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I.
2
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
NACIONALIDAD
APELLIDO DE CASADA
SEGUNDO NOMBRE
OTROS NOMBRES
DOCUMENTO DE
IDENTIFICACIN
9.a
10
NMERO
CDULA
PASAPORTE
DOCUMENTO PERSONAL DE IDENTIFICACIN (DPI)
CALIDAD CON QUE ACTA
14
FORMA DE ORGANIZACIN
17
18
22
MUNICIPIO
23
27
OBJETO
28
CAPITAL AUTORIZADO
NOMBRE COMERCIAL
15
29
NMERO
(CASA O LOTE)
19
ACCIONES NOMINATIVAS
34
COMUNES
APTO. OFICI NA O
SIMILAR
DEPARTAMENTO
30
42
42.a
MES
40
43
PR
O
PROPIETARIO
AO
NUMERO DE COLEGIADO
41
48
52
MUNICIPIO
53
DEPARTAMENTO:
58
NOMBRE COMERCIAL
ADMINISTRADOR O FACTOR
45
46
CAPITAL
47
57
DA
REPRESENTACION LEGAL
38
III.
44
VALOR NOMINAL DE
LAS ACCIONES
32
CORREO ELECTRNICO:
26
NMERO DE ACCIONES
IB
I
39
FAX
25
31
35
ORGANO DE FISCALIZACION
37
TELFONO
ORGANO DE ADMINISTRACION
21
ZONA
CAPITAL PAGADO
PREFERENTES
36
20
24
CAPITAL SUSCRITO
PLAZO
16
VE
N
13
TA
II.
33
12
SU
11
49
APTO. OFICI NA O
SIMILAR
50
TELFONO:
54
59
51
ZONA
FAX
55
ACTIVIDAD ECONMICA
CORREO ELECTRNICO:
56
60
CDIGO
CATEGORAS
62
UNICA
DA
IV
.
63
63a
MES
SUCURSAL
AGENCIA
AO
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN
CDULA
63b
RESIDENCIA:
NMERO
PASAPORTE
DOCUMENTO PERSONAL DE IDENTIFICACIN (DPI)
64
65
66
DA
PLAZO
AO
V.
68
MES
67
69
70
DA
MES
AO
INSCRIPCIN A IMPUESTOS
VI.
72
MONTO ANUAL___________________________
X.
RGIMEN GENERAL
INSTRUCTIVO CASILLA 74
REGIMEN SOBRE LAS UTILIDADES DE ACTIVIDADES
LUCRATIVAS
73
77
74
78
FORMA DE CLCULO
75
RETENCIN DEFINITIVA
76
DEVENGADO
SISTEMA CONTABLE
PERCIBIDO
IMPUESTO SOBRE LA DISTRIBUCIN DE: BEBIDAS ALCOHLICAS DESTILADAS, CERVEZAS, OTRAS BEBIDAS FERMENTADAS, BEBIDAS GASEOSAS Y OTROS PRODUCTOS
79
80
FABRICANTE
81
IMPORTADOR
82
FABRICANTE /
IMPORTADOR
FABRICANTE /
EXPORTADOR
COMPRADOR Y EXPORTADOR DE
TABACO
86
84
85
87
IMPORTADOR DE CIGARRILLOS
FABRICADOS A MQUINA
88
TA
COSECHERO DE TABACO
83
FABRICANTE DE PUROS
90
DISTRIBUIDOR
91
IMPORTADOR
OTROS IMPUESTOS
92
SOBRE CIRCULACIN DE
VEHICULOS
93
94
DISTRIBUCIN
DE CEMENTO
VE
N
IMPUESTO DE
SOLIDARIDAD
9A.a
DISTRIBUIDOR E IMPORTADOR
94.b
LEY O RESOLUCIN No
EXENTO
VII.
NOMBRE DEL LIBRO (Refirase al instructivo para mayor informacin sobre los libros que debe incluir)
96
No. DE HOJAS
97
ELECTRNICOS
98
FSICOS
PR
IB
ID
95
SU
VIII.
NIT DE LA IMPRENTA
99
100
IX.
102
101
SERIE
103
CANTIDAD DE FACTURAS
104
105
DECLARO Y JURO QUE LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE FORMULARIO SON VERDADEROS Y QUE ESTOY SABIDO DE LOS DELITOS DE PERJURIO Y FALSO TESTIMONIO DE CONFORMIDAD CON
LO ESTIPULADO EN LOS ARTCULOS 459 Y 460 DEL CDIGO PENAL
FIRMA
DIA
MES
AO
DIA
MES
AO
DIA
MES
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AO
-
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INSTRUCTIVO CASILLA 75
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modificaion 09/01/2013