Consulado General del Per

Estados Unidos de Amrica

Solicitud de inscripcin de nacimiento
Seor jefe de la oficina de registro de estado civil del consulado general del Per en
Solicitante:
Yo,

Identificado con DNI N

de

aos,

domiciliado en:
Parentesco o relacin con el/la menor a ser inscrito
Solicito la inscripcin de nacimiento de:

Datos del / la menor a inscribir:

Apellido paterno:
Apellido materno:
Nombre(s):
Sexo:

Datos del nacimiento:

Hora:

, da:

mes:

ao:

Lugar: (casa / hospital)

Ciudad:

, provincia:

, Departamento:

Datos de los padres del / la menor:

Padre:
Edad:

, ocupacin:

Natural de:

, nacionalidad:

Domicilio:
Telfono:
Madre:
Edad:
Natural de:

, ocupacin:
, nacionalidad:

Domicilio:
Telfono:

Leda la presente la firmo en seal de conformidad,

Firma del Solicitante

Impimir