ESTUDIO DE CASO

Estudio de caso
Jullissa Fernndez Cordero
National University College
Recinto de Bayamn
Programa de Enfermera
Prof. Eliot

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Tabla de Contenido
Introduccin.........................................................................................................................3
Objetivos..............................................................................................................................4
Formato de estimado............................................................................................................5
HISTORIAL DE ENFERMERA........................................................................................5
Anlisis de la etapa de crecimiento y desarrollo...............................................................15
Anlisis de los aspectos fsicos, sociales, emocionales y espirituales del paciente...........16
Anlisis de la farmacoterapia.............................................................................................18
Anlisis de resultados de laboratorio y la relacin de estos con el tratamiento.................20
reas de necesidades o problemas a riesgo en orden de prioridad....................................21
Listado de diagnsticos de enfermera en orden de prioridad...........................................22
Plan de cuidado.23
Conclusin...........................................................................................................................3
Referencias........................................................................................................................24

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Introduccin
Los profesionales en enfermera estn capacitados para dar respuestas apropiadas que lleven a un
mismo objetivo: resolver los problemas de salud del paciente. Es por esto que se crean Los
estudios de caso ya que estos estn dirigidos a atender los problemas de salud del paciente
teniendo un enfoque completo o investigando desde todos los ngulos En el estudio de caso se
incorpora el proceso de enfermera, la recoleccin de datos mediante un historial completo y un
anlisis de los datos obtenidos para entonces crear un plan de cuidado que nos lleve a cumplir
con los objetivos pautados con nuestro paciente.

En el siguiente estudio de caso se realizo en un adulto en estado critico con diagnostico medico
de sangrado gastrointestinal mayor. Se utilizo el Modelo de Virginia Henderson para la
valoracin de las necesidades del paciente. Para completar el estudio de caso se emitieron
diagnsticos de enfermera segn NANDA, se clasificaron los resultados segn NOC y las
intervenciones segn NIC para as planificar el cuidado.

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Estudio de caso
1.
2.

Recolectar datos del paciente.

Crear un plan de cuidado de acuerdo a las necesidades del paciente que me fue

3.
4.

asignado en el rea clnica.

Redactar un anlisis de los datos obtenidos.
Aplicar en el plan de cuidado tanto el proceso de enfermera como la utilizacin de

5.

diagnsticos de enfermera.
Utilizar para cada diagnostico de enfermera aplicable a el paciente las intervenciones

6.

adecuadas para lograr as los resultados esperados.

Redactar un plan de cuidado completo que cumpla con los criterios de evaluacin

7.

establecidos.
Crear un estudio de caso completo que cumpla con los requisitos establecidos.

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Formato de estimado
HISTORIAL DE ENFERMERA

A) Perfil del paciente

Nombre (Iniciales)
CAM
Edad 27
Edad que aparenta
18
Genero M
Direccin
Urb. Levittown Toa Baja
Religin Catlico
Estado Civil Soltero
Nivel educativo (Escolaridad) 4to Ao
Ocupacin
Desempleado
Diagnostico medico Esquizofrenia, bipolaridad, paranoia, hemofilia
Queja principal Agresividad
Razn para buscar ayuda Pte se torn agresivo con su abuela
B) Estado de salud presente y pasado
Historial de hemofilia, trauma en cabeza lbulo frontal
1. Funciones fsicas: Revisin de sistemas
Normal Tratamiento
Eliminacin

Actividad/Ejercicio

Patrn Sueo

Apetito y Nutricin

Hidratacin

Sexualidad

Auto-Cuidado

Existencia de enfermedades fsicas

Especifique: Hemofilia A
Artropecia hemoflica
2. Tratamiento Recibido (Pasado)
Medicamentos
Terapia Familiar
Terapia de grupo
Terapia individual
Terapia recreativa
Terapia ocupacional
Otros- Especifique: __________________
3. Hospitalizaciones previas (Psiquitricas)
Especifique: A partir de los 14 aos pte ha estado ingresado en psiquiatra aprox
35 veces
4. Historial de Medicamentos (Evaluar si paciente los conoce)
Medicamento

Dosis

Frecuencia

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Depakote
Seroquel
Klonopin desc 23/9/15
Seroquel
Restoril desc 23/9/15
Bupropion
Factor FEIBA

500 mg
100 mg
0.5 mg
200 mg
30 mg
75 mg
3,100 u

BID
Qam
Qam
HS
HS
Qam
Cada 2 das

Reaccin adversa a medicamentos: No refiere reaccin alguna a los medicamentos

Ha dejado de ingerir algn medicamento recientemente? Si No
Cual? Kolonopin y Restoril Por que? Orden mdica
5. Pruebas de laboratorio significativas
Prueba de laboratorio
Valproic acid 12/9
Valproic acid 14/9
Dopaje
PTT
INR
White blood count
Red blood count
Hemoglobin
Hematocrit
RDW
Monocytes
Eosinophiles
C) Apariencia fsica
1. Expresion facial
Alegre
Interesado
Coraje
Lloroso
Desinteresado (a)
2. Vista
Fija
Rojiza
Parpadeo constante
Sooliento (a)
Ojos cerrados
Lloroso (a)
3. Movimiento al caminar
Paciente en silln de ruedas

Valor
34.20 low
72.94
Negativo
11.20
1.06
5.30
4.07 low
10.70 low
32.70 low
16.70 high
9.80 high
7.10 high

Valor normal
50.00-100.00
50.00-100.00
Negativo
9.30-11.50
0.90-1.10
4.50-13.00
4.10-5.70
12.00-17.00
36.00-49.00
11.00-15.00
3.00-9.00
0.00-7.00

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Coordinado
Lento
Rapido
Hiperactivo
4. Higiene personal
Mal olor
Aliado (a)
Desaliado (a)
Otros __________________
D) Hbitos
1. Adicciones
a. Cigarrillos No
b. Drogas No
c. Alcohol No
d. Otros No
2. Exposicin al sol: Cuantas veces a la semana? 1 Vez por semana
3. Descanso
a. Cuantas horas duerme en la noche? 12 De noche? 0
b. Tiene dificultad para quedarse dormido (a)? Si
c. Utiliza medicamentos para dormir? Si
i. Cual (es)? Seroquel 200 mg
4. Sexualidad
a. Ha observado algn cambio en su inters o funcin sexual?
Si
No
Describa _________________________________________
E) Historial Familiar
1. Padece algn miembro de su familia de alguna enfermedad mental? No
Especifique __________________________________________
F) Estimado Emocional
1. Estado de animo
Normal Al momento de la entrevista
Coraje (con poca provocacin)
Especifique A la llegada a la institucin y en algunos periodos del da
Angustia o temor
Miedo
Panico
Tension
Estado de alegra exagerada
Autoestima
normal
baja
elevada
Ansioso
Indiferencia
Hostilidad

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Depresivo
Asociado a una perdida
Situaciones familiares
Situaciones laborales
Situaciones de pareja
Situaciones econmicas
Situaciones de salud
Problemas de adiccin
Otro ___________________________________________
2. Afecto

Congruente con lo que piensa y expresa

Tristeza
Indiferencia
Exageracin en la expresin de gestos
Cambios rpidos en la afectividad
Plano
Embotado

G) Introspeccin
1. Que ha dicho su medico sobre su diagnostico? El medico me explico que unos de mis
diagnsticos era bipolaridad y paranoia pero que si me portaba bien y aprenda a
controlar mi coraje poda darme de alta pronto.
2. Reconoce que necesita ayuda? Si
3. Menciona tres caractersticas positivas Inteligente, Carioso, Bondadoso
4. Menciona tres caractersticas negativas? Averiguao segn dicen aqu, inseguro, agresivo
en algunas ocasiones
H) Dimensin Cognitiva
1. Orientacin (tiempo, lugar, persona)
a. Tiempo
i. Que da es hoy? Viernes 18 de septiembre de 2015
b. Lugar
i. En donde usted se encuentra? Hosp. Psiquitrico de Centro Medico
ii. Donde usted vive? Toa Baja
c. Persona Si No ____
2. Memoria
a. Remota: Menciona 2 gobernadores pasados Describa: Rosell, Anbal
b. Reciente: Que da es hoy? Describa: Viernes
I) Dimensin social (Observacin a travs de la entrevista)
1. Concepto propio
a. Como se compara o se siente con relacin a otras personas?
i. Mejor que otros
ii. Igual que otros
iii. Menos que otros
2. Relacin interpersonal

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a.
b.
c.
d.
J) Estresores

Con quien vive usted? Abuela y madre

Con cual de estas personas se relaciona mejor? Con mi madre
Tiene algn amigo en quien confa? Si No _____
Su amigo de confianza, comparte con sus familiares? Si

Econmicos
Ambientales
Legales
Maritales
De pareja
Familiares
Otros
K) Dimensin espiritual
1. Practica Catlico
2. Valores religiosos mas importantes en su vida Amar a los otros como a uno mismo
3. Que practicas le ayudan en su crecimiento espiritual? Orar
4. Informacin cultural (observacin)
a. Hace uso de algn smbolo religioso? No
L) Diagnstico
1. Tratamiento recibido (Actual)
medicamentos
terapia familiar
terapia de grupo
terapia individual
terapia recreativa
ocupacional
otros
2. Delirios o alucinaciones (especifique) No
3. De acuerdo a los ejes:
Eje I Trastorno bipolar 293.83
Eje II Trastorno de personalidad fronteriza
Eje III Hemofilia , Artropecia hemoflica
Eje IV Trastorno depresivo no especifico
Eje V 61-70
En orden de prioridad identifique las necesidades inmediatas
o Controlar los impulsos
o Comprender las consecuencias de sus actos
Recursos
Ha logrado mantenerse estable > 6 meses
Sigue tratamiento ambulatorio
Nivel de escolaridad 4to ao de escuela superior
Tiene apoyo de familiares, amigos, conocidos
No hace uso de drogas actualmente

Limitaciones
No reconoce condicin mental
Pobre juicio en cuanto a consecuencias de sus actos
Pobres destrezas de relaciones interpersonales
Enfermedad fsica crnica inestable
No tiene experiencia laboral
Esta desempleado

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Hx psiquitrico de larga duracin
En orden de prioridad identifique recursos y limitaciones
Factores de riesgo identificados
Automutilacion No
Agresividad Si
Dao a la propiedad No
Conducta suicida No
Conducta homicida No
Riesgo a cada Si
Riesgo a evasin No
Delirios No
Alucinaciones No
Otros No

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Anlisis de la etapa de crecimiento y desarrollo

Segn Piaget el paciente se encuentra en el estadio preoperatorio que comprende de los 27 aos de edad.
Este estadio se caracteriza por el juego simblico, la centracin, la intuicin, el animismo
y el egocentrismo. En este estadio el individuo tiene pensamientos egocentristas y se limita a
situaciones concretas y al momento que vive.
En lo que se refiere al paciente el mismo en la mayor parte del tiempo tiene pensamientos
faltos de lgica y llenos de egocentrismo. El paciente no reconoce su condicin y mucho menos
las consecuencias de sus actos, el solo piensa en si mismo y en como satisfacer sus deseos
inmediatos. El paciente tambin cree que siempre tiene la razn y que siempre es la victima
buscando ser siempre el centro de atencin.

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Anlisis de los aspectos fsicos, sociales, emocionales y espirituales del paciente

Dimensin fsica
o Paciente constantemente tiene hematomas en el cuerpo, el mismo con dx
de hemofilia A lo que conlleva problemas de coagulacin y riesgo a
sangrados.
o Paciente muestra dificultad para ponerse de pie y caminar ya que el mismo
presenta en ambas rotulas Artropecia hemoflica.
o Paciente muestra un parpadeo constante.
o Paciente con cambios drsticos en el estado de animo a la menor
provocacin tornndose agresivo.
Dimensin social
o El paciente se considera igual que otras personas.
o El mismo vive con su abuela y con su madre e indica llevarse bien con
ambas, aunque su hospitalizacin actual fue por mostrarse agresivo con su
abuela quien tuvo que solicitar una ley 408, refiere tener un amigo en
quien confa y dice llevarse bien con los dems.
Dimensin emocional
o El paciente se muestra un tanto ansioso ya que desea le otorguen el alta, el
mismo indica querer regresar a su casa y comenzar a estudiar.
o El paciente refiere conocer su diagnostico y su rgimen teraputico pero a
pesar de esto no reconoce su condicin, el mismo indica estar bien y culpa
constantemente a los dems por su variacin en el estado de animo.
Dimensin espiritual
o El paciente refiere ser catlico e indica que utiliza de manera frecuente la
oracin para relajarse, a pesar de ser catlico el paciente no utiliza ningn
smbolo religioso.
o Paciente indica no asistir con regularidad a la misa.

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Anlisis de la farmacoterapia

Depakote
o Medicamento utilizado para pacientes con desorden bipolar manico agudo
o Entre las reacciones adversas mas comunes de este medicamento el
paciente muestra:
Somnolencia
Mareos
Cambios en la visin

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o Este medicamento va acorde con el diagnostico de bipolaridad del
paciente.
Seroquel
o Medicamento utilizado para tratar la esquizofrenia y la bipolaridad
o Entre las reacciones adversas mas comunes de este medicamento el
paciente muestra:
Somnolencia
Mareos
o Este medicamento va acorde con el diagnostico de bipolaridad y
esquizofrenia del paciente.
Bupropion
o Medicamento utilizado para los desordenes de depresin
o Entre las reacciones adversas comunes de este medicamento el paciente
muestra:
Paranoia
Visin borrosa
Sueos anormales
o Este medicamento va acorde con el diagnostico de bipolaridad y las fases
depresivas caractersticas de la condicin.
Factor FEIBA
o Medicamento utilizado para la hemofilia A y los episodios de sangrado
asociados a la misma
o Entre las reacciones adversas comunes de este medicamento el paciente
muestra:
Cefalea
Mareos
Cambios en la percepcin de sabores
o Este medicamento va acorde con el diagnostico de hemofilia A.

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Anlisis de resultados de laboratorio y la relacin de estos con el tratamiento

Valproic acid a la llegada en 32.20 lo que esta por debajo del nivel normal
pudiendo ocasionar la fase manica que experimento el paciente y desencadeno en
hospitalizacin.
Valproic acid dos das despus de la hospitalizacin siguiendo rgimen
teraputico supervisado en 72.94 alcanzando as niveles normales, paciente se
muestra tranquilo.
Dopaje muestra resultados negativos lo que demuestra que paciente no consume
drogas como indico en la entrevista.
PTT y INR con valores normales lo cual no supone al momento riesgo de
sangrado incontrolable.
Hemoglobina baja 10.70 lo que se puede atribuir quizs a los hematomas enormes
que muestra el paciente en diferentes partes del cuerpo a la llegada.

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reas de necesidades o problemas a riesgo en orden de prioridad

1.
2.

Cambios drsticos del estado de animo

Riesgo de violencia hacia otras personas

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Listado de diagnsticos de enfermera en orden de prioridad

1.

00222 Control ineficaz de los impulsos relacionado a cambios drsticos en el estado

2.

de animo manifestado por ansiedad, agitacin, agresividad

00138 Riesgo de violencia dirigida a otros relacionado a deseos de lastimar a los
dems

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Conclusin
Resulta interesante como la elaboracin de un estudio de caso nos lleva a relacionar tanto
los diagnsticos con el tratamiento y pruebas de laboratorios, es aqu cuando nos damos cuenta
de que todo debe de coincidir. El hacer esto estudio me sirvi adems de herramienta para
entrelazar y comprender la conducta del paciente en la relacin a su condicin observando esta
conducta desde afuera y no desde mi cabeza lo que me sirvi de mucho en el mbito personal.

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Referencias
Bulechek, G. (2014). Clasificacion de Intervenciones de Enfermeria (NIC) (Sexta ed., pp. 1666). Barcelona: Elsevier.
Doenges, M., & Moorhouse, M. (2006). Nursing care plans: Guidelines for individualizing
patient care (7th ed., pp. 1-1018). Philadelphia, PA: F.A. Davis.
Moorhead, S. (2014). Clasificacion de resultados de enfermeria (NOC): Medicion de Resultados
en Salud (Quinta ed., pp. 1-760). Barcelona: Elsevier.

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Estudio de caso
Jullissa Fernndez Cordero
National University College
Recinto de Bayamn
Programa de Enfermera
Prof. Orengo

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References
Last Name, F. M. (Year). Article Title. Journal Title, Pages From - To.
Last Name, F. M. (Year). Book Title. City Name: Publisher Name.

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Footnotes
1

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Tables
Table 1
[Table Title]
Column Head
Row Head
Row Head
Row Head
Row Head
Row Head
Row Head

Column Head
123
456
789
123
456
789

Column Head
123
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456
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Figures

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