CARTA DE EXCLUSIN DE RESPONSABILIDAD

PARA LA REALIZACIN DE ESTANCIA Y/O ESTADA

A quien Corresponda
Universidad Politcnica de Chiapas.
P r e s e n t e.
Por medio de la presente me permito hacer de su superior conocimiento que es mi deseo y voluntad
llevar a cabo la: ___________________ la cual parte de mi formacin y actividad acadmica, como
alumno del Programa Acadmico de Ingeniera ______________________________________ de la
Universidad Politcnica de Chiapas, por lo que manifiesto estar de acuerdo en trasladarme a las
instalaciones _____________________________________________________________, ubicadas en
la ciudad de ______________________, durante los das del ____________ al __________ de 20____,
en el horario definido.
En este sentido me comprometo a llevar a cabo todas las actividades acadmicas de acuerdo al
programa previamente establecido, as mismo respetar y cumplir con las normas de seguridad e higiene
que al respecto se me indiquen, por lo que me hago responsable de cualquier tipo de lesin o dao que
pudiera causar tanto a mi persona como a terceras personas por mi negligencia durante la realizacin de
dicho evento. Por lo que excluyo de toda responsabilidad a la Universidad Politcnica de Chiapas,
liberndola de cualquier responsabilidad civil o penal por daos y perjuicios que pudieran causarse,
como consecuencia de mi imprudencia o negligencia, caso fortuito o fuerza mayor; ya que si bien es
cierto la Universidad designa al personal para la realizacin de esta visita, este no es legalmente
responsables de mi bienestar fsico y emocional.
As mismo informo a la Universidad Politcnica de Chiapas, que cuento con servicio mdico, que me
proporciona ____________ mediante el Nmero de afiliacin _______________. No omito hacer
mencin que la Universidad Politcnica de Chiapas, me ha proporcionado el Seguro Facultativo del
IMSS con No. de afiliacin __________________, por lo que Acepto Exonerar a la Universidad
Politcnica de Chiapas de cubrir cualquier gasto mdico ocasionado por accidente. Hago constar que
para la realizacin de esta actividad acadmica cuento con la autorizacin, previo conocimiento y
consentimiento de m: __________________________.
Atentamente.

Nombre, Firma y Matricula del (la) Alumno (a).

Poltica de Calidad: En la UPChiapas estamos comprometidos en participar en la mejora del Estado de Chiapas, aportando soluciones tecnolgicas pertinentes en nuestras reas de
conocimiento, ofreciendo a nuestros estudiantes la formacin profesional, tcnica y humana que les permita ser agentes de cambio.

www.upchiapas.edu.mx
Calle Eduardo J. Selvas S/N, Col. Magisterial Tuxtla Gutirrez, Chiapas. CP. 29082
(961) 612-0484
612-0499

Certificado ISO 9001:2008 en 7 procesos: Acadmico, Extensin-vinculacin, Servicios

universitarios, Administracin escolar, Planeacin institucional, Servicios especializados y
Coordinacin jurdica.
CERT-0060831 Vigencia: febrero 2009 - febrero 2015

Tel.

Pgina 1 de 2

CARTA DE EXCLUSIN DE RESPONSABILIDAD

PARA LA REALIZACIN DE ESTANCIA Y/O ESTADA
Autorizacin del Padre o Tutor Legal.
Por

medio

de

la

presente

autorizo

que

el

(la)

Alumno

(a):

_____________________________________________, con matricula No. _____________, adscrito al

Programa Acadmico de Ingeniera __________________ de la Universidad Politcnica de Chiapas,
realice la actividad acadmica que consta en este documento escrito. En este acto manifest estar de
acuerdo con los trminos establecidos en la presente Carta de Exclusin de Responsabilidad, por lo que
excluyo de toda responsabilidad a la Universidad Politcnica de Chiapas por los daos y perjuicios,
ocasionados a terceros por el alumno _____________________________________, durante la
realizacin de esta actividad.
Atentamente.

Nombre y firma del Padre o Tutor Legal

En caso de emergencia, favor de comunicarse al Telfono (____)_____________________, con:
________________________________________.

NOTA: Para la realizacin de esta actividad acadmica, el (la) alumno (a), deber portar durante todo el viaje la
credencial que lo acredita como alumno (a) de la Universidad Politcnica de Chiapas y con el documento original
de Constancia de Vigencia Medica y carnet de la institucin correspondiente que acredite el servicio mdico con
el que cuenta. As mismo se deber anexar a este documento copia legible de la siguiente documentacin:
Identificacin con fotografa del Padre o Tutor Legal.
Constancia de Vigencia Medica de la Institucin correspondiente que acredita el servicio mdico con el que
cuenta el alumno.

Poltica de Calidad: En la UPChiapas estamos comprometidos en participar en la mejora del Estado de Chiapas, aportando soluciones tecnolgicas pertinentes en nuestras reas de
conocimiento, ofreciendo a nuestros estudiantes la formacin profesional, tcnica y humana que les permita ser agentes de cambio.

www.upchiapas.edu.mx
Calle Eduardo J. Selvas S/N, Col. Magisterial Tuxtla Gutirrez, Chiapas. CP. 29082
(961) 612-0484
612-0499

Certificado ISO 9001:2008 en 7 procesos: Acadmico, Extensin-vinculacin, Servicios

universitarios, Administracin escolar, Planeacin institucional, Servicios especializados y
Coordinacin jurdica.
CERT-0060831 Vigencia: febrero 2009 - febrero 2015

Tel.

Pgina 2 de 2