HOSPITAL

NACIONAL
Fundada
el 24CAYETANO
de agostoHEREDIA
1932
Resumen De Historia Clnica
ANAMNESIS
1.- FILIACION
Nombre:
Edad:
Sexo:
Raza:
Estado civil:

VVDC.
23 aos.
Femenino.
Mestiza.
Soltera.

Ocupacin: Estudiante.
Natural:
Cajamarca.
Procedente: Cajamarca.
Fecha de Ingreso: 25/08/2011
Lugar :
Ciruga A.

2.- ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: 3 meses.
Inicio: Insidioso.
Curso: Progresivo
Sntomas Principales:
Masa abdominal.
Disminucin de peso.
Dolor abdominal.
Limitacin funcional
3.- Funciones Biolgicas:
Apetito: Disminuido.
Sed:
Conservado.
Sueo: Alterado por dolor.
Orina: Conservado.
Deposicin: Constipacin.
Peso: Prdida aprox. 15kg/04meses.
4.- Antecedentes
Patolgicos:
Niega: HTA, D. mellitus, asma bronquial,
hepatitis, fiebre tifoidea, TBC, ETS,
ITU, malaria.
Cirugas: Qx de meniscos rodilla derecha (Febrero 2011) Hospital de Chimbote.
No se cuenta con informe operatorio ni AP.
RAM: Niega.
5.- Antecedentes Ginecolgicos:
Menarqua: 13 aos.
FURN: 08/08/11
G0 P0 A0

6.- EXAMEN FISICO

1. EXAMEN GENERAL:
F. Vitales:
FC: 80 lat/min FR: 19 resp/min T:36C PA: 120/70 mmHg
Peso: 51 Kg Talla: 1.62cm
Aspecto General: AREG, REN, REH, quejumbrosa
Piel: Palidez , llenado capilar < 2seg
TCSC: En poca cantidad, distribucin homognea. No
edemas.
Sistema Linftico: No linfoadenopatas.
SOMA: Trofismo muscular ligeramente disminuido en miembro inferior derecho, dolor a la movilizacin de rodilla
derecha, aumento de volumen y fijeza de la articulacin
2. Examen Regional:
Cuello: Simtrico, no tumoraciones.
Ap Resp: MV pasa bien ACP, No RA.
Ap Cardio: RCR, BI, no soplos.
Abdomen: RHA(+), b/d, se palpa masa indurada fija en flanco derecho 25 x 12 cm. Que deforma el hemiabdomen,
dolor leve a la palpacin en FD y FID
GU: PRU (-) PPL D (positivo). No globo vesical.
Genitales externos: Conservados.
Exmenes de Laboratorio
22/08/11
Hto: 36.5
Leucocitos:5490, seg:71, Eos:1 Bas:1, Mono:5, Linfo:26
Glucosa: 84, Urea:12.7, Creatinina: 0.4
Proteinas totales 7.6, albuminas:4.1
DHL: 7009, TGO: 63, TGP: 19
Orina: normal
Ecografa Abdomino plvica
Estudio muy limitado por artefacto intra abdominal
Hgado: parcialmente visible bordes regulares y definidos, no dilatacin de vas biliares extrahepaticas.
Coldoco, vena Porta y Pncreas normal
Rin derecho parcialmente visible con aparente efecto de compresin extrnseca desplazado en sentido
posterior. Rin izquierdo normal
Retro peritoneo no impresiona masas
Vejiga vacua
No liquido libre en cavidad
-Rx de rodilla derecha: signos de osteoartritis moderada
-Rx de Trax: normal
Resto de exmenes se presentaran en la Discusin