Formulario No.

Declaracin de Cambio por Importaciones de Bienes

Formulario No. 1
Circular Reglamentaria Externa DCIN-83 de agosto 9 de 2011

I. TIPO DE OPERACIN
1. Nmero:

II. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN

2. Nit del I.M.C o Cdigo cuenta de compensacin

3. Fecha AAAA-MM-DD

890.903.938 . 8

4. Nmero

2015-12-02

III. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN DE CAMBIO ANTERIOR

5. Nit del I.M.C o Cdigo cuenta de compensacin

6. Fecha AAAA-MM-DD

7. Nmero

IV. IDENTIFICACIN DEL IMPORTADOR

8. Tipo

9. Nmero de identificacin

NI

DV 10. Nombre o razn social

900.430.666 4 INTERVINOS LTDA.

V. DESCRIPCIN DE LA OPERACIN
11. Cdigo moneda de giro

12. Tipo de cambio a USD

13. Numeral

14. Valor moneda giro

2017

EUR

15. Valor USD

12,061.00

Para los fines previstos en el articulo 83 de la constitucin poltica de Colombia, declaro bajo la gravedad de juramento que los conceptos, cantidades y
dems datos consignados en el presente formulario son correctos y la fiel expresin de la verdad.

VI.

IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE

16. Nombre

17. Nmero de identificacin

DIEGO BEJARANO DAZA

18.

Firma

79.449.337

Observaciones:

PAGO SALDO FACTURAS

INFORMACIN REQUERIDA POR LA DIAN:

VII. INFORMACIN DOCUMENTOS DE IMPORTACIN
19. Nmero

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20. Valor USD

19. Nmero

20. Valor USD

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