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F. Omeaca Teres,
M. Gonzlez Gallardo
Resumen
Abstract
Introduccin
Ictericia es la coloracin amarillenta de
piel y mucosas. Generalmente, no supone
una emergencia, aunque los niveles elevados de bilirrubina no conjugada pueden
producir neurotoxicidad.
Concepto
Fisiopatologa
La bilirrubina no conjugada (denominada tambin indirecta, por la reaccin de Van der Bergh) es el producto
final del catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial,
y se transporta a las clulas hepticas
unida a la albmina srica. Cuando se
sobrepasa la capacidad de transporte
de la albmina, esta fraccin libre
atraviesa la barrera hematoenceflica
produciendo lesiones en el sistema nervioso (kernicterus)(3). Existen diversos
frmacos, como el ibuprofeno o la ceftriaxona, que disminuyen la unin de
la bilirrubina con la albmina, lo que
produce un aumento de bilirrubina
libre en plasma.
En el hgado, la bilirrubina no
conjugada (liposoluble) se convierte
en bilirrubina directa o conjugada
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Ictericia neonatal
Clnica
La ictericia presenta una progresin
cefalocaudal con el ascenso de bilirrubina,
pero la inspeccin ocular no es un indicador fiable de los niveles de bilirrubina.
Anamnesis y exploracin
PEDIATRA INTEGRAL
Ictericia fisiolgica
Ictericia patolgica
Aparicin
Despus de 24 horas
Primer da de vida o
despus de una semana
Intensidad
Moderada-leve
Elevada
Cifras de bilirrubina
total
(BT)(mg/dl)
BT 13 si lactancia
artificial
BT 15 si pretrmino y
lactancia artificial
BT 17 si lactancia
materna
BT > 13 si lactancia
artificial
BT > 15 si pretrmino y
lactancia artificial
BT > 17 si lactancia
materna
Predominio
Siempre indirecta
Predominio directa
Velocidad de incremento
<0,5 mg/dl/hora
>0,5 mg/dl/hora
Desaparicin
Hacia el 8 da (14 da
si prematuro)
Ms de una semana o
aumenta
Otros sntomas
Raro
Frecuente
Circunstancias
asociadas
No
Raro
exploracin y los niveles de bilirrubina es menor en recin nacidos pretrmino y/o de piel oscura, que en los
recin nacidos a trmino y/o de piel
clara(5). A pesar de lo anteriormente
descrito, una aproximacin clnica
de los niveles puede ser la siguiente:
cuando la ictericia afecta a cara (presin digital sobre la nariz), los niveles
de bilirrubina se encuentran en torno
a 6-8 mg/dl, alcanzando los 10mg/
dl cuando afecta a la parte superior
del tronco; mientras que, si afecta al
abdomen, la cifra suele encontrarse en
torno a 10-15 mg/dl, segn progresa
hacia las ingles. Los niveles pueden
ser predecibles mediante la medicin
transcutnea de bilirrubina en la zona
media del esternn (Bilicheck R), en
neonatos con una edad gestacional
mayor a 35 semanas y con ms de 24
horas de vida. En el caso de que los
niveles sean elevados, debe realizarse
entonces una medicin srica de la
cifra de bilirrubina(5). A diferencia de
la coloracin amarillenta-anaranjada
(con fondo pletrico) producida por la
bilirrubina no conjugada, los niveles
elevados de la forma conjugada suelen
producir tinte amarillento-verdoso en
la piel o, incluso, llegar al denominado
sndrome del nio bronceado.
Diagnstico
Se debe diferenciar la ictericia fisiolgica de la patolgica e identificar a los
pacientes con mayor riesgo de desarrollar
ictericia grave.
Clasificacin de la ictericia
Ictericia neonatal
Investigar:
1. Momento aparicin
2. Factores de riesgo asociados
3. Signos de enfermedad subyacente
4. Diagnstico diferencial
Neonato con
ictericia
A trmino con
factores de riesgo
A trmino sin
factores de riesgo
EG 35-38 sin FR
Riesgo bajo
Riesgo medio
EG 35-38 y otros
factores de riesgo
Riesgo alto
Edad
(das)
Riesgo bajo
bilirrubina (mg/dl)
Riesgo medio
bilirrubina (mg/dl)
Riesgo alto
bilirrubina (mg/dl)
1-2 das
13
11
2-3 das
15
13
11
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Ictericia neonatal
responsables de un porcentaje no despreciable de anemia hemoltica isoinmune. Nuestro centro acta como centro de referencia para esta enfermedad
y las formas graves se manejan con
plasmafresis, inmunoglobulinas y/o
transfusiones intrauterinas, segn la
gravedad.
Ictericia por incompatibilidad Rh:
la enfermedad hemoltica por Rh no
suele afectar al primer embarazo y s
al segundo y posteriores embarazos
(anticuerpos IgG).
Enfermedad hemoltica ABO del
RN: se produce por la reaccin de los
anticuerpos maternos, antiA o antiB,
frente al antgeno A o B de los hemates del feto o del recin nacido. Se
Tratamiento
La fototerapia es el principal tratamiento de la ictericia, aunque tambin en
los casos graves es usual asociar inmunoglobulinas e incluso, realizar exanguinotransfusin.
PEDIATRA INTEGRAL
3-14 das
bilirrubina capilar,
tira de orina(2)
<18 mg / dl
18 mg / dl
No factores de
riesgo(3)
Factores de
riesgo
Tira de orina
normal
Analtica
completa(4)
Control
peditrico(4)
Ingreso con
fototerapia(5)
15-30 das
Analtica completa, tira
de orina, cultivo
Condiciones
para alta(6)
Alta y control
en consultas
Si no cumple
condiciones,
valorar ingreso
1. Se debe realizar una historia clnica adecuada, con exploracin fsica rigurosa,
detallada en apartado Diagnstico.
2. La ictericia clnica puede orientarse mediante la medicin de bilirrubina
transcutnea, y comprobarse mediante la medicin capilar. La tira de orina es de
gran utilidad para poder realizar una evaluacin inicial.
3. Considerar como factores de riesgo, los sealados en la tabla III.
4. Hemograma con frmula manual, PCR. Funcin heptica y coagulacin,
bilirrubina conjugada. Segn el caso, valorar hemocultivo. Tira de orina y
urocultivo. En la tabla II, se muestra una aproximacin diagnstica vlida.
5. Antes de valorar el tratamiento electivo, es necesario considerar: la ictericia es
fisiolgica o patolgica?, el nio est ictrico pero sano o ictrico enfermo?
6. Condiciones para el alta: buen estado general, ganancia ponderal adecuada. En
el caso de que se encuentre con lactancia artificial o mixta, debe considerarse
patolgico.
Figura 2. Algoritmo de manejo de la ictericia, a partir del tercer da de vida.
Ictericia neonatal
Prevencin
Las medidas de prevencin son fundamentales, en esta patologa. Existen
diversos factores de riesgo que ayudan a
seleccionar aquellos neonatos con mayor
riesgo de hiperbilirrubinemia grave. La
monitorizacin de los niveles sricos constituye una pieza clave. Deber realizarse,
despistaje de enfermedad heptica en las
ictericias prolongadas.
Aunque se pensaba que la encefalopata bilirrubnica era ya una enfermedad del pasado, siguen existiendo
casos de afectacin cerebral por niveles
txicos de bilirrubina.
La prevencin comienza en el
periodo prenatal, en el que se debera
realizar a todas las mujeres embarazadas, anlisis de grupo ABO y Rh; as
como, screening de anticuerpos. Si
la madre no posee dicho screening o
si es Rh negativa, se recomienda realizar grupo Rh y examen directo (test
de Coombs) a su ingreso en la maternidad. Si la madre es O positivo, es una
opcin, realizar en el cordn umbilical,
grupo y test de anticuerpos.
Debe realizarse una medicin de
bilirrubina, si la ictericia aparece antes
de las 24 horas de vida. Cuando el neonato ictrico abandona el hospital antes
de las 48 o 72 horas de vida, debera
realizarse una revisin de este, entre
los 4 y 5 das de vida respectivamente.
Debe aconsejarse a las madres que
lactan a pecho, entre 8 y 12 tomas al
da en los primeros das de vida del
nio; ya que, la ingesta hdrica inadecuada, contribuye al desarrollo de
hiperbilirrubinemia.
En el caso de ictericia prolongada,
por encima de las dos semanas (valorando las caractersticas de la ictericia y
la aparicin de coluria/acolia), debe realizarse examen de bilirrubina conjugada
y transaminasas (descartar enfermedad
heptica), as como, despistaje de alteraciones tiroideas y galactosemia.
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Bibliografa
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PEDIATRA INTEGRAL
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Bibliografa recomendada
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Ictericia neonatal
Caso clnico
Recin nacida a trmino, que ingresa procedente de la
Maternidad por ictericia.
Antecedentes maternos: madre sana, 24 aos, raza caucsica, grupo 0 Rh positivo. Ecografas prenatales normales.
Serologas negativas. Cultivo rectovaginal negativo, bolsa rota
de una hora, lquido meconial.
Antecedentes perinatales: edad gestacional 39 + 4 semanas. Parto eutcico, presentacin ceflica. Apgar 9/10. Reanimacin superficial.
A la exploracin: cefalohematoma parietal derecho, crepitacin a la palpacin en clavcula derecha. Ictericia hasta
ingles. Resto sin hallazgos, incluida exploracin neurolgica.
Pruebas complementarias: grupo sanguneo del recin
nacido B positivo, Coombs directo positivo. Ecografa cerebral
y abdominal, normales. Radiografa de trax (Fig. 3).
Evolucin: A las 26 horas de vida, se detecta bilirrubina
total de 22,8 mg/dl, se pauta fluidoterapia, y fototerapia
intensiva, pese a lo cual, aumentan las cifras a las 4 horas
a 23,6 mg/dl. Se realiza exanguinotransfusin y se administran tres dosis de inmunoglobulinas (1 g/kg el primer
da, seguida de 0,5 g/kg el segundo y tercer das). Disminucin progresiva de cifras, mantenindose fototerapia
durante 3das.
PEDIATRA INTEGRAL
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A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas de este tema de Pediatra Integral, que deber
contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de carcter
nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrn realizar los
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PEDIATRA INTEGRAL