MINISTERIO DE SALUD DE EL SALVADOR

Guas clnicas para la atencin hospitalaria del neonato

San Salvador, septiembre de 2011.

Ministerio de Salud
Viceministerio de Polticas de Salud
Viceministerio de Servicios de Salud
Direccin de Regulacin y Legislacin en Salud
Direccin de Apoyo a la Gestin y Programacin Sanitaria

Guas clnicas para la atencin hospitalaria del neonato

San Salvador, El Salvador 2011.

FICHA CATALOGRFICA.
2011 Ministerio de Salud.
Todos los derechos reservados. Est permitida la reproduccin parcial o total de esta obra,
siempre que se cite la fuente y que no sea para la venta u otro fin de carcter comercial.
Es responsabilidad de los autores tcnicos de ste documento, tanto su contenido como los
cuadros, diagramas e imgenes.
La documentacin oficial del Ministerio de Salud, puede ser accesada a travs de:
http://www.salud.gob.sv/index.php/institucion/area-interna/centro-virtual-de-documentacion
Tiraje: 2. Edicin. 2011.
Edicin y Distribucin
Ministerio de Salud
Viceministerio de Polticas de Salud
Calle Arce No. 827, San Salvador. Telfono: 22027000
Pgina oficial: http://www.salud.gob.sv
Diseo de proyecto grfico:
Diagramacin:
Impreso en El Salvador por:
El Salvador. Ministerio de Salud. Viceministerio de Polticas de Salud. Direccin de
Regulacin y Legislacin en Salud. Guas Clnicas para la Atencin Hospitalaria del Neonato.
2 Edicin. San Salvador, El Salvador. C.A. AECID. USAID.
371p.
1. Ministerio de Salud. 2. AECID 3. USAID.

NDICE
Introduccin
Atencin del recin nacido estable
Atencin inmediata del recin nacido en el momento del parto
Historia clnica y examen fsico
Tamizaje neonatal para hipotiroidismo congnito
Identificacin del recin nacido de alto riesgo
Reanimacin Neonatal
Atencin del prematuro estable
Retinopata del prematuro
Evaluacion oftalmologica en neonatos prematuros
Uso racional del oxigeno y control de saturacin de oxigeno en
prematuros
Transporte neonatal
Nutricin Neonatal
Nutricin enteral en el neonato
Nutricin parenteral
Lquidos y electrolitos
Choque en el neonato
Alteraciones del sodio
Hiponatremia
Hipernatremia
Alteraciones del potasio
Hipokalemia
Hiperkalemia
Alteraciones de la glucosa
Hipoglicemia
Hiperglicemia
Alteraciones del calcio y magnesio
Hipocalcemia
Hipercalcemia
Alteraciones del magnesio
Hipomagnesemia
Hipermagnesemia
Trastornos del equilibrio cido-base
Acidosis metablica
Alcalosis metablica
Acidosis respiratoria
Alcalosis respiratoria
Enfermedades maternas perinatales no infecciosas
Hijo de madre diabtica
Hijo de madre con trastornos hipertensivos del embarazo
Hijo de madre con lupus eritematoso sistmico
Enfermedades maternas perinatales infecciosas
Toxoplasmosis congnita
Sndrome de Rubola Congnita
Infeccin Congnita por Citomegalovirus

1
4
5
7
15
18
20
24
29
33
35
37
43
44
51
55
59
65
65
67
70
70
72
77
77
80
82
82
85
87
87
88
90
92
93
94
96
98
99
105
107
111
112
117
120

Infeccin Congnita por Herpes Simplex

Sfilis Congnita
Varicela Congnita
Hijo de madre con ruptura prematura de membranas (RPM)
Hijo de madre con VIH/SIDA
Patologas Infecciosas
Conjuntivitis Neonatal
Onfalitis
Neumona Neonatal
Sepsis Neonatal
Valoracin del neonato asintomtico con factores de riesgo para
sepsis
Meningitis Neonatal
Ttanos neonatal
Patologas Gastrointestinales
Diarrea Neonatal
Enterocolitis necrosante
Patologas Respiratorias
Evaluacin de la dificultad respiratoria del recin nacido
Taquipnea transitoria del recin nacido
Apnea Neonatal
Enfermedad de membrana hialina
Enfermedad pulmonar crnica
Sndrome de aspiracin de meconio
Hipertensin pulmonar persistente
Sndrome de fuga area
Asistencia ventilatoria del neonato
Trastornos Neurolgicos
Hemorragia intracraneana
Convulsiones neonatales
Asfixia perinatal y encefalopata hipxica isqumica
Trastornos Hematolgicos
Anemia
Policitemia y Sndrome de hiperviscosidad
Alteraciones plaquetarias
Enfermedad hemoltica del recin nacido
Enfermedad hemorrgica del recin nacido
Hiperbilirrubinemia neonatal
Transfusin sangunea en el neonato
Patologa Neonatal Quirrgica
Patologa neonatal quirgica
Atresia y fstula trqueo-esofgica
Defectos de la pared abdominal
Hernia diafragmtica congnita
Patologa pulmonar congnita
Estenosis hipertrfica del ploro
Enfermedad de Hirschprung
Malformaciones anorectales

123
126
132
134
136
140
141
144
146
150
157
160
163
168
169
173
178
179
184
187
191
197
203
208
212
216
230
231
243
249
255
256
260
264
266
270
272
284
287
287
290
294
297
299
301
303
306

Enfermedad meconial
Obstruccin neonatal intestinal
Protocolo anestsico neonatal
Manejo del dolor en el neonato
Bibliografa
Glosario
Anexos
Anexo 1
Puntaje de Apgar
Anexo 2
Evaluacin de la edad gestacional-puntaje de Ballard
Anexo 3
Tcnica para la toma de muestras de tamizaje neonatal
Anexo 4
Medidas de tubos endotraqueales
Anexo 5
Equipo necesario para transporte neonatal
Anexo 6
Hoja de condiciones de transporte neonatal
Anexo 7
Tabla de temperatura ambiental para las incubadoras
de neonatos prematuros
Anexo 8
Curvas de presin arterial

312
314
317
320
325
333
339
341
342
343
347
348
350
351

Anexo 9
Anexo 10
Anexo 11

354
355
356

Anexo 12

Cuadro de antibioticoterapia neonatal

Grfico de Manroe
Caractersticas qumicas y hematolgicas del lquido
cefalorraqudeo en recin nacidos de muy bajo peso
Tcnica de puncin lumbar

Anexo 13

Tcnica de cateterismo de vasos umbilicales

359

Anexo 14

Tcnica puncin arterial

361

Anexo 15

Tcnicas de colocacin de tubo de toracostoma

365

Anexo 16

Valores hematolgicos normales durante las 2

primeras semanas de vida en un recin nacido de
trmino
Esquemas de uso de eritropoyetina
Valores normales de tiempos de coagulacin en el
Recin nacido de trmino
Valores normales de tiempos de coagulacin en el
recin nacido pre trmino
Diez pasos hacia una lactancia natural exitosa

367

Anexo 17
Anexo 18
Anexo 19
Anexo 20

353

357

368
369
370
371

EQUIPO TCNICO
Dr. Carlos Alberto Melndez Osorio
Ministerio de Salud

Dra. Yanira Burgos

Ministerio de Salud

Dra. Ana Valeria Mayn L.

Servicio de Neonatologa Hospital Nacional
San Rafael, La Libertad

Dr. Carlos Roberto Torres Bonilla

Direccin de Regulacin y Legislacin Sanitaria
Ministerio de Salud

Dr. Luis Ernesto Martnez Romero

Departamento de Neonatologa del Hospital Nacional de Nios
Benjamn Bloom

Dr. Jorge Alberto Pleitz Navarrete

Departamento de Neonatologa del Hospital Nacional de Maternidad
Dr. Ral Arguello Escoln

Dr. Luis Ricardo Henrquez Molina

Jefe del Servicio de Neonatologa del Hospital Nacional Zacamil
Dr. Juan Jos Fernndez

Dra. Ana Lorena Parada Alvarenga

Servicio de Neonatologa Hospital Nacional
San Rafael, La Libertad

Dra. Flor del Carmen Alab de Villeda

Servicio de Neonatologa Hospital Nacional
San Juan de Dios, Santa Ana

Dr. Carlos Castaneda

Servicio de Neonatologa del Hospital Infantil Primero de Mayo
Instituto Salvadoreo del Seguro Social

Dra. Patricia Figueroa de Quinteros

Proyecto Fortalecimiento de la Salud
Asistencia Tcnica URC

COMITE CONSULTIVO
Dr. Julio Oscar Robles Ticas
Director de Hospitales
Ministerio de Salud Pblica

Dr. Carlos Roberto Martnez Lpez

Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Nacional de Nios
Benjamn Bloom

Dr. Miguel Roberto Majano

Departamento de Neonatologa del Hospital Nacional de Maternidad
Ral Argello Escoln

Dr. Oswaldo Revelo Castro

Departamento de Neonatologa del Hospital Nacional de Nios
Benjamn Bloom

Dra. Delmy Hernndez de Ramrez

Departamento de Neonatologa del Hospital Nacional de Maternidad
Dr. Ral Arguello Escoln

Dra. Lorena Zecea de Gonzlez

Servicio de Neonatologa Hospital Nacional
San Rafael, La Libertad

Dra. Gladis Ada Quintanilla

Servicio de Neonatologa Hospital Nacional
San Juan de Dios, San Miguel

Dr. Herberth Dinarte

Neonatologa Hospital Nacional
San Juan de Dios, San Miguel

Dr. Jos Ricardo Elas

Servicio de Pediatra del Hospital Nacional
San Juan de Dios, San Miguel

Dr. Rolando Arteaga

Neonatologa Hospital Nacional
San Juan de Dios, Santa Ana

I. INTRODUCCIN.
Para contribuir al ejercicio del derecho a la salud de los nios y nias durante el
perodo neonatal y para garantizar la atencin de calidad en la Redes Integrales
e Integradas de Servicios de Salud, este Ministerio ha realizado la actualizacin
de las presentes Guas clnicas para la atencin hospitalaria del neonato, que se
constituyen en la segunda edicin de las Guas clnicas del recin nacido con
patologa, la cual deroga.
El presente documento contiene las directrices que deben cumplirse en la
atencin que a nivel hospitalario reciben los nios y nias durante el perodo
neonatal.
Las dispocisiones en l establecidas han sido el producto del concenso y la
revisin de la evidencia cientfica, el anlisis crtico de la misma y la adaptacin
local necesaria para su aplicacin. Esto ha permitido la actualizacin de un
documento, que refleja el consenso del personal de los hospitales del Sistema
Nacional de Salud, en los cuales se atienden neonatos.
Los profesionales involucrados en su elaboracin discutieron, revisaron y
consensaron la informacin obtenida, la cual finalmente fu validada con los
ejecutores a nivel local, quienes con sus observaciones le dieron mayor fortaleza
al documento.
En su contenido se describen las directrices para la realizacin de los diferentes
pasos a seguir en la atencin hospitalaria del proceso salud enfermedad en el
neonato.
En la presente edicin se han incorporado las directrices relacionadas con la
atencin integral del prematuro y las guias relaciodas con la salud visual
neonatal; asimismo incluye las actualizaciones ms recientes en reanimacin
neonatal, en la atencin del hijo de madre con VIH y en el abordaje del neonato
con ictericia neonatal, que es una de las principales causas de morbilidad en este
grupo etareo.
El documento Guas clnicas para la atencin hospitalaria del neonato, se
convierte en una valiosa herramienta con la que contarn los proveedores de
salud que atienden pacientes en la etapa neonatal para contribuir a brindar una
atencin de calidad para asegurar mayores oportunidades a la niez
salvadorea, su actualizacin ha sido posible con la cooperacin de la Agencia de
los Estados Unidos para el Desarrollo USAID, y su reproduccin gracias a la Agencia
Espaola de Cooperacin Internacional AECID.

II. BASE LEGAL.

La Constitucin de la Repblica de El Salvador en su artculo 65 dispone que la salud de los
habitantes, constituye un bien pblico, por lo que el Estado y las personas estn obligados a
velar por su conservacin y restablecimiento, e igualmente seala en su artculo 67 que los
servicios de salud pblica sern esencialmente tcnicos.
En base a ello, el Cdigo de Salud en el Artculo 40, prescribe que el Ministerio de Salud, es
el organismo responsable de emitir las normas pertinentes, as como organizar, coordinar y
evaluar la ejecucin de las actividades relacionadas con la salud; y el Artculo 41 numeral 4,
establece la facultad de la Secretara de Salud, de organizar, reglamentar y coordinar el
funcionamiento y las atribuciones de todos los servicios tcnicos y administrativos de sus
dependencias. Por otra parte el Reglamento Interno del rgano Ejecutivo, en el Artculo 42
numeral 2, refiere que le corresponde al Ministerio de Salud, la emisin de normas
sanitariasen materia de salud y ordenar las medidas y disposiciones que sean necesarias
para resguardar la salud de la poblacin.
Que de acuerdo a la estrategia 8, Prestaciones de la Red de Servicios, de la Politica
Nacional de Salud Construyendo la Esperanza. Estrategias y Recomendaciones en Salud,
2009 2014, el Sistema Nacional de Salud, debe brindar un servicio integral y universal a
toda la poblacin, con base a la estrategia de atencin primaria de salud integral, por lo cual
es importante regular la atencin del neonato en los hospitales de la Red integrada e integral
de servicios de salud.
Que de acuerdo a la estructura orgnica y funcional del Ministerio, aprobado el veintids de
febrero de dos mil diez, corresponde a la Direccin de Regulacin y Legislacin en Salud,
elaborar la normativa institucional en materia de salud, en desarrollo al mandato legal antes
relacionado.

III. OBJETIVOS.

Objetivo general.
Establecer los lineamientos necesarios para la atencin clnica del neonato en los hospitales
del Sistema Nacional de Salud.

Objetivos especficos.
Estandarizar los procesos de atencin en salud que se brindan a los neonatos en los
hospitales del Sistema Nacional de Salud.
Determinar las directrices que el personal de salud debe cumplir para el transporte del
neonato en estado crtico.
Estandarizar los lineamientos que el personal de salud debe cumplir en la atencin del
neonato con patologa.

IV. AMBITO DE APLICACIN.

Queda sujeto al cumplimiento de las presentes guas clnicas el personal del Sistema
Nacional de Salud, encargado de la atencin de neonatos a nivel hospitalario.

Definicin.
Es el conjunto de actividades e intervenciones inmediatas que se aplican al recin nacido/a
en el momento del nacimiento a fin de asegurar su bienestar.

Objetivo.
Proporcionar atencin inmediata, oportuna, y de calidad, que asegure la adecuada
adaptacin del beb a la vida extrauterina, previnindole daos a futuro.
En aquellas situaciones en que el parto es atendido en el primer nivel de atencin, debern
aplicarse los lineamientos para la atencin inmediata del recin nacido/a establecidos en la
presente gua.

Lineamientos para la atencin inmediata del recin nacido.

1. Verificar que el equipo de reanimacin del recin nacido est completo y en condiciones
ptimas para su uso.
2. Apagar el aire acondicionado previo al nacimiento del recin nacido.
3. Cumplir todas las medidas de asepsia, antisepsia y bioseguridad.

ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO/A EN SALA DE PARTOS

EN EL MOMENTO DEL PARTO:

Al salir la cabeza, descarte presencia de circular de cordn al cuello. Si existe y no est apretado, deslcelo
por encima de la cabeza del beb. Si est ajustado, pncelo y crtelo antes de desenrrollarlo.
Verifique el estado del recin nacido segn flujograma de reanimacin neonatal, es decir, hgase las
siguientes cuatro preguntas:
El recin nacido es de trmino?
El lquido amnitico est claro?
El recin nacido respira o llora?
El recin nacido tiene buen tono muscular?
Si la respuesta a cualquiera de estas preguntas es NO:
Pince y corte el cordn umbilical inmediatamente.
Llvelo a la mesa de reanimacin y
Proceda segn gua de reanimacin neonatal.

Si la respuesta a todas las preguntas es SI:

Proporcione calor, colocando al beb sobre el vientre materno en decbito dorsal. Fomente el vnculo
afectivo.
Despeje la va area: Aspire cuidadosamente las secreciones (primero de cavidad oral y despus de las
fosas nasales) con una perilla de hule.

Seque suavemente la cabeza y el cuerpo con campos tibios. Abrguelo. Retire los paos.
Evale respiracin, frecuencia cardaca y color .

Si el recin nacido respira, tiene una frecuencia cardaca mayor de 100 por minuto y est
rosado.
Evale el APGAR al primer minuto (color, frecuencia cardiaca, irritabilidad refleja, tono muscular y
respiracin). Ver anexo 1.
Pince y corte el cordn umbilical y asegrese de la presencia de 2 arterias y 1 vena.
Traslade al recin nacido/a a la fuente de calor radiante.
Coloque clamp umbilical aproximadamente a 3 cm de la base del cordn, retirando la porcin de cordn
restante. Revise que el Clamp est firmemente cerrado.
Aplique alcohol al 70% comenzando por la base, evitando contacto con la piel del abdomen del recin
nacido/a.
Realice profilaxis ocular, aplicando ungento oftlmico de Tetraciclina al 1% o ungento de Eritromicina al
0.5% en ambos ojos, para prevenir oftalmia neonatal.
Evale el APGAR
respiracin).

a los 5 minutos (color, frecuencia cardiaca, irritabilidad refleja, tono muscular y

Identifique el recin nacido/a colocndole una pulsera o brazalete en la mueca derecha que contenga la
siguiente informacin: nombre de la madre, nmero de registro y sexo del recin nacido/a. Mustrele el
neonato a la madre (haciendo nfasis en el sexo) y el brazalete que lo identifica. Infrmele sobre el estado de
salud y condiciones generales.
Promueva y favorezca el inicio de la lactancia materna en la primera media hora posparto, si la condicin
clnica de la madre y el neonato lo permite, colocndolo sobre el torx y abdomen de la madre en contacto
piel a piel, para que le brinde amor y calor y ayudando para que agarre el pezn (Apego Precoz).
Tome las medidas antropomtricas del recin nacido: peso, longitud, permetro ceflico, torcico y
abdominal.
Efecte exploracin fsica completa, con el fin de asegurar el bienestar del recin nacido/a y descartar
malformaciones congnitas. Verifique permeabilidad de coanas, esfago y ano.
Determine edad gestacional utilizando el mtodo de Ballard. Ver anexo 2.
Complete la seccin Recin Nacido de la historia clnica perinatal.
Aplique vitamina K va intramuscular en la cara anterolateral del muslo del recin nacido/a, segn dosis
recomendada:
1 mg. para nios con peso >1,000 gr. y
0.5 mg. para recin nacidos <1,000 gr.
Tome las huellas plantares al recin nacido/a en el certificado de nacimiento.
Limpie al recin nacido/a si presenta secreciones sobre su piel (No quite el vrmix). Abrguelo(a). Practique
el alojamiento conjunto y apoye la lactancia materna a libre demanda, siempre y cuando la condicin de
ambos sea estable.

Para hacer el diagnstico del recin nacido, se debe realizar una historia clnica completa
que incluya la siguiente informacin:

Historia clnica bsica.

A- Identificacin.
1- Nombre de la madre.
2- Nombre del recin nacido.
3- Fecha y hora de nacimiento.
4- Lugar de nacimiento (especificar si el nacimiento fue extrahospitalario).
5- Sexo.
B- Historia de la presente enfermedad.
1. Historia prenatal: datos antenatales y prenatales.
Historia del embarazo actual, edad materna, frmula obsttrica, nmero y lugar de
controles, amenazas de aborto, o de parto prematuro, inmunizaciones, tipeo y Rh,
reporte de exmenes de laboratorio relevantes.
Patologas maternas, como trastornos hipertensivos del embarazo, diabetes,
trastornos tiroideos, historia de ingesta de drogas, alcoholismo, sfilis, toxoplasmosis,
citomegalovirus, epilepsia o convulsiones en la madre.
2. Trabajo de parto y parto, detalle del nmero de horas de duracin del trabajo de
parto, eventos importantes durante el mismo, nmero de tactos vaginales, fiebre
materna, ruptura artificial de membranas, caractersticas del lquido amnitico,
monitoreo fetal, uso de medicamentos en la madre, convulsiones, tipo de anestesia.
3. Historia postnatal: condiciones iniciales del recin nacido, necesidad de
reanimacin, va del parto, valores del Apgar al minuto y a los 5 minutos (a los 10
minutos si la condicin del nio lo amerit) y las condiciones generales clnicas del
recin nacido.
4. Historia familiar: nacimientos previos complicados: prematurez, ictericia en
hermanos, asfixia perinatal, toxoplasmosis, abortos y bitos fetales, enfermedades
como fibrosis qustica, hemofilia, anemia de clulas falciformes, enfermedades
crnicas: diabetes, colagenopatas, convulsiones, trastornos tiroideos, hipertensin
arterial.
5. Historia social: estado civil y ocupacion de los padres, entorno y condiciones de la
vivienda, intervalo intergensico, salud materna y de quienes habitan con ella.
C- Examen fsico.
Para hacer el examen fsico se deben cumplir las siguientes condiciones:
a) rea iluminada.
b) Realizarlo bajo una fuente de calor radiante.
c) Cuidar que no haya corrientes de aire.
d) Que el recin nacido est completamente desnudo.
e) Que se haga en el menor tiempo posible.

1.- Medidas antropomtricas:

a) Peso al nacer
b) Longitud
c) Permetro ceflico
d) Permetro torcico
e) Permetro abdominal
2.- Apariencia general:
a) Postura y actividad:
El recin nacido de trmino tiene actividad variable segn el estado de sueo,
alerta o llanto. En reposo se presenta con sus extremidades flexionadas con
cierto grado de hipertona y manos empuadas. En ocasiones adopta la posicin
del reflejo tnico-cervical: la cabeza vuelta hacia un lado, con las extremidades
los mismos lados extendidos y las contra laterales en flexin.
b) Piel:
Color y textura: usualmente es de color rosado y textura suave, sumamente
delgada, con frecuencia adopta un aspecto marmreo. Tambin puede
presentar cianosis localizada de manos y pies (acrocianosis), la cual
normalmente desaparece despus de varios das. La piel puede observarse
ligeramente edematizada. Es normal una descamacin discreta de la piel, que
en el recin nacido de post-trmino es ms marcada. Si hay presencia de
ictericia significa que la bilirrubina est al menos arriba de 5 mg/dl.
Vermix caseoso, es un material graso blanquecino que puede cubrir el
cuerpo, especialmente en el prematuro. En el nio de trmino usualmente
est sobre el torso, cuero cabelludo y pliegues.
Lanugo: pelo fino que puede estar presente sobre los hombros y torso. En el
prematuro puede ser ms abundante de acuerdo a su edad gestacional.
Mancha monglica: manchas de color azul violceo, que se ubican en la
espalda baja, nalgas o muslos, son benignas y no tienen significado
patolgico.
Nevo flmeo: son comunes sobre el occipucio, prpados, frente y cuello.
Eritema txico, erupcin mculo papular con base eritematosa que puede
confluir, con algunas vesculas pequeas en su centro de color amarillo que
contienen eosinfilos. Su distribucin es variable, pero preferentemente se
ubica en tronco y extremidades, aparece en los 3 primeros das y desaparece
cerca de la semana. No tiene significado patolgico.
Petequias y equimosis, pueden observarse petequias en cabeza y cuello
asociadas a circular de cordn. Si son generalizadas y se presentan con
equimosis, debe sospecharse trombocitopenia u otras alteraciones de la
coagulacin.
Milia: pequeas manchas blanquecinas sobre la nariz y estructuras
circundantes, que son significado de glndulas sebceas obstruidas y que se
vacan espontneamente.
Signo de Arlequn: fenmeno vasomotor caracterizado por la apariencia de la
mitad del cuerpo enrojecida y la contralateral blanca.
Melanosis pustulosa.
Ampollas de succin: lesiones en la mano, mueca o brazos, llena de un
lquido claro y en proceso de curacin. No precisan tratamiento.

c)

Cabeza:
Forma y tamao, es grande en relacin al resto del cuerpo, habitualmente
presenta una deformacin plstica con grados variables de cabalgamiento
seo debido a su adaptacin al canal de parto, excepto en aquellos nacidos
por cesrea.
Fontanelas: (Figura 1) la fontanela anterior vara en tamao entre 1 y 4
centmetros, en su dimetro mayor; es blanda, pulstil y levemente depresible
cuando el nio est tranquilo. La posterior es pequea de forma triangular,
habitualmente menor de 1 centmetro. Un tamao mayor puede asociarse a
un retraso en la osificacin, hipotiroidismo o hipertensin intracraneana.

Figura 1:

Fontanelas en el recin nacido

Fuente: Guiraldes E. Manual de Pediatra, Capitulo 5, Pontificia Universidad Catolica de Chile, Julio 2002.

Suturas: deben estar afrontadas, puede existir cierto grado de cabalgamiento.

Debe probarse su movilidad para descartar craneosinostosis. Ocasionalmente
la sutura longitudinal puede tener algunos milmetros de separacin. La
sutura lambdoidea nunca debe presentar separacin; si la hay, debe
descartarse hidrocefalia congnita.
Caput succedaneum: es un edema del cuero cabelludo por la presin del
trabajo de parto. Se extiende sobre las lneas de sutura y puede ser extenso.
Debe diferenciarse de los cefalohematomas. Generalmente resuelven en las
primeras 48 - 72 horas.
Cefalohematomas, es la acumulacin de sangre entre el periostio y la calota
craneana. No cruza la lnea de las suturas. Inicialmente puede ser firme y
despus de 48 horas puede fluctuar. Resuelve entre 2 semanas a 3 meses.
Debe tomarse una radiografa de crneo para descartar fracturas del crneo.
Hemorragia subgaleal: puede cruzar la lnea de la sutura y puede ser tan
extensa y llegar hasta la rbita de los ojos, y la parte posterior de la nuca.
Hay abundante prdida sangunea que puede llevar a anemia severa y

choque hipovolmico, por lo cual se deben monitorizar los signos vitales, el

hematcrito y hemoglobina. Puede resolver despus de 2-3 semanas.
d) Cara:
Ojos, con frecuencia estn cerrados y los prpados edematosos, pero los
abre si se le mueve hacia la luz y sombra en forma alternada. Tambin
cuando el nio est tranquilo succionando abre los ojos. No se debe tratar de
abrir los ojos a un recin nacido que est llorando. El iris es habitualmente de
color grisceo. Es frecuente la presencia de hemorragias subconjuntivales o
esclerales que no requieren tratamiento. La pupila debe responder a la luz.
Opacidades de la crnea y del cristalino son anormales y pueden
diagnosticarse con la bsqueda del reflejo rojo.
Nariz, el recin nacido es un respirador nasal y puede presentar dificultad
respiratoria por atresia de coanas. Se debe confirmar su permeabilidad
pasando una sonda nasogstrica si se sospecha.
Boca, los labios son rojos, las encas muestran el relieve dentario pero no
tienen dientes, aunque en ocasiones pueden tener pequeos quistes como
tambin dientes supernumerarios, que deben ser removidos si estn sueltos.
En el paladar se deben buscar fisuras. Es frecuente observar las llamadas
perlas de Ebstein en la lnea media y que son pequeas ppulas
blanquecinas de ms o menos 1 milmetro de dimetro. No tienen significado
patolgico.
Odos: observar y describir la forma e implantacin del pabelln auricular. Sus
alteraciones se han asociado a malformaciones especialmente del tracto
urinario. Los tmpanos son difciles de visualizar y tienen apariencia opaca.
e) Cuello:
Es corto y simtrico. Debe explorarse su movilidad y la presencia de
aumentos de volumen: bocio, quiste tirogloso y hematoma del
esternocleidomastoideo. Ocasionalmente puede presentarse asimetra con
desviacin hacia un lado, que se debe con mayor frecuencia a una postura
fetal persistente con la cabeza posicionada unilateralmente (asinclitismo).
f) Trax:
Forma: observar su forma y simetra. La frecuencia respiratoria es peridica
alrededor de 30 a 60 por minuto.
Clavculas: se palpan de superficie lisa y uniforme. Se debe descartar su
fractura, especialmente en los nios grandes para la edad gestacional. sta
se detecta por dolor a la palpacin, aumento de volumen o discontinuidad en
el hueso y a veces un chasquido al movilizar la clavcula.
Ndulo mamario: es palpable en los nios maduros, su tamao est
determinado por la edad gestacional y por una adecuada nutricin.
Pulmones: la respiracin del recin nacido es en gran parte abdominal,
frecuentemente irregular (peridica). Los pulmones se expanden en forma
simtrica y tiene un adecuado murmullo vesicular. Si es asimtrico o
disminuido debe hacer sospechar patologa. Pueden auscultarse ruidos
hmedos en las primeras horas post parto.
Corazn: la frecuencia cardaca normal es de 120 -160 latidos por minuto. El
pex est lateral a la lnea medio clavicular en el 3 o 4 espacio intercostal
izquierdo. Con frecuencia pueden auscultarse soplos sistlicos eyectivos que

10

son transitorios. Todo soplo que se acompaa de otra sintomatologa o que

persiste ms de 24 horas debe ser estudiado.
g) Abdomen:
Forma, debe ser ligeramente excavado en las primeras horas para luego
distenderse en la medida que el intestino se llena de aire. Un abdomen muy
deprimido asociado a dificultad respiratoria sugiere hernia diafragmtica. Los
rganos abdominales son fcilmente palpables. Deben buscarse masas y
visceromegalia. El hgado con frecuencia se palpa a 2 centmetros bajo el
reborde costal. El bazo no siempre se palpa. La palpacin de su polo inferior
no tiene significado patolgico. Los riones se palpan cuando el nio esta
tranquilo y relajado. El polo inferior no debe descender bajo el nivel de una
lnea trazada a nivel del ombligo. Si se encuentra un abdomen distendido
puede corresponder a una obstruccin intestinal o a un leo paraltico en un
nio con enterocolitis.
Ombligo y cordn umbilical, el cordn umbilical debe tener 3 vasos: 2 arterias
y una vena, una arteria umbilical nica se puede asociar con sndromes
malformativos (sndrome de Vater, trisoma 18, sirenomielia, Zellweger). El
cordn comienza a secarse horas despus del parto, se suelta de la piel que
lo rodea cerca de los 4 - 5 das y cae entre el 7 y 10 da. En algunos casos
la piel se prolonga por la base del cordn umbilical (ombligo cutneo.) Las
hernias umbilicales son comunes y habitualmente no tienen significado
patolgico, aunque se pueden asociar a sndromes (Beckwith-Wiedemann),
trisomas o hipotiroidismo.
h) Ano y recto:
Se debe examinar su ubicacin y permeabilidad del ano.
i)

Genitales:
Masculinos, en el recin nacido de trmino el escroto es pendular, con
arrugas que cubren el saco pigmentado. Los testculos deben estar
descendidos. El tamao del pene es muy variable, el tamao mnimo para
considerarse normal es de 2.5 centmetros. El prepucio est adherido al
glande y el meato urinario es pequeo. En el prematuro, el escroto est
menos pigmentado y los testculos con frecuencia no estn descendidos.
Femeninos: hacia el trmino de la gestacin, los labios mayores cubren
completamente a los menores y al cltoris. El himen debe verse y puede
protruir. Durante los primeros das despus del nacimiento, puede observarse
una secrecin blanquecina mucosa que en ocasiones contiene sangre y no
requiere tratamiento. Ocasionalmente los labios menores pueden estar
fusionados cubriendo la vagina.

j)

Caderas:
La evaluacin de la cadera debe realizarse con el paciente en decbito
supino, relajado y flexionando las caderas en 90 Para realizar la maniobra de
Ortolani, se sujeta el muslo con el pulgar por la cara interna y el segundo y
tercer dedo por la cara externa, a nivel del relieve del trocanter. Se abduce el
muslo y con los dedos 2do y 3do presionando hacia adentro intentando
introducir la cabeza del fmur hacia el acetbulo. Barlow: con las caderas en
abduccin de 45, se moviliza suavemente en aduccin intentando deslizar la
cabeza del fmur sobre el borde del acetbulo empujando con el pulgar el
cuello del fmur hacia fuera y hacia atrs.

11

k) Extremidades:
Los brazos y piernas deben ser simtricos en anatoma y funcin.
Alteraciones mayores incluyen: ausencia de huesos, pie equino varo,
polidactilia, sindactilia, deformaciones que pueden sugerir sndromes
malformativos. En ocasiones pueden palparse fracturas o encontrarse
parlisis por lesiones de los plexos braquiales.
3.- Examen neurolgico:
Este debe realizarse preferentemente cuando el recin nacido se encuentre
despierto y sin llanto.
a) Actitud general y tono muscular.
Se debe evaluar la simetra de movimientos, postura y tono muscular. Una
asimetra puede indicar lesiones neurolgicas. Los nios prematuros son
hipotnicos respecto a los nios de trmino. La respuesta normal del recin
nacido al ser manipulado es habitualmente el llanto.
b) Reflejos primitivos.
Reflejo de moro, se desencadena en respuesta a un estmulo brusco o a una
deflexin brusca de la cabeza, tiene varias fases: primero el recin nacido
abduce los brazos para luego aducirlos en actitud de abrazo acompaado de
flexin del cuerpo y luego llanto.
Reflejo de prensin palmar y plantar, al aplicar presin en palmas y la planta
del pie el recin nacido flexiona sus dedos empuando la mano o flexionando
los dedos del pie.
Bsqueda, el recin nacido vuelve su cabeza hacia al lado en que se aplica el
estmulo en su mejilla o peribucal, buscando el pezn de la madre.
Succin, movimiento rtmico y coordinado de lengua y boca al colocar un
objeto dentro de ella.
Marcha automtica, al sostener al recin nacido desde el tronco e inclinando
levemente hacia adelante, da unos pasos en forma automtica.
D- Diagnstico:
El diagnstico debe:
1. Establecer si el recin nacido es de trmino (37 hasta las 42 semanas) o pretrmino,
(menor de 37 semanas) o postrmino, (mayor de 42 semanas).
2. Especificar la edad gestacional en semanas segn la clasificacin de Ballard.
3. Clasificar el peso del recin nacido (muy bajo peso al nacer, bajo peso al nacer).
4. Clasificar el peso segn la edad gestacional (pequeo, adecuado, grande).
E- Examen al alta:
1. El recin nacido se da de alta despus de 24 horas de vida, y debe ser referido a la
unidad comunitaria de salud familiar, para su inscripcin, antes de cumplir los
primeros siete das de vida.
2. Antes de dar el alta se debe realizar un examen fsico completo, considerando los
siguientes aspectos que pueden haber variado respecto al momento del nacimiento:
a) Aparecimiento de ictericia; en los establecimientos que se cuente con
bilirrubinmeno transcutneo, se debe tomar lectura de bilirrubina a todo neonato
que se observe ictrico.
b) Alteraciones de la piel.
c) Examen cardaco: presencia de soplos, cianosis, pulsos.

12

d)
e)
f)
g)
h)
i)

Evaluacin del peso.

Evaluacin de la tcnica de lactancia materna.
Tolerancia a la va oral.
Miccin y paso de meconio.
Signos de infeccin en mun umbilical.
Abdomen y caderas: verificar concordancia con primer examen.

13

Todo neonato cuya madre sea dada de alta por el gineclogo del servicio de puerperio, debe
ser evaluado por el neonatlogo, pediatra o residente de mayor jerarqua despus de haber
cumplido como mnimo de 12 a 24 horas de vida asegurndose que:
1.
2.
3.
4.

Los signos vitales del neonato se encuentren estables.

El neonato este succionando adecuadamente y tolerando la va oral.
El neonato haya miccionado y evacuado.
La madre no tenga ningn factor de riesgo infeccioso que pueda afectar al neonato
(revisar hemograma, VIH, VDRL y examen general de orina maternos).
5. El neonato no tenga ningn hallazgo patolgico (ictericia, soplo, fracturas, etc).
6. No exista ningn factor de riesgo social en la madre (producto de abuso sexual,
madre con retardo mental, psicosis pos parto).
Si durante el examen fsico al momento del alta se detecta alguna anormalidad que amerita
manejo intrahospitalario, se debe ingresar al servicio de neonatos siguiendo la gua
respectiva de acuerdo a la patologa detectada.
Se deber asegurar que la hoja de historia clnica neonatal al momento del
nacimiento est debidamente llenada y firmada.
Se deber llenar la hoja de evaluacin al alta del neonato completamente, sellando y
firmando la misma.
Se deber llenar correctamente la seccin de la hoja de la historia clnica perinatal
correspondiente al neonato.
Previo al alta del neonato se debe asegurar que los exmenes de la madre estn
actualizados, reportados y analizados.
Debe asegurarse que la madre haya comprendido las recomendaciones sobre
lactancia materna exclusiva y tcnica de amamantamiento.
Vacunar al recin nacido con BCG, siempre y cuando pese ms de 2,500 gr.
Dar consejera sobre cuidados bsicos y signos de peligro del recin nacido.
Entregar a la madre la Cartilla de Salud y Citas Mdicas del Nio y Nia
debidamente lleno y la hoja de plantar para su registro en la alcalda que
corresponda a su domicilio.
Recomendar a la madre que asista a la Inscripcin de nio sano en la Unidad de
Salud en los primeros 7 das de viday la toma de la prueba de tamizaje neonatal para
hipotiroidismo congnito.
.

14

Definicin.
Examen que se realiza con fines preventivos en el perodo neonatal para detectar y tratar
oportunamente enfermedades graves e irreversibles. La muestra puede tomarse de cordn
umbilical, de taln o por venopuncin.

Hipotiroidismo congnito.
Enfermedad o alteracin metablica presente in tero, que resulta de la disminucin de la
cantidad o de la actividad biolgica de las hormonas tiroideas y que persiste posteriormente
en la vida extrauterina. Esta patologa, de no ser detectada y tratada oportunamente
ocasiona graves repercusiones en el desarrollo intelectual, somtico, motor, seo y
funcional.

Indicaciones para toma de tamizaje neonatal.

Se debe tomar a todo neonato que acude a los establecimientos de salud entre el tercero y
28 da de vida, incluyendo el que se encuentra hospitalizado a esa edad. Idealmente la
muestra debe tomarse entre el 3 y 7 da de vida. Anexo 3.

Proceso de tamizaje neonatal para hipotiroidismo congnito.

Qu

Quin

Cundo

Enfermera
asignada

El da de inscripcin
a control infantil del
nio sano: 3-7 da
postnatal.
(Si el nio es
inscrito despus de
los 7 das y antes
de los 29 das de
vida, deber
tomrsele la
muestra)
Al momento de la
toma de muestra

Cmo

Dnde

Para qu

Gota de
sangre fresca
obtenida por
puncin de
taln

Unidades
Comunitaria de
Salud Familiar y
Hospitales

Prueba de
ELISA para TSH

Llenar con
nombre
completo y
direccin
exacta del
paciente

Unidades
Comunitaria de
Salud Familiar y
Hospitales.

Identificacin de
la muestra.
Facilitar la
ubicacin
posterior del
paciente

Inscripcin del
neonato

Toma de muestra

Enfermera
Llenar Tarjeta de
Guthrie

Transporte de
muestra al SIBASI

Personal de
Unidades
Comunitarias
de Salud
Familiar y
Hospitales

De lunes a viernes
de 7:00 a.m. a 2:00
p.m.(en casos de
das festivos ser el
primer da hbil)

Cualquier
medio de
transporte
disponible

Transporte al
SIBASI

Para ser
enviados
posteriormente
al Laboratorio de
Tamizaje

15

Qu

Quin

Cundo

Personal de
SIBASI
responsable
de transporte

De lunes a viernes
de 7:00 a.m. a 2:00
p.m.(en casos de
das festivos, el
primer da hbil)

Cualquier
medio de
transporte
disponible

Transporte al
laboratorio de
tamizaje
neonatal

Procesar
muestra

Recepcin de
muestra en
Laboratorio de
Tamizaje Neonatal

Secretaria

Inmediatamente se
reciba la muestra

Verificar
identificacin
de paciente

Recepcin de
laboratorio de
tamizaje
neonatal

Confirmar datos
de identificacin
del paciente

Validacin de
muestra

Laboratorista
clnico

Inmediatamente se
reciba la muestra

Verificacin de
cumplimiento
de normas de
calidad

Laboratorio de
tamizaje
neonatal

Evitar errores al
procesar
muestras de
mala calidad

Laboratorista
clnico

Despus de validar
la muestra y no
cumple con los
requisitos de
calidad

Procedimiento
igual que
primera toma
de muestra

Unidades
comunitarias de
salud familiar y
hospitales.

Prueba de
ELISA para
TSH

Laboratorio de
tamizaje
neonatal

Seleccionar
neonatos en
riesgo de
padecer
hipotiroidismo
congnito

Centros de
referencia de
muestras

Informacin de
resultados
obtenidos

Transporte de
muestra al
Laboratorio de
Tamizaje Neonatal

Si la muestra no es
vlida: solicitar
nueva muestra

Si la muestra es
vlida:
Procesamiento de
la muestra

Reporte de
Resultados

Si TSH >30 U/ml

Referencia de
paciente

Si la TSH >10 pero

30 U/ml:
Solicitar nueva
muestra

Laboratorista
clnico

De lunes a viernes
de 7:00 a.m. a 3:00
p.m.

Cmo

Mtodo ELISA

Dnde

Para qu

Laboratorista
clnico y
secretaria

De lunes a viernes
de 7:00 a.m. a 3:00
p.m.

Envo de
reportes y
comunicacin
por fax,
telfono y base
de datos

Mdicos de
1 y 2 nivel
de atencin

Perodo no mayor
de 72 horas de
recibido el resultado

Cualquier
medio de
transporte
disponible

Consulta
externa de
Endocrinolo ga
HNNBB

Evaluacin del
paciente,
confirmacin
dgn. e inicio de
tratamiento

Laboratorista
clnico y
secretaria

Se solicitar nueva
muestra si los
resultados de la
primera:
10 30 U/l

Procedimiento
igual que
primera toma
de muestra

Unidades
Comunitarias
de Salud
Familiar y
Hospitales que
realizan
inscripcin

Repetir prueba
de ELISA para
TSH

Si la TSH 10U/ml
Paciente normal.
Alta

Fuente: Guia Tcnica de Tamizaje Neonatal para Hipotiroidismo. Ministerio de Salud, 2005.

16

Flujograma de tamizaje para hipotiroidismo congnito.

Toma 1 Muestra de taln 3-28 das de
nacimiento

1 Prueba TSH ELISA

TSH
10 y 30U/ml
TSH

10U/ml

TSH
>30U/ml
Toma 2 Muestra

2 Prueba TSH ELISA

TSH
<10U/ml

Normal

TSH
> 10U/ml

Referencia a Laboratorio de
tamizaje neonatal , para prueba
confirmatoria, si resulta (+)

Evaluacin mdica en C. externa de

endocrinologa HNNBB
Evaluacin clnica
Examen fsico
Edad sea
TSH, T4 libre
ELISA o Quimioluminescencia
Tratamiento.
Fuente: Guia Tcnica de Tamizaje Neonatal para Hipotiroidismo. Ministerio de Salud, 2005.

17

Definicin.
Es el neonato producto del embarazo de alto riesgo con altas posibilidades de requerir
cuidados especiales.
Se debe realizar un adecuado uso de la tecnologa disponible instituyendo los objetivos
siguientes:
A. Identificar embarazos de alto riesgo en un momento temprano del periodo perinatal.
B. Reconocer los factores de alto riesgo durante el parto.

Etiologa.
A. Alteraciones fetales.
1. Discrepancia tamao/edad gestacional
2. Polihidramnios, oligohidramnios o hidrops fetal
3. Anomalas fetales
4. Pruebas de bienestar fetal alteradas
5. Movimientos fetales disminuidos
6. Disritmias cardacas
B. Factores pre-parto.
1. Estado socioeconmico bajo
2. Hipertensin-toxemia
3. Diabetes
4. Edad materna menor de 16 aos y mayor de 35 aos
5. bitos o muerte neonatal previa
6. Anemia
7. Isoinmunizacin Rh
8. Amenaza de parto prematuro
9. Desnutricin o poca ganancia de peso de la madre
10. Ruptura prematura de membranas
11. Hemorragia del segundo o tercer trimestre
12. Uso de drogas, tabaquismo o alcohol
13. Embarazo mltiple
14. Trastornos endcrinos o metablicos
15. Enfermedad cardaca o hipertensin crnica, enfermedad renal, neurolgica o
pulmonar
16. Uso prolongado de frmacos
17. Lupus
18. Obesidad mrbida
19. Purpura trombocitopenica idioptica
20. Enfermedades de transmisin sexual
21. Tuberculosis
22. Infeccin materna
23. Gestacin postrmino
24. Retardo del crecimiento intrauterino
25. Falta de control prenatal

18

C. Factores intraparto.
1. Placenta previa o abrupcio de placenta
2. Presentacin anormal
3. Parto prematuro o precipitado
4. Prolapso del cordn umbilical
5. Ruptura de membranas mayor de 18 horas de evolucin
6. Fiebre materna o corioamnionitis
7. Parto distsico o prolongado
8. Prolongacin del segundo periodo mayor de 2 horas
9. Macrosoma
10. Hiperestimulacin uterina
11. Taquicardia o bradicardia fetal persistente
12. Patrones de frecuencia cardiaca fetal no reactivos o prdida de la variabilidad
13. Presencia de lquido meconial
14. Acidosis fetal
15. Anestesia general o narcticos administrados 4 horas antes del nacimiento
16. Nacimiento por cesrea
17. Sangrado importante durante el parto

Tratamiento.
A. Identifique el riesgo investigando:
1. Gravidez, paridad y edad materna
2. Control prenatal completo e incompleto
3. Edad gestacional estimada
4. Peso estimado del producto
5. Estado de las membranas y hora de la ruptura
6. Medicamentos administrados a la madre, dosis y hora de administracin
7. Estado del trabajo de parto
8. Patologas asociadas.
B. Se debe evaluar la referencia de la madre a un hospital de mayor complejidad para su
atencin de acuerdo al riesgo identificado, siempre y cuando el trabajo de parto, el tiempo
disponible y la situacin de la madre y del producto lo permitan.
1. Indicaciones para referir a la madre:
a. Embarazo menor de 34 semanas
b. Todo producto de peso estimado menor de 1800 gramos
c. Gestantes con toxemia que se pueden transportar sin riesgo
d. Neonato con sospecha de malformaciones congnitas tratables
e. Gestantes con enfermedades crnicas de base que requieran de monitoreo estrecho
en tercer nivel.
2.- Si no se realiza la referencia, el parto debe ser atendido por un neonatlogo o pediatra,
estabilizandolo, y conservando la temperatura y el aporte de oxgeno necesario en el
transporte interno.
3.- Evaluar la edad gestacional segn Ballard.
4.- Establecer los probables diagnsticos y re-evaluar la necesidad de traslado.

19

20

Aproximadamente el 10% de los recin nacidos requiere algn tipo de asistencia para iniciar
la respiracin al nacer; cerca del 1% necesita medidas ms complejas de reanimacin para
sobrevivir. En contraste, al menos un 90% de los recin nacidos hace la transicin de la vida
intrauterina a la vida extra terina sin ninguna dificultad.
El ABC de la reanimacin, incluye va area, respiracin (breathing) y circulacin.
El personal de salud, se debe preparar en cada nacimiento, para reanimar a un recin
nacido, ya que la necesidad de reanimacin puede ser sorpresiva. En caso de necesidad de
reanimacin neonatal, se debe aplicar el flujograma de Reanimacin Neonatal de la
Academia Americana de Pediatra.

Reanimacin en presencia de meconio.

La aspiracin de trquea se recomienda al nacimiento nicamente en los casos en los
cuales el recin nacido no est vigoroso, definiendo no vigoroso como: pobre esfuerzo
respiratorio, tono muscular disminuido y frecuencia cardaca menor de 100 latidos por
minuto.

Cuidados post reanimacin.

Posterior a que una adecuada ventilacin y circulacin han sido establecidas, el neonato
debe ser trasladado a un ambiente en el cual reciba monitoreo continuo.

Interrupcin de la reanimacin.
Est justificado interrumpir la reanimacin en aquellos casos en los cuales no hay frecuencia
cardaca, ni esfuerzo respiratorio despus de 10 minutos de una continua y adecuada
reanimacin.

21

Flujograma para la Reanimacin Neonatal.

Fuente: American Academy of Pediatrics, Reanimacin Neonatal Texto, 6. Edicin, 2011.

22

23

Definicin.
Es todo neonato que nace antes de completar las 37 semanas de gestacin (259 das),
determinado por amenorrea confiable, ultrasonografa obsttrica temprana (6-8 semanas) y
el mtodo de evaluacin de Ballard, en los primeros minutos de vida; el cual no tiene
patologas asociadas a la prematurez y que sus nicos problemas son:
a. Mantener temperatura
b. Aporte de lquidos
c. Aporte de nutrientes
d. Prevencin y deteccin temprana de complicaciones.

Tratamiento.
A. Prematuros mayores de 2,000 gramos.
1. Transportar de la sala de expulsin al servicio de neonatos, manteniendo un ambiente
trmico neutro, idealmente en incubadora de transporte.
2.

Ingresar en el servicio de neonatos, y ubicarlo en un rea especfica designada de

acuerdo la organizacin de la unidad neonatal de cada hospital.

3. Una vez ingresado en el servicio, se debe estabilizar la temperatura corporal,

preferentemente utilizando una cuna de calor radiante, colocar gorro y tomar la
temperatura cada hora hasta lograr mantenerla entre 36.5 C y 37C, luego cada 6 horas
con el fin de mantener temperatura corporal normal.
4.

Evaluar el estado general del recin nacido mediante el examen fsico completo,
incluyendo medidas antropomtricas y edad gestacional segn mtodo de Ballard.
Considerar antecedentes de riesgo de infeccin materna y decidir la toma de pruebas de
laboratorio para descartar sepsis.

5.

Iniciar alimentacin a las 2 horas de vida con un volumen de 2.5 cc/Kg por toma,
aumentando el volumen de la toma, de acuerdo a la tolerancia y con una frecuencia de
cada tres horas.
a.Indicar lactancia materna, una vez que la madre pueda movilizarse al servicio en el
cual se encuentra el recin nacido o cuando se haya realizado la extraccin de la
misma.
b.Se podrn utilizar sucedneos de la leche materna nicamente cuando exista
contraindicacin para la misma, o cuando el recin nacido tenga exposicin perinatal
a VIH.

6. Se debe mantener la glicemia entre 40 y 110 mg/dl, la cual debe ser medida con tiras
reactivas, al cumplir la primera, sexta y vigsimo cuarta horas de vida.
7. Durante su estancia hospitalaria, se debe constatar el peso diario y su permetro ceflico
y longitud una vez por semana.
8. Se debe observar:
a. Succin y deglucin coordinada
b. Tolerancia de la va oral, haciendo nfasis en el volumen tolerado
c. Si el recin nacido se est alimentando por gavage se debe constatar la

24

presencia de residuos gstricos antes de la siguiente toma.

d. Presencia de distensin abdominal
e. Patrn respiratorio
f. Diuresis, asegurndose de la presencia de orina por lo menos en 6
cambios de paal
g. Expulsin de meconio
h. Coloracin de tegumentos
9. Tomar muestra de tamizaje neonatal para hipotiroidismo congnito, previo consentimiento
informado de los padres, si el paciente se encuentra ingresado despus del tercer y
antes de los 28 das de vida.
10. Dar el alta a las 48 o 72 horas de vida si el recin nacido prematuro es capaz de
mantener su temperatura corporal y alimentarse tolerando ms de 120 Kcal/Kg/da,
garantizando que en la ingesta se deben proporcionar 75 kcal/Kg/da, lo que
corresponde a su metabolismo basal.
11. Dejar control en una semana en la consulta de seguimiento del recin nacido prematuro.
B. Prematuros de 1,500 gramos a 2,000 gramos.
1. Transportar de la sala de expulsin al servicio de neonatos manteniendo un ambiente
trmico neutro, idealmente en incubadora de transporte.
2. Ingresar al servicio de neonatos, en el rea designada segn la organizacin de la unidad
neonatal de cada hospital.
3. Una vez ingresado en el servicio, se debe estabilizar la temperatura corporal,
preferentemente colocndolo en una incubadora, manteniendo un ambiente trmico
neutro a una temperatura corporal entre 36.5 C y 37C, o con control manual de
temperatura ambiental ente 32C a 36 C, colocar gorro y tomar temperatura cada hora,
hasta lograr una temperatura entre 36.5 C y 37C, luego tomarla cada 6 horas con el fin
de mantener temperatura corporal normal.
4. Posteriormente debe realizar el examen fsico completo del paciente incluyendo las
medidas antropomtricas y la determinacin de la edad gestacional utilizando el mtodo
de Ballard. Independientemente de que existan o no antecedentes de infeccin
materna, se deben tomar pruebas de laboratorio para descartar sepsis.
5. En el caso de no poder iniciar la alimentacin enteral a las 2 horas de vida, se debe dar
un aporte de lquidos de 80 cc/Kg/da asegurndose que mantenga una glicemia y
diuresis normal. Los lquidos se deben disminuir progresivamente, de acuerdo a la
tolerancia de la va enteral, hasta retirarlos.
6. Iniciar la alimentacin a las 2 horas de edad, con 2 cc/Kg/ toma, aumentando el volumen
de acuerdo a la tolerancia y con una frecuencia de cada tres horas. Se deben
administrar lquidos intravenosos conjuntamente con la va oral hasta alcanzar un
volumen de 100 cc/Kg/da.
a. Lactancia materna al desarrollar la coordinacin succin-deglucin. Si el paciente no
succiona adecuadamente complementar por gavage hasta las caloras necesarias no
rebasando los aumentos de 20 Kcal./Kg/da, ni las 140 Kcal./Kg/da como
alimentacin total.

25

b. Alimentacin con sucedneos de la leche materna para prematuros, mientras la

madre no pueda extraerse la leche materna en cantidad suficiente para brindar un
adecuado aporte calrico o cuando exista exposicin perinatal a VIH.
7. Mantener la glicemia entre 40 y 110 mg/dl, medida con tiras resactivas a la primera, sexta
y vigsimo cuarta horas de vida.
8. Durante la estancia hospitalaria, se debe constatar el peso diario, el permetro
la longitud una vez por semana.

ceflico y

9. Se debe observar:
a) Succin y deglucin coordinada
b) Tolerancia de la va oral, haciendo nfasis en el volumen tolerado.
c) Si el recin nacido se esta alimentando por gavage, se debe constatar la
presencia de residuos gstricos, antes de la siguiente toma.
d) Presencia de distensin abdominal.
e) Patrn respiratorio
f) Diuresis, asegurndose de la presencia de orina por lo menos en 6
cambios de paal.
g) Expulsin de meconio
h) Coloracin de tegumentos.
10. Retirar de la incubadora a las 48 horas de vida, previo destete de la misma (abrigar al
neonato y apagar la incubadora), siempre y cuando se demuestre que el prematuro
puede mantener la temperatura corporal.

Criterios de alta
a)
b)
c)
d)
e)

Control trmico a temperatura ambiente.

Succin efectiva.
Peso mayor de 1,800 gramos.
Con un patrn de ganancia de peso de al menos 10 a 15 gramos diarios.
Sin patologa infecciosa asociada.

Se debe dar referencia para la inscripcin en el seguimiento del neonato prematuro menor
de 2,000 gramos y para las consultas especializadas.

26

Generalidades.
La atencin inmediata adecuada del prematuro menor de 1,500 gramos en las primeras 72
horas de vida permite disminuir la incidencia de la hemorragia intraventricular, enfermedad
pulmonar crnica, retinopata del prematuro y las infecciones.
Dicho protocolo es obligatorio en las primeras 72 horas de vida, y podr cambiarse despus
de las 72 horas segn la estabilidad del paciente. Se cumplir en todo paciente que no ser
trasladado.
La gua incluye la rutina de horas de manejo, aproximadamente cada 4 horas. Todo
procedimiento no urgente se llevar a cabo dentro de estas horas, permitiendo flexibilidad
para procedimientos criticos.
Est dirigida al personal que principalmente est involucrado en el cuidado de los
prematuros menor de 1,500 gramos: mdicos, enfermeras y terapistas respiratorios.
Cuidados mdicos.
1- El lavado de manos es indispensable.
2- Los procedimientos y estudios de rutina debern efectuarse en las horas de manejo,
establecidas por cada hospital, y con la incubadora cerrada.
3- Cualquier procedimiento no debe de durar ms de 10 a 15 minutos.
4- Los exmenes y gases arteriales deben extraerse del cateter umbilical,
preferentemente por micromtodo.
5- Indicar slo los exmenes necesarios para disminuir las transfusiones de
hemoderivados.
6- Realizar punciones de taln necesarias, no hacerlo por rutina.
7- No debe usarse expansores de volumen o derivados sanguneos en cargas rpidas,
a menos que hubiera evidencia clnica de choque.
8- El bicarbonato de sodio no debe usarse en bolus. De ser necesario, se har en base
a correccin por frmula y en no menos de 6 horas.
9- Se debe comenzar con una infusin de dextrosa de 5 - 6 mg/Kg/min.
10- Vigilar vaso espasmo (cambio de coloracin en miembros y glteos) causados por
colocacin de cateter umbilical. En caso que se presente, se debe retirar el catter
inmediatamente.
11- La radiografa traco abdominal inicial debe tomarse despus de colocar el cateter
arterial o venoso, con excepcin de situaciones de emergencia.
12- Verificar la posicin del cateter arterial y/o venoso tempranamente a travs de
radiografa y verificar que se encuentren en:
Cateter venoso: 0.5 1.0 cm por arriba del diafragma.
Cateter arterial: T6 T9 L3 L4.
Cuidados de enfermera.
1. Durante las primeras 72 horas de manejo, deben ser monitorizados continaumente y
anotarlos cada hora.

27

2. El paciente debe ser manejado en incubadora de doble pared con servo control para
mantener un ambiente trmico neutro. En donde no sea posible, ajustar la
temperatura del ambiente en base a la edad. (Anexo 7).
3. Deben mantenerse las ventanas de las incubadoras con sus diafragmas, o con
puertas cerradas.
4. Se cerrarn las ventanas de la incubadora gentilmente. Evitando golpearlas.
5. Disminuir estmulos foto acsticos: mantener cubiertas las incubadoras las 24 horas
del da.
6. La bolsa plstica con la que ingresa al servicio se retirar hasta que el mdico inicie
el cateterismo arterial o venoso.
7. A la llegada al servicio, se tomar la temperatura sin retirar la bolsa.
8. Mantener la cabeza en posicin neutra, aspirar secreciones solo que sea necesario.
9. El lavado de mano es indispensable antes de la manipulacin del recin nacido.
10. El respaldo dentro de la incubadora no debe ser mayor a 30.
11. Vigilar la saturacin del paciente, la cual debe permanecer entre 88% y 92%.
12. El lavado de manos antes de cada procedimiento es indispensable.
13. Se har nicamente limpieza de los pliegues, ojos, cordn umbilical y detrs de las
orejas.
14. Los cuidados de la piel deben ser importantes para evitar lesiones, evitando el uso
de esparadrapo.
15. Limpiar las paredes de la incubadora 1 vez al dia con un paal limpio humedecido
con solucin antisptica. (Verificar las especificaciones del fabricante).
16. Recuerde que el ruido aumenta la presin intracraneana y arterial, por lo tanto no
est permitido msica, ni colocacin de expedientes sobre la incubadora, ni cerrar
las puertas bruscamente.
17. No infundir soluciones vasopresoras, ni bicarbonato de sodio, ni ningn otro.
Recuerde que el catter arterial slo se utilizar para la toma de gases arteriales, y la
infusin de cristaloides en caso de emergencia.
18. La caseta para toma de rayos X debern ser cubiertas con un paal limpio antes de
colocarlas en la incubadora.
19. Uso de ropa estril con cada prematuro.
Cuidados respiratorios.
1Si el paciente esta intubado, debe mantenerse con los parametros minimos necesarios
que amerite cada prematuro.
2Confirmar la posicin del tubo a travs de la clnica y de rayos X.
3El monitor de saturacin debe ser colocado en el miembro superior derecho
inicialmente, lo ms pronto posible y deben ser cambiados durante las horas de
manejo para evitar quemaduras y anotar la saturacin.
4La aspiracin de secreciones debe hacerse con gentileza, permitiendo que el
prematuro recupere su frecuencia y saturacin entre cada aspiracin. Se evaluar la
necesidad de aspiracin cada 6 horas, o cuando el nio lo amerite.
5Si el paciente est con CPAP, aspirar gentilmente una fosa nasal y luego la otra.
6La vibracin y la percusin est contraindicada en los primeros das de vida, ya que
est relacionada con una alta incidencia de hemorragia intracraneal.
7Tener un cuidado especial en la fijacin y posicin del tubo endotraqueal.
8Lavado de manos es indispensable entre la manipulacin de cada prematuro.

28

Definicin.
La retinopata del prematuro (ROP) es una enfermedad vaso-proliferativa de la retina
inmadura de los recin nacidos prematuros y de muy bajo peso al nacer. Puede ser leve o
muy agresiva con formacin de nuevos vasos sanguneos y cicatrizacin. Frecuentemente
presenta regresin o evoluciona a la normalidad, pero de no suceder, evoluciona a
desprendimiento de la retina y ceguera total o deficiencia visual importante.

Fisiopatologa.
La vascularizacin normal de la retina inicia entre las semanas 15 a 18 de edad gestacional.
Los vasos retinianos se extienden desde el disco ptico, donde el nervio ptico entra el ojo y
crecen hacia la periferia. La vascularizacin de la retina nasal, est completa a la semana
36 de edad gestacional y la retina temporal a la semana 40. Su completa maduracin
puede extenderse hasta 8 a 12 semanas luego de la semana 40 en recin nacidos
prematuros.
Esta patologa se suele presentar en dos fases que se superponen en algn grado:
Una fase aguda, en la cual se interrumpe la vasculognesis normal, secundaria a
factores como hipotensin, hipoxia o hiperoxia, con formacin de radicales libres y
disminucin de factor de crecimiento endotelial. Se inicia una respuesta retiniana a
esta lesin que puede luego resumir su maduracin normal, o iniciar la formacin
agresiva de nuevos vasos fuera de la retina hacia el humor vtreo con forma arbrea.
El aumento en la permeabilidad de estos vasos sanguneos nuevos, provoca edema
y hemorragia.
Una fase de proliferacin tarda o crnica de membranas hacia el vtreo, durante la
cual se producen desprendimientos traccionales de retina secundarios a la formacin
de tejido fibrovascular, ectopia y cicatrizacin de la mcula, formacin de una
membrana retrolental, lo que lleva a una prdida considerable de visin, pudiendo
llegar a la prdida total de sta.

Epidemiloga.
En 1942 (Terry-USA1) report que la fibroplasia retrolental, la primera causa de ceguera de
la infancia, era secundaria a la etapa final de un proceso de cicatrizacin. En 1951
(Campbel2 y Patz3) sugirieron que el oxgeno temprano, era el responsable del problema.
Actualmente, luego de estudiar al oxgeno como causa, se ha concluido que no es el nico
causante de la ROP.
Su incidencia es inversamente proporcional al peso del nacimiento. Un estudio
observacional ingls, diseado para comparar las caractersticas de nios con ROP severa
en pases de bajo, moderado y alto desarrollo, mostr que el peso promedio de los nios

Terry TL. Extreme prematurity and fibroplastic overgrowth of persistent vascular sheath behind each crystalline lens I. Preliminary report. Am J
Ophthalmol. 1942;25:203-4.
2
Campbell K. Intensive oxygen therapy as a possible cause for retrolental fibroplasia. A clinical approach. Med J Austr. 1951;2:48-50
3

Patz, A, Hoeck, LE, de la Cruz, E. Studies on the effect of high oxygen administration in retrolental fibroplasia. I. Nursery observations. Am J
Ophthalmol 1952; 35:1248.

29

con ROP severa es de 737-763 gramos para pases desarrollados, y de 903-1527 gramos
en pases menos desarrollados4.
La incidencia puede ser importante en nios mayores de 32 semanas y hasta menores de
2000 gramos cuando han necesitado soporte cardiovascular e inestabilidad en su
evolucin5.

Factores de riesgo.
El factor de riesgo ms importante es la prematurez. Sin embargo, mltiples causas han sido
identificados en varios anlisis: bajo peso al nacer, ventilacin mecnica asistida por ms de
1 semana, transfusiones de grandes volmenes de sangre 6, mltiples patologas sobre
agregadas a la prematurez7. Otros posibles causantes son, Sepsis, fluctuaciones en gases
sanguneos (PO2), HIV, BDP, infecciones sistmicas por hongos. Presin parcial de oxigeno
alta (80 mmHg) y sostenida8, pobre ganancia ponderal temprana9.

Cuadro clnico.
En 1984 se conform la clasificacin internacional de
la retinopata del prematuro (ICROP). Esta clasific
la enfermedad de acuerdo a:
Zonas en la retina (I, II y III),
Extensin de la enfermedad basado en el
sistema horario (1-12) y
Severidad de la enfermedad (Estados 0 - 5).
En 2005 se realiz la ltima revision y se agreg la retinopatia agresiva posterior.

Zonas comprometidas

Zona I

ZONA II

ZONA III

Zona posterior que se extiende desde el nervio ptico hasta dos veces la
distancia papila-macula, o 30 en todas las direcciones a partir del nervio
ptico. Examinadas con un lente de 28 a 30 D.
Zona media que se extiende desde el lmite externo de la zona I hasta la
ora serrata del lado nasal y aproximadamente hasta el ecuador del lado
temporal.
Esta es la zona externa que se extiende desde el borde externo de la zona
II, en forma de semicrculo hacia la ora serrata temporal y retina superior e
inferior

Gilbert C, Fielder A, Gordillo L, et al. Characteristics of infants with severe retinopathy of prematurity in countries with low, moderate, and high
levels of development: implications for screening programs. Pediatrics. May 2005;115(5):e518-25.

Screening Examination of PrematureInfants for Retinopathy of Prematurity. AAP..PEDIATRICS Volume 117, Number 2, February 2006

Seiberth, V, Linderkamp, O. Risk factors in retinopathy of prematurity. a multivariate statistical analysis. Ophthalmologica 2000; 214:131.
Hagadorn, JI, Richardson, DK, Schmid, CH, Cole, CH. Cumulative illness severity and progression from moderate to severe retinopathy of
rematurity. J Perinatol 2007;27:502.

Flynn, JT, Bancalari, E, Snyder, ES, et al. A cohort study of transcutaneous oxygen tension and the incidence and severity of retinopathy of
prematurity. N Engl J Med 1992; 326:1050.
9

Enfermedad plus en la retinopata del Prematuro de gestacin mltiple.Anlisis de riesgo. ARCH SOC ESP OFTALMOL 2009; 84: 191-198

30

Extensin de la enfermedad: Se refiere al rea de la retina comprometida, para lo cual

se divide el ojo en forma horaria con 12 sectores de 30 cada uno.
Estados clnicos
ESTADIO 1
ESTADIO 2
ESTADIO 3
ESTADIO 4
ESTADIO 5

Fina lnea de demarcacin (sin elevacin o forma) de divisin entre

retina avascular y retina vascular.
Un borde o cresta que separa la zona entre retina avascular y vascular.
Proliferacin fibrovascular extrarretinal (neovascularizacin) en el borde,
anterior o hacia la cavidad vtrea.
Desprendimiento parcial de retina
- 4a: sin compromiso macular
- 4b: con compromiso macular
Desprendimiento total de retina

Se refiere a la dilatacin y tortuosidad de todos los vasos a partir del

polo posterior de la retina. Indicando gravedad y agresividad de la
enfermedad
ROP en cualquier etapa en zona I
Estado 2 + Enfermedad PLUS en zona II
Enfermedad
Estado 3 sin Enfermedad PLUS en zona II
preumbral
Estado 3 + Enfermedad PLUS en zona II pero pocos sectores horarios
de Etapa 3
Enfermedad
Con 5 sectores horarios continuos u 8 no continuos + Enfermedad PLUS
umbral
en Zona I II
Forma mas severa de ROP rpidamente progresiva con signos clnicos
ROP agresiva atpicos que ocurren en Zona 1 regin posterior de zona 2, con
posterior
presencia de enfermedad PLUS, sin unin demarcatoria tpica entre
zona vascular y avascular de la retina.
Enfermedad
plus

Tratamiento.
Ciruga ablasiva
Crioterapia: Bajo anestesia general, consiste en aplicar puntos de congelamiento a la
retina avascular. El stress del procedimiento podra requerir ventilacin mecnica
posterior. La complicacin ms frecuente incluye hemorragia intraocular, hematoma
conjuntival, laceracin conjuntival y bradicardia.
Fotocoagulacin con laser. Bajo anestesia general, consiste en aplicar laser a la retina
avascular. causa menos trauma al tejido ocular, la zona posterior se trata con facilidad.
Las complicaciones incluyen opacidad corneal, quemaduras del iris, cataratas y
hemorragia intraocular.

Vitrectoma y cerclaje.Limitadopara estados 4a. Complicaciones, Hipema,

catarata, sinequias, hemorragias de vtreo, redesprendimiento de retina,
glaucoma y paro cardiorespiratorio.

31

Prevencin.
Evitar nacimientos prematuros.
Uso de esteroides prenatales.
Saturacin de oximetria de pulso entre 86- 93% en las primeras semanas.
Evitar transfusiones innecesarias.
Utilizacin racional del oxgeno.
Manejo gentil del prematuro.

Complicaciones.
Prdida de la visin an con tratamiento agresivo
Ambliopa secundaria a errores de refraccin
Estrabismo (20%)
Glaucoma (10%)
Desprendimiento de retina tardo.

Ora Serrata
Nasal
Ora
SerrataTempor
al

Disc
Nervi o
o Opti
Optic co
o

32

Debido a la progresin natural de la retinopata del prematuro y de los probados beneficios

del tratamiento en tiempo oportuno para reducir el riesgo de prdida de visin,todos los
neonatos de riesgo requieren:
Un cuidadoso examen de retina en el momento indicado, realizado por un oftalmlogo
con experiencia en esta patologa.
Que el personal mdico que atiende a estos recin nacidos estn atentos al momento en
que deben iniciarselos exmenes y controles subsecuentes.
Se debe asegurar la continuidad de los exmenes hasta que la retina haya madurado.

Indicaciones para realizar la evaluacin oftalmolgica.

El personal mdico debe realizar lavado de manos con agua y jabn y aplicacin de alcohol
gel entre cada paciente.
a. Realizar evaluacin:
- Todos los nios con un peso al nacimiento menor o igual de 1,750 gramos.
- Todos los nios con una edad gestacional al nacer de 32 semanas por Ballard o
menor.
- Aquellos recin nacidos mayores de 1,750 gramos y menores de 2,000 gramos, que
presenten una evolucin clnica inestable, o con factores de riesgo asociados como
transfusiones sanguneas repetidas, sepsis y terapia de oxgeno prolongada.
b. Primera evaluacin oftalmolgica:
- A las 4 semanas de vida a todos los menores de 1250 gramos.
- Entre las 4 y 6 semanas de vida a todos los nios entre 1251 2000 gramos.
Todo neonato ingresado que cumpla los criterios antes descritos debe ser evaluado por un
oftalmlogo.
c. Un nico examen es suficiente si la retina muestra vascularizacin completa en ambos
ojos.
d. La enfermera debe aplicar el medicamento indicado para la dilatacin pupilar de 30 a 60
minutos previo a la evaluacin oftalmolgica, de la siguiente manera:
Colocar una gota en cada ojo cada 10 minutos en nmero de dos veces
Solicitar la valoracin del estado de dilatacin de las pupilas del paciente.
Realizar desinfeccin de mesa, colchn y equipo donde se colocar al neonato
- Material y equipo:
Campo estril
Guantes estriles
Gabachn
Hisopos esteriles
Gasa estril
Pinza y porta pinza
Oftalmoscopio indirecto

33

 Lente N 28
Separador de prpados
Depresor escleral
- Equipo para desinfeccin de separador y depresor escleral:
Frasco con solucin desinfectante
Frasco con agua estril
Un apsito de gasa estril
Frasco de tropicamida 0.5% mas fenilefrina 2.5%
Frasco con tetracana
Hoja de ROP.
e. Los cuidados del recin nacido durante la evaluacin por oftalmlogo son:
Realizar la inmovilizacin del neonato previa al examen.
Colocar al paciente en la posicin indicada para la realizacin del examen.
Asistir al oftalmlogo durante el examen.
Aplicar solucin de tetracana de acuerdo a la indicacin mdica.
Vigilar el patrn respiratorio, coloracin de mucosas y tegumentos del neonato.

f.El examen de la retina debe ser realizado por un oftalmlogo con el conocimiento y la
experiencia que aseguren la identificacin y localizacin de los cambios de la retina en la
ROP. Para clasificar los hallazgos en la retina, al momento del examen se utilizar la
Clasificacin internacional revisada de ROP.
g. Fondo de ojo:
- Examen de la retina: Se recomienda la utilizacin de oftalmoscopio indirecto con lupa
de 28 o 30 D.
- Instilacin de anestsico tpico y dilatacin pupilar (tropicamida al 5% y fenilefrina al
2.5%, no usar atropina).
- El examinador debe evaluar inicialmente el polo posterior para buscar seales de
dilatacin vascular o tortuosidad (enfermedad pre-plus o plus), luego examinar la
retina nasal y posteriormente la temporal, para determinar la zona de
vascularizacin y el estado de retinopata presente.
h. Los exmenes de seguimiento deben ser programados por el oftalmlogo a cargo, sobre
la base de los hallazgos retinianos encontrados. El personal de salud involucrado, debe
velar por el cumplimiento de los controles indicados, siempre ser en una dos semanas.
i. Se deben realizar las evaluaciones posteriores al tratamiento quirrgico segn la
indicacin del oftalmlogo.
j. Se debe comunicar a los padres toda la informacin referente a la patologa y a los
procedimientos oftalmolgicos a realizar en el neonato .

k.Los pediatras y dems personal de salud a cargo de nios que padecieron ROP,
independientemente de que haya requerido o no tratamiento, estarn alerta ante el riesgo
de aparicin de otros trastornos visuales aparentemente no relacionados, tales como
estrabismo, ambliopa, cataratas, etc. Est indicado el seguimiento oftalmolgico post-alta
para todos estos problemas potenciales.

34

Durante el soporte ventilatorio de los neonatos prematuros se deben evitar los episodios de
hipoxia - hiperoxia.

Indicaciones.
1. El oxgeno es una droga con efectos adversos potencialmente importantes en los recin
nacidos prematuros, especialmente en los neonatos menores de 1.500 gramos y en los
menores de 32 semanas de edad gestacional. Se debe evitar la hipoxia, sin causar
hiperoxia.
2. Programar los lmites de alarma de saturacin. El monitor de saturacin de oxigeno debe
ser usado inmediatamentedespus del nacimiento.
El lmite inferior se debe programar en 85% y el superior en 92 % (no ms de 93% en los
recin nacidos prematuros, mayores a 1.200 gramos). No deben ser modificados los
lmites slo porque la alarma suena con frecuencia. Nunca deben ser apagadas las
alarmas.
3. Saturacin deseada:

ESQUEMA DE SATURACIN PTIMA EN PREMATUROS

RN PREMATURO
<=1,200 gr.
<=32 semanas
>1,200 gr.
> 32 semanas

SATURACIN
DESEADA

ALARMA MNIMA DEL

SATURMETRO

ALARAMA MXIMA EL
SATURMETRO

86 a 92%

85%

93%

86 a 93%

85%

94%

Este esquema debe ser seguido hasta las 8 semanas postnatales o hasta completar la
vascularizacin retiniana. En los neonatos con Displasia Broncopulmonar (DBP) el nivel
de saturacin indicado es 93%, no superando este valor hasta que se haya completado la
vascularizacin de la retina.

4. Descenso de la FiO2 y niveles de saturacin.El descenso de la FiO 2 debe ser paulatino,

de 2% a 5 % por vez si la saturacin de O 2 supera el lmite superior. Hay que evitar un
exagerado y rpido descenso de la FiO 2 que provoque hipoxia, ya que esto, en general,
conduce a un posterior incremento de la FiO 2 y riesgo de hiperoxia.
5. Incremento de FiO2:
5.1 Episodio de apnea: es suficiente ventilar con la misma FiO 2 que el neonato estaba
recibiendo.

35

5.2 Si hace falta reanimar se debe colocar un saturmetro, medir la saturacin y

descender FiO2 rpidamente a valores que mantengan la SpO 2 entre 87 y 93%, hasta
estabilizar al neonato. En todos los casos que se requiera un incremento de la FiO 2,
la enfermera o el mdico que realiz el cambio, debe permanecer con el neonato
hasta que sea adecuadamente valorado y estabilizado.
5.3 Si es necesario incrementar la FiO2, no se debe dejar al neonato solo. Se debe
evaluar la indicacin del cambio.
5.4 No se debe aumentar FiO2 si la SpO2 se encuentra entre 85% y 86%, a menos que
esto sea persistente.
5.5 Reportar cualquier incremento de la FiO 2 a ms del 5% del rango preestablecido.
5.6 Durante un episodio agudo de desaturacin confirmada se debe mantener la SpO 2
entre 85% y 93%, hasta estabilizar al neonato.
5.7 Despus del episodio agudo de desaturacin se debe regresar la FiO 2 a los valores
basales establecidos inicialmente.
Situaciones especiales.
A. Desaturacin de oxgeno despus de un procedimiento (aspiracin del tubo
endotraqueal):
Incrementar transitoriamente la PEEP o utilizar frecuencias respiratorias ms altas,
para mantener el volumen pulmonar. En algunos casos puede ser necesario
aumentar 2 centmetros de H2O el pico inspiratorio mximo. Nunca se debe
incrementar la FiO2 ms del 10% como nica accin. Despus de aspirar el tubo
endotraqueal, se debe observar al neonato por lo menos durante 10 minutos, ya que
puede ser necesario ajustar los parametrosdel respirador.
B. Apneas y desaturacin:
En estos casos se debe incrementar la frecuencia respiratoria, modificar los
parmetros del ventilador sin modificar la FiO 2, o usar estimulacin tctil; si no
resuelve y es muy severo utilizar ventilacin manual. En general, con estos casos
debera mantenerse la misma FiO2 que el neonato estaba recibiendo antes del
episodio.
C. Uso de oxgeno en la sala de partos en la reanimacin.
Mantener una saturacin entre 85-95% durante la reanimacin del neonato. En
cuanto incremente la frecuencia cardaca o la coloracin sea adecuada, la FiO 2 debe
disminuirse. Durante la reanimacin, el monitoreo se debe realizar utilizando
saturometra, medicin de FiO2, y regulando el aporte de oxigeno en la medida que
mejora la saturacin de O2.En las salas de parto la reanimacin de los prematuros se
debe iniciar con oxigeno al 40%.
D. Transporte a la Unidad neonatal:
Es necesario desplazarse lentamente, utilizar saturometra permanente y contar con
un mezclador (blender) de gases, humidificado y caliente. De no contar con
mezclador, se debe tomar en consideracin que la bolsa autoinflable sin reservorio
entrega una FiO2 aproximada de 40%. Idealmente, durante el traslado del neonato,
se debe contar con una bolsa de reanimacin con manmetro y vlvula de PEEP o
con un ventilador para transporte.

36

37

Introduccin.
Los sistemas de transporte fueron desarrollados para reducir la mortalidad y morbilidad
neonatal. Los recin nacidos son transportados a centros de mayor complejidad cuando el
transporte materno no puede ser efectuado de forma segura antes del nacimiento o cuando
la atencin del recin nacido enfermo exceda la complejidad del centro de atencin inicial.

Finalidad.
El transporte neonatal requiere de una serie de maniobras que tienen como finalidad
trasladar al recin nacido en las mejores condiciones clnicas. El objetivo por tanto, es
proveer una estabilizacin pre-transporte y post-reanimacin requerida por los neonatos
enfermos, mejorando as la seguridad del paciente, reduciendo errores y efectos adversos
prevenibles.

Indicaciones mdicas para el traslado interhospitalario.

Recin nacido prematuro con patologa que amerita tercer nivel.
Recin nacido prematuro menor de 1500 gramos o menor de 32 semanas con el peso.
anteriormente mencionado.
Recin nacido que requiera intervencin quirrgica.
Recin nacido con dificultad respiratoria severa que amerite asistencia ventilatoria y
cuidados intensivos neonatales.
Recin nacido que una vez estabilizado no tenga evidencia manifiesta de muerte cerebral
y que amerite cuidados de nivel III.
Recin nacido cuya patologa exceda el nivel de complejidad del establecimiento de salud.

Indicaciones para el traslado intrahospitalario.

A.De sala de expulsin y de sala de recuperacin al servicio de alojamiento conjunto:
1. Una vez explorado y estabilizado el neonato y tomada la decisin del mdico de
trasladarlo a alojamiento conjunto, la enfermera debe trasladar al neonato,
mantenindolo eutrmico.
2. La historia clnica neonatal debidamente llenada debe ser anexada al expediente
materno.
3. Luego el personal de enfermera que entrega el recin nacido a la madre, debe
explicar, ayudar y apoyar a la madre en el inicio de la lactancia materna y los cuidados
bsicos del beb.
B. De sala de expulsin o quirfano al servicio de cuidados mnimos:
1. Se debe conservar la temperatura corporal de todos los recin nacidos que son
trasladados a este servicio.
2. En todos los casos se debe establecer la comunicacin de mdico a mdico, y de
enfermera a enfermera, notificando las caractersticas del ingreso.
3. La enfermera designada en el rea de expulsin, debe llevar al recin nacido con la
historia clnica neonatal y las hojas de ingreso, incluyendo el certificado de
nacimiento.

C.De sala de expulsin o quirfano al servicio de cuidados intermedios o intensivos:

38

1. El mdico obstetra debe informar a UCIN, antes del nacimiento, de la posibilidad de

ingreso para que estn preparados el equipo y material.
2. El recin nacido se debe llevar en la incubadora de traslado precalentada.
3. El mdico que brinda la reanimacin, se debe comunicar con el personal de Cuidados
Intensivos, para informar de la condicin del paciente y del ingreso.
D.De la unidad de emergencias a UCIN:
1. Se deben ingresar los recin nacidos de 0 a 28 das de vida que requieran terapia
intensiva.
2. El mdico de la unidad de emergencia se debe comunicar con el personal del servicio
de UCIN, para informar del caso y solicitar su ingreso.
3. El neonato, previamente estabilizado en la unidad de emergencia, se debe trasladar
en incubadora de transporte hasta el servicio.
4. Durante el traslado, el recin nacido debe ser acompaado por un mdico y una
enfermera.
5. Se debe adjuntar la nota de ingreso en cada traslado.
.
E. Del servicio de Cuidados Intermedios a UCIN:
1. Se deben trasladar a los pacientes que necesiten ventilacin asistida y monitoreo
continuo de su estabilidad hemodinmica.
2. La comunicacin debe ser establecida de mdico a mdico para informacin del caso
y de enfermera a enfermera para preparar el equipo necesario.
3. El traslado debe ser realizado por el mdico tratante y la enfermera del servicio,
manteniendo la estabilidad hemodinmica del paciente.
4. El traslado debe realizarse en incubadora de transporte acompaado del expediente
que incluya un resumen del caso.
F. De UCIN a Cuidados Intermedios:
1. Se debe trasladar a los neonatos que hayan superado su estado crtico, pero que
necesiten de cuidados intermedios.
2. La peticin de traslado se debe realizar de mdico a mdico y de enfermera a
enfermera.
3. Una vez aceptado el traslado, la enfermera de UCIN y el mdico tratante lo llevarn en
una incubadora de transporte, junto con el expediente clnico y un resumen.

Personal de traslado interhospitalario y sus funciones

A. El equipo de traslado estar integrado por las siguientes personas:
1. Mdico
2. Enfermera
3. Motorista
4. Auxiliar de motorista o ayudante.
B. Responsabilidades:
1. Del mdico: ser el jefe del equipo y tiene las siguientes funciones:
Coordinar las actividades a realizar durante todas las fases del transporte.
Antes de partir, debe revisar que todo el equipo a utilizarse se encuentre
funcionando y completo.
Llenar la hoja del transporte neonatal.
Orientar al mdico o a la persona que solicita el traslado de las medidas
iniciales de estabilizacin del recin nacido.
Decidir el traslado de acuerdo a los requisitos mdicos y administrativos.

39

Indicar la velocidad del desplazamiento de la ambulancia as como la

necesidad de usar sirenas, luces adicionales o altoparlante.
Llevar a cabo las medidas necesarias para estabilizar al recin nacido.
Si aceptan el traslado, una vez valorado el caso en el lugar de origen, lo debe
comunicar a la UCIN, para preparar el equipo y material que va a necesitar el
recin nacido para continuar su atencin.
Al decidir el traslado del neonato, el mdico deber revisar que se haya realizado lo
siguiente:
- Estabilizacin.
- Va area permeable
- Venoclisis permeable
-Vaciamiento gstrico previo y con sonda orogstrica abierta
- Correccin de hipotermia, hipoglicemia y acidosis
- Aplicacin de vitamina K (si no se ha cumplido previamente)
- Al llegar al hospital de referencia, se debe completar el llenado de la hoja de
transporte: Condicin de estabilizacin durante el transporte.
- El mdico encargado del traslado es el responsable de entregar el paciente al
mdico del hospital receptor.
2. De la enfermera:
Es la encargada de vigilar que la incubadora se encuentre siempre caliente, la
batera cargada, el tanque de oxgeno lleno.
Revisar que el listado del material y equipo del maletn mdico se encuentre
completo y funcionado.
Verificar que correspondan los datos de identificacin con el recin nacido.
Observar que el recin nacido sea transportado cumpliendo los criterios
establecidos por STABLE.
Anotar las constantes vitales, eventos y atenciones que se realicen durante el
transporte. Tomar la temperatura, test rpido para toma de glucosa y cumplir los
medicamentos indicados por el mdico.
Al terminar el traslado debe verificar que est completo el equipo de la maleta
mdica, enviar a descontaminacin o cambiar el material que se requiera y realizar
la limpieza de la incubadora.
3. El conductor:
Conocer la localizacin de los hospitales segn la zona de influencia.
Conocer al menos dos rutas de acceso a dichos hospitales, con el fin de elegir la
ms corta y menos transitada.
Tener un mapa actualizado de la zona de influencia.
Conocer el reglamento de trnsito y las especificaciones para ambulancias.
Conocer el funcionamiento general de la ambulancia y de la incubadora de
transporte.
Seguir las indicaciones que el mdico d, en cuanto a velocidad, uso de sirena y
altoparlante.
Desplazar la incubadora y equipo accesorio donde el mdico indique.
Conocer los lineaminetos de trasporte STABLE para apoyar su desarrollo.
Llevar la incubadora de transporte a la ambulancia, al final del mismo.

4. Del auxiliar del motorista o ayudante:

40

Ayudar al motorista en todas sus funciones.

Ayudar a movilizar la incubadora de transporte y accesorios.
Ayudar en funciones paramdicas al equipo de transporte.

Estabilizacin y preparacin para el transporte.

Siempre se debe realizar la estabilizacin neonatal luego de una reanimacin neonatal
antes de ser trasladado a un centro de mayor complejidad. No se debe trasladar a neonatos
en condiciones inestables.
Por tal motivo lo mnimo necesario para realizar un transporte adecuado siguiendo los
criterios de STABLE es:
S: Sugar (glucosa) + safe care (cuidado seguro).
Tomar prueba rpida de glucosa, antes del traslado y corregir cualquier alteracin.
Indicar los lquidos intravenosos de inicio a 80 cc/Kg/da con Dextrosa al 10%.
T: Temperature (temperatura).
Tomar la temperatura rectal antes del traslado, si presenta alteraciones, se debe
estabilzar y luego trasladar. Se debe mantener eutrmico durante el transporte.
Utilizando los recursos disponibles, tales como: gorro y sbana plstica
A: Airway (via area).
Verificar la permeabilidad de la va area, aspirar las secreciones antes del traslado.
Si el recin nacido ha requerido intubacin endotraqueal, se debe fijar y corroborar la
posicin del tubo, auscultando los ruidos pulmonares y con una radiografa de trax.
En caso de diagnosticar neumotrax, se debe puncionar inmediatamente para drenar
el aire y mejorar la condicin del paciente. Este procedimiento lo debe hacer la
persona de mayor experiencia.
Tomar una muestra para gases arteriales y proceda de acuerdo a los resultados.
B: Blood pressure (presin arterial).
Verificar que el recien nacido mantenga un acceso venoso permeable, durante el
traslado.
Investigar el aparecimiento de signos de choque: frialdad distal, piel marmrea,
llenado capilar prolongado, taquicardia, cianosis, calidad de pulsos perifricos, y
ante su presencia, se debe iniciar su correccin.
Examinar la tensin arterial del recin nacido, antes del traslado.
L: Lab work (exmenes de laboratorio).
Investigar los antecedentes perinatales, especialmente los factores de riesgo
maternos que pudieron condicionar o aumentar el riesgo para el recin nacido.
Tomar una muestra para biometra hemtica completa. Tomar muestra para
hemocultivo y entregarla al hospital receptor.
Si el recien nacido, tiene factores de riesgo materno o neonatal de sepsis, se debe
iniciar la primera dosis de antibiticos, antes de ser trasladado.
E: Emotional support (apoyo emocional).
Se debe informar a los padres, el motivo del traslado del recin nacido, expliacando
de forma sencilla y comprensible las condiciones del recien nacido, y permitiendo

41

que los padres lo vean antes del traslado, y si es posible que lo acompaen durante
el mismo.
Dejar constancia por escrito de la informacin brindada a los padres.
Mantener comunicacin con el hospital a donde refiere e investigar acerca de su
evolucin clnica.
Referencia.
Se debe redactar la referencia de forma completa, con los antecedentes prenatales, edad de
la madre, gravidez, tipeo y Rh, patologas durante el embarazo, administracin de toxoide
tetnico, va del parto, condiciones al nacer, puntaje de Apgar, antropometra, caractersticas
del lquido amnitico, reanimacin, descripcin del evento por el cul se refiere, signos
vitales, examen fsico completo, procedimientos realizados, nmero de tubo orotraqueal,
medicamentos administrados y hora de cumplimiento, exmenes tomados, certificado de
nacimiento, firma, sello y cargo del responsable del traslado.
Si el traslado es para realizar un procedimiento quirrgico, los padres deben haber firmado
previamente, el consentimiento informado.
Si se realiza el traslado de un recin nacido es estado crtico, se debe garantizar que sea
trasladado por el personal mejor capacitado.
Se deben reportar todos los eventos adversos que hayan sucedido durante el traslado.

42

43

Introduccin.
Una buena nutricin en el recien nacido, mejora el resultado quirrgico, disminuye la
morbilidad y la estancia hospitalaria.

Fisiologa.
A. Crecimiento y composicin corporal.
La ganancia de peso debe ser en promedio de 15 a 30 gramos al da en los primeros 3
meses de vida, as como la longitud debe aumentar de 0.5 a 0.6 centmetros por semana
y el permetro ceflico 0.7 a 0.9 centmetros por semana, que por lo general se logra al
proveer a los neonatos 120 a 140 cal/Kg/da como mnimo.
B. Control de crecimiento:
1.El peso del nio debe medirse diariamente con el siguiente procedimiento:
Utilizando siempre la misma bscula.
Debe pesarse sin ropa, y con el menor equipo posible.
Tener a la mano peso de referencia de equipos (frulas, Tubo ET, sondas)
Pesar a la misma hora, y antes de alimentarlo
Graficar en la curva correspondiente para neonatos de trmino o de pretrmino

2. Llevar control del permetro ceflico y longitud dos veces por semana.
El neonato pierde 10-15% de su peso en las
primeras 2 semanas de vida.

C. Funcin y desarrollo gastrointestinal:

Los requerimientos son:
1. Caloras.
a. Las caloras necesarias para mantener el metabolismo basal del recin nacido a
trmino son de 50 Kcal/Kg/da, y en los recien nacidos prematuros puede ser
necesario hasta 70 Kcal/Kg/da. Los recin nacidos de trmino, para el final de la
segunda semana de vida, para crecer y ganar peso, necesitan de 100 a 120
Kcal/Kg/da en y los prematuros, un promedio de 140 Kcal/kg/dia.
b. El clculo diario de la ingesta calrica se debe realizar con los factores de
conversin siguientes:
Leche materna o frmula de inicio de 20 Kcal / onza = 0.67 Kcal/ml
Frmula para prematuros de 24 Kcal / onza = 0.81 Kcal/ml
Frmula para prematuros de 22 Kcal/onza = 0.73 Kcal/ml
2. Protenas:
a. Los requerimientos en neonatos de trmino son de 2.25 a 4.0 g/Kg/da, en
prematuros son de 2.7 a 3.5 g/Kg/da.
b. La composicin en de la protena de la leche debe darse una relacin
seroalbmina/casena de 60/40.

44

c. Representan del 7 al 15% del total de caloras y aportan 4 caloras/gramo.

d. Las frmulas para prematuros por lo general contienen entre 2.5 y 3 gramos de
protenas por cada 100 Kilocaloras, a diferencia de las frmulas de inicio para
neonatos de trmino que contienen de 1.7 - 3.4 gramos por 100 Kilocaloras.
e. En la prctica, al proveer de un aporte enteral de liquidos de 120 a 150
cal/Kg/dia, se alcanzan de 2.25 a 3.5 g/Kg/da de protenas, lo que se asemeja
mejor al crecimiento y composicin corporal de los alimentados con leche
materna madura.
f. El aporte mximo para no comprometer la funcin renal por la carga de solutos
es de 4.5 g/Kg/da en el neonato de trmino y de 4.0 g/kg/da en el prematuro.
g. Las frmulas de soya no estn recomendadas para prematuros.
3. Grasas:
Las grasas de la alimentacin deben constituir entre el 30 y 54% de las caloras
totales. Las grasas en general aportan 9 caloras por gramo. El aporte se estima
generalmente en el rango de 4 a 7 g/Kg/da. Se recomienda en las frmulas un
contenido mnimo de 4.4 g/100 Kcal (40% del total de energa) y un mximo de 6.4
g/100 Kcal (57% de la energa total). O sea una composicin porcentual de 3.5 a 5.1
%
a. El contenido total de grasa y su valor nutricional en la leche humana vara con el
tiempo, a los 3 dias de lactancia es de aproximadamente 2g/dL, el contenido de
grasa de la leche madura es de 4 a 5 g/dL y no siempre provee una completa
fuente de nutrimentos para los recin nacidos prematuros de muy bajo peso al
nacer.
b. En los prematuros alimentados con frmula, la absorcin de grasas se
incrementa cuando se mezcla con leche materna, presumiblemente debido
a las lipasas presentes en la leche humana.
4. Carbohidratos:
Deben aportarse suficientes carbohidratos para prevenir cetosis y/o hipoglicemia,
para lo cual es necesario dar un mnimo de 5.0 g/Kg/da.
a. Deben constituir del 40 al 60% del total de las caloras, esto se logra con un
aporte de12 a 14 gramos/Kg/da.
b. Las reservas de glucgeno del recin nacido se agotan en 12 horas si no se
provee de un aporte adecuado.
c. Aunque los prematuros tienen el 30% de la actividad de la lactasa de los
neonatos a trmino, presentan buena tolerancia a los disacridos.
d. En caso de intolerancia a la lactosa, una parte de los carbohidratos puede darse
en forma de sucrosa o polmeros de glucosa (slidos de jarabe de maz), que
adems tienen la ventaja de mantener una osmolaridad disminuida.
5. Vitaminas:
a. El suplemento de vitaminas debe iniciarse luego de las primeras dos semanas de
vida en el prematuro. La vitamina A no debe exceder 1500 UI/da, vitamina E
sin exceder 25 U/Kg/da, vitamina D 400 UI como mnimo sin exceder 600 UI.
b. No existe necesidad de administrar suplementos de vitaminas hidrosolubles a los
neonatos de trmino alimentados con leche materna.
6. Minerales:
a. Hierro: Se recomienda administrar un suplemento de hierro elemental a una dosis
de 2mg/Kg/da a partir de las 2 semanas de vida en el recin nacido prematuro y

45

b.

c.
d.

e.
f.
g.

de 1 - 2 mg/Kg/da a partir de los 4 meses, en el recin nacido de trmino que se

encuentra recibiendo lactancia materna exclusiva y a partir de los 6 meses en el
que no se encuentra recibiendo lactancia materna exclusiva.
Calcio/fsforo: la leche humana de madres con recin nacidos prematuros
contienen aproximadamente 40 miligramos de calcio por 100 Kcal y 20 mg de
fsforo por 100 Kcal, por lo cual estas cantidades de calcio y fsforo se asocian a
mineralizacin sea defectuosa y raquitismo y dado que en el pas, no estn
disponibles los fortificadores de leche materna, se recomienda suplementar con
frmulas especiales para prematuros para cubrir estos requerimientos.
En los prematuros, la leche debe mantener una relacin Ca/P de 2 a 1
para
favorecer la mineralizacin sea.
Los requerimientos de calcio son de 100 a 192 mg/100Kcal (120 a 230mg/Kg/da)
y los de fsforo son de 50 a 117mg/100kcal (60 a 140mg/kg/da). Las frmulas
especialmente diseadas para prematuros
contienen entre 165 a 180
miligramos de calcio por 100 Kcal y 82 a 100 miligramos de fsforo por 100 Kcal.
Las frmulas de soya y las predigeridas no tienen una relacin Ca/P adecuada
y pueden ocasionar osteopenia.
En todos los recin nacidos a trmino, la lactancia materna exclusiva cubre las
necesidades de calcio y fsforo.
Sodio/Potasio: los recin nacidos prematuros, particularmente aquellos con un
peso menor de 1500 gramos, tienen una tasa de excrecin fraccional de sodio
baja en los primeros 10 a 14 das despus del nacimiento, sin embargo la prdida
urinaria de sodio est tambin relacionada con la ingesta total de lquidos. Los
requerimientos de sodio en los recin nacidos de trmino y pre - trmino son de 2
a 3 mEq/Kg/dia. Los requerimientos de potasio para los recin nacidos
prematuros son similares a los del recin nacido de trmino, 2-3 mEq/kg/dia.

Tcnicas de alimentacin y estrategias.

A. Leche materna.
Se debe promover, proteger y apoyar la lactancia materna exclusiva por sus claros
beneficios en el recin nacido.
1.

Ventajas:
Es estril, por lo que el recien nacido no es expuesto al riesgo de contaminacin,
ya que no requiere preparacin.
Est disponible las 24 horas del da.
No tiene costo.
Posee las cantidades de energa, protena, grasa, carbohidratos, micronutrientes y
lquidos requeridas para el crecimiento normal.
Provee anticuerpos y factores antimicrobianos contra infecciones bacterianas,
virales y parasitarias (principalmente de vas respiratorias superiores y
gastrointestinales).
Favorece el crecimiento cerebral y el funcionamiento del intestino del nio.
Se ha relacionado una menor incidencia de cncer en los nios alimentados por
ms de 6 meses al seno materno.
Promueve la participacin materna y la unin afectiva madre-hijo.
Provee menor carga de solutos renales, lo que facilita su tolerancia.
En prematuros, la lactancia materna se asocia con una menor incidencia de
enterocolitis necrozante y una incidencia significativa de mayor coeficiente de
inteligencia a la edad de 8 aos.

46

2. Contraindicaciones.
Tuberculosis activa materna
Enfermedades maternas tales como: VIH/sida o sarampin.
Parotiditis o rubola. La madre puede amamantar, cuando ya no se considere
contagiosa.
Madre en tratamiento con medicamentos que alcanzan niveles significativos
en leche materna tales como cloranfenicol, hipoglicemiantes orales,
anticonceptivos orales, anticancerosos y anti-tiroideos, antidepresivos y sedantes,
metronidazole o sulfonamidas.
3.

Contraindicaciones relativas.
En estas situaciones la tcnica de lactancia materna puede dificultarse por lo cual
se debe realizar la extraccin manual de la leche materna para su administracin
por otro mtodo al recin nacido:
Reflejo de succin disminuido.
Labio leporino y paladar hendido.
En neonatos menores de 1500 gramos, debe suplementarse con protenas, sodio,
calcio, fsforo y vitamina D, lo cual se logra con alimentacin materna combinada
con fortificadores comerciales de leche materna o a travs de frmulas para
prematuros con 24 - 26 caloras por onza.
Mastitis y fisuras en pezones maternos.

B. Sucedneos de leche materna.

1. Cuando exista contraindicacin para la lactancia materna, se pueden administrar
frmulas lcteas, stas se pueden iniciar hasta que el recin nacido alcance un peso
mayor de 1,800 gramos. Se recomienda que la relacin protenas del suero/casena
sea de 60:40.
2. Las frmulas para la alimentacin de prematuros tienen un mayor contenido de
protenas, minerales, y menor cantidad de lactosa, la cual es sustituida por polmeros
de glucosa y como fuente de grasa contiene triglicridos de cadena media. Aportan
24 caloras / onza = 0.81 cal/mL.
3. Las frmulas llamadas elementales son tiles para la atencin del sndrome de
malabsorcin de diversas etiologas (intestino corto, anomalas del tracto
gastrointestinal, enfermedad heptica), as como en sndromes con dismotilidad
intestinal.
C. Introduccin postnatal de nutrientes.
1. Todos los neonatos a trmino con peso adecuado para su edad gestacional se
deben alimentar con lactancia materna exclusiva y a libre demanda.
2. Neonatos prematuros y a trmino:
Si el peso al nacer es mayor de 1800 gramos, estn vigorosos y asintomticos se
deben alimentar con lactancia materna exclusiva, si esta contraindicada la lactancia,
se puede iniciar con la frmula correspondiente calculando la capacidad gstrica
mediante la siguiente frmula:
Peso ideal en gramos (percentil 50) = capacidad gstrica
100
(ml)

47

Se deben hacer incrementos, de acuerdo al esquema de alimentacin en neonatos

menores de 1800 gramos y mayores de 1,800 gramos, hasta alcanzar los requerimientos
de lquidos de 150 ml/Kg/da en neonatos de trmino y de 180 ml/Kg/da en neonatos
prematuros con peso mayor de 2000 gramos. La velocidad de progresin de las tomas
no debe exceder de 20 cc/Kg/da dividido en las tomas del da.

3. En los neonatos pequeos para la edad gestacional se deben calcular los lquidos y
caloras de acuerdo a su peso ideal para su edad gestacional (percentil 50).
4. En hijos de madre diabtica y grande para su edad gestacional (macrosmicos) debe
iniciarse la alimentacin en la primera media hora de vida.

Criterios para iniciar la alimentacin.

A. Siempre se debe realizar un examen del abdomen, si ste es blando, no distendido y
con peristalsis audible, se puede iniciar la va enteral.
B. El recin nacido de trmino puede tardarse hasta 24 horas para expulsar el meconio,
mientras que el prematuro enfermo puede tardarse aun ms.
C. En los pacientes enfermos, debe verificarse que los electrolitos se encuentren normales.
D. La frecuencia respiratoria debe ser menor de 60 respiraciones por minuto para la
alimentacin por succin y menor de 80 por minuto para la alimentacin por sonda oro
gstrica.

Contraindicaciones de la va oral.
A. Todo recin nacido gravemente enfermo debe mantenerse nada por boca.
B. Si hay algun antecedente de asfixia perinatal o hipoxia severa, debe mantenerse nada
por boca durante 3 das.
C. Mantener nada por boca durante 6 horas luego de realizarle una exsanguinotransfusin
total.
D. Mantener nada por boca 6 horas antes y despus de la extubacin endotraqueal.
E. Signos de intolerancia a la va oral:
Residuos alimentarios: si son mayores de 2 ml/Kg y el contenido es la frmula
parcialmente digerida es normal, se debe volver a introducir el residuo y restar de
la toma a dar. Si stos va en aumento es necesario disminuir el volumen de la
toma. Si se observa bilis o sangre se contraindica la alimentacin oral.
Vmitos o regurgitacin.
Distensin abdominal.
Presencia de sangre en heces.

Mtodos de alimentacin.
A. Succin directa al seno materno.
B. Succin directa al bibern, asistida en casos que exista justificacin mdica
C. Sonda orogstrica o nasogstrica
1. Gavage intermitente
2. Gavage continuo: puede ser til en algunos prematuros de muy bajo
peso que no progresan, hijos de madre diabtica e intestino corto.
3. Transpilrica: al momento en desuso por las complicaciones que presenta.
D. En casos especiales podra ser necesario el uso de bombas perfusoras para la
alimentacin, en infusin contina.

48

Esquema de alimentacin en neonatos menores de 1800 gramos.

Da

Volumen

1 da

12.5 ml/kg/da

2 da

25 ml/kg/da

3 da

37.5 ml/kg/da

4 da

50 ml/kg/da

5 da

62.5 ml/kg/da

6 da

75 ml/kg/da

7 da

100 ml/kg/da

Tipo de leche
Leche materna o leche
especial para prematuros
Leche materna o leche
especial para prematuros
Leche materna o leche
especial para prematuros
Leche materna o leche
especial para prematuros
Leche materna o leche
especial para prematuros
Leche materna o leche
especial para prematuros
Leche materna o leche
especial para prematuros

Fuente: Manual del Comit en Nutricin, Erik Grove Village III, Academia Americana de Pediatra 1988.

* Al llegar a 75 ml/kg/da, se incrementa 25 ml/kg/da hasta llegar a 180 ml/kg/da. Si la mayora de las
tomas son de leche materna, los incrementos de la va oral pueden hacerse cada 12 hrs.
** En prematuros menores de 1,800 gramos que han estado gravemente enfermos y se inicia la va enteral
por primera vez, ser necesario dejar alimentacin trfica a 12.5 ml/kg/da como mnimo por 3 das, y
luego iniciar los incrementos de acuerdo a la tolerancia.

Esquema alimentario en neonatos con peso mayor de 1,800 gramos y

morbilidad relacionada.
Das

Volumen

Leche

Leche humana o frmula

20/kcal/onza
Leche humana o frmula
3 - 4 das
75 - 100 ml/kg/da
20/kcal/onza
Leche humana o frmula
5 - 6 das
125 - 150 ml/kg/da
20/kcal/onza
Fuente: Manual del Comit en Nutricin, Erik Grove Village III, Academia Americana de Pediatra 1988.
1 - 2 das

25 - 50 ml/kg/da

* Al llegar a 100 ml.kg.dia, se harn incrementos de 25 ml.kg.dia cada 12 hrs hasta satisfacer los
requerimientos calricos. Si desde un inicio la mayora de tomas son de leche humana, los incrementos
se harn cada 12 hrs.

49

Ingesta oral recomendada de minerales y elementos traza en prematuros.

ELEMENTOS
POR 100
KCAL

AAPCON
(1998)

CONSENSO
PARA PMBPN
(1993)

ESPAGANCON
(1987)

CPS
(1989)

Mineral
Calcio (mg)

175

100 192

70 140

130 - 200

Cloro (mEq)

1.7 - 2.5

1.6 - 2.5

2.1 - 3.3

Magnesio (mg)

6.6 - 12.5

1 12

4-8

Fsforo (mg)

91.5

50 117

50 90

65 - 99

Potasio (mEq)

1.6 - 2.4

1.7 - 2.6

2.3 - 3.9

2.1 - 2.9

Sodio (mEq)

2.1 - 2.9

1.7 - 2.5

1 - 2.3

2.1 - 2.9

Elementos Traza
Cromo (g)

0.083 - 0.42

0.043 - 0.082

Cobre (g)

90

100 125

90

58 - 100

Yodo (g)

25 50

10 45

Manganeso (g)

>5

6.3

1.5 - 7.5

Molidbeno (g)

0.25

Selenio (g)

1.08 - 2.5

Zinc (g)

> 500

833

550 1100

420 - 670

Fuente: Manual del Comit en Nutricin, Erik Grove Village III, Academia Americana de Pediatra 1988.

50

Definicin.
Es la provisin de nutrientes mediante su infusin a una va venosa, a travs de catteres
especficos para cubrir los requerimientos metablicos y del crecimiento. Puede ser total
cuando constituye el nico aporte de nutrientes y parcial cuando proporciona tan slo un
complemento al aporte realizado por va enteral.

Indicaciones.
Recin nacidos prematuros de peso extremadamente bajo (menores de 1,000 gramos).
Recin nacidos prematuros menores de 1500 gramos al nacer, con una patologa que le
impida la alimentacin por va enteral.
Recin nacidos agudamente enfermos. Parcial o totalmente imposibilitados para la va
oral.
Patologa quirrgica que contraindique la alimentacin enteral.

Momento de inicio.
En recin nacidos prematuros con peso extremadamente bajo, entre las 24 a 48 horas.
de vida.
En recin nacidos agudamente enfermos: al estabilizar, usualmente luego del tercer da de
haberle indicado nada por boca.
Pacientes en el perodo post-quirrgico, luego del perodo de estabilizacin en cuanto a
lquidos y electrolitos, que generalmente ocurre entre 48 a 72 horas luego de la ciruga.

Ruta de administracin.
Perifrica: Ideal para el inicio de la nutricin parenteral o cuando sta sea de corta
duracin, con baja osmolaridad (900 mosm/l) y con glucosa en concentracin menor o
igual a 12.5%.
Central de abordaje perifrico, para duracin intermedia o menos de 4 semanas, acceso
venoso central por venopuncion, disminuye riesgo de infeccin. Su desventaja es que se
obstruyen con facilidad.
Central percutneo, su ventaja es la insercin de catteres con 1 a 3 luces, lo que permite
el paso de varias soluciones a la vez, puede ser usado por largos perodos de tiempo.
Umbilical, de uso menos frecuente, se justifica en el neonato de bajo peso (menor de1250
gramos) como una va alternativa, la punta del catter debe quedar ubicada en posicin
alta, es decir, arriba del diafragma. Es til por un perodo mximo de 5 a 7 das. Eleva el
riesgo de trombosis.
Central de abordaje quirrgico (venodiseccin): recomendado para perodos prolongados.

Composicin.
A continuacin se presenta la composicin de la nutricin enteral.

51

Componentes de nutricin parenteral.

Macronutriente

Generalidades

Carbohidratos
Dextrosa al 5, 10,
50%
Protenas

Aportan 45-55% de caloras.

Proporcionan 3.4 Kcal/gramo.
Concentracin mx. en vena
perifrica 12.5%.
Deben constituir el 7-15% de
las caloras.
Aportan 4 Kcal/gramo.

Lpidos

30-40% de caloras totales.

Dan 9 kcal/gramo.
Previenen el dficit de cidos
grasos esenciales

Caloras

Para lograr ganancia peso de

10-15 g/Kg/da.
Requerimientos 12%
menores que por va oral

Lquidos totales

Dosis

Iniciar a 8 - 12.5 gr /Kg/da

Hiperglicemia
Glucosuria
Diuresis osmtica

Iniciar a 2-3 gramo/Kg/da.

Con incrementos de
0.5gr/Kg/da, hasta un mx.
de 3-4g/Kg/da
RN a Trmino: Iniciar 1 a 2
gramo/kg/da hasta un mx.
de 3 a 4 g/Kg/da

Azoemia
Acidosis
Dao Heptico
Colestasis
Intolerancia a grasas
Incrementa riesgo de
kernicterus Inmunodepresin
Infecciones por M. furfur y S.
epidermidis Trombocitopenia
Neumonitis lipoidea
Un aporte < 30 Kcal/dia,
produce consumo de protena
endgena

80-100 Kcal/Kg/da hasta un

mximo de 110 kcal/Kg/da

120-150 ml/Kg/da,
dependiendo de los
requerimientos del neonato
3-4 meq/Kg/da

Sodio
(Cl Na al 20%)
Potasio
(2 meq/Kg/da)
Calcio
(Gluconato de
calcio al 10%)
Fsforo

2-3 meq/Kg/da
100 200 mg/Kg/da

1-1.5 mg/Kg/da

Magnesio

0.2 ml/Kg/da
(25-50 mg/Kg/da)

MVI Peditrico

2ml/kg hasta un mximo de

5ml de volumen total
0.5 ml/Kg/sem. En NPT a
corto plazo (menos de 7 das)
y de 0.5 ml/Kg/da en NPT a
largo plazo
0.5-1U/ml de volumen total
de la parenteral

Elementos traza

Heparina

Insulina Regular

Efectos Adversos

Mantiene permeabilidad;
Disminuye riesgo de flebitis y
Incrementa aclaracin de
lpidos por liberacin de
lipoprotein-lipasa
Prematuros de MBPN que
necesitan mantener la tasa
metablica y se tiene un
valor de glucosa arriba de
125 mg/ dl, se debe pensar
su uso. Considerar sepsis
ante hiperglicemia persistente

Glucosa entre 125mg/dl y

menor de 160mg/dl usar en
bolus a dosis de 0.5UI/ Kg/do
Glucosa mayor de 160 mg/dl
utilizar 0.05UI/Kg/h en una
solucin con una
concentracin de 0.1 UI/ml

Hipoglicemia

Fuente: Comit tcnico para la actualizacin del protocolo para la atencin hospitalaria del neonato, Ministerio de
Salud, 2009.

52

Consideracin de riesgos.
La terapia de alimentacin parenteral, puede producir ms
riesgos que beneficios si se instaura en un hospital que no
tenga una farmacia espeializada con centro de mezclas y con
recursos de campanas de flujo laminar de aire para su
preparacin asptica y estril.

No debe prepararse en forma artesanal.

Esquema de monitoreo en nutricion parenteral.

Clnico

Frecuencia

Peso y palpacin heptica

A diario

Permetro ceflico y longitud

Cada semana

Balance hdrico y diuresis

A diario

Laboratorio

Frecuencia

Glucosa

Se recomienda tomar prueba rpida

de glucosa cada 12 hrs. o por lo
menos 1 vez/da. Valores permitidos
mx. 150mg/dl

Electrolitos

1 vez/semana

Creatinina

1 vez/semana

Gases sanguneos

1 vez/semana

Ca, P, Mg

1 vez/semana

Hemograma completo

1 vez/semana

Transaminasas, Bilirrubinas,
Fosfatasa alcalina, Protenas sricas

1 vez/semana

Triglicridos, colesterol
Glucosa en orina, densidad urinaria,
diuresis total, cuerpos cetnicos.

1 vez/semana. Niveles permitidos 100

mg/dl en prematuros y 150 mg/dl en
neonatos a trmino
Cada da

Fuente: Comit tcnico para la actualizacin del protocolo para la atencin hospitalaria del neonato, Ministerio de
Salud, 2009.

Complicaciones.
A. Corto plazo:
1. Tcnicas: asociadas a la insercin del catter.
2. Trombosis y oclusin.

53

3. Infeccin
4. Alteraciones metablicas: por dficit o exceso de nutrientes, peroxidacion lipdica.
B. Largo plazo:
1. Mecanismos relacionados al catter: rotura, desplazamiento u obstruccin.
2. Trombosis del sistema venoso.
3. Complicaciones infecciosas.
4. Complicaciones metablicas, seas (osteopenia), hepatobiliares y renales.
5. Vasoconstriccin pulmonar o quilotrax.

Recomendaciones de nutrientes para NPT segn peso del neonato.

<750g

750-1250g

1250-1500g

>1500g

Inicio

>40-50

>40-50

>40-50

50-60

Meta

80-100

80-100

80-100

80-100

Inicio

2-3

2-3

2-3

2-3

Aumento/da

0.5

0.5

0.5

0.5

Infusin mxima

4 -3.5

3.5 3.2

3.2 -3.0

Inicio

6-8

6-8

6-8

6-8

Aumento/da

2-3

2-3

2-3

2-3

Meta

10-12

10-12

10-12

12

Inicio

0.5 -1.0

1.0 -1.5

1.0 2.0

2.0 3.0

Aumento/da

0.5 1.0

0.5 1.0

0.5 1.0

0.5 -1.0

Infusin mxima

3-4

3-4

3-4

Caloras (kcal/Kg/d)

Aminocidos (g/Kg/d)

Glucosa (mg/Kg/min)

Lpidos (g/Kg/d)

Fuente: Cloherty, John P. Manual of Neonatal Care, 6th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2008.

54

55

Fisiologa.
El balance de los lquidos y electrolitos in tero est determinado por la homeostasis
materna. En el feto se da un suministro constante de agua y electrolitos a travs de la
placenta. Despus del nacimiento, el neonato asume su propia homeostasis.
Poco despus del nacimiento se produce una contraccin del espacio extracelular, mediante
prdidas renales y extra-renales.
La concentracin urinaria mxima es de 800 mOsm/L (equivalente a una densidad urinaria
de 1.020) en neonatos de trmino; 500 mOsm/L en prematuros, a diferencia del adulto que
logra concentrar hasta 1,500 mOsm/L. La dilucin urinaria est limitada en el recin nacido,
la dilucin mxima es de 30-50 mOsm/L. Por ende, la cantidad de agua mnima para
excretar un soluto dado, es mayor en el neonato prematuro que en el de trmino, lo que
refleja la capacidad limitada del prematuro para conservar agua libre.

Requerimientos de mantenimiento.
Se encuentran determinados por la cantidad de agua y electrolitos eliminados a travs de
las prdidas insensibles ms las prdidas sensibles. El objetivo de la administracin de
lquidos parenterales de sostn, es mantener un balance de cero para agua, sodio, cloro y
potasio.

Prdidas hdricas.
A. Prdida fisiolgica.
En el neonato de trmino no debe ser mayor del 10%, ni mayor de 15% en el recin nacido
prematuro al final de la primera semana de vida; por lo tanto en las primeras 24 a 48
horas es necesario solamente el aporte de agua y glucosa sin electrolitos.
B. Prdidas hdricas postnatales.
1. Insensibles: son mayores en el recin nacido por aumento de la superficie corporal,
mayor permeabilidad cutnea y mayor frecuencia respiratoria. Para fines prcticos
para el clculo de las prdidas insensibles se puede utilizar la siguiente tabla:
Prdidas insensibles en neonatos.
Peso al nacer (gr.)
Prdidas insensibles
Prdidas insensibles
Promedio (ml/Kg/da)
Promedio (ml/Kg/hora)
750 1000

64

2,6

1001 1250

56

2,3

1251 1500

38

1,6

1501 1750

23

0,95

1751 2000

20

0,83

2001 3250
20
0,83
Fuente: Gomella, Tricia Lacy, MD. Neonatology: management, Procedures, On Call Problems, Diseases and
Drugs. 5th Edition. Lange Medical Books, 2004.

56

Se debe tener presente que dichas prdidas se pueden ver aumentadas por el uso de
fototerapia hasta en un 40%, y por las cunas de calor radiante en un 50%, y disminuidas por
el uso de humidificadores en los respiradores.
2. Sensibles: orina, heces, sudor, drenajes.
Prdidas hdricas postnatales.
Origen

< 1500 g

> 1500 g

Orina

30 60

15 - 35

Heces

50 100

50 - 100

Total (cc/kg/24h)

85 175

70 - 145

Fuente: Comit tcnico para la actualizacin del protocolo para la atencin hospitalaria del neonato, Ministerio de
Salud, 2009.

Gasto urinario: La diuresis normal es de: 2 5 cc/Kg/da, la densidad urinaria

especfica normal es de 1005 1010, la osmolaridad urinaria normal es: 200-400
mOsm/L.

El 93% de los recin nacidos orinan en las primeras 24

horas, el 99% lo hacen en las primeras 48 horas.

Tratamiento.
Lquidos de mantenimiento:
Los lquidos parenterales pueden ser administrados a travs de una vena perifrica, o un
catter en la vena umbilical.
De acuerdo a las diferentes fases en que se encuentre el neonato y dependiendo de la edad
gestacional se debe calcular el requerimiento de lquidos segn la siguiente tabla:

Requerimientos diarios de
agua

ml x Kg x da

ml x Kg x da

ml x Kg x da

Peso al nacer

das 1 2

das 3 - 14

das 15 - 30

750 - 1250 g

105

130

140

1251 - 1500 g

90

120

130

1501 - 2000 g

80

110

130

> 2000 g

70

80

90 -100

Fuente: Lorenz JM. Fluid and electrolyte therapy in the newborn infant. In Burg FD Polin RA Ingelfinger JR, Gershon A, eds,
Current Pediatric Theraphy 17. Philadelphia Pa: WB Saunders; 2002.

Se deben administrar lquidos intravenosos de mantenimiento, a base de solucin de

dextrosa en las primeras 48 horas, a partir del tercer da, se deben iniciar electrlitos y
aminocidos, si no es posible la alimentacin enteral.

57

En los neonatos en condicin critica, se deben aadir electrolitos a los lquidos intravenosos,
desde el inicio de la terapia, de acuerdo a los requerimientos determinados por el monitoreo
frecuente de los niveles sricos y por la condicin del neonato.
La modificacin de los lquidos de mantenimiento se realizar de acuerdo a balance hdrico,
diuresis horaria, y condicin del neonato.

Monitoreo de la hidratacin
El monitoreo de la hidratacin se debe realizar considerando los siguientes aspectos:
Pesar cada da.
Medir diuresis cada 8 horas.
Realizar balance hdrico (ingresos-egresos).
Medir glucosuria y densidad urinaria.
Tomar presin arterial.
Medir electrolitos plasmticos en el paciente que lo amerite.

58

Definicin.
Es un estado agudo de disfuncin circulatoria, consecuencia de la distribucin insuficiente
de oxgeno y nutrientes para satisfacer las necesidades metablicas de los tejidos.
Su diagnstico tardo o retraso en la atencin, resulta en la progresin desde un choque
reversible a falla multiorgnica. La morbilidad progresa rpidamente hasta falla renal y
heptica, dao cerebral, isquemia intestinal, coagulacin vascular diseminada, sndrome de
distress respiratorio agudo, falla cardaca y muerte.

Etiologa.
El choque se divide en las siguientes categoras:
A. Hipovolmico.
1. Prdida de volumen intracelular
Gastroenteritis
Quemaduras
Diabetes inspida
Choque por calor
2. Hemorragia.
Accidente hemorrgico (abrupcio de placenta, ruptura de cordn)
Ciruga
Sangramiento gastrointestinal
3. Prdidas intersticiales.
Quemaduras
Sepsis
Obstruccin intestinal
Ascitis, hidrops.
B. Distributivo.
1. Anafilaxia.
Medicamentos.
Hemoderivados.
2. Causas neurolgicas.
Traumatismo craneoceflico.
Choque espinal, por dao cervical.
3. Sepsis.
C. Cardiognico (Contractilidad cardaca debilitada).
D. Sptico.
E. Obstructivo.Enfermedad cardaca congnita obstructiva, por ejemplo coartacin de
la aorta, interrupcin del arco artico, y estenosis valvular artica severa.

59

Cuadro clnico.
Los sntomas y hallazgos clnicos son una extensin de la falla orgnica. Una falla en la
perfusin renal resulta en la disminucin de la diuresis, si las necesidades cerebrales no son
cubiertas, se darn cambios en el estado de conciencia. La falta de cumplimiento en las
demandas metablicas, resulta en disfuncin intestinal y heptica.
El volumen sanguneo total estimado del neonato es de 80-85 mL/Kg de peso. Los signos
clnicos de choque hipovolmico, dependen del grado de deplecin del volumen
intravascular, el cual se estima de:
25% en el choque compensado.
25-40% en el choque descompensado.
Ms de 40% en el choque irreversible.

Fases del choque.

El choque, en todos sus tipos, presenta tres fases de evolucin:
Fase 1 No progresiva (compensacin)
Fase 2 Progresiva (descompensacin)
Fase 3 Irreversible.
A. Fase 1 No Progresiva.

Fase 2 Progresiva.

60

Fase 3 Irreversible.

Adaptado de Shock and Hypotension in the Newborn. Samir Gupta, Consultant Neonatologist, University Hospital of
North Tees, UK.

Diagnstico.
A. Historia clnica en el neonato.
El choque hipovolmico, es causado por la prdida aguda de sangre, otros fluidos y
electrolitos.
El choque distributivo, es causado por sepsis, vasodilatadores, depresin o isquemia
miocrdica.
El choque cardiognico es causado por asfixia intraparto, neumotrax a tensin,
cardiopatas congnitas o tamponada cardiaca.
El choque disociativo, es causado por anemia o metahemoglobinemia.
B. Evaluacin clnica.
Frecuencia cardaca, cuando el volumen minuto disminuye, el sistema trata de
mantener el gasto cardaco, aumentando la frecuencia cardiaca.
Perfusin tisular, debido a la derivacin hacia rganos vitales, se presenta:
Pobre perfusin tisular (mayor de 3 segundos).
Pulso distal disminuido.
Frialdad distal.
Vasoconstriccin perifrica. Por esto en las fases tempranas del choque
distributivo, tal como en la sepsis o anafilaxia, puede presentarse piel marmrea y
tibia.
Funcin de otros rganos:
La funcin renal es monitorizada a travs de la diuresis total. Un rin sano
produce 1-2 ml/Kg/hora o ms.
El estado de conciencia refleja la perfusin del cerebro.
Pruebas de funcin heptica.
Sangre oculta en heces para monitoreo de enterocolitis necrotizante secundaria a
isquemia.
Pruebas de coagulacin.

61

Disfuncin cardiaca.
En el neonato, el gasto cardaco depende mas de la frecuencia que del volumen
minuto, por lo tanto, una taquicardia mayor de 188 latidos por minuto o una
bredicardia menor de 80 latidos por minuto, comprometen mas el gasto cardaco
y la perfusin sistmica.
A mayor frecuencia cardaca, menor volumen al final de la distole y mayor
consumo de oxgeno e isquemia por el miocardio, llevando a disfuncin
ventricular.
C. Laboratorio.
1. Nivel de hematocrito, electrolitos, hemocultivo, gases sanguneos y glicemia tan
pronto como se logra acceso venoso.
2. Estado acido base:
Acidosis en presencia oxigenacin razonable apoya el diagnstico de choque:
disminucin del pH, disminucin del bicarbonato y disminucin de la PaCO 2 (en
ausencia de patologa pulmonar).
Gases postductales (sangre venosa mezclada) son de mayor ayuda para evaluar la
oxigenacin del tejido, gasto cardaco y balance cido base.
2.
Lactato plasmtico elevado con piruvato normal, sugieren metabolismo
anaerbico secundario a hipoxia/isquemia.
D.Imgenes.
1. La evaluacin del gasto cardaco izquierdo(GCI) mediante ecocardiografa, orienta
el apropiado inicio de los vasopresores:
GCI normal aumentado, sin persistencia del conducto arterioso (PCA),
indicainiciar vasopresores (dopamina).
GCI disminuido y ventrculo izquierdo vaco indica iniciar expansores de volumen.
GCI normal y contraccin ventricular deficiente indica iniciar dobutamina.
GCI disminuido y movimiento paradjico del septo interventricular indica iniciar
Dobutamina.
2. Evaluacin de la tensin arterial por un mtodo no invasivo.
3. El flujo de la vena cava superior es un importante marcador de hipotensin en el
neonato, es decir, un flujo disminuido de la vena cava superior representa
hipotensin y pronostica pobres resultados a largo plazo.

Tratamiento.
1.

Iniciar tratamiento de soporte inmediatamente.

Vas areas permeables, oxgeno y presin positiva.
Acceso intravascular o intraseo.
Infusin de coloides o cristaloides a 20 ml/Kg. hasta un mximo de 60 ml/Kg., o
sangre si la causa es hemorrgica.
Monitorizar Hematocrito, electrlitos, glucosa, pH, gasometra srica y hemocultivo.
Monitoreo de la saturacin de oxgeno y los signos vitales.
Balance hdrico. En los pacientes hipotensos e inestables se debe colocar catter
vesical.
Mantener infusin de dextrosa.
Proveer calcio como gluconato o cloruro.

62

2. Determinar el tipo de choque.

3. Tratamiento especfico metablico.
Medir sodio srico, nitrgeno urico y cretainina, si se encuentran elevados, sugieren
hemoconcentracin por hipovolemia, por lo que se debe considerar restituir el
volumen perdido y medir la diuresis.
Medir bicarbonato srico, si se encuentra disminuido, sugiere acidosis metablica por
metabolismo anaerbico y choque. Ante esto se debe, corregir el dficit bsico y
garantizar la ventilacin, el gasto cardaco y la volemia.
Medir transaminasas, si se encunetran elevadas, sugieren dao hipxico isqumico a
nivel heptico, por lo que se debe monitorear la funcin heptica y garantizar la
perfusin y oxigenacin del rgano.
4. Expansores de volumen.
La restitucin temprana y agresiva de lquidos, con el expansor apropiado, est
asociada a mayor sobrevivencia, menos episodios de hipovolemia y edema pulmonar
cardiognico.
La reanimacin inicial con 20ml/Kg restaura un 25% de la volemia del nio hasta un
mximo de 60ml/kilogramo de peso, evaluando la mejora de la perfusin. Se puede
utilizar Solucin Salina Normal o Lactato de Ringer.
En caso de los prematuros menores de 1.5 Kg., utilizar bolos de 10ml/Kg, hasta un
mximo total de 30 ml/Kg, evaluando la mejora de la perfusin.
El monitoreo seriado de la presin venosa central, a travs de un catter umbilical
venoso, puede ser de utilidad para orientar la restitucin del volumen cuando se
sospecha hipovolemia.
Cuando se necesita con urgencia sangre como expansor de volumen, se puede
utilizar sangre O Rh(-).
En el paciente con choque cardiognico, como consecuencia de asfixia intraparto,
cardiopata congnita o arritmia, se deben administrar inotrpicos. Se debe valorar
cuidadosamente la administracin de expansores en exceso.
5. Asegurar buena perfusin y buen gasto cardaco.
Se deben utilizar vasopresores o agentes inotrpicos,
cristaloides o coloides, no son suficientes.

si las cargas hdricas de

6. Vasopresores.
Cuando a pesar de la restauracin del volumen, la contractibilidad miocrdica
contina comprometida, debido a hipoperfusin previa (choque refractario), se deben
iniciar agentes inotrpicos y monitoreo continuo.
Como vasopresor Dopamina 10mg/kg/min IV o epinefrina IV a 0.05-0.3 mg./kg./min.
Los medicamentos inotrpicos deben ser utilizados con cautela ya que aumentan las
demandas de oxgeno del miocardio, lo cual puede ser grave para un miocardio
pobremente perfundido, resultando en mayor isquemia.
Los vasoconstrictores producen isquemia microvascular, empeorando la perfusin a
los lechos capilares tisulares de los rganos.
7. Otros medicamentos.
Cuando los expansores de volumen y los agentes vasoactivos e inotrpicos no han
funcionado, los glucocorticoides han mostrado beneficio, mediante la regulacin de
los receptores adrenrgicos cardiovasculares.

63

Para mejorar la funicn inotrpica positiva del miocardio deber utilizar Dobutamina a
la dosis usual.
En el choque refractario cuando se sospecha insuficiencia adrenal, utilizar
Hidrocortisona IV a 1 mg./kg./dosis cada 8/horas por 24 horas.
8. Nutricin.
Iniciar la alimentacin parenteral total lo ms pronto posible.
No iniciar la va oral hasta que la funcin gastrointestinal y el estado general del
paciente mejore.
Otros medicamentos que pueden ser utilizados en los casos de choque.
Factores a
Agente
Dosis inicial
considerar
E
x
p
a
n
s
o
r
e
s
d
e
v
o
l
u
m
e
n
D
r
o
g
a
s
V
a
s
o
a
c
t
I
v
a
s

Solucin isotnica de cloruro de

sodio
Plasma
Disponibles
Solucin Lactato de Ringer
Derivados hemticos
10-20 mL/kg (IV)

Productos sanguneos
reconstituidos

Usar O Rh (-)

Dopamina
5-20 mcg/kg/min (IV)
Dobutamina
Epinephrina (Adrenalina)

0.05-1 mcg/kg/min (IV)

Hydralazina (Apresolina)

0.1-0.5 mg/kg c/3-6 h(IV)

Isoproterenol

0.05-0.5 mcg/kg/min (IV)

Nitroprusside

0.5-8 mcg/kg/min (IV)

Norepinephrina

0.05-1 mcg/kg/min (IV)

Phentolamina

1-20 mcg/kg/min (IV)

Milrinone

22.5-45 mcg/kg/h infusion

continua (IV) (Ej. 0.375-0.75
mcg/kg/min)

Nunca administrarla
intra arterial

Disminuye la postcarga
Nunca administrarla
intra arterial
Disminuye la postcarga
Nunca administrarla
intra arterial
Disminuye la postcarga
Disminuye la postcarga
en disfuncin cardaca.
Disminuir la dosis en
dao renal.

Fuente: Adaptado de Shock and Hypotension in the Newborn. Samir Gupta, Consultant Neonatologist, University Hospital
of North Tees, UK. 2010.

64

Hiponatremia.
Definicin
Es una concentracin srica de sodio menor de 135 mEq/ L.
En las primeras 48 horas de vida del recin nacido es normal encontrar un valor de hasta
de 127 mEq/L, luego de ese perodo, se debe tomar como rango normal 135-145 mEq/L,
excepto en los recin nacidos prematuros que por su funcin renal inmadura su rango
oscilar de 130-145 mEq/L.

Etiologa.
Sus principales causas son el excesivo aporte de lquidos por cualquier va, alteraciones
endocrinas como la hiperplasia suprarrenal congnita, la secrecin inadecuada de hormona
antidiurtica o una prdida importante de sales por diarrea o ciruga intestinal, entre otras.
Estas alteraciones electrolticas pueden dar lugar a convulsiones, irritabilidad y letargia.
Mecanismos por los que se desarrolla la hiponatremia.
1. Sobrecarga de volumen (hiponatremia por dilucin).
Este trastorno puede observarse en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva,
renal o heptica, y en el paciente que ha sufrido la administracin de frmulas
diluidas.
2. Ingesta inadecuada de sodio.
En recin nacidos que estn alimentados con frmula y que por una patologa de
Base como por problemas endocrinolgicos, esta ingesta no cubra los requerimientos
del paciente.
3. Prdida aumentada de sodio.
En los neonatos con muy bajo peso al nacer las prdidas tubulares renales de sodio son
altas y se requiere un mayor suplemento. Las prdidas de sodio tambin pueden ser
secundarias a nefropatas perdedoras de sal, prdidas gastrointestinales, prdidas
cutneas asociadas con el uso de cunas de calor radiante.
4. Hiponatremia medicamentosa.
Los diurticos promueven la prdida renal de sodio. Ciertos frmacos como los
opiceos y los barbitricos pueden provocar un sndrome de secrecin inapropiada de
hormona antidiurtica (SIHAD).
5. Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (SIHAD).
Se
observa ms frecuentemente con trastornos del Sistema nervioso central (SNC), tales
como hemorragia intraventricular, hidrocefalia, asfixia y meningitis.

Cuadro clnico.
Debe sospecharse la presencia de hiponatremia en aquellos recin nacidos que presenten
irritabilidad, convulsiones o que desarrollen hemorragia intracraneana; principalmente en
recien nacidos prematuros en el sptimo da de vida.

65

Se debe considerar, como causa de la hiponatremia, la secrecin inapropiada de hormona

antidiurtica, en presencia de:
Oliguria.
Osmolaridad urinaria mayor que la osmolaridad plasmtica.
Sodio srico bajo con una osmolaridad srica disminuida.
Sodio urinario alto con una densidad urinaria alta.
La osmolaridad plasmtica se obtiene con la siguiente frmula:
2 Na + Glucosa/ 18+ BUN/ 2.8 = osmolaridad mg/dl
Osmolaridad urinaria: (densidad urinaria-1000) x 40=mosm/L

Diagnstico.
Para realizar el diagnstico e investigar las causas de la hiponatremia, es necesario
auxiliarse de los siguientes exmenes de laboratorio:
a) Electrolitos sricos: sodio, potasio, cloro, rutinariamente y calcio slo si la patologa
del recin nacido lo amerita.
b) Nitrgeno ureico y creatinina.
c) Protenas sricas.
d) Glucosa sangunea.
e) Electrolitos, creatinina y densidad urinarios.

Tratamiento.
1. Corregir la causa primaria de la hiponatremia.
2. Tratamiento de hiponatremia severa (menor de 120 mEq/ lt): Debe administrarse
Solucin salina hipertnica (Cloruro de sodio al 3%). Esta solucin se obtiene
mezclando 11cc de NaCl al 20% con 89 cc de Solucin salina al 0.9% para obtener
100 cc, de esta, se calcula una dosis a 10 cc/Kg/dosis, a pasar en 2-3 horas. Se
debe administrar con precaucin en recien nacidos prematuros menores de 1500
gramos.
Posterior a ello, se debe corregir el dficit corporal total de sodio, mediante la
siguiente formula:
Sodio deseado Sodio observado x Peso corporal (kg) x 0.6
a sto se les sumarn los requerimiento diarios de Na

La mitad de esa cantidad se incluye en los lquidos a administrar en el curso de las

primeras 12-24 horas, completando la siguiente mitad en las prximas 12-24 horas.
Las correcciones extremadamente rpidas pueden ocasionar lesiones cerebrales.
Con niveles menores de 120 mEq/L el paciente puede presentar convulsiones cuyo
tratamiento ser la correccin aguda de sodio adems de un anticonvulsivante.
3. Sobrecarga de volumen.
Se trata con la restriccin de lquidos.
4. Bajo aporte de sodio.

66

Se calcular el dficit de sodio utilizando la frmula especfica para ello, se sumarn

los requerimientos diarios y se corregir en un perodo de 24 horas.
Si el recin nacido tiene alimentacin enteral completa, se aumentar el aporte diario
a 6 - 8 mEq/ L, agregndole cloruro de sodio a las tomas.
5. Prdidas de sodio aumentadas.
Tratar la causa subyacente y aumentar el aporte de sodio a fin de reponer las
prdidas; calculando el dficit utilizando la frmula para su correccin.
6.Hiponatremia medicamentosa.
Si el neonato recibe un frmaco que promueve la prdida renal de sodio, su nivel
srico estar reducido an cuando se administre una cantidad adecuada de sodio en
la dieta. En estos casos, se debe incrementar la ingesta de sodio, como ocurre con
frecuencia en los neonatos con displasia broncopulmonar tratados con furosemida.
Se debe evaluar el espaciamiento de las dosis o suspender la administracin del
medicamento, si la hiponatremia es considerable; adems se debe reponer el dficit
utilizando la frmula para su correccin, si lo amerita el caso.
7.SIADH.
En estos casos se debe corregir la causa primaria que ocasion el SIADH, adems
restringir los lquidos, por lo general a valores 60 ml/Kg/da o bien aportar lo
calculado como prdidas insensibles, ms la reposicin de la diuresis hasta lograr de
sodio srico normal. Evaluar regularmente los niveles sricos de sodio, la
osmolaridad plasmtica y la excrecin de orina para determinar la respuesta al
tratamiento.

Hipernatremia.
Definicin.
Es una concentracin srica de sodio srico superior a 150 mEq/L.

Clasificacin.
1.Hipernatremia con volumen de lquido extracelular (LEC) normal o disminuido.
Deshidratacin perinatal prdida de agua libre, cuyos factores predisponentes a la
deshidratacin son: insuficiencia renal, terapia con diurticos. Ms frecuente en:
Recin nacidos prematuros de bajo peso.
Recin nacidos sometidos a calor radiante o fototerapia.
Necrosis extensas de piel.
Prdidas entricas.
Deficiencia de hormona antidiurtica secundaria a hemorragia intraventricular.
2. Hipernatremia con volumen de lquido extracelular aumentado.
Tiene como factores predisponentes la administracin excesiva de lquidos isotnicos o
hipertnicos. La hipernatremia en el neonato de Muy Bajo Peso al Nacer (MBPN) en las
primeras 24 horas de vida, casi siempre es debida a dficit de lquidos (agua libre).

67

Cuadro clnico.
En los pacientes con hipernatremia y con un volumen de lquido extracelular (LEC) normal o
disminuido presentan:
Disminucin de peso
Taquicardia
Hipotensin
Disminucin del gasto urinario
Aumento de la osmolaridad urinaria (en presencia de orina diluida, se debe pensar
en diabetes inspida, nefrognica o central)
Hipernatremia con volumen aumentado:
Aumento del peso con edema
Frecuencia cardaca normal
Presin arterial normal
Gasto urinario aumentado con fraccin excretada de sodio (FeNa) aumentada *
* Fraccin excretada de sodio (FeNa): NaU / NaP x CrP / CrU

100

Diagnstico.
Para realizar el diagnstico e investigar las causas de la hipernatremia, es necesario
auxiliarse de los siguientes examenes:
a)
b)
c)
d)

Electrolitos sricos y urinarios.

Gases arteriales (se acompaa de acidosis metablica).
Osmolaridad srica y urinaria.
Nitrgeno urico y creatinina.

Tratamiento.
Se debe orientar de acuerdo a la etiologa de la hipernatremia:
Hipernatremia con volumen normal o disminuido:
Para el abordaje de esta condicin se debe aumentar la administracin de agua libre* para
lograr una reduccin de sodio srico a una velocidad no mayor de 1 mEq/Kg/hr.
*Dficit de agua libre: 4 ml x peso en kg x [Na actual- Na deseado**]; en casos de sodio arriba de 170

mEq/L, se sustituir los 4 ml por 3 ml.

**como recomendacin se propone utilizar 145 como valor de sodio deseado.

Hipernatremia con volumen aumentado:

Para su abordaje se debe realizar la restriccin de sodio.
A continuacin se presentan el contenido de agua libre en las soluciones intravenosas de
uso frecuente:
1 Litro de Dextrosa al 5% aporta un litro de agua libre.
1 Litro de Solucin Salina Normal hipotnica (0.45%) aporta 0.5 litros de agua libre.

68

1 Litro de Suero Mixto aporta 0.66 litros de agua libre.

a. La correccin de la hipernatremia debe realizarse lentamente para evitar cambios
bruscos de gradiente a nivel de la membrana celular neuronal y as evitar el
edema cerebral.

La correccin no debe ser rpida, nunca se

debe realizar en menos de 72 horas.
Nunca administrar soluciones hipotnicas.

b. En casos de deshidratacin, se debe administrar solucin salina normal hasta

restituir la volemia, utilizando cargas de 10-20 cc/Kg. Luego, se deben
administrar soluciones glucosadas del 5 al 10% con una concentracin de Sodio
al 0.45%, realizando un monitoreo de los niveles de sodio sricos, cada 6 horas
y modificando las soluciones de acuerdo a los resultados.
c. Nunca se deben administrar soluciones hipotnicas (dextrosa menor del 5% sin
electrolitos) a gran velocidad de infusin, ya que en el paciente con
hipernatremia, existe hiperosmolaridad intracelular cerebral y por diferencia de
concentracin o gradiente, se puede introducir mayor cantidad de lquidos a la
neurona provocando edema cerebral y convulsiones.

Nivel de atencin
Hospital de II nivel con disponibilidad de servicio de laboratorio clnico las 24
horas.
Hospital de III nivel.

69

Hipokalemia (hipopotasemia).
Definicin.
Se debe considerar hipokalemia como un valor de potasio srico menor de 3.5 mEq/L.
El nivel srico normal de potasio en una muestra
sangunea no hemolizada a un pH normal es de
3.5 5.5 mEq/L
Los requerimientos normales de potasio son:
1-2 mEq/ kg/da.

Etiologa.
1. Prdidas anormales de potasio.
a.
Tratamiento con diurticos
b.
Tratamiento con anfotericina b
c. Prdidas gastrointestinales:
i. Uso de sonda nasogstrica de drenaje descompresivo
ii. Diarrea y vmitos (incluye estenosis pilrica)
iii.
Sndrome de Bartter (hipokalemia, tensin arterial normal y niveles elevados
de aldosterona y renina)
iv. Sndrome adrenogenital
v.Alteraciones tubulares renales
d. Uso de tocolticos en la madre.
2. Redistribucin del potasio por aumento de captacin intracelular.
a. Alcalosis (metablica o respiratoria): incrementos de 0.1 unidad en el pH causan una
disminucin de 0.3 - 1.3 mEq/L de potasio.
b. Insulina.
c. Medicamentos como terbutalina, salbutamol, isoproterenol y catecolaminas.

Manifestaciones clnicas.
La hipokalemia puede causar:
1. Ileo paraltico
2. Debilidad muscular
3. Disminucin de la respuesta de reflejos osteotendinosos
4. Arritmias
5. Alteraciones electrocardiogrficas: prolongacin de intervalo Q-T, onda T aplanada,
presencia de ondas U y depresin del segmento S-T.

Diagnstico.
A. Exmenes de laboratorio .
Electrolitos sricos, calcio, magnesio, nitrgeno ureico y creatinina.
Electrolitos en orina al azar.
Gases arteriales, buscando alcalosis.

70

B. Exmenes de gabinete.
a) Electrocardiograma.
b) Radiografa simple de abdomen, til en caso de leo y sospecha de estenosis.
hipertrfica del ploro.

Tratamiento.
A. Medidas generales.
La meta del tratamiento es incrementar el aporte de potasio para alcanzar y
mantener niveles sricos normales.
Los bolus de potasio pueden causar dao a
las venas y algunas veces hiperpotasemia
sbita que puede llevar a un paro cardaco
debido a que el potasio no se equilibra
rpidamente. Por tanto, estn
contraindicados. La correccin debe ser lenta, en
un perodo no menor de 24 horas.

B. Medidas especficas.
a. La hipokalemia aguda sintomtica debe tratarse con una infusin de 0.5 a 1
mEq/Kg a pasar en una hora, y posteriormente se deben volver a evaluar los
niveles sricos. La concentracin mxima a administrar es 40 mEq/L en vena
perifrica y 80 mEq/L en vena central.
b. Infusin de mantenimiento de potasio:
Debe asegurarse un aporte de potasio de 1-2 mEq/Kg/da.
Los niveles de potasio deben ser medidos cada 4 a 6 horas hasta alcanzar la
correccin. Una vez que se alcanza el valor superior normal debe disminuirse el
aporte administrado.
c. Prdidas anormales de potasio:
i. Debido a medicamentos:
En el tratamiento a largo plazo con furosemida como en los pacientes con
displasia bronco-pulmonar (DBP), por lo que, en ellos debe aumentarse el
aporte de potasio oral en forma de Cloruro de potasio: 1-2 mEq/Kg/da
dividido en 3 o 4 dosis con la alimentacin. Adems se debe considerar la
utilizacin de diurticos ahorradores de potasio.
Medir los niveles de potasio cada 24 horas hasta alcanzar valores normales.
Si el valor de potasio es menor de 3 mEq/L, se debe considerar realizar la
correccin por va intravenosa, iniciando con requerimientos de potasio y
midiendo los electrolitos sricos cada 4-6 horas hasta corregir desequilibrio.
ii. Prdidas gastrointestinales:
En pacientes con diarrea, se debe tratar la causa de la misma. Mantener al
paciente con rgimen peritoneal transitorio, con lquidos intravenosos y con
suplemento de potasio (1-2 mEq/Kg/da). Se deben medir los niveles sricos
ajustar el aporte diario de acuerdo a los resultados.
En pacientes con sonda orogstrica, se debe medir el drenaje cada 8 horas, o
ms frecuentemente de acuerdo al estado clnico y de severidad del neonato,

71

reemplazando intravenosamente cc por cc con solucin salina normal al

0.45% y 20 mEq/L de cloruro de potasio.
En pacientes con estenosis pilrica, se debe corregir la deshidratacin y
realizar la piloromiotoma.
iii. Sndrome de Bartter:
Iniciar suplemento con cloruro de potasio por va oral, iniciando a 2-3
mEq/Kg/da y ajustar la suplementacion de acuerdo a la respuesta.
d. Por redistribucin:
Alcalosis, se debe corregir la causa de la misma
Medicamentos, deben ser suspendidos si no son indispensables.
Insulina, en caso de necesidad de insulina, debe establecerse lo antes
posible la dosis mnima necesaria para la respuesta requerida.

Nivel de atencin.
Hospital de II nivel
Hospital de III nivel.

Hiperkalemia (hiperpotasemia).
Definicin.
Nivel srico de potasio mayor de 6 mEq/ L. Considerando como un nivel srico normal, en
muestra sangunea no hemolizada a un pH normal de 3.5 5.5 mEq/L.

Fisiopatogenia.
La elevacin del potasio por lo general se presenta por un dao extenso a los tejidos como
en los casos de contusin severa, choque, isquemia e injuria renal.
Una considerable proporcin de recin nacidos prematuros de muy bajo peso y
extremadamente bajo peso al nacer, desarrollan hiperkalemia en ausencia de cualquier
injuria obvia de rganos o por excrecin inadecuada de potasio como resultado de la
disfuncin renal.
Esta condicin ha sido descrita como hiperkalemia no oligrica
caracterizada por una rpida excrecin de potasio srico en las primeras 24 horas de vida,
la cual cae a valores normales despus de 72 horas.

Causas.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)

Prematurez extrema.
Hipoxia severa.
Insuficiencia renal aguda.
Insuficiencia renal crnica.
Hemlisis.
Acidosis metablica.
Aportes mayores a requerimientos.
Medicamentos.

Clasificacin.
1. Hiperkalemia leve: 6 - 6.5 mEq/L, en las que generalmente no se presentan
alteraciones elctrocardiogrficas.

72

2. Hiperkalemia moderada, con niveles de 6.6 - 8 mEq/L, en las que se observan ondas T
altas y pronunciadas.
3. Hiperkalemia grave o severa, con niveles mayores de 8 mEq/L o con niveles inferiores a
este valor pero con alteraciones electrocardiogrficas que tengan ondas T
pronunciadas, alteraciones del complejo QRS, bloqueo o fibrilacin ventricular.

Cuadro clinico.
1. Asintomtico.
2. Taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular.
3. Bradiarritmias, disminucin de la frecuencia cardaca con alteracin en el ritmo.
4. Inestabilidad cardiovascular o colapso.

Diagnstico.
Los nios en riesgo de hiperkalemia deben ser investigados con controles tempranos y
regulares de los niveles sricos de potasio, con muestras tomadas de sangre arterial
(catter o puncin) o de vena perifrica, nunca de puncin capilar de taln.
A los neonatos con una edad gestacional menor de 28 semanas, deben realizrseles cada
12 - 48 horas los siguientes exmenes:
1. Electrlitos sricos y calcio
2. Nitrgeno urico y creatinina
3. Gases arteriales
3. Radiografa traco-abdominal, cuando se sospeche enterocolitis.
4. Monitoreo electrocardiogrfico, no hay ningn nivel absoluto en el cual el
electrocardiograma muestre cambios, aunque los recin nacidos por lo general son
asintomticos hasta que los niveles son mayores de 7 mEq/L.

Tratamiento.
Debe suspenderse el potasio de todas las lneas intravenosas al determinar la presencia de
hiperkalemia.

73

Flujograma de Tratamiento de la Hiperkalemia.

Retire todas las fuentes de potasio

exgeno
Evaluar:

Anormal

1. Apoyar gasto cardaco, GluCa,

NaHCO3, furosemida, resinas de
intercambio inico
2. Glucosa insulina

Estado
cardiovascular
Anormal

Normal
Electrocardiograma

1. Glu, Ca, Nahco3.Tratar causa de

arritmia

Repetir EKG

Normal

Normal

Regrese a
flujograma a nivel
de estado renal

Anormal
2. Glucosa insulina,
furosemida, considerar
repetir paso (1)
3. Resinas de intercambio
inico

Anormal
Estado renal

Si
:

1. Resinas de intercambio inico,

furosemide (si hay alguna)
2. Dilisis, Exanguinotransfusin de 2
volemias

Normal
Si

1. NAHCO3, Furosemide, Glucosa

insulina
2. Resinas de intercambio inico

[K+] >8 mE L

No
No
+
Prdida persistente de potasio

Si

1. Furosemide
2. Resinas de intercambio
inico o Glucosa Insulina

No
Observar o considerar furosemide

En general, si [K ] es aceptable, durante 6 horas,

Suspender el tratamiento pero continuar la monitorizacin.

Fuente: Comit tcnico para la actualizacin del protocolo para la atencin hospitalaria del neonato, Ministerio de
Salud, 2009.

74

Cuadro de tratamiento para la hiperkalemia.

Medicamento

Dosis IV

Mecanismo

Duracin

30 - 60
minutos

5 - 10 minutos

2 horas

Ha sido asociado
con una incidencia
aumentada de
hemorragia
intraventricular
(IVH).

Entrada
intracelular de
potasio

30 minutos

4 6 horas

Intercambio de
potasio por Sodio
o Calcio

1 - 2 horas

6 horas

Modifica la
excitabilidad
miocrdica

Bicarbonato de sodio

1 mEq/Kg en 10
a 30 minutos

Entrada
intracelular de
potasio

Glucosa
+insulina

0.5 g/Kg/hora
glucosa +
insulina:0.2
U/Kg/hora

Resinas de
intercambio catinico
(poliestireno Na/Ca)

1 g/Kg oral c/6

horasb o rectal
c/2-6 horas

1 - 3 minutos

Exanguneotransfusin a doble
volumen

Sangre fresca
reconstituidos
menor de 24
horas

Entrada de
Potasio al
glbulo rojo

Minutos

> 12 horas

Dilisis peritoneal

Use un dialisal
con baja
concentracin
de potasio

Dilisis

Minutos

Sin lmite

Salbutamol IV

5 mg/Kg IV en 5
minutos

Albuterol

Furosemida

Hemofiltracin

aerosol 0.25 mg
7
cada 2 horas.

1 mg/Kg/dosis

Comentario
Nunca mezclar
gluconato de calcio
con Bicarbonato en
la misma lnea
porque se
precipitan formando
Carbonato de
Calcio.

100 200
mg/Kg en 5 a 10
minutos

Gluconato de calcio
al 10%

Inicio de accin

Agonistas Badrenrgicos que

+ +
estimula Na K
ATPasa
Agonistas Badrenrgicos que
+ +
estimula Na K
ATPasa
Diurtico de asa,
aumenta la
prdida de
potasio en los
tbulos
contorneados
Filtracin

Quita Potasio del

cuerpo,pero son
invasivos, tienen un
importante
potencial de
morbilidad, y
requieren un
tiempo significativo
de preparacin.

Su uso
concomitante con
aminoglucosidos
potencializan la
ototoxicidad.
Minutos

Das

Fuente: Manual de Terapeutica Pediatrica, Hospital Nacional de Nios Benjamn Bloom, 2004.
a

La preparacin de la insulina requiere la saturacin del descartable con la solucin de insulina antes que se infunda al
paciente.
b
La administracin oral de resinas de poliesterino debe evitarse en nios de muy bajo peso y en aquellos con peristaltismo
disminuido. El efecto de la concentracin en el potasio es ms bajo que con la combinacin glucosa + insulina.

75

Criterio de suspensin de la terapia.

Si la concentracin de potasio es normal durante 6 horas, se debe suspender la terapia pero
se debe continuar el monitoreo de los niveles sricos.

Nivel de atencin.
Hospital de II nivel
Hospital de III nivel.

76

Las alteraciones de la glucosa son frecuentes en la etapa neonatal ya sea como evento
primario o como componente de otras patologas, es importante anticipar esta condicin
identificando precozmente al neonato que pertenece a un grupo de riesgo y dar tratamiento
temprano para evitar secuelas.

Hipoglicemia.
Definicin.
La hipoglicemia puede definirse como un nivel de glucosa central menor de 40 mg/dl (2.0
mmol/L), lo que conlleva a una concentracin de glucosa en sangre o plasma en la cual el
individuo presenta una respuesta inadecuada de glucosa a los rganos blancos.

Para fines de estabilizacin previa al transporte

neonatal, el valor seguro de glucosa debe ser de 50
mg/dl.

Etiologa.
A. Hiperinsulinismo.
a) Los recien nacidos hijos de madres diabticas tienen riesgo de hipoglicemia
especialmente en las primeras 4,6, 18 y 24 horas de vida.
b) Eritroblastosis fetal, por rebote de hipoglicemia despus de una exangunotransfusin
con sangre citratada conteniendo altos niveles de dextrosa.
c) Sensibilidad a la leucina.
d) Hiperplasia o hiperfuncin de los islotes pancreticos.
e) Sndrome de Beckwith
f) Terapia materna con clorpropamida.
B. Disminucin de los depsitos de glucgeno.
a) Recin nacidos prematuros.
b) Retardo en el crecimiento intrauterino por restriccin del crecimiento intrauterino como
en los casos de los recien nacidos pequeos para su edad gestacional quienes
tienen el riesgo de hipoglicemia desde a las primeras 2 horas de vida hasta los 7
das.
C. Otras causas:
a) Sepsis
b) Choque
c) Asfixia
d) Sndrome de dificultad respiratoria
e) Hemorragia del sistema nervioso central
f) Hipotermia
g) Inicio de la alimentacin despus de 2 horas de vida.

77

h) Exanguineotransfusin con sangre heparinizada que contiene niveles bajos de

glucosa.
i) Enfermedad de depsito del glucgeno.
j) Intolerancia a la fructosa o galactosa.
k) Insuficiencia adrenal.

Cuadro clnico.
Signos:
a) Letargia, apata e hipotona
b) Temblores
c) Apnea
d) Cianosis
e) Convulsiones
f) Llanto dbil o agudo
g) Rechazo a la alimentacin
h) Movimientos oculares anormales
i) Cambios en el tono muscular
j) Sudoracin e inhabilidad para regular la temperatura.

Diagnstico.
A. Historia clnica y examen fsico.
Se debe identificar al recien nacido de alto riesgo, investigando antecedentes maternos,
intraparto y neonatales.
B.Exmenes de laboratorio.
1. Nivel de glucosa en sangre: Medir glucosa central.
Glicemia verdadera: es importante procesar rpidamente una muestra de sangre
completa en los primeros 30 minutos. Una vez centrifugada la sangre, el valor
disminuye en 15 - 20 mg/dl por cada hora que se retrase en ser procesada.
Glicemia por tiras reactivas: utilizan sangre completa, son 10 -15 % menores que
los valores de la glicemia verdadera.
2. Dependiendo del cuadro clnico pueden tomarse: hemograma, electrolitos y cultivos.
C.Estudio de gabinete.
Dependiendo del cuadro clnico se debe tomar:
1. Ultrasonografia transfontanelar.
2. Ultrasonografia de pncreas, de presentar hipoglicemia persistente.
3. Radiografa de trax y abdomen.

Medidas de prevencin.
a) Iniciar la alimentacin temprana en la primera hora de vida, e instaurar un regimen de
alimentacin cada 2 o 3 horas.
b) Medicin de niveles de glucosa a todo recin nacido de riesgo.
c) A los pacientes que se encuentren con regimen nada por boca, se les debe proveer
un aporte adecuado de glucosa de 4-6 mg/Kg/minuto.

78

Tratamiento.
A. Asintomtico:
a) Si el recin nacido es de trmino o pretrmino y el valor de glucosa se encuentra
entre 25 40 mg/dl y sin factores de riesgo, se debe iniciar la va oral
inmediatamente y monitorear la glucosa cada 30 minutos hasta estabilizar.
b) Si el valor es menor de 25 mg/dl. Se debe continuar la va oral e iniciar una infusin
de dextrosa a 6mg/Kg/minuto, medir los niveles de glucosa con tira reactiva, al
finalizar la primera hora, y continuar aumentando la infusin de glucosa, si persiste
con valores debajo de 40 mg/dl. Hasta estabilizar a un valor arriba de 50 mg/dl en
las primeras 24 horas.

Indicaciones para infusin intravenosa:

Intolerancia a la alimentacin oral
Presencia de sntoms
Dificultad para mantener los niveles normales de glicemia unicamente con
alimentacin oral
Niveles de glicemia menores de 25 mg/dL.
B. Sintomtico.
a) Administrar bolo de dextrosa al 10% a una dosis de 2ml/Kg/dosis y a una velocidad
de 1 ml/minuto, e infusin de 6 - 8 mg/Kg/minuto hasta 12 mg/minuto.
b) Las infusiones con una concentracin mayor de 12.5% deben administrarse por vena
central.
c) Por vena central pueden administrarse concentraciones de dextrosa hasta de 25%.
d) Se debe realizar el monitoreo continuo de los niveles de glicemia cada 20 - 30
minutos, y luego cada hora hasta estabilizar.
e) Tratar la causa que ha desencadenado la hipoglicemia.
Hipoglicemia sintomtica persistente.
a) Considerar hipoglicemia peristente en pacientes que ameriten infusiones de glucosa
arriba de 12 mg/dl o aquella que dura ms de 7 das.
b) En estos casos se deben tomar, en el momento de la hipoglicemia, los niveles de
cortisol e insulina asi como glicemia central. Si la muestra no puede procesarse
inmediatamente, se debe enviar a centrifugar y congelar.
c) Se debe evaluar el uso de hidrocortisona a una dosis de 2.5 5 mg/Kg cada 12
horas por va intravenosa, por un perodo mximo de 3 das.
d) Se debe realizar interconsulta con endocrinologa y referir al tercer nivel de
complejidad.

79

Hiperglicemia.
Definicin.
La hiperglicemia neonatal se define cuando el nivel de glicemia es mayor de 125 mg/dl por
tira reactiva y mayor o igual a 150mg/dl por glicemia verdadera.
Suele presentarse en los recin nacidos que desarrollan alguna enfermedad o en recin
nacidos prematuros y pequeos para la edad gestacional, quienes por una respuesta
disminuida a la insulina cursan con hiperglicemia, frente a cargas adecuadas de glucosa
intravenosa.
La elevacin de la glicemia puede determinar un sndrome de hiperosmolaridad con elevado
riesgo de hemorragia intraventricular en el recin nacido prematuro y trastornos
hidroelectrolticos por diuresis osmtica en otros recien nacidos.

Factores de riesgo.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)

Edad gestacional menor de 30 semanas.

Peso al nacer menor de 1200 gramos.
Sepsis neonatal.
Infusin de glucosa intravenosa mayor de 6 mg/Kg/minuto, en recin nacidos
menores de 1,000 gramos.
Medicamentos administrados a la madre.
Medicamentos
administrados
al
nio
como
diasoxido,
corticoides,
simpaticomimticos, fenitona, y xantinas
Diabetes neonatal, transitoria o permanente.
Ciruga.

Cuadro clnico.
a)
b)
c)
d)
e)

Diuresis osmtica
Deshidratacin
Glucosuria
Puede presentarse hipernatremia, hiperkalemia y deshidratacin hiperosmolar.
Cetoacidosis en casos graves.

Diagnstico.
Para contribuir al diagnstico, se deben realizar los siguientes exmenes:
a) Glicemia
b) Electrolitos y osmolaridad sricos
c) Gases arteriales
d) Densidad urinaria.

Tratamiento.
a) Una vez confirmado el diagnstico de hiperglicemia, se debe proceder a disminuir
transitoriamente la infusin de glucosa en un 10 - 15% (generalmente de uno en uno
mg/kg/min). Se recomienda medir los niveles de glicemia central a los 30-60 minutos
de haber disminudo la infusin y se debe continuar disminuyendo hasta alcanzar los
valores normales.

80

b) En caso de niveles de glicemia superiores a 250 mg/dL o persistencia de

hiperglicemia, a pesar de disminucin secuencial, se debe reducir la infusin de
glucosa, sin reducir el aporte a menos de 4 mg/Kg/minuto; emplear solucin
glucosada al 5% con solucin fisiolgica hasta obtener niveles inferiores a 125
mg/dL.
c) Si es posible, se deben suspender los medicamentos hiperglicemiantes.
d) Si la glicemia se mantiene arriba de 250 mg/dl despus de 4 - 6 horas con un aporte
de 5 mgr/Kg/minuto, se debe emplear insulina en infusin continua:
Administracin de insulina en infusin continua:
1. Preparar solucin de insulina a una concentracin de 0.2 UI/ml, utilizando bombas
perfusorasque permitan administrar menos de 0.1cc/hora.
2. El descartable debe llenarse con una solucin que contenga insulina 5 U/ml
mantenindolo as durante 20 minutos antes de usarse. Lo anterior permite la
adherencia de insulina en las paredes plsticas.
3. El objetivo es mantener los niveles de glicemia en un rango de 100 a 180 mg/dl sin
glucosuria.
4. Iniciar la infusin a 0.01 U/Kg/hora y ajustar la dosis de insulina de acuerdo a las
mediciones de glicemia cada hora, medida con tira reactiva, hasta obtener el rango
arriba mencionado. Dosis mxima 0.1 U/Kg/hora.
5. Se deben medir los niveles de glicemia cada 4 - 6 horas, disminuyendo la dosis de
insulina, si los niveles de glicemia van en decenso, y por otro lado se debe aumentar
la infusin de insulina, si los niveles de glicemia van en ascenso o se estabilizan en
200 mg/dl.
6. Se deben medir los niveles de glicemia con tiras reactivas una hora despus de cada
cambio de infusin de glucosa o despus del cambio de nutricin parenteral.
7. Con niveles de glicemia menores de 150 mg/dl, se debe suspender la insulina y
realizar una nueva medicin en 30 minutos.
8. Si los niveles de glicemia son menores de 100 mg/dl, se debe suspender el goteo de
insulina, realizar la medicin seriada de niveles de glicemia y si los niveles son
menores de 60 mg/dl. Se debe aumentar la carga de glucosa.
9. El dao por hipoglicemia es muy grave, el uso de insulina debe ser cuidadosamente
controlado ya que la respuesta es poco predecible.

Recomendaciones al alta.
El alta se dar segn la resolucin de las condiciones asociadas. En cuanto a la
hiperglicemia, niveles plasmticos por debajo de 150 mg/dL, o en sangre perifrica bajo 125
mg/dL en forma sostenida, indican control de la misma.

81

Hipocalcemia.
Definicin.
Es la concentracin de calcio srico total menor de 7 mg/dl y una concentracin de calcio
ionizado menor de 4 mg/dl.

Etiologia.
A.Hipocalcemia de inicio precoz (primeros 3 das de vida).
Prematurez, los recin nacidos prematuros nacen en plena aceleracin del
crecimiento del tercer trimestre. Se adaptan mal a la interrupcin del flujo materno de
calcio y al nacer afrontan una crisis de hipocalcemia. El valor de 7 mg/dl debe ser
considerado tomando en cuenta la edad gestacional del recin nacido, debido a que
nios mayores de 32 semanas, pueden desarrollar sintomatologa mas fcilmente
que los recin nacidos menores de esa edad gestacional.
Recin nacidos hijos de madre diabtica: Hasta la mitad de los pacientes pueden
presentarla durante las primeras 24 horas. Se ha atribuido a:
Hipocalcitoninemia
Hipoparatiroidismo
Metabolismo anmalo de la vitamina D
Hiperfosfatemia
Asfixia perinatal, la cual ocasiona hipocalcemia relacionada a complicaciones como:
Insuficiencia renal
Catabolismo tisular
Acidosis
Retardo de crecimiento intrauterino.
B.Hipocalcemia de inicio tardo, la cual se presenta hacia el final de la primera semana,
hasta varias semanas despus del nacimiento.
Hipoparatiroidismo
Idioptico transitorio
Congnito (Sindrome de Di George, Sindrome Kenny-Coffey)
Seudohipoparatiroidismo
Hiperparatiroidismo materno
Dficit de magnesio.
Dficit de vitamina D.
Secundario a un dficit materno de vitamina D
Mala absorcin
Tratamiento materno con anticonvulsivantes
Insuficiencia renal
Nefrosis y alteracin de la circulacin entero heptica
Enfermedad hepatobiliar.

82

Miscelneos.
a. Desmineralizacn sea en los recin nacidos pequeos para edad gestacional
b. Hiperfosfatemia asociada con:
Dietas ricas en fosfato
Administracin excesiva de fosfato
Insuficiencia renal
Asfixia
Hipervitaminosis D
Hipoparatiroidismo
Rabdomiolisis.
c. Hipoalbuminemia, la concentracin de calcio ionizado no se modifica.
d. Alcalosis y tratamiento con bicarbonato.
e. Exanguineotransfusion, una infusin rpida de sangre neutralizada con citrato
produce la quelacin de calcio ionizado.
f. Infusiones de lpidos, pueden disminuir la concentracin de calcio ionizado
aumentando la unin calcio-albmina.
g. Furosemida, produce notable hipercalciuria.
h. Choque o septicemia.
i. Hipotiroidismo,
se
asocia
con
hipocalcemia
en
pacientes
con
seudohipoparatiroidismo.
j. Infusin rpida de albmina, puede producir un aumento pasajero de la fraccin
unida a las protenas y una disminucin de calcio ionizado.
k. Fototerapia, disminuye la secrecin de melatonina y el aumento de la captacin
sea de calcio.

Diagnstico.
El diagnostico se establece por:
A. Manifestaciones clnicas:
Apnea
Convulsiones
Agitacin
Aumento del tono extensor
Clonus
Hiperreflexia.
En raras ocasiones se puede presentar:
Estridor , secundario a laringoespasmo
Espasmo carpo pedal (signo de Trouseu)
Signo de Chvosteck.
B. Laboratorio.
Las pruebas a estudiar sern:
Niveles sericos de calcio, magnesio y fosforo.
Y de acuerdo a la sospecha diagnostica se debe medir:
Hormona paratiroidea
Calcitonina
Niveles de vitamina D
Protenas sricas totales.

83

Tratamiento.
A. Tratamiento de la hipocalcemia de inicio precoz:
Los neonatos prematuros asintomticos y sanos no necesitan tratamiento especfico.
La hipocalcemia resuelve espontneamente el tercer da de vida.
Si el nivel de calcio disminuye hasta 6.5 mg/dl o menos se debe indicar una infusin
continua de Gluconato de calcio al 10% a una dosis de 400 a 500 mg/Kg/dia, para
alcanzar y mantener un nivel de calcio serico de 7 a 8 mg/dl. Las perfusiones en
bolus no son eficaces y son peligrosas.
Si hay convulsiones, apnea o tetania por hipocalcemia, el tratamiento es con
gluconato de calcio al 10% a dosis de 200 mg /Kg/dosis en infusin intravenosa a
pasar en 10-20 minutos. Si existe disponibilidad de monitor cardaco, se debe
monitorear la frecuencia cardaca. La dosis se debe repetir en 10 minutos si no se
observa respuesta clnica.
Posteriormente se deben dejar dosis de mantenimiento.
La hipocalcemia sintomtica que no responde a la teraputica con calcio puede ser debida a
hipomagnesemia, la cual si es grave (menor de 1.2 mg/dl) se debe corregir con sulfato de
magnesio al 50 %, a dosis de 0.1 a 0.2 ml Kg dosis, la cual se puede repetir cada 6 a 12
horas midiendo los niveles sricos de magnesio antes de cada dosis.
B. Hipocalcemia de inicio tardo:
Se previene con la administracin de vitamina D durante el embarazo y evitando dietas
ricas en fosfato en los lactantes.
El tratamiento de la hipocalcemia se asocia con algunos riesgos que se minimizan prestando
atencin a los siguientes detalles:
Una perfusin intravenosa de calcio puede provocar un aumento sbito del nivel srico,
conduciendo a bradicardia y a otras arritmias. El calcio intravenoso debe administrarse en
infusion lenta para el tratamiento de las crisis hipocalcemicas.
La perfusion a travs de la vena umbilical puede provocar necrosis heptica si el catter
esta alojado en una rama de la vena porta.
Una infusin rpida mediante la arteria umbilical puede provocar espasmos arteriales y
necrosis intestinal.
Las soluciones intravenosas de clcio son incompatibles con el bicarbonato de sodio, ya
que el carbonato calcico precipita.
La perfusion intravenosa de cloruro clcico puede producir una sobrecarga de cloro y una
acidosis hipercloremica en el neonato.
La extravasacin de las soluciones de calcio en los tejidos subcutneos puede indicar una
necrosis grave y calcificaciones subcutneas, por lo que se debe mantener la
permeabilidad de la va perifrica por la cual se est infundiendo el calcio. Si se produce
extravasacin y lcera, el tratamiento es con hialuronidasa en concentracin de 15 U/ml
(0.1 ml de la presentacin 150 U/ml + 0.9 ml de SSN) por va subcutnea.

84

Hipercalcemia.
Definicin.
Nivel srico de calcio total mayor de 11 mg/dl, y un nivel srico de calcio inico mayor de 5.0
mg/dl. Cuando el nivel de calcio srico es mayor de 14mg/dl, se cataloga como
hipercalcemia grave ya que puede representar un peligro inminente de muerte.

Etiologa.
Desequilibrio en la ingesta o uso del calcio.
Ajuste clnico de la nutricin parenteral al retirar el fsforo que puede conducir
rpidamente a la hipercalcemia. Especialmente en los recin nacidos de muy bajo peso al
nacer.
Hiperparatiriodismo congnito asociado a hipoparatiroidismo materno;
hiperparatiriodismo primario severo neonatal, hiperparatiroidismo secundario autolimitado
asociado a acidosis tubular renal neonatal.
Hipertiroidismo.
Hipofosfatasia.
Absorcin intestinal de calcio aumentada.
Hipervitaminosis D por ingesta excesiva de vitamina D por la madre en el embarazo,
o por el neonato. La dosis diaria recomendada para los primeros 6 meses es de 200 UI.
Depuracion renal de calcio disminuida.
Hipercalcemia hipocalciurica familiar.
Hipercalcemia idioptica neonatal/infantil.
Necrosis grasa subcutnea como secuela de trauma o asfixia.
Insuficiencia renal aguda.

Cuadro clnico.
A. Hipercalcemia leve:
Rechazo a la alimentacin
Fallo de medro.
B. Hipercalcemia moderada
Rechazo a la alimentacin
Vmitos
Estreimiento
Poliuria
Hepatoesplenomegalia
Anemia
Calcificaciones extraesquelticas incluyendo nefrocalcinosis.
C. Hipercalcemia severa.
Hipotona
Encefalopata (letargia o irritabilidad)
Convulsiones
Dificultad respiratoria.

Diagnstico.
A. Historia clnica.
85

En la historia clnica se deben investigar todos los antecedentes relacionados a la

etiologa, mencionados anteriormente.

B. Examen fsico.
Al examen fsico se puede encontrar:
Bajo peso simtrico (recin nacido pequeo para la edad gestacional)
Crneo tabes y fracturas, por hiperparatiroidismo, o displasia sea caracterstica por
hipofosfatasa.
Cara de elfo, (sndrome de Williams).
Soplo cardaco por estenosis artica supravalvular o estenosis pulmonar perifrica,
asociados al sindrome de Williams.
Retraso psicomotor.
Lesiones de piel rojo azuladas induradas por necrosis de la grasa subcutnea.
Color azulado del paal, por defectos en el transporte intestinal del triptofano.

C. Laboratorio y gabinete.
Los exmenes de laboratorio que de deben indicar son:
Calcio, fsforo, magnesio y creatinina sricos.
Calcio y creatinina urinarios, para calcular el ndice: Calcio urinario/creatinina urinaria.
Un valor muy bajo indica hipercalcemia hipocalcirica familiar.
Pruebas tiroideas.
Fosfatasa alcalina, se incrementa con el aumento de la resorcin sea.
Radiografa de mano/mueca: en la cual puede observarse desmineralizacin y
resorcin subperistica o rarefaccin submetafisiaria.

Tratamiento.
El tratamiento debe incluir la eliminacin de las causas subyacentes especficas.
Medidas generales que incluyan el balance hdrico y la medicin de diuresis cada 4 a 6
horas.
A. En el nio con niveles de calcio mayores de 11 mg/dl sin sntomas (hipercalcemia
leve), se debe:
1. Suspender suplementos de calcio, vitaminas A y D.
2. Incrementar fosfatos en la dieta.
3. Evitar la exposicin al sol.
B. En el nio con niveles de calcio mayores de 14 mg/dl o con sntomas (hipercalcemia
severa), se debe indicar un tratamiento mdico inmediato de la siguiente manera:
1. Descontinuar los aportes externos de calcio.
2. Expansin de volumen con Solucin salina normal 0.9% a dosis de 10 - 20 cc/Kg
a pasar en 30 minutos y concomitantemente:
3. Furosemida: 1 mg/Kg/dosis cada 6 a 8 horas. Realizando el balance hdrico cada
4 horas y administrando soluciones con dextrosa, magnesio y potasio, para evitar
trastornos electrolticos.
4. Glucocorticoides: hidrocortisona a 10 mg/Kg/dia o metilprednisolona a
2 mg/Kg/dia (efectivos en hipervitaminosis A y D y necrosis grasa subcutnea).
C. Otros tratamientos:
1. Calcitonina, su efecto antihipercalcmico potente pero pasajero, lo cual se puede
incrementar si se utiliza concomitantemente con glucocorticoides.
2. Paratiroidectoma con una reimplantacin autloga, en el hiperparatiroidismo
neonatal persistente grave.
3. Dilisis peritoneal en los casos en que la funcin renal se encuentre
comprometida.

86

Nivel de atencin
Hospital de II nivel: pacientes con hipercalcemia leve.
Hospital de III nivel: pacientes con hiprecalcemia moderada y severa.

Hipomagnesemia.
Definicin.
Se considera hipomagnesemia un valor de magnesio srico menor de 1.5 mg/dl.
Un calcio srico normal casi siempre excluye el
diagnstico de hipomagnesemia; sin embargo un
nivel bajo de calcio refractario a tratamiento puede
ser secundario a hipomagnesemia.
Los valores normales de magnesio srico son de 1.6-2.2 mg/dl.

Etiologa.
Retardo del crecimiento uterino.
Recin nacidos hijos de madres diabticas.
Asfixia perinatal.
Hipoparatiroidismo secundario a hiperparatiroidismo materno, sindrome de Zellweger,
sndrome de Di George
Osteopenia del prematuro.
Estenosis hipertrfica del ploro.
Sndrome de malabsorcin (intestino corto, gastroenteritis).
Hijos de madres tratadas con tiazdicos o definilhidantona.
Tratamiento con mineralocorticoides.

Cuadro clnico.
Niveles de magnesio menores de 1.2 mg/dl producen signos de hiperexcitabilidad
neuromuscular similares a las que se presentan en los pacientes con hipocalcemia:
Tetania
Fasciculaciones
Convulsiones
Coma.

Diagnstico.
1. Exmenes de laboratorio
Electrolitos
Niveles sricos de magnesio
Niveles sricos de calcio

Tratamiento.
A. Asintomtico.

87

Parenteral: sulfato de magnesio al 50% 0.2 ml/Kg (25-50 mg/kg) intramuscular cada 6 a
12 horas.
La administracin intramuscular puede causar
necrosis tisular local.
Oral: Gluconato, citrato o cloruro de magnesio 100-200 mg/Kg/da dividido cada 6 horas.
B. Sintomtico.
Sulfato de magnesio en dilucin al 5% 10% 25-50 mg/Kg en bolo intravenoso,
infundir lentamente, en 10 minutos, monitorizando la frecuencia cardaca y el trazo
electrocardiogrfico, debido al riesgo de: bloqueo sinusal, auriculoventricular, hipotensin
sistmica y depresin respiratoria.

Nivel de atencin.
Hospital de II nivel con disponibilidad de laboratorio las 24 horas
Hospital de III nivel.

Hipermagnesemia.
Definicin.
Se considera hipermagnesemia cuando el valor srico de magnesio es mayor de 2.8 mg/dl.
Se considera severa con niveles mayores de 4 mg/dl.

Etiologa.
Habitualmente debida a una carga exgena de magnesio que supera la capacidad de
excrecin renal. Esto puede deberse a:
Tratamiento con sulfato de magnesio en la preeclampsia materna o el trabajo de parto
pretrmino (ms de 2 gramos/hora).
Administracin de anticidos a base de magnesio en el recin nacido.
Cantidad excesiva de magnesio en la nutricin parenteral total.

Cuadro clnico.
Se presenta:
Hipotona
Hiporreflexia
Reflejo de succin alterado
Disminucin de la motilidad intestinal
Retraso en la excrecin de meconio.
Las manifestaciones ms graves son:
Apneas
Depresin respiratoria
Paro cardiorrespiratorio
Bloqueo neuromuscular perifrico (abolicin de reflejos)
Letargia
Coma
Hipotensin
Bradicardia
Bloqueo A-V.

88

Diagnstico
Exmenes de laboratorio
Electrolitos
Niveles sricos de magnesio
Niveles sricos de calcio.

Tratamiento.
En la mayora de casos la nica intervencin necesaria es la interrupcin de la fuente de
magnesio exgeno.
Hidratacin con solucin salina normal a 10 -20 cc /Kg/ en 10 a 15 minutos.
En casos severos administrar gluconato de calcio 10% a 2 cc/Kg (200 mg/Kg), por su
efecto antagnico en infusin en 10 a 20 minutos.
En casos de hipermagnesemia severa (valores mayores de 4 mg/dl) que no responde a las
medidas anteriores, considerar la exanguneotransfusin o dilisis peritoneal y
hemodilisis.
La alimentacin slo se debe iniciar despus de que se hayan establecido la succin y la
motilidad intestinal.

Nivel de atencin.
Hospital de II nivel con disponibilidad de servicio de laboratorio las 24 horas,
Hospital de III nivel.

89

90

Definicin.
Un cido es una sustancia capaz de donar protones (Iones hidrgenos) y una base es una
sustancia capaz de recibir protones. El logaritmo negativo de la concentracin de iones
hidrgenos es el pH, el cual a nivel arterial normal, tiene un valor de 7.4. La acidosis se
define como una concentracin srica de pH menor de 7.35 y la alkalosis se define como un
pH mayor de 7.45.
En un neonato los valores normales de gases arteriales pueden oscilar en los siguientes
rangos:
Sangre arterial

Sangre capilar

pH

7.30 - 7.45

7.30 - 7.45

PaCO2

35 - 45 mmHg

35-50 mmHg

50 - 80 mmHg

35-45 mmHg
(no til para evaluar
oxigenacin)

19 - 26 mEq/L

19-26 mEq/L

- 4a+4

- 4a+4

PO2

HCO3Exceso de base

Fuente: S.T.A.B.L.E. Kris Karlsen. 2006, 5ta. Edicin.

Una alteracin de estos valores es lo que llamamos: Desequilibrio o trastorno cido-base.

Fisiologa.
La acidosis metablica resulta del prdida excesiva de lcali amortiguador (Buffer) o debido
a un aumento de los cidos en el lquido extracelular. Los buffer intravasculares son el
bicarbonato, fosfato y la hemoglobina intracelular.
El rin contribuye al mantenimiento del equilibrio cido-base porque reabsorbe la carga
filtrada de bicarbonato, secreta iones hidrogeno como acidez titulable y excreta iones
amonio. Se deben analizar los gases arteriales de acuerdo a los antecedentes y el examen
fsico, los cuales son esenciales para una respuesta teraputica correcta.
La gasometra mide pH, PaO2, PaCO2. Los otros componentes que son el exceso de base y
el bicarbonato se calculan en base a los primeros tres resultados, si uno de los tres valores
esta falsamente bajo, esto elevar tambin falsamente el dficit de base.
Clasificacin.
Acidosis metablica
Alkalosis metablica
Acidosis respiratoria
Alkalosis respiratoria
Acidosis respiratoria y metablica (mixta).

91

Diagnstico.
Laboratorio: Gases arteriales.

Tratamiento.
Depender de la clasificacin del desequilibrio o trastorno cido base subyacente, como se
muestra a continuacin.

Acidosis metablica.
Definicin.
Es la disminucin del pH arterial debajo de 7.35, por la prdida neta de bicarbonato o
ganancia de iones hidrgenos, que se da como resultado de una acumulacin de cidos no
voltiles y disminucin de la concentracin de bicarbonato srico. La acidosis puede ser
consecuencia de la acumulacin de cido o de la prdida de equivalentes buffer. Un pH
menor de 7 es una acidosis severa que conlleva a necrosis y muerte celular. Los valores de
gases arteriales que encontraramos en este desequilibrio son:
pH: < 7.35
PaCo2: 35 45
HCO3: < 22 mEq/l
Exceso de base >5
La determinacin del hiato o brecha aninica (Anin Gap) contribuir a dilucidar el
mecanismo.
El hiato aninico refleja la composicin de aniones no tenidos en cuenta en el liquido
extracelular (LEC). Un aumento del valor normal del hiato aninico indica un acmulo de
cidos orgnicos, mientras que si se mantiene normal, indica una prdida de sustancias
buffer. Valor normal: 5-15 Meq/L
Frmula de Anin Gap: Na-(Cl + HCO3).

Etiologa.
Anin Gap Normal (< 15 mEq/l)
Prdida gastrointestinal de bicarbonato:
Diarrea, Fstula pancretica,
Enterostomia
Prdidas renales de bicarbonato:
Acidosis tubular renal, acetazolamida,
displasia renal
Drogas: Agentes acidificantes,
Colestiramina, Sulfato de magnesio
Hiperalimentacin
Hidratacin intravenosa en bolos con
solucin salina normal al 0.9% .
Hiperparatiroidismo
Hipoaldosteronismo

2. Anin Gap Elevado (>15 mEq/l)

Falla renal aguda

Errores innatos del metabolismo.
Cetoacidosis
Cetoacidosis diabtica
Intoxicacin con etanol
Acidosis lctica: Hipoxia tisular
Exposicin aToxinas: Metanol,
etilen glycol, salicilatos,
paraldehdo.

Fuente: Cloherty, John P. Manual of Neonatal Care, 6th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2008.

92

Tratamiento.
A. Identificar y tratar la causa subyacente.
B. En neonatos prematuros: si el pH est entre 7.25 y 7.35, se debe monitorear el estado
clnico, y medir los gases arteriales cada 6 horas; corregir el estado de hidratacin,
temperatura y glicemia.
C. Las indicaciones para corregir la acidosis metablica con bicarbonato de sodio son:
Haber tratado la causa desencadenante de la acidosis.
Que la acidosis persista a pesar de haber hidratado adecuadamente al paciente.
Que el paciente tenga una adecuada ventilacin.
Que persista con un pH menor de 7.25, bicarbonato menor de 10 y exceso de base
mayor de -10.
La correccin de bicarbonato tomando en consideracin, al exceso de base, se
corrige con la siguiente formula:
Dosis de bicarbonato: 0.3 X peso corporal (Kg) X exceso de base

Otra frmula para la correccin de bicarbonato es con el deficit de bicarbonato:

Dosis de bicarbonato: 0.6 X peso corporal (kg) X (HCO3 deseado* - HCO3 medido)

* tomar como valor de HCO3 deseado: 20 mEq/L

Del valor obtenido de esta frmula, se debe cumplir la tercera parte del valor calculado en
forma lenta, durante una hora, luego se debe medir la gasometra de control, para valorar la
necesidad de continuar con la reposicin.
Si el paciente persiste con acidosis, se debe completar el resto de la correccin en 12
horas.
No se debe corregir administrando el bicarbonato en bolos.
En los casos de acidosis por ingestin de salicilatos, se debe forzar la diuresis alkalina;
es casos severos se debe realizar dilisis.

Alcalosis metablica.
Definicin.
Es un pH srico mayor 7.45 mEq/l debido a un incremento del bicarbonato srico. Un valor
de pH arriba de 7.7 se considera como una alcalosis severa lo que conlleva a una
disminucin del flujo sanguneo en el cerebro y el corazn, tetania y muerte celular. Los
valores de gases arteriales que encontraramos en este desequilibrio son:

pH: > 7.45

HCO3: > 26 mEq/l

Etiologa.
La etiologa de la alcalosis metablica suele ponerse en claro al determinar la concentracin
urinaria de cloro. Una alcalosis acompaada con deplecin del lquido extracelular se asocia

93

a una disminucin del cloro urinario, mientras que los estados de excesos de lquido
extracelular se acompaan de aumento del cloro urinario.
Causas de alteraciones del cloro.
Cloro urinario disminuido
Cloro urinario aumentado
(< 10 mEq/l)
(>10 mEq/l)
Tratamiento con diurticos
Tratamiento de la acidosis
respiratoria crnica
Aspiracin nasogstrica
Vmitos
Diarrea secretora

Sindrome de Barter con exceso de

mineralocorticoides
Administracin de lcalis
Transfusin masiva de
hemoderivados
Tratamiento con diurticos (precoz)
Hipopotasemia

Fuente: Cloherty, John P. Manual of Neonatal Care, 6th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2008.

Tratamiento.
Correccin de la causa subyacente.
En exceso de lcali, se debe ajustar o suspender el bicarbonato de sodio de los lquidos
intravenosos.
En el paciente con hipokalemia: al haber una alcalosis metablica persistente el nivel
srico de potasio es bajo, por prdida de potasio intracelular, por lo cual se debe corregirse.
La succin nasogstrica prolongada, se trata con reposicin de lquidos intravenosos, con
SSN al medio (NaCl 0.45%) con potasio, reponiendo mililitro por mililitro.
Diurticos: suspender diurticos.

Acidosis respiratoria.
Definicin.
Es un valor de pH srico menor de 7.35 asociado a una PaCO 2 mayor de 45 mmHg en
neonatos de trmino y 50 mmHg en neonatos prematuros.

pH: < 7.35

PaCO2: > 50 mmHg (Prematuros)
> 45 mmHg (Trmino)

94

Etiologa de la acidosis respiratoria.

Depresin aguda del sistema

nervioso central

Enfermedades neuromusculares

Enfermedad de la va area

Enfermedad aguda vascular o

parnquima

Enfermedad de la pared o pleura

Sobredosis de drogas
Benzodiazepinas
Narcoticos
Barbitricos
Propofol
Sulfato de magnesio
Trauma craneano o trauma obsttrico.
Hemorragia intracraneana
Infeccin del SNC: Meningitis.
Sindrome de Guillain Barre
Miastenia gravis
Botulismo
Ttanos
Parlisis diafragmtica
Esclerosis mltiple.
Obstruccin de la va area: meconio,
secreciones
Atresia de coanas
Malformaciones de la va area
Atelectasias.
Fibrosis pulmonar: displasia
broncopulmonar
Neumona congnita
Enfisema lobar congnito.
Neumotrax (sndrome de fuga area)
Hemotrax
Acondroplasia.

Fuente: Comit tcnico para la actualizacin del protocolo para la atencin hospitalaria del neonato, Ministerio de
Salud, 2009.

Manifestaciones clnicas.
Taquipnea o esfuerzo respiratorio a pesar de estar con ventilacin mecnica.
Hipoxia/desaturacin en oximetra de pulso del paciente.
Cianosis en un paciente que este respirando aire con FiO 2 al 21%.
Irritabilidad, apnea o convulsiones.

Diagnstico.
Gases arteriales: pH menor de 7.35 y PaCO 2 mayor de 45 mmHg en neonatos de trmino y
mayor de 50 mmHg en neonatos prematuros.

Tratamiento.
Tratar la causa subyacente.
Administrar naloxona, si es causada por opiceos administrados a la madre.
Aspirar secreciones en pacientes sin ventilacin mecnica.

95

Aspirar y verificar permeabilidad del tubo endotraqueal; y si se encuentra obstruido,

cambiar inmediatamente el tubo orotraqueal.
Intubar y ventilar inmediatamente, en pacientes que requieran mayor soporte ventilatorio.

Alcalosis respiratoria.
Definicin.
Es un pH srico mayor de 7.35 asociado a una PaCO 2 menor de 35 mmHg.
El bicarbonato srico disminuye en 2 mEq/l por cada 10 mmHg que disminuye la PaCO2.
(Compensacin Aguda).

pH: > 7.45

PaCO2: > 35 mmHg (prematuros)

Etiologa de alcalosis respiratoria.

Hipoxia /hipoxemia tisular

Enfermedad del parnquima

pulmonar

Neumona
Anemia
Hipotensin

Fibrosis intersticial difusa

Edema pulmonar
Embolismo pulmonar

Medicamentos

Xantinas
Catecolaminas
Salicilatos

Ventilacin mecnica

Hiperventilacin

Desrdenes del sistema nervioso

central

Meningitis, encefalitis
Trauma craneano
Trauma obsttrico
Hemorragia Intracraneala
Tumores intracraneanos

Trastornos metablicos

Sepsis
Enfermedades hepticas

Fuente: Comit tcnico para la actualizacin del protocolo para la atencin hospitalaria del neonato, Ministerio de
Salud, 2009.

Manifestaciones clnicas.
Generalmente asintomtica
Apnea
Hiperventilacin.

96

Diagnstico.
Gases arteriales con pH mayor de 7.45 mmHg y una PaCO 2 menor de 35 mmHg.

Tratamiento.
Suspender o ajustar la dosis de bicarbonato de sodio.
Hacer los ajustes ventilatorios: disminuir el nmero de ventilaciones por minutos, o la
presin inspiratoria pico (PIP) programadas en el ventilador mecnico.
Corregir hipokalemia.
Reponer lquidos intravenosos, si hay prdidas por drenaje de la sonda orogstrica o
vmitos.
Si hay hipoaldosteronismo primario tratar con dexametasona y realizar interconsulta con
endocrinlogia.

97

98

Generalidades.
El neonato hijo de madre diabtica, es una situacin muy frecuente en la patologa perinatal
y su abordaje ha involucrado a diabetlogos, obstetras y neonatlogos. Desde la diabetes y
su atencin en la gestante, hasta la patologa concurrente en el neonato ya sea esta
respiratoria, metablica, cardiolgico o con malformaciones.
Actualmente debido a las mejoras en la atencin de la madre gestante, se ha disminuido la
muerte fetal intrauterina, las complicaciones fetales y con un adecuado control metablico,
es posible que el crecimiento intrauterino de los hijos de madres diabticas llegue a ser
similar al de neonatos de mujeres no diabticas.

Fisiopatologa.
La glucosa alcanza al feto por medio de difusin facilitada atravesando la placenta a una
tasa mayor que la esperada permaneciendo la glicemia fetal normalmente de 20 a 30 mg/dl.
por debajo de la concentracin materna. El paso de glucosa, aminocidos, cidos grasos
esenciales y cetonas al feto aumentan la secrecin de insulina, provocando hiperplasia e
hipertrofia de los islotes del pncreas endocrino, a expensas de las clulas beta (hiptesis
de Pedersen ampliada); este hecho condiciona un aumento de sntesis de los triglicridos en
el tejido adiposo, aumentando el tamao de las clulas adiposas, responsable de la
macrosoma.

Clasificacin.
Como factor pronstico del neonato se toma en cuenta la clasificacin de White.

Clasificacin de White modificada de diabetes y embarazo.

Clase

Edad de
inicio

Duracin

Complicaciones
vasculares

Tratamiento

Cualquiera

Cualquiera

Ninguna

Dieta

> 20 aos

< 10 aos

Ninguna

Dieta + insulina

10 20 aos

10 20 aos

Ninguna

< 10 aos

> 20 aos

Retinopata basal

Cualquiera

Neuropata

Cualquiera

F-R

Cualquiera

Cualquiera

Enfermedad coronaria

Transplante renal

Retinopata
proliferativa
Neuropata y
Retinopata
proliferativa

Dieta + insulina
Dieta + insulina
Dieta + insulina
Dieta + insulina
Dieta + insulina

Dieta + insulina
Dieta + insulina

Fuente: Landon M, Betal et al. Diabetes and Pregnancy Med Clin North Am 1988; 72:1493 a 1511.

99

Complicaciones del hijo de madre diabtica.

El hijo de madre diabtica (HMDM), puede presentar complicaciones, segn la etapa
evolutiva en que se encuentre: fetal, perinatal, neonatal inmediato y a largo plazo.
Etapa fetal.
Anomalas congnitas.
En esta etapa se estructuran las malformaciones fetales, las cuales son de dos a cuatro
veces ms frecuentes que en la poblacin general. En 5 - 8% de los hijos de madre
diabtica, las malformaciones graves explican la mitad de las muertes perinatales. La
diabetes gestacional no ocasiona mayor incidencia de defectos congnitos.
Las anomalas que presentan se detallan a continuacin, en orden de frecuencia:
1) Alteraciones del sistema nervioso central: espina bifida, anencefalia, hidrocefalia.
2) Cardiopatas congnitas: transposicin de los grandes vasos, coartacin artica y
comunicacin interventricular e interauricular
3) Alteraciones msculo-esquelticas: la ms representativa es el sndrome de
regresin caudal incluye alteraciones anorrectales (atresia anal), vertebrales (40%),
urolgicas (20%), genitales (20%) con grados variables de fusin de extremidades
(siringomelia).
4) Defectos del cierre del tubo neural: anencefalia y mielomeningocele, (frecuencia de
2%).
5) Anomalas renales: agenesia, riones poliquisticos, doble urter.
6) Sndrome de Davies: alteracin transitoria, casi exclusiva en el hijo de madre diabtica,
que consiste en microcolon; que se manifiesta por obstruccin intestinal y que
responde a un tratamiento conservador.
El principal mecanismo implicado en la etiologa de las malformaciones congnitas es la
hiperglucemia por un pobre control de la diabetes materna en las primeras ocho semanas
del embarazo que constituyen un periodo crtico en la organognesis.
Desnutricin in tero (Retardo del crecimiento intrauterino)
Esta situacin ocurre en el 20% de los casos, sobre todo en aquellas pacientes con una
afectacin microvascular que reduce el aporte de nutrientes (de la clase D en adelante).
Macrosoma
Se observa en cerca del 40% de los casos. Los factores involucrados en la macrosoma son:
obesidad materna, diabetes de las clases A, B y C, con pobre control metablico,
multiparidad, el antecedente de parto previo de un hijo macrosmico y el aumento excesivo
de peso durante el embarazo (mayor a 15 Kilogramos).
El fenotipo caracterstico es de un aspecto pletrico, fascies de Cushing, con panculo
adiposo abundante, hipertricosis en la cara y orejas; giba en la parte posterior de cuello,
abdomen globoso con hepatomegalia y con una actitud general de hipotona. El cerebro es
el nico rgano no afectado por la macrosoma.
Perinatal.
A.Trauma obsttrico.
Est en relacin directa a macrosoma fetal: trabajo de parto prolongado, distocia de
hombros o fracturas seas (fractura de clavcula, de hmero), asfixia, parlisis del plexo
braquial, parlisis diafragmtica y hemorragia intracraneana.

100

B.Prematurez.
Esta condicin se presenta en el 24% al 38%. Dentro de los factores de riesgo se
encuentran la hipertensin arerial, y la ruptura prematura de membranas, una clasificacin
de White de la diabetes mellitus mayor a la A, inicio temprano de la diabetes mellitus,
gestacin mltiple y el ser producto del sexo masculino.
C.Asfixia perinatal.
Dentro de las causas maternas que influyen para que el recin nacido presente asfixia
perinatal se encuentran: control deficiente de la glucemia, en particular durante el trabajo de
parto; la elevacin de la presin arterial, ya sea por hipertensin o por toxemia; la
desproporcin cefaloplvica, que lleva a un trabajo de parto prolongado, distocia de
hombros, y otros problemas.
El neonato presenta afectacin multiorgnica en 30-40% de los casos; afectando, el sistema
nervioso central, corazn y rin.
Neonatal inmediato.
A. Complicaciones metablicas.
1. Hipoglicemia: Se define como glicemia menor a 40 mg/dl, la cual puede presentarse
hasta en las primeras 72 horas de vida. El mayor riesgo es en las primeras 6 horas
del nacimiento. Las manifestaciones clnicas van desde alteraciones sutiles: como
temblores distales gruesos, hipotona, dificultad respiratoria, sudor frontal a gota
gruesa, y alteraciones graves, como apnea y convulsiones.
2. Hipocalcemia e hipomagnesemia: Se considera hipocalcemia la concentracin de
calcio srico menor a 7mg/dl o de calcio ultrafiltrable menor a 3.5 mg/dl.
La hipomagnesemia: incluye niveles sricos menores a 1.5 mg/dl.
Las manifestaciones clnicas incluyen irritabilidad, inquietud, chupeteo y
raramente convulsiones.
B. Complicaciones cardiorrespiratorias.
1. Sndrome de dificultad respiratoria: El hiperinsulinismo fetal inhibe la produccin del
factor surfactante y retrasa la maduracin pulmonar. La madurez est acelerada en
los hijos de madre diabtica con retardo en el crecimiento intrauterino (RCIU). El
diagnstico diferencial se hace con las otras causas que dan lugar a dificultad
respiratoria: taquipnea transitoria del recin nacido, repercusiones pulmonares de
defectos cardiacos y otras.
2. Miocardiopata
hipxica: La signologa es variable, varan desde sntomas
inespecficos, como dificultad respiratoria, hasta choque cardiognico e infarto del
miocardio. El tratamiento se basa en la correccin de las alteraciones, como:
hipoxemia, acidosis, hipoglucemia, hipocalcemia, y el mantenimiento de una
ventilacin adecuada y las aminas cardiotnicas.
3. Miocardiopata hipertrfica: Se presenta en 10 - 20% de los casos. Es secundaria a
hipertrofiade las paredes y el tabique interventricular. Se presenta consndrome de
dificultad respiratoria y cianosis leve; puede acompaarse de insuficiencia cardiaca.
La radiografa del trax muestracardiomegalia y congestin vascular venosa. El
electrocardiograma se caracteriza por ritmo sinusal, taquicardia o una frecuencia
cardiaca en lmites superiores normales; hay hipertrofia del ventrculo derecho,del
izquierdo o biventricular, con datos de isquemia miocrdica. En estos casos se debe
indicar Propranolol a 1 mg/Kg/da y furosemida a 1 mg/kg/dosis cada 8 a 12 horas.
Es importante sealar que est contraindicada la administracin de digital, ya que
acenta la obstruccin. El pronstico es favorable, con periodo crtico en las primeras

101

dos semanas y normalizacin progresiva; el proceso puede prolongarse por 12

meses.
4. Cardiopatas congnitas: Los neonatos HMDM pueden presentarcualquier tipo de
malformacin cardiaca,pero por su frecuencia sobresale: la transposicin de
losgrandes vasos, la comunicacin interventricular y lacoartacin artica: que
comprenden a ms del 90% de los casos.
C. Complicaciones hematolgicas
1. Policitemia: definida por hematcrito mayor al 65% o hemoglobina mayor a 20g/dL,
se presenta en 15-30% de los neonatos HMDM. La mayor incidencia ocurre entre
dos a seis horas del nacimiento. Se considera secundaria a un aumento de
eritropoyetina por la hipoxia crnica intrauterina. Las manifestaciones clnicas van
desde temblores finos, succin dbil, letargia, taquipnea, cianosis hasta convulsiones
y apnea. Est indicada la exanguineo transfusin parcial.
2. Hiperbilirrubinemia: Se presenta en el 15 - 40% de los neonatos HMDM. Los factores
que la favorecen son: prematurez, hipoxemia, acidosis, hipoglucemia y policitemia.
3. Trombosis de la vena renal, se presenta en el 16% de los neonatos HMDM. Los
factores que participan en su patognesis son: policitemia, hiperviscosidad
sangunea, hipotensin y coagulacin intravascular diseminada. Los signos clsicos
son: hematuria, masa renal palpable y datos de insuficiencia renal aguda. El
tratamiento inicial debe ser conservador con un adecuado control de lquidos y
heparina para evitar coagulacin adicional. Si la trombosis es unilateral, el nio est
grave y no hay respuesta al tratamiento mdico puede estar indicada la nefrectoma.
Complicaciones a largo plazo
A. Diabetes
El riesgo de desarrollar diabetes mellitus en los neonatos HMDM varia entre 0.5-11%.
Aunque la enfermedad es en parte un desorden gentico, no se ha determinado con
precisin el modo de herencia en los HMDM.
B. Obesidad
Al nacer la mitad de los neonatos HMDM tienen un peso corporal por arriba del percentil 90
en las curvas de crecimiento intrauterino pero al final del primer ao de edad deja de haber
esta diferencia. La aceleracin del crecimiento ponderal reaparece a los cinco aos y para
los ocho aos de edad ms de la mitad de los neonatos HMDM rebasan el percentil 90 de
las curvas de crecimiento. El sobrepeso de los neonatos HMDM es diez veces ms
frecuente que el peso bajo. Si el neonato HMDM naci con un peso adecuado para la edad
de gestacin habitualmente no preesenta obesidad en etapas ulteriores.
C.Deficit neurolgico
Se puede decir que a la fecha se desconoce si la dibetes materna afecta el desarrollo
neurolgico a largo plazo en el neonato HMDM. La parlisis cerebral y la epilepsia es de
tres a cinco veces ms comn que en la poblacin general, pero sin diferencias en retraso
mental. Los factores de riesgo que se han encontrado son: edad no ptima para la
procreacin, mal control metablico con descompensacin materna, complicaciones
vasculares, bajo peso al nacimiento, prematurez y complicaciones neonatal.

102

Cuadro clnico.
A. Al nacimiento.
El recin nacido puede ser grande para edad gestacional, o si la madre tiene compromiso
vascular podr presentarse como un recin nacido con retraso en el crecimiento intrauterino.
Podr haber trauma obsttrico cuando la macrosoma este presente.
B. Post natal
1. La hipoglicemia puede presentarse en las primeras 6 12 horas de vida, manifestada
por letargia, pobre alimentacin apnea, temblores (pueden ser por hipocalcemia o
hipomagnesemia cuando ocurren despus de las 24 horas).
2. Distres cardio respiratorio:
a. Enfermedad de membrana hialina, presente desde el nacimiento.
b. Cardiopata, silueta cardiaca agrandada en radiografa de trax y sintomatologa
de insuficiencia cardiaca congestiva.
3. Malformaciones congnitas.

Exmenes.
A. Laboratorio.
a) Glicemia: debe ser medida en el momento del nacimiento, a la hora de vida y luego cada
hora hasta estabilizar. El control puede llevarse a cabo con tiras reactivas para medir
glucosa. Valores menores de 40 mg/dl son anormales.
b) Calcio y magnesio srico: debe tomarse a las 2 horas de vida y realizar control a las 24
horas.
c) Hemograma: hacer nfasis en el hematocrito.
d) Bilirrubinas: en presencia de ictericia.
e) Otras pruebas: gases arteriales, cultivos, pruebas indirectas de sepsis cuando hay
sospecha de infeccin.
B. Gabinete.
a) Radiografa de trax: nicamente si hay dificultad respiratoria y sospecha de fractura de
clavcula.
b) Electrocardiograma, ecocardiograma si hay signos y sntomas de miocardiopata
hipertrfica.

Tratamiento.
A.Perinatal.
El tratamiento est basado en la deteccin temprana de la enfermedad y el control
adecuado de los niveles de glicemia materna. La atencin debe ser proveda por un equipo
multidisciplinario.
B. Neonatal.
a) Todo hijo de madre diabtica se debe ingresar para observacin, por un tiempo mnimo
de 24 horas.
b) Si el recin nacido est estable y no existe ninguna patologa que contraindique la va
oral, se debe iniciar la alimentacin en la primera hora de vida.
c) Medir glicemia srica y por tira reactiva previo a la primera toma de alimentacin. Los
controles subsiguientes se deben realizar con tira reactiva segn el valor inicial.
d) Si el neonato presenta hipoglicemia, se debe referir para el tratamiento especfico de
dicha patologa.
e) Se debe realizar la correccin de los exmenes de laboratorio.

103

Criterios de alta.
a) Paciente asintomtico.
b) Exmenes de laboratorio en lmites normales.

Nivel de atencin.
Hospital de II nivel.
Hospital de IIInivel.

104

Definicin.
Es el neonato hijo de madre con trastornos hipertensivos.

Clasificacin.
El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa clasifica los estados hipertensivos
durante el embarazo, en:
a) Hipertensin arterial inducida por el embarazo: cuando hay hipertensin arterial, sin
edema ni proteinuria, en la segunda mitad del embarazo o en las primeras 24 horas
posparto y persiste durante los 10 das del posparto.
b) Preeclampsia: hipertensin arterial asociada a proteinuria, edema o ambos.
c) Eclampsia: pacientes con preeclampsia que caen en coma o convulsionan.
d) Hipertensin arterial crnica: hipertensin arterial previa al embarazo,
independientemente de su etiologa.
e) Preeclampsia o eclampsia sobreagregada: cuando en las mujeres embarazadas
con hipertensin arterial crnica se les agrega preeclampsia o eclampsia.
Otra entidad importante relacionada con los sindromes hipertensivos del embarazo es
el Sndrome de HELLP: (del ingls HEmolysis, elevated Liver enzymes, Low
Platelets). Se caracteriza por hemlisis microangioptica, lesin heptica, que se
manifiesta por elevacin de las enzimas (transaminasas, deshidrogenasa).
Los sndromes hipertensivos ocurren en aproximadamente 10-15% de los embarazos y son
la causa de 30% de las muertes maternas y 20% de las muertes fetales y neonatales.

Fisiopatologa.
El inicio de la patologa ocurre alrededor de las 16 semanas de gestacin, producido por
isquemia placentaria secundaria a un defecto de la invasin trofoblstica de las arterias
espirales al miometrio. Esto induce una disfuncin endotelial que conlleva a activacin de
los factores de la procoagulacin e inhibicin de la vasodilatacin fisiolgica. Los riesgos
neonatales son bajo peso al nacer, prematurez y trastornos de la coagulacin y
plaquetarios.

Cuadro clnico.
En los casos leves de esta enfermedad no hay repercusiones significativas para el feto; en
cambio cuando la preeclampsia - eclampsia es grave las consecuencias pueden variar:
desde fetos que cursan asintomticos, con un crecimiento y desarrollo adecuados para la
edad de gestacin; cuadros de fetopata por Preeclampsia - eclampsia, hasta ser la causa
de bito fetal.
Fetopata por preeclampsia eclampsia.
Son el conjunto de alteraciones observadas en nios recin nacidos de madres con
preeclampsia-eclampsia, con caractersticas de disfuncin placentaria, descritas por
Clifford, la cual se integra en tres grados:
Grado 1:Abundante descamacin del cabello, palidez, expresin despierta y
observadora; la piel se aprecia gruesa y seca, especialmente en los muslos y glteos;
uno de cada tres cursan con taquipnea transitoria o edema cerebral. Hipotona muscular.

105

Retraso ponderal importante: afecta slo 2 de los parmetros de crecimiento: longitud y

permetro craneano (asimtrico).
Grado 2:El lquido amnitico est teido de meconio, al igual que la placenta y el cordn
umbilical; piel y vernix caseoso. Dos de cada tres presentan sndrome de aspiracin por
meconio y la mortalidad perinatal es de 35%. Afectan los tres parmetros de crecimiento:
peso, longitud y permetro craneano (simtrico).
Grado 3: Las uas y la piel son color amarillo brillante y el cordn umbilical es grueso y
amarillo verdoso, y friable (se rompe fcilmente al ligarlo).

Consecuencias patolgicas.
Durante el trabajo de parto el feto puede presentar:
Hipoxia por problemas hemodinmicos
Aspiracin de material amnitico
Baja reserva fetal.
Durante las primeras horas de vida pueden presentarse 3 complicaciones metablicas:
Hipoglicemia
Hipocalcemia
Hipermagnasemia.

Tratamiento.
A. Atencin en la sala de partos
Brindar los cuidados de rutina y evale si el neonato necesita reanimacin neonatal.
Prevenir la hipotermia: la escasa masa muscular y la baja reserva de glucgeno, estos
neonatos requerirn de un control estricto de temperatura.
Prevenir la hipoglicemia.
B. Atencin en hospitalizacin.
Todo recin nacido hijo de madre con Preeclampsia grave, debe ser ingresado al servicio de
neonatologa para observacin por lo menos durante 24 horas.
La prolongacin de su estancia en el servicio, depender del estado clnico y de conciencia
de la madre.
Si la madre ha recibido tratamiento con sulfato de magnesio, se debe:
Observar el aparecimiento de signos de hipocalcemia, si los presenta, administrar
gluconato de calcio a 200 mg/kg/da.
Observar el aparecimiento de signos de policitemia: se requiere de control de
hematocrito central.
Observar el aparecimiento de hipermagnesemia.
El neonato debe recibir lactancia materna siempre y cuando el estado motor y de
conciencia de la madre lo permitan.
Nivel de atencin.
Hospital de II nivel.
Hospital de III nivel.

106

Definicin.
Son cuadros sindrmicos con amplio espectro de manifestaciones clnicas, causados por
paso transplacentario de autoanticuerpos maternos que atacan los tejidos del neonato.

Fisiopatologa.
El 50% de las madres son madres asintomticas y el otro 50% de las
diagnstico de una condicin reumtica: enfermedad de Sjogrn,
eritematoso (LES), enfermedad mixta del tejido conectivo, vasculitis
distintas formas de artritis, trombocitopenia mediada por la inmunidad,
autoinmune y otros sndromes autoinmunes indiferenciados.

madres tienen el
lupus sistmico
leucocitoclstica,
tiroiditis, hepatitis

Esta gamma de patologas pueden ser causa de parto prematuro y/o

crecimiento intrauterino.

retardo del

La enfermedad neonatal ocurre al haber paso transplacentario de autoanticuerpos

antinucleares, proteina ribonuclear (RNP), y anticuerpos DNA. Estos pueden coexistir con
anticuerpos antifosfolpidos. Slo el 1% de los neonatos con autoanticuerpos positivos
maternos desarrollan la enfermedad.
Estos anticuerpos se dirigen hacia antgenos fetales/neonatales causando sndrome de
lupus neonatal clnico con dao a la piel, mdula sea, hgado, corazn y posiblemente
tambin a tejidos y vasos cerebrales.
Los anticuerpos maternos son eliminados de la circulacin del lacfante en un perodo
variable de 4 a 8 meses.

Cuadro clnico.
Las manifestaciones cutneas, hematolgicas y hepatobiliares usualmente son leves,
transitorias y desaparecen con la depuracin de los anticuerpos de la circulacin neonatal.
Si la enfermedad es extensa (hgado) o involucra tejidos vulnerables (Ej. tejidos de
conduccin miocrdica) el dao fibrosante puede causar disfuncin permanente.
Las manifestaciones clnicas por sistemas son:
Piel: lesiones eritematosas, elpticas, redondas en regiones periorbitarias, malar, cuero
cabelludo, nuca, tronco, extremidades y reas intertriginosas. Tambin puede presentarse
rash en pastel de zarzamora.
Hematolgicas: anemia, trombocitopenia, neutropenia, CID, trombosis relacionadas a
anticuerpos anti-fosfolpidos.
Vascular: vasculopata del sistema nervioso central.
Cardaca: bradiaarritmias por bloqueo cardaco y otras anomalas de la conduccin.
Hgado: hiperbilirrubinemia directa, elevacin transitoria de las transaminasas (desde
los 0 hasta los 3 meses), disfuncin heptica severa.
Renal: glomerulonefritis y sndrome nefrtico.
Pulmonar: hemorragia pulmonar, neumonitis, inmadurez pulmonar.
SNC: inmadurez cerebral, disgenesia cerebral, inmadurez y disgenesia de las

107

estructuras del flujo vascular lenticuloestriado.

Disfuncin multiorgnica.
Musculoesqueltica: rizomelia, calcificaciones puntiformes en epfisis.
Oftalmolgicas: nistagmo congnito, hipoplasia del nervio ptico.

Diagnstico
Se deben evaluar los anticuerpos maternos en toda madre de hijo con estigmas de SLN.
Tambin debe hacerse una evaluacin completa de infeccin, ya que muchas
manifestaciones de infecciones congnitas imitan el SLN y requieren de antibioticoterapia
urgente.
En el neonato se debe buscar y medir los niveles sricos correspondientes de todo
anticuerpo encontrado en la madre.
Es importante dar seguimiento clnico y monitoreo de laboratorio
y gabinete
(electrocardiograma, ecocardiografa, ulrasonografia transfontanelar, pruebas de funcin
heptica, hemograma completo) hasta que ocurra desaparicin de los autoanticuerpos y
resolucin de otros parmetros clnicos.
Se debe considerar el uso de resonancia magntica, si est disponible, en los neonatos con
sntomas neurolgicos, incluyendo hipotona, pobre succin y bradiarritmias.

108

Flujograma del Sndrome de Lupus Neonatal (S.L.N.)

Neonato con manifestaciones deS.L.N.

Madre saludable

Negativo

Tanda bsica de
exmenes de
laboratorio:
ANA
SSA + SSB

Suspender evaluacin para

SLN; Investigacin para
infeccin congnita.

Positivo

Hacer evaluacin de S.L.N.

Negativo

1) Todos los anticuerpos (+) en

la madre deben ser
evaluados en el neonato.
2) Si SSA o SSB estn
presentes en la madre o el
neonato: tomar ECG al
nacimiento; ecocardiografa
si es sintomtico,
seguimiento con ECGs
Con madre que tiene el
seriados.
Positivo
diagnostico o sntomas de
3) Hemograma, transaminasas
Interconsulta con
una enfermedad reumtica:
y bilirrubina en todos los
Reumatologa: revisar la
Enfermedad de Sjgren, lupus,
neonatos.
condicin materna y el perfil
enfermedad mixta del tejido
4) Si la madre tiene
de los anticuerpos
conectivo, vasculitis, hepatitis
enfermedad tiroidea o
maternos. Hacer pruebas
autoinmune, entre otros.
anticuerpos anti-tiroideos,
de anticuerpos si los ttulos
investigar en el neonato.
no se midieron durante el
5) U.S.G transfontanelar en
Neonato sin manifestaciones de S.L.N.
presente embarazo o si
todos los neonatos con
nunca se ha mandado la
manifestaciones de S.L.N.,
tanda ampliada de
para investigar vasculopata
exmenes.
lenticuloestriada.
Con madre que tiene el
6) R.M.N. en los neonatos con
diagnostico o sntomas de
sgnos neurolgicos.
una enfermedad reumtica:
7) E.E.G si se sospechan
Enfermedad de Sjgren,
convulsiones. Considerar la
lupus, enfermedad mixta del
evaluacin de SSA/SSB y
tejido conectivo, vasculitis, o
anticuerpos de DNA en el
hepatitis autoinmune.
LCR, si estn presentes en
la madre.
8) Examen de la piel,
interconsulta con
dermatologa.
9) Si hay falla respiratoria,
investigar neumonitis,
capilaritis pulmonar y lupus
primario infantil.
10) Si hay hematuria o
proteinuria,
investigar nefritis y lupus
primario infantil.
11) Investigar infeccin
congnita.
Fuente: Comit tcnico para la actualizacin del protocolo para la atencin hospitalaria
del neonato, Ministerio de
Salud, 2009.
Madre saludable, pero fuerte
historia familiar materna de
autoinmunidad o historia de
prdida fetal, prematurez,
restriccin de crecimiento
intrauterino.

Hacer tanda ampliada de

pruebas maternas:
1) ANA
2) SSA SSB, protena
ribonuclear
3) Anticuerpos
antifosfolpidos
4) Anticuerpos tiroideos

Positivo

109

Tratamiento.
Manifestaciones cutneas y anomalas residuales de la piel: evitar exposicin al sol para
prevenir o minimizar el exantema y las anomalas cutneas residuales. Las anomalas
residuales de la piel (telangiectasias, despigmentacin, hoyuelos, cicatrizaciones y
atrofia de piel) pueden ser manejadas con esteroides tpicos, pero su eficacia no ha sido
establecida.
Alteraciones hematolgicas: en casos severos de anemia o trombocitopenia puede
usarse Inmunoglobulina intravenosa (IgIV) 1 g/Kg por 1 2 das. Si la respuesta es
insuficiente o no sostenida iniciar metilprednisolona intravenosa o intramuscular a 1-2
mg/Kg/da cada 6 a 12 horas o su equivalente en hidrocortisona 5-10 mg/Kg/dia
intravenosa cada 6-8 horas durante 5 das o hasta lograr la respuesta deseada y
posteriormente, disminuir paulatinamente. Transfundir para controlar hemorragias
(plaquetas) o tratar anemia sintomtica con GRE.
Enfermedad hepatobiliar: para los casos de elevacin persistente de las transaminasas,
se debe administrar metilprednisolona 1 a 2 mg/Kg/dia intravenosa o intramuscular cada
6 o 12 horas, durante 5 das o hidrocortisona 5 -10 mg/Kg/dia intravenosa cada 6 - 8
horas, hasta obtener una respuesta efectiva y posteriormente disminuir la dosis.
Monitorizar semanalmente las transaminasas durante el destete de los esteroides. La
biopsia debe estar reservada para los neonatos con disfuncin severa o disfuncin
moderada persistente.
Ante anomalas de la conduccin y otras manifestaciones cardacas, se debe obtener un
electrocardiograma despus del nacimiento. El bloqueo cardaco completo conlleva
morbilidad y mortalidad significativa. En casos de carditis activa, se debe considerar el
uso de esteroides, previa interconsulta con cardilogo y reumatlogo pediatra.
Las manifestaciones renales y pulmonares pueden necesitar terapia inmunosupresora
agresiva. El abordaje debe ser multidisciplinario.

Pronstico.
Las manifestaciones hepatobiliares, hematolgicas y cutneas de SLN usualmente son
leves, transitorias y tpicamente desaparecen con la eliminacin de los autoanticuerpos
maternos de la circulacin neonatal.
Los neonatos con SLN tienen mayor riesgo de desarrollar otras enfermedades inmunes
durante la niez, a pesar de una presentacin benigna del SLN.

Nivel de atencin.
Hospital de II y III nivel de complejidad.

110

111

Definicin.
Infeccin perinatal causada por el parsito Toxoplasma gondii, capaz de causar infeccin
intrauterina en el feto, y en el recin nacido.

Fisiopatologa.
Este parsito existe en toda la naturaleza. Su husped natural primario y definitivo es el
gato, pero otros mamferos se pueden infectar incidentalmente mediante la ingestin de
agua o comida contaminada con heces de gato, que contengan los quistes.
En la forma crnica de la enfermedad fetal se encuentra invasin en el cerebro, ojos y
msculo estriado por quistes tisulares.
El riesgo de transmisin es aproximadamente del 15% en el primer trimestre, 30% en el
segundo trimestre y 60% en el tercer trimestre.

Cuadro clnico.
El espectro clnico de la enfermedad va desde un aborto hasta el nacimiento de neonatos
asintomticos, con la enfermedad congnita latente, o con mnimas manifestaciones
clnicas, que muchas veces aparecen en la adolescencia produciendo algn grado de
ceguera.
A. Asintomtico.
Son neonatos aparentemente sanos con infeccin subclnica, a quienes en el seguimiento
se les ha determinado la presencia de infeccin, y con el antecedente importante que la
madre padeci la infeccin durante el embarazo. Existen dos formas de esta presentacin:
a) la que se manifiesta durante la niez en las que generalmente hay secuelas en su
desarrollo (sordera, corioretinitis, retardo psicomotor) y b) la que se manifiesta en los
primeros meses de vida con hidrocefalia y corioretinitis.
B. Sntomas moderados.
Estos pacientes pueden presentarse con prematurez, retardo del crecimiento simtrico
intrauterino, ictericia, hepatoesplenomegalia, neumonitis, distermia, linfadenopata, lesiones
cutneas, miocarditis, sndrome nefrtico y trastornos gastrointestinales.
C. Sntomas severos.
Estos incluyen manifestaciones variadas, con compromiso predominante del sistema
nervioso central, que pueden agruparse por sistemas en el siguiente cuadro:

112

Manifestaciones clnicas severas de la toxoplasmosis congnita.

Sistema nervioso
central

Hidrocefalia obstructiva
Microcefalia
Convulsiones
Ccalcificaciones intracraneales Compromiso
bulbar y espinal (Parlisis, disfagia, distress
respiratorio
Retraso mental
Proteinorraquia y pleocitosis en LCR
Encefalopata aguda

Sistema ocular

Coriorretinitis
Microftalma
Estrabismo
Nistagmo
Cataratas

Sistema
Retculoendotelial

Linfadenopata
Hepatoesplenomegalia

Sistema
Hematolgico e
Infeccioso

Ictericia de predominio directo

Anemia
Trombocitopenia
Petequias
Equimosis
Fiebre
Neumonitis
Vmitos
Diarrea
Exantema

Fuente: Remington JS, Klein JO, Wilson CB, Baker CJ (editors): Infectious Diseases of
Newborn Infant, 6th ed. Philadelphia, Elsevier/Saunders, 2006.

the Fetus and

Diagnstico.
A.
B.
C.
D.

Historia clnica
Examen fsico
Evaluacin oftalmolgica
Examenes de laboratorio: Hemograma completo y recuento de plaquetas, pruebas
de funcin heptica; bilirrubinas, transaminasas, tiempo y valor de protrombina;
nitrgeno urico y creatinina.
E. Puncin lumbar: Se observa xantocroma, pleocitosis de predominio mononuclear y
proteinorraquia marcada.
F. Cultivos: de sangre perifrica y de lquido cefalorraqudeo.
G. Estudio anatomopatolgico de la placenta.

113

H. Radiografa de crneo y huesos largos: pueden revelar calcificaciones

intracraneanas diseminadas, radiolucencias metafisiarias y lneas de calcificacin en
las placas epifisiarias.
I. Ultrasonografa transfontanelar:revelan calcificaciones periventriculares y dilatacin
ventricular por obstruccin.
J. Anticuerpos especficos: IgM especfica para Toxoplasma, puede medirse mediante
las tcnicas de Inmunofluorescencia indirecta (IFA o PIAF), ELISA y por IgM-ISAGA.
Esta usualmente se vuelve positiva en 1-2 semanas de la infeccin y persiste por
meses o aos. En los lugares adonde est disponible, se deber tomar IgA e IgE
especfica para toxoplasma.
Prenatal: puede realizarse IgM e IgG especficas de toxoplasmosis a la madre.
Postnatal: la interpretacin de los resultados en el neonato puede esquematizarse en
el siguiente cuadro.
Interpretacin de resultados de pruebas para toxoplasmosis.
Prueba analizada
IgM Toxo (+)

Interpretacin
Diagnstico establecido

IgG Toxo (+)

Diagnstico establecido

IgM(+)
IgM (-)

+
IgG elevada
IgG elevada

+
IgM-Toxo (-)

Repetir en 4 semanas. Si
aumentan los niveles
considerarlo positivo
Sospechoso, probablemente
anticuerpos transplacentarios
de infeccin antigua,
repetir en 4 semanas

Fuente: Comit tcnico para la actualizacin del protocolo para la atencin hospitalaria del neonato, Ministerio de
Salud, 2009.

Los ttulos sricos de IgG en el neonato, solamente

representan el paso transplacentario de anticuerpos
maternos, y no precisamente infeccin congnita.

Tratamiento.
A. Preventivo.
La mejor forma de prevenir la toxoplasmosis congnita es prevenir la infeccin materna
aguda durante el embarazo. Esta requiere la educacin a la embarazada sobre
procedimientos simples para minimizar la exposicin:
Gatos: Mantenerlos dentro de la casa, evitar el contacto directo con las heces de estos
animales, y alimentarlos solamente con comida seca, enlatada o cocinada.
Carnes y vegetales: Evitar comer carnes crudas o casi crudas durante el embarazo; utilizar
guantes, cuando manipule carnes o realice un lavado completo de manos, despus de
manipularlas; mantener las tablas para cortar carnes y los utensilios de cocina limpios;

114

lavar completamente los vegetales antes de consumirlos, impedir que moscas, cucarachas
y otros insectos entren en contacto con hortalizas y frutas.
Utilizar guantes cuando trabaje en el jardn y tenga contacto directo con la tierra.
Evitar la ingesta de leche cruda.

B. Curativo:
El tratamiento se debe iniciar en la madre, al detectarla
en su control prenatal; esto reduce el riesgo de prdida
fetal y disminuye la probabilidad de infeccin congnita.

A. Neonato asintomtico:
Pirimetamina diaria durante 2 meses, y luego en das alternos durante 4 meses, ms
sulfadiacina diaria durante 6 meses ms cido folnico 3 veces por semana durante seis
meses. Una vez llegado a este punto, se contina suministrando hasta el ao, pero en
meses alternos. Slo puede suspenderse antes, si el nio tiene dos serologas separadas
por un mes de diferencia, en que las IgG sean negativas.
B. Neonato sintomtico:
El tratamiento debe recibirse durante 12 meses de vida: pirimetamina ms sulfadiacina,
asociados a cido folnico.
La adicin de corticosteroides, como la prednisona, est recomendada para complicaciones
como la encefalitis con pleocitosis y proteinorraquia mayor de 1g/dL o con coriorretinitis
severa.
Pirimetamina: 2 mg/Kg/da divididos en 2 dosis cada 12 horas, por via oral durante 2
das, luego 1 mg/Kg/da va oral por 6 meses, luego 1 mg/Kg/da por va oral 3 veces por
semana (Lunes, mircoles y viernes). Duracin total: 1 ao.
Para administrar este medicamento en suspensin a una concentracin de 2mg/ml,
se debe preparar a partir de las tabletas de 25 miligramos.
Sulfadiacina: 100 mg/Kg/da, va oral cada 12 horas, durante un ao.
Acido folnico: 5-10 mg/da va intramuscular 3 veces por semana. Mantenerlo durante el
tratamiento con pirimetamina, y suspenderlo hasta 1 semana despus de terminar el
tratamiento con dicho medicamento.
Prednisona:1mg/Kg/da por va oral cada 12 horas, mientras exista corioretinitis severa o
encefalitis con lquido cefalorraqudeo con proteinorraquia mayor de 1 gramo/dL.

Seguimiento.
En todo paciente hospitalizado se debe realizar hemograma completo cada 2 semanas.
Al darle el alta, el nio con esta enfermedad debe drsele seguimiento por un equipo
multidisciplinario, para evaluar la efectividad del tratamiento y ausencia de efectos adversos,
de la siguiente manera:
Otorrinolaringologa: Potenciales auditivos evocados o audiometra a los 6 meses y al
ao.
Oftalmologa: Fondo de ojo seriados a los 6 meses y al ao de vida.

115

Neurologa: Evaluacin neurolgica seriada para detectar oportunamente retraso en los

hitos del desarrollo. Realizar ultrasonografa transfontanelar a los 3 y 6 meses de la
evaluacin inicial, as como TAC cerebral al ao de edad.
Fisioterapia: Estimulacin precoz e intervencin temprana.
Pediatra general: vigilar desarrollo neurolgico y vacunacin.
Inmunologa: debido a que pueden ameritar esteroides por tiempo prolongado, pueden
presentar inmunosupresin.
Infectologa: seguimiento con pruebas serolgicas hasta que desaparezca la IgM e IgA, y
disminucin de los niveles de IgG.

Criterios de alta
Con procesos infecciosos resueltos
Va enteral completa
Procesos respiratorios resueltos
Pruebas hematolgicas controladas

Nivel de atencin
Hospitales de II nivel, con capacidad de dar seguimiento o hacer cumplir las citas
programadas.
Hospitales de III nivel.

116

Definicin.
Sndrome de rubeola congnita (SRC): es la infeccin por virus de rubola, cuyos efectos
en el feto pueden ir desde la muerte fetal, hasta el parto prematuro o defectos congnitos.
Infeccin perinatal (infeccin por rubola congnita) es la causada por el virus de la
Rubola, sin hallazgos clnicos compatibles con el Sndrome de Rubola Congenita, pero
con evidencia de anticuerpos IgM anti-rubola.

Generalidades.
Cuando la infeccin se presenta en el primer trimestre del embarazo, el riesgo de aborto
espontneo es del 50%, adems se pueden producir cataratas y cardiopatas congnitas.
Si la infeccin materna ocurre antes de la 19 semana de gestacin, puede causar sordera
neurosensorial.

Cuadro clnico.
El SRC ocurre en los fetos de mujeres embarazadas, infectadas en las primeras semanas
de gestacin. Todos los lactantes infectados durante la gestacin excretan el virus por un
ao o ms.
Las manifestaciones clnicas se dividen en 3 categoras:

Manifestaciones clnicas de la rubeola congnita.

Manifestaciones
transitorias

Hepatoesplenomegalia, ictericia, trombocitopenia con petequias y

equimosis, lesiones drmicas rojo azuladas secundarias a
eritropoyesis drmica (blueberry muffin baby), anemia hemoltica,
exantema crnico, adenopatas, meningoencefalitis, fontanela
anterior amplia, neumona intersticial, miositis, miocarditis, diarrea,
cornea opaca y anomalas del crecimiento seo.

Manifestaciones
permanentes

Triada de Gregg: Cataratas, sordera y cardiopata congnita;

Retinopata en sal y pimienta, glaucoma, microcefalia, retraso
mental, autismo, sordera perifrica bilateral.
Las cardiopatas ms frecuentes son: Estenosis de la arteria
pulmonar, Persistencia del conducto arterioso, Estenosis de la
vlvula tricuspdea, Coartacin de la aorta, CIV, CIA.

Secuelas tardas

Diabetes mellitus, Hipertiroidismo, Tiroiditis, Deficiencia hormona

crecimiento, sordera, glaucoma, retraso mental, autismo.

Fuente: Comit tcnico para la actualizacin del protocolo para la atencin hospitalaria del neonato, Ministerio de
Salud, 2009.

117

Criterios para la clasificacin de los casos de sndrome rubola congnita.

1. Caso sospechoso: paciente menor de 1 ao de edad, a quien se le encuentren uno o

varios de los siguientes trastornos: cataratas congnitas, glaucoma congnito,

microftalma, defectos cardacos congnitos, prpura, sordera o aquellos cuya madre
tuvo confirmacin o sospecha de rubola durante el embarazo.
2. Caso confirmado clnicamente: paciente que tenga dos ms de las complicaciones

del grupo A uno del grupo A ms uno del grupo B:

Grupo A: cataratas congnitas, glaucoma congnito, cardiopata o
enfermedad
cardaca congnita, discapacidad auditiva, retinopata pigmentaria.
Grupo B: prpura, esplenomegalia, microcefalia, retardo mental, enfermedad
sea radiolucente, meningoencefalitis, ictericia en las primeras 24 horas
de vida.
3. Caso confirmado por laboratorio: paciente con anticuerpos IgM especficos contra

rubola, quien tiene hallazgos clnicos confirmados de SRC aumento significativo

en los ttulos de anticuerpos IgG para rubola en dos muestras de suero pareadas
(fase aguda y convaleciente).
4. Infeccin por Rubola congnita: paciente con anticuerpos IgM contra rubola,

positivos, pero sin hallazgos clnicos de rubola congnita.

Diagnstico.
Examenes de laboratorio (solamente vlido para rubeola congnita).
Demostracin de anticuerpos IgM especficos en el lactante anticuerpos tipo IgG, que
persistan con altos niveles por largo tiempo o que no disminuyan al ritmo esperado de
dos diluciones por mes, en dos muestras como mnimo (arriba de 6 meses), que
desechan la posibilidad de transferencia transplacentaria. Un 20% de los infectados
puede no tener los anticuerpos IgM para rubola. La mitad de los individuos no tienen
ttulos de IgM positivos, despus de 1 mes de vida. Los nios con sntomas
consistentes con SRC quienes tienen test negativo, deben ser reevaluados al mes de
edad.
El aislamiento viral se puede obtener de la secrecin nasal, sangre, orina y faringe o
liquido cefalorraqudeo. La excrecin viral por orina y secrecin nasal persiste hasta el
ao de edad. El aislamiento viral por cultivos se negativiza alrededor de los 3 meses
de edad.

Tratamiento.
No existe tratamiento especfico ni para la infeccin materna o congnita.
A. Preventivo.
La medida primaria para prevenir el SRC, es la inmunizacin de todas las personas
susceptibles, especialmente nios de 1 ao de edad en adelante. Las mujeres
embarazadas no deben ser vacunadas, pero si no se infectaron durante el embarazo
actual, si deben vacunarse en el postparto, y debe advertrseles de no embarazarse
nuevamente 3 meses posteriores a la vacunacin.

118

B. Medidas de aislamiento.
Deben observarse las medidas y protocolos de aislamiento en las reas de nursera, ya
que el virus se puede excretar durante un ao, asimismo se debe evitar el contacto
directo del personal mdico o paramdico gestantes, y la vacunacin del personal
susceptible (no embarazadas) en contacto con el caso sospechoso.

Seguimiento.
El abordaje del paciente debe ser multidisciplinario. Adems, es importante obtener una
evaluacin consistente en:
Examen auditivo inmediato y estimulacin temprana auditiva.
Examen neurolgico y de discapacidades con estimulacin temprana.
Examen cardiolgico.
Examen oftalmolgico.
Examen psicolgico y apoyo psicolgico a los padres, de este modo se previene el
maltrato infantil.

Nivel de atencin.
Hospital de II nivel
Hospital de III nivel, segn la complejidad del caso.

119

Definicin.
Infeccin adquirida en tero causada por Citomegalovirus con aislamiento viral en las tres
primeras semanas de vida.

Generalidades.
Los humanos son los nicos huspedes conocidos.
Puede transmitirse en secreciones, sangre, orina, y por contacto sexual.
Ms del 90% de las infecciones primarias de Citomegalovirus (CMV) son asintomticas. La
infeccin primaria como la recurrente, puede transmitirse al feto, pues el virus atraviesa la
barrera placentaria (al igual que la barrera hematoenceflica). El perodo de mayor riesgo de
transmisin fetal y daos son las primeras 22 semanas. Los rganos blancos son: el sistema
nerviosos central, ojos, hgado, pulmones y riones.
La transmisin puede tambin darse por medio de la leche materna y por transfusin de
sangre seropositiva. Despus de infectar, el CMV utiliza las clulas epiteliales de la
orofaringe, como sitio de reproduccin primaria, de ah se disemina por va linftica a los
leucocitos, causando viremia e infeccin de rganos distantes, llegando a instalarse en
glndulas salivales, rin, pulmn, parnquima cerebral, hgado, pncreas, ojos, ganglios
linfticos, corazn, piel, huesos, genitales, esfago e intestino.
La respuesta inmune celular es la ms importante en el control de la infeccin, es por esto
que la enfermedad es mucho ms frecuente en individuos con la respuesta celular
disminuida como lo son: el feto, neonatos prematuros, pacientes que han recibido
transplante de rganos o tejidos y pacientes con infeccin por VIH.

Factores de riesgo
Estado socioeconmico bajo
Uso y abuso de drogas
Promiscuidad sexual
Transfusin de sangre o hemoderivados sin control de tamizaje.

Cuadro clinico
A. Infeccin subclnica, hasta el 90% de los recin nacidos son asintmaticos en el perodo
neonatal. Hay un riesgo del 10-15% de manifestaciones tardas, las cuales se volvern
aparentes en los primeros 3 aos de vida.
B. Restriccin del crecimiento intrauterino (peso menor del percentil 10 y talla y permetro
ceflico mayor del percentil 10) y todas las medidas antropomtricas menores al
percentil 10.
C.Enfermedad clsica por CMV:
Microcefalia
Calcificaciones periventriculares principalmente subependimarias
Convulsiones
Letargia/hipotona
Hepatoesplenomegalia

120

Ictericia
Petequias
Prpura
Lesiones drmicas rojo azuladas
Restriccin del crecimiento intrauterino
Prematurez
Trombocitopenia
Transaminasas elevadas
Hiperbilirrubinemia conjugada
Hiperproteinorraquia en lquido cefalorraqudeo.

D. Secuelas a largo plazo

Sordera neurosensorial
Anomalas del lenguaje
Coriorretinitis
Atrofia del nervio ptico
Retraso mental
Microcefalia
Convulsiones
Parlisis.

Diagnstico.
A. Prenatal: El diagnstico de la infeccin por CMV se puede hacer en el perodo prenatal,
con la confirmacin de los anticuerpos especficos tipo IgM, el cultivo virolgico positivo y
la ultrasonografa con hallazgos sugestivos.
B. Historia clnica: Antecedentes maternos y examen fsico del neonato.
C. Cultivo viral: A partir de orina o saliva, que resultan positivos en las primeras
48 a 72 horas.
D. Pruebas serolgicas:
1. IgG e IgM para CMV: tiene baja sensibilidad y especificidad por la heterogeneidad
del virus. Cuando la muestra se toma de sangre del recin nacido, se puede tenerlos
siguientes resultados:
Interpretacion de resultados de inmunoglobulinas para CMV.
Tipo de
Resultado
Interpretacin
anticuerpo
IgM

negativa

No se descarta la infeccin, tomar IgG

especfica

positiva
IgM

Infeccin confirmada
positiva

Posible transmisin transplacentaria de

anticuerpos o posible infeccin del neonato.
Tomar un segundo control en 2 semanas para
valorar incremento de los titulos.

Negativa

No hay infeccin

IgG

IgG

Fuente: Remington JS, Klein JO, Wilson CB, Baker CJ (editors): Infectious Diseases of the Fetus and Newborn
Infant, 6th ed. Philadelphia, Elsevier/Saunders, 2006.

121

Cuando hay antecedentes prenatales de infeccin materna por CMV, se debe tomar
sangre de cordn umbilical.
En el anlisis de la sangre de cordn, se debe buscar IgG, su ausencia descarta una
infeccin congnita; pero su presencia indica una transferencia pasiva de anticuerpos
de la madre o una infeccin congnita. El diagnstico se confirma si el ttulo de
anticuerpos IgG del neonato, es mayor en comparacin con el ttulo de anticuerpos
maternos o si hay presencia de IgM en sangre de cordn.
2. Factor reumatoideo: es poco especfico, es positivo en 35-45%.
3. Fijacin de complemento: con medicin especfica de IgG detecta un 75% de
los casos.
4. Radiologa: Radiografa de crneo, ultrasonografa transfontanelar, tomografa
cerebral puede mostrar las calcificaciones periventriculares y ventriculitis
caractersticas.
5. Estudio histopatolgico de placenta: inclusiones tpicas.
6. Cultivos virales de orina, heces, secreciones respiratorias y lquido
cefalorraqudeo: deben ser obtenidos en las primeras 3 semanas de vida.

Tratamiento.
A. Evaluacin y seguimiento:
Tomografa cerebral seriada, evaluacin oftalmolgica, potenciales evocados del tallo
cerebral para evaluacin audiolgica, hemograma, recuento de plaquetas, transaminasas,
bilirrubinas sricas, citoqumico de lquido cefalorraqudeo, cultivos para CMV.
B. Antivirales:
Ganciclovir, solamente debe usarse en aquellos casos en que la infeccin ponga en peligro
la integridad ocular (coriorretinitis) o la vida del paciente, dados los efectos adversos serios.
Ganciclovir 8-12 mg/Kg/da intravenoso dividido entre cada 8-12 horas durante 6 semanas.

Prevencin.
Los nios afectados pueden excretar el virus por meses o aos, por lo que las medidas de
aislamiento incluyen principalmente, el lavado de manos y el cambio cuidadoso de
paales. Debe separarse al personal mdico o de enfermera que se encuentre en estado
de embarazo en ese momento.
Uso de productos sanguneos seronegativos y la seleccin de donantes seronegativos
para CMV.
La lactancia materna est contraindicada en los neonatos con diagnstico de CMV
congnito.

Nivel de atencin.
Hospital de II nivel
Hospital de III nivel segn la complejidad del paciente.

122

Definicin.
Es una infeccin perinatal causada por un virus ADN, el cual en un 75% es producido por
herpes simple tipo 2, y en un 25% por el virus herpes simple tipo 1.

Fisiopatologa.
En los casos tpicos la infeccin genital materna es asintomtica, y el recin nacido se
contagia directamente a travs del canal vaginal, ponindose en contacto el virus con la
boca, los ojos y tracto respiratorio; una vez colonizado, se disemina por va hematgena.
Con menor frecuencia, la infeccin del lactante es causada por el virus del Herpes simple 1
y se produce como consecuencia de la gingivoestomatitis primaria materna al final del
embarazo o por contacto con otra persona infectada.

Fisiopatologa de la infeccin congnita por herpes simple.

VHS-1
Gingivoestomatitis
Herpes mucocutneo facial
Primoinfeccin

Recidivas
(reactivacin)

VHS-2
Infeccin neonatal:
mucocutaneo (ojos, piel, boca),
diseminada, meningoencefalitis
Herpes genital

Queratoconjuntivitis
Infeccin diseminada y/o del SNC en inmunocompetentes o
Inmunocomprometidos
Herpes mucocutaneo
recurrente (facial)
Herpes mucocutaneo
recurrente (genital)
Queratoconjuntivitis
recurrente
Queratoconjuntivitis
Infeccin diseminada y/o del SNC en inmunocomprometidos

Fuente: Remington JS, Klein JO, Wilson CB, Baker CJ (Editors): Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 6th
ed. Philadelphia, Elsevier/Saunders, 2006.

El porcentaje del contacto durante la infeccin materna primaria por virus del herpes simple
tipo 2 es del 33-50% y la infeccin residual es del 5-8%.

Cuadro clnico.
Se puede presentar en las siguientes formas:
A.Enfermedad diseminada: se da en un 25%. Puede presentar sintomatologa en la
primera semana de vida, aunque usualmente aparecen entre el dcimo y el duodcimo dia
de vida.
Afectacin multisistmica
Irritabilidad
Rechazo a la alimentacin
Dificultad respiratoria
Ictericia
Convulsiones

123

Evidencia de sangrado
Afectacin del sistema nervioso central en un 60-75%
Hasta el 20% de los nios desarrollan una clsica erupcin vesicular.
B.Encefalitis: se presenta en menos del 30% de los casos. La sintomatologa est presente
a partir del 16o-19o da de vida, pero ocasionalmente entre la cuarta y sexta semana de vida.
Convulsiones
Letargia
Irritabilidad
Tremor
Fiebre o hipotermia
Rechazo a la alimentacin
Inestabilidad trmica
Abombamiento fontanelar
Signos piramidales
Liquido cefalorraqudeo con pleocitosis, hiperproteinorraquia, leve reduccin de los
niveles de glucosa.
Aproximadamente el 40% de los pacientes con encefalitis nunca desarrollan la erupcin
cutnea caracterstica
C.Enfermedad localizada: se puede presentar entre el 17 y el 20% de los casos. Las
manifestaciones aparecen entre el 10 o-12o da de edad.
Ojo
Piel
Boca
Raramente se observan vesculas en piel y boca, a nivel ocular pueden presentar
queratoconjuntivitis.
No presentan sntomas de enfermedad sistmica.
Puede haber reactivacin del virus en los primeros 6 meses de vida, en casos de no
recibir tratamiento
D.El porcentaje de mortalidad sin tratamiento es del 85%, y an con tratamiento puede ser
hasta de un 25%.

Diagnstico.
A. Historia clnica: Se deben investigar los antecedentes maternos y realizar el examen
fsico del recin nacido.
B. Exmenes de laboratorio:
Hisopado de las lesiones vesiculares para realizar Tincin de Tzank (presencia de
clulas gigantes multinucleadas con inclusiones eosinofilas intranucleares).
Cultivos de: sangre, orina, heces, LCR y vesculas en la piel, en caso de contar con
reactivos para cultivos virales.
Reaccin en cadena de polimerasa.
Demostracin de antgenos o ADN del virus.

124

Tratamiento.
A. Anteparto: Si hay historia de infeccin materna, se debe considerar la va del parto por
cesrea.
B. Neonatal:
Aislamiento invertido: manipulacin con guantes, uso de gabachon individual.
Lavado de manos estricto.
Aciclovir: 20mg/Kg/dosis intravenoso cada 8 horas, durante 14 das en la
enfermedad limitada a piel, ojos y boca. Se recomienda completar 21 das de
tratamiento en enfermedad diseminada o que involucre el sistema nervioso central.
Se debe realizar la evaluacin oftalmolgica en todos aquellos neonatos con
afectacin ocular.

Criterios de alta.
Resolucion de los procesos infecciosos
Finalizacin de tratamiento

Nivel de atencin.
Hospitales de II nivel con disponibilidad del medicamento
Hospitales de III nivel

125

Definicin.
Es la infeccin multisistmica adquirida intratero (transplacentaria), o en el momento del
parto, producida por el Treponema pallidum y que puede originar bitos, hidropesa fetal o
prematurez.

Etiologa.
Treponema pallidum, de la familia Spirochaetaceae, es una espiroqueta mvil fina, unicelular
extraordinariamente trofoespecifica, que no puede ser cultivada in vitro.

Generalidades.
La sfilis congnita resulta de la trasmisin transplacentaria de la espiroqueta, de la mujer
embarazada con sifilis primaria o secundaria; el determinante ms importante para el riesgo
de infeccin fetal, es el estado materno de la sfilis: teniendo los estadios primario (50%),
secundario (50%), latente temprano (40%) de riesgo de infeccin fetal.
La espiroqueta atraviesa la barrera placentaria y causa daos en los rganos blancos del
beb: hgado, bazo, pulmones, estmago e intestino, pncreas, riones, sistema nervioso
central y sistema seo. Antes de las 16 semanas de embarazo, la respuesta inmunolgica
humoral de la madre disminuye la carga del Treponema pallidum, por lo tanto disminuye el
dao fetal, presentando lesiones ms leves o no se produce infeccin fetal. Despus del
cuarto mes de embarazo, el feto est expuesto a una espiroquitemia ms alta, lo cual puede
derivar en muerte intrauterina alrededor de las 20 semanas o en enfermedad neonatal
grave.

126

Manifestaciones clnicas.

Sfilis congnita temprana.

Estas manifestaciones primarias se pueden presentar hasta en los primeros dos aos de
vida.
Hallazgos clnicos que sugieren infeccin congnita temprana.
Grupo epidemiolgico

Hallazgos clnicos en el neonato

Sfilis temprana en madres sin tratamiento

Osteocondritis
Periostitis

Sifilis latente en madres sin tratamiento

Rinorrea persistente
Rinitis hemorrgica

Madres sin tratamiento que tuvieron contacto

con persona sifiltica, durante el embarazo

Condilomata lata
Lesiones bulosas
Lesiones descamativas palmo-plantares Rgades
(fisuras periorificiales)

Madres tratadas durante el embarazo con

otro medicamento diferente a la penicilina

Placas mucosas
Hepatomegalia
Esplenomegalia

Madres que recibieron tratamiento para sifilis

durante el embarazo, pero no recibieron un
buen seguimiento hasta el momento del
parto

Ictericia, hidrops fetal no inmune

Linfadenopata generalizada
Signos de irritacin del SNC
Pleocitosis/Proteinorraquia
Anemia Hemoltica
Coagulacin intravascular diseminada
Trombocitopenia,Neumonitis
Sindrome Nefrtico
Pseudoparlisis de Parrot
Vilitis o vasculitis placentaria
Retardo crecimiento intrauterina

Fuente: Remington JS, Klein JO, Wilson CB, Baker CJ (Editors): Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 6th
ed. Philadelphia, Elsevier/Saunders, 2006, p 556.

127

Sfilis congnita tarda.

Las manifestaciones clnicas tardas son malformaciones, que se observan en cualquier
momento despus de los 2 aos de edad.
Manifestaciones clnicas tardas.
rgano afectado

Hallazgos clnicos

Denticin

Dientes de Hutchinson
Molares en mora (Moons, Fourniers)

Ojo

Queratitis intersticial
Coriorretinitis
Glaucoma secundario (uveitis)
lcera corneal

Odo

Sordera (dao al octavo par craneal)

Nariz y cara

Nariz en silla de montar

Protuberancia mandibular

Piel

Fisuras

Sistema Nervioso Central

Retardo mental
Hidrocefalia no comunicante
Convulsiones
Atrofia del nervio ptico
Paresia general juvenil
Parlisis de los nervios craneales

Huesos y articulaciones

Tibias de sable
Signo de Higoumnakis (deformidad de la clavicula,
en su porcin esternoclavicular)
Articulaciones de Clutton (Inflamacin simtrica e
indolora de las rodillas)

Fuente: Remington JS, Klein JO, Wilson CB, Baker CJ (editors): Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 6 th.
Ed. Philadelphia, Elsevier/Saunders, 2006.

*Neurosfilis: es una manifestacin tarda, que se caracteriza por la infeccin del cerebro o
de la mdula espinal en pacientes con sfilis no tratada muchos aos despus de
presentarse la infeccin primaria.

Diagnstico.
El diagnstico se basa en los tres puntos siguientes:
A. Historia clnica perinatal completa (control prenatal completo, historia de compaero de
vida, enfermedades de trasmision sexual).
B. Manifestaciones clnicas: tempranas y tardas.
C. Examenes de laboratorio:
1. Diagnstico definitivo: se realiza del exudado de la lesin o tejidos como
placenta o cordn umbilical.

128

Identificacin de las espiroquetas en campo oscuro.

Anticuerpos fluorescentes directos.
2. Diagnstico probable:
Pruebas no treponmicas:
- VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)
- RPR ( Rapid Plasma Reagin)
- ART ( Automated reagin test)
Pruebas Treponmicas:
- FTA-ABS (Fluorescent treponemal antibody absorption)
- TP-PA (T. pallidum particle agglutination test)
- TP-HA (T. pallidum hemagglutination assay)

Valoracin del neonato en busca de infeccin congnita.

Ningn neonato debe ser dado de alta del hospital, sin conocer el estado serolgico de su
madre, es decir se debe revisar siempre en el control prenatal, y en caso en el que la madre
no cuente con vigilancia serolgica suficiente, se debe estudiar al neonato.
Se deben indicar las siguientes pruebas a todo neonato con sospecha clnica de sfilis:
Hemograma completo y conteo de plaquetas.
Serologa para VIH.
Mtodos serolgicos no treponmicos, en sangre y lquido cefaloraqudeo: VDRL/ RPR
(nunca obtener muestra del cordn umbilical).
Todo neonato con ttulos de RPR/VDRL cuatro veces mayores que los ttulos de la madre,
es decir, un cambio en dos diluciones o ms de los maternos (1:16 a 1:4), se debe
considerar como caso de Sfilis congnita.
Tomar pruebas treponmicas (FTA-ABS), si estn disponibles.
Citoqumico del LCR, buscando pleocitosis y proteinorraquia: ms de 25 leucocitos por
mm3 o ms de 150 mg/dl de protena en neonatos a trmino y ms de 170 mg/dl en
prematuros.
Radiografa de huesos largos.
Radiografa de trax, pruebas de funcin renal y heptica de acuerdo a la evolucin
clnica.
Interpretacion de los resultados de mtodos serolgicos en sfilis, obtenidos en la
madre y el neonato.
Resultados de prueba
NO treponmica
( VDRL,PRP, ART)

Resultados de
prueba treponmica
(MHA-TP, FTA-ABS)

Madre

Neonato

Madre

Neonato

Interpretacion

+-

No hay sfilis
Est en fase de in cubacion en la madre o el producto
No hay sfilis en la madre o el producto (prueba no
treponmicos falsa positiva con transferencia pasiva de
anticuerpos al neonato).
Sifilis materna con posible infeccin al neonato;
La madre recibi tratamiento contra la sfilis durante el
embarazo;
La madre con sfilis latente y posible infeccin al neonato.
Sfilis reciente o previa en la madre;
Posible infeccin del neonato.

129

Madre tratada satisfactoriamente contra sfilis antes del

embarazo o en sus comienzos.
+
+
Madre con enfermedad de Lyme (Prueba falsa positiva);
Sfilis en el neonato poco probable
Fuente: The American Academy of Pediatrics: Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious
Diseases, 27th ed. Elk Grove Village, IL, American Academy of Pediatrics, 2006.

Decisiones teraputicas.
A. Aunque no exista evidencia clnica o de laboratorio de la presencia de infeccin en los
recin nacidos hijos de madre con sfilis no tratada, deben presumirse infectados y
deben ser tratados.
B. Debe tratarse a todo recin nacido que presente:
Cualquier evidencia de enfermedad activa.
Hallazgos anormales del LCR, independientemente del resultado de la serologa del
LCR.
Ttulos de VDRL en sangre mayor que los maternos, en dos diluciones o ms.
C. A pesar que la evaluacin sea normal, debe ser tratado todo recin nacido, cuya madre
presenta:
Sfilis no tratada o tratada inadecuadamente o ausencia de documentacin del
tratamiento.
Sfilis durante el embarazo, tratada con un rgimen no penicilnico, como sera el uso
de eritromicina.
Sfilis durante el embarazo tratada con un rgimen adecuado de penicilina, pero sin la
disminucin prevista del ttulo de anticuerpos (disminucin al menos dos diluciones) no
treponmicos despus de la terapia.
Sfilis tratada en un lapso menor de 30 das antes del parto (porque surge ineficiencia
del tratamiento y no puede suponerse que el tratamiento haya dado resultado).
Sfilis tratada antes del embarazo, pero con vigilancia serolgica insuficiente para
evaluar la respuesta al tratamiento y el estado actual de la infeccin.
Tratamiento: Esquema de antibiticos indicados:
Tratamiento para neonatos con sfilis congnita probable o posible.
Estado clinico

Enfermedad probada o muy probable

Terapia antimicrobiana
Penicilina G cristalina acuosa (sdica): 100.000150,000 U/Kg al da administrados a razn de:
50.000 U/Kg de peso por dosis, por va IV cada 12
horas los primeros 7 dias de vida y luego cada 8 horas
a completar un total de 10 das. Si el paciente es
mayor de 28 das la frecuencia de las dosis ser cada
4-6 horas

Penicillina G procanica: 50,000 U/kg/da, IM dosis

nica cada da por 10 das.

130

Asintomticos: Resultados normales del estudio de LCR, hemograma, recuento de plaquetas y

estudios radiogrficos, pero tiene los antecedentes teraputicos siguientes:

(A)
Madres que no recibieron tratamiento, o que
recibieron tratamiento inadecuado, o no fue
documentado el tratamiento.
Madres que fueron tratadas con eritromicina
u otro antibitico diferente a la penicilina.
Madres que recibieron tratamiento menos
de 4 semanas antes del parto

Penicilina G cristalina acuosa (sdica): 100.000150,000 U/Kg al da administrados a razon de:

50.000 U/Kg de peso por dosis, por va IV cada 12
horas los primeros 7 das de vida y luego cada 8 horas
a completar un total de 10 das. Si el paciente es
mayor de 28 das la frecuencia de las dosis ser cada
4-6 horas

Penicillina G procanica: 50,000 U/Kg/da, IM dosis

nica cada da por 10 das.

Vigilancia clnica y por mtodos serolgicos y

aplicacin de
Penicillina G benzatinica: 50,000 U/kg DOSIS NICA.

(B)
Terapia materna adecuada, administrada
mayor de 4 semanas antes del parto.
Madre sin evidencia de reinfeccin.

Vigilancia clnica y por mtodos serolgicos y

aplicacin de
Penicillina G benzatnica: 50,000 U/Kg DOSIS NICA,
cuando se tenga certeza de poder hacer
seguimiento del paciente.

(C)
Terapia antimicrobiana adecuada antes del
embarazo y titulos no treponemicas muy bajos
y estables durante todo el embarazo y el
parto.

Ninguno

Fuente: The American Academy of Pediatrics: Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases, 27th ed.
Elk Grove Village, IL, American Academy of Pediatrics, 2006.

NOTA:
-

La penicilina G parenteral sigue siendo el medicamento de

eleccin para tratar la sifilis en cualquier etapa.
Si se dej de aplicar el antibiotico por ms de un da, se debe
que comenzar de nuevo hasta terminar el ciclo.

Medidas de aislamiento.
Deben tomarse las precauciones con respecto a la manipulacin de drenaje de
secreciones, sangre y lquidos corporales, excretadas en todos los neonatos con sfilis
congnita probada o probable, hasta que el tratamiento haya sido administrado por 24
horas.
Los padres, visitantes, mdicos, enfermeras y personal del cento asistencial, deben usar
guantes al manipular fludos corporales o lesiones mucocutneas, hasta que se hayan
completado 24 horas despus del tratamiento.

Criterios de alta.
Haber terminado por completo el tratamiento indicado.

131

Vigilancia y seguimiento:
Evaluacin clnica: al primer, segundo, tercer, sexto y doceavo mes de vida.
Evaluacin con pruebas no treponmicas a los tres, seis y doce meses despus de
haber terminado el tratamiento o hasta que desaparezca la reactividad o el ttulo haya
disminuido cuatro veces al nivel inicial.
Los ttulos de anticuerpos no treponmicos deben disminuir a los 3 meses de vida y
dejar de ser reactivos a los 6 meses de edad.
Si se indic tratamiento por un LCR alterado, se debe realizar estudio de LCR a
intervalos de 6 meses, hasta que se obtengan valores normales para la edad.
El VDRL reactivo en el LCR a los 6 meses es indicativo de tratar de nuevo.

Nivel de atencin.
Hospitales de II nivel
Hospitales de III nivel, segn el grado de compromiso del paciente.

Definicin.
Es una infeccin perinatal causada por el virus DNA envuelto, eicosadrico: Herpes Varicela
Zoster, miembro de la familia Herpes viridae.

Generalidades.
Es una enfermedad cuyo nico reservorio es el humano, altamente contagioso desde 2 das
antes del exantema y 5 das despus de la aparicin del mismo. El perodo de incubacin de
13 a 17 das con rango mximo de 10-21 das.
La transmisin transplacentaria ocurre durante la gestacin, presentndose la varicela
congnita o neonatal.

Manifestaciones clnicas.

Varicela congnita.
Ocurre en los primeros 21 das postnatal, generalmente sucede en los primeros 15 das
postparto, con manifestaciones severas, diseminacin a sistema nervioso central y cuadros
neumnicos.
Manifestaciones clinicas por sistema de la varicela congenita.
Sistema afectado
Anomalas cutneas

Anomalas oculares

Manifestaciones clnicas
Cicatrices extensas
Hipopigmentacin
Lesiones vesiculares
Coriorretinitis
Anisocoria
Microftalma
Cataratas
Nistagmo
Hipoplasia del disco ptico

132

Anomalas de miembros

Anomalas neurolgjcas

Sistema Genitourinario
Anomalas neuromusculares
Otros

Equino varo
Dedos anormales o ausentes
Contractura articular
Retraso mental
Microcefalia
Hidrocefalia
Atrofia cortical
Sndrome de Horner
Parlisis bulbar
Hidronefrosis
Vejiga neurognica
Parlisis de cuerdas vocales
Parlisis diafragmtica
Prematurez
Bajo peso al nacer
Muerte temprana

Fuente: Feigin y Cherry. Tratado de Enfermedades Infecciosas Peditricas. 4ta Edicin. 1998.

Los efectos de la varicela en el feto dependen de la edad gestacional en la que ocurra la

infeccin. Si el nio nace con cicatrices, malformaciones o cualquiera de las otras secuelas
antes descritas, se considera que padece del sindrome de varicela congnita.

Varicela perinatal.
Los neonatos que estn en peligro de presentar varicela neonatal son aquellos cuyas
madres desarrollan la enfermedad (fiebre y exantema vesicular caracterstico) durante los
ltimos 5 dias antes del parto durante los primeros 2 das despus del mismo.

Varicela postnatal.
Esta incluye la adquirida postnatalmente por contaminacin con la madre, por diseminacin
area y la adquirida de la madre por paso transplacentario.
Inicia entre el 10o y 28o da de vida. La mortalidad se encuentra incrementada por las
complicaciones, siendo la neumona la causa de complicacin ms frecuente.

Diagnstico.
A. Historia clnica perinatal con antecedente materno de infeccin.
B. Cuadro clnico del paciente.
C. Cultivo viral: no se aisla el virus de lquidos corporales en pacientes con
antecedentes de varicela congnita, ya que no existe la replicacin persistente del
virus como en la rubola o citomegalovirus.
D. Anticuerpos sricos: los niveles de IgM especfica devaricela, son poco predictores de la
infeccin congnita, y pueden estar negativos al nacimiento ya que la elevacin es
transitoria, si la varicela fue adolecida en el primer trimestre; si por el contrario, fue
adolecida post parto la elevacin de IgM podr ser documentada. Ttulos por tcnica de
FAMA: valores de 1:4 alrededor de 8 meses, determinan inmunidad por varicela.

Tratamiento.
A. En recin nacidos hijos de madre con varicela periparto, se debe indicar el tratamiento
profilctico con Aciclovir, 30 mg/Kg/da cada 8 horas por va intravenosa durante 7 das.
B. Cuando la infeccin es grave, con enfermedad diseminada: Aciclovir, 60 mg/Kg/da cada
8 horas durante 14 das, y 21 das en los casos con afeccin del sistema nervioso
central.

133

Medidas de aislamiento.
Todo recin nacido y mujer embarazada o purpera con varicela, debe permanecer en
aislamiento de contacto y respiratorio, hasta que todas las lesiones estn en fase de costra.
Debe separarse a la madre del neonato, y al alta debe ser entregado a un familiar para
reducir el contacto directo, recomendando evitar la exposicin intrafaamiliar al virus.

Nivel de atencin.
Hospitales de II nivel.
Hospital de III nivel, segn el grado de compromiso clnico del paciente.

Definicin.
Es el neonato con exposicin a ruptura de membranas amniticas en cualquier edad
gestacional, puede ser prematura, si es antes del inicio del trabajo de parto, y prolongada, si
es mayor de 24 horas de evolucin. Se debe considerar riesgo de sepsis neonatal en toda
ruptura prematura de membranas mayor de 18 horas de evolucin.

Factores de riesgo.
a) Antecedente de parto pretrmino (menor 37 semanas)
b) Tabaquismo
c) Desnutricin materna
d) Enfermedad de transmisin sexual recientemente adquirida
e) Bajos ingresos
f) Bacteriuria asintomtica
g) Fiebre materna intraparto
h) Historia de nio previo, con sepsis por Streptococo del grupo B
i) Colonizacin vaginal materna con Streptococo del grupo B
j) Hemorragia durante el embarazo
k) Corioamnionitis
l) Embarazo mltiple
m) Polihidramnios
n) Malformaciones congnitas
o) Otros: incompetencia cervical, cerclaje cervical, antecedente de amniocentesis.

Causas.
a)
b)
c)
d)

Disminucin en el contenido de colgena de las membranas

Defecto local de las membranas
Debilitamiento difuso de la membrana
Infeccin subclnica.

Diagnstico.
A. Historia clnica:
Antecedente materno de ruptura prematura de membranas

134

B. Examen fsico del recin nacido, buscando:

1. Recin nacido asintomtico pero con factores de riesgo.
2. Recin nacido sintomtico, que puede presentar: apneas, bradicardias, fiebre o
hipotermia, intolerancia a la va oral, taquipnea, ictericia, cianosis, letargia, succin
dbil, irritabilidad,
taquicardia, vmitos, exantema, hepatomegalia, choque,
convulsiones, distensin abdominal.
C. Exmenes de laboratorio y gabinete:
1. Hemograma completo
2. ndice de bandemia
3. Protena C reactiva
4. Eritrosedimentacin
5. Hemocultivo
6. Puncin lumbar, si se ha decidido iniciar antibiticos
D. Examen patolgico de la placenta y las membranas para buscar signos de inflamacin
histolgica y cultivos.
E. Radiografa de trax.

Tratamiento.
A.Expectante.
1. Si no hay factores de infeccin materna, y la ruptura es mayor de 12 horas pero
menor de 18 horas, se deben tomar pruebas indirectas de sepsis y observarlo.
Repetir las segundas pruebas despus de 24 horas y antes de considerar el alta.
2. Si hay antecedentes de ruptura entre 12 - 18 horas de evolucin, si la madre ha
recibido antibiticos como mnimo 4 horas antes del parto, y el recin nacido es
asintomtico y de trmino, se deben tomar pruebas indirectas de sepsis, sin iniciar
antibiticos. Repetir segundas pruebas despus de 24 horas y antes de considerar el
alta.
B.Se sugiere iniciar el tratamiento con antibiticos en forma emprica, en caso de:
1. Un recin nacido prematuro menor de 37 semanas de edad gestacional o con peso
al nacer menor de 2500 gramos.
2. Ruptura prematura de membranas mayor de 18 horas.
3.
Madre febril con leucocitosis mayor de 15,000 por mm3.
4. Corioamnionitis materna.
5. Recin nacido sintomtico.
6. Exmenes de laboratorio que indican infeccin probable.
C.Tratamiento especfico: Si se decide iniciar antibiticoterapia, se debe indicar el
tratamiento emprico con ampicilina y un aminoglicsido.
D.Suspensin de antibiticos:
1. Si los cultivos son negativos con las dos pruebas de sepsis iniciales normales, y el
paciente est asintomtico, se debe evaluar la suspensin de los antibiticos luego
de 3 das de tratamiento.
2. Si los cultivos son negativos, y el paciente est sintomtico o tiene pruebas de
laboratorio positivas, se debe completar 7 a 10 das de tratamiento.
3. Si los cultivos son positivos, se debe dar tratamiento de acuerdo con los resultados
de los mismos.

135

Criterios de alta.
a. Recin nacido asintomtico con evolucin satisfactoria
b. Pruebas de sepsis negativas
c. Finalizacin de tratamiento

Nivel de atencin.
Hospital de II nivel
Hospital de III nivel.

Definicin.
Se entender a todo neonato hijo de madre con prueba para VIH positiva.

Generalidades.
La infeccin es causada por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), un virus RNA
citoptico encapsulado, del gnero lentivirus, subfamila de los retrovirus. Se conocen dos
tipos VIH 1 y 2.
De los casos infectados una tercera parte ocurre en el ltimo trimestre (ltimas 8-9
semanas) y las dos terceras partes durante el parto y la lactancia materna.

Fisiopatologa.
El VIH-1, una vez en el torrente sanguneo, tiene predileccin particular por los linfocitos T
CD4 y las clulas del linaje de los monocitos y macrfagos. El VIH contiene RNA genmico
en su ncleo, que est rodeado por un escudo de protena y por una cubierta externa de
lpidos. Despus de infectar la clula, el RNA viral pierde su cubierta y se realiza una
transcripcin del DNA de doble cadena a partir del RNA viral, utilizando a la enzima
transcriptasa reversa. Este DNA es transportado al ncleo e integrado al genoma gentico
del husped. Se produce entonces, una destruccin eventual de las armas humorales y
celulares del sistema inmune lo que vuelve al husped susceptible a infecciones
oportunistas tales como: hongos, neumona por Pneumocistis carini, y otras patologas como
diarrea crnica. El virus tambin puede invadir el sistema nervioso central, producir psicosis
y atrofia cerebral.

Mecanismo de transmisin.
Materno fetal: vara del 15 al 45% y se puede producir as:
Durante la gestacin 35 40%,
Intraparto: 60 75%
Post parto (Durante la lactancia): 15% de infeccin establecida, 29% primoinfeccin.
Factores que Influyen en la Transmisin Vertical.
Relacionado con la infeccin: tipo de virus, carga viral y niveles de RNA del VIH1 en el tracto
genital.

136

Maternos: estadio clnico, estadio inmunolgigo(niveles de CD4), estado nutricional, uso de

drogas, promiscuidad, carga viral plasmtica materna (principl factor determinante para la
transmisin vertical).
Obsttricos:tiempo de amniorresis, tipo de parto, hemorragia materna, prematuridad,
procedimientos invasivos (amniosentesis, monitoreo fetal invasivo).

Cuadro clnico.
La progresin de la enfermedad en la infeccin vertical por VIH-1 es muy variable. Los
neonatos afectados experimentan una progresin ms rpida de la enfermedad, que los
infectados a una edad mayor. Ms del 80% de los nios infectados por va vertical,
presentan sntomas relacionados al VIH-1 o una deplecin de las clulas CD4 a los 2 aos
de edad.

Signos y sntomas:
El neonato puede estar asintomtico o puede ser de bajo peso al nacer, presenta falla de
medro. A medida que el neonato va creciendo, frecuentemente presentan las siguientes
enfermedades consideradas como marcadoras:
Infecciones bacterianas invasivas
Infecciones por Cndida albicans: mugget oral recurrente, esofagitis por candida.
Neumonia por Pneumocystis carinii.
Otras enfermedades virales: varicela zoster, sarampin, citomegalovirus.
Infecciones
gastrointestinales:
Salmonelosis,
Giardiasis,
Infeccion
por
Campylobacter, gastroenteritis por Rotavirus o por Crystoporidium.
Infecciones recurrentes de vas respiratorias superiores.

Diagnstico.
Para realizar el diagnstico de infeccin por VIH en un recin nacido hijo de madre VIH
positiva:
Menores de 18 meses: se tomar una prueba de Elisa para VIH al nacimiento y una carga
viral a las 48 horas de vida. Se tomar una segunda prueba de ambas un mes despus de
la primera.
En la interpretacin de las pruebas de laboratorio requeridas para hacer el diagnstico se
debe considerar lo siguiente:
Nio menor de 18 meses de edad hijo de madre VIH (+), se cataloga como:
A. Definitivo:
Resultado positivo de dos cargas virales tomadas con 4 semanas de diferencia
(Excluyendo la sangre del cordn umbilical).
B. Presuntivo:
Un recin nacido que no rene el criterio de laboratorio anterior pero que tiene:
Resultado de una carga viral positiva en ausencia de pruebas serolgicas (VIH) o
virolgicas (carga viral) negativas subsecuentes.
C. Negativo:
Se puede descartar razonablemente con dos pruebas virolgicas negativas
tomadas despus del mes de edad, y por lo menos una de ellas, tomada despus
de los 4 meses de edad, o con dos pruebas serolgicas negativas tomadas despus
de los 6 meses de edad, con un mes de diferencia entre ambas.

137

Tratamiento del neonato hijo de madre con VIH.

Al momento del nacimiento para el manejo, principalmente con los medicamentos es
preciso catalogar al neonato como de bajo riesgo y alto riesgo de transmisin. Se
consideran de alto riesgo los siguientes
No TAR o mala adherencia
CV desconocida
CD4 < 200 cel/ml durante en embarazo
Categoria de SIDA
Diagnstico despues de 36 semanas, intraparto y postparto
Cesrea de emergencia
Parto vaginal con CV detectable
Prematurez.
RPM > 4 horas.
Complicaciones hemorrgicas maternas.
En general
Debe evitarse: cualquier tipo de manipulacin que lesione piel y mucosa, el monitoreo fetal
invasivo al momento del parto, la cordocentesis y el parto instrumentado.
Se debe proveer una reanimacin neonatal gentil, que permita aspirar secreciones y la
limpieza de sangre y detritus, secndolo suavemente con paos tibios. Todas las medidas
que se realicen deben realizarse cumpliendo las medidas de bioseguridad.
Despus de los cuidados inmediatos, el recin nacido debe ser enviado a la unidad de
atencin correspondiente de acuerdo a su estado de salud, no requiriendo aislamiento
especfico.
Debe realizarse un bao con agua estril a 35 C, inmediatamente despus del parto,
preservando la temperatura del nio, el personal de salud debe usar guantes durante este
procedimiento.
Se debe realizar un lavado gstrico con solucin salina tibia, para remover la sangre
deglutida.
La vitamina K se debe administrar hasta 24 horas posterior al nacimiento o en el momento
que est libre de secreciones maternas (Despus del primer bao).
Se debe iniciar la profilaxis con Zidovudina (AZT) en las primeras 4 horas de vida, va oral
a dosis de 2 mg/Kg/dosis, c/ 6 horas por 6 semanas. Si existe algn impedimento para la
va oral, puede administrarse por va intravenosa a razn de 2mg/Kg/dosis cada 8 horas,
debiendo continuar despus de recuperada la va oral durante 6 semanas.
Nevirapina primera dosis a las 4 horas de nacido 2mg/kg/ dosis, no aplicar si la madre
recibi NVP, Segunta dosis a las 72 horas luego 4mg/kg/ dosis luego la misma dosis c/12
horas por 2 semanas
Lamivudina (3TC) se indica 2mg/Kg/dosis c/ 12 horas por 4 semanas.

138

NEONATO BAJO RIESGO

Profilaxis con Zidovudina (AZT) en las

primeras 4 horas de vida, va oral a dosis
de 2 mg/Kg/dosis, c/ 6 horas por 6
semanas.

Ojo

NEONATO ALTO RIESGO

Nevirapina primera dosis a las 4 horas de
nacido 2mg/kg/ dosis, no aplicar si la madre
recibi NVP, Segunta dosis a las 72 horas
luego 4mg/kg/ dosis luego la misma dosis
c/12 horas por 2 semanas
Lamivudina (3TC) se indica 2mg/Kg/dosis c/
12 horas por 4 semanas.
Queratitis intersticial
Coriorretinitis
Glaucoma secundario (uveitis)
lcera corneal

Se debe ofrecer apoyo para el abastecimiento de sucedneos de leche materna para la

alimentacin del beb, durante el primer ao de vida. Explicar a la madre las razones para
no dar seno materno.
Si el resultado de la carga viral es indetectable, se continuar con la profilaxis nicamente
con el esquema de AZT.
Si el resultado de la carga viral es detectable, se debe confirmar el diagnstico con una
segunda carga viral. Si sta es detectable, se debe utilizar el esquema de triple terapia y
se debe referir al Hospital Bloom.
Si es hijo de madre de riesgo (SIDA ms carga viral alta), se efectuar una nueva carga
viral a las dos semanas de vida; si sta resulta negativa, se debe continuar su vigilancia
para realizar una nueva carga viral al 4 mes.
Los nios con infeccin documentada por dos cargas virales, deben ser referidos a la
clnica especializada de VIH del Hospital Bloom o del ISSS, si son derechohabientes, para
su tratamiento e intervenciones oportunas.

Criterios de alta.
Si el neonato est estable se le da el alta al neonato al alta de la madre. De lo contrario
debe esperarse a que se estabilice. No olvidar que al alta se le debe dar sus antiretrovirales
segn esquema indicado, los sucedneos de la leche materna y la referencia para
seguimiento en los hospitales que cuentan con pediatra o neonatologo y clnica TAR.

Nivel de atencin.
Hospital de III nivel.
Hospiotales de II nivel que cuenten con terapia antiretroviral.

139

140

Definicin.
Es la inflamacin de la membrana mucosa que recubre la superficie interna de los prpados,
que aparece durante los primeros 28 das de vida.

Etiologa.
Puede ser:
A. Bacteriana
1. Neisseria gonorrhoeae
2. Clamydia trachomatis
3. Staphylococcus aureus
4. Streptococcus pneumoniae
5. Haemophilus sp.
6. Pseudomona sp.
B. Viral.
1. Adenovirus
2. Herpes simple
3. Echovirus
4. Enterovirus.
C. Fngica.
Cndida albicans.
D. Qumica
Nitrato de plata 1%.

Modo de transmisin.
La transmisin vertical de la infeccin, usualmente se adquiere cuando las mucosas
oculares entran en contacto con las secreciones infectadas en el canal del parto, y su
sintomatologa se presenta en las primeras dos semanas de vida, dependiendo del germen
causal y su perodo de incubacin.
La transmisin horizontal se realiza a travs del contacto directo con fomites o manos
contaminadas.

Diagnstico.
Para el diagnstico de la conjuntivitis se debe realizar:
1. Examen fsico completo para descartar signos de infeccin sistmica.
2. Examen oftalmolgico, deben evaluarse ambos ojos y conjuntivas. La presencia de
secrecin purulenta, edema, eritema de los prpados y congestin conjuntival
sugiere una conjuntivitis bacteriana.

141

Evaluacin diagnstica de la conjuntivitis neonatal.

Agente causal
Neisseria gonorrhoeae

Incubacin
1-13 das

Coco Gram positivo

5-14 das

Tincin de Giemsa
(inclusiones
intracitoplasmticas)
Bacilo gram negativo

Secrecin purulenta copiosa,

queratitis seudo-membranosa,
foliculitis
Usualmente nosocomial

214 das

Frotis de Tzanck

Asociada a otros sntomas

Pseudomona aeruginosa
Virus (Adenovirus,
Herpes tipo 2, Echo)
Qumica

Diplococos gram
negativos

Manifestaciones
Clnicas
Secrecin clara que se torna
purulenta, a presin blefaritis
marcada, quemosis
Usualmente nosocomial

Staphilococcus aureus
Chlamydia trachomatis

Laboratorio

Primeras 24h No se observan

Blefaritis leve.
bacterias ni en Gram Es benigna y auto limitada con
ni en los cultivos
secrecin acuosa o muco
purulenta.

Fuente: Comit tcnico para la actualizacin del protocolo para la atencin hospitalaria del neonato, Ministerio de
Salud, 2009.

Diagnstico.
Realizar en todos los casos un extendido de la secrecin con la tcnica de Gram, cultivo y
antibiograma.
Estos procedimientos confirmarn el microorganismo visualizado en el extendido, e
indicarn la sensibilidad del patgeno a los diversos antibiticos.

Tratamiento.
A. Medidas generales
1. Lavado de manos del personal que manipule al recin nacido.
2. Limpieza ocular con agua estril o bidestilada, de la regin nasal a la regin
temporal.
3. Iniciar el uso empirico de antibioticos tpicos, de acuerdo al cuadro clnico, en espera
de los resultados de la tincin con las tcnicas de Gram, Giemsa y cultivos.
B. Medidas especficas.
Conjuntivitis qumica: En estos pacientes slo se requiere la observacin, dado que el
trastorno suele remitir en el curso de 48-72 horas.
Conjuntivitis gonoccica:
1. Aislar al nio durante las primeras 24 horas de haber iniciado la administracin de
antibiticos parenterales.
2. Lavado de manos.
3. Evaluar signos de enfermedad diseminada, en los casos indicados debe obtenerse
material para cultivo de otros sitios, tambin cultivos de material obtenidos de la
madre.
4. Realizar pruebas para descartar infecciones concomitantes con
Clamidia
trachomatis, sfilis congnita e infeccin por HIV.

142

5. En caso de conjuntivitis sin diseminacin, indicar Penicilina sdica cristalina 50,000

U/Kg/da administrada por va intravenosa cada 12 horas durante 7 das.
6. Tratamiento alternativo: cefotaxima dosis nica 100 mg /Kg/dosis.
7. En el caso de enfermedad diseminada, debe administrarse ceftriaxona de 25-50
mg/Kg/da intravenosa, durante 7 das, y en caso de meningitis, el tratamiento debe
prolongarse durante 14 das. Rgimen alternativo comprende cefotaxima en el caso
de nios con hiperbilirrubinemia.
8. Se debe irrigar los ojos con solucin salina normal, inmediatamente despus del
nacimiento y a intervalos frecuentes cada 1 - 2 horas, hasta que la conjuntivitis
remita.
9. Dado que la conjuntivitis gonoccica puede causar una perforacin corneal y
ceguera, debe realizarse interconsulta con oftalmlogo.
Conjuntivitis estafiloccica:
1. Aislar al nio para evitar la propagacin de la infeccin.
2. Obtener cultivo de sangre y otras reas en los casos indicados
3. Administrar tratamiento sistmico con penicilina resistente a la penicilinasa como
oxacilina, durante un perodo mnimo de 7 das, no es necesario aplicar tratamiento
tpico.
Conjuntivitis por Clamidia trachomatis:
1. El tratamiento tpico con eritromicina no es necesario, si el nio recibe tratamiento
sistmico.
2. Administrar claritromicina en suspensin 15mg/Kg/da en 2 dosis durante 14 das.
Conjuntivitis por Pseudomona:
1. Aislar al nio.
2. Obtener sangre y muestra de otros sitios en caso que se encuentre indicado.
3. Tratar la conjuntivitis con ungento de gentamicina, 4 veces al da durante 2
semanas.
4. Siempre debe administrarse tratamiento por va parenteral, dado que es muy
virulenta esta infeccin, debe administrarse un betalactmico (oxacilina,
vancomicina) o una cefalosporina (ceftazidima) apropiada junto con un amino
glucsido (amikacina) durante un perodo mnimo de 10-14 das.
5. Interconsulta con oftalmlogo.
Otras infecciones bacterianas:
1. Irrigacin local con solucin salina normal.
2. Aplicacin tpica de un antibitico, durante 7-10 das.
Conjuntivitis por el virus del Herpes Simple:
1. Aislar al nio
2. Realizar cultivos virales
3. Tratamiento sistmico con aciclovir durante un mnimo de 14 das, si hay
compromiso del sistema nervioso central o enfermedad sistmica el tratamiento
debe durar 21 das.
4. Se indica la evaluacin y seguimiento por oftalmlogo, dado que estos nios pueden
desarrollar coriorretinitis, cataratas y retinopata.

143

Dacrocistocele u obstruccin del conducto lagrimal:

1. En estos casos el tratamiento indicado es el masaje del conducto y su referencia al
oftalmlogo, en caso de fallar el drenaje.
2. No est indicada la terapia con antibioticos tpicos.

Complicaciones.
La conjuntivitis gonoccica presenta el riesgo de perforacin corneal, al no tratarse
oportunamente. Adems puede diseminarse y presentar manifestaciones sistmicas como
sepsis, artritis y meningitis.
La conjuntivitis por Clamidias, puede producir formacin de pseudomembranas en la crnea,
que sangra fcilmente durante la exploracin. Entre las manifestaciones extra oculares
pueden aparecer adenopatas a nivel preauricular, neumona y otitis media.
La queratoconjuntivitis es una complicacin por el virus del Herpes Simple.

Criterios de alta.
Curacin clnica
Finalizacin de tratamiento.

Nivel de atencin.
Hospital de II nivel
Hospital de III nivel.

Definicin.
Infeccin del mun del cordn umbilical o tejidos circundantes, caracterizado por eritema o
induracin del rea periumbilical con secrecin purulenta.

Etiologa.
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Gram negativos (E. coli)
Proteus mirabilis
Anaerobios (Clostridium perfringens, Clostridium tetani).

Cuadro clnico.
De acuerdo a la severidad se debe clasificar en:
Enfermedad local: ombligo purulento o con secrecin ftida, eritema en piel circundante a
la base del mun menor de 2 centmetros.
Enfermedad local extensa: lo anterior ms eritema circundante mayor de 2 cm,
equimosis, bulas, apariencia de piel de naranja, crepitancia y celulitis.

144

Enfermedad sistmica: cuando se acompaa de fiebre o hiportermia, trastornos

cardiovasculares,
respiratorios,
gastrointestinales,
anormalidades
cutneas
y
anormalidades neurolgicas.

Diagnstico.
Cuadro clnico
Frotis y cultivo de tejidos o secrecin umbilical
Hemograma y pruebas indirectas de sepsis
Hemocultivo y estudio sptico en casos complicados
Cuando hay enfermedad sistmica, se debe tomar adems tiempo de protrombina, tiempo
de tromboplastina activado y fibringeno.

Tratamiento.
El tratamiento debe ir orientado de acuerdo a la severidad del caso:
A. Enfermedad local
Aseo local con alcohol al 70% u otro antisptico.
No cubrir el mun umbilical, ni mojar durante el bao.
Tratamiento ambulatorio: con neomicina, bacitracina, mupirocina cido fusdico.
Control en 48 horas.
B. Enfermedad extensa local
Ingreso
Medidas generales
Limpieza del mun con alcohol al 70%
Antibiticos parenterales (ampicilina y aminoglucsido).
C. Enfermedad sistmica
Ingreso
Medidas generales
Monitoreo estrecho de signos vitales
Limpieza del mun con alcohol al 70%
Antibiticos parenterales (ampicilina+aminoglucsido)
Soporte de estado cardiovascular de acuerdo al estado del paciente.
Soporte ventilatorio de acuerdo al caso.

Complicaciones.
Fasceitis
Mionecrosis
Embolismo sptico
Sepsis
Complicaciones abdominales como peritonitis, obstruccin intestinal, abscesos
abdominales, absceso heptico
Trombosis de vena porta.

Criterios de alta.
Curacin clnica del cuadro de ingreso y de las complicaciones si las present.

Niveles de atencin.
Hospital de II nivel, casos complicados referirlos a
Hospital de III nivel.

145

Definicin.
Es un proceso inflamatorio del parnquima pulmonar causado por virus, bacterias u hongos,
el cual puede ser adquirido antes o durante el parto, catalogndola como primaria o
congnita y neumona adquirida durante el periodo postnatal.
La neumona por grmenes atpicos que usualmente presentan sntomas tardiamente, est
relacionada con infecciones congnitas (Clamidia trachomatis).
La neumona que se vuelve clnicamente evidente en las primeras 24 horas de vida, puede
originarse en tres momentos diferentes, dependiendo del momento, puede clasificarse en
tres tipos de neumona que pueden traslaparse, asignar un episodio neumnico particular a
cada una de estos tipos puede ser difcil. Los tres tipos de neumona son: neumona
congnita, neumona intraparto y neumona postnatal. La incidencia es de 0.5% de todos los
nacimientos.

Neumona congnita.
La neumona congnita se encuentra ya establecida en el momento del nacimiento. El
recin nacido tiene signos clnicos de neumona casi inmediatamente al nacimiento. El
deterioro posterior es frecuente, a medida que el proceso progresa y el recin nacido se
enfrenta a las exigencias de la adaptacin extrauterina. La transmisin de la neumona
congnita usualmente ocurre por una de las siguientes vas:
Transmisin hematgena
Transmisin ascendente
Transmisin por va de aspiracin

Neumona intraparto.
La neumona intraparto es adquirida durante el paso del recin nacido por el canal del parto.
Puede ser adquirida por va hematgena o por transmisin ascendente. Los recin nacidos
que aspiran material proinflamatorio, como meconio o sangre, pueden presentar signos
pulmonares en el periodo inmediato al parto o en un perodo corto posterior a ste.

Neumona postnatal.
La neumonia postnatal se origina despus que el recin nacido ha pasado por el canal del
parto, en las primeras 24 horas de vida. Puede resultar de los mismos procesos descritos
anteriormente.
Las manifestaciones clnicas se presentan durante el primer mes de vida, el origen de la
infeccin incluye contactos humanos, equipo contaminado y microorganismos, como Virus
Sincitial Respiratorio, Adenovirus, Influenza; bacterias como Streptococcus del grupo B,
Pneumococcus, Staphylococcus aureus y bacilos entricos Gram negativos.

Neumona nosocomial.
Neumona adquirida en el hospital despus de 3 das de estancia hospitalaria,
independientemente de la patologa por la cual ingres, o si los sntomas inician dentro de
los 7 das posteriores al alta.

146

Entre otros factores de riesgo se encuentran:

a) Intubacin endotraqueal (es el factor predisponte ms frecuente)
b) Peso al nacimiento menor de 1,500 gramos.
c) Hospitalizacin prolongada.
d) Enfermedad de base severa.
e) Procedimientos invasivos mltiples.
f) Hacinamiento.
g)Contaminacin del ventilador
h)Insuficiente lavado de manos
i) Traqueostoma.

Etiologa.
A. Transplacentaria.
El microorganismo cruza la placenta e invade el pulmn fetal a travs de la sangre, la
infeccin puede establecerse en el tero, causando la muerte fetal o una enfermedad
severa, inmediatamente despus del nacimiento; en muchos casos se ha evidenciado una
infeccin materna previa con lesiones de la placenta, como Sfilis o Listeriosis.
B. Postamnionitis.
Invasin de patgenos de forma ascendente provenientes desde la flora vaginal, los
microorganismos habituales son: Streptococcus del grupo B; Escherichia coli; y algunos
enterococcus, Haemophilus influenzae, Streptococcus viridans, Listeria o anaerobios. 1
C. Factores predisponentes para amnionitis y neumona
a) Labor prematura
b) Ruptura de membranas antes del inicio del trabajo de parto
c) Ruptura prolongada de membranas antes del parto (mayor o igual a 18 horas)
d) Trabajo de parto prolongado con dilatacin cervical
e) Tactos vaginales frecuentes
f) Madre con infeccin de vas urinarias en las ltimas 2 semanas
g) Madre con caries dental.

Diagnstico.
A. Clnico
a)Primera respiracin retardada
b)Dificultad respiratoria (taquipnea, aleteo, tirajes, quejido, cianosis)
c) Desaturacin
d)Apnea
e)Taquicardia
f) Mala perfusin perifrica
g)Distensin abdominal
h)Letargia
i) Rechazo a la alimentacin
j) Inestabilidad trmica
k) Acidosis metablica
l) Ictericia.
Las escalas de Silverman Andersen y Downes, para la evaluacin de la severidad de la
dificultad respiratoria, son una herramienta valiosa que contribuyen a establecer el
tratamiento necesario a implementar.

147

B. Laboratorio y gabinete.
a) Biometra hemtica completa.
b) Gases arteriales
c) Protena C reactiva
d) Velocidad de eritrosedimentacin
e) Glicemia
f) Cultivos de sangre previo al inicio de la antibioticoterapia
g) Puncin lumbar si la condicin del recin nacido lo permite
h) Radiografa de trax.

Tratamiento.
A. Medidas generales.
a) Considerar el inicio de la va oral si la condicin del paciente lo permite y si su
frecuencia respiratoria es menor de 60 por minuto
b) Lquidos intravenosos segn requerimientos y balance hdrico.
c) Aporte calrico con Dextrosa al 10%a 6-8 mg/Kg/minuto.
d) Descompresin gstrica con sonda orogstrica y colector, si se encuentra
contraindicada la va oral.
e) Monitoreo de signos vitales y oximetra de pulso.
f) Oxigenacin y ventilacin asistida, segn cada caso en particular.
g) Ambiente trmico neutro.
B. Medidas especficas.
a. Ventilacin mecnica.
Se debe considerar la intubacin endotraqueal de acuerdo a la escala de severidad de la
dificultad respiratoria (Downes para recin nacido de trmino y Silverman - Andersen
para recin nacido prematuros). Todo valor arriba de 6 es indicacin de intubacin.
b. Antibiticos.
1. Antibioticoterapia inicial: Ampicilina ms aminoglucsido durante 10 a 14 das;
dependiendo de los resultados de los cultivos, puede ser necesario variar el
tratamiento inicial.
2. Antibiticos segn agentes:
a) Streptococcus del grupo b y Listeria monocytogenes: completar 10-14 das
con Ampicilina ms un aminoglicsido o cefotaxima.
b) Neumona alba por sfilis: Penicilina cristalina durante 10 das.
c) Neumona por Cndida: Anfotericina B o fluconazol.
d) Neumona por Chlamidia: Claritromicina durante 14 das.
3. Antibioticoterapia para neumona nosocomial:
La indicacin de la antibioticoterapia, depender de los grmenes prevalentes en
cada servicio de neonatologay del patrn de sensibilidad y resistencias propios del
germen, sin embargo se debe iniciar el siguiente tratamiento mientras se dispone de
cultivo:
a) Oxacilina ms cefalosporina de 3 generacin.
b) Alternativa: Vancomicina ms cefalosporina de tercera generacin o meropenem.
Cuando se dispone de antibiograma se deben considerar los antibiticos, segn la
sensibilidad reportada.

Complicaciones.
a)Derrame pleural
b)Empiema

148

c) Sndrome de fuga area

d)Hipertensin pulmonar persistente
e)Enfermedad pulmonar crnica
f) Sepsis.

Criterios de alta.
a) Haber resuelto problemas metablicos (desequilibrio hidroelectroltico y cido base) y
controlado su proceso infeccioso.
b) Ausencia de dificultad respiratoria.
c) Tolerancia a la alimentacin por va enteral con succin efectiva.
d) Control de su temperatura, fuera de incubadora.

Nivel de atencin.
Hospital de II III nivel de acuerdo a la severidad del caso.
Los recin nacidos que ameriten ventilacin mecnica y cuidados intensivos se
deben manejar en el III nivel.

149

Definicin.
Es la presencia de un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) asociado a
infeccin.

Clasificacin de la Sepsis Neonatal segn evolucin.

Sindrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS)
Es la presencia de inestabilidad trmica, con temperaturas mayores de 37.5C o menores
de 36C.; recuento leucocitario mayor de 34,000 leucocitos por mm 3; o leucopenia menor
5,000 por mm3; acompaada de uno de los siguientes criterios:
Frecuencia cardaca mayor de 180 latidos por minuto o menor de 100 latidos por minuto,
en ausencia de reflejo vagal.
Frecuencia respiratoria mayor de 60 respiraciones por minuto, con quejido y
desaturaciones o dependencia de soporte ventilatorio en ausencia de enfermedad
neuromuscular de base.
Infeccin
A. Sospecha o probable: hemocultivo positivo, examen clnico o radiografas y exmenes de
laboratorio que sugieran infeccin.
B.Sepsis: Uno o ms criterios del SIRS con signos o sntomas de infeccin.
C. Sepsis severa, consiste en sepsis asociada con hipotensin o con una de las siguientes
condiciones:
Disfuncin cardiovascular.
Sndrome de dificultad respiratoria.
Disfuncin de dos o ms rganos.
D. Choque sptico:sepsis severa ms disfuncin orgnica cardiovascular. Es decir,
disfuncin, en la que el recin nacido presente: taquicardia, signos de disminucin de la
perfusin, llenado capilar prolongado mayor de 5 segundos, hipotensin, o que haya
requerido reanimacin hdrica y necesidad de terapia inotrpica.
E. Sndrome de disfuncin multiorgnica: presencia de falla multiorgnica a pesar del
tratamiento de soporte adecuado.

Clasificacin de la Sepsis Neonatal segn tiempo de aparecimiento.

A.Sepsis temprana: est definida por CDC como la infeccin que ocurre en el neonato
menor de 7 das de edad. En los nios de muy bajo peso al nacer, se define como la
infeccin antes de las 72 horas de vida. Esta generalmente refleja transmisin vertical.
B. Sepsis tarda: infeccin que ocurre despus de la primera semana de vida. Generalmente
refleja transmisin horizontal.
C. Sepsis nosocomial, es la infeccin adquirida despus de las 48 horas post admisin a la

150

unidad, caracterizada por los siguientes hallazgos:

>Sin evidencia de infeccin al ingreso.
Aislamiento de un microorganismo diferente al obtenido al ingreso.
Reaccin de cadena polimerasa positiva, en presencia de caractersticas clnicas
de infeccin.

Criterios de disfuncin orgnica.

Cardiovascular

Respiratoria

Neurolgica
Hematolgica
Renal
Heptica

Cuando a pesar de carga hdrica de cristaloides en 1 hora (40

ml/Kg) el paciente cursa con alguno de los criterios:
Hipotensin 5 percentil/edad o Hipotensin sistlica
debajo de 2DS/edad.
Necesidad de droga vaso activa para mantener presin
arterial en rangos normales (Dopamina 5g/Kg/min,
Dobutamina, Epinefrina o Norepinefrina a cualquier dosis)
Dos o ms de los siguientes:
- Acidosis metablica inexplicable: Dficit de base 5.0
mEq/L
- Aumento del Lactato arterial 2 veces el valor mximo
normal
- Oliguria ( 0.5 mL/Kg/hr)
- Llenado capilar prolongado ( 5 seg.)
- Diferencia de temperatura central a perifrica 3C.
ndice de Kirby PaO2/FiO2 300 en ausencia de
Cardiopata congnita ciantica o enfermedad pulmonar
preexistente de base. (ndice de Kirby: PaO2/FiO2 X100)
PaCO2 20 mmHg arriba de la lnea base
Necesidad comprobada de FiO2 50% para lograr una
saturacin 92%
Necesidad de soporte ventilatorio invasivo o no.
Cambio brusco en el estado de conciencia o alerta.
Criterios GLASGOW no aplican al neonato.
Plaquetopenia 80,000 o disminucin en un 50% del
ltimo valor documentado en los ltimos 3 das.
Creatinina srica 2 veces el lmite superior normal para
la edad o aumento de 2 veces el valor base.
Transaminasas 2 veces por arriba del valor normal a la
edad.

Fuente: Comit tcnico para la actualizacin del protocolo para la atencin hospitalaria del neonato, Ministerio de
Salud, 2009.

Etiologa.
Sepsis temprana: Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Enterococcus faecalis,
Listeria monocytogenes, Bacteroides fragilis, Enterobacter spp, Citrobacter diversus,
Streptococcus grupo B.
En los recin nacidos prematuros pueden aislarse: Streptococus grupo B, Escherichia
coli, Bacteroides fragilis, Enterobacter spp.

151

Sepsis tardia: Staphylococcus coagulasa negativo (epidermidis), Streptococcus grupo B,

Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Echerichia coli, Klebsiella spp,
Pseudomona aeruginosa, Enterobacter spp, Serratia spp, Salmonella spp, Ureaplasma
urealyticum, Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis.
Sepsis nosocomial: Staphylococcus coagulasa negativo, Cndida albicans,
Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomona aeruginosa, Klebsiella spp, Serratia
spp, Virus Sincitial Respiratorio.

Epidemiologa.
El ndice de sepsis temprana flucta de 1 - 4 casos por 1,000 nacidos vivos. Con la
implementacin de la recomendacin para la profilaxis antibitica intraparto contra
Estreptococo del grupo B, ha logrado disminuir este ndice.
No obstante esto est cambiando. En los ltimos aos, con la sobrevida cada vez mayor de
prematuros, y sobre todos los menores de 1500 gramos., la sepsis se ha visto aumentada
por diversos factores; observando que el ndice ha aumentado de 1 - 8 casos por 1000
nacidos vivos.

Factores de riesgo.
A. Maternos:
Infeccin de vas urinarias en la madre 2 semanas previas al parto.
Bacteriuria asintomtica 2 semanas previas al parto.
Infeccin vaginal de la madre.
Coito realizado en las ltimas 2 semanas antes del parto.
Labor de parto prolongada.
Ruptura prematura de membranas, mayor de 18 horas.
Septicemia o bacteriemia materna.
Corioamnionitis.
Fiebre materna en ausencia de foco identificable.
Colonizacin materna con ciertos agentes infecciosos.
Estado socio econmico.
Bacteriemia asociada a caries dentales y/o gingivitis.
B. Neonatales:
Prematurez.
Asfixia.
Acidosis.
Sexo masculino.
Bajo peso al nacer.
Va del parto.
Contaminacin de mucosas o del cordn umbilical con heces maternas en el
momento del parto.
Apgar bajo recuperado.
Multiples colocacines de catteres umbilicales, arteriales o venosos centrales.
Multiples punciones.
Hacinamiento intrahospitalario.
Falta de lactancia materna temprana.

152

Cuadro clnico.
La infeccin puede presentarse con signos clnicos inespecficos y sutiles.

El siguiente cuadro explica los signos que se pueden presentar a nivel de diversos sistemas
orgnicos.
Signos de sepsis neonatal por sistemas.
Sistema orgnico

Sistema nervioso central

Signos clnicos
Letargia/irritabilidad
Excitabilidad/hiporreflexia
Tremor/convulsiones
Coma
Fontanela tensa
Movimientos oculares anormales
Hipotona/hipertona

Sistema respiratorio

Cianosis
Quejido espiratorio
Respiracin irregular
Taquipnea/apneas
Retracciones

Sistema gastrointestinal

Rechazo a la alimentacin
Hiposuccin
Vmitos
Distensin abdominal
Diarrea
Residuo gstrico (>25%)
Hepatoesplenomegalia

Piel

Sistema hematopoytico

Sistema circulatorio

Exantema
Prpura
Pstulas
Onfalitis
Petequias
Hiperemia
Ictericia
Sangrado
Prpura/equimosis
Esplenomegalia
Palidez/cianosis
Piel marmrea, fra
Llenado capilar prolongado
Escleredema
Taquicardia/arritmias

Fuente: International Pediatric Sepsis Consensus Conference: Definitions for Sepsis and Organ Dysfunction in Pediatrics.
Pediatr. Crit. Care Med. 2005,Vol 6, N1.

Criterios para establecer diagnstico de sepsis.

Para hacer el diagnstico de sepsis, se deben utilizar los criterios mencionados en la
definicin del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.

153

Sin embargo existen otras alteraciones que pueden presentarse y apoyar el diagnstico de
sepsis neonatal, como por ejemplo:
A. Variables clnicas y metablicas:
Letargia o alteracin del estado mental.
Hiperglicemia (glucosa plasmtica mayor de 180 mg/dL)
Hipoglicemia (glucosa plasmtica menor de 40 mg/dL)
Intolerancia a la va oral.
B. Variables hemodinmicas:
Presin arterial debajo de 2 Desviaciones estndarpara la edad
Presin sistlica menor de 50 mmHg para el recin nacido en el primer da.
Presin sistlica menor de 65 mmHg para los recin nacidos menores de 1 mes.
C. Variables de perfusin tisular:
Llenado capilar mayor de 3 segundos.
D. Variables inflamatorias:
Neutrfilos inmaduros en un porcentaje mayor al 10%
Relacin absoluta maduros/inmaduros (I/T) mayor a 0.2
Trombocitopenia menor de 100.000 plaquetas por mm 3
Protena C reactiva mayor de 10 mg/dL o 2 desviaciones estndar arriba del valor
normal.
Para el diagnstico de sepsis son indispensables los criterios clnicos y de laboratorio, entre
los cuales como mnimo debern estar:
Pruebas indirectas: hemograma completo, incluyendo neutrfilos en banda,
plaquetas; protena C reactiva, velocidad de eritrosedimentacin.
Glicemia.
Puncin lumbar
Urocultivo
Hemocultivo.

Tratamiento.
A. Soporte:
Mantener al neonato en un ambiente trmico neutro, para disminuir su consumo de
oxgeno, evitar variaciones de temperatura fuera del rango de 36.5C y 37.5C, ya
que la tasa metablica se incrementa, lo cual se traduce en aumento de la utilizacin
de oxgeno y glucosa .
Mantener buena oxigenacin, saturaciones entre 85% y 95%.
Brindar aporte calrico (por lo menos de 5 a 6 mg/Kg/minuto de Dextrosa)
Mantener un balance hdrico neutro.
Mantener homeostasis del estado cido bsico.
Monitorizar y documentar la evolucin de los signos vitales.
Monitorizar la glicemia por lo menos una vez al da ms frecuentemente, segn sea
necesario (mantener valores por arriba de 40 mg/dL).
Monitorizar la funcin renal si la diuresis es menor de 2 cc/Kg/hora.

154

B.Especfico:
Tratamiento antibiotico de la sepsis neonatal.
Diagnstico

Sepsis neonatal
de inicio
temprano

Sepsis neonatal
de inicio tardo

Sepsis
nosocomial

En caso de
lesiones focales
de piel por
Estafilicoccus
En caso de
Sepsis intra
abdominal con
grmenes
anaerobios

En caso de
infecciones por
Pseudomona

En caso de
Sepsis
intraabdominal
con grmenes
anaerobios

Primer escoge
Ampicilina + amino glucsido
(gentamicina amikacina);
Si hay sospecha de
meningitis:
ampicilina + cefotaxima

Antibiticos
Segundo escoge

Tercer escoge

Ampicilina + cefotaxima
De la comunidad:
Ampicilina + cefotaxima

Intrahospitalaria:
Ampicilina + amino glucsido
(gentamicina amikacina).
De la comunidad:
Ampicilina + cefotaxima
Vancomicina + ceftazidima.
* Valorar segn antibiograma
o la flora predominante en su
nursera
Oxacilina + aminoglucsido
(gentamicina amikacina)

Triple antibioticoterapia:
Ampicilina + cefotaxima +
clindamicina

Ceftazidima + amikacina

Triple antibioticoterapia:
Ampicilina + cefotaxima +
clindamicina

En caso de meticilinoresistente:
vancomicina +
aminoglucsido
(gentamicina amikacina)
Ampicilina + cefotaxima +
metronidazole, en
sospecha de compromiso
de SNC
Imipenem* o meropenem*
+ amikacina
* Recomendado por FDA
para mayores de 3
meses, por lo que quedar
a criterio del neonatlogo o
pediatra

Ampicilina + cefotaxima +
metronidazole, en
sospecha de compromiso
de SNC

Fuente: Comit tcnico para la actualizacin del protocolo para la atencin hospitalaria del neonato, Ministerio de
Salud, 2009.

Nota: el uso de ceftriaxona en neonatos, no est indicado debido a su metabolismo

heptico. Sobre todo est contraindicado en pacientes con hiperbilirrubinemia (ictericia).

155

C. Duracin de tratamiento.
Sepsis: 10 a 14 das.
Sepsis nosocomial y meningitis: 14 a 21 das.

Criterios de alta.
Tratamiento finalizado
Nio estable con pruebas de sepsis negativas
Resultados de cultivos negativos
Dejar en control en Unidad Comunitaria de Salud Familiar.

Nivel de atencin.
Hospital deII nivel
Hospital deIII nivel.

156

Introduccin.
La incidencia de infeccin en neonatos asintomticos es baja, incluso aunque existan
factores de riesgo intraparto. No existen datos que permitan inferir cuales son los nios que
podran desarrollar sepsis bacteriana, ni tampoco existe una prueba fidedigna o infalible que
por si sola, indique en las primeras horas de vida, si el recin nacido sufrir o no de sepsis.
Los recin nacidos sin hallazgos clnicos anormales, deben ser evaluados en base a los
factores de riesgo y al enfoque de la valoracin y el tratamiento en los flujogramas.
Estas directrices son aplicables en neonatos asintomticos:
A. A los neonatos de trmino con factores de riesgo para sepsis, pero sin hallazgos clnicos
anormales, se les debe realizar hemograma, recuento de neutrfilos en banda,
plaquetas, velocidad de eritrosedimentacin, proteina C reactiva y hemocultivo.
B. Ante un recin nacido pretrmino menor de 37 semanas y de menos de 2.5 Kilogramos
de peso, con factores de riesgo para sepsis, se debe indicar hemograma con recuento
de neutrfilos en banda, plaquetas, velocidad de eritrosedimentacin, protena C
reactiva, hemocultivo, e iniciar tratamiento emprico de antibiticos de inmediato
(Ampicilina ms un Aminoglicsido).
C. La puncin lumbar como parte del diagnstico de sepsis en neonatos a trmino
asintomticos, debe realizarse evaluando para ello el estado clinico del neonato. La
puncin lumbar en neonatos menores de 72 horas de vida, nicamente con factores de
riesgo para sepsis, sin un cuadro clnico que haga sospechar el diagnstico, puede
obviarse, sin embargo, en todo neonato mayor de 72 horas con sepsis de inicio tardo,
la puncin lumbar es obligatoria.
D. A todo recin nacido asintomtico, cuya madre haya recibido antibitico intraparto, se le
debe iniciar antibiticoterapia emprica, previa toma de pruebas directas e indirectas de
sepsis, al tercer da se evaluar la continuacin o suspensin de la misma, segn los
resultados de exmenes y hemocultivo.

Factores de riesgo.
A. Maternos:
Infeccin de vas urinarias en la madre 2 semanas previas al parto.
Bacteriuria asintomtica 2 semanas previas al parto.
Infeccin vaginal de la madre, coito en las 2 semanas previas al parto.
Labor de parto prolongada.
Ruptura prematura de membranas, mayor de 18 horas.
Septicemia o bacteriemia materna, corioamnionitis.
Fiebre materna en ausencia de foco identificable.
Colonizacin materna con ciertos agentes infecciosos.
Bacteriemia asociada a caries dentales o gingivitis.
B. Neonatales:
Prematurez.
Asfixia, Apgar bajo recuperado, acidosis.

157

Sexo masculino, bajo peso al nacer, va de parto.

Contaminacin de mucosas o cordn umbilical con heces maternas, en el momento
del parto.
Mltiples invasiones con catteres umbilicales, arteriales o venosos centrales.
Hacinamiento intrahospitalario, falta de lactancia materna temprana.
Flujograma del Recin Nacido de Trmino asintomtico con factores de riesgo para sepsis.

Recin nacido de trmino > 37 semanas o > 2.5 Kgs.

asintomtico con factores de riesgo

Pruebas indirectas para sepsis y

hemocultivo

Pruebas anormales

Evaluar puncin lumbar e

iniciar antibiticos (previa
toma de hemocultivo)

Hemocultivo (+) o LCR

anormal (citoqumico) o
cultivo de LCR (+)

Tratamiento por 7 a 10
das para Sepsis, 14 a 21
das para Meningitis

Observar y
repita
pruebas en
24 horas

Pruebas
normales

Pruebas normales

Observar estado clnico

por 48 horas y si todo
est normal, dar alta y
control ambulatorio

Si no hay mejora clnica a las 72

horas, tomar hemocultivo con pruebas
indirectas y evaluar cambio de
antibiticos

Fuente: Comit tcnico para la actualizacin del protocolo para la atencin hospitalaria del neonato, Ministerio de
Salud, 2009.

158

Flujograma del recin nacido prematuro asintomtico con factores de riesgo para
sepsis.

Recin nacido prematuro < 37 semanas o < 2.5 Kgs.

asintomtico con factores de riesgo

Realice pruebas indirectas y

hemocultivo e inicie tratamiento de
acuerdo al cuadro de antibiticos

Pruebas indirectas
normales

Pruebas indirectas
anormales

Repetir pruebas en
12 a 24 horas

Pruebas
normales

Pruebas
anormales

Realizar puncin
lumbar
(citoqumico y
cultivo de LCR),
continuar
antibiticos por
10 a 14 das

Si el hemocultivo est
negativo y el nio est
clnicamente asintomtico,
suspender antibiticos al
tercer da y evaluar alta

Fuente: Comit tcnico para la actualizacin del protocolo para la atencin hospitalaria del neonato, Ministerio de
Salud, 2009.

159

Definicin.
Es la inflamacin de las meninges con aislamiento de algn germen patgeno, que
condiciona alteraciones en el lquido cefalorraqudeo.

Incidencia.
La sepsis y la meningitis bacterianas estn estrechamente relacionadas en el neonato. Sin
embargo, la coexistencia de stas ha disminuido en aos recientes de 1 caso de meningitis
por cada 3 4 casos de sepsis, a 1 por cada 20 en los pases desarrollados.
La mortalidad oscila del 3% al 13%, mientras que se reporta del 30 al 40% en algunos
pases menos desarrollados.

Agentes causantes.
Los principales microorganismos bacterianos involucrados son:
Streptococcus del grupo B (Streptococcus agalactiae)
Escherichia coli
Listeria monocytogenes.
En las meningitis de inicio tardo, debe considerarse el Streptococcus pneumoniae.
Es importante tener presente a los estafilococos coagulasa-negativos, como agentes
causales en los recin nacidos de muy bajo peso al nacimiento (MBPN).
Otros grmenes a considerar en el perodo neonatal, aunque con sntomas de inicio tardo,
son: virus (herpes virus, varicela) y hongos (candida sp).

Susceptibilidad.
Sexo masculino
Recin nacidos de muy bajo peso al nacimiento.
Mayor susceptibilidad de gemelos a infeccin por Streptococcus del grupo B (SGB).
Algunas bacterias ms virulentas: SGB tipo III,
Escherichia coli K1 y Listeria monocytogenes serotipo IVb.
Recin nacidos de muy bajo peso al nacimiento en UCIN multiinvadidos (tubos
orotraqueales, tubos de trax y catteres centrales).

Factores de riesgo.*
Trabajo de parto pretrmino.
Ruptura prematura de membranas fetales en embarazos menores de 37 semanas.
Ruptura de membranas fetales prolongada (mayor de18 horas).
Fiebre materna.
Corioamnionitis.
*considerar tambin los dems factores mencionados en el captulo de sepsis.

Cuadro clnico.
Inespecfico. Resulta difcil diferenciar de las manifestaciones clnicas de sepsis.
Manifestaciones iniciales: Letargia, irritabilidad, inestabilidad trmica, distress respiratorio,
distensin abdominal, apneas o episodios apneicos y mala perfusin.
Manifestaciones tardas y de mal pronstico: fontanela anterior tensa y abombada,
convulsiones y coma.

160

La rigidez de nuca se presenta raramente en los neonatos.

La fiebre es una manifestacin que suele aparecer hasta despus de la primera semana de
vida.

Diagnstico.
A. Puncin lumbar.
1. En las primeras 72 horas de vida:
Se debe realizar ante la presencia de signos especficos como: letargia, fontanela
abombada, convulsiones o valores de laboratorio marcadamente anormales.
2. Despus de las primeras 72 horas de vida:
Realizar a todo neonato con sospecha de sepsis.
Evaluacin del LCR:
Puede presentar dificultades en el neonato.
Repetir a las 48-72 horas de haber iniciado tratamiento.
Tomar en cuenta los valores normales del neonato de trmino y pretrmino.
Si el cultivo de lquido cefalorraqudeo (LCR) es positivo, a las 48-72 horas, o se
sospechan complicaciones neurolgicas, se debe realizar una ultrasonografa cerebral
o Tomografa cerebral.
Protenas:
Se encuentran usualmente elevadas, se debe tomar en cuenta que en los recin
nacidos, principalmente los prematuros, los valores normales pueden llegar hasta 170
mg/dl. Los valores de las protenas pueden alterarse ante la presencia de sangre en la
muestra. Se debe recordar que por cada 1,000 globlos rojos/mcl se incrementar a
un 1 mg/dl el valor de las proteinas.
Glucosa
La relacin de glucosa del LCR con la glucosa sangunea es menor del 50%.
La concentracin de glucosa no se altera ante la presencia de sangre en la muestra.
Pleocitosis:
Es variable, usualmente hay ms celularidad en presencia de bacilos Gram negativos,
que en enfermedad por Streptococo del Grupo B.
El rango de valores normales oscila entre 8-32 clulas blancas.
Ante la presencia de sangre en el LCR, la relacin es de 1 glbulo blanco por 700
glbulos rojos.
Tincin de Gram:
Orienta al posible germen causal:
- Neisseria gonorrhoeae: cocos gram negativos intracelulares.
- Staphylococcus aureus: cocos gram positivos en racimos.
- Streptococcus pneumoniae: cocos gram positivos en pares.
- Haemophilus sp.: cocobacilos o bacilos pequeos pleomrficos gram negativos.
- Pseudomona sp.: bacilo Gram negativos.

Cultivo de LCR:
Es el estndar de oro para diagnstico de meningitis.
Este puede estar positivo en presencia de un LCR normal o discretamente anormal a
la inspeccin.
Se negativiza en 3 das, en caso de infecciones por bacilos Gram-negativos. Puede
tomar menos tiempo en caso de infecciones por Gram-positivos.
Tcnica de puncin lumbar:

161

Se debe colocar al paciente en decbito lateral izquierdo, con las rodillas flexionadas a
un ngulo mximo de 90, procurando que el cuello no est completamente flexionado,
manteniendo la permeabilidad de la va area.
La recomendacin internacional del calibre de la aguja para la puncin lumbar es de
20-22, idealmente con estilete. En establecimientos que no cuenten con este tipo de
aguja, se puede utilizar aguja calibre 23. En prematuros menores de 1500 gramos, no
se debe utilizar agujas 20 -22.
El espacio a puncionar es entre L4 y L5. El cual se localiza palpando la cresta ilaca, se
desliza el dedo hacia abajo hasta palpar el cuerpo vertebral L4.
La aguja debe dirigirse lentamente en direccin al ombligo.
Una vez introducida la aguja en el canal se debe procurar no profundizar ms la aguja.
Se deben recolectar de 10 a 20 gotas por tubo de ensayo. Idealmente deben tomarse
3 tubos por puncin lumbar, uno para gram y cultivo, el segundo para qumica (glucosa
y protenas), y el tercero para conteo celular y diferencial.

B.Leucograma.
Se constituye como un signo de gravedad los valores menores de 5000/mm 3 y es
sugestivo de infeccin grave si es mayor de 30,000/mm 3 en los primeros das de
nacimiento, y si es mayor de 20,000/mm3 despus de la primera semana.
Elevacin marcada de relacin neutrfilos inmaduros/totales (I/T) mayor de 0.4 sugiere
meningitis.

C.Protena C reactiva.
Se eleva confiablemente en 24 a 48 horas en los casos de meningitis.
En casos de meningitis bacteriana se pueden observar valores altos de protena C
reactiva.
Se debe sospechar resistencia bacteriana o infeccin oculta (empiema/abceso
cerebral), si sta no disminuye despus de 48 horas de terapia.

D. Estudios de imgenes.
No son tiles en la fase inicial del diagnstico de meninigitis, pero si para detectar
complicaciones tales como ventriculitis, colecciones, ventriculomegalia o infarto.

Tratamiento.
A. Soporte.
Mantener al neonato en un ambiente trmico neutro, para disminuir su consumo de
oxgeno, evitar variaciones de temperatura fuera del rango de 36.5C y 37.5C, ya
que la tasa metablica se incrementa, lo cual se traduce en aumento de la utilizacin
de oxgeno y glucosa.
Mantener buena oxigenacin, con saturaciones entre 85% y 95%.
Brindar aporte calrico ptimo (por lo menos de 5 a 6 mg/Kg/min de glucosa).
Mantener un balance hdrico neutro.
Mantener homeostasis del estado cido-base.
Monitorear y documentar la evolucin de los signos vitales.
Monitorear la glicemia por lo menos una vez al da ms frecuentemente, segn sea
necesario (mantener valores por arriba de 40 mg/dL).
Monitorear la funcin renal (creatinina y nitrgeno urico), si la diuresis es menor de
2 cc/Kg/hora.
B. Especfico.

162

1. Iniciar tratamiento emprico con ampicilina ms gentamicina.

2. Meningitis por Gram-positivos: Penicilina o ampicilina es el medicamento de eleccin.
3. Enfermedad estafiloccica: indicar Oxacilina como primera eleccin, o Vancomicina
en caso de resistencia para sustituir a la Ampicilina de la terapia emprica inicial.
4. Meninigitis por Gram negativos: Ampicilina ms cefotaxima
5. Para neonatos mayores de 1 semana: Cefalosporina ms Oxacilina. Considerar
Vancomicina en los recin nacidos de extremo bajo peso al nacimiento.
6. Duracin de terapia: 14 das para infecciones por Gram-positivos. 21 das para
infecciones por Gram-negativos.
7. Ante la sospecha de complicaciones (abscesos cerebrales, encefalomalacia, infartos
o ventriculitis obstructiva) o que persistan signos neurolgicos a las dos semanas,
se debe realizar abordaje multidisciplinario.
8. Terapia de soporte intensivo: el uso temprano y apropiado de medidas de soporte,
tales como tratamiento con lquidos, inotrpicos, anticonvulsivantes y ventilacin, son
parte crtica del tratamiento de la meningitis neonatal.

Complicaciones.
Se presentan en 20-60% de los casos, stas pueden ser:
Convulsiones
Absceso cerebral
Periventriculitis-quiste porenceflico
SIHAD (Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica)
Hidrocefalia

Recomendaciones al alta.
Seguimiento clnico y neurolgico a fin de detectar una condicin importante como retardo
psicomotor.
Evaluacin otoacstica.
Referencia al CRINA para intervencin precoz.

Nivel de atencin.
Hospital de II nivel
Hospital de III nivel, de acuerdo al compromiso clnico y recursos diagnsticos de laboratorio
y gabinete necesarios.

Definicin.
Es una enfermedad neurolgica, caracterizada por espasmos musculares severos,
causados por la neurotoxina tetanoespasmina, producida por Clostridium tetani.

Etiologa.
Clostridium tetani, es un bacilo Gram positivo, anaerobio obligado, formador de esporas, en
forma de palillo de tambor por presentar en un extremo la espora.

163

Produce 2 exotoxinas: la Tetanolisina que produce hemlisis in vitro, pero no en el ser

humano y la Tetanospasmina que se une a ganglisidos, en la unin mioneural del msculo
de fibra estriada y a las membranas neuronales de la mdula espinal, lo que bloquea los
impulsos inhibitorios a las motoneuronas, y tambin puede afectar los ncleos del tallo
cerebral causando convulsiones. El mecanismo para la diseminacin de la tetanospasmina
no es muy claro, pero el ms aceptado es el que hace referencia al traslado de la toxina por
el tronco nervioso motor, hasta la mdula donde se localiza en las astas anteriores.
Clasificacin de la gravedad de la enfermedad segn Cole y Youngman.

Grado I:
(leve)

Grado II
(moderado)

Grado III
(grave):

Incubacin mayor de 14 das.

Perodo de estado de la enfermedad mayor de 6 das.
Trismo leve (permite ingestin de alimentos).
Espasmos generalizados cortos sin interferir con la
respiracin (disnea o cianosis).
Incubacin de 10 a 14 das.
Perodo de estado de la enfermedad de 3 a 6 das.
Trismo moderado pero con dificultades para ingerir
alimentos.
Rigidez generalizada y espasmos frecuentes, pero
sin causar disnea o cianosis.
Incubacin menor de 10 14 das.
Perodo de estado de la enfermedad menor de 3 das.
Trismo severo.
Espasmos musculares generalizados, frecuentes y
prolongados, produciendo signos de insuficiencia
respiratorios: disnea y/o cianosis.

Fuente: Comit tcnico para la actualizacin del protocolo para la atencin hospitalaria del neonato, Ministerio de
Salud, 2009.

El ttanos neonatal es la forma infantil del ttano generalizado, por

lo cual siempre
ser catalogado como grado III, con una
mortalidad superior al 70%.

Diagnstico.
El diagnstico es eminentemente clnico, y los estudios en sangre, orina y lquido
cefaloraqudeo, normales en todos los aspectos, carecen de utilidad.
A. Historia clnica:
Antecedentes de embarazo sin control prenatal y parto efectuado en condiciones
spticas. Madre embarazada no vacunada con toxoide tetnico.
B. Cuadro clnico:
La incapacidad para succionar, es el primer signo en el neonato debido a los espasmos
del msculo masetero (mandbula superior e inferior). El recin nacido se vuelve irritable y
llora constantemente, variando en intensidad y con el agotamiento, el llanto audible cesa.

164

Por lo general, los efectos en el sistema nervioso siguen un orden descendente: el primer
signo es el trismo, dificultad para deglutir, rigidez del cuello y de los msculos
abdominales, y una temperatura de 2 a 4 C superior a la normal. Los espasmos pueden
ser frecuentes y durar varios minutos. En las horas subsiguientes, las mandbulas se
contraen y los labios se estiran lateralmente y hacia arriba. Las cejas suelen estar
arqueadas y aparece la expresin facial conocida como risa sardnica. A veces los labios
parecen estar fruncidos, como si el nio estuviera por silbar.
En el ttanos neonatal, entre ms breve sea el perodo de inicio, ms alta ser la tasa de
letalidad. Los espasmos tetnicos se vuelven ms frecuentes y a menudo se acentan con
la luz o los ruidos; puede haber dificultad para respirar. Debido a los espasmos de los
msculos de la columna vertebral, la espalda se arquea (opisttonos). En la mitad de los
recin nacidos con ttanos, la infeccin del ombligo no es evidente. Cuando la infeccin es
extensa, puede incluir una inflamacin difusa de todos los msculos abdominales
anteriores.
C. Exmenes de laboratorio y gabinete:
Hemograma completo
Recuento directo de plaquetas
Hemocultivo
Eritrosedimentacin
Electrolitos: calcio, sodio y potasio sricos
Glicemia
Puncin lumbar (si la condicin del paciente lo permite)
Gasometra arterial (si est con ventilacin mecnica)
Radiografa de trax
Directo y cultivo de secrecin umbilical

Diagnstico diferencial.
Sepsis y meningitis
Hemorragia intracraneana
Secuela de hipoxia-isquemia
Tetania hipocalcmica.

Tratamiento hospitalario.
A. Medidas generales.
El paciente debe ingresarse a un cuarto, libre de todo estmulo.
Cuidados de enfermera: aspirar secreciones gentilmente, manipulacin mnima.
Mantenerlo eutrmico.
Balance hdrico y diuresis horaria.
Asistencia ventilatoria si es necesaria
Monitoreo continuo de oximetra de pulso, frecuencia cardaca y frecuencia
respiratoria.
Alimentacin parenteral en casos graves (a menos que exista alguna contraindicacin).
B.Medidas especificas.

165

1. Inmunoglobulina tetnica homloga (IGT): una dosis nica de 500 U intramuscular. Si la

inmunoglobulina
tetnica homloga no est disponible, se debe administrar
inmunoglobulina tetnica heterloga (humana) 10,000 U intramuscular.
2. Eliminacin del Clostridium tetani:
Antibiticoterapia.
Penicilina G sdica: 100,000- 200,000 U/Kg/da por va intravenosa, segn la edad por 10 14 das (primera eleccin).
Metronidazole: 30 mg /Kg/ da por va intravenosa en 4 dosis por 10 - 14 das (segunda
eleccin).
3. Tratamiento tpico de la herida: debridamiento y limpieza diaria del ombligo con agua y
jabn, seguida de aplicacin de solucin antisptica (alcohol de 70 grados). Debe hacerse
lo ms pronto posible a su ingreso, pero tendr prioridad sobre este procedimiento la
condicin clnica del paciente, sobre todo si hay espasmos y trastornos respiratorios
severos.
4. Control farmacolgico de los espasmos musculares: Se deben controlar inmediatamente
los espasmos y las convulsiones.
a. Colocar al nio en un ambiente con oxgeno, canalizar una vena y administrar
diazepam por va intravenosa, no se debe usar si hay ictericia. Segn la
gravedad y respuesta, se debe dividir la dosis de 6 - 8 mg/Kg/da a administrar,
cada 2 a 4 horas o en infusin continua 0.3 - 1.2 mg/Kg/hora. Si las crisis de
espasmos y convulsiones no ceden con la dosis mxima de diazepam, agregar
fenobarbital, 10 mg/Kg/dosis nica por va intravenosa.
b. Si no se observa mejora en 15 minutos, repetir la misma dosis, a 10 mg/Kg.
c. Si no se observa mejora en 15 minutos, repetir la misma dosis a 10 mg/Kg, hasta
un mximo total de 40 mg/Kg.
d. Si se observa mejora, mantener el Diazepam a la misma dosis, y el fenobarbital a
dosis de mantenimiento 5 mg/Kg/24 horas por va intravenosa.
e. Clorpromacina: 0.25 1 mg/Kg/dosis, cada 4 a 8 horas intravenosa, se debe
agregar al tratamiento. Si el caso lo permite, puede usarse va oral 1
gota/Kg/dosis cada 8 horas.
f. Alternativas: puede utilizarseMidazolam a 0.07 0.2 mg/Kg/dosis intravenoso
pasar en 2 a 5 minutos, cada 2 a 4 horas.
g. Si este tratamiento fracasa, se debe realizar bloqueo neuromuscular y asistencia
ventilatoria con Bromuro de Pancuronio, que puede utilizarse a:
Dosis respuesta, 0.04 a 0.15 mg/Kg/dosis por va intravenosa en bolus cada
1 - 2 horas[Diluir 2 mg. (1 ml.) en 9 ml. de agua destilada (200g/mL)]. Produce
parlisis muscular en segundos. Administrar cada vez que se inicie un
espasmo y a la dosis mnima para suprimirlo.
Mantener el Diazepam a la dosis mnima de 2mg/Kg/dia. Controlar la
ventilacin pulmonar con bolsa - mscara y 100% de oxgeno, realizar la
intubacin endotraqueal y conectar el nio al ventilador mecnico.
Vecuronio, 0.1 mg/Kg/dosis por va intravenosa en bolus cada 2-4 horas.

C.Tratamiento ambulatorio.
Dar de alta con relajantes musculares (Diazepam oral y clorpromacina oral).
Referir a fisioterapia y consulta externa de neonatologa.

166

Iniciar o continuar esquema de vacunacin.

D. Profilaxis.
Aplicacin de esquema de toxoide a la madre durante el control prenatal
(inmunizacin pasiva).
En aquellos casos en los cuales el parto ha sido atendido en condiciones spticas, y
la madre no ha recibido esquema de vacunacin con toxoide tetnico, usar IGT
humana especfica. La posologa peditrica es de 250 UI en una sola dosis
intramuscular. Si han transcurrido ms de 24 horas del evento (nacimiento en
condiciones spticas), la dosis ser de 500 UI.

Complicaciones.
Laringoespasmo
Fracturas de la columna vertebral o de los huesos largos
Hiperactividad del sistema nervioso autnomo que produce hipertensin, ritmo cardaco
anormal o ambos trastornos
Coma
Infeccin nosocomial
Embolia pulmonar
Neumona por aspiracin.

Criterios de alta.
Ausencia de contracturas
Tolerancia de la va oral.

Nivel de atencin.
Hospitales que cuenten con unidades de cuidados especiales
Hospitales de III nivel.

167

168

Diarrea aguda.
Definicin.
Diarrea es la prdida excesiva de lquidos y electrolitos a travs de las heces.

Generalidades.
Las heces lquidas o semilquidas con residuos, con diversos grados de gas, color amarillo
oro y un olor tpicamente cido no ftido, son frecuentes en el neonato alimentado
exclusivamente al seno materno y en prematuros, por lo que, no son necesariamente signos
de enfermedad, pudiendo desaparecer con el tiempo sin necesidad de intervenir ni cambiar
patrones alimenticios.
En el recin nacido la frecuencia de diarrea infecciosa, es menor que en nios mayores, an
as, el primero es vulnerable a las infecciones entricas, por la inmadurez de la inmunidad
local y sistmica, siendo ms frecuente en las reas urbanas pobres y en los servicios de
recin nacidos de hospitales, en donde no se tiene un control higinico adecuado, pudiendo
aparecer brotes epidmicos con resultados adversos, principalmente en nios de bajo peso
y prematuros.

Etiopatogenia.
Las deposiciones lquidas o semilquidas, son ocasionadas por alteraciones en el transporte
intestinal de agua y electrolitos, producto de un incremento en la carga osmolar o secrecin
activa de agua por el lumen intestinal, mediado muchas veces por enterotoxinas.
El tracto gastrointestinal es colonizado inicialmente por organismos que entran a la
orofaringe durante el parto. Las madres y el personal mdico o paramdico, portadores de
bacterias enteropatgenas, sirven como fuente inicial de estas infecciones. La infeccin
puede ser diseminada a otros recin nacidos, debido a un inadecuado lavado de manos del
personal en la atencin entre un paciente y otro.

Etiologa
Las causas ms frecuentes de diarrea son:
A. Infecciosas.
En nuestro medio debe considerarse que la diarrea del recin nacido es de causa
infecciosa, hasta no demostrar lo contrario.
1.Bacterianas:
a. Escherichia coli, principalmente la enteropatgena (ECEP) y la enterotoxignica
(ECET), son las cepas que se encuentran con mayor frecuencia involucradas.
b. Salmonella
c. Shigella
d. Campylobacter
e. Otras tales como:
Yersinia enterocoltica
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter sp.
Proteus sp.
Stafilococcus aureus y epidermidis

169

Clostridium difficile (colitis seudomembranosa)

Pseudomona aeruginosa
Vibrio cholerae y parahemolyticus
Aeromonas.
Infeccin de vas urinarias.
2. Parasitaria:
Entamoeba histolytica
Giardia lamblia.
3. Virus:
Rotavirus.
B. No infecciosas.
1. Trasgresin alimentaria
Frmula hiperosmolar por error en la dilucin
Alta concentracin de azcares en sucedneo de leche materna
Alergia a la protena de leche de vaca o de soya
Malabsorcin de disacridos.
2. Alteraciones anatmicas.
Enfermedad de Hirschprung
Sndrome de intestino corto
Duplicacin intestinal
Linfangiectasia intestinal.
3. Enfermedades metablicas.
Fibrosis qustica
Acrodermatitis enteroptica
Deficiencia congnita de lactasa, sucrasa o isomaltasa.
4. Medicamentos.
5. Antibiticos o laxantes.
C.Otros.
1. Fototerapia
2. Colitis ulcerativa.
La causa ms comn de diarrea en el recin
nacido en nuestro medio es la alteracin de
la dieta, es decir etno-prcticas inadecuadas
de alimentacin (trasgresin alimentaria)
muchas veces debido a factores culturales.

Manifestaciones clnicas.
La presentacin de la infeccin del tracto gastrointestinal, es difcil de diferenciar en base a
los hallazgos clnicos nicamente.
Perodo de incubacin:
Puede ser variable de 2 a 15 das dependiendo del agente causal:
Escherichia coli enteropatgena (ECEP), el inicio es insidioso, presentando de 7 a 10
deposiciones lquidas al da, sin moco ni sangre y el recin nacido no se observa
agudamente enfermo, la deshidratacin y el desequilibrio electroltico son raros.

170

La infeccin por Shigella es rara, episdica y puede presentarse como sndrome diarrico
o disentrico o manifestarse como un neonato sptico o txico y el desequilibrio
hidroelectroltico es frecuente.
Las especies de Campylobacter, pueden presentarse con diarrea sanguinolenta, sepsis y
meningitis.
Otros organismos que producen diarrea sanguinolenta son Yersinia y Aeromonas.
Vibro cholerae, Vibrio parahemolyticus, algunas cepas de Yersinia, Campylobacter y la
E.coli enterotoxignica (ECET) pueden causar diarrea por enterotoxinas que estimulan el
AMP cclico y promueven la prdida de sales y producen deshidratacin.
Clostridium difficile y Stafilococcus epidermidis, pueden producir un sndrome parecido a la
Enterocolitis necrosante en el neonato.
La infeccin por Rotavirus, puede cursar asintomtica o asociada a vmito y diarrea lquida
con mucus sin sangre. Ocasionalmente se produce fiebre de 39 oC, y no es rara la
deshidratacin moderada a severa.

Diagnstico.
A. Exmenes de laboratorio.
Coprocultivo: es esencial para el diagnstico etiolgico de la diarrea.
Examen general de heces (EGH).
Prueba de azul de metileno (PAM) o citologa del moco fecal. Los polimorfonucleares
pueden observarse en la mayora de causas bacterianas.
Pruebas indirectas de sepsis.
Electrolitos sricos.
Examen general de orina y urocultivo (una Infeccin de vas urinarias neonatal puede
manifestarse con diarrea)
Hemocultivo, cuando un agente patgeno ha sido aislado en heces.
Puncin lumbar debe considerarse en un paciente febril o sptico, o si se aisla
Salmonella u otros patgenos en el hemocultivo.
Exmenes de gabinete.
Radiografa de abdomen, de preferencia con sonda orogstrica colocada, que servir
como marcador.
Endoscopia de tubo digestivo superior, rectosigmoidoscopia o colonoscopia con toma de
biopsia en casos de difcil diagnstico.

Tratamiento.
A. Ingreso a servicio de aislamiento.
B. Continuar la alimentacin al seno materno o sucedneo de la leche materna.
C. Mantener la hidratacin y el balance electroltico con lquidos orales o parenterales.
D. Examinar y pesar frecuentemente al neonato.
E. Evaluar el balance hdrico y diuresis, incluyendo clculo objetivo de prdidas por
diarrea, como base para la reposicin de lquidos.
F. El uso de antibiticos y antiparasitarios depender de la causa especfica:
-Infecciosa, depende del agente causal, inicialmente ampicilina, ms aminoglicsido
similar al tratamiento emprico de la sepsis neonatal.
-Parasitarias, tratamiento especfico segn sea el agente causal.
-No infecciosa, el tratamiento de diarreas por intolerancia a carbohidratos, consiste en
la alimentacin con sucedneo de la leche materna libre de lactosa. En caso de alergia
a protenas de leche de vaca o de soya, el abordaje consistir en alimentacin con
formulas hidrolizadas parciales o totales, durante el primer ao de vida.

171

Complicaciones.
Deshidratacin
Desequilibrio hidroelectroltico
Acidosis metablica
Diseminacin sistmica de la enfermedad, lo cual depender de la bacteria
involucrada y su grado de agresividad.

Criterios de hospitalizacin.
Neonatos con gastroenteritis aguda y deshidratacin
Neonatos con sospecha de sepsis.

Nivel de atencin.
Los casos leves a moderados sin complicaciones podrn manejarse en el segundo
nivel, como recin nacido sptico.
Los casos severos con choque hipovolmico y acidosis metablica, choque sptico o
con enterocolitis necrosante, debern ser manejados en centros de nivel III de
complejidad.

Diarrea crnica.
Esta entidad, debe considerarse en el paciente inmunocomprometido VIH positivo con falla
de medro, en quien el tratamiento puede ser difcil, dada su variada etiologa.
En nios mayores, la diarrea puede ser a consecuencia de infecciones por grmenes
oportunistas o por tumores incluyendo el sarcoma de Kaposi y linfoma o por infeccin
directa del intestino por el VIH. Los siguientes grmenes oportunistas pueden ser los
organismos causales: agentes virales, (Citomegalovirus, Rotavirus, Virus del Herpes Simple,
Cocksackievirus, Adenovirus); patgenos bacterianos, (Salmonella sp, Campylobacter,
Listeria sp, Mycobacterium avium-intracellulare, Plesiomonas, shigelloides); hongos,
(Candida sp, Aspergillus sp) y agentes parasitarios, (Cryptosporidium, Strongyloides sp,
Giardia sp, amoebas,Isospora belli).

Diagnstico.
Endoscopia digestiva y biopsia. Un amplio espectro de hallazgos endoscpicos e
histolgicos, es posible debido la naturaleza variada de la enfermedad.
Cultivos bacterianos y virales.
Coproparasitoscpico seriado.

Tratamiento.
El tratamiento consiste en terapia dirigida a cualquier infeccin por patgeno identificado,
asociado al uso de alimentacin parenteral o enteral.
Como en todas las enteropatias crnicas, la atencin primaria debe ser dada a la nutricin
enteral, con infusin continua basada en una dieta elemental y frmulas con hidrolizado de
proteinas.
Si se presenta mal absorcin, indicada por un pH menor de 5.5 en heces, se necesitar de
nutricin parenteral total para cubrir los requerimientos calricos.

172

Definicin.
Consiste en una lesin de tipo necrtica de la pared intestinal, que puede comprometer
todas las capas y ocurrir en cualquier parte del tracto gastrointestinal, adoptando un patrn
discontinuo en un mismo paciente.

Generalidades.
Es la patologa gastrointestinal adquirida ms grave y frecuente que se presenta en
neonatos susceptibles. Predominantemente en prematuros y ocasionalmente en recin
nacidos de trmino, aparece generalmente entre el tercero y dcimo da, pudiendo
presentarse hasta los 3 meses de vida; la incidencia es variable en forma espordica o
epidmica.

Fisiopatologa.
Se trata de una injuria intestinal multifactorial, no se ha observado interaccin efectiva entre
factores de riesgo; probablemente si hay interrelacin de isquemia intestinal, inmadurez,
infeccin, nutricin, inmunidad y toxinas, puede progresar a peritonitis y perforacin
asociado a patgenos como Eschericia coli, Klebsiella, Salmonella, Clostridium, Rotavirus y
otros.

Factores de riesgo.
Prematurez
Asfixia perinatal
Hipoxia
Dificultad respiratoria
Choque
Policitemia
Cateterismo umbilical
Sepsis
Frmulas hiperosmolares.

Prevencin.
Evitar y manejar adecuadamente los factores de riesgo
Promover alimentacin exclusivamente con leche materna. Se debe incentivar a las
madres de nios con riesgo de enterocolitis necrozante (ECN), a dar lactancia materna
exclusiva para disminuir el riesgo de presentar la enfermedad.
Progresin lenta de la alimentacin enteral en pacientes de riesgo, utilizando la
estrategia de alimentacin enteral mnima.
Diagnstico temprano para prevenir progresin a formas graves.
Uso prenatal de esteroides.

Presentacin clnica.
Se debe mantener alto ndice de sospecha en todo neonato con combinacin de
factores de riesgo.
La ECN es un diagnstico tentativo en todo recin nacido, que se presenta con la trada
sintomtica de intolerancia a alimentacin (vmitos o residuo gstrico aumentados),
sangre en heces micro o macroscpica y distensin abdominal. Usualmente se

173

encuentra acompaada de signos similares a sepsis, apnea, bradicardia, letargia,

inestabilidad trmica.
La mayora de recin nacidos han sido previamente alimentados y la enfermedad se
presenta en las primeras semanas de vida, usualmente de 3 a 7 das posteriores al inicio
de la alimentacin enteral, los recin nacidos de trmino pueden presentarlo ms
tempranamente.

Clasificacin.
Estadio I: Sospecha clnica no comprobada
Estadio IIa: ECN comprobada leve
Estadio IIb: ECN comprobada moderada
Estadio IIIa: ECN avanzada grave, sin perforacin
Estadio IIIb:ECN avanzada grave con perforacin intestinal.
Criterios de bell modificados para enterocolitis necrosante.
Estado

Signos sistmicos

Signos intestinales

Signos
radiolgicos

Tratamiento

I. Sospecha
IA
Inestabilidad trmica,
apnea, bradicardia

IB

Igual que IA

Residuo gstrico
aumentado,
distensin abdominal
leve, sangre oculta en
heces
Igual que IA, ms
enterorragia o sangre
oculta
II. Definitivo
Igual que arriba,
ausencia de
peristaltismo, dolor
abdominal
Igual que arriba ms
ausencia de
peristaltismo y dolor
abdominal severo y
masa cuadrante
derecho
III. Avanzado

Normal o Ileo

Nada por boca y

antibiticos por 3 das
Estudio sptico

Igual que IA

Igual que IA

Ileo y neumatosis
intestinal

Nada por boca y

antibioticos por 7-10 das,
alimentacin parenteral
total.

Igual que IIB ms

gas en sistema
porta con o sin
ascitis

Nada por boca y

antibiticos por 14 das,
alimentacin pa-renteral
total. In-terconsulta con
cirujano.

II A:
Levemente
enfermo

Igual que IA

II B:
Moderadamente
enfermo

Igual que I, ms
acidosis metablica y
trombocitopenia leve.

III A:
Severamente
enfermo
Intestino intacto

Igual que IIB ms

hipotensin,
bradicardia, acidosis
respiratoria, acidosis
metablica, C.I.D.
neutropenia.

Igual que arriba ms

signos de peritonitis,
marcada distensin
abdominal y dolor.

Igual que IIB ms

ascitis

Igual que IIB ms

paracentesis Adecuada
fluidoterapia
Soporte inotrpico
Ventilacin asistida

III B:
Severamente
enfermo
Intestino
perforado

Igual que IIIA.

Igual que IIIA.

Igual que IIIB ms

neumoperitoneo

Igual que IIIA ms

ciruga.

Fuente: Guias Clinicas para la Atencin del Recien Nacido con Patologa. Ministerio de Salud, 2003.

174

Diagnstico y monitoreo.
Sistema gastrointestinal.
La monitorizacin debe iniciar en cuanto ingresa el paciente de riesgo.
Especialmente cuando se inicia alimentacin enteral.
Registrar vmitos y volumen de residuos gstricos.
Vigilar distensin abdominal y medir el permetro abdominal cada 4 - 8 horas, si fuera
necesario.
En el recin nacido de aspecto sano con factores de riesgo, se debe comprobar al
menos una vez al da, la presencia de sangre oculta en heces. Si se nota enfermo se
debe evaluar despus de cada deposicin.
Exploracin abdominal seriada para detectar signos peritoneales (sensibilidad,
rigidez, peristaltismo, edema, eritema).
Si hay sospecha clnica de ECN, se debe realizar una radiografa abdominal
anteroposterior, si los hallazgos son sospechosos pero no hay neumatosis intestinal,
se debe repetir el estudio radiolgico cada 8 horas hasta la desaparicin de los
hallazgos iniciales.
Si se comprueba neumatosis Intestinal se debe realizar una serie abdominal cada 6
horas, o cada vez que ocurra un empeoramiento del estado abdominal, de
preferencia proyeccin lateral para detectar pneumoperitoneo.
Sistema renal-metablico.
Una vez realizado el diagnostico de ECN, se deben medir los gases arteriales cada 6
horas, adems vigilar la acidosis metablica y respiratoria.
Medir diuresis y densidad urinaria. Las prdidas al tercer espaci se traducen en
hipovolemia y oliguria.
Controlar electrolitos cada 8 horas, con particular atencin al potasio y sodio.
Sistema hematolgico.
Hemograma, eritrosedimentacin, neutrfilos inmaduros, plaquetas cada 8 horas
hasta estabilizar.
TP, TTP, Fibringeno al ingreso y repetir cada da hasta normalidad.
Es prudente determinar tipeo sanguneo y prueba cruzada.
Sistema cardiorrespiratorio.
Tensin arterial
Pulso
Monitorear apneas
Oximetra de pulso
Gases arteriales.
Infeccioso
Hemocultivo
Coprocultivo
Cultivo de secreciones
Cultivo de catteres
Investigar rotavirus si hubiera incremento en la incidencia de diarreas en el servicio
de neonatologia
Urocultivo
Evaluar puncin lumbar.

175

Radiolgico.
Radiografa simple de abdomen: revela con frecuencia patrn de gas intestinal
anormal semejante a leo paraltico.
Serie abdominal: incluye proyeccin anteroposterior y cross table lateral decbito
lateral izquierdo, que puede mostrar edema de la pared intestinal, un asa fija en
estudios seriados, aparicin de una masa, o Pneumatosis cystoides intestinalis
(hallazgo radiolgico caracterstico), aire en vena porta o heptica, neumobilia o
neumoperitoneo.
Los signos radiolgicos de ECN tienen alta especificidad pero baja sensibilidad, con
valores predictivos negativos pobres,
Las decisiones concernientes a la intervencin quirrgica deben basarse, tanto en
criterios clnicos como radiolgicos y no solos en base a la ausencia de un signo
radiolgico.

Tratamiento.
A. Lo ms importante del tratamiento es el reposo intestinal y la descompresin
gstrica:
Indicar sonda orogstrica de calibre 6 u 8 French y aspirar frecuentemente.
Mantener nada por boca durante 72 horas en casos sospechosos en Estadio I.
Mantener nada por boca durante 7-14 das en Estadios II y III.
B. Alimentacin parenteral si el tratamiento se prolonga por ms de 72 horas.
C. Retirar catteres umbilicales.
D.Medidas de aislamiento
E. Lavado de manos segn norma.
F. Mantener ambiente trmico neutro.
G. Antibiticos parenterales amplio espectro:
Ampicilina ms aminoglicsido (gentamicina o amikacina)
Ampicilina ms cefotaxima.
Agregar clindamicina o metronidazole si hay perforacin.
Vancomina si fuera necesario.
H. Identificar y corregir problemas metablicos: Hipotermia, hiperpotasemia, hipocalcemia,
acidosis metablica.
I. Mantener normoglicemia (40 - 90)
J. La lesin intestinal puede provocar grandes prdidas de lquidos al tercer espacio y el
consiguiente choque hipovolmico:
Vigilar monitoreo de frecuencia cardaca, tensin arterial, llenado capilar y mantener
diuresis entre 1 a 3 cc/Kg/hora).
Puede necesitar reanimacin lquida hasta de 200 - 300 cc/Kg/da, para apoyar gasto
cardiaco.
Dopamina 5 microgramos/Kg/minuto, si persiste hipotensin, oliguria y mal llenado
capilar a pesar de adecuada sustitucin de volumen.
Considerar el uso de coloides.
K. Suplemento de O2 de acuerdo a las condiciones del paciente.
El CPAP nasal es una contraindicacin relativa en esta condicin.
La intubacin y ventilacin mecnica temprana por apnea, hipoxia o acidosis
respiratoria.
L. Transfusiones:
Mantener hematocrito entre 35-45
Plasma y Plaquetas si se presenta coagulacin intravascular diseminada o detrioro.

176

M. Tratamiento quirrgico:
Interconsulta con cirujano pediatra para darle seguimiento al paciente
Indicacin absoluta: Perforacin intestinal
Las Indicaciones de paracentesis, son la ausencia de neumoperitoneo y uno de los
siguientes:
- Gas en sistema porta
- Eritema de la pared abdominal
- Masa abdominal fija dolorosa
- Segmento intestinal persistentemente dilatado
- Deterioro clnico.
Indicaciones relativas para interconsulta con cirujano en un centro de tercer nivel :
- Celulitis de la pared abdominal
- Asa fija dilatada (centinela).
Deterioro clnico a pesar del tratamiento mdico.
- Acidosis metablica persistente
- Insuficiencia ventilatoria
- Oliguria persistente.
Trombocitopenia persistente
Leucopenia o leucocitosis persistente
Gas en vena porta. Se debe referir los neonatos con evidencia clnica o radiolgica
para ser evaluados por cirujano en un hospital de tercer nivel de complejidad.
Eritema en pared abdominal (Signo de Cullen)
Masa abdominal fija
Asa con dilatacin persistente.

Complicaciones y secuelas.
Del 10 al 30% de los pacientes que no sufren perforacin intestinal, presentan estenosis
cicatriciales, bridas y fstulas.
El sndrome de intestino corto quirrgico y otras morbilidades asociadas, contribuyen
significativamente al retraso en crecimiento y desarrollo, e incrementa los costos en los
cuidados de salud.

Criterios de alta y seguimiento.

Haber resuelto problemas gastrointestinales, nutricionales y recuperando peso.
Haber resuelto problemas asociados.
Explicarle a los padres los riesgos respecto a nutricin, crecimiento, desarrollo y
complicaciones gastrointestinales.

Nivel de atencin
Estados del I al IIa, se deben atender en hospitales de Nivel II Nivel de
complejidad. Estados IIa en deterioro progresivo y III debern manejarse en
Hospitales de III Nivel de complejidad, en cuidados intensivos y disponibilidad de
ciruga.

177

178

Definicin.
Dificultad respiratoria del recin nacido se define y diagnostica, cuando uno o ms de los
siguientes sntomas estn presentes: taquipnea o frecuencia respiratoria mayor de 60
respiraciones por minuto, retracciones intercostales o incremento del uso de los msculos
subcostales, intercostales, esternales y supraesternales y la presencia de ruidos
respiratorios, como estridor espiratorio o quejido. La dificultad respiratoria puede o no estar
asociada con cianosis y desaturacin en la oximetra de pulso.

Incidencia.
Ocupa el 30-40% de los ingresos en los servicios de pediatra.

Etiologa.
Respiratorias:
Enfermedad de membrana hialina (EMH)
Sndrome de aspiracin de meconio. (SAM)
Taquipnea transitoria del recin nacido (TTRN)
Neumona congnita o adquirida
Hipertensin pulmonar persistente (HPP)
Sndrome de fuga area
Atelectasias
Parlisis del nervio frnico
Anomalas congnitas:
- Atresia de coanas
- Fistula traqueoesofgica
- Hernia diafragmtica congnita
- Enfisema lobar
- Enfermedad adenomatoidea qustica
Prematurez extrema.
Cardiovasculares:
Hipotensin
Hipertensin
Insuficiencia cardiaca congestiva
Choque cardiognico
Cardiopatas congnitas.
Hematolgicas:
Anemia severa
Policitemia.
Neurolgicas:
Hemorragia Intraventricular
Convulsiones
Encefalopata hipxico isqumica

179

Trastornos neuromusculares.
Metablicas:
Acidosis
Hipoglicemia
Hipocalcemia
Errores innatos del metabolismo: hiperamonemia, aumento de cidos orgnicos.
Infecciosas:
Sepsis
Enterocolitis necrotizante
Meningitis.
Gastrointestinales:
Reflujo gastroesofgico
Esofagitis
Perforacin intestinal.

Evaluacin.
Para evaluar la dificultad respiratoria se requiere identificar que el recin nacido a trmino,
durante las primeras horas de vida puede presentar taquipnea, retracciones, cianosis
perifrica o estertores, y esto se conoce como perodo de transicin fisiolgica o primer
perodo de reactividad.
El diagnstico de dificultad respiratoria es clnico, y se evala utilizando las siguientes
escalas: el puntaje de Silverman - Anderson y el puntaje de Downes.Silverman - Anderson
es ms til en los recin nacidos prematuros con Enfermedad de Membrana Hialina (EMH),
y Downes puede ser aplicado en cualquier edad gestacional y condicin de dificultad
respiratoria.
Estos controles deberan ser llevados cada 10 minutos, para evaluar la severidad de la
dificultad respiratoria y tomar conducta de acuerdo a la gravedad.

Puntaje de Silverman Anderson

Puntaje
0
1
2

Movimiento
toracoabdominal

Tiraje
intercostal

Retraccion
xifoidea

Aleteo
nasal

Ritmo normal

Ausente

Ausente

Ausente

Trax Inmvil, abdomen

en movimiento
Disociacin
toracoabdominal

Discreto

Discreto

Mnimo

Marcada

Marcada

Marcada

Quejido
espiratorio
Ausente
Audible con
estestoscopio
Audible sin
estetoscopio

Una puntuacin >7 es indicativo de Falla respiratoria.

Fuente: Silverman WA. Andreson DH, Evaluation of Respiratory Status Index. Pediatrics 1956; 17:1.

180

Puntaje de Wood Downes.

Puntaje

Frecuencia
respiratoria

Cianosis

Entrada de aire
auscultacion

Quejido

Retracciones

40-60 x min.

Ausente

Limpia

Ausente

Ausente

60-80 x min.

Presente
en aire
ambiente

Disminuido o
retardada

Audible con
estetoscopio

leve

>80x min.

Presente
con
oxgeno
>40%

Mnima o
asimtrica

Audible sin
estetoscopio

Marcada

Puntaje
>4 Dificultad respiratoria Clnica: monitorear gases arteriales.
>7 indicativo de insuficiencia respiratoria
Fuente: Adaptado de Wood WD, Downes JJ, Lecks HI. A Clinical Scoring System for Diagnosis of Respiratory Faliure. Am.
J. Dis Child 1972 123, 227 228. Ref. 76.

Ambas escalas (Silverman - Anderson y Wood - Downes) son instrumentos valiosos pues
dan objetividad a la evaluacin de la severidad y evolucin con que cursa la dificultad
respiratoria.
La valoracin se realiza en todo neonato despus de los 10 minutos de vida y se repite cada
10 minutos, si el puntaje es mayor de 4 puntos.

No pueden ocuparse estas escalas para evaluar un recin nacido apnico o

intubado.

En ambas, una puntuacin mayor de 4, indica

intervencin, y una puntuacin mayor de 6, indica
una insuficiencia con paro respiratorio inminente y
la necesidad de intubacin endotraqueal, por lo
que se debedar ventilacin asistida.

181

Flujograma de abordaje de la dificultad respiratoria del recin nacido.

Dificultad Respiratoria
(Retracciones, taquipnea o estridor)

PRETERMINO

< de 6 horas de
vida

Enfermedad de
Membrana
Hialina
Neumona
Anomala Pulmonar
Shock

TERMINO

> de 6 horas de vida

< de 6 horas de vida

Neumona
Hernia Diafragmtica
Congnita
Hemorragia Pulmonar

Taquipnea Transitoria del

Recin nacido
Sndrome de Aspiracin
de Meconio
Hipertensin Pulmonar
Persistente Asfixia
perinatal, Shock

> de 6 horas de vida

Neumona
Policitemia
Hernia Diafragmtica
Congnita

Anomala Pulmonar
Fuga Area

Fuente: MJAFI, Vol. 63, No. 3, 2007.

En los establecimientos donde se cuenta con gasometra, se deben tomar gases arteriales si
la puntuacin de las escalas Silverman-Anderson y Wood-Downes son mayores de 4
puntos y utilizar la siguiente escala evaluativa ABG score (siglas en ingls de: Arterial Blood
Gas Score) para complementar la evaluacin:
Tabla 3. Escala evaluativa de gases arteriales.

>60

50-60

<50

<50

pH

>7.3

7.2-7.29

7.1-7.19

<7.1

PCO2 mmHg

<50

50-60

61-70

>70

PaO2 mmHg

Un puntaje > 3 indica una insuficiencia con paro respiratorio inminente y la necesidad
de dar ventilacin asistida.
Fuente: MJAFI, Vol. 63, No. 3, 2007.

Exmenes de laboratorio y gabinete.

a)

Hemograma completo

182