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Protocolos diagnsticos en
asma bronquial
Marcel Ibero Iborra **, Amparo Escribano Montaner *, Jos Sirvent Gmez*, Gloria
Garca Hernndez*, Antonio Martnez Gimeno*, Margarita Fernndez Bentez**
(* SENP, ** SEICAP)

Introduccin

entre determinadas ciudades como Barcelona,

Bilbao, Cdiz, Cartagena y Valencia, donde
los porcentajes alcanzados por los nios de
mayor edad fueron del 11-14,6%, frente a los
de Almera, Castelln, Madrid, Valladolid y
Pamplona que estuvieron entre 5,5 y 7,6%.

El asma es una enfermedad crnica inflamatoria de las vas areas en la que estn implicados una gran cantidad de clulas y elementos celulares y que en los individuos susceptibles provoca episodios recurrentes de sibilancias, falta de aire al respirar, sensacin de
opresin de pecho y tos. Estos episodios se
asocian habitualmente a una obstruccin del
flujo areo reversible, espontneamente o
con medicacin, y la inflamacin de la va
area a una hiperrespuesta bronquial a diversos estmulos.

En la actualidad se estn tabulando los resultados de la fase II, recin concluida, en la que
han participado cuatro centros, Cartagena,
Almera Madrid y Valencia, y donde, adems
de ampliar el cuestionario anterior, se han
incluido una serie de medidas objetivas como
prick test, IgE total, IgE especfica y tests de
provocacin bronquial. Este estudio se completa con la fase III, repeticin de la fase I,
tambin a punto de concluir, por lo que muy
pronto podremos disponer de datos comparativos que nos permitan valorar si la prevalencia de asma est aumentando en nuestro pas
y si se mantienen las diferencias geogrficas
mostradas.

Esta definicin, totalmente aceptable a partir

de los 6 aos de edad, puede ser inadecuada
en nios pequeos en los que, desde un punto
de vista prctico, es mejor aplicar la utilizada
en el III Consenso Internacional Peditrico
que considera al asma como el cuadro clnico caracterizado por sibilancias recurrentes
y/o tos persistente en una situacin en la que
se han excluido otras enfermedades menos
frecuentes.

Diagnstico del asma bronquial

en la infancia

Por los datos obtenidos en el estudio ISAAC

(International Study of Asthma and Allergies in
Childhood) llevado a cabo en Espaa en el ao
1994, en dos grupos de edad, uno de 6-7 aos,
en los que se pas un cuestionario escrito, y
otro de 13-14 aos, en los que se sum adems
un videocuestionario, podemos decir que, en
el primer grupo, el porcentaje medio de sibilancias en el ltimo ao era del 6-7%, mientras que en los nios de 13-14 aos oscilaba
alrededor del 10%, con una clara diferencia

Diagnstico clnico
Como en cualquier tipo de enfermedad, para
hacer un diagnstico clnico es fundamental
realizar una buena historia clnica.
Historia clnica
Debe ser metdica y minuciosa, encaminada
a esclarecer los siguientes puntos:

171

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Anamnesis
_ Constatacin de los sntomas y signos de
asma, precisando sus caractersticas, dado
que la disnea, ruidos respiratorios sibilantes, tos y opresin torcica son muy sugestivos de asma, pero por s solos no son
diagnsticos; hay que tratar de definir si
los episodios son de disnea sibilante de
predominio espiratorio, procurando evitar la utilizacin de trminos confusos
(padece bronquitis, por ejemplo).
_ Caractersticas de las crisis: modo de pre-

_ Valoracin de la familia y del propio

paciente en el conocimiento de la enfermedad, su cronicidad, manejo de los medicamentos (sistemas de inhalacin...).
_ Impacto de la enfermedad: en el mismo
paciente (absentismo escolar, participacin en juegos y deportes, trastornos del
sueo, desarrollo, crecimiento y conducta) y en la familia (alteracin de la vida
familiar, prdidas de horas de trabajo, costes econmicos, etc.).
_ Encuesta ambiental. Vivienda (urbana o
rural; casa o piso; antigedad), localizacin geogrfica, calefaccin, etc. Descripcin del dormitorio del paciente (tipo de
colchn, almohada, alfombras, peluches,
libros, etc.). Animales domsticos (gato,
perro, etc.). Tabaquismo familiar (nmero
de fumadores, importancia).
_ Historia peditrica general, insistiendo en

sentacin, tanto en su inicio como en su

desarrollo, duracin, intensidad, variacin
horaria, patrn perenne o estacional...
_ Valoracin de la gravedad de los episodios:
frecuencia, asistencia a urgencias, hospitalizaciones, necesidad y respuesta a la medicacin (beta-2, corticoides, etc.).
_ Valoracin de los periodos intercrisis: asin-

los antecedentes familiares y personales

relacionados con el asma o atopia (dermatitis, rinitis, alergia alimentaria, etc.),
ambiente tabquico, en la lesin previa del
aparato respiratorio (en el periodo neonatal, prematuridad, ventilacin mecnica,
displasia broncopulmonar, etc.; reflujo gastroesofgico; infecciones, bronquiolitis,
laringitis o catarros descendestes, etc.),
que faciliten el diagnstico diferencial.

tomticos o no, tolerancia al ejercicio,

necesidad de medicacin ocasional o frecuente, despertares nocturnos por los sntomas, etc.
_ Identificacin de factores precipitantes o
agravantes: infecciones respiratorias, exposicin a alergenos (polvo domstico, epitelios de animales, plenes etc.) o a contaminantes ambientales (humo de tabaco,
olores, etc.), relacin con cambios de
ambiente (vacaciones, segunda residencia), factores emocionales (llanto, risa,
etc.), alimentos y aditivos, frmacos (aspirina) y factores inespecficos (aire fro,
ejercicio, cambios climticos, etc.).
_ Evaluacin del desarrollo de la enfermedad:

Exploracin fsica
Dentro del examen general centraremos la
exploracin fsica en el aparato respiratorio,
en el rea ORL y el aspecto de la piel. Los
datos que orientan sobre la probabilidad de
padecer asma, incluyen:
_ Hiperexpansin del trax (trax cilndri-

edad de inicio, carcter progresivo o no,

diagnsticos y tratamientos, previos y
actuales.

co) u otras deformidades torcicas que

denoten insuflacin pulmonar.

172

Inmunologa clnica y alergologa/neumologa

asma. Con ella medimos los volmenes y flujos pulmonares generados en una maniobra de
espiracin mxima voluntaria, que puede ser
simple o forzada (cuando pedimos al nio que
la realice en el menor tiempo posible).

_ Auscultacin de sibilancias o espiracin

alargada.
_ Examen ocular y de vas altas: ojeras, doble
pliegue parpebral, aspecto conjuntival,
etc. Secrecin nasal, aspecto de la mucosa
y/o cornetes nasales, surco nasal transverso, aspecto de la membrana timpnica
(otitis serosa), etc.
_ Aspecto de la piel: eczema en zonas de flexin, retroauricular, etc.

Existen dos tipos de aparatos para medir el

volumen de aire que sale de los pulmones y la
velocidad a la que es expulsado: los espirmetros, que miden volmenes, registrando el que
entra o sale de la boca al tiempo, y los neumotacgrafos que, tras medir el flujo, integran
esta seal electrnica en volumen y por
medio de un cronmetro lo relacionan con el
tiempo. Estos ltimos son los ms utilizados y
con ellos podemos obtener dos curvas bsicas
para interpretar los valores espiromtricos
(figura 1).
_ Curva volumen/tiempo.

Una exploracin fsica normal, en los periodos de intercrisis, no impide el diagnstico

de asma.

Diagnstico funcional

(ver tema 10)

Pruebas basales

_ Curva flujo/volumen.

La exploracin funcional respiratoria nos

sirve para confirmar el diagnstico de asma,
cuantificar la gravedad de la enfermedad,
monitorizar la evolucin y objetivar la respuesta al tratamiento.

Los parmetros obtenidos de ambas curvas

son los siguientes:
_ Capacidad vital forzada (FVC). Es el
mximo aire que puede ser espirado de
forma forzada tras una inspiracin mxima.
_ Volumen espiratorio mximo en el primer

Cualquier definicin de asma bronquial nos

habla de la existencia de una obstruccin
reversible al flujo areo, espontnea o tras
broncodilatador. Por este motivo, en todo
nio en el que se sospeche asma, siempre que
la edad lo permita, debera realizarse una
prueba de funcin respiratoria, concretamente una espirometra basal seguida de otra tras
administrar un broncodilatador. En los lactantes y nios pequeos que no cooperan en
este tipo de pruebas pueden utilizarse otras
como dilucin de gases, pletismografa o chaleco insuflable. Estas tcnicas son de mayor
complejidad y precisan de sedacin.

segundo (FEV1). Es el volumen espirado

en el primer segundo desde que comienza
la espiracin. Est disminuido en los procesos obstructivos como es el caso del
asma.
_ Cociente FEV /FVC. Es el porcentaje de
1
la capacidad vital forzada que se espira en
el primer segundo. En condiciones normales este porcentaje es del 75-80%. Est
disminuido en los procesos obstructivos y
aumentado o es normal en los restrictivos, porque en ellos la FVC suele estar
disminuida.

Espirometra
Es la tcnica ms utilizada por su sencillez y
coste y la "prueba reina" en el estudio del

173

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

1s
PEF

FEV1

FVC

a
b
FVC
VOLUMEN

TIEMPO
FEF25-75% = a/b
CURVA DE VOLUMEN FRENTE A
TIEMPO

CURVA DE FLUJO FRENTE A VOLUMEN

Figura 1. Curvas bsicas para la interpretacin de los valores espiromtricos.

Para valorar una espirometra es fundamental

que est bien realizada y con equipo y personal adecuados. Hay una serie de condiciones
mnimas que se deben tener en cuenta:

_ Pico espiratorio de flujo (PEF). Es el flujo

mximo instantneo en una maniobra de
espiracin forzada. Suele ser dependiente
del esfuerzo y su valor es por lo tanto limitado. Suele estar disminuido en los procesos obstructivos.
_ Flujo espiratorio forzado entre el 25% y

_ Nio mayor de 5-6 aos para que pueda

colaborar.
_ Ambiente tranquilo, libre de distracciones

el 75% de la FVC (FEF25-75%). Se obtiene

en la curva volumen/tiempo. Es un parmetro muy sensible a la obstruccin de
las vas areas ms finas y en muchas ocasiones es el nico que est afectado (asma
leve, asma por ejercicio...).

_ Adiestramiento previo del paciente

_ Misma posicin en todas las determinaciones
_ Pinza en la nariz.
_ Boca adaptada a una boquilla que conecta
con el espirmetro/neumotacgrafo

_ Flujos espiratorios forzados al 50% y al

25% de la FVC (MEF50%, MEF 25%). Tambin valoran las vas finas y se obtienen de
la curva de flujo/volumen (son los flujos
instantneos, medidos cuando el pulmn
tiene el volumen correspondiente a este
tanto por ciento de la capacidad vital)
(fig. 1).

_ Debe hacer:
una inspiracin mxima y mantener el
aire al menos 2-3 segundos;
una espiracin mxima hasta el vacia
miento pulmonar alcanzando el volumen
residual.

174

Inmunologa clnica y alergologa/neumologa

Pletismografa

_ Repetir esta maniobra al menos tres veces

para obtener tres curvas superponibles
(variacin del FEV 1 5 %).

Es otra tcnica de gran utilidad en el diagnstico del asma que complementa la espirometra. Mediante ella podemos conocer el gas
que queda atrapado en el pulmn tras la espiracin, que equivale a la capacidad residual
funcional (FRC) y que, en condiciones normales, se corresponde con el gas intratorcico
(ITGV). Dicho gas no puede medirse con la
espirometra puesto que no podemos movilizarlo de forma voluntaria con la espiracin.

_ Valorar el grado de colaboracin para poder

interpretar la prueba.
Para interpretar una espirometra hay que
tener unos valores de referencia adecuados,
que se obtienen de estudios amplios en poblacin sana, en funcin de una serie de parmetros antropomtricos (edad, sexo, raza,
talla, peso...). Los valores espiromtricos
dependen fundamentalmente de la talla, por
lo que la mayora de las ecuaciones utilizan
este dato como variable en el clculo de
regresin.

Esta tcnica tambin podemos utilizarla para

medir la resistencia de la va area (Raw), que
equivale a la presin necesaria en el alvolo
para conseguir un determinado flujo areo en
la boca, y podemos hallar su inversa, la conductancia (Gaw) y la conductancia especfica
(SGaw), que es el resultado de dividir Gaw
por el volumen pulmonar al que se ha hecho
la medicin; as eliminamos el efecto que
pueda tener el volumen al interpretar los

En general, se consideran valores normales

para el FEV1 cifras entre el 80% y el 120%.
El patrn obstructivo se considera leve cuando el valor porcentual del FEV1 est entre 6580 %, moderado entre el 50-64 %, o grave si
es menor del 50%) (ver tema 5).

TABLA I. Valores espiromtricos y pletismogrficos en el asma bronquial

Espirometra
FVC

Pletismografa

Normal o

FRC o TGV

FEV1

RV

FEV1/FVC

TLC

FEF25-75%

RV/TLC

MEF50%

Raw

MEF25%

Gaw

SGaw

175

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

resultados ya que, como es sabido, a volmenes altos los bronquios estn ms dilatados y
la resistencia es menor, y a volmenes pulmonares bajos, los bronquios estn comprimidos
y la resistencia est aumentada.

Hay distintos mtodos o ndices para expresar

la respuesta broncodilatadora y, de ellos, el
ms utilizado es el cambio porcentual respecto al valor inicial en el FEV1:

En la tabla I reflejamos los valores de la funcin pulmonar propios del asma (enfermedad
obstructiva) en condiciones basales.

aunque parece ms correcto utilizar el cambio

porcentual respecto al valor terico,

% = FEV 1 post - FEV 1 pre / FEV1 pre x 100

% = FEV1 post - FEV1 pre / FEV1 terico x 100

Pruebas broncodinmicas

En el primer caso consideramos positivo un

incremento del FEV1 de un 15-20 % y en el
segundo caso el FEV1 debera aumentar
como mnimo un 10 % sobre el FEV1 terico del sujeto.

En el asma, adems de demostrar la limitacin

al flujo areo, debemos demostrar tambin
que la obstruccin bronquial es reversible y/o
que existe cierto grado de hiperreactividad
bronquial (HRB) a diversos estmulos, fsicos,
qumicos o inmunolgicos. Para ello utilizamos las llamadas pruebas broncodinmicas:
test de broncodilatacin y los tests de hiperreactividad bronquial inespecfica (vase ms
adelante).

Diagnstico alergolgico
Pruebas complementarias in vivo
Podramos definir las tcnicas in vivo, como
las que se realizan en el propio paciente, bien
sea con el fin de determinar el alergeno implicado en el desarrollo de la enfermedad, o de
confirmar la sospecha del alergeno desencadenante, puesta de manifiesto en la historia
clnica. Entre las pruebas in vivo tenemos: las
pruebas cutneas y las pruebas de provocacin. Estas ltimas incluyen, a su vez, dos
tipos: las pruebas de provocacin especfica,
que son las que se realizan con alergenos sospechosos de desencadenar la sintomatologa y
las pruebas de provocacin inespecfica que se
efectan, entre otros, con ejercicio, metacolina, histamina, etc., con el fin de poner de
manifiesto la presencia de hiperreactividad
bronquial.

Test de broncodilatacin (TBD)

Consiste en realizar una espirometra y, tras
comprobar que existe un patrn obstructivo,
repetirla a los 10-20 minutos de haber administrado un beta-adrenrgico inhalado de
corta duracin (salbutamol o terbutalina).
No existen normativas para realizar el TBD
en los nios y las dosis que deben administrarse varan de un autor a otro, aunque la
ms utilizada es la de 0,4 mg de salbutamol.
El parmetro espiromtrico ms empleado
para valorar el TBD es el FEV1 y, en menor
medida, la FVC porque ambos son fcilmente
reproducibles. El PEF, al ser dependiente del
esfuerzo, es menos fiable. Los mesoflujos tampoco se utilizan ya que el incremento de la
FVC tras el broncodilatador puede inducir a
error en la interpretacin de los resultados o
habra que tener en cuenta y relacionar su
aumento con la FVC.

Pruebas cutneas
Un alergeno es un antgeno (Ag) capaz de
inducir una respuesta de anticuerpos IgE. El
descubrimiento del Ag y su correspondiente

176

Inmunologa clnica y alergologa/neumologa

Ac especfico, responsable de la reaccin Aganticuerpo (Ac) y por lo tanto de la sintomatologa clnica, es la base del diagnstico etiolgico en las enfermedades alrgicas. Una
anamnesis detallada nos puede ayudar a valorar el grado de agresividad del antgeno sospechoso y a decidir la prueba diagnstica adecuada, evitando as riesgos innecesarios para
el paciente. Si no existe una sospecha concreta de cul es el alergeno, tendremos que realizar las pruebas diagnsticas con los alergenos
predominantes en el entorno del nio.

de las soluciones de control positivo y negativo sobre la superficie volar del antebrazo. Posteriormente, con lancetas estandarizadas,
derivadas de la aguja de Morrow-Brown, se
hace una puntura a travs de la gota insertndola en la epidermis con un pequeo ngulo.
Hay que tener la precaucin de colocar las
gotas con una separacin adecuada con el fin
de evitar la superposicin de las reacciones
que se obtengan. Es necesario utilizar para
cada extracto una lanceta diferente para evitar falsas positividades.

Tipos de tests cutneos

Intracutnea

Para el diagnstico del asma bronquial, los

tests cutneos que utilizaremos sern los que
pongan de manifiesto una reaccin de tipo
inmediato, mediada por IgE: el prick-test y/o
las pruebas intracutneas. En ambos casos, la
reaccin objetivada est inducida fundamentalmente por la degranulacin de los mastocitos cutneos al contacto con el alergeno, con
la consiguiente liberacin de mediadores responsables de la respuesta inmediata. Podemos
encontrar una respuesta tarda a las 6-8 horas,
ya que muchos de los mediadores liberados
por los mastocitos activados tienen efecto
quimiotctico y actan atrayendo hacia el
lugar de la reaccin clulas inflamatorias
como eosinfilos, neutrfilos y macrfagos,
que contribuyen a perpetuar la inflamacin.
Los linfocitos CD4+ desempean un papel en
la puesta en marcha y regulacin de la respuesta tarda, por la generacin y liberacin
de citocinas.

Consiste en la inyeccin intradrmica de

0,05-0,07 ml de extracto alergnico con jeringas de 1 ml y agujas intradrmicas desechables
del calibre 27-30, formando una ppula de
2-3 mm de dimetro. Las pruebas se pueden
realizar en el antebrazo o en la espalda, manteniendo entre ellas una distancia de, al
menos, 2 cm con el fin de evitar superposiciones en caso de que se produzcan positividades;
si se realizan en la espalda, hay que cuidar
tambin la distancia a la lnea vertebral ya
que se pueden dar falsos positivos debido a los
reflejos axnicos.
A diferencia del prick test, las pruebas intracutneas pueden desencadenar reacciones sisTABLA II. Precauciones en los
tests cutneos
Supervisin del mdico
Utilizar extractos estandarizados
Utilizar concentraciones adecuadas
Utilizar control negativo y positivo

Prick test

Tcnica adecuada
Control de medicacin por parte

El prick test es una tcnica rpida, sencilla y

segura, en la que es raro que se desencadenen
reacciones sistmicas. Se realiza colocando
gotas de los extractos que queremos estudiar y

del paciente
Registrar reacciones

177

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

TABLA III. Ventajas prik/intracutneas

PRICK
Fcil realizacin

INTRACUTNEA
S

Rapidez

Molesta

No

Falsos positivos

Raro

Posible

Falsos negativos

Posible

Raro

Seguridad

tmicas (0,5% de los pacientes testados), por

lo que en la anamnesis se deben obtener los
datos precisos con el fin de realizar las diluciones adecuadas de los extractos, y evitar as
posibles reacciones; hay que tener en cuenta
que la concentracin utilizada en las pruebas
intracutneas es de 10 a 10.000 veces menor
que la necesaria para una prueba de prick
positiva.

inespecfica. En aquellos pacientes con un

importante dermografismo, la positividad del
control negativo nos sirve para evaluar los
resultados con los extractos e interpretar los
posibles falsos positivos.
Para el control positivo habitualmente se utiliza histamina. Permite valorar la respuesta
cutnea y compararla con el resto de positividades encontradas a los extractos alergnicos,
as como detectar la supresin de reactividad
en los pacientes tratados con frmacos que
puedan inhibir la respuesta cutnea, o en
aquellos que presentan una baja reactividad a
la histamina. Permite, adems, valorar si la
tcnica est bien realizada.

Las precauciones y errores ms frecuentes, as

como las diferencias existentes entre las dos
tcnicas de pruebas cutneas para el estudio
de hipersensibilidad inmediata, podemos verlos en las tablas II y III.
Extractos alergnicos y soluciones control

Medicin e interpretacin de los tests cutneos

En la actualidad se dispone de una gran cantidad de extractos alergnicos con la ventaja,

sobre aos atrs, de que la mayora estn
estandarizados biolgicamente y son de alta
calidad. Esto permite un diagnstico fiable y
que las tcnicas sean reproducibles.

La respuesta cutnea inmediata frente a

extractos alergnicos, caracterizada por la
presencia de ppula y eritema en el lugar de la
prueba, se obtiene en los primeros 20 minutos
(entre 8-10 minutos para la histamina y entre
15-20 para los alergenos). Habitualmente utilizamos una regla milimetrada y calculamos la
media entre el dimetro mayor y menor de la
ppula y/o eritema. Con el fin de dejar constancia en la historia clnica del paciente, se
dibuja la ppula con un rotulador sobre un
papel cello transparente colocado sobre la

Cualquier estudio con tests cutneos requiere realizar un control negativo y un control
positivo.
El control negativo habitualmente es el diluyente utilizado para los extractos alergnicos
y nos permite valorar que no da una reaccin

178

Inmunologa clnica y alergologa/neumologa

reaccin y se deja registrado en la historia.

Esto sirve para comparar, de forma objetiva,
las respuestas posteriores.

Factores que pueden modificar la respuesta

cutnea
En la tabla IV podemos ver los factores que
modifican la respuesta.

En trminos generales, se consideran positivas aquellas respuestas iguales o superiores al

valor de la respuesta obtenida con la histamina. Para algunos alergenos (hongos, ciertos
alimentos), se aceptan como positivas respuestas de hasta 2/3 del valor histamina, valorndose como dudosas o negativas las respuestas de menor tamao. En la interpretacin de
estas positividades hay que ser cautelosos, ya
que la positividad cutnea frente a un antgeno slo implica sensibilizacin al mismo, sin
que ello quiera decir que dicha sensibilizacin
tenga una significacin clnica y/o etiolgica.
En todos los casos debe valorarse la relacin
existente entre una determinada sensibilizacin y la aparicin de sntomas. Si no hay una
clara relacin sensibilizacin-anamnesis,
puede tratarse de una positividad subclnica o
apatgena que merece seguir su evolucin. En
otras ocasiones nos obligar a reinterrogar al
paciente y tratar de confirmar si existe repercusin clnica mediante una prueba de provocacin. No obstante, en el caso de los alergenos inhalantes podemos afirmar que los test
cutneos representan el mtodo diagnstico
ms efectivo siempre que exista una historia
sugestiva.

El primer factor que hay que tener en cuenta

es la edad del paciente. Se sabe que a partir de
los 3 meses se puede obtener por prick una
ppula significativa con el control positivo
(histamina); no obstante, esta ppula va a ser
ms pequea que en edades posteriores, por
eso cuando realizamos pruebas cutneas en
lactantes, debido a esta menor reactividad, los
criterios de positividad frente a los extractos
alergnicos van a tener que compararse con la
reactividad frente al control positivo.
Otro de los factores que puede modificar la
respuesta es que la tcnica no haya sido
correcta; en este sentido sabemos que la reac tividad cutnea no es la misma en todas las
partes del cuerpo, que la espalda es ms reactiva que el antebrazo, la zona cubital es ms
reactiva que la radial, y la zona distal de la
mueca es menos reactiva que la proximal.
Adems, ya hemos dicho que la utilizacin de
los extractos influye en la reactividad: extractos no estandarizados pueden dar reacciones
mayores que los estandarizados, muchas de
ellas inespecficas por contener irritantes o
liberadores inespecficos de histamina, o falsos negativos por no contener todos los alergenos relevantes del producto a estudiar. Hay
que tener en cuenta el ritmo circadiano, ya
que existe un pico de reactividad a ltima
hora de la tarde y que la reactividad es menor
en la primera hora de la maana.

TABLA IV. Factores que modifican

la respuesta cutnea
Edad
Localizacin de la puncin

Las estaciones del ao son otros factores que

influyen en la respuesta, dependiendo de los
alergenos que estemos probando. Por ejemplo, en pacientes con sensibilizacin a plenes, encontraremos una mayor reactividad en
las pocas de exposicin natural al polen responsable.

Ritmo circadiano
Variaciones estacionales
Toma de frmacos
Tratamiento con inmunoterapia especfica

179

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Tambin ha de tenerse en cuenta la toma de

medicacin por parte del enfermo. Los
antihistamnicos modifican o anulan la
respuesta frente a los alergenos por lo que,
dependiendo del tipo de antihistamnico,
deber suspenderse el tratamiento das antes
de realizar las pruebas, a saber: astemizol,
entre 30-60 das; loratadina y cetirizina,
entre 3-10 das; difenhidramina, 1-3 das;
hidroxicina, 7-10 das; ketotifeno 5 das, por
nombrar algunos de ellos. Otros frmacos
como los beta-adrenrgicos no influyen en la
respuesta, y los corticoides nicamente
influyen sobre la respuesta retardada cuando
se administran por va tpica cutnea o
cuando se utilice corticoterapia prolongada
por va sistmica. Los corticoides inhalados
no modifican la respuesta cutnea y, por
tanto, no es necesario suprimirlos antes de
un estudio. La inmunoterapia especfica
mantenida un tiempo prolongado tambin
puede disminuir la respuesta cutnea al
alergeno en estudio.

Pruebas de provocacin
bronquial
Las pruebas de provocacin bronquial son
tcnicas de exploracin funcional respiratoria
que pretenden demostrar la presencia o ausencia de hiperreactividad bronquial inespecfica
y/o especfica, valorando la respuesta del individuo asmtico a distintos estmulos que pueden condicionar una broncoconstriccin.
Pruebas de provocacin bronquialinespecficas
Prueba de esfuerzo o de ejercicio
El ejercicio acta como estmulo de la limitacin al flujo areo y es uno de los principales
desencadenantes de asma. Un porcentaje elevado de nios asmticos tiene broncoconstriccin inducida por el ejercicio, bien como
nico desencadenante o bien asociado a otros
estmulos.

TABLA V. Test de ejercicio con carrera libre

Condiciones previas
Ausencia de sntomas de asma en el momento de inicio de la prueba
No haber tomado ningn frmaco para el asma 12 horas antes, excepto corticoides inhalados
Vestir ropa y calzado adecuados para el ejercicio
Espirometra basal normal
Realizacin de la prueba
Ambiente adecuado (humedad y temperatura controladas)
Carrera libre durante 6 a 8 minutos (segn protocolos) procurando que se alcance una
frecuencia cardaca superior a 150 por minuto
Espirometras a los 3, 5, 10, 15 y 30 minutos
Valorar la positividad del test segn vayan descendiendo los parmetros
Criterios de positividad
Descenso del FEV 1 > 20 % del basal
Administrar un broncodilatador de accin corta si no se recupera el broncospasmo en 15 minutos
Repetir la espirometra posbroncodilatador para valorar la respuesta

180

Inmunologa clnica y alergologa/neumologa

metacolina a la histamina por sus menores

efectos secundarios (distintos a la broncoconstriccin).

En pediatra las pruebas ms usadas son la de

carrera libre (esfuerzo constante) y la de ejercicio utilizando un tapiz rodante o bicicleta
ergomtrica (esfuerzo incremental). Sea cual
sea el mtodo utilizado, para poder realizar la
prueba se de realizar una espirometra basal
previa que debe ser normal. En la tabla V
exponemos una forma de realizar la prueba de
esfuerzo utilizando el mtodo de carrera libre;
toda la sistemtica y las condiciones para
hacer la prueba se pueden superponer a cualquier otro mtodo utilizado (excepto el tipo
de ejercicio a realizar).

En trminos generales la prueba consiste en:

_ Realizar una espirometra basal para asegurar que es normal (FEV1 >80 % del
valor terico).
_ Inhalar mediante nebulizador, suero fisiolgico tamponado a pH fisiolgico.
Nueva espirometra. Si el FEV1 se modifica ms de un 5 %, debe hacerse la prueba otro da.
_ Administrar cantidades crecientes de

Provocacin bronquial con metacolina o con histamina

metacolina o histamina inhaladas mediante un nebulizador, realizando tras cada

dosis una nueva espirometra.

La metacolina es un frmaco colinrgico que

produce, en todos los humanos, una broncoconstriccin proporcional a la dosis administrada por va inhalatoria. La relacin entre la
intensidad de la broncoconstriccin y la dosis
vara de unos sujetos a otros, que de tal manera, que unos necesitan altas dosis para tener
broncoconstriccin mientras que otros la presentan con dosis mnimas. Estos ltimos son
los que presentan hiperreactividad bronquial.

_ En el momento en que el descenso del

FEV1 sea igual o superior al 20 % del FEV1
tias suero fisiolgico, se considera la prueba positiva.
_ Si no hay cambios en el FEV , se repiten
1

las inhalaciones de metacolina hasta

alcanzar la dosis mxima y se considera la
prueba como negativa.

La histamina es un mediador biolgico preformado en los mastocitos responsable del broncospasmo inicial en los pacientes asmticos.

_ Para revertir la broncoconstriccin provocada se administran broncodilatadores de

accin corta.
_ El resultado se expresa construyendo una

Aunque existen numerosas recomendaciones

por parte de las sociedades neumolgicas y
alergolgicas para estandarizar las pruebas de
provocacin bronquial con metacolina, no
existe unanimidad sobre cul es el mejor
mtodo y la forma de realizarlo; tampoco existe un acuerdo unnime en cuanto al punto de
corte entre personas sanas y personas hiperreactivas. A pesar de ello, todos los protocolos
comparten la base conceptual y fisiolgica y
son tiles para el diagnstico de la hiperreactividad bronquial. En general se prefiere la

curva de dosis/respuesta y calculando la

PD20% o PC20% (dosis o concentracin
de metacolina que provoca un descenso
del FEV 1 del 20 %).
_ Segn la dosis de metacolina o histamina
que hayamos necesitado para provocar
dicho descenso del FEV1 se cataloga la
hiperreactividad como leve, moderada o
grave.

181

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

diluyente del alergeno. Las instilaciones se

realizan a intervalos de 15 minutos y en ojos
alternos. Se considera una prueba positiva
cuando se objetiva inyeccin conjuntival,
epfora, prurito ocular y fotofobia.

Pruebas de provocacin bronquial especficas

Este tipo de pruebas tratan deliberadamente
de inducir broncospasmo con el fin de confirmar la etiologa de la enfermedad. Se utilizan
cuando existe una discordancia entre la historia clnica y los resultados de las diferentes tcnicas in vivo e in vitro. No estn indicadas en
asmas ya filiadas, en pacientes sntomaticos,
cuando existe un alto grado de sensibilizacin,
ni en pacientes con otros factores de riesgo.

Al igual que en otras pruebas de provocacin, el enfermo debe estar asintomtico y

evitar frmacos que puedan enmascarar los
resultados.

La metodologa es similar a la provocacin

con metacolina o histamina pero, dado que se
administra un alergeno, el riesgo es mayor y se
pueden detectar reacciones tardas, a las 4-8
horas, e incluso retardadas, a las 24 horas.
Como estas respuestas suelen ser ms profundas y duraderas que las inmediatas, es conveniente ingresar al paciente o, en su defecto,
monitorizar el PEF durante al menos 24 horas.
En este tipo de pruebas es obligatorio solicitar
el consentimiento informado.

Prueba de provocacin nasal

La prueba consiste en nebulizar en la nariz el
alergeno en estudio, a concentraciones crecientes como en la provocacin bronquial.
Hay que adoptar precauciones debido a que
pequeas partculas del aerosol de alergeno
pueden alcanzar la va area bronquial y desencadenar un broncospasmo. La respuesta se
puede presentar de forma inmediata a la provocacin, o de forma tarda. El enfermo tiene
que estar asintomtico y no tomar medicacin que pueda enmascarar los resultados.

La prueba se inicia con una espirometra

basal. A continuacin se inhala el diluyente
utilizado para el alrgeno y si la espirometra
permanece inalterable (variaciones del FEV1
5 %), se contina la prueba administrando
concentraciones crecientes del antgeno,
valorando la respuesta tras cada concentracin. Una cada del FEV1 > 20 % del obteni do tras el diluyente se considera positiva,
dando por finalizada la prueba.

En la interpretacin de la prueba podemos

valorar sntomas clnicos como salvas de
estornudos, rinorrea acuosa, prurito nasal y
datos objetivos como el aumento de la resistencia de la va area nasal mediante rinomanometra. Se puede efectuar adems un estudio de la secrecin nasal, de las clulas y de
los diferentes mediadores que se liberan en la
respuesta inmediata y tarda de las reacciones
mediadas por IgE.

Prueba de provocacin
conjuntival

Tanto la prueba de provocacin conjuntival

como nasal se pueden utilizar en pacientes
que presentan asma para demostrar su sensibilizacin alergnica, evitando inducir una crisis de broncospasmo. Es recomendable solicitar el consentimiento informado, dado que
ninguna de ellas est libre de riesgo.

La prueba consiste en depositar en el fondo

del saco conjuntival el alergeno sospechoso, a
concentraciones crecientes (habitualmente
entre 1/1.000 y 1/1 de la concentracin de
prick), utilizando como control negativo el

182

Inmunologa clnica y alergologa/neumologa

TABLA VI. Causas de aumento de la IgE total

1. Atopia
2. Parasitosis
3. Algunas enfermedades infecciosas (aspergilosis broncopulmonar alrgica, coccidiomicosis,
infeccin por el virus de Epstein-Barr, por HIV o por citomegalovirus, lepra, etc.)
4. Neoplasias (enfermedad de Hogdkin, mieloma IgE, postransplante de mdula sea, etc.)
5. Inmunodeficiencias (sndrome de Wiskott-Aldrich, sndrome hiper-IgE, sndrome de Di
George, etc.)
6. Algunas enfermedades cutneas (penfigoide ampolloso, dermatitis acra crnica, eritema
nodoso estreptoccico, etc.)
7. Otras: sndrome nefrtico con cambios mnimos, nefritis intersticial por frmacos, mucoviscidosis, enfermedad de Kawasaki, poliarteritis nodosa infantil, etc.

Inmunoglobulina E srica total

Pruebas complementarias
in vitro

La cuantificacin de esta inmunoglobulina en

suero constituye hoy una tcnica de rutina en
el diagnstico alergolgico. No obstante, hay
que tener en cuenta que la elevacin de la IgE
no es patognomnica de los procesos alrgicos, ya que se pueden observar cifras altas en
otras afecciones (tabla VI) . Por otra parte, es
posible observar niveles normales de IgE en
pacientes alrgicos, como en el caso de algunos pacientes sensibilizados a polen, cuando
la cuantificacin de IgE se hace fuera de la
estacin polnica.

Hoy en da contamos con una serie de tcnicas inmunolgicas que permiten establecer un
correcto diagnstico alergolgico y sirven de
ayuda en la monitorizacin del enfermo alrgico y de su respuesta al tratamiento. Como
con cualquier otra tcnica, hay que ser muy
cauto en la interpretacin y ser conscientes de
que son un complemento diagnstico a la historia clnica y a las pruebas realizadas in vivo.
Podramos clasificar las tcnicas in vitro en
dos grandes grupos: las que detectan cifras de
anticuerpos (IgE srica total, IgE e IgG especficas), y las que permiten cuantificar los
mediadores que se liberan en la reaccin AgAc (test de liberacin de histamina, determinacin de leucotrienos, determinacin de
triptasa, test de degranulacin de basfilos,
protena catinica del eosinfilo, etc.). Otras
tcnicas como el Inmunoblotting permiten
estudiar las reacciones cruzadas de diferentes
antgenos y la deteccin de determinantes
antignicos. Comentaremos brevemente las
que tienen mayor inters clnico.

Los valores de la IgE se modifican con la edad,

el sexo, los antecedentes familiares de patologa alrgica y por el propio proceso alrgico,
por lo que deben siempre compararse con
unos patrones de normalidad que varan
segn la tcnica utilizada. En los nios, el
aumento de una desviacin estndar en funcin de la edad aumenta diez veces el riesgo
de desarrollar una enfermedad alrgica.
La valoracin de la IgE total tambin sirve
para evaluar la evolucin o respuesta al tratamiento etiolgico, ya que el descenso de las
cifras de IgE se considera un criterio de remisin de la enfermedad.

183

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Inmunoglobulina E antgeno especfica

Test de liberacin de histamina

La histamina es uno de los mediadores biolgicos que liberan los mastocitos y los basfilos
cuando se activan por una reaccin antgenoanticuerpo IgE. Por tanto, el test de liberacin de histamina (TLH) permite estudiar de
una forma directa, in vitro, la respuesta alrgica y conocer la reactividad de un paciente
frente a diferentes alergenos. Los resultados
obtenidos en diferentes estudios muestran que
existe una buena correlacin entre el TLH,
las pruebas cutneos y el RAST, pero su coste
y complejidad relegan esta tcnica para
pacientes en quienes est contraindicada la
realizacin de pruebas cutneas. Se utiliza
tambin en la monitorizacin de la inmunoterapia especfica, observndose cmo disminuyen las cifras de histamina liberada.

RAST y CAP Sytem

Estas tcnicas, que en la actualidad se utilizan
de rutina en el diagnstico alergolgico, hay
que interpretarlas con cautela, dado que
puede haber falsos positivos, como ocurre en
los pacientes con tasas muy altas de IgE total,
y falsos negativos, en los pacientes con cifras
altas de IgG antgeno especfica que compiten
con la IgE por fijar el antgeno. Disponemos
de otras tcnicas para cuantificar las IgE especficas, pero presentan problemas de sensibilidad y especificidad para determinados alergenos (sobre todo mohos y alimentos). En resumen, podemos decir que la determinacin de
la IgE antgeno especfica no es diagnstica
por s sola, pero s muy til para confirmar el
diagnstico etiolgico sospechado por la historia clnica y las pruebas cutneas.

Protena catinica del eosinfilo

Phadiatop

La protena catinica del eosinfilo (ECP) es

una protena que se encuentra en los grnulos
de los eosinfilos junto a otras protenas. La
activacin de los eosinfilos produce la liberacin de productos oxidativos y de protenas
catinicas responsables del dao tisular y de
la hiperreactividad bronquial inespecfica. El
aumento de la protena catinica del eosinfilo se relaciona bien con el aumento de eosinfilos, mientras que su descenso guarda relacin con la disminucin de las crisis de asma
y la mejora de la funcin pulmonar. Se trata
de una tcnica sofisticada al alcance de unos
pocos grupos especializados, ya que slo se ha
observado correlacin entre la ECP y el grado
de inflamacin bronquial cuando se trabaja con muestras de esputo inducido y no
con suero.

Se trata de un multi-RAST cualitativo que

contiene los principales neumoalergenos, y
que da un resultado positivo o negativo. Su
elevada sensibilidad y especificidad lo hacen
ideal, como analtica de detencin a nivel de
asistencia primaria en pediatra, a la hora de
decidir la derivacin del paciente a Unidades
donde pueda realizarse un estudio alergolgico completo.
IgG4 antgeno especfica
La determinacin de lgG4 se utiliza fundamentalmente para el seguimiento de la respuesta a la inmunoterapia especfica, observndose un aumento de la misma en el curso
del tratamiento frente al antgeno que se est
administrando.

184

Inmunologa clnica y alergologa/neumologa

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