Evaluacin Diagnstica Integral Necesidades Educativas Especiales.

Decreto170/2010

FORMULARIO NICO VALORACIN DE SALUD

El uso de este formulario por parte del profesional de la salud, es opcional.
(Complete los antecedentes requeridos con letra clara y legible)

IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE

Nombres y Apellidos

M
Sexo

Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) Edad (en aos y meses)

RUN

Nacionalidad

Lengua familia de origen

Lengua que usa habitualmente

MOTIVO DE CONSULTA
VALORACIN GENERAL DE SALUD

VALORACIN DISCAPACIDAD O DFICIT, asociado a:

IDENTIFICACIN DEL PROFESIONAL - MDICO

Nombres y Apellidos

Rut

N Registro Profesional

Procedencia:
Salud pblica

Especialidad

Particular

Escuela

Otro:

Fono/E-mail contacto

Fecha evaluacin

Fecha reevaluacin

VALORACIN DEL ESTADO DE SALUD GENERAL DEL ESTUDIANTE

Presencia/ausencia de patologas o dificultades de salud que incidan en o expliquen sus necesidades educativas especiales, por ejemplo
bronquitis crnica, problemas sensoriales, etc.

DIAGNSTICO
( Presencia de un trastorno o discapacidad)
Considere especificaciones del grado y etiologa del dficit y pronstico.

INDICACIONES
Seale tratamiento mdico, necesidades de interconsulta, exmenes o ayudas tcnicas, cuando sea el caso, u otras recomendaciones
u observaciones relevantes para el/la estudiante en funcin de su diagnstico.

FIRMA Y TIMBRE DEL PROFESIONAL

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