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  • Apelacion LicenciaMedica ISAPRE 0

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    Rodrigo Palma Amestoy
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    Este documento es una apelación presentada ante el Comité de Procedimientos de Isapres (COMPIN) de la región del Bío-Bío en Chile. El reclamante está apelando la decisión de su Isapre de rechazar, reducir o pagar insuficientemente una o más licencias médicas. Proporciona detalles sobre el reclamante, su empleador, las licencias médicas en cuestión e indica los fundamentos de su reclamo.

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    Apelacion LicenciaMedica ISAPRE 0

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    GOBIERNO DE CHILE

    MINISTERIO DE SALUD
    SEREMI SALUD REGION DEL BO-BO
    COMPIN PROVINCIAL CONCEPCION

    APELACION DE LICENCIAS MEDICAS ISAPRE


    ART. 35 Y 37 LEY 18.933
    SEOR
    PRESIDENTE SUBCOMISION COMPIN PROVINCIAL CONCEPCION
    SEREMI SALUD BIO BIO
    BARROS ARANA 137
    CONCEPCION

    NOMBRE: ______________________________________________________RUT
    _____________________
    DOMICILIO _____________________________________________________ CIUDAD _________________
    (COLOCAR DOMICILIO QUE FIJO EN EL CONTRATO CON LA ISAPRE)

    DOMICILIO _____________________________________________________TELEFONO_______________
    PROFESION U OFICIO ____________________________________ISAPRE_________________________
    EMPLEADOR ___________________________________________________TELEFONO ______________
    DOMICILIO DEL EMPLEADOR ____________________________________CIUDAD __________________
    APELA POR: RECHAZO

    REDUCCIN

    PAGO INSUFICIENTE

    RECIBIO NOTIFICACION DE ISAPRE CON FECHA ________________VIA:


    CARTA CERTIFICADA

    TELEX

    EMPLEADOR

    RETIRADA PERSONALMENTE EN ISAPRE

    COLOQUE EL O LOS N S DE LICENCIAS QUE APELA:


    N IMPRESO DE

    N DIAS

    DESDE

    HASTA

    DIAGNOSTICOS

    LA LICENCIA (S)

    NOMBRE DEL MEDICO QUE EMITIO LICENCIA

    ESPECIALIDAD

    ESTA CON LICENCIAS CONTINUADAS: SI

    NO

    DESDE

    SE REINTEGRO A SU TRABAJO:

    NO

    FECHA

    SI

    PRESENTO RECLAMOS ANTERIORES POR ESTA MISMA AFECCION:


    RECIBIO RESOLUCION DE COMPIN:

    SI

    NO

    SI

    EN ESPERA DE RESOLUCION

    INDICAR N Y FECHA DE RESOLUCION


    FUNDAMENTOS DE SU RECLAMO

    FECHA

    FIRMA DEL RECLAMANTE

    NO

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