FICHA PARA AFILIADOS

OBLIGATORIOS
1

2
NUMERO DE AFILIADO

USO DEL IOMA

COD.

ESTADO CIVIL

APELLIDO Y NOMBRES

DOMICILIO
AFILIADO
DIRECTO

CALLE -CAMINO - PARAJE - LUGAR - ESTABLECIMIENTO

NUMERO

TIPO

COD.

NUMERO

DOC. DE IDENTIDAD DEL AFILIADO DIRECTO

PROVINCIA

PARTIDO

COD.

CODIGO

6A

LOCALIDAD

COD.

6B
TELEFONO

E-MAIL

DIA

MES

AO

FECHA DE NACIMIENTO

DOMICILIO
LUGAR
DE TRABAJO

NUMERO

CALLE -CAMINO - PARAJE - LUGAR

9
PROVINCIA

10

PARTIDO

COD.

FAMILIARES A CARGO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

FECHA NACIM. COD.

BARRA DIA MES AO PAR.

APELLIDO Y NOMBRES

MINISTERIO-REPARTIC.-MUNIC.-CAJA PREV.

COD.

LOCALIDAD

CODIGO

TIPO

COD.

COD.
ALTA

FIRMA RESPONSABLE IOMA

FIRMA AFILIADO

LUGAR Y FECHA

NUMERO

CERTIFICACION DATOS Y PARENTESCOS

PARA USO EXCLUSIVO DEL IOMA

11 02

JUBILADO

03

PENSIONADO

12

1
2

AFIL. DIRECTO

14

13
DIA

AFIL. A CARGO

MES

AO

FECHA DE INGRESO
01

ADM. PUBL. PROV.

ALTA

04

MUNICIPALES

MODIFICACION

10

PERS. NO PERMANENTE

RENOVACION

15
MES

CODIGO

AO

FECHA CESE

SUB.COD.

LUGAR DE TRABAJO

16
NUMERO BENEFICIO O LEGAJO

CERTIFICACION DE FIRMA, CARGO Y APORTES PARA EL PERSONAL EN ACTIVIDAD DEPENDIENTE DE LOS PODERES
EJECUTIVO, LEGISLATIVO Y JUDICIAL, ORGANISMOS DE LA CONSTITUCION, MUNICIPALIDADES ADHERIDAS Y
JUBILADOS Y PENSIONADOS DE LAS CAJAS DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
AGENTES EN ACTIVIDAD

(Dependencia)

Interno Reparticin N

CERTIFICO que la firma que antecede es autntica y pertenece a (Nombres y Apellido)

M.I. o C.I.
quien presta servicios en
dependiente de (Ministerio, Municipalidad, Organismo, etc.)
habiendo sido designado como(Titular, Mensual, Jornalizado, etc.)
por (Decreto, Resolucin, etc.)
Legajo Contadura Provincia o
ingres el
/
/
y cesar el
/
/
.

Al nombrado se le efectan sobre sus haberes los descuentos y aportes determinados

por Ley en concepto de cuota afiliatoria.

LUGAR Y FECHA

SELLO REPART.
FIRMA Y SELLO FUNCIONARIO CERTIFICANTE

JUBILADOS Y PENSIONADOS DE LAS CAJAS DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES

CERTIFICO que la firma que antecede es autntica y pertenece a (Nombres y Apellido)
quien es JUBILADO ( ) o PENSIONADO ( ) N
de la CAJA

LUGAR Y FECHA
FIRMA Y SELLO FUNCIONARIO CERTIFICANTE
PARA USO DE LA DIRECCION DE AFILIACIONES

FIRMA DEL AFILIADO