ANEMIAS NUTRICIONALES

Definicin:
Anemia es una condicin patolgica en la cual hay disminucin del nmero de eritrocitos. En la
prctica clnica la anemia es evaluada a travs de la disminucin en la concentracin de
hemoglobina (Hb) o del hematocrito (Hcto). La anemia es definida como la disminucin de la
concentracin de hemoglobina y/o hematocrito por debajo del intervalo de confianza del 95% en
individuos saludables de su misma edad, sexo y estado fisiolgico (como la gestacin). Los tipos
principales de anemias nutricionales son: en primer lugar, la anemia ferropnica y luego las anemias
por deficiencia de folato y de vitamina B 12 .
Las anemias nutricionales son las mas prevalentes en la poblacin; la Organizacin Mundial de la
Salud estima que la prevalencia global de anemias nutricionales es del 30% (OMS/FAO, 1991). Los
grupos ms vulnerables son las mujeres en edad frtil, especialmente las gestantes, y los nios
menores de cinco aos.
En el Per, la ltima Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES 1996) encontr que el 57%
de los nios de seis a 59 meses de edad, as como el 35.7% de las mujeres en edad frtil
presentaban anemia (INEI/DHS, 1997). La deficiencia de hierro es la causa ms importante de
anemias nutricionales en el mundo (De Maeyer E, WHO, 1985). En el Per la deficiencia de hierro es
tambin la principal causa de anemias nutricionales (Zavaleta, 1993). Por su alta prevalencia, se
recomienda evaluar anemia en los grupos de alto riesgo.
Evaluacin y Diagnstico:
Historia:
1. Generalmente las anemias nutricionales cursan asintomticas.
2. Entre los sntomas asociados a anemia estn: Fatiga, menor rendimiento fsico, bajo
rendimiento escolar, mayor sensacin de fro.
Examen Fsico:
1. Entre los signos asociados a anemia, el ms caracterstico es palidez.
2. En casos de anemia nutricional severa se ha descrito glositis.
3. Puede haber koiloniquia y disfagia en la anemia ferropnica; ictericia leve o neuropatas en
anemias megaloblasticas.
Exmenes Auxiliares:
1. Anlisis de hemoglobina o hematocrito: los puntos de corte para diagnosticar anemia en
poblaciones residentes a nivel del mar se muestran en la Tabla 1; tanto la hemoglobina como
el hematocrito brindan bsicamente la misma informacin, sobre la masa eritrocitaria
circulante.
Tabla 1. Puntos de corte para diagnosticar anemia
Poblacin

Hemoglobina (< de)

Hematocrito (< de)

Nios menores de seis aos

11g/dl

33%

Nios de 6 12 aos

12g/dl

36%

Mujeres en edad frtil no gestantes

12g/dl

36%

Mujeres gestantes

11g/dl

33%

Varones adultos

13g/dl

40%

(OMS, Inf. Tcnico 316, 1968).

2. La hipoxia ocasiona un incremento de los niveles de hemoglobina, por lo tanto poblaciones

residentes en altura en donde la presin parcial de oxigeno es reducida requieren mayores
niveles de hemoglobina para compensar la hipoxia; por esta razn el Centro para el Control
de las Enfermedades, de los estados Unidos (CDC) recomienda ajustar los puntos de corte
para diagnosticar anemia segn la altitud sobre el nivel del mar.

Tabla 2. Incremento de hemoglobina y hematocrito segn altitud

Altitud (m, s.n.m.)

Incremento en Hb (g/dl)

Incremento en Hcto(%)

<1000

1000

0.2

0.5

1500

0.5

1.5

2000

0.8

2.5

2500

1.3

4.0

3000

1.9

6.0

3500

2.7

8.5

4000

3.5

11.0

4500

4.5

14.0

Fuente: CDC Criteria for Anaemia in Children and Childbearing

3. Para evaluar deficiencia de hierro se emplea:

a. Ferritina srica: Estima las reservas de hierro; valores < 12g/l indican agotamiento de las
reservas de hierro; infecciones y otros procesos inflamatorios pueden incrementar los niveles
de Ferritina, an en personas hierrodeficientes.
b. Prototoporfirina libre eritrocitaria (FEP): Se eleva en desrdenes de la sntesis del Heme,
como la deficiencia de hierro; tambin est incrementada en intoxicacin por plomo, anemia
hemoltica y en procesos inflamatorios o infecciosos; se considera anormal si es > 80g/dl.
c. El nivel de hierro srico y la saturacin de la transferrina disminuyen en la deficiencia de
hierro; se consideran anormales valores < 60g/ml y < 16%, respectivamente.
d. Receptores de transferrina: Es una prueba reciente y bastante sensible para medir
deficiencia de hierro, los valores se incrementan en esta condicin; infecciones o
inflamaciones no alteran este indicador; el valor normal es 5.4 0.8ng/ml; cuando hay
deficiencia de hierro se encuentra en 13.9 4.6ng/ml.
e. En casos donde no se pueda hacer el diagnstico de deficiencia de hierro por las pruebas

anteriores, se realiza el examen de hierro en aspirado de mdula sea: Se puede observar

los grnulos de hemosiderina (hierro de reserva) en los aspirados de medula sea; se indica
en cuatro grados: reservas de hierro ausentes (O); disminuidas (+), normales (++) o
incrementadas (+++).
f. En el examen de lmina perifrica los eritrocitos son hipocrmicos y microcticos en casos de
deficiencia de hierro; las anemias por deficiencia de folato o vitamina B 12 son macrocticas o
macroovalocticas.
g. En el Per, la deficiencia de hierro es la causa ms frecuente de las anemias nutricionales;
ante la dificultad de realizar otras pruebas para determinar deficiencia de hierro, se puede
indicar la prueba teraputica, siempre que no existan otras causas de anemia en la historia
clnica; despus de tres a cuatro semanas los niveles de hemoglobina deben haberse
incrementado en 0.5 1gr/dl; de no ocurrir esto, es importante determinar otras causas fuera
de deficiencia de hierro, despus de descartar que el paciente no ha estado cumpliendo con
la medicacin.
h. La prueba teraputica no es recomendada en varones adultos o mujeres post
menopusicas, en quienes se debe investigar otras patologas asociadas.
1. En anemia megaloblstica por deficiencia de folato se encuentra valores sricos < 3ng/ml y
eritrocitarios < 150ng/ml.
2. En sujetos con anemia megaloblstica por deficiencia de cobalamina, los niveles sricos de
cobalamina son menores a 100pg/ml.
Diagnstico Diferencial:
Anemia por enfermedades crnicas.
1.
2.
3.
4.
5.

Neoplasias.
Enfermedad renal.
Enfermedades endocrinas.
Aplasia medular.
Anemias hemolticas.

Tratamiento:
General:
1. Es muy importante recomendar alimentos que sean fuentes de hierro de alta
biodisponibilidad (p.ej., carnes, pescados, vsceras); indicar aquellos alimentos que sean
ms asequibles al paciente; estos alimentos tambin favorecen la absorcin del hierro no
hemnico.
2. Recomendar alimentos que favorecen la absorcin del hierro en la dieta (p.ej., frutas con
buen contenido de vitamina C); evitar el consumo de t, caf y otras infusiones durante las
comidas, porque disminuyen la absorcin del hierro de la dieta.
3. Se puede recomendar el consumo de alimentos fortificados con hierro, como la harina de
trigo o, en el caso de los lactantes, el consumo de cereales fortificados de preparacin
instantnea.
Farmacolgico:
1. El tratamiento de eleccin de la anemia por deficiencia de hierro es el Sulfato ferroso, por su
bajo costo y su buena absorcin, aunque otras sales ferrosas como el Gluconato o Fumarato
tambin son bien absorbidas.
2. Las sales frricas son insolubles en agua y son muy poco absorbidas por el organismo.
3. El contenido de hierro segn el tipo de sales se muestra en la Tabla 3.
4. Las tabletas de hierro se deben tomar alejadas de las comidas por que as se absorben
mejor; por la misma razn evitar tomarlas con otros medicamentos.

5. Si el paciente presenta una infeccin aguda, esperar su estabilizacin antes de iniciar el

tratamiento con hierro.
Tabla 3. Contenido de hierro en productos comnmente empleados para suplementacin
Fuente

% Hierro elemental

Costo relativo*

Sulfato ferroso

20

1.0

Fumarato ferroso

33

1.3

Gluconato ferroso

12

5.1

Fosfato frrico

25 28

2.3 4.1

Citrato frrico

18

2.1

*En relacin al Sulfato Ferroso, 7 H 2 O = 1.0, para la misma concentracin de hierro

Fuente: Hurrell 1985; Bothwell & McPhail 1992 (Ref 4)

Dosis en Nios:
1. Tratamiento: 3mg/kg/da de hierro elemental; para mejorar los depsitos de hierro, la
suplementacin debe continuar por unos tres meses despus que los niveles de
hemoglobina se han normalizado.
2. En nios severamente desnutridos, la suplementacin con hierro debe darse cuando el nio
no est infectado, est sin edemas y est ganando peso; esto sucede generalmente despus
de los 14 das de iniciar la recuperacin nutricional.
3. Prevencin: La dosis es 1mg/kg/da de hierro elemental por un perodo de seis meses como
mnimo; en lactantes nacidos a trmino se debe iniciar la suplementacin a los seis meses
de edad; en los prematuros o de bajo peso al nacer se debe suplementar a partir del cuarto
mes hasta los 12 meses de edad.
Dosis en Adultos:
1. La dosis usual es de 60mg de hierro (equivale a 300mg de Sulfato ferroso) 1 2 veces al
da, dependiendo de la severidad de la anemia; los sujetos con anemia ferropnica absorben
mejor el hierro.
2. La suplementacin debe continuarse como mnimo por un perodo de tres meses despus de
que los niveles de hemoglobina se hayan normalizado.
3. La respuesta al tratamiento se mide principalmente por la elevacin del nivel de
hemoglobina; al mes de suplementacin los niveles de hemoglobina se incrementan en
promedio en 1gr/dl (en sujetos anmicos); incrementos > 0.5 g/dl se consideran como
favorables.
4. La principal causa de no respuesta al tratamiento con hierro es no tomar la medicina; se
debe hacer mucho nfasis en la importancia de la medicacin al momento de dar las
indicaciones; tambin es posible que existan otras causas de no respuesta o respuesta
inadecuada, como persistencia de sangrado intestinal, malabsorcin gastrointestinal u otras
causas de anemias nutricionales o no nutricionales.
5. El tratamiento parenteral es raramente necesario en el manejo de la anemia ferropnica; an
anemias severas suelen responder favorablemente a la suplementacin por va oral; se
puede considerar la va parenteral en sujetos con anemia severa que no toleran la va oral;
en tal caso se recomienda Hierro Dextran, por va IM profunda o IV; el hierro parenteral
puede producir reacciones anafilcticas severas, por lo que se debe observar atentamente al
paciente durante la administracin.
6. En lugares con alta prevalencia de parasitosis intestinal, se puede combinar el tratamiento de
hierro con antihelmnticos, en adultos y nios mayores de cinco aos (ver gua sobre
parasitosis intestinal).

Dosis en la mujer gestante:

60mg hierro elemental + 250 g de cido flico, en una toma al da durante los ltimos seis meses
del embarazo y 45 das postparto (normas del PREDEMI: Ministerio de Salud para controlar
anemia).
Indicaciones Clnicas Para Tratamiento Quirrgico o Procedimientos Invasivos:
Aspirado de mdula sea en:
1. Diagnstico no confirmado por anlisis de laboratorio.
2. Falta de respuesta al tratamiento.
Indicaciones Clnicas Para Referir Pacientes:
1. Historia clnica sugiere causa distinta de la nutricional (p.ej., sangrado digestivo, hemlisis).
2. Necesidad de aspirado de mdula sea u otros procedimientos invasivos para el estudio de
las causas (p.ej., endoscopas).
3. Paciente con anemia descompensada.
Indicaciones Clnicas Para Hospitalizacin:
En casos de anemia moderada a severa con signos de descompensacin o encefalopata hipxica;
generalmente estos casos tienen alguna patologa adicional concomitante; el examen clnico
permitir determinar las medidas a tomar, incluyendo la transfusin sangunea.
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