TARJETA DE REPORTE RACI

FECHA
NOMBRE (quien reporta)
HORA
LUGAR
NOMBRE (quien comete la accion)
Ambiental

SISL

ACTOS INSEGUROS
Mala utilizacion de equipos y herramientas
Usar las manos en lugar de herramientas adecuadas
Realizar mantenimientos con equipos de movimiento o conectados
Omitir el uso de elementos de proteccion personal
Realizar labores de mantenimiento sin sealizar debidamente
Hacer bromas y/o juegos que pongan en peligro la operacin
No advertir condiciones peligrosas en el entorno
Remover o colocar mal los dispositivos de seguridad
Correr o saltar
Adoptar posciciones inseguras
Realizar de manera erronea la conduccion de vehiculos
Almacenar , apilar, mezclar inadecuadamente equipos, materiales y/o herramientas.
Usar equipo, herramientas y/o materiales inseguros desgastados o en mal estado
Correr en escaleras o pasillos
Fumar en areas prohibidas
Comer y beber en el puesto de trabajo (dao en informe,equipo,mapas,etc
No reciclar adecuadamente o no reciclar
Arrojar elementos contaminados con lodos al suelo
Realizar de manera erronea la disposicion de residuos
No portar el kit de derrames, botiquin, extintores

OTROS:

ACCIONES PROPUESTAS PARA MEJORAR

Por parte de quien reporta:

por parte de la empresa:

cerrada eficazmente

si

No

fecha de cierre:

F-Q-35 V2 03/03/2014

TARJETA DE REPORTE RACI

FECHA
NOMBRE (quien reporta)
HORA
LUGAR

Ambiental

SISL

CONDICIONES INSEGURAS
Equipo deficiente e inseguro
Piso deficiente, resbaloso, aspero,suelto, levantados.
Material, herramientas y /o instalaciones con filos cortantes.
Falta de senalizacion
No disponibilidad de elementos de proteccion personal
Elementos de proteccion personal desgastados o en mal estado
Ventilacion deficiente
Derrame de sustancias, salpicaduras.
Iluminacion adecuada
Inapropiadamente colocado y/o almacenado
Sin proteccion (aislamientos, guardas, conexiones, fijaciones)
Carencia de rotulos en mal estado o legibles.
Puertas de muebles trabadas , cajones dificiles de abrir
Divisiones o ventanas de vidrio en mal estado, desplomadas o con rozamiento
Cables sueltos en areas de transito
Rersianas o cortinas que no cierren adecuadamente
Reflejos en monitor
Chapas o puertas en mal estado
Tomas sobrecargadas
Muebles en mal estado (rotos, inestables, astillados, etc)
Derrames de residuos contaminantes
Presencia de H2S en lugares de trabajo

OTROS:

ACCIONES PROPUESTAS PARA MEJORAR

Por parte de quien reporta:

por parte de la empresa:

F-Q-35 V2 03/03/2014

cerrada eficazmente

si

No

fecha de cierre:

F-Q-35 V2 03/03/2014

TARJETA DE REPORTE RACI

hoja 1 de 2

ACTOS INSEGUROS

zclar inadecuadamente equipos, materiales y/o herramientas.

entas y/o materiales inseguros desgastados o en mal estado

F-Q-35 V2 03/03/2014

TARJETA DE REPORTE RACI

hoja 2 de 2

ONDICIONES INSEGURAS

de vidrio en mal estado, desplomadas o con rozamiento

F-Q-35 V2 03/03/2014

F-Q-35 V2 03/03/2014

TARJETA DE REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS

BIORCI
FECHA:
NOMBRE (quien reporta)
LUGAR
NOMBRE (quien comete la accin)
Marque con una (x) el acto y/o condicion insegura que quiere reportar
ACTOS INSEGUROS
CONDICIONES INSEGURAS
Realizar conexiones elctricas inadecuadas
Usar de manera inadecuada las herramientas y/o equipos
Realizar mantenimientos con equipos en movimiento o conectados
Omitir el uso de elementos de proteccion personal
Hacer uso inadecuado de los elementos de proteccin personal
Hacer bromas y/o juegos que pongan en peligro la operacin
No advertir condiciones peligrosas en el entorno
Correr o saltar
Adoptar posciciones inseguras
Realizar de manera erronea la conduccion de vehiculos y
motocicletas
Almacenar , apilar, mezclar inadecuadamente equipos, materiales
y/o herramientas.
Usar equipos, herramientas y/o materiales inseguros desgastados o
en mal estado
Fumar en areas prohibidas
Comer y beber en el puesto de trabajo
Omitir la sealizacin de seguridad
Obstaculizar las salidas de emergencia
Hacer mal uso de los equipos de emergencia
Omitir las normas de seguridad

DESCRIPCIN

ACCIONES PROPUESTAS PARA MEJORAR

ACCIONES

PARTICIPACIN
Eres representante del COPASST?

SI____

NO___

Espacio exlusivo para Administrador del SG-SST

El aspecto reportado ya se encuentra identificado dentro de la Matriz Identificacin y valoracin de riesgos?

SI

NO

Si la respuesta es NO, indique la fecha en que se incluye dentro de la matriz:

F-Q-35 V3 25/11/2014

DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS

BIORCI

Cdigo: HSQ-FR-009
Edicin: 001
Fecha: 12/05/2016
Pagina: 1 de 1

HORA:

ndicion insegura que quiere reportar

CONDICIONES INSEGURAS
Herramientas y/o Equipos deficientes e inseguros
Piso resbaloso, aspero,suelto, levantado
Superficies con filos cortantes.
Falta de senalizacin
No disponibilidad de elementos de proteccion personal
Elementos de proteccion personal desgastados o en mal estado
Ventilacion deficiente
Derrame de sustancias, salpicaduras.
Iluminacion Inadecuada
Almacenamiento Inadecuado
Carencia de rotulos, en mal estado o no legibles.
Divisiones, ventanas, puertas y/o techos en mal estado
Cableado expuesto
Instalaciones elctricas en malas condiciones
Muebles en mal estado (rotos, inestables, astillados, etc)
Salidas de emergencia obstaculizadas
Equipos de emergencia en mal estado
Falta de equipos de emergencia

RIPCIN

ESTAS PARA MEJORAR

FECHA DE CIERRE

SEGUIMIENTO

CIPACIN

Administrador del SG-SST

ficacin y valoracin de riesgos?

SI

NO

F-Q-35 V3 25/11/2014