir una conducta expectante. En cambio, en aquellas fugas persistentes y de
alto dbito, el manejo es ms complejo ya que se la considera como una fstula lateral de
duodeno, siempre de difcil resolucin. Un DPB puede mejorar el control de la fstula al
dirigir la bilis hacia afuera y excluirla de la anastomosis. En los casos de fstulas de alto
dbito e imposibles de controlar con las medidas descriptas, puede ser necesario
adoptar una conducta quirrgica y una opcin es la realizacin de un drenaje biliar con
Kehr o una HYA y una exclusin pilrica.

Hepatectoma
La mayora de las bilirragias post-hepatectoma provienen de la superficie de corte
del hgado y el tratamiento conservador con drenaje externo es efectivo en un 70%. En
el caso de persistencia de la fstula est indicado el drenaje biliar mediante CPRE, con un

2068

xito mayor al 90%. La ciruga se reserva para aquellos casos que presentan una fstula
descontrolada o asociada a hemorragia con descompensacin hemodinmica.

Figura 6: Algoritmo de manejo de las fugas biliares post colecistectoma. TC: tomografa
computada; ATB: antibiticos; CRNM: Colangioresonancia nuclear magntica; VB: va biliar; FG:
fuga biliar; CPRE: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; DPB: drenaje percutneo
biliar.

2069

Bibliografa
1.

Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic

cholecystectomy. J Am Coll Surg. 1995;180:101-25.

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Zyromski NJ, Lillemoe KD. Current management of biliary leaks. Adv Surg. 2006;40:21-46.

3.

de Castro SM, Kuhlmann KF, et al. Incidence and management of biliary leakage after

hepaticojejunostomy. J Gastrointest Surg. 2005;9:1163-71.

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Kaffes AJ, Hourigan L, et al. Impact of endoscopic intervention in 100 patients with suspected

postcholecystectomy bile leak. Gastrointest Endosc. 2005;61:269-75.

5.

Navarrete C, Gobelet JM. Treatment of common bile duct injuries after surgery. Gastrointest

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Tanaka S, Hirohashi K, et al. Incidence and management of bile leakage after hepatic resection for

malignant hepatic tumors. J Am Coll Surg. 2002;195:484-9.

7.

Sandha GS, Bourke MJ, et al. Endoscopic therapy for bile leak based on a new classification: results

in 207 patients. Gastrointest Endosc. 2004;60:567-74.

2070

ANOMALAS CONGNITAS DE PNCREAS

Dr. J. Defelitto

Entre las anomalas congnitas del pncreas se cuentan: el pncreas aberrante, el

pncreas anular y el pncreas divisum, siendo esta ltima la ms frecuente.

Pncreas divisum
Es la ausencia de fusin de los brotes pancretico dorsal y ventral. A consecuencia de
ello el conducto de Wirsung drena solamente la porcin inferior y posterior de la cabeza
de la glndula y el conducto de Santorini drena a travs de la papila accesoria la
secrecin del cuerpo, cola y parte posterior del cefalopncreas (la mayor parte del
pncreas).
Esta anomala no modifica el aspecto externo de manera que su individualizacin
macroscpica es imposible aun durante la laparotoma. La frecuencia de esta
malformacin vara entre el 3 y 11% calculados por CPRE.
El diagnstico se realiza basndonos en la ECO abdominal, que puede resaltar los dos
conductos con la administracin de secretina.
Pero el diagnstico de certeza se debe hacer por CPRE donde se observa un pequeo
Wirsung atrfico, con reduccin gradual y arborizacin terminal, al canular la papila
mayor. La canulacin de la papila accesoria, muestra un gran conducto de Santorini. Hoy
se puede diagnosticar con un mtodo incruento: la colangiopancreatografa con
Resonancia Magntica.

2071

Clnica: dolor recurrente en el abdomen superior o crisis de pancreatitis aguda

recidivante.
Tratamiento: puede ser endoscpico con dilatacin de la papila menor o
esfinterotoma con endoscopa o ciruga.
En nuestra serie de 9 casos de pncreas divisum, 6 recibieron tratamiento mdico de
su dolor abdominal, pero en otros 3, con pancreatitis aguda recidivante, realizamos
tratamiento quirrgico con papiloplastia transduodenal con microscopio en un caso e
inyeccin de secretina para localizar la carncula menor. Colocamos un drenaje pigtail,
nasopancretico transpapilar. Con esta tcnica obtuvimos buenos resultados con
desaparicin de la sintomatologa y normalizacin de los valores de amilasemia
controlados entre 10 a 19 meses.

2072

Figura 1: La flecha marca el Wirsung canulado con una horquilla

Figura 2: Flecha blanca: Wirsung; azul: papila Santorini; amarilla: alambre gua. Se observa la
ingurgitacin de la carncula menor, con la inyeccin endovenosa de secretina

Figura 3: Flecha marca la colocacin del drenaje pigtail

2073

Figura 4: Biopsia carncula menor y papiloplastia

con puntos laterales

Figura 5: Remolque con sonda nasogstrica del drenaje nasopancretico

Figura 6: Preparacin cierre duodenal

Pncreas anular
Produce sntomas en el recin nacido o en infantes pero slo cuando el anillo
pancretico est asociado con estenosis duodenal o debida a hinchazn inflamatoria del
pncreas. El diagnstico puede ser sospechado en radiologa del duodeno, donde se

2074

puede ver estenosis, pero el de certeza se realiza por CPRE que demuestra un sistema
ductal anular que envuelve el duodeno.

Clnica: signos de obstruccin duodenal completa o incompleta, en el lactante o

adulto. La Rx simple de abdomen o la seriada gastroduodenal detectan la obstruccin
duodenal.
Tratamiento: quirrgico, a decidir de acuerdo al caso: anastomosis duodenoduodenal, duodeno-yeyunal o gastroentero.
Tratamos un slo caso con heptico-duodeno anastomosis de Hivet-Warren-PraderiDefelitto.

Pncreas aberrante
Llamado tambin accesorio o heterotpico, ya que no tiene conexin con el pncreas
ortotpico.
Se descubren si se complican (obstruccin, inflamacin, hemorragia), ya que
habitualmente son asintomticos.
Diagnstico: deteccin del ndulo por endoscopia.
Tratamiento: extirpacin quirrgica y biopsia intraoperatoria para descartar
malignidad y posibilidad de extender la exresis.

2075

Bibliografa
1) Moore, K. L.; Persaud, T. N. V. 2004. Embriologa Clnica. Sptima edicin. Editorial Elsevier. Espaa.
2) William, J. L. 2003. Embriologia humana. Primera edicin. Editorial Elsevier. Madrid-Espaa.
3) Defelitto, J., Cariello, A., Chopita N., Landoni N. y Poggio G. Pncreas Divisum. Diagnstico y
tratamiento. Rev. Arg. Cirug. 50: 205, 1986.

2076

PANCREATITIS AGUDA
Dr. C. Castilla

Se define como Pancreatitis Aguda (PA) todo episodio con caractersticas clnicas de
inflamacin aguda del parnquima pancretico, no importa cul fuere el estado
morfolgico o funcional de la glndula antes del ataque.
En nuestro pas la causa etiolgica mas frecuente es la biliar (89%).
La definicin clnica de PA requiere tres criterios siguientes:
1) el dolor abdominal fuertemente sugestivo de pancreatitis aguda (ataque agudo de
un dolor epigstrico persistente, constante, que a menudo irradia a la parte de atrs);
2) amilasa srica y/o actividad del lipasa por lo menos 3 veces mayor que el lmite
superior normal (aunque la amilasa o actividad de la lipasa normalmente aumentan ms
que tres veces), y
3) hallazgos caractersticos de pancreatitis aguda en ultrasonido o en la TAC.

Definicin de ataque de pancreatitis aguda

El ataque de pancreatitis aguda se define como el tiempo que dura el dolor abdominal
(no el tiempo de admisin al hospital). El intervalo entre el ataque de dolor abdominal y
admisin al hospital debe anotarse. Este intervalo se refiere especficamente a la
admisin al primer hospital (no el tiempo que el paciente se transfiere del primer
hospital a un hospital del cuidado terciario).

2077

Etiologa
Canalicular
No canalicular (alcohlica, viral, metablica, traumtica, postoperatoria,
trasplantes, etc.)
No reconocida
Autoinmune
Hallada en 0.14 a 1.3% de las necropsias.
0.2% de las urgencias.
10% de los abdmenes agudos.
40 a 100 casos por milln de habitantes por ao.
La etiologa biliar es ms frecuente en las mujeres.
El alcohol es la segunda causa ms frecuente y va en aumento.
La pancreatitis postoperatoria (PAPO), poco frecuente, tiene una mortalidad del
40%.

Fisiopatologa
La PA biliar es causada por bloqueo transitorio de la ampolla de Vater por clculo
migratorio.
En el tamizado de las heces se encuentran clculos en el excremento dentro de las 72
horas siguientes al ataque en el 94% de los enfermos.
Hay razones para seguir creyendo que la PA es el resultado de la autolisis de la
glndula, por mecanismos de activacin enzimtica en el interior del pancren,
motivada por hidrolasas lisosomales, asociado a un fallo en los diversos mecanismos de
proteccin.
Las enzimas digestivas son sintetizadas por los ribosomas ligados al retculo
endoplasmatico rugoso de las clulas acinares.
Las cadenas polipeptdicas son llevadas por carriers al complejo de Golghi, donde
son condensadas y empaquetadas en forma de grnulos de zimgeno inactivo, los que

2078

son transportados hacia el polo de la clula acinar hasta fusionarse con la membrana
celular y liberar su contenido dentro del espacio intraluminal (exocitosis).
Por otra parte las hidrolasas son glucosiladas y fosforiladas a la posicin 6 de los
residuos de manosa, y quedan almacenadas en los lisosomas que contienen as una
cantidad de enzimas hidrolticas capaces de degradar una gran cantidad de sustratos
conduciendo a la activacin en cadena de las enzimas en el interior de las clulas
acinares, inicindose as la ignicin del proceso autodigestivo y bloqueo de la
exocitosis.
Lo que importa es la onda expansiva, que es lo que mata. La necrosis son los
escombros.

Cuadro 1
Activacin de los pro fermentos luego de su extrusin

Entenocinasa

Tripsingeno

Tripsina

Quimitrisipnogeno

Quimo tripsina

Procarbopeptidasa

Carbopeptidasa

Proelastasa

Elastasa

Profosfolipasa

Fosfolipasa

Calicreinogeno

Calicreina

Otros fermentos

Enzimas activas
2079

La activacin de la tripsina origina la transformacin de la profosfolipasa en

fosfolipasas A y B, la que al actuar sobre la lecitina de la secrecin biliar convirtindola
en lisolecitina, enzima destructora de los enlaces de los fosfolpidos de las mebranas
celulares. Se produce as una necrosis por coagulacin.
Sincrnicamente se activan polipptidos como la calicreina, la cual produce aumento
de la permeabilidad capilar, hipotensin y dolor.

Cuadro 2

Proelastasa

Elastasa

Alteracin de los vasos

Tripsina

Calicreina:

Dolor
Permeabilidad capilar
Hipotensin arterial

Profosfolipasas

Fosfolipasas

AyB

AyB

Lecitina

Lisolecitina
Fosfolpidos
NECROSIS POR COAGULACION

Recientemente se ha demostrado que muchas enzimas activas son capturadas por

diversas proteasas inhibidoras que ejercen control dentro del propio pncreas o en la
circulacin con la misin de bloquear cimgenos descontrolados y evitar as su
activacin en una localizacin inadecuada.

2080

Proteasas inhibidoras
Alfa 1 antitripsina
Alfa 2 macroglobulina
Inter alfa 1 tripsina inhibidora
Alfa 1 antiquimotripsina

No se ha podido correlacionar las lesiones anatomopatologicas locales, con la

gravedad de la PA.

Definicin de severidad de la pancreatitis aguda

La definicin de pancreatitis aguda severa est basada en las dos fases de la
enfermedad: la fase temprana y la fase tarda. Esta clasificacin reconoce dos grados de
severidad: aguda no severa y aguda severa.
Fase temprana
La definicin de la severidad de pancreatitis aguda durante las primeras 1-2 semanas
est basada en la clnica en lugar de las imgenes. Inicialmente a la presentacin y
durante las primeras 1-2 semanas, los pacientes deben ser clasificados temporalmente
como casos de pancreatitis aguda severa basada en la persistencia de un sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) por ms de 48 horas. Los SIRS pueden ser
definidos por presencia de dos o ms de los siguientes criterios: pulso > 90/min,
temperatura rectal < 36 C o > 38 C, conteo de glbulos blancos < 4000 o > 12,000 por
mm3, y respiraciones > 20/min o PCO2 < 32 mm Hg. Finalmente, la definicin de
pancreatitis aguda severa en la primera fase de la enfermedad es el fallo multiorgnico
persistente por ms de 48 horas y/o muerte. En esta fase temprana, la pancreatitis
aguda no-severa se define como la ausencia de fallo multiorgnico (FMO) o la presencia
de FMO que no exceda 48 horas en duracin.
Varios riesgos potenciales agravan la severidad y deben ser considerados:
enfermedad co-mrbida, edad avanzada, ndice de masa corporal, hematocrito, APACHE
II-O y otros sistemas pronsticos, efusin pleural o pulmonar en radiografa de trax, y
los niveles de protena C-reactiva.
2081

Otros criterios o marcadores de severidad que se usan en estudios clnicos incluye

ndices de severidad de Balthasar, la concentracin urinaria de pptido activador del
tripsingeno (TAP), y el nivel de lctico-dehidrogenasa (LDH), procalcitonina, protena
amiloide A, CAPAP-B, IL-6, y otros marcadores de lesin de la fase aguda; sin embargo,
estos marcadores siguen siendo investigacionales. Debe enfatizarse que la amilasa srica
es muy importante en el diagnstico de PA.
Debe notarse que los factores de riesgo individuales que predicen severidad en las
primeras 72 horas pueden o no ser predictores de FMO persistente o necrosis; sin
embargo, es til tener cautela.
La definicin de PA severa en esta fase temprana es la persistencia de FMO que
excede 48 hs de duracin (es decir, el FMO existi por lo menos durante cada uno de tres
das consecutivos) o muerte. Para ser considerado como tener FMO persistente (es decir
> 48 horas), un paciente requiere evidencia persistente de fallo (uno o ms sistemas de
rganos) en por lo menos una ocasin en dos das consecutivos. La presencia de FMO
debe continuar siendo documentada en cada da a travs de siete das. El intervalo del
inicio de sntomas al FMO persistente tambin debe documentarse.
La perturbacin sistmica es notable en las formas graves, y su correcta evaluacin
tiene relevancia pronstica.

Cuadro 3

Edema
Locales

Hemorragia
Necrosis

Dos acontecimientos
Aumento permeabilidad vascular
Generales

Coagulopata
Distress respiratorio
Cambios hemodinmicos
Insuficiencia renal

2082

Hipocalcemia

Clasificacin de severidad de la pancreatitis aguda (PA)

Segn el Consenso Internacional Multidisciplinario 2012, la definicin usada para las
categoras de severidad se basa en determinantes locales como necrosis ausente, estril
o infectada, y sistmicos como fallo multiorgnico ausente, transitorio o persistente, que
interactan durante un mismo episodio de PA. A pesar de que ms all de estas variables
existe la posibilidad de otras complicaciones, estas no son consideradas en el propsito
de esta clasificacin.
Definiciones
- Pancreatitis Aguda Leve: es caracterizada por la ausencia de necrosis
pancretica o peripancretica y de fallo orgnico.
- Pancreatitis Aguda Moderada: es caracterizada por la presencia de necrosis
(peri) pancretica estril y/o fallo orgnico transitorio.
- Pancreatitis Aguda Severa: es caracterizada por la presencia de uno de dos
determinantes: necrosis infectada o fallo orgnico persistente.
- Pancreatitis Aguda Crtica: es caracterizada por la presencia de necrosis (peri)
pancretica y fallo orgnico persistente.

Tabla 2
Severidad de la pancreatitis aguda

Necrosis pancretica

Fallo orgnico

Leve

Moderada

Severa

Crtica

NO

estril

infectada

infectada

Y/O

NO

transitorio

persistente

persistente

Ante la sospecha de PA, el mdico debe seguir cuatro etapas:

1) Diagnstico positivo y diferencial.
2083

2) Identificar la presencia de enfermedad biliar.

3) Valorar gravedad del padecimiento.
4) Identificar complicaciones evolutivas.

1) Diagnstico positivo
Abdomen agudo + hiperamilasemia
Clnica:
Dolor epigstrico (50%) u dorso (puede doler el hipocondrio derecho cuando hay
biliopata).
Acentuacin postprandial.
Nuseas y vmitos.
Distencin abdominal. leo regional.
Hipotensin ortosttica. Disnea.
Laboratorio:
Hiperamilasemia + 1000 UI/d1 dentro de las 48 horas.
Hiperisoamilasemia P.
Radiografa simple de abdomen y trax, de pie (diagnstico diferencial de los
abdmenes agudos).
Ecografa abdominal: estado del hgado y rbol biliar, presencia de clculos en la
vescula y/o hepatocoldoco, presencia de lquido libre. De acuerdo a la experiencia del
operador su rentabilidad para definir la morfologa pancretica y del coldoco distal,
puede reducirse debido a la abundancia de gases por el leo regional de Del Campo.
Tomografa axial computada dinmica (realzada) multipista, mediante administracin
de un bolo de material de contraste, 50 ml al 50%, en forma rpida mediante aguja lV 20,
a razn de 3 ml/seg, y obteniendo secuencia de imgenes trans-axiales 5 x 8 milmetros,
no antes de las 72 horas de iniciado el cuadro para evitar dao adicional.
Resonancia magntica nuclear con gadolinio-DTPA, resulta segura en pacientes con
funcin renal deprimida.

2084

El diagnstico diferencial deber considerar:

Colecistitis aguda
Vscera perforada
Trombosis mesentrica
Apendicitis
Angiocolitis con hiperamilasemia, etc.

2) Diagnstico de enfermedad biliar concomitante

A) Ictericia.
B) Mayor hiperamilasemia y elevacin de la fosfatasa alcalina que las PA de otro
origen.
C) Ultrasonografa: es la mejor prueba por ser inocua, poder repetirse y por su
elevado valor testimonial.
D) Algunos grupos utilizan la colangiografa endoscpica retrgrada con
intencin diagnstica y ulteriormente teraputica, cuando hay ictericia con calculo
enclavado o certeza de angiocolitis.

Diagnstico de gravedad
La PA puede ser leve o grave.
En 1974, Ranson identific 11 signos tempranos de mal pronstico (en las primeras
48 horas) que ayudan a sealar los pacientes que tienden a experimentar
complicaciones, logrando establecer pronstico evolutivo.
La evaluacin clnica por si sola ha demostrado no superar el 50% de prediccin del
ataque agudo grave.
Actualmente es de gran predicamento el uso del sistema de Scores APACHE ll-O en las
unidades de cuidados intensivos, ya que la severidad de la enfermedad aguda puede ser
medida cuantificando el grado de anormalidad de las variables mltiples, lo que permite
seleccionar aquellos pacientes que necesitan internacin en UTI.

2085

Hecho el diagnostico de PA los enfermos ingresan en su protocolo de seguimiento,

basado en el siguiente trpode estratgico:

CLNICA

IMGENES

APACHE ll

El APACHE II consta de:

1) APS (score fisiolgico agudo) integrado por cinco parmetros clnicos y siete
parmetros de laboratorio.
2) Edad del paciente.
3) Escala de Glasgow para valorar el estado de conciencia.
4) Consideracin de las patologas crnicas asociadas de que es portador el enfermo,
ej.: obesidad (s/no).

Cuadro 4
APACHE II-O
A.- SCORE FISIOLGICO AGUDO (APS)
Valores normales
FC
FR
tC
TAS
K
Mayor
Puntaje

valores

Na
Creat

+++++valores

Mayor
Puntaje

Hto

2086

RB
PO2
Ph
Glasgow

B.- EDAD Mayor edad

elevacin del puntaje

C.- PATOLOGIA CRONICA PREVIA (CHP)

-

aparato cardiovascular

aparato respiratorio

hgado

rin

sistema inmunolgico

obesidad (s no)

Enfermos con alto score: + 10 puntos

Enfermos con bajo score: - 10 puntos

Cuadro 5
Protocolo de seguimiento
PA

APACHE ll
ALTO SCORE (+ 10 puntos)

UTI

BAJO SCORE (-9 puntos)

SALA GENERAL
Normal

2087

PACHE DIARIO

INGESTAS
TOLERANCIA +

TRAT. MEDICO

1.- Normalizacin

CIRUGIA BILIAR

2.- Inicialmente estables

CIRUGIA DEFINIDA

3.- APACHE (20 puntos)

100% bitos

4.- PA biliar con

compromiso VBP

CIRUGIA
CPER

Definicin de fallo multiorgnico

Deben evaluarse tres sistemas para definir FMO: respiratorio, cardiovascular y renal.
El FMO es universalmente definido como por lo menos dos de estos tres sistemas:
respiratorio (pO2/FIO2); renal (creatinina de suero en mmol/l o mg/dl); y
cardiovascular (la presin de sangre sistlica en mm Hg). Puede incluirse la
Clasificacin de Glasgow y el SOFA.
El FMO persistente se define como dos o ms rganos que fallan en un mismo perodo
de tres das.
Para los pacientes con hipotensin, se recomienda que la presin venosa central o la
presin acuada capilar pulmonar sean supervisadas para determinar qu pacientes son
fluido-sensibles. La determinacin de los gases de sangre se recomienda cuando la
saturacin de oxgeno arterial es < 95% (en aire ambiente) y en situaciones
seleccionadas cuando la saturacin de oxgeno es > 95% (hipotensin persistente,
taquipnea persistente con > 16/minuto respiraciones, o la irritacin peritoneal severa
manifestada por rigidez abdominal).
El uso de la TAC dinmica como mtodo de seguimiento e identificacin de las
complicaciones permite categorizar cuatro grados (Balthasar):
A.- Normal.
B.- Aumento del tamao pancretico con inflamacin confinada al pncreas.
C.- Extensin inflamatoria hacia un espacio peripancreatico.

2088

D.- Extensin inflamatoria hacia dos o ms espacios peripancreticos.

Nuevos conceptos en el curso y fisiopatologa de la enfermedad

Est claro que hay dos fases de pancreatitis aguda: a) una fase temprana (dentro de la
primera o segunda semana del inicio) y b) una segunda fase despus de la primera o
segunda semana del primer ataque de la enfermedad. Durante la primera fase, la
severidad es definida por insuficiencia de rganos que persiste durante > 2 das (fracaso
orgnico persistente), o por muerte. El fallo orgnico es secundario a la respuesta
inflamatoria sistmica mediada por liberacin de citoquinas tisulares y no
necesariamente relacionado a la magnitud de necrosis. La infeccin local o sistmica
normalmente no est todava presente ni se involucr con la respuesta sistmica.
Durante la segunda fase, la severidad es definida por fallo orgnico persistente, por
complicaciones que se desarrollan en el parnquima pancretico y tejidos
peripancreticos, o por muerte.
Durante la primera fase, las lesiones evolucionan dinmicamente; del estado inicial de
inflamacin y edema a la posible resolucin, o bien hacia la isquemia y a la necrosis
irreversible y licuefaccin, y/o desarrollo extenso de colecciones que contienen fluido
y/o material slido en y alrededor del pncreas. La magnitud de las lesiones no siempre
es directamente proporcional a la severidad de fallo orgnico. Durante la primera
semana, el fallo est relacionado a la respuesta inflamatoria sistmica. Depender si se
resuelve o se pone ms severo.
En la segunda fase, la enfermedad se resuelve (pancreatitis edematosa sin necrosis) o
tiende a estabilizarse (pero no normaliza) o bien progresa y entra en un curso ms
prolongado de semanas a meses, debido a la presencia de necrosis. Tambin, durante
esta segunda fase, los cambios en la morfologa pancretica/peripancretica ocurren
ms despacio. La mortalidad en la segunda fase normalmente se relaciona al fallo
multiorgnico persistente y/o a las complicaciones de la necrosis.
La severidad del proceso de la enfermedad global en esta segunda fase no slo es
definida por fallo multiorgnico persistente, sino tambin por el desarrollo de
complicaciones de la necrosis que requiere intervencin activa (operatoria, endoscpica,
laparoscpica, y/o percutnea), o requiriendo otras medidas a favor (como la necesidad

2089

para el apoyo de asistencia respiratoria, dilisis renal, o alimentacin nasoyeyunal),

llevando a una hospitalizacin prolongada, o a la muerte.
Estas dos fases tienen una fisiopatologa distinta. Porque la conducta del tratamiento
en la primera fase es determinada ms por la presencia o ausencia de FMO y menos por
hallazgos morfolgicos en y alrededor del pncreas, uno debe aplicar los parmetros
clnicos para la clasificacin de severidad y su tratamiento. En contraste, en la segunda
fase de la enfermedad, la necesidad para el tratamiento es determinada por la presencia
de sntomas y/o complicaciones de la necrosis. El tipo de tratamiento es principalmente
determinado por las anormalidades morfolgicas de la TAC dinmica y por la
presencia/ausencia

de

complicaciones

locales,

que

pueden

manifestarse

sistmicamente, como infeccin de la necrosis que dan lugar al bacteriemia y a sepsis.

As, una valoracin clnica y morfolgica es requerida para las dos fases de la
enfermedad. La clasificacin clnica se aplica a la fase temprana de la enfermedad
(dentro de la primera o segunda semana de ataque de pancreatitis aguda), mientras la
clasificacin morfolgica adems de los hallazgos clnicos se aplican a la fase
subsecuente (normalmente despus de la primera o segunda semana del inicio del
ataque).
Medidas teraputicas generales:
1) Restitucin de lquidos y electrolitos.
2) Alivio del dolor con analgsicos que carezcan de efecto sobre el esfnter de Oddi.
3) Vigilancia de la insuficiencia respiratoria y renal.
4) Tratamiento de la infeccin local y biliar concomitante.
No administrar Bl.H2, por producir modificacin de la flora entrica y aumento
traslocacin bacteriana.
Identificar complicaciones evolutivas:
Durante el transcurso de la enfermedad es posible la aparicin de complicaciones
evolutivas como:
Colecciones fluidas
Lesiones

Necrosis pancretica o peripancretica

2090

Abscesos y pseudoquistes

Pancreatitis edematosa intersticial (IEP)

La TAC dinmica en pacientes con IEP muestra agrandamiento difuso o localizado del
pncreas y a veces con aspecto homogneo del parnquima pancretico. De igual
manera, el retroperitoneo y los tejidos peripancreticos normalmente parecen normales
o muestran cambios inflamatorios apacibles en los tejidos blandos caracterizados por
nebulosidad o densidades sin refuerzo significativo con baja atenuacin (fluidos
peripancreticos); el no reforzar reas de densidad inconstante (componentes slidos)
en estas colecciones fluidas, es indicativo de necrosis, por lo que excluye el diagnstico
de IEP, y el proceso debe ser definido como Pancreatitis Necrtica Aguda. En ocasiones,
una TAC temprana (hecha dentro de los primeros das de ataque de pancreatitis)
muestra heterogeneidad difusa que no puede caracterizarse definitivamente como IEP o
necrosis; con estos hallazgos, la presencia o ausencia de necrosis pancretica puede
tener que ser clasificada inicialmente como indeterminada. Un TAC dinmica hecha
despus de 5-7 das debe permitir una clasificacin definitiva.

Colecciones de baja atenuacin

Un diagnstico tomogrfico de necrosis peripancretica no puede hacerse a menudo

especficamente, pero su presencia puede sospecharse cuando hay una coleccin
heterognea peripancretica. La RMN transabdominal o la ultrasonografa endoscpica

2091

pueden ser tiles para definir ms precisamente la heterogeneidad de una coleccin

peripancretica y pueden ser superiores a la TAC, descubriendo la presencia de
componentes slidos dentro de lo que parece ser una coleccin fluida. Las colecciones
fluidas sin componentes slidos que se observan durante las primeras 4 semanas en una
IEP estn situadas generalmente fuera del pncreas.
Colecciones fluidas:
Ocurren abscesos en el 15% de los casos. Pueden resolverse espontneamente en el
20%. Se revelan en la TAC por zonas hipodensas con baja atenuacin de menos de 40
UH. El 50% de los casos puede ser manejado por puncin aspirativa percutnea que
debe intentarse preliminarmente a la ciruga.
Sobre todo las de menos de 4 cm de dimetro, registran un 90% de los xitos.
Desafortunadamente existe un 72% de recurrencias.
La mitad de los casos requiere ciruga posterior, con un 15% de mortalidad.

Pancreatitis necrtica
Necrosis pancretica con necrosis peripancretica
Necrosis pancretica exclusivamente
Necrosis peripancretica exclusivamente
La necrosis puede ser:
Estril
Infectada

Necrosis
La necrosis puede involucrar el parnquima pancretico y/o los tejidos
peripancreticos. La presencia de necrosis en el parnquima o fuera de l define el
proceso como pancreatitis necrotizante y diferencian del edema (IEP). La pancreatitis
necrtica involucra uno de tres tipos:
a) necrosis del parnquima pancretico y peripancretica;

2092

b) necrosis del parnquima pancretico solo;

c) necrosis peripancretica sola.

Necrosis pancretica
Aproximadamente 80% de pacientes con pancreatitis necrtica tiene una magnitud
inconstante de necrosis del parnquima pancretico que luzca evidente por la falta de
perfusin del parnquima con contraste intravenoso. La mayora de las necrosis
pancreticas se asocian con una magnitud inconstante de necrosis peripancretica, pero
en ocasiones, slo se ve la necrosis pancretica. La TAC puede demostrar agrandamiento
de la glndula mnimo, difuso o localizado, con una o ms reas de falta de refuerzo. La
magnitud de necrosis se cuantifica en tres categoras: < 30%, 30- 50%, y > 50% del
parnquima pancretico total. El no refuerzo indica mala perfusin del parnquima y
permite diferenciar la necrosis pancretica del edema. La apariencia de una rea
limitada de necrosis estimada en < 30% de la glndula puede, ser debido a fluido dentro
del pncreas en lugar de la necrosis. Por consiguiente, estimar necrosis pancretica de <
30% en el TAC inicial es menos fiable para establecer un diagnstico de necrosis
pancretica. Una TAC que sea exigida 4-6 das despus, depender de la situacin clnica
y una RMN puede preferirse si los medios estn disponibles.

Necrosis pancretica

2093

Necrosis peripancretica exclusivamente

La presencia o ausencia de necrosis en los tejidos peripancreticos es difcil de
confirmar por TAC temprana en el curso de la enfermedad. La TAC hace pensar en la
presencia de necrosis extrapancretica cuando hay reas que no refuerzan y se ven nohomogneas, de densidad inconstante, que contienen componentes slidos en uno o ms
reas, sobre todo en las regiones del Douglas y retroperitoneo. Las reas necrticas
pueden ser exclusivamente extrapancreticas sin reas reconocibles de necrosis en el
parnquima mediante la TAC. Esta entidad se reconoce en 20% de los pacientes que
requieren operacin o mtodos mini-invasivos. Esta distincin demuestra ser
importante clnicamente, porque los pacientes sin necrosis de la glndula pancretica
reconocible tienen una prognosis mejor que los pacientes con necrosis parenquimatosa,
pero ms morbilidad que la pancreatitis edematosa intersticial.
Caractersticas de necrosis:
La cantidad relativa de lquido vs. los componentes semi-slidos dentro de las reas
de necrosis vara con el tiempo del ataque de pancreatitis necrtica. La necrosis debe
pensarse como algo dinmico; cuando el tiempo evoluciona, la necrosis que es
inicialmente slida empieza gradualmente a licuarse. As, temprano en el curso de la
enfermedad (en las primeras semanas), la necrosis puede aparecer como un rea que no
refuerza, de densidad inconstante en la TAC. De hecho, durante esta fase, la TAC no
puede diferenciar volumen semislido de volumen de lquido; RMN o ultrasonografa
pueden ser necesarias. En el curso de la enfermedad (4 semanas), la apariencia nohomognea es comn. La resolucin completa de la necrosis (semanas a meses despus)
puede ocurrir a travs de la necrosis de licuefaccin y la reabsorcin eventual de la
licuefaccin. En algunos pacientes, la reabsorcin completa puede no ocurrir nunca. Si la
reabsorcin no tiene lugar, el rea de necrosis de licuefaccin puede persistir como un
rea capsulada fuera de la necrosis parenquimatosa y/o encapsulada en el peripancreas
sin sntomas o puede causar dolor o la obstruccin mecnica del duodeno y/o conducto
biliar.
Infeccin:
La necrosis estril y la necrosis infectada son distinguidas segn la ausencia o
presencia de infeccin en el pncreas isqumico y/o en las reas peripancreticas.

2094

La distincin entre necrosis estril y infectada es clnicamente muy importante,

porque la presencia de infeccin confiere una historia natural diferente, otra prognosis y
cambia el tratamiento. Los pacientes con necrosis estril normalmente no requieren
intervencin a menos que ellos permanezcan enfermos persistentemente con dolor
continuado, anorexia, saciedad temprana, vmito, fiebre, y/o incapacidad para reasumir
succin oral por 4 o ms semanas despus del ataque de pancreatitis aguda. Los
pacientes con infeccin normalmente requieren intervencin activa con antibiticos
parenterales en combinacin con cualquier procedimiento activo, percutneo,
laparoscpico, o necrosectoma. La infeccin slo puede ser diagnosticada por puncin
percutnea con aguja fina guiada por imgenes (FNA) y cultivo. La presencia de
infeccin puede presumirse cuando hay gas en el tejido pancretico o en el rea no
perfundida. Seal del patognomnica que refleja la presencia de un organismo
generador de gas o perforacin (un evento raro) de una vscera. FNA tiene una tasa de
falsos negativos de aproximadamente 10%. Por consiguiente, un FNA negativo debe
repetirse despus de un intervalo apropiado, como 5-7 das, si una sospecha clnica de
infeccin persiste, de hecho, FNA debe reservarse para el paciente persistentemente
enfermo en quien la infeccin es sospechada y basada en los hallazgos clnicos o los
hallazgos de imgenes.
Dependiendo de la fase de la necrosis (principalmente slido, semi-slido, o liquido)
la necrosis infectada tiene cantidades variantes de supuracin (pus). En las fases ms
tardas de necrosis infectada, el volumen puede contener grandes cantidades de pus
(adems de los componentes slidos) como necrosis licuificada. La Clasificacin de
Atlanta en 1992 us el trmino absceso pancretico para definir una coleccin
localizada de material purulento sin material necrtico significante. Previo a la
Clasificacin de Atlanta, muchos cirujanos y pancreatologistas haban usado el trmino
absceso pancretico para describir las fases tardas de necrosis infectada, donde
ambos, supuracin (pus) y el material necrtico, estn presentes en el pncreas y/o en el
peripancreas. Actualmente, la mayora de los cirujanos y pancreatologistas estn de
acuerdo que la ltima definicin de Atlanta de absceso pancretico (es decir una
coleccin localizada de material purulento sin material necrtico significante) es un
hallazgo sumamente raro en pancreatitis necrtica. La clasificacin actual basada en
imgenes no usa el trmino absceso pancretico para evitar esta confusin.

2095

Colecciones fluidas se han definido con muchos nombres divergentes; en esta nueva
clasificacin ellas se llamarn coleccin fluida de baja atenuacin (APFC).
La necrosis acontece en el 15% de las PA y es reconocida como principal
determinante de la severidad de su curso.
Son ms graves las lesiones peripancreticas que las pancreticas.
Cuando la necrosis es estril, en su mayora se reabsorbe espontneamente.
La infeccin acontece entre el 40 al 60% de los casos.
Las necrosis estriles tambin pueden desarrollar sndrome de fallo multiorgnico
cuando superan el 50% de la glndula.
Son polimicrobianas en el 57%.
Se revela por zonas hipoperfundidas en la TAC.
La puncin con aguja fina permite efectuar cultivo.
El desbridamiento temprano no mejora el curso evolutivo.
La necrosis estril no requiere ciruga temprana.
La necrosis infectada requiere tratamiento quirrgico ms all del dcimo dia.
Mortalidad: necrosis estril 17%; infectada 65%.
Manejo mnimamente invasivo
Infortunadamente, en la mayora de los casos la instalacin de catteres percutneos
finos no logra un adecuado drenaje de fragmentos slidos necrticos, lo que contribuye
al desarrollo de infeccin residual persistente (importante predictor de muerte), serio
problema, que conduce al tratamiento operatorio con peor evolucin que habiendo
tomado la decisin de abrir inicialmente.
El mejor tratamiento de las lesiones subagudas es esperar que evolucionen.
Deber existir una cooperacin entre operador intervencionista y cirujano para
respetar tiempos e indicaciones (protocolos competentes) evitando la ansiedad de
operar cuando la mejora clnica no se observa inmediatamente.
Es necesario entonces, valorar luego, mediante estudios de imgenes, cul es la ms
apropiada opcin metodolgica para cada paciente cuya fundamentacin es saber si:

2096

a) las zonas no perfundidas son slidas o lquidas;

b) magnitud de la necrosis;
c) si es drenable (fragmentos de < de 1 cm de dimetro);
d) si es no drenable (fragmentos de > de 2 cm de dimetro);
e) densidad del contenido.
Como la necrosectoma por lo regular es efectuada entre 3 y 10 semanas del inicio de
la PA, sern descubiertos diferentes grados de colicuacin necrtica en el seno de esas
lesiones.

Necrosectoma

El drenaje percutneo es inefectivo para tratar necrosis infectada en el 58 % de los

casos. Un 26% de las veces es requerida la ciruga para controlar hemorragias o sepsis
recurrente.
Es necesario aclarar que existe una diferencia entre el objetivo de curacin y el mero
hecho de controlar la sepsis.
La evacuacin percutnea de la fase lquida y supurada de una necrosis beneficia
temporalmente.

2097

Drenaje percutneo de pseudoquiste

Si la necrosis es de < 30% la sepsis se controla en un 70% de los casos drenando lo

drenable (Freeny, Am. J. Rad., apr. 1998), la curacin slo se logr en el 47% de los
pacientes tratados por va percutnea.
Hay dos grupos que responden mal al catter. El primero es el que presenta necrosis
central con disrupcin medial del conducto pancretico divorciando el cuerpo de la cola
(sndrome de desconexin ductal) cuyo resultado es una fstula y ulterior
pancreatectoma distal. Un segundo grupo tambin responde pobremente por presentar
fallo multiorgnico y shock, pero tampoco la ciruga es una alternativa fcil.
Los catteres percutneos que entran directamente en la cavidad desde la piel corren
el riesgo de irritarla severamente si hay contenido de jugo pancretico. An ms, pueden
promover una fstula no deseada luego de cierta permanencia especialmente si hay
restriccin en el flujo canalicular hacia el duodeno.
El desbridamiento percutneo exhibe un 42% de xitos curativos con 12% de
mortalidad, mltiples sesiones de entre 30 y 120 minutos de duracin, promedio de
instalacin del catter de 32 das con una estada media en UTI de 9 das y 42 en el piso
(Jackson Memorial Hospital, Journ.V. I. Rad., 1998).
Las complicaciones del mtodo de drenaje percutneo incluyen sangrado, perforacin
con peritonitis, infeccin parietal (fasciitis necrotizante, supuracin periostomal), fistula
colnica, irritacin de la piel y disconfort.
Hay que considerar un 20 % de impracticabilidad tcnica.

2098

Ciruga laparoscpica
La necrosectoma videoasistida es una alternativa til, pues permite visualizar en el
seno de la necrosis cavitada, y proceder al desbridamiento y evacuacin del tejido
inviable.

Necrosectoma video asistida

Ciruga convencional
El objetivo de la ciruga es remover las areas pancreticas desvitalizadas, evacuar
colecciones asociadas y drenar suficientemente.
En ese campo, se ha logrado reducir la mortalidad de un 40-80 % a un 10-20 %.
Es requerida ante la presencia de hemorragia, sepsis incontrolada, gas, aparicin de
fallo multiorgnico o inefectividad de mtodos mininvasivos.
Abordaje transperitoneal transverso bilateral.
Abordaje retroperitoneal.
Abordaje combinado.
Necrosis limitada: cierre primario y drenes aspirativos con lavado.
Necrosis extensa: laparostoma y packing. Zipper technique.
Reoperacin planeada en etapas.
Yeyunostoma de alimentacin.
El nmero de unidades transfundidas es muy importante.

2099

Pocos esfacelos viscerales, 18% de fistulas pancreticas, 15% de hemorragias.

Mortalidad, 18%.

Abscesos
Es una coleccin intraabdominal de pus, originada en exudados inflamatorios,
circunscripta, con mnima o ninguna necrosis asociada y por lo general ubicada lejos del
pncreas.

Absceso pancretico

La incidencia global de esta complicacin es del 2 al 5%, siendo del 25% en la PA

grave.
Por su estructura y contenido resulta atractiva la opcin de un tratamiento inicial
percutneo o endoscpico que permita estabilizar al paciente. Es importante diferenciar
los abscesos originados en una PA de aquellas colecciones postoperatorias infectadas.
Por eso es tambin til la puncin en pacientes con abscesos recurrentes luego de
ciruga y en estado crtico.
La tasa de curacin de abscesos con procedimientos de drenaje percutneo guiado se
reporta en 86%.
Varias son las rutas para abordar estas colecciones de pus.
Mediante puncin: transheptica, transgstrica o transduodenal (las dos primeras
son ms seguras).

2100

Por endoscopia: drenaje transmural (Cremer) o transpapilar (Huibregtse). Este

ltimo busca una ruta natural, pero falla en abscesos de la cola pancretica o distantes
de la papila, mientras que muestra 90% de buenos resultados en los adyacentes.
El pus espeso y viscoso requiere copiosa irrigacin con solucin salina tibia y gruesos
stents de por lo menos 10 F.
La aspiracin exclusiva del absceso produce 78% de recurrencias, se deduce entonces
la necesidad de proceder a un drenaje con lavado continuo a travs del catter.
La puncin accidental de un pseudoaneurisma requiere embolizacin mediante la
instalacin de un catter y ulterior oclusin vascular.
Las colecciones supuradas tienen la particularidad de fistulizar fcilmente vsceras
vecinas y abrirse hacia su luz.

Pseudoquiste pancretico
a) No infectado
b) Infectado (supurativo)
Normalmente se definen los pseudoquistes mediante TAC > 3-4 semanas despus del
ataque de pancreatitis como una lesin circunscripta, que asienta en la regin
peripancretica; normalmente es redondo o oval, homogneo, con coleccin fluida
rodeada por una pared bien definida con pequea a ninguna necrosis del tejido asociado
dentro de la coleccin; puede ser necesaria una RMN o US para confirmar la ausencia de
necrosis dentro de la coleccin.

2101

Los pseudoquistes se desarrollan a partir de una coleccin fluida que persiste durante
> 4 semanas despus del ataque de pancreatitis. Antes de las cuatro semanas, no logra
haber formado una pared definida. En ocasiones raras, una coleccin fluida puede
desarrollar una pared claramente evidente (cpsula) antes de las 4 semanas despus del
ataque de pancreatitis aguda y es ya un pseudoquiste agudo. El anlisis del fluido del
pseudoquiste muestra el aumento de la amilasa, niveles stos indicativos de una
comunicacin con el sistema ductal pancretico; sin embargo, la ruptura ductal que llev
a la extravasacin de fluido rico en enzimas y formacin del pseudoquiste puede sellar
espontneamente en el futuro, explicando el fenmeno muy conocido de regresin
espontnea de pseudoquiste pancretico. La ausencia o presencia de una comunicacin
ductal reconocible o un conducto pancretico principal dilatado en el momento de
diagnstico pueden ser clnicamente importantes, porque estos hallazgos pueden dictar
algoritmos de direccin diferentes; sin embargo, la presencia o ausencia de
comunicacin ductal no pueden ser determinadas fiablemente por TAC, y no es
necesario identificar la presencia o ausencia de una comunicacin por ERCP para la
clasificacin en esta nueva, clasificacin basada en imgenes. RMN o EUS pueden
permitir determinar esta comunicacin; la presencia o ausencia de comunicacin ductal
pueden ser importantes para determinar terapia, pero no se requiere en esta
clasificacin.
La determinacin de presencia o ausencia de infeccin en un pseudoquiste
pancretico tambin es importante. Un pseudoquiste pancretico infectado contiene
lquido purulento sin un componente slido asociado (necrosis). Esta definicin
diferencia pseudoquiste de una coleccin aguda postnecrtica infectada y una infeccin
capsulada fuera de la necrosis. Como con todas las colecciones peripancreticas, la
puncin con aguja fina (PAF) y cultivo bacteriano y organismos fngicos o la presencia
de gas extraluminal es necesario confirmar el diagnstico pre-intervencional de
infeccin.

2102

Pseudoquiste infectado

Un diagnstico de infeccin puede cambiar la conducta, aunque una PAF no se

requiere para todas las colecciones fluidas peripancreticas.
La PA desarrolla pseudoquistes en el 1 a 5% de los casos.
Los pseudoquistes inflamatorios pueden ser postnecrticos (PA) o retenciones
(pancreatitis crnica).
Se produce resolucin espontnea en el 8 a 30%, no es as cuando afectan ms del
20% del parnquima necrtico.
Suele no comunicar con el ductus pancretico.
Ms all del dcimo da pueden aparecer signos clnicos de infeccin debiendo
hacerse bacteriologa percutnea. La hipertensin portal contraindica la puncin. Estos
deben ser sometidos a inmediato drenaje externo. Es factible la fstula persistente.
En la PA son esencialmente extrapancreticos. El 10% son mltiples.
Es necesario efectuar TAC para ubicar extensin y punto declive.
No operar antes de la 4-6 semana por el peligro de hallar una pared qustica
inmadura para la anastomosis.
Se debe hacer ECO intraoperatoria para no dejar quistes residuales.
Los pseudoquistes que presentaron rpido aumento de volumen, compresivos, signos
de infeccin, pared inmadura, y sin necrosis asociada evidente, son tratados inicialmente
mediante drenaje percutneo definitivo o temporizador (20,5% de los casos).

2103

El avenamiento externo tiene como objetivos primordiales prevenir la ruptura, la

hemorragia, la compresin extrnseca y tratar la infeccin.
Posee una tasa de recurrencia del 22%, la aparicin de un 15% de fstulas y una
mortalidad del 10%.
Entre el 5 y 15% son mltiples (Fedorak), no reconocerlos es creer que han
recidivado.
Va endoscpica
Desde que Cremer en 1990 inventa el cistogastrtomo endoscpico, Kozarek en 1991
coloca un stent transgstrico y Benz en 1999 desarrolla un grueso trocar en espiral de 7
mm de dimetro, el drenaje transmural endoscpico es un mtodo a ser tenido en
cuenta.
En 51 entradas Desiree Morgan (Am. Soc. Gastr. Endosc., 1998) con tcnica de
Seldinger logr 92% de xitos, tuvo 7% de sangrados y 1 perforacin al peritoneo.
A menor compresin extrnseca sobre el estmago (grado de comba), mayor riesgo
de perforacin libre.
Este procedimiento no debe efectuarse sin una previa ecoendoscopa para localizar la
coleccin, descartar vrices y valorar el estado interparietal (Fockens).
Un tabique mayor de 1 cm contraindica la tcnica. Si la pared del pseudoquiste no se
encuentra soldada al estmago o duodeno, al efectuar la puncin se desinfla el quiste y
se cae en la cavidad peritoneal.
La recurrencia a largo plazo oscila entre el 10 y 20%.
Procedimiento endoluminal
Combina el abordaje laparoscpico, la remocin de la necrosis y la anastomosis
quistodigestiva en el punto de ms declive del pseudoquiste.
La necrosectoma videoasistida por mini-incisin combinada con un drenaje interno
en pseudoquistes agudos gigantes (Oria) previene esperadas complicaciones
postoperatorias.

2104

El ingreso laparoscpico con instrumental de 2 mm (ciruga acuscpica) permite

efectuar una puncin de la pared gstrica anterior y posteriormente elaborar una
comunicacin entre la cara posterior y el pseudoquiste mediante bistur monopolar,
finalizando con la confeccin de una yeyunostoma alimentaria adicional.

Cuadro 6

Algoritmo tratamiento de pseudoquistes

PA
Masa epigstrica + persistente amilasa
Probable sepsis desplazam. bario

ECO

Puncin

Amilasa ++
Bacteriologa

OBSERVACIN
4-6 semanas

+ 4-6 semanas

+ 6 semanas

ASINTOMTICO

SINTOMTICO

Tamao

Tamao

Rpido aumento
de tamao
Complicaciones

CPER

Continuar

Drenaje

Drenaje

observacin

interno

externo

Percutneo

Inicialmente

2105

Resolucin

Endoscpica

percutnea

quirrgica

2106

PSEUDOQUISTES PANCRETICOS
POSTNECRTICOS
Dr. N. Guerrini

Introduccin
Los pseudoquistes pancreticos constituyen la complicacin ms frecuente de la
pancreatitis aguda y crnica, incluyendo aquellos casos de etiologa traumtica y
constituye la mayora de las lesiones qusticas del pncreas.
Podemos definirla como una coleccin de lquido pancretico con tendencia a la
esfericidad que presenta una pared delineada por un tejido fibrtico no epitelizado,
mientras los quistes verdaderos (congnitos o neoplsicos) constituyen el 20% de las
lesiones qusticas pancreticas y presentan un epitelio verdadero.
El advenimiento de avanzadas tcnicas de diagnstico por imgenes ha generado un
ms preciso conocimiento de la historia natural de esta entidad, lo cual permite realizar
un enfoque ms racional frente a una cada vez ms amplia alternativa de opciones
teraputicas que van desde procedimientos mini-invasivos (percutneos, endoscpicos
o laparoscpicos) hasta intervenciones quirrgicas convencionales.
El intento de circunscribirse a aspectos particulares de esta entidad que indiquen el
procedimiento teraputico con ms alto rendimiento, nos expone a la falta de xito[3].
Es fundamental un enfoque totalizador que considere los mltiples factores que
determinan la evolucin de esta entidad.

2107

Fisiopatologa
Secundariamente al ataque de pancreatitis aguda la conjuncin de clulas
inflamatorias, tejidos desvitalizados y secrecin pancretica secundaria a la disrupcin
del

conducto

de

Wirsung,

generan

la

formacin

de

una

membrana

que

consecutivamente va encapsulando este material. Esta capa fibrosa requiere entre 4 y 6

semanas para establecerse como una autntica membrana, lo cual permite un drenaje
interno mediante una anastomosis. La localizacin puede ser intra o extrapancretica,
desde un enfoque teraputico debe establecerse si la lesin asienta en el espacio supra o
mesocolnico. La severidad del ataque ha demostrado ser un factor determinante en la
formacin de estas lesiones.
Historia natural: es importante considerar la etiologa del cuadro agudo por cuanto
en los de origen alcohlico o traumtico la posibilidad de reabsorcin es mayor debido a
una menor proporcin de necrosis asociada. Warshaw y Rattner[6] han observado que
aquellas lesiones que no se resolvieron ms all de 6 a 7 semanas presentaron ndices de
complicacin mayor. Este hecho es ms manifiesto cuando el tamao es mayor a 6 cm.

Presentacin clnica
Los signos y sntomas tpicos de los pseudoquistes post-agudos se manifiestan
cuando la membrana est conformada. Debido a que la fase aguda del cuadro
inflamatorio inicial precede a la presentacin de esta lesin los sntomas inespecficos
son dominantes. Una vez establecido el cuadro la presencia de dolor a nivel del
hemiabdomen superior, nuseas y vmitos, prdida de peso y masa palpable son
caractersticos. La presencia de un cuadro de colestasis (ictericia, coluria e hipocolia)
depender de la posibilidad de compresin de la va biliar, hecho infrecuente. Las
complicaciones incluyen hemorragia, obstruccin (de la va biliar, gstrica u duodenal),
infeccin, fstula y menos comnmente ruptura. En el primer caso signos de anemia y
compromiso hemodinmico variable se encuentran presentes. La infeccin se acompaa
de signo de sepsis con incremento ostensible del dolor referido, pudiendo ser esta
presentacin secundaria a la presencia de una fstula entero o colo-cstica. La efraccin
hacia la cavidad se manifiesta a travs de un cuadro peritontico o de manera ms
indolente mediante un cuadro de ascitis pancretica.

2108

Laboratorio
En el momento del diagnstico del pseudoquiste el valor del laboratorio es relativo ya
que solamente cerca del 50% de los pacientes presentan elevacin persistente de la
amilasa y lipasa. A nivel intra-qustico los valores de estas enzimas son francamente
elevados en funcin de la frecuente comunicacin ductal de estas lesiones. Incrementos
significativos de la bilirrubina y FAL manifiestan complicaciones obstructivas de la va
biliar, as como una leucocitosis persistente denota infeccin del contenido de la lesin.
La sospecha diagnstica de una lesin neoplsica subyacente (en el contexto del cuadro
clnico correspondiente) genera la necesidad de realizar un dosaje de marcadores
tumorales como el CA19-9, CEA y CA 125 (sensibilidad menor del 50%).

Diagnstico por imgenes

En la actualidad el monitoreo de estas lesiones en el contexto de una pancreatitis
aguda resulta indispensable y tanto la ecografa como la TAC permiten evaluar a los
pseudoquistes en toda su dimensin. El estudio ultrasonogrfico tiene como
inconveniente el hecho de ser operador-dependiente y la frecuente asociacin con
distensin intestinal lo cual condiciona inconvenientes en la evaluacin. De todos
modos, la necrosis asociada que estas lesiones presentan deben ser considerados en la
eleccin de la propuesta teraputica. La TAC aporta informacin en cuanto a la
topografa de la lesin (supra o inframesocolnica), su relacin con las vsceras
adyacentes (duodeno o estmago) y elementos vasculares.

Pseudoquiste retrogstrico

Pseudoquiste de topografa caudal

2109

La RMN no es un estudio indispensable pero puede objetivar la necrosis asociada y en

las lesiones secundarias a pancreatitis crnica determinar las caractersticas de la
glndula y el conducto de Wirsung. La ecoendoscopia permite evaluar los diversos
aspectos mencionados con una sensibilidad del 100% e incluso en duda diagnstica
permite tomar muestras por puncin del material intraqustico pero la disponibilidad de
este instrumento es extremadamente baja.

Indicaciones y tratamiento
Los factores a considerar en la indicacin del tratamiento de estas lesiones son:
1.- Sntomas
2.- Complicaciones
3.- Comunicacin ductal
4.- Tamao del quiste
5.- Sospecha de malignidad
6.- Necrosis asociada.
Aquellas lesiones menores de 4 cm, asintomticas y sin signos de complicacin
agregada deben ser monitoreadas clnica e imagenolgicamente, ya que presentan
ndice de resolucin elevado. An en lesiones de mayor tamao el control evolutivo es la
opcin vlida cuando no existen sntomas adjudicables a la lesin. La persistencia de
lesiones ms all de la 4-6 semana y con un tamao mayor de 6 cm constituye una
indicacin teraputica frente al alto riesgo de desarrollo de complicaciones como
infeccin, sangrado o ruptura con un bajo ndice de resolucin espontnea
Derivaciones internas: la cistogastroanastomosis (Jurasz, 1929) se realiza ante
aquellas lesiones que fundamentalmente comprometan el cuerpo de la glndula, no
involucrando el espacio inframesocolnico. La derivacin con una asa desfuncionalizada
(Henle, 1927; Knig, 1946) se practic en los quistes que no evidenciaban firmes
adherencias viscerales y cuya pared se encuentra suficientemente madura. La
cistoduodenostoma (Kerschner, 1929) encuentra su indicacin en las lesiones ceflicas
firmemente adheridas a la pared interna de DII-DIII.

2110

El avenamiento externo se encuentra indicado en aquellos enfermos con evidencia de

compromiso sptico y/o crecimiento rpido, la va utilizada (percutnea o quirrgica) se
practic en funcin de la accesibilidad. La presencia de fstulas secundarias al
procedimiento constituye una indicacin para la anastomosis quisto-digestiva ulterior.
En aquellos pseudoquistes bien definidos con situacin intrapancretica crporocaudal, no adherentes a estructuras vecinas, que no exceden la glndula y que se
manifiestan clnicamente, la reseccin encuentra su indicacin. La esplenectoma debe
agregarse ante el compromiso de la vena esplnica (trombosis o hipertensin portal
segmentaria).

Necrosis intraqustica determinada por va laparoscpica

Quisto-gastro anastomosis

Conclusin
La evolucin de los pseudoquistes pancreticos se ve significativamente influenciada
por la causa determinante de los mismos, ya que el manejo de las lesiones de origen

2111

post-necrtico requiere diferentes estrategias de tratamiento en relacin a los

secundarios a pancreatitis crnica[1]. La frecuente estabilidad clnica del pseudoquiste
de retencin contrasta con los impredecibles cambios presentes en los secundarios a
cuadros agudos, y por su evolucin incierta se encuentran grabados por complicaciones
y modificaciones estructurales que configuran variables para la toma de decisiones
teraputicas.
Recientes publicaciones han enfatizado el rol de la necrosis glandular asociada en la
evolucin y manejo de los pseudoquistes secundarios a cuadros agudos. La revisin de la
imagen tomogrfica de los casos asistidos en nuestra serie concuerda en que grados
intermedios de necrosis glandular (30-60%) presentan un gran potencial evolutivo
local, lo que favorece la produccin de fstulas ante el drenaje externo, mientras que los
extremos conformados por el menor y el extenso compromiso necrtico se asocia a una
menor presentacin de esta complicacin en funcin de un menor dao canalicular y la
disminucin del parnquima funcionante respectivamente.
Los scores pronsticos presentan baja sensibilidad en la prediccin de las
complicaciones locales, pero el APACHE II permite evaluar la repercusin sistmica de
las lesiones secundariamente infectadas.

2112

Bibliografa
(1) Bradley, E. III. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Arch. Surg., 3, 83,
1993.
(2) Imrie, C. W.; Buist, L. J.; Shearer. Importance of cause in the outcome of pancreatic pseudocysts.
Am. J Surg. 156-159, 1988.
(3) Ora, A.; Alvarez Rodriguez, J. y col. Formas anatomopatolgicas del pseudoquiste pancretico
agudo. Rev. Arg. Cirug. 70, 100, 1996.
(4) Ranson, J. H. C.; Baltazar, E. Computed CT and the prediction of pancreatic abscess in acute
pancreatitis. Ann. Surg. 201, 656, 1985.
(5) Yeo, C. J.; Bastidas, J. A. The natural history of pancreatic pseudocysts documented by CT. SGO.
170: 411, 1990.
(6) Warshaw, A. L.; Rattner, D. W. Timing of surgical drainage for pancreatic pseudocyst. Ann. Surg.
202, 720, 1985.

2113

PANCREATITIS CRNICA (PC)

Dres. L. Gramtica y C. Palas

Se entiende por PC a un proceso inflamatorio crnico de la glndula que conduce al

desarrollo de lesiones fibrosas definitivas y generalmente progresivas con prdida del
parnquima funcionante y lesiones ductales. Clnicamente se manifiesta por dolor
abdominal severo de difcil tratamiento y por sntomas de insuficiencia pancretica
exocrina y endocrina.
La PC no es una sola entidad, se agrupan en un mismo rtulo numerosas condiciones
con distintas etiologas, patogenias y presentaciones clnicas diversas.
Muchas clasificaciones han contribuido a mejorar el conocimiento de la fisiopatologa
de la PC. As por ejemplo, la clasificacin de Marsella de 1963 relaciona las
caractersticas antomo-patolgicas de la enfermedad y su patognesis y en 1988 la de
Marsella-Roma define a la PC como la presencia de lesiones inflamatorias crnicas
caracterizadas por la destruccin del parnquima exocrino con fibrosis y destruccin del
parnquima endocrino en los estadios terminales de la enfermedad. Proponen dividirla
en PC inflamatoria, obstructiva (tumores, estenosis papilar, etc.) y crnica calcificante
que

incluye

la

forma

alcohlica,

nutricional,

idioptica,

hereditaria

dislipoproteinmica. Otras propuestas como la de Cambridge de 1984 (tabla 1)

proponen un criterio radiolgico basado en los cambios producidos en los conductos
pancreticos observados mediante la colangiopancreatografia retrgrada endoscpica
(CPRE). Un nuevo simposio en 1996, intenta introducir aspectos clnicos en la
clasificacin y limita el anlisis a la PC alcohlica. Intentos reiterados de clasificacin se
dieron por medio de Ramesh en el 2002, Manchester en el 2006 y Schneider en el 2007,

2114

todas ellas de poca aplicacin en la prctica clnica debido a su complejidad por lo que
no han tenido amplia difusin.
En los ltimos aos, Bchler y col., proponen una clasificacin basada en los aspectos
clnicos fundamentales de la PC, que permite no slo desarrollar un lenguaje comn para
la descripcin de esta enfermedad, sino tambin estudiar su evolucin y comparar el
papel de las diferentes etiologas en la aparicin de las PC. Define la enfermedad en base
a por lo menos un criterio clnico ya sea de la pancreatitis o de sus complicaciones,
acompaado de anormalidades en los estudios de imgenes y por un test de funcin
pancretica. Esta clasificacin presenta tres estadios:
Estadio A: temprano, caracterizado por ataques agudos recurrentes, sin o leve
deterioro de la funcin pancretica.
Estadio B: tardo con presencia de complicaciones (pseudoquistes, colestasis,
hipertensin portal segmentaria), incremento de la intensidad del dolor y deterioro de
la funcin pancretica.
Estadio C: expresin final de la enfermedad, con episodios menos frecuentes y
disminucin de la intensidad del dolor (burn out del pncreas), con marcado deterioro
de la funcin pancretica exocrina y endocrina.

Tabla 1: Clasificacin de Cambridge

Grado

Conducto pancretico principal Conductos secundarios

0 (normal)

Normal

Normal

I (sutil)

Normal

< 3 anormales

II (leve)

Normal

3 anormales

III (moderado) Anormal

> 3 anormales

VI (severo)

> 3 anormales

Anormal con:
- cavidad grande (> 10 mm) u
- obstruccin o
- defecto de llenado intraductal
- dilatacin severa o irregular

2115

Etiopatogenia
PC alcohlica
El alcoholismo crnico es la enfermedad asociada ms frecuente en el desarrollo de
una pancreatitis en el mundo occidental. La PC se presenta principalmente en adultos
jvenes de 30-40 aos de edad y su prevalencia es ms alta en el sexo masculino y en la
raza negra. El riesgo aumenta con la dosis de alcohol ingerido (150-175 gr/da
promedio) y con la duracin del consumo, presentando alrededor del 60-70% de los
pacientes con PC una historia de aproximadamente 6 a 12 aos de abuso del alcohol. No
obstante, slo el 10% de los pacientes con alcoholismo crnico desarrollan PC, teniendo
injerencia la composicin de la dieta (rica en grasas y protenas), el tabaquismo y las
diferencias genticas del metabolismo del alcohol como cofactores en el desarrollo de la
enfermedad.
La tasa de mortalidad de la PC alcohlica es de alrededor del 50% a los 20-25 aos de
iniciada la enfermedad, debido a desnutricin, infecciones severas, diabetes,
complicaciones pancreticas locales y a enfermedades asociadas al alcoholismo y al
tabaco.
A pesar de todos los estudios realizados, la fisiopatogenia exacta de la PC alcohlica
permanece con muchos aspectos oscuros, debido entre otras cosas a que no existe un
modelo experimental que reproduzca en forma adecuada la enfermedad de los
humanos.
Comfort y Baggenstonss, en 1946 sostuvieron, en base a los cambios inflamatorios
agudos observados en las piezas de pncreas resecados de pacientes con PC, que los
ataques agudos recurrentes eran la base para el desarrollo de la enfermedad, teora que
fue ampliamente difundida y posteriormente discutida, basada en la observacin de que
las lesiones agudas podran ser la expresin de los cambios crnicos evolutivos. Por otro
lado, Cattell y Warren sugirieron que la pancreatitis aguda hemorrgica y la pancreatitis
crnica calcificante representaban los dos extremos de una misma enfermedad y
acuaron la denominacin pancreatitis recurrente.
Henry Sarles en base a su amplia experiencia clnica y de investigacin sostienen el
concepto de PC calcificante o litognica llamada as por la presencia de clculos
pancreticos calcificados, insistiendo en la evolucin primaria de la PC asociada al

2116

alcoholismo crnico y no como expresin de sucesivos ataques de pancreatitis aguda.

Este mismo grupo de trabajo demuestra una hipersecrecin proteica canalicular por
parte de las clulas acinares, que resulta en una hipersecrecin de tripsingeno, la cual
se asocia a un incremento de la catepsina B, las que actan sobre los grnulos de
zimgeno, llevando a la activacin intracelular del tripsingeno y provocando la
precipitacin de protenas. La litostatina o PSP (Pancreatic Stone Protein) juega un papel
importante en la patognesis de la enfermedad. La PSP encontrada en el jugo
pancretico se denomina PSP-S2-5, el cual es hidrolizado en un pptido de 133
aminocidos llamado PSP-S1 que forma la matriz bsica del plug proteico. El jugo
pancretico est normalmente saturado en calcio, fenmeno de jerarqua dado pues que
la precipitacin de las sales clcicas es uno de los eventos producidos en la litognesis
pancretica. El PSP-S2-5 secretado normalmente por el epitelio acinar pancretico evita
la precipitacin de dichas sales en soluciones saturadas, sugiriendo que la deficiencia de
PSP en la secrecin pancretica podra jugar un papel importante en la enfermedad. En
la PC calcificante, el ARNm responsable de la biosntesis de PSP-S2-5 est disminuido, al
igual que la cantidad del mismo en lo grnulos de zimgeno y en el jugo pancretico.
Todos estos cambios llevan a la formacin de plugs proteicos y clculos en un entorno
favorable de jugo pancretico espeso, viscoso, rico en protenas y sobresaturado en
carbonato de calcio, lo que lleva a atrofia del epitelio seguida por estenosis, formaciones
qusticas y destruccin del parnquima distal al conducto obstruido.
Mucha atencin se otorga en la actualidad hacia los cambios en la irrigacin del
pncreas en la pancreatitis crnica, en su rol en el desarrollo de la fibrosis. En
condiciones normales la secrecin se asocia a un aumento de la irrigacin y a una
disminucin transitoria del pH en relacin con el aumento de la produccin de iones de
hidrgeno por la secrecin de bicarbonato y protenas. En estudios experimentales se
demostr que la pancreatitis crnica produce aumento de la presin intersticial del
tejido pancretico, disminucin del flujo sanguneo, del pH y que la estimulacin con
secretina acenta estos cambios sugiriendo una especie de sndrome compartimental
con isquemia. La isquemia es una factor que produce liberacin de transformador de
crecimiento (transforming growth) que es mediador de la inflamacin en muchas
enfermedades que cursan con fibrosis como la cirrosis, fibrosis pulmonar, etc.

2117

Como veremos a continuacin, actualmente se estudia el lugar de los factores

genticos en el desarrollo de la PC. No es improbable que en muchos pacientes con PC
alcohlica los mismos puedan tener un papel de facilitacin.
Finalmente, Taludkar y col. sealan que la oxidacin del etanol a acetaldehdo
determina la activacin de las clulas estrelladas pancreticas en el estado quiescente
sin activacin previa. Este proceso genera un estado de estrs oxidativo en las clulas
estrelladas que conduce a una cascada de eventos que generan la fibrognesis
pancretica. Estos hallazgos sealan que en el pncreas, las clulas estrelladas pueden
ser estimuladas tempranamente durante la ingesta crnica de alcohol incluso en
ausencia de necrosis-inflamacin.

ALCOHOLISMO CRNICO
Hipersecrecin de protenas
CONDUCTOS PANCRETICOS
Precipitacin de protenas
Plugs proteicos calcificados
Estenosis
Ectasia ductal
ATROFIA ACINAR - FIBROSIS

PC obstructiva
Se origina y desarrolla como consecuencia de la obstruccin del conducto pancretico
principal, lo que conduce a dilatacin del sistema ductal, atrofia difusa del parnquima y
fibrosis uniforme. A diferencia de la PC calcificante es rara la presencia de clculos y de
plugs proteicos. Asimismo, los cambios estructurales y funcionales pueden mejorarse
despus de resolverse la obstruccin, tal como lo demostrara Tiscornia en sus clsicos
trabajos en perros. Entre las causas de PC obstructiva se destacan la estenosis de la
papila por tumor o inflamacin, divertculos duodenales, anomalas ductales congnitas
o adquiridas (pncreas divisum) y menos frecuentemente injurias ductales por trauma.

2118

PC autoinmune
Descripta por primera vez en 1961 por Henry Sarles y col. en un paciente sin
antecedentes de abuso crnico de alcohol y con hipergammaglobulinemia. A partir de
entonces otros casos fueron reportados en el mundo hasta que en 1995 Yoshida y col.
sugirieron el trmino pancreatitis autoinmune para esta enfermedad caracterizada por
el incremento de los niveles srico de inmunoglobulinas, presencia de auto anticuerpos,
fibrosis pancretica difusa, infiltrados de linfocitos y clulas plasmticas y estenosis
irregular del conducto pancretico principal. Actualmente esta entidad representa el 24% de todas las formas de PC y quizs sea mayor en los prximos aos.
Debido a que se la encuentra asociada a otras enfermedades autoinmunes como el
sndrome de Sjgren (SS), colitis ulcerosa, lupus eritematoso sistmico (LES), fibrosis
retroperitoneal, colangitis autoinmune, algunos autores la denominaron PC primaria o
inflamatoria. Esta vinculacin a otras enfermedades autoinmunes hacen suponer de un
antgeno comn expresado en las clulas epiteliales de los conductos de las glndulas
exocrinas, siendo uno de los responsables la anhidrasa carbnica II (AC-II), evidencia
que se respalda en el hallazgo de auto anticuerpos contra AC-II en el suero de pacientes
con SS, LES, PC. Por otra parte Hamano y col. han sealado que los pacientes con PC
autoinmune presentan niveles sricos elevados de IgG4, lo que podra ayudar a
diferenciar esta patologa de otras enfermedades pancreticas.
Es ms frecuente en hombres y la edad promedio de aparicin es de 54 aos
aproximadamente. Su principal manifestacin clnica es la ictericia, la cual puede ser
intermitente o progresiva, dolor epigstrico habitualmente leve o inclusive ausente,
disconfort abdominal, prdida de peso, diarrea crnica, as como los sntomas
relacionados a las enfermedades autoinmunes asociadas.
Dentro de los hallazgos de laboratorio tenemos los propios de una ictericia
obstructiva como elevacin de los niveles de bilirrubina, fosfatasa alcalina, GGT e
inclusive valor de transaminasas alterado. Asimismo los valores del CA-19.9 pueden
estar aumentados lo que dificulta su diagnstico diferencial con enfermedad neoplsica.
Los auto anticuerpos y la IgG4 tambin estn incrementados, esta ltima por lo menos 2
veces el lmite superior de los normal (8-140 mg/dl) para tener mayor especificidad.
La ecografa y la TC abdominal pueden mostrar agrandamiento difuso de la glndula,
inflamacin localizada de la cabeza del pncreas, dilatacin del rbol biliar,
2119

engrosamiento de la va biliar extraheptica o de la pared de la vescula biliar, y fibrosis

retroperitoneal, todas ellas caractersticas similares a las presentadas en una neoplasia
pancretica o biliar haciendo por lo tanto difcil su diferenciacin. Por otro lado, con la
CPRM y la CPRE se pueden evidenciar cambios sugerentes de pancreatitis, como la
estenosis de la porcin intrapancretica de la va biliar, estenosis segmentarias o
mltiples del conducto pancretico principal con dilatacin proximal, cambios
morfolgicos tambin presentes en muchos casos de PC.
Los hallazgos intraoperatorios muestran un pncreas duro con intensa reaccin
inflamatoria peripancretica, siendo difcil diferenciarlo de un cncer de pncreas. No
hay calcificaciones, plugs proteicos ni pseudoquistes. Histolgicamente se observa un
infiltrado linfocitario y de clulas plasmticas IgG4+ alrededor de los conductos
interlobulares grandes y medianos y flebitis obliterativa. Adems se objetivan atrofia
acinar y fibrosis importante. Estas mismas caractersticas patolgicas se pueden
encontrar tambin en los conductos biliares, en la vescula y en el hgado.
La terapia con corticoides (prednisolona) es muy efectiva para el tratamiento de la PC
autoinmune, mostrando los pacientes mejora clnica y en las imgenes por TC o CPRM,
disminucin de los niveles de IgG y de CA-19.9. Asimismo, las alteraciones ductales
biliares y pancreticas se normalizan, no as la fibrosis retroperitoneal. A su vez la
respuesta a la teraputica esteroidea confirma la PC autoinmune en los casos
sospechados.
Un punto importante en esta enfermedad es contar con criterios unificados para
establecer un diagnstico preciso de la misma, diferencindola del cncer de pncreas y
del colangiocarcinoma. No obstante, bueno es destacar que la mayora de la veces el
paciente es sometido a una intervencin quirrgica que puede terminar en un
procedimiento resectivo. Es as como la sociedad japonesa del pncreas y la clnica Mayo
han establecido criterios para el diagnstico de PC autoinmune basados en las
caractersticas histolgicas, serolgicas, imagenolgicas, compromiso de otros rganos y
la respuesta al tratamiento con corticoides.

2120

PC hereditaria
La PC hereditaria es una patologa que se transmite en forma autosmica dominante
con un 80% de penetrancia. Se define como la existencia de pancreatitis episdica o
recurrente en dos o ms miembros de distintas generaciones en una misma familia. Los
primeros casos fueron descriptos en 1952 por Comfort y Steinberg, detectndose
posteriormente alrededor de 100 familias en todo el mundo. La clnica es similar a los
otros tipos de pancreatitis, salvo por el inicio ms temprano de los sntomas.
Corresponden al 1% de los casos de PC.
A pesar de la baja frecuencia de esta variante, la misma es muy interesante ya que
plantea mecanismos fisiopatognicos totalmente distintos a los aceptados clsicamente
abriendo un campo fascinante para la investigacin.
La tripsina juega un papel central en la secrecin exocrina del pncreas ya que es la
enzima gatillo que activa las otras proteasas. Normalmente la tripsina se mantiene como
tripsingeno hasta llegar al duodeno donde es activada por la enteroquinasa. El
organismo utiliza numerosos mecanismos para evitar la activacin prematura de la
tripsina. Por ejemplo el aislamiento de los zimgenos de los lisosomas (que tienen
enzimas que los pueden activar) as como la sntesis de inhibidores de la tripsina.
En 1996 Whitcomb y col. asociaron la pancreatitis hereditaria al brazo largo del
cromosoma 7 (7q35) y localizaron la mutacin en el exn 3 del gen del tripsingeno
catinico (PRSS1) con sustitucin de arginina por histidina en el residuo 117. Esta
mutacin se llama (HP1) ARG117HIS y parece suprimir un sitio de hidrlisis de la
tripsina.
En otras familias con pancreatitis hereditarias en quienes no se encontr la mutacin
HP1 se describi otra, que consiste en el cambio de asparragina por isoleucina en la
posicin 21 del tripsingeno catinico y se conoce como (HP2) ASP21 ISO. Esta
mutacin parece aumentar la auto activacin del tripsingeno. Interesantemente,
algunos pacientes con HP2 presentan hipertrofia del esfnter de Oddi y en quienes la
descompresin produjo importante mejora del cuadro clnico. Estos pacientes tienen un
inicio de la clnica ms tardo y mejor evolucin que los del grupo del HP1.

2121

Otros genes, como el del tripsingeno aninico (PRSS2), el inhibidor de la serin

proteasa, Kazal tipo 1 (SPINK1) y el regulador de la conductancia transmembrana de la
fibrosis qustica (CFTR), se han asociado tambin con la PC hereditaria.
Se debe establecer el diagnstico diferencial con la fibrosis qustica debido a que
ambas se presentan en la infancia y ms raramente en personas jvenes, debiendo
realizarse en estos pacientes un test del sudor y subsecuentemente un estudio gentico
de la mutacin del CFTR. Otros diagnsticos diferenciales menos frecuentes son con la
hiperlipidemia, la hipercalcemia, el hiperparatiroidismo todos familiares y la PC
autoinmune, esta ltima de presentacin en el adulto. Otro aspecto a tener en cuenta es
el riesgo elevado para desarrollar cncer de pncreas, por lo que se debera recomendar
a los pacientes con PC hereditaria evitar los factores de riesgo medioambientales para
cncer pancretico.

PC idioptica
Muchos casos de PC (alrededor de un 40%) eran etiquetados de idiopticos,
actualmente se han producido hallazgos muy interesantes que vinculan por lo menos
algunos casos de PC idioptica con alteraciones en el gen CFTR. Mucho antes del
descubrimiento del gen de la fibrosis qustica (FQ), Pars describi en 1969 dos
hermanos con FQ cuyo padre, to paterno y abuelo tenan PC.
La FQ es la enfermedad hereditaria ms comn que afecta la secrecin exocrina del
pncreas, se transmite en forma autosmica recesiva y causada por mutaciones del gen
CTFR. Este gen codifica un canal de transporte inico que se llama regulador de
conductancia de transmembrana. El CFTR se ubica en la superficie apical de las clulas
epiteliales de los conductos pancreticos y promueve la secrecin de fluido y
bicarbonato, produciendo de esta manera la dilucin y alcalinizacin de la secrecin
pancretica. Esto coincide con el hecho bien conocido de que la aparicin de plugs es
una caracterstica prominente en los estadios iniciales de la FQ.
De todas las mutaciones del CFTR la ms comn es la llamada Delta F508. La mitad de
los pacientes con FQ son homocigotos para el CFTR o heterocigotos con un alelo Delta
F508 y el otro con otra mutacin causante de FQ.

2122

En un estudio sobre 27 pacientes con PC idioptica hubo 8 con mutaciones del CFTR,
esto es 11 veces ms frecuente que en la poblacin general. En otros estudios el 19% de
pacientes con PC no alcohlica tenan mutaciones del CFTR. Hace falta que existan
mutaciones que permitan un mnimo de actividad del CFTR (de alrededor del 5 al 10%)
para que se produzca PC idioptica y no FQ, es decir, que la disminucin de la actividad
del CFTR sea lo suficientemente severa para afectar el pncreas y los conductos
deferentes pero no las lesiones pulmonares ni los cambios en los test del sudor, por lo
que se los puede considerar formas frustras de FQ.
Finalmente hasta hace unas dcadas tambin se etiquetaban de PC idioptica los
pacientes con neoplasia intraductal epitelial mucinosa sobre todo por los cambios
morfolgicos y estructurales de los conductos pancreticos y del parnquima.
Actualmente sabemos que estos casos corresponden a pacientes con patologa qustica
del pncreas secretor de mucina y con un alto potencial maligno.

PC tropical
Variante de PC calcificante, caracterizada por Sarles y col. al observar que los
pacientes con PC en el sur de la India eran nios desnutridos con ingesta pobre en
grasas y protenas (Kwashiorkor) y no consumidores de alcohol. Esta forma juvenil de
PC observada en algunas poblaciones de frica ha sido descripta tambin como una
enfermedad con dolor en la infancia, diabetes en la pubertad y muerte en la plenitud de
la vida. Debido a que es ms frecuente en pases tropicales es que se le da su
denominacin. Su prevalencia actual en la poblacin del sur de la India es del 0.02%
aproximadamente. Los hallazgos histopatolgicos de esta entidad incluyen dilatacin del
conducto pancretico principal, fibrosis intralobular en los estadios tempranos e
interacinar en los tardos.
Los mecanismos etiopatognicos de la PC tropical permanecen an poco claros.
Inicialmente se pens que el factor etiolgico principal de la enfermedad era la
desnutricin, teora actualmente cuestionada ya que la desnutricin podra ser un efecto
de la PC y no su causa. Tambin se observ que su prevalencia es mayor en zonas donde
se consume mucha cassava (tapioca). Los ciangenos txicos de la tapioca, en presencia
de malnutricin y falta de antioxidantes produciran alteraciones a travs de los
radicales libres. Sin embargo, su papel en el desarrollo de PC no es claro, puesto que en
2123

zonas de frica donde se consumen grandes cantidades de cassava no se han visto casos
de PC tropical. La hiptesis de que el dficit de micronutrientes induce la formacin de
radicales libres tiene que ser investigada. Actualmente se vincula fuertemente a la
mutacin del gen SPINK1 en la produccin de la PC tropical.

Manifestaciones clnicas
El dolor abdominal es el mayor problema clnico en pacientes con PC. El 85-95% de
los casos desarrollan dolor en algn momento de su evolucin. Su ausencia es ms
comn en las etapas tardas de la enfermedad no complicada, lo que se ha denominado
burn out del pncreas. Este fenmeno se observa despus de 5 a 10 aos de iniciado el
cuadro de PC y frecuentemente asociada con un deterioro severo de la funcin
pancretica.
Habitualmente, los pacientes refieren dolor epigstrico, que se puede irradiar a
ambos hipocondrios o hacia la regin dorsal. El dolor se exacerba a menudo al acostarse,
al comer y al beber alcohol.
Ammann y Muellhaupt, identifican dos patrones de dolor, A y B. El tipo A se
caracteriza por presentar episodios dolorosos de aproximadamente 10 das de duracin,
separados por largos intervalos libres de dolor de varios meses a ms de un ao. El
mismo puede ser importante, pero por lo general es leve, transitorio y controlable con la
ingesta de AINEs. El tipo B se manifiesta en forma severa, continuo, con o sin
exacerbaciones, que a menudo requieren hospitalizacin. Este tipo de dolor es atribuido
usualmente a las complicaciones locales de la PC.
La etiologa del dolor es atribuible a mltiples causas, como el incremento de la
presin en el sistema ductal o en el parnquima pancretico, la isquemia, la fibrosis, la
presencia de pseudoquistes, as como a la alteracin de los nervios pancreticos y
peripancreticos, siendo la va final comn en la produccin del dolor, la inervacin
esplcnica de la glndula.
La PC se caracteriza adems por los sntomas del deterioro funcional del pncreas,
cuya principal manifestacin es la esteatorrea debida a la malabsorcin de grasas
secundaria a la insuficiencia exocrina de la glndula. La misma consiste en la excrecin
fecal de ms de 6 gramos de grasa por da y es un sntoma tardo debido a que se debe

2124

perder ms del 90% de la funcin pancretica para que aparezca. Los pacientes pueden
experimentar adems prdida de peso, sensacin de distensin abdominal y sntomas
relacionados con la aparicin de complicaciones locales pancreticas.
La malabsorcin de grasas tambin resulta en un dficit de la vitaminas liposolubles
(A, D, E y K) con sus consecuentes manifestaciones clnicas.
La diabetes mellitus se observa en aproximadamente el 50% de los pacientes
requiriendo en la mitad de los casos tratamiento con insulina y es la expresin del dao
irreversible de los islotes. Con menos frecuencia las PC se presentan con algunas de las
complicaciones evolutivas, como obstruccin biliar o gastroduodenal, hemorragia
digestiva alta, etc.
Clnica
- Antecedente de alcoholismo.
- Dolor.
- Prdida de peso, esteatorrea. Deficiencia de vitaminas liposolubles.
- Diabetes mellitus.
- Ictericia. Compresin gastroduodenal. Hemorragia digestiva alta.

Mtodos diagnsticos
El diagnstico de PC se basa en los hallazgos de la anamnesis y del examen fsico,
sumado a los estudios por imgenes los cuales pueden revelar tanto alteraciones
estructurales como funcionales de la glndula pancretica. La PC es una enfermedad con
caractersticas histolgicas bien definidas, pero rara vez se dispone de material para su
confirmacin. El diagnstico correcto de la enfermedad es fcil en los estados clnicos
tardos pero dificultoso en los tempranos o llamados tambin de conductos pequeos
o de cambios mnimos (Bchler).
Con respecto a las pruebas de laboratorio queremos destacar que por lo general la
amilasa y la lipasa plasmtica estn mnimamente elevadas o inclusive son normales.
Por este motivo se ha aconsejado hacer el estudio de los fermentos pancreticos en
orina de 24 horas. En los casos de compresin canalicular biliar pueden estar elevadas la

2125

bilirrubina y la fosfatasa alcalina, lo mismo que las transaminasas, sobre todo en las PC
alcohlicas. El Van de Kamer es un estudio clsico que permite precisar el grado de
esteatorrea.
En relacin a los mtodos por imgenes la clsica radiografa directa de abdomen,
permitir demostrar en el 15 al 20% de los enfermos con PC calcificaciones
pancreticas, las cuales se evidencian distribuidas en grandes acmulos o difusamente
en perdigonadas. Si bien la calcificacin es una manifestacin tarda de la enfermedad,
su hallazgo tiene una especificidad del 95% para el diagnstico de PC calcificante.
Habitualmente en la prctica hospitalaria diaria, los pacientes con dolor en el
abdomen superior son estudiados inicialmente junto con la radiografa simple de
abdomen, con la ecografa abdominal, por ser un estudio simple, no invasivo, bien
tolerado y econmico que permite una rpida evaluacin del sistema pancreato- hpatobiliar. Sin embargo, es un estudio que depende fundamentalmente del entrenamiento y
experiencia del ecografista, presentando una sensibilidad del 60-70% y una
especificidad del 80-90% para el diagnstico de PC en estadios avanzados, pudiendo ser
incluso normal en las etapas tempranas de la enfermedad.
La TC abdominal dependiendo de la tecnologa usada por lo general tiene una
sensibilidad del 75-80% con una especificidad de alrededor del 90%, para el diagnstico
de PC avanzada con calcificaciones, atrofia y dilatacin ductal. La TC permite adems
una evaluacin completa del abdomen y eventualmente el diagnstico de otros procesos
patolgicos.
En los ltimos aos, la colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM), es
utilizada cada da con mayor frecuencia para el diagnstico de PC. Este estudio permite
evaluar la anatoma ductal pancretica, el parnquima, as como los conductos biliares y
los vasos adyacentes, permitiendo de esta manera una evaluacin morfolgica completa
de la glndula pancretica, pudiendo adems estudiar parmetros funcionales mediante
la estimulacin con secretina.
El

diagnstico

de

PC

avanzada

es

fcilmente

establecido

con

la

colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM), que presenta como hecho

destacado el ser no invasiva, objetivando sin dificultad las alteraciones producidas en el
conducto pancretico principal y los conductos secundarios, como dilatacin, formacin
de estenosis, contornos irregulares y defectos de llenado, siendo la imagen ms tpica la
2126

de la cadena de lagos (chain of lakes) en donde alternan zonas de dilatacin con

estenosis y formacin de clculos. Sin embargo, en la etapa temprana de la enfermedad,
la que se caracteriza por cambios sutiles o mnimos a nivel de los conductos secundarios,
la CPRM presenta una sensibilidad del 25% con una tasa importante de falsos negativos.
Por lo tanto, ante la presencia de un paciente en el que se sospecha PC en estadios
iniciales, la CPRM con estimulacin con secretina (CPRM-S) es esencial si queremos
acercarnos a la sensibilidad lograda por la CPRE. La evaluacin del calibre del conducto
pancretico principal, el llenado duodenal y de la dilatacin de los conductos
secundarios en la cola y el cuerpo del pncreas mediante CPRM-S permite un
diagnstico aproximado de PC en estadios tempranos. Manfredi y col. reportaron un
aumento significativo de la visualizacin de los segmentos del conducto pancretico
principal y de los conductos secundarios despus de la inyeccin de secretina de un 65 a
97% y de un 4 a 63% respectivamente. Resultados similares presentan Sai y col.
encontrando una especificidad del 92% para el diagnstico de PC leve de acuerdo a la
clasificacin de Cambridge, pero con una sensibilidad menor del 63%.
Por lo tanto, basado en los avances tecnolgicos de los ltimos aos en los protocolos
de RM, que han permitido obtener imgenes de mayor resolucin y calidad, el
diagnstico de PC por CPMR es actualmente tan preciso como la CPRE, establecindose a
la RM como la principal tcnica de imgenes para investigar el dolor biliopancretico
por PC. As mismo, la CPRM-S, es decir con estimulacin con secretina, nos brinda
importante informacin funcional adicional de gran valor en las formas incipientes.
Otra modalidad empleada para el diagnstico de PC es la ecografa endoscpica (EE),
la cual es capaz de detectar alteraciones pancreticas parenquimatosas y ductales leves,
no objetivadas con la TC. Por lo tanto, en pacientes con dolor abdominal de posible
origen pancretico no diagnosticado con los mtodos por imgenes de seccin
transversal, estara indicada la EE. Distintas caractersticas endosonogrficas tanto
parenquimatosas como ductales han sido utilizadas para el diagnstico de PC. As
mismo, diferentes sistemas de score han sido propuestos en base al nmero de
alteraciones encontradas, incluyendo el sistema ms empleado cinco caractersticas
parenquimatosas y cuatro ductales. La sensibilidad y especificidad de la EE comparada
con los resultados histolgicos de piezas de reseccin fueron del 91 y 86%

2127

respectivamente, tal como lo mostr Varadarajulu en 42 pacientes sometidos a EE

preoperatoria.
Una de las ventajas de la EE es que permite realizar otros gestos diagnsticos como
tomar biopsias con aguja fina o con tru-cut, aunque no vare en forma significativa la
especificidad del mtodo, aumentando s el riesgo de complicaciones como pancreatitis
aguda post-puncin. As mismo, se pueden realizar pruebas funcionales con secretina ya
sea mediante la recoleccin y anlisis del lquido pancretico, como la obtencin de
imgenes durante la estimulacin.
La CPRE ocupa un lugar importante en el arsenal diagnstico de PC, que si bien es una
modalidad invasiva y con riesgo, se sigue utilizando sobre todo para clarificar reas que
son pobremente visualizadas por otros mtodos, mostrando una sensibilidad y
especificidad del 71 al 94% y del 89 al 100% respectivamente. La CPRE permite tambin
la obtencin de biopsias, la realizacin de pruebas funcionales con secretina y realizar
gestos teraputicos que sern analizados ms adelante en detalle. La CPRE no es un
mtodo inocuo presentando complicaciones como pancreatitis aguda (2-7%), leve en la
mayora de los pacientes, colangitis (1-2%), hemorragia (0-3%) y perforacin duodenal
(menos de 1%).
Otra forma de diagnosticar la enfermedad es a travs de los estudios funcionales, los
cuales pueden ser no invasivos e invasivos. Dentro de los primeros tenemos el estudio
de la grasa fecal de 72 horas, el spot de grasa fecal, el dosaje de quimiotripsina y elastasa
fecal, estudios dificultosos, que adems pueden arrojar resultados positivos falsos
debido a una diarrea acuosa o al sobrecrecimiento bacteriano.
Los estudios funcionales invasivos que requieren la utilizacin de sondas (Dreiling)
para la recoleccin de secreciones gstricas y duodenales antes y despus de la
estimulacin con secretina y/o CCK, si bien tienen alta especificidad y sensibilidad para
el diagnstico de PC, son evaluaciones reservadas para centros de alta complejidad y
experiencia en la deteccin y tratamiento de la PC.

2128

Clnica y antecedentes

Laboratorio

- Rutina y orina completa

- Enzimas pancreticas (sricas y urinarias)
- Bilirrubina y fosfatasa alcalina
- Pruebas de funcin pancretica no invasiva
- Pruebas de funcin pancretica invasivas

Diagnstico
Radiologa

- Rx simple de abdomen (calcificaciones)

- Ecografa
- TC
- Ecoendoscopia
- CPRM

Gentico
- CPRE

Tratamiento

Una vez desarrollados y establecidos los mecanismos que llevan a la inflamacin

crnica del pncreas, lamentablemente no existe un tratamiento que revierta el avance
de la enfermedad, ni siquiera con la interrupcin de la ingesta de alcohol.

2129

Con un criterio eminentemente prctico y con la idea de sentar pautas bsicas de

tratamiento de la PC se consideran dos grupos de pacientes: los que se presentan sin
dilatacin del conducto de Wirsung y los que s muestran dilatacin del sistema ductal.
Para los del primer grupo, es decir, sin dilatacin ductal el tratamiento mdico cobra
un valor importante e incluye inicialmente estimular al paciente a interrumpir la ingesta
de alcohol, una dieta pobre en grasas, y el aporte externo de preparados enzimticos
para controlar la esteatorrea, la prdida de peso y en ciertas ocasiones el dolor.
Asimismo, la insuficiencia endocrina puede ser paliada mediante el empleo de insulina o
de hipoglucemiantes orales. A su vez, como hemos mencionado anteriormente el dolor
es el principal problema de los pacientes con PC, por lo que el empleo de analgsicos no
opiceos en lo posible, constituye una teraputica efectiva para el control del dolor en
los casos leves o moderados, teniendo siempre presente los efectos adversos de la
ingesta crnica de analgsicos. Otros agentes empleados para el tratamiento del dolor
como los anlogos de la somatostatina (octreotide) que disminuyen la secrecin
exgena del pncreas, los antidepresivos, los antioxidantes y el bloqueo del plexo celaco
han mostrado resultados controversiales difciles de evaluar en cuanto a su eficacia, por
lo que se necesitan de mayores series para determinar su utilidad.
Por otro lado, los pacientes con dilatacin del conducto de Wirsung, se vern
beneficiados por los procedimientos descompresivos, ya sean endoscpicos o
quirrgicos. Los primeros se realizan a travs de una CPRE con esfinterotoma ms la
colocacin de un stent, pudiendo estar asociado adems a litotricia extracorprea ante la
presencia de clculos de gran tamao. Los procedimientos endoscpicos logran mejorar
el dolor en hasta un 40% de los pacientes, sin embargo, en la mayora de los casos se
requiere de intervenciones reiteradas por obstrucciones repetidas del conducto
principal.
La descompresin quirrgica del conducto de Wirsung consiste en realizar una
derivacin pancretico-yeyunal latero-lateral tal como lo propusieran inicialmente
Puestow y Gillesby y modificado aos despus por Partington y Rochell. Se ha visto una
mejora del dolor en hasta un 85% de los pacientes tratados quirrgicamente, lo que
supone claras ventajas frente al tratamiento endoscpico y con escasa morbilidad.
Las indicaciones para procedimientos resectivos, como la duodenopancreatectomia
ceflica (DPC) en pacientes con PC y dolor crnico refractario al tratamiento mdico son:

2130

conducto pancretico no dilatado, aumento de tamao de la cabeza del pncreas con

quistes y calcificaciones, fracaso de una ciruga de descompresin previa y/o la sospecha
de una neoplasia ceflica. Actualmente la DPC es una ciruga con mnima mortalidad (<
2%) y con una morbilidad del 40% aproximadamente, obteniendo mejora del dolor en
ms del 85% de los pacientes.
Por tratarse la PC de una enfermedad benigna, otras intervenciones quirrgicas han
sido diseadas con el objeto de preservar rganos y tejido funcionante. En este sentido y
especialmente por estudios europeos se ha propuesto la pancreatectoma ceflica con
preservacin del duodeno y de la va biliar, restableciendo la continuidad ductal a travs
de una pancretico-yeyunostoma trmino-terminal en Y de Roux con el remanente
distal y con el delgado anillo de tejido yuxtaduodenal proximal. Sin embargo, Banks de
Harvard sostiene que estas tcnicas no han ganado popularidad en los Estados Unidos.
En los casos de obstruccin biliar, la misma se deriva, as como en los casos con Wirsung
dilatado se asocia una pancretico-yeyunostoma longitudinal.
La pancreatectoma distal est indicada cuando el proceso inflamatorio dominante se
localiza en el cuerpo o cola del pncreas o ante la presencia de un pseudoquiste o fstula
en esta misma localizacin. La misma se realiza en lo posible sin esplenectoma. En
algunos casos es necesario practicar una pancreatectoma total con o sin
autotransplante de clulas de los islotes en territorio portal.

Complicaciones de la PC
Las complicaciones ms frecuentes observadas en el curso de la PC son
pseudoquistes, obstruccin de rganos vecinos como la va biliar principal, la vena porta
y esplnica condicionando un sndrome de hipertensin portal segmentaria, ploro
duodenal, infeccin, hemorragia intraqustica, fstula pancretico pleural y ascitis
pancretica. Por ser la primera, es decir los pseudoquistes, los ms frecuentes por
razones de espacio nos referiremos exclusivamente a esta complicacin.

Pseudoquiste de pncreas (PP)

El PP es una acumulacin localizada de secrecin pancretica, rodeada por una pared
de tejido fibroso o de granulacin que se origina por la disrupcin de los conductos
2131

pancreticos en reas de inflamacin y necrosis, desarrollndose en alrededor del 2040% de los pacientes con PC. Se diferencia de otras lesiones qusticas pancreticas por la
falta de revestimiento epitelial y por la alta concentracin enzimtica. Se forman ms
comnmente en los casos de PC alcohlica (70-78%) y en la PC idioptica (6-16%).
Los PP pueden estar localizados dentro o fuera del pncreas, ser nicos o mltiples, y
presentar o no comunicacin demostrable con el sistema ductal.
El diagnstico de PP se establece fundamentalmente con los mtodos de imgenes,
siendo el de primera eleccin la TC y para el seguimiento la ecografa. La misma
presenta una sensibilidad del 100% y una especificidad del 98% y brinda informacin
sobre su localizacin, el grosor de la pared, la presencia de necrosis y la relacin con los
vasos sanguneos importantes. La CPRM puede evaluar adems los conductos biliar y
pancretico pudiendo objetivar la comunicacin de ste ltimo con el PP. Mtodos como
la CPRE y la EE se emplean cuando se va asociar algn gesto teraputico.
El tratamiento del PP puede ser quirrgico, endoscpico, percutneo y conservador.
Las indicaciones para el tratamiento del PP se detallan en la tabla 2.
El drenaje percutneo se prefiere para colecciones localizadas fuera del pncreas y
sin necrosis asociada. Se utiliza tambin en PP infectados, con deterioro importante del
estado general del paciente.
Los mejores candidatos para el tratamiento endoscpico son los PP que sobresalen en
la pared posterior del estmago o el duodeno, con un pncreas preservado en la TC
abdominal y en el que el quiste se origina en los conductos secundarios, objetivados por
CPRE. Por el contrario, son malos candidatos los PP con necrosis organizada, con
prdida de la continuidad ductal y las formas inmaduras. Otro aspecto a tener en cuenta
en el procedimiento endoscpico es que la distancia entre la pared gstrica o duodenal y
el PP debe ser menor a 1 cm y sin la interposicin de ninguna estructura vascular, lo que
permitir la creacin de un trayecto entre el PP y el lumen gstrico (quistogastrostoma)
o con la luz duodenal (quistoduodenostoma).
El drenaje transpapilar se puede realizar cuando el PP est comunicado con el
conducto pancretico principal, a travs de una esfinterotoma cuando es necesario y la
colocacin de un stent.

2132

El tratamiento de eleccin del PP contina siendo el quirrgico, el que puede ser

convencional o laparoscpico, teniendo amplia vigencia los tratamientos clsicos, es
decir, la quistograstrostoma, la quistoduodenostoma y los drenajes desfuncionalizados
con asa en Y de Roux.

Tabla 2. Indicaciones para el tratamiento del PP

PP COMPLICADO (un criterio es suficiente)
-

Compresin de grandes vasos abdominales

Estenosis gastro-ploro-duodenal

Compresin de la va biliar principal

PP infectados

Hemorragia intraqustica

Fstula pancretico-pleural
PP SINTOMTICO

Nauseas, vmitos, distensin abdominal, dolor, hemorragia digestiva alta (1020%)

PP ASINTOMTICO

PP > 5 cm, sin regresin despus de 6 semanas

Pared qustica > 5 mm (quiste maduro) = porcentaje de xitos con mtodos

endoscpicos o laparoscpicos

Sospecha de tumor pancretico

PC con avanzados cambios canaliculares y pancreaticolitiasis

2133

Bibliografa
1.- Sarles, H. Alcohol and chronic pancreatitis. Proc. Roy. Soc. Med. 65: 847-849, 1972.
2.- Sarles, H.; Bernard, J. P.; Gullo, L. Pathogenesis of chronic pancreatitis. Gut. 31, 629-632, 1990.
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7 Sai, J.; Suyama, M.; Kubokawa, Y. et al. Diagnosis of mild chronic pancreatitis (Cambridge
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Comparative

study

using

secretin

injection-magnetic

resonance

cholangiopancreatography and endoscopic retrograde pancreatography. World J Gastroenterol. 14:

1218-1221, 2008.
8.- Byung Moo, Yoo; Lehman, G. H. Update on endoscopic treatment of chronic pancreatitis. Korean J
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10.- Stevens, T.; Parsi, M. A. Endoscopic ultrasound for the diagnosis of chronic pancreatitis. World J
Gastroenterol. 16: 2841-2850, 2010.

2134

PANCREATITIS AUTOINMUNE (PAI)

Dr. C. Castilla

La Pancreatitis Autoinmune (PAI) es un tipo singular de pancreatitis crnica con

caractersticas clnicas, patolgicas, serolgicas y de imgenes. Usualmente se presenta
con colestasis y agrandamiento del pncreas con estrechamiento del Wirsung. Se han
identificado dos subtipos.
La denominacin de esta entidad nosolgica particular se debe a Yoshida, quien en
1995 observ una pancreatitis crnica de posible etiologa autoinmune, caracterizada
por manifestaciones clnicas, histolgicas y serolgicas especficas, que particularmente
han mostrado respuesta al tratamiento con corticoesteroides.
Esta enfermedad esclerosante, asociada a niveles elevados de IgG4, es una patologa
que puede afectar mltiples rganos, como el pncreas, glndulas salivales, lagrimales,
tiroides, va biliar, retroperitoneo y ganglios linfticos. La afeccin pancretica en esta
entidad se ha clasificado como Pancreatitis Autoinmune Tipo I.
En ocasiones el sistema inmunitario ataca las clulas de tejidos propios porque, por
alguna razn, presentan en su superficie marcadores errneos que confunden al sistema
inmunitario, hacindole creer que son clulas extraas. Cuando esto sucede con las
clulas pancreticas se provoca inflamacin, necrosis y posterior desarrollo de fibrosis
de la glndula.
Los hallazgos histolgicos se caracterizan por una infiltracin densa de linfocitos T y
fibrosis. El epitelio ductal es preservado aunque sufre compresin extrnseca.

2135

Epidemiologia
Constituye el 5% de todos los casos de pancreatitis crnica. Mas frecuente en
hombres y pacientes de ms de 50 aos de edad.
En Estados Unidos fue hallada en 2,4% de los estudios histolgicos de resecciones
pancreticas, este valor aumenta al 6% si las resecciones son por cncer. En Japn se
estima una prevalencia de 0,82 cada 100.000 individuos.

Clasificacin
Se clasifica histolgicamente en dos tipos:
- PAI Tipo 1 o pancreatitis esclerosante linfoplasmocitica (PELP), es la forma
ms frecuente y se presenta a mayor edad. Se caracteriza por infiltrado
linfoplasmoctico periductal rico en clulas IgG4, fibrosis estoriforme y flebitis
obliterante. La afeccin extra pancretica muestra hallazgos histolgicos
similares y mayor prevalencia de incremento de IgG4 (Gil Rojas).
- PAI tipo 2 o pancreatitis ductal central idioptica (PDCI), no parece estar
relacionada con incremento srico de IgG4 ni involucrar otros rganos y la
respuesta a esteroides es menos clara. Se puede asociar con tiroiditis de
Hashimoto, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Mikulicz, tumor
de Kuttner, enfermedad de Rosai-Dorfman y fibroesclerosis multifocal.

Fisiopatologa
La exacta patogenia de la PAI se desconoce. Se considera que existe susceptibilidad
gentica asociada al haplotipo HLA-DRB1*0405-DQB1*0401 en la clase II.
Los antgenos de HLA-DR en las clulas ductales y acinares pancreticas pueden
servir como antgenos reconocidos, desencadenando la inflamacin subsecuente.
La mayora de los pacientes con PAI tienen niveles elevados de IgG srica,
especficamente niveles elevados de IgG4, la cual parece desempear un papel principal
en la patogenia. Otros autores proponen que IgG4 puede simplemente representar una
respuesta secundaria a un disparador primario todava no identificado.

2136

Estrategia para diagnosticar PAI

Cuadro clnico
Una amplia variedad de manifestaciones confunden con cncer, pancreatitis aguda o
crnica. Inicialmente puede existir prurito, afectacin general, colestasis extraheptica y
diabetes. Los pacientes refieren dispepsia incaracterstica con nuseas, vmitos, dolor
epigstrico, anorexia y prdida de peso.
Como se ha sealado, pueden presentarse manifestaciones extra pancreticas de
acuerdo a los rganos afectados (va biliar 70%), colangitis esclerosante, dao
inflamatorio heptico (esclerosis portal, colestasis canalicular, hepatitis lobular),
colecistopata

difusa

alitisica,

glndulas

salivales,

tiroiditis,

retroperitoneo,

adenopatas, parnquima renal, orbita, pulmn (neumona intersticial, infiltrados),

prstata, etc.

Laboratorio
La mayora de los pacientes con PAI muestran niveles normales o ligeramente
elevados de amilasa y lipasa. En las pruebas de funcin heptica se puede encontrar un
perfil colestsico. Tambin se ha encontrado hipergammaglobulinemia mayor a 2 g/dL
en 53% a 71%; existe eosinofilia perifrica con ms de 600 clulas/mm en 11%, e
incremento de IgE en 34%. Los pacientes tienen un nivel elevado de IgG4 (con un valor
promedio de 300 mg/dl) considerando normal cifras de 34 mg/dl. En los pacientes con
cncer pancretico, solo el 10% eleva escasamente IgG4. Los niveles sricos de IgG4 son
altamente sensibles (95%) y especficos (97%).

Imgenes
Ultrasonido
La imagen de ultrasonido suele ser sub ptima. El pncreas luce con engrosamiento
difuso.
Tomografa computada
Agrandamiento difuso del pncreas (pncreas en salchicha) y prdida de nitidez del
contorno lobular en la fase retardada, porque existen cambios fibro inflamatorios que
2137

envuelven el tejido adiposo peripancretico y a veces estrechan el Wirsung. Si la

participacin es focal, se ve una imagen en cabeza del pncreas de baja atenuacin sin
atrofia distal. Se pueden ver tumefactos los ganglios regionales.
Resonancia magntica nuclear
Pueden observarse zonas de alta intensidad de seal en T2 de manera difusa, solitaria
o mltiple. En el cncer la lesin es generalmente nica. La colangiopancreatografa
RMN se ha hecho popular y un mtodo no invasivo que logra obtener imgenes de alta
calidad y es el gold standard en esta patologa. Es muy til para juzgar la respuesta a la
terapia esteroide.
Colangiopancreatografa endoscpica retrgrada
El estrechamiento del conducto de Wirsung en menos de 3 mm es el principal
hallazgo y criterio pancreatogrfico mandatorio en Japn. Estas lesiones no obstructivas
son altamente sugestivas de PAI.
Contrariamente, el cncer causa dilatacin, destruccin del epitelio ductal y
obstruccin. La toma de biopsia de papila permite efectuar inmunotincin de IgG4 en el
espcimen que debe revelar abundantes clulas IgG4 positivas, mayor de 10 clulas
por campo de alto poder.
PET
La tomografa por emisin de positrones con 18F-fluorodeoxiglucosa (PET) permite
observar, adems del uptake pancretico, captaciones anormales extraglandulares y
ndulos. En pacientes diabticos los datos pueden ser confusos por competencia en la
absorcin de glucosa.
Puncin biopsia con aguja fina bajo control US
Se hace necesario el examen histolgico en algunos casos cuando el diagnstico es
inconcluyente, sobre todo en las formas segmentarias. La gua ultrasnica permite llegar
a la lesin a efectos de permitir la aspiracin, lo que resulta til para descartar cncer.
An as la muestra suele ser pequea y mantenerse la incertidumbre.

2138

Criterios diagnsticos
Las primeras guas reales para el diagnstico de PAI fueron las de la Sociedad
Japonesa de Pncreas (SJP) en 2002, posteriormente modificadas en 2006. El principal
objetivo de esos criterios fue asegurar que se excluyera el diagnstico de cncer de
pncreas. En 2006, Chiari y colaboradores propusieron los criterios HISORt de la clnica
Mayo. En 2008, la SJP y la Sociedad Coreana de Enfermedades Pancreatobiliares
propusieron los criterios del Consenso Asitico, en donde se propuso eliminar la
gammaglobulina de los criterios serolgicos.
Para hacer el diagnstico de PAI basado en las guas japonesas se requiere que los
hallazgos radiolgicos sean consistentes con PAI y uno de los criterios serolgicos o
histolgicos.

Japanese Pancreas Society criteria

- Imgenes: agrandamiento del parnquima pancretico con el conducto principal
estrechado y pared irregular diagnosticado por CPER. Actualmente se agreg
masa focal y/o estrechez focal.
- Laboratorio: elevacin anormal de los niveles de gammaglobulina srica y/o IgG4
(< de 140 mg/dl) o la presencia de autoanticuerpos (anticuerpos antinucleares).
- Hallazgos histopatolgicos: cambios fibrticos con infiltracin linfoplasmocitaria
en el rea periductal y folculos linfoides.
Si los tres criterios estn presentes, el diagnstico es definitivo.

Actualmente se agreg criterios HISORt (Histologa, Serologa, Radiologa y respuesta

al tratamiento):
Resolucin o mejora importante frente al tratamiento con corticoides.

Tratamiento
El tratamiento de eleccin es la terapia corticoidea que puede mostrar una mejora,
sugestiva de que se trata de una PAI. Terapia inicial con 30 a 40 mg/da de prednisona

2139

por cuatro semanas, seguidas de una disminucin gradual 5 a 10 mg/semana de cuatro a

seis semanas con una dosis de mantenimiento 5 a 10 mg/da y continuar hasta
resolverse completamente las anormalidades clnicas, de laboratorio o radiogrficas.
Luego, para evitar recadas se reduce la dosis a 5 mg/da. Obviamente se debe
administrar con extrema precaucin si no se est seguro de excluir un cncer.
En pacientes con estenosis biliar y/o pancretica, conviene primero instalar una
prtesis y luego administrar corticoides.
Existe un 30% de recada clnica, por lo cual se puede utilizar azatioprina o 6mercaptopurina.
No hay predictores de recada certeros. Sin embargo, se han reportados como
predictores genticos de recurrencia la sustitucin de cido asprtico a cido no
asprtico (alanina, valina y serina) en DQB1 57, presencia de HLA y polimorfismo del
antgeno 4 de los linfocitos T citotxicos (CTLA4). Predictores sricos como el factor
reumatoide monoclonal (MRF), con un valor de corte de 10 g/dL sirve como predictor
de recurrencia con sensibilidad 61% y especificidad de 70%. La probabilidad de
recurrencia es de 60% con valores por arriba de 10 g/dL y de 30% valores menores de
10 g/dL.
El uso de tratamiento inmunosupresor mediante rituximab puede ser una promisoria
terapia.
El pronstico a largo plazo se desconoce, pero generalmente es benigno si se trata
prontamente y la remisin espontnea ocurre en una proporcin no establecida de
pacientes. La evolucin al cncer, si bien posible, es rara.

2140

TUMORES NEUROENDOCRINOS DEL PNCREAS

(TNE)
Dr. C. Castilla

Los tumores neuroendocrinos pancreatoduodenales son neoplasias de baja

incidencia (3 casos por milln de habitantes por ao).
La mitad de ellos secretan uno o varios pptidos con actividad biolgica, lo que puede
dar lugar al desarrollo de uno de cinco sndromes clnicos distintos desde el punto de
vista fenotpico. El resto son oligo o no funcionantes y suelen formar parte de un
hallazgo incidental,

o bien

sorprenden

en

un

dictamen

anatomopatolgico

postoperatorio, pues fueron confundidos con un adenocarcinoma ductal.

Tumor

Hormona

Malign.

Tamao

Esporad.

Nem1

Insulinoma

Insulina

5-15%

pequeo

95%

5%

Gastrinoma

Gastrina

60-70%

pequeo

70%

30%

Vipoma

Polip.I.V.Activo

60%

grande

80%

20%

Glucagonoma

Glucagn

75-90%

grande

80%

20%

95%

grande

55%

45%

Somatotastinoma Somatostatina

Gracias a la capacidad de sospecharlos y al uso creciente de nuevas tcnicas

diagnsticas se estn reconociendo cada vez con ms frecuencia.

2141

La historia natural de estos tumores es muy variable, siendo curables con reseccin
quirrgica el 90% de los espordicos, mientras que los no funcionantes tienen,
comparativamente, un pronstico menos favorable.
Aproximadamente, entre el 50 a 80% de estas neoplasias recurren o metastizan y
ms de un tercio de los malignos tienen metstasis al momento de su presentacin
inicial y si nos se los trata activamente, la supervivencia a 5 aos alcanza slo el 2030%[1].
Su forma de presentacin y comportamiento muestra las siguientes caractersticas
posibles:
Ortotpicos ortoendocrinos
Ectpicos
Monosecretantes
Mixtos plurisecretantes (panendocrinos con dominancia)
Hterosecretantes
Asociacin con sndromes pluriglandulares (NEM)
No funcionantes
Un pncreas posee 1,4 gramos de tejido endocrino. Pueden adoptar las siguientes
formas y situaciones:
a) Tumoral omas > 0,5 cm de dimetro.
b) Microadenomas < 0,5 cm de dimetro.
c) Hiperplasia difusa (nesidioblastosis).
d) Ganglionar primaria (10%) Norton[2].
e) Metastsica.
Se trata de tumores generalmente bien demarcados, de un color rosado-amarillento y
bien vascularizados.

2142

Neoplasia endocrina mltiple (NEM)

Es un sndrome pluriglandular debido a prdida de heterozigosis en el cromosoma 11
q 13 por inactivacin de un gen supresor (p 16-p 27, cyclin D, SMAD, DPC 4). En la
clonacin del gen falta un alelo (menina). Es una condicin autonmica dominante.

NEM tipo 1 (Sndrome de Wermer)

Cromosoma 11 q 13

Paratiroides
Pncreas
Hipfisis anterior

NEM tipo 2 (Sndrome de Sipple)

Cromosoma 10 q 11.2

Carcinoma medular de tiroides

Feocromocitoma
Paratiroides

Sndrome de Gorlin

Carcinoma medular de tiroides

Feocromocitoma
Neuromas mucosos y megacolon

Implicancias de la asociacin con NEM 1

Slo el 20% tienen las 3 glndulas afectadas.
En el 90% de los casos est comprometido el duodeno-pncreas.
El sndrome de Wermer est presente en el 20-30% de los Z-Ellison.
Difcil diagnstico por tratarse de tumores pequeos, duodenales, multifocales o
difusos.
Esperanza de vida ms corta. Tasa de erradicacin quirrgica baja. Alta recurrencia.
Tasa de MTS similar al espordico pero ms indolentes.

2143

Fundamentos estratgicos en insulinoma

Es la variedad ms frecuente de los tumores de clulas insulares funcionantes del
pncreas. Como regla general son benignos (90%), pequeos, solitarios (90%) y con
situacin uniforme en cualquier lugar de la glndula, con excepcin de cuando se asocian
con la NEM 1 (5%) en que 10% son multifocales. Existe nesidioblastosis difusa el 3% de
las veces, el 10% estn ocultos y el 3% son ectpicos.
Cuando son malignos (5-10%) adquieren mayor tamao, la mitad de ellos son
irresecables[9].

Tratamiento del insulinoma

a) Tratar el estado hipersecretor.
b) Tratar el tumor y eventual metstasis.

Situacin
Adenoma cefaloistmico superficial

Solucin
Enucleacin (LAP + US)

no adherente al Wirsung
Adenoma corporocaudal superficial

Enucleacin

Adenoma corporocaudal profundo

Pancr. corp.caudal c/cons. bazo

Dosaje minutado

Insul/glucemia

Lesiones mltiples con o sin NEM 1

Pancreatectoma distal + enucleacin

Insulinoma maligno

DPC o esplenopancreatectoma + Exploracin

hgado US

Metstasis unilobares
MTS multilobares o voluminosas

Reseccin
Quimioembolizacin
arter.
Quimioterapia - octretido

RF

Ante la presencia de metstasis hepticas se proceder a la reseccin del tumor

primario y al tratamiento del secundarismo heptico de acuerdo al porcentaje de
compromiso parenquimatoso[6] (NEvIV).
a) Si la enfermedad metastsica se limita a un lbulo o compromete menos del 75%
del parnquima, se deber proceder a la reseccin heptica con intencin curativa.
2144

b) Si la enfermedad heptica involucra ms del 75% del parnquima o cuando por

problemas tcnicos no se pueda conseguir una reseccin completa o ms del 90%, se
deber realizar embolizacin arterial heptica.
c) En pacientes con NEM 1 asociado, se aconseja realizar pancreatectoma distal
profilctica y la enucleacin de todas las lesiones ceflicas, para lo cual es imperiosa su
exhaustiva bsqueda con ecografa intraoperatoria[6] (NEvIV).

Fundamentos estratgicos en gastrinomas

A diferencia de los insulinomas, el 60% son malignos, observndose a veces invasin
extrapancretica, ganglios regionales o sitios distantes. Por lo regular, los gastrinomas
siguen una evolucin prolongada e indolente, incluso cuando son malignos. Cuando no
hay metstasis es frecuente una tasa de supervivencia a 5 aos del 90%[7].
El 20% se asocia con NEM1, y estos pacientes tienden a experimentar una evolucin
ms benigna.
El 60% son mltiples y el 87% se ubican en el tringulo de Stbile. El 20% son
ectpicos, el 10% ocultos. Crecen lentamente y al momento del diagnstico tienen 60%
de ganglios regionales positivos y 46% desarrollan metstasis hepticas.
La situacin duodenal es tres veces ms frecuente que la pancretica, y no es
infrecuente hallar un tumor primario en ganglios (10%)[14] (NEvIV). Los pacientes con
localizacin duodenal de los gastrinomas tienen mejor pronstico.

Tratamiento del gastrinoma

a) Ofrecer ciruga todos los espordicos.
b) Tratamiento del estado hipersecretor.
c) Localizar, resecar el tumor y eventuales metstasis.

2145

Situacin

Solucin

Adenoma ceflico localizado y superficial Enucleacin

Pancreatect. distal c/c bazo
Adenoma corporocaudal
Carcinoma corporocaudal
Tumor duodenal

Esplenopancreatectoma + US
Reseccin con margen biopsia congel. y
ganglios
colecistectoma
si
se
har
quimioembolizacin u octret.

Tumores mltiples de duodeno

MTS linfticas confluentes y tumor oculto
Tumor ceflico que invade serosas y
ampolla de Vater
Tumor ceflico profundo y voluminoso
Tumor asociado con NEM1

DPC

Metstasis hepticas

Enuclear los duodenales pancreatect distal > 2

cm No ciruga?

Reseccin
posible
o
ablacin
Complicados,
sangrado
profuso,
radiofrecuencia
obstruccin
alta,
antecedentes
de
perforacin, resistencia a inhibidores Gastrectoma total (excepcin)
bomba, riesgo de vida

por

Tumor residual irresecable, enfermedad

metastsica, refractaria tratamiento
Quimioterapia, anlogos SST
mdico
(Vagotoma?)

Morbilidad de la ciruga 14 a 27%, mortalidad perioperatoria 0-2%.

El ms importante criterio de malignidad aparte de las metstasis regionales o
hepticas es el tamao del tumor mayor de 2 cm, la angioinvasin y la actividad
proliferativa superior al 2%.
El rol de la exploracin quirrgica resulta controversial desde 1955, cuando Zollinger
y Ellison describieron el sndrome, pasando desde la gastrectoma total al uso de
inhibidores de bomba de protones y actualmente la gran efectividad de la terapia
mdica y oncolgica que permite un curso benigno de la enfermedad.
Sin embargo, la decisin quirrgica se fundamenta en el hecho que los pacientes
morirn por la naturaleza maligna del tumor, sus complicaciones y el desarrollo de
metstasis.

2146

Slo se puede curar uno de cada tres pacientes con gastrinomas porque muchos
tienen enfermedad microscpica multicntrica[8].
Norton[14] compar 160 pacientes sometidos a ciruga de reseccin con 35 no
resecados y concluye que los primeros desarrollaron metstasis en el 5%, mientras que
los no intervenidos en el 25%. En un seguimiento a 15 aos la supervivencia relacionada
con la enfermedad en los operados fue de 98% mientras que en los no operados fue del
74%.
Si bien los gastrinomas son bastante pequeos y ubicados en el duodeno, hay que
tener en cuenta que en el 60% de los casos tienen ganglios invadidos por lo que se
sugiere efectuar una linfadenectoma sistemtica en toda reseccin[27].

Enfermedad metastsica en Zolliger y Ellison

Tasa global de supervivencia a 10 aos = 50-60%.
a) Tamao del tumor: > de 2 cm = 60% de MTS
< de 2 cm = 4% de MTS
b) La presencia de N1 no indica necesariamente MTS
c) Enfermedad irresecable supervivencia a 10 aos = 30%.

ZOLLINGER- ELLISON supervivencia a

5 aos

10 aos

Global

87%

77%

Tumor resecado completamente

100%

90%

Tumor con metstasis hepticas

53%

30%

Tumor no hallado

90%

62%

Tumor incompletamente resecado

84%

68%

Asociado con NEM 1

93%

90%

2147

Glucagonomas (sndrome de Mc Gavran)

Ocupan el tercer lugar en cuanto a frecuencia, el 75% son malignos y debe
sospecharse su existencia en un paciente con catabolia proteica, eritema necroltico
migratorio, glositis, hiperglucemia con hiperglucagonemia y trombosis venosas. Es
espordico en el 80% de las ocasiones. El 60% de los pacientes tienen metstasis en la
presentacin y estas suelen ser mltiples y bilobares. En uno de cada tres pacientes no
se localiza el tumor primario y cuando se halla asienta ms frecuentemente en cuerpo y
cola. Son tumores grandes (0,5 a 35 cm), cuando superan los 2 cm se considera un factor
de riesgo de malignidad. Por el particular estado de debilidad, y a veces la condicin de
caquexia del paciente, se puede ver obstaculizada toda intervencin quirrgica, no
obstante en estos casos las resecciones subradicales permiten un buen alivio de los
sntomas. El promedio de supervivencia a 10 aos es de 51% en glucagonoma
metastsico y del 65% en los casos sin metstasis.

Tratamiento del glucagonoma

Situacin

Solucin

Lesin nica superficial menor de 2 cm

Enucleacin

Lesin nica profunda cuerpo y cola

Pancreatectoma distal

Tumor ceflico sin evidencia de MTS

DPC

Lesiones mltiples corporocaudales

Esplenopancreatectoma

Enfermedad metastsica (ganglios o hgado)

Resecc.
heptica,
MTS
y/o
RF
quimioembolizacin verificando que vena
porta est indemne.

Enfermedad no resecable

Quimioterapia y anlogo SST

Radioistopos

El tratamiento de las metstasis hepticas del glucagonoma es inicialmente

conservador e incluye manejo mdico de los sntomas y control continuo por imgenes
de su eventual crecimiento[18]. En caso de evidenciar rpida progresin de la
enfermedad o efecto de masa del tumor se recomienda una conducta ms agresiva.

2148

a) Reseccin quirrgica: est reservada para casos seleccionados con metstasis

nicas o unilobares en nmero limitado y sin evidencia de diseminacin o cuando el
tratamiento mdico falla.
b) Octretido de larga duracin: es un nuevo anlogo de la somatostatina cuya
actividad dura 28 das, lo que facilita su administracin y el control de los sntomas.
c) Tcnicas de ablacin: cuando las lesiones hepticas aumentan a pesar del uso de
octretido, estn recomendadas la embolizacin arterial y la radiofrecuencia.
d) Quimioterapia: los resultados son poco alentadores. Los esquemas mantienen el
uso de estreptozotocina en combinacin con doxorubicina.
e) 90 Y-DOTATOC: es un tipo de radioterapia en la que se utiliza un pptido anlogo
a la somatostatina (tri-3-octretido), unido a un complejo DOTA marcado con
radionucleidos emisores de radiacin beta, como itrio (Y90) y lutecio (Lu177), como
agentes teraputicos debido a la afinidad de stos a la sobre-expresin de receptores
SST2. Vale decir, se usa la experiencia diagnstica del Octreoscan en un objetivo ahora
teraputico.
Consideramos que el tratamiento basado en polipptidos marcados debera ser de
primera lnea en pacientes inoperables o con enfermedad residual.

Nueva clasificacin de los tumores neuroendocrinos

Propuesta por Capella y posteriormente modificada por Kloppel[3] y en vigencia en la
Organizacin Mundial de la Salud en 2004, considera tres tipos:

Tipo I:
a) Tumor bien diferenciado. Benigno, confinado al pncreas, < 2 cm no angioinvasivo,
< de 2 mitosis y < de 2 % de clulas Ki-67 positivas. Funcionante o no funcionante.
b) Benigno o de bajo grado de malignidad (potencial incierto). Confinado al pncreas
> de 2 cm de tamao, > de 2 mitosis, > de 2% clulas Ki-67 positivas, angioinvasivo.
Funcionante o no funcionante.
Tipo II:

Carcinoma bien diferenciado.

2149

Bajo grado de malignidad. Invasin a rganos adyacentes y/o metstasis. Funcionante

o no funcionante.
Tipo III:

Carcinoma pobremente diferenciado.

Alto grado de malignidad.

Aunque histolgicamente, los tumores neuroendocrinos son bien diferenciados,

frecuentemente son malignos, menos los insulinomas.
Sintticamente, los criterios de malignidad son: escasa diferenciacin, micro invasin
vascular o perineural, ndice proliferativo > 2%, ndice mittico > 2, penetracin
capsular, atipia nuclear, tamao tumoral superior a 2 cm y presencia de calcitonina
inmunorreactiva.
En realidad, todos son potencialmente malignos.
En muchos casos, luego de una reseccin completa del primario, fue necesario un
seguimiento a largo plazo para establecer su naturaleza benigna a pesar del informe
anatomopatolgico.
Es obvio que TNE malignos tienen una evolucin ms favorable que el cncer
excrino, estableciendo controversias acerca de la radicalidad o no de la ciruga.
Si bien clsicamente se utilizan procedimientos conservadores en lesiones
circunscriptas y radicales y de repeticin en el carcinoma avanzado, Schurr[4] (NEvIII)
emple el criterio radical en lesiones espordicas circunscritas pero malignas y observ
claramente una mejor supervivencia.

Tumores endocrinos no funcionantes

Los tumores endocrinos no funcionantes son apudomas no sindrmicos por la
ausencia o escaso nivel de extrusin hormonal de polipptido pancretico y
frecuentemente son confundidos con adenocarcinomas ductales ya que por tratarse de
formaciones grandes (70% mayores de 2 cm), invasin local o presencia de metstasis,
el cirujano opta por una biopsia diferida y derivacin biliar paliativa. Aunque de lento
crecimiento puede causar obstruccin biliar o digestiva, hipertensin portal con

2150

sangrado e isquemia intestinal[9]. Son malignos el 70-80% de las veces y presentan MTS
en el 60%. La supervivencia a 5 aos con MTS es del 38%.
Debe intentarse en lo posible un tratamiento agresivo, pero signos que indiquen
invasin vascular mayor son considerados contraindicacin de reseccin radical.
En una serie de 163 pacientes con tumores no funcionantes, Solorzano[5], mediante
reseccin radical del tumor primario y de las metstasis hepticas logr mejor lapso de
supervivencia que con procedimientos conservadores.

Consideraciones generales en la enfermedad avanzada

La nueva clasificacin de los Tumores Neuroendocrinos de la Organizacin Mundial
de la Salud, va ms all de consideraciones morfolgicas o posibles conductas evolutivas
de estos tumores, efectuando una clara distincin entre benignidad o malignidad
convirtiendo al estudio anatomopatolgico en rbitro de las decisiones y del pronstico.
En consecuencia, una actitud quirrgica agresiva o conservadora se adoptar en base
al tipo de tumor[4].
Para el tipo I a y b: resecciones completas y limitadas.
Para el tipo II: en lo posible, ciruga resectiva del tumor y sus metstasis.
Para el tipo III: procedimientos paliativos.
Es obvio que la nica opcin curativa de estos tumores es la completa reseccin.
Por otra parte, es difcil justificar un procedimiento paliativo slo para lograr un
control de los sntomas hormonales.
Debe adoptarse entonces cuando est indicado, un agresivo tratamiento mdico y
quirrgico para ofrecer real paliacin y prolongar la supervivencia con calidad de vida y
evitar complicaciones.
Cuando la reseccin completa no es posible en el Tipo II, es recomendable intentar
una remocin al menos del 90% de la enfermedad a efectos de lograr una paliacin en
esos pacientes con una aceptable morbimortalidad. Pederzoli[22], opina que cuando no
logra resecar completamente el tumor debido a la invasin vascular o metstasis

2151

extensas en hgado decide efectuar ciruga citoreductiva, basado en el razonamiento que

de esta manera es posible obtener una mejor respuesta a la adyuvancia.
Los tumores neuroendocrinos son de lento crecimiento y frecuentemente metastizan
en el hgado (50%) y en el 76% de los casos lo hacen bilateralmente[12] (NEvIII).
Los datos histricos indican que un paciente no tratado quirrgicamente de las
metstasis hepticas, alcanza una supervivencia a 5 aos del 30-40%. Sarmiento y
col.[12], logran doblar a ms del 60% en igual lapso, mediante ciruga con un
considerable (96%) control de los sntomas.
En virtud de que la enfermedad es en muchos casos extensiva, intentan la remocin
de las lesiones macroscpicas y adicionan radiofrecuencia para las ms profundas.
En el caso de los gastrinomas, la estadificacin es independiente de la existencia o no
de invasin ganglionar, y esta ocurrencia no va asociada a la supervivencia libre de
enfermedad[12] (NEv III). El tamao del tumor es altamente predictivo de metastsis
distantes, las que se observan en un 59% de los casos cuando el primario es de ms de 3
cm de dimetro. Cuando la enfermedad est muy avanzada no se recomienda el intento
quirrgico ya que una reseccin R2 no mejora la supervivencia.
El 40% de los gastrinomas asociados a NEM1 tiene enfermedad avanzada y una
incidencia de invasin ganglionar del 70%. En estos casos, Norton[13][34] (NEVIII)
observ que la ciruga resectiva en enfermedad extensiva, otorga igual supervivencia
que aquellos pacientes con enfermedad limitada o tumor no identificable.
Fendrich[1] acepta que la conducta en casos avanzados suscita controversias, pero
reconoce que es evidente que la reseccin de las metstasis mejora la supervivencia y la
calidad de vida. Este concepto es refrendado por Touzios y col.[19], quienes logran 75%
de supervivencia a 5 aos en los pacientes sometidos a reseccin heptica y/o
radiofrecuencia, contra un 25% en los que se eligi un camino no agresivo. Concordante
con Yu[20], quien observ en pacientes con gastrinoma irresecable, que la sola
presencia de metstasis hepticas iba asociada con mal pronstico.
Ellison[4] considera operables las metstasis si no existe enfermedad loco regional
irresecable o metstasis seas. En tal caso utiliza la regla de los 4: si hay cuatro lesiones
o menos en el hgado, realiza una reseccin o enucleacin con margen de 1 cm, pero en
algunos casos cuando el tumor secundario es muy grande y unilateral, se necesita hacer

2152

una lobectoma. Si hay compromiso bilateral prefiere la radiofrecuencia a la

crioablacin; y en la enfermedad difusa unilobar efecta quimioembolizacin arterial.
Garca Mnaco[25] considera que la quimioembolizacin de la arteria heptica es un
procedimiento seguro, efectivo y bien tolerado, logrando en 64 pacientes estudiados,
una excelente respuesta sintomtica (92%) y morfolgica (89%). La supervivencia
media fue de 57 meses desde el diagnstico y 32 desde el tratamiento.
Si las metstasis ocupan un importante volumen heptico aumenta el riesgo de
incidencia de disfuncin. El punto crtico lo determina el ndice de Volumen Residual
(residual/total volumen funcional del hgado), que cuando es inferior a 27% va asociado
con posibilidad de disfuncin heptica severa[21].
Strosberg[29] efectu 161 embolizaciones en 84 pacientes usando polivinilo-alcohol
o microesferas obteniendo 50% de reducciones de volumen tumoral y una
supervivencia promedio de 36 meses. Se analizaron 61 pacientes a los que se le efectu
citorreduccin versus 59 con quimioembolizacin; Osborne[30] (NEVIII) obtiene el
doble de supervivencia (43 vs 24 meses).
Un paso ms all realiza Musunuru[31], quien analiza en 48 pacientes los resultados
de 3 modalidades teraputicas: embolizacin, tratamiento mdico y reseccin o ablacin
concluyendo que a 3 aos se obtiene una supervivencia del 31% mediante embolizacin
y del 83% con ciruga citoreductiva.
La ciruga de las MTS se basa en experiencias de grandes series internacionales que
demuestran mejores resultados que en pacientes no operados. El tratamiento
conservador tiene al ao una supervivencia escasa mientras que la ciruga logra 20-45%
a los 5 aos y de 16 a 24% a los diez.
Los factores pronsticos favorables son: la existencia de menos de 4 metstasis o
metacrnicas a ms de un ao de la intervencin del tumor primitivo[24]. La existencia
de factores de peor pronstico no contraindica la ciruga, si se ha descartado
enfermedad extraheptica, el tumor primario est controlado y se excluy comorbilidad
grave.
Sarmiento[25], efecta una agresiva y concurrente reseccin de metstasis hepticas
aun habiendo logrado solo una extirpacin R2 del tumor primario. Sostiene adems[26],
que la ciruga es apropiada en la metstasis por dos razones:

2153

1) en muchos pacientes es imposible extirpar el tumor primario por su extensin o

por evitar complicaciones;
2) la asociacin de ciruga y procedimientos ablativos permiten una significativa
reduccin del tamao tumoral y sus sntomas.
Pocos estudios dan cuenta de la conducta a seguir frente a la recurrencia o
persistencia de enfermedad luego de reseccin. Jaskowiak y col. [22], luego de resecar de
manera aparentemente completa 120 pacientes con gastrinomas, observa 78 casos de
recurrencia o persistencia del tumor que debieron ser intervenidos nuevamente
logrando en stos slo un 30% de cura bioqumica.
La recurrencia en los tumores neuroendocrinos es un evento ciertamente comn en
pacientes con NEM1, debido a su condicin gentica mutante.
La quimioterapia dispone de varios protocolos para ser aplicados:
a) octretido en combinacin con alfa-interfern o dacarbazina;
b) combinacin de estreptozotocina con 5-fluorouracilo o
c) doxorubicina o mitomycina-gencitabine, no siendo posible establecer una
conclusin con nivel de evidencia tal que valide uno de ellos.
La quimioterapia es raramente exitosa en el objetivo de reducir la masa tumoral o las
metstasis.
Los tumores de clulas insulares del pncreas tienen la propiedad de captacin y la
decarboxilacin de aminas precursoras. El Octreoscan utiliza la posibilidad de marcar un
anlogo de la somatostatina con un radioistopo indio111 y ulteriormente ste ser fijado
por receptores de membrana del tumor (SST) que hasta la actualidad son cinco.
El octretido tiene afinidad alta para los SST2 y SST5, una afinidad ms baja para los
SST3 y nula para los SST1 y SST4. La presencia de SST2 es del 100% en gastrinomas y de
67% en insulinomas.
Utilizando el principio del Octreoscan como herramienta diagnstica se usa el
anlogo de la somatostatina acoplado a un beta-emisor con accin teraputica.
El uso de Y 90-DOTA logra remisiones de hasta el 25% en gastrinomas y no est
indicado en insulinomas malignos por escasa expresin de receptores SST2 en estos
ltimos. La aplicacin de lutecio177-octreotato mejora la performance en un estudio
2154

sobre 35 pacientes, logrando 3% de remisin total, 35% de remisin parcial y 41% de

estabilizacin de la enfermedad[28].
Kaltsas[32], considera al Lu177DOTA como superior al Y90 DOTA, obteniendo con el
primero 30% de remisiones parciales o totales.
En 25 pacientes con tumores diseminados a los cuales Buscombe[33] efectu
tratamiento con I131-metaiodobenzilguanidina (MIBG), logr detener la progresin del
tumor a los 18 meses solo en el 28% de los casos.

El trasplante heptico es una alternativa viable?

Se ha utilizado como opcin teraputica paliativa en pacientes con metstasis
hepticas masivas y tumor primario resecado. Los resultados son razonablemente
buenos con supervivencias a los dos y cinco aos del 60% y 47% respectivamente. Sin
embargo, la supervivencia libre de recidiva a los 5 aos es slo del 24%[17].
Le Treut y col.[15] en un estudio multicntrico francs de 31 casos en los que se
efectu trasplante heptico, reporta un 36% de supervivencia a 5 aos pero tuvo
recurrencias.
Lehnert[16] logr un 47% de supervivencia para igual lapso en 130 pacientes
trasplantados, datos stos cuyos resultados son inferiores a los logrados con reseccin.
Probablemente el trasplante heptico es la nica opcin frente a casos en donde la
hepatectoma parcial no logra erradicar por lo menos un 90% de la enfermedad.
En resumen, el trasplante heptico estara justificado en pacientes jvenes y con
enfermedad heptica exclusiva que condicione dolor intratable o sntomas hormonales
que no respondan a otras terapias. El momento oportuno de la realizacin es muy difcil
de establecer. Raramente es un tratamiento curativo y la deteccin de enfermedad
extraheptica y los niveles altos de Ki-67 suponen una contraindicacin absoluta.

2155

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2158

TUMORES QUSTICOS DEL PNCREAS

Dr. E. Rolle

Introduccin
El advenimiento de los nuevos mtodos de diagnstico por imgenes ha permitido la
deteccin frecuente de lesiones qusticas en la cavidad abdominal. Dichas lesiones
qusticas segn donde asienten tendrn diferente significacin patolgica: mientras un
quiste seroso simple de rin o de hgado slo debe ser controlado, una lesin qustica
en el pncreas requiere la diferenciacin entre un origen inflamatorio o neoplsico, y
ste ltimo a su vez, entre benigno, potencialmente maligno y carcinoma invasor.

Patologa
Las neoplasias qusticas del pncreas segn la WHO (World Health Organization) y la
AFIP (Armed Forces Institute of Pathology) son:
- Neoplasia slido-qustico pseudopapilar (NSQP)
- Neoplasia qustica serosa (NQS)
- Neoplasia qustica mucinosa (NQM)
- Neoplasia intraductal papilar mucinosa (NIPM)
Estas cuatro neoplasias tienen comportamiento biolgico diferente y deberan ser
reconocidas entre s para establecer el tratamiento adecuado. La neoplasia slidopseudopapilar (NSQP) es una enfermedad de baja malignidad, la qustica serosa (NQS)
es benigna, y tanto la qustica mucinosa (NQM) como la intraductal papilar mucinosa

2159

(NIPM) tienen alto potencial maligno. Estas dos ltimas se caracterizan por su secrecin
mucinosa pero mientras la neoplasia qustica mucinosa se desarrolla a partir de las
clulas ductales perifricas y en su evolucin pierde la comunicacin con el sistema
ductal pancretico, la neoplasia intraductal papilar mucinosa crece en el interior del
conducto de Wirsung o en sus ramas secundarias y su secrecin mucinosa produce
obstruccin

ductal.

Microscpicamente

ambas

tienen

un

epitelio

cilndrico

mucosecretante que puede mostrar un amplio espectro que oscila desde distintos
grados de displasia hasta carcinoma invasor y se lo clasifica en adenoma, tumor
borderline, carcinoma in situ y carcinoma invasor, an en un mismo paciente. Las formas
no invasoras tienen buen pronstico pero las invasoras tienen una sobrevida a 5 aos
del 37,5% para la NQM y del 58% para la NIPM.
Pero adems, existen otras neoplasias pancreticas que se presentan igual que estas
lesiones qusticas como el tumor linfo-epitelial (benigno), otros malignos como algunos
tumores neuro-endocrimos o adenocarcinoma de pncreas con degeneracin qustica y
por ltimo, otras neoplasias qusticas de difcil clasificacin.

Estudios por imgenes

En los ltimos aos el desarrollo de los diferentes mtodos por imgenes han
permitido un mayor diagnstico y una mejor caracterizacin de las lesiones pancreticas
en general y de las lesiones qusticas en particular.
Sin lugar a duda la ecografa es el mtodo por imgenes que diagnostica con mayor
frecuencia una lesin pancretica (dada la asiduidad con la que se realiza esta
metodologa ante cualquier sntoma abdominal) y pudiendo muchas veces distinguir
entre una lesin slida y una qustica en especial si se utiliza con la ayuda de doppler
color. Sin embargo a veces es difcil esta diferenciacin y debemos recurrir a otro tipo de
estudios. La resonancia magntica nuclear (MR) es el mtodo por eleccin para
diagnosticar y caracterizar este tipo de lesiones (qusticas) con la realizacin de
secuencias FSE T2 y secuencias con tcnicas de supresin grasa con contraste EV en fase
arterial, venosa portal y tarda. La realizacin de colangio MR y wirsungrafa por MR nos
permiten establecer la existencia o no de comunicacin de la lesin encontrada con el
conducto de Wirsung o algunas de sus ramas, hecho trascendental para el diagnstico
diferencial entre neoplasia qustica mucinosa y neoplasia intraductal papilar mucinosa.
2160

La tomografa axial computada (CT) debe ser efectuada con equipos multislice o
multidetectores (CTMD) los cuales efectan cortes submilimtricos con capacidad de
reconstrucciones isotrpicas (sin prdida de definicin) en cualquier plano con
reconstrucciones 2D y 3D con un gran detalle anatmico del pncreas y de las
estructuras vasculares arteriales y venosas.
Tanto la MR como la TCMD son tiles para definir el tipo de tumor qustico
pancretico siendo ambas metodologas complementarias y no excluyentes llegando
entre ambos mtodos al diagnstico presuntivo en el 95% de los casos.
La ecoendoscopia (USE) tambin juega un rol importante en el diagnstico y
caracterizacin de estas lesiones en particular cuando son de pequeo tamao
permitiendo adems efectuar una puncin diagnstica en el caso de ser necesaria
Los diferentes mtodos de diagnstico por imgenes permiten la deteccin de
cualquier neoplasia qustica del pncreas pero, como orientacin, es de gran ayuda
adems, conocer la edad y sexo del paciente, as como la presencia o no de dilatacin
ductal.
Por ejemplo:

Lesin qustica en pncreas

Sexo

Edad

Dil. duc

Tipo de neoplasia

Gran masa qustica en cabeza

Mujer

13 aos

Slido-pseudopapilar

Gran masa microqustica, tipo panal de

abeja, de apariencia slida, en cabeza

Mujer

82 aos

Gran masa macroqustica, unilocular,

en cuerpo o cola

Mujer

51 aos

Mltiples quistes en racimo de uvas en Hombre 64 aos

cabeza y gancho

Qustica serosa
Qustica mucinosa
Intraductal papilar
mucinosa

1- Neoplasia slido-pseudopapilar (< 10%):

Infrecuente, de bajo potencial maligno, en mujeres entre la segunda y tercera dcada
de la vida y caracterizada por ser grandes masas tumorales bien delimitadas, de aspecto
qustico, mixto o slido en cualquier localizacin pancretica. Microscpicamente
presenta rica celularidad formando papilas con focos hemorrgicos, signo de malignidad
2161

slo por invasin capsular o presencia de metstasis. Lenta evolucin con crecimiento
local sin invasin vascular o biliar y baja capacidad metastatizante. Diagnstico en
pacientes sintomticos por efecto de masa o dolor por hemorragia intratumoral, pero
actualmente, cada vez es mayor su hallazgo en forma incidental. La reseccin quirrgica
que asegure mrgenes sanos permite la curacin con escasa recidiva. En casos raros con
invasin a otros rganos o con metstasis se justifica la ciruga con resecciones
ampliadas ya que permiten larga sobrevida.
Diagnstico diferencial:
- Pancreatoblastoma: varones menores de 10 aos, alfa-feto protena elevada en
el 70% de los casos, enfermedad muy maligna y de mal pronstico.
- Tumor de clulas endocrinas no funcionante: ausencia de focos hemorrgicos
y formaciones papilares. Inmunohistoqumica para clulas endocrinas.
Enfermedad de pronstico incierto.
Tratamiento:
La reseccin se indica en todos los casos.
La ciruga debe asegurar mrgenes sanos adecuando la extensin de la reseccin
segn el tamao tumoral y en lo posible realizando tratamientos conservadores de
pncreas (enucleacin-tumorectoma), del bazo (pancreatectoma con preservacin
esplnica mediante la conservacin de los vasos esplnicos o de los vasos cortos) o del
ploro ya que se trata de enfermedad con bajo potencial maligno en pacientes
habitualmente jvenes.

2- Neoplasia qustica serosa (variedad microqustica) 32-39%:

Enfermedad benigna, en mujeres entre la sptima y novena dcada de la vida. Gran
masa tumoral, bien delimitada, de apariencia slida, constituida por mltiples quistes
menores a los 2 cm que le dan aspecto de panal de abeja. Crecimiento lento pero
progresivo con expansin local comprimiendo estructuras vecinas sin invadirlas salvo
que, excepcionalmente, presenten degeneracin papilar o malignizacin y produzcan
ictericia o trombosis vascular. Microscpicamente, los quistes estn recubiertos por
clulas cbicas y el contenido es rico en glucgeno. Localizan en cualquier parte del
pncreas pero con leve predominio ceflico. El diagnstico clsico es en pacientes
2162

aosos con grandes masas tumorales, a veces palpables, que conservan relativamente
buen estado de salud. En la actualidad ha aumentado su deteccin en forma incidental y
en pacientes ms jvenes. La presencia de una escara central visualizada por TAC o RMI
es patognomnico de esta patologa pero se detecta slo en el 20% de los casos. La RMI
es el mejor mtodo para la caracterizacin de las lesiones microqusticas en panal de
abejas. Los sntomas estn vinculados al crecimiento y expansin tumoral con dolor,
obstruccin duodenal, colestasis, ictericia o trombosis venosa. Es de destacar la falta de
dilatacin del Wirsung y su evolucin natural inexorable de crecimiento y compromiso
local.
Diagnstico diferencial:
- Adenocarcinoma ductal: masa slida en general ms pequea, infiltrante e
invasora de estructuras vecinas que produce dilatacin del Wirsung.
Obviamente de mal pronstico.
- Otras lesiones de aspecto slido, habitualmente de peor sobrevida.
Tratamiento:
Siendo la neoplasia qustica serosa una enfermedad esencialmente benigna con
escasa o nula posibilidad de degeneracin maligna la tendencia actual es conservadora
siempre que sea posible.
Las lesiones pequeas asintomticas con patrn radiolgico bien determinado
permiten un seguimiento anual o ms espaciado dependiendo de la edad, localizacin y
riesgo quirrgico.
Los tumores asintomticos de 4 o ms cm, debido a su rpida tasa de crecimiento y la
gran posibilidad de desarrollar sntomas, requieren de un control ms frecuente
considerando siempre la edad, riesgo quirrgico, tamao y localizacin tumoral, para
decidir por conducta expectante o ciruga.
A los pacientes con sntomas atribuidos al tumor y con riesgo quirrgico aceptable se
les puede proponer la reseccin quirrgica ya que asegura la curacin. La magnitud de la
ciruga ser de menor a mayor siempre que asegure mrgenes libres de enfermedad sin
necesidad de grandes vaciamientos.

2163

Por ltimo, en pacientes que se nieguen a una exploracin quirrgica o en dudas

diagnsticas, se puede confirmar esta patologa mediante una puncin biopsia
percutnea o por ecoendoscopia.

3- Neoplasia qustica mucinosa (10-45%):

Es la neoplasia qustica del pncreas ms conocida y a la vez ms frecuente. De alto
potencial maligno, afecta casi exclusivamente a mujeres entre la cuarta y sexta dcada
de la vida. Se caracteriza por ser una lesin macroqustica, generalmente nica, en
cuerpo y cola del pncreas. Clnicamente las pacientes pueden ser sintomticas
dependiendo del tamao tumoral o consultar por el hallazgo incidental de una masa
lquida en el pncreas. Lo remarcable en esta patologa es que tanto en uno como en otro
caso microscpicamente el patrn celular es idntico: el epitelio est constituido por
clulas cilndricas mucosecretantes de aspecto normal en algunos sectores pero en otras
zonas puede presentar distintos grados de displasia, carcinoma in situ o carcinoma
invasor. El contenido del quiste es material mucinoso y no presenta comunicacin con
los conductos pancreticos. En algunos casos, los mtodos de diagnstico por imgenes
pueden reconocer signos que se relacionan con la malignizacin de estas lesiones como
ser la presencia de tabiques, calcificaciones, contenido slido-qustico intracavitario,
dilatacin del conducto de Wirsung o invasin de estructuras vasculares o tisulares
vecinas; sin embargo en un alto porcentaje creciente de casos las imgenes no
evidencian sospecha de malignidad y la neoplasia ya es invasora. El diagnstico de
certeza de esta patologa slo puede hacerse con el estudio minucioso de todo el
espcimen resecado y as se puede establecer pronstico: las formas no invasoras tienen
sobrevida cercana al 100% mientras que en las invasoras cae al 37,5%.
Diagnstico diferencial:
- Neoplasia qustica serosa (variedad macroqustica): patologa benigna, de
presentacin incidental, difcil de diferenciar por las imgenes de la qustica
mucinosa.
- Neoplasia slido-pseudopapilar (variedad qustica): enfermedad de baja
malignidad, sin diferencias por las imgenes.

2164

- Neoplasia de clulas endocrinas no funcionante con degeneracin qustica:

enfermedad de pronstico incierto.
- Linfangioma qustico: hamartoma benigno que cura con la reseccin.
- Otros tumores qusticos de difcil clasificacin.
Tratamiento:
Todo enfermo sintomtico debe ser resecado dado el alto potencial maligno de esta
neoplasia, pero adems la presencia de sntomas predice la patologa premaligna o
maligna en 60% vs 23%. La magnitud de la ciruga depende del tamao tumoral,
localizacin y compromiso loco-regional. En esta patologa las resecciones vasculares
por necesidad no alteran el pronstico ni la sobrevida.
En los pacientes asintomticos el 17% ya tienen cncer invasor o in situ y el 42%
enfermedad premaligna. En los portadores asintomticos de lesiones menores a los 2 cm
la incidencia de cncer es muy baja (3,5%) comparada con las mayores de 2 cm donde
aumenta al 26%. Sin embargo la posibilidad de lesiones premalignas es pareja en ambos
casos siendo de 46 y 38% respectivamente. Por lo tanto, a una lesin qustica
asintomtica, en cuerpo o cola de pncreas, mayor de 2 cm, en mujer joven o de mediana
edad se le debe indicar la reseccin quirrgica si se confirma que se trata de una lesin
mucinosa sin comunicacin con el Wirsung. En cambio, a las menores de 2 cm, se debe
informar al paciente que a pesar de la baja incidencia de cncer en esta lesin la
posibilidad de enfermedad premaligna es alta y decidir entre el control evolutivo
programado o indicar la ciruga. Si durante la observacin de la lesin, sta presenta
cambios se debe recomendar la ciruga.

4- Neoplasia intraductal papilar mucinosa (21-33%):

Neoplasia cada vez ms frecuente. Prcticamente desconocida hasta 1982, cuando
Ohashi presenta los cuatro primeros casos tpicos y actualmente se diagnostican dos
pacientes nuevos por mes en la Clnica Mayo (Estados Unidos). Se la considera una
enfermedad de alto potencial maligno. Afecta por igual a ambos sexos, entre la quinta y
sptima dcada de la vida. Los mayores de 70 aos se asocian con patologa maligna en
el 60%. A diferencia con las otras neoplasias qusticas del pncreas un gran nmero de
estos pacientes padecen crisis de dolor abdominal recurrente con o sin hiperamilasemia,

2165

sin embargo ms del 30% puede ser hallazgo incidental. El resto de los sntomas son
inespecficos pero la presencia de ictericia o diabetes se vincula a mal pronstico. Se
caracteriza por la presencia de abundante moco espeso que rellena el conducto principal
del pncreas o los secundarios produciendo dilatacin o ectasia del Wirsung (NIPM Tipo
I), ramas secundarias (NIPM Tipo II) o ambos (mixta); y con o sin proliferacin de tumor
papilar intraductal. Microscpicamente tiene un epitelio cilndrico mucosecretante que
puede mostrar un amplio espectro que oscila desde distintos grados de displasia hasta
carcinoma invasor y se lo clasifica en adenoma, tumor borderline, carcinoma in situ y
carcinoma invasor, an en un mismo paciente. La diseminacin tumoral se hace a lo
largo del conducto con poca capacidad invasora y con tendencia a ser multifocal y a una
oncognesis metacrnica. El diagnstico se hace con las imgenes y se debe pensar en
esta patologa cuando se detectan masas lquidas en la cabeza del pncreas, dilatacin
del conducto de Wirsung o se visualiza material mucinoso saliendo a travs de una
ampolla de Vater dilatada. La Wirsung RMI es el mejor mtodo para demostrar la
comunicacin de las dilataciones qusticas con el sistema ductal. El nico rol diagnstico
de la CPER es la duodenoscopa para la visualizacin de la ampolla de Vater. La
ecoendoscopia con la posibilidad de puncin diagnstica es de gran utilidad en el
manejo y toma de decisiones en la NIPM en todas sus variantes pero sobre todo para el
diagnstico diferencial de pequeas lesiones en pacientes asintomticos. Las imgenes
hacen el diagnstico presuntivo y orientan sobre qu conducto (principal, secundario o
ambos) puede estar afectado para decidir la conducta teraputica ya que segn el sitio
donde se originan presentan diferente comportamiento biolgico. Cuando la
enfermedad compromete esencialmente el conducto principal la incidencia de cncer
aumenta entre 45 y 60%, mientras que si se origina en los conductos secundarios la
malignidad oscila entre 5 y 15%.
Diagnstico diferencial:
- Neoplasia qustica mucinosa: en cuerpo y cola, ausencia de comunicacin con
los conductos pancreticos, las formas invasoras tienen peor pronstico.
- Pancreatitis crnica: clnicamente muy parecido, ampolla normal.
Tratamiento:
El tratamiento es la reseccin pancretica para tratar los sntomas e impedir que las
formas no invasoras progresen a carcinoma invasor. Los pacientes con adenoma, tumor

2166

borderline o carcinoma in situ no presentan recidiva despus de la reseccin y tienen

buena evolucin, pero el carcinoma invasor slo tiene una sobrevida del 58% a los 5
aos. Signos histolgicos de mal pronstico son la presencia, extensin y tipo del
componente invasor, metstasis ganglionar e invasin vascular. Factores predictivos de
malignidad cuando se origina en el conducto pancretico principal son presencia de
sntomas, conducto principal de calibre mayor a 15 mm y ndulos murales. Aunque se
han descrito pacientes sin ndulos ni esa dilatacin ductal con carcinoma in-situ o
invasor. Las Guas de Consenso Internacional para el manejo de la NIPM publicadas en
2006 citan que todas las de conducto principal benignas pueden progresar a cncer
invasor y remarcan la excelente sobrevida para las neoplasias benignas y no invasoras
versus carcinoma invasor a 5 aos, por lo tanto, recomiendan la reseccin de toda
variante de NIPM de conducto principal o mixta siempre que el paciente sea buen
candidato quirrgico con razonable expectativa de vida. El tratamiento se orienta a
resecar la enfermedad, preservar tejido pancretico funcional, evitar la persistencia de
la patologa y prevenir la recidiva. La magnitud de la reseccin pancretica depende de
la extensin intraductal de la enfermedad y del compromiso del Wirsung. Para definir el
nivel de seccin se debe contar con biopsia intra-operatoria y ecografa. El margen
ductal no debe presentar displasia severa ni estar denudado. La ecografa
intraoperatoria es una herramienta de gran utilidad para la deteccin de procesos
nodulares slidos intraductales o parenquimatosos. En definitiva, la NIPM Tipo I, o sea
de conducto principal, que afecta al pncreas en forma difusa, habitualmente ms
asociada a malignidad, tendencia multifocal y oncognesis metacrnica, puede necesitar
desde una pancreatectoma sub-total hasta una total dependiendo de edad y estado
general del paciente, margen de seccin reiteradamente positivo, enfermedad glandular
difusa con intensa pancreatitis crnica secundaria y diabetes pre-operatoria. La
posibilidad de persistencia o recidiva tumoral en este tipo de pacientes, cuando no se
realiza la pancreatectoma total, obliga a un seguimiento post-operatorio con
marcadores tumorales e imgenes del mun pancretico remanente.
En cambio, la tendencia actual en las NIPM Tipo II, o sea de conducto secundario,
dada su baja malignidad, es mucho ms conservadora y expectante. En principio, se
recomienda la observacin de los pacientes asintomticos con lesiones qusticas
menores de 3 cm y ningn signo radiolgico sugestivo de malignidad. Pero se advierte
de realizar un seguimiento intensivo para detectar incremento en el tamao tumoral,
2167

cambios en las caractersticas radiolgicas, o aparicin de sntomas que sugieran la

necesidad de reevaluar el rol de la reseccin quirrgica. Segn las Guas de Consenso
Internacional del 2006 la presencia de 1 o ms de los siguientes criterios es indicacin
de reseccin: sntomas atribuibles al quiste (por ej., pancreatitis), dilatacin del
conducto pancretico principal (1 cm o +), tamao del quiste 3 cm o +, presencia de
ndulo intramural, y citologa del lquido del quiste sospechosa o positiva de malignidad.
En general las NIPM Tipo II afectan el pncreas en forma segmentaria, por eso las de
gancho o cabeza pueden tratarse satisfactoriamente con DPC extendidas en mayor o
menor medida hacia la izquierda; y las de cuerpo o cola, con resecciones
corporocaudales extendidas a la derecha a demanda de la enfermedad.
Por ltimo, la recomendacin actual aceptada internacionalmente es la siguiente:
mientras para la NIPM Tipo I se debe indicar la reseccin, en la NIPM Tipo II en
principio, se optar por la observacin en asintomticos, menores de 3 cm sin signos de
malignidad, y reseccin slo de sintomticos o con signos presuntivos de malignidad.

Diagnstico y manejo
Los diferentes mtodos de diagnstico por imgenes permiten la deteccin de una
lesin qustica en el pncreas. Sin embargo la mayora de los autores estn de acuerdo
en que ningn signo por ECO, TAC o RMI es lo suficientemente seguro para diferenciar si
sta es inflamatoria o neoplsica, y esta a su vez, benigna, pre-maligna o maligna. Sin
embargo, los equipos de ltima generacin permiten reconocer cada una de las
neoplasias qusticas determinadas (NSQP-NQS-NQM-NIPM) cuando estas presentan sus
respectivos signos caractersticos y conociendo el comportamiento biolgico de cada
una de ellas se puede actuar en consecuencia.
En la dcada del 90, Warshaw y otros recomendaron la aspiracin del quiste con
anlisis del contenido para citologa, amilasas, viscosidad y varios marcadores tumorales
pero los resultados no alcanzaron niveles satisfactorios de sensibilidad y especificidad
en la diferenciacin de estas lesiones y su utilizacin rutinaria no lleg a imponerse.
Recientemente, los mismos autores, han propuesto la aspiracin con aguja fina pero con
eco-endoscopa para casos seleccionados, sobretodo en pacientes con alto riesgo
quirrgico o lesiones qusticas asintomticas y pequeas, que suma las imgenes a la
biopsia dirigida obteniendo una sensibilidad del 69% y especificidad del 90% para el
2168

diagnstico de cncer, pero, para la deteccin de lesiones premalignas solamente el 56%

y 81% respectivamente. El dosaje del CEA en el contenido del quiste para la deteccin de
lesiones mucinosas con un cut off a los 20 ng/ml tiene una sensibilidad de 82% pero
especificidad de slo el 30%; y elevando a 70 ng/ml la especificidad aumenta a 64%
pero disminuye la sensibilidad a 60%. Por ltimo, el dosaje alto de amilasa en el lquido,
es signo de comunicacin ductal y puede hallarse tanto en el quiste inflamatorio como
en la NIPM. La baja certeza de estos resultados, los costos, procedimiento operadordependiente y el riesgo potencial de la siembra de clulas malignas por la puncin del
quiste hacen que esta metodologa diagnstica invasiva no se use en forma rutinaria
reservndola para casos especficos.
Actualmente la ecoendoscopia con o sin puncin del contenido del quiste es
complementaria a los otros procedimientos no invasivos y bsicamente permite
diferenciar lesiones malignas, serosas o mucinosas. Es de gran utilidad para el
diagnstico en la neoplasia qustica indeterminada, el quiste simple unilocular > 3 cm, el
quiste no simple y en casos con duda diagnstica. Se pide para la deteccin de
formaciones nodulares slidas o tabiques dentro de la cavidad qustica no detectados
por los otros mtodos, aspirar el contenido para el dosaje de amilasa, CEA, CA19-9, y si
es posible, citologa y biopsia de tejido. La aparicin de clulas malignas, clulas
neuroendocrinas o CA19-9 elevado son indicadores de malignidad y de reseccin. La
ausencia de mucina, CEA bajo, la presencia de clulas cbicas o la visualizacin de
mltiples quistes pequeos orientan hacia lesin serosa benigna que no debe ser
resecada en principio y permite su observacin y control. La presencia de mucina, CEA
elevado o epitelio mucinoso definen a una lesin mucinosa y se controlar o se indicar
la reseccin en base al contexto clnico global. Por ejemplo: si el quiste mucinoso en
cuestin est en la zona del gancho del pncreas, mide menos de 3 cm, es unilocular y
presenta amilasa elevada, se trata de una NIPM Tipo II (ectasia ductal 2) y en principio
puede observarse. En cambio un quiste mucinoso (CEA alto) en cuerpo o cola de 2,8cm,
unilocular, amilasa escasa o nula (por lo tanto sin comunicacin ductal) en mujer de 48
aos

sugiere

firmemente

NQM,

enfermedad

con

alto

potencial

maligno

independientemente del tamao y es conveniente recomendar la ciruga. Por ltimo, en

muchas oportunidades los resultados del procedimiento no son definitorios y persistir
la duda diagnstica, y en estos casos la conducta de control o reseccin debe ser apoyada
en otros parmetros clnicos del paciente.
2169

Clsicamente el pseudoquiste est precedido por un episodio de pancreatitis aguda,

un traumatismo abdominal evidente o aparece durante la evolucin de una pancreatitis
crnica, y por el contrario las neoplasias qusticas no presentan estos antecedentes. Sin
embargo, estas neoplasias pueden presentarse como pancreatitis aguda e inclusive la
presentacin clnica ms frecuente de la neoplasia intraductal papilar mucinosa es las
crisis de dolor recurrente asociado o no a hiperamilasemia. Fernndez-del Castillo
presenta una serie de 134 pacientes con quistes sintomticos de los cuales 48 (36%)
presentaban historia de pancreatitis y el diagnstico final en 25 casos fue de neoplasia
(18 NIPM, 5 NQM, 1 adenoc. ductal y 1 NQS). Once de estos pacientes (44%) que tenan
pancreatitis y neoplasia qustica fueron inicialmente diagnosticados como portadores de
pseudoquistes.
La presencia de sntomas predice la patologa premaligna o maligna. De los 212
pacientes con quistes pancreticos de Fernndez-del Castillo et al., 134 (63%) eran
sintomticos y el 40% portadores de lesiones malignas contra slo 17% en los
asintomticos (P < 0.001). Por otro lado, los quistes pancreticos incidentales fueron
pre-malignos o malignos en el 59% de los casos.
El manejo de las neoplasias qusticas del pncreas no ha sido normatizado y est
todava en discusin. Sin embargo, debe basarse en tres puntos fundamentales:
I. Identificar las NQP sintomticas.
II. Conocer las caractersticas determinantes de las NQP para diagnosticarlas y
tratarlas adecuadamente.
III. Qu hacer con una NQP indeterminada.

I. Identificar las NQP sintomticas

Toda neoplasia qustica del pncreas sintomtica debe ser resecada, para tratamiento
de los sntomas, pero adems porque las NQP sintomticas tienen mayor incidencia de
lesiones malignas.

2170

II. Conocer las caractersticas determinantes de las NQP para diagnosticarlas y

tratarlas adecuadamente
Hecho el diagnstico de neoplasia slido qustica pseudopapilar, qustica mucinosa o
intraductal papilar mucinosa que comprometa el conducto pancretico principal (Tipo I
o Mixta) se debe indicar la reseccin.

2171

2172

2173

En cambio, para la neoplasia qustica serosa asintomtica, el primer gesto debe ser la
observacin y control. Solamente la NQS asintomtica mayor a 4 cm merece una
consideracin especial dada la posibilidad de producir sntomas por su evolucin
natural y debe considerarse cada caso en particular.

2174

III. Qu hacer con una NQP indeterminada

La neoplasia qustica pancretica indeterminada es aquella, para nada infrecuente en
la prctica clnica diaria, que no puede clasificarse de inicio como alguna de las
neoplasias qusticas del pncreas reconocidas por la WHO. En este grupo de lesiones
qusticas pancreticas el primer paso es reconocer indicadores de malignidad que
obviamente sugerirn su reseccin. Los ms importantes son CA19-9 elevado, dilatacin
del conducto de Wirsung y la presencia de formaciones nodulares.
CA19-9 elevado: la asociacin del dosaje elevado de este marcador con una lesin
qustica pancretica, por ms pequea y benigna que parezca, debe hacer pensar en la
posibilidad de malignidad propia del quiste pero tambin en la vinculacin con un
adenocarcinoma en la vecindad.
Dilatacin del Wirsung: cualquier lesin qustica asociada con dilatacin ductal
pancretica es sospechosa de malignidad. Observen este caso de un pequeo quiste
pancretico de 2 cm en cuerpo del pncreas que produce dilatacin distal del Wirsung
en una mujer de 61 aos asintomtica. Se reseca y la anatoma patolgica resulta
cistoadenocarcinoma mucinoso.

2175

2176

Presencia de ndulos: en el Ann Surg 2006, Allen publica que el 61% de las lesiones
qusticas mucinosas resecadas con carcinoma in situ o invasor presentaban componente
slido. Por lo tanto l y la mayora de los autores coinciden en indicar la reseccin de
cualquier quiste que presente formaciones nodulares en su interior.

2177

En los quistes simples uniloculares, o sea en aquellos que no presentan ninguna

alteracin en la pared ni en el contenido, es trascendente el tamao. El quiste simple
unilocular menor de 3 cm casi nunca es maligno. Sin embargo, pueden presentar
potencial maligno y la conducta debe ser diferente segn localicen en cuerpo/cola, o en
la cabeza. Si la lesin es en una mujer de 50 aos, mide entre 2 y 3 cm y asienta en el
cuerpo del pncreas el diagnstico diferencial que se impone es con la neoplasia qustica
mucinosa y debe sugerirse la puncin y anlisis del contenido qustico por
ecoendoscopia. Si el diagnstico es de quiste mucinoso debe advertirse a la paciente
que es portadora de una neoplasia que aunque todava puede no ser maligna, presenta
posibilidades de hacerse invasora con el correr del tiempo y evaluar su reseccin. No
obstante, dicho quiste mucinoso, an debe diferenciarse entre una ectasia ductal de
conducto secundario (NIPM tipo II) y una NQM ya que el potencial maligno es mayor en
esta ltima patologa. Para ello debe recurrirse a la wirsungresonancia o la TCMS que
permiten la demostracin de la comunicacin del quiste con los conductos pancreticos.
En cambio si el quiste resulta seroso, la lesin es benigna, y solamente debe
controlarse.
En esta localizacin, cuerpo o cola de pncreas, la nica lesin segura de observar es
aquella menor de 2 cm.
Cuando la lesin qustica unilocular es menor de 3 cm y est en cabeza o gancho del
pncreas el diagnstico diferencial es entre lesin serosa o mucinosa pero asociada a
neoplasia intraductal papilar mucinosa y en ambas la conducta actual es la observacin
siempre que no existan signos predictivos de malignidad.
Casi toda lesin qustica unilocular indeterminada mayor de 3 cm necesita de una
evaluacin por ecoendoscopia.
Por ltimo, existen tambin pequeas lesiones qusticas indeterminadas que
presentan tabiques en su interior (quiste no simple) cuyo valor pronstico predictivo de
malignidad es bajo pero aumenta el nivel de sospecha de lesiones pre-malignas y
tambin se aconseja su evaluacin por ecoendoscopia.

2178

Para terminar, el siguiente algoritmo resume el manejo de las neoplasias qusticas del
pncreas desarrollado en este captulo:

2179

2180

Bibliografa:
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2182

CARCINOMA DUCTAL DE PNCREAS

Dr. C. Ocampo

El cncer de pncreas es uno de los tumores slidos ms agresivo. Su prolongada

evolucin antes de desarrollar sntomas, hace que en la mayora de los pacientes se lo
diagnostique en etapas tardas. En los ltimos aos, la mejora en los mtodos de
diagnstico por imgenes y la disminucin de la morbimortalidad de la ciruga de
reseccin, han permitido que un nmero importante de pacientes reciba tratamiento
quirrgico con buena evolucin. En el futuro, la mejora en los mtodos de screening, en
el diagnostico temprano y en el tratamiento adyuvante permitir, sin duda, prolongar la
sobrevida. En este captulo, se analizan los aspectos ms importantes del diagnstico y
tratamiento de los pacientes con cncer de pncreas.

Epidemiologia y etiologa
Se desconoce la etiologa del cncer de pncreas, sin embargo, se ha avanzado mucho
en la identificacin de los factores de riesgo para su desarrollo. Estos pueden ser
clasificados en demogrficos, ambientales y relacionados al husped. El factor
demogrfico ms importante es la edad, casi 80% de los cnceres de pncreas ocurren
entre los 60 y 80 aos de edad. Otros factores demogrficos con un riesgo moderado son
el sexo masculino, la descendencia de judos y la raza negra. El hbito de fumar es el
factor etiolgico ambiental ms importante, la mayora de los estudios de caso-control
reportan una incremento de 1,5 a 5 veces en el riesgo de desarrollar cncer de pncreas
en personas fumadoras. En relacin a los factores relacionados al husped, la
predisposicin gentica es el factor de riesgo ms importante para el desarrollo de

2183

cncer de pncreas. Se estima que aproximadamente 10% de los pacientes con cnceres
de pncreas tienen ms de un pariente de primer o segundo grado con cncer de
pncreas. Algunos cnceres de pncreas se originan en pacientes con reconocidos
sndromes congnitos. Estos sndromes hereditarios incluyen pancreatitis hereditaria,
cncer de mama hereditario, poliposis de Peutz-Jehers y el sndrome de melanoma y
mola mltiple[1]. En la tabla 1 se detallan los factores de riesgo divididos por categora.

Tabla 1
Factores de riesgo para el desarrollo de cncer de pncreas segn categoras de riesgo
Riesgo bajo (5 veces)
Hombre
Raza Negra
Descendiente de judos Askenazi
Obesidad
Habito de fumar
Diabetes mellitus
Historia de cualquier cncer en parientes de primer grado
Cncer colorectal hereditario no polipoideo
Historia de cncer de pncreas en un pariente de primer grado
Portadores de la mutacin BRCA 1
Riesgo moderado (5 a 10 veces)
Historia de cncer pancretico en dos parientes de primer grado
Fibrosis qustica
Pancreatitis crnica
Portadores de la mutacin BRCA 2
Riesgo alto (10 veces)
Sndrome de Mola y melanoma mltiples

2184

Sndrome de Peutz-Jeghers
Pancreatitis hereditaria
Historia de cncer de pncreas en 3 o ms parientes de primer, segundo o
tercer grado

Histologa
Los tumores que asientan en el pncreas pueden ser primarios, metastsicos o
sistmicos. Los primarios se originan en las clulas pancreticas, los metastsicos en
otros rganos y por ltimo, los sistmicos derivan de la sangre o ganglios linfticos y por
definicin afectan varios sitios. Desde el punto de vista histolgico las clulas
pancreticas se dividen en clulas exocrinas y endocrinas. Las exocrinas comprenden a
los acinos y los conductos pancreticos, mientras que las endocrinas estn agrupadas en
los islotes de Langherhans. El tumor primario ms frecuente es el adenocarcinoma
ductal de pncreas y se origina en las clulas de los conductos pancreticos.
Microscpicamente estn compuestos por glndulas infiltrantes de varias formas y
tamaos, con tejido conectivo a su alrededor. Las clulas neoplsicas pueden contener
figuras mitticas anormales y el ncleo de estas clulas pueden mostrar pleomorfismo
(variacin en el tamao y forma) e hipercroma (aumento de la tincin nuclear). La
mayora de los canceres ductales infiltra en forma temprana nervios y vasos sanguneos
adyacentes y se propaga por los ganglios linfticos produciendo metstasis a distancia,
habitualmente en el parnquima heptico.
Las variantes histolgicas del adenocarcinoma ductal de pncreas incluye: carcinoma
adenoescamoso, carcinoma coloide, carcinoma medular, carcinoma en clulas en anillo
de sello, carcinoma indiferenciado, carcinoma indiferenciado con clulas gigantes
osteoclsticas y carcinoma anfcrino (doble diferenciacin neuroendocrina y
adenocarcinoma ductal).
Precursores histolgicos
Uno de los ms importantes hallazgos en la patologa del adenocarcinoma ductal ha
sido la identificacin de un precursor histolgico de cncer invasivo. Este precursor se
denomina neoplasia intraepitelial pancretica o PanIN (por las siglas en ingles de
2185

PANcreatic Intraepithelial Neoplasia). Estos precursores se originan en los conductos

pancreticos ms pequeos y estn compuestos de clulas productoras de mucina con
varios grados de atipia celular y estructural. Por definicin el PanIN tiene menos de 1
cm, es un hallazgo histolgico y no tiene expresin radiolgica.
Como se puede ver en la figura 1 el PaNIN progresa desde lesiones planas a lesiones
papilares atpicas, carcinoma in situ y finalmente carcinoma invasor. Varios trabajos
presentan evidencia de que el PaNIN es el precursor del adenocarcinoma invasor, as
como los adenomas son precursores del cncer de colon. Las evidencias muestran que 1)
existen lesiones tipo PanIN en el parnquima pancretico adyacente al carcinoma
invasor en pacientes resecados por cncer de pncreas; 2) pacientes con PanIN seguidos
en el tiempo desarrollaron adenocarcinoma ductal y 3) los PanIN muestran cambios
genticos similares al adenocarcinoma ductal.

Figura 1: Esquema que muestra la progresin desde la clula normal del conducto pancretico
hasta carcinoma invasor (PanIN3)

Gentica molecular
En los ltimos 10 aos hubo una revolucin en nuestro conocimiento de la gentica
molecular del cncer de pncreas. En la actualidad es claro que el cncer de pncreas es
una enfermedad gentica. La alteracin gentica que permite el desarrollo del cncer de
pncreas puede ser congnita o adquirida. La mayora de los pacientes desarrollan
cncer de pncreas mediante alteraciones genticas adquiridas. Los genes afectados
pueden ser clasificados en tres grandes grupos: oncogenes, genes supresor tumoral y

2186

genes de reparacin del DNA. Los principales genes involucrados en el desarrollo de

cncer de pncreas se detallan en la tabla 2.

Tabla 2
Genes involucrados en el desarrollo de cncer espordico de pncreas
Genes

Porcentaje de
cnceres (%)

Cromosoma
involucrado

K-Ras

90

12p

AKT2

20

19q

HER 2

70

17q

95

9p

60

17p

55

18q

10

13q

Oncogenes

Genes de supresin
tumoral
p16
p53
DPC4
BRCA2

Los oncogenes son genes que cuando son activados, por una mutacin o
sobreexpresin, tienen propiedad formadora de cncer. El conocimiento de estos
oncogenes es importante ya que en un futuro su deteccin podra permitir un
diagnstico temprano o una teraputica ms efectiva. La segunda clase de genes que
estn alterados en el cncer de pncreas son los genes supresores de tumores. Los genes
de supresin tumoral son genes que codifican para protenas que normalmente tienen
como funcin frenar la proliferacin celular. Por lo tanto, la prdida de su actividad
permite un crecimiento celular desenfrenado. La clase final de genes involucrados en el
desarrollo de cncer de pncreas son los genes reparadores del DNA. Los productos de
la reparacin del DNA funcionan para asegurar la fidelidad de la replicacin del ADN.
Cada vez que una clula se divide debe copiar tres billones de pares de base de ADN.
Normalmente, los errores que se producen son reparados por una enzima, si el gen de
reparacin de ADN est inactivado, esos errores no se pueden reparar y por lo tanto se
produce, a travs del tiempo, una acumulacin de mutaciones[2].

2187

Screening
Los programas de screening en la poblacin general han mejorado la sobrevida en los
cnceres de mama, colon y cuello de tero. En el cncer de pncreas, sin embargo, la
utilizacin de los mtodos de screening no fue efectiva. La inaccesibilidad del pncreas y
la baja prevalencia en la poblacin general del cncer de pncreas (1 en 10000) son las
principales razones que impiden realizar mtodos de screening. Ningn marcador
tumoral, incluido el CA 19-9 se ha mostrado til en el screening de pacientes
asintomticos. La nica manera de aumentar la efectividad de los mtodos de screening
en el cncer de pncreas es realizarla a grupos de pacientes con alto riesgo de cncer de
pncreas. En las ltimas dcadas, existe un gran inters en la deteccin temprana de
cncer de pncreas mediante marcadores tumorales y ecoendoscopa en pacientes con
alto riesgo de desarrollo de cncer de pncreas como los pacientes con alteraciones
genticas congnitas (Sndrome de PeutzJeghers, pancreatitis hereditaria, mutacin
BRCA 2, p16, etc.).

Diagnstico
El diagnostico clnico de cncer de pncreas se realiza en base a la presentacin
clnica y los hallazgos en los mtodos por imgenes. En la mayora de los pacientes este
diagnstico clnico se realiza en etapas tardas de la enfermedad. El prolongado perodo
de tiempo asintomtico en el cual se desarrolla el cncer de pncreas hace que los
diagnsticos clnicos tempranos sean biolgicamente muy tardos. El desafo en el futuro
es sin duda realizar un diagnstico ms temprano en el periodo asintomtico.
Presentacin clnica: la presentacin clnica de los pacientes con cncer de pncreas
depende de la localizacin y tamao tumoral al momento del diagnstico. La mayora de
los tumores estn ubicados en la cabeza del pncreas y los sntomas ms frecuentes son
dolor abdominal, nauseas, vmitos, prdida de peso e ictericia. Los sntomas ms
importantes de los pacientes con tumor en cuerpo y cola de pncreas son el dolor
abdominal intenso en epigastrio e irradiado a dorso y la prdida de peso.
Mtodos radiolgicos: la sospecha clnica de cncer de pncreas generada por la
presentacin clnica del paciente se confirma o descarta mediante la utilizacin de los
mtodos por imgenes. La mejora en los mtodos por imgenes en las ltimas dcadas

2188

permiti aumentar la exactitud diagnstica del cncer de pncreas. Los mtodos por
imgenes ms utilizados son la ecografa, la tomografa axial computada (TAC), la
resonancia nuclear magntica (RNM) y la ecoendoscopa. En la actualidad, no se justifica
la utilizacin de la colangio pancretico endoscpica retrgrada (CPRE) y la
arteriografa, dado que son mtodos invasivos y brindan informacin similar a los
mtodos no invasivos.
Por lo general, la ecografa es el primer mtodo de diagnstico por imgenes
utilizado. En pacientes con ictericia por tumor en cabeza de pncreas, la ecografa brinda
informacin rpida y til descartando rpidamente causas no obstructivas de ictericia,
como por ejemplo hepatitis. La visualizacin de una dilatacin de la va biliar
intraheptica es el signo ecogrfico que confirma la presencia de colestasis
extraheptica. En los pacientes con cncer en cabeza de pncreas, se visualiza adems,
distensin vesicular (signo de Courvoisier), dilatacin del coldoco y la presencia de una
masa hipoecognica con bordes irregulares en cabeza de pncreas (figura 2). En los
pacientes con cncer de cuerpo de pncreas se visualiza una masa hipoecognica de
bordes irregulares (figura 3). La confirmacin de estos hallazgos y la estadificacin
precisa se realiza mediante TAC dinmica.

Figura 2: Ecografa que muestra en A: signo ecogrfico del doble conducto (flechas), que
representa la va biliar dilatada y la rama portal intraheptica y B: masa hipoecognica en cabeza
de pncreas con bordes irregulares (flecha) que corresponde a un tumor de pncreas

2189

Figura 3: Ecografa que muestra una masa hipoecognica en cuerpo de pncreas (flechas) que
corresponde a un tumor de cuerpo de pncreas

En la TAC dinmica, el tumor de pncreas se visualiza como una masa hipodensa con
menor intensificacin con el contraste que el parnquima circundante. Una vez
identificada la masa, se debe establecer la relacin de la misma con los vasos
mesentricos, la arteria heptica, el tronco celaco y la arteria mesentrica superior
(figura 4).

2190

Figura 4: Tomografa axial computada que muestra imagen hipodensa (1) que corresponde a un
tumor de pncreas. 2: vena mesentrica superior, 3: arteria mesentrica superior, 4: surco vascular,
5: aorta abdominal y 6: parnquima pancretico normal

Se debe adems detectar la presencia de ascitis y metstasis en el parnquima

heptico. A pesar de la introduccin de aparatos ms modernos como la TAC multicorte
y la reconstruccin tridimensional, la TAC tiene todava una serie de limitaciones.
Aproximadamente 10% de los cnceres de pncreas son difusos, no presentan masa
dominante y habitualmente no se manifiestan con claridad en los exmenes
tomogrficos. Los tumores menores de 1 a 2 cm, las metstasis en ganglios linfticos o
metstasis hepticas superficiales tambin son difciles de detectar por TAC.
La resonancia nuclear magntica no aporta demasiada informacin a la TAC. En
general, se utiliza la colangiopancreatoresonancia para visualizar los conductos
pancreticos o biliares y establecer el diagnstico diferencial con patologas benignas
que forman masas pancreticas como la pancreatitis crnica o la pancreatitis
autoinmune.
La resultados de los estudios evaluando ecoendoscopa no muestran superioridad en
relacin a la TAC en el diagnstico y estadificacin de una masa en cabeza de pncreas.
La nica utilidad de la ecoendoscopia, en la actualidad, es en un paciente con

2191

obstruccin de la va biliar, sospecha de cncer de pncreas y sin masa visible en la TAC

o RNM. En estos pacientes, la ecoendoscopa puede detectar una masa tumoral menor de
10 mm no visualizada en los mtodos por imgenes convencionales.
Pet scan (tomografa con emisin de positrones): es un mtodo por imgenes funcional
utilizado para detectar clulas de tumores malignos en el cuerpo. Se inyecta en una vena
una cantidad pequea de glucosa (azcar) radiactiva. El explorador del Pet scan rota
alrededor del cuerpo y produce una imagen brillante en los lugares del cuerpo que
absorben la glucosa. Las clulas de tumores malignos son hipermetablicas, captan
vidamente la glucosa radiactiva y por lo tanto se ven como imgenes ms brillantes. La
nica utilidad actual del Pet scan en pacientes con cncer de pncreas es en pacientes
que tienen criterios de resecabilidad tomogrfica e imagen sospechosa de metstasis.
Marcadores tumorales: un marcador ideal debe tener excelente sensibilidad (debe
identificar todos los pacientes con cncer de pncreas) y especificidad (los test positivos
slo se ven en pacientes con cncer de pncreas). Las principales indicaciones de los
marcadores tumorales son la realizacin de screening de cncer en una poblacin
asintomtica, el diagnstico de malignidad de una masa de pncreas diagnosticada por
los mtodos por imgenes y el pronstico de resecabilidad o sobrevida.
El marcador tumoral ms utilizado en el cncer de pncreas es el CA 19-9. Sin
embargo, el Ca 19-9 tiene una serie de limitaciones; primero, entre 10 a 15% de los
individuos no secretan CA19-9 debido a su antgeno Lewis en su grupo sanguneo;
segundo, el CA19-9 depende de la masa tumoral y por lo tanto puede permanecer
normal en tumores pequeos (70% de los canceres de pncreas en estadio I tienen Ca
19-9 negativo); tercero, la ictericia por causas benignas o malignas produce una
elevacin del marcador y por ltimo, puede estar elevado en condiciones benignas con
presentacin clnica similar al cncer de pncreas, como en la pancreatitis crnica. Estas
desventajas se aplican a otros antgenos relacionados a carbohidratos como el Ca 125,
Ca 50 y el Ca 242. Estas limitaciones hacen que estos marcadores tumorales no tengan
ninguna utilidad como mtodo de screening. Un estudio reciente evalu la utilidad del
CA19-9 como screening en pacientes asintomticos, y encontr un valor predictivo
positivo de slo 0,9% para cncer de pncreas cuando se utiliz un nivel superior a 37
U/ml. En relacin al diagnstico, su utilidad es limitada a pacientes con tumores
mayores de 3 cm, en los cuales la exactitud diagnstica es de aproximadamente de 70%.

2192

En la actualidad, la utilidad principal del CA19-9 es establecer pronsticos. En el

preoperatorio, se relacion el valor del CA19-9 con la probabilidad de reseccin. Tiene
una buena exactitud en los extremos, con una alta probabilidad de reseccin en tumores
con valores por debajo de 150 U/ml y altas chances de irresecabilidad con valores
mayores de 500 U/ml. En el postoperatorio, es un marcador tumoral til para evaluar la
respuesta teraputica de la ciruga o la quimioterapia. Un descenso del 20% del CA 19-9
luego de ciruga o quimioterapia indica una buena respuesta y altas chances de
sobrevida prolongada[3].

Estadificacin
La estadificacin en el cncer de pncreas puede ser preoperatoria, intraoperatoria y
finalmente postoperatoria. En la tabla 3 se detallan los objetivos y los mtodos para
realizar los distintos tipos de estadificacin.

Tabla 3
Tipos de estadificacin en el cncer de pncreas.

Objetivos

Preoperatoria

Intraoperatoria

Postoperatoria

Operabilidad

Resecabilidad

Pronstico

Examen clnico

Laparoscopia

Laboratorio

Exploracin
quirrgica

Examen anatomo
patolgico de la
pieza de reseccin

Resecabilidad
Mtodos

Mtodos por imgenes

En la actualidad, la estadificacin preoperatoria del cncer de pncreas se realiza con

TAC dinmica. Los objetivos de la TAC dinmica son a) confirmar la presencia de una
masa hipodensa en el parnquima pancretico; b) establecer la relacin entre la masa y
los grandes vasos (vena y arteria mesentrica superior, arteria heptica y tronco
celaco) y c) detectar la presencia de enfermedad extrapancretica (metstasis heptica
y ascitis). Con esta informacin los pacientes con cncer de pncreas pueden dividirse
en tres grupos que se detallan en la tabla 4.

2193

Tabla 4
Estadificacin. Divisin de los pacientes con masa en el parnquima pancretico de acuerdo a los
hallazgos tomogrficos
Relacin con los grandes vasos

Grupo 1

Sin contacto entre la masa y los grandes

vasos

Enfermedad
extrapancretica
(metstasis
heptica, ascitis)
No

Tumor con infiltracin de la vena

mesentrica superior o vena porta (en
contacto o alrededor)
Grupo 2

No

Espacio graso conservado entre el tumor

o pncreas y el borde lateral derecho de
la arteria mesentrica superior
Grupo 3

Tumor con infiltracin de arteria

mesentrica superior, tronco celiaco o
arteria heptica

Dado que el cncer de pncreas habitualmente se diagnstica en estadios tardos, la

mayora de los pacientes (80%) estn incluidos en el grupo 2 y 3. Slo 20% de los
pacientes con cncer de pncreas tienen al momento del diagnstico enfermedad
localizada en el pncreas que permite la reseccin.
La estadificacin intraoperatoria tiene como objetivo evaluar resecabilidad y se
realiza mediante la exploracin intraoperatoria y la laparoscopa. Es importante
considerar que la evaluacin de la resecabilidad de los pacientes con sospecha de cncer
de pncreas se realiza con una adecuada estadificacin preoperatoria; la estadificacin
intraoperatoria debe ser un complemento de las imgenes. El examen tomogrfico con
una tcnica adecuada debe proveer suficiente informacin para diferenciar pacientes
potencialmente resecable de los irresecables. La estadificacin intraoperatoria
(evaluacin de la resecabilidad) no reemplaza una adecuada estadificacin
preoperatoria. La evaluacin intraoperatoria de la infiltracin de la arteria mesentrica
superior y el tejido blando que une el borde derecho de esa arteria con el gancho
pancretico (surco vascular, margen retroperitoneal) slo se puede completar

2194

seccionando el cuello del pncreas y el estmago, puntos de no retorno en la reseccin

del tumor. Esta maniobra irreversible en la ciruga slo se puede realizar cuando se
tiene clara evidencia en la estadificacin preoperatoria por TAC que no existe
infiltracin neoplsica de la arteria mesentrica superior.
La laparoscopia se utiliza para detectar metstasis en la superficie heptica o
implantes peritoneales que no se detectan con los mtodos de diagnstico
convencionales. En muchos centros, se utiliza la laparoscopa como paso previo a la
reseccin en pacientes con tumores localizados en el pncreas y sin enfermedad
extrapancretica (grupo 1). El objetivo es evitar una laparotoma en pacientes con
metstasis hepticas superficiales o implantes peritoneales no detectados en los
mtodos por imgenes. En la dcada del 80 y principios del 90, el beneficio de la
laparoscopa en estos pacientes era de alrededor del 30%. Estudios ms recientes, con la
introduccin de mtodos por imgenes ms modernos y con mejor estadificacin
preoperatoria, mostraron que la utilidad de la laparoscopia es de slo el 10%. Con estos
resultados el uso de la laparoscopa pas de un uso rutinario a uno selectivo. En la
actualidad, las indicaciones de la laparoscopia en pacientes con enfermedad resecable
por los mtodos por imgenes se detallan en la tabla 5[4].

Tabla 5
Indicaciones de la laparoscopa previa a la reseccin en pacientes resecables por los mtodos por
imgenes convencionales

- Tumor en cabeza de pncreas mayor de 3 cm

- Tumor en cuerpo y cola de pncreas
- Hallazgo equvoco de enfermedad metastsica por TAC
- Sospecha clnica de irresecabilidad (prdida de peso importante, dolor
lumbar resistente al tratamiento mdico)
- CA 19-9 Mayor de 300 UI/ml

En los ltimos aos, surgi una nueva indicacin de la laparoscopa. En pacientes con
cncer de pncreas y signos tomogrficos de irresecabilidad local (invasin a la arteria
mesentrica superior) sin evidencia de metstasis a distancia, la laparoscopia

2195

estadificadora puede ser usada para descartar enfermedad metastsica subclnica y de

esta manera optimizar el tratamiento oncolgico (evitar tratamiento oncolgico en
pacientes con enfermedad diseminada). La estadificacin postoperatoria tiene como
objetivo establecer un pronstico y se realiza mediante el examen anatomopatolgico de
la pieza de reseccin. En las tablas 6 y 7 se detallan la estadificacin anatomopatolgica
publicada por la American Joint Committee on Cancer (AJCC).
Tabla 6
Clasificacin TNM segn el American Joint Committee on Cancer (AJCC).

Tumor primario no evaluable

Tumor Primario

Sin evidencia de tumor primario

Tx

Carcinoma in situ

T0

Tumor de 2 cm o menos limitado al pncreas

Tis

Tumor mayor de 2 cm limitado al pncreas

T1

El tumor se extiende ms all del pncreas pero

sin implicacin alguna del tronco celaco o la
arteria mesentrica superior

T2
T3
T4

El tumor comprende el tronco celaco o la

arteria mesentrica superior (tumor primario
irresecable)

Ganglios Regionales

Los ganglios linfticos regionales no pueden

evaluarse

Nx
N0

No hay metstasis a los ganglios linfticos

regionales

N1

Existe metstasis a los ganglios linfticos

regionales

Metstasis a distancia

La metstasis a distancia no puede evaluarse

Mx

No hay metstasis a distancia

M0

Existe metstasis a distancia

M1

2196

Tabla 7
Estadios segn la clasificacin TNM del AJJC

Estadios
0

Tis

N0

M0

IA

T1

N0

M0

IB

T2

N0

M0

IIA

T3

N0

M0

IIB

T1

N1

M0

T2

N1

M0

T3

N1

M0

III

T4

Cualquier N

M0

IV

Cualquier T

Cualquier N

M1

Uno de los aspectos ms importantes, en la evaluacin anatomopatolgica de la pieza

de reseccin es valorar los mrgenes quirrgicos. Los pacientes con mrgenes libres de
tumor se denominan resecciones R0, cuando el margen tiene infiltracin tumoral
microscpica se denomina R1 y la infiltracin macroscpica del margen (este es un dato
que debe proveer el cirujano) se denomina R2. La informacin provista por la
estadificacin postoperatoria es muy importante para el cirujano ya que sirve para
formular un pronstico de sobrevida del paciente e indicar diferentes estrategias de
tratamiento adyuvante tales como quimioterapia y radiacin.

Tratamiento
El tratamiento depende bsicamente de la estadificacin preoperatoria. Los pacientes
del Grupo 1, con enfermedad localizada en el parnquima pancretico, el tratamiento es
la reseccin del segmento pancretico afectado; en el otro extremo, los pacientes del
Grupo 3 con enfermedad diseminada, el tratamiento es la paliacin no quirrgica. El

2197

tratamiento de los pacientes con infiltracin a los vasos mesentricos (Grupo 2) es

actualmente controvertido y se desarrollar ms adelante.

Pacientes con enfermedad localizada en cabeza de pncreas (Grupo 1)

Los pacientes con enfermedad localizada en cabeza de pncreas sin contacto con los
vasos mesentricos ni enfermedad extrapancretica en la TAC son considerados pasibles
de reseccin quirrgica. El primer paso luego de la estadificacin es evaluar el status
quirrgico. Se debe indicar la reseccin quirrgica en pacientes sin comorbilidades
importantes y con riesgo quirrgico normal.
En el preoperatorio hay que considerar la nutricin preoperatoria, el drenaje biliar en
pacientes ictricos y la necesidad de histologa previa. Los pacientes candidatos a
ciruga, por lo general, tienen un adecuado estado nutricional y por lo tanto no se
necesita un suplemento nutricional preoperatorio. Si bien el drenaje biliar previo a la
reseccin tumoral es un tema aun controvertido, la mayora de los centros aceptan que
se debe realizar drenaje endoscpico biliar previo en las siguientes condiciones:
colangitis aguda, disfuncin renal, alteracin de la coagulacin e ictericia severa (> de 10
mg%). La mayora de los pacientes son resecados sin histologa previa para confirmar el
diagnstico de malignidad. La baja exactitud diagnstica y la posibilidad de
diseminacin luego de la citologa o histologa preoperatoria, son las principales razones
para no realizar histologa previa a la reseccin.
El tratamiento quirrgico consiste en la reseccin del tumor con el segmento
pancretico

afectado.

En

los

tumores

de

cabeza

de

pncreas

se

realiza

duodenopancreatectoma, mientras que en los tumores de cuerpo y cola se hace

esplenopancreatectoma. La duodenopancreatectoma se divide en tres etapas:
exploracin, reseccin y reconstruccin de la continuidad intestinal. El procedimiento se
inicia con una cuidadosa inspeccin y palpacin de la cavidad abdominal, con particular
atencin al hgado, peritoneo, mesocolon y mesenterio para descartar metstasis que
impidan la reseccin. Si existe evidencia de metstasis, en el cncer de cabeza de
pncreas,

se

debe

realizar

ciruga

paliativa

que

en

general

consiste

en

hepaticoyeyunoanastomosis, gastroenteroanastomosis y alcoholizacin del plexo solar.

En ausencia de metstasis, se debe realizar una amplia maniobra de Kocher y un
descenso del ngulo heptico del colon para evaluar la potencial infiltracin a la arteria
2198

mesentrica superior, el tronco celiaco, la vena mesentrica superior y porta. Si no existe

contraindicacin para la reseccin se realiza la extirpacin del tumor con el segmento
pancretico afectado. El objetivo de la reseccin quirrgica en cncer de pncreas es
lograr una reseccin tumoral con mrgenes negativos. En el caso de la
duodenopancreatectoma el margen ms difcil para obtener un R0 es el margen
retroperitoneal. Este margen corresponde al tejido blando a la derecha del borde lateral
de la arteria mesentrica superior.
Las principales controversias en la etapa de reseccin de la duodenopancreatectoma
son extensin de la reseccin, gastrectoma vs preservacin pilrica y linfadenectoma.
En relacin a la extensin de la reseccin, numerosos estudios han demostrado que las
llamadas

pancreatectomas

regionales

(duodenopancreatectoma

total,

con

esplenectoma y reseccin vascular de rutina) aumentan considerablemente la

morbilidad y mortalidad sin beneficios en la sobrevida y por lo tanto no estn indicadas.
Durante muchos aos existi el debate de si la preservacin pilrica en
duodenopancreatectoma por cncer de pncreas causaba mayor incidencia de
vaciamiento gstrico retardado y si era suficientemente radical para el tratamiento del
cncer de pncreas. En los ltimos aos, numerosos trabajos prospectivos
randomizados y metanalisis han demostrado que la incidencia de complicaciones y la
sobrevida es similar entre ambos procedimientos. Por lo tanto, la eleccin entre
conservacin de ploro o gastrectoma es bsicamente una cuestin de preferencias[5].
La hiptesis de que la linfadenectoma extendida aumenta la sobrevida en cncer de
pncreas fue resuelta mediante 4 trabajos prospectivos randomizados. En estos trabajos
se compar la reseccin estndar que incluye el tejido blando peripancretico
(duodeno/cabeza de pncreas) y todo el tejido blando y linfticos a la derecha de la
arteria mesentrica superior; con una reseccin extendida que tpicamente incluye la
reseccin de los ndulos linfticos adyacente a la arteria heptica proximal y todo el
tejido blando anterior a la vena cava y aorta desde la vena porta hasta la arteria
mesentrica inferior. Los resultados de los estudios prospectivos randomizados que
involucraron 424 pacientes mostraron que la linfadenectoma extendida no confiere
beneficios en la sobrevida y puede estar asociada con un compromiso en la calidad de
vida, particularmente en el postoperatorio inmediato, con un aumento de la incidencia

2199

de diarreas. La ciruga de eleccin, por lo tanto, es la duodenopancreatectoma

estndar[6].
Existen

numerosas

variantes

tcnicas

de

reconstruccin

luego

de

la

duodenopancreatectoma ceflica. El tema ms controvertido en esta etapa es el tipo de

anastomosis pancretica. Aunque la tcnica de anastomosis pancretica ha sido
altamente estandarizada en centros individuales, aun no hay consenso acerca de cmo
realizar una anastomosis pancretica segura luego de una duodenopancreatectoma. Las
variantes son numerosas e incluyen anastomosis con el estmago o yeyuno, con o sin
tutor externo, con asa desfuncionalizada o no, etc. Ningn mtodo de anastomosis ha
demostrado ser superior a otro en estudios clnicos randomizados. En la figura 5 se
muestra nuestra forma de reconstruccin de la duodenopancreatectoma.

Figura 5: Esquema que muestra la modalidad de reconstruccin luego de una

duodenopancreatectoma ceflica

La anastomosis pancretica que utilizamos consiste en una anastomosis ductomucosa

uniendo el conducto del Wirsung con el yeyuno sobre tutor externo. La anastomosis
duodenoyeyunal se realiza en el compartimiento inframesocolnico, para separarla del
resto de las anastomosis.

2200

Complicaciones de la duodenopancreatectoma
La mortalidad de la duodenopancreatectoma ha bajado considerablemente de 20%
en 1980 a 1 a 4% en la actualidad y en centros de referencia. La morbilidad, sin
embargo, permanece elevada, en el orden del 15 al 50% segn los centros. Las
complicaciones post operatorias pueden dividirse en extraabdominales (20%) e
intraabdominales (80%). Las extraabdominales ms frecuentes son las disfunciones
orgnicas en el postoperatorio inmediato. La prevencin de esta complicacin se realiza
mediante: adecuada seleccin de pacientes (sin comorbilidades importantes), adecuada
tcnica quirrgica, anestsica y reanimacin temprana.
Las complicaciones intraabdominales pueden ser: a) intraoperatorias o b)
postoperatorias. Las complicaciones intraabdominales intraoperatorias ms frecuentes
son la hemorragia y la necrosis o isquemia intestinal. Las complicaciones
intraoperatorias ms graves estn relacionadas con la lesin del eje venoso mesentrico
portal. La isquemia o necrosis visceral ocurre ante una lesin de arteria heptica
aberrante, la seccin de la arcada pancreaticoduodenal compensadora o la lesin de la
primera vena yeyunal. La prevencin de las complicaciones intraoperatorias se realiza
con una apropiada estadificacin preoperatoria, una adecuada tcnica quirrgica y un
conocimiento profundo de la anatoma vascular.
Las complicaciones intraabdominales postoperatorias ms frecuentes son la fistula
pancretica, el vaciamiento gstrico retardado y la hemorragia. En general la incidencia
de fistula pancretica esta en el orden del 2 al 24%. La anastomosis pancretica es el
tendn de Aquiles de la duodenopancreatectoma y su falla puede generar importante
morbilidad e incluso mortalidad. Los factores predictivos de falla de la anastomosis
pancretica son conducto pancretico no dilatado (menor de 3 mm), textura blanda y
friable del tejido pancretico, tcnica quirrgica traumtica (alta prdida de sangre) y
extensin de la reseccin (reseccin vascular o de otros rganos). La aplicacin de
octetride para prevenir la fistula postoperatoria es controvertida y no existe suficiente
evidencia, a pesar de numerosos estudios prospectivos randomizados, que avalen su uso
en forma rutinaria. El manejo de la fistula pancretica depende de su localizacin. En
fistulas localizadas y controladas, con salida de lquido pancretico por herida o drenaje
abdominal, el tratamiento es conservador. Por el contrario, en fistulas difusas o
descontroladas el tratamiento es la reoperacin urgente. El sangrado puede ser

2201

clasificado en temprano o tardo. La hemorragia temprana ocurre en los primeros 5 das

del postoperatorio y en general es secundario a un defecto de la hemostasia. La
hemorragia tarda, ocurre ms all de los 5 das del postoperatorio y habitualmente es
secundario a una fistula pancretica que lesiona un vaso. La hemorragia temprana
requiere reoperacin de urgencia, mientras que en la tarda, si el paciente est
compensado se puede intentar los tratamientos endovasculares. El vaciamiento gstrico
retardado tiene una incidencia entre 0 a 37% segn las series y se lo define como la
necesidad de SNG por 7 das o ms; o la imposibilidad de tolerar alimentacin oral al
dcimo da del postoperatorio. Las causas se desconocen, aunque probablemente se
trate de una patologa multifactorial. Los factores etiolgicos mencionados incluyen la
denervacin y/o isquemia pilrica, la falta de motilina por la duodenectoma y la
inflamacin local por otras complicaciones. El manejo consiste en tratamiento mdico
mediante alimentacin parenteral y SNG.

Pacientes con invasin local al eje venoso mesentrico-portal (Grupo 2):

Histricamente, la invasin de los vasos mesentricos era considerada una
contraindicacin para la reseccin tumoral. Sin embargo, la posibilidad actual de
determinar la relacin precisa del tumor con los vasos mesentricos mediante TAC
dinmica, permite distinguir dos situaciones clnicas con diferentes tratamientos. La
primera, es cuando se evidencia invasin tumoral del eje venoso mesentrico portal y de
la arteria mesentrica superior o del surco vascular (espacio de tejido blando entre el
gancho pancretico y el borde derecho de la arteria mesentrica superior). En estos
casos, la reseccin quirrgica est contraindicada, dada la imposibilidad de lograr
mrgenes negativos con la reseccin arterial. La segunda situacin clnica, es cuando se
constata invasin aislada del eje venoso portal sin invasin de la arteria mesentrica
superior (surco vascular libre) (figura 6).

2202

Figura 6: Tomografa Axial Computada que muestra tumor de pncreas (1) con invasin a la cara
lateral derecha de la vena mesentrica superior (2), la arteria mesentrica (3) y el surco vascular
(4) no estn comprometidos por tumor

En esta ultima situacin, el nico impedimento para lograr un R0, es la invasin del
eje venoso mesentrico portal, y por lo tanto esta indicado tratamiento quirrgico
mediante duodenopancreatectoma ceflica ms reseccin vascular del segmento
venoso afectado.
La reseccin del eje venoso mesentrico-portal en la duodenopancreatectoma puede
ser lateral o segmentaria. Las resecciones laterales venosas se pueden cerrar con
venorrafia o colocacin de parches venosos de vena mesentrica inferior. La reseccin
segmentaria es la seccin de toda la vena y est indicada cuando existe invasin de su
cara posterior. En estos casos, la reconstruccin se realiza con anastomosis
terminoterminal (resecciones menores de 5 cm), prtesis autloga (vena yugular
interna, vena renal izquierda, etc.) o heterloga (prtesis de PTFE). La reseccin
vascular en la duodenopancreatectoma, incrementa el tiempo quirrgico y la necesidad
de transfusin de la duodenopancreatectoma convencional. Sin embargo, en centros de
alto volumen, su morbilidad y mortalidad son comparables a la duodenopancreatecoma
convencional. Diversos estudios muestran que la sobrevida alejada de los pacientes con
reseccin y reconstruccin vascular es similar a los pacientes resecados mediante
duodenopancreatectoma convencional (sin infiltracin neoplsica del eje venoso)[7].

2203

Pacientes con invasin local de la arteria mesentrica superior o enfermedad

diseminada (Grupo 3):
Los hallazgos de metstasis heptica, ascitis, invasin a la arteria mesentrica
superior (figura 7) o tronco celaco constituyen criterios de irresecabilidad.

Figura 7: Tomografa axial computada que muestra la arteria mesentrica superior (1) rodeada de
un tejido blanda (2) que corresponde a invasin tumoral

Estos hallazgos se pueden realizar en el preoperatorio mediante la estadificacin

preoperatoria o en el intraoperatorio, a pesar de una adecuada estadificacin
preoperatoria. En pacientes declarados irresecables por la estadificacin preoperatoria
se debe confirmar la enfermedad mediante citologa percutnea y tratar los sntomas.
Los sntomas ms frecuentes son la ictericia, la obstruccin duodenal y el dolor
abdominal. La ictericia se puede tratar por mtodos endoscpicos, percutneos o
quirrgicos. El mtodo de eleccin es realizar la colocacin de un stent endoscpico. En
pacientes con pronstico de sobrevida muy corta (metstasis heptica, ascitis) es
suficiente con colocar una prtesis de plstico. Por el contrario, en pacientes con
pronstico de sobrevida ms prolongada (irresecabilidad por invasin local) se debe
colocar un stent metlico. Los mtodos percutneos o la ciruga se debe reservar cuando
falle el tratamiento endoscpico. La obstruccin duodenal se presenta en el 20 a 30% de
los casos y el tratamiento actual es la colocacin de un stent duodenal endoscpico o
realizar una gastroyeyunoanastomosis en lo posible por va laparoscpica. El

2204

tratamiento del dolor abdominal se realiza en forma escalonada, desde analgsicos no

opiceos hasta llegar a la morfina o la infiltracin de plexos solares en paciente sin
respuesta al tratamiento mdico.
En los pacientes en los cuales se encuentran criterios de irresecabilidad en la
estadificacin intraoperatoria (metstasis hepticas superficiales, ascitis, adenopata
positiva fuera del rea de reseccin o invasin a la arteria mesentrica superior) se debe
tratar todos los sntomas posibles en la misma ciruga. Se debe realizar anastomosis
hepaticoyeyunal, gastroenteroanastomosis, alcoholizacin de plexos solares y citologa
transduodenal para confirmar la malignidad.
En los ltimos aos, el grupo del MD Anderson identific un grupo especial de
pacientes denominados borderline. Estos pacientes tienen invasin del surco vascular
y contacto tumoral con la arteria mesentrica superior en menos de la mitad de su
circunferencia. El tratamiento inicial de estos pacientes es la neoadyuvancia. Luego de 3
a 4 meses de tratamiento se reevala y en aquellos sin progresin de la enfermedad se
puede realizar reseccin con intento curativo[8].

Tratamiento adyuvante
Probablemente uno de los mayores progresos en el tratamiento del cncer de
pncreas en los ltimos aos ha sido la introduccin de la estrategia multimodal. A pesar
de las fallas metodolgicas de los trabajos prospectivos randomizados que comparan
ciruga sola con ciruga ms tratamiento adyuvante, en general, se est de acuerdo que el
tratamiento adyuvante confiere un beneficio en la sobrevida en pacientes resecados. De
los 8 trabajos randomizados publicados, 5 (GITSG, EORTC, ESPAC-1, RTOG 9704, y
CONKO-1) tienen diseos metodolgicos adecuados y contienen un total de 1200
pacientes. Las conclusiones mayores de los mismos son:
(1) la quimioterapia adyuvante es superior a la observacin despus de la
duodenopancreatectoma en pacientes con cncer de pncreas,
(2) el tratamiento con gemcitabine es superior al 5 FU como quimioterapia adyuvante
y

2205

(3) el beneficio de la quimioradiacin todava es incierto. En estos trabajos la

sobrevida luego del tratamiento adyuvante es de 20% a los 5 aos versus 10% con
ciruga sola.
En pacientes no resecados por enfermedad avanzada, el tratamiento con gemcitabine
tiene un modesto impacto en la sobrevida con un mayor impacto en la calidad de vida.
Datos recientes aportan evidencia de que la combinacin de gemcitabine con erlotinib,
capectabine o platinium puede ser ms activo que la gemcitabine sola en el tratamiento
del cncer pancretico avanzado[9].

Pronstico
La sobrevida del cncer de pncreas no ha variado en los ltimos aos. Los pacientes
con metstasis a distancia tienen una sobrevida media de 3 a 6 meses y los pacientes con
invasin local y sin metstasis a distancia tienen una sobrevida media de 8 a 12 meses.
La sobrevida ms prolongada se observa en los pacientes resecados, en estos pacientes
la sobrevida media a 5 aos vara entre 10 a 40%. Los factores ms importantes que
afectan la sobrevida en pacientes resecados son los factores biolgicos del tumor y el
status de los mrgenes quirrgicos. Los factores biolgicos del tumor asociado con una
sobrevida ms prolongada se detallan en la tabla 8.

Tabla 8
Factores biolgicos del tumor en pacientes resecados relacionados con una mayor sobrevida
Tamao del tumor

Menor de 3 cm

Ganglios linfticos

Negativos

Infiltracin nerviosa

Negativa

Diferenciacin celular

G1 (bien diferenciado)

DNA

Diploidia

Gentica

P53, p16

Variantes

Mixtos (neuroendocrino)
Coloides

2206

Uno de los principales factores pronsticos en pacientes resecados por cncer de

pncreas es el estado de los mrgenes quirrgicos. Como se mencion, uno de los
mrgenes ms difciles de controlar en la duodenopancreatectoma ceflica es el margen
retroperitoneal. Este margen consiste en el espacio entre el tumor o el gancho
pancretico y el borde derecho de la arteria mesentrica superior. El estado final del
margen retroperitoneal depende de una correcta seleccin de pacientes, de una
adecuada tcnica quirrgica y de la biologa tumoral. De estos tres factores, los dos que
dependen del cirujano son la seleccin de pacientes y la tcnica quirrgica. La seleccin
de pacientes se debe realizar mediante una adecuada TAC dinmica que muestre
ausencia de enfermedad extrapancretica y ausencia de invasin a la arteria
mesentrica superior y tronco celaco. Una apropiada tcnica quirrgica consiste en
resecar todo el tejido blando a la derecha de la arteria mesentrica superior y cuando
existe invasin aislada de la vena mesentrica superior, realizar reseccin vascular. Una
mala estadificacin preoperatoria y una inadecuada tcnica quirrgica pueden convertir
la reseccin en R1 o R2. En estos casos, la sobrevida es similar a los pacientes no
resecados[10].

Razones que justifican la reseccin en cncer de pncreas

Los avances en los ltimos aos en la biologa molecular, el diagnstico y el
tratamiento no han permitido todava un aumento considerable de la sobrevida de los
pacientes con cncer de pncreas. Esto motiva que muchos profesionales tengan una
visin negativa de la ciruga en el cncer de pncreas, negndoles a muchos pacientes la
oportunidad quirrgica. Existen dos razones principales que justifican, siempre que sea
posible, la ciruga en pacientes con sospecha de cncer de pncreas. En primer lugar, no
todos los pacientes con masa en cabeza de pncreas tienen un adenocarcinoma ductal de
pncreas. Los tumores neuroendocrinos u otros tumores periampulares (papila, va
biliar o duodeno) se manifiestan como masa en cabeza de pncreas, indistinguible en las
imgenes del cncer de pncreas, pero con mucho mejor pronstico luego de la
reseccin. En segundo lugar, si se reseca un paciente con adenocarcinoma ductal de
pncreas, el mismo puede tener factores pronsticos favorables. Estos factores de
sobrevida prolongada como ganglios negativos, mrgenes negativos y ausencia de
invasin a duodeno o va biliar, se determinan en el examen anatomopatolgico de la

2207

pieza y por lo tanto la nica manera de determinarlos es en forma retrospectiva luego de

la reseccin. Es decir que los pacientes con masa en cabeza de pncreas pueden tener
una sobrevida prolongada de acuerdo a la estirpe histolgica y a los factores
pronsticos. La principal funcin del cirujano es una adecuada seleccin de los pacientes
y la realizacin de una ciruga de reseccin con baja morbilidad y mortalidad. Esto
permitir finalmente, entregar un paciente apto para recibir tratamiento adyuvante 6
semanas despus de la reseccin.

2208

Bibliografa
1 Yeo, T. P.; Hruban, R. H.; Leach, S. D. et al. Pancreatic cancer. Curr Probl Cancer 2002; 26:176-275.
2 Hruban, R. H.; Fukushima, N. Pancreatic adenocarcinoma: update on the surgical pathology of
carcinomas of ductal origin and PanINs. Mod Pathol 2007;20 Suppl 1: S61-70.
3 Lall, C. G.; Howard, T. J.; Skandarajah, A. et al. New concepts in staging and treatment of locally
advanced pancreatic head cancer. AJR Am J Roentgenol 2007;189:1044-50.
4 Pisters, P. W.; Lee, J. E.; Vauthey, J. N. et al. Laparoscopy in the staging of pancreatic cancer. Br J
Surg 2001; 88: 325-37.
5 Michalski, C. W.; Weitz, J.; Buchler, M. W. Surgery insight: surgical management of pancreatic
cancer. Nat Clin Pract Oncol 2007; 4: 526-35.
6 Farnell, M. B.; Aranha, G. V.; Nimura, Y. et al. The role of extended lymphadenectomy for
adenocarcinoma of the head of the pancreas: strength of the evidence. J Gastrointest Surg 2008; 12:
651-6.
7 Siriwardana, H. P.; Siriwardena, A. K. Systematic review of outcome of synchronous portalsuperior mesenteric vein resection during pancreatectomy for cancer. Br J Surg 2006; 93: 662-73.
8 Talamonti, M. Borderline resectable pancreatic cancer: a new classification for an old challenge.
Ann Surg Oncol 2006; 13: 1019-20.
9 Nugent, F. W.; Stuart, K. Adjuvant and neoadjuvant therapy in curable pancreatic cancer. Surg Clin
North Am; 90: 323-39.
10 Adham, M.; Jaeck, D.; Le Borgne, J. et al. Long-term survival (5-20 years) after pancreatectomy for
pancreatic ductal adenocarcinoma: a series of 30 patients collected from 3 institutions. Pancreas
2008; 37: 352-7.

2209

ESPLENOPATAS QUIRRGICAS
Dr. H. Almandos

Definicin
Las esplenopatas quirrgicas son un conjunto de patologas que curan o se
benefician con la extirpacin electiva, programada, total o parcial del bazo.
Aspectos histricos
Hipcrates, 421 a. C.: descripcin anatmica.
Galeno, 600 aos despus: rgano misterioso.
Escritos babilnicos: relacionan el bazo con la risa.
Siglos XVIII y XIX: la esplenectoma es compatible con la vida.
Virchow: demuestra la produccin de leucocitos.
Ponfich, 1885: demuestra la eliminacin de eritrocitos.
Morse y Bullock, 1919: lo relacionan con la inmunidad.
King y Schumacker: sepsis siderante, post-esplenectoma.
Delaitre y Maignien, 1991: primera esplenectoma laparoscpica.
El bazo es bsicamente un cmulo de tejido linftico y macrfagos intercalado entre
una arteria y una vena.
Anomalas del desarrollo
Asplenia: no hay bazo, asociado a otras malformaciones severas con muerte antes del
ao de vida.
Poliesplenia: varios bazos por falta de fusin de esbozos esplnicos sin uno
predominante.

2210

Bazos accesorios: uno normal, ms otros pequeos por falta de fusin de esbozos.
Generalmente el ligamento del hilio esplnico y relacionados con la gnada izquierda
(ovario o testculo), raz del mesenterio y regin presacra.
Esplenosis: autotransplante del tejido esplnico. En peritoneo por ruptura de la
cpsula esplnica o implante de tejido esplnico en epipln mayor por el cirujano.
Anatoma
Su eje corresponde a la dcima costilla izquierda.
Ligamentos mayores
Gastroesplnico
Espleno renal

Vascularizados

Ligamentos menores
Esplenofrnico
Esplenoclico

Avasculares

Esplenopancretico

En moldes de corrosin se ve que el bazo se divide en segmentos separados por

planos avasculares. En 84% dos segmentos, superior e inferior; 16 % superior, medio e
inferior. El drenaje venoso sigue el mismo curso. Con escasas anastomosis
intersegmentarias.
Histologa
Est ntimamente relacionada con la funcin del bazo. La arteria esplnica se divide
en dos a tres ramas. Estas principales se dividen en tres a treinta y ocho veces, dando
una arteria central que penetra en el traveculado (capsular) a la pulpa blanca (A)
poblada por linfocitos y macrfagos, que es rodeado por la pulpa roja (B) poblada por
eritrocitos. Separadas ambas por una zona fronteriza o marginal (C). Esta disposicin
arterial genera una dinmica de flujo que permite que el plasma ingrese a la pulpa
blanca desprovisto de clulas y que los elementos celulares concentrados se dirijan a la
pulpa roja.

2211

(A) Pulpa blanca:

20%

(Central)
(Periarterial)

Ndulos
o folculos
linfticos con:

Linfocitos T
(periarteriales)
Centros germinales
Linfocitos B
Macrfagos

Filtra plasma

Expone Ag.
Solubles a:
(B) Pulpa roja:
80%

(Perifrica)
(rgano s.r.e)

Filtra elementos
formes

Poros de
3,5 micras

Depende de:

Ig M
Tufsina
Opsoninas
>Rpta de neutrfilos
cido complemento

Respuesta
inmune

Sinusoides esplnico s/endotelio

Cordones esplnicos de Bilroth
(entre sinusoides)
Tapizados de fagocitos

circulacin
abierta
macrfagos
c. Reticulares

Filtra y secuestra partculas

Pasan los G.R. Normales
Atrapa anormales

Deformabilidad
Elasticidad del G. R.
Tolerancia a la hipoxia

Pasan los sanos. Atrapa G.R. daados, bacterias, clulas cubiertas

de anticuerpos y cuerposextraos

(C) Zona Marginal

(Entre A y B) recibe la arteria terminal

Con linfocitos y macrfagos
Filtra material de pulpa blanca
Recibe Ig. que pasan a circulacin general
Clulas barrera

Contiene clulas barreras: son fibroblastos granulados que luego de la activacin

inmune rodean a las colonias hematopoyticas, los megacariocitos y la pulpa blanca.
Regulan funciones esplnicas centrales: eliminan agentes infecciosos, restos celulares,
realizan fagocitosis, constituyendo la llamada barrera hematoesplnica.
Aumentan actividad y cantidad en condiciones de estrs: infecciones, eritrocitos
anormales, disfuncin en inmune, endotoxinas, interleuquina 1.
El bazo tiene dos tipos de circulacin: cerrada, de 10 a 20% del flujo de capilar a
sinusoide, y abierta, 80 al 90% del flujo sin continuidad endotelial la sangre entra en un
lecho de filtracin y es drenado por una vena. Este lecho contiene fibroblastos y clulas
contrctiles y reticulares que filtran a las clulas sanguneas normales, daadas y
cuerpos extraos.

2212

Funciones
Funciones
(Conocimiento incompleto)

No inmunolgicas
(Pulpa roja)

Hematopoytica
hasta el 7mo mes
Puede retomarse
Reservorio 1/3
masa plaquetaria
Factor VIII. Hierro

Intermedias
(zona Marginal)

Circulacin
lenta

Inmunolgicas
(Pulpa Blanca)
Clearance temprano
de bacterias
(preopsonizacin)
Grmenes encapsulados
Clulas cubiertas de anticuerpo
Clulas metastsicas
Procesa antgenos

Contacto prolongado
con macrfagos

40% de Linfocitos
y Monocitos
Sntesis
1) Por linfocitos B de IgM, a Ag
(polisacridos)
Bacterianos(Gram -)
Remueve de eritrocitos vitales(pitting):
Cuerpos de Heinz(precipitados de Hb)
Cuerpos de Howell Jolly
(cromatina nuclear)
Grnulos de hemosiderina
Remodela membrana
Maduracin de Reticulocitos

Remueve(culling):
Eritrocitos viejos
Eritrocitos anormales
Neutrfilos y Plaquetas viejas
Regula:
Nivel srico de enzima convertidora
de angiotensina
Libera:
Factor regulador de la
produccin plaquetaria

Encapsulados

No encapsulado

St. Neumoniae
Influenzae)
Meningitis

Requieren
opsonizacin
para su destruccin

2)Contacto con linfocitos T inmunolgicamente competentes,

T competentes, T memoria, ayudadores, Linfocitos B,
c. Killer, T supresores

3) Opsoninas (promueven fagocitosis): A) Tufsina: estimula motilidad

lecucocitaria y fagocitosis
B) Properdina: activa via alterna
y fijacin de complemento
C) Fibronectina: = a tufsina,
+ estimula fibrosis
y curacin de heridas

En sntesis, sus funciones inmunolgicas son clearance temprano de bacterias

capsuladas (St. Neumoniae y Meningitidis), produccin de opsoninas para grmenes no
capsulados, atrapamiento y procesamiento de antgenos con produccin de linfocitos T
inmunolgicamente competentes, anticuerpos, linfoquinas y activacin del sistema de
complemento.
Para esto basta con la preservacin del 25% del peso de un bazo normal con
estructura e irrigacin conservada.

2213

Estado asplnico

Estado asplnico(falta de bazo)

Aparecen en plasma: Eritrocitos con cuerpo de Hower-Jolly
Leucocitosis y trombocitosis
Hgado:

Asume funciones
de S.R.E.

Problema

Fagocita ppte.
partculas opsonizadas

Faltan Opsoninas
(Tufsina - Properdina)
Medio no ptimo para
(circulacin rpida)

Circulacin
no rpida

Clearence de Ag.
Clearence de Bacterias
Encapsuladas

0,5 a 1% aparece

Cultivos (+)

Sepsis siderante
posesplenectomia(S.S.P.E.)

Neumococos T 14
H. Influenzae B
N. Meningitis

+ fcte. en chicos de menos de 4 aos

+ fcte. en disfunciones
inmunolgicas, enfermedades
hematolgicas, trat.
inmunosupresor 4,3%
en trauma 2,0%

Muertes
Uno cada 2.000 chicos
Uno cada 4.000 en adultos

Estado asplnico

Consecuencias inmunes de la asplenia

Defectos inmunes inespecficos
Retardo de la movilizacin de macrfagos
Nivel reducido de opsonina
Interferencia con la va alternativa del complemento
Nivel reducido de fibronectina
Disminucin de la funcin de los macrfagos
alveolares del pulmn
Defectos inmunes especficos: humorales
Disminucin del nivel de inmunoglobulina M
Interrupcin de la produccin de tuftsina
Respuesta deficiente a los antgenos particulados
vehiculizados por la sangre
Disminucin de la poblacin de linfocitos T circulantes
Defectos inmunes mediados por clulas
Alteraciones de la poblacin de clulas T supresoras
en sangre perifrica

2214

La consecuencia ms grave del estado asplnico es el desarrollo del cuadro que King y
Schumacker en 1952 describieran como sepsis siderante post-esplenectoma que
aparece desde el POP inmediato hasta veinte aos despus (con mayor riesgo los dos
primeros aos, 11,5% en nios). Con un desarrollo rpido en un paciente previamente
saludable, progresa rpido al shock sptico, con muerte del 50 al 70%.

Cuadro brusco

Grmenes

Prevencin

Fiebre 39-40

Neumococo

Preservar bazo

Nuseas, vmitos

H. Influenzae

Implante esplnico

Trast. Sensorio

N. Meningitis

Vacuna antineumocccica

Shock, CID

Estreptococo

Polivalente preoperatoria

Falla multiorgnica

E. coli

Penicilina de depsito hasta

los 18 aos

Hemorragia
adrenal Virus
bilateral (sndrome de
W. F.)

La coagulacin intravascular diseminada se debe a la invasin de Ag. Capsulares y su

capacidad activadora de la coagulacin al igual que los complejos Ag.Ac.
En la prevencin lo primero es tratar de preservar el bazo (25 a 30%) con
vascularizacin y arquitectura parenquimatosa normal. Si no es posible, implante
esplnico (esplenosis quirrgica), de discutido valor; y vacunacin antineumoccica
(tiene antgenos capsulares de 23 tipos de neumococos responsables del 90% de las
infecciones). Administrada en caso programado tres semanas antes de la ciruga (tiempo
necesario para alcanzar ttulos adecuados de anticuerpos). En emergencia: se
administran el POP cuando el paciente est recuperado y afebril. Con revacunacin cada
seis aos. Est contraindicada en menores de 2 aos, en ellos se administra penicilina G,
seguida con profilaxis a largo plazo con penicilina benzatnica. En nios tambin se
vacuna contra hemofilus influenzae tipo B y meningococo.
Debe instruirse adems al paciente que ante cualquier cuadro febril deben concurrir
al mdico, para iniciar rpidamente cultivos y tratamiento antibitico.

2215

Hiperesplenismo

Def.: "Consiste en el secuestro y destrucccin inapropiados de elementos sanguneos

con disminucin en la circulacin de
G. Rojos, G. Blancos y Plaquetas

Primario
Bazo normal
Cumpliendo
funciones normales
Extrae elementos
anormales

Se transforma
(por crecimiento)

Secundario
Bazo aumentado
de tamao
Excedido en
sus funciones
Extrae elementos
normales

Debe satisfacer
4 criterios
Esplenomegalia
Citopenia
Hiperplasia de
mdula sea
Correccin con
esplenectoma

Citopenia

Causas
Inflamatorias:
Agudas, crnicas
Congestivas:
Cirrosis, I.C.
Fagocitosis
(acumulativas,
Gaucher, etc.)
Infiltracin:
Leucemia,
Linfoma, etc

Causas:
Enf. Hematolgicas

Esplenectoma

Como tratamiento

Para corregir citopenia

Por problemas
mecnicos(tamao)

Debe sacar todo

tejido esplnico

Basta con sacar el Bazo

Razones para preservar el bazo:

1) Filtro biolgico

>

Remueve bacterias y clulas muertas

2) Fuente de IGM y opsoninas >

Facilitan el clearance de antgenos y bacterias

3) Medio ptimo para el procesamiento de antgenos

4) nico lugar de produccin de tufsina
5) Su preservacin muchas veces es fcil
6) Evita la exposicin a los riesgos mencionados
Conclusin:

2216

Beneficio de
Esplenectoma

Riesgo de
Asplenia

Decisin quirrgica
con Hematlogo y Clnico

Esplenectoma por enfermedades hematolgicas

Un ordenamiento simple es dividirlas en:
- Enfermedades de glbulos rojos
- Enfermedades de glbulos blancos
- Enfermedades de las plaquetas
- Otras causas
Glbulos rojos:
Anemia hemoltica congnita
Enfermedades de la membrana
Hemoglobinopatas
Defecto de enzimas eritrocitarios
Anomalas raras
Anemias hemolticas adquiridas
Glbulos blancos:
Leucemia de clulas pilosas (LLC)
Neutropenia esplnica
Linfoma Estado IV
Estadificacin de enfermedad de Hodgkin
Plaquetas:
Prpura trombocitopnica idioptica (PTI)
Prpura trombocitopnica trombtica (PTT)
Trombocitopenia asociada al HIV

2217

Las dos patologas que claramente se benefician y la mayora de los pacientes curan
con

la

esplenectoma

son

la

microesferocitosis

hereditaria

la

prpura

trombocitopnica idioptica.
En la leucemia de clulas pilosas, variante infrecuente de la LL crnica tiene buena
respuesta a la esplenectoma en 80% de los casos. En la LLC slo est indicada en el
hiperesplenismo secundario a esplenomegalia al igual que en el linfoma estado IV, en la
metaplasia mieloide agnognica, en policitemia vera, trombocitemia esencial, mielosis
eritrmica y sndrome de Diguglielmo; pueden requerir esplenectoma en algn
momento de su evolucin.
Siempre balanceando beneficio versus riesgo teniendo en cuenta que la morbilidad y
mortalidad son ms altas que en la esplenectoma por trauma.
Anemias hemolticas
Sndrome

hemoltico:

reticulositosis,

hiperregeneracin

eritoblstica,

hiperbilirrubinemia indirecta, hiperactividad BLH en suero y esplenomegalia.

Anemia hemoltica

A) Defectos celulares
(Intracorpusculares)

B) Defectos extracelulares
(Extracorpusculares)

1) De membrana
2) Enzimtico
3) Hemoglobinopatas

Autoinmunes
Anticuerpos fros
Anticuerpos calientes
Por frmacos

2218

Formas clnicas

Crisis Hemoltica

Hemlisis Crnica

Fiebre, escalofros
Dolor lumbar y abdominal
Shock, ictericia
Orina oscura
Gte. + en adquiridas
Gte. + en adultos

Astenia, cefalea, acfenos

Palpitaciones, disnea
Ictericia leve
Gte. + en hereditarias
Gte. + en infancia

A) Defectos celulares (intracorpusculares):

1) Defecto de membrana
Microesferocitosis

Eliptocitosis

Estomatocitosis(rara)

Aut. Dom.

Aut. Rec.

Aut. Dominante

Aut. Dominante

Dficit de
protena
espectrina

Dficit
parcial de
espectrina

Gen vinculado a Rh

Alteracin de la permeabilidad
inica al Na+ y K+

Esferocitos
Inestabilidad de membrana
Fragilidad osmtica

Forma homocigota
Eritrocitos con
palidez central

Captacin en cordones Billroth

asintomtica

- 6 aos

anemia
crnica

Solo 12% con anemia

crisis h.

Anemia
grave

Bazo grande
(efecto mec)

Estomatocitos

+ 6 aos

Transfundir

Esplenectoma

ms colecistectoma

Cura la anemia

Cura la anemia

Poco eficaz

Diagnstico: Prueba de fragiliad osmtica

2219

2) Defecto enzimtico
Tipo I
Raza negra, asiatico
mediterrneo

Tipo II
Raza blanca,
ambos sexos

Aut. dominante
lig. al sexo

Aut. recesivo

Dficit de G-6-P
Deshidrogenasa

Dficit de
Piruvato quinaza

400 variantes
Alteracin de xido
reduccin

Alteracin de
Gluclisis anaerobia

Trastorno de la utilizacin de la Glucosa

Formas raras
Dficit de:
Pirimidin -5- nucleotidaza
Fosfoglicerato quinaza
Triosafofato Isomeraza

Desencadenante:
Infecciones
Parvovirus B19
Frmacos:
Antipaldicos, sulfas,
aspirinas, etc.
Habas

Anemia 8gr/dl

Centellograma Er-Cr51

Secuestro esplnico
predominante

Esplenectoma
(Resultado variable)

3) Hemoglobinopatas
Cualitativas

Drepanocitosis (Herrick, 1910)

Hb S

Medio hipxico

Cristalizacin de
molculas de Hb

Hemoglobinopatas inestables

Cambio de aminocidos

Sustitucin de aminocidos

Mutaciones puntiformes

Hb inestable

Cambio glutamina por valina

pos 6 cadena y globina

Precipitados cuerpos
de Heinz

Homocigota
A. grave

Heterocigota
A. leve

Desencadenantes:
infecciones, frmacos

Forma cuerpos tactoides

Falciformacin
(forma de hoz)

Hemlisis intravascular
Estasis en
microcirculacin esplnica
Trombosis, microinfartos
en articulaciones, corazn,
S.N.C., piel

Centellograma Cr51

Fibrosis

Captacin esplnica

Autoesplenectomia

- 6 aos

Transfusin Fe control

+ 6 aos

Esplenectoma

2220

3) Hemoglobinopatas
Cuantitativas

Talasemia
Aut. Do
Sntesis de
cadenas disminuidas

a Talacemia - a mutacin del a Cr. 11

a Talacemia - m Delecion a Cr. 16

Otras: Hb Lepore, Delta T,

Delta a Talacemia

Formas

Homocigota
T. Mayor

Intermedias

Hemlisis o
hipercaptacin por S.R.E

Requerimientos transfuncionales altos

Heterocigotas
T. Menor

Tratamiento
Transfusiones
Quelantes de Fe
Transplante de
mdula sea

Esplenectoma

B) Defectos extracelulares

2221

Anemias Hemolticas Autoinmunes

+ P.T.I. (Sndrome Evans)
Anticuerpos fros

de 37C
IgM

Hemlisis intravascular

Anticuerpos calientes
(frecuente)

Por frmacos;
m metildopa
quinidina

a 37C o ms

2 formas:
ideoptica y
secundaria:
L.E.S. y L.L.C.

Cobertura de
eritrocitos con IgG
ms complemento

Curso agudo
autolimitado

Hemlisis
extravascular
Fijacin por
macrfagos con
fagocitosis parcial
o total

Asociado a
microplasma,
mononucleosis,
L.L. Crnica

Anemia
reticulocitosis,
ictericia leve,
Coombs directa (+)

Estudio con
eritrocitos Cr51
Eliminar frmaco
Hipercaptacin o
relacin(bazo/hgado)
(2/1) o (3/1)

Buena rpta.

No esplenectoma
Trat. con esteroides
evitar transfusiones

Buena
rpta.

Mala.
rpta.

25%

No esplenectoma

Mala rpta.o dosis muy

alta, o manifestaciones
txicas, o C.I. de esteroides

Esplenectoma
Buena rpta. 80%

2) Enfermedad de los glbulos blancos

Esplenectoma en Enfermedades Linfoproliferativas Linfomas

Enf. de Hodgkin

No Hogdkin

Histoctico, difuso EI

Bx Mdula sea
Bx heptica,
linfografa

Linfocito

Escleronodular

Cervical izquierdo

IIA' IIB IIIA IIIB

IV

Mediastino

80%

Relativa
(-)

Estado
III o IV

No

(+)
Generalmente
afectado el
hgado

Esplenectoma, Bx heptica, periartica, D12 L1, ilacos,

mesentricos, cresta ilaca. Marcado con clips.
Traslocacin ovrica retrouterina
en premenopusicas
No

Se busca
paliacin

Cambia el estado en 42%

en 28%
en 14%
(-)

Control de la
enfermedad

(+)

Radioterapia
Quimioterapia

2222

Se indica adems en: LLC estado C, leucemia de clulas pilosas, en linfomas no

Hogdkin y en enfermedad de Hogdkin con bazo grande que acumula clulas linfoideas
resistentes y curse con hiperesplenismo (citopenia roja y plaquetaria).
3) Enfermedades de las plaquetas
Prpuras Trombocitopnicas

Autoinmunes
P.T. Ideoptica
Enf. De Werlhof

Por consumo: sepsis

Hiperesplenismo, C.I.D.

Secundaria: L.E.S.
S. Linfoproliferartivos
Inf. por H.I.V.
Cirrosis, etc.

Ig. Antiplaqueta

Produce

+ Plaqueta

BAZO

Hemorragias espontneas
T. de sangra
T. de coagulacin normal
100.000 plaquetas

P.T. Trombtica
Sndrome
Urmico
Hemoltico
(nios)

Hialinizacin subintimal

Dficit de precursores
de prostaciclinas
Atrapamiento
esplnico

Prueba

Plaquetas Cr51

Microtrombos plaquetarios
Trombocitopenia
Fiebre, anemia
Trast. neurolgicos
Trast. renales

Microlesin
vascular
primaria

Trombos en
microcirculacin

Capta
Plasmaferesis
1 Tratamiento
corticoides 6 semanas

Buena rpta. 15%

Mala rpta. 85%

Recada antes
de 6 meses

Buena rpta.

Mala rpta.

Continuar

Corticoides +
Esplenectoma +
antiagregantes

Continuar
Bajar dosis
Transfusin de plaquetas

Buena rpta. Alta mortalidad

Esplenectoma

(-) inmuno supresores,

plasmafresis

(+) 66 a 85%
rpta. positiva

Clnica: Petequias, prpura, epixtasis, metrorragia,

hemorragia subaracnoidea o intracraneal.
Ms comn en nios

Es la indicacin ms frecuente por enfermedades hematolgicas, factible de ser

realizada por ciruga laparoscpica por tratarse de un bazo chico; con el inconveniente
de la ubicacin de los vasos accesorios.
Otras indicaciones de esplenectoma
Hiperesplenismo idioptico o enfermedad de Doan
Rara patologa con pancitopenia y mdula normal o hiperplsica. Primer tratamiento:
corticoides. Falta de respuesta: esplenectoma con buenos resultados.
Hiperesplenismo secundario:
Obedece a mltiples causas que puede clasificarse en:
Inflamatorias: agudas: fiebre tifoidea, sarampin, varicela, endocarditis bacteriana
subaguda, mononucleosis infecciosa. Crnicas: TBC, sfilis, sarcoide de Boeck, paludismo,

2223

triquinosis, artritis reumatoidea (Sndrome de Felty), LES, esquistosomiasis, Kala-azar,

leishmaniasis, criptococosis y billarsiasis.
Congestivas: cirrosis heptica; obstruccin portal o esplnica, insuficiencia cardaca.
Fagocitosis: enfermedad de Gaucher, enfermedad de Nieman Pick, amiloidosis,
hiperlipemia.
Infiltracin: enfermedad de Hogdkin, linfomas, leucemia, metaplasia mieloide
agnognica, mielofibrosis, histiositosis, Hand-Schullier-Christian; Letterer-Siwe. En
todas estas patologas, el tratamiento est dirigido a la enfermedad de base pero en
algn momento de su evolucin, ya sea por problemas mecnicos (gran tamao
esplnico) o por citopenia hematolgica, puede indicarse la esplenectoma. Aqu al igual
que en las otras indicaciones analizadas el cirujano es un asistente del Equipo de
Hematologa que trata al paciente.
Etiologas menos frecuentes:
Bazo flotante, por elongacin de los medios de fijacin, con o sin torsin del pedculo.
Aneurisma de la arteria esplnica: 0.8% de las arteriografas, 4:1 mujer-hombre, slo el
2% se rompe, generalmente en embarazo, con pronstico malo, 70% de mortalidad
materna, 95% mortalidad fetal, ciruga en embarazadas y mujer en edad frtil.
Quistes esplnicos, no parasitario, quistes simples, quistes epidermoideos, quistes
dermoides. Pseudoquistes: resolucin de hematoma capsular o intraparenquimatoso no
drenado.
Trombosis de la vena esplnica en pacientes con pancreatitis crnica.
Tumores raros. Linfoma de inicio esplnico. Linfangeoma. Hemangeomas focales o
mltiples (generalmente cavernoso), hemangiosarcoma; metstasis muy raras de Ca. de
pulmn, Ca. de mama.
Abscesos esplnicos
Poco frecuente pero la incidencia est en aumento como resultado de la mayor
sobrevida en pacientes con enfermedades malignas hematolgicas, inmunodeprimidos,
o con sepsis de evolucin prolongada, y el tratamiento conservador en traumatismos. Se
presenta adems en anemia drepanoctica como infartos infectados, hematomas
traumticos infectados, endocarditis, peritonitis. 80% son por va hematgena. 90%
bacterianos o micticos.

2224

Fuerte sospecha clnica

Dolor hipocondrio
izquierdo, fiebre, sepsis
esplenomegalia, derrame
pleural izquierdo

Antecedentes
Sensibilidad 96%
Sensibilidad 76%
+ disponible

T.A.C.
Eco

Diag. dif. con hematoma,

infarto, quistes
linfomas, metstasis

Puncin aspiracin
y/o Bx percutnea

Confirma el diagnstico

nico tabicado
o complejo

Absceso nico
+ frecuente

34%

Drenaje percutneo
+ A.T.B.

90% (+)
10%(-)

Control

Problema: hemorragias, poco accesible,

rodeado por pulmn, pleura, y ngulo
esplnico del colon

Mltiples pequeos
- frecuentes

65%

Drenaje
quirrgico
+ A.T.B.

Micticos resistentes
o con patologa
asociada que lesiona
el rgano

Esplenectoma + A.T.B.

(+)

(-)

Rescate

C.I.: trastornos de coagulacin,

ascitis masiva

Equinococosis hidatdica esplnica

Argentina es el segundo lugar en frecuencia, despus de Uruguay y antes de
Marruecos. Conforma del 1 al 3% de la enfermedad hidatdica y representa menos del
2% de la patologa quirrgica del bazo. Es el tercer rgano en frecuencia luego del
hgado y el pulmn. La tendencia actual es la conservacin esplnica en la medida de lo
factible, practicando iguales tcnicas, observaciones y cuidados que lo aconsejado para
la hidatidosis heptica.

2225

Epidemiologa + Serologa

ECO

Diagnstico (+)

Quiste emergente

Gran tamao
central o mltiples

Tratamiento
conservador

Esplenectoma
parcial

Adventisectoma (*)
Quistectoma

(+)

Quiste en polo
superior o inferior

(-)

(-)

(+)

Esplenectoma

Control

(*) Puncin evacuacin, esterilizacin, extraccin de membranas, epipoplasta

Eleccin de abordaje al bazo

Despus de muchas dcadas de realizarse esplenectomas a cielo abierto con
incisiones medianas verticales o subcostales izquierda segn la preferencia del cirujano,
hoy a la hora de elegir la tcnica para la esplenectoma, el abordaje laparoscpico se ha
convertido en el gold standard u opcin preferida para la mayora de los casos de
esplenectoma

en

enfermedades

hematolgicas,

benignas

malignas,

independientemente de la edad y el peso del paciente, con recomendacin de la tcnica

mano asistida para los pacientes con bazos de tamao muy grande y contraindicado
para los pacientes con hipertensin portal. La esplenectoma laparoscpica pretende
conseguir resultados equiparables al abordaje abierto en cuanto a la efectividad y
seguridad, pero con la ventaja de la ciruga laparoscpica (menor dolor postquirrgico,
mejor funcin pulmonar, menor ilio postoperatorio, reduccin de la estada hospitalaria
y convalecencia, mejora en la calidad de vida del enfermo y menor riesgo de
eventraciones).
En la PTI, patologa que con mayor frecuencia requiere esplenectoma y que afecta a
mujeres jvenes o de mediana edad, el bazo es de tamao normal lo que lo hace
accesible a la ciruga laparoscpica.

2226

Referencias bibliogrficas
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12. Lucas Charles, E. Esplenic preservation Mastery of Surgery. V edition. 2007. Chapter 150, 16701678.

2227

TRAUMATISMOS ESPLNICOS
Dr. H. Almandos

El tratamiento del trauma esplnico ha evolucionado mucho en los ltimos aos

debido a dos factores. En primer lugar, el conocimiento del papel importante del bazo en
la depuracin de bacterias no opsonizadas, su actuacin como reservorio de linfocitos
macrfagos y plaquetas, y la formacin de anticuerpos luego de la exposicin a
antgenos. En segundo lugar, la comprensin ms precisa de la evolucin de las lesiones
esplnicas por la posibilidad de seguimiento con medios como la TAC. Al momento de
decidir frente a una lesin esplnica siempre se tendr presente la balanza riesgobeneficio, conservacin esplnica vs. estado asplnico y sus consecuencias posibles;
recordando que muchas lesiones son factibles de tratamiento no operatorio y en las
operadas de reparacin con cierta seguridad. Incluiremos en este punto la ruptura
esplnica traumtica de todo tipo (abierto, cerrado o trauma quirrgico).
Veremos aqu las lesiones, las opciones teraputicas y su eleccin. Las lesiones se
evalan de acuerdo a la escala de injuria del bazo desarrollada por la Asociacin
Americana de Trauma que establece cinco grados de lesin. Se emplea tambin para
injuria heptica y renal.

Clasificacin
Grado I:
Hematoma: subcapsular no expansivo (SCNE) < 10 % de superficie
Laceracin: ruptura capsular no sangrante < 1 cm de profundidad

2228

Grado II:
Hematoma: SCNE de 10 a 50% de superficie o intraparenquimatoso (NE) < 2 cm de
dimetro
Laceracin: capsular de 1 a 3 cm de profundidad con sangrado que no compromete
vasos trabeculares
Grado III:
Hematoma: SC > 50 % de superficie o expansivo
Hematoma: SC roto con sangrado activo
Hematoma: intraparenquimatoso > 2 cm o expansivo
Laceracin: > 3cm de profundidad o que involucra vasos trabeculares
Grado IV:
Hematoma: intraparenquimatoso con sangrado activo
Laceracin: que compromete vasos segmentarios o biliares que producen
desvascularizacin (> 25% del volumen esplnico)
Grado V:
A) Bazo completamente fragmentado o arrancado
B) Laceracin biliar que produce desvascularizacin completa
En lesiones de mltiples rganos se debe avanzar un grado hasta el grado III

Clnica
La lesin traumtica del bazo es la causa ms frecuente de esplenectoma. Es ms
frecuente en trauma cerrado y debe sospecharse en todo paciente con traumatismo en la
parte inferior del trax o superior del abdomen izquierdo. La mayora se diagnostica
luego de la intervencin quirrgica por trauma no penetrante o penetrante, o luego de la
obtencin de una TAC.

2229

Signos clnicos
Generalmente se manifiesta por shock hemorrgico. Pero los signos clnicos generales
dependern del trauma y la magnitud de la hemorragia. Solo el 1% suele presentarse
como ruptura retardada del bazo.
Algunos signos tiles en pacientes conscientes que se deben buscar:
1) Signo de Kehr: dolor en hipocondrio izquierdo, irradiado al hombro y escpula.
2) Signo de Mondor: contractura del hemiabdomen izquierdo.
3) Signo de Ballance: aumento de matidez en celda esplnica.
4) Signo de Saegesser: dolor en el punto frnico izquierdo.
La hipotensin sostenida luego de la reposicin de volumen con signos de
inestabilidad hemodinmica son indicaciones de laparotoma.

Medios auxiliares de diagnstico

Los medios ms utilizados para el diagnstico de la lesin esplnica son la TAC, la
ecografa abdominal focalizada para trauma (EAFT) y el lavado peritoneal diagnstico;
la arteriografa es menos utilizada. Los pacientes con signos vitales inestables y
evidencias de hemoperitoneo deben tratarse con operacin de emergencia sin recurrir a
otros estudios.
La EAFT y la puncin son sumamente sensibles para la deteccin de sangre en la
cavidad peritoneal.
Puncin lavado
Se considera positiva cuando se obtiene sangre (10ml de sangre que no coagula).
Cuando sale lquido de lavado por tubo pleural o sonda vesical, y cuando en el examen
de laboratorio se obtiene:
1) > 100.000 glbulos rojos por ml3
2) > 500 leucocitos por ml3
3) Amilasa > 175 UI
4) Presencia de bilis, bacterias, o fibras vegetales.

2230

Falso negativo: 2%
Se le critica a esta maniobra ser demasiado sensible (98% para detectar
hemoperitoneo); llevando a la laparotoma a pacientes con trauma esplnico o heptico
que no requieren ningn gesto quirrgico. Su gran ventaja es la de estar disponible en
cualquier hospital donde exista un cirujano para realizarlo, es fcil de hacer, rpida,
barata y de primera eleccin en pacientes hemodinmicamente inestables o con injurias
asociadas que requieren tratamiento inmediato. Problema: tiene complicaciones.
Rx simple
Se indica en fracturas de las ltimas costillas 8, 9 y 10, 45% de lesin esplnica en
adultos y 20% en los nios. Fractura de apfisis lumbares izquierdas, elevacin del
hemidiafragma izquierdo. Desplazamiento de la cmara gstrica a la derecha. Descenso
del ngulo esplnico del colon. Borramiento del psoas; opacidad en vidrio esmerilado,
burbuja area intratorxica, derrame pleural izquierdo.
Ecografa
La EAFT se est utilizando con frecuencia creciente para la evaluacin del trauma
abdominal, da signos directos en menor nmero de pacientes, ruptura esplnica, e
indirecto con mayor frecuencia, lquido libre. Sensibilidad del 90% y especificidad del
98% para hemoperitoneo. No requiere preparacin, rpida, econmica y repetible.
Realizable en la sala de reanimacin. Da signos indirectos: sangre en espacios
subfrnicos, Morrison, Douglas, parietoclico. Problema: es operador-dependiente.
Es til en el adulto y menos til en los nios en quienes siempre se requiere una TAC.
En los nios, la TAC es el estudio no invasivo de eleccin despus de la radiografa
simple.
TAC
Los pacientes que se presentan con signos de lesin intrabdominal pero sin
indicacin quirrgica manifiesta deben evaluarse con TAC de abdomen con contraste
(oral e IV), sensibilidad del 92% (hemoperitoneo; alta especificidad). Es fundamental
para el tratamiento no operatorio. Evala completamente el bazo. Solucin de
continuidad del contorno del bazo. Hematoma subcapsular, intraesplnico o
periesplnico. Cuantifica el hemoperitoneo.

2231

La tomografa helicoidal mejor las imgenes del bazo minimizando el registro

errneo de datos y los artificios por movimientos. Permite ver la extravasacin aguda
conocida como rubor vascular (o blush). Pacientes que requieren un manejo ms
invasivo con ciruga o arteriografa con colocacin de espirales (coils) para detener la
hemorragia.
Inconvenientes de la TAC: requiere estabilidad hemodinmica ya que debe
trasladarse al enfermo, no est siempre disponible, es cara y lleva cierto tiempo. til en
pacientes en que la PLP es inadecuada: fractura plvica, hematoma retroperitoneal
(falsos positivos que llevan a laparotomas innecesarias). Y en paciente con varias
cirugas previas con adherencias y bloqueo de hemoperitoneo.
Arteriografa
Es menos utilizada por la necesidad de equipamiento y personal entrenado. Requiere
paciente estable, es cara, lleva tiempo, slo sera utilizada para demostrar sangrado
persistente o en intentos de embolizacin de vasos sangrantes, colocacin de coils.
Videolaparoscopia
Requiere estabilidad hemodinmica, neumoperitoneo y anestesia general, puede ver
la lesin esplnica y realizar algn tipo de reparacin, cauterizacin, agentes tpicos,
esplenorrafia, esplenectoma total o parcial. El cirujano debe tener una vasta experiencia
en ciruga videolaparoscpica y esplnica, antes de decidir iniciar el abordaje
laparoscpico en pacientes con traumatismo esplnico y la primera observacin que se
debe realizar es ver si es factible un tratamiento conservador del bazo o si es necesaria
la extirpacin del mismo.
Resonancia nuclear magntica y centellografa
Sin ventajas sobre la eco o TAC.
Conclusin
Puncin lavado peritoneal y la TAC son los medios de eleccin, con la ventaja para la
ltima de cuantificar el nemoperitoneo y el grado de injuria. En lugares de baja
disponibilidad de TAC la EAFT puede ser til para el manejo de estos pacientes.
Se puede dividir a los pacientes en tres grupos:

2232

A) Hemodinmicamente inestables o con neumoperitoneo por ruptura de vscera

hueca

Ciruga

B) Estables que no pueden ser correctamente evaluados por:

- discapacidad neurolgica o en coma
- txicos: alcohol, drogas
- recibirn anestesia para solucionar otro problema
- falta de medios (TAC)
Requieren exploracin invasiva

PLP

C) Estables que pueden ser correctamente evaluados:

Candidatos ideales para

Estudio no invasivo
Tratamiento no quirrgico

Traumatismo Abdominal en Adulto

Abierto

Arma blanca

Arma de fuego

90%
lesin
visceral

Cerrado

Con penetracin
peritoneal
evidente,
evisceracin
shock

Sin lesin
neurolgica

Con lesin
neurolgica

Hemodinmicamente
estable

Hemodinmicamente
inestable

ECO - T.A.C.

PL Peritoneal

Semiologa
negativa

Exploracin quirrgica
(+)

Observacin

(-)

(+)

Re examen

Repetir

Claramente

Negativo

Dudoso

Laparotoma

Continuar

(-)

Laparotoma

Opciones teraputicas
A) Manejo no operatorio con observacin estricta (*)

2233

B) Tcnica de salvataje esplnico

- Agentes tpicos:
Gelfoan, Surgicel, etc.
Electrocauterio. Bistur armnico.
Suturas, esplenorrafia, colocacin de epipln.
- Colocacin de mallas:
Absorbibles: cido poligliclico, poliglactina, tefln.
No absorbibles: polipropileno.
- Esplenectoma parcial
C) Esplenectoma total:
- Abierta
- Laparoscpica
Con reimplante de tejido esplnico (discutido) y medidas de prevencin (vacunas,
penicilina, etc.).

Eleccin del tratamiento

En la eleccin de estas opciones la secuencia sera la siguiente: primero tratar sin
operacin en los casos indicados. Si se opera por otra causa, o bien por lesin esplnica
exclusiva, trata de reparar el bazo, o hacer resecciones parciales, si no se puede, realizar
reimplante de tejido esplnico.
Manejo no operatorio
La clave del xito del tratamiento no operatorio es la seleccin correcta de los
pacientes. Las preguntas a responder son:
1) En qu pacientes?
2) Qu hacer?
3) Con qu control?

2234

1) Paciente lcido en ausencia de inestabilidad hemodinmica; lesin grave de otro

rgano abdominal, trastornos graves de coagulacin. Con lesin confirmada y evaluada
por TAC. Sin signos de sangrado activo. Realizada preferentemente en chicos, hoy se
incluye tambin a los adultos. Se aplica en el 20 a 70% de los chicos, con xito en 80 a
90%. Es ms factible en ellos por las propiedades hemostticas de la cpsula esplnica,
mayor relacin cpsula-parnquima, con clulas mioepiteliales. En adultos se aplica
entre un 15 a 20%, con un xito del 70%. La baja aplicabilidad se debe a que un alto
porcentaje tiene trauma abdominal asociado o inestabilidad hemodinmica.
2) Reposo en cama. Sonda nasogstrica si hay distensin gstrica o vmitos (evita el
tironeamiento esplnico y reinicio del sangrado). Repeticin del examen fsico cada 6 u 8
horas en UTI en lesiones ms importantes con posibilidad de repetir la TAC y observado
por cirujano con quirfano disponible.
3) Control de signos vitales estricto. Control del nivel de hemoglobina. TAC si
desmejora. En pacientes con buena evolucin, TAC lesin grado I y II a las seis semanas,
lesin grado III o IV, a los tres meses para el alta.
Manejo operatorio
En los pacientes con inestabilidad hemodinmica, con trauma abierto o con signos de
perforacin u otras lesiones asociadas que requieran laparotoma; o bien en pacientes
con trauma esplnico quirrgico, la eleccin del tratamiento intraoperatorio depender
del grado de la lesin segn la clasificacin. La laparotoma debe indicarse
tempranamente en pacientes con hemoperitoneo considerable porque la reparacin y
salvacin esplnica son ms fciles cuando la lesin se trata tempranamente.
Decidida la intervencin se debe considerar:
1) va de abordaje: abierta (tipo de incisin). Generalmente mediana en trauma.
Laparoscpica (requiere estabilidad hemodinmica):
2) vas venosas: dos, una con catter venoso central;
3) catter arterial: importante en pacientes con trauma cardaco asociado o alteracin
cardaca previa;
4) sonda nasogstrica y vesical (diuresis minutada);
5) antibitico peri-operatorio y vacuna POP en esplenectoma;

2235

6) transfusiones: de preferencia autotransfusiones.

Las lesiones de grado I generalmente no requieren tratamiento o bien paran con la
aplicacin de agentes hemostticos tpicos. Las lesiones de grado II con hematoma en
general paran con agentes hemostticos. Los desgarros grado II y III generalmente
requieren esplenorrafia con refuerzo de epipln o esponja hemosttica. Con mltiples
lesiones sangrantes es conveniente la aplicacin de una malla de Vicryl reabsorbible
para envolver el bazo.
La esplenectoma parcial se utiliza para la lesin de grado IV o ms severas ubicadas
en los polos superior o inferior. Para que tenga xito debe poder preservar por lo menos
un tercio de parnquima esplnico. Las lesiones grado V requieren una esplenectoma;
tambin debe considerarse la misma en pacientes con otras lesiones graves asociadas
con inestabilidad hemodinmica persistente; trastornos de la hemostasia o hipertensin
portal y en los intentos prolongados de salvataje por ms de treinta minutos.

Lesin Esplnica

Nio

Estable

Adulto

Inestable

Inestable

Trat. no operatorio

Aplicable en 70%
xito en 89%

Estable

Trat. no operatorio

o T.A.C. lesin Grado IV o V

Semiologa claramente +

Transfusin de ms
de 20 a 40ml/kg/da
o 30 a 40% de volemia

Aplicable en 15%
xito en 70%

Requerimiento
transfucional
de 1000ml/24h

Laparotoma

Grado V

Grado III o IV

Esplenectoma

Abdomen no
contaminado

Abdomen
contaminado

Implante
esplnico

<12 aos

25% del
volumen

Vacuna,
penicilina

Con otras lesiones que

requieren tratamiento
ligadura o puntos urgente:
T. crneo severo,
T. torxico grave
T. plvico grave

Esplenectoma
segmentaria o parcial

Grado II

Grado I

Agentes tpico
compresin
con omento,
vascularizado
ligadura selectiva
de vasos arteriales

Compresin,
cauterizacin
de sutura
automtico

Ms de 30 min. de
intento en adulto

Ms aplicable
en nio

U.T.I., drenaje, reposo, control estricto

Descompensacin

Esplenectoma

2236

Hay tres indicaciones ms en pacientes con bazo previamente sano:

1) La esplenectoma planeada con anterioridad asociada a la extirpacin de cnceres
de vecindad: estmago, colon, rin, glndulas suprarrenales. La evaluacin de la
ecuacin riesgo-beneficio en cada caso, escapa a los lmites de este captulo.
2) La esplenectoma tctica: para facilitar otras maniobras quirrgicas. Hoy no se
justifica.
3) Esplenectoma por accidente intraoperatorio (injuria iatrognica): en general son
lesiones Grado I o II, causadas por valvas quirrgicas o excesiva traccin sobre los
ligamentos. Hoy se recomienda su preservacin, debe tratar de no extirparse un rgano
sano, que adems aporta a la ciruga realizada sus propias complicaciones.

Complicaciones de la esplenectoma
La ms importante por su morbi-mortalidad, como ya se vio en este captulo ms
frecuente en nios que en adultos, es la sepsis siderante, post-esplenectoma.
Las ms frecuentes son: atelectasia, neumona o derrame pleural en la base pulmonar
izquierda, absceso subfrnico, en 3 a 13% ms frecuente en esplenectomizados que en
tratamiento conservador.
Trombocitosis: (ms de 400.000 plaquetas por ml3) aparecen en el post-operatorio
inmediato, se normaliza en dos a doce semanas, pero en un 30% puede pasar a la
cronicidad. Aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda y TEP. Se debe antiagregar
a los pacientes que deambulan rpidamente en el post-operatorio y tratar con heparina
clcica, o fraccionada a los pacientes con reposo obligado por otros traumatismos.
Hemorragias: por tratamiento conservador. Son consideradas fracaso de ste y no
deberan superar el 2%. Se plantea la esplenectoma. Las transfusiones repetidas deben
replantearnos la balanza riesgo-beneficio puesto que se agrega la posibilidad de
contraer hepatitis (7 a 30%) dependiendo del trato dado a la sangre en los diferentes
centros.
Dos complicaciones graves pero poco frecuentes son la aparicin de pancreatitis
aguda y fstulas pancreticas por lesin de la cola del pncreas; y la lesin necrtica del
techo gstrico por ligadura de los vasos cortos. Se describen por ltimo

2237

desmejoramiento de la capacidad fsica y mental, insomnio, e intolerancia al alcohol, etc.,

hechos ms difciles de evaluar. Se debe considerar los pacientes esplenectomizados con
una invalidez permanente para trabajos que los expongan a enfermedades infecciosas.

2238

Referencias bibliogrficas
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surgery. Spleein, 1995.
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37 38 39. Edicin Mdica Panamericana.
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Chapter 149. 1662-1669.
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intensiva. IV Edicin. 2007. Seccin X. Captulo 10, 943-950.

2239

TUMORES RETROPERITONEALES
Dres. C. Apestegui y M. R. Mateu

Generalidades, diagnstico y abordaje quirrgico

El retroperitoneo es asiento de mltiples patologas que pueden tener origen en
rganos diversos, por lo que la exploracin de este espacio constituye un verdadero
desafo para el cirujano. La patologa tumoral es la que predomina sensiblemente en el
espacio retroperitoneal y es la que con mayor frecuencia compromete los rganos del
tracto digestivo, por estas razones pondremos un mayor nfasis en los procesos
neoplsicos.
Los tumores retroperitoneales proceden de rganos especficos localizados en el
mismo o de metstasis de rganos alejados que impactan en los ganglios all ubicados.
Epidemiolgicamente, los tumores retroperitoneales suelen ser raros, aunque no
infrecuentes, constituyendo en la estadstica de los 60.000 tumores recopilados por Pack
en 1954, el 2,2% de los mismos y el 0,07% sobre los 3.000 tumores publicados por
Findji quince aos despus.

Definicin anatmica del espacio retroperitoneal

El espacio retroperitoneal est delimitado, por detrs, por la columna lumbar y los
msculos psoas ilaco y el cuadrado lumbar. En altura se extiende desde el diafragma
hasta el estrecho superior de la pelvis; lmite ste convencional puesto que el espacio se

2240

contina, sin interrupcin, hacia la cavidad pelviana con el nombre de pelvissubperitoneal. Si lo que pretendemos es adoptar una descripcin ms clnica, se puede
admitir que los lmites laterales estn marcados por las zonas de implantacin del colon
derecho y del colon izquierdo. Como es natural, el espacio retroperitoneal est limitado
por delante por el peritoneo parietal posterior.
Dos fascias lo dividen, de cada lado, en tres espacios: el espacio pararrenal anterior, el
espacio perirrenal y el espacio pararrenal posterior. Esta arquitectura se funde sobre el
desarrollo de la fascia perirrenal y su expansin lateral, la fascia lateroconal. El espacio
perirrenal est enteramente circunscripto por la fascia perirrenal y contiene los riones
y la grasa perirrenal. Los espacios perirrenales derecho e izquierdo se comunican en la
parte central del espacio retroperitoneal, conteniendo tambin los grandes vasos, aorta,
cava, con sus ramas, as como importantes cadenas linfticas. La fascia perirrenal se
prolonga lateralmente hacia la pared abdominal por la fascia lateroconal que va a
reunirse con la fascia transversalis.
El espacio pararrenal anterior est por delante de la fascia perirrenal anterior y la
fascia lateroconal. Est limitado por delante por el peritoneo y contiene el duodeno,
pncreas, el segmento contactante de los clones y grasa. Y, finalmente, el espacio
pararrenal posterior, posterior a la fascia perirrenal posterior y a la fascialateroconal, se
extiende hacia atrs, hacia la pared posterior del abdomen con los msculos y la
estructura del esqueleto seo. Contiene grasa y elementos vsculo-nerviosos. Estos
compartimientos no son cerrados hacia arriba, comunicando el retroperitoneo con el
trax a travs del diafragma y los orificios vasculares y esofgico.
Adems, deber agregarse un espacio o compartimiento del psoas iliaco a cada lado
de la columna, que ocupa el sector inferior del retroperitoneo y llega hasta la pelvis o
hasta la parte alta del muslo en relacin con la referida insercin del msculo psoas
ilaco en el trocnter menor.
Algunos rganos, como el duodeno y el pncreas, en el nio aparecen cubiertos por el
peritoneo parietal, en el adulto aparecen cubiertos por el peritoneo parietal definitivo,
no por ello son retroperitoneales, sino que se trata simplemente de rganos
parietalizados, hecho anatmico que tiene explicacin embriolgica.
Definimos entonces como rganos retroperitoneales aquellos que surgieron y
permanecen ubicados por detrs del peritoneo parietal posterior primitivo.
2241

Clasificacin
Es extremadamente difcil reunir, en una calsificacin adecuada, las mltiples
variedades de los tumores que asientan en el espacio retroperitoneal. Tomamos la
clasificacin presentada por uno de los autores del captulo, el Dr. Carlos Apestegui, con
motivo del relato oficial del LXIX Congreso Argentino de Ciruga. Esta permite ordenar la
patologa de acuerdo a su histognesis y grado de agresividad (cuadro 1).

Cuadro 1
Clasificacin de las neoplasias retroperitoneales
BENIGNOS

MALIGNOS

Tejidos mesenquimticos
Adiposo

Lipomas

Liposarcomas (bajo y alto grado

de malignidad)

Vasos sanguneos

Hemangioma

Hemangioendotelioma

Hemangiopericitoma
Hemangiopericitoma
Angiosarcoma
Angiosarcoma Epitelioide
(pseudo carcinoma)
Vasos linfticos

Linfangioma

Linfagiosarcoma

Conectivo fibroso

Fibroma

Fibrosarcoma (bajo y alto grado

de malignidad)

Desmoide (fibromatosis agresiva)

Muscular liso

Leiomioma

Leiomisarcoma (bajo y alto

grado de malignidad)
Leiomiosarcoma epitelioide

Muscular
esqueltico

estriado

Mesenquima primitivo

Rabdomioma

Rabdomiosarcoma embrionario

Mixoma

Mixosarcoma

2242

BENIGNOS

MALIGNOS

Tumores mixtos mesenquimticos

Mesenquimticos varios varios
Mesenquimoma maligno
Angiomiolipoma extra renal
Hemangiopericitoma lipomatoso
Mielolipoma uni o bilateral
Angiomioma
Fibrohistiocitoma

Fibrohistiocitoma maligno
Sarcoma alveolar de partes
blandas

Incierto

Sarcoma de clulas claras

Sarcoma epitelioide
Sarcoma sinovial
Tejido nervioso perifrico
Clula de Schwann

Neurinoma
(Schwannoma
neurilenoma)
Neurofibroma

Schwannoma maligno
Tumor
infantil

rhabdoide

maligno

Tejido nervioso simptico adrenal

Ganglioneuroma o simpatocitoma Simpatoblastoma
Simpatogonioma
Tejido nervioso simptico extra-adrenal
Ganglioneuroma o simpatocitoma Simpatoblastoma
Simpatogonioma
Tumor
primario

neuroectodrmico

Mesotelio retroperitoneal
Mesotelioma

Mesotelioma maligno

2243

BENIGNOS

MALIGNOS

Quistes mesoteliales
Tejidos germinales
Seminoma
Teratoma

Noeplasias no seminomatosas
con teratoma: teratocarcinoma
Neoplasias no seminomatosas
sin teratoma: carcinoma
Embronario
Tumor del saco
Vitelino
Tumor del seno endodrmico
Corioncaecinoma
Formas mixtas (dos o ms
neoplasias germinales)

Inclusiones embrionarias aberrantes (quiste y neoplasias)

Restos conducto de Wolff Quiste wolffiano
Restos
de
intestinales

islotes

Restos mesonfricos

Quiste entergeno

Adenocarcinoma papilar
restos intestinales

en

Quiste mesonfrico

Adenomacarcinoma papilar en
restos urinarios
Carcinoma de clulas claras

Conducto de Muller

Tumor de Brenner

Tumor de Brenner
Carcinoma Endometrioide
Tumor mixto mulleriano

seo vertebral
Hueso, cartlago

Primarios benignos

Primarios malignos
Secundarios

2244

BENIGNOS

MALIGNOS

Notocorda
Cordoma
Adrenal
Corticales

Adenomas, quistes y pseudoquiste Carcinomas

Medulares adrenales o
del
cuerpo
de
Zuckerkandl y nervios Feocromocitoma
simpticos
y funcionantes o
parasimpticos
cromafnico

Feocromocitoma
paraganglioma funcionantes o paraganglioma o
cromafnico

Quemodectoma o
funcionantes

no Quemodectoma o
funcionantes

Paraganglioma no cromafnico

no

Paraganglioma no cromafnico

Tejido celular linfoide e histioreticular de los ganglios linfaticos y localizaciones

metastticas retroperitoneales

Celulas linfoides

Linfangioleiomatosis

Linfomas malignos no Hodgkin

y de Hodgkin (clasificacin
adjunta)
Plasmocitoma retroperitoneal
(mieloma anaplsico extra
medular)

Clulas histiocticas y
clulas estacionarias de
los ganglios linfticos

Sarcoma histiocticos
Sarcoma de clulas dendrticas
foliculares e interdigitadas

Clulas epiteliales
ganglios linfticos

en

Metstasis
de
neoplasias
testiculares, ovricas o renales

Ovario - apndice (extensin retroperitoneal)

Pseudomixoma por idiptica o
enfermedad de Ormond
Xantogranuloma retroperitoneal
Granuloma plasmocitario

2245

BENIGNOS

MALIGNOS

Tumores del estroma gastrointestinales (GIST)

Fusiformes

Fusiformes

Epiteloides

Lesiones pseudotumorales
Hidatidosis
Fibrosis retroperitoneal
Abscesos subfrnicos
Trastornos esplnicos raros
Hematoma retroperitoneal
Aneurismas sintomticos
Osteomielitis tuberculosa y piartrosis
Carcinoma de celulas transicionales

Manifestaciones clnicas
La masa abdominal palpable, que en ocasiones sorprende al paciente en un
autoexamen, es la forma de presentacin ms frecuente, estando la velocidad de
crecimiento relacionada, en la mayora de los casos, con su malignidad histolgica.
Sigue en frecuencia el dolor, que puede ir desde una simple pesadez abdominal o el
disconfort, a violentas crisis de dolor en barra, que en ocasiones cambian con el decbito
ventral y que pueden irradiarse a hombros, caderas o de la regin inguinal al escroto.
Es tambin frecuente la aparicin del deterioro del estado general con gran
adelgazamiento en tiempo relativamente corto, conocido como sndrome constitucional.
Este cuadro puede estar acompaado por una fiebre ondulante de curso prolongado. A
todo lo anteriormente mencionado se suman, en ocasiones, los vmitos debidos a la
compresin o infiltracin del estmago, del duodeno o los primeros tractos yeyunales.
Los transtornos del trnsito intestinal, las hemorragias digestivas, la hipertensin portal
2246

y las ictericias pasajeras completan el cuadro abdominal.

Es llamativa la diferencia que existe entre los trastornos clnicos urolgicos y las
compresiones y desviaciones del rbol urinario encontrados en los estudios
radiolgicos. No se produce sintomatologa clnica por desplazamiento hasta que ste es
altamente significativo. La forma de manifestacin est dada por aparentes clicos
nefrticos, disuria y retencin urinaria. La exploracin en bsqueda de patologa
urolgica descubre, en estos casos, un tumor retroperitoneal.
Los signos neurolgicos tardan en presentarse, a no ser que se trate de tumores de
estirpe nerviosa. Su sintomatologa es debida al englobamiento o la compresin de
tronco o races nerviosas por el tumor, aparentando una citica clsica o dolores crurales
u obturatrices, con disestesias y arreflexia. Ms excepcionalmente, se establecen
paraplejas por compresiones debidas a metstasis y, en algn caso aislado, se han
descripto trastornos simpticos en los miembros inferiores con desigualdad de
temperatura y aumento unilateral de los reflejos pilomotriz y sudoral (signo de Hesse).
Trastornos venosos, respiratorios o ginecolgicos son asociaciones menos frecuentes
a la sintomatologa descripta anteriormente.
En el feocromocitoma, tumor adrenal productor de catecolaminas, la presentacin
ms clsica es la aparicin de crisis hipertensivas que cursan con cefaleas, sudoracin
profusa, palpitaciones y sensacin de temor o angustia. La hipertensin arterial est
siempre presente y por lo general es sostenida. Es resistente a la terapia antihipertensiva
habitual y en otros casos adopta las caractersticas de una hipertensin maligna, con
retinopata y proteinuria.
Es importante recordar que adems de los insulinomas, algunos tumores cursan con
hipoglucemia de ayuno. La mayora son de origen mesenquimtico: fibrosarcoma,
mesotelioma, rabdomiosarcoma, leimiosarcoma, liposarcoma, hemangiopericitoma,
neufibroma y linfosarcoma. Se trata por lo general de tumores grandes (0,3 a 20 kg). Ms
de un tercio son retroperitoneales, alrededor de un tercio intra-abdominal y los
restantes intratorcicos. En general son de crecimiento lento, aunque muchos son
malignos.
Los

tumores

adrenocorticales

(generalmente

malignos),

asociados

con

hipoglucemias, son habitualmente grandes. El paciente tendr diplopla, visin borrosa,

2247

transpiracin, palpitaciones, debilidad en la mayora de los casos, con o sin confusin

mental o comportamiento anormal. Las hipoglucemias ocurren predominantemente por
la maana antes del desayuno y, a veces, estn relacionadas con el ejercicio.
La patognesis de la hipoglucemia puede ser multifactorial en el mismo paciente:
excesiva utilizacin de glucosa, especialmente si el hgado no es capaz de compensar con
una adecuada gluconeognesis, e hipersecrecin del factor de crecimiento smil insulina
tipo II (insulin growth factor II, IGF II).
En la actualidad no es posible realizar un diagnstico precoz, hecho que agrava an
ms el pronstico.
Todo lo antedicho es vlido para los tumores no funcionantes; los funcionantes,
corticodependientes, tiene su propia sintomatologa que depende tanto del grado como
de la duracin de la produccin de hormonas suprarrenales glucocorticoideas,
constituyendo una constelacin de sntomas y signos llamado sndrome de Cushing. Las
caractersticas ms frecuentes de este sndrome son: obesidad de distribucin central,
pltora facial, giba dorsal, acn, estras abdominales, hipertensin arterial, edema
maleolar. El paciente se quejar de debilidad, lumbalgia o dorsalgia. Podrn existir
trastornos psicolgicos, oligoamenorrea o amenorrea en la mujer y disfuncin sexual en
el hombre. El cuadro es por lo general tan manifiesto que el diagnstico de
hipercortisolismo es insoslayable.

Diagnstico
Ante la sospecha clnica de una formacin en el espacio retroperitoneal, estudiamos al
paciente basndonos fundamentalmente en estudios por imgenes. Ante la certeza de
una masa retroperitoneal, luego de descartar su origen renal o vascular, se realiza
puncin biopsia con aguja fina de la misma, a excepcin de los tumores adrenales. Si el
diagnstico resulta negativo, se contina con biopsia por laparoscopia o laparotoma.
Con diagnstico positivo, el tratamiento depender del origen histolgico del tumor y de
su benignidad o malignidad.
Conocer previamente, con la mayor exactitud posible, la naturaleza, ubicacin y
extensin de las formaciones retroperitoneales, fue una preocupacin permanente de los
cirujanos; tal como fuera planteado por el Prof. Dr. Michans en el Relato Oficial del XXIV

2248

Congreso Argentino de Ciruga.

Cuadro 2
Diagnstico de las neoplasias retroperitoneales

Adrenal
MANIFESTACIONES
CLINICAS
Vascular
TUMOR
RETROPEROTONEAL
Biopsia por
laparoscopia o
laparotoma

Diagnstico
IMAGENOLOGIA
Marcadores
tumorales
Alteraciones
genticas

Renal
BAF
Masa
retroperotoneal

Diagnstico +

Mtodos de diagnstico por imgenes

Hasta la aparicin de modernos mtodos de diagnstico por imgenes, los
procedimientos radiolgicos clsicos suministraban una informacin reducida y a veces
confusa, dada la poca discriminacin de los distintos compartimientos all existentes.
Estas

caractersticas

ofrecan

un

diagnstico

impreciso

de

la

patologa

retroperitoneal, la que condicionaba la eleccin de la va de abordaje ms correcta para

el tratamiento quirrgico.
La aplicacin de los conocimientos alcanzados por los estudios anatmicos
cadavricos en los procedimientos de diagnstico por imgenes produjo grandes
avances.
El desarrollo de las tcnicas de imagen de corte, particularmente la tomografa
computada (TC) y la resonancia magntica (RM), ha brindado mayor comprensin tanto
de la apariencia normal como patolgica de la anatoma retroperitoneal (Fig. 1).

2249

Figura 1: Se observan en comparacin cortes anatmicos e imgenes de tomografa y

resonancia nuclear magntica. La visualizacion de los espacios, fascias y rganos retroperitoneales
refleja un alto grado de precisin en la identificacin de los elementos.

2250

Figura 2: Se observan cortes del espacio retroperitoneal, donde se ve perfectamente magnificada la

grasa renal y el psoas

Figura 3: Los cortes sagitales permiten observar las relaciones posteriores del retroperitoneo

2251

El estudio en cortes tomogrficos trasversales del cuerpo ha permitido un examen

anatmico equivalente a los de la anatoma topogrfica que aportan un mayor
conocimiento in vivo de los distintos compartimentos corporales. El retroperitoneo, casi
mudo de informacin radiogrfica con los estudios simples, hoy logra un manejo
diagnstico de cada vez mayor posibilidad y eficiencia. La batera actual en cortes axiales
y su posterior evolucin a las tomas volumtricas de porciones anatmicas es variada y
comprende tanto la TC como la ecografa y la RM. Estos tres procesos han ido
paulatinamente ocupando los lugares que desempeaban los planos superpuestos
obtenidos

por

la

placa

simple

el

urograma

intravenoso

(UIV)

as

el

retroneumoperitoneo, que permita en el pasado despegar el lmite renal y

suprarrenal.
Este nuevo grupo de medios de diagnstico por imgenes agrega, adems, el empleo
de medios de contraste, en crecientes dosis, que se acercan a la inocuidad buscada
gracias al empleo de frmulas no inicas que no alteran la sangre ni los tejidos en caso
de que pasen el parnquima.
Para la ecografa y la RM, el prescindir del uso de radiaciones ionizantes permite el
empleo de las mismas en reiteracin de exmenes o en zonas particularmente
vulnerables. La velocidad de la captacin de las imgenes ha mejorado de tal manera que
se aproxima a las performances obtenidas en los aparatos utilizados para los estudios
vasculares, es decir, por debajo del segundo de exposicin, lo cual permite utilizar con
comodidad las apneas necesarias para evitar el movimiento del paciente y disminuir al
mnimo el flou dinmico vascular.
Otros perfeccionamientos tcnicos llevan a un empleo an mayor de este nuevo
conjunto de medios diagnsticos. Por ejemplo, la utilizacin de modificaciones en el haz
ultrasnico por medio del efecto de las armnicas, potencia la penetracin y mejora la
obtencin de la imagen en los planos posteriores del cuerpo y en sujetos
particularmente espesos.
Sin duda, el ultrasonido constituye un procedimiento de enorme utilidad en el estudio
del retroperitoneo por su facilidad de uso, sus mltiples indicaciones, por carecer
absolutamente de contraindicaciones y presentar slo algunas limitaciones que se van
obviando con los nuevos equipos, como ser la obesidad, el gas en el aparato digestivo, las
estructuras seas, la presencia de vendajes o cirugas recientes. Cuenta con las ventajas

2252

ya sealadas de costo, posibilidad de transporte, velocidad del examen, buena

demostracin de las estructuras accesibles y el uso del Doppler, que permite un
conocimiento importante del sistema vascular, as como la posibilidad de estudiar
funcionalmente los rganos en movimiento.
Los distintos medios de contraste utilizados actualmente en ecografa tambin
permiten mejorar las imgenes obtenidas en los estudios Doppler que se emplean de
ms en ms en los distintos territorios relacionados con el retroperitoneo, como por
ejemplo los riones y la aorta.
La TC tiene escasas limitaciones, por ejemplo el uso de contrastes iodados a veces
imposibles de administrar en ciertos pacientes sensibles. Pero otorga ventajas, a saber:
la posibilidad de ser utilizada en pacientes obesos; la excelente demostracin anatmica;
la visualizacin con gran detalle del espacio retroperitoneal y sus adyacencias, que
permitirn relacionar la patologa con la cavidad abdominal; la muy alta resolucin para
diferenciar diversos tejidos por medio de la escala Hounsfield, que nos aporta
informacin sobre contenido lquido en tejidos blancos, huesos, especialmente
calcificaciones, y gas.
La TC helicoidal permite la obtencin volumtrica en fracciones muy cortas de
tiempo, lo cual, como insistimos, posibilita efectuar el examen en apnea del paciente.
Este tipo de exploracin helicoidal se ha visto mejorada en los ltimos tiempos por
medio de la multiplicacin de detectores, que baja los tiempos de exposicin y cuyo
desarrollo se encuentra en pleno proceso. Otra ventaja del modo helicoidal es la
posibilidad de reconstruccin milplanar en TC (figura 4).

2253

Figura 4: En esta figura se observa la reconstruccin en tres dimensiones de un sarcoma de

retroperitoneo; estas imgenes permiten planear la operacin en relacin con la contigidad del
tumor y las estructuras vasculares

La angiotomografa

(angioTC) permite el estudio vascular multiplanar y

tridimensional por la volumetra, evalundose as la perfusin vascular de los tejidos

normales y anormales.
La RM que, en ciertos exmenes, tiene indicaciones similares a la ecografa y a la TC,
sin embargo, presenta una ventaja general en la diferenciacin de tejidos. Sus
contraindicaciones son conocidas, fundamentalmente por la existencia de elementos
ferromagnticos insertados en el paciente o cuerpos metlicos extraos, marcapasos y
algunas prtesis. Tambin pacientes en estado crtico difcilmente pueden ser
introducidos en el tnel de la RM, aunque esto se est paulatinamente superando por
medio de los sistemas de resonancia magntica abiertos.
Las ventajas que la distinguen de la TC helicoidal son importantes aunque slo se
refieren a un segmento reducido de las mismas. El hecho de no usar radiaciones
ionizantes y de carecer el paciente de preparacin especial y el no empleo de
compuestos iodados, la hacen sin duda de eleccin en un buen grupo de pacientes. La
posibilidad de diferenciacin de tejidos en aquellos territorios, como los urolgicos, que
2254

requieren una gran fidelidad de interpretacin la hacen irremplazable y sus resultados

son inmejorables.
La RM crea permanentemente nuevas secuencias que se agregan a las ya clsicas
potenciadas en T1 y T2 y al uso del contraste especfico (gadolinio). Las tcnicas de
supresin de grasas realizadas en secuencias SE con caractersticas tcnicas especiales
permiten su utilizacin en secuencias ponderadas en T1 y T2 y son tiles para las
imgenes de las glndulas suprarrenales, pncreas y riones. En cuanto a las imgenes
en eco de espn rpidas, debemos sealar la reduccin significativa del tiempo de
exploracin que se obtiene en relacin a la imagen ponderada en T2. El actual
perfeccionamiento en la resolucin espacial y la disminucin de la borrosidad de lmites
hacen frecuente su empleo frente a las tcnicas convencionales. Tambin el uso creciente
de la espectroscopia llevar sin duda a ahondar en el sentido de diferenciaciones
tisulares.
En los tumores de partes blandas, la sensibilidad de la TC es excelente en
determinacin y volumen, pero la especificidad de la RM es mejor para la caracterizacin
tisular y extensin lesionado.
En cuanto los abscesos y hematomas, la ecografa tiene una baja especificidad y una
sensibilidad aceptable, cercana al 80%. En este sentido, el procedimiento es superado
por la TC y RM con porcentajes cercanos al 90 y 95%, respectivamente. La TC no
distingue hematoma de absceso, en cambio la RM nos identifica el proceso en un
porcentaje que supera el 95%. Para las distintas afectaciones del psoas, la sensibilidad
de la TC y la RM son extremadamente altas, acercndose al 100%. Por el contrario, la
especialidad es mediocre para ambos mtodos (fig. 4).

2255

Figura 4

En el estudio de las afecciones de los grandes vasos, podemos ver que la TC y RM

sobrepasan por muy poco la sensibilidad diagnstica de la ecografa. En este aspecto las
diferencias oscilan entre el 80% de la ecografa, al 90 y 95% de la TC y la RM los
identifica al 100%, superando un 20% a la ecografa.
En el estudio de los ganglios linfticos, la linfografa es el mtodo de mxima
fiabilidad, 82% al 93%. La ecografa distingue ganglios de 2 o ms cm de dimetro,
mientras que la TC y la RM los identifica en tamaos un poco menores. En la descripcin
de la arquitectura ganglionar ningn otro mtodo super a la linfografa.
En los linfomas la TC y la RM no tienen diferencias en ninguno de los aspectos
considerados, aunque la TC tiene ventajas en el control evolutivo de la enfermedad. En
las siguientes imgenes vemos linfomas de localizacin retroperitoneal (figs. 5 y 6).

2256

Figuras 5 y 6

En tumores malignos de las suprarrenales la sensibilidad de la TC es del 90%, similar

a la de la RM; este alto porcentaje de la RM se reitera en los adenomas de las
suprarrenales (figs. 7 y 8).

2257

Figuras 7 y 8

Tratamiento
En el caso de los tumores de origen mesenquimticos el tratamiento es siempre la
reseccin quirrgica, agregndose la terapia adyuvante para los de estirpe maligna.
Para los tumores adrenales, la decisin teraputica no depende slo de la benignidad
o malignidad tumoral, sino tambin de su caracterstica funcionante o no, y de su
tamao. En los tumores benignos no funcionantes, menores de 2,5 cm, se realiza
seguimiento con observacin. El resto, tumores benignos no funcionantes mayores de
2,5 cm, benignos funcionantes o malignos, se tratan mediante escisin quirrgica.
Los procedimientos quirrgicos en los linfomas quedan reducidos slo a los estudios
bipsicos, en tanto que el tratamiento es patrimonio de la quimio y/o radioterapia.

2258

Cuadro 3: Tratamiento de las neoplasias retroperitoneales

Linfoma

Radioterapia +
quimioterapia

Benigno

Ciruga

Maligno

Ciruga + Terapia
adyuvante

Mesenquimtico

DIAGNSTICO
< 2,5 cm

Observacin

No funcionante
> 2,5 cm

Benigno adrenal

Ciruga

Funcionante

Maligno

Vas de abordaje quirrgico

Los tumores que asientan en el espacio retroperitoneal pueden ser abordados por
diferentes vas de acceso.
stas pueden ser:
- Anterior (va abdominal)
- Posterior
- Lateral
- Posterior lateral (combinacin de las anteriores)
- Videoscopia
Cada una de ellas, con sus diferentes variedades de acceso.
Analizaremos, en forma sucinta, las diferentes posibilidades:

2259

Via anterior
A) Incisin mediana. La incisin xifopubiana ofrece la posibilidad de un acceso
amplio y seguro al retroperitoneo, con una movilidad sencilla de las vsceras
intrabdominales. Esta incisin puede tambin hacerse menos extensa y prolongarse slo
hasta ms o menos 5 cm por debajo del ombligo, pero nosotros preconizamos la
xifopubiana cuando hemos decidido el abordaje por la lnea media.
B) Incisin transversal. Supraumbilical, con una curvatura de concavidad inferior.
Este tipo de incisin es la llamada en boca de horno, que se extiende de la lnea axilar
de un lado, hasta su extremo opuesto y a 4-5 cm por debajo del reborde costal en forma
paralela al mismo.
C) Incisin oblicua. Corre desde el reborde costal izquierdo en el punto medio entre
el apndice xifoides y la lnea exilar anterior y se extiende hasta el flanco derecho. Una
vez seccionados los planos superficiales, y una vez abierto el peritoneo, habr dos
tcticas diferentes segn se pretenda abordar el lado derecho o izquierdo del
retroperitoneo supramesocolnico.
Derecho: para poder acceder al retroperitoneo, se efecta el despegamiento
coloepiploico y se rechaza el colon hacia abajo y hacia dentro. Agregando la maniobra de
Kocher, el duodeno pncreas es desplazado hacia la lnea media y abajo hasta visualizar
la vena cava inferior y el borde derecho de la aorta. El hgado se desplaza hacia arriba y
afuera. Si lo que se tiene que exponer es la glndula suprarrenal derecha, se la
investigar en el tringulo abierto hacia arriba y afuera, formado por la cara inferior y el
borde interno del polo inferior del rin.
Izquierdo: para poder llegar a la transcavidad de los epiplones se puede acceder:
- A travs del epipln menor.
- A travs de una brecha intergastrocolnica.
- Utilizando la zona avascular de una arcada del mesocolon transverso de
dimensiones favorables.
- Realizando el decolamiento coloepiploico y el descenso del ngulo esplnico
rechazndolos hacia abajo y afuera. El estmago se lleva hacia arriba y
adentro.

2260

Una vez en la transcavidad se identifica el borde superior de cuerpo y cola del

pncreas, palpando la arteria esplnica. Se investiga el polo superior y borde interno del
rin. Por dentro de ste, se encuentra la suprarrenal.
Si la mayor exteriorizacin del tumor se encuentra por debajo del mesocolon, hay dos
alternativas a considerar: si el tamao no es muy grande, y emerge a nivel del
mesocolon, se tiene la posibilidad de seccionar el peritoneo posterior a travs de una
zona avascular; la segunda alternativa es la de incidir el peritoneo en el espacio
parietoclico, ms favorable, y movilizar el colon hasta sobrepasar los limites de la
neoplasia. Es una manera de evitar la lesin de los vasos colnicos. Las relaciones del
urter y el rin con el tumor deben ser cuidadosamente revisadas para evitar posibles
lesiones. En general, el urter se encuentra en contacto con la pared y rechazado hacia
fuera o hacia la lnea media.
Los lipomas son los tumores que con mayor posibilidad pueden englobarlos.
Ventajas: Nos permite una visualizacin amplia y esto facilita la tctica. Permite,
adems, la exploracin y la eventual intervencin quirrgica en rganos bilaterales
(suprarrenales) y a ambos lados de la lnea media, facilita el estudio de la extensin del
tumor y sus relaciones con rganos vecinos; se puede verificar la existencia de
metstasis a distancia o la presencia de tejidos aberrantes y posibilita la realizacin de
segundas operaciones.
Desventajas: La exploracin del retroperitoneo supramesocolnico derecho es
dificultosa en los obesos y en las hepatomegalias.
En los tumores de la suprarrenal derecha, la exresis presenta dificultades tcnicas,
por cubrir la vena cava inferior, la parte interna de la glndula; este inconveniente se
agrava si se suma la presencia de una vena capsular media corta.
D) Va anterior extraperitoneal. La incisin se extiende del borde externo de la vaina
del recto anterior del abdomen hasta el extremo anterior de la XII costilla. Este acceso,
poco prctico, permite una exploracin limitada a una zona, y da un campo estrecho, lo
que ha hecho se uso poco frecuente.

2261

Va posterior
El paciente se encuentra en decbito ventral flexionado sobre el abdomen, con el fin
de exponer mejor el espacio costo ilaco.
Incisin: La misma sigue una lnea vertical, ligeramente oblicua hacia abajo y afuera.
Se inicia en un punto situado a 5 y cm de la apfisis espinosa de la XII vrtebra dorsal
y termina en la cresta ilaca, a unos 10 cm de la lnea media. Seccionada la piel y el tejido
celular subcutneo, llegando al gran dorsal, se incide justamente con el serrato menor,
hasta llegar a la XII costilla. Esta es resecada hasta la articulacin costovertebral, se
busca y libera el fondo del saco pleural. Se lo reclina hacia arriba. Se secciona el
ligamento de Henle, el diafragma y el msculo transverso. Se diseca hacia adelante hasta
llegar a la celda renal, que no se abre. El rin es llevado hacia fuera y abajo. Se explora
la regin. La suprarrenal se encuentra en el espacio limitado por el fondo del saco
pleural, el polo superior del rin y su borde interno.
Puede

llegarse

esta

zona

por

va

transdiafragmtica

extrapleural

infradiafragmtica.
Ventajas: permite ampliar la incisin, el campo operatorio es satisfactorio, los planos
incididos hasta llegar a la regin son pocos, preservando su inervacin y la cicatrizacin.
Ex excelente y permite la deambulacin precoz.
Desventajas: Imposibilita la exploracin del abdomen; ofrece dificultades a la
apertura de la cavidad pleural y la posicin que debe adoptar el paciente puede crear
dificultades anestsicas.
Va lateral
El paciente debe ser colocado en decbito lateral; la mesa quebrada a nivel del flanco
opuesto hace que se extienda al maximo el espacio costo-iliaco del lado a operar. Las
incisiones son generalmente combinadas con un segmento torcico y otro abdominal. La
incisin torcica se hace siguiendo la direccin de las ltimas costillas, que pueden o no
resecarse. La incisin abdominal se extiende hacia el borde externo de la vaina del recto
anterior del abdomen, se penetra en el espacio retroperitoneal y se rechaza el peritoneo
hacia delante y adentro.
Ventajas: Es una va de rpdo abordaje, y el campo operatorio es bueno para la
exploracin de esa regin.

2262

Desventajas: Permite slo una exploracin limitada a la zona. No permite la

exploracin del abdomen en los casos de metstasis. Tampoco se puede utilizar cuando
es necesaria la exploracin o eventual intervencin en rganos bilaterales. Se puede
abrir, accidentalmente, la cavidad pleural.
Va torcica
Incisin toracofrenolaparotoma. Se incide en los planos superficiales y musculares
siguiendo la direccin del espacio intercostal, hasta llegar al punto medio de la lnea
xifoumbilical. Se abre la cavidad pleural y se reclina el pulmn. Se abre el diafragma y se
accede al retroperitoneo.
Ventajas: Da un muy buen campo. Permite la extirpacin de tumores de gran tamao.
La laparotoma permite la exploracin abdominal.
Desventajas: En el lado derecho, el hgado puede dificultar la exploracin. La apertura
de la cavidad pleural obliga a un cuidado post-operatorio para mantener una correcta
reexpansin pulmonar. No permite exploraciones y operaciones bilaterales.

Videoscopia
La videoscopia permite acceder al espacio retroperitoneal por dos vas: laparoscopia
y retroperitoneoscopia.
Laparoscopia
La laparoscopia constituye una va transperitoneal para solucionar patologas que
asientan en el ERP.
Ha habido una evolucin progresiva con esta tcnica quirrgica que permite enfrentar
con mayor seguridad los distintos problemas que se presentan.
Para explorar laparoscpicamente el retroperitoneo, se coloca al paciente, una vez
anestesiado, en decbito lateral de 45, sostenido con tela adhesiva ancha a la mesa de
operaciones y un cojn en el dorso. En esta posicin se gira la mesa hasta dejar al
paciente en decbito dorsal, lo cual permite realizar el neumoperitoneo.
La tcnica recomendada para realizar el mismo es la abierta, esto es con una pequea
laparotoma umbilical a travs de la cual se introduce un trcar de 10 mm y un sistema
ptico de 0. Se realiza un examen completo del abdomen y luego se colocan los trcares
2263

de trabajo, uno de 10 mm subcostal en la lnea media clavicular y otro de 5 mm en un

punto equidistante entre la espina ilaca anterosuperior y el ombligo. Estos dos trcares
son los clsicos en cualquier operacin que aborde el retroperitoneo.
Una vez colocados los trcares, se vuelve a rotar la mesa para que el paciente quede
en decbito lateral. Esta maniobra permite desplazar las asas en sentido medial para la
diseccin del retroperitoneo, al incidir la flexin peritoneal del colon; el cual es tambin
desplazado hacia la lnea media.
La posicin del paciente es esencial en esta ciruga y la adopcin de la posicin en
decbito lateral, con rotacin de la mesa operatoria segn se necesite, es de primordial
importancia ya que ello permite obviar la contaminacin potencial del campo operatorio
al evitar el movimiento del paciente una vez que se colocan los trcares abdominales
anteriores. Por otra parte, permite recolocar al paciente en decbito dorsal al terminar la
ciruga.
Ventajas:

Rpido

abordaje

minimamente

invasivo

del

ERP.

Menor

dolor

postoperatorio. Disminucin del tiempo de internacin. Se evitan las complicaciones

relacionadas con la pared abdominal.
Desventajas: necesidad de abordar la cavidad peritoneal y de desplazar las asas
intestinales y el colon. En el caso de grandes tumores es posible realizar la diseccin de
los mismos, pero se debe agregar una incisin complementaria para la exresis tumoral.
Retroperitoneoscopia
En 1969, Bartel realiz la primera publicacin sobre retroperitoneoscopia.
Posteriormente otras autores, como Witmoser, Hald, Wurtz y otros comunicaron sus
experiencias personales.
A partir de 1991, con los progresos tecnolgicos logrados y fundamentalmente la
explosin en el desarrollo de la videoendoscopia, se vio impulsada fuertemente la
tcnica de la retroperitoneoscopia.
Para la ciruga que necesita abordar el ERP, se coloca al paciente en posicin de
lumbotoma clsica. Se hace una pequea incisin de 2 cm en la lnea medio axilar, entre
el reborde costal y la cresta ilaca y se separan las fibras musculares hasta llegar hasta la
fascia lumbar. Se abre la fascia y se diseca el ERP. Se introduce luego un baln de
diseccin, que se hace con el dedo de un guante quirrgico anudado en una sonda

2264

Nelaton N 16. La diseccin del ERP se logra por una distensin del baln con 800 ml de
suero fisiolgico.
Se retira el baln y se coloca un trcar de Hasson a travs del cual se introduce un
sistema ptico de 0. Con esto se rechaza al peritoneo bajo visin directa y se logra un
mayor espacio que se mantiene distendido con CO2 a una presin de 10 a 12 mm Hg. Los
trcares restantes se colocan segn el procedimiento a realizar.
Ventajas: Respecto de la va transperitoneal, es la de evitar problemas vinculados con
la separacin intestinal, que es la razn principal por la cual nunca o casi nunca se ven
leos despus de procedimientos retroperitoneales.
La anatoma es muy constante, una vez adquirida la destreza en el manejo del
procedimiento, los elementos a investigar pueden ser hallados con facilidad.
Desventajas: Si el espacio retroperitoneal ha sido explorado con anterioridad, las
adherencias harn impracticables la posibilidad de la retroperitoneoscopia. En principio,
todas las precauciones relativas a la laparoscopia tranperitoneal son todava ms vlidas
en este abordaje mini invasivo.
En resumen: el espacio retroperitoneal puede ser explorado endoscpicamente; slo
vlido para una campo quirrgico virgen. Creemos conveniente no intentarlo nunca en
re-operaciones.
Tcnica: el enfermo es puesto en posicin supina sobre la mesa de operaciones.
Siempre se debe vaciar la vejiga con la colocacin de una sonda.
La colocacin de los campos estriles debe permitir una amplia exposicin de los
cuadrantes abdominales. Como en toda ciruga laparoscpica o videoasistida, se debe
disponer de una mesa complementaria con los instrumentos necesarios, por la
posibilidad de conversin de la ciruga. Para obtener el neumoperitoneo, el acceso a la
cavidad peritoneal se hace con una aguja de Veres o con visualizacin directa y
aplicacin de un trcar al modo de Asno. Luego de realizada la insuflacin se introduce
el laparoscopio hacia la cavidad peritoneal y se inspecciona. Los trcares restantes se
aplican bajo visin directa. El primer trcar de 10 mm se inserta en la lnea media, a la
mitad de camino entre el ombligo y la cresta ilaca. Si se lo considera necesario podr
aplicarse otro trcar de 10 mm o de 5 mm en forma lateral. Luego de aplicados los
trcares se coloca al paciente en Trendelemburg, lo que permite el desplazamiento del

2265

intestino hacia ceflica. Se inclina la mesa en direccin contraria a la reseccin. Esto

tiene la ventaja de aumentar el desplazamiento intestinal y aumentar la visualizacin del
rea a resecar. El cirujano se debe colocar, como en la ciruga clnica, del lado opuesto al
rea de reseccin planificada.
En todos los casos de reseccin quirrgica de los tumores retroperitoneales de origen
mesenquimtico, es necesario que la ciruga est realizada por un cirujano de gran
experiencia, ya que el futuro de la enfermedad depender casi exclusivamente de la
primera operacin; ser el cirujano actuante quien determinar con su juicio crtico la
extensin de la reseccin; es as que pasamos a definir qu consideramos reseccin
completa, parcial, visceral, etc.

Reseccin completa
Una reseccin completa implica la ausencia de tumor visible al finalizar la ciruga, a
juicio del cirujano actuante.
Reseccin parcial
Es el tumor residual visible al trmino de la ciruga.
Reseccin visceral
La definimos como cualquier reseccin de rgano incluyendo el rin, pncreas,
colon, bazo, suprarrenales y estmago.

Recurrencia local
Se define como una masa localizada en el sitio de la intervencin previa. La
recurrencia local multifocal fue incluida como recurrencia retroperitoneal.

Mortalidad tumoral
Se define como muerte relacionada con el tumor. Los pacientes muertos por otras
causas no se incluyen dentro de la mortalidad tumoral.
La reseccin quirrgica completa en la presentacin primaria tiene la mejor
posibilidad de una mayor supervivencia a largo plazo. Con seguimiento por tiempos

2266

prolongados, queda claro que la recurrencia continuar ocurriendo y que un intervalo

libre de enfermedad de 5 aos no significa curacin.
Los pacientes con reseccin inicial incompleta, con menos de 50 aos de edad y
tumores de alto grado, tienen indicacin de terapia adyuvante (quimioterapia).

Sarcomas: generalidades, clasificacin y ciruga de los sarcomas de retroperitoneo

Definimos tradicionalmente a los tumores de partes blandas como proliferaciones
mesenquimticas que se desarrollan fuera del esqueleto, en tejidos no epiteliales, fuera
de las vsceras, cerebro o sistema linforeticular. Afectan el msculo, la grasa, el tejido
fibroso,vasos y nervios.
Hay evidencias de que se desarrollan y diferencian a partir del tejido circundante
aunque puede no ser as. Tienen rasgos clnico-patolgicos relativamente constantes que
garantizan su existencia como entidades definidas. La verdadera frecuencia de los
tumores de partes blandas es muy difcil de valorar puesto que muchas lesiones
benignas no son extirpadas, pero se calcula que los tumores benignos sobrepasan a los
malignos en una proporcin de 100:1 o aun mayor.
En Estados Unidos se diagnostican entre 5700 a 7200 sarcomas anualmente, lo que
representa el 0.8% de los cnceres invasivos. Sin embargo, representan el 2% del total
de las muertes por neoplasia, lo que refleja su naturaleza letal.
Se clasifican segn su presunto origen en: 1) tumores del tejido adiposo; 2) tumores
del tejido fibroso; 3) tumores fibrohistiocticos; 4) tumores del msculo liso; 5) tumores
del msculo liso; 6) vasculares; 7) de los nervios perifricos; 8) de histognesis incierta.
Globalmente se localizan el 40% en las extremidades inferiores, 20% en las
superiores, 30% en tronco y retroperitoneo y 10% en cabeza y cuello.
Los sarcomas tienden a aparecer a edades determinadas: los rabdomiosarcomas son
frecuentes en nios, los sarcomas sinoviales en los adultos jvenes y los liposarcomas y
fibrohistiocitomas en mayores de 40 aos.

2267

La patognesis de los sarcomas es desconocida; se han descripto asociaciones con las

quemaduras qumicas o por calor, trauma o radioterapia. Tambien se los ha vinculado a
situaciones de inmunodeficiencia como es el caso del SIDA y el sarcoma de Kaposi.
Un pequeo grupo de estos tumores estn asociados a sndromes genticos como las
neurofibromatosis (neurofibroma, schwanoma maligno); el sndrome de Gardner, el
sndrome de Rendu Osler (telangiectasias congnitas). Sin embargo, el estudio de los
genes implicados en la gnesis de los sarcomas se halla aun en fase experimental.
La exactitud de la clasificacin histolgica tiene gran valor en el pronstico de estas
lesiones. La forma de las clulas, la arquitectura del tejido y la inmunohistoqumica
permiten determinar el grado histolgico de agresividad de algunos tipos de sarcomas.
Aunque el grado de agresividad de estos tumores es de muy difcil determinacin
histolgica.
Como ejemplo, podemos tomar el liposarcoma, que representa el 20% del total de los
sarcomas del adulto y es el ms frecuente de todos los sarcomas de partes blandas. Es de
inters que el grupo de pacientes mayores de 65 aos presenta un 50% de liposarcomas
indiferenciados mientras que la incidencia de indiferenciados en jvenes es del 30%.

2268

La clasificacin que se utiliza es la de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para

tumores de partes blandas.
Sobre esta base, se acepta que hay 4 tipos de liposarcomas: 1) diferenciado; 2)
indiferenciado; 3) mixoide/clulas redondas; 4) pleomrfico.
La extensin de la diferenciacin de las clulas refleja el grado histolgico de
malignidad y es determinante en el curso clnico y el pronstico. Sin embargo, aun con
patlogos entrenados y pautas prefijadas, el grado histolgico de malignidad tiene un
error cercano al 15%.
Tambien la distribucin anatmica se halla estrechamente relacionada con el tipo
histolgico: los sarcomas mixoides y pleomrficos tienen afinidad por las extremidades,
mientras que los diferenciados e indiferenciados aparecen predominantemente en el
retroperitoneo.
Los tumores bien diferenciados tienen un escaso potencial metastsico y la
complicacin es la recurrencia local. Tienen indice alto de sobrevida a los 5 aos (80%) y
la muerte ocurre por efectos locales sobre los rganos adyacentes, usualmente en el
retroperitoneo.
En un estudio realizado en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center (New York),
sobre 2041 pacientes con sarcomas de partes blandas el 60% murieron por recurrencia.

Sarcomas de retroperitoneo
Hay varios aspectos importantes que debemos comprender en el problema de los
sarcomas retroperitoneales. En primer lugar, debemos saber que estos tumores
representan aproximadamente el 15% de los sarcomas de tejidos blandos. Esto quiere
decir que son tumores extremadamente raros, y este solo hecho crea por s mismo
dificultades en desarrollar patrones de tratamiento y juicios clinicos.
En segundo lugar, son tumores generalmente asintomticos, esto hace que su
diagnstico y tratamiento casi siempre sea tardo.
El retroperitoneo es un espacio de dimensiones grandes, en donde estas lesiones se
desarrollan durante largos periodos; y llegan a alcanzar tamaos promedio de 15 a 17
cm en el momento de su presentacin.

2269

El 60% son de alto grado de malignidad y el 40% de bajo grado (igual que los
sarcomas de las extremidades), y la mayora pertenecen a dos grupos histolgicos:
liposarcomas (40%) y leiomiosarcomas (30%). Como veremos ms adelante, el grado de
malignidad es uno de los factores determinantes del curso de la enfermedad. Estos
grados se determinan por el tipo celular, su ndice mittico, volumen y reas de necrosis.
El alto grado de malignidad histolgica es de gran valor pronstico en cuanto al
desarrollo futuro de metstasis y recurrencias, y el riesgo es mayor que en los sarcomas
de igual grado y tipo de las extremidades.
En la clasificacin TNM los sarcomas de retroperitoneo al igual que los mediastinales
y pelvianos se consideran como tumores profundos y se dvividen en T1b o T2b de
acuerdo a si existe o no invasin de la fascia que rodea a la lesin. En cuanto a los
ganglios regionales, se consideran Nx cuando no pueden ser establecidos, N0 cuando son
ganglios regionales sin metstasis y N1 cuando hay invasin de ganglios regionales.
Las presencia de metstasis es M1.
Normalmente, estos tumores son de gran volumen y los mrgenes exigen un
minucioso anlisis por parte del patlogo: muchas veces esto no es posible en la prctica.
Otra dificultad accesoria es que no siempre los resultados relacionados con los criterios
de alto o bajo grado de malignidad son coincidentes, aun en manos de patlogos
competentes con iguales pautas en cuanto a celularidad, actividad mittica y necrosis.
Estos tumores suelen ser multilobulados y presentar diferentes estadios de malignidad
entre s.
En la fotos podemos observar un tumor retroperitoneal voluminoso con varios
ndulos satlites y con segmentos evolutivos dismiles en el tumor principal, que se
observan en la tomografia computada y en los cortes macroscpicos.

2270

2271

La reseccin completa de estos tumores sin remanente de enfermedad residual se

puede realizar en el 50 a 60% de los casos. Esto depende de otros factores, como el
volumen del tumor, su relacin con los grandes vasos y la habilidad y experiencia del
equipo quirrgico.
Algunos cirujanos suelen tener preferencia en operar esta patologa, que es
infrecuente y representa largas, peligrosas y complejas intervenciones.
El retroperitoneo lateral izquierdo suele ser ms fcil que las resecciones centrales o
derechas.
Se resecan estructuras adyacentes al tumor en porcentajes muy elevados (70%), y las
recidivas se encuentran en los seguimientos a cinco aos en el orden del 40 al 70%, el
control local de las mismas es un problema quirrgico muy grave, dado que las mltiples
reoperaciones no teminan de controlar la lesin y muchas veces solo aportan
mutilaciones en serie. Los pacientes con sarcomas de bajo grado de malignidad deben
controlarse por ms de diez aos.
Los factores asociados con sobrevidas cortas relacionados con los sarcomas de
retroperitoneo son la presencia de metstasis pulmonares, la irresecabilidad del tumor
primario y que queden mrgenes positivos importantes despus de la ciruga.
El problema aqu es que el margen de seguridad en los sarcomas de retroperioneo es
muy problemtico. Son difciles de evaluar en trminos de contigidad y muchas veces
son positivos pese a la expectativa curativa del cirujano.
Esto ocurre debido a que son tumores grandes con adherencias a epipln, tejidos
2272

grasos, vsceras, estructuras vasculares y rganos contiguos. La gran superficie del

tumor y su volumen hacen muy difcil que el patlogo se expida con seguridad acerca de
los mrgenes de reseccin, simplemente por lo extensos.
La variable ms importante relacionada con la ciruga es la reseccin en bloque del
tumor primitivo con mrgenes negativos amplios.
En la experiencia de Brennnan, los mrgenes negativos suficientes tuvieron una
sobrevida de 103 meses, mientras que los positivos solo de 18 meses.
Las recidivas son las causa ms comun de muerte aun en ausencia de enfermedad
metastsica. Aquellos pacientes que tuvieron un sarcoma de alto grado de malignidad
tienen un 30% de probabilidades de desarrollar enfermedad metastsica.
La recurrencia en los sarcomas a largo plazo se considera dentro de los 10 aos,
aunque existen pocas series que han seguido a los pacientes en tan largo plazo. Las
recurrencias ms alla de los cinco aos se deben en general a liposarcomas de baja
malignidad o a tumores infrecuentes dentro de este grupo como los schwanomas o
leiomiosarcomas de malignidad incierta. Slide 1*

2273

Bibliografa
1)Apestegui, C.: Tumores retroperitoneales. Revista Argentina de Ciruga. Nmero extraordinario
relatos LXIX Congreso Argentino de Ciruga. 73- 167. 1998
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2. APESTEGUI, C.: Tumores retroperitoneales. Revista Argentina de Ciruga. Nmero extraordinario
relatos LXIX Congreso Argentino de Ciruga. 73- 167. 1998
3. APESTEGUI, C. SAAD E. y col. Premio Bienal Avelino Gutierrez ao 2001 de la Academia Nacional de
Medicina: Anatoma quirrgica del espacio retroperitoneal en relacin con los estudios por
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2276

TRATAMIENTO ONCOLGICO Y NUEVA

CLASIFICACIN DE SARCOMAS
Dres. C. Apestegui, M. R. Mateu, L. Gennari y G. Jankilevich

Las ltimas dos dcadas han dado sus frutos en caracterizar diferentes tipos de
sarcomas segn su grado, histologa, caractersticas subcelulares y genticas.
Este conocimiento ha tenido tres impactos.
El mejor conocimiento de su historia natural, un tratamiento ms racional y dejar de
llamar sarcoma como un trmino general, sino reconocer que se trata de un grupo muy
heterogneo de tumores.
El retroperitoneo es asiento de diferentes clases de sarcoma.

Clasificacin molecular de los sarcomas

Desde 2011 podemos clasificar a los sarcomas en seis subgrupos[1][2][3][4]:
a) Sarcomas con especficas traslocaciones a nivel gentico cuyo producto es un gen
novel producido por la fusin (sarcoma de Ewing EWS/Fli1, dermatosarcoma
protuberans PDG-col a1)
b) Sarcomas con kinasas mutadas activantes (GIST KIT).
c) Sarcomas con delecin de genes supresores de tumores (NF1 sarcomas).

2277

d) Sarcomas con amplificaciones especficas (liposarcomas MDM 2 y CDK4).

e) Sarcomas con alteraciones citogenticas groseras (leiomiosarcomas).
f) Tumores con alteraciones en las vas de adhesin intercelular (fibromatosis
agresiva delecin APC).

Tratamiento no quirrgico de sarcomas retroperitoneales

El tratamiento se basa en tres pilares:
- El soporte clnico y sentido comn.
- El tratamiento con quimioterapia.
- El tratamiento con terapia dirigida.
La ciruga es el tratamiento de eleccin siempre y debe estar presente en las
evaluaciones.
El manejo oncolgico de estos pacientes incluye a modo arbitratio cuatro grupos de
pacientes:
1) pacientes con sarcomas de retroperitoneo resecados con criterio curativo;
2) pacientes con sarcomas de retroperitoneo irresecables, pero sin metstasis en
rganos;
3) pacientes con sarcomas de retroperitoneo metastticos en rganos;
4) pacientes recados tras una ciruga exitosa inicial.
El tratamiento de los sarcomas de retroperitoneo se basa en la histologa, biologa del
tumor y los tratamientos disponibles.

Pacientes con sarcomas de retroperitoneo resecados con criterio curativo

No existe un consenso o un aval desde estudios prospectivos que justifiquen el uso de
tratamientos adyuvantes post reseccin con criterio curativo.
Un normograma ha sido recientemente publicado y validado para predecir recada y
sobrevida y debera ser tenido en cuenta en el manejo posterior a la ciruga de estos
pacientes.
El estudio abre una nueva generacin de estrategias dirigidas a un grupo de pacientes

2278

de alto riesgo[10].
Algunos autores han demostrado recientemente que pacientes escogidos se
beneficiaran en trminos de recada local, con la radioterapia[7].
El uso de radioterapia puede considerarse en aquellos pacientes con enfermedad
residual mnima y tumores radiosensibles.
La adyuvancia si est avalada en tumores con tratamiento especfico (GIST).

Pacientes con sarcomas de retroperitoneo irresecables, pero sin metstasis en

rganos
En diferentes series del siglo XX, la sobrevida de estos pacientes era inferior al ao[5].
El tratamiento se basa en quimioterapia sistmica.
Los esquemas ms usados son doxorrubicina, Ifosfamida, o combinacin entre
ellas[6][8][9].
Un abordaje que siguen algunos grupos es emplear radioterapia o quimioterapia en
forma neoadyuvante. Sin embargo los reportes son en bajo nmero de pacientes y no
desde grandes series.

Pacientes con sarcomas de retroperitoneo metastsicos en rganos

El pronstico en estos casos es pobre.
El tratamiento se basa en quimioterapia sistmica.
Los esquemas ms usados son doxorrubicina, Ifosfamida, o combinacin entre
ellas[6][8][9].
El uso de antiangiognicos como el pazopanib ha demostrado beneficio en pacientes
recados con tumores no lipomatosos en trminos de sobrevidas libres de
progresin[12].

Pacientes recados tras una ciruga exitosa inicial

La ciruga debe ser la modalidad de eleccin primaria.

2279

En estos casos, tanto la localizacin de la recada como el tiempo libre de enfermedad

son importantes.
En las series del MSKCC de Nueva York[5], los pacientes con resecciones posteriores a
la recada tenan una sobrevida global de 28 meses contra los no resecados y
metastticos de 9-10 meses.
El uso de antiangiognicos como el pazopanib ha demostrado beneficio en pacientes
recados con sarcomas no adiposos en trminos de sobrevidas libres de progresin[12].

Tratamiento especial para sarcomas retroperitoneales especiales

Mientras que las drogas quimioterpicas como la doxorrubicina, ifosfamida, docetaxel
y gemcitabine surgen como posibilidades para el grupo en general.
Algunos sarcomas poseen exquisita sensibilidad o bien importante tasa de respuestas
para ciertas drogas.
Dermatofibrosarcoma protuberans: el imatinib inhibe la enzima sobreactivada.
GIST: el imatinib y el sunitinib son directos inhibidores de la enzima sobreactivada y
su eficacia ha sido corroborada.
Liposarcoma mixoide: es un subtipo con mejores respuestas a la quimioterapia que
otros liposarcomas. Tanto la doxorrubicina, como la ifosfamida como ms recientemente
la trabectidina (agente quimioterapia derivado de un tunicado marino) ofrecen una tasa
de respuestas mayores al 40% con posibilidad de reseccin posterior[11].
Sarcoma sinovial: suelen ser tumores altamente sensibles a la quimioterapia basada
en doxorrubicina.

2280

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2281

TUMORES ESTROMALES GASTROINTESTINALES

(GIST)
Dres. C. Apestegui, M. R. Mateu y C. A. Robales

Generalidades e histoqumica
Histricamente

estas

lesiones

fueron

clasificadas

como

leiomiomas

leiomiosarcomas porque posean fragmentos de musculo liso cuando eran examinadas

bajo la microscopa ptica. Con el advenimiento de las tcnicas de tincin
inmunohistoqumica y evaluaciones ultraestructurales, los GIST fueron reconocidos
como tumores de probable origen mesenquimtico. La exacta definicin vara segn
diferentes autores. Algunos usan el trmino para describir todo tumor mesenquimtico
que no tiene origen miognico (leiomiosarcoma) o neurognico (schwanoma).
Otros son ms restrictivos y usan el trmino para referirse especficamente a tumores
mesenquimticos que expresan antgenos CD117 y/o CD34.
Los GIST son masas esfricas bien demarcadas que crecen de la capa muscularis
propia de la pared intestinal. Es intramural en su origen aunque a menudo se proyecten
en forma exoftica y/o intraluminal, tambin pueden producir ulceraciones de la mucosa
por compromiso compresivo de la submucosa.
Hirota y col.[19][20] reportaron en 1998 el rol del c-kit en la patognesis de los GIST,
y construyeron la hiptesis de que se poda lograr un tratamiento exitoso de estos
tumores inhibiendo los receptores de tirosinquinasa con el imatinib mesilato.
Esta droga produce una inhibicin selectiva de la tirosinquinasa y tiene accin
tambin contra el c-kit mutante.
La mayor parte de las clulas de los GIST expresan el antgeno CD34 (75%) y CD117
(85%); este ltimo antgeno es tambin conocido como protena c-kit que es un
2282

componente de un receptor de membrana con componente de tirosinquinasa[21]. O sea

el c-kit (CD117) es la expresin antignica de una tirosinquinasa vinculada a un receptor
de transmembrana que acta principalmente vinculado a seales de crecimiento celular.
La activacin de los oncogenes que codifican la sntesis de proteinquinasas puede
conducir a la produccin de quinasas que estn continuamente activas, con lo cual el
receptor no cesara de generar estmulos incrementndose la proliferacin y
disminuyendo la apoptosis. El foco ms importante de investigacin oncolgica en esta
ltima dcada ha sido la interferencia de estas vas de transduccin de seales.
Los tumores estromales gastrointestinales (GIST) son las neoplasias mesenquimales
ms frecuentes del tracto digestivo, si bien slo representan el 2% de los mismos en
dicho tracto. Recientemente, dos acontecimientos han convertido a estos tumores en
tema de actualidad: a) redefinicin anatomopatolgica de los GIST y su nueva
clasificacin en funcin de criterios condicionantes de riesgo de recidiva, y b) la
aplicacin regular, a partir del 2001, del imatinib mesilato, frmaco activo en la mayora
de estos tumores cuando presentan una recidiva local irresecable o diseminacin
metastsica.
El perfil histoqumico de los GIST es similar al de las clulas intersticiales de Cajal.
Estas clulas forman parte de una interface entre la inervacin autnoma de la pared
intestinal y el msculo liso. Se identifican por la presencia de receptores de membrana,
que expresan actividad propia de sistemas celulares vinculados a las citoquinas,
linfocinas e interleuquinas como son las clulas intersticiales de Cajal.
Estos grupos celulares actan en la generacin, sostn y propagacin de las seales
elctricas del sistema nervioso entrico, en donde actan neuronas adrenrgicas,
colinrgicas y peptidrgicas. Estas clulas si bien se hallan en el intersticio tienen, por
sus caracteres histoqumicas, funciones de relacin con la red nerviosa entrica, por lo
cual no deberan ser consideradas en forma estricta como tejido estromal, dado que su
funcin no parece ser especficamente el sostn.

2283

Una de las caractersticas interesantes de estos tumores es su sensibilidad al bloqueo

de la enzima protenquinasa (ptks). Esta enzima, que cataliza las fosforilacin de
residuos de tirosina, se localiza en el fragmento intracelular de los receptores de
transmembrana. Estos receptores tienen la especificidad de actuar en los sistemas de
seales intercelulares locales. Su ejemplo ms conocido y usual son los linfocitos
Thelper.
La presencia de ptks nos sugiere la presencia de sistemas celulares vinculados a la
generacin o transduccin de seales que regulan funciones claves como la
proliferacin, la diferenciacin, etc. Del conocimiento de estas caractersticas celulares
se desprende el hecho de que estos tumores respondan a tratamientos similares a los
linfomas, utilizando inhibidores de la tirosinquinasa. En muchos cnceres se estn
definiendo las condiciones de regulacin tumoral, como ocurre en los linfomas y en los
GIST, lo que facilita utilizar tratamientos de alta especificidad. Tambin se conoce que
ms del 70% de los oncogenes y protooncogenes involucrados en el cncer, se
relacionan con clulas que poseen receptores de transmembrana vinculados a
proteinquinasas de diferentes tipos. Este es el fundamento de los ensayos actuales con
inhibidores de la tirosinquinasa en varios tumores del tubo digestivo, melanomas, mama
y ovario.
Es decir, aquellos tumores que marcan antignicamente con c-kit son pasibles de
inhibir su crecimiento con drogas que bloqueen por competicin la tirosinquinasa.

2284

Estos tumores tambin muestran positividad para la actina (diferenciacin en tejido

muscular liso) S-100 y sinaptofisina (diferenciacin a tejido nervioso).
Otro aspecto interesante de los GIST es la presencia de mutaciones con ganancia de
funcin

c-kit

fcilmente

detectables

mediante

los

estudios

rutinarios

de

inmunohistoqumica. Estos tumores poseen una sobreexpresin de receptores c-kit, y

estas mutaciones aparecen en la mayora de los casos en el exn 11, asocindose a una
mejor respuesta al imatinib pues la mayora de ellos expresan el c-kit, y por ende poseen
mayor nmero de receptores y por consiguiente son ms pasibles de ser afectados por
los inhibidores de la tirosinquinasa como el imatinib.
Entre el 3 y el 13% de las mutaciones ocurren en el exn 9, siendo estos GIST
altamente malignos y de crecimiento rpido; por ltimo, estn las mutaciones que se
producen entre el 1 y el 3% en el exn 13. Algunos GIST carecen de mutaciones en el ckit, aunque el 35% de ellos tiene mutaciones en los exones 12, 14 y 18.

2285

Fisiolgicamente la reproduccin en estas clulas tiene alta dependencia de los

receptores de transmembrana vinculados a la actividad de la tirosinquinasa. Esta
enzima regula la actividad del receptor que genera las seales hacia el ncleo que
activan la reproduccin. Cuando el receptor est mutado por alteracin gentica, la
activacin de la cascada de seales es permanente, lo que activa al ncleo y produce
reproduccin constante y descontrolada.
En GIST existen distintas mutaciones genticas, ya enumeradas y claramente
identificadas, que producen distinta evolucin, pronstico y respuestas al tratamiento.
Diagnstico histopatolgico
Macroscpico: son ms frecuentes en el estmago (50-60%), el intestino delgado (2030%) o el intestino grueso (10%), que en el esfago (5%) o el epipln, el mesenterio y el
retroperitoneo.
Su tamao vara entre escasos milmetros hasta 38 centmetros aunque la mayor
parte miden en torno a los 5 cm en el momento de diagnstico. Por su relacin con la
pared del tubo digestivo, pueden ser submucosos, con ulceracin mucosa,
intraparietales o subserosos.

2286

Al corte son de aspecto carnoso, con frecuentes reas de hemorragia, necrosis y

degeneracin qustica. Suelen ser nicos: si hay ms de uno, se debe descartar que se
trate de un GIST familiar o el curso de infecciones concomitantes (neurofibromatosis,
trada de Carney). Su crecimiento es expansivo (21%), pseudo expansivo (45%) o
infiltrante (24%). Los dos ltimos pueden cursar con una reseccin incompleta cuando
se realiza una enucleacin, por ende la misma debe ser proscripta. El patlogo debe
referir en su informe si los bordes estn afectados o no, ya que una reseccin incompleta
conlleva un peor pronstico.
2287

El aspecto microscpico es variable debido a los tipos celulares que aparecen en estos
tumores, se distinguen tres categoras: clulas fusiformes (77%), clulas epitelioides
(8%) y mixtos (15%).

Ms del 95% de los GIST expresan CD117 (e-kit) con patrn de tincin de membrana
citoplsmica difusa o en el aparato de Golgi. La tincin es de grado intenso en el 75%. Un
70-90% expresa CD34; un 20-30%, actina; un 8-10% protena s-100 y un 2-4%,
desmina.
El principal diagnstico diferencial de los GIST fusiformes es con tumores musculares
lisos (leiomiomas y leiomiosarcomas), positivos para actina y desmina y negativos para
c-kit, schwanoma y tumor maligno de vaina nerviosa perifrica, positivos para s-100 y
negativos para c-kit; tumor miofibroblstico inflamatorio positivo para alk-1 y negativo
para c-kit; tumor fibroso solitario positivo para CD34, pero negativo para c-kit;
carcinoma sarcomatoide, positivo para citoqueratinas negativo para c-kit. El diagnstico
diferencial de los GIST epitelioides es con carcinomas poco diferenciados positivos con
citoqueratinas y negativos para c-kit, carcinomas neuroendocrinos que adems
expresan sinaptofisina y cromogranina.
La existencia de GIST negativos para c-kit es un tema controvertido. Podemos
considerar como tales los tumores con tincin leve en menos del 10% de su extensin. El
informe patolgico deber incluir el tamao del tumor, el nmero de mitosis cada 50

2288

campos de gran aumento y el estado de los bordes, y la exclusin de los tumores

referidos en el prrafo anterior.
Por lo tanto la presencia o ausencia de mutaciones aporta una informacin
determinante desde el punto de vista del diagnstico y ayuda a explicar el
comportamiento de los pacientes.
Es poco frecuente, pero existen varias circunstancias en la que los GIST se asocian a
sndromes familiares. El llamado sndrome de Carney incluye junto con GIST gstricos
de pequeo tamao, paragangliomas y condromas pulmonares con hasta 40% de
recidiva.
Clnica y diagnstico
Los tumores pequeos suelen ser hallazgos incidentales de ciruga, endoscopia o
estudios de imagen, los sintomticos suelen ser grandes. La forma ms frecuente de
presentacin clnica es la hemorragia gastrointestinal por ulceracin de la capa mucosa.
Los pacientes pueden presentar hematemesis, signos y sntomas de anemia causada por
hemorragias ocultas. La mayora de los tumores son operables.
Ecogrficamente los tumores se presentan como masas hipoecognicas y cuando son
de gran tamao muestran reas qusticas, necrticas o hemorrgicas y pueden desplazar
estructuras adyacentes. La ecoendoscopia est indicada en el estudio de tumores
submucosos localizados en el esfago, el estmago, el duodeno, el ano o el recto.

2289

En estas imgenes, correspondientes a dos GIST, se observan lesiones claramente delimitadas,

esfricas, sin reas de invasin determinada, irregulares en su interior, con trabculas y zonas de
necrosis similar a las imgenes de los sarcomas

La tomografa computarizada con contraste y ocasionalmente la resonancia

magntica son los mtodos de eleccin de estadificacin de los GIST. Tpicamente, stos
se presentan como una masa slida que en vaco suele tener una densidad de 30-35
unidades de Hounsfield, aunque en masas grandes (>10 cm) puede variar la existencia
de necrosis o hemorragias. En tumores pelvianos la RM ofrece la ventaja de definir
mejor la relacin con los rganos adyacentes y proporcionar mejor informacin
preoperatoria.
En el siguiente ejemplo presentamos una enferma de 16 aos con una hemorragia
intestinal masiva, en la cual se realiz embolizacin y posteriormente ciruga. En
tumores de intestino delgado sangrantes la arteriografa y embolizacin selectiva
permite el diagnstico y tratamiento temporizador hasta la ciruga definitiva.

2290

En la imagen 1 se observa el tumor y dos vasos nutricios. En la imagen 2 los dos vasos de la lesin
han sido embolizados. En esta paciente la reseccin se hizo horas despus de la embolizacin.
Abajo, foto operatoria del tumor y la pieza quirrgica

2291

Este es otro ejemplo donde observamos un GIST localizado en techo gstrico. Se puede ver en la
TAC y en la radiografa contrastada una lesin voluminosa que ocupa el fundus respetando el
epipln gastroesplnico, abajo la pieza de gastrectoma total

Tratamiento
Hasta el 2000, la ciruga era la nica chance de tratamiento de estos pacientes. Los
resultados de recada oscilaban entre el 50 y el 90% y las cirugas post recada fueron
inefectivas.
La reseccin quirrgica de un GIST debe ser considerada la primera opcin
teraputica, siempre y cuando sea tcnicamente posible, no haya enfermedad
metastsica y conlleve una morbimortalidad aceptable. En cualquier caso la indicacin
de una exresis quirrgica de un GIST debe ser considerada una decisin
multidisciplinaria (patlogo, radilogo, cirujano, onclogo clnico, etc.). La estadificacin
del GIST mediante TC con contraste o RM (especialmente pelviana en el GIST rectal),
deber establecer si el tumor es resecable o no. Existen criterios radiolgicos para

2292

determinar si hay infiltracin del tronco celaco, de la arteria mesentrica superior o del
confluente mesentrico-portal, de la presencia de metstasis peritoneales o hepticas.
Asimismo, se determina el tamao del tumor y si hay o no garantas de una ciruga con
criterios de radicalidad. El estndar teraputico en el GIST es, siempre que sea posible, la
exresis quirrgica. El cirujano debe tener amplia experiencia en cirugas
retroperitoneales y gastrointestinales, el objetivo es una ciruga con intencin R0. Esto
supone la exresis tumoral completa, tanto del tumor primario como de la recidiva y se
considera que el factor pronstico ms importante es el grado de radicalidad obtenido.
La ciruga ptima debe conseguir mrgenes libres de enfermedad por lo que a veces es
necesario sacrificar rganos vecinos al tumor y realizar una exresis en bloque. Sin
embargo, a veces es posible realizar resecciones curativas aun en vsceras de complejo
tratamiento como el duodeno, evitando una duodenopancreatectoma.
Mostramos como ejemplo una duodenectoma parcial con mrgenes oncolgicos en
un GIST situado en el borde derecho del duodeno, en donde la reconstruccin se realiza
con una anastomosis duodenoyeyunal.

En la imagen 1 se observa la impronta del tumor sobre la pared duodenal. En la imagen 2, el tumor
en la segunda porcin duodenal

2293

En la imagen 3 se ve el duodeno abierto con lmites de reseccin libres de lesin, en la 4 la segunda

porcin duodenal reconstruida por superposicin en la brecha de un asa en Y de Roux

De no lograr una resolucin quirrgica como se dijo antes, la estrategia debe ser
agresiva, por ejemplo duodenopancreatectomia con intencin R0. El mismo criterio
debe adoptarse en esfago y recto.
Los pacientes sometidos a una ciruga radical R0 tienen una sobrevivencia total
mayor que los que sufren una ciruga menos agresiva. Si bien existen algunas
publicaciones que muestran supervivencias similares entre la enucleacin y la reseccin
amplia de un GIST de pequeo tamao por endoscopa o ciruga laparoscpica, la
enucleacin simple o la reseccin endoscpica de estos tumores en principio est
contraindicada. La laparoscopia est bien aceptada siempre y cuando se cumplan los
mismos criterios de radicalizacin quirrgica (R0) que en una ciruga abierta y de
cuidados ante una eventual rotura tumoral.

Video demostrativo

De lo expuesto se desprenden cuatro posibilidades:

2294

1) GIST primario resecable. Tratamiento de eleccin: reseccin quirrgica completa

ms tratamiento adyuvante con imatinib por lo menos un ao mejora notablemente los
resultados y tres aos mejora an ms que la adyuvancia de un ao.
2) GIST primario localmente avanzado. Neoadyuvancia ms ciruga? Puede el
imatinib mejorar la resecabilidad, reducir la morbilidad de la ciruga y aumentar la
supervivencia global y libre de progresin? Disminuye el tamao del tumor con lo que se
consigue hacer resecable un tumor irresecable. Hacer procedimientos menos radicales y
con menor morbilidad. Disminuir la enfermedad micrometastsica. Reseccin en el
momento de mxima respuesta cuando la enfermedad se ha estabilizado pero antes de
la progresin.
3) Metastsico. Paciente con enfermedad intraabdominal diseminada, ha
desarrollado resistencia por lo tanto la ciruga es de poco beneficio.
4) Paciente con enfermedad multifocal intraabdominal, que responde inicialmente
al imatinib, pero con la enfermedad estabilizada slo durante el tratamiento. En este
cuadro, la ciruga citoreductiva no mejora la supervivencia. Todos los pacientes con GIST
localmente recurrente deben ser tratados primariamente con imatinib y la ciruga es de
limitadsima eficacia para los GIST localmente recurrentes.
Seguimiento
La TC es el mtodo de eleccin para valorar la respuesta al tratamiento. Los criterios
pueden subestimar la eficacia real del tratamiento. Un aumento del tamao de las
lesiones no supone progresin. El criterio de respuesta incluye tamao, densidad con
una disminucin del 10% o ms del tamao. Estos parmetros se mostraron mejor con
una tomografa para predecir la respuesta al imatinib. Donde hay respuestas las
imgenes se hacen homogneas e hipodensas y desaparecen los vasos tumorales y los
realces nodulares. Estos cambios tienen un buen factor pronstico y se notan en el
primer mes de tratamiento. La recidiva se presenta tpicamente en el abdomen
afectando al peritoneo, al hgado o ambos. La respuesta de los implantes peritoneales es
ms precoz que la de la localizacin heptica; as puede a veces el tamao puede
aumentar por el desarrollo de una hemorragia intratumoral. La mxima respuesta no se
ve hasta los 6-12 meses de tratamiento con imatinib. Que el tamao en las imgenes no
vare debe tomarse como signo de enfermedad estable. Como los cambios metablicos
pueden predecir los morfolgicos, la PET permite la evaluacin de la actividad incluso a

2295

las 24 horas de iniciado el tratamiento. Para evaluar el tratamiento debe hacerse una
PET basal antes de iniciarlo de modo que los cambios cuantitativos basados en el valor
absoluto del SUV mximo respecto a la PET basal han demostrado ser tiles para la
prediccin del efecto teraputico Se acepta el uso de la PET para la resolucin de dudas
en la TC.

2296

2297

La disminucin de la densidad de las metstasis, medidas en unidades Hounsfield

expresa la respuesta positiva al tratamiento con imatinib.

2298

Entre marzo de 2005 y septiembre de 2010 nuestro grupo de trabajo analiz y trat
66 pacientes con diagnstico de GIST, la metodologa de diagnstico y tratamiento son
expresados en la siguiente serie.
La edad promedio en las mujeres fue de 57.118+/- 3.329. Los varones tuvieron una
edad promedio de 60.643 +/- 2.59. Las diferencias entre los promedios fueron
estadsticamente no significativas (F = 0.698; p = 0.408). Las edades promedio segn la
localizacin del tumor fueron estadsticamente no significativas (F = 0.544; p = 0.795).
De 29 pacientes con GIST de estmago la localizacin y grado de malignidad se
muestran en la tabla 2, sealando las respectivas bandas de confianza.

2299

Se estudiaron 14 pacientes con GIST de intestino delgado.

Las estimaciones para estos casos se muestran en la tabla 3, sealando las respectivas
bandas de confianza.

2300

El total de localizaciones en esta serie puede verse en la tabla 4:

Anlisis variable de sobrevida:

- La mortalidad global fue de 15.6% (IC 95%6.5-29.5%). Estos 10 casos tuvieron
una sobrevida promedio de 15 +/- 5.89 meses (IC 95%9.55-20.44 meses).
- De 10 pacientes tratados con imatinib se lograron rescatar 6 pacientes:
1.

Un paciente con enfermedad estable.

2.

Dos pacientes con 4 reoperaciones (no se logr R0).

2301

3.

Un paciente con 3 reoperaciones (se logr R0).

4.

Un paciente con 2 reoperaciones (se logr R0).

5.

Un paciente con buena respuesta quirrgica inicial.

- De las 10 recidivas locales y rescate quirrgico, dos pacientes (GIST gstrico y de

recto) presentaron 3 o ms metstasis hepticas.
- De las 4 respuestas negativas al imatinib, todas presentaron progresin de la
enfermedad y bito.
- De los 10 bitos:
1.

Cuatro tuvieron respuesta negativa al tratamiento con imatinib.

2.

Cinco con progresin de la enfermedad.

3.

Un paciente con diagnstico de TVP, bito en el postoperatorio.

Algoritmo diagnstico

Pronstico
En 2002 se propuso el ndice de Fletcher para estimar el riesgo de recidiva,
fundamentado en el nmero de mitosis cada 50 campos de gran aumento y el tamao
del tumor primario, las dos variables de mayor importancia pronstica. En principio
todo GIST tiene potencial maligno y el ndice permite clasificar en categoras de riesgo a

2302

los pacientes sometidos a una reseccin completa. La aplicacin de esta escala a un

grupo de 280 pacientes que nunca recibieron mesilato de imatinib mostr que el 50% de
los que tenan un riesgo alto fallecieron a los 2.5 siguientes al diagnstico, el 68% de
ellos a causa del tumor, el 50% de los casos con un tumor diseminado mora en 1.5 (el
69% a causa del tumor) mientras que el resto del grupo present una supervivencia
semejante a la de una poblacin sana.

2303

Estos datos corresponden a un registro nacional donde estn incluidos los pacientes de nuestra
serie, como es evidente hay una mayor agresividad en los tumores del intestino delgado
comparando estadio por estadio con los de origen gstrico

En un anlisis muy detallado realizado en 1765 pacientes con GIST de origen gstrico
slo se desarrollaron metstasis en el 2-3% con un tumor <10 cm y menos de 5 mitosis
cada 50 campos, en comparacin con un 68 % de los que presentaban un tumor >10 cm
y ms de 5 mitosis cada 50 campos. En una segunda serie de 906 casos localizados en
yeyuno e leon, de los pacientes con un tumor <10 cm y ms de 5 mitosis cada 50
campos, un 24% present recidiva en comparacin al 90% de los que presentaban un
tumor >10 cm y ms de 5 mitosis.
El nmero de mitosis cada 50 campos y el tamao del tumor primario son los factores
pronsticos ms importantes y aceptados. Otros rasgos estudiados como la presencia de
necrosis, la atipia nuclear, el subtipo histolgico, la invasin mucosa o la densidad
celular slo han mostrado importancia en el anlisis univariable.
Conclusiones
- El GIST es un tumor de reconocimiento reciente y con nuevos conceptos
estratgicos de tratamiento mdico y quirrgico todava en evolucin, que no
estn suficientemente difundidos en el ambiente quirrgico.

2304

- El imatinib y otros inhibidores tirosinquinasa han introducido el concepto de

terapias y molculas dirigidas. Es uno de los avances ms interesantes en el
tratamiento de tumores del tubo digestivo.
- El notorio cambio en el pronstico actual de estos pacientes requiere que
conceptos como mrgenes de reseccin libres, inutilidad de los vaciamientos,
citoreduccin, ciruga en metastticos, ciruga del clon resistente, eleccin del
momento para la ciruga en casos avanzados, neoadyuvancia y adyuvancia,
impulsan la actualizacin peridica de los cirujanos para evitar errores
estratgicos de tratamiento con sus consecuencias en los pacientes.

2305

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2307

CIRUGA DE LAS GLNDULAS SUPRERRENALES

Dres. R. H. Lamy y R. Amicucci

Las glndulas suprarrenales son dos estructuras retroperitoneales cuya funcin es

regular las respuestas al estrs, a travs de la sntesis de corticoesteroides y
catecolaminas. Dichas glndulas estn constituidas por dos reas perfectamente
diferenciadas tanto en su estructura como en su origen: la corteza y la mdula
suprarrenal. La zona cortical, de origen mesoblstico formada a partir del epitelio
celmico del abdomen posterior; y la zona medular procedente, junto a los ganglios
simpticos, de las clulas de la cresta neural. Se sita esta ltima en el centro glandular,
dando lugar a las clulas cromafines.
La zona cortical produce hormonas esteroideas esenciales para la homeostasis,
mientras que la zona medular, elabora catecolaminas.
La comprensin de la embriologa y anatoma de las mismas, as como el papel de sus
hormonas en la fisiologa humana, es importante para el diagnstico y tratamiento
adecuado de las anomalas patolgicas. De la misma forma, la comprensin de la
fisiopatologa glandular permitir conocer mejor la localizacin de las lesiones, as como
la interpretacin de los cuadros clnicos que aquellas provocan.

Embriologa
Las dos zonas glandulares se originan durante el desarrollo embriolgico en forma
separada.
La corteza suprarrenal comienza a aparecer durante la 4-5 semana del desarrollo
embrionario a partir del blastema mesonefrtico prximo a la raz del mesenterio,

2308

desarrollndose en forma de clulas acidfilas (corteza fetal) que posteriormente van a

ser rodeadas por otras ms pequeas y basfilas (definitiva).
La mdula suprarrenal y el sistema nervioso simptico se forman al mismo
tiempo hacia la 5 semana de la gestacin, cuando aparecen las clulas de la cresta
neural ectodrmica, que emigran invadiendo la corteza fetal y que suponen el esbozo de
la zona medular de las glndulas suprarrenales. Al mismo tiempo, otras de esas clulas
(simpatogonias), se sitan a ambos lados de la mdula espinal constituyendo los
ganglios simpticos primitivos. El desarrollo completo tanto de la zona cortical como
medular se alcanza despus del nacimiento, cuando otros tejidos del mismo origen
comienzan a involucionar en forma fisiolgica contribuyendo a formar los rganos
pararticos de Zuckerkandl. stos se atrofian durante la infancia aunque pueden
originar tumores cromafines extra suprarrenales o pararticos. Tiene una importante
relevancia clnica el conocimiento de estas ectopias de tejido medular hiperfuncionante.

Anatoma
Las glndulas suprarrenales se encuentran situadas en el retroperitoneo, por dentro
de la fascia de Gerota. Por encima y en contacto estrecho con cada rin. El peso normal
es de 3 a 5 gramos y miden entre 3 y 5 cm de longitud por 2 a 3 cm de ancho con un
espesor de 4 a 8 mm. Son de forma triangular, la derecha ligeramente ms grande.
La derecha est en ntimo contacto con la vena cava y el hgado. La del lado izquierdo
con el rin, la aorta y la grasa perirrenal.
Su irrigacin est dada a partir de la aorta abdominal, las arterias renales y la arteria
frnica. El drenaje venoso est constituido por una sola vena tributaria, la izquierda de la
vena renal homolateral y la derecha en la vena cava. Desde el punto de vista quirrgico,
la fijacin de las glndulas estn dadas por dos elementos: las hojas anteriores y
posteriores de la celda renal, y por otro lado, por el sistema vasculonervioso.
El color es caracterstico, amarillo azufre, y es muy frgil; de hecho, cualquier
procedimiento instrumental sobre la misma produce rpidamente una ruptura.

2309

Histologa
Se distinguen en la corteza tres zonas diferentes: la central o reticular (la ms
grande), rodeada por la glomerulosa externa y la media fascicular.
La capa externa segrega aldosterona, en tanto que la media produce cortisol
elaborando la capa interna o reticular, los andrgenos y estrgenos. El exceso en la
produccin hormonal de cada una dar lugar a diversas patologas.
La mdula suprarrenal tiene una estructura ms uniforme compuesta por clulas
cromafines; este nombre lo reciben por su afinidad con el dicromato potsico que las
hace teir de color amarillo caracterstico y segrega catecolaminas (el tumor tpico
secretor de dicha hormona es el feocromocitoma).
La zona fascicular y la reticular dependen funcionalmente de la ACTH, en tanto que la
zona glomerulosa est relacionada funcionalmente con el sistema renina-angiotensinaaldosterona.

Fisiologa
La corteza suprarrenal, a partir de precursor comn, el colesterol, elabora:
- Glucocorticoides
- Mineralocorticoides
- Hormonas esteroideas sexuales
Los glucocorticoides tienen un principal producto final que es el cortisol, mientras
que en los mineralocorticoides el ms importante es la aldosterona.
Dicha produccin hormonal se inicia, a partir del colesterol, en las mitocondrias y en
el retculo endoplasmtico de las clulas corticales. Las cantidades de hormonas
esteroides varan segn la edad y el ritmo circadiano. Los niveles de ACTH influyen
igualmente en la funcin cortical que ajusta su ritmo de secrecin a aquellos niveles,
razn por la cual el cortisol plasmtico inhibe la produccin de ACTH a travs de un
feedback negativo con lo que regula la funcin de la corteza suprarrenal. Tambin en la
secrecin de la aldosterona existe interrelacin con la ACTH. El potasio por s solo,
cuando est aumentado, puede estimular directamente la secrecin de aldosterona.

2310

Sntesis de esteroides suprarrenales

Zona glomerular

Zona fasciculada

Zona Reticular

Colesterol
Progesterona

Pregnenolona

Androsterona

Corticosterona

7-OH-Progesterona

Testosterona

Aldosterona

Cortisol

17-B-Estradiol

Figura 1

El cortisol aumenta la gluconeognesis, siendo un antagonista de la accin de la

insulina, aumenta los lquidos plasmticos e incrementa el catabolismo muscular.
Tambin aumenta la secrecin de potasio, hidrogeniones y agua, actuando sobre la
presin arterial. Tiene accin catablica sobre el tejido seo, inhibe el desarrollo de los
cartlagos de conjuncin y produce osteoporosis entre otros. Asimismo inhibe el proceso
de reaccin inflamatoria y la formacin de tejido fibroso, lo cual representa un aspecto
clnico relevante en la ciruga. La aldosterona ejerce accin sobre el metabolismo
hidrosalino, actuando a nivel del tbulo renal distal, sobre la mucosa gastrointestinal,
etc. Produce retencin de sodio y favorece la prdida de potasio e hidrogeniones.
En la mdula suprarrenal, las clulas cromafines sintetizan las catecolaminas a partir
de la tirosina, aportada a travs de la dieta o sintetizada en el hgado por la fenilalanina.
La dopamina y la noradrenalina (neurotransmisores) originan la adrenalina mediante la
interaccin enzimtica medular. Las catecolaminas se almacenan en grnulos especficos
que, ante determinados estmulos, salen de las clulas por exocitosis y son drenadas a la
vena suprarrenal, cuyo efecto biolgico es extremadamente rpido pero de vida corta.

2311

Sntesis de las catecolaminas

Tirosina
L-Dopamina
Noradrenalina
Adrenalina

Figura 2

El mtodo ms seguro para establecer el diagnstico de feocromocitoma es a travs

de la excrecin urinaria de catecolaminas y sus metabolitos. La accin de las
catecolaminas se realiza a travs de los receptores alfa y beta. La noradrenalina, alfa
estimulante, provoca vasoconstriccin aumentando la resistencia perifrica y elevando
la presin arterial, mientras que la adrenalina, alfa y beta-estimulante, conduce a una
vasoconstriccin en piel y tubo digestivo y a una vasodilatacin en cerebro, corazn y
msculo. De la misma forma, incrementan la gluconeognesis y la glucogenlisis,
movilizando los cidos grasos libres.

Procesos patolgicos de las glndulas suprarrenales

Las enfermedades de las glndulas suprarrenales pueden originarse tanto en la
corteza como en la mdula.

- Corteza:
Hiperaldosteronismo primario (sndrome de Conn)
Hipercortisolismo (sndrome de Cushing)
Carcinoma
Tumores virilizantes o feminizantes

2312

- Mdula:
Feocromocitoma
Neuroblastoma
Otras entidades patolgicas son las formaciones tumorales o pseudotumorales
incidentales y las metstasis de procesos oncolgicos de otras regiones del organismo.

Hiperaldosteronismo primario
Las dos causas ms frecuentes (variables segn series) son:
- Adenoma suprarrenal
- Hiperplasia adrenal bilateral
Otras causas menos frecuentes:
- Hiperplasia unilateral
- Hiperaldosteronismo familiar: 2%
- Carcinoma: 2,5-3%
Clnica
El hiperaldosteronismo primario se presenta con los siguientes signos y sntomas:
- Hipertensin arterial
- Hipocalemia: en 70-95%
- Debilidad
- Calambres
- Parlisis transitorias
- Parestesias
- Poliuria
- Nicturia
Diagnstico
Se lo puede diagnosticar mediante las siguientes determinaciones:
- Potasio plasmtico
- Relacin aldosterona/renina plasmtica:
o >25-30

Sugestiva
2313

o >50

Diagnstica

o Excrecin elevada de aldosterona urinaria con dieta rica en sodio

Figura 3

Las imgenes en toda la patologa suprarrenal son claves para el diagnstico.

2314

TAC

Figura 4

RMN

Figura 5

2315

Gammagrafa

Figura 6

Tratamiento
En los casos unilaterales se realiza suprarrenalectoma. En los casos bilaterales se
realiza tratamiento con espironolactona (100-600 mg) o eventualmente reseccin
bilateral tumoral, preservando tejido suprarrenal sano.
En el 20 a 50% de los casos tratados persiste la hipertensin arterial.

Hipercortisolismos
Sndrome de Cushing
Debido a un exceso crnico de glucocorticoides. Dentro de las causas etiolgicas
encontramos:
- Origen hipofisario: 70%
- Adenoma: 10%
- Carcinoma: 10%
- Hiperplasia adrenal primaria: excepcional
Secuencia diagnstica
1. Excluir causas.

2316

2. Cortisol libre en orina de 24 horas o test de supresin con 1mg de dexametasona a

las 23 horas y determinacin del cortisol plasmtico a la maana siguiente.
3. Test de supresin de ACTH con 8 mg de dexametasona:
a. No supresin y ACTH baja

Origen adrenal

Produccin ectpica de ACTH: 10%

b. No supresin y ACTH normal/alta
c. Supresin y ACTH alta

Secrecin ectpica

Origen hipofisario

4. Tcnicas de imagen
1. TAC
2. RNM
3. Gammagrafa con Se75-selenometilnorcolesterol
Indicaciones quirrgicas
- Suprarrenalectoma unilateral: en adenomas o en carcinomas resecables.
- Suprarrenalectoma bilateral en casos de origen hipofisario con fracaso o
imposibilidad de tratamiento hipofisario.

Feocromocitoma
Se origina en las clulas cromafines:
- Mdula suprarrenal (90%)
- Cualquier tejido cromafn extra suprarrenal relacionado con los ganglios
simpticos (paraganglioma):
o 97% en abdomen
o 2-3% en trax
o 1% en cuello
Puede segregar:
- Noradrenalina
- Adrenalina

2317

- Dopamina
Es una enfermedad bilateral en aproximadamente 10% y la bilateralidad es mucho
ms comn en el feocromocitoma familiar. A menudo se presenta junto con los
sndromes familiares de neoplasia endocrina mltiple (MEN, tipos 2A y 2B).
Otros sndromes relacionados con el feocromocitoma son:
- Neurofibromatosis
- Enfermedad de Von Hippel-Lindau
- Hemangioblastoma cerebeloso
- Sndrome de Sturge-Weber
- Esclerosis tuberosa
Clnica
La hipertensin arterial puede ser sostenida o paroxstica, desencadenada por
esfuerzos, defecacin, coito, miccin, angiografa, puncin, ciruga, entre otros.
A menudo es grave, con ocasionales caractersticas malignas de encefalopata,
retinopata y proteinuria. La trada caracterstica es:
- Cefalea.
- Sudoracin.
- Palpitacin, taquicardia y ansiedad fuerte junto con dolor epigstrico o del
pecho.
Otras manifestaciones pueden presentarse como:
Hipotensin ortosttica, generalmente presente, probablemente por reducido
volumen intravascular despus de estimulacin adrenrgica crnica.
Arritmias.
Hiperglucemia.
Dolor abdominal.
Diagnstico
Excrecin urinaria elevada durante 24 horas de:
- Catecolaminas libres (noradrenalina y adrenalina)

2318

- Metabolitos de catecolaminas (cido vanilmandlico y metanefrinas

totales)
El tipo de catecolamina no permite identificar localizacin.
Las pruebas de estimulacin en caso de duda (que pueden desencadenar crisis) son:
- Glucagn: aumentan catecolaminas plasmticas.
- Clonidina: no consigue inhibir secrecin de catecolaminas.
Localizacin
TAC abdominal (sensibilidad: 95%; especificidad: 80%)
Gammagrafa

con

I131-Metaiodobencilguanidina

MIBG

(sensibilidad:

80%,

especificidad: 100%)

Figura 6

Feocromocitoma bilateral
No est indicada la puncin-diagnstica para estudio histolgico.
Tratamiento
La reseccin quirrgica es la modalidad curativa.
Si el tumor primario se localiza en la suprarrenal y es benigno, la supervivencia es la
de la poblacin normal correspondiente a la edad.

2319

En los pacientes con enfermedad no resecable, recurrente o metastsica, la

supervivencia a largo plazo es posible. A partir de los 5 aos, es menor del 50%. El
tratamiento farmacolgico del exceso de catecolamina es necesario y la ciruga,
radioterapia o quimioterapia pueden proporcionar beneficios paliativos.
Preparacin preoperatoria
- Objetivo:
Reducir la incidencia de crisis hipertensivas intraoperatorias.
Evitar la hipotensin postquirrgica.
- Protocolo:
Fenoxibenzamina 10-20mg/8h, 10 das antes de la ciruga.
Propanolol 10mg/8h, 3 das antes de la ciruga.
Tctica quirrgica
Se procede a una reseccin completa del tumor, con mnima manipulacin, con
ligadura precoz de la vena suprarrenal y reseccin de la/s glndula/s afectada/s por las
pruebas de imagen.
Si es maligno, debe intentarse la extraccin de todo el tejido infiltrado, e incluso las
metstasis, corriendo un riesgo del 50% de recidiva contra lateral, antes de los 10 aos.
Seguimiento
Se debe realizar un control de tensin arterial, catecolaminas y metabolitos en orina
cada ao, durante 10 aos: si estn elevados se deben hacer pruebas de imagen.
Si hay recidiva no extirpable, se debe hacer un control de la tensin arterial con
bloque ante adrenrgicos y/o tratamiento radioactivo con I131-MIBG.

Incidentaloma suprarrenal
Se denomina as a toda masa adrenal descubierta accidentalmente mediante estudios
por imgenes, en pacientes sin signos clnicos evidentes de hiper o hipofuncin y sin
enfermedad neoplsica conocida.
El incidentaloma suprarrenal es una entidad nosolgica caracterstica de fin del
milenio. El trmino nace asociado al desarrollo de las nuevas tcnicas de diagnstico por

2320

imgenes, aunque la patologa existe desde hace mucho tiempo. Fue denominado as en
el ao 1982. Es un neologismo ya incorporado al lenguaje mdico.
Como ha habido cierto abuso en el uso de esta expresin en patologas que realmente
no correspondan, es necesario enfatizar que para ser considerado un incidentaloma, la
masa descubierta, funcionante o no, no debe producir signologa clnica manifiesta. De
hacerlo, dejara inmediatamente de ser un incidentaloma, modificando el enfoque
diagnstico y teraputico. Por tanto, la presencia de una masa incidental asintomtica no
descarta de manera alguna que ese tumor no tenga signos bioqumicos de funcionalidad,
pero stos no tienen que tener una expresin clnica significativa y manifiesta.
La cifra de ICDL descubiertos aument en progresin geomtrica en las dcadas del
80 y 90 acompaando al desarrollo de los aparatos de estudios por imgenes. Sin
embargo, hay un estancamiento en los ltimos 5 aos, con cifras similares. La idea
general es que esta meseta es slo el preludio de otro aumento aluvional, acompaando
al desarrollo cientfico.
Los reportes sobre la prevalencia de incidentalomas adrenales oscilan en un rango
entre el 0.6 al 3.2% de todas las TAC abdominales y el 1.4 al 8.7% del total de autopsias.
Esta discrepancia se debe a la distinta sensibilidad de los aparatos de diagnsticos por
imgenes, previndose, con el avance tcnico y por el descenso en los costos de los
estudios, un aumento significativo en los hallazgos.
Los avances continuos en el desarrollo de la aparatologa en diagnstico por
imgenes permiten detectar con mayor frecuencia y precisin formaciones adrenales
cada vez ms pequeas. Es tan importante el nmero de incidentalomas descubiertos
anualmente que se describe el problema como una nueva epidemia de SIDA en el campo
de la endocrinologa, utilizando el acrnimo de AIDS para denominar a los
incidentalomas adrenales descubiertos por casualidad:
Adrenal
Incidentaloma
Discovered
Serendipitously

2321

Ambas enfermedades son asintomticas en la etapa inicial y tienen un gran impacto

futuro en la salud de los pacientes. Obviamente, no es posible equiparar la gravedad de
una y otra afeccin, pero para los endocrinlogos y cirujanos no resulta siempre sencillo
determinar la verdadera estirpe de la masa adrenal en estudio, si es benigna o maligna y
en qu caso y condiciones debe ser extirpada quirrgicamente. Constituye, muchas
veces un verdadero desafo teraputico.
Es importante mencionar que gran parte de los pacientes con masas adrenales
incidentales no ingresan a los servicios de ciruga debido a que las imgenes son
concluyentes para diagnosticar ausencia de malignidad; es el caso de los quistes de todo
tipo, lipomas, mielolipomas, hemorragias y las masas pseudo tumorales. Tampoco llegan
la mayora de las imgenes metastsicas con primario conocido. Los procedimientos
cruentos, en estos casos, terminan con la puncin diagnstica.
Ante todo incidentaloma, la estrategia para enfrentar y resolver el dilema que se nos
presenta est guiada por la bsqueda de la respuesta a las siguientes preguntas:
1) Es una formacin normo, hipo o hipersecretora?
2) Presenta un sndrome endocrino subclnico?
3) Es posible descartar con seguridad el cncer?
4) Se justifica la exresis quirrgica?
Una clave esencial en el diagnstico y tratamiento de las masas adrenales es la
determinacin fehaciente y exhaustiva de la funcionalidad de la misma, a pesar de la
ausencia de sintomatologa evidente.
Los enfermos con masas adrenales incidentales son susceptibles de tres tipos de
condiciones adversas: 1) morbilidad endocrinolgica u oncolgica; 2) mortalidad y 3)
ansiedad e incertidumbre del paciente y del cuerpo mdico actuante por conocer la
verdadera entidad histolgica y funcional de la masa en estudio. Este ltimo aspecto no
debe subestimarse porque en algunos casos podra constituirse en la causa principal de
la indicacin de la exploracin quirrgica.

2322

Diagnsticos diferenciales
La presencia de una masa suprarrenal descubierta accidentalmente induce a los
siguientes diagnsticos diferenciales: el 94% se deben a causas tumorales; el 5.5% a
causas pseudotumorales y el 0.5% a procesos infecciosos (cuadros 1-2-3).

- Causas tumorales TOTAL: 94%

- Corticales
o Adenoma e hiperplasia nodular..........50%
o Carcinoma........................................................10%
- Medulares
o Feocromocitoma..........................................19%
o Ganglioneuroma / Neuroblastoma........3%
- Otros tumores adrenales
o Metstasis.....................................................4%
o Mielolipoma..................................................8%
o Hamartoma...................................................0.1%
- Causas pseudotumorales TOTAL: 5.5%
- Quistes:
o Parasitarios
o Endoteliales
o Adenomas degenerativos
o De retencin
- Hemorragias
- Masas pseudoadrenales
o Lesiones pancreticas
o Lesiones renales
o Vasculares: aneurisma o dilatacin de arteria o vena esplnica renal

- Causas infecciosas TOTAL: 0.5%

o Abscesos

2323

o Amiloidosis
o Histoplasmosis
o Coccidiomicosis
o Blastomicosis
o TBC
o Sarcoidosis
o Citomegalovirus
Cuadros 1, 2 y 3

Identificacin topogrfica
Un aspecto crtico en la indicacin quirrgica, no slo de los incidentalomas sino de
todo tumor adrenal, es la correcta identificacin topogrfica. Para eso disponemos de
diversos estudios por imgenes, con distinta sensibilidad y especificidad que se
explicitan a continuacin.

TAC: Lesiones > de 1cm. Alta sensibilidad. Baja especificidad

RNM: igual a TAC
CENTELLOGRAMA

Corteza: NP-59IMC
Mdula: MIBG

ECOGRAFA: Bajo costo. til para seguimiento evolutivo. Es no invasiva y tampoco

radiante.
ARTERIOGRAFA: en casos que la TAC y la RNM no puedan distinguir si la formacin
es suprarrenal o del polo superior de rin.
CAVOGRAFIA: abandonada como estudio de rutina.
RETRONEUMOPERITONEO: igual al anterior.

Los criterios de indicacin quirrgica en la patologa incidental suprarrenal son los

siguientes:

2324

Incidentaloma suprarrenal
Criterios de indicacin quirrgica
Hiper o hipofuncin en los estudios clnicos.
Incidentalomas slidos: de acuerdo al tamao tumoral.
Incidentalomas slidos que aumentan de tamao.
Incidentalomas slidos con signos de malignidad en estudios complementarios.
Incidentalomas qusticos de contenido hemorrgico.
Quiste rpidamente recidivante luego de la puncin.

El principal factor en la determinacin de malignidad es el tamao tumoral. Un

antiguo axioma dice que todo tumor superior a los 5 cm debe considerarse cncer hasta
demostrarse lo contrario. A mayor crecimiento de la masa la posibilidad de malignidad
crece exponencialmente, incluso en algunas oportunidades, slo la evolucin
determinar la verdadera estirpe tumoral, an con histopatologa negativa.
De acuerdo a lo expuesto nuestra conducta frente a las masas incidentales puede
resumirse en los dos algoritmos siguientes (figuras 7 y 8).

2325

INCIDENTALOMA SUPRARRENAL
PATOLOGA PRIMARIA
> 4 cm

TESTS BIOQUIMICOS
Y
RADIOISOTPICOS

< 15 cm

> 15 cm

CIRUGA

CIRUGA

LAPAROSCPICA

CONVENCIONAL

Figura 7

2326

INCIDENTALOMA SUPRARRENAL
PATOLOGA PRIMARIA
> 4 cm

TESTS BIOQUMICOS
Y
RADIOISOTPICOS
NORMALES

QUISTE

SLIDO

PUNCIN

NO

3 CM

HEMORRGICO

HEMORRGICO

15 CM

CIRUGA

CIRUGA

LAPAROSCOPIC
A

CONVENCIONAL

CONTROL 3-6-12 MESES

Figura 8

2327

Carcinoma
Se pueden presentar como incidentalomas, tumores sin hipersecrecin o como
sndromes de hipersecrecin (en un 40 a 70% producen hormonas):
- Secrecin mixta: 35%
- Hipercortisolismo puro: 30%
- Tumores virilizantes
- Tumores feminizantes
- Hiperaldosteronismo
Cundo sospecharlo?
Debe sospecharse un carcinoma cuando se presenten los siguientes datos clnicos:
Tumor palpable
Dolor abdominal
Comienzo brusco
Sndrome de compresin de cava
Sndrome feminizante
O tambin si se presentan con los siguientes datos bioqumicos:
Secrecin hormonal mixta
Dehidroepiandrostenediona elevada
Precursores inactivos de aldosterona y pregnenolona
17-Cetosteroides urinarios > 30 40 mg/da
En las imgenes pueden visualizarse las siguientes caractersticas:
- Aspecto heterogneo con reas de necrosis
- Bordes irregulares
- Adenopatas
- Invasin loco regional
- Tamao > de 4 cm

2328

Tratamiento
Se debe realizar la reseccin quirrgica. En caso de no resecabilidad, la quimioterapia
es el tratamiento indicado.
Este tipo de tumores, pueden dar metstasis en los siguientes rganos:
- Pulmn
- Mama
- Rin
- Colon
- Melanoma
- Linfoma
En caso de duda, puede estar indicada la puncin diagnstica ante la sospecha de estar
en presencia de una metstasis.

Aspectos quirrgicos de la patologa suprarrenal

Desde que Eustaquio describi por primera vez a las glndulas suprarrenales en 1563
y Tomas Addison, 300 aos despus, descubri el sndrome clnico de insuficiencia
suprarrenal, estas formaciones constituyeron un permanente desafo tctico y tcnico
para los cirujanos, fundamentalmente por su ubicacin profunda en el retroperitoneo. El
desarrollo de las nuevas tcnicas en estudios por imgenes, asociado a la espectacular
irrupcin de la ciruga mini-invasiva, determinaron un gran cambio conceptual en el
enfoque teraputico de la patologa tumoral adrenal, un verdadero giro copernicano que
derrumb muchos de los slidos conceptos hasta hace poco tiempo intocables.
Preparacin preoperatoria
Si bien todo tumor adrenal, incidental o no, debe ser estudiado por un equipo
multidisciplinario que involucre a endocrinlogos, cirujanos, anestesistas y terapistas
intensivos, pero eso no implica que, como operadores no participemos activamente en el
estudio clnico y en la preparacin preoperatoria. En los incidentalomas, a pesar de la
ausencia de signos y sntomas de funcionalidad, podemos encontrarnos con pacientes
con alteraciones en ms o en menos en la funcin adrenal, y por lo tanto, conocer las
correcciones clnicas indispensables a que deben someterse esos enfermos antes de la

2329

intervencin. El sentido es que lleguen a la ciruga lo ms compensados posible.

Describir la preparacin preoperatoria en cada uno de los casos excede, por su
extensin, los propsitos de este trabajo. A pesar de ello, tenemos que tener especial
cuidado en la intervencin con la posibilidad de que estemos operando un
feocromocitoma pre-clnico. Es por eso que es de buena prctica evitar por todos los
medios la prehensin directa de la glndula, no slo por la posibilidad de la ruptura sino
para evitar una inesperada liberacin de catecolaminas en el torrente sanguneo.
Siempre debemos tener presentes las denominadas etapas crticas en la ciruga del
feocromocitoma que se resumen en la figura 9.

Feocromocitoma
Etapas crticas intra anestsicas
INTUBACIN

Hipertensin extrema

PREHENSIN

Hipertensin extrema

CLAMPEO VENOSO

Hipotensin extrema

Figura 9

Abordaje quirrgico
El abordaje quirrgico convencional de ambas adrenales, es particularmente
traumtico por la ubicacin profunda en el retroperitoneo de las mismas. No siempre es
sencilla la eleccin de la va de abordaje y si la experiencia es escasa, puede constituirse
en un verdadero dilema.
Eleccin de la va de abordaje
Depende de varios factores puntuales:

2330

1) si la enfermedad es unilateral o bilateral;

2) del tipo de enfermedad;
3) de la probabilidad de carcinoma;
4) del tamao de la lesin;
5) de la presencia de otras patologas abdominales;
6) del hbito del paciente;
7) de la familiaridad del cirujano con los distintos procedimientos y
8) del lugar donde se efecta la intervencin y del equipamiento disponible.

Vas de abordaje quirrgico

De acuerdo a los factores mencionados, dentro del armamentario quirrgico
podemos optar por las siguientes vas de abordaje:

1. VIA ANTERIOR (transabdominal)

2. VIA POSTERIOR
3. VIA LATERAL
4. VIA TRANSTORACICA
a. transabdominal
5. VIA LAPAROSCOPICA
b. retroperitoneal

Todas ellas tienen ventajas y desventajas que trataremos de resumir en forma

sinttica. Comenzaremos por la ciruga convencional.

2331

Ciruga convencional
A) Va anterior
Ventajas:
- Permite explorar ambas glndulas por una misma incisin.
- Permite resecar lesiones de cualquier tamao.
- Permite resecar lesiones mltiples (feocromocitoma).
- Permite evaluar toda la cavidad peritoneal en caso de carcinoma.
- Permite resecar estructuras vecinas en caso de carcinoma.
Desventajas:
- Las inherentes a toda ciruga abdominal: infeccin de la herida; eventracin.
- Lesiones de rganos vecinos: bazo, cola de pncreas.
- Complicaciones pulmonares: atelectasia, neumona.
- Mayor tiempo quirrgico que la va posterior.
- Mayor tiempo de hospitalizacin.
- Mayor mortalidad operatoria.
Es la va que utilizamos cuando indicamos, de entrada, ciruga convencional.
Fundamentalmente en grandes tumores slidos (superiores a los 15 cm), donde la
posibilidad de estar en presencia de una neoplasia maligna es muy grande. Preferimos la
incisin subcostal de Kocher ampliada.
Abordaje anterior

Figura 10

2332

Abordaje derecho

Figura 11

Abordaje izquierdo

Figura 12

2333

Control venoso derecho

Figura 13

B) Va posterior
Ventajas
- Es la va ms directa a la glndula adrenal.
- No leo postoperatorio.
- Menor tiempo quirrgico.
- Permite abordaje simultneo.
- Rpida deambulacin.
- Menor % de complicaciones que la va anterior.
Desventajas
- Campo quirrgico limitado.
- Permite resecar tumores de hasta 5 cm.
- Control venoso (glndula derecha) dificultoso.
- Riesgo de neumotrax.
- Mayor dolor en el postoperatorio inmediato.

Hemos utilizado esta va en algunos casos de feocromocitomas sintomticos (no

incidentales), bilaterales, con tumores mayores de 5 cm. Si bien la norma expresa que

2334

esta va es conveniente usarla en formaciones menores a ese tamao, especialmente en

la localizacin derecha por la dificultad que conlleva la escasa longitud de la vena
suprarrenal.

Figura 14

C) Va lateral

2335

Figura 15
Es la va preferida de la mayora de los urlogos. Tiene, como todas, ventajas y
desventajas.
Ventajas
- Extraperitoneal.
- Buena exposicin en pacientes obesos.
- Contraindicaciones del abordaje abdominal.
Desventajas
- Dificultoso control vascular.
- Eventrgena.
- Mayor dolor.

D) Va traco-freno laparotoma
Ventajas
- Permite resecar tumores de gran tamao que requieran control de los grandes
vasos.
Desventajas
- Abordaje unilateral.
- Gran agresin quirrgica.
- Apertura de la cavidad pleural.

Todas las vas de abordaje convencionales conllevan postoperatorios relativamente

prolongados con probabilidad de morbilidad inmediata y mediata.

2336

Ciruga laparoscpica

Figura 16

El advenimiento de la ciruga laparoscpica, su rpida expansin de la ciruga

vesicular a casi toda la patologa abdominal y retroperitoneal, revolucion, a partir de
1992, la ciruga de las masas adrenales. Esto es debido a la ubicacin de las mismas en el
retroperitoneo, a su friabilidad, a su estrecha vinculacin con los grandes vasos y al
margen reducido de maniobra que exige grandes incisiones en la ciruga clsica. El
laparoscopio permite un acceso rpido y seguro, con una visualizacin selectiva
magnificada excelente, penetrando en lugares donde no puede hacerlo la cabeza del
cirujano, minimizando el traumatismo tisular y la manipulacin glandular con el
instrumental adecuado. Nos brinda adems, la posibilidad de desplazar la ptica a sitios
alternados para visiones en distintos ngulos. Pocas patologas quirrgicas tienen mayor
indicacin de ciruga mini-invasiva que el incidentaloma suprarrenal; la dificultad radica
en determinar con precisin cul de ellos debe ser operado y cul debe expectarse;
tpico todava polmico y en el que no hay acuerdo unnime.
La ciruga mini-invasiva siempre tendr un lugar preponderante en todas aqullas
intervenciones donde el mayor trauma lo constituya la va de abordaje. El traumatismo

2337

quirrgico, un factor decisivo de mortalidad y morbilidad, se puede expresar por la

relacin siguiente:

Traumatismo quirrgico
ACCESO
PROCEDIMIENTO

La ciruga mini invasiva modifica la interfaz sensorial, especialmente el sentido del

tacto.
El acceso a la herida no siempre guarda proporcin con la magnitud del
procedimiento.
La adrenalectoma laparoscpica constituye el estndar de oro en la patologa
incidental de la glndula. Esto no implica el detenimiento del incesante avance cientficotecnolgico, demostrado con las primeras experiencias con la ciruga robtica.
A pesar de lo expuesto, como todo procedimiento quirrgico, la va laparoscpica
tiene contraindicaciones absolutas y relativas que se expresan en la figura 17.

- Absolutas
Carcinoma adrenal
- Relativas
Coagulopata
Ciruga previa en zona quirrgica
Tumores > de 10-15 cm

Figura 17

2338

Esta va tiene incuestionables ventajas:

- Menor dolor postoperatorio.
- Rehabilitacin posterior ms rpida.
- Menor tamao de las heridas.
Pero tambin desventajas:
- Necesidad de equipamiento adecuado.
- Mayor tiempo quirrgico.
- Entrenamiento en ciruga laparoscpica.
- Dominio de la anatoma retroperitoneal.

Equipamiento
Si bien una adrenalectoma laparoscpica puede realizarse con el mismo
equipamiento y material que se utiliza en una colecistectoma, es conveniente disponer
adems de los siguientes elementos:
1) Sellador de vasos con pinzas de 5 y 10 mm.
2) Laparoscopio de 25, 30 o 40 grados.
3) Aplicadora automtica con clips largos y extra largos.
4) Pinza de prehensin tipo Babcok.
5) Disectores angulados de 30, 60 y 90 grados.
6) Clamp vascular laparoscpico tipo Satinsky.
7) Separador expansible de 10 mm.
8) Bajanudos de 5.
9) Bolsa estril de recuperacin.
Con respecto al quirfano es conveniente tener 2 monitores ubicados a ambos lados
del cabezal de la mesa y tambin se debe tener preparado instrumental para
laparotoma abierta convencional, disponible inmediatamente en caso de que sea
necesaria una conversin laparotmica de emergencia.

2339

Es necesario enfatizar que un elemento clave en esta ciruga es el sellador de vasos.

Permite una intervencin quirrgica ms segura y ms rpida, debido a que nos permite
clipar solamente la vena tributaria, todo el resto es posible coagularlo directamente
con este eficaz instrumento.

Figura 18

Ciruga laparoscpica. Opciones

VIA ANTERIOR (transabdominal)

45
VIA LATERAL (transabdominal)
90
VIA POSTERIOR

Las vas laterales y anteriores son utilizadas en los servicios de ciruga general y la
posterior es patrimonio casi exclusivo de los servicios de urologa. A nuestro juicio, la va
posterior tiene todas las desventajas enumeradas en la ciruga convencional y casi
ninguna de las ventajas. El campo visual del endoscopio es estrecho y el tratamiento
vascular de la glndula es dificultoso en formaciones mayores de 4 cm. De cualquier

2340

manera, hay ya una gran experiencia mundial y hay cirujanos que se sienten ms
cmodos con esta va, que por otra parte es la que han utilizado siempre en la ciruga
convencional. Incluso hay experiencias que afirman que no hay diferencias significativas
entre el abordaje retroperitoneal y el transabdominal, tanto en patologa incidental,
como en tumores sintomticos funcionantes.

Va laparoscpica lateral
Si bien comenzamos operando estos casos por va anterior, rpidamente nos dimos
cuenta que cuanto ms lateralizbamos al paciente, mejor abordaje obtenamos.
Despus de una corta experiencia con el paciente a 45, optamos por el decbito
contralateral estricto con el paciente a 90 con respecto a la camilla. A nuestro juicio, es
la va ms eficaz para abordar la glndula suprarrenal. La asociamos con la posicin de
Trendelenburg invertida (Fowler), que ayuda a desplazar caudalmente las vsceras, lo
cual mejora el acceso al espacio suprarrenal homolateral, y elimina buena parte de la
diseccin necesaria para el abordaje anterior.
La nica desventaja que tiene esta va de abordaje es la necesidad de volver a colocar
en posicin cuando se necesita una suprarrenalectoma bilateral y, en cirujanos que no
han superado la curva de aprendizaje, puede ser dificultoso el acceso a la vena
suprarrenal derecha.
Como premisa de oro se debe evitar a toda costa la excesiva prehensin de la
glndula, no slo por la posibilidad de que la formacin tumoral sea un feocromocitoma
subclnico, sino por la posibilidad de ruptura. Nunca hay que olvidarse el aforismo que
dice: todo tumor suprarrenal superior a los 5 cm es un cncer hasta que se demuestre lo
contrario.

2341

Figura 19

Suprarrenalectoma derecha
Se lateraliza la camilla a 45 para colocar la aguja de Verres y el primer trocar de 10
mm, a 10 cm de la lnea axilar anterior y a 3-5 cm por debajo del reborde costal derecho.
Es, a nuestro juicio, junto con el clipado de la vena tributaria, el gesto quirrgico ms
peligroso de la intervencin. Luego de colocado el endoscopio, y bajo visin directa, se
introducen los otros tres trocares, todos de 10 mm, en la posicin mostrada en la figura
20. El motivo de utilizar portales del mismo tamao es por la posibilidad de
intercambiar la endocmara y los instrumentos con facilidad, en cualquiera de ellos.
La diseccin se inicia lateralmente, a travs de los accesos de las lneas axilares. El
peritoneo lateral a la flexura heptica del colon y el hgado se incide y separa
medialmente. El ligamento triangular derecho se secciona hasta exponer claramente la
vena cava inferior y se desplaza al hgado en direccin craneal, mediante un separador
digital. La diseccin de la grasa perirrenal superior pone fcilmente en evidencia a la
glndula suprarrenal derecha. Se lleva el laparoscopio al acceso ms dorsal para obtener
mejor visin de las caras lateral y posterior de la glndula. La ramas vasculares laterales,
superiores e inferiores se seccionan con electrobistur, entre clips, o mejor an, con
bistur armnico. Luego de esta movilizacin glandular se inicia la parte ms difcil y
peligrosa de la diseccin, la de la cara medial. La diseccin de la vena tributaria se debe
hacer en forma cuidadosa, fundamentalmente porque la vena suprarrenal derecha es
muy corta y puede lesionarse con facilidad en su unin con la vena cava. Es comn que
se apliquen clips, pero tambin puede ser ligada; nosotros preferimos los clips, por lo
rpido y seguro. Debemos ser muy cuidadosos en esta etapa porque puede producirse
una hemorragia masiva de la vena cava, que no es fcil de controlar. Si ocurre, y no
2342

puede resolverse inmediatamente con un clamp laparoscpico, se debe hacer

hemostasia por compresin generada por un instrumento romo y abrir inmediatamente
el abdomen.
Luego de la liberacin total de la glndula se introduce en una bolsa estril y se retira
la pieza por uno de los portales. Si se ha trabajado con maniobras suaves y delicadas y se
ha hecho una correcta hemostasia, no es necesario dejar drenaje.

Figura 20

Suprarrenalectoma izquierda
Paciente tambin en decbito contralateral de 90 y posicin de Fowler. Luego de la
revisacin de abdomen se comienza a liberar el ngulo esplnico del colon, por medio de
diseccin con electrocauterio o bistur armnico. La apertura parietoclica hace que el
colon se desplace inferiormente con facilidad, lo que permite un mejor acceso al
cuadrante superior izquierdo del espacio retroperitoneal. La incisin peritoneal en el
borde de la flexura esplnica se extiende superiormente lo que, sumado a la posicin del
enfermo, permite el desplazamiento medial del bazo, que cae por la gravedad. El bazo
puede sostenerse con un separador de 10 mm o tomando con una pinza la reflexin peri
esplnica. Queda as expuesto adecuadamente el espacio entre el rin y el bazo. La
diseccin en ese espacio, por encima del rin, exhibe la glndula suprarrenal.

2343

A diferencia de la glndula derecha, no es siempre es sencilla la identificacin de la

glndula izquierda, tan es as que en algunos servicios se utiliza la ecoendoscopia
intraoperatoria para encontrarla rpidamente y reducir el tiempo operatorio.
Se comienza liberando las caras lateral y superior de la glndula, utilizando clips y
cauterio, si no disponemos de bistur armnico. Luego abordamos la cara inferior
aislando la vena tributaria, que en el lado izquierdo, es rama de la vena renal y tiene una
longitud entre 1 y 2 cm. Liberada la glndula de su cara medial se introduce en una bolsa
estril. Todas las consideraciones tcnicas sobre los cuidados necesarios, descriptos en
la suprarrenalectoma derecha son vlidos para la izquierda, aunque las posibilidades de
una hemorragia aguda y grave por lesin de la vena izquierda son muy poco probables.

Figura 21

Localizacin suprarrenal izquierda

Figura 22

2344

Figura 23: Feocromocitoma suprarrenal, apertura de la pieza operatoria

Con respecto al manejo postoperatorio, ste debe ser multidisciplinario. Podemos

resumir que en los sndromes de Cushing se debe administrar hidrocortisona por va
parenteral en dosis aproximadas a los 100 mg dos veces por da, cifra que disminuir
paulativamente.

En

el

hiperaldosteronismo

primario

es

clave

el

manejo

hidroelectroltico, igual que el manejo hemodinmico en el postoperatorio de los

feocromocitomas.

2345

Bibliografa
Barzon M. J Endocrinol Metab 2003; 84: 520.
Bornstein S. Ann Intern Med 1999; 130: 759.
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Mc Henry C. J. Am Coll Surg 2002; 195: 367.
Sturgeon G. 2006; 202: 423.

2346

IX
SISTEMA
VASCULAR
PERIFRICO

IX 1 Arteriopatas oclusivas perifricas

Dr. R. Aisenberg

IX 2 Patologa quirrgica de la aorta abdominal

Dr. M. Cerezo

IX 3 Flebopatas de miembros inferiores

Dres. J. Moscardi y E. Deluca

IX 4 Maniobras semiolgicas para vrices

Dr. A. Inchauspe

IX 5 lcera venosa
Dres. A. Inchauspe y A. Surez

IX 6 Linfedema
Dres. A. Inchauspe y A. Surez

ARTERIOPATAS OCLUSIVAS PERIFRICAS

Dr. R. Aisenberg

Introduccin
En este captulo he intentado dar una idea conceptual clara y concisa sobre las
distintas patologas que afectan al sistema arterial perifrico, y un criterio actualizado
sobre el diagnstico y respectivas indicaciones teraputicas y sus posibilidades.
Esta sntesis est basada en la experiencia propia y en el estudio y seleccin de
trabajos ajenos.
El termino arteriopata perifrica (AP) alude a las patologas que, como la
ateroesclerosis u otras, dificultan el riego sanguneo arterial dirigido a las extremidades.
Utilizar la expresin vasculopata perifrica es totalmente inespecfico ya que abarca
enfermedades que afectan a los vasos sanguneos, no slo arterias, sino tambin venas y
linfticos.
La arteriopata perifrica oclusiva, en especial la de los miembros inferiores, resiste la
natural tendencia a encasillamientos esquemticos; por eso la responsabilidad del
clnico y el cirujano reside en el exhaustivo examen clnico, la indicacin del estudio
complementario correcto, el diagnstico de certeza y el tratamiento ms conveniente. De
todo ello depende la viabilidad de los miembros afectados y en muchos casos la vida de
los pacientes. De cualquier forma, como conclusin intentar algn algoritmo que ayude
a sintetizar y sistematizar esta enfermedad.
Debemos diferenciar las AP agudas y las crnicas, si bien en algunas circunstancias se
encuentran ligadas.

2349

Fisiopatologa de las arteriopatas oclusivas

Es la consecuencia directa del estrechamiento progresivo de las arterias por
acumulacin de placas de ateromas (depsitos lipdicos y de calcio) que se originan en la
intima de las mismas y proliferan hacia la luz de ellas; o bien por la oclusin sbita de las
arterias.
Aunque la AP es la causa subyacente principal, la baja presin de perfusin, aguda o
crnica, activa un nmero de complejas respuestas macro y microcirculatorias locales,
que tienen que ver con el aporte de oxgeno a los tejidos, y que son la causa final de la
claudicacin intermitente, el dolor de reposo y los trastornos trficos.

Arteriopata perifrica oclusiva crnica

El sndrome de isquemia crnica es la traduccin de una obliteracin arterial
progresiva, la que conduce, paulatinamente, a un dficit crnico de aporte sanguneo a
los tejidos cuya irrigacin corresponde a la o las arterias afectadas. Al ser la instauracin
lenta, el organismo trata de acomodarse a ella y la circulacin colateral se dilata para
compensar, en lo posible, la obliteracin del tronco principal.
Al no ser, la isquemia, de instalacin brusca y por tanto el espasmo arterial poco
frecuente, la clnica es completamente diferente a la del cuadro de isquemia aguda.
Epidemiologa
La prevalencia de la arteriopata perifrica (AP) oscila entre el 4,6% y el 29%. Se
detecta en ms del 20% de los sujetos mayores de 70 aos y en un 27% ms entre los
varones que entre las mujeres. Es probable que la incidencia sea aun mayor si
analizamos los sujetos asintomticos ya que tan solo un tercio o la mitad de las AP
presentan sntomas de claudicacin intermitente. La prevalencia e incidencia de este
sntoma aumenta con la edad.
La isquemia critica, de los miembros inferiores, se calcula en 400 a 450 por milln de
habitantes al ao y un dato preocupante: las amputaciones, por sta, varan de 120 a 250
por milln y por ao.
Contribucin de los factores de riesgo

2350

Los factores de riesgo modificables (los no modificables son edad, sexo y carga
gentica) asociados a la ateroesclerosis coronaria tambin contribuyen a la arteriopata
perifrica. El tabaquismo, la diabetes mellitus, la dislipemia, la obesidad, la hipertensin
arterial, la hiperhomocisteinemia y situaciones de hipercoagulabilidad acentan el
riesgo de AP (hoy se conocen todos estos factores internos como sndrome
metablico). El riesgo de contraer una AP es del doble al quntuple entre los fumadores
(del 84% al 90% de los pacientes con claudicacin son fumadores). La progresin de la
enfermedad a la isquemia critica de las extremidades y la prdida del miembro es ms
probable en los pacientes que siguen fumando que en los que dejan. El tabaco aumenta
ms la probabilidad de sufrir una AP que una enfermedad coronaria. La ateroesclerosis
se presenta aproximadamente 10 aos antes en los pacientes diabticos, estos suelen
tener una AP extensa y grave y una mayor propensin a la calcificacin vascular. La
afectacin de las arterias femoral y popltea es parecida al del resto de las personas, pero
la enfermedad distal en las arterias tibial y peronea se da con mayor frecuencia. El riesgo
de contraer una AP aumenta el doble al cudruple en la diabetes y por cada aumento de
1% de la hemoglobina glicosilada se produce un incremento del 25% de AP. Entre los
pacientes con una AP, los diabticos tienen ms probabilidad de sufrir una amputacin
que el resto.
Las alteraciones del metabolismo lipdico tambin estn asociadas a una mayor
prevalencia de AP. Las elevaciones del colesterol total o LDL aumentan el riesgo de sufrir
AP y claudicacin intermitente. Las elevadas concentraciones de triglicridos confieren
un riesgo doble de sufrir una AP, existe una marcada asociacin entre los valores ms
altos y el peligro ms marcado de una isquemia critica de la extremidad.
Cuantos ms factores de riesgo participan, ms se agrava el riesgo de AP y
claudicacin intermitente. En un varn, de 70 aos de edad, cuyo nico factor de riesgo
es el tabaco, la posibilidad de claudicacin es del 2,5%, frente al 0,8% de los no
fumadores en un periodo de 4 aos. Si al hbito tabquico le agregamos hipertensin,
dislipemia y diabetes, el riesgo asciende al 24% a los 4 aos. Observaciones semejantes
pueden aplicarse a las mujeres.

2351

Cuadro clnico
Sntomas y signos
Los sntomas cardinales de la AP son la claudicacin intermitente y el dolor en
reposo, a los que le siguen las lesiones trficas.
La claudicacin intermitente, cuya primera descripcin pertenece a Bouley,
veterinario, que en 1831 la observ en caballos, sigue teniendo vigencia para el hombre
en las palabras de Charcot (1858): impotencia muscular dolorosa, no existente en el
estado de reposo, que se presenta por accesos determinados durante la funcin del
miembro, es decir la marcha. En esencia, consiste en el dolor que se origina en un grupo
muscular que trabaja en condiciones deficitarias de oxigenacin. De acuerdo a la
ubicacin del dolor podemos deducir, con cierto grado de certeza, la altura de la
suboclusin u oclusin: el dolor o claudicacin del muslo y/o la regin gltea es
significativo de las lesiones a nivel aortoilaco; la claudicacin o dolor de las pantorrillas
es comn de las oclusiones en el sector de la arteria femoral superficial. En
circunstancias pueden coexistir las lesiones mltiples con combinacin de sntomas.
Leeremos y escucharemos a menudo la frase marcha del mirador de vidrieras, y esto
nos demostrar que, el individuo, afectado por el dolor en su miembro inferior, debe
detener la marcha, cada determinada cantidad de metros (menor cuanto mayor es la
oclusin); para que el dolor desaparezca y luego retomar la misma.
Ante una claudicacin intermitente debemos descartar otras causas de dolor que no
son de origen vascular: las radiculopatas lumbosacras, las estenosis vertebrales y las
hernias de disco pueden originar dolor en la regin gltea, la cadera, el muslo, la
pantorrilla o el pie durante la marcha, muchas veces despus de recorrer distancias muy
cortas; o incluso durante la bipedestacin. Las alteraciones de la columna lumbosacra y
las AP afectan en forma predominante a los ancianos, de all que puedan coexistir en la
misma persona.
El dolor en reposo sigue cronolgicamente a la claudicacin intermitente y surge de la
isquemia crtica de las extremidades, cuyo riego sanguneo no es suficiente para las
necesidades metablicas en reposo. Lo tpico es que los pacientes relaten una sensacin
de dolor o parestesias en el pie o los dedos de la extremidad afectada. El malestar
empeora con la elevacin de la pierna y mejora al bajarla, esto por los efectos de la
gravedad sobre la presin de perfusin. Los pacientes suelen permanecer sentados en el
2352

borde de la cama y hasta dormir en esta posicin, lo que justifica el importante edema
distal que encontramos en el miembro afectado. Su valor radica en que, su aparicin,
determina la irreversibilidad del proceso isqumico y marca el inicio del sufrimiento
tisular. Es poco frecuente observar que un paciente pueda permanecer mucho tiempo
con dolor en reposo y que no aparezcan ulceraciones y/o gangrenas digitales.
La isquemia critica de las extremidades y los dedos puede provenir de una oclusin
arterial diferente a las de la ateroesclerosis, por ej.: vasculitis, como la tromboangetis
obliterante, trastornos del tejido conjuntivo como el LES (lupus eritematoso sistmico) y
la esclerodermia. El SAF (sndrome antifosfolipidico), la embolia ateromatosa y oclusin
arterial aguda por trombosis o embolia son fenmenos agudos que tambin generan
dolor de reposo.
Las lesiones trficas se van escalonando, desde la disminucin del volumen de las
masas musculares, desaparicin de los pelos, alteracin en la forma de las uas hasta las
ulceraciones y gangrenas. Debemos poner atencin y diferenciar las ulceraciones
producidas por trastornos venosos y neuropticos. Las lceras venosas suelen ubicarse
cerca del malolo tibial, poseen bordes irregulares y tejido de granulacin en su fondo,
son menos dolorosas que las arteriales; las neuropticas se ubican en los lugares de
decbito o presin, son profundas, infectadas y en general indoloras por la falta de
sensibilidad. La gangrena puede ser seca o hmeda. La seca se caracteriza por la
momificacin de los tejidos, es bien tolerada porque intoxica poco o nada al enfermo; en
cambio la hmeda se acompaa de edema de la zona necrosada, los tejidos se vuelven
blandos, pastosos, secretantes y malolientes por infeccin agregada; intoxica al paciente
y lo puede llevar a la muerte si no se acta quirrgicamente con rapidez (amputacin).
Estos tres elementos, que mezclan sntomas y signos, la claudicacin intermitente, el
dolor en reposo y los trastornos trficos han llevado a distintos autores a clasificar las
AP en diversos estados segn la clnica. La siguiente es la ms utilizada:

2353

Clasificacin de Fontaine
Estadio

Clnica

Asintomtico

IIa

Claudicacin intermitente ligera (+ de 200 m)

IIb

Claudicacin intermitente moderada-severa (- de 200 m)

III

Dolor isqumico en reposo

IV

Ulceracin o gangrena

Diagnstico
La anamnesis detallada seguida de una exploracin fsica minuciosa constituyen los
pilares bsicos en el diagnstico de la enfermedad arterial perifrica.
Se debe interrogar sobre antecedentes familiares y personales, y la presencia de los
factores de riesgo vascular que ya hemos descripto.
Debemos investigar sobre el dolor en los miembros inferiores (muslos, pantorrillas y
pies), adormecimiento o debilidad en las piernas, cambios de temperatura y de color en
la piel de piernas y pies y aparicin de lceras o lesiones de apoyo.
La exploracin fsica comienza por una exhaustiva inspeccin de la coloracin y
temperatura de la piel, as como las caractersticas de la misma (grosor, brillo), la
presencia de vello, la forma y consistencia de las uas y la presencia de lesiones trficas.
En resumen: un miembro plido, cuya palidez aumenta al elevarlo y el enrojecimiento
demora ms de 20 segundos y el relleno capilar se retrasa ms de 30 al devolverlo a su
posicin normal; que se vuelve hipermico al ponerlo declive; con una piel fina y
brillante; con ausencia de vello; con trastornos trficos en las uas y lesiones trficas
(lceras o gangrenas) nos pone ante la evidencia de una arteriopata oclusiva instalada y
crnica.
Mediante la palpacin comprobaremos la temperatura del miembro, la atrofia
muscular en distintos compartimientos y fundamentalmente investigaremos la
presencia o no de los pulsos perifricos (exploracin bsica). El femoral a nivel de la
arcada inguinal, el poplteo en el hueco poplteo, el tibial posterior por debajo del

2354

malolo tibial y el pedio en el empeine. La ausencia de alguno de ellos nos demuestra

que la oclusin arterial se encuentra por encima del mismo. Esta palpacin requiere
cierto entrenamiento para ser preciso (se debe evitar calificar el pulso, ya que este se
palpa o no) pues, en general, la presencia de todos los pulsos excluye la patologa
isqumica. La diabetes es la excepcin pues an con pulsos palpables puede haber
lesiones trficas distales.
Exploraciones complementarias: stas permiten establecer el diagnstico definitivo y
la localizacin anatmica de la lesin.
Mtodos no invasivos:
- Ultrasonografia doppler con ndice tobillo/brazo: cociente entre la presin arterial
sistlica medida en la arteria tibial posterior y la registrada en la arteria humeral,
obtenidas con manguito adecuado y sonda doppler. Tiene una sensibilidad del
95% correlacionndolo con la angiografa y una especificidad del 99% en la
identificacin de individuos supuestamente sanos. Valores entre 0,5 y 0,9
corresponden a claudicacin y menores de 0,5 a obstruccin grave, estadios III y
IV de Fontaine.
- Test de ejercicio en banda sin fin: se determina el ndice tobillo/brazo antes y
despus del ejercicio, una cada del mismo de un 20% tras el ejercicio indica
existencia de enfermedad arterial. Si la cada no ocurre tras 5 minutos de
ejercicio se descarta la existencia de arteriopata.
- Eco-doppler: permite conocer la morfologa del vaso, su dimetro, las
caractersticas de la pared; as como la presencia y direccin de turbulencias del
flujo sanguneo. Presenta una sensibilidad del 80% y una especificidad entre el
90-100% en la deteccin de lesiones a nivel femoral o poplteo (en comparacin
con la angiografa), pero es mucho menos sensible en arterias tibiales y peroneas.
Mtodos invasivos:
- Angiografa convencional: constituye el patrn oro diagnstico de esta patologa,
delimita la localizacin y extensin de las lesiones y valora el lecho arterial distal;
en la fase previa a la ciruga.

2355

- Angiotomografa y Angioresonancia: no son de uso habitual en las patologas

perifricas, s en el caso de aorta ascendente, torcica, abdominal y arterias
ilacas.
No podemos dejar de hacer ciertas consideraciones distintivas clinicoangiogrficas
entre las AP del diabtico y el no diabtico. En el primero la arteriopata se presenta en
individuos ms jvenes, se asocian a otras patologas graves, como coronariopatas,
retinopatas,

enfermedad

renal

arteriopatas

de

la

circulacin

cerebral.

Angiogrficamente la enfermedad afecta ms a las arterias distales (tibial anterior,

posterior y peronea) en la unin del tercio medio con el tercio distal de las mismas. Son
ms difusas, y las estenosis segmentarias. En el no diabtico, ateroesclertico puro, las
lesiones son ms comunes en las arterias de grueso calibre, femoral comn y/o femoral
superficial a nivel del canal de Hunter; la arteria popltea suprapatelar puede poseer
placas pero por lo general est permeable, las arterias distales a diferencia del diabtico
no estn calcificadas y en general una de ellas est permeable. Las arterias del tercio
inferior de la pierna y las del arco plantar suelen estar sanas y permeables.
De cualquier forma, a menudo se combinan ambas arteriopatas.
Veremos algunas imgenes al referirnos al tratamiento.
En resumen, una acabada anamnesis y un detallado examen fsico, un estudio doppler
y, en el caso de que tengamos el firme pensamiento de una resolucin quirrgica, una
angiografa convencional nos darn el diagnstico correcto y nos ayudarn a decidir la
tctica quirrgica.

Tratamiento
La reduccin de la morbilidad y mortalidad cardiovasculares, mejora la calidad de
vida al disminuir los sntomas de claudicacin, eliminar el dolor en reposo y conservar la
viabilidad del miembro. Por tanto las consideraciones teraputicas abarcan: la
modificacin de los factores de riesgo, a travs de medidas encaminadas a cambiar el
estilo de vida; tratamientos farmacolgicos de aquellos factores inmodificables con lo
expresado anteriormente y frmacoterapia para evitar o disminuir la claudicacin
intermitente y el riesgo de complicaciones trombticas. La isquemia crtica de los

2356

miembros inferiores slo encuentra solucin en la revascularizacin, ya sea quirrgica o

por va endovascular.
- Abandono del hbito tabquico: reduce el riesgo de la muerte por infarto de
miocardio y la muerte por causa vascular. Segn el Consenso de la Sociedad
Cardiovascular Canadiense (Conferencia 2005) en los pacientes con AP instalada
y claudicacin, dejar de fumar no mejora la distancia caminada libre de dolor, ni
la distancia total caminada. Otros estudios han encontrado que los fumadores
severos tienen ms riesgos de AP y presentan formas ms graves de isquemia
crtica de los miembros.
- Abandono del sedentarismo: el ejercicio fsico programado, en especial las
caminatas, genera desarrollo de circulacin colateral, mejorando las distancias
recorridas y el tiempo sin dolor (en individuos con claudicacin).
- Tratamiento de la obesidad.
- Control de la hiperlipemia: el control de los niveles de lpidos, en las AP, es
beneficioso pues reduce la progresin de la enfermedad medida por angiografa y
la severidad de la claudicacin. El objetivo: alcanzar valores de LDL colesterol de
100 mgr/ml y una concentracin de triglicridos menor de 150 mgr/ml.
- Control de la diabetes: el tratamiento radical de la diabetes reduce el riesgo de
fenmenos microangiopticos. Si bien no disminuye el riesgo de amputacin en
AP instaladas, las lesiones trficas son menos propensas a las infecciones y ms
sencilla su curacin.
- Control de la hipertensin: su importancia como factor de riesgo es inferior a la
diabetes y al tabaquismo. No obstante se considera que el riesgo de AP es el doble
en los pacientes hipertensos. Algunos estudios desaconsejan el uso de los
betabloqueantes en el tratamiento de la hipertensin pues aumentan los
sntomas de claudicacin, otros autores no opinan de igual forma y si, frente a
una enfermedad coronaria (patologa que afecta a muchas personas con AP),
reducen el riesgo de infarto y muerte no deberan dejar de usarse.
- Tratamiento farmacolgico. Vasodilatador: drogas como la pentoxifilina y el
naftidrofurilo aportan algn beneficio en las distancias mximas caminadas sin
dolor, pero carecen de efecto sobre la evolucin de la enfermedad. El cilostazol

2357

posee efecto vasodilatador y antiagregante plaquetario, y presenta un beneficio

significativo en el alivio del dolor y en el aumento de las distancias mximas
recorridas. En la actualidad es el medicamento de eleccin, aunque posee efectos
indeseables como cefaleas, diarreas, palpitaciones, prurito y no debe ser utilizado
en pacientes con insuficiencia cardaca. Antiagregante: aspirina en dosis de entre
75 a 325 mg diarios tiene un efecto antiagregante plaquetario que prevendra la
aparicin de eventos cardiovasculares y es til luego de llevar a cabo
procedimientos de revascularizacin. La ticlopidina es otro antiagregante
plaquetario

potente

pero

presenta

efectos

colaterales

secundarios

hematolgicos (neutropenias) y hemorrgicos. El clopidogrel es una alternativa

muy eficaz en pacientes que presentan contraindicaciones o intolerancia a la
aspirina.
- Tratamiento quirrgico y/o endovascular. Generalidades: reservado para los
estadios III y IV de Fontaine. La AP de los miembros inferiores es slo parte del
compromiso vascular sistmico. Por tanto, cuando se propone una ciruga
convencional, es primordial una minuciosa evaluacin del rbol coronario,
cartido-cerebral y renal; mediante ECG, doppler de vasos de cuello, funcin
renal y si es necesario profundizar el estudio cardiolgico realizar ergometra,
perfusin con talio y hasta cinecoronariografa. Las diferentes opciones de
tratamiento deben ser cuidadosamente analizadas; la finalidad primaria es
asegurar una ptima perfusin distal para calmar el dolor y ayudar a la curacin
de las lesiones trficas si las hubiere. Es importante que el caso sea evaluado por
un cirujano vascular y por un intervencionista endovascular indicando el
tratamiento ms beneficioso y menos riesgoso. En la situacin ideal el paciente
debe ser tratado con el procedimiento con menor morbimortalidad pero ms
exitoso y durable. Las patologas agregadas podran modificar esta situacin ideal
y el paciente de alto riesgo debera ser sometido a intervenciones menos
invasivas, aunque la durabilidad no sea la ideal.

2358

Figura 1: Endarterectoma con esptula y arteriografa directa

Tratamiento quirrgico: las tcnicas quirrgicas que pueden ayudar a revascularizar

el miembro afectado son:
- endarterectoma: consiste en extraer la placa de ateroma de la luz del vaso
afectado, generando para ello un plano de clivaje, entre la adventicia y el plano
externo de la capa media, que nos permita despegar esta placa sin lastimar la
arteria (figura 1). Esta tcnica, ideada por Dos Santos en 1946, se utilizaba con
variado xito para tratar lesiones extensas, utilizndose anillos de diseccin
(strippers) y esptulas. En la actualidad est reservada para lesiones segmentarias y
es de gran utilidad en las arterias cartidas. En algunas circunstancias se combina
con la realizacin de puentes arteriales.
- by-pass o puente: consiste en saltear la zona obstruida, llevando irrigacin a la
zona isqumica distal a la obstruccin, utilizando para dichos fines conductos
autlogos, como las venas safenas invertidas (figura 2) del propio paciente, o
sintticos de materiales como Dacrn, Polister o PTFE (figura 3). Dichos conductos
se suturan, luego de realizar una arteriotoma por encima de la zona ocluida y otra
por debajo de esta (figura 4) con hilos sintticos delgados y elsticos armados en
una sola pieza con agujas atraumticas de pequeo calibre (Prolene, Monofilamento
de Propileno). La permeabilidad de los mismos, medida en tiempo, tiene que ver
con el tipo de conducto y la localizacin del puente realizado, en los puentes por

2359

encima de la rodilla se puede utilizar cualquiera de ellos asegurndose una

permeabilidad similar; por debajo de la rodilla es superior la permeabilidad de la
vena safena (figura 5).
En ambos casos los pacientes sern antiagregados o anticoagulados de por vida.

Figura 2: Preparacin de vena safena invertida, ligadura y/o sutura de colaterales

Figura 3: Tcnica del by-pass femoro-poplteo con prtesis de Dacron

2360

Figura 4: Tcnica de sutura termino lateral cabeza de cobra, entre vena y arteria

Figura 5 : Tcnica combinada de endarterectoma iliaca con arteriorrafia con parche y by-pass
femoro-poplteo infrapatelar con vena safena

Tratamiento endovascular: (figura 6) consiste en la introduccin de un catter baln

dentro del vaso afectado y, posicionndose en medio de la estenosis, inflar el mismo
hasta romper el ateroma y, conseguir as devolver al vaso un dimetro aceptable para un
buen flujo sanguneo. Esta maniobra se denomina angioplastia y, hace ya 30 aos, Dotter
comenz a utilizar esta tcnica en arterias ilacas; no tuvo gran repercusin pues la
ciruga invasiva estaba en pleno auge. En 1985, Gruntzig comienza a utilizarla en las
arterias coronarias; poco tiempo despus Palmaz desarrolla el stent, especie de resorte
que se introduce plegado sobre un catter y se despliega, luego de dilatar la lesin; acta

2361

como andamio para mantener el dimetro obtenido. Ese es el puntapi inicial para el
desarrollo definitivo de esta tcnica, que comenz a utilizarse en arterias perifricas. La
indicacin de esta prctica se efecta luego de analizar los hallazgos angiogrficos, es
decir: tamao de la lesin, longitud y localizacin de la misma. En general se realiza en
lesiones segmentarias cortas y arterias de buen calibre; aunque poco a poco, con la
evolucin de los materiales utilizados, las indicaciones son cada vez ms amplias y los
resultados muy alentadores. Tambin en estas circunstancias la antiagregacin o
anticoagulacin ser rutina.

Figura 6: Tratamiento endovascular: 1) Oclusin de arteria popltea infrapatelar; 2) y 3)

Dilatacin con baln; 4) y 5) Introduccin de stent y expansin del mismo (estenosis residual prestent); 6) y 7) Introduccin y expansin de nuevo stent proximal; 8) Resultado final
Archivo del Servicio de Hemodinamia, Hospital Espaol de La Plata

Otro tratamiento, aunque, en estadio experimental es la angiognesis. Consiste en la

inyeccin de clulas madres con el fin de generar nuevos vasos.

2362

Arteriopatas perifricas agudas

El concepto que prevalece es el de isquemia aguda, es decir, el dficit o cese, sbito y
grave, del aporte de sangre arterial a una zona determinada. Al desbordarse las
necesidades metablicas de los tejidos, se pone en peligro la viabilidad del miembro. Su
causa es la obliteracin arterial aguda.
Los pacientes con isquemia aguda de las extremidades suelen sufrir otros trastornos
cardiovasculares coexistentes, que pueden incluso ser responsables del fenmeno. Por
tanto el pronstico a largo plazo de esta poblacin es limitado. La supervivencia al cabo
de un mes de los mayores de 75 aos con este proceso se aproxima al 40%. El riesgo de
perder el miembro depende de la gravedad de la isquemia y del tiempo transcurrido
antes de emprender el tratamiento de revascularizacin.

Etiologa-factores predisponentes
Las causas de la isquemia aguda son la embolia arterial, la trombosis in situ, la
diseccin y el traumatismo. La mayora de los mbolos arteriales proceden de patologas
previas cardacas, el 50% de las embolias cardacas en las extremidades tienen que ver
con una fibrilacin auricular como complicacin de una valvulopata y la insuficiencia
cardaca congestiva. Otras fuentes son las vlvulas cardacas reumticas o protsicas, los
trombos cardacos como consecuencia de un infarto de miocardio y aneurisma de
ventrculo izquierdo, la embolia paradjica venosa a travs de comunicaciones
interauriculares y los tumores cardacos, como los mixomas de aurcula izquierda. Los
aneurismas de la aorta o de las arterias perifricas tambin pueden embolizar. La
trombosis in situ ocurre en las arterias ateroesclerticas, es decir sobre placas de
ateroma ya instaladas, o bien en los aneurismas perifricos. La trombosis de los
aneurismas de la arteria popltea explica el 10% de las isquemias agudas de miembros
inferiores en varones mayores. La trombosis aguda en arterias normales es infrecuente,
se da en casos de estados procoagulantes como la ingestin de anticonceptivos (raro) y
el lupus eritematoso difuso con sndrome antifosfolipdico, este ltimo acompaado de
vasculitis. La diseccin, es decir la separacin de la ntima arterial, pura o de aneurismas
de aorta torcica o abdominal, puede llegar hasta las arterias perifricas generando un
cuadro de oclusin e isquemia aguda. La oclusin trombtica de algn puente anterior,
ya sea realizado con vena o injerto sinttico puede componer tambin una situacin de
2363

cesacin brusca de flujo sanguneo. Por ltimo, los traumatismos arteriales abiertos, con
laceracin o seccin de la arteria, o cerrados, que producen contusin o concusin del
vaso provocan isquemia aguda por lesin local de la ntima.

Fisiopatologa
La isquemia aguda est condicionada por diversos factores: el obstculo mecnico
que ocluye la luz, la trombosis proximal secundaria, el vasoespasmo, el estado de la
circulacin colateral y la resistencia de los tejidos a la isquemia. La obliteracin de la luz
de la arteria es el factor fundamental (como hecho aislado no sera tan grave), pero a
partir de l se genera una progresin proximal de un trombo secundario que ocluye
vasos colaterales, hacia distal de la oclusin aparece un marcado vasoespasmo, que
agrava el cuadro, y si a esto le sumamos una circulacin colateral deficitaria el cuadro
ser realmente grave y aparatoso. La resistencia de los tejidos est condicionada por su
grado de diferenciacin, el tejido nervioso es el primero en sufrir, apareciendo lesiones
degenerativas alrededor de las cuatro horas despus de interrumpida totalmente la
circulacin, generando hipoestesia y disfuncin motora. La isquemia de los msculos
provoca retraccin de los mismos. Los tejidos, incapaces de mantener la
termorregulacin, adquieren una frialdad cadavrica y la piel se vuelve plida o
adquiere un tinte ciantico por estancamiento de sangre desoxigenada en los mismos.

Cuadro clnico
En ocasiones existe un corto periodo de prdromos, en forma de paresia y frialdad de
la zona afectada. Es tpico que se inicie con un dolor intenso, intolerable, referido a la
parte distal de la extremidad que posteriormente va ascendiendo hacia el sitio donde
reside la obliteracin; se acompaa de frialdad y palidez cadavrica, anestesia y
parlisis. Luego aparece cianosis difusa o en placas y por ltimo lesiones por gangrena
seca.
Podemos intentar un esquema de clasificacin: en un estadio I el miembro se
encuentra viable y no est amenazado de inmediato, no sufre alteraciones sensitivas o
motoras y presenta un flujo sanguneo detectable por seal doppler. El estadio II nos
presenta un miembro amenazado en su viabilidad, la isquemia provocar la prdida del

2364

mismo a no ser que se restablezca sin demora el riego sanguneo, lo podemos subdividir
en una amenaza ligera (a) y una amenaza inmediata (b). Se caracteriza por dolor, dficit
sensitivo y debilidad muscular. No se detecta flujo sanguneo por doppler. En el estadio
III, la isquemia es irreversible y conduce a la prdida de tejido, hay desaparicin de la
sensibilidad, parlisis y ausencia de flujo sanguneo arterial y venoso detectado por
doppler; exige la amputacin.

Diagnstico
La anamnesis y la exploracin fsica, en general, suelen establecer el diagnstico de
isquemia aguda de las extremidades. El tiempo disponible para su realizacin es escaso,
y las pruebas diagnsticas no deberan retrasar la adopcin de tcnicas de
revascularizacin urgente si la viabilidad de la extremidad se encuentra amenazada. La
aparicin brusca, el dolor, la palidez y frialdad del miembro y la ausencia palpatoria de
los pulsos distales, a lo que se le puede sumar la utilizacin del doppler para certificar la
ausencia de flujo sanguneo alcanza para diagnosticar un evento isqumico agudo. La
ecografa doppler y la angiografa con contraste sirve para determinar el punto de la
oclusin y nos sirve como gua anatmica para la revascularizacin.

Tratamiento
- Paliativo. Slo mientras completamos el diagnstico y preparamos al paciente
para el tratamiento definitivo. Administrar analgsicos para reducir el dolor.
Colocar la cama de tal modo que los pies queden por debajo de la altura del trax,
tratando de mejorar la perfusin aprovechando los efectos de la gravedad. Se
logra colocando tacos en la cabecera de la cama. Reducir la presin en las zonas
de apoyo como los talones, los malolos y cualquier eminencia sea; mediante la
colocacin de material blando (algodn, goma espuma) en dichas zonas.
Mantener la habitacin caliente para evitar la vasoconstriccin por fro.
- Farmacolgico. Administrar heparina IV, en dosis suficientes para evitar la
propagacin del trombo o una embolia recidivante. Trombolticos por va
endovenosa, como estreptoquinasa, uroquinasa y el factor activador del
plasmingeno, a fin de lisar el coagulo, si no coexisten enfermedades

2365

hemorragparas que contraindiquen esta medicacin. La tromblisis intraarterial,

dirigida con catter, es otra posibilidad teraputica, ms especifica al inyectarse
el tromboltico sobre la oclusin.
- Quirrgico. La embolectoma o trombectoma, es una tcnica que se realiza con
un catter-baln (Fogarty), el que se introduce en la arteria proximalmente a la
oclusin y luego de atravesar sta, se infla y retira arrastrando los cogulos
(figura 7). Esta prctica se puede realizar en solitario o bien agregar la
tromblisis farmacolgica. La revascularizacin urgente est indicada en la
isquemia critica de las extremidades correspondiente a los estadios IIb y III
inicial. Si el tiempo de evolucin de la isquemia es prolongado y las lesiones
trficas importantes e irreversibles y se acompaan de un dolor casi imposible de
yugular, la amputacin es la indicacin para preservar la vida del paciente.

Figura 7: Embolectoma femoral con catter de Fogarty

2366

Algoritmo de diagnstico y tratamiento

Arteriopatas perifricas agudas y crnicas
Consulta
Dolor en extremidades inferiores
Marcha Reposo

Anamnesis
Exploracin fsica
Eco-doppler

Descartada
enfermedad arterial

Isquemia
Aguda

Isquemia
Crnica

Clnica
Arteriografa.

Isquemia mal tolerada.

Alteracin sensitivo-motora
Lesiones Trficas

II

Claudicacin
Intermitente

Isquemia bien tolerada.

Alteracin sensitivo-motora

Si
Embolectoma

Arteriografa

No
Mejora

Amputacin

Profilaxis antitrombtica.
Aspirina - Clopidogrel
Acenocumarol

IV

Modificacin de los factores:

- Abandono de Tabaco.
- LDL colesterol < 100 mgr/m
- Control de Diabetes
- Presin Arterial < 135/85 mmHg

Fibrinlisis
Estreptoquinasa
Uroquinasa

Ciruga

III

Revascularizacin
Quirrgica
Endovascular

Tratamiento Medico
Programas de ejercicio
controlado
AAS/ Clopidogrel

2367

Bibliografa
1. Rutherford, R. B. Atherogenesis and the Medical Management of Atherosclerosis. Vascular
Surgery, Sixth Edition, IIiatt W. Elsevier Saunders. Vol I. 2005, 583-584.
2. Zelenock, G. B. et al. Mastery of Vascular and Endovascular Surgery Endovascular Considerations.
Schneider PA. Lippincot Willams a Wilkins, 2006, 9.
3. Allende, N. Arteriopatas Perifricas. Correlaciones Clnico-Angiogrficas. Rev. Argent. Cirug.
Cardiovasc. Vol VII. 2009. N 2, 122-126.
4. Dotter, C. T.; Judkins, M. P. Percutaneous transluminal treatment of arteriosclerotic obstruction
Radiology, 1965, 631-643.
5. Rodrguez Pago, C.; Vila Corcoles, A. Estudio epidemiolgico de arteriopata perifrica en pacientes
diabticos tipo-2 Medicina General. 2001, 38, 800-804.
6. Haimovici, H. Vascular Surgery. Principles and Techniques. 1976 y actualizaciones. McGraw-Hill
Book Company.

2368

PATOLOGA QUIRRGICA DE LA AORTA

ABDOMINAL
Dr. M. Cerezo

Introduccin
La arteria aorta es el vaso de mayor calibre y volumen de sangre circulante del
organismo. Diversas afecciones pueden tener como blanco la aorta abdominal,
incluyendo: a) los procesos estentico-oclusivos aterosclerticos o por alteraciones de
su pared como la coartacin; b) las disecciones, verdaderos desprendimientos de capas
de la pared artica, que crecen favorecidos por el flujo sanguneo; c) las dilataciones
articas, ectasias si son pequeas o aneurismas si son de mayor tamao, ya sea de
origen aterosclertico o por enfermedades de la pared, como el Marfan y d) el trauma
contuso o penetrante.
De todas estas patologas, los aneurismas del vaso en su sector abdominal se
constituyen en los ms frecuentes, por lo cual, focalizaremos nuestra atencin en este
tem.
Aneurisma de la aorta abdominal (AAA)
Se incluye en esta denominacin a las dilataciones segmentarias articas mayores a
30 mm de dimetro, considerando como normal a un vaso de 20 mm a este nivel, es
decir, a partir de un 50% ms de su dimetro inicial. Ser una ectasia, aquella dilatacin
que se encuentre hasta el 50% ms de su dimetro nominal.
El AAA cobra importancia como patologa vascular, dado que su ruptura es la dcima
causa de muerte en personas mayores de 55 aos.

2369

Su incidencia es notablemente mayor en hombres (9 a 1 con respecto a las mujeres) y

aumenta con el incremento en las dcadas de vida. En diversos screening realizados
por nosotros desde el ao 2001 en la ciudad de La Plata[1] y en varias ciudades de
Amrica Latina, incluyendo para el estudio lotes de pacientes de ms de 60 aos,
varones, y con algn factor de riesgo cardiovascular asociado (diabetes, tabaquismo,
desrdenes del metabolismo de las grasas, hipertensin, enfermedad vascular previa o
concomitante en otro sector crtico del organismo) se ha detectado una incidencia de 4.1
a 4.9% de AAA, mientras que sesgando el grupo etario de 60 a 69 aos, es decir,
partiendo con pacientes desde los 70 aos, la incidencia se ubica entre un 9.5 a 10.8%.
El aumento en la incidencia de deteccin de AAA en los ltimos 50 aos se ha visto
asociado a varios factores: a) el avance de los mtodos complementarios de diagnstico
(recordar que 9 de cada 10 AAA diagnosticados, son hallazgos de estudios realizados por
pesquisa de otra patologa abdomino-pelviana); b) el aumento del promedio de vida de
la poblacin (recordar que esta enfermedad se hace tanto ms frecuente como mayor
edad tenga el paciente) y c) adems, se han mencionado causas genticas relacionadas
(es frecuente su incidencia entre hermanos varones, al punto que es mandatorio realizar
una ecografa abdominal a un hermano varn, mayor de 60 aos, con factores de riesgo
cardiovascular, de un paciente portador de un AAA).
Respecto a su gnesis, se ha visto que la pared artica, y por algunos de los factores
anteriormente mencionados, sufre una virtual degradacin de la tnica elstica, por
accin del proceso aterosclertico, variaciones del metabolismo elastina-colgeno,
sumado al efecto de ciertas sustancias (metaloproteinasas, elastasas, colagenasas),
transformando esta pared elstica en atrfico-fibrtica. Esto hace que se produzca una
disminucin a la resistencia a la dilatacin y finalmente ceda la pared ante la presin
arterial, producindose el inicio del proceso dilatatorio, que ser inexorable y
progresivo (Ley de Pascal o Principio de Pascal). El sector predilecto para sufrir esta
dilatacin, a nivel abdominal, es el infrarenal. Diversos motivos son responsables de esta
prevalencia, pero sin duda aspectos de ndole anatmica de la pared artica son los que
tienen mayor relevancia. Es que la presencia de las colaterales viscerales tronco celaco,
mesentrica superior y renales derecha e izquierda, hacen que las fibras elsticas de la
aorta de disposicin oblicua descendente, en el sector de los ostium de estos vasos (que
no ocupan ms de 2 cm de altura) se agrupen de manera transversal, constituyendo una
verdadera cincha o cinturn elstico que resiste la dilatacin mucho ms que el resto del

2370

vaso[2]. Esta situacin topogrfica del AAA es la ms frecuente (80% de todos los
aneurismas articos) encontrndose asociada con una frecuencia de un 25% con
aneurismas de las arterias ilacas primitivas y de un 10-15% con aneurismas de la aorta
torcica. Adems, es la menos complicada de resolver, desde el punto de vista quirrgico
o endovascular, como se ver ms adelante[3].

Figura 1: Prevalencia de los aneurismas articos segn el sector del vaso

La historia natural de un AAA es su evolucin a la ruptura. Esta complicacin es

catastrfica, pues la tasa de mortalidad de los AAA rotos es extremadamente alta. De los
que se rompen slo un 50% llega con vida al hospital de derivacin (dependiendo en
gran medida hacia dnde se rompi ese aneurisma, retroperitoneo, a cavidad abdominal
o fistuliz a vena cava inferior o duodeno), de los pacientes que llegan vivos
aproximadamente la mitad logra finalizar con vida el acto quirrgico y de stos, la mitad
ser externado, quedando con taras importantes como secuela de la enorme ciruga de
emergencia a la que fue sometido (30 al 50%), fallo renal agudo, parapleja, isquemia
visceral,

isquemia

de

miembros,

complicaciones

por

politransfusiones

polimedicaciones, etc. De lo dicho se desprende que es infinitamente superior el

pronstico de un paciente que se trata cuando an no se ha complicado con ruptura, que
aquellos que estn rotos.
Desde un punto de vista anatmico, un AAA infrarenal est constituido por un cuello
proximal, un saco (con o sin trombo mural) y un cuello distal (que tiende a desaparecer
con la evolucin de la patologa). El cuello proximal es el sector de aorta sana que se
extiende desde las arterias renales hasta el inicio del aneurisma. El saco puede o no
2371

contener trombo dependiendo generalmente de factores hemodinmicos (turbulencias,

flujo) dentro del mismo. El cuello distal es el sector de aorta sana entre el final del
aneurisma y la bifurcacin de la aorta abdominal.

Figura 2: Partes de un AAA: cuello proximal; saco del AAA; cuello distal

Con respecto a la probabilidad de ruptura, aquellos que superen los 5 cm de dimetro

tienen un 25 a 45% en 5 aos de chance de complicacin. Los que miden entre 4 y 5 cm
tienen una probabilidad de 1 a 7% en 5 aos. Asimismo, tienen mayor probabilidad de
ruptura los pacientes hipertensos y aquellos en los cuales la tasa de crecimiento en 6
meses del aneurisma superan los 0,5 cm.

Figura 3: La ruptura ocurre mayormente en aneurismas grandes. Estudio sobre 1792 hombres y
465 mujeres[4]

Desde un punto de vista clnico, debe recordarse que los AAA son mayormente
asintomticos y que, como se adelant, se descubren por la realizacin de algn mtodo
complementario de diagnstico en busca de alguna otra patologa abdomino-plvica. Se
debe interrogar al paciente sobre antecedentes familiares de AAA o patologa vascular,

2372

la presencia de comorbilidades que puedan influir como la condicin de diabtico,

tabaquismo y otros hbitos txicos, aunque ninguno de estos datos son de contundencia
diagnstica. Sin embargo, desde un punto de vista semiolgico puede decirse que una
lumbalgia y la palpacin de una masa tensa centro abdominal suelen ser la signosintomatologa ms probable. Igualmente puede que se manifiesten por alguna
complicacin de novo, como embolia arterial de un miembro (por desprendimiento de
trombo mural del saco). Una variante de presentacin es el Aneurisma Inflamatorio o
Mictico, al que se agrega un cuadro de lumbalgia subaguda persistente, prdida de peso
y un sndrome inflamatorio con decaimiento general, aceleracin de la velocidad de
sedimentacin globular, leucocitosis e hipertermia.
La secuencia de utilizacin de mtodos complementarios de diagnstico debe
simplificarse en una ecografa simple abdominal o un ecodoppler, disponible en
cualquier centro, y de confirmarse el diagnstico de masa centro abdominal artica, su
dimetro y largo, por este estudio (en ocasiones hasta puede determinarse presencia o
no de trombo y la ubicacin de vasos renales si el estudio es ecodoppler) el estudio de
eleccin es la tomografa axial computada (TAC) con cortes cada no ms de 5 mm, con
contraste endovenoso. Este estudio tiene la mayor especificidad y sensibilidad. Una
radiografa simple de abdomen frente y perfil puede llegar a colaborar en la sospecha si
es que la pared artica a nivel del saco contiene calcio. La angioresonancia es otro
estudio con alta sensibilidad y especificidad, pero no brinda muy buena informacin
sobre la pared artica. La angiografa por cateterismo es un luminograma que da muy
buena informacin de la disposicin de ramos colaterales de la aorta, curvaturas de
aorta e ilacas, pero, si el trombo mural ocupa todo el volumen del saco, puede que el
aneurisma pase desapercibido pues solo se observar el flujo con material de contraste
iodado circulando por dentro de la aorta como si sta fuera normal. Otros estudios se
han utilizado (como el ultrasonido intravascular o la angioscopa) pero no han podido
competir con la excelente informacin que brinda una TAC con tecnologa de
reconstruccin 3D.

2373

Figura 4: TAC de aorta abdominal con reconstruccin 3D (multicorte o multislice) de un AAA

infrarenal. Obsrvese el detalle de la arteria mesentrica superior y sus ramas,
as como del tronco celaco

Figura 5: Visin comparativa entre un angiograma de un AAA y de una TAC con reconstruccin 3D

Figura 6: Imgenes correspondientes al postprocesamiento de una TAC multicorte (3D) de un AAA

desde una reconstruccin multiplanar (izquierda) hasta la imagen 3D (derecha)

2374

Figura 7: Angioresonancia de un AAA

La circunstancia de haber diagnosticado un AAA no significa que ste deba ser

tratado. De hecho, dos estudios randomizados prospectivos se llevaron a cabo hace
varios aos ya, para estandarizar el tratamiento en esta patologa. Y en ambos estudios
se tomaron dos lotes de pacientes, uno a observacin y otro a tratamiento quirrgico,
determinndose que, para aneurismas menores a 5 cm, la mortalidad es menor si se los
especta y controla con ultrasonido, pero que si superan los 5 cm de dimetro transverso
mximo, la mortalidad es mayor si se los especta vs. la ciruga. Estos fueron trabajos
princeps, el UK Small Aneurysm Trial[5] y el Estudio ADAM americano, con veteranos
de guerra[6]. A partir de ellos, se ha consensuado el tema del dimetro, aunque existen
algunas excepciones, como los AAA en mujeres, en los que se acepta medidas algo
menores, los aneurismas de crecimiento rpido (ms de 0.5 cm en 6 meses), los
aneurismas sintomticos (con dolor persistente prodrmico de ruptura).
Una vez decidido el tratamiento, debe mencionarse que existen dos formas de
resolver la patologa. La clsica ciruga abierta, que consiste en el abordaje directo de la
aorta abdominal, con anestesia general, clampeo artico y reemplazo del segmento
enfermo por una prtesis de polister o de politetrafluoretileno expandido (PTFEe), en
forma de tubo o pantaln, utilizndose de acuerdo a la necesidad anatmica de cada caso
en particular. La otra opcin teraputica, mucho menos invasiva y ms nueva en su
aparicin cronolgica, es la teraputica endovascular del aneurisma, en la cual, con
anestesia peridural o local y por accesos femorales, se introduce un dispositivo
endovascular que se navega a travs de los vasos ilacos hasta la posicin deseada en la
aorta (bajo control radioscpico) y se libera una endoprtesis de las mismas
caractersticas que con la ciruga abierta (es decir tubular o en pantaln), que, para su

2375

expansin, presenta por dentro una malla metlica o stent que se autoexpande cuando
se libera, quedando fijado a la pared del vaso por apoyo. Como se sospechar, esta
ltima opcin de tratamiento exige condiciones anatmicas favorables de la aorta y las
ilacas para poder realizar el implante, pues no existe una sutura que contenga la
endoprtesis en su posicin. En contraposicin a la desventaja de tipo anatmico, esta
forma de solucionar la patologa ha demostrado ser menos invasiva, con menor agresin
anestsica (peridural o local potenciada con sedacin), menores incisiones (slo 2
accesos de 5 cm a nivel femoral), con menor uso de hemoderivados, menor uso de
medicacin en general, menor estancia en Unidad de Cuidados Intensivos, menor
estancia hospitalaria, menor tasa de complicaciones, menor tasa de disfuncin sexual y,
bsicamente, con una recuperacin de la calidad de vida del paciente mucho ms rpida,
lo que es fundamental en personas que transitan la sptima u octava dcada de la vida,
donde se ubica la mayor parte de los pacientes con AAA. Estos datos han sido
corroborados estadsticamente por los estudios prospectivos randomizados EVAR 1[7] y
DREAM[8].

Figura 8: Abordaje habitual quirrgico de un AAA. Incisin xifopubiana y abordaje pararectal

interno izquierdo. Tambin puede accederse en ciertos casos con condiciones
anatmicas favorables, por lumbotoma

2376

Figura 9: Una vez desplazado el intestino y abierto el retroperitoneo, se clampea el cuello proximal
y el cuello distal o las ilacas primitivas y se procede a la apertura del aneurisma y programacin
de la reparacin protsica. Existen elementos vasculares venosos de mucha importancia en
inmediata relacin anatmica con la zona operatoria (vena cava y vena renal izquierda)

Figura 10: Reparacin con una prtesis de polister en pantaln. Pasos tcnicos

2377

Figura 11: Diferentes formas de reparacin en relacin a la anatoma que se encuentra

en la ciruga del AAA

Figura 12: AAA en paciente con trasplante renal previo (angioresonancia). Indicacin precisa de
teraputica endovascular (primer caso de utilizacin de un dispositivo endovascular en un
trasplantado renal asociado a AAA a nivel mundial, realizado en nuestro centro, 1998)[9]

2378

Figura 13: Dispositivo endovascular bifurcado autoexpandible tpico para este tipo de reparaciones

Figura 14: Pre y post implante del dispositivo. Imgenes angiogrficas

2379

Un tema de no menor importancia es el tratamiento de los aneurismas complicados o

rotos. La emergencia que conlleva esta condicin crtica de la evolucin de un AAA es tal
que la mayora de los pacientes fallecen, incluyendo los que mueren en su domicilio, los
que llegan al hospital y no pueden ser intervenidos, los que son intervenidos pero no
toleran el acto quirrgico y los que sufren complicaciones en el postoperatorio. Todos
estos factores llevan a una mortalidad acumulada del 70 al 90% dependiendo del centro
donde sea derivado el paciente, dado que tendr ms chances de supervivencia en
aquellos hospitales en los que se cuenta con equipo entrenado para esta emergencia y se
realizan cirugas articas con habitualidad. En pases donde la emergencia a domicilio
funciona con celeridad, disponiendo de equipos de paramdicos que rpidamente
asisten a los pacientes, la tasa de mortalidad baja algunos puntos pero sigue siendo
igualmente significativa.
Varios motivos hacen que el aneurisma roto sea una indicacin precisa de
tratamiento endovascular (en aquellos lugares donde exista personal entrenado,
equipamiento radiolgico adecuado e insumos disponibles). Veamos algunos
parmetros: a) el tiempo hasta el acto operatorio es similar en ambos procedimientos,
abierto y endovascular; b) la duracin del procedimiento es estadsticamente
significativo menor para el procedimiento endovascular; c) la prdida de sangre es
notablemente menor con el procedimiento endovascular; d) la estancia hospitalaria se
acorta sensiblemente con el procedimiento endovascular; e) la morbilidad y la
mortalidad son mucho menores con esta ltima tcnica[10].

2380

Figura 15: Cortes tomogrficos de un paciente portador de un AAA roto. Obsrvese el hematoma
periheptico, periesplnico, difusin de sangre en retroperitoneo, la enorme eventracin y una
colostoma izquierda definitiva. Todos estos factores hacen que este paciente sea considerado como
portador de un abdomen hostil, con lo cual por este motivo y su condicin de AAA roto es
candidato ideal para teraputica endovascular

Como se ve, por las imgenes expuestas anteriormente, la mini-invasividad es una

tendencia teraputica de la que la ciruga vascular tampoco escapa, junto con la
revolucin teraputica que se ha producido en torno a todo el espectro quirrgico,
buscando la manera de agredir de la menor manera posible al paciente, logrando los
mismos objetivos en cuanto a resultados, pero mejorando sustancialmente la calidad de
vida de los enfermos. No obstante debe mencionarse que los estudios randomizados
citados anteriormente[7][8], han demostrado tambin que existe en el tratamiento
endovascular una mayor tasa de reintervenciones (8 al 15%) a largo plazo (ms de 5
aos) debido a posible fatiga de materiales ya que estn en contacto permanente
material protsico con material metlico, y si el corazn late 70 veces por minuto, esto
es aproximadamente 37 millones de veces al ao, con cada sstole se producir un
rozamiento entre ambos componentes del dispositivo. No obstante ello, y considerando
que los pacientes que se someten habitualmente a este tipo de reparacin endovascular

2381

son de alto riesgo quirrgico o de avanzada edad, sera un tema de discusin si es tan
importante priorizar ese potencial riesgo del 8 al 15% de fatiga de materiales a ms de 5
a 10 aos, por sobre la inmediata recuperacin de la calidad de vida de un paciente en el
que su avanzada edad y expectativa de vida, tal vez no superen esa cantidad de aos. Lo
cierto es, que hoy por hoy, en los centros de mayor volumen de pacientes portadores de
aneurismas a nivel nacional y mundial ofrecen a los pacientes ambas alternativas
teraputicas, aunque su principal opcin sea la endovascular, existiendo como mayor
limitante, y como se mencion anteriormente, la anatoma de la aorta, ilacas y el mismo
aneurisma, caso en el cual, de ser desfavorable, se decide por una ciruga abierta.
Podramos decir que el procedimiento endovascular se encamina, en los prximos aos,
a ser el procedimiento estndar o convencional de la patologa, como lo es hoy, para la
vescula biliar litisica, la ciruga laparoscpica.
En suma, hoy por hoy, la decisin final sobre qu conducta teraputica debera
aplicarse a un paciente portador de un AAA (quirrgica abierta o endovascular) debera
establecerse conjugando las siguientes variables: a) expectativa de vida, b) calidad de
vida postoperatoria, c) costo-beneficio, d) riesgo de algn tipo de disfuncin sexual, e)
riesgo de ruptura del aneurisma, f) riesgo quirrgico del paciente, g) probable tasa de
reintervencin y h), no menos importante, la preferencia del paciente.

2382

Bibliografa
1) Instituto Argentino de la Aorta: Web Site, www.iaao.com.ar, link Extensin a la Comunidad.
2) Cerezo, M.; Errecalde, A.; Inda, A. La arquitectura de las fibras de la pared artica a nivel abdominal.
Su incidencia en la factibilidad de produccin de aneurismas articos. Trabajo presentado a
premio, Fundacin F. Fiorini, 2000.
3) Farooq, M. M. et al. Effect of the duration of symptoms, transport time, and length of emergency
room stay on morbidity and mortality in patients with ruptured abdominal aortic aneurysms.
Surgery, 1996; 119: 9.
4) Powell, J. T. Greenhald RM. N Engl J Med 2003; 348: 1895.
5) Schermerhorn, M. L.; Cronenwett, J. L. The UK small aneurysm trial. J Vasc Surg. 2001; 33: 443.
6) Lederle, F. A.; Wilson, S. E.; Johnson, G. R.; Littooy, F. N.; Acher, C.; Messina, L. M. Design of the
abdominal aortic Aneurysm Detection and Management Study. ADAM VA Cooperative Study
Group. J Vasc Surg. 1994; 20: 296-303.
7) EVAR trial participants. Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with
abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): randomized controlled trial. Lancet 2005; 365: 21792186.
8) Prinssen, M.; Verhoeven, E. L.; Buth, J.; Cuipers, P. W.; Van Sambeek, M. R.; Balm, R. et al. Dutch
Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM) Trial Group. A randomized trial
comparing conventional and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med
2004; 351:1607-18.
9) Cerezo, M.; Parodi, J. C.; Pannetta, T. Tratamiento endovascular de un Aneurisma de Aorta
Abdominal en un paciente trasplantado renal. Revista Actas Cardiovasculares, 1999, 10(1): 39-45.
10) Lee et al. Journal of Vascular Surgery 2004; 40: 211-5.

2383

FLEBOPATAS DE MIEMBROS INFERIORES

Dres. J. Moscardi y E. Deluca

Introduccin
La bipedestacin fue una gran conquista en la evolucin de la especie humana, pero
gener nuevas enfermedades como lo es la patologa venosa de los miembros inferiores.
La misma afecta a un alto porcentaje de la poblacin en el mundo, estimado en un 30%,
con gran tendencia a la cronicidad. Se presume que este porcentaje aumentar en los
prximos aos por aumento de los factores predisponentes como el sedentarismo y la
obesidad[7].

Recuerdo anatmico
El drenaje venoso de los miembros inferiores (MMII) se realiza mediante dos
sistemas colectores, superficial y profundo, interconectados entre s por las venas
perforantes que atraviesan la fascia profunda. El 10% al 15% del retorno sanguneo se
hace por el sistema superficial. El sentido de la circulacin es cardipeto, y a nivel de las
perforantes es de superficial a profundo.
Las venas que conforman estos sistemas poseen vlvulas unidireccionales, creando
compartimientos estancos segmentarios, para facilitar el flujo sanguneo en contra de la
presin hidrosttica creada por el ortostatismo. A su vez, la musculatura acta como una
bomba, inyectando fluido desde el sistema superficial al profundo (corazn perifrico).
Otros factores que colaboran en el retorno venoso son la vis a tergo, la aspiracin
cardiopulmonar, la venomotricidad y el aplastamiento plantar[1]. Lo dificultan la

2384

gravedad, la vis a fronte, la viscosidad sangunea y el aumento de la presin abdominal o

torcica.

Insuficiencia venosa
Se define como la incapacidad de una vena para conducir la sangre en sentido
cardipeto, con independencia de la actividad y la posicin del miembro, adaptada a las
necesidades de drenaje de los tejidos[4].

Fisiopatologa
Cuando existe un desequilibrio entre los factores de influencia cardifuga y
cardipeta, a favor de los primeros, ocurre estasis venosa primero e hipertensin venosa
luego, con el consecuente dao sobre el aparato valvular, generando un flujo retrgrado
desde el sistema profundo al superficial, o bien incrementando la presin hidrosttica en
ortostatismo, creando un circulo vicioso, que desencadenar una serie de fenmenos
anatmicos, qumicos, mecnicos y sanguneos[1].
La obstruccin del flujo venoso por trombosis y posterior recanalizacin dejar como
secuela la destruccin de vlvulas, siendo este otro mecanismo, para generar estasis e
hipertensin venosa y consecuentemente insuficiencia venosa. De todas formas la
alteracin de uno de los sistemas, superficial o profundo, terminar afectando al otro[1].

Ilustracin 1: Sistema venoso suficiente e insuficiente

2385

En resumen, la manifestacin clnica de la insuficiencia venosa a nivel del sistema

venoso superficial son las venas varicosas o simplemente vrices de los MMII.

Ilustracin 2: El crculo vicioso de la insuficiencia venosa Ilustracin 3: Dilatacin y lesin valvular

Vrices de los miembros inferiores

Definicin
Es la dilatacin permanente y patolgica, con alargamiento y flexuosidad de las venas
superficiales de los MMII, debido a insuficiencia valvular[6][2]. Es la traduccin clnica
de la insuficiencia venosa superficial.
Epidemiologa
Es una de las afecciones ms frecuentes, afectando al 20% de la poblacin mayor de
35 aos. Es ms frecuente en mujeres de raza blanca y su aparicin est condicionada
por diversos estilos de vida y profesiones[6].

Ilustracin 4: Prevalencia de vrices en la poblacin general

2386

Etiopatogenia
Las vrices se originan en el desequilibrio de la relacin entre las presiones
intravasculares y la estructura y condiciones funcionales de la pared y vlvulas
venosas[6]. Existen varios factores predisponentes. En principio, la falta de vlvulas
desde la aurcula derecha hasta el cayado de la vena safena mayor (antiguamente safena
interna), genera una importante columna hidrosttica. Adems la hipertensin
gravitacional ortosttica, y la hipertensin abdominal por embarazo, tumores u
obesidad.
Se ha reconocido tambin a factores hereditarios, hormonales (estrgenos y
progesterona), estados de hipercoagulabilidad, tumores malignos y edad.
Clasificacin
- Congnitas
Con insuficiencia venosa
Sin insuficiencia venosa
- Adquiridas
Vrices esenciales o primarias (95%)
Vrices secundarias (5%)
a. Trombosis venosa profunda
b. Traumatismos
c. Aumento de presin intra-abdominal
d. Bipedestacin prolongada.
Las primarias o esenciales son debidas a alteraciones de la pared venosa o de las
vlvulas.
Las secundarias son las asociadas a insuficiencia venosa de causa conocida. La ms
frecuente es la que sigue a trombosis del sistema profundo formando parte del sndrome
postrombtico.
La clasificacin CEAP, realizada por un comit de expertos en 1994, es la actualmente
utilizada[9]. Se basa en criterios clnicos (C), etiolgicos (E), anatmicos (A) y
fisiopatolgicos (P).

2387

Clnicos
- No hay signos visibles o palpables de enfermedad venosa
- Telangiectasias o venas reticulares
- Venas varicosas
- Edema
- Pigmentacin o eccema
- Lipodermatoesclerosis o atrofia blanca
- lcera venosa curada
- lcera venosa activa
- Sintomtica, incluye: dolor, tensin, irritacin de la piel, pesadez y
calambres musculares y otros sntomas atribuibles a una disfuncin
venosa.
Etiolgicos
-

Congnita

Primaria

Secundaria (post-trombtico)

Ninguna causa venosa identificada

Anatmicos
- Venas superficiales
- Venas perforantes
- Venas profundas
Fisiopatolgicos
-

Reflujo

Obstruccin

Por reflujo y obstruccin

Sin fisiopatologa venosa identificable

2388

Manifestaciones clnicas:
Funcionales
- Pesadez y cansancio de piernas que aumenta con la bipedestacin y el calor. Los
sntomas disminuyen con el fro, el decbito y la marcha.
-

Hiperestesias y calambres musculares en pantorrilla generalmente vespertinos

debido a la fatiga.

Prurito intenso en regin supra maleolar que se extiende a la mitad de la pierna,

y que ocasiona rascado.

Fsicas
- Varicosidades.
- Edema inicialmente en regin supra maleolar, de aspecto marmreo, de
predominio vespertino.
- Pigmentaciones y cambios de color de la piel: dermatitis ocre y atrofia blanca.
- lceras supra maleolares en especial del malolo interno con halo eccematoso y
acompaado de descamacin.
- Aumento de la temperatura de la piel, con eritema y dolor en el trayecto ectsico
(varicoflebitis)[1].
Examen fsico:
El examen del varicoso debe realizarse de la siguiente forma:
1) Inspeccin: se efecta con el paciente en posicin de pie.
2) Palpacin: permite apreciar la importancia de las vrices, su calibre, extensin
direccin, y el valor funcional de los cayados safenos. Interesa la palpacin de los pulsos
arteriales de los miembros y corroborar el estado del tejido celular, comprobando si la
piel desliza libremente sobre los planos aponeurticos o est limitada en su
deslizamiento por fibrosis del celular, complicacin evolutiva de esta patologa.
3) Pruebas funcionales:

2389

Maniobra de Brodie-Trendelenburg: esta maniobra sirve para explorar la insuficiencia

ostial de la safena mayor (safena interna) y verificar si son suficientes o insuficientes las
vlvulas de los ramos perforantes.
1- En un primer tiempo se eleva el miembro inferior para vaciar las vrices y
se aplica un torniquete o lazo hemosttico en la parte alta del muslo.
2- El paciente se pone de pie y se retira el lazo.
3- Se produce el llenado rpido de la safena a partir del ostium incontinente
(prueba positiva). Un llenado lento indica vlvulas ostiales indemnes
(pruebas negativas).
Tambin puede advertirse que con el paciente de pie y manteniendo la presin del
torniquete durante 35 segundos se observa cmo poco a poco van llenndose las vrices
superficiales, ello indica la existencia de perforantes insuficientes entre la circulacin
profunda y superficial.
Prueba de Pratt: se utiliza para la exploracin de la suficiencia de las perforantes. Esta
prueba se ejecuta con torniquetes mltiples. El paciente en decbito dorsal, se coloca un
torniquete en la parte alta de la safena mayor y despus se enrollan una o dos bandas
desde el pie hasta la altura del torniquete. Al ponerse el sujeto de pie nuevamente, se
deja el torniquete colocado, y se desenrollan las bandas a partir de la superior y se
observa el reflujo desde la profundidad a la superficie, a nivel de las perforantes
insuficientes.
Prueba de Perthes: el estado de la circulacin profunda se verifica con esta prueba. Se
hace marchar al paciente luego de haber colocado un torniquete poco apretado en la raz
del muslo y se observa un aumento doloroso de las vrices si existe un obstculo en
profundidad (prueba positiva) y al contrario una desaparicin de ellas si la red profunda
es permeable (prueba negativa)[6].
Diagnstico:
El ecodoppler color se ha convertido en la herramienta ms til en el diagnstico y ha
sustituido muchas pruebas funcionales.
La flebografa ha cado en desuso y solo se usa en casos muy especiales.

2390

La venografa por resonancia magntica es la prueba ms sensible y especfica para

encontrar causas de obstruccin anatmica, permitiendo descartar otras causas de dolor
y edema que pueden atribuirse errneamente a insuficiencia venosa. Sin embargo su uso
est limitado por los costos[9].
Tratamiento
Medidas higinico-dietticas:
Se encaminar a la prevencin, con medidas especiales de higiene venosa, como:
- Mantener el peso corporal dentro de los lmites normales.
- No estar demasiado tiempo de pie ni sentado.
- No usar fajas ni ropa ajustada.
- Lubricar constantemente las piernas y tobillos.
- Elevar la piesera de la cama 15 cm.
- Uso de medias de baja, mediana o alta compresin, dependiendo de la magnitud
del padecimiento.
- Realizar frecuentemente ejercicios aerbicos (evitar levantamiento de pesas).
- Evitar hasta lo posible la ingestin de anovulatorios y complementos hormonales.
- No fumar.
- Evitar traumatismos en piernas y pies.
- Durante el da, elevar los miembros inferiores 15 cm cada 8 hs, por 10 minutos.
- En viajes largos en vehculos de propulsin, levantarse y caminar por algunos
minutos, cada dos horas[1].
Tratamiento especfico:
Distintas terapias existen en la actualidad, teniendo como objetivo eliminar el sistema
venoso superficial a travs de mtodos quirrgicos, ablacin endovenosa o bien ablacin
por escleroterapia.
Ciruga:
La extirpacin quirrgica de la vena safena mayor se realiza con un dispositivo
llamado fleboextractor que se coloca en la vena por debajo de su cayado, luego de haber
disecado y ligado las colaterales. El extremo del dispositivo se fija con una ligadura al
extremo de la vena seccionada y se tracciona del mismo desde otra incisin pequea a la

2391

altura de la rodilla, invaginando la vena hasta extraerla. Antiguamente se progresaba el

fleboextractor hasta el malolo pero esto se ha dejado de lado porque generaba efectos
indeseados ya que produca lesin del nervio safeno que viaja contiguo a la vena por
debajo de la rodilla.

Ilustracin 5: Fleboextraccin por invaginacin

Microciruga
Se realiza la extraccin de las dilataciones varicosas usando micro incisiones y un
gancho o aguja de tejer que se introduce por aquellas y extrae a la superficie la vena que
se liga y extirpa. Se repite el procedimiento segn la cantidad de venas detectadas
previamente mediante marcacin ECO guiada.
Ligadura y seccin de la vena safena mayor
Esta tcnica est indicada cuando la causa de las varices es la insuficiencia de la
vlvula ostial ubicada en la desembocadura de la vena safena en la femoral, siendo su
principal ventaja el conservar la vena safena para una eventual ciruga cardiovascular.
Operacin CHIVA
Fue ideada por Franceschi en 1988 y la sigla significa Cura Conservadora
Hemodinmica de la Insuficiencia Venosa Ambulatoria[3].
El mtodo consiste en un fraccionamiento de la columna hidrosttica de la vena
safena mayor mediante ligaduras en el ostium y por debajo de una perforante
insuficiente. No sirve como cura radical, solo demora la evolucin de la enfermedad.

2392

Tcnicas endovenosas
Lser
Una fibra lser endoluminal produce calor y destruye el endotelio vascular. Se
controla su posicin con ecografa. Para no lesionar estructuras vecinas por el calor se
inyecta una solucin anestsica perivenosa a modo de aislante.
Radiofrecuencia
Igual procedimiento al anterior, slo que la punta del catter debe estar en contacto
con la pared venosa.
Tcnicas esclerosantes
Bajo ultrasonido, una sustancia esclerosante (polidocanol) se inyecta en los vasos
anormales para producir la destruccin del endotelio que es seguido por la formacin de
un cordn fibroso y la reabsorcin final de todas las capas de tejido vascular. La adicin
de espuma de dixido de carbono con los agentes esclerosantes ha permitido reducir el
volumen inyectado de stos mejorando la eficacia. Esta tcnica tiene el inconveniente de
inutilizar el vaso ante la necesidad de utilizarlo en una ciruga cardaca a futuro.
Luego de todos los tratamientos propuestos, el paciente llevar un dispositivo de
compresin en su miembro inferior por treinta das y retornar a la actividad lo antes
posible.

Complicaciones de la enfermedad varicosa

Las complicaciones son varias, en orden de frecuencia tenemos:
1)

Varicoflebitis: es un proceso inflamatorio no infeccioso, cursa con febrcula,

dolor en el trayecto comprometido y enrojecimiento de la piel, cede
simplemente con antiinflamatorios.

2)

Tromboflebitis superficial: a los sntomas de la flebitis se le agrega induracin de

la vena comprometida y ligero disconfort en la zona afectada, se hacen
antiagregantes

plaquetarios,

heparinoides,

vendajes

compresivos

deambulacin si se localiza de la rodilla para abajo, pero si la localizacin es en

una vrice de safena a nivel del muslo, es necesaria la ligadura del cayado safeno
para evitar una embolia pulmonar.
2393

3)

lcera varicosa: se califica de lcera varicosa la desarrollada en la regin

maleolar como consecuencia de la hipertensin venosa ortosttica presente en
los varicosos. Constituye una de las complicaciones crnicas ms frecuentes y
penosa de los varicosos. No depende del tamao ni forma de las vrices, sino de
la hipertensin de su contenido sanguneo. Cuando es una lcera puramente
varicosa basta colocar la extremidad en reposo y en posicin elevada, y recidiva
siempre al reemprender la vida habitual por la importancia del ortostatismo.

4)

Varicorragia: es una complicacin aguda, relativamente frecuente en los

varicosos, es la rotura de una vrice seguida de una hemorragia ms o menos
abundante. Puede ser: Externa: se presente tras un ligero traumatismo o sin l
incluso durante la noche en cama. Es la consecuencia de la atrofia cutnea
progresiva a nivel de una vrice con la pared delgada. Se producen con
preferencia en la pierna y en extremidades no edematosas. Sobre el trayecto de
una vrice aparece un punto negro cubierto por costra. Al desprenderse sta y
sin el menor dolor, sobreviene la hemorragia, que puede ser copiosa o sangrar a
chorro. En cuanto al tratamiento basta con mantener al enfermo en cama,
colocando la extremidad elevada sobre el plano horizontal para vaciar a las
varices de su contenido sanguneo y aplicar sobre la perforacin una
compresin ligera estril. El reposo de la extremidad en posicin elevada se
mantendr por unos das. Subcutneas: se caracterizan por la aparicin de un
hematoma o equimosis en un varicoso, acompaado de ligero dolor. El
tratamiento consiste en reposo de la extremidad mantenindola elevada y con
vendaje compresivo. Subaponeurticas: se caracterizan por la aparicin brusca
de un intenso dolor en la pantorrilla, la equimosis solo aparece en la fase tarda.
El tratamiento es el mismo que en las subcutneas con la ulterior aplicacin de
calor local que disminuye el dolor y facilita la resorcin de la sangre
extravasada[6].

2394

Referencias bibliogrficas:
1. Arango, M. G. Insuficiencia venosa. Revista Atencin Familiar, 2008. Universidad Nacional de
Mjico.
2. Del Aguila Hoyos. Vrices de miembros inferiores. Revista Digital Universidad Nacional Mayor San
Marcos, 2007.
3. Enrici, E.; Regalado, O.; Enrici, A. Estado actual de la ciruga de vrices. PROACI, 1999; Tercer ciclo
mdulo 2: 111-132.
4. Escribano, J. M. Tesis doctoral. Barcelona, 2006.
5. Kupelin, A.; Russo, O. Evaluacin del sistema perforante en relacin a un nuevo marco terico.
Forum, 2009; 11 (2): 106-110.
6. Ramos, M. Vrices del miembro inferior. Revista de Posgrado de la Ctedra VI Medicina, 2000.
UNNE.
7. Selaya Cspedes, N.; Telleria, O.; Telleria, T. Vrices en miembros inferiores. Rev. Pac. Med. Fam,
2005; 2 (2): 104-109.
8. Wright, D.; Gobin, J. P.; Bradbury, A. W. et al. Varisolve polidocanol microfoam compared with
surgery or sclerotherapy in the management of varicose veins in the presence of trunk vein
incompetence: European randomized controlled trial. Phlebectomy, 2006; 21:180-90.
9. Wesley, L.; Weaver, F.; Feied, C. Varicoses veins. Vascular surgery, 2010.

2395

Tromboflebitis

Introduccin
La trombosis venosa se caracteriza por la formacin de un trombo (cogulo de
sangre) en el interior de una vena. Su incidencia es de 48 por 100.000 habitantes,
aumenta segn la edad y la mortalidad oscila el 5%, poco despus de iniciado el cuadro.
En los Estados Unidos, cada ao, 140 a 160 por 100.000 personas presentan signos y
sntomas de trombosis venosa profunda (TVP), con una mortalidad igual o superior a las
muertes por cncer mamario en la mujer.
El cuadro de obstruccin puede ser parcial o total, adherente o libre segn su relacin
con la pared interna del vaso. La trombosis venosa puede desencadenar una respuesta
inflamatoria significativa sobreviniendo la flebitis (tromboflebitis). Cabe destacar que en
el proceso flebtico no siempre est presente una trombosis. De acuerdo a su
localizacin y caractersticas semiolgicas la tromboflebitis puede ser superficial o
profunda y de all su importancia clnica.

Etiopatogenia
La TVP es una patologa originada por mltiples causas, y los conceptos descriptos
por Virchow en 1856, actualmente tienen vigencia y sobre ellos surgen los factores de
riesgos que deben ser considerados.
a) Hipercoagulabilidad
- Embarazo por aumento plaquetario y de la coagulabilidad
- Trombocitosis
- Neoplasias
b) Estasis sangunea
- Reposo prolongado por diferentes causas (postoperatorio, accidente
cerebrovascular, etc.)
- Factores mecnicos (compresin de vena cava)
- Insuficiencia cardaca (por disminucin del volumen minuto)
- Aumento de la viscosidad sangunea (policitemia)
2396

c) Lesin del endotelio

- Primitivas de la pared vascular
- Traumatismos de miembros inferiores y pelvis
- Trauma directo de la pared vascular (arma blanca o lesin por proyectil)
Las intervenciones quirrgicas extensas de abdomen y pelvis (traumatolgicas,
oncolgicas y ginecolgicas) son otros de los factores de riesgo que favorecen la
aparicin de TVP de los miembros inferiores.
El vendaje de las extremidades hasta por encima de las rodillas, en este tipo de
ciruga, reduce notablemente los riesgos y ms an si el paciente es portador de vrices,
tal como se realiza en ciruga laparoscpica.
Otras causas a considerar que pueden iniciar la coagulacin intravascular son:
a) el uso anticonceptivos orales;
b) detencin de la lactancia por estrgenos;
c) niveles bajos de antitrombina III; esta condicin constituye un estado de
hipercoagulabilidad, cuando los valores se hallan por debajo del 60/65%;
d) las neoplasias de por s pueden ser una causa directa o bien desarrollar TVP, como
un sndrome paraneoplsico; los de mayor frecuencia son los de pulmn, tero,
pncreas y ovario;
e) resistencia adquirida a la protena C reactiva, como suele observarse en algunas
patologas (cncer, embarazo, etc.), en donde los anticuerpos antifosfolipdicos se
asocian a eventos trombticos;
f) liquido amnitico, sustancias alerggenas, toxinas bacterianas, etc.;
g) el grupo sanguneo no cero (grupos A-B y AB) constituye un factor de riesgo
independiente

para

desarrollar

enfermedad

tromboemblica

venosa

esto

posiblemente est asociado a una mayor concentracin en sangre del factor VIII y factor
von Willebrand.
En los nios la TVP tambin puede ser causada por varias causas, especialmente en
casos de leucemia linfoblstica aguda, con una incidencia que vara entre 1% y 36%,
constituyendo uno de los principales factores de morbimortalidad. Deben considerarse
en este grupo de pacientes los casos de sepsis y la utilizacin de catteres intravenosos.
2397

Trombosis venosa superficial (TVS)

El proceso trombtico se desarrolla en el territorio venoso de superficie y se clasifica
en:
Especficas: varicoflebitis, enfermedad de Mondor, tromboflebitis migratriz.
Inespecficas: reposo prolongado, postraumtica, infecciones de partes blandas, postvenopuntura, qumicas (escleroterapia), idiopticas.
Diagnstico:
Los signos y sntomas locales son suficientes para realizarlo:
- dolor e induracin en el trayecto varicoso;
- edema, eritema y calor local;
- puede haber fiebre, decaimiento general e impotencia funcional parcial,
del miembro afectado;
- el sector comprometido con mayor frecuencia suele ser el de la safena
interna, pero puede expresarse en cualquier territorio varicoso
superficial.
Tratamiento:
- hielo local ms cremas o geles crigenos;
- antiinflamatorios locales y generales;
- vendaje elstico, deambulacin temprana, no anticoagular.
No est indicada la antibiticoterapia; las trombectomas parciales, despus del
episodio agudo suelen descomprimir la zona con franca disminucin de los sntomas.
Es excepcional la migracin de trombos al sistema venoso profundo; en casos de
dudas se puede realizar un ecodoppler color venoso y si se sospecha cabalgamiento del
trombo hacia la vena femoral profunda, se puede efectuar la ciruga a nivel del cayado de
la vena safena interna (unin safenofemoral), con la seccin del mismo, aspiracin del
coagulo y posterior ligadura (desconexin safenofemoral).

Trombosis venosa profunda (TVP)

Clasificacin:

2398

A) Localizadas: En cada uno de los sectores del sistema venoso profundo, desde las
venas plantares hasta el territorio de la vena ileofemoral.
B) Difusas: Flegmasia alba dolens, que se caracteriza por piel plida, tensa,
blanquecina, desde la ingle hasta el tobillo por trombosis aguda ileofemoral; suele
observarse en el posparto. Flegmasia rubra dolens, similar al cuadro anterior a la que se
suma vasodilatacin capilar. Flegmasia cerlea dolens en la que existe TVP aguda y
masiva del miembro inferior ms vaso espasmo arterial reflejo, con falta de pulsos
distales, dolor de tipo isqumico y coloracin ciantica del miembro. Pueden aparecer
flictenas hemorrgicas, gangrenas digitales y shock.
Diagnstico:
A) Mtodos no invasivos:
- doppler: revela ausencia de flujo venoso ante la compresin y con la
maniobra de Valsalva.
- ecografa vascular o ecodoppler color: visualiza el trombo, ausencia de
flujo y no se aprecia el signo del guio ante la compresin del vaso.
- pletismografa: estudio cuantitativo que mide la capacitancia venosa, la
cual esta disminuida en la TVP con enlentecimiento del vaciado venoso
- TAC
- angioresonancia
B) Mtodos invasivos:
- flebografa convencional contrastada con yodo
- flebografa convencional radioisotpica con tecnecio 99
- cineflebografa
El mtodo de eleccin para confirmar la TVP es el ecodoppler color o blanco y negro,
por ser rpido, no invasivo, por su especificidad para demostrar indemnidad venosa en
el 95% y su sensibilidad para detectar trombosis en el 85% de los casos.
Se puede establecer el diagnstico biolgico a travs del dosaje del dmero D en
sangre perifrica, por la rapidez de su tcnica y el bajo costo. Este es un marcador de
fibrinlisis que puede estar elevado en el TEP y en la TVP; es muy sensible y actualmente
es de uso rutinario para la exclusin diagnstica de la TVP y TEP.

2399

Tratamiento mdico:
El objetivo principal es evitar el TEP y el sndrome postrombtico por lo tanto la
teraputica se basa en:
1) Antitrombticos:
a) anticoagulacin con heparina sdica por va endovenosa durante 3 a 5 das;
b) heparina de bajo peso molecular por va subcutnea;
c) warfarina al otro del inicio de la heparina.
2) Fibrinolticos:
a) estreptoquinasa;
b) uroquinasa de origen humano, con menos reacciones adversas que la
estreptoquinasa. Esta medicacin se maneja con dosis de ataque y de
mantenimiento cada 60 minutos, por su vida media, durante no menos de 5 das y
su costo es elevado.
3) Inhibidores de la agregacin plaquetaria:
a) prostaglandinas PG E2;
b) cido acetilsaliclico;
c) dipiridamol.
Tratamiento quirrgico:
La trombectoma debe estar indicada en las primeras horas para evitar la adherencia
del cogulo, en caso contrario los resultados son malos porque suele haber lesin del
endotelio y re-trombosis.
En la actualidad los mtodos miniinvasivos, con tcnica de Seldinger, son los
procedimientos de eleccin. La utilizacin de catteres con balones y dispositivo de
aspiracin sobre el trombo, facilitan la remocin del mismo y la recanalizacin del vaso,
sin lesin del endotelio y con mnimas posibilidades de re-trombosis.
La indicacin del tratamiento quirrgico est dada en caso de tromboflebitis sptica
recidivante, con embolia pulmonar o no, asociada con la colocacin de un filtro en vena
cava.

2400

Sndrome postrombtico
Como su nombre lo indica, es un conjunto de signos y sntomas que se producen como
consecuencia de la insuficiencia valvular. Este fenmeno se lleva a cabo durante la
recanalizacin del vaso en donde existe destruccin valvular y reflujo, por la
consiguiente hipertensin venosa del miembro afectado.
Formas clnicas:
Existen varias clasificaciones basadas en el cuadro clnico y en la cronicidad de esta
afeccin.

Clasificacin clnica de Vilanova-Rascovan (1962)

- grado 1 = edema simple
- grado 2 = celulitis y/o lcera de pequeo tamao
- grado 3 = celulitis y/o lcera gran tamao
- grado 4 = celulitis y/o lcera circunferencial

Clasificacin clnica evolutiva de Enrici-Capdevilla (1992)

Estadio 1: sndrome postrombtico reciente. Comprende desde la iniciacin de la
trombosis hasta la recanalizacin del SVP (2 meses hasta los 2 aos). La clnica del
miembro afectado evidencia edema, dolor y dificultad en la deambulacin.
Estadio 2: hipertrofia de la bomba msculo-veno-aponeurtica de la pantorrilla, en
respuesta a la hipertensin venosa sostenida.
Estadio 3: hipertrofia de la bomba msculo-veno-aponeurtica ms vrices
secundarias, tambin como resultado de la hipertensin venosa sostenida, con reflujo
venoso persistente en los diferentes territorios venosos y con la consiguiente
destruccin valvular en esos sectores.
Estadio 4: insuficiencia venosa crnica avanzada con hipodermitis y edema. Este
cuadro se instala a partir de la insuficiencia de las 4 venas perforantes directas (cara
interna y desde tercio medio hacia distal de la pierna y de la inversin del flujo en el

2401

sistema amortiguador de Leonardo). Clnicamente se manifiesta con una hipodermitis

indurada, en el sector descrito, pudiendo acompaarse en ocasiones con lcera venosa.
Estadio 5: sndrome fleboartrsico. Se caracteriza por fijacin articulacin tibioastragalina, que se produce por la progresin de la hipodermitis indurada
circunferencial y en profundidad. Este cuadro produce una fibrosis que va englobando
los tendones, msculos y la articulacin en cuestin, finalizando con la atrofia de la
bomba msculo-aponeurtica de la pantorrilla.
Estadio 6: Linfedema secundario. La progresin de todos los trastornos trficos
involucra al sistema linftico de la pierna, sobreviniendo en algunos casos erisipela y
linfangitis a repeticin.

2402

Referencias bibliogrficas
1) Acta Bioqumica Clnica Latinoamericana. XX Congreso del Grupo Cooperativo Latinoamericano de
Hemostasia y Trombosis y VIII Congreso del Grupo Cooperativo Argentino de Hemostasia y
Trombosis. 2008, N 1.
2) Altman, R. y Scazziota, A. El laboratorio en el diagnstico de la Trombosis venosa profunda y la
embolia de pulmn. Rev. Iberoamericana de Trombosis y Hemostasia 1999 N 17: 21-28.
3) Amiral, J. Molecular markers in trombosis and hemostasis. Clin. Appl Thromb. Haemost. 1997; 3:
71-81.
4) Ginsberg, J. Peripheral venous disease. In: Goldman, L.; Ausiello, D. (eds.). Cecil Medicine. 23rd ed.
Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 81.
5) Elias, A.; Aptel, I.; Huc, B. et al. D dimer test and diagnosis of deep vein thrombosis: a comparative
study of 7 assays. Thromb. Haemost. 1996; 76: 518-522.
6) Kearon, C.; Ginsberg, J. S.; Hirsch, J. The role of venous ultrasonography in the diagnosis of
suspected deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Ann Intern Med. 1998, 15;
129:1044-9.
7) Reussi, R. R.; Bado, R.; Mercado, J. et al. La trombosis venosa profunda y el tromboembolismo
pulmonar. Rev. Iberoamericana de Trombosis y Hemostasia 1999 N 17: 7-20.
8) Revista Iberoamericana de Trombosis y Hemostasia, 1999 N 19.

2403

MANIOBRAS SEMIOLGICAS PARA VRICES

Dr. A. Inchauspe

2404

2405

LCERA VENOSA
Dres. A. Inchauspe y A. Surez

Una lcera de pierna no es una enfermedad por s sola, sino un sntoma que puede ser
causado por una variedad de enfermedades diferentes con numerosos factores de
riesgo. En cuanto a las lceras venosas, pueden ser causadas por varias enfermedades
venosas, de las cuales, la causa ms comn es la insuficiencia venosa (con insuficiencia
de las perforantes), en menor frecuencia la trombosis venosa profunda y la enfermedad
primaria de las venas profundas.
Las lceras venosas no son un problema nuevo: la primera descripcin de
tratamiento de probable lcera venosa fue encontrado en un papiro de Eber (Egipto
1550 a. C.). En la catedral de Miln (Italia) hay cuatro pinturas que muestran milagros de
San Carlo en pacientes con lcera de pierna (siglo XVII).
La lcera venosa es la ms comn (50%) de las lceras de pierna, alrededor del 2025% de stas estn localizadas en el pie. Alrededor del 50% estn causadas por
insuficiencia venosa superficial con o sin perforantes insuficientes y es la razn para
creer que la lcera venosa ser ms predominante en el futuro.

Anatoma de las venas de la pierna

El sistema venoso de la pierna est formado por tres sistemas: superficial, profundo y
perforantes.

2406

Sistema Venoso Superficial

Es un sistema de venas con vlvulas en toda su extensin, formado por dos venas
principales:
- Vena Safena Interna, es la continuacin de la vena marginal dorsal del pie,
premaleolar (malolo interno). En su trayecto recibe ramas importantes
como la vena de Leonardo (desde perforante inferior hasta la rodilla), el
arco anastomtico inferior, venas accesorias. La vena safena interna
finaliza haciendo un cayado en la regin inguinal y desembocando en la
vena femoral.
- Vena Safena Externa, presenta 8-15 vlvulas, es la continuacin de la vena
marginal externa del pie, retromaleolar (malolo externo). En el tercio
superior de la pierna, en su cara posterior, la vena se profundiza y
transcurre entre un desdoblamiento de la hoja aponeurtica hasta
desembocar en la vena popltea (hueco poplteo).

Sistema Venoso Profundo

Es un sistema de venas formado por tres troncos dobles:
- Venas tibiales posteriores, son la continuacin de las venas plantares,
retromaleolar.
- Venas tibiales anteriores, son la continuacin de las venas pedias, en el
anillo superior del sleo se unen con las venas peroneas formando el
tronco tibioperoneo.
- Venas peroneas.

Sistema Venoso Perforante

El sistema venoso perforante comunica las venas superficiales con las profundas
atravesando la aponeurosis, es unidireccional, manteniendo la individualidad tensional
de ambos territorios. Las principales venas perforantes son las venas de Cockett que se
encuentran dispuestas en nmero de tres en la cara interna de la pierna en sus tercios

2407

medio e inferior, a aproximadamente 13 cm, 18 cm y 20 cm del malolo interno. La vena

perforante de Enricci es inconstante, presenta una ubicacin inframaleolar interna y es
causa de formacin de lceras venosas. En el tercio medio de la pierna encontramos las
venas perforantes de Sherman, de ubicacin variable, considerando la ms importante la
que se encuentra a aproximadamente 24 cm. del malolo interno.

2408

Etiopatogenia

Diagnstico de las lceras de miembro inferior

(Clasificacin de Lusen-Garca Mndez modificada)
Vasculares (85%)
- Venosas
- Arteriales (lcera hipertensiva isqumica de Martorell)
- Mixtas
- Displasias
Traumticas (10%)
- Traumatismo propiamente dicho
- Agentes fsicos

2409

- Agentes qumicos
- lcera de decbito
Miscelneas (5%)
- Neurotrficas
Pie diabtico (mal perforante plantar)
Siringomielia
Poliomielitis
- Infecciosas
Grmenes comunes (estreptococo)
Grmenes especficos (TBC)
Por hongos (actinomicosis, aspergilosis)
- Neoplsicas
Epiteliomas
Melanomas
Linfomas
lcera de Marjolin (post-cicatrizal)
- Otras
Sarcoma de Kaposi
Metablicas
Alrgicas
Dermatolgicas (vasculitis)
Hematolgicas (icteria hemoltica)
Linfedema

Prevalencia de la lcera venosa

Muy pocos estudios prueban la prevalencia de lcera venosa actualmente. La mayora
de los estudios muestran una prevalencia de alrededor del 1% de la poblacin adulta.

2410

Incidencia de la lcera venosa

No hay demasiada informacin publicada sobre la incidencia de la lcera venosa. En
un estudio de Estados Unidos, la incidencia anual en un perodo de 25 aos fue de 18
cada 100.000 personas por ao. En Nueva Zelanda, el rango de incidencia anual de
lcera de miembro inferior fue de 32 cada 100.000. Otro estudio, retrospectivo, informa
una incidencia de 16 cada 100.000 (basado en pacientes que reciban cuidados
profesionales). En resumen, la incidencia anual de lcera venosa es de 15-30 cada
100.000 personas.

Estudios complementarios
Los estudios complementarios se realizan para el diagnstico etiolgico de las lceras
(insuficiencia venosa). La ecografa con doppler color es el estudio de eleccin para el
diagnstico y la evaluacin detallada de la insuficiencia venosa crnica, este tambin
detecta la obstruccin venosa y evala la recurrencia de reflujo y trombosis.
El uso de Eco-doppler color ha contribuido a mejorar la comprensin de los
mecanismos de la enfermedad venosa crnica y ha cambiado el manejo de los pacientes.
Alrededor del 88% de los pacientes con lceras venosas tienen comprometido el
sistema venoso superficial, la insuficiencia de dicho sistema y el perforante es del 4050%, con el tratamiento de estas insuficiencias se logra la curacin de la lcera en casi el
90% de los pacientes.

Tratamiento
Mdico: nueva forma de vivir de Luke (ver Vrices).
Farmacolgico: frmacos antivaricosos naturales y sintticos (ver tratamiento
farmacolgico en vrices).
Quirrgico:
A) Del sistema venoso superficial cuando se halle insuficiente.
B) Tratamiento de las perforantes directas e indirectas y de los trastornos trficos:
- Ligadura subaponeurtica de perforantes por videoendoscopa.

2411

- Operacin de Sherman (ligadura subaponeurtica de perforantes por

pequeas incisiones).
- Operacin de Cocket.
- Operacin de Linton.
- Operacin de Felder.
C) Ciruga de la persistencia de la obstruccin venosa. Puentes derivativos con vena
safena interna (by pass), homolateral (operacin de Warren) o contralateral (operacin
de Palma).
D) Ciruga de la avalvulacin post-trombtica:
- Valvuloplasta venosa (Kistner).
- Transposiciones venosas valvuladas (Kistner-Queral).
- Transplantes valvulados (Tahery-Fuad Al Assal).

2412

LINFEDEMA
Dres. A. Inchauspe y A. Surez

Definicin
Es una alteracin de la circulacin linftica, con edema rico en protenas, en que la
capacidad de transporte de la linfa y la capacidad de lisis proteica de los tejidos estn
disminuidas, mientras que la carga linftica no se altera. La carga linftica es la cantidad
de protenas plasmticas extravasculares que han de ser evacuadas por el mismo
sistema linftico en la unidad de tiempo

Resea anatmica

2413

Fisiologa del sistema linftico

- Reabsorber, evacuar y devolver a la circulacin las protenas plasmticas.
- Transporte de lquidos (acta como vlvula de seguridad al evacuar el exceso
lquido del intersticio).
- Transportan 100 grs de protenas en 24 horas desde el intersticio a la
corriente sangunea.
- El conducto torcico transporta 2000 mL de linfa por da.
- El transporte de la linfa se hace por contraccin de la unidad antomofuncional linftica llamada linfangin, que corresponde a la pared del vaso,
situada entre dos vlvulas, con actividad contrctil propia por sus fibras
musculares inervadas por el simptico, a razn de seis a doce veces por
minuto y en respuesta al alargamiento de la pared vascular.
- Otros factores que intervienen en la progresin de la linfa:
Contraccin muscular
Movimientos respiratorios
Pulsaciones arteriales
Prostaglandinas
Tromboxano
Histamina y serotonina

Fisiopatologa
Segn Foldi, se establecen dos grupos de insuficiencia linftica:
Insuficiencia dinmica
Se produce cuando la capacidad de transporte de la carga linftica se ve sobrepasada.
El aporte es mayor que la capacidad de transporte. Ejemplo: edemas venosos,
hipoproteinemias.
El sistema linftico es normal.
El edema es pobre en protenas (0,1-0,5 grs/100 mL).
Insuficiencia mecnica

2414

La carga linftica proteica es normal, pero el sistema linftico no puede evacuar por
alteracin orgnica de los ganglios y/o vasos linfticos por: radioterapia, infeccin,
ciruga, neoplasis, aplasias, hipoplasia, dilatacin.
Edema rico en protenas (1-5 grs/100 mL).

Mecanismos de compensacin en una linfostasis

Vas de circulacin colateral: anastomosis linfovenosas y linfolinfticas.
Aumento de monocitos en el intersticio que se transforman en macrfagos y
producen fragmentacin y aumento de la fagocitosis de las protenas.
Evacuacin de protenas y lquidos por los canales prelinfticos, entre los capilares
sanguneos y linfticos.
Vas de drenaje linftico sin estacin ganglionar (ejemplo: zona axilar).

Clasificacin de linfedemas
(Club de Linfologa, modificada)

Clasificacin radiolgica del linfedema congnito

1. Aplasia linftica (no se observan conductos linfticos), 5%.
2. Hipoplasia linftica (reduccin del nmero y calibre de las vas linfticas), 87%.
3. Hiperplasia linftica (megalinfticos, asociados frecuentemente al reflujo quiloso),
8%.

Linfedema congnito no hereditario

Simple, no familiar, se debe a malformacin de los vasos linfticos (linfangiectasia
congnita). Edema de la extremidad desde el nacimiento. En la radiografa simple se
pueden

observar microcalcificaciones.

Dilatacin

de

los colectores

linfticos

(megalinfticos).

2415

Linfedema congnito hereditario

Enfermedad de Milroy. Presenta las mismas caractersticas que el anterior pero es de
carcter hereditario, familiar, ligado al cromosoma X.
Linfedema por brida amnitica
Raro. Se evidencia desde el nacimiento, localizndose distalmente en el miembro
afectado, como un crculo constrictivo que bloquea el retorno linftico y a veces
compromete hasta la musculatura.
Linfedema precoz
Etiologa desconocida. Aparece entre el nacimiento y la pubertad, o antes de los 35
aos segn otros autores. Afecta a mujeres jvenes. Compromete aproximadamente el
85% de todos los linfedemas primarios. Se observa en el 70-80% del sexo femenino.
El comienzo es lento y progresivo, desde la parte distal del miembro afectado hacia
proximal. Aumentan con el calor, la menstruacin, y al trmino del da. Disminuye con el
reposo en la cama; es indoloro; sensacin de pesadez. En el 50% de los casos,
aproximadamente, se ve afectado el miembro inferior contralateral. Pueden ocurrir
episodios de erisipela que agravan el linfedema.
Los colectores linfticos son hipoplsicos.
Linfedema tardo
Corresponde a la descripcin anterior, pero su presentacin ocurre en edades ms
avanzadas, despus de los 35 aos.
Linfedema secundario
Se afectan ganglios y/o colectores linfticos. Su etiologa ms frecuente es la
infecciosa, iatrognica (post-quirrgica) y post-radioterapia.
Quiloedemas
Es una forma inmediata entre linfedema primario y secundario, debida al reflujo
quiloso.
Se pueden presentar desde el nacimiento y se debe a hipoplasia o aplasia ganglionar
de la cisterna de Pequet, o a una incontinencia valvular o alteracin de la pared con
reflujo quiloso a los miembros inferiores.

2416

Cuando aparece tardamente se debe a obstruccin del flujo por inflamacin o

invasin neoplsica de la cisterna o del conducto torcico. El reflujo quiloso aparece an
sin oclusin de este ltimo.
Clnicamente, existe elefantiasis en el miembro inferior con vesculas de contenido
lechoso (quilo), a veces con quilorragia. Puede verse artritis quilosa de la rodilla,
quiluria por rotura en vas urinarias, enteropata exudativa por prdida abundante de
quilo por el intestino, ascitis quilosa, quilotrax, quilopericardio.

Linfedemas mixtos
Linfoarteriales
Congnitas
Klippel Trenaunay Servelle
Aumento de volumen y alargamiento del miembro inferior
Vrices secundarias
Nevus
Sndrome de Turner
Adquiridos
Secundarios a trastornos vasospsticos
Eritromelalgia
Eritermalgia
Raynaud
Postcongelacin
Linfovenosos
Esencialmente postflebtico, por bloqueo linftico en la periflebitis femoro-ilaca.

Clasificacin clnica
Benignos
Estado 1: sin lesin cutnea que responde al tratamiento en menos de tres meses.

2417

Estado 2: sin lesin cutnea que no responde al tratamiento, en menos de tres meses.
Estado 3: fibroedema.
Estado 4: elefantiasis.
Malignos
Enfermedad de Hodking.
Linfosarcoma.
Sarcoma de Kaposi.
Linfangiosarcoma (angiosarcoma asociado al linfedema crnico, Stewart-Treves).

Diagnstico
Clnico
Edema indoloro de la extremidad afectada, que comienza en pie y tobillo y progresa
proximalmente. Se reduce menos con reposo, a diferencia del edema venoso, por fibrosis
de piel y tejido celular subcutneo.
El color de la piel no se altera, hasta estadios avanzados. La consistencia del edema es
ms dura que en el venoso, y no deja godet salvo en el comienzo cuando el edema es
blando. Hay tumefaccin de los dedos y del dorso del pie, a diferencia del edema venoso.
Signo de Stemmer: espesamiento y engrosamiento del pliegue interdigital de los
dedos. Si la piel del segundo dedo no se puede plegar estamos en presencia de un
linfedema (signo positivo).
Linfocroma
Se realiza una inyeccin subcutnea de azul patente (colorante), en los espacios
interdigitales del pie: si se produce reflujo drmico estamos en presencia de una
patologa linftica.
Linfografa directa
Previa coloracin de un linftico del dorso del pie por inyeccin subcutnea de azul
patente, se canaliza ste y se inyecta una sustancia radiopaca como lipiodol ultrafluido a
presin continua. Por sus reacciones adversas, sobre ganglios y vasos linfticos slo se

2418

considera este estudio para casos de patologas malignas cuando no se pueden excluir
de otra manera.
Fue un estudio de eleccin hasta hace unos aos y en l se bas la clasificacin
radiolgica de los linfedemas primarios.
Linfografa indirecta
Consiste en la inyeccin subcutnea de sustancia radiopacas, hidrosolubles, no
inicas como el lotasul o isovist con absorcin selectiva por los vasos linfticos.
Linfografa radioisotpica
Se inyecta en forma intradrmica, en cara interna y dorsal del primer dedo y en el
primer espacio interdigital del pie, un radiotrazador (Tc 99m, Linfofast R) en cantidad
no mayor de 0,2 mL; con una gammacmara colocada en pelvis y muslos se registran
imgenes secuenciales durante 15 minutos, con una nueva evaluacin a las tres horas. Es
el mtodo de evaluacin de eleccin de los linfedemas, en su faz anatmica y funcional.
TAC y RNM
tiles para el estudio de las cadenas ganglionares. Permite cuantificar el valor de la
densidad media del tejido celular subcutneo y el resultado teraputico de la patologa
intersticial.
Ecodoppler
Para el estudio concomitante de la patologa venosa.

Tratamiento
1) Higinico-diettico
Evitar sobrepeso.
Higiene de la piel, interdigital, ungueal y subungueal del miembro
afectado cotidianamente.
Evitar lesiones e infecciones tegumentarias (erisipela).
Drenaje postural del miembro afectado.
Medias y vendas elsticas.
Evitar la compresin de la vestimenta.

2419

2) Profilaxis de las infecciones

En pacientes con crisis repetidas de erisipela y linfangitis, penicilina benzatnica
durante seis meses a un ao.
3) Drenaje linftico manual
Remueve las protenas plasmticas de los tejidos, tratando de equilibrar la capacidad
de transporte del sistema linftico y la carga proteica.
4) Presoterapia secuencial
Al aumentar la presin intersticial, produce la evacuacin de los edemas,
fundamentalmente de la faz acuosa. Debe ir siempre asociado al drenaje linftico manual
previo.
5) Bandage y elastocompresin
Vendas y medias elsticas que aumentan la presin mstica y se deben adaptar al
grado de compromiso del miembro afectado, as como al estadio de la enfermedad.
6) Tratamiento farmacolgico
Benzodipironas: Alfa benzopironas (cumarina, esculina), Gamma benzopironas
(rutina, diosmina).
1. Reducen las prdidas proteicas de los capilares;
2. incrementan el drenaje de protenas por los linfticos;
3. aumentan la cantidad de monolitos y la consecuente fragmentacin proteica y
fagocitosis.
7) Tratamiento quirrgico
El sistema linftico distal a la obstruccin, debe estar indemne y funcionante, como en
los linfedemas secundarios en etapas tempranas.

Operaciones funcionales
- Anastomosis linfticovenosas (Degn-Cordero).
- Anastomosis gangliovenosa (Nielubowcz-Olszeuski).
- Anastomosis trmino-terminal linftico venosa (Shen-Huang).
- Trasplante de colectores linfticos (Baumeister)
2420

- Trasplante venoso en forma de puentes en obstrucciones linfticas

localizadas.
Operaciones resectivas
Indicadas en estadios ms avanzados del linfedema. Consisten en resecar el tejido
fibroedematoso cutneo, celular subcutneo y aponeurtico en la intencin de reducir el
volumen del mismo.
Operacin de Sinstrunk, Servelle, Thompson, Charles, Josas-Mayall.

2421

X
TEJIDOS
BLANDOS

X1 Quiste pilonidal (quiste sacrococcgeo) [nuevo]

Dres. J. Defelitto y A. Cariello

X2 Sarcomas de partes blandas [nuevo]

Dres. J. M. Fernndez Vila y N. A. Mezzadri

X3 Melanoma cutneo [nuevo]

Dres. N. A. Mezzadri y J. M. Fernndez Vila

QUISTE PILONIDAL (QUISTE SACROCOCCGEO)

Dres. J. Defelitto y A. Cariello

Conocida como la enfermedad del Jeep en la Segunda Guerra Mundial, 75.000

soldados de EE. UU. la padecieron entre 1941-1945. Fue descripta por primera vez por
Herbert Mayo en el ao 1833, como un absceso qustico con pelos. Hodge, en 1880, lo
denomin pilonidal (nido de pelos).
Se ubica en la lnea intergltea cerca del coxis. Afecta de preferencia a jvenes
masculinos con edades entre 15-27 aos, sobre todo en pacientes obesos con surco
intergluteo profundo que facilita el roce, la humedad y finalmente la penetracin pilosa.

Hasta principios del siglo XX se la consideraba como una enfermedad congnita, pero
la teora del Jeep cambi el concepto hacia la que afirmaba que la lesin se produca
por traumatismo constante, con lo cual el pelo penetraba la piel de afuera hacia adentro,
produciendo un tejido de granulacin, con un epitelio escamoso estratificado en una

2424

cavidad que no contiene glndulas ni folculos pilosos. Esta cavidad puede presentar un
trayecto fistuloso.
El pensamiento actual es que esta es una lesin adquirida como consecuencia de que
los pelos externos penetren en la piel de la zona interglutea[6].
A todo esto se asocia la frecuente recurrencia de la enfermedad[2]. El trmino
quiste, que generalmente se utiliza en este caso, es en realidad un nombre inapropiado
ya que los quistes verdaderos tienen un revestimiento celular, caracterstica que falta en
la gran mayora de los casos de enfermedad pilonidal[Wikipedia].
Se puede presentar en forma asintomtica o como un proceso agudo, con dolor
espontneo y consistencia firme o fluctuante a la palpacin: cuando se abscesa aparece
la secrecin purulenta, en forma de absceso pilonidal o bien como una afeccin crnica
con periodos de supuracin continua purulenta con aparicin de varios orificios: fstula
pilonidal.
Si el proceso se repite, el foco se puede extender, formando una madriguera con
varios trayectos y bocas fistulosas.

Presentacin aguda[1]

2425

Orificios fistulosos mltiples en recidivas[1]

El diagnostico es clnico, pero se puede realizar radiografa simple sacroccigea de

frente y perfil, que puede demostrar osteolisis, espina bfida, cuerpos extraos.
La ecografa es de mayor valor ya que determina el tamao, contenido, trayectos
fistulosos, colecciones y formaciones slidas. En menores de 6 meses da buen acceso al
canal medular y permite el diagnstico diferencial con el sinus presacro y evita errores
graves en el tratamiento.
La TAC o RNM se emplean en casos de dudas diagnsticas o necesidad de diagnstico
diferencial.
Se sabe que cualquier lesin de la lnea media, puede asociarse a malformaciones del
tubo neural, por lo que cualquier lesin ectodrmica que se ubique en la lnea media de
la cabeza al coxis, se puede asociar a mdula anclada o fstulas que comuniquen la piel
con el tubo neural que pueden ser causa de meningitis a repeticin.
Adems debe diferenciarse de fstula perianal, hidrosadenitis y quiste dermoide.
La complicacin ms frecuente es la recidiva, puede en algunos casos presentar una
infeccin diseminada y es rara la transformacin en carcinomas escamosos y
verrugosos.

2426

Tratamiento
Existe tal cantidad de procedimientos y variantes de cada tcnica, que es muy difcil
comparar los resultados[2].
Es necesario realizar un amplio rasurado de la regin; de ser posible una depilacin
con lser, que facilita tambin el manejo en el postoperatorio por su duracin. Adems,
es importante la higiene y mantener la zona seca con secador de cabello para evitar la
humedad.
Se prefiere colocar al paciente boca abajo, en posicin de navaja sevillana (quebrando
la camilla a nivel de la cadera), con una almohadilla en el pubis para elevar la regin
sacrococcgea y distendemos la zona operatoria, separando los glteos con tela adhesiva
que se fijan a la camilla en ambos lados.

En la urgencia, los abscesos se resuelven con drenaje amplio de la cavidad infectada y

antibiticos.
Cuando el paciente es tratado no en situacin de urgencia, el manejo es ms
definitivo, dado que se dan las condiciones para poder extirpar el mximo de tejido
comprometido, junto con los trayectos fistulosos asociados, y as prevenir que la
enfermedad regrese.

2427

Pese a esto existe un porcentaje variable en que esta patologa reaparece, dado por
trayectos fistulosos profundos o alejados del centro, que se reactivan posteriormente.
La ciruga destinada a corregir este problema es variada, existiendo distintas tcnicas
segn sea el tamao del quiste, si se trata de un primer episodio o si ha tenido varios
episodios agudos o peor aun si ha tenido intervenciones previas. En estos ltimos casos
debe realizarse una reseccin amplia, quedando en algunas ocasiones la herida abierta.
En otros casos es posible cerrarla mediante procedimientos de ciruga plstica, llamados
colgajos, algunos de los cuales son simples y otros complejos.
Segn Thompson y col.[6], ampliar los procedimientos de escisin quirrgica ya no
tiene una base racional. En una revisin exhaustiva de la literatura sobre la enfermedad
pilonidal se llev a cabo una bsqueda en MEDLINE de todos los artculos de la
enfermedad desde 1980 hasta el 2010, para determinar la etiologa y los resultados de
los tratamientos quirrgicos y no quirrgicos. Se concluy que la simple eliminacin de
pozos de piel de la lnea media, la causa primaria de la enfermedad pilonidal, con
drenaje del absceso lateral del seno, es eficaz en la mayora de los casos. Pacientes
hirsutos con enfermedad extensa y profunda hendiduras del surco, o con enfermedad
recurrente y cicatriz de las heridas en lnea media, tambin puede requerir el
aplanamiento del surco con el cierre de la piel fuera de la lnea media.
En el tratamiento quirrgico del quiste pilonidal se distinguen:
Tcnicas abiertas: que se caracterizan por un prolongado tiempo de cicatrizacin
con una recidiva no despreciable, por lo que debieran plantearse slo como una
alternativa en los casos de abscesos o celulitis local.

2428

Reseccin y cierre por segunda[5]

La tasa de recurrencia de esta intervencin es muy alta debido a las infecciones

secundarias, por ello lo mejor es resecar lo ms posible y dejar que el lecho cicatrice por
segunda intencin, lo que requiere curaciones frecuentes por periodos prolongados,
largo tiempo de cicatrizacin (entre 50 y 140 das) e incapacidad laboral significativa[2].

Se asocia reseccin del coxis por osteolisis del mismo

En algunos casos la marzupializacin es el tratamiento definitivo, porque la

cicatrizacin por segunda intencin deja exteriorizados todos los elementos ajenos al
plano celular subcutneo, eliminando por completo el nicho y por lo tanto, las
posibilidades de recurrencia. Consiste en el destechamiento del quiste luego de lo cual

2429

se efecta una sutura de la piel a los bordes de la cavidad qustica para reducir la
superficie cruenta que se deja para cicatrizacin con tejido de granulacin.

En la literatura esta tcnica se ha confundido con la tcnica de McFee, que realiza una
reseccin radical de la lesin hasta la aponeurosis, reduciendo la cavidad con puntos que
llevan la piel hasta la aponeurosis (tcnica semiabierta), lo que habitualmente provoca
tensin en las suturas.
La tcnica de la marzupializacin tiene un tiempo de cicatrizacin intermedio con
promedios de 30 das, que ocasionalmente puede prolongarse por 5 a 6 meses, tiene una
baja morbilidad operatoria y una hospitalizacin acortada de un da[2].
En casos de recidivas frecuentes y fistulas, efectuar una reseccin completa del lecho
del quiste y de los trayectos fistulosos, para lo cual se debe extraer una amplia zona de
tejido celular subcutneo alrededor de la estructura qustica y seguir la diseccin hasta
la aponeurosis retrosacra, porque puede haber bolsillos muy profundos y es
indispensable que todos se resequen.
El trayecto fistuloso se puede marcar con azul de metileno, lo que permite disecarlo
por completo ya que delimita el rea afectada.
Tcnicas cerradas: aseguran una cicatrizacin en un corto plazo al 90% de los
pacientes, cifra susceptible de mejorar con tcnicas simples que desplazan la cicatriz
hacia lateral y disminuyen la profundidad del surco interglteo, agregando las medidas
bsicas de higiene y rasurado de la zona.

2430

El tiempo de hospitalizacin promedio es de 1,5 das, pero se mantiene una

morbilidad, que incluye al hematoma, el seroma, la dehiscencia y la infeccin de la
herida operatoria.
El tiempo de cicatrizacin es corto, entre 14 y 17 das, lo que ha sido demostrado en
trabajos prospectivos y al azar, y la recidiva flucta entre 4 y 7% con un seguimiento
entre 36 y 105 meses[2].

Reseccin y cierre primario con drenaje[5]

El problema de este tipo de intervencin es la alta tasa de recurrencia debido al

pliegue de piel que queda incluido en el cierre.
Para subsanar este problema se han desarrollado algunas tcnicas quirrgicas con el
objetivo de eliminar el pliegue, mediante reseccin de toda la zona comprometida y
avance en el colgajo lateral que se puede hacer en distintas formas.
Las tcnicas plsticas de rotacin de colgajo, sin duda, tienen un rol fundamental en el
manejo del QP extenso, complejo con mltiples fstulas y/o recidivado.
Tiene como objetivo cubrir el defecto con tejido sano sin tensin en las suturas y,
adems, reducir uno de los factores condicionantes de la recidiva, a saber, la
profundidad del surco intergluteo (colgajo de Limberg o Zetaplastia).
En un hospital de Ankara (Turqua)[5] se trataron 823 pacientes con escisin amplia
de la lesin, divididos en 3 grupos, y fueron controlados hasta enero de 2010 a 767 del
total (85 mujeres, 682 hombres).
1) Sutura primaria: mayor tasa de recurrencia (p<0,001).

2431

2) Marzupializacin.
3) Flap romboide de Limberg: menor tasa en infeccin del sitio quirrgico (4,7%).
No hubo diferencias significativas entre los tres grupos en retorno al trabajo, aunque
menor entre la sutura primaria y la marzupializacin.

Colgajo de Limberg[5]

Reseccin amplia y colgajo en Z plastia (tcnica que hemos empleado en recidivas, con buenos
resultados)

Cuando la enfermedad se presenta en forma recurrente a pesar de aplicacin de las

tcnicas descritas, se puede recurrir a colgajos musculo-cutneos, que tienen mayor
vitalidad e implican cirugas bastante ms profundas.
Karydakis[2] propone una reseccin asimtrica dejando la cicatriz en posicin
lateral, aplanando el surco interglteo y la localizacin medial de la cicatriz, causales de
la recidiva.

2432

Ello tambin explicara por qu las fallas que ocurren luego de una reseccin con
rotacin de colgajos, se producen precisamente en el sitio en el cual uno de los brazos de
la plastia cruza la lnea media, habitualmente cerca del ano.

Reseccin amplia y borrado del surco, tcnica de Alday

Se requiere de nuevos estudios prospectivos y controlados con un seguimiento

prolongado que comparen distintas tcnicas para evaluar la mejor alternativa en el
tratamiento.

2433

Bibliografa
1.- Astudillo J. Quiste pilonidal Medwave 2009; Agosto IX (8).
2.- Bannura Cumsille, C. Cual es el tratamiento quirrgico de eleccin de la enfermedad pilonidal
sacrococcgea? Rev. Chilena de Ciruga 2003; 55 (1): 92-96.
3.- Caestecker, J. de Pilonidal disease 2009; 24 Ago, Actualization.
4.- Lanigan, M. Pilonidal cyst and sinus 20 five years follow-up period 09; 6 Ago Actualizado.
5.- Osmanoglu, G. y Yetisir, F. Limberg flap is better for the surgical treatment of pilonidal sinus.
Result of 767 patients series with an at least five years follow-up period Chirurgia (Bucur) 2011;
106 (4): 491-4.
6.- Thompson MR, Senapati A., Cocina P. Simple day- Case Surgery for pilonidal sinus disease Br. J.
Surg. 2011; 98 (2); 198-209.

2434

SARCOMAS DE PARTES BLANDAS

Dres. J. M. Fernndez Vila y N. A. Mezzadri

Introduccin
Aunque el tejido de origen mesenquimtico representa dos tercios del peso corporal,
los sarcomas tumores de origen mesenquimtico representan menos del 1% de los
tumores slidos del adulto. Los sarcomas comprenden una familia de ms de 50
distintos subtipos histolgicos y aunque comparten un comportamiento biolgico nico
que los diferencia de los tumores epiteliales, cada sarcoma en particular puede diferir
vastamente con otros de la misma familia. Esta diversidad hace difcil la evaluacin y
anlisis de la epidemiologa y etiologa de los sarcomas.

Epidemiologa
La base de datos SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results), dependiente del
Instituto Nacional del Cncer (NCI, por sus siglas en ingls) en Estados Unidos, informa
una incidencia de los sarcomas de partes blandas de 9220 casos en pacientes
adultos/ao (2,5 a 3,5 casos/100.000 habitantes/ao), con una tasa de mortalidad
global de 30 a 50%.
La edad media de diagnstico es la quinta dcada de la vida, con un 10% de pacientes
diagnosticados antes de los 20 aos. En cuanto a la relacin hombre/mujer, la incidencia
observada es de 3,7/100.000 hombres vs. 2,6/100.000 mujeres. En la poblacin
peditrica la incidencia de los sarcomas de partes blandas es del 15% de todas las
enfermedades malignas, siendo el rabdomiosarcoma el subtipo ms frecuente.

2435

Los sarcomas de partes blandas se subdividen de acuerdo a su aparente lnea de

diferenciacin, por ejemplo: liposarcoma (grasa), leiomiosarcomas (msculo liso),
rabdomiosarcoma (msculo estriado), fibrosarcoma (tejido conectivo), etc. El subtipo
histolgico puede ser determinante de un tratamiento especfico. Los subtipos ms
frecuentes son el fibrohistiocitoma maligno y el leiomiosarcoma seguidos del
liposarcoma, dermatofibrosarcoma y rabdomiosarcoma.
El sitio de origen ms frecuente son las extremidades (32% en las inferiores y 13% en
las superiores), casi un tercio son retroperitoneales o intra-abdominales y
aproximadamente un 6% en la zona de cabeza y cuello.
Etiologa
La mayora de los sarcomas de partes blandas son de etiologa desconocida, sin
embargo han sido identificados algunos factores etiolgicos tanto ambientales como
propios del husped.
Factores ambientales
Exposicin a radiacin: se estima que aproximadamente 0,5 a 5,5% de los sarcomas
son inducidos por radiacin; siempre existe relacin con la dosis administrada (riesgo
muy bajo con dosis inferiores a 10 Gy); tiempo de latencia prolongado.
Exposicin a qumicos: PVC, thorotrast (usado en angiografas), arsnico inorgnico,
esteroides anablicos, etc.
Factores del husped
Inmunosupresin, SIDA, trasplantados, irritacin crnica de los tejidos (inflamacin
crnica, cuerpos extraos), alteraciones genticas (sndrome de Li-Fraumeni,
neurofibromatosis), etc.

Clasificacin
La clasificacin de los tumores de partes blandas se basa en los subtipos histolgicos
y en el grado tumoral. El grado tumoral es un factor importante (sino el ms importante)
como parmetro pronstico en las neoplasias de partes blandas.

2436

Grados histopatolgicos de los tumores de partes blandas (NCI)

Parmetros histolgicos:
- Tipo tumoral
- Necrosis
- Mitosis
Grados
- I: bien diferenciado
- II: <15% necrosis (mnima o ninguna)
- III: >15% necrosis (moderada o marcada)

Clasificacin (NCI)
GRADO I
- Liposarcoma bien diferenciado
- Liposarcoma mixoide
- Dermatofibrosarcoma protuberans.
GRADO I-III
- Leiomiosarcomaa
- Condrosarcoma
- Tumor maligno de vaina de nervio perifricoc
- Hemangiopericitomab
- Fibrosarcomaa
- Condrosarcoma mixoided
GRADO II-III
- Liposarcoma de clulas redondas
- Fibrohistiocitoma maligno

2437

- Sarcoma de clulas claras

- Angiosarcoma
- Sarcoma epitelioide
- Tumor maligno de clulas granulares
- Fibrosarcoma
- Sarcoma sinovial
- Rabdomiosarcoma
- Liposarcoma pleomorfico
GRADO III
- Sarcoma de Ewing
- Osteosarcoma
- Sarcoma alveolar de partes blandas
- Tumor maligno triton
- Condrosarcoma mesenquimal

Grado I, ausencia de necrosis, baja actividad mittica (<6 mitosis/campo 10 aumentos).

b Grado

I, < 1 mitosis/campo 10 aumentos.

c Grado

I, apariencia de neurofibroma pero con mitosis (<6 mitosis/campo 10 aumentos).

d Grado

I, uniformemente hipocelular, mixoide, sin mitosis.

Manifestaciones clnicas
Los pacientes con sarcomas de partes blandas tienen alta tasa de recurrencias locales
y mortalidad, por lo cual es crucial que el cirujano tratante entienda las opciones
apropiadas de diagnstico, estadificacin y tratamiento.
La forma de presentacin ms comn de un sarcoma de partes blandas es la
tumoracin indolora. En algunos pacientes con sarcomas retroperitoneales pueden
observarse sntomas neurolgicos: dolor, saciedad precoz o cuadros de obstruccin
2438

intestinal. En las extremidades suelen localizarse proximalmente (cadera, hombro) y la

combinacin del rpido crecimiento con el aumento de consistencia y fijacin a
estructuras vecinas ayuda a la sospecha diagnstica.

Diagnstico
El uso de una biopsia pre-tratamiento es generalmente de mucha utilidad ya que el
conocimiento de la histologa y el grado tumoral ayuda a un planeamiento
multidisciplinario del tratamiento, pero no siempre es necesario. La biopsia es
mandatoria cuando el tumor impresiona comprometer estructuras crticas o cuando se
considera alguna terapia neoadyuvante. Tambin debe considerarse la biopsia ante
imgenes sugestivas de secundarismo.
Aunque existen distintas opciones de biopsia, uno debiera utilizar el mtodo menos
invasivo y suficiente para obtener material definitivo para un informe de la histologa y
el grado tumoral. El sitio de la biopsia tambin es importante ya que el trayecto de la
aguja de biopsia puede resultar en una recurrencia local de no ser resecado durante el
tratamiento definitivo.
La recomendacin es realizar la biopsia mediante una puncin con aguja cilndrica, la
cual provee material adecuado para arribar al diagnstico. Ante un eventual fracaso de
la biopsia cilndrica, como segunda opcin est la biopsia quirrgica incisional bien
orientada para poder involucrar la cicatriz en el tratamiento definitivo.

Estadificacin
Un paso esencial, una vez que el diagnstico de sarcoma est hecho, es conocer la
extensin local de la enfermedad, y la presencia o ausencia de metstasis a distancia.
El examen fsico provee una estimacin del tamao tumoral, la profundidad y la
proximidad del tumor a las estructuras crticas como hueso, tendones, nervios y vasos
sanguneos.
En cuanto a los estudios por imgenes, la tomografa computada (TC) y la resonancia
nuclear magntica (RNM) se han convertido en imprescindibles para la evaluacin de los
sarcomas. La RNM es ms ventajosa para determinar la extensin de tumoraciones de

2439

reciente descubrimiento y para el control post-tratamiento. La RNM tambin permite la

caracterizacin del tumor, basado en su patrn de realce, ubicacin y tipo de seal. La
TC puede ser de utilidad en el diagnstico inicial (cuando no pudo realizarse RNM) pero
es ms valiosa ante tumores seos y ante procesos de mineralizacin/calcificacin
intratumorales (condrosarcomas).
Tomografa computada (TC)
Es una tcnica no invasiva que adquiere rpidamente las imgenes, lo cual reduce la
necesidad de sedacin, hacindola especialmente til en pacientes peditricos y en
pacientes en estado crtico. Es menos costosa que la RNM y puede reemplazarla en
pacientes en los que est contraindicada. Otra faceta atractiva de la TC es su evolucin
en la angiotomografa (AngioTC) con la posibilidad de delinear el tamao tumoral,
extensin y vascularizacin.
Las indicaciones de TC actuales son la evaluacin inicial (ya que es el estudio ms
solicitado en ese momento de la historia de la enfermedad), la evaluacin del hueso
invadido por tumor/riesgo de fractura, la identificacin de potenciales recurrencias y la
enfermedad metastsica (principalmente pulmonar).
Las desventajas son la exposicin a radiacin, la necesidad de contraste endovenoso
con el consiguiente riesgo de reacciones alrgicas o nefropata por contraste, y su pobre
resolucin/contraste en comparacin con la RNM.

Fibrosarcoma de parrilla costal (preoperatorio)

2440

Lecho quirrgico

Pieza operatoria

Resonancia nuclear magntica (RNM)

Es la imagen de eleccin para la estadificacin locorregional de los tumores del
sistema msculo-esqueltico. La utilizacin de contraste endovenoso es de utilidad para

2441

la evaluacin de tumores de descubrimiento reciente y para el control post-tratamiento

(por ejemplo, grado de necrosis post-neoadyuvancia).
La RNM tiene como ventajas su alta resolucin/contraste, mayor sensibilidad en la
evaluacin de la mdula sea, y la falta de exposicin a radiacin. Es el estudio de
eleccin para la deteccin de enfermedad residual o recurrente.
Por otra parte, como desventajas, el tiempo de adquisicin de las imgenes es lento
por cual puede requerir del complemento de una sedacin anestesiolgica. Las
contraindicaciones absolutas de la RNM son la presencia de marcapasos, desfibrilador
cardaco, clips de aneurismas, clamps vasculares carotdeos, neuroestimuladores, bomba
de infusin de insulina, aparatos implantables de infusin de drogas, implantes
cocleares u otolgicos o auditivos.
Tcnicas avanzadas como la difusin y la espectroscopia estn bajo investigacin
pudindose convertirse en parte fundamental en la rutina de evaluacin de los
sarcomas. Estas secuencias no necesitan de contraste endovenoso y podran agregar
especificidad a la RNM convencional (la especificidad de la RNM convencional es del 25
al 40% aproximadamente). Estudios preliminares han demostrado que las imgenes
adquiridas con la tcnica de difusin tienen el potencial de diferenciar entre tumores de
partes blandas benignos y malignos.
Tomografa con emisin de positrones (PET)
Es considerado el estndar de oro en cuanto a estudios metablicos y provee
informacin tanto de la anatoma como as tambin del comportamiento tumoral. El
trazador ms comnmente utilizado es la fluorina-18 fluorodeoxiglucosa (FDG). El valor
estndar de captacin (SUV) es una cuantificacin de la actividad metablica en la regin
de inters. Debido a que la hiperactividad metablica es caracterstica de los tumores
malignos en comparacin con los benignos, el PET es una herramienta til para la
sospecha de malignidad. Estas caractersticas hacen que este estudio sea de gran
utilidad para la evaluacin de necrosis tumoral post-neoadyuvancia. La literatura
muestra una sensibilidad global del 66% con una especificidad del 96% para el
diagnstico de recurrencias tumorales. Otra ventaja del PET es como gua de las biopsias
pre-tratamiento, ya que permite orientar la biopsia hacia el sitio tumoral de mayor
actividad metablica y por lo tanto ms representativa.

2442

Como punto dbil el PET no cuenta con la gran resolucin anatmica de la RNM,
cuestin que ha mejorado con el complemento de cortes tomogrficos (PET-TC)
obtenindose mayor seguridad en las imgenes comparado con ambas modalidades por
separado.

Estadificacin (American Joint Committee on Cancer)

Grados
GX

No puede ser evaluado

G1

Bien diferenciado

G2

Moderadamente diferenciado

G3

Pobremente diferenciado

G4

Indiferenciado

Tumor primario
TX

No puede ser evaluado

T0

Sin evidencia de tumor primario

T1

Tumor <5 cm en su dimensin mxima

T2

T1a

Tumor superficial

T1b

Tumor profundo

Tumor > 5 cm en su dimensin mxima

T2a

Tumor superficial

T2b

Tumor profundo

Ganglios regionales
NX

No pueden ser evaluados

N0

Sin metstasis ganglionares

N1

Metstasis ganglionares

Metstasis a distancia

2443

MX

No pueden ser evaluadas

M0

Sin metstasis a distancia

M1

Metstasis a distancia

Estadios
Estadio I G1-2

T1a, T1b, T2a, T2b N0

M0

Estadio II G3-4

T1a, T1b, T2a

N0

M0

Estadio III G3-4

T2b

N0

M0

N1

M0

Estadio IV Cualquier G Cualquier T

Cualquier G Cualquier T

Cualquier N M1

Tratamiento
Sarcomas de partes blandas de miembros
Ciruga
La reseccin quirrgica con mrgenes negativos es el tratamiento de primera eleccin
para los sarcomas de extremidades. Histricamente, el control local exitoso se obtena
mediante la amputacin del miembro. Aunque esta tctica provea control local de la
enfermedad en la mayora de los pacientes, las consecuencias funcionales y psicolgicas
eran significativas. Las estrategias contemporneas para el manejo quirrgico de los
sarcomas de extremidades se han enfocado en resecciones funcionales con mrgenes
negativos y la adicin de radioterapia cuando fuera necesario para optimizar el control
local. En pacientes adecuados, el uso de ciruga limitada junto con radioterapia preserva
la funcin sin sacrificar control local o supervivencia comparada con la amputacin.
Debido a que la presencia de mrgenes positivos micro o macroscpicos estn
asociados a evoluciones ms trpidas, incluyendo un significativo aumento del riesgo de
recurrencia local, un planeamiento preoperatorio cuidadoso debe ser llevado a cabo.
Para proveer un adecuado margen de reseccin de 1 a 2 cm, tanto la RNM como la TC
tienen un rol principal en este planeamiento. Como antes mencionramos, la RNM es de
gran utilidad en determinar la extensin del tumor y su relacin con estructuras
neurovasculares, y la TC en cuanto al grado de invasin sea.

2444

Ciertos recaudos tcnicos deben ser tenidos en cuenta al momento de la ciruga:

- debe incluirse en la reseccin el sitio de la toma de biopsia con mrgenes
amplios;
- los sarcomas de partes blandas impresionan estar contenidos por una cpsula
bien definida, sin embargo, en la evaluacin histolgica pueden encontrarse
focos de enfermedad microscpicos por fuera de esta pseudocpsula";
- la exteriorizacin de los drenajes a travs de la piel deben realizarse cercanos a
la cicatriz para poder ser involucrados en el campo de radioterapia;
- el concepto de barrera para la diseminacin es importante para la tctica de la
reseccin (estas barreras para la infiltracin tumoral pueden incluir fascias,
cpsulas articulares, tendones, epineurum y vainas vasculares). En general,
cuando estas barreras existen, el tumor puede ser resecado por fuera de esta
barrera (resecciones compartimentales). De no existir la barrera deben
conseguirse mrgenes amplios;
- si se cree, basndose en imgenes preoperatorias, que no es posible obtener una
reseccin quirrgica suficiente con amplios mrgenes, debiera considerarse la
radioterapia preoperatoria para mejorar las chances de control local
postoperatorio;
- en resumen, la reseccin oncolgica debiera incluir el sitio de la biopsia, al tumor
intacto, la pseudocpsula, y la zona perifrica reactiva con amplios mrgenes.

2445

Liposarcoma de glteo recidivado

Plano de reseccin

2446

La enfermedad recurrente, de ser resecable, es de tratamiento quirrgico. Las otras

opciones de tratamiento debieran ser evaluadas en un equipo multidisciplinario como
as tambin la enfermedad recurrente irresecable.
Radioterapia
La radioterapia es frecuentemente utilizada como parte del tratamiento
multidisciplinario en los sarcomas de extremidades. Puede ser utilizada para optimizar
el control local luego de cirugas conservadoras de miembros, para mejorar la
resecabilidad en tumores avanzados, y como tratamiento de la enfermedad irresecable.
En general, el uso de la radioterapia est asociado con una optimizacin del control
local postoperatorio sin influencia alguna en el desarrollo de metstasis a distancia ni en
la supervivencia global. Tampoco la radioterapia puede mejorar el control local luego de
resecciones subptimas. Las recurrencias locales son significativamente mayores en
aquellos pacientes sometidos a resecciones con mrgenes positivos, an cuando hayan
recibido radioterapia adyuvante, por lo cual la radioterapia adyuvante no debiera ser
vista como una alternativa ante mrgenes de reseccin positivos.
Puede ser administrada de diversas formas. Como radioterapia externa y
braquiterapia, o dependiendo del momento, en forma preoperatoria, intraoperatoria o
postoperatoria. La decisin de qu tipo de radioterapia y en qu momento del
tratamiento utilizarla es controversial y depender de la disponibilidad de tecnologa y
de las caractersticas del paciente y del tumor.
La radioterapia preoperatoria utiliza dosis que tienden a ser menores que las usadas
en el postoperatorio (generalmente, 50 Gy comparado con 60-70 Gy). Adems, el campo
a irradiar tambin es menor, lo cual en conjunto explica la menor toxicidad a largo plazo
observada en los pacientes que recibieron radioterapia en el perodo preoperatorio. Por
otra parte, la radioterapia postoperatoria genera menos complicaciones de herida, y
permite seleccionar a los pacientes de alto riesgo de recurrencia basado en la anatoma
patolgica. Por estos motivos, la decisin sobre qu secuencia utilizar debe basarse en la
opinin de un equipo multidisciplinario considerando cada caso en particular.
La braquiterapia, que implica la colocacin de catteres en el lecho de reseccin
tumoral durante la ciruga por donde se progresan semillas de material radioactivo,
tiene la ventaja de poder brindar menor dosis de radioterapia a los tejidos sanos que la

2447

forma externa convencional. Puede ser complementada con radioterapia pre o

postoperatoria si es deseado. Provee excelente control local en casos de tumores de alto
grado, sin mostrar una mejora en dicho control en los de bajo grado.
Segn las guas de manejo del National Cancer Comprehensive Network (NCCN) las
indicaciones actuales de radioterapia en pacientes con sarcomas de extremidades son
tumores de alto grado, tumores grandes, y mrgenes cercanos o microscpicos positivos
(R1). En contrapartida, tumores pequeos de bajo grado y resecados con mrgenes
amplios negativos pueden excluirse del tratamiento radiante.
Quimioterapia
Adyuvante: en la actualidad el rol de la quimioterapia en tumores de partes blandas
de extremidades resecados es incierto. Las quimioterapias basadas en Adriamicina o
Ifosfamida son las utilizadas. Parecen beneficiarse en supervivencia libre de
recurrencias pero no en supervivencia global aquellos pacientes con alto riesgo de
enfermedad metastsica (tumores grandes, profundos y de alto grado). En general son
candidatos los pacientes jvenes y sin comorbilidades, capaces de tolerar la toxicidad.
Neoadyuvante: la quimioterapia sola o combinada con radioterapia en forma
preoperatoria ha sido evaluada para mejorar la resecabilidad en sarcomas localmente
avanzados. A pesar de haberse observado resultados promisorios, la toxicidad de estos
regmenes es habitualmente la limitante. Distintos estudios (MD Anderson Cancer
Center; DeLaney y col.; etc.) reportaron resultados alentadores con la utilizacin de
esquemas agresivos de radioquimioterapia preoperatoria combinando ya sea
Doxorrubicina, Dacarbazina, Ciclofosfamida y ADIC o Mesna, Ifosfamida, Adriamicina y
Dacarbazina alternados con radioterapia. Con estos regmenes intensos, el control local
a 5 aos, la ausencia de metstasis a distancia y las supervivencias libres de enfermedad
y global fueron mejoradas (58 vs. 87%) en comparacin con controles histricos.

Sarcomas retroperitoneales
El control de los sarcomas retroperitoneales es inferior al obtenido en los sarcomas
de otras localizaciones por distintas razones que incluyen la dificultad de obtener
amplios mrgenes de reseccin, las altas tasas de irresecabilidad, altas tasas de

2448

mrgenes de reseccin positivos, y la dificultad para administrar terapias adyuvantes

(radioterapia).
Entre los diagnsticos diferenciales, a pesar de que un tercio de los tumores
retroperitoneales son sarcomas, hay que tener en cuenta los linfomas, tumores
testiculares, tumores germinales, desmoldes, tumores adrenales, tumores renales,
tumores pancreticos o GIST.
La utilizacin de biopsia en estas lesiones es controversial, sin embargo si se planea
utilizar neoadyuvancia, la confirmacin histolgica es necesaria. En estos casos la
biopsia por puncin cilndrica guiada con TC es la preferida.
Ciruga
La ciruga es considerada la nica opcin de tratamiento potencialmente curativa, y la
reseccin completa con mrgenes negativos debiera ser el objetivo de sta. La tasa de
reseccin completa vara en las distintas series entre 54 y 88%. La reseccin de rganos
adyacentes o estructuras vasculares es frecuentemente requerida para la obtencin de
mrgenes suficientes (34 a 75%).
Radioterapia
Debido a la alta tasa de recurrencia local, especialmente en tumores de alto grado o
ante resecciones insuficientes, la adicin de radioterapia ha sido evaluada para obtener
mejor control local. A diferencia de los sarcomas de extremidades, la dosis de
radioterapia se ve limitada por la proximidad de tejidos radiosensibles al lecho
quirrgico como el intestino, rin, y estructuras nerviosas utilizndose dosis de 45 a 50
Gy en comparacin con los 60-70 Gy tpicamente usados en esta patologa.
La radioterapia puede ser administrada durante el preoperatorio, intraoperatorio o
postoperatorio con diversas tcnicas (externa o braquiterapia). En los casos en los que
se planea utilizar radioterapia externa, la modalidad preoperatoria es la preferida
debido a la menor toxicidad al minimizar la irradiacin en tejidos normales, y al
aumentar

las

chances

de

lograr

resecciones

con

mrgenes

negativos.

Desafortunadamente, debido a la baja incidencia de estos tumores, no existen trabajos

bien diseados que respondan el interrogante de qu modalidad de radioterapia es la
mejor (pre o postoperatoria), por lo cual la eleccin del tiempo de administracin de la
radioterapia debe ser definido en grupos de tratamiento multidisciplinarios.

2449

Quimioterapia
Su uso es tambin controversial, observndose algn beneficio solamente como
tratamiento paliativo. En la modalidad neoadyuvante, con esquemas basados en
Adriamicina o Ifosfamida, debiera ser indicada dentro de protocolos de investigacin ya
que no existen resultados categricos de su utilidad.
La quimioterapia adyuvante, en base a Doxorrubicina, ha demostrado solamente un
4% de beneficio en supervivencia a 10 aos pero slo en el grupo de pacientes de
sarcomas de extremidades por lo cual no existe evidencia concluyente sobre el rol de la
quimioterapia en pacientes con sarcomas retroperitoneales (meta-anlisis realizado por
el Sarcoma Meta-analysis Collaboration que incluy 14 meta-anlisis de protocolos
basados en Doxorrubicina adyuvante en pacientes adultos).
Resultados promisorios se han observado en segunda y tercera lnea de tratamiento
con regmenes a base de Gemcitabine/Docetaxel, y ms recientemente con Pazopanib.
Otras drogas como ser la palifosfamida, eribulin y TH-302 estn en fase III de desarrollo.
La combinacin de radio-quimioterapia es otra opcin en estudio. Ms all de la
toxicidad (20% de nuseas grado 3-4) la eficacia de este esquema no ha sido reportada
sino en tratamientos paliativos.
Enfermedad recurrente
La recurrencia local es una situacin frecuente en los sarcomas retroperitoneales.
Ante lesiones resecables, la ciruga es el tratamiento de eleccin teniendo en cuenta que
la posibilidad de resecciones con mrgenes negativos es inferior que en la ciruga
primaria (57% vs 80%). Al igual que en la ciruga primaria, la reseccin completa est
asociada a mejor supervivencia.
La radioterapia en cualquiera de sus modalidades debe ser tenida en cuenta en los
casos en los que no fue utilizada en el tratamiento inicial, y la quimioterapia puede tener
un rol en conjunto con la radioterapia o como paliativo en los casos no resecables.

Seguimiento
No existe un consenso en cuanto a cmo debiera ser el seguimiento, ni en relacin a
tiempos ni a estudios. En general, los pacientes con tumores de alto grado debieran

2450

tener un seguimiento clnico e imagenolgico frecuente. Este seguimiento debiera incluir

una TC de trax y del sitio de reseccin (abdomen y pelvis en los sarcomas
retroperitoneales, y miembro afectado en sarcomas de extremidades) a intervalos de 3 a
6 meses los primeros 2 aos, luego bianual en los casos de alto grado y anual en los de
bajo grado.

2451

Bibliografa
Surgical Clinics of North America 8, 2008.
Cornier JN y col. Soft tissue sarcomas. CA Cancer J Clin 2004; 54 (2): 94-109.
Constantinidou, A. y col. The evlolution of systemic therapy in sarcoma. Expert Rev Anticancer Ther
2013; 13 (2): 211-233.
Habrand JL y col. Radiation therapy in the Management of adult soft tissue sarcomas. Ann Oncol 2004;
15 (suppl 4): iv 187-91.

2452

MELANOMA CUTNEO
Dres. N. A. Mezzadri y J. M. Fernndez Vila

Introduccin
El melanoma es el tumor responsable de la mayora de las muertes relacionadas con
el cncer de piel (se estima que un 75%).
Cerca de 160.000 nuevos casos de melanoma se diagnostican cada ao en el mundo y
resulta ms frecuente en hombres y en personas de raza blanca que habitan regiones
con climas soleados. De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud ocurren
aproximadamente 48.000 muertes relacionadas con el melanoma cada ao.

Definicin
El melanoma es un tumor maligno originado en los melanocitos, que son clulas
derivadas de la cresta neural. Su origen predominante es en la piel, pero tambin puede
tener su origen en las mucosas.

Fisiopatologa
No est totalmente aclarada. Factores ambientales (radiacin ultravioleta) y
constitucionales (fenotipo cutneo), parecen ocasionar alteraciones cromosmicas que
conducen al desarrollo de la enfermedad.
En el estudio gentico ms importante publicado hasta la fecha por investigadores del
Instituto Nacional del Cncer de EUA, se comunica que la identificacin de 68 genes
relacionables con el desarrollo del melanoma (BRAF, TRRAP, GRIN2A, ERBB4. N-ras, p53

2453

entre otros). La importancia de identificar estas alteraciones genticas se relaciona con

la posibilidad del uso de terapias blanco.
Los nevus melanocticos congnitos tienen un riesgo variable dependiendo del tipo.
Los nevus gigantes o mayores de 20 cm pueden llegar al 12% de transformaciones
malignas, mientras que los pequeos estn por debajo del 2%. En los nevus
melanocticos adquiridos el riesgo de aparicin de un melanoma es de 1%.
Se han identificado una serie de factores de riesgo para el desarrollo de un
melanoma:
- Historia familiar. Si bien el melanoma familiar es de muy baja incidencia,
individuos pertenecientes a familias con el antecedente constituyen un grupo
de riesgo. Entre el 4-10% de los pacientes con melanoma tienen el
antecedente de un familiar de primer grado que tuvo la enfermedad.
- Tipo de piel, color de pelo y ojos. Numerosos estudios muestran un leve
aumento del riesgo asociado a individuos de piel clara, cabellos rubios y ojos
claros. El nico factor con una asociacin fuerte es la facilidad para
broncearse luego de una exposicin puntual al sol. Los individuos que luego
de la exposicin, presentan la piel eritematosa con dolor y no adquieren un
bronceado rpido tienen mayor riesgo.
- Eflides. Numerosos estudios muestran una fuerte asociacin entre la
presencia de pecas y riesgo de desarrollar un melanoma cutneo.
- Nevus. El nmero total de nevus y su densidad se asocian a un aumento del
riesgo (RR: 22), comparado con aquellas que no tienen nevus.
- Nevus atpicos. Hay un aumento del riesgo asociado variable de acuerdo a los
diferentes estudios (RR: 4-28)
- Xeroderma pigmentosum. El riesgo relativo en los menores de 20 aos
puede llegar a ser de hasta 1000 veces superior a la poblacin.
- Exposicin al sol. El riesgo causal de la exposicin solar est sustentado en
razones epidemiolgicas. Est relacionado con el tiempo de exposicin, la
frecuencia y la edad de la vida en que comenz. La exposicin intermitente es
un factor de riesgo agregado.

2454

- Camas solares y lmparas solares. Son una fuente de rayos ultravioletas

similares a la radiacin solar. Numerosos estudios epidemiolgicos las
relacionan con el desarrollo de melanomas.

Incidencia
Su incidencia ha ido en aumento en las ltimas dcadas, a expensas principalmente
del aumento de diagnsticos de melanomas finos (< 1 mm), transformndose en una de
las neoplasias de ms rpido crecimiento. Su incidencia aumenta anualmente entre un 4
y 7%, principalmente en la poblacin de raza blanca. Como sucede con la mayora de los
cnceres, su enfoque diagnstico, teraputico y de seguimiento debe ser realizado por
un equipo interdisciplinario, integrado fundamentalmente por dermatlogo, patlogo,
cirujano onclogo, clnico onclogo y radioterapeuta.
A nivel global es el sexto tumor ms comn entre hombres y el sptimo entre las
mujeres. La incidencia vara de acuerdo a las regiones geogrficas y a la raza. Cambia de
34/100.000 habitantes en Australia a 0.3/100.000 en Asia del este (EUA: 14.1; Amrica
del Sur: 2.4; mundial: 2.7/100.000)[Globocan 2002].
El Registro Argentino de Melanoma Cutneo (RAMC) muestra, a marzo del 2010,
4210 melanomas registrados con una distribucin homognea entre sexos con un leve
predominio en hombres. La distribucin por edad fue de una mediana de 50 aos para
las mujeres y de 60 aos para los hombres. Al ao 2007, la tasa cruda de mortalidad por
melanoma/100.000 habitantes/ao fue 0.88 para el sexo masculino y de 1.28 para el
femenino.
El melanoma afecta por igual a ambos sexos, es raro en la infancia y su incidencia
aumenta significativamente entre los 16 y 50 aos. La edad media de diagnstico es en la
dcada de los 50 aos. Un 80% se producen entre los 25 y 65 aos.

Clasificacin
Existen distintas formas clnicas anatomopatolgicas con caractersticas propias.
Prcticamente en todas ellas se observa un patrn de crecimiento radial seguido de una
etapa de crecimiento vertical:

2455

Melanoma extensivo superficial (MES). Es el tipo ms comn (70%). Se

puede localizar en cualquier parte de la superficie cutnea, pero tiene una leve
predominancia en el dorso, en hombres, y en miembros inferiores en mujeres.
Melanoma nodular (MN). El segundo en frecuencia (20%), con iguales
caractersticas epidemiolgicas que el MES. No presenta la fase de crecimiento
radial y es de peor pronstico.
Melanoma acrolentiginoso (MAL). (5%). Se lo encuentra en zonas distales
de los miembros (subungueal, plantar o palmar), y superficies mucosas
(nasofarngea, ano-rectal, tracto genital femenino). Su origen no se relaciona a
la exposicin de rayos UV. Es ms frecuente proporcionalmente en personas
de raza negra.
Melanoma lentigo maligno (MLM). Ocurre habitualmente en personas de
edad y en zonas de piel con exposicin crnica al sol (cara y manos). Tiene
una fase de crecimiento radial muy prolongada en el tiempo (lentigo maligno
o lentigo de Hutchinson), previo a ser invasor (MLM).
Melanoma desmoplsico (MD). Es un tipo infrecuente de melanoma,
caracterizado por una intensa infiltracin estromal. Son ms frecuentes en el
rea de cabeza y cuello.

MES

2456

MES Melanoma amelantico

MES

MES pectoral. Melanoma nodular

MES Melanoma lentigo maligno

2457

Manifestaciones clnicas
El cuadro clnico habitual de presentacin es el de una lesin pigmentada de larga
data que presenta una serie de cambios respecto a la lesin original, o puede tratarse de
un nevus de reciente aparicin.
Es importante recabar datos acerca de cambios de aspecto y color, sangrado o
prurito. Por lo general estos cambios se miden en meses.
En otras oportunidades la consulta es por un ndulo subcutneo o un ndulo en un
territorio ganglionar superficial (axila, cervical o inguinal), que en el examen fsico
permite diagnosticar la lesin original, o en otros casos es la nica manifestacin de la
enfermedad, ya que la lesin original experiment un fenmeno de regresin
espontanea, que no permite identificarla. Es muy excepcional que el motivo de consulta
sea una lesin metastsica a distancia (ej.: obstruccin intestinal, trastorno cognitivo,
etc.) de un melanoma no diagnosticado previamente.
El aspecto clnico de la lesin primaria habitualmente responde la acronimia A-B-C-DE:
Asimetra: una mitad no es igual a la otra.
Bordes: irregulares. Parte o todo el contorno se encuentra bien definido. En ocasiones
el pigmento puede infiltrarse en la piel adyacente.
Color: irregularidad del color que vara de marrn a negro, en oportunidades con
reas depigmentadas.
Dimetro mayor a 5 mm: si bien se diagnostican melanomas de menor tamao, debe
ser considerado un factor de sospecha.
Elevacin o evolucin (dependiendo del origen del acrnimo): la primera tiene en
cuenta la sobreelevacin clnica de la lesin, que no es un signo de enfermedad
temprana. El segundo se refiere a las variaciones de las caractersticas antes
mencionadas en los ltimos tiempos.

Distribucin anatmica: en el hombre es ms frecuente en el tronco y en la cabeza y

cuello. En las mujeres, en la extremidades inferiores.

2458

Diagnstico
Anamnesis
Un minucioso interrogatorio dirigido a conocer potenciales exposiciones a factores de
riesgo (por ejemplo, radiacin ultravioleta), antecedentes personales y familiares debe
ser llevado a cabo.
Examen fsico
El examen clnico en esta etapa inicial de la consulta debe incluir una prolija revisin
de toda la superficie cutnea y territorios ganglionares. Aproximadamente un 5% de los
pacientes tienen el riesgo de tener otro tumor cutneo.
Biopsia
El diagnstico de certeza es anatomopatolgico y se realiza mediante una biopsia. Las
caractersticas tcnicas de cmo se realiza la biopsia es de relevante importancia
para la planificacin del tratamiento. La biopsia debe ser representativa de la lesin
y de una profundidad adecuada para permitir una correcta lectura del espesor
(incluyendo tejido celular subcutneo).
Las biopsias por shaving o afeitado, curetaje o con tijera, deben ser proscriptas, ya
que pueden comprometer el diagnstico y futuro tratamiento al infravalorar el espesor
de la lesin.
La biopsia quirrgica debe ser preferentemente escisional (reseca toda la lesin) en
las lesiones menores a 1 cm de dimetro, o incisional (reseca una parte de la lesin),
cuando la lesin es de mayor tamao. En ambos casos, el margen de piel sana tiene que
ser mnimo, no ms de 2 mm, con el fin de no comprometer el futuro margen de
reseccin para el tratamiento definitivo e incluir el tejido celular subcutneo a fin de no
infravalorar el espesor. Otro aspecto importante de la biopsia es la orientacin de la
incisin. Como principio oncolgico la cicatriz de la biopsia debe resecarse al momento
del tratamiento radical. Por tal razn debe minimizarse el sacrificio de piel sana, ya sea
por excesivo margen en la biopsia o por orientacin inadecuada de la incisin.
No debe tratarse una lesin pigmentada sospechosa de melanoma sin
tener una biopsia previa que permita un diagnstico certero y una
correcta estadificacin.

2459

El informe anatomopatolgico deber contener una serie de datos bsicos

imprescindibles para una correcta estadificacin y posterior tratamiento, pero cuatro
son los elementos principales a tener en cuenta: espesor de la lesin medida en mm
Breslow, nivel de Clark, nmero de mitosis/mm2 y presencia de ulceracin.
En cuanto a diagnsticos diferenciales no existen demasiados. Puede generar alguna
duda diagnstica en el examen fsico el epitelioma basocelular pigmentado. El ojo
experimentado y la dermatoscopia pueden disipar la duda clnicamente, y la biopsia
confirma la naturaleza de la lesin.

Tratamiento
Ciruga
El tratamiento primario del melanoma es la ciruga y la tctica a emplear depende del
estadio.
La biopsia inicial tiene un rol primordial en la seleccin de la estrategia quirrgica,
fundamentalmente en lo que se refiere a mrgenes de reseccin de la lesin original y a
la decisin de realizar o no la investigacin del status ganglionar (mapeo linftico).
El tratamiento de la lesin primaria (luego de la biopsia confirmatoria) consiste en
una reseccin radical amplia con mrgenes de tejidos sanos alrededor de la cicatriz de
biopsia escisional o del remanente pigmentado de una biopsia incisional.
El objetivo de esta reseccin es extirpar la lesin primaria incluyendo potenciales
focos adyacentes a la lesin primaria. La extensin de los mrgenes toma en cuenta el
espesor de la lesin inicial medido en mm (Breslow), y estn basados en los resultados
de ensayos clnicos prospectivos y randomizados. Esta reseccin debe llegar hasta la
fascia muscular, sin necesidad de incluirla.

Espesor (mm)

Margen (cm)

In situ

0.5

0-1

2460

1-2

1o2

2-4

>4

Cuadro 1: Mrgenes laterales de reseccin segn el Breslow

Tratamiento de los ganglios

Los ganglios regionales son el sitio donde asientan ms comnmente las primeras
metstasis del melanoma (60-70%). Su presencia representa el factor pronstico
independiente ms importante al disminuir la supervivencia a 5 aos a un 20-50%,
siendo el nmero total de ganglios metastsicos inversamente proporcional a la misma.
Variables del tumor primario como nivel de Clark, Breslow, ulceracin, regresin y tipo
histolgico tienen poco valor pronstico una vez que la metstasis ganglionar ocurre.
Mapeo linftico
Hasta hace unos aos la nica forma de identificar metstasis en los ganglios
regionales clnicamente negativos era realizar una linfadenectomia radical o una
linfadenectomia electiva (LE). Esta tctica demostraba la presencia de metstasis
ganglionares en solo el 15 a 20% de los enfermos, con lo cual haba un 80-85% de
pacientes que no se beneficiaban de la ciruga. Por otra parte, el estudio
anatomopatolgico de la pieza quirrgica, al examinar un solo un corte histolgico con
hematoxilina-eosina de cada hemiseccin de los ganglios linfticos, examinaba una
pequea porcin del volumen ganglionar total, subestimando la frecuencia de
metstasis.
En 1982, Donald Morton (California, EUA) describe el procedimiento del mapeo
linftico (ML) que reemplaz a la linfadenectomia electiva. El ML es el procedimiento de
identificacin del ganglio centinela (GC).
Se define al ganglio centinela (GC) como el primer ganglio del territorio linftico al
que drena el tumor primario, el cual tendra mayor probabilidad de albergar metstasis.

2461

El GC es el primer ganglio en recibir el drenaje linftico del territorio

donde asienta el tumor.
Es el que tiene ms probabilidades de tener metstasis.
Permite predecir el estado del resto de los ganglios regionales.
El ML es el procedimiento de identificacin del GC.

El concepto de GC en melanoma est basado en dos premisas:

a) El drenaje linftico de la piel es un proceso ordenado que se puede predecir con el
mapeo de los ganglios linfticos que salen de un determinado territorio hasta el primer
ganglio de drenaje o centinela.
b) El melanoma producir metstasis en el GC antes de comprometer otro ganglio del
grupo. Por lo tanto, la histologa del GC reflejar la histologa del resto de los ganglios del
territorio. En otras palabras, si el GC es negativo, el resto de los ganglios tambin lo ser.

Figura 1: Esquema del ganglio centinela en melanoma

El ML y biopsia del GC fue propuesto como un mtodo para estadificar los ganglios
linfticos regionales sin realizar una linfadenectoma electiva.
Los componentes del ML y biopsia del GC son:

2462

- Linfocentellografa preoperatoria,
- Mapeo linftico intraoperatorio
- Estudio anatomopatolgico.

Linfocentellografa preoperatoria (LCP): es la imagen obtenida mediante la inyeccin

intersticial de coloides radioactivos que captados por los linfticos migran a los ganglios
permitiendo registrar la imagen en una placa radiogrfica.
Su importancia radica en que:
- Identifica el o los territorios ganglionares de drenaje.
- Detecta el nmero de GC y su localizacin dentro del territorio ganglionar.
- Identifica ganglios centinela en trnsito.
- Localiza drenajes anmalos.
- Disminuye los tiempos quirrgicos.
Mapeo linftico intraoperatorio: es la identificacin y reseccin del o los ganglios
centinela. Se realiza por el mtodo combinado que consiste en la inyeccin perilesional
de un colorante vital (azul patente al 3%) y un radioistopo. Esta tcnica permite la
identificacin en el 98% de los casos.

Investigador

Tasa de identificacin
Colorante Radiofrmaco Total

GC positivo (%)

Morton, 1999

1135

99

20.5

Gershenwald, 1999

580

95

15

Cascinelli, 2000

829

88

18

Porter, 2000

765

99

16

Relato AAC, 2002

268

95.8

15.6

Cuadro 2: Experiencia clnica en mapeo linftico de melanoma

2463

Estudio anatomopatolgico: la autntica ventaja del ML es que brinda al patlogo el

ganglio con ms probabilidades de contener metstasis. Al evaluar un solo ganglio,
puede realizar un examen ms detallado. Los protocolos de examen incluyen tcnicas
con cortes multiseriados, y tinciones con hematoxilina-eosina e inmunohistoqumica
IHQ (S100-HMB45-Melan A). Tambin se han ensayado tcnicas de biologa molecular
(PCR), que no forman parte de los estndares de cuidado.

Investigador

GC positivo
(%)

H&E positivo
(%)

IHQ (%)

Conversin*
(%)

Morton, 1992

194

40 (21)

23 (12)

17 (9)

10

Goscin, 1999

405

72 (18)

50 (12)

22 (5)

Messina, 1999

357

56 (16)

31 (9)

25 (7)

Relato AAC, 2002

324

57 (17.5)

46 (14)

11 (3.3)

Cuadro 3: Metstasis de melanoma en GC detectado por H&E vs. IHQ

*Porcentaje de casos negativos con H&E convertidos en positivos por IHQ.

Se recomienda realizar el ML en aquellos pacientes que tengan un riesgo de presentar

metstasis ganglionares ocultas mayor al 5%. Este riesgo es calculado sobre la base del
espesor, localizacin, presencia de ulceracin o regresin y sexo.
El espesor tumoral (Breslow) es el factor pronstico ms sensible para predecir la
aparicin de metstasis ganglionares y sistmicas. Al proveer una estimacin
cuantitativa de ellas, es de suma importancia para seleccionar qu pacientes se
beneficiaran con una LE.

2464

Riesgo de desarrollar metstasis ganglionares y sistmicas en

relacin con el espesor
100%
90%
80%
70%
60%

metastasis
ganglionares

50%
40%

metastasis a distancia

30%
20%
10%
0%

<0.76

Espesor en mm

1.50-4.00

0.76- 1.50

>4.00

Figura 2: Riesgo de metstasis en relacin al Breslow

Metstasis regionales
Recurrencia local: recurrencia del melanoma en la cicatriz de la reseccin inicial.
Satelitosis: recurrencia ubicada entre 2 y 5 cm de la lesin original (actualmente
incorporada en la categora metstasis en trnsito).
Metstasis en trnsito: lesin ubicada a ms de 5 cm de la cicatriz de reseccin y
previa a los ganglios linfticos regionales.

MTS en trnsito

2465

Ganglios linfticos regionales: El compromiso ganglionar regional es habitualmente el

primer lugar de metstasis. La supervivencia a 5 aos de pacientes con ganglios
macroscpicamente invadidos es del 20 al 30%, mientras que la de los que tienen uno o
dos ganglios con invasin microscpica (clnicamente negativos) es de 50 a 70%. A
pesar del mal pronstico que ello representa, deben tratarse con intento curativo.
Ante la presencia de ganglios clnicamente positivos (Estadio III) la ciruga
linfadenectoma es la nica teraputica eficaz para controlar la enfermedad regional.
En cuanto a la recurrencia, el tratamiento depende de la extensin de la misma. En
caso de lesiones aisladas o lesiones agrupadas el tratamiento de eleccin es la ciruga
con un margen de reseccin negativo y suficiente.
Cuando la magnitud de la enfermedad es mayor puede estar indicada, en la
localizacin en miembros, la perfusin o infusin de miembro aislado. Tambin podr
considerarse el uso de radioterapia o tratamientos sistmicos.
Metstasis a distancia
Corresponden a lesiones en piel o partes blandas a distancia de la lesin primaria
(excluye el compromiso regional), o viscerales, seas y cerebrales. Su presencia conlleva
un muy mal pronstico con una supervivencia media de 6 a 15 meses.
Las de origen cutneo y partes blandas tienen mejor pronstico que el resto. La
presencia de una LDH aumentada en el contexto de enfermedad a distancia representa
un factor de peor pronstico.
La ciruga es el tratamiento ptimo en casos seleccionados, con criterio paliativo la
mayor parte de la veces (obstruccin intestinal, anemia por implantes intestinales,
metstasis cutneas dolorosas, ulceradas o infectadas) y en algunas circunstancias,
curativo (pacientes con uno o dos sitios metastsicos, buen estado general y tiempo libre
de enfermedad prolongado).
Radioterapia
Tradicionalmente el melanoma era considerado un tumor radio resistente. Estudios
experimentales y clnicos demuestran que es un tumor radio sensible y que las tasas de
respuesta estn relacionadas con la forma de aplicacin (dosis y fraccionamiento).

2466

La indicacin en el tumor primario est dada como adyuvante en el caso de mrgenes

insuficientes no ampliables quirrgicamente, o como tratamiento primario en lesiones
no tratables quirrgicamente (alto riego quirrgico o irresecables).
Trabajos retrospectivos han identificado una serie de condiciones en ganglios
regionales metastsicos (extensin extra capsular, 4 o ms ganglios positivos, dimetro
mayor a 3 cm., recurrencia regional luego de un vaciamiento ganglionar) que podran
beneficiarse con radioterapia adyuvante, disminuyendo los altos ndices de recurrencia
regional (30 a 50%). Sin embargo no est demostrado que este beneficio tenga impacto
en la supervivencia.
En la enfermedad estadio IV tiene un rol paliativo para metstasis sintomticas
(seas, lesiones sangrantes, cerebrales, masas ganglionares que comprimen estructuras
o dolorosas, etc.).
Terapia sistmica adyuvante
Se definen las terapias adyuvantes como aquellas administradas en ausencia de
enfermedad, pero con un alto riesgo de recada.
A lo largo de los ltimos 40 aos se han investigado diferentes agentes
potencialmente beneficiosos: drogas quimioterpicas, estimulantes inmunolgicos no
especficos (bacilo Calmette Guerin, Corynebacterium Parvun, Levamisol, Interferon),
estimulantes inmunolgicos especficos (vacunas autlogas y alognicas).
El Interferon 2b (IFN) es el nico agente aprobado en E.E.U.U. y Europa. Sin embargo
los resultados de estudios clnicos prospectivos randomizados han sido controversiales,
demostrando beneficios marginales en cuanto perodo libre de recurrencias y ninguno
en periodo libre de metstasis a distancia y supervivencia, en subgrupos especficos de
pacientes (metstasis ganglionares microscpicas, tumor primario ulcerado).
Dado lo controversial del tema, es recomendable el ingreso a ensayos clnicos de los
pacientes con alta probabilidad de recurrencia.
Terapia sistmica para enfermedad avanzada
El melanoma es un tumor con bajas tasas de respuesta a los tratamientos
quimioterpicos. Tratamientos de mono quimioterapia o poliquimioterapia han
tenido pobres resultados clnicos, sin modificacin de la supervivencia.

2467

La droga estndar contra la cual se comparan los resultados de nuevos tratamientos

es la dacarbazina (DTIC), que ofrece una tasa de respuesta objetiva del 15-18%, y una
sobrevida media de 6 a 9 meses. Otras drogas con tasas de respuesta similares son la
temozolamida, fotemustina, lomustina, paclitaxel, docetaxel, cisplatino, vincristina, entre
las ms investigadas.
Ensayos clnicos usando esquemas de poliquimioterapia (DTIC-cisplatino-vinblastina,
DTIC-cisplatino-vinblastina-interferon,

DTIC-cisplatino-carmustina-tamoxifeno)

mostraron, en estudios no randomizados, mejores respuestas que los tratamientos

monodroga, pero ningn beneficio en la supervivencia. Teniendo en cuenta la mayor
toxicidad vs. los beneficios, no son considerados tratamientos estndares.
Inmunoterapia: La interleukina 2 (Il-2) mostr tasas de respuesta similares a los
tratamientos convencionales (16%), 6% con respuesta completa, y en estos una
duracin mayor a 59 meses. Debido a la alta toxicidad del tratamiento tiene indicaciones
muy precisas.
La bioquimioterapia es el tratamiento con el uso combinado de quimioterapia e
inmunomoduladores (cisplatino-DTIC-vinblastina-Il-2 e IFN). Estudios randomizados
que comparan este tratamiento con quimioterapia concluyen que se asocia a una alta
toxicidad, y resultados oncolgicos con alta tasa de respuesta, sin beneficios en la
duracin de la respuesta ni en la supervivencia global.
Anticuerpos monoclonales: Recientemente ha sido aprobada en EE.UU. por la Food
and Drug Administracin (FDA) el ipilimumab (antiCTLA). Este nuevo tipo de
inmunoterapia acta indirectamente sobre el tumor al estimular al sistema
inmunolgico a reconocer y destruir a las clulas cancerosas. Su mecanismo de accin es
el bloqueo de una molcula denominada antgeno 4 asociado al linfocito T citotxico
(CTLA-4), que desempea un papel importante en la supresin de la respuesta
inmunolgica normal frente al cncer. El Ipilimumab impide esa supresin y, por lo
tanto, permite al sistema inmunolgico responder a organismos extraos como las
clulas tumorales. Las tasas de supervivencia a 1 y 2 aos fueron del 46% y el 24%,
respectivamente, frente al 25% y 14% del grupo de control.
Terapias blanco: Una alta proporcin de los melanomas, tienen identificadas
alteraciones genticas (amplificaciones, deleciones y mutaciones) que modifican la
secuencia normal de hechos en el control de la reproduccin y supervivencia celular.
2468

Ejemplos son la mutacin del gen BRAF (presente en el 50 % de los melanomas), NRAS,
C-KIT, GNQ y la amplificacin del C-KIT. Terapias blanco desarrolladas contra C-KIT y
BRAF, han mostrado respuestas

iniciales, con el desarrollo de rpida resistencia

secundaria. Estos frmacos (sorafenid, vemurafenid), estn en distintas fases de estudio.

Seguimiento
Los cuatro objetivos de un programa de seguimiento son el identificar enfermedad
recurrente en forma temprana pasible de tratamiento curativo, la deteccin de segundos
tumores primarios, el soporte psico-social del paciente y el registro de datos para
elaboracin de estadsticas acerca de la enfermedad.
En cuanto al tipo de recurrencias, el 20-28% de las primeras recurrencias son locales
o en trnsito, el 26-60% son en ganglios regionales, y el 15-50% a distancia. Cuando la
recurrencia es local, en trnsito o en ganglios regionales, aproximadamente 1/3 de los
pacientes pueden ser curados con tratamientos adicionales.
Hasta un 60% de las recurrencias pueden ser detectadas por el mismo paciente. La
incidencia de segundos tumores primarios (segundos melanomas) es del 5-8%, la
mayora de las veces se trata de melanomas in situ. No existe evidencia de peso que
afirme que mejora la supervivencia ante recurrencias sintomticas vs. asintomticas, o
ante recurrencias clnicas vs. de laboratorio o radiogrficas. La ecografa de estaciones
ganglionares demostr tener la mayor eficacia en detectar recurrencias regionales
asintomticas pero se necesitan estudios futuros para conocer el impacto en la
supervivencia de estos resultados.
En la actualidad es un tema controvertido el seguimiento en melanoma. Por un lado
existen programas intensivos de seguimiento basados en que las recurrencias
tempranas pueden ser efectivamente tratadas con impacto en la supervivencia, y por
otro lado, dcadas de experiencia con programas intensivos de seguimiento no
demostraron evidencia categrica de algn impacto positivo en la supervivencia, con el
elevado costo al sistema de salud. Por tales razones no existen guas aceptadas de
seguimiento en melanoma. Las formas y los tiempos de seguimiento estn basados en
revisiones de trabajos retrospectivos.

2469

En resumen, la mayora de las recurrencias son detectadas por los pacientes; debido a
que los segundos melanomas son altamente curables por tratarse de lesiones in situ es
recomendable una vigilancia mdica de por vida a cargo de especialistas (cirujanos
onclogos,

dermatlogos,

otros

especialistas

entrenados);

los

estudios

complementarios y la periodicidad de los controles quedan a criterio del mdico

tratante segn el estadio de la enfermedad.

2470

Bibliografa
Balch, Ch. Cutaneous Melanoma, 5ta Edicin. EE.UU., QMR; 2009.
Gershenwald, JE. Clnicas de Oncologa Quirrgica de Amrica del Norte. Melanoma 20. EE.UU.,
Elsevier, 2011.
Cody III, H. Sentinel lymph node biopsy. UK. Dunitz, 2002.

2471

XI
VIDEOS

XI 1 Apendicectoma videolaparoscpica
Dr. C. Prez Irigoyen

XI 2 Colecistectoma videolaparoscpica
Dr. C. Prez Irigoyen

XI 3 La pinza de Leger-Mazzariello en la CVL de la litiasis

coledociana
Dr. J. Defelitto

XI 4 Coledocotoma laparoscpica
Dr. J. Pekolj

XI 5 Reconstruccin de la va biliar con tcnica H-W-P-D

Dr. J. Defelitto

XI 6 Injuria de va biliar
Dr. J. Defelitto

XI 7 Stent autoexpandible va biliar

Dr. F. Baldoni

XI 8 Quiste de coldoco
Dr. J. Defelitto

XI 9 Hepatectoma derecha simultnea con cncer de colon

Dr. J. Defelitto

XI 10 Trasplante heptico back-table

Dres. M. Ciardullo, F. J. Mattera, J. Pekolj y E. de Santibes

XI 11 Trasplante heptico
Dres. E de Santibes, J. Pekolj, M. Ciardullo y F. J. Matera

XI 12 Ciruga baritrica (by-pass gstrico)

Dr. R. Cavo Frigerio

XI 13 Pancreatectoma distal videolaparoscpica

Dr. P. Ferraina

XI 14 DPC: reseccin
Dres. H. Zandalazini, C. Ocampo y A. Oria

XI 15 DPC: anastomosis ductomucosa

Dres. H. Zandalazini, C. Ocampo y A. Oria

XI 16 Insulinoma
Dr. J. Defelitto

XI 17 Yeyunostoma
Dr. J. Defelitto

XI 18 Miomectoma uterina con LASER

Dr. J. Defelitto

XI 19 Aneurisma de aorta (teraputica endovascular) [nuevo]

Dr. M. Cerezo

XI 20 Nefrectoma laparoscpica transvaginal en donante

viva [nuevo]
Dr. M. Featherston

XI 21 Hepatectoma izquierda laparoscpica-mano asistida

[nuevo]

Dres. P. Barros Schelotto y L. Moulin

XI 22 Triseccionectoma derecha,
maniobra de colgado heptico [nuevo]

abordaje

anterior,

Dres. J. Pekolj, J. Len, S. Rochet y G. De La Valle

XI 23 Duodenopancreatectoma ceflica por va laparoscpica

[nuevo]

Dr. J. Pekolj

XII 24 Trasplante de intestino aislado [nuevo]

Dr. G. Gondolesi

XI 25 Trasplante multivisceral clsico [nuevo]

Dres. G. Gondolesi, D. Ramisch, P. Farinelli y J. Padin

XI 26 Hernia inguinal, tcnica de Lichtenstein

N 1: Original; fijacin malla con puntos [nuevo]
Dr. M. Hidalgo y col.

XI 27 Hernia inguinal, tcnica de Lichtenstein

N 2: Sutura de malla con pegamento [nuevo]
Dr. M. Hidalgo y col.

XI 28 Hernia inguinal, tcnica de Lichtenstein

N 3: Utilizacin de malla autofijable [nuevo]
Dr. M. Hidalgo y col.

XI 29 Hernia inguinal, tcnica de Lichtenstein

N 4: Tcnica de Gilbert [nuevo]
Dr. M. Hidalgo y col.

XI 30 Tcnica de Rutkow
A: Con plug reabsorbible y sutura con puntos [nuevo]
Dr. M. Hidalgo y col.

XI 31 Tcnica de Rutkow
B: Con plug de polipropileno [nuevo]
Dr. M. Hidalgo y col.

XI 32 Tcnica de Rutkow
C: Con plug y malla autofijable [nuevo]
Dr. M. Hidalgo y col.

XI 33 Video comprobacin ex vivo (captulo VII 3) [nuevo]

Dr. M. Montesinos

APENDICECTOMA VIDEOLAPAROSCPICA
Dr. C. Prez Irigoyen

2477

COLECISTECTOMA VIDEOLAPAROSCPICA
Dr. C. Prez Irigoyen

2478

LA PINZA DE LEGER-MAZZARIELLO EN LA
CVL DE LA LITIASIS COLEDOCIANA
Dr. J. Defelitto

2479

COLEDOCOTOMA LAPAROSCPICA
Dr. J. Pekolj

2480

RECONSTRUCCIN DE LA VA BILIAR CON

TCNICA H-W-P-D
Dr. J. Defelitto

2481

INJURIA DE VA BILIAR
Dr. J. Defelitto

2482

STENT AUTOEXPANDIBLE VA BILIAR

Dr. F. Baldoni

2483

QUISTE DE COLDOCO
Dr. J. Defelitto

2484

HEPATECTOMA DERECHA SIMULTNEA

CON CNCER DE COLON
Dr. J. Defelitto

2485

TRASPLANTE HEPTICO BACK-TABLE

Dres. M. Ciardullo, J. Mattera, J. Pekolj y E. de Santibes

2486

TRASPLANTE HEPTICO
Dres. E de Santibes, J. Pekolj, M. Ciardullo y J. Matera

2487

CIRUGA BARITRICA (BY-PASS GSTRICO)

Dr. R. Cavo

2488

PANCREATECTOMA DISTAL
VIDEOLAPAROSCPICA
Dr. P. Ferraina

2489

DPC: RESECCIN
Dres. H. Zandalazini, C. Ocampo y A. Oria

2490

DPC: ANASTOMOSIS DUCTOMUCOSA

Dres. H. Zandalazini, C. Ocampo y A. Oria

2491

INSULINOMA
Dr. J. Defelitto

2492

YEYUNOSTOMA
Dr. J. Defelitto

2493

MIOMECTOMA UTERINA CON LSER

Dr. J. Defelitto

2494

ANEURISMA DE AORTA (TERAPUTICA

ENDOVASCULAR)
Dr. M. Cerezo

2495

NEFRECTOMA LAPAROSCPICA
TRANSVAGINAL EN DONANTE VIVA
Dr. M. Featherston

2496

HEPATECTOMA IZQUIERDA
LAPAROSCPICA-MANO-ASISTIDA
Dres. P. Barros Schelotto y L. Moulin

2497

TRISECTIONECTOMA DERECHA, ABORDAJE

ANTERIOR, MANIOBRA DE COLGADO
HEPTICO
Dres. J. Pekolj, J. Len, S. Rochet y G. De La Valle

2498

DUODENOPANCREATECTOMA CEFLICA
POR VA LAPAROSCPICA
Dr. J. Pekolj

2499

TRASPLANTE DE INTESTINO AISLADO

Dr. G. Gondolesi

2500

TRASPLANTE MULTIVISCERAL CLSICO

Dres. G. Gondolesi, D. Ramisch, P. Farinelli y J. Padin

2501

HERNIA INGUINAL, TCNICA DE

LICHTENSTEIN
N 1: Original; fijacin malla con puntos
Dr. M. Hidalgo y col.

2502

HERNIA INGUINAL, TCNICA DE

LICHTENSTEIN
N 2: Sutura de malla con pegamento
Dr. M. Hidalgo y col.

2503

HERNIA INGUINAL, TCNICA DE

LICHTENSTEIN
N 3: Utilizacin de malla autofijable
Dr. M. Hidalgo y col.

2504

HERNIA INGUINAL, TCNICA DE

LICHTENSTEIN
N 4: Tcnica de Gilbert
Dr. M. Hidalgo y col.

2505

TCNICA DE RUTKOW
A: Con plug reabsorbible y sutura con puntos
Dr. M. Hidalgo y col.

2506

TCNICA DE RUTKOW
B: Con plug de polipropileno
Dr. M. Hidalgo y col.

2507

TCNICA DE RUTKOW
C: Con plug y malla autofijable
Dr. M. Hidalgo y col.

2508

VIDEO COMPROBACIN EX VIVO

(captulo VII 3)
Dr. M. Montesinos

2509