ANEXO 01

Formato de Solicitud
Dirigido a: Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administracin Tributaria
Dalos de la Entidad solicitante
RUC:
Direccin de la Entidad que solicita los bienes (Av., Calle, Urb. y
Nmero)
Razn Social:
Distrito

Provincia:

Departamento:

Datos de la persona que suscribe la solicitud

Documento de Identidad:
Nombre y apellidos:
Telfono:

Cargo que ocupa

Autorizo a la SUNAT para que las notITicacionesrelacionadas al trmite de la presente solicitud puedan se
remitidas a la siguiente Direccin Electrnica (Correo Electrnico).Dicl1a autorizacin se efecta en aplicacin
del numeral20A del articulo 20' de la Ley N' 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General.
Correo Electrnico:

Entidades del Estado: En el caso que una dependencia del Estado no est
obligada a tener RUC, deber consignar a continuacin el nmero de RUC
de la entidad del Estado de la cual depende.

RUC:
Razn Social:

Dalos de tos bienes

Cantidad

Detalle de los bienes solicitados

(de ser el caso adjuntar relacin detalla)

Destino de los bienes: (Precisar el uso que se dar a los bienes solicitados).

Dependencia descentralizada de la Entidad o Institucin que ser asistida: registrar los datos de identificacin de la Entidad o Institucin)

Motivo de la Solicitud: (Marcar o precisar)

Cubrir una necesidad no prevista, por ejemplo casos de emergencia
Cubrir una necesidad prevista pero oue no Duedeser atendida oor carencia de recursos
Cubrir una necesidad para el caso de provectos esnecficos
Otros (especificar)
Caracteristicas de los Beneficiarios: (Esta informacin slo precisar para las solicitudes que comprendan ropa, zapatos, libros y otros cuyo uso
est condicionado por las caracteristicas de poblacin que ser asistida)
Sexo:

Edad:
Nivel Educativo:
Cantidad de parsonas:
Ubicacin geogrfica:
Informacin adicional: (consignar informacin que se estime pertinente y relevante; de ser necesario adjuntar mayores detalles en hojas adjuntas)

Declaramos bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son reales y que los bienes recueridos sern utilizados para el
cumplimiento de nuestros fines o mejora de ecuipamiento o infraestructura, en tal sentido, nos sometemos a las disposiciones de la Ley N' 27444 Le
del Procedimiento Administrativo General.
Solicitante
Nombre y Apellido, Sello y Firma

Mxima Autoridad de la Jurisdiccin

Nombre y Apellido, Sello y Rrma

Fecha
I
I
(Para la firma del presente Formato de Solicitud se debe considerar las precisiones efectuadas en el anexo de la siguiente hoja y adems adjuntar los
documentos que complementan a la solicitud de adjudicacin)

Precisiones

para

ANEXO
el llenado
del Formato

de Solicitud

En el Formato de Solicitud, se debe consignar necesariamente el nmero de RUC de las instituciones asistenciales, educacionales y religiosas sin tines
de lucro. En el caso que una dependencia del Estado no est obligada a tener RUC, deber consignar en el casillero correspondiente el nmero de
RUC de la entidad del Estado de la cual depende.
a) Las solicijudes
de las entidades del Poder Ejecutivo,
Organismos Constijucionalmente
Autnomos, son suscritas

Poder
por:

Legislativo,

Poder Judicial,

Organismos

Pblicos

Descentralizados

La mxima autoridad de la entidad o por el Jete de la Oficina General de Administracin o quien haga sus veces.
La mxima autoridad de la dependencia descentralizada .
El Director Regional que representa una entidad pblica.
b) Las solicitudes

de las instituciones

educativas

- El Director de la institucin educativa

Gestin Educativa Loca - UGEL

e)

Las solicitudes

d)

Las solicitudes

UGEL

pblicas por el Rector de la universidad.

de las dependencias

- El Jefe de la dependencia

por:

consignan el visto bueno del Jefe de la Direccin Regional de Educacin o del Jefe de la Unidad de

Jefe del Unidad de Gestin Educativa Local Tratndose de universidades

estatales son suscritas

y por

de las Fuerzas Annadas

y Polica Nacional del Per son suscritas

la mxima autoridad militar o policial ubicada en la circunscripcin

de la iglesia catlica, son suscritas

por:

terrITorial de la dependencia solicitante.

por.

La mxima autoridad eciesistica de la circunscripcin.

- Tratndose de solicitudes formuladas por sus dependencias
autoridad eclesistica de la circunscripcin.
e) Las solicijudes

de los Gobiernos

Regionales

son suscritas

(parrocuias e iglesias), la solicitud debe ser suscrita por su mular

Las solicijudes

!onnuladas

por los Gobiernos

por la mxima

por:

El presidente del Gobierno Regional o por el Jefe de la Oticina de Administracin

f)

Locales son suscritas

o quien haga sus veces.

por:

- El Alcalde Provincial, Alcalde Distrital o Alcalde de Centro Poblado, segn corresponda.

g)

Las solicitudes

de las entidades

asistenciales,

educacionales

o religiosas,

sin fines de lucro oficialmente

reconocidas,

son suscritas

por:

- La mxima autoridad de la institucin asistencial, educacional o religiosa.

- Tratndose de instituciones religiosas distintas a la catlica, por la mxima autoridad de la circunscripcin
Los siguientes
Entidades

documentos

se adjuntan

al Fonnato de Solicijud:

del Estado y la Iglesia Catlica:

- Copia del documento de identidad de la persona que suscribe el Formato de Solicitud.

- Copia del documento que acredite la calidad de titular de la Entidad, titular de la Oficina de Administracin
autoridad mxima de una dependencia descentralizada.

o de la representatividad

como

Instituciones Asistenciales, Educacionales o Religiosas sin fines de lucro, oficialmente reconocidas:

- Copia del documento de identidad de la persona que suscribe el Formato de Solicitud.
Copia de la Escnlura Pblica de Constitucin inscrita en los Registros Pblicos
asistencial, educativa o religiosa sin fines de lucro .

mediante la cual se acredita su finalidad de ser entidad

Copia de la ficha registral que acredite la vigencia de su calidad de representante legal de la Institucin. Dicha ficha no debe tener una antigedad
mayor de 60 dias calendarios de emitida.
En el caso de la adjudicacin, donacin o destino mercancias o bienes deteriorados u obsoletos, adicionalmente la entidad o institucin solicitante en el
plazo no mayor a ciento veinte (120) das calendarios computados a partir de la recepcin de las mercancas o bienes, debe comunicar por escrito al
rea Responsable que aprob la adjudicacin, donacin o destino sobre los beneficios obtenidos de la disposicin como material de reciciaje y la
destinacin de dichos tondos a los proyectos ejecutados o por ejecutar. Esta comunicacin tiene carcter de Declaracin Jurada.
En el caso de la donacin o destino de bienes los beneficiarios:
- Debern dedicar los bienes. entregados por la SUNAT para la realizacin de sus fines propios.
- Los beneficiarios quedan obfigados a no transferir los bienes hasta dentro de un plazo de dos (2) aos contados a partir de la fecha en que les
fueron entregados los bienes. Si despus de transcurrido dicho plazo, transfieren los mencionados bienes, quedan obligados a destinar los ingresos
obtenidos a sus fines propios.

ANEXO N' 02
DECLARACiN JURADA DEL USO DE MATERIAL DE RECICLAJE
Yo,

idenlificado con documento de identidad N'

_ en mi calidad de
(Cargo)__
del (la) __
(Entidad I lnslitucin)____
declaro que los siguientes bienes solicitados en
AdjudicacinlDonaclnlDestino como material para reciclaje, sern utiiizados nicamente para dicha finalidad.
As mismo, en el plazo no mayor a ciento veinte (120) das calendarios computados a partir de la recepcin de los bienes, me comprometo a
entregar una comunicacin a la dependencia de la SUNAT que aprob la adjudicacin, donacin o destino, detallando los beneficios obtenidos
de la disposicin de los bienes como material de reciclaje y la destinacin de dichos fondos a los proyectos ejecutados o por ejecutar.
Deciaro conocer que la omisin a lo mencionado en el prrafo precedente, suspender la atencin de nuevas solicitudes hasta la subsanacin
del incumplimiento.

Firma y sello
Nombre:
Documento de identidad:

ANEXO 03
HOJA DE CALIFICACiN N AAAAAA-BBBB-CCCCCC-D
Nmero de Expediente

Fecha

RUC:
Razn Sooal:

Evaluacin del Area Responsable

Disponibilidad de Disponibilidad de
bienes solicitados bienes similares

Resumen de bienes solicitados:

Requisitos:

ID

- Cumple con las formalidades establecidas en la Parte A del Rubro VII de la

Norma que regula el procedimiento de adjudicacin o donacin y destino.
- Acredita ser entidad pblica o institucin asistencial, educacional o religiosa
sin fines de lucro y no tener suspendida la atencin de solicitudes.
Relacin existente entre la tinalidad de la entidad pblica o institucin y la
utilidad de los bienes solicitados.

- Adecuacin de los bienes al fin que se destinaria.

SI

SI

NO

SI

NO
Evaluador

Comentarios u observaciones:
Firma del evaluador
Solicitudes atendidas en el ao anterior y el presente ao a la entidad pblica o inSTItucinsolicitante:

Evaluador

- Resolucin I Fecha emisin! bienes adjudicados

Firma del evaluador

Calificacin:
Contorme a los criterios de evaluacin establecidos en la Parte C del Rubro VII de la Norma que regula
el procedimiento de adjudicaciones o donacin y destino, la entidad pblica o institucin solicitante
I-SI/NO_
califica para la atencin de su solicitud.
Firma del evaluador o
del Jefe encargado del rea
Responsable
Bienes propuestos para su adjudicacin, donacin o destino:
Documento de Referencia I Cantidad / Unidad Medida I Descripcin de mercanca / Situacin legal Mercanca
(Se podr optar por hacer referencia al Acta de Entrega que contiene la relacin de bienes propuestos para atender la solicitud, en tal sentido,
dicha relacin deber adjuntarse a la Hoja de Caliticacin.)

Firma del personal que formula propuesta

Cdigo orqanizacionai de Seccin u Oficina: AAAAA
Ao: BBBB
Nmero correlativo: CCCCCC
Nmero modalidad: D (l:Donacin, 2:Destino, 3:Adjudicacin)

ANEXO N" 04
DECLARACiN JURADA DE EJECUCION DE FUMIGACION O DESINFECCION DE ROPA USADA
Yo,
identificado con documento de identidad N'____
en mi calidad de
___
(Cargol__
del (la) __
(Entidad I InstITucin)
me obligo a fumigar o desintectar Ias/(Ios) _(kilos
o
toneladas)
de ropa adjudicada mediante Resolucin N'
antes de su entrega a los benficiarios finales.
Asi mismo, asumo toca responsabilidad que se genere como consecuenciadel incumplimiento de la obligacin sealada en el prrafo anterior o
por incumplimiento las recomendacionesformuladas en el proceso de tumigacin o desinfeccin.

Firma yselio
Nombre:
Documento de identidad: