DECLARACION INSTALACIONES

INTERIORES DE GAS

TC6

1 .- Antecedentes Instalador o Profesional que Declara

RUT

Domicilio

Manantiales 149

Comuna

PUNTA ARENAS

Telfono Fijo

61-2238476

Nombre Completo

Katherine Valeska Sern Uribe

Regin
Telfono Celular

Clase Licencia / Ttulo

Profesional

XII

9 84637829

Correo Electrnico

INGENIERA CONSTRUCTOR

Katherine.seron@live.com

2.- Antecedentes de la Instalacin o Proyecto

Direccin

Baha Decepcin 1269

Regin

XII

Comuna

N
Certificado
CIIGE

1342

N Sello
CIIGE

Organismo
Certificador

145

3.- Detalle de las Instalaciones

Destino
Es vivienda social (*)
propiedad (*)
Habitacional

Tipo suministro (*)

1
X

NO

Es vivienda nueva (*)

Otro

SI

Tipo de construccin (*)

Gas licuado

Industrial

SUPERINTENDENCIA DE ELCTRICIDAD Y COMBUSTIBLE

Tipo instalacin (segn D.S.

191/96) (*)

SI

Comercial

ROL
(opcional)

PUNTA ARENAS

Casa Individual
X

Gas Natural
X

Casa Pareada

Gas de Ciudad

Edificio ms de 5 pisos

Otro

Edificio menos de 5 pisos

Modificacin
Existente

Villa de casas

Tiene Conductos Colectivos (*)

SI

NO

N Instalaciones
Declaradas (**)

Tipo de
artefacto

CANTIDAD

Termo
Calentador
Cocina

SI

Uso Soldadura Fuerte (*)

Condominio de casas

Departamentos

NO

TC2 Declaracin de central de GLP y Red

de Distribucin de GLP en media Presin,
si corresponde

(TC5) Central Trmica sobre

70 Kw.

Cantidad

Potencia (Kw.)

10,47

35,24

Rut Instalador

9,3

Cantidad
Instalaciones
Potencia Total
(Kw)

N Inscripcin
SEC (TC5)

N de presentacin

Total
Nota (*): Marcar X donde corresponda

(**)Detalle de Instalaciones en Reverso)

Art.
Trans.
DS. 66

Norma de Instalacin
Autorizada: (*)

DS. 66

Nota (*): Marcar X donde corresponda

Norma Extranjera utilizada

(Si corresponde)

Certificado de Aprobacin de
Produccin o Lote

(Si corresponde)

4.- Antecedentes Propietario de la Instalacin

RUT

Domicilio Particular

Manual Bulnes 01855

Telfono Fijo

Nombre / Razn Social

Jorge Villarroel Ortega

Regin
Telfono Celular
(opcional)

612-345425

XII

Comuna

PUNTA ARENAS

Correo Electrnico
(opcional)

9 64759234

5.- Antecedentes Representante Legal (completar slo si propietario es una persona jurdica)
RUT

Nombre

Domicilio

Regin

Comuna

Telfono Celular
(opcional)

Telfono Fijo

Correo Electrnico
(opcional)

6.-Antecedentes Constructora Persona que ejecuta la obra (completar slo si es instalacin nueva)
RUT

Domicilio

Manantiales 149

RUT Representante Legal

Telfono Fijo

Nombre/Razn
Social

Katherine Valeska Sern Uribe

Regin

Telfono Celular
(opcional)

61-2238476

XII

Comuna

PUNTA ARENAS

Nombre Representante Legal

979646844

Correo Electrnico
(opcional)

7.- Firmas de responsabilidad

1. El instalador o profesional de la instalacin que se inscribe, declara que se ha ejecutado conforme a
la documentacin que se adjunta y que cumple con los decretos y cuerpos normativos que
corresponden con esta instalacin

2. El propietario o representante legal de la instalacin que se inscribe declara asumir la responsabilidad

de mantenerla cumpliendo con las normas de seguridad correspondientes en vigencia

___________________
Firma

___________________
Firma

3. USO EXCLUSIVO DE SEC

N de FOLIO : ______________________ FECHA: __________________
Esta inscripcin no constituye aprobacin por parte de SEC.
La modificacin de las condiciones originales de la instalacin dejan sin efecto el presente documento
Archivo

TC6FORMULARIO

Fecha

01/06/2016

DTIC/ALS/SEC

___________________
Firma
Este formulario continua al reverso

DECLARACION INSTALACIONES
INTERIORES DE GAS

TC6

Detalle de Instalaciones
Corr

Direccin

Calefont

Estufa

Cocina

Caldera

Arranque

Otro

Potencia Total (kW)

Baha Decepcin 1269

55,01

2
3
4
5

NOTA: Se debe individualizar la cantidad de artefacto por direccin y su potencia total (Kw)

Archivo

TC6FORMULARIO

Fecha

01/06/2016

DTIC/ALS/SEC