UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL

FACULTAD DE MEDICINA
ASIGNATURA DE PATOLOGIA CLINICA
HISTORIA CLINICA N 4

Viernes 02 de Octubre 2015

ANAMNESIS
Filiacin:
Nombre. W.Y.C.
Edad: 69 aos
Natural
: Moquegua
Procedencia: Lima.
EC : soltera
Ocupacin: Profesora
Tiempo de enfermedad: aproximadamente 8 meses
Sntomas principales: Tos seca
Adinamia
Hiporexia
Sensacin de alza trmica
Prdida ponderal.
La paciente refiere que inicia su enfermedad aparentemente hacen 8 meses.
Antes de su ingreso, presentaba tos seca, de intensidad moderada, poco exigente, la
cual al no darle importancia deja transcurrir el tiempo. Posteriormente, aproximadamente
2 meses despus, se hace productiva, asocindose adinamia e hiporexia. La
expectoracin era escasa, blanquecina y refera su mayor presentacin en las maanas.
Al incrementarse gradual e insidiosamente sus molestias, tres meses despus, la paciente
nota sensacin de alza trmica no cuantificada, baja ponderal progresivamente y
sudoracin nocturna, lo que motiva a acudir al facultativo en forma particular,
indicndosele antibiticos cuyo nombre no recuerda. Aproximadamente quince dias antes
de su ingreso, la paciente presenta un sbito dolor torxico, tipo punzada, localizado en la
cara posterior, tercio superior del hemitorax derecho, de intensidad no referida, que se
acompa con dificultad respiratoria. Por este motivo acude a Emergencia de ste
hospital, siendo posteriormente hospitalizado. La prdida de peso en esa oportunidad fue
referida como aproximadamente 12 kgr en ese tiempo.
Antecedentes:
Malaria a los 7 aos.
Hipertensin hace 20 aos.
Operaciones: Histerectoma a los 42 aos por fibromatosis uterina.
Colecistectoma a los 46 aos.
EXAMEN CLINICO
Funciones vitales:
FC: 96 x min
TA: 100 / 70
FR: 30 x min
T: 37 C
Paciente en posicin sentada, disneica. Ingres acompaada de su sobrina. En aparente
mal estado general, mal estado de nutricin, regular estado de hidratacin, plida, refera
con pausas, dificultad para respirar.

EXAMEN CLINICO PREFERENCIAL:

Asimetra y disminucin de la amplexacin del hemitorax derecho, con matidez en su
percusin y ausencia del murmullo vesicular y ruidos basales en 2/3 inferiores de la regin
anteriormente referida. Por tal motivo, con exmenes de laboratorio y radiogrficos
previos se le realiz el mismo da la toracocentesis evacuatoria, describindose: drenaje
de un lquido sero-sanguinolento, cantidad aproximada de 800 cc. Sin complicaciones
durante el procedimiento (se envan muestras para laboratorio).
El 17-03-99, ms estable, es transferida al Servicio de Medicina, para completar
estudio.
Ampliacin de anamnesis: Refiere episodios recurrentes de deposiciones lquidas
intermitentes, desde hace aproximadamente 10 aos, de 5 a 10 cmaras por da, escasa
cantidad, sin moco sin sangre, con duracin de 2 a 4 das y resolucin espontnea, sin
relacin a ingesta a alimentos ni situaciones estresantes.
Al examen fsico preferencial se observa palidez moderada generalizada, presencia de
telangectasias observadas en trax anterior y porcin superior de abdomen, cicatriz de
puncin por toracocentesis en el sptimo espacio intercostal, lnea media clavicular
posterior, mas disminucin del MV y RB hasta tercio medio de HTD. No se objetivaron
adenopatas.
Abdomen simtrico, blando, depresible, span heptico: 10 cms, percutible. RHA
presentes y normales.
A la espera de resultados, la paciente es mantenida sin tratamiento. El da 20 de
Marzo es nuevamente sometida a toracocentesis, realizada por el Servicio de
neumologa, extrayndole 600 cc de lquido serohemtico, tomndose muestras para el
test de ADA, citolgico, bioqumico, bacteriolgico, adems de biopsia de pleura.

EXAMENES DE LABORATORIO
07-03-2012
ANALISIS
Leucocitos
Neutrofilos
Abastonado
Segmentado
Eosinofilo
Monocito
Linfocito
Hemoglobina
Hematocrito
Plaquetas

10,800/mm3
03 %
80 %
01 %
03 %
13 %
11.1 gr %
32.4
202 000 x mm3

BIOQUIMICA
Glucosa
Urea
Creatinina
Gases arteriales
Ph
PCO2
PO2
HCO3
Sat 02
BE
Electrolitos
Sodio
Cloro
Potasio

108 mg % (VR:70-110)
14 mg % (VR:10-50)
1.1 mg % (VR: 0.4-1.2)
7.33
49.4
69.4
25.8
92.4 %
05
141 mEq / L
111 mEq / L
3.3 mEq / L

12-03-2012
ANALISIS
T. de protrombina
T. Tromboplastina parcial act.
T. Trombina
-Recuento de plaquetas
Fibringeno
Proteinas totales
Albumina
Globulinas

11.6 (VR 11.1)

28.5 (VR 30.8)
20.5 (VR 16.8)
185 000 x mm3
5.0 (VR 1.8-5
gr/L)
6.5 g % ( 6-8 )
3.82 g% (3.5-5)
2.68 g%

Bilirrubina Totales
B. directa
B. indirecta

12 m mol /L
3.5 m mol /L
8.5 m mol /L

12-03-2012
ANALISIS
Lquido pleural
Citolgico
Leucocitos
Re. Diferencial
Mononucleares
PMN
Hemates
Perfil bioqumico
Glucosa
Proteinas Totales
Colesterol
DHL
Acido Hialuronico
ADA
Gram
Cultivo 48 hrs

Examen directo de heces

Recuento celular

15 U / L (VR: 0-38)
18 U / L (VR: 0-41)
241U/L (VR: 65-300)
14 Umol /L (VR: 8-84)
154 mgr % (135-200)

Triglicrido
V. de sed. Glob.
Glucosa
DHL

131 mgr % ( 44-135)

75 mm.1 /hs ( 0-14 )
108 mg% ( VR 70-110)
460 U/L (VR: 240-480)

(VR : 0-18.8)
(VR: 0-5.1)
BK en esputo (I ) Negativo
ANALISIS
Examen de
Orina
Glucosa

No coagula
4,800 x mm

ANALISIS
TGO
TGP
FAL
GGTP
Colesterol Total

Negativo

76 %
24 %
Reg. cantidad
52 mg %
3.86 gr %
62 mg %
389 U/ L
115 mg /L
20 U/L
Negativo
Negativo

(2 muestras)
< 5 leucocitos /
campo

Nitritos
Proteinas
Sedimento orina
Leucocitos
Cel. Epite.
Bacterias
Gases arteriales
pH
pCO2
pO2
HCO3
Sat. Oxig
BE

Negativo
Negativo
0-2 x campo
Reg. Cantidad
abundantes

7.39
40
60
23
96 %
0.5

Proteinograma electroforrtico en sangre: muestra disproteinemia moderada,

con incremento de alfa1 , alfa 2 y Gamma globulinas
Evolucin
27 03 99: Es evaluada por el servicio de Oncologa quienes indican drenaje
torxico y posibilidad de pleurodesis con 5 FU, quedando indicado control en
forma ambulatoria.
La paciente durante su hospitalizacin no present diarreas.
30 03 99: Refiere dificultad respiratoria.
Funciones vitales: FC: 94 x min- FR: 32 x min. TA: 100 / 70 mm Hg. T: 37 C. Al
examen clnico se encuentra abolicin del MV y RB hasta 2/3 de HD. Se realiz
interconsulta con Ciruga Cardiovascular, colocndose el 01 04 99, previa
autorizacin familiar, un tubo de drenaje. Se mantuvo dicho dispositivo hasta el
da 07 del 04 99. Se obtuvo un drenaje de 1100 cc el primer da, de lquido
serosanguinolento.
Los das sucesivos se dren aproximadamente 300 ml de liquido con las mismas
caractersticas de los das anteriores..
El da 08 04 99 se realiza consulta para posibilidad de pleurodesis, el cual se
realiza el 13 04 -99 con 5FU.
Paciente es dada de alta el da 16 04 99. a solicitud de sus familares, en
condicin estable.
CUESTIONARIO:
1. Seale los sndromes presentes en el caso?
2. El lquido pleural evacuado es un exudado o trasudado Por qu?
3. Cules son las causas que pueden provocar lquidos pleurales serosanguinolentos?
4. Comentario sobre el hemograma en relacin al recuento celular total y
diferencial.
5. Qu le indican los valores obtenidos de gases arteriales los da 16 y
17?
6. Cules son los criterios para determinar que una efusin serosa sea
considerada como exudado?
7. Cules son los factores que estn acelerando la VSG?
8. Qu son las reactantes de fase aguda y que factores estimulan su
produccin?
9. Cules son las reactantes de fase aguda que tienen mayor actividad
en los procesos inflamatorios?
10. Luego del anlisis de la historia clnica y los datos de laboratorio,
Cules su presuncin diagnstica?
11. De acuerdo a la presuncin diagnstica que Usted plantee Qu otras
pruebas de laboratorio solicitara?
12. En un proteinograma electroforetico Que traduce el incremento de la
Alfa1 y Alfa2 y Gammaglobulinas ?