Abdomen Agudo

Es todo proceso patolgico de los rganos o tejidos en general de

evolucin rpida y progresiva, que se desarrolla en la cavidad abdominal y
que exige una evaluacin exhaustiva, para realizar una aproximacin
diagnstica y descartar y/o confirmar la necesidad de un tratamiento
quirrgico urgente, para evitar complicaciones graves o la muerte.

Es una causa habitual de consulta tanto en consultorio externo, como en

guardias de los centros de atencin mdica.

Un estudio realizado en Baltimore en unidades de atencin primaria durante

el ao 2002, determin que 13.500.000 de personas consultaron ese ao
por dolor abdominal agudo.

Abdomen Agudo

Lo ms importante en el proceso diagnstico de un abdomen agudo es sin

duda una anamnesis detallada y orientada, prevaleciendo esta sobre la alta
tecnologa y los diagnsticos por medios sofisticados.

El diagnstico clnico de urgencias en un abdomen agudo tiene una

exactitud del 65%, dado que un diagnstico incorrecto puede abocar en un
alta hospitalaria no correcta o en una inadecuada intervencin quirrgica,
es imprescindible prestar el mximo inters en esta fase del proceso
diagnstico.

Una adecuada y estructurada historia clnica puede llegar a incrementar

hasta en un 10% la exactitud diagnstica.

Hay que tener en cuenta tambin que aproximadamente 1/3 de casos de

abdomen agudo presentan formas clnicas atpicas, por ello es de suma
importancia estudiar el dolor como sntoma gua seguido de otros sntomas
frecuentemente asociados, y por ltimo los antecedentes del paciente.

Abdomen Agudo
En una historia clnica correcta de un abdomen agudo, es obligatorio prestar atencin y recoger:
1. Datos generales:
Edad.
Raza.
Sexo.
Relaciones sexuales.
2. Dolor:
Sitio de inicio.
Sitio actual.
Irradiacin.
Factores agravantes.
Factores que lo mejoran.
Progresin.
Duracin.
Forma de inicio.
Forma actual.
Episodios similares previos.

Abdomen Agudo
3. Otros sntomas abdominales:
Anorexia.
Nauseas.
Vmitos. (hematemesis)
Sntomas intestinales (estreimiento, diarrea, hbito, hematoquecia, melena).
Sntomas miccionales (frecuencia, disuria, relacin con el dolor).
Ictericia.
Presencia o no de menstruacin.
4. Otros rganos:
Historia menstrual.
Historia obsttrica.
Medicaciones previas.
Hipertensin arterial.
Cardiopatia isqumica.
Diabetes mellitus.
Tuberculosis.
5. Antecedentes:
Ciruga abdominal previa.
Historia de adiccin a drogas.

Abdomen Agudo
El dolor es el sntoma ms importante en la patologa abdominal y es frecuentemente el
motivo de consulta, por tanto su anlisis correcto es de sustancial importancia en el
proceso diagnstico dado que con un interrogatorio correcto se puede sospechar el
diagnstico en las partes de los casos.
Ante el interrogatorio de las caractersticas del dolor hemos de evaluar y preguntar:
Localizacin: Tanto al inicio del cuadro como en el momento de la exploracin, es muy
importante que el enfermo se seale el sitio donde le duele. La localizacin no
obstante proporciona solo una spera aproximacin a la etiologa del proceso, as se
ha visto que solo en un 23% de los casos de diverticulitis el dolor se encuentra
confinado a la fosa iliaca izquierda y en un 38% de casos de colecistitis el dolor se
limita al hipocondrio derecho. Esta localizacin si es significativa, sin embargo, en el
caso de la apendicitis aguda, en esta, hasta un 74% de casos presentan dolor
confinado a la fosa iliaca derecha en el momento de ingreso por urgencias.
Duracin: Es de gran significacin clnica, as un dolor de ms de 48 horas de duracin,
se correlaciona con alta probabilidad de patologa quirrgica. Esto es no obstante
ampliamente discutido en la literatura mdica siendo en el nio y en el anciano
donde esta asociacin ocurre ms frecuentemente.

Abdomen Agudo
Calidad: La calidad del dolor puede tener significacin clnica, as casi todos los
pacientes con obstruccin intestinal se quejan de dolor clico y una gran cantidad de
pacientes con pancreatitis aguda experimentan dolor continuo. Sin embargo, esto es
muy variable, as, un mismo proceso puede presentar diferentes calidades de dolor.
En el mismo estudio, un nmero elevado e inesperado de enfermos con dolor clicointermitente fueron diagnosticados de apendicitis y perforacin.
Factores agravantes y atenuantes: Tos, respiracin, posicin, defecacin y relacin con
la ingesta son los principales factores a evaluar.
Asociaciones: El principio de dolor y su relacin temporal con el desarrollo de nauseas y
vmitos debe reflejarse claramente en la historia. En este sentido en una larga serie,
el 100% de pacientes con apendicitis, colecistitis y obstruccin intestinal refieren
dolor seguido de vmitos en contraste con un 20% y 24% con dolor abdominal no
filiado y gastroenteritis respectivamente. Otros trabajos tambin apoyan este hecho,
as, fiebre y los vmitos son ms frecuentes con apendicitis aguda que en las otras
causas de abdomen agudo.
Estos sntomas asociados tiene menor utilidad que el dolor, aunque son importantes
pues nos ayudan a completar el cuadro clnico, as como a confirmar o rechazar
sospechas diagnsticas establecidas a partir del dolor. Hay que considerar por tanto,
la asociacin del dolor con la presencia de nauseas y vmitos, anorexia, hbito
intestinal y la presencia de sintomatologa general (fiebre, astenia, mialgias, prdida
de peso, etc), urinaria y ginecolgica.

Abdomen Agudo
Exmen Fsico:
Esta historia clnica debe completarse con un examen fsico combinado con pruebas bsicas de
laboratorio y estudios radiolgicos para obtener el diagnstico definitivo.
Antes de iniciar el examen abdominal propiamente dicho, es imprescindible proceder a un anlisis
rpido de la situacin general del enfermo, con especial atencin a las funciones vitales como
son: Nivel de conciencia, temperatura, nivel de nutricin e hidratacin, coloracin, perfusin
perifrica, respiracin y pulso.
El examen abdominal ideal debe realizarse en un ambiente tranquilo y con el paciente en posicin
de decbito dorsal. Es muy importante, la creacin de un ambiente distendido y de confianza
hacia el mdico que realiza la exploracin. Un ambiente enrarecido disminuye el rendimiento
del examen.
Muy debatido ha sido el tema de la conveniencia o no de calmar el dolor y la ansiedad del paciente
antes de realizar las exploraciones. La idea clsica de evitar la analgesia hasta que el
diagnstico est confirmado se ha abandonado actualmente. Hoy en da se admite que los
signos fsicos permanecen a pesar de la administracin de analgesia y sedacin al enfermo
ansioso. Por tanto, ante un enfermo con dolor intenso o ansiedad, se pueden administrar, sin
que ello suponga un retraso diagnstico, antiinflamatorios no esteroideos u opiceos de corta
duracin.

Abdomen Agudo
INSPECCION:
Es el primer paso de un examen abdominal y no debe de pasarse por alto dado que
puede proporcionar hallazgos altamente sugestivos del proceso.
Hay que prestar especial atencin a:
Presencia de cicatrices laparotmicas previas.
Presencia de distensin abdominal.
Inspeccin de la regin perineal y genital, la simple inspeccin nos puede revelar la
presencia de patologa a estos niveles.
AUSCULTACION:
Es el segundo paso de una exploracin reglada, debe hacerse por tanto antes de la
palpacin para aumentar su rentabilidad diagnstica. Patologas graves especficas se
asocian con los ruidos intestinales (frecuencia, amplitud y naturaleza), aunque sin duda,
lo ms importante de los ruidos intestinales es su evolucin.
Para una primera aproximacin diagnstica podemos establecer que:
Hiperactividad de los ruidos tienen alta correlacin con la obstruccin intestinal.
Disminucin o ausencia de ruidos est tpicamente asociado con perforacin,
apendicitis y pequeas obstrucciones intestinales.

Abdomen Agudo
PERCUSION:
Este paso puede ser muy til en la demostracin de signos peritoneales. El simple
toque producido por la percusin puede ser suficiente para obtener el signo de rebote.
No obstante hay algunas situaciones como la ascitis donde la percusin tiene
un papel limitado.
En la percusin vamos a apreciar fundamentalmente la presencia de timpanismo o
matidez. La matidez suele relacionarse con la presencia de ascitis, por el contrario el
timpanismo suele encontrarse en la obstruccin y en la perforacin. Muy sugestivo de
perforacin es la presencia de timpanismo sobre la zona heptica estando el enfermo
en posicin de decbito lateral izquierdo.
PALPACION:
Iniciar la exploracin en la zona distante a la localizacin del dolor y acercarse a este de
forma progresiva. La intensidad de la sensibilidad es muy poco til dado su extrema
subjetividad.

Abdomen Agudo
PALPACION:
Buscar:
Presencia de dolor de rebote o Signo de Blumberg: Es indicativo de inflamacin del
peritoneo. Para que sea significativo, debe realizarse de forma correcta as ha de
palparse con la palma de la mano extendida, manteniendo una presin constante, si
esta no es dolorosa raramente habr rebote; debe mantenerse la presin unos 30-60
segundos de esta manera el dolor originado por la presin ir disminuyendo, cuando
est desprevenido el enfermo se soltar bruscamente la mano del abdomen, bajo estas
circunstancias una simple muesca es indicativo de rebote positivo. No hay que olvidar
que el hecho de tener signo de rebote positivo, no indica indefectiblemente patologa
quirrgica, dado que hasta un 20% de procesos patolgicos intrabdominales no
quirrgicos presentan signo de rebote positivo.
Presencia de defensa muscular y contractura. Lo ms importante de este apartado es
diferenciar la contractura voluntaria que realiza el enfermo por la simple palpacin de
aquella otra involuntaria que est presente por muy minuciosa que sea la exploracin.
La presencia de contractura involuntaria indica peritonitis y necesidad de ciruga.

Abdomen Agudo
Signo de Murphy: Es un signo clsicamente descrito como gua del diagnstico de colecistitis. Consiste en realizar
la palpacin por debajo del reborde costal derecho, esto produce un aumento del dolor cuando el paciente
realiza una inspiracin profunda al chocar la vescula inflamada con la mano.
Hay que explorar tambin los movimientos de la pared abdominal para descartar patologa a este nivel. Se apoya la
palma de la mano sobre la parte superior del abdomen y se invita al enfermo a que realice una inspiracin
profunda intentando que su estmago choque con nuestra mano, si con esta maniobra el dolor no aumenta la
movilidad de la pared es normal.
EXAMEN RECTAL: Es de suma importancia realizar una exploracin del recto-ano
perineal en busca de:
Dolor excesivo no atribuible a la propia exploracin, as como la determinacin de la
presencia de puntos dolorosos. La prostatitis y la inflamacin de las vesculas seminales
pueden simular un abdomen agudo.
Presencia de tumefacciones o zonas de supuracin.
Inspeccin del guante una vez realizado el tacto rectal en busca de sangre, moco u
otros productos patolgicos.
EXAMEN GENITAL: Imprescindible en toda exploracin abdominal. Suma importancia
tiene la palpacin de los orificios herniarios, ya que las hernias puede producir un
cuadro de abdomen agudo, sobre todo si se complican con incarcelacin. Un examen
ginecolgico debe completar la exploracin.

Abdomen Agudo
Diagnosis of abdominal pain based on location and distribution

Right upper quadrant:

Peptic ulcer disease
Biliary disease: Biliary colic, Choledocholithiasis, Cholecystitis, Cholangitis
Liver disease: Hepatitis, Neoplasm, Abscess, Congestive hepatopathy
Lung disease: Pneumonia, Subphrenic abscess, Pulmonary embolism, Pneumothorax
Abdominal wall: Herpes zoster, Muscular Stain
Kidney disease: Pyelonephritis, Perinephric abscess, Nephrolithiasis
Colonic causes: Colitis, Right sided diverticulitis
Middle upper abdomen:
Peptic ulcer disease
Pancreatitic disease: Pancreatitis, Pancreatic neoplasm
Biliary disease: Biliary colic, Choledocholithiasis, Cholecystitis, Cholangitis
Esophageal disease: Reflux esophagitis, Infectious esophagitis
Cardiac disease: Myocardial ischemia or infarction, Pericarditis,
Vascular disease: AAA rupture/aortic dissection, Mesenteric ischemia.

Abdomen Agudo
Diagnosis of abdominal pain based on location and distribution
Left upper quadrant:
Peptic ulcer disease
Splenic disease: Splenic rupture, Splenic infarct
Pancreatic disease: Pancreatitis, Pancreatic neoplasm
Lung disease: Pneumonia, Subphrenic abscess, Pulmonary embolism,
Pneumothorax
Kidney disease: Pyelonephritis, Perinephric abscess, Nephrolithiasis
Periumbilical:
Appendicitis (early)
Small bowel obstruction
Gastroenteritis
Mesenteric ischemia
AAA rupture
Aortic dissection

Abdomen Agudo
Diagnosis of abdominal pain based on location and distribution
Right lower quadrant:
Appendicitis
Inflammatory bowel disease
OB-GYN causes: Ovarian tumor, Ovarian torsion, Ectopic pregnancy, Pelvic
inflammatory disease (PID)
Kidney disease: Pyelonephritis, Perinephric abscess, Nephrolithiasis
Intestinal disease: Right sided diverticulitis, Ileocolitis, Gastroenteritis, Hernia
Suprapubic:
Inflammatory bowel disease
OB-GYN causes: Ovarian tumor, Ovarian torsion, Ectopic pregnancy, PID,
Dysmenorrhea
Colonic disease: Proctocolitis, Diverticulitis,
Urinary tract disease: Cystitis, Nephrolithiasis, Prostatitis

Abdomen Agudo
Diagnosis of abdominal pain based on location and distribution

Left lower quadrant:

Inflammatory bowel disease
OB-GYN causes: Ovarian tumor, Ovarian torsion, Ectopic pregnancy, PID
Kidney disease: Pyelonephritis, Perinephric abscess, Nephrolithiasis
Intestinal disease: Sigmoid diverticulitis, Ileocolitis, Gastroenteritis, Hernia
Diffuse:
Gastroenteritis, Bowel obstruction, Peritonitis, Mesenteric ischemia, Inflammatory bowel
Disease, Diabetic ketoacidosis, Porphyria, Uremia, Hypercalcemia, Sickle cell
Crisis, Vasculitis, Heavy metal intoxication, Opiate wihdrawal, Familial,
mediterranean fever, Hereditary angioedema

Sndrome Pilrico
Se debe a una obstruccin del canal pilrico y se caracteriza por vmitos en los
que se reconocen alimentos ingeridos varias horas antes. Tambin se presentan
nuseas y dolor en la mitad superior del abdomen. Si los vmitos son biliosos
significara que la obstruccin es ms abajo que la desembocadura del coldoco.
Es causada por un estrechamiento mecnico de la evacuacin gstrica y que el
obstculo puede estar en el antro, en el ploro, en el bulbo duodenal o en el
rea postbulbar. Ellos establecen la diferencia entre la obstruccin pilrica y la
atona gstrica secundaria a la falta de accin propulsora causada por una
condicin distante o sistmica, como la uremia.
Un obstculo que perturbe el trnsito digestivo puede ocasionar dos sndromes
diferentes, de acuerdo a la altura de su situacin: si existe un obstculo
mecnico desde el antro gstrico hasta el ngulo duodenoyeyunal se producir
un sndrome pilrico; si el obstculo est distal al mencionado ngulo se
establecer una obstruccin mecnica del intestino. Cada uno de ellos tiene una
gama sintomatolgica propia.

Sndrome Pilrico
El paciente no tiene molestias en ayunas, al estar su estmago vaco, y el
malestar comienza al ingerir alimentos. Aumenta con la progresiva replecin
de su estmago.
Empieza a experimentar distensin abdominal progresiva, dificultad respiratoria,
eructos y dolores abdominales superiores de tipo clico.
Puede manifestar que siente la movilizacin de una masa en la parte superior del
abdomen y, en determinados casos, puede haber visto la movilizacin de una
masa que se traslada de izquierda a derecha
La incomodidad va en progreso, sobreviene nusea y, finalmente con el vmito
espontneo alivia la sintomatologa.
Debido a esto en muchas ocasiones el paciente no espera el vmito espontneo y
para acelerar la desaparicin de sus molestias precipita la ocurrencia del
vmito por medio de la provocacin digital del mismo.
Este cuadro, para tener la validez de sndrome pilrico, debe ocurrir con cada
ingesta alimentaria, de modo que en el da se repetir el nmero de veces que
el paciente lleve alimentos a su estmago.
Existe, adems, una variante progresiva: inicialmente tal cuadro se presenta
nicamente con la ingesta de alimentos slidos, lo que lo obliga a omitirlos y
utilizar alimentos blandos y lquidos; luego se presenta con los slidos y
blandos y, por ltimo, an con los alimentos lquidos. Pero en cualquier
circunstancia, siempre son postprandiales.

Sndrome Pilrico
Hay que adems tener en cuenta el momento en que ocurre el vmito y en las
modificaciones que presenta el alimento regresado.
En los estados emticos puramente irritativos que se originan centralmente en el
cerebro o perifricamente en el tracto digestivo, el vmito consiste en la devolucin
inmediata del alimento recientemente ingerido.
En el sndrome pilrico en su perodo de descompensacin, cuando ocurre la verdadera
extasis gstrica, la emesis acontece ms tardamente. Cuando suceden
inmediatamente a su ingesta, los alimentos devueltos casi no presentan modificacin;
cuando son tardos, los alimentos vomitados estarn parcialmente digeridos o
deteriorados. En este ltimo caso el paciente podr observar la presencia en el
vmito de alimentos tomados en un tiempo de comida anterior o, an ms, en el da
precedente, y guarda relacin con el grado de dificultad evacuatoria, con el tiempo en que ha
estado presente la dificultad y con la disminucin de la tonicidad gstrica.
La cuanta de lo vomitado suele tener concordancia con el volumen de lo ingerido. Con el progreso
de la condicin el estmago se vuelve retencionista y no todo lo ingerido es devuelto
postprandialmente, pero en un vmito siguiente a otra ingesta el volumen vomitado puede ser
mayor al de la reciente ingesta, bien por la agregacin de material antes deglutido o bien por la
suma de las secreciones gstricas mezcladas con los alimentos.
Otra variable se refiere a la presencia de sangre fresca o transformada mezclada con los alimentos.
El color guardar relacin con el que tengan los alimentos pero en algn caso puede ser
constantemente amarillo, lo que tendr una significacin semiolgica importante si se prueba que
tal condicin es producida por bilis.

Sndrome Pilrico
Cuando se llega a estados avanzados de obstruccin se agregan al sndrome manifestaciones
significativas: mal sabor, lengua saburra!, sed, oliguria, debilidad progresiva, indiferencia, cefalea,
lasitud y postracin. Consecuencia lgica es que al intestino llegue cada vez menor cantidad de
alimentos y, en ltima instancia, solo logran pasar lquidos que son absorbidos y no dejan restos.
De ello se desprenden dos consecuencias; las defecaciones se vuelven progresivamente ms
distantes y el paciente cae en un dficit nutricional que lo hace perder peso en forma gradual. El
paciente desarrolla progresivamente desnutricin independientemente de la etiologa de la
obstruccin.
EXAMEN FSICO
Cuando an el paciente no ha llegado al estado de plenitud gstrica y estando el estmago vaco, el
examen fsico del abdomen puede ser negativo por anormalidad. Para evidenciar hallazgos se
puede recurrir a una experiencia provocativa que se llama "Prueba del vaso de agua" deben
utilizarse 150 a 300 ml. de agua con gas; se invita al paciente que ingiera agua hasta que la
tolere. Despus de ello en decbito dorsal descubrimos su abdomen y procuramos que haya luz
incidente para detectar ms fcilmente cualquiera manifestacin abdominal.
En caso que la prueba sea positiva, en el perodo de espera podremos observar la contracciones del
estmago que de lnea todo su permetro o, mejor an, la produccin de ondas visibles dirigidas
transversalmente de izquierda a derecha en la
parte superior del abdomen, manifestacin de los intentos del estmago para hacer progresar el
agua hacia el duodeno.
Esta prueba evidencia la existencia de un obstculo gastroduodenal y se logra patentizarla cuando
hay escasez del panculo adiposo.

Sndrome Pilrico
EXAMEN FSICO
En el perodo de ms avanzado cuando hay atona gstrica el examen del abdomen puede revelar
determinadas comprobaciones, aunque el paciente est en ayunas. Como tales se puede mencionar
el aumento del rea gstrica con incremento del timpanismo del rgano, testimonios ambos de la
dilatacin gstrica. Igualmente se podr comprobar el bazuqueo, chapoteo o sucusin gstrica: la
movilizacin brusca de derecha a izquierda y viceversa de la parte inferior del trax producir auditiva
y palpatoriamente la sensacin de una mezcla de lquidos y gas, como la que se provoca al agitar
transversalmente una amplia botella a medio llenar de lquido. Tambin puede percibirse tal
fenmeno apoyando el estetoscopio en el epigastrio y agitando suave pero abruptamente el abdomen
en el sentido lateral.
Es rara la constatacin de una masa abdominal y ello es debido al escaso tamao que suele tener el
obstculo productor del sndrome y, principalmente, porque puede estar enmascarada por la
distensin gstrica.
En casos avanzados la deshidratacin se evidencia por sequedad de la boca y por la prdida de la
turgencia de la piel. Pueden haber signos de avitaminosis en la piel y en las mucosas. Por efecto de
la alcalosis metablica pueden observarse tetania que puede progresar a convulsiones, hipopnea,
hipertonicidad muscular e hiperreflexia.

Sndrome Pilrico
DIAGNOSTICO
ASPIRACIN GSTRICA. Se coloca una sonda nasogstrica con el paciente en
ayunas y se obtiene un volumen apreciable de contenido gstrico procedente de un
rgano que se supone debe estar vaco. Se dice que existe un volumen anormal
cuando de un estmago en ayunas se obtienen ms de 100 ml. de lquido o se
constatan en el aspirado partculas alimentarias.
RADIOLOGIA: Radioscopicamente puede comprobarse una peristalsis gstrica muy
activa, seguida de un intervalo de inactividad motora, lo que sugiere la existencia de
una obstruccin orgnica. Puede, igualmente, demostrar la presencia de un estmago
dilatado con atona, lo que inclina a creer que se est en la fase de descompensacin
gstrica. En cuanto mayor sea la dilatacin estomacal, mayor es la posibilidad de una
estenosis orgnica; la causa benigna da mayores dilataciones que la causa maligna.
Otra informacin significativa es el tiempo en que el bario es retenido en el estmago.
Normalmente el bario es evacuado del mismo en un perodo maxio de 2 horas. En
Ciertas condiciones no obstructivas puede prolongarse esta permanencia pero lo hace
por perodos mximos de 4 a 6 horas y la cantidad retenida es muy moderada
(neuropata, DBT por ej., uso de drogas anticolinrgicas) Si en las placas tomadas 8, 12
24 horas despus de la ingesta de bario se comprueba la persistencia de una fraccin
considerable del contraste en el estmago, es casi cierta la existencia de una
obstruccin orgnica en el ploro o en sus cercanas.

Sndrome Pilrico
DIAGNOSTICO
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: La endoscopa permite el diagnstico de certeza
por visin directa de la lesin y obtencin de biopsias para estudio histopatolgico
Hicieron un estudio prospectivo y comparativo de los resultados obtenidos por medio de la endoscopa y por
medio de la ayuda radiolgica en un mismo grupo de pacientes
afectos de sndrome pilrico.
El resultado del mismo fue el siguiente:
1) La Endoscopa efectu un diagnstico correcto en el 87%, equivocado en el 2,8% y en el resto fue
insuficiente debido a la obstruccin y a la deformacin que no permiti una observacin apropiada.
2) La Radiologa dio un diagnstico correcto en el 50%, equivocado en el 30,5% e insuficiente en el 19,5 %.
Siempre hay que tener en cuenta previo a la endoscopa realizar en aspirado gstrico o estar seguro que el
mismo est vaco por el riesgo de broncoaspiracin.

Sndrome Pilrico
CAUSAS
Estenosis pilrica funcional: o espasmo pilrico, carece de importancia, porque
es espordica y reversible y por esa causa si bien es una obstruccin
pilrica su carcter transitorio no genera este sindrome.
Estenosis pilrica orgnica:
casi siempre intrnseca, y sus causas ms frecuentes son:
- ulcera gastroduodenal
- neoplasias pilricas
Menos frecuentes: tumores benignos pediculados, gastritis casticas,
tuberculosis, gastroenteritis eosinflica, enfermedad de Chron.
Dentro de las extrnsecas, poco comunes, pericolecistits, clculo vesicular
enclavado en el espesor de la musculatura pilrica o compresiones
tumorales (Ca de pncreas, por ej.)